UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULTAD DE PSICOLOGA





GUIA DE INTERVENCION EN EL TRASTORNO DE
PERSONALIDAD ANTISOCIAL


CURSO: INTERVENCION EN PSICOLOGIA CLINICA



ALUMNOS:
Daz Brisette Ailin
Pimentel Arriola Lucero Anthoanet
Uceda Espinoza Joel Augusto
Vegas Rocha Juan Francisco
Vera Fonseca Juana July







Lima, CU



Noviembre, 2013

GUA DE PRCTICA CLNICA
NOMBRE Y CDIGO
Trastorno antisocial de la personalidad (F60.2)
DEFINICIN
El trastorno antisocial o disocial de la personalidad (TPAS o TPDS) es uno de los
trastornos ms llamativos en la actualidad por la dificultad que existe en la adquisicin de
las normas sociales, adems que suscita mucha alarma por sus consecuencias en el entorno
cercano de la persona y para la sociedad, as tambin por su gran relacin con la
criminalidad (De Corral, 2009). Debido a esto ltimo su estudio presenta complicaciones
pues se ha visto relacionado con los actos delictivos o delincuencia en general, que si bien
caracteriza al TPAS no es el nico factor de por medio, pues tambin existen factores
afectivos e interpersonales que los diferencian de un delincuente comn, en otras palabras
un delincuente puede tener TPAS pero no toda persona con TPAS es delincuente (De
corral, 2009; Stoff, Breiling y Maser, 2002). Por otro lado el TPAS se ve relacionado aun
con su terminologa antigua como lo es la psicopata, pero esta etiqueta se presentara
como inadecuada en la actualidad pues en su antigua conceptualizacion posee a nivel
etimolgico un problema de delimitacin, ya que abarcara todos los problemas de
conducta (as como cardiopata abarcara todos los problemas del corazn), adems haca
referencia a una cuestin de degeneracin moral hereditaria que ya ha sido superada (De
corral, 2009), sin embargo en los ltimos aos el psiclogo canadiense Robert Hare, un
importante estudioso de la psicopata, ha reivindicado dicho constructo dndole una
relevancia superior al de TPAS, el cual es un constructo bastante amplio, que aparece en el
DSM-IV; mediante su instrumento de PCL-R (Psychopathy Checklist-Revised) ha dado al
constructo de psicopata no solo un sentido categrico (se tiene o no psicopata) sino
tambin dimensional (se puede saber en qu nivel de la personalidad psicoptica se
encuentra la persona), esto tiene importantes repercusiones no solo en el diagnostico sino
sobre todo en el tratamiento, como lo veremos ms adelante (Stone, 2002). En lo que sigue
se usaran los trminos psicopata y TPAS como una misma entidad para facilitar la lectura.
Existen muchas definiciones de lo que alude a una persona con TPAS o un psicpata en
general, pero todos coinciden en que este tipo de personalidad se caracteriza principalmente
por su impulsividad y baja frustracin, su franco conflicto con las norma sociales,
personalista en su proceder, frio e inmaduro emocionalmente y que presenta problemas en
su relacin con los dems (De Corral, 2009; Rodrguez, 2008; Stoff, Breiling y Maser,
2002; DSM-IV, 1994; OMS, 1992; Lyon, 1978). Adems de ello un TPA se desarrolla en
un atmosfera familiar y social disfuncional, generando una condicin altamente
incapacitante, pues los primeros sntomas aparecen durante la niez y afectan notablemente
el rendimiento escolar y de posteriores estudios (De Corral, 2009). Despus de los 30 aos
ciertas conductas como la promiscuidad y la delincuencia pueden disminuir, pero aun as es
difcil decir que hay una normalizacin o maduracin efectiva de la persona.
Por otro lado McGuire y Troisi (1998, citado por Stone, 2002) sealan que la antisocialidad
puede ser vista desde el punto de vista evolucionista. El psicpata en el contexto social es
un no recproco, es decir alguien que engaa y manipula a los dems para satisfacer sus
necesidades y prosperar. La ausencia de culpa que presenta el psicpata le permite actuar
en determinadas situaciones en las que las personas normales se mostraran inhibidas. Su
enorme necesidad de estimulacin y su impulsividad hacen del psicpata una persona que
asume riesgos. En el extremo ms leve de la personalidad psicoptica, estas cualidades
contribuyen al xito de personas emprendedoras en el mundo de los negocios. En el
extremo ms grave, representa el ejemplo lmite de la antisocialidad, ejemplo: el asesino en
serie, delincuente reincidente, timador de bolsa. Etc.
ETIOLOGIA
Existen varias teoras que han tratado de explicar la psicopata o el TPAS desde diversos
puntos de vista, las cuales se mencionan a continuacin:
1. Teoras Neurofisiolgicas y Bioqumicas (Luengo y Carrillo de la Pea, 2008).
Por el lado neurofisiolgico se tiene que son dos los postulados que se han tratado de
probar respecto a la psicopata, el primero, planteado por Gorenstein en 1982, refiere a que
la psicpatas posee una disfuncin en el lbulo frontal, que originara la tendencia a
persistir en el fracaso, eliminando respuestas adaptativas, mostrando de esta manera un
dficit en la planificacin y la conducta dirigida a metas; sin embargo estudios posteriores
no han llegado a los mismos resultados, atribuyendo esto a los defectos metodolgicos y de
procedimiento que haba tenido el estudio seminal de Gornstein, asimismo otros autores
sealan que es posible que se haya tratado a los psicpatas como un grupo indiferenciado ,
no considerando el efecto mediador de la ansiedad que se presenta en los psicpatas
secundarios a diferencia de los psicpatas puros o primarios.
Como segundo postulado Flor-Henry en 1976 propusieron que muchas caractersticas de
los psicpatas eran debido a un empleo inusual del lenguaje que no les permitira establecer
una regulacin de su conducta producto, finalmente, de una disfuncin del hemisferio
izquierdo (HI), a partir de esto se han llevado a cabo estudios de escucha dictica donde se
demuestra diferencias en el procesamiento de material verbal, pero sin embargo dichos
resultados no son concluyentes respecto de la disfuncin del HI. Algunos otros autores han
enlazado este dficit en la regulacin conductual con ayuda del lenguaje, a un dficit
madurativo a nivel neurolgico (Hare, 1970; Jutai, 1989, citados por Luengo y Carrillo de
la Pea, 2008), pero este modelo de inmadurez cortical tampoco ha tenido una slida
consistencia en los estudios que se han realizado (Raine y Venables, 1987, citado por
Luengo y Carrillo de la Pea, 2008).
Hablando a nivel bioqumico se tiene que la conducta agresiva e impulsiva se ha explicado,
a este nivel, por una disminucin en la actividad serotoninergica, sobretodo por los niveles
reducidos del 5-HIAA (cido 5-hidroxiindoleacetico) en el fluido cerebroespinal, asimismo
la revisin de los estudios existentes apunta consistentemente a que la baja actividad de la
monoamino oxidasa (MAO), inhibidor de la serotonina, tambin se encuentra asociada a
mayores probabilidades de psicopata, delincuencia, problemas de conducta en la
infancia,etc.
1. Teoras psicofisiolgicas (Luengo y Carrillo de la Pea, 2008).
Existen dos postulados que se derivan de estas Teoras, el primero refiere a la baja
activacin cortical y la necesidad de estimulacin, basada tanto en la teora de la
delincuencia de Eysenck el cual seala que la baja activacin cortical relacionada a un
patrn de extraversin y al grado de condicionabilidad, facilita la adquisicin de conductas
delictivas, sin embargo cabe mencionar que Eysenck lo designa al comportamiento
antisocial en general y no especficamente a la psicopata. Por otro lado esta Quay, quien en
1965 postula la hiptesis de que los psicpatas son buscadores de sensaciones patolgicos,
debido a su baja reactividad fisiolgica y su rpida tendencia a la habituacin, o sea
necesitan una mayor variedad e intensidad de estimulacin para alcanzar un nivel ptimo
de activacin; diversos autores han reforzado esta hiptesis (Ellis, 1987; Raine, 1989,
citados por Luengo y Carrillo de la Pea, 2008).
El segundo postulado menciona que los psicpatas poseen un dficit en el aprendizaje de
evitacin pasiva y en los mecanismos de inhibicin conductual. Algunos estudios han
sealado que las conductas psicopticas no se ven condicionadas por estmulos aversivos
(como el miedo), mostrando una incapacidad para inhibir respuestas que han sido
castigadas previamente, adems de una mayor activacin ante el feedback de recompensa,
resaltando una mayor atencin frente a eventos de su inters. El marco terico que da
fundamento a estas afirmaciones se basa en la teora propuesta por Gray, quien seala a la
psicopata como resultado de la presencia de un sistema de inhibicin conductual deficiente
y de un fuerte sistema de atencin conductual. Por otro lado el modelo psicopatolgico de
Gorenstein y Newman tambin ha tratado de interpretar estos resultados, como producto de
un dficit en la modulacin de las respuestas en contextos de refuerzo, por parte de los
psicpatas, as como una perseveracion en una tendencia de respuestas establecidas, dando
fundamento a la impulsividad presente en este tipo de personalidad.

2. Teora Psicodinmica (Rodrguez, 2008).
Este enfoque concibe la psicopata como la manifestacin sintomtica de un conflicto
subyacente, se desarrolla debido a la interaccin de pulsiones insatisfechas. Asimismo, se
presenta ausencia de sentimientos de culpa. La actuacin psicoptica sera una tentacin de
negacin de la culpa depresiva, haciendo que recaiga sobre los dems. Se considera adems
que estas personalidades antisociales poseen caractersticas de personalidad narcisista y
adems patologa en el sentido de moralidad, es decir, en funciones del supery.

1. Teora Conductual (Rodrguez, 2008).
Los trastornos de personalidad son considerados como manifestaciones de estilos de
reaccin adquiridos, formados bajo la influencia de experiencias de reforzamiento y
modelamiento. As la socializacin constituye un punto esencial, que se basa en el
entrenamiento de personas, en comportamientos compatibles con cierta normatividad que la
sociedad establece a fin de perpetuar su existencia. Desde esta perspectiva, se determina
que en el psicpata, el defecto se centra en el rea del aprendizaje emocional y no en la
dificultad para el aprendizaje de respuestas.
3. Teora Cognitiva (Rodrguez, 2008).
Considera que las personas con trastorno antisocial constituyen la realidad e interpretan las
relaciones interpersonales de acuerdo con sus creencias y sus valores morales heterodoxos.
Adems, este autor seala que Beck y Feeman (1999) refieren que estas personalidades se
ven as mismas como personas solitarias, autnomas y fuertes. Algunos creen que han
sufrido abusos y malos tratos por parte de la sociedad y por lo tanto, justifican la
victimizacin de los dems porque consideran que ellos tambin fueron vctimas. Su
creencia central es necesito ocuparme de m mismo y necesito ser el agresor o ser la
vctima.
4. Teora Cognoscitiva (Rodrguez, 2008).
El estudio cognoscitivo del comportamiento antisocial se centra en el desarrollo moral.
Sugirindose un retraso en este aspecto. Se observa que entre los 7 y 11 aos, los nios
pueden hablar cuando alguna persona los trata con injusticia o si los trataron de manera
injusta en el pasado, en cuanto surja la oportunidad compensarn la injusticia que
vivieron al hacer lo mismo con una persona que sea vulnerable. A los 13 aos empieza a
desarrollarse una nueva moral. A esa edad los nios piensan sobre lo justo de sus acciones,
en lugar de concentrarse en la venganza. Al respecto el autor seala que Sarason (1987,
citado por Rodrguez, 2008) concibe la idea de que los tericos cognoscitivos describen
esta etapa como el desarrollo de la habilidad para razonar en trminos abstractos y para
comprender el concepto del compaerismo. Desde este punto de vista los psicpatas, estos
parecen haber tenido un desarrollo moral correspondiente al nivel de 7 a 11 aos, por lo que
habra una falta de preocupacion por los efectos de su comportamiento en los dems.
5. Teora del Anlisis Transaccional (Rodrguez, 2008).
De acuerdo al autor, Berne seala que la personalidad se forma de los 6 primeros aos de
vida, mediante la influencia de mensajes paternos, siendo las primeras influencias referidas
al periodo de lactancia, escenas generalmente entre el nio y su madre, con pocas
interferencias de los espectadores. La programacin paterna determina cmo y cundo se
manifiestan los impulsos y cmo y cundo se imponen las restricciones, a consecuencia de
esta programacin emergen nuevas cualidades que son compromisos entre impulsos y
frenos. Las cualidades de paciencia, masculinidad y feminidad, astucia y aseo son
enseadas por los padres y programadas durante los aos plsticos que abarcan de 2 a 6
aos de edad. En sntesis, la personalidad antisocial se puede definir como un patrn
inflexible de experiencia interna y de comportamientos caracterizados por el desprecio y
violacin de los derechos de los dems, tiene su inicio en la infancia, se prolonga a la
adolescencia y contina en la adultez.
2. Teoras psicosociales (citado por Luengo y Carrillo de la Pea, 2008).
Entre los modelos tericos que han tenido en cuenta las influencias de las relaciones
familiares y de las prcticas educativas en el desarrollo de la personalidad psicoptica,
destacan:
La teora de Gought (1948, citado por Luengo y Carrillo de la Pea, 2008) plantea que a
partir de experiencias en el contexto familiar, los psicpatas desarrollan un disfuncin en la
toma de roles y una incapacidad de juzgar su conducta desde la perspectiva de otros, no
previendo las posibles consecuencias de su actuar sobre los dems y resultndoles
imposible experimentar sentimientos de lealtad hacia un grupo..
En relacin a las prcticas educativas, McCord (1983, citado por Luengo y Carrillo de la
Pea, 2008) seala que el rechazo parental y el castigo inconsistente parecen tener una
implicacin en la personalidad psicoptica, pues los estudios sealan que la gran mayora
de psicpatas fueron rechazados en su infancia. Otros autores han sealado la importancia
de las relaciones en la familia en el desarrollo de la psicopata, de esta forma Raine (1987,
citado por Luengo y Carrillo de la Pea, 2008) encontr que las personas que procedan de
hogares rotos puntuaban ms alto en la escala de psicopata de Hare que los que procedan
de hogares intactos.
De todas estas teoras expuestas anteriormente es necesario destacar que ninguna es la
explicacin absoluta del TPAS/ psicopata, todas contribuyen en mayor o menor grado al
entendimiento global e integral del desarrollo de la personalidad psicoptica y la necesidad
de considerarlas en el proceso evaluativo se hace evidente. El siguiente cuadro muestra un
resumen de las teoras expuestas.
Cuadro 1
TEORIAS EXPLICACIONES
Neurofisiolgicas y Bioqumicas Disfuncin en el lbulo frontal, Dficit
funcional del hemisferio izquierdo,
inmadurez cortical y disminucin de la
actividad del sistema serotoninergico
Psicofisiolgicas Baja activacin cortical, necesidad de
mayor estimulacin, dficit en el
aprendizaje por evitacin y en los
mecanismos de inhibicin conductual
Psicodinmicas Conflicto de pulsiones insatisfechas adems
de una negacin de la culpa
Conductuales Dificultad en el aprendizaje emocional
Cognitivas Interpretacin de la realidad mediante
creencias y valores morales heterodoxos,
victimizacin
Cognoscitivas Dficit en el desarrollo moral de la persona
Anlisis Transaccional Dficit en la programacin paterna de la
infancia
Psicosociales Disfuncionalidad familiar, rechazo parental,
castigo inconsistente y hogares rotos
Fuente: elaboracin propia
FRECUENCIA
Segn el DSM-IV (1994) la prevalencia total del TPAS en las muestras de poblacin
general es de aproximadamente 3% en varones y 1% en mujeres, esta diferencia se ve
marcada por condiciones hormonales y por la disonancia cognitiva entre ser mujer y
adoptar comportamientos violentos (De Corral, 2009); en poblaciones clnicas las
prevalencias han variado entre el 3% y el 30% dependiendo de las caracterstica de la
muestra. En los centros para el tratamiento de consumo de sustancias y en la crcel se han
encontrado cifras an ms elevadas. Segn De Corral (2009) El trastorno es 5 veces ms
frecuente entre parientes biolgicos de primer grado de los hombres con un TPAS que en la
poblacin general, los estudios sealan que tanto los aspectos genticos como ambientales
contribuyen al riesgo de aparicin, por ello tanto un hijo adoptado como biolgico de
padres con TPAS presentan mayor riesgo de presentar un TPAS.
Las tasas de prevalencia de estudios epidemiolgicos peruanos fluctan entre 4,5 y 28,89%.
En una comunidad urbano marginal, emplendose la entrevista diagnstica
estructurada(DIS) y usndose los criterios DSM-III, Hayashi y col. encontraron 6,8% de
personalidad antisocial (Perales, 1998).
En relacin a ello, investigaciones efectuadas por profesionales del Instituto Nacional de
Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi exponen una prevalencia de
personalidad antisocial de 7,1% en la poblacin general, mientras que en una poblacin de
100 adolescentes recluidos (50 pertenecientes al Centro Juvenil Lima, institucin a donde
se refieren los adolescentes varones comprendidos entre 12 y 18 aos de edad, sentenciados
por los jueces con una pena privativa de la libertad y 50 del Centro Juvenil Santa Margarita
donde se encuentran alojadas las adolescentes de similar edad) los trastornos de conducta
que acompaan a los rasgos de personalidad disocial supera el 40% (Oliveros y Ramirez,
2008).

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Factores ambientales
La educacin rgida y punitiva caracterizada por la grave agresin fsica o verbal
Patrones de disciplina incorrectos, pueden variar dese la severidad extrema y
estricta, hasta la incongruencia o relativa falta de supervisin y control.
El desarrollo de la persona sin una figura paterna
Estresores psicosociales: vivir en zonas de alto nivel delictivo, privacin
econmica, violencia familiar.
Falta de una red de apoyo social.
Historia de fracaso escolar en la infancia y adolescencia.

Factores biolgicos y genticos
Antecedentes de padres que han padecido un TPAS o con comportamiento
antisocial.
La expresin de ciertos genes que actan sobre ciertos neurotransmisores
(serotonina, dopamina y monoaminoxidasas).
Poca estimulacin tanto del SNA y el SNC parece un hecho distintivo de los
TPAS
Factores psicolgicos
La extraversin y el neuroticismo como dimensiones de la personalidad
Haber sido diagnosticado en la infancia con un TDAH ( trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad)
Factores neuropsicolgicos
Dficit en el funcionamiento del lbulo frontal del cerebro

CUADRO CLINICO
El cuadro clnico de un TPAS se caracteriza por niveles as tenemos:
Conductual
Heteroagresividad
Robos
Promiscuidad sexual
Mentiras reiteradas
Pobre control de impulsos
Irresponsabilidad y despreocupacin
Manipulacin ajena
Locuacidad y encanto superficial
Arrogancia
Afectiva
Ausencia de remordimiento o sentimientos de culpa
Ausencia de cordialidad
Irritabilidad e impulsividad
Falta de empata
Baja tolerancia a la frustracin
Sentimientos de venganza
Emocionalmente fros o vacos
Cognitiva
Dficit en la solucin de problemas
Predisposicin a atribuir intenciones hostiles a los dems
Pensamientos de sobrevaloracin personal
Incapacidad de aprender de la experiencia
Carencia de introspeccin

I nterpersonal
Culpabiliza a los dems
Incapacidad para mantener relaciones interpersonales
Conductas antisociales
Problemas en la familia
DIAGNOSTICO
Criterios diagnsticos
Existen dos tradiciones para llegar al diagnstico de un TPAS (Stoff, Breiling y Maser,
2002), una basada en el uso del PCL (Psycopathy Checlist) y el PCL-R, las cuales han
tenido buenas propiedades psicomtricas no solo mediante la teora clsica de los tests sino
tambin mediante la teora de respuesta al tem (TRI) concordante con la tradicin clnica
asociada al constructo de psicopata, y que no solo tiene como referente el comportamiento
antisocial sino tambin el factor afectivo e interpersonal del TPA; es una tradicin que usa
el anlisis de casos clnicos, adems de entrevistas a familiares y expedientes penales y
psiquitricos (Stoff, Breiling y Maser, 2002). Como reflejo de esta tradicin clnica
tenemos los criterios diagnsticos del CIE-10 que especifican que para diagnosticar un TPA
se necesita al menos tres de los rasgos o formas de comportamiento siguientes (OMS,
1992):
a) Cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de capacidad
emptica.
b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupacin por las
normas, reglas y obligaciones sociales.
c) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
d) Muy baja tolerancia a la frustracin con bajo umbral para descargas de agresividad,
dando incluso lugar a un comportamiento violento.
e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del
castigo.
f) Marcada predisposicin a culpar a los dems o a ofrecer racionalizaciones
verosmiles del comportamiento conflictivo.
La otra tradicin, est basada en la universidad de Washington la cual menciona que el
diagnstico de un TPA debe basarse en comportamientos pblicamente observables, pues
los clnicos no podemos hacer estimaciones confiables sobre caractersticas interpersonales
y afectivas, as tambin es considerado un sntoma cardinal en esta tradicin, la
delincuencia de inicio temprano pues ayuda a diferenciar un TPAS de otros trastorno
mentales (Stoff, Breiling y Maser, 2002). Esta tradicin se ve reflejada en los criterios del
DSM el cual en su cuarta revisin seala 4 criterios para diagnosticar un TPAS (APA,
1994):
a) Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se
presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes
tems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que
son motivo de detencin.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a
otros para obtener beneficio personal por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por las peleas fsicas repetidas o
agresiones.
5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un
trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del
haber daado, maltratado o robado a otros.
b) El sujeto tiene al menos 18 aos
c) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos
d) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio maniaco.
Estos criterios estn bajo una premisa esencial: cada uno es necesario y juntos son
suficientes para diagnosticar un TPAS; los elementos que se usan para el diagnstico son
entrevistas estructuradas o parcialmente estructuradas, adems de anlisis de historias y
expedientes exclusivos (Stoff, Breiling y Maser, 2002).
Diagnstico diferencial
Segn Millon (1998) se deben tener en cuenta ciertos aspectos que diferencian un TPAS no
solo de otros trastornos mentales sino tambin del mismo comportamiento antisocial del
adulto con el cual frecuentemente se le asocia. De esta forma tenemos que es necesario
establecer un diagnstico diferencial de un TPAS con:
El comportamiento antisocial adulto: el comportamiento antisocial de un TPAS
procede de una dinmica psicolgica interna del sujeto que se refleja en su entorno,
en vez el comportamiento antisocial comn o delictivo obedece a un estmulo
especifico, suele proporcionar un beneficio material para el sujeto y por lo general
son consecuencia de lealtades grupales en que el individuo comparte sus actos
criminales con otros para conseguir una recompensa provechosa, situacin que no
sucede con una personalidad antisocial donde la soledad es preferida y la lealtad
hacia algo es escasa o nula (Millon, 1998).
Trastorno de personalidad paranoide (TPP): La diferencia fundamental estriba en
que a pesar de que un TPP posee un bajo control emocional e impulsividad, estos se
muestran tensos y suspicaces frente a su entorno (un TPAS se muestra ms
contenido con el fin de manipular a los dems), adems que rara vez se involucran
en actos ilegales (Millon, 1998).
Trastorno de personalidad narcisista (TPN): ambos comparten la falta de empata
hacia los dems, pero un TPN no se muestra impulsivo y manipulador, adems que
no poseen una historia de trastornos del comportamiento infantil, ni se ven
involucrado en comportamientos criminales o ilegales (Millon, 1998).
Trastorno de personalidad Histrinico (TPH): Ambos muestran una tendencia a la
seduccin y a la impulsividad, pero un TPH no manifiesta una hostilidad franca ni
se involucra en actividades socialmente reprobables (Millon, 1998).
Trastorno de personalidad limite (TPL): Segn Zanarini y Gunderson (citados por
Stoff, Breiling y Maser, 2002) estos trastornos tienen mucha similitud no solo en
sus caractersticas sino tambin en sus experiencias familiares e infantiles
patolgicas, adems del temperamento bsico que subyace a cada uno, incluso
algunos grupos que satisfacen criterios para ambos trastornos; sin embargo Millon
(1998) seala que si bien ambos tienden a la manipulacin de los dems, sin
embargo en el TPL es reflejo de su inestabilidad emocional y su deseo de incitar el
apoyo y cuidado de los dems, un TPAS lo hace para ganar poder y
autoengrandecerse.
Personalidades sdicas (PS): Si bien ambos son violentos y explosivos, la PS est
orientada a la humillacin con el propsito de venganza, en vez un TPAS no sdico
tiene motivos manipuladores y de engao a los dems (Millon, 1998).
Trastorno relacionado con sustancias: es importante saber si la conducta antisocial
es producto del consumo de sustancias o es parte de la personalidad de la persona,
por eso en caso de aparecer el consumo de sustancias junto con conductas
antisociales solo se diagnosticara TPAS si estas conductas vienen desde la infancia
y continen hasta ahora, en caso ambos (TRS y TPAS) aparezcan a partir de la
infancia se diagnosticara ambos (APA, 1994).
EXAMENES
Se ha visto un desarrollo creciente en las tecnologas que permiten identificar las conductas
antisociales o la tendencia antisocial en la infancia, as tenemos entre los ms importantes
se encuentra el cuestionario de personalidad de Eysenck (EPQ-J) y el cuestionario de
conductas antisociales/delictivas (A-D); hablando del TPAS propiamente dicho ha sido
evaluado generalmente por entrevistas estructuradas y autoinformes, aunque como seala
Hart y Hare (2002) las medidas de autoinforme no ofrecen un buen diagnstico de TPAS
por el hecho de que no pueden controlar los efectos de falsedad, la cual es una caracterstica
importante de la psicopata. A continuacin se especificaran los instrumentos especficos en
el diagnstico del TPAS, no tomndose en cuenta escalas de medicin psicoptica ms
amplias como la del MCMI-II, MMPI-2 o la escala de socializacin del Inventario
Psicolgico de California que pueden resultar tiles en el diagnostico pero no es su
objetivo detectar un TPAS (De Corral, 2009).
a. PCL-R (Psychopathy Checklist-Revised)
Este instrumento fue creado por Robert Hare y corresponde al rubro de las entrevistas
estructuradas que tiene por objetivo determinar los comportamientos habituales del sujeto,
y la informacin procedente de ficheros institucionales (historial criminal, informes
policiales, datos de la familia, etc.) (De corral, 2009), aparte de esta entrevista se encuentra
una escala heteroaplicada que consta de 20 tems que tiene por finalidad evaluar las
caractersticas personales y psicosociales implicadas en la psicopata, dicha escala est
compuesta por dos factores, el factor I que mide el deterioro en la afectividad y las
relaciones interpersonales y el factor II que mide el estilo de vida impulsivo, antisocial e
inestable (Hart y Hare, 2002). Cada tem de la escala se punta de 0 a 3, el punto de corte
para el diagnstico de psicopata es de 30, con un rango de 0- 40.
La PCL-R presenta buena propiedades psicomtricas de fiabilidad entre jueces (0.84 a 0.90)
y de validez convergente con el DSM-IV (de 0.40 en el factor I y 0.60 en el factor II).
b. SRP (La escala de psicopata)
Creada tambin por Robert Hare es un instrumento de autoinforme compuesto por 29 items
que se puntan de 1 a 5, y resulta complementario a la entrevista estructurada mencionada
anteriormente (De Corral, 2009).
La validez de esta escala con la PCL-R y el DSM-IV es bastante baja, 0.38 y 0.28
respectivamente; debido a la falta de control sobre la sinceridad y la dificultad del sujeto
para la introspeccin (De Corral, 2009).
TRATAMIENTO
Stoff, D; Breiling, J; y Maser, J. (2002) sealan que en base a los resultados obtenidos en
diversas investigaciones sobre la respuesta al tratamiento, en todos los casos se ha llegado a
la conclusin de que no existen pruebas slidas de que la psicopata o TPAS sea tratable;
sin embargo tampoco hay pruebas fehacientes de que no lo sea.
As pues programas, como los realizados en las comunidades teraputicas, que buscaban
reducir los niveles de reincidencia de conductas transgresoras, no han tenido resultados
significativos en el tratamiento de la psicopata, siendo estos levemente ms beneficiosos,
en algunos casos, en personas no psicpatas; mientras que en personas psicpatas los
resultados dan cuenta de una falta de compromiso en el tratamiento, una reincidencia de
violencia mayor, as como el desarrollo en estas personas de nuevas formas de manipular,
engaar y valerse de las dems personas; esto es tentativamente explicado debido a que los
mtodos utilizados, como la terapia de grupo y los programas orientados al insight, le
sirven muy poco para entenderse a s mismos (Rice y colb, 1992; Ogloff, Wong y
Greenwood, 1990; citados por Stoff et al, 2002)
No obstante estos resultados no condicionan de que no puedan haber programas prcticos,
factibles para el control y manejo del comportamiento psicpata; ante esto se proponen
programas de prevencin de reincidencias, los cuales se integren con programas
correccionales cognitivos-conductuales, enfocados a crear mayor empata y conciencia o
efectuar cambios en la personalidad (Stoff et al, 2002). En concordancia con esto Stone
(2002) seala que la ausencia de determinados rasgos psicopticos del Factor I como los
engaos, la manipulacin, la ausencia de culpa y la falta de compasin podra facilitar el
tratamiento de la antisocialidad, dado que los rasgos antes expuestos no auguran una
alianza teraputica firme, asimismo Gabbard (1994, citado por Stone, 2002) recomienda
que el terapeuta tenga las siguientes cualidades para trabajar con personas antisociales:
Ser integro, estable y persistente
Confrontar rpidamente la negacin y minimizacin del paciente respecto a su
comportamiento antisocial.
Ayudar al paciente a conectar sus actos con sus estados internos
Confrontar los comportamientos del aqu y ahora
Controlar la contratransferencia con el fin de evitar respuestas inadecuadas
Evitar expectativas muy levadas de mejora
Por otro lado cabe resaltar que las personas con psicopata/TPAS no incurren en la mayor
parte a conductas delictivas; sin embargo algunos sntomas como la impulsividad, delirios
de grandeza, falta de empata, aumenta la posibilidad de que incurran en alguna conducta
delictiva, y disminuyan las posibilidades de que inhiban su actuar.
Detallaremos brevemente los tratamientos que con mayor frecuencia se encuentran en la
literatura y que han sido usados con mayor amplitud en personas con TPAS.
a. Terapia cognitiva de Beck (Beck, A., Freeman, A., 1995)
Este modelo de tratamiento supone la posibilidad de lograr cambios en los afectos y
conducta de los pacientes con TAP a travs de un proceso de evaluacin y puesta a prueba
de sus creencias bsicas sobre zonas problemas que resultan claves. Puede concebirse como
una progreso en la conducta moral y social del paciente mediante el mejoramiento de las
funciones cognitivas. De esta manera, la terapia cognitiva se propone ayudar al paciente
con TAP a transitar desde las operaciones y pensamientos concretos, inmediatos y
autodeterministas, hacia las operaciones cognitivas ms formales del pensamiento abstracto
y a considerar un conjunto ms amplio de posibilidades y creencias alternativas, en
consideracin tambin del aspecto interpersonal.
Al tratar con un paciente con TAP, las tareas iniciales del clnico consisten en buscar los
trastornos existentes y establecer un contrato de tratamiento. Al formular el contrato, se le
debe informar explcitamente al paciente de que su diagnstico es un TAP, as como
especificar cules son sus responsabilidades en la terapia y poner lmites claros a la
participacin del profesional dentro de la misma. Se debe tener muy en cuenta que para
estos individuos su problema gira en torno a que los dems se resisten a aceptarlos o
pretenden restringir su libertad, por lo que si no se hace hincapi en los puntos
mencionados, el antisocial puede que no vea razn alguna para continuar con el
tratamiento.
Luego de realizar una revisin de la biografa del paciente, es posible definir una lista de
zonas problema que servirn para orientar el contenido y centro de las posteriores sesiones
de terapia. Es deseable llegar a establecer una relacin de cooperacin y adecuada
comunicacin con el paciente, por lo que se recomienda no dedicar demasiado tiempo a
reunir la informacin necesaria debido a que los pacientes antisociales suelen tener una baja
tolerancia al aburrimiento. As tambin, dentro de cada zona problema es til identificar las
distorsiones cognitivas susceptibles de intervencin, pues es comn que un paciente con
TAP posea un conjunto de creencias que le convienen y lo guan en su conducta y que
subrayan las satisfacciones inmediatas y personales, minimizando las consecuencias
futuras. Entre estas se pueden mencionar las siguientes:
Justificacin: Mis acciones siempre se justifican porque quiero algo o quiero evitar
algo.
Todo lo que se piensa es verdad: Mis pensamientos y sentimientos son totalmente
exactos, simplemente porque se me han ocurrido.
Infalibilidad personal: Siempre elijo bien.
Lo que se siente es lo real: S que tengo razn porque siento que est bien lo que
hice.
Impotencia de los otros: Lo que piensen los otros no tiene por qu pesar en mis
decisiones, a menos que controlen las consecuencias inmediatas para m.
Consecuencias de bajo impacto: No habr consecuencias indeseables, o no me
importarn.
Objetivos de la terapia cognitiva
El proceso de la terapia cognitiva para el TAP se puede conceptualizar en trminos de una
jerarqua de operaciones cognitivas, basadas en teoras sobre el desarrollo moral y
cognitivo, en las que se intentar orientar al paciente hacia un proceso de pensamiento ms
elevado y abstracto, a travs de discusiones guiadas, ejercicios cognitivos estructurados y
experimentos conductuales. Los pasos especficos que se van a seguir se graduarn segn
los modos de pensamiento y accin problemticos del paciente.
En el nivel inferior de la jerarqua, el paciente piensa slo en trminos de su propio
inters; sus elecciones se orientan a obtener recompensas o a evitar castigos
inmediatos, sin tomar en consideracin a los dems. Es en este nivel en el que el
paciente antisocial funciona la mayor parte del tiempo antes del tratamiento.
En el nivel superior siguiente, el paciente presta atencin a su propio inters a largo
plazo y reconoce las consecuencias de su conducta, comprendiendo de alguna
manera el modo cmo sta afecta a los dems. Es hacia este nivel al que el clnico
trata de guiar al paciente con TAP, ayudndole a asimilar el concepto de
pensamiento y conducta disfuncionales, y a ensayar soluciones alternativas capaces
de modificar sus reglas de vida anteriores; de esta manera, poco a poco los pacientes
aprenden a tomar en cuenta algo como posible, inmediato o real, demostrando
alguna preocupacin por ciertas personas en determinadas condiciones en las que
hay en juego algo que l pueda perder o ganar.
El tercer nivel siguiente de la jerarqua es el ms difcil de definir debido a que no
hay un acuerdo entre los tericos acerca de lo que constituye el plano ms alto del
desarrollo moral. En este nivel existe una mayor capacidad para considerar las
necesidades de los otros o de la sociedad en general; el paciente respeta las reglas de
orden o el compromiso con los dems, pues le importa su bienestar o percibe las
relaciones interpersonales como una parte importante de su vida.
Intervenciones especficas
Al inicio de la terapia, para contrarrestar la actitud defensiva del paciente respecto del
tratamiento, se recomienda que el terapeuta le explique brevemente su problema como un
trastorno del estilo de vida cuyas races podran ubicarse en la infancia o la adolescencia
temprana, el mismo que se desarrolla durante un periodo prolongado y que tiene serias
consecuencias negativas. Asimismo, se le puede sealar al paciente que el TAP constituye
una amenaza silenciosa debido a que quienes lo padecen no suelen reconocer sus sntomas
ni sienten incomodidad hasta cuando el proceso ya est muy avanzado.
Luego de haberle explicado al paciente en qu consiste el trastorno que padece, el terapeuta
propone un ensayo de terapia en el que el paciente aprende cmo acta el tratamiento y
decide si iniciarlo o no. Posterior a ese ensayo inicial, se le hace saber que la cantidad de las
sesiones depender de la severidad del trastorno y el progreso en el tratamiento.
La estrategia general utilizada para adaptar al paciente al tratamiento consiste en presentar a
la terapia como un conjunto de encuentros en los que se evalan situaciones que
obstaculizan la independencia y xito del paciente para obtener lo que desea. De esta
manera se comienza a educar al paciente en un proceso de pensamiento abstracto, de las
posibilidades. Esto se logra mediante la ayuda que se le brinda para que reconozca de qu
modo sus creencias disfuncionales distorsionan su perspectiva temporal y le impiden
obtener informacin relevante y establecer prioridades claras. Para este propsito, el
paciente deber dedicarle tiempo a la extraccin de conclusiones y a la consideracin de
mayores posibilidades.
Una vez realizado el contrato de tratamiento, el clnico se esfuerza porque la terapia se
conciba como una actividad no coercitiva y benfica, por lo que se compromete al paciente
a la asistencia regular a las sesiones y la participacin activa en la discusin, planificacin y
realizacin de las tareas para casa. Sin embargo, si la conducta del paciente sugiere un no
consentimiento inicial con los planteamientos de la terapia, el terapeuta debe preguntarle
directamente qu es lo que piensa acerca del tratamiento. Si estas conductas persisten hacia
aproximadamente la cuarta sesin, el terapeuta tendr que examinar las elecciones del
paciente acerca de si continuar o no con el curso del mismo. Se aconseja a los terapeutas
que continen con el tratamiento solo cuando se est seguro de que ste beneficiar al
paciente.
Al estar definida la lista de zonas problema, es probable tambin que el paciente las niegue.
Si se pretende hacer entender por la fuerza al paciente que tiene problemas es posible que la
comunicacin se dae y se provoque que el paciente evite asistir al tratamiento o se d una
lucha de poder; por lo que en lugar de ello, el terapeuta puede hacer una revisin de los
criterios diagnsticos del TAP y compararlos con la historia del paciente, explicndole
nuevamente la gravedad del trastorno, cmo afecta el juicio y la conducta, y las
consecuencias negativas a largo plazo para el individuo que lo padece.
Posteriormente, el terapeuta puede instrumentar una serie de opciones para ser aplicadas en
diversos mbitos de la vida, utilizando el proceso del descubrimiento guiado para ayudar al
paciente a determinar las ventajas y desventajas de cada alternativa. Es ms probable que el
paciente antisocial reconozca dichos problemas cuando percibe una relevante desventaja
personal en la vida cotidiana.
Para este propsito el terapeuta puede emplear un ejercicio denominado Resea de
opciones, el cual se adapta a las tareas y necesidades de pacientes especficos. Este
formulario estructurado se usa reiteradamente en diferentes zonas de funcionamiento y su
propsito es ayudar al paciente a desarrollar su capacidad para considerar un repertorio de
diversas posibilidades. El primer paso consiste en identificar alguna situacin problemtica
y hacer una lista de los factores pertinentes; aqu los pacientes tendrn que evaluar su
satisfaccin en esos mbitos en una escala del 0 al 100. En la segunda columna se procede a
enumerar todas las posibles opciones que suelen incluir la conducta inadaptada, as como
alternativas ms adaptativas, las reacciones inmediatas y automticas del paciente y otras
posibilidades surgidas en la discusin entre paciente y terapeuta. En las columnas
adyacentes se escriben las ventajas y desventajas de cada alternativa, sealando el terapeuta
las desventajas que el paciente haya omitido, as como las ventajas de la conducta ms
adaptativa. Al finalizar, el paciente tendr que evaluar la eficacia probable de cada eleccin
en una escala del 0 al 100.
Un adecuado seguimiento de este ejercicio permite reconocer las opciones conductuales
ms usadas en las zonas problema examinadas, as como la evaluacin de su eficacia. Las
opciones ineficaces usadas reiteradamente indicarn la necesidad de repasar de nuevo las
ventajas y desventajas, y ayudarn a que el paciente revise por qu las realiza; as tambin,
permitir analizar en conjunto si hay alguna creencia disfuncional que antes no ha sido
detectada.
b. Comunidades teraputicas
Las comunidades son tratamientos multimodales que comportan diferentes tipos de terapias
de grupo, terapia cognitiva individual y entrenamiento en habilidades sociales, que
permiten y mejoran la autoestima y las oportunidades de reinsertarse a la sociedad. El
modelo de comunidad teraputica por lo general est basado en 5 fases: el reconocimiento,
la motivacin, la comprensin, la introspeccin y la puesta a prueba (Stone, 2002). Por lo
general los programas son de 15 a 24 meses (Garrido, 2009). En lo que respecta a los
psicpatas, se usa un modelo de comunidad teraputica jerrquica donde el objetivo
principal es la eliminacin de la conducta antisocial, esperando que se d un cambio
permanente en la personalidad de sujeto, esta modalidad se basa en el uso de tcnicas de
confrontacin por lo que se debe tener bastante tolerancia para los sentimientos agresivos y
a diferencia de la modalidad tradicional de comunidad teraputica en la que hay cierta
permisividad y medidas para la eliminacin de la jerarqua, esta modalidad jerrquica
promueve y evita la eliminacin de jerarquas, de esta forma se observa una organizacin
piramidal estable donde se va ascendiendo dentro de un escalafn de niveles (Garrido,
2009). Finalmente una idea generalizada es que las estrategias basadas en las teoras del
aprendizaje social que se dan en las comunidades han mostrado un efecto beneficioso sobre
la antisocialidad ms que otras formas de tratamiento (Stone, 2002).
Si bien al principio del apartado de tratamiento sealamos que las comunidades teraputicas
haban demostrado ser ineficaces en el tratamiento del psicpata, esto no es generalizable
para todos los tipos de personalidad psicoptica pues se ha demostrado que personas
antisociales que no posean rasgos predominantes del factor I han tenido una buena
respuesta al tratamiento mediante las comunidades teraputicas (Stone, 2002). Asimismo se
ha sealado en las investigaciones que existen ciertos requisitos para que este recurso
teraputico funcione con personalidades antisociales (Stone, 2002):
La capacidad, aunque inicialmente escasa para la colaboracin y la autorreflexin.
La habilidad para soportar y sacar provecho de las crticas.
PREVENCIN E INTERVENCIN EN LA INFANCIA
Como se ha mencionado anteriormente el tratamiento para una persona adulta con un TPAS
se ve obstruido y limitado por las mismas caractersticas de personalidad de este trastorno
como las expuestas por el factor I, sin embargo, en lo que respecta al comportamiento
antisocial, cabe destacar que se han realizado una serie de investigaciones, y se han
planteado algunas alternativas de prevencin e intervencin para afrontar este tipo de
comportamientos, en especial sobre conductas delictivas, enfocados en la infancia y la
adolescencia. As pues se plantean una serie de intervenciones en relacin a la niez
temprana, el entorno familiar, el ambiente escolar o simultneamente a entornos diversos,
con resultados prometedores (Ziegler, Taussig, y Black, 1992; Larzelere y Patterson, 1990;
Patterson et al, 1992; Henggeler y Borduin, 1990; Chambarlain y Reid, 1991;Fagan, 1990;
citados por Stoff et al, 2002).
Intervenciones orientadas a los entornos prenatal y de la niez temprana:
Ideados para estimular el desarrollo, la salud y la capacidad del nio en general,
utilizando un planteamiento ecolgico del desarrollo infantil, es decir tratando al
nio en su ambiente natural. El enfoque se centra en fortalecer a las familias de los
menores y mejorar la interaccin de estas con el sistema social ms amplio en el que
estn arraigadas, ayudando de este modo al nio a aprender habilidades de
afrontamiento eficaces en una gran variedad de contextos sociales.

Intervenciones orientadas al entorno familiar: Debido a que el desarrollo del
comportamiento antisocial es influenciado cada vez ms por variables conductuales,
sociales y contextuales de diversos entornos externos al hogar, entre ellos la escuela,
la labor de los padres puede desempear como factores de proteccin en los campos
sociales de riesgo para moderar algunas variables, como la desventaja social y
econmica, con el incremento de la delincuencia, as como ser indicador positivo en
el desempeo acadmico y de la relaciones con compaeros; as pues la
intervencin se centra en la aplicacin de estrategias disciplinarias positivas no
coercitivas para ensear y estimular el desarrollo social y educativo, estrategias para
aumentar y mejorar la participacin de los padres en las actividades escolares y
relacionadas con los compaeros de sus hijos, as como estrategias para la
resolucin de problemas.

Intervenciones dirigidas al ambiente escolar o simultneamente a entornos
diversos: Debido a que durante los aos escolares disminuyen rpidamente la
capacidad de los padres para influir de forma directa en las transacciones del nio
con situaciones riesgosas y agentes externos al hogar, entrando a tallar una serie de
nuevos actores, como los son los profesores o los mismos compaeros de clase,
convirtindose as el ambiente a tratar un espacio amplio que implica un trabajo ms
organizado y de cooperacin; de este modo los modos de afrontar esta situacin son

1) Organizando programas independientes dirigidos a determinados
antecedentes del entorno escolar, como lo son las relaciones entre
compaeros, las habilidades sociales y educativas, y las estrategias
disciplinarias cotidianas en el saln de clase.
2) Propiciando programas de colaboracin entre padres y maestros, que se
renen para reducir los riegos y neutralizar los antecedentes interpersonales
de comportamiento antisocial.
3) Orientando programas de reestructuracin que modifiquen la ecologa de las
escuelas, a fin de reducir la cantidad de antecedentes sistmicos de
comportamiento antisocial presentes en el entorno.

TMS: Del mismo modo otro tratamiento ms integral, para enfrentar el
comportamiento antisocial, y enfocado a tratar la delincuencia juvenil, es el
tratamiento multisitmico (TMS), el cual se funda en la teora de la terapia familiar
sistmica y la modificacin de conducta. El TMS aborda a la delincuencia desde la
ptica de la teora ecolgica social de Bronfenbrenner, en la cual se considera al
individuo como parte integrante de muchos sistemas interrelacionados; as pues el
TMS considera a la familia como el principal mediador del adolescente en riesgo,
siendo su objetivo modificar influencias de riesgo tales como compaeros
antisociales, y pobre participacin en la escuela a travs del mejoramiento del
funcionamiento familiar. Una limitacin de este tratamiento consiste en que los
chicos deben contar con familiares dispuestos a participar, lo que a menudo no es
posible con los delincuentes.

SFC (Specialized Foster Care): O Cuidado en adopcin especializado es un
mtodo en el que el padre acoge al chico en adopcin y desempea una funcin
crucial en el tratamiento y rehabilitacin del menor como parte de un modelo
constituido por: 1) bsqueda e investigacin de padres adoptivos, 2) instruccin
previa al servicio, 3) supervisin y apoyo continuo a los padres adoptivos,
4)tratamiento individual al menor, 5) tratamiento familiar, 6)servicios de manejo y
caso de vinculacin a la comunidad.

Programa para transgresores juveniles violentos: Diseado para ayudar a
reintegrar en la comunidad a infractores que han cometido delitos graves. El
programa ofrece supervisin y control exhaustivos de los transgresores en la
comunidad, lo mismo que servicios para ensearles estrategias necesarias para vivir
de manera independiente en la comunidad.











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