UNIVERSIDAD CATOLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL

CARRERAS DE TECNOLOGIAS MDICAS

REA DE TERAPIA FSICA
HISTORIA CLNICA
Fecha de Elaboracin:
3/ septiembre / 2015
N Ficha: 2

Ficha de Identificacin
ANAMNESIS
Nombre y Apellido:
Gustavo Banchon
Lugar/ Fecha de Nacimiento: Esmeraldas 3 de enero 1961
Edad: 52 aos
Estado Civil:
Viudo
Ocupacin:
electricista
N Hijos:
4
Telfono: 0999655138 Direccin: Santo Domingo de los Tachillas

Antecedentes del Paciente

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Enfermedades previas:
chikungunya
Sntomas durante el ltimo ao: dolor de rodilla
Alergias: Ninguna
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Patologa Familiar:
Papa artrosis
ANTECEDENTES QUIRRGICOS PERSONALES
Intervenciones quirrgicas: Si
Fecha y tipo de intervencin:
Marzo del 2015
Implantes:
Ninguno

Amputacin en M.I izquierda 21 de

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
La paciente est embarazada o cree que podra estarlo: ---------Embarazos:
-----Abortos:
-----Cesreas:
--------- Otros tratamientos:
--------ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
El paciente es fumador:
no
Nmero de
cigarrillos/da:
no
El paciente es ex -fumador:
si
Nmero de
cigarrillos/da:
1 diario

El paciente es bebedor habitual:

das/semana:
fiestas
Realiza ejercicio:
no
no

social

Durante
Durante das/semana:

ANTECEDENTE FARMACOLGICO
El paciente tiene prescrito para el problema actual
No
Especificaciones sobre la medicacin:
--------------Se auto mdica con: ----------------El paciente ha consultado a Fisioterapeuta/ Mdico Especialista:
Traumatlogo

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere dolor e inflamacin de rodilla

EVOLUCION DEL PROCESO ACTUAL

Paciente de sexo masculino de 52 aos de edad presenta dolor e
inflamacin en rodilla izquierda por amputacin infra rotuliana desde hace 6
meses aproximadamente, sufriendo un accidente mientras instalaba un
cableado elctrico sufriendo una descarga elctrica en la pierna izquierda
por lo que acude al servicio de rehabilitacin fsica del hospital
universitario desde el 3 de septiembre del 2015 (1 era sesin de terapia)
Otros datos de inters:

EXAMEN GENERAL
Estado de conciencia: lucido
Marcha: antialgica
Facies: normal
Peso: 170 lb
Talla: 1.64 cm

EXAMEN FSICO: dinmico y esttico

Esttico: Paciente presenta dolor rubor atrofia muscular e inflamacin de la
rodilla izquierda
Dinmico: Marcha antialgica, debilidad muscular 3/5 en flexin y extensin
de rodilla
Disminucin de arco de movimiento en flexin (120) y extensin
(112) por
presencia de dolor

SITUACIN SOCIAL
El paciente convive con:
Hijos y nietos
La ocupacin es:
desempleado
Para acceder a su vivienda habitual dispone de:
Utiliza como ayuda/s tcnica/s:
muleta
Nivel de funcionalidad:
2

bus

El paciente presenta dificultad para el auto-cuidado en: baarse

El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en:
barrer y recoger objetos

TEST MUSCULAR (Hoja anexa)

TEST GONIOMETRICO (Hoja anexa)

DIAGNSTICO
Diagnstico del Fisioterapeuta: Amputacin infra rotuliana con prtesis
de Miembro Inferior

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
A CORTO PLAZO:
Reducir el dolor e inflamacin

OBJETIVOS

A MEDIANO PLAZO:
Aumentar fuerza muscular y Arco de Movimiento
A LARGO PLAZO:
Reeducar la marcha para integrarlo en Actividades
cotidiana

PLAN DE TRATAMIENTO
FASE AGUDA:
*reposo entre las 24 y 72 horas despus de producida la amputacin, de lo
contrario la utilizacin activa del mun provocara espasmo muscular y
retraso de cicatrizacin
* Crioterapia para reducir la inflamacin y dolor, se puede utilizar una
compresa de hielo o hielo picado en una bolsa de plstico cubrirla con una
toalla y colocarla sobre la rodilla por 15 a 20 minutos cada 4 horas
*Magnetoterapia 12 Hz (Sndrome del miembro fantasma)
*Movilizaciones pasivas (10 veces): para prevenir contractura,
mantener rango de movimiento articular previniendo as adherencias y
retracciones, circulacin sangunea y retorno venoso
Movilidad en flexin Sentado, con la cadera y la rodilla flexionadas,
segn las propias posibilidades, cruzad las manos por la cara anterior de la
pierna, entre el mun y la rodilla. Flexionad simultneamente la rodilla y la
cadera. Boca arriba, haced el mismo movimiento que en el
ejercicio anterior. Boca abajo y con la cadera en extensin,
forzad la flexin de la rodilla con la ayuda externa de otra
persona.

Movilidad en extensin Sentado, con el mun colgando por el borde

de la cama y con la ayuda de otra persona, forzad la extensin pasiva de la
rodilla.
Cara arriba y con ayuda externa, forzad la extensin
pasiva de la rodilla. Debis apoyar el mun sobre la
paletilla de vuestro ayudante y la extensin se debe realizar
por una traccin en la cara anterior del muslo
ESTIRAMIENTO GENERAL DE ESPALDA: Tumbado boca arriba, con las piernas
flexionadas, el fisioterapeuta llevar las dos rodillas al pecho, ayudndose
con las manos. Se realizarn 15 repeticiones.
DISOCIACIN DE CINTURAS. : Tumbado boca arriba, con las piernas
flexionadas, el fisioterapeuta llevar las rodillas hacia la derecha e
izquierda, y el paciente intentara que los hombros no se levanten de la
camilla y manteniendo ambos pies apoyados.Se realizarn 15 repeticiones.
FASE SUBAGUDA:
*Hidroterapia facilitando la reduccin de dolor y rigidez
*Electroterapia 15 a 30 minutos interferencial por sus efectos analgsicos
y de accin de amasamiento muscular.
*Ultrasonido pulstil 3 MHZ
*Movilizacin Activa
Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin Interna y externa
*Fortalecimiento de tren superior ya que es esencial disponer de brazos
fuertes para moverse e la cama, trasladarse en silla de rueda en incluso
para caminar en la paralela o con muletas posteriormente
- Sintese en el borde de una silla agarrando ste con las manos, y con
las rodillas en la vertical de los tobillos. Mantenga las manos dirigidas hacia
delante alineadas con los hombros. Inspire y, deslizndose sobre la silla,
descienda con el tronco por delante de sta. Espire y vuelva a subir,
dejando que los brazos hagan todo el trabajo (no los muslos).No alce los
hombros ni agarrote los codos. Haga 5 o 6 repeticiones y vaya aumentando
gradualmente hasta 25 a medida que su fuerza vaya mejorando.
-En decbito supino Levantar el pubis hacia arriba, mantener esta
posicin unos segundos aguantando la respiracin, y luego lentamente
volver a la posicin basal. Este ejercicio sirve para alargar su canal raqudeo
y es contra la lordosis lumbar. Realice series de 3 repitiendo 15 veces.
-En de cubito supino con la rodilla derecha flexionada, se extiende la
izquierda y al mismo tiempo se levantan las manos con una pesa
*Masoterapia Puesto que el paciente no tiene yeso le realizaremos un
masaje de drenaje Linftico: utilizando tcnicas manuales que sean muy
suaves y siempre indoloras para el paciente como eflleuragge, con el fin de
estimular la circulacin sangunea del mun mejorar su retorno venoso y
previniendo un mayor edema, despus podemos elevar un poquito del pie
de la cama pero debe asegurarse que la postura quede en extensin. El

masaje en el mun: Dar golpecitos en el mun con las yemas de los dedos, de forma
suave y continua
Acariciar y friccionar reiteradamente el mun con las manos.
Amasar el mun con las manos en forma circular de manera lenta y progresiva,
siempre hacia arriba

FASE CRONICA:
*Electro estimulacin Rusa 25 minutos para fortalecimiento muscular en
los msculos cudriceps (vasto externo, medio e interno)
*Compresas qumicas calientes
*Ejercicios activos resistidos y fortalecimiento
Activo resistidos de aductores y extensores de cadera mediante poleo
terapia, si la herida cicatrizo satisfactoriamente con pocas series y muchas
repeticiones
-Sosteniendo una mancuerna de dos kilos en cada mano, inspire y flexione
el brazo hasta el nivel del hombro. Espire y estrelo hasta el nivel de la
cintura. Intente no balancearse al realizarlo. Repita de 10 a 15 veces
alternando los brazos
-Para realizar un entrenamiento de presin con las rodillas necesitaremos
una pelota de gimnasia pequea (estn hechas de un plstico delgado, liso
y se les puede dar ms o menos presin). Acustate de espaldas en una
colchoneta, levanta las rodillas y sujeta con ellas la pelota. No olvides
mantener las manos y los pies apoyados en el suelo. El ejercicio consiste en
contraer los abductores presionando la pelota con las rodillas durante 30
segundos, dejar descansar un poco las rodillas y seguir realizando series. En
vez de una pelota, tambin puedes realizar el ejercicio con una goma
elstica.

*Ejercicios propioceptivos
De cubito supino, con un rodillo o colchoneta enrollada bajo el hueco
poplteo, mantenemos una postura relajada y presionamos con fuerza hacia
abajo provocando la extensin de la rodilla con una contraccin isomtrica
de la musculatura del cudriceps, aguantamos la tensin unos 6 segundos y

despus dejamos de hacer tensin durante otros 6 segundos. Repetir el

proceso 10 veces y cambiar de pierna.
De cubito supino, elevamos la cadera manteniendo la rodilla en
extensin hasta 30 a 45. Ah mantenemos la posicin 6 segundos y
despus volvemos a la posicin inicial sin dejar de tener la rodilla en
extensin. Esto provoca una contraccin isomtrica del cuadriceps. Repetir
el proceso 10 veces y cambiar de pierna. (Podemos usar tobilleras
lastradas).
De cubito prono, colocamos una resistencia elstica a la altura del
muon y, desde esta posicin, realizamos flexin resistida de rodilla. La
disposicin del elstico resistir el movimiento de flexin y asistir la vuelta
a la posicin inicial. Debemos realizar la flexin de forma dinmica,
aguantar en la posicin ms alta 2 segundos y volver despus a la posicin
inicial de forma lenta. Repetimos el proceso 10 veces y cambiamos de
pierna. Cuanto ms tensemos el elstico, mayor tensin tendremos que
hacer en la flexin y ms cuidado tendremos en la vuelta a la posicin inicial
para evitar tirones bruscos.
Usar bases de apoyo inestables o limitadas: pelota de espuma bajo el
taln, cojn de aire, tablero basculante, plato basculante, sobre la punta del
pie
*Reeducacin de marcha con prtesis
Entre las paralelas. Apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la
ayuda de las manos hasta anularlas.
Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del
suelo.
De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prtesis atrasada.
Hacer que la prtesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante
con el mnimo esfuerzo del mun.
Marcha de espaldas. Cuando el pie protsico se coloca detrs de la rodilla
sta queda bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la
rodilla protsica puede claudicar.
De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyndose sobre
la prtesis..., girar entonces el cuerpo 90 y adelantar el pie sano (el giro se
hace sobre la prtesis).

De pie. Separacin de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protsico y

cruzarlo por delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad
indemne por delante de la prtesis.
Seguir una lnea sobre el suelo.
Pasar obstculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prtesis hacia
atrs inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexin
ms intensa que sirve para salvar los obstculos).
BIBLIOGRAFIA
MUILEMBURG, Alvis L.; BENNETT WILSON JR., A.; "A Manual for BelowKnee (Trans-Tibial) Amputes", "A Manual for Above-Knee (TransFemoral) Amputees"; Rehabilitation Press, Topping, 1996.
"Guia de uso y prescripcin de productos ortoprotsicos a medida",
Instituto de Biomecnica de Valencia, Valencia, 1999.
KOTTKE, F.; LEHMANN, J.; MALEC, S.; STILLWELL, K.; "Krussen Medicina
fsica y Rehabilitacin", Editorial Panamericana, Buenos Aires, 1986

Expectativas del Fisioterapeuta: Marcha normal con protesis

Observaciones del Fisioterapeuta: El paciente tiene obesidad grado 1
Recomendaciones de Fisioterapia:
*Bajar de peso
*Realizar ejercicios en casa

Firma del Ft