$QHPLDV  &ODVLILFDFLyQ DQHPLD SRVW KHPRUUDJLD \ DQHPLD

IHUUURSULYD'UD0DUtD(OHQD&DEUHUD&
1. Introduccin del tema
2. Epidemiologa
3. Etiologa y patogenia
4. Cuadro clnico
5. Diagnstico
6. Diagnostico diferencial
7. Evolucin y pronstico
8. Tratamiento
9. Recomendaciones
10. Derivaciones
11. Bibliografa
12. Caso clnico

1. INTRODUCCIN
La anemia es causa frecuente de consulta mdica. El descenso de la masa
eritrocitaria, produce un insuficiente aporte de oxigeno a los tejidos.
Puede ser secundaria a:
1. Enfermedad primaria de la mdula sea, por ejemplo: falla de la clula
madre en anemia aplstica, transformacin maligna de la clula madre
en leucemia aguda, o
2. Secundaria a otras enfermedades o condiciones, como prdida aguda o
crnica de sangre, ingesta inadecuada de nutrientes, infecciones
crnicas o enfermedades autoinmunes y muchos otros desrdenes.
Se define anemia como nivel de hemoglobina:
Hombre :
<13. g/dL
Mujer :
< 12 g/dL
Mujer embarazada: <11 g/dL
2. Epidemiologa
La anemia es una causa muy frecuente de consulta mdica. La causa ms
comn es laIDOWDGHKLHUURRDQHPLDIHUURSULYD y es mucho ms frecuente
en pases con menor desarrollo socioeconmico, en nios por falta de
ingesta de alimentos de origen animal y en la mujer por prdida de origen
ginecolgico, asociado a una ingesta deficiente.
La segunda causa ms comn de anemia, es la anemia de enfermedad
crnica, que se observa asociada a mltiples causas.
La anamnesis del paciente con anemia, es de extrema utilidad, ya que
aporta el 80% de la informacin diagnstica. Siempre hay que buscar la
causa de la anemia, sta no es una enfermedad en s, sino una
consecuencia de algn trastorno que hay que investigar.
Los exmenes de laboratorio aportan el 20% restante de la informacin,
para llegar a un diagnstico del origen de la anemia.
),6,23$72/2*$

Prdida de sangre
Aguda
Crnica
Alteracin en la produccin (la mayora)
Defectos en la proliferacin y diferenciacin de clulas madres,
sntesis de ADN o de HB
Falta de materia prima (hierro)
Aumento en la destruccin (hemlisis)
Intracorpuscular

 Extracorpuscular
&ODVLILFDFLyQGHODVDQHPLDV

1. (WLRSDWRJpQLFD
Hiporegenerativas: Indice reticulocitario <3.
Causas.
Ferropriva
Secundaria a infecciones, inflamacin o cncer (anemia de
enfermedad crnica)
Megaloblstica
Insuficiencia renal
Aplstica
Ocupacin medular por clulas propias (leucemia, linfoma,
mieloma) o por clulas extraas (metstasis).

Regenerativas: indice reticulocitario >3

anemias hemolticas, congnitas o adquiridas.

Por prdida aguda de sangre.

0RUIROyJLFD

- microctica: VCM <80 u (anemia ferropirva).

- Normoctica: VCM 80-95 u (anemia por insuficiencia
medular, infiltracin medular, enfermedad crnica).
- Macroctica: VCM > 95 u (dficit cido flico o vitamina
B12, enfermedad heptica).

(VTXHPDGHODKHPDWRSR\HVLV
6&OLQIRLGH

7
%
1.

%)8(

6WHPFHOO

HULWURFLWRV
PRQRFLWR

&)8*0

JUDQXORFLWR

&*8PHJD

PHJDFDULRFLWR

HRVLQRILOR
EDVyILOR
SODTXHWDV

(VTXHPDGHODHULWURSR\HVLV
0DGXUDFLyQHQPpGXODyVHD

3UHFR],QWHUPHGLR7DUGLR6DQJUH

3URQRUPR1RUPREODVWR1RUPREODVWR1RUPREODWR5HWLFXORFLWR(ULWURFLWR
EODVWR
%DVRILORSROLFURPiWLFRRUWRFURPiWLFR

Tamao
celular
Hemoglobina

$QHPLDSRVWKHPRUUDJLD

La sintomatologa depende de la velocidad de la prdida de sangre.
Cuando ocurre un sangrado agudo, externo o interno, se produce inicialmente
hipovolemia, con sntomas compensatorios
cardiovasculares como
vasoconstriccin y taquicardia. Despus de varias horas se produce una
hemodilucin por paso de volumen del extravascular al intravascular.
Prdida de volumen y sntomas
z 500 cc (10%)
Asintomtico
z 1000 cc (20%)
Taquicardia
Hipotensin ortosttica leve
z 1500 cc (30%)
Taquicardia
Yugulares colapsadas
Hipotensin ortosttica
z 2000 cc (40%)
Baja presin venosa central y gasto cardaco
Hipotensin, palidez, piel fra y sudorosa, pulso
filiforme, taquicardia
z 2500 cc (50%)
Shock grave
Muerte
Causas de prdida aguda de sangre:
Accidentes
sangrado por vrices esofgicas

lceras perforadas
ruptura aneurisma
embarazo tubario.
7UDWDPLHQWR
El tratamiento es urgente:

Reposicin de volumen: suero fisiolgico 0.9% (el doble de lo estimado

como prdida) o expansores del plasma.
Transfusin de glbulos rojos, segn masa perdida
Hemoglobina < 7 g/dl.), siempre.
Hemoglobina 7-10 g/dl, segn la clnica
Quirrgico o ligadura de vrices, segn corresponda.

$QHPLDIHUURSULYD

La causa ms comn es el dficit de hierro (Fe) , debida a prdidas o

ingesta insuficiente.
Estudios demuestran que entre el 10-20% de las mujeres en edad frtil
tienen concentraciones anormalmente bajas (<12 g/100 ml).
El dficit de hierro es raro en hombres adultos.
En la mujer: buscar prdida de sangre de origen ginecolgico o
sangrado digestivo.
En el hombre: buscar sangrado digestivo.
En nios: disminucin de aporte o ingesta y simultneamente aumento
de requerimientos.

(WLRORJtD
Prdida excesiva
Disminucin del aporte
Aumento de las necesidades
Disminucin de la absorcin
Alteracin del transporte
 'LDJQyVWLFR
Clnica
Comprobar Deplecin de Fe
Investigar Etiologa

Total de Fe: 4 gr (2 gr en depsitos + 2 gr en sangre)

Al disminuir el Fe, salen los depsitos de la MO (no hay anemia todava).
Luego aparece la anemia microctica hipocroma.
Causas:
1 Hemorragias crnicas:

Gastrointestinales (lcera gstrica, AAS, gastritis, hernia hiatal,

divertculos, plipos, Ca colon, hemorroides)
Ginecolgicas (metrorragia, DIU)
Respiratorias (hemoptisis, bronquiectasias, hemosiderosis)
 Disminucin de aporte de Fe
Lactantes
Mujer (embarazo, adolescencia, lactancia)
 Malabsorcin: gastrectoma y reseccin duodenal.
Clnica:
z Sndrome anmico: debilidad, palidez mucocutnea, taquicardia, soplo
funcional, disnea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depresin, menor
lbido
z Uas quebradizas
z Coiloniquia
z Pelo frgil
z Lengua lisa y depapilada, dolorosa, inflamada
z Estomatitis
z Disfagia orgnica por estenosis esofgica en anillo (Sd. PlummerVinson)
z Pica (deseo compulsivo de ingerir sustancias no comestibles: tierra,
hielo, yeso)
 'LDJQyVWLFR

/DERUDWRULR
z Disminucin de GR, Hto y Hb
z VCM < 70
z CHCM < 32
z Disminucin de reticulocitos (MO sin Fe)
z Leucopenia y trombocitosis

Frotis de anemia microctica hipocroma de causa ferropriva. Los eritrocitos son

pequeos y plidos.

&LQHWLFDGHILHUUR


Depsitos de Fe
7I7,%& JGO
)HUULWLQDSODVP J/
)HSODVPiW JGO
Saturacin de Tf (%)
Sideroblastos (%)
GR

1RUPDO
++ a +++

$Q'HILF)H
0
> 410
< 10
< 40
< 10
< 10
Micro-Hipo

330 30
100 60
115 50
35 15
40 - 60
Normal

$QHP(QI&U
+++
200
> 120
< 60
15-20
10-20
Normal a M-H



 'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDO

El diagnstico diferencial de anemia microctica hipocroma, debe hacer entre:
- Anemia ferropriva
- anemia de enfermedad crnica
- talasemia menor
- intoxicacin por plomo

La historia clnica, la cintica de fierro, electroforesis de hemoglobina y
exmenes dirigidos a la bsqueda de un sitio de sangrado, harn el diagnstico
definitivo.
 (YROXFLyQ\SURQyVWLFR
La evolucin y pronstico dependen de la causa de la anemia.
 7UDWDPLHQWR 

El tratamiento est orientado a la causa de la anemia: tratamiento

etiolgico.
El objetivo es aumentar la hemoglobina para mejorar los sntomas y
restaurar los depsitos, por lo tanto debe mantenerse al menos 5-6
meses
Se produce un pick reticulocitario desde el 4 da de tto y por 12 das. La
Hb se normaliza a las 4-10 semanas
Tratamiento preventivo: a poblacin de alto riesgo, ej. embarazadas en
3 trimestre, prematuros.
Tratamiento especfico:
- Sulfato ferroso 200 mg (60 mg Fe elemental)
Nios < 15 kg (5-6 mg / kg / da)
Adultos (2-3 mg / kg / da) 2 comprimidos/da  

Dar lejos de las comidas (mejor absorcin)
Absorcin aumenta con jugo de naranja y carnes; disminuye con
t, leche, cereales.

Otra opcin:
- Fumarato ferroso 60 mg Fe elemental + Ac Folico 1 mg + Vitamina C
100 mg + Vitamina B6 10 mg) (Ferro Vitamnico R), el mismo
esquema.
- Gluconato ferroso 100 mg / da
- Fe parenteral ev o im (ampollas de 100 mg): solo si hay intolerancia
oral o malbsorcin.

&DXVDVGH5HVLVWHQFLDDWUDWDPLHQWR
Persistencia de hemorragia
Intolerancia al hierro
Interrupcin o toma irregular
Causa oculta de malabsorcin
Diagnstico errneo
Sndrome Inflamatorio Crnico
Insuficiencia renal o heptica
Enfermedad maligna
 5HFRPHQGDFLRQHV
Buscar siempre la causa de la anemia por dficit de fierro,
mujeres en edad frtil, prdida de sangre en area ginecolgica
hombres y mujeres postmenopusicas: perdida de sangre en tubo
digestivo
lactantes y embarazadas: dficit de ingesta por aumento de
requerimientos.


 'HULYDFLRQHV

La anemia debe estudiarse en policlnico. La causa es evidente en el 95% de

los casos.
Derivar al especialista hematlogo, slo si despus de una bsqueda acuciosa,
no se descubre la causa de la anemia.
%LEOLRJUDItD
1. Modern Hematology. Biology and clinical management. Eds Munker R,
Hiller E, Glass J, Paquette R. 2007 Humana press Inc.
2. Review articles Andrews, Nancy C. Disorders of Iron Metabolism.
N Engl J Med 1999; 341: 1986-1995.
&DVRFOtQLFR
Varn de 65 aos que consulta por presentar disnea de grandes esfuerzos,
fatigabilidad fcil desde hace 7 meses y baja de peso de 10 kilos en 1 ao.
Relata adems dolor en flanco derecho, a veces clico, acompaado de
alteracin del trnsito intestinal, con perodos de diarrea de 1-2 das de
duracin. Antecedentes: ingesta alcohol 2 litros vino los fines de semana.
Al examen fsico, algo enflaquecido, palidez moderada de piel y mucosas,
sin adenopatas y en el abdomen, sensible en fosa ilaca derecha.

10

Hemograma: Hb 8-2 g/dl, VCM 67 ul, CHCM 27 , leucocitos 12.000 xmm3,

plaquetas 530.000 xmm3. N ureico 21 mg/dl, bilirrubinemia total 2.2 mg/dl,
fosfatasa alcalinas 180 u/l, gamglutamiltraspeptidasa 70 mg/dl, tiempo
protrombina 80%.
Cul examen considera usted ms importante para llegar al diagnstico de
su anemia?
a) ecografa abdominal
b) mielograma
c) cintica de fierro
d) sangre oculta en deposiciones
e) FRORQRVFRStD
COMENTARIOS: Respuesta correcta e).
El examen ms importante en este paciente es la colonoscopa, ya que la
causa mas probable de su anemia microctica hipocroma, es un sangrado
crnico digestivo. Por las alteraciones del trnsito intestinal y el dolor
abdominal, es probable la presencia de un cncer de colon derecho y puede
existir ya metstasis hepticas.

11



















































12


$QHPLDSRU(QIHUPHGDG&UyQLFD

Dra. Carolina Guerra C.
,QWURGXFFLyQ
La anemia por enfermedad crnica corresponde a aquella anemia asociada a
distintas enfermedades infecciosas e inflamatorias y/ o neoplsicas. Es la
segunda causa de anemia en la poblacin general y es la ms frecuente en los
pacientes hospitalizados .Entre las etiologas se encuentran: la tuberculosis, la
endocardtis infecciosa, la osteomeltis, infecciones urinarias, pulmonares,
micticas, el SIDA. La artritis reumatoidea, Lupus eritematoso diseminado, la
sarcoidosis, quemaduras, traumatismos extensos y cncer de tipo
hematolgico como linfoma, leucemia y mieloma mltiple y cncer no
hematolgico como el hipernefroma. (tabla1)
Tabla1
Causas de anemia por enfermedad crnica
Infecciones
virales,VIH
bacterias
parsitos
hongos
Cncer
tumores hematolgicos
tumores slidos
Enfermedades Autoinmunes
artritis reumatoide
lpus eritematoso sistmico
enfermedades del tejido conectivo
vascultis
sarcoidosis
enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad renal crnica
Reacciones inmunes post trasplante


)LVLRSDWRORJtD
En la patogenia de la anemia por enfermedad crnica deben considerarse
diversos mecanismos.

13

El acortamiento de la vida media de los glbulos rojos debido al aumento de la

capacidad fagoctica del sistema monocito-macrofgico
por macrfagos
activados que actan sobre los glbulos rojos.
Los niveles de eritropoyetina y su actividad es menor a la esperada para el
grado de anemia.
La proliferacin y diferenciacin de los precursores eritroides est impedida por
la liberacin por parte de los macrfagos activados de citoquinas inhibitorias
de la eritropoysis como la IL-1 , el factor de necrosis tumoral, el interfern
gama y beta. La IL-1 es un pptido secretado por los macrfagos activados,
que media procesos de fase aguda con inflamacin y destruccin tisular,
induce neutroflia por efecto sobre la reserva medular y luego estimulando la
liberacin de factor estimulante de colonias.
Provoca la liberacin de grnulos leucocitarios por exocitosis que contienen
lactoferrina; protena con mayor afinidad por el fierro que la transferrina. La
lactoferrina no transfiere el hierro a los precursores eritroides. Remueve el
hierro desde la transferrina o compite con ella, luego lo reincorpora a los
macrfagos y finalmente ste es desviado hacia los depsitos, impidiendo su
uso en la produccin de glbulos rojos, esto puede explicar la hipoferremia en
la anemia por enfermedad crnica con depsito elevado de fierro.
'LDJQyVWLFR
Clnicamente la anemia por enfermedad crnica est dada por el cuadro de
base. La anemia es leve a moderada normoctica, normocrmica,
arregenerativa. En un 20 a 30% de los casos es microctica e hipocroma por lo
que constituye un diagnstico diferencial de las anemias por dficit de fierro. El
diagnstico estar dado principalmente por alteracin del metabolismo del
fierro. La disminucin de la ferremia, la disminucin de transferrina con
saturacin normal o levemente disminuda y depsitos de fierro aumentados,
determinados por la ferritina srica y fierro en los macrfagos medulares.(tabla
2)
Tabla 2
Cintica de Fierro en anemia por enfermedad crnica y anemia ferropriva
Normal

Anemia crnica

Ferremia

60-160 ug/dl

Transferrina

250-450 ug/dl

Fe en los macrfagos

presente

Sideroblastos mdula

30-60%

Ferritina srica

50-200 ng/ml

No

14

Anemia
ferropnica

'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDO
La anemia por enfermedad crnica puede coexistir con otro tipo de anemia,
dentro de los principales diagnsticos diferenciales se encuentra la anemia por
dficit de fierro. Ambas anemias presentan ferremia disminuda. En la anemia
ferropnica la capacidad total de fijacin de fierro est aumentada con
disminucin de la saturacin de la transferrina y de los depsitos de fierro. En
cambio la anemia por enfermedad crnica la capacidad de fijacin del fierro
est algo disminuda con saturacin normal o disminuda de la transferrina y
con depsitos de fierro elevados.
Otros diagnsticos diferenciales son anemia por insuficiencia renal, en ella
caractersticamente se encuentra disminuda la eritropoyetina en proporcin
con el grado de anemia, la anemia de la endocrinopatas y enfermedad
heptica alcohlica.
7UDWDPLHQWR
La anemia por enfermedad crnica no tiene tratamiento especfico, se basa en
el tratamiento de la enfermedad de base. El aporte de fierro est indicado slo
en pacientes que presentan en forma concomitante un dficit de fierro absoluto
demostrado y en pacientes que reciben derivados eritropoyticos ( pacientes
con insuficiencia renal crnica en dilisis). Las transfusiones estn indicadas en
pacientes sintomticos, en casos de ciruga mayor, complicaciones
hemorrgicas, etc. Los agentes eritropoyticos son ampliamente usados en la
insuficiencia renal crnica y se recomienda realizar una prueba teraputica en
pacientes con cncer con Hb menor a 10 gr/dl.

%LEOLRJUDItD
1.- Hematologa .Gabriel Garca Conde.
2.- Hematologa .Diagnstico y Teraputica. Guido Osorio

15

$QHPLD$SOiVWLFD
Dra. Carolina Guerra C
,QWURGXFFLyQ
Se define anemia aplstica como una pancitopenia perifrica en sangre
perifrica con mdula sea hipocelular (menor de 25% de celularidad),
demostrada por biopsia, ausencia de infiltracin neoplsica, tratamiento
quimioterpico previo o fibrosis.
Es una enfermedad rara con una incidencia de 2 por milln de hab/ao, esta
incidencia es 2 a 3 veces ms alta en Asia del este. En Chile se producen 2 a
4 casos nuevos al ao. Tiene una distribucin bifsica con un peak entre los
10-25 aos y otro peak en los mayores de 60 aos.
Puede ser congnita o adquirida. Las congnitas son an ms raras y
corresponden a la anemia de Fanconi, la Disqueratosis congnita, el Sindrome
de Shwachman-Diamond y la Trombocitemia amegacarioctica.
Las principales causas de las formas adquiridas son la anemia aplstica
idioptica, los agentes citotxicos y radiacin, reacciones idiosincrticas a
drogas como el cloranfenicol, las sales de oro, las drogas antiepilpticas, los
antiinflamatorios no esteroidales, las sulfonamidas. Los txicos como el lindano
y el benceno. Las infecciones virales; como el parvovirusB19, el virus de la
inmunodeficiencia humana, el virus Epstein Bar, los virus hepatitis no A, no B,
no C. Tambin los desrdenes inmunes como el lupus eritematoso sistmico,
la enfermedad injerto versus husped y otras causas como la hemoglobinuria
paroxstica nocturna , el timoma y carcinoma tmico.
Desde el punto de vista fisiopatolgico en las formas congnitas existira una
lesin intrnseca de los progenitores hematopoyticos .En relacin a las formas
adquiridas, los linfocitos T citotxicos a travs de la produccin de citoquinas
inhibitorias tales como en factor de necrosis tumoral y el interfern gama
provocaran un dao en la stem cell. Adems se describe una coparticipacin
del microambiente medular por la deficiente produccin de factores de
crecimiento y deficiente proliferacin de la clulas estromales.
Los criterios diagnsticos para la anemia aplstica son:
1.- Disminucin de celularidad en mdula sea menor al 25% de lo normal
2.- a)Ausencia de mielodisplasia (diagnstico por morfologa y estudio
citogentico de la mdula sea).
b) Hemoglobinuria paroxstica nocturna ( estudio por citometra de flujo en
sangre perifrica)
c) Enfermedad de Fanconi (ausenta de fragilidad cromosmica en sangre
perifrica).

16

&ULWHULRVGHJUDYHGDGGHODDQHPLDDSOiVWLFD
1.-Moderada:
recuento absoluto de neutrfilos (RAN) > de 500 x mm3
2.-Grave: (al menos dos de los siguientes)
RAN > 500 x mm3
Plaquetas >20.000 x mm3
Reticulocitos corregidos por hematocrito < 1%
3.-Muy grave:
RAN<200 x mm3
Resto de los parmetros igual al anterior
'LDJQyVWLFR'LIHUHQFLDO
Dentro de los diagnsticos diferenciales hay que tener presente las otras
causas de falla medular como el reemplazo medular por clulas leucmicas,
linfoma, cncer y fibrosis. La hematopoysis megaloblstica por dficit de
vitamina B12 o cido flico, la Hemoglobinuria paroxstica nocturna, los
Sindrmes mielodisplticos y finalmente la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana y el Sindrme Hemofagoctico viral.
7UDWDPLHQWR
El tratamiento depender de la disponibilidad de un donante familiar
histocompatible, de la edad del paciente y la gravedad de la aplasia.
Aplasia grave y muy grave:
1. Tratamiento general: Todos los pacientes deben recibir tratamiento de
soporte con transfusin de glbulos rojos y/o plaquetas, adems del
manejo de la neutropenia febril que muchas veces es la principal causa
de muerte.
2. Tratamiento especfico:
2.1. Menores de 40 aos: trasplante de progenitores hematopoyticos
alognico, si tiene donante familiar idntico. Tasas de respuesta
de 80%.
2.2. Mayores de 40 aos y menores sin donante: tratamiento
inmunosupresor con globulina antitimocito, ciclosporina y
prednisona. Respuestas de 60 a 70%. La mejoria se observa
despus de tres meses de recibida la infusin de timoglobulina y
la ciclosporina debe prolongarse mnimo 1 ao.

%LEOLRJUDItD
1.- Aplastic Anaemia.Robert A.Brodsky; Richard JJones. The Lancet .2005.

17

2.- Hematologa.Gabriel Garca Conde

3.- Hematologa .Diagnstico y Teraputica.Guido Osorio

$QHPLD0LHORSWtVLFD
Dra. Carolina Guerra C
,QWURGXFFLyQ
La mieloptsis se define como la infiltracin de la mdula sea por clulas
extraas a la mdula con fibrosis medular secundaria y que generalmente se
manifiesta con una imagen leucoeritroblstica en el frotis de sangre perifrica.
Existen mltiples etiologas, las clulas tumorales del cncer de mama,
prstata, pulmn, gstrico, neuroblastoma pueden infiltrar la mdula. Las
infecciones como la tuberculosis, los hongos, el virus de inmunodecificiencia
humana. Tambin se describen algunos txicos como el benzeno, la
radioterapia. Otras causas de mieloptsis son la sarcoidosis, la enfermedad de
Gaucher, la osteopetrosis congnita, la amiloidosis y la enfermedad de Paget.
La fibrosis se puede dar tambin como manifestacin de una variedad de
enfermedades hematolgicas tales como la Leucemia Mieloide Crnica, el
Mieloma Mltiple , los linfomas, la Leucemia de clulas velludas, la Leucemia
Linfoblstica aguda y la Policitemia Vera entre otras.
)LVLRSDWRORJtD
Se desconoce el mecanismo que gatilla el proceso pero estara involucrada la
produccin de factores estimulantes de crecimiento derivado de las plaquetas;
el factor de crecimiento transformante beta.
Se describen tres hechos fundamentales:
La mielofibrosis que corresponde a la proliferacin de fibroblastos en los
espacios medulares.
La hematopoyesis extramedular en el bazo, hgado y ganglios linfticos
conocida como metaplasia mieloide.
La eritropoyesis inefectiva.
'LDJQyVWLFR
En la clnica los antecedentes y sntomas van a estar dados por la enfermedad
de base.

18

En el laboratorio en el hemograma la anemia es normocitica-normocrmica, el

recuento de glbulos blancos puede estar aumentado, las plaquetas tambin
suelen estar aumentadas y generalmente son de gran tamao. Tambin puede
observarse una pancitopenia. Lo caracterstico en el frotis de sangre perifrica
es la imagen leucoeritroblstica que consiste en la presencia de clulas rojas
nucleadas (eritroblstos) y glbulos blancos inmaduros (promielocitos,
mielocitos y mieloblastos).
El aspirado de mdula sea es tpicamente seco y el diagnstico se establece
por la presencia de fibrosis en la biopsia de mdula sea.
7UDWDPLHQWR\3URQyVWLFR
El tratamiento va a depender de la causa subyacente al trastorno de base pero
fundamentalmente consiste en el apoyo transfusional. En el 75% de los
pacientes la causa va a ser una enfermedad neoplsica, que generalmente es
un cncer metasttico o una enfermedad hematolgica avanzada.
%LEOLRJUDItD
1. Anemia associated with infiltration medular. Williams Hematology
2. Hematolga .Gabriel Garca Conde.
3. Hematologa.Diagnstico y Teraputica.Guido Osorio
&DVRFOtQLFR

Mujer de 41 aos con antecedente de artritis reumatoidea, con leves dolores
articulares, de 8 aos de evolucin. Sin disnea de esfuerzo, realizar sus labores
habituales sin problema. Reglas 3/28, cantidad normal. Recibe actualmente
prednisona 10 mg/dia y metotrexato semanal.
Se envia para estudio de su anemia.
Hemograma: Hb 9.8 g/dl, VCM 70 u3, CHCM 29, leucocitos 3.600 xmm3,
plaquetas 140.000 xmm3.
3UHJXQWD&yPRHVSHUDTXHUHVXOWHODFLQpWLFDGHILHUUR"
D IHUUHPLDXJGOWUDQVIHUULQDXJGOIHUULWLQDQJPO
b) ferremia 120 ug/dl, transferrina 300 ug/dl, ferritina 150 ng/ml
c) ferremia 35 ug/dl, transferrina 480 ug/dl, ferritina 20 ng/ml
d) ferremia 145 ug/dl, transferrina 260 ug/dl, ferritina 350 ng/ml
e) ferremia 50 ug/dl, transferrina 460 ug/dl, ferritina 50 ng/ml
La primera opcin es la correcta, ya que se trata de una anemia de enfermedad
crnica: la ferremia es baja, la transferrina normal y la ferritina normal-alta.
3UHJXQWD&XiOHVWUDWDPLHQWRSDUDHVWDDQHPLD"
a) transfusin de glbulos rojos
b) indicar sulfato ferroso 200 mg/dia
c) indicar cido flico 2 mg/dia

19

G VyORREVHUYDFLyQ\WUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDGGHEDVH
e) aumentar la dosis de corticoides.
La respuesta correcta es solo observacin, ya que es una anemia leve y no
mejorar con fierro, cido flico o aumentando los esteroides.

20













































21


 $QHPLDV  $ 0HJDOREODVWLFD \ DQHPLD KHPROtWLFD 'U 'HQLV 6XDUH]

$1(0,$0(*$/2%/$67,&$
,1752'8&&,21

La anemia es la causa ms frecuente de consulta en hematologa y lo esencial es

determinar la causa, estudiando el tipo de anemia, en base a parmetros
hematolgicos, definiendo si se trata de anemia microctica, normoctica o
macroctica.
Macrocitosis se define como presencia de glbulos rojos (GR ) con volumen
corpuscular media alto (VCM ), definido como VCM > 100 fL.
La anemia megaloblstica (AM) , tiene su nombre del griego megalo (grande ) y
blstica (inmaduro), las alteraciones en sangre perifrica y mdula sea permiten
su diagnstico. La macrocitosis se debe a una falla en la sntesis de DNA , que
impide una maduracin y divisin normal. Su clnica es variable, el diagnstico se
establece por parmetros clnicos y de laboratorio. La mayora de las veces se
debe a dficit de B12 y cido flico
(3,'(0,2/2*$
Su prevalencia en la poblacin general es del 1 %.
La edad ms frecuente de presentacinn es en mayores de 60 aos. Slo un 10%
de los pacientes tienen menos de 40 aos. Es infrecuente en nios.
Afecta por igual a ambos sexos
La anemia perniciosa es la causa ms frecuente de dficit de B12 adquirido.
(7,2/2*$<(7,23$72*(1,$
La etiologa ms frecuente (90-95%) es el dficit de Vitamina B12 y cido flico
El consumo diario de B12 es de 10 a 30 ug/da, de los cuales se absorbe 2 -5
ug/da. Existe adems una circulacin enteroheptica donde se reabsorbe 1
ug/da. Las prdidas diarias son de 1 -2 ug/da.
Una vez ingerida la vitamina a travs de los alimentos (hgado, carnes, pescado,
huevos, leche, llega al estmago donde por digestin peptdica es captada por el
factor intrnseco (FI), secretado por las clulas parietales del estmago,
conformando un complejo que se une a los receptores de superficie del ileon
terminal, donde se absorbe, es transferida a la transcobalamina II (protena
sintetizada en el hgado ), que la distribuye a la mdula sea y otras clulas. Se
almacena en el hgado y sus reservas duran 3-5 aos.
La funcin bioqumica que cumple la vit B12 es la conversin de metionina y de
metilmalonil Coa a Succinil Coa , de sta forma participa en la sntesis del DNA.

22

La Anemia Perniciosa es la causa ms frecuente del dficit de B12, proceso

autoinmune en el cual se producen anticuerpos (AC) contra las clulas gstricas
parietales y el FI. No se sabe si los anticuerpos son la causa o efecto de la
gastritis atrfica de estos pacientes. La atrofia conduce a aclorhidria y a
disminucin o falta de secrecin de FI y la consiguiente malabsorcin de B12.
Acido Flico. Es una vitamina hidrosoluble .Sus necesidades diarias son de 50100 ug. El contenido total en el adulto es de 5-20 mg. Sus reservas pueden
agotarse en 4 a 5 meses. Esta presente en verduras verdes y frutas. Se pierde
gran parte con la coccin.
Una vez ingerido con los alimentos, se absorbe a nivel de duodeno y primera parte
del yeyuno. En el plasma circula como metiltetrahidrofolato, monoglutamato,
fuertemente unido a las protenas, en particular a la betaglobulina.
Los folatos intervienen en.
1.-Conversin de cido forminoglutmico en cido glutmico
2.-Metilacin de homocistena en metionina
3.-Sntesis de nucletidos de pirimidinas en la sntesis del DNA
El dficit de folatos puede deberse a:
1.- Ingesta deficiente. Causa nutricional. Causa ms frecuente
2.- Malabsorcin. Enf. Celiaca, sprue tropical, Sd de Asa ciega.
3.- Aumento de requerimientos. Embarazo, lactancia, anemia hemoltica,
hipertiroidismo. Medicamentos antiflicos como anticonceptivos orales,
antiepilpticos, sulfas, etc.
La AM puede estar asociada a otros trastornos endocrinos de carcter
autoinmune.(hipotiroidismo, hipertiroidismo, DM II , Sd de Cushing)
&8$'52&/,1,&2
Generalmente se instala en forma progresiva.
4.1. Sntomas secundarios a anmia. Un 60 % consulta por anemia. sta es
desproporcionada en relacin a la clnica v/s cuanta de la anemia. Hay sntomas
generales fatigabilidad fcil, astenia, adinamia, sensacin de fro, taquicardia,
disnea etc. Tambin puede presentarse como pancitopenia, y la sintomatologa
ser dependiente del grado de compromiso de las otras series (leucopenia,
trombopenia).
4.2. Sntomas digestivos Consecuencia del efecto sobre el epitelio digestivo.
Pirosis, dispepsia, constipacin , glositis, epigastralgia etc.
4.3. Sntomas Neurolgicos. Parestesia simtrica, en dedos de pies y manos.
Inestabilidad en la marcha. En casos ms severos ataxia, paraplejia y perdida de
control de esfnteres

23

En adultos mayores alteraciones de nimo, irritabilidad, sntomas depresivos. O

incluso alteraciones de conciencia.
Al examen fsico, palidez de piel y mucosas, glositis o lengua repapilada, lisa,
queilitis angular, edema de extremidades inferiores , visceromegalia, petequias,
equimosis.
Al examen neurolgico, prdida de sensibilidad vibratoria, del sentido de posicin
de piernas, puede haber hiporeflexia y respuesta plantar en extensin. Signos de
Romberg y Babinsky positivos. En casos agudos puede haber prdida de
sensibilidad en las manos espasticidad e hiperreflexia en las piernas.
',$*1267,&2
El diagnstico se basa en el cuadro clnico, que se complementa con exmenes
de laboratorio.
5.1 Hemograma. Es esencial como parte del estudio.
Se puede encontrar anemia en grado variable, de leve a severa, siendo ms
frecuente lo ltimo a nivel hospitalario, de caractersticas macrocticas marcadas
(VCM>105), en algunos casos pancitopenia marcada.
El frotis sanguneo muestra anisocitosis+, macrocitosis +++, con presencia de
megalocitos (glbulos rojos grandes, ovalados, hipercromos, poiquilocitosis+ con
dacriocitos..Si la anemia es marcada presencia de eritroblastos, e inclusiones en
los eritrocitos como cuerpos de Howell Jolly, punteado basfilo o anillos de Cabot.
A nivel leucocitario, presencia de neutrfilos poli o hipersegmentados (ms de 5
lbulos nucleares). A nivel plaquetario, trombopenia, en grado variable.

24

)LJXUD)URWLVVDQJUHSHULIpULFD
Se observa macrocitosis, megalocitos, dacriocitos, eritrocito con anillo de Cabot
(restos de huso mitotico) y un neutrfilo de ncleo hipersegmentado.

Gentileza TM Tamara Palma F.

25

5.2.- Mielograma. Permite corroborar la transformacin megaloblstica de la

mdula sea (MO). La MO es hipercelular, con presencia de megaloblastos,
baciliformes y juveniles gigantes y megacariocitos gigantes de ncleo
multilobulado.
)LJXUD)URWLVPpGXODyVHD
Se observa hiperplasia eritroblstica, megaloblastos y baciliformes de ncleo
gigante.

Gentileza TM Tamara Palma F.

5.3.- Niveles Plasmticos de Vitamina B12 y Acido flico
Valores bajo niveles normales son diagnstico
VN: Vit B12
150-400 pg/ml
Folato eritrocitario 6-20 ng/ml
Folato srico
150-600 ng/cm3
5.4.-Parmetros bioqumicos.
Aumento de Lactato deshidrogenasa (LDH, preferentemente isoenzima LDH
1) por eritropoyesis ineficaz en la mdula sea.
5.5.- Test de Schilling
Se administra B12 oral marcada , seguido de administracin parenteral no
marcada. Si la excrecin urinaria a las 24 hrs de B12 es menor de 6 %, los

26

resultados son anormales. En dicho caso se administra B12 marcada, unida a FI,
seguido de la administracin parenteral no marcada. Si la excrecin urinaria es
anormal (>6%), se hace el diagnstico de Anemia Perniciosa. No se hace de
rutina.
5.6.- Otros
Medicin de AC anti FI
Medicin de AC anti clulas parietales
Medicin de cido metil malnico y homocisteina plasmtica
Endoscopia digestiva alta
',$*167,&2',)(5(1&,$/
El diagnstico diferencial debe establecerse con otras causas de anemia
macroctica. Como son:
Anemia no megaloblstica. Alcoholismo, hepatopatias crnicas y agudas,
anemia aplstica, Sd mielodisplastico, mielofibrosis, hipotiroidismo,
insuficiencia respiratoria.
Anemia secundarias a medicamentos antimetabolitos (metotrexato.
triamterene, pirimetamina), xido nitroso, colchicina, neomicina,
colestiramina, etc.
(92/8&,1<352167,&2
Una vez determinado el dficit de vitamina, la respuesta al tratamiento es eficaz
con rpida respuesta de parmetros hematolgicos, sin recuperacin de la atrofia
gstrica, y con recuperacin neurolgica variable. En trminos generales se puede
decir que el pronstico es favorable.
75$7$0,(172
Dficit de B12. Administracin parenteral intramuscular por toda la vida.
Dficit de folato. Administracin oral por al menos 5 meses, o mientras dura la
causa que la produce.
5(&20(1'$&,21(6
PREVENCION . El organismo es incapaz de sintetizar B12 por lo cual debe ser
aportado por los alimentos, al igual que cido flico.
Las alteraciones morfolgicas de la MO cambian rpidamente con la
administracin de B12, a las 24-48 horas, por lo cual se recomienda tomar el
mielograma o medicin de niveles plasmticos, antes de iniciar el aporte de B12 o
folatos.

27

En ancianos puede haber suma de factores que pueden contribuir a su aparicin

(bajos aportes, disminucin de acidez gstrica, frmacos etc.). Un 5 a 10 % de
ancianos a nivel mundial presentan AM.
Un 4 % de pacientes con AM desarrollan un carcinoma gstrico a lo largo de su
vida, por lo cual se recomienda control endoscpico regular o segn
sintomatologa.
Considerar mayores aportes de folato en situaciones de aumento de
requerimientos o consumo: embarazo, lactancia, prematuros, hemodilisis cuadros
de hemlisis, reseccin ileon terminal o gastrectomizados,
'(5,9$&,21(6
Como causal de anemia severa o pancitopenia, su hallazgo implica la
derivacin a Hematologa, para efectuar estudio. A gastroenterologa por EDA. A
Neurologa por trastornos neurolgicos.
%,%/,2*5$),$
1. Harrisons . Principles of Internal Medicine 16 Ed.2005 , pp 601-607.
2. Colon Otero G. A practical approach to the differencial diagnosis and
evaluation of the adult patient with macrocytic anemia. Med Clin North. 1992
May 76(3)
3. Wintrobe Clinical Haematology. Megaloblastic Anemia. 11 ed., 2004
pp1367-1388.
4. Gastroenterology. Perniciosis anemia. Burney J. 1989 ,96:1434.
5. NEJM Anemia perniciosa 1997 , 337. 144.
&$62&/,1,&2
Paciente de 63 aos, sexo femenino, con antecedentes de Hipertensin arterial
crnica, en tratamiento con enalapril, hipotiroidismo en tratamiento Eutirox 100 ug /
da. Consulta en Servicio de Urgencia por cuadro de 6 meses de evolucin de
CEG, fatigabilidad fcil y episodio reciente de lipotimia. Hospitalizada se traslada a
Servicio de Medicina.
A su ingreso destaca presencia de palidez de piel con leve tinte ictrico. Examen
neurolgico demuestra disminucin de fuerzas de EESS y EEII, sensacin urente
en planta de pies, perdida de sensibilidad simtrica de pulpejos y manos.
Babinsky negativo.
Exmenes de laboratorio
Hemograma: Hto 22 %, Hb 7.6 g/dl, VCM 123 fL, CHCM 34 g/dl, leucocitos 4.210
xmm3, plaquetas 113.000 xmm3, reticulocitos 4%. Macrocitosis +++,anisocitosis++

28

Bioqumica BUN 20, creatinina 1.41 mg/dl, LDH 2.493 U/l, Bilirrubinemia total 2.5
mg/dl, bilirrubinemia directa 0.6 mg/dl, TSH 7.09.
&XiOHVODFDXVDPDVSUREDEOHGHVXDQHPLDPDFURFtWLFD"
A Falta de ingesta de verduras y frutas
B Hipotiroidismo
C Falta de ingesta de carne
D Malabsorcin de folatos
(*DVWULWLVDWUyILFDDXWRLQPXQH
Respuesta correcta: E.
La causa ms probable de su anemia, es la gastritis atrfica que se produce en
personas mayores, falta de produccin de factor intrnseco y falta de absorcin de
Vit B12. y produccin de anemia megaloblstica (anemia perniciosa). La falta de
ingesta de carne no produce anemia megaloblstica ya que se requiere
pequesimas cantidades en la alimentacin. La anemia megaloblstica por dficit
de folatos, se observa generalmente en personas con altos requerimientos y poca
ingesta, como embarazadas o adolescentes en crecimiento, anemias hemolticas
o diarreas crnicas. El hipotiroidismo se asocia a anemia perniciosa como otra
enfermedad autoinmune.

29

$1(0,$+(02/,7,&$
,1752'8&&,1

El trmino hemolisis implica destruccin aumentada de glbulos rojos.

El GR vive normalmente 120 das en la sangre, siendo destruido por el bazo e
hgado cuando presenta alteraciones de membrana o viscosidad interna. Cuando
esto ocurre traduciendo un acortamiento de vida de GR, que sobrepasa la
produccin, estamos en presencia de una anemia hemoltica, la cual puede ser
primaria o ser expresin de una enfermedad subyacente.
(3,'(0,2/2*$
Puede presentarse a cualquier edad, no existiendo diferencias segn sexo
La causa puede ser idioptica en aproximadamente 50 %, siendo en el resto
expresin de una enfermedad subyacente (LES, LLC, Sd linfoproliferativo, neo
oculto , drogas , infecciones etc.). En pacientes jvenes, generalmente hay un
causal gentico, a mediana edad un factor inmune, a edades mayores puede estar
asociado a neoplasias.
(7,2/2*$<3$72*(1,$
La Anemia hemoltica (AH ) se caracteriza por:
1.-Acortamiento de vida media normal del GR
2.-Acumulacin de productos del catabolismo de la Hb
3.-Aumento de eritropoyesis en la mdula sea (MO), como intento de compensar
la perdida de hemates.
De acuerdo al mecanismo de destruccin de GR, se observan 2 tipos de
hemlisis:
3. 1. +HPyOLVLV,QWUDYDVFXODU
En este caso la destruccin se produce en el interior de la circulacin general, y el
contenido del GR sale al plasma. La Hb libre se une a la haptoglobina, la consume
y finalmente es filtrada en la orina (hemoglobinuria). Se reabsorbe por las clulas
tubulares , que puede ser detectado en la orina con la descamacin de clulas
(hemosideruria). Cuando se supera la capacidad tubular hay hemoglobinuria,
adems hay consumo de Hemopexina por los grupos HEM liberados, una vez
agotado aquello estos se unen a la albmina generando metalbmina. En el frotis
de sangre puede observarse esquizocitos (figura 5). Se les llama anemias
hemolticas microangiopticas.
Causas:
coagulacin intravascular diseminada (CID), hay depsitos de fibrina
prtesis valvulares en recambio de vlvulas cardacas disfuncionantes.
transfusin incompatible

30

mordedura de araa (Loxoceles Laeta),

3.2. +HPyOLVLV([WUDYDVFXODU
En este caso hay destruccin en lugares donde habitualmente se destruye el GR,
es decir, en el bazo. Es la causa ms comn de hemlisis.
Causas:
3.2.1. Alteracin del JOyEXORURMRRFRUSXVFXODUHV
3.2.1.1.Congnitas: falla en la PHPEUDQD: como en la esferocitosis
congnita, ovalocitosis congnita.
falla de laKHPRJORELQD: como en la talasemia,
anemia de clulas falciformes.
falla de HQ]LPDV : dficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa (G6PD) o pirovato quinasa
(PK).
3.2.1.2. Adquiridas: hemoglobinuria paroxtica nocturna (HPN). Hay una
disminucin de antgenos CD55 y CD59 en la membrana globular, que lo hace
mas sensible a la destruccin por complemento.
3.2.2. Alteracin del DPELHQWHRH[WUDFRUSXVFXODUHV.
Hay presencia de anticuerpos calientes o fros, contra el GR. El test de Coombs
es el examen ms importante.
No hay hemoglobinemia, hemoglobinuria ni hemosiderinuria, ya que la destruccin
ocurre fuera de la circulacin, en el sistema reticuloendotelial del bazo o hgado.
&8$'52&/1,&2
La sintomatologa va a ser dependiente de la intensidad de la anemia y forma de
presentacin.
En cuadros agudos, hay anemia severa , con sintomatologa que la caracteriza,
palidez de piel y mucosas, CEG, astenia, adinamia, malestar general, decaimiento,
taquicardia, polipnea y tinte ictrico de piel que puede hacer pensar en otros
diagnsticos (hepatitis), en algunos casos puede haber fiebre y dolor abdominal.
En cuadros crnicos hay igual sintomatologa pero menos marcados.
Al examen fsico, palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia. En pocos casos hay
dolor abdominal que puede confundirse con cuadro de abdomen agudo.
',$*167,&2
El diagnstico se basa en elementos clnicos y de laboratorio. Se preguntar por
sntomas y signos que orienten a la posible causa (antecedentes familiares,
frmacos, antecedentes de clculos biliares, exposicin a txicos o sntomas de
enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistmico (LES) o artritis
reumatoide (AR).

31

Los exmenes estn orientados a confirmar la presencia de hemlisis y la

etiologa subyacente.
5.1.-Hemograma. Anemia en grado variable, a veces severa. Puede haber
macrocitosis por la reticulocitosis. Al frotis se observa anisocitosis, poiquilocitosis,
microcitosis (esferocitosis congnita), macrocitosis, policromatofilia, punteado
basfilo. Recuento de reticulocitos marcadamente aumentados.
)LJXUD  Frotis de sangre de anemia hemoltica autoinmune, con esferocitos y
policromasia (glbulos rojos ms jvenes de color celeste mas oscuro).

32

)LJXUD Frotis de sangre de anemia hemoltica microangioptica. Se observan

esquizocitos (eritrocitos fragmentados).

5.2. Mielograma. Muestra presencia de hiperplasia eritroblstica marcada en todas

sus etapas de diferenciacin.
5.3.-Test de Coombs directo e indirecto. Permite detectar presencia de AC
adheridos al glbulo rojo (directo) o circulantes en el suero (indirecto).
5.4.-Pruebas complementarias, segn clnica
-screening reumatolgico: ANA, ENA, C3, C4.
-serologa viral: VIH , VHB , VHC, Parvovirus etc.
-estudio de imgenes : radiografa trax, ecografa abdominal.
5.5 Bioqumica: Bilirrubina aumentada, de predomnio Indirecto
Deshidrogenasa lctica (LDH) aumentada.
5.6.-Pruebas especficas
Test de HAM , para HPN.
Resistencia osmtica
Determinacin enzimtica (G6PD , PK)
Citometra de Flujo : CD55, CD59, para estudio de hemogobinuria paroxtica
nocturna.

33

5.7.- Otras : hemosiderinuria, crioaglutininas, hemoglobinemia, electroforesis de

hemoglobina (para estudio de hemoglobinopatas).
)LJXUDFrotis sanguneo con reticulocitosis (tincin azul cresil brillante).

',$*167,&2',)(5(1&,$/
El diagnstico diferencial se efectuar con:
Sndrome colestasico, coledocolitiasis , colecistitis aguda, hepatitis.
Abdomen agudo
Transfusin incompatible
Neoplasias
(92/8&,1<352167,&2
La evolucin y pronstico depende de la causa y enfermedad subyacente.
En cuadros agudos, Coombs positivo a Ac calientes, la respuesta a esteroides es
favorable, en casos secundarios a frmacos, la respuesta es satisfactoria al retirar
el txico. En cuadros de enfermedad subyacente el pronstico depender de la
patologa y el tratamiento de base.
75$7$0,(172
8.1 Sintomtico. Transfusiones en caso de anemias sintomticas. Cuidado en
anemias hemolticas autoinmune (AHAI), por riesgo de mayor hemlisis.
8.2 Etiolgico

34

-AH Autoinmunes. Corticoides , inmunosupresores , o esplenectoma

- AH medicamentosas . supresin del frmaco
- AH congnita. Esplenectoma en esferocitosis familiar.
- Tratamiento de enfermedad subyacente LES, leucemia linftica crnica, linfomas.
5(&20(1'$&,21(6
No hay medidas preventivas en casos congnitos
Evitar factores desencadenantes temperaturas extremas, txicos , oxidantes
Siempre descartar enfermedad subyacente
Aportar cido flico en casos de hemlisis aguda y crnica.
'(5,9$&,21(6
Derivar a Hematologa, para efectuar estudio y tratamiento
Derivar a la especialidad que corresponda en caso de enfermedad subyacente
%,%/2*5$),$
1. Harrison Principles of Internal Medicine . 16 ed, 2005,hemolytic anemia
2. Wintrobe Clinical Hematology Hemolytic Anemia 10Ed. 2004, pp1111-1116,
pp1296-1300.

35

&$62&/1,&2
Paciente de 72 aos de edad, varn, con antecedentes de DM II en tratamiento
con glibenclamida, HTA crnica en tratamiento con enalapril. Ingresa con historia
de 2 semanas de evolucin, de CEG, fiebre, astenia, e ictericia progresiva .
A su ingreso paciente con tinte ictrico, taquicrdico, con frialdad de piel., leve
esplenomegalia.
Laboratorio
Hemograma Hto 27 %, Hb 9.1 g/dl, VCM 105 fL, recuento de leucocitos 16.300
xmm3, plaquetas 242.000 xmm3, reticulocitos 28%. Al frotis: anisocitosis ++ ,
poquilocitosis++,
eliptocitos+,
esferocitos+,
dacriocitos+,
microcitosis++,
macrocitosis+ , policromasia++.eritroblastos 5.
Bioqumica BT 5.82 mg/dl, BD 1.34 mg/dl,
Test Coombs Directo positivo +++
Test de Coombs indirecto positivo ++
C3-C4 normales
AC AntiDNA negativos
AC Anti nucleares negativo
Rx trax normal
TAC de Abdomen normal
Crioaglutininas negativas.
4XpWUDWDPLHQWROHLQGLFDXVWHGHQIRUPDLQPHGLDWD"
a) esplenectomia
E FRUWLFRLGHV
c) cido flico
d) transfusin de glbulos rojos
e) inmunosupresores
5HVSXHVWDFRUUHFWDE&RPHQWDULRVEl tratamiento indicado son los corticoides.
La transfusin de glbulos rojos en una anemia hemoltica autoinmune, puede
agravar la hemlisis. El cido flico est indicado pero no es una urgencia. La
esplenectomia e inmunosupresores, estn indicados cuando fracasa el tratamiento
esferoidal.

36



































37

$'(123$7,$6%(1,*1$6',$*1267,&2',)(5(1&,$/
Hernn Garca L.
El sistema linftico est constituido por ganglios linfticos (o linfonodos) y

vasos linfticos, distribuidos estrategicamente en el organismo para detectar el ingreso

de antgenos extraos. La doble circulacin, linftica y sangunea, de los ganglios les
permite comunicar informacin inmunitaria entre s y con rganos no linfticos.
Un gran nmero de enfermedades no neoplsicas produce reaccin y aumento de
volumen de los ganglios (linfadenopatas). Es difcil decidir cuando un ganglio palpable
constituye adenopata; en general, se acepta que un tamao igual o menor a 1 cm.
descarta patologa, y un tamao igual o superior a 2 cm. obliga a sospecharla. Estos
lmites son solamente una orientacin general, y se deben considerar tambin otros
factores: cambio de volumen en poco tiempo, dolor, signos inflamatorios de vecindad.
Probablemente la causa ms frecuente de adenopatas son las infecciones de
vecindad, en que el micro-organismo, generalmente bacteriano, ingresa al ganglio por
va linftica. Basta conocer la relacin de un sitio anatmico dado con sus ganglios
tributarios para dar cuenta de estas adenopatas localizadas: adenopata submaxilar, con
faringe o piezas dentarias; adenopata pre-auricular, con conjuntiva ocular; adenopata
inguinal unilateral, con sfilis primaria u otras enfermedades venreas, etc. En adelante,
se considerarn poliadenopatas, y slo por excepcin algn tipo de adenopata
localizada especial. En la tabla N1 se consideran las diferentes causas de
poliadenopatas, mencionando slo algunos ejemplos de cada una de ellas. Se destaca la
alta frecuencia de causas virales, y la rareza de las bacterianas, al revs de lo que ocurre
en las adenopatas localizadas.
Sndrome mononuclesico.

Diferentes agentes etiolgicos son capaces de

producir este sndrome caracterizado por fiebre, linfocitosis reactiva y adenopatas

(tabla N2). La linfocitosis es igual o mayor que 50%, con al menos 10% de linfocitos
reactivos. La fiebre es de intensidad variable, segn la causa, y las adenopatas tambin
varan en nmero y tamao, pudiendo estar ausentes en algunos casos. Los linfocitos
reactivos (linfocitos de Downey) son linfocitos T (en su mayora CD-8), y se
caracterizan por su mayor tamao, citoplasma plido, abundante, a veces vacuolar, y
ncleo de forma irregular (monocitoide). Las causas ms frecuentes y caractersticas del

38

sndrome son virales, y entre stas, la mononucleosis infecciosa (MI) y el sndrome

mononuclesico por citomegalovirus (SMC).
Mononucleosis infecciosa
Etiopatogenia. El agente causal es el virus de Epstein Barr, de la familia de los
herpes virus. La transmisin del virus es por contacto oral directo (enfermedad del
beso), y raramente por va genital. La infeccin inicial ocurre en el anillo de Waldeyer,
desde donde pasa a la circulacin; las clulas infectadas son los linfocitos B de
memoria, donde el virus se replica y es detectado por los linfocitos T que finalmente
controlan su proliferacin.
Epidemiologa. La enfermedad se contrae preferentemente entre los 15 y 35 aos
de edad. En el nio pequeo, el virus causa un cuadro respiratorio alto inespecfico, y en
los adultos mayores da un cuadro de fiebre prolongada inespecfico, sin los caracteres
del sndrome mononuclesico.
Clnica. Los sntomas iniciales se producen 30 a 45 das despus del contagio,
teniendo un prdromos de astenia y fiebre seguida de faringitis exudativa, muy similar a
una faringoamigdalitis estreptoccica, y adenopatas, preferentemente cervicales, pero
que se pueden presentar en otros territorios. Un 50% presenta esplenomegalia,
habitualmente moderada; con menos fecuencia, hepatomegalia.
Diagnstico. La MI genera formacin de anticuerpos capaces de aglutinar
eritrocitos de otras especies (equinos, ovinos): son los llamados anticuerpos heterfilos,
presentes en el 85% de los enfermos despus de las 2 primeras semanas. Su deteccin
(reaccin de Paul-Bunell) se efecta por tcnicas muy rpidas y sencillas, de tipo
cualitativo. En los casos negativos, el diagnstico se confirma midiendo anticuerpos
IgG e IgM anti-capsdicos. La infeccin antigua se detecta por anticuerpos EBNA (antincleo viral).
Curso y complicaciones. La enfermedad remite entre 3 y 4 semanas. Algunos
enfermos hacen un sndrome post-MI caracterizado por astenia y adinamia, que puede
durar hasta 6 meses. Pueden presentarse complicaciones, generalmente benignas y poco
frecuentes: hipertrofia amigdaliana, con obstruccin ocasional de la va area alta;
hepatitis (raramente ictrica); desarrollo de crioaglutininas, con prueba de Coombs
directa, pero raramente con hemolisis clnica; infeccin farngea estreptoccica
secundaria, que slo debe tratarse si hay demostracin bacteriolgica (pues las

39

penicilinas ocasionan rash cutneo en estos enfermos, sin que sean alrgicos a ellas).
Una complicacin grave pero muy rara es la ruptura espontnea del bazo,
probablemente favorecida por hiperemia esplnica (el paciente debe hacer reposo en el
periodo agudo de la enfermedad). Los pacientes quedan portadores asintomticos del
virus, y de ese modo pueden transmitirlo.
Tratamiento. Sintomtico, principalmente reposo en el periodo agudo, y uso de
analgsicos y antipirticos. Excepcionalmente pueden usarse corticoesteroides por
periodos breves: cuando hay obstruccin de la va area alta o anemia hemoltica; en
otras circunstancias, slo aumentarn el riesgo de infeccin bacteriana secundaria.
Sndrome mononuclesico por citomegalovirus.
El citomegalovirus pertenece tambin a la familia de los herpes virus. La
infeccin por va genital es ms frecuente que en la MI, pero de curso asintomtico. La
infeccin por va respiratoria da lugar al sndrome mononuclesico. La clula infectada
primariamente es el histiocito, donde el virus se replica y provoca la reaccin de
linfocitos T. Por razones poco claras, el SMC es infrecuente en adultos jvenes, y el
rango etario de la enfermedad se extiende hasta los adultos mayores. El periodo de
incubacin es similar al de la MI (30 a 40 das) y los sntomas dominantes son fiebre,
mialgias y linfocitosis reactiva en el hemograma. En cambio, las adenopatas estn
ausentes o son discretas, lo mismo que la faringitis.
Las complicaciones son similares a las de la MI: hepatitis, anemia hemoltica,
trombocitopenia, y alteraciones neurolgicas como el sndrome de Guillain-Barr, la
mielitis transversa o la meningitis asptica (todas ellas infrecuentes). El diagnstico
diferencial se har con las otras causas de sndrome mononuclesico, especialmente la
MI (tabla N 3); en el adulto mayor, tambin con las diversas causas de fiebre
prolongada.
El tratamiento es sintomtico. Antivirales como el ganciclovir tienen indicacin
slo en las infecciones de pacientes inmunocomprometidos, cuya expresin clnica es
diferente y ms grave.
Primoinfeccin por V.I.H.
Consecutivo a la infeccin por V.I.H. ms del 50% de los sujetos desarrollan un
cuadro agudo caracterizado por fiebre, dolor farngeo, hipertrofia faringoamigdaliana,

40

poliadenopatas, ulceraciones orales dolorosas, conjuntivitis y rash cutneo. Puede

haber linfocitosis reactiva, menos relevante que en MI o SMC. Es muy importante
reconocer este cuadro, por su alta contagiosidad. El diagnstico debe confirmarse
identificando al virus por tcnica de PCR, ya que los anticuerpos no se han formado
todava.
Toxoplasmosis.
Etiopatogenia. Es causada por el toxoplasma gondii, un parsito intracelular
obligado. El toxoplasma tiene 2 ciclos: el definitivo, en el gato, donde los esporozoitos
producen gametos (fase sexual) que se fusionan y forman oocistes, posteriormente
eliminados con las excretas felinas; el transitorio, en huspedes intermedios (cordero,
cerdo, rata, hombre). El hombre puede infectarse por ingestin de alimentos
contaminados con excretas felinas o bien por ingestin de carnes poco cocidas de cerdo
o cordero.
Epidemiologa. La enfermedad es menos frecuente en zonas clidas y secas. La
seroprevalencia aumenta con la edad, y ms del 50% de la poblacin es seropositiva
sobre los 50 aos de edad.
Clnica. La mayora de las infecciones en sujetos inmunocompetentes son
asintomticas (exceptuando la infeccin congnita, que produce complicaciones
neurolgicas graves, que pueden ser mortales). El sntoma principal son las adenopatas
cervicales, an cuando en una minora de casos pueden ser de mltiples territorios
(supraclaviculares, suboccipitales, mediastnicas, inguinales). Los ganglios son de
tamao mediano, indoloros. El dolor farngeo es infrecuente, as como los sntomas
generales (fiebre, mialgias, cefalea). En los pacientes inmunodeprimidos hay
compromiso enceflico y ocular severos, pero las adenopatas estn ausentes.
Diagnstico. Se hace pesquisando anticuerpos IgG e IgM por diferentes tcnicas
(ELISA habitualmente). Slo la elevacin de anticuerpos IgM indica infeccin reciente;
en caso de resultado negativo y fuerte sospecha clnica, los ttulos deben repetirse en 3
semanas.
Curso y complicaciones. La enfermedad se resuelve en algunas semanas, pero
las adenopatas pueden persistir por meses. Las complicaciones son infrecuentes:
neumona, miocarditis, encefalopata. La ms frecuente es la corioretinitis, si bien se
observa generalmente en toxoplasmosis congnita o en pacientes inmunodeprimidos.

41

Tratamiento. Los adultos y nios mayores inmunocompetentes no requieren

terapia, excepto los raros casos severos o complicados, que son habitualmente tratados
con una combinacin de pirimetamina y sulfadiazina.

Adenitis tuberculosa.
Es una de las formas extrapulmonares ms frecuentes de la enfermedad. En
dcadas pasadas se observaba principalmente en sujetos inmunocompetentes, pero su
incidencia fue decreciendo en el tiempo, hasta la era del SIDA en que nuevamente se ha
convertido en una manifestacin frecuente de la enfermedad.
El compromiso es generalmente localizado a la regin cervical y supraclavicular.
Los ganglios son indoloros; crecen lentamente y tienden a comprometer una cadena,
adhirindose entre s (ganglios en rosario); pueden llegar a presentar fluctuacin (por
caseificacin) y raramente fistulizacin. Actualmente es raro observar secuelas, con
fibrosis y fstulas crnicas. El diagnstico puede hacerse por puncin ganglionar y
cultivo de Koch; en los pacientes inmunodeprimidos la poblacin bacilar es alta, de
modo que la baciloscopa en el material aspirado puede ser positiva. Si la puncin es
insuficiente, el diagnstico se har por biopsia ganglionar con baciloscopa y cultivo de
Koch adems de la histopatologa.
Adenopatas en enfermedades autoinmunes.
Muchas de ellas pueden acompaarse de adenopatas en algn momento de su
evolucin. Se observan con mayor frecuencia en el lupus eritematoso sistmico, en la
artritis reumatoidea y en el sndrome de Sjgren. Los ganglios son indoloros, no
adheridos a piel ni a planos profundos, localizados al territorio cervical o generalizados.
El diagnstico diferencial con linfomas es importante, ya que las enfermedades
autoinmunes se asocian con una mayor frecuencia de stos. La biopsia ganglionar es
con frecuencia necesaria; mostrar una hiperplasia reactiva inespecfica; ocasionalmente
hay alteraciones difciles de distinguir de un linfoma, y la inmunohistoqumica ser
indispensable.

42

Adenopatas de causa medicamentosa.

Diversos medicamentos, entre los que destacan penicilina, sulfas y aspirina,
pueden provocar una reaccin tipo enfermedad del suero, por depsitos endoteliales de
complejos inmunes droga-anticuerpo. El cuadro se caracteriza por fiebre, rash urticarial,
poliartralgias y adenopatas, y sobreviene entre 3 a 8 das despus de la ingestin del
medicamento. Esta reaccin es infrecuente y puede diagnosticarse por el complejo
sintomtico y la relacin temporal con el medicamento.
Ms importantes y graves son las hiperplasias ganglionares causadas por
anticonvulsivantes. La ingestin de fenitona y otros derivados de la hidantona por
periodos prolongados, de al menos 4 meses, pueden provocar una hiperplasia ganglionar
predominantemente cervical, a veces voluminosa, muy similar a la causada por
linfomas, por lo que requiere biopsia. La histopatologa muestra alteraciones similares a
las producidas por infecciones virales (ej. MI), aunque a veces la presencia de
inmunoblastos binucleados semejantes a clulas de Reed-Sternberg, puede originar
confusin con linfoma. De hecho, un porcentaje minoritario de pacientes puede
evolucionar hacia un linfoma, Hodgkin o no-Hodgkin. De all la importancia de detectar
estas adenopatas y suspender oportunamente la ingestin del anticonvulsivante, con lo
cual generalmente stas remiten. Tambin la carbamazepina puede producir este tipo de
adenopatas.
Enfermedad por araazo de gato.
Provoca habitualmente una adenopata localizada, con signos inflamatorios
(dolorosa), que puede ir a la supuracin en un 30% de los casos; cuando se fistuliza
espontneamente no deja cicatriz. Las localizaciones ms frecuentes son, en ese orden:
axilar, cervical e inguinal.
El agente causal es Bartonella henselae, un bacilo Gram negativo pequeo,
difcil de cultivar, transmitido por araazo (a veces, slo lamido) de un gato joven
infectado. El sitio de la inoculacin puede pasar inadvertido, o formarse lesin
pustulosa 3 a 5 das despus; una a dos semanas ms tarde se inflama el ganglio
tributario, adenopata que puede persistir semanas o algunos meses. Una forma
particular de la enfermedad es el sndrome culo-glandular de Parinaud, con infeccin
ocular que provoca una conjuntivitis granulomatosa y posteriormente adenopata pre-

43

auricular. La enfermedad es asintomtica en el gato, que la adquiere a travs de la pulga

felina.
El diagnstico se hace por serologa; un ttulo de IgG superior a 1:64 o IgM
positivo se consideran significativos, asociado a clnica compatible. El examen por PCR
es ms especfico, pero raramente necesario.
Con escasa frecuencia la enfermedad se hace generalizada, con poliadenopatas
y hepatoesplenomegalia. Complicaciones infrecuentes son: encefalopata, artritis,
neumonitis atpica o hepatitis granulomatosa.
El tratamiento se hace con macrlidos (por ej. azitromicina 500 mg. diarios
durante 5 das); su necesidad es discutible en los casos no complicados, pues no acorta
la duracin de la enfermedad.
Enfermedad de Kikuchi.
Sinnimos:

enfermedad de

Kikuchi-Fujimoto;

linfoadenitis

histiocitaria

necrotizante.
Descrita inicialmente en Japn, se ha encontrado posteriormente en todo el
mundo, si bien con una frecuencia baja. Su etiopatogenia an se discute. La etiologa
infecciosa no se ha demostrado, si bien es posible que algunos agentes jueguen algn
papel desencadenando una reaccin autoinmune que parece ser la causa de la
enfermedad. Relacin con otras patologas autoinmunes, en especial lupus eritematoso
sistmico, no se ha demostrado. La enfermedad se presenta a cualquier edad, con
predominio en adultos jvenes.
Las adenopatas son preferentemente cervicales, aunque pueden generalizarse;
son precedidas por un prdromos de fiebre y sntomas de tipo gripal. Se resuelven en un
lapso variable, desde pocas semanas hasta 6 meses. Complicaciones infrecuentes:
meningitis asptica, ataxia cerebelosa, hepatitis, sndrome tipo lupus ( lupus like ).
El diagnstico puede sospecharse por el examen citolgico de una puncin
ganglionar, pero slo es confirmado por la biopsia. Puede ser difcil la diferenciacin
con adenopata lpica o con linfoma de Hodgkin. En un 25% de los casos existe un
sndrome mononuclesico.
Tratamiento: sintomtico (AINES). Uso de corticoides solamente en formas
graves o con complicaciones.

44

Tabla N.1
Causas de poliadenopatas benignas
1. Bacterianas: tifoidea, brucelosis, tuberculosis.
2. Virales: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, rubola, hepatitis A, HIV,
Adenovirus.
3. Parasitarias: toxoplasmosis.
4. Inmunolgicas: LES, sndrome de Sjogren, enfermedad de Kikuchi.
5. Por medicamentos: fenitona, carbamazepina.
-8Tabla N. 2
Causas ms frecuentes de sndrome mononuclesico
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Rubeola
Virus de la hepatitis A
Toxoplasma gondii
Adenovirus
Tabla N.3
Diagnstico diferencial entre MI y SMC
MI

SMC

Fiebre:

+++

+++

Faringitis:

+++

Adenopatas

+++

++

+-

Esplenomegalia:

Anticuerpos heterfilos: (+)

(- )
Referencias.

1. Williams Hematology, Seventh Ed. (2006). Chapter 84: Mononucleosis Syndromes.

Robert F. Betts.

45

2. Principles of Internal Medicine, Harrisons 15 Ed. (2001). Chapter 247: Toxoplasma

Infection. Lloyd H. Kasper.
3. Hematologa. Diagnstico y tratamiento, Guido Osorio S. 3 Ed. (2008). Captulo
19: Linfoadenopatas benignas. R. Etcheverry.
4. The Lymphomas. Canellos, Lister and Sklar. (1998). Chapter 30: Disorders that
Mimic Lymphomas or May Predate Lymphoma.
5. Carithers, HA. Cat-scratch disease. An overview based on a study of 1.200 patients.
Am J Dis Child. Nov. 1985; 139 (11): 1124-33.
6. Bosch X, Guilabert A, Miquel R, Campo E. Enigmatic Kikuchi-Fujimoto disease: a
comprehensive review. Am J Clin Pathol, Jul. 2004; 122(1): 141-52.
7. En Internet: eMedicine ( Cat scratch disease y Kikuchi-Fujimoto disease ).
-9&DVR&OtQLFR
Un joven de 18 aos consulta por masa inguinal dolorosa, de 4 das de
evolucin. No ha presentado fiebre ni compromiso del estado general. El examen fsico
revela un conglomerado ganglionar inguinal derecho, formado por 3 a 4 ganglios algo
adheridos entre s, muy sensibles al tacto, con leve edema, sin fluctuacin. No hay otras
adenopatas palpables ni visceromegalia abdominal. Entre los antecedentes relevantes,
niega relaciones sexuales recientes, y no ha advertido lesiones cutneas en las
extremidades, aunque tiene 2 gatos pequeos con los que juega y que ocasionalmente le
causan rasguos en las extremidades.
4XpH[DPHQFRQWULEXLUtDDFRQILUPDUHOGLDJQyVWLFRPiVSUREDEOH"
a) Hemograma.
b) Biopsia ganglionar.
F 6HURORJtDSDUD%DUWRQHOOD
d) Ecotomografa inguinal.
e) Serologa para toxoplasma gondii.
5HVSXHVWD FRUUHFWD F &RPHQWDULRV El diagnstico etiolgico ms probable es la
enfermedad por araazo de gato. La respuesta correcta es c, ya que demostrara una
infeccin reciente por Bartonella henselae. El hemograma no aporta al diagnstico,
porque esta enfermedad no es causa de sndrome mononuclesico. La biopsia
ganglionar se justifica solamente en casos dudosos, y principalmente para descartar un

46

linfoma ms que para confirmar diagnstico. La ecotomografa ayudara solamente en

caso de duda acerca de la naturaleza ganglionar

de la masa. La serologa para

toxoplasma apunta a un diagnstico improbable, ya que si bien est relacionada con

felinos, la puerta de entrada del agente es digestiva, y las adenopatas son cervicales, y
raramente ms generalizadas.

47

















































48


7HPDGHODFODVH/HXFHPLDVDJXGDV

Nivel 2
Cont enido
Generalidades de las leucem ias
Leucem ias agudas
Diagnst ico difer encial de las leucem ias agudas y crnicas
*HQHUDOLGDGHVGHODVOHXFHPLDV
Se ent iende por leucem ia una neoplasia m aligna deriv ada de la
pr oliferacin anorm al de leucocit os en la m dula sea que
secundar iam ent e pasarn a circular al t orr ent e sanguneo.
La WUDQVORFDFLyQ FURPRVyPLFD es el m ecanism o gent ico m s
im por t ant e inv olucr ado en la pat ogenia de la leucem ia aguda. Est a
alt eracin puede act ivar un prot o- oncogen, que det erm ina la snt esis
aum ent ada de una pr ot ena anor m al, que alt er a la difer enciacin, la
velocidad de crecim ient o y la sobrev ida de la clula com pr om et ida.
De est a m anera la clula neoplsica adquiere una vent aj a r eplicat iva
respect o a la poblacin de clulas nor m ales acum ulndose en la
m dula sea, desplazando la hem at opoyesis nor m al, invadiendo la
sangre per ifr ica y ot ros rganos.
Las pr im eras descripciones de casos de leucem ia se r ealizaron en el
ao 1845. En 1846 Wirchow publica algunas car act erst icas
anat om opat olgicas de las leucem ias y plant ea que su or igen est aba
relacionado con una produccin incont rolada de elem ent os
sanguneos en la m dula sea.
Dependiendo de las car act erst icas de la clula or iginar ia, podrem os
observ ar leucem ias linfoides o m ieloides, agudas o cr nicas.
/HXFHPLDDJXGD
'HILQLFLyQ
Se ent iende por leucem ia aguda la pat ologa der ivada de la
pr oliferacin clonal de una clula hem at opoy t ica inm adur a ( blast o) ,
secundar ia a una alt eracin gent ica adquir ida, que pier de la
capacidad norm al de GLIHUHQFLDFLyQ y DSRSWRVLV infilt ra la m dula
sea desplazando la hem at opoy esis norm al, y pasa a la cir culacin
sangunea.

(SLGHPLRORJtD
La leucem ia aguda es una pat ologa infrecuent e, r epr esent a m enos
del 3% del t ot al de los cnceres con 3 a 4 casos nuevos x 100.000
hbt / ao. Pr esent a un leve pr edom inio de sex o m asculino, con una

49

relacin de 1,5: 1. De r pida inst alacin y con una clnica

devast adora, det erm inan un gran im pact o social y econm ico por ser
pat ologas de m al pronst ico en el adult o y requer ir t r at am ient os de
alt a com plej idad, pr olongados y de m uy alt o cost o.
(WLRSDWRJHQLD
La causa no es conocida, aunque en un baj o porcent aj e de casos
( 10% ) , se pueden r econocen algunos fact ores que par t icipan en la
pat ogenia del proceso. Los fact ores gent icos t ienen im port ancia
indiscut ida. Los gem elos univit elinos de pacient es con leucem ia aguda
t ienen una alt a posibilidad de desarrollar t am bin la enferm edad. Las
enferm edades congnit as asociadas a fr agilidad crom osm ica com o
Anem ia de Fanconi, Sd. De Down, Sd. Klinefelt er as com o aquellas
que com prom et en la inm unidad com o Sd. At axia- t elangect asia,
agam aglobulinem ia, Sd de Wiskot t - Aldr ich se asocian a un m ayor
riesgo de desarrollar leucem ia aguda.
Se descr iben m lt iples fact or es am bient ales r elacionados con un
m ayor r iesgo de desarrollar una leucem ia aguda. Ent r e ellos las
radiaciones ionizant es const it uy en un fact or leucem ognico bien
conocido. As la fr ecuencia de la enferm edad es m ay or ent re las
vict im as de los bom bardeos de Hiroshim a y Nagasaki, en radilogos,
en pacient es que han r ecibido radiot erapia con fines t er aput icos. La
exposicin crnica a bencenos, la ex posicin a drogas alquilant es,
pr ocarbazina, ant r aciclinas en el cont ext o de t rat am ient os de
neoplasias ant eriores, t am bin const it uyen fact or es de riesgo par a el
desarr ollo de leucem ia. La infeccin por algunos vir us ( HTLV1, VEB,
HI V) se asocian a un m ayor r iesgo. Exist en var ias pat ologas
hem at opoyt icas clonales cr nicas, que t ienen un alt o riesgo de
evolucionar hacia leucem ia aguda: Sndr om es m ieloproliferat ivos
crnicos, Sndrom es m ielodisplst icos, lo que hace pensar que se
requieran m lt iples noxas gent icas de la clula hem at opoyt ica que
com o event o final det erm inan el desar rollo de una leucem ia aguda.
&ODVLILFDFLyQ
La leucem ia aguda se clasifica segn el t ipo celular que le da origen
en Leucem ia m ieloide aguda ( LMA) , cuando prov iene de una clula
m ieloide, Leucem ia linfoblst ica aguda ( LLA) , cuando su origen es
linfoide. Exist e un gr upo reducido de leucem ias agudas, que no
alcanzan al 2% de ellas que pueden t ener caract er st icas de dos
lneas celulares, o t rat arse de dos clones sim ult neos de or genes
diver sos, llam adas Leucem ias bifenot pica y Leucem ia aguda bilineal
respect iv am ent e.

50

%DVHVGHOGLDJQyVWLFR
&OtQLFD
De inst alacin r pidam ent e progresiv a, los snt om as suelen inst alarse
en uno o dos m eses, la clnica de las leucem ias agudas suele ser
inespecfica por lo que se r equier e un alt o ndice de sospecha para
llegar a diagnost icarla. Pr ct icam ent e en t odo pacient e con Leucem ia
aguda se pr oduce sndrom e anm ico, infecciones y aparicin fcil de
hem at om as y sangram ient o. Est os snt om as son secundar ios a la
infilt racin m edular por las clulas leucm icas, al desplazam ient o de
la hem at opoy esis norm al y pancit openia secundar ia.
La cada de los glbulos roj os, ex plica el sndrom e anm ico, present e
en m s del 80% de los pacient es con sus snt om as y signos
cor respondient es: ast enia, adinam ia, palidez, t aquicardia. La cada de
los neut rfilos ex plica la predisposicin que t ienen est os pacient es de
pr esent ar infecciones habit uales con present aciones at picas: fiebre
alt a, escasos signos inflam at orios locales, gr an t ox icidad sist m ica,
refract ar iedad
a t r at am ient o.
Finalm ent e,
la pr esencia de
t rom bocit openia explica la aparicin de sndrom e purprico, con
pet equias, equm osis, gingivorr agia, epist axis y/ o m et rorragia. En el
caso de las leucem ias agudas linfoblst icas el pacient e puede
pr esent ar linfoadenopat as generalizadas de m ediano t am ao adem s
de hepat o- esplenom egalia secundaria a la infilt r acin leucm ica de
est os r ganos. Cuando se t rat a de una leucem ia linfoblst ica T, puede
pr esent arse Sndrom e de v ena cava superior, por asociar se a la
pr esencia de m asa t m ica leucm ica. Com o se m uest ra en la t abla,
los snt om as der iv ados del sndrom e anm ico son los referidos con
m ayor fr ecuencia. Ocasionalm ent e el m ot ivo de consult a puede est ar
en r elacin a art rit is sim t r icas de gr andes art iculaciones secundar ias
al depsit o de cr ist ales de cido rico.


/DERUDWRULRJHQHUDO
En el labor at or io general es im por t ant e el hem ogram a que m uest ra
anem ia y t r om bocit openia en el 80% de los pacient es. El recuent o de
leucocit os puede ser norm al, elevado o est ar dism inuido, sin em bargo

51

suele observ ar se neut r openia. La pr esencia de blast os en sangre

perifrica es habit ual aunque la ausencia de ellos no descar t a el
diagnst ico. Dependiendo de la calidad del equipo los blast os ser n
m arcados com o linfocit os, m onocit os o blast os pr opiam ent e t al.
Ot ro elem ent o de labor at orio general que apoy a la sospecha
diagnst ica es la pr esencia de elevacin de la LDH. De est a m anera,
la presencia de un pacient e con snt om as de anem ia, fiebre, sndrom e
pur pr ico, que present e una pancit openia en el hem ogram a y LDH
elev ada debe hacer plant ear una leucem ia aguda ent r e los
diagnst icos posibles.
El per fil bioqum ico suele ser nor m al, aunque alt er aciones hept icas
colest sicas pueden ser ev idencia de la infilt racin de est e rgano.
Por t r at ar se de t um ores de alt a t asa de replicacin puede obser varse
aum ent o del cido r ico, del pot asio y del fsforo, aunque son
alt eraciones poco frecuent es en la pr ct ica clnica. El aum ent o de la
creat inina puede ser evidencia de una falla renal aguda por
obst ruccin t ubular por cr ist ales de cido r ico o fosfat o clcico en el
cont ex t o de sndrom e de lisis t um oral espont neo.
/DERUDWRULRHVSHFtILFR
La confirm acin del diagnst ico de leucem ia aguda r equiere de la
part icipacin del hem at logo y v arios ex m enes de labor at or io
especficos de la hem at ologa.
El m ielogram a, con la pr esencia de un porcent aj e de blast os superior
al 20% , per m it e cert ificar el diagnst ico de leucem ia aguda. La
m or fologa de ellos y de las clulas hem at opoyt icas rem anent es es
la base para la clasificacin m or folgica de ellas ( Clasificacin FAB,
Franco Am er icana Brit nica) com o se m uest ra en la t abla.
&ODVLILFDFLyQPRUIROyJLFD
7LSR
6XEWLSR
&DUDFWHUtVWLFDV
LLA

L1
L2
L3

LMA

M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6

Blast os pequeos, de cr om at ina com pact a y escaso

cit oplasm a agranular
Blast os de m ediano t am ao, nucleos prom inent es de
cr om at ina
laxa,
con
nuclelo
y
cit oplasm a
abundant e agranular
Blast os pequeos, de ncleos con cr om at ina
com pact a y cit oplasm a int ensam ent e basfilo,
vacuolado. Corr esponde a leucem ia de Burkit t .
Minim am ent e difrenciada
Sin m aduracin
Con m aduracin m ieloide
Prom ieloct ica
Con diferenciacin m ielo- m onoct ica
Con diferenciacin m onoblst ica y m onoct ica
Con diferenciacin erit r oide

52

M7

Con diferenciacin m egacarioblst ica

,QPXQRIHQRWLSR





Para conocer con m ayor pr ecisin el or igen es fundam ent al el
inm unofenot ipo del clon leucm ico. Est e est udio ident ifica los
ant genos de super ficie de las clulas leucm icas y por lo t ant o
confirm ar su or igen hem at opoy t ico, su inm adurez y si se t rat a de
ser ie linfoide o m ieloide. Cuando la leucem ia es de or igen linfoide el
inm unofenot ipo t am bin perm it e ident ificar si es de est irpe B o T, y el
gr ado de diferenciacin en cada caso.




 
!"
#  $% &'( !"
)
*

+, -./
+, -.0
1-2/
1-3
4 5
 65
1-/
/9
5-:

CD 19, CD 79 ,
CD 22
CD 10 ( Calla)
Ig
cit oplasm t icas
I g de superficie

1 -0
7  !'
3!"-8 !"


23
5-

CD 7 y CD 3
CD 5 y/ o CD2 y/ o CD8
CD1a

CD 3 superficie, CD4
CD8 y CD1a negat ivo,
Tdt ( - )

En el caso de las leucem ias m ieloides perm it e la det eccin de

ant genos m onocit oides, erit roides, m egacarioct icos, adem s de los
ant genos de superficie m ieloides com unes a t odas ( CD33, CD117,
CD13 ent re ot ros) .
&LWRJHQpWLFD
El est udio cit ogent ico de la leucem ia aguda es un elem ent o
diagnst ico fundam ent al dada su im por t ancia pronst ica y
t eraput ica. En la LLA se describen alt er aciones crom osm icas de m al
pr onst ico com o son el cr om osom a Philadelphia, correspondient e a la
t raslocacin t ( 9; 22) , la t ( 4; 11) y el gen MLL. Al r evs la presencia de
m s de 52 crom osom as en las clulas leucm icas linfoides se asocia a
un m ej or pr onst ico. En el caso de las LMA, t iene un valor pronst ico
y t eraput ico fundam ent al y per m it e clasificar las en alt o riesgo,
cuando las alt eraciones sugieren la presencia de una m ielodisplasia,
baj o r iesgo cada vez que se present e la t ( 15; 17) , la inv( 16) y la
t ( 8; 21) . En el caso de la t ( 15; 17) , corr espondient e a la leucem ia
pr om ieloct ica aguda el est udio cit ogent ico cert ifica el diagnst ico y
define el t r at am ient o m olecular con cido Tr ans ret inoico, que act a
direct am ent e sobre el gen de fusin det er m inado por est a
t raslocacin. La LMA de riesgo int er m edio es quella con cit ogent ica
norm al o no clasificable en alguno de los dos grupos ant er ior es.
%LRORJtDPROHFXODU
El est udio m olecular, a t ravs de sondas perm it e la det eccin de
alt eraciones gent icas especficas relacionadas con las clulas
leucm icas. De est a m anera se cer t ifica la alt er acin m olecular, que

53

puede o no haber sido det ect ada en el cariot ipo, y perm it e su

seguim ient o en el t iem po una vez establecido el t rat am ient o. Es un
ex am en con alt a sensibilidad, capaz de det ect ar la alt eracin en una
de cada 200.000 clulas, por lo que se ut iliza para definir el est ado
subclnico de la leucem ia ( enferm edad m nim a r esidual) y con ello el
t rat am ient o m s apropiado a cada caso.

7UDWDPLHQWR
$VSHFWRVJHQHUDOHV
Hospit alizacin
Realizacin de ex m enes gener ales
I ndicaciones
Reducir carga bact er iana
Rgim en cocido
Ducha diaria
Colut or ios con ant ispt ico
Evacuacin int est inal diar ia
Evit ar cont am inacin grm enes int r ahospit alarios
Aislam ient o de cont act o ( lav ado de m anos)

Prot eccin renal ( sndrom e de lisis t um oral)

Hiper hidr at acin para forzar diur esis
Alopurinol
Manej o de cuadros febr iles: ant ibit icos de am plio espect ro,
endovenosos ( pr ot ocolo neut ropenia febr il) .
Apoyo t ransfusional: m ant ener hem at ocr it o
Mant ener plaquet as > de 20.000 x m m 3.

sobr e

20% .

4XLPLRWHUDSLD
El t r at am ient o se basa en la adm inist racin de diferent es drogas
cit ot x icas especficas para cada t ipo de leucem ia aguda y consider an
varias et apas t er aput icas: I nduccin que cor responde al pr im er ciclo
de quim iot erapia y pret ende inducir la r em isin com plet a de la
enferm edad. Consolidacin que cor responde a los siguient es ciclos de
quim iot erapia endovenosa y que est n orient ados a reforzar est a
rem isin com plet a. Pr evencin y t rat am ient o de com pr om iso de SNC
que es fundam ent al en la leucem ia linfoblst ica aguda y en la LMA
con hiper leucocit osis y se basa en la adm inist racin de quim iot erapia
direct am ent e en el lquido cefalorr aqudeo a t rav s de una puncin
lum bar , asociado a la adm inist racin de dr ogas cit ot xicas en alt as

54

dosis por va sist m ica con el obj et o que at r av iesen la bar rer a
hem at o- enceflica. Finalm ent e, en la LLA y en la leucem ia
pr om ieloct ica aguda se indica un t rat am ient o con quim iot erapia or al
por un perodo de uno o dos aos que pr et ende reducir el riesgo de
recada de la enferm edad, denom inado t r at am ient o de m ant encin.
Ex ist en sit uaciones especficas en que el t r at am ient o de quim iot erapia
se asocia a m edicam ent os que act an a niv el m olecular en for m a
especfica sobr e algunas alt er aciones. As, en la leucem ia
pr om ieloct ica aguda se incorpora el Acido Tr ans ret inoico y en la
leucem ia linfoblst ica aguda Philadelphia posit iv a, el I m at inib.
3URQyVWLFR
Las leucem ias agudas del adult o son pat ologas de m al pronst ico.
Aunque los t r at am ient os de quim iot erapia t ienen por obj et o la
curacin de la enferm edad, no podr n ser indicados a un porcent aj e
im por t ant e de pacient es por ser de m ay or edad o por cont ar con
com orbilidades que los cont raindican.
Por ot r a par t e, un por cent aj e de pacient es que recibier on el
t rat am ient o de quim iot erapia fallecer n a causa de la enferm edad ya
sea en el cont ex t o de una recada o de refr act ar iedad a t r at am ient o.
La sobr ev ida global en la LLA, de los pacient es que
r ecibier on t rat am ient o de quim iot erapia se acer ca al 30
a 40% . Sin em bargo exist en difer encias im port ant es
ent r e los pacient es que t engan riesgo est ndar o alt o.
En el grupo de baj o r iesgo la sobrev ida global es cercana al 50
60% . En el gr upo de alt o riesgo no super a el 10 a 20% . Se clasifica
com o alt o riesgo en LLA del adult o a t odo pacient e que al diagnst ico
cuent e con uno o m s de los siguient es crit erios:
Edad > 30 aos
Leucocit os > 30.000 x m m 3
I nm unofenot ipo Pr oB
Crom osom a philadelphia ( t ( 9; 22) )
Blast os en sangre > 1000 x m m 3 en da 8 de
quim iot erapia
Rem isin com plet a alcanzada > de 4 sem anas del inicio de
t rat am ient o.
Mencin apart e m er ece la LLA Philadephia posit iv o que present a una
sobrev ida m enor del 10% por lo que es consider ada com o de m uy
alt o riesgo.
La Leucem ia m ieloide aguda del adult o es de m al pr onst ico, con
sobrev ida global cercana al 30% en el grupo que recibe t rat am ient o.
El est udio cit ogent ico per m it e diferenciar aquellas de baj o r iesgo con

55

una t asa de curacin sobre 50% , ent r e las que dest aca la t ( 15; 17)
cor respondient e a la Leucem ia Prom ieloct ica aguda con una
sobrev ida superior al 80% con los t rat am ient os act uales. La LMA de
riesgo int erm edio t iene una sobrevida cer cana al 20- 40% y las de
riesgo alt o suelen ser r efract arias a t rat am ient o.


5,(6*2&,72*(1e7,&2(1/(8&(0,$0,(/2,'($*8'$



5LHVJR
Baj o

(VWXGLR
t ( 15; 17)
FLWRJHQpWLFR t ( 8; 21)
inv ( 16)
t ( 16; 16)

I nt erm edio

Alt o

Norm al
Ot ras alt eraciones no
incluidas
en
ot r os
grupos de riesgo

-5
-7
Car iot ipo com plej o
Anom alas del 3q, 5q

'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOHQWUHOHXFHPLDVDJXGDV\FUyQLFDV
Dependiendo de las caract erst icas de la clula que da inicio a la
leucem ia, se pueden reconocer leucem ias agudas, de r pida
inst alacin por t rat arse de una clula con escasa diferenciacin y alt a
velocidad de replicacin y leucem ias cr nicas en que la clula
or iginar ia es m s m adur a y con m enor capacidad replicat iva, por lo
que son de inst alacin lent a en el t iem po. Ent re las prim er as se
encuent ran las leucem ia linfoblst ica aguda ( LLA) y la leucem ia
m ieloide aguda ( LMA) . Ent r e las leucem ias crnicas se r econocen la
leucem ia linft ica cr nica ( LLC) y la leucem ia m ieloide crnica ( LMC) .

Las difer encias ent re una y ot ro t ipo de leucem ias se pr esent an en la
t abla siguient e.
;!"
0
*

'.

!@ <5

!@ !@

+$
20

;!"
0!;-<5 !"

'=

>?=

4

Rpida ( 1 m es)

Rpida ( 1 m es)

Lent a
aos)

1- 4 x
hb/ ao

x
100.000 1- 4
hb/ ao

25- 30 aos

100.000 1- 4 x
hb/ ao

64 aos

65 aos

56

$> 4
( m eses- Lent a ( m eses)

100.000 1- 4
x
hb/ ao
47 aos

100.000

1-<, !"A
CB

D
5-
$.
 %

.!; <
-
@(
 $.



=K
@.7

+$@ 3*
 

L

$.3*
 

M$ -

"!",(
@

4 -5 "3a] 4

$bcL
dK-. !"

>)  *5-
0

$%$ 

4  .*e@ !"

10- 30 %

80%

Quim iot erapia

Quim iot er apia
Trasplant e
de Trasplant e
m dula
m dula

1
!@ .

EF 3-.-
*5
G
 $!"!@ <G


H

L
3*5-
3

20- 50%

Curacin

Curacin

I
I

44%

13%

35%

13%

28%

13%

Fiebre 56%

40%

J
5%

de Obser vacin
Quim iot erapia

80%
I nhibidores
t irosinquinasa
Trasplant e
m dula

de

Sint om t ico

Rem isin m olecular

J
J

55% ( gigant e)

25%

ION8P;QR@S R$TUP;Q'V WX"Y

IZN.[]\;^_ ^^@^$Y

( t ransfor m acin)

IZN.[]\;^$^_ ^@^@^0Y

ION.[K`^$^_ ^@^$^$Y

( blast os)

( linfocit os
m aduros)

( serie granuloct ica)

Anem ia
y Leucocit osis
y Anem ia
Leucocit osis
t r om bocit openia t rom bocit openia
Neut rofilia
Linfocit osis
Blast os
Blast os
Anem ia
y desviacin
Hiat us leucm ico Hiat us leucm ico t rom bocit openia izquierda
Basofilia
Bast n de Auer
Poliglobulia y
Trom bocit osis
Elevada
Elevada
Norm al/ Elevada Elevada
Elevada/ norm al

de

Elevada/ norm al

Norm al/ elevada

con

Elevada

por I nfilt racin difusa Hipercelularidad

I nfilt racin difusa I nfilt racin
linfocit os int ensa
por
blast os blast os m ieloides por
c/ s displasia
Hiperplasia
linfoides
m aduros
granuloct ica
Aum ent o
de
m egacariocit os
J
Ant genos
Ant genos
Ant genos
linfoides B o T m ieloides
linfoides
B
inm aduros
m aduros
Coexpresin CD5
y
CD23
baj a
expresin de I gS
t ( 9; 22)
t ( 9; 22) , t ( 4; 11) , t ( 15; 17) , t ( 8; 21) , J
hiper
o inv( 16) , 11q23,
hipoploida
Alt 5, 7, 8, alt
com plej as

%LEOLRJUDItD

Hem at ologa. Diagnst ico y t eraput ica. Ed. Medit er raneo Tercera
edicin 2008. Guido Osorio Sols. Capt ulos:

57

Leucem ia
Leucem ia
Leucem ia
Leucem ia

m ieloide aguda del adult o. Osorio S. Guido

Mieloide Crnica. Muoz L.
Linft ica crnica. Bert n P.
linfoblst ica aguda del adult o. Puga B. y Guerr a C.

Text book of Malignant Haem at ology , Edit ed by Leurent Degos, Dav id

C Linch, Bob Lwenberg. Mar t in Dunit z 1999.
Sem inar . Acut e m yeloid leukaem ia1894 www.t helancet .com Vol 368
Novem ber 25, 2006. Elihu Est ey, Hart m ut Dhner
Rev iew. Clinical char act erist ics, biologic feat ures and out com e for
young adult pat ient s wit h acut e lym phoblast ic leuk aem ia. Brit ish
Journal of Haem at ology, 130, 166173. Jam es Nachm an,
Sym posium ON on oncology pr act ice: hem at ological m alignancies.
Adult Acut e Lym phoblast ic Leucem ia.
May o Clin Proc.2005; 80( 11) : 1517- 1527.
Elias J. Jabbour, St efan Faderl, Hagop Kant arj ian.
Hem at ologic Malignancies:
Acut e Leukem ias.
Heidelberg 2008
E. H. Est ey S. H. Faderl H. M. Kant ar j ian

Springer

Berlin

&$62&/1,&2
Pacient e hom bre de 16 aos sin ant ecedent es m rbidos, con hist or ia
de un m es de evolucin de m alest ar general progresivo, disnea de
m nim os esfuerzos, equm osis espont neas y fiebre hast a 39 C. Al
ex am en dest aca palidez int ensa,
t em perat ur a 38,6 C, poli
adenopat as cerv icales y ax ilares de 2 cm , gom osas, no dolorosas,.
Cav idad or al con aum ent o de volum en am igdaliano izquierdo donde
se observ a lcer a de 1 cm necrt ica. Car diaco RR2T t aquicr dico con
soplo sist lico del apex I I / I I I sin irr adiacin. Ex am en pulm onar
norm al. Abdom en dist endido, depresible hepat om egalia de 3 cm baj o
el reborde y esplenom egalia de 6 cm baj o el reborde. Ext rem idades
con equim osis m lt iples y pet equias en am bas pier nas.
Ent re los exm enes de laborat orio dest aca hem ogram a con Hb 4 g/ l,
norm oct ica norm ocrm ica, Leucocit os 38.000 x m m 3, plaquet as
12.000 x m m 3. Form ula leucocit aria Basfilos 0% , Eosinfilos 4% ,
Monocit os 4% , Mielocit os 0% , Juveniles 0% , Baciliform es 0% ,
Segm ent ados 2% , Linfocit os 80% , al fr ot is se observan blast os de
pequeo t am ao, escaso cit oplasm a agr anular . Bili T 1,6 m g/ dl, BD
1,2 m g/ dl, FA 465 U/ L, ALT 80 U/ L, AST 56 U/ L, GGT 303 U/ L, N.
Ureico 12 m g/ dl, Cr eat inina 1,2 m g/ dl, Na 138 m m ol/ L, Cl 102
m m ol/ L, K 5 m m ol/ L. LDH 645 U/ L.

58

5HVSHFWR DO FDVR DQWHULRU FXDO OH SDUHFH VHD HO GLDJQyVWLFR
PiVSUREDEOH
a) Aplasia m edular severa
E/HXFHPLDOLQIREOiVWLFDDJXGD
c) Anem ia m egaloblst ica por dficit de Vit am ina B 12 ( Anem ia de
Bierm er)
d) Leucem ia m ieloide crnica
e) Pancit openia secundaria a hiper esplenia
Respuest a corr ect a B.
Com ent arios:
Se t rat a de un pacient e j ov en con una hist oria en la que dest acan los
snt om as y signos cor respondient es a Sd. Anm ico, Sd. Pur prico e
infeccin, corr oborado por un hem ogram a que m uest ra anem ia,
neut r openia y t r om bocit openia sever as. Est o plant ea com o pr im era
posibilidad una falla de la hem at opoyesis a nivel m edular. Ent re las
causas se incluyen la aplasia, los dficit de fact or es de m aduracin y
la infilt racin de la m dula sea. La presencia de adenopat as,
viscerom egalias y la presencia de leucocit osis descart an la posibilidad
que se t rat e de las dos prim eras causas, por lo que es m uy probable
que est em os fr ent e a una leucem ia. Mir ado desde est a per spect iva, la
j uv ent ud del pacient e, la inst alacin r pida del cuadro, la ausencia de
desviacin izquier da de los gr anulocit os ( presencia de hiat us
leucm ico) , la elevacin de la LDH nos orient an a una leucem ia m s
bien aguda. Finalm ent e, la m ism a j uv ent ud del pacient e, la pr esencia
de poli adenopat as, de linfocit osis, que en la revisin del frot is
cor responden a linfoblast os t ipo L1, nos hacen plant ear com o pr im era
hipt esis diagnst ica la Leucem ia linfoblst ica aguda.
&DVRFOtQLFR
Mujer de 32 aos quien presenta desde hace 1 mes, equimosis espontneas,
gingivorragia con el cepillado dental y reglas ms abundantes. Adems not
cansancio al subir escaleras, cefalea y fiebre los ltimos 3 das.
Al examen fsico: palidez de piel y mucosas, mltiples equmosis, y petequias
alrededor de los tobillos, sangrado fcil de encas, enrojecimiento farngeo,
pequeas adenopatas cervicales y en abdomen: hgado bajo el reborde y bazo
a 3 cm bajo el reborde costal.
Hemograma: Hb 7.2 g/dl, leucocitos 130.000 xmm3, 85% linfoblastos, recuento
de neutrfilos (RAN) 120 xmm3, plaquetas 35.000 xmm3.
&XiO HV OD DFWLWXG PiV DSURSLDGD H LQPHGLDWD SDUD KDFHU IUHQWH D HVWD
SDFLHQWH"
A. indicar transfusin de plaquetas
% KRVSLWDOL]DULQPHGLDWDPHQWH
C. indicar aspirina

59

D. indicar una hidratacin endovenosa

E. indicar transfusin de glbulos rojos
Respuesta correcta: Hospitalizar inmediatamente.
Comentarios:
Una leucemia aguda debe hospitalizarse en forma urgente, porque existe un
alto riesgo de fallecer por una infeccin grave o hemorragia. Las transfusiones
en este caso no son una urgencia, ya que tiene niveles de hemoglobina
cercano a 8 g/dl y recuento plaquetario >20.000 x mm2. Con la hospitalizacin
se realizarn los exmenes necesarios, pricipalmente mielograma, los estudios
de inmunofenotipo, citogentica y biologa molecular para determinar el tipo de
leucemia aguda y se tomarn los cultivos necesarios, para empezar
inmediatamente con los antibiticos de amplio espectro. Luego se indicarn las
transfusiones de glbulos rojos y plaquetas.

60



























61

6G/LQIRSUROLIHUDWLYRV'UD0DUtD(OHQD&DEUHUD&
,1752'8&&,1

Los linfomas son neoplasias del sistema inmune y se caracterizan por aumento
de tamao de los ganglios linfticos. Hasta mediados del siglo XX eran
enfermedades fatales, actualmente es posible curar aproximadamente el 80%
de los linfomas de Hodgkin y el 50-60% de los linfomas no Hodgkin.
1. Introduccin del tema
2. Epidemiologa
3. Etiologa y patogenia
4. Cuadro clnico
5. Diagnstico
6. Diagnostico diferencial
7. Evolucin y pronstico
8. Tratamiento
9. Recomendaciones
10. Derivaciones
11. Bibliografa
12. Caso clnico

62

(3,'(0,2/2*$

/,1)20$'(+2'*.,1
Se estima que en Chile se diagnostican alrededor de 100 casos de linfoma de
Hodgkin y 600 casos de linfoma no Hodgkin al ao. Es decir, este ltimo es 6-7
veces ms frecuente que el primero y su incidencia ha aumentado
progresivamente en los ltimos aos, a diferencia del Hodgkin que ha
permanecido estable o incluso disminuido.
Linfoma de Hodgkin:
- la mayor prevalencia, entre 20 y 40 aos, media 37 aos.
- incidencia (casos nuevos, tasas por 100 mil habitantes)
. tasa internacional1
:1,5 por cien mil hab.
. tasa chilena estimada2 :1,5 por cien mil hab.
1
2

Ao 2003 Estadstica IARC

Estimacin PANDA, Base de Datos 1988-2004

(7,2/2*$<3$72*(1,$

La etiologa del /LQIRPDGH+RGJNLQes desconocida. Se ha demostrado que

el virus Epstein Barr (VEB) est integrado a las clulas malignas en el 50% de
los casos. Sin embargo, al parece es slo un cofactor de otro agente an no
identificado. La clula maligna de Reed Sternberg, patognomnica del linfoma
de Hodgkin (Fig 1), es una clula derivada de linfocitos de lnea B del centro
germinal.

1
2

Ao 2003 Estadstica IARC

Ao 2003 Estadstica IARC

63

&pOXODGH+RGJNLQ
OXODGH+RGJNLQ

&pOXODGH5HHG
OXODGH5HHG 6WHUQEHUJ

)LJ. Linfoma de Hodgkin. Ganglio linftico con clulas de Hodgkin y Reed

Sternberg multinucleada.

64

&8$'52&/1,&2
Se caracteriza por la aparicin de adenopatas indoloras, de crecimiento
progresivo en cualquier sitio, especialmente cervicales, supraclaviculares o
axilares. Estos ganglios en general son mayores a 2 cm, ms de 1 mes de
evolucin y no regresan con antiinflamatorios. Puede haber tos, si hay ganglios
mediastnicos.
Puede haber sntomas generales (sntomas B): fiebre, sudoracin o baja peso
(>10% peso corporal).

([DPHQItVLFR: ganglios gomosos, mviles, indoloros, no adheridos a la piel ni
planos profundos, cervicales, axilares, inguinales, poco frecuente
hepatoesplenomegalia.
'LIHUHQFLDVHQWUH/LQIRPD+RGJNLQ\QR+RGJNLQ.
7DEOD
+RGJNLQ
3UHYDOHQFLD

(GDG

&RPLHQ]R
&RPSURPLVR
H[WUDJDQJOLRQDU
'LVHPLQDFLyQ
+LVWRORJtD
3URQyVWLFR
(YROXFLyQ

1R+RGJNLQ

estable

Aumento progresivo

20-40 aos

45-70

Unicntrico (1 solo ganglio)

Multicntrico (varios sitios)

raro

Frecuente (20-40%)

Linftica

Hematgena

Clula Reed Sternberg y

mezcla de clulas normales

1 solo tipo celular.

linfocitos B o T

Depende de etapa clnica

(diagnstico precoz)

Depende del tipo

histolgico
(indolente o agresivo)
Curable 50%

Curable 80%

',$*167,&2

El diagnstico del Linfoma de Hodgkin se realiza por ELRSVLDH[FLVLRQDl de un

ganglio o tejido comprometido. La puncin aspirativa o biopsia con aguja
(trucut) no son recomendables por dar material insuficiente para una
clasificacin adecuada.
El estudio de inmunohistoqumica adicional es
indispensable para un diagnstico preciso, ya que el tratamiento y pronstico
dependen de l.

65

La clasificacin histolgica aceptada mundialmente se basa en aquella descrita

por la WHO (1) e integra caractersticas clnicas, inmunolgicas y moleculares
La clasificacin del linfoma de Hodgkin se describe en la Tabla 2.
Existen diferencias en los subtipos histolgicos en diferentes partes del mundo,
con menor incidencia de esclerosis nodular y ms celularidad mixta, en pases
de menor desarrollo socioeconmico, en comparacin con los pases ms
desarrollados. Es as como en el estudio de 685 casos en Chile (2), se detect
una frecuencia similar de estos 2 subtipos histolgicos (41% cada uno), como
se ve en otros pases de menor desarrollo. (ver Tabla 3).
Las etapificacin clnica, esta basada en la clasificacin de Ann Arbor y
reconoce 4 etapas (I-IV), presencia de sntomas generales y compromiso
extranodal localizado. Se describe en la Tabla 3.
Los exmenes necesarios para la etapificacin clnica, se describe en la Tabla
4.
&/$6,),&$&,1+,672/2*,&$
La WHO distingue 2 grupos histolgicos en Linfoma de Hodgkin: Nodular de
predominio linfoctico (5%) y Hodgkin clsico (95%). Este ltimo esta
subdividido en 4 formas como se observa en la Tabla 2.
El estudio de inmunohistoqumica del Hodgkin clsico muestra positividad
para CD15 y CD30 en las clulas de Sternberg, en cambio el Hodgkin
nodular de predominio linfoctico, es negativo para ambos marcadores.
7DEOD
&ODVLILFDFLyQ:+2:RUOG+HDOWK2UJDQL]DWLRQX206
/LWHUDWXUD86$
5
6
65
20
4

Nodular de predominio linfoctico

Clsico: rico en linfocitos
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Deplecin linfoctica










66

&KLOH
7
2
41
41
9


7DEOD

(WDSDVFOtQLFDVGHOLQIRPDV+RGJNLQ\QR+RGJNLQ

&ODVLILFDFLyQGH$QQ$UERU0RGLILFDFLyQGH&RWVZROGI

(WDSDFOtQLFD
I

&RPSURPLVR
Un solo grupo ganglionar a un lado del diafragma o un
solo sitio extraganglionar (IE)
II
Dos mas grupos ganglionares a un lado del
diafragma
III
Ganglios sobre y bajo el diafragma
IV
Compromiso difuso de tejido extraganglionar o mdula
sea.
A o B en cada etapa: A sin sntomas generales, B con sntomas; E
compromiso extranodal localizado; X masa >10 cm dimetro.

7DEOD
([iPHQHV SDUD OD HWDSLILFDFLyQ FOtQLFD GH OLQIRPDV +RGJNLQ \ QR
+RGJNLQ

Biopsia ganglionar
Inmunohistoqumica y marcadores moleculares

Laboratorio
Hemograma y VHS, pruebas hepticas, creatinina,
deshidrogenasa lctica, beta 2 microglobulina,
calcemia, uricemia,
pruebas coagulacin,
proteinemia total y albmina, electroforesis
protenas,
Serologa
VIH, HTLV-1, VHB, VHC
Citometra de flujo

Biopsia mdula sea

Estudio inmunofenotipo de lquidos, sangre o

mdula sea.
Rx torax
Escaners de torax,, abdomen y pelvis (ganglios
patolgicos > 2 cm).
Cresta ilaca postero superior (2 cm largo)

Evaluacin cardaca

Electroardiograma, ecocardograma (>50 aos)

Imgenes

PET/CT

Para evaluacin de masas residuales despus de

quimioterapia
Opcionales segn clnica Endoscopa digestiva alta y deteccin de
Helicobacter pylorii, resonancia magntica,
puncin lumbar.
PET/CT tomografa de emisin de positrones con fluorodeoxiglucosa; VIH
virus inmunodeficiencia humana; HTLV-1 virus leucemia/linfoma T del
adulto, VHB virus hepatitis B; VHC virus hepatitis C.

67

)LJ. TAC torax. Conglomerado de ganglios en mediastino anterior.

68

)LJ TAC abdomen. Mltiples adenopatas retroperitoneales.

69

',$*167,&2',)(5(1&,$/
Las causas ms frecuentes de adenopatas son causas benignas y
consecuencia de infecciones bacterianas o virales.
6.1. Causas bacterianas. Generalmente son ganglios sensibles, ubicados
en el sitio de drenaje linftico de la infeccin, por agentes como:
Estafilococo
Estreptococo
Tuberculosis
Brucellosis
Enfermedad por araazo de gato
Clamidia tracomatis
6.2. Causas virales. Generalmente son ganglios generalizados, poco
sensibles, secundarios a iinfeccin por:
Virus Epstein Barr (mononucleosis infecciosa)
VIH
Citomegalovirus
6.3. Otros agentes:
toxoplasma gondii
6.4. Otras causas:
Sarcoidosis
Enfermedades autoinmunes
6.5. Metstasis de tumores slidos. Son ganglios indoloros, de consistencia
aumentada, ubicados en el sitio de drenaje linftico del tumor.
(92/8&,1<352167,&2
El ideal es hacer el diagnstico en etapas iniciales de la enfermedad. Como la
diseminacin se produce por va linftica retrgrada, el compromiso ganglionar
avanza generalmente desde el cuello hacia el abdomen, pudiendo infiltrar por
vecindad pared torcica, pulmn, pericardio o mdula sea.
El pronstico del Linfoma de Hodgkin depende principalmente de la HWDSD
FOtQLFDal diagnstico. La histologa tiene poco valor pronstico.
Las etapas localizadas tienen excelente pronstico y el objetivo es reducir la
toxicidad tarda relacionada al tratamiento.
Para etapas avanzadas, se ha descrito un score de 7 factores pronsticos
adversos, Indice de Hasenclever, que predicen fracaso a tratamiento: sexo
masculino, edad >45 aos, etapa IV, hemoglobina <12 gr/dl, albmina <3.5
gr/dl, leucocitosis >15.0 xmm3 y linfocitopenia <0.6 xmm3 (3). Para estos casos
hay necesidad de terapias ms efectivas (4).

70

75$7$0,(172
El tratamiento se basa en la quimioterapia, radioterapia y la combinacin de
ambas. Como se trata de un tumor que afecta a personas jvenes, muy
sensible a ambas terapias y con altas tasas de curacin, el objetivo es
realizar tratamientos efectivos, con la menor toxicidad posible.
Etapas localizadas: I y II.
Se tratan con 3 ciclos de quimioterapia ABVD (doxorrubicina, bleomicina,
vinblastina y dacarbazina) ms radioterapia de campos comprometidos. (5).
La sobrevida es de 90 % a 5 aos. (Chile 82%) (2)
Etapas avanzadas : III y IV
Se tratan con 6-8 ciclos de quimioterapia ABVD. La sobrevida es de 76% a
5 aos. (Chile 70%) (2). Puede asociarse radioterapia en zonas
voluminosas al diagnstico o ganglios residuales.
Recada. El pronstico depende si la recada ocurre antes o despus de 1
ao de remisin. Debe tratarse agresivamente con quimioterapia en altas
dosis. Se realiza esquemas de quimioterapia tipo ESHAP, ICE o DHAP y
luego se procede a realizar un trasplante autlogo de progenitores
hematopoyticos. Se logra tasas de curacin de alrededor de 40-50%. (6).
(YDOXDFLyQ GHO WUDWDPLHQWR mensualmente, examinando las reas
ganglionares comprometidas, escaner a los 3 meses y despus de
finalizado el tratamiento. Control de biopsia sea, si era positiva. (7).
- Remisin completa. Si hay desaparicin de toda evidencia de
enfermedad.
- Remisin parcial. Si hay reduccin >50% de masas.
- Enfermedad estable. Si hay reduccin <50% de masas.
- Progresin. Si hay aparicin de nuevas lesiones.
5(&20(1'$&,21(6
Sospechar la presencia de un linfoma de Hodgkin en una persona joven, con
adenopatas indoloras, cervicales o axilares, >2 cm, que no regresan despus
de 4-6 semanas.
Solicitar exmenes de laboratorio de rutina como hemograma, pruebas
hepticas, serologa para VIH y radiografa de trax.
Tomar biopsia ganglionar lo ms rpido posible, ya que el pronstico es
excelente, con tasas de curacin de 90%, si se diagnostica en etapa localizada.

71

'(5,9$&,21(6
Los pacientes en que se sospeche un linfoma, deben derivarse a un nivel
secundario, es decir, a un hospital, idealmente a un cirujano para realizar la
biopsia ganglionar, lo mas rpido posible. Tambin puede derivarse a un
especialista hematlogo, para confirmar o descartar la posibilidad de linfoma y
en caso fundado solicitar los exmenes de etapificacin, simultneamente con
la solicitud de biopsia quirrgica.
Los pacientes en mal estado general, debe enviarse a hospitalizar, para
realizar un estudio diagnstico rpido.

 "!# $&%')(+*-,.!*0/2134 $ 56!7*8/

,'(17,),&$&,1'(&$6266263(&+2626
1,9(/6(&81'$5,2
+(0$7/2*2&,58-$12,17(51,67$

6RVSHFKDIXQGDGD

'HVFDUWD


 

(biopsia)

 

(IHQ)

72

%,%/,2*5$)$
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J,
Vardiman JW (eds). WHO classification of tumours of Haematopoietic and
Lymphoid tissues. IARC Press, Lyon, France, 2008.
2. Cabrera ME, Garca H, Lois V, Len A, Pea K, Rossle A, et al. Linfoma de
Hodgkin en Chile. Experiencia de 15 aos del Programa de Cncer del
Adulto. Rev Med Chile 2007; 135: 341-350.
3. Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin's disease.
International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N
Engl J Med 1998; 339:1506-14.
4. Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M, Lathan B, Paulus U, Hasenclever D, et
al. On behalf of the German Hodgkins Lymphoma Study Group. Standard
and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD
for advanced Hodgkins disease. N Engl J Med 2003; 348:2386-95.
5. Bonadonna G, Bonfanti V, Viviani S, Di Russo A, Villani F, Valgussa
P.ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage
Hodgkins disease: long-term results. JClin Oncol 2004;22:2835-41.
6. Tarella C, Cuttica A, Vitolo U, Liberati M, Di Nicola M, Cortelazzo S, et al.
High-dose sequential chemotherapy and peripheral blood progenitor cell
autografting in patients with refractory and/or recurrent Hodgkins lymphoma:
a multicenter study of the intergruppo Italiano Linfoma showing prolonged
disease free survival in patients treated at first recurrence. Cancer
2003:97:2748-59.
7. Cheson B, Pfister B, Juweid ME, Gascoyne R, Specht L, Horning S, et al.
Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007;
25:579-586.

&$62&/,1,&2
Mujer de 19 aos que inici aumento progresivo de regin cervical izquierda,
indolora de 5 meses de evolucin y luego solevantamiento de la unin
condroesternal derecha. Presentaba fiebre vespertina de hasta 38C,
sudoracin nocturna, sin baja de peso.
Exmen fsico: mesomorfa, piel rosada, adenopata supraclavicular derecha
gomosa de 3x2 cm dimetro, sin otros ganglios perifricos. Parrilla costal se
observa aumento de volumen firme en unin condroesternal derecha a nivel del
4 arco costal anterior. Abdomen, hgado y bazo no se palpan. Extremidades
sin edema.
Laboratorio: hemograma: Hb 11 g/dl, leucocitos 5.6 xmm3, plaquetas 210.0
xmm3, VHS 45 mmh; bilirrubinemia 1.0 mg/dl, GPT 34 mg/dl, GOT 28 mg/dl;
creatinina 0.8 mg/dl; albmina 4.1 g/l; serologa VIH (-).
TAC torax: masa en mediastino anterior de 16 cm dimetro mayor, que hace
presin y levanta la regin esternal.
TAC abdomen normal.

73

Biopsia de ganglio supraclavicular: Linfoma de Hodgkin clsico, tipo esclerosis

nodular.
Biopsia sea: sin infiltracin.
3UHJXQWD&XiOHVODHWDSDFOtQLFDGHHVWHFDVR"
a) I A.
b) III B
c) IV B
G ,,%
e) II A
Comentario:
La etapa clnica es II B, porque que existe compromiso solo arriba del
diafragma. No es IV porque el compromiso del esternn se debe a infiltracin
por vecindad de la masa mediastnica y no es un compromiso a distancia.
Es B, porque presenta sntomas generales como fiebre y sudoracin.
3UHJXQWD&XiOHVHOWUDWDPLHQWRLQGLFDGR"
a) quimioterapia exclusiva
E TXLPLRWHUDSLDUDGLRWHUDSLD
c) trasplante autologo
d) radioterapia exclusiva
e) quimioterapia + trasplante autologo
Como se trata de una etapa localizada se debe tratar con quimioterapia ABVD
4 ciclos y luego radioterapia en campos comprometidos, es decir, en cuello y
mediastino. La radioterapia o quimioterapia exclusivas son insificientes y el
trasplante autlogo debe reservarse si no hay una remisin completa o si recae
posteriormente.

74



























75

6G/LQIRSUROLIHUDWLYRV'UD0DUtD(OHQD&DEUHUD&
,1752'8&&,1

Los linfomas son neoplasias del sistema inmune y se caracterizan por aumento
de tamao de los ganglios linfticos. Hasta mediados del siglo XX eran
enfermedades fatales, actualmente es posible curar aproximadamente el 80%
de los linfomas de Hodgkin y el 50-60% de los linfomas no Hodgkin.
1. Introduccin del tema
2. Epidemiologa
3. Etiologa y patogenia
4. Cuadro clnico
5. Diagnstico
6. Diagnostico diferencial
7. Evolucin y pronstico
8. Tratamiento
9. Recomendaciones
10. Derivaciones
11. Bibliografa
12. Caso clnico

76

(3,'(0,2/2*$

/,1)20$'(+2'*.,1
Se estima que en Chile se diagnostican alrededor de 100 casos de linfoma de
Hodgkin y 600 casos de linfoma no Hodgkin al ao. Es decir, este ltimo es 6-7
veces ms frecuente que el primero y su incidencia ha aumentado
progresivamente en los ltimos aos, a diferencia del Hodgkin que ha
permanecido estable o incluso disminuido.
Linfoma de Hodgkin:
- la mayor prevalencia, entre 20 y 40 aos, media 37 aos.
- incidencia (casos nuevos, tasas por 100 mil habitantes)
. tasa internacional1
:1,5 por cien mil hab.
. tasa chilena estimada2 :1,5 por cien mil hab.
1
2

Ao 2003 Estadstica IARC

Estimacin PANDA, Base de Datos 1988-2004

(7,2/2*$<3$72*(1,$

La etiologa del /LQIRPDGH+RGJNLQes desconocida. Se ha demostrado que

el virus Epstein Barr (VEB) est integrado a las clulas malignas en el 50% de
los casos. Sin embargo, al parece es slo un cofactor de otro agente an no
identificado. La clula maligna de Reed Sternberg, patognomnica del linfoma
de Hodgkin (Fig 1), es una clula derivada de linfocitos de lnea B del centro
germinal.

1
2

Ao 2003 Estadstica IARC

Ao 2003 Estadstica IARC

77

&pOXODGH+RGJNLQ
OXODGH+RGJNLQ

&pOXODGH5HHG
OXODGH5HHG 6WHUQEHUJ

)LJ. Linfoma de Hodgkin. Ganglio linftico con clulas de Hodgkin y Reed

Sternberg multinucleada.

78

&8$'52&/1,&2
Se caracteriza por la aparicin de adenopatas indoloras, de crecimiento
progresivo en cualquier sitio, especialmente cervicales, supraclaviculares o
axilares. Estos ganglios en general son mayores a 2 cm, ms de 1 mes de
evolucin y no regresan con antiinflamatorios. Puede haber tos, si hay ganglios
mediastnicos.
Puede haber sntomas generales (sntomas B): fiebre, sudoracin o baja peso
(>10% peso corporal).

([DPHQItVLFR: ganglios gomosos, mviles, indoloros, no adheridos a la piel ni
planos profundos, cervicales, axilares, inguinales, poco frecuente
hepatoesplenomegalia.
'LIHUHQFLDVHQWUH/LQIRPD+RGJNLQ\QR+RGJNLQ.
7DEOD
+RGJNLQ
3UHYDOHQFLD

(GDG

&RPLHQ]R
&RPSURPLVR
H[WUDJDQJOLRQDU
'LVHPLQDFLyQ
+LVWRORJtD
3URQyVWLFR
(YROXFLyQ

1R+RGJNLQ

estable

Aumento progresivo

20-40 aos

45-70

Unicntrico (1 solo ganglio)

Multicntrico (varios sitios)

raro

Frecuente (20-40%)

Linftica

Hematgena

Clula Reed Sternberg y

mezcla de clulas normales

1 solo tipo celular.

linfocitos B o T

Depende de etapa clnica

(diagnstico precoz)

Depende del tipo

histolgico
(indolente o agresivo)
Curable 50%

Curable 80%

',$*167,&2

El diagnstico del Linfoma de Hodgkin se realiza por ELRSVLDH[FLVLRQDl de un

ganglio o tejido comprometido. La puncin aspirativa o biopsia con aguja
(trucut) no son recomendables por dar material insuficiente para una
clasificacin adecuada.
El estudio de inmunohistoqumica adicional es
indispensable para un diagnstico preciso, ya que el tratamiento y pronstico
dependen de l.

79

La clasificacin histolgica aceptada mundialmente se basa en aquella descrita

por la WHO (1) e integra caractersticas clnicas, inmunolgicas y moleculares
La clasificacin del linfoma de Hodgkin se describe en la Tabla 2.
Existen diferencias en los subtipos histolgicos en diferentes partes del mundo,
con menor incidencia de esclerosis nodular y ms celularidad mixta, en pases
de menor desarrollo socioeconmico, en comparacin con los pases ms
desarrollados. Es as como en el estudio de 685 casos en Chile (2), se detect
una frecuencia similar de estos 2 subtipos histolgicos (41% cada uno), como
se ve en otros pases de menor desarrollo. (ver Tabla 3).
Las etapificacin clnica, esta basada en la clasificacin de Ann Arbor y
reconoce 4 etapas (I-IV), presencia de sntomas generales y compromiso
extranodal localizado. Se describe en la Tabla 3.
Los exmenes necesarios para la etapificacin clnica, se describe en la Tabla
4.
&/$6,),&$&,1+,672/2*,&$
La WHO distingue 2 grupos histolgicos en Linfoma de Hodgkin: Nodular de
predominio linfoctico (5%) y Hodgkin clsico (95%). Este ltimo esta
subdividido en 4 formas como se observa en la Tabla 2.
El estudio de inmunohistoqumica del Hodgkin clsico muestra positividad
para CD15 y CD30 en las clulas de Sternberg, en cambio el Hodgkin
nodular de predominio linfoctico, es negativo para ambos marcadores.
7DEOD
&ODVLILFDFLyQ:+2:RUOG+HDOWK2UJDQL]DWLRQX206
/LWHUDWXUD86$
5
6
65
20
4

Nodular de predominio linfoctico

Clsico: rico en linfocitos
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Deplecin linfoctica










80

&KLOH
7
2
41
41
9


7DEOD

(WDSDVFOtQLFDVGHOLQIRPDV+RGJNLQ\QR+RGJNLQ

&ODVLILFDFLyQGH$QQ$UERU0RGLILFDFLyQGH&RWVZROGI

(WDSDFOtQLFD
I

&RPSURPLVR
Un solo grupo ganglionar a un lado del diafragma o un
solo sitio extraganglionar (IE)
II
Dos mas grupos ganglionares a un lado del
diafragma
III
Ganglios sobre y bajo el diafragma
IV
Compromiso difuso de tejido extraganglionar o mdula
sea.
A o B en cada etapa: A sin sntomas generales, B con sntomas; E
compromiso extranodal localizado; X masa >10 cm dimetro.

7DEOD
([iPHQHV SDUD OD HWDSLILFDFLyQ FOtQLFD GH OLQIRPDV +RGJNLQ \ QR
+RGJNLQ

Biopsia ganglionar
Inmunohistoqumica y marcadores moleculares

Laboratorio
Hemograma y VHS, pruebas hepticas, creatinina,
deshidrogenasa lctica, beta 2 microglobulina,
calcemia, uricemia,
pruebas coagulacin,
proteinemia total y albmina, electroforesis
protenas,
Serologa
VIH, HTLV-1, VHB, VHC
Citometra de flujo

Biopsia mdula sea

Estudio inmunofenotipo de lquidos, sangre o

mdula sea.
Rx torax
Escaners de torax,, abdomen y pelvis (ganglios
patolgicos > 2 cm).
Cresta ilaca postero superior (2 cm largo)

Evaluacin cardaca

Electroardiograma, ecocardograma (>50 aos)

Imgenes

PET/CT

Para evaluacin de masas residuales despus de

quimioterapia
Opcionales segn clnica Endoscopa digestiva alta y deteccin de
Helicobacter pylorii, resonancia magntica,
puncin lumbar.
PET/CT tomografa de emisin de positrones con fluorodeoxiglucosa; VIH
virus inmunodeficiencia humana; HTLV-1 virus leucemia/linfoma T del
adulto, VHB virus hepatitis B; VHC virus hepatitis C.

81

)LJ. TAC torax. Conglomerado de ganglios en mediastino anterior.

82

)LJ TAC abdomen. Mltiples adenopatas retroperitoneales.

83

',$*167,&2',)(5(1&,$/
Las causas ms frecuentes de adenopatas son causas benignas y
consecuencia de infecciones bacterianas o virales.
6.1. Causas bacterianas. Generalmente son ganglios sensibles, ubicados
en el sitio de drenaje linftico de la infeccin, por agentes como:
Estafilococo
Estreptococo
Tuberculosis
Brucellosis
Enfermedad por araazo de gato
Clamidia tracomatis
6.2. Causas virales. Generalmente son ganglios generalizados, poco
sensibles, secundarios a iinfeccin por:
Virus Epstein Barr (mononucleosis infecciosa)
VIH
Citomegalovirus
6.3. Otros agentes:
toxoplasma gondii
6.4. Otras causas:
Sarcoidosis
Enfermedades autoinmunes
6.5. Metstasis de tumores slidos. Son ganglios indoloros, de consistencia
aumentada, ubicados en el sitio de drenaje linftico del tumor.
(92/8&,1<352167,&2
El ideal es hacer el diagnstico en etapas iniciales de la enfermedad. Como la
diseminacin se produce por va linftica retrgrada, el compromiso ganglionar
avanza generalmente desde el cuello hacia el abdomen, pudiendo infiltrar por
vecindad pared torcica, pulmn, pericardio o mdula sea.
El pronstico del Linfoma de Hodgkin depende principalmente de la HWDSD
FOtQLFDal diagnstico. La histologa tiene poco valor pronstico.
Las etapas localizadas tienen excelente pronstico y el objetivo es reducir la
toxicidad tarda relacionada al tratamiento.
Para etapas avanzadas, se ha descrito un score de 7 factores pronsticos
adversos, Indice de Hasenclever, que predicen fracaso a tratamiento: sexo
masculino, edad >45 aos, etapa IV, hemoglobina <12 gr/dl, albmina <3.5
gr/dl, leucocitosis >15.0 xmm3 y linfocitopenia <0.6 xmm3 (3). Para estos casos
hay necesidad de terapias ms efectivas (4).

84

75$7$0,(172
El tratamiento se basa en la quimioterapia, radioterapia y la combinacin de
ambas. Como se trata de un tumor que afecta a personas jvenes, muy
sensible a ambas terapias y con altas tasas de curacin, el objetivo es
realizar tratamientos efectivos, con la menor toxicidad posible.
Etapas localizadas: I y II.
Se tratan con 3 ciclos de quimioterapia ABVD (doxorrubicina, bleomicina,
vinblastina y dacarbazina) ms radioterapia de campos comprometidos. (5).
La sobrevida es de 90 % a 5 aos. (Chile 82%) (2)
Etapas avanzadas : III y IV
Se tratan con 6-8 ciclos de quimioterapia ABVD. La sobrevida es de 76% a
5 aos. (Chile 70%) (2). Puede asociarse radioterapia en zonas
voluminosas al diagnstico o ganglios residuales.
Recada. El pronstico depende si la recada ocurre antes o despus de 1
ao de remisin. Debe tratarse agresivamente con quimioterapia en altas
dosis. Se realiza esquemas de quimioterapia tipo ESHAP, ICE o DHAP y
luego se procede a realizar un trasplante autlogo de progenitores
hematopoyticos. Se logra tasas de curacin de alrededor de 40-50%. (6).
(YDOXDFLyQ GHO WUDWDPLHQWR mensualmente, examinando las reas
ganglionares comprometidas, escaner a los 3 meses y despus de
finalizado el tratamiento. Control de biopsia sea, si era positiva. (7).
- Remisin completa. Si hay desaparicin de toda evidencia de
enfermedad.
- Remisin parcial. Si hay reduccin >50% de masas.
- Enfermedad estable. Si hay reduccin <50% de masas.
- Progresin. Si hay aparicin de nuevas lesiones.
5(&20(1'$&,21(6
Sospechar la presencia de un linfoma de Hodgkin en una persona joven, con
adenopatas indoloras, cervicales o axilares, >2 cm, que no regresan despus
de 4-6 semanas.
Solicitar exmenes de laboratorio de rutina como hemograma, pruebas
hepticas, serologa para VIH y radiografa de trax.
Tomar biopsia ganglionar lo ms rpido posible, ya que el pronstico es
excelente, con tasas de curacin de 90%, si se diagnostica en etapa localizada.

85

'(5,9$&,21(6
Los pacientes en que se sospeche un linfoma, deben derivarse a un nivel
secundario, es decir, a un hospital, idealmente a un cirujano para realizar la
biopsia ganglionar, lo mas rpido posible. Tambin puede derivarse a un
especialista hematlogo, para confirmar o descartar la posibilidad de linfoma y
en caso fundado solicitar los exmenes de etapificacin, simultneamente con
la solicitud de biopsia quirrgica.
Los pacientes en mal estado general, debe enviarse a hospitalizar, para
realizar un estudio diagnstico rpido.

 "!# $&%')(+*-,.!*0/2134 $ 56!7*8/

,'(17,),&$&,1'(&$6266263(&+2626
1,9(/6(&81'$5,2
+(0$7/2*2&,58-$12,17(51,67$

6RVSHFKDIXQGDGD

'HVFDUWD


 

(biopsia)

 

(IHQ)

86

%,%/,2*5$)$
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J,
Vardiman JW (eds). WHO classification of tumours of Haematopoietic and
Lymphoid tissues. IARC Press, Lyon, France, 2008.
2. Cabrera ME, Garca H, Lois V, Len A, Pea K, Rossle A, et al. Linfoma de
Hodgkin en Chile. Experiencia de 15 aos del Programa de Cncer del
Adulto. Rev Med Chile 2007; 135: 341-350.
3. Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin's disease.
International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N
Engl J Med 1998; 339:1506-14.
4. Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M, Lathan B, Paulus U, Hasenclever D, et
al. On behalf of the German Hodgkins Lymphoma Study Group. Standard
and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD
for advanced Hodgkins disease. N Engl J Med 2003; 348:2386-95.
5. Bonadonna G, Bonfanti V, Viviani S, Di Russo A, Villani F, Valgussa
P.ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage
Hodgkins disease: long-term results. JClin Oncol 2004;22:2835-41.
6. Tarella C, Cuttica A, Vitolo U, Liberati M, Di Nicola M, Cortelazzo S, et al.
High-dose sequential chemotherapy and peripheral blood progenitor cell
autografting in patients with refractory and/or recurrent Hodgkins lymphoma:
a multicenter study of the intergruppo Italiano Linfoma showing prolonged
disease free survival in patients treated at first recurrence. Cancer
2003:97:2748-59.
7. Cheson B, Pfister B, Juweid ME, Gascoyne R, Specht L, Horning S, et al.
Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007;
25:579-586.

&$62&/,1,&2
Mujer de 19 aos que inici aumento progresivo de regin cervical izquierda,
indolora de 5 meses de evolucin y luego solevantamiento de la unin
condroesternal derecha. Presentaba fiebre vespertina de hasta 38C,
sudoracin nocturna, sin baja de peso.
Exmen fsico: mesomorfa, piel rosada, adenopata supraclavicular derecha
gomosa de 3x2 cm dimetro, sin otros ganglios perifricos. Parrilla costal se
observa aumento de volumen firme en unin condroesternal derecha a nivel del
4 arco costal anterior. Abdomen, hgado y bazo no se palpan. Extremidades
sin edema.
Laboratorio: hemograma: Hb 11 g/dl, leucocitos 5.6 xmm3, plaquetas 210.0
xmm3, VHS 45 mmh; bilirrubinemia 1.0 mg/dl, GPT 34 mg/dl, GOT 28 mg/dl;
creatinina 0.8 mg/dl; albmina 4.1 g/l; serologa VIH (-).
TAC torax: masa en mediastino anterior de 16 cm dimetro mayor, que hace
presin y levanta la regin esternal.
TAC abdomen normal.

87

Biopsia de ganglio supraclavicular: Linfoma de Hodgkin clsico, tipo esclerosis

nodular.
Biopsia sea: sin infiltracin.
3UHJXQWD&XiOHVODHWDSDFOtQLFDGHHVWHFDVR"
a) I A.
b) III B
c) IV B
G ,,%
e) II A
Comentario:
La etapa clnica es II B, porque que existe compromiso solo arriba del
diafragma. No es IV porque el compromiso del esternn se debe a infiltracin
por vecindad de la masa mediastnica y no es un compromiso a distancia.
Es B, porque presenta sntomas generales como fiebre y sudoracin.
3UHJXQWD&XiOHVHOWUDWDPLHQWRLQGLFDGR"
a) quimioterapia exclusiva
E TXLPLRWHUDSLDUDGLRWHUDSLD
c) trasplante autologo
d) radioterapia exclusiva
e) quimioterapia + trasplante autologo
Como se trata de una etapa localizada se debe tratar con quimioterapia ABVD
4 ciclos y luego radioterapia en campos comprometidos, es decir, en cuello y
mediastino. La radioterapia o quimioterapia exclusivas son insificientes y el
trasplante autlogo debe reservarse si no hay una remisin completa o si recae
posteriormente.

88



























89

6G/LQIRSUROLIHUDWLYRV'UD0DUtD(OHQD&DEUHUD&
1. Introduccin del tema
2. Epidemiologa
3. Etiologa y patogenia
4. Cuadro clnico
5. Diagnstico
6. Diagnostico diferencial
7. Evolucin y pronstico
8. Tratamiento
9. Recomendaciones
10. Derivaciones
11. Bibliografa
12. Caso clnico

90

,1752'8&&,1

/,1)20$12+2'*.,1
Los linfomas no Hodgkin (LNH) son proliferaciones malignas del t ej ido linft ico
que se diferencian del Linfoma de Hodgkin por una variedad de caract erst icas
clnicas e hist olgicas (ver Cap. S. Linfoproliferat ivos part e 1). Son un grupo
het erogneo de enf ermedades, incluye enf ermedades muy diversas. Afect a
principalment e a personas mayores y fuera del compromiso ganglionar, a
menudo compromet e t ej idos ext ra nodanodales. 
(3,'(0,2/2*$
El linfoma no Hodgkin (LNH) es una enfermedad de personas mayores. La
mayor prevalencia est entre 45 y 70 aos, media 54 aos. 
- incidencia :
. tasa internacional1 : 16,0 por cien mil hab.
. tasa chilena estimada2: 6,9 por cien mil hab.
No se sabe la causa del aumento del nmero de casos de LNH, que es
independiente de la emergencia de la epidemia del SIDA, ya que las personas
con inmunodeficiencia tienen ms riesgo de desarrollar linfoma. Quizs se
deba simplemente al envejecimiento de la poblacin, ya que este linfoma
aumenta con la edad, como la mayora de las neoplasias slidas.
1
2

Ao 2003 Estadstica IARC

Estimacin PANDA, Base de Datos 1988-2004

(7,2/2*$<3$72*(1,$
La etiologa de la mayora de los LNH es desconocida.
Sin embargo, hay evidencia que la estimulacin antignica prolongada por
infecciones virales o bacterianas, aumenta la probabilidad de desarrollo de
linfoma. Hay varios ejemplos:
Pacientes con infeccin por YLUXVGHLQPXQRGHILFLHQFLDKXPDQD (VIH)
tienen un mayor riesgo de desarrollar linfomas.
Pacientes con inmunodeficiencia adquirida por uso prolongado de
GURJDV LQPXQRVXSUHVRUDV, en receptores de t ransplant e de rganos
slidos t iene un riesgo aument ado para desarrollar linfomas.
Nios con linfoma de Burkitt en frica, tienen integrado el YLUXV GH
(SVWHLQ%DUU(VEB) en las clulas malignas en el 90% de los casos.
La leucemia/linfoma T del adulto, est asociada al UHWURYLUXVKXPDQR
+7/9 en el 100% de los casos.
Linfoma gstrico asociado a mucosas (MALT), est asociado a la
infeccin por la bacteria +HOLFREDFWHUS\ORULL.
Linfoma primario de derrames, est asociado al YLUXVKHUSHV++9

91

Se ha identificado alteraciones citogenticas recurrentes en algunos linfomas,

que comprometen genes especficos.
Linfoma folicular:
t(14;18), gen de Ig y Bcl2.
Linfoma del manto:
t(11;14), gen Bcl1 y ciclina D1.
Linfoma de Burkitt:
t(8;14), gen c-Myc y gen de Ig.
Linfoma anaplstico clulas grandes: t(2;5), gen Alk.
&8$'52&/1,&2
Al igual que el Linfoma de Hodgkin, se caracteriza por la aparicin de
adenopatas indoloras, de crecimiento progresivo en cualquier sitio,
especialmente cervicales, supraclaviculares o axilares. Estos ganglios en
general son mayores a 2 cm, ms de 1 mes de evolucin y no regresan con
antiinflamatorios. Puede haber sntomas generales (sntomas B): fiebre,
sudoracin o baja peso (>10% peso corporal).
([DPHQ ItVLFR: ganglios gomosos, mviles, indoloros, no adheridos a la
piel ni planos profundos, cervicales, axilares, inguinales, puede haber
hepatoesplenomegalia, compromiso amigdaliano, tumor mediastnico o
abdominal.
Fig. 1 Hombre 62 aos con linf oma clulas grandes B, compromiso cervical
y supraclavicular ext enso.

Fig. 2. Hombre de 23 aos, VIH (+) con linfoma clulas grandes B, variedad
plasmoblst ica, en cavidad oral.



',$*167,&2

El diagnstico del Linfoma no Hodgkin se realiza por ELRSVLDH[FLVLRQDl de un

ganglio o tejido comprometido. La puncin aspirativa o biopsia con aguja
(trucut) no son recomendables por dar material insuficiente para una
clasificacin adecuada.
El estudio de inmunohistoqumica adicional es
indispensable para un diagnstico preciso, ya que el tratamiento y pronstico
dependen de l.

92

La clasificacin histolgica aceptada mundialmente se basa en aquella descrita

por la WHO (1) e integra caractersticas clnicas, inmunolgicas y moleculares
La clasificacin del linfoma no Hodgkin se describe en la Tabla 1.
Existen diferencias en los subtipos histolgicos en diferentes partes del mundo.
Asi, en el mundo occidental, Europa y USA. Predominan los linfomas de clulas
B (80-90%), en Asia y pases de menor desarrollo socioeconmico, aumentan
los linfomas T (15-30%).
Las etapificacin clnica, basada en la clasificacin de Ann Arbor, es la misma
que para linfoma de Hodgkin y se describe en el captulo Sd. Linfoproliferativos
1. (Tabla 3).
Los exmenes necesarios para la etapificacin clnica, son los mismos que
para linfoma de Hodgkin y se describen en el captulo Sd. Linfoproliferativos 1,
(Tabla 4).
&8$'52&/1,&2
En el aspecto clnico se observan claramente 2 formas clnicas de linfoma no
Hodgkin. (2)
/LQIRPDVLQGROHQWHV: se observan principalmente en personas mayores,
la histologa ms comn es el OLQIRPDIROLFXODU. Constituye el 20% de todos
los linfomas no Hodgkin.
/LQIRPDVDJUHVLYRV: se observan en personas jvenes o mayores, la
histologa mas comn es el linfoma GLIXVRGHFpOXODVJUDQGHV%Constituye
el 40% de todos los linfomas no Hodgkin.

93

En la tabla siguiente se describen las diferencias entre las 2 formas.

Tabla 1.

&XUVRFOtQLFR


,QGROHQWHV

Lento (meses/aos)


$JUHVLYRV

Rpido (semanas)

> 50 aos
(GDG


Avanzada (III/IV)
(WDSDDOGLDJ


nodal
,QLFLR


Cels pequeas
+LVWRORJtD


bueno pero incurables
3URQyVWLFR


7 aos
6REUHYLGDPHGLD



&/$6,),&$&,1+,672/2*,&$

< 50 aos
Localizada (I/II)
Extranodal 30%
Cels grandes
curables
3 aos

La clasificacin de la OMS (2008), subdivide los linfomas en: (1)

1. Neoplasias FpOXODV%: inmaduras: leucemia linfoblstica aguda.
maduras: incluye todos los linfomas B.
2. NeoplasiasFpOXODV7: inmaduras: leucemia linfoblstica aguda T
maduras: incluye todos los linfomas T.
7DEOD

&ODVLILFDFLyQGH OD 2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGH OD 6DOXG206  (se menciona solo los
subtipos mas frecuentes), * mas frecuentes.
1HRSODVLDVGHFpOXODV%
1HRSODVLDVGHSUHFXUVRUHV%
Leucemia/Linfoma linfoblstico de precursores B
1HRSODVLDV%PDGXUDV
Leucemia linftica crnica/linfoma linfoctico (10%) *
Linfoma zona marginal B: extranodal (MALT) y esplnico de linfocitos vellosos
/LQIRPDIROLFXODU 
Linfoma del manto
/LQIRPDGLIXVRFpOXODVJUDQGHV% 
Linfoma de clulas pequeas no hendidas o Burkitt
1HRSODVLDVGHFpOXODV7\1.
1HRSODVLDVGHSUHFXUVRUHV7
Linfoma linfoblstico/leucemia linfoblstica T
1HRSODVLDV7\1.PDGXUDV
Leucemia/Linfoma T del adulto asociada a HTLV-1
Linfoma extranodal T/NK tipo nasal
Micosis fungoide/Sndrome de Sezary
Linfoma primario cutneo T, CD30+: anaplsico clulas grandes
Linfoma perifrico T, no especificado

94

'HVyUGHQHVOLQIRSUROLIHUDWLYRVDVRFLDGRVDLQPXQRGHILFLHQFLD
Linfomas relacionados al virus de inmunodefiencia humana
Desordenes proliferativos post trasplante

',$*167,&2
Se realiza igual que para linfoma de Hodgkin. Clase Sd. Linfoproliferativos 1.
La etapificacin clnica y los exmenes se realizan igual que para linfoma de
Hodgkin. Clase Sd. Linfoproliferativos 1, Tablas 3 y 4 respectivamente.
Fig. 3. Biopsia ganglionar de linfoma folicular, se observa la formacin de folculos o
ndulos.

Fig. 4. Biopsia de linfoma de clulas grandes.

Fig. 5 Radiografa de trax de paciente con linfoma linfoblstico T. Se observa una gran
masa mediastnica, asimtrica.

95

5[ WRUD[

',$*1267,&2',)(5(1&,$/
Como se trata de personas mayores, el diagnstico diferencial debe hacerse
principalmente con metstasis de neoplasias slidas.
Semiolgicamente, las adenopatas de los linfomas se describen en el captulo
de Hodgkin: son ganglios gomosos, mviles, no adheridos a planos profundos.
En cambio, las metstasis de tumores slidos son de consistencia firme y
pueden adherirse a planos profundos. Ambos son indoloros.
(92/8&,1<352167,&2

El SURQyVWLFR del linfoma no Hodgkin depende de laKLVWRORJtD, ms que de la

etapa clnica, a diferencia del Hodgkin. Adems, dentro de los linfomas
agresivos se han identificado otras variables pronsticas importantes, las que
se conocen como Indice pronstico Internacional o IPI.
Tabla 3.

Factores pronsticos en linfomas agresivos:

Indice pronstico internacional (IPI) (3)
)DFWRU

3URQyVWLFRDGYHUVR

(GDG
(WDSD
/'+
1VLWLRVH[WUDQRGDOHV
3HUIRUPDQFHVWDWXV

>60 aos
III y IV
elevada
>2
=>2

Buen pronstico: IPI 0,1 2.

Mal pronstico : IPI 3,4,5.
Los pacientes VIH positivos tienen menor sobrevida, debido a la poca
tolerancia a la quimioterapia y mayor riesgo de infecciones.


96


75$7$0,(172
El tratamiento de los linfomas no Hodgkin se basa en la quimioterapia,
radioterapia y en los agentes biolgicos como los anticuerpos monoclonales.
La TXLPLRWHUDSLD puede utilizarse como monodroga (1 sola droga) o ms
frecuentemente una combinacin de drogas o poliquimioterapia. (4)
Los linfomas son muy sensibles a la UDGLRWHUDSLD, sin embargo, los linfomas no
Hodgkin se consideran enfermedades diseminadas, por lo tanto su valor es
limitado.
LosDJHQWHVELROyJLFRVRLQPXQRWHUDSLDcomo los anticuerpos monoclonales
han demostrado aumentar el efecto de la quimioterapia, al usarlos asociados a
la quimioterapia. El mejor ejemplo es el rituximab o anti CD20, que destruye
linfocitos CD20 positivos, presente en los linfomas de estirpe B.
7UDWDPLHQWRGH/LQIRPDVLQGROHQWHV
A. (WDSDVORFDOL]DGDV,,,(Sobrevida global 80%)
- Radioterapia
- Quimioterapia : COP R-COP
B. (WDSDVDYDQ]DGDV,,,,9(Sobrevida global 60%)
- Asintomticos: solo observacin.
- Sintomticos: Clorambucil > 70 aos
R-COP < 70 aos.

7UDWDPLHQWRGH/LQIRPDVDJUHVLYRVFpOXODV%
$(WDSDVORFDOL]DGDV,,,(SG 80%)
 Quimioterapia 4 ciclos R-CHOP + RT localizada
%(WDSDVDYDQ]DGDV,,,,9(SG 50%)
- Quimioterapia 6-8 ciclos R-CHOP. (5,6)
7UDWDPLHQWRGH/LQIRPDVDJUHVLYRVFpOXODV7
- Quimioterapia 6-8 ciclos CHOP.
/,1)20$6*$6752,17(67,1$/(6
El tracto gastrointestinal es la localizacin extranodal ms frecuente en
linfomas no Hodgkin. La ubicacin ms comn, es el estmago (2/3) y el resto
en intestino delgado, colon y recto.
([LVWHQVXEWLSRVKLVWROyJLFRVPiVIUHFXHQWHV
Linfoma difuso de clulas grandes y linfoma MALT.
a) /LQIRPDGLIXVRGHFpOXODVJUDQGHV%JiVWULFR, etapas localizadas, I E o II
E: se trata igual que los linfomas de clulas grandes B, 4 ciclos R-CHOP,
ms radioterapia local.
Las etapas avanzadas, III y IV, igual que los linfomas nodales, con 6 RCHOP, sin radioterapia.

97

Si se detecta presencia de +HOLFREDFWHU SLORULL +3 se har erradicacin

despus de terminado el tratamiento.
b) /LQIRPD0$/7JiVWULFR.
La mayora se presenta en etapa I E (slo pared gstrica) o II E (con
ganglios regionales). Generalmente se detecta la presencia de infeccin
por KHOLFREDFWHU SLORUL  +3 El pronstico es excelente. Las lesiones
desaparecen en el 90% de los casos, solo con tratamiento antibitico para
erradicacin HP (claritromicina, amoxicilina y omeprazol).
/LQIRPD\9,+
La mayoria de los pacientes presentan linfomas agresivos, de clulas
grandes B o linfoma de Burkitt. Deben tratarse simultneamente con terapia
antiretroviral, si no la estaban recibiendo. La sobrevida es inferior a
pacientes inmunocompetentes.
(YDOXDFLyQGHOWUDWDPLHQWR
Se hace igual que para linfoma de Hodgkin.
Mensualmente, examinando las reas ganglionares comprometidas,
escaner a los 3 meses y despus de finalizado en tratamiento. Control de
biopsia osea, si era positiva. (7).
-

Remisin completa. Si hay desaparicin de toda evidencia de

enfermedad.
Remisin parcial. Si hay reduccin >50% de masas.
Enfermedad estable. Si hay reduccin <50% de masas.
Progresin. Si hay aparicin de nuevas lesiones.

/HXFHPLDOLQIiWLFDFUyQLFD
La clasificacin de la OMS, la incluye junto al
embargo, es una entidad clnica independiente.

linfoma linfoctico. Sin

Es la leucemia ms comn en adultos mayores de 50 aos en occidente. Es

una neoplasia de linfocitos B, que expresan debilmente Ig de superficie.
Tiene un curso indolente. Es asintomtica en el 20% casos y puede un
hallazgo de laboratorio en una persona mayor. Los casos sintomticos, se
presentan igual que un linfoma con adenopatas generalizadas y
visceromegalia.
El hemograma muestra una linfocitosis >5.000 xmm3, con presencia de
linfocitos pequeos maduros. El inmunofenotipo muestra expresin de
antgenos de estirpe B como CD19, pero coexpresa CD5, que es un
antgeno de estirpe T.
Una gran mayora de los casos no requiere tratamiento, solo observacin, si
aumenta el nmero de leucocitos al doble en menos de 6 meses, aparece

98

anemia o trombocitopenia o sntomas como sudoracin y baja de peso,

debe tratarse.
El tratamiento ms utilizado en personas mayores es el clorambucil oral. En
menores o si fracasa el primero, se puede utilizar anlogos de las purinas
como la fludarabina o esquema de linfomas como COP o CHOP.
La sobrevida media es de 8-10 aos.
Fig. 6. Frotis de sangre perifrica de leucemia linftica crnica. Los linfocitos
son pequeos de cromatina condensada.

5(&20(1'$&,21(6
Sospechar la presencia de un linfoma no Hodgkin en una persona adulta con
adenopatas indoloras, cervicales, axilares y/o inguinales, >2 cm, que no
regresan despus de 4-6 semanas.
Solicitar exmenes de laboratorio de rutina como hemograma, pruebas
hepticas, serologa para VIH y radiografa de trax y biopsia de ganglios
patolgicos.
Sospechar la presencia de un linfoma no Hodgkin en una persona joven, con
adenopatas indoloras de rpido crecimiento o un varn con un sndrome de
vena cava superior.
'(5,9$&,21(6
Los pacientes en que se sospeche un linfoma, deben derivarse a un nivel
secundario, es decir, a un hospital, idealmente a un cirujano para realizar la
biopsia ganglionar, lo ms rpido posible. Tambin puede derivarse a un
especialista hematlogo, para confirmar o descartar la posibilidad de linfoma y
en caso fundado solicitar los exmenes de etapificacin, simultneamente con
la solicitud de biopsia quirrgica.

99

Los pacientes en mal estado general, deben enviarse a hospitalizar, para

realizar un estudio diagnstico rpido. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con linfoma no Hodgkin requieren hospitalizacin, por
complicaciones de la enfermedad, sndrome de vena cava superior, obstruccin
de va area, derrame pleural, hemorragia digestiva, obstruccin intestinal o
anemia por infiltracin de mdula sea.
%,%/,2*5$)$
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J,
Vardiman JW (eds). WHO classification of tumours of Haematopoietic and
Lymphoid tissues. IARC Press, Lyon, France, 2008
2. Cabrera ME. Hematologa. Editora. Linfomas no Hodgkin Osorio G. Ed.
Mediterrneo, 2008, Chile, pp
3. Shipp MA, Harrington D, Anderson J, et al. Development of a predictive
model for agressive lymphoma: The international NHL prognostic factors
project. N. Engl J Med 1993; 329: 987 994.
4. Fisher, RI., Gaynor, ER., Dahlberg, S., et al. Comparison of a standard
regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced
non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1993; 328:1002-6
5. Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, Solal-Celigny P, Bouabdallah R, Ferm
C, et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly
patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe dEtude
des Lymphomes de lAdulte. J Clin Oncol 2005; 23:4117-26.
6. Pfreundschuh MG, Trumper D, Ma A, et al. Randomized intergroup trial of
the first-line treatment for patients </=60 years with diffuse large B-cell nonHodgkins lymphoma (DLBCL) with a CHOP-like regimen with or without the
anti-CD 20 antibody rituximab - early stopping after the first interim analysis.
J Clin Oncol 2004; 23, Suppl 14: 6500a (abstr).
7. Cheson B, Pfister B, Juweid ME, Gascoyne R, Specht L, Horning S, et al.
Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007;
25:579-586.
8. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Non-Hodgkins lymphoma,
V.3.2008. Available at www.nccn.org. Accessed October 29, 2008.
&$62&/1,&2
Mujer de 68 aos consulta en el policlnico de medicina, por haber notado
aumento de volumen cervical, axilar e inguinal bilateral en forma progresiva,
indoloros, en los ltimos 7 meses. Not adems, sudoracin nocturna, sin
fiebre y baja de peso de 9 kilos en los ltimos 5 meses. Antecedentes de
Hipertensin arterial desde hace 4 aos, bien controlada con enalapril.
Al examen fsico: buen estado nutritivo, palidez moderada de piel y mucosas,
ganglios palpables de 4x3 cm en regin cervical derecha, 2x2 cm en axila
derecha e izquierda y varios de 2x1 cm en ambas regiones inguinales. Hgado
en el reborde y bazo a 3 cm bajo el reborde costal. Extremidades: leve edema
pierna izquierda.

100

3UHJXQWD&XiOHVODFRQGXFWDDVHJXLUHQHVWDSDFLHQWH"
A Hospitalizarla inmediatamente
%(QYLDUODDFLUXJtDDWRPDUXQDELRSVLDJDQJOLRQDU
C Controlarla en 3 meses ms
D Indicar diurticos, corticoides y control en 1 mes.
E Indicar una transfusin de glbulos rojos
Respuesta correcta: B.
Comentario:
La conducta correcta es enviarla a tomar una biopsia ganglionar, ya que la
primera posibilidad es un linfoma de tipo indolente. La biopsia es el examen
ms importante y el pronstico depende del subtipo histolgico.
No se debe indicar corticoides, porque altera la histologa, ya que los
esteroides son linfolticos. La transfusin de glbulos rojos est indicada slo si
hay anemia sintomtica. La paciente es ambulatoria, por lo tanto puede realizar
el estudio en forma ambulatoria.

101
















































102


*(1(5$/,'$'(6 '( 61'520(6
38535,&2<7520%2&,723(1,$

$/9$523,=$552

+(0255$*3$526

61'520(

Sndromes Hemorragparos: Los fenmenos hemorrgicos pueden ser

resultado de un proceso patolgico localizado o de un trastorno de la hemostasia
que puede involucrar una etapa primaria o endotelio-plaquetaria, una etapa
plasmtica que involucra factores de la coagulacin o una etapa de resolucin que
involucra el proceso de fibrinolisis. (tabla 1)

7$%/$

(QIHUPHGDGHVKHPRUUiJLFDV

+HPRVWDVLDSULPDULD
Alteraciones cuantitativas de las plaquetas
Trombocitopenias ejemplo PTI
Alteraciones funcionales de las plaquetas
Defectos extrnsecos
Enfermedad de Von Willebrand
Defectos intrnsecos
Alteraciones de agregacin-secrecin
Prpuras vasculares
Patologa no purprica que simula prpura
Enfermedad de Rendu-Osle Weber
Esclerodermia
Sndrome de CREST
Sarcoma de kaposi
Dao heptico cnico
Otros
+HPRVWDVLDVHFXQGDULD
Dficit de sntesis factores de la coagulacin
Hemofilias
Consumo excesivo
-Coagulacin intravascular diseminada
Presencia de Inhibidor
- Sndrome antifosfolipidos
- Hemoflicos usuarios de terapias sustitutivas.

7UDVWRUQRVGHOD)LEULQROLVLV
La aproximacin inicial al paciente que sangra se inicia con una cuidadosa
historia clnica, considerando la variabilidad que existe en la percepcin de

103

hemorragia que existe en los seres humanos. Algunas caractersticas clnicas nos
pueden orientar a trastornos de la hemostasia primaria o secundaria. La
presencia de hemorragias en piel (petequias, equimosis), regin gingival
(gingivorragia), nasal (epistaxis), tracto gastrointestinal y genitourinario, adems
de presentar hemorragias leves e inmediatas post eventos quirrgicos nos orienta
hacia un defecto plaquetario, en cambio hemorragias profundas como en
articulaciones (hemartrosis), hemorragias con compromiso visceral y msculos
(hematomas musculares ejemplo hematoma del psoas) nos orienta hacia un
trastorno o dficit de factores de la coagulacin.
En la historia clnica se debe interrogar sobre la fecha de inicio de eventos
hemorrgicos, comportamiento hemorrgico post extracciones dentales o cirugas,
en la mujer las caractersticas de cantidad y duracin de sus ciclos menstruales.
En relacin con sus antecedentes mrbidos consultar por enfermedades
hepticas, tiroideas y renales as como antecedentes de anemia ferropriva. Un
elemento a destacar es sobre el antecedente de consumo de drogas y
medicamentos especialmente el uso de AINES que pueden explicar la causa de la
hemorragia. La presencia de Melena, hematuria y menometrorragia obliga a
descartar inicialmente causas orgnicas estructurales y luego pensar en un
trastorno de la hemostasia.
Una enfermedad congnita de la hemostasia es sospechada cuando existe
historia precoz de hemorragias y antecedentes familiares dado su patrn
hereditario.( Tabla 2)
La prevalencia es conocida para algunas enfermedades hemorragparas,
siendo la enfermedad de von Willebrand la ms frecuente alteracin congnita de
la hemostasia con un 1 %, as mismo los defectos congnitos de factores de la
coagulacin tienen estudios de prevalencia conocidos como se observa en la tabla
2. Un estudio reciente realizado en un grupo de 280 pacientes con hemorragias
muco cutneas congnitas, se logra determinar por alteraciones del laboratorio a
un 40% con alguna patologa reconocida de la hemostasia, siendo el 60% restante
una enfermedad hemorrgica de causa desconocida pese a realizar un estudio de
laboratorio completo.


104

7$%/$

&DUDFWHUtVWLFDV GH HQIHUPHGDGHV HQGRWHOLRSODTXHWDULDV +HPRVWDVLD

3ULPDULD7DEOD

Son denominadas como sndromes purpricos que pueden ser clasificadas
como prpura verdadero (por defectos de la hemostasia) ya sea cuantitativos o
cualitativos, prpura vascular como por ejemplo vasculitis y secundario a drogas y
patologas no purprica que simula prpura como telangiectasia hereditaria de
Rendu-Osler-Weber o sndrome de CREST.
Los sndromes purpricos se caracterizan fundamentalmente por
hemorragias cutneas como petequias que son pequeas hemorragias capilares
asintomticas y no palpables que se ubican en zonas de presin venosa
aumentada y que respetan la planta de los pies debido a proteccin ejercida por el
tejido subcutneo en esa zona (Figura 1), equimosis que son hemorragias
superficiales, pequeas de color morado sin relacin con fenmenos traumticos.
Y de mucosas, las que se manifiestan como epistaxis, gingivorragias o
hemorragias bulosas en mucosa oral (Figura 2). En mujeres es comn la
presencia de menorragias que es un flujo menstrual abundante con duracin
mayor de tres das y metrorragias que son hemorragias entre los periodos
menstruales. Entre un 15 a 20 % de las mujeres con menometrorragias tienen
algn tipo de enfermedad hemorragpara como por ejemplo enfermedad de Von
Willebrand.



105

)LJXUD3HWHTXLDVHQSDFLHQWHFRQ37,

)LJXUD KHPRUUDJLDVEXORVDVHQSDFLHQWHFRQ37,


&DUDFWHUtVWLFDVGHHQIHUPHGDGHVFRQWUDVWRUQRGHODIDVHSODVPiWLFDRGHOD
FRDJXODFLyQ+HPRVWDVLDVHFXQGDULD7DEOD
Es la presencia de equimosis y hematomas grandes, palpables y profundos. La
existencia de hemartrosis orienta claramente a un trastorno severo congnito de la
coagulacin como hemofilias. Las hemorragias post eventos quirrgicos suele ser
extensa y en ocasiones puede ser tarda debido a la indemnidad de la cantidad y
funcin plaquetaria.


)LJXUD+HPDUWURVLVGHURGLOODGHUHFKD

106


/DERUDWRULR: una vez realizada la historia clnica, disponemos de una serie de
exmenes para estudiar la hemostasia que debe ser usado con criterio clnico y
dependiendo de los hallazgos en la historia clnica y en el examen fsico.
Generalmente la solicitud de exmenes cumple los propsitos de ser de screening
general o para definir una anormalidad especifica de la hemostasia primaria o
secundaria.(Tabla 3)

7$%/$
(VWXGLREiVLFRGHKHPRVWDVLDSDUDHQIHUPHGDGHVKHPRUUiJLFDV
Recuento de plaquetas

Tiempo de sangra

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)

La solicitud de estos exmenes tiene como objetivo generalmente evaluar a un

paciente que sangra, monitorizar la terapia anticoagulante y como screening
preoperatorio. Para entender los resultados de estos exmenes y tomar una
conducta cuando estos salen alterados se requiere un entendimiento panormico
sobre el sistema hemosttico.
*HQHUDOLGDGHV VREUH VLVWHPD KHPRVWiWLFR: Cuando ocurre una injuria vascular
y ocurre una rotura del endotelio se desencadena una respuesta amplia y
compleja que se ha clasificado slo con fines didcticos, ya que esto no ocurre en
la realidad en etapas sino que en forma simultnea, como respuesta hemosttica
primaria y secundaria.

107

En la hemostasia primaria ocurre vaso espasmo, exposicin del colgeno

subendotelial llevando a adhesin plaquetaria mediado por el factor de Von
Willebrand y una fase de activacin y agregacin plaquetaria llevando a la
formacin de un tapn plaquetario. En la hemostasia secundaria el factor tisular
sub endotelial es expuesto y desencadena la cascada de la coagulacin y la
formacin de coagulo hemosttico de fibrina.(Figura 4)
)LJXUD&DVFDGDGHODFRDJXODFLyQ

7LHPSRGHSURWURPELQD: es una medida de la integridad de la va extrnseca y va

final comun. Representa el tiempo en segundos en que el plasma del paciente
forma el cogulo despus de la adicin de calcio y un activador de la va
extrnseca (tromboplastina). Deficiencia en factores que intervienen en la va
extrnseca (Factor VII) y va final comn (Factores V, X, II y Fibrinogeno) producen
una prolongacin del tiempo de protrombina. Para minimizar las diferencias entre
los laboratorios de la sensibilidad a la tromboplastina se ha introducido el INR
(Radio normalizado internacional)
7LHPSR GH WURPERSODVWLQD SDUFLDO DFWLYDGR 773$ Es una medida de la
integridad de la va intrnseca (Kininogeno de alto peso molecular, Prekalicrena,
Factores XII, XI, IX,VIII) y de la va final comn (Factores V, X, II y Fibrinogeno).
Representa el tiempo en segundos en que el plasma del paciente forma el coagulo
despus de agregar fosfolpidos, calcio y un activador de la va intrnseca.

108

Si existe una alteracin de la Protrombina o del TTPA previo a la continuacin de

estudio, se debe descartar el uso de terapia anticoagulante y la presencia de
dao heptico que conocidamente altera estos exmenes. Adems se debe
descartar artefactos como muestras de pacientes con eritrocitosis o sueros
lipmicos e ictricos que prolongan estos tests. Si la muestra repetida permanece
alterada y se ha descartado las razones anotadas previamente se procede a
realizar un estudio o prueba de mezcla con plasma normal.(Figura 5)
)LJXUD



3UXHEDGHPH]FODFRQSODVPDQRUPDOEn general es un examen de resorte del
especialista, consiste en una mezcla 1: 1 entre el plasma del paciente y plasma
normal, y se repite el test alterado ya sea Protrombina o el TTPA. Si la prueba
corrige o se normaliza significa la presencia de un dficit de algn factor de la
coagulacin. Si la prueba no corrige significa la presencia de un inhibidor ya sea
medicamentos, Inhibidores directos especficos como anti Factor VIII o inhibidores
inespecficos como anticuerpos antifosfolpidos.
En caso de pacientes con sndrome hemorragparo y TTPA prolongado que
corrige con la prueba de mezcla, con protrombina normal se debe buscar algn
factor deficitario de la va intrnseca, especficamente factor VIII, IX y XI. Otros
factores involucrados en la va intrnseca como Kininogeno de alto peso molecular
(HMWK), prekalicrena (PK) y Factor XII pese a su deficiencia y alteracin del

109

TTPA no provocan hemorragias. Adems algunos tipos de E de V. Willebrand

pueden dar este patrn.
En caso de pacientes con sndrome hemorragparo y Tiempo protrombina
prolongado que corrige con prueba de mezcla, con TTPA normal se debe buscar
algn factor deficitario de la va extrnseca, especficamente factor VII. La
deficiencia de factores que son vitamina K dependientes (factores II, VII, IX y X)
prolongan el Tiempo de protrombina (por dficit de factor VII sumado a dficit de
factor II y X) que se observa en pacientes con baja ingesta alimentaria y en
pacientes que usan anticoagulantes orales.
En caso de pacientes con sndrome hemorragparo y prolongacin del tiempo de
protrombina y TTPA puede deberse a deficiencia de factores en todas las vas. En
la practica clnica se observa debido a dosis supra teraputicas de
anticoagulantes, intoxicaciones con venenos anticoagulantes, enfermedad
heptica severa y coagulopatas de consumo.(Tabla 4)

7$%/$



7LHPSRGHVDQJUtD: Es un test para evaluar la integridad vascular, plaquetas y la

formacin del coagulo de fibrina. Tiene baja sensibilidad y especificidad debido a

110

su modificacin por mltiples factores desde una mala tcnica de realizacin del
examen, uso de terapia antiplaquetaria o una enfermedad de la hemostasia como
la enfermedad de Von Willebrand. Por lo que se ha sugerido que en ausencia de
historia clnica de hemorragias, el tiempo de sangra no es predictor de
hemorragias durante la ciruga, llevando a una progresiva discontinuacin de este
examen como evaluacin preoperatoria. Se ha descrito el PFA 100 (Analizador
funcin plaquetaria) que se prolonga en las alteraciones de la hemostasia
primaria, como una alternativa al tiempo de sangra dado su mejor
reproducibilidad, sin embargo, no ha demostrado una mayor sensibilidad par la
deteccin de EvW tipo 1 aunque si para las otras variantes de la enfermedad.
(QIHUPHGDG GH 9RQ :LOOHEUDQG Es la ms comn de las enfermedades
hemorrgicas congnitas con una prevalencia estimada de un 1 %. Es una
enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria, de tipo autosmico dominante,
causada por una disminucin cuantitativa o funcional del factor von Willebrand
(FvW). El factor de Von Willebrand es sintetizado por las clulas endoteliales y
megacariocitos y almacendo en los cuerpos Weibel-Palade de las clulas
endoteliales y los grnulos alfa de las plaquetas, tiene como funcin participar de
la unin del colgeno al receptor plaquetario GPIb, por lo que su alteracin
produce un defecto de adhesin plaquetaria y cuando su dficit es severo una
disminucin del Factor VIII ya que el FvW une, estabiliza y transporta al factor VIII
coagulante, adems se une a al complejo de glicoprotenas IIb-IIIa lo que facilita la
agregacin plaquetaria. Se ha clasificado en tres tipos. Tipo 1 es la ms frecuente
con disminucin cuantitativa parcial de FvW, Tipo 2 con defectos cualitativos de
FvW y el tipo 3 con ausencia total de FvW. La frecuencia y gravedad de las
hemorragias mucocutneas son muy variables. La mayora de los pacientes se
presentan con un sndrome hemorragparo muco-cutneo leve a moderado. La
epistaxis constituye el sntoma ms frecuente, generalmente espontnea, que ha
requerido taponamiento o cauterizacin. En las mujeres es frecuente las
menometrorragias y hemorragias post parto. Caractersticamente los sntomas
tienden a disminuir despus de la pubertad. El laboratorio puede mostrar una
prolongacin del tiempo de sangra, aunque resultados normales no descartan la
enfermedad. Algunos tipos de EVW pueden prolongar el TTPA debido a que el
Factor VW protege de la inactivacin al Factor VIII y si esta disminuido el FvW
tambin disminuye el Factor VIII. Ante la sospecha de la enfermedad solicitar
estudio complejo factor VIII para valorar alteraciones cuantitativas y cualitativas del
Factor de Von Willebarnd. El manejo teraputico incluye liofilizados Factor VIII que
contengan cantidades suficientes de FvW (ejemplo Humate-P,Alphanate),
crioprecipitados o DDAVP (Desmopresina que estimula la formacin endgena de
FvW).
+HPRILOLDV Enfermedad hereditaria recesiva de la coagulacin, ligada al
cromosoma X, si embargo, hasta un 30-40 % de los pacientes no tienen una
historia familiar de hemorragias por lo que se supone una mutacin espontnea,

111

estn caracterizadas por una alteracin en la hemostasia secundaria, pueden ser

de tres tipos:

Hemofilia A, que es la ms frecuente, 1 de cada 10000 nacidos vivos y se

debe a dficit de factor VIII;
Hemofilia B, 1 de cada 30000 nacidos vivos, que se debe a dficit de factor
IX;
Hemofilia C, que se caracteriza por dficit de factor XI (muy rara; en Chile
se han comunicado slo dos casos).

Los sntomas de la hemofilia estn dados por las hemorragias, siendo lo ms

caracterstico la hemartrosis. Adems se pueden producir hematomas profundos,
hemorragia quirrgica, alveolorragia, epistaxis. Un elemento importante es la
hemorragia craneana que es la principal causa de muerte en los pacientes
hemoflicos. El traumatismo puede ser de bajo impacto. Se clasifican en leves,
moderadas y severas dependiendo del porcentaje de dficit del factor. Ver Tabla
5. En el laboratorio se sospecha con TTPA prolongado y se confirma con la
medicin del factor deficitario.
7$%/$

En relacin con la terapia puede usarse en forma profilctica y manejo de la

hemorragia aguda. El tratamiento de eleccin son los liofilizados, aunque
histricamente se han usado los crioprecipitados y el plasma fresco.


7520%2&,723(1,$
Las plaquetas son definidas como fragmentos citoplasmticos derivadas de
los megacariocitos de la medula sea. La produccin y liberacin de las plaquetas

112

es controlada por la trombopoyetina. Permanecen en circulacin por 8 a 10 das.

El recuento normal plaquetario varia entre 150000 y 400000 / L. Se define
trombocitopenia cuando cae el recuento plaquetario bajo 150000 / L Se puede
enfocar el estudio de la trombocitopenia en relacin con su etiologa ya sea por
una disminucin de la produccin plaquetaria como ocurre en casos de aplasia
medular o infiltracin leucmica o por un aumento de la destruccin plaquetaria
que puede ser Inmune como en los casos de Prpura trombocitopnico Idioptico
o No inmune como en los casos de Hiperesplenismo o Prpura trombocitopnico
trombtico. TABLA 6

7$%/$


7URPERFLWRSHQLDV SRU GLVPLQXFLyQ GH OD SURGXFFLyQ SODTXHWDULD En estas
condiciones la medula sea por diferentes razones es incapaz de mantener un
recuento plaquetario normal. Ocurre en neoplasias hematolgicas como

113

Leucemias agudas y sndromes mielodisplsicos o No hematolgicas por

infiltracin medular. Tambin se observa en sndromes de falla medular como la
anemia aplstica. Es frecuente de observar en pacientes que han recibido
tratamiento con quimioterapia o radioterapia que destruyen las stem cell.
Deficiencias nutricionales que provocan anemia megaloblsticas como dficit de
Vitamina B12 y cido flico pueden presentarse con diferentes citopenias incluida
la trombocitopenia. El alcohol induce supresin medular y puede provocar
directamente trombocitopenia a lo que se suma el efecto de hiperesplenismo en
los pacientes con Dao heptico crnico. Causas hereditarias son raras como la
trombocitopenia amegacarioctica.
7URPERFLWRSHQLDV SRU DXPHQWR GH OD GHVWUXFFLyQ SODTXHWDULD GH FDXVD
LQPXQHDebido a sensibilizacin de las plaquetas por autoanticuerpos IgG e IgM
que reaccionan con sitios antignicos como receptor Gp IIb/IIIa en los casos de
PTI o aloantgenos en prpura post transfusionales.
3~USXUD 7URPERFLWRSpQLFR ,GLRSiWLFR Puede ser agudo (menor de 6 meses) o
crnico (mayor de 6 meses) En adultos existe un peack de incidencia entre los 20
a 40 aos y una relacin entre mujeres y hombres de 5:1 Se presenta
clnicamente en forma asintomtico y descubierta como una trombocitopenia
aislada en un examen de sangre de rutina o como un sndrome purprico. El
examen fsico revela signos de hemorragia (petequias, equimosis) La presencia de
esplenomegalia obliga a buscar otras causas de trombocitopenia.

/DERUDWRULR: El hemograma muestra slo trombocitopenia, a excepcin de
anemia en casos de sangrado significativo, el mielograma no es necesario para el
diagnstico, aunque se sugiere realizarlo si se planea una esplenectomia o existe
sospecha de otra enfermedad hematolgica. La realizacin de anticuerpos
antiplaquetarios no es recomendada debido a que carece de sensibilidad y
especificidad. Lo que es muy importante es descartar causas secundarias de PTI
como otras enfermedades hematolgicas ya sea Leucemia linftica crnica o
Linfoma No Hodgkin (Hemograma completo y anlisis de extendido perifrico,
descartar adenopatas), Infecciosas (VIH) y Autoinmunes (ANA, FR). Adems en
pacientes con antecedentes de trombosis o Abortos descartar sndrome
antifosfolpidos (Anticoagulante lpico, anticardiolipinas). Mencin especial merece
la trombocitopenia inducida por drogas por lo que deben ser interrogadas en la
anamnesis, que puede tener un efecto directo a escala medular o por mecanismos
inmunolgicos. Las drogas que comnmente causan trombocitopenia incluye:
Quinina y quinidina, heparina, ranitidina, sales de oro cido valproico,penicilinas y
sulfonamidas.

7UDWDPLHQWRNo todos los pacientes requieren tratamiento, esto va a depender de
la sintomatologa hemorrgica, el recuento plaquetario y las condiciones del
paciente. Es muy distinto un paciente de 20 aos, atleta con un recuento de 20000
plaquetas que intentaramos iniciar un tratamiento precoz a otro paciente de 75
aos, jubilado con actividad mnima y sin sntomas hemorrgicos pese a que

114

tenga las mismas 20000 plaquetas. La terapia inicial usualmente son corticoides
(Prednisona 1 mg/Kg), respondiendo a esta terapia un 70-80 % de los pacientes,
sin embargo slo un 10 a 20 % mantienen remisiones prolongadas lo que obliga a
buscar otras alternativas de tratamiento como esplenectomia (previo vacunacin
antineumoccica)
logrando remisiones prolongadas en la mayora de los
pacientes, sin embargo, un 20-25 % fracasa la terapia con esplenectomia y se
debe recurrir a diferentes opciones teraputicas como pulsos de dexametasona,
inmunosupresores como vincristina, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A. En
casos agudos con riesgo vital o hemorragia craneana o preoperatorio se puede
indicar inmunoglobulina endovenosa. Recientemente se ha utilizado anticuerpo
monoclonal Anti CD 20 (Rituximab) con resultados promisorios.
7URPERFLWRSHQLDV SRU DXPHQWR GH OD GHVWUXFFLyQ SODTXHWDULD GH FDXVD QR
LQPXQH Incluye varias causas como Coagulacin intravascular diseminada con
trombocitopenia por consumo plaquetario, Hemangioma gigante cavernoso con
trombocitopenia por secuestro diagnosticado en la infancia, ciruga cardiaca con
perfusin extracorprea con trombocitopenia multifactorial dada por hemodilucin
y dao plaquetario por sistema de circulacin extracorprea, Hiperesplenismo
como ocurre en los casos de dao heptico crnico con trombocitopenia
generalmente leve a moderada y sin sintomatologaa hemorrgica.y finalmente
Prpura Trombocitopnico Trombtico/ Sndrome Hemoltico Urmico (PTT/SHU).
3776+8: Se presenta con una pentada clnica dada por anemia hemoltica
microangioptica (esquizocitos y Test de Coombs negativo), Trombocitopenia,
fiebre, compromiso renal y compromiso neurolgico (que puede variar desde
trastornos conductuales a convulsiones y coma). En su patogenia se ha descrito
una deficiencia de una metaloproteasa denominada ADAMTS 13 ya sea por
razones congnitas (mutaciones) o adquiridas (autoanticuerpos anti ADAMTS 13).
Esta enzima es responsable del clivaje e inactivacin de los multmeros largos de
factor de von Willebrand. La clula endotelial y plaquetas producen monmeros y
multmeros de factor de von Willebrand. Los monmeros son difusibles, mientras
que los multmeros tienen una gran capacidad de unirse a plaquetas por
receptores especficos y al existir una deficiencia de esta metaloproteasa se
desencadenara la adhesin y agregacin plaquetaria.
Esta enfermedad es una emergencia hematolgica y ante una sospecha clnica
dada por esquizocitos y Trombocitopenia sin otra causa aparente se sugiere inicio
precoz de tratamiento dada la alta mortalidad de esta patologa y su cambio
radical con el tratamiento.
7UDWDPLHQWR En adultos se requiere recambio plasmtico diario (Plasmafresis:
remueve multimeros largos de factor vW y autoanticuerpos contra ADAMTS 13) e
Infusin PFC o criosupernatante que aporta metaloproteasa. Corticoides :
Prednisona 1 mg/ kg o Metilprednisolona 125 mgcada 12

115

3URQyVWLFR con tratamiento sobrevida cambi de 10% a un 90% y usualmente

sin dao orgnico.
horas

116

(QIHUPHGDGHVFXDOLWDWLYDVGHODVSODTXHWDV:
Un grupo de sndromes hemorragparos pueden ser atribuidos a anormalidades de
la funcin plaquetaria en presencia de recuentos plaquetarios normales.
6tQGURPH GH %HUQDUG 6RXOLHU es una enfermedad congnita transmitida en
forma autosomica recesiva. Existe una trombocitopenia discreta con plaquetas
gigantes en el frotis perifrico. El defecto se debe a una falla en la DGKHVLyQ
plaquetaria debido a una deficiencia o ausencia GP Ib/IX lo cual dificulta la
interaccin entre las plaquetas y el Factor de vW y la pared del vaso, prolongando
el tiempo de sangra. Se realiza un estudio de secrecin y agregacin plaquetaria
que muestra la incapacidad de agregar plaquetas con ristocetina en presencia de
un normal FVW. El tratamiento se realiza con transfusin plaquetaria en casos de
hemorragias.
(QIHUPHGDG GH *OD]PDQQ Enfermedad autosmica recesiva caracterizada por
hemorragia muco cutnea. En la mayora de los pacientes presentan hemorragia
severa. En el Laboratorio se observa una prolongacin del tiempo de sangra y
una ausencia de agregacin a todos los agonistas como ADP, Colgeno,
epinefrina, trombina, y cido araquidonato. Se debe a una deficiencia o ausencia
de GPIIb/IIIa lo que impide la DJUHJDFLyQ plaquetaria y la posterior formacin del
trombo plaquetario. El tratamiento se realiza con transfusin plaquetaria en casos
de hemorragias.
Se describen adems anormalidades de la secrecin plaquetaria como sndrome
de la plaqueta gris y enfermedades de pool de depsito. Requieren estudio
especfico en laboratorios de coagulacin con tiempo de sangra y estudios de
secrecin y agregacin plaquetaria.


117
















































118


7H[WRHOHFWUyQLFRSDUDHVWXGLDQWHVGH0HGLFLQDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQD
GHOD8QLYHUVLGDGGH&KLOH

&DStWXOR

'()(&726$'48,5,'26'(/$&2$*8/$&,16$1*81($
*(1(5$/,'$'(6(1)(50('$'+(37,&$&51,&$&2$*8/$&,1
,175$9$6&8/$5',6(0,1$'$

$XWRUHV'U*XLOOHUPR&RQWH'U*DVWyQ)LJXHURD
6HFFLyQGH+HPDWRORJtD'HSDUWDPHQWRGH0HGLFLQD
+RVSLWDO&OtQLFR8QLYHUVLGDGGH&KLOH


,QWURGXFFLyQ

Los defectos adquiridos de la coagulacin son un grupo heterogneo de

cuadros clnicos secundarios o asociados a una serie de enfermedades
sistmicas. Pueden existir anormalidades a cualquier nivel de la hemostasia
(primaria, secundaria o fibrinolsis) y muchas veces se pueden observar
combinaciones de estos (Tabla 1). El la prctica clnica las causas ms frecuentes
de defectos adquiridos de la coagulacin son la enfermedad heptica crnica y la
coagulacin intravascular diseminada (CID)
Tabla 1. Defectos adquiridos de la coagulacin sangunea. Mecanismos y
patologas sistmicas asociadas.
'HVyUGHQHVGHOD+HPRVWDVLD3ULPDULD
a. Estados trombocitopnicos
Destruccin por mecanismos inmunes (PTI, drogas)
Produccin disminuida (citotxicos, anagrelide)
Secuestro (hiperesplenismo)
Consumo (CID, PTT, hemorragia masiva)
b. Disfuncin plaquetaria
Drogas (AINEs, ticlopidina, clopidrogel, bloqueadores GP IIb-IIIa)
Uremia
Paraprotenas
'HVyUGHQHVGHOD+HPRVWDVLD6HFXQGDULD
a. Sntesis disminuida de factores
Drogas (Anticoagulantes orales, cefoperazona)
Dficit de vitamina K
Enfermedad Heptica
Hipotiroidismo
b. Consumo de factores
Coagulacin intravascular diseminada


119

Hemorragia masiva
Inhibidores de la coagulacin (ej. hemofilia adquirida)
'HVyUGHQHVGHOD)LEULQROLVLV
Drogas fibrinolticas
Coagulacin intravascular diseminada
Enfermedad heptica avanzada
Leucemia promieloctica aguda
'HVyUGHQHVWURPERKHPRUUiJLFRVFRPSOHMRV
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombtica trombocitopnica
Desordenes mieloproliferativos crnicos
Sndrome antifosfolpido catastrfico
(YDOXDFLyQ FOtQLFD \ GH ODERUDWRULR GH ORV GHIHFWRV DGTXLULGRV GH OD
FRDJXODFLyQ
Una detallada historia clnica y examen fsico es de suma importancia para una
adecuada aproximacin diagnstica. Los principales objetivos son: diferenciar un
trastorno hereditario de uno adquirido, orientar al tipo de defecto en la hemostasia
(primaria vs secundaria) e identificar al posible trastorno sistmico subyacente
(Tabla 1). La historia familiar y personal de hemorragias debe incluir, al menos:
Antecedentes familiares de hemorragias.
Historia de hemorragias en la infancia.
Antecedentes de cirugas y traumas con o sin complicaciones
hemorrgicas.
Tipo e intensidad de hemorragias: prpuras, hematomas, mucosas,
intraoperatoria, herida operatoria.
Antecedentes gineco-obttricos: mentruaciones, partos
Historia de ingesta de medicamentos que interfieren con la hemostasia.
Las pruebas de hemostasia pueden dividirse en dos grupos: evaluacin inicial
y evaluacin especfica. Las pruebas de evaluacin inicial o screening son las a
realizar en todo paciente con sospecha de algn trastorno de la coagulacin y que
se encuentran disponibles en laboratorios no especializados en hemostasia (Tabla
2). La pruebas de evaluacin especfica corresponde a pruebas especficas de
hemostasia y que generalmente se encuentran disponibles solo en laboratorios
especializados (Tabla 3).
Las pruebas de evaluacin inicial son esenciales en el paciente que se
encuentra sangrando activamente. La adecuada interpretacin de estas permite
orientar al trastorno especfico y al tipo de tratamiento a realizar (Tabla 4).

120

Tabla 2. Pruebas de evaluacin inicial de la hemostasia.

7HVW
Recuento de plaquetas
Tiempo de Protrombina

Tiempo de Tromboplastina parcial

activada
Tiempo de Trombina

Estudios de mezcla

Fibringeno
Tiempo de sangra

&RPHQWDULR
Anlisis cuantitativo.
Evala la va extrnseca (FVII) y la va
comn.
Evala la va intrnseca (FVIII, FIX, FXI,
FXII) y la va comn.
Evala la accin de la trombina sobre el
fibringeno. Se prolonga por deficiencia
o alteraciones cualitativas del
fibringeno.
Se utilizan para estudiar un TTPa o TP
prolongado para diferenciar una
deficiencia de factor de la presencia de
un inhibidor
Anlisis cuantitativo
Valora la hemostasia primaria. Debe
realizarse en forma estandarizada. Valor
predictivo depende del contexto clnico.

Tabla 3. Pruebas especficas de hemostasia.

Dosificacin de Factores (V, VII, VIII, IX, X, XI, XII)
Estudio de enfermedad de von Willebrand (vWF:Ag, vWF:coag, vWF:CofR,
vWF:CBF, anlisis de multmeros)
Estudios de funcin plaquetaria (activacin, agregacin, secrecin)
Ttulo de inhibidores
Estudios de Fibrinolsis
Marcadores de generacin de trombina
Tabla 4. Causas adquiridas de alteraciones de la coagulacin segn
resultados de pruebas bsicas de hemostasia.
73SURORQJDGR773DQRUPDO
Uso de anticoagulantes orales
Dficit de sntesis debido a enfermedad heptica crnica
Dficit de sntesis debido a deficiencia de vitamina K
Coagulacin intravascular diseminada
Inhibidor especfico de FVII
73QRUPDO773DSURORQJDGR
Uso de heparina
Inhibidor especfico de FVIII, FIX, FIX
73\773DSURORQJDGRV

121

Coagulacin intravascular diseminada

Dficit de sntesis debido a enfermedad heptica crnica
Dficit de sntesis debido a deficiencia de vitamina K
Sangramiento masivo
Disfibrinogenemia debido a enfermedad heptica avanzada
Uso de heparina (dosis elevadas)

(1)(50('$'+(37,&$&51,&$
,QWURGXFFLyQ

El rol fundamental del hgado en la hemostasia queda en evidencia por la

elevada frecuencia de anormalidades de la coagulacin observada en pacientes
con dao heptico agudo y crnico. Aunque las manifestaciones hemorrgicas
han sido las mejor caracterizadas, hoy reconocemos que las complicaciones
trombticas son frecuentes y de gran importancia clnica en los pacientes con
dao heptico crnico.
3DWRJHQLD\ILVLRSDWRORJtD
El hgado es el principal o nico sitio de sntesis de los factores de la
coagulacin (con excepcin del factor de von Willebrand), importantes
anticoagulantes naturales (antitrombina, proteina C, proteina S), componentes del
sistema fibrinoltico (plasmingeno, -2 antiplasmina, TAFI). Adems de las
alteraciones de sntesis, en casos de enfermedad heptica avanzada se puede
observar sntesis anormal de fibringeno (disfibrinogenemia adquirida),
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, CID y fibrinolsis sistmica. La frecuencia
y mecanismos de estas alteraciones se describen en la Tabla 5.
Tabla 5. Alteraciones de la hemostasia observada en pacientes con
enfermedad heptica crnica.
$QRUPDOLGDG
0HFDQLVPR
Secuestro esplnico (hiperesplenismo secundario a
Trombocitopenia
hipertensin portal); Infeccin por VHC; menor
produccin por dficit de trombopoietina.
Disfuncin plaquetaria Defectos en la sntesis de Tromboxano A2, menor
contenido de ADP, alteraciones en seales
transmembrana (GP Ib)
Hipocoagulabilidad
Dficit en la sntesis de factores de coagulacin por
menor masa hepatocelular, dficit de vitamina K por
colestasia
intraheptica,
hipofibrinogenemia,
disfibrinogenemia adquirida.
Hipercoagulabilidad
Dficit en la sntesis de anticoagulantes naturales,


122

Hiperfibrinolsis
CID

disfuncin endotelial, niveles elevados de FVIII

Niveles elevados de t-PA, activacin de la fibrinolsis
asociada a CID
Disfuncin
endotelial,
inflamacin,
dficit
de
anticoagulantes
naturales,
complicaciones
(infecciones, falla renal)


&XDGUR&OtQLFR
El dao y la prdida de masa hepatocelular alteran dramticamente el
delicado balance hemosttico y sus mecanismos reguladores. Las
manifestaciones clnicas (tabla 6) dependen adems de la interaccin con otras
complicaciones propias del dao heptico crnico como: hipertensin portal,
insuficiencia renal, disfuncin endotelial, infecciones.
Debido a que los test habituales de hemostasia no logran visualizar el real
balance hemosttico LQYLYR, existe poca correlacin entre el riesgo de hemorragia
y la prolongacin de los tiempos de coagulacin. En pacientes con dao heptico
crnico el llamado estado de auto-anticoagulacin no existe.
Tabla 6. Manifestaciones clnicas de las alteraciones hemostticas en
pacientes con enfermedad heptica crnica.
0DQLIHVWDFLRQHVKHPRUUiJLFDV
Hemorragia gastrointestinal variceal (poca correlacin con hemostasia,
depende principalmente de hipertensin portal)
Mayor riesgo de hemorrgicas luego de procedimientos quirrgicos e
invasivos
0DQLIHVWDFLRQHVWURPEyWLFDV
Trombosis vena porta
Trombosis venas suprahepticas Sndrome Budd-Chiari
Mayor riesgo de tromboembolismo venoso
7UDWDPLHQWR\5HFRPHQGDFLRQHV
En pacientes con enfermedad heptica crnica y hemorragia activa, la
correccin (transitoria) de la hemostasia debe combinarse con todas las otras
medidas destinadas a detener la hemorragia (escleroterpia o ligadura de vrices
esofgica, inhibidores de bomba de protones, terlipresina, TIPS).
Debido a que el plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los factores
de la coagulacin (excepto VIII) es el hemoderivado de eleccin en los pacientes
con dao heptico crnico. Los pacientes con dao heptico crnico presentan
generalmente niveles normales o elevados de FVIII. Usualmente los pacientes
requieren grandes volmenes de PFC (PONSDUDFRUUHJLUVLJQLILFDWLYDPHQWH

123

los tiempos de coagulacin. Debido a la corta vida media del FVII, las
transfusiones de PFC deben repetirse cada 6-12 horas. La sobrecarga de volumen
es significativa y muchos pacientes no la toleran.
En casos de hipofibrinogenemia severa (<100mg/dL) esta puede tratarse
con crioprecipitado (1U por cada 10k de peso).
Se debe transfundir plaquetas en caso de recuentos inferiores a 50x109/L.
Otra opcin teraputica es el uso de FVIIa recombinante, aunque aun no
existe completa claridad respecto a su dosificacin y las condiciones clnicas
adecuadas para su uso.
&2$*8/$&,1,175$9$6&8/$5',6(0,1$'$
,QWURGXFFLyQ

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es definida como un

desorden adquirido caracterizado por la activacin intravascular de la coagulacin
con prdida de la localizacin (sistmica) y que puede resultar de diferentes
causas.
La CID es siempre un trastorno secundario una condicin clnica
subyacente (Tabla 7) y aunque se describe clsicamente como un condicin con
manifestaciones trombticas y hemorrgicas, probablemente la manifestacin
clnica ms frecuente sea la disfuncin orgnica mltiple.
(WLRORJtD\3DWRJHQLD
La activacin sistmica de la coagulacin es un fenmeno fisiopatolgico
comn a una serie de condiciones clnicas, la mayora de ellas caracterizadas por
una marcada respuesta inflamatoria sistmica (Tabla 7) entre las cuales la sepsis
es la causa ms frecuente.
Tabla 7. Condiciones clnicas asociadas a coagulacin intravascular diseminada
Sepsis / Infecciones severas (cualquier microorganismo)
Trauma (politrauma, trauma enceflico)
Dao masivo de tejidos (embolia grasa, quemaduras, pancreatitis, golpe de
calor)
Complicaciones obsttricas (DEUXSWLR SODFHQWDH, embolia de lquido
amnitico, HELLP)
Neoplasias (leucemia promieloctica, tumores slidos)
Falla heptica severa (aguda o crnica)
Reacciones inmunolgicas severas (rechazo de injerto, anafilaxis)
Txicos (mordedura de serpientes, drogas recreacionales)
Anormalidades vasculares (Sndrome de Kassabach-Merritt, aneurismas
gigantes)

124

Los principales fenmenos en la patognesis de la CID son:

Activacin patolgica de la va del Factor Tisular/FVIIa (extrnseca) y
generacin intravascular de cantidades significativas de trombina.
Falla en los mecanismos reguladores de la coagulacin (anticoagulantes
naturales).
Disfuncin de los mecanismos fibrinolticos
Disfuncin endotelial
Los mecanismos de activacin de la va del FT/FVIIa varan segn la condicin
asociada. En el caso de la sepsis y otros cuadros inflamatorios es secundario a la
expresin de Factor Tisular por monocitos circulantes expuestos a LPC u otras
citoquinas proinflamatorias. En las complicaciones obsttricas resulta de la
exposicin de tejidos placentarios que son naturalmente ricos en Factor Tisular.
Finalmente, en diversas neoplasias, el proceso oncognico se asocia a
sobreexpresin de factor tisular y otros factores de la coagulacin con FVII.
La actividad de la trombina lleva al depsito de fibrina en la microcirculacin,
isquemia tisular y consumo de factores de coagulacin y plaquetas, que pueden
conducir a fenmenos hemorrgicos. La activacin secundaria de la fibrinolsis y la
generacin de productos de degradacin pueden posteriormente aumentar el
sangrado por interferencia con la agregacin plaquetaria, polimerizacin de fibrina
y actividad de la trombina. Los glbulos rojos que pasan por vasos parcialmente
obstruidos, son daados por los depsitos de fibrina (esquistocitosis) y puede
producirse una anemia hemoltica microangioptica.
Adems de los efectos generados por el depsito de fibrina, la trombina puede
inducir efectos celulares mediados por receptor (PARs) los que pueden producir
disfuncin endotelial.
Las alteraciones a nivel de la microcirculacin y endotelio vascular son los ejes
de la aparicin de disfuncin orgnica mltiple.
&XDGUR&OtQLFR
Las manifestaciones clnicas son variables y dependen en gran parte de la
velocidad de instauracin del cuadro y de la severidad de las alteraciones
hemostticas.
Las anormalidades hemostticas pueden variar desde un leve aumento en
la generacin intravascular de trombina detectable slo por tcnicas especficas
hasta la CID fulminante, caracterizada por evidencias clnicas de trombosis difusa
microvascular y hemorragia severa desde mltiples sitios. La mayora de los
pacientes se encuentran entre estos dos extremos.
'LDJQyVWLFR

125

No existe ningn test de laboratorio que pueda establecer o descartar con

certeza el diagnstico de CID (Tabla 8). Para establecer el diagnstico de CID es
necesario evaluar los hallazgos clnicos, el diagnstico de base y todos los
resultados de laboratorio disponibles. En el ao 2001 el subcomit sobre CID de la
ISTH propuso un score para el diagnstico de CID basado en la combinacin de
una serie de test fcilmente disponibles (Tabla 9). Este score ha mostrado una
adecuada sensibilidad y especificidad, se ha correlacionado con mortalidad en
pacientes crticos y puede ser medido en forma seriada.
Tabla 8. Anormalidades de laboratorio encontradas en pacientes con CID y
otras causas que pueden provocarlos.
$QRUPDOLGDG
2WUDVFDXVDVQR&,'
Trombocitopenia
Menor produccin (ej. toxicidad medular),
hemorragia mayor, hiperesplenismo,
drogas, trombocitopenia inmune,
trombocitopenia microangioptica,
trombocitopenia inducida por heparina.
Tiempo protrombina prolongado
Dficit de vitamina K, falla heptica,
hemorragia mayor.
TTPa prolongado
Falla heptica, uso de heparina,
hemorragia mayor.
Productos de degradacin de
Ciruga, trauma, infecciones, hematoma,
fibrina elevados
falla heptica, tromboembolismo venoso.
Tabla 9. Algoritmo para el diagnstico de CID de la International Society on
Thrombosis and Hemostasia
1. Tiene este paciente una condicin asociada a CID?
Si es s, proceda con el algoritmo. Si no, no use este algoritmo.
2. Solicite test de coagulacin global: recuento de plaquetas, tiempo de
protrombina, fibringeno, productos de degradacin de fibrina (doble dmero) o
monmeros de fibrina solubles.
3. Resultados de los test de coagulacin.
Recuento de plaquetas (>100.000 = 0, <100.000 = 1, <50.000 = 2)
Tiempo de protrombina prolongado sobre el lmite mximo normal (< 3s =
0, > 3 pero < 6s= 1, > 6s =2)
Productos de degradacin de fibrina (doble dmero) o monmeros de
fibrina solubles (normal = 0, aumento moderado = 2, aumento marcado = 3)
Fibringeno (> 1g/dL = 0, < 1g/dL = 1)
4. Calcule el score.
Si FRPSDWLEOHFRQ&,'IUDQFDRYHUWUHSLWDHOVFRUHGLDULDPHQWH
7UDWDPLHQWR\5HFRPHQGDFLRQHV

126

El eje fundamental del tratamiento de la CID lo constituye el adecuado

control del cuadro subyacente. En el caso de CID asociada a sepsis esto implica
drenaje del foco infeccioso, tratamiento antimicrobiano adecuado, reanimacin
hemodinmica y soporte de adecuado de otras disfunciones orgnicas.
Los bajos niveles de factores de coagulacin y la trombocitopenia puede
exponer a los pacientes con a hemorragias, especialmente en relacin a
procedimientos invasivos y quirrgicos. El uso de hemoderivados para corregir los
defectos en la coagulacin tiene riesgos especficos por lo que su indicacin no
puede sustentarse solo en los resultados de laboratorio.
La correccin de los defectos de coagulacin esta indicada en pacientes
con hemorragia activa o que deban ser sometidos a un procedimiento invasivo.
Debido al activo consumo de factores de coagulacin puede requerirse de grandes
volmenes de PFC para corregir el defecto en la coagulacin. Siempre deben
controlarse las pruebas de coagulacin despus de la transfusin para asegurar
un nivel hemosttico adecuado.
La transfusin de plaquetas esta indicada cuando el recuento de plaquetas
sea inferior a 50x109/L en pacientes con hemorragia activa o que deban ser
sometidos a un procedimiento invasivo.
Hasta ahora nunca se ha demostrado un efecto beneficioso del uso de
heparina en estudios clnicos y existen justificadas dudas de su seguridad. No se
recomienda el uso de agentes antifibrinolticos
&$62&/1,&2
Paciente masculino de 17 aos con diagnstico de leucemia linfoblstica
aguda en recada que logra remisin completa tras un ciclo de quimioterapia. Es
hospitalizado para segundo ciclo de quimioterapia. Evoluciona estable, pero
durante la fase de aplasia (recuento de neutrfilos < 50 xmm3) presenta fiebre, se
toman hemocultivos y se inicia terapia antibitica de amplio espectro. En pocas
horas presenta un marcado deterioro clnico y requiere ser trasladado a la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI). Hemocultivos resultan positivos a Klebsiella
pneumoniae. En UCI se instala soporte vital avanzado y se objetiva falla orgnica
mltiple: hemodinmica (shock sptico), respiratorio (SDRA), renal (IRA oligrica)
y heptica (hiperbilirrubinemia). Clnicamente destaca aparicin de equimosis en
tronco y extremidades, cianosis distal de extremidades y sangramiento desde los
sitios de puncin y desde la va area. Laboratorio revela TP 23%, TTPA 64
segundos, Fibringeno 84 mg/dL, dmero D 24.000 ng/ml (mximo normal 500),
recuento de plaquetas 5.000. Puntaje CID de ISTH= 8 puntos, concordante con
CID franca. Debido al sangramiento de la va area se decide transfundir con
plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado, con lo que ceden las
manifestaciones hemorrgicas. En los siguientes das requiere nuevas


127

transfusiones de plaquetas. Se logra progresiva estabilidad clnica y en su quinto

da en UCI el puntaje de CID es de 4.
Este caso se caracteriza por un cuadro de CID de rpida instalacin que
clnicamente se caracteriz por la presencia de manifestaciones hemorrgicas y
trombticas. El manejo se baso en el uso de hemoderivados para controlar las
manifestaciones hemorrgicas y en el tratamiento del cuadro de base. Este caso
reafirma que las bases del tratamiento de la CID son el manejo de la etiologa.


%,%/,2*5$)$
*HQHUDO

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129















































130


$8/$',*,7$/
7H[WRHOHFWUyQLFRSDUDHVWXGLDQWHVGH0HGLFLQDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQD
GHOD8QLYHUVLGDGGH&KLOH

&DStWXOR

+,3(5&2$*8/$%,/,'$'

$XWRUHV'U*XLOOHUPR&RQWH'U*DVWyQ)LJXHURD
6HFFLyQGH+HPDWRORJtD'HSDUWDPHQWRGH0HGLFLQD
+RVSLWDO&OtQLFR8QLYHUVLGDGGH&KLOH

El trombo embolismo venoso es un desafo para la medicina actual, ya que

compromete anualmente 1 de cada 1.000 personas. Es una enfermedad
multifactorial dnde se suman factores de riesgo hereditarios, a otros adquiridos
transitorios o permanentes que en forma asociada o independiente determinan el
fenmeno trombtico.
El estado de hipercoagulabilidad o su sinnimo trombofilia, puede definirse
como cualquier alteracin hereditaria o adquirida del balance entre factores
procoagulantes y anticoagulantes que determine un aumento del riesgo de
trombosis venosa o arterial o ambos. La triada de Vichow de 1856, mantiene su
vigencia al determinar que los factores contribuyentes a la trombosis son
alteraciones del flujo sanguneo, cambios en la constitucin de la sangre y
cambios en la pared vascular.
En cada persona a lo largo de su vida, existen diferentes factores de mayor
riesgo de trombosis, que al sumarse alcanzan un umbral de trombosis dnde esta
aparece. Estos factores son hereditarios o adquiridos.
Los hereditarios en general conocidos como trombofilias hereditarias,
presentan en forma permanente elevacin de los factores VIII, IX, y XI y
protrombina disminucin en forma permanente de protenas anticoagulantes que
incluyen antitrombina, protena C, protena S. Sin embargo, la trombofilia
hereditaria ms frecuente est determinada por una mutacin del gen del factor V
de la coagulacin (factor V Leiden) que condiciona una resistencia a la accin
proteoltica de la protena C activada.
Factores de riesgo transitorio o circunstancial aumentan este riesgo, lo que
debe considerarse en la valoracin del umbral trombtico en cada persona. Este
incluye: aumento por la edad, inmovilizacin, ciruga, embarazo, anticonceptivos
orales, reemplazo hormonal y estados inflamatorios. Los factores locales hacen
ms vulnerables a la trombosis a las venas de extremidades inferiores por la
prdida de elasticidad con los aos y vlvulas insuficientes.


131

(3,'(0,2/2*$
La hipercoagulabilidad tiene como expresin el tromboembolismo venoso
por lo que el conocimiento de su incidencia es el punto de partida para conocer la
clnica de estos estados. (Tabla N 1)
Existe un factor racial que debe considerarse. En sociedades dnde el
Factor V Leiden y la protrombina 20210 A mutada son frecuentes, es alta su
asociacin como Europa y Estados Unidos (NA) y bajas en pases como China y
Japn. La prevalencia de la resistencia a la protena C activada (Factor V Leiden)
es la mutacin ms frecuente en poblaciones caucsicas dnde (1) es de 5%
(blancos), pero solo de 0.5% en asiticos, 2% en los de origen hispano y menos
de 1% en afroamericanos. En la Tabla N 2 se aprecia la prevalencia de las
diferentes trombofilias hereditarias en la poblacin general y en pacientes con
trombosis venosa.
Tabla N 1. Prevalencia de factores de riesgo biolgico en pacientes con
trombosis venosa.
Resistencia Protena C activada (Factor V Leiden)
12% a 40%
Mutacin gen Protrombina G 20210 A
6% a 18%
Deficiencia de antrombina, Proteina C, Protena S.
5% a 15%
Hiperhomocisteinemia
10% a 20%
Sndrome antifosfolpido
5% a 10%
Tabla N 2. Prevalencia de trombofilias heredirarias.
$OWHUDFLyQ3UHYDOHQFLDHQOD3UHYDOHQFLDHQSDFLHQWHV
SREODFLyQJHQHUDOFRQWURPERVLV
Factor V Leiden
3% a 7%
20%
Protrombina G 20210 A
1% a 3%
6%
Deficiencia de Protena C
0,2% a 0,4%
3%
Deficiencia de protena S
Desconocida
2% a 3%
Deficiencia de Antitrombina
0,02%
1% a 2%
(7,2/2*$<3$72*(1,$
La etiologa del sndrome de hipercoagulabilidad es multifactorial con
factores etiolgicos hereditarios, adquiridos o mixtos. La aparicin de una
trombosis sintomtica es condicionada por una predisposicin a la trombosis (p. ej.
Trombofilia) a lo que se suman factores de riesgo clnico. La incidencia de
trombosis en los defectos genticos es muy variable y existe un gran nmero de
personas con trombofilia que nunca presentan una trombosis, y en otros ser
recurrente desde su juventud. Por lo tanto, la existencia de una trombofilia no
puede considerarse una enfermedad per se. Esta se asocia a enfermedades (ej.

132

cncer) medicamentos (anticonceptivos) condiciones clnicas (embarazo y

puerperio) desencadenando el fenmeno trombtico. En mujeres heterocigotos
para el factor V Leiden el uso de anticonceptivos aumenta 35-50 veces el riesgo
de trombosis, y en los homocigotos ms de 100 veces este riesgo.
Ante la existencia de una trombosis deber investigarse su etiologa en
relacin a la existencia de un estado de hipercoagulabilidad hereditario, adquirido,
o mixto o desconocido.
Tabla N 3. Hipercoagulabilidad
Estados de hipercoagulabilidad hereditarios.
Resistencia a la Protena C, activada (Factor V Leiden)
Mutacin del gen de protrombina G 20210 A
Deficiencia de Antitrombina III
Deficiencia de Protena C
Deficiencia de Protena S
Estados de hipercoagulabilidad adquiridos:
I. Asociados a estmulos fisiolgicos o trombogenesis
Edad avanzada
Estrgenos (Anticonceptivos, reemplazo hormonal, hiperestimulacin
ovrica)
Embarazo
Ciruga
Trauma
Inmovilizacin
Trombosis previa.
Viajes prolongados
II. Estados de hipercoagulabilidad asociado a otras condiciones clnicas:
Sndrome antifosfolpido
Cncer Sndrome de Trousseau
Trombocitopenia inducida por heparina
Sndrome nefrtico
Hiperviscosidad: Policitemia Vera. Macroglobulinemia de Waldenstrom.
Mieloma Mltiple
Sndromes mieloproliferativos : PRV, TE
Hemoglobinuria Paroxstica nocturna
Anemia de clulas falciformes
Purpura Trombocitopnica Trombtica
Coagulacin intravascular diseminada
Quimioterapia (Asparaginasa, talidomida, anti VEGF)
Granulocitosis de Wegener.
Mixtos
Hiperhomocisteinemia
Altos niveles de Factor VIII
Resistencia a Protena C activada en ausencia de Factor V Leiden
Altos niveles de Factores IX, XI, TAFT

133

Bajos niveles de inhibidor Factor tisular.

Rara frecuencia
Disfribrinogenemia
Hipoplasminogenemia, displasminogenemia
Trombomodulina anormal
Deficiencia Factor XII
Altos niveles de Factor VII, fibrinogeno, lipoprotena (a),
Inhibidor del activador Del plasminogeno-1 (PAI-1)
Los defectos hereditarios se asocian casi exclusivamente a trombosis
venosas, generalmente en menores de 50 aos, en ocasiones recurrentes, con
antecedentes familiares y en sitios inusuales: portal heptico mesentrico, axilar y
en venas cerebrales. La presencia de un catter venoso es un factor de riesgo de
trombosis venosa de extremidades superiores.
En su patogenia se deben investigar los diferentes factores de riesgo en
cada paciente, que han determinado la trombosis. Este riesgo relativo se describe
en la Tabla N 4.
Tabla N 4. Factores de Riesgo para Tromboembolismo Venoso.
5LHVJR5HODWLYR
A- Hereditarios:
Deficiencia de Antitrombina
25
Deficiencia de Protena C
10
Deficiencia de Protena S
10
Mutacin Factor V Leiden
Heterocigoto
5
Homocigoto
50
Mutacin gen protrombina G 20210 A Heterocigoto
2,5
Disfibrinogenemia
18
B- Adquiridos:
Ciruga o trauma mayor
5 a 200
Historia de tromboembolismo venoso
50
Anticuerpos antifosfolpidos
Anticuerpos anticardiolipina elevados
2
Inhibidores: anticoagulante lpico
10
Cncer
5
Enfermedad mdica mayor con hospitalizacin
5
Edad
> 50 aos
5
> 70 aos
10
Embarazo
7
Tratamiento estrognico
7
Anticonceptivos orales
5
Terapia de reemplazo hormonal
2


134

Moduladores selectivos de receptores de estrgeno

Tamoxifeno
Raloxifeno
Obesidad
Condiciones hereditarias, ambientales o idiopticas:
Hiperhomocisteinemia
Elevacin de Factor IX
Elevacin de Factor IX
Elevacin de Factor XI

5
3
1-3
3
3
2,3
2,2

&8$'52&/1,&2
El cuadro clnico est caracterizado por la aparicin de una trombosis
venosa y/o un episodio de embolia pulmonar y en una proporcin menor a una
trombosis arterial. Esto se produce dentro de un contexto clnico que plantea una
trombofilia hereditaria o adquirida. Los elementos clnicos que apoyan una
trombofilia hereditaria estn en Tabla N 5.
Tabla N 5. Elementos clnicos sugerentes de trombofilia hereditaria
Historia familiar de trombosis (1er. Grado)
Trombosis en paciente generalmente joven (< 50 aos)
Trombosis sin una causa etiolgica conocida.
Trombosis recurrente.
Trombosis en el embarazo
Trombosis en sitios inusuales.
Trombosis arterial y venosa
Necrosis cutnea inducida por cumarinicos
La trombofilia adquirida estara condicionada por la suma de factores de
riesgo de tromboembolismo venoso que alcanzan el umbral de trombosis, que se
sealan en Tabla N 4.
',$*167,&2
En el diagnstico clnico de trombosis venosa o arterial deben investigarse
los factores que precipitaron este episodio. Como se ha sealado trombosis en
familiares de primer grado, el antecedente de anticonceptivos, hormonas,
embarazo, ciruga, reposo prolongado en el caso de trombofilias hereditarias. Las
trombofilias hereditarias se caracterizan por la aparicin de trombosis venosas
excepto en hiper-homocisteinemia y sndrome antifosfolipido donde pueden existir
tanto trombosis venosas como arteriales. As tambin el compromiso del estado
general puede orientar a cncer, y antecedentes obsttricos de abortos o

135

mortinatos a un sndrome antifosfolipido donde al examen fsico se puede

observar livedo reticularis.
Un examen fsico completo podr orientar a diferentes tipos de neoplasias,
p. Ej: La existencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia a un sndrome
mieloproliferativo o la aparicin de trombosis a nivel abdominal (mesentrico,
heptico, portal, esplnico, renal) asociado a anemia ferropriva o hipoplasia
medular apoyar el diagnostico de hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Existe una gran variedad de tumores slidos que pueden desencadenar
una trombosis venosa en cualquier etapa de su evolucin. Los ms frecuentes
son pncreas, gstrico, vejiga, tero, renal y pulmn. En ocasiones es la primera
manifestacin de la neoplasia por lo que debe investigarse con la clnica, y
laboratorio e imagenologa. Debe sealarse que en la etapa metastsica es mucho
ms frecuente que ocurra un tromboembolismo venoso. La trombofilia adquirida
del cncer est condicionada por factores del paciente, del tumor mismo y del
tratamiento del cncer: Quimioterapia, terapia hormonal y antiangiognicos, en
estos ltimos destaca la talidomida que asociada
a quimioterapia en el
tratamiento del mieloma mltiple puede llegar a desencadenar un 25% de
trombosis venosa. En la actualidad la profilaxis de TEV es de regla en estos
pacientes.
El diagnostico debe incluir el estudio de laboratorio: Hemograma completo
con reticulocitos, recuento de plaquetas y observacin del frote sanguneo, estudio
basal de coagulacin, perfil bioqumico, heptico, funcin renal y orina completo.
Los estudios endoscpicos y de imagenologa dependern de la sospecha
diagnstica basado en la anamnesis y examen fsico. Ante la sospecha de
trombofilia hereditaria y sndrome antifosfolpido deben realizarse un mnimo de
exmenes (Tabla N 6)
Tabla N 6. Estudio de laboratorio
Antitrombina, coagulante
Proteina C coagulante
Proteina S funcional
Resistencia Proteina C activada (Factor V Leiden)
PCR Protrombina G 20210 A
Homocistena plasmtica
Anticoagulante lpico.
Anticuerpos anticardiolipinas IgM- IgG
Anticuerpos Beta 2 glicoprotena 1 IgM- IgG
',$*1267,&2',)(5(1&,$/
Los estudios de laboratorio de una trombofilia hereditaria, en ocasiones no
permiten precisar su etiologa. Sin embargo, si el cuadro clnico es caracterstico,
la conducta teraputica debe ser la de una trombosis secundaria a trombofilia. La

136

aparicin de nuevas mutaciones y el polimorfismo de nucleotidos simples,

orientan cada vez mas a la existencia multifactorial gentica y adquirida de esta
condicin. El sndrome antifosfolipido requiere la presencia de trombosis o
antecedentes obsttricos de aborto en los diferentes trimestres del embarazo y
la presencia de anticuerpos anticardiolipinas B2GP1 anticoagulante lpico. El
diagnstico de laboratorio supone al menos pruebas alteradas dentro de un
periodo de 12 semanas.
Debe investigarse siempre la existencia de medicamentos que pueden
desencadenar hipercoagulabilidad especialmente quimioterapia
como Lasparaginasa en leucemia linftica aguda o la aparicin de trombosis asociada a
heparina que se acompaa de trombocitopenia con la formacin de complejos de
heparina- F 4 Plaquetario antignicos de gran tamao que se unen a anticuerpos
IgG- HIT (HIT: Heparin induced thrombocytopenia).
En el diagnstico diferencial de hipercoagulabilidad est la coagulacin
intravascular diseminada (Captulo aparte), que en el cncer puede ser de
diferente grado desde sub clinica hasta el sndrome de Trousseau, y la prpura
trombocitopnica trombtica. (PTT) con su clsica pentada diagnstica a lo que se
une la determinacin de ADAMTS 13. La bsqueda en el frote de glbulos rojos
fragmentados o esquistocitos puede ser una prueba simple en este diagnstico
diferencial, ya que se puede observar tanto en la CID como en la PTT. Finalmente,
en este diagnstico diferencial debe considerarse siempre una neoplasia que
puede ser antecedida hasta 2 aos por un TEV.
(92/8&,1<352167,&2
El fenmeno trombtico de las trombofilias hereditarias por alteraciones
genticas depender del tipo especfico de dficit o aumento de la funcin y/o la
combinacin de estos que aumentan el riesgo trombtico. Deber considerarse la
historia familiar y la edad de aparicin como elementos de juicio para considerar
su evolucin y pronstico. En el caso de las trombofilias adquiridas depender de
su causa, pero en muchas ocasiones como enfermedades neoplsicas se podr
influir en su evolucin con un diagnstico acertado y tratamiento precoz y
adecuado de la misma.
Algo que atae a toda trombofilia es el lugar y la extensin dnde se
produjo la trombosis y las complicaciones tardas especialmente el sindrome posttrombtico que puede llegar al 50% de los casos y que debe considerarse como
parte del tratamiento su prevencin.
El pronstico depender en gran medida de su etiologa, de la existencia de
otros factores adquiridos que pueden ser transitorios o persistentes, pero que
condicionaran la duracin y tipo de tratamiento.
75$7$0,(172<5(&20(1'$&,21(6

137

El tratamiento ser el de una trombosis venosa similar al de un paciente sin

trombofilia, se recomienda el uso de guas clnicas del tratamiento anticoagulante.
En la actualidad recomendamos las del American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133:141159.
En lneas generales se inicia el tratamiento con una heparina standar o de
bajo peso molecular. Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular,
como dalteparina o enoxaparina por 5 a 7 das o ms dependiendo de cada caso y
que es seguido por un anticoagulante oral hasta alcanzar un INR de 2 y
posteriormente, de acuerdo a cada caso se mantendr en general un INR entre 22.5 por un periodo que flucta de 12 meses, segn los factores que
determinaron la trombosis. En la suspensin del tratamiento anticoagulante debe
considerarse la trombosis residual por ecodoppler venoso y el dimero D.
Existen condiciones en las cuales se recomienda la anticoagulacin
indefinida:
1. Dos o ms trombosis espontneas.
2. Una trombosis espontnea en pacientes con deficiencia de antitrombina o
sndrome antifosfolpido.
3. Una trombosis espontnea con riesgo vital.
4. Una trombosis espontnea en un sitio inusual (p. Ej. Vena Cerebral)
5. Una trombosis espontnea en presencia de ms de un defecto gentico
que predispone a un episodio de tromboembolismo venoso.
Otro frmaco a considerar es el Fondaparinux, un pentasacarido sinttico que
cataliza la inhibicin del factor X a, que puede utilizarse en la profilaxis como en el
tratamiento. Es importante conocer que no tiene antdoto y que ante un sangrado
incontrolable podra ser efectivo el Factor VII activado recombinante que an es
de alto costo. En pacientes embarazadas la indicacin actual es solo del uso de
heparinas de bajo peso molecular especialmente en trombofilia y embarazo donde
debe realizarse controles de antifactor X activado.
Actualmente est en estudio el uso de inhibidores directos de la trombina,
siendo su mayor limitante que no existen antdotos especficos por lo que habra
que recurrir a medidas como la hemodilisis o la hemoperfusin. La aparicin del
Dabigatran inhibidor de la trombina de uso oral, aparece promisorio en la profilaxis
de TEV en ciruga traumatolgica. En general se recomienda la evaluacin de un
especialista en la etapa diagnostica y tratamiento. Puede requerirse el concurso
de Hematologia, Reumatologia y Vascular Perifrico.
&$62&/1,&2

138

Femenino de 37 aos, con antecedentes personales de un aborto a las 10

semanas y de TVP distal hace 3 aos, un mes despus de una ciruga de rodilla
(menisectomia
endoscopica). De 4 hermanas menores 2 de ellas tienen
infertilidad primaria sin antecedentes de TEV.
Se estudia trombofilia como etiologa de su TVP. El estudio de la paciente
demostr una mutacin del Factor V Leiden heterocigoto. An cuando no existen
antecedentes de trombosis familiar se realiz un estudio de trombofilia en su padre
y hermanas que revel que el padre y una de sus hermanas presentaban una
mutacin del Factor V Leiden heterocigoto y una mutacin del gen de la
protrombina heterocigoto. Esta ltima presentaba adems una mutacin
heterocigota de MTHFR. El estudio de trombofilia de la otra hermana con
infertilidad result negativo.
Esto apoya que la etiologa de la trombofilia es multifactorial y multigentica
y no siempre es la condicionante una patologa obsttrica relacionada.


139

140

,1',&$&,21(63$5$/$75$16)86,21'(
6$1*5(<'(+(02&20321(17(6
DR. FE DE RICO LIE NDO PALMA
HOS PITAL BARROS LUCO TRUDE AU
,1752'8&&,21
Se en t ien d e p or t era p ia t ra n s fu s ion a l la res t it u cin d e s a n gre o d e
a lgu n os d e s u s com p on en tes p or p r od u ct os s im ila r es d e or igen
h u m a n o, ob ten id os y con s er va d os m ed ia n t e p r oced im ien t os a p r op ia d os .
E l con cep t o fu n d a m en ta l es r es ta b lecer la fu n cin d el com p on en te
d eficien te y n o s u a lt era cin cu a n t ita tiva . E s t e en foqu e p er m ite cor regir
el d efect o fu n cion a l, evita la s ob r eca r ga d e volu m en d el s is tem a
cir cu la t or io y ob t ien e u n m ejor u s o d e la s a n gr e, qu e s iem p re es es ca s a .
La t ra n fu s ion s a n gu in ea es u n p r oced im ien t o es en cia l p a ra m ejora r a l
p a cien te y p er m itir m a n ten er la vid a m ien tr a s la tera p ia d e la p a tologa
s u b ya cen te y qu e m ot iva s u in d ica cion s e h a ce efect iva .No es ta exen ta
d e r ies gos y es el cr it er io clin ico con la a yu d a d el b a n co d e s a n gre el
m in im iza r lo p a ra a s i op tim iza r los b en eficios .
Pa ra s er u n a tera p ia d e ca lid a d con equ id a d op or t u n a es n eces a rio
con ocer a lgu n os p r in cip ios b a s ico qu e r igen s u in d ica cion .
Tr es s on los p r in cip ios b s icos d e la ter a p ia t ra n s fu s ion a l:

S lo el com p on en te d eficien te d eb e s er a d m in is t r a d o
La tera p ia d eb e b u s ca r r es ta b lecer la fu n cin d eficita r ia y n o u n
va lor d e la b or a t or io
E va lu a r los b en eficios es p era d os y el r ies go p ot en cia l d e ella .

La Ter a p ia t ra n s fu s ion a l es d e res p on s a b ilid a d com p a r tid a en t re el

Ba n co d e Sa n gr e (BS ) qu e d eb e rea liza r u n a s eleccin cu id a d os a d e los
d on a n tes y es t u d ia r la s a n gr e con la s p r u eb a s qu e cor res p on d a n ; la
Un id a d d e Med icin a Tr a n s fu s ion a l (UMT) qu e efect u a r la s p r u eb a s
p r et r a n s fu s ion a les cor r es p on d ien te e in fu n d ir a a l p a cien te, y el m d ico
t r a ta n te qu e la u t iliza r cu a n d o es t p len a m en te in d ica d a , ya qu e
con oce s u s r ies gos y a va lu a b en eficios y r ies gos

141

La in d ica cin d e la t r a n s fu s in es d e exclu s iva r es p on s a b ilid a d d el

m d ico, eva lu a s u r es p u es ta y a d em s p a r t icip a a ct iva m en te en la
p es qu iza d e la s rea ccion es a d ver s a s a la t ra n s fu s in y la s t r a ta
p r ecozm en te cu a n d o ella s ocu r ren .
5(&20(1'$&,21(63$5$/$,1',&$&,21'(75$16)86,1'(
+(02&20321(17(6
I.

75$16)86,21'(*/2%8/2652-26*5

La t ra n s fu s in d e glb u los r ojos es t in d ica d a cu a n d o el a p or te d e

oxgen o, a los tejid os es t com p r om et id o. Por lo t a n t o el ob jetivo es
p r oveer a l or ga n is m o d e u n a s u ficien te y eficien te ca p a cid a d
t r a n s p or ta d ora d e oxgen o, qu e res t itu ya u n a fu n cin p er tu r b a d a y n o
p a ra n or m a liza r u n a cifra d e glb u los r ojos , u n a con cen t r a cin d e
h em oglob in a o el va lor d e h em a t ocr it o.
5HFRPHQGDFLRQHVSURSLDPHQWHWDO

La t r a n s fu s in d e glb u los r ojos gen er a lm en te es n eces a r ia

b a jo 7 gr s ./ d L d e h em oglob in a o 2 1 % d e h em a t ocr it o.
Oca s ion a lm en te es in d ica d a s ob re 1 0 gr s / d L d e h em oglob in a
o 3 0 % d e h em a t ocr it o. E n t r e 7 y 1 0 gr s / d L d e h em oglob in a
(2 1 a 3 0 % d e h em a t ocr it o) la in d ica cin s e h a r con cr iter io
cln ico eva lu a n d o s n t om a s y s ign os d e h ip oxia t is u la r .

An em ia s cr n ica s s in t om t ica s y qu e n o h a n res p on d id o a s u

t era p ia es p ecfica .

An em ia a gu d a , lu ego d e la n or m a liza cin d e la volem ia .

E n 1 9 7 4 , Myh er s r evis la fr ecu en cia d e tr a n s fu s ion es , d e u n a
u n id a d d e glogu los r ojos (y en for m a excep cion a l, d e u n a u n id a d
d e s a n gre t ota l) y ju s t ific s lo el 4 4 % d e ella s , o s ea en u n
cen tr o d e US A, con gr a n d es a r r ollo, m s d e la m ita d d e la s
t r a n s fu s ion es era n in n eces a r ia s .

La s p r d id a s m a yor es a l 2 0 % d el volu m en s a n gu in eo s u elen s er

d eleterea s y s in t om tica s . Requ ier en d e tr a n s fu s in d e GR,
s iem p re p r eced id a d e a p or te d e cr is ta loid es y/ o coloid e.

An em ia p reop era t oria : la tr a n s fu s in en es te p er od o s lo es t

in d ica d a a n tes d e cir u ga d e u r gen cia y en a qu ellos p a cien tes
con a n em ia s in tom t ica . No es r ecom en d a b le t r a n s fu n d ir en el
p r eop er a t or io a a qu llos qu e t ien en u n a a n em ia qu e res p on d e a
t era p ia es p ecfica y p u ed a n s er op era d os en for m a electiva .

142

La tr a n s fu s in in t ra op er a t or ia d eb e s er in d ica d a d es p u s d e
eva lu a r la cu a n t a d e h em or r a gia qu ir r gica y el es ta d o cln ico d el
p a cien te.

Aqu ellos qu e p or n a tu r a leza d e s u en ferm ed a d o p or la in ten s id a d

d e s u a n em ia requ ier a n t ra n s fu n d ir s e en for m a cr n ica , d eb en
r ecib ir el m n im o d e t r a n s fu s ion es , t ra ta n d o d e com p a t ib iliza r el
logr o d e u n a a ctivid a d fs ica s a t is fa ctor ia con el m n im o r ies go
in h eren te a la t r a n s fu s in .

5HQGLPLHQWR
Un a u n id a d d e glb u los r ojos eleva la h em oglob in a en 1 gr / d L, y el
Ht o. en 3 a 4 %,el cu a l d eb e s er m ed id o a la s 2 4 h r s . d e la t ra n s fu s in .
9RO~PHQHVDWUDQVIXQGLU
Dep en d e d e la in t en s id a d d e la a n em ia ; r equ er im ien t o d e a ct ivid a d
fs ica , ed a d d el p a cien te es ta d o d el s is t em a cir cu la tor io y d e la
ca p a cid a d fu n cion a l ca r d a ca y ren a l.
E n u n a d u lto, cu a n d o la a n em ia es s in t om t ica , s e r equ iere d e a lo
m en os 2 u n id a d es d e con cen t ra d os d e glb u los r ojos . E n tod o ca s o s e
d eb e eva lu a r la r es p u es ta cln ica , d es p u s d e ca d a u n id a d .
E n s it u a cion es es p ecia les , cu a n d o exis t e el r ies go d e s ob r eca r ga d e
volu m en (p or ejem p lo en p a cien tes p or t a d ores d e in s u ficien cia r en a l
cr n ica y d e ca r d iop a t a s ) p u ed e tr a n s fu n d ir s e u n a u n id a d p or d a .
Ta m b in s e p u ed e a p r ovech a r la d is m in u cin d e la volem ia d u ra n te o
p os t-d ia lis is .
5(&20(1'$&,21(6'(352'8&726(63(&,$/(6'(*5
*OyEXORVURMRVLUUDGLDGRV

E s t n in d ica d os p a ra p reven ir la en fer m ed a d d e in jert o ver s u s

h u s p ed , en los p a cien tes recep t or es d e t r a s p la n te a logen ico d e
m d u la s ea ; en a qu llos con in m u n od eficien cia
con gn ita y
a d qu ir id a ; en los recin n a cid os d e p retr m in o d e m en os d e 1 .2 0 0 gr s .
E s t n in d ica d os ta m b in en tr a n s fu s ion es in t ra u ter in a s . Los glb u los
r ojos d eb en s er ir r a d ia d os a d em s en los ca s os d e d on a n tes
con s a n gu n eos con el r ecep t or d e 1 er . Gr a d o.
*OyEXORVURMRVOHXFRUUHGXFLGRVILOWUDGRVRSRU
IUDFFLRQDPLHQWRHVSHFLDO

143

E s t n in d ica d os p a r a d is m in u ir el r ies go d e a loin m u n iza cin d el

s is t em a HLA en p a cien tes qu e s e tr a n s fu n d en en for m a r ep et id a
y en a qu ellos qu e r ecib ir n u n t r a s p la n t e a logen ico d e m d u la
s ea y s on cit om ega lovir u s (CMV) n ega t ivo.

Pa ra d is m in u ir la tr a n s m is in d e cit om ega lovir u s en p a cien tes

CMV n ega t ivos , in m u n od ep r im id os ; en r ecin n a cid os con
in m u n od eficien cia ; h ijos d e m a d res CMV n ega t ivos .

Pa ra evita r la r ea ccin feb r il n o h em oltica en a qu ellos qu e h a n

p r es en ta d o a lo m en os 2 r ea ccion es con t r a n s fu s ion es a n ter ior es .

*OyEXORVURMRVODYDGRV
E s t n in d ica d os en p a cien tes d eficien tes d e in m u n oglob u lin a A (IgA),
en los qu e s e h a d es a r r olla d o a n t icu er p os a n t i IgA y ta m b in en
p a cien tes p or ta d ores d e h em oglob in u r ia p a r oxs t ica n octu r n a (HPN) y
en ca s o qu e la m a d r e s ea la d on a n te d e GR en p r p u r a a loin m u n e
n eon a ta l.
E s ta in d ica cin es excep cion a l.
,,75$16)86,21'(6$1*5(&203/(7$
Ta m b in con ocid a com o s a n gr e t ota l o s a n gr e en ter a
2EMHWLYRWHyULFR
Rep on er la p r d id a a gu d a d e ca p a cid a d tr a n s p or ta d ora d e oxgen o y
d e volem ia . S iem p re qu e s ea t cn ica m en t e a p r op ia d o d eb e p r efer ir s e el
u s o d e con cen t r a d os er itr ocita r ios recon s t itu id os con Pla s m a Fres co
Con gela d o (PFC) en lu ga r d e s a n gre com p leta y a s m a n ten er la
ca p a cid a d coa gu la n te d e los fa ct or es l b iles .
,QGLFDFLRQHV

Cor r eccin d e h em or r a gia a ct iva a gu d a con p r d id a d e volem ia

m a yor a 5 0 %. y s e cu en ta con S T fr es ca d e m en os d e 4 8 h r s .
E n p r oced im ien to d e cir cu la cin extr a crp or ea .
E xa n gu n eo t r a n s fu s in en n eon a t os . Deb e p r efer ir s e el u s o d e
s a n gr e recon s t it u id a en lu ga r d e s a n gr e com p leta (t ra n s fu n d ir
glb u los r ojos com p a t ib les m s p la s m a p r oven ien te d e gr u p o AB)

144

E n la p r ctica , a ct u a lm en te es ta lt im a in d ica cin es la n ica a cep ta d a

5HQGLPLHQWR\YROXPHQ
Un a u n id a d d e s a n gre com p leta a u m en ta los n iveles d e h em oglob in a
en 1 p u n t o p or cen tu a l y d e h em a tocr ito en 3 p u n t os p or cen t u a les , en
u n s u jet o a d u lt o d e a p r oxim a d a m en t e 7 0 k g. d e p es o, u n a vez
es ta b iliza d o el cu a d r o h em or r gico, m ed id o d es p u es d e 2 4 h r s . d e la
t r a n s fu s in .
,,,7UDQVIXVLRQGHFRQFHQWUDGRVSODTXHWDULRV&3
E xis ten evid en cia s cln ica s qu e p a cien tes con tr om b ocitop en ia ; con
d is fu n cin p la qu eta r ia p r es en ta n m orb ilid a d h em or r gica e in clu s o
m or t a lid a d ,
ta n t o
en
s itu a cion es
m d ica s
com o
qu ir r gica s / ob s tt r ica s . E s ta s com p lica cion es , a p a r ecen o s on m s
a cen t u a d a s a m a yor in ten s id a d d e la tr om b ocitop en ia .
Se d efin e com o t rom b ocit op en ia cifra s in fer iores a 1 5 0 x1 0 u L. La s
h em or r a gia s s e p r es en ta n , en gen er a l con cifr a s in fer iores a 5 0 x 1 0
/ u L.
La t ra n s fu s in d e con cen t ra d os p la qu eta r ios es t in d ica d a en la s
s igu ien tes cir cu n s ta n cia s .

7UDQVIXVLyQWHUDSpXWLFD3DFLHQWHVFRQKHPRUUDJLDDFWLYD
Pa cien te d e p a t ologa m d ica con h em or r a gia a t r ib u ib le a
t r om b ocit op en ia .
Pa cien tes qu ir r gicos y ob s t t r icos con h em or r a gia d e la
m icr ocir cu la cin y t rom b ocit op en ia .
Pa cien tes con t r a n s fu s in m a s iva , con h em or ra gia d e la
m icr ocir cu la cin y recu en t o d e p la qu eta s m en or a 5 0 x 1 0 / u L.
Pa cien tes
con
tr om b ocit op a ta
y
h em or r a gia
de
la
m icr ocir cu la cin , a n cu a n d o el recu en t o d e p la qu eta s s ea
n or m a l.
7UDQVIXVLyQSURILOiFWLFDSDFLHQWHVLQKHPRUUDJLDDFWLYD
S e in d ica en p a cien tes d e p a t ologa m d ica con recu en t o
p la qu eta r io p or d eb a jo d e 1 0 x 1 0 / u L. Pu ed e s er in d ica d a con
cifr a s m a yor es s i a d em s , t ien e a s ocia d o ot r a s coa gu lop a t a s .
E n p a cien tes qu ir rgicos y ob s tt r icos con cifr a s m en ores a 5 0 x
1 0 / u L. E n t r e 5 0 y 1 0 0 x 1 0 u L, d ep en d e d e la p oten cia l
gr a ved a d d e la h em or r a gia .
Pr oced im ien t os in va s ivos y cifra p la qu eta r ia m en or a
5 0 x 1 0 / u L (Pu n cin Lu m b a r Ca tteres va s cu la r es cen tr a les y
b iop s ia s con r ies go h em os t t ico).

145

&RQWUDLQGLFDFLRQHV 1R HVWi LQGLFDGD OD WUDQVIXVLyQ GH

&RQFHQWUDGRV3ODTXHWDULRV
P r p u r a Tr om b ocit op n ica in m u n olgico (PTI) a m en os qu e
a m en a ce la vid a y exis ta s in t om a t ologa d e r ies go d e a ccid en te
va s cu la r en cef lico (AVE ) h em or r gico.
Tr om b ocitop en ia s m d ica s , s in h em or r a gia con recu en t o
p la qu eta r io m a yor a 2 0 x 1 0 / u L.
Tr om b ocitop en ia s qu ir r gica s y ob s t t rica s s in h em or r a gia con
cifr a s m a yor es a 5 0 x 1 0 u L.
P r p u r a Tr om b ocit op n ica tr om b tico. Con t r a in d ica cin a b s olu t a
P r p u r a Tr om b ocit op n ico p os t tr a n s fu s ion a l. Con t ra in d ica cin
a b s olu ta

S i n o s e p r od u ce r es p u es ta cln ica s a tis fa ct or ia es n eces a r io efect u a r

el recu en t o p la qu eta r io, p os t t r a n s fu s in a la s 2 y 2 4 h r s .
La filt ra cin e irr a d ia cin d e los con cen t ra d os p la qu eta r ios , d eb e
cu m p lir con los m is m os cr iter ios qu e los d e con cen t r a d o d e glb u los
r ojos .
5HQGLPLHQWR(IHFWLYLGDGWUDQVIXVLRQDOSODTXHWDULD

Un a u n id a d d e con cen t ra d o p la qu eta r io d e d on a n te a l a za r eleva

el recu en t o en 6 x 1 0 / u L / m 2 d e s u p er ficie cor p or a l. Un a
u n id a d d e con cen t ra d o ob t en id o p or fr es is equ iva le a en t re 6 a 8
u n id a d es d e d on a n te a l a za r .
E n gen era l la in d ica cin es d e 1 U.CP. a l a za r p or ca d a 1 0 k g. d el
p a cien te. E xis ten va r ia b les a con s id era r :
Fieb re, s ep s is ,
es p len om ega lia
la s
qu e
al
d is m in u ir
el
ren d im ien to
p os tr a n s fu s ion a l ob liga n a a u m en ta r la d os is . E n gen era l, en a lo
m en os u n 2 0 %.

,975$16)86,21'(&5,235(&,3,7$'2
Cr iop r ecip ita d o: E l con cen t r a d o p la s m tico cr iop r ecip ita d o con tien e
fa ct or VIII coa gu la n te y Von Willeb r a n d (FVIII:VW); fib r in gen o;
fib r on ect in a y fa ct or XIII.
2EMHWLYRGHODWUDQVIXVLyQ

Cor r eccin d e d eficien cia s , h er ed ita r ia s o a d qu ir id a s , d e los

fa ct ores VIII:C, VIII:VW y d e fib r in gen o. S u a p or te d is m in u ye
s ign ifica tiva m en te el r ies go d e h em or r a gia .

146

,QGLFDFLRQHV

Ma n ejo d e p a cien tes h em oflicos en a u s en cia d e con cen tr a d os

liofiliza d os d e fa ctor VIII:C. Tr a ta m ien t o d e s itu a cion es
h em or r gica s y en p r ofil ct ica s od on tolgica s , qu ir r gica s y
p r oced im ien t os m d icos . E s ta in d ica in fu e s u p era d a d es d e la
in cor p or a cin d e los liofiliza d os d e fa ctor VIII (com er cia les )
Pr ofila xis p er iop era tor ia y p er ip a r t o en p a cien tes p or ta d or es d e
d ficit d e fib r in gen o y d is fib r in ogen em ia s : en fer m ed a d d e Von
Willeb ra n d , qu e n o r es p on d e a DDAVP (t ip o IIb ) o n o s e cu en ta
con es te m ed ica m en t o.
Pr ofila xis qu ir r gica s (in clu yen d o b iop s ia s ) en p a cien tes
u r m icos .
Ma n ejo d e h em or ra gia s en p a cien tes p or t a d ores d e en fer m ed a d
Von Willeb r a n d cu a n d o n o s e d is p on e d e la tera p ia d e eleccin
t a les com o DDAVP (o s u u s o es t con t r a in d ica d o: VW t ip o IIb ) o
d el liofiliza d o fa ct or VIII r ico en fa ct or Von Willeb ra n d .
Cor r eccin d e h em or r a gia d e la m icr ocir cu la cin , en t ra n s fu s in
m a s iva , con fib r in gen o m en or a 1 0 0 m g/ d L o cu a n d o s u
con cen t ra cin n o p u ed a s er m ed id a .
Ter a p ia reem p la zo en p a cien tes con d ficit fa ct or XIII.

5HQGLPLHQWR
Un a u n id a d d e cr iop r ecip ita d o p or ca d a 1 0 k g d el p a cien te eleva el
n ivel d e fa ct or VIII en 2 0 % y el n ivel d e fib r in gen o en
a p r oxim a d a m en te 5 0 m g/ d L. Un a u n id a d d e cr iop r ecip ita d o d e d on a n te
a l a za r con tien e en tr e 8 0 a 1 0 0 U.1 d e fa ct or VIII:C. y Von Willeb r a n d
1 0 0 m g/ d l d e fib r in gen o.

975$16)86,21'(3/$60$)5(6&2&21*(/$'23)&
2EMHWLYR
Tr a t a m ien t o d e h em or r a gia o p a ra d is m in u ir s u r ies go en p a cien tes
con coa gu lop a t a s . E l p la s m a fr es co con gela d o (PFC) con tien e t od os los
fa ct ores d e la coa gu la cin p res en tes en el s u jet o n or m a l, en es t e ca s o el
d on a n te d e s a n gre. A d ifer en cia d el p la s m a n o con gela d o, es r ico en los
fa ct ores l b iles (fa ctor es V y VIII) d e la coa gu la cin . Cor r ige el t iem p o d e
p r ot om b in a y t es t d e gen er a cin d e la t r om b op la s t in a (TTPK).


147


,QGLFDFLRQHV

Ma n ejo d e h em or ra gia s ecu n d a r ia a ter a p ia a n t icoa gu la n te t a les

com o wa r fa r in a s y a cen ocu m a r ol
Cor r ecin d e d ficit con ocid os d e fa ct ores d e la coa gu la cin , (ej.
d ficit d e fa ct or IX en Hem ofilia B) cu a n d o s u s con cen tr a d os
liofiliza d os n o es t n d is p on ib les . Pu ed e u t iliza r s e ta m b in p la s m a
con s er va d o en s u t r a ta m ien to. E s t a in d ica cin fu e s u p er a d a
d es d e la in cor p ora cin d e los liofiliza d os d e fa ct or IX
(com er cia les ).
Ma n ejo d e h em or ra gia s d e la m icr ocircu la cin s i el tiem p o d e
p r ot r om b in a o el TTPK es m a yor en 1 ,5 veces qu e el n or m a l.
Cor r eccin d e h em or r a gia s d e la m icr ocir cu la cin en p a cien tes
con t r a n s fu s in m a s iva (m a yor a u n volu m en s a n gu n eo en 1 2
h r s .), y n o s e cu en t a r p id a m en te con cifr a s d e tiem p o d e
p r ot r om b in a y TTPK
Ter a p ia d e reem p la zo en p a cien tes con d ficit d e a n t it r om b in a III,
p r ot en a C y p r oten a S , en a u s en cia , d e s u s con cen t r a d os .
Ma n ejo d el P r p u r a Tr om b ocitop n ico t r om b t ico, s ea com o
in d ica cin p u r a y ta m b ien en la in d ica cin d e p la s m a feres is . E n
es ta lt im a in clu s o p u ed e s er u s a d o el p la s m a s ob r en a d a n te
p r oven ien te d el cr iop r ecip ita d o (p ob re en fa ct or vW)

5HQGLPLHQWR\YROXPHQ
La d os is a a p or ta r d eb en a lca n za r a p r oxim a d a m en te el 3 0 % d e la
con cen t ra cin d el fa ct or p la s m t ico en d ficit , ello s e con s igu e con 1 0 a
1 5 m l/ k g d e PFC. E n h em or r a gia p or tr a ta m ien t o a n ticoa gu la n te or a l el
r equ er im ien to es m en or : 5 a 8 m l/ k g d e PFC.
&RPHQWDULR
E l u s o d e PFC n o es t in d ica d o p a r a a u m en ta r el volu m en p la s m t ico
o la con cen t ra cin d e a lb m in a .

5($&&,21(6$'9(56$6$/$75$16)86,15$7
La s r ea ccion es a d ver s a s a la t ra n s fu s in s on t od a s a qu ella s
s it u a cion es d eleterea s qu e ocu r r en en u n p a cien te rela cion a d os con el
a ct o d e la t ra n s fu s in . E s ta n p u ed en s er in m ed ia ta s , h a s ta 2 4 h r s d e
in icia d a y ta r d ia s , d es p u s d e es te p er iod o.
La s r ea ccion es p u ed en t en er s u or igen en fa lla s d es d e el p r oces o d e
t om a d e m u es tr a , p r ep a ra cin , con s er va cin , t ra n s p or te h a s ta la
t r a n s fu s in p r op ia m en te ta l.

148

A con t in u a cin s e d es cr ib en los d iferen tes t ip os d e RAT

5HDFFLRQHVKHPROtWLFDVDJXGDV\UHWDUGDGDV
S on r ea ccion es tr a n s fu s ion a les d eb id a s a la lis is o d es tr u ccin
a celer a d a d e los glb u los r ojos t r a n s fu n d id os . La h em lis is p u ed e s er d e
t ip o in m u n e (a n ticu er p os en el recep t or o en el d on a n te qu e r ea ccion a n
con a n t gen os p r es en tes en el d on a n te, o recep t or , res p ect iva m en te) o
n o in m u n es . E n t re es ta s lt im a s la s d e: or igen qu m ico, in fu s in d e
s olu cion es h ip ot n ica s , m ec n ica s (p or exces o d e p r es in en la
a d m in is t r a cin d e la t ra n s fu s in ), p or con gela cin , p or ca len ta m ien to
exces ivo, con ta m in a cin b a cter ia n a , etc. La s r ea ccion es h em olt ica s
a gu d a s ca r a cter s t ica s , s on la s p r od u cid a s com o con s ecu en cia d e
t r a n s fu s ion es ABO in com p a tib les .
La s rea ccion es h em olt ica s qu e s e p r od u cen d u ra n te la s 2 4 h or a s
s igu ien tes a la tr a n s fu s in s e d en om in a n a gu d a s . S i s e p r od u cen
d es p u s d e es te p eriod o s e d en om in a n r eta r d a d a s (h a b itu a lm en te 5 -7
d a s d es p u s d e la t ra n s fu s in ).
&OtQLFD
La s r ea ccion es h em oltica s a gu d a s s u elen cu r s a r con s n t om a s d e
a n s ied a d , m a l es ta d o gen era l, n u s ea s , d olor en el lu ga r d e
ven op u n cin , d olor a b d om in a l, d olor tor cico, fieb r e, ca lofr os ,
t a qu ica r d ia , h ip oten s in , s h ock , in s u ficien cia ren a l, h em orr a gia p or
s it ios d e p u n cin , h em oglob in u r ia . E n p a cien tes in con cien tes el
cu a d r o p u ed e p a s a r in a d ver t id o y la h em or r a gia a p a recer com o n ico
s n t om a , s ecu n d a r ia a u n cu a d r o d e coa gu la cin in tr a va s cu la r
d is em in a d a (CID).
La s r ea ccion es h em olt ica s reta r d a d a s cu r s a n con ca d a b r u s ca e
in es p era d a d e la h em oglob in a , con a u m en t o d e b ilir r u b in a , icter icia y
colu r ia .
E l la b ora t or io d eb e:
1 . Con fir m a r la id en t id a d d el p a cien te y d es t in a ta r io d e la u n id a d
t r a n s fu n d id a .
2 . Con fir m a r qu e los d a t os d e id en t ifica cin d el p a cien te y b ols a
s on cor r ect os
y qu e la s p r u eb a s
p r etr a n s fu s ion a les
r ea liza d a s y la s u n id a d es t ra n s fu n d id a s cor r es p on d en a l
p a cien te.
3 . Rep etir p r u eb a s d e com p a t ib ilid a d : Rep etir gr u p o d el p a cien te
y d e la u n id a d , r ea liza r n u eva m en te p r u eb a s cr u za d a s y
es tu d io d e a n t icu er p os ir r egu la res y tes t d e An tiglob u lin a
Hu m a n a Direct o (Coom b s Dir ecto).

149

4 . In ves tiga r s i la t ra n s fu s in fu e a d m in is tr a d a s im u lt n ea m en te
con s olu cion es h ip otn ica s , m ed ica m en tos , qu e p u d ier a n
oca s ion a r h em lis is n o in m u n e.
5HDFFLyQDOpUJLFDDQDILOiFWLFD
S e t ra ta n d e rea ccion es t ra n s fu s ion a les a gu d a s qu e a p a recen d u r a n te la
t r a n s fu s in o d en tr o d e la s 2 4 h or a s s igu ien tes . Pu ed e s er p r od u cid a
p or cu a lqu ier com p on en te s a n gu n eo y evolu cion a n con s ign os y
s n t om a s ca ra cter s ticos d e a ler gia o a n a fila xia .
&OtQLFD:
La s for m a s OHYHV s e p r es en ta n con m a n ifes ta cion es cu t n ea s com o
u r t ica r ia , er item a y p r u r ito.
La s for m a s JUDYHV s e p res en ta n con b r on coes p a s m o: d is n ea , r on cu s ,
s ib ila n cia s , es t r id or la r n geo, m a n ifes ta cion es d iges t iva s com o n a u s ea s ,
d ia r r ea ; m a n ifes ta cion es ca r d ia ca s com o h ip oten s in , ta qu ica r d ia ,
a r r it m ia , s n cop e y p a r o ca r d ior r es p ira toria .
E l La b ora tor io d eb e:
Cu a n t ifica r IgA e in ves t iga r s i el p a cien te p r es en ta a n t icu er p os a n t i-IgA
en ca s os d ficit s ever o.
E n los ca s os leves es m u y d ifcil p recis a r el fa ct or d es en ca d en a n te,
a u n qu e h a b it u a lm en t e s e tr a ta d e u n a n t icu er p o con t r a p r oten a s
p la s m tica s d ifer en tes a Ig A.
&RQWDPLQDFLyQEDFWHULDQD
Ap a r icin d e in feccin b a cter ia n a (o d e s u s t oxin a s ) en el r ecep t or d e
u n a t r a n s fu s in s a n gu n ea , p res en te en el com p on en te t ra n s fu n d id o.
Pu ed e s er coin cid en te con ot r a in feccin , p or el m is m o a gen te, d e otr o
r ecep t or d e com p on en t es d el m is m o d on a n t e.
&OtQLFD:
Ap a r icin d u r a n te la t r a n s fu s in o en la s 2 4 h ora s s igu ien tes , d e u n
cu a d r o d e fieb r e, ta qu ica r d ia , es ca lofr os , h ip ot en s in . E n ca s os gra ves
el cu a d r o p u ed e evolu cion a r a CID. La s r ea ccion es in m ed ia ta s d eb en
h a cer s os p ech a r d e la p r es en cia d e t oxin a s b a cter ia n a s .
An t e la s os p ech a d e u n a con t a m in a cin b a cter ia n a d eb e efect u a r s e
cu lt ivos d e la (s ) u n id a d (es ) t ra n s fu n d id a (s ), y d el p a cien te.
/DERUDWRULR:

150

Cr ecim ien t o d el m is m o ger m en en cu ltivos r ea liza d os a l p a cien te y a l

com p on en te s a n gu n eo. La a p a r icin d e es te efecto a d ver s o s e n ot ifica r
in m ed ia ta m en te a l Cen tr o d e Tr a n s fu s in qu e p r ovey el com p on en te
s a n gu n eo.
(GHPDSXOPRQDUFDUGLRJpQLFR\QRFDUGLRJpQLFR
Ap a r icin d e d is n ea a gu d a , ta qu ica r d ia , ta qu ip n ea , h ip oten s in , h ip oxia
e h ip er ca p n ia , s ign os d e con ges tin p u lm on a r , a com p a a d a s d e u n
p a tr n ra d iolgico a lveola r b ila tera l en la s 2 4 h ora s s igu ien tes a la
t r a n s fu s in s a n gu n ea .
E s te cu a d r o p u ed e s er d e or igen :
1 . Ca r d iogn ico: s iem p r e d eb e es ta r a s ocia d o a a p or tes d e
volu m en y con fu n cin ca r d ia ca lm ite.
2 . No ca r d iogn ico: Ocu r r e d u ra n te la s 2 4 h or a s p os t
t r a n s fu s in y es p r od u cid o p or u n a les in p u lm on a r a gu d a
a s ocia d a a t r a n s fu s in (E d em a p u lm on a r n o ca r d iogn ico).
/DERUDWRULR
E n el ed em a p u lm on a r n o ca r d iogn ico o d a o p u lm on a r a gu d o
t r a n s fu s ion a l ( TRALI 1 ) s e d eb er a in ves t iga r la p res en cia d e
a n t icu er p os en el d on a n te d ir igid os con t r a a n t gen os HLA (cla s e I y II) o
gr a n u locita r ios d el recep t or y vicever s a . E n a lgu n os ca s os n o es p os ib le
d em os t ra r u n or igen in m u n olgico y en es t os ca s os s e s u p on e qu e los
r es p on s a b les p od r a n s er lp id os b iolgica m en te a ctivos gen era d os
d u r a n te el a lm a cen a m ien t o.

3~USXUDSRVWUDQVIXVLRQDO
Ap a r icin d e tr om b ocit op en ia s ever a , s b it a y/ o p r ogr es iva , en u n
p a cien te con a n teced en tes d e t r a n s fu s in d e glb u los r ojos y p la qu eta s
en los lt im os 5 -1 2 d a s . E s te fen m en o s e ob s er va p r efer en tem en te
en p a cien tes con a n teced en tes ges t a cion a les o d e tr a n s fu s ion es
p r evia s .
/DERUDWRULR

1 . Tr om b ocit op en ia s evera 
2 . Pr es en cia d e a n t icu er p os a n t ip la qu eta r ios (a n t i-HPA-1 a ) en el
s u er o d el p a cien te.
3 . Gen ot ip o p la qu eta r io. Pa ra con fir m a r la es p ecificid a d
d etecta d a en el s u ero, es n eces a r io d em os tr a r qu e a l p a cien te

151

le fa lta el cor r es p on d ien te a n tgen o: u n p a cien te p or ta d or d e

u n Ac a n ti HPA-1 a d eb e s er HPA-1 a n ega t ivo ( gen ot ip o HPA 1 b
1b)
(QIHUPHGDGGHOLQMHUWRFRQWUDHOKXpVSHGDVRFLDGDDWUDQVIXVLyQ
Ap a r icin en la 1 a 6 s em a n a s d es p u s d e u n a tr a n s fu s in s a n gu n ea
d e fieb re, exa n tem a m a cu lop a p u la r (in icia lm en te cen t ra l qu e lu ego s e
ext ien d e a extr em id a d es y p u ed e p r ogr es a r a for m a cin d e ves cu la s ),
d is fu n cin h ep t ica , d ia r r ea , y p a n cit op en ia , s in ot ra ca u s a a p a r en te.
E s ta en fer m ed a d es m s fr ecu en te en p a cien tes in m u n ocom p r om etid os
y en ca s os d e con s a n gu in id a d en t re d on a n te y r ecep tor .
S e p revien e con la irr a d ia cin d e los com p on en tes s a n gu n eos (glb u los
r ojos y p la qu eta s ) a t r a n s fu n d ir a p a cien tes in m u n ocom p r om etid os y
en ca s o d e d on a n tes fa m ilia r es d ir igid os .
/DERUDWRULR:
Pa n cit op en ia , a u m en to d e b ilir r u b in a y tr a n s a m in a s a s . Con fir m a cin
d ia gn s t ica p or b iop s ia d e p iel y m d u la s ea , o p res en cia d e lin focit os
d el d on a n te en la s a n gr e cir cu la n te y/ o tejid os a fecta d os (qu im er is m o
m ixt o).
,QIHFFLyQSRVWUDQVIXVLRQDO
Ap a r icin d e s ign os o s n tom a s d e in feccin s u geren te d e h a b er s id o
t r a n s m it id a p or va s a n gu n ea , d a s , s em a n a s m es es o a os d es p u s d e
u n a t ra n s fu s in s a n gu n ea . E n m u ch os ca s os el gr a d o d e im p u t a b ilid a d
p u ed e s er m u y d ifcil d e es ta b lecer .
/DERUDWRULR:
Los cr it er ios p a ra con s id era r u n a in feccin com o r ep or ta b le s on d os :
a. Pr es en cia con fir m a d a d e m a r ca d or es p os t-t r a n fu s ion a les d e
in feccin , cu a n d o exis t e evid en cia p revia qu e el p a cien te n o la
p r es en ta b a .
b. Con fir m a cin p os ter ior a la t ra n s fu s in d e d es a r r ollo en el
r ecep t or d e u n a in feccin p r es en te n o d etecta d a en el d on a n te.
c. Pr es en cia d e s ign ologa cln ica , y/ o m a r ca d or es d e la m is m a
in feccin tr a s m itid a p or la t ra n s fu is in (ITT), en m s d e u n
r ecep t or p r oven ien te d e u n m is m o d on a n t e.
E l es t u d io d e m a rca d ores en la s m u es t ra s d e la s er oteca d e la s
u n id a d es im p lica d a s , o el s egu im ien to d e los d on a n tes d e la s
d on a cion es s os p ech os a s , p u ed en con fir m a r la tr a n s fu s in com o p os ib le

152

ca u s a d e la in feccin , o p or el con t r a r io a con s eja r la b s qu ed a d e ot ra s

ca u s a s .
/DDSDULFLyQGHHVWHHIHFWRDGYHUVRVHQRWLILFDUiLQPHGLDWDPHQWHDO
&HQWURGH7UDQVIXVLyQTXHSURYH\yHOFRPSRQHQWHVDQJXtQHR
5HDFFLyQIHEULODJXGDQRKHUPROtWLFD
E leva cin d e la tem p era tu r a 1 C s ob r e la b a s a l s in ot ra ca u s a qu e
exp liqu e la h ip er ter m ia , a com p a a d a d e ca lofr os , d is n ea , ta qu ip n ea ,
t a qu ica r d ia y oca s ion a lm en te h ip er ten s in , r ela cion a d a con la
t r a n s fu s in s a n gu n ea y s in ot ra exp lica cin p os ib le.
E s ta rea ccin es m s fr ecu en te en p a cien tes p olit ra n s fu n d id os .
Gen era lm en te s on d eb id a s a Ac a n t ip la qu eta r ios ; a n tileu cocit a r ios d el
r ecep t or y cit oqu in a s lib era d a s p or los leu cocit os d el d on a n te p res en tes
en la b ols a .
/DERUDWRULR:
E n p a cien tes con r ea ccion es rep et id a s , es con ven ien te d eter m in a r
a n t icu er p os a n t i-leu cocit os y/ o p la qu eta s . S e p revien e t r a n s fu n d ien d o
p r od u ct os fr es cos y leu cod ep leta d os .

5HDFFLyQKLSRWHQVLYD
+LSRWHQVLRQDUWHULDO
E n la m a yor a d e los ca s os s e p res en ta cu a n d o la t r a n s fu s in es
a d m in is t r a d a a t r a vs d e los filt r os d e leu cor ed u ccin (filt r os p a ra
u t iliza r m ien t ra s s e t r a n s fu n d e el p a cien t e) y/ o cu a n d o el p a cien te h a
r ecib id o in h ib id or es d e la E CA. La s n tes is d e b ra d iqu in in a y/ o s u
m eta b olito a ct ivo (d es -Ar g-BK) p a recen ten er u n r ol p rep on d er a n te en la
et iologa d e la h ip oten s in . Cu a n d o s e r ea liza la leu cor r ed u ccin en el
b a n co d e s a n gre la rea ccin n o a p a r ece.
6LJQRV\6tQWRPDV
E s u n a r ea ccin ca ra cter iza d a p or u n a ca d a b r u s ca d e la p r es in
a r ter ia l (>1 0 m m Hg), p u d ien d o a d em s p res en ta r s e con p r u r it o,
n a u s ea s y u r t ica r ia .
Deb e s er d ifer en cia d a d e ot ra s r ea ccion es
a d ver s a s a la t ra n s fu s in t a les com o TRALI, s h ock s p t ico, a n a fila xia y
r ea ccin h em olt ica a gu d a . S olo cu a n d o s e d es ca r ta n es t a s ca u s a s
p od r rea liza r s e el d ia gn s tico d e h ip oten s in a is la d a .

153

+HPRVLGHURVLVWUDQVIXVLRQDO
La Hem os id er os is es en gen er a l u n a con s ecu en cia d el tr a ta m ien t o
t r a n s fu s ion a l p r olon ga d o con glb u los r ojos d e p a tologa s cr n ica s
com o: a p la s ia m ed u la r ; m ielod is p la s ia s , ta la s em ia s , a n em ia d e
Fa n con i, a n em ia d e Bla ck fa n Dia m on d y ot r a s . E l d ep s ito d e h ier r o
a fecta p referen tem en t e a r ga n os y t ejid os com o h ga d o, p n crea s ,
cor a zn , gn a d a s y p iel.
&OtQLFD:
La cln ica d ep en d e d e los r ga n os m s a fecta d os . Lo m s fr ecu en te s on
a lter a cion es cu t n ea s (h ip er p igm en ta cin ), ca r d ia ca s (In s u ficien cia
ca r d ia ca ), h ep t ica s (cir r os is ) y en d ocr in a s (d ia b etes e h ip ogon a d is m o).
E l com p r om is o d e p iel y p n crea s s im u lt n ea m en te p r od u ce Dia b etes
Br on cea d a .
/DERUDWRULR:
Niveles d e fer r it in a p or en cim a d e 1 0 0 0 m cg/ m L, n d ice a u m en ta d o d e
s a t u ra cin d e la tr a n s fer r in a y m ed icin d e la s ob reca r ga d e h ier r o
h ep tico (b ioqu m ica h ep t ica a ltera d a y b iop s ia ) s on la s p r u eb a s d e
la b ora t or io m s h a b it u a les .
3UHYHQFLyQ
o

Us o d e qu ela n tes d e h ier r o.

6XSHUYLVLyQGHODV5HDFFLRQHV$GYHUVDVDOD7UDQVIXVLyQ 5$7

La  s u p er vis in d e la s RAT p er m it e con ocer la r ea lid a d d e la s

com p lica cion es t ra n s fu s ion a les ; tom a r m ed id a s p r even t iva s en a qu ella s
s it u a cion es p r ed ecib les y lleva r u n r egis t r o fid ed ign o p a ra la tom a d e
d ecis ion es
p a ra
h a cer
p a r t icip e
a l Pr ogr a m a
Na cion a l d e
Hem ovigila n cia .
La s u p er vis in d e la s RAT d eb e s er en ten d id a com o p a r t e d e la
s u p er vis in d el p r oces o t ra n s fu s ion a l glob a l.

E l p r oces o d e con t r ol d e la s RAT s e in icia con la recla s ifica cin (ABO

Rh D) d el p a cien te a l la d o d e s u ca m a . La vigila n cia d u r a n te los
p r im er os 1 5 m in u tos d el in icio d e la t r a n s fu s in , p er m ite la eva lu a cin
in icia l d e t oler a n cia ca r d iova s cu la r , evit a r com p lica cion es d el s it io d e
p u n cin
y
es p ecia lm en te
vigila r
s ign os
y
s n t om a s
de
in com p a t ib ilid a d es p r ecoces , com o la d el s is t em a ABO.

154

E l s egu im ien t o a ct ivo d e la s RAT, im p lica la eva lu a cin d el p a cien te

p os t tr a n s fu s in in m ed ia ta . E llo ocu r r e d u r a n te el r etir o d e la (s ) u n id a d
(es ) t ra n s fu n d id a (s ).
E n s it u a cion es en qu e n o s ea fa ct ib le es t e con t r ol p or p a r te d el p er s on a l
d e la UMT s t e p u ed e s er efect u a d o p or el p er s on a l cln ico y s er
con ocid o p or la UMT, a t r a vs d e otr os m ed ios d e com u n ica cin (p or
ejem p lo va telefn ica ).
La s u p er vis in p os t er ior d e la s RAT d eb e s er efect u a d a a l d a s igu ien te y
es ta r in clu id a en la s u p er vis in glob a l d el p r oces o t r a n s fu s ion a l.
5(*,6752
E l r egis t r o d e la s RAT in clu ye:

S olicit u d d e t ra n s fu s in
Cd igo d e u n id a d es t r a n s fu n d id a s
E n cu es ta d e s ign os y s n t om a s s u geren tes
For m u la r io cln ico d e n ot ifica cin
S u p er vis in d el p r oces o t r a n s fu s ion a l

155