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CASO CLINICO

Ulcera Pptica/ Sndrome Anmico/ Colecistitis

ASESOR: E.G. Alba Fierro Fuentes

Presenta. rika Anayatzin Amaral A.

MARCO TEORICO

ULCERA PEPTICA
Lesin

de la piel o membrana mucosa del estomago o duodeno, en forma crateriforme y con escasa o nula cicatrizacin, a causa de una inflamacin activa originada por el cido y la pepsina, que se extiende como mnimo hasta la muscularis-mucosa

ULCERA PEPTICA
La

causa ms comn de este dao es una infeccin del estmago por la bacteria llamada Helicobacter pylori (H. pylori). Los siguientes factores tambin aumentan el riesgo de padecer lceras ppticas: Tomar demasiado alcohol. Uso regular de cido acetilsaliclico, ibuprofeno o naproxeno u otros AINES Fumar cigarrillo o masticar tabaco. Tener tratamientos de radiacin.

ULCERA PEPTICA
Es

posible que las lceras pequeas no causen ningn sntoma. Algunas lceras pueden provocar sangrado serio. El dolor abdominal es un sntoma comn, pero no siempre se presenta, y puede diferir de una persona a otra. Otros sntomas abarcan: Sensacin de llenura: incapaz de beber mucho lquido Nuseas leves Heces negras y pegajosas o con sangre Fatiga Vmitos, posiblemente

SINDROME ANEMICO
Trastorno

caracterizado por disminucin de la Hemoglobina funcional debajo de los lmites normales (10-12G/dL). Produce hipoxia tisular. Se produce una disminucin del hematocrito. La severidad depende del tipo de anemia, nivel de Hemoglobina y la velocidad de instauracin.

SINDROME ANEMICO
Generalmente,

la anemia puede ser provocada por varios problemas, entre los que se incluyen los trastornos en la produccin de los eritrocitos: Eritropoyesis insuficiente: Endocrinopatas, Hipotiroidismo, Hipoandrogenismo, Hipopituitarismo, Hiperparatiroidismo Eritropoyesis inefectiva: Dficit de cido flico. Infecciones: anemia por inflamacin / infeccin crnica. Ciertas enfermedades: renales y del hgado. Nutricin deficiente, alcoholismo crnico.

SINDROME ANEMICO
Generales:

Astenia, adinamia, fatiga muscular, calambres musculares, anorexia, acufenos, disnea, vrtigo, cefalea, palidez cutneo mucosa, trastornos del ritmo menstrual. Cardiovasculares: Palpitaciones, taquicardia compensadora, soplo funcional eyectivo. SNC: Dificultad en la concentracin, fatiga intelectual, somnolencia, alteraciones en la memoria. Gastrointestinales: flatulencias, malestar abdominal

COLECISTITIS
La

colecistitis, es una inflamacin de la pared de la vescula biliar. La vescula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza infra lobular. Se constituye por 4 regiones conocidas como cuerpo, fondo, cabeza y cuello. Tiene un tamao aproximado de 10 5 4 cm. Desemboca en el conducto cstico.

COLECISTITIS
La

colecistitis se produce cuando la vescula biliar se inflama. La inflamacin de la vescula biliar puede ser causada por:
Clculos Tumores. Obstruccin

biliares del conducto biliar.

COLECISTITIS
El

sntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen. Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan: Heces de color arcilla Fiebre Nuseas y vmitos Ictericia de la piel y de la esclertica de los ojos Transpiracin Escalofros Distensin abdominal

HISTORIA CLINICA

Nombre: Ma.Dolores S.M.

Edad: 78 aos

Sexo: Femenino

Estado civil: Soltera

Escolaridad: ninguna (analfabeta)

Ocupacin: ninguna

Religin: Catlica

Fecha de ingreso: 06/11/2011

Servicio: Medicina Interna

Cama: 22

Domicilio: Agua prieta #1610, Col. Sonora

Persona responsable: Yadira P. B.

HEREDO-FAMILIARES:

hipertensin, cardiopatas, enfermedades Endocrinas y hematolgicas. PERSONALES PATOLOGICOS: EPOC, hernioplastia, apendicetoma, sndrome febril, trombocitopenia, cistitis, STDA, neumona. PERSONALES NO PATOLOGICOS: bao y cambio de ropa diario, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao, cepillado de dientes 2 veces al da, habitacin limpia, bao con drenaje, agua purificada para beber. Fumadora de 10 cigarrillos diarios por mas de 20 aos. Alimentacin, pollo, frutas, verduras, tortilla y pan. GINECO-OBSTETRICOS: menarca: 13 a. FUR, 45 a. IVS: 17 a. G0,P0,A0, Papanicolaou y exp. mamas (-)

Paciente

femenina de 78 aos de edad, que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal en epigastrio intenso que se irradia a hipocondrio derecho, consiente, tranquila, subhidratada, con palidez tegumentaria, cardiopulmonar sin compromiso. Tolera levemente la v.o, letrgica, excretas melenicas, afebril, diuresis presente, cspc sin alteraciones aparentes, abdomen doloroso a la palpacin profunda, extremidades integras. Anemia severa por HB de 5.6 gr/dl, y trombocitopenia de 120,000 SINTOMAS GENERALES: astenia, adinamia, anorexia.

SIGNOS

VITALES: FC 78, T/A 100/60, FR 18x, TC36.5

EXPLORACION

GENERAL: adulto mayor, que no deambula, con facie de dolor, en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas hacia su pecho, pasivo, cabello de buena implantacin y distribucin normal, uas largas y sucias, sin onicomicosis, piel plida, sin edemas REGIONAL: Cabeza, Cuello, Trax, dentro de los parmetros normales, Abdomen doloroso a la palpacin profunda, Columna vertebral, Miembros superiores e inferiores y Genitales, sin alteraciones aparentes.

EXPLORACION

INTERROGATORIOPOR

APARATOS Digestivo: labios blanquecinos, abdomen blando, doloroso a la palpacin profunda, regin anal con hemorroides, heces melenicas. Cardiovascular: sin compromiso. Respiratorio: sin alteraciones Urinario: sin alteraciones Genital: sin alteraciones Hematolgico: alterado, presencia de anemia. Endocrino: sin alteraciones Osteomuscular: astenia, adinamia Nervioso: sin alteraciones Sensorial: sin alteraciones

METODO ENFERMERO

VALORACION

Dolores, femenina de 78 aos de edad, acude al servicio de urgencias, trada por presentar dolor intenso y evacuaciones melenicas, con antecedentes de cirugas, hospitalizaciones y hemotrasfusiones previas, refiere haber sido fumadora de 10 cigarrillos diarios por ms de 20 aos, se observa vestida con ropa de hospital, cabello despeinado, mal olor, uas largas y un poco sucias, no refiere realizar cuidados a la salud, solo acude al mdico en la aparicin de signos y sntomas de enfermedad. Desconoce si tiene esquema de vacunacin al da, ha sufrido cadas de cama, no es alrgica a medicamentos ni comidas. El patrn se encuentra disfuncional.

PATRN 1: PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD

PATRN 2: NUTRICIONAL METABLICO Dolores tiene un peso de 61 kg, talla 1.70, IMC 21.11 ha presentado una prdida de peso reciente, su piel y mucosas lucen plidas y subhidratadas, tiene dentadura completa pero con caries, labios blanquecinos, presenta dolor abdominal a la palpacin profunda, uas largas y un poco sucias, su nutricin es enterar, tolerando poco la va oral refiere disminucin del apetito, su dieta habitual es a base de carne, pollo, verduras, tortillas, pan, su dieta en el hospital es a base de lquidos claros, presenta un dispositivo intravascular permeable en el brazo derecho. Bebe alrededor de 4 vasos de agua al da. El patrn se encuentra en riesgo

PATRN 3: ELIMINACIN Dolores evacua generalmente 1 vez al da por las maanas, desde hace 1 semana presenta evacuaciones melenicas, de 3 a 4 por da, con perdidas insensibles, hay presencia de flatulencias, hemorroides, halitosis y urgencia para defecar. La diuresis varan de 9-11 por da, con caractersticas dentro de los parmetros normales, al momento de la valoracin existe incontinencia urinaria y poliuria. El patrn se encuentra disfuncional.

PATRN 4: ACTIVIDAD EJERCICIO Dolores presenta astenia, adinamia y fatiga, con una FC: 76, T/A: 100/60, FR: 18X, sistema cardiovascular no comprometido, como actividades de la vida diaria, vive en un albergue, pasa la mayor parte del tiempo viendo tv, jugando domino o sentada en el patio, platicando con sus compaeros. No realiza actividades que requieran esfuerzo fsico. Durante su estancia hospitalaria no deambula, pasa la mayor parte del tiempo acostada, se rehsa a sentarse en una silla o la cama, requiere ayuda para el lavado de manos, higiene de sus genitales y bao. El patrn se encuentra disfuncional.

PATRN 5: SUEO DESCANSO Dolores, generalmente duerme de 9 horas por la noche y una durante el da, durante la estancia hospitalaria se refiere cansada y somnolienta, su patrn de sueo no se ha visto afectado por factores, por lo que no es necesaria la utilizacin de mtodos para promover el sueo. El patrn es funcional. PATRN 6: COGNITIVO PERCEPTUAL Dolores esta consiente, tranquila, bien orientada sobres s mismo, tiempo, espacio y otras personas. Presenta reflejo foto motor ocular, refiere sentir frio y un dolor intenso en el epigastrio, durante todo el da, no presenta alteraciones en los rganos de los sentidos, habla y aprendizaje.

PATRN 7: AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO Dolores, se refiere como una persona triste, no querida por su familia, ya que reciba maltrato fsico y psicolgico, por parte de esta y debido a eso tiene que vivir en el albergue donde no puede tomar sus propias decisiones. Refiere adems, que su familia se olvid de ella porque nunca la visitan, que ella siempre trabajo para ayudarles y ahora que ya no puede trabajar la abandonaron. Se encuentra en posicin decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas hacia el pecho, facies de dolor, aptica al inicio de la valoracin, en algunas preguntas cierra los ojos y solo responde. Permite el contacto fsico y coopera al momento de la exploracin fsica. El patrn esta disfuncional.

PATRN 8: ROL RELACIONES Dolores es soltera, nunca se caso, estudio, ni tuvo hijos, actualmente no trabaja, y depende econmicamente del albergue donde vive y comparte habitacin con una compaera y convive con personas que habitan y trabajan ah, no recibe visitas de sus familiares en el albergue, ni en su estancia hospitalaria. El patrn esta Disfuncional. PATRN 9: SEXUALIDAD REPRODUCCIN Dolores presento su menarqua a los 13 aos, IVSA: 17 aos, FUR 40 aos aprox. Nunca se realizo un Papanicolaou, ni mastografa y nunca se embarazo. Actualmente sin vida sexual activa y sin alteracin en sus genitales. El patrn est en riesgo.

PATRN 10: ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRS Dolores, expresa temor a seguir enfermando y morir, ya que se encuentra sola, durante su estancia hospitalaria, no realiza ninguna tcnica de relajacin. El patrn esta Disfuncional. PATRN 11: VALORES CREENCIAS Dolores es de religin catlica, pero no considera que su estancia hospitalaria interfiera con su prctica religiosa, se le pregunta adems, si desea que localicemos a sus familiares y no est interesada. El patrn esta funcional.

DIAGNOSTICO

PRIORIDAD

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

OBJETIVOS DEL PACIENTE

1 2 3 4 5 6

Dolor agudo (00132) Se le proporcionara a Dolores un R/C agentes lesivos (ulcera pptica) alivio ptimo del Dolor, durante su M/P cambios en el apetito, mascara facial, estancia hospitalaria. informe verbal Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C incapacidad para ingerir los alimentos M/P disminucin del apetito, prdida de peso, palidez de membranas mucosas. Dolores recibir un aporte nutricional suficiente para satisfacer sus necesidades metablicas, durante su estancia hospitalaria.

Fatiga (00093) Asegurar el reposo en cama R/C anemia, malnutricin, mal estado fsico adecuado en Dolores, durante su M/P somnolencia, letargo, apata, cansancio. estancia hospitalaria. Intolerancia a la actividad (00092) R/C reposo en cama y debilidad generalizada M/P informes verbales de fatiga y debilidad. Dficit del autocuidado: uso del WC (00110) R/C fatiga, dolor y debilidad M/P incapacidad para llear al WC Sedentarismo (00168) R/C falta de inters, motivacin M/P demuestra falta de condicin fsica Lograr que Dolores inicie actividades, de acuerdo a sus posibilidades y tolerancia, antes de su egreso hospitalario. Fomentar en Dolores, la independencia del autocuidado uso del WC Incentivas a Dolores para que realice actividades, de acuerdo a su capacidad y disminuir el sedentarismo.

PRIORIDAD

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

OBJETIVOS DEL PACIENTE

7 8 9 10 11 12

Deterioro de la deambulacin (00088) Dolores cooperara R/C deterioro del estado fsico deambulacin, de M/P deterioro de la habilidad para capacidades caminar las distancias requeridas.

para iniciar la acuerdo a sus

Dficit del autocuidado: bao (00108) Dolores conseguir el mayor nivel posible R/C debilidad de autocuidado de acuerdo a su M/P incapacidad para acceder al limitacin cuarto de bao y lavarse el cuerpo

Descuido Personal, (00193) R/C depresin M/P higiene personal inadecuada

Ayudar a Dolores en las actividades de higiene personal.

Desesperanza (00124) R/C abandono Brindar apoyo emocional a Dolores y M/P cerrar los ojos, disminucin del disminuir la desesperanza. apetito

Ansiedad (00146) R/P cambio en el entorno, estado de Dolores lograra disminuir su nivel de salud ansiedad M/P temor, olvido
Riesgo de dficit de volumen de lquidos (00028) Proporcionar a Dolores hidratacin en R/C perdidas excesivas a travs de vas condiciones adecuadas, para disminuir normales el riesgo de dficit de lquidos.

PRIORIDAD

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz (00202) R/C edad mayor 60 aos, anemia, sexo femenino y enfermedad gastrointestinal (ulcera pptica) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) R/C envejecimiento, cambios en la alimentacin, sedentarismo Riesgo de infeccin (00004) R/C defensas secundarias inadecuadas (anemia) Riesgo de cadas (00155) R/C edad superior a 65 aos. historia de cadas, anemia

OBJETIVOS DEL PACIENTE

13 14 15 16 17 18

Disminuir el riesgo en Dolores de sufrir perfusin gastrointestinal ineficaz.

Eliminar los factores que eleven en Dolores el riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional. Minimizar el riesgo de infeccin en Dolores.

Prevenir en Dolores el riesgo de cadas.

Riesgo de Baja Autoestima situacional (00153) Se lograra elevar el autoestima de R/C antecedentes de abandono y abusos, Dolores. enfermedad fsica Riesgo de soledad (00054) R/C depravacin afectiva Incitar a Dolores a que socialice con el personal de enfermera y compaero de habitacin, para disminuir el riesgo de soledad,

PLANEACION

Dolor agudo (00132) R/C agentes lesivos (ulcera pptica) M/P cambios en el apetito, mascara facial, informe verbal
DOMINIO: Confort CLASE: Confort Fsico RESULTADOS DE INDICADOR NOC FUNDAMENTACION ENFRIA (NOC) CIENTIFICA 2202 nivel del dolor 220201 dolor referido la valoracin nos ayuda 220204 duracin de los episodios del dolor para evitar los agentes 220206 expresiones, facies de dolor desencadenantes del dolor INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA si es posible ENFRIA (NIC) La evaluacin continua y objetiva del paciente nos 1400 manejo del 1400 realizar una valoracin exhaustiva del ayuda a detectar y dolor dolor que incluya la localizacin, 6680 monitorizacin caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, anticiparnos a las posibles complicaciones de los signos vitales calidad, intensidad o severidad del dolor y La monitorizacin de los 2210 administracin factores desencadenantes. observar claves no de analgsicos signos vitales es un factor verbales de molestias. Explorar con el paciente clave en el seguimiento del los factores que alivian/empeoran el dolor. estado clnico del paciente.. 6680 controlar peridicamente presin Aplicando el medicamento sangunea, pulso, temperatura, y estado va IV nos aseguramos de respiratorio que haga efecto ms 2210 dar los analgsicos en el tiempo y por la rpido, va indicada, elegir la va IV en vez de la IM para inyecciones frecuentes de medicacin contra el dolor, cuando sea posible.

Fatiga (00093), R/C anemia, malnutricin, mal estado fsico, M/P somnolencia, letargo, apata, cansancio.
DOMINIO: RESULTADOS DE ENFRIA (NOC) 0001 resistencia

Actividad/ reposo
INDICADOR NOC

CLASE: Equilibrio

de la energa

INTERVENCIONES DE ENFRIA (NIC) 0140 fomento de los mecanismos corporales 0180 manejo de la energa 0221 terapia de ejercicios de ambulacin

FUNDAMENTACION CIENTIFICA 000101 realizacin de la rutina habitual Fomentar los mecanismos 000102 actividad corporales, facilita el uso de 000103 aspecto descansado. posiciones y movimientos en las actividades diarias para ACTIVIDADES DE ENFERMERIA evitar la fatiga. La regulacin del uso de la energa sirve para tratar o 0140 instruir al paciente sobre la necesidad de evitar la fatiga y mejorar las corregir posturas para evitar fatiga, tensiones o funciones. lesiones. La ambulacin, tiene Ayudar a mostrar las posiciones correctas para muchos beneficios entre dormir ellos, la disminucin del 0180 determinar las limitaciones fsicas del dolor, evita la distencin paciente. abdominal, por el acumulo Determinar la percepcin de la causa de fatiga de gases por parte del paciente/ser querido Observar y registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente. 0221 animar al paciente a sentarse en la cama, aun lado de la cama o en una silla si es pertinente Ayudar al paciente en la de ambulacin iniciar, si es necesario

Riesgo de cadas (00155), R/C edad superior a 65 aos, historia de cadas, anemia
DOMINIO: Seguridad/ proteccin CLASE: Lesin Fsica RESULTADOS DE INDICADOR NOC FUNDAMENTACION ENFRIA (NOC) CIENTIFICA 1828 Conocimiento: 182801 uso correcto de dispositivos de ayuda prevencin de 182817 como deambular de manera segura La prevencin de cadas, cadas 190903 Colocacin de barreras para prevenir incluye establecer 1909 conducta: cadas precauciones especiales en prevencin de 190914 Uso de alfombrillas de goma en la pacientes con alto riesgo de cadas baera o ducha lesiones por cada, el adulto mayor es uno de los grupos INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA con alto riesgo a cadas. ENFRIA (NIC) 6490 prevencin de cadas 6490 Identificar dficit, cognoscitivos o fsicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente dado. Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de cadas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.). Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulacin. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

EJECUCION

Preparacin. * Revisar que las acciones sean compatibles con las intervenciones de otros profesionales, revaloracin. *Contar con los conocimientos y habilidades para la actividad planeada. * Tomar en cuenta que efecto le produce al paciente la actividad a realizar. * Crear un entorno seguro y confortable para el paciente durante la intervencin de enfermera. Intervencin. La prestacin de cuidados para conseguir los objetivos. Documentacin. Registro de datos de valoracin del paciente, as como los cuidados proporcionados y sus respuestas.

EVALUACION

En el caso presentado mediante las intervenciones de enfermera realizadas, se obtuvieron los resultados esperados en Mara Dolores, se trabajo principalmente en su estado de nimo, y se obtuvo una recuperacin en el mismo, los sntomas fsicos, se controlaron, y sali de alta despus de 18 das de estancia hospitalaria.

El paciente dbil, crnicamente enfermo, de edad avanzada o lmite, presenta distintas necesidades y formas de satisfacer las mismas. Es valiosa la aproximacin del cuidado centrado en la familia. La cooperacin de esta es esencial para la comunicacin, interpretacin y asistencia con el paciente, en particular los geritricos. Para satisfacer las necesidades del paciente, el equipo del cuidado sanitario debe ser sensible a los sentimientos del mismo sobre su enfermedad, ya que las reacciones influyen en su comportamiento y el comportamiento del equipo. El entendimiento de los mtodos bsicos de adaptacin del paciente ayudar al cuidador a desarrollar un plan de cuidados. Adems el adulto mayor es ms susceptible a caer en la depresin por lo tanto entre las intervenciones ms significativas esta la escucha activa, el apoyo emocional, la potencializacin de la autoestima y socializacin. Trabajando en el estado anmico del paciente, se pueden obtener mejoras en su estado fsico, que lleve a cumplir uno de los principales objetivos de enfermera, la recuperacin de la salud.

Clasificacin

de Intervenciones de Enfermera (NIC), Ed. Bulechek M. Gloria y otros, Quinta edicin. Versin de la quinta edicin de la obra original en ingls, Nursing Interventions Classification (NIC), El Server, 2009. Barcelona Espaa, S.L. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), Ed. Moorhead Sue y otros, Cuarta edicin. Versin de la cuarta edicin de la obra original en ingls, Nursing Outcomes clasification (NIC), El Server, 2009. Barcelona Espaa, S.L. Interrelaciones NANDA. NOC Y NIC, Diagnosticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Ed. Jhonson Marion y otros, segunda edicin de la obra original en Ingls, NANDA, NOC and NIC Linkages. Nursing diagnoses, outcomes, &Interventions.. El Server, 2006, Barcelons Espaa, S. L. NANDA International, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Ed. T. Heather Herdman, PhD, RN, versin en Espaol de la obra original en ingls, NANDA-I Nursin Diagnostic: Definitions & Classification, 2009-2011.El Server, 2010 Barcelona, Espaa, S.L. Yura, H. & Walsh, M. (1967). The nursing process. Norwalk, C.T: Appleton-Century-Crofts. Weber, J. & Kelly. J. (2007). Healt assessment in nursing. Philadelphia, PA: Lippincott/Williams & Wilkins
Links

de pginas citadas durante la preparacin y redaccin del caso cinco. (Junio 2012) http://www.nanda.org/ http://es.wikipedia.org/ www.hgm.salud.gob.mx/ http://mediguia.mx/ http://www.geosalud.com/ http://www.saludhoy.com/ http://www.contusalud.com http://todo-de-medicina.mx/ http://colecistitis.org/ http://www.altillo.com/ http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html