Autor:

Neuropata
Diabtica
y su Tratamiento

Dr. Jos Ubaldo Ramrez

Delgado.
Mdico Anestesilogo a
Cargo de la Clnica del Dolor
del Hospital Gabriel
Mancera, IMSS.

El 50 por ciento de los pacientes diabticos presenta

neuropata en cualquiera de sus modalidades.

na neuropata es un trastorno neurolgico funcional o

estructural selectivo de fibras o troncos nerviosos mltiples cuyas causas pueden ser variadas. La neuropata
diabtica es el motivo ms frecuente del dolor neuroptico, incluso los pacientes acuden a consulta con esta molestia sin conocer su problema de diabetes. Se considera que 50 por ciento
de las personas diabticas la presentan en cualquiera de sus modalidades,
de donde la polineuropata perifrica con diabetes mellitus recin diagnosticada representa el 8 por ciento, cifra que se eleva al 42 por ciento para
los pacientes con diabetes de 10 o ms aos de evolucin.1,2

Bibliografa
1.

2.

3.
4.

5.

As pues, el dolor neuroptico es uno de los mayores desafos en el manejo del dolor crnico y una de las reas ms prometedoras en la investigacin de la algologa. Aunque es muy comn observar esta clase de
dolor en la prctica clnica, su tratamiento contina siendo un enorme
reto teraputico.3 La diabetes mellitus afecta a mltiples sistemas orgnicos y provoca en el sistema nervioso ciertas afecciones, entre ellas las
neuropatas perifrica, autnoma y craneal. A su vez, las neuropatas perifricas se subdividen en polineuropata distal simtrica, mononeuritis
mltiple y mononeuropata.4

6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.

En forma general, las neuropatas diabticas incluyen tanto a las neuropatas focales como a las polineuropatas (difusas), de modo que los
pacientes diabticos pueden desarrollar polineuropata dolorosa aguda o
subaguda, neuropata motora proximal, neuropata autonmica, neuropata por compresin, neuropata focal y polineuropata crnica.5

14.
15.
16.
17.

Fisiopatologa
18.

La fisiopatologa de esta neuropata se basa en la degeneracin axonal y

la desmielinizacin segmentaria, inicialmente en las fibras nerviosas

DOLOR

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DORIXINA

HIPERGLUCEMIA Y DEFICIENCIA DE INSULINA

Flujo de polioles
Hipoxia
Pseudohipoxia

NERVIO
Velocidad de conduccin lenta
Resistencia a la falla
de conduccin isqumica.
Desmielinizacin
Atrofia axonal
Prdida axonal
Falla en la regeneracin

Glucosilacin
Flujo de polioles
Hipoxia

VASOS
Microangiopata funcional
(dilatacin NO disminuida)
Vasoconstriccin ET aumentada
Radio prostaciclina/tromboxano
reducido.
Microangiopata estructural
Engrosamiento de la pared del
vaso y de la membrana basal.
Neovascularidad

Flujo de polioles
Hipoxia
Pseudohipoxia
Accin neurotrfica
alterada

GANGLIO

Receptores neurotrficos alterados

Cambios en la expresin de genes
Aumento en el NOS
Apoptosis
Necrosis
Prdida celular

Cuadro 1. Desarrollo de la polineuropata diabtica y sus efectos en nervios, vasos y ganglios, resultando en un ciclo vicioso. (Modificado del original) Zochodone Douglas W. Diabetic Neurophathies:
Features and mechanisms. Brain Pathology 9: 369-391 (1999).

pequeas.6,7 Este patrn de progresin de la

enfermedad, desde un tipo de fibras de un
determinado tamao a otras mayores, es una
caracterstica compartida por la neuropata
amiloidea y la enfermedad de Fabry, por lo
cual es importante tener en cuenta su diagnstico diferencial.8 Tanto la presencia de la degeneracin axonal como de la desmielinizacin
segmentaria se atribuye a cuatro causas:4
La primera es una hiptesis metablica
que se centra en el flujo excesivo de polioles en las clulas de Schwann y en los
axones del tronco nervioso.
La segunda enfatiza el rol de la isquemia
temprana, hipoxia y estrs oxidativo del
tronco nervioso.
La tercera lnea de investigacin se refiere al
papel de la no especfica glucosilacin de

estructuras protenicas nerviosas importantes, como los neurofilamentos, en el desarrollo de la polineuropata.

La cuarta teora propone que la polineuropata diabtica puede desarrollarse
debido a deficiencias especficas de neurotrofinas o factores de crecimiento que son
no neurotrficos.
A pesar de que en las polineuropatas existe
cierta evidencia de destruccin autoinmune en
los nervios y en los ganglios, esto puede ser
muy relevante en la plexopata focal endosacra.
Dichas teoras son aplicables de forma relativa,
y utilizadas conjuntamente permiten un mejor
entendimiento de los desrdenes neuropticos.
Puede ser que el dolor en la neuropata
diabtica se deba a la aparicin de descar-

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gas espontneas procedentes de las fibras

pequeas desmielinizadas en su inicio,
para la posterior degeneracin axonal y
descarga espontnea de las fibras grandes
mielinizadas, segn se ha demostrado en
ratas diabticas.9,10 A ello se suma la hiperglucemia, posibles cambios microangiopticos y la isquemia, los cuales contribuyen a
este sndrome doloroso que culmina en un
crculo vicioso y, por tanto, en un difcil
tratamiento.

alcohlica, pelagra; c) Txico: isoniazida,

arsnico, talio; d) Gentico: enfermedad de
Fabry, neuropata hereditaria sensitiva y e)
Infeccioso: sndrome de inmunodeficiencia
adquirida. La electromiografa (EMG) es til
para valorar el dao y recuperacin de las
fibras nerviosas, ya que reporta desde la simple desmielinizacin hasta el dao axonal; la
primera se soluciona en pocas semanas y la
segunda puede tardar ms de un ao.

Dentro de los cambios histolgicos se hallan

la isquemia, inhibicin central, edema y
degeneracin de la placa motora, hiperactividad de neuronas nociceptoras del
Sistema Nervioso Central y la aparicin de
impulsos ectpicos. De esta manera, y de
acuerdo a lo explicado, se observa que la
neuropata diabtica es una enfermedad
compleja y que ninguno de los mecanismos
que la causan acta por s solo, sino que lo
hacen al mismo tiempo y sin correlacin
cronolgica.

Tratamiento

11

Hay diversos tipos de dolor neuroptico

(urente o quemante superficial) y pueden
haber paroxismos lancinantes con posible
existencia de hiperestesia e hiperpata. Se
cree que el dolor se produce cuando hay
regeneracin preferencial de fibras pequeas o prdida selectiva de fibras largas.11
El dolor puede perpetuarse por las descargas ectpicas de las fibras A beta o por
la alteracin en pptidos de las fibras aferentes primarias y de las neuronas del asta
dorsal.12

Diagnstico
Es necesario realizar un diagnstico diferencial con otras patologas que presentan
dolor neuroptico, por ejemplo, de origen: a)
Metablico: amiloidosis, hipotiroidismo,
mieloma mltiple; b) Nutricional: beriberi,

El tratamiento consiste en un abordaje

amplio basado, sobre todo, en la prevencin.
El control estricto de la hiperglucemia es
muy importante, ya que representa un medio
para que el mdico mejore el sustrato en el
desarrollo de esta neuropata.13 Se tiene que
establecer la magnitud de la alteracin vascular perifrica concomitante; el cuidado de los
pies es prioritario.
a) Antidepresivos tricclicos. Son los
agentes farmacolgicos de primera eleccin en el tratamiento de la neuropata
diabtica.14 Todos los pacientes se consideran candidatos a ellos, a menos que
exista una contraindicacin clara como en
las personas que toman inhibidores de la
MAO o en el caso de que los efectos colaterales los hagan potencialmente intolerables (pacientes de edad avanzada).
Los frmacos de eleccin son las aminas
terciarias, como la amitriptilina, imipramina
y doxepina, pero en algunos pacientes no
estn indicados por el riesgo de disfuncin
autonmica (leo paraltico) debido a la
alteracin primaria o por su efecto anticolinrgico (sequedad de boca, estreimiento,
acomodacin visual, trastornos de la miccin). De modo que se puede considerar el
uso de aminas secundarias como la nortriptilina y la desipramina.

DOLOR

DORIXINA

Cuadro 2. Hallazgos Clnicos por Gra

vedad

Sntomas

Signos

Quemazn o descarga elctrica

Hipersensibilidad
Retraso en el comienzo tras
la lesin precipitante.
Dolor en reas de hiposensibilidad
No deteccin del avance del dao tisular
Dolor constante mayor durante la noche

Hiposensibilidad
Alodinia
Hiperalgesia
Sumacin
Cambios vasculomotores asociados

Difcil de tratar
Sntomas

Caractersticas

Dolor evocado referido a la regin

anestesiada (anestesia dolorosa)

Quemante
Desencadenado por estimulacin de reas cercanas o alejadas

Dolor no evocado y no referido a la zona anestesiada

Zona lmite de hipersensibilidad
Alodinia
Hiperalgesia

Disminucin de la sensibilidad al estmulo punzante

y al fro con la sensibilidad tctil intacta.
Sensibilidad en reas adyacentes a la lesin
Dolor producido por estmulos habitualmente no dolorosos
Aumento de la sensibilidad a estmulos habitualmente dolorosos

Variabilidad en la tolerancia al dolor

Incremento del dolor con el estrs emocional

Se recomienda iniciar con una dosis baja de

10 a 25 mg al da, incrementndola sin
pasar de 75 mg. Es esencial monitorizar el
ECG y los niveles sricos durante los
aumentos significativos de la dosis.Tambin
se utilizan las aminas cuaternarias, que han
demostrado su eficacia con menos efectos
colaterales y que se pueden indicar en los
ancianos y en pacientes con cierta patologa
cardiaca no complicada. 15

Carbamazepina. Al igual que el caso anterior, la dosis que se recomienda es similar a la

indicada para las crisis convulsivas, de 200
mg cada 8 a 12 hrs y como dosis mxima de
400 mg cada 8 a 12 hrs. Es necesario valorar
el funcionamiento heptico durante el
primer mes cada semana y vigilarla mensualmente y una vez suspendiendo el tratamiento cuando aparecen reacciones cutneas o
datos clnicos de insuficiencia heptica.

b) Anticonvulsivos
Fenitona. Fue el primer anticonvulsivo
empleado en dolor neuroptico. Suele
administrarse la misma dosis que para el
problema convulsivo, es decir, 100 mg cada
8 hrs; a dosis mayores no se obtiene mejor
efecto. Este medicamento deber usarse con
precaucin en pacientes con insuficiencia
heptica, pues su metabolizacin puede
estar disminuida.

cido valproico. Su dosis aconsejada es de

15 mg/kg/da, aumentando a la semana de 5
a 10 mg/kg/da, hasta llegar a la dosis mxima
de 60 mg/kg/da, dividida en 8 a 12 hrs. Se
debe vigilar el funcionamiento heptico.
Gabapentina. No interacta con los canales
de sodio y, por tanto, difiere de la fenitona
y carbamazepina; no interacciona con fenobarbital, por lo que puede ser utilizada en

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combinacin con los anteriores, es eliminada exclusivamente por excrecin renal. Se

recomiendan dosis de 900 a 1,800 mg/da,
dividida en dosis de cada 8 a 12 hrs. Como
escalamiento para llegar a una dosis eficaz,
se puede hacer en un tiempo breve de tres
das administrando 300 mg el primer da
(una cpsula), 600 mg el segundo (dos
tomas) y 900 mg el tercero (en tres tomas).
Cuenta con dos presentaciones, cpsulas de
300 y de 400 mg.
Topiramato. Este medicamento bloquea los
canales de sodio, potencia la actividad del
GABA y antagoniza un subtipo de receptor
glutamato, propiedades que no comparte
con los anticonvulsivos antes mencionados.
Asimismo, se tiene actividad neurotrfica,
por lo que podra considerarse de mucha
utilidad para el problema de dao neural en
la diabetes. Se elimina principalmente por
orina del 70 al 97 por ciento, de ah que en
pacientes con insuficiencia renal se observe
un incremento significativo. Se aconseja iniciar con dosis de 25 mg por la noche
durante la primera semana, con incrementos semanales de 25 mg hasta alcanzar la
dosis ptima o la dosis mxima recomendada de 400 mg al da.
c) Anestsico local endovenoso y mexiletina.
El antiarrtmico que ha demostrado eficacia en el dolor neuroptico tanto en la
neuropata postherptica como en la
neuropata diabtica es la mexiletina. Se
indica una dosis prueba de 100 mg de
lidocana en infusin IV durante 10 minutos, si se quita el dolor completamente
o casi completamente se comenzar con
mexiletina oral (un anlogo de la lidocana) 150 mg/da, aumentando gradualmente la dosis (la media efectiva es de
600 a 900 mg al da). Los efectos secundarios son nuseas e irritacin gstrica.
Es necesaria la monitorizacin del ECG
en todos los casos cuando se aumentan

las dosis. Por el momento no se cuenta

con mexiletina en Mxico.
d) Capsaicina en crema. Se recomienda al
0.025% y 0.075%; se ha usado poco por la
intolerancia de los pacientes a la sensacin
quemante asociada a su aplicacin tpica.
Como el anterior producto, no existe en
nuestro pas.
e) AINEs (antiinflama torios no esteroideos). Su utilidad en el tratamiento del
dolor neuroptico resulta de su asociacin a vitaminas que contienen el
complejo B. Se ha propuesto que el
metamizol y el paracetamol inhiben la
ciclo-oxigenasa con mayor potencia
sobre el tejido nervioso, ms que otros
AINEs. 16,17 Su eficacia es muy baja.
f) Opioides. Se han empleado en los ltimos tiempos. Se ha demostrado que
disminuyen el dolor en la neuropata
diabtica y postherptica hasta en 60 por
ciento; se recurre a opioides de liberacin controlada como la morfina y
la oxicodona.18
g) Bloqueos teraputicos. Los agentes ms
comunes son anestsicos locales y esteroides.19 La aplicacin de estos bloqueos
es de diagnstico pronstico; los ms
usados son ramas de trigmino y ganglio
de Gasser, cervical, lumbar, citicos y
costales.
Del anlisis de los diversos tratamientos se
deduce que su xito depende de la indicacin precisa que se le da a cada persona
y de la reafirmacin del control adecuado
de la glucemia en el paciente diabtico;
todo ello sin olvidar que el abordaje es
multidisciplinario y que a pesar de la utilidad de los bloqueos, stos no sustituyen a
una buena historia clnica ni a la exploracin fsica apropiada.19

DOLOR

DORIXINA