UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE FACULTAD DE INFORMATICA Y ELECTRONICA INGENIERIA BIOMEDICA CAMPUS TIQUIPAYA Valoracin

Practica N 2

Embarazo e Irradiacin Mdica

INSTRUMENTACION III Arnez Martnez Mara Luisa Docente: Ing. Rodrigo Salinas Block
Cochabamba 16 de abril de 2013 Gestin I 2013

1. INTRODUCCIN Las pacientes y trabajadoras embarazadas al ser sometidas a radiaciones ionizantes les surge preocupaciones e incluso lleva a interrupciones innecesarias por el peligro al bebe no nacido. Se desea evitar el uso de radiaciones; pero, hay radiaciones para el diagnstico y la terapia que resulta apropiado. 1.1. Conceptos fundamentales Cada uso de radiacin en medicina debera estar justificado (originar ms beneficio que dao), y para cada caso particular. En la evaluacin de riesgos y beneficios deben ser tenidos en cuenta al menos, dos individuos. Una vez justificado el examen, debe ser optimizado (Alcanzar su propsito clnico con dosis apropiada). Dosis baja dar resultados pobres, tanto diagnstico como terapia. Dosis altas en diagnstico incrementan riesgos de neoplasias, en terapia dan complicaciones severas y fatales. Una vez realizado un procedimiento con radiaciones, en medicina nuclear si se puede reducir la dosis, en cambio en radiodiagnstico y prcticas de radioterapia, no. La dosis absorbida se expresa en gray (Gy) o miligray (mGy) . 1Gy = 100 rad =1.000 mGy. La dosis equivalente y dosis efectiva es el sievert (Sv). 1 Sv = 100 rem. Los lmites de dosis se expresan en Sv. En aplicaciones mdicas que exigen tomar decisiones y emplean electrones o rayos X o gamma, el valor numrico de la dosis absorbida en Gy = dosis equivalente en Sv. Para exposiciones ocupacionales y pblicas existen lmites anuales de dosis para protegerlos, estos no se aplican a la exposicin a radiaciones de los pacientes(funcin de situacin individual del paciente). 2. DIAGNSTICO DE EMBARAZO La amenorrea de una mujer con reglas regulares debera ser considerada como debida a un embarazo, hasta que se pruebe otra causa. Los signos de embarazo se dividen en: Signos presuntos: pigmentacin y decoloracin de la piel y de las membranas mucosas. Signos probables: cambios fsicos detectables de tamao, forma y consistencia del tero. Signos positivos: deteccin del latido cardaco y reconocimiento de movimientos del feto. Para la deteccin de embarazo la historia menstrual puede ser o no fiable, las pruebas de orina y de suero son sensibles y fiables. Estas pruebas no se usan antes de los exmenes radiolgicos que originan dosis bajas, pero pueden ser tiles en situaciones especficas. Los obstetras expresan la etapa del embarazo como edad menstrual o gestacional. En funcin de la edad fetal se expresa los efectos de exposicin a radiaciones sobre el embrin y el feto. Edad post-concepcional se divide en: (1) fase de pre-implantacin, concepcin hasta la implantacin; (2) fase de organognesis principal, 3 hasta la 8 semana , y (3) fase de desarrollo fetal , 9 semana hasta el nacimiento. 3. EFECTOS DE LA IRRADIACIN EN TERO 3.1. Informacin general Las dosis prenatales de procedimientos de diagnstico adecuados, no presentan un riesgo de muerte prenatal, malformacin, o deterioro del desarrollo mental sobre la incidencia natural de esos factores. Dosis mayores(procedimientos teraputicos) pueden dar un dao fetal significativo. Por la irradiacin en tero, puede ocurrir (1) muerte celular (letalidad, anormalidades en SNCl, cataratas, retraso en el crecimiento, malformaciones, desrdenes de conducta Umbral practico) (2) dao no/mal reparado de ADN (leucemia, cncer y efectos hereditarios No umbral verificable). Los efectos de exposicin a radiaciones en el embrin o feto dependen del momento de exposicin y de la dosis absorbida. (2 semana = no malformaciones o muerte fetal, 3 semana

= malformaciones en rganos desarrollados durante la exposicin). Umbral de dosis = 100 a 200 mGy. (3 exm (TC) =20 estudios de radiodiagnstico convencionales de abdomen o pelvis< 100-200 mGy). 3.2. Efectos sobre el sistema nervioso central Durante el perodo comprendido entre las semanas 8 y 25 post-concepcin, el sistema nervioso central (SNC) es particularmente sensible a la radiacin. Dosis fetales mayores que unos 100 mGy pueden dar como resultado una disminucin medible del coeficiente de inteligencia (CI). Durante ese perodo, dosis fetales de 1.000 mGy (1 Gy) tienen una alta probabilidad de retraso mental grave. La sensibilidad es ms elevada entre las semanas 8 y 15 post-concepcin. El SNC es menos sensible a estos efectos entre las semanas 16 a y 25 y es muy resistente a partir de entonces. 3.3. Riesgos de leucemia y cncer infantil Est demostrado que las radiaciones pueden causar leucemia y varios tipos de cncer, en adultos y nios. El embrin o el feto tiene aprox. el mismo riesgo de efectos carcinognicos radio inducidos potenciales que los nios. La incidencia de cncer infantil y leucemia en edades entre 0 y 15 aos, sin exposicin adicional a la radiacin natural de fondo, es aproximadamente del 2-3 por 1.000. Un tipo de estudio epidemiolgico (el de caso-control) ha mostrado riesgos incrementados de cncer infantil y leucemia, asociados a exmenes obsttricos con rayos X en mujeres embarazadas. El riesgo puede ser expresado de diferentes maneras: Riesgo relativofuncin del riesgo de cncer "natural" >1,5 est asociada a un 50% del incremento de la tasa de cncer sobre las tasas naturales. Riesgo absoluto exceso en el nmero de casos de cncer en una poblacin a una dosis de radiacin. 3.4. Irradiacin previa a la concepcin La irradiacin, previa a la concepcin, de las gnadas de cualquiera de los padres no ha mostrado originar un incremento de cncer o de malformaciones en los hijos. Sin embargo, se han hecho recomendaciones a mujeres tratadas con radioterapia de evitar un embarazo durante varios meses despus del tratamiento. Esto, es arbitraria, si la mujer recibe en ovarios una dosis superior a 500 mGy, el embarazo subsiguiente debera demorarse por lo menos en 2 meses. 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y COMPRENSIN La paciente o trabajadora embarazada tiene el derecho de conocer la magnitud y el tipo de los efectos potenciales de la radiacin, que puedan resultar de una exposicin en tero. Existen formas estndar tanto para evaluar cmo justificar la imposicin de un riesgo. 3 factores: consentimiento, responsabilidad con el papel desempeado y el remedio o compensacin. Existen 5 elementos bsicos para comprobar un consentimiento informado: verificar si la persona tiene capacidad de actuar, si recibe una informacin completa de los riesgos a asumir, si comprende esa informacin, si acta voluntariamente y si consiente la intervencin. El nivel y grado de la informacin deben estar relacionados con el nivel de riesgo. 5. RADIODIAGNSTICO En un examen radiolgico de diagnstico desde el punto de vista mdico, el riesgo para la madre, si no se realiza, es mayor que para el feto. Las dosis de radiacin de estos procedimientos no son un riesgo sustancial de muerte fetal, malformacin o deterioro del desarrollo mental. Si el feto se encuentra en el haz directo de radiacin, el procedimiento puede, y debe, ser modificado.

5.1. Antes de la irradiacin Si la paciente est embarazada el radilogo determinara si el embrin o feto se encuentran bajo el haz primario de Rx. Si no es as, no hay riesgo y el factor importante ser mantener mnimo el nmero y tipo de exposiciones, obteniendo de un diagnstico correcto. Si el feto est en el haz directo, se debe saber si el examen causar una dosis baja o alta. Si es alta, determinar la utilizacin de otro tipo de examen sin radiaciones ionizantes y con la misma informacin diagnstica. Si no, realizar un anlisis de la etapa del embarazo, dosis fetal, indicacin mdica del procedimiento y riesgo de demorar el examen. 5.2. Durante el examen Cuando una mujer embarazada requiere Rx abdominales o pelvianos, en los que el haz de rayos X irradia al feto, y los exmenes no pueden ser postergados hasta el final del embarazo, deber ponerse especial cuidado en minimizar la dosis absorbida por el feto. Las modificaciones de la tcnica a aplicar no deberan reducir el valor diagnstico del examen con Rx. Las formas de adecuar los exmenes para reducir la exposicin fetal son la colimacin del haz para irradiar slo un rea especfica, el incremento de la tensin (kVp), la no-utilizacin de la parrilla (grilla) antidifusora o la reduccin del nmero de radiografas. 5.3. Despus de la irradiacin La irradiacin diagnstica de la paciente embarazada puede inquietar por efectos sobre el feto. Pero su dosis fetal es casi siempre menor que 100 mGy y casi nunca justifica la interrupcin del embarazo. Despus de la realizacin de exmenes de dosis baja (Rx del trax) en las que el feto/embrin no est expuesto directamente en el haz de rayos X, no hay necesidad de estimar dosis fetal individual. Pero despus de una TC o fluoroscopia abdominal , se efectuara una estimacin de la dosis absorbida por el feto y del riesgo asociado. En radiodiagnstico, la dosis fetal est condicionada por la anatoma de la paciente, esta no es uniforme. En la dosis fetal de fluoroscopia el grado de incertidumbre es mayor y es difcil estimar con exactitud la dosis sin el tiempo y localizacin del haz. 6. MEDICINA NUCLEAR En pases desarrollados, los procedimientos diagnsticos de medicina nuclear son realizados con radionclidos de corto perodo de semidesintegracin (como el tecnecio-99m) que no causan dosis fetales elevadas. En el caso de los radionucleidos que no atraviesan la placenta, la dosis fetal se debe a la irradiacin del feto originada por la radiactividad presente en los tejidos maternos. Sin embargo, existen algunos radionucleidos (como los istopos del yodo) que s cruzan la placenta y se concentran en rganos o tejidos especficos del feto y que por tanto, presentan riesgos fetales significativos. 6.1. Antes de la irradiacin En un examen de medicina nuclear a una embarazada, debe asegurarse que est realmente indicado para una situacin mdica que exige una terapia inmediata. Para estos exmenes, el riesgo para la madre en caso de no ser realizado es mayor que para el feto. Antes de la administracin del radiofrmaco, es necesario considerar un embarazo en la paciente. Ver tambin si est amamantando, ya que varios radiofrmacos pueden ser transferidos al beb a travs de la leche materna. La Comisin ha recomendado que una mujer se embarace hasta que la dosis fetal potencial sea menor a 1 mGy. Como resultado de los largos perodos de semidesintegracin fsica de 59Fe (estudios metablicos) o 75Se (imgenes de glndulas suprarrenales y su prolongado tiempo de residencia en el organismo, se recomienda evitar el embarazo por 6 y 12 meses, respectivamente.

6.2. Durante el examen diagnstico Los radionucleidos presentes en los tejidos maternos contribuyen a la dosis fetal y puede ser reducida mediante la hidratacin materna y la miccin frecuente despus de la administracin de radiofrmacos. Algunos pacientes de medicina nuclear pueden tener en su casa familiares embarazadas y preguntar acerca de la dosis de radiacin que ellos mismos podran ocasionar. Se calcula la dosis total hasta el decaimiento completo del radionucleido en el paciente, a una distancia de 0,5 1,0 metros. Para la mayora de los procedimientos de diagnstico de medicina nuclear, el valor de dicha dosis total a 0,5 m del paciente est en el rango de 0,020,25 mGy y a 1 metro del paciente vara entre 0,05 y 0,10 mGy. 6.3. Terapia de medicina nuclear para hipertiroidismo y carcinoma tiroideo El radioyodo atraviesa fcilmente la placenta, por lo que la administracin de dosis teraputicas puede causar problemas significativos para el feto (hipotiroidismo permanente). Como norma, una embarazada no debera ser tratada con una sustancia radiactiva, salvo que se requiera la terapia con radionucleidos para salvar su vida. El carcinoma tiroideo en mujeres son poco agresivos por esto, la solucin quirrgica como el tratamiento con radioyodo, se postergan hasta el final del embarazo. El radioyodo atraviesa la placenta y la glndula tiroidea del feto comienza a acumular el I alrededor de la 10 semana. 6.4. Despus de la irradiacin No es necesaria una estimacin exacta de la dosis fetal despus de estudios diagnsticos de medicina nuclear que involucren el uso de radiofrmacos de 99mTc. Si inadvertidamente se produce la administracin de otros radiofrmacos (radioyodo o el galio), entonces se debe prestar ms atencin al clculo de la dosis fetal y a la explicacin de los riesgos potenciales. Si se descubre que una paciente est embarazada poco despus de la administracin de radioyodo, deben estimular la hidratacin y micciones frecuentes, para la eliminacin de la radiactividad materna y reducir el tiempo de residencia del radioyodo en la vejiga. Si el embarazo se descubre horas despus y el feto est desarrollado como para tener una tiroides funcional, se suministra a la paciente un agente bloqueador de la tiroides (yoduro de potasio). Si el embarazo se descubre ms tarde, puede causar un dao significativo en dicha glndula. 7. RADIOTERAPIA En pacientes embarazadas, si los cnceres estn alejados de la pelvis, pueden ser tratados con radioterapia; con una cuidadosa planificacin. Los cnceres en la pelvis no pueden ser tratados con radioterapia durante el embarazo sin que ocurran consecuencias severas o letales para el feto. Con la radioterapia durante el embarazo, la madre sera la mayor beneficiaria mientras que el feto podra estar sometido al mayor riesgo. Las neoplasias ms comunes que ocurren durante el embarazo son: de mama, cuello de tero, leucemia, linfoma, melanoma, tiroides, ovario, nasofaringe, esfago y cerebro. Estos diferentes tumores se tratan de manera muy diversa, y la proximidad del tumor con respecto al feto es el determinante principal en el uso de la radioterapia. 7.1. Antes del tratamiento La dosis fetal en radioterapia puede ser alta, antes de iniciar una radioterapia se debe conocer si la paciente est embarazada. Si no est, aconsejrsele que evite el embarazo hasta finalizar la radioterapia y el tumor se haya curado o controlado adecuadamente. Si est embarazada se debe considerar: el estadio y la agresividad del tumor; efectos hormonales potenciales del embarazo sobre el tumor; terapias posibles y tiempo de tratamiento, eficacia y complicaciones; consecuencias de posponer la terapia; efectos esperables de la enfermedad materna sobre el feto; etapa del embarazo; evaluacin y el control del feto; momento y forma en que podra producirse el nacimiento seguro del nio; necesidad o no de interrumpir el embarazo, y las

consideraciones legales, ticas y morales. 7.2. Durante la radioterapia 7.2.1. Teleterapia con campos no pelvianos Puede realizarse la teleterapia con campos no pelvianos durante el embarazo, pero exige una estimacin cuidadosa de la dosis fetal y puede requerir blindajes adicionales. La dosis disminuye aproximadamente en forma exponencial con la distancia. La distribucin de dosis fuera del haz primario de radiacin puede variar entre equipos de igual tipo y energa nominal, as como con el tamao del campo. Por lo tanto, deberan hacerse mediciones especficas para cada equipo. Un blindaje adicional puede reducir la dosis fetal en un 50%. Sin embargo, un blindaje efectivo puede tener un gran peso . 7.2.2. Teleterapia y braquiterapia en campos pelvianos Cualesquiera sean las medidas protectoras, la radioterapia que involucre la pelvis de una paciente embarazada casi siempre acarrear consecuencias severas para el feto y aun la muerte fetal. El cncer de crvix se trata a menudo con ciruga complementada por radioterapia o slo con radioterapia (Teleterapia), y dosis requeridas por cualquiera causarn la interrupcin del embarazo. Un paciente tratado con braquiterapia se mantiene internado en el hospital hasta que las fuentes de radiacin le hayan sido extradas. Despus de esto no crea peligro a familiares embarazadas. 7.3. Despus de la radioterapia La radioterapia consiste en tratamientos que duran varias semanas, el embarazo normalmente se identifica antes o durante el tratamiento. La estimacin final de la dosis fetal debera ser calculada y documentada, incluyendo detalles sobre los factores tcnicos. Un fsico mdico debera efectuar esos clculos, y los riesgos potenciales derivados deberan ser puestos en conocimiento de la madre. Es necesario mantener estos registros durante varios aos, hasta que el nio llegue a la edad adulta. La mayora de los onclogos radioterapeutas piden a sus pacientes que eviten el embarazo hasta despus de 1-2 aos de finalizar el tratamiento debido al riesgo existente de que el tumor recidive. 8. CONTROL DE LAS EMBARAZADS OCUPACIONALMENTE EXPUESTAS Las bases para el control de la exposicin ocupacional de las mujeres que no estn embarazadas son las mismas que para los hombres. Sin embargo, si una mujer est embarazada o puede estarlo, deben tenerse en cuenta controles adicionales para proteger al nio an no nacido. Por lo tanto, existe un lmite de dosis fetal recomendado. Las condiciones de trabajo de una embarazada, a partir de la declaracin de su embarazo, deberan ser tales que la dosis adicional a ser recibida por el embrin o feto no vaya a exceder 1 mGy durante el resto del embarazo. Cuando se sepa que una trabajadora mdica est embarazada, existen tres puntos a tomar en cuenta: 1) no cambiar las tareas asignadas a la trabajadora; 2) asignarle tareas en otra rea en la que la exposicin a las radiaciones pueda ser inferior; o 3) asignarle una tarea que esencialmente no represente una exposicin a las radiaciones. Por ltimo, adems de la exposicin a las radiaciones deberan tenerse en cuenta otros factores. (Levantar pacientes, inclinarse o agacharse flexionando las rodillas). 9. EMBARAZO E INVESTIGACIN BIOMDICA QUE INVOLUCRE EXPOSICIN A LAS RADIACIONES La Comisin ha publicado los principios generales de proteccin radiolgica en investigacin biomdica en la Publicacin ICRP 62 (1991b). Las embarazadas no deberan estar involucradas

en proyectos de investigacin biomdica que supongan exposicin a las radiaciones, salvo que el embarazo en s mismo sea el motivo central y slo si no se pudiesen utilizar tcnicas alternativas que presenten menos riesgos. An en tal situacin, sigue existiendo un problema tico muy difcil, si en el proyecto de investigacin la embarazada debe recibir la exposicin a las radiaciones actuando como sujeto de control, su participacin en tales investigaciones es muy rara y debera ser desaconsejada. 10. CONSIDERACIONES SOBRE LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO DESPUS DE LA EXPOSICIN A LAS RADIACIONES Interrumpir un embarazo es una decisin individual condicionada por muchos factores. Las dosis fetales menores que 100 mGy deben ser una razn para interrumpir un embarazo. En caso de dosis fetales superiores podra haber dao fetal, cuya magnitud y tipo son funciones de la dosis y etapa del embarazo. El personal mdico puede identificar a las pacientes embarazadas para evitar su exposicin innecesaria a las radiaciones y reducir las exposiciones necesarias. Los empleadores pueden tratar de evitar que las embarazadas ocupacionalmente expuestas excedan los lmites de dosis recomendados. Con la excepcin de la radioterapia en el abdomen y la pelvis, y eventuales accidentes de importancia, la magnitud de los efectos que puedan ocurrir debido a la irradiacin mdica es generalmente pequea. Se asume que el riesgo de cncer fatal, debido a la radiacin, es del 0,6% por 100 mGy de dosis fetal = 1/17.000 por mGy, y una relacin dosis-respuesta lineal. Si la dosis absorbida fetal es alta, y fue recibida durante el perodo comprendido entre la 3 a la 16 semana de gestacin, existir una probabilidad sustancial de retraso en el crecimiento y dao en el sistema nervioso central. Aunque es posible que el feto pueda sobrevivir esta dosis, los padres deberan ser informados del alto riesgo involucrado.