UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CAMPECHE

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERA

VALORACIN DEL ADULTO / ADULTO MAYOR
PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
Fecha: ________________
I. Tipo de interrogatorio
Directo____________
Indirecto ________________

Mixto ________________

II. Datos de identificacin

Nombre: ________________________________________
Edad: _______________
Sexo: ______________
Edo. Civil: _________________
Escolaridad: ___________________
Ocupacin: _____________________
Motivo de ingreso: ___________________________________________
Procedencia: _______________________________________________
Valoracin realizada por: _____________________________________
NIVELES DE AUTONOMA
Niveles
0
Autnomo
1
Necesidad de ayuda material
2
Necesidad de ayuda de otra persona
3
Necesidad de ayuda material y de otra persona
4
Necesidad de ayuda total
III. Interrogatorio

1.Percepcin de la Salud-Manejo de la Salud

SI

NO

VECES X
SEMANA

Le resulta fcil seguir las recomendaciones que su

mdico o enfermera le indican
Consume tabaco
Consume alcohol
Consume drogas
SI

NO

CUALES

Inmunizaciones
SI

NO

Conoce la enfermedad que tiene

Conoce y utiliza medidas de seguridad
Sabe para que sirven los medicamentos que toma
a) Qu hace habitualmente para mantenerse sano? ________________________________
b) Cree que lo anterior provoca cambios en su salud?_____________________________
c) Padece alguna enfermedad? ______________________________________________
d) Qu piensa Usted que le ha provocado esta enfermedad? ________________________
e) Qu acciones llev a cabo cuando comenz a notar los sntomas? __________________

f) Cules fueron los resultados de dichas acciones? _______________________________

g) En relacin a su estado de salud como se siente y describe? ______________________
h)Qu cosas son importantes para Usted mientras est aqu? ________________________
i) Cmo le podemos ayudar? _________________________________________________
j) Reaccin del usuario ante la nueva situacin (enfermedad):
Tenso ____ Relajado ____ Desinteresado ____ Agresivo _____ Colaborador _____
k) Qu informacin sobre el proceso de salud le gustara tener:
Situaciones de alarma ____ Complicaciones ____ Tratamientos_____ Cuidados _____

2. Patrn Nutricional-Metablico
a) Nivel de autonoma para comer

4
SI

NO

NO

CUANTO

Alteraciones en la boca (lceras, lesiones), especificar

Dificultad para masticar
Molestias al deglutir
Falta de piezas dentales (especificar)
Usa prtesis dental
Caries (especificar)
Anorexia
Disfagia
Dispepsia
Nauseas
Polifagia
Polidipsia
Rejurgitaciones
Halitosis
Intolerancia a los alimentos
Dolor gastrointestinal
SI
Ha habido perdida/ ganancia de peso
Utiliza suplementos alimenticios

Alimentos y lquidos que ingiere habitualmente:

ALIMENTOS
Desayuno
Almuerzo
Merienda
Cena

CANTIDAD

SI
Tiene algn tipo de dieta prescrita

3. Patrn de eliminacin

NO

CUAL

a) Nivel de autonoma para eliminacin

PATRON DE ELIMINACIN

FRECUENCIA

PROBLEMAS CON EL CONTROL

Urinario
Intestinal
Eliminacin Urinaria
Incontinencia urinaria
Disuria
Polaquiuria
Poliuria
Hematuria
Glucosuria
Proteinuria
Nicturia
Retencin urinaria
Goteo
Urgencia para orinar
Secreciones vaginales o
uretrales
Usa sonda vesical
Edema
Eliminacin Intestinal
Alteraciones del peristaltismo
Distensin abdominal
Hemorroides
Rectorragia
Incontinencia fecal
Flatulencias
Constipacin
Dolor al evacuar
Ostomia o colostomia
Estreimiento

SI

NO

CARACTERISTICAS

CANTIDAD

SI

NO

CARACTERISTICAS

CANTIDAD

Hematemesis
Vmitos
Presenta problemas con la
sudoracin (diaforesis)

4. Patrn Actividad-Ejercicio
NIVELES
Nivel de autonoma para las siguientes actividades
Caminar
Moverse en la cama
Levantarse-sentarse
Alimentarse
Baarse
Vestirse y desvestirse
Cuidarse
Cocinar

Comprar
Mantenimiento del hogar
Movilidad general y fuerza
Mano dominante: Derecha________
Izquierda __________
Equilibrio y marcha: Estable______ Inestable______ Vrtigo_____ Mareo ______
Fatiga _______ Venas varicosas ________ Situaciones ________
SI

NO

CUALES

Usa aditamento de ayuda

Antecedentes de cadas o accidentes
Rigidez articular
Fuerza en las manos
Puede realizar movimientos finos
4ituaciones4 esqueltica
Prominencias seas
Amputaciones
4ituaciones que interfieren en la
movilidad y postura

5. Patrn Sueo-Descanso
SI

NO

Se encuentra descansado y preparado para las Situaciones diarias

Situacin de dormir
Tiene dificultad para conciliar el sueo
Despertar precoz
Interrupciones nocturnas
Se levanta cansado
Tiene pesadillas
Presencia de sueo / vigilia
a)
Situaciones que influyen en su reposo y sueo
___________________________________________________________________
b) Como son sus periodos de descanso-relax

6. Patrn Cognitivo-Perceptual
SI

NO

ESPECIFICAR

Problemas para comunicarse

Presenta alguna dificultad para or
Necesita o tiene algn aditamento auditivo
Presenta problemas visuales
Miosis
Midriasis
Utiliza gafas
Le resulta fcil / difcil tomar decisiones
Presenta alguna dificultad para la concentracin
Alteraciones del estado de conciencia
Alteraciones de la memoria
a) Orientacin: Tiempo__________ Lugar ____________ Espacio ______________

b) Cul es la forma ms fcil para Usted de aprender las cosas?

_________________________________________________________________________
c) Medios que utiliza para aprender:
Televisin _______ Revistas o libros _______ a travs de otras personas ________
FECHA

RESULTADOS

Cuando se hizo la ltima revisin

visual
Cuando se hizo la ltima revisin
auditiva

7. Patrn Auto percepcin-Autoconcepto

SI

NO

ESPECIFICAR

Manifiesta sus emociones y sentimientos

Ha habido cambios en sus sentimientos hacia si
mismo o hacia su cuerpo desde que empez su
enfermedad (culpa, vergenza, inutilidad o
impotencia)
La mayor parte del tiempo se siente o no a gusto
consigo mismo
Se han producido cambios en su cuerpo o en las
cosas que puede hacer
Representa algn problema para Usted su
enfermedad
Ha pensado cambiar algo de su forma de ser
Hay cosas que frecuentemente le hacen enfadar,
sentir miedo, deprimirse o le producen ansiedad
Alguna vez ha perdido la esperanza
Se siente capaz de controlar las cosas de su vida
a) Qu le ayuda a sentirse mejor?
_________________________________________________________________________
b) Se siente satisfecho con lo que ha logrado en la vida?
_________________________________________________________________________
c) Existe algo que le produzca molestia o preocupacin?
_________________________________________________________________________

8. Patrn Rol-Relaciones
a) Con quienes vive?
_________________________________________________________________________
b) Cmo resuelve la familia los problemas ?
_________________________________________________________________________
c) Cmo vive la familia su enfermedad / hospitalizacin?
_________________________________________________________________________
d) Situaciones que influyen en su comunicacin con los dems

SI

NO

ESPECIFICAR

Ha habido algn problema familiar que le haya

sido difcil de controlar (sealar si es dentro de su
ncleo familiar o con otros familiares)
La familia depende de Usted para alguna cosa
Tiene problemas con sus hijos o dificultad para
tratar con ellos
Pertenece a algn grupo social (Iglesia, Sociedad
de padres de familia, etc)
Tiene amigos cercanos
Se siente solo (a) (sealar con que frecuencia)
En el trabajo generalmente las cosas marchan bien
Los ingresos son suficientes para cubrir las
necesidades de su familia
Se siente parte o aislado del barrio donde vive
La enfermedad ha cambiado sus actividades
habituales
Barrera idiomtica (no habla espaol)

9. Patrn Sexualidad-Reproduccin
SI

NO

ESPECIFICAR

Las relaciones sexuales son satisfactorias

Ha presentado enfermedades venreas
Ha habido cambios o problemas
Puede expresar sus problemas sexuales
Utiliza algn mtodo de planificacin
familiar

MUJERES
Se realiza examen mamario
Se realiza examen de papanicolaou

HOMBRES
Deteccin de cncer de prstata
Auto examen testicular
Deteccin de cncer mamario
Hemorragia genital
Lesiones perineales
Mujeres
Das x ciclo _______ FUM _______ Menopausia _______

10. Patrn Adaptacin-Tolerancia al estrs

a) Ha habido algn cambio importante en su vida en los ltimos aos que le haya provocado
preocupacin o tensin (especificar)
_________________________________________________________________________

b) Quin le resulta de ms ayuda para hablar de las cosas?

_________________________________________________________________________
c) Cundo esta tenso que le ayuda (especificar) ?
_________________________________________________________________________
d) Cundo ha tenido grandes problemas en su vida como los ha resuelto?
_________________________________________________________________________
e) La mayor parte del tiempo lo que hace ha tenido xito?
_________________________________________________________________________

11. Patrn Valores-Creencias

SI

NO

ESPECIFICAR

Generalmente Consigue en la vida las cosas que

quiere
Tiene planes importantes para el futuro
La religin es importante en su vida
Le ayuda esto cuando surgen dificultades
Su estancia aqu podra interferir con alguna
prctica de su religin
Tiene conflictos entre creencias y salud
Desea algn apoyo religioso
IV. Exploracin Fsica
1. Observacin
a) Apariencia general, cuidado e higiene del usuario
_________________________________________________________________________
b) Orientacin del usuario durante la entrevista y el examen
_________________________________________________________________________
c) Describa la comprensin de ideas y preguntas del usuario durante la entrevista y el examen
_________________________________________________________________________
d) Vocabulario del usuario durante la entrevista y el examen
_____________________________________________________________________
2. Valoracin tegumentaria
SI

NO

CARACTERISTICAS

Lesiones en la piel
Cambios en la coloracin
Lesiones en las mucosas
Alergias
Prurito
Turgencia
3. Signos vitales
FC: ____________
T/A: _____________
Pulso: _____________
FR: Cifra_________ Profundidad ______________ Ritmo ___________________
Llenado capilar: ________

SI

NO

CARACTERISTICAS

Cefalea
Acfenos
Fosfenos
Ruidos respiratorios
Estertores
Tos
Disnea
Cianosis
Disfona
Ortopnea
Epixtasis
Aleteo nasal
Tiros intercostales
Soplos
Sudoracin fra
Piel marmrea
Tubos respiratorios
(colocacin O2)
Temperatura: ____________ Glucemia ___________
4. Somatometra
Peso: ___________ kg.

Talla: ________ cms.

5. Lquidos
Balance de lquidos: ___________
6. Datos generales
Reflejos: Tusgeno ____________ Nauseoso _____________ Deglucin ___________
Dolor: Tipo ______________ Localizacin _____________ Irradiacin ____________
OTROS DATOS:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V. Datos de Estudios
SI

NO

Laboratorio
Radiografas
Otros
Adaptado por: Muoz, K. (2002)
Tomado del apndice H del Diagnstico Enfermero (Gordon, M. 1996)

ESPECIFICAR

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CAMPECHE

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERA
VALORACIN GINECO - OBSTETRICA
PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
Fecha: ________________
I. Tipo de interrogatorio
Directo____________
Indirecto ________________

Mixto ________________

II. Datos de identificacin

Nombre: ________________________________________
Edad: _______________
Sexo: ______________ Edo. Civil : ____________ Religin: ____________________
Escolaridad: ___________________
Ocupacin: _____________________
Motivo de ingreso: ___________________________________________
Procedencia: _______________________________________________
Valoracin realizada por: _____________________________________
NIVELES DE AUTONOMA
Niveles
0
1
2
3
4

Autnomo
Necesidad de ayuda material
Necesidad de ayuda de otra persona
Necesidad de ayuda material y de otra persona
Necesidad de ayuda total

III. Interrogatorio
Antecedentes
a) Heredo familiares
_________________________________________________________________________
b) Enfermedades anteriores
_________________________________________________________________________
c) Patologas en embarazos anteriores:
_________________________________________________________________________
d) Antecedentes patolgicos en embarazo actual
_________________________________________________________________________

1.Percepcin de la Salud-Manejo de la Salud

SI
Le resulta fcil seguir las recomendaciones que su
mdico o enfermera le indican
Asiste a control prenatal
Recibe preparacin para la lactancia materna
Percibe la actividad de su beb

NO

VECES X SEMANA
(o mes)

Consume tabaco
Consume alcohol
Consume drogas
SI

NO

CUALES

Inmunizaciones
a) Qu hace habitualmente para mantenerse sano? ________________________________
b) Cree que lo anterior provoca cambios en su salud?_____________________________
c) Padece alguna enfermedad? ____________________________________________
d) Qu piensa Usted que le ha provocado esta enfermedad? ________________________
e) Qu acciones llev a cabo cuando comenz a notar los sntomas? __________________
f) Cules fueron los resultados de dichas acciones? _______________________________
g) En relacin a su estado de salud como se siente y describe? ______________________
h)Qu cosas son importantes para Usted mientras est aqu? ________________________
i) Cmo le podemos ayudar? _________________________________________________
j) Reaccin del usuario ante la nueva situacin (enfermedad):
Tenso ____ Relajado ____ Desinteresado ____ Agresivo _____ Colaborador _____
k) Qu informacin sobre el proceso de salud le gustara tener:
Situaciones de alarma ____ Complicaciones ____ Tratamientos_____ Cuidados _____

2. Patrn Nutricional-Metablico
a) Nivel de autonoma para comer
0
1
2
3
4
Peso actual: ____________ Peso anterior al embarazo: ________ Talla: _____________
SI

NO

NO

CUANTO

Alteraciones en la boca (lceras, lesiones), especificar

Falta de piezas dentales (especificar)
Usa prtesis dental
Caries (especificar)
Anorexia
Disfagia
Dispepsia
Nauseas
Agruras (pirosis)
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Halitosis
Intolerancia a los alimentos
Dolor gastrointestinal
SI
Ha habido perdida/ ganancia de peso
Utiliza suplementos alimenticios
Alimentos y lquidos que ingiere habitualmente
ALIMENTOS
Desayuno

CANTIDAD

Almuerzo
Merienda
Cena
SI

NO

CUAL

Tiene algn tipo de dieta prescrita

3. Patrn de eliminacin
a) Nivel de autonoma para eliminacin
0
1
2
3
4
PATRON DE ELIMINACIN FRECUENCIA PROBLEMAS CON EL CONTROL
Urinario
Intestinal
Eliminacin Urinaria
Incontinencia urinaria
Disuria
Polaquiuria
Poliuria
Hematuria
Glucosuria
Proteinuria
Nicturia
Retencin urinaria
Goteo
Urgencia para orinar
Secreciones vaginales o
uretrales
Usa sonda vesical
Edema
Eliminacin Intestinal
Alteraciones del peristaltismo
Distensin abdominal
Hemorroides
Rectorragia
Incontinencia fecal
Flatulencias
Constipacin
Dolor al evacuar
Estreimiento

SI

NO

CARACTERISTICAS

CANTIDAD

SI

NO

CARACTERISTICAS

CANTIDAD

Hematemesis
Vmitos
Presenta problemas con la
sudoracin (diaforesis)

4. Patrn Actividad-Ejercicio

NIVELES
0
1
2

Nivel de autonoma para las siguientes actividades

Caminar
Moverse en la cama
Levantarse-sentarse
Alimentarse
Baarse
Vestirse y desvestirse
Cuidarse
Cocinar
Comprar
Mantenimiento del hogar
Movilidad general y fuerza

Mano dominante: Derecha________

Izquierda __________
Equilibrio y marcha: Estable______ Inestable______ Vrtigo_____ Mareo ______
Fatiga _______ Venas varicosas ________ Palpitaciones ________
SI

NO

CUALES

Usa aditamento de ayuda

Antecedentes de cadas o accidentes
Rigidez articular
Fuerza en las manos
Puede realizar movimientos finos
Deformidades esqueltica
Prominencias seas
Amputaciones
Situaciones que interfieren en la
movilidad y postura
Crisis convulsivas

5. Patrn Sueo-Descanso
SI

NO

Se encuentra descansado y preparado para las actividades diarias

despus de dormir
Tiene dificultad para conciliar el sueo
Despertar precoz
Interrupciones nocturnas
Se levanta cansado
Tiene pesadillas
Presencia de sueo / vigilia
Presenta ronquidos
a) Situaciones que influyen en su reposo y sueo
_________________________________________________________________________
b) Como son sus periodos de descanso-relax

6. Patrn Cognitivo-Perceptual
SI

NO

ESPECIFICAR

Problemas para comunicarse

Presenta alguna dificultad para or
Necesita o tiene algn aditamento auditivo
Presenta problemas visuales
Miosis
Midriasis
Utiliza gafas
Le resulta fcil / difcil tomar decisiones
Presenta alguna dificultad para la concentracin
Alteraciones del estado de conciencia
Alteraciones de la memoria
Tiene informacin sobre el embarazo y sus
cuidados
a) Orientacin: Tiempo__________ Lugar ____________ Espacio ______________
b) Cul es la forma ms fcil para Usted de aprender las cosas?
___________________________________________________________________________
c) Medios que utiliza para aprender:
Televisin _______ Revistas o libros _______ a travs de otras personas ________
FECHA

RESULTADOS

Cuando se hizo la ltima revisin visual

Cuando se hizo la ltima revisin auditiva

7. Patrn Auto percepcin-Autoconcepto

SI

NO

ESPECIFICAR

Su embarazo es planeado
Ha realizado preparativos para cuando nazca su beb
Manifiesta sus emociones y sentimientos
Ha habido cambios en sus sentimientos hacia si
mismo o hacia su cuerpo desde que empez su
embarazo (culpa, vergenza, inutilidad o impotencia)
La mayor parte del tiempo se siente o no a gusto
consigo mismo
Se han producido cambios en su cuerpo o en las
cosas que puede hacer
Representa algn problema para Usted su embarazo
Ha pensado cambiar algo de su forma de ser a raiz de
su embarazo
Hay cosas que frecuentemente le hacen enfadar,
sentir miedo, deprimirse o le producen ansiedad
Alguna vez ha perdido la esperanza
Se siente capaz de controlar las cosas de su vida
a) Qu le ayuda a sentirse mejor?
_________________________________________________________________________
b) Se siente satisfecho con lo que ha logrado en la vida?
_________________________________________________________________________
c) Existe algo que le produzca molestia o preocupacin?

_________________________________________________________________________

8. Patrn Rol-Relaciones
a) Con quienes vive?
_________________________________________________________________________
b) Cmo resuelve la familia los problemas ?
_________________________________________________________________________
c) Cmo vive la familia su embarazo / hospitalizacin?
_________________________________________________________________________
d) Situaciones que influyen en su comunicacin con los dems
SI

NO

ESPECIFICAR

Ha habido algn problema familiar que le haya

sido difcil de controlar (sealar si es dentro de su
ncleo familiar o con otros familiares)
La familia depende de Usted para alguna cosa
Tiene problemas con sus hijos o dificultad para
tratar con ellos
Pertenece a algn grupo social (Iglesia, Sociedad
de padres de familia, etc)
Tiene amigos cercanos
Se siente solo (a) (sealar con que frecuencia)
En el trabajo generalmente las cosas marchan bien
Los ingresos son suficientes para cubrir las
necesidades de su familia
Se siente parte o aislado del barrio donde vive
El embarazo ha cambiado sus actividades
habituales
Barrera idiomtica (no habla espaol)

9. Patrn Sexualidad-Reproduccin
Embarazo
Gestas: _______ Paras: _______ Abortos: __________ Cesreas: ___________
FUM: ________ FPP: _________ Semanas de gestacin: ________ IVSA: __________
Puerperio
SI
Involucin uterina
Loquios
Mtodo de planificacin familiar
Hemorragia transvaginal
Calostro o leche materna
Congestin mamaria
Episiotoma
Las relaciones sexuales son satisfactorias
Ha presentado enfermedades venreas
Ha habido cambios o problemas a raz de su
embarazo
Puede expresar sus problemas sexuales

NO

ESPECIFICAR

10. Patrn Adaptacin-Tolerancia al estrs

a) Ha habido algn cambio importante en su vida en los ltimos aos que le haya provocado
preocupacin o tensin (especificar)
_________________________________________________________________________
b) Quin le resulta de ms ayuda para hablar de las cosas?
_________________________________________________________________________
c) Cundo esta tenso que le ayuda a relajarse (especificar) ?
_________________________________________________________________________
d) Cundo ha tenido grandes problemas en su vida como los ha resuelto?
_________________________________________________________________________
e) La mayor parte del tiempo lo que hace ha tenido xito?
_________________________________________________________________________
f) Tuvo problemas para adaptarse al embarazo?
_________________________________________________________________________
g) Cmo se prepara para el parto?
_________________________________________________________________________

11. Patrn Valores-Creencias

SI

NO

ESPECIFICAR

Generalmente Consigue en la vida las cosas que

quiere
Tiene planes importantes para el futuro
La religin es importante en su vida
Le ayuda esto cuando surgen dificultades
Su estancia aqu podra interferir con alguna
prctica de su religin
Tiene conflictos entre creencias y salud
Desea algn apoyo religioso
IV. Exploracin Fsica
1. Observacin
a) Apariencia general, cuidado e higiene del usuario
_________________________________________________________________________
b) Orientacin del usuario durante la entrevista y el examen
_________________________________________________________________________
c) Describa la comprensin de ideas y preguntas del usuario durante la entrevista y el examen
_________________________________________________________________________
d) Vocabulario del usuario durante la entrevista y el examen
_____________________________________________________________________
2. Valoracin tegumentaria
SI
Lesiones en la piel
Cambios en la coloracin
Lesiones en las mucosas
Alergias
Prurito

NO

CARACTERISTICAS

Turgencia
3. Signos vitales
FC: ____________
T/A: _____________
Pulso: _____________
FR: Cifra_________ Profundidad ______________ Ritmo ___________________
Llenado capilar: _______ FCF: _________ Actividad fetal en 30 ________________
Temperatura: ____________ Glucemia ___________
Actividad uterina:
Frecuencia: ___________
Intensidad: __________ Tono: ____________
Caractersticas de las glndulas mamarias _______________________________________
Maniobras de Leopold:
Presentacin: ______________ Posicin: _____________ Situacin: ______________
SI

NO

CARACTERISTICAS

Cefalea
Acfenos
Fosfenos
Ruidos respiratorios
Estertores
Tos
Disnea
Cianosis
Disfona
Ortopnea
Soplos
Sudoracin fra
Tubos respiratorios
(colocacin O2)
4. Lquidos
Balance de lquidos: ___________
5. Datos generales
Reflejos: Tusgeno ____________ Nauseoso _____________ Deglucin ___________
Dolor: Tipo ______________ Localizacin _____________ Irradiacin ____________
OTROS DATOS:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

V. Datos de Estudios
SI

NO

Laboratorio
USG
Otros
Adaptado por: Muoz, K. (2002)
Tomado del apndice H del Diagnstico Enfermero (Gordon, M. 1996)

ESPECIFICAR

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CAMPECHE

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERA
VALORACIN DEL RECIEN NACIDO / PEDIATRICO
PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
Fecha: ________________
I. Tipo de interrogatorio
Directo____________
Indirecto ________________

Mixto ________________

II. Datos de identificacin

Nombre: ________________________________ Fecha de nacimiento: _______________
Sexo: ______________
Motivo de ingreso: ___________________________________________
Procedencia: _______________________________________________
Valoracin realizada por: _____________________________________
Nombre del padre____________________________________
Edad______________
Escolaridad_____________________________
Ocupacin__________________
Nombre de la madre_____________________________
Edad______________
Escolaridad__________________________
Ocupacin___________________
Religin_____________________________ Domicilio_________________________
Ingreso econmico familiar (mensual)______________________________
III. Interrogatorio

1.Percepcin de la Salud-Manejo de la Salud

ANTECEDENTES:
SI

NO

ESPECIFICAR

Problemas durante el embarazo

Problemas al momento del trabajo de parto y parto
Malformaciones al nacer
PUNTUACION
Apgar
Silverman
Semanas de gestacin
Peso al nacer _____________
SI

NO

CUALES

Inmunizaciones
SI

NO

Conoce la enfermedad que tiene su hijo

Conoce y utiliza las medidas de seguridad
Sabe para que sirven los medicamentos que toma su hijo
a) Qu hace habitualmente para mantenerlo sano? ________________________________
b) Cree que lo anterior provoca cambios en su salud?_____________________________
c) Padece alguna enfermedad? _____________________________________________

d) Qu piensa Usted que le ha provocado esta enfermedad? ________________________

e) Qu acciones llev a cabo cuando comenz a notar los sntomas? __________________
f) Cules fueron los resultados de dichas acciones? _______________________________
g)Qu cosas son importantes para Usted mientras su beb est aqu? _________________
h) Qu informacin sobre el proceso de salud de su beb le gustara tener:
Situaciones de alarma ____ Complicaciones ____ Tratamientos_____ Cuidados _____

2. Patrn Nutricional-Metablico
Peso______ Talla______ Permetro ceflico________ Permetro abdominal_______
Permetro torcico_______ Segmento superior________ Segmento Inferior________
Glucemia____________
Temperatura___________
SI

NO

ESPECIFICAR

SI

NO

ESPECIFICAR

Presencia de hepatomegalia
Adenopatas
Heridas
Alteraciones en la mucosa oral
Alteraciones en las encas
Alteraciones en la lengua
Alteraciones en la faringe
Alteraciones en el mun umbilical
Vmito
Regurgitaciones
Intolerancia a la leche (materna o artificial)
SI

NO

CUANTO

Ha habido perdida/ ganancia de peso

ESPECIFICAR
Tipo de alimentacin

3. Patrn de eliminacin
PATRON DE ELIMINACIN
Urinario
Intestinal

FRECUENCIA

Eliminacin Urinaria
Incontinencia urinaria
Disuria
Polaquiuria
Poliuria
Coluria
Hematuria
Glucosuria
Retencin urinaria

SI

NO

PROBLEMAS CON EL CONTROL

CARACTERISTICAS

CANTIDAD

Goteo
Usa sonda de drenaje urinario
Edema
Eliminacin Intestinal
Alteraciones del peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia fecal
Flatulencias
Constipacin
Dolor al evacuar
Tiene ostomia o colostomia
Estreimiento

SI

NO

CARACTERISTICAS

CANTIDAD

Hematemesis
Vmitos

4. Patrn Actividad-Ejercicio
Frecuencia cardiaca_______ Pulso________ Llenado capilar_________
Ritmo cardiaco________ Distensin venosa yugular_______ Sudoracin fra_______
Nivel de autonoma para:
Vestirse
0
1
2
3
4
SI
Ruidos respiratorios
Estertores
Tos
Disnea
Cianosis
Disfona
Ortopnea
Epistaxis
Aleteo nasal
Tiros intercostales
Soplos
Sudoracin fra
Piel marmrea
Tubos respiratorios
Retraccin Xifoidea
Estertores
Disociacin toracoabdominal
Periodos de apnea
Quejido espiratorio
Limitacin del movimiento
Vrtigo
Palpitaciones
Otros

NO

CARACTERISTICAS

Actividad Fsica
SI

NO

CARACTERISTICAS

Hiperactivo
Hipoactivo
Normoactivo
Catatnico
Motricidad fina (escritura,
uso de cubiertos, etc.)
Motricidad gruesa (saltos,
danza, lanzar, atrapar)
Limitaciones fsicas
Deformidades esquelticas
Situaciones que interfieren
en la movilidad y postura
Prctica actividades
recreativas
Prctica deportes
Desarrollo psicomotor
acorde a su edad

5. Patrn Sueo-Descanso
Ciclo de sueo del beb _______ Horas del sueo al da _________ Rutina __________
Hbitos del nio para conciliar el sueo______________________
SI

NO

CARACTERISTICAS

NO

CARACTERISTICAS

Pesadillas
Alucinaciones
Bostezos
Ojeras
Insomnio
Ronquidos
Cansancio
Hiperinsomnio
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Eneuresis

6. Patrn Cognitivo-Perceptual
Para Recin Nacido
SI
Orientacin
Marcha
Deglucin
Moro
Plantar
Presin
Succin

Presencia de:
Nistagmus
Aniscoria
Midriasis
Signos menngeos
Mirada fija
Hipotona
Hipertonia
Irritabilidad
Llanto constante
Crisis convulsivas

SI

NO

CARACTERSTICAS

Peditricos
Orientacin: Tiempo__________ Lugar ____________ Espacio ______________
Reflejos: Tusgeno ____________ Nauseoso _____________ Deglucin ___________
Cefalea
Aniscoria
Midriasis
Dolor
Reflejos
Miosis
Deglucin
Hipertonia
Hipotona
Irritabilidad
Crisis convulsivas
Movimientos coordinados
Visin borrosa
Alteraciones del lenguaje
Signos menngeos
Llanto constante
Otras

SI

NO

CARACTERISTICAS

SI

NO

CARACTERISTICAS

SI
Presenta alguna dificultad para or
Necesita o tiene algn aditamento auditivo
Presenta problemas visuales
Utiliza gafas
Le resulta fcil / difcil tomar decisiones
Presenta alguna dificultad para la concentracin
Alteraciones del estado de conciencia
Alteraciones de la memoria
Alteraciones olfatorias
Alteraciones gustativas
Alteraciones tctiles
Alteraciones cinestsicas

NO

ESPECIFICAR

7. Patrn Auto percepcin-Autoconcepto

Estado de nimo de los padres _________
Factores que afectan su autoestima___________________________________________

8. Patrn Rol-Relaciones
Lugar que ocupa en la familia_________
Nmero de hermanos_______
Estado civil de los padres_________
Ambiente familiar _______________________________________________
Caractersticas conductuales de los padres_____________________________
Personas con las que convive diariamente___________________________________
Lenguaje acorde a su edad: SI _______ NO _________
Ayuda que la enfermera puede brindar___________________________________

9. Patrn Sexualidad-Reproduccin
Recin Nacido
SI

NO

CARACTERSTICAS

Nias
Secreciones vaginales
Cltoris agrandado
Labios fusionados
Sangrado
Indiferenciacin sexual

Nios
Fimosis
Hipospadias
Hidrocele
Testculos en escroto
Indiferenciacin sexual
Hernias

Peditrico
Nias
Menarquia _______
Telarquia ________

Das por ciclo ___________ FUM _____________

Pubarquia _____________ Dismenorrea _________

Nios
Desarrollo de los genitales externos ___________ Pubarquia ___________
Cambio en el timbre de voz: Si ______ No _______
Actitud del nio (a) ante la sexualidad___________________________________________
Informacin sobre educacin sexual y planificacin familiar: Si _______ No _________

10. Patrn Adaptacin-Tolerancia al estrs

Conducta de los padres ante la hospitalizacin de su hijo ___________________________
_________________________________________________________________________
Preocupacin de los padres ___________________________________________________
Capacidad de los padres para el cuidado de su hijo ________________________________
Conducta del nio (a) ante la hospitalizacin _____________________________________
Preocupaciones del nio (a) __________________________________________________
Actividades de ludoterapia ___________________________________________________

11. Patrn Valores-Creencias

Religin del padre ______________
Religin de la madre __________________
Mitos y creencias de los padres en relacin a los cuidados del nio (a)
______________________________________________________________________
IV. Exploracin Fsica
1. Valoracin tegumentaria
SI

NO

CARACTERISTICAS

Lesiones en la piel
Cambios en la coloracin
Lesiones en las mucosas
Alergias
Prurito
Turgencia
2. Lquidos
Balance de lquidos: ___________

OTROS DATOS:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V. Datos de Estudios
SI

NO

Laboratorio
Radiografas
Otros
Adaptado por: Muoz, K. (2002)
Tomado del apndice H del Diagnstico Enfermero (Gordon, M. 1996).

ESPECIFICAR