Conceptos básicos

de tuberculosis y VIH
En este módulo presentaremos conceptos básicos sobre la tuberculosis y el VIH.
Profundizaremos en su epidemiología, su etiología, su transmisión y también en su
patogénesis. Por último, haremos foco en la coinfección de estas patologías, aspecto
central de la temática de este curso.

Introducción

La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis.

Suele afectar con mayor frecuencia los pulmones, pero puede también dañar otras partes del
organismo.

Por otro lado, VIH significa “Virus de Inmunodeficiencia Humana”, causante de la

infección del mismo nombre. Afecta el sistema inmunitario al destruir un tipo de glóbulo blanco
(linfocitos CD4) que ayuda al cuerpo a combatir infecciones.

El impacto de la coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional. Al aumentar la carga

viral, la tuberculosis acelera la progresión de la infección por VIH a sida y, con ello, a la muerte.
Por su parte, la infección por VIH causa una disminución de la población de linfocitos CD4 (de

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crucial importancia en iniciar y mantener la respuesta inmunitaria) y afecta la presentación
clínica y evolución de la tuberculosis.

Parte I: Tuberculosis

1. Epidemiología

La tuberculosis es una enfermedad con distribución mundial, tasas de incidencia

variables dentro de cada continente y requiere para su contención de una estrategia mundial
que se adapte a la realidad de cada país.

Tabla 1. Indicadores mundiales de alto nivel de la estrategia Fin de la TB, línea de base, situación a
2020, metas e hitos para Las Américas.

La estrategia “Fin de la TB” fue adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en el año
2014 e impulsada por la Organización Mundial de la Salud desde el 2015.

Esta tiene como objetivo terminar con la epidemia mundial como parte de los Objetivos
de Desarrollo Sostenible. Busca reducir la incidencia en un 80%, el número de muertes en un
90% y eliminar los costos catastróficos en los hogares afectados por la tuberculosis para el 2030.

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 En la región de las Américas, se estimó para el año 2020 más de un cuarto de millón de
casos de tuberculosis de los cuales aproximadamente treinta mil habrán sido casos de
coinfección tuberculosis/VIH que habrán terminado en la muerte de la tercera parte de estas
personas coinfectadas.

Tabla 2. Situación de la TB en las Américas, 2020

Fuente: Global TB Report 2022. https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-

reports/global-tuberculosis-report-2022

En el mapa que vemos a continuación se aprecia que los países de Haití, Perú y Bolivia
son quienes presentan las mayores tasas de incidencia estimadas de tuberculosis para la Región
de las Américas, por cada 100.000 habitantes. La OMS estimó que en el 2021 hubo 309.000
casos nuevos y recaídas de TB en la Región, lo que representa el 3% de la carga mundial de TB
(10,6 millones de casos) y una incidencia de 30 casos por 100.000 habitantes.

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Mapa 1. Incidencia estimada de tuberculosis Región de las Américas, 2021

Teniendo en cuenta el reporte de la Organización Mundial de la Salud, la pandemia por

COVID-19 ha tenido un impacto negativo sobre esos mismos indicadores claves de la
tuberculosis. Dicho reporte indica que en 2020:

● Se incrementaron las muertes por tuberculosis

● Disminuyeron los diagnósticos y los tratamientos de tuberculosis
● Disminuyeron las personas que recibieron tratamiento preventivo contra la
tuberculosis

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 2. Etiología

La tuberculosis es una infección crónica causada principalmente por el Mycobacterium

tuberculosis. Sin embargo, la infección y la enfermedad también pueden ser causadas por otras
especies pertenecientes al complejo tuberculosis: M. africanum, M. canetti, M. bovis

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio estricto y ácido alcohol resistente

(BAAR). Estas características microbiológicas tienen relevancia tanto clínica como diagnóstica,
ya que determinan que la tuberculosis pulmonar sea la más frecuente, así como que la bacteria
sea resistente a la tinción de Ziehl-Neelsen.

3. Transmisión

La tuberculosis se transmite a través del aire cuando personas con tuberculosis

pulmonar (TBP) o de las vías respiratorias tosen, hablan, cantan, escupen o estornudan. Esto
envía núcleos de microgotas menores de 5 micras al aire (aerosoles) que contienen la bacteria
de la tuberculosis y que son inhaladas por las personas que están en estrecho contacto con la
persona bacilífera.

Por otro lado, la tuberculosis por M. bovis se transmite a través de la ingestión de leche o
productos lácteos no pasteurizados provenientes de ganado infectado.

Vale aclarar que la tuberculosis extrapulmonar, con excepción de la laríngea, no se

consideran transmisibles de persona a persona.

4. Patogenia

La infección primaria por M. tuberculosis comienza cuando una persona inhala los
aerosoles que contienen los bacilos y que, por su tamaño, logran evadir las defensas de los
bronquios y penetran a los alvéolos. Allí, estos bacilos son ingeridos por los macrófagos
alveolares que los transportan a los ganglios regionales. Cuando la infección no es contenida a
ese nivel, los bacilos pueden llegar a la sangre y diseminarse.

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 Esto es lo que se denomina “infección por tuberculosis", la cual es asintomática y no
transmisible, contrario a la enfermedad por tuberculosis activa.

El riesgo de enfermedad por tuberculosis activa es mayor en la población infantil menor

de cinco años, disminuye hacia el final de la infancia y aumenta en los adultos jóvenes y mayores.
Además, es mayor en personas inmunosuprimidas (sida, colagenopatías) o con enfermedades
crónicas debilitantes (alcoholismo, insuficiencia renal, cáncer, diabetes, entre otros).

En general para todas las personas, el riesgo de enfermar por tuberculosis es mayor al
año o dos después de la infección.

En cuanto al período de incubación de la tuberculosis, la mayoría de las personas

inmunocompetentes (90%) tienen la infección y no desarrollan la enfermedad, es decir, pueden
permanecer infectadas pero asintomáticas toda la vida y sin transmitir el bacilo a otros
(infección por tuberculosis).

En un período de 2 a 10 semanas pueden presentar evidencia de una infección

asintomática por una lesión pulmonar visible por rayos X o reacción a la prueba de tuberculina.
Además, del 10% de inmunocompetentes que desarrollan la enfermedad por tuberculosis lo
hacen por partes iguales por progresión de la infección primaria o reactivación.

La enfermedad por tuberculosis se produce también por reinfección, es decir, una nueva
infección que supera la capacidad de contención del sistema inmunitario.

Parte II: VIH

1. Epidemiología

En 2021, hubo 113.000 nuevos casos de personas con VIH (nuevas infecciones) en las
Américas (110.000 en Latino América y 10.000 en el Caribe). Además, el número de muertes
reportadas fue de 29.000 en Latinoamérica y 6.000 en el Caribe.

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Tabla 3. Nuevas infecciones por VIH

Tabla 4. Muertes relacionadas con el SIDA, 2010-2020

Fuente: Estimaciones de ONUSIDA/OMS Spetrum VIH, 2022. Nota: Los valores corresponden a
estimaciones puntuales asociadas a los intervalos de incertidumbre.

Como vemos en la Tabla 3, persisten brechas importantes en el diagnóstico, inicio de

tratamiento y supresión viral del VIH.

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Gráfico 1. Cascada de atención del VIH, Poner fin al SIDA. Metas y brechas en América Latina y el
Caribe, 2021

2. Etiología

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) fue descubierto en 1983, es un agente

que ataca el sistema inmunológico llevando al organismo a padecer múltiples infecciones
oportunistas, entre ellas la tuberculosis y algunos tipos de cáncer, en lo que se ha denominado
el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

El VIH está formado por una estructura en tres capas: una capa interna o nucleoide que
contiene ARN y la nucleoproteína con las enzimas, una capa cápside icosaédrica y una capa
envoltura derivada de la célula huésped.

Por otro lado, a través de las investigaciones a lo largo del tiempo, se han detectado dos
tipos de VIH:

● VIH-1, que es el tipo predominante a nivel mundial

● VIH-2, que se presenta con mayor frecuencia en África occidental

Ambos tipos de VIH causan el SIDA y se transmiten de la misma manera, con la salvedad
de que el VIH-2 lo hace con menor frecuencia y con una progresión más lenta al sida. Además,

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ambos el VIH-1 y VIH-2 pueden ser detectados por la serología convencional. El VIH-2 tiene
también una susceptibilidad diferente a algunos antirretrovirales.

3. Transmisión

El VIH se transmite a través de sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna.

Los modos de transmisión incluyen:

● La transmisión sexual es la más frecuente a través del coito anal y el coito

vaginal. En casos muy raros la transmisión es posible a través de prácticas de
sexo oral como la felación (estimulación del pene con la boca), cunnilingus
(estimulación de la vulva y el clítoris con la boca) y anilingus (estimulación del ano
con la boca).
● La transmisión vertical (de una madre infectada a su hijo) puede ocurrir durante
el embarazo, en el momento del parto (la mayoría de los casos) o después del
parto a través de la lactancia materna.

Y en menor medida:

● La transmisión por sangre a través de transfusiones, que se ha reducido de

manera notable o eliminado, en virtud de las políticas vigentes en los países, para
el control y seguridad de la sangre y los hemoderivados.

● La transmisión ocupacional en trabajadores de salud, o bien por pincharse con

una aguja con sangre que contiene VIH, cuyo riesgo muy bajo (0,3%); o bien por
exposición a mucosas (salpicaduras), cuyo riesgo es aún menor (0.09%).

● En algunos países de Latinoamérica y el Caribe una forma de transmisión menos

común pero que puede ocurrir, sobre todo en grandes centros urbanos, es el uso
de drogas inyectables por compartir jeringas contaminadas.

Actualmente, en Latinoamérica y el Caribe, el 92% de los casos nuevos de personas con

VIH son bisexuales, homosexuales y en general hombres que tienen sexo con otros hombres, así
como personas trans y trabajadoras sexuales o sus parejas.

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 4. Patogenia e inmunología

El VIH utiliza a los linfocitos T CD4 para reproducirse lo que induce la muerte de estos
glóbulos blancos. Estos linfocitos son actores clave en la inmunidad mediada por células, pero
también responsables de activar los linfocitos B encargados de la inmunidad humoral. La
inmunodeficiencia ocasionada por el VIH entonces es mixta, celular y humoral.

El VIH aparte de unirse a células que expresan en su superficie los receptores CD4 como
los linfocitos T CD4 y macrófagos principales, pero no exclusivamente, también necesita otros
correceptores celulares como el CCR5 y CXCR4.

Gráfico 2. Mecanismos patogénicos del VIH.

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Gráfico 3. Evolución típica de la infección por VIH.

Fuente: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8093551/

Normalmente, las personas tienen de 500 a 1500 linfocitos T CD4 por mililitro de sangre.
Sin embargo, en ausencia de tratamiento, una persona infectada con el VIH pierde un promedio
de 50 linfocitos T CD4 por año.

Por lo cual, el período de incubación del SIDA (el tiempo que pasa desde la infección
hasta el aparecimiento de los síntomas) dura una mediana de 10 años y, en general, aparece
cuando los niveles están por debajo de los 200 linfocitos T CD4.

La alta carga viral de las personas recientemente infectadas hace que representen el
mayor riesgo de transmisión comunitaria. Hoy sabemos que estas personas, en general
asintomáticas, son responsables de más de la mitad de las nuevas infecciones.

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 5. SIDA: historia natural

En la infección reciente que se caracteriza por una alta carga viral, las personas pueden
experimentar síntomas en general leves e inespecíficos, como fiebre, cefalea, dolor de garganta,
mialgias, artralgias y exantema que se conocen como síndrome retroviral agudo y que resuelve
espontáneamente en pocas semanas.

Sin tratamiento la espiral descendente de la persona con VIH continúa hasta terminar
invariablemente con la muerte después de alrededor de una docena de años.

Gráfico 4. Evolución de la infección por VIH.

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Parte III. Coinfección TB/VIH

1. Epidemiología

A nivel mundial, en 2020, la OMS estimó que de los 9.9 millones de pacientes con TB,
787.000 estaban coinfectados por el VIH (9%). En las Américas se estima que hubo 29.000
nuevos casos de tuberculosis en personas con VIH en 2020.

Según el Informe mundial de TB del 2021 (OMS), además de las muertes estimadas con
los casos de tuberculosis en 2020 (27.000), el 29% estaban asociadas con el VIH. Las Américas
notificaron 16.700 pacientes con tuberculosis coinfectados por el VIH en ese año. El 59% de los
pacientes con TB / VIH recibieron TAR (tratamiento antirretroviral). La cobertura en el 2020 de
la terapia preventiva para TB (TPT) para las personas que viven con el VIH fue del 23% (solo
informaron 12 países).

La tuberculosis, aparte de ser la infección oportunista que más impacta

desfavorablemente a las personas con VIH con enfermedad y muerte, es la única transmisible a
las personas sin VIH.

2. Patogénesis

En cuanto a la patogénesis de la coinfección TB/VIH, el impacto es bidireccional. La

enfermedad por tuberculosis activa impacta así al VIH:

● Al aumentar la carga viral se acelera la progresión de la infección por el VIH a sida

y con ello a la muerte.
● Complica el tratamiento del VIH debido a las interacciones y toxicidades
adicionales entre los medicamentos para la TB y el VIH.
● Aumenta el estigma y la discriminación por el VIH.

Por otro lado, la infección por VIH impacta a la tuberculosis de la siguiente manera:

● Acelera la progresión de la infección por tuberculosis a tuberculosis activa.

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 ● Causa una disminución de la población de linfocitos T CD4 y afecta la incidencia,
presentación clínica y evolución de la enfermedad por tuberculosis activa.
● Aumenta la presentación de TB pulmonar atípica y la frecuencia de TB
extrapulmonar
● Aumenta la tasa de recurrencia por TB y la pérdida de seguimiento

3. Actividades de colaboración

La coinfección TB/VIH es un problema significativo de la salud pública a nivel mundial.

Las actividades de colaboración TB/VIH proporcionan un marco bien establecido para la

respuesta a la coinfección por TB/VIH por parte de los países, basados en recomendaciones de
la OMS y la OPS.

Establecidas desde el año 2004, se centran en 12 actividades de colaboración que los

países de la Región han venido implementando como parte de la respuesta del sector de la salud
al control de las epidemias de TB e infección por el VIH, en ellas ambos programas y sus servicios
de atención convergen para disminuir la morbilidad y mortalidad por la coinfección TB/VIH,
sobre la búsqueda intensiva de casos, el control de infecciones y el tratamiento preventivo de la
tuberculosis (TPT), ahora también con nuevos fármacos.

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Tabla 5. Actividades de colaboración

Fuente: Política de la OMS sobre Actividades de Colaboración TB/VIH:

https://www.paho.org/es/node/69022

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