Registros de enfermera

TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA

Los registros de enfermera sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio
del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una accin legal.

Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y

procesamientos de los registros de la organizacin para las cuales trabaja, y asimismo,
conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.
Hoy en da, la historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista
clnico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relacin entre
usuario y hospital; regulado por ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
Evidentemente los registros de enfermera forman parte de esta historia clnica, aunque
especficamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que
emite un juicio crtico sobre el cumplimiento de la norma.

CARACTERSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Desde el punto de vista histrico las enfermeras han credo que cuanta ms
informacin anoten mejor estarn protegidas legalmente en cualquier pleito, sin embargo,
en la actualidad, las enfermeras reconocen que un sistema de registro completo y
coordinado puede en realidad recoger ms datos en menos tiempo y espacio.
El registro de los cuidados de enfermera deber ser pertinente y conciso, debiendo
reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro
ser objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que
le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.
Profesionalmente, el registro de enfermera tiene dos propsitos: administrativo y
clnico. Los propsitos administrativos son:
Definir el objetivo de enfermera para el cliente o grupo.
Diferenciar la responsabilidad de la enfermera de la del resto de los miembros del
equipo de salud.
Proporcionar los criterios para la clasificacin de los pacientes.
Proporcionar justificacin para el reembolso.
Proporcionar datos para el anlisis administrativo y legal.
Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.
Proporcionar datos con fines cientficos y educativos.
DECIDIR QU ANOTAR Y CMO
Siempre que la informacin es lo suficientemente importante como para informar de ella,
con toda probabilidad lo ser tambin como para anotarla. De hecho, una regla de oro es
anotar todo aquello de lo que se informa.
Cmo y qu anotar es importante en extremo para el paciente y para protegerse a s
mismo de posibles demandas por mala prctica profesional.
Completar los datos de la valoracin tan pronto como le sea posible. La tardanza
en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que ms tarde pueden ser
interpretados como de baja calidad. Si por alguna razn tiene que dejar la unidad
antes de completar la valoracin, asegrese de anotar los datos ms importantes.
As como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeo cuaderno de bolsillo
para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.
Usar tinta (pluma, bolgrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra clara de imprenta,
incluso cuando tenga prisa; Las notas son intiles para los dems si no pueden
 descifrarlas y tambin sern intiles para quien las escribe si cinco aos despus
le piden en un juicio que explique lo que pas ese da. Las anotaciones
descuidadas o ilegibles tambin pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el
tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de
cuidados negligentes.
Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y que no puedan inducir a
error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnstico mdico I.R;
pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria.
No borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea
ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez
de ello, trazar una lnea tachando las palabras, ponerlo entre parntesis y escribir
error y poner las iniciales. No alterar nunca un registro sin seguir este
procedimiento, podra implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se
considera mala prctica profesional.
No dejar lneas en blanco ni escribir entre lneas. Trazar una raya en los espacios
en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en
que se recuerde anteponiendo la frase anotacin tarda, seguida del da y la hora
en que se hace la entrada. Ej.: 17-10-2002. 15.00. entrada tarda: el paciente
vomita tras la comida, notificado al Dr. XXXX . B. Ibarra, Enfermera.
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos
usando citas directas.
Ej: correcto: dice: no voy a la iglesia,
Incorrecto: no es religiosa
Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo: borracho,
desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del
personal.
Mantener la confidencialidad de la informacin. Junto con la inexactitud o la falta
de registro de la informacin es una de las razones ms comunes de los juicios
por mala prctica.
Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestin.
o Correcto: disminucin de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se
queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32,
Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
o Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. Tambin se queja de
dolor torcico.
Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir no desea responder.
Se obtiene una informacin de las personas significativas, que cree que debera
anotar, escribir el nombre y la relacin de esa persona con el paciente. Ej.: La
esposa dice que es alrgico a la morfina.
Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido.
Cuando le pregunto dice que se encuentra bien y que no est triste pero
contesta con monoslabos, tiene la mirada baja y dice que no tiene ganas de
hablar con nadie.
Anotar las acciones ms relevantes por ej: administracin de medicacin
inmediatamente, para cerciorarse de que los dems saben que la accin se ha
realizado.
Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier accin emprendida en
relacin con ellas: Ej. Si se ha informado de una anomala o se ha intervenido de
alguna manera.
 Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que
es distinto en la persona en el da de hoy. Ej. No escriba pasea por el pasillo con
muletas a menos que eso sea inusual.
Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor:
o Correcto: grita haran mejor todos en mantenerse lejos de m, es probable
que le tire algo a alguien
o Incorrecto: enfadado y agresivo.
Ser especfica, no usar trminos vagos.
o Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de dimetro de
color rojo rosado intenso.
o Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apsito
abdominal.
Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as como las
acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educacin enfermedad diabetes, dice
no me entero de nada. Notificado al Dr. Fernndez y a Mara Huerta,TPM de la
consulta de Endocrinologa.
Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripcin y la secuencia temporal
de los acontecimientos respondiendo a las preguntas qu sucedi?, cundo?,
cmo?, dnde?.
Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las
credenciales despus de cada entrada. Ej.: I. Gonzlez, Enfermera.
Usar una regla mnemotcnica para organizar los registros.
o VIRA, valoracin, intervencin, respuesta, accin.
o DAR, datos, accin, respuesta.
o DIE, datos, intervencin, evaluacin.
o PIE, problemas, intervencin, evaluacin.
o Otros.....
No queremos terminar sin hacer una breve mencin sobre el informe oral de
cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser proporcionar informacin exacta,
objetiva y organizada, analizando lo que se dice y cmo se dice, lo cual marcar
una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente. La informacin oral
al igual que la escrita debe contener sobre todo las novedades en la evolucin del
paciente.
Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un paciente
puede predisponer a modificar la actitud del resto del personal.
o Correcto: la Sra. Prez refiere dolor, durante la maana ha estado en la
sala de estar.
o Incorrecto: la Sra. Prez se ha quejado constantemente de dolor, aunque
no se qu dolor tendr cuando se ha pasado la maana en la sala de estar