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ENFERMERA
SERVICIO
DE
EMERGENCIAS
INDICE
INDICE ............................................................................................................... II
ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA .......................... 1
INTRODUCCIN ................................................................................................ 2
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA ............................................................... 4
Filosofa ................................................................................................................... 4
Misin ...................................................................................................................... 4
Objetivos ................................................................................................................. 5
Marco tico ............................................................................................................. 6
Conservar la vida .............................................................................................. 6
Marco Legal............................................................................................................. 7
Obligaciones ..................................................................................................... 8
Prohibicin ........................................................................................................ 9
Ley Provincial .......................................................................................................... 9
Derechos ........................................................................................................... 9
Obligaciones ................................................................................................... 10
Prohibiciones .................................................................................................. 10
REGLAMENTO DE ENFERMERA.................................................................. 12
Introduccin ........................................................................................................... 12
Objetivos ............................................................................................................... 12
1.
2.
II
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III
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Objetivos ............................................................................................................... 50
Normas para un registro correcto .......................................................................... 50
Reglas para un registro legalmente correcto ......................................................... 51
Indicaciones mdicas ............................................................................................ 52
Evolucin de enfermera ....................................................................................... 53
NORMATIZACIN DEL BALANCE HDRICO ................................................ 55
Objetivo ................................................................................................................. 55
Se efectuar el balance hdrico a todo paciente con ............................................. 55
NORMAS DE REGISTROS BSICOS DE CADA SERVICIO ......................... 57
Objetivo ................................................................................................................. 57
Procedimiento ....................................................................................................... 57
TRASLADO DE PACIENTE EN EL MBITO INSTITUCIONAL ..................... 58
Objetivo ................................................................................................................. 58
Procedimiento ....................................................................................................... 58
PREPARACIN Y ENTREGA DEL OBITO ..................................................... 59
Objetivo ................................................................................................................. 59
Procedimiento ....................................................................................................... 59
Preparacin del cadver ....................................................................................... 59
Una vez preparado el cadver .............................................................................. 60
Entrega del cuerpo ................................................................................................ 60
COPIA DE HISTORIA CLNICA Y O ESTUDIOS REALIZADOS .................... 61
Objetivo ................................................................................................................. 61
CIRCULACIN
Y
ALMACENAMIENTO
DE
MATERIAL
ESTRIL
CONTAMINADO .............................................................................................. 62
Objetivo ................................................................................................................. 62
Manejo en reas cerradas ..................................................................................... 62
IV
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V
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Objetivos ............................................................................................................ 68
Equipo ................................................................................................................ 68
Procedimiento .................................................................................................... 68
Higiene perineal (del paciente en cama)....................................................... 70
Objetivos ............................................................................................................ 70
Equipo ................................................................................................................ 70
Procedimiento .................................................................................................... 70
En la mujer ......................................................................................................... 71
En el hombre ...................................................................................................... 71
Lavado de cabeza en cama .................................................................................. 72
Objetivos ............................................................................................................ 72
Puntos a tener en cuenta ................................................................................... 72
Equipo ................................................................................................................ 72
Procedimiento .................................................................................................... 72
Higiene bucal......................................................................................................... 73
Definicin ........................................................................................................... 73
Objetivos ............................................................................................................ 73
Puntos a tener en cuenta ................................................................................... 74
Equipo ................................................................................................................ 75
Procedimiento .................................................................................................... 75
Preparar el equipo necesario: ....................................................................... 75
En paciente consciente ...................................................................................... 75
En paciente inconsciente ................................................................................... 76
Finalizacin ........................................................................................................ 76
NORMA DE RUTINA PRE QUIRRGICO ....................................................... 78
Objetivos ............................................................................................................... 78
Procedimiento ....................................................................................................... 78
Casos particulares................................................................................................. 80
Anestesia general .............................................................................................. 80
Anestesia peridural ............................................................................................ 80
VI
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VII
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VIII
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IX
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X
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XI
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XII
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XIII
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XIV
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XV
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XVI
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XVII
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XVIII
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XIX
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XX
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XXI
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XXII
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XXIII
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XXIV
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XXV
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Sub-Jefa de Departamento
Supervisor
Emergencias
Supervisora
UTI/UCO
Supervisores
Internacion Gral.
Supervisora
Neo/Nursery
Supervisor Docente
Supervisor
Docente
Supervisora
Pediatra
ECI
Adulto
Pediatra
Hemod.
Ciruga
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Lic. Enfermera
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Enfermero/a
Monitorista
Auxiliar
Puericultoras
Secretaria
Secretaria
Secretaria
Secretaria
Facturista
Facturista
Facturista
Facturista
Aux. de servic.
Camillero
Camillero
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INTRODUCCIN
El
manual
de
Normas
Procedimientos
constituye
una
la enfermedad,
los
cambios,
el
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DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
Filosofa
Ayudar al individuo, sano o enfermo, en la ejecucin de las
actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o evitarle
padecimiento a la hora de su muerte), actividades que l realizara por s
mismo si tuviera la fuerza, voluntad o el conocimiento necesario. Igualmente
corresponde a la enfermera cumplir esta misin de forma que ayude al enfermo
a independizarse lo ms rpido posible.
Virginia HENDERSON
Misin
Gestionar la totalidad del producto enfermero en el conjunto de las funciones
que desarrollan los profesionales en la institucin: asistencia, docencia a
usuarios y profesionales, participacin en el equipo de salud y desarrollo de los
procesos de investigacin para la mejora y la innovacin de la prctica de
enfermera.
Considerando la unidad de enfermera dentro de la filosofa cliente-proveedor,
como una unidad funcional que ofrece servicio a dos tipos de clientes:
1. Clientes externos (usuarios y familias)
2. Clientes internos, servicio mdico y otros profesionales.
Es importante tener presente que las unidades de enfermera son verdaderas
vertebradoras del funcionamiento del hospital y sirven de lazo de unin entre el
resto de los profesionales. De su buena coordinacin y eficacia dependen en
gran parte que se consigan los objetivos institucionales.
La enfermera es una disciplina prctica y si las ideas innovadoras no surgen
de la prctica, sern inevitablemente irreales y carecen de utilidad. Del mismo
modo, la prctica desprovista de bases tericas y que no permitan que se
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Objetivos
Proporcionar una estructura organizativa que garantice una atencin de
enfermera eficaz, rentable y de calidad.
Desarrollar la labor en equipo estimulando los valores del grupo.
Promover y evaluar el uso de los sistemas de resolucin de problemas y
procesos de tomas de decisiones basados en apreciaciones exactas,
conocimiento apropiado y juicios slidos.
Colaborar con la administracin mdica y hospitalaria en la direccin del
Sanatorio, potenciando el ejercicio autnomo y responsable, que permitan
incorporar al profesional de enfermera en situacin de igualdad con los dems
miembros del equipo.
Trabajar conjuntamente con otros servicios para mejorar la calidad de atencin,
favorecer
las
relaciones
interpersonales
asegurar
un
adecuado
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Marco tico
La enfermera del sanatorio tendr como principio las tres funciones
fundamentales del ejercicio profesional:
Conservar la vida
Aliviar el dolor
Fomentar la salud
1. Brindar
los
pacientes
cuidados
integrales,
respetando
su
exigiendo
cauces
formales
de
denuncia,
estando
apoyo
cuidados
necesarios
al
paciente
moribundo
al
desarrollo
al
enriquecimiento
del
cuerpo
de
Marco Legal
Ley Nacional
Segn la ley 24.004 el ejercicio de la enfermera comprende las funciones de
promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, as como la prevencin de
las enfermedades.
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particulares.
Derechos
1. Ejercer su profesin conforme a lo establecido en la presente, ley y
reglamento interno de la institucin.
2. Asumir responsabilidades acordes a la capacitacin adquirida y cargo.
3. Negarse a realizar o colaborar en la ejecucin de prcticas que entren
en conflicto con sus convicciones religiosas, morales o ticas, siempre
que esta negativa no resulte en un dao inmediato o mediato del
paciente sometido a su cuidado o efectuar abandono del mismo o falta a
su guardia.
4. Contar, cuando ejerza su profesin en relacin de dependencia laboral,
con adecuadas garantas que se aseguren y faciliten el cabal
cumplimiento de la obligacin de actualizacin permanente.
Obligaciones
1. Respetar en todas su acciones la dignidad de la persona humana sin
distincin de ninguna naturaleza.
2. Respetar en las personas el derecho a la vida y a su integridad desde la
concepcin hasta la muerte.
3. Prestar la colaboracin que le sea requerida por las autoridades
sanitarias en caso de catstrofe, desastres, emergencias y epidemias.
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su
profesin
mientras
padezcan
enfermedades
Ley Provincial
Segn la Ley 12.245, el ejercicio de la enfermera comprende las funciones de
promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, as como la prevencin de
las enfermedades.
recibida, en
de dependencia
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REGLAMENTO DE ENFERMERA
Introduccin
El presente Reglamento de Enfermera comprende a todo el personal que se
desempea en la Institucin en carcter de efectivo o contratado, cualquiera
sea la situacin, puesto que ocupe o rea especfica de trabajo.
Objetivos
Desarrollar la labor en equipo estimulando los valores del grupo.
Conocer las responsabilidades, deberes, derechos y exigencias
Institucionales que faciliten el desarrollo de la tarea diaria, y la rpida
adaptacin a la misma.
1. Aspectos generales
1.1.
Deber
1.3.
1.4.
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Debern colocarse siempre las barandas a las camas que las posean
y mantenerlas elevadas.
1.6.
la
indicacin
mdica
escrita.
NO
ACEPTAR
duda
existencial
administrativa
se
dirigir
al
SUPERVISOR DE ENFERMERA.
1.8.
1.9.
Bajo ningn
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No
la
proteccin
(de
antiparras,
barbijo,
camisoln,
SE EVITAR
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procedimientos
tcnicas
segn
normas
Los
Tampoco se admitir la
Puede
3. Aspectos administrativos
3.1. No est permitida la existencia de medicamentos o elementos en el
mbito de la Institucin que no sean propiedad de ste.
excepciones sern autorizadas por vigilancia.
Las
Debiendo realizar la
Si se equivocara al
escribir los informes, trace una lnea sobre el error, escriba al costado
ERROR y luego realice el informe correcto. Utilice color negro en todos
los registros evitando los colores rojo, azul y verde.
3.3. En cumplimiento de la LEY DE EJERCICIO PROFESIONAL 24.004, el
personal de enfermera profesional deber sellar y firmar sus
prestaciones, para lo cual se asegurar de contar con el sello
correspondiente de uso personal, en el cual figurarn los siguientes
datos: apellido y nombre, categora y N de matrcula. Dicho sello ser
exigido en cada uno de los registros que realice.
3.4. Frente a cualquier situacin de accidente notifique en forma inmediata
al SUPERVISOR DE ENFERMERA, quien cumplimentar las normas
administrativas correspondientes, asegurando su asistencia mdica e
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Permitiendo que la
..
ACLARACIN
.
LEGAJO
FECHA//
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Francos a compensar
Definicin: Se denominar as a las horas no trabajadas en el horario habitual,
autorizadas por el Departamento de Enfermera, las que sern devueltas
cuando este Departamento lo considere necesario.
La Supervisora del sector correspondiente evaluar el porcentaje
ocupacional y autorizar a todo aquel personal que no fuera
estrictamente necesario a ausentarse del servicio, asentando esta
ausencia como franco a compensar (compensatorio en el caso de que el
sanatorio le adeude horas).
El personal que hubiera tomado franco a compensar ser convocado
para la devolucin de estas horas cuando la necesidad del servicio as lo
requiera.
La devolucin de estas horas se realizar en diferentes turnos y
sectores.
La cantidad de horas a devolver ser exactamente igual a la cantidad de
horas que el personal no trabaj en su horario.
Si la persona devolviera ms horas de las que debe la diferencia de
stas podr ser tomada como franco compensatorio por horas ya
trabajadas, cuando las actividades del servicio as lo permitan.
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Francos compensatorios
Definicin: Franco otorgado por horas trabajadas con anterioridad.
Si la persona renunciara o se prescindiera de sus servicios se abonarn
las horas adeudadas cuando se realice la liquidacin final.
El franco se otorgar cuando el servicio as lo permita.
El franco se deber solicitar a la Supervisora de Enfermera a travs de
memorando con 48 horas hbiles de anticipacin.
Devoluciones
Definicin: Sern consideradas devoluciones a todas aquellas horas que el
personal debiera quedarse fuera de su horario habitual compensando un franco
ya tomado.
La devolucin de estas horas se realizar en turnos y sectores a
confirmar por la Supervisora de Turno y segn las necesidades del
servicio.
El resto de las consideraciones para estas devoluciones estn definidas
dentro de los francos a compensar.
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Cambios de turno
Definicin: Se considera as cuando un empleado trabaja en otro turno
cubriendo a otro empleado con las mismas funciones.
Los cambios debern ser presentados a su supervisora con anticipacin,
teniendo en cuenta que los mismos deben ingresar a la oficina de RRHH
antes de las 48 horas de ser efectuados.
El horario de atencin de la oficina de RRHH es de 9 a 18horas.
Todo ausente a un cambio de guardia ser pasible de suspensin de los
mismos por el tiempo que determine el Departamento de Enfermera.
Al personal que goza de hora de lactancia, cuando efectuase la
devolucin de un cambio el mismo da que su guardia le corresponder
la hora de lactancia.
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DEFINICIN DE PUESTOS
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,
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Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,
Funciones:
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SUPERVISORES
reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,
Jefa
del
Departamento
de
Enfermera,
Sub
jefa
del
SUPERVISORES DE REAS
Funcin:
Coordinar las actividades y cuidados de enfermara de un sector de
asistencia mdica, con el objetivo de brindar la mejor calidad de atencin
del usuario y familia.
Organizar, distribuir, coordinar y evaluar las actividades de Enfermera a
fin de proporcionar cuidados individualizados y planificados de acuerdo
al proceso de atencin de enfermera.
Realizar educacin y orientacin del personal a su cargo en forma
continua.
Evaluar al personal de reciente ingreso en forma continua para lograr su
adaptacin al servicio en forma gradual hasta conseguir su incorporacin
individual al staff y as participar de la distribucin equitativa de los
pacientes del sector.
Mantendr el secreto profesional de comunicacin inter-departamental.
Auditar cumplimiento de registros e indicaciones medicas, historias
clnicas y cuidados de enfermera.
Gestionar los recursos materiales y equipamiento del sector a fin de
lograr el uso eficaz y eficiente.
Realizar con la Supervisora Docente la actualizacin de tcnicas y
procedimientos de Enfermera.
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Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,
Jefa
del
Departamento
de
Enfermera,
Sub
jefa
del
y controlar
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y respaldarse
accidente de trabajo.
Registrar novedades del turno en el Report, correspondiente.
Controlar los cuidados de Enfermera que reciban los pacientes.
Asistir en las urgencias.
Realizar recorrido diario de visita a los pacientes internados en los turnos
diurnos.
Efectuar docencia incidental en servicio.
Realizar evaluacin del personal a su cargo y colaborar con las de reas
cerradas.
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SUPERVISOR DOCENTE
reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,
Jefa
del
Departamento
de
Enfermera,
Sub
jefa
del
las
actividades
de
Enfermera
que
requieran
de
estandarizacin.
Unificar los criterios de trabajo.
Monitorear y establecer el nivel de conocimiento y necesidades
educacionales del personal asistencial.
Adquirir experiencia y habilidad en el diseo y en la interpretacin de
protocolos de investigacin.
Planificar, programar y ejecutar las actividades propuestas para el
personal de reciente ingreso a modo de que incorpore nuestra filosofa y
forma de cuidado.
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Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,
Jefa del
vigilancia
activa
en
bsqueda
de
microorganismos
multirresistentes en UTI.
Realizar la recoleccin de datos en los estudios de incidencia y
prevalencia.
Evaluar anualmente las tareas realizadas.
Confeccionar el programa anual de control de infecciones.
Preparar y coordinar las reuniones del comit de control de Infecciones.
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conjuntamente
con
el
Supervisor/Supervisor
Docente
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ENFERMERA
reas:
Servicios
de:
Clnica
Mdica,
Clnica
Quirrgica,
Obstetricia,
cuidado.
Preparar la unidad del paciente para un prximo ingreso, la cual
completar
con
los
elementos
necesarios
de
acuerdo
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las
en
los
procedimientos
especiales
de
diagnstico
tratamiento.
Planificar, preparar, administrar y registrar la administracin de
medicamentos
por
va
enteral,
parenteral,
mucosa,
cutnea
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CAMILLERO
reas: Clnica Mdica, Clnica Quirrgica, UTI-UCO, Emergencias, Maternidad,
Obstetricia, Pediatra, UTIP, Hemodinamia, Quirfano, Neonatologa, Nursery.
Dependencia: Supervisor (puesto inmediato superior)
Funcin:
Tomar su guardia con 15 minutos de anticipacin an si hubiera
superposicin horaria.
Se interiorizar sobre tareas pendientes.
Se solicitar su presencia va telefnica a la base designada.
Ante un llamado telefnico el camillero informar si puede concurrir
inmediatamente o cul es la causa de su demora, para que el personal
de enfermera pueda organizar sus tareas con personal de servicio si la
situacin as lo requiera.
Al momento de la toma de guardia controlar las camillas y las sillas de
ruedas, verificando nmero y capacidad funcional.
Las camillas debern estar distribuidas de manera tal que sean
fcilmente localizables.
Una camilla por cada sector de internacin.
Cada camilla deber contar con su respectiva sbana (sbana camillera,
o cubre camilla)
Si se necesitara enviar alguna camilla o silla de ruedas a mantenimiento
para su reparacin, realizar un memorando de solicitud de reparacin
de material. El mismo deber estar visado por el supervisor. Se enviar
el original a mantenimiento y el duplicado ser archivado en la carpeta
diseada para tal fin.
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FACTURISTA
reas: Clnica Mdica, Clnica Quirrgica, UTI-UCO, Emergencias, Maternidad,
Obstetricia, Pediatra, UTIP, Hemodinamia, Quirfano, Neonatologa, Nursery.
Dependencia: Supervisor (puesto inmediato superior)
Dedicacin: Turno maana: 06 a 14hs.
Turno tarde: 13 a 21hs
Turno Franquero: 07 a 21 hs.
Funcin:
Tomar la guardia con 15 minutos de anticipacin an si hubiera
superposicin horaria.
Se interiorizar sobre tareas pendientes.
Se solicitar su presencia va telefnica a la base designada.
Solicitar a farmacia la medicacin de todos los pacientes internados.
Deber devolver a farmacia todos los medicamentos que no utiliza el
paciente, ya sea por suspensin o cambio de indicaciones mdicas.
Realizar
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SECRETARIA DE PISO
rea: Piso.
Dependencia: Recursos Humanos (puesto inmediato superior)
Dedicacin: Turno maana: 8 a 16 hs.
Funcin:
Organizar la tarea administrativa en el sector de internacin general.
Delimitar responsabilidades de los secretarios de piso.
Los secretarios de piso trabajarn en equipo con las Supervisoras de
turno.
A su ingreso recibirn informacin programada para el da.
Averiguar las altas probables.
Archivar hojas de controles y balance, indicaciones mdicas y
descartables del da anterior.
Entregar los estudios de los pacientes que se retiren de alta (confeccin
de entrega de estudios).
Fotocopiar epicrisis e informes de ltimo laboratorio, TAC, ecografas,
etc. a pedido del mdico de cabecera o pacientes que se retiran de alta.
Ensobrar y rotular historias clnicas de los diferentes sectores, segn
orden prefijado, que se encuentren en casillero correspondiente, revisar
que las mismas estn completas y firmadas, caso contrario notificar al
mdico de cabecera para que lo realice.
Ordenar y rotular los sobres con estudios de cada paciente y ubicarlo en
el casillero correspondiente.
Realizar la distribucin de formularios (hojas de historia clnica) para
stock de todos los pisos de internacin.
semanales.
Enviar por fax pedidos de internacin domiciliaria, seguimiento clnico,
enfermera y kinesiologa, segn pedido del mdico tratante.
Enviar a facturacin las historias clnicas de alta del da anterior, y
registrar en libro correspondiente.
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Enfermera.
Colaborar con guardar y registrar las pertenencias olvidadas de los
pacientes que se han retirado de alta.
Colaborar con admisin en la entrega de rdenes de internacin y
estudios a realizarse fuera del sanatorio.
Tramitar la autorizacin de medicamentos que estn fuera de
vademcum y de alta complejidad.
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AUXILIAR DE SERVICIO
rea: Neonatologa, Nursery
Dependencia: Recursos Humanos. Supervisor de Neonatologa. (Puesto
inmediato superior)
Dedicacin: Turno maana.de 8 a 16 hs.
Funcin:
Tomar la guardia con 15 minutos de anticipacin an si hubiera
superposicin horaria.
Se interiorizar sobre tareas pendientes.
Se solicitar su presencia va telefnica a la base designada.
Solicitar a farmacia la medicacin de todos los pacientes internados.
Devolver a farmacia todos los medicamentos que no utiliza el paciente,
ya sea por suspensin o cambio de indicaciones mdicas.
Realizar la transferencia directa de las hojas de descartables y las
guardar en sus respectivas historias clnicas.
Acomodar la medicacin recepcionada de farmacia en las cajoneras
correspondientes a cada paciente.
Se encargar de mantener ordenado y completo el stock de
descartables de los sectores a su cargo, evitando que los mismos se
aumenten de la cantidad estipulada por supervisin de Enfermera.
Asistir a la Enfermera en el fraccionamiento de las leches de todos los
pacientes internados en dicho sector.
Realizar todas aquellas tareas que de acuerdo a su competencia le sean
asignadas por su supervisor.
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NORMAS, TCNICAS
PROCEDIMIENTOS
Autores: Lic. Alba Susi Garcia
Lic. Cristina Romero
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PASE DE GUARDIA
Objetivos:
Asegurar la continuidad del trabajo y la calidad en la atencin.
Procedimiento:
El pase de guardia se realizar con 15 minutos de anticipacin,
correctamente uniformados en el sector, todo el turno entrante y
saliente.
Una enfermera del turno saliente estar encargada de atender la
demanda de enfermera durante el pase de guardia.
Informar sobre la evolucin de cada uno de los paciente, enunciando
nombre y apellido, edad, diagnstico, datos relevantes a su patologa,
antecedentes de enfermedades anteriores, alergias.
Signos vitales.
Ingesta / eliminacin.
Estudios realizados y pendientes (resultados si los conoce).
Plan teraputico.
Comunicar a sus colegas acciones de enfermera realizados en el turno,
como as lo que quede pendiente.
Notificar las novedades respecto a equipamiento institucional, solicitud
de reparacin y condiciones en que queda el sector.
El turno saliente no se podr retirar hasta que finalice su horario de
trabajo.
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REGISTROS DE ENFERMERA
Fundamento
Las personas que ejercen la profesin de enfermera lo hacen a partir de un
ttulo habilitante cuyo sustento legal est normatizado dentro de un marco legal
en la Ley Nacional de Enfermera 24.004 y Ley Provincial de Enfermera
12.245.
La/el Enfermera/o no puede aducir ignorancia o desconocimiento en el ejercicio
de su profesin y/o en el cumplimiento de instrucciones tcnicas. El fallo de su
obrar dar lugar a ser responsabilizada/o de mala praxis, es decir ser
imputada/o de un delito culposo.
El registro de la prestacin profesional es la nica prueba documentada del
cumplimiento del servicio brindado que a la luz de un proceso judicial se
transforma en un documento de prueba.
La confeccin de los registros de enfermera debe reflejar el proceso del
cuidado realizado a sus pacientes.
Objetivos
Identificar normas para un registro correcto.
Conocer las implicancias legales de los registros.
Valorar la importancia de un buen registro.
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Confidencial
8:00 (NO)
Romero
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Indicaciones mdicas
La hoja de indicaciones mdicas deber contar con los datos completos del
paciente.
Las indicaciones mdicas debes estar firmadas y selladas por el mdico
responsable, hora en que fue realizada la misma.
EJEMPLO:
Tolerancia oral 22hs.
Hora
Enfermera
22:00
Romero
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El
Evolucin de enfermera
Valoracin de Enfermera al recepcionar al paciente en el sector.
Los datos volcados debern ser objetivos, no se colocarn apreciaciones
personales.
Se detallarn todos aquellos cambios surgidos en relacin a parmetros
anteriores.
Se puede comenzar de la siguiente forma:
Fecha y hora.
Estado de conciencia, ubicacin auto y alo psquicamente.
Signos vitales, detalle objetivo de los mismos.
Presencia de vas parenterales (perifricas o centrales), paralelos.
Integridad cutnea (estado de la piel, de la herida, registrar da a da los
cambios que se produjeron a nivel fsico).
Movilidad (deambulacin).
Estado nutricional (ingesta oral o enteral).
Dolor.
Estado de eliminacin (diuresis, catarsis, vmitos. Caractersticas
especiales).
Presencia de drenajes, si los hubiera.
Reposo y sueo (descanso, etc.)
Autorrealizacin (aspecto emocional sin hacer psico diagnstico mdico
pero s de enfermera, realizando la observacin del paciente en su
totalidad).
Situacin social excepcional.
Procedimientos y/o estudios realizados al paciente.
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diagnsticos).
Cambios en el estado del paciente. Tratamientos.
Necesidad de seguridad o de contencin psicolgica.
Al finalizar: Firma y sello. (el sello deber contar con numero de
matricula provincial).
Todos los Enfermeros, sin excepcin, debern firmar las evoluciones y
las indicaciones mdicas con apellido, (sta prohibido firmar en las
indicaciones mdicas, en su lugar se escribir el apellido).
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anotar en la columna
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Objetivo
Evitar omisiones en el registro de actividades/ novedades surgidas o
pendientes en el turno.
Procedimiento
En el libro de novedades de cada servicio o Report debe constar:
Fecha y turno
Nombre y apellido de las enfermeras del turno. Asignacin de pacientes.
Nmero de habitacin, nombre y apellido de los pacientes internados,
edad y diagnstico de ingreso.
Registro de bito, constancia de hora.
Registro de traslados para estudios o tratamientos (dentro y fuera de la
institucin), constando la hora del mismo y el destino.
Registro de estudios pendientes y solicitados, con aclaracin de
preparaciones previas.
Firma aclarada de las enfermeras de turno saliente y del entrante.
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Procedimiento
Cada vez que se requiera el traslado de un paciente para:
Procedimientos quirrgicos.
Estudios diagnsticos.
Interconsultas.
Otros servicios.
Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos
El sector que solicita al paciente lo har: en forma personal, por va
telefnica y/o por escrito.
Dicha gestin debe ser efectuada por personal competente del rea
solicitante (Profesional y/o administrativo).
La enfermera responsable del paciente efectuar el llamado al camillero.
El camillero debe concurrir de inmediato al sector.
La enfermera y el camillero completarn los datos en la Hoja de Ruta
(Ver Anexo 1).
La enfermera da la autorizacin de salida y de recepcin del paciente.
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Procedimiento
Al fallecer el paciente la enfermera debe:
Registrar en la hoja de enfermera la evolucin del paciente y el horario
de fallecimiento.
Registrar en la hoja de indicaciones mdicas toda la medicacin utilizada
en la emergencia.
Facturar toda la medicacin utilizada y devolver el sobrante.
Informar al mdico en caso que el paciente tuviera colocado marcapaso
permanente a efectos de ser retirado.
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El
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Objetivo
Tramitar adecuadamente la copia de una historia clnica.
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Los signos vitales se tomarn al ingreso del paciente (sea su ingreso desde
guardia mdica, domicilio, quirfano u otro servicio).
La frecuencia del control depende de la indicacin del mdico y de las
necesidades del paciente. La enfermera deber estar atenta a la medicacin
que recibe el paciente, para avisar al mdico en caso de hallar alguna
anormalidad en estos y sea necesaria la suspensin de la medicacin,
alteracin de horarios o incrementacin en la dosis.
Los controles se realizarn al paciente por lo menos una vez por turno.
Estos son:
Procedimiento
Lavado de manos segn tcnica de la institucin.
Explicar al paciente segn su edad o nivel de conciencia el
procedimiento.
Secar la axila
Bajar el termmetro a menos de 35C
Colocar el termmetro en el hueco axilar de 3 a 5 minutos.
Desinfectar el termmetro.
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Recomendaciones
Se utilizar termmetro individual en los siguientes casos:
o Pacientes infectocontagiosos
o Quemados graves
o Pacientes inmunodeprimidos
Se tomar temperatura rectal en caso de que el mdico solicite
temperatura diferencial. En este caso, el paciente deber contar con un
termmetro para tal fin y se usar exclusivamente con l.
CONTROL DE PULSO
Objetivos
Valorar la frecuencia cardaca.
Detectar alteraciones en la FC.
Procedimiento
Lavado de manos segn tcnica de la institucin.
Explicar al paciente segn su edad o estado de conciencia el
procedimiento a realizar.
Controlar los latidos durante un minuto.
Constatar frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud del mismo.
Lavado de manos segn tcnica de la institucin.
Registrar en la hoja de enfermera.
Recomendaciones
Limpiar la membrana del estetoscopio con algodn y alcohol entre
paciente y paciente.
En pacientes con dextrocardia, colocar el estetoscopio sobre el lado
derecho del trax, a nivel de la tetilla.
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Equipo
Tensimetro de mercurio o aneroide
Estetoscopio
Procedimiento
Lavado de manos segn tcnica de la institucin.
Explicar el procedimiento a realizar.
Medir la circunferencia del brazo en un punto medio entre el acromion y
olecranon (entre el hombro y el codo) y elegir el manguito adecuado.
Palpar la arteria humeral y colocar el manguito de tal forma que la parte
media de la cmara est ubicada sobre la misma a 2 cm del pliegue, en
la fosa antecubital, donde se colocar la membrana del estetoscopio.
Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria humeral, arriba y
en la parte media de la fosa antecubital, justo por debajo de la parte
inferior del manguito, mantenerlo firmemente, asegurndose que est en
contacto con la piel en toda su superficie.
Inflar rpidamente hasta 30 mmHg por arriba de la presin palpatoria.
Desinflar lentamente a un ritmo de 2 mm/segundo mientras se escucha
la aparicin de los ruidos.
El comienzo de los ruidos (1 ruido de Korotkoff) indica la presin
sistlica (el primero al menos de dos ruidos consecutivos regulares).
La desaparicin de los ruidos indica la presin diastlica (5 ruido).
Lavado de manos segn tcnica de la institucin.
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Recomendaciones:
No colocar la campana (o membrana) del estetoscopio por debajo del
manguito porque introduce ruidos extraos.
Se debe dejar constancia del miembro donde se tom la presin arterial.
Equipo
Reloj con segundero
Estetoscopio
Procedimiento
Lavado de manos segn tcnica de la institucin
Controlar el nmero de respiraciones en un minuto.
Detectar:
o Bradipnea - Taquipnea
o Disnea - Apnea
o Ruidos agregados
Efectuar el control una vez por turno o segn necesidad del paciente
Registrar en hoja de enfermera
CONTROL DE OXIMETRIA
Segn la patologa, y criterio de Enfermera se DEBER tomar oximetra de
pulso, un registro al ingreso, y en todos los pacientes con patologa respiratoria.
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HIGIENE Y CONFORT
Bao de ducha asistido (en el paciente ambulatorio)
Objetivos
Promover y mantener hbitos de higiene personal.
Eliminar residuos de sudacin, secreciones, microbios y desechos.
Activar la circulacin perifrica.
Mejorar la propia imagen, proporcionar comodidad y bienestar.
Observar cualquier signo patolgico en la piel y estado general del
paciente.
Procedimiento
Lavado de manos.
Reunir el equipo cerca del rea de trabajo.
Explicar al paciente el procedimiento.
Trasladar al paciente al bao.
Ayudarlo a desvestirse.
Ubicarlo en el lugar que corresponda. Colocar una silla si corresponde.
Probar el funcionamiento del duchador y graduar la temperatura del
agua.
Si el paciente est en condiciones dejar que se bae solo, si es
necesario, ayudarle a lavarse la espalda.
Ayudar con el secado (espalda y miembros inferiores).
Ayudarlo a vestirse y trasladarlo a la unidad.
Descartar la ropa sucia en el lugar indicado.
Terminar con el arreglo personal del paciente.
Acondicionar el equipo utilizado.
Dejar el ambiente en condiciones.
Lavado de manos.
Registrar el procedimiento y las observaciones en la hoja de enfermera.
Registrar los suministros que corresponden en la hoja de descartables.
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Bao en cama
Objetivos
Promover y mantener hbitos de higiene personal.
Observar cualquier cambio patolgico de la piel y estado general del
paciente.
Eliminar residuos de sudacin, secreciones, microbios y desechos.
Equipo
Palangana, guantes o manoplas, toalla chica, toalln, pao jabonoso
descartable, pao sin jabn, chata, camisoln o pijama, bolsa blanca,
equipo de higiene bucal, ropa de cama (una sbana inferior, una sbana
superior, una funda, una salea y una colcha).
Procedimiento
Lavado de manos.
Reunir el equipo cerca del rea de trabajo.
Explicarle el procedimiento.
Ayudar al paciente a movilizarse hacia el lado en que se va a trabajar,
manteniendo el decbito supino.
Retirar el camisoln o pijama al paciente, descartndolo o mandndolo a
lavar segn corresponda.
Realizar higiene bucal segn tcnica.
Colocar el toalln debajo de la cabeza y hombros del paciente.
Con la manopla humedecida lavar los ojos desde el ngulo interno al
externo, luego la cara, orejas y cuello, usando el jabn si el paciente lo
desea.
Enjuagar y secar con toalla chica.
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Enjabone,
Plegar la ropa de cama superior hacia los pies, con la frazada de bao
doblada en dos en sentido transversal, envolver cada pierna con uno de
los extremos libres de manera que quede expuesto slo el perin.
Pedir al paciente que flexione ligeramente las rodillas y separe las
piernas.
Verter la solucin desinfectante y con un pao descartable limpiar la
regin desde arriba hacia abajo cuidando de no volver despus que ha
pasado el pao por la zona anal.
En la mujer
Limpiar separando los labios vaginales.
En el hombre
Retraer el prepucio, limpiar y devolver el prepucio a su posicin original.
Limpiar pene y escroto.
Descartar el pao.
Secar de arriba hacia abajo con compresa descartable, secar bien
regin anal. Descartar compresa utilizada.
Cubrir al paciente y sacar la frazada de bao.
Sacar la chata y llevarla al bao.
Dejar al paciente confortable.
Acondicionar el equipo utilizado.
Dejar el ambiente en condiciones.
Lavado de manos.
Registrar el procedimiento y las observaciones en la hoja de enfermera.
Registrar los suministros que corresponden en la hoja de descartables.
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Equipo
Champ o jabn, jarra con agua tibia, palangana, dos frazadas de bao,
secador (opcional), toalla, peine, algodn, silla o banquillo, balde,
protector de superficie (plstico), guantes.
Procedimiento
Lavado de manos, colocarse guantes si fuera necesario.
Preparacin del equipo y ubicacin cerca del rea de trabajo.
Explicar al paciente el procedimiento.
Colocar el balde sobre una silla o un banquito de manera que quede por
debajo del nivel del colchn, prximo a la cabecera del paciente.
Quitar la ropa de cama superior, cubrir la paciente con la frazada de
bao.
Colocar al paciente en posicin horizontal, ubicado diagonalmente en la
cama de manera que la cabeza quede prxima a la orilla de la cama, del
lado que se va a trabajar.
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Higiene bucal
Definicin
Tambin llamada higiene oral, ayuda a mantener la salud de la boca (limpieza,
comodidad e hidratacin), de los dientes, la mucosa y los labios. La higiene de
la dentadura elimina los restos de alimentos, la placa, las secreciones y las
bacterias.
Objetivos
Mantener la higiene de los dientes y la cavidad bucal.
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Equipo
Guantes, gasas estriles, palangana, depresor (rollito de gasa o de
plstico blando para separar los maxilares), rionera, toalla, vasos
desechables, pinzas, cepillo de dientes, pasta dentfrica, solucin
antisptica de uso oral o colutorios, fuente de agua o jarra con agua,
recipiente para desechos.
Procedimiento
Preparar el equipo necesario:
En paciente consciente
Lavarse las manos con agua y jabn. Colocarse los guantes.
Preparar el material y acercarlo junto al paciente.
Utilizar la mesita
auxiliar.
Si el paciente es autnomo, informarle el proceso y facilitarle el material
necesario para que lo realice l mismo.
En pacientes conscientes, pero que precisan ayuda, obrar como se
indica a continuacin.
Si es posible, colocar al paciente en la cama sentado o semi-incorporado
(posicin de Fowler). Si no puede incorporarse, ubicarlo en decbito
lateral, a un lado de la cama.
Colocarle una toalla alrededor del cuello.
Aplicar el dentfrico sosteniendo el cepillo por arriba de la palangana.
Humedecer ligeramente el dentfrico. Colocar las cerdas formando un
ngulo de 45 con la lnea gingival. Instruir al paciente para que cepille
la cara interna y externa de los dientes. Si el paciente lo tolera, sugerirle
que cepille, adems, la lengua y las encas.
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En paciente inconsciente
Colocar al paciente en decbito lateral o con la cabeza girada a un lado,
quitando previamente la almohada.
Colocar debajo de su cara una toalla o rionera.
Separar los maxilares con un depresor; colocndolo rpido pero
suavemente entre los ltimos molares. Realizar esta operacin, si es
posible, cuando el paciente est relajado.
Sujetar con las pinzas las torundas (stas se forman enrollando una
gasa alrededor de un depresor) y, a continuacin, mojarlas en
antisptico, escurriendo bien la gasa en los bordes del vaso.
Limpiar bien toda la cavidad oral, las distintas caras de los dientes,
encas, lengua y paladar.
Cambiar la torunda despus de limpiar cada zona diferente.
Secarle bien los labios con una gasa y, luego, aplicarles vaselina para
que no se resequen.
Dejar colocado al paciente en una postura cmoda y adecuada.
Recoger el material utilizado, quitarse los guantes y realizar lavado de
manos.
Acondicionar al paciente.
Finalizacin
En el caso de un paciente consciente, evaluarlo y observarlo mientras realiza el
procedimiento. Identificar potenciales lesiones y efectuar la valoracin de la
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Realizar los
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Procedimiento
La enfermera que tenga a su cargo un paciente internado deber tener en
cuenta al prepararlo para ser intervenido quirrgicamente el tipo de anestesia
que recibir el mismo.
Al ingresar el paciente y su familia a la unidad, la enfermera se
presentar con nombre y apellido, le mostrar la ubicacin de la unidad,
ensear el manejo del timbre de llamada, la cama, el televisor, etc.
Interrogar
sobre
alergias,
adicciones,
enfermedades
crnicas,
El original se
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Casos particulares
Anestesia general
Se realizarn todos los cuidados de enfermera mencionados para la
preparacin del paciente quirrgico.
Se retirarn las prtesis dentales, se entregarn al familiar, quien firmar
en la hoja pre quirrgica su recepcin. En caso de ausencia de algn
familiar, la prtesis se entregar a la supervisora de turno y se
completar la hoja de pertenencias.
Se verificarn los estudios con los que el paciente debe ir a quirfano
segn norma de direccin mdica.
El paciente deber tener ayuno de 12 horas.
Anestesia peridural
Se debern realizar todas las actividades mencionadas en la
preparacin del paciente quirrgico.
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Anestesia local
No deber realizar todas las actividades que se mencionan en el punto
anterior.
No necesita ayuno.
No se retirarn prtesis salvo expresa indicacin mdica.
Se verificarn estudios previos, al igual que en las anestesias descriptas
anteriormente.
NOTA: los estudios tendrn una validez de 60 das como mximo.
Paciente cardiovascular
Se realizar la misma normativa utilizada para el paciente que ser sometido a
ciruga bajo anestesia general, con las siguientes variaciones y/o agregados:
El bao se realizar la noche anterior con solucin iodopovidona
jabonosa.
Se administrar segn indicacin mdica el ansioltico correspondiente.
El rasurado pre quirrgico se realizar dos horas antes del acto
quirrgico. Se realizar con mquina elctrica.
o Paciente coronario: rasurado de cuello a tobillo.
o Paciente vascular: rasurado de cuello a pubis.
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4ml
Agua para
inyeccin
SI
SI
5ml Agua
para
inyeccin
SI
3 ml Agua
para
inyeccin
NO
Amikacin
a 500mg
Ampicilin
a
1 Gr
Ampicilin
a
Sulbacta
m
1,5 Gr
Anfoterici
na B
50mg
-----
NO
SI
-----
10 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
5-10 ml
Agua para
inyeccin
SI
SI
IM
profunda
Cefalotina
1Gr
Cefepime
1 Gr
87
SI
3-5 minutos
SI
3-5 minutos
SI
10ml de agua
para inyeccin y
luego en la
solucin de
infusin
-----
SI
6 horas
SI
15-30 minutos
SI
30-60 minutos
SI
30-60 minutos
SI
1 hora
ENDOVENOSA
INTERMITENTE
NO
NO
NO
SI
1gr en 10ml de
agua para
inyeccin a pasar
en 10-15 minutos
3ml
Agua para
inyeccin
NO
NO
PERFUSIN
CONTINUA
NO
NO
10ml
Agua para
inyeccin
NO
RECONSTITUCIN
Aciclovir
500mg
ENDOVENOSA
DIRECTA
IM
DROGA
ENDOVENOSA
Dx5%/ SF
100ml
Dx5%/ SF
100ml
Dx5%
500ml
SF
100ml
24 hs a temp
amb
-----
-----
24 hs a Temp
Ambiente
7 das en la
heladera
Proteger de la
luz
12hs a temp
amb
96 hs en
heladera
1h a Temp
Ambiente
4 hs en
heladera
estabilidad
Su
en
disminuye
solucin
glucosada
-----
Asegurar
hidratacin.
Precipita en fro.
Redisuelve a temp
ambiente.
OBSERVACIONES
estabilidad
Su
en
disminuye
solucin
No
glucosaza.
con
mezclar
aminoglucsidos
misma
la
en
solucin.
1h a Temp
Ambiente
4 hs en
heladera
-----
Dx5%/ SF
100-250ml
SF
50-100ml
12 hs a
temperatura
ambiente
ESTABILIDAD/
CONSERVACIN
Dx5%/ SF
100-250ml
SOLUCIONES
COMPATIBLES
88
SI
3-5 minutos
SI
3-5 minutos
SI
1 minuto
SI
3-5 minutos
SI
3-5 minutos
SI
3-5 minutos
-----
10ml
Agua para
inyeccin
4-10 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
3 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
10 ml
Agua para
inyeccin
SI
SI
2-4ml
Solvente indoloro
SI
500mg en 1,5ml
1gr en 3ml
2gr en 6ml
Agua para inyeccin
SI
3ml
Solvente indoloro
SI
SI
3ml
Agua para inyeccin
SI
3ML
Solvente indoloro
SI
3,5ml
Solvente indoloro
Cefoxitina
1gr
Aztreonam
500mg
1gr
2gr
Cefazolina
1gr
Teicoplanina
200mg
400mg
Cefotaxime
1gr
Ceftazidima
1gr
Ceftriaxona
1gr
SI
3-5 minutos
-----
-----
Cefoperazona
Sulbactam
1,5gr
-----
SI
Cefoperazona
1gr
2gr
SI
20-30 minutos
SI
30-60 minutos
SI
20-60 minutos
SI
30-60 minutos
-----
-----
NO
NO
SI
30 minutos
SI
3-5 minutos
No
SI
Recomendable 20-30 minutos
No
recomendable
No
recomendable
No
recomendable
SI
-----
-----
IM
DROGA
ENDOVENOSA
Dx5%/ SF
50-100ml
Dx5%/ SF
50-100ml
Dx5%/ SF
50-100ml
Dx5%/ SF
Dx5%/SF/ Dx en
SF
Ringer Lactato
Dx5% /SF/
Dx en SF
Dx5%/SF
Ringer Lactato
Dx5%/ SF
Dx5%/ SF
SOLUCIONES
COMPATIBLES
-----
-----
-----
OBSERVACIONES
-----
-----
18 hs a temp amb.
24 hs en heladera
Proteger de la luz.
3 hs a temp amb.
24 hs en heladera
-----
-----
-----
24 hs a temp amb.
7 das en heladera
48 hs a temp amb.
7 das en heladera
-----
24 hs a temp amb.
5 das en heladera
ESTABILIDAD/
CONSERVACIN
89
SI
SI
3ml
Agua para
inyeccin
NO
NO
SI
Colistin
100mg
Estreptomicina
1gr
Fluconazol
200mg
Ganciclovir
500mg
Gentamicina
80mg
SI
No > 600mg
Ciprofloxacina
200mg
Clindamicina
600mg
NO
Cefuroxima
750mg
1500mg
NO
SI
3ml Agua para
inyeccin
DROGA
Claritromicina
500mg
INTRAMUSCUL
AR
750 mg en 6 ml
1500mg en 15 ml
Agua para inyeccin
NO
-----
-----
-----
3ml
Agua para inyeccin
NO
recomendable
NO
NO
NO
SI
Agregar 3 a 5 ml
2ml
de agua destilada
Agua para inyeccin en la jeringa a
pasar en 3-5
minutos
-----
10ml
Agua para inyeccin
NO
SI
3-5 minutos
RECONSTITUCIN
-----
ENDOVENOSA
DIRECTA
SOLUCIONES
SI
60 minutos
SI
60 minutos
Para
intolerantes IM
60 minutos
NO
SI
recomendable 30-60 minutos
NO
NO
NO
-----
SI
20 minutos
SI
0,75 a 1,25mg
por minuto
SI
10-15 minutos
SI
60 minutos
SI
60 minutos
-----
NO
No
SI
recomendable 15-60 minutos
-----
-----
Dx5%/ SF
100-200 ml
Precipita en va
heparinizada. Lavar
con SF o agua
Contiene sodio
46mg/500mg droga
Reconstituido: 12hs a
temp ambiente.
Diluido: 5 das a temp
ambiente y fro
Alternar el sitio de
inyeccin.
-----
-----
-----
-----
OBSERVACIONES
-----
No refrigerar
6 hs a temp ambiente
48hs en heladera
Proteger de la luz
5 hs a temp ambiente
48hs en heladera.
Proteger de la luz
ESTABILIDAD/
CONSERVACIN
-----
Dx5%/ SF
SF
100 ml
Dx5%/SF
Dx5% /SF
50ml
Dx5%/SF
250 ml
Dx5%/ SF
Dx5%/ SF
100ml
ENDOVENOSA
90
NO
PiperacilinaTazobactam 4,5gr
5ml/gramo
Agua para inyeccin
SI
3-5 minutos
SI
3-5minutos
SI
2ml/gramo
Solvente
indoloro
Piperacilina
2gr
4gr
5ml/gramo
Agua para inyeccin
NO
1M en 3ml de agua
SI
para inyeccin
(no
3M en 5ml de agua
administrar
para inyeccin
dosis > a 5M
5M en 10ml de agua
UI)
para inyeccin
Penicilina G
Sdica
1M UI
3M UI
5M UI
NO
NO
SI
3-5 minutos
NO
NO
SI
Penicilina G
Benzatnica
1,2M UI
2,4 M UI
-----
-----
10ml
SF/ Dx5%
100 ml
SF/ Dx5%
ENDOVENOSA
RECONSTITUCIN
DIRECTA
2-6 ml
Agua para inyeccin
NO
NO
Metronidazol
500mg
Ornidazol
1gr
Presentacin
IM
Presentacin
IM
ImipenemCilastatina
500mg
Meropenem
500mg
1gr
IM
DROGA
NO
recomendable
NO
recomendable
SOLUCIONES
NO
SI
15-30 minutos
SI
20-60 minutos
SI
15-30 minutos
SI
20-30 minutos
SI
30 minutos
SI
30 minutos
OBSERVACIONES
FDA no aprueba la va
IM
24 hs a temp
ambiente
48 hs en heladera
-----
-----
Precipita en fro.
Redisuelve a
temperatura ambiente
-----
Dx5%/ SF
50-100ml
24 hs a temp
ambiente
7 das en heladera
Uso inmediato
24 hs a temp
ambiente
Proteccin de la luz
ESTABILIDAD/
CONSERVACIN
Separar un mnimo de 1
hora de los
aminoglucsidos
IM: mx 2gr por sitio de
inyeccin.
Agitar vigorosamente
durante la
reconstitucin.
SF
50-100 ml
-----
Dx5% /SF
Dx5%/SF
Dx5%/ SF
50-200ml
Dx5%/ SF
ENDOVENOSA COMPATIBLES
INTERMITENTE
SI
Diluir la dosis a
SI
administrar en 160-120 minutos
2lts de solvente a
pasar en 24hs
NO
NO
NO
recomendable
NO
NO
recomendable
PERFUSIN
CONTINUA
ENDOVENOSA
91
NO
NO
Vancomicina
500mg
NO
Rifampicina
600mg
Trimetoprima
Sulfametoxazol
80/400mg
IM
DROGA
10 ml
Agua para inyeccin
10ml
Agua para inyeccin
NO
-----
NO
RECONSTITUCIN
-----
ENDOVENOSA
DIRECTA
SI
60-90 minutos
como mximo
SI
1 hora
No
recomendable, si
intermitente no es
factible: 500mg
en 250ml a pasar
en 24 hs
SI
3 horas
Dx5%/SF
100-200 ml
Dx5%
100ml
Dx5%
500 ml
OBSERVACIONES
Proteger de la luz.
Administrar a una
velocidad de
10mg/minuto para evitar
96 hs en heladera sndrome del hombre
rojo. Evaluar la
posibilidad de
premedicacin.
-----
ESTABILIDAD/
SOLUCIONES
ENDOVENOSA COMPATIBLES CONSERVACIN
INTERMITENTE
-----
NO
PERFUSIN
CONTINUA
ENDOVENOSA
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Objetivo
Administrar el medicamento correcto, en la dosis indicada, al paciente
correspondiente.
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antes de administrarlo.
La medicacin debe ser administrada por la enfermera que prepara.
No se debe dejar medicacin al lado del paciente. Si este no lo tomara,
registrar porque no la tom y luego insistir en su administracin y
registrar horario correcto.
Al terminar de administrar la medicacin, revisar las indicaciones y
registro.
Desechar material contaminado en bolsa roja, y material punzante en
recipiente diseado para tal fin.
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ALIMENTACIN DE PACIENTES
Objetivos
Asegurar que el paciente sea alimentado.
Registrar la calidad y cantidad de ingesta a los pacientes.
Acciones
En caso de no poder
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SONDAJE NASOGASTRICO
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una
sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago.
Objetivo
Nutricin enteral: se emplea en aquellos pacientes que conservan el
peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos
por va oral.
Vaciamiento gstrico.
Lavado gstrico: se recurre a ella en caso de:
o Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos.
o Sospecha de hemorragia digestiva alta.
o Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de
tuberculosis.
Materiales
Sonda siliconada o de poliuretano
Guantes estriles.
Manoplas de ltex.
Tela adhesiva.
Un vaso de agua con sorbete.
Una jeringa de 50 ml (tipo Tomey)
Una palangana
Una toalla
Una bolsa colectora adaptable a la luz de la sonda elegida.
Unas cuantas gasas o bien algunos pauelos de papel.
Lidocana jalea al 2%.
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Procedimiento
Explicar al paciente en qu consiste la tcnica que se realizar y que
ser necesaria su colaboracin.
Colocar al paciente en posicin de Fowler (con la cabecera de la cama
en posicin de sentado o semisentado).
Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la palangana
(por si se produce algn vmito al introducir la sonda).
Lavado de manos segn tcnica de la institucin.
Colocarse los guantes.
Retirar las prtesis dentarias si las hubiere.
Pedir al paciente que se suene la nariz y examinar los orificios nasales
para comprobar su permeabilidad.
Si se aspira
la
sonda
suavemente,
con
un
movimiento
moderadamente rpido.
Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.
98
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continuo
Objetivos
100
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101
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Definicin
Proporcionar al paciente sustancias nutritivas a travs de una va venosa
central cuando no pueda tolerar o no sea posible la alimentacin oral o enteral.
Objetivo
Mantener o recuperar el estado nutricional del paciente.
Roles y responsabilidades
La enfermera a cargo de la atencin del paciente es la responsable de
administrar la Nutricin Parenteral con la tcnica correcta, brindar los cuidados
necesarios para preservar la efectividad de la misma y confeccionar el registro
del procedimiento y la respuesta del paciente al mismo, segn las normas, en
la Hoja de Enfermera.
Consideraciones generales
La Nutricin Parenteral no se interrumpe bruscamente.
Si se debe
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Equipo
Bolsa de Nutricin Parenteral.
Gasas estriles.
Barbijo.
Guantes estriles.
Set de infusin de soluciones parenterales.
Filtro.
Compresa estril.
Cinta adhesiva antialrgica de 5 cm. de ancho.
Solucin antisptica.
Bomba de infusin.
Recipiente para residuos con bolsa roja.
Procedimiento y preparacin
Explicar al paciente el procedimiento para disminuir su ansiedad y
facilitar su colaboracin.
Reunir el equipo en la habitacin del paciente.
Colocarse el barbijo.
Lavarse las manos.
Abrir el envoltorio del campo estril.
Colocar antisptico en las gasas estriles.
Realizacin
Quitar la cinta que cubre las gasas que envuelven la conexin del
catter y el set de infusin. Dejar dicha conexin apoyada sobre las
gasas.
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Interrumpir la infusin.
Comprobar la permeabilidad del catter central, sin abrir el sistema.
Colocarse los guantes estriles.
Colocar la compresa fenestrada estril sobre la conexin.
Clampear el catter, cubriendo el clamp con una gasa estril.
Desconectar el set de infusin del catter.
Conectar el set de infusin nuevo al catter y cubrir esta conexin con
gasas secas estriles.
Desclampear el catter.
Colocar el set de infusin en la bomba y comenzar la administracin.
Cubrir con cinta adhesiva las gasas que envuelven la conexin.
Extremar la vigilancia para evitar la entrada de aire en el sistema.
Cambiar el set de infusin cada 48 horas.
Curar el sitio de insercin del catter cada 48-72 horas o antes si el
apsito se encuentra manchado o hmedo.
Comprobar que las conexiones estn bien unidas, para evitar
desconexiones accidentales.
Mantener el circuito de administracin cerrado.
Realizar controles de glucosa con tiras reactivas, segn indicacin
mdica.
Realizar balance hdrico estricto.
Corroborar los datos de laboratorio para detectar complicaciones.
Realizar la manipulacin del circuito con tcnica asptica.
Identificar
precozmente
signos
de
complicaciones
(infeccin,
Finalizacin
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil
acceso al timbre y a los objetos personales.
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SONDAJE VESICAL
Definicin: el sondaje vesical es la colocacin asptica de la sonda en la
vejiga urinaria a travs del meato uretral.
Objetivos
Control de diuresis.
Vaciado de la vejiga en caso de retencin de orina.
Materiales
Dos enfermeras/os (una actuar de asistente).
Gorro y mascarilla facial.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Agua y jabn.
Solucin antisptica segn el protocolo del departamento de control de
infecciones.
Gasas no estriles.
Gasas estriles.
Mesa auxiliar.
Campo estril liso.
Campo estril fenestrado.
Sonda de dos vas (tipo Foley) de calibre adecuado.
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Lubricante urolgico.
Agua bidestilada estril.
Jeringa de 5cc + aguja
Bolsa colectora de circuito cerrado.
Procedimiento
Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar.
Colocar al paciente en decbito supino.
Realizar lavado de manos.
La enfermera asistente se coloca los guantes no estriles, lava los
genitales con agua y jabn y los desinfecta con una gasa estril
impregnada en solucin antisptica.
La enfermera realiza un lavado quirrgico de manos y se coloca los
guantes estriles.
Con la ayuda de la enfermera asistente, que le va entregando el
material, prepara un campo estril en una mesa, colocando todo el
material sobre ste (gasas, guantes, jeringa, sonda, lubricante y sistema
de bolsa colectora) y procede a su preparacin que consiste en:
o Montar el sistema de la bolsa colectora.
o Cargar la jeringa con la cantidad de agua adecuada para el baln
de la sonda que se utilizar.
o Comprobar el buen funcionamiento del baln inyectando la
cantidad recomendada de agua y esperando unos segundos tras
los que se retirar el agua.
o Aplicar el lubricante a la sonda.
o Tapar las piernas del paciente con el campo estril fenestrado, la
obertura de la cual puede procurar acceso a la zona genital.
o Realizar el sondaje:
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Retirada de la sonda
La maniobra se realiza con guantes no estriles.
Se desinfla el baln con una jeringa y se retira la sonda con suavidad.
Se limpia la zona genital con agua y jabn.
Anotar en la hoja de enfermera fecha y hora de la retirada y las
observaciones que se crean necesarias.
Observaciones
Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estril, se debe
cambiar por una sonda nueva.
Si se introduce errneamente la sonda en vagina, debe desecharse,
desinfectar de nuevo la zona y usar una nueva sonda, repitiendo el
procedimiento.
Para inflar el baln debe utilizarse agua bidestilada y no suero
fisiolgico, puesto que el sodio puede provocar la rotura del baln.
Inflar el baln con los milmetros de agua bidestilada que recomienda el
fabricante. Esta maniobra no debe molestar al paciente.
Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga
para evitar reflujos. Si hay que trasladar al paciente y se coloca la bolsa
sobre la cama se debe pinzar el tubo.
El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no
debe desconectarse para limitar el riesgo de infeccin.
Si hay que
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Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 das, aunque las
sondas de silicona pueden mantenerse por un periodo ms largo, de 2-4
meses.
La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como
mnimo.
La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que est llena en dos tercios
de su capacidad y cambiarse cada semana.
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Material estril
Gasas estriles en paquetes individuales. De requerir gasas de mayor
tamao y sin hilacha, solicitar gasa dobladillada chica y o mediana.
Apsitos estriles en paquetes individuales.
Venda cadena estril para vendajes.
Guantes estriles en diferentes medidas.
Caja de curaciones.
Compresa descartable estril.
Material no estril
Venda cadena.
Apsitos.
Manoplas de ltex y PVC.
Barbijo.
Accesorios
Agujas estriles SC, IM, IV
Jeringas estriles de 10 y 20cc.
Adhesol, hojas de bistur, tela adhesiva comn o hipoalergnica.
Bolsa de polietileno chica para recibir residuos de ser necesarios.
Compresas no estriles para proteccin.
Mquina de rasurar.
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Procedimiento
Realizar lavado de manos con solucin antisptica antes y despus del
procedimiento.
No se debe tocar la herida abierta directamente con las manos.
Se deben utilizar guantes estriles y o elementos de una caja de
curaciones.
Cuando utilice caja de curaciones estriles ser suficiente la utilizacin
de manoplas de ltex o PVC sin esterilizar slo de proteccin.
La caja de curaciones ser de uso exclusivo para cada paciente.
Los apsitos sucios se deben retirar con manoplas, y comenzar la
curacin con guantes y o manoplas limpias.
El descarte de guantes debe realizarse con la tcnica correcta
protegiendo la parte contaminada y dejando expuesto el interior del
mismo considerado limpio.
Las curaciones se realizan en heridas limpias, cada 24 o 48 horas
pudiendo el paciente realizar bao con ducha y jabn antisptico.
Se utilizar la tcnica de NO TOCAR que significa cambiar las
curaciones slo cuando el apsito este mojado o halla evidencia de
infeccin de la herida.
puede contaminar.
Si la herida presenta signos de infeccin se realizar cultivo de la misma.
Se utilizar aislamiento de sustancias orgnicas (ASO) PARA LA
CURACIN DE TODAS LAS HERIDAS, SIN IMPORTAR EL GERMEN.
Si estn infectadas, solo tener en cuenta que en presencia de abundante
supuracin el ASO indica colocarse camisoln, antiparras y barbijo.
Los familiares del paciente no requieren proteccin.
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Objetivo
Disminuir
la
posibilidad
de
contaminacin
en
la
recoleccin,
Generalidades
Se recomienda la extraccin de la/las muestras bacteriolgicas antes de la
administracin de antibiticos.
HEMOCULTIVOS
La tcnica es igual tanto para nios como adultos; el volumen de sangre
extrada ser 10ml para pacientes adultos y 5ml para pacientes peditricos.
Es necesaria como mnimo la extraccin de 2 muestras de sangre, con
intervalos no menores de 20-30 minutos; salvo expresa indicacin mdica. Las
punciones se realizarn en diferentes lugares.
La muestra de sangre puede ser venosa o arterial.
La manipulacin debe realizarse entre 2 personas, una de las cuales realizar
la puncin y la otra auxiliar a la primera.
Agujas endovenosas
Solucin antisptica yodopovidona
Frascos de hemocultivos
Lazo de goma
Campo estril fenestrado
Este material es necesario para cada una de las extracciones
Tcnica
1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Lavado de manos antisptico del operador y ayudante.
3. En el paciente, higiene con agua y solucin jabonosa antisptica en la zona
a punzar.
4. Colocacin de guantes estriles.
5. El ayudante colocar lazo de goma alejado, por lo menos, 15cm del rea
de puncin.
6. Localizar la vena por palpacin.
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SE PUEDE DECONTAMINAR EL
Catteres centrales
Enviar a cultivo la punta del catter ante la sospecha de infeccin relacionada
al mismo. Para ello se sugiere:
1. Antes de retirar el catter, tomar los hemocultivos perifricos de sitios
distantes de donde se encuentra colocado el catter. Tomar dos muestras
si se utilizan frascos Britania y una sola muestra en caso de utilizar
frascos Bact/alert.
2. Desinfectar la piel circundante al sitio de insercin del catter con
iodopovidona. Retirar cuidadosamente el catter, evitando que no roce la
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piel.
FISIOLGICA).
3. Enviar el material al laboratorio de microbiologa, rotular colocando:
Nombre y apellido, nmero de habitacin, fecha, tipo de muestra y nmero
de historia clnica.
conservar en heladera.
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Es positivo cuando el
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Equipo
Barbijos para el enfermero (algunas bibliografas recomiendan el uso de
barbijos tambin para el paciente, sobre todo si estuviera cursando una
patologa respiratoria).
Compresa estril
Guantes estriles
Gasas estriles
Iodopovidona 10% y alcohol al 70%
2 ampollas de solucin salina de 10ml
1 aguja G-19 o a eleccin del operador segn necesidad
1 jeringa de 20ml
1 jeringa de 10ml
1 jeringa de 5 ml
Solucin heparinizada
Frasco de hemocultivo para el cultivo de grmenes anaerbicos y
aerbicos
Tela adhesiva hipoalergnica
Frasco para hemocultivos
Procedimiento
Explicarle al paciente lo que se la va a realizar.
Requiere 2 personas.
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Primera extraccin
Clampear las ramas o lmenes del catter antes de desconectarlo o
abrirlo.
Conectar la jeringa de 5ml al catter, abrir el clamp. Extraer de 2 ml a 4
ml de cada lumen, si tuviera ms de uno se realizarn dos o ms
extracciones de acuerdo con los lmenes del catter.
Luego de extraer 2ml a 4ml, colocar en frasco de HMC (aerobios).
Agitar y rotular especificando RETROCULTIVO. Extraer igual cantidad
de sangre de una vena perifrica y proceder de igual forma que en el
punto anterior.
PERIFRICO.
Segunda extraccin
Como mnimo: 20 minutos despus de la primera extraccin.
Extraer de 2ml a 4ml en frasco de HMC (anaerobios). No colocar ms
de 4ml en los frascos de aerobios ni ms de 8ml en los frascos de
anaerobios.
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Finalizacin
Luego de las extracciones, se deber realizar un lavado de la va del catter
con solucin salina.
Las muestras se rotularn con los datos del paciente: nombre y apellido,
nmero de muestra, si es la muestra de HMC o del retrocultivo, se especificar
el lumen si tuviera ms de uno y se llevarn en forma inmediata al laboratorio
bacteriolgico. Se registrar en la hoja de enfermera la fecha, la hora y todas
las observaciones pertinentes en relacin con la toma de las muestras, por
ejemplo si el paciente presenta fiebre, signos de infeccin pericateter (sito de
insercin), taquicardia, signos de complicacin como trombo embolismo, etc.
Se reacondicionar al paciente.
ESPUTO
Se sugiere la extraccin de la muestra de expectoracin espontnea luego de
realizar higiene bucal con bicarbonato de sodio o agua oxigenada.
Frasco estril.
Equipo de nebulizacin estril.
Tcnica
1. Explicarle al paciente el procedimiento a efectuar.
2. Realizar nebulizacin (si es necesario)
3. Realizar kinesia respiratorio (si es necesario)
4. Lavado de manos antisptico.
5. Con la solucin de agua oxigenada o bicarbonato de sodio realizar
abundantes buches y grgaras para eliminar la flora bucal.
muestra de esputo sin saliva, en frasco estril.
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Recolectar
UROCULTIVO
La tcnica vara segn sexo y edad y si el paciente presenta o no, sistema
colector de orina.
La muestra puede ser la primera miccin matinal o luego de 3 horas de
retencin urinaria. Es necesario como mnimo 10 cc de orina.
Es recomendable que en el momento de la extraccin de la muestra, el
paciente no tenga colocado catteres urinarios, ya que stos se colonizan
desde el primer da de su colocacin.
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Tcnica de recoleccin
Mujer con miccin espontnea
a) Explicarle al paciente el procedimiento a realizar.
b) Brindar privacidad al lugar elegido para el procedimiento.
c) Lavado de manos antisptico del operador. Guantes.
d) Realizar minuciosa higiene de los genitales con agua y solucin
jabonosa antisptica. Utilizando torundas de algodn, una para cada
labio mayor y para labio menor; desde arriba hacia abajo con
movimientos desde adentro hacia afuera.
e) Enjuagar con abundante agua.
f) Lavado de manos antisptico.
g) Colocar tampn vaginal.
h) Descartar le primer chorro miccional para facilitar el arrastre mecnico
de la flora colonizante de la uretra. Recoger el resto de la orina en
frasco estril.
i) Cerrar el frasco, rotular colocando: nombre y apellido, nmero de
habitacin, fecha, tipo de muestra y nmero de historia clnica.
j) Enviar a laboratorio de bacteriologa.
Si no lo
COPROCULTIVO
Se recomienda la extraccin de la muestra de materia fecal recin emitida. Se
recoger de preferencia la porcin con sangre, mucus y o pus.
Tcnica
1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Brindar privacidad al lugar elegido para la recoleccin de la muestra.
3. Lavado de manos antisptico.
4. Recoleccin de materia fecal recin emitida con hisopo estril y colocar el
medio de transporte (Stuart).
5. Rotular colocando: Nombre y apellido, nmero de habitacin, fecha, tipo de
muestra y nmero de historia clnica.
6. Enviar al laboratorio de microbiologa.
Conservacin de la muestra: El envo al laboratorio no debe superar las 6
horas en caso contrario conservar en heladera.
Clostridium difficile
Recoleccin de materia fecal recin emitida con esptula de madera en
frasco de boca ancha.
Conservacin de la muestra: El envo al laboratorio no debe superar las 6
horas en caso contrario conservar en heladera.
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Rotavirus
Recoleccin de materia fecal recin emitida con esptula de madera en
frasco de boca ancha.
Conservacin de la muestra: El envo al laboratorio no debe superar las 6
horas en caso contrario conservar en heladera.
ABSCESOS Y HERIDAS
Con jeringa y aguja estril punzar la herida por piel sana, previa
antisepsia de la piel. Si de este modo no se recoge material, repetir la
operacin inoculando 0.5 a 1 ml de solucin fisiolgica estril y luego
aspirar.
Obturar la punta de la aguja con tapn de goma estril, previa
evacuacin del aire.
Rotular colocando: Nombre y apellido, nmero de habitacin, fecha, tipo
de muestra y nmero de historia clnica.
Enviar al laboratorio de microbiologa.
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PORT A CATH
Sistema Implantable de Administracin de Drogas
Introduccin
Los dispositivos de Acceso Venoso Central se utilizan para tratamientos
teraputicos prolongados, donde es necesario la puncin venosa reiterada.
En la dificultad de los accesos venosos, el dolor, el rpido desarrollo de
esclerosis en las venas superficiales, el riesgo de extravasacin de drogas que
inducen necrosis de los tejidos subyacentes a los vasos, este tipo de sistemas
son una solucin.
Es importante que el personal de enfermera conozca estos sistemas: su
tcnica, control, manejo, y las complicaciones que puedan surgir; ya que
despus de una buena tcnica quirrgica de implantacin, el correcto
funcionamiento del sistema, sin complicaciones ni riesgo de infecciones
depende fundamentalmente del manejo de Enfermera.
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Procedimiento
Explicar el procedimiento al paciente.
Lavado de manos.
Utilizando la jeringa de 10ml, preparar una solucin heparinizada (tomar
5000 UI (1 ml) y diluirlo en 9 ml de solucin fisiolgica, se descarta 9 ml
y al ml restante se lo vuelve a diluir en 9 ml de solucin fisiolgica,
obteniendo 50 UI de heparina por ml.
Se debe infundir 2 ml de la
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PERMEABILIDAD DE LA VA
Antes de administrar Uroquinasa, se debe intentar las siguientes
tcnicas:
Retire el apsito y observe si existen suturas o acodaduras que puedan
afectar al catter o al equipo.
Intente aclarar suavemente el catter con solucin fisiolgica, para
desalojar el frmaco precipitado o el sedimento de lpidos. No ejerza
presin, si experimenta resistencia, ya que existe peligro de rotura
del catter y de provocar una embolia por catter.
Pida al paciente que se cambie de posicin, respire profundamente,
levante los brazos, o realice la maniobra de Valsalva (esfuerzo
expiratorio con glotis cerrada= maniobra de defecacin) mientras intenta
sacarle sangre. Si el catter est colocado contra la pared de la vena,
es posible que sta lo desplace.
Si el paciente lleva un catter de doble luz compruebe le funcionamiento
de ambas lneas.
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Objetivo
Mantener la permeabilidad del catter portal.
Material necesario
Guantes estriles
Apsitos transparentes (Tegaderm)
Jeringa de 10ml (3)
Agujas IV (3)
Ampolla de solucin fisiolgica por 10ml (3)
Gasas estriles
Compresas lisas
Compresas fenestradas
Heparina sin abrir (5000 UI/ml)
Camisoln estril
Cofia
Barbijo (3)
Tela adhesiva antialrgica.
Iodopovidona.
Aguja tipo Huber del calibre adecuado
Descartador.
Procedimiento
Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
Lavado de manos antes y despus de tocar parte del sistema.
El lavado de manos se deber realizar en la habitacin, colocarse
guantes antes de la manipulacin.
Observar el sitio de la insercin para detectar cualquier indicador de
infeccin (enrojecimiento, calor, dolor, edema, inflamacin, etc.) y
verificar implantacin del catter.
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Se debe
Supervisor de turno
Concurrir al piso y evaluar la situacin, para determinar si necesita
movilizar al personal de otros sectores.
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Mdicos
Su actuacin depender de la normativa del Director Mdico para actuar
en estos casos.
Camillero
Llegar al piso donde se declar la emergencia con una camilla con
oxigeno y detendr
surgir.
Medicacin
La enfermera deber preparar.
Adrenalina 1 mg: se preparar una ampolla, para ser administrada
segn indicacin mdica.
Atropina 1 mg: preparar una ampolla, para ser administrada segn
indicacin mdica.
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Se detalla a continuacin.
1 Cajn: DROGAS
Nombre de la droga
Cantidad
Adrenalina
10
Amiodarona
Atropina
10
Clorurado hipertnico
Cloruro de Calcio
Dexametasona
Diazepan ampollas
Difenhidramina
Difenilhidantoina
10
Digoxina ampolla
Fentanilo
Furosemida ampollas
Heparina
Hidrocortisona 500 mg
Isoproterenal 2 mg.
Metoclopramida ampolla
Midazolan ampollas
Naloxona
Nifedipina Capsulas
Nitroglicerina
Propofol
10
Xylocaina Spray
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Material
Cantidad
BT 63
Guantes 7
Lidocana Jalea
Sonda K 32
Set de intubacin
Material
Cantidad
Guantes 7 1/2
Guantes 8
Jeringa 20 cc
Mandril
Tubo de mayo N 2
Tubo endotraqueal 9
Tubo endotraqueal 6
Tubo endotraqueal 7
Tubo endotraqueal 8
venda cambric
4 Cajn
Material
Cantidad
Bicarbonato de sodio
Haemacel 500 cc
Iodopovidona Sol 60 ml
D/A 5 %
500 cc
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Procedimiento
Las ruedas de la cama deben estar fijas cuando estn detenidas.
El control manual de la posicin de la cama debe estar al alcance del
paciente (siempre que est permitido regular su propia posicin, y que el
paciente est en condiciones de poder hacerlo).
El timbre de llamada a enfermera debe estar ubicado cerca del paciente
y fijo.
Siempre se debern levantar las barandas laterales de la cama y
fundamentalmente en:
o El caso de que el paciente este sedado (incluyendo pre y
posoperatorio).
o Cuando el paciente ste confuso, desorientado o intranquilo.
o Durante la noche en todos los pacientes para descansar.
Colocar adems almohadas cuando el paciente est predispuesto a
realizar periodos convulsivos.
Si el paciente se sienta solo en su primer da de movilizacin, colocar
por delante de ste la mesa auxiliar y no deber dejarse al paciente
solo.
Mantener el llamador de Enfermera y el control de la TV cercano al
paciente.
Sugerir al paciente anciano o con dificultad en la movilidad que no se
levante solo, (que llame a Enfermera).
Colocar una silla de plstico en la ducha para realizar el aseo de los
pacientes con inestabilidad motriz, o aquellos que luego de algn
procedimiento bajo anestesia o ciruga se levantaran por primera vez.
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Objetivos
Optimizar la calidad de atencin.
Identificar pacientes con riesgo potencial de cada.
Aplicar medidas de prevencin de riesgos.
Evitar complicaciones secundarias a la patologa de base.
Procedimientos
La escala de evaluacin de riesgo de cada deber realizarse al ingreso
del paciente indicando fecha, y cada vez que la evolucin del paciente
amerite recalificarlo.
En la Hoja de Indicaciones de c/paciente se trazar en el borde derecho
de la misma, una, dos o tres rayas cruzadas, notorias (con birome o
marcador) segn la categora del riesgo.
Cada turno la enfermera reevaluar al paciente. Si hubiera cambios se
modificar la identificacin segn corresponda
Se realizar a todos los pacientes ingresados
La escala de evaluacin de riesgos deber permanecer en la tabla de
enfermera.
Ser considerada una rutina.
o Alto Riesgo = 3 rayas
o Moderado Riesgo = 2 rayas
o Bajo Riesgo =1 Raya
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b)
c)
d)
e)
f)
g)
Moderado Riesgo: 6 a 12
a)
b)
c)
d)
145
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a, b, c de moderado Riesgo.
b)
c)
d)
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PREVENCIN DE ESCARAS
Objetivos
Identificar principios bsicos en la prevencin de escaras.
Elaborar un plan de cuidados de enfermera que contemple la
prevencin de lceras por decbito
Procedimiento
La prevencin de escaras est basada en cuatro principios bsicos de
enfermera
Reconocimiento de pacientes de alto riesgo.
Evaluaciones de los signos tempranos del desarrollo de lesiones por
decbito.
Cambios posturales, higiene, alimentacin.
Proteccin del Paciente Inmvil.
La prevencin de escaras por decbito se realizar en todo paciente con:
Inmvil en cama
Obeso
Desnutrido
Anciano
Con limitacin de la movilizacin
Con enfermedad neurolgica.
Alteracin o prdida de la sensibilidad.
Con contractura en flexin
Con problemas traumatolgico.
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Procedimiento
Efectuar evaluacin de todos los pacientes al ingreso observando a la
integridad de la piel, en busca de enrojecimientos, eritemas, solucin de
continuidad, y registrarlo en evolucin de enfermera,
Observar sitios de apoyo como, talones, codo, rodillas, omoplatos,
escapulas, trocnter, regin sacra, y todas las prominencias seas.
Rotar de posicin cada 2 hs, registrarlo en la evolucin de Enfermeria.
Estimular la circulacin sangunea realizando masajes en las zonas de
prominencias seas.
Mantener la piel limpia y seca.
Movilizar al paciente.
Segn disponibilidad colocar colchn neumtico.
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ROTULOS
Objetivos
Identificar a simple vista solucin y medicacin que se est infundiendo,
dosis y velocidad de la infusin, fecha de colocacin, turno en que se
coloco y firma del enfermero responsable que prepar y administro.
La utilizacin correcta y completa de los rtulos es una medida que asegura
continuidad en la prestacin y disminuye los riesgos potenciales de
complicaciones.
Procedimiento
Todas las soluciones a perfundir debern estar identificadas con los
siguientes datos:
o Nombre y apellido del paciente.
o Nmero de cama
o Solucin a perfundir ms medicacin agregada, dosis, goteo de
infusin, firma y aclaracin del responsable.
Los rtulos se colocarn dejando libre la escala de graduacin del frasco
de suero de tal modo que se pueda calcular cuanto paso en cada control
para el balance hdrico.
Se colocara fecha y turno en todo aquello que se coloque al paciente y
pueda ser sujeto a cambio, ej.
o Curaciones.
o Guas de sueros.
o Set de bombas.
o Apsitos que cubren el sitio de venopuncin.
o Frascos de drenajes: Hemosuctores.
Apirofusores.
Pleural
o Bolsas colectoras de orina.
Bolsas de ropa sucia: solo se rotulara con el N de habitacin.
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Objetivos
Justificar el uso de los alcaloides.
Llevar en control del uso de alcaloides
Procedimiento
Todo alcaloide ser solicitado en pedido de alcaloide. El mismo ser
completado por el mdico solicitante, aclarando droga, cantidad y
firmando al pie con aclaracin de firma y nmero de matrcula.
Una vez confeccionado el vale de alcaloide se enviar a farmacia para
su entrega.
Todo alcaloide utilizado deber ser adems facturado en el formulario
Solicitud de pedido de materiales y medicamentos a farmacia,
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Objetivo
Establecer un adecuado manejo de la ropa de cama, limpia y sucia a fin
de evitar la diseminacin de grmenes a travs de ella.
Introduccin
Aunque la ropa sucia ha sido identificada como fuente de microorganismos, el
riesgo actual de transmisin de enfermedades, se presenta como insignificante.
Sin embargo, es necesario mantener medidas higinicas y monitorear el
proceso de limpieza de la ropa hospitalaria.
Ropa limpia
Debe ser transportada en bolsas limpias y cerradas.
El almacenamiento debe ser en lugares secos y limpios, este lugar no
debe ser compartido con ropa sucia, elementos sucios o residuos.
No apoyarla sobre la ropa de trabajo o sobre superficies contaminadas.
Permanecer cubiertas.
Ropa sucia
Colocarla dentro de una bolsa plstica inmediatamente luego de retirarla
de la cama.
No apoyarla en el piso o sobre otras superficies (monitor, mesa, etc.)
Almacenarla en espacios alejados del rea de los pacientes y que
cuenten con buena ventilacin.
Enviar a lavar cubre camas y frazadas al alta del paciente est o no en
aislamiento.
No contar la ropa sucia dentro del rea de internacin o ventearla.
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gasas,
jeringas,
agujas,
elementos
cortopunzantes,
Cuando alcanzaron su
capacidad mxima, se deben cerrar y colocar en las bolsas rojas al igual que el
resto de la basura patolgica.
Los
Su
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ENFERMERA EN EL
SERVICIO DE
EMERGENCIAS
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SERVICIO DE EMERGENCIAS
de
observacin,
shock
room,
traumatologa,
ginecologa,
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Endosuites 1,2,3,4,5 y 6
Endosuites 7,8 y 9
Endosuites 10 y 11
Endosuites 12,13 y 14
Shock Room 1 y 2
Shock Room 3 y 4
8 Enfermeros.
Turno Tarde:
7 Enfermeros.
Turno Noche 1:
5 Enfermeros.
Turno Noche 2:
5 Enfermeros.
Turno Franquero:
8 Enfermeros.
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EMERGENCIAS
Emergencias es una de las ramas de la medicina que se encuentra en
permanente desarrollo y crecimiento. Es una especialidad mdica ampliamente
reconocida como tal en pases desarrollados y en desarrollo. Otros pases van
a la zaga de los acontecimientos. La Organizacin Mundial de la Salud no slo
la reconoce como especialidad, sino que promueve polticas para estimular su
crecimiento y desarrollo a nivel global, y especialmente en pases con menores
recursos econmicos de Latinoamrica, frica y Asia.
Es la especialidad mdica que estudia los hechos y situaciones patolgicas de
aparicin sbita que ponen en riesgo o comprometen la salud. En emergencias
el tiempo nos corre, y el momento en que tomamos diferentes conductas
durante la atencin del paciente, impacta directamente en el pronstico. En
ninguna otra especialidad mdica tiene tanta relevancia la decisin tiempo
dependiente.
En la emergencia los enfermeros proporcionamos cuidados a personas con
problemas de salud en situacin crtica, de alto riesgo o en fase terminal,
dentro del mbito institucional.
Las acciones de enfermera que se realizan en los primeros momentos agilizan
la toma de decisiones. Estas decisiones se basan en la metodologa
fundamentada en los avances de los cuidados de la salud, la tica y la
evidencia cientfica relacionada con la prctica asistencial.
Es importante utilizar con destreza y seguridad los medios teraputicos.
Diagnosticar, tratar y evaluar de forma eficaz y rpida las respuestas humanas
que se generan ante los problemas de salud que amenazan la vida, con
criterios de eficiencia y calidad.
Los enfermeros deben estar capacitados y ser competentes a fin de poder
brindar atencin integral a las personas para resolver los problemas de salud
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comunicacin entre
individuos,
servicios
hacen al enfermo una y otra vez las mismas preguntas por parte de los
mdicos y enfermeras durante el proceso de triaje. Todas estas preguntas las
har luego tambin el mdico encargado del paciente si ste es hospitalizado.
Pero la frustracin no se observa slo en los pacientes, sino tambin en el
personal sanitario que trabaja en el SE cuando la informacin clave con
respecto al enfermo no se comunica de un turno de trabajo o de un
departamento a otro. La comunicacin eficaz requiere formacin, conciencia,
esquemas de funcionamiento bien definidos y compromiso por parte de todos
los profesionales implicados.
En los SE se trabaja muchas veces en el modo de crsis. La comunicacin
cuando todas las habitaciones estn ocupadas, los pasillos estn abarrotados y
las ambulancias no dejan de llegar al SE es un reto al cual el personal de
enfermera tiene que enfrentarse con mucha frecuencia en los Se de todo el
mundo. Durante los momentos de tensin, es fundamental que la comunicacin
con todas las personas implicadas sea clara, directa y sincera. Los pacientes,
los familiares y el personal sanitario pueden responder a las situaciones
estresantes con miedo, ansiedad, pnica, culpabilidad o denegacin. Utilizar
los instrumentos que facilitan la transmisin de informacin crtica sirve para
disminuir la ansiedad y la confusin.
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CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad es esencial en las relaciones que se establecen entre el
personal de enfermera y los pacientes en el SE. El paciente espera que se
mantenga la confidencialidad con respecto a todo lo referido a su salud. En el
mundo actual, dominado por la tecnologa informtica, ha aumentado el riesgo
de que se viole la privacidad del paciente, debido a que cada vez es ms fcil
el acceso a la informacin mdica. El personal de enfermera que presta sus
servicios en los SE tiene la obligacin tica y legal de garantizar la privacidad
de los enfermos. Las instituciones son tambin legalmente responsables de las
posibles violaciones de la confidencialidad, por lo que estn obligadas a
mantener en secreto la historia clnica del paciente y cualquier otro documento
que contenga informacin mdica.
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TRIAJE
El Triaje es un componente esencial de la atencin en el servicio de urgencias
(SU). Consiste en un proceso mediante el cual los pacientes que acuden al SU
son clasificados rpidamente con el fin de distinguir entre aquellos que
requieren atencin mdica de forma inmediata y aquellos que pueden esperar
sin que ello ponga en riesgo su salud. Este proceso requiere por parte del
personal de enfermera conocimientos y experiencia. Como concepto, no es
difcil entender en qu consiste el Triaje; sin embargo en la prctica, puede ser
un proceso bastante complejo.
Actualmente, cuando muchos SU estn saturados de pacientes, el triaje cobra
una importancia an mayor. El trmino Triaje procede del Francs trier (elegir
seleccionar). Actualmente en los hospitales, se utiliza para referirse al proceso
de clasificacin rpida, segn su estado, de los pacientes que acuden a
urgencias. El objetivo del triaje se puede definir de la siguiente forma:
colocar a la persona adecuada en el lugar adecuado en el momento
adecuado. Se trata de un concepto que lleva utilizndose desde las guerras
napolenicas. En aquellos tiempos, los soldados heridos en las batallas eran
clasificados en funcin de la gravedad de sus heridas. El trmino triaje todava
se utiliza en el ejrcito y ha pasado a ser de uso comn en emergencias y
catstrofes que afectan a la poblacin civil.
El triaje, como proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los
pacientes en funcin de su urgencia, antes de la valoracin diagnostica y
teraputica completa en el Servicio de Urgencias y Emergencias, y que hace
que una situacin de saturacin del servicio o de disminucin de recursos, los
pacientes ms urgentes sean tratados los primeros, es imprescindible siempre
que la demanda exceda la capacidad resolutiva del servicio, siendo necesario
que se mantenga el mayor tiempo posible.
En un servicio o centro donde se atienden las urgencias y emergencias, con
un sistema de triaje estructurado, se ha de establecer una dinmica de grupo,
165
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167
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IV-
(MENOS
URGENTE)
son
situaciones
menos
urgentes,
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A. Anamnesis:
Motivo de consulta (problema que describe el paciente).
Valoracin del motivo de consulta.
Inicio de los sntomas.
Actividad realizada.
Duracin de los sntomas. En la actualidad (s-no).
Caractersticas de los sntomas Constantes Intermitentes.
Localizacin del problema.
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B. Evaluacin Objetiva.
Aspecto fsico (signos vitales, color y aspecto de la piel, pulso,
respiracin, nivel de conciencia, estado general, etc.)
Aspectos emocionales, cognitivos y sociales (incluido la violencia
intrafamiliar).
Constantes vitales (FC FR Temp TA Glasgow saturacin
pupilas (simtricas / asimtricas / dimetro) - peso.
Gravedad. Otros datos de la evaluacin fsica.
C. Informaciones Adicionales.
Alergias.
Medicacin actual.
Estado vacunal.
Posible embarazo.
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NIVELES DE CLASIFICACIN
Escala de Triaje de Manchester.
Nmero Nivel
Color Tiempo de espera.
1
Urgencia vital Rojo
0 minutos
2
Muy urgente
Naranja
10 minutos
3
Urgente
Amarillo
30 minutos
4
Normal
Verde
60 minutos
5
No urgente
Azul
120 minutos
NIVEL I
Coma.
Disnea clase IV en la escala del asma.
Disnea clase V (pre-parada respiratoria).
Hemorragia masiva incontrolable.
Obnubilacin, estupor, estridor.
NIVEL II
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175
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NIVEL
NIVEL I
Choque.
Actividad motora actual (convulsin activa a su llegada a
Emergencias)
Disnea clase V (pre-parada respiratoria).
Disnea clase IV en la escala del asma.
Cualquier otra complicacin en inmunodeprimido.
NIVEL II
NIVEL
NIVEL I
Alteracin del nivel de conciencia en diabtico.
NIVEL II
176
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177
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NIVEL
NIVEL I
NIVEL II
Hipotermia.
Dolor intenso.
Dolor torcico visceral.
Dolor torcico pleurtico.
Dolor torcico en paciente con antecedentes de cardiopata
isqumica o enfermedad tromboemblica.
Disnea clase IV (muy severa).
Disnea clase III en la escala de asma.
Estridor.
Constantes / signos vitales anormales.
Paciente diabtico.
Paciente inmudeprimido o factores de riesgo de infeccin.
Situacin de riesgo epidmico.
Meningismo.
Exantema no identificado.
Prpura.
Diarrea y/o vmitos con deshidratacin severa.
Fiebre muy alta.
Celulitis facial. Escalofros y/o tiritona.
Somnolencia. Disnea clase III (severa).
NIVEL III
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Celulitis periorbitaria.
Exposicin a enfermedad de declaracin obligatoria.
Dolor moderado.
Inicio agudo.
Historia de viaje a un pas de riesgo (<3 meses).
Edema o erupcin generalizados.
Palpitaciones mal toleradas.
Diarrea y/o vmitos con deshidratacin moderada.
Dolor ligero.
NIVEL IV Disnea clase I-II (ligera moderada)
Fiebre.
Diarrea y/o vmitos con deshidratacin ligera.
Edema o erupcin localizados.
NIVEL
NIVEL I
NIVEL II
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NIVEL III
Somnolencia o confusin.
180
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NIVEL
Coma.
NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
181
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NIVEL
Coma.
NIVEL I
Obnubilacin, estupor.
NIVEL II
Dolor intenso.
Focalidad neurolgica mayor o dficit neurolgico sbito.
Alteracin sbita del estado mental.
Inicio sbito. Meningismo. Exantema no identificado.
Prpura. Fiebre muy alta.
Constantes, signos vitales anormales (dos o ms)
Temp. < 35,5 C.
Tensin arterial sistlica <90 o > 200 mmHg.
Frecuencia cardaca < 40 x o > 125 x
Frecuencia respiratoria < 10 x o > 30 x
SpO2 < 92 %.
Glucemia capilar < 40 mg/dl.
Somnolencia.
NIVEL III
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183
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NIVEL
NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL
NIVEL I
NIVEL II
Hipertermia.
Disnea clase I II (moderada ligera)
Sntomas y signos de infeccin respiratoria alta.
Dolor ligero.
Edema o erupcin localizados. Buena tolerancia psicolgica.
Episodio recuperado hace ms de una semana.
NIVEL V
NIVEL
NIVEL I
NIVELII
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NIVEL
NIVEL I
Choque.
Disnea clase V (pre-parada respiratoria).
Disnea clase IV en la escala de asma.
DOLOR TORCICO ESPONTNEO O CON TRAUMATISMO QUE
NO JUSTIFICA EL DOLOR.
NIVEL II
Antecedentes de
tromboembolica.
cardiopatas
isqumicas
enfermedad
188
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NIVEL V
NIVEL III
Dolor ligero con traumatismo en la ltima semana.
NIVEL IV
Dolor ligero con traumatismo hace ms de una semana.
NIVEL V
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Resucitacin
Paro Cardaco
Se denomina paro cardiorespiratorio a la detencin de la circulacin sistmica
que se produce por la sbita desorganizacin o la ausencia de la actividad
elctrica en los ventrculos, o por el dficit severo en la descarga de sangre por
parte de los ventrculos o en la llegada de sangre a los mismos. La ausencia de
circulacin hacia el sistema nervioso central produce prdidas del conocimiento
y detencin de la respiracin, como manifestaciones clnicas cardinales.
Paro Respiratorio
Se denomina paro respiratorio a la detencin de la ventilacin pulmonar
efectiva, cuya consecuencia inmediata es la incapacidad de sostener la
oxigenacin de la sangre en los alvolos. La disminucin progresiva del
contenido arterial de oxigeno lleva a la detencin de la circulacin sistmica
luego de algunos segundos o minutos.
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Paro Cardiorespiratorio
Podemos definir el paro cardiorespiratorio (PCR) como la interrupcin de la
actividad mecnica cardaca con la consiguiente supresin de la funcin
respiratoria, que se refleja clnicamente a travs de un paciente sin respuesta a
estmulos, en apnea, sin pulso.
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Manejo de la Va Area
El manejo de la va area es una de las destrezas ms importante en la
medicina de emergencias, ya que el adecuado soporte de la ventilacin y de la
oxigenacin es esencial para el xito en el sostn de cualquier cuadro crtico.
Es recomendable que el mdico de emergencias conozca los mtodos, cuente
con el equipo necesario y se entregue en las diferentes prcticas y aptitudes
para el control avanzado de la va area.
Cuando el paciente ingresa al departamento de emergencias (DE) en paro
cardiorespiratorio o en paro respiratorio, es evidente la necesidad de proceder
inmediatamente al soporte avanzado de la va area.
Sin
embargo,
en
la
mayora
de
los
casos,
el
paciente
ventilas
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condicin
insuficiente
de
oxigenacin
ventilacin,
195
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Intubacin Orotraqueal
Es el cateterismo de la glotis y de la trquea con un tubo endotraqueal con el
objeto de mantener permeable la va area, al mismo tiempo que permite la
aspiracin de secreciones, la asistencia respiratoria mecnica (ARM) y la
administracin de ciertos frmacos por va traqueal. Para poder realizar la
intubacin, es necesaria la visualizacin directa del espacio gltico. La tcnica
por la que se procede a la intubacin endotraqueal en ms del 98% de los
casos es la laringoscopia directa.
procede a inclinar la cabeza del paciente hacia abajo mediante la presin sobre
su frente, asegurando la alineacin del eje oral con los otros dos ejes mediante
la extensin de la columna cervical alta (plano de la articulacin entre el atlas y
el axis aproximadamente a 15 con respecto al plano de la cara). Recordar
retirar todo objeto que el paciente posea en su cavidad bucal (prtesis dentaria,
etc)
Equipo
La disponibilidad y el adecuado funcionamiento del equipo deben ser
controlados de manera rutinaria en el DE.
Laringoscopio
Mango.
Curva (Macintosh)
Rama
Recta (Miller)
Fuente de Iluminacin.
Tubo Traqueal
Diferentes calibres.
No espiralado.
Espiralado.
Mandril.
PVC siliconado.
Aluminio.
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Objetivos de la
secuencia de
Actitud
Objetivo de
tiempo
Fase
Tiempo
total de la
fase
Planificacin/preparacin
-10 minutos.
Preparacin.
5 minutos.
Preoxigenacin.
-5 minutos.
Preinduccin.
5 minutos
Premedicacin.
-3 minutos.
Preinduccin.
Parlisis e hipnosis.
Induccin.
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Posicin del
paciente/presin cricoidea.
20
segundos.
Tiempo de
apnea
45
segundos.
posinduccin
1 minuto.
1 minuto
Actuaciones Posintubacin
Pre medicacin
En esta etapa se administran las drogas para atenuar las respuestas reflejas
normales causadas por la manipulacin de los receptores ubicados en la
faringe posterior, la hipofaringe y la laringe por la laringoscopia y la insercin
del tubo endotraqueal.
Frmacos utilizados en la premedicacin:
L * Lidocana.
O * Opiceos.
A * Atropina.
D * Desfasciculizantes.
Lidocana: es un agente antiarritmico clase 1B, que debe ser
administrado en dosis de 1,5 mg/Kg, tres minutos antes de la induccin
a todo paciente con reactividad bronquial o incremento de la presin
intracraneal (PIC).
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Desfasciculizantes:
son
drogas
bloqueadoras
competitivas
Va Area Difilcutosa
Condicin del paciente que genera dificultad para oxigenar con mascara facial
o insertar el tubo traqueal con mtodos convencionales. Es importante que todo
el DE cuente con los implementos necesarios para el control definitivo de la va
area dificultosa.
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Dispositivos Alternativos
Mscara Larngea: consiste en un tubo semirrgido adherido en su extremo
distal a una mscara que puede ser inflada, la cul se ubica en la hipofaringe y
se avanza sobre la laringe. Una vez en posicin, la mscara es insuflada para
sellar la apertura gltica. La mscara larngea (ML) conlleva una serie de
ventajas, si bien no es un dispositivo adecuado para evitar la aspiracin
bronquial.
Factibilidad de insercin.
Ventajas de la
Mscara larngea
Fracaso de la Va Area
Las dos situaciones que definen el fracaso de la va area son la imposibilidad
de intubar la trquea (o de insertar un dispositivo alternativo) o la imposibilidad
de oxigenar por alguna de las tcnicas anteriormente mencionadas. En este
escenario, el mdico de emergencias debe procurar el abordaje de la va area
a travs de la membrana cricotirotoma percutnea.
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Cricotirotoma Percutnea
Se indica en pacientes con cuello corto y/o lesin raqudea.Es un
procedimiento rpido y generalmente de fcil implementacin. Existen diversos
dispositivos comerciales de cricotirotoma, que se basan en la tcnica de
Seldinger para su insercin a travs de la piel y de la membrana. En primer
lugar, realiza la puncin
(a-va area, b-
ABCD-Secundario
A-Va Area: se debe proceder a la intubacin endotraqueal para asegurar la
va area.
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estimulacin con
marcapasos o desfibrilacin.
C-Circulacin: se debe continuar el masaje cardaco externo, colocar una va
intravenosa y, en lo posible, iniciar infusin de solucin fisiolgica calentada a
43C. si el paciente estuvo hipotrmico durante ms de 45-60 minutos, los
requerimientos de volumen durante el recalentamiento sern mayores, pues se
produce vasodilatacin. Sin embargo debe evitarse la sobrehidratacin.
D-Drogas: la administracin de drogas debe ser propuestas cuando la
temperatura central es menor de 30C. Cuando la temperatura central aumenta
por encima de este valor, se inicia la administracin de drogas respetando
intervalos de tiempos prolongados entre las dosis, ya que la medicacin se
puede acumular a niveles txicos en la circulacin perifrica.
a- El paciente tiene pulso: el operador contina aplicando de 10 a 12
ventilaciones asistidas por minuto, corroborando la presencia de pulso
cada dos minutos. Esta frecuencia de ventilaciones aplicadas en el paro
respiratorio aislado es vlida para el soporte bsico del paro respiratorio.
b- El paciente no tiene pulso: el operador
debe administrar 30
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tengan
la
energa
necesaria
para
el
funcionamiento
del
de
las
comprobaciones
de
funcionamiento
especificadas
Primero hay que encenderlo. Las alertas de sonido, luz y voz guan al
reanimador a lo largo de toda la operacin.
Se debe retirar la ropa del trax del paciente y colocar las palas de los
dos electrodos adhesivos directamente sobre la piel. Los electrodos se
pueden
colocar
en
las
posiciones
estndar
(esternoapical)
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NIO
LACTANTE
NEONATO
Frecuencia de
compresin x
minuto.
100
100
>100
120
Profundidad de
compresin.
5-6 cm
2,5-3,5 cm
1-2,5 cm
1-2,5 cm
Modo de
compresin.
Razn de
compresin/ven
tilacin
Ambas manos.
15:2 (1 o 2
reanimadores)
Parte cercana a
la mueca de
una mano.
5:1 (1 o 2
reanimadores)
Pulgares
enfrentados.
5:1 (1 o 2
reanimadores)
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Pulgares
enfrentados.
5:1 (1 o 2
reanimadores)
ELECTROCARDIOGRAMA
Objetivos
Conocer la actividad elctrica del corazn mediante el registro de su
actividad.
Equipo y materiales
Electrocardigrafo.
Alcohol o gel conductor.
Toalla de papel descartable.
Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente y/o familiar el procedimiento, y la importancia de que
permanezca lo ms quieto y relajado posible.
Colocar al paciente en decbito supino, en una superficie que
le
permita apoyar los brazos a ambos lados del cuerpo, y con las palmas
de las manos hacia arriba, evitando el roce del paciente con la estructura
de la cama.
Descubrir el trax y la zona distal de las extremidades, cuidando la
intimidad del paciente.
Preparar la piel del paciente, humedeciendo con alcohol o gel conductor
los sitios donde se colocarn los electrodos.
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Va Venosa
Es la eleccin para la administracin de lquidos y frmacos durante la RCP.
Deben canalizarse venas perifricas grandes de fcil acceso, como las
antecubitales o la yugular externa. Cuando se utiliza una va perifrica para la
administracin de frmacos durante el paro cardaco, cada dosis administrada
debe seguirse de una infusin en bolo de 20 a 30 ml de solucin fisiolgica y
elevar la extremidad superior utilizada durante 10 a 20 segundos para
asegurarse de que alcance la circulacin central. Las vas centrales deben ser
cateterizadas si no se dispone con facilidad de un acceso perifrico o cuando
se requiere colocar lneas de presin venosa central, catteres en la arteria
pulmonar o marcapasos transvenoso.
Va Traqueal
Los frmacos que pueden administrarse por va endotraqueal son adrenalina,
lidocana, atropina, naloxona y vasopresina. Las dosis recomendadas son de 2
a 2,5 veces las que se administran por va intravenosa, diluidas en solucin
salina normal hasta un total de 10 ml., instiladas a travs de un catter
colocado por un tubo endotraqueal seguido de tres a cuatro ventilaciones
enrgicas para favorecer la absorcin del frmaco a travs del rbol bronquial
distal.
Va Intrasea
La canulacin intrasea provee acceso a plexos venosos no colapsables que
facilitan la administracin de frmacos, tanto en los nios como en los adultos.
Es una va segura y eficaz para la infusin de lquidos durante la reanimacin
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que permite la toma de muestras para laboratorio y puede realizarse con los
dispositivos adecuados en cualquier edad.
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30 compresiones / 2 ventilaciones
RCP
RCP
CHEQUEAR EL RITMO
RCP
Mientras carga
el desfibrilador
1 Descarga
360 J
RCP
Administrar
Vasopresor
Adrenalina 1 mg.
RCP
CHEQUEAR EL RITMO
RCP
Mientras carga
el desfibrilador
1 descarga
360 J
RCP
Considerar
Antirritmico
Amiodarona 300 mg
RCP
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RCP 5 ciclos
30 compresiones / 2 ventilaciones.
RCP
CHEQUEAR EL RITMO
RCP
Identificar causas
Administrar vasopresor
CHEQUEAR EL RITMO
Adrenalina 1 mg.
RCP
Considerar atropina
CHEQUEAR EL RITMO
en adultos.
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Actividades Enfermeras
El trmino Shock Room Emergencia Urgencia no se limita, en la
comprensin del problema a tratar, al mbito de la urgencias fsica como un
lugar concreto para los cuidados enfermeros. Nos referimos a una situacin
que demanda cuidados y asistencia de enfermera por el hecho en s y por su
incidencia de forma brusca o cuando menos no esperada.
Ante una urgencia - emergencia (Politraumatismo, PCR, IAM, ACV, AAA, etc..)
el enfermero correspondiente al S. Room iniciar la atencin del paciente y
solicitar la colaboracin de un segundo enfermero (enfermero interno general).
En una emergencia participarn 2 enfermeros (uno destinado a la va
area y otro a la vascular)
El enfermero a cargo de la va area, realizar los siguiente:
Evaluacin del paciente y solicitar ayuda mdica.
Permeabilidad de la va area y en ausencia de la misma, ventilacin
con bolsa amb y mascara facial adecuada con oxigeno.
El segundo enfermero, evaluar al paciente. Iniciar las maniobras de
RCP si correspondiera, en caso contrario comenzar a preparar la mesa
de materiales para emergencias, con los siguientes elementos:
Mesa de va area:
Laringoscopio
Tubo Traqueal
Mandril.
Mango.
Curva (Macintosh)
Rama
Recta (Miller
Fuente de Iluminacin.
Diferentes calibres.
No espiralado.
Espiralado.
PVC siliconado.
Aluminio.
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estriles
(para
el
operador
manoplas
para
los
colaboradores)
Antiparras (operador y colaborador).
Aspiracin (frasco de aspiracin, tubuladura o BT63 y sonda de
aspiracin o K32)
Lubricante (Xilocana jalea).
Jeringa (de 20 ml).
Venda (de 5 cm)
Medicacin.
Mesa vascular
Jelco (14-16-18-20-22)
Set de va central. (Pag.
Solucin (Fisiolgica, Ringer Lactato, ETC)
Tubuladura (B14E + BT35I + llave de tres vas)
Gasas.
Guantes (estriles N 7 8 8 )
Antispticos (alcohol al 70% Yodopovidona).
Presurizador.
Set de bic.
Bombas de infusin contnuas.
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URGENCIAS RESPIRATORIAS
La dificultad respiratoria es una consulta frecuente en el servicio de
emergencia. La valoracin rpida y precisa de estos pacientes puede evitar
complicaciones de riesgo vital. Al igual que con todas las urgencias, la primera
prioridad es valorar el estado de la va area del paciente, la respiracin y la
circulacin (ABC, del ingls airway, breathing, and circulation).
Otras valoraciones pertinentes incluyen lo siguiente:
Signos vitales, ente los que se incluye el nivel de saturacin de oxgeno
(SpO2).
Velocidad del pico del flujo espiratorio (comparar con las tablas estndar;
en qu percentil est?).
Nivel de conciencia (alterado, a punto de perder la conciencia o
inconsciente?).
Color, temperatura de la piel y humedad.
Ruidos respiratorios (presentes, ausentes, disminuidos, sobreaadidos).
Patrn respiratorio y frecuencia (taquipneico, bradipneico, irregular?).
Trabajo respiratorio (dificultad para inspirar, espirar o ambas?).
Uso de musculatura accesoria (especialmente msculos del cuello,
esternocleidomastoideo) en adultos.
Retracciones (o aleteo nasal) en los nios pequeos.
Posicin de comodidad (puede el paciente tolerar el decbito supino?;
est el paciente en posicin de trpode?)
Forma de hablar (Cuntas palabras puede pronunciar el paciente antes
de necesitar respirar?; varias?; frases completas?).
Frunce los labios al respirar?.
Indicadores de problemas pulmonares crnicos, trax de barril, cicatriz
de toracotoma, acropaquias, manchas de nicotina en los dedos,
mochilas con oxgeno porttil.
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2- Disnea inspiratoria.
Existe un obstculo en el paso del aire a los pulmones, la inspiracin se
alarga y pude darse estridor larngeo. Normalmente se debe a un
trastorno de las vas areas superiores.
3- Disnea espiratoria.
Existe una dificultad en la salida del aire de los pulmones al exterior. La
espiracin se alarga y se presentan las sibilancias.
4- Disnea posicional.
a. Ortopnea: disnea en el decbito supino que mejora al incorporarse.
b. Trepopnea: disnea al adoptar una posicin lateral, pero no la otra.
c. Platipnea: disnea en la posicin vertical con alivio en el decbito.
En cualquier caso se debe valorar la intensidad de la disnea, y establecer si se
debe a factores psicolgicos (subjetivo) o a un fallo orgnico (objetivo). Para
ello se deben observar los signos objetivos que acompaan a la disnea, tiraje,
retraccin esternal, aleteo nasal, cianosis, etc.
Actividades Enfermeras
Es fundamental tranquilizar al paciente y rebajar cualquier estado de
ansiedad que pueda tener.
Respetar la postura que ofrezca al paciente ms seguridad ventilatoria,
preferentemente Fowler alta.
Si la disnea est originada por un acmulo de secreciones, estimular el
reflejo de la tos y el drenaje postural. Si no es suficiente se debe
proceder a la aspiracin de las secreciones.
Valorar el grado de dficit de autocuidado en las actividades bsicas de
la vida diaria (nivel de dependencia) y planificar cuidados.
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Actividades Enfermeras
Calmar la ansiedad del paciente. Actuar en todo momento con
seguridad, pero con celeridad.
A pesar de la bsqueda del cuadro tranquilizar al enfermo, explicndole
la situacin brevemente. La informacin sobre su estado antes de
comenzar nuestras actuaciones y realizar la teraputica relajar en gran
medida el miedo y la ansiedad del paciente.
Si los ndices medidos son patolgicos o la situacin clnica grave,
acostar al paciente en posicin Fowler alta, administrar oxigenoterapia
segn prescripcin mdica e iniciar los trmites para el traslado a centro
especializado.
Realizacin de pruebas complementarias (Rx trax, ECG, monitorizacin
de saturacin).
Administracin medicamentosa segn prescripcin mdica y cuadro.
EPOC Reagudizado
Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un sndrome
caracterizado por una limitacin permanente de la normal circulacin del aire
por las vas respiratorias, en el que puedan confluir diversas enfermedades
broncopulmonares.
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atrapamiento areo.
Bronquiectasias: dilataciones bronquiales irreversibles asociadas a
alteraciones estructurales de sus paredes.
Reagudizacin:
Caracterizado por un aumento sbito de la dificultad respiratoria, coincidiendo
en las mayoras de las ocasiones por un broncoespasmo
severo, con
Actividades Enfermeras
Es importante mantener la calma, tanto en el enfermo como en el
personal que lo atienda, nuestra ansiedad se contagia con mucha
facilidad al paciente.
Colocar al paciente en posicin de Fowler alta, si est en la cama incluso
en un lateral.
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Tromboembolismo Pulmonar
Definicin
Oclusin de una o ms ramas de las arterias pulmonares causadas por la
migracin de uno o varios trombos desde cualquier parte del sistema
venoso. En la mayora de los casos su origen es el sistema venoso
profundo de los miembros inferiores.
La causa ms comn es que se trate de un trombo formado anmalamente
en el interior del sistema vascular o del corazn. El cogulo alcanza las
arterias pulmonares procediendo de distintas localizaciones. Normalmente
se trata de un fragmento de trombo desprendido de las venas profundas de
los miembros inferiores. El mbolo es arrastrado por la circulacin y llega, a
travs de la vena cava inferior, a la aurcula derecha, de donde pasa el
ventrculo derecho y, de all, el sistema arterial pulmonar.
Valoracin
En el troboembolismo pulmonar no siempre hay sintomatologa, y cuando
se manifiesta son signos y sntomas inespecficos y compatibles con otras
enfermedades
cardiolgicas
pulmonares.
An
as,
hay
unas
manifestaciones principales:
Disnea y ansiedad.
Taquipnea.
Dolor torcico, opresivo y localizado en el centro del pecho. En un infarto
pulmonar el dolor es ms intenso, localizado en un lado del trax y
acentuado son la tos y la respiracin profunda.
Tos generalmente seca, aunque cuando se produce un infarto pulmonar
puede acompaarse de hemoptisis.
Taquicardia intensa.
Puede haber fiebre y sudoracin. Hipotensin, sincope y shock.
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Actividades enfermeras
Si se sospecha de una embolia pulmonar en un paciente (disnea sbita,
dolor torcico, tos y ansiedad), descartar inmediatamente el IAM (ECG),
realizar GAB y anlisis de sangre, hematologa y coagulacin. RX trax
AP y lateral.
Aplicacin de oxigenoterapia, mediante mascarilla o sonda nasal.
Canalizar una va venosa para administrar lquidos y medicamentos.
Administrar trombolticos segn indicaciones, mediante bomba de
perfusin
para
regular
las
dosis
prescritas.
Administracin
de
completa de
los factores
etiolgicos
del
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expectoracin
ventilatorio
con
esfuerzo
Dolor torcico.
Protocolo
con
signos
<90%
Posicin
alteraciones
cardiolgicas
segn
proceda.
patolgicos.
NO
Pulsioximetra
ECG
Fowler
alta.
GAB-
Oxigenoterapia
28-35%.
y/o hemoptisis.
NO
en
cama.
farmacolgica
segn
RX trax Fy P. Laboratorio.
Administracin
inhaladores
segn prescripcin mdica.
Oxigenoterapia
preventiva
28%. Vigilancia signos de
complicacin.
de emergencias.
EPOC
Bronquitis
reagudizado.
aguda.
Administracin
broncodilatadores
Administracin
Tromboembolismo pulmonar.
Cabecera
fisiolgico
frmacos.
Administracin
prescripta.
anticoagulantes
y/o
antibioterapia.
Antibioterapia
Fisioterapia ventilatoria y
Drenaje postural.
Vigilancia
drenaje postural.
45
30.
antiagregantes
y/o
s/prescripcin.
hemodinmica
Monitorizacin
saturacin
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pies
c/hora.
contnua.
Asma Bronquial
Definicin
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de los bronquios, crnica y
persistente, que presenta una serie de sntomas, siendo stos por lo general
reversibles, en lo que influyen y se combinan diversos factores (genticos,
ambientales, infecciosos, etc.).
Valoracin
Se sospecha la existencia de asma bronquial cuando aparecen los siguientes
sntomas:
Tos.
Sibilancias.
Dificultad respiratoria.
Opresin respiratoria.
Edemas de mucosas.
Aumento de las secreciones.
Disminucin de la luz del rbol bronquial (broncoespasmo).
Actividades Enfermeras
Colaborar con el facultativo en la valoracin de sntomas del paciente y saber
en qu fase de la enfermedad est.
Historia clnica del paciente, valorando los factores que desencadenaron
la crisis.
Preparar al paciente para las diferentes pruebas (RX de trax, etc..).
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Extraccin
de
sangre
para
GAB
pruebas
complementarias
(hemograma, bioqumica).
Canalizacin de va perifrica para la administracin de tratamiento
mdico.
Toma de constantes vitales y vigilar el nivel de conciencia.
Observar la existencia de disnea, aleteo nasal y distress respiratorio.
Administracin del tratamiento mdico prescripto (corticosteroides,
antibiticos).
Preparar el set de intubacin y ayudar al mdico prescripto (inhaladores,
vacunas, etc).
Ensear conocimientos de la enfermedad para fomentar autocuidados.
Valorar el nivel de ansiedad y trabajar tcnica de ayuda respiratoria.
Medicin de Peak Flow y ensear su manejo cuando mejore la crisis.
Aconsejar sobre el modo de vida que produzca menos ansiedad y
estrs.
Permanecer con el paciente durante la crisis y proporcionar medidas de
confort.
Ensear a identificar los sntomas de agravamiento, actuacin ante stos
y utilizacin correcta de los diferentes niveles sanitarios.
Ensear tcnicas de relajacin para enlentecer la inspiracin y aumentar
la capacidad pulmonar.
Todos estos cuidados se planificaran, dependiendo de la fase en que nos
encontraremos de la enfermedad, cuidados preventivos, cuidados durante la
crisis o cuidados rehabilitadores.
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Actividades Enfermeras
Colocar al enfermo en posicin que disminuya el retorno venoso,
elevando la cabecera de la cama como mnimo 30 y las piernas por
debajo de la horizontal.
Tranquilizar al paciente. La ansiedad que sufre ste es nociva para su
cuadro. No actuar con precipitacin, hay que dar al enfermo una
sensacin de seguridad y control, informndole de una forma clara y
concisa.
Aplicaremos oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo (FiO2 50%)
Colocacin de una va venosa perifrica y un catter central de acceso
perifrico para medir presiones venosa centrales. Analtica: hematologa,
bioqumica con CPK y parmetros gasomtricos.
ECG.
Preparar instrumental de intubacin endotraqueal y el carro de RCP.
Monitorizacin
electrocardiogrfica
valorar
si
hay
signos
de
cardiopatas isqumica.
Control estricto y continuo de la diuresis y las constantes vitales (valorar
la necesidad de sondaje vesical).
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Administrar
diurticos,
la
medicacin
frmacos
segn
inotrpicos,
prescripcin
drogas
mdica;
vasoactivas
morfina,
(dopamina,
solinitrina, etc).
Neumona
Definicin
Inflamacin del parnquima pulmonar, porcin distal de los bronquiolos
terminales que comprende bronquiolos, conductos alveolares, sacos alveolares
y alveolos. El trmino neumona se refiere ms frecuentemente a infeccin
aguda por inhalacin de microorganismos del aire y broncoaspiracin
de
Actividades Enfermeras
Toma de constantes vitales.
Colaboracin o realizacin de pruebas complementarias:
o Obtencin de muestras de sangre venosa y arterial para analtica.
o Hemocultivos.
o Radiografa de trax.
o Cultivo de esputo (tincin de Gram).
o Recogida de muestras de lquidos pleural.
o Biopsia.
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Administracin de oxigenoterapia.
Reposo en cama.
Adecuada ingesta de lquido y control de alimentacin.
Administracin
del
tratamiento;
antimicrobianos,
antitrmicos,
broncodilatadores, etc.
Alivio del dolor con tcnicas de relajacin.
Mejorar
el
estado
del
patrn
respiratorio
mediante
fisioterapia
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Politraumatizado
Definicin
Se entiende como politraumatizado a aquel individuo que presenta dos o ms
lesiones traumticas graves que comprometen su vida.
Sin embargo, pueden encontrarse accidentados que presentando una sola
lesin, sea sta de tal gravedad que les haga candidatos a la atencin dada a
los politraumatizados.
Por lo tanto, se tiende a aplicar el concepto de traumatizado grave a aquel
individuo que presente una o ms lesiones traumticas graves que representen
un riesgo vital para l o para el miembro afectado.
Valoracin
Prioridades: salvar la vida, salvar la funcin, conservar la anatoma y la
esttica.
Rpido examen y valoracin inicial.
Objetivo: reintegrar o favorecer la reintegracin del accidentado a su vida
cotidiana.
Actividades enfermeras
Asegurar
la
respiracin
la
circulacin
efectivas.
Respira
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INTOXICACIN
Intoxicacin por Benzodiacepinas.
Definiciones
Benzodiacepinas: familia de frmacos que parecen deprimir el sistema lmbico
y otras estructuras del SNC, por estmulo directo del receptor del GABA.
Actan como ansiolticos, hipnticos, sedantes, relajantes musculares y
anticonvulsivos.
Intoxicaciones agudas: la intoxicacin aguda por benzodiacepinas es un estado
clnico transitorio cuyos sntomas y signos van disminuyendo con el tiempo a
medida que se metaboliza la droga.
Valoracin.
SNC: encontramos confusin mental, somnolencia, estado comatoso,
sensacin de cansancio fsico, cefalea, desorientacin, agitacin,
aumento del tiempo de reaccin y amnesia antergrada.
Aparato cardiovascular: vemos que hay hipotensin.
Aparato respiratorio: el paciente se encuentra con depresin respiratoria.
Aparato excretor: puede haber incontinencia o retencin urinaria.
Aparato msculo esqueltico: encontramos que hay hipotona, ataxia e
incoordinacin motora.
Actividades Enfermeras
Valoracin del nivel de conciencia del paciente.
Asegurar la posicin correcta del paciente; posicin lateral de seguridad
o decbito supino con la cabeza ladeada, inmovilizando la columna
hasta descartar lesiones.
Valoracin de la permeabilidad de la va area.
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Intoxicacin Etlica
Definicin
Etanol: lquido aliftico, hidroxilado e incoloro, cuya concentracin en la
composicin de las bebidas suele variar. Aparte de ser la droga de abuso ms
extendida, es tambin usado industrialmente en productos de limpieza y
farmacuticos.
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Intoxicacin aguda
La ingesta masiva de etanol produce una constelacin de sntomas que siguen
una secuencia concreta y pueden agruparse en cuatro fases (de excitacin,
hipntica, anestsica y bulbar), segn la concentracin de etanol en sangre. El
etanol a dosis bajas acta como depresor del sistema nervioso central,
mientras que a dosis altas lo es para toda la economa del individuo. La dosis
letal se estima entre 5 8 g/kg en adultos y alrededor de 3 g/kg en nios.
Valoracin
Fase de
intoxicacin.
SNC
Locuacidad.
Prdida
de
inhibiciones.
Euforia.
Alteracin de la
conducta.
Fase hipntica
Fase anestsica.
Fase bulbar.
Convulsiones.
Reflejos suprimidos.
Hipotermia. Estados
comatosos.
Estupor. Coma.
Pupilas.
Midriasis.
Midriasis.
Midriasis.
Midriasis.
Aparato
cardiovascular.
Taquicardia.
Bradicardia.
Hipotensin.
Depresin
cardiovascular.
Arritmias.
Parada cardaca.
Aparato
respiratorio.
Taquipnea.
Bradipnea.
Depresin
respiratoria.
Respiracin
estertora.
Parada
respiratoria.
Aparato
excretor.
Efecto diurtico.
Efecto diurtico.
Incontinencia
urinaria y de heces.
Incontinencia
urinaria y de
heces.
Piel y
mucosas.
Enrojecimiento
facial.
Enrojecimiento facial.
Sudoracin profusa.
Palidez. Hipotermia.
Palidez.
Hipotermia.
Relajacin
muscular.
Atona.
Desaparece control
Relajacin
muscular.
Atona.
Aparato
msculo-
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esqueltico.
esfinteriano.
Desaparece
control
esfinteriano.
SHOCK
Definicin
Sndrome que se caracteriza por un estado de perfusin tisular deficiente, con
aporte insuficiente de oxgeno a los tejidos, por lo que no se cubren las
necesidades de stos y que provoca un metabolismo tisular inadecuado, cuya
consecuencia final es la disfuncin y muerte celular.
Se diferencian los siguientes tipos de shock:
Anafilctico; reaccin brusca e inesperada mediada por el sistema
inmune, que aparece como consecuencia de la exposicin a una
sustancia extraa en una persona previamente sensibilizada.
Cardiognico; en este caso el cuadro est ocacionado por un fallo de
bomba. Se trata de una alteracin de la contractilidad cardaca.
Hipovolmico: disminucin importante y aguda del volumen intravascular
que puede deberse a hemorragias, deshidrataciones, quemaduras
extensas, vmitos y/o diarreas.
Neurognico: en este tipo de shock existe una lesin medular o del
tronco cerebral. Se produce una prdida del control vasomotor perifrico,
que conlleva al desarrollo de una intensa disminucin de las resistencias
vasculares perifricas.
Obstructivo: se ocasiona por patologas que comprometen el llenado
ventricular, se limita el volumen sistlico y en consecuencia el gasto
cardiaco.
Sptico: aparece cuando existe una infeccin grave y las toxinas pasan
al torrente circulatorio. Como consecuencia se desarrolla vasodilatacin.
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Valoracin
En la primera fase nos encontraremos ante un paciente con palidez, frialdad
cutnea, relleno capilar retardado, taquicardia, TA normal, nerviosismo,
intranquilidad, sensacin de gravedad y disminucin de la diuresis.
En una segunda fase, cuando los mecanismos compensadores empiezan a
fallar, nos encontraremos ante un paciente con la siguiente sintomatologa:
palidez, frialdad, sudoracin, cianosis, livideces, TA disminuida, taquicardia,
arritmias, taquipneas, respiracin irregular, oliguria (diuresis inferior a 20-30
ml), desorientacin, confusin, coma y acidosis metablica con PH inferior a
7,20.
Lo ms importante en los primeros momentos ser determinar el estado de
shock y posteriormente identificar el tipo para aplicar el tratamiento especfico.
Valoracin especfica de cada tipo de shock
Anafilctico: cursar con una dilatacin masiva de los vasos por efecto
de la histamina, especialmente sobre los capilares. Existir prurito,
congestin de mucosas, rush, eritema, urticaria, edema larngeo, edema
de epiglotis, bronscoespasmo, nuseas, vmitos y diarreas.
Cardiognico: se apreciar dolor precordial, cortejo vegetativo (nuseas,
vmitos, sudor fro), palidez, alteraciones electrocardiogrficas. As
mismo, puede aparecer edema agudo de pulmn a raz de la
insuficiencia cardaca aguda.
Hipovolmico: ver valoracin general del shock puesto que cursa con los
mismos sntomas.
Neurognico: estos pacientes presentarn piel seca, caliente e, incluso,
enrojecida debida a una vasodilatacin perifrica. Tambin se observar
frecuencia cardaca normal que puede llegar a bradicardia, retencin
urinaria, leo paraltico, poiquilotermia (temperatura extrema o prdida de
control de la temperatura corporal con importantes descensos trmicos
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vasoconstriccin
perifrica,
hipotensin,
bajo
gasto
Actividades Enfermeras
Se proceder a mantener la va area permeable mediante guedel o ayudando
a la IOT. Se intentar conseguir una ventilacin adecuada. Tambin habr que
canalizar dos vas venosas del mayor calibre posible para infusin de fluidos; si
es posible una central. stos debern tener la temperatura adecuada para no
aumentar el grado de hipotermia en el paciente. Por ltimo, se monitorizar y
valorarn las constantes vitales.
Si es posible, debemos informar al paciente de lo que est ocurriendo y de lo
que se est haciendo para conseguir tranquilizarle.
Adems si nos encontramos ante diferentes tipos de shock, las actividades
enfermeras sern las siguientes:
Anafilcticos: los primero ser cesar la administracin del agente causal.
Para mejorar el cuadro se administrarn frmacos en funcin de la
sintomatologa. Se colocar al paciente en una posicin adecuada para
mejorar la hipotensin (Trendelembrug).
Cardiognico: se tratar el dolor, se infundir suero salino en pequea
cantidad para ver si remonta la TA y, en caso negativo, se administrarn
drogas vasoactivas.
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CRISIS CONVULSIVA
Definicin
Descargas ectpicas neurolgicas que producen una alteracin en la
transmisin nerviosa y descoordinacin sensorimotriz, que se traducen en
movimientos involuntarios parciales o generalizados de un rea o todo el
organismo, un aumento del metabolismo basal por gasto de oxgeno y glucosa,
as como otros iones implicados en la respuesta motora orgnica.
Causas
En paciente con antecedentes de epilepsia; fallos en el tratamiento,
problemas
gastrointestinales
que
afectan
la
absorcin
del
Valoracin
Durante la Crisis: nivel de conciencia y situacin o fase de la crisis.
Identificar situaciones de gravedad como oclusin de la va area, riesgo
de bronco-aspiracin, riesgo de lesiones, relajacin de esfnteres.
Tras
la
crisis:
(hemiparesias,
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Signos de Emergencia
Diaforesis: hipotensin hipovolmica.
Dificultad para la respiracin, disnea, apnea, cianosis.
Moco o salivacin, regurgitacin, riesgo de broncoaspiracin.
Enclavamiento de mandbula: lesin en mucosas y lengua.
Crisis sucesivas en un nmero superior de tres o una mantenida ms de
30 minutos. Status epilepticus. Afectacin muy grave que requiere
anestesia del paciente e ingreso en UCI.
Datos de inters.
Antecedentes, eficacia de la medicacin y adherencia al tratamiento, momento
en que apareci la crisis, toma de medicamentos, drogas o situaciones de
estrs o traumticas que pudieron originarlas.
Actividades Enfermera
Momento de la crisis
La prioridad es intentar parar lo antes posible la crisis, ya que una convulsin
continuada ocasiona hipoxia y estrs fisiolgico debido a la carga metablica
que pudieran derivar en lesiones o secuelas permanentes. Por ello, y segn
prescripcin mdica, administraremos medicacin anticonvulsivante, que
prioritariamente ser por va parenteral, aunque en ocasiones y debido a lo
exagerado de la convulsin puede ser efectiva la va rectal, especialmente en
nios. Para evitar alteraciones respiratorias colocaremos al paciente en
posicin lateral y con un tubo de mayo en la boca. No es recomendable sujetar
fuertemente al paciente ya que podemos ocasionarle lesiones y para evitarlas
colocaremos barras de seguridad y almohadillas. Si existiese apnea u oclusin
va area prepararemos para intubacin endotraqueal, que efectuaremos en el
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CRISIS CONVULSIVA
Inconscienciaalteracin
hemodinmica.
Control de
la crisis.
NO
Desorientacin, alteracin
sensoromotriz incapacitante.
NO
Informar al Pte. Y Flia. de las
pruebas diagnosticas-teraputicas.
Repeticin de
Observacin al menos 24 hs. En urgencias.
Tto. Segn diagnostico mdico/enfermera.
convulsiones o
249
mantenimiento de la
incial.
NO
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Definicin
Trastorno de la circulacin cerebral (rotura-obstruccin de un vaso), en la que
se ve comprometida la funcin cerebral, debido a una isquemia parcial o total
del encfalo y que puede verse comprometida con un aumento de la presin
intracraneal.
ACV establecido o completo: origen isqumico, generalmente de
comienzo agudo, persiste ms de 3 semanas. Deja secuelas.
ACV en progresin o en evolucin: origen isqumico, de instauracin
progresiva. El paciente va empeorando su sintomatologa en un intervalo
de tiempo superior a 24 hs. La recuperacin es lenta y suele dejar
secuelas.
Isquemia cerebral transitoria (AIT): consiste en una alteracin
neurolgica aguda y transitoria, que perdura menos de 24 hs y que
prcticamente siempre es de origen isqumico. No suele dejar ninguna
secuela.
Defecto neurolgico isqumico reversible: consiste en un trastorno
neurolgico agudo cuyas manifestaciones clnicas no exceden de 3
semanas. Es un ictus habitualmente poco intenso, cuya sintomatologa
desaparece en 3 semanas. Tambin se los denomina ictus leve o
menor.
Hemorragia cerebral: (menngea o intraparenquimatosa). El agente
etiolgico ms importante es la hipertensin arterial, que provoca la
rotura
de
una
arteria
(en
general
de
pequeo
calibre),
las
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Valoracin
Si las manifestacin clnica de las lesiones vasculares cerebrales es casi
siempre un dficit neurolgico (en general parlisis) de carcter agudo (ictus),
las lesiones de origen vascular que determinan estos cuadros son muy
variadas, aunque, en esencia, los mecanismos fisiopatolgicos ltimos son la
isquemia (falta de flujo sanguneo) y la hemorragia parenquimatosa: por ello la
sintomatologa que presenta es muy semejante y la clave de la valoracin es el
diagnostico precoz. La clnica depender de la disminucin de flujo cerebral y
de la extensin e intensidad de la isquemia, factores que son importantes
tambin en su evolucin.
Igualmente, y dado que en un tratamiento activo puede evitar que la lesin
llegue a complicarse, es necesario realizar un diagnostico diferencial de crisis
comiciales, auras de jaqueca clsica, episodios agudos de esclerosis mltiple,
trastornos metablicos, narcolepsia, crisis de ansiedad y/o alteraciones
hipxicas de origen cardiorrespiratorio.
Signos y sntomas caractersticos: paresias unilateral o bilateral que,
dependiendo del rea afectada, presenta afectacin facial y trastorno sensorial
generalmente en el hemicuerpo ipsilateral, y visual y que puede cursar con
trastornos del lenguaje. En los accidentes hemorrgicos puede estar
comprometida toda la funcin neurolgica en su integridad e, incluso, prdida
de reflejos base.
Hemodinmicamente el paciente presenta hipertensin arterial, taquicardia,
ansiedad. No existen signos de alteraciones hematolgicas, metablicas,
inicas, hipoxia perifrica o trastornos electrocardiogrficos a no ser que sta
sea la causa originaria.
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Actividades Enfermeras.
Todas las alteraciones del sistema neurolgico deben ser valoradas en un
centro especializado.
Observacin y valoracin respiratorias
Comprobar la permeabilidad de la va area. Comprobar si la ventilacin
es adecuada.
Colocar cnula orofarngea (cnula de guedel) si el paciente presenta
bajo nivel de conciencia. Colaborar en la intubacin endotraqueal si
precisa y en los cuidados posteriores de sta, as como en los de la
respiracin asistida.
Realizar la aspiracin de secreciones, solo en caso necesario. La
ausencia de tos y del reflejo de deglucin acumulan las secreciones
rpidamente en laringe posterior y en trquea superior, si la va area
esta obstruida, puede aumentar la presin intracraneal y disminuir la
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Administracin
de
lquidos
IV
segn
pauta
mdica.
Evitar
la
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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Inconsciencia alteracin
hemodinmica.
NO
Desorientacin,
sensoromotriz
incapacitante.
alteracin
NO
*Valoracin secundaria. *deteccin de
alteraciones
sensoromotrices.
*Tranquilizar al paciente y su familia.
Riesgo de broncoaspiracin
y
descontrol
de
la
eliminacin.
RMN.
NO
Evolucin
NO
clnica
favorable.
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RETENCIN URINARIA
Definicin
Imposibilidad de miccionar, conservndose normal la produccin de orina. Est
causada por lesiones orgnicas o funcionales de la vejiga; orgnicas de la
uretra y por obstruccin uretral bilateral.
Valoracin
Aguda: retencin aguda de orina. Atencin urgente por sobredistensin
vesical, conjuntamente con los esfuerzo del paciente por conseguir la
miccin, dolor suprapbico; necesidad imperiosa de orinar, inquietud,
agitacin e incluso cortejo vegetativo (sudacin profusa, taquicardia,
naseas, palidez). Diagnstico: presencia de globo vesical.
Crnica: retencin crnica de orina. Residuo de orina progresivamente
aumentado, que puede producir fracaso renal obstructivo por afectacin
retrgrada
del
tracto
urinario
superior
apareciendo
orina
por
rebosamiento.
Actividades enfermeras
Medidas generales.
Si no existe obstruccin mecnica, proponer una miccin espontnea.
Si existe obstruccin: liberarla, con objeto de normalizar la funcin renal:
si existe retencin aguda o crnica. Excepto en presencia de prostatitis,
uretritis aguda o uretrorragia.
El sondaje se realizar con sonda de Foley 16 18. El vaciado vesical
deber ser intermitente de 100-150 cc/5o continuo de muy bajo flujo. Un
vaciamiento rpido de la vejiga aumentara el riesgo de aparicin de
hematuria ex vacuo; provocan la aparicin de espasmo vesicales.
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RETENCIN URINARIA
Obstruccin
mecnica.
NO
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CLICO RENOURETERAL
(CRU)
Sospecha de
CRU.
Valoracin.
*Rx.
Evaluacin
*Ecografa.
del
*Urologa.
paciente.
--------------------------------------------------------------------------------------------------No complicado
Complicado
*Analgsicos.
*Antiinflamatorios.
*Abundantes ingesta
hdrica.
*Bolsas de agua
caliente.
*Almohadillas.
*Baos de agua
caliente.
Control
ambulatorial.
Especialista
urologa.
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ABORTO
Definicin
Se denomina aborto a la terminacin del embarazo antes de que el producto de
la concepcin alcance 20 semanas de vida intrauterina, un peso de 500 gr. o
una longitud de 18 cm.
Dependiendo de
tendremos la
siguiente
clasificacin:
amenaza de aborto.
Aborto inevitable.
Aborto incompleto.
Aborto completo.
Aborto fallido.
Valoracin.
Hay sospecha de la existencia de un aborto en las siguientes situaciones:
Hemorragia vaginal de varios das e incluso semanas.
Presencia de dolor abdominal tipo clico y de dolor uterino.
Cuello uterino blando y dilatado.
Puede existir o no latido fetal.
Valorar los antecedentes gestacionales.
Duracin de la hemorragia actual, cantidad de sangrado, aspecto de la
sangre y de las secreciones vaginales.
Averiguar la actuacin de la paciente en su domicilio desde el comienzo
de la hemorragia.
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Actividad Enfermera
Control mediante registro de la existencia de contracciones uterinas y su
intensidad.
Extraccin de muestras de sangre para diferentes laboratorios. Canalizar
va perifrica para instaurar tratamiento mdico.
Preparar a la paciente para intervencin en quirfano. (Legrado).
Ayudar al mdico durante la intevencin quirrgica. Si estamos ante una
amenaza de aborto, aconsejar el reposo en cama y la abstinencia de
relaciones sexuales.
Administrar tratamiento antibitico prescripto y gammaglobulina RH
despus del aborto si fuese necesaria.
Aconsejar que se eviten las relaciones sexuales hasta la prxima
menstruacin.
Aconsejar mtodo anticonceptivo hasta la recuperacin total.
Sector obsttrico.
El sector obsttrico corresponde a las endosuites 15, 16, 17 A y 17 B. Es el de
ingreso de las pacientes con trabajo de parto y dificultades del embarazo.
Previo al ingreso debern tramitar el bono de consulta en el sector
administrativo, para luego ser acompaados por personal de la institucin
(administrativos, enfermeras y/o parteras). Una vez que la paciente se halla
alojada en la unidad se dispondr a retirar todas las prendas, inclusive la ropa
interior, adornos metlicos, prtesis (oculares, dentales, audfono, etc) . Se
colocar el camisoln de la institucin, y se proceder al CSV (control signos
vitales), y la preparacin prequirrgica. La partera realizar (si estuviera
presente, en caso contrario lo realizar la enfermera del sector) colocacin de
VCL. En ambos casos (con o sin partera) se le informar al mdico gineclogo
de guardia todo ingreso al sector. Se proceder a realizar todos los registros
correspondientes. Durante estos momentos, un solo familiar puede ingresar a
la unidad, cuando crea conveniente el profesional enviar ( lo antes posible) al
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CAJAS DE SUTURAS
Las cajas de sutura correspondientes al servicio de Emergencias, se solicitarn
al supervisor de turno.
El personal de enfermera que solicita una caja de sutura va telefnica al
supervisor y a continuacin al camillero (para que la retire de supervisin de
enfermera) se har totalmente cargo de: recibir el material, acompaar al
mdico durante el procedimiento, ordenar el material, limpiar secar y enviar a
esterilizar la caja inmediatamente finalizado el procedimiento. El faltante de
elementos de la caja de sutura, ser responsable el enfermero que la solicit.
Es responsabilidad y obligacin del enfermero el asistir al cirujano durante un
procedimiento quirrgico / sutura.
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MANUAL DE NORMAS
DE
CONTROL DE INFECCIONES
Servicio de Infectologa
y
Control de Infecciones
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Introduccin
El lavado de manos es el mtodo ms efectivo para prevenir la transmisin de
microorganismos entre el personal y pacientes dentro de la institucin.
Los microorganismos patgenos son transportados por las manos del personal
desde pacientes colonizados o infectados, representando stas ltimas un
importante vehculo de transmisin de grmenes y dispersin de infecciones.
Productos
La desinfeccin de las manos se puede realizar con soluciones jabonosas que
contengan clorhexidina (4% y 2%), alcohol (70%), iodopovidona (10%)o bien
lociones o emulsiones elaboradas con alcohol y gluconato de clorhexidina que
no requieren el uso de agua.
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Qu usar?
Para el lavado de manos rutinario, se debern emplear soluciones
antispticos.
Tanto para el lavado de manos previo a procedimientos quirrgicos y/o
invasivos o atencin de pacientes en aislamiento, se emplearn
soluciones jabonosas de iodopovidona o clorhexidina.
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Tcnica
El dispensador debe estar colocado en un rea cercana al paciente.
Pulse con la mano una sola vez el dispensador.
Extienda el producto sobre toda la superficie de la mano especialmente
entre los dedos y palma y friccione hasta que sienta la piel de las manos
seca. Ver instructivo
Usos
En el contacto directo entre pacientes.
Al realizar un procedimiento con el paciente.
Ejemplos:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Controlar el suero.
Cambiar la ropa de cama.
Control de diuresis (antes y despus de colocarse los guantes).
Colocacin de vas perifricas (antes y despus de colocarse los
guantes).
Administracin de medicacin.
Control de signos vitales.
Control del recin nacido.
Cambio de paales.
Al acceder a la incubadora del recin nacido.
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varios
Objetivos
Seccionar y usar en forma apropiada los antispticos.
Los antispticos recomendados para el uso hospitalario por le comit de
infectologa son:
IODOPOVIDONA
Es un iodforo que combina yodo y un agente solubilizante, la povidona, que
mantiene la eficacia germicida del yodo.
Es relativamente libre en toxicidad e irritacinIodopovidona solucin al 10%
o Usos: formacin del campo quirrgico.
o Topicaciones y/o curaciones de heridas quirrgicas o de otro tipo
de curacin de sitios de salida de catteres, drenajes, venoclisis.
Iodopovidona solucin al 5%
o Usos: lavado de manos del personal antes y despus de realizar:
Procedimientos invasivos.
Lavado prequirrgico.
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GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 4%
Antisptico: Agente bactericida eficaz contra grmenes gram negativos y
gram positivos, contra hongos y virus.
prolongado.
Est recomendado para el lavado de manos del personal de las unidades de
cuidados intensivos.
Importante: No debe usarse para desinfeccin de elementos o superficies ya
que no ha sido formulado para estos propsitos.
Se inactiva en presencia de materiales como corcho, algodn o goma.
Ejemplos: Baxter de soluciones, termmetros.
ALCOHOL
Puede ser una alternativa para la antisepsia de la piel en los pacientes
sensibles al yodo, con un tiempo de contacto no inferior a 60 segundos.
Es bactericida rpido, ms que bacteriosttico, son tuberculicidas funguicidas y
virucidas, pero no destruyen esporas bacterianas.
El alcohol reseca la piel, lesionando el epitelio nuevo y provoca ardor cuando
se aplica sobre heridas abiertas.
Como desinfectante es recomendado solo para:
Termmetro
Estetoscopio
Respirador
Bomba de infusin
Bandejas
rea de preparacin de medicacin
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PERXIDO DE HIDRGENO
Ha sido empleado durante aos para promover la limpieza y debridamiento de
las heridas, tiene dbil efecto germicida.
Importante:
No debe utilizarse cuando la herida est adecuadamente debridada y se
est formando epitelio nuevo.
No debe emplearse en heridas profundas ni en cavidades peritoneales
pues podra provocar un mbolo gaseoso en los capilares y vasos
linfticos.
ALCOHOL EN GEL
Es una alternativa cuando no se cuenta con facilidad para el correcto lavado de
manos, sin embargo este producto NO REEMPLAZA EL LAVADO DE MANOS
cuando estn visiblemente sucias.
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MEDIDAS DE AISLAMIENTO
PRECAUCIONES ESTNDAR
Objetivo
Establecer mecanismos de barreras para prevenir y controlar las
infecciones que se transmiten por sangre y/o fluidos corporales, en los
trabajadores.
Introduccin
Las precauciones estndar sintetizan las principales caractersticas de las
precauciones universales y de aislamiento de sustancias corporales.
Las precauciones estndar se aplican con todos los pacientes que sean
asistidos en la institucin de salud, tengan o no diagnosticado un estado
infeccioso.
SE DEBEN APLICAR CON LOS PACIENTES, INDEPENDIENTEMENTE DE
SU DIAGNSTICO.
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Guantes
Usarlos ante el contacto con sangre y/o fluidos corporales (semen, secreciones
vaginales, cultivos), tambin deben ser usados ante contacto con mucosas o
piel lesionada.
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de
Vigilancia
Epidemiolgica
para
Microorganismos
Medidas de Prevencin
Lavado de manos, antes y despus de entrar a la habitacin.
Usar camisoln y guantes.
Usar barbijo comn y antiparras, si hay riesgo de salpicaduras con
secreciones respiratorias del paciente, sino, no es necesario.
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El Camisoln
Queda en la habitacin doblado hacia adentro. Se descarta si se
observa sucio o mojado, sino, al terminar el turno.
No se puede salir de la habitacin con el camisoln colocado.
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Medidas de prevencin
La proteccin se realiza al ingresar a la habitacin del paciente.
La puerta de la habitacin debe permanecer cerrada.
Lavado de manos al entrar y salir de la habitacin.
UTILIZAR BARBIJO CON FILTRO ESPECIAL (partculas a 5
micrones).
El barbijo debe tapar boca y nariz.
Descartar solamente cuando est visiblemente sucio , daado o cada
siete das
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precauciones
de
contacto
respiratorio,
adems
de
las
precauciones estndares.
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Medidas de prevencin
Se debe usar barbijo quirrgico cuando necesite estar a menos de dos
metros de distancia del paciente.
Descartarlo despus de cada uso.
Las visitas deben colocarse uno y descartar al salir de la habitacin.
Si el paciente sale de la habitacin, se debe colocar barbijo.
El barbijo debe tapar boca y nariz.
Lavado de manos al entrar y salir de la habitacin.
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Objetivo
Reducir el riesgo de infecciones en los pacientes que se encuentran
neutropnicos e internados en el sanatorio
Quien corre riesgos nos es el personal, sino el propio paciente. Como no tiene
suficientes defensas, puede colonizarse e infectarse fcilmente.
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No se podr utilizar
desodorantes de ambientales.
Evitar trasladar al paciente y si se requiere hacerlo, este deber utilizar
barbijo de alta eficiencia.
El bao del enfermo es exclusivo y no podr ser utilizado por ningn
familiar.
Ingreso de elementos
No se podr ingresar plantas y flores, diarios, revistas entre otros.
Los juguetes deben ser descartables (siempre que sea posible) y de uso
exclusivo del paciente inmunocomprometido.
Los juguetes deben ser de material que permitan su limpieza y
desinfeccin (antes de su ingreso a la habitacin,. No ingresar juguetes
de peluche.
No utilizar juguetes al baar a los pacientes y no compartir juguetes con
otros pacientes.
Cualquier
otro
elemento
que
se
ingrese
deber
desinfectarse
Medidas de aislamiento
Todo el personal de salud debe cumplir la norma de aislamiento.
No deber haber ms de 2 o 3 personas como mximo en la habitacin,
antes de ingresar a la habitacin se deber lavar las manos con jabn
antisptico o soluciones alcohlicas.
Ninguna persona con infecciones cutneas o respiratorias podr
ingresar a la habitacin del paciente.
No se aconseja el ingreso de nios (por eventuales infecciones
exantemticas).
Vestimenta del personal para ingresar a la habitacin:
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Se examinar al
Medidas de prevencin
Lavado de manos, al entrar y al salir de la habitacin.
Usar barbijo comn, si se sospecha enfermedad respiratoria (sino, no es
necesario usar barbijo).
Si se sospecha enfermedad respiratoria, procure no atender a pacientes
neutropnicos.
Si el paciente sale de la habitacin tiene que colocarse barbijo
quirrgico.
El personal de traslado no necesita colocarse barbijo.
Limpieza de la habitacin
El equipo a utilizar (balde, rejillas, etc.) debe permanecer en la
habitacin hasta el alta del paciente.
Utilizar la misma tcnica que para las otras habitaciones, que no tienen
aislamiento.
Alimentos y bebidas
Preferentemente deben ingerir alimentos cocidos. No estn permitidos:
o Verduras crudas
o Frutas crudas sin cscara (frutillas, frambuesas, etc.)
o Alimentos lcteos no pasteurizados, leche cultivada y yogures con
probiticos
o Quesos estacionados
o Huevos crudos o semicocidos
o Carnes de cualquier tipo inadecuadamente cocidas
o Embutidos
o Frutas secas
o Cereales y granos sin coccin
o Amasados con levadura (pan fresco, tortas, facturas, masas)
o Mate
o Condimentos y aderezos: pimienta y mayonesa casera
o Conservas caseras
o Dulces caseros y miel de campo
o Helados artesanales
o No est permitida la ingesta de agua de red, cubitos de hielo,
bebidas alcohlicas, cerveza y jugos naturales exprimidos.
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El extremo proximal se
RECOMENDACIONES GENERALES
Vigilancia de infecciones relacionadas al catter (IRC)
Palpar el sitio de insercin a travs de la curacin para observar signos
de flebitis o infeccin como inflamacin o dolor.
Inspeccionar el sitio de insercin cada vez que se cambia la curacin a
los efectos de evaluar si el paciente tiene inflamacin o signos de
infeccin.
Registrar en un lugar visible la fecha de colocacin y curacin del catter
(ej. Sobre la curacin).
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Lavado de manos
Realizar higiene de manos antisptica antes y despus de palpar,
insertar, recolocar o curar algn acceso vascular.
La eleccin
Fechar la
Reemplazo
del
sistema
de
administracin
fluidos
intravenosos
Fechar las guas de infusin.
Cambiar las guas de infusin incluyendo las usadas en paralelo, las
llaves de tres vas y/o cualquier tipo de conector, cada 96 horas y cada
vez que se reemplaza el catter intravenosos.
Las soluciones en
Utilizar
llaves de tres vas u otro tipo de conector cerrado. Por ningn motivo se
debe colocar una aguja (pinchar) en el frasco de suero.
Evitar que las llaves de tres vas permanezcan abiertas.
Cambiar las guas usadas para administrar sangre, fluidos de la sangre
o emulsiones lipdicas una vez finalizada la infusin y no superar 24
horas.
Si se usan prolongadores, stos deben ser estriles y nunca cortarlos
con las tijeras de bolsillo.
Los fluidos de nutricin parenteral que no contienen emulsiones lipdicas
se reemplazan igual que otros fluidos parenterales, los que tienen lpidos
en la solucin, cada 24 horas, y cuando los lpidos se administran solos
se debe completar la infusin antes de las 12 horas de colocada
reemplazando las guas de infusin tambin.
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Profilaxis antimicrobiana
No administrar antimicrobianos en forma rutinaria para prevenir la
infeccin o bacteriemia asociada a catter.
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Equipo
Jeringa de 10 ml con solucin salina estril (una para cada luz)
Procedimiento
Preguntar al paciente si ha tenido algn sntoma como dolor o
enrojecimiento
en
algn
fragmento
del
catter
y/o
signos
de
embolizacin del catter desde la ltima vez que fue utilizado; por
ejemplo, dificultad en la respiracin, dolor de pecho o arritmia cardaca.
Examinar y palpar el tracto del catter y el sitio de salida.
Administrar por cada lumen del catter, 10ml de solucin salina,
teniendo cuidado de no ejercer excesiva presin con la jeringa.
Observar el tracto del catter para evaluar extravasacin o dolor.
Interrogar al paciente para evaluar dolor, quemazn o alguna molestia
durante el procedimiento. Si la inyeccin se ve dificultosa puede indicar
alguna compresin del catter.
Si alguno de los sntomas mencionados est presente, la integridad del
catter debe ser verificada antes de comenzar alguna inyeccin o
infusin. La verificacin puede consistir en fluoroscopa o rayos X con o
sin sustancia de contraste. Si se utiliza rayos X el paciente debe estar
colocado boca arriba, con los brazos al costado del cuerpo.
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Procedimiento
Realizar lavado de manos antisptico
Examinar el sitio de salida del catter para evaluar inflamacin,
enrojecimiento, desplazamiento o dolor.
Limpiar el sitio de salida con una gasa embebida en agua oxigenada a
los efectos de remover algn exudado.
Realizar la antisepsia de la piel con una gasa embebida en solucin de
iodopovidona, en forma de espiral, del centro a la periferia.
Realizar la antisepsia dos veces.
No utilizar la misma gasa cada vez.
Esperar que la solucin seque.
Limpiar la porcin externa del catter con una gasa embebida en
solucin de iodopovidona.
Importante: sostenga el catter para la limpieza de la porcin externa sin
empujarlo ni tironearlo.
Cubra el sitio de salida con una gasa y tela adhesiva o bien utilice un
apsito transparente aprobado por control de infecciones.
Asegure el catter al cuerpo del paciente para prevenir accidentes como
el desplazamiento por enganche o tironeo.
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Frecuencia
Despus de cada uso (terapia de infusin, inyeccin o muestra de
sangre) llenar cada luz del catter con solucin salina heparinizada.
Cuando el catter no est en uso rutinariamente, irrigarlo con la solucin
salina heparinizada cada 7 das.
Equipo
Solucin de iodopovidona
Una jeringa con solucin salina heparinizada
Nota: la cantidad de solucin para irrigar el catter debe ser
aproximadamente, igual al volumen de la luz del catter (alrededor de
1,8ml dependiendo si el cirujano ha cortado o no el catter).
La
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embolizacion.
Importante: La medicacin a infundir o inyectar debe ser compatible con
la solucin salina o la heparina.
Procedimiento
Determine la integridad del catter antes de la administracin de
cualquier fluido.
Con una gasa embebida en solucin de iodopovidona limpie la conexin
del catter donde conectar la infusin. Deje secar.
Instile en el catter la solucin salina o la apropiada segn la medicacin
a los efectos de lavar la solucin de heparina que contiene el catter.
Clampee el catter
Conecte la gua de infusin, la jeringa o la aguja con jeringa.
Retire el clamp
Inyecte la solucin de infusin
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Objetivo
Disminuir el riesgo de neumona hospitalaria asociada a ARM y otros
procedimientos realizados durante la terapia respiratoria.
Introduccin
Los elementos usados en la terapia respiratoria son potenciales reservorios o
vehculos de microorganismos infecciosos, las rutas de transmisin pueden ser
varias: desde el elemento del paciente, de un paciente a otro o desde algn
sitio.
relacionadas a ARM
La cabecera de todos los pacientes conectados a ARM, debe conservar
una elevacin con un ngulo entre 30 y 40 (salvo indicacin mdica).
La higiene bucal de estos pacientes incluyendo mordillo, debe realizarse
tres veces al da.
Rotar el tubo endotraqueal de lugar evitando lacerar los surcos labiales.
Controlar la presin del baln.
Las tubuladuras el respirador no elevarlas sobre la cabeza del paciente
para evitar la bronco aspiracin.
El agua del humidificador, debe ser estril.
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Aspiracin de secreciones
Sistema abierto
Aplicar precauciones estndar.
Cambiar PVC cada 48 horas.
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Sistema cerrado
Cambiar catter cada 72 horas.
Utilizar en pacientes con ARM mayor a 24 horas de duracin y que
tengan circuito de respirador cerrado, NUNCA en destete (tubo en T).
En todo momento se debe utilizar tcnica asptica.
Instilar soluciones estriles y descartar el sobrante al finalizar el
procedimiento.
Intubacin endotraqueal
Realizar con tcnica asptica.
Usar barbijos y campos para apoyar el tubo endotraqueal.
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SONDAJE VESICAL
Definicin: el sondaje vesical es la colocacin asptica de la sonda en la
vejiga urinaria a travs del meato uretral.
Objetivos
Control de diuresis.
Vaciado de la vejiga en caso de retencin de orina.
Materiales
Dos enfermeras/os (una actuar de asistente).
Gorro y mascarilla facial.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Agua y jabn.
Solucin antisptica segn el protocolo del departamento de control de
infecciones.
Gasas no estriles.
Gasas estriles.
Mesa auxiliar.
Campo estril liso.
Campo estril fenestrado.
Sonda de dos vas (tipo Foley) de calibre adecuado.
Lubricante urolgico.
Agua bidestilada estril.
Jeringa de 5cc + aguja
Bolsa colectora de circuito cerrado.
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Procedimiento
Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar.
Colocar al paciente en decbito supino.
Realizar lavado de manos.
La enfermera asistente se coloca los guantes no estriles, lava los
genitales con agua y jabn y los desinfecta con una gasa estril
impregnada en solucin antisptica.
La enfermera realiza un lavado quirrgico de manos y se coloca los
guantes estriles.
Con la ayuda de la enfermera asistente, que le va entregando el
material, prepara un campo estril en una mesa, colocando todo el
material sobre ste (gasas, guantes, jeringa, sonda, lubricante y sistema
de bolsa colectora) y procede a su preparacin que consiste en:
o Montar el sistema de la bolsa colectora.
o Cargar la jeringa con la cantidad de agua adecuada para el baln
de la sonda que se utilizar.
o Comprobar el buen funcionamiento del baln inyectando la
cantidad recomendada de agua y esperando unos segundos tras
los que se retirar el agua.
o Aplicar el lubricante a la sonda.
o Tapar las piernas del paciente con el campo estril fenestrado, la
obertura de la cual puede procurar acceso a la zona genital.
o Realizar el sondaje:
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Retirada de la sonda
La maniobra se realiza con guantes no estriles.
Se desinfla el baln con una jeringa y se retira la sonda con suavidad.
Se limpia la zona genital con agua y jabn.
Anotar en la hoja de enfermera fecha y hora de la retirada y las
observaciones que se crean necesarias.
Observaciones
Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estril, se debe
cambiar por una sonda nueva.
Si se introduce errneamente la sonda en vagina, debe desecharse,
desinfectar de nuevo la zona y usar una nueva sonda, repitiendo el
procedimiento.
Para inflar el baln debe utilizarse agua bidestilada y no suero
fisiolgico, puesto que el sodio puede provocar la rotura del baln.
Inflar el baln con los milmetros de agua bidestilada que recomienda el
fabricante. Esta maniobra no debe molestar al paciente.
Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga
para evitar reflujos. Si hay que trasladar al paciente y se coloca la bolsa
sobre la cama se debe pinzar el tubo.
El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no
debe desconectarse para limitar el riesgo de infeccin. Si hay que
recoger una muestra se utilizar la zona de la tubuladura indicada para
ello.
Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 das, aunque las
sondas de silicona pueden mantenerse por un periodo ms largo, de 2-4
meses.
La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como
mnimo.
La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que est llena en dos tercios
de su capacidad y cambiarse cada semana.
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Soluciones antispticas
Alcohol.
Solucin iodopovidona.
Solucin iodopovidona jabonosa.
Agua oxigenada en frasco original tapado y con fecha de apertura.
Furacn solucin en frasco original tapado y con fecha de apertura.
Material estril
Gasas estriles en paquetes individuales. De requerir gasas de mayor
tamao y sin hilacha, solicitar gasa dobladillada chica y o mediana.
Apsitos estriles en paquetes individuales.
Venda cadena estril para vendajes.
Guantes estriles en diferentes medidas.
Caja de curaciones.
Compresa descartable estril.
Material no estril
Venda cadena.
Apsitos.
Manoplas de ltex y PVC.
Barbijo.
Accesorios
Agujas estriles SC, IM, IV
Jeringas estriles de 10 y 20cc.
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Recordar: comenzar por las curaciones de heridas limpias y dejar para el final
las curaciones de heridas contaminadas.
Procedimiento
Realizar lavado de manos con solucin antisptica antes y despus del
procedimiento.
No se debe tocar la herida abierta directamente con las manos.
Se deben utilizar guantes estriles y o elementos de una caja de
curaciones.
Cuando utilice caja de curaciones estriles ser suficiente la utilizacin
de manoplas de ltex o PVC sin esterilizar slo de proteccin.
La caja de curaciones ser de uso exclusivo para cada paciente.
Los apsitos sucios se deben retirar con manoplas, y comenzar la
curacin con guantes y o manoplas limpias.
El descarte de guantes debe realizarse con la tcnica correcta
protegiendo la parte contaminada y dejando expuesto el interior del
mismo considerado limpio.
Las curaciones se realizan en heridas limpias, cada 24 o 48 horas
pudiendo el paciente realizar bao con ducha y jabn antisptico.
Se utilizar la tcnica de NO TOCAR que significa cambiar las
curaciones slo cuando el apsito este mojado o halla evidencia de
infeccin de la herida.
puede contaminar.
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315
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(KPC))
constituye
un
problema
mdico mayor. La
Objetivos
Identificar precozmente a los pacientes colonizados.
Disminuir la diseminacin de MOMRs.
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Medidas a implementar
Cultivos negativos (-)
Suspender las precauciones de aislamiento de contacto.
Cultivos positivos (+)
Mantener las precauciones de aislamiento de contacto hasta el alta
sanatorial del paciente.
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Pacientes a cultivar
Pacientes con internacin 7 das, alta exposicin a antimicrobianos,
uso prolongado de dispositivos invasivos, etc.
Responsable de la orden mdica
Staff de Infectologia/Control de Infecciones.
Medidas a implementar
Cultivos positivos (+)
dem anterior. No ser hisopado nuevamente salvo para SAMR.
Cultivos negativos (-)
Se suspendern las medidas de aislamiento pero ser hisopado
semanalmente siempre que siga internado en la UCIA.
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Hisopado nasal
Materiales
Hisopos estriles.
Tubo de ensayo con medio de transporte de Stuart.
Metodologa
Con un hisopo tomar la muestra frotando ambas narinas, tratando de no
tocar las paredes.
Introducirlo en el tubo y enviarlo a bacteriologa.
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Aspirado traqueal
Metodologa
Se tomar segn tcnica del Servicio de Kinesiologa.
Objetivos
Identificar precozmente a los pacientes colonizados.
Disminuir la diseminacin de MOMRs.
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Pacientes a cultivar
Todo paciente con internaciones previas en UTIP mayores a 48 horas en
sta u otra institucin.
Pacientes con internaciones domiciliarias.
Pacientes ostomizados.
Pacientes con
antecedentes de
riesgo conocidos
(colonizacin,
Medidas a implementar
Cultivos en espera
Instaurar aislamiento de contacto hasta obtener el resultado definitivo del
cultivo.
Cultivos negativos (-)
Suspender las precauciones de aislamiento de contacto.
Cultivos positivos (+)
Mantener las precauciones de aislamiento de contacto hasta el alta
sanatorial del paciente.
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Pacientes a cultivar
Pacientes con internacin 7 das, alta exposicin a antimicrobianos,
uso prolongado de dispositivos invasivos, etc.
Responsable de la orden mdica
Staff de Infectologia/Control de Infecciones.
322
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Medidas a implementar
Cultivos positivos (+)
dem anterior. No ser hisopado nuevamente salvo para SAMR.
Cultivos negativos (-)
Se suspendern las medidas de aislamiento pero ser hisopado
semanalmente siempre que siga internado en la UTIP.
Hisopado nasal
Materiales
Hisopos estriles.
Tubo de ensayo con medio de transporte de Stuart.
Metodologa
Con un hisopo tomar la muestra frotando ambas narinas, tratando de no
tocar las paredes.
Introducirlo en el tubo y enviarlo a bacteriologa.
Hisopado perianal
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Materiales
Hisopos estriles.
Tubo de ensayo con medio de transporte de Stuart.
Metodologa
Frotar el hisopo seco de algodn estril por la zona circundante al ano.
Introducirlo en el tubo y enviarlo a bacteriologa.
Aspirado traqueal
Metodologa
Se tomar segn tcnica del Servicio de Kinesiologa.
(KPC))
constituye
un
problema
mdico
mayor.
La
Objetivos
Identificar precozmente a los pacientes colonizados.
Disminuir la diseminacin de MOMRs.
324
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Pacientes a cultivar
Todo paciente con internaciones previas mayores a 48 horas en sta u
otra institucin.
Pacientes con internaciones domiciliarias.
Pacientes ostomizados.
Pacientes con
antecedentes de
Medidas a implementar
Cultivos en espera
Instaurar aislamiento de contacto hasta obtener el resultado definitivo del
cultivo.
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Hisopado nasal
Materiales
Hisopos estriles.
Tubo de ensayo con medio de transporte de Stuart.
326
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Metodologa
Con un hisopo tomar la muestra frotando ambas narinas, tratando de no
tocar las paredes.
Introducirlo en el tubo y enviarlo a bacteriologa.
Nota: Se puede conservar a temperatura ambiente.
Metodologa
Introducir el hisopo de algodn estril aproximadamente 2 cm. dentro del
canal anal. Rotar el hisopo en ambas direcciones y retirar.
Introducirlo en el tubo y enviarlo a bacteriologa.
Aspirado traqueal
Metodologa
Se tomar segn tcnica del Servicio de Kinesiologa.
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ANEXOS
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FECHA
HORA
APELLIDO Y NOMBRE
PROCEDIMIENTO
ENTREGA
RECIBE
CAMILLERO
329
PERSONAL DE ENFERMERA.
Turno Maana (07 a 14 Hs)
Apellido y Nombre.
Ttulo.
Lic.
Lic.
Enf.
Enf.
Aux.
Enf.
Enf.
67476
Sector
Interno.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
11/06/09
Adulto.
1858
14/07/09
Pediatra.
20990
25/12/09
Pediatra.
07/06/10
Pediatra.
Enf.
Ttulo.
Lic.
Enf.
Enf.
Enf.
Aux.
Enf.
Matrcula
Nacional
.
46605
60178
60713
Enf.
Matrcula
Provinci
al.
2258
16225
16530
21449
Fecha de Sector
Ingreso
Interno.
20/06/01
20/05/09
14/04/10
01/08/09
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Pediatra.
09/09/09
Pediatra.
Rodrguez,
Nstor.
Martnez,
Gastn
Ttulo.
Gabriel Enf.
Marcelo Enf.
28/11/07
330
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Adulto.
Gimnez,
Patricia
Silvina.
Sfungaristos, Lorena
Lobo, Marco Andrs.
Ojeda,
Miriam
Elizabeth.
Lic.
Enf.
Enf.
Enf.
02/07/09
Adulto.
19/07/10
22/08/09
Adulto.
Pediatra.
Pediatra.
Ttulo.
Caari,
Roberto
Macario.
Gmez, Sara Ofelia.
Medina, Valeria.
Gallorini, Rosa Mara.
Rodrguez,
Jorge
Marcelo.
Enf.
Enf.
Enf.
Enf.
Enf.
12/05/05
16/97/08
09/06/09
Adulto.
Adulto.
Pediatra.
Pediatra.
Ttulo.
Enf.
Matrcula
Nacional
.
62592
Enf.
Enf.
21/11/09
06/02/10
Enf.
Enf.
Enf.
Enf.
Enf.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Adulto.
Pediatra.
Pediatra.
Pediatra.
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