Periférico sur 3332, Jardines del Pedregal, Álvaro Obregón, 01900, CDMX, Piso 16 INT. 1614.

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA ELLANSÉ

Nombre del Paciente:____________________________________________________________________

Domicilio:_____________________________________________________________________________
Edad: ___________Fecha: ___________________Lugar:___________________________

DECLARO

Que el Doctor: ______________________________________________.

Me ha explicado que es conveniente proceder a: _______________________________.

Beneficios:

Con lo descrito previamente entiendo que todo acto médico, diagnostico o terapéutico sea quirúrgico ó no quirúrgico
como es el caso lleva implícito una serie de complicaciones y riesgos mayores ó menores, a veces potencialmente serias
incluyendo cierto grado de mortalidad y que pueden requerir tratamientos complementarios medico ó quirúrgicos que
aumenten mi estancia hospitalaria. Dichas complicaciones y riesgos unas veces son derivadas directamente de la propia
técnica, pero otras dependen del procedimiento, del estado previo del paciente y de los tratamientos que están recibiendo
o de las posibles anomalías anatómicas y /o de la utilización de equipos médicos

Entre LOS RIESGOS Y LAS COMPLICACIONES

Contraindicaciones: pacientes con alergias graves, como antecedente de anafilaxia o de múltiples alergias graves, no
debe utilizarse en pacientes que se conozcan con hipersensibilidad a la lidocaína. Reacciones secundarias: moretones,
enrojecimiento, hinchazón, abultamientos, dolor, picazón y sensibilización los cuales suelen resolver en menos de 7
días.
Advertencias: la introducción de radiesse en la vasculatura puede provocar embolización, oclusión de los vasos,
isquemia, o infarto. Son eventos adversos graves pero inusuales asociados con la inyección intravascular en tejido
blando de la cara, incluyeron deterioro visual temporal o permanente, ceguera, o necrosis cutánea.

-Las infecciones y el riesgo de contagio por emergencia sanitaria incluyendo el COVID - 19.

Por lo que he comprendido las explicaciones que se me han dado, en un lenguaje fácil, claro y sencillo, y él médico que
me atendió me realizo las observaciones y aclaro todas las dudas que le he planteado. También comprendo que en
cualquier momento y sin dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello mismo
estoy satisfecho (a) con la información recibida y que comprendo el alcance de los riesgos y beneficios del tratamiento,
procedimiento o acto médico a realizar. Del mismo modo designo
A: ___________________________________, con domicilio en:
____________________________________________________________, edad: _____ .

Periférico sur 3332, Jardines del Pedregal, Álvaro Obregón, 01900, CDMX, Piso 16 INT. 1614.
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Para que exclusivamente él (ella) reciba información sobre mi estado de salud, diagnóstico, tratamiento y /o pronostico.

Y en tales condiciones:

CONSIENTO Y AUTORIZO.

En que se me realicen los procedimientos de diagnóstico y tratamiento que me fueron explicados y que me doy por
enterado(a) en mi declaración. Así como, me reservo expresamente el derecho a revocar mi consentimiento en cualquier
momento antes de que él y / o los procedimientos objeto de este documento sean una realidad. Autorizando al personal
de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva (Nom 004 SSA).

Ciudad de México días del mes de del año __ .

Nombre y Firma del Médico. Nombre y Firma del Paciente.

Nombre y Firma del Testigo. Nombre y Firma del Testigo.

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