NEOPLASIA PULMONAR.

REVISION DE DATOS CLINICOS,

DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
Mara Cristina Castillo, Dra. Gisela Jorgelina Mesch
Dr. Emilio Pablo Ignacio Benavente, Dra. Natalia Mabel Blanco

RESUMEN
Actualmente el Cncer de Pulmn, principalmente el tipo de clulas no pequeas (CPCNP), es la
neoplasia maligna ms frecuente, y causante de un tercio de todas las muertes por cncer, con un
aumento de su incidencia en los ltimos aos; debido al alto consumo de tabaco, que constituye uno
de los principales factores modificables a travs de la prevencin primaria.
El presente trabajo constituye una revisin bibliogrfica actualizada basada en la gran diversidad
de manifestaciones clnicas que puede presentar un paciente con cncer de pulmn, pero inevitablemente consultan en estadios avanzados de la enfermedad con bajos porcentajes de respuesta teraputica, de esto surge la necesidad de realizar un diagnstico precoz en pacientes asintomticos
con diagnsticos en etapas resecables.
La radiografa de trax y la TAC conjuntamente con la broncoscopa y citologa constituyen recursos tiles para el diagnstico, accesibles en la mayora de los centros hospitalarios de derivaciones
regionales.
El tratamiento quirrgico del cncer de pulmn esta an en espera de un mtodo ms efectivo
para el control del tumor primario, y es la ciruga el nico proceder curativo; quedando las medidas
paliativas a los casos avanzados o condiciones mdicas coexistentes que impiden la ciruga, los que
contribuyen a prolongar la vida de estos pacientes, disminuyendo su sintomatologa y mejorando sus
condiciones generales y su calidad de vida.
ABSTRAC
At the moment the Cancer of Lung, mainly the type of nonsmall cells, is neoplasia malignant more
frequent, and cause of a third of all the deaths by cancer, with an increase of its incidence in the last
years; due to the high tobacco consumption, that constitutes one of the main modifiable factors
through the primary prevention. The present work constitutes a bibliographical revision updated
cradle in the great diversity of clinical manifestations that can present/display a patient with lung cancer, but inevitably consult in advanced stages of the disease with low percentage of therapeutic answer, from this arises the necessity to make a precocious diagnosis in asintomticos patients with
diagnoses in resecables stages. The x-ray of thorax and the TAC jointly with broncoscopa and cytology constitute useful resources for the diagnosis, accessible in most of the hospitable centers of regional derivations. The surgical treatment of the lung cancer this still awaiting a more effective method for the control of the primary tumor, and is the surgery only the behavior curative; having left the
palliatives measures to the advanced cases or coexisting medical conditions that prevent the surgery, those that contribute to prolong the life of these patients, diminishing their sintomatologa and improving their general conditions and their quality of life.
INTRODUCCION
El cncer de pulmn es uno de los tumores
slido ms frecuentes en el mundo; representa
el 22% de todos los canceres del hombre y el
8% de todos los canceres de la mujer, aunque
esta frecuencia, en ella, s esta incrementando
trgicamente debido al aumento del consumo
de cigarrillo (1). Estos cambios sociales que la
mujer ha tenido en las ltimas dcadas, han
provocado que la relacin hombre/mujer variara de 10:1 en los ltimos 60 aos a 1,3:1 en la
actualidad (2). La mxima pendiente la encontramos en el grupo de edad de 55-74 aos en
los hombres y en el grupo de 45-55 aos en
mujeres (3).
El cncer de pulmn persiste como un desafo para la medicina, porque a pesar de los
avances en las tcnicas de diagnstico y en los
recursos teraputicos, continan siendo magros los resultados del tratamiento, evidencia-

dos por las escasas curaciones con relacin a

la cantidad de enfermos asistidos (4).
La sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada solo se ha incrementado modestamente en los ltimos treinta aos y curan
aquellos individuos con enfermedad resecable,
quienes constituyen la minora (5).
ETIOLOGIA
Clsicamente se consideraba la edad, el
sexo, la etnia y el tabaquismo como grandes
factores predictivos del cncer pulmonar (5). En
la actualidad es conocida la relacin entre el
cncer de pulmn y el hbito de fumar, especialmente en los canceres microcticos y escamoso. El riesgo de desarrollar cncer de pulmn es unas 10 veces mayor en los fumadores
de cigarrillo con respecto a los no fumadores,
encontrndose en relacin directa con la duracin y cantidad de cigarrillos consumidos. Pero

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adems de autodaarse, el fumador, perjudica

a otros exponindolos a la inhalacin pasiva
del humo del cigarrillo. Lo que nos lleva a inferir que el cncer de pulmn es potencialmente
prevenible.
Otros factores relacionados son el asbesto
que aumenta el riesgo 4 veces en los no fumadores, especialmente del adenocarcinoma, y
90 veces el riesgo de desarrollar un carcinoma
escamoso en los fumadores; la raza negra es
la ms comnmente afectada. Las radiaciones
son reconocidas como factor de riesgo para las
oat cell; y entre otros factores figuran: el cromo,
el nquel, la cicatriz o granuloma pulmonar y
otros carcinomas primarios de pulmn (4, 6, 7).
PATOGENIA
Se ha relacionado el cncer de pulmn con
los oncogenes de la familia Ras (>K,H), Myc
(C,L) y Erb. Se vio una menor sobrevida y elevada proporcin de una mutacin en el codon
12 del gen Ras en los carcinomas microctico y
en el 5 al 18% de los carcinomas epidermoides
se ha podido reconocer la presencia de ADN
del virus del papiloma. Se ha observado que un
10 a 20% de los carcinomas de pulmn de clulas no pequeas contienen pptidos neurosecretores del tipo neuroendcrino (6).
ANATOMIA PATOLOGICA
El cncer de pulmn se puede dividir desde
el punto de vista anatomopatolgico, por su
cuadro clnico y su respuesta al tratamiento en
2 grandes grupos:
1. Carcinoma de pulmn de clulas pequeas: corresponde al 20% del total en sus
distintas variedades o subtipos: linfoctico, intermedio y el combinado (combinado con escamoso y adenocarcinoma)
2. Carcinoma de pulmn de clulas no pequeas: corresponde al 80% del total.
Encontramos dentro de estos al carcinoma de clulas escamosas (30%) relacionado con el hbito de fumar; el adenocarcinoma (40%) en sus formas acinar, papilar, broncoalveolar y mucinoso,
no vinculado con el hbito de fumar; y el
carcinoma de clulas grandes o indife(4, 8)
.
renciado (15%)
Del 15 al 20% de los tumores pulmonares
son formas histolgicas mixtas.
Diseminacin o mtodo de propagacin: las
vas de diseminacin son la linftica, locoregional (por contigidad) y la hemtica. La diseminacin en el momento del diagnstico es del
40% en los carcinomas de clulas no pequeas, y del 70% en los carcinomas de clulas
pequeas (4,9). Siendo el compromiso metasttico el siguiente: ganglios, seo, medula
sea, cerebro, heptico y suprarrenal (4).

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CLINICA
Durante la mayor parte de su evolucin, el
cncer pulmonar es silencioso desde el punto
de vista clnico. La presencia de sntomas significa que la enfermedad esta avanzada y el
pronstico es peor que cuando se diagnostica
por una anormalidad radiolgica asintomtica.
Los sntomas se dividen en 4 categoras:
Los que se deben al crecimiento local del
tumor: tos, disnea, dolor torcico, expectoracin, hemoptisis, etc. El crecimiento
paulatino puede llevar a una obstruccin
bronquial con la consiguiente atelectasia,
neumona y ocasionalmente absceso pulmonar. El paciente desarrolla signos caractersticos de esta afeccin, es decir,
fiebre, leucocitosis y, en los casos de
compromiso pleural, dolor tipo puntada de
costado. La disnea puede depender adems de la falta de ventilacin de los segmentos, lbulos o incluso del pulmn en
su totalidad.
Los que son producidos por la invasin del
tumor en las estructuras adyacentes: disfona, sndrome de la vena cava superior,
etc. El compromiso del mediastino puede
traer manifestaciones de obstruccin traqueal, compromiso esofgico con disfagia,
parlisis recurrencial, parlisis del nervio
frnico, etc. En un tumor del vrtice pulmonar con invasin del oprculo torcico
el paciente refiere cervicobraquialgia en el
territorio cubital (Sndrome de Pancoast
Tobas). Tambin puede existir signos de
irritacin simptica (Pourfour du Petit) o de
anulacin (Claude Bernard-Horner). A nivel pericrdico se puede hallar taponamiento por derrame con arritmias o falla
cardiaca. El bloqueo linftico puede producir derrame pleural y linfagitis carcinomatosa.
Los que se deben a metstasis: adenopata, hepatomegalia, convulsiones, dolor
seo, fracturas, etc.
Los sntomas paraneoplsicos son: de origen neurolgico (degeneracin cerebelosa
y encfalo mielitis); de origen muscular (
miositis y miastenia); dermatolgico (acantosis nigricans, esclerodermia, dermatomisitis); esqueltico (hipocratismo digital,
uas en vidrio de reloj y osteoartropata
hipertrofiante); vascular (tromboflebitis migratoria) y metablico (Sind. de Cushing,
retencin hdrica por hipersecrecin de
hormona antidiurtica, hipercalcemia por
secrecin de una hormona similar a la parathormona.
Otros sntomas generales que se suelen
encontrar son la perdida de peso, anorexia,
(10-12)
.
fiebre y astenia

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DIAGNOSTICO
El diagnstico se puede dividir en tres etapas:
1-Diagnstico histolgico:
a) citologa del esputo: con buena tcnica y por lo menos 5 muestras se llega
al diagnstico citolgico en el 40-85%
de los casos y los falsos positivos oscilan entre el 1 y el 3%. Es preferible obtener las muestras despus de la broncoscopa. Cuando ms central es el
tumor mayor ser la eficacia de la citologa.
b) broncoscopa: un 30% de los tumores, por el hecho de ser perifricos, no
son accesibles por este mtodo, pero
junto con el lavado y cepillado bronquial y las biopsias endobronquiales se
obtiene el diagnstico hasta en el 90%
de los casos.
c) biopsia transbronquial, puncin
transtorcica y aspirado con aguja
fina: estos mtodos sirven para el diagnstico histolgico en tumores no accesibles o perifricos. Se describen un
15% de falsos negativos. Todos estos
mtodos deberan acompaarse de
microscopa electrnica, inmunohistoqumica, citometra de flujo, gentica
molecular y cultivos celulares (estos ltimos con la finalidad de evaluar la
quimiosensibilidad) (6,12). En presencia
de ndulos solitarios en pacientes con
factores de riesgo a quienes no puede
efecturseles PAF: enfisema, Epoc,
bullas, etc. por riesgo de neumotrax y
en aquellos en que la PAF es negativa
la indicacin de ciruga: toracotoma
exploradora con biopsia por congelacin se impone (13).
2-Diagnstico de extensin local:
a) Rx de trax: (frente y perfil): las imgenes preceden en meses a la sintomatologa, pero al ser visibles, est
demostrando que el tumor ya cumpli
el 75% de su ciclo. Las imgenes
pueden ser de opacidad nodular, atelectasia, ensanchamiento hiliar, derrame pleural, derrame pericrdico, etc.
Hay que prestar atencin a las estructuras seas, sobretodo en los tumores apicales. Puede ser dificultosa
la observacin de tumores o ganglios
centrales. Las Rx oblicuas y descentradas de vrtice muestran mejor ciertos tumores de ubicacin apical.
b) Tomografa axial computarizada:
permite observar ambos hilios, el mediastino y el compromiso pleural; as
como la respuesta al tratamiento y recadas; Este mtodo permite considerar la resecabilidad quirrgica y prede-

cir el compromiso ganglionar con una

sensibilidad del 80 al 95% y una especificidad del 65%. La TAC cerebral y
abdominal se pedir cuando haya signos y sntomas que as lo justifiquen,
aunque es conveniente siempre realizar TAC cerebral en el oat cell, an en
(6,12)
. La TAC de alta reel asintomtico
solucin y la TC helicoidal permiten
detectar lesiones pequeas menores
de 1cm. (4-5mm.) determinar su densidad, localizacin y evaluacin, y posibilitan el estudio citolgico por medio de
las PAF guiadas (13).
c) Mediastinoscopa: es el sistema de
diagnstico ms exacto y til para
comprobar el compromiso ganglionar.
Se la utiliza en los casos en los que el
diagnstico por otros mtodos haya
fracasado.
d) otros mtodos: mediastinotoma, videotoracoscopa y toracotoma exploradora: se utilizan cuando todos los
mtodos anteriormente mencionados
no llegan al diagnstico. Pacientes
grandes fumadores con obstruccin al
flujo de aire demostrable por espirometra presentan en un gran porcentaje neoplasias de estadios 0 y l por esputo con Rx normal (5).
3-Diagnstico de extensin a distancia:
a) RNM: no ha demostrado superioridad
con respecto a la TAC en el pulmn,
pero si es de utilidad para ver invasin
de columna y mediastino.
b) Centellografa.: el centellograma seo
corporal debe pedirse finte a la sospecha de lesin sea, manifestada por
dolor o contacto tumoral con una estructura de esa naturaleza.
c) Ecografa: la ecografa heptica ser
de utilidad para evaluar las localizaciones hepticas, y la ecopleura detectar
la presencia de derrame pleural (6,12).
d) Tomografa de positrones (PET): es
una herramienta de avanzada para el
diagnstico y la investigacin de un
gran nmero de procesos patolgicos.
Se vale de la evaluacin del metabolismo "in vivo" de las clulas mediaste
la utilizacin de molculas marcadas
con radioistopos emisores de positrones. La molcula ms utilizada es la
18- Fluoruro-2-desoxiglucosa (FDG),
con la que puede explorarse el consumo de glucosa a nivel tisular y si el
mismo es normal o patolgico. La utilizacin combinada de la FDG y PET
con la TAC ha tenido el impacto ms
importante en el diagnstico y estadificacin del cncer de pulmn. Es costo-

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beneficio porque evita un gran nmero

de cirugas y morbimortalidad innecesarias y permite una resolucin teraputicas adecuada en el corto plazo.
Permite evaluar la respuesta teraputica y la recurrencia con mayor precisin
que las dems modalidades por imgenes. Es un mtodo no invasivo y sin
contraindicaciones (1).
e) otros mtodos: los marcadores tumorales, y dentro de ellos el Antgeno
Carcinoembrionario (CAE), son muy
utilizados para evaluar el estado general en vista de cualquier tratamiento
planeado; aunque puede estar tambin
alterado en fumadores o procesos inflamatorios (12).
ESTADIFICACION
Desde 1985 el mtodo de estadificacin
aceptado es el siguiente:
Tx: clulas neoplsicas presentes en secreciones pero no visibles en la Rx de trax y
mediante la broncoscopa
T0: sin evidencia del tumor primario
TI: tumor de hasta 3 cm de dimetro rodeado de parenquima pulmonar sano o pleura
visceral sin compromiso del bronquio lobar
T2: tumor de ms de 3 cm de dimetro o
que invade la pleura visceral; tiene asociada
atelectasia o neumonitis obstructiva hasta el
hilio. Extensin distal mxima de hasta 2 cm
de la carina.
T3: tumor de cualquier tamao que comprometa la pared torcica, el diafragma, la
pleura mediastnica o el pericardio y sin
afectar los vasos o vsceras vecinas, o tumor a menos de 2 cm de la carina
T4: tumor de cualquier tamao que comprometa grandes vasos vecinos o la carina.
Presencia de derrame pleural neoplsico
N0: no se demuestra compromiso ganglionar
Nl: metstasis en ganglios peribronquiales,
hiliar homolateral o ambos
N2: metstasis en el mediastino homolateral y /o ganglios linfticos subcarinales
N3: metstasis en ganglios mediastnicos
contralaterales, hiliar contralateral y escaleno o supraclavicular homolateral y/o contralateral
M0: sin metstasis a distancia demostrables
Ml: con metstasis a distancia demostrable
(6,12,13)

Estadios:
EI
E II
E IIIa
E IIIb
E IV

20

TI-2 N0 M0
TI-2N1-2M0
T3 N0-l M0
Tl-2-3 N2 MO
T4 N0-1-2-3 M0
T1-2-3 N3 M0
Cualquier TN con M1

La mayora se presenta al diagnstico con

(9)
enfermedad estadio III o IV .
TRATAMIENTO
Constituye a los profesionales de la salud
ser la vanguardia en esta lucha contra el cncer, pero no solo al profesional altamente especializado, sino al mdico del primer nivel de
atencin, el mdico de la comunidad, este con
quin el paciente establece habitualmente su
primer contacto, y que puede jugar un rol fundamental en:
1. Diagnstico precoz
2. Orientacin o derivacin adecuada para
su correcto tratamiento
3. Estrategias de prevencin
4. Orientacin de estilos de vida saludables
(dieta, actividad fsica)
5. Reduccin del riesgo: tabaquismo (14).
En la actualidad se aceptan tres gestos
efectivos en cesacin tabquica: a) intervencin mdica como base fundamental del tratamiento, b) terapia de reemplazo nicotnico
(spray nasal, gomas de mascar de polacrilex,
transdrmicas y parches, inhaladores bucales y
cigarrillos), c) drogas auxiliares no nicotnicas
(bupropion) (5).
Ciruga: el tratamiento quirrgico del cncer de
pulmn esta an en espera de un mtodo mas
efectivo para el control de tumor primario, y es
la ciruga la terapia de eleccin para el estudio
temprano de la enfermedad (I Y II); La lobectoma y la linfadenectoma es el proceder mnimo que se debe realizar con carcter oncolgico y menor morbilidad y mortalidad asociada;
otros tipos de resecciones incluyen a la neumonectoma, bilobectoma y reseccin en cua. La toracotoma axilovertical es la ms empleada (2).
En los estadio I y II siempre esta indicada la
ciruga, en el estadio IIIa la ciruga ha demostrado que prolonga la sobrevida a 5 aos del
10 % al 20% siempre que la reseccin quirrgica sea completa. En los estadios IIIb y IV no
esta indicada, con una excepcin: aquellos casos con metstasis cerebral nica y tumor torcico resecable, pudiendo conseguir en estos
pacientes una sobrevida a 5 aos de hasta el
25%. A veces, al diagnstico la neoplasia se
presenta con un ndulo nico en cada pulmn
y el tratamiento debe considerar el de peor
pronstico o el tumor ms avanzado. La ciruga
se puede efectuar con criterio paliativo en los
casos de hemoptisis, abscedacin o presencia
de dolor intratable.
Los resultados de la ciruga han mejorado
en la ltima dcada, con menor del 4% de
morbimortalidad y aproximadamente 30% de
recidiva locales.
Numerosos ensayos han utilizado la quimioterapia o radioterapia neoadyuvante en pacien-

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tes con compromiso ganglionar (N2), pudiendo

ser posteriormente resecado el 50% de los tra(6, 8, 13, 15, 16)
tados
Radioterapia: puede ser una alternativa de la
ciruga cuando sta presenta excesivo riesgo.
Se puede obtener un control local en el 60% de
los pacientes con estadio III y una sobrevida
del 20% a 5 aos. La dosis habitual aplicada es
de 50-60 Gy. Una segunda utilidad de la radioterapia es la paliativa en la enfermedad avanzada, como teraputica antlgica, cuando existe atelectasia, en los casos de hemoptisis y en
el sndrome de la vena cava superior (6,12).
La radioterapia cerebral profilctica reduce
el riesgo de presentar metstasis cerebrales y
se asocia a un aumento significativo de la sobrevida del 5% a tres aos; parece que la mejor indicacin consiste en dosis totales de 3000
cGy administradas en 10 fracciones luego de
completada la quimioterapia y dentro de los 3 a
5 meses del diagnstico (17).
Quimioterapia: Est indicada en los estadios
IIIb y IV (4, 6, 12). La mayora de las recadas son
por metstasis a distancia, constituyendo sta
una fuerte razn para el uso de quimioterapia
pre o postoperatoria (18). En teora, la quimioterapia postoperatoria debera eliminar las micrometstasis ocultas y mejorar la sobrevida
(19)
. Generalmente se usan regmenes basados
en cisplatino, y de segunda lnea se sugiere el
uso de etopsido; Otros agentes activos serian:
vincristina, paclitaxel, docetaxel, vinorelbine,
gemcitabine, vindesina, ciclofosfamide, entre
otros (9, 17, 19). Las combinaciones de dos o tres
drogas activas producen 80-9O% de respuesta
con 10-50% de respuestas completa, dependiendo del estadio (9,17).
La quimioterapia, la radioterapia o ambos
hasta el presente no han demostrado (asociados a la ciruga) ser superiores a esta ltima
sola.
Sera razonable recomendar quimioterapia
adyuvante para aquellos pacientes con estadio
Ib a IIIa (19). La neoadyuvancia est en investigacin, para el estadio II y T3 N0-1 con probabilidad de diseminacin o recidiva local, en estos casos la asociacin quimioterapia ms ra(15)
dioterapia puede ser ms apropiada .
En el uso de drogas antineoplsicas se debe dar preferencia a aquellas que incrementan
la curabilidad, debido al alto costo del trata(20)
miento .

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