Historia Clnica

Peditrica

Dr. Hernn Calvopia

 Generalidades.

Es un documento medico legal en el que se registran los antecedentes

bilogicos, patolgicos y evolutivos del nio.

Instrumento mdico-legal
 Generalidades

.
Los fundamentos de la Historia Clnica y
su estructura sern siempre los mismos

Los datos, generalmente se obtienen de modo

indirecto, o directo
si el nio tiene edad adecuada para responder
 Historia Clnica Peditrica
Anamnesis
1. Datos Filiacin
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad Actual
4. Antecedentes patolgicos personales
5. Antecedentes patolgicos familiares
6. Revisin actual de sistemas
7. Aspecto social, hbitos
8. Familiograma
Examen Fsico
Diagnstico
Tratamiento
 Historia Clnica Peditrica
Anamnesis

1.- Datos de Filiacin

Nombre y Apellidos, Fecha de Nacimiento, Edad, Sexo,
Raza, Tipo de sangre ,Religin, Procedencia, Escolaridad,
Domicilio
Informante (Persona que trae al nio), telfono

2.- Motivo de consulta

Porqu acude ?
3.- Enfermedad Actual
Relato cronolgico y ordenado de los
sntomas y signos del paciente
Motivo de consulta
Por qu Qu es lo
trajo usted que le
al nio? preocupa?
 Historia de la enfermedad
presente
En nio se
encontraba
bien hasta
que
Signos,
sntomas y
Descripcin de tratamientos
acontecimientos recibidos
Orden
cronolgico
 Factores que lo alivian o exacerban
Relacin con la miccin y deposicin
Atencin medica y medicamentos administrados
Desde el inicio aumentado o disminuido la intensidad
de los signos y sntomas
 Historia Clnica Peditrica
4.- Antecedentes:
Personales
Prenatales
Natales
Neonatal
Desarrollo Psicomotor
sostn ceflico
sonrisa social
Edad en que se sent
Denticin
Gateo
Edad en que se par
Edad en que camin
Edad en que habl:
Historia de los antecedentes
personales

Alimentaci
Nacimiento Desarrollo
n

Enfermedade Inmunizacion
Conducta
s Previas es
A)Prenatal

- Cuidados
- Dieta
- Infecciones
- Hemorragias
- Preeclampsia-Eclampsia
- Tipo y factor Rh
- Medicamentos
- Embarazos previos
B) Natal

- Duracin del Embarazo

- Tipo de Parto
- Duracin del trabajo de parto
- Sedacin y anestesia
- Peso al Nacer
- Orden de nacimiento
C) Neonatal

- APGAR del nio

- Ictericia
- Anemia
- Convulsiones
- Fiebre
 Desarrollo psicomotor
- Habilidades, Control de esfnteres,

Nutricin
- Amamantamiento o alimentacin con frmula
- Suplementos
- Alimentos Slidos
- Apetito
 Historia del Desarrollo

- Habilidades, Control de esfnteres, etc..

 Historia de la alimentacin
- Amamantamiento o alimentacin con frmula
- Suplementos
- Alimentos Slidos
- Apetito
 Historia de la conducta
A) Conducta e intereses Sociales
- Cmo se relaciona el nio con otras
personas?
- Es difcil o fcil de tratar?
- Horas de sueo
B) Progreso escolar
- Actuacin acadmica
 Enfermedades

- Hospitalizaciones (fechas y motivos)

- Infecciones
- Enfermedades contagiosas
- Otras enfermedades no infecciosas graves
 Cirugas
- Tipo de Ciruga
- Complicaciones
- Razn de la operacin

Medicamentos
- Tipo de medicamento
- Tiempo de uso, alergias a estos
 Historia de inmunizaciones
- Nmero
- Fechas
- Sitio de administracin
- Reacciones posteriores
 Antecedentes Familiares
- Edad y estado de salud de padres

- Si vive con sus padres biolgicos

- Informacin bsica de hermanos

- Antecedentes de embarazos de la madre

- Padecimientos en la familia
 HISTORIA SOCIAL

A) Estructura familiar
B) Sistema de apoyo familiar
C) Cuidados del nio
D) Escuela
E) Seguro
Historia Familiar
 Revisin de aparatos y sistemas
A) Revisin general (aumento, perdida de peso)

B) Piel (exantemas, masas, prurito.)

C) Ojos

D) Odos, nariz y garganta

E) Dentadura (erupcin de los dientes, encas)

F) Aparato cardiorrespiratorio (disnea, dolor torcico)

G) Aparato digestivo (vmitos, diarrea, ictericia)

H) Aparato genitourinario (enuresis, disuria, poliuria)

I) Sistema neuromuscular (convulsiones, hormigueos..)

J) Sistema endocrino (polifagia, bocio)

k) .
EXAMEN
FSICO
 Examen Fsico
Acercamiento al nio
Observacin del nio
Colocacin del nio para el exmen
Retiro de la ropa al nio
Aspecto general
 Signos vitales
Piel
Ganglios Linfticos
Cabeza
Cara
Ojos
Nariz
Boca
Garganta
Odos
 Cuello
Trax
Pulmones
Corazn
Abdomen
Genitales masculinos
Genitales femeninos
 Extremidades
A) Generales (deformaciones, hemiatrofias)
B) Articulaciones (dolor, limitaciones, ndulos)
C) Manos y Pies (dedos extra, hipocratismo, curvatura
de dedos, pie plano, sindctila, temperatura)
D) Vasos Perifricos (pulsos arteriales)
 Exmen neurolgico
A) Funcin cerebral (conciencia, inteligencia,
estado emocional, memoria, alucinaciones,
habla, capacidad lectora y de escritura)
B) Nervios craneales
C) Funcin cerebelosa
D) Sistema Motor
E) Reflejos
 SIGNOS
VITALES

TEMPERATURA: PRESIN
37-37,5 SANGUNEA

FRECUENCIA FRECUENCIA
RESPIRATORIA CARDIACA
RN 30 60 EDAD PROMEDIO
RPM AL NACER - 1 MES 140
90-190
1 6 MESES 130
80-180
6 12 MESES 115
75-155
 CURVAS DE
CRECIMIENTO
Suave y rosada,
acrocianosis
discreta.
Vrmix
caseoso/Unto
sebceo
sustancia
blanquecina
grasosa.
Descamacin
grados variables.
Lanugo vello
fino cae en
primeras semanas.
 PIEL
ACROCIANOSIS ICTERICIA MILARIA
RUBRA

ERITEMA
TXICO
MELANOSIS MILIO MANCHA
PUSTULA PARPEBRAL

MANCHA MANCHAS CAF CON MANCHAS

ASALMONELADA LECHE MONGOLICAS
 OCUPA LA CUARTA PARTE DE LA LONGITUD CORPORAL Y REPRESENTA 1/3 DEL
PESO.

o SUTURAS
o FONTANELAS

Anterior / Bregmtica
Forma romboidal.
Dimetro mayor 4cm 6cm
Cierre: 4 y 26 meses

Posterior / Lamboidea
Forma triangular.
Dimetro 1cm a 2cm, puntiforme.
Cierre: 2 meses
 Cabalgamiento seo
huesos
parietales,occipitales.
Caput Succedaneum
Trabajo de parto
prolongado.
Edema del tejido celular
subcutneo.
Presente al momento de
nacer, no respeta
suturas, desaparece en
2-3 das.
Localizacion
parietooccipital.
Petequias/equimosis
Cefalohematoma
Hemorragia
subperistica.
Aparece horas
despus del parto,
prolongado o
instrumentado.
Respeta suturas.
Resuelve 3 semanas.
Ribete seo palpable
Localizacin > parietal
.

40
 CABEZA
Hallazgos Anormales

CRANEOTABES
HUESOS
ASPECTO
FLEXIBLE
HIPERTENSI
N
INTRACRANEA
L
HIDROCEFALI
A
ALTERACIONE
S
METABOLICAS
RAQUITISMO
SIFILIS
 CABEZA
Hallazgos Anormales

CRANEOTABES
HUESOS
ASPECTO
FLEXIBLE
HIPERTENSI
N
INTRACRANEA
L
HIDROCEFALI
A
ALTERACIONE
S
METABOLICAS
RAQUITISMO
SIFILIS
 CABEZA
Hallazgos Anormales
Macrocefalia
hidrocefalia.
Microcefalia ,
Craneosinostosis,
Anomala
metablica
TORCHS, trisoma
13-18, ingesta de
alcohol.
HIDROCEFA Fontanelas amplias
LIA hipotiroidismo,
trisoma 13-18-21,
desrdenes seos.

43
 CABEZA
Hallazgos Anormales
Cierre prematuro de suturas

44
 CABEZA
Hallazgos Anormales
Cierre prematuro de suturas

45
CARA
HALLAZGOS NORMALES Ptosis congnita.

OJOS
Inspeccin
RN mantiene los
ojos cerrados
Gire lentamente
y observe
esclertica, Manchas de Estrabismo
pupila, el iris y Brushfield

movimientos
extra oculares.

46
CARA
HALLAZGOS ANORMALES
HIPOTIROIDISMO
SINDROME
CONGNITO
ALCOHOLICO FETAL
IMPLANTACION
MICROCEFALIA
BAJA DE CABELLO,
RETRASO MENTAL
CEJAS ESCASAS Y
HENDIDURA
MACROGLOSIA,
PARPEBRAL CORTA,
LLANTO RONCO,
SURCO NASOLABIAL
HERNIA UMBILICAL.
ANCHO, LABIOS
FINOS
SFILIS CONGNITA SINDROME DE
25% DE LOS NIOS DOWN
MUERE ANTES DE CABEZA PEQUEA Y
NACER, 30% DESPUES REDONDA PUENTE
DE NACER. NASAL APLANADO,
NARIZ EN SILLA DE HENDIDURA
MONTAR, PARPEBRAL OBLICUA,
PERIOSTITIS, MACROGLOSIA.
FISURA DE BOCA Y
LABIOS.
 CARA
SIMETRIA
FACIAL
MICRONAGTIA
COMPARAR CON
LA FISONOMIA
DE LOS PADRES
SIGNO DE
CHEVOSTEK
(tetania
Hipocalcemica,
tetanos)

48
CARA
HALLAZGOS ANORMALES
OJOS
Opacidad
crnea o
cristalino
catarata
congnita.
Colobomas del
iris adquirido
o hereditario.

49
 ODOS
Otitis Media
Sordera
Posicin, forma y
caractersticas
Conducto auditivo
este permeable
Reflejo de
parpadeo acstico IMPLANTACIN BAJA DE
PABELLONES AURICULARES
Puede estar relacionado con
trisomas 13-18-21 y sndrome de
Turner y de Treacher Collins.
NARIZ BOCA
PALPE EL PALADAR DURO
LENGUA
Poco FRENILLO
ESCUCHAR LA CALIDAD DEL
prominente,
LLANTO DEL LACTANTE
flexible.
Aleteo nasal
inicial.
No respiracin
ruidosa.
Coanas
permeables
CARA
HALLAZGOS NORMALES
BOCA/PALADAR
Simtrica, ntegro.
Labios ntegros, rosados,
hmedos.
Dientes pueden
relacionarse a
malformaciones o
sndromes.
Cojinetes / Callos de
succin acmulos de
grasa y epitelio
cornificado.
Perlas de Ebstein
quistes blanquecinos de
contenido mucoso.

52
CARA
HALLAZGOS ANORMALES
PARLISIS
FACIAL
Compresin del
nervio contra el
promontorio sacro
o uso de frceps
durante el perodo
expulsivo.
Inflamacin del
ramo nervioso del
odo medio (otitis
media)
Parlisis de Bell

53
 SINDROME DEL
NIO MALTRATADO

HIPERTIROIDISMO
TIROTOXICOSIS
OJOS SALTONES Y
RINITIS ALERGICA
BOCIO
PERENNE
BOCA ABIERTA,
EDEMA Y CAMBIO DE
COLORACION EN LOS
SURCOS ORBITO
PARPEBRALES
INFERIORES
 CUELLO

PALPAR NDULOS
LINFATICOS
VALORAR SI HAY
MASAS
QUISTES
CONGENITOS
POSICIN DEL
CARTLAGO
TIROIDEO Y LA
TRQUEA
CUELLO
HALLAZGOS NORMALES

Corto, asemeja
un pliegue.
Mvil en todas
las direcciones,
simtrico.
Sin masas,
lesiones ni
posturas
anormales.

56
CUELLO
HALLAZGOS ANORMALES

Tortcolis
Congnita
Cabeza inclinada
hacia un lado con
rotacin hacia lado
contrario.
Alteracin de
msculo ECM.
Piel redundante
nucal asociado a
Sndrome de
Turner o Down.

57
CUELLO
HALLAZGOS ANORMALES

Masas
LINEA MEDIA
Quistes del
conducto
tirogloso.
Bocio congnito.
LATERALES
Higroma qustico.
Hematoma del
msculo ECM.

58
CUELLO
HALLAZGOS ANORMALES

Fractura de Clavcula
Fractura ms comn
del RN, especialmente
macrosmico.
Irritabilidad, dolor
con la movilizacin y
grados variables de
limitacin funcional
Derformidad
visible/palpable.

59
 TRAX
PULMONES
OBSERVACIN.-
FRECUENCIA
RESPIRATORIA,
DISNEA, LA
RESPIRACIN DE
CHEYNE STOKES
(Lactantes, Recin
Nacido, Anormalidades
intracraneanas o
metablicas).
PALPACIN.- Masas o
Areas dolorosas, frmito
PERCUSIN.-
Timpnico
 TRAX
CORAZN
PULSO
RITMO CARDIACO
PRESIN
SANGUNEA
TAMAO FORMA
CALIDAD DE LOS
RUIDOS Y LA
PRESENCIA DE
SOPLOS
PATOLOGA
CARDIACA
TRAX
HALLAZGOS NORMALES

Cilndrico como un
barril.
Dimetro AP similar
al transversal.
Costillas
horizontales.
Apndice xifoides
prominente.
>36 semanas: ndulo
mamario palpable.
>34 semanas: areola
visible.

63
TRAX
HALLAZGOS NORMALES

Congestin
mamaria y
produccin
lctea leche
de brujas
influencia
hormonal
materna.

64
TRAX
HALLAZGOS ANORMALES

Pectus Carinatum
Pectus Excavatum
Hipoplasia/agenesia
unilateral del
pectoral mayor
Sndrome de Poland.
Pezones separados
/ Hipertelorismo
mamario
Sndrome de Turner
Trax pequeo
Hipoplasia pulmonar.

65
 ABDOMEN
HALLAZGOS NORMALES

Cilndrico y globoso.
Pared tensa y lisa.
Distasis de rectos
abdominales
anteriores raza
negra, prematuros.
Hgado palpable 2-3
cm. Por debajo de
reborde costal,
fcilmente lesionado.
Polo inferior del bazo
palpable 10% de RN.

66
ABDOMEN
HALLAZGOS ANORMALES
Defectos de pared
abdominal
Gastrosquisis
Protrusin de intestinos
a travs de pared
abdominal, por defecto
al lado derecho del
cordn umbilical.
Puede relacionarse con
atresia intestinal
primaria.
Mortalidad 10%

67
 GENITALES
HALLAZGOS NORMALES
MASCULINOS
Coloracin y tamao variable.
Testculos en escroto o conducto
inguinal. relacionado a madurez
del escroto.
Hidrocele discreto, unilateral,
derecho.
Pene 3-4cm, fimosis.
Meato en punta del glande.
FEMENINOS
-1/3 nias: vulva entreabierta
por menor desarrollo de
labios mayores.
-Meato uretral por debajo
del cltoris.
-Cltoris 1 cm. de longitud.
-Orificio vaginal cubierto por
himen.
-flujo blanquecino
influencia hormonal materna.
68
 GENITALES
HALLAZGOS ANORMALES

Hipospadias
Epispadias
Hernia inguinal
Hidrocele
Genitales ambiguos
hiperplasia suprarrenal
congnita.

69
 COLUMNA
HALLAZGOS ANORMALES

Normal: Completamente
flexible en eje
dorsoventral y lateral.
Espina Bfida
defectos del tubo
neural: cerrado, oculta,
meningocele,
mielomeningocele.
Fositas / Apndices
sacros ameritan
estudios adicionales para
descartar disrafias.

70
 EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

LESIONES PLEXO
BRAQUIAL
Incidencia 1-4/1.000 RNT
Parlisis de Erb-Duchenne
Ms comn.
Lesin races C5-C7

Parlisis de Kumpke
Rara
Lesin races C8-T1

71
EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

DEDOS DE
MANOS Y PIES
Braquidactilia
Aracnodactilia
Clinodactilia
Camptodactilia
Sindactilia
Polidactilia

72
EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

PIES
Pie equino/varo
Metatarso
aducido
Pie talo
calcneo

73
EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

CADERA
Examen dirigido a
descartar luxacin
congnita de cadera
Maniobras de Barlow y
Ortolani, se luxa la
cadera y en casos de
anomala se produce un
clic por la salida de la
cabeza del fmur del
acetbulo.
10% de RN presentan
hallazgo positivo.

74
75
NEUROLGICO
HALLAZGOS NORMALES

CONEXIN CON EL MEDIO

Apertura ocular, movimientos de ojos, cara y
extremidades. Reaccin al sonido,
manipulacin.

EXAMEN MOTOR
Tono y postura: progresin cefalocaudal,
reaccin de enderezamiento, extensibilidad
muscular.
Motilidad y fuerza: 32 semanas,
predominantemente flexor al unsono. 36
semanas flexor activo alternante.

76
PARES CRANEALES
NEUROLGICO
HALLAZGOS NORMALES

REFLEJOS PRIMITIVOS
MORO: Abduccin y
extensin de MMSS seguida
por flexin y apertura de las
manos. Presente desde muy
temprano en la gestacin,
hasta los 4 mese
PRENSION PALMAR:
flexin de los dedos al
contacto con la palma o
planta. Refleja buen tono
muscular. Nacimiento 3 o 4
meses

78
NEUROLGICO
HALLAZGOS NORMALES

REFLEJOS
PRIMITIVOS
MARCHA
AUTOMATICA:
Movimientos de marcha
con elevacin alternada
de una y otra
extremidad. 2 6 meses.
SUCCIN: movimiento
rtmico de succin al
acercar un objeto.
Bsqueda: estimule la
comisura peri bucal.
Nacimiento 3 o 4 meses

79
Diagnostico
Tratamiento
Gracias