TUBERCULOSIS

Casos de infecciones por tuberculosis:

TAC tórax con cavernas y fibrosis derivado de una tuberculosis pulmonar.

Parénquima pulmonar afectado por tuberculosis con cavernas, micronódulos y áreas de árboles en
gemación.

No solo da en pulmón.
Resonancia magnética de columna: se ve un absceso que deriva de una espondilitis tuberculosa.
Una infección del hueso secundario a M. tuberculosis. Mal de pot.
Resonancia del cerebro con lesión en anillo que es una reacción inflamatoria secundario a
encapsular un M. tuberculosis.

Cerebro otra lesión tipo tuberculoma.

Infección tejidos blandos en área perianal por excreción de M. tuberculosis por tracto GI o GU y
penetra e inflama y genera enfermedad en estos tejidos. Tuberculosis cutánea después de infección
pulmonar.

Paciente femenina de 20 años que tiene una enfermedad autoinmune y recibe un inmunosupresor
inhibidor del factor de necrosis tumoral que es importante en la respuesta ante M. tuberculosis. Tiene
tuberculosis pulmonar, este es un corte de abdomen donde se ven los tejidos del abdomen y en
negro el pulmón. En el bazo tiene unos abscesos, forma inusual de tuberculosis esplénica y en
hígado colecciones también.

Epidemiología:
Tuberculosis es de las condiciones más frecuentes en el mundo, según la OMS más o menos ¼ de
la población mundial está infectada por tuberculosis. Implica que es una enfermedad ampliamente
diseminada, estar infectado no es igual a estar enfermo o padecer tuberculosis.
Tuberculosis latente: tener el bacilo en fase quiescente donde el sistema inmune lo logra controlar.
Es el agente infeccioso por sí solo más causante de mortalidad en el mundo.
Es un problema de salud pública a nivel mundial. La amplia exposición y tratamiento inadecuado ha
llevado a una amplia resistencia.
La mayoría de los px se localizan en 30 países de alta endemicidad y Colombia es intermedia.
Medellín tiene áreas con estándares de incidencia de tuberculosis con tasas altísimas y de
tuberculosis multidrogoresistente.

OMS definió la necesidad de plantearse un esfuerzo para disminuir la TB.

Metas que no se alcanzaron para el 2020. Disminuir incidencia y prevalencia de TB.
Fisiopatología:
Bacteria tipo bacilo M. tuberculosis que está presente hace muchísimos años.
Anteriormente se pensaba que había tuberculosis latente (dormida en ganglios linfáticos) y
tuberculosis activa, pero esto es más complejo y de espectro clínico más amplio. Porque puedo tener
tuberculosis latente, pero puede virar y volverse activa, o tener períodos subclínicos y dar pocos
síntomas porque el sistema inmune logró controlar de nuevo.
Los macrófagos y linfocitos son esenciales para controlarlos.
Todos estamos expuestos en algún momento a adquirirla. Unos pueden desarrollar la enfermedad
rápido y otros no.
Con una primera exposición a una persona que tosa y dispare un bacilo de M. tuberculosis e ingresa
por las vías respiratorias inhalado y puede suceder que los mecanismos de defensa (cilios y
macrófagos) logren contenerlo y no suceda nada, o tener una infección primaria, llegará a los
alveolos y haya replicación del bacilo y haya respuesta inflamatoria que reclute cells de defensa
macrófagos, neutrófilos y linfocitos T que buscan contener la respuesta, si es exitoso dejan en el
complejo de bon donde se controla la infección y eso pasa en el 95%, pero el otro porcentaje hacen
una neumonía tuberculosa o derrame tuberculoso inicial, o que haya predisposición genética que
favorezca que pase a sangre y haya tuberculosis diseminada. Por ello a los niños le ponen la vacuna
del VCG que es M. bovis para evitar formas diseminadas en la infancia.

A partir de eso el 90% controlan la infección, pero tienen tuberculosis latente porque tienen contenido
al bacilo, si las defensas bajan pues puede salir el bacilo y generar enfermedades, por VIH,
inmunosupresores, desnutrición, diabetes, que inhiba las defensas, debilitan la inmunidad y favorece
que M. tuberculosis salga y genere tuberculosis pulmonar o dar formas extrapulmonares de la TB.
Reactivación y diseminación o reinfectar por otra cepa de tuberculosis.
Puede tenerla latente y no tener activa.
Vía de entrada: por inhalación o ingestión de las partículas que llegan a los alvéolos y el desenlace
depende de la M. tuberculosis y la capacidad del hospedero de controlarla, se controla en el 90% de
los casos.

Llega a los alvéolos:

Si supera la inmunidad puede generar los desenlaces mencionados.

Una vez se esta expuesto a la tuberculosis, usted puede controlarla, encarcelarla y vivir con el riesgo
de que se active o incluso su sistema inmune puede eliminar la infección totalmente, pero todo es
dinámico, así que puede haber fluctuaciones en el proceso y la TB latente puede salir, contenerse,
salir, contenerse, entonces hay tuberculosis subclínica donde tiene algo de diseminación, pero no es
muy importante para dar los sxs clásicos de TB.
Tuberculina: antígenos de Mycobacterium bovis que se inocula en el brazo para ver si hay respuesta
celular y forma una induración, habla de si ha estado expuesto a tuberculosis y el sistema
inmunológico lo identifica. Puede ser en TB latente, activa o subclínica.
Cultivo va a ser positivo en px con tuberculosis activa y fluctuar en px con subclínica y negativo en
tuberculosis latente. Depende del momento donde realice el cultivo será positivo o no.
Baciloscopia: positiva en tuberculosis activa.
Son infectantes los subclínicos y activos, los que tienen síntomas son los activos.
M. tuberculosis llega a los alveolos y genera la respuesta y con los macrófagos genera un granuloma
que impacta en la función de los linfocitos y se da señales para madurar y producir el TNF que
mantiene el granuloma, a partir del granuloma primario se puede desarrollar un ganglio linfático
donde los linfocitos van presentando la tuberculosis para que si sale el M. tuberculosis lo controlen.
Puede diseminarse por vía linfática desde un macrófago o por vía hematógena, formas de
tuberculosis como TB ganglionar.

Macrófagos  presentación de antígenos  linfocitos  neutrófilos  linfocitos TCD8 que

destruyen la micobacteria y preparar a los macrófagos para identificación y destrucción del bacilo. Si
no hay buenos linfocitos TCD4 podrá escapar a esto.
Toda enfermedad donde haya bloqueo del TNF o interferón favorecen la diseminación de
tuberculosis y presentación de tuberculosis activa.
Bacilo se replica, macrófago lo controla, se queda latente o se libera y se forman las cavernas, se
queda como granuloma esperando para diseminarse como cavernas.

Tuberculosis latente:
Pudo haber iniciado como una tuberculosis activa que se controló.
Usualmente permanece latente toda la vida. Puede suceder que con el envejecimiento hay riesgo de
reactivación hacia una enfermedad activa.
Depende de si tiene VIH no tratada, o que este inmunosuprimido. Se modifica el riesgo según las
condiciones basales.
Para que se reactive: qué tanto inoculo tenga, cómo está el sistema inmune y qué tan virulento sea
el microorganismo.
Puede tener un granuloma y no saberlo.
No todos los que tienen TB requieren tto específico.
Hay poblaciones de riesgo con mayor probabilidad de desarrollar tuberculosis clínica: VIH, niños
menores de 5 años, personas con tto inmunosupresor, ERC hemodiálisis, trasplantados y con
silicosis.

Inclusive las personas con hemodiálisis tienen riesgo 26.6 veces mayor de desarrollar tuberculosis
que nos que no reciben hemodiálisis, así mismo en VIH, personas privadas de la libertad e
inmigrantes con alta endemicidad de tuberculosis.
Modelo de atención:
Definir si tiene síntomas de tuberculosis: tos que dure más de 3 semanas o anomalía radiográfica
como cavernas, granuloma o infiltrados de árbol en gemación. Su ausencia permite descartar
tuberculosis activa.

Diagnóstico:
Tuberculina (hipersensibilidad retardada): se inoculan en el antebrazo antígenos del bacilo y se
ponen puntos de corte dependiendo del paciente y si es positivo indica que ha estado expuesto a la
bacteria y el riesgo de que se reactiva depende de cada px. Se lee el área de induración a las 48-72
h.
IGRA: mide interferón en respuesta a antígenos específicos. Si se libera interferón en respuesta a los
antígenos de la micobacteria.

Puntos de corte tuberculina: positiva cuando.

 Población general: > 10 mm.
  Trasplantado, medicamento biológico, VIH, niños menores de 5 años (grupo de riesgo): > 5
mm.
Personal de salud punto de corte 10 mm.

Tratamiento TB latente para px de alto riesgo: VIH, inmunosuprimido, hemodiálisis, trasplantados,

con tuberculina > 5 mm. Con isoniazida por 6 meses diario con el fin de disminuir el riesgo de
reactivación, también está rifapentina + isoniazida por 3 meses semanal, aún no está en Colombia,
pero prontamente llegará, isoniazida hepatotóxica eleva transaminasas, ictericia, falla hepática,
considerarlo y por ello solo hay que tratar a las personas de riesgo.
Poblaciones con VIH con menos de 200 CD4 no se les hace tuberculina porque no saldría esa
respuesta de hipersensibilidad. Px con VIH y esas cifras se le da tto de tuberculosis latente si se
descarta la activa.
Prevenir el riesgo de activación posterior en personas de alto riesgo.

Métodos para diagnóstico:

Sxs: pérdida de peso, diaforesis nocturna, tos que dure más de 3 semanas.
  Rx: sensibilidad del 87%. Identificar cavernas, patrón de árbol en gemación, micronódulos.
 Microscopía: baciloscopia, se tendrán que solicitar al menos 3 para poder descartar o evaluar
si tiene TB. Sensibilidad del 3-94% y especificidad del 84%.
 Tinción fluorescente que facilita detección de M. bacterias.
 Cultivo del esputo: gold estándar, Fibrobroncoscopia o esputo. Medio específico para M.
tuberculosis. Define si hay crecimiento o no de la micobacteria. Altamente específico. Puede
tardar hasta 8 semanas si son cultivos en medio sólido, si es líquido en 2 semanas puede
tener un reporte preliminar.
 PCR.
 Detección de antígenos: en medio líquido para saber si crece micobacterias.

Baciloscopias: falsos negativos y falsos positivos.

Cultivo: detecta hasta 100 bacterias/ml, sensibilidad 80%, especificidad 98%, si da positivo sí tiene
tuberculosis, pero hay TB con cultivos negativos (20%) importante para el diagnóstico.

PCR: detectan fragmentos de las cadenas de ADN de la micobacteria y la amplia para ver si hay o
no hay material genético de la tuberculosis en esa muestra que se analiza. Gen xpert. Detectar
genes de resistencia a los antituberculosos. Sensibilidad 98% y 80% especificidad. Si tiene un px con
los estudios y baciloscopia negativa y en espera de cultivo, si PCR da positiva puede dar tto.
Xpert: se demora menos, informa en poco tiempo de resistencia.

Xpert: TB pulmonar y extrapulmonar la especificidad y sensibilidad del Xpert.

Baciloscopia positiva no define TB. Por ello se debe mandar cultivo y PCR.
Lineamientos técnicos y operativos del programa nacional de tuberculosis:

¿Sospecha de tuberculosis?
Clínica: pérdida de peso, diaforesis nocturna, tos con expectoración hemoptoica.
Hacer baciloscopia, cultivo, PCR, radiografía de tórax.
Tuberculina e IGRA no sirve en tuberculosis activa, solo en latente.

 3 baciloscopias seriadas dan mayor especificidad. Debe expectorar, si no lo hace hay que
hacer esputo inducido o Fibrobroncoscopia.
 Cultivo: de la primera muestra de la mañana, expectora y se cultiva en medio líquido que es
más rápido para definir la positividad. Prueba de sensibilidad a primera y segunda línea.
 Pruebas moleculares: PCR. Dice si es resistente o no. Gen Xpert.
 Radiología.
En niños se debe obtener esputo por expectoración o aspirado gástrico o esputo inducido.

Baciloscopia a todos, y a todos los de riesgo, cultivo, rx y PCR.

Tos y expectoración por más de 15 días. Si es positiva la baciloscopia espere el cultivo para hacer el
tto, o con PCR que de positivo. El cultivo define si continúa o no el tto.
PCR habla de si es sensible o resistente a rifampicina para hacer primera o segunda línea o tto de
TB resistente.

En personas inmunosuprimidas la PCR por su rapidez y el decir la resistencia a rifampicina es

fundamental.
Pedir baciloscopia, cultivo y PCR.
Con cultivo define si continúa el tto o no. Así que baciloscopia y PCR positivas y cultivo pendiente
sigua tto y con resultados de cultivo define si continúa o no el tto.
Si todo es positivo inicia el tto.
Con cultivo negativo y con PCR positiva evalúe si tiene una enfermedad o no  clínica.

Resultado negativo de cultivo reduce la probabilidad, pero considere la clínica.

Con rx no clara según la clínica evaluar otros diagnósticos diferenciales.

Tratamiento:
Notificar al SIVIGILA y PNT. Abrir ficha de tto.
Valoración por nutrición, trabajo social y psicología, visita de campo para evaluar su casa ver otras
personas con riesgo de TB y contacto con personas del grupo de riesgo.
Primera fase: por 2 meses. Rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol. Es un tetraconjugado
de los 4 medicamentos, con dosis adecuadas al peso y dependiendo del peso suministra la cantidad
de tabletas.

Tabletas dependiendo del peso.

Primera fase: 56 dosis, dos meses.

Segunda fase: isoniazida y rifampicina. Tabletas mezcladas. Misma cantidad de tabletas que en la
primera fase, 4 tabletas en caso de pesar > 55 kg.
Reciben tto de lunes a sábado con el fin de que si se le olvide alguna dosis no tenga riesgo de
recaídas, falla terapéutica o desarrollar resistencia.
2 meses de primera fase y 4 meses de segunda fase. Siempre tto de lunes a sábado.
Este es el tto para tuberculosis, sobre todo para tuberculosis pulmonar, pero con escenarios
especiales modifica la duración de la segunda fase, como tuberculosis ósea donde se extiende la
segunda fase por un tto de 12 meses, tuberculosis meníngea son 9 meses de tto entre fase 1 y 2.
En tuberculosis embarazo y diabetes es por 112 días.

Se aumenta el tiempo de tto en las diferentes tuberculosis dependiendo para tener un mejor
resultado. En embarazadas tto normal porque el riesgo de no tratarlas es mayor de que algún
medicamento dañe al feto por tuberculosis congénita y no tiene efecto teratogénico importante.

 Mujer en edad reproductiva: rifampicina interacciona con anticonceptivos, se metabolizan más

rápido, menos niveles y tendrá riesgo de embarazos.
 TB no indica interrumpir el embarazo y no contraindica la lactancia. Si evitar aminoglucósidos
y estreptomicina.

 Cirrosis hepática: pueden recibir el HRZE.

 Medir el child pugh. Pirazinamida es la más hepatotóxica, seguido de isoniazida, rifampicina y
etambutol. Según el child se retiran.

 ERC: ajustar el medicamento isoniazida y rifampicina.

 Diabetes: no más duración del tto, solo buen control de la diabetes para asegurarse de que
Hb este en metas.
Lo anterior para TB sensible a los medicamentos de primera línea. Su uso indiscriminado, la poca
adherencia ha hecho que aparezca lo siguiente.
TB multidrogoresistente:
Implica esquemas de tto que son mucho más largos y tóxicos en función de que deterioran la función
hepática, toxicidad renal.

Riesgo mayor de mortalidad.

Actualmente debe incluir: levofloxacina o moxifloxacina, bedaquiline, linezolid Cicloserina o
cifozamine. Al menos 4 o 5 medicamentos del grupo A o B y si no se puede dar uno complementar
con uno del grupo C.
Al menos 4 medicamentos y que haya bedaquilina. Usar grupo A y B o complementar con C si no se
puede alguno de los primeros grupos.

Conclusiones:
Piridoxina o ácido fólico 100 mg/día para complementar.
Hacer seguimiento con baciloscopia y cultivo para ver si puede continuar a fase dos del tto.