Etiología

Infecciones hepáticas no víricas.

Absceso hepático. Etiopatogenia.
Diagnóstico. Tratamiento
C. Pigrau Serrrallach, B. Almirante Gragera, J.A. Capdevila Morell
y A. Pahissa Berga
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona.
Introducción
El hígado, filtro importante de los micro-
organismos que fundamentalemente le lle-
gan por la vía portal, es uno de los órga-
nos que con mayor frecuencia se altera en
el curso de numerosas enfermedades in-
fecciosas. Además, por colonización di-
recta, puede sufrir las consecuencias de
las infecciones de la vía biliar. Dicha afec-
tación hepática puede presentarse como
una lesión macroscópica focal, como su-
cede en el absceso hepático piógeno o en
la hidatidosis hepática, o bien a través de
una lesión microscópica que afecte difu-
samente el hígado, como acontece en di-
versas infecciones sistémicas, tales como
la fiebre tifoidea, brucelosis, fiebre Q o la
misma sepsis. Dichas lesiones pueden con-
dicionar desde una mínima alteración de
las pruebas hepáticas, hasta una franca
ictericia con insuficiencia hepatocelular.
En este capítulo desarrollaremos los as-
pectos más relevantes de las infecciones
hepáticas no víricas, centrándonos funda-
mentalmente en el estudio del absceso
hepático, su etiología, patogenia, diag-
nóstico y tratamiento, así como en la
repercusión sistémica de infecciones bac-
terianas tales como la fiebre tifoidea, bru-
celosis, leptospirosis y tuberculosis entre
otras.
Patogenia
El origen de la infección (tabla 1) puede
ser:
1. Como consecuencia de una colangitis
secundaria a obstrucción neoplásica o por
coledocolitiasis.
2. Por vía portal, a partir de una apendi-
citis, diverticulitis, enfermedad de Crohn,
entre otras, todo ello asociado o no a una
pileflebitis.
3. Por extensión de una infección de una
estructura contigua, usualmente a partir
de una colecistitis.
4. Por vía hematógena a través de la ar-
teria hepática a partir de un proceso in-
feccioso a distancia.
5. Por infección secundaria a una herida
penetrante (por ejemplo, biopsia hepática).
6. Por sobreinfección de una patología he-
pática previa (por ejemplo, quiste hidatí-
dico).
7. Criptogenético, es decir, sin origen evi-
dente.
El 60%-70% de los abscesos hepáticos son
únicos y un 30%-40% múltiples; los de ori-
gen portal y los hematógenos suelen ser
únicos, mientras que los de vía biliar sue-
len ser múltiples1,5,8-11. La localización más
frecuente es el lóbulo hepático derecho.
TABLA 2
Etiología del absceso hepático piógeno5,8
Entre el 35%-50% de los abscesos son po-
limicrobianos1,2,5,8,12. Las enterobacterias,
especialmente Escherichia coli y Klebsie-
lla spp son los microorganismos más ha-
bituales (tabla 2). Streptococcus spp. (en-
terococo, estreptococos anaerobios como
Peptococcus spp. y Peptostreptococcus
spp., y estreptococos microaerofílicos) se
aislan a menudo, siendo S. milleri la es-
pecie más frecuente. El elevado porcenta-
je de abscesos estériles descrito en algu-
nas series suele deberse a una inadecuada
toma de muestras para el cultivo anaero-
bio13. Cuando se utilizan técnicas de cul-
tivo adecuadas para anaerobios, el por-
centaje de positividad llega a ser del 50%,
especialmente en los abscesos polimicro-
bianos. En nuestra experiencia, los anae-
robios se aislaron en el 12% de los mo-
nomicrobianos y en un 30% de los
polimicrobianos, siendo Bacteroides spp.
y Fusobacterium spp. las especies más fre-
cuentes8. Otros microorganismos menos
comunes son Staphylococcus aureus, Sal-
monella spp., Yersinia enterocolítica y
Brucella mellitensis1,5,8,14. Los abscesos de-
TABLA 1
Foco de origen en 728 abscesos hepáticos
recogidos de varias series1,5,8-11
Número de
Porcentaje
pacientes
Vía biliar 292 40,1%
Via portal 117 16,1%
Via hematógena 53 7,3%
Extensión directa
infección 42 5,8%
Traumatismo
penetrante 33 4,5%
Criptogenético 191 26,2%
Total 728 100%

Pigrau et al Seeto et al
Absceso hepático Autores
(75 casos) (123 casos)

La enfermedad es relativamente infre- Enterobacterias 33 (53%) 63 (51%)

cuente, pues representa entre 5 y 22 ca- E. coli 14 35
Klebsiella spp. 12 28
sos por 100.000 ingresos hospitalarios 1-7. Otros bacilos gramnegativos 10 (16%) 29 (24%)
Su incidencia es más elevada en hombres, Pseudomonas aeruginosa 6 12
Estreptococos 27 (43%) 43 (35%)
con un predominio entre los 30 y los 60 Estreptococos grupo viridans 17 14
años. Entre el 10%-15% de los pacientes Enterococos 5 15
Otros estreptococos 5 14
son diabéticos1,2,5,8. Estafilococos 7 12
Anaerobios 12 (19%) 30 (24%)
Bacteroides spp. 5 18
Fusobacterium spp. 5 7
Otros anaerobios – 5
Candida albicans 3 ?
Medicine 1998; 7(74): 3427-3433

3427
© Idepsa 98 ©
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)
bidos a actinomicetales y hongos, espe-
cialmente Candida spp., son raros y usual-
mente se observan en pacientes inmuno-
deprimidos, especialmente en los afectos
de una leucemia aguda con neutropenia
prolongada15.
Manifestaciones clínicas
La fiebre y los escalofríos son los sínto-
mas más comunes (tabla 3). Entre el 50%
y el 66% de los pacientes presentan dolor
en hipocondrio derecho 1,5,8,10. En los abs-
cesos subdiafragmáticos suele existir sin-
tomatología respiratoria como tos y dolor
pleurítico irradiado a hombro derecho. En
estos pacientes, la radiología de tórax es
a menudo patológica y las alteraciones
más frecuentes las atelectasias y el derra-
me pleural. La presencia de ictericia sue-
le asociarse a la existencia de una pato-
logía biliar de base, y más raramente a
abscesos hepáticos múltiples. El cuadro
clínico suele ser agudo o subagudo (la du-
ración media de los síntomas antes del
diagnóstico es de 26 días). En un por-
centaje no despreciable de pacientes, la
enfermedad se presenta como un síndro-
me febril de origen desconocido o incluso
como un cuadro tóxico que induce al error
diagnóstico de neoplasia.
Biológicamente (tabla 3) suele observar-
se una velocidad de sedimentación globu-
lar (VSG) muy elevada, leucocitosis con
desviación a la izquierda, anemia normo-
cítica normocrómica e hipoalbuminemia.
Entre el 80% y el 90% de los pacientes
presentan un incremento de las fosfatasas
alcalinas y de la gammaglutamiltranspep-
tidasa con un patrón de colostasis diso-
ciada. La presencia de hiperbilirubinemia
debe hacer sospechar patología de la vía
biliar asociada. La alteración de las tran-
saminasas es menos constante y cuando
están elevadas suelen aumentar sólo de
dos a cuatro veces su valor normal 1,5,8.
Diagnóstico
El diagnóstico del absceso hepático puede
ser difícil, en especial en aquellos pacien-
tes que presentan fiebre de origen desco-
nocido y/o cuadro tóxico.
En la actualidad, las técnicas de imagen
no invasivas permiten un diagnóstico pre-
coz de la enfermedad. La gammagrafia con
Tc99m es capaz de detectar más del 85%
de los abscesos de un tamaño superior a
2 cm 16. La ecografía, en nuestra expe-
3428
TABLA 3
Manifestaciones clínicas y alteraciones de laboratorio en 217 pacientes afectos
de absceso hepático5,8
Autores Seeto et al5 Pigrau et al8 Total
Fiebre 95/121 (79%) 68/75 (90%) 163/196 (83%)
Escalofríos 73/121 (60%) 43/75 (57%) 116/196 (59%)
Dolor abdominal 67/121 (55%) 48/75 (64%) 115/196 (59%)
Ictericia 31/142 (22%) 15/75 (20%) 46/217 (21%)
Dolor pleurítico 25/121 (21%) 15/75 (20%) 40/196 (21%)
Leucocitosis 91/142 (64%) 59/75 (79%) 150/217 (69%)
Elevación FA y GGT 114/142 (80%) 59/75 (79%) 173/217 (80%)
Transaminitis 85/142 (60%) 11/75 (15%) 96/217 (44%)
Radiografía de tórax patológica 51/104 (49%) 27/75 (36%) 78/179 (44%)
FA: fosfatasa alcalina; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa.
riencia tiene un rendimiento del 87% 8, y base, en aquellos casos en los que se re-
además permite establecer la naturaleza trasa el inicio de la instauración de un tra-
sólida o quística de la lesión (fig. 1). La tamiento médico eficaz, y en los pacien-
tomografía computarizada (TC), tiene una tes con un drenaje inadecuado del
sensibilidad ligeramente superior (95% en absceso1,5,8,17. Otros factores asociados ini-
nuestra experiencia) y cuando se utiliza cialmente a un peor pronóstico como la
contraste permite detectar lesiones de 1 presencia de ictericia, absceso hepático
cm (fig. 2). La rentabilidad de la reso-
nancia magnética (RM) también es muy
elevada, sin embargo, a diferencia de la
ecografía y la TC no permite efectuar la
punción y el drenaje del absceso de una
forma dirigida. El material aspirado debe
remitirse inmediatamente al laboratorio en
medio aerobio y anaerobio. El cultivo del
pus suele ser positivo en el 70%-90% de
los casos, mientras que el hemocultivo lo
es en el 40%-50%1,5,8. Globalmente suele Fig. 1. Ecografía hepática: masa hipodensa con refuer-
identificarse la etiología en el 80%-90% zo posterior de bordes mal definidos en lóbulo derecho
de los casos. En los pacientes con cultivo hepático. (Fotografía cedida por la Dra. DG. Sureda).
negativo es obligado solicitar serologías
para descartar un absceso hepático ame-
biano o brucelar. En el absceso hepático
brucelar, la ecografia y/o la TC suelen ser
muy características, mostrando una ima-
gen de absceso con una zona de calcifi-
cación central (fig. 3).
Pronóstico
Fig. 2. TAC abdominal: lesión hipodensa en lóbulo de-
Entre el 10% y el 20% de los pacientes recho hepático secundaria a absceso hepático por
presentan complicaciones relacionadas con Klebsiella pneumoniae.
la extensión a estructuras vecinas o bien
con la ruptura del absceso. Las más fre-
cuentes son las pleuropulmonares, como
derrame pleural y/o empiema. Otras com-
plicaciones menos comunes son el absceso
subfrénico, la peritonitis, y la hemobilia.
La mortalidad que en el pasado era del
24% al 79%17, llegando incluso al 100%
en los abscesos no drenados, se ha redu-
cido considerablemente y en la actualidad
se sitúa alrededor del 10%-15%. La mor-
talidad es más elevada en los pacientes de Fig. 3. TAC abdominal: absceso hepático brucelar. Ob-
edad avanzada y/o con enfermedad de sérvese la calcificación en el centro del absceso
© Idepsa 98 ©
 INFECCIONES HEPÁTICAS NO VÍRICAS. ABSCESO HEPÁTICO. ETIOPATOGENIA. DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO
múltiple o infección polimicrobiana no pa-
recen condicionar en la actualidad un peor
pronóstico1,5,8,17,18.
El tratamiento de esta entidad general-
mente requiere una combinación de anti-
bióticos con un procedimiento de drena-
je1,5,8,17. La antibioticoterapia inicial debe
administrarse por vía intravenosa y ha de
ser de amplio espectro cubriendo entero-
bacterias, anaerobios (B. fragilis) y cocos
grampositivos, fundamentalmente estrep-
tococos. Dado que en nuestro medio un
15% de B. fragilis son resistentes a cefo-
xitina, amoxicilina-clavulámico 2g por vía
intravenosa cada 8 horas constituye el tra-
tamiento más utilizado. Si el estado ge-
neral del paciente fuese de extremada gra-
vedad o si existe la sospecha de infección
por Pseudomonas aeruginosa (por ejem-
plo, abscesos postcolangiografía retró-
grada endoscopica), deberían emplearse
agentes antipseudomónicos como pipe-
racilina-tazobactam 4 g por vía intrave-
nosa cada 6-8h o un carbapenem (por
ejemplo, imipenem 0,5-1 g cada 6h o me-
ropenem 1g/8h). En el paciente alérgico
a los betalactámicos, la combinación de
una quinolona con metronidazol es una
alternativa eficaz. El tratamiento de elec-
ción del absceso hepático amebiano es el
metronidazol en dosis de 750 mg cada 8
horas durante 10 días. Si el diagnóstico
se efectúa antes del drenaje, la curación
puede obtenerse con tratamiento antimi-
crobiano sólo.
Aunque la duración del tratamiento del
absceso piógeno no amebiano no está bien
establecida, aconsejamos que se realice por
lo menos durante cuatro semanas; en el
caso de abscesos múltiples, este período
debe ser prolongado hasta seis e incluso
ocho semanas, con el fin de evitar recidi-
vas.
El método tradicional de drenaje era la ci-
rugía; sin embargo, en los últimos años,
la introducción de las técnicas de drenaje
percutáneo (punción aspiración o bien la
colocación de un catéter tipo “pig-tail”)
mediante ecografía o TAC ofrecen unos re-
sultados similares con una menor agresi-
vidad1,5,8,10,11,17,19,20. En algunos casos, so-
bre todo si el pus no es muy viscoso y es
facilmente extraíble, la punción aspiración
única puede ser suficiente para un drena-
je adecuado5,21. En los casos secundarios
a una obstrucción de la vía biliar o una
patología intestinal subyacente (por ejem-
plo apendicitis), en los abscesos multilo-
culados y/o con pus muy viscoso y tra-
bado, así como en los pacientes que per-
sisten febriles a las dos semanas de un
drenaje percutáneo combinado con un tra-
tamiento antibiótico adecuados, se requiere
un drenaje quirúrgico.
Aunque existen trabajos con un elevado
porcentaje de curaciones con el empleo ex-
clusivo de antibióticos 5,22, esta alternativa
sólo debe ser aplicada en casos indivi-
dualizados, y siempre en abscesos de ta-
maño pequeño (inferior a 3-4 cm).
Hidatidosis hepática
La hidatidosis hepática se produce como
consecuencia de la ingestión de huevos
del parásito Echinococcus granulosus, y
más raramente por E. multilocularis, los
cuales alcanzan el hígado por vía portal y
sus larvas se desarrollan lentamente for-
mando el quiste hepático.
La enfermedad a menudo es totalmente
asintomática y puede detectarse en un
examen radiológico preventivo o en la ne-
cropsia. El síntoma más común es el do-
lor en hipocondrio derecho y el hallazgo
más frecuente es la presencia de una he-
patomegalia.
Excepcionalmente, el quiste puede rom-
perse y pasar el contenido a la circulación
o a la cavidad abdominal dando lugar a
un cuadro de shock anafiláctico. La afec-
tación peritoneal se acompaña además de
dolor abdominal agudo y se sigue de siem-
bra hidatídica peritoneal. La apertura del
quiste a la vía biliar produce un cuadro de
ictericia obstructiva por el paso de mem-
branas hijas. Los quistes de la cúpula he-
pática pueden drenar hacia el pulmón pro-
duciendo un cuadro característico con
vómica en “pellejos de uva” acompañado
en la mitad de los casos por bilis en el es-
puto. En ocasiones, el quiste puede so-
breinfectarse por microorganismos dando
lugar a un cuadro febril idéntico al del abs-
ceso hepático piógeno. La muerte del pa-
rásito suele seguirse de la calcificación de
la pared.
Las determinaciones biológicas pueden ser
normales o mostrar un patrón de colosta-
sis disociada. La ecografía y sobre todo la
TC o la RM (fig. 4) han desplazado a la
gammagrafía como procedimientos diag-
nósticos. El hallazgo más característico es
la presencia de una lesión quística con ve-
sículas hijas en su interior. El diagnóstico
puede confirmarse mediante serología cuya
sensibilidad es de alrededor del 80%-90%
© Idepsa 98 ©
y su especificidad del 88%-96% (se han
descrito falsos positivos en la cisticer-
cosis).
El tratamiento clásico de esta enfermedad
era la cirugía, previa instilación durante
30 minutos de solución salina hipertóni-
ca al 30% o alcohol al 95% con el fin de
inactivar al parásito. Actualmente se acon-
seja tratamiento adyuvante con alben-
dazol para evitar la diseminación de la en-
fermedad. Recientemente, se ha observa-
do que el albendazol en dosis de 10
mg/kg/día (400 mg/12h) administrado du-
rante tres meses es eficaz como trata-
miento único de quistes hidátidicos no
complicados ni calcificados 23. Ésta es la
terapéutica de elección en los pacientes
con quistes hepáticos múltiples y en aque-
llos casos en los que esté contraindicada
la cirugía. Otro procedimiento terapéutico
introducido en los últimos años consiste
en la punción-evacuación del quiste me-
diante ecografía o TC. El paciente se pre-
medica con albendazol 24. Se punciona el
quiste extrayéndose un 30% del volumen,
se inyecta suero salino o alcohol durante
30 minutos y posteriormente se evacua el
contenido de todo el quiste.
Alteraciones hepáticas en
las infecciones bacterianas
sistémicas
La presencia de ictericia en un paciente
sin hepatopatía crónica previa, con mo-
derada elevación de las transaminasas y
signos biológicos de colostasis es una cir-
cunstancia frecuente en el curso de las
sepsis producidas por bacilos gramnegati-
vos25. Se ha sugerido que la alteración se-
ría debida a un defecto en la excreción de
la bilirrubina.
La sepsis por Staphylococcus aureus cur-
sa a menudo con alteraciones de la bio-
química hepática, bien por la propia sep-
sis bien por la secreción de la toxina-1 del
Fig. 4. TAC abdominal: quiste hidatídico hepático múl-
tiple. (Fotografía cedida por el Dr. Álvarez).
3429
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)
síndrome del shock tóxico (TSST-1). Esta
toxina provocaría la liberación de una se-
rie de mediadores, tales como la interleu-
cina 1, el factor de necrosis tumoral (TNF)
y el interferón gamma, que serían los res-
ponsales de las alteraciones anatomopa-
tológicas detectadas en esta entidad: in-
flamación de canalículos y vías biliares
intrahepáticas e infiltración del espacio
porta por polimorfonucleares, linfocitos,
monocitos y eosinófilos asociado a estea-
tosis microvesicular.
Las infecciones extrahepáticas por Clos-
tridium perfringens pueden cursar con ic-
tericia por elevación de la bilirrubina in-
directa secundaria a la hemólisis que
condiciona el proceso. Además, puede cur-
sar con transaminitis, con las pruebas de
colostasis relativamente normales.
La presencia de ictericia en el curso de una
neumonía neumocócica es conocida des-
de hace décadas. Su incidencia varía del
0,6% al 34%, siendo más elevada en los
pacientes con bacteriemia, sobre todo si
se acompaña de shock séptico y fracaso
multiorgánico. En general, las determina-
ciones analíticas muestran una hiperbili-
rrubinemia desproporcionada a las altera-
ciones de las enzimas hepáticas.
El gonococo es uno de los agentes a me-
nudo involucrados en la enfermedad in-
flamatoria pélvica. Un pequeño porcenta-
je de estos pacientes desarrollarán una
perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Cur-
tis). Esta complicación, que también pue-
de ser causada por Chlamydia trachoma-
tis, se produce por diseminación del
microorganismo por vía peritoneal a par-
tir de la trompa de Falopio o, más rara-
mente, por vía hematógena o linfática des-
de el aparato genital y provoca una
peritonitis localizada que recubre al híga-
do. Clínicamente cursa con fiebre y dolor
en hipocondrio derecho, auscultándose en
ocasiones un roce a dicho nivel. El diag-
nóstico se efectúa por laparoscopia, ob-
servándose la presencia de adherencias
“en cuerda de violín” entre la pared ab-
dominal y el hígado. El síndrome se con-
firmará si se aisla gonococo en muestras
peritoneales o en el frotis uretral y/o en-
docervical. El tratamiento consistirá en la
administración de cefoxitina asociado a
doxiciclina durante catorce dias.
Bacterias entéricas como Shigella spp.,
Campylobacter spp. y Salmonella spp.
pueden cursar con alteraciones de las en-
zimas hepáticas. En la shigelosis, la alte-
ración más común, aunque rara, es una
3430
hepatitis colostásica. En la infección por
Campylobacter spp. la afectación hepáti-
ca también es poco frecuente y la biopsia
muestra una hepatitis inespecífica con ne-
crosis focal e infiltración por neutrófilos y
monocitos. El hígado se afecta a menudo
en la fiebre tifoidea; en dos tercios de los
casos se altera la bioquímica hepática y
en el 12%-65% se palpa hepatomegalia.
La lesión histológica más común es una
hepatitis reactiva.
Listeria monocytogenes puede afectar al
hígado en los pacientes con bacteriemia.
La alteración es más frecuente en el neo-
nato. Se observa fundamentalmente una
alteración de las transaminasas, y en los
casos biopsiados se han descrito micro-
abscesos, granulomas y hepatitis colostá-
sica. Se ha sugerido que el incremento im-
portante de las transaminasas comportaría
un mal pronóstico. Excepcionalmente se
han descrito abscesos hepáticos 26.
En las infecciones por Legionella pneu-
mophila a menudo se detectan alteracio-
nes de las pruebas hepáticas, y la pre-
sencia de ictericia es poco habitual. La
histología hepática es inespecífica mos-
trando infiltración portal y de los sinusoi-
des por neutrófilos y, en ocasiones, hi-
perplasia de las células de Kupffer y
necrosis centrolobulillar.
El agente causante de la enfermedad del
arañazo del gato, Bartonella henselae (an-
tes denominado Rochalimaea henselae),
puede afectar al hígado especialmente en
pacientes inmunodeprimidos, y sobre todo
en pacientes con infecciones por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Las alteraciones pueden ser macroscópi-
cas en forma de nódulos hepáticos gene-
ralmente múltiples, o microscópicas ha-
biéndose descrito desde granulomas
necrotizantes26, hasta lesiones de peliosis
bacilar y la denominada angiomatosis ba-
cilar, que pueden confundirse con el sar-
coma de Kaposi visceral27. En estas enti-
dades se observa proliferación vascular y
de células endoteliales que, en el caso de
la peliosis, pueden formar quistes sanguí-
neos, un infiltrado inflamatorio mixto con
predominio de polimorfonucleares, un es-
troma fibromixoide y acumulaciones de un
material granular que, mediante la tinción
de Warthin-Starry muestra la presencia de
los bacilos. La doxiciclina y los macróli-
dos administrados durante varios meses
constituyen el tratamiento de elección, ha-
biéndose descrito recidivas al suspender la
medicación.
© Idepsa 98 ©
La brucelosis, una de las zoonosis más ha-
bituales en nuestro medio, cursa en la mi-
tad de los pacientes con discretas altera-
ciones de las pruebas hepáticas. La
alteración histológica en la fase aguda es
la hepatitis granulomatosa26, que puede
plantear problemas de diagnóstico dife-
rencial con otras enfermedades infeccio-
sas que cursan con granulomas hepáticos
(tabla 4). En las formas de evolución pro-
longada se aprecia infiltración linfocitaria
y fibrosis a nivel de los espacios porta.
Como se ha comentado, ocasionalmente
puede originar un absceso hepático. El tra-
tamiento sigue basándose en la adminis-
tración de doxiciclina (seis semanas) aso-
ciado a estreptomicina (catorce días) o
rifampicina (seis semanas).
El hígado se afecta en el 5% de los pa-
cientes con actinomicosis, cuyo agente
más común es Actinomyces israelii. La
afectación hepática se produce como con-
secuencia de la extensión directa (absce-
so subfrénico) o por vía portal a partir de
una actinomicosis intestinal o, más rara-
mente, por vía hematógena.
Generalmente se presenta como una le-
sión focal única o múltiple de curso su-
bagudo que remeda una neoplasia prima-
ria o metastásica, y si la lesión evoluciona
suelen formarse adherencias con las vís-
ceras contiguas y con la pared abdominal,
formándose trayectos fistulosos en cuyo
interior pueden observarse la aglomera-
ción de microorganismos, que da lugar a
las lesiones características en “gránulos de
azufre”. El diagnóstico se confirma me-
diante el examen histológico y el cultivo
de las lesiones. La penicilina en dosis ele-
vadas, inicialmente por vía intravenosa,
sigue siendo el tratamiento de elección de
esta enfermedad, que debe tratarse durante
seis a doce meses.
Infecciones por ricketsias
y clamidias
Aunque la fiebre de las montañas rocosas
y la fiebre botonosa mediterránea (Ric-
kettsia conorii) pueden ocasionalmente
cursar con afectación hepática (se han des-
crito infiltrado inflamatorios inespecíficos
e incluso granulomas hepáticos), la ric-
ketsiosis que más afecta al hígado es la
fiebre Q, cuyo agente Coxiella burnetii
suele adquirirse por vía inhalatoria. La pre-
sentación más habitual de la enfermedad
es la de un cuadro febril, más o menos
 INFECCIONES HEPÁTICAS NO VÍRICAS. ABSCESO HEPÁTICO. ETIOPATOGENIA. DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO
prolongado, asociado o no a alteraciones
pulmonares (neumonía) y/o hepáticas.
Aunque en el 85% de los pacientes se de-
tectan alteraciones de las enzimas hepá-
ticas (siendo la transaminitis la alteración
más habitual), la presencia de ictericia se
observa en menos del 5% de los casos. La
lesión hepática más común es el granulo-
ma que puede ser inespecífico o muy su-
gestivo de la enfermedad si se observa la
imagen característica en forma de “donut”:
granuloma con una vacuola de grasa cen-
tral rodeado por un halo de necrosis fibri-
noide (fig. 5). El diagnóstico se confirma
mediante serología y el tratamiento de
elección es la doxiciclina que se adminis-
tra durante dos o tres semanas.
La psitacosis, entidad causada por Chla-
mydia psittaci y adquirida por vía inha-
latoria desde aves, suele presentarse con
fiebre y/o manifestaciones respiratorias.
Aunque en un 20%-30% de los pacientes
se detecta hepatoesplenomegalia, las en-
zimas hepáticas suelen ser normales. Ex-
cepcionalmente puede cursar con ictericia,
fenómeno que suele condicionar un mal
pronóstico de la enfermedad.
Infecciones por
espiroquetas
Sífilis
La afectación hepática es frecuente en la
sífilis congénita probablemente por el paso
directo de las espiroquetas a través de la
vena umbilical, aunque últimamente tam-
bién se ha ligado a un mecanismo de tipo
inmunológico. Inicialmente se produce una
hepatitis difusa que progresivamente es
sustituida por tejido fibrótico dando lugar
a una cirrosis pericelular. A menudo el feto
o el recién nacido fallecen y cuando so-
breviven la alteración más constante es
una hepatomegalia dura.
En el secundarismo luético, hasta el 50%
de los pacientes pueden presentar altera-
ciones de las enzimas hepáticas, siendo la
elevación de las fosfatasas alcalinas la
anomalía más común; sin embargo, la ic-
tericia es rara. La biopsia hepática puede
mostrar un infiltrado linfocitorio y poli-
morfonuclear inespecífico, o necrosis he-
patocelular y con menor freceuncia colos-
tasis, proliferación de conductos biliares o
granulomas.
La afectación característica de la sífilis ter-
ciaria son los gomas que pueden ser úni-
cos o múltiples 26. Histológicamente se
TABLA 4
Etiología de las hepatitis granulomatosas28,30
Infecciosas
Bacterianas:
Micobacterias* (incluido BCG), brucelosis*, tularemia, listeriosis, melioidosis, lepra, actinomicosis,
nocardiosis, fiebre tifoidea, enfermedad arañazo gato
Ricketsiosis
Fiebre Q*, fiebre botonosa mediterránea
Víricas
Mononucleosis, citomegalovirus
Protozoos
Toxoplasmosis, leishmaniasis, amebiasis
Parásitos
Esquistosomiasis, fasciolasis, larva migrans visceral, ascaridiasis, toxocariasis
Espiroquetas
Sífilis
Fúngicas
Histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, candidiasis
Enfermedades hepáticas
Cirrosis biliar primaria*, otras cirrosis, trombosis portal, colangitis
Enfermedades intestinales
Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad de Whipple
Enfermedades sistémicas
Sarcoidosis, eritema nodoso, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, arteritis de Horton,
enfermedad de Wegener, granulomatosis alérgica
Neoplasias
Linfomas*, neoplasias abdominales
Fármacos*
Sulfamidas, halotano, fenilbutazona, alopurinol, quinidina, hidralazina, clorpromazina, antidiabéticos
orales, hidantoinas, alfametildopa, etc.
Miscelánea
Beriliosis, talco, silicona, hipogammaglobulinemia, enfermedad granulomatosa crónica
Idiopática (Granulomatosis hepática idiopática)*
*Etiologías frecuentes o relativamente frecuentes en nuestro país.
aprecia una masa caseosa rodeada de una tasa alcalina sólo moderadamente eleva-
cápsula fibrosa y bandas fibróticas que das. Sorprendentemente, las lesiones his-
pueden confundirse con una cirrosis he- tológicas son poco aparentes habiéndose
pática. La bioquímica hepática suele ser observado pequeños focos de necrosis, hi-
normal; el diagnóstico se confirma me- perplasia de las células de Kupffer y un
diante serología y el tratamiento de elec- discreto infiltrado portal.
ción sigue siendo la penicilina. El diagnóstico se realiza mediante cultivo
de sangre u orina (su rendimiento dismi-
nuye en la segunda fase de la enferme-
Leptospirosis
dad) o por serología. La penicilina y la
La leptospirosis es una enfermedad febril, doxiciclina son los fármacos empleados en
generalmente leve, que se adquiere por el tratamiento de esta entidad.
contacto con orina o tejidos del animal in-
fectado, y tambien a través del agua, tie-
Borreliosis
rra o vegetación contaminados. Clínica-
mente cursa de forma bifásica con fiebre, La borreliosis, de las cuales la causada por
cefalea y mialgias que remitencon una o Borrelia recurrentis es la más difundida,
dos semanas. En la segunda fase, consi- es una enfermedad mediada por artrópo-
derada inmunológica, reaparece la fiebre
asociada a menudo con afectación del sis-
tema nervioso central. En las formas gra-
ves de la enfermedad puede existir parti-
cipación pulmonar, renal, miocárdica y
hepática.
El síndrome de Weil, un forma grave de
leptospirosis causada por Leptospira icte-
rohaemorrhagiae cursa con fiebre, icteri-
cia, azoemia, hemorragias cutáneas, ane-
mia, alteración de la conciencia, dolor
Fig. 5. Biopsia hepática. Granuloma por fiebre Q: le-
abdominal e ictericia. Analíticamente des-
sión granulomatosa con vacuola grasa central y halo
taca una importante elevación de la bili- de fibrina a su alrededor. (Fotografía cedida por la
rrubina, con las transaminasas y la fosfa- Dra. E. Allende)
3431
© Idepsa 98 ©
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)
dos que se caracteriza por la aparición
brusca de un cuadro de fiebre, mialgias,
cefalea, exantema cutáneo, hemorragias
conjuntivales, dolor abdominal y hepato-
esplenomegalia. En los casos graves se de-
tecta ictericia generalmente con escasa al-
teración de las pruebas hepáticas. La
enfermedad cursa con brotes de intensi-
dad decreciente y se trata con doxiciclina
o eritromicina.
En la enfermedad de Lyme, causada por
B. burgdorferi, se detectan discretas alte-
raciones en las enzimas hepáticas, en fa-
ses iniciales de la enfermedad, hasta en el
20% de los pacientes.
Tuberculosis hepática
El hígado participa comúnmente en la tu-
berculosis. En general, esta afectación cur-
sa de forma asintomática y se detecta por
la presencia de un patrón de colostasis di-
sociada; sin embargo, en ocasiones las ma-
nifestaciones hepáticas son los síntomas
predominantes, y el paciente presenta fie-
bre, ictericia, dolor en hipocondrio dere-
cho, hepatomegalia y una alteración im-
portante de las pruebas hepáticas que
pueden confundirse con una colecistitis o
colangitis agudas (pseudocolecistitis tu-
berculosa). La lesión anatomopatológica
más frecuente es el granuloma tuberculo-
so, que muestra un infiltrado inflamatorio
linfomonocitario generalmente con necro-
sis caseosa central. El diagnóstico se con-
firma mediante la demostración de baci-
los ácido-alcohol resistentes mediante la
tinción de Ziehl-Nielsen y/o por cultivo en
medio de Lowenstein de la biopsia.
Los tuberculomas son lesiones macroscó-
picas, únicas o múltiples, a modo de gra-
nulomas gigantes que llegan a abscesifi-
carse, que se observaban sobre todo en
grupos raciales con escasa inmunidad na-
tural frente al microorganismo y en niños.
Recientemente se han descrito asociados
a estados de inmunosupresión importan-
te, especialmente en pacientes con infec-
ción por el VIH. La sintomatología con-
siste en la presencia de fiebre, pérdida de
peso y dolor en hipocondrio derecho y el
diagnóstico se confirma por cultivo de la
punción realizada por TC y/o ecografia.
Otras alteraciones hepáticas comunicadas
en la tuberculosis son la colangitis tuber-
culosa (excepcional), la esteatosis hepáti-
ca, la amiloidosis (en focos crónicos ex-
trahepáticos) y la reacción granulomatosa
3432
tras la administración de bacilo de Cal-
mette-Guerin (BCG). Por otro lado, el hí-
gado se afecta a menudo como conse-
cuencia de los fármacos empleados en el
tratamiento de esta enfermedad.
Afectación hepática
por protozoos y helmintos
Aunque el hígado desempeña un impor-
tante papel en el ciclo vital del Plasmo-
dium, la afectación hepática es poco apa-
rente en esta entidad. La alteración
morfológica más característica es la proli-
feración reticuloendotelial en los espacios
porta y la hiperplasia de la células de Kupf-
fer que aparecen cargadas de un pigmen-
to negruzco.
En el kala-azar, las células del sistema re-
ticuloendotelial se hallan hipertrofiadas y
parasitadas por Leishmania donovani, lo
cual puede dar lugar a la presencia de una
hepatomegalia; sin embargo, la alteración
más característica es la esplenomegalia.
En la criptosporidiasis y en la microspori-
diasis, entidades que han adquirido una
considerable relevancia en los últimos años
con la epidemia del síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (SIDA), se detecta a
menudo un patrón bioquímico de colosta-
sis hepática, que aunque puede ser debi-
do a una colecistitis acalculosa, general-
mente indica la presencia de obstrucción
de la vía biliar producida por el propio pa-
rásito. En la colangiografía endoscópica
retrógrada, las imágenes visualizadas re-
medan una colangitis esclerosante.
Ascaris lumbricoides ocasionalmente afec-
ta al hígado y a las vías biliares. Los hue-
vos, que alcanzan el parénquima hepáti-
co por vía portal o por vía ascendente a
través de los conductos biliares, producen
una reacción granulomatosa con abun-
dante infiltración eosinófilica. La obstruc-
ción de la vía biliar puede ocasionar un
cuadro de colangitis.
La fasciolasis hepática tiene dos fase clí-
nicas: la invasiva, en la cual el parásito
alcanza el hígado a partir del intestino; las
manifestaciones se inician a las dos se-
manas de la infección con fiebre, diarrea,
dolor en hipocondrio derecho y eosinofi-
lia importante con fenómenos alérgicos.
La biopsia muestra infiltración portal
mixta polimorfonuclear y linfocitaria des-
tacando la abundancia de eosinófilos. Oca-
sionalmente pueden observarse granulo-
mas hepáticos en cuyo interior se puede
© Idepsa 98 ©
detectar el huevo del parásito. En la fase
crónica de la enfermedad puede obser-
varse ictericia obstructiva con crisis de
colangitis causadas por obstrucción para-
sitaria o por reacción inflamatoria hiper-
plásica de las vías biliares.
En la clonorquiasis, infección causada por
Clonorchis sinensis, puede verse un cua-
dro de ictericia obstructiva similar al ob-
servado en la fasciolasis. Además, la
ictericia puede ser debida a un colangio-
carcinoma, neoplasia que se ha asociado
con esta infección.
En la esquistosomiasis, la afectación he-
pática se presenta meses u años después
de la fase aguda que cursa con fiebre, ar-
tromialgias, rash, hepatoesplenomegalia y
eosinofilia, y es debida a la embolización
por vía portal de los huevos del parásito
procedentes del intestino 26. Ello ocasiona
un granuloma formado por linfocitos, ma-
crófagos y eosinófilos en cuyo interior se
encuentra el parásito. Posteriormente, el
espacio portal se fibrosa y aparecen sig-
nos de hipertensión portal presinusoidal
que serán los responsables de las mani-
festaciones clínicas: esplenomegalia, cir-
culación colateral y hemorragia digestiva
por sangrado de varices. La función he-
pática suele estar conservada, por lo cual
la ascitis, la ictericia y la encefalopatía he-
pática son poco frecuentes. El diagnósti-
co en estas formas crónicas es más difí-
cil, ya que la presencia de los huevos del
parásito en heces es menos constante y
se requiere de la práctica de una biopsia
rectal, y más raramente de una biopsia he-
pática29. El praziquantel es el tratamiento
más utilizado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mc Donald MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT.
Single and multiple pyogenic liver abscesses. Natural
history, diagnosis and treatment, with emphasis on per-
cutaneous drainage. Medicine (Baltimore) 1984;
63:291-302.
2. Comas P, Vargas V, Almirante B, González A, García
D, Esteban R, et al. Absceso hepático piógeno. Revisión
de 33 casos. Rev Clin Esp 1989; 185:225-229.
3. Greenstein AJ. Abscesses of the liver (other than
amebic). En: Berk JE, ed. Bockus Gastroenterology. Fi-
ladelfia: WB Saunders Company, 1985; 3.288-3.314.
4. Rubin RH, Swartz MN, Malt R. Hepatic abscess:
changes in clinical, bacteriologic and therapeutic as-
pects. Am J Med 1974; 57: 601-610.
5. Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic liver abscess. Medi-
cine (Baltimore) 1996; 75: 99-113.
6. Miedema BW, Dineen P. The diagnosis and treat-
ment of pyogenic liver abscesses. Ann Surg 1984; 200:
328-335.
 INFECCIONES HEPÁTICAS NO VÍRICAS. ABSCESO HEPÁTICO. ETIOPATOGENIA. DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO
7. Neoptolemos JP, Macpherson DS, Holm J, Fossard
DP. Pyogenic liver abscess: a study of forty-four cases
in two centres. Acta Chir Scand 1982; 148: 415-421.
8. Pigrau C, Pahissa A, Vargas V, Almirante B, Comas
P, Gasser I, et al. Pyogenic liver abscess: clinical featu-
res diagnossi and treatment. 6th European Congress of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Sevilla,
28-31 de marzo de 1993.
9. Goldman LD, Silen WA, Steer ML. Biliary sepsis. En:
Davis JM, Shires GT, eds. Principles and management of
surgical infections. Filadelfia: JB Lippincott Company,
1991; 395-424.
10. Moulds CH, Frazee RC. Therapeutic approach to
hepatic abscesses. South Med J 1994; 87: 884-888.
11. Robert JH, Mirescu D, Ambrosetti P, Greenstein AJ,
Rohner A. Critical review of the treatment of pyogenic
hepatic abscess. Surg Gynecol Obstet 1992; 174: 97-
102.
12. Sabbaj J, Sutter VI, Finegold SM. Anaerobic pyoge-
nic liver abscess. Ann Intern Med 1972; 77: 627-638.
13. Lazarchick J, de Souza E, Silva NA, Nichols DR,
Washington JAH. Pyogenic liver abscess. Mayo Clin
Proc 1973; 48: 349-355.
14. Chatopadhyway B. Pyogenic liver abscess. J Infec-
tion 1983; 6: 5-12.
15. Anttila VJ, Elonen E, Nordling S, Sivonen A, Ruutu
T, Ruutu P. Hepatoesplenic candidiasis in patients with
acute leukemia: incidence and prognostic implications.
Clin Infect Dis 1997; 24: 375-380.
16. Stenson WF, Eckert T. Pyogenic liver abscess. Arch
Intern Med 1983; 143: 126-128.
17. Levison ME, Bush LM. Peritonitis and other intra-
abdominal infections. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin
R, eds. Principles and practice of infectious diseases.
New York, Churchill Livingstone, 1995; 705-740.
18. Rustgi AK, Richter JM. Pyogenic and amebic liver
abscess. Med Clin North Am 1989; 73: 847-858.
19. Gerzof SG, Johnson WC, Robbins AH, Nabseth DC.
Intrahepatic pyogenic abscesses: treatment by percuta-
neous drainage. Am J Surg 1985; 149: 487-494.
20. Bru C, Ayuso MC, Bianchi L, de la Torre P, Teixidor N.
Abscesos hepáticos: drenaje percutáneo bajo control eco-
gráfico. Gastroeneterología y Hepatología 1986; 9:15-20.
21. Giorgio A, Tarantino L, Mariniello N, Francica G,
Scala E, Amoroso P, et al. Pyogenic liver abscesses: 13
years of experience in percutaneous needle aspiration
with US guidance. Radiology 1995; 195: 122-124.
22. Stain SC, Yellin AE, Donovan AL, Brien HW. Pyo-
genic liver abscess: modern treatment. Arch Surg 1991;
126: 991-996.
23. Gil L, Rodriguez F, Prieto JG, Sánchez JJ, Brasa C,
Aguilar L, et al. Randomized controlled trial of efficacy
of albendazol in intra-abdominal infections. Lancet
1993; 37:342: 1.269-1.272.
© Idepsa 98 ©
24. Salama H, Farid M, Thomas G. Diagnossi and tre-
atment of hepatic hydatid cyst with the aid of echo-gui-
ded percutaneous cyst puncture. Clin Infect Dis 1995;
21: 1.372-1.376.
25. Zimermann HJ. Jaundice due to bacterial infections.
Gastroenetrology 1979; 77: 362-365.
26. Sherlock SH, Dooley J. The liver in infections. En:
Sherlock SH, ed. Diseases of the liver and biliary sys-
tem. (9ª ed.) Oxford: Blackwell Scientific Publication,
1993; 471-502.
27. Slater LN, Welch DF. Rochalimaea species (re-
cently renamed Bartonella). En: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious di-
seases. (4ª ed.). New York: Churchill Livingstone.
1995; 1.741-1.747.
28. Casellas F, Allende E, Guardia J. Granulomatosis
hepática: revisión de 84 casos. An Med Intern 1984; 1:
332-335.
29. Mahmoud AF. Trematodes (Schistosomiasis) and
other flukes. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,
eds. Principles and practice of infectious diseases.
(4.ª ed.) New York: Churcill Livingstone, 1995; 2.538-
2.544.
30. Fauci AS, Hoffmann CS. Granulomatous hepatitis.
En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and
practice of infectious diseases. New York: Churchill Li-
vingstone, 1995; 1.159-1.164.
3433