Clasificacin, diagnstico y control de la Diabetes mellitus La diabetes es una enfermedad crnica no transmisible, que bsicamente consiste en la falta de accin

de la hormona pancretica insulina, ya sea por falta de produccin o por que la que se produce no funciona correctamente.2 Actualmente es padecida por millones de personas en el mundo, lo cual la ha convertido en un importante problema de salud pblica tanto en pases desarrollados como en los que estn en vas de desarrollo. Esta es la afeccinms grave que se relaciona con la hiperglicemia y no es una entidad nica bien definida, sino una serie de trastornos que afectan el correcto funcionamiento de la hormona antes mencionada. Aunque la patologa puede ser causada de manera autoinmune, en la actualidad, la mayora de los casos de diabetes, son un resultado de los estilos de vida que llevan las personas, en donde la obesidad, el sedentarismo, los malos hbitos alimenticios, entre otros se convierten en importantes factores de riesgo para adquirir esta enfermedad. Las personas que padecen de diabetes, aunque pueden ser controladas y llevar una vida normal por mucho tiempo, pueden acarrear con una amplia gama de complicaciones que son el resultado de la cronicidad de este padecimiento que inevitablemente termina generando daos sistmicos, entre los que podemos encontrar retinopatas, dao renal, dao neurolgico y manifestaciones agudas como la cetoacidosis diabtica, hipoglicemia y el coma hiperosmolar hiperglicmico no cetcico1. Clasificacin

La diabetes se ha clasificado, dependiendo de la causa que conlleve a padecer la enfermedad, pero en ocasiones resulta difcil incluir a un paciente en un tipo especfico de la patologa ya que la misma persona puede tener estar en uno o ms de ellos, o incluso tener un tipo de diabetes que evolucione a otro. Se ha dividido etiolgicamente en cuatro grupos: 1. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) 2. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) 3. Otros tipos especficos de diabetes 4. Diabetes mellitus gestacional (DMG) Diabetes Mellitus tipo 1 La diabetes tipo 1, consiste en el dao progresivo de las clulas de los islotes pancreticos, lo que conlleva a que no se sintetice insulina. Este dao a las clulas, se puede dar por fenmenos autoinmunes, factores ambientales de tipo viral o qumico o antecedentes genticos3. Al diagnstico de la enfermedad, se encuentran uno o varios marcadores de anticuerpos anti islotes (ICA), anti insulina (IAA), anti descarboxilasa del cido glutmico (GAD65) y anti-tirosn fosfatasa (IA-2 e IA-2B), se evidencia una alta relacin con el sistema complejo mayor de histocompatibilidad.

Este tipo de diabetes se puede presentar a cualquier edad, pero es ms comn en la juventud por lo que tambin se le denomina diabetes juvenil. Las manifestaciones por lo general varan dependiendo de la edad en la que se manifieste la enfermedad, esto depender de la velocidad con la que se est presentando la destruccin de las clulas del pncreas. En los nios, la manifestacin ms temprana y la ms comn es la cetoacidosis, que consiste en la acumulacin de cuerpos cetnicos en el organismo que son residuos de degradacin de cidos grasos que no se pueden metabolizar, esto es debido a que el organismo trata de emplear otra fuente de energa diferente a la glucosa. En adultos, los signos de la enfermedad son ms leves e incluso pueden llegar a dificultar el diagnstico por confusin con DM-2 y an ms cuando el paciente sufre de sobrepeso. Este tipo de diabetes, constituye el 10% de todos los casos de la enfermedad. o Diabetes idioptica Algunas de las personas que presentan diabetes mellitus de tipo 1, no tienen una etiologa conocida, estos pacientes presentan insulinopenia y son muy propensos a sufrir de cetoacidosis, pero al hacerse los exmenes para tratar de detectar los anticuerpos conocidos que generan la enfermedad, no hay resultados positivos. Es muy pequeo el nmero de personas que presentan este tipo de la enfermedad, pero muchas de las personas que la presentan tienen ascendencia asitica o africana1. Diabetes Mellitus tipo 2 Es el tipo de diabetes ms comn, afectando al 90-95% de todos los diabticos1. En este tipo de diabetes, si se sintetiza insulina, pero no hay una adecuada respuesta tisular a la hormona, generando la intolerancia a la glucosa y desencadenando la patologa. Anteriormente se clasificaba como diabetes no insulinodependiente o tambin como diabetes del adulto, pero los dos nombres han perdido credibilidad y que se han dado casos en los que el paciente con DM2, requiere insulina exgena y tambin se presentan casos de DM2 en nios con obesidad. Este tipo de diabetes esta ms influenciado genticamente ya que se observan ms relaciones con la incidencia familiar de la enfermedad, pero los fundamentos genticos de los que se hablan son muy complejos y an no estn bien definidos. En este tipo de diabetes, no se presenta ninguna alteracin autoinmune que interfiera con las clulas ni con la produccin de insulina3. La obesidad, es uno de los mayores factores de riesgo para padecer esta enfermedad, inclusive, la obesidad por si misma ya genera algn grado de resistencia a la insulina. Cabe resaltar que en los pacientes que presentan DM2, tambin se presenta una alteracin en la sntesis de la hormona, y puede

o no ser predominante como agente causal de la enfermedad, por lo tanto, se ha subdividido este tipo de diabetes en otros dos tipos: 1. predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina. 2. Predominantemente con un defecto secretor de insulina con o sin resistencia a la insulina. Los pacientes con DM2, no estn expuestos a la cetoacidosis, aunque en algunas ocasiones como por ejemplo el estrs sistmico generado por la afectacin de otra enfermedad como una infeccin, si se puede presentar. En general no necesitan suministro de insulina exgena salvo que se necesite para controlar hiperglicemias sintomticas.3Los pacientes que sufren este tipo de diabetes, pueden permanecer mucho tiempo con ella sin que se les sea diagnosticada, ya que los episodios de hiperglicemia no son lo suficientemente graves en las etapas tempranas para que se presenten los sntomas clsicos de la enfermedad. Pero esta situacin, vuelve ms vulnerables a las personas a que sufran lesiones en la micro y la macrovasculatura. Este tipo de diabetes, est muy relacionada con los estilos de vida, ya que los pacientes obesos, con dislipidemia, que realicen poca actividad fsica corren mucho ms riesgo de padecerla; adems, la incidencia tambin vara dependiendo el origen tnico o racial y el sexo. Otros tipos especficos de diabetes Una gran variedad de situaciones especficas que producen diabetes, se ha encerrado como tercer grupo en la clasificacin de la diabetes. Este grupo incluye: Mutaciones genticas de la clula , que generan defectos secretores de insulina, ocasionando los MODY, en donde se reduce la produccin de insulina, pero funciona correctamente; defectos genticos en la funcin de la insulina, en los que se presenta por lo general hiperinsulinemia acompaada de una modesta hiperglicemia, sta patologa est relacionada con la acantosis nigricans, caracterizada por el exceso de insulina en el cuerpo; enfermedades o afectaciones del pncreas exocrino, cualquier situacin que afecte al pncreas lo suficiente puede generar diabetes: las infecciones, traumas, cncer, bloqueos de las vas de secrecin del pncreas exocrino por clculos, hemocromatosis pueden generar diabetes; endocrinopatas que alteran la produccin de otras hormonas que pueden tener un efecto antagnico con la insulina; causada por frmacos, entre otros. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) En este tipo de diabetes, la intolerancia a la glucosa se manifiesta al inicio del embarazo, por lo general este tipo de intolerancia, regresa a la normalidad despus del parto, pero cabe la posibilidad de que contine con el

padecimiento. No se excluye la hiptesis de que la paciente presentara desde antes del embarazo la alteracin metablica de alguno de los otros tipos, pero que no le haba sido diagnosticada. Factores de riesgo Se consideran factores de riesgo para diabetes: -El tener historia familiar de diabetes -Tener sobrepeso u obesidad -Ser mayor de 40 aos -Ser sedentario o inactivo -Haber tenido DMG o haber nacido macrosmico -ser descendiente asitico, africano, latino o isleo del pacifico. Prediabetes

Mucho tiempo antes de que una persona desarrolle diabetes como tal, ya presenta desordenes metablicos, y otra serie de manifestacionesque no son normales, pero tampoco son de un paciente que tiene diabetes, situaciones como la prueba de la glucosa en ayunas alterada o la tolerancia a la glucosa alterada, as como dislipidemia, sobrepeso, en conjunto o por separado, pueden dar pie a considerar el estado de prediabetes. El hecho de detectar esta etapa en un paciente, puede ser de mucha utilidad, ya que se le puede intervenir, procurando cambios en su estilo de vida y llevando un control sobre su salud lo que resulta muy efectivo en la mayora de los casos evitando que aparezca la enfermedad como tal. La mayora de los pacientes que presentan la GAA o la TGA, desarrollaran diabetes en un periodo de 10 aos. Nuevos Criterios Diagnsticos de Diabetes

Se diagnostica diabetes con el cumplimiento de uno o varios de los siguientes criterios: 1. Glucosa casual en plasma venoso con valores superiores o iguales a 200 mg/dl ms sntomas como polidipsia, polifagia, poliuria o perdida inexplicable de peso. 2. Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl 3. Prueba de tolerancia a la glucosa con resultado mayor o igual a 200 mg/dl. 4. Para persona asintomtica con un resultado se debe tener un segundo resultado de glicemia mayor o igual a 126 mg/dl en ayunas y casual de 200 mg/dl. Si este resultado es por el contrario menor a las anteriores cifras se debe hacer controles periodicos. La prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTOG) es el gold estndar para realizar el tamizaje y diagnstico, se realiza con una precarga de 75 gramos de glucosa

diluida en 300 ml de agua, tomada en un periodo no mayor a 5 minutos (en nios se realiza con 1,75 g por kg de peso sin exceder los 75 g), despus de 2 horas se realiza la medicin en el laboratorio. Las condiciones preanaliticas para la prueba son: -Ayuno de 8 a 14 horas (se puede consumir agua) -Evitar restricciones en la dieta. -Evitar cambios en la actividad fisica. -Informar sobre infecciones. -No se debe practicar en pacientes VIH positivos que reciban tratamiento con inhibidores de proteasas. Hay que tener claro que las indicaciones de la PTOG son: -Valores altos y repetitivos de glucosa en ayunas y en toma casual, sumado a factores de riesgo como: -Ser mayor a 45 aos. -IMC mayor de 27 kg/m2 o menor si se presenta obesidad abdominal. -Familiares diabticos en primer grado de consaguinidad. -Procedencia rural y urbanizacin reciente. -Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos macrosmicos (peso al nacer mayor de 4 Kg). -Menor de 50 aos de edad con enfermedad coronaria. -Hipertenso con otro factor de riesgo. -Trigliceridos mayores de 150 mg/dl con HDL menos de 35 mg/dl. -Diagnstico de sndrome metablico.

El control del paciente diabtico se realiza con otras pruebas: PRUEBAS DE UNIN A PROTENAS PLASMTICAS: -La hemoglobina glucosilada: Es un producto de reaccin lenta, refleja la cantidad de glucosa unida a la hemoglobina de un eritrocito de promedio de vida 120 das; as entre mayor sea la concentracin de glucosa en sangre mayor ser la unin con la hemoglobina. Este dato es utilizado para llevar un control del tratamiento de la diabetes en un periodo de tiempo de 3 a 4 meses previos, el rango normal para un paciente diabtico bien controlado es de 6 a 8 %. -Fructosamina: La determinacin de esta glicoprotena nos ayuda a determinar la fijacin de glucosa en un tiempo de 1 a 2 semanas, sucede cuando la glucosa se fija a protenas plasmticas como la albumina y las globulinas. El rango normal se encuentra entre 1,8 a 2,8 mmol/l. -Cetonuria: Es el resultado del uso de vas alternas a la produccin de energa debido a la falta de glucosa en los tejidos, llevando a la produccin de los cuerpos cetnicos (cido acetoactico, cido betahidroxibutirico y acetona) en orina, permite saber la ocurrencia de enfermedades metablicas con es el caso de la diabetes.

Se utiliza pruebas de nitroprusiato (semicuantitativa). En esta reaccin el cido acetoactico y la acetona forman un color purpura con el nitroprusiato en medio alcalino. -Microalbuminuria: Se utiliza para detectar las fases iniciales de problemas renales, ya que la diabetes conlleva un mayor riesgo, debido al dao repetido de las nefronas impidiendo su adecuado funcionamiento y dejando de filtrar compuestos como la albumina, esto conlleva a una complicacin que se denomina nefropatia diabtica. Se determina microalbuminuria cuando se observan rangos entre 20 a 200 g/min o de de 30 a 300 mg/24 horas. El valor normal de albumina en orina debe ser menor de 30 mg/24 horas. -Lipidos: La diabetes altera los valores de los lpidos, como es el caso de los Triglicridos (Valor normal: 10-150 mg/dL), Colesterol (Valor normal: <200 mg/dL), LDL (Valor normal: 70-130 mg/dL) incrementadolos en sangre, por el aumento del metablismo derivado de cidos grasos que saturan las vas de oxidacin y esterificacin. En proporcin a estos aumentos, disminuye el lpido con factor protector HDL (Valor normal: > 40-60 mg/dL), aumentando el riesgo aterognico y cardiovascular.

En la diabetes gestacional actualmente se recomienda utilizar por el Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo (GTDE) de la ALAD, en donde la glicemia en ayunas es diagnstica de Diabetes Mellitus Gestacional cuando es igual o superior a 95 mg/dl en dos o ms ocasiones y la PTOG se realiza con 75 gramos de glucosa diluida en 300 ml de agua, tomada en un periodo no mayor a 5 minutos, despus de 2 horas se realiza la medicin en el laboratorio, le resultado debe dar menos de 140 mg/dl.

Las pruebas de laboratorio que deben hacerse como control para evitar complicaciones son: 1. Glicemia. 2. A1C. 3. Parcial de orina. 4. Microalbuminuria. 5. Creatinina. 6. Perfl lipdico. Enfocadas en complicaciones agudas y crnicas como: Complicaciones agudas:

-Cetoacidosis diabtica. -Descompensacin hiperosmolar. -Hiperglucemia simple. -Hipoglucemia secundaria al tratamiento. Complicaciones crnicas: -Nefropata diabtica. -Retinopata diabtica. -Neuropata diabtica. -Pie diabtico. -Macroangiopata diabtica.