UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, Decana de América

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE NUTRICIÓN
ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN
Especialidad en Nutrición Clínica

CASO CLÍNICO – NEFROLOGIA

AKI 3 POR COLANGITIS AGUDA SEVERA

Lic. Diana Rodriguez Capuñay

Docente:
Lic. Esp. Marcos Arias

Noviembre, 2021
 I. DATOS DE PACIENTE

 Apellidos y nombres: TAD  Ocupación: Ama de casa

 Edad: 55 años
 Sexo: Femenino

II. RELATO DE LA ENFERMEDAD

Paciente mujer de 55 años con antecedente (hace dos meses) colecistectomía+ colocación de
drenaje KHER por aparente obstrucción biliar. Hace 2 semanas cursa con dolor abdominal,
náuseas, vómitos que al inicio eran alimentarios y luego biliosos. Una semana antes presenta
fiebre con ictericia por ello ingresa a UTS por presentar SDMO.

Al ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre (colangitis), leucocitosis

10000, bastones 21%, plaquetopenia y falla renal aguda (KDIGO3) Urea=85, Crea=2.89.
Posterior al ingreso presenta cuadro de hipotensión, por lo que ingresa SOP para manejo
quirúrgico de la obstrucción biliar donde se realiza LE+ drenaje de VB con dren kher +
liberación de adherencias y extracción de kher obstruido, se drena 200cc de secreción
purulenta de absceso abdominal y se deja otro kher sub hepático , sangrado 100cc, ingresa a
post quirúrgico con SDMO persistente.

 TIEMPO ENFERMEDAD: 2 meses

 FORMA: INSIDIOSO
 CURSO: PROGRESIVO

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: Disminuido SIGNOS VITALES
 Sed: Disminuido
PA TEMPERATURA FC FR
 Sueño: Aumentado
104/56 37°C 100 20
 Orina: Disminuido
 Deposiciones: Disminuida

IV. ANTECEDENTES

HÁBITOS TÓXICOS:

• Tabaco: No figura en H.C.

• Alcohol: No figura en H.C.

• Café: No figura en H.C.

• Otros tóxicos: No figura en H.C.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
- Antecedente de ETS (nombre, fecha, tratamiento recibido): Niega
- Contacto TBC: Niega
- DM 2: Niega
- HTA: Si
5. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

- Hace 2 meses: PO colecistectomía+ exploración de VB – Hospital de Nazca

SIGNOS Y SINTOMAS: DOLOR ABDOMINAL, ICTERICIA, FIEBRE, NAUSEAS Y VOMITOS

Tabla 1. Línea de tiempo

V. DIAGNOSTICO MÉDICO:
1. Shock séptico PP abdominal: colangitis aguda severa, absceso de pared abdominal
2. SDMO: Falla renal, hematológica, hepática
3. P.O LE + Drenaje VB por colangitis aguda
4. TAB: acidosis metabólica
5. THE: Hipocalcemia, hipercloremia
6. Hiperlactacidemia

VI. FUNDAMENTO FISIOPATOLÓGICO

COLANGITIS AGUDA

Infección aguda de los conductos biliares del hígado. Esta afección ocurre cuando un cálculo u
otro agente extraño bloquea el paso de la bilis, un líquido que produce el hígado para digerir las
grasas. A medida que el fluido retrocede, se puede producir una infección.

SHOCK SEPTICO

Infección generalizada que ocasiona insuficiencia orgánica y caída de la presión sanguínea a

niveles peligrosos. El shock séptico es una afección mortal ocasionada por una infección grave
localizada o sistémica que requiere atención médica inmediata. Los síntomas incluyen baja
presión arterial, brazos y piernas fríos y pálidos, escalofríos, dificultad para respirar y
disminución en la producción de orina.

DREN KHER

Tubo de goma o de silicona con forma de T, que se emplea como drenaje biliar, al dejar las
ramas horizontales de la T dentro del colédoco y la rama vertical exteriorizada, a través de la
pared abdominal, de modo que la bilis fluye a través del tubo hacia el duodeno, a la vez que en
parte sale hacia el exterior.

LESION RENAL AGUDA

La lesión renal aguda (LRA) se refiere a la disminución abrupta de la función renal, lo que
resulta en la retención de urea y otros productos de desecho nitrogenados y en la
desregulación del volumen extracelular y los electrolitos.

SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA

Es la disfunción de órganos progresiva en un paciente con enfermedad aguda, de manera que

la homeostasis no puede mantenerse sin intervención. Es el extremo más grave del espectro
de la enfermedad tanto de enfermedades infecciosas (sepsis, choque séptico) como no
infecciosas (p. Ej., SIRS por pancreatitis). 

Respiratorio: relación entre la presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2 ) / fracción de oxígeno
inspirado (FiO 2 )

●Hematología: recuento de plaquetas

●Hígado - Bilirrubina sérica
●Renal: creatinina sérica (o producción de orina)
●Cerebro - Puntaje de coma de Glasgow
●Cardiovascular: hipotensión y requerimiento de vasopresores

Hiperlactacidemia Es una manifestación de hipoperfusión de órganos en presencia o ausencia

de hipotensión. Mal pronóstico.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

El desgaste proteico energético (DPE) es altamente prevalente en pacientes con lesión renal
aguda (LRA), lo que incrementa la mortalidad, complicaciones y el uso de recursos sanitarios.
Los objetivos del soporte nutricional (SN) incluyen: adecuar el aporte de nutrientes, prevenir el
DPE, preservar la masa corporal magra, mantener el estado nutricional, evitar otros trastornos
metabólicos, mejorar la cicatrización de heridas, apoyar la función inmune y reducir la
mortalidad.

La LRA per se y el estado urémico, desencadenan una respuesta inflamatoria severa, condición
que produce resistencia a la insulina, hipercatabolismo proteico e incrementos en las
necesidades energéticas, teniendo un impacto negativo en el estado nutricional8,21. La
respuesta inflamatoria y el estrés asociado al estado crítico desencadenan diversas
alteraciones en el metabolismo de los macronutrientes. En los hidratos de carbono, se
presenta un aumento en la glucogenólisis hepática y gluconeogénesis debido al incremento en
las hormonas implicadas en el estrés, las cuales provocan resistencia a la insulina e
hiperglucemia. En los lípidos, la disminución de la lipasa hepática y periférica determina un
incremento en triglicéridos y en lipoproteínas de baja y muy baja densidad, acompañado de
una disminución del colesterol total y de las lipoproteínas de alta densidad. El estado crítico se
caracteriza por un incremento en la utilización de aminoácidos para la producción de glucosa y
proteínas de fase aguda. La LRA no incrementa el catabolismo proteico, sin embargo, cuando
el estado crítico y la LRA están presentes, se presenta catabolismo proteico durante mayor
tiempo, a consecuencia de la presencia de acidosis metabólica, además de existir una
disminución en la síntesis proteica y en el transporte de aminoácidos al interior del músculo
esquelético.

El SN debe ser temprano durante las primeras 24-48 hrs. Los requerimientos nutricionales y el
tipo de SN deben ser individualizados y reevaluados con frecuencia en pacientes con LRA.
(Yanowsky, y otros, 2017)

PROTEINAS

Se recomienda la prescripción de 0.6-0.8 g/kg/ día de proteínas, no excediendo de 1 g/kg/día

en aquellos individuos en terapia conservadora, con un catabolismo leve o en aquellos con
AKIN I. Los pacientes con AKIN II y III suelen requerir TSR. En aquellos con terapia DP o HD y
catabolismo moderado, se recomienda un aporte de 1.0-1.5 g/ kg/día, y en aquellos con TRSC,
una prescripción de 1.7 g/kg/día, hasta de 2.5 g/kg/día, según las recomendaciones ESPEN y
ASPEN respectivamente.

No hay evidencia suficiente que respalde la utilización de aminoácidos de cadena ramificada,

pudiendo utilizarse las soluciones de aminoácidos convencionales o estándar. Para clasificar el
grado de catabolismo, se propone la utilización de la prueba de aparición de nitrógeno ureico,
donde un resultado menor a 5 g/día es considerado catabolismo leve, entre 5-10 g/día un
catabolismo moderado, y resultados mayores a 10 g/día corresponden a un catabolismo
severo.

CARBOHIDRATOS

Las recomendaciones de hidratos de carbono oscilan entre 3-5 g/kg/día, con un máximo de 7
g/ kg/día, mientras que de lípidos el aporte no deberá exceder 1.5 g/kg/día, con un promedio
de 0.8-1.2 g/kg/día, prefiriendo emulsiones de triglicéridos de cadena media.

La tabla A muestra las recomendaciones para energía y macronutrientes de distintas

sociedades y autores.

MICRONUTRIENTES

Debido a las alteraciones en micronutrientes y elementos traza, se recomienda la

suplementación de 50-100 mg/día de vitamina C en pacientes sin TSR, pudiendo completar
hasta 150- 200 mg/día en aquellos en TRSC. Algunas dosis propuestas para otros
micronutrientes son 1 mg/ día de folato, 10 mg/día de piridoxina y 100 mg/ día tiamina, así
como 100 mcg/d de selenio, no recomendándose la suplementación de vitaminas liposolubles
INMUNOMODULADORES

Otros nutrientes con potencial inmunomodulador han sido estudiados de forma histórica en el
paciente crítico, entre ellos la glutamina, cuya suplementación se cree puede agravar el estado
urémico en el paciente con LRA, condición que no se ha demostrado sea relevante en la clínica,
por lo que no existe una contraindicación para su utilización.

Estudios en modelos animales han documentado mayor estrés oxidativo y mayor apoptosis en
las células tubulares renales que pueden ser atenuados mediante la suplementación de
glutamina, pudiéndose incrementar las necesidades en pacientes bajo TSR. Otro de los
nutrientes estudiados es la omega 3, proponiéndose su suplementación durante la LRA al
haberse observado una disminución en la respuesta inflamatoria y en la infiltración de
macrófagos a los túbulos renales en modelos animales. No hay un consenso en lo que respecta
a la dosis de glutamina y omega 3 a utilizar. (Osuna, Velasco, & Galvan, 2016)

Tabla A: recomendaciones para energía y macronutrientes de distintas sociedades y autores.

 VII. EVALUACIÓN NUTRICIONAL
VII.1. Tamizaje Nutricional- NRS 2002

X
X
X

3 3

RESULTADO: MALNUTRICIÓN SEVERA

 VII.2. Evaluación Objetiva
VII.2.1. Evaluación antropométrica

Tabla 2. Evaluación antropométrica realizada al paciente el 12/07/2020

Índices antropométricos Resultados Interpretación

Edad 55a
Peso Usual 80 kg
Peso Actual 70 kg
Talla 1.70 m

IMC (kg/m2) 24.2 kg/m2 Normopeso

%Pérdida de peso 12.5% Pérdida de peso severa

Interpretación: Pérdida de peso severa 12.5% en 2 meses

VII.2.2. Evaluación bioquímica

Tabla 3. Resultados de pruebas bioquímicas efectuadas al paciente el día 12/07/2020

INDICADOR
PACIENTE INTERPRETACION
NUTRICIONAL
Hemoglobina 7.4 g/dl Anemia severa
Albumina 2.08g Hipoalbuminemia severa
OTROS INDICADORES
PACIENTE INTERPRETACION
BIOQUÍMICOS
Leucocitos 8450 Leucocitosis
Linfocitos (RTL) 591.5 Inmunosupresión severa
Plaquetas 36 000 Plaquetopenia severa
Glucosa basal 120mg/dl Hiperglicemia
Urea 91mg/dl Elevada
Creatinina 1.6mg/dl Elevada
Bilirrubina total 8mg/dl Elevada
Bilirrubina directa 6.55mg/dl Elevada
TGO 86 Elevada
TGP 80 Elevada
PCR 23.9 Elevada

Interpretación: Anemia severa, hipoalbuminemia severa, inmunosupresión severa, azoemia

VIII.
 IX.
7.2.3 Evaluación de signos clínicos de deficiencias o excesos
nutricionales

No se realizó (no figura en la historia)

7.2.4 Interacción fármaco nutriente

FARMACO VIA INTERACCIÓN SUGERENCIA

Retrasar el inicio de nutrición

Noradrenalina EV Vasoconstricción esplácnica hasta llegar a dosis bajas de
NA.
Antibiótico de amplio espectro,
Suplementación de
Meropenem EV destruye bacterias beneficiosas
prebióticos y probióticos.
presentes en el microbiota intestinal
Produce alteración de la percepción
Mejorar sabor de la dieta.
Metronidazol EV gustativa (disgeusia). puede
Evitar irritantes gástricos.
producir irritación gastrointestinal
El fármaco disminuye la absorción
Suplementar nutrientes
del nutriente Fe, Ca, Mg, Zn, B12.
Omeprazol EV afectados (Fe, Ca, Mg, Zn,
disminuye la digestibilidad de las
B12)
proteínas.
Proveer adecuada
Metoclopramida EV Efecto laxante
hidratación
Puede producir náuseas, vómitos, Dieta con cítricos para
Tramadol EV
estreñimiento, sequedad bucal. favorecer salivación
Produce producirse un ascenso en No exceder calcio de la dieta
Poligelina EV
la concentración de Ca sérico o mediante suplementos
Interpretación:
Inicio adecuado de nutrición, Suplementar prebióticos y probióticos, dieta de agradable
sabor, suplementación en nutrientes afectados.

7.2.5 Evaluación dietética

Alergias o intolerancias alimentarias: Ninguna

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL FINAL:

Paciente mujer de 55 años con DX médicos ya planteados presenta pérdida de peso severa, anemia
severa, desnutrición proteica visceral severa, inmunosupresión severa, relacionado a estado
inflamatorio sistémico e hipercatabolismo proteico provocado por patología de fondo, evidenciado en
índices antropométricos (%PP= 12.5%), pruebas de laboratorio (Hb= 7.4, Alb=2,08, RTL=591).

PES: PROBLEMA, ETIOLOGIA Y SIGNOS Y SINTOMAS

Tipo de alimentación recibida antes de la intervención: NPO
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

8.1 Requerimiento de energía

TMB X FI (1.3) X FA (1) X FT (1)

GET: 1800 kcal/día = 25.7 kcal/kg/día

4.8 Requerimiento hídrico

De acuerdo a vol. de orina. Balance hídrico

4.8 Requerimiento de macronutrientes

Requerimiento de proteínas

1.2 g/kg = 84 g/día= 336 kcal/día= 19 %VCT

Relación kilocalorías no proteicas /g nitrógeno: 109 (critico)

Requerimiento de grasa

0.7g/kg= 49g/día = 441 kcal= 24%VCT

Requerimiento de CHO (56 % VCT)

3.6 g/kg= 225g/día = 1023 kcal

MACRONUTRIENTE g/kg/d Gramos %VCT Kcal

Proteínas 1.2g/kg 84 19 336
Lípidos 0.7g/kg 49 24 441
Carbohidratos 3.6 g/kg 225 56 1023
Vitamina A 625 ug/d - - -
Vitamina E 12 mg/d - - -
Hierro 15 mg/d - - -
Selenio 45 ug/d - - -
Zinc 15 mg/d - - -
 PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES
INGESTIÓN Corto Plazo Vía de Alimentación:
• Anorexia provocada por liberación de  Contribuir a frenar el Oral
citoquinas proinflamatorios y manifestada en la hipercatabolismo proteico. Plan de Alimentación:
disminución de ingesta de nutrientes Frenar la pérdida de masa Dieta blanda atraumática hipograsa, hiposódica leve.
• No hubo ingesta de alimentos por obstrucción muscular. Progreso de alimentación
biliar e ingreso a SOP de emergencia.  Propiciar la disminución de  TOLERANCIA ORAL
• Falta de apetito por cuadro de azoemia debido a niveles de urea y creatinina.  DIETA LIQUIDA
falla renal aguda  Contribuir a la desinflamación  DIETA BLANDA HIPOGRASA
• La ingestión de alimentos duros podría lastimar de vías biliares. Aportes nutricionales:
la zona bucal y provocar sangrado por  Cubrir el total de requerimientos RET= TMB X FA X FE X FT
plaquetopenia severa. nutricionales. RET= 1381.5 X 1 X 1.3X 1
DIGESTIÓN  Proveer alimentos de RET= 1800kcal
• La digestión de grasas esta alterada debido a consistencia suave y en trozos.  PROT= 1.2 X 70 = 84g = 336 kcal
colangitis aguda por obstrucción biliar A Mediano plazo.  LIP = 0.7 X 70 = 49g = 441 kcal
• Dispepsia provocada por azoemia  Reparar daño a la mucosa  CHO = 3.6 X 70 = 255g = 1023 kcal
ABSORCIÓN intestinal con suplementación  CNP/gN= 109 CNP/gN
• Mala absorción de grasas debido a PO de L- glutamina oral R. Hídrico = De acuerdo a vol. de orina
colecistectomía, obstrucción biliar y colangitis
 Recuperar los niveles de Estrategias/Actividades:
aguda.
albúmina. • Dieta banda atraumática hipograsa, hiposódica leve
• Absorción comprometida debido a probable
 Contribuir a la cicatrización de • Suplementar glutamina oral para
isquemia intestinal causado por el shock séptico.
herida operatoria (aporte de • Evaluar tolerancia de progresión dietética.
(atrofia de vellosidades intestinales)
proteínas y zinc) • Incrementar requerimiento nutricional de acuerdo a
• Las bacterias beneficiosas presentes en el
 Recuperar masa muscular. resultados bioquímicos de urea y creatinina.
microbiota intestinal están disminuidas por
A Largo plazo Monitoreo nutricional:
antibiótico de amplio aspecto.
 Aumentar los niveles de • Monitoreo de la tolerancia y progresión de la dieta diaria.
METABÓLICO
hemoglobina. • Monitoreo de glicemia diaria.
• Presencia de hipercatabolismo proteico
 Mejorar el estado nutricional • Monitoreo diario del balance hídrico diario.
provocado por estado inflamatorio sistémico
mediante el aumento de la • Monitoreo de la función renal diaria o cada 2 días.
debido a shock séptico y estrés postquirúrgico. • Monitoreo de la función hepática diaria o cada 2 días.
EXCRECIÓN masa magra.
• Monitoreo semanal de peso, pliegue y perímetro braquial.
• Ausencia de heces debido a varios días de • Monitoreo cada 15 días de la albúmina.
ayuno.
• Excreción disminuida de urea y creatina debido • Monitoreo trimestral de la hemoglobina.
a falla renal aguda
VIII. PROCESO DE ANÁLISIS DE CASO

IX. PRESCRIPCIÓN DEL RÉGIMEN DIETÉTICO

DESAYUNO: ALMUERZO: CENA:

1tz de leche sin grasa Pure de papa con Arroz Pescado sudado con Arroz
1 pan francés con pollo Pechuga de pollo picado Pure de papa con zapallo
120g de papaya Mazamorra de anís Mazamorra de anís

PESO NETO ENERGIA PROTEINA PROTEINA GRASA GRASA CARBO FIBRA CENIZA CALCIO CALCIO FOSFORO HIERRO Vit. A Vit. B-1 Vit. B-2 Vit. B-3 Vit. C
Código NOMBRE de los ALIMENTOS AGUA
Kcal g g g g g g mg mg mg mg Hem No Hem ug mg mg mg mg
11 Leche evaporada 125 178.8 90.5 8.8 0.0 10.1 0.0 13.6 0.0 2.0 288.8 0.0 0.0 0.0 0.0 65.0 0.0 0.8 0.4 0.0
842 Pan Tipo francés 30 88.2 8.3 0.0 3.0 0.2 0.0 18.2 0.1 0.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
492 Papaya (3) 120 38.4 109.0 0.0 0.5 0.0 0.1 9.8 0.6 0.6 0.0 27.6 16.8 0.0 0.4 75.6 0.0 0.1 0.5 57.2
1091 Pollo Pechuga 40 43.2 0.0 7.7 0.0 1.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
1103 Bonito y Jurel (congelado) Fil 120 165.6 0.0 28.1 0.0 4.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
332 Cebolla blanca 40 12.8 36.5 0.0 0.4 0.0 0.0 3.0 0.2 0.2 0.0 40.0 13.2 0.0 0.1 1.2 0.0 0.0 0.1 3.0
387 Tomate (4) 50 9.5 47.1 0.0 0.4 0.0 0.1 2.2 0.4 0.3 0.0 3.5 10.0 0.0 0.3 18.5 0.0 0.0 0.3 9.2
157 Arroz Pilado o pulido cocido 360 414.0 259.9 0.0 8.6 0.0 0.4 90.7 0.4 0.4 0.0 39.6 108.0 0.0 1.1 0.0 0.0 0.0 0.9 0.0
1091 Pollo Pechuga 110 118.8 0.0 21.1 0.0 3.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
293 Aceite vegetal de soya 28 247.5 0.0 0.0 0.0 0.0 28.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
395 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
417 Papa amaril a 400 412.0 292.8 0.0 8.0 0.0 1.6 93.2 2.8 4.4 0.0 24.0 208.0 0.0 1.6 0.0 0.3 0.2 7.4 36.0
1012 Papa Féucla (almidón de chuño) 20 69.4 2.8 0.0 0.1 0.1 0.0 17.0 0.0 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
395 Zapallo macre (2) 50 13.0 46.0 0.0 0.4 0.0 0.1 3.2 0.5 0.4 0.0 13.0 8.5 0.0 0.3 77.0 0.0 0.0 0.2 2.9
 ADECUACIÓN

ENERGIA PROTEÍNAS GRASAS CARBOHIDRATOS VIT

ALIMENTACION FIBRA CALCIO FOSFORO HIERRO
(KCAL) (G) (G) (G) C

DIETA 1798 86.6 49.8 228 30 800 800 15 105

REQUERIMIENT 4 423 356 3 60

1800 84 49 225
O
17 36 45 34 175
% ADECUACIÓN 99.9 103.1 101.7 97

X. CONCLUSIÓN
 Se espera mantener un estado nutricional de normalidad evidenciado por un
incremento de peso a consta de masa magra y mejora de la composición corporal.
 Se espera mejorar los niveles de urea y creatina con un control de proteínas de la
dieta.
 Se espera una mejora de la tolerancia alimenticia propiciada con la
suplementación de L-glutamina + probióticos.
 Se espera la resolución de injuria renal y hepática aguda para proveer mayor
cantidad de proteínas y energía, con la finalidad de mejorar los niveles de
albumina y hemoglobina y masa magra.

XI. RECOMENDACIONES
 Se recomienda la suplementación de zinc, selenio como inmunonutrientes para
propiciar adecuada cicatrización de herida operatoria y mejorar inmunidad.
 Se recomienda la suplementación con fibra prebiótica y probiótica para refuerzo de
microbiota intestinal.
 Se recomienda la suplementación de hierro después de la resolución de cuadro
infeccioso
XII. REFERENCIAS

Osuna, I., Velasco, J., & Galvan, Y. (2016). Abordaje nutricional del paciente con
lesion renal aguda (LRA).Revision de la literatura. Nutricion clinica en
medicina, 10(3), 154-163. Obtenido de
http://www.aulamedica.es/nutricionclinicamedicina/pdf/5044.pdf
Yanowsky, ,., Pazarín, L., Andrade, J., Santana, C., Zambrano, M., Preciado, F., &
Galeno, R. (2017). Soporte nutricional en lesión renal aguda. Nutricion clinica y
dietetica hospitalaria, 37(4), 116-126. doi:DOI: 10.12873/374yanowsky