CASO CLINICO

“Ulcera Péptica/ Síndrome Anémico/ Colecistitis”

ASESOR: E.G. Alba Fierro Fuentes

Presenta. Érika Anayatzin Amaral A.

MARCO TEORICO

ULCERA PEPTICA
 Lesión

de la piel o membrana mucosa del estomago o duodeno, en forma crateriforme y con escasa o nula cicatrización, a causa de una inflamación activa originada por el ácido y la pepsina, que se extiende como mínimo hasta la muscularis-mucosa

ULCERA PEPTICA
 La

causa más común de este daño es una infección del estómago por la bacteria llamada Helicobacter pylori (H. pylori). Los siguientes factores también aumentan el riesgo de padecer úlceras pépticas:  Tomar demasiado alcohol.  Uso regular de ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o naproxeno u otros AINES  Fumar cigarrillo o masticar tabaco.  Tener tratamientos de radiación.

y puede diferir de una persona a otra. pero no siempre se presenta. Otros síntomas abarcan:  Sensación de llenura: incapaz de beber mucho líquido  Náuseas leves  Heces negras y pegajosas o con sangre  Fatiga  Vómitos.ULCERA PEPTICA  Es posible que las úlceras pequeñas no causen ningún síntoma. posiblemente .  El dolor abdominal es un síntoma común. Algunas úlceras pueden provocar sangrado serio.

. Produce hipoxia tisular. nivel de Hemoglobina y la velocidad de instauración.SINDROME ANEMICO  Trastorno caracterizado por disminución de la Hemoglobina funcional debajo de los límites normales (10-12G/dL). La severidad depende del tipo de anemia. Se produce una disminución del hematocrito.

 Infecciones: anemia por inflamación / infección crónica. alcoholismo crónico. Hiperparatiroidismo  Eritropoyesis inefectiva: Déficit de ácido fólico. Hipoandrogenismo. la anemia puede ser provocada por varios problemas. Hipopituitarismo. entre los que se incluyen los trastornos en la producción de los eritrocitos:  Eritropoyesis insuficiente: Endocrinopatías.  Nutrición deficiente. . Hipotiroidismo.  Ciertas enfermedades: renales y del hígado.SINDROME ANEMICO  Generalmente.

somnolencia.SINDROME ANEMICO  Generales: Astenia. soplo funcional eyectivo. acufenos. trastornos del ritmo menstrual. disnea.  Gastrointestinales: flatulencias. cefalea. palidez cutáneo mucosa. taquicardia compensadora. anorexia.  Cardiovasculares: Palpitaciones. fatiga intelectual.  SNC: Dificultad en la concentración. alteraciones en la memoria. fatiga muscular. calambres musculares. malestar abdominal . vértigo. adinamia.

Tiene un tamaño aproximado de 10 × 5 × 4 cm. . La vesícula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza infra lobular. cabeza y cuello. Se constituye por 4 regiones conocidas como cuerpo.COLECISTITIS  La colecistitis. fondo. Desemboca en el conducto cístico. es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.

La inflamación de la vesícula biliar puede ser causada por:  Cálculos  Tumores.COLECISTITIS  La colecistitis se produce cuando la vesícula biliar se inflama.  Obstrucción biliares del conducto biliar. .

COLECISTITIS  El síntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen.  Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:  Heces de color arcilla  Fiebre  Náuseas y vómitos  Ictericia de la piel y de la esclerótica de los ojos  Transpiración  Escalofríos  Distensión abdominal .

HISTORIA CLINICA .

Edad: 78 años Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Escolaridad: ninguna (analfabeta) Ocupación: ninguna Religión: Católica Fecha de ingreso: 06/11/2011 Servicio: Medicina Interna Cama: 22 Domicilio: Agua prieta #1610. Sonora Persona responsable: Yadira P.Nombre: Ma. Col. B. .Dolores S.M.

enfermedades Endocrinas y hematológicas. pollo. 45 a. STDA. cepillado de dientes 2 veces al día. síndrome febril. IVS: 17 a. tortilla y pan. cardiopatías.  GINECO-OBSTETRICOS: menarca: 13 a. mamas (-) . agua purificada para beber. frutas. hernioplastia. FUR. Alimentación.P0.  PERSONALES NO PATOLOGICOS: baño y cambio de ropa diario. neumonía. G0.A0. Fumadora de 10 cigarrillos diarios por mas de 20 años. cistitis. baño con drenaje. trombocitopenia. apendicetomía. lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. habitación limpia. verduras. HEREDO-FAMILIARES: hipertensión. Papanicolaou y exp.  PERSONALES PATOLOGICOS: EPOC.

cspc sin alteraciones aparentes. excretas melenicas. que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal en epigastrio intenso que se irradia a hipocondrio derecho. subhidratada. letárgica. adinamia. . anorexia.  Anemia severa por HB de 5. cardiopulmonar sin compromiso. afebril. extremidades integras. diuresis presente. abdomen doloroso a la palpación profunda.6 gr/dl.o. Tolera levemente la v. consiente. Paciente femenina de 78 años de edad. tranquila.000  SINTOMAS GENERALES: astenia. y trombocitopenia de 120. con palidez tegumentaria.

sin alteraciones aparentes. uñas largas y sucias. Miembros superiores e inferiores y Genitales. Columna vertebral. Cuello. dentro de los parámetros normales. Abdomen doloroso a la palpación profunda. piel pálida. SIGNOS VITALES: FC 78. pasivo. con facie de dolor. cabello de buena implantación y distribución normal. que no deambula. sin edemas REGIONAL: Cabeza. T°C36. en decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas hacia su pecho. FR 18x¨. T/A 100/60.  EXPLORACION .5  EXPLORACION GENERAL: adulto mayor. Tórax. sin onicomicosis.

región anal con hemorroides.  Endocrino: sin alteraciones  Osteomuscular: astenia.  Respiratorio: sin alteraciones  Urinario: sin alteraciones  Genital: sin alteraciones  Hematológico: alterado. heces melenicas.  Cardiovascular: sin compromiso. INTERROGATORIOPOR APARATOS  Digestivo: labios blanquecinos. adinamia  Nervioso: sin alteraciones  Sensorial: sin alteraciones . presencia de anemia. abdomen blando. doloroso a la palpación profunda.

METODO ENFERMERO .

VALORACION .

uñas largas y un poco sucias. con antecedentes de cirugías.MANEJO DE LA SALUD . femenina de 78 años de edad. refiere haber sido fumadora de 10 cigarrillos diarios por más de 20 años. se observa vestida con ropa de hospital. mal olor. no es alérgica a medicamentos ni comidas. hospitalizaciones y hemotrasfusiones previas. ha sufrido caídas de cama. El patrón se encuentra disfuncional. Desconoce si tiene esquema de vacunación al día. cabello despeinado. traída por presentar dolor intenso y evacuaciones melenicas. solo acude al médico en la aparición de signos y síntomas de enfermedad.Dolores. acude al servicio de urgencias. PATRÓN 1: PERCEPCIÓN . no refiere realizar cuidados a la salud.

pan. uñas largas y un poco sucias. con perdidas insensibles.11 ha presentado una pérdida de peso reciente. de 3 a 4 por día. con características dentro de los parámetros normales. labios blanquecinos. tiene dentadura completa pero con caries. su dieta en el hospital es a base de líquidos claros. talla 1. El patrón se encuentra en riesgo PATRÓN 3: ELIMINACIÓN Dolores evacua generalmente 1 vez al día por las mañanas. halitosis y urgencia para defecar. presenta un dispositivo intravascular permeable en el brazo derecho. verduras. tolerando poco la vía oral refiere disminución del apetito. presenta dolor abdominal a la palpación profunda. hemorroides. su piel y mucosas lucen pálidas y subhidratadas. su dieta habitual es a base de carne. desde hace 1 semana presenta evacuaciones melenicas. Bebe alrededor de 4 vasos de agua al día. al momento de la valoración existe incontinencia urinaria y poliuria. tortillas. El patrón se encuentra disfuncional. IMC 21. La diuresis varían de 9-11 por día.PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO Dolores tiene un peso de 61 kg. . pollo.70. su nutrición es enterar. hay presencia de flatulencias.

platicando con sus compañeros. sistema cardiovascular no comprometido. adinamia y fatiga. pasa la mayor parte del tiempo acostada. requiere ayuda para el lavado de manos.PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO Dolores presenta astenia. con una FC: 76. . FR: 18X¨. vive en un albergue. jugando domino o sentada en el patio. T/A: 100/60. El patrón se encuentra disfuncional. Durante su estancia hospitalaria no deambula. como actividades de la vida diaria. se rehúsa a sentarse en una silla o la cama. pasa la mayor parte del tiempo viendo tv. higiene de sus genitales y baño. No realiza actividades que requieran esfuerzo físico.

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO Dolores. . durante la estancia hospitalaria se refiere cansada y somnolienta. no presenta alteraciones en los órganos de los sentidos. El patrón es funcional. durante todo el día. habla y aprendizaje. refiere sentir frio y un dolor intenso en el epigastrio. su patrón de sueño no se ha visto afectado por factores. generalmente duerme de 9 horas por la noche y una durante el día. espacio y otras personas. por lo que no es necesaria la utilización de métodos para promover el sueño. tiempo. PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL Dolores esta consiente. bien orientada sobres sí mismo. tranquila. Presenta reflejo foto motor ocular.

que ella siempre trabajo para ayudarles y ahora que ya no puede trabajar la abandonaron.PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO Dolores. por parte de esta y debido a eso tiene que vivir en el albergue donde no puede tomar sus propias decisiones. que su familia se olvidó de ella porque nunca la visitan. El patrón esta disfuncional. se refiere como una persona triste. Se encuentra en posición decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas hacia el pecho. ya que recibía maltrato físico y psicológico. en algunas preguntas cierra los ojos y solo responde. . Permite el contacto físico y coopera al momento de la exploración física. no querida por su familia. facies de dolor. Refiere además. apática al inicio de la valoración.

estudio. ni mastografía y nunca se embarazo.PATRÓN 8: ROL – RELACIONES Dolores es soltera. ni en su estancia hospitalaria. El patrón está en riesgo. El patrón esta Disfuncional. Nunca se realizo un Papanicolaou. ni tuvo hijos. y depende económicamente del albergue donde vive y comparte habitación con una compañera y convive con personas que habitan y trabajan ahí. nunca se caso. actualmente no trabaja. IVSA: 17 años. FUR 40 años aprox. Actualmente sin vida sexual activa y sin alteración en sus genitales. . PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN Dolores presento su menarquía a los 13 años. no recibe visitas de sus familiares en el albergue.

durante su estancia hospitalaria. ya que se encuentra sola. expresa temor a seguir enfermando y morir. si desea que localicemos a sus familiares y no está interesada. pero no considera que su estancia hospitalaria interfiera con su práctica religiosa. El patrón esta funcional. se le pregunta además. . El patrón esta Disfuncional.PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS Dolores. no realiza ninguna técnica de relajación. PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS Dolores es de religión católica.

DIAGNOSTICO .

informe verbal Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C incapacidad para ingerir los alimentos M/P disminución del apetito. mal estado físico adecuado en Dolores. apatía. malnutrición. durante su M/P cambios en el apetito. mascara facial. de acuerdo a sus posibilidades y tolerancia. Intolerancia a la actividad (00092) R/C reposo en cama y debilidad generalizada M/P informes verbales de fatiga y debilidad. la independencia del autocuidado uso del WC Incentivas a Dolores para que realice actividades. Dolores recibirá un aporte nutricional suficiente para satisfacer sus necesidades metabólicas. durante su M/P somnolencia. letargo. palidez de membranas mucosas. estancia hospitalaria. .PRIORIDAD DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS DEL PACIENTE 1 2 3 4 5 6 Dolor agudo (00132) Se le proporcionara a Dolores un R/C agentes lesivos (ulcera péptica) alivio óptimo del Dolor. dolor y debilidad M/P incapacidad para llear al WC Sedentarismo (00168) R/C falta de interés. Fomentar en Dolores. Déficit del autocuidado: uso del WC (00110) R/C fatiga. Fatiga (00093) Asegurar el reposo en cama R/C anemia. estancia hospitalaria. cansancio. de acuerdo a su capacidad y disminuir el sedentarismo. motivación M/P demuestra falta de condición física Lograr que Dolores inicie actividades. pérdida de peso. antes de su egreso hospitalario. durante su estancia hospitalaria.

apetito Ansiedad (00146) R/P cambio en el entorno. para disminuir normales el riesgo de déficit de líquidos. disminución del disminuir la desesperanza. olvido Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028) Proporcionar a Dolores hidratación en R/C perdidas excesivas a través de vías condiciones adecuadas. para iniciar la acuerdo a sus Déficit del autocuidado: baño (00108) Dolores conseguirá el mayor nivel posible R/C debilidad de autocuidado de acuerdo a su M/P incapacidad para acceder al limitación cuarto de baño y lavarse el cuerpo Descuido Personal. de M/P deterioro de la habilidad para capacidades caminar las distancias requeridas. estado de Dolores lograra disminuir su nivel de salud ansiedad M/P temor.PRIORIDAD DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS DEL PACIENTE 7 8 9 10 11 12 Deterioro de la deambulación (00088) Dolores cooperara R/C deterioro del estado físico deambulación. Desesperanza (00124) R/C abandono Brindar apoyo emocional a Dolores y M/P cerrar los ojos. . (00193) R/C depresión M/P higiene personal inadecuada Ayudar a Dolores en las actividades de higiene personal.

Riesgo de Baja Autoestima situacional (00153) Se lograra elevar el autoestima de R/C antecedentes de abandono y abusos. historia de caídas. para disminuir el riesgo de soledad. enfermedad física Riesgo de soledad (00054) R/C depravación afectiva Incitar a Dolores a que socialice con el personal de enfermería y compañero de habitación. Prevenir en Dolores el riesgo de caídas. sedentarismo Riesgo de infección (00004) R/C defensas secundarias inadecuadas (anemia) Riesgo de caídas (00155) R/C edad superior a 65 años. Eliminar los factores que eleven en Dolores el riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional. anemia OBJETIVOS DEL PACIENTE 13 14 15 16 17 18 Disminuir el riesgo en Dolores de sufrir perfusión gastrointestinal ineficaz. Minimizar el riesgo de infección en Dolores. anemia. sexo femenino y enfermedad gastrointestinal (ulcera péptica) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) R/C envejecimiento. Dolores. cambios en la alimentación. .PRIORIDAD DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz (00202) R/C edad mayor 60 años.

PLANEACION .

temperatura.. aparición/duración. informe verbal DOMINIO: Confort CLASE: Confort Físico RESULTADOS DE INDICADOR NOC FUNDAMENTACION ENFRIA (NOC) CIENTIFICA 2202 nivel del dolor 220201 dolor referido la valoración nos ayuda 220204 duración de los episodios del dolor para evitar los agentes 220206 expresiones.Dolor agudo (00132) R/C agentes lesivos (ulcera péptica) M/P cambios en el apetito. estado clínico del paciente. pulso. . vía indicada. facies de dolor desencadenantes del dolor INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA si es posible ENFRIA (NIC) La evaluación continua y objetiva del paciente nos 1400 manejo del 1400 realizar una valoración exhaustiva del ayuda a detectar y dolor dolor que incluya la localización. cuando sea posible. 6680 monitorización características. 6680 controlar periódicamente presión Aplicando el medicamento sanguínea. mascara facial. anticiparnos a las posibles complicaciones de los signos vitales calidad. frecuencia. elegir la vía IV en vez de la IM para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor. observar claves no de analgésicos signos vitales es un factor verbales de molestias. Explorar con el paciente clave en el seguimiento del los factores que alivian/empeoran el dolor. intensidad o severidad del dolor y La monitorización de los 2210 administración factores desencadenantes. y estado vía IV nos aseguramos de respiratorio que haga efecto más 2210 dar los analgésicos en el tiempo y por la rápido.

cansancio. abdominal. lesiones. DOMINIO: RESULTADOS DE ENFRIA (NOC) 0001 resistencia Actividad/ reposo INDICADOR NOC CLASE: Equilibrio de la energía INTERVENCIONES DE ENFRIA (NIC) 0140 fomento de los mecanismos corporales 0180 manejo de la energía 0221 terapia de ejercicios de ambulación FUNDAMENTACION CIENTIFICA 000101 realización de la rutina habitual Fomentar los mecanismos 000102 actividad corporales. la disminución del 0180 determinar las limitaciones físicas del dolor. apatía. La ambulación. tiene Ayudar a mostrar las posiciones correctas para muchos beneficios entre dormir ellos. por el acumulo Determinar la percepción de la causa de fatiga de gases por parte del paciente/ser querido Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. tensiones o funciones. M/P somnolencia. evita la distención paciente. si es necesario . mal estado físico. R/C anemia. posiciones y movimientos en las actividades diarias para ACTIVIDADES DE ENFERMERIA evitar la fatiga. malnutrición. aun lado de la cama o en una silla si es pertinente Ayudar al paciente en la de ambulación iniciar.Fatiga (00093). letargo. La regulación del uso de la energía sirve para tratar o 0140 instruir al paciente sobre la necesidad de evitar la fatiga y mejorar las corregir posturas para evitar fatiga. facilita el uso de 000103 aspecto descansado. 0221 animar al paciente a sentarse en la cama.

R/C edad superior a 65 años. escaleras sin barandillas. si lo precisa. historia de caídas. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. . anemia DOMINIO: Seguridad/ protección CLASE: Lesión Física RESULTADOS DE INDICADOR NOC FUNDAMENTACION ENFRIA (NOC) CIENTIFICA 1828 Conocimiento: 182801 uso correcto de dispositivos de ayuda prevención de 182817 como deambular de manera segura La prevención de caídas. Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos. caídas 190903 Colocación de barreras para prevenir incluye establecer 1909 conducta: caídas precauciones especiales en prevención de 190914 Uso de alfombrillas de goma en la pacientes con alto riesgo de caídas bañera o ducha lesiones por caída.Riesgo de caídas (00155). el equilibrio y el cansancio en la deambulación. ENFRIA (NIC) 6490 prevención de caídas 6490 Identificar déficit.). Controlar la marcha. etc. el adulto mayor es uno de los grupos INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA con alto riesgo a caídas. cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

EJECUCION .

Registro de datos de valoración del paciente.  . La prestación de cuidados para conseguir los objetivos.  Intervención. * Tomar en cuenta que efecto le produce al paciente la actividad a realizar. *Contar con los conocimientos y habilidades para la actividad planeada. revaloración. así como los cuidados proporcionados y sus respuestas.Preparación. * Crear un entorno seguro y confortable para el paciente durante la intervención de enfermería. * Revisar que las acciones sean compatibles con las intervenciones de otros profesionales.  Documentación.

EVALUACION .

y se obtuvo una recuperación en el mismo.En el caso presentado mediante las intervenciones de enfermería realizadas. se trabajo principalmente en su estado de ánimo. los síntomas físicos. . y salió de alta después de 18 días de estancia hospitalaria. se obtuvieron los resultados esperados en María Dolores. se controlaron.

se pueden obtener mejorías en su estado físico. El entendimiento de los métodos básicos de adaptación del paciente ayudará al cuidador a desarrollar un plan de cuidados. presenta distintas necesidades y formas de satisfacer las mismas. La cooperación de esta es esencial para la comunicación. la potencialización de la autoestima y socialización. el apoyo emocional. Es valiosa la aproximación del cuidado centrado en la familia.El paciente débil. que lleve a cumplir uno de los principales objetivos de enfermería. en particular los geriátricos. el equipo del cuidado sanitario debe ser sensible a los sentimientos del mismo sobre su enfermedad. Trabajando en el estado anímico del paciente. ya que las reacciones influyen en su comportamiento y el comportamiento del equipo. Para satisfacer las necesidades del paciente. Además el adulto mayor es más susceptible a caer en la depresión por lo tanto entre las intervenciones más significativas esta la escucha activa. interpretación y asistencia con el paciente. la recuperación de la salud. crónicamente enfermo. de edad avanzada o límite. .

RN.  Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).T: Appleton-Century-Crofts. Ed. J.html . S. El Server. El Server. PhD. Versión de la cuarta edición de la obra original en inglés.geosalud. PA: Lippincott/Williams & Wilkins Links de páginas citadas durante la preparación y redacción del caso cinco. Gloria y otros.gob. Versión de la quinta edición de la obra original en inglés. NANDA. &Interventions.El Server. España.Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Jhonson Marion y otros.mx/ http://colecistitis. Norwalk. 2009.mx/bmnd/gi_2k8/ http://www. NANDA-I Nursin Diagnostic: Definitions & Classification. Ed. Resultados e Intervenciones.org/ www. Barcelons España. & Kelly. Barcelona España. 2009.nih. Ed.com http://todo-de-medicina.com/ http://www.L.org/ http://es. Diagnosticos Enfermeros.com/ http://www. C.wikipedia. versión en Español de la obra original en inglés. Philadelphia.saludhoy. S. The nursing process.mx/ http://www. segunda edición de la obra original en Inglés.org/ http://www.com/ http://www. Quinta edición. NOC and NIC Linkages. L. Nursing Interventions Classification (NIC). H. NOC Y NIC. M.  Yura.  Weber. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011. 2010 Barcelona. Ed. S.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia. Bulechek M.salud. S.hgm. Interrelaciones NANDA. T. Cuarta edición. 2006. El Server.unam..mx/ http://mediguia.L. 2009-2011. (2007). (1967).nlm. Moorhead Sue y otros. J.altillo.L. Heather Herdman. Nursing Outcomes clasification (NIC).  NANDA International. Healt assessment in nursing.facmed. (Junio 2012) http://www. Nursing diagnoses. Barcelona España. outcomes.contusalud. & Walsh.nanda.

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