CASO CLINICO

“Ulcera Péptica/ Síndrome Anémico/ Colecistitis”

ASESOR: E.G. Alba Fierro Fuentes

Presenta. Érika Anayatzin Amaral A.

MARCO TEORICO

ULCERA PEPTICA
 Lesión

de la piel o membrana mucosa del estomago o duodeno, en forma crateriforme y con escasa o nula cicatrización, a causa de una inflamación activa originada por el ácido y la pepsina, que se extiende como mínimo hasta la muscularis-mucosa

ULCERA PEPTICA
 La

causa más común de este daño es una infección del estómago por la bacteria llamada Helicobacter pylori (H. pylori). Los siguientes factores también aumentan el riesgo de padecer úlceras pépticas:  Tomar demasiado alcohol.  Uso regular de ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o naproxeno u otros AINES  Fumar cigarrillo o masticar tabaco.  Tener tratamientos de radiación.

y puede diferir de una persona a otra. posiblemente .ULCERA PEPTICA  Es posible que las úlceras pequeñas no causen ningún síntoma.  El dolor abdominal es un síntoma común. Otros síntomas abarcan:  Sensación de llenura: incapaz de beber mucho líquido  Náuseas leves  Heces negras y pegajosas o con sangre  Fatiga  Vómitos. pero no siempre se presenta. Algunas úlceras pueden provocar sangrado serio.

. Se produce una disminución del hematocrito. nivel de Hemoglobina y la velocidad de instauración.SINDROME ANEMICO  Trastorno caracterizado por disminución de la Hemoglobina funcional debajo de los límites normales (10-12G/dL). Produce hipoxia tisular. La severidad depende del tipo de anemia.

Hipotiroidismo. Hipopituitarismo.  Ciertas enfermedades: renales y del hígado.SINDROME ANEMICO  Generalmente. alcoholismo crónico. Hiperparatiroidismo  Eritropoyesis inefectiva: Déficit de ácido fólico. . Hipoandrogenismo.  Nutrición deficiente. la anemia puede ser provocada por varios problemas. entre los que se incluyen los trastornos en la producción de los eritrocitos:  Eritropoyesis insuficiente: Endocrinopatías.  Infecciones: anemia por inflamación / infección crónica.

calambres musculares. anorexia. somnolencia. cefalea.  Gastrointestinales: flatulencias. adinamia. palidez cutáneo mucosa.  SNC: Dificultad en la concentración. acufenos. disnea. taquicardia compensadora. alteraciones en la memoria. trastornos del ritmo menstrual. soplo funcional eyectivo.  Cardiovasculares: Palpitaciones. fatiga muscular. fatiga intelectual.SINDROME ANEMICO  Generales: Astenia. malestar abdominal . vértigo.

Se constituye por 4 regiones conocidas como cuerpo. fondo. es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. cabeza y cuello. Desemboca en el conducto cístico. . Tiene un tamaño aproximado de 10 × 5 × 4 cm.COLECISTITIS  La colecistitis. La vesícula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza infra lobular.

COLECISTITIS  La colecistitis se produce cuando la vesícula biliar se inflama.  Obstrucción biliares del conducto biliar. La inflamación de la vesícula biliar puede ser causada por:  Cálculos  Tumores. .

 Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:  Heces de color arcilla  Fiebre  Náuseas y vómitos  Ictericia de la piel y de la esclerótica de los ojos  Transpiración  Escalofríos  Distensión abdominal .COLECISTITIS  El síntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen.

HISTORIA CLINICA .

M.Nombre: Ma.Dolores S. Sonora Persona responsable: Yadira P. B. Col. . Edad: 78 años Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Escolaridad: ninguna (analfabeta) Ocupación: ninguna Religión: Católica Fecha de ingreso: 06/11/2011 Servicio: Medicina Interna Cama: 22 Domicilio: Agua prieta #1610.

 GINECO-OBSTETRICOS: menarca: 13 a.P0. HEREDO-FAMILIARES: hipertensión. IVS: 17 a. Papanicolaou y exp. enfermedades Endocrinas y hematológicas. STDA. frutas. mamas (-) . tortilla y pan. síndrome febril. cepillado de dientes 2 veces al día. agua purificada para beber. habitación limpia.  PERSONALES PATOLOGICOS: EPOC. hernioplastia. pollo.  PERSONALES NO PATOLOGICOS: baño y cambio de ropa diario. 45 a. cistitis. lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. apendicetomía. FUR. Alimentación. G0. baño con drenaje. verduras. cardiopatías. Fumadora de 10 cigarrillos diarios por mas de 20 años. trombocitopenia.A0. neumonía.

consiente. y trombocitopenia de 120. tranquila. abdomen doloroso a la palpación profunda. adinamia. excretas melenicas. extremidades integras. letárgica. Paciente femenina de 78 años de edad. que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal en epigastrio intenso que se irradia a hipocondrio derecho. afebril. con palidez tegumentaria. subhidratada.  Anemia severa por HB de 5. cspc sin alteraciones aparentes. anorexia. cardiopulmonar sin compromiso. .6 gr/dl.000  SINTOMAS GENERALES: astenia.o. diuresis presente. Tolera levemente la v.

con facie de dolor. cabello de buena implantación y distribución normal. T°C36. uñas largas y sucias. Cuello.  EXPLORACION .5  EXPLORACION GENERAL: adulto mayor. Abdomen doloroso a la palpación profunda. T/A 100/60. Miembros superiores e inferiores y Genitales. pasivo. dentro de los parámetros normales. sin onicomicosis. que no deambula. Columna vertebral. SIGNOS VITALES: FC 78. sin alteraciones aparentes. sin edemas REGIONAL: Cabeza. Tórax. piel pálida. FR 18x¨. en decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas hacia su pecho.

doloroso a la palpación profunda. adinamia  Nervioso: sin alteraciones  Sensorial: sin alteraciones .  Cardiovascular: sin compromiso.  Respiratorio: sin alteraciones  Urinario: sin alteraciones  Genital: sin alteraciones  Hematológico: alterado. abdomen blando. región anal con hemorroides. INTERROGATORIOPOR APARATOS  Digestivo: labios blanquecinos. presencia de anemia.  Endocrino: sin alteraciones  Osteomuscular: astenia. heces melenicas.

METODO ENFERMERO .

VALORACION .

se observa vestida con ropa de hospital. ha sufrido caídas de cama. cabello despeinado. acude al servicio de urgencias. traída por presentar dolor intenso y evacuaciones melenicas.Dolores. uñas largas y un poco sucias. solo acude al médico en la aparición de signos y síntomas de enfermedad. PATRÓN 1: PERCEPCIÓN . femenina de 78 años de edad. Desconoce si tiene esquema de vacunación al día. no es alérgica a medicamentos ni comidas. hospitalizaciones y hemotrasfusiones previas.MANEJO DE LA SALUD . refiere haber sido fumadora de 10 cigarrillos diarios por más de 20 años. no refiere realizar cuidados a la salud. El patrón se encuentra disfuncional. mal olor. con antecedentes de cirugías.

11 ha presentado una pérdida de peso reciente. tiene dentadura completa pero con caries. halitosis y urgencia para defecar. El patrón se encuentra en riesgo PATRÓN 3: ELIMINACIÓN Dolores evacua generalmente 1 vez al día por las mañanas. pan. con características dentro de los parámetros normales. uñas largas y un poco sucias. hay presencia de flatulencias. su piel y mucosas lucen pálidas y subhidratadas. su dieta en el hospital es a base de líquidos claros. labios blanquecinos. con perdidas insensibles. presenta un dispositivo intravascular permeable en el brazo derecho. tolerando poco la vía oral refiere disminución del apetito. El patrón se encuentra disfuncional. La diuresis varían de 9-11 por día.70. IMC 21. su nutrición es enterar.PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO Dolores tiene un peso de 61 kg. desde hace 1 semana presenta evacuaciones melenicas. de 3 a 4 por día. tortillas. al momento de la valoración existe incontinencia urinaria y poliuria. su dieta habitual es a base de carne. verduras. talla 1. presenta dolor abdominal a la palpación profunda. hemorroides. pollo. . Bebe alrededor de 4 vasos de agua al día.

No realiza actividades que requieran esfuerzo físico. higiene de sus genitales y baño. vive en un albergue. platicando con sus compañeros. jugando domino o sentada en el patio.PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO Dolores presenta astenia. El patrón se encuentra disfuncional. con una FC: 76. requiere ayuda para el lavado de manos. sistema cardiovascular no comprometido. FR: 18X¨. como actividades de la vida diaria. T/A: 100/60. pasa la mayor parte del tiempo acostada. adinamia y fatiga. pasa la mayor parte del tiempo viendo tv. Durante su estancia hospitalaria no deambula. se rehúsa a sentarse en una silla o la cama. .

su patrón de sueño no se ha visto afectado por factores.PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO Dolores. tranquila. tiempo. durante todo el día. bien orientada sobres sí mismo. espacio y otras personas. durante la estancia hospitalaria se refiere cansada y somnolienta. . habla y aprendizaje. por lo que no es necesaria la utilización de métodos para promover el sueño. generalmente duerme de 9 horas por la noche y una durante el día. PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL Dolores esta consiente. El patrón es funcional. refiere sentir frio y un dolor intenso en el epigastrio. no presenta alteraciones en los órganos de los sentidos. Presenta reflejo foto motor ocular.

facies de dolor. Refiere además. por parte de esta y debido a eso tiene que vivir en el albergue donde no puede tomar sus propias decisiones. se refiere como una persona triste. que ella siempre trabajo para ayudarles y ahora que ya no puede trabajar la abandonaron.PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO Dolores. ya que recibía maltrato físico y psicológico. que su familia se olvidó de ella porque nunca la visitan. no querida por su familia. en algunas preguntas cierra los ojos y solo responde. apática al inicio de la valoración. . El patrón esta disfuncional. Permite el contacto físico y coopera al momento de la exploración física. Se encuentra en posición decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas hacia el pecho.

Nunca se realizo un Papanicolaou. Actualmente sin vida sexual activa y sin alteración en sus genitales. no recibe visitas de sus familiares en el albergue. actualmente no trabaja. ni tuvo hijos. El patrón está en riesgo. y depende económicamente del albergue donde vive y comparte habitación con una compañera y convive con personas que habitan y trabajan ahí. estudio. nunca se caso. IVSA: 17 años.PATRÓN 8: ROL – RELACIONES Dolores es soltera. PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN Dolores presento su menarquía a los 13 años. ni mastografía y nunca se embarazo. El patrón esta Disfuncional. FUR 40 años aprox. . ni en su estancia hospitalaria.

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS Dolores. durante su estancia hospitalaria. ya que se encuentra sola. expresa temor a seguir enfermando y morir. no realiza ninguna técnica de relajación. se le pregunta además. El patrón esta funcional. pero no considera que su estancia hospitalaria interfiera con su práctica religiosa. El patrón esta Disfuncional. . si desea que localicemos a sus familiares y no está interesada. PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS Dolores es de religión católica.

DIAGNOSTICO .

Fomentar en Dolores. Dolores recibirá un aporte nutricional suficiente para satisfacer sus necesidades metabólicas. pérdida de peso. letargo. Déficit del autocuidado: uso del WC (00110) R/C fatiga. informe verbal Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C incapacidad para ingerir los alimentos M/P disminución del apetito. apatía. motivación M/P demuestra falta de condición física Lograr que Dolores inicie actividades. mal estado físico adecuado en Dolores. palidez de membranas mucosas.PRIORIDAD DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS DEL PACIENTE 1 2 3 4 5 6 Dolor agudo (00132) Se le proporcionara a Dolores un R/C agentes lesivos (ulcera péptica) alivio óptimo del Dolor. cansancio. durante su estancia hospitalaria. antes de su egreso hospitalario. estancia hospitalaria. . estancia hospitalaria. de acuerdo a sus posibilidades y tolerancia. Fatiga (00093) Asegurar el reposo en cama R/C anemia. dolor y debilidad M/P incapacidad para llear al WC Sedentarismo (00168) R/C falta de interés. malnutrición. mascara facial. durante su M/P cambios en el apetito. la independencia del autocuidado uso del WC Incentivas a Dolores para que realice actividades. Intolerancia a la actividad (00092) R/C reposo en cama y debilidad generalizada M/P informes verbales de fatiga y debilidad. de acuerdo a su capacidad y disminuir el sedentarismo. durante su M/P somnolencia.

. para iniciar la acuerdo a sus Déficit del autocuidado: baño (00108) Dolores conseguirá el mayor nivel posible R/C debilidad de autocuidado de acuerdo a su M/P incapacidad para acceder al limitación cuarto de baño y lavarse el cuerpo Descuido Personal.PRIORIDAD DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS DEL PACIENTE 7 8 9 10 11 12 Deterioro de la deambulación (00088) Dolores cooperara R/C deterioro del estado físico deambulación. estado de Dolores lograra disminuir su nivel de salud ansiedad M/P temor. disminución del disminuir la desesperanza. de M/P deterioro de la habilidad para capacidades caminar las distancias requeridas. para disminuir normales el riesgo de déficit de líquidos. apetito Ansiedad (00146) R/P cambio en el entorno. (00193) R/C depresión M/P higiene personal inadecuada Ayudar a Dolores en las actividades de higiene personal. Desesperanza (00124) R/C abandono Brindar apoyo emocional a Dolores y M/P cerrar los ojos. olvido Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028) Proporcionar a Dolores hidratación en R/C perdidas excesivas a través de vías condiciones adecuadas.

enfermedad física Riesgo de soledad (00054) R/C depravación afectiva Incitar a Dolores a que socialice con el personal de enfermería y compañero de habitación. sexo femenino y enfermedad gastrointestinal (ulcera péptica) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) R/C envejecimiento. Riesgo de Baja Autoestima situacional (00153) Se lograra elevar el autoestima de R/C antecedentes de abandono y abusos. para disminuir el riesgo de soledad. anemia OBJETIVOS DEL PACIENTE 13 14 15 16 17 18 Disminuir el riesgo en Dolores de sufrir perfusión gastrointestinal ineficaz. Prevenir en Dolores el riesgo de caídas. Dolores.PRIORIDAD DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz (00202) R/C edad mayor 60 años. sedentarismo Riesgo de infección (00004) R/C defensas secundarias inadecuadas (anemia) Riesgo de caídas (00155) R/C edad superior a 65 años. cambios en la alimentación. Eliminar los factores que eleven en Dolores el riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional. Minimizar el riesgo de infección en Dolores. . anemia. historia de caídas.

PLANEACION .

mascara facial. estado clínico del paciente. informe verbal DOMINIO: Confort CLASE: Confort Físico RESULTADOS DE INDICADOR NOC FUNDAMENTACION ENFRIA (NOC) CIENTIFICA 2202 nivel del dolor 220201 dolor referido la valoración nos ayuda 220204 duración de los episodios del dolor para evitar los agentes 220206 expresiones. pulso. elegir la vía IV en vez de la IM para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor.. y estado vía IV nos aseguramos de respiratorio que haga efecto más 2210 dar los analgésicos en el tiempo y por la rápido. facies de dolor desencadenantes del dolor INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA si es posible ENFRIA (NIC) La evaluación continua y objetiva del paciente nos 1400 manejo del 1400 realizar una valoración exhaustiva del ayuda a detectar y dolor dolor que incluya la localización.Dolor agudo (00132) R/C agentes lesivos (ulcera péptica) M/P cambios en el apetito. observar claves no de analgésicos signos vitales es un factor verbales de molestias. anticiparnos a las posibles complicaciones de los signos vitales calidad. intensidad o severidad del dolor y La monitorización de los 2210 administración factores desencadenantes. frecuencia. 6680 monitorización características. . 6680 controlar periódicamente presión Aplicando el medicamento sanguínea. temperatura. cuando sea posible. aparición/duración. Explorar con el paciente clave en el seguimiento del los factores que alivian/empeoran el dolor. vía indicada.

lesiones. letargo. apatía. por el acumulo Determinar la percepción de la causa de fatiga de gases por parte del paciente/ser querido Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. la disminución del 0180 determinar las limitaciones físicas del dolor. abdominal. evita la distención paciente. si es necesario . La regulación del uso de la energía sirve para tratar o 0140 instruir al paciente sobre la necesidad de evitar la fatiga y mejorar las corregir posturas para evitar fatiga. cansancio. 0221 animar al paciente a sentarse en la cama. malnutrición. R/C anemia.Fatiga (00093). tensiones o funciones. posiciones y movimientos en las actividades diarias para ACTIVIDADES DE ENFERMERIA evitar la fatiga. aun lado de la cama o en una silla si es pertinente Ayudar al paciente en la de ambulación iniciar. mal estado físico. La ambulación. M/P somnolencia. facilita el uso de 000103 aspecto descansado. DOMINIO: RESULTADOS DE ENFRIA (NOC) 0001 resistencia Actividad/ reposo INDICADOR NOC CLASE: Equilibrio de la energía INTERVENCIONES DE ENFRIA (NIC) 0140 fomento de los mecanismos corporales 0180 manejo de la energía 0221 terapia de ejercicios de ambulación FUNDAMENTACION CIENTIFICA 000101 realización de la rutina habitual Fomentar los mecanismos 000102 actividad corporales. tiene Ayudar a mostrar las posiciones correctas para muchos beneficios entre dormir ellos.

etc. ENFRIA (NIC) 6490 prevención de caídas 6490 Identificar déficit.). Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. caídas 190903 Colocación de barreras para prevenir incluye establecer 1909 conducta: caídas precauciones especiales en prevención de 190914 Uso de alfombrillas de goma en la pacientes con alto riesgo de caídas bañera o ducha lesiones por caída. anemia DOMINIO: Seguridad/ protección CLASE: Lesión Física RESULTADOS DE INDICADOR NOC FUNDAMENTACION ENFRIA (NOC) CIENTIFICA 1828 Conocimiento: 182801 uso correcto de dispositivos de ayuda prevención de 182817 como deambular de manera segura La prevención de caídas.Riesgo de caídas (00155). cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. . el equilibrio y el cansancio en la deambulación. Controlar la marcha. R/C edad superior a 65 años. Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos. el adulto mayor es uno de los grupos INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA con alto riesgo a caídas. si lo precisa. escaleras sin barandillas. historia de caídas.

EJECUCION .

revaloración. La prestación de cuidados para conseguir los objetivos.  . así como los cuidados proporcionados y sus respuestas. * Tomar en cuenta que efecto le produce al paciente la actividad a realizar. *Contar con los conocimientos y habilidades para la actividad planeada.Preparación. * Revisar que las acciones sean compatibles con las intervenciones de otros profesionales.  Documentación.  Intervención. Registro de datos de valoración del paciente. * Crear un entorno seguro y confortable para el paciente durante la intervención de enfermería.

EVALUACION .

y se obtuvo una recuperación en el mismo.En el caso presentado mediante las intervenciones de enfermería realizadas. se controlaron. los síntomas físicos. se obtuvieron los resultados esperados en María Dolores. se trabajo principalmente en su estado de ánimo. y salió de alta después de 18 días de estancia hospitalaria. .

La cooperación de esta es esencial para la comunicación. la potencialización de la autoestima y socialización. Es valiosa la aproximación del cuidado centrado en la familia. en particular los geriátricos. que lleve a cumplir uno de los principales objetivos de enfermería. el equipo del cuidado sanitario debe ser sensible a los sentimientos del mismo sobre su enfermedad. de edad avanzada o límite. presenta distintas necesidades y formas de satisfacer las mismas. la recuperación de la salud.El paciente débil. El entendimiento de los métodos básicos de adaptación del paciente ayudará al cuidador a desarrollar un plan de cuidados. Trabajando en el estado anímico del paciente. crónicamente enfermo. Para satisfacer las necesidades del paciente. interpretación y asistencia con el paciente. Además el adulto mayor es más susceptible a caer en la depresión por lo tanto entre las intervenciones más significativas esta la escucha activa. ya que las reacciones influyen en su comportamiento y el comportamiento del equipo. . se pueden obtener mejorías en su estado físico. el apoyo emocional.

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