HIPERTENSION ARTERIAL EN PEDIATRIA

Dra. Edda Lagomarsino F.

El uso del trmino hipertensin arterial (HTA) implica una definicin satisfactoria de la presin arterial (PA) normal. En pediatra slo recientemente se han establecido las tcnicas de registro de la PA y se han confeccionado tablas que relacionan la PA con edad, gnero, talla y peso.

Registro de Presin Arterial La PA debe medirse con el nio en decbito dorsal, con el brazalete del esfingomanmetro cubriendo dos tercios de la extensin del brazo derecho, en ambiente tranquilo, temperatura agradable y despus de reposar, al menos 5 minutos. El mango debe rodear completamente la circunferencia del brazo, cubriendo el 75% de su longitud, (distancia entre el acromin y el olcranon), dejando espacio suficiente en la fosa antecubital para colocar la campana del fonendoscopio. En caso de no contar con el mango adecuado, es mejor usar uno levemente ms ancho. El mango ms estrecho entrega cifras ms elevadas de PA. La presin arterial sistlica (PAS) se registra cuando aparece el primer ruido arterial (fase I de Korotkoff), y la presin arterial diastlica (PAD), con la desaparicin completa el ruido (fase V de Korotkoff). Los mtodos ms usados en pediatra para medir la PA son:

Medicin Directa: se obtiene empleando un transductor de presin unido a un catter que ha sido instalado en una arteria. Es una tcnica invasiva y puede implicar complicaciones. Es exacta y reproducible. Auscultacin con esfingomanmetro de mercurio (o anaeroide): es el ms usado en la prctica clnica, confiable, fcilmente reproducible y junto al directo y el oscilomtrico son los nicos que miden PAD. El procedimiento debe ser explicado al nio, quien

debe estar sentado o acostado en una posicin cmoda, exponiendo ampliamente el brazo. El examinador debe colocar sus ojos a nivel del centro de la escala. El manmetro debe estar a la altura del corazn del paciente. Colocando el mango adecuado, se infla rpidamente hasta 20 mmHg sobre el punto en que desaparece el pulso radial. La presin del mango es liberada a una velocidad de 2 a 3 mm/Hg. por segundo, mientras se ausculta en la arteria branquial la aparicin de los ruidos de Korotkoff. Los resultados obtenidos con el esfingomanmetro no son extrapolables a los obtenidos con otros mtodos. Ultrasonido (Doppler): es simple, no invasivo y exacto, especialmente en nios pequeos, o con hipotensin en quienes la tcnica auscultatoria es insegura. El Doppler sustituye al estetoscopio. Se coloca el mango de presin en el brazo, se aplica el transductor plano del Doppler (que mide y recibe el ultrasonido generado) sobre la arteria radial o braquial, con interposicin de gelatina de contacto. El mango se infla hasta por encima de la PAS estimada, luego se desinfla gradualmente, cuando se oye un ruido agudo, la presin que se lee o se inscribe en el manmetro es la PAS, no existe buena correlacin con la PAD. Mtodo Oscilomtrico: es el ms usado en los hospitales. El aparato detecta la oscilacin arterial. Cuando el mango es inflado a una presin por sobre la PAS y es gradualmente desinflado, se describen tres cambios en la magnitud de la onda de oscilacin: Un sbito incremento en la amplitud de la oscilacin es PAS, el aumento mximo en la amplitud corresponde a la presin arterial media (PAM) y una sbita disminucin en la amplitud a la PAD. (Presin arterial media: es el promedio de presin durante el ciclo cardaco PAM=PAD + 1/3 (PAS - PAD). Este mtodo elimina errores del operador, especialmente cuando el sonido de Korotkoff es dbil, es fcil de usar en nios pequeos crticamente enfermos, permite mltiples mediciones en corto perodo de tiempo, mejora el monitoreo de la PA, no necesita entrenamiento prolongado del personal, mide con gran seguridad la PA directa, proporcionando PAS, PAM y PAD y la aplicacin del mango es cmoda. La nica desventaja es su costo. Registro Continuo de PA: el estudio de ritmo circadiano de la PA infantil ha recibido mayor atencin en este ltimo tiempo. El monitoreo de PA por 24 horas ha resultado ser simple y exitoso en los nios pequeos, con la aparicin de aparatos livianos y silenciosos que utilizan el mtodo oscilomtrico.

Definicin La PA normal se define como la presin promedio sistlica y/o diastlica por debajo del percentil 90 para la edad y gnero. La PA normal alta es la PAS y PAD promedio por encima del percentil 90, pero menor al percentil 95. La HTA se define como la PAS y/o PAD igual o por sobre el percentil 95 tomada en 3 ocasiones separadas, como mnimo. La HTA grave es aquella en que las cifras de PAS y/o PAD son iguales o mayores al percentil 99. El primer paso para medir la PA en un nio es obtener su talla, determinando el percentil en base a los estndares nacionales. Se procede luego a tomar la PA repetidas veces, ya que las cifras de este modo tienden a disminuir por el acostumbramiento del nio al mtodo, con la consiguiente disminucin de la ansiedad, y tambin por el fenmeno estadstico de la regresin hacia la media. Usando este mtodo se reduce el sobre diagnstico de HTA en nios ms altos y el subdiagnstico en los ms bajos (tablas 1).

Tabla 1. Presin arterial manual segn edad, gnero y percentil de talla

Presin Arterial Edad (aos) 3 6 10 13 16 3 6 10 13 16 Percentil Talla Nios Nias p5 p25 p75 p95 p5 p25 p75 p95 104 107 111 113 104 105 108 110 109 112 115 117 108 110 112 114 114 117 121 123 116 117 112 114 121 124 128 130 121 123 126 128 129 132 136 138 125 127 130 132 63 64 66 67 65 65 67 68 72 73 75 76 71 72 73 75 77 79 80 82 77 77 79 80 79 81 83 84 80 81 82 84 83 84 86 87 83 83 85 86

Sistlica

Diastlica

Epidemiologa y clasificacin . La prevalencia de la HTA infantil no est claramente definida, se publican cifras entre 2 a 3% de la poblacin menor de 18 aos. Al igual que en los adultos, la HTA se clasifica en esencial o secundaria (tabla 2), y aguda crnica. La mayora tienen un aumento moderado de la PA y se los ubica como HTA esencial. El 10% presenta PA ms elevada y caen en el rubro de HTA secundaria. En este grupo, el 80 a 90% de los nios tienen como causa una enfermedad renal, un 10% renovascular y un 5% coartacin artica. Mientras ms pequeo es el nio, mayor es la probabilidad que su HTA sea secundaria. Las causas de HTA varan segn la edad. En el recin nacido, las causas ms frecuentes, en orden de importancia, son: trombosis de arteria renal, coartacin de la aorta, displasia renal y riones poliqusticos. En los nios de 1 a 5 aos, las enfermedades del parnquima renal, coartacin artica y estenosis de la arteria renal. En los de 6 a 10 aos, estenosis arterial renal, enfermedad del parnquima renal e HTA esencial. En los adolescentes es la HTA esencial, seguida por las enfermedades del parnquima renal. Factores de riesgo Aunque la incidencia general de HTA en nios es baja, un nmero mayor hoy son identificados como poseedores de factores de riesgo gentico metablico para una futura PA elevada, lo que hace mandatario sean conocidas y manejados por el pediatra para aplicar medidas cuando todava el nio est normotenso, previniendo la aparicin de la HTA o, por ltimo, retardndola lo ms posible. Cuando ambos padres son hipertensos, el 50% de los hijos heredar la condicin. Si uno slo lo es, la cifra cae al 33%. Se ha relacionado la elevacin de la PA con la resistencia a la insulina. El 40% de los pacientes hipertensos tienen hiperinsulinemia. Se han detectado niveles elevados de insulina en escolares y adolescentes obesos asociados a sensibilidad al sodio y aumento de la reactividad vascular, ambos efectos reversibles con la reduccin del peso. La PAS se correlaciona inversamente con el peso de nacimiento, comenzando en la primera dcada de la vida, esta relacin aumenta con la edad. La tendencia de los nios de bajo peso de nacimiento a hacer HTA estara asociada a una resistencia a la insulina , a hiperlipidemia y a la presencia de catecolaminas que estimularan la angiotensina II. Los individuos que nacen con bajo peso tienen ocho veces ms alterado el test de tolerancia a la glucosa que los recin nacidos con peso normal. La alteracin del metabolismo glucosa-insulina reduce la tasa de crecimiento fetal, lo que se traduce en bajo peso de nacimiento. La relacin HTA-bajo peso de nacimiento es mayor si adems hay un aumento en el tamao

de la placenta. Numerosos experimentos en animales han demostrado que la desnutricin en perodos de rpido crecimiento en edades tempranas pueden cambiar permanentemente las estructuras y fisiologa de un grupo de rganos y tejidos. Este fenmeno se conoce como "programacin". Las investigaciones sobre el medio ambiente que favorecen la HTA en el adulto, se han radicado fuertemente en el consumo de sal. Un estudio cooperativo internacional de 52 centros concluy que la reduccin de ingesta diaria de sodio de 170 mmol a 70 mmol produca un descenso de 2 mmHg en la PAS. Esto parece insignificante, pero si tomamos la poblacin con aumento de tamao placentario y bajo peso de nacimiento y la sometemos a la misma baja de consumo de sodio, el rango de descenso de la PAS es sobre 25 mmHg. Si consideramos que una baja de 10 mmHg en la PA adulta se asocia a un descenso de un 30% de la mortalidad por causas cardiovasculares, podremos comprender que la moderacin en el consumo de sal debe comenzar lo ms precozmente posible. El pediatra debe manejar esta informacin para influir, tanto a nivel individual, como en el medio familiar, aplicando medidas preventivas de la HTA en todos los nios en que detecte factores de riesgo.

Manifestaciones clnicas Una vez diagnosticada una PA elevada en un nio, (repetir medicin por lo menos en tres diferentes oportunidades), el mdico debe obtener una adecuada historia familiar y personal. Recordar que la HTA puede evolucionar asintomtica por perodos prolongados. El nio hipertenso debe evaluarse individualmente segn edad, gnero, niveles de PAS y PAD, partiendo con una anamnesis y examen fsico completo, adems deben evaluarse factores de riesgo genticos y ambientales de HTA. Debe investigarse antecedentes de HTA y/o enfermedades cardiovasculares familiares y sobre mecanismos genticos relacionados con la PA que incluyen: flujo eritrocitario de sodio, excrecin de kalicreina, fenotipo II de la haptoglobina, sensibilidad a la sal al igual que sobre niveles anormales de lpidos y resistencia a la insulina. La anamnesis debe incluir antecedentes sobre peso de nacimiento y peso de la placenta. La edad del nio debe dirigir el tipo de antecedente que se busca. En el perodo neonatal, el uso de catter umbilical o la presencia de displasia broncopulmonar.

En nios mayores, antecedentes de patologas que cursan con HTA, glomerulonefritis, sindrome hemoltico urmico, infeccin urinaria, nefropata del reflujo, uropatas obstructivas y nefropatas familiares. En adolescentes, el uso de drogas o exposicin a sustancias hipertensoras. El pediatra no debe escatimar esfuerzos en buscar causas curables de la HTA. El tiempo usado en explorar la historia y hbitos de un nio hipertenso son recompensados largamente, ya que permitir un estudio evaluativo dirigido. Los sntomas de HTA son escasos, poco relevantes y aparecen tardamente o cuando las cifras de presin se han elevado mucho. Consisten en cefalea occipital al despertar, que disminuye a lo largo del da, abombamiento, fotopsias, tinitus y epistaxis. El examen fsico debe enfatizar: a. La bsqueda de formas curables de hipertensin. b. Estimar cuantitativamente los efectos colaterales o repercusin sistmica de la hipertensin.

El peso y la estatura son importantes, una detencin del crecimiento puede estar indicando una enfermedad renal crnica, una acidosis tubular distal, hipertensin severa. La obesidad se asocia a hipertensin esencial. Los pulsos deben tomarse en decbito y de pie y en las 4 extremidades. La desaparicin o disminucin en intensidad de los pulsos en las extremidades inferiores inclinan hacia coartacin de la aorta, hecho que se acenta si previamente se ha sometido el individuo a ejercicios fsicos. En la cara, detectar signos de Cushing. El fondo del ojo es til para evaluar la severidad de la hipertensin, pero no siempre est alterado. En el cuello debe realizarse la palpacin del tiroides y la auscultacin de soplos. El corazn es un rgano de choque de la hipertensin y responde con hipertrofia del ventrculo izquierdo. La aparicin de un cuarto ruido, ritmo de galope, de soplos y la auscultacin de frotes bilaterales en las bases pulmonares puede indicar una falla ventricular izquierda, secundaria a la hipertensin. El examen abdominal es importante. Deben buscarse masas de origen renal (Wilms) o extrarrenal, como el feocromocitoma. La existencia de soplos puede indicar una estenosis de arteria renal.

La evaluacin de los caracteres sexuales secundarios es necesaria, ya que en el sndrome adrenogenital hay desarrollo precoz en hombres y virilizacin en mujeres.

Estudio de laboratorio La anamnesis dirigida y el examen fsico detallado nos darn pistas para plantear el diagnstico etiolgico de la HTA en un nio, o, al menos, orientar correctamente su estudio, El conocimiento de las posibles causas que producen alzas permanentes de PA en los diferentes grupos etarios permiten delimitar la sospecha diagnstica, teniendo en cuenta que si bien la HTA esencial es infrecuente en pediatra, va aumentando en prevalencia con la edad. Al decidir los exmenes a realizar, debe tenerse en consideracin las sospechas diagnsticas, las posibilidades tcnicas que se disponen y un orden lgico a seguir. Dentro de estos exmenes, algunos estn dirigidos a evaluar la repercusin de la HTA en otros parnquimas, sin mayor importancia diagnstica. Por la frecuencia de las causas renales de HTA en nios, la investigacin etiolgica se inicia con ellas. En la mayora de los casos se recomienda realizar los exmenes que se llaman obligatorios, destinados a identificar la etiologa y valorar el compromiso renal, cardiovascular y, en general, la repercusin secundaria de otros parnquimas. Ellos son: examen completo de orina; depuracin de creatinina; BUN; electrolitos plasmticos y urinarios, perfil lipdico y glicemia, ecografa renal y vesical (idealmente con Doppler); hemograma con VHS electro y/o ecocardiograma y examen oftalmoscpico. La historia clnica, el examen fsico y los exmenes de laboratorio enunciados pueden permitir hacer el diagnstico especfico de HTA secundaria curable (tabla 2). Tabla 2. Causas curables de hipertensin arterial en nios
Causas Vasculares

Coartacin de aorta torcica Coartacin de aorta abdominal Arteritis atica

Causas renales

Pielonefritis unilateral Hidronefrosis unillateral Trauma Hipoplasia renal Tumores Anormalidades de arteria renal (estenosis, aneurismas, arteritis, fstulas, displasia fibromuscular, neurofibromatosis). Trombosis

Causas endocrinas

Anormalidades vasculares y del parnquima suprarrenal Tumores: feocromocitoma, adenomas Sndrome de Cushing Administracin de glucocorticoides Hipertiroidismo

Cuando el ecocardiograma muestra repercusin cardiaca, debe insistirse en la bsqueda de formas de HTA susceptibles de reparacin quirrgica. Si la historia y el examen clnico han sido muy sugerentes, los exmenes que se mencionan como de segunda fase en la investigacin, pueden adelantarse. Estos exmenes, dado su costo y a veces complejidad tcnica, debieran ser solicitados muy racionalmente, sugeridos por el examen fsico y exmenes de primer orden y son resorte del especialista: actividad de renina plasmtica (hipertensin renovascular), aldosterona plasmtica y urinaria (Hipertaldosteronismo), catecolaminas plasmticas y urinarias (feocromocitomas, neuroblastoma), 17 hidroxicorticosteroides y 17 ketoesteroides en orina (hiperplasia suprarrenal Sindrome de Cushing), uretrocistografa (nefropata del reflujo), cintigrafa renal pre y postcaptopril (hipertensin renovascular), cintigrafa renal esttica, si Eco renal alterado, (nefropata del reflujo, Tumor), angiografa de vasos renales (hipertensin renovascular), cintigrafa con MIBG (feocromocitoma), tomografa axial computada: cabeza-trax-abdomen (Tumor, colecciones), biopsia renal (glomerulopatas primarias y secundarias). Tratamiento Profilctico La prevencin de la HTA, en los pacientes con factores de riesgo conocido, se logra con un grupo de medidas que se conocen como "cambios de estilos de vida" y que incluye.

Dieta.- La obesidad est relacionada con HTA, especialmente en los adolescentes y esta HTA es reversible si se baja de peso. La reduccin de peso y la realizacin de ejercicios fsicos aerbicos, al menos tres veces por semana, disminuye la concentracin de triglicridos y aumentan la fraccin HDL, disminuyendo as el factor de riesgo de la hiperlipidemia. Sodio.- La exposicin a dietas altas en sodio en la niez llevan a cifras ms elevadas de PA que persisten elevadas aunque despus la sal se elimine de la dieta. Potasio.- Se ha obtenido bajas significativas de la PA con altas ingestas de potasio. Calcio.- Hay una leve relacin inversa entre el calcio de la dieta y la aparicin de HTA. Lo mismo ocurrira con el magnesio.

Debe prohibirse el fumar y la ingesta de alcohol y evitar el uso de drogas hipertensoras conocidas como son los anticonceptivos orales, anfetaminas, esteroides y descongestionantes nasales. El nio con factores de riesgo de HTA debe considerarse como marcador de una predisposicin que puede afectar a toda la familia. Es importante involucrar a todo el ncleo familiar en los cambios de estilos de vida, lo que facilita la adherencia del nio a ellas y previene o retarda la HTA en otros hermanos predispuestos.

Tratamiento del enfermo hipertenso Contempla tres tipos de medidas: A. Cambios de estilo de vida. Si se logra el objetivo, produce una baja de las cifras tensionales e incluso puede normalizar la PA. Estas medidas tienen un bajo costo, no tienen efectos secundarios adversos por lo que deben incluirse en el tratamiento de cualquier forma de HTA. Estn particularmente indicados en los nios con PA dentro de los percentiles 90-95. B. Ciruga o procedimientos invasivos. Est indicado en las HTA de origen vascular, tumoral, y, en cualquier nefropata unilateral susceptible de correccin. Los nios deben remitirse a centros vasculares o nefrourolgicos con experiencia en el manejo de estas patologas. C. Farmacolgico.- Los objetivos de la terapia son normalizar la PA, revertir el compromiso de rganos blanco, utilizar una mnima dosis

de droga y obtener buen cumplimiento del tratamiento. Si existe buena adherencia a las medidas no farmacolgicas, se podr lograr la suspensin del tratamiento farmacolgico a largo plazo (tabla 3). TABLA 3. Drogras Hipotensoras en uso en Pediatra
N Dosis Efectos Droga dosis mg/kg/da colaterales diarias Hipokalemia, Hidroclorotiazida 1-2 1 hiperglicemia, (comp. 50 mg) Hipercalesteolemia Furoseida (comp Hipokalemia, 40 mg amp 20 1-4 1-2 Diurticos ototoxicidad mg) * Hipercalcemia, Espironolactona 1 1-2 ginecomasta, (comp 25 mg) Tumores Agonista alfa 2 Clonidina (comp 0,05-0,3 3 0,15) Bloqueador alfa 1 Doxazosina 0,02 1 (comp 1-2-4 mg) ** Bradicardia, Bloqueadores Bloquedor beta bloqueo A-V Adrenrgicos Propanolol 1-2 2-3 Insuficiencia (comp 10-20-40) cardaca, asma, Hipoglicemia Bloqueador Alfa y beta Labetalol (comp 3 2 Cefalea, mareos 100-200 mg) * 1-3 (amp 20-100 mg) mg/kg/bolo Hidralazina (comp 10 y 50 1-2 2-3 mg) * Vasodilatadores Taquicardia, 0,1 0,2 (amp 20 mg) cefalea,vrtigo, mg/kg/hora reaccin tipo lupus Forma de presentacin

Diazxido (amp 3-5 300 mg) * mg/kg/dosis Nitroprusiato de 1-8 sodio (amp 50 ug/kg/min mg)* Minoxidil (comp 0,1-0,2 10 ml) Captopril (comp 25-50 mg)* 0,05-0,5 Inhibidores de < 6 meses la enzima > 6 meses 0,5-2,0 convertidora Enalapril (comp 0,08-0,1 5-10-20 mg) * Bloqueador Irbesartn (comp receptor de la 150-300 mg) ** angiotensina II Nifedipino Bloqueador de (comp los canales de Subfingual 10calcio 20 mg) *
* Utilizadas en emergencias hipertensivas ** Dosis aproximadas. No hay experiencia

Hiperglicemia, retencin de agua y sodio Intoxicacin con tiocianato 1-2 1-2 Hirsutismo Hiperkalemia, prdida del gusto, pnfigo, eterioro funcin de riones isqumicos Hipotensin, edema angioneurtica

1-2

0,25-0,50

Taquicardia, mareos, edema

La decisin de tratar con drogas a un nios con HTA deber ser tomada una vez que se han evaluado o descartado las causas corregibles, se ha investigado la magnitud de la repercusin sistmica y la presencia de factores de riesgo. Si la decisin es positiva se deber determinar la urgencia de su iniciacin, la rapidez con que la PA debe ser normalizada y las drogas que se usarn. En pediatra se ha comprobado una mejor respuesta con los inhibidores de la enzima convertidora, vasodilatadores y antagonistas del calcio que con diurticos. Existe un gran nmero de drogas disponibles (tabla 3) con efectividad y toxicidad variable. La eleccin del tratamiento depende de la etiologa y severidad de la HTA, de los antecedentes del paciente y la experiencia del mdico con un agente determinado. No olvidar que los descensos en las cifras de PA producen sustanciales cambios en la morbimortalidad relacionada con la HTA.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/htapediat.html