NUTRICIN EN LOS SNDROMES DIARREICOS Y DE MALABSORCIN

DEL ADULTO
SINDROME DIARREICO
La diarrea es un sntoma que se caracteriza por un aumento en la frecuencia
de las deposiciones y una disminucin en su consistencia, que generalmente
llegan a ser liquidas superiores a 300ml, lo que lleva a una prdida de lquidos
y electrolitos (mayormente sodio y potasio). Se produce por un aumento en la
velocidad del trnsito intestinal llevando a una disminucin en la absorcin de
lquidos y nutrientes.
De acuerdo a la duracin se puede clasificar en:
-

Diarrea aguda: Dura menos de 2 semanas, en la que el 90% de los casos

tiene una causa infecciosa(mayormente causada por virus), el 10%
restante generalmente se asocia a medicamentos o a causa de bacterias y
protozoarios, se asocia con fiebre, vmitos y dolor abdominal. Puede ser de
origen bacteriano o parasitario. Si no se controla puede llegar a tener serias
consecuencias nutricionales.
Generalmente es autolimitada, sin complicaciones y se resuelve sin

consulta mdica.
Diarrea persistente: Dura entre 2 a 4 semanas.
Diarrea crnica: Dura ms de 4 semanas, es necesario descartar un
transtorno mayor que la provoque, la causa ms comn no es infecciosa
sino la intolerancia a oligosacridos y pptidos

produciendo distensin

abdominal, aumento del peristaltismo, sensibilizacin a protenas, dao en

la barrera de la mucosa intestinal, excesiva proliferacin bacteriana por los
nutrientes no absorbidos incrementando procesos de esteatorrea.
Afecta al 3-5% de la poblacin en general.
Este sndrome es muy frecuente al menos se produce un episodio por persona,
es de morbilidad baja, pero en los pases subdesarrollados es ms frecuente y
aumenta la morbilidad.

SINDROME DE MALABSORCION

Se produce cuando hay alteracin en la digestin y absorcin de los nutrientes.

Se puede dividir la absorcin en 3 fases:
-

Intraluminal: comprende la hidrolisis de las grasas y protenas por enzimas

pancreticas y la solubilizacion de grasas por los cidos biliares. Por lo que
una alteracin en esta fase disminuir la hidrolisis de grasas y protenas,
aumentando la eliminacin de grasas (esteatorrea) y provocando una
hipovitaminosis. Las patologas que alteran esta fase son aquellas que

producen insuficiencia pancretica y deficiencia de sales biliares.

Mucosa: Comprende la hidrolisis de los hidratos de carbono, dipptidos y
tripeptidos. Las patologas caractersticas son enfermedad celiaca y el
sndrome de intestino corto que provocan una malabsorcin de vitaminas,

grasas, protenas, aminocidos y minerales.

Absortiva: Importante en el paso de los nutrientes de la clula intestinal a
otros rganos para su metabolismo. Las enfermedades se producen por
una obstruccin en el sistema linftico y las ms frecuentes son
enfermedad de Whipple, linfagiectasia y linfomas.

Los sntomas ms comunes son diarrea, prdida de peso, flatulencias, dolor

abdominal (generalmente se asocia con diarrea crnica).
Las manifestaciones clnicas suelen ser: fiebre, taquicardia, hipoproteinemia,
distencin abdominal, hipocalcemia, laxitud de pliegues cutneos, dermatitis,
palidez cutnea, hipotensin, disminucin de la turgencia de la piel.
Las consecuencias del dficit de vitaminas y minerales:
-

Malabsorcin de hierro: anemia hipocromica microcitica

Malabsorcin de vitamina B12 y cido flico: anemia megaloblastica
Carencia de calcio y vitamina D: parestesias, tetania.
Disminucin de calcio y dficit proteico: osteomalacia y osteoporosis
Dficit de absorcin de vitamina K: fenmenos hemorrgicos
Compromiso en la absorcin de protenas: hipoalbuminemia.

FISIOPATOLOGA
Existen diversos mecanismos fisiopatolgicos que podran originar un aumento
de lquidos en el tubo digestivo dando lugar a diarreas. Las diarreas se pueden
clasificar en 4 grupos:

 Diarrea osmtica: debido a la presencia de sustancias osmticamente

activas en la luz intestinal que apenas se absorben, atrayendo el agua
hacia la luz, dando origen a heces acuosas, abundantes y claras que
poseen una osmolaridad mayor por el

contenido de electrolitos.

Se

comprueba si comparamos la osmolaridad fecal normal (290 mOsm/kg) con

la osmolaridad con contenido de electrolitos en heces, la diferencia
obtenida es el gradiente osmtico de las heces, en la diarrea de tipo
osmtica es mayor a 125 mOsm/kg. Causas: edulcorantes sorbitol o
manitol, laxantes osmticos (compuesto de Mg o lactulosa), deficiencia de
disacarasas (impiden la absorcin intestinal de lactosa, maltosa o
sacarosa). Los disacridos que no se absorben son digeridos por la
microbiota del colon y los convierte en cidos orgnicos, lo que origina una
disminucin del pH fecal, pudiendo producir una irritacin anal.
Diarrea secretora: es producto de la secrecin intestinal activa de agua y
electrolitos por parte del epitelio intestinal debido a exotoxinas bacterianas,
virus o por aumentos en la secrecin de hormonas intestinales. La
absorcin intestinal esta disminuida pero predomina la secrecin elevada.
Otras causas no infecciosas como frmacos, algunas prostaglandinas,
sales biliares que llegan al colon por un dficit de reabsorcin en el leon
actan por medo de la estimulacin del sistema cAMP en el intestino
delgado y colon. Laxantes como el cido rinoleico y algunas hormonas
segregadas por tumores (gastrina, glucagn, serotonina, polipptido
gastrointestinal (GIP), y polipptido vasoactivo intestinal (VIP)). Tambin los
acidos grasos que no son absorbidos, son hidroxilados por la microbiota
pudiendo producir diarreas.
Las heces son con abundante contenido de electrolitos, se diferencia de la
osmtica en que stas no cesan con el ayuno.
Diarrea exudativa: est asociado a la lesin de la mucosa, causada por
agentes infecciosos, isquemia, procesos inflamatorios o tumores infiltrantes
de la pared intestinal; origina la expulsin de moco, lquidos, pus, sangre y
protenas plasmticas, con la acumulacin de agua y electrolitos en el
intestino. En infecciones intestinales disentricas producidas por bacterias
como Shigella o parsitos (Entamoeba histolytica), citotoxinas (Clostridiun
difficile).

 Diarrea motora: debido a una alteracin en la motilidad del intestino

delgado o el colon.
o Hipermotilidad: el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y la
mucosa es corto por lo que dificulta la absorcin de agua y electrolitos.
Si esta se produce en el intestino delgado va a impedir la absorcin de
nutrientes, aumentando la osmolaridad en la luz intestinal, pudiendo
originar una diarrea osmtica. Por lo que va a llegar al colon mas liquido
del que se puede absorber, produciendo diarrea. Este tipo de diarrea se
presenta en el Sndrome carcinoide y en la Diarrea posgastrectoma o
posvagotoma. Si se produce en el colon debido a una irritabilidad o
inflamacin, se va a producir una excrecin fecal prematura y frecuente
que no siempre va a ser acompaada de un aumento del volumen fecal
diario como en el caso del colon irritable.
o Hipomotilidad: en el intestino delgado es por estasis del quimo,
ocasionando un aumento en la proliferacin de bacterias. Produciendo la
fermentacin de los carbohidratos la desconjugacin de cidos biliares y
la hidroxilacin de cidos grasos inhibiendo la absorcin de agua y
electrolitos al aumentar la osmolaridad.
Ambos causan una diarrea que no es muy abundante, pero que se repite
con el tiempo.
COMPLICACIONES DE LAS DIARREAS AGUDAS.
Deshidratacin:
Es frecuente en lo que es el las diarreas osmticas y secretoras, ya que estas
ltimas puede afectar hasta en 10 l de lquidos diario perdido por las heces ,
que puede producir un shock hipovolmico e insuficiencia renal aguda.
Alteracin del balance electroltico y el equilibrio acido base:
Diarrea osmtica: perdida predominante de H 2O y no de electrolitos, la
deshidratacin conduce a hipernatremia.
Diarrea secretora: perdida de H2O y Na , se produce acidosis hipopotasmica.
Intolerancia secundaria a la lactosa:

En diarreas producidas por virus (rotavirus) , estos actan adhirindose a la

membrana epitelial , causando desaparicin de la micro vellosidades , por
consiguiente dficit de disacaridasas, generando la intolerancia a la lactosa.
Megacolon toxico y perforacin intestinal
Puede

producirse

por

colitis

pseudomembranosa

en

diarreas

por

microorganismos que invaden la mucosa, que pueden afectar tambin la

lmina propia y toda la pared intestinal.
Desnutricin:
Suele ser rara, ya que es auto limitada, y su duracin sueles ser menor a 1
semana .La excepcin son las diarreas graves

con intolerancia oral por

vmitos o leo paralitico con gran afectacin general o sepsis, en las que se
instaura soporte nutricional adecuado.
Mortalidad
Los

nios

pequeos

los

ancianos,

los

pacientes

desnutridos,

inmunodeprimidos, oncolgicos, con enfermedades linfoproliferativas o con

anemia hemoltica, son los grupos poblacin de mayor riesgo de mortalidad por
esta causa.
TRATAMIENTO
La principal manera de tratar la diarrea es mediante el soporte del paciente,
debido a que en la mayora de los casos esta se autolimita dentro de 2 o 3
das,

consiste

en

la

reposicin

de

lquidos

electrolitos.

Sin embargo, la anamnesis provee informacin importante sobre la etiologa y

tipo

de

diarrea,

por

ende,

del

tratamiento.

En el caso de las diarreas osmticas, se deben restringir los azucares ya que la

fermentacin

de

estos

produce

un

gap

osmolar

elevado.

En las diarreas secretoras, no hay gap osmolar y las causas son

eminentemente qumicas, para este caso el tratamiento es reposicin de
electrolitos, adems, como son consecuencia de otras patologas, se debe
buscar

el

origen

tratarlo

como

corresponda.

Las exudativas se producen por una inflamacin intestinal, de origen entrico,

como el caso de infecciones por Shigella, ulceras o enfermedad inflamatoria

intestinal. Para el caso, se utilizan antiinflamatorios y reposicin de electrolitos
y

protenas,

ya

que

estas

son

vertidas

al

intestino.

Para las diarreas causadas por desrdenes de motilidad, se necesita un

reajuste de la dieta ya que el transito es rpido y la absorcin de lquido,
deficiente,

como

ocurre

luego

de

intervenciones

quirrgicas.

Como se aprecia, el tratamiento es muy variable y dependiente de la evolucin

y el diagnostico, y los frmacos se aplican de forma discreta, antiemticos son
aplicados usualmente con antidiarreicos en caso que las expulsiones sean muy
abundantes y descontroladas, los anticolinrgicos o antiespasmdicos son
aplicados cuando los sntomas cursan con clico, pues esto indica aumento del
peristaltismo

que

la

diarrea

se

origina

en

intestino

delgado.

Los antibiticos suelen reservarse para casos de infecciones comprobadas y

muy intensas, ya que implican la creacin de resistencia y con prebiticos que
compitan

con

el

patgeno,

suele

ser

suficiente.

Bajo el concepto de la dieta se deben y pueden considerar todos los casos

anteriores, la reposicin de lquidos y electrolitos es obligatoria, adems de la
dieta blanda baja en carbohidratos y grasas (por ende, alta en protenas) lo
cual reprime las diarreas osmticas, secretoras (esteatorrea) y repone
proteinas perdidas en caso de diarrea exudativa, adems, al ser baja en fibra
crea un bolo fecal ms pequeo, por lo que la motilidad elevada se ve
compensada con la necesidad de un trnsito ms lento.