HISTORIA CLINICA PSICOLOGA

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos:
Documento
Direccin:
Estado civil:
Profesin:
Fecha de ingreso:
Grado de escolaridad:
Ciudad actual:
Servicio Mdico:

Edad:
Telfono:
Fecha de nacimiento:
Ocupacin:
Fecha de elaboracin:
Estrato:
Ciudad de Origen:
Origen

Personas con las que vive:

Atencin psicolgica previa:
Elaborado por:

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. Historia Familiar
3.1. Nombre del padre:
3.2. Nombre de la madre:
3.3. Ocupacin del padre:
3.4. Ocupacin de la madre:
3.5. Numero de hermanos:
3.6. Caractersticas sobresalientes de los hermanos:
3.7. Enfermedad Fsica en la familia:
3..8. otros aspectos:

4. Historia Personal:
4.1. viene usted de un embarazo deseado?
4.2. tenan preferencia por algn sexo?
4.3. Cul fue la reaccin de la madre en el parto?
4.4 La madre sufri algn tipo de complicacin o enfermedades durante el
parto?
4.5. cmo han sido las pautas de crianza?

4.6. Interaccin con los hermanos

4.7 Tipos de juegos:

4.8. Relacin con los amigos:

4.9. Cuando era nio sufra de sonambulismo:
Temores:
5.0. como ha sido la relacin con su esposo(a):
5.1. como es la relacin con la suegra y familiares de su esposo (a):
5.2. estudios universitarios:
5.3.Como maneja el dinero que entra a su hogar:
5.4.En que situaciones ha sentido estrs:
5.5. Ha tenido alguna vez un trabajo: Cul?
5.6. cmo fueron las relaciones con los compaeros de trabajo?
5.7. Relacin con el cnyuge: (describir: celos, infidelidad, conflictos,
intereses).

5.8. Que suele hacer en el tiempo libre?

5.9. Hbitos de consumo de alcohol, tabaquismo. (Uso de drogas o
automedicacin).
VEJEZ: (enfatizar en los intereses, actitud hacia las enfermedades, los familiares y
amigos, relaciones sociales, como percibe las relaciones con sus familiares y como percibe
la actitud de los dems para con l)

EXAMEN DE ESTADO MENTAL (signos manifiestos de la conducta)

Deficiente
Inmvil
__
Insensibilidad __
Indolente
__
Aptica
__
Lenta
__
Vacilante
__
Sin razn
__
Observaciones:

(
x
)

Excesiva
Clera
__
Delirio
__
Rabieta desenfrenada __
Agitada
__
Inquieta
__
Deambulacin __
Observaciones:

EXPRESIN EMOCIONAL

1. Impasibilidad

Aspecto: triste, estuporoso, como

una mscara.
Actividad: letrgica, aptica,
retardada.

Observaciones

2. Confusin

3. Melancola

4. Excitacin

5. Expansividad

6. Hostilidad

7. Inhibicin

8. Agitacin

Lenguaje: montono, lento, poco

comunicativo.
Aspecto: desgreado, raro,
extravagante.
Actividad: desorientada,
inmovilidad en la postura,
manierismo.
Lenguaje: divagacin,
incoherencia.
Aspecto: desaliado, triste,
desgreado.
Actividad: lloroso, indolente,
pausada.
Lenguaje: abatido, dificultoso,
inaudible.
Aspecto: descuidado,
extravagante, cambiante.
Actividad: vacilante, impetuoso,
enfurecida.
Lenguaje: apresurado, voluble,
violento.
Aspecto: extravagante, intrpido,
pomposo.
Actividad: excitada, histrinica,
desenfrenada.
Lenguaje: gracioso, efusivo,
altisonante
Aspecto: hosco, irritable, arisco.
Actividad: sin freno, agresiva,
desabrida.
Lenguaje: custico, insultante,
amenazante.
Aspecto: modesto, reservado,
correcto.
Actividad: compulsiva,
deliberada, repetitiva.
Lenguaje: boqueado, dificultoso,
taciturno.
Aspecto: descuidado, nervioso,
turbado.
Actividad: inquieta, colrica,
perturbadora.
Lenguaje: machacn, impaciente,
trmulo.

CONDUCTA INTERPERSONAL

Observaciones

X
)
1. Asocial

Pasiva,
reticente,
inhibida,
insensible,
ignorante, antiptica

2. Evasiva

Tmida,
incmoda,
ambigua,
cautelosa,
reservada, suspicaz.

3. Sumisa

Conciliadora,
sugestionable, desvalida,
sacrificada, dependiente.

4. Gregaria

Frvola,
expansiva,
exhibicionista,
caprichosa, imprevisible,
poco fiable.
Esnobista,
jactanciosa,
desdeosa, pretenciosa,
pomposa, altiva.

5. Narcisista

6. Agresiva

Arrogante,
dominante,
autoritaria,
irrisoria,
cruel, maliciosa.

7. Conformista

Escrupulosa,
atenta,
respetuosa, autocrtica,
legalista, ritualista.

8. Negativista

Mezquina,
obstinada,
resentida;
rencorosa,
provocativa, litigiosa.

Factores Predisponentes:

Factores precipitantes:

Hiptesis de Adquisicin:

Hiptesis de Mantenimiento:

FAMILIOGRAMA:

ECOMAPA

ELABORADO POR: ______________________________