CONSENTIMIENTO INFORMADO TELECONSULTA

Yo ____________________________________________, identificado (a) con cedula de ciudadanía N°

____________________, en caso de ser menor de edad diligenciar, representante legal de menor
__________________________________, identificado con documento de identidad N°
______________________, en pleno uso de mis facultades, comprendo Y certifico que me explicaron en que
consistente la atención en salud por medio de la

TELECONSULTA:

La Teleconsulta Implica el uso de comunicaciones electrónicas para permitir que el médico tratante realice una
atención mediante el uso de equipos de telecomunicaciones interactivos que incluyen, como mínimo, equipos de
audio y video que permiten la comunicación interactiva bidireccional en tiempo real con el paciente.

Con lo anterior conozco los Beneficios esperados que incluyen los siguientes:

• Mejora del acceso a la atención al permitir que un paciente permanezca en un sitio remoto mientras recibe
la atención por el profesional de la salud en tiempo real, llegando a un diagnostico o tratamiento bajo el
respaldo de la historia clínica de la atención, órdenes médicas, exámenes a realizar y/o formulación médica.
• Evaluación y gestión médica más eficientes.
• Los pacientes pueden ser diagnosticados y tratados antes, lo que puede contribuir a mejores resultados y
tratamientos.

Los posibles riesgos incluyen:

• A pesar de los esfuerzos razonables de protección, la transmisión de la información médica podría verse
alterada o distorsionada por fallas técnicas que podrían ocasionar retrasos en la evaluación, pero La
ocurrencia de este evento es poco probable, ya que CHRISTUS SINERGIA Salud, cuenta con una
tecnología de punta, que está en constante revisión, garantizando así que la probabilidad de falla en alguno
del equipo de captura, almacenamiento y transmisión sea muy baja.

PROCEDIMIENTOS A SEGUIR POR FALLAS TECNOLÓGICAS (INCLUIDAS LAS DE COMUNICACIÓN):

En la totalidad de la consulta médica, se utilizarán las herramientas de comunicación corporativas definidas por
Sinergia Global en Salud, pero pude ocurrir en casos excepcionales donde no sea posible por fallas que sean
irreparables en el momento de la prestación, en el cual se buscará la forma de contacto con el paciente por celular.

En caso de que el correo electrónico a donde se le enviaran los soportes de la prestación tales como ordenamientos,
incapacidades y la historia clínica no le llegue al paciente por situaciones de indisponibilidad del servicio de correo
u otros aspectos atribuibles a la calidad del dato ingresado el paciente deberá comunicarse a la línea telefónica
disponible en su ciudad para que la información le sea enviada nuevamente (se anexa al finalizar documento).

Para el envío de ordenamientos podrán ser utilizados otros medios tecnológicos, previamente autorizados por el
paciente.

MANEJO DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD Y RIESGOS DE VIOLACIONES DE LA

CONFIDENCIALIDAD: La información a la cual tenga acceso Sinergia Global en Salud en la prestación del servicio
de salud, será tratada conforme a altos estándares de Privacidad y Confidencialidad, conforme a los protocolos
definidos en la Organización e informará al paciente cualquier sospecha, pérdida, fuga o violación a la seguridad
que pueda afectar la información personal que se tenga en custodia como consecuencia de la prestación del servicio.

Al firmar este consentimiento, entiendo lo siguiente:

Doy mi consentimiento para que el profesional de la salud trate mis datos personales y/o los del paciente que
represento, de forma confidencial y segura, conforme a la ley 1581 de 2012 y demás decretos reglamentarios y a la
Política y Procedimientos para el tratamiento de datos personales, de Sinergia Global en Salud S.A.S., la cual me
dieron a conocer en el momento que otorgué la autorización para el tratamiento de mis datos personales.

Paciente: _______________________________ Fecha: _____________ Si es un firmante autorizado, relación con

el Paciente: ______________________________________. Por todo lo anterior expuesto, autorizo al CHRISTUS
SINERGIA Salud a realizar la Teleconsulta en el Servicio de ___________________________, con el doctor (a)
____________________________.

(Acuerdo verbal)

ANEXO 1. LÍNEAS TELEFÓNICAS DISPONIBLES POR CIUDAD

Líneas telefónicas para solicitar envío de ordenamientos, incapacidades y/o historia clínica en caso de que no los
reciba:

LÍNEAS PARA CENTROS BÁSICOS - POS LÍNEAS PARA CENTROS PLATINO - UIS
Ciudades Teléfono Línea Nacional Ciudades Teléfono Línea Nacional
Cali 4896083
Cali 4896082
Bogota 3907617
Palmira 2856158
Buga 2384401 Medellin 6044191
Tuluá 2359650 Barranquilla 3854249
Popayán 8353814 Eje Cafetero 3400663
Bogotá 3906791 18000942029
Bucaramanaga 6973536
Medellín 6051807
Montería 7890930 Palmira 4896083
Barranquilla 3854352 Tuluá 2359546
Cartagena 6938082 18000934310 Armenia 7358364
Valledupar 5898527 Manizales 8962219
Sincelejo 2771092
Santa Marta 4368095
Pereira 3402532
Manizales 8918482
Armenia 7358054
Bucaramanga 6973202
Pasto 7382214
Cúcuta 5955981