MANUAL DE AUDITORIA

EN SALUD
HOSPITAL SAN JOS CALLAO

2004

INTRODUCCIN

El presente documento es un marco normativo para el desarrollo de la Auditoria

en Salud, como instrumento tcnico para el mejoramiento de la calidad en los
servicios que presta el Hospital "San Jos" Callao.
Es un proceso de investigacin, consulta, verificacin, comprobacin y
generacin de evidencia sobre el funcionamiento correcto de un sistema
conforme a un patrn pre establecido de cualquier aspecto que concierne a las
actividades que realiza el Hospital "San Jos" Callao, como organizacin de
salud perteneciente al Sector Pblico y con una finalidad preventiva y no
fiscalizadora y sancionadora.
El presente manual consta de IX Captulos. En el Primer Captulo, se define
los conceptos de Auditoria en Salud, un Glosario de trminos, Disposiciones
Generales relacionado al sistema, as como se menciona las Auditorias de los
Procesos Paramdicos y Mdicos.
En el Segundo Captulo al Noveno trata al detalle todos los procesos
relacionados con la Auditoria Mdica, sus protocolos e instrumentos, as como
un modelo de Auditoria Mdica para evaluar la Hospitalizacin y la Consulta
Externa.

CONTENIDO

Pag.

Captulo I. MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD

DEL HOSPITAL SAN JOS CALLAO__________________

I. Auditoria de Salud ..
II. Glosario
Auditoria de Gestin .
Auditoria Clnica.
Auditoria de Caso..
Auditoria de Historia clnica..
Comit de Auditoria...
Informe de Auditoria......
Protocolo de Atencin...
Sistema Auditado...

1
1
1
2
2
2
2
2
2
3

III. Disposiciones Generales...

El Sistema de Auditoria en Salud
Conformacin del Sistema de Auditoria en Salud
Atribuciones del Sistema de Auditoria en Salud...
Regulacin del Sistema de Auditoria..
Designacin y separacin del Coordinador de Auditoria en Salud del
Equipo de Gestin de Auditoria en Salud
Conformacin y Organizacin de Equipos Auditores..
Ejercicio Funcional.
Documentacin en Auditoria en Salud...

3
3
3
3
4

4
5
5
6

Auditorias Internas de Procesos

Captulo II. AUDITORIA MDICA________________________________

Tipos de Auditoria Mdica...

Valores de la Auditoria Mdica...
Esquema de la Auditoria Mdica
Aspectos ticos de la Auditoria..
El Sentido de lo Moral..
Principios ticos
Objetivos de la Auditoria Mdica
o Objetivo General y Objetivos Especficos
Perfil del Mdico Auditor.
Obligaciones y Deberes de los Auditores Mdicos.
Derechos de los Auditores Mdicos..

8
9
10
11
11
11
13
13
14
15
15

Captulo III. REQUERIMIENTOS ESTRATEGICOS PARA LA

IMPLANTACIN DE LA AUDITORIA CLNICA
HOSPITALARIA____________________________________

17

Captulo IV. FORMACIN DEL COMIT DE AUDITORA

MDICA INTERNA_________________________________

Conformacin del comit Auditor...

Perfil de los Miembros del Comit o Mdicos Auditores
Estructura del Comit de Auditoria
Funciones del Comit de Auditoria Mdica..
Metas del Comit de Auditoria Mdica.
Tcnica del Trabajo Mdico Auditor en Equipo...
Descripcin de las principales tcnicas....
Criterios de Evaluacin que deber tener un Comit de
Auditoria Mdica...

Captulo V. PROTOCOLOS E INSTRUMENTOS PARA LA

AUDITORIA MEDICA________________________________

19
19
19
21
21
22
24
24
32

36

Protocolos de Manejo..
Elaboracin del Protocolo
Falta de Protocolos de Manejo..

36
36
36

Captulo VI. INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN

DE DATOS________________________________________

38

Grupos de Enfoque..
Encuestas..
Formulario de Verificacin de Informacin...
Histograma.
Grficos de Pareto
Grficas de Tendencia y control.
Diagrama de Causa y Efecto..

Captulo VII. PAPELES DE TRABAJO DEL AUDITOR MDICO_______

38
38
40
41
42
43
43
44

Objetivo de los papeles de trabajo.

Planeacin de los papeles de trabajo...
Caractersticas de los papeles de trabajo.
Contenido de los papeles de trabajo.

44
44
45
46

Captulo VIII. INSTRUMENTOS PARA LA CAPTURA DE PUNTAJE

OBTENIDO EN LA EVALUACIN_____________________

48

Captulo IX. LAS HISTORIAS CLNICAS QUE SON DE

ANLISIS OBLIGATORIO POR EL COMIT DE
AUDITORIA MDICA_______________________________

54

Modelo sugerido para el llenado de formato de Auditoria Mdica

de Hospitalizacin

56

Modelo sugerido Hoja de evaluacin de Historia Clnica en

Hospitalizacin..

64

Instructivo para llenado de Formato de Auditoria Mdica en

Consulta Externa..

66

Modelo sugerido Hoja de Evaluacin de Historia Clnica en

Consulta Externa..

71

CAPITULO I
MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD
DEL HOSPITAL SAN JOS - CALLAO
I. AUDITORIA DE SALUD
Es la que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura,
proceso, resultado e impactos de equipos multidisciplinario de salud.
Esta orientada a disear, implantar y desarrollar sistema de garanta de
calidad, establecer criterios de acreditacin de hospitales, disear indicadores
y estndares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la
administracin, evaluar calidad de la atencin medica y sus impactos. En ese
sentido, esta auditoria deber ser abordada por un equipo de auditores que
incluya: mdicos, enfermeras, obstetrices, tecnlogos mdicos, nutricionistas,
odontlogos y administradores.

II. GLOSARIO

2.1. Auditoria de Gestin: Es un examen objetivo, sistemtico y profesional

de evidencias, realizado con el fin de proporcionar una evaluacin
independiente sobre el desempeo (rendimiento) de una entidad,
programa o actividad, orientada a mejorar la efectividad, eficiencia y
economa en el uso de sus recursos, para facilitar la toma de decisiones
por quienes son responsables de adoptar acciones correctivas y, mejorar
la responsabilidad ante el pblico.
La auditoria de gestin puede asimismo, tener como objetivos:

Determinar si estn logrndose los resultados o beneficios previstos

por la normativa, por la propia entidad, el programa o actividad
pertinente.

Establecer si la entidad adquiere, protege y utiliza sus recursos de

manera eficiente y econmica.

Comprobar si la entidad, programa o actividad ha cumplido con las

leyes y reglamentos aplicables en materia de efectividad, eficiencia o
economa.

Determinar si los controles gerenciales implementados en la entidad o

programa son efectivos y aseguran el desarrollo eficiente de las
actividades y operaciones.

2.2. Auditoria Clnica: Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del

cuidado clnico de los pacientes, realizado por profesionales de la salud
(mdico o no mdico), cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin
con la participacin de los diversos grupos de profesionales.

2.3. Auditoria de Caso: Son aquellas en las que por su implicancia en las
polticas de la institucin, su carcter legal, o su complejidad requieren un
manejo especial que obliga a la participacin de diferentes
especialidades mdicas. La participacin de los integrantes de este tipo
de Auditoria se fundamente en el anlisis de la Historia Clnica y sus
anexos y en el consenso tcnico-cientfico basado en el conocimiento
acadmico legal y que regula el trabajo profesional. En ocasiones, exige
le manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso
de atencin. Ser llevada a cabo por un equipo conformado por tres
integrantes del Comit de Auditoria y un perito en el tema mdico que es
materia del caso.

2.4. Auditoria de Historia Clnica: Tambin llamada Anlisis de la Calidad

de las Historias Clnicas es aquella Auditoria cuyo objeto de estudio es la
Historia Clnica y sus resultados depender de la forma como se
encuentra organizada la informacin existente en ella.

2.5. Comit de Auditoria: Es el rgano constituido en la organizacin de

salud, dependiente de la Oficina o Unidad de Gestin de la Calidad,
ubicado dentro del rea de Garanta y Mejora de la Calidad, encargado
de realizar Auditorias de modo regular y continuo de las historias clnicas
de los servicios y de los casos de eventos centinelas y de otros de inters
para la institucin o que sean solicitados por la Direccin General de la
organizacin de salud por alguna razn en particular.
Al cabo de su actividad, emitir un informe de Auditoria dirigido al Jefe de
la Unidad de Gestin de la Calidad de la organizacin de salud.

2.6. Informe de Auditora: Documento escrito que describe las caractersticas

y circunstancias observadas durante el proceso de auditoria y que se
emite al trmino de sta.

2.7. Protocolo de Atencin: Documento en el cual se describe la secuencia

del proceso de atencin de un paciente con relacin a su estado de salud
o entidad nosolgica. Acta como gua operativa al contener un listado
de tcnicas y recursos de un proceso de atencin. Garantiza efectividad
con el menor riesgo y con el menor costo. Vara de acuerdo al nivel de
atencin.

2.8. Sistema Auditado: Es la totalidad de la organizacin de salud o la parte

de ella que es sometida, dentro del marco de esta directiva, a Auditoria
de historias clnicas o a Auditorias de casos.

III. DISPOSICIONES GENERALES

3.1. El Sistema de Auditoria en Salud

El Sistema de Auditoria en Salud es el conjunto de unidades orgnicas o
funcionales, normas, mtodos y procedimientos, estructurados e
integrados funcionalmente, destinados a conducir y desarrollar el
ejercicio de la auditoria en Salud.

3.2. Conformacin del Sistema de Auditoria en Salud

En el Hospital "San Jos" - Callao, el responsable de los procesos de
Auditoria ser la Unidad de Gestin de la Calidad, a travs de su equipo
de auditoria o equipos auditores, para la realizacin de procesos de
auditoria en salud.

3.3. Atribuciones del Sistema de Auditoria en Salud

3.3.1. Supervisar, vigilar y evaluar el desarrollo de las actividades de los
profesionales de los establecimientos de salud a fin de garantizar
la calidad y correccin de los procesos organizacionales.
3.3.2. Optimizar, mediante el desarrollo de la Auditoria, la calidad de los
documentos referenciales de los procesos organizacionales.
3.3.3. Formular oportunamente las recomendaciones necesarias para
implementar procesos de mejora continua de la calidad en las
organizaciones de salud.
3.3.4. Emitir informes necesarios correspondientes a las acciones
desarrolladas en la auditoria y de las generadas por las
recomendaciones de la Auditoria para retroalimentar el sistema
de auditoria en salud.
3.3.5. Auditar la Gestin en sus diferentes reas con enfoque de
prevencin de eventos con un potencial efecto negativo sobre la
calidad de la gestin y el uso racional de los recursos
organizacionales.

3.3.6. Efectuar la supervisin, vigilancia y verificacin del correcto

accionar de los profesionales de la salud, dentro del marco
normativo vigente.
3.3.7. Formular oportunamente recomendaciones para mejorar el
desempeo de los profesionales de la salud y/o establecimientos
donde ejercen, facilitar la toma de decisiones y para mejorar el
manejo de sus recursos, as como de los procedimientos y
operaciones que emplean en su accionar, a fin de optimizar sus
sistemas administrativos y de gestin.
3.3.8. Emitir como resultado de las acciones efectuadas, los informes
respectivos con el debido sustento tcnico y normativo.

3.4. Regulacin del Sistema de Auditoria

El ejercicio de la Auditoria en Salud efectuado por los integrantes del
sistema establecido en el hospital, se desarrolla bajo la autoridad
normativa y funcional de la Direccin Ejecutiva del Hospital, a travs de
la Unidad de Gestin de Calidad, quien debe establecer los lineamientos,
disposiciones y procedimientos tcnicos correspondientes a su proceso
en funcin a la naturaleza y/o especializacin de la institucin.
Cabe precisar que lo antes mencionado no abarca a los OCI, quienes se
rigen por la normativa que emana de la CGR (Art. 5 y 14 de la ley
27785).

3.5. Designacin y separacin del Coordinador de Auditoria en Salud

del Equipo de Gestin de auditoria en Salud
La Unidad de Gestin de la Calidad del hospital designar a un
Coordinador de Auditoria.
El Coordinador de Auditoria brindar sugerencias y recomendaciones a
la Unidad de Gestin de la Calidad para su toma de decisiones.
El Coordinador de Auditoria en Salud designar a un equipo de gestin
de Auditoria constituido por un nmero mnimo de tres personas: un
miembro para secretaria y dos miembros adjuntos.
El miembro de secretara deber garantizar el ordenamiento de la
documentacin de la Coordinacin de Auditoria y facilitar su trabajo.
Los adjuntos apoyarn en sus funciones al Coordinador de Auditoria de
quien dependen jerrquicamente.

El Coordinador de Auditoria puede ser separado de la institucin as

como cualquier miembro de su Equipo de Gestin, de no cumplir con la
presente norma, con la imparcialidad y los criterios ticos que su cargo
reviste.

3.6. Conformacin y Organizacin de Equipos Auditores

Los Equipos Auditores sern constituidos por los servicios finales e
intermedios de quienes dependen las unidades funcionales y operativas
del hospital en coordinacin con la Unidad de Gestin de la Calidad.
Cada Equipo Auditor tendr una composicin multiprofesional, de
acuerdo a la naturaleza e intereses del hospital.
El nmero de Equipos Auditores conformado depender del criterio
organizacional de acuerdo al nmero de unidades funcionales con las
que cuenta, conforme a la estructura funcional de la institucin
Los Equipos Auditores podrn organizarse en un comit de Auditoria si
as lo decide el hospital.
La Constitucin de los Equipos Auditores deber contar con la
aprobacin del Coordinador de Auditoria del Hospital "San Jos" - Callao
a fin de que pueda procederse a su formalizacin por Resolucin
Directoral.

3.7. Ejercicio Funcional

Las unidades del Sistema ejercen su funcin de Auditoria de acuerdo a
lo establecido en la presente norma y a los dispositivos que emite la
Direccin Ejecutiva para normar sus actividades, obligaciones y
responsabilidades, siendo su cumplimiento objeto de supervisin
permanente por el Ente Rector del Sistema. Siendo de precisar que lo
mencionado, no se extiende a los OCI, que como se mencion
anteriormente, se rigen por la normativa que emana de la CGR.
En el Hospital "San Jos" Callao, las instancias representativas de
cada uno de los dos mbitos conceptuales de Auditoria considerados,
elaborarn un Plan o (y una) Programacin anual de Auditoria, conforme
a las prioridades institucionales y a sus necesidades de evaluacin.
El Plan o (y la) Programacin Anual de Auditoria ser elevado a la
Direccin Ejecutiva y a la Unidad de Gestin de la Calidad.

3.8. Documentacin en Auditoria en Salud

Para efecto del desarrollo de los procesos y procedimientos de Auditoria
en Salud, se consideran tres tipos de documentacin:

3.8.1. Documentacin previa: es aquella documentacin que se

requiere para preparar el desarrollo de los procesos y/o
procedimientos de Auditoria. Ejemplo: Plan de Auditoria, Plan de
trabajo de la Auditoria, etc.

3.8.2. Documentacin propia de los procesos y procedimientos: es

aquella que permiten el desarrollo de los procesos y
procedimientos de Auditoria, dependiendo del tipo de Auditoria a
desarrollarse. Ejemplo: Historia Clnica, Protocolos de Atencin,
documentos de gestin, etc.

3.8.3. Documentacin final: es aquella documentacin que resume los

procesos y procedimientos desarrollados, presentando sus
hallazgos, su anlisis, sus conclusiones y recomendaciones. Este
tipo de documentacin genera informacin para establecer
procesos de mejora continua de la calidad as como procesos
correctivos de los procesos y procedimientos, de acuerdo con el
mbito conceptual de la Auditoria. Ejemplo: Informe preliminar de
Auditoria, Informe final de Auditoria, etc.

AUDITORAS INTERNAS DE PROCESOS

AUDITORA PARAMDICA
AUDITORA

OBJETIVO

FRECUENCIA

RESPONSABLE

Calidad historia
clnica

Velar por la calidad de la Historia

Clnica

Concurrente:
semanal

Enfermeras: Jefe de
Dpto., de Consulta
Externa y Auditora
paramdica
Enfermeras Jefes de
Dptos. y Consulta
Externa, Auditora
Paramdica y Qumica
Farmacutica

Sistema de
administracin de
medicamentos

Asegurar la calidad en la
administracin de medicamentos
y disminuir la incidentalidad
medicamentosa

Mensual

Proceso de cobro por

el servicio prestado

Concordancia entre: lo realizado,

registro en la HC, digitado en el
sistema y cobro en caja

Diaria

Cumplimiento de normas de
Seguridad fsica del seguridad y disminuir accidentes
paciente hospitalizado
por cadas

Enfermeras Jefes de
Dptos. y Consulta
Externa, Auditora
Paramdica

Semanal

Auditora
Paramdica

AUDITORA MDICA
AUDITORA

OBJETIVO

FRECUENCIA

RESPONSABLE

Calidad historia
clnica

Velar por la calidad de la Historia

Clnica, evolucin y plan de
tratamiento

Concurrente:
semanal

Jefe de Gestin de la
Calidad, Auditora
Mdica y Dptos.
Mdicos

Formulacin de
medicamentos
esenciales

Ajustar la formulacin de
medicamentos de acuerdo a la
Ley General de Salud N 26842
Art. 26

Semanal

Consentimiento
informado

Corroborar su obtencin,
consignacin en la historia

Semanal

Pertinencia
Mdica

Velar por pertinencia de

hospitalizacin, exmenes de
laboratorio, diagnsticos y
procedimientos

Qumica Farmacutica,
Jefe de Gestin de la
Calidad y Dptos.
Mdicos
Jefe de Gestin de la
Calidad, Dptos.
Mdicos, Laboratorio y
Auditora Mdica

Semanal

Jefe de Gestin de la
Calidad y Dptos.
Mdicos; Auditora
Mdica

Das evitables y
larga estancia

Optimizar estancia

Semanal

Jefe de Gestin de la
Calidad, Dptos.
Mdicos y Auditora
Mdica

Reingresos
hospitalarios
< a 72 horas

Evaluar calidad tcnico cientfica

Mensual

Jefe de Auditora
Mdica

CAPITULO II
AUDITORIA MDICA
CONCEPTO:-Auditoria Mdica, es un proceso evaluativo del acto mdico
realizada por mdicos, sobre la base de los datos suministrados por la Historia
Clnica con fines especficos.
Estos fines especficos pueden ser Evaluacin de la Calidad, educacin
continua, correccin de errores, valuacin y optimizacin de costos, medicin
de participacin y responsabilidad profesional y finalmente para fines de
peritaje medico legal.

TIPOS DE AUDITORIA MDICA

Auditoria Mdica Interna:

La ejercida por un grupo mdico en relacin con la calidad de las propias
atenciones de salud que realiza.

Auditoria Mdica Externa:

La que ejerce un grupo mdico ajeno al grupo profesional que realiza la
atencin de salud, a solicitud de este y sin su participacin. Revisando los
mismos expedientes ya calificados en la Auditoria Interna, siguiendo normas y
procedimientos del Manual de Auditoria.

Auditoria Mdica Mixta:

La que ejerce un grupo mdico ajeno, pero con la participacin del grupo
mdico solicitante.

Auditoria Mdica Compartida:

La realiza por los sectores vinculados institucionalmente (centros
asistenciales), con representantes de ambas partes a travs de sus respectivos
cuerpos mdicos con objetivos exclusivamente educacionales y de
mejoramiento de la calidad de la atencin mdica brindada a la poblacin.

Dependiendo del sitio en que se practique:

1. AUDITORIA EN HOSPITALIZACIN
2. AUDITORIA EN CONSULTA EXTERNA
3. AUDITORIA EN EMERGENCIA

VALORES DE LA AUDITORA MDICA

Objetividad: basada en realidades observadas y analizadas con unidad

de criterios cientficos, tcnicos y administrativos.

Participacin: integra en solo fin, a administradores, proveedores y

usuarios alrededor de la eficiencia, eficacia y calidad.

Confidencialidad: divulgacin de resultados nicamente con fines

educativos y de mejoramiento, no debe ser de conocimiento general los
nombres de los protagonistas de los casos.

Confiabilidad; garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta

utilizacin de los datos.

Honestidad: acta sin discriminacin, con veracidad y justicia en todos

sus actos, conceptos y recomendaciones.

Planeacin: responde adecuadamente a las preguntas: qu necesito

auditar, para qu, cunto, cmo, con qu recursos y qu indicadores
utilizo.

Continuidad: permanente en el tiempo, como parte de los planes y

programas institucionales de calidad.

Flexibilidad: adaptable a las condiciones, recursos y necesidades del

hospital.

Eficiencia: busca la mejor aplicacin del conocimiento tcnico

cientfico y del talento humano, con criterios de oportunidad, calidad y
rentabilidad.

Calidad: orienta soluciones para la mejora de los patrones que

caracterizan la gestin hospitalaria.

ESQUEMA DE LA AUDITORIA MEDICA

Finalidad:

Mejorar la calidad de la Atencin y

sus resultados.
Educacin mdica.
Uso de estndares e indicadores.

Instrumento:

Sujeto:
AUDITORIA

Historia Clnica
Registros Mdicos
Modelo de Atencin

MEDICA

Proceso de la atencin
mdica.
Resultados de la
atencin

Responsabilidad:

Comit de auditoria mdica

Profesionales mdicos
Cuerpo mdico

Criterios:
Entidad:

Estndar de
modelos de
atencin

Indicadores de la
atencin mdica
(cuantitativos y
cualitativos)

Establecimiento
Departamento
Servicio/unidad
Sala

Mecanismos de correccin:

Actualizacin de modelos de
atencin
Educacin mdica
Uso de indicadores

ASPECTOS TICOS DE LA AUDITORA

DEFINICIN
El diccionario de la Real Academia de la lengua Espaola define la tica como:
La parte de la filosofa que trata de la moral y de las obligaciones del hombre.
El ethos es el perfil del comportamiento de una persona o de una sociedad.

EL SENTIDO DE LO MORAL
La moral es un sistema de normas, principios y valores de acuerdo con el cual
se regulan las relaciones mutuas entre el individuo y la sociedad. Es una forma
de comportamiento humano que comprende las reglas de juego que una
sociedad exige.

PRINCIPIOS TICOS
El auditor mdico consciente del papel que juega en la interaccin del
individuo, en la institucin de salud y sociedad debera tener claros los
siguientes principios:

Integridad.
En su ejercicio profesional se espera que acte ntegramente, esto es,
con rectitud, honestidad y sinceridad.

Objetividad.
Consiste en ser imparcial en sus actuaciones y analizar sin perjuicios los
diferentes aspectos objeto de su trabajo.

Independencia.
Debe tener y desarrollar independencia mental.

Responsabilidad.
Es un principio elemental de tica que est implcito en todas las
actuaciones del auditor, lo que permite que sus actuaciones sean
confiables.

Confidencialidad
Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor mdico con las
fuentes de informacin, por lo cual es necesaria la reserva profesional.

Competencia profesional
El auditor mdico slo debe comprometerse a realizar trabajos que estn
en el campo de su capacidad e idoneidad. Deber recurrir a otros
profesionales en aquellos campos que no sean de su competencia.

Normas tcnicas.
El auditor deber cumplir su trabajo profesional de acuerdo con normas
tcnicas y profesionales reconocidas y aceptadas. Su trabajo es
objetivo y debe contar con instrumentos y documentacin que valide su
actuacin.

Respeto con los colegas.

Consiste en no afectar negativamente la honra y fama de sus colegas
con el fin de sacar provecho de sus actuaciones.

Conducta tica.
El auditor mdico debe abstenerse de realizar actos que atenten contra
la profesin; procediendo en todo momento de acuerdo con los ms
elevados preceptos de la moral universal; actuando siempre en forma
leal, digna y de buena fe; evitando su participacin en acciones
fraudulentas de cualquier ndole.

Respeto a las instituciones y reas auditadas.

El auditor no puede aplicar unas normas ideales, sin tener en cuenta las
circunstancias de operacin del personal o de la institucin que audita.
Por lo tanto debe tener en cuenta casos de orden estructural,
organizativo, acadmico, financiero, tecnolgico, etc. Con el fin de que
sus anlisis sean objetivos.
Lo anterior lleva a no mantener relaciones prepotentes que generen
rechazo por la persona o entidad auditada, dificultando as la tarea del
auditor mdico.

OBJETIVOS DE LA AUDITORIA MEDICA

OBJETIVO GENERAL
El objetivo fundamental de la auditoria mdica es mantener niveles ptimos de
calidad mediante el seguimiento, la evaluacin, la identificacin de problemas y
soluciones en la prestacin de los servicios de salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Promover el perfeccionamiento de Nivel de la atencin Mdica,

constituyendo un valioso instrumento para la educacin continua,
basada en el mecanismo de la autocrtica e integrando a todo el cuerpo
mdico comprometido en la atencin brindada.

Determinar la calidad de la atencin mdica en los servicio de consulta

Externa y Hospitalizacin.

Estimar el grado de coordinacin alcanzada, entre los diferentes

servicios que actan en forma conjunta, para atender al paciente.

Programar la atencin mdica para mejorar los servicios, en base a las

experiencias obtenidas.

Disminuir los ndices de ocupacin, intervalo de sustitucin al valorar el

nmero y tipo de pacientes que permanecen hospitalizados un tiempo
mayor del necesario y que podrn tratarse como externos. Este objetivo
se aplica a Hospitalizacin.

Disminuir el nmero de pacientes que asisten innecesariamente a

consulta externa (reciclador), mediante el estudio y tratamiento completo
y adecuado a su patologa.

Coordinar, interpretar y promover las relaciones de trabajo de los

mdicos entre si, con las autoridades y los usuarios.

Examinar los datos obtenidos a efectos de identificar ndices de

rendimiento en las reas de atencin mdica para posteriormente
corregir sus desviaciones.

Valuar costos de funcionamiento tendientes a mejorar instalaciones,

equipos y servicios.

Proporcionar al mdico, un instrumento de auto-evaluacin de sus

experiencia clnica, para contribuir en la superacin profesional del
mismo.

Seleccionar casos clnicos que por su inters, sean objeto de actividades

de investigacin y/o enseanza.

Evaluar los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes

entre los diferentes niveles de atencin de los Centros asistenciales de
la GDLima.

No es objetivo de la auditoria Mdica la fiscalizacin ni el control de la atencin

brindada, cuya importancia o se desconoce, pero que deben operar en forma
independiente de aquella.

PERFIL DEL MEDICO AUDITOR

En la actualidad no existe norma alguna que establezca la actividad de la

auditoria mdica, pero podemos citar o sugerir algn perfil ideal del mdico
auditor.

Experiencia laboral mayor de 8 aos para el Nivel III, mayor de 5 aos

para el Nivel II, mayor de 4 aos Nivel I en la Institucin.

Haber realizado cargos jefaturales o de coordinacin en los servicios de

Hospitalizacin y/o Consulta Externa.

Tener ttulo de mdico Especialista en: medicina Interna, medicina

Intensiva, Ciruga, ginecologa, Pediatra y otros especialidades.

Haber realizado cursos de capacitacin en Administracin de Salud o

Salud Pblica.

Profesional mdico dedicado a la labor docente en las reas mdicas.

Presentar juicio clnico acertado, capacidad para tomar decisiones

apropiadas sobre la atencin del enfermo.

Desarrollar buenas relaciones inter-personales de los empleados y

profesionales a fin de favorecer un ptimo trabajo en equipo.

Tener reconocido prestigio, ser objetivo e imparcial en sus evaluaciones.

OBLIGACIONES Y DEBERES DE LOS AUDITORES MEDICOS

Velar por la integralidad y confidencialidad de las historias clnicas y

documentos sometidos a auditaje.

Planear las actividades de auditora.

Rendir los informes a las entidades a las cuales presta sus servicios y a
las autoridades competentes, cuando lo consideren pertinente o stas lo
soliciten.

Cumplir con los planes y horarios previamente acordados.

Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con los

colegas de la entidad donde ejerce su funcin de auditor.

Informarse acerca de acciones correctivas orientadas a mejorar la

calidad de atencin que hayan sido sugeridas por la Auditoria.

Ejercer su labor bajo los principios y las caractersticas de la Auditoria

Mdica consagrados en el Cdigo de tica Mdica.

Abstenerse de todo tipo de discusin, controversia pblica con sus

colegas, personal de salud, en relacin con los casos objeto de auditoria
y de censurar cualquier otro acto mdico.

Abstenerse de suministrar informacin a terceros sobre los resultados de

la auditoria.

En caso de reemplazo de su responsabilidad por cualquier motivo,

deber informar al auditor que lo sustituya sobre el desarrollo y avance
de los respectivos planes y programas de auditoria, adems de hacer
entrega formal de todos los documentos y recursos, que le hayan sido
confiados para cumplir su funcin.

Dar traslado a otras autoridades, cuando sea el caso.

DERECHOS DE LOS AUDITORES MDICOS

Obtener la informacin necesaria para realizar su labor.

Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud para ampliarles

informacin laboral.

Contar con recursos necesarios para trabajar.

Participar en reuniones sobre auditoria.

Ser escuchado por los directivos.

Ser odos en descargo por infracciones.

Presentar quejas ante las autoridades competentes cuando sus

recomendaciones no son escuchadas se impiden sus labores.

CAPITULO III
REQUERIMIENTOS ESTRATEGICOS PARA LA IMPLANTACIN
DE LA AUDITORIA CLINICA HOSPITALARIA

El programa se debe iniciar con actividades sencillas, que permitan desarrollar

y perfeccionar las actividades de medicin y control, con las que se evale la
calidad de la atencin mdica. Los siguientes son los insumos estratgicos a
partir de los cuales conviene la implantacin del programa de auditoria clnica.

La direccin corporativa asume el liderazgo del desarrollo de la Auditoria

Mdica.

La auditoria Mdica tiene definidas: misin, visin y objetivos y est

basada en claros principios y valores conocidos y compartidos por todos.

La Auditoria Mdica contribuye al mejoramiento continuo de los servicios

y de los actores de la atencin. No es para castigar o sancionar.

La auditoria Mdica acta con reglas de juego conocidas, aceptadas y

acordadas por todos; cultura de la calidad, estndares, mtodos,
indicadores.

La Auditoria Mdica se alimenta de informacin confiable y veraz,

indispensable para construir indicadores de gestin tiles y objetivos.

La auditoria Mdica fundamenta el xito de su gestin en relaciones de

mutua confianza y credibilidad para el trabajo en equipo de auditores
clnicos, administradores, proveedores y usuarios.

La auditoria Mdica se programa por adelantado y se ejecuta con el

conocimiento y participacin de aquellos cuya actividad es objeto de
examen.

Los datos de auditoria Mdica se discuten antes de elevar el informe al

gerente.

Los problemas se descubren y resuelven en su nivel de ocurrencia.

El comit o el coordinador del programa de auditoria Mdica no son los

que resulten los problemas.

El gerente del hospital con el comit de control interno en funciones de

Auditoria Mdica, examina resultados y recomendaciones, implanta
medidas correctoras y establece normas de vigilancia que garanticen el
cumplimiento.

El objetivo ltimo del control de calidad a travs de la Auditoria Mdica

es eliminar las causas de los problemas.

CAPITULO IV

FORMACIN DEL COMIT DE AUDITORA MDICA INTERNA

Son Miembros Permanentes:
Aquellos profesionales mdicos que renan las condiciones de auditor, de
acuerdo al perfil, siendo responsables directos de la auditorias mdicas,
convocando a sesin permanente, de acuerdo a programacin segn nivel de
complejidad:
1 hora semanal para hospital nivel I.
3 horas semanales para hospital nivel II y III.

Son Miembros Transitorios:

Aquellos profesionales que son convocados por el Presidente del Comit de
Auditoria Mdica, segn corresponda el caso motivo de auditoria siendo:
Los jefes de servicios y/o coordinadores de las diferentes Especialidades
Mdicas y otros profesionales mdicos que se consideren pertinentes.

CONFORMACIN DEL COMIT AUDITOR :

La Presidencia del Comit. Recaer en el director o su representante o el
Mdico Internista designado por el Director de la Clnica, de acuerdo al perfil
del mdico auditor.

PERFIL DE LOS MIEMBROS DEL COMIT O MDICOS AUDITORES

Que cuenten con una experiencia laboral mayor de 8 aos para el Nivel
III, mayor de 5 aos para el Nivel II, mayor de 4 aos Nivel I en su
Institucin.

Que hallan realizado cargos jefaturales o de coordinacin en los

servicios de Hospitalizacin y/o Consulta Externa.

Que tengan ttulo de mdico Especialista en: Medicina Interna, Medicina

Intensiva, ciruga, Ginecologa, Pediatra y otras especialidades.

Que hallan realizado cursos de capacitacin en Administracin de Salud

o Salud Pblica.

Que sean mdicos dedicados a la labor docente en las reas mdicas.

Que tengan capacidad de presentar juicio clnico acertado, capacidad

para tomar decisiones apropiadas sobre la atencin del enfermo.

Que tengan capacidad de desarrollar buenas relaciones inter-personales

de los empleados y profesionales a fin de favorecer un ptimo trabajo en
equipo.

Que tengan reconocido prestigio, ser objetivo e imparcial en sus

evaluaciones.

ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL

PRESIDENTE
DEL
COMITE

SECRETARIA
DE ACTAS

VOCALES
PERMANENTES

VOCALES
TRANSITORIOS

ESTRUCTURA DEL COMIT DE AUDITORIA

RGANO DIRECTIVO:
Presidente, director o su representante mdico internista o mdico con perfil del
mdico auditor.

RGANO DE APOYO:
Secretara de actas, mdico nominado por el presidente.

RGANO DE LNEA:

Los vocales:
Sern los jefes de Departamento y/o servicio involucrados en la atencin del
paciente, as como los Mdicos que se considere pertinente, todos ellos con
derecho a voz y voto.

Vocales:

Permanentes: mdicos especialistas

Transitorios: Enfermera, obstetriz, qumico farmacutico, odontlogo,

as como mdico que se considere pertinente.

La Secretara de Actas. Recaer en el jefe o Coordinador de capacitacin o el

mdico designado por el presidente del comit considerando el perfil del
mdico auditor.

FUNCIONES DEL COMIT DE AUDITORIA MDICA

Las funciones del Comit responsable de la Auditoria Mdica son:

1. Elaborar informes de Auditoria Mdica.
2. Evaluar cuantitativa y cualitativamente la labor profesional de los
servicios mdicos a todo nivel y proponer soluciones de mejora que
sern implementados en cada centro asistencial.

3. Evaluar los estudios de Tcnicas y Mtodos diagnsticos y teraputicos

utilizados, determinando la problemtica identificada en cada rea y
propuestas de mejora en cada uno de ellos.
4. Estudiar analticamente las prestaciones efectuadas mediante la
evaluacin de la historia clnica.
5. Analizar toda queja por incorrecta o inadecuada prctica profesional que
se formule de los mdicos de la institucin.
6. Proyectar propuestas de mejora en base a la informacin obtenida de la
Auditoria Mdica.
7. Propugnar normas estndares de atencin mdica para las diferentes
especialidades y patologa.
8. Evaluar aspectos administrativos pertinentes para establecer
flujogramas de trabajo eficientes (ejemplo admisin, pre-entrega,
almacn).
9. Los resultados del trabajo del comit sern presentados peridicamente
(cada mes) al Director del Hospital.
10. Promover la Educacin Mdica permanente.
11. Realizar Auditoria de Procesos y Costos.

METAS DEL COMIT DE AUDITORIA MDICA

Las metas son:

a. Reconocimiento de errores y causales con miras a su correccin y
mejorar la calidad de atencin mdica.
b. Formacin de conciencia en los profesionales Mdicos sobre la
responsabilidad que le corresponde prestar involucrando a los cuerpos
mdicos de cada hospital.
c. Perfeccionamiento del trabajo mdico en funcin del material de
evaluacin continua que es inherente a la auditoria Mdica.
d. Mejorar racionalidad en exmenes auxiliares, uso de recursos humanos
y financieros considerando el uso de protocolos.

e. Mejorar calidad de atencin en salud y racionalidad de uso de recursos

mediante la utilizacin de protocolos e indicadores, estndares y la
auditoria de Procesos y costos.
f. Promover conocimientos mdicos, ticos y deontolgico.
g. Actualizar normas y mejorar el uso de instructivos, guas y protocolos.

TECNICA DEL TRABAJO MEDICO AUDITOR EN EQUIPO

Las tcnicas son:

Los procedimiento para luego de identificado el problema, buscar las

soluciones, optimizar la mejor de estas y decidir cual es la mas
adecuada.

Caminos que orientan al Comit de Auditoria Mdica sobre cmo debe

trabajar, y que le indican la ruta a seguir, pues facilitan la consecucin
de los objetivos a lograr.

Las maneras, procedimientos o medios sistematizados de organizar y

desarrollar las actividades del Comit de Auditoria Mdica.

Los medios o los mtodos empleados en situaciones grupales,

buscando la interaccin de todos los miembros de un equipo a fin de
lograr los objetivos propuestos.

Descripcin de las principales tcnicas.

A. TECNICAS EXPLICATIVAS
Se distinguen porque el conductor o algunos especialistas son quienes
exponen el tema o asunto a tratar.
La intervencin del individuo es mnima.

1. TECNICA INTERROGATIVA O DE PREGUNTAS.

A) Objetivos

Establecer comunicacin en tres sentidos (Conductor

Comit de Auditoria Mdica; Comit de Auditoria Mdica
Conductor y Dentro del Comit de Auditoria Mdica).

Conocer las experiencias de los individuos y explorar sus

conocimientos.

Intercambiar opiniones con el Comit de Auditoria

Mdica.

Detectar la comprensin que se va teniendo sobre el

tema.

Evaluar el logro de los objetivos.

B) Descripcin
En esta tcnica se establece un dilogo conductor Comit de
auditoria Mdica aprovechando el intercambio de preguntas y
respuestas que se formulan dentro de la sesin. Dentro del
interrogatorio existen dos tipos de preguntas:
Informativos o de memoria
Reflexivos o de raciocinio, stas pueden ser analticas, sintticas,
introductivas, deductivas, selectivas, clasificadoras, valorativas,
crticas y explicativas.

C) Ventajas

Atrae mucho la atencin de los individuos y estimula el

raciocinio hacindoles comparar, relacionar, juzgar y apreciar
crticamente las respuestas.

Sirva de diagnstico para saber el conocimiento individual

sobre un tema nuevo.

Permite ir evaluando si los objetivos se van cumpliendo.

Propicia una relacin conductor-equipo ms estrecha.

Permite al conductor conocer ms a su Comit de Auditoria

Mdica.

D) Desventajas
Cuando el interrogante se convierte en un medio para calificar.

E) Recomendaciones

Prepare las preguntas antes de iniciar la sesin, no las

improvise.

Formule preguntas que no sean tan fciles ni tan difciles

como para que ocasionen desaliento o prdida de inters.

Las preguntas deben de incitar a pensar, evite las que puedan

ser contestadas con un SI o con un NO.

Utilice los refuerzos positivos.

Corrija inmediatamente las respuestas errneas.

2. MESA REDONDA

a) Objetivos

Que el individuo aprenda a expresar sus propias ideas.

Que el individuo aprenda a defender su punto de vista.

Inducir a que el individuo investigue.

b) Descripcin
Se necesita un grupo seleccionado de personas (de 3 a 6), un
moderador y un auditorio.
Puede haber tambin un secretario, que tendr la funcin de dar un
reporte por escrito de la discusin y lo ms importante sobre las
conclusiones a las que se lleg. El grupo, el moderador y el auditorio
tendrn que haber investigado antes obre el tema que se a discutir.
Los que habrn estudiado ms a fondo sern los miembros del grupo
seleccionado. El moderador tendr como labor dirigir la polmica e
impedir que los miembros se salgan del tema. Este se debe reunir
previamente con los integrantes de la mesa redonda para coordinar
el programa, dividir el problema general en partes adecuadas para su
exposicin asignndole a cada uno un tiempo determinado y preparar
el plan de trabajo. La forma de discusin es de tipo conversacin (no
se permiten los discursos).
La atmsfera puede ser formal o informal. No puede haber control
completo por el moderador, dado que los miembros de la mesa
pueden ignorar las preguntas e instrucciones.
Se pueden exponer y enfocar diferentes puntos de vista, diferentes
hechos diferentes actitudes sobre un tema, asuntos de actualidad y
asuntos controvertidos.

c) Ventajas

Ensea a las personas a discutir, escuchar argumentos de otros,

a reflexionar acerca de lo dicho y aceptar opiniones ajenas.

Ensea a los conducidos a defender sus propias opiniones con

argumentos adecuados y con una exposicin lgica y coherente.

Es un intercambio de impresiones y de crticas. Los resultados de

la discusin son generalmente positivos.

Es un excelente mtodo para desarrollar sentimiento de quipo,

actitud y cortesa y espritu de reflexin.

Permite al conductor observar en sus conducidos participacin,

pensamiento y valores.

Permite recolectar gran cantidad de informacin, ideas y

conocimientos.

Estimula el trabajo en equipo.

d) Desventajas

Como los resultados no son inmediatos, dan la sensacin de que

es una prdida de tiempo y que se fomenta la indisciplina.

Exige mucho tiempo para ser llevada a cabo.

Requiere un muy buen dominio del equipo por el conductor.

Si no es bien llevada por el moderador, puede ser dispersiva,

todos hablan y discuten a la vez y ninguno se escucha.

Slo sirve para pequeos equipos.

Es aplicable slo cuando los miembros del equipo tengan

conocimientos previos acerca del tema.

e) Recomendaciones

Se deben de tratar asuntos de actualidad.

Se les debe de dar la bibliografa sobre el tema.

Se debe llevar a cabo cuando se compruebe que las personas

estn bien preparadas.

3. SEMINARIO
a) Objetivos

Ensear a sistematizar los hechos observados y a

reflexionar sobre ellos.

Intercambiar opiniones
especialista en el tema.

entre

lo

investigado

con

el

Fomentar y ayudar a :

Al anlisis de los hechos.

A la reflexin de los problemas antes de exponerlos.

Al pensamiento original.

Ala exposicin de trabajos hechos con rdenes, exactitud y

honestidad.

b) Descripcin
Generalmente en el desarrollo de un seminario se siguen varias
formas de acuerdo a las necesidades y circunstancias de la
enseanza; sin embargo son tres las formas ms comunes en el
desarrollo de un seminario. El conductor seala temas y fechas en
que los temas sern tratados, seala la bibliografa a usar para
seguir el seminario. En cada sesin el conductor expone lo
fundamental del tema y sus diversas problemticas.
Los
conducidos exponen los resultados de sus investigaciones y
estudios sobre dicho tema, y se inicia la discusin. Cuando alguna
parte del tema no queda lo suficientemente aclarada, el conductor
presentar su ayuda u orientar a nuevas investigaciones a
presentar y discutir en una nueva reunin. Se coordinarn las
conclusiones s que lleguen los conducidos con la ayuda del
conductor.

c) Ventajas

Es muy til para el estudio de situaciones o problemas

donde no hay soluciones predeterminadas.

Favorece y desarrolla la capacidad de razonamiento.

Despierta el espritu de investigacin.

d) Desventajas

Se aplica slo a equipos pequeos.

e) Recomendaciones

Se recomienda su uso en preparatoria y profesional para

fomentar el espritu de investigacin.

Se recomienda elegir muy bien a los expositores.

4. ESTUDIOS DE CASOS
a) Objetivos

Aplicar conocimientos tericos de la disciplina estudiada en

situaciones reales.

Realizar tareas de fijacin e integracin del aprendizaje.

Llevar a la vivencia de hechos.

Habituar y analizar soluciones bajo sus aspectos positivos y

negativos.

Ensear al miembro a formar juicios de realidad y valor.

b) Descripcin
Es el relato de un problema o un caso incluyendo detalles
suficientes para facilitar a los equipos el anlisis. El caso debe de
ser algo que requiera diagnosis, prescripcin y tratamiento
adecuado.
Puede presentarse por escrito, oralmente, en forma dramatizada,
en proyeccin luminosa o una grabacin. Los casos deben de ser
reales, pero nada impide que se imaginen casos anlogos a los
reales.

c) Ventajas

El caso se puede presentar en diferentes formas.

Puede asignarse para estudio antes de discutirlo.

Da oportunidades iguales para que los miembros sugieran

soluciones.

Crea una atmsfera propicia para intercambio de ideas.

Se relaciona con problemas de la vida real.

d) Recomendaciones
Explicar los objetivos y tareas a desarrollar.

Distribuir el material.

Propiciar que todos los participantes entreguen conclusiones

o soluciones.

Procurar que sea el conductor quien clasifique el material

recolectado y lo prepare para la discusin.

5. FORO

a) Objetivos

Permite la libre expresin de ideas de todos los miembros del

equipo.

Propicia la integracin el espritu crtico y participativo.

b) Descripcin
El foro se lleva casi siempre despus de una actividad (pelcula, teatro,
simposio, etc.).

c) Ventajas

Se propicia la participacin de todos los miembros del equipo.

Se profundiza en el tema.

No requiere de materiales didcticos y planeacin exhaustiva.

Son tiles para el estudio de situaciones donde no hay soluciones

predeterminadas.

Desarrolla la capacidad de razonamiento.

d) Desventajas

No es til cuando el equipo no est preparado para dar opiniones.

Se puede aplicar slo a equipos pequeos.

e) Recomendaciones
Nombrar un secretario para que anote por orden a quien solicite la
palabra.
Procurar mantener una actitud imparcial; por parte del moderador para
evitar desviaciones.

CRITERIOS DE EVALUACIN QUE DEBER TENER UN

COMIT DE AUDITORIA MDICA

Criterios Administrativos:

Conocimiento bsico de las Normas relacionadas con la salud.

Conocimiento de los Reglamentos Internos institucionales, Manuales de

Organizacin y Funciones de cada servicio.

Conocimiento de los Manuales de Reglamento de cada servicio.

Conocimiento de informacin sobre los fines especficos de la Auditoria

a realizar.

Conocimiento de los instrumentos a manejar en la aplicacin de la

Auditoria.

Conocimiento de las formas.

Formas mnimas. Se consideran:

Carpeta para archivo.

Hoja de identificacin (nombre del usuario, sexo, edad, nmero de

historia clnica, direccin y telfono).

Hoja de evolucin.

Hoja para exmenes de laboratorio.

Otros exmenes y ayudas diagnsticas.

Orden de la historia clnica.

Hoja de inscripcin.

Hoja de historia clnica de adultos o peditrica.

Hoja de evolucin.

Hoja para exmenes de laboratorio.

Otros exmenes y ayudas diagnsticas.

Hoja de referencia y contrarreferencia.

Orden de la historia clnica para servicios de hospitalizacin.

Inscripcin.

Resumen de egreso.

Historia clnica que contenga:

1. identificacin,
2. evolucin,
3. ordenes mdicas,
4. informes de laboratorio,
5. incapacidades,
6. otras ayudas diagnsticas.

Registro de anestesia y recuperacin.

Descripcin intervencin quirrgica.

Hoja de temperatura.

Hoja de observaciones de enfermera (ingresos-egresos).

Hoja de actividades de enfermera.

Control de medicamentos.

Control de signos vitales.

Hoja de monitora fetal.

Historia de recin nacido:

o Nombre y nmero de la historia clnica.
o Nombre, cdigo, firma y sello del mdico responsable de cada
actividad.

Criterios Clnicos.

Edad, ocupacin, lugar de origen, procedencia del usuario.

Motivo de consulta y enfermedad actual.

Antecedentes personales (indagar por hipertensin arterial, diabetes,

asma, tuberculosis, cncer, etc.).

Antecedentes Familiares.

Antecedentes Ginecobsttricos.

(menarca, nmero de embarazos, partos, abortos, fecha de la ltima

menstruacin, planificacin familiar).

Examen Fsico:

Signos vitales

Aspecto General

Cabeza

rganos de los Sentidos

Cuello

Trax, Corazn y Pulmones

Abdomen

Genitales

Examen Rectal

Osteoarticular

Extremidades

Neuromuscular

Signos vitales:

Pulso

Presin arterial

Temperatura

Frecuencia respiratoria

Registro e interpretacin de exmenes para clnicos

Impresin diagnstica.

Plan de tratamiento.

Exmenes paraclnicos ordenados.

Clase y dosis de medicamentos ordenados.

CALIFICACION
Se califica de 1 a 5 cada criterio y la suma total se divide por el nmero de
criterios evaluados.

CONCLUSION
Una buena historia clnica debe registrar:

Cul es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del

mdico.

Cul fue el diagnostico presuntivo que formul el mdico.

Qu elementos de ayuda diagnstico presuntivo que formul el mdico.

Cul fue el tratamiento establecido

Cul fue la evaluacin del paciente

Tiempo de duracin del proceso

Diagnstico definitivo

CAPITULO V
PROTOCOLOS E INSTRUMENTOS PARA
LA AUDITORIA MEDICA
PROTOCOLOS DE MANEJO
Definicin.Es una lnea de accin o gua de manejo de una patologa determinada.
Es una gran sntesis de las normas mnimas que se deben aplicar a los
pacientes.
Un protocolo de atencin puede ser una especie de marca institucional, lo que
le da a una institucin hospitalaria el carcter de escuela.
Asimismo, los protocolos pueden ser impuestos por las entidades prestadoras
de salud con un criterio de calidad y costo-beneficio.

ELABORACIN DEL PROTOCOLO

Todo protocolo debe tener los siguientes elementos:

Ttulo

Definicin: Se aplica qu se entiende por dicha patologa.

Orientacin diagnstica: se establecen las principales caractersticas

diagnsticas en cuanto a: cuadro clnico, examen fsico, exmenes de
laboratorio e imgenes diagnsticas, anatoma patolgica.

Orientacin teraputica: el tipo de manejo general, farmacolgica,

quirrgica.

Observaciones y recomendaciones.

FALTA DE PROTOCOLOS DE MANEJO

Cuando una institucin prestadora de servicios de salud no cuenta con
protocolos de manejo, se pueden presentar una serie de problemas, entre los
cuales tenemos:

Aumento de mortalidad

Aumento de infecciones

Aumento de reingresos

Aumento de costos

Aumento de demandas

Aumento de problemas ticos

Rechazo de los usuarios

No hay mejoras

No hay calidad

No hay tiempo para mejorar procesos de atencin

Todo lo anterior nos lleva a destacar la importancia que los protocolos de

manejo clnico o guas de atencin representan para cualquier institucin de
salud que quiera mantener altos estndares de calidad en la prestacin de los
servicios de salud.

CAPITULO VI
INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS
GRUPOS DE ENFOQUE
Se busca conocer las opiniones sobre un tema, mediante la discusin y anlisis
en grupos pequeos. Los grupos de enfoque sirven para:

Poner en marcha ideas de mejoramiento

Probar cambios, soluciones, con el fin de perfeccionarlos

Aclarar las dinmicas de interaccin de un rea

Solicitar propuestas de las personas involucradas en un programa.

Determinar expectativas de los clientes (interno y externo)

ENCUESTAS
Son instrumentos que, a manera de cuestionarios, permiten renovar una
informacin.

Las encuestas se utilizan para:

Detectar nivel de satisfaccin del cliente.

Conocer los efectos de un programa de mejoramiento

Medir la distancia entre lo efectuado y lo que an falta por desarrollar

Conocer anticipadamente las reacciones ante posibles cambios

Tener una imagen ms directa de las caractersticas del cliente.

Criterios para elaborar encuestas.

Para el diseo de la encuesta se deben tener en cuenta los siguientes
aspectos:

Las preguntas deben ser claras, sencillas y fciles de comprender.

Las preguntas deben tener varias opciones.

La encuesta debe ser imparcial

La encuesta debe tener inters para el encuestado

Hay que evitar el exceso de encuestas

Cada pregunta slo debe originar una respuesta

Como ejemplo, presentamos una encuesta sobre opinin del servicio recibido
en una institucin hospitalaria.
Ejemplo de formulario de encuesta

Gracias por contestar este formulario.

Su opinin es valiosa para servirle mejor.
1. Usted recibi un trato respetuoso y amable?:
SI
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

NO

Del vigilante
Personal de Krdex
Personal de admisiones
Persona de la caja
Persona que le dio la cita
Personal de enfermera
Personal mdico

2. Cunto tiempo se demor pidiendo una cita? (Marque una sola respuesta)
SI
NO
Entre 15 minutos y media hora
Ms de media hora
No se la dieron
3. Fue atendido a la hora de la cita?.
4. El mdico le permiti comentar acerca
de la enfermedad?
5. Usted se siente satisfecho con
el servicio?

Si su respuesta es NO, explique brevemente por qu _________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________
6. Sugerencias que nos ayuden a mejorar el servicio_________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________

FORMULARIO DE VERIFICACIN DE INFORMACIN

Son formatos diseados para efectuar registro de informacin de toda ndole.
Nos permite conocer la frecuencia de los eventos, as como los responsables
de los mismos. La informacin debe ser sistemtica.
Un formulario de verificacin de informacin, nos permite, entre otros, conocer:

El nmero de quejas por servicio

El consumo de elementos de alto costo

El personal ausente del servicio

Las fallas en el proceso de facturacin

La informacin recolectada nos llevara a buscar las causas de los problemas,

los responsables y el seguimiento de las recomendaciones de mejoramiento.
Algunos ejemplos de formularios de verificacin de informacin, seran:

Razones por las cuales se rechaza el despacho de una frmula mdica

MES
RAZON

Letra ilegible
Droga fuera de
formulario
Informacin
incompleta
Otras

Nombre del Mdico y Cdigo

Consulta
Hospitalizacin
Emergencias
Externa

Hoja de control para las quejas de usuarios

Nmero de
quejas
Meses
Clase de
queja
Trato
Demora en el
servicio
Habitacin en
mal estado
Factura mal
elaborada
Otras

ENE

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

SET

OCT

NOV

HISTOGRAMA
Es una grfica de barras que muestra claramente unos datos mensuales.
Comunica visualmente informacin sobre la variacin de un proceso.
Tcnicamente consiste en una serie de columnas de igual anchura o barras de
distintas alturas. La altura de cada columna vara porque cada una refleja el
nmero de detalles de los datos.
Debe ser utilizado con datos continuos. Los intervalos de clase no se pueden
superponer. En la lnea horizontal se muestran los intervalos de clase y en la
lnea vertical la frecuencia:
Ejemplo: datos de 125 pacientes de consulta externa de acuerdo con la hora
de llegada.

HORA DE LLEGADA

N DE PACIENTES

13
38
8 12
12 15
15 16
16 20

10
2
20
25
50
18

Total

125

DIC

GRAFICOS DE PARETO
Pareto fue un economista europeo del siglo pasado que mostr cmo el 20 por
ciento de la poblacin capta el 80 por ciento de las riquezas (Principio de
Pareto)
Tambin conocido como la regla 80 20.

En el rea de la salud tenemos:

El 80% de los errores es cometido por el 20% del personal.

El 80% del maltrato a los usuarios proviene del 20% del personal.

El 80% de las fallas de atencin es cometido por el 20% de los mdicos.

El 80% de las fallas en equipos es producido por el 20% de los equipos.

Para la grfica de Pareto nos permite:

Concentrar la atencin en lo esencial

Conocer las secuencias de un problema

Verificar cambios en el tiempo

Tener un impacto visual inmediato

Para elaborar la grfica, es necesario

Recolectar la informacin

Organizar la informacin

Organizar la informacin en puntaje descendente de izquierda a derecha

El eje vertical representa la frecuencia de datos y el eje horizontal el tipo

de problema

Cada barra se suma y el porcentaje se diagrama encima de cada barra,

demostrando esta grfica la tendencia acumulativa.

GRAFICAS DE TENDENCIA Y CONTROL

Son instrumentos que permiten visualizar la informacin a travs del tiempo.
Posibilitan:

Conocer el comportamiento de un fenmeno (ventas, egresos,

temperatura, muertes) en diversos momentos.

Permiten vigilar la marcha de un proceso.

DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

Llamado tambin diagrama de Ishikawa o espina de pescado.
Sirve para formular problemas y sus causas principales, as como para elaborar
Un diagrama que permita desarrollar un plan de implementacin.
Antes de elaborar el diagrama mediante una lluvia de ideas se buscan posibles
causas del problema.
Estas causas dadas por Ishikawa, en grandes
categoras, hasta construir el diagrama. Para que el diagrama de causa y
efecto tenga relevancia, se debe tener en cuenta:

El grupo de personas debe conocer el problema.

Las personas que tienen que ver con el problema deben estar
involucradas en su solucin.

Si el problema tiene una multitud de causas, hay que discriminarlo y

analizarlo aparte en otros diagramas.

Es frecuente ver causas que se repiten en las distintas categoras.

CAPITULO VII
PAPELES DE TRABAJO DEL AUDITOR MDICO
DEFINICIN
El auditor mdico debe elaborar papeles de trabajo en los que deja constancia
de las labores realizadas con el fin de emitir un juicio profesional.
Dichos papeles de trabajo estn sujetos a reserva y podrn ser examinados por
las autoridades competentes, en caso necesario.

OBJETIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO

Los papeles de trabajo son una evidencia vlida de la labor del auditor, y
cumplen los siguientes objetivos:

Facilitar la preparacin del informe

Comprobar y explicar las opiniones expresadas en el informe

Coordinar las diversas fases del trabajo.

Mantener un registro histrico permanente de la informacin examinada

y los procedimientos aplicados.

Servir de gua en revisiones posteriores.

PLANEACIN DE LOS PAPELES DE TRABAJO

La preparacin adecuada de los papeles de trabajo requiere una cuidadosa
planeacin antes y durante el curso de la auditoria. Generalmente se utiliza
una hoja de trabajo para cada cuenta o rea sujeta a anlisis o comprobacin.
Los papeles de trabajo contienen los archivos necesarios de acuerdo con el
ente que se evala.

Hay dos clases de expedientes:

a. El expediente que tiene la informacin del ao o perodo que se evala.
b. El expediente del archivo permanente que contiene informacin que no
cambia de un periodo a otro y que por lo tanto no debe ser duplicado.

En este tipo de archivos primeramente tenemos la informacin general

de la entidad, por ejemplo:

Escritura de constitucin de la entidad

Junta Directiva, composicin, actas.

Estatutos

Organigrama

Reglamentos

Manuales de procedimientos

Tipo de servicios que prestan

Planta fsica

Sistemas de control

Comits y actas

Polticas salariales

Polticas de compras

Polticas de contratacin civil y comercial

Programas de seguros, etc.

Este tipo de informacin debe ser cuidadosamente guardado con el fin de evitar
repeticin innecesaria en auditorias posteriores.

CARACTERSTICAS DE LOS PAPELES DE TRABAJO

El contenido de la informacin de auditoria requerida variara de acuerdo con
las circunstancias especficas y del tipo de institucin que se quiere evaluar.
Es conveniente establecer un programa de auditoria, as como los
responsables de cada rea que se requiera analizar. Los papeles de trabajo
deben tener ndices que relacionen las hojas de trabajo, con una hoja resumen
de cada proceso evaluado.
Los papeles de trabajo deben describir los procedimientos de verificacin
aplicado; no se trata de transcribir toda la informacin, por la cual debe
adoptarse el procedimiento de solucin de solicitar duplicados o fotocopias. El
auditor est obligado a guardar reserva de todo aquello que conozca y que
haga parte de los papeles de trabajo. Hay que recordar que dichos
documentos son privados, sometidos a reserva y que slo pueden ser
conocidos por terceros, con autorizacin del cliente o en los casos previstos en
la ley.

CONTENIDO DE LOS PAPELES DE TRABAJO

No es posible aqu entrar a determinar todas las posibilidades de una auditoria
en salud, pero a manera de ejemplo podramos decir que la mayor parte de los
papeles de trabajo estaran en las siguientes categoras:

Estructura Orgnica

Junta directiva

Estatutos

Manuales de funcionamiento

Manuales de normas y procedimientos

Comits

rea Administrativa

Registro de proveedores

Procesos de adquisiciones

Contratacin de servicios

Programas de seguros

Inventarios

Planeamiento hospitalario

Mantenimiento

Servicios de alimentacin y lavandera

rea Asistencial

Nmero de camas

ndices de ocupacin,
reingresos, etc.

Manuales de normas y procedimientos

Protocolos de manejo

Actas de comits

Equipamiento y dotacin

Historias clnicas, organizacin y manejo.

morbimortalidad,

estancia,

infecciones,

rea Financiera

Presupuesto de rentas y gastos

Control presupuestal

Sistema contable

Registro y control de ingresos

Proceso de facturacin

Gestin de cartera

Estados financieros

Pasivos

Costos y tarifas

Copia de los dictmenes de estados financieros

Atencin al Cliente:

Medicin de ndices de satisfaccin

Oportunidad de la atencin

Demandas por mala prctica

Programas de informacin a la comunidad

Registro de quejas y respuestas a los usuarios

Toda la informacin anterior de acuerdo con las circunstancias, especficas de

cada intervencin, deber ser consignada en:

Hoja de trabajo

Cuestionarios

Planillas

Hojas de anlisis

Actas u otros papeles relativos

Certificaciones

Asientos de ajustes

Grficas.

Slo as se facilitar la recoleccin de la informacin y la utilizacin por parte de

otras personas.

CAPITULO VIII
INSTRUMENTOS PARA LA CAPTURA DE PUNTAJE OBTENIDO
EN LA EVALUACIN
Instrumento para la captura de puntaje obtenido en la evaluacin
Institucin:________________ Servicio:________________ Fecha: _________
Historia Clnica N. ___________________ Cdigo Mdico:________________

Informacin administrativa requerida

Datos de identificacin del paciente

Datos
faltantes

completo
S

No

Datos de la administradora
Datos del ingreso

Informacin clnica requerida

tems a evaluar (caractersticas)

Subtotal
Puntos
posibles

Total
Puntos
Posibles

1. Anote el motivo de consulta

10

2. Describa la enfermedad actual

20

3. Registre los antecedentes

10

Antecedentes quirrgico

Antecedentes infecciosos

Antecedentes obsttricos

Antecedentes traumticos

Antecedentes alrgicos

Antecedentes venreos

Antecedentes txicos

Antecedentes psiquitricos

Total
Puntos
Obtenidos

Evaluacin de riesgos (ocupacionales,

otros)

Antecedentes familiares

4. Anote la revisin por sistemas

10

5. Describa el examen fsico

20

Signos vitales

Examen fsico general

Examen fsico sistemas problema

10

6. Registre los diagnsticos

20

7. Anote la conducta. Plan de estudio y

manejo
1. Pruebas diagnsticas (Lab + Rx +
otras)

10
2.5

2. Interconsultas

2.5

3. Prescripcin, terapias

2.5

4. Manejo no farmacolgico, dieta,

ejercicio, etc.

2.5

8. Cumple requisitos administrativos

Total Puntos Posibles

100

Se considera una historia clnica inicial o de primera vez con registro de calidad
inaceptable la que obtiene menos de 80 puntos, aceptable entre 80 y 90
puntos, y de buena calidad entre 90 y 100 puntos.

Indicador
Relacin Operativa

Sumatoria puntajes obtenidos

Nmero de historias examinadas

Fuente Periodicidad

Historia
Clnica

Muestras
Trimestrales

Estndar
Aceptable
80 -90
Satisfactorio
90 - 100

Porcentaje tcnico de calidad de elaboracin de historia clnica de

evolucin o control
Objetivo: evaluar aspectos de la calidad de la prestacin de servicios de
salud, relacionados con la eficacia del proceso de atencin, medida a travs de
la relacin tcnico cientfica y continuidad guardada entre una nota de
evolucin o control con la historia clnica precedente, en la que existe una nota
de evaluacin o ingreso que expone un problema de salud no resuelto o en
evolucin, que amerit una nueva evaluacin de seguimiento.
Incluye las notas de ingreso, reingreso, evolucin de consulta externa,
controles a consultas de emergencias, evolucin del paciente hospitalizado,
ciruga, anestesia, notas de egreso.

Proceso: se considera pertinente un registro clnico de control, cuando:

Hay secuencias cronolgicas y lgicas de las notas iniciales y de control.

Expone el motivo del control y retorna y evala aquellas condiciones

preocupantes de su progresin y magnitud. Es decir, los cuali-cuantifica.

Busca nuevos hallazgos de sntomas.

Signos relacionados con la condicin general.

La enfermedad del paciente, haciendo nfasis en la exploracin de

rganos blanco susceptibles al proceso motivo de control.

Con base en las observaciones, ratifica, modifica o plantea nuevos

diagnsticos.

Evala los resultados de conductas previas.

Describe las rdenes o conductas tomadas (y los resultados

esperados?).

Anote la fecha, hora e identificacin del profesional.

Consigna el plan de seguimiento

Instrumento para la captura de puntaje obtenido en la evaluacin.

Institucin: _________________Servicio:_____________ Fecha:__________

Historia Clnica N. __________________Cdigo Mdico:________________

tems a evaluar (caractersticas que debe tener)

1. Secuencia cronolgica y lgica de la evolucin.
2. Evolucin y evaluacin de los sntomas
vigilados.
3. Revisin por sistemas, nfasis rgano blanco de
la E.A.
4. Examen fsico general. Signos vitales y otros
sistemas.

Puntos
Posibles
5
10
5
10

5. Examen fsico rganos blanco.

20

6. Diagnsticos nuevos o ratificacin anteriores.

20

7. Evaluacin conductas previas y acatamiento de

rdenes.

10

8. Ordenes o conducta a seguir.

10

9. Requisitos administrativos.

10. Plan de seguimiento.

Total Puntos

Puntos
Obtenidos

100

Se considera una historia clnica de evolucin o control con registro de calidad

inaceptable la que obtiene menos de 80 puntos, aceptable entre 80 y 90 puntos
y de buena calidad entre 90 y 100 puntos.

Porcentaje de calidad tcnico cientfica de la conducta prescriptita de

medicamentos
Objetivos: evaluar aspectos de calidad de la tencin a un paciente por un
profesional tratante, relacionados con la eficacia, suficiencia e integridad
medidas a travs de la calidad tcnico cientfica y racionalidad de costos de la
prescripcin de medicamentos, con el objeto de resolver farmacolgicamente
un problema de salud identificado.
Verifica la aplicacin de criterios
establecidos por las escuelas mdicas, normas de atencin adoptadas por la
institucin o a polticas de calidad predeterminadas.

Proceso: determinar si la prescripcin registrada en el expediente clnico del

paciente, corresponde en sus indicaciones a las necesidades clnicas
diagnosticadas al paciente. Verificar en el registro la especulacin del nombre
genrico o comercial, presentacin dosis y periodicidad.
Eventualmente se puede validar lo anotado en la historia contra la receta
mdica. En el paciente hospitalizado la evolucin y formulacin por el mdico
tratante mnimo debe ser diaria, o cuantas veces el estado clnico del paciente
lo exija. La prescripcin en todas las evoluciones debe describirse en forma
completa y no utilizar abreviatura o frases como: igual medicacin anterior o
iguales rdenes mdicas.

Caractersticas y atributos de una prescripcin farmacolgica de calidad:

Existe correlacin entre la indicacin de los medicamentos

seleccionados y el
padecimiento diagnosticado clnicamente, de
acuerdo con el conocimiento cientfico reconocido por la ciencia mdica
actual.

No se dejaron de prescribir medicamentos necesarios.

Los medicamentos seleccionados son de un precio ms racional que

otros de igual beneficio teraputico, indicacin y calidad.

No existen interacciones indeseadas entre los medicamentos prescritos.

Acata guas de manejo y/o vademcum adoptados por la institucin.

No existen contraindicaciones de los medicamentos prescritos, en

referencia al problema de salud o estado general del paciente.

La planeacin del ciclo de tratamiento est de acuerdo con las normas

teraputicas recomendadas.

La posologa indicada est de acuerdo con la condicin del paciente y

sus necesidades de niveles teraputicos.

La va de administracin es apropiada a la necesidad clnica y al estado

general del paciente.

Instrumento para la captura de puntaje obtenido en la evaluacin.

Institucin: _________________Servicio:_____________ Fecha:__________

Historia Clnica N. __________________Cdigo Mdico:________________

tems a evaluar (caractersticas que debe tener)

Puntos
Posibles

Correlacin entre la prescripcin y el diagnstico

clnico, indicacin y pertinencia.
Sin faltantes o carencias en la prescripcin
Costo razonable de los productos elegidos.
Combinacin apropiada de medicamentos.
Acatamiento de protocolos y guas de manejo
adoptadas.

10
10
10

Medicacin no contraindicada.

10

Ciclo de tratamiento congruente con el

padecimiento.
Posologa de acuerdo a conveniencia clnica y
teraputica.
Vas de administracin seleccionadas adecuadas.
Total Puntos

Relacin Operativa

Sumatoria puntajes obtenidos

Nmero de historias examinadas

Puntos
Obtenidos

30

10
10
5
100

Fuente Periodicidad

Historia
Clnica

Semestral o
Trimestrales

Estndar
Aceptable
80 -90
Satisfactorio
90 - 100

CAPITULO IX
LAS HISTORIAS CLNICAS QUE SON DE ANLISIS
OBLIGATORIO POR EL COMIT DE AUDITORIA MDICA
Son las siguientes:

Las defunciones con problemas diagnsticos y sin diagnstico definitivo.

Todos los pacientes hospitalizados ms de 20 das.

Queda a criterio del comit el auditar aleatoriamente las historias

Clnicas de pacientes que hayan recibido transfusin de sangre.

Todos los pacientes hospitalizados

complicaciones post-operatorias.

Todos los pacientes reoperados.

Operaciones cesreas primarias.

Historias clnicas que observen quejas de los usuarios por escrito.

en

ciruga

que

presentan

CRITERIOS DE EVALUACIN

Se aplicar la hoja de Evaluacin

Hospitalizacin y Consulta Externa.

El auditor eliminar hasta un mximo posible la subjetividad aplicando

estrictamente los criterios de evaluacin establecida.

de

Historias

Clnicas

de

La historia clnica segn las normas establecidas internacionalmente

debe registra como mnimo:
a) Cul es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del
mdico?
b) Cul fue el diagnstico presuntivo?
c) Qu elementos de ayuda diagnstica se solicitan?
d) Qu tratamiento recibi (peridicos, va, dosis, caractersticas)?
e) Cul fue la evolucin del paciente?

f) Lapso durante el que se desarroll el proceso?

g) Cul fue el diagnstico definitivo?

El informe de auditoria mdica est constituido por:

Datos generales: hospital, clnica y servicio auditado.

Motivo de la auditoria.

N de la auditoria

Fecha y hora

Equipo auditor, nombres y especialidades.

Participantes en las reuniones de apertura y clausura

Resultados de la calificacin de la Historia Clnica

Resumen de las observaciones

Conclusiones

Metas de trabajo (acciones correctivas)

Recomendaciones

MODELO SUGERIDO PARA LLENADO DE FORMATO DE

AUDITORIA MDICA DE HOSPITALIZACIN
1. Calidad de registros de Historia Clnica
a) Se anota fecha y hora
Ausente:
Mnimo:
Mximo:

0
5 slo fecha o slo hora
10 se registran ambos datos

b) Se registran datos de filiacin

No:
0
Incompleto: 5
Completo: 10
Completo: Incluye nombre, apellido, nmero de seguro, nmero de
historia clnica, edad, sexo, raza, ocupacin, lugar de nacimiento y
procedencia.

c) Se registra anamnesis y examen clnico

Ausente:
Mnimo:
Mximo:

0
20 anamnesis y examen clnico orientado al problema
40 antecedentes, anamnesis en orden cronolgico y
examen clnico completo, incluido peso.

d) Se anota Plan de Trabajo

Ausente:
0
Incompleto: 20
Completo: 40

e) Firma y sello del Mdico

Ausente:
Mnimo:
Mximo:

0
5 solo firma o solo sello
10 firma y sello (post firma)

f) Presentacin
Pulcritud
Orden

Legibilidad
No uso de abreviaturas
No cumple ninguno:
Cumple dos de ellas:
Cumple tres de ellas:
Cumple todas:

0
5
7
20

g) Utiliza hoja de problemas

No:
Si:

0
10

2. Metodologa Diagnstica

a) Se realiza examen fsico:

Realiz examen fsica en forma incompleto (solo preferencial)
El examen fsico se realiz en forma completa
(con mayor nfasis en preferencial)

40
80

b) Dx. presuntivo congruente con Historia Clnica

No:
Si:

0
80

c) Adecuado planteamiento de problemas encontrados

No
Parcialmente
Totalmente adecuado

0
20
40

d) Tiempo promedio empleado de acuerdo a estndares para llegar al

diagnstico:
3 das o menos
4 a 5 das
Mayor a 5 das

40
20
0

e) Pertinencia de procedimientos diagnstico e interconsulta

No
Parcialmente
Concuerda

0
20
40

f) Exmenes auxiliares estn de acuerdo con la Historia Clnica y

Diagnstico presuntivo.
Ninguno:

0 Se solicit exmenes pero no estn de acuerdo con la

Historia Clnica ni con el diagnstico presuntivo o no se
solicito y eran necesarios segn Historia Clnica.

Algunos:
Todos:

30
60

3. Notas de evolucin

a) Secuencia de notas entre si anotando fecha y hora

No hay secuencia ni fecha ni hora
Anota fecha y hora sin secuencia
Correlacin de notas, fecha y hora

0
10
20

b) Se anota control de funciones vitales, balance hdrico y da de

hospitalizacin:
No anota
Parcialmente
Completo

0
10
20

c) Seguimiento de los problemas planteados:

No hubo seguimiento
Se realiz seguimiento en forma parcial
Se realiz seguimiento en forma total con resolucin
de problemas planteados

0
15
30

d) Evolucin de acuerdo al SOAP

No:
Solo subjetivo y objetivo
Subjetivo-objetivo-apreciacin y plan de trabajo
(siendo datos congruentes con el diagnstico)

0
30
50

e) Se anota y comenta los resultados de exmenes e interconsultas

solicitadas:
No anota ni comenta
Solo anota o solo comenta
Anota y comenta los resultados e interconsultas

0
10
20

f) Aparece el nombre y firma del mdico que hizo la nota de

evolucin:
Ausente nombre y firma
Aparece solo nombre o solo firma
Aparece nombre y firma

0
5
10

g) Se anotan si el paciente esta de alta, ser referido o contra referido:

No anotan
Anotan solo el alta no la referencia
Anota alta, referencia y contrarreferencia

0
5
10

h) Relato claro y conciso sin usar abreviaturas

No
Claro y conciso
Claro conciso, sin abreviaturas

0
5
10

4. Tratamiento

a) Se anota diariamente medicamentos, dosis, vas de administracin,

periocidad duracin y dieta.
No se anota
Solo dosis y va de administracin
Dosis, va de administracin y periocidad
Anota todo lo sealado

0
20
30
40

b) La duracin del tratamiento es congruente con el diagnstico

No
Parcialmente
Es congruente

0
20
40

c) Tratamiento mdico quirrgico fueron apropiados de acuerdo a

protocolo:
No
Tratamiento no fue del todo apropiado
Tratamiento fue apropiado

0
30
60

d) Ausencia de complicaciones o secuelas graves en relacin al

tratamiento mdico y/o quirrgico.
Si:
No:

30
0

e) Aparece firma y sello del mdico que indica el tratamiento.

No:
Solo firma o solo sello
Firma y sello

0
5
10

5. Hoja de egreso: Epicrisis

a) Filiacin
Filiacin fecha y hora
Solo filiacin o solo fecha y hora de ingreso y egreso
Filiacin fecha y hora de ingreso y egreso

5
7
10

b) Diagnstica de ingreso y diagnstico definitivo es una trascripcin

literal de la Historia Clnica
Si
No

10
10

c) El resumen de Historia Clnica es claro y conciso

Si
No

20
0

d) Se anota tratamiento mdico y quirrgico impartido

No
Parcialmente
Si en su totalidad

0
5
10

e) Firma y sello del mdico

Solo firma
Firma y posfirma o sello
Ninguno

5
10
0

f) Especifica referencia, contrarreferencia y problemas pendientes

Si
No

0
0

6. Evaluacin final y observaciones

a) Los documentos aparecen en el orden establecidos por las normas
No
Algunos
Todos

0
2
5

b) En caso de enfermedades de vigilancia epidemiolgica si notific a

la Unidad de Epidemiologa
No
Si

0
0

c) Uso de formatos oficiales:

Ninguno
Algunos
Todos los formatos

0
2
0

d) El contenido de la Historia Clnica es til para la enseanza

No
Insuficiente
Completos

0
2
10

e) Registro de enfermera u obstetricia

Adecuado manejo de la hoja de signos vitales y partograma
No
Parcialmente
Adecuado

0
10
20

f) Secuencia de las notas de enfermera, fecha hora y turno:

No
Solo fecha y hora
Correlacin de notas, fecha, hora y turno

0
5
10

g) Se anota grado de dependencia y plan de atencin al ingreso del

paciente:
No
Solo grado de dependencia o plan de atencin
Ambos

0
5
10

h) Anota datos relacionados al estado del paciente, cumplimiento y

procedimiento.
No
Parcialmente
Totalmente

0
2
10

i) Se anota diariamente en cada turno balance hdrico o diuresis:

No
Algunos das
Todos los das

0
2
10

j) Firma y sello de enfermera u obstetriz

No
Solo firma o solo sello
Firma y sello

0
5
10

Luego evaluar la Historia Clnica proceda a sumar los puntajes y compare

con la siguiente escala valorativa:

EQUIVALENTE NUMRICO (en %)

H.C. EXCELENTE
H.C. BUENA
H.C. REGULAR
H.C. MALA

:
:
:
:

91 A 100%
71 A 90%
51 A 70%
00 A 50%

El mximo puntaje es 1,000 equivalente al 100%

CRITERIOS DE EVALUACIN

Se aplicar la hoja de Evaluacin de

Hospitalizacin y Consulta Externa.

El auditor eliminar hasta un mximo posible la subjetividad aplicando

estrictamente los criterios de evaluacin establecida.

La historia clnica segn las normas establecidas internacionalmente

debe registrar como mnimo:

Historias Clnicas de

1. Cul es el estado subjetivo del paciente y los hallazgos

objetivos del mdico?
2. Cul fue el diagnstico presuntivo?
3. Qu elementos de ayuda diagnstica se solicitan?
4. Qu
tratamiento
caractersticas)?

recibi

(peridicos,

5. Cul fue la evolucin del paciente?

6. Lapso durante el que se desarroll el proceso?
7. Cul fue el diagnstico definitivo?

va,

dosis,

MODELO SUGERIDO
ANEXO 1
HOJA DE EVALUACIN DE HISTORIA CLNICA EN HOSPITALIZACIN
PARAMETROS

Ausen.

PUNTAJE
Medio

Max

0
0
0
0
0

5
5
20
10
5

10
10
40
20
10

0
0

5
5

10
10

I. CALIDAD DE REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Se anota fecha y hora.

Se registra datos de filiacin.
Se registra anamnesis, relato cronolgico y examen clnico.
Se anota plan de trabajo.
Firma y sello del mdico que la elabora.
Presentacin de la historia (pulcritud, orden, legibilidad, relato claro sin
usar abreviaturas).
Utiliza hoja de problemas.
PUNTAJE MXIMO

II.

120

METODOLOGIA DIAGNSTICA
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Exploracin fsica completa por sistemas y evaluacin preferencial

congruente con anamnesis.
Diagnstico presuntivo congruente con Historia clnica.
Adecuado planteamiento de problemas encontrados.
Tiempo adecuado en llegar al diagnstico definitivo.
Pertinencia de procedimientos diagnsticos e interconsulta.
Exmenes auxiliares congruentes con diagnstico presuntivo.

0
0
0
0
0
0

30
40
20
20
20
30

PUNTAJE MXIMO
III. NOTAS DE EVOLUCIN
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Secuencia de notas entre si anotando fecha y hora.

Se anota control de funciones vitales, balance hdrico y da de
hospitalizacin.
Seguimiento de problemas planteados.
Se evoluciona respetando orden: subjetivo-objetivo-apreciacin-plan
(SOAP)
Se anota, interpreta o comenta los resultados de exmenes e
interconsultas solicitadas.
Aparecen nombre y firma del mdico que hizo la nota de evolucin.
Se anota condicin del paciente al alta y si es referido o contrareferido.
Relato claro y conciso sin usar abreviaturas.

60
80
40
40
40
60

320
0

10

20

0
0

10
15

20
30

30

60

0
0
0
0

15
5
5
10

30
10
10
20

PUNTAJE MXIMO

200

IV. TRATAMIENTO Y ORDENES DEL MEDICO

a)
b)
c)
d)
e)

Seala anotacin diaria de medicamentos indicando

presentacin va de administracin periocidad y dieta.
La duracin del tratamiento es congruente con el diagnstico.
Tratamiento mdico y/o quirrgico fueron apropiados.
Ausencia de complicaciones en relacin al tratamiento. Va de
administracin, periocidad y dieta.
Aparece firma y sello del mdico que indica el tratamiento.

0
0
0
0

20
20
30

40
40
60

30
10

PUNTAJE MXIMO

180

VI. HOJA DE EGRESO EPICRISIS

a)
b)
c)
d)
e)
f)

filiacin fecha y hora de ingreso y egreso, mdicos tratantes.

Diagnstico de ingreso y diagnstico definitivo es una trascripcin literal
de Historia Clnica.
El resumen de historia Clnica es claro y conciso.
No se omite tratamiento mdico y quirrgico impartidos.
Firma y sello del mdico.
Especificar referencia y contrarreferencia y problemas pendientes.

10

0
0
0
0
0

10
5
5
2

10
20
10
10
10

PUNTAJE MXIMO

70

VII. EVALUACIN FINAL Y OBSERVACIONES

a)
b)
c)
d)

Los documentos de la Historia Clnica aparecen en el orden establecido

por las normas institucionales.
En caso de enfermedades de vigilancia Epidemiolgica.
Uso de formatos oficiales en la Historia Clnica.
En contenido de la Historia Clnica es til par la enseanza e
investigacin.

0
0
0

5
10
5
10

PUNTAJE MXIMO

30

VIII. REGISTROS DE ENFERMERA

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Adecuado manejo de la hoja de signos vitales.

Secuencia de las notas de enfermera, anotando fecha, hora y turno.
Se anota grado de dependencia y plan de atencin al ingreso del
paciente.
Se anota diariamente datos relacionados al estado del paciente,
cumplimiento de indicadores y procedimientos de enfermera
Se anota diariamente y en cada turno balance hdrico.
Aparece firma y sello o post firma de enfermera que hizo la nota.

0
0

10
5

20
10

10

0
0
0

10
2
5

20
10
10

PUNTAJE MXIMO

TOTAL

1,000

EQUIVALENTE NUMRICO (en %)

El mximo puntaje es 1,000 equivalente al 100%
H.C. EXCELENTE
H.C. BUENA
H.C. REGLAR
H.C. MALA

:
:
:
:

80

91 A 100%
71 A 90%
51 A 70%
00 A 50%

INSTRUCTIVO PARA LLENADO DE FORMATO DE AUDITORIA

MEDICA DE CONSULTA EXTERNA
Se realiza auditoria de las atenciones por patologa (Motivo de la Consulta)
Hasta el alta
1) Calidad de registros de Historia Clnica
a. Se registra datos de filiacin en la primera consulta
No:
Incompleto:
Completo:

0
10
20

Completo: incluye nombre, apellido, nmero de seguro, nmero de

Historia Clnica, edad, sexo, raza, ocupacin, lugar de nacimiento y
procedencia.

b. Se anota fecha y hora

Ausente:
Mnimo:
Mximo:

0
10 solo fecha o solo hora
20 se registran ambos datos

c. Se registran anamnesis y examen clnico

Primera consulta:
Ausente:
Mnimo:
problema
Mximo:

0
20 anamnesis y examen clnico orientado al
60 antecedentes, anamnesis en orden cronolgico y
examen clnico completo, incluido peso.

Continuador:
Ausente:
Mnimo:
Mximo:

0
30 solo aparece diagnstico, sntomas actuales in
examen clnico
60 anamnesis relato de persistencia o desaparicin
de sntomas o aparicin de nuevos sntomas con
relacin a anteriores consultas. Examen clnico,
funciones vitales, examen preferencial (pero en el
caso de gestantes, patologa endocrinolgica o
cuando el caso especfico lo ameritara)

d. Firma y sello del mdico

Ausente:
Mnimo:
Mximo:

0
10 firma y sello y no firma
20 firma y sello (post firma)

e. Presentacin
1.
2.
3.
4.

Pulcritud
Orden
Legibilidad
No uso de abreviaturas

No cumple ninguno:
Cumple dos de ellas:
Cumple tres de ellas:
Cumple todas:

0
5
10
20

2) Metodologa Diagnstica
a) Se realiza examen fsico completo congruente con anamnesis
No realiza examen fsico:
Realizo examen fsico en forma incompleta
El examen fsico se realiz en forma completa

0
40
80

b) Dx. Presuntivo congruente con historia Clnica

No:
Si:

0
80

c) Exmenes auxiliares estn de acuerdo con la Historia Clnica y

Diagnstico presuntivo
Ninguno:

Algunos:
Todos:

0 (se realiz exmenes pero no estn de acuerdo

con la Historia Clnica ni con el diagnstico
presuntivo. No se solicito y eran necesarios segn
Historia Clnica)
40
80

Se evala de acuerdo a protocolos.

Si el caso no amerita solicitar exmenes auxiliares se le

asignara el mximo puntaje.

d) Nmero de consulta para llegar a Dx. Definitivo

Mayor de 4:
Mayor de 2 y menor de 4:
Menor o igual a 2:

0
20
60

e) Plan de trabajo
No registran plan
Incompleto
Completo

0
20
40

Contrastado con protocolos y estndares

3) Evolucin, segunda consulta y posteriores:

a) Se anota e interpreta resultados de exmenes auxiliares:
No anota:
Solo anotan resultados
Anotan e interpretan resultados

0
40
80

b) Se anotan resultados de interconsulta

No se anotan
Si se anotan

0
20

c) Se anotan si el paciente esta de alta, ser referido o

contrareferido:
No se anotan
Si se anotan

0
20

d) Evolucin de acuerdo al SOAP

No:
Solo subjetivo y objetivo
Subjetivo-objetivo- apreciacin y plan de trabajo
(siendo datos congruentes con el diagnstico)

0
30
60

e) Aparece el nombre y firma del mdico que hizo la nota de

evolucin:
Ausente nombre y firma
Aparece solo nombre y o solo firma
Aparece nombre y firma

0
10
20

4) Tratamiento

a) Tratamiento mdico o procedimiento de ciruga menor fueron

apropiados de acuerdo a protocolo:
No:
Tratamiento no fue del todo apropiado
Tratamiento fue apropiado

0
40
80

b) Se anotan medicamentos, dosis, va de administracin,

periocidad y duracin.
No se anotan
Solo dosis y va de administracin
Dosis, va de administracin y periocidad
Anota todo lo sealado

0
20
40
60

c) Se anota tipo de dieta de acuerdo a patologa cuando es

pertinente.
Si:
No:

20
0

Si el tratamiento de la patologa no requiere indicacin de dieta, se

asignar el puntaje mximo.

d) Ausencia de complicaciones o secuelas no justificables.

Si:
No:

60
0

5) Evaluacin final y observaciones

a) El ordenamiento de la Historia Clnica est de acuerdo a lo
establecido por su institucin.
No:
Parcialmente
Total

0
10
20

b) En caso de enfermedades de vigilancia epidemiolgica se

notific a la Unidad de Epidemiologa
No
Si

0
10

c) Uso de formatos oficiales de historia clnica.

Todos
Algunos
Ninguno

30
10
0

d) El contenido de la Historia Clnica es til para enseanza e

investigacin.
No
Si

0
30

e) Se consigno el cdigo alfanumrico (CIE-10).

Si
No

0
20

MODELO SUGERIDO
ANEXO 2
HOJA DE EVALUACIN DE HISTORIA CLINICA EN CONSULTA EXTERNA
PARAMETROS
II.

Ausen.

PUNTAJE
Medio

Max

0
0
0
0

10
10
30
10

20
20
60
20

10

20

CALIDAD DE REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA

h)
i)
j)
k)
l)

Se anota fecha y hora.

Se registra datos de filiacin.
Se registra anamnesis y examen clnico.
Firma y sello del mdico que la elabora.
Presentacin de la historia (pulcritud, orden, legibilidad, relato claro sin
usar abreviaturas).
PUNTAJE MXIMO

III.

140

METODOLOGIA DIAGNSTICA
f)
g)
h)
i)
j)

Exploracin fsica completa por sistemas y evaluacin preferencial

congruente con anamnesis.
Criterio diagnstico fundamento en Historia Clnica.
Exmenes auxiliares pertinentes con Historia Clnica y diagnstico
presuntivo.
Nmero de consultas para llegar al diagnstico definitivo (no mayor de 2
consultas)
Plan de trabajo completo.

0
0

40

80
80

40

80

0
0

30
20

60
40

PUNTAJE MXIMO
IV.

NOTAS DE EVOLUCIN
a)
b)
c)
d)
e)

Se anota, interpreta resultados de exmenes auxiliares.

Se anota interconsulta e indicaciones del mdico consultante.
Se anota si el paciente esta de alta, ser referido o contrareferido.
Evolucin de acuerdo al SOAP
Aparece nombre y firma del mdico que hizo la nota de evolucin.

340
0
0
0
0
0

40

30
10

PUNTAJE MXIMO
V.

TRATAMEINTO Y ORDENES DEL MEDICO

a)
b)
c)
d)

Tratamiento mdico o procedimiento de Ciruga menor fueron apropiados

de acuerdo a protocolos.
Se anota medicamentos dosis, va de administracin, periodicidad y
duracin.
Se anota el tipo de dieta de acuerdo a patologa cuando es pertinente.
Presencia o ausencia de complicaciones.
PUNTAJE MXIMO

80
20
20
60
20

200
0

20

40

0
0
0

40

60
20
60

180

VI.

EVALUACIN FINAL Y OBSERVACIONES

a)
b)
c)
d)
e)

Los documentos de la Historia Clnica aparecen en el orden establecido

por las normas institucionales.
En caso de enfermedades de vigilancia Epidemiolgica, obligatoria se
comunic oportunamente a epidemiologa.
Se consign cdigo alfanumrico (CIE-10)
Uso de formatos oficiales en la Historia Clnica.
En contenido de la Historia Clnica es til par la enseanza e
investigacin.

10

20

0
0
0

10
15

10
10
30

15

30

PUNTAJE MXIMO

TOTALPUNTAJE MXIMO

EQUIVALENTE NUMRICO (en %)

H.C. EXCELENTE
H.C. BUENA
H.C. REGULAR
H.C. MALA

:
:
:
:

91 A 100%
71 A 90%
51 A 70%
00 A 50%

100

1,000