Estudio de la médula ósea

El estudio medular no siempre es preciso para el diagnóstico de las anemias, aunque se

puede realizar cuando no se ha obtenido el diagnóstico etiológico tras las pruebas
anteriores. Las reservas de hierro se valoran en la médula con la tinción de Perls, que es
positiva en los macrófagos medulares y en los precursores eritroides. Los eritroblastos
con hierro citoplasmático se llaman sideroblastos y lo normal es que tengan de 1 a 3
gránulos de hemosiderina. Ambos están disminuidos en la anemia ferropénica, mientras
que en la anemia de la enfermedad crónica, el hierro de depósito o macrofágico es
elevado. El aspirado y la biopsia de la médula deben realizarse siempre ante la sospecha
de anemia aplásica y otras enfermedades con fallo medular o anemias arregenerativas no
debidas a un déficit de hierro o vitamínico. También es imprescindible para el diagnóstico
de los síndromes mielodisplásicos y las leucemias agudas, o como parte del estudio de
una anemia de enfermedad crónica, buscando una neoplasia o una infección, y ante la
sospecha de una mielofibrosis por un cuadro leucoeritroblástico con dacriocitos en sangre
periférica.  
CLASIFICACIÓN 

La clasificación de las anemias se realiza en función de criterios etiopatogénicos o bajo un

punto de morfológico.

Clasificación etiopatogénica 

El número de hematíes presentes en la sangre en un momento dado es el resultado de un

equilibrio dinámico entre su producción y liberación a la circulación sanguínea y su
destrucción o pérdida. La anemia, por tanto, puede ocasionarse básicamente por una
alteración bien en la producción (“anemias centrales”) o bien en la destrucción o pérdidas
por sangrado (“anemias periféricas”), o en ambas. Como puede verse en la tabla VI, las
anemias por defecto en la producción o centrales, también denominadas arregenerativas,
se caracterizan por tener reticulocitos bajos. Por el contrario, las anemias periféricas, por
destrucción o pérdidas, también llamadas regenerativas, cursan con reticulocitos
elevados. Conviene resaltar que algunas anemias tienen un componente mixto. Así, en la
hemoglobinuria paroxística nocturna, aunque predomina el componente hemolítico, el
trastorno básico afecta a la célula madre.

Clasificación morfológica 

La clasificación morfológica tiene una importante utilidad clínica y se basa en cambios

característicos que se dan en el tamaño de los eritrocitos y en su contenido de
hemoglobina. Estos cambios van a ser detectados por los contadores automáticos y
confirmados con la observación directa del frotis sanguíneo. Como puede verse en la
tabla VII, un grupo de anemias se caracteriza porque la mayoría de hematíes son más
grandes de lo normal, se las denomina anemias macrocíticas y se definen por un VCM
alto. Otro grupo se caracteriza por que la mayoría de los hematíes tienen un tamaño
menor de lo normal, son anemias microcíticas, que se definen por tener un VCM bajo.
Finalmente, aquellas anemias en las que el VCM es normal son conocidas como anemias
normocíticas. En la tabla VII se resume la clasificación morfológica de las anemias y sus
etiologías más frecuentes. 

ACTITUD FRENTE AL PACIENTE CON ANEMIA 

Una vez que se ha detectado una anemia en un paciente, habitualmente por un análisis
de sangre realizado por contadores celulares, se debe poner en marcha un proceso
diagnóstico que conduzca a determinar el o los agentes etiológicos que la han producido,
de forma que se pueda indicar el tratamiento adecuado y posteriormente comprobar la
respuesta al tratamiento, junto con el consejo de medidas para que no se vuelva a
producir . La sistemática de estudio debe incluir una historia clínica completa con anamne
Anamnesis 
De forma sistemática deben recogerse datos relativos a: 
 Antecedentes familiares de anemia o ictericia: sospecha de anemias hemolíticas
congénitas. 
 Comienzo de la sintomatología: una historia antigua de brotes de anemia orientará
a anemias de tipo congénito, mientras que una anemia de origen reciente sugiere
un trastorno adquirido.
 Pérdidas hemorrágicas: historia obstétrica y menstrual, síntomas de úlcera
péptica, hernia de hiato o carcinoma de colon, existencia de hematemesis o
melenas. 
 Datos que sugieran hemólisis: orinas oscuras, ictericia con heces normales u
oscuras. 
 Historia neurológica: las parestesias, las alteraciones del estado mental o la
inestabilidad al caminar orientan la posibilidad de una anemia perniciosa. 
 Historia dietética: en nuestro medio la deficiencia de hierro es la causa más
frecuente de anemia nutricional, aunque en ancianos que viven solos o en
alcohólicos no es rara la anemia por déficit de ácido fólico. 
 Uso de drogas o exposición a tóxicos: pueden ser causa de hemólisis o aplasia.
 Antecedentes de intervenciones quirúrgicas: gastrectomía o resección intestinal,
que pueden haber afectado la absorción de hierro, folatos o vitamina B12. 
 Anamnesis acerca de tratamientos previos por anemia: la toma inadecuada de
hierro, ácido fólico o vitamina B12 puede haber alterado los síntomas o signos
físicos y biológicos característicos de la anemia por déficit de alguno de estos
factores. 
 Anamnesis dirigida a descubrir la existencia posible de insuficiencia renal,
hepatopatía o hipotiroidismo, dada la frecuencia, especialmente en el caso de las
dos primeras afecciones, que son la causa de una anemia no filiada.

Exploración física
Tan importante como la anamnesis es la exploración sistemática, que debe incluir la
observación de:
 Grupo racial: la incidencia de determinados tipos de anemia se relaciona con la
etnia (hemoglobinopatía S, talasemia, anemia perniciosa). 
  Fenotipo: la existencia de prognatismo, facies mongoloide o deformaciones
craneales se observa en anemias hemolíticas congénitas. 
 Piel y faneras: 
 Palidez: siempre que la concentración de hemoglobina esté por debajo de 9-10
g/dl; es el dato más característico de la anemia. 
 Palidez e ictericia: anemia con componente hemolítico. 
 Palidez con púrpura o equimosis: si existe tombocitopenia asociada a la anemia.
 Telangiectasias, puntos rubíes o arañas vasculares en palmas y plantas: si el
enfermo tiene hepatopatía. 
  Hemorragias subungueales en forma de astillas: sugieren la posibilidad de
endocarditis bacteriana o lupus eritematoso diseminado. 
 Uñas excavadas (coiloniquia): déficit de hierro. 
 Boca: lengua depapilada en la deficiencia grave de hierro o en la anemia
perniciosa; hipertrofia gingival que plantea, junto con otros signos, la posibilidad de
una leucemia monocítica.
 Corazón: cardiomegalia, soplo sistólico más audible en ápex, e incluso diastólico
en la anemia grave. A veces es imposible evaluar la existencia de cardiopatía
subyacente hasta que se corrige la anemia.
  Abdomen: la circulación colateral y la esplenomegalia sugieren hepatopatía
crónica; una esplenomegalia masiva plantea la posibilidad de trastornos mielo o
linfoproliferativos. 
 Adenopatías: enfermedades infecciosas o síndromes linfoproliferativos. 
 Sistema nervioso: la hiporreflexia tendinosa nos obliga a excluir un hipotiroidismo;
ante signos de degeneración subaguda combinada, el enfermo es portador de
anemia perniciosa mientras no se demuestre lo contrario.
  Fondo de ojo: hemorragia con palidez central en la endocarditis infecciosa; el
papiledema, los exudados, la hemorragia y la tortuosidad de los vasos son signos
que nos obligan a descartar el síndrome de hiperviscosidad asociado a
macroglobulinemia de Waldenström. 
 Tacto rectal: es prácticamente obligado en todo paciente con anemia (en el adulto,
la causa más frecuente son las pérdidas digestivas).