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Arco de Virchow
DOI 10.1007/s00428-017-2116-0

REVISIÓN Y PERSPECTIVAS

Nuevas entidades tumorales en la 4ª edición de la clasificación de la

Organización Mundial de la Salud de tumores de cabeza y cuello: Cavidad nasal,
senos paranasales y base del cráneo

Lester DR Thompson1 & Alejandro Franchi2

Recibido: 16 de marzo de 2017 / Aceptado: 31 de marzo de 2017

# Springer-Verlag Berlín Heidelberg (fuera de EE. UU.) 2017

Abstracto La Organización Mundial de la Salud publicó recientemente la
cuarta edición de la Clasificación de tumores de cabeza y cuello, que
incluye varias entidades nuevas, entidades emergentes y actualizaciones
significativas de la clasificación y caracterización de tumores y lesiones
similares a tumores, específicamente en lo que se refiere a la cavidad
nasal. senos paranasales y base del cráneo en esta descripción general.
Es de destacar que se agregaron a esta sección tres nuevas entidades
(carcinoma NUT, hamartoma seromucinoso, sarcoma sinonasal
bifenotípico), mientras que las entidades emergentes (SMARCB1-
carcinoma deficiente y carcinoma relacionado con el VPH con
características similares a las adenoides quísticas) y varias entidades
similares a tumores (hamartoma adenomatoide epitelial respiratorio,
hamartoma condromesenquimatoso) se incluyeron como diagnósticos
provisionales o se discutieron en el contexto del diagnóstico diferencial.
El tracto sinonasal alberga una diversidad significativa de entidades,
pero curiosamente, el número total de entidades se ha reducido
significativamente al excluir los tipos de tumores si no ocurrieron
exclusiva o predominantemente en este sitio o si se analizan en detalle
en otra parte del libro. Se proporcionaron refinamientos a la
nomenclatura y los criterios para el papiloma sinonasal, los tumores de
tejidos blandos limítrofes y las neoplasias neuroendocrinas. En general,
la nueva clasificación de la OMS refleja el estado actual de comprensión
de muchas neoplasias relativamente raras,
* Lester DR Thompson
Lester.D.Thompson@kp.org
Palabras clave Cavidad nasal . Senos paranasales . Base del
craneo . tumor QUIÉN . Carcinoma de células escamosas.
Carcinoma deficiente en SMARCB1. Carcinoma quístico adenoide
relacionado con el VPH. Papiloma nasosinusal. Sarcoma
bifenotípico sinonasal. Tumores neuroectodérmicos.
Adenocarcinoma, tipo sinonasal. inmunohistoquímica
Introducción
La cuarta edición de 2017 de la clasificación de tumores de cabeza y cuello de
la Organización Mundial de la Salud, específicamente en lo que se refiere a la
cavidad nasal, los senos paranasales y la base del cráneo (capítulo 1, en lo
sucesivo denominado colectivamente como tracto sinonasal), se ha sometido
a un revisión completa [1]. El tracto nasosinusal abarca una amplia diversidad
de entidades, pero significativamente, el número de entidades se ha reducido
al omitir los tumores o las lesiones similares a tumores cuando no ocurren
exclusiva o predominantemente en este sitio o si se analizan en detalle en otra
parte del libro. . El capítulo está separado en grupos principales, desde los
tumores epiteliales malignos más comunes (carcinoma de células escamosas)
[2, 3], seguido por el carcinoma NUT recién incluido [4], luego el carcinoma
neuroendocrino [5], adenocarcinoma [6, 7] y teratocarcinosarcoma [8], ante
proliferaciones epiteliales benignas (papiloma [9–11], lesiones epiteliales
respiratorias [12, 13] y los tumores de las glándulas salivales). Los tumores de
tejidos blandos malignos, limítrofes y benignos incluyen el sarcoma sinonasal
bifenotípico recientemente descrito.14] y una descripción más completa del
hemangioendotelioma epitelioide y del hamartoma condromesenquimatoso [
15]. Las breves descripciones del linfoma extraganglionar de células NK/T y
del plasmocitoma extraóseo resaltan solo los hallazgos dentro del tracto

1
nasosinusal. Finalmente, se incluyen los tumores neuroectodérmicos y
Departamento de Patología, Grupo Médico Permanente del Sur de
melanocíticos, abordando específicamente solo los hallazgos significativos en
California, Centro Médico Woodland Hills, 5601 De Soto Avenue,
Woodland Hills, CA 91367, EE. UU. el tracto nasosinusal. La clasificación refleja el estado actual de comprensión

2 de estas entidades poco comunes, y este artículo

Sección de Anatomía Patológica, Departamento de Cirugía y Medicina
Traslacional, Universidad de Florencia, Largo Brambilla 3, 50134
Florencia, Italia

cubrir entidades en el mismo orden que el libro, centrándose específicamente
en cambios, revisiones de nomenclatura y entidades nuevas o provisionales.
Carcinoma de células escamosas:
queratinizante y no queratinizante
El carcinoma de células escamosas es, con mucho, la neoplasia
maligna más común del tracto sinonasal. Se reconocen las
variantes queratinizante (KSCC), no queratinizante (NKSCC), de
células fusiformes (sarcomatoide) y linfoepitelial.2, 3]. Otras
variantes, como la verrugosa, papilar, basaloide,
adenoescamosa y acantolítica, son raras en este sitio
anatómico y no se han incluido en esta nueva edición en el
capítulo sinonasal, ya que se describen completamente en las
secciones dedicadas a otros sitios donde se encuentran. más
comúnmente encontrados.
El KSCC es histológicamente idéntico a los tumores que surgen
en otras partes del tracto aerodigestivo superior, con nidos y
cordones de células tumorales con grados variables de
queratinización, lo que provoca una reacción estromal
desmoplásica. NKSCC representa del 15 al 25% del SCC sinonasal.
Tiene un patrón de crecimiento distintivo, con cintas de epitelio
escamoso que se interconectan e invaginan con evidencia mínima o
nula de queratinización, y una interfaz epitelial-estromal claramente
delimitada, por lo general sin desmoplasia acompañante. Hay
maduración de las células tumorales con células columnares
periféricas que a menudo muestran empalizadas y células
superficiales que tienden a aplanarse. Con frecuencia se observa
una alta actividad mitótica y áreas de necrosis.2].
Sinonasal KSCC y NKSCC muestran diferencias relevantes en sus
características clínico-patológicas y moleculares, por lo que su
separación es relevante. El VPH transcripcionalmente activo de alto
riesgo se detecta con mayor frecuencia en el NKSCC que en el KSCC
(35–50 y 0–15 %, respectivamente), aunque la importancia clínica de
la positividad del VPH en el SCC sinonasal no se ha evaluado de
manera concluyente en cuanto a la orofaringe, y más es necesario
recopilar datos [dieciséis–21]. Además, de manera similar a la
orofaringe, la ausencia deTP53 mutación e intacto CDKN2A/B se
asocian significativamente con el estado VPH positivo en el
carcinoma sinonasal.22].
El carcinoma sinusal relacionado con el VPH recientemente descrito
con características adenoides quísticas se analiza en el capítulo sobre
NKSCC.23]. Como su nombre lo indica, la histología de este tumor se
parece mucho a la del carcinoma quístico adenoide, formado por
estructuras sólidas y cribosas de células basaloides relativamente
uniformes (Fig.1). Se pueden identificar pequeñas estructuras similares a
conductos en las áreas sólidas, pero no hay diferenciación escamosa.
Inmunohistoquímicamente, una población dual de células mioepiteliales
positivas para calponina, p63, actina y S100, rodea una población de
células ductales positivas para c-kit. p16 es difusamente positivo. El
epitelio escamoso suprayacente
Arco de Virchow
muestra signos de displasia/carcinoma in situ (fig. 1), lo que sugiere que
el tumor se origina en el epitelio superficial, en lugar de las glándulas, lo
que es una razón para mantenerlo separado del carcinoma quístico
adenoide. Otras diferencias relevantes con el carcinoma quístico
adenoide son la ausencia deMI B reordenamientos genéticos y la
presencia de VPH de alto riesgo (fig. 1), generalmente el raro tipo 33. En
los pocos casos informados hasta ahora, el comportamiento clínico
parece ser menos agresivo que otras neoplasias malignas de senos
paranasales de alto grado [23, 24]. Sin embargo, es necesario estudiar
más casos para confirmar estos datos y antes de que este tumor pueda
reconocerse completamente como una entidad separada.
Tanto NKSCC como KSCC pueden surgir de papilomas
sinonasales. Recientemente, se ha proporcionado evidencia
molecular que respalda el papel de las lesiones precursoras de los
papilomas sinonasales con la identificación del mismo somático
activador.EGRF mutaciones en el carcinoma y el papiloma invertido
[25], y de KRAS Mutaciones en papiloma oncocítico y carcinoma
asociado.26].
Carcinoma de nuez
El carcinoma NUT es una entidad recientemente caracterizada que
se incluye por primera vez en la clasificación de la OMS de tumores
de senos paranasales.4]. Se define como un carcinoma pobremente
diferenciado, a menudo con evidencia de diferenciación escamosa,
que presenta un reordenamiento de la proteína nuclear en el
testículo.NUET1) gen en el cromosoma 15q14. En la mayoría de los
casos, el gen asociado de la fusión esBRD4 (proteína 4 que contiene
bromodominio) en 19p13.1, y con menos frecuencia BRD3 o
WHSC1L1. Otros sitios anatómicos de la cabeza y el cuello pueden
estar involucrados, pero la mayoría de los casos surgen en la
cavidad nasal y los senos paranasales.27]. Afecta a pacientes de
todas las edades con predilección por los adultos jóvenes.
Histológicamente es un carcinoma poco diferenciado de alto grado
conBmorfología de células azules redondas (Fig. 2). Los focos de
células escamosas queratinizadas maduras pueden verse
ocasionalmente yuxtapuestos abruptamente al componente
indiferenciado (Fig.2). A menudo se reconocen actividad mitótica
enérgica, cuerpos apoptóticos y áreas de necrosis. El diagnóstico
requiere la identificación deNUET1 reordenamiento génico, por
FISH o RT-PCR. Sin embargo, la tinción nuclear inmunohistoquímica
difusa (>50%) para NUT (Fig.2) se considera lo suficientemente
sensible y específico para respaldar el diagnóstico de carcinoma
NUT [28]. Además, el carcinoma NUT es positivo para
citoqueratinas, p63 y CD34 (en aproximadamente la mitad de los
casos), mientras que es negativo para S100, HMB45, desmina,
mioglobina, actina de músculo liso, actina muscular, cromogranina,
sinaptofisina, CD45, placental. fosfatasa alcalina, alfa-fetoproteína,
enolasa específica de neuronas, CD57 y CD99. HPV y EBV han sido
negativos en todos los casos probados. El carcinoma NUT es un
tumor muy agresivo con una mediana de supervivencia <1 año. Sin
embargo,
Arco de Virchow

Figura 1 Carcinoma relacionado con el VPH

con características similares a las adenoides
quísticas. El tumor consiste en nidos sólidos y
cribosos de células basaloides que invaden la
mucosa sinonasal.
(a). La displasia escamosa de alto
grado está presente en el epitelio
superficial suprayacente (B). La
hibridación in situ de ARN para VPH de
alto riesgo es difusamente positiva (C)
(caso cortesía del Dr. JA Bishop)

la evidencia reciente de respuesta clínica a tratamientos
dirigidos con inhibidores de bromodominio subraya la
importancia de su distinción de otros carcinomas
pobremente diferenciados del tracto sinonasal.29].
Carcinoma indiferenciado sinonasal
Esta entidad se conserva de la edición anterior y se
define como un carcinoma indiferenciado sin glándulas
o rasgos escamosos y no clasificables de otro modo [30]. Por lo tanto,
sigue siendo principalmente un diagnóstico de exclusión, que requiere
la separación de varias otras neoplasias malignas nasosinusales de alto
grado epiteliales y no epiteliales. El subconjunto descrito recientemente
de carcinomas indiferenciados con características histológicas rabdoides
y pérdida deSMARCB1(INI1) se mantiene bajo el paraguas de carcinoma
indiferenciado sinonasal (SNUC), ya que aún no está claro si representa
una entidad distinta. Estos son carcinomas altamente agresivos
histológicamente compuestos por nidos infiltrantes de células
basaloides relativamente uniformes (Fig.3)

Figura 2 El carcinoma NUT aparece como

un carcinoma indiferenciado compuesto
por láminas sólidas de células redondas (
a). Se pueden apreciar focos de
queratinización abrupta dentro de nidos
de células basaloides (flecha) (B). La
positividad nuclear para NUT con un
patrón moteado distintivo confirma el
diagnóstico (C)
 Arco de Virchow

Fig. 3 Sinonasal SMARCB1- El

carcinoma deficiente consiste en
infiltrar nidos de
células basaloides indiferenciadas (a).
Algunos elementos son de mayor tamaño
y presentan una morfología rabdoide
(B). Pérdida de SMARCB1 (La expresión de
INI1) por parte de las células neoplásicas es
necesaria para el diagnóstico. La tinción es
retenida por las células del estroma (C)

pero al menos algunos elementos tienen un citoplasma abundante, para ser presentado en detalle aquí. Sin embargo, muchas neoplasias malignas de

excéntrico y eosinofílico, lo que les confiere una apariencia los senos nasales muestran características neuroendocrinas, como el neuroblastoma

rabdoide.31–33]. El sello distintivo de estos tumores es la pérdida olfatorio (ONB), el SNEC, el carcinoma NUT y el SNUC, mientras que el adenoma

completa de SMARCB1 expresión por inmunohistoquímica (Fig. 3), hipofisario ectópico y el paraganglioma son tumores benignos dentro de la

que se asocia en la mayoría de los casos con deleción homocigótica categoría neuroendocrina. Por lo tanto, es necesaria una separación precisa debido

de SMARCB1 [31]. a las diferencias en el manejo y las terapias empleadas. En resumen, los SNEC son

Usando la secuenciación de próxima generación, IDH2 Recientemente se raros (~ 3% de los tumores del tracto sinonasal), generalmente se observan en

identificaron mutaciones en R172 en 6 de 11 (55 %) SNUC [34]. Esto sugiere la pacientes de mediana a mayor edad, y principalmente en hombres.35–38]. Los casos

existencia de otros subconjuntos definidos genómicamente de carcinomas raros muestran una asociación con el VPH de alto riesgo transcripcionalmente

indiferenciados dentro del espectro de SNUC. activo.19, 20], pero curiosamente no existe la misma fuerte asociación de fumar que

se observa en otros órganos [39]. Los pacientes se presentan en un estadio

avanzado con metástasis frecuentemente locales y a distancia, especialmente en el

Carcinoma neuroendocrino: tipos de células pequeñas y células carcinoma de células pequeñas.38, 40, 41]. Es importante destacar que las células

grandes neoplásicas deben mostrar evidencia microscópica óptica de diferenciación

neuroendocrina, aunque las características epiteliales tienden a identificarse más

Originalmente, las neoplasias neuroendocrinas SNT no iban a ser separadas fácilmente en las neoplasias SNT. Los tumores muestran una infiltración destructiva

como un capítulo específico, pero la discusión de consenso consideró que la significativa de los huesos de la parte media de la cara. Los artefactos de

consideración diferencial y la superposición con otras entidades SNT exigían aplastamiento prominentes y la necrosis tumoral junto con un alto índice mitótico

su inclusión. La edición anterior se refirió a estos como tumores pueden dificultar la interpretación. Significativamente, hay una falta de estroma

neuroendocrinos y utilizó los términos carcinoide típico, carcinoide atípico y neurofibrilar, sin diferenciación glandular o escamosa y, en general, un infiltrado

carcinoma de células pequeñas, tipo neuroendocrino. El carcinoide típico es linfoide mínimo o inexistente (Fig.4) [42, 43]. El SCC o el adenocarcinoma que

extremadamente raro en este sitio; no se abordó específicamente. Pero, de carecen de características microscópicas ópticas de diferenciación neuroendocrina,

acuerdo con otros sitios anatómicos, el carcinoma neuroendocrino es la incluso cuando muestran inmunorreactividad neuroendocrina focal o parcheada,

nomenclatura preferida, separada en tipos de células pequeñas y células deben mantenerse en la categoría original, no diagnosticados como carcinomas

grandes. El carcinoma neuroendocrino sinonasal (SNEC) es una neoplasia neuroendocrinos. La reactividad en forma de punto o paranuclear con las queratinas

epitelial maligna de alto grado que muestra características morfológicas (es (Fig.4) u otros marcadores neuroendocrinos es una característica que generalmente

decir, microscópicas de luz), así como características inmunohistoquímicas de se observa en los tumores neuroendocrinos en lugar de otras neoplasias en el

diferenciación neuroendocrina.5]. Las características histológicas específicas diagnóstico diferencial.42, 44–46]. En última instancia, estos son tumores

de los carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas y de células grandes biológicamente agresivos que requieren una terapia multimodal.35, 40, 47, 48].

son morfológicamente idénticas a las de sus contrapartes pulmonares mucho

más comunes y, por lo tanto, no necesitan
Arco de Virchow

Figura 4 El carcinoma neuroendocrino de

células pequeñas sinonasal consiste en
nidos de células redondas uniformes que
se infiltran en la mucosa.a). En el
carcinoma neuroendocrino de células
grandes, los núcleos son más irregulares y
algunos contienen nucléolos prominentes.
B). Las células tumorales son positivas para

pancitoqueratina (punto paranuclear)

(C) y para la sinaptofisina (D)

Adenocarcinoma: de tipo intestinal
y de tipo no intestinal
Al igual que en la edición anterior, los adenocarcinomas
sinonasales se distinguen además como de tipo intestinal y
de tipo no intestinal.6, 7]. El adenocarcinoma de tipo
intestinal (ITAC) es morfológica e inmunofenotípicamente
similar a los adenocarcinomas primarios de intestino (fig.5).
Las células neoplásicas suelen ser positivas para los
marcadores de diferenciación intestinal, incluida la
citoqueratina 20, CDX2 (Fig. 5), MUC2 y villina. Su separación de
otras neoplasias nasosinusales de tipo glandular es importante
debido a la fuerte relación con las exposiciones ocupacionales a
polvos de madera y cuero y por el comportamiento agresivo
frecuente. Tienen un patrón de crecimiento papilar, tubular,
sólido o mixto, y una minoría de los casos muestra abundante

Figura 5 Adenocarcinoma de tipo

intestinal sinonasal bien
diferenciado (a), con
inmunopositividad difusa para
CDX2 (B). Adenocarcinoma de tipo
no intestinal de bajo grado con
patrón predominantemente tubular (C)
y ausencia de expresión de CDX2 (D)

Figura 6 Adenocarcinoma similar a células
renales sinonasales. Las células
neoplásicas muestran un citoplasma
aclarado y unaBpatrón folicular con
eritrocitos extravasados (a). Las células
son pequeñas con núcleos redondos, a
menudo mostrando un intranuclear
Bvacuola (flecha) (B). Las células
neoplásicas muestran una fuerte
reacción con CAIX (C)
producción de moco, ya sea extra o intracelular, incluida una
morfología de anillo de sello. La supervivencia es variable y está
relacionada con el grado histológico.
Desde que se publicó la 3ª edición, se han estudiado más
casos a nivel molecular. Las alteraciones más frecuentemente
detectadas sonTP53 mutación y alteración de CDKN2A [49–51].
KRAS Se han informado mutaciones en 6 a 40% de los casos,
mientras que BRAF se detectan mutaciones en <10% [52–54].
EGFR mutaciones y amplificaciones se observan en una minoría
de casos [52, 53, 55].
El adenocarcinoma de tipo no intestinal de bajo grado debe
mantenerse separado de otros adenocarcinomas de senos nasales
de tipo no salival, ya que tienen un pronóstico excelente, con rara
recurrencia local. Histológicamente, tienen una arquitectura túbulo-
glandular o papilar y están compuestas de células cuboidales a
columnares con solo atipia leve focal (Fig.5). En esta nueva edición,
se reconoce que los casos raros pueden parecerse
histológicamente al carcinoma renal metastásico y tales ejemplos
se designan como adenocarcinoma similar a células renales
sinonasales (Fig.6) [56–58]. Tienen una apariencia histológica
distintiva, estando compuestos por una población uniforme de
células cuboidales a columnares con citoplasma claro rico en
glucógeno sin producción de mucina (Fig.6). Las células neoplásicas
son fuertemente positivas con CK7 y CAIX, pero negativas con PAX-8
y RCC.
El grupo de pacientes no ITAC de alto grado es histológicamente muy
heterogéneo, tanto desde el punto de vista citológico como arquitectónico,
pero el pleomorfismo celular, la actividad mitótica intensa, la necrosis y el
crecimiento infiltrativo son características comunes en todos los casos.59]. Por
lo tanto, es probable que el no-ITAC de alto grado no represente una entidad
distinta, sino más bien una colección de varios tipos diferentes de
adenocarcinoma, y que en un futuro cercano necesitará
Arco de Virchow
posterior caracterización, sin duda con la ayuda de técnicas
moleculares.
Papiloma sinonasal: tipos invertido,
oncocítico y exofítico
Uno de los principales inquilinos de la nueva edición fue evitar
todos los epónimos si era posible. Por lo tanto, los papilomas de
Schneider (llamados así por Konrad Viktor Schneider, 1614-1680)
fueron reclasificados como papilomas sinonasales, manteniendo los
tres subtipos principales: subtipos invertidos, oncocíticos y
exofíticos, idénticos a los utilizados en la edición anterior.60]. Hubo
actualizaciones sobre la etiología en relación con los serovares del
virus del papiloma humano (serovares de bajo riesgo versus alto
riesgo), inclusión de información sobre mutaciones activadoras en
el EGFR gen, y la apariencia histológica única del tipo oncocítico.
Aunque se trate de un tumor benigno, se pueden emplear varios
sistemas de estadificación que utilizan la extensión de la
enfermedad medida por hallazgos radiográficos o endoscópicos.61,
62]. Estudios recientes han sugerido que la asociación maligna es
un hallazgo sincrónico en lugar de metacrónico.63]. Para
asegurarse de que no se pase por alto la displasia o el carcinoma,
se recomienda una revisión histológica exhaustiva de todo el
material enviado. En general, las características histológicas, la
distribución anatómica, el pronóstico y los factores predictivos
permanecieron similares a los de la edición anterior. Las
características histológicas clave a tener en cuenta son la presencia
de un epitelio multicapa, que a menudo muestra una capa
superficial epitelial cilíndrica ciliada y muestra una migración
transepitelial bien desarrollada de neutrófilos con el desarrollo de
microabscesos con restos mucinosos [64–66].
Arco de Virchow
Figura 7A bajo aumento,
hamartoma seromucinoso
presenta una arquitectura lobulillar y consta de
pequeñas estructuras similares a glándulas
desprovistas de atipia (a). A mayor aumento,
las pequeñas glándulas y los túbulos están
revestidos por una sola capa de células
cuboidales sin
células mioepiteliales circundantes
(B)
Lesiones del epitelio respiratorio
Bajo este nuevo título, la clasificación de la OMS incluye dos raras
lesiones benignas adquiridas del tracto sinonasal, el hamartoma
adenomatoide epitelial respiratorio (REAH) y el hamartoma
seromucinoso (SH) [12, 13]. De hecho, se han informado casos que
presentan características histológicas tanto de REAH como de SH, lo
que sugiere que pueden representar un espectro de la misma
lesión en lugar de entidades diferentes.67]. Aún queda por
determinar si son de naturaleza neoplásica o no neoplásica, aunque
la presencia de una pérdida alélica fraccional aumentada en REAH
apoya la hipótesis de una neoplasia benigna.68].
Ambas lesiones ocurren principalmente en pacientes adultos y
surgen predominantemente del tabique nasal posterior.
Histológicamente, la REAH se compone de estructuras parecidas a
glándulas que surgen en continuidad con el epitelio superficial,
revestidas por epitelio respiratorio ciliado multicapa, a menudo con
células productoras de moco mezcladas. Estas glándulas están
rodeadas característicamente por una membrana basal eosinofílica
gruesa. Puede haber metaplasia escamosa, así como metaplasia
ósea o cartilaginosa. El término hamartoma epitelial respiratorio
condroóseo se ha utilizado para informar estos casos. También se
observa con frecuencia un fondo inflamatorio.
SH consiste en una proliferación de pequeñas glándulas y túbulos
revestidos por una sola capa de células cuboidales, organizadas en
grupos y lóbulos (Fig. 7). Estos se entremezclan con las glándulas
seromucinosas preexistentes de la mucosa nasal, a menudo en relación
con estructuras similares a glándulas del epitelio respiratorio superficial
invaginado que se asemejan a REAH. Las células mioepiteliales no suelen
reconocerse alrededor de las glándulas en proliferación.
Hamartoma condromesenquimatoso
Esta lesión hamartomatosa mesenquimatosa se incluye por primera
vez en la clasificación de la OMS.15], aunque ha sido reconocida
como una entidad distinta hace dos décadas [69]. Ocurre
predominantemente en lactantes, con afectación de los senos
paranasales, las cavidades nasales y la órbita. El comportamiento es
benigno, pero se describe invasividad local con extensión
intracraneal a través de la lámina cribosa. El hamartoma
condromesenquimatoso sinonasal se asocia con el trastorno de
predisposición tumoral del blastoma pleuropulmonar, que se debe
a mutaciones germinales o somáticas delJUGADOR gen [70].
Consiste en nódulos de tamaño variable de cartílago hialino,
ubicados dentro de un componente estromal de células fusiformes
(Fig.8). Este último puede ser laxo y mixoide o muy celular, con
figuras mitóticas reconocibles. Las trabéculas óseas rodean los
nódulos del cartílago y también pueden estar presentes
componentes epiteliales y de tejido adiposo maduro.71].
Tumores malignos de partes blandas
Sarcoma sinonasal bifenotípico
Es bastante poco común en el siglo XXI que se agreguen nuevas entidades a la
clasificación de la OMS, pero el sarcoma sinonasal bifenotípico (BSNS) [14],
anteriormente sarcoma sinonasal de bajo grado con características neurales y
miogénicas, es un tumor nuevo de este tipo. Sin duda, este tumor
recientemente reconocido fue diagnosticado previamente como uno de los
tumores dentro del diagnóstico diferencial actual.
 Arco de Virchow

Figura 8 Hamartoma
condromesenquimatoso. A bajo aumento,
múltiples nódulos de cartílago se asientan
sobre un fondo fibromixoide, con
presencia de glándulas dilatadas.
(a). Detalle de alta potencia de un
nódulo de cartílago rodeado de
tejido fibroso (B)

diagnóstico: fibrosarcoma, leiomiosarcoma, tumor maligno de la
vaina del nervio periférico, schwannoma celular o sarcoma sinovial [
72–75]. Las características histológicas, inmunohistoquímicas y
moleculares distintivas, más comúnmente la recurrenciaPAX3-
MAML3 la fusión de genes permite que este tumor se separe de
estos imitadores histológicos [76, 77].
El SBNS afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres (2:1),
con una presentación en la sexta década.76, 78, 79]. Cualquier sitio
puede verse afectado, aunque la cavidad nasal superior y el etmoides
el seno es más comúnmente afectado por un tumor de
aproximadamente 4 cm en su dimensión mayor promedio. Las
características histológicas distintivas incluyen una proliferación de
células fusiformes blandas dispuestas en fascículos debajo de un epitelio
superficial proliferativo intacto (Fig.9). Las invaginaciones del epitelio
escamoso o de tipo respiratorio pueden simular un papiloma sinonasal o
un sarcoma sinovial (fig.9). Los núcleos son alargados y delgados. Las
mitosis son discretas y no se aprecia necrosis. La infiltración en los
tejidos adyacentes, incluido el hueso, es común.

Figura 9 El sarcoma sinonasal bifenotípico

consiste en fascículos alargados de
células fusiformes de apariencia blanda
que se infiltran en el hueso.
(a). Las estructuras atrapadas similares a
glándulas derivadas del epitelio superficial
acompañan la proliferación (B). Las células
tumorales son variablemente positivas
para la proteína S100
(C) y actina del músculo liso (D)
Arco de Virchow
Figura 10 El glomangiopericitoma está
formado por una población uniforme de
células ovoides con escasa
citoplasma eosinófilo y
característicamente contiene vasos
rodeados por una gruesa
membrana hialina (a). La presencia
de mutaciones somáticas en el
CTNNB1 El gen da como resultado una
inmunorreactividad difusa y fuerte de β-
catenina nuclear (B)
[76, 78, 79]. Con poca frecuencia, se observa un patrón vascular
similar a un hemangiopericitoma, mientras que se puede identificar
una diferenciación rabdomioblástica focal (esta última a menudo
asociada con una pareja de fusión alternativa) [79]. Las células
neoplásicas mostrarán una inmunorreactividad focal, parcheada a
difusa (es decir, variable) con la proteína S100, SMA o MSA (Fig.9),
pero son negativos con SOX10. Se pueden observar desmina focal,
MYOD1 y miogenina (en áreas rabdomioblásticas), y células aisladas
de queratina y EMA positivas [76, 79]. La translocación característica
t(2;4)(q35;q31.1) produce laPAX3-MAML3 transcripción de fusión [77
], mientras que los tumores con características rabdomioblásticas
pueden albergar PAX3-FOXO1 y PAX3-NCOA1 genes de fusión [79–
81]. Los tumores comúnmente desarrollan recurrencia (50%), pero
hasta ahora no se han informado metástasis a distancia y muerte
por enfermedad.76].
sarcoma sinovial
El sarcoma sinovial (SS) se incluyó anteriormente en el capítulo de
hipofaringe, donde recibió solo un párrafo superficial. En la edición
actual [82], hay una cobertura ampliada del tema, pero se incluye
en el tracto sinonasal principalmente como una consideración de
diagnóstico diferencial para el sarcoma bifenotípico sinonasal
(SBNS). Ocasionalmente se afecta la base del cráneo y el cuello,
donde pueden verse los subtipos monofásico o bifásico. Uno de los
hallazgos útiles es una fuerte inmunorreactividad nuclear de TLE1,
reactividad irregular con EMA y citoqueratinas (CK7), mientras que
generalmente es negativa para la proteína S100 y SMA. La
translocación cromosómica característica t(X;18)(p11;q11), resulta
en una fusión de genes entreSYT y SSX genes, claramente
diferentes de BSNS [83, 84].
Tumores limítrofes de tejidos blandos
Fibromatosis tipo desmoide
Fibromatosis de tipo desmoide, una neoplasia (mio)fibroblástica
citológicamente suave, localmente infiltrante, no metastatizante.85
], recientemente ha sido reconocido por estar asociado con CTNNB1
(β-gen codificador de catenina) mutaciones en hasta el 85% de los
casos esporádicos [86–88], mientras que los tumores asociados al
síndrome FAP tipo Gardner muestran mutaciones germinales del
gen APC [89–91]. Los cambios enCTNNB1 El gen produce una
expresión de ß-catenina nuclear muy fuerte por
inmunohistoquímica.92–94]. Los tumores son celulares, mostrando
un crecimiento fascicular con celularidad moderada de células
fusiformes que tienen núcleos cónicos con un citoplasma sincitial
dentro de un estroma colagenizado variable.
Glomangiopericitoma sinonasal
Un tumor sinonasal que demuestra fenotipo mioide perivascular.85],
glomangiopericitoma, se incluyó en la edición anterior, pero se
incorporaron hallazgos adicionales en la edición actual [95–97]. Los
tumores son proliferaciones submucosas sin patrón, no encapsuladas,
dispuestas en fascículos cortos y estoriformes a empalizadas cortas de
una proliferación de células fusiformes sincitiales estrechamente
empaquetadas. Una hialinización periteliomatosa acelular gruesa y
prominente de la neoplasia ricamente vascularizada es bastante
característica (Fig.10). Las células neoplásicas muestran una fuerte
reacción con actinas (músculo liso > músculo específico), β-catenina
nuclear (Fig.10), y ciclina-D1, sin ninguna expresión significativa de CD34,
CD31, CD117, STAT6,

Figura 11 Este tumor fibroso solitario está
compuesto por una población de células
fusiformes blandas asociadas con la
producción de matriz de colágeno.a).
como resultado de un NAB2-STAT6
translocación, las células neoplásicas
muestran positividad nuclear STAT6
difusa (B)
bcl-2, queratinas, desmina o proteína S100 [95, 96, 98]. Similar a la
fibromatosis de tipo desmoide, el glomangiopericitoma muestra
mutaciones somáticas de un solo nucleótido en elCTNNB1 gen que
codifica la β-catenina [96, 97], que da como resultado la acumulación
nuclear de β-catenina (detectada por inmunohistoquímica) y muestra
una regulación positiva de la ciclina D1 [96]. Especialmente útil en el
diferencial es la falta deNAB2-STAT6 fusión de genes, una característica
del tumor fibroso solitario [99].
Tumor fibroso solitario
En la tercera edición, el tumor fibroso solitario era casi un
diagnóstico de exclusión, que requería una combinación de
hallazgos arquitectónicos, histoquímicos e inmunohistoquímicos,
que mostraban una superposición morfológica con varios otros
tumores en el SNT. Estudios recientes han elaborado el gen de
fusión asociado con un tumor de fenotipo fibroblástico que
muestra un patrón vascular ramificado asociado con un patrón
bastante único y específico.NAB2-STAT6 fusión [85, 100–102]. Esta
proliferación blanda de células fusiformes suele mostrar vasos
estrellados o en forma de cuerno de ciervo asociados con un fondo
de colágeno variable (fig.11). Único de otros tumores en el
diagnóstico diferencial, hay una fuerte reacción de CD34 y STAT6
nuclear (Fig.11), pero falta de reactividad con desmina, proteína
S100, actinas y β-catenina nuclear [99, 103, 104].
Hemangioendotelioma epitelioide
De acuerdo con las neoplasias asociadas a translocaciones
recientemente identificadas, el hemangioendotelioma epitelioide se
incluyó en esta edición de la clasificación.85]. La cabeza y el cuello es
Arco de Virchow
raramente afectado [105–108] por este tumor infiltrante de crecimiento
lento que frecuentemente muestra metástasis en los ganglios linfáticos [
108]. Los tumores a menudo muestran una apariencia multinodular
macroscópicamente, con una apariencia tanto epitelioide como
histiocitoide en las células endoteliales dispuestas en cordones y hebras
de células que exhiben luces intracitoplasmáticas sutiles dentro del
amplio citoplasma eosinofílico. El pleomorfismo nuclear profundo se
observa hasta en el 30% de los casos. En el fondo se observa un estroma
mixohialino, mientras que las mitosis son escasas [105, 106, 108–110].
Aunque varios marcadores endoteliales suelen ser positivos (CD31, ERG,
FLI1), la expresión de queratina está presente en aproximadamente el
30% de los casos, lo que resulta en una clasificación errónea.108, 109].
suele haber unWWTR1-CAMTA1 presentes en la mayoría de los casos,
con un subconjunto de casos que muestran una YAP1-TFE3 fusión [107,
108, 111, 112]. Los tumores son generalmente indolentes, aunque los
tumores con >3 mitosis/50 HPF y los tumores >3 cm muestran una
mayor mortalidad.105, 109, 110].
Tumores hematolinfoides
Cualquier neoplasia hematolinfoide puede desarrollarse dentro del
tracto nasosinusal, pero para fines de clasificación, el linfoma
extraganglionar natural asesino (NK)/células T, tipo nasal (ENKTLNT)
tiene una predilección específica por el tracto nasosinusal, un
fenotipo citotóxico y una asociación universal con Virus de Epstein-
Barr (VEB) [113–118]. En general, los linfomas representan la
tercera neoplasia maligna más común del tracto SNT.119, 120].
ENKTLNT tiene una fuerte predilección por los asiáticos orientales y
latinoamericanos [114–116], pero ha aumentado en otros países [
114]. Hay afectación de la cavidad nasal y
Arco de Virchow
senos paranasales, aunque pueden verse afectados otros sitios
extraganglionares. La presentación clínica suele comenzar de manera
inespecífica, simulando una rinosinusitis crónica, pero eventualmente
progresa a perforación, ulceración e incluso extensión a los tejidos
blandos y la piel de la cara. Dispuestos en un patrón angiocéntrico y
angiodestructivo/invasivo, suele haber una necrosis geográfica
importante, que a menudo oscurece las células tumorales viables
subyacentes. Las células neoplásicas son bastante variables, pero
muestran contornos, pliegues y surcos irregulares, con aumento de
mitosis. Por lo general, hay inmunorreactividad de CD3 y otros
marcadores citotóxicos (TIA-1, granzima B, perforina), mientras que
CD56 se observa con mayor frecuencia en tumores de células NK.121–
124] y CD30 se ve en lesiones de morfología de células grandes. CD57 es
casi siempre negativo [121, 122]. Existe una detección casi universal de
EBV por hibridación in situ.125–127], con tumores que carecen de EBER,
considerados linfoma periférico de células T, no especificado [126, 128].
ElJAK/STAT se activa en la mayoría de ENKTLNT, como resultado de
alteraciones genéticas de JAK3, STAT3, o PTPRK [129–132].
Tumores neuroectodérmicos/melanocíticos
Sarcoma de Ewing/tumores neuroectodérmicos primitivos
No hubo cambios específicos en los criterios diagnósticos de este
sarcoma primitivo de células pequeñas y redondas de alto grado que
muestra una diferenciación neuroectodérmica variable.133–136]. Sin
embargo, el sarcoma de Ewing, clásicamente definido por la presencia
de una translocación entreEWSR1 gen en el cromosoma 22 y el FLI1 gen
en el cromosoma 11, es bien conocido por mostrar cada vez más una
mayor diversidad en los compañeros de translocación, e incluso quizás
mostrar una morfología similar, pero un perfil molecular completamente
diferente y, a menudo, asociado con una apariencia histológica única
(como la de un adamantinoma) [137, 138]. Es importante destacar que
estos tumores suelen mostrar una inmunorreactividad membranosa
fuerte y difusa con CD99, mientras que FLI1 y ERG muestran reacciones
nucleares cuando el compañero de fusión esFLI1 o ERGIO,
respectivamente [139–141]. Se puede observar una reacción de
citoqueratina de focal a difusa y de débil a intensa, aunque con más
frecuencia en los tumores de la familia de Ewing tipo adamantinoma.136
, 138, 142]. Actualmente,EWSR1-casos negativos pueden mostrar la CIC-
DUX4 fusión, el resultado de la translocación t(4;19) o t(10;19) [143], pero
estos tumores muestran expresión variable de CD99 y heterogeneidad
nuclear y suelen ser tumores de partes blandas de las extremidades [144
].
Neuroblastoma olfatorio
Los tumores neuroectodérmicos son a veces muy difíciles de
caracterizar. El neuroblastoma olfatorio es una neoplasia
neuroectodérmica maligna con diferenciación neuroblástica,
localizada con mayor frecuencia en la cavidad nasal superior.
[133]. Muy poco común, el tumor parece mostrar un pico en las
décadas 5 y 6.145–147], siendo los hombres afectados ligeramente
más a menudo que las mujeres (1,2:1). Se enfatiza el sitio de
desarrollo del tumor para esta neoplasia, que debe involucrar la
placa cribosa del seno etmoidal, parte del cornete superior (concha)
o la mitad superior del tabique nasal, con otros sitios de
compromiso un diagnóstico de exclusión ( a menos que sea
recurrente) [148]. Aunque hay una marcada destrucción del aparato
olfatorio, la anosmia solo se informa en <5% de los pacientes. La
imagen debe incorporarse a la interpretación, con el clásicoBLa
masa en forma de mancuerna que se extiende a través de la placa
cribosa es muy útil. La puesta en escena está a cargo del Kadish [
149] o el sistema de clasificación Kadish modificado de Morita [150].
Tumores de bajo grado, con su característica submucosa,
arquitectura lobulillar bien delimitada de células pequeñas con
núcleos redondos u ovalados con delicadasBla cromatina en sal y
pimienta se diagnostica fácilmente, incluso cuando no hay matriz
fibrilar (neurópilo) o rosetas. Sin embargo, son los tumores de
mayor grado los que muestran pleomorfismo nuclear, nucléolo,
necrosis tumoral, mitosis aumentada y neuropilo disminuido o
ausente, que son mucho más difíciles de reconocer y diagnosticar.
El pigmento de melanina, las células ganglionares, los
rabdomioblastos y la diferenciación divergente como islas de
epitelio verdadero (perlas escamosas o formación de glándulas)
complican aún más el diagnóstico.151–155]. Para la gran mayoría
de los casos, los ONB muestran una expresión de queratinas escasa
o focal a completamente ausente (incluidas EMA y CAM5.2) [156],
pero por lo general muestran inmunorreactividad fuerte y difusa
con sinaptofisina, cromogranina-A, CD56, proteína neurofibrilar y
calretinina (nuclear y citoplasmática) [45]. Las células
sustentaculares en la periferia de los nidos de células se destacan
tanto por la proteína S100 como por la proteína ácida del filamento
glial (GFAP). Es este último hallazgo el que puede ayudar con la
separación de otros tumores de células azules pequeñas y
redondas del SNT que pueden mostrar una superposición
histológica e inmunofenotípica.157]. El valor pronóstico del sistema
de clasificación de Hyams basado en la arquitectura tumoral, el
pleomorfismo, la matriz neural, la actividad mitótica, la necrosis y la
presencia de glándulas/rosetas se reforzó con la inclusión en el
capítulo [158–161]. Un trabajo reciente sugiere que la vía de
señalización del erizo sónico parece desempeñar un papel en la
patogénesis.162], mientras EWSR1 no se ven reordenamientos.
Melanoma mucoso
El melanoma de la mucosa del tracto nasosinusal se actualizó para
incluir nueva información específicamente sobre el estado de mutación
molecular, ya que SNA y EQUIPO mutaciones/amplificaciones se ven con
una frecuencia mucho mayor que BRAF mutaciones, un marcado
contraste con los tumores primarios cutáneos y uveales, lo que resulta
en una diferencia en el manejo y el resultado del paciente.133].

Entidades excluidas
Se determinó que las características histológicas de
estas entidades están suficientemente bien descritas
en otras partes del libro y que la duplicación no sirvió
de nada. Además, muchas de estas entidades se
tratan con gran detalle en sus respectivos libros
sobre el tema (hueso, cartílago, tejidos blandos,
sistema nervioso central y tumores de ganglios
linfáticos y hematolinfoides).
Cumplimiento de normas éticas
Conflicto de intereses Todos los autores han contribuido a este trabajo y
declaran que no existen conflictos financieros asociados con este estudio.
Aprobación ética Este artículo no contiene ningún estudio con participantes
humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
Consentimiento informado No aplica.
Acuerdo de transferencia de derechos de autor Transferimos el derecho de publicar
este manuscrito en la revista Archivos de Virchows si es aceptado para su
publicación. Este artículo es un trabajo original, no está bajo consideración y no ha
sido publicado previamente de ninguna forma.
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