gd Entrevista clnica

Dra. Cristina Garca Gutirrez-Marcet

Magster en Odontologa Esttica.
Prctica privada en Odontologa Esttica.

Dr. Carlos Oteo

Comit Cientfico de Gaceta Dental.

ENMASCARAMIENTO CON CARILLAS DE PORCELANA

PRESENTACIN DEL CASO
Paciente de 52 aos. Acude a la consulta porque no est satisfecho con su sonrisa: Al sonrer enseo todos los dientes y no me gustan mis dientes.
Presenta tinciones severas por tetraciclinas, con bandas de color muy marcadas y atricciones generalizadas
(Figura 1).
Analizando su sonrisa, presenta una lnea labial superior alta y la lnea de sonrisa est invertida como consecuencia de las atricciones que presenta, sobre todo en los
incisivos anterosuperiores.
El plano oclusal de los corredores bucales es correcto,

SONRISA GINGIVAL, UN RETO PARA LA

ESTTICA
pero los niveles gingivales de los premolares estn descendidos respecto a los incisivos (Figura 2).
Como el paciente tiene una exposicin en sonrisa de
primer molar a primer molar, los niveles gingivales descendidos de los cuatro premolares representan un problema
esttico para el diseo de sonrisa.
En el anlisis de las arcadas presenta una oclusin estable, clase I molar y canina, los caninos inferiores debido

Figura 1. Foto inicial del paciente con marcadas bandas por tetraciclinas.

124

281 | JUNIO 2016

Figura 2. Foto inicial de sonrisa.

Figura 5. Foto de reposo.

Figura 3. Foto en oclusin del paciente.

Figura 4. Foto en oclusin del paciente.

al apiamiento inferior (por discrepancia seo dentaria) estn con un resalte disminuido de 0,5mm (Figuras 3 y 4).
La exposicin dentaria en sonrisa es entre 4mm por encima del margen gingival de todos los dientes, exceptuando
en los incisivos centrales que se cubren 1mm por el labio.
La exposicin en reposo es 0, el paciente tiene una movilidad labial de 12mm (lo normal es 8mm aproximadamente),
por lo tanto presenta una sonrisa gingival por hipermovilidad
labial (Figura 5).
Diagnstico
El paciente presenta atricciones en los bordes incisales
de los incisivos anteriores, ligero apiamiento en la arcada inferior por una discrepancia seo dentaria negativa.
Presenta una alteracin del color por una tincin severa
por tetraciclinas en todas sus piezas.
Plan de tratamiento:
-Blanqueamiento externo, en consulta, combinado con domiciliario.

-Alargamiento coronario 14-15 24-25.

-Facetas de cermica de 15 a 25.

ENTREVISTA CLNICA
Cmo blanqueas un caso de tetraciclinas severo?
Con un blanqueamiento se consigue un resultado esttico aceptable?
Un caso de tetraciclinas como este lo blanqueamos lo
mximo que podamos. En este caso combinamos blanqueamiento en clnica de alta concentracin al 35% y fotoactivacin con luz LED con la lmpara Phillips Zoom junto con blanqueamiento domiciliario durante 4 semanas.
De esta manera llegamos a nuestro mximo aclaramiento dental.
En el caso de tetraciclinas severo, el blanqueamiento
externo, aunque aclara significativamente los dientes, sigue dejando unas bandas de color marcadas, caractersticas de tetraciclinas.
Si nuestro caso solo tuviese un problema de color, y no
de forma, nos plantearamos un abordaje del caso diferente

281 | JUNIO 2016

125

gd Entrevista clnica

TETRACICLINAS, CARILLAS DE
PORCELANA VS ENDODONCIAS
INTENCIONADAS
centrndonos en el blanqueamiento. Lo que queremos conseguir con el blanqueamiento en este caso es partir de una
base de diente lo ms clara posible, para facilitar el enmascaramiento con las facetas de porcelana (Figura 6).
Por qu no hacer blanqueamiento interno con endodoncias intencionadas?
Como hemos comentado antes, esta es una opcin de
tratamiento ideal, cuando la cara vestibular del diente est perfecta, y no tenemos ningn problema aadido a las
tinciones por tetraciclinas. En nuestro caso no es una opcin de tratamiento.
Cmo planificas el caso?
La planificacin del caso la hacemos con un encerado
diagnstico (Figura 7). Primero medimos los dientes sobre el modelo y planificamos unos dientes proporcionados.
En este caso, las anchuras de los dientes son correctas,
el problema lo tenemos en la longitud, los incisivos antero-superiores estn desgastados, y el margen gingival de
los premolares de ambos lados descendido. En el modelo
planificamos cmo queremos terminar el caso, y las pro-

porciones dentarias. Este encerado nos servir posteriormente para hacer los provisionales.
Es necesario hacer un mock-up en boca, pudiendo hacer un DSD?
Creo que no son incompatibles. El DSD, nos sirve para
que el paciente entienda mejor su plan de tratamiento, se
haga una primera idea de cmo le va a quedar en boca y
comunicarnos con el laboratorio (Figura 8).
Aun as yo soy partidaria de seguir haciendo mock-up convencional, para ver cmo queda nuestro encerado con los
labios del paciente en sonrisa (Figura 9), en reposo (Figura 10), y comprobar que no hay ningn error. Y, por supuesto, para asegurarnos que el paciente se encuentra cmodo
con los nuevos dientes.
En pacientes con prdida de soporte generalizada pero sin un problema de color, tu tratamiento de eleccin seguiran siendo carillas de cermica?
En los pacientes que presentan como secuelas de la
enfermedad periodontal tringulos negros gingivales, pero que el color y la superficie vestibular del diente estn
bien, mi tratamiento de eleccin sera un cierre de troneras con composite.
En este caso en concreto, a parte de la prdida generalizada de soporte, tenemos un problema severo de color
y desgastes dentarios, por eso optamos por las carillas de
cermica.

Figura 6. Foto donde podemos ver comparativamente antes y despus del blanqueamiento.

126

281 | JUNIO 2016

Cuntos dientes implicamos en el tratamiento si toda

la boca tiene tinciones?
Implicamos todos los dientes que afecten a la esttica de
la sonrisa. En nuestro caso tenemos un paciente que presenta sonrisa gingival y que su exposicin en sonrisa es de
15 a 25, por lo tanto no tendra sentido implicar solo de 3
a 3. Tan importante es el componente frontal de la sonrisa
(de 3 a 3) como los corredores bucales.
Realizamos carillas en los premolares porque son visibles
en sonrisa y tienen tantas tinciones como el resto, porque
les falta volumen vestibular para rellenar el corredor bucal
y adems tienen el margen gingival descendido respecto al
resto. El corredor gingival descendido lo corregimos con un
alargamiento coronario.
Cmo transmites al periodoncista hasta dnde quieres
el alargamiento coronario?
Lo primero que hacemos es un encerado diagnstico, donde alargamos los premolares y damos el volumen deseado,
sobrecontornendolo en el modelo sobre la enca.
Con ese diseo de dientes hacemos una frula transparente que le sirve de gua al periodoncista, no solo de hasta dnde queremos alargar, sino el contorno que queremos
que siga para recortar la enca (Figuras 11 y 12).
Cunto tiempo hay que esperar desde que hacemos el
alargamiento hasta que tallamos las carillas?
En este alargamiento coronario no solo hacemos gingivectoma sino tambin osteotoma, por lo tanto esperamos 6
meses. Para estar seguros que la posicin del margen gingival se ha estabilizado y no hay que hacer ningn retoque
posterior. En este caso el alargamiento lo realiz un compa-

Figura 9. Foto de mock up en sonrisa.

Figura 7. Foto de encerado diagnstico.

Figura 8. Foto de Diseo digital de los dientes del paciente.

ero del Mster de Periodoncia, el Dr. Jerian Gonzlez Febles (Figuras 15-17).
Qu consideraciones especiales hay que tener en la preparacin de las carillas?
Las consideraciones que tenemos que tener son las mismas que para tallar una carilla convencional, el problema es
que al ser dientes con tetraciclinas y un paciente con son-

Figura 10. Foto de mock up en reposo.

281 | JUNIO 2016

127

gd Entrevista clnica

Figura 11. Foto de frula gua.

Figura 13. Foto de incisin inicial.

Figura 12. Foto de frula gua.

Figura 14. Foto de incisin inicial.

risa gingival, el error ms pequeo en la preparacin puede ser motivo de tener que retallar y repetir todo el proceso (Figuras 19-21).
El tallado tiene que ser 0,5 mm subgingival, para que no
se vea el margen de la preparacin en ninguna de las 10
carillas. Tambin tendremos especial cuidado en la zona se
subcontacto, es la zona de la preparacin que va desde la
enca al punto de contacto (Figura 22).
El tcnico de laboratorio me pidi que, como mnimo, tena que reducir 1mm por toda la superficie del diente para
poder enmascarar, con las llaves de silicona vamos comprobando durante el tallado que la reduccin es exacta y correcta (Figuras 23 y 24).
Cul es el material de eleccin para enmascarar un caso de tetracilcinas?
El gran reto de este caso es enmascarar las bandas marcadas de color. El material de eleccin es una decisin que
tomamos conjuntamente con el tcnico de laboratorio, nosotros siempre preferimos cermica feldesptica porque es
la que nos ofrece una mayor esttica, con un espesor fino,
pero cuando hablamos de enmascaramiento todo es ms
complicado. En este caso yo habl con el tcnico de labora-

128

281 | JUNIO 2016

TENA QUE REDUCIR 1MM POR TODA LA

SUPERFICIE DEL DIENTE PARA PODER
ENMASCARAR EL COLOR
torio, Javier Prez, decidimos hacerlo con cermica feldesptica para conseguir el mayor resultado esttico, sin duda,
un reto (Figuras 24-26).
Cmo realizas una impresin de tantas preparaciones
dentarias?
Cuando se tratan tantos dientes todo es ms complicado
de controlar. En este caso, al tratarse de dientes triangulares y que tienen una prdida generalizada de soporte, tuvimos que abrir los puntos de contacto entre los dientes, para
que la silicona no se quedase retenida en las troneras gingivales y la impresin no se desgarrase (Figura 28).
El resto lo hicimos como una impresin convencional de
carillas, con silicona pesada y fluida, en una sola fase. Colocamos hilo de 000 individual en cada diente e hilo de 00
continuo por todas las preparaciones, el cual lo retiramos
justo antes de poner la silicona fluida (Figura 29).

Figura 15. Foto de alargamiento cicatrizado primer cuadrante.

Figura 16. Foto de alargamiento cicatrizado segundo cuadrante.

281 | JUNIO 2016

129

gd Entrevista clnica

Figura 17. Foto en sonrisa previa al alargamiento.

Figura 18. Foto en sonrisa posterior al alargamiento.

130

281 | JUNIO 2016

gd Entrevista clnica

Figura 19. Foto de la reduccin incisal.

Figura 20. Foto de la reduccin vestibular.

Figura 21. Foto de la reduccin del

marginal.

EL TALLADO TIENE QUE SER 0,5MM

SUBGINGIVAL PARA QUE NO SE VEA
EL MARGEN DE LA PREPARACIN EN
NINGUNA DE LAS 10 CARILLAS

Cmo le transmites el color al tcnico?

Tomamos fotos previas al tallado y tomamos el color de
los dientes tras la preparacin con gua vita.
En este caso, para facilitarle las cosas al tcnico, tomamos el color con la mquina Spectro Shade, eliminando los
brillos del flash, haciendo un mapa de color de las preparaciones (Figuras 30 y 31).
Para comprobar que el material que hemos elegido enmascara lo suficiente el tcnico nos envi dos carillas de
prueba, las probamos y efectivamente enmascaraban lo suficiente (Figura 32).
Cmo hacemos los provisionales para un tratamiento
de carillas que implica tantos dientes?
Los provisionales de carillas siempre van por retencin mecnica, cuando hablamos de tantos dientes la retencin es
ms sencilla porque van todos unidos en un bloque. Lo fundamental es que queden las troneras gingivales liberadas

132

281 | JUNIO 2016

Figura 22. Foto de la colocacin del hilo para que la reduccin

marginal sea 0,5mm subgingival.

gd Entrevista clnica

Figura 23. Foto de la reduccin vestibular de 1mm del primer cuadrante.

Figura 24. Foto de la reduccin vestibular de 1mm del segundo cuadrante.

Figura 25. Foto de la preparacin dentara.

para que el da del cementado el paciente no tenga inflamacin gingival y se puedan cementar sin complicaciones. Por
otro lado, cuando hacemos un provisional que implica tantos dientes, como es el caso, elegimos un material provisional ms resistente, una resina tipo PMMA de laboratorio,
que nos proporciona resistencia y una esttica adecuada.
Lo hacemos con una llave de silicona completa de nuestro encerado, y con la retencin de las zonas interproximales, el material los provisionales se queda retenido. Recor-

134

281 | JUNIO 2016

tamos y pulimos el provisional directamente en la boca del

paciente (Figura 33).
Cuando recibes las carillas, qu comprobaciones haces
antes de cementarlas?
En este caso tenamos que comprobar varias cosas. Lo
primero de todo que las carillas enmascaraban perfectamente el color (Figura 34). En segundo lugar las vamos probando una a una para asegurarnos que ajustan en el margen de

gd Entrevista clnica

Figura 26. Foto de la preparacin dentaria.

Figura 27. Foto de la preparacin dentaria.

EL AISLAMIENTO ABSOLUTO EN CASOS

DE CARILLAS SUBGINGIVALES NO
PERMITE VISUALIZAR TODO EL MARGEN
DE LA PREPARACIN

Figura 28. Impresin.

Figura 29. Hilo de OOO e hilo de 00 corrido.

136

281 | JUNIO 2016

la preparacin. En tercer lugar probamos las carillas juntas

para comprobar que los puntos de contacto son correctos,
y decidir en qu orden las vamos a cementar (Figura 35).
Decidimos cementar las 6 carillas anteriores al mismo
tiempo, ya que, la finalidad de las carillas no solo es para
enmascarar el color sino para cambiar la forma triangular de
los dientes y cerrar las troneras gingivales. Por lo tanto la
preparacin en la zona de subcontacto estaba en palatino,
y la va de insercin es frontal y vertical. Por este motivo las
6 carillas anteriores ajustaban perfectas cuando las colocbamos a la vez, as decidimos cementarlas todas juntas. En
una segunda fase cementamos los premolares de un lado y
luego los de otro lado (Figura 36).
Qu aislamiento utilizas para un caso de 10 carillas?
Utilizamos un aislamiento relativo, ya que hemos decidido
cementar las seis carillas anteriores en un solo paso. Colocamos clamps en molares y un dique de goma con una abertura continua de molar a molar. Colocamos hilo de retraccin de 000 en todas las preparaciones para que nos sea
ms fcil retirar los excesos.
El aislamiento absoluto en casos de tantas carillas me
parece que alarga mucho el tiempo de trabajo, sin embargo
en casos de carillas unitarias creo que es totalmente recomendable siempre y cuando permita visualizar todo el margen de la preparacin.

gd Entrevista clnica

Figura 30. Foto de toma de color con luz polarizada.

Figura 31. Foto de toma de color con luz polarizada.

Figura 32. Foto de

las dos carillas de
prueba.

Figura 33. Foto de los provisionales de resina.

138

281 | JUNIO 2016

gd Entrevista clnica

Figura 34. Foto de la prueba de las carillas donde comprobamos que enmascaran el color.

Figura 35. Foto donde comprobamos el ajuste de las carillas.

Figura 36. Foto de las carillas.

140

281 | JUNIO 2016

gd Entrevista clnica

Figura 37. Secuencia de cementado.

Figura 38. Final de las carillas cementadas.

EL ENMASCARAMIENTO DEBE HACERSE

CON LA CERMICA Y SER INDEPENDIENTE
DEL COLOR DEL CEMENTO
En nuestro caso al ser preparaciones subgingivales, un
aislamiento absoluto no nos permitira controlar el margen
de la preparacin y asegurarnos que estamos cementado
correctamente.
Qu cemento eliges para cementar? Influye en el enmascaramiento del color?
En este caso elegimos RelyX TM Veneer Cement 3M-ES-

142

281 | JUNIO 2016

PE color TR (transparente). Las probamos previamente con

un cemento de prueba, El enmascaramiento debe hacerse
si es posible con la cermica, y ser independiente del color
del cemento, para conseguir el mejor resultado esttico y
uniforme en todas las carillas (Figura 37)
En este caso, el color puede recidivar?
El color est enmascarado por las carillas de cermica por
lo tanto es imposible que recidive. Hicimos un blanqueamiento externo, pero esperamos 3 meses para empezar el tratamiento con carillas, por lo tanto, suponemos que es estable, aunque es un riesgo que siempre asumimos, si el color
recidiva haremos un blanqueamiento ambulatorio por palatino (figura 38).

gd Entrevista clnica

Figura 39. Final de las carillas cementadas.

144

281 | JUNIO 2016

gd Entrevista clnica

Figura 40. Final de las carillas cementadas.

146

281 | JUNIO 2016

gd Entrevista clnica

Figura 41. Final de las carillas cementadas.

148

281 | JUNIO 2016