Comités - Introducción

Introducción

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Todas las etapas del ciclo de auditoría de mortalidad son indispensables para mejorar la calidad
de cuidado. Los comités juegan un papel muy importante en este ciclo ya que son los
encargados de analizar las muertes e implementar acciones de mejora para cumplir con el
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principal objetivo del VRMMP: poner fin a la mortalidad materna evitable y reducir el número
de muertes perinatales.
En este módulo vamos a explorar los distintos tipos de comités y cómo se conforman.

Haz clic en “Comenzar” cuando estés listo.

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1.2 Identificación y notificación

Es necesario analizar todas las muertes para identificar las posibles causas y determinantes de la
mortalidad materna y perinatal, reforzando el mensaje de que ninguna muerte es aceptable y

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para hacer todo lo posible para poner fin a la mortalidad materna y perinatal evitable.
Es importante identificar y notificar cada muerte, sea materna o perinatal.

Sin embargo, para lograr este objetivo es necesario superar algunos desafíos: Búsqueda de
culpables, Falta de liderazgo, Documentación faltante, y Falta de respuestas.

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Buscar culpables

Ante situaciones adversas, la gente siempre busca señalar un culpable, alguien que sea
responsable de la muerte. Sin embargo, el objetivo de la auditoria de muertes maternas y
perinatales no es buscar culpables sino determinar los motivos por los que ocurrió la muerte.

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Se busca encontrar defectos en el sistema y corregirlos para evitar otras muertes maternas o
perinatales en el futuro. Incluso si alguien fue en cierta medida responsable de la muerte, el
sistema de salud debería brindar mecanismos para minimizar potenciales errores.
El objetivo general no es culpar o castigar sino mejorar la calidad de cuidado.

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1.4 Falta de liderazgo

En ocasiones, existe una falta de liderazgo en el manejo de las muertes maternas y perinatales.
Es importante que los profesionales de salud tomen un rol de liderazgo o, al menos, se
involucren activamente en el tema.
De esta manera, pueden mejorar la calidad de cuidado en todos los niveles.

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Documentación faltante

Para evaluar la calidad de cuidado, es importante documentar todos los hechos y factores
relacionados con la muerte materna o perinatal, así como toda intervención médica realizada
antes de la muerte.
Es muy importante contar con todos los documentos que tengan relación con el hecho.
Sin embargo, en ocasiones algunos de esos documentos pueden faltar o haber sido alterados
para ocultar fallas en la calidad de cuidado.
Esto hace que sea más difícil llegar a una conclusión ya que no es posible identificar con
precisión las circunstancias en las que se trató al paciente dentro del hospital ni tampoco lo que
ocurrió antes de que el paciente llegara a la institución.
Por este motivo es tan importante que los comités reúnan toda la información relevante lo más
rápido posible.

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Falta de respuestas

En algunos casos no se obtienen respuestas respecto de qué acciones deberían implementarse

para prevenir problemas similares en el futuro. Es necesario brindar recomendaciones
específicas y desarrollar planes de acción con plazos para su cumplimiento.

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Mejores prácticas

Es importante promover el trabajo en equipo para poder analizar cada caso de manera efectiva
y lograr sacar conclusiones y brindar las respuestas apropiadas.
Las conclusiones de cada análisis deben llevar a acciones inmediatas que puedan evitar muertes
similares.
Debemos responder la siguiente pregunta:
¿Qué pudo hacerse de manera diferente en este caso que podría evitar una muerte similar en el
futuro?

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Tipos de comités

Los comités a nivel nacional, regional e institucional son los encargados de analizar todas las
muertes.
¿Pero cómo funcionan?
Es momento de explorar los distintos tipos de comités.

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Comités en instituciones o comunidades

Cuando se identifica una muerte materna o perinatal, se prepara un resumen con información
de esa muerte y se lo presenta ante un comité multidisciplinario para su análisis.
Las muertes pueden ocurrir en instituciones de salud o comunidades.

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Comité institucional o regional

Las muertes que ocurren en instituciones o comunidades pueden ser analizadas por un comité
institucional o regional. Exploremos los roles de cada tipo de comité.
Haz clic en los recuadros para conocer más acerca de ellos.

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Comité regional (cont.)

Los comités regionales analizan muertes en comunidades e instituciones. Los análisis de todas
las muertes se realizan de manera mensual o trimestral dependiendo del número de muertes.
Son los encargados de formular, implementar y evaluar respuestas.
Los comités regionales también estudian y analizan tendencias en las muertes maternas y
perinatales, utilizando todas las fuentes de información disponibles. Analizan tendencias de
factores evitables y brindan recomendaciones en base a las auditorías de las instituciones e
información adicional de la región.

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Los comités regionales también son los encargados de formular, dar seguimiento y vigilar las
recomendaciones de auditoría, incluyendo acciones a nivel regional.
También envían un resumen con toda la información al nivel nacional, para realizar informes
nacionales y efectuar análisis globales, y finalmente elaborar un informe anual de la mortalidad
materna y perinatal en la región.

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Comité institucional

Los comités institucionales analizan y notifican todas las muertes en instituciones y, en algunos
casos, muertes en comunidades del área de influencia de la institución.
Una vez que identificaron la muerte, se establecen las causas médicas de la muerte y se
determinan los factores médicos u otros factores que estén relacionados con la muerte, para
establecer si la muerte podría haberse evitado.
Finalmente, brinda recomendaciones de acciones inmediatas o a largo plazo si fuera necesario, y
supervisa la implementación de esas recomendaciones.

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El siguiente paso es vigilar y analizar las tendencias de muerte. Una institución con dos o tres
muertes por año no estará en condiciones de encontrar un patrón, pero las grandes
instituciones pueden analizar las causas de muertes e identificar factores evitables, para luego
utilizar todas las fuentes de información disponibles para encontrar tendencias en
complicaciones específicas y la proporción de muertes por distintas causas.
Luego recomendará acciones para poner fin a todas las muertes maternas y perinatales
evitables.

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Comité nacional

Ahora que hemos explorado las principales responsabilidades de los comités institucionales y
regionales, veamos qué ocurre a nivel nacional.

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Comité nacional

Como ya mencionamos anteriormente, en algunos casos son los comités regionales los
encargados de recolectar la información para un análisis global.
Sin embargo, en algunos países, existe un comité nacional que se encarga específicamente de
realizar análisis globales y brindar respuestas multidisciplinarias a nivel nacional.
En este nivel también suele supervisarse el sistema VRMMP. Los comités nacionales son los
encargados de realizar investigaciones confidenciales, que consisten en estudios objetivos de los
hechos en forma sistemática, multidisciplinaria y anónima, con el objetivo de brindar
recomendaciones generalizadas para un área específica. Así, las investigaciones confidenciales
pueden tener un gran impacto en la mortalidad materna y perinatal por su estrecha relación con
las políticas, por la confianza que generan y por el gran número de casos que representan.

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Fin del módulo

Ahora que ya hemos explorado las principales responsabilidades de los comités, podemos
continuar con su estructura. En los próximos módulos descubriremos cómo formar un comité y
cómo llevar a cabo una sesión. ¡No te los pierdas!

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