TRATAMIENTO ODONTOLGICO DE PACIENTES BAJO TRATAMIENTO

MDICO: DIABETES

Hinojosa Vanezza, Tovar Olenka, Walde Xiomi.


Actualmente, la diabetes mellitus es una enfermedad que se presenta en adultos y
nios como un problema muy latente, tomando en cuenta que cada hora mueren 5
personas a causa de esta enfermedad. Se han realizado diferentes estudios a
nivel mundial con el fin de determinar la prevalencia de esta enfermedad, ya que
se sabe que la cantidad de personas que la padecen se ha incrementado
notablemente debido a distintos factores. Se estima que alrededor de 171 millones
de personas a nivel mundial padecen de esta enfermedad, de ese nmero, el 80%
vive en pases de ingresos medios y bajos. La edad promedio de los afectados
oscila entre 40 y 59 aos de edad, aunque este dato puede verse alterado
dependiendo del tipo de diabetes .En el mismo estudio realizado, se estima que
los valores ascendern a ms 300 millones para el ao 2030.1 Se sabe adems,
que la diabetes es la cuarta o quinta causa de muerte en la mayora de pases de
ingresos altos y hay pruebas slidas de que esta enfermedad se est extendiendo
en muchos pases en desarrollo econmico y de reciente industrializacin.
En el continente americano, el estimado de personas con diabetes mellitus
ascendi a 13,3 millones en el ao 2000 y para el 2030 se ha proyectado un
incremento de hasta 32,9 millones. La prevalencia de diabetes mellitus en Amrica
vara entre 10 y 15 %, en tanto, en el Per esta se estima en un 5,5 %. La
magnitud de esta enfermedad est en aumento debido al incremento de factores
de riesgo tales como la obesidad, el sobrepeso, el sedentarismo, los hbitos
inadecuados de alimentacin, etc.
2

Segn varios estudios realizado en el Per, en el ao 2012, el 96.9% de la
poblacin registrada padeca de diabetes mellitus tipo 2, el 1,7 % corresponde a
diabetes mellitus tipo 1 y el 1,0 % restante correspondera a diabetes gestacional.
Los estudios de poblacin sobre diabetes muestran consistentemente que un
porcentaje importante de las personas a la que se les ha detectado diabetes no
haban sido previamente diagnosticadas. Muchas de estas siguen sin un
diagnstico debido en gran parte a la ausencia de sntomas durante los primeros
aos de la diabetes o a que los sntomas podran no reconocerse como elementos
relacionados con esta.
Esta patologa es considerada un transtorno crnico hereditario causado por una
alteracin en las clulas del pncreas, caracterizado por la falla en la accin o
insuficiencia de produccin, ya sea parcial o total de insulina, hormona encargada
de regular los niveles de glucosa en sangre. Esto se manifiesta como un cuadro

1
Cfr. Delgado 2009:55
2
Cfr. Revilla 2013:1
de hiperglicemia crnica
3
. Por esto, la diabetes puede subdividirse en 3 tipos, ya
que la hiperglicemia en una persona puede ser causada por una alteracin en la
accin de la insulina (que generalmente se acompaa de secrecin disminuida),
por una ausencia de secrecin de esta o puede aparecer durante el periodo de
gestacin debido a los cambios hormonales. Esta enfermedad est directamente
vinculada con la cavidad oral, ya que muchos de los signos clnicos se manifiestan
primero en la boca.

Existen tres tipos de diabetes clasificados por su etiologa. Por un lado, la diabetes
mellitus 1 se desarrolla como consecuencia de la destruccin de las clulas beta,
por lo que el individuo afectado debe recibir insulina como tratamiento de
sustitucin hormonal. Por otro lado, en la diabetes mellitus tipo 2, encontramos
una primera fase, en la cual hay una marcada intolerancia a la glucosa, conocida
como prediabetes, donde el individuo no necesita aporte de insulina, ya que pese
a generarla con alguna deficiencia, con una dieta estricta puede abastecerse para
regular los niveles glucosdicos. Sin embargo, de no tener los cuidados
necesarios, podra llegar a necesitarla por va oral a lo largo de la evolucin de la
enfermedad. Por ltimo, encontramos a la diabetes gestacional, la cual aparece
en un 2% de las mujeres gestantes, entre las 24 y 28 semanas de gestacin,
probablemente de los cambios hormonales y generalmente desaparece despus
del parto.
4


Respecto a la fisiopatologa, sabemos que hay variaciones en cada una de estas
debido a sus caractersticas. En primer lugar, la diabetes tipo 1 se produce por la
destruccin autoinmune de las clulas beta del pncreas por lo que islotes de
Langerhans, son incapaces de producir insulina, lo que predispone a una
descompensacin grave del metabolismo llamado cetoacidosis.
Aos atrs, estos pacientes eran denominados insulinodependientes, ya que
necesitaban aplicarse dosis de insulina para poder mantener el organismo en
homeostasis y no generar una hiperglicemia. Los pacientes diabticos tipo 1 no
controlados presentan alteraciones en la composicin de todas las lipoprotenas,
especialmente un enriquecimiento notorio de la VLDL en colesterol y de la LDL y
HDL en triglicridos
5
. La optimizacin del control glucmico mediante
insulinoterapia intensiva, utilizando insulina regular, mejora e incluso normaliza
alguna de estas alteraciones, pero no las revierte en su totalidad, posiblemente
como consecuencia de la administracin oral y de la ausencia de autoproduccin
de la insulina. La mayora de estos pacientes, tienen inestabilidad metablica, es
decir, presentan cuadros tanto de hipoglicemia como de hiperglicemia con mucha
facilidad, aunque esto es variable y la sensibilidad a la insulina es normal, con
excepciones. Algunos pacientes, adems, no presentan prdida de peso antes de
empezar el tratamiento, pero s poseen la conocida triada diabtica, la cual incluye
sntomas como polifagia, que es el incremento del apetito; poliuria, que es el

3
Cfr. Lpez 2009:1
4
Cfr. Moret 2002:1
5
Cfr. Lpez 2009:4
incremento de la necesidad de micciones y polidipsia, que refiere la necesidad de
beber lquidos en exceso.
En segundo lugar, en la fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2 se conjugan
varios defectos para determinar finalmente la hiperglicemia. El primero de ellos es
la influencia gentica que tiene, ya que se dice que este tipo de diabetes puede
ser heredado a travs de generaciones. El segundo de ellos, es la
insulinorresistencia a nivel de hgado, msculo liso y tejido adiposo. La resistencia
central hace referencia a la insulina que se desarrolla en el hgado, donde
aumenta la produccin de glucosa determinando la hiperglicemia de ayuno. Este
ltimo estimula la produccin de insulina en las clulas beta, pero cuando stas no
pueden producir insulina de buena calidad, ya sea por un fallo en los receptores
de insulina en las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la
propia clula, o porque la cantidad de hormona no es suficiente para contrarrestar
esta insulinorresistencia, aparece la hiperglicemia, la cual indica siempre la
presencia de una alteracin anmala en el metabolismo de glucosa. Cuando la
hiperglicemia se mantiene, aunque sea en nivel moderado, se produce
glicolipotoxicidad sobre la clula beta, lo que provoca una alteracin en la
secrecin de insulina y aumenta la resistencia a esta hormona a nivel heptico y
muscular; por lo tanto la falta de tratamiento apropiado favorece la evolucin
progresiva de la diabetes. En la diabetes tipo 2 se han descrito mltiples
alteraciones en la composicin de las principales lipoprotenas, que afectan tanto a
la contribucin de cada uno de los componentes como a la distribucin de los
lpidos. Las principales alteraciones afectan a la VLDL, aumentando el nmero de
partculas y enriquecimiento en colesterol y en el nmero de triglicridos En todas
las partculas se han descrito alteraciones de la distribucin de los lpidos. Este
tipo de diabetes tiene las siguientes caractersticas:
Resistencia a la insulina y dficit relativo de secrecin de insulina frente al
estmulo con glucosa
6
.
Los niveles de insulina de una persona con diabetes mellitus 2 pueden ser
normales, pero son insuficientes para contrarrestar la hiperglicemia y la
resistencia a la insulina.
Se presenta en pacientes obesos o con aumento de grasa abdominal, tanto
intraabdominal o intravisceral.
Existe una evolucin subclnica en la mayora de los casos.
Estos pacientes son metablicamente estables, pero pueden debutar con
complicaciones o con sndrome hipermolar nociotxico (SHONC), y
excepcionalmente con cetoacidosis.
Los pacientes no requieren insulina para sobrevivir.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no presentan polifagia ni poliuria
ni polidipsia.
Adems, se habla de un tercer tipo de diabetes mellitus, la cual se le denomina
diabetes sacarina gestacional, puesto que aparece en el periodo de gestacin
durante las 24 y 28 semanas en el 2% de mujeres gestantes. Se caracteriza por la

6
Cfr. Lpez 2009:4
intolerancia a la glucosa durante el embarazo y es causada principalmente por la
reduccin de la utilizacin de la glucosa materna debido a los cambios
hormonales.
7
Las hormonas involucradas en el embarazo (estrgeno-
progesterona, gonadotropina, lactgeno placentario, hipercortisolismo e
hipertiroxicosis) pueden bloquear el trabajo que hace la insulina. Cuando esto
sucede, los niveles de glucosa se pueden incrementar en la sangre de una mujer
embarazada, para que as el feto pueda desarrollarse.
Dentro de los mtodos de diagnstico ms usados encontramos cuatro, siendo
indispensable en algunos casos repetir las pruebas una segunda vez para poder
corroborar el diagnstico, ya que algunos de estos no brindan la seguridad al
100% de que la persona padezca este mal con solo una prueba. El primer mtodo
que se mencionar, no garantiza el padecimiento de la enfermedad con solo una
prueba, sino que indica una sospecha o riesgo de alteracin metablica en la
glucosa. El anlisis de orina, se utiliza para descartar o reafirmar esta posibilidad,
ya que en esta prueba se puede detectar glucosuria, definida como un incremento
anmalo de azcar en la orina. Este anlisis consiste en la examinacin de una
muestra de orina donde el mdico utiliza una tira reactiva hecha con una
almohadilla con escala cromtica, la cual contiene una variedad de colores que
indican el nivel de glucosa en la orina. En caso de que el resultado de la prueba
sea positivo, es decir los valores detectados sean mayores a 200 mg/dL. , esta
ser denominada glucosuria, e indica un riesgo en el paciente de padecer
diabetes. Sin embargo, esta prueba por s sola no diagnostica la patologa, sino,
que se requieren de otros exmenes para confirmar el diagnstico.
Una de las pruebas ms utilizadas es el anlisis de sangre, debido a que es
considerado como uno de los mtodos ms seguros para la deteccin de diabetes,
consiste en la toma de una muestra de sangre en ayunas. Este examen ser
positivo siempre y cuando, el resultado sea superior a 126 mg/dL, mientras que si
los valores fluctan entre 100 y 126 mg/dL el paciente ya es denominado
prediabtico y se considera como factor de riesgo para la diabetes tipo 2. Esto se
debe a que los valores normales de glucosa en sangre varan entre 70 y 100
mg/dL.
Otra prueba que ayuda a este diagnstico, es la aleatoria (o casual) de glucosa
plasmtica, la cual consiste en tomar un anlisis de sangre al paciente en
cualquier momento del da cuando presenta sntomas asociados a diabetes,
cuando la glucosa en la sangre alcanza niveles superiores a 200 mg/dl se
considera que el resultado de la prueba es positivo.
Otra prueba que sirve para diagnosticar esta enfermedad, es el test (o prueba) de
tolerancia oral a la glucosa, tambin denominado test de sobrecarga oral de la

7
Cfr. Moret 2002:1
glucosa. Este anlisis, adems de diagnosticar o excluir la diabetes, puede
detectar cuadros metablicos relacionados como la resistencia a la insulina. Para
empezar, se debe tomar una muestra de sangre en ayunas de (10-12h). Luego, se
ingiere una solucin glucosada con 75 gramos de glucosa y se deja en reposo por
el lapso de dos horas. Durante el momento de espera se realiza una nueva
extraccin de sangre. El resultado de la prueba es considerado negativo, si y solo
si, encontramos niveles de glucosa en ayunas de 60 a 100 mg/dL, al transcurrir 1
hora de haberse iniciado la prueba menor a 200 mg/dL, y en el transcurso de 2
horas valores inferiores a 140 mg/dL., de lo contrario, el paciente es considerado
diabtico.
Por ltimo, un examen tambin recomendado, aunque no muy utilizado es la
prueba A1C, la cual mide el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los
ltimos 2 o 3 meses. Los valores normales en esta prueba son de 5.7%, cuando el
resultado oscila entre 5.7% y 6.4% se habla de prediabetes y cuando el valor es
superior a 6.4% se considera al paciente como diabtico. Dentro de las ventajas
de este test, tenemos que para determinar si el paciente es diabtico o no, no es
necesario el ayuno ni ingerir ningn lquido.
En cuanto al mbito odontolgico, esta enfermedad produce una serie de
alteraciones patolgicas en la cavidad oral, siendo las ms comunes la aparicin
de enfermedades periodontales, halitosis (aliento cetnico), xerostoma, aumento
en la incidencia de caries, y candidiasis.
En primer lugar, la enfermedad periodontal es cualquier afeccin que afecta a
cualquier rgano que forme el periodonto, desencadenando un proceso
inflamatorio en las encas que ocasione daos en los tejidos dentales. Al padecer
de diabetes, el paciente tiene el sistema inmune deprimido por lo que las defensas
bajan y las bacterias asociadas a la enfermedad periodontal como el Actynomices
Actynomicetemcomitans y la Prevotella Gingivalis principalmente, invaden al tejido
periodontal y lo destruyen con mayor facilidad, ya que hay una respuesta
deficiente por parte de las clulas inflamatorias, engrosamiento de la lmina basal
de los microvasos gingivales, y alteracin en la quimiotaxis, lo que causa una
disminucin en la resistencia a las infecciones por parte del sistema inmune
innato.
8
Es por eso que las toxinas emitidas por las bacterias causan inflamacin
gingival, provocando una enca hiperplsica y eritematosa, para posteriormente
empiezan a destruir al hueso alveolar y los tejidos de soporte que rodean las
estructuras dentarias. Esta condicin de inflamacin sistmica, se debe
probablemente a la elevacin de TNF- (Factor de Necrosis Tumoral Alfa) en la
concentracin plasmtica. Adems, un factor que predispone a la complicacin de
esta patologa, cuando la diabetes es diagnosticada como no controlada, la

8
Cfr. Lamster 2008: 22
aparicin de angiopata diabtica, la cual provoca disminucin del aporte
sanguneo a los tejidos, entre estos el periodonto, debido a que los vasos
sanguneos se estrechan y el flujo normal que debe pasar por los capilares se ve
disminuido, lo que vuelve ms vulnerable al periodonto a sufrir daos emitidos del
medio exterior.
9
Es importante mencionar que si esta enfermedad no es tratada a
tiempo y no est debidamente controlada puede llegar incluso a causar la prdida
de piezas dentales.
En segundo lugar, la halitosis es un signo clnico caracterizado por un olor
desagradable que en muchos casos evidencia un mal funcionamiento de alguna
parte del cuerpo. La diabetes puede caracterizarse por presentar un aliento
cetnico similar al olor de manzanas podridas, esto debido a la presencia de
acetona, acetoato y -hidroxibutirato por la zona alveolar, producidos en exceso
debido a un metabolismo anormal de la glucosa.
10
Este acmulo de sustancias se
debe a la incapacidad del cuerpo al tratar de eliminar el exceso de compuestos
cetnicos a travs de la respiracin.
En tercer lugar, la xerostoma es la disminucin de la secrecin de la saliva en la
cavidad oral debido a una alteracin en las glndulas salivales. Segn estudios, en
el caso de diabticos, es causada por 2 factores principalmente. Algunos autores
la relacionan con la poliurea, ya que implica una disminucin notable del lquido
extracelular y como consecuencia de la produccin de saliva, mientras que otros
creen que se produce debido a las alteraciones tanto metablicas como
hormonales caractersticas de la diabetes, las cuales provocarn una hipofuncin
glandular de la partida, quien es responsable de la secrecin de la mayor
cantidad de saliva en la cavidad bucal.
En cuarto lugar, hay un aumento en la incidencia de caries, siendo esta una
enfermedad infecciosa multifactorial caracterizada por la destruccin de los tejidos
del diente, como consecuencia de la desmineralizacin provocada por los cidos
fabricados por las bacterias a partir de los restos de alimentos presentes en boca.
Segn el artculo, Caries dental en diabticos tipo 1: Influencia de factores
sistmicos de la enfermedad en la instauracin de la caries dental, se cree que
hay una mayor incidencia de caries debido a que el sistema inmune se encuentra
deprimido y se asocia a su vez, a la presencia de xerostoma, puesto que al haber
una cantidad insuficiente saliva en boca, esta no podr cumplir una de sus
funciones que es la de proteger a la cavidad oral de microorganismos patgenos,
debido a su composicin enzimtica, especialmente por la presencia de lizosima,

9
Cfr. Torres 2007:3
10
Cfr. Foglio 2008: 167
inmunoglobulinas y protenas como la muramidasa y la lactoferrina.
11
En la
diabetes tipo 1 principalmente, un pobre control de la enfermedad y un inicio
temprano de la misma aumentan el riesgo de padecer caries dental.
Por ltimo, la candidiasis es una infeccin oportunista de tipo fngico causada
comnmente por candida albicans. Es comn encontrar esta infeccin en
pacientes diabticos, ya que son personas inmunodeprimidas y por ende son ms
susceptibles a la colonizacin de patgenos. Asimismo, segn investigaciones, los
diabticos son ms propensos a desarrollar esta enfermedad por su dieta elevada
en azcares y las alteraciones metablicas que presentan, como la hiperglucemia,
exceso de glucosa en sangre, cuando no estn debidamente controlados, por lo
que la candida encuentra un medio perfecto para su desarrollo porque la utiliza
como sustrato, lo que favorece su crecimiento, desarrollo y rpida proliferacin.
Por otro lado, el manejo odontolgico de un paciente diabtico debe recibir
cuidados especiales para evitar complicaciones. Dentro de estas consideraciones,
debemos tener en cuenta:
Realizar un control glicmico el primer da de la consulta y una correcta
anamnesis que incluya:
Tratamiento farmacolgico: dosis, tipo y administracin de Insulina.
Complicaciones crnicas sistmicas (Ojos, Rin, Sistema Nervioso)
En caso de pacientes diabticos no controlados, no es recomendable
atenderlos sin una previa interconsulta con su endocrinlogo, ya que no
tenemos informacin acerca de la severidad de su enfermedad y podramos
generar complicaciones.
Asegurarse que el paciente est recibiendo control metablico de su
enfermedad, mediante una interconsulta antes de realizar un tratamiento
extenso o algn tipo de ciruga en boca con el fin de evitar problemas
posteriores. Adems, debe haber un control diario de glucosa por parte del
paciente y visitas peridicas al endocrinlogo para ver qu tan bien controlada
est la enfermedad.
Es recomendable, citar a los pacientes durante las primeras horas de la
maana, ya que durante ese lapso, la concentracin de corticoides endgenos
como el cortisol, es generalmente mayor, y el organismo soporta mejor el
stress, ya que hay un incremento en los niveles de azcar en sangre, lo que
reduce el riesgo de hipoglicemia.

11
Cfr. Miralles 2006: 259
Promover un ambiente libre de estrs, dndole comodidad y seguridad al
paciente, evitando maniobras dolorosas y sesiones muy largas en el
consultorio, ya que esto puede causar estrs en el paciente y por ende
liberacin excesiva de cortisol, lo que podra desencadenar un episodio de
hiperglucemia.
Los procedimientos odontolgicos deben ser breves, atraumticos y con el
menor grado de estrs posible.
Es importante que el paciente no asista en ayunas, con el fin de evitar una
descompensacin.
En pacientes bajo tratamiento con sulfonilureas, evitar administrar barbitricos,
fenilbutazona, cloranfenicol, acetominofen, salicilatos, sulfonamidas,
bloqueadores beta (ej. propanol), ya que potencian el efecto hipoglucemiante.
En cuanto al tratamiento medicamentoso, las infecciones bacterianas, deben
ser tratadas con penicilina, mientras que en caso de infecciones micticas, se
recomienda el uso de antifngicos convencionales.
El control del dolor en un paciente diabtico es muy importante, ya que se ha
comprobado que cuando una persona est sometida a un estrs agudo, hay un
incremento notable en la liberacin de adrenalina, mayor secrecin de
glucocorticoides y disminucin en la secrecin de insulina. Todas estas
alteraciones provocan un incremento en el nivel de glucosa del paciente por lo
que puede haber una descompensacin en el paciente.
Es recomendable tener bebidas con glucosa o un caramelo a disposicin en
caso de una emergencia.
Promover una higiene dental muy esmerada y realizar un seguimiento
odontolgico peridico y tratamientos preventivos como profilaxis. Esto debido
a la predisposicin anteriormente mencionada de los diabticos a desarrollar
patologas en la cavidad oral.
Tratar las caries incipientes
Utilizar anestsicos locales sin adrenalina.
Realizar suturas post-extraccin para favorecer la hemostasia y cicatrizacin
de tejidos, ya que los pacientes diabticos tienen una superproduccin de
citoquinas inflamatorias, las cuales propician un ambiente citotxico en el lugar
de la injuria, lo que perjudica la granulacin y re-epitelizacin. Asimismo, la re-
epitelizacin se altera debido a la falta activacin y/o diferenciacin de los
queratinocitos, lo que obstruye su migracin.
12

En conclusin, es importante conocer las manifestaciones orales que presenta la
diabetes, ya que puede ayudar a evitar la aparicin y el progreso de enfermedades
odontolgicas. Asimismo, puede ayudar a un paciente a descubrir que padece de
una alteracin, puesto que muchas de los signos clnicos de diabetes se
manifiestan primero en la cavidad oral. Por ello, el realizar una correcta anamnesis
juega un rol fundamental tanto para detectar la enfermedad (antecedentes
familiares, relacin peso talla, etc), como para iniciar un tratamiento odontolgico,
ya que al conocer de la enfermedad se deben considerar una serie de variantes en
cunto a su atencin tanto antes, durante como despus del tratamiento, con el
objetivo de evitar complicaciones durante la consulta. Adems, es relevante
conocer acerca de la diferencia entre los tipos de diabetes, puesto que esto
determinar el tratamiento que se le debe realizar.

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12
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