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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
IZTACALA

MDICO CIRUJANO
CIRUGIA GENERAL

DR. ZALETA MARTINEZ AUSTREBERTO

Acosta Olvera Alejandra

HISTORIA CLINICA
GRUPO 1714

HISTORIA CLNICA

F.I.
Nombre : MGFJ
Edad: 27 aos
Sexo : masculino
Cama : 07
N expediente : 350562
Nacionalidad: mexicano
Religin : catlico
Estado civil : Soltero
Domicilio : Tultitlan , Edo de Mxico ,
Escolaridad : Secundaria
Ocupacin : Empleado (hidrulica)
Tipo de interrogatorio : Directo
Elaboro : Acosta Olvera I. Alejandra .
Fecha: 29 Junio 2015

A.H.F.
Madre viva con HAS en tratamiento.
Padre vivo sano
Abuela Paterna finada por cardiopata isqumica

APNP
Habita en casa prestada , cuenta con todos los servicios intra y extradomciliarios ,
hecha de materiales perdurables , bao dentro de la casa , cuenta con cinco
habitaciones, las cuales tres estn destinadas a dormitorios, habitan seis personas.
ventilacin diario ; convivencia con animales negada.
Alimentarios
Pollo 7/7, Carnes 3/7 , cereales 7/7, legumbres 1/7 , frutas 7/7 , verduras 7/7 y Agua 3L
diarios, refresco 7/7
Higienicos: aseo corporal diario con cambio de ropa interior y exterior, cambio de ropa de
cama cada cuarto da , aseo bucal diario dos veces al da.
Inmunizaciones completas.

A.P.P.
Niega crnico degenerativas .Quirrgicos: amputacin del cuarto ortejo mano derecha
hace cuatro aos . Traumticos: Fractura de tobillo hace 15 aos . Transfusiones:
positivas (18-junio-2015) . Alergias: negados. Fimicos, Luticos y Diatsicos negado.
Alcoholismo cada ocho das, llegando a la embriaguez.
Tabaquismo positivo a expensas de 10 cigarros diarios.
Consumo de Marihuana hace un ao aproximadamente.

P.A.
Inicia padecimiento actual el Miercoles 17 Junio 2015 a las 22:30 por sufrir herida por
proyectil de arma de fuego en abdomen , por lo que acude a urgencia de esta unidad
inconsciente; es ingresado a quirfano por presentar una TA de 50 /38 y perdida
sangunea importante .Durante la intervencin quirrgica se encontr herida heptica en
lbulo derecho , lesin en colon transverso , lesin en yeyuno a 30 cm del angulo de
treitz y hemoperitoneo (3000cc) . , por lo que se decide la realizacin de LAPE, drenaje
de hemoperitoneo , reseccin intestinal y entero-entero anastomosis trmino-terminal de
yeyuno.

E.F.
Signos Vitales
Temperatura 36.5

TA. 128/80 mmHg

FC 70 lpm

FR 20 rpm

Se encuentra paciente de edad aparente a la cronolgica, despierto, consciente, en


cama en posicin semifowler , cooperador , sin facie algica .
Cabeza: Normocfalo, ojos simtricos , pupilas isocoricas , normoreflexicas, ligera
palidez de tegumentos y adecuada hidratacin de mucosas.
Cuello: sin adenomegalias , no se palpa tiroides , sin IY .
Trax: Normolineo, RsCs rtmicos, de bajo tono y adecuada intensidad , sin soplos,
RSRs con adecuada ventilacin , sin estertores , ni sibilancias .
Abdomen: blando, depresible , no doloroso a la palpacin profunda ni superficial , no
se palpan visceromegalias., perstasis aumentada , presencia de herida quirrgica por
LAPE sin presencia de drenaje ni secrecin purulenta; presencia de herida quirrgica
en mesogastrio con salida de secrecin no purulenta , no ftida .
Extremidades: Amputacin del cuarto ortejo de la mano derecha , simtricas, Godet (-).

LABORATORIOS
(17 JUN 2015)
QS: Glucosa 150mg/dl, Creatinina 1.4 mg/dl , Trigliceridos 580mg/dl
ES: Na 137mmo/l , K 2.9 mmo/l y Cl 9.7
Bilirrubina total 0.30
, Bilirrubina directa 0.10
y Bilirrubinas Indirecta 0.20
BH: Leucocitos 9.6 ,HB 12 , Hto 36
Plaquetas 83 x 10^3

(28 jun 2015)


QS: Glucosa 118 mg/dl, Creatinina 1.1mg/dl ,
TGO 38 U/L , TGP 100 U/L
ES: Na 138mmo/l , K 4. 20 mmo/l y Cl 97
Bilirrubina total 0.40 g/l , Bilirrubina directa 0.20 y Bilirrubinas Indirecta 0.20
BH: Leucocitos 9.6 ,HB 14 , Hto 38
, Plaquetas 328 x 10^3

IDX
Herida por proyectil de arma de fuego, PQX LAPE

Perforacin intestinal
Choque hipovolmico IV
Lesin heptica GII

Tratamiento
Ingreso a UCI requiriendo intubacin y asistencia ventilatoria, bajo sedacin con
Midazolam . El 22-06-15 es dado de alta e ingresado a piso de Ciruga general , para
continuar con el siguiente manejo teraputico: Dieta normal , sol. Fisiolgica al 9% 1000
c/24, manejo antibitico y antimictico a base de Vancomicina 1g IV c-12 hrs, Metamizol
1 gr IV c 8hrs y Fluconazol 100mg IV c-12 hrs .
AINES como Clonixinato de lisina y anticoagulante Enoxaparina 40mg SC c24hrs .
Bibliografa
Jos Flix Patio, MD, FACS (Hon), Alonso Vera, MD. Trauma del hgado. 2014
http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/trauma/trauma_del_higado.pdf
GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO, SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA
CENTRAL.
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Choque_Hipovolemico.pdf
A. Sibn Olano1, P. Martnez-Garca2 y E. Santiago Romero. Herida por arma de fuego.
http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n31/Art06.pdf
Salvador lvarez Ibarra, Pedro A Valdez Gmez, Aida L Lpez Senz, Fermn Escobedo Anzures,
Alberto Basilio Olivares. Trauma de intestino delgado. Diagnstico y tratamiento.
http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2007/bc072e.pdf