ARGENTINA: PROGRAMA DE SALUD MENTAL EN LA PROVINCIA DE RO NEGRO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA DIVISIN DE POSGRADO EN SALUD MENTAL ENFERMERA EN SALUD MENTAL

ARGENTINA: PROGRAMA DE SALUD MENTAL EN LA PROVINCIA DE RO NEGRO

COORDINADORES DE LA ESPECIALIDAD DE ENFERMERA EN SALUD MENTAL: L.E.O. ERCELEIDES VENANCIO GMEZ E.E.S.M. FRANCISCO ENRQUEZ TORRES TUTORA CLNICA: E.E.S.M. WENDY ANGLICA GOY GONZLEZ ALUMNOS: L.E. CESAR CHVEZ ACOSTA L.E.O. LAURA YADIRA MADRID RODRGUEZ

FEBRERO 2013

NDICE

INTRODUCCIN

DESARROLLO .. CONCLUSIN .... BIBLIOGRAFA . ANEXOS .

INTRODUCCIN
Con el retorno al sistema democrtico en 1983, la provincia patagnica de Rio Negro, inicio una profunda transformacin en salud mental (SM). Esta incluy el cierre del Hospital Psiquitrico Provincial, la adopcin de la Ley Provincial 2440 de "Promocin Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental"; el desarrollo de nuevos sistemas y servicios y el planteo de una nueva cultura en la atencin de la SM., denominada en el contexto local "desmanicomializacin". Hasta entonces, el sistema de SM comprenda un Hospital Psiquitrico situado a 500 km de la capital provincial (Hospital Psiquitrico de Allen), cuatro servicios de SM en Hospitales Generales de distintas localidades y algunos especialistas en otros dos hospitales provinciales. Las personas con trastornos mentales severos (TMS) eran internadas en el hospital mental o fuera de la provincia. El principal problema del sistema de atencin entonces existente era que las personas con TMS no tenan acceso a tratamiento y rehabilitacin en su media habitual. Esta situacin obedeca a la concentracin de 90% de los recursos humanos de SM en el hospital psiquitrico. Este factor negativo era amplificado por otras circunstancias, como la gran extensin territorial y dispersin poblacional; existencia de grupos sociales con necesidades bsicas insatisfechas; ausencia de una poltica de SM; formacin inadecuada en Salud Pblica de los profesionales de SM; exiguos presupuestos; actitudes proclives a la exclusin social de la persona con TMS; fuerte control social en comunidades pequeas; y ausencia de jefatura de programa de SM en el Ministerio de Salud. (El director del Hospital Psiquitrico ejerca las funciones de coordinador del rea de SM provincial).1

Cohen H., Natella G., Salud Mental en la comunidad, Argentina: El Programa de Salud Mental en la provincia de Ro Negro, p. 357-366

JUSTIFICACIN

La realizacin de este trabajo surge desde la perspectiva que conlleva la configuracin actual de la asistencia a los enfermos mentales, la clasificacin de las enfermedades y su tratamiento tienen su razn de ser en pocas anteriores que han influido en la comprensin y aproximacin a la enfermedad mental. La visin histrica desde una perspectiva dinmica permite comprender cmo la historia de la psiquiatra, no se ha desarrollado como un proceso lineal, sino que han surgido de forma contradictoria ideas revolucionarias para su poca, conjuntamente con actitudes populares ancladas en creencias supersticiosas u opuestas al pensamiento dominante. Por tal motivo en este trabajo se pretende hacer una revisin de lo que es el Programa de Salud Mental en Rio Negro (Argentina), propuestas y lneas de accin encaminadas a la atencin de los usuarios con padecimientos mentales en dicho pas.

OBJETIVOS

GENERAL:

Hacer un revisin documental del Programa de Salud Mental en Rio Negro (Argentina)

ESPECFICOS:

PROGRAMA DE SALUD MENTAL EN LA PROVINCIA DE RO NEGRO (ARGENTINA)

ANTECEDENTES GENERALES La provincia de Rio Negro est situada en la regin patagnica de la Repblica Argentina, limitando al norte con la provincia de la Pampa; al oeste con la provincia de Neuqun y la Repblica de Chile; al sur con la provincia de Chubut y al este con el Ocano Atlntico y la provincia de Buenos Aires. Tiene una superficie de 203.013 Km2 y una poblacin de a 552.303 habitantes, en 1994. La capital de la provincia es la ciudad de Viedma y cuenta con una divisin poltica en 13 departamentos y una natural en cinco regiones: el Alto Valle, el Valle Medio, Atlntica o Valle Inferior, Cordillerana y Meseta Desrtica. La provincia muestra una tendencia de crecimiento poblacional rpido. En el ao 1970 tenia 264.158 habitantes, con una densidad poblacional de 1,3 habs./Km2, que ascendi a 2,7 habs./Km2 en 1994. La provincia cuenta con grandes extensiones sin habitar y conglomerados densamente poblados como el Alto Valle, Bariloche, y el Valle Inferior. La poblacin tiene una estructura demogrfica juvenil donde el grupo de menores de 15 aos representa el 36,4%. La principal fuente de ocupacin de la provincia es la produccin frutal, aunque deben considerarse la actividad turstica en Bariloche, la pesca en San Antonio Oeste, la ganadera en Valle Medio y la produccin lanera en el rea sur. Todas estas, con excepcin del turismo, actividades econmicas fuertemente influenciadas por las polticas de ajuste del gobierno central y las oscilaciones del comercio internacional, lo que ha generado, durante los ltimos aos, un importante proceso de contraccin econmica, con las subsiguientes consecuencias en el mbito de la migracin poblacional.

El sistema de Atencin en la Salud Mental En la modalidad Rionegrina cada usuario es integrado al sistema bajo el diagnstico de sufrimiento mental. A este concepto, amplio en su definicin, se asigna gran valor en tanto desmanicomializacin un fenmeno predominantemente social y resulta una estrategia probadamente eficiente en las relaciones intersectoriales y con la comunidad, y que moviliza e identifica un grupo humano altamente comprometido. La estructura del subsector pblico en Salud Mental, regulado por la Ley 2440 de Septiembre de 1991 y el Reglamento N. 794 de mayo 1992, est conformada por equipos multidisciplinarios insertos en hospitales generales. En la actualidad existen 20 de estos, distribuidos en las seis Zonas Sanitarias, en totalidad de los 28 hospitales de la provincia, facilitando el acceso de los usuarios a la atencin en salud mental.

El enfoque propuesto por la Ley 2440 menciona equipos teraputicos. Y es este trabajo en equipo lo que posibilita la cobertura, durante las 24 horas del da, de las demandas del usuario y su grupo familiar, de otras instituciones y de la comunidad en general; caracterstica central para la contencin sin manicomios, y que permite el intercambio y la construccin de un saber colectivo. El sistema de atencin tiene como tarea bsica la atencin en crisis y reinsercin social de los usuarios. Cuando es necesario se efectan internaciones en todos los Hospitales Generales de la provincial en su mayora en salas comunes con la clnica mdica. Tambin se implementa la internacin domiciliaria como opcin prioritaria, cuando se dan las condiciones para realizarla. ACTIVIDADES QUE CONSTITUYEN EL QUEHACER DE SALUD MENTAL DE LA PROVINCIA DE RO NEGRO. a) Atencin en Crisis y Reinsercin Social La Ley 2440, de 1991, prohbe la habilitacin y funcionamiento de manicomios, neuropsiquitricos, o cualquier otro equivalente (pblico o privado), y explicita como fin ltimo, la recuperacin de la identidad, dignidad y respeto de la persona humana con sufrimiento mental. Ella viene a sancionar la prioridad de la poltica de Salud Mental de la Provincia, cual es la atencin en crisis y su reinsercin social. As, diariamente los equipos de salud mental realizan esta atencin en pacientes con marcada marginalidad social, efectuando el seguimiento en visitas domiciliarias y reuniones grupales en el hospital o espacios comunitarios, donde se incluyen referentes familiares, institucionales y de la propia comunidad. Ambas instancias, atencin en crisis y reinsercin social, se efectan en el marco de las estrategias de salud mental comunitaria donde se incluyen vecinos, familiares, policas, miembros del municipio y sectores de justicia, religiosos, entre otros. En rigor, se puede plantear que la reinsercin social comienza ya desde el momento de la atencin de la crisis, dado que la forma en que esta se resuelva determinar la futura insercin social del usuario. Como parte de las estrategias teraputicas y con el fin de sostener la reinsercin social de los usuarios, se implementaron en la provincia Estructuras Intermedias llamadas Hogares de Transito, Hostales o Casas de Medio Camino, ubicadas en las localidades de El Bolsn, General Roca, Viedma, Cinco Saltos y Sierra Grande. El objetivo central de estas estructuras es facilitar la reinsercin social de las personas que atravesaron por una crisis. Algunas de estas estructuras ofrecen alojamiento transitorio a usuarios desprovistos de vivienda, hasta tanto se organice una red para dar cobertura a sus necesidades habitacionales.

En relacin a la reinsercin laboral se promueve la inclusin de los usuarios en Emprendimientos Productivos a travs de convenios con otras instituciones o de la organizacin de emprendimientos laborales (empresas sociales, emprendimientos cooperativos, etc.) gestionados por usuarios, familiares, trabajadores de salud mental u otras instancias comunitarias. De esta forma han nacido Empresas Sociales de Servicio de Mantenimiento de Edificios y Buffet Hospitalario en El Bolsn, Empresa de Limpieza de Was Ferreas en General Roca (por convenio con la Municipalidad), Empresas Sociales de Florihorticultura y de Elaboracin de Pastas en Viedma, Empresa Social de Hoteleffa en Cinco Saltos (en una estructura cedida por el Ministerio de Asuntos Sociales), entre otras. Adems de las tareas ya mencionadas para la atencin de la crisis y la reinsercin social, funciona una guardia de Salud Mental en forma permanente, se realizan interconsultas para pacientes de otros sectores, se atiende la problemtica de la niez y adolescencia, se apoya a grupos de psicoprofilaxis prequirrgica y de parto, adolescentes embarazadas, adems se coopera con los equipos de nutricin y de SIDA. Es muy importante la labor de tratamiento y recuperacin del enfermo alcohlico que se realiza, principalmente, a travs de grupos de auto ayuda, coordinados por un alcohlico en recuperacin capacitado para la labor, con un sueldo y reconocido como un miembro ms de los equipos de salud mental. Tambin se apoya a los equipos que trabajan en violencia intrafamiliar y se coordinan acciones para la educacin sexual. Las prestaciones ambulatorias realizadas en los consultorios externos de la Provincia llegaron, en 1995, a aproximadamente 40.000

PRINCIPIOS RECTORES DEL PROCESO DE DESINSTITUCIONALIZACIN (DESMANICOMIALIZACIN) 1. Atender y reintegrar a la persona con TMS en su medio habitual; 2. Incluir la SM en el sistema general de salud, con igual jerarqua administrativa que las cuatro especialidades bsicas del sistema. 3. Desarrollar un enfoque integral de la salud y de la SM. 4. Implementar estrategias de intervencin por, medio del trabajo en equipo. Un nico equipo, asignado a un territorio y una determinada poblacin, era responsable operativo de los tres niveles de prevencin en salud. Esto permiti estructurar respuestas a las necesidades de la poblacin con continuidad, incluyendo recursos multidisciplinarios, convencionales y no convencionales. Estos ltimos tambin fueron capacitados y se les asign un salario. 5. Descentralizar la atencin del hospital psiquitrico hacia los hospitales generales, los centros de atencin primaria y la comunidad, incluyendo la descentralizacin de los especialistas.

6. Rescatar los recursos de salud individual y comunitaria, lo que significa la promocin de capacidades para el autocuidado y los cuidados informales, y la activacin/creacin de asociaciones civiles de usuarios y familias, grupos de autoayuda y redes solidarias. 7. Diseminar conocimientos cientfico-tcnicos para que otros actores sociales relevantes, entre ellos usuarios y familiares, posean instrumentos para la atencin y reintegracin a la comunidad de personas con TMS prescindiendo de la referencia automtica a especialistas e instituciones. 8. Identificar y facilitar la satisfaccin de las necesidades bsicas del usuario, desde una prctica intersectorial. 9. Promover una nueva cultura de la salud mental que configure una nueva imagen social del TMS, y fomente nuevas prcticas que modifiquen la demanda social de encierro, y los conceptos de peligrosidad y cronicidad. 10. Intervenir en los planos tcnico, poltico y social.

IMPLEMENTACIN: ESTRATEGIAS Y ACCIONES PRINCIPALES

SENSIBILIZACIN En 1985 se cre el Programa Provincial de SM, (independiente del hospital psiquitrico), desde la sensibilizacin cuya coordinacin se elaboraron los "Lineamientos Generales de SM para el Corto Plazo y otros instrumentos programticos. Cabe sealar que entre estos no figuraba aun el cierre del manicomio, ocurrido en 1988. La reforma se consolido en 1991 con la promulgacin de la Ley provincial involucrados 2440. Sensibilizacin comunitaria La labor de enfermeros y mdicos generales en los centros de atencin primaria se fortaleci con apoyo del equipo de SM del hospital de referencia de su rea. Slo dos de estos centros contaban con psiclogo, lo que se determinaba que la sensibilizacin del personal mediante tcnicas apropiadas fuese de una meta esencial; las observaciones realizadas indicaban que merced al acompaamiento sostenido de las personas con TMS el personal disminua sus prejuicios y temores y adquira un sentimiento de autonoma. Creacin y oferta de una nueva red de servicios Se entiende por red de servicios al conjunto de las personas que la integran y no solamente a la diversidad de recursos materiales que les sirven de instrumentos. En las redes se integran nuevas prcticas basadas en la respuesta a las necesidades de la trada usuariofamilia-entorno y sus intervenciones estn guiadas por un enfoque comunitario epidemiolgico.

Las redes empleaban recursos convencionales y no convencionales, provenientes del sector salud y de otros sectores (como justicia, vivienda, secretaras de trabajo, etc.) operadores de SM y miembros de la comunidad, como familiares personas con alcoholismo controlado y otros usuarios en recuperacin. Se asign alta prioridad a los grupos vulnerables: personas con TMS, alcoholismo y otras adicciones, y otras situaciones que puedan llevar a la marginacin.

Aspectos operativos
Los ESM, basados en los hospitales generates, son el eje de la red de servicios. Veintiocho de los treinta Hospitales Generates de la provincia cuentan hoy con ESM. En la atencin de emergencias psiquitricas se prioriza la intervencin en crisis. Se establecieron turnos en los hospitales las 24 horas del da y visitas a domicilio. La atencin ambulatoria en el Hospital General y en Centros de Atencin Primaria privilegio la continuidad de los cuidados, sea en la institucin o a travs de visitas domiciliarias. Las visitas domiciliarias se constituyeron en un instrumento teraputico y promovieron una relacin de crea, basada en la confianza y el respeto, al tiempo que contribuyeron a aumentar la adherencia al tratamiento. La internacin domiciliaria se realizaba ajustndose a ciertos criterios entre los que se destacaban la existencia de una familia receptora, el apoyo del ESM y la ausencia de riesgos evidentes para la salud y de comorbilidad. La adopcin de estrategias teraputicas obedeca a un plan de intervenciones basadas tanto en la cornprensin clnica del caso como en el diagnstico comunitario, la programacin de la atencin era revisada peridicamente. La provisin de ayuda en los menesteres de la vida cotidiana, en el hospital, domicilio y/o comunidad tena como objetivo el desarrollo y potenciacin de las capacidades personales y la autonoma. El trabajo de equipos mviles de intervencin a distancia, EMID (patrullas), era realizado por equipos itinerantes que visitaban peridicamente las localidades sin servicio especializado. Su objetivo era proveer a las poblaciones con capacidades y conocimientos para afrontar sus problemas de SM ms frecuentes. De este modo, se intentaba revertir la prctica habitual de prestar asistencia a las comunidades concentrndose en la deteccin de problemas y su derivacin a especialistas, lo que perpetuaba un vnculo de dependencia. Se enfatizaba as que la comunidad rescatase sus propios recursos de salud y mejorase su organizacin, relegando al especialista al papel de agente de consulta.

Se constat que era posible identificar entre el personal hospitalario al menos una persona interesada en las tareas de SM que, luego de la partida del equipo visitante, se convirtiera en punto focal o elemento de enlace. Esta persona reciba capacitacin continuada del Programa de SM y quedaba integrada a la red provincial de SM. Las asambleas comunitarias eran grupos operativos que congregaban peridicamente a diversos actores comunitarios e intersectoriales, usuarios y familiares. Su propsito era general respuestas colectivas a la problemtica de las personas con TMS reincorporadas a la comunidad. La rehabilitacin psicosocial orienta sus acciones a todos los aspectos de la vida del usuario y su grupo socio-familiar a fin de favorecer su desarrollo pleno y el ejercicio de sus derechos de ciudadana. Entre sus iniciativas estn las relativas al goce de vivienda adecuada (alquiler y construccin de viviendas autnomas, provisin de vivienda y comida en casas de familias, hogares transitorios y casas de medio camino). Se habilitaron dispositivos laborales de acuerdo con la cultura y los recursos de cada localidad, entre otros: cooperativa hotelera, granja de produccin agrcola, concesin de corsetera hospitalaria, servicios de comida para fiestas y dietas para el hospital, cooperativa de comidas a domicilio, albergue de alta montana, viveros y cooperativa de perfumes y velas. Se promovi tambin el asociacionismo, el intercambio cultural y deportivo, la adquisicin de habilidades para la vida cotidiana, la escolarizacin y la formacin laboral. El trabajo con la familia, que habitualmente estaba excluida por el sistema manicomial, se dirigi a lograr su inclusin de manera categrica. Se intent modificar la percepcin de la "familia que abandona" por la de "familia abandonada", en cuanto esta ultima era vctima de falta de informacin, ayuda, seguimiento y confianza que refuercen su potencial reparador al hacerse cargo de su miembro enfermo. El apoyo pluridimensional a la familia fue clave para evitar la reclusin asilar de la persona con TMS. Desde esta perspectiva se implementaron actividades de asistencia clnicos y rehabilitacin psicosocial de la familia y de promocin y organizacin de asociaciones de usuarios y familiares que defendieran sus derechos. Se fomento la psi coeducacin y la formacin de grupos de ayuda mutua, potenciadores de la familia coma recurso teraputico. La prctica intersectorial es un enfoque operativo fundamental para la atencin y rehabilitacin del usuario en su comunidad. Consiste en actividades encaminadas a la consecucin de alimentos, pensiones, subsidios, vivienda, trabajo, capacitacin laboral, alfabetizacin, escolarizacin, medicamentos, trasporte, documentos, trmites y, en general, resolucin de conflictos. Entre sus ejemplos relevantes est la labor de los grupos de reflexin en las escuelas y las funciones de la Comisin Cornunitaria de Alcoholismo en la provincia de Rio Negro.

Los grupos de reflexin fueron la respuesta a la creciente derivacin de nios a los ESM, por servicios psicopedaggicos de las escuelas; se concluy que la derivacin de los nios poda ser la expresin de conflictos instituciones ms que individuales y en consecuencia se constituy un grupo operativo que se reuna cada dos semanas, formado por integrantes del personal docente y coordinado por miembros de los ESM. Se identific que la problemtica institucional sobrecargaba. La Comisin Comunitaria de Alcoholismo era un organismo intersectorial que funcionaba en la capital provincial para afrontar los problemas del alcohol. Esta Comisin afianz la sensibilizacin comunitaria sobre la SM y lleg a establecer una nueva red social, los grupos de autoayuda, formada por personas que padecan alcoholismo en fase de recuperacin, y llegaron a ser un recurso del ESM para la rehabilitacin de personas con TMS. Estrategias de extenuacin: el proceso de salida de pacientes de larga estada en eI hospital psiquitrico se realiz paralelamente a la consolidacin de la red de nuevas prcticas y servicios. Cada paciente fue evaluado con el fin de adoptar una estrategia de atencin y reintegracin singular. Algunos de los internados fueron trasladados a los Hospitales Generales de sus localidades como paso previo a su reintegracin comunitaria. Otros regresaron a su hogar o se alojaron de manera transitoria en albergues intermedios de instituciones religiosas y de bienestar social. En este proceso los ESM acompaaban al paciente a su localidad de origen para prornover las respuestas necesarias para su reintegracin. Las reacciones habituales frente a la persona en crisis eran miedo y desconcierto en la familia y vecinos, actitud adversa de las fuerzas de seguridad, internaciones judiciales, y un recrudecimiento de la contencin qumica o fsica y de los traslados at hospital psiquitrico. Los planes de extenuacin, no se reducan al aumento progresivo de las egresos y la preparacin del paciente, sino que tambin hacan hincapi' en la sensibilizacin de la poblacin. El trabajo intersectorial y la labor con las familias fueron determinantes para la aceptacin del cambio en la comunidad y para posibilitar el regreso al hogar. Las reuniones peridicas provinciales, zonales y locales, fueron instrumentos de capacitacin, discusin de casos y elaboracin de estrategias y base del apoyo colectivo al nuevo proyecto.

Valores promovidos en Ia prctica profesional: Involucracin y compromiso para resolver las necesidades clnicas y de la vida cotidiana de la poblacin Dedicacin al servicio y amplia disponibilidad de atencin para los usuarios.
Empata, y respeto por los hbitos y cultura locales. Capacidad para transferir conocimientos en lenguaje sencillo y comprensible confianza en

la capacidad del usuario, familia y otros sectores para resolver sus problemas, y disposicin para utilizar sus conocimientos especficos, fomentar su participacin en las decisiones y delegar en ellos responsabilidades
Estimulacin de Ia participacin de usuarios y familias. Aplicacin de los criterios de equipo, negociacin y mediacin en las relaciones con los

actores sociales
Aceptacin de la relatividad de las estrategias existentes para inducir un cambio Pertenencia a un proyecto compartido y aceptacin de la complejidad y cambios

personales que implica un proceso de transformacin profesional y cultural.

Capacitacin Para el personal de salud mental de los hospitales generales de la provincia se han realizado capacitaciones progresivas, que incluyeron un primer nivel titulado Actualizaciones y Perfeccionamiento de la Practicas de Desmanicomializacion, y una continuidad con el tema Polticas y Planificacin en Salud Mental. Hacia el exterior, existe un Programa de Pasantas que incluye la firma de convenios con universidades, hospitales y otras instituciones del pas y del extranjero, para la capacitacin en el Programa de Salud Mental Comunitaria de la Provincia de Rio Negro. El programa de capacitacin comprendi: A. Transferencia de conocimientos en las reas de psiquiatra, farmacologa, salud pblica, epidemiologa, psicoterapias, antropologa, sociologa investigacin. B. Capacitacin en servicio de prcticas de atencin comunitaria. En 1993 se instaur el programa de capacitacin de Posgrado en Salud Mental Comunitaria para enfermeros, mdicos, trabajadores sociales y psiclogos. As como el Sistema de Residencia de Salud Mental Comunitaria de la Provincia de Rio Negro en convenio con el Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin, quien otorga seis becas anuales para capacitacin en la provincia. Tambin se ha capacitado a los agentes sanitarios para la deteccin y seguimiento de pacientes en las visitas domiciliarias y para la tarea cotidiana de los centros de salud. Se trabaja en la formacin de recursos no convencionales a partir de la realizacin de cursos abiertos a la comunidad, de operadores y Promotores de Salud Mental Comunitaria, gestionados por los Servicios de Salud Mental de los hospitales generales de cada localidad. Finalmente, las tareas de difusin, capacitacin y asesoramiento se desarrollan a travs de la asistencia a cursos, congresos, talleres y jornadas en la provincia, el pas y el exterior. Programa de patrullas En aquellos hospitales donde no existen equipos de salud mental se realizan tareas de apoyo a travs del Programa de Patrullas. Este consiste en que un equipo zonal, que cuenta con recursos especficos, realiza viajes peridicos en los que capacita a los referentes locales para la contencin de la crisis y la reinsercin social. Posteriormente, se supervisan los diferentes componentes de la estrategia teraputica elaborada y se convoca a asambleas comunitarias, cuando fuere necesario, para la discusin e implantacin de alguna estrategia teraputica que el caso requiera, y para identificar los recursos disponibles y necesarios para la atencin y rehabilitacin, posibles de desarrollar por los diversos miembros de la comunidad involucrada.

Otras actividades de capacitacin fueron desarrolladas por los Equipos Mviles de Intervencin a Distancia (EMID), a travs de: 1. Labor educativa realizada en las asambleas comunitarias y en otras actividades de sensibilizacin. 2. Capacitacin formal mediante cursos y talleres abiertos, en los cuales se transfirieron conocimientos bsicos de Salud Mental, y tcnicas sencillas de intervencin adecuada a la heterogeneidad de la poblacin asistida y sus necesidades.

Obstculos y factores facilitadores del proceso OBSTACULOS: Iniquidad e injusta distribucin de la riqueza Dispersin de la poblacin en un territorio extenso Prejuicios, hbitos y valores que sostienen la marginacin y el estigma Control social en las pequeas poblaciones que refuerza la estigmatizacin Ordenamiento jurdico que dificulta la atencin comunitaria Presupuesto insuficiente y centralizado Pervivencia del hospital psiquitrico que genera la prctica de deposito y el abandono del paciente, concentracin del recurso humano y resistencia a su descentralizacin. Escasez de recursos humanos dada su concentracin en el hospital psiquitrico Formacin profesional basada en modelos clnicos-asistenciales, sin enfoques de Salud Pblica Resistencia al cambio de actitudes y prcticas por parte de profesionales de SM Rivalidad de teoras, lenguaje incomprensible para las autoridades y la comunidad Falta de apoyo u oposicin de entidades acadmicas y profesionales al proceso de reforma Intereses creados de profesionales y de laboratorios que sostienen la institucin manicomial Falta de confianza, reconocimiento e incorporacin de los recursos informales comunitarios, incluyendo usuarios y familias Escasa formacin en SM de administradores, planificadores, mdicos generales y enfermeros Resistencia en el Hospital General a ingresar personas con TMS (Trastorno Mentales Severo) Rotacin constante de los profesionales de hospitales generales, que obliga a reiniciar cclicamente los procesos de sensibilizacin y capacitacin Actitud negativa de obras sociales nacionales frente al proceso de desmaniacomializacin

Complejidad de la prctica comunitaria y sobrecarga de trabajo de sus profesionales y tcnicos Bajos salarios promovedores de traslado de profesionales al sector privado Organizacin del sistema de salud que promova la atencin fragmentada y la desercin del paciente por obra de repetidas referencias y contra referencias Carencia de un enfoque integral de los problemas de salud que valore los determinantes sociales de la SM Prevalencia del trabajo individual sobre el trabajo en equipo Ausencia de indicadores que permitieran la identificacin y registro de las nuevas prcticas y actividades Insuficientes evaluacin, investigacin y publicacin sistemtica de las experiencias del nuevo sistema Dficit de estructuras intermedias y otros instrumentos de aplicacin de la Ley 2440 Dependencia de SM del rea normativa Inexperiencia en el desarrollo de procesos de transformacin, dada la inexistencia en el pas de otros modelos referenciales Ausencia de una prctica distinta que una vez instaurada sirviera para demostrar la validez de los postulados de la reforma Cuestionamientos y resistencias al nuevo sistema que, en el periodo transicional, implicaron un incremento del trabajo con igual cantidad de recursos Discontinuidad en el apoyo poltico a la desmaniacomializacin, que requiri realizar un trabajo especfico para su sostenimiento Oposicin activa de las autoridades nacionales, durante determinados periodos de gobierno

FACILITADORES: Retorno al sistema democrtica Apoyo de las autoridades de salud, nacionales y provinciales, al inicio de la reforma Gran movilidad migratoria de los habitantes de Ro Negro, favorecedora de un acervo cultural poco tradicionalista, permeable a cambios Sectores polticos y sociales sensibles a las transformaciones, entre ellos, el poder legislativo, las municipalidades y la iglesia catlica, cuya feligresa era mayoritaria en la provincia Antecedentes provinciales de programas exitosos de atencin primaria Organizacin del sistema de salud en Hospitales por reas programticas La funcin del Estado como nico prestador en varias localidades provinciales facilit la instalacin de la propuesta La existencia de un Hospital General y un Equipo de Salud Mental (ESM) por localidad, tambin favoreci la consolidacin de nuevas prcticas

Escaso nmero de clnicas privadas de SM Fuerte liderazgo para llevar adelante el proceso Conformacin de un equipo de trabajo provincial fuertemente comprometido Consolidacin de una minora activa, portavoz de la transformacin Generacin por la desmaniacomializacin de rdito poltico provincial Reconocimiento y validacin por entes nacionales y organismos internacionales (OMS-OPS) de las polticas de reforma Apoyo poltico-tcnico de la direccin nacional de SM de la nacin (1983-1989) Cooperacin tcnica-econmica de la regin Friulli-Venecia Giulia de Italia (1991) Reconocimiento y apoyo de familiares y usuarios, beneficiarios del nuevo sistema

Monitoreo y evaluacin

A medida que se fueron transformando las prcticas en el sistema de Salud Pblica, fue necesario identificar indicadores que reflejaran los cambios producidos en SM. El sistema vigente de registros era muy limitado, consignaba separadamente indicadores de psicologa y psiquiatra y no reconoca actividades grupales y comunitarias, visitas domiciliarias, ni trabajo social intersectorial. El proceso en el que se puso en riesgo la estabilidad de los trabajadores dur varios aos y culmin con la legitimacin y reconocimiento de las nuevas prcticas y la creacin de un registro estadstico provincial. La falta de reconocimiento de la existencia de los recursos materiales no convencionales, los recursos humanos no convencionales, no eran reconocidos por la legislacin vigente de recursos humanos de salud y por lo tanto no se les consideraba como candidatos para laborar en el sistema. Los programas existentes de sistematizacin, evaluacin e investigacin resultaron insuficientes para medir los cambios realizados; Estas deficiencias fueron corrigindose a travs de reuniones peridicas donde estaban representados los ESM, por lo que esta estrategia respondi al principio de inclusin social y distribucin del poder.

Legislacin: ley 2440 A cuatro aos de iniciado este proceso, con el desarrollo de las nuevas prcticas y la habilitacin de algunos de los dispositivos y recursos, luego del cierre del Hospital Psiquitrico de Allen, se elabor el anteproyecto de Ley 2440 Promocin Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental, que vino a legalizar lo que una prctica ya haba legitimado. La Ley contiene los principios de la desinstitucionalizacin establece: Que la legislacin en esta rea se haga en funcin de la mayor frecuencia de casos y no de las excepciones Reducir la idea de la peligrosidad asociada a los enfermos mentales Aplicar criterios restrictivos slo para situaciones de excepcin bien especificada Que la enfermedad mental no implique automticamente discapacidad Que el ejercicio de los derechos de ciudadana sean condicin para la recuperacin Que las polticas y prcticas correspondientes sean coherentes con la ley Cambiar las prcticas y la infraestructura para evitar as la transinstitucionalizacin y maniacomializacin de los nuevos servicios La coordinacin de la reinsercin en la comunidad de la persona con sufrimiento mental recae en los miembros idneos del equipo, independientemente del ttulo acadmico Internar en el Hospital General, como ltimo recurso luego de agotarse otras instancias teraputicas Disponer de dispositivos y recursos teraputicos tan diversos como son las necesidades de cada persona, en su lugar de residencia o el ms prximo y asegurar que no se empleen medidas restrictivas Implementar estrategias de coordinacin interseccional Prohibir mtodos coercitivos, por ejemplo electroshock Asegurar el regreso de los pacientes institucionalizados fuera de provincia en un lapso de tiempo de dos aos si su condicin lo permite Esta Ley tiene carcter general y rige tanto en el campo de Salud Pblica

CONCLUSIONES Durante el proceso de Ro Negro, se suscitaron dos hechos importantes, el cierre del nico Hospital Psiquitrico de la provincia, ocurrido en 1988, la creacin simultanea de Equipos de Salud Mental Comunitaria en hospitales generales, y la sancin de la Ley 2440 Llamada Promocin Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental , en septiembre de 1991. La insercin de los equipos de salud mental en los hospitales y el enfoque de los mismos, han permitido ir superando las dificultades planteadas en la tarea de desmanicomializacin, posibilitando el acercamiento de los agentes de salud a una comunidad que, ante una nueva forma de abordaje de la problemtica del sufrimiento mental, impresiona como sensible e involucrndose progresivamente en la tarea con el fin de mejorar la calidad de vida. Los lineamientos o principios bsicos: rescatar los recursos de salud presentes en todas las personas, trabajar con la crisis emocional en el lugar donde se produce, reivindicar los derechos y necesidades cotidianas de las personas como parte de su salud mental y trabajar sobre los mismos, y sustituir el concepto de enfermedad mental por sufrimiento mental o crisis, entendiendo que todos podemos padecerlo.

BIBLIOGRAFA Cohen H., Natella G., Salud Mental en la comunidad, Argentina: El Programa de Salud Mental en la provincia de Ro Negro, p. 357-366