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Campo visual

Irasema Carpio Fonticiella


Lic. Tecnologa de la salud
Especializada en oftalmologia optometra

Ciudad de La Habana, 2006

1
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Carpio Fonticiella Irasema


Campo visual/Irasema Carpio Fonticiella. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas; 2006.

144 p. Figs. Tablas

Incluye ndice. Incluye 3 captulos. ncluye glosario de


trminos. Incluye bibliografa al final del libro.
ISBN 959-212-216-4

1.VISION 2.PERCEPCION DE PROFUNDIDAD


3.TRASTORNOS DE LA VISIN 4.PRUEBAS DE LA VISION
5.VISION BINOCULAR 6.VISION MONOCULAR

WW141

Correccin: Ana Rosa Pena


Composicin y maquetacin: Amarelis Gonzlez La O
Diseo de cubierta: Manuel Izquierdo Castellano

Irasema Carpio Fonticiella,2006


Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2006

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202 esquina a Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana,
CP 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
ndice
Captulo 1. Campo visual. Generalidades / 1
Anatoma y fisiologa ocular/ 1
Polo anterior / 3
Complejo retina nervio ptico / 5
Fases de la funcin visual / 7
Percepcin / 7
Transformacin / 8
Transmisin / 8
Interpretacin / 9
Recorrido del rayo de luz al atravesar los medios y superficies hasta la
retina. Formacin de la imagen en la retina / 10
Trayecto de la va ptica hasta la corteza cerebral o visual / 10
Disposicin de las fibras nerviosas en la retina / 11
Campo visual / 14
Importancia del campo visual para la neuro-oftalmologa y la oftalmologa / 15
Objeto de estudio del campo visual / 15
Terminologa pericampimtrica / 17
Campo visual monocular / 19
Campo de visin monocular / 19
Campo visual binocular / 19
Campo de visin binocular / 19
Exploracin sensorial del aparato visual / 20
Sensibilidad retiniana y adaptacin / 22
Variaciones fisiolgicas del campo visual / 25
Ojo central y perifrico / 26
Condiciones pticas y refractivas para que las ispteras en un campo visual
no estn alteradas / 28
Estudio de la visin cromtica / 28
Caractersticas de las ametropas en un campo visual/ 31
Campo visual en el nio / 31
Captulo 2. Mtodos de estudio y exploracin del campo visual / 33
Mtodo de confrontacin o directo / 33
Cartillas de Amsler / 35
Procedimientos e instrucciones al paciente / 37
Examen en el permetro: perimetra / 40
Pasos o Metodologa a seguir / 45
Examen en el campimetro: campimetra / 47
Pantalla tangente / 47
Autoplot / 47
Pasos o metodologa a seguir / 49
3
Informacin de los resultados / 51
Mtodos especiales / 52
Examen con test de colores / 52
Examen con reduccin de la iluminacin/ 52
Examen de visin perifrica en cuarto oscuro / 52
Mtodos de exploracin del campo visual / 53
Captulo 3. Campo visual patolgico en general / 63
Contracciones o reducciones / 63
Contracciones o reducciones concntricas / 64
Contracciones o reducciones locales o en sector / 67
Depresiones / 80
Depresin general / 82
Depresin local / 82
Escotomas / 84
Clasificacin de los escotomas / 85
Caractersticas y manifestaciones pericampimtricas de diversas patologas / 86
Ambliopas txicas / 86
Glaucoma / 94
Presin ocular / 94
Factores de riesgo / 104
Tratamiento de los Glaucomas / 104
Fases del glaucoma / 104
Papiledema o estasis papilar / 107
Neuritis pticas o Neuropatas / 110
Neuritis optica anterior o papilitis / 111
Neuritis ptica posterior o neuritis ptica retrobulbar / 111
Desprendimiento de Retina (DR) / 114
Desprendimiento de retina primario / 114
Desprendimiento secundario de retina / 114
Retinosis Pigmentaria (RP) / 117
Glosario de trminos/ 120
Referencias bibliograficas/ 135
Agradecimientos
Deseo dejar patente mi ms sincero agradecimiento, a todos los que directa o indirec-
tamente han colaborado en la realizacin de este libro.

Especialmente gracias a Manuel Iglesias Prez, por su trabajo en la confeccin de


grficos computarizados, los cuales facilitan una mejor comprensin de los conoci-
mientos.

Tambin quisiera agradecer a mis padres, por la ayuda que me brindaron, sin la cual
no hubiera sido posible la confeccin del texto.

Y por ltimo agradecer a todos y cada uno de los profesores y asistentes que a lo largo
de estos aos han estado involucrados en la docencia, brindando su apoyo; sin los
cuales no se lograra el desarrollo del proceso docente educativo.

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Prlogo
Campo Visual es un libro que espero le sea til tanto a egresados y nuevas
generaciones de optometristas, licenciados, como a los que atienden en pticas,
para que tengan la oportunidad de conocer, entender, aprender y fundamentar los
conocimientos bsicos para realizar un examen pericampimtrico completo y co-
rrecto.
Al leer las diferentes pginas de este texto, los llevar de la mano, desde el
simple concepto del campo visual y como explorarlo, introducindolos poco a poco
en pruebas elementales, repasando desde sus indicaciones y condiciones requeri-
das para efectuarlas correctamente, siguiendo con la tcnica, descrita paso a paso,
y luego la interpretacin de los resultados y los errores comnmente cometidos; todo
lo cual les dar las herramientas necesarias para ejercer el trabajo con calidad. As,
los egresados podrn recordar pruebas que hace tiempo no realizan o que nunca
aplicaron, y los estudiantes podrn tener un material bsico y completo, muy fcil de
comprender y aplicar en su prctica diaria.
Todo profesional de la salud debe mantenerse capacitado y actualizarse cons-
tantemente, para permanecer al nivel cada vez ms alto que exige, en este caso, el
cuidado de los ojos y del aparato de la visin en general.
Tal vez el lector no vaya a ser quien directamente efecte el tratamiento de un
padecimiento o enfermedad; pero dispondr de informacin sobre las tcnicas para
poder efectuar un diagnstico ms acertado y podr referir al paciente con un espe-
cialista adecuado, no slo anotando nombres y apellidos y centro de trabajo de dicho
especialista, sino, haciendo una nota digna de quien posee el conocimiento, orien-
tando al paciente y evitndole perder tiempo.
Este libro sin duda contribuye a mejorar la calidad de atencin de nuestros
pacientes, su lectura ser bien aprovechada por todos los lectores, lo que me hace
sentir muy honrada en hacer su presentacin.
Deseo que este trabajo no concluya aqu, sino que sea revisado, corregido,
aumentado y sobre todo, ms actualizado por optometristas de generaciones pasa-
das y nuevas, para que se convierta as en otro fruto del trabajo de la gran familia que
somos.

Gracias.
La autora

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Captulo 1. Campo visual. Generalidades
El globo ocular es el encargado de realizar la captacin del estmulo visual,
pero, no es en el ojo donde realmente vemos, sino que para que se complete la
percepcin, conocimiento e interpretacin de aquello captado por nuestros ojos, se
necesita de la participacin de todo un aparato conductor del estmulo, de tipo ner-
vioso, cuyo centro principal se encuentra en el cerebro, al nivel de la cisura calcarina
del lbulo occipital.

Anatoma y fisiologa ocular


Anatmicamente, el ojo est compuesto por 3 tnicas o membranas envolventes,
y 2 cmaras internas de contenido lquido, separadas entre s por la barrera formada
por el cristalino y la znula de Zinn (Fig.1.1).

Fig. 1.1. Esquema del globo ocular

La tnica ms externa, fibrosa, consta de 2 porciones: una anterior que constitu-


ye la crnea y la posterior conformada por la esclera o esclertica. Esta ltima no
interviene directamente en la visin, ya que su funcin es protectora, aportando ade-
ms la rigidez necesaria para mantener la forma; tambin sirve de insercin a los
msculos extrnsecos del globo ocular.
La tnica media llamada vea o tractus uveal, est formada por 3 porciones: iris,
cuerpo ciliar y coroides. La coroides, es la porcin uveal comprendida entre el cuer-
po ciliar, y los mrgenes del nervio ptico, est formada por una red muy densa de
capilares, siendo su nica funcin la de aportar nutrientes a la capa de la retina. Su
importancia radica en que es una zona en la que se pueden producir con facilidad
ciertas infecciones que afectan a la retina.
1
La tnica interna, nerviosa, la constituye la retina; est formada por clulas ner-
viosas altamente especializadas, que debido a esto han perdido su capacidad de
regeneracin. Lo anterior tiene gran importancia, ya que cualquier proceso patolgi-
co que le afecte, si produce destruccin celular, tendr como resultado la imposibi-
lidad de restablecer la funcin visual en la zona afectada.
Las diferentes clulas nerviosas retinianas estn distribuidas en 10 capas, cons-
tituyendo la ms externa en contacto con la coroides. El epitelio pigmentario, muy
importante en la fisiologa ocular, del que depende los fotorreceptores (conos y bas-
tones), que descansan directamente en el mismo.
La capa ms interna, en contacto con el humor vtreo, est formada por las fibras
neuronales que van a formar el nervio ptico.
Su nutricin depende de la coroides en sus capas ms externas y del sistema
arteria-vena centrales de la retina, para las capas ms internas.
En su porcin posterior, las fibras nerviosas que parten de esta, forman el nervio
ptico, que atravesando a la coroides y la esclertica, abandonan el globo ocular, en
direccin al cerebro (Fig.1.2).

Fig.1.2.

A travs del nervio ptico, penetran en el ojo, la arteria y la vena central de la


retina.
La esclertica, forma una envoltura alrededor del nervio ptico, que contina
con este hasta que entra en la cavidad craneal, donde pasa a formar parte de las
meninges (membranas de envoltura cerebral). Esto explica la afectacin ocular en
caso de procesos intracraneales, cuando producen inflamacin y/o aumento de la
presin en dicha cavidad.
Detrs del cristalino se encuentra la cavidad vitrea, rellena de un lquido viscoso
con estructura de gel llamado humor vtreo. A su vez este se encuentra envuelto en
una fina membrana transparente llamada hialoides, que est en contacto ntimo con
las capas ms profundas de la retina.
El humor vtreo debe permanecer totalmente transparente para cumplir su fun-
cin ptica. Cuando se forman condensaciones y/o hemorragias en su interior, como
ocurre en la diabetes, puede ser extrado quirrgicamente y sustituido por otro lquido
artificial. Esta intervencin se conoce como vitrectoma.
Funcionalmente, el globo ocular est constituido por 2 porciones bien diferen-
ciadas con cometidos distintos (Fig.1.3):
2
Polo anterior, encargado del enfoque de las imgenes sobre la retina.
Complejo retinanervio ptico, encargado de la transformacin de las imgenes
(energa luminosa) en impulsos nerviosos (energa elctrica) y de la transmisin
de estos hacia la corteza cerebral.

Fig.1.3.

Polo anterior
El polo anterior acta como el objetivo de una cmara de video o de fotografa,
haciendo que las imgenes queden enfocadas sobre la retina con la mayor nitidez
posible, regulando continuamente la intensidad luminosa. Para esto, consta de las
siguientes estructuras anatmicas (Fig.1.4):

Crnea.
Iris.
Cristalinocuerpo ciliar.
Humor acuoso.

Fig.1.4.

La crnea es la porcin ms anterior del ojo, situada en el mismo centro, que


acta como la primera lente que debe atravesar la luz. Su principal caracterstica es
la transparencia, indispensable para sus funciones. Esta transparencia est deter-

3
minada por la ausencia total de vasos sanguneos y por una serie de mecanismos
activos, que regulan el contenido exacto de agua de los diferentes tejidos que la
constituyen. Su hidratacin y nutricin dependen sobre todo del film lagrimal
precorneal, encargado de aportarle nutrientes y oxgeno para metabolizarlos en sus
capas ms externas, as como del humor acuoso que los aporta a las capas ms
profundas. En la periferia, donde se une a la esclertica (limbo esclero-corneal), los
capilares limbares pericorneales tambin contribuyen a la nutricin de esta zona.
Cuando se sufre una opacificacin total de la crnea; o sea, leucoma, se produ-
ce, como es lgico, un deterioro importante de la calidad de la imagen. Estas
opacidades se pueden corregir, a veces, quirrgicamente con un transplante
(queratoplastia).
El iris, situado detrs de la crnea y separado de esta por el humor acuoso,
acta como diafragma, regulando la cantidad de luz que penetra en el ojo. El orificio
central por donde pasa la luz se llama pupila.
Est compuesto por 3 capas superpuestas:

Estroma.
Capa muscular.
Epitelio pigmentario.

El estroma es la capa anterior y es la que da el color del ojo; siendo este ms


intenso cuanta mayor cantidad de melanina contenga.
La capa muscular posee fibras radiales encargadas de dilatar la pupila
(midriasis), as como fibras circulares concntricas que producen su cierre (miosis).
La capa ms profunda la constituye el epitelio pigmentario del iris que acta
como filtro opaco a la luz. Cuando este filtro no existe (por ejemplo en el albinismo),
la luz entra con mayor intensidad de la que el ojo tolera, producindose deslumbra-
miento y fotofobia, causando graves trastornos para la visin.
El espacio comprendido entre la cara posterior de la crnea y la cara anterior
del iris-cristalino, es lo que se conoce como cmara anterior. Est rellena por un
lquido transparente llamado humor acuoso que tambin participa en las funciones
de enfoque.
Adems de proporcionar nutrientes a la crnea, el humor acuoso contribuye a
mantener el tono ocular regulando la presin interna del globo ocular. Su produccin
corre a cargo de los procesos ciliares, desde donde se dirige hacia delante entrando
a la cmara anterior a travs de la pupila.
Su drenaje, se efecta a travs de la malla trabecular, situada en el ngulo
iridocorneal, que a su vez lo drena hacia el canal de Schlemm, el cual es un conduc-
to circular situado alrededor de la crnea (Fig.1.5).
En el caso de aumentar la fabricacin de humor acuoso por encima de la
cantidad que la malla trabecular puede drenar, o cuando esta disminuye su capaci-
dad de drenaje, aunque la cantidad de fabricacin sea normal, se produce un au-
mento de presin intraocular que daa ciertas estructuras del ojo.
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Fig.1.5. Camino recorrido por el humor acuoso

Detrs del iris se encuentra el cristalino, lente transparente, biconvexa, encarga-


da de enfocar, segn las diferentes distancias. Est sujeto por una serie de ligamen-
tos circulares que parten del msculo ciliar, cuya tensin o distensin provocan
aplanamiento o abombamiento, segn la distancia a la que se encuentre la imagen;
es el mecanismo de la acomodacin.
La prdida de transparencia cristaliniana, se conoce como catarata y suele
causar prdida de visin. Su correccin quirrgica se realiza mediante la extraccin
de la lente opacificada, sustituyndola por una lente intraocular para restablecer al
mximo la funcin visual.

Complejo retina nervio ptico


Al hacer referencia a una parte de la retina para su descripcin, es posible
utilizar 2 formas diferentes: la primera consiste en dividirla de forma concntrica en 2
zonas (Fig.1.6):

Polo posterior.
Retina intermedia.
Retina perifrica.

Fig.1.6.

5
La segunda, es una divisin topogrfica en 4 cuadrantes (Fig.1.7):

Temporal superior.
Temporal inferior.
Nasal superior.
Nasal inferior.

Fig.1.7. Divisin topogrfica del fondo de ojo.

Desde el punto de vista funcional, la primera, es ms importante la cual se


describir a continuacin (Fig.1.6).
Polo posterior. Comprende aproximadamente los 25 grados centrales posterio-
res de la retina, en los que se encuentran 2 zonas muy importantes de la retina: la
mcula y la papila o disco ptico.
La mcula, situada temporalmente respecto a la papila, es la regin donde
mayor concentracin de conos existe, encargada, por tanto, de la visin diurna y de la
percepcin de los colores. En su centro existe una pequea depresin de color
amarillento llamada fvea central, carente de capilares y con desaparicin de alguna
de las 10 capas celulares de la retina. Es en ella en donde tenemos la mxima
agudeza visual, por lo que cualquier lesin que la afecte, producir un gran deterioro
de la misma.
La papila ptica es el lugar donde se renen las fibras nerviosas, formando el
inicio del nervio ptico. En la exploracin oftalmoscpica se observa como una
circunferencia de color rosado que contrasta claramente con el resto de la retina. En
su centro, se ven emerger los troncos principales de la arteria y la vena central de la
retina. Como no posee fotorreceptores, constituye una zona sin visin, conocida en el
estudio de la campimetra como mancha ciega.

6
Retina intermedia. Zona de transicin, con paulatinamente mayor nmero de
bastones, encargada de la visin perifrica y nocturna.
Retina perifrica. Es la zona retiniana comprendida entre el ecuador del globo
ocular y el cuerpo ciliar. Su importancia clnica reside en ser un lugar frecuente
de aparicin de lesiones degenerativas, que pueden provocar desprendimiento
de retina.
Lo anteriormente expuesto explica que para obtener una visin clara y satisfac-
toria, se deben cumplir las siguientes condiciones indispensables:

1. Que la imagen formada en la retina sea ntida y definida.


2. Que la impresin recibida en la retina, sea conducida rpida y directamente al
cerebro.
3. El ojo humano posee un sistema diptrico* que comprende las estructuras rela-
cionadas con la formacin de la imagen del objeto y su proyeccin en la retina.

Fases de la funcin visual


La funcin visual consta de 4 fases bien diferenciadas:

Percepcin.
Transformacin.
Transmisin.
Interpretacin.

Percepcin
En la percepcin intervienen prcticamente todas las estructuras oculares, rea-
lizndose a su vez por medio de otra serie de fases:

Primero, tiene lugar la bsqueda y seguimiento de las imgenes, que controlada


directamente por ncleos cerebrales, la realizan los msculos motores externos
del ojo. Estos, manejan a los 2 globos oculares coordinadamente, para funcio-
nar de forma paralela cuando se mira de lejos, hacindolos converger en mirada
cercana.
Enfoque. Cuando se ha localizado la imagen, esta debe ser enfocada, funcin
encomendada al llamado polo anterior del ojo. El enfoque viene determinado
por la distancia existente entre el ojo y el objeto.

* El aparato diptrico, est formado por todo lo que tenga ndice de refraccin; o sea; todos los medios y
superficies transparentes y refringentes: crnea, cristalino, humor acuoso y humor vtreo.

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Transformacin
Cuando los impulsos en forma de energa luminosa llegan a la retina, activan
las clulas sensoriales de esta (conos y bastones) los cuales por medio de reaccio-
nes qumicas transforman dichos impulsos en energa elctrica (nerviosa), ya que
esta es la nica forma posible de trasmisin a travs del sistema nervioso (Fig.1.8).
Los conos, adems de percibir formas y tamaos, son los encargados de la
percepcin de los colores y de su codificacin, para que estos sean interpretados en
la corteza cerebral.

Fig.1.8.

La retina convierte o transforma la imagen luminosa en impulsos elctricos


o nerviosos codificados, para mandarlos a la corteza cerebral, donde son inter-
pretados.

Transmisin
Una vez realizada la transformacin, los impulsos elctricos son conducidos por
las fibras nerviosas a travs del resto de las clulas neuronales retinianas, donde son
modulados, hasta llegar a la capa de fibras del nervio ptico; donde una vez termina-
da su codificacin, inician su camino a travs del propio nervio ptico. (Fig.1.9).
Este, a su vez, abandona el globo ocular y la rbita, penetrando en la cavidad
craneal, conduciendo los impulsos a travs de diferentes estructuras.
La primera de estas estructuras es el llamado quiasma ptico, donde las fibras
internas de los nervios pticos se entrecruzan para dirigirse a la parte contraria del
encfalo, mientras que las externas, provenientes de las zonas temporales de la
retina, siguen su camino hacia el mismo lado cerebral.
Despus, siguiendo su camino, formando las llamadas cintillas pticas, llegan
a los ncleos pticos primarios o cuerpos geniculados externos, donde se vuelven a
separar formando las radiaciones pticas, que son las que finalmente llegan a la
parte posterior de la corteza cerebral, en regin occipital.

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Fig.1.9. Nervio ptico.

Interpretacin
Una vez que han llegado los impulsos elctricos a la corteza cerebral, esta tiene
que interpretarlos para que sepa se lo que se ve. Para poder interpretarlos, primero
tiene que reconocerlos, lo que a su vez depende de otras zonas corticales, con las
que las reas visuales deben estar conectadas, como es el caso del rea destinada
a la memoria.
El nmero de imgenes que llega continuamente al cerebro es muy grande, por
lo que este debe modularlo, de forma que se est consciente o no de lo que se
percibe, interviniendo en esto otros aspectos tales como la atencin.
La informacin no solo se procesa para tener consciencia de esta, sino que
puede saltar a otras zonas cerebrales antes de llegar al rea visual, ya que el ojo
adems sirve para otras funciones, como es el caso del equilibrio corporal (en co-
nexin con el odo).
Adems, todos los mecanismos que intervienen en el funcionamiento puramen-
te ocular (bsqueda, seguimiento, convergencia, acomodacin, adaptacin a la luz),
estn modulados a su vez por la informacin visual, de forma consciente o incons-
ciente.
Es decir, simultneamente al acto visual propiamente dicho, se producen im-
pulsos nerviosos en sentido contrario, desde el cerebro al globo ocular, que controlan
todas las funciones anteriormente expuestas.
Para que la funcin visual se lleve a cabo a plenitud es indispensable:

Transparencia de los medios refringentes.


Regularidad de las superficies refractivas.

9
Proporcin entre las curvas de las superficies refractivas y la longitud del globo
ocular.
Sensibilidad y adaptacin de la retina a la luz.
Conexin y coordinacin de los elementos retinianos con el cerebro.

Recorrido del rayo de luz al atravesar los medios y superficies


hasta la retina. Formacin de la imagen en la retina
Los rayos luminosos procedentes del infinito atraviesan primeramente la crnea
(primera superficie transparente y refringente del globo ocular), y pasan a travs de
otras estructuras para enfocarse correctamente sobre la retina (en un ojo normal,
emtrope) y formar una imagen real, pequea e invertida del mundo exterior (Fig.1.10).

Fig.1.10.

En la retina se encuentra la capa de clulas visuales o elementos fotorreceptores,


compuesta por conos y bastones, los cuales reciben las impresiones luminosas y las
convierten en impulso nervioso.
Este estmulo nervioso activa a clulas ganglionares y bipolares, y es conducido
a travs del nervio ptico, por toda la va ptica o trayecto visual, hasta llegar al
cerebro que es donde se completa el acto de la visin, y se completa la informacin
acerca del tamao, luz, color, forma y posicin de los objetos que se observa.
Ante esta situacin, el estmulo queda primero percibido y despus identificado.
Esta identificacin depender de la superficie, la forma, el color y la luminosidad, y
estas dependern del factor tiempo.

Trayecto de la va ptica hasta la corteza cerebral o visual


El conjunto de elementos nerviosos especiales, conductores, desde la retina
hasta la corteza cerebral, visual u ptica, se conoce como va ptica, que comprende
anatmicamente las siguientes partes:

Nervio ptico.
Quiasma ptico.

1 0
Cintillas pticas.
Cuerpo geniculado externo o ncleos pticos primarios.
Radiaciones pticas (de Gratiolet).
Centro visual cortical, corteza cerebral, visual u ptica.

Va ptica: trayecto visual.

El elemento esencial terminal es el epitelio neural de conos y bastones, los


cuales reciben las impresiones luminosas y las convierten en impulso nervioso; esto
estimulando a clulas bipolares de la capa nuclear interna de la retina y a las neuronas
de segundo orden; que son las clulas ganglionares, cuyas prolongaciones pasan a
la capa de fibras nerviosas siguiendo el nervio ptico de cada ojo. Estos terminan en
el quiasma ptico, donde se produce una semidecusacin de sus fibras o entrecru-
zamiento parcial. Slo se cruzan las fibras nasales de cada retina; las temporales no
se cruzan.
Desde el quiasma se contina hacia atrs con las cintillas pticas: las mitades
nasales de ambas retinas pasan a la cintilla ptica contralateral, mientras que las
mitades temporales pasan a la cintilla ptica homolateral.
Las fibras de las 2 hemirretinas derechas cursan por la cintilla derecha y las
fibras de las dos hemirretinas izquierdas lo hacen por la cintilla izquierda. Estas se
dirigen hacia fuera y hacia atrs, contornean los pednculos cerebrales y llegan a los
ncleos pticos primarios o cuerpo geniculado externo, donde hacen sinapsis.
A este nivel las fibras se dividen en 2 porciones: una porcin ms pequea que
pasa a los ncleos del motor ocular comn, que preside la accin refleja de las
pupilas y el movimiento de los msculos oculares; y un fascculo ms voluminoso
compuesto de fibras visuales que conforman las radiaciones pticas; estas llegan a
la corteza cerebral, visual u ptica en el lbulo occipital de la cisura calcarina, que es
donde culmina el acto de la visin y el mundo exterior se aprecia tal y como es.
La figura 1.11 muestra el grfico correspondiente al trayecto de la va ptica.

Disposicin de las fibras nerviosas en la retina


Antes de comenzar el estudio del campo visual, resulta necesario hacer men-
cin de una de las capas de la retina, que por su importancia y significacin, es de
obligado conocimiento para el perimetrista. Esta es la capa de fibras nerviosas, cuya
disposicin especial conviene conocer completamente para interpretar los defectos
del campo visual condicionados por procesos que afectan dichas fibras.
Las fibras nerviosas que constituyen esa capa son fibras centrpetas derivadas
de clulas ganglionares en su mayor parte, y es por intermedio de esas fibras centr-
petas que se establece la conexin ntima entre el resto de la retina, verdadero
aparato receptor, y el nervio ptico, que viene a continuacin.

1 1
Fig.1.11. Trayecto de la va ptica

Las fibras se distribuyen en la cara interna de la retina, siguiendo una disposi-


cin general radial, para luego converger todas hacia la cabeza o papila del nervio
ptico; esto da lugar a que en la porcin central, vecina al disco papilar, la capa de
fibras nerviosas sea mucho ms espesa que en el resto de la retina.
En la constitucin intima de estas fibras no existe mielina, la que slo aparece
despus de la lmina cribosa en circunstancias normales, pudiendo en ocasiones
no ser as, con la consiguiente modificacin que aporta su presencia en el campo
visual.
La disposicin radial que se acaba de mencionar ofrece algunas particularida-
des que conviene especificar.
Radiales son solamente las fibras que se dirigen hacia la papila, desde aquella
parte de la superficie retiniana que queda por dentro de esta (con relacin al disco
ptico) y que en la representacin espacial constituyen la porcin temporal del cam-
po visual. Puede decirse que all todas las fibras llegan a la papila desde su punto de
origen, siguiendo el camino ms corto posible, la lnea recta.
Al converger de esa forma hacia un punto, resulta que un manojo cualquiera de
fibras de esa regin de la retina, considerado aisladamente, tiene una forma de cua,
tringulo o abanico, con la base perifrica y cuyo vrtice est hacia el nervio ptico;
este modo de conducirse se observa perfectamente en las modificaciones del cam-
po visual originadas por afecciones que lesionen estas fibras.
1 2
La base de este tringulo y su espesor est en relacin directa con el nmero de
fibras que se hallan lesionadas, pues no existen tabiques ni divisiones que separen
las fibras en forma alguna.
Desde Roenne y Traquiar, todas esas fibras delimitadas as artificialmente y por
la conveniencia de la descripcin, se describen con la denominacin de paquetes o
manojos de fibras (haz de fibras), de muy especial significacin en la interpretacin
de algunos aspectos campimtricos.
Otra cosa sucede con el resto de las fibras retinianas, las que llegan al disco
papilar por el lado de su porcin externa y que se proyectan internamente, formando
algunas el campo visual nasal.
Aqu la presencia de un haz de significacin especial, netamente diferenciado,
el haz papilo-macular, que de la regin central o fvea se dirige directamente sobre el
borde externo del disco, impide el acondicionamiento para los haces nasales; las
fibras emanadas de la retina temporal, que no pertenecen al haz papilo-macular, se
ven obligadas, para alcanzar su destino, a efectuar un recorrido ms largo, en forma
curva, adoptando una disposicin arqueada.
La mcula o mancha amarilla, llamada as por el pigmento de ese color que
posee, mide de 1 a 3 mm de dimetro y presenta en su centro una pequea depre-
sin, la fvea centralis.
Su estructura histolgica se caracteriza por el hecho de que los elementos
perceptores de la retina estn solamente representados por conos, con ausencia
total de bastones; la mcula carece de capa de fibras nerviosas, clulas ganglionares
y elementos de sostn; las capas restantes estn extraordinariamente adelgazadas,
tambin hay ausencia de vasos (Fig.1.12).
Partiendo de la papila, toda la retina temporal est dividida por una lnea, punto
de iniciacin de las fibras arqueadas o arciforme que se llama raff horizontal, dispo-
sicin de gran resonancia en el estudio campimtrico del glaucoma.

Fig.1.12. Esquema de la disposicin de las fibras nerviosas en la retina:


N: Regin nasal. T: Regin temporal. 1: Papila o disco ptico. 2: Mcula ltea. 3 y 4: Fibras arqueadas.
5 y 6: Fibras radiadas.

1 3
Campo visual
El campo visual es la porcin del espacio en la que se ven los objetos simult-
neamente, mientras la mirada est fija en un punto. Depende de la sensibilidad que
tenga la retina. Es muy til para descubrir, localizar y dar seguimiento a los daos de
la va visual aferente, por medio de los defectos que sobre el campo visual provocan
dichas lesiones.
La localizacin en el campo es el reverso de la retina. Un objeto que aparezca
en el lado nasal del campo es percibido por la retina temporal y viceversa, uno que
aparezca en la parte superior del campo es visto por la parte inferior de la retina.
Traquiar, en 1948, compar el campo visual como una isla de visin en un mar
de ceguera; ms tarde acudieron los topgrafos y proporcionaron mapas de la isla
con una nica y gran altura, en el lugar correspondiente a la fvea, punto de mayor
sensibilidad retiniana, donde se perciben los ms pequeos estmulos. (Fig.1.13).

Fig.1.13. Isla de visin en un mar de ceguera (segn Traquiar).

A partir de esta la sensibilidad va disminuyendo segn la altura de la colina,


disminuye progresivamente, hasta llegar a los lmites externos donde la visin es muy
deficiente, y por ltimo descender o adentrarse sus lmites en el mar de oscuridad.
En la ladera menos abrupta de esa colina, llamada temporal, existe un orificio,
como un pozo profundo que se denomina mancha ciega de Mariotte MC (su descu-
bridor), y se corresponde con el rea de la papila o disco ptico, situada en el lado
nasal de la retina. Ese punto ciego solo puede ser percibido cuando se mira por un
solo ojo, ya que si se hace con ambos, se superponen los campos y esta no aparece.
1 4
En esta forma de mirada binocular, el campo que perciben entre ambos ojos es
de 180. Ambos campos se superponen solo en sesenta grados (60) a cada lado del
centro (120), quedando los campos o semilunar temporales excedentes a cada
lado, como monoculares (30 y 30).
En la visin binocular, y excepto en la visin foveal, un mismo objeto impresiona
un sitio diferente de la retina de cada ojo. Por ejemplo, un objeto situado a la izquier-
da del centro de visin, impresiona la retina temporal del ojo derecho y la nasal del
ojo izquierdo, que se funden despus para obtener una sola imagen y son llamados
puntos correspondientes.

Importancia del campo visual para la neuro-oftalmologa y la


oftalmologa:
El campo visual estudia no slo las alteraciones de la retina, sino todo el trayecto
de la va ptica, desde el nervio ptico, hasta la corteza cerebral o visual, que es
donde culmina el acto de la visin.
Permite valorar el estado de sensibilidad de la retina. Observar la extensin,
localizacin e importancia de una lesin, y suministrar un argumento en la eleccin
de la teraputica y apreciar sus resultados.
La importancia y el objeto de estudio del campo visual estn ntimamente rela-
cionados.

Objeto de estudio del campo visual


Estudia el campo visual central y perifrico, para determinar cualquier altera-
cin que exista.
En la consulta de campo visual, se realizan 2 exmenes: campimetra y
perimetra; la unin o indicacin de ambos exmenes, se denomina pericampimetra.

Campimetra: estudia el campo visual central.


Campo Visual
Perimetra: estudia el campo visual perifrico.

El campo visual tiene un inters clnico, ergonmico y mdicolegal.


Inters del estudio del campo visual:

Clnico: para apreciar la sensibilidad de la retina; buscar y medir la gravedad y la


superficie de un dficit; facilitar un elemento diagnstico y pronstico; seguir la
evolucin, para suministrar un argumento en la eleccin de la teraputica y apre-
ciar sus resultados a travs del campo visual.

1 5
Ergonmico: en la medicina del trabajo la investigacin del campo visual,
monocular y binocular permite destinar o mantener a un trabajador en su puesto y
decidir si su anomala es compatible con una actividad o no.
Mdico legal: la medida del campo visual restante tras una intoxicacin o trauma-
tismo, permitir cifrar la indemnizacin para la reparacin del perjuicio.

Ejemplo donde se manifiesta el triple inters del estudio del campo visual: pa-
ciente de 40 aos, chofer, que acude a consulta para determinar la evolucin de la
agudeza visual y el campo visual, ya que producto de un accidente ocular tuvo que
abandonar su puesto de trabajo.
Tradicionalmente a la consulta de campo visual no acuden todos los pacientes,
como a una consulta de refraccin; solo se les indica el estudio a aquellos que
presentan alteraciones en el fondo de ojo, tengan predisposicin hereditaria o
traumatismos oculares severos. Esto no debe ser as, ya que muchos defectos preco-
ces pueden diagnosticarse mediante un buen estudio pericampimtrico a pacientes
que acuden a un simple chequeo visual, para as suministrar un argumento en la
eleccin de la teraputica y apreciar sus resultados, ya que de prolongarse el estudio
tal vez no tendra solucin. Por tal motivo, a todos aquellos pacientes que producto de
una patologa ocular o enfermedad general que influya sobre la visin, tengan afecta-
do su campo visual (central o perifrico) se debe remitir a la consulta.

Ejemplos de pacientes a los que se les debe indicar una pericampimetra:

Pacientes con glaucoma o sospecha de glaucoma.


Pacientes con neuritis ptica o papilitis.
Pacientes con neuritis retrobulbar.
Pacientes con papiledema o estasis papilar.
Pacientes con desprendimiento de retina.
Pacientes con retinosis pigmentaria.
Pacientes con ambliopas txicas.
Pacientes con tumores que comprimen nervio, quiasma, cintillas o radiaciones
pticas.
Todas las personas que se someten a una revisin ocular o a examen fsico de
rutina.
Todos los que desean obtener el registro de conductor.
El personal de fbricas e industrias; especialmente los que trabajan con maquina-
rias de movimiento rpido.
El personal de las fuerzas armadas, pilotos.
Personas que se someten a estudios para la deteccin de enfermedades ocula-
res o neurolgicas.

1 6
Terminologa pericampimtrica
En la terminologa pericampimtrica, se hace mencin a:

Punto de fijacin.
Mancha ciega o de Mariotte.
Meridianos.
Ispteras.
Estmulos.

Fig.1.14.

Punto de fijacin. Corresponde al centro del grfico. Puede medir de 3 a 4 mm


aproximadamente. Este vara en dependencia de la agudeza visual del paciente. Es
donde debe permanecer la mirada durante todo el examen pericampimtrico. Re-
presenta el estudio de la mcula fvea (zona de mejor agudeza visual) (Fig.1.14).
Mancha ciega o de Mariotte. Se encuentra en el lado temporal del grfico de
campo visual. Es una zona de no visin, desprovista de conos y bastones. Su forma es
ovalada, mayor en su posicin vertical que en la horizontal.
Lmites: ancho: 5,5
altura: 7,5
Se encuentra entre 12 y 18 del punto de fijacin o centro. Es un escotoma
fisiolgico. Representa el estudio de la papila o disco ptico, que se encuentra en la
zona nasal del ojo.
Meridianos. Son radios de una circunferencia que atraviesan las ispteras, des-
criben 360, y se explora en el desarrollo del examen, de 6 a 12 aproximadamente.
Ispteras. Son crculos concntricos que unen los puntos que tienen igual sen-
sibilidad en la retina; o sea, igual umbral. Crculos concntricos que limitan una zona
de la retina y que tiene una agudeza visual igual para un mismo estmulo.

1 7
Estmulos. Se utilizan para explorar el campo visual. Son de diferentes tamaos
y colores (blancos, rojos, verdes, azules). Se colocan en una varilla metlica para
realizar el examen en pantalla tangente. Son luminosos en los permetros y autoplot
(Fig.1.15).
En la figura 1.16 se terminologa pericampimtrica .

Fig.1.15.

Fig.1.16. Terminologa pericampimtrica.

1 8
Campo visual monocular
Corresponde a la extensin del espacio que percibe un ojo inmvil. Es un cam-
po visual relativo, ya que est limitado por la prominencia de la nariz, la frente y los
pmulos. Por tanto, su forma y sus lmites pueden presentar variaciones en funcin
del aspecto de los sujetos.

Campo de visin monocular


Es el campo de fijacin monocular que corresponde a los lmites perifricos
que el ojo puede percibir cuando se desplaza mientras permanece la cabeza
inmvil.
Lmites: (aproximados)

Lado superior: 50.


Lado inferior: 70.
Lado nasal: 60.
Lado temporal: 90 a 100.

Campo visual binocular


Corresponde a la extensin del espacio que perciben ambos ojos inmviles. No
es la suma de 2 campos visuales monoculares, sino que se superponen (Fig.1.17).

Campo de visin binocular


Corresponde a la extensin del campo en el cual un sujeto es capaz de ver un
estmulo a la vez que le son colocados vidrios disociantes delante de cada ojo (rojo-
verde o polarizados).

Fig.1.17.

1 9
Al estudiar el campo visual binocular es necesario tener en cuenta los funda-
mentos de la visin binocular. Se basa en 3 fundamentos:

Campo visual binocular: es la zona del campo visual global que puede ser vista
simultneamente por los 2 ojos.
Posibilidad anatmica de adicin de las imgenes: es la teora de los puntos
correspondientes. Cada retina puede ser considerada como una copia de la otra;
a cada punto de una corresponde un punto de la otra. Si, dado un sistema visual
normal, se mira un objeto con ambos ojos, las imgenes de este objeto en ambas
retinas se formarn en puntos correspondientes.
Fusin sensorial: dos imgenes, casi idnticas de un objeto, formadas sobre
2 puntos correspondientes de ambas retinas, engendrarn la visin de un objeto
nico (plopa) y existe a nivel cortical fusin de ambas imgenes en una sola. Esta
fusin slo puede realizarse para un punto de fijacin; o sea; para una acomoda-
cin dada; los objetos situados delante o detrs de este punto no caern sobre
puntos correspondientes y se vern en diplopa: es lo que se llama diplopa fisiol-
gica. Es generalmente inconsciente, ya que es eliminada por un mecanismo
cortical que slo retiene una de las 2 imgenes: la del ojo dominante. Pero, aun-
que inconsciente, es muy importante en los mecanismos de visin del relieve.
Igualmente, esta fusin solo puede realizarse si las 2 imgenes son casi idnticas:
una disparidad pequea constituir un elemento de apreciacin del relieve; la
fusin sensorial de las imgenes se realiza a un nivel superior del crtex denomi-
nado rea psicovisual o rea 18.

Exploracin sensorial del aparato visual


La retina es el punto de partida de la visin. Es el rgano sensorial que va a
transformar el flujo luminoso en influjo nervioso interpretable por el sistema nervioso
central.
La sensacin de luminosidad tiene gran importancia para el estudio del campo
visual. Depende de la cantidad de luz recibida, pero tambin de la composicin del
espectro visible, ya que las diversas longitudes de onda actan de forma diferente
sobre los pigmentos visuales.
La luz es un flujo de energa transmitido por fotones a los que se asocian ondas
(teora corpuscular y ondulatoria de la luz).
La longitud de onda corresponde al color de la luz. De esta forma, el ojo es
sensible a una gama de colores que van del fotn rojo cuya longitud de onda asocia-
da es de 750nm (nanmetros) al fotn violeta, cuya longitud de onda es de 393 nm. La
energa de un fotn es mayor cuando su longitud de onda es ms corta (Fig.1.18).
Se llama luz pura a una luz monocromtica, o sea, constituida por una sola
longitud de onda (por ejemplo: luz emitida por una lmpara de nen). Pero la mayora
de las luces son policromticas. El sol, por ejemplo, emite prcticamente todas las
longitudes de onda: tal tipo de luz nos parecer blanca.
2 0
Fig.1.18. Espectro de las ondas electromagnticas (Evidentemente el esquema no es proporcional).

Por otro lado, todos los cuerpos tienen la propiedad, segn su naturaleza, de
absorber o reflejar luz de manera diferente segn la longitud de onda. As, un cuerpo
parecer blanco si refleja todas las longitudes de onda y negro si, por el contrario, las
absorbe todas. Un objeto parecer verde si absorbe todas las longitudes de onda
distintas de la que corresponde al verde que refleja (540 nm aproximadamente).
Una luz podr caracterizarse por la gama de longitudes de onda que transmite,
por su intensidad y, por lo tanto, por su energa. La cantidad de luz emitida por un
objeto, por la unidad de tiempo y por la unidad de superficie, es a lo que se le
denomina luminancia; y se expresa en candela por metros cuadrados o en apostiles:
1cd/ m2 = 3,15 aps.

Si la luminancia es elevada, la percepcin la efectan los conos; encontrndose


en el dominio o nivel fotpico.
Si la luminancia es media, la percepcin la efectan los conos y los bastones,
encontrndose en el dominio o nivel mespico.
Si la luminancia es escasa o nula, la percepcin la efectan los bastones, encon-
trndose en el dominio o nivel escotpico.
El estudio del campo visual puede realizarse a estos 3 niveles:

Niveles Fotpico Fuerte iluminacin Conos


o dominios Mespico Mediana iluminacin Conos y bastones
Escotpico Escasa iluminacin Bastones

Los conos y los bastones son clulas fotosensibles de la retina. Gracias a un


mecanismo fotobioqumico producen un influjo nervioso, siendo la luz el disparador
de este mecanismo.
Los conos son clulas visuales que, situadas principalmente en la fvea, permi-
ten la visin diurna de los colores.
Gracias al dispositivo experimental de Rushton, se ha podido evidenciar 3 tipos
de pigmentos; o sea; 3 tipos de conos:

El primero, ms sensible a los azules y llamado cianolabo, cuya absorcin lumino-


sa mxima est en 440 nm (conos A).

2 1
El segundo, ms sensible a los verdes y llamado clorolabo, cuya absorcin mxi-
ma de luz est en 540 nm (conos B).
El tercero, ms sensible a los rojo-naranja, llamado eritrolabo y cuya absorcin
mxima de luz est en 590 nm (conos C).

Las disfunciones en estos sistemas de pigmentos visuales, permiten explicar


ciertas anomalas cromticas o de visin defectuosa en ciertos colores.
La visin fotpica ser, por consiguiente, la visin en condiciones de ilumina-
cin fuerte, en las que la funcin de los conos es preponderante.
Los bastones son clulas visuales situadas principalmente en la periferia de la
retina, permiten la visin nocturna.
La visin escotpica ser la visin en condiciones de iluminacin dbil, en las
que la preponderancia corresponder a los bastones por su mayor sensibilidad.
La sensacin luminosa y la cromtica son 2 componentes de la sensacin
visual:

La sensacin luminosa, ligada principalmente a la actividad de los bastones.


La sensacin cromtica, unida bsicamente a la actividad de los conos.

Sensibilidad retiniana y adaptacin


La sensibilidad retiniana se aprecia por el influjo nervioso con el que la retina
responde, en ciertas condiciones, a un estmulo luminoso.
Estas condiciones estn en funcin de 2 tipos de factores:

Factores extrnsecos que dependen de la fuente luminosa.


Factores intrnsecos que dependen del sistema visual.

La variacin de estos factores genera la variacin de la respuesta de la retina, lo


que permite determinar los umbrales de sensibilidad retiniana.

Factores extrnsecos:

Naturaleza de la luz; o sea, su composicin espectral. Se ver al estudiar los


umbrales de sensibilidad, pues la retina tiene una sensibilidad variable en funcin
de la longitud de onda.
Intensidad luminosa: cuanto ms intensa sea la fuente, con ms facilidad se per-
cibir.
Dimensin de la fuente: cuanto mayor sea la fuente, ms estimular a los recepto-
res y, por lo tanto, ser ms perceptible.
Duracin de la iluminacin: los destellos muy breves se percibirn con mayor
dificultad.

2 2
Estos 3 ltimos factores se combinan en una magnitud llamada flujo luminoso.
Para una composicin espectral dada, es el valor de este flujo el que determinar la
respuesta de la retina.

Factores intrnsecos:

Zona estimulada de la retina: la falta de uniformidad estructural de la retina (distri-


bucin de los conos y de los bastones) comporta la carencia de uniformidad de su
respuesta. En efecto, el umbral de sensibilidad es diferente segn se obtenga la
respuesta de los conos (retina central) o de los bastones (retina perifrica).
Estado de adaptacin de la retina: ms adelante se explicar la diferencia entre
sensibilidad escotpica, de umbral bajo, y sensibilidad fotpica, de umbral elevado.

Si se considera que la sensibilidad retiniana es mayor en el rea foveal y que


disminuye en proporcin directa a la distancia entre los bastones y conos desde la
fvea, se comprende que la agudeza visual dentro del campo de visin procede del
mismo modo.
Se deduce, entonces, que los objetos pequeos se perciben con claridad den-
tro del campo visual solo cuando estn cerca del eje ptico y que se requieren
estmulos ms grandes y brillantes para que sean percibidos en el campo perifrico.
Umbrales de sensibilidad: A partir de las variaciones de los diferentes factores
mencionados, se puede determinar los umbrales de sensibilidad. Los principales
son:

a) Umbral absoluto: depende principalmente del factor intensidad y que es


funcin de la longitud de onda (l). Las medidas se efectan en visin
escotpica; o sea, con un sujeto cuyo ojo est adaptado a la oscuridad,
para as obtener la respuesta de los bastones, ms sensibles en visin
escotpica que los conos, que entonces no dan respuesta.
Se coloca a la persona en una habitacin oscura y se le pide que diga
cundo ve una fuente luminosa, en la que el examinador puede hacer
variar la intensidad y la longitud de onda. Se puede as determinar la
intensidad mnima necesaria, para cada longitud de onda, que desenca-
dena una respuesta de la retina.
b) Umbral de duracin: existe una duracin de la excitacin luminosa por
debajo de la cual el ojo no percibe nada. Este umbral depende de la
intensidad del estmulo luminoso: para una fuerte intensidad luminosa, la
duracin mnima necesaria ser corta; para una intensidad dbil, la du-
racin del estmulo tendr que ser ms larga.
Este umbral tiene una importancia capital en lo que concierne a la visin
de los objetos en movimiento.

2 3
c) Umbral diferencial: corresponde a la menor diferencia de intensidad lu-
minosa que, de 2 fuentes, el ojo pueda percibir. Este umbral juega un
papel primordial en la visin fotpica. En efecto, en visin diurna los
objetos se ven incluso sobre un fondo iluminado. La sensacin visual
est entonces fundada en la diferencia de iluminacin existente entre el
fondo y el objeto.

Se trata aqu, esencialmente, de una visin de contrastes, reforzada adems por


un mecanismo neurolgico que ser fundamental para la visin de las formas.
En los umbrales, para ser percibido un estmulo, debe tener una luminancia
superior a un cierto valor, o valor mnimo que corresponda al umbral de percepcin.
Umbral: es el menor tamao e iluminacin que tiene un objeto o estmulo para
que sea visible. No todos los pacientes tienen igual umbral.
Al explorar el campo visual, se considera umbral absoluto cuando el fondo
sobre el que aparece el estmulo es totalmente oscuro y umbral diferencial cuando el
estmulo de la misma calidad espectral del fondo sobre el que se proyecta, es perci-
bido.
La sensibilidad de umbral ser ms elevada cuanto ms pequeo sea el um-
bral.
La nocin de visto y no visto es demasiado simple, pues no tiene en cuenta
respuestas, por lo que se equilibra las posibilidades de resultados exactos. Esta zona
de incertidumbre corresponde a la zona de fluctuacin de los umbrales, en los que
los lmites varan en funcin de distintos factores que es preciso considerar.
La sensibilidad del campo visual disminuye del centro a la periferia. El umbral
ser ms elevado en la periferia que en el centro.
Adaptacin de la retina a la luz: la adaptacin de la retina a la luz consiste en el
descenso del umbral de sensibilidad en iluminaciones dbiles y en su elevacin en
las fuertes, necesita un cierto tiempo, lo que explica el fenmeno de deslumbramien-
to, cuando se pasa de una iluminacin dbil a una fuerte y el fenmeno de ceguera
en el caso inverso. El deslumbramiento dura menos tiempo que la ceguera.
La adaptacin es la regulacin de la sensibilidad en funcin de la iluminacin:
en las iluminaciones fuertes, la sensibilidad disminuye, en las dbiles, aumenta. El
estado de adaptacin interviene y corresponde a la luminancia y al color del fondo.
Posicin, tamao, intensidad y tiempo de presentacin del estmulo: Para deter-
minar el umbral del paciente, se debe comenzar por el estmulo ms pequeo y la
iluminacin ms pequea; o sea; estmulo de tamao I e iluminacin 1; es decir; I/1
que es suma 2.
Generalmente muy pocos pacientes observan el estmulo de suma 2, entonces
se va aumentando la intensidad luminosa o el tamao del estmulo, en dependencia
de cada paciente, realizando el clculo de la sumacin espacial.

2 4
Clculo para la Estmulos
sumacin espacial Tamao: I, II, III, IV, V, VI.
Iluminacin: 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Ejemplos:

I/1: Suma 2.
II/2: Suma 4.
III/2: Suma 5.
II/3: Suma 5.
IV/3: Suma 7.

Es posible determinar el umbral del paciente al explorar un campo visual, cuan-


do se coloca el estmulo en los cuatro (4) puntos principales (superior, nasal, inferior
y temporal) a 20 25 del punto de fijacin o centro, donde la sensibilidad retiniana
es menor.
Si el paciente es capaz de observar como mnimo 3 de estos estmulos, se
puede decir que ese es su umbral y se comienza a realizar el examen con este.
Debe aclararse que este estmulo que el paciente deber ver en los 4 puntos
principales, debe aparecer y desaparecer, de forma esttica.
El umbral de percepcin disminuye cuando aumenta la superficie del estmulo.
La agrupacin de un gran nmero de fotorreceptores permiten una mejor per-
cepcin del estmulo. Este corresponde al fenmeno de sumacin espacial.
Estos efectos son particularmente interesantes, porque informan del estado y la
organizacin de los campos receptivos.
El tiempo de exposicin o presentacin del estmulo tiene un papel importante.
El umbral disminuye cuando aumenta el tiempo de presentacin y la percepcin
desaparece cuando permanece mucho tiempo inmvil y sin variar, la intensidad.

Variaciones fisiolgicas del campo visual


Las causas que provocan las variaciones fisiolgicas del campo visual recono-
cen 2 orgenes:

Origen ptico.
Origen psicofisiolgico.

Factores pticos:

Las ametropas no corregidas afectan el campo visual:


La Mancha Ciega (MC) en la miopa elevada sin cristales (s/c), se ve aumen-
tada de tamao y el campo visual perifrico disminuye.

2 5
La Mancha Ciega (MC) en las hipermetropas elevadas y en la afaquia (opera-
dos de catarata), sin cristales (s/c), se ve disminuida de tamao y el campo
visual perifrico aumenta.
La correccin ptica con espejuelos en ocasiones modifican los lmites del
campo visual: Los aros de la armadura pueden en ocasiones reducir los lmites
de la periferia.
El dimetro pupilar es un aspecto a tener en cuenta:
Miosis (disminucin del dimetro pupilar), menor de 2 mm, se observa reduc-
cin del campo.
Midriasis (aumento del dimetro pupilar), mayor de 6mm, se observa que el
campo abre.

Factores psicofisiolgicos:

La edad del paciente: la edad entraa un ligero estrechamiento de las ispteras


perifricas, la cual est en dependencia de la miosis senil y de la modificacin de la
transparencia del cristalino.

La atencin que el paciente preste a la prueba: la atencin que el paciente preste


condiciona el valor de las respuestas que pueden ser precoces o tardas.
El estado de salud y la fatiga fsica o mental: interviene el estado de salud y la
fatiga fsica o mental. Por lo que es necesario introducir perodos de reposo
durante la realizacin de la prueba.
La posicin del paciente con respecto al punto de fijacin: debe encontrarse a 1
m 2 m de distancia, con los ojos a la altura del punto de fijacin y sentado
correctamente con la barbilla y frente en la mentonera.
La instruccin que se le brinde al paciente antes de realizar la prueba: se le debe
explicar detenidamente al paciente como se desarrollar la prueba o examen,
hasta que el paciente lo comprenda. De este modo se lograrn buenos resulta-
dos en el examen.

Ojo central y perifrico


Ojo central: se considera as a la zona central de la retina, donde se encuentra
la mcula. Esta es la zona ms sensible, capaz de distinguir los objetos con nitidez.
El ojo central est destinado a la percepcin de la forma y el color.
Desde el punto de vista anatmico queda reducido a la regin macular. Dentro
de la fvea se encuentra la mayor agudeza visual (AV), pero slo puede funcionar en
las mejores condiciones cuando el globo ocular est en reposo, en una posicin
estacionaria y el objeto se encuentra en movimiento. La zona central de mayor sensi-
bilidad tiene un tamao de 2 alrededor del punto de fijacin de la imagen.
2 6
Las investigaciones modernas han hecho ver que la agudeza visual o la capaci-
dad de reconocer objetos, decrecen con rapidez desde la mcula hasta la periferia;
o sea; el sentido de la forma es una funcin ms desarrollada en el centro y disminuye
hacia la periferia.
Por tanto, queda establecido que las funciones del ojo central o retina cen-
tral son:

1. Sentido de la forma. La facultad de reconocer la forma de los objetos en el


espacio, es a la que se denomina sentido de la forma.
2. Sentido del color. La capacidad de distinguir los colores, es a la que se denomi-
na sentido del color.
3. Sentido de la luz. La posibilidad de diferenciar distintos grados de intensidad
luminosa, es lo que constituye el sentido de la luz.

Ojo perifrico: tiene una superficie sensible mucho mayor que el ojo central,
extendindose por toda la porcin posterior del globo ocular. La capacidad de distin-
guir los objetos es menor que en la zona macular o foveal.
El ojo perifrico tiene una superficie sensible mucho ms amplia, que se extien-
de desde los bordes de la mcula hasta la ora serrata, por todo el contorno del globo
ocular.
La capacidad para distinguir es aqu mucho menor que en la mcula, por lo que
las imgenes son ms borrosas e indistintas cuanto ms alejadas se encuentren del
centro.
La agudeza visual disminuye bruscamente desde el punto de fijacin hacia la
periferia del campo visual, donde la capacidad de reconocer las letras o pequeos
objetos est muy disminuida.
Por tanto, queda establecido que las funciones del ojo perifrico o retina
perifrica son:

1. Sentido de la orientacin. La visin panormica de la posicin de los objetos en


el espacio alrededor del sujeto, que le permite orientarse al caminar, o moverse
en cualquier direccin, es a lo que se denomina sentido de la orientacin.
2. Sentido del movimiento. Mayor capacidad para apreciar los movimientos de los
objetos en el espacio, es a lo que se denomina sentido del movimiento.
3. Sentido de la luz. Sensibilidad mayor en el ojo central para percibir las menores
diferencias de luminosidad, es lo que constituye el sentido de la luz.

Para los fines prcticos pueden considerarse como si fueran 2 aparatos de


visin distintos, 2 ojos diferentes, el central y el perifrico.
El estudio del campo visual central se realiza con el ojo central o retina central y
el campo visual perifrico, con el ojo perifrico o retina perifrica.

2 7
Condiciones pticas y refractivas para que las ispteras en un
campo visual no estn alteradas
Se ha planteado que un campo visual puede sufrir variaciones fisiolgicas, de
no tener en cuenta diferentes factores. Para que las ispteras perifricas no sufran
alteraciones es necesario tener presente ciertas condiciones pticas y refractivas.
Condiciones pticas y refractivas:

En caso de ser amtrope elevado, debe realizarse la prueba con sus cristales
(c/s/c).
En las perimetras debe emplearse el aditamento del equipo para colocar la
graduacin del paciente (graduacin de cerca), en vez de la armadura, ya que
los aros reducen la periferia.
Valorar el tamao de la armadura del paciente, pues en ocasiones los aros
reducen la periferia.
Se debe tener en cuenta el dimetro pupilar sobre todo en aquellos pacientes
que usan lenticulares.
Transparencia de los medios y superficies del ojo.

Estudio de la visin cromtica


Son los conos los encargados exclusivamente de la visin de colores y los
encargados de funcionar en condiciones de iluminacin ms bien alta, lo que se
conoce como visin fotpica.
A partir de la experiencia de Rushton se consideran 3 tipos de conos:

Cianolabo; conos A (440 nm).


Clorolabo; conos B (540 nm).
Eritrolabo; conos C (590 nm).

El papel de los conos es el de analizar la parte relativa de estas 3 longitudes de


onda de la luz que llega a la retina. Sin embargo el papel del crtex es el de integrar
las informaciones provenientes de los receptores para crear la sensacin; aunque no
se sabe exactamente como se realiza esta integracin.
La sensacin es independiente de la naturaleza de la luz. Se puede obtener la
misma sensacin cromtica con una luz monocromtica que con una luz
policromtica.
Cuando el sistema visual ve, por ejemplo, el verde, es incapaz de saber si se trata
de una irradiacin monocromtica o de una mezcla de azul y de amarillo.
Por lo tanto, cuando varias irradiaciones monocromticas llegan simultnea-
mente al mismo punto de la retina, la sensacin es la de un solo color.

2 8
Observacin: la mezcla de 2 colores espectrales da la sensacin de otro color
espectral, excepto en los prpuras que no lo son y constituyen el resultado de la
mezcla de 2 longitudes de onda alejadas: el violeta y el rojo.
La sensibilidad cromtica ha sido objeto de numerosas medidas. El factor inten-
sidad complica generalmente estas mediciones. En efecto, se puede analizar aisla-
damente el sistema de los bastones utilizando, por lo tanto, a los conos fuera de
circuito (visin escotpica). Para estudiar el sistema de los conos es obligado utilizar
iluminaciones ms fuertes (visin fotpica), aunque entonces tambin se estimulan
a los bastones.
El umbral de sensibilidad cromtica diferencial, que es la menor diferencia de
longitud de onda perceptible entre 2 fuentes, est en funcin de la longitud de onda.
La teora tricromtica se apoya en el hecho de que se puede reconstruir cual-
quier sensacin cromtica a partir de la mezcla de 3 colores primarios:

Rojo (590 nm).


Verde (540 nm).
Azul (440 nm).

El empleo de estmulos de color en el campo visual ha sido recomendado por


algunos autores y condenado por otros.
Se considera que se deben emplear los ndices o estmulos de colores en el
campo visual, sobre todo cuando se trata de ambliopas provocadas por el tabaco,
pequeas lesiones foveales, enfermedades del nervio ptico y lesiones supra e infra
quiasmticas, donde el uso de estmulos de colores puede brindar una valiosa infor-
macin.
Cuando la visin del color es defectuosa en un ojo con el Test de Ishihara, habr
dficit en el campo visual de ese ojo para los estmulos coloreados. Esto se ve con
mayor frecuencia en lesiones que afectan el nervio ptico.
Cuando ambos ojos presentan una visin defectuosa de los colores, el defecto
del campo es probablemente bitemporal e involucra al quiasma.
En el campo visual los colores no se ven desde un principio en su color absoluto,
segn la teora de Baird; sino que van ganando en intensidad a medida que van
acercndose al punto donde deben verse en su color natural.
Las ispteras para los colores varan segn el color que se trate y su secuencia
ser de mayor a menor: blanco, azul, rojo y verde.

Ispteras para los colores:

B lanco: 25 a 27.
A zul: 20. Aproximadamente
R ojo: 15 a 17.
V
E verde: 7 a 10
R

2 9
Segn Baird el color rojo al principio se ve amarillo, despus anaranjado y por
ltimo rojo. El verde al principio se ve amarillo verdoso y por ltimo verde, y el azul,
aunque no cambia de color gana en saturacin. Se menciona esto porque en condi-
ciones patolgicas pueden observarse cambios similares en secuencia.
En la figura 1.19. aparece el grfico de las ispteras para los colores.

Fig.1.19.

Defectos Relativos: Son aquellos donde el estmulo no es visto con un tamao


determinado y con otro si o cuando es percibido para algunos colores y no para otros.
La cualidad de un defecto relativo se determina mejor usando los test de colo-
res. Los defectos relativos son los que son ciegos hasta ciertos ngulos visuales.
Los defectos para percibir colores o discromatopsia de cualquier tipo (excep-
tuando, como es natural, la ceguera congnita), se consideran defectos relativos.
Los defectos para los colores, lo mismo para uno que para varios, son simple-
mente parte de una baja general de la respuesta visual, dependiente esta de una
estimulacin de los centros perceptivos visuales, y no tiene significacin especfica
individual en relacin con la naturaleza de la lesin causal. La visin para los colores
puede estar seriamente afectada, y sin embargo, tener una buena visin para el
blanco. Por el contrario, puede existir una agudeza visual con optotipos de Snellen
reducida, mientras que la de los colores se mantiene relativamente buena.
Un rasgo caracterstico es la reduccin desproporcionada en la percepcin del
azul en comparacin con el rojo, as que el reconocimiento del azul, mucho ms fcil
que el rojo, se vuelve ms difcil. Ejemplo: cuando el escotoma al azul es mayor que
el rojo, es un problema de retina, y viceversa, si el escotoma al rojo es mayor que al
azul, es un problema de vas pticas.
Existen individuos que presentan daltonismo (por haberla padecido Dalton).
Esta anomala es ms comn en los hombres y mucho menos en las mujeres, pues
son ellas las que la transmiten por herencia a sus hijos.

3 0
Se llama protnope a la ceguera al rojo, deuternope, al verde y tritnope, al
azul. Cuando no existe verdadera ceguera a esos colores, sino confusin para distin-
guirlos, se denomina anomala: protanomala, al rojo; deuteranomala, al verde y
tritanomala, al azul.

Caractersticas de las ametropas en un campo visual


Al realizar un campo visual las ametropias deben ser corregidas, sobre todo si
son ametropias elevadas. Se recuerda que al explorar el campo visual central
(campimetra), debe realizarse con la correccin ptica de lejos y el campo visual
perifrico (perimetra), con la correccin ptica de cerca colocada en el aditamento
del equipo. De no proceder como anteriormente se plantea, esto ocasionara altera-
ciones en el campo visual.

Alteraciones en el campo visual

Ametropias Sin correccin (s/c) Con su correccin (c/s/c)

Miopas 1. Aumenta la Mancha Ciega.


2. Disminuye el campo visual perifrico. Normal

Hipermetropas 1. Disminuye la Mancha Ciega.


2. Aumenta el campo visual perifrico. Normal

En el caso del astigmatismo se comportar en dependencia del tipo de astig-


matismo.

Campo visual en el nio


El estudio del campo visual en el nio no difiere bsicamente del campo visual
en el adulto, pues se utilizan las mismas tcnicas, as como los mismos estmulos
para su determinacin.
La diferencia no es ms, que en el nio se necesita tener mayor cuidado, as
como paciencia y psicologa para tratarlo y de esa manera obtener respuestas co-
rrectas.
El campo visual se debe realizar con tcnicas tradicionales a nios con edad
escolar (alrededor de 5 6 aos), siempre y cuando estos cooperen; ya que este
examen es subjetivo.
Es muy importante la cooperacin del paciente para lograr respuestas correc-
tas y resultados satisfactorios; y tan es as, que incluso adultos que por lo general son
menos difciles de tratar por su mejor comprensin y comunicacin, a veces no
cooperan todo lo necesario y mueven los ojos en busca del test y desvan la mirada
del punto de fijacin o centro, lo que proporciona respuestas insatisfactorias.
3 1
Tanto en el adulto como en el nio, se hace necesario que el examinador tenga
suficiente dominio de su trabajo para evitar tener que repetir innecesariamente los
exmenes, ya que esto traera como consecuencia un agotamiento del paciente, y
por consiguiente, una mala calidad en los exmenes.
El campo visual en el nio es tan importante como en el adulto (su importancia
es la misma) y la tcnica o pasos a seguir durante la pericampimetra es igual que en
los adultos.
La forma ms til del examen visual para bebs y nios menores de 6 aos es la
tcnica o mtodo de confrontacin. El corto lapso de atencin de los nios de esta
edad obliga a un examen rpido y simple, mientras se mantiene su fijacin central
por medio de la conversacin del examinador o de los padres.
Generalmente, conviene sentar al nio o nia sobre las piernas de la madre,
para que si es necesario pueda controlarle los movimientos de la cabeza. En algunos
casos, el padre, un amigo de la familia o un hermano pueden ser un buen punto de
fijacin ubicado sobre la cabeza o el hombro del examinador.
El campo perifrico, dividido en cuatro cuadrantes, puede ser revisado en pocos
segundos, empleando un juguete como estmulo (preferentemente pequeo). Estos
pueden adherirse en el extremo de un lpiz o aguja de tejer de plstico negro. Otro
mtodo efectivo de evaluacin es la reduccin de la iluminacin de la habitacin,
durante la prueba, hasta que quede la luz suficiente para observar las respuestas del
nio.
Si el nio ya camina, o por lo menos gatea, puede introducirse otra til variante,
que consiste en arrojar tres o cuatro juguetes pequeos u objetos brillantes en el piso
a cada lado de la habitacin y observar el modo y la velocidad con que recupera esos
objetos. El juego de atrapar lucirnagas en el que estmulos electroluminosos de 2
mm se hacen titilar en diferentes reas oscuras de la pantalla tangente, permite
obtener de nios pequeos respuestas exactas y lgicas.
Debe recordarse tambin que las respuestas de los nios varan tanto como su
grado de inteligencia. En resumen, las tcnicas a emplear requieren cierto ingenio,
flexibilidad y paciencia, constituyendo un desafo para el examinador. La deteccin
de defectos diagnsticos en los campos visuales de los nios es posible. La natural
inteligencia, vivacidad y curiosidad de los nios pequeos hacen que a menudo sea
un placer trabajar con ellos.

3 2
Captulo 2. Mtodos de estudio y exploracin
del campo visual
Los mtodos utilizados para el estudio del campo visual son los siguientes:

1. Mtodo de confrontacin o directo.


2. Cartillas de Amsler.
3. Examen en el permetro (perimetra).
4. Examen en el campimetro (campimetra).
5. Mtodos especiales:
Examen con test de colores.
Examen con reduccin de la iluminacin.
Examen de visin perifrica en cuarto oscuro.

Mtodo de confrontacin o directo


Es un mtodo cualitativo. No requiere de equipos para su realizacin. Es un
mtodo muy utilizado por oftalmlogos, neurlogos, neurocirujanos, tcnicos o licen-
ciados, como una prueba rpida y cualitativa del campo visual. Se ha convertido en
parte del examen fsico de rutina. En muchas circunstancias es la nica forma prc-
tica de perimetra clnica disponible.
Este mtodo no debe considerarse como un sustituto de mtodos perimtricos,
sino solamente como un accesorio. Se compara por confrontacin el campo visual
del paciente con el del examinador y esto informar sobre la funcin perifrica de la
retina del paciente. Para realizar este mtodo es necesario que el examinador tenga
su campo visual normal.
Se coloca el paciente frente al examinador a una distancia de 50 a 75 cm
aproximadamente, procurando que los ojos de ambos queden a la misma altura. Se
le ocluye el ojo de peor visin al paciente, y se comienza por el ojo de mejor visin,
para que pueda apreciar mejor el tipo de examen del que va a ser objeto y preste
mejor cooperacin.
El examinador se ocluye el ojo contrario, es decir, ojo derecho del examinador
con ojo izquierdo del paciente y viceversa. O sea, el punto de fijacin del paciente es
el ojo del examinador. Si la visin fuera muy defectuosa, se le indica al paciente que
mire a la cara del examinador.
Se introduce en la periferia del campo del paciente, un test objeto montado en
una varilla. Se utiliza un test de 20 a 60 mm de dimetro, si no es visto por el paciente,
la mano del examinador puede ser usada; luego se hace pasar por los diferentes
meridianos en forma de zig zag hasta que el paciente refiera verlo. Se le indica que
diga cundo comienza a verlo y si en el trayecto desaparece y aparece (Fig.2.1).

3 3
Fig.2.1. Forma de realizacin del mtodo de confrontacin o directo.

En la figura 2.2 se muestra el diagrama esquemtico de las ocho posiciones del


campo visual de cada ojo que se deben examinar durante la confrontacin de cam-
pos.

Fig. 2.2

Preparacin:

El paciente se quita los espejuelos o gafas.


El examinador se coloca delante del paciente a la altura de los ojos a una
distancia aproximadamente de 50 a 75 cm.
El espacio entre el examinador y el paciente debe estar muy bien iluminado,
pero sin que incida la luz directamente en los ojos del paciente o examinador.
El resto de la habitacin debe estar con luz tenue.

3 4
Anotacin:

Anotar los resultados de cada ojo por separado (se realiza de forma monocular).
Si el campo es normal, se debe escribir completo.
Si el campo es anormal, escribir restringido seguido de la localizacin del
defecto.

Ejemplos:

1. Campo Visual: OD Completo.


OI Completo.
2. Campo Visual: OD Completo.
OI Restriccin temporal.
3. Campo Visual: AO Restriccin cuadrante superior derecho.

Normas:

OD: Completo.
OI: Completo.

Cartillas de Amsler
Antecedentes: Marc Amsler las desarroll en 1920 y se publicaron por primera
vez en 1947.
Principio: Son siete cartillas con diferentes propsitos. Son cuadrados de 10 cm
por lado; que colocados de 28 a 30 cm, permiten valorar 20 (grados) del campo
visual central.

Material:

Cartilla 1: es la ms usada y la ms verstil; permite identificar varias formas de


distorsin, as como escotomas relativos y absolutos.
Cartilla 2: Se usa para pacientes sin visin central o incapaz de mantener la
fijacin.
Cartilla 3: Se usa en pacientes en los que se sospecha de escotomas centra-
les o paracentrales, asociados con ambliopa nutricional o maculopatas txicas.
Cartilla 4: los pacientes con uno o ms escotomas paracentrales, pueden
delinear el rea afectada ms fcilmente.
Cartilla 5: los pacientes con uno o ms escotomas centrales o paracentrales,
son especialmente sensibles a esta cartilla. Puede girarse en cualquier meri-
diano.
Cartilla 6: las metamorfopsias a la distancia de lectura son ms fcilmente
observables con esta cartilla.

3 5
Cartilla 7: los sutiles disturbios visuales provocados por problemas maculares,
especialmente al inicio del proceso, se pueden pasar por alto al menos que
se utilice esta cartilla.

El libro de la cartilla de Amsler contiene parte de la teora de cada test, listas y


explicaciones de las preguntas que se deben hacer y las indicaciones en el uso de
cada test.
Explicacin de las cartillas de Amsler:

NUMERO 1: esta es la cartulina TIPO, que debe usarse en cada caso y en


muchos es suficiente.
NUMERO 2: cartulina para usar en los casos en que el paciente no ve el punto
central; gracias a las lneas diagonales el paciente puede fijar el centro pese
a su escotoma central.
NUMERO 3: es igual a la cartulina tipo, pero impresa en rojo sobre fondo
negro; para casos de escotoma para los colores.
NUMERO 4: esta cartulina, sin lneas, sirve slo para revelar el escotoma.
NUMERO 5: cartulina a lneas paralelas que debe ser mirada horizontalmen-
te y verticalmente. Pone de manifiesto la metamorfopsia.
NUMERO 6: otra cartulina para la metamorfopsia, que permite un examen
ms minucioso de las distorsiones.
NUMERO 7: esta cartulina permite un examen ms preciso de la regin
yuxtacentral; el rectngulo central, que contiene un cuadriculado menor, co-
rresponde a la fvea.

La misma cartulina es til en los casos de miopas elevadas, colocndolas en el


punto remoto del ojo a examinar, sin correccin.
La cartilla No. 1, que es la cartulina TIPO, es un cuadrado de fondo negro mate
con un cuadriculado de lneas blancas. En su centro un punto blanco sirve de fija-
cin. Tiene la ventaja de su simplicidad, una figura bien conocida de todos, y las
lneas rectas y ngulos rectos, figuras geomtricas en las que con ms facilidad se
perciben los defectos y distorsiones. Las dimensiones de la cuadricula son las si-
guientes: 10 cm de lado para el gran cuadrado y 5 mm el de cada cuadradito. Estas
corresponden a ngulos de 20 y 1 grados respectivamente cuando el ojo observador
se halla de 28 a 30 cm de la cartulina o cartilla.
El libro completo de la Cartilla de Amsler se puede obtener a travs de Keeler
Instruments Inc. o Hamblin Instruments.
Condiciones de la prueba:

Iluminacin: las cartillas deben estar iluminadas uniformemente con una fuen-
te perpendicular de 800 lux.
Distancia: las cartillas se sostienen de 28 a 30 cm del ojo a examinar.

3 6
Correccin ptica: La mejor refraccin para esa distancia (cerca); lo cual es
especialmente importante en prsbitas y miopes altos. En prsbitas se evitar el uso
de bifocales, siendo mejor colocar su refraccin cercana en una armadura de prue-
ba. La prueba se realiza monocularmente.
Posicin del paciente. Cmodamente sentado, con un ojo ocluido sin el efecto
de midriticos ni sometidos previamente a las luces intensas como la del
oftalmoscopio.
Posicin del examinador. Frente al paciente sosteniendo la cartilla a la distancia
y a la altura adecuada de manera que la lnea de visin del paciente coincida con el
punto de fijacin de la cartilla.
Dificultades del examen. Las principales son las de la observacin excntrica;
aumentan rpidamente con la distancia que separa del centro el fenmeno a perci-
bir. Los 10 que rodean el punto de fijacin constituyen el rea mxima en la que
pueden percibirse las manchas y distorsiones de la malla cuadriculada.
En primer lugar hay que tomarse el tiempo y la paciencia necesaria para expli-
car al paciente lo que debe hacer: fijar su vista en el punto central y prestar al mismo
tiempo atencin al conjunto de detalles de la cuadricula. Es til hacer la compara-
cin de los 2 ojos, los cuales prcticamente nunca presentan las mismas alteracio-
nes del campo central.
Es necesario tener paciencia cuando el paciente intenta sealar con el dedo lo
que est observando en la cuadrcula. Asimismo prestar atencin a sus comentarios
en el curso de su descripcin, en ocasiones algo torpe, pues esto le permitir, con
nuestra ayuda, a ser ms preciso en sus observaciones.
Dejmonos guiar aqu por el segundo principio de Descartes que es, dice el
filsofo; El dividir cada una de las dificultades que analizamos en tantas partes como
sea posible y requerida, para resolverlas mejor.
Dividir las dificultades consiste, en este caso particular, analizar la alteracin
visual en cuestin, en estudiar uno tras otro y por separado los diferentes elementos
de la alteracin sensorial. Con este objetivo al paciente se le hace una serie de
preguntas por un orden lgico.

Procedimientos e instrucciones al paciente


Se le indicar que conteste claramente las preguntas que se le harn a conti-
nuacin:

Puede usted, ver el punto central?


Viendo el punto central, puede ver los 4 lados y las 4 esquinas?
Observando el punto central alguno de los cuadros se ven borrosos, o des-
aparece alguna parte de la cuadrcula?
Viendo el punto central, alguna de las lneas aparece ondulada, encurvada o
inclinada?

3 7
Observando el punto blanco, alguna parte de la cuadrcula se ve brillosa,
vibrante o de algn color?

Teniendo en cuenta las respuestas, se llegar a un resultado (tabla 2.1).


Anotacin

1. Si no hay ningn problema, anotar Amsler y el ojo que se ha examinado seguido


de ELN, que significa en lmites normales.
2. Si existe algn problema, anotar el ojo, la naturaleza del problema y su localiza-
cin en la cartilla o rejilla.
3. Normalmente se utiliza solo el test o cartilla No. 1, si por alguna causa se utiliza
otro test, este debe ser especificado.
4. En el caso de que haya algn problema, intentar dibujar lo que el paciente ve o
hacer que el paciente lo dibuje en una rejilla de anotacin.

Ejemplos:

1.Amsler AO: ELN.


2.Amsler OD: ELN.
OI: Desaparicin de la esquina superior izquierda.
3.Amsler OD: Lneas onduladas en la parte central.
OI: Escotoma 2- 5 izquierda, 3 superior por debajo de la fijacin.

En la figura 2.3 se ofrece un ejemplo de representacin grfica en la hoja o


rejilla de Amsler.

Fig.2.3.

3 8
Tabla 2.1. Resultados e interpretacin clnica de la cartilla de Amsler.

3 9
Examen en el permetro: perimetra
La perimetra es un examen que se realiza en la consulta de campo visual. No es
ms que el estudio del campo visual perifrico a partir de los 25 30 en adelante,
hasta 100.

Limites: (aproximados)

Regin superior: 50.


Regin nasal: 60.
Regin inferior: 70.
Regin temporal: 90 a 100.

Con la perimetra se puede explorar la zona central del campo, pero fundamen-
talmente se dedica al estudio de la periferia (explora de 0 a 100) (Fig.2.4).

Fig. 2.4. Limites de la perimetra (aproximadamente)

La perimetra se realiza con permetros, ya sean computarizados o manuales.


(Fig.2.5). Existen 2 tipos de permetros:

De arco.
De cpula o esfrico.

El permetro de Cpula o Esfrico es ms moderno y presenta mayores ventajas


con respecto al de Arco; por lo que las ventajas y desventajas entre ambos radican en
sus diferencias (caractersticas) (Tabla 2.2).

4 0
Fig.2.5. Tipos de permetros.

Permetro de Arco Permetro de Cpula o Esfrico

Semejanzas Ambos sirven para realizar perimetra y estudian el campo visual perifrico.

Diferencias 1. La superficie de exploracin 1. La superficie de exploracin


es ms estrecha es ms amplia
2. No separa al paciente del medio, 2. Asla al paciente del medio,
por lo que puede distraer su atencin. por lo que no distrae su atencin.
3. No es posible mantener una proporcin 3. Guarda una adecuada proporcin
adecuada entre el estmulo y el fondo. entre el estmulo y el fondo.
4. No presenta una mira que permita 4. Presenta en el punto de fijacin
ver el ojo del paciente y su cooperacin. una mira que permite ver el ojo
del paciente y su cooperacin.

Existen diferentes modelos de permetros, entre los que estn:

Kugel.
Perikn.
Perimat.
Peritest.
Goldmann.
Tubingen.
Friedmann.
SBP 1000.
Optikn.
Topcon.
Henson.
Permetro de proyeccin de Airmark (Arco).

4 1
La perimetra se realiza de forma monocular, comenzando por el ojo de mejor
visin, sin cristales, ya que los limites de la periferia pueden dar reducidos por los aros
de la armadura (en muchas ocasiones). En caso de que el paciente necesite
espejuelos, se coloca la graduacin en un aditamento que presenta el equipo (co-
rreccin ptica cercana).
Primeramente se necesita revisar la historia clnica oftalmolgica, para conocer
ciertos datos y la necesidad por la que se solicita el examen, o sea, la orden mdica.
Seguidamente se deben preparar las condiciones de iluminacin del local para
lograr la adaptacin del paciente. Una vez colocado correctamente en el equipo, se
explica al paciente en que consiste el desarrollo del examen, teniendo ocluido el ojo
no examinado y colocado el grfico de perimetra en el equipo.
Es necesario aclarar que aunque existen equipos muy modernos y
computarizados, la introduccin en la perimetra del uso de estmulos con ndices
cambiantes en superficie y luminosidad que guardan una relacin proporcional y el
uso de la hemiesfera o cpula iluminada graduable para proyectar los estmulos;
ampliaron las posibilidades de estudio, lo que logr Goldmann al disear un til
permetro que sigue siendo el ms usado hasta ahora.
Antes de comenzar la exploracin se debe estar seguro que el paciente com-
prendi la explicacin sobre cmo debe realizar el examen. La iluminacin de la
cpula debe ser calibrada previamente. El paciente se sienta frente a la esfera, que
debe permanecer encendida para preadaptarlo a la luz por breve tiempo; mientras
ocluimos el ojo de peor visin y se coloca al paciente en posicin, con la barbilla y
frente correctamente sobre la mentonera y los ojos a la altura del punto de fijacin.
Se mide el dimetro pupilar a la vez que se comienza a chequear la fijacin.
Especial atencin se debe dar a esta medicin, ya que la disminucin o el aumento
del dimetro pupilar, fuera de los lmites de los 2 a 6 mm puede contraer o abrir los
lmites del campo visual. Tambin la disminucin de la transparencia del cristalino
acta cerrando los lmites del campo.
Se procede a determinar el umbral del paciente, con el cual se iniciar el exa-
men.
Se comienza buscando el umbral general del paciente, lo que se hace determi-
nando la suma de ndices menor con que el sujeto ve el estmulo que se presenta en
los 4 puntos principales (nasal, temporal, superior e inferior) equidistante a 20 25
(grados) del punto de fijacin o centro; o la suma menor que pase por fuera de la
mancha ciega.
Determinada la suma menor con que el paciente vio en los 4 puntos presenta-
dos, se comienza la exploracin.
Se explora un mnimo de 12 meridianos por isptera, 2 a la izquierda y 2 a la
derecha de los meridianos 0 / 180 y 90 / 270 y los 4 oblicuos 45 / 135 / 225 / 315.
Seguidamente se usan ndices mayores y se conforma el resto de las ispteras,
obteniendo diferentes sumas.

4 2
La mancha ciega debe mapearse con la suma menor que pase por fuera de
esta, explora en sus 8 meridianos principales de dentro hacia afuera. Sus lmites
deben estar entre 10 12 y los 18 20 del centro, entre los meridianos 30 y 345.
Especial atencin debe prestarse a la bsqueda del escaln nasal de Roenne,
que algunos autores dan como normal hasta 10 y otros refieren que no deben pasar
de 5, lo cual estar en relacin con las condiciones de registro y las sumas emplea-
das. Cada isptera se compara con patrones normales ya preestablecidos.
Las ispteras dibujadas pueden estar un poco ms cerradas de lo que corres-
ponde a la edad, pero con diferencias adecuadas entre una y otra. Los campos
superiores e inferiores deben ser simtricos. Tambin debe existir similitud entre los
campos de ambos ojos.
Existe un gran nmero de equipos que trabajan en condiciones fotpicas, don-
de se toma en cuenta el umbral diferencial, que es la diferencia en luminosidad
existente entre el fondo y estmulo, para que pueda percibirse este ltimo como tal. El
umbral est en relacin inversa con la sensibilidad retiniana que, por lo tanto, es
mayor cuanto menor es el umbral necesario para que el objeto sea visto, siempre que
tenga la misma calidad espectral.
Si la sensibilidad de la retina es distinta en cada punto y disminuye del centro a
la periferia, el umbral ser mayor segn nos alejamos del centro; el umbral de lumi-
nosidad disminuye cuando aumenta la superficie debido a que la agrupacin de un
gran grupo de fotorreceptores permite una mejor percepcin del estmulo, lo que se
conoce como: sumacin espacial.
Los permetros poseen diafragmas que sirven para graduar la superficie de los
estmulos y estn destinados, por lo regular, con nmeros romanos en orden ascen-
dente segn aumenta el tamao del ndice; usan adems, filtros de distintas densida-
des que hacen variar la intensidad de los estmulos, estos son designados con nmeros
arbicos en orden ascendente segn aumenta la luminancia del ndice.

Clculo para la sumacin espacial:


Tamao: I, II, III, IV, V, VI
Iluminacin: 1, 2, 3, 4, 5, 6

Ejemplos:
II/1: Suma 3.
III/2: Suma 5.

Tambin se utilizan letras para subdividir las intensidades luminosas.


Esta relacin de superficie e intensidad, se describe como una fraccin que
lleva en el numerador el ndice de superficie (tamao) y en el denominador el ndice
de luminosidad.
Las distintas combinaciones de estos ndices permiten dibujar varias ispteras,
perimetra cuantitativa, sern ms extensas segn las sumas empleadas. Las ispteras
trazadas con diferentes ndices cuya suma sea igual, deben coincidir. Esta es la
expresin de lo que se conoce como sumacin espacial.

4 3
El control de fijacin se lleva a cabo mediante la observacin directa a travs de
una mirilla que permite, adems, medir el dimetro pupilar.
Para los pacientes con opacidades del cristalino o defectos refractivos, se debe
preferir las combinaciones de ndices donde predomine el tamao sobre la ilumina-
cin. Ejemplo: III/1, IV/1.
Los lmites de las diferentes sumas son menores segn avanza la edad, debido
a la disminucin de la sensibilidad retiniana, lo que afecta la altura, pero no la forma
de la isla de visin.
El uso de la exploracin con diferentes sumas permite, adems, estudiar los
bordes de un defecto del campo. Si todas las ispteras caen en el mismo sitio se dice
que los bordes son abruptos, y si lo hacen a diferentes niveles decimos que son en
declive.
Los bordes abruptos son tpicos de lesiones no activas y los bordes en declive
hacen pensar en lesiones en evolucin.
Si se detectan zonas de no visin en el campo (escotomas), deben mapearse
desde el rea de no visin a la de visin en todas las direcciones.

Se procede a realizar el examen, explorando diferentes zonas del campo visual:

Mancha ciega.
Periferia.
Zona del tringulo de Thomason, rea de BJerrum - escaln nasal de Roenne
y zona central alrededor del punto de fijacin.

Posibles alteraciones a encontrar:

Escotomas.
Depresiones.
Contracciones o reducciones.

Si aparece un rea defectuosa debe determinarse inmediatamente su forma,


tamao, y densidad.
Una buena perimtrica debe estudiar un mnimo de 3 a 4 ispteras y 12 meridia-
nos.

Pasos o metodologa a seguir


Para este mtodo se sigue la siguiente metodologa.

1. Establecer una relacin adecuada con el paciente.


Llamar al paciente por sus nombres y apellidos, y saludarlo.
Indicar que se siente.

4 4
Conocer necesidad por la que se solicita el examen (orden mdica).
Revisar la historia clnica oftalmolgica, para conocer:
a) ltima refraccin.
b) Actualizacin de la agudeza visual.
c) ltimo examen de campo visual.
d) Estado de los medios y fondo de ojo.
e) Indicacin de medicamentos.
f) Diagnstico presuntivo.
2. Preparar condiciones de iluminacin del local, para lograr adaptacin del pa-
ciente en dependencia del examen a realizar.
Nivel Fotpico.
Nivel Mespico.
Nivel Escotpico.

3. Desarrollar la tcnica de examen del campo visual en permetro.


Explicar al paciente en qu consiste el examen.
Colocar correccin ptica de cerca en el aditamento (en caso necesario).
Colocar el grfico en el equipo.
Ocluir el ojo no examinado (comenzar por el ojo de mejor agudeza visual).
Colocar correctamente al paciente a 33 cm aproximadamente, con la barbilla
y frente en la mentonera y los ojos a la altura del punto de fijacin.
Determinar el umbral del paciente.
Explorar la mancha ciega y marcar limites.
Explorar el campo visual perifrico, obteniendo 2 3 ispteras y marcar lmi-
tes. Realizar los clculos de la sumacin espacial.
Explorar diferentes zonas del campo visual, buscando alteraciones
pericampimtricas como: contracciones o reducciones, depresiones y
escotomas.
Explorar con estmulos de colores (va y nervio ptico con rojo / verde y retina
con color azul) y marcar limites.
Retirar al paciente de la mentonera.
Retirar oclusin del ojo no examinado.
Unir los puntos de visin para determinar las ispteras en el grfico.
Ocluir el otro ojo.
Realizar el mismo procedimiento que en el ojo ya examinado.
Retirar oclusin.
Unir los puntos de visin para determinar las ispteras en el grfico y comple-
tarlo, atendiendo a las observaciones que debe reflejar.
Orientar al paciente ver a su mdico oftalmlogo.

Al concluir el examen se informan los resultados en los grficos correspondientes.


Se debe reflejar si se realiz sin cristales, con sus cristales, o con lentes de
contacto; si la cooperacin fue buena o mala; el dimetro pupilar (tamao); estmu-
los utilizados y sumas.
4 5
Se debe reflejar el resultado de cada ojo por separado. De lo contrario reflejar
los resultados en colores diferentes y realizar la sealizacin.
En la figura 2.6 se muestra un grfico de perimetra, donde se reflejan los resul-
tados perimtricos y se realizan las anotaciones pertinentes, como:

Fig.2.6. Grfico de perimetra.

Nombres y apellidos.
Fecha de realizacin del examen.
Ojo examinado.
Correccin ptica (si se realiz con correccin o no).
Cooperacin.
Dimetro pupilar.
Sumas utilizadas (tamao e iluminacin).
Color de los estmulos.
Edad.

Examen en el campimetro: campimetra


La campimetra es un examen que se realiza en la consulta de campo visual. No
es ms que el estudio del campo visual central de 0 a 25 30 aproximadamente.

Limites: de 0 a 25 30.

Equipos a utilizar en campimetra


Pantalla tangente.
Autoplot.
Se pueden utilizar los permetros.

4 6
Pantalla tangente
Antecedentes: Von Graeffe describi su uso por primera vez en 1855.
Caractersticas:

Consiste en un cuadrado de 1 2 m por lado de terciopelo o fieltro gris oscuro o


negro que absorbe la luz.
Puede estar fija a la pared o extendida sobre un marco de madera.
Presenta en el centro un objeto blanco o botn de 1 a 3 mm de dimetro pegado,
el cual sirve de punto de fijacin; pero su tamao depender de la agudeza visual
del paciente.
Posee costuras en diferentes formas; con hilo negro mate:
a. Crculos concntricos que rodean al punto de fijacin, cosidos en la
superficie de la pantalla a intervalos de 5, 10, 15 y 20 para la distancia
de 2 m y a 10, 20, 30 y 40 para la distancia de 1 m.
b. Meridianos que atraviesan los crculos concntricos de 0 a 360, con
intervalos de 30.
c. Mancha Ciega, de forma ovalada a cada lado del punto de fijacin.
Posee un portandice o portaestmulo: es una varilla de 75 a 90 cm de largo,
pintada en negro mate (o forrada con fieltro), lo suficientemente rgida como para
no producir vibraciones en la cual se colocan los estmulos para explorar el
campo visual.
Posee ndices o estmulos: son crculos planos o plstico blanco mate y de
colores (rojo - verde - azul) de diferentes tamaos; que se colocan en el portandice
o portaestmulo.

Autoplot
Caractersticas:
Consiste en un cuadrado de 1 2 m por lado de fieltro gris mate que absorbe la
luz.
Puede estar fija a la pared o extendida sobre un marco de madera.
Presenta en el centro un objeto o botn pegado, de 1 a 3 mm de dimetro, el cual
sirve de punto de fijacin; pero su tamao depender de la agudeza visual del
paciente(Fig.2.7).
No posee costuras.
Posee un pantgrafo que marca los resultados en el grfico a medida que se van
explorando las diferentes zonas.
Posee estmulos luminosos de diferentes intensidades y tamaos.
Los estmulos luminosos son pequeos crculos de colores: blanco, rojo, verde y
azul.

4 7
Fig.2.7. Autoplot.

Si el examen se realiza en pantalla tangente, no es necesario realizarlo con el


autoplot; ya que ambos realizan el mismo funcionamiento.
El autoplot es ms rpido y posee mayores ventajas que la pantalla tangente; ya
que el examinador trabaja sentado, posee un pantgrafo que marca los resultados
en el grfico en el momento en que se est realizando la exploracin, se puede ver
mejor la cooperacin del paciente y el cambio de estmulos es mucho ms rpido.
Condiciones de la prueba:

Iluminacin: es posible obtener una iluminacin adecuada por medio de dos


focos dirigidos desde arriba y colocados ligeramente a los costados (10 pie/
candela).
Distancia: si la pantalla es de 1 m2, se debe colocar al paciente a 1 m de distan-
cia y si es de 2 m2, a 2 m de distancia.
Posicin del paciente y del examinador:
Paciente: cmodamente sentado, en una silla de respaldo recto de preferencia,
con fijacin de la frente y mentn; frente a la pantalla, de manera que los ojos
estn a la altura del punto de fijacin.

Examinador:

- Pantalla Tangente: A un lado de la pantalla, del mismo lado del ojo a examinar
para observar al paciente. Si es posible usando una manga o guante negro.
- Autoplot: Sentado a un lado del pantgrafo, frente al paciente, de espaldas a la
pantalla, vigilando su cooperacin.

4 8
La campimetra no es un sustituto de la perimetra, sino un complemento de
esta. Se realiza de forma monocular, comenzando por el ojo de mejor visin y con su
correccin ptica, en caso de que el paciente los use (correccin ptica de lejos).
Se explora las diferentes zonas del campo visual con ms de un estmulo (2 3).
En dependencia de la agudeza visual ser el tamao del estmulo. Este se mover en
forma de zigzag, desde la periferia al centro, o de lo no visto a lo visto.
Se explora al igual que en la perimetra:

Mancha ciega (MC).


Periferia.
Zona del tringulo de tomanson, rea de BJerrum - escaln nasal de Roenne
y zona central alrededor del punto de fijacin.

Posibles alteraciones a encontrar:

Escotomas.
Depresiones.
Contracciones o reducciones.

Si aparece un rea defectuosa debe determinarse inmediatamente su forma,


tamao, y densidad.

Pasos o metodologa a seguir


Se siguen los siguientes pasos:

1. Establecer una relacin adecuada con el paciente.


Llamar al paciente por sus nombres y apellidos y saludarlo.
Indicar que se siente.
Conocer necesidad por la que se solicita el examen (orden mdica).
Revisar la historia clnica oftalmolgica, para conocer:
a) ltima refraccin.
b) Actualizacin de la agudeza visual.
c) ltimo examen de campo visual.
d) Estado de los medios y fondo de ojo.
e) Indicacin de medicamentos.
f) Diagnstico presuntivo.
2. Preparar condiciones de iluminacin del local, para lograr adaptacin del pa-
ciente en dependencia del examen a realizar.
Nivel Fotpico.
Nivel Mespico.
Nivel Escotpico.

4 9
3. Desarrollar la tcnica de examen del campo visual en pantalla tangente.
Se le indica al paciente sentarse frente al equipo a 1 2 m de la pantalla, con
la barbilla y la frente correctamente sobre la mentonera y los ojos a la altura del
punto de fijacin.
Se realiza con su correccin ptica si las usara, de forma monocular, comen-
zando por el ojo de mejor visin, que generalmente coincide con el ojo domi-
nante.
Se le explica cmo se desarrollar el examen: se le debe explicar al paciente
que si el objeto desaparece es normal y que no debe preocuparse. El paciente
debe decir "no lo veo" o "no" cuando no lo percibe o desaparezca y "lo veo" o
"si" cuando perciba o aparezca el estmulo; de lo contrario puede avisar con
un toque. Se le pedir que observe fijamente el punto de fijacin sin voltear a
ninguna parte, durante todo el examen.
Se explora la mancha ciega (MC) desplazando el estmulo en forma de zig-
zag. Se debe delimitar su contorno con un ndice o estmulo de 1, 2 3 mm,
sealando los puntos de desaparicin y reaparicin con alfileres de cabeza
negra en la pantalla tangente:
a) Empezar cerca del punto de fijacin y mover el estmulo hacia el campo
temporal ligeramente por debajo del meridiano horizontal.
b) Cuando el paciente toque o diga "no lo veo" o "no", mover el estmulo
hacia el punto de fijacin otra vez hasta que lo vuelva a ver, en este punto
pinchar con un alfiler negro en la pantalla.
c) Encontrar 8 puntos ms alrededor del punto ciego espaciados de forma
uniforme.
d) Mover el objeto lentamente alrededor del borde del punto ciego encon-
trado para confirmar los resultados.
Se explora la periferia en forma zigzagueante:
a) Encontrar el lmite perifrico del campo visual, con especial nfasis en
los meridianos verticales y horizontales en busca de depresiones meri-
dionales. Esto se realiza examinando 3 puntos a cada lado y dentro de los
5 de los dos meridianos vertical y horizontal, y un punto en cada uno de
los meridianos de 45, 135, 225 y 315.
b) Si el paciente ve el estmulo en el borde de la pantalla, colocar un alfiler
negro en el borde e ir al prximo punto de evaluacin.
c) Si el paciente no ve el estmulo en el borde de la pantalla, avanzar hacia
el punto de fijacin hasta que lo pueda ver colocando un alfiler negro
donde lo vea por primera vez.
Se exploran diferentes zonas del campo visual para localizar alteraciones:
a) Mancha ciega (MC).
b) Periferia.
c) Zona del tringulo de Thomason, rea de BJerrum - escaln nasal de
Roenne y zona central alrededor del punto de fijacin.
Si aparece un rea defectuosa debe determinarse inmediatamente su forma,
tamao, y densidad.
Posibles alteraciones a encontrar:

5 0
a) Escotomas.
b) Depresiones.
c) Contracciones o reducciones.
Se le retira la oclusin.
Se refleja en el grfico el resultado obtenido.
Se ocluye el otro ojo y se realiza el mismo procedimiento.
Se orienta ver al mdico oftalmlogo.

Informacin de los resultados


Los resultados se reflejan en los grficos de campimetra (Fig.2.8). Se debe:

Marcar las localizaciones de los alfileres negros escribiendo una x en el diagra-


ma estandarizado de la hoja de anotacin, y conectar o unir los puntos con
lneas rectas.
Rellenar con un color las reas de no visin incluyendo la mancha ciega.

Se deben anotar ciertos datos:


Tamao del estmulo.
Color del estmulo.
Distancia.
Tamao de pupila.
Visin.
Correccin ptica.
Cooperacin.

Adems de:
Nombres y apellidos.
Fecha.
Nombre del examinador.
Unidad ejecutora.
Nmero de historia clnica.

Fig.2.8. Grfico de Campimetra

5 1
Mtodos especiales
Los mtodos especiales para el estudio del campo visual son:

1. Examen con test de colores.


2. Examen con reduccin de la iluminacin.
3. Examen de visin perifrica en cuarto oscuro.

Examen con test de colores


Este mtodo se utiliza fundamentalmente para detectar los defectos de poca
intensidad y establecer diagnstico de la zona afectada. Es una prueba cuantitativa.
Los test de colores se emplean de la misma forma que los test blancos, usando
diferentes tamaos (5, 10, 20, 40 mm..).
Se usa fundamentalmente cuando se obtienen escotomas o alteraciones al
estmulo blanco. Pues con los test rojo y azul es posible determinar si el escotoma es
en la retina o en la va ptica.

Azul: afectacin en la retina.


Escotoma
Rojo: afectacin en la va ptica.

Deben ser usados de 2 formas:

Test de reconocimiento: el paciente deber decir cuando el estmulo u objeto


pierde su color verdadero. Se marcar tan pronto el color pierda su visibilidad,
as como cuando la recupera.
Test de visibilidad: el test de color se usa como un objetivo que refleja menos
luz que uno blanco. El borde del defecto se marca cuando el objeto se hace
visible o invisible.

Examen con reduccin de la iluminacin


Es de gran importancia desde el punto de vista de diagnstico clnico. Permite
descubrir los defectos relativos de poca intensidad.
Una moderada reduccin de la iluminacin no causa notable reduccin del
campo normal, pero las variaciones de la iluminacin del ndice y el fondo han
permitido descubrir defectos mucho menos desarrollados en el campo, que los que
podran detectarse con la iluminacin normal.

Examen de visin perifrica en cuarto oscuro


Es usado en casos de muy mala visin por opacidades en los medios; se usa en
los casos en que el iris, cristalino o vtreo, no dejan hacer un examen normal, espe-

5 2
cialmente se usa en las cataratas (opacidad del cristalino). Se realiza de forma
monocular.
Sentado el paciente, se ocluye el ojo que no se va a examinar y se le dirige la luz
desde la periferia hacia el ojo y se le indica que diga en que direccin lo ve. Este
procedimiento se repetir con espejuelos de colores en ambos ojos.

Mtodos de exploracin del campo visual


1. Mtodo cintico o dinmico.
2. Mtodo esttico, de umbral o de perfil.
Estmulos Mltiples (variante del mtodo esttico).

Mtodo cintico o dinmico: mediante este mtodo se estudian los lmites y


dficit del campo visual con estmulos mviles.
Principio: el test se desplaza de la periferia al centro, hasta que es percibido por
el paciente, con una luminancia fija.
Mtodo esttico: consiste en hacer aparecer y desaparecer el estmulo por dife-
rentes puntos, de forma esttica.
Principio: se presenta un estmulo fijo que varia la iluminacin hasta la percep-
cin, o sea, hasta el umbral.
Estmulos mltiples: aparecen varios estmulos a la vez.
Principio: estmulos mltiples (2, 3, 4, 5.) aparecen muy breves y son presen-
tados en el umbral de percepcin.
Los mtodos de exploracin del campo visual se han perfeccionado durante los
ltimos 50 aos. La mayora de los adelantos en el conocimiento del campo visual y
en la interpretacin de sus defectos es producto de una mejor comprensin de la
fisiologa de la visin, lo que ha permitido la creacin de nuevos equipos para la
exploracin del campo visual.
Para realizar una mejor exploracin del campo visual, lo ideal ser contar con
un equipo que incluyera:

Completa libertad de movimiento del estmulo en todas las direcciones.


Tamao del ndice rpidamente intercambiable.
Una cpula o esfera que asle al paciente del medio, con un amplio radio de
exploracin.
Luminosidad y color.
Un pantgrafo para el registro automtico de la posicin del estmulo en un
momento dado.
Un aditamento que le permita al examinador observar la atencin, fijacin y
reacciones del paciente.

Han existido diferentes equipos que permiten la realizacin de la exploracin


del campo visual, pero ninguno incluy tantos elementos deseables como el de Hans
Goldmann; que dise el permetro de Goldmann (Fig.2.9).

5 3
Lado en que se coloca al paciente Equipamiento para detectar Aditamento para realizar
escotomas centrales perimetra esttica

Fig.2.9. Perimetro de Goldmann.

Es un permetro de proyeccin esfrico con un dispositivo de registro. Una lm-


para Nitra ilumina un rea perifrica circunscrita arriba y dentro de la concavidad;
cuyo radio es de 300 mm y que est pintada de blanco mate.
La lmpara se encuentra protegida por una cubierta. Una parte de la luz es
enviada por un condensador, por intermedio de un brazo de palanca hueco que
contiene el sistema de proyeccin del ndice perimtrico. Por este medio, las ligeras
variaciones en la luminosidad de la lmpara afectan igualmente a la luminosidad del
fondo y del ndice.
El movimiento del brazo de proyeccin es producido por un pantgrafo, contro-
lado por una pequea palanca que se desliza sobre un platillo vertical de vidrio
opalino, iluminado desde atrs en la parte posterior del permetro.
Este platillo lleva el registro grfico. Cada posicin de la pequea palanca co-
rresponde exactamente con la posicin del crculo de luz proyectado sobre el hemis-
ferio. Por medio de un lento movimiento de la palanca, a lo largo de la superficie del
grfico, puede examinarse los campos visuales a cada lado del punto de fijacin.
Una lente telescpica que atraviesa la parte posterior del hemisferio, permite la
constante observacin y el control del ojo del paciente. En esta hay un punto de
fijacin iluminado y de tamao variable. Una pantalla permite que el ndice desapa-
rezca y vuelva aparecer silenciosamente.
Los ndices proyectados son elipses de distintos tamaos que varan de: 1/16 mm2 a
64 mm2; y se cambian fcilmente por medio de teclas. Una serie de filtros neutros
permite la reduccin geomtrica de la luminosidad de los ndices desde 100 mililamberts
a 3,16 mililamberts. La luminosidad bsica del ndice ha sido fijada en 33 veces la del
fondo y se ha incorporado un dispositivo fotomtrico en el equipo que asegura la
relacin de esta proporcin.

5 4
Debido a la importancia de esta proporcin constante entre la luminosidad del
fondo y la del ndice, debe efectuarse el ajuste fotomtrico del perimetro antes de
cada examen; pero despus de que el paciente se haya sentado frente al equipo, ya
que el cutis o la ropa ms clara o ms oscura, puede alterar en cierto porcentaje la
luminosidad del fondo.
El perimetro puede tambin equiparse con un filtro de color para rojo, verde y
azul.
El mtodo de la perimetra esttica, tambin llamado perimetra de umbral o
perimetra de perfil, ha sido conocido durante ms de 3 dcadas y en casi todo ese
tiempo fue sometido a una continua investigacin.
El mtodo era considerado un instrumento de investigacin inadecuado para el
uso clnico generalizado. Sin embargo, el perfeccionamiento de un equipo prctico,
que realizaron los profesores H. Harms y E. Aulhorn, de la Universidad de Tubingen,
en Alemania, populariz el mtodo (Permetro de Tubingen), y la perimetra esttica
est ahora siendo estudiada y utilizada en todo el mundo (Fig.2.10).

Fig.2.10. Permetro de Tubingen.

El mtodo esttico consiste en la presentacin de estmulos estacionarios o


estticos en una serie de exposiciones, generalmente en distintos meridianos situa-
dos en la concavidad del permetro.
Los estmulos son crculos de luz proyectados, similares a los del Permetro de
Goldmann, pero permanecen estticos, mientras que su luminancia es aumentada
progresiva y cuantitativamente, hasta que el paciente seala que el estmulo es visi-
ble. Este es desplazado hacia otra posicin en el meridiano y nuevamente se aumen-
ta la luminancia desde 0 hasta su visualizacin, repitindose generalmente a intervalos
de 1 dentro de los 15 centrales del campo, y a intervalos de 5 en el campo perifri-
co. De este modo, pueden realizarse aproximadamente 50 exposiciones del estmu-
lo a lo largo de un meridiano, inicindose cada exposicin con luminancia 0,
aumentada con incrementos de luz hasta que el paciente la vea proyectada. El tama-
o del estmulo puede variarse en la misma forma que con el Permetro de Goldmann.

5 5
Por lo general, el examen se hace a lo largo de cuatro meridianos (90, 180,
135 y 45). Si se descubren depresiones, pueden ser explorados nuevos meridianos
o en forma circular. En este aspecto el examen tiene gran flexibilidad. Algunas veces
es necesario investigar un solo meridiano para detectar una depresin, que puede
ser examinada luego en detalle, ya sea por medio de la perimetra esttica o por la
perimetra cintica convencional con ndices o estmulos mviles. Con el mismo
equipo puede efectuarse la perimetra cintica.
A medida que se examina cada meridiano del campo, es registrado por medio
de un pantgrafo sobre los grficos. El grfico de estas exposiciones es una seccin
transversal de la isla de visin o un estudio del perfil de esta seccin transversal que
muestra su pico, ladera, mancha ciega y cualquier depresin anormal de la superfi-
cie. En esto difiere de la perimetra cintica o isoptrica, que registra los contornos
del cerro de visin.
Lo que se mide y registra por medio de la perimetra esttica es el umbral de luz
en las distintas reas del campo visual.
La medicin del umbral diferencial por medio de la perimetra esttica es exac-
ta y constituye una de las funciones ms importantes del sistema visual. Lo nico que
vara es la luminancia; todos los dems factores que influyen sobre el nivel del umbral
de diferencia se mantienen constantes.
La perimetra cintica mide tambin la sensibilidad luminosa. Como en la
perimetra esttica, el umbral de diferencia se mide en diversos puntos del campo
visual. El mtodo de medicin es, sin embargo, diferente y se introduce otra variable:
el movimiento del estmulo.

La luminosidad de este permanece constante, pero su posicin vara.


La perimetra esttica reproduce una seccin vertical o perfil de la isla de
visin.
La perimetra cintica, en cambio, reproduce una seccin horizontal a travs
de la isla.
La perimetra esttica es ms exacta que el mtodo cintico, pero su aplica-
cin es menos flexible. La perimetra cintica depende ms del conocimiento
y habilidad del examinador y de la cooperacin del paciente.

Cuando se usa el permetro de Tubingen en perimetra cintica, los estmulos


de luminancia constante son desplazados desde reas en que son invisibles hacia
sectores en que son visibles, midiendo as las distintas ispteras del campo. Estas
representan secciones horizontales que atraviesan la isla de visin.
Cuando se utiliza para perimetra esttica, el estmulo permanece estacionario
y su luminancia varia en cualquier punto dado a lo largo del meridiano del campo
visual, permitiendo medir el umbral de luminancia en cada punto y una "seccin" de
umbrales en todo el campo. Estos "perfiles" son secciones verticales que atraviesan
el cerro de la isla de visin y su mtodo perimtrico es a menudo mencionado como
perimetra de perfil.
5 6
Goldmann emple la perimetra convencional o cintica con ndices o estmu-
los mviles, para encontrar los cambios en la superficie y la luminancia del ndice o
estmulo proyectado, que pueden producir la misma alteracin dentro de los lmites
del campo visual. Algunos de sus estudios fueron llevados a cabo con ndices despla-
zados en forma automtica a velocidad constante; este mtodo se denomina
esquiascotometra.
El permetro de Goldmann puede tambin equiparse para efectuar perimetra
esttica.
Harms, Weekers y La Vergne recomiendan el mtodo de la perimetra esttica,
afirmando que es ms exacto y que detecta los defectos precoces que no son reve-
lados por el mtodo cintico convencional.
Se ha comparado los permetros de Tubingen y el de Goldmann, tanto en
perimetra cintica (isoptrica) como en perimetra esttica (perfil), y se lleg a la
conclusin de que los datos obtenidos trazando ispteras cinticamente con cada
equipo eran similares.
Con el permetro de Goldmann los intervalos de luminancia y reas del estmulo
han sido seleccionados de modo que pueda haber una relacin fisiolgica entre
ellos.
El permetro de Tubingen tiene una gama ms amplia de tamaos e intensida-
des de estmulos. Estas son graduadas en forma escalonada, en unidades de 0,1;
mientras que el permetro de Goldmann tiene intervalos de luminancia de 0,5 unidad
logartmica y, como consecuencia, mayor versatilidad.
El permetro de Tubingen puede ser modificado para adaptometra y permite
una informacin comparable a la obtenida por otras tcnicas. Puede medir la agude-
za visual de las reas retinianas central y perifrica, bajo una variedad de condiciones
de fondo y estmulo. La perimetra con objetos coloreados se efecta mejor usando
objetos con la misma luminancia que la de un fondo gris neutro. Esta condicin no
puede ser satisfecha con las tcnicas de proyeccin. La perimetra de color no es
prctica con el permetro de Tubingen. Este tiene su mayor utilidad en la deteccin y
valorizacin de los defectos campimtricos iniciales en el Glaucoma. Debe ser utili-
zado en combinacin con la perimetra cintica sobre la pantalla tangente para
obtener la mxima informacin posible de esos defectos.
Las mediciones de los umbrales efectuadas por la perimetra cintica no pue-
den ser tan precisas y reproducibles como las realizadas por la perimetra esttica,
porque la velocidad del movimiento del estmulo y la rapidez de la respuesta del
paciente cuando aquel aparece y desaparece, introducen variaciones inevitables en
la delimitacin del campo. La razn principal por la cual se utiliza preferentemente la
posicin del estmulo (como en la perimetra cintica convencional) y no la luminancia
(como en la perimetra esttica) como variable, reside en que la exploracin comple-
ta del campo visual en una cantidad de meridianos lleva mucho menos tiempo
cuando se emplea la perimetra cintica.

5 7
Jayle investig an ms el tema de la luminancia variable con un permetro de
Goldmann modificado, con el cual puede variar tanto la luminancia del estmulo
como la del fondo, empleando la perimetra esttica y la cintica.
De este modo, se puede examinar el campo visual en condiciones fotpicas o
de adaptacin a la luz, bajo las cuales se estimula ms a los conos; en condiciones
escotpicas o de adaptacin a la oscuridad, donde la mayor estimulacin recae
sobre los bastones; y en condiciones mespicas o de adaptacin a la semioscuridad,
en las cuales los bastones y conos son estimulados por igual.
La difundida aceptacin del permetro de Goldmann y el entusiasmo por el
permetro de Tubingen y el mtodo de la perimetra esttica, recomendado por Harms
y Aulhorn, estimularon los estudios comparativos y alentaron nuevos mtodos y refina-
mientos de las tcnicas perimtricas que estn an en desarrollo.
Una variante para la exploracin del campo visual de forma esttica, es median-
te estmulos mltiples, multiestmulos, o patrn mltiple.
El tiempo requerido para el examen variar necesariamente de acuerdo con la
capacidad mental del paciente para responder a los estmulos y para describir los
dibujos, lo que guarda relacin con la edad, facilidad de palabras, agudeza visual y
otros factores. En el paciente comn, ambos ojos pueden examinarse en 4 min.
Aos atrs la exploracin se realizaba a travs del principio de funcionamiento
del patrn mltiple; tcnica que se describe a continuacin. En la actualidad existen
equipos ms modernos y computarizados, que su principio de funcionamiento es el
de estmulos mltiples o multiestmulos.
Principio de funcionamiento de patrn mltiple (desarrollados por David O.
Harrington y Milton Flocks): utiliza el principio de la presentacin taquistoscpica o
en forma de flash de simples figuras abstractas de puntos y cruces, al ojo en fijacin.
Estos puntos actan como un estmulo en las distintas zonas del campo visual.
Las figuras se encuentran impresas en tinta blanca de sulfuro fluorescente so-
bre tarjetas tambin blancas, de modo que con la luz comn de la habitacin slo es
visible un punto de fijacin central negro.
Cuando la tarjeta es iluminada por un destello de radiacin ultravioleta (luz
negra) de de segundo de duracin, el dibujo resalta claramente contra el fondo de
la tarjeta y acta como un estmulo.
Si una porcin del campo es defectuosa, el estmulo del dibujo no ser visto y el
paciente lo describir en forma errnea.
Una combinacin de estos 33 estmulos, cubre la mayor parte del campo visual,
dentro del radio de 25, y abarca a la mayora de sus defectos. Los errores en la
descripcin de los patrones pueden ser marcados en un grfico de combinacin de
patrones como un medio de registrar el examen.
La figura 2.11 muestra un ejemplo de grfico de combinacin de patrones.
Combinacin de 10 patrones para cada ojo, del mtodo de examen campimtrico
de patrn o estmulos mltiples, que muestra la ubicacin de los estmulos en el rea
central del campo visual. Puede emplearse como grfico de registro para marcar las
respuestas errneas durante el examen. Las reas de prdida del campo visual
pueden notarse a simple vista en este grfico.

5 8
Fig. 2.11. Grfico de combinacin de patrones.

Se renen en un libro 20 tarjetas con sus esquemas, que sirven para controlar la
funcin macular. Las tarjetas se exponen de 1 en 1 en una caja que contiene un tubo
de luz negra cubierto por un filtro tubular Corning No 5874 y equipado con un soporte
para el mentn, de modo que el ojo del paciente est a una distancia de 330 mm de
la caja. El equipo se conectar a cualquier enchufe.
La parte trasera del atril es negro mate. En el centro hay un punto de fijacin
luminoso; de este modo, la parte posterior puede usarse como una pantalla tangente
comn a 330 mm de distancia, utilizando ndices de sulfuro fluorescente (este equipo
se utiliz y tal vez se contine usando, para realizar el mtodo de patrn mltiple). En
la actualidad se utilizan equipos mucho ms modernos y sofisticados.
En el centro de cada tarjeta existe un punto negro de 5 mm para la fijacin. En
una habitacin relativamente bien iluminada, con luminosidad uniforme, el dibujo es
completamente invisible hasta que se activa por medio de radiacin ultravioleta.
Cuanto ms iluminada est la habitacin, menor contraste habr entre el estmulo-
patrn y el fondo, y mayor ser la sensibilidad de la prueba.
Si se dispone de un fotmetro, la cantidad de luz sobre la tarjeta ser de aproxi-
madamente 5 bujas-pie.
Los esquemas son simples y la prueba es ms rpida y eficiente cuando el
observador puede describirlos con un solo nmero.
Por ejemplo: deber decir "tres" o "tres puntos" en respuesta a cierto esquema.
Si en efecto hay tres puntos, entonces podr exponerse la prxima tarjeta; pero si ha
omitido un punto de una tarjeta de cuatro, debe pedrsele que indique donde vio los
tres puntos. Si se pasa por alto una parte del dibujo, se repite la tarjeta. Si nuevamente
omite una parte, esto se registra en el grfico combinado.
La figura 2.12 es un ejemplo de la combinacin de 10 patrones para cada ojo,
del mtodo de examen campimtrico de patrn o estmulos mltiples, que muestra
la ubicacin de los estmulos en el rea central del campo visual.
Las primeras 10 tarjetas se presentan ante el primer ojo examinado y las otras
10 exponen el mismo estmulo en diferente secuencia ante el otro ojo.

5 9
Fig.2.12. Tarjetas a colocar en el equipo, para examinar ambos ojos; a travs del mtodo de patrn
mltiple.

Todos los patrones exhiben 3 o ms estmulos en el campo visual, algunos a


cada lado del meridiano vertical.
Las 10 tarjetas de cada ojo estn formadas por puntos redondos, cuyo dimetro
vara de 1 a 8 mm. Los puntos ms grandes estn destinados a los lmites perifricos
del campo y los de 1 mm a los cercanos al punto de fijacin. Adems, un esquema de
cada ojo contiene una cruz ms pequea que la mancha ciega normal, que no ser
visible si el paciente guarda la posicin correcta en el soporte para el mentn y
mantiene una adecuada fijacin en el punto negro central. Otro esquema de cada
ojo, contiene una cruz ms grande que la mancha ciega normal, que ser visible

6 0
para un ojo normal, pero no para un ojo con mancha ciega agrandada. Cada esque-
ma est diseado para estimular un rea diferente del campo visual dentro del radio
de 25.
La simplicidad del examen del campo visual a travs del principio de funciona-
miento del patrn mltiple y la rapidez con que puede efectuarse, permiten un impor-
tante incremento en el nmero de exmenes campimtricos que pueden llevarse a
cabo. Deben reconocerse las limitaciones de la prueba. Es un recurso ms de inves-
tigacin rpida, no un sustituto, sino un complemento para las tcnicas perimtricas
clsicas.
Este fue conocido en 1954. Se han efectuado modificaciones de este, como por
ejemplo la pantalla de Globuck y el analizador campimtrico de Friedmann.
La pantalla de Globuck es una pantalla negra de 1 m2 sobre la cual puede
hacerse aparecer momentneamente un crculo de luz de 1mm de dimetro, en
varias posiciones en relacin con una luz de fijacin central. Existen 74 estmulos
que se presentan automticamente en forma desordenada durante 2/10 de segundo
y que se registran en un grfico especial.
El analizador del campo visual de Friedmann es un equipo bien construido, con
el cual se presentan los mltiples estmulos en grupos de 2, 3 4, a travs de un disco
giratorio en el que se han practicado varias aberturas. Se utiliza una fuente de luz para
todos los estmulos, que presentan una luminancia variable.
La iluminacin del fondo est fija y es constante. La luminancia variable es
necesaria para medir el umbral diferencial. Los estmulos se presentan por medio de
una lmpara flash de xenn durante una fraccin de segundo y se registra el nmero
de los que percibe el paciente.
El analizador de Friedmann es considerado el mejor entre los disponibles para
la presentacin en forma de flash de los estmulos mltiples, de acuerdo con los
principios de la perimetra esttica. Tiene 46 estmulos, divididos en 15 grupos.
Armaly desarroll un mtodo de perimetra selectiva, que es una tcnica de
investigacin rpida, en el que se examinan por medio de estmulos estticos y
cinticos un gran nmero de posiciones en el campo visual central. Se examinan 72
posiciones, valindose de la perimetra esttica en los paralelos situados a 5, 10 y
15, mientras que se tratan cinticamente un selecto nmero de 9 posiciones en la
periferia nasal y 2 en la periferia temporal.
Existe otro mtodo menos usado y conocido para explorar el campo visual; este
es el Mtodo de flash y frecuencia de fusin de centelleo; empleado en el estudio de
varias lesiones neurooftalmolgicas, tales como los tumores hipofisiarios y los que
interesan la va ptica supraquiasmtica.
Junto al desarrollo y perfeccionamiento de los mtodos y tcnicas a emplear en
el campo visual, se han abierto las puertas a la computarizacin y el registro automtico,
disminuyendo el tiempo empleado y mejorando la confiabilidad en los exmenes.

6 1
En resumen. Es posible plantear que el mtodo de exploracin convencional
con estmulos mviles fue denominado mtodo topogrfico, isoptrico, cintico o
dinmico (el campo visual es explorado con un ndice o estmulo mvil de luminancia
fija, para localizar los puntos en que este se hace visible para una cierta superficie de
estmulo), mientras que el mtodo que mide directamente los umbrales de luz en una
serie de lugares fijos dentro del campo visual, variando la luminosidad de los estmu-
los, es conocido como mtodo de umbral luminoso, cuantitativo, de perfil o esttico
(emplea ndices o estmulos de distintas superficies ubicados en posiciones fijas en
el campo visual, cuya luminancia aumenta gradualmente hasta el umbral de visin.
Ej. Esttica circular y meridional). Una variante del mtodo esttico es el uso del
multiestmulo o estmulos mltiples.

6 2
Captulo 3. Campo visual patolgico en general

Existen 3 defectos bsicos del campo visual, que son:

1. Contracciones o reducciones.
2. Depresiones.
3. Escotomas.

Contracciones o reducciones
Las contracciones o reducciones se clasifican en:

Concntricas Perifrica general


Perifrica parcial

Locales
Hemianopsias Derechas Parcial
o
Homnimas Izquierdas Total
Contracciones en sector
Dobles
o
Reducciones Hemianopsias Binasales
Heternimas Bitemporales

Hemianopsias Superiores Unilaterales


Altitudinales Inferiores o
Bilaterales
Homnimas
Cuadrantanopsias Heternimas
Cruzadas

Las contracciones son generalmente defectos perifricos. Una contraccin ver-


dadera es relativamente poco frecuente. Para una correcta definicin de contrac-
cin, el rea del campo visual defectuoso debe ser totalmente ciega a cualquier
estmulo que all se presente. Una contraccin verdadera del campo visual puede
diagnosticarse solamente despus de haber utilizado todos los estmulos posibles
para examinarla, incluyendo una luz mvil. El borde del defecto debe ser el mismo
cualquiera que sea la intensidad del estmulo.

63
As es como la mancha ciega normal (en su porcin absoluta) puede clasificarse
como una contraccin verdadera, porque es totalmente ciega a todos los estmulos
que abarque esa rea.
Un ejemplo de contraccin normal en el campo visual es el que produce una
nariz grande o cejas muy pobladas. Una caracterstica de la contraccin verdadera
es que si se desplazan lentamente estmulos muy grandes, a travs del borde del
defecto desde la porcin ciega del campo hacia la zona de visin, el sujeto ve una
porcin del estmulo que se va aumentando a medida que se hace visible.
Las contracciones verdaderas indican una lesin que es:

1. Total en su efecto sobre la va ptica.


2. Estable o no progresiva.
3. De pronstico poco favorable para su recuperacin.

Contracciones o reducciones concntricas


La periferia se halla afectada; puede ser de forma general (perifrica general) o
parcial sin mucha alteracin en su forma (perifrica parcial) (Fig.3.1).
Un ejemplo de patologa que produce reduccin o contraccin concntrica en
el campo visual, es la atrofia ptica.

Atrofia ptica
No constituye una enfermedad independiente, sino la consecuencia de distin-
tos procesos patolgicos que interesan la va ptica en distintas porciones.

Etiologa: entre las causas de la atrofia del nervio ptico predominan distintas
enfermedades del sistema nervioso central (SNC), incluyendo el trauma
craneocerebral. En segundo lugar se encuentran las enfermedades generales y las
intoxicaciones y en tercero las enfermedades del bulbo del ojo. Hay un grupo peque-
o constituido por las atrofias del nervio ptico en presencia de la anomala del
desarrollo del crneo y las hereditarias.
Entre las enfermedades del SNC que provocan el desarrollo de la atrofia del
nervio ptico, el primer lugar lo ocupan los tumores intracraneales. Con ms frecuen-
cia las atrofias del nervio ptico se desarrollan en caso de los tumores localizados en
la silla turca, luego en presencia de los tumores de los hemisferios y, en fin, en caso
de los tumores de la fosita craneal posterior.
Entre otras enfermedades del SNC, tienen importancia esencial los procesos
inflamatorios cerebrales y sus meninges de distintas gnesis: aracnoiditis basales,
especialmente pticoquiasmtica (la aracnoiditis opticoquiasmtica es el sndrome
de la meningo-encefalitis basal de la fosita craneal media, que incluye los sntomas
de la lesin inflamatoria del quiasma y los nervios opticos, meningitis, encefalitis y
abscesos cerebrales. Un porcentaje de las atrofias se desarrolla como resultado de
la esclerosis mltiple.
64
Entre las enfermedades generales que conducen al desarrollo de la atrofia,
tienen importancia primordial la aterosclerosis y la enfermedad hipertensiva que con
frecuencia se combinan.
En caso de estas enfermedades se afectan los vasos que irrigan el nervio
ptico, surgen las alteraciones hemodinmicas, lo que conlleva al trastorno agudo o
crnico de la circulacin sangunea y el desarrollo de la atrofia.
En caso de la alteracin crnica de la circulacin sangunea, las atrofias se
desarrollan lentamente y en caso de la aguda, durante 2 a 3 semanas a partir del
momento de la neuropata ptica.
Entre las intoxicaciones generales que provocan la atrofia del nervio ptico, son
dignas de atencin las producidas por el alcohol metlico, quinina, sulfamidas,
plasmoquina, y tabaco.
El nervio puede sufrir atrofia por mltiples causas, aunque todas tienen como
resultado final una prdida parcial o total de sus funciones.
La atrofia del nervio ptico se acompaa de la alteracin de las funciones pti-
cas: de la agudeza visual, del campo visual, la percepcin de los colores, de la
adaptacin y del alargamiento del tiempo retinocortical.
El estado de las funciones pticas en la atrofia, depende de la localizacin y la
intensidad del proceso atrfico.
La degeneracin de las fibras nerviosas da lugar al sndrome atrfico.
Se ha demostrado que el asiento primitivo de la lesin es completamente peri-
frico sobre la retina; las clulas ganglionares de las capas internas de la retina son
las primeras que degeneran, lo que trae como consecuencia la destruccin de sus
cilindroejes, esto constituye la verdadera atrofia ascendente del nervio ptico.
La atrofia ptica es la expresin oftalmoscpica de la lesin del nervio ptico en
cualquiera de sus porciones (intraocular, intraorbitaria, intracanalicular, intracraneal
e incluso quiasmtica).
Atrofias pticas primarias:

Heredodegenerativas:
Atrofia ptica simple.
Atrofia ptica hereditaria (Leber, infantil de Berhr), asociada con sordera.
Simples o primarias:
Atrofia ptica tabtica y en la parlisis general progresiva.
Atrofia ptica en las neuritis retrobulbares (formas agudas o crnicas).
Txicas.
Esclerosis mltiple.
Atrofia ptica en tumores y lesiones menngeas.
Atrofias pticas traumticas.
Atrofias pticas en las enfermedades vasculares de la retina (obstruccin de
la arteria central de la retina); obliteracin de la vena central de la retina.
Arteriosclerosis.
65
Hemorragias graves (agudas o crnicas), producto de prdidas de sangre por
diversas causas.
Atrofia ptica glaucomatosa (ascendente).
Atrofias carenciales y txicas (alcohlico - tabquicas y anemias).
Atrofia ptica por frmacos o toxinas.

Existen clasificaciones de acuerdo con el sitio de instalacin de la lesin, entre


las que se consideran cuatro formas:

1. Neuritis ptica anterior o papilitis.


2. Neuritis ptica retrobulbar: ocurre por la afectacin del nervio, ms all del punto
de salida de la vena central de la retina.
3. Segn topografa: central, periaxial, perifrica mixta, total.
4. Formas agudas y crnicas.

Todos los estudios han demostrado la atrofia de las clulas ganglionares, de


tipo difuso, con vacuolizacin y desmielinizacin de los axones. Es importante sea-
lar que en ocasiones, la palidez observada a travs de la oftalmoscopia, revela atrofia,
solamente de la mitad temporal del disco ptico.
Cuadro clnico: el cuadro clnico es variable y por esta razn se debe realizar una
historia clnica muy exhaustiva, con un estudio clnico general, que comprenda el
examen neurolgico para poder establecer un diagnstico.
Los sntomas que refieren los pacientes van desde una disminucin lenta y
progresiva de la visin, hasta la prdida sbita de esta; las alteraciones campimtricas
tambin son variables (pueden aparecer escotomas centrales, paracentrales,
cecocentrales; cuadrantanopsias; hemianopsias, hasta finalizar generalmente en
una reduccin concntrica del campo) y ayudan al diagnstico causal.
En ocasiones, hay alteraciones en el eje rojo - verde o amarillo - azul. La palidez
de la papila ptica, junto a las alteraciones pupilares (signo de Argyll - Robertson) y
parlisis oculomotoras, indican la posibilidad de sfilis en 20 a 25 % de los casos,
incluso en jvenes. El cuadro clnico difiere en dependencia de la causa que lo
produce.
El diagnstico se establece con el examen del fondo de ojo, en el que se apre-
cia una papila de color blanquecino, en ocasiones con bordes muy bien definidos
(atrofia ptica simple o primaria); a veces los bordes no son muy bien definidos y
parece tejido de reparacin neurolgica (astrositos fibrosos o protoplasmticos);
aqu es importante si es unilateral o bilateral, as como los antecedentes del paciente;
el diagnstico se establece por la marcada disminucin de la agudeza visual o la
ceguera uni o bilateral.
Su evolucin depende del cuadro clnico y de la causa que lo origin, as como
de la precocidad en la indicacin del tratamiento mdico o quirrgico.

66
Actualmente, el tratamiento de estos pacientes est dirigido a estabilizar el pro-
ceso de la atrofia, sobre todo en los casos con subatrofias o atrofias parciales; se
indican vitaminas, vasodilatadores, fisioterapia (estmulos al nervio, medicina alter-
nativa cmara hiperbrica).

Fig.3.1. Representacin grfica obtenida en el campo visual de una reduccin concntrica.

Contracciones o reducciones locales o en sector


Cuando la depresin del campo es mnima, se presenta el defecto en forma de
sector.
Cuando estn tomados los radios horizontal vertical, se denomina
cuadrantanopsia (Fig.3.2).

Fig.3.2

Teniendo en cuenta que en el campo visual toda la zona de no visin se sombrea;


es necesario aclarar que no es lo mismo una cuadrantanopsia y una cuadrantopsia
(Fig.3.3).

Cuadrantanopsia: No visin en un cuadrante o sector.


Cuadrantopsia: Visin en un cuadrante o sector.

67
Fig.3.3

Cuando est tomado el radio horizontal o el vertical, se denomina hemianopsia:


Defecto que ocupa la mitad de un campo visual (Fig.3.4).

Fig.3.4.

Clasificaciones:

Derechas Total
1. Hemianopsias Homnimas Parcial
Izquierdas Doble

Heternimas Binasal
Bitemporal

Superior
Altitudinal
Inferior

2. Cuadrantanopsias
Homnimas Derechas Superior
Izquierdas Inferior

Binasal Superior
Heternimas
Bitemporal
Inferior
Cruzadas

68
Aclaraciones:

Las hemianopsias (homnimas y heternimas) y las cuadrantanopsias, afec-


tan ambos ojos, son bilaterales o binoculares.
Las hemianopsias (altitudinales) pueden afectar un ojo o ambos ojos, pueden
ser unilaterales o monoculares, bilaterales o binoculares.
Las cuadrantanopsias cruzadas presentan prdida de visin en un cuadrante
superior (de un ojo) y en uno inferior (del otro ojo).
Todas las hemianopsias y cuadrantanopsias presentan prdida de visin en
una zona del campo visual; estas se representan grficamente y se traducen
por un defecto producido en una parte de la va ptica.

En las figuras 3.5 a la 3.12, se representan grficamente estos defectos bsicos


del campo visual (contracciones o reducciones).

Fig.3.5. Representacin grfica de posibles alteraciones en el campo visual 1. Amaurosis (OD). 2.


Hemianopsias altitudinales unilaterales.

69
Fig.3.6. Hemianopsias altitudinales binoculares.

Fig.3.7. Hemianopsias homnimas.

70
Fig.3.8. Hemianopsias heteronimas.

Todas estas alteraciones pericampimtricas pueden:

Presentar respeto macular o no tener respeto macular.


Ser defectos congruentes o incongruentes.
Tener mrgenes abruptos o en declive.

Respeto macular: es la conservacin macular, no toma el punto de fijacin.


Sin respeto macular: es la no conservacin macular, toma el punto de fijacin.
Defecto congruente: lo es cuando ambas mitades de los campos son simtri-
cas o idnticas en tamao, densidad, forma, posicin, bordes y todas las caracters-
ticas restantes.
Defecto Incongruente: Lo es cuando ambas mitades de los campos son
asimtricas en tamao, densidad, forma, posicin, bordes y todas las caractersticas
restantes.
Los mrgenes del defecto en un campo visual revisten gran importancia, tanto
para el pronstico del progreso de la enfermedad que lo produce, como para el
diagnstico de lesiones especficas.
Un defecto del campo visual de mrgenes abruptos es aquel en el cual todas las
ispteras presentan una prdida del campo idntica, es decir, las lneas isoptricas
en el margen del defecto estaran muy juntas o superpuestas. Significa que la lesin
que produce el defecto est inactiva o quieta.
71
Fig.3.9. Cuadrantanopsia homnima.

Un defecto del campo de mrgenes en declive indica a menudo una lesin que
es activamente progresiva o regresiva. Las ispteras estn bien separadas, alejadas
entre s.

Pendiente pronunciada Ispteras juntas, superpuestas.


abrupto
Proceso poco o nada evolutivo

declive Ispteras separadas.


Pendiente suave Tiende a desarrollarse el defecto

72
Fig.3.10. Cuadrantanopsia heternimas.

Hemianopsias
Son escotomas que toman la mitad del campo visual. Las hemianopsias
homnimas (derechas e izquierdas), pueden ser:

Total
Hemianopsias Homnimas Parcial
Doble

Hemianopsia homnima total: constituye ms una contraccin del campo visual


que una depresin. Es bilateral y puede estar en el lado derecho o izquierdo, lo que
significa que existe una ceguera total en el campo temporal de un ojo y en el campo
nasal del otro.
73
Fig.3.11. Cuadronopsias cruzadas homnimas.

La lnea divisoria entre las porciones videntes y no videntes del campo es vertical
y lo atraviesa directamente por encima y por debajo del punto de fijacin. Puede
dividir o eludir el punto de fijacin, rodendolo a algunos grados de distancia. Como
no hay visin en ninguna porcin de la mitad defectuosa de los campos, no puede
haber problemas de congruencia o incongruencia en la hemianopsia, cualquiera
sea la ubicacin de la lesin o la intensidad del estmulo.
La hemianopsia homnima total implica la destruccin completa de un lado de
la va ptica, detrs del quiasma. La lesin puede estar ubicada en cualquier punto,
desde la cintilla ptica hasta el lbulo occipital. Es poco frecuente. Por lo general, es
ocasionada por la destruccin extensa y severa del tejido cerebral, se asocia fre-
cuentemente con otros sntomas y signos neurolgicos.
Se observa ms frecuentemente en pacientes con lesiones vasculares que en
aquellos con tumores, y no es raro encontrarla en pacientes con una grave destruc-
cin del tejido cerebral provocada por un traumatismo. En la hemianopsia homnima
total es imposible determinar la congruencia. Puede tener respeto macular o no
tenerlo.
74
Fig.3.12. Cuadrantanopsias cruzadas heternimas.

Hemianopsia homnima parcial: es el defecto ms comn del campo visual,


provocado por lesiones de la va ptica en su porcin posquiasmtica. Implica des-
truccin parcial o interrupcin fisiolgica de los haces de fibras nerviosas en cual-
quier punto, desde la cintilla ptica hasta el polo occipital. Se origina por cualquier
tipo de lesin en esa rea, pero se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con
un tumor o una degeneracin cerebral.
La hemianopsia homnima parcial, es un defecto del campo visual, donde algo
menos de la mitad del campo visual de cada ojo esta total o parcialmente ciega. Es
bilateral y esta localizada en el lado derecho o en el izquierdo.
En contraste con la hemianopsia total, el borde del defecto es inclinado. La lnea
divisoria entre las porciones videntes y las ciegas es generalmente vertical en la
mitad superior o inferior del campo, y horizontal o inclinada en la otra mitad.
Los defectos hemianpticos homnimos parciales pueden presentarse bajo
una gran variedad de formas. El defecto puede abarcar solo un pequeo segmento
de un cuadrante completo, un rea dentro de un cuadrante con forma de escotoma
o algo ms de un cuadrante.
75
Como sus bordes son inclinados, su forma diferir de acuerdo con los estmulos
utilizados para detectarlo.
La hemianopsia homnima parcial puede ser congruente o incongruente, con
respeto o sin respeto macular.
En este tipo de hemianopsia, si una porcin de la lnea divisoria est inclinada
con respecto a la vertical, esta porcin del borde del defecto es la que determinar la
simetra o congruencia del defecto.
Hemianopsia homnima doble: es un defecto del campo visual relativamente
raro, que resulta siempre de una lesin en el rea occipital y presupone el compromi-
so de la corteza estriada de ambos lbulos occipitales, cuya completa destruccin
da por resultado la ceguera total (Fig.3.13).

Fig.3.13. Representacin grfica de una hemianopsia homnima doble.

Este defecto del campo visual simular una contraccin concntrica grosera
del mismo, con prdida de toda la visin perifrica de cualquier estmulo.
Ambos defectos hemianpticos del campo, presentan una gran densidad y bor-
des muy abruptos, y la pequea rea restante de visin central representa la porcin
macular respetada de ambas mitades de los campos.
Si el rea de respeto macular en una hemianopsia homnima es mayor que la
de la otra hemianopsia homnima, la porcin central del campo respetada tendr
pequeos escalones verticales por encima y por debajo de la fijacin, donde ambas
reas respetadas de la mcula no coinciden.
Es probable que la mayora de los defectos hemianpticos homnimos dobles
del campo sean de origen vascular, ya sean primarios o secundarios a traumatismos
severos en la red vascular que irriga la corteza estriada. La hemianopsia homnima
doble o bilateral, puede resultar de un golpe o infarto de un lbulo occipital, acompa-
ado por una hemianopsia homnima completa, con respeto macular, seguido ms
tarde por el infarto del lbulo occipital opuesto, tambin con respeto de la mcula. El
tamao y la forma del campo visual restante dependern del grado de respeto
macular.
Puede presentarse una repentina y masiva lesin bilateral en el lbulo occipital
con ceguera cortical, resultante de un traumatismo, anoxia, intoxicacin con
monxido de carbono, angiografa cerebral, paro cardiaco, hemorragia.
76
La recuperacin parcial puede dejar una hemianopsia homnima bilateral per-
manente y residual.
En las hemianopsias homnimas:

La incongruencia puede variar desde la ms ligera asimetra en ambos campos,


apenas detectable por la perimetra cuantitativa ms precisa, hasta un defecto
en el campo visual que solo presente la ms tenue depresin de una porcin de
un cuadrante en uno de los ojos y la prdida total del campo homnimo en el otro.
Los grados mnimos de incongruencia pueden tener cierto valor para la localiza-
cin si estn asociados a otros signos neurolgicos, pero no deben pesar dema-
siado en el diagnstico, excepto cuando indican si la lesin est en el lado
derecho o en el izquierdo.
La incongruencia grosera o asimetra en una hemianopsia homnima tiene un
considerable valor de localizacin, y, en realidad puede constituir el nico hallaz-
go neurolgico que seala la ubicacin cerebral anterior de la lesin.
En general, cuanto ms alejada este la asimetra o incongruencia en los dos
campos de una hemianopsia homnima, ms anteriormente ubicada en la por-
cin posquiasmtica de la va ptica estar la lesin que la produce.

En las hemianopsias homnimas (derechas e izquierdas) con respeto macular,


se encontrar afectada la zona a nivel de corteza, en la cisura calcarina.

Mientras ms incongruente es el defecto la lesin estar en las cintillas pticas:

Hemianopsia homnima derecha: cintilla ptica izquierda.


Hemianopsia homnima izquierda: cintilla ptica derecha.

Mientras ms congruente es el defecto, la lesin estar en las Radiaciones


pticas:

Hemianopsia homnima derecha: radiacin ptica izquierda.


Hemianopsia homnima izquierda: radiacin ptica derecha.

LA hemianopsias heternimas pueden ser binasales y bitemporales.

Hemianopsias heternimas binasales: es producida generalmente por ms de


una lesin y es irregular y asimtrica en los campos de ambos ojos.
Este defecto del campo visual implica una destruccin de las fibras directas en
ambos bordes laterales del quiasma o en ambos nervios pticos o retinas.
La hemianopsia binasal puede ser producida por lesiones simtricas en las
mitades temporales de ambas retinas, como el edema retiniano grave asociado con
retinopata diabtica. Puede ser parte de un defecto visual asociado con atrofia

77
posneuritica y con la ocasional neuritis retrobulbar bilateral de la esclerosis mltiple
(patologas estudiadas posteriormente).
Hemianopsias heternimas bitemporales: constituye un defecto del campo vi-
sual, en el cual cada campo temporal es total o parcialmente insensible a los estmu-
los visuales. El defecto vara desde la ms ligera depresin de la porcin temporal
superior de las ispteras internas hasta la ceguera completa en cada campo tempo-
ral. Este defecto representa invariablemente una interrupcin de las fibras nerviosas
que se entrecruzan en el quiasma ptico.
La gran variedad de formas que la hemianopsia bitemporal puede asumir es en
gran parte el resultado del ordenamiento de las fibras nerviosas, de la irrigacin
vascular en el quiasma y de la ntima relacin anatmica del quiasma con muchas
otras estructuras de la regin de la silla turca.
La hemianopsia bitemporal clsica es producida por un adenoma de la glndu-
la pituitaria que se extiende hacia arriba desde la silla turca y que por abajo compri-
me las fibras centrales que se entrecruzan en el quiasma.
Hemianopsias altitudinales: pueden ser unilaterales o bilaterales (superiores o
inferiores). En el primer caso, la localizacin de la lesin que la provoca es necesa-
riamente prequiasmtica. As es como la trombosis de las ramas superiores temporal
y nasal de la arteria central de la retina, puede producir en un ojo una hemianopsia
altitudinal inferior irregular, pero densa.
Una lesin en el sistema vascular del nervio ptico producir una hemianopsia
altitudinal, generalmente inferior.
La irrigacin vascular del nervio se realiza a travs de una red de vasos en la
membrana aracnoidea, que atraviesan el espacio subaracnoideo y penetran en el
nervio describiendo ngulos rectos. En su parte superior, el espacio es estrecho y los
vasos que lo atraviesan desde la membrana hasta el nervio son cortos y fcilmente
daados por la torsin, edema y otras lesiones. Esto origina un defecto altitudinal
unilateral en el campo, con un borde horizontal, mrgenes abruptos y gran densidad.
Una hemianopsia altitudinal inferior unilateral o bilateral, puede ser producida
por una lesin que presiona al quiasma hacia arriba en su porcin anterior, compri-
miendo el nervio ptico contra el borde superior del agujero ptico o contra un par
esclertico de arterias cerebrales anteriores.
Las hemianopsias altitudinales (que toman solo la hemirretina superior o infe-
rior) son patrimonio de las lesiones del lbulo occipital en la cisura calcarina o de las
alteraciones vasculares isqumicas de la papila (neuropatas pticas isqumicas).

Cuadrantanopsias
Las cuadrantanopsias son escotomas que afectan solo un cuadrante.

Cuadrantanopsias homnimas: Es en realidad una forma de hemianopsia


homnima parcial. Puede ser congruente o incongruente; y sus caractersticas muy
variadas, con bordes netos o de suave pendiente.
78
Segn sean los cuadrantes inferiores o los superiores los comprendidos por el
defecto, este puede sealar la progresin de la lesin hacia la parte superior o infe-
rior, en el hemisferio cerebral opuesto o implicar a los haces de fibras superiores o
inferiores de la radiacin ptica.
La cuadrantanopsia homnima superior es considerada como el diagnstico
de las lesiones del lbulo temporal, tambin puede ser producida por una lesin del
labio inferior de la cisura calcarina.
Ambas localizaciones pueden ser diferenciadas si la cuadrantanopsia es verda-
deramente congruente, como lo sera en un paciente con una lesin cortical, o
incongruente, como en el caso de un paciente con una lesin en el lbulo temporal
o en la cintilla ptica.
Cuando una cuadrantanopsia homnima se manifiesta en el cuadrante inferior,
es razonable presumir una lesin localizada en los haces de fibras superiores de la
radiacin en el lbulo parietal, o en el labio superior de la cisura calcarina en el
lbulo occipital. La cuadrantanopsia homnima doble superior o inferior, rara vez es
provocada por una lesin o hemorragia en los labios superiores o inferiores de am-
bas cisuras calcarinas.
Cuadrantanopsias cruzadas: es poco frecuente en el campo visual; donde un
cuadrante superior de uno de los campos se pierde junto con el cuadrante inferior del
campo opuesto. Puede producirse como parte del sndrome de compresin
quiasmtica, en el que una lesin desplaza al quiasma desde abajo, presionndolo
contra una estructura arterial adyacente y produciendo presin simultnea por arriba
y por abajo. Puede resultar como consecuencia de defectos en forma de sector,
amplia y coincidentemente cruzados en los dos campos. Por lo general es el resulta-
do de una hemianopsia homnima doble o bilateral asimtrica. Es un fenmeno
raro, casi con seguridad vascular, y puede justificarlo una lesin del labio superior del
rea calcarina de un lado o el labio inferior de la corteza calcarina opuesta.
A modo de resumen; se plantea que:

Todo lo que est por delante del quiasma ptico, da lesin unilateral o monocular,
de acuerdo con el lado afectado (hemianopsias altitudinales monoculares o
unilaterales).
Las hemianopsias altitudinales bilaterales son producto de lesiones del lbulo
occipital en la cisura calcarina.
Las hemianopsias heternimas (binasales y bitemporales) afectan al quiasma
ptico:
Binasales: lados laterales del quiasma.
Bitemporales: centro del quiasma.
Las lesiones retroquiasmticas, o sea, despus del quiasma, son propias de
hemianopsias homnimas:

79
Ms incongruentes: lesin en cintillas pticas.
Ms congruentes: lesin en radiaciones pticas.
Las cuadrantanopsias homnimas:
Superiores: lesin en el lbulo temporal o labio inferior de la cisura calcarina.
Inferiores: lesin en el lbulo parietal o labio superior de la cisura calcarina.
Todas las alteraciones con respeto macular se encuentran a nivel de la corteza
occipital.

A continuacin la tabla 3.1 es un resumen que muestra las clasificaciones de


contracciones o reducciones locales y en sector; la caracterstica fundamental de
cada una de estas, el lugar de lesin y su posible causa:

Depresiones
Depresin: es un rea del campo visual donde se encuentra afectada la visin.
La contraccin, cuando es avanzada, para producir una restriccin obvia de las
ispteras perifricas, es mayor en el lado temporal. Una depresin uniforme sugiere
una causa ms bien funcional que orgnica.
Cuando la depresin en la parte menos afectada del campo es mnima, se dice
que este tipo de defecto es local.
El escotoma es un rea de depresin visual dentro del margen del campo,
rodeado de un rea de menor depresin o de visin normal.
La gran mayora de los defectos del campo visual, tanto perifricos como cen-
trales, son causados por la depresin de la agudeza visual dentro de una determina-
da rea del campo, que puede ser pronunciada (pero no absoluta) o muy leve.
Puede involucrar solamente a la periferia o solo la porcin ms pequea del
rea de fijacin.
Para demostrar si existe una depresin en el campo visual, deben estudiarse
por lo menos 2 ispteras; cuanto ms estmulos se utilizan, ms ngulos visuales se
emplean y ms ispteras se trazan, ms clara ser la naturaleza de la depresin del
campo visual y mayor su valor diagnstico. El anlisis de esta depresin es la espina
dorsal y la razn de ser de la perimetra cuantitativa.
Los escotomas y los defectos perifricos del campo visual son calificados a
menudo de relativos. Cualquier depresin en el campo es relativa, ya que puede
existir para un estmulo y para otro no.
La depresin del campo puede ser dividida en:

Depresin general.
Depresin local.

80
Tabla 3.1. Alteraciones del campo visual

81
Depresin general
Es aquella en la cual todas las ispteras son ms pequeas que la normal y/o
faltan algunas de las ispteras internas.
Existe una disminucin en la agudeza visual en todas las reas del campo,
incluyendo la porcin central. Las ispteras centrales son las que primero y ms
severamente se afectan.
En la depresin general cuanto ms pequeo y menos intenso es el estmulo,
ms rpidamente ser involucrada su isptera.
Se puede provocar un campo deprimido en forma general en una persona
normal, reduciendo la intensidad del estmulo. Esto se cumple disminuyendo la ilu-
minacin del objeto, aumentando la iluminacin relativa del fondo, utilizando objetos
grises u opacos o interponiendo filtros entre el ojo y el estmulo.
La depresin general del campo normal es provocada tambin por opacidades
de los medios del ojo (Fig.3.14).

Fig. 3.14. Ejemplo grfico de depresin general del campo visual.

Depresin local
Constituye el defecto ms comn del campo visual. Se presenta de muchas
formas, incluyendo el escotoma.
Cada defecto del campo visual debe ser investigado y analizado de acuerdo con
las caractersticas siguientes:

Posicin.
Forma.
Tamao.
82
Intensidad.
Uniformidad.
Mrgenes.
Comienzo y curso.

Posicin
Vara ampliamente. El defecto puede ser: perifrico y detectable, solo en las
ispteras perifricas con el permetro de arco o esfrico; central interesando nica-
mente el rea de fijacin, con un campo normal que lo rodee (escotoma central); o
combinado, perifrico y central, ubicado en cualquier cuadrante o parte de un cua-
drante. Puede ser bilateral o unilateral.

Forma
La forma de la depresin local del campo visual tiene mayor valor diagnstico
que su tamao o posicin. Aparte de los escotomas, el tipo ms comn de defecto
local es el defecto en sector, que es monocular o binocular. Puede tener forma de
cua, ser regular o irregular, absoluto o relativo, conectado o separado de la Mancha
Ciega (MC) y limitado por un meridiano vertical, horizontal u oblicuo.

Tamao
El tamao de un defecto del campo visual tiene menos importancia que su
forma o posicin. El tamao reviste cierta importancia para el diagnstico en los
escotomas, pero en los defectos en forma de sector es determinado por la forma del
defecto. El tamao de un defecto no puede ser exactamente determinado sin exami-
nar varias ispteras. Si los mrgenes del defecto, presentan una suave pendiente, el
defecto ser mayor cuando se utilicen pequeos estmulos que cuando los ngulos
visuales sean grandes. El tamao del defecto del campo visual no indica el tamao
de la lesin que lo produce.

Intensidad
La intensidad de un dficit en el campo visual es determinada por la agudeza
visual dentro de su rea. La elevada intensidad en un defecto del campo visual indica
generalmente una completa interferencia en la conduccin de las fibras nerviosas.
El comienzo de la prdida de visin repentina o rpida, indicara una lesin
severa, masiva o altamente destructiva y por lo comn cuanto ms intenso el defecto,
ms pobre el pronstico de total restauracin de la funcin.
La intensidad de un defecto puede ser tan dbil como para que este sea apenas
detectable dentro de las ispteras ms sensibles.

83
Uniformidad
La uniformidad de la prdida de visin dentro de un defecto del campo visual
puede variar considerablemente o ser uniforme en todo el defecto. La falta de unifor-
midad puede ser simplemente el resultado de los mrgenes en declive del defecto.

Mrgenes
Los mrgenes del defecto en un campo visual revisten gran importancia, tanto
para el diagnstico y pronstico. En cierto sentido, la uniformidad de un defecto en el
campo es determinada por sus mrgenes.
Los mrgenes de los defectos del campo visual pueden ser en declive o abrup-
tos. Los mrgenes en declive en un defecto del campo indican a menudo una lesin
que es activamente progresiva o regresiva, mientras que los mrgenes abruptos o
perpendiculares significan que la lesin que produce el defecto est inactiva, quieta
o curada.

Comienzo y curso
El comienzo y el curso de una prdida en el campo visual, pueden revestir gran
importancia para el diagnstico del proceso patolgico que la produce. En general,
el comienzo repentino de un defecto es producido frecuentemente por lesiones
vasculares como hemorragia, embolia, trombo o por infeccin o traumatismos. Las
lesiones que se expanden lentamente como los tumores tienen ms probabilidades
de producir un comienzo gradual y un progreso lento en el defecto del campo. La
nica manera cierta de trazar el curso o comportamiento de un defecto del campo
visual es a travs de una continua observacin, pero a veces es posible, con mtodos
cuantitativos de examen y anlisis de los mrgenes del defecto, determinar en el
examen la direccin en la que progresa el defecto.

Escotomas
Escotomas: son reas de parcial o completa ceguera dentro de los limites de un
campo visual normal o relativamente normal.
En trminos de una medicin cuantitativa de la agudeza visual, un escotoma es
un rea de la agudeza visual disminuida dentro de un rea de agudeza visual normal
o relativamente normal para la porcin del campo involucrada. Dentro de un escotoma
la visin est ms deprimida que en las reas del campo que lo rodea.
Merecen una mencin especial los angioscotomas; que son extensiones de la
Mancha Ciega; puede considerarse como escotomas cecales, pericecales o
paracecales. Estas extensiones siguen el curso de las ramificaciones del rbol
vascular retiniano: angeion (vaso) skotos (oscuridad); indicando un escotoma que

84
los vasos retinianos parecen proyectar. Partiendo de la Mancha Ciega se describen
y se deben a la sombra producida por los grandes vasos.
Para realizar el anlisis de los escotomas, debes tener en cuenta:

Posicin.
Forma.
Tamao.
Intensidad.
Mrgenes.
Densidad.
Unilateralidad o bilateralidad.
Uniformidad.
Comienzo y evolucin.

La correcta evaluacin de las caractersticas de una deficiencia en el campo


visual hace posible la localizacin de la lesin que produce el defecto y averiguar su
patologa.
Antes de realizar la clasificacin de los escotomas, es necesario que conozcas:

Todas las zonas de no visin se deben colorear.


Punto de fijacin: central.
Mancha Ciega: papilar o cecal.
Peri: Alrededor.
Para: Cerca.

Clasificacin de los escotomas


Segn su posicin (Fig.3.15):
a) Central.
b) Paracentral: Superior
Inferior.
Nasal.
Temporal.
c) Pericentral.
d) Cecal, papilar o yuxta.
e) Paracecal o parapapilar:
Superior.
Inferior.
Nasal.
Temporal.
f) Pericecal o peripapilar.
g)Cecocentral o centrocecal.

85
Segn su forma o disposicin de las fibras nerviosas en la retina (Figs. 3.16,3.17
y 3.18):
a)Circular o redondo.
b)Irregularmente redondo.
c)Ovalado.
d)Anular o Zonular.
e)Arqueado o de arco.
f) Anillo.
g)Cono.
h)Escotomas hemianpticos o hemianpsicos.
i) Escotomas cuadrantanpticos o cuadrantanpsicos.
Segn su densidad:
a) Absolutos: cuando la luz no es percibida dentro de los limites de su rea.
b) Relativos: cuando existe para uno o todos los colores (y no para el blanco) y
para un tamao si y otro no.
c) Indistinto: cuando hay dificultad para indicar la lnea de demarcacin que
separa la porcin ciega del resto de la retina normal.
Segn su posicin objetiva y subjetiva:
a) Positivo: cuando el paciente lo percibe en forma de punto o mancha oscura.
b) Negativo: cuando existe sin que el paciente lo advierta o se de cuenta. Ejem-
plo: Mancha ciega (MC).

Caractersticas y manifestaciones pericampimtricas


de diversas patologas

Ambliopas txicas
Son enfermedades del nervio ptico fundamentalmente. Las ambliopas se divi-
den desde el punto de vista perimtrico en 2 grandes grupos:

1er. grupo: las que presentan escotomas centrales y/o cecocentrales, gene-
ralmente bilaterales (Fig.3.19).
2do grupo: las que presentan prdida o depresin del campo visual peri-
frico (Fig. 3.20).

Pronstico:

1er grupo: curso crnico. Pronstico bueno, si se eliminan los hbitos txicos.
El campo visual perifrico es generalmente indemne (sin dao).
2do grupo: rpida evolucin. Pronstico malo, aunque se eliminen los
hbitos txicos. Hay disminucin considerable y a veces definitiva de al
funcin visual (amaurosis o ceguera), por la atrofia del nervio ptico. Hay
contraccin perifrica.
86
Fig.3.15. Escotomas segn su posicin.

87
Fig.3.16. Escotomas segn su forma o disposicin de las fibras nerviosas en la retina.

Ejemplos de ambliopas txicas del 1er. grupo, producidas por agentes txicos:

Tabaco.
Alcohol (etlico y metlico).
Deficiencias alimentarias.
Plomo.
Bisulfuro de carbono.
Yodoformo.
Talio.
Digital.
Cloranfenicol.
Plasmoquina.
Estreptomicina.
Sulfonamidas.
Isoniazidas.

Los ejemplos ms conocidos y ms estudiados son: ambliopa por tabaquismo;


y se evidencia frecuentemente una intoxicacin por alcohol y tabaco (al mismo tiem-
po); conocida como: ambliopa alcohlico-tabquica.

Ambliopa tabquica
La incidencia de la ambliopa tabquica vara geogrficamente, debido quizs a
las distintas formas de consumir el tabaco en las diferentes partes del mundo.
88
Fig.3.17. Escotomas hemianpticos.

Las perturbaciones visuales de la ambliopa tabquica, ocurren con mayor fre-


cuencia en los hombres de edad avanzada que fuman cigarros y en consumidores
de tabaco.
Cuanto ms sea usado el tabaco, y ms oscura y fuerte sea la hoja, ms elevada
ser la incidencia de la ambliopa.
Para establecer un diagnstico, es importante redactar una cuidadosa historia
con las cantidades y tipo de tabaco consumido, hbitos dietticos, con particular
referencia al bajo consumo de protenas y de vitamina B, enfermedades crnicas
como la diabetes, aumento de fatiga, anemia perniciosa y consumo de alcohol.
89
Fig. 3.18. Escotomas Cuadrantanpticos.

Fig.3.19. Representacin grfica de ambliopas txicas del primer grupo.

90
Fig.3.20. Representacin grfica de ambliopas txicas del segundo grupo.

El defecto tpico del campo visual en la ambliopa tabquica es un escotoma


bilateral cecocentral. La forma, tamao y densidad de estos escotomas varan con la
cantidad y duracin del consumo de tabaco por parte del paciente y con su suscep-
tibilidad, pero ciertas caractersticas del defecto son constantes y uniformes.
El escotoma es siempre bilateral. Puede complicar a un ojo ms que otro, de
modo que en el primer examen parece unilateral, pero cuando se realizan estudios
cuantitativos, el otro ojo revelar siempre un defecto, aunque sea mnimo.
El escotoma se desarrolla habitualmente como una pequea rea de prdida
visual a mitad de camino, entre la mancha ciega y la fijacin sobre el meridiano
temporal horizontal; el escotoma se extiende nasalmente hacia la fijacin y temporal-
mente hacia la mancha ciega. Su progreso puede ser muy lento. El escotoma es de
carcter negativo.
Uno de los rasgos ms caractersticos de la ambliopa por tabaquismo es su
efecto sobre la visin de los colores, especialmente la percepcin del rojo. A veces,
los pacientes tienen conocimiento de esto antes de que se produzca una real dismi-
nucin de la agudeza visual. Los objetos de oro pueden parecer de plata, y los amigos
y parientes pueden resultar plidos o an enfermos, a tal extremo que el paciente les
pregunta por su salud.
El escotoma cecocentral para el rojo puede llegar a ser tan grande que invade
el campo perifrico y tan ancho en su dimetro vertical que, frente a estmulos rojos,
el campo puede simular una hemianopsia bitemporal.
Con la eliminacin del tabaco y la terapia con hidroxicobalamina (B12) que no
contiene cianuro, la resolucin del escotoma comienza en forma inversa a su forma-
cin. Generalmente, hay una retraccin del escotoma que se aleja de la fijacin
hacia el lado temporal, con una consecuente mejora en la agudeza visual muy
alentadora para el paciente. A medida que el defecto reduce su tamao y densidad,
adopta la posicin primitiva entre la mancha ciega y la fijacin, y finalmente desapa-
rece tambin est rea. La visin de los colores est afectada habitualmente durante un
largo tiempo. La agudeza visual puede volver a 20/20 en el transcurso de los 6 meses.
El pronstico de la recuperacin de la visin es bueno si:

1. Se suspende el consumo de tabaco.


2. La atrofia del nervio ptico no es muy acentuada.
3. La porcin foveal del escotoma no es muy densa o de muy larga duracin.
91
4. La respuesta a la terapia con vitamina B12 es buena.
La patogenia de la ambliopa por tabaquismo es apenas conocida. Existe evi-
dencia de que la lesin primaria es una degeneracin de la capa de clulas
ganglionares de la retina, con atrofia secundaria de la capa de fibras nerviosas de la
retina y el haz papilomacular del nervio ptico.
La ambliopa tabquica es una enfermedad en la que intervienen muchos facto-
res, entre los cuales se encuentran el consumo de tabaco, una anormalidad en el
metabolismo de la vitamina B12, incluyendo una dieta inadecuada y la mala absor-
cin, y una dieta de escaso valor proteico.
Muy frecuentemente aparecen lesiones del nervio ptico en la intoxicacin por
alcohol y tabaco (ambos agentes txicos actan al mismo tiempo).
Ambliopa alcohlico - tabquica: la intoxicacin por alcohol y tabaco se desa-
rrolla como resultado del abuso de bebidas alcohlicas y el tabaquismo. Para el
rgano de la visin representa un peligro especial el consumo de bebidas que con-
tienen una gran cantidad alcohol y al fumar tabacos fuertes (cigarrillos, tabacos de
pipa), con gran cantidad de nicotina. Lo ms frecuente, es que ambos factores ac-
ten al mismo tiempo, puesto que generalmente aquel que toma mucho, tambin
fuma mucho.
Patognesis: los cambios en el nervio ptico en caso de la intoxicacin alcoh-
lica y por tabaco en grado considerable, estn relacionados con el desarrollo de la
hipo y avitaminosis B endgenas. Puesto que las personas que abusan del alcohol
padecen de enfermedades del tubo digestivo, el hgado, en estos est alterada la
asimilacin de las vitaminas, incluso con su consumo normal con la comida. Eso
condiciona la degeneracin de las fibras nerviosas del nervio ptico.
Clnica: El trastorno de la vista en la intoxicacin por alcohol y tabaco se desarro-
lla sucesivamente. La vista puede disminuir considerablemente hasta 0,1 y ms, pero
no se observa la ceguera completa. La enfermedad evoluciona por el tipo de la
neuritis retrobulbar crnica bilateral. La presencia del escotoma centrocecal en el
campo visual es tpica para la intoxicacin por alcohol y tabaco. Al principio se tienen
2 escotomas aislados. Uno cerca del punto de fijacin y el otro, cerca de la mancha
ciega. Al aumentar de tamao los escotomas se fusionan, formando el tpico escotoma
cecocentral o centrocecal, con el aspecto de un valo horizontal. Al principio ellos se
revelan a los colores rojo y verde, y ms tarde tambin al blanco. Puede observarse el
sntoma de escotoma positivo. Los pacientes ven mejor en la oscuridad e iluminacio-
nes dbiles.
De acuerdo con los datos de las investigaciones anatomopatolgicas, en este
tipo de intoxicacin en los nervios pticos, el quiasma y los tractos
correspondientementes a la disposicin del fascculo papilomacular, se observan
focos de desmielinizacin, atrofia de las fibras nerviosas, proliferacin de la gla y el
tejido conjuntivo. En el nervio ptico, las alteraciones son ms manifiestas en la
regin del canal seo y menos en su porcin orbital. En la regin de la mcula se
observan cambios degenerativos de las clulas ganglionares y la disminucin de su

92
nmero.
Tratamiento: durante la intoxicacin por alcohol y tabaco tiene gran importancia
el rechazo de las bebidas alcohlicas y el tabaco. En caso de la plena abstencin
tiene lugar el mejoramiento considerable de las funciones pticas. Al mismo tiempo
estn indicadas las vitaminas del grupo B, la inyeccin endovenosa de glucosa con
cido nicotnico y la terapia de desintoxicacin.

Ejemplos de ambliopas trpicas del 2do. grupo. Los venenos que producen
depresin o contraccin del campo visual son:

Quinina.
Cloroquina.
Arsnico.
Salicilatos.
Optoquina.
Filicina.
Monxido de carbono.
Tioridazina.

El ejemplo ms conocido es la ambliopa por quinina.

Ambliopa por quinina


La intoxicacin por quinina es poco frecuente. Se produce en personas suscep-
tibles a pequeas dosis de la droga o en personas insensibles por una dosis nica
masiva (ms de 5 g). En el primer caso la droga es generalmente administrada como
profilctico antipaldico. En el segundo caso, se da para inducir un aborto.
La quinina ejerce accin txica sobre las fibras del nervio ptico y los vasos
retinianos. Varias horas despus de la toma de la dosis de quinina disminuye brusca-
mente la visin de ambos ojos, muchas veces hasta la amaurosis completa. El cam-
po visual se estrecha concntricamente y a veces es tubular.
En la intoxicacin por quinina el comienzo de la ceguera es repentino y el grado
de prdida visual puede variar mucho. Esta prdida puede ser transitoria o perma-
nente. La ceguera total es rara y casi nunca permanente; en cambio la parcial es
comn y casi siempre permanente.
La quinina afecta las clulas ganglionares, las fibras nerviosas, y los conos y
bastones de la retina. De esta degeneracin resulta una pronunciada atrofia ptica.
El campo visual se altera por la constriccin o contraccin del campo perifrico,
que vara desde la ligera depresin de las ispteras perifricas hasta la contraccin
del campo, llegando a pocos grados a partir de la fijacin en todos los cuadrantes.
Esta prdida del campo visual es por lo general permanente, aunque puede produ-
cirse una recuperacin parcial.
La hipoplasia del nervio ptico inducida por quinina ha sido observada en nios,
93
cuyas madres ingirieron grandes cantidades del producto en el comienzo del primer
trimestre del embarazo. Los efectos colaterales producidos en la madre incluyeron
fuertes mareos, cfaleas, visin borrosa y nuseas. La droga no produjo el aborto. La
diferenciacin de la capa de clulas ganglionares de la retina, cuyos axones se
extienden en el tallo ptico para el nervio ptico, se produce entre la sptima y la
octava semana de la gestacin. Esto correspondi exactamente a la poca en que la
madre ingiri la quinina.
En los pacientes portadores de este tipo de ambliopa, se evidencia frecuente-
mente en el fondo de ojo isquemia de la retina con la aparicin de la mancha roja en
la regin macular. Los vasos retinianos, especialmente las arterias, estn estrecha-
dos bruscamente. En caso de la intoxicacin aguda por quinina los cambios en el
fondo de ojo pueden estar ausentes. Esto se observa durante la lesin del nervio
ptico o directamente de las clulas ganglionares de la retina.

Glaucoma
El trmino glaucoma (etimolgicamente catarata verde, por el color que pre-
sentan las pupilas en los glaucomas agudos), denomina a numerosas enfermeda-
des oculares de diferente etiologa, pero que tienen como comn denominador el
aumento de la presin intraocular (en muchos casos), la isquemia y la cascada de
eventos bioqumicos que provocan dao y muerte celular en individuos con un men-
saje gentico preestablecido.
La definicin clnica ms concreta del glaucoma es que es una neuropata
ptica progresiva, caracterizada por un cuadro especfico de lesin de la cabeza del
nervio ptico y del campo visual.
Si la hipertensin ocular persiste durante un tiempo suficientemente largo, pro-
voca daos generalmente irreversibles en todas las estructuras oculares, y muchas
veces conduce a la ceguera. Su tratamiento debe ser confiado al mdico especialis-
ta y puede ser clnico o quirrgico.
El glaucoma tiene como desventaja fundamental que muchas de sus formas
clnicas son asintomticas, lo que provoca el deterioro del nervio ptico lentamente,
hasta que aparecen en estadios avanzados, sntomas que hacen acudir al paciente
al oftalmlogo, cuando poco puede hacerse, pues esta ceguera es irreversible, ya
que la enfermedad provoca la atrofia del nervio ptico.

Presin ocular
La presin intraocular en el hombre sano vara entre 10 y 20 mm Hg. La media
es de 15 mm Hg. El lmite entre normal y patolgico no es lineal, sino una zona que se
extiende entre 18 y 22 mm Hg.
Cuando se compruebe una presin entre 21 y 23 mm Hg, el paciente debe ser
clasificado como sospechoso de tener glaucoma. Una presin por encima de
23 mm Hg repetidamente comprobada significa generalmente glaucoma.
94
Una persona sana en condiciones normales no presenta nunca cifras de pre-
sin de 26 mm Hg o ms.
El glaucoma llamado simple o de ngulo abierto se caracteriza por 3 elementos
fundamentales:

Aumento de la presin ocular por encima de los valores normales.


Alteraciones del campo visual caractersticas.
Excavacin patolgica de la extremidad anterior del nervio ptico, es decir,
una excavacin glaucomatosa de papila.

La presin ocular oscila, normalmente, durante el da y en los sujetos sanos, con


variaciones de 3 4 mm Hg, siendo generalmente ms alta por la maana. En los
glaucomatosos, tiene valores ms elevados y las oscilaciones son mayores.

El nivel de la presin intraocular (PIO) est regulado por la dinmica del humor
acuoso que es un lquido endoocular segregado a nivel de la cmara posterior, que
circula a travs de la pupila y se elimina a travs de unas estructuras situadas en el
ngulo de la cmara anterior.
La PIO traduce el estado de equilibrio entre:

a) La tasa de produccin del humor acuoso, que tiene lugar en los procesos
ciliares.
b) El drenaje del humor acuoso, que se produce principalmente a travs
del trabeculum (situado en el ngulo de la cmara anterior), hacia la
circulacin venosa. El trayecto que sigue el humor acuoso se muestra
en la figura 3.21:

Fig.3.21.

95
Esta es la razn por la cual, cuando se sospecha de glaucoma, es necesario
ante todo, la realizacin de un estudio que incluye:

Tonometra.
Curva diaria de presin.
Tonografa.
Oftalmoscopia (estudio de la papila ptica).
Gonioscopia.
Examen del campo visual (central y perifrico).

Adems, se han de estudiar: la adaptacin a la luz, la visin a los colores, y la


visin de contraste.

Tonometra
Consiste en la determinacin de la presin intraocular (PIO) mediante un
tonmetro, que puede ser: tonmetro de indentacin; de aplanamiento; o de aire. Se
debe instilar colirio anestsico.
Tonometra de indentacin: Consiste en someter el ojo a una fuerza que lo defor-
ma bajo la accin de un peso determinado. Se realiza mediante el tonmetro de
Schiortz; que est provisto de un mbolo junto a un peso predeterminado que indenta
la crnea.
La magnitud de indentacin se mide en una escala y esta lectura se convierte en
milmetros de mercurio (mm Hg) utilizando unas tablas especiales. Sus ventajas son
el bajo costo, fcil de utilizar y no requiere una lmpara de hendidura para su uso; su
principal inconveniente, la inexactitud en ojos con rigidez escleral anormal como los
miopes.
Tonometra de aplanamiento: se basa en la ley de Imbert-Fick que afirma que en
una esfera ideal, la presin en su interior es igual a la fuerza necesaria para aplanar
la superficie, dividida por el rea de aplanamiento. As, se tienen:

Tonmetro de Goldmann: va incorporado a la lmpara de hendidura y actual-


mente es el de mayor uso. Consta de un prisma doble que se pone en contac-
to con la crnea y la aplana, dando la medida de la PIO en milmetros de
mercurio (mm Hg).
Tonmetro de Perkins: es un tonmetro de mano que utiliza el prisma de
Goldmann adaptado a una fuente lumnica y cuyas ventajas son que no re-
quiere lmpara de hendidura para su uso, y se puede utilizar con el paciente
en decbito supino.
Tonmetro de aire: se basa en el principio de Goldmann, pero en vez de
utilizar un prisma, la parte central de la crnea se aplana mediante un chorro
de aire. Actualmente ese chorro de aire se lanza de forma progresiva.

96
La tonometra de aplanacin requiere ms aparataje y costo que la de
indentacin, pero es ms exacta.
En la figura 3.22 se muestran los diferentes tonmetros.

Fig. 3.22 1. Tonmetro de Schiotz (tonmetro de identacin).


2. Tonmetro de aplanacin para la lmpara de hendidura.
3. Tonmetro de aplanacin de mano.
4. Lmpara de hendidura provista de tonmetro.

Curva diaria de presin


Para su realizacin se toma la presin ocular cada 3 horas: a las 6, 9, 12, 15, 18,
20 y 21 (7 veces). La primera presin debe ser tomada con el paciente en la cama, al
despertar a las 6, y las otras de manera ambulante, en el consultorio o en el hospital.
Con estos valores se obtiene la media M y la desviacin estndar S (que indica
la magnitud de las oscilaciones diarias). El valor normal para M es 19 mm Hg y para
S de 2,1 mm Hg.

Tonografa
Cuando el tonmetro de Schiotz permanece durante 4 min sobre la crnea, su
peso (16,5 g) aumenta la salida del humor acuoso fuera del ojo. En los sujetos sanos,
este flujo se produce fcilmente, descendiendo la presin con rapidez.
97
En el glaucoma simple, existe un aumento de la resistencia al flujo, por cuya
razn, en el mismo tiempo, sale menos lquido que en los sujetos sanos, y la presin
disminuye ms lentamente.
Para realizar la tonografa se utiliza un tonmetro construido segn el principio
de Schiotz, cuyo movimiento se registra electrnicamente como una curva sobre una
banda de papel. La tonografa, sirve para el diagnstico precoz del glaucoma simple.
Pero mucho ms fiel es una forma modificada de tonografa en la que se estudia la
curva de eliminacin del humor acuoso durante 7 min y se calcula entre el minuto 3
y el minuto 7, cuando ya se han eliminado los fenmenos correspondientes a la
distensin escleral. De esta manera, se puede tener una idea bastante exacta de si
hay dificultad en la salida del humor acuoso.
La causa del aumento de la presin no es casi nunca una mayor produccin de
humor acuoso, sino, casi siempre un trastorno en su circulacin.

Oftalmoscopia
Consiste en el examen del fondo de ojo, con especial atencin en la papila o
cabeza del nervio ptico. El aumento de la PIO provoca una disminucin en el
nmero de fibras nerviosas, lo que se traduce en una serie de cambios a nivel de la
papila ptica.
La papila o disco ptico es un canal a travs del cual las fibras nerviosas retinianas
abandonan el globo ocular. Corresponde al punto ciego fisiolgico. La excavacin
fisiolgica es una zona ms plida en el centro de la papila que representa el volu-
men del canal no ocupado por el tejido del disco neural. A travs de esta pasan los
vasos retinianos centrales.
En todos los ojos, el dimetro de la excavacin fisiolgica se puede expresar
como una fraccin del dimetro de la papila. Esta relacin excavacin-papila est
determinada genticamente y en los ojos normales es de 3/10 o menos.
La excavacin glaucomatosa aparece en los ojos con glaucoma por un aumen-
to de la excavacin, causado por la prdida de fibras nerviosas. Por ello, en el glauco-
ma se produce un aumento de la relacin excavacin-papila. (Fig.3.23).

Gonioscopia
El objetivo de esta exploracin es identificar las estructuras anormales del ngu-
lo de la cmara anterior y estimar la anchura de este.
El ngulo de la cmara anterior o seno camerular, como debera llamarse por
su forma real, no es visible a simple vista debido a que la crnea encaja en la
esclertica como el vidrio de un reloj. Con el auxilio de lentes especiales para
gonioscopia (gonio: ngulo; scopo: observar) colocadas sobre la crnea previamen-
te anestesiada, es posible observar el ngulo. El ngulo camerular es amplio (abier-
to) o estrecho (hasta cerrado).
98
Fig. 3.23. Ejemplo grfico de la papila o disco ptico normal y excavacin glaucomatosa; donde se
aprecia la relacin existente entre excavacin-papila:

Goniolentes. El ngulo de la cmara anterior es una zona imposible de visualizar


directamente porque la luz emitida por las estructuras del ngulo, sufre una
reflexin total. Para visualizarlo, se debe interponer una lente especial sobre la
crnea, que puede ser:
Directa: proporciona una visin directa del ngulo y se utiliza con el paciente
en decbito supino. La ms popular es la de Koeppe.
Indirecta: proporciona una imagen en espejo del ngulo opuesto, y slo se
puede utilizar en la lmpara de hendidura. La ms universal es la de Goldmann,
que tiene una curvatura ms acusada que la de la crnea, por lo que se
necesita interponer una sustancia viscosa entre la lente y la crnea durante la
gonioscopia.
Estructuras del ngulo de la cmara anterior

Lnea de Schwalbe: es la estructura anterior (ms cercana a la crnea). Re-


presenta la terminacin perifrica de la membrana de Descemet y se observa
como una lnea opaca.
Trabeculum: tambin llamado malla trabecular, es una estructura que se
pigmenta con la edad, por donde fluye el humor acuoso hasta el canal de
Schlemm, desde donde drena a la circulacin venosa a travs de las venas
acuosas.
Espoln escleral: es la porcin anterior de la esclera y aparece como una
banda blanquecina situada por detrs del trabeculum.
Cuerpo ciliar: aparece como una banda marrn o gris situada por detrs del
espoln escleral.

Sistema de gradacin de Shaffer. permite estimar la anchura del ngulo camerular.


Este sistema asigna un grado numrico (de 0 a 4) a cada ngulo de manera que:
99
Grado 4: se corresponde con el ngulo ms abierto, en el que se observan las
4 estructuras explicadas anteriormente.
Grado 0: se corresponde con un ngulo cerrado en el que existe contacto
entre el iris y la crnea, y no se observa ninguna de las estructuras anteriores.

Examen del campo visual (central y perifrico)


Es una exploracin importante para el diagnstico y tratamiento del glaucoma,
pues es capaz de detectar cambios precoces en el campo visual. Tambin propor-
ciona informacin acerca de la evolucin y el control teraputico. Se debe explorar el
campo visual central y perifrico con estmulos blancos y de colores; auxilindose de
los mtodos de exploracin del campo visual.

Clasificaciones del glaucoma


El glaucoma se clasifica en:

1. Glaucoma crnico simple o primario, de ngulo ancho o abierto.


2. Glaucoma congestivo agudo, de ngulo estrecho o cerrado.
3. Glaucoma congnito:
Simple.
Tardo o Juvenil.
4. Glaucoma secundario.
5. Glaucoma absoluto.

Glaucoma crnico simple o primario de ngulo ancho o abierto


Tiene pocas manifestaciones evidentes, por eso se le dice "el ladrn de la
noche", va daando el ojo sin que la persona lo sepa y sin darse cuenta.
En ocasiones se siente sensacin de peso en los ojos, visin de cerca cansada
sobre todo cuando lee en lugares con poca luz; necesidad de usar cristales para
cerca antes de los 40 aos o de cambiarlos con mucha frecuencia. Dolor de cabeza
ocasional, visin borrosa o neblinosa intermitente y pasajera, anillos coloreados alre-
dedor de las luces, dificultad a la visin en la oscuridad. La disminucin de la agude-
za visual es tarda cuando el dao al nervio ptico es grande.
Inicialmente la tensin ocular se eleva de forma intermitente. En la fase inicial
puede dar la tensin ocular normal, no hay dao en la visin perifrica y la papila
mantiene su excavacin normal. A medida que pasa el tiempo, se eleva la tensin
ocular y el paciente no se da cuenta de esto; la tensin ocular va a encontrarse
siempre alta y va provocando dao al nervio ptico; aumenta la excavacin de la
papila, y se produce una prdida lenta y progresiva de la visin del campo perifrico,
quedando una reduccin concntrica del campo visual. Esto ocurre en ambos ojos,
tal vez en uno con ms intensidad que en el otro. Hace que el paciente pierda lenta-
100
mente el sentido de la orientacin y le dificulta an ms el traslado en la penumbra y
en la noche.

Glaucoma congestivo agudo, de ngulo estrecho o cerrado


Es menos frecuente. Tiene ms manifestaciones. Afecta ms a las mujeres y
despus de los 30 aos.
Se revela primero en un ojo, aunque el otro est afectado, la herencia tambin lo
favorece a travs de factores predisponentes familiares.
Se caracteriza por el ngulo de salida del humor acuoso algo estrecho (ngulo
iridocorneal), esto ocurre al dilatarse la pupila por varias causas; se cierra el ngulo
y no se puede evacuar el humor acuoso.
De acuerdo con el grado de cierre del ngulo y el tiempo que permanezca
cerrado o parcialmente cerrado, los sntomas durarn ms tiempo, pudiendo regre-
sar a la normalidad sin tratamiento si cesan las causas que provocaron la dilatacin
de la pupila o puede llegar a la fase de verdadero ataque de glaucoma agudo, donde
el ojo pierde visin, es muy doloroso y est rojo.
Cuando la presin no es muy elevada y no llega a producirse el ataque agudo, el
paciente puede presentar dolor de cabeza en forma pesantez o discreto dolor en la
zona por encima de las cejas. Puede ver halos coloreados alrededor de la luz al
mirarla de noche, o de da en lugares oscuros, estos halos comprenden tres crculos
concntricos: uno interno oscuro que rodea la luz; otro medio de color azul o violeta
y otro interno rojizo o anaranjado.
Puede presentar molestias al precisar la visin con el ojo afectado. Se le nubla
o le da la impresin de ver como a travs de un cristal empaado por lo que tiende a
limpiar los lentes si los usa o frotarse el ojo, al leer nota que no ve bien la lectura,
lagrimeo, ligero enrojecimiento y dilatacin de la pupila.
Existen varios factores desencadenantes de ataque agudo de glaucoma en
personas predispuestas a este:

Accesos prolongados de tos.


Aplicarse colirios que dilaten la pupila (atropina, homatropina, fenilefrina y
otros), sin indicacin del mdico.
Tomar medicamentos que dilaten la pupila, como la Belladona.
Hacer grandes ingestas de comida y de bebidas alcohlicas.
Lugares pocos iluminados u oscuros por mucho tiempo.
Lectura continua y con poca iluminacin.
Las emociones intensas (miedo, clera, alegra desmedida y otros).
El insomnio y la vigilia innecesarios.

Los pacientes operados de catarata no desarrollan este tipo de glaucoma. Este


tipo de glaucoma produce un intenso dolor ocular, casi insoportable llamado "dolor o
101
punzada de clavo", donde aumenta mucho la tensin ocular y al palpar el ojo, este se
pone duro. Provoca nuseas y algn vmito, lo que puede confundirse con una
afeccin gstrica o biliar o una enfermedad aguda del abdomen. El paciente est
angustiado, ansioso, sudoroso y con un ligero aumento de la temperatura del cuerpo,
el pulso est algo disminuido, tiene molestias a la luz (fotofobia) e intenso lagrimeo.
La visin disminuye de forma rpida, pues la crnea se va llenando de humor acuoso
y se pone opaca. Los prpados aumentan de volumen, el ojo se enrojece y la pupila
se dilata y est inmvil y la tensin ocular muy elevada.
Tratada cuando comienza, responde bien al tratamiento con colirio de pilocarpina
u otro mitico que cierre la pupila; en fase tarda, cuando los medicamentos no
logran bajar la presin y persisten los sntomas agudos, es necesario operar para
restablecer la circulacin del humor acuoso.
Existe otro tipo de glaucoma llamado mixto o combinado el cual tiene compo-
nentes del glaucoma crnico simple y del glaucoma de ngulo estrecho.

Glaucoma congnito, simple, tardo o juvenil


El glaucoma congnito es poco comn, se ve en nios que nacen con el cuadro
clnico completamente desarrollado o se produce meses o aos despus del naci-
miento. Puede presentarse solo (simple) o formar parte de otras enfermedades o
anomalas del ojo y del cuerpo. Afecta uno o ambos ojos. Es ms frecuente dentro del
primer ao de edad, sobre todo en los primeros meses.
El glaucoma congnito tardo o juvenil aparece ms all de los 7 aos y general-
mente se descubre despus de los 15. Aunque la herencia influye en l, tambin
puede estar presente cuando la madre durante el embarazo padece de: sfilis, rubola,
vacunacin con virus vivos atenuados durante los inicios de la gestacin, toxemia en
la segunda mitad del embarazo.
Se origina debido un defecto en la formacin del ngulo iridocorneal, por donde
se debe producir la salida del humor acuoso del ojo, que al estar obstruido, provoca
aumento de la presin ocular. Hay molestias a la luz (fotofobia), lagrimeo. La crnea
aumenta de tamao al aumentar la tensin ocular dentro del ojo, se va tornando
opaca, turbia como un cristal empaado o esmerilado, como resultado de la entrada
de humor acuoso en esta. El nio est intranquilo, irritable, llora con facilidad, ha
perdido el apetito. Se van afectando todas las estructuras del ojo, la papila del nervio
se va excavando cada vez ms y lleva al nervio a atrofiarse (a su muerte), conduce a
la ceguera o amaurosis con el tiempo.
Mientras ms tarde se trate el glaucoma congnito, el pronstico de la visin es
peor. El ojo crece tanto que se le llama, por similitud "ojo de buey", y al hacerse
prominente la crnea por entre los prpados, se facilitan las lesiones de esta, entre
estas la infeccin (lcera corneal), con posible complicacin del ojo y su prdida
(endoftalmitis). Su tratamiento es quirrgico, para restablecer la salida del humor
acuoso.
102
La rapidez del diagnstico puede evitar problemas con el desarrollo visual del
nio: cuando nace solo ve bultos, a los 2 aos acanza la visin del adulto, pero no es
hasta los 8 a 9 aos que esta se estabiliza. Si antes de esta edad ocurre algo, la visin
alcanzada puede retroceder.
El glaucoma juvenil o congnito tardo como aparece despus de los 7 aos, no
hace aumentar de tamao el ojo y es difcil el diagnstico. La evolucin es lenta e
inadvertida; se manifiesta en fase avanzada.

Glaucoma secundario
El glaucoma secundario difiere del primario en que a este no se le conoce
causas que puedan producir aumento de la presin del ojo, sin embargo, el secun-
dario si se debe a algo que se puede conocer y tratar.
La mayora de las veces se detecta solo como una hipertensin ocular sin dao
al nervio ptico, por lo tanto no es glaucoma en sus inicios, si las causas que originan
esta elevacin de la presin no se pueden resolver y la presin del ojo sigue alta, se
daa el nervio e incluso puede llegar a ser un glaucoma absoluto.
Puede afectar al nio o al adulto, casi siempre en un solo ojo, cursa con dolor y
sntomas inflamatorios, es muy llamativo, y su tratamiento mdico o quirrgico va
encaminado a la erradicacin del origen.
Puede deberse a varias causas: inflamacin de la vea (uvetis), por golpes o
efectos posteriores a estos, a cuerpos extraos, a tumores (los ms frecuentes: el
melanoma maligno en el adulto y el retinoblastoma en el nio), por hemorragias, por
aumento del tamao del cristalino en el desarrollo de una catarata, por el cristalino
fuera de su lugar (luxado o subluxado), en pacientes operados de cataratas compli-
cados, oclusiones de las venas de la retina, en alteraciones de estas en diabticos,
por tratamientos con esteroides, el aumento exagerado de la presin que ocurre
despus de una operacin antiglaucomatosa y otras causas.

Glaucoma absoluto
Es la va final de todos los glaucomas dejados evolucionar sin tratamiento y
control mdico, aquellos diagnosticados tardamente y con lesiones irreversibles; los
que el tratamiento mdico o quirrgico no ha sido efectivo o que sufren complicacio-
nes que no pueden ser resueltas.
En este estado se ha perdido completamente la visin, estos ojos a pesar de
tener la presin intraocular muy alta, a veces no son dolorosos, ni estn enrojecidos,
otros, presentan dolores continuos o intermitentes en forma de exacerbaciones tem-
porales o enrojecimiento, esto hace "imposible" la vida del paciente, lo irrita, ape-
nas puede dormir, disminuye el apetito; adems, los ojos ciegos y dolorosos pueden
presentar tumores malignos; tal situacin obliga a tomar una conducta quirrgica
radical: su extirpacin (enucleacin o evisceracin).

103
Algunos de estos pacientes refieren tener en ocasiones la sensacin de ver luz,
destellos luminosos, lo que les hace abrigar la esperanza de que pueden recuperar
la visin, pero por el dao al nervio ptico esto ya no es posible, adems, estos ojos
muchas veces van atrofindose ya que se reducen de tamao.

Factores de riesgo
Muchos factores de riesgo son asociados con el desarrollo del glaucoma o
neuropata ptica glaucomatosa, entre los que se incluyen los trastornos sistmicos.
Es una enfermedad multifactorial, por lo que es necesario tener en cuenta los princi-
pales factores de riesgo:

1. Niveles de presin intraocular elevada.


2. Antecedentes familiares positivos del glaucoma:
Edad.
Raza.
Cardiovasculares:
Locales: oclusin venosa contralateral.
Generales: diabetes mellitus, enfermedad cerebral, enfermedad cardio-
vascular, hipertensin e hipotensin arterial, hipercolesterolemia/
hiperlipidemia, migraa, enfermedad tiroidea y fenmenos vasoespsticos.
Miopa (mayor de 4.00 dioptras) e hipermetropas.

Tratamiento de los glaucomas


El glaucoma es una afeccin ocular irreversible, pero su evolucin puede dete-
nerse o controlarse mediante tratamiento.
Dentro de las modalidades teraputicas est: el tratamiento mdico o
farmacolgico, el tratamiento quirrgico y el lser.
De este ltimo principalmente el lser YAG y el lser de Argn.
Todos los glaucomas son tributarios de tratamiento mdico excepto los
malformativos (congnitos). Los glaucomas de ngulo estrecho pueden tratarse
mdicamente o con lser en las intercrisis, pero en las crisis se tratan quirrgicamente.

Fases del glaucoma


Las fases del glaucoma son:

1. Primaria o incipiente:
Baring sobre la mancha ciega.
Aumento de la mancha ciega.

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2. Confirmada:
Escotoma de Seydel.
Escaln nasal de Roemne (puede aparecer o no).
3. Evolutiva:
Escotoma arciforme.
Escotoma de BJerrum.
Escaln nasal de Roemne (puede aparecer o no).
4. Final:
Toma del campo tubular o central.
Ventana o laguna temporal.

El primer sntoma perimtrico del glaucoma es el Baring sobre la mancha


ciega (MC).
El primer signo perimtrico del glaucoma es la ampliacin de la mancha ciega.
Posteriormente, aparece un alargamiento de la mancha ciega hacia arriba o
abajo, o en ambos lados, cuyas terminaciones semejan una llama; este escotoma
recibe el nombre de Seydel.
Cuando el glaucoma avanza aparece el escotoma arciforme, el cual sigue la
trayectoria de las fibras nerviosas. Generalmente llega a los 90 o algo ms.
El escotoma de BJerrum se dirige desde la mancha ciega hasta la zona nasal,
extendindose circularmente hasta los 180. Este escotoma termina a veces en la
porcin nasal del campo de forma brusca, formando el llamado Escaln nasal de
Roemne. Este aparece en ocasiones desde las primeras fases del glaucoma, como
una depresin limitada a una porcin del campo nasal, situado por arriba o por
debajo del meridiano horizontal.
Cuando el glaucoma se encuentra en grados muy avanzados, el escotoma de
BJerrum se dirige hacia la periferia, reducindose cada vez ms el campo; lo que
afecta grandemente la agudeza visual quedando esta en la forma tubular o central.
La disminucin del campo crece a medida que la hipertensin se hace ms
fuerte y prolongada, lo cual provoca cada vez ms un cierre del campo hacia la zona
central, quedando mientras una relativa conservacin de la porcin temporal que es
la ltima que se pierde.
En los ltimos estadios de la enfermedad lo que queda del campo es un islote
temporal conocido con el nombre de ventana o laguna temporal (Fig.3.24).
Sepa que:

Esta enfermedad, que no se puede evitar ni prevenir, ni tiene una vacuna que la
pueda eliminar, s se puede detectar a tiempo y tratarla. Lo nico eficaz y prctico
para reducir la incapacidad visual que va produciendo, e incluso la ceguera, es su
diagnstico lo ms temprano posible.
El glaucoma se hereda de generacin en generacin, lo que es un factor de
riesgo; no es una enfermedad contagiosa.

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Fig. 3. 24. Representacin grfica de las fases del glaucoma.

A partir de los 40 aos las personas son portadores potenciales de este. La nica
forma de saber si se tenemos o no, es asistir al oftalmlogo quien nos tomar la
presin ocular, realizar fondo de ojo, tiene explorar el campo que abarca la visin
y realizar otros exmenes para su diagnstico.
Cuando existen sntomas, aunque discretos, y se detecten alteraciones al exa-
men del campo visual, de la excavacin de la papila y la presin ocular elevada, es
muy fcil el diagnstico; pero cuando los resultados son imprecisos, no concluyen-
tes, queda el paciente como sospechoso de glaucoma durante 5 aos con controles
peridicos cada 6 12 meses. Si en este tiempo todas las pruebas permanecen
inalterables como la inicial, el paciente no tiene la enfermedad, pero si ha habido
alteraciones puede ser diagnosticado como glaucoma o quedar an sospechoso un
106
tiempo ms. Durante esta etapa de estudio, no tiene limitaciones de ningn tipo y
puede realizar una vida normal. De lo contrario si el paciente es glaucomatoso debe
seguir al pie de la letra lo orientado por el mdico especialista (oftalmlogo); recuer-
de que la vista se da una sola vez en la vida y si se pierde no se recupera.

Papiledema o estasis papilar


Es una enfermedad del nervio ptico. Es un edema de la papila causado por
hipertensin intracraneal fundamentalmente; aparece generalmente en un alto por-
centaje de los tumores intracraneales. La caracterstica fundamental del edema
papilar es la ausencia completa de signos visuales (el paciente refiere que ve perfec-
tamente).
Etiologa:

Hipertensin intracraneal.
Masa tumoral en SNC (sistema nervioso central).
Pseudotumor cerebral.
Hemorragia subaracnoidea.
Malformacin arteriovenosa.
Absceso SNC.
Encefalitis.
Trombosis del seno sagital.
Hemorragia sub y epidural.
En nios con tumores de fosa posterior.
En adultos con tumores supratentoriales.

La causa del edema de papila se debe a un defecto del transporte del flujo
axonal de las neuronas del nervio ptico, debido a la hipertensin craneal. Tambin
participa, aunque en menor medida de lo que se crea, un componente vascular de
estasis del flujo venoso.
El edema de papila est asociado a:

Alteraciones de la agudeza visual.


Alteraciones del campo visual.
Alteraciones de los msculos oculares.
Alteraciones pupilares.
Alteraciones de la motilidad palpebral.
Alteraciones de la secrecin lagrimal.
Alteraciones de la sensibilidad del trigmino.

Clnicamente, el papiledema est conformado por: cfaleas, vmitos, vrtigos,


bradicardia, fotofobia, nuseas y parlisis de los msculos oculares.

107
En el papiledema, el principal diagnstico presuntivo debe ser siempre el de
tumor cerebral, y el oftalmlogo deber profundizar la semiologa clnica y neurolgica
para que el diagnstico sea el correcto.
Arteriografa digital, tomografa computada de cerebro, resonancia nuclear
magntica, campo visual, biomicroscopia del fondo de ojo y angiofluoresceinografia
son los exmenes a indicar.
Las caractersticas morfolgicas ms importantes del edema de papila son:

Borramiento de los bordes de la papila y levantamiento de la misma.


Hiperemia papilar.
Congestin venosa.
En fases avanzadas: hemorragias y exudados peripapilares.

Evolucin: el papiledema como sndrome oftalmoscpico, evoluciona en cua-


tro perodos:

De edema papilar incipiente o primer estadio clnico.


De edema confirmado o de segundo estadio clnico.
De sufrimiento del nervio ptico o tercer estadio clnico.
De atrofia ptica o cuarto estadio clnico.

En sus primeros estadios, los sntomas subjetivos son insignificantes; la agude-


za visual es normal, algunos pacientes refieren obnubilaciones visuales transitorias, ata-
ques de amaurosis fugaz, provocados, a veces, por los cambios de posicin bruscos, e,
incluso, crisis momentneas de ceguera nocturna, asociados a ligeros mareos.
Su patogenia est dada por espasmos transitorios de la arteria central de la
retina y la compresin del nervio ptico en el canal escleral, en 30 % a 42 % puede
presentarse una ligera alteracin en la percepcin de los colores en el eje azul-
amarillo; no hay evidencias de alteracin en los exmenes electrofisiolgicos. En
este estadio solo existe borramiento de los bordes superior e inferior, una hiperemia
papilar.
En el perodo de edema confirmado, el diagnstico oftalmoscpico se hace
ms fcil: hay una evidente papila hipermica y congestiva, con bordes borrosos,
pueden aparecer exudados y hemorragias. Las venas dilatadas se incurvan forman-
do ganchos y tortuosidad, hasta alcanzar la zona Peripapilar.
El tercer periodo o de sufrimiento evidencia una disminucin del edema, cons-
triccin arteriolar y alteraciones electrofisiolgicas, la papila adquiere un color blan-
quecino grisceo, las venas se envainan y el nervio ptico evoluciona hacia la atrofia
post edema.
El cuarto periodo depende de la evolucin del proceso que lo origin; si la
hipertensin intracraneana es de larga duracin y no provoca la muerte, se manten-
dr el papiledema y esto llevar al paciente a la ceguera, por la atrofia del nervio
ptico.
108
De forma general, en el papiledema:

No hay disminucin de la agudeza visual. Si el edema persiste en periodos


tardos, la visin central se altera.
No hay dolor ocular.
Pupilas normales.
Fondo de ojo: elevacin de la papila importante, ms de 3.00D (dioptras).
Edema de la papila sin manifestaciones inflamatorias, con gran deflexin de
los vasos papilares y dilatacin superficial de los capilares. Hay desaparicin
del pulso venoso papilar pre-existente. No se borra la excavacin central fisio-
lgica de la papila.
Generalmente es binocular o bilateral.
Campo visual: agrandamiento de la mancha ciega de Mariotte de forma regu-
lar o concntrica, aparecen escotomas de tipo cecocentral, alteracin en las
ispteras centrales, reduccin del campo visual perifrico (reduccin
concntrica) cuando el papiledema se prolonga ya que se produce atrofia
ptica.
No hay discromatopsia (hasta que aparece la atrofia del nervio). El
electrorretinograma y los potenciales evocados visuales son normales.

Para que se pueda observar la papila en estasis, este sndrome debe mantener
cierto tiempo de duracin. En los casos crnicos hay mayor intensidad en el
papiledema y menos cfaleas y vmitos. En los casos agudos menos papiledema,
cfaleas, y vmitos ms intensos y frecuentes.

Pronstico
Si la presin intracraneana es de larga duracin y no produce la muerte, se
mantendr el papiledema y esto llevar al paciente a la muerte por la atrofia del nervio
ptico.
Cuando la contraccin del campo visual est bien establecida, el pronstico de
recuperacin de la visin, an despus de la desaparicin de la lesin intracraneana
es malo, pues puede provocar amaurosis (ceguera total) por la atrofia del nervio
ptico.

Tratamiento
Consiste en eliminar cualquiera de las causas que lo han provocado. En los
perodos avanzados con subatrofia o atrofia del nervio, se indicar tratamiento
fisioteraputico con medicina alternativa y oxigenacin hiperbrica, que ayuda en
algunos casos a estabilizar el proceso atrfico.

109
Neuritis pticas o neuropatas
El trmino neuritis ptica o neuropata, comprende genricamente todas aque-
llas afecciones, fundamentalmente inflamatorias, que afecten el nervio ptico en
cualquiera de su localizacin anatmica.
De acuerdo con esta localizacin, podemos clasificarlas en:

Neuropatas pticas yuxtabulbares o papilitis.


Neuropatas pticas o neuritis ptica retrobulbar.
Neuropatas pticas intracanaliculares.

Las neuritis o neuropatas pticas inflamatorias, son una afeccin de carcter


inflamatorio, vascular o degenerativo, capaz de lesionar algn haz o segmento de
fibras nerviosas; su expresin clnica estar dada, en parte, por este hecho, de ah
que se hable de neuropata axil, perineuritis o neuropata total o transversa; en cada
una de estas infieren diversas causas, tales como infecciones variables en la infancia:

Virus ectodermo neurotropos:


Enfermedad de Harada.
Infecciones y encefalitis por virus.
Infecciones intraoculares:
Retinocoroiditis.
Uvetis.
Neuropatas pticas degenerativas:
Enfermedad desmielinizante (esclerosis en placa).
Neuropatas hereditarias (enfermedad de Leber).
Neuropatas txicas:
Alcohlico-tabquica.
Por medicamentos.
Por enfermedad profesional.
Neuropatas pticas metablicas:
Trastornos endocrinos.
Hipervitaminosis B, etc.

Las neuropatas pticas o neuritis, tienen un sustrato comn de reaccin


inflamatoria, dado por tumefaccin de las fibras nerviosas, segn la toma topogrfica
del mismo; esto ocurre en la etapa aguda de la neuritis. El edema localizado o axil
puede evolucionar hacia la degeneracin, con prdida de su estructura fibrilar; a su
vez, se fragmenta y desaparece. Las vainas de mielina se comprimen y desintegran
en gotas de grasa que posteriormente son fagocitadas.
Ya se ha dicho que las neuropatas inflamatorias del nervio ptico se denominan
neuritis pticas, pero cuando afectan la porcin anterior sern papilitis y el edema

110
inflamatorio que presenta es visible oftalmoscpicamente, edema de papila "acom-
paado" o txico, se perturban precozmente las funciones visuales, agudeza visual y
visin cromtica.
En cambio, si la inflamacin o neuritis ptica se localiza detrs de la emergen-
cia del nervio en su porcin orbitaria, no se observa oftalmoscpicamente patologa
de la papila; pero las funciones visuales igualmente estn alteradas. Esta es la neu-
ritis ptica retrobulbar, que aparece en las enfermedades desmielinizantes de los
jvenes (esclerosis mltiple). Muchas de estas afecciones evolucionan hacia la atro-
fia del nervio ptico con grave perturbacin visual, inclusive hasta con ceguera.
El agente infeccioso afecta las fibras del nervio ptico directamente por libera-
cin de toxinas o por un mecanismo indirecto inmunoalrgico (fenmeno de
inmunoagresin).

Neuritis optica anterior o papilitis


Es una afeccin unilateral, aunque en los nios puede tomar ambos ojos, estan-
do afectada la porcin preliminar del nervio ptico. Se relaciona con infecciones
virsicas en los nios: parotiditis, sarampin, rubola, escarlatina, meningitis.
En el adulto son unilaterales y en ocasiones acompaan a las uvetis y meningi-
tis, como la enfermedad de Harada (hipoacusia, vitligo, poliosis, uvetis posterior) o
como la enfermedad de Behcet, aunque diferentes entidades clnicas pueden provo-
carla: sinusitis etmoidal y esfenoidal, sarcoidosis, virus neurotrpicos, meningitis lutica
y tuberculosa, en el curso de la retinitis por citomegalovirus que complica las formas
avanzadas del SIDA, parasitosis (toxoplasmosis, oncocercosis, toxocara canis (cisti-
cercosis, micosis -Candida albicans-).
En el campo visual se observa un aumento de la mancha ciega de forma irregu-
lar, aparecen escotomas centrales, con o sin contraccin perifrica y alteraciones a
la visin del color (generalmente es monocular o unilateral).
Si es detectada a tiempo, con un tratamiento se puede recuperar la agudeza
visual y el campo; por lo que es de pronstico bueno.
Tratamiento de la papilitis: ACTH, Corticoides. Tratar si es posible el agente
etiolgico. Puede ser til adems el complejo B, en especial la B1 y la B12.

Neuritis ptica posterior o neuritis ptica retrobulbar


Se manifiestan en forma de accesos bruscos unilaterales, aunque puede existir
bilateral, con disminucin marcada de la agudeza visual y fondo de ojo normal (aun-
que se encuentra afectada la zona papilomacular); las lesiones de la papila son poco
manifiestas o faltan del todo. En raras ocasiones conduce a la ceguera total. En el
campo visual se observan escotomas centrales, paracentrales y cecocentrales.
La causa ms frecuente es la esclerosis mltiple en la forma de neuritis
retrobulbar axial aguda. Es una afeccin desmielinizante, recurrente y con marcado
polimorfismo clnico.
111
Puede verse precedida por diplopa, nistagmus y anisocoria. Afectan a pacien-
tes entre los 20 y 40 aos de edad. Se van destruyendo los axones de las capas de
fibras nerviosas del nervio ptico. La papila es normal al principio, pero despus de
un periodo evolutivo comienza a palidecer progresivamente. Puede observarse re-
gresin y mejora en brotes. Los vrtigos sealan la afeccin laberntica, hay cfaleas
del lado del ojo afectado, reaccin lenta de la papila, disminucin rpida de la visin,
con aspecto exterior del ojo normal.
Los exmenes a solicitar son: potencial evocado visual y labernticos (alarga-
miento del tiempo de latencia o respuesta) y resonancia nuclear magntica de cere-
bro, en la cual se observan los focos de diesmielinizacin. En el lquido cefalorraqudeo
la corrida electrofortica de las protenas con ttulos de histocompatibilidad. Adems,
niveles de linfocitos B circulantes. Las complicaciones son raras, a veces se afecta el
V par craneal.
Otras causas de neuritis retrobulbar son la neurosifilis y el botulismo, que afec-
tan el nervio ptico en forma total (neuritis ptica transversa).
Tratamiento de la esclerosis en placa: dexametasona, complejo B. Si se obser-
va edema, indicar osmoterapia.
En las neuritis pticas, la afectacin directa de las fibras pticas, su patogenia y
sntomas difieren fundamentalmente de las del papiledema; las principales caracte-
rsticas clnicas o cuadro clnico de las neuritis pticas en sentido general es el
siguiente:

Prdida brusca de la visin central, con un rpido progreso y alteraciones


tempranas de la visin cromtica.
El cuadro es generalmente unilateral, aunque puede afectar a ambos nervios
pticos.
El paciente refiere visin borrosa, con escotoma central o cecocentral (abso-
luto o relativo).
Cambios de la visin perifrica, que llegan a ser totales si el nervio se afecta
completamente (neuropata transversa).
La toma de visin es precedida generalmente por dolores oculares y
periorbitarios.
Los objetos colocados se ven con dificultad, por la captacin disminuida de la
intensidad luminosa, lo cual le hace perder la estereopsia, sobre todo en los
objetos en movimientos.
La disminucin de la agudeza visual es susceptible de cambios con los ejer-
cicios o con la elevacin de la temperatura corporal.

El campo visual debe ser explorado con el campmetro, y el permetro; de ser


posible con los ms modernos, lo cual permite un registro ms rpido del defecto. Es
importante la valoracin del mismo cuando aparece un aumento de la mancha
ciega, lo cual pondra en accin algn juicio neuroquirrgico. La mayora de los
defectos fasciculares presentan una conexin con la papila (escotomas perifricos).
112
Diagnstico
Es importante diferenciar la neuropata ptica del edema papilar por hipertensin
intracraneana y la debida trombosis de la vena central de la retina, o la de la hipertensin
arterial grave; para esto, los antecedentes patolgicos personales, los sntomas clni-
cos del dolor y la exploracin funcional de la visin central y perifrica, as como de
los estudios electrofisiolgicos, ayudarn a diferenciar cada una de ellas.

Evolucin
La evolucin hacia la curacin de este cuadro inflamatorio del o de los nervios
pticos depende del diagnstico precoz y de la administracin del tratamiento ade-
cuado.
La aparicin en nios siempre hace sospechar la causa visual (sarampin,
parotiditis, rubola, etc.); se asocian con otras alteraciones neurolgicas y pueden
evolucionar hacia la atrofia ptica.
En los adultos jvenes con sospecha de encefalitis y astralgias, prpura
trombocitopnica, meningitis, es necesaria una pronta administracin de la teraputica.
En general, cualquier tipo causal de neuropata puede curar o evolucionar ha-
cia la atrofia del nervio ptico, con la consecuente prdida de sus funciones visuales.

Pronstico
Las neuropatas o neuritis pticas provocadas por intoxicaciones como el alco-
hol metlico, tienen un pronstico grave: ceguera bilateral total, esto es si no fallece el
paciente.
Su asociacin con sndromes neurolgicos deja generalmente secuelas de la
visin central o perifrica. Las ocasionadas por microorganismos (bacterias, virus)
dependen de la prematura del diagnstico y la aplicacin de una teraputica eficaz.
Las degenerativas que evolucionan con crisis peridicas dejan grandes secue-
las en la visin del enfermo, lo mismo que las hereditarias (atrofia ptica de Leber).
Una de las ms frecuentes, la provocada por el exceso de alcohol y tabaco, es
susceptible de evolucionar satisfactoriamente, si se abandonan estos vicios o cos-
tumbres.

Tratamiento
Todo paciente afectado por una neuropata o neuritis ptica, necesitar ser
hospitalizado para su estudio y posterior tratamiento.
De manera general, el tratamiento consiste en:

Control de los agentes txicos que la provocan.


Reposo ocular (midriticos).
113
Corticosteroides a altas dosis, por va sistmica.
Antibiticos de amplio espectro.
Vitaminoterapia asociada con minerales.

Desprendimiento de retina (DR)


El desprendimiento de retina consiste en la separacin de la neurorretina del
epitelio pigmentario y puede deberse a la aparicin de una ruptura o solucin de
continuidad del epitelio sensorial (desprendimiento de retina primario), o de lo con-
trario a una lesin provocada por otra enfermedad ocular (desprendimiento de retina
secundario).

Desprendimiento de retina primario


Llamado tambin desprendimiento regmatgeno, presenta en la retina aguje-
ros o rupturas, a veces en forma de herradura o redondeados (que se deben a una
lesin trfica o degenerativa de la retina o a una traccin ejercida por el cuerpo
vtreo).
Degeneraciones perifricas como causa de desprendimiento:

Degeneracin reticular de la retina.


Degeneracin qustica o retinosquisis.
Degeneraciones coroideorretinianas.
Degeneracin pavimentosa.

Desprendimiento secundario de retina


Puede ser provocada:

a) Por alteraciones inflamatorias: uvetis exudativas.


b) Por enfermedades vasculares: diabetes, hipertensin arterial, vasculitis,
fibroplasia retrolental, enfermedad de Coats.
c) Por tumores: retinoblastoma, angiomatosis retiniana, melanoma,
hemangioma.
d) Por traumatismos con rupturas o dilisis retinianas.
e) Por retinopata mipica.

Sintomatologa
El paciente se presenta a la consulta por una prdida brusca de su agudeza
visual, como si de pronto "hubiera bajado una cortina" que lo dej sin visin. En otras
ocasiones y especialmente cuando no afecta de inmediato al rea macular puede
manifestarse como una mancha o sombra dentro del campo visual (escotoma) ubi-
cada en relacin con el desprendimiento de retina.
114
El paciente se queja de no ver parte de los objetos y existe una prdida ms o
menos brusca de la visin de una porcin del campo que se corresponde con el lado
opuesto a la zona de la retina desprendida, hay visin de relmpagos, puntos brillan-
tes, luces, visin de moscas volantes y de cuerpos flotantes (miodesopsias) y prdida
relativa del campo visual perifrico que puede progresar hasta afectar la visin central.
Casi siempre se observa una hipotensin ocular y el cuadro puede ir precedido
por la aparicin de fosfenos y fotopsias (luces), especialmente cuando hay agujeros
o roturas por traccin vtrea o moscas volantes. Si la rotura retinal afecta un vaso suele
aparecer una hemorragia de vtreo.
El examen oftalmoscpico revela la presencia de una zona de retina despren-
dida, de color blanco, con su superficie arrugada o de aspecto qustico y bordes
convexos (generalmente en el desprendimiento de retina secundario), unilobulada o
bilobulada. El tamao y la ubicacin del desprendimiento estarn en relacin con la
ubicacin del agujero o desgarro o con el tumor o rea de traccin vtrea que lo
origina.
La retina desprendida presenta pliegues y cierta movilidad. Los vasos aparecen
con una coloracin ms oscura y se ajustan a la superficie retiniana. En los despren-
dimientos primarios se observan desgarros, cuando estn situados en la periferia, o
sea, en la ora serrata y se denomina dilisis. En los desprendimientos secundarios
tiene las caractersticas de la patologa que le dio origen. En los desprendimientos
totales de retina tiene forma de embudo, pues solo queda adherida a la papila y a la
ora serrata.
La gran mayora de los desprendimientos de retina, si no se tratan, se hacen
totales y dan lugar a cataratas secundarias, uvetis crnicas, hipotona y finalmente a
ptisis del globo ocular.
En estos pacientes es importante el estudio con oftalmoscopia directa, indirecta
(bajo una midriasis mxima), biomicroscopia (con lmpara de hendidura y lente de
fondo de ojo de tres espejos), angiofluoresceinografia y ecografa A y B para hacer el
diagnstico etiolgico entre las mltiples causales patognicas, especialmente en
los procesos coroideos (tumores, uvetis, etc.).
En las primeras etapas del desprendimiento de retina, los defectos del campo
visual son detectados ms rpidamente con el permetro que con la pantalla tangen-
te. El desprendimiento de retina trae como consecuencia la prdida de visin en el
rea desprendida. Cuando el defecto del campo visual cruza la fijacin, el pronstico
generalmente es peor que cuando la fijacin est excluida. El examen del campo
visual muestra la existencia de un escotoma, el cual ser determinado sin dificultad
con el estmulo azul. No existe un defecto tpico en el campo visual producido por el
desprendimiento de retina.

Tratamiento
El tratamiento es siempre quirrgico y puede ser considerado en 2 etapas dife-
rentes: una referida a medidas profilcticas y la otra a la terapia del desprendimiento
ya constituido.
115
El tratamiento profilctico consiste en la fotocoagulacin de todas aquellas le-
siones que predispongan al desprendimiento, especialmente las degeneraciones
perifricas, las miopas elevadas (sobre todo ante la necesidad de la operacin de
cataratas) y los desgarros o soluciones de continuidad de la retina.
Cuando ya ha aparecido el desprendimiento, es imprescindible un buen estudio
clnico para localizar los desgarros y luego evacuar el lquido que se encuentra por
debajo de la retina (vtreo degenerado), ocluir el desgarro o rotura provocando una
reaccin inflamatoria (retinopexia) por medio de la diatermia o la criocoagulacin y
por ltimo colocar un implante sobre la esclertica para indentar a sta sobre el rea
de retina desprendida y favorecer su nueva adherencia.
Cuando la traccin vtrea es muy acentuada, se coloca una banda rodeando al
globo ocular con silicona, que al ajustarse disminuye la circunferencia del globo y
por lo tanto la traccin del vtreo sobre la retina (cerclaje).

Conclusiones
El desprendimiento de retina es una enfermedad muy grave, pero que tratada a
tiempo puede curarse con una muy buena recuperacin visual. El mdico general
debe saber que cuanto ms precozmente el enfermo sea asistido por el oftalmlogo,
mayores sern las posibilidades de xito y que cuando un paciente presente fotopsias
(vea luces al mover bruscamente su cabeza), tenga moscas volantes o proyecte un
escotoma, deber realizrsele un examen de fondo de ojo previa dilatacin de la
pupila y hacerle guardar reposo hasta que se llegue al diagnstico.
Desprendimiento de retina:

1. Desprendimiento primario.
Alteraciones degenerativas de la retina de tipo trfico.
Degeneracin en empalizada o reticular.
Degeneracin qustica perifrica o retinosquisis.
Por traccin vtrea.
Agujeros, desgarros, hemorragia de vtreo.
2. Desprendimientos secundarios.
Exudativos: uvetis posteriores.
Traumticos.
Dilisis o rupturas perifricas de retina.
Tumores coroideorretinianos.
Retinoblastoma. Melanomas.
Hemangiomas.
Angiomatosis retinianas.
Alteraciones vasculares
Hipertensin arterial - eclampsia
Enfermedades: de Eales, de Cotas.
Retinopata diabtica.
116
Fibroplasia retrolental.
Vasculitis.
Miopa.
Ciruga intraocular o Yag Lser.

Sintomatologa:

1. Desprendimientos primarios.
Color blanco, bordes netos, cncavos (si hay traccin vtrea).
Contenido transparente.
Presencia de agujeros o desgarros o soluciones de continuidad en la retina.
El desprendimiento cambia al variar la posicin de la cabeza o con el reposo.
2. Desprendimientos secundarios.
No hay soluciones de continuidad en la retina.
Contenido slido: puede ser pigmentado (tumores).
Bordes convexos. Superficie rugosa.
No cambia con el reposo.

Diagnstico:

Oftalmoscopia directa e indirecta.


Biomicroscopia con lente especial para fondo de ojo.
Angiofluoresceinografia.
Ecografa A y B.

Tratamiento:

Preventivo: fotocoagulacin de las lesiones predisponentes.


Curativo: criocoagulacin.
Evacuacin del lquido subretinal: retinopexia e indentacin escleral.

Retinosis Pigmentaria (RP)


Su fisiopatologa no es an bien conocida y, por consiguiente, se define como
una enfermedad crnica, correspondiente a las distrofias retinianas, es de carcter
hereditario, lento y progresivo.
Afecta primaria y difusamente a los bastones de la retina (elemento fotorreceptor)
y el epitelio pigmentario; por lo cual el primer sntoma es la ceguera nocturna o mala
visin nocturna (nictalopa). El paciente refiere trastornos de la visin en los cambios
de iluminacin, as como el tropiezo con los objetos, la fotofobia y alteraciones de la
visin.
El electrorretinograma, al comienzo, es subnormal o abolido, hay prdida pro-
gresiva de campo visual.
117
Este defecto comienza provocando un grupo de escotomas aislados, situados
en el rea de 20 a 25 del punto de fijacin. Estos escotomas se van uniendo hasta
formar primero un anillo parcial y finalmente uno completo. El borde externo del
anillo se expande a la periferia de forma rpida y el borde interno se extiende hasta el
punto de fijacin. Finalmente desaparece todo el campo perifrico, mantenindose
un pequeo crculo del campo visual central intacto. De esta manera evoluciona la
retinosis pigmentaria.
La retinosis pigmentaria presenta 4 fases o etapas, de acuerdo con su evolucin
(Fig.3.25).

1ra. etapa: Escotomas aislados, situados en el rea de 20 a 25 del punto de


fijacin.
2da. etapa: unin de escotomas hasta formar un anillo parcial.
3ra. etapa: unin de escotomas hasta formar un anillo completo.
4ta. etapa: reduccin concntrica del campo (prdida de visin en la zona
perifrica, slo visin en la zona central).

Fig.3.25.

Este proceso degenerativo aparece generalmente entre los 9 y 12 aos. Ataca


siempre ambos ojos, aunque con ms intensidad de un lado que del otro.

En el fondo de ojo se aprecian tres lesiones caractersticas:

Depsitos pigmentarios en la periferia media de la retina, con forma de


espculas seas.
Disminucin del calibre vascular.
Palidez papilar.

Otros signos que aparecen son:

Pigmentacin corpuscular.
Cmulos de pigmentos focales o sectoriales.
Edema macular qustico.

118
Membrana epirretiniana.
Catarata subcapsular posterior.

Es una enfermedad de herencia variable: puede ser autosmica recesiva,


autosmica dominante o ligada al cromosoma X (recesiva ligada al sexo). Puede
estar limitada a las alteraciones oculares exclusivamente o encontrarse asociadas a
otras patologas como: sordomudez, dficit mental e hipogenitalismo.

Tratamiento
No se ha detectado an su cura. Se da consejo gentico; la consanguinidad
entre las parejas le da el aspecto mdicosocial a la enfermedad. Se indica trata-
miento con vitaminas, antioxidantes, ozonoterapia, vasodilatadores, magnetoterapia
en ocasiones; segn criterio mdico y tcnica quirrgica creada por el Dr. Orfilio
Pelez.

Conducta a seguir
Educacin en la comunidad para evitar el riesgo de la consanguinidad.
A los casos diagnosticados se les realiza actualmente tratamiento
medicamentoso, quirrgico para la revascularizacin coriorretineana, combi-
nados ambos y fsico pticos.

119
Glosario de trminos

A
A/O. Ambos ojos.
Acomodacin. Facultad que posee el ojo de enfocar a diferentes distancias.
Tiene lugar cambiando la forma del cristalino, lo que se consigue contrayendo el
msculo ciliar y disminuyendo as la tensin de las fibras zonulares o ligamentos
suspensorios; con lo que el cristalino aumenta su curvatura sobre todo en la cara
anterior.
Acromatopsia. Ceguera total para los colores.
Acromia. Ausencia de color.
Adenoma. Tumor epitelial con una estructura anloga a la de una glndula.
Adenopata. Enfermedad de los ganglios, especialmente de los linfticos.
Afaquia. Ausencia congnita o adquirida de cristalino.
Agudeza visual (AV). Capacidad de diferenciar estmulos de detalles prximos
de un objeto, separados un determinado ngulo (llamado ngulo de resolucin)
desde el centro de la pupila de entrada (punto nodal del ojo).
Amaurosis. Prdida total o parcial de la visin en un ojo, sin una lesin aparen-
te del mismo, por enfermedad de la retina, nervio ptico o cerebro.
Ambliopa. Es cuando un ojo tiene una disminucin de la agudeza visual sin
que haya una lesin orgnica aparente y que adems no se pueda corregir con
medios pticos teraputicos.
Amtrope. Persona con ametropia.
Ametropa. Vicio de la refaccin o anomala de la refraccin que se caracteriza
por alteracin en el poder refractivo ocular, tal que si no acomoda, o sea, con el
cristalino en reposo, la imagen del punto remoto infinito no se forma en la retina.
Puede ser: miopa, hipermetropa y astigmatismo.
Anamnesis. Interrogatorio que se le realiza al paciente. Recopilacin de todos
sus datos personales y familiares.
Angiofluoresceinografia (AFG). Tcnica empleada para el estudio de los
vasos sanguneos del ojo. Es una angiografa con luz azul despus de inyectar fluorescena
sdica va intravenosa, para aprovechar que sta sustancia es fluorescente con esa luz.
Angioma.Tumor que se caracteriza por la hiperplasia (multiplicacin anormal)
del tejido vascular sanguneo.
Angioscotomas. Son extensiones de la mancha ciega. Puede considerarse
como escotomas cecales, pericecales o paracecales. Estas extensiones siguen el
curso de las ramificaciones del rbol vascular retiniano.
Angiografa fluorescenica. Prueba para precisar alteraciones de la retina.
ngulo camerular. Ver "ngulo de la cmara anterior".
120
ngulo iridocorneal. ngulo formado en la cmara anterior por la cara poste-
rior de la crnea por delante y el iris por detrs. Lugar por donde se evacua el humor
acuoso.
Anomaloscopio. Dispositivo empleado para detectar anomalas en la visin
de los colores.
Anopsia. Prdida total o parcial del campo visual. Puede ser en un cuadrante
(cuadrantanopsia) o en la mitad del campo (hemianopsia).
reas de Brodmann. reas en que se divide la corteza cerebral. Las nmero
17, 18 y 19 estn asociadas a la visin, representando el rea visual.
Argill Robertson. Ver "pupila de Argill Robertson".
Arteria oftlmica. Arteria que parte de la cartida interna. Entra en la rbita por
el agujero ptico.
Arteriosclerosis. Engrosamiento y aumento de la dureza de las paredes
arteriales a causa de una inflamacin crnica. Conduce a la desaparicin de la luz
del vaso.
Arteriografa. Radiografa de las arterias de una regin anatmica obtenida
mediante la inyeccin de contraste.
Astigmatismo. Defecto de refraccin por la variacin de la curvatura de las
superficies refractivas oculares. Conduce a la existencia de un foco imagen doble.
Atrofia del ojo. Disminucin del tamao del ojo con prdida de su funcin
visual.
Atrofia ptica. Degeneracin de los axones del nervio ptico.

B
Bastones. Clulas fotorreceptoras de la retina responsables de la visin
escotpica, con forma de bastn en la parte prxima al epitelio pigmentario. Contie-
nen rodopsina y su nmero es de 130 millones, estando en toda la retina, excepto en
la foveola. Son la primera neurona y conectan con una clula bipolar.
Binocular o bilateral. Es cuando se observa con los dos ojos. Ver "Visin
binocular".
Botulismo. Intoxicacin por las carnes averiadas.
Buftalmos. Ojo anormalmente grande "ojo de buey". Se observa en el glauco-
ma congnito.
Bulbar. Parte u rgano redondeado. En el ojo es el globo ocular.
BJerrum. Ver "Escotoma de BJerrum".

C
C/L/C. Con lentes de contacto.
C/S/C. Con sus cristales o con su correccin ptica.
Cmara anterior. Es el espacio del globo ocular situado entre la cara posterior
de la crnea y la parte anterior del iris. Est lleno de humor acuoso.
121
Cmara posterior. Es el espacio del globo ocular limitado entre la cara poste-
rior del iris y el cuerpo ciliar, la znula y cara anterior del cristalino. Est lleno de
humor acuoso.

Cmara vtrea. Espacio limitado por las caras posteriores del cuerpo ciliar y del
cristalino por un lado y de la retina por el resto. Est lleno de humor vtreo.
Campimetra. Examen que se realiza en la consulta de campo visual, estudia el
campo visual central de 0 a 25 30 aproximadamente.
Campo visual. Es la parte del espacio que es posible ver sin mover la cabeza,
o sea, con la mirada fija en un punto.
Canal de Schlemm. Estructura anular venosa de la esclertica situada en el
ngulo de la cmara anterior (cursa paralelo al limbo corneal), por el que drena el
humor acuoso desde la cmara anterior a las venas acuosas y a la red venosa
epiescleral. Delante del canal de Schlemm hay un tejido permeable al humor acuo-
so llamado trabeculum corneoesclerale.
Canal hialoideo (o canal de Cloquet). Canal que va desde el disco ptico a la
cara posterior del cristalino, atravesando por tanto el humor vtreo. Contiene a la
arteria hialoidea hasta la terminacin del desarrollo del cristalino, estando vaco en la
poca post fetal por involucin de dicha arteria.
Canal ptico. Ver "Agujero ptico".
Candela (cd). Unidad de intensidad luminosa.
Candela por metro cuadrado (cd/m2. Unidad internacional de luminancia.
Cpsula de tenon. Membrana fibrosa que envuelve el globo ocular desde el
borde de la crnea hasta el nervio ptico. La cara interna de la cpsula esta en
contacto con la epiesclera, mientras que la cara externa lo esta con la grasa orbital.
A medida que va hacia la parte anterior de la orbita se adelgaza hasta su confusin
con el tejido conectivo subconjuntival.
Catarata. Opacidad parcial o total del cristalino y/o de su cpsula.
Ceguera. Privacin o incapacidad para ver.
Clula amacrina. Clula de la capa nuclear interna de la retina, que conecta a
las clulas bipolares con las ganglionares. Se le considera una clula nerviosa mo-
dificada.
Clula bipolar. Clula nerviosa de la retina que constituye la segunda neurona.
Tiene 2 prolongaciones que conectan las clulas fotorreceptoras con las clulas
ganglionares, o tercera neurona, y con clulas amacrinas.
Clulas fotorreceptoras. Son clulas visuales que se encuentran en la retina
(constituyen la primera neurona) y reaccionan cuando es estimulada por la luz, trans-
formando la energa luminosa en impulso nervioso. Son los conos y bastones.
Clula ganglionar. Es la tercera neurona de la retina. Sus axones constituyen
el nervio ptico.
122
Clula horizontal. Clula de la retina que conecta entre si a las clulas
fotorreceptoras (conos y bastones). Est en la parte exterior de la capa de las clulas
bipolares.
Centro de rotacin del ojo. Es el punto del globo ocular que permanece
prcticamente inmvil cuando el ojo gira.
Cintilla ptica. Porcin de la va ptica que va desde el quiasma ptico al
cuerpo geniculado externo o ncleos pticos primarios.
Cisura calcarina. Hendidura o surco cerebral horizontal situado en la parte
posterior de la cara interna de los hemisferios cerebrales.
Colirio. Medicamento acuoso (lquido) que se administra en forma de gotas en
los ojos.
Coloboma. Ausencia total o parcial, de origen congnito, traumtico o quirrgi-
co de alguna estructura del ojo. Generalmente es una fisura congnita.
Congnita(o). Que nace con la persona.
Conos. Clulas fotorreceptoras de la retina responsables de la visin del color
y de la agudeza visual, o sea, de la visin fotpica. Su nombre se debe a que la parte
ms prxima al epitelio pigmentario tiene forma de cono, con el vrtice hacia dicho
epitelio. Contienen pigmentos visuales (yodopsina y cianopsina) y su nmero es de 6
a 7 millones, estando concentrados sobre todo en el rea macular: Son la primera
neurona y conectan con una clula bipolar.
Convergencia. Movimiento coordinado de los ojos para variar el ngulo forma-
do por sus ejes visuales, de forma que se unan en un punto y se obtenga la imagen del
mismo.
Crnea. Primera superficie refringente y transparente del globo ocular. Parte
ms anterior de la tnica fibrosa externa, es la continuacin de la esclera o escler-
tica y unida a la misma en el limbo, en forma de casquete esfrico transparente
(limbo esclero corneal).
Coroides. Capa vascular del ojo, situada entre la esclertica y la retina, se
extiende desde el nervio ptico hasta el cuerpo ciliar. Consta de la capa de los grades
vasos, la coriocapilar y la membrana de Bruch. Se encuentra en la tnica msculo
vascular o media, tractus uveal o uvea.
Coroiditis. Inflamacin de la coroides.
Crtex. Corteza, capa externa de un rgano, a diferencia de la sustancia interna
o medular del mismo.
Corteza visual. Es la parte del crtex cerebral donde est el rea visual. Se
encuentra en el lbulo occipital.
Cuadrantanopsia. Anopsia de un cuadrante del campo visual. Ver "anopsia"
Cuadrantopsia. Visin en un cuadrante o sector del campo visual.

123
Cuerpo ciliar. Se encuentra en la porcin media de la tnica msculo vascular.
Contiene a los procesos ciliares, epitelio ciliar y msculo ciliar.
Cuerpos extraos. Partculas o fragmentos de diferente naturaleza que pue-
den encontrarse en el ojo.
Crioterapia.Terapia basada en el empleo de bajas temperaturas.
Criocoagulacin. Coagulacin mediante el fro.
Cristalino. Superficie lenticular biconvexa, transparente, encerrado en una cp-
sula, y situado entre el humor acuoso y el vtreo. Est suspendido del cuerpo ciliar
mediante unas fibras (Znula de Zinn o ligamentos suspensorios). Constituye un
medio transparente y refringente del globo ocular.

D
Daltonismo. Alteracin en la percepcin de los colores verde y rojo.
Decusacin. Cruzamiento en x (es aspas). En el quiasma ptico hay una
decusacin parcial de las fibras de los nervios pticos (solo las fibras nasales se
decusan).
Deflexin. Desviacin o desvo.
Degeneracin. Prdida de los caracteres y funciones primordiales y cambios
de las sustancias constituyentes en un rgano o en un tejido.
Desprendimiento de retina. Separacin de la retina neurosensorial del epi-
telio pigmentario, dando una disminucin del campo visual correspondiente a las
partes que se han separado.
Dioptra. Unidad de medida del poder refractivo de un sistema ptico. Su valor
es la inversa de la distancia focal expresada en metros multiplicada por el ndice de
refraccin del espacio imagen. Se representa con la letra D.
Diplopa. Visin doble de un nico objeto. Puede ser monocular o binocular.
Disacusia. Sordera.
Discromatopsia. Anomala de la visin cromtica.
Duramadre. La meninge ms externa, gruesa y fibrosa de las 3 que rodean el
encfalo y la mdula espinal.

E
Ecografa. Prueba que se realiza para examinar el globo ocular y la orbita.
Consiste en el uso de ondas ultrasnicas que producen un eco al ser proyectadas
sobre las estructuras (reflectancia acstica). Es un mtodo auxiliar de diagnstico para
detectar tumores, desprendimiento de retina. Existe la ecografa modo A y modo B.
Edema. Acumulacin en exceso de liquido seroalbuminoso en el tejido celular.
Es un aumento de volumen por lquido.

124
Eje ptico. Lnea que une los centros pticos de la superficies refractivas oculares.
Eje pupilar. Lnea que pasa por el centro de la pupila de entrada, siendo per-
pendicular ala superficie corneal.
Eje visual. Realmente consta de una lnea que une el objeto observado con el
punto nodal objeto y otra lnea paralela que une el punto nodal imagen con la foveola.
A efectos prcticos se considera la lnea que une el punto observado con la foveola,
pasando por los puntos nodales que lo consideraremos como uno solo.
Electrorretinograma. Registro de los cambios elctricos de la retina cuando
esta es estimulada por la luz. Su abreviatura es ERG.
Embolia. Obstruccin brusca de un vaso, sobre todo una arteria causada por el
arrastre de un cuerpo por la corriente sangunea.
Emtrope. Persona cuyo dioptrio ocular tiene una refraccin normal. Con la
acomodacin relajada, el punto conjugado del infinito estar sobre su retina.
Emetropia. Estado refractivo donde el foco se forma en la retina. Ver "Emtrope".
Enoftalmos. Ojo hacia dentro.
Encefalitis. Cualquier enfermedad infecciosa del sistema nervioso central hu-
mano, caracterizada por inflamacin del cerebro. Inflamacin del encfalo.
Enfermedad. Conjunto de sntomas y signos que obedecen a una sola causa.
Enfermedad de Behcet. Aftas bucales e iridociclitis seguida de hipopin aso-
ciadas a lceras genitales.
Enfermedad de Coats. Retinitis exudativa. Tambin se denomina retinitis
hemorrgica externa. Es una alteracin vascular.
Enfermedad de Graefe. Pseudoglaucoma sin modificacin de la presin ocu-
lar, con alteraciones del campo visual y prdida rpida de la visin.
Enfermedad de Vogt - Harada - Koyanogi o Uveomeningoencefalitis. Ca-
racterizada por una uvetis anterior y posterior (de tipo exudativo con desprendimiento
de retina, reaccin menngea serolinfocitaria, vitligo (manchas por despigmentacin
de la piel), disacusia (sordera), poliosis (pestaas blancas), calvicie y canicie.
Enfermedad de Leber. Se caracteriza por atrofia ptica hereditaria y bilateral
que se observa en jvenes de 18 a 30 aos de edad, con trasmisin no directa y
predominantemente masculina. Hay prdida brusca de la agudeza visual. Aparece
hiperemia de la papila "pseudoedema" que evoluciona hacia la atrofia del nervio
ptico.
Enfermedad de Sturge - Weber. Se caracteriza por angiomas en piel de prpa-
dos, mejillas, mucosas bucal, lengua y malformaciones vasculares con angioma
menngeo y glaucoma congnito.
Escaln nasal de Roenne. Escotoma en forma de escaln por un defecto
horizontal del campo visual nasal.
Esclera o esclertica. Membrana exterior del globo ocular; se continua con la
crnea. Ambas conforman la tnica fibrosa o externa. Es dura, posee vasos sangu-
125
neos, fibrosa variando su color: blanco - azul en el nio, blanco en el adulto y blanco
- amarillo en la senilitud o personas de edad.
Escotoma negativo. Escotoma que no es percibido por el paciente. Es el caso
de la mancha ciega.
Escotoma positivo. Escotoma que es percibido por el paciente en forma de
punto o mancha oscura.
Escotoma. Zona de no visin o ceguera total o parcial del campo visual.
stasis. Estancamiento de la sangre u otro liquido, en una parte del cuerpo.
Excavacin. Depresin, lugar con una cavidad.
Excavacin fisiolgica. Excavacin normal de la papila o disco ptico.
Excavacin glaucomatosa. Excavacin de la papila ptica a causa de la ele-
vada presin intraocular.

F
Fibroplasia retrolental. Es una enfermedad de los nios prematuros que
origina el desprendimiento de retina y una ceguera parcial; aunque se desconocen
sus causas, esta enfermedad est asociada con anomalas en los vasos sanguneos.
Fondo de ojo. Parte posterior interna del globo ocular vista desde fuera a travs
de la pupila.
Fotocoagulacin. Quemadura producida por la accin de la energa luminosa.
Fotofobia. Intolerancia anormal a la luz.
Fotopa. Adaptacin del ojo a la luz brillante, en la que los conos sern los
fotorreceptores que respondern al estmulo de la luz, mientras que los bastones
estn suprimidos.
Fotopsia. Sensacin luminosa alucinante en forma de chispas o relampagueos,
en ausencia de estmulos luminosos y con los ojos cerrados, causada por una afec-
cin de la retina, nervio ptico o cerebro.
Fotoqumico. Cambios qumicos originados por la accin de la luz.
Fotorreceptor. Clula de la retina que reacciona transmitiendo impulsos ner-
viosos cuando es estimulada por la luz.
Fvea central de la retina. Depresin pequea de la retina, situada en la
mcula ltea.
Foveola. Parte central de la fvea. Es donde se forma la imagen del punto
que se fija.

G
Glaucoma. Enfermedad de los ojos caracterizada por un aumento de presin
intraocular, que lleva a una dureza del globo ocular, atrofia ptica y ceguera (es una
de las causas ms comunes de ceguera).
126
Glaucoma agudo. Ver "Glaucoma de ngulo cerrado".
Glaucoma congnito. Glaucoma consecuencia de anomalas ya presentes
en el nacimiento. Ver "Buftalmos".
Glaucoma crnico simple. Ver "Glaucoma de ngulo abierto".
Glaucoma de ngulo abierto. Glaucoma donde el ngulo de la cmara ante-
rior est abierto, permitiendo el paso de humor acuoso.
Glaucoma de ngulo cerrado. Glaucoma con cierre del ngulo de la cmara
anterior, lo que dificulta el drenaje de humor acuoso.
Glaucoma facoltico. Glaucoma originado por el taponamiento de la va que
drena el humor acuoso por parte de las protenas procedentes de una rotura de la
cpsula del cristalino.
Glaucoma infantil. Ver "buftalmos".
Glaucoma juvenil.Glaucoma congnito que aparece a los 2 3 aos de edad.
Es de caracterstica anloga al glaucoma del adulto, sin dilatacin del globo ocular.
Globo ocular. El ojo separado de los anexos oculares (msculos, glndulas,
rganos protectores y tejido que lo rodean).
Goldmann. Ver "Campimetro de Goldmann", "Lente de Goldmann" y
"Tonmetro de Goldmann".
Gomioscopio. Dispositivo para realizar la gonioscopia. Se suele utilizar la lente
de Goldmann.
Gonioscopia. Exploracin que se realiza mediante un gonioscopio para ver el
ngulo de la cmara anterior del ojo, la raz del iris, ligamentos del cuerpo ciliar y el
trabeculum corneoescleral.

H
Hemangioma o angioma verdadero. Angioma de vasos sanguneos
neoformados.
Hematoma. Aumento de volumen por sangre.
Hemianopsia. Anopsia de la mitad del campo visual. Ver "Anopsia".
Hemianopsia heternima. Hemianopsia en lados opuestos. O sea, que en
cada ojo ve una parte distinta del campo visual. las 2 partes temporales del campo o
las 2 nasales, superior de uno e inferior del otro.
Hemianopsia homnima. Hemianopsia en el mismo lado del campo visual, o
sea, que en ambos ojos ve la misma mitad del campo visual: nasal de un ojo y
temporal del otro.
Hemorragia. Flujo de sangre por rotura de vasos sanguneos. Prdida de sangre.
Hipermetrope. Persona afecta de hipermetropa.
Hipermetropa o Hiperopa. Estado refractivo caracterizado porque la imagen
de un objeto situado en el infinito se forma detrs de la retina.
Hiperopa. Ver "Hipermetropa".
127
Hipoacusia. Disminucin de la agudeza auditiva.
Hipoplasia. Desarrollo incompleto de un rgano o parte de l.
Hipotona ocular. Ojo anormalmente blando por tener la presin disminuida,
si se pierde la visin puede llevarlo a la atrofia.
Humor acuoso. Lquido transparente e incoloro formado en los procesos
ciliares, que llena la cmara anterior y posterior del ojo; o sea, el espacio entre la
crnea y el cristalino.
Humor vtreo (cuerpo vtreo). Sustancia gelatinosa, transparente e incolora
que llena el espacio entre la retina, el cuerpo ciliar y el cristalino.

I
Inflamacin. Estado reactivo de un tejido u rgano con dolor, aumento de la
temperatura, del volumen y enrojecimiento.
Intracanalicular. En el interior de los canalculos. La porcin canalicular (mide
de 4 a 10 mm) se ubica en el interior del agujero ptico y canal del mismo nombre
(seo). Situado en la pared interna de la rbita entre el cuerpo del esfenoides y su ala
menor. El nervio termina en su prolongacin intracraneal en el quiasma ptico. Ver
"Anatoma del nervio ptico".
Intracraneal. En el interior del crneo.
Intraocular. En el interior del ojo.
Intraorbitaria. En el interior de la rbita.
Iris. Segmento anterior de la vea, situado entre la crnea y el cristalino. Es una
membrana de color variable, contrctil.
Isptera. Circulo concntrico que une los puntos que tienen igual sensibilidad
en la retina, o sea, igual umbral.

L
L/C. Lentes de contacto.
Lmpara de hendidura. Biomicroscopio con un diafragma en forma de hendi-
dura que permite tener un haz luminoso intenso estrecho que al atravesar las partes
a estudio podemos verla en seccin ptica. Se emplea para el examen de la parte
anterior del ojo: conjuntiva, crnea, humor acuoso, iris y cristalino.
Lser. Fuente de luz coherente y monocromtica.
Lser excimer. Lser de excmero empleado en ciruga refractiva para producir
una fotoablacin de una superficie corneal laminar.
Lser Yag. Lser de Ytrio - Aluminio - Granate, utilizado para realizar iridotomias,
capsulotomas y trabeculoplastias.
Leucoma. Opacidad blanca de la crnea, como consecuencia de una prdida
de sustancia de sta y la posterior cicatrizacin tisular.
Luz. Forma de energa radiante capaz de impresionar la retina.
128
M
Mcula (mcula ltea). Zona pequea de la retina de regin ms ntida. En el
centro tiene la depresin foveal y se encuentra por debajo y hacia el lado temporal de
la papila o disco ptico. Es avascular y aparece ms oscura que el resto de la retina.
Macroftalma. Ojo grande.
Melanoma. Tumor maligno melnico o pigmentado, que puede aparecer en
piel, iris o coroides.
Melanoma maligno. Cncer que se origina en la uvea (coroides, iris, cuerpo
ciliar), ms frecuente en el adulto. Mal pronstico si no se detecta a tiempo. Los ojos
ciegos y dolorosos son propensos a tener cncer en su interior.
Meninges. Cada una de las membranas (duramadre, aracnoides y piamadre)
que envuelven el encfalo y la mdula espinal.
Meningitis. Inflamacin de las meninges.
Metamorfopsia. Los objetos se ven deformados.
Microftalma. Ojo pequeo.
Midriasis. Dilatacin anormal de la pupila.
Midriticos. Sustancia que produce midriasis.
Miodesopsia. Visin de moscas volantes (sntoma del glaucoma).
Miope. Persona afecta de miopa.
Miopa. Estado refractivo caracterizado porque la imagen de un objeto situado
en el infinito se forma delante de la retina.
Miosis. Contraccin de la pupila.
Monocular o unilateral. Un solo ojo.
Msculo ciliar. Se encuentra en el cuerpo ciliar. Es liso y es el msculo de la
acomodacin.

N
Nervio oftlmico. Rama del nervio trigmino. Su funcin es sensitiva.
Nervio ptico. Se encuentra en la porcin posterior del globo ocular, es el II par.
Transmite el impulso nervioso al cerebro.
Neuritis ptica. Inflamacin del nervio ptico (existen diferentes tipos de neu-
ritis ptica).
Neurona. Clula nerviosa.

O
OD. Ojo derecho.
OI. Ojo izquierdo.
Obliteracin. Accin y efecto de obliterar o tapar. Obstruccin de un vaso o
conducto del cuerpo humano.
129
Oftalmoscopio. Equipo para el estudio del interior y fondo del ojo.
Oncocercosis. Forma de filariasis que afecta principalmente a algunas pobla-
ciones de frica ecuatorial, Amrica Central y Sudamrica. Se debe a la filaria
Onchocerca volvulus, cuyas larvas se depositan en la piel por la picadura del jejn,
un dptero de la familia Simuliidae que es el vector de esta enfermedad. La afectacin
ocular puede ser muy importante, ocasionando ceguera en muchos pacientes. El
picor es la manifestacin clnica ms frecuente, por la dermatitis que se produce. La
piel cambia de coloracin y llega a una situacin de atrofia.
Opacidad. No transparencia de un tejido o estructura.
Optotipos de Snellen. Test empleado para la medida de la agudeza vi-
sual de lejos.
Ora serrata. Borde anterior de la retina, en el que esta se adhiere con fuerza a la
coroides. Tiene forma de zig - zag.
rbita. Cavidad que contiene el globo ocular y sus anejos o anexos oculares.

P
Papila ptica. Zona del globo ocular que corresponde a la entrada del nervio
ptico y los vasos. Se encuentra en la retina, hacia la porcin nasal del ojo, no posee
fotorreceptores o clulas visuales, tiene forma de disco (disco ptico).
Perimetra. Examen que se realiza en la consulta de campo visual para explo-
rar el campo visual perifrico.
Perimetro de Goldmann. Equipo que se utiliza para realizar perimetrias. Ver
"Goldmann".
Poliosis. Pestaas blancas.
Polimorfismo. Cualidad de lo que tiene o puede tener distintas formas
Polo anterior. Parte anterior del ojo: conjuntiva, crnea, iris, cuerpo ciliar y
cristalino.
Polo posterior. Parte posterior del ojo: nervio ptico, retina, coroides y vtreo.
Pupila. Apertura central del iris, de forma circular. Es dilatable y contrctil. Por
esta pasan los rayos luminosos.
Pupilas de Argyll - Robertson. La funcin visual es normal. Presentan miosis
espontnea de tipo espasmdico, que se exagera en la acomodacin de forma
inmediata y llamativa. Prcticamente estn abolidos los reflejos fotomotor directo y
consensual.
Prequiasmtica. Zona antes del quiasma. Ver "Quiasma ptico".
Prsbita. Persona con presbicia o Presbiopia.
Presbicia o Presbiopia. Disminucin fisiolgica de la capacidad de la aco-
modacin. Envejecimiento del msculo ciliar. Resulta de un alejamiento del punto
prximo (pp). Se corrige con lentes esfricas positivas. Aparece alrededor de los
40 aos de edad.
130
Presin ocular o tensin ocular. Presin en el interior del globo ocular esta-
blecida por la relacin entre formacin y drenaje del humor acuoso.
Procesos ciliares. Se encuentran en el cuerpo ciliar, en estos se produce el
humor acuoso. Prolongaciones vasculomusculares desde la cara interna de la
coroides a la circunferencia ecuatorial del cristalino.
Pseudo. Significa falsedad. Ej. Pseudoneuritis, pseudopapiledema.
Ptisis bulbi. Atrofia o encogimiento del globo ocular, con calcificaciones inter-
nas en forma de pepitas.

Q
Quemosis. Aumento de volumen por edema.
Queratoplastia. Trasplante de crnea.
Queratotoma. Incisin quirrgica de la crnea.
Quiasma ptico. Estructura nerviosa formada por las uniones o decusacion
parcial (las fibras internas o nasales) de los nervios pticos de cada ojo.

R
Radiaciones pticas. Porcin de la va ptica que va abrindose en forma de
abanico desde el cuerpo geniculado lateral a las reas visuales situadas en el lbulo
occipital. Forman dos haces, el superior (recoge el campo visual inferior) y el inferior
(recoge el campo visual superior).
Razn excavacin/disco ptico. Cociente entre el dimetro horizontal de la
excavacin fisiolgica de la papila y el dimetro horizontal del disco ptico.
Reflexin. Cambio o retroceso de la luz en el mismo medio de propagacin,
debido a la accin de una superficie.
Refraccin. Cambio en la direccin de propagacin de la luz al pasar de forma
oblicua de un medio a otro con distinto ndice de refraccin.
Rejilla o cartilla de Amsler. Test utilizado para detectar anomalas en el centro
del campo visual, tan leves que no se puedan apreciar en una campimetra normal.
Resonancia nuclear magntica (RNM). Es un procedimiento diagnstico no
invasivo, basado en la observacin y cuantificacin de los fenmenos que se produ-
cen en los tomos de los tejidos al variar su estado de energa dentro de un campo
magntico, cuando son estimulados por una seal de radiofrecuencia (fenmeno de
resonancia).
Retina. Capa nerviosa interna del globo ocular, que contiene los fotorreceptores
o clulas visuales. Consta de un total de 10 capas.
Retinitis. Inflamacin de la retina.
Retinoblastoma. Tumor maligno de la retina en el nio.
Retinopata. Enfermedad de la retina.
131
Retinopata diabtica. Efecto sobre la retina de la enfermedad sistmica dia-
betes mellitus.
Retinopexia. Tcnica quirrgica para fijar nuevamente la retina desprendida.
Retinosis pigmentaria. Enfermedad degenerativa de la retina de tipo no infla-
matorio.
Retinosquisis. Separacin lenta de las capas de la retina.
Retroquiasmtica. Despus del quiasma ptico. Ver "Quiasma ptico".
Rodopsina. Pigmento fotosensible que se encuentra en el segmento externo
de los bastones de la retina. Es el que posibilita la visin nocturna.

S
S/C. Sin cristales o sin correccin.
Salud. Completo bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfer-
medad.
Schiotz. Ver "Tonmetro de Schiotz".
Signo de Argyll Robertson. Ver "Pupila de Argyll Robertson".
Signo. Es todo fenmeno que pueda constituir una seal o indicio de la enfer-
medad, todo sntoma puede ser un signo, pero no todo signo es un sntoma (es
observable).
Sinapsis. Unin. Punto de contacto entre dos neuronas, donde el impulso que
pasa por la primera neurona origina un impulso en la segunda.
Sndrome. Es un conjunto de signos y sntomas que obedecen a varias causas.
Sntoma. No se observa a simple vista. Es lo que refiere el paciente: molestias,
manifestaciones que acompaan la enfermedad.

T
Tensin ocular (To). Presin ocular (Po).
Test de Ishihara. Cartas para el examen de la visin cromtica. Sobre un fondo
de puntos variados en cuanto a claridad, saturacin y tono, hay un conjunto de puntos
del mismo color que conforman una figura. Los colores de esta figura y los del fondo
corresponden a los colores de confusin de las diferentes anomalas de la visin
cromtica. Esta combinacin de colores define nmeros que la persona normal ve,
pero el que tiene defectos no la ve.
Tomografa. Usada para diagnosticar lesiones en determinadas estructuras de
la rbita, especialmente en los procesos tumorales seos y vasculares y para descar-
tar la propagacin extraocular de ciertos tumores intraoculares (melanoma) o hacia
el nervio ptico o las vainas menngeas (retinoblastoma).
Tonografa. Prueba que se realiza en sospechosos o glaucomatosos para valo-
rar la salida del humor acuoso en el ojo.
132
Tonometra. Prueba que se realiza para conocer el valor de la presin dentro del ojo.
Tonmetro de aire o de no contacto. Mide la PIO sin que el tonmetro tenga
que contactar con el ojo y sin aplicacin de anestesia. Aplica un chorro de aire sobre
la crnea, con suficiente fuerza como para aplanarla. El tiempo entre que se enva el
chorro de aire y el aplastamiento que produce en la crnea, que se controla con
medios pticos, es proporcional a la PIO.
Tonmetro de contacto o de aplanacin. Tonmetro que calcula la PIO en
base a la fuerza necesaria para aplanar una determinada rea de la crnea o a partir
del rea aplanada aplicando una fuerza constante.
Tonmetro de Goldmann. Tonmetro de aplanacion basado en el clculo de
la PIO a partir de la fuerza que se requiere para aplanar una determinada rea de la
crnea.
Tonmetro de indentacin. Tonmetro que determina la PIO en base al gra-
do de hundimiento de la crnea.
Tonmetro de Perkins. Tonmetro de aplanacin con el mismo fundamento
que el tonmetro de Goldmann.
Tonmetro de Schiotz. Tonmetro de indentacin.
Toxemia. Alteracin durante el embarazo con hipertensin arterial, edema en
miembros inferiores, alteraciones de la retina y otras, que por su situacin general
puede afectar al feto.
Trabeculectoma. Reseccin quirrgica de un segmento de trabeculum, como
ciruga filtrante para el tratamiento del glaucoma.
Trabeculotomia. Abertura quirrgica de un segmento de trabeculum, como
ciruga filtrante para el tratamiento del glaucoma.
Trabeculoplastia. Tratamiento del glaucoma mediante impactos del lser so-
bre el trabeculum.
Traccin. Accin de tirar con intermitencia. Ej. Traccin Vtrea por agujeros,
desgarros, hemorragia del vtreo.
Transparente. Que transmite la luz sin esparcirla y con poca absorcin, lo que
permite ver los objetos a su travs.

U
Ultravioleta. Radiacin con una longitud de onda inferior al extremo violeta del
espectro visible y superior a 1nm.
Uvea. Capa media de los tres estratos del globo ocular.
Uvetis. Inflamacin de la uvea.

Va ptica o visual: Recorrido o trayecto que va, desde los fotorreceptores a la


corteza cerebral o visual.

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V
Visin binocular. Cuando los dos ojos participan en el proceso de percepcin
visual, tanto si ste se traduce en una visin nica como si no.
Visin central. Visin de los estmulos que inciden en la mcula.
Visin de colores. Visin de arcoiris que se produce al mirar los bombillos y
luces brillantes (sntoma del glaucoma).
Visin escotpica. Visin con niveles bajos de luminancia (inferiores a 10-3
cd/m-2). Es posible por la existencia de rodopsina en los bastones.
Visin fotpica. Visin con niveles altos de luminancia (superiores a 10 cd/m-
2). Tiene lugar por la respuesta de los conos.
Visin mespica. Visin con niveles medios de luminancia (participan los co-
nos y bastones).
Visin monocular. Cuando un ojo participa en el proceso de percepcin visual.
Visin perifrica. Visin debida a un estmulo en la zona de la retina que no
forma parte de la mcula. Es la que se puede apreciar fuera del punto que se est
fijando, con el rabillo del ojo.
Vitrectoma. Extirpacin del cuerpo vtreo.

Z
Zeiss. Ver "Glndulas de Zeiss".
Zinn. Ver "anillo de Zinn" y "Znula de Zinn".
Zona ciliar del iris. Es la parte del iris que contiene el msculo esfnter de la
pupila.
Zona pupilar del iris. Es la parte del iris que contiene la raz del iris y el
msculo dilatador de la pupila. En esta estn las trabculas entre las que se encuen-
tran las criptas.
Znula de zinn o ligamentos suspensorios. Anillo suspensor del cristalino.

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Referencias bibliogrficas
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