Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
F.I.
Nombre: Garca Landon Rubn
Edad: 22 aos
Estado civil: Soltero
Sexo: Masculino
Religin: Catlica
Escolaridad : Preparatoria trunca
Ocupacin : Descarga camioneta de frutas .
Procedencia: Talnepantla de Baz , Edo. De Mxico
Residencia: calle Francisco Gonzales Bocanegra #3 , Santa Mara Tlayocampa .
Fecha de ingreso: 02 septiembre de 2015
Va de ingreso: Servicio de Urgencias, HG Cuautitln
Elaborado por: Acosta Olvera I. Alejandra UMA-FESI. Estudiante de medicina de
7 semestre.
Fecha elaboracin: 09-septiembre-2015
A.H.F.
Madre viva sana .
Padre vivo sano
Abuelo paterno finado por complicaciones de DM tipo 2 , desconoce edad y tiempo
de fallecimiento.
APNP
Habita en casa rentada , cuenta con todos los servicios intra y extradomciliarios ,
hecha de materiales perdurables , bao fuera de la casa , cuenta con 2
habitaciones, las cuales 1 estn destinadas a dormitorios, habitan 4 personas.
ventilacin diario ; convivencia con animales negada .
Alimentarios
Pollo 6/7, Carnes 7/7 , cereales 6/7, cereales 7/7 , frutas 3/7 , verduras 3/7 y
Agua 1L diarios, refresco 7/7
Higienicos: aseo corporal diario con cambio de ropa interior , cambio de ropa
exterior cada tercer da ,cambio de ropa de cama desconoce , aseo bucal diario
dos veces al da. Inmunizaciones incompletas . No realiza actividad fsicas.
Desconoce grupo sanguneo.
A.P.P.
Niega crnico degenerativos.
Quirrgicos: Apendicetoma a los 10 aos , sin complicaciones
Transfusiones desconoce , Traumticos y Alergicos interrogados y negados.
Fimicos, Luticos y Diatsicos negado.
Alcoholismo cada 8 das, a base de fermentados sin llegar a la embriaguez
.Tabaquismo desde los 16 aos a expensas de dos cigarros al da.
Solventes a los 16 aos, por un periodo de dos meses , actualmente suspendido.
Piedra a los 18 aos , diario , suspendido hace tres meses.
Cocana a los 20 aos , consumiendo por tres meses aprox, actualmente
suspendida
Marihuana desde los 14 aos , a expensas de 3 cigarros diarios , actualmente
continua con el consumo .
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el lunes a las 10 pm , por la cada de puente peatonal de 10 mts de altura
aproximadamente , menciona que cay de pie y posterior a esto se acost , al
tratar de incorporase nuevamente, menciona sus piernas no le respondan
,presentado dolor en regin toracolumbar , no tuvo perdida del conocimiento ,
vmitos negados. Epstaxis y herida en el rea nasal, por traumatismo. Fue
encontrado por polica municipal y es trado por paramdicos al servicio de
urgencias de esta unidad, presentado en estado etlico e intoxicacin por
estupefacientes.
En urgencias se toma Rx de columna torcica - lumbar, reportada como normal
.Se decide realizar TAC
encontrando trauma raquimedular y se solicita
interconsulta con neurociruga.
Es valorado por el servicio de Neurociruga quien decide realizar intervencin
quirrgica, actualmente se encuentra PO de Laminectoma Descompresiva de
T11-T12.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
1 Sistema cardiovascular: Desconoce antecedente de disnea de esfuerzo,
regurgitacin yugular, niega palpitaciones, dolor precordial opresivo, edema en
miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxstica, cianosis, taquicardia,
bradicardia, frialdad cutnea, sincopes, pulsaciones anormales, acufenos,
fosfenos, tinnitus, sncope y lipotimias.
2 Sistema respiratorio: Desconoce antecedente de disnea de esfuerzo,
hemoptisis, rinorrea, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, vmica y dolor
torcico.
TA 120/70 mmHg
FC 80 lpm
FR 18 rpm
Cabeza: Crneo Normoceflico ,Cuenta con buena implantacin del cabello. Cara
simtrica, cejas con buena implantacin. Ojos con pupilas isocricas e
normoreflexicas , conjuntiva sin altercaciones, nariz central, con equimosis
presente, narinas permeables. pabelln auricular sin alteraciones, adecuada
percepcin de sonidos. Labios sin alteraciones de forma, volumen, presencia de
lesiones en mucosa oral del labio inferior , con adecuado estado de hidratacin,
encas sin alteraciones, dientes completos, bien implantados, de coloracin
amarilla , con caries .
Cuello: Cuello cilndrico, sin presencia de ingurgitacin yugular, trquea central y
movible, no se palpan adenomegalias ni tiroideas, pulsos carotideos presentes .
Trax: simtrico. CsPs normales y sin ruidos agregados. Frecuencia cardiaca en
los parmetros normales, RsCs rtmicos y de buena intensidad, sin estertores ni
sibilancias.
Columna torcica con herida quirrgica a nivel de T11-T12 de aproximadamente
10 cm , bien afrontada , sin salida de material purulento , no ftida.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda
,preristalsis
disminuida.
.
Extremidades: Simtricas, eutrficas, no edemas, pulsos perifricos (+), Paraplejia
de miembros inferiores, reflejos osteotendinosos (Patelar y Aquileo) arreflxicos,
llenado capilar de 2 segundos .
Neurolgico:
Esfera Mental: Paciente alerta, hemisferio dominante izquierdo, no afasia, apraxia
o agnosia, ECG 15/15, pensamiento lgico y coherente, memoria retrgrada y
antergrada conservada, orientado en tiempo, espacio y persona, sin alteraciones
de la sensopercepcin, el juicio o raciocinio, calculo adecuado y afecto triste
Crneo: Normoceflico, sin deformaciones, soplos ni fisuras
Cara: No laceraciones y edema, sin signos de fosa anterior ni media
Columna: Paciente en postura decbito supino obligado que dificulta la valoracin
completa de la columna, no se palpanapfisis espinosas
Pares craneanos:
I No anosmia, cacosmia
II Agudeza visual levemente disminuida, campo visual adecuado, Fondo de ojo:
Leves hemorragias retinianas, dificulta para visualizar papila
III, IV, VI Adecuados movimientos oculares extrnsecos, reflejo fotomotor directo y
consensual y de acomodacin (+), pupilas redondas, centrales, simtricas
V Sensibilidad cara conservada, movilidad de mandibular adecuada, reflejo
corneal y maseterino (+)
VII Movimientos faciales conservados, mucosas hidratadas, movimiento de flexin
del cuello conservada
VIII No se realiza Prueba de Romberg por que el paciente no puede levantarse
sobre MMII.
Gasometra arterial
02/09/2015
PH 7.31
PCO2 28 mmHg
Acidosis metablica compensada
IMPRESIN DIANGSTICA
Trauma Raquimedular (Fractura de T11-T12 )
PO de Laminectoma descompresiva y fijacin.
TRATAMEINTO
Dieta blanda
Sol. Glucosada al 5% para 24 , hrs .Sol. mixta 1000cc para 12 hrs .
Omeprazol 40 mg IV cada 8 hrs
Dexametasona 8 mg IV c8hrs
Metoclopramida 10 mg IV ca 8hrs
Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs
Amikacina 500 mg IV cada 12 hrs (2)
Dicloxacilina 1 gr IV cada 8 hrs (2)
Enoxaparina 40 mg SC c24hrs
Gabapentina tabs 300 mg 1 cada 8 /hrs .
Solicitar Corset Jeweth
Anlisis
Segn las guas de prctica clnica el Trauma Raquimedular se define como
lesiones complejas que afecta a la columna vertebral y la medula espinal,
desencadenando una secuencia de eventos que pueden llevar a la destruccin del
tejido nervioso , dando como resultado perdida de la funcin sensitiva o motora de
grado variable .
Las zonas anatmicas que se afectan con ms frecuencia son la : Cervicotoracica (C6-T1) y la unin Toraco-lumbar (T11-L1) que fue donde el paciente
presento dicha lesin.
La mayor parte de las lesiones toraco- lumbares se presentan a consecuencia de
traumatismos de alta energa , como es el caso del paciente que fue a
consecuencia de la cada de aproximadamente 10 mts de altura (cayendo de pie ).
Tambin el paciente entra entre el rango de edad que con mayor frecuencia
ocurre un trauma raquimedular de 15- 29 aos , es frecuente que haya lesiones