Mdulo: Inmunologa del trasplante

Inmunologa clnica Universidad de Alcal

Dr. Alfredo Prieto Profesor de Inmunologa

Los libros de texto recomendados son Fundamental Immunology e Immunobiology.
Unidad mixta

CSIC/UAH
IMMPA Instituto de Medicina Molecular Prncipe de Asturias

Actualizado 22 Septiembre , 2006

Rechazo a trasplantes Intentar responder a estas preguntas usando los materiales y otras fuentes
Que mecanismos intervienen? Por que son tan inmunognicos los transplantes? Es mejor un donante relacionado familiarmente o donantes no relacionados? Es buena idea transplantar a una madre rganos de sus hijos?

Inmunologa del trasplante:

Esquema del tema
1. Rechazo de trasplantes y tolerancia 2. Leyes del trasplante 3. Tipos de trasplantes 4. Rechazo: proceso, mecanismos, tipos. 5. Prevencin y tratamiento del rechazo 6. Complicaciones de la inmunosupresin 7. Enfermedad injerto contra husped 8. Los trasplantes xenognicos

1. Rechazo de trasplantes
Qu es?

Respuesta inmune de un receptor contra un injerto

Qu lo estimula?

1. Se produce cuando el sistema inmune del receptor detecta en el injerto molculas extraas (diferencias genticas) o falta de molculas propias (MHC)

Qu tipos de molculas?

2. Las principales dianas del rechazo son las molculas de histocompatibilidad extraas al receptor, los antgenos de grupo sanguineo y protenas polimrficas. 3. El rechazo destruye el injerto.

Cul es el resultado?

1. Azucares no propios (grupo sanguneo)

1. anticuerpos naturales

Dianas y efectores del rechazo

2. Molculas de histocompatibilidad alognicas

1. Linfocitos T alorreactivos

3. Protenas antignicas con secuencias extraas

1. Linfocitos T

4. Carencia de molculas de histocompatibilidad propias

1. Clulas NK

Papel de las molculas de histo-compatibilidad (MHC) alognicas en el rechazo Las molculas de MHC alognicas son muy inmunognicas 1. Educacin tmica seleccin de timocitos que reconocen las molculas de histocompatibilidad propias con baja afinidad 2. Eliminacin de los que las reconocen con alta afinidad 3. Se genera un repertorio tolerante con las molculas de histocompatibilidad propias pero no con las de un futuro donante.

Ejemplos de desarrollo de tolerancia

En mellizos uniplacentarios (transfusin placentaria) En individuos que han recibido un trasplante de mdula sea En animales transgnicos para molculas de histocompatibilidad se produce tolerancia a molculas de histocompatibilidad transgnicas.

2. Leyes del trasplante Georg Schne (Heteroplastic and Homoplastic Transplantation, 1912): 1. El transplante en otra especie (xenognico) es rechazado siempre. 2. Los trasplantes a miembros sin relacionar de la misma especie (alognico) casi siempre son rechazados. 3. De modo lento la primera vez y acelerado en las sucesivas (memoria). 4. Los autotrasplantes (autlogos) no son rechazados (autotolerancia). 5. A mayor consanguinidad (identidad gentica) entre donante y receptor menor ser la probabilidad de rechazo. 6. Estas reglas son vlidas para tejidos normales y tumorales.

Primeros estudios de base gentica del rechazo

Salvajes AB x CD 2 Cepas Consanguneas (homozigotos) AA x CC BD AC AC AC AC 100% hermanos histocompatibles

AC

AD

BC

25% hermanos histocompatibles

Experimentos de histocompatiblidad con ratones singnicos y congnicos

BALB/C. C57bl. Permitieron la localizacin gentica del complejo mayor de histocompatibilidad Demostraron que el rechazo es una reaccin del sistema inmune que:
genera memoria donante especifica y puede transferirse con trasplantes de clulas T Determinado por genes ligados de herencia autosmica y de expresin codominante

3. Tipos de trasplante
No generan rechazo
Autognico o autlogo a uno mismo (trasplantes de piel) Isognico entre individuos genticamente idnticos (gemelos)

Genera rechazo y requiere inmunosupresin

Alognico o heterlogo entre individuos distintos de una misma especie
Con relacin consangunea alelos en comn Sin relacin consangunea

Xenognico entre individuos de especies distintas

Isotrasplante

Trasplantes exitosos en humanos

Entre individuos genticamente idnticos

(Joseph Murray 1954 trasplante renal entre gemelos idnticos). La ciruga estaba ya a punto ha ce 50 aos.

Alotrasplante
Entre individuos compatibles en AB0 y MHC A, B, C y DR. Desde que se disponen de frmacos inmunosupresores Salen mejor con individuos relacionados familiarmente. En pases donde no hay donantes cadveres (Japn) se estn realizando trasplantes entre hermanos compatibles para MHC pero no compatibles para AB0. Se dializa sangre del receptor para retirar anticuerpos. Se matan clulas B para que no produzcan anticuerpos. Alternativamente compran rganos en China.

Trasplantes fracasados (por ahora) en humanos

Xenotrasplante
Entre individuos de distintas especies Intentos con rganos de simios (chimpances, babuinos han fracasado cmo solucin definitiva) La inmunosupresin requerida es incompatible con la inmunocompetencia antiinfecciosa, los trasplantados fallecen de infecciones por saprofitos y oportunistas

4. Proceso de rechazo
1. Fase eferente: El material antignico del injerto es recogido por clulas dendrticas y transportado por los vasos linfticos aferentes. 2. Fase central: Los linfocitos T y B se activan en los ganglios linfticos en respuesta al material antignico. 3. Fase eferente: Los anticuerpos producidos y los linfocitos T activados vuelven a travs de los linfticos eferentes a la sangre, desde donde infiltran y destruyen el rgano.

Mecanismos de rechazo
1. Anticuerpos preexistentes. Frente a:
Azucares no propios. Antgenos de recuerdo que inmunizaron previamente

2. Presentacin por va directa por DC del donante (DCD). Aloreconocimiento de molculas de

histocompatibilidad extraas. 3. Presentacin por va indirecta por DC del receptor (DCR). Reconocimiento de antgenos del donante presentados por DC propias en molculas de histocompatibilidad propias.

Activacin de los linfocitos T en los transplantes:

En respuesta a las molculas de histocompatibilidad alognicas 1. Presentacin directa por APCs del donante (DAPCs) Molcula de histocompatibilidad alognica es reconocida por TCR con alta afinidad (linfocitos no han sido educados/seleccionados por las molculas alognicas) 2. presentacin indirecta por APCs del receptor (RAPCs) Pptido de la molcula de histocompatibilidad es procesado y presentado en una molcula de histocompatibilidad propia DAPC RAPC Presentacin directa (aloMHC)

Presentacin indirecta (autoMHC ) (autoMHC)

MHC pptido TCR

MHC pptido TCR

Tipos de rechazo (Cintica)

Rechazo hiperagudo. En menos de 24 horas. Rechazo agudo. En los primeros tres meses. Rechazo crnico. Rechazo tardo posterior a tres
meses. R. Hiperagudo (anticuerpos preexistentes) R. Agudo (reaccin alognica a presentacin directa) R. Crnico (reaccin a antgenospor peresentacin indirecta) 1 90

Mecanismos de los tipos de rechazo

Rechazo hiperagudo.
Anticuerpos preexistentes frente a azucares ABO, MHC o azucares xenognicos. xenognicos. Antgenos de recuerdo que inmunizaron previamente:

Embarazos o transfusiones o trasplantes previos Unin a endotelio activacin del complemento y de la coagulacin: trombosis vascular y hemorragia. Y
Y
ox oxgeno Necrosis fulminante

Falla aporte nutrientes y

Y
Y

Mecanismos de los tipos de rechazo

Rechazo agudo. APCs del donante (va directa)
presentan antgenos y activan a linfocitos T alo-reactivos frente a molculas de histocompatibilidad del receptor. Modelo In vitro: Mixed Lymphocyte Reaction APC donante + T receptor Medicin: IFN, prol Donor Frecuencia cels. DC/APC respondedoras ELISPOT, CFSE, LDA
CD80 CD86
CD28

Recipient T cell

Va Directa

Mecanismos de los tipos de rechazo

Rechazo crnico. Rechazo tardo posterior a tres
meses. APCs del receptor (va indirecta) capturan y presentan antgenos del donante a linfocitos T del receptor. Modelo in vitro Ag de donante + APC receptor + T receptor
Procesamiento
AloMHC CD4

Donor cells

Recipient APC

Recipient CD4+ T cell

Indirecta

10

4. Prevencin y tratamiento del rechazo: rechazo hipergudo

Por qu prevencin? Una vez iniciado no responde a ningn tratamiento Se puede prevenir, no realizando transplantes entre

individuos:
1. 2. De distintas especies o grupos sanguneos. O que puedan haberse inmunizado previamente en embarazos o transfusiones sanguneas.

3. Acondicionamiento Inmunoadsorcin de

del anticuerpos

receptor anti grupo

sanguneo primero en Espaa hace un ao.

Prevencin y tratamiento del rechazo agudo

Se puede prevenir
Eligiendo donantes y receptores histocompatibles Eliminando del injerto las APCs del donante. Perfusin anticuerpos anti DC

Se puede tratar
Tratamiento inmunosupresor con altas dosis de esteroides Anticuerpos anti-linfocitos T (OKT-3).

11

Prevencin y tratamiento del rechazo crnico

1.

Su frecuencia disminuye con Prevencin:

eleccin de donantes y receptores histocompatibles.

2.

Tratamiento inmunosupresor triple

1. con ciclosporina A, azatioprina y corticoesteroides.

Estrategias de prevencin y manejo del rechazo en el trasplante

1. Disminucin de la inmunogenicidad
Compatibilidad antignica
Sistema ABO anticuerpos naturales Molculas de histocompatibilidad de clase I y clase II. Tipaje de molculas de histocompatibilidad. A, B, C y DR previene reacciones de clulas T. Da trabajo a inmunlogos de guardia

2. Tratamientos inmunosupresores
Inhibicin de linfocitos T Inhibicin de linfocitos B Inhibicin de la inflamacin

12

Nivel de histocompatibilidad y Ejercicio: Interpretad esta figura Supervivencia de los transplantes

75% gemelos 4-6 dif 35%

Semivida en aos de los trasplantes renales en funcin de diferencias genticas

Con relacin familiar
Gemelos idnticos 24.9 Hermanos compatibles (2 hap) 0 dif 50% resto 14.2 Hermanos hemicompatibles (1 hap en comn) 4 difs 12.9

Sin relacin familiar

Ajuste perfecto MHC (0 difs) 1-3 diferencias 4-6 diferencias 14.5 9 7.8

13

Tratamientos inmunosupresores: Inhibicin de linfocitos T

Toxinas metablicas: Azatioprina y ciclofosfamida eliminan clulas proliferantes. Eliminan linfocitos T y B
Se han descubierto recientemente nuevos mecanismos de accin de la azatioprina sobre protenas G que regulan la degranulacin del macrfago y la coestimulacin del infocito T a travs de CD28.

Anticuerpos : OKT3 (producido por un hibridoma de ratn) activa el complemento y mata linfocitos T Sistema inmune forma Anti-anticuerpos contra eptopos de Ig de ratn (murina) Anticuerpos humanizados evitan este problema.

Azatioprina y ciclofosfamida

14

Inhibicin de linfocitos T
Inmunosupresores: Ciclosporina, FK506 y Rapamicina
La ciclosporina el agente inmunosupresor ms importante en la prctica clnica, con ella comienza la era moderna en el trasplante.
Inhibe la transcripcin de la interleucina, bloquea el crecimiento y diferenciacin de clulas T dependiente de la IL-2 . Inconveniente toxicidad renal considerable.

FK506 Margen teraputico ms amplio. Streptomyces FKBP (tacrolimus) Rapamicina Streptomyces Rapa nui inhibe transduccin desde IL2R (Sirolimus)

Mecanismo de accin de sirolimus (rapamicina) mTOR-IL-2, tacrolimus FK506 CaN-TCR y ciclosporina CaN-TCR
IL-2R TCR

15

Tratamientos inmunosupresores: Inhibicin de linfocitos B

Rapamicina (sirolimus)inhibe sealizacin IL-2 e IL-4 DUP 785(Brequinar) un inhibidor nocompetitivo de la dihidroorotatodeshidrogenasa mitochondrial 15-deoxispergualina (spanidin) detiene la maduracin de linfocitos T y B Anti-CD20 Anticuerpo especifico del antgeno de clulas B CD20

Bloqueo de transcripcin y secrecin de citocinas Corticosteroides

Inhiben sntesis de IL-1, IL-6 y TNF. Produccin de prostaglandinas, oxgeno u xido ntrico. Reducen la activacin de clulas endoteliales.

Inhibicin de la inflamacin

Nuevos agentes antinflamatorios:

Antagonistas del TNF
Anticuerpos anti TNF Infliximab Receptores solubles de citocinas TNF-Rs Enbrel (Etanercept)

16

Corticosteroides
Inhiben sntesis de IL-1, IL-6 y TNF. Produccin de prostaglandinas, oxgeno u xido ntrico Reduce activacin de clulas endoteliales.

x4

Remicade : de velopment clinical dat a - F. Cornillie, Ph. D. Centocor Europe

Chimeric A2 (cA2) Monoclonal Antibody

Infliximab
Mouse (Binding Site for TNF) Human (IgG1)

Chimeric (mouse/human) IgG1 monoclonal antibody Binds to TNF with high affinity and specificity

Knight J M, et al. Molecular Imm unology. 1993 ; 16:1443 -53.

Groupe dEtude Thrapeutique des Affections Inflammatoires du tube Digestif ( GETAID) - Runion investigateurs - Paris le 26/02/00

17

Receptor soluble para TNF

ENBREL Inhibits Activation of Cell-Surface Receptors

TNF I NHI B I TI ON WI TH ENB REL

(et a n er c e p t )

ENBREL has been designed to complement the bodys natural inhibition of TNF 1
TNF TNF

ENBREL ENBREL

Reference: 1. Data on file, Immunex Corporation, Seattle, Wash.

5. Complicaciones de la inmunosupresin
1. Infecciones citomegalovirus
Tratamientos combinados (coctel ) profilaxis infeccin

por

patgenos

oportunistas

2. Neoplasias causadas por virus: linfoma de clulas B, carcinoma epidermoide de la piel y el sarcoma de Kaposi. 3. Enfermedad injerto contra husped (en BMT)

18

6. Enfermedad injerto contra husped (Graft Versus Host Disease)

En pacientes transplantados inmunodeprimidos los linfocitos del donante reconocen molculas de histocompatibilidad del husped extraas y atacan sus tejidos.

Prevencin
Eliminando los linfocitos T maleducados del injerto
Deplecin con OKT-3

Efectos benficos de la GVHD: GVL

Los pacientes de leucemias sometidos a BMT heterlogo que sufren GVHD tienen menor frecuencia de recidivas La enfermedad GVHD tiene un efecto antileucmico. Graft Versus Leukemia (GVL) Linfocitos T del donante se usan como terapia contra las leucemias recidivantes Hay que evitar desarrollo de GVHD severa.

19

Control de GVHD y GVL por terapia gnica

Control de la dosis de linfocitos T infundidos Administracin de linfocitos T de donante transfectados con un gen de suicidio celular condicional Timidina kinasa Cuando han hecho efecto GVL, los linfocitos T se matan tratando al paciente con Ganciclovir

Xenotrasplante desde suidos a humanos

El corazn que ms se parece al del hombre . .. . . . es el del cerdo.

20

La promesa del xenotrasplante

Robert Penington un chico de 17 aos sufri un fallo heptico fulminante morira en unas horas a menos que fuera trasplantado Hicieron que su sangre fuera depurada por un hgado de cerdo durante seis horas y media el tiempo necesario hasta que se le pudo trasplantar un hgado humano. Robert sobrevivi y la tecnologa que salvo su vida podra revolucionar la medicina.

Se necesitan ms rganos para trasplantar

20,000 (Norte) Americanos reciben cada ao transplantes de rganos que les salvan la vida. La mayora de los rganos proceden de cadveres cuyos familiares han aprobado la donacin. 50,000 americanos empeoran mientras esperan un rgano salvadorde ellos 4,000 mueren cada ao esperando el rgano que salvara su vida.

21

7. El trasplante xenognico
El trasplante xenognico de rganos patentados es la panacea a la carencia de rganos y va a ser un gran negocio para los accionistas de las biotecnolgicas que patenten los animales

transgnicos para trasplante Solomon Brothers Calculaban 6.000.000.000 $ en 2010 La fecha se acerca y todava no se gana un euro

Ventajas del cerdo sobre los simios

1. Tamao apropiado 2. Crianza industrial: camadas mltiples, crecen rpido 3. Menos protestas de defensores de derechos de los animales 4. La distancia gentica dificulta saltos de patgenos xenozoonosis (ej. HIV, vacuna polio con riones chimpances, gripe aviar) 5. Podemos criarlos en ausencia de patgenos 6. Hay cepas inbred del cerdo enano.

22

No hay ningn crtico?

La distancia gentica tambin dificulta la tolerancia Los PERVs (Porcine endogenous retroviruses) se transmiten a hijos con material gentico Los ERV se activan en humanos inmunosuprimidos Clulas de cerdos van a vivir 20 o 30 aos en humanos muy inmunosuprimidos Los virus contenidos en los cromosomas pueden activarse y empezar a infectar y matar humanos Los riesgos actuales son incalculables

Mecanismos que intervienen en el rechazo de xenotrasplantes

1. Anticuerpos naturales 2. Agresin por el complemento 3. Rechazo retardado por clulas NK y macrfagos 4. Rechazo por linfocitos T

23

1. Anticuerpos naturales
Los producimos Frente a carbohidratos terminales no presentes en nuestras clulas pero si en patgenos y otros animales Activan complemento provocan rechazo hipergudo mousse

Antgeno H en humanos con residuo fucosa en cerdos tiene un residuo galactosa. Humanos producen anticuerpos naturales anti galactosa que reaccionan con endotelio de los vasos de cerdo. C1

Hu ma fucosa nE C

-gal

C gE i P

El bombazo meditico de los cerdos genticamente modificados

1. Cerdos KO para la galactoxidasa no transfieren el residuo galactosa a su antgeno H. 2. Cerdos transgnicos KIn para fucosiltransferasa que coloca fucosas en sus molculas de antgeno H. Nuestra compaa esta superando las dificultades tcnicas, compren acciones ahora que estn baratas y frrense cuando suban.

24

Agresin por el complemento

Complemento humano no se inhibe por clulas de cerdo. Cerdos transgnicos para protenas

inhibidoras del complemento humano (factor acelerador del consumo de

complemento o CD59).

Rechazo retardado por clulas NK y macrfagos

Clulas del cerdo no expresan molculas de clase I humanas. NK detectan falta de molculas de clase I propias, se activan producen TNF, LT, e IFN que activan a los macrfagos. Habra que inhibir respuestas de NK con transgenesisis de ligandos de KIR o transgenizar al cerdo con MHC del receptor, brazo corto cromosoma 6.

25

Rechazo agudo por linfocitos T

Respuesta de linfocitos T frente histocompatibilidad xenognicas. a molculas de

Las clulas T humanas presentan reaccin cruzada con molculas de MHC del cerdo. Habra que transgenizar al cerdo con las molculas de histocompatibilidad del receptor y eliminar las endgenas Transgenizar a los humanos para que expresarn molculas de histocompatibilidad de cerdo en el timo y aprendieran a tolerarlos

Rechazo crnico por linfocitos T

Respuesta de linfocitos T frente a pptidos de protenas de cerdo Habra que sustituirlas por las protenas humanas homlogas del individuo receptor. El resultado de tanta transgenizacin sera un cerdo o un humano?

26

Modelo animal para testar aceptabilidad de rganos de cerdo

Actualmente no es tico hacer transplantes de cerdos a humanos. Trasplante de rganos de cerdo a monos babuinos o primates no humanos. Se les retiran los anticuerpos antigal del plasma as se evita rechazo hipergudo hasta que se regeneran anticuerpos antigal Usando estos trucos los rganos de cerdos transgnicos sobreviven varias semanas en babuinos.

Condicionamiento del receptor

Para que tolere un injerto. Ildstad induce tolerancia infundiendo clulas de mdula sea del donante. Si las clulas del donante sobreviven y producen clulas sanguineas maduras, el sistema inmune del receptor se vuelve quimerico Ildstad ha realizado tres trasplantes de corazn utilizando esta tcnica En experimentos con ratas y ratones, ella ha mostrado que inducir un sistema inmune quimrico ayuda a los receptores a tolerar a los xenotransplantes.

27

El negocio del xenotrasplante

Diferencia entre rganos disponibles y necesarios es de 50.000 en US y crece 7.500 por ao La promesa del cerdo transgnico fuente inagotable de rganos By 2010 xenotransplantation could be part of a $6 billion market 1996 Solomon Brothers Compaas biotecnolgicas han invertido mucho dinero en xenotrasplante dinero que no se ha convertido en beneficios

Xenotrasplante: Panacea o cliz venenoso Cuestiones ticas

Conflicto entre derechos individuales y los de la sociedad. Lo que puede ser ventajoso para un trasplantado o un accionista puede suponer un riesgo para la humanidad. Virus porcinos y retrovirus endgenos porcinos (PERVs) podran saltar la barrera de especie desde el rgano de cerdo a los humanos (como gripe espaola). Los virus no respetan fronteras, las decisiones en un pas pueden daar enormemente a otros.

28

Evidencias experimentales
PERVs infectan clulas humanas in vitro. PERVs de rgano trasplantado a ratn son capaces de infectarlo. Ahora se usa la no transferencia de PERVs como control de calidad.

Opiniones publicas carecen de formacin e informacin, se forman y manipulan en un vaco de informacin objetiva. Los tomates normales no tienen genes, mientras que los modificados genticamente si los tienen Europa
35% del publico dice que es cierto 30% No sabe no contesta

Quien debe decidir?

Organismos internacionales formados por expertos designados por los lideres electos. Presiones de industrias biotecnolgicas sobre opinin publica y sobre expertos. Personajes que son simultneamente expertosaccionistas y reguladores pblicos.

29

Que alternativa se os ocurre al trasplante de rganos?

Regeneracin de rganos con clulas madre adultas autlogas No hay problema con el rechazo Hay otros problemas. Se os ocurre cules pueden ser.

ltimos consejos
1. Sed crticos cuando leis noticias acerca de los avances en el campo del xenotrasplante y las clulas madre pues hay fuertes intereses en manipular a la opinin pblica. y amigos 2. Aconsejar a vuestros padres adinerados que no compren acciones de empresas biotecnolgicas centradas en el xenotrasplante pues podran perder mucho dinero. 3. Yo invertira mejor en clulas madre o mejor todava en un plan de pensiones garantizado por el BBVA

30

Repaso
Que significa GVHD? y GVL? Que es una quimera? Puede tener efectos benficos la GVHD? Puede utilizarse teraputicamente la GVL?

31