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HOSPITAL GENERAL CUAUTITLAN JSE VICENTE VILLDA

HISTORIA CLINICA NEUROCIRUGA

F.I.
Nombre: Garca Landon Rubn
Edad: 22 aos
Estado civil: Soltero
Sexo: Masculino
Religin: Catlica
Escolaridad : Preparatoria trunca
Ocupacin : Descarga camioneta de frutas .
Procedencia: Talnepantla de Baz , Edo. De Mxico
Residencia: calle Francisco Gonzales Bocanegra #3 , Santa Mara Tlayocampa .
Fecha de ingreso: 02 septiembre de 2015
Va de ingreso: Servicio de Urgencias, HG Cuautitln
Elaborado por: Acosta Olvera I. Alejandra UMA-FESI. Estudiante de medicina de
7 semestre.
Fecha elaboracin: 09-septiembre-2015
A.H.F.
Madre viva sana .
Padre vivo sano
Abuelo paterno finado por complicaciones de DM tipo 2 , desconoce edad y tiempo
de fallecimiento.
APNP
Habita en casa rentada , cuenta con todos los servicios intra y extradomciliarios ,
hecha de materiales perdurables , bao fuera de la casa , cuenta con 2
habitaciones, las cuales 1 estn destinadas a dormitorios, habitan 4 personas.
ventilacin diario ; convivencia con animales negada .
Alimentarios
Pollo 6/7, Carnes 7/7 , cereales 6/7, cereales 7/7 , frutas 3/7 , verduras 3/7 y
Agua 1L diarios, refresco 7/7
Higienicos: aseo corporal diario con cambio de ropa interior , cambio de ropa
exterior cada tercer da ,cambio de ropa de cama desconoce , aseo bucal diario
dos veces al da. Inmunizaciones incompletas . No realiza actividad fsicas.
Desconoce grupo sanguneo.

A.P.P.
Niega crnico degenerativos.
Quirrgicos: Apendicetoma a los 10 aos , sin complicaciones
Transfusiones desconoce , Traumticos y Alergicos interrogados y negados.
Fimicos, Luticos y Diatsicos negado.
Alcoholismo cada 8 das, a base de fermentados sin llegar a la embriaguez
.Tabaquismo desde los 16 aos a expensas de dos cigarros al da.
Solventes a los 16 aos, por un periodo de dos meses , actualmente suspendido.
Piedra a los 18 aos , diario , suspendido hace tres meses.
Cocana a los 20 aos , consumiendo por tres meses aprox, actualmente
suspendida
Marihuana desde los 14 aos , a expensas de 3 cigarros diarios , actualmente
continua con el consumo .
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el lunes a las 10 pm , por la cada de puente peatonal de 10 mts de altura
aproximadamente , menciona que cay de pie y posterior a esto se acost , al
tratar de incorporase nuevamente, menciona sus piernas no le respondan
,presentado dolor en regin toracolumbar , no tuvo perdida del conocimiento ,
vmitos negados. Epstaxis y herida en el rea nasal, por traumatismo. Fue
encontrado por polica municipal y es trado por paramdicos al servicio de
urgencias de esta unidad, presentado en estado etlico e intoxicacin por
estupefacientes.
En urgencias se toma Rx de columna torcica - lumbar, reportada como normal
.Se decide realizar TAC
encontrando trauma raquimedular y se solicita
interconsulta con neurociruga.
Es valorado por el servicio de Neurociruga quien decide realizar intervencin
quirrgica, actualmente se encuentra PO de Laminectoma Descompresiva de
T11-T12.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
1 Sistema cardiovascular: Desconoce antecedente de disnea de esfuerzo,
regurgitacin yugular, niega palpitaciones, dolor precordial opresivo, edema en
miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxstica, cianosis, taquicardia,
bradicardia, frialdad cutnea, sincopes, pulsaciones anormales, acufenos,
fosfenos, tinnitus, sncope y lipotimias.
2 Sistema respiratorio: Desconoce antecedente de disnea de esfuerzo,
hemoptisis, rinorrea, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, vmica y dolor
torcico.

3 Sistema gastrointestinal: Desconoce antecedente


de pujo, tenesmo,
rectorraga, prurito anal, dolor o distencin abdominal, alteraciones de la
masticacin y salivacin, anorexia, disfagia, halitosis, nauseas, vmito,
ruminacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, diarrea, constipacin, parsitos,
esteatorrea.
4 Sistema urogenital: Desconoce antecedente de disuria, anuria, oliguria, poliuria,
polaquiuria, hematuria, piuria, incontinencia, goteo terminal, tambin niega
alteraciones de la libido.
5 Sistema nervioso: Desconoce antecedente irritabilidad,insomnio, temblor,
convulsiones, tics nerviosos, disestesia, alteraciones en el estado de nimo,
vrtigo, mareos y desmayos. Actualmente presenta paraplejia de miembros
miembros plvicos y somnolencia.
6 Sistema endocrino: Niega prdida de peso, intolerancia al frio y al calor, hipo o
hiperactividad, cambios en los caracteres sexuales secundarios.
7 Sistema Musculoesqueltico: Desconoce antecedente de mialgias, dolor seo,
artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona, disminucin del volumen
muscular, limitacin de movimientos y deformidades preguntados y negados.
8 Sistema tegumentario: Niega de resequedad de tegumentos.
Sistema hematopoytico y linftico: Desconoce antecedente de adenomegalias,
palidez,
fatigabilidad,
sangrado,
equimosis,
petequias
EXAMEN FSICO
Apariencia general: Inspeccin general: paciente masculino de edad aparente de
acuerdo a la cronolgica, se encuentra despierto ,activo, reactivo, orientado en
tiempo , lugar y persona . Se encuentra en decbito supino, mucosas con
adecuado estado de hidratacin y adecuada coloracin de tegumentos .
Signos Vitales
Peso 68 kg
Talla 1.72 cm
Temperatura 36c

TA 120/70 mmHg

FC 80 lpm

FR 18 rpm

Cabeza: Crneo Normoceflico ,Cuenta con buena implantacin del cabello. Cara
simtrica, cejas con buena implantacin. Ojos con pupilas isocricas e
normoreflexicas , conjuntiva sin altercaciones, nariz central, con equimosis
presente, narinas permeables. pabelln auricular sin alteraciones, adecuada
percepcin de sonidos. Labios sin alteraciones de forma, volumen, presencia de

lesiones en mucosa oral del labio inferior , con adecuado estado de hidratacin,
encas sin alteraciones, dientes completos, bien implantados, de coloracin
amarilla , con caries .
Cuello: Cuello cilndrico, sin presencia de ingurgitacin yugular, trquea central y
movible, no se palpan adenomegalias ni tiroideas, pulsos carotideos presentes .
Trax: simtrico. CsPs normales y sin ruidos agregados. Frecuencia cardiaca en
los parmetros normales, RsCs rtmicos y de buena intensidad, sin estertores ni
sibilancias.
Columna torcica con herida quirrgica a nivel de T11-T12 de aproximadamente
10 cm , bien afrontada , sin salida de material purulento , no ftida.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda
,preristalsis
disminuida.
.
Extremidades: Simtricas, eutrficas, no edemas, pulsos perifricos (+), Paraplejia
de miembros inferiores, reflejos osteotendinosos (Patelar y Aquileo) arreflxicos,
llenado capilar de 2 segundos .
Neurolgico:
Esfera Mental: Paciente alerta, hemisferio dominante izquierdo, no afasia, apraxia
o agnosia, ECG 15/15, pensamiento lgico y coherente, memoria retrgrada y
antergrada conservada, orientado en tiempo, espacio y persona, sin alteraciones
de la sensopercepcin, el juicio o raciocinio, calculo adecuado y afecto triste
Crneo: Normoceflico, sin deformaciones, soplos ni fisuras
Cara: No laceraciones y edema, sin signos de fosa anterior ni media
Columna: Paciente en postura decbito supino obligado que dificulta la valoracin
completa de la columna, no se palpanapfisis espinosas
Pares craneanos:
I No anosmia, cacosmia
II Agudeza visual levemente disminuida, campo visual adecuado, Fondo de ojo:
Leves hemorragias retinianas, dificulta para visualizar papila
III, IV, VI Adecuados movimientos oculares extrnsecos, reflejo fotomotor directo y
consensual y de acomodacin (+), pupilas redondas, centrales, simtricas
V Sensibilidad cara conservada, movilidad de mandibular adecuada, reflejo
corneal y maseterino (+)
VII Movimientos faciales conservados, mucosas hidratadas, movimiento de flexin
del cuello conservada
VIII No se realiza Prueba de Romberg por que el paciente no puede levantarse
sobre MMII.

Coclear: No se realizan Pruebas de Rinn ni Weber, Voz cuchicheante no indica


hipoacusia
Vestibular: Nistagmus negativo
IX, X Reflejo tusgeno y deglutorio (+), vula central, Voz de tono adecuado
XI Eleva los hombros contra resistencia, movimiento lateral de la cabeza (+)
XII Movimientos de la lengua (+), tono y trofismo conservados, no fasciculaciones
Sistema motor
Fuerza muscular miembros superiores 5/5 y MI derecho 0/5 e izquierdo 0/5, tono
conservado
No se evala estacin de pie
Prueba dedo-nariz, dedo-nariz-oreja (+). Palabra escandida (-)
Reflejos patolgicos ausentes
Rigidez, temblores (-), movimientos involuntarios (-)
Sistema sensitivo
Anestesia desde dermatoma T11-T12, por encima del dficit sensitivo se conserva
sensibilidad al tacto, dolor, presin, temperatura. Propiocepcinconservada.
Signos menngeos
Ausentes
Sistema Nervioso Autnomo
Signos vitales adecuados
Esfnteres
Presencia de sonda Foley
+ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
01/09/2015
QS: Glucosa: 75 mg/dl, BUN: 18, Urea: 39, Creatinina: 1.0, cido rico: 12.2, TG:
64, Sodio: 146, Potasio: 4.3, Cloro: 104, Ca: 8.9
BH: Leucocitos: 29.3, eritrocitos 5.48, Hb: 16.3, Hto: 49.6, VCM 90.5 Plaquetas
237,
TP 14.0, TPT 26.4

Gasometra arterial
02/09/2015

PH 7.31
PCO2 28 mmHg
Acidosis metablica compensada

HCO3 14.1 mmol/L

TAC: Se encuentran datos de fractura a nivel de la vrtebra torcica T11-T12 .

IMPRESIN DIANGSTICA
Trauma Raquimedular (Fractura de T11-T12 )
PO de Laminectoma descompresiva y fijacin.

TRATAMEINTO
Dieta blanda
Sol. Glucosada al 5% para 24 , hrs .Sol. mixta 1000cc para 12 hrs .
Omeprazol 40 mg IV cada 8 hrs
Dexametasona 8 mg IV c8hrs
Metoclopramida 10 mg IV ca 8hrs
Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs
Amikacina 500 mg IV cada 12 hrs (2)
Dicloxacilina 1 gr IV cada 8 hrs (2)
Enoxaparina 40 mg SC c24hrs
Gabapentina tabs 300 mg 1 cada 8 /hrs .
Solicitar Corset Jeweth

Anlisis
Segn las guas de prctica clnica el Trauma Raquimedular se define como
lesiones complejas que afecta a la columna vertebral y la medula espinal,
desencadenando una secuencia de eventos que pueden llevar a la destruccin del
tejido nervioso , dando como resultado perdida de la funcin sensitiva o motora de
grado variable .
Las zonas anatmicas que se afectan con ms frecuencia son la : Cervicotoracica (C6-T1) y la unin Toraco-lumbar (T11-L1) que fue donde el paciente
presento dicha lesin.
La mayor parte de las lesiones toraco- lumbares se presentan a consecuencia de
traumatismos de alta energa , como es el caso del paciente que fue a
consecuencia de la cada de aproximadamente 10 mts de altura (cayendo de pie ).
Tambin el paciente entra entre el rango de edad que con mayor frecuencia
ocurre un trauma raquimedular de 15- 29 aos , es frecuente que haya lesiones

asociadas como rotura de una vscera abdominal , pero en l no se encontr


ninguna de estas lesiones .
Al ingresar al servicio de urgencias segn las guas de prctica clnica se deben
de tomar en cuenta 5 criterios para determinar el riesgo potencial de la lesin
vertebral en un paciente con trauma :
1 Alteracin del estatus mental
2 Evidencia de intoxicacin
3 Sospecha de fractura de alguna extremidad
4 Dficit neurolgico focal
5 Dolor en columna vertebral o debilidad
El paciente no present ninguna alteracin del estado mental, l estuvo consiente
en todo momento, sin embargo presento dos criterios importantes, ya que tena
evidencia de intoxicacin tanto etlica como por estupefacientes y dolor en la
regin
toraco-lumbar
y
paraplejia
miembros
plvicos.

De igual manera se debe realizar una exploracin neurolgica adecuada ya que es


fundamental para poder determinar el nivel medular daado y su grado de
disfuncin como son : Fuerza muscular con la escala de Daniels (0-5), reflejos
osteotendinosos que desaparecen en el shock medular, sensibilidad tanto
superficial como profunda ., tambin se debe valorar las funciones autonmicas
para funciones vegetativas .
Otros estudios de gabinete para apoyarnos con el diagnostico como es la
radiografa completa de columna vertebral y la TAC son tiles para en el examen
de fracturas de la pars interauricularis y subluxacin de las facetas articulares.
TAC tiene mayor exactitud para determinar el grado de lesin ya que define mejor
las fracturas complejas y la participacin de los elementos posteriores ; el anlisis
debe incluir una vrtebra completa por arriba y por abajo de la zona de la
fractura , las imgenes deben ser tomadas cada 3-5 mm , se recomienda hacer
reconstrucciones en plano coronal y sagital.
La Resonancia Magntica solo est recomendada si se desea visualizar
elementos no seos de la columna vertebral. Los pacientes no candidatos para
este estudio son :
Inestabilidad hemodinmica , mltiples lesiones traumticas , fractura de pelvis ,
marcapasos, estimuladores de medula sea , estimuladores del nervio vago .
Las fracturas toraco-lumbares se van a clasificar segn Magerl y Max Aebi segn
el mecanismo de la lesin que puede ser poe (A) compresin , esta es la
categora en donde entra el tipo de fractura que presenta el paciente (fractura por

impactacin),(B) por distraccin (a travs de partes blandas posteriores), (C)


multidireccionales con desplazamiento .
El tratamiento de primera estancia se basa en la estabilizacin hemodinmica,
estabilizacin respiratoria saturacin de O2 mayor A 90%, posicin semifowler .
El tratamiento va ser quirrgico ya que este tiene como objetivo final : Mejorar al
mximo la funcin , prevenir la deformidad , evitar la inestabilidad , evitar el dolor y
acortar los dias de hospitalizacin. La ciruga se recomienda principalmente en
fracturas toracolumbares , y la ciruga ms recomendada es la laminectomia
descompresiva o remodelacin del canal espinal y la resorcin parcial o total de
fragmentos de hueso retropulsado .
La ciruga temprana puede mejorar la recuperacin neurolgica y disminuye las
complicaciones sistmicas que pueden presentar los pacientes con lesin
toracolumbar ; como pueden ser fistula de cauda equina ,infeccin superficial ,
meningitis , discitis ,lesin de vasos o de urteres.
La estabilizacin antes de las 8 hrs posteriores al trauma mejora el pronstico. El
pronstico va a variar segn al nivel y grado de la lesin y por supuesto que este
depender de factores como edad, comorbilidades o daos asociados , y posibles
complicaciones . Generalmente menciona las guas de prctica clnica los
pacientes si dao neurolgico tienen buen pronstico , siempre y cuando lleven su
rehabilitacin adecuadamente.
Citas Bibliogrficas

Gua de prctica clnica. Diagnstico y principios del tratamiento quirrgico en


fracturas
de
vertebras
toracolumbares
secundarias
a
traumatismo.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_675_13_
Fxde_vertebrastoracolumbares/675GRR.pdf

GPC IMSS. Diagnstico y tratamiento de las lesiones de trauma raquimedular en


el adulto en tercer nivel .
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/449_GPC_Trau
maVertebral/Trauma_verterbral.RR.1docx.pdf