CATARATA

Dr. Juan Stoppel O.

DEFINICIN:
La catarata puede ser definida simplemente como cualquier opacidad en el
cristalino. Esta opacificacin puede ser parcial o total.
Epidemiologa:
La catarata es la causa ms importante de ceguera en el mundo. 17 millones de
personas son ciegos por esta causa. Entre un 12% y un 50% de las personas
sobre 65 aos de edad tienen catarata (catarata senil).
La incidencia de catarata aumenta con la edad aunque la edad de comienzo
puede variar segn la regin: en la India ocurre 14 aos antes que en Estados
Unidos.
En la mayora de los estudios es ms frecuente en las mujeres que en los
hombres.
La catarata se presenta con mayor frecuencia en aquellas reas en que la
exposicin a la luz es ms intensa y prolongada y, por lo tanto, se asocia a la
radiacin ultravioleta. Tambin se asocia a radiacin ionizante (rayos x, Beta,
Gamma y Neutrones).
Tambin se han relacionado factores de tipo nutricional: Dietas deficientes en
riboflavina, fenilalanina, histidina y triptfano.
Etiologa:
La etiologa de la catarata senil que es la ms frecuente- no se conoce. Se han
postulado alteraciones de las protenas cristalineanas (cristalinas) debido a la
accin de la luz ultravioleta que producira alteraciones oxidativas.
Clasificacin de las cataratas:
1.
2.
3.
4.

Catarata congnita
Catarata evolutiva
Catarata senil
Catarata metablica: diabtica, galactosmica, hipocalcmica, hipotirodea,
miotnica y acidtica.
5. Catarata dermatolgica: dermatitis atpica, displasia ectodrmica
anhidrtica. Sndrome de Rothmund y Werner
6. Catarata en enfermedad sea: disostosis crneo-facial.
7. Catarata osmtica

8. Catarata complicada: uvetis, desprendimiento de retina, tumor

9. Catarata txica: corticoides, hierro, cobre, mercurio
10. Catarata traumtica
1. Catarata Congnita
El trmino catarata congnita se refiere a opacidades del lente que estn
presentes al momento de nacer. Aquellas opacidades que aparecen al primer
ao de vida se llaman catarata infantil. Ya que algunas opacidades no logran
ser diagnosticadas al momento de nacer sino ms adelante cuando el nio es
ms grande, hace que algunos oftalmlogos ocupen ambos trminos como
sinnimos.
Estas cataratas obedecen a diversas etiologas, lo que excede la intencin de
esta revisin. En todo caso la catarata congnita es una patologa muy
importante en el nio, ya que su no tratamiento determina el no desarrollo de la
visin (ambliopa).
2. Catarata Evolutiva
Varios tipos de catarata son esencialmente de desarrollo. Estn compuestas
por pequeas y limitadas opacidades que son de carcter estacionario y no
progresivas y que, por lo tanto, no requieren tratamiento.
3. Catarata Senil
La catarata del adulto relacionada con la edad ocurre despus de los 30 a 40
aos y es, generalmente, progresiva. Esta catarata puede tomar tres formas:
nuclear, cortical y subcapsular.
a) Nuclear: El ncleo se pone duro (esclertico) y aumenta en pigmentacin.
Estos cambios iniciales puede que no sean fcilmente reconocidos, pero se
manifiestan en una miopizacin en la refraccin.
Estas cataratas determinan mejor visin de cerca que de lejos. Los
pacientes pueden presentar diplopa debido al efecto prismtico del ncleo
esclertico. Cuando esta catarata se hace avanzada puede disminuir la
funcin fotpica de la retina.
b) Cortical: Puede ocurrir en forma aislada o en asociacin con esclerosis
nuclear.
Comienza como vacuolas y progresa en la formacin de
hendiduras transparentes entre las lamelas corticales.
Estas hendiduras se opacifican y se expanden por la imbibicin de agua.
Las cataratas corticales determinan una disminucin variable de la agudeza
visual y de la sensibilidad de contraste. Los sntomas tpicos incluyen el
deslumbramiento que produce un foco de luz potente. Estos sntomas son
ms intensos en la noche.
Cuando toda la corteza desde la cpsula hasta el ncleo se opacifica se
llama catarata madura. Una catarata hipermadura representa la filtracin de
protenas a travs de la cpsula dejndola corrugada y ocasionalmente
encogida. Una catarata morganiana ocurre cuando toda la corteza se ha
licuado y el ncleo flota en el interior del saco capsular.

c) Subcapsular: la catarata subcapsular posterior se puede asociar a diabetes

o al uso de corticoides. Alteraciones subcapsulares anteriores o posteriores
se pueden asociar con trauma, inflamacin o irradiacin. Estas cataratas se
ven en pacientes ms jvenes ya que este grupo etario est expuesto a los
factores de riesgo ya mencionados. Si la opacidad subcapsular compromete
el rea pupilar, la visin puede disminuir dramticamente. La visin de
cerca puede estar afectada precozmente debido a la miosis y acomodacin
que acompaa la lectura, tambin puede presentar deslumbramiento.
4. Catarata Metablica
4.1. Diabtica: se pueden presentar dos tipos de cataratas:
4.1.1. Cambios de tipo senil
4.1.2. Catarata diabtica verdadera
4.1.1. Cambios de tipo senil
Los cambios de tipo senil no se diferencian de los cambios que se producen
con la edad, slo que ocurren ms frecuentemente y en forma ms precoz en
los diabticos.
4.1.3. Catarata diabtica verdadera.
Son cambios subcapsulares extensos y bilaterales que progresan en forma
rpida y ocurren en personas jvenes (snow flake cataract). La catarata
diabtica tendra su origen en la alteracin del metabolismo hdrico del
cristalino. Al existir hiperglicemia aumenta el contenido acuoso del cristalino
que trae como consecuencia una mayor refraccin del lente, de modo que el
paciente se miopiza (ve mejor de cerca que de lejos). Lo contrario ocurre con
la hipoglicemia, que lleva a una prdida acuosa y disminucin de la refraccin
cristalineana y, como consecuencia, a la hipermetropizacin.
Sintomatologa
La sintomatologa de la catarata est relacionada con la alteracin, disminucin y
finalmente prdida de la visin. El grado de compromiso visual depender de la
localizacin y de la intensidad de la opacificacin. Un paciente con opacidad axial
ver mejor en luz baja porque la midriasis descubre regiones no cataratosas,
mientras que pacientes con opacidades perifricas vern mejor con gran
iluminacin por la miosis.
Entre la sintomatologa subjetiva de la catarata encontramos:
1. Puntos negros que aparecen cuando hay gran iluminacin y que se mueven
con los movimientos oculares. Estas opacidades lenticulares si son difusas
pueden producir una disminucin generalizada aparente del campo visual,
que puede desenmascararse aumentando la iluminacin y el tamao del
test usado.
2. Diplopa monocular: es un sntoma frecuente y precoz en el que el paciente
percibe las imgenes distorsionadas o duplicadas. Este fenmeno se debe

a la refraccin irregular dentro del lente y al efecto prismtico de la

esclerosis nuclear.
3. Aparicin de miopa lenticular que se produce por la esclerosis nuclear.
Esto permite que pacientes prsbitas que requieren del uso de lentes para
la lectura experimenten una mejora de la visin de cerca prescindiendo del
uso del lente para leer (segunda visin).
4. Disminucin generalizada de la visin.
El signo objetivo de la catarata es la presencia de opacidades en el cristalino que
se pueden ver con la iluminacin directa, las que se ven de aspecto blanco o
grisceo.

Examen Fsico
-

El examen fsico del paciente cataratoso comienza con la toma de la

agudeza visual, la cual puede estar disminuida en distintos grados. Si el
paciente slo ve luz, ste debe proyectar bien la proveniencia del estmulo
luminoso. Se debe evaluar la agudeza visual con correccin de cualquier
vicio de refraccin.
Las pupilas reaccionan de modo normal, tanto al estmulo fotomotor como
consensual.
El examen biomicroscpico permitir determinar la localizacin y la
intensidad de la opacificacin.
Es importante determinar el estado retinal y descartar cualquier patologa
de la misma mediante la oftalmoscopa, tanto directa como binocular
indirecta.
Si los medio no permiten ver bien el fondo del ojo, se debe recurrir a la
ecografa ocular para determinar el estado retinal (si la retina se encuentra
aplicada) o si existe un tumor.
En casos muy seleccionados (nios muy pequeos) se puede recurrir al
electroretinograma o a potenciales visuales evocados para determinar si el
nio ve o no.

Complicaciones:
Las complicaciones que pueden presentar los pacientes cataratosos son:
1. Glaucomas
a) Facoltico: el cual se debe a la obstruccin del trabculo por macrfagos
que han fagocitado protenas cristalineanas que se han filtrado a travs
de la cpsula.
b) Facomrfico: en el cual el cristalino intumescente bloquea el ngulo.
c) Facotpico: el cristalino se ha luxado hacia la cmara anterior y provoca
un bloqueo pupilar.
2. Uvetis facotxica provocada por las protenas que han filtrado a travs de
la cpsula.

3. Luxacin del cristalino ya sea a cmara anterior o al vtreo.

Diagnstico Diferencial
- Glaucoma
- Desprendimiento de retina
- Trombosis de la vena central de la retina
Tratamiento de la catarata
1. Mdico: ningn tratamiento mdico ha demostrado ser eficaz en retardar,
prevenir o revertir la catarata. Los inhibidores de la aldol reductasa que
impiden la conversin de glucosa a sorbitol, han demostrado cierta utilidad
en las cataratas diabticas en animales de experimentacin.
2. Quirrgico: el tratamiento definitivo de la catarata es quirrgico, en el cual
se extirpa el cristalino mediante diversas tcnicas (intracapsular,
extracapsular o facoemulsificacin). La correccin ptica se puede realizar
con anteojos, lentes de contacto o lente intraocular. (ver captulo 22).
Indicaciones para la ciruga
La ms frecuente es el deseo del paciente de mejorar su funcin visual. La
decisin no est basada en una determinada agudeza visual sino lo que ms
importa es el aspecto funcional, es decir cuando la agudeza visual que tiene el
paciente no le permite realizar sus actividades habituales. En la catarata
monocular lo que lleva a la ciruga es el deslumbramiento, prdida de la
estereopsis y disminucin de la visin perifrica.
Existen indicaciones mdicas que hacen necesaria la extraccin de la catarata:
- Glaucoma facoltico
- Glaucoma facotpico
- Glaucoma facomrfico
- Uveitis facotxica
- Luxacin del lente
Cuando la catarata impide el tratamiento de otra patologa ocular:
- Retinopata diabtica
- Evaluacin de la papila y del campo visual en el glaucoma
Contraindicacin del tratamiento quirrgico
Est contraindicado el tratamiento quirrgico de la catarata cuando existe otra
patologa asociada que impedira una rehabilitacin visual adecuada. Por ejemplo:
trombosis de la vena central de la retina, glaucoma absoluto, desprendimiento de
retina de larga data, cicatrices maculares, etc.

CATARATA CONGNITA
Dr. Juan Stoppel O.
El estudio de la catarata congnita merece un captulo aparte por la importancia
que reviste su diagnstico y tratamiento precoz para la ulterior agudeza visual que
el nio pueda desarrollar.
DEFINICIN:
De modo estricto el trmino catarata congnito se refiere a aquellas opacidades
del cristalino que se encuentran presente al momento del nacimiento. Aquellas
opacidades que se desarrollan durante el primer ao de vida se denominan
cataratas infantiles. Ya que el diagnstico de las opacidades presentes al
momento del nacimiento es muy difcil algunos autores ocupan ambos trminos en
forma indistinta.
Epidemiologa
Las cataratas congnitas y del desarrollo son una causa importante de mala
agudeza visual en la niez. Se estima que alrededor de un 10% a un 38% de los
nios ciegos se deben a esta causa. Uno de cada 250 recin nacidos vivos
(0.4%) tienen algn grado de catarata congnita. (USA).
La incidencia de catarata congnita en la poblacin infantil de Latinoamrica se ha
calculado en 1 por cada 2000 a 3000 nacidos vivos por ao o de 10 casos nuevos
por milln de habitantes ao. En Latinoamrica la catarata infantil es la
responsable de un 5 a 20% de las causas de ceguera en nios. En estadsticas
nacionales 12,5% de las admisiones a la escuela de ciegos es por este motivo
(Concepcin). El 50% de las catarata infantiles operadas en Sudamrica se
realizan en nios mayores de 5 aos, lo que sugiere un diagnstico, referencia y
tratamiento tardo.
Clasificacin y Etiologa
Estas cataratas pueden ser clasificadas por su morfologa, etiologa, presencia de
alteraciones metablicas o asociacin con otras alteraciones oculares o
sistmicas. El listado de las probables etiologas es demasiado extenso y supera
las intenciones presente apunte; slo revisaremos las etiologas ms frecuentes.
1. Clasificacin Morfolgica
Estas incluyen: remanente de la tnica vasculosa lentis, polar, sutural, nuclear,
capsular, lamelar, completa y membranosa. En cada una de estas categoras hay
grados de severidad. La importancia de conocer esta clasificacin radica en su
asociacin con determinadas etiologas y la necesidad de realizar estudios
sistmicos o no.
a) Remanente de la tnica vasculosa lentis:
Son residuos de la tnica vascular que rodea el cristalino durante el perodo
precoz de desarrollo fetal. Se pueden presentar como una membrana
pupilar pigmentada, como una estrella epicapsular (en la cpsula anterior

del cristalino) o como una mancha densa blanca ubicada en la cpsula

posterior (mancha de Mittendof). Estas generalmente no se asocian a otras
alteraciones sistmicas y no requieren de un estudio sistmico.
b) Polar:
Las cataratas polares son opacidades ubicadas en el polo anterior o
posterior del cristalino, son generalmente unilaterales, y el compromiso de
la agudeza visual puede ser leve a severo dependiendo de su ubicacin.
Aquellas que se ubican a posterior dan compromiso de la agudeza visual a
no as las anteriores.
Las opacidades anteriores pueden ser familiares o espordicas y se pueden
asociar a otras anomalas oculares como el microftalmo. Las posteriores
tambin pueden ser espordicas y familiar con un patrn autosmico
dominante. Pueden verse en el sndrome de Alport.
c) Suturales:
Las cataratas suturales o estrelladas comprometen las suturas y del
cristalino. Rara vez comprometen la visin y pueden ser heredadas en
forma autosmica dominante.
d) Nucleares:
Son opacidades del ncleo embrionario y/o fetal. Su densidad puede ser
variable.
Pueden tomar diferentes formas: floriforme, estrelladas,
pulverulenta. Estas cataratas son generalmente bilaterales y pueden
comprometer en forma importante la agudeza visual.
e) Capsulares:
Son pequeas opacidades que se presentan en la cpsula anterior sin
compromiso de la corteza. Puede protruir hacia la cmara anterior y en
general no afectan la agudeza visual.
f) Lamelar:
Tambin denominada zonular, es la ms frecuente de las cataratas
infantiles. Se presentan como opacidades bilaterales del ncleo y son el
resultado de un dao al cristalino durante el desarrollo fetal; siendo las
capas ms internas afectadas en mayor importancia mientras ms precoz
haya sido el dao. Se puede heredar en forma autosmica dominante.
g) Completa:
Las cataratas completas o maduras son una forma extrema de progresin
de la catarata debido a una serie de mecanismos. Estas se asocian con
enfermedades sistmicas y al trauma. La catarata membranosa es el
resultado de la absorcin del material cristalineano con una cpsula intacta,
dando una fusin de ambas cpsulas y aspecto blanquecino.

Etiologas:
En un nio con catarata congnita una bsqueda etiolgica racional debe ser
mandatoria. Hay que tener en cuenta la relacin costo-beneficio de hacer
exmenes innecesarios por lo que se deben tener en cuenta mltiples factores.
En muchos casos la historia familiar y un examen fsico cuidadoso son la clave,
por ejemplo las cataratas por remanente de la tnica vasculosa lentis no se
asocian a alteraciones sistmicas y no requieren de mayor estudio.
Lo ms importante a determinar es si las alteraciones del cristalino son aisladas o
forman parte de un sndrome o enfermedad sistmica. Las posibles causas son
tantas que no se deben pedir exmenes al azar.
Causas de Cataratas Infantiles y en la Niez
Alteraciones Gestacionales
Irradiacin (primer trimestre)
Ingestin de drogas maternas
Corticoesteroides
Sulfanomidas
Prematuridad / bajo peso de nacimiento
Alteraciones Dermatolgicas
Dermatitis Atpica
Sndrome de Rothmund
Sndrome de Werner
Desrdenes Metablicos
Diabetes Mellitus
Galactosemia / deficiencia de galactoquinasa
Hipoglicemia
Hipoparatiroidismo / pseudohipoparatiroidismo
Manosidosis
Anomalas Oculares
Aniridia
Disgenesia del segmento anterior
Ectopia Lentis
Coloboma Lenticular
Lenticono
Lentiglobo
Microesferofaquia
Enfermedad de Norte
Persistencia de vtreo primario hiperplstico
Remanente de la tnica vasculosa lentis
Alteraciones Cromosmicas
Trisoma 13-15

Trisoma 16-18
Trisoma 21 (Down)
Trauma
Contuso
Shock elctrico
Radiacin Infraroja
Radiacin ionizante
Penetrante
Disostosis Craneofacial
Sndrome de Alport
Sndrome de Crouzon
Oxicefalia
Infecciones Intrauterinas
Herpes
Rubeola
Toxoplasmosis
Paperas
Enfermedades Sistmicas
Sndrome de Alport
Sndrome de Cockyane
Sndrome de Fabry
Distrofia miotnica
Enfermedad de Wilson
Infecciones Intrauterinas
La rubeola es probablemente la causa ms frecuente de catarata congnita; se ha
dicho que es responsable del 20% de todas las opacidades cristalineanas. Es
importante cuando la madre contrae la enfermedad durante el primer trimestre del
embarazo, se asocia con defectos cardacos (comunicacin interauricular), prdida
de la audicin y defectos en el desarrollo fetal. La asociacin de Catarata,
Cardiopata y sordera constituyen la llamada trada de Gregg. El virus de la
rubeola puede persistir en el cristalino hasta tres aos despus del nacimiento.
Alteraciones Metablicas
Alteraciones metablicas neonatales se pueden asociar con catarata. Las dos
ms frecuentes son la hipoglicemia y la hipocalcemia.
La galactosemia y la deficiencia de galactoquinasa son enfermedades
autosmicas recesivas. La galactosa se convierte a galactosa -1- fosfato por la
galactoquinasa, y luego a glucosa -1- fosfato mediante la galactosa -1- fosfato
uridil transferasa. En la galactosemia, la ausencia de la galactosa -1- fostfato
uridil transferasa resulta en la acumulacin de galactosa y de galactosa -1- fosfato.
Esta enfermedad se caracteriza por malnutricin, retardo mental,
hepatoesplenomegalia, ictericia, vmito y diarrea. Las cataratas se presentan en

el 75% de los pacientes dentro del primer ao de vida. La galactosa se acumula

en reductasa el humor acuoso y difunde al cristalino. La aldol reductasa del
cristalino la convierte en dulcitol que al no poder ser metabolizado produce una
gradiente osmtica y determina la opacificacin del cristalino.
En la deficiencia de galactoquinasa, slo se acumula galactosa. Estos nios
desarrollan cataratas mediante el mismo mecanismo ya explicado pero no tienen
otras alteraciones sistmicas, slo se manifiesta por excrecin urinaria de
sustancias reductoras.
Si se hace el diagnstico precoz puede tratarse
mdicamente con la suspensin de galactosa y en algunos casos permitir la
regresin de la opacidad cristalineana.
Clnica
A diferencia del adulto portador de una catarata que consulta por disminucin de
agudeza visual, en el nio la catarata puede ser asintomtica y ser los padres los
que consultan porque han notado la presencia de leucocoria (pupila blanca) o por
que el nio desva el ojo: estrabismo. Son estos dos signos: leucocoria y
estrabismo el principal motivo de consulta en este grupo etario. Esto hace que el
diagnstico sea tardo lo que determina un pobre pronstico visual.
Ms raro es que el paciente consulte por nistagmus, en cuyo caso la agudeza
visual es muy mala y la catarata es bilateral o por fotofobia causada por el
deslumbramiento que pueden causar algunas cataratas congnitas.
La evaluacin inicial no resulta fcil en nios que no son capaces de cooperar con
la toma de la agudeza visual. En esos casos es muy importante conocer cmo el
paciente se desempea en su medio habitual, si es capaz de tomar objetos
pequeos, jugar, si rechaza la oclusin de un ojo (rechazar la oclusin del mejor
ojo). Cuando el nio ya es capaz de cooperar se puede tomar la agudeza visual
con cartillas para iletrados o hacer el test de mirada preferencial.
En el examen fsico es muy importante ver la coexistencia de otras anomalas
sistmicas que orienten a un diagnstico, ver el alineamiento ocular y la presencia
de rojo pupilar. Una herramienta muy til y al alcance de todos los mdicos es el
uso del oftalmoscopio; ste nos permitir evaluar el grado de opacidad y su
ubicacin. Si al tratar de hacer un fondo de ojo no somos capaces de verlo con
claridad nos refleja en algo la visin del nio; as como nosotros no vemos hacia
adentro, l no ve hacia afuera. En el caso de que se diagnostique una catarata, el
paciente debe ser derivado de inmediato al oftalmlogo para su tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de la catarata congnita, cuando interfiere con el normal desarrollo
de la agudeza visual, es quirrgico. Se debe sacar la opacidad y realizar la
rehabilitacin visual lo antes posible. Mientras ms precoz sea el tratamiento
mejor ser el pronstico visual final con menor riesgo de desarrollar ambliopa.
Sin duda que antes de operar se deben tener en consideracin una serie de
factores que ayudan a la decisin: edad, tiempo de evolucin, uni o bilateralidad,

anomalas asociadas, etc, todo lo cual puede afectar los resultados del
tratamiento.
La rehabilitacin visual se puede hacer con anteojos, lentes de contacto o implante
de lente intraocular; discutir los beneficios y riesgos de cada uno de ellos excede
la intencin de este apunte. (ver captulo 22)
Resumen:
1. Son mltiples las posibles etiologas de cataratas congnitas. Se debe
estar atento a las alteraciones metablicas: galactosemia y deficiencia de
galactoquinasa. Son importantes las infecciones intrauterinas en especial
la Rubeola. Buscar signos de sndromes o enfermedades sistmicas.
2. La consulta puede ser tarda, en el examen deben buscar la leucocoria,
estrabismo, nistagmo y preguntar por la eventual existencia de fotofobia.
3. Evaluar el desempeo del nio en su medio ambiente habitual. Practiquen
una oftalmoscopa directa que les dar una idea del grado y ubicacin de la
opacidad. Es el signo ms fcil y prctico para pesquisarla. (Clave:
evaluar el rojo pupilar!!)
4. Ante la existencia de una catarata congnita deben derivar con carcter de
urgencia al paciente para su ulterior tratamiento.