Captulo 8

Fracturas y luxaciones carpianas

James F Kellam, M. D.

INTRODUCCIN
Gracias a los conocimientos de la articulacin de la muecay de sus complicadas relaciones anatmicas', se comprenden me jor los
traumatismos de la muecay sus repercusiones para la funcin de la mano. La mayora de las fracturasy luxaciones car pianas se
traducen, a menudo, en alguna forma de inestabilidad insidiosa Que motiva una prdida de funcin y en una nueva intervencin
Quirrgica si no se diagnostican y tratan de forma adecuada'-. Las lesiones radiocarpianas Que slo afectan a los li gamentos, de
carcter menos frecuente, pueden desestabilizar la mueca en una de estas tres direcciones: cubital, dorsal o pal mar'. Las verdaderas
luxaciones Que no se acompaan de fractura de los elementos seos son sumamente infrecuentes y a me nudo se reducen de forma
espontnea, lo Que complica an ms su pronsticoy tratamiento. Resulta esencial reconocer de for ma inmediatay tratar
correctamente la asociacin de una fractura carpianay una ruptura de los ligamentos Que supone la situa cin ms habitual 4,5.

ANATOMA
La articulacin de la mueca se compone de los huesos car pianosy sus ligamentos extrnsecos (entre el radioy el carpo) e
intrnsecos (entre los huesos carpianos). Esta anatoma permite realizar los complicados movimientos de flexin, extensin y
desviacin radial y cubital, as como pronar y supinar la mano. Los ligamentos extrnsecos se encargan de mantener la posicin
normal de la mueca e impiden la migracin cubital y palmar. Por su parte, los ligamentos intrnsecos proporcionan el rie go
sanguneo de los huesos carpianos y los mantienen en una posicin eQuilibrada de forma Que puedan moverse de manera interrelacionada
cuando lo hace la mueca. La seccin de cual- Quiera de los ligamentos extrnsecos o intrnsecos se sigue a menudo de un patrn
especfico de inestabilidad. Si se rompe el igamento escafosemilunar, el hueso semilunar adoptar una postura de extensin sin
lmites siguiendo al piramidal, lo Que se traduce en un patrn de inestabilidad por interposicin de un egmento dorsal. Si se rompe
el ligamento piramidosemilunar, el hueso semilunar se flexionar siguiendo al escafoides, lo Que
l

determina un patrn de inestabilidad por interposicin de un segmento palmar. Se trata de los dos patrones de inestabilidad ms
frecuentes, tanto agudos como crnicos`,

LUXACIONES
Lesiones ligamentosas
Clasificacin. El mecanismo comn de la lesin consiste a menudo en hiperextensin forzada, desviacin cubitaly supina cin
intercarpiana. Johnson 2 y Mayfield y cols.' han apuntado Que este mecanismo rompe a estructura ligamentosa formando un
patrn secuencia Que comienza entre el escafoides y el se milunar, avanza afectando a la articulacin entre los huesos se milunary
grandey, a continuacin, disocia la articulacin pira midosemilunar. Este ltimo patrn origina una rotura completa de los
ligamentos; el semilunar permanece en su posicin ana tmica normaly los dems huesos carpianos sufren una luxacin dorsal. Si
por alguna razn los huesos del carpo aplastaran el semilunar, ste tendera a seguir una direccin palmar, lo Que se traducira en su
luxacin y el resto del carpo permanecera en posicin reducida'.
Las lesiones del arco menor son roturas periligamentosas y las del arco mayor comprenden fracturas de la apfisis estilo- des
del radio, el escafoides, el hueso grandey el piramidal. A veces se producen lesiones combinadas de ambos arcos, la ms
frecuente de las cuales es la luxacin perdurar transescafoi dea'.

Cuando el carpo sufre una rotura longitudinal, puede sepa rarse formando cuatro patrones fracturarios distintos: a) axial-radial;
b) axial-cubital; c) axial-radial-cubital (slo Queda intacto el metacarpiano largo), y d) una rara luxacin cbito-pirami dal' - . Estas
luxaciones longitudinales axiales del carpo se aso cian casi siempre a lesiones por aplastamiento o estallidoy a ro turas importantes de
los tejidos blandos.
8

Exploracin fsica y radiogrfica. Ante estas lesiones, es obligado practicar una exploracin fsica minuciosa de la mue ca. Se
apreciarn tumefacciny contusin evidentes localizadas en la regin del carpo. La palpacin dorsal revela zonas- espec ficas de
mximo dolor en el rea afectada por las roturas ligamentosas. En la clsica luxacin perisemilunar o perisemilunar transescafoidea se manifiestan a veces las deformidades clsicas del carpo con
desplazamiento dorsal, Que adoptan prcticamente la forma de un tenedor. Cuando el hueso semilunar desplaza do comprime el nervio
mediano, es evidente la afectacin neu rolgicay est indicada una exploracin cuidadosa. Tambin se precisa un examen vascular
adecuado para Que la mano reciba un riego sanguneo suficiente.
Las radiografas simples, en especial la proyeccin lateral, si guen constituyendo la evaluacin ptima de estos traumatismos. El
examen cuidadoso de la proyeccin lateral debe poner de ma nifiesto la colinealidad del radio, el semilunar, el hueso grandey el tercer
metacarpiano. Con esta radiografa se diagnostican a menudo la mayora de las afectaciones de la mueca, siempre Que se
dediQue cierto tiempo a la evaluacin de cada uno de los huesos y su alineacin. Resulta ms complicado interpretar la proyeccin
anteroposterior porQue algunas lneas se solapan y, en ocasiones, se confunden los huesos carpianos peQueos. La tomografa
computarizada (TC)y la resonancia magntica (RM) facilitan el diagnstico de las fracturas ocultasy las lesiones de los ligamentos.

Disociacin escafosemilunar. Esta lesin es el eQuivalente li- gamentoso de la fractura del escafoides. Se trata del traumatis mo de
los ligamentos ms comn e importante de la mueca. El signo radiogrfico caracterstico es el ensanchamiento de la re gin entre los
huesos escafoides y semilunar, el denominado signo de Terry Thomas. En la exploracin fsica se aprecia un movimiento excesivo
del escafoides, aunQue a veces resulta difcil verificarlo en una situacin aguda. Se consideran agudas las lesiones de menos de 4
semanas. La reparacin de los ligamen tos probablemente suponga el tratamiento de eleccin de los traumatismos
escafosemilunares agudos con signo de desplaza miento. La intervencin Quirrgica est indicada cuando los n gulos
escafosemilunares superen los 60, los ngulos semilu nar-grande sean >l5 y la separacin escafosemilunar exceda de 3 mm.
Los principios de la reparacin de los ligamentos se basan, ante todo, en la exposicin de la cara dorsal de la muecay en la
reduccin de la articulacin, Que precisa el empleo de peQueas agujas de Kirschner (agujas K) a modo de palancas de mandos,
seguida de la reconstruccin intracarpiana de los ligamentos a travs de la perforacin de orificios. Es necesario fijar temporal mente
el carpo con agujas K a fin de mantener la posicin hasta Que se complete la cicatrizacin ligamentosa. Se mantendr el pulgar
inmovilizado con una frula durante 8 a 12 semanas, de pendiendo de la gravedad del traumatismo. Tras este perodo, se retirarn
las agujas Ky se comenzar con la fisioterapia. La inestabilidad crnica secundaria a disociacin escafosemilunar casi siempre
reQuiere una reparacin Quirrgica ms amplia consistente en fusin intercarpiana localizada o artrodesis de la mueca'-`.
Dsociacn pramdosemlunar. Esta lesin puede constituir un proceso aislado o formar parte delespectro de una luxa
cin perisemilunar. La articulacin piramidosemilunar es ms estable Que la regin escafosemilunar y, por lo tanto, - el diagnstico
resulte ms complejo. En la articulacin se observa do lor dorsal con la palpacin. El diagnstico radiogrfico compor ta numerosas
dificultades, ya Que slo existen cambios angulares sutiles; se precisan artrografa, o artroscopia de la mueca. Las disociaciones
piramidosemilunares agudas con deformidad mnima se tratan con un yeso; en caso de desplazamiento, se practica una reduccin
cerraday fijacin interna. En caso necesario, se proceder a una reduccin abiertay a la reparacin de los ligamentos intraseos
similar a la reparacin escafosemi-lunar-y se reforzarn los colgajos capsulares mediante abor daje dorsal.

Luxaciones y fracturas-luxaciones perisemilunares Estos diagnsticos se establecen de ordinario cuando existen antece dentes de lesin por hiperextensin acompaada de dolor per sistente, tumefaccin y deformidad. A veces se manifiesta de in mediato una lesin nerviosa, arterial o de los tendones. Se pre cisan las radiografas anteroposteriores y laterales habituales para
determinar con exactitud las caractersticas especficas de la lesin seay de los tejidos blandos. En ocasiones son necesa rias las
radiografas con traccin para definir mejor el patrn de fragmentaciny fractura.
Casi siempre se logra la reduccin cerrada, aunQue es difcil mantenerla a largo plazo. Por consiguiente, son necesarias la
11,12
reduccin abiertay la fijacin internas, , Que permitirn mante ner la reduccin en el 75 % de los casos. La mayora de estos pa cientes
se someten a un abordaje doble: la va de abordaje pal mar para reparar los ligamentos palmares y el acceso dorsal a fin de reparar los
ligamentos escafosemilunary piramidosemilunar y de corregir la lesin sea. Ante una lesin transescafoidea, se puede fijar el
escafoides aplicando los tornillos de compresin adecuados a travs de una va de abordaje palmar. Se emplean a continuacin agujas K
para estabilizar las dems lesiones mientras cicatrizan los ligamentos".
Resultados. Las disociaciones (y las fracturas-luxaciones) escafosemilunares, piramidosemilunaresy perisemilunares sue len resultar
devastadoras para la mueca aunQue se apli Q ue un tratamiento adecuado. Hasta la mitad de los pacientes con lesio nes

perisemilunares terminar padeciendo artritis. Las lesiones nerviosas tambin pueden ser un factor determinante de la evo lucin.

Fracturas carpianas
La fractura ms comn del carpo es la del escafoides. El hueso escafoides representa la extensin proximal del primer met carpiano
y su funcin mecnica consiste en unir las hileras carpianas proximal y distal. Por esta razn, el escafoides es especialmente
vulnerable a los traumatismosy su lesin implica consecuencias importantes para la funcin de toda la mueca.
Los dos mecanismos habituales de lesin son la compresin y la hiperextensin. Los traumatismos por compresin tienden a
comprimir el escafoides, aunQue no lo desplazan, mientras Que los traumatismos por tensin o por hiperextensin suelen pro- ducir
una fractura con desplazamiento. Debido a las fuerzas Que atraviesan el escafoides, el desplazamiento originar una defor midad en
joroba y una abertura dorsal. De ordinario, este pro ceso es agudo.
La clasificacin de las fracturas del escafoides tiene en cuenta la estabilidad y su localizacin anatmica. Las fracturas no des plazadas son estables, mientras Que las desplazadas se consideran inestables. Esta diferenciacin ayuda a predecir las tasas de
consolidacin, Que son mucho ms bajas en las fracturas inestables. En un primer momento, la clasificacin basada en la locali zacin
de la fractura intentaba predecir la tasa de consolidacin, aunQue probablemente resulte ms importante para anticipar el tiempo
hasta la consolidacin. Por ejemplo, las fracturas del tu brculo del escafoides tardan entre 4y 6 semanas en consolidar se, mientras
Que las del tercio distal y la zona estrecha precisan de 10 a 12 semanasy las proximales, de 12 a 20 semanas.
Es probable Que estas diferencias en el tiempo hasta la con solidacin guarden una relacin parcial con el riego sanguneo, como
describieron Gelbermany cols.`. La mayor parte del riego sanguneo procede de las ramas escafoideas de la arteria radial, Que
penetran en el borde dorsal e irrigan el 78 % del hueso es cafoides, incluyendo el polo proximal. El segundo grupo de va sos ms
importante se extiende por el tubrculo del escafoides y perfunde slo el 30 % del hueso. Cuando las fracturas afectan a la zona
estrecha (cintura) y al tercio proximal, la revasculariza cin se producir durante la consolidacin fracturarla. Si se aplica un
tratamiento adecuado, se consolidar el 100 % de las fracturas del tubrculoy del tercio distal Entre el 80y el 90 % de las fracturas
de la cintura del escafoides se consolidan, a di ferencia de slo el 60-70 % de las Que afectan al polo proximal. Evidentemente, las fracturas
fragmentadas son las Que presentan la tasa de uniones ms baja.
A veces se producen fracturas del hueso semilunary su im portancia radica en la alteracin del riego sanguneo; sta, a su v ez,
p ue de t r a du c i r s e e n os t eo ne c r o s i s o e nf er m ed ad de Kienbck`-`. Las fracturas Que atraviesan el hueso semilunar en cualQuier
radiografa simple posiblemente alteren su riego san guneo.
Por lo general, las fracturas del trapecio se asocian a otros traumatismos -"y las del hueso grande, a patrones fracturarlos
perisemilunares; son muy raros los traumatismos aislados de este hueso. Los traumatismos del hueso ganchoso consisten a
menudo en una rotura de su cuerpo o una fractura de la apfisis u n i f o r m ` .
-

19

Exploracin fsica y radiogrfica. Como se mencion con anterioridad, la exploracin fsica de la mueca traumatizada se
correlaciona con la presencia de dolory tumefaccin, Que dependern de la lesiny su localizacin. Cuando el trauma tismo se
asocia a una fractura-luxacin se observa una defor midad manifiesta. No obstante, rara vez se detectan deformi dades
importantes relacionadas con la propia fractura, salvo en las radiografas.
La inestabilidad escafoidea en la radiografa simple se ha definido como un desplazamiento de la fractura >1 mm y una
angulacin del escafoides >45. Estos valores se asocian a seudoartrosisy aplastamiento del carpo._Ante un traumatismo
agudo de la mueca, resulta muy til adems de las radio grafas convencionales en proyeccin anteroposterior y lateral la
proyeccin escafoidea, ya Que permite visualizar el hueso escafoides y ayuda a determinar la presencia de fractu ras ocultas.
Cuando no basta con las radiografas para establecer la frac tura, se suele instaurar un tratamiento basado en la presencia de dolor r
con la palpacin en el escafoides y las zonas adyacentes, en particular, tabaQuera anatmica. Si los sntomas no remi ten despus
de la inmovilizacin durante 10 a 14 das, ser necesario realizar una TC, RM o gammagrafa sea para determinar si existe o no
fractura.
la

Tratamiento. Cuando las fracturas no estn desplazadas, se recomienda la inmovilizacin conyeso. An se discute cul es la mejor
opcin: yeso braQuial o antebraQuial, o bien frula del pulgar oyeso antebraQuia 114-11 . No obstante, como mnimo, se debe
inmovilizar la mueca durante unas 6 semanas. La posi cin recomendada es la de flexoextensin neutra con una ligera desviacin
cubital. La tasa de consolidaciones en las fracturas estables no desplazadas es del 95 %.
Las fracturas desplazadas del escafoides han de tratarse con reduccin abiertay fijacin interna. Se emplea la va de aborda je
palmary se estabiliza el hueso con un dispositivo de compre sin con tornillos. Tras la operacin, se precisa a menudo inmo vilizar la
mano durante 2 o 3 semanas en un yeso antebraQuial con inclusin del pulgar". Por lo general, las complicaciones deben tratarse
mediante ciru
El tratamiento de los dems tipos de fracturas carpianas si guen un patrn similar: las fracturas sin desplazamiento se tra tan
mediante inmovilizacin conyeso; en cuanto a las desplaza das, se aplica reduccin abiertay fijacin interna con agujas K o fijacin
con un dispositivo de compresin con tornillos'''.
ga 28 - 32-48

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