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4 H CLINICA Corregida JUN-2012 PDF
4 H CLINICA Corregida JUN-2012 PDF
HISTORIA CLNICA
IDENTIFICACIN
FECHA NACIMIENTO:
GNERO:
HOMBRE
CURSO ACTUAL:
CORREO ELECTRNICO:
NOMBRE:
EDAD:
COLEGIO:
TELFONO:
CONSULTA POR:
Iniciativa propia
Padres
Colegio
Pediatra
Otro:
MUJER
FECHA ACTUAL:
N HERMANOS:
EN LA ACTUALIDAD:
Ha recibido tratamiento para estos sntomas antes?
S
De qu tipo?
Farmacolgico
Psicolgico
Qu medicamento y en qu dosis? (en caso de tratamiento farmacolgico):
Present algn problema con la medicacin:
- Ha repetido curso?
NO
- Recibe algn tipo de apoyo o refuerzo educativo?
- Es hijo?
En Primaria
En el colegio
Natural
NO
Educativo
En Secundaria
Fuera del colegio
Adoptado
GRUPO TDAH.APap_A 2012
>40 semanas
>2.500 gr.
Otras
NO
NO
NO
Cesrea
NO
NO
- Observaciones:
NO
SI
DETALLES (edad)
HISTORIA MDICA
En algn momento su hijo ha tenido lo siguiente?
- Asma o alergia
- Diabetes
- Problemas de tiroides
- Retraso de crecimiento
- Historia cardiovascular: Hipertensin
Taquicardia
Arritmia
Desmayo o dolor en el pecho con el esfuerzo
ECG patolgico
- Traumatismo craneal
- Epilepsia o convulsiones
- Torpeza motora
- Tics
- Dificultades de audicin
- Problemas de visin
- Problemas de apetito
- Problemas de control de las deposiciones
- Enuresis
- Intoxicacin por plomo
- Anemia
- Otros problemas de salud?, cul? ____________________________
- Observaciones:
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Conviven en el hogar
Padre
TDAH probable
TDAH confirmado
Retraso mental
Problemas de aprendizaje
Trastornos del espectro autista
Ansiedad
Depresin
Trastorno bipolar
Trastorno de personalidad
Psicosis
Suicidio
Trastornos del sueo
Tics/Sind Tourette
Epilepsia
Problemas con alcohol o drogas
Historia de muerte temprana por problemas cardiacos
Arritmias
Hipertensin
Madre
NO
SI
Hermanos
Abuelos
Otros
S
S
S
S
No
No
No
No
NO
SI
PARENTING
Felicito a mi hijo-a cada vez que hace algo bien
Mantengo un contacto frecuente con su centro escolar asistiendo a tutoras y respaldo las pautas educativas del centro
Potenciamos que haga ejercicio y lo logramos
En casa se fomenta que cada uno exprese sus opiniones y participe en la toma de decisiones
Doy ordenes y normas efectivas
Potencio que mi hijo-a se relacione con otros nios
Tenemos ocio compartido: hacemos excursiones, vamos al cine, a montar en bici, a pasear, jugamos, hablamos, etc.
Ayudo a mi hijo-a a establecer una rutina diaria de orden, higiene, etc.
Superviso los programas de TV, los videojuegos, las pginas web, chats, etc.
Potenciamos una nutricin equilibrada
Ayudo a mi hijo-a a establecer una rutina diaria de estudio
Hacemos excursiones, vamos al cine, zoo, museos, parques
Superviso lo que hace el nio-a fuera del hogar, sus salidas, amigos, consumo de bebidas, tabaco, etc.
Utilizo el castigo como primera medida para corregir la conducta del nio-a
NO
SI
MADRE
S NO
PADRE
S NO
FUNCIONAMIENTO SOCIAL:
Habilidades o fortalezas del paciente:
Hobbies, actividades:
Amigos:
Habilidades sociales:
Humor:
Manejo de la ira (agresin, intimidacin, etc.):
Inteligencia emocional:
Identidad sexual:
FUNCIONAMIENTO ESCOLAR:
FUNCIONAMIENTO ESCOLAR GLOBAL
Lectura
Escritura
Matemticas
Relacin con padres
Relacin con hermanos
Relacin con iguales
Participacin en actividades organizadas
EN LA MEDIA
ENCIMA DE LA MEDIA
SI
EXCELENTE
NO
EXPLORACIN FSICA
TALLA
EXAMEN FSICO
Sndrome gentico o caractersticas dismrficas
Audicin
Visin
Tiroides
Piel: Neurofibromatosis
Exploracin respiratoria
Exploracin cardiovascular
Signos de maltrato: fracturas, quemaduras, lesiones inexplicables
Expl neurolgica, Torpeza motora o problema de coordinacin
PESO
HECHO
S
NO
TENSIN
ARTERIAL
NORMAL
S
NO
FRECUENCIA
CARDACA
DETALLES
Observaciones:
Algunos nios con TDAH, adems, pueden tener sntomas de otros trastornos, conteste por favor las siguientes preguntas:
NUNCA
ALGUNAS
CON
SIEMPRE
VECES FRECUENCIA
NUNCA
ALGUNAS
CON
SIEMPRE
VECES FRECUENCIA
TND:
Se encoleriza o incurre en pataletas.
Discute con los adultos.
Desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas
Molesta deliberadamente a otras personas.
Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
Es susceptible o fcilmente molestado-a por otros.
Es colrico-a y resentido-a.
Es rencoroso-a y vengativo-a.
TD:
Le han observado deprimido o se ha quejado de estar triste, vaco-a, la mayor parte del da, durante la mayora de
ALGUNAS
CON
los das?: NO
S. Desde hace cunto tiempo?:
NUNCA
SIEMPRE
VECES
TA:
NUNCA
FRECUENCIA
ALGUNAS
CON
SIEMPRE
VECES FRECUENCIA
Ha presentado temor o malestar intensos y bruscos acompaados de opresin torcica, sensacin de ahogo o falta
de aire, palpitaciones, sudoracin, escalofro o sofocos, atragantamiento, nauseas, molestias abdominales, temblores
o sacudidas, hormigueos, inestabilidad, mareo o desmayo, sensacin de irrealidad o de estar separado de uno mismo,
temor a morir, temor a perder el control o volverse loco-a?
NO
S
Ha presentado durante ms de 6 meses ansiedad y preocupacin excesivas, intensas y de difcil control,
acompaadas de temblor, tensin muscular, boca seca, palpitaciones, sobresalto, insomnio, que le produce un
deterioro importante social y/o acadmico?
NO
S
10
Dis:
NUNCA
ALGUNAS
CON
SIEMPRE
VECES
FRECUENCIA
Ha utilizado un arma u objeto que puede causar dao fsico grave a otras personas.
TA:
ALTERACIN CUALITATIVA DE LA INTERACCIN SOCIAL:
No mantiene contacto ocular
Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros
No comparte juegos
ALTERACIN CUALITATIVA DE LA COMUNICACIN:
Retraso o ausencia de desarrollo de lenguaje oral
Alteracin de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin
Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje
Ausencia de juego realista espontneo
NUNCA
ALGUNAS
CON
SIEMPRE
VECES FRECUENCIA
Siente que su pensamiento est acelerado, cambio brusco de un tema a otro (fuga de
ideas).
11
TRATAMIENTO:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Acepta_______
Rechaza_______