HIPNOSIS Y EL TRATAMIENTO DE LAS DEPRESIONES

ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO

Michael Yapko, Ph.D.

Hypnosis and the Treatment of Depressions. Strategies for Change. Publicado originalmente por Brunner/Mazel, Nueva York, 1992

Traduccin de Mario Pacheco L. Santiago, 1997

Para ser usado exclusivamente en los Seminarios y Talleres del Instituto Milton H. Erickson de Santiago

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Contenidos

Tablas Prlogo Agradecimientos Introduccin de Stephen Gilligan, Ph.D 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DEPRESIONES DEPRESIONES E HIPNOSIS: LOS AMIGOS OLVIDADOS HIPNOSIS: ES LO QUE USTED CREE QUE ES? ASPECTOS HIPNOTICOS DE LAS TERAPIA NO HIPNOTICAS DEPRESION Y TRANCES SINTOMATICOS FASES DEL TRATAMIENTO EL ROL DE LA EXPECTATIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION UTILIZACION DEL TRANCE EN EL TRATAMIENTO ESTRUCTURACION DE APRENDIZAJES TERAPEUTICOS INTEGRACION DE LA HIPNOSIS EN LA TERAPIA Apndice Referencias

iv v ix x 2 18 35 52 74 94 110 124 152 168 174 181

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TABLAS

Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3 Tabla 4 Tabla 5 Tabla 6 Tabla 7 Tabla 8 Tabla 9 Tabla 10 Tabla 11 Tabla 12 Tabla 13 Tabla 14

Asunciones respecto a los enfoques directivos Fenmenos hipnticos clsicos Fenmenos hipnticos evidentes en la depresin Fases del tratamiento Inicio de la terapia Dimensiones de una orientacin hacia los resultados Construccin hipntica de expectativa Metas del tratamiento Extraccin hipntica y contextualizacin de recursos Cambio de la historia personal Proceso hipntico del incidente crtico Una estrategia general para progresin de edad Estructuracin de metforas teraputicas Tipos de directivas

38 86 87 95 96 102 121 133 135 138 142 146 149 156

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PROLOGO

Cul es el estmulo ms amorfo que usted ha enfrentado alguna vez? Qu es tan amorfo que se transforma en cualquier cosa que usted quiera hacer de l? Hasta donde puedo decirlo, la respuesta a esas preguntas es la VIDA! La vida es un estmulo ambiguo, al igual que las manchas de tinta que estudi durante su entrenamiento clnico. La vida es un Rorschach experiencial! La vida no tiene ningn significado inherente; simplemente nos ofrece oportunidades para proyectar en ella nuestras disposiciones y experiencias. Algunas proyecciones que hacemos son gratas: El significado de la vida es que hay que vivirla al mximo, usando cada precioso momento para deleitarse con la belleza del mundo. Algunas proyecciones son hacen sentirnos terribles: La vida es una perra, y despus usted se muere. Esas visiones negativas tienen mucha relacin con la depresin -un desorden que muestra un intrincado sistema de proyecciones negativas respecto al yo, a la vida, al universo -a todo. El saber que esas concepciones son arbitrarias, y por consiguiente maleables, tiene mucha relacin con la hipnosis, un campo que tiene una mejor comprensin que el promedio de la nocin compleja que la realidad es esencialmente un fenmeno creado y experimentado en forma subjetiva. Este libro abre un nuevo campo, uniendo formalmente a la depresin como un problema y a la hipnosis como una solucin. Es una unin de problema y tratamiento que est muy retrasado. Las antiguas concepciones respecto a la hipnosis y la depresin que impedan su unin son ahora obsoletas, por una variedad de razones que se describirn en detalle. Brevemente, la hipnosis fue vista como una va probable hacia la psicosis, la histeria e incluso el suicidio, si era usada con los individuos deprimidos. Pero hay toda una nueva esfera en la cual la supersticin puede ser reemplazada con hechos. La hipnosis es ampliamente definida aqu como un modelo de comunicacin de influencia. Al definir a la hipnosis en esta forma, se debilitan las fronteras rgidas que separan a la hipnosis, como una forma distinta de tratamiento, de los otros enfoques teraputicos. La meta es resaltar que las pautas hipnticas son evidentes en todas las terapias, para fomentar una mayor familiaridad y aceptacin de la hipnosis como una herramienta vital en el tratamiento.

Los estudios recientes en epidemiologa nos dicen lo que probablemente ya sabemos -la tasa de depresin en este pas (y otras sociedades occidentales) est aumentando. La declinacin de la familia nuclear tradicional, los cambios de roles de los hombres y mujeres, el aumento de movilidad (y por consiguiente, aislamiento), la desestimacin de la tradicin, la desilusin con los lderes gubernamentales y las instituciones religiosas, el aumento en el crimen, el nfasis cultural en el materialismo y el individualismo, y un montn de otros cambios socioculturales han creado el clima perfecto para la depresin. A menos que nuestras concepciones fundamentales respecto a la depresin cambien y las profesiones de la salud mental le den pronta y seria atencin al problema, es triste para mi decir que la tasa de depresin, sin ninguna duda, aumentar. Mi intencin al escribir este libro fue dar una mirada fresca a la depresin y reconsiderar la sabidura convencional que ha dominado a la literatura del tratamiento clnico. Nuestro conocimiento de la depresin ha mejorado en forma dramtica en los ltimos aos, haciendo obsoletas a muchas de las creencias sostenidas comnmente respecto a su etiologa y curso. Como resultado, el rol esencial de la psicoterapia ha sido establecido con firmeza como vital -no solamente para sobreponerse a los episodios de depresin, sino que tambin para minimizar la probabilidad de recadas posteriores. Cuando la psicoterapia est indicada, tambin hay pautas especficas identificables de influencia hipntica, ya que los dos fundamentalmente inseparables. El antiguo mito que la hipnosis derribaba las defensas del cliente o que lo dejaba sin poder , es lo virtualmente opuesto al p oder personal [empowerment ] que una hipnosis bien dirigida puede proporcionar al cliente. Uso en forma deliberada el trmino poder personal, pues es el centro de los acercamientos hipnticos y la meta inevitable al tratar a individuos deprimidos. Quiz la palabra se ha hecho tan comn que es casi un clich , pero aun es una representacin adecuada de la naturaleza del trabajo teraputico descrito aqu. A lo largo de la ltima dcada me he concentrado, casi exclusivamente, en el problema de la depresin mayor. Especficamente, me he involucrado en analizar una variedad de datos de tratamientos en un esfuerzo por clarificar qu es la depresin y que hacer con ella. Al aceptar este desafo, mi comprensin detallada de la hipnosis clnica me ha dado un ventajoso punto sobre el cual basarme para concebir a la depresin. He desarrollado diversos insights en el tratamiento de los clientes deprimidos, algunos de los cuales pueden clarificar aspectos de prueba del proceso teraputico, a la vez que otros pueden ser opuestos a los que muchos terapeutas emplean rutinariamente en la actualidad en su tratamiento de los individuos deprimidos. Es ms adecuado hablar de depresiones que considerar a la depresin mayor como si fuera una entidad nica, ya que toma muchas formas diferentes -casi tantas como los individuos que la

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padecen. Lo que a veces engaa a los clnicos en el yerro de sus diagnsticos, es que con frecuencia los clientes que evidencian depresin no reportan sentirse deprimidos. La persona puede quejarse de desorientacin, apata, problemas de relacin, una tendencia a beber mucho, problemas estomacales, o un millar de otras cosas, y nunca mencionar un problema con el nimo. Qu es exactamente la depresin? Aunque el DSM-III-R categoriza oficialmente a la depresin como un desorden del nimo, es claro que es mucho ms que eso. Yo prefiero considerar a la depresin como un estilo de vida, acompaando sistmicamente todas las dimensiones de la experiencia de la persona, incluida la fisiologa, pautas de pensamiento, pautas de relaciones, respuestas situacionales, y manifestaciones emocionales y conductuales. Es un error considerar a la depresin como solamente un prolongado pero pasajero perodo de tristeza o sentirse mal. Implica muchas pautas ms perdurables, que no son tratadas, que dejan al cliente totalmente recuperado en riesgo de episodios depresivos posteriores. Cuando una persona se deprime, las pautas de estilo de vida que han suministrado las bases para la depresin han estado ah desde hace mucho tiempo; son esas pautas de larga duracin las que necesitamos tratar. En 1988, cuando fue publicado When Living Hurts: Directives for Teatring Depression, en la cual detall 91 directivas que podan usarse en el tratamiento de los individuos deprimidos, cada una responda a un aspecto de las pautas comunes depresivas. El volumen presente, complementa ese trabajo anterior, al suministrar una revisin ms formal de las comprensiones actuales de la hipnosis y la depresin, y elaborado alrededor del tema que la terapia es ms efectiva con este desorden cuando es reformada activamente la forma en que el cliente percibe y responde a las experiencias de la vida. La depresin es tratable; con los antiguos mitos fuera del camino, se necesitan con urgencia herramientas de tratamiento que pueden estar a mano. Y la hipnosis es una herramienta particularmente valiosa, como usted lo descubrir. Hay muchos datos que muestran que la depresin responde muy bien a los acercamientos teraputicos breves, activos y directivos. El rol del aprendizaje experiencial como un elemento central de esos mtodos de tratamiento ha sido firmemente establecido; as como tambin, est igualmente bien establecida la hipnosis como un vehculo para el aprendizaje experiencial. El nfasis en este libro, entonces, est en las formas para crear, reconocer y usar oportunidades para impartir los aprendizajes especficos necesarios para ayudar al cliente depresivo a recuperarse tan rpido como sea posible y con un riesgo mnimo de episodios depresivos futuros. Es una verdad fundamental que todo lo que tiene la habilidad para ayudar, tambin tiene la habilidad para daar. Es que tambin es muy claro, es que la terapia bien intencionada, pero mal dirigida, puede agravar la condicin de los clientes deprimidos. Espero que las ideas y tcnicas

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presentadas aqu, lo ayudarn a hacer ms efectivo el tratamiento. La depresin responde muy bien a la terapia bien hecha.

Michael Yapko, Ph.D. San Diego, California

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AGRADECIMIENTOS

Siempre primero y principalmente, quiero expresar mi profunda apreciacin por mi esposa, Diane, por su resuelto amor y apoyo para todo lo que hago. Linda Griebel, que organiza y hace que funcione a diario mi vida profesional, se merece un gran crdito por ayudar a que este proyecto funcionara tan agradablemente. Suzi Tucker, mi editora en Brunner/Mazel, que hizo un trabajo fantstico de edicin del manuscrito y lo hizo ms legible y adecuado para representar mis ideas. John Koriath y Lynn Johnson, amigos valiosos y colegas estimados, que se tomaron el tiempo para revisar el manuscrito y darme retroalimentacin crtica. Sus comentarios fueron muy tiles y apreciados. A la vez que hay colegas profesionales y amigos que son muy numerosos para mencionarlos a todos aqu, que contribuyeron directa o indirectamente con ideas y apoyo a este trabajo, me gustara reconocer especialmente a las siguientes personas por su valiosa informacin para el desarrollo de muchas de mis ideas: Stephen Gilligan, Aaron T. Beck, Martin E. P. Seligman, Norma y Phil Barretta, Brian Alman, y Mark Tracten. Quiero agradecer a mis clientes, que continan inspirndome y asombrndome con las profundas lecciones que me ensean. Quiero agradecer con amor a Wendy y Richard Horowitz por ser los mejores amigos, siempre dando amor, apoyo y un refugio seguro cuando las cosas se ponen malas. Tambin quiero expresar mi amor y agradecimiento a mi familia, un grupo muy leal y amoroso, que me hace sentir muy afortunado con lo que tengo. Finalmente, quiero agradecer a Megan Leigh Horowitz, Samuel Stevens Wittenberg, y a Zoe Isabelle Ross-Gilligan. Ustedes han hecho ms de lo que cualquier terapeuta podra hacer para construir expectativa.

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INTRODUCCION

La buena terapia se da en muchas formas. Considere por ejemplo, el caso de La dama de las violetas africanas de Milwaukee. Reportado por Erickson (en Zeig, 1980a), y que se refiere a una solterona adinerada de 52 aos, que viva sola en su gran casa en Milwaukee. Estaba terriblemente aislada y deprimida, aventurndose solamente para asistir a los servicios religiosos. Su depresin empeor al punto que su sobrino, un mdico que conoca a Erickson, tema que ella se suicidara. Solicit a Erickson que visitara a la mujer durante un viaje rpido a Milwaukee, en la esperanza que algo la ayudara. Erickson hizo los arreglos para ver a la mujer en la casa de ella. Al hablar con ella y conocer la casa, l observ que: (1) estaba aislada y deprimida, con un estilo interpersonal pasivo y obediente; (2) tena un profundo sentido de compromiso con su comunidad de la iglesia (aunque no participaba activamente en ella); y (3) que cultivaba unas bellas violetas africanas. De acuerdo a enfoque de utilizacin (bien descrito en este libro), creci la curiosidad de Erickson respecto a cmo podran utilizarse los dos ltimos valores para sacar a la mujer de la depresin. Logr que la mujer aceptara cultivar ms violetas africanas. Despus le indic que le diera una de esas plantas a cada persona o familia en la comunidad de su iglesia cada vez que ocurriera un evento tradicional importante, tales como un nacimiento, enfermedad, matrimonio, muerte, etc. Como lo report Erickson, ella sigui sus instrucciones y pronto estaba muy ocupada para estar deprimida. Adems, se hizo muy activa en la comunidad y se gan el aprecio y atencin de muchas personas. De hecho, cuando falleci 20 aos ms tarde, era llorada y recordada amorosamente como la Reina de las Violetas Africanas de Milwaukee. Lo que es ms destacable para mi en este caso, es cmo Erickson valor a la mujer en trminos de todo el espacio de su vida. La vio como una persona singular con muchos valores e intereses distintos. Aunque reconoci y respondi a la depresin de ella, no la defini ni la redujo a eso o a alguna etiqueta diagnstica. Demostr que mientras una persona est atascada a los problemas, en forma tpica restringe su atencin (y por lo tanto su experiencia) al marco del problema; los terapeutas que buscan soluciones deben ampliar sus lentes para incluir los diversos aspectos de la persona. Esto puede ser difcil, puesto que a menudo esa informacin no es

entregada en la presentacin de la persona; sin embargo, es esencial si se espera que la persona vuelva a jugar con toda la baraja de la gama de la vida. La terapia se convierte en el arte de cambiar la atencin, para incluir, incorporar, e integrar esos valores adicionales al servicio de la generacin de nuevas posibilidades de vida. Es la tradicin iniciada por Milton Erickson la que Michael Yapko desarrolla aun ms en el presente libro pionero. Mientras que muchos terapeutas no prestan ms que palabras a la idea que cada cliente es primero y principalmente una persona (antes que una categora diagnstica), Yapko realmente parece creerlo y practicarlo. Enfatiza que debido a que los individuos son muy diversos, los acercamientos teraputicos deben ser flexibles e individualizados. Evita las explicaciones monolticas o la formulacin de mtodos, en favor de los acercamientos hechos a medida del paciente, que respetan la realidad de la persona, a la vez que la convencen para que la expanda. Comparte su considerable conocimiento respecto a la depresin en una forma que no nos deja sintindonos deprimidos! De hecho, da considerable esperanza a que un terapeuta responsable realmente puede lograr una diferencia significativa con el sufrimiento comn derivado de la depresin. Esta es en si misma una contribucin principal a nuestro campo. Aplaudo y admiro el coraje de Yapko al desafiar la ortodoxia respecto al uso de la hipnosis en el tratamiento de la depresin. Al revisar la literatura y refutar a aquellos que insisten que la hipnosis es peligrosa con los deprimidos, hace desaparecer convincentemente las concepciones errneas respecto a la hipnosis y la depresin. Critica diestramente a la comprensin de la hipnosis como un conjunto rgido de comunicaciones que implican el desempeo de tareas definido por el terapeuta, sin involucrar los procesos internos, y aceptacin de ideas del terapeuta que pueden no estar relacionadas o incluso ser contradictorias con las propias ideas del cliente. Si esta fuera la nica forma en que puede ser usada la hipnosis, sera inapropiada para muchos clientes, no slo para los depresivos! El enfoque alternativo a la hipnosis expuesto por Yapko es aquel que abre paso a cualquier cosa que el cliente est experimentando, en una forma que permita que se desarrollen en nuevas experiencias. Describe cmo el sentido de la experiencia hipntica vara con el contexto; no tiene un valor inherente. De este modo, la hipnosis puede ser til, daina o irrelevante, dependiendo de cmo, dnde, cundo y por quin es usada. Al sealar esas variables contextuales, Yapko ilustra muchas formas tiles en las cuales la hipnosis puede ser usada en el tratamiento de la depresin. Creo que este es el primer libro que indica cmo la hipnosis puede ser til para la depresin. Esto por si solo lo hace notable. Es significativo, sin embargo, que lo deja a uno con una

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gran percepcin de la hipnosis y la depresin, y cmo la primera podra usarse para tratar a la segunda. Espero que usted encontrar su lectura muy valiosa, al igual como sucedi conmigo.

Stephen Gilligan, Ph.D. Encinitas, California

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HIPNOSIS Y EL TRATAMIENTO DE LAS DEPRESIONES _________________________ Estrategias para el cambio

1. Depresiones

El uso de la hipnosis como una herramienta teraputica en el tratamiento de la depresin ha sido desalentado -pasiva y activamente- a travs de los aos. Las razones para esto se considerarn en profundidad en el captulo siguiente. Sin embargo, debe enfatizarse al comienzo el hecho que la hipnosis suministra muchas visiones destacables en el campo muy subjetivo de la esfera de la experiencia humana. Y ya que la depresin es una condicin humana enraizada en la subjetividad, el aumento del nivel de objetividad de uno respecto a las experiencias vitales debiera ser el componente central del tratamiento efectivo (Beck, 1967, 1973; Ellis, 1979, 1987). Si la hipnosis es muy capaz de alterar la experiencia subjetiva -la interpretacin y la respuesta a los eventos de la vida- por qu no es usada como una herramienta primaria de tratamiento para facilitar y recuperarse de la depresin? La respuesta, en un sentido general, proviene de cmo la hipnosis ha sido mal entendida y aplicada en forma errnea, ms que de su naturaleza inherente. Este libro estimula, e incluso obliga, a una reconsideracin de lo que sabemos, o creemos que sabemos, respecto a la hipnosis y la depresin. Cuando nuestro deseo es ayudar a los individuos que sufren, es simplemente limitarse mucho a si mismo excluir el uso de una poderosa herramienta de tratamiento, basados en que son teoras y tcnicas pasadas de moda. En los aos recientes han habido muchos cambios respecto a nuestro entendimiento del fenmeno de la hipnosis y de la naturaleza de la depresin. Mi aspiracin es ayudar a establecer a la hipnosis como un componente viable, quiz incluso necesaria, de un tratamiento efectivo. Pero al principio, como un punto de partida para las ideas y mtodos que se presentarn despus, debemos volver atrs a la descripcin de la epidemiologa de la depresin.

UN PROBLEMA EN ASCENSO

Los datos epidemiolgicos indican muy claramente que a pesar de la gran atencin dada a los problemas de la salud mental, a pesar de la proliferacin de incontables enfoques de psicoterapia, a pesar de los avances en las tecnologas mdicas y psicolgicas de intervencin en la depresin, la frecuencia de la depresin contina aumentando (Charney y Weissman, 1988;

Weissman, 1987; Klerman, 1988). Dado este marcado incremento en la depresin, particularmente en las ltimas cuatro o cinco dcadas, parece muy lgico hacerse estas preguntas: Por qu hay tanta depresin en la actualidad? Pueden proveer las profesiones de la salud mental tratamientos ms confiables y efectivos par a aquellos individuos que estn deprimidos o estn en riesgo de deprimirse? Y solamente al hacer ms preguntas podemos definir el rea de estudio intensivo en un esfuerzo por obtener respuestas relevantes. As, podemos preguntar, Podran haber algunos factores biolgicos nuevos o preexistentes, pero dormidos, que dieran cuenta de la frecuencia creciente de la depresin? Hay explicaciones culturales o sociolgicas para este incremento?

CONSIDERACIONES INTERCULTURALES

Una forma de determinar si el problema est influenciado ms biolgica o ms psicosocialmente, es considerar los datos comparativos obtenidos en otras culturas. En el caso de la depresin, un considerable nmero de estudios interculturales sugieren que no solamente la prevalencia de la depresin, sino que incluso la forma en que sta se manifiesta, est influenciada poderosamente por factores culturales. De hecho, las diferencias en los patrones sintomticos de la depresin entre las culturas, especialmente occidentales versus no o ccidentales, son tan grandes que algunos expertos se preguntan incluso si estn considerando el mismo desorden (Marsella, 1979). Esta es la base por la cual digo depresiones en lugar de depresin como una entidad singular bien definida. (Aunque, por motivos de legibilidad, generalmente uso el trmino depresin.) A modo de ejemplo, el antroplogo Edward Schiefflin (1985) estudi a la primitiva (segn la definicin occidental) tribu Kaluli en Nueva Guinea. De acuerdo con Schiefflin, parece que la incidencia d e la depresin clnica entre los Kaluli es cercana a cero. El los describi como individualmente muy expresivos emocionalmente y la tribu est muy basada en la comunidad, con un nfasis en fuertes lazos sociales entre los miembros tribales, que es muy probable que minimice cualquier sentido personal de aislamiento o alienacin. Si una persona tiene una querella contra otro que es percibido como equivocado, la queja es escuchada y respondida muy rpidamente, disminuyendo as las oportunidades para que surjan sentimientos de aislamiento, desesperanza y desamparo. Janice Egeland y Abram Hostetter, en sus estudios de la Antigua Orden Amish en Pennsylvania, encontraron que la frecuencia de la depresin mayor (desorden unipolar) entre ellos

era entre un quinto y un dcimo respecto al resto de la poblacin de los Estados Unidos (Egeland y Hostetter, 1983). Ellos, tambin, son una sociedad que tiene en primer lugar a los lazos familiares y comunitarios, y a la estabilidad de la experiencia a lo largo del tiempo. Es una sociedad que evita la tecnologa avanzada y se resiste a la asimilacin con otros. Otras culturas muestran marcadas diferencias en la forma en que es experimentada la vida y cmo se responde a ella, llevando a un amplio rango en la frecuencia de la depresin clnica, y en cmo sta se manifiesta. Por ejemplo, en China, la frecuencia de la depresin parece ser muy cercana a la de los Estados Unidos. Sin embargo, sera atpico para una persona china quejarse de depresin. En lugar de eso, sera ms probable que se quejaran de dolores (Kleinman, 1982). Patrones de somatizacin similares para manifestar la depresin se encuentran en muchas culturas no occidentales (Marsella, Sartorious, Jablensky y Fenton, 1985).

LA DEPRESION COMO UN FENOMENO APRENDIDO

El hecho que la frecuencia de la depresin ha aumentado constantemente a lo largo de los pasados 40 a 50 aos (Sartorius y Ban, 1986; Seligman, 1988) sugiere que deben haber ocurrido algunos cambios significativos en la sociedad durante este tiempo. En general los pools genticos y bioqumicos simplemente no cambian tan dramticamente en un perodo tan corto de tiempo. Esto no significa que la gentica y la bioqumica no juegan un papel en la depresin; est claro que lo tienen (Bertelsen, 1988; Willner, 1985). Sin embargo, basados en los estudios epidemiolgicos, los datos interculturales y las investigaciones psicolgicas, es aparente que muchas de las depresiones son un producto de la experiencia, no de la biologa (Brown, 1985; Brown y Harris, 1978; Dean, 1985; Seligman, 1990). No obstante, es evidente que algunas formas de depresin son el resultado de variables biolgicas. Si consideramos que hay registros de enfermedades, as como tambin muchos medicamentos, que tienen depresin como un efecto colateral predecible, o si pensamos respecto a los desrdenes afectivos estacionales, es claro que la biologa puede jugar un papel importante en la depresin (Reich, VanEerdewegh, Rice, Mullaney, Endicott y Klerman, 1987; Davis y Maas, 1983). Sin embargo, es importante en el diagnstico y el tratamiento de la depresin distinguir entre causas y correlatos biolgicos, una distincin que aun est bien establecida en la literatura. El resultado ha sido un cisma entre aquellos que toman un punto de vista exclusivamente biolgico y aquellos que asumen una postura exclusivamente psicosocial respecto al origen y el

tratamiento de la depresin (Willner, 1985). Yo prefiero una perspectiva terica de o/y, en lugar de lo uno lo otro. No hay una prueba confiable para determinar si una depresin est basada

biolgicamente. Histricamente, cuando un paciente demostraba sntomas fisiolgicos de depresin, o manifestaba depresin en ausencia de estresores externos claramente identificables, se asuma que la depresin era endgena o de naturaleza biolgica. Ahora, parece que un enfoque tan estrecho -y no probado- puede no ser siempre til para diagnosticar o tratar las dimensiones ms sobresalientes de la depresin. Los datos de tratamiento apoyan esta controversia. Los tratamientos de una exclusiva naturaleza biolgica, muy notablemente los medicamentos antidepresivos, han demostrado en forma incuestionable su habilidad para reducir rpidamente los sntomas de la depresin, e incluso posibilitan la recuperacin total de los episodios depresivos. Sin embargo, cuando la intervencin teraputica consiste en la administracin aislada de medicamentos antidepresivos, la frecuencia de recadas es ms significativamente elevada que cuando los individuos depresivos reciben psicoterapia efectiva, ya sea sola o conjuntamente con tratamiento de drogas (Weissman, 1983; Becker y Heimberg, 1985; McGrath, Keita, Strickland, y Russo, 1990). Los estudios indican que un acercamiento exclusivamente biolgico para el diagnstico y el tratamiento de la depresin no es suficiente y, de hecho, puede ser anti-teraputico en el largo plazo (Akiskal, 1985; Weissman, 1983). Si un individuo depresivo no recibe psicoterapia, y est ms propenso a las recadas como resultado, esto sugerira que los aspectos relevantes de la depresin de la persona no han sido tomados en cuenta en forma adecuada. Adems, el refuerzo no deseado de nuestra sociedad vida de drogas, que las drogas son la respuesta, realmente puede trabajar en contra de una verdadera recuperacin. Es una coincidencia que el marcado incremento en la tasa de la depresin en las dcadas recientes sea paralela al nfasis creciente de la sociedad en el uso -y el abuso- de las drogas? Es especialmente interesante que los datos epidemiolgicos muestran un incremento particularmente significativo en la tasa de la depresin entre aquellos nacidos desde 1945, los denominados hijos de la bomba (Klerman, 1988; Weissman, 1987). Al escribir sobre esta tendencia, advert que el psiclogo Martin E. P. Seligman (1988, 1989) alega que el elevado grado de absorcin en si mismos y las expectativas no realistas muy elevadas de los hijos de la bomba, alimentan su elevada tasa de depresin. La teora de Seligman refleja un percatarse de los valores culturales cambiantes que predisponen a los individuos a la depresin. Si usamos la situacin de los hijos de la bomba como unos lentes para examinar el problema de la depresin como un

fenmeno aprendido, podemos estar mejor capacitados para determinar las razones para la elevada tasa de depresin en la actualidad.

QUE OCASIONA A LA DEPRESION?

Aunque la depresin ha sido descrita en incontables formas a travs de la historia, solamente hace menos de un siglo ha sido descrita en forma til en la literatura clnica. Los primeros intentos por explicar cmo y por qu uno se deprime, estuvieron saturados de conceptos abstractos y lenguaje vago, que implicaban especulaciones respectos a constructos de personalidad ambiguos y psicodinamismos hipotticos. Hasta hace poco, muchas de esas primeras concepciones y sus tcnicas asociadas se haban convertido en incambiables y no clarificadas. La nocin de depresin como rabia contra si mismo, por ejemplo, no fue originada por Freud, pero por cierto la populariz (Arieti y Bemporad, 1978). Esta visin domin la literatura clnica como el marco conceptual apropiado para comprender la depresin. Esta aceptacin no crtica sugiere que a veces los clnicos se transforman en devotos de un modelo terico que puede tener poca relacin con la naturaleza real de un desorden. Lo que hemos aprendido en los aos recientes es que la depresin no es exclusivamente una enfermedad biolgica; ni que puede ser comprendida solamente como una rabia dirigida hacia el interior, una reaccin a la prdida, una condicin que existe porque la persona es recompensada con una ganancia secundaria, o algo que el cliente desea experimentar. Cada perspectiva puede tener algo de verdad en algunos casos; pero ninguna de ellas representa la esencia del desorden. Los puntos de vista rgidos acerca de la depresin que enfatizan un psicodinamismo o una contingencia conductual especfica, han probado ser marcos muy limitados as como tambin destructivos para intentar el diagnstico y el tratamiento (Akiskal, 1985; McGrath et al., 1990; Yapko, 1988). En los aos recientes ha habido un cambio en la literatura respecto al tratamiento, desde los problemas abstractos en la vida de una persona hacia un foco en las pautas especficas que los individuos usan para organizar y responder a sus propias percepciones de la vida (deShazer, 1991; Fisch, Weakland y Segal, 1983). Los estudios epidemiolgicos, los interculturales y los de tratamiento, han patrocinado un claro reconocimiento que diversas formas estereotipadas de responder a las circunstancias de la vida puede llevar a la experiencia fenomenolgica de la depresin. De este modo, no hay una nica causa para la depresin -hay muchas. Cules son esas diversas pautas depresigenas que uno aprende, y dnde o de quin son aprendidas? Las pautas que colocan a una persona en riesgo de episodios de depresin son

derivadas de diversas fuentes, que pueden ser categorizadas en forma amplia como culturales, familiares e individuales.

Influencias culturales El reconocimiento del marcado incremento, quiz en diez veces, en la prevalencia de la depresin entre los hijos de la bomba, cuando son comparados con la generacin de sus padres y sus abuelos (Seligman, 1988; Robins, Helzer, Weissman, Orvaschel, Gruenberg, Burke y Regier, 1984), sugiere fuertemente que el clima y el medio social juegan un papel etiolgico significativo. Ya que es improbable que el pool gentico y bioqumico cambie tan radicalmente en tan breve tiempo, una cultura puede atravesar por cambios veloces y dramticos casi de la noche a la maana. Quiz los ejemplos ms obvios son las culturas primitivas que han sido contaminadas por las influencias occidentales (Marsella et al., 1985). Sin embargo, nuestra propia cultura ha atravesado por cambios extraordinarios en los aos que siguieron a la Segunda Guerra Mundial. Desde luego, es posible llenar volmenes con descripciones de esos extraordinarios cambios sociolgicos, pero me centrar en algunos de los que considero que han tenido un gran impacto en la escalada de la tasa de la depresin. (Debe advertirse que no sern discutidos en ningn orden particular.)

1. Rompimiento de las relaciones familiares En 1960, cuando John F. Kennedy compiti por la presidencia, el hecho que era un catlico romano emergi como un voltil problema en la campaa. Durante los perodos ms conservadores en la historia de los Estados Unidos, fue riesgoso que un candidato presidencial fuera miembro de lo que el pblico consideraba como la religin errada. En esa poca, si Kennedy hubiese estado divorciado, en lugar de ser un hombre de familia estable, simplemente no hubiese sido electo. Veinte aos despus, cuando Ronald Reagan fue candidato a presidente, fue raramente, si es que lo hubo, mencionado que haba sido divorciado. Habra podido Reagan ganar la presidencia si hubiese cometido veinte aos atrs? Uno puede especular con un razonable grado de certeza, que su historia marital habra sido un blanco de la crtica, e incluso usado como un indicador de su (cuestionable) estabilidad emocional. No es digno de destacarse que hace 20 aos, el divorcio pas de ser una prctica relativamente tab a ser ampliamente aceptado. Qu sucedi en la psique estadounidense que nos llev no solamente a tolerar, sino que incluso alentar, el rompimiento de matrimonios y familias (Goldenberg y Goldenberg, 1985; Walsh, 1982)? Es significativo que la mayora de las familias estadounidenses ya no son del tipo nuclear tradicional, sino que son familias combinadas y familias

de un solo padre? Es cierto que en la literatura psicolgica, el rompimiento de la familia es culpado de la mayora de nuestros problemas, tanto de los individuos como de la familia. Sin embargo, en el caso de la depresin, al menos, es completamente apropiado que consideremos las influencias negativas de la desintegracin de las relaciones familiares. El quiebre de la familia no es solamente el resultado del divorcio, sino que tambin de la separacin geogrfica. En ausencia de un contacto regular con los miembros de la familia, las habilidades sociales necesarias que produce tal intimidad (v.g., tolerancia, comunicacin, manejo de conflictos, participacin) son dolorosamente faltantes. Est claro que las relaciones en la cultura estadounidense son problemticas en la forma que se dan. La duracin de la relaciones son muy breves e insatisfactorias. Aquellos que quieren tener relaciones parecen no saber dnde o cundo encontrarse con otros. Qu otra cultura estimula la bsqueda de citas a travs de avisos clasificados? Cuando la familia se rompe, los nios estn especialmente destinados a personalizar la ocurrencia del rompimiento como su propia prdida de valor (Lefrancois, 1986). De hecho, los padres al divorciarse tambin pueden concluir que los problemas son personales, ms que interpersonales o situacionales. Nuestra manera de ver las relaciones y la habilidades de uno para obtenerlas y mantenerlas, es un factor significativo en la experiencia de la depresin, y hay numerosos estudios que refuerzan esta afirmacin (Charney y Weissman, 1988; Beach, Nelson y OLeary, 1988). En al menos el 50% de las parejas que piden terapia matrimonial, uno o ambos miembros estn deprimidos y a menudo otro miembro de la familia tambin. Lo inverso tambin es cierto: de aquellos individuos que presentan una depresin clnica, al menos el 50% estn manifestando disfunciones matrimoniales y/o familiares (Rousanville, Weissman, Prusoff y HercegBaron, 1979; Weissman, 1987; Beach, Sandeen y OLeary, 1990). Sabemos hace mucho que las relaciones sirven como un amortiguador contra la enfermedad -ya sea fsica o mental (DiMatteo y Hays, 1981; Lin y Dean, 1984). De hecho, cuando observamos los datos demogrficos correspondientes, la ms alta categora de riesgo se encuentra en la mujer sola, y la categora del ms bajo riesgo en el hombre casado (Klerman, 1988). La evidencia tambin sugiere que la ms alta probabilidad de recada de episodios depresivos est entre los individuos que continan en relaciones maritales (y familiares) caracterizadas por comunicacin pobre, crticas y otros abusos verbales, y prdida de apoyo emocional (Jacobson, 1985; Birtchnell, 1991). De este modo, la evidencia es arrolladora para un enfoque sistmico de la depresin, que involucre a las parejas y familias en el proceso de tratamiento cuando s ea apropiado.

El punto clave es que las relaciones juegan un muy amplio papel en la experiencia de la depresin. Nuestro nfasis cultural en el aislamiento a travs del divorcio, los cambios frecuentes de trabajo, y la reubicacin geogrfica, es probable que contine perjudicando nuestra habilidad para construir los tipos de relaciones que podran ayudar a servir como amortiguadores contra la depresin.

2. La ambigedad del gnero y otros roles de identidad El concepto de andrgino fue elogiado en una poca como una forma de promover la igualdad entre los sexos al hacer difusas las fronteras entre los roles tradicionales. Cualquiera de esas confusiones deseables no son relevantes aqu. Lo que es relevante es que los roles de gnero han pasado de ser claramente delineados, casi escritos, a ser vagos e inciertos, lo cual tiene una consecuencia doble. Para aquellos que toleran bien la antigedad (quienes, de hecho, estn menos propensos a la depresin), la ambigedad de roles de gnero no ha posedo ningn problema significativo. Sin embargo, para aquellos individuos que no toleran bien la ambigedad, la incertidumbre de qu es apropiado de esperar de uno mismo, basado en la masculinidad o feminidad de uno, o la confusin de los roles de gnero tradicionales, ha llevado a una significativa tensin emocional. Para esas personas, ya no es claro quin hace qu en la relacin, creando de este modo ms confusin respecto a las discrepancias entre las expectativas y la realidad. Adems, mientras el papel de la mujer en la fuerza de trabajo contina aumentando, ms y ms hogares tienen ingresos dobles, lo cual crea el potencial para una mayor ganancia material. As, en forma simultnea, los roles de gnero se han hecho menos claro y ha emergido un nfasis en el materialismo. La frustracin que ha surgido de la falta de definiciones claras del comportamiento apropiado al gnero, y, por consiguiente, de comportamientos apropiados en muchos contextos interpersonales (negocios, familia, etc.), es una consecuencia de las diversidades de puntos de vista en nuestra cultura. La confusin se manifiesta como un doble estndar para los hombres y las mujeres en reas como la igualdad financiera y el comportamiento sexual. Muchos responden a esa confusin con depresin (Wetzel, 1984; McGrath et al., 1990).

3. Avances en la tecnologa Creo que los avances en la tecnologa es una de las variables lderes en la generacin del aumento de las tasas de depresin en las culturas basadas en occidente. La tecnologa es un

fenmeno destacable. Por un lado, permite extraordinarias ganancias en algunas reas; por otro lado, esos avances no ocurren sin un alto precio en trminos de nuestra psique cultural. La tecnologa tiene como beneficio primario la rapidez y la conveniencia. Recuerdo un popular comercial de televisin hace algunos aos para una compaa de correo expreso, la cual mostraba a un ocupado ejecutivo hablando a muchos individuos por muchas lneas telefnicas, todo a alta velocidad. El mensaje del comercial era que en este mundo rpido, el pinculo del xito era ser capaz de enviar el correo de la noche a la maana. El servicio fue recibido con entusiasmo, ya que el correo normalmente toma cinco das para llegar a donde tiene que ir. Hoy, slo algunos aos despus, el correo expreso se h a convertido casi en obsoleto debido a la disponibilidad de las mquinas de fax, las cuales pueden transmitir documentos y mensajes en segundos. Aunque las mquinas aparecieron en las oficinas comerciales, algunos estadounidenses ahora sienten que tambin tienen que tener uno en su casa.1 Y ahora las mquinas de fax son una opcin disponible en los nuevos automviles, podemos asegurarnos de tener uno cuando estamos en la carretera -entre el trabajo y la casa! El nfasis en la velocidad y la conveniencia tuerce nuestras perspectivas y nos coloca en riesgo de perturbaciones emocionales en formas a las cuales aun tenemos que encontrarles una denominacin. El deseo de rapidez y conveniencia no es irrazonable, desde luego, cuando uno est considerando hacer algo que realmente puede ser hecho dentro de ciertos parmetros, tal como usar una mquina de fax para enviar una carta. Pero qu sucede cuando alguien aplica esas expectativas de rapidez y conveniencia a un contexto donde ese criterio es completamente inapropiado, como las relaciones ntimas? Por qu las personas esperan enamorarse de inmediato? Por qu se esfuerzan por tener sexo en la primera o la segunda cita? Cul es la trampa que nos hemos creado al esperar cosas -no importa lo compleja que sean- que se alcancen en forma inmediata? Nuestro nfasis cultural en la rapidez y la conveniencia nos ensea en todos los niveles a desarrollar una baja tolerancia a la frustracin. Esto da como resultado que los individuos se pongan ansiosos y depresivos si tienen que estar en la fila detrs de otros en el banco. Se sienten victimizados, aislados, y descontentos simplemente debido a que tienen que esperar algunos minutos para hacer un depsito. Por cierto, nuestro nfasis en la rapidez y la conveniencia se relaciona con algunos de los patrones ms problemticos asociados con la depresin, pero creo que el avance tecnolgico ms significativo en este respecto es la televisin. Las investigaciones indican que el promedio

(N.T.) Y tambin lo es actualmente en muchos hogares chilenos de 1997, especialmente con los ofrecimientos del fax-modem de los equipos mutimedia.
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estadounidense de audiencia televisiva es de aproximadamente 50 horas semanales -un promedio de ms de siete horas diarias (Sears, Peplau, Freedman y Taylor, 1988)! La mayora de los hogares estadounidenses tambin tiene televisin por cable y grabadoras de video casete, y es obvio para mi que esta inmersin en la televisin ayuda a configurar perspectivas individuales y culturales ms que ninguna otra variable.2 Entre otras cosas, la televisin por cierto refuerza la sensibilidad que ordena y anticipa la gratificacin inmediata. Se nos estn mostrando continuamente problemas complejos que pueden ser resueltos en alrededor de una hora. Los comerciales nos prometen resolver nuestros problemas en segundos. Estamos entrenados para esperar resultados rpidos, aunque sean no realistas. Considrese la reciente crisis en el Golfo Persa. La activa intervencin militar (bombardeo areo) ocurri a travs de un lapso de aproximadamente seis semanas, y la lucha terrestre por aproximadamente 100 horas. En retrospectiva, la guerra es vista como una muy rpida. Al pensar hacia atrs, al comienzo del ataque areo, recuerdo que el pblico estaba demandando en forma airada noticias inmediatas y victoria inmediata. Las personas estaban aproblemadas porque ahora estamos en el da 3 de la guerra. Cuando pas la primera semana, estaban preguntndose incrdulamente, en pblico y privadamente, Cunto puede durar la guerra? Nuestro nfasis cultural en la rapidez a veces suplanta nuestra necesidad de analizar la complejidad de una situacin dada. Esto puede llevar a las personas a hacer cosas temerarias, subestimando lo que necesita hacerse. Y, si el xito no es inmediato, o el fracaso es inminente, a menudo es seguido de depresin. El aspecto ms problemtico de la televisin, sin embargo, es cmo refuerza en uno el aspecto ms disfuncional del estilo cognitivo de las personas tpicamente depresivas, es decir, el pensamiento global (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Blackburn y Davidson, 1990). El pensamiento global se refiere a la tendencia a ver el cuadro general, pero no los detalles componentes; uno ve el bosque, pero no los rboles. La televisin exige pensamiento global. Los actores actan situaciones intensas y dramticas con pocos de los detalles asociados que las hacen evidentes para el espectador. Por ejemplo, cuando un personaje es asesinado, el espectador no ve los detalles relacionados, como los arreglos para el funeral o los efectos emocionales en la familia. La cmara simplemente se mueve hacia la escena siguiente. El pensamiento global est estrechamente relacionado con la depresin (Emery, 1988; Beck et al., 1979). Se manifiesta cuando el cliente depresivo espera ser feliz o ser exitoso, o

(N.T.) Ver el artculo de Jerry Mandler (1981/1988) Cuatro argumentos para eliminar la televisin, en Cuatro Vientos 1 , Editorial Cuatro Vientos, Santiago, 1988, p. 49-73.
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tener buenas relaciones, sin tener idea de cmo lograr esas metas. De este modo, la televisin, la mquina de fax, y las computadoras para el hogar, y el aislamiento social, el pensamiento global, y el nfasis en la velocidad y la conveniencia que va con ellos, ayudan a crear un nivel cultural en los esquemas mentales que puede predisponer a las personas a la depresin.

4. La nueva orientacin Con los avances tecnolgicos y la correspondiente prdida del nfasis en la tradicin en nuestra sociedad, la sugestin directa es que lo nico que importa es el ahora, este momento. Todo nuestro planeta, nuestro pas, nuestra familia, y nosotros mismos estaremos desolados si no comenzamos a considerar las consecuencias a largo plazo de nuestras acciones. Al disociarnos de las consecuencias eventuales, se hace posible que nos involucremos impulsivamente en comportamientos que nos daarn con posterioridad. Cuntos clientes se deprimen por circunstancias que pudieron haber sido evitadas slo con un mnimo de previsin? No parece pertenecer a la naturaleza humana, ni es enseado en forma activa, pensar ms all del momento (Ornstein y Ehrilch, 1989). Las profesiones de la salud mental, en este sentido, han contribuido al problema con su sobrecargado nfasis en el valor que tiene que las personas sientan el momento. Se ensea a los clientes a darse cuenta y responder a sus sentimientos y a vivir en el aqu y el ahora. Semejante filosofa alienta la impulsividad, una caracterstica que ya es muy abundante. La impulsividad de nuestra sociedad permite el uso de drogas que alteran la mente, con poca consideracin a la posibilidad de un futura adiccin de dependencia. La sexualidad impulsiva ayuda a diseminar enfermedades transmitidas sexualmente. El gasto impulsivo crea deudas onerosas para el gobierno y los individuos que tienen ocupado hasta el lmite sus tarjetas de crdito. Quiz el ejemplo ms inquietante es encontrado en esta nueva orientacin que est siendo aplicada a nivel planetario. Nos damos cuenta que los bosques, por ejemplo, son una fuente primaria del oxgeno de nuestro planeta, y que son virtualmente irremplazables, y aun continuamos cortndolos a un promedio de ms de 50 acres por minuto ( Time, Agosto 12, 1991). Los ejemplos de la nueva orientacin se encuentran virtualmente en todas partes. A medida que nuestra sociedad estimule ms esa orientacin, continuaremos viendo individuos que toman decisiones en forma impulsiva, con consecuencias destructivas. Para algunos, una de esas consecuencias es la depresin. Hay muchas ms influencias sociales subyacentes a la depresin que pueden ser descritas aqu. Es necesario apreciar que los individuos depresivos que usted trata son, en parte, producto de la sociedad. Muchos de los patrones ms problemticos a los cuales el clnico necesita

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responder, son adquiridos socialmente, de modo que las habilidades que uno podra desear ensear al cliente continuarn siendo reforzados en ninguna otra parte que no sea en la consulta. En este sentido, el clnico necesita inmunizar al cliente contra las influencias sociales destructivas omnipresentes, ensendole a identificar y manejar las fuentes de amenaza (Koriath, 1989).

Influencias familiares Los agentes primarios de socializacin en la vida de una persona son casi invariablemente los padres. La familia es el contexto para muchas, si no es que todas, de las principales lecciones en la vida: construccin de relaciones, desarrollo de habilidades comunicacionales,

establecimiento de expectativas vitales, definicin de los roles sociales, y reglas que describen cmo vivir (v.g., lo que puede ser expresado, lo que no puede ser expresado). Las percepciones de realidad de una persona son creadas a travs de las interacciones familiares. Desde el punto de vista de la depresin, las influencias de la familia en las percepciones de uno son especialmente significativas. Sugera con anterioridad que la depresin es un fenmeno primariamente aprendido, generado por cmo uno organiza y despus responde a las diversas experiencias de la vida. De este modo, no es que los sucesos ocasionen depresin, sino que la interpretacin de ellos y la significacin atribuida a esos eventos; es decir, el significado que uno construye de ellos. Al examinar ms de cerca cmo alguien construye el significado de la experiencia, puede ser posible identificar los mecanismos especficos subyacentes en las interpretaciones de la realidad de esa persona. Ha sido bien establecido que la prevalencia de la depresin es ms elevada entre los parientes de primer grado biolgico (American Psychiatric Association, 1987). Se ha supuesto que esta es evidencia parcial en apoyo de una transmisin de un factor gentico (las historias de familias y los estudios de adopcin aportan ms evidencia). Aunque puede haber bases legtimas para aceptar la nocin de un factor transmitido genticamente, cada vez se hace ms claro que es probable que haya la transmisin de un factor psicosocial (Arieti y Bemporad, 1978; Seligman, 1989). A medida que los nios crecen, observan consciente e inconscientemente, las explicaciones para las experiencias vitales de Mam, Pap y los otros significativos; el nio desarrolla despus (a travs del aprendizaje observacional 3) los mismos o similares patrones. Cuando consideramos los datos respecto a la presencia de un patrn especfico asociado en forma tpica con la depresin en los padres y los hijos, las correlaciones son muy significativas

(N.T.) Modeling en el original.

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(Noel-Hoeksema, Girgus y Seligman, 1986; Katz y McGuffin, 1987; Bernstein, 1982). El nio, en esencia, aprende las pautas de interpretacin de la vida modeladas por los padres y los otros significativos. Esas pautas pueden colocar al nio en riesgo de depresin -si cuando las circunstancias que surgen con posterioridad hacen resaltar que esos patrones impiden que el individuo las enfrente en forma efectiva. Quiero enfatizar que la gentica y la bioqumica pueden jugar, y lo hacen, un papel importante en la depresin. Los hallazgos en las investigaciones en apoyo de este hecho son muy substanciales. Por ejemplo, hay bebs que al nacer ya manifiestan sntomas de depresin (Trad, 1986; Arieti y Bemporad, 1978). Pero, para la mayora de los individuos, son los patrones especficos aprendidos (y no aprendidos) a lo largo de la socializacin familiar los que lo predisponen a uno a la depresin. Muchos de esos patrones especficos sern descritos posteriormente en este libro; otros fueron descritos en When Living Hurts (1988).

Influencias de la historia individual Al trasladarnos desde las influencias culturales y familiares a las influencias individuales de la depresin, uno puede darse cuenta que los patrones especficos generados por la historia personal singular de uno, eventualmente bastan como los factores de riesgo para la depresin. La historia idiosincrsica de la socializacin d el individuo lo lleva a desarrollar ideas especficas, valores y formas de pensamiento y relaciones que definen colectivamente a ese individuo como nico. La clase especfica de experiencias que uno busca o a las que es expuesto, generalmente son una consecuencia directa de la socializacin. La terapia, por ltimo, est dirigida a este nivel individual, puesto que los patrones especficos de pensamiento, sentimiento, comportamiento, relaciones y percepciones del individuo, son el punto focal del tratamiento. La tarea del terapeuta es identificar cmo este individuo ha aprendido a interpretar y responder a las experiencias vitales en formas que lo han colocado en desventaja, con depresin como resultado final. En este respecto, parece que la depresin es una consecuencia predecible de poderosas experiencias para las cuales el individuo no est equipado para manejarlas competentemente. As, como lo afirm antes, la base de la depresin de una persona no es cunto suceda, sino cmo el individuo responde a las circunstancias es lo que determina si resultar en depresin y, si as ocurre, cun severa y crnica es probable que sea. Hablando estadsticamente, muchos de nosotros experimenta el mismo nmero de sucesos dainos. Virtualmente nadie escapa al rechazo, a las desilusiones, a la humillacin, el abandono, y otras experiencias inherentemente dolorosas.

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Aunque, claro, los individuos varan en la forma en que perciben y responden a las experiencias vitales negativas. Las personas pueden tener historias personales horrendas que podran parecer al observador casual razones ms que suficientes para el comienzo de la depresin. El cliente cuya madre falleci cuando l era muy joven, o la mujer que fue abusada sexualmente cuando nia todos hemos sufrido y nos damos cuenta con facilidad del trauma que podra explicar la presencia de depresin posterior en la vida. Sin embargo, esa simple conclusin causa-efecto podra ser errnea, puesto que muchas personas que han sufrido traumas similares no se deprimen. Reiterando, la depresin no es el producto de las experiencias dolorosas en si mismas, sino que de algunas otras variables asociadas. Identifico y describo esas variables ms atrs en este libro, con nfasis en su tratamiento con acercamientos hipnticos.

TERAPIA PARA LAS DEPRESIONES

Es evidente la necesidad continua de desarrollar tratamientos efectivos que se enfoquen sobre las dimensiones ms sobresalientes de la depresin. Lo que hemos aprendido hasta la fecha sugiere fuertemente que muchos de lo que hemos presumido previamente respecto al tratamiento de las depresiones es, de hecho, no solamente irrelevante, sino que puede ser anti-teraputico (Yapko, 1988, 1989; Weissman, 1983). Cuando consideramos los diversos avances hechos en la psicoterapia para la depresin, hay datos substanciales que sugieren que la terapia necesita ser activa y multidimensional, enfatizando un enfoque educacional y colaborador con el cliente. La terapia cognitiva y sus modelos asociados (terapia cognitiva conductual, terapia racional emotiva, etc.) han emergido como las psicoterapias de opcin en el tratamiento de la depresin (Becker y Heimberg, 1985; Seligman, 1989). Su nfasis est en el rodeo de los problemas psicodinmicos pobremente definidos, en favor de la clarificacin de los errores especficos y definibles en el proceso de informacin que son consistentemente evidentes en el cliente depresivo (Beck, 1976; Beck et al., 1979; Ellis, 1987). Aunque no me identificara necesariamente como un terapeuta cognitivo exclusivamente, los mtodos de la terapia cognitiva son indudablemente una poderosa influencia en mi perspectiva. Su efectividad probada y su confiabilidad, demuestran en forma inequvoca el valor de rodear los problemas abstractos en el tratamiento, en favor de la construccin de habilidades concretas y especficas para pensar y manejar la vida en forma competente. En este mismo tipo de encuadre, delinear pautas en diversas dimensiones, incluida la cognitiva, que puede ser definida

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concretamente y aplicada activamente a travs de una terapia estructurada, basada en las experiencias. La meta, desde luego, es facilitar la recuperacin del cliente de la depresin lo ms pronto posible, mientras se minimiza la posibilidad de recadas posteriores. Hay a lo menos dos razones de peso respecto a por qu la terapia para la depresin debiera ser hecha en un formato de terapia breve que ponga nfasis en el aprendizaje activo por parte del cliente. Primero, la depresin tiene una elevada tasa de remisin espontnea. En aproximadamente el 80% de los individuos que sufren de depresin mayor, la depresin remitir espontneamente entre cuatro y diez meses (APA, 1987). De este modo, a menos que uno opere en un formato de terapia breve (definida en un rango de una a veinte sesiones), el cliente puede estar comprometido en una terapia de larga duracin, en la cual despus de seis u ocho meses, muestra una remisin de los sntomas. El clnico puede interpretar esto como una evidencia de la efectividad de la terapia, en lugar de considerar la gran probabilidad que el cliente ha estado en terapia durante el tiempo requerido para una remisin espontnea! Una segunda razn respecto a por qu la terapia debe ser hecha en un contexto de terapia breve, se refiere al peligro que existe para aproximadamente el 10 a 20% de esos pacientes que se convierten en crnicamente deprimidos a partir de lo que comenz como un episodio agudo (Davidson y Neale, 1986; APA, 1987). En otras palabras, el 10-20% de los individuos depresivos que sufren un episodio de depresin aguda, aparentemente tomarn decisiones vitales que mantendrn la depresin ms all del punto en que tendra que remitir. Tan pronto como el clnico pueda intervenir activamente y prevenir que la persona realice generalizaciones inapropiadas que podran precipitar una forma depresiva crnica de ver la vida, es mejor. Esto es anlogo a alguien que est sufriendo el rompimiento de una relacin romntica y concluya, Nunca me enamorar nuevamente, y nunca lo hace. El individuo depresivo sufre algunos eventos negativos y concluye, Nunca ser feliz nuevamente, y no lo es. Las predicciones de una persona respecto a su propia depresin juega un papel especialmente importante en el tratamiento, y constituir el tema del Captulo 7. Las razones mencionadas ms arriba para la intervencin activa en un formato de terapia breve son formidables. Sin embargo, la terapia breve puede ser hecha solamente cuando est focalizada en una forma deliberada en las dimensiones resaltantes de la depresin. Enfocarse en la dimensiones no sobresalientes de la depresin, como la hipottica rabia dirigida hacia adentro llev ar probablemente a una terapia de larga duracin inefectiva (Tavris, 1989). En este respecto, soy especialmente cuidadoso del valor de la hipnosis en el proceso de tratamiento. Para el lector que ha tenido entrenamiento formal en hipnosis, muchos de los conceptos y trminos que uso en

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este libro le sern fcilmente comprensibles y de utilidad. Pero incluso el lector que no est bien afincado en los conceptos o metodologa hipnticas, puede apreciar que toda terapia se focaliza en la atencin de la persona sobre aspectos especficos de su experiencia. Todos los clnicos estn enfrentados con aparentemente incontables opciones respecto a los elementos de la experiencia a los cuales dirigir la atencin del cliente. Por ejemplo, enviar a un cliente a una habitacin acolchada a golpear las paredes para que entre en su rabia, por cierto amplifica en l un percatarse de sus sentimientos de rabia. Sin embargo, surge la cuestin esencial, Hay una racionalidad y un beneficio teraputico al tenerlo haciendo eso? Los datos -y la experiencia clnica- dicen No (Tavris, 1989; Murray, 1985). A veces el folclor teraputico prueba que est basado en creencias arbitrarias ms que en informacin real, porque, a su vez, focalizar a los clientes depresivos en su rabia solamente los hace rabiosos. Y eso no alivia mucho la depresin (Tavris, 1989; Wender y Klein, 1981). La hipnosis es una herramienta teraputica para amplificar sistemticamente dimensiones de experiencia, y despus asociar esas experiencias a situaciones en formas que sern tiles para el cliente. Este libro suministra un marco de pensamiento respecto a la experiencia de la depresin y para hacer uso de aprendizajes actuales relevantes que pueden ser enseados en una variedad de formas al cliente depresivo. Muy simplemente, la meta es ayudarlo a establecer una forma diferente de responder a las experiencias vitales. Como herramienta teraputica, la hipnosis es multidimensional. Permite a un clnico a amplificar cualquier dimensin de experiencia (v.g., cognitiv o, conductual, simblico) que parezca apropiado al juicio clnico. Adems, la hipnosis es el centro de la terapia breve, incluyendo las terapias ostensiblemente no hipnticas pero directivas. En este libro, describo cmo la hipnosis puede ser disociada del tratamiento de la depresin, y cmo un cambio en el punto de vista de uno y en las tcnicas, puede hacer a la hipnosis inusualmente valiosa en el proceso de tratamiento.

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2. Depresin e hipnosis: los amigos olvidados

Pocos campos han sido tan acosados por concepciones errneas como el campo de la hipnosis clnica. La razn primaria para esto es que la hipnosis es una experiencia muy subjetiva, que desafa los intentos rigurosos de una definicin o mediciones precisas. En relacin a la depresin, la hipnosis ha sido tan poco comprendida y aplicada, que se la ha visto como una modalidad de tratamiento incompatible. Pero en muchos aspectos de la psicoterapia, el punto de vista de la hipnosis y la depresin, dicta mucho de lo que hace posible el tratamiento. En este captulo, discuto las teoras de algunos de los lderes expertos en el campo, considerando el uso de la hipnosis en el tratamiento de la depresin, y describo algunas intervenciones hipnticas que se las han arreglado para encontrar su va en la literatura.

MODELOS DE HIPNOSIS

Hay diferentes modelos de hipnosis, al igual como hay diferentes modelos de psicoterapia. Cada modelo tiene sus propias hiptesis y tcnicas asociadas. En Trancework: An ntroduction to the Practice of Clinical Hypnosis (Yapko, 1990), detall algunas de las diferencias entre tres modelos generales: tradicional, estandarizado y utilizacin. Se invita al lector a familiarizarse con esos modelos, ya que ayudan a definir cmo uno se acerca al tratamiento. El nfasis en este volumen est en el enfoque de utilizacin para el tratamiento, o lo que algunos denominan hipnosis ericksoniana, por su originador, el psiquiatra difunto Milton H. Erickson, M.D, (Erickson y Rossi, 1979, 1981). Es importante establecer las diferencias entre los modelos de hipnosis, ya que es, en particular, el modelo tradicional de la hipnosis, el que se declara en si mismo incompatible con el tratamiento de los depresivos. En esencia, el modelo tradicional concibe a la hipnosis como un fenmeno intrapersonal, la sugestibilidad como un rasgo estable del individuo, y la sugestin como una comunicacin directa que requiere condescendencia (Weitzenhoffer, 1989; Spiegel y Spiegel, 1978). Es el modelo que ha dominado la literatura clnica desde los das de Mesmer. En contraste, el enfoque de utilizacin concibe a la hipnosis como un fenmeno primariamente interpersonal; la sugestionabilidad es variable, dependiendo de factores

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personales, interpersonales y contextuales; y la sugestin vara de directa a indirecta, dependiendo del cliente, y requiere colaboracin (Zeig, 1980a; Gilligan, 1987). La caracterstica que define a los acercamientos de utilizacin es su nfasis naturalista en la aceptacin y utilizacin de la realidad del cliente como la base para las intervenciones del clnico (Erickson y Rossi, 1979; 1981). La utilizacin de las creencias, valores, fortalezas, debilidades, historia personal y cualquier aspecto de la experiencia subjetiva del cliente, requiere un enfoque centrado en el cliente que estimule la colaboracin provechosa y el poder personal, no la mera condescendencia. En el modelo de utilizacin, la hipnosis es hecha con el cliente, no al cliente (Rossi, 1985; Gilligan, 1987). Otros aspectos del enfoque de utilizacin de la hipnosis y la psicoterapia estn detallados en el captulo siguiente.

PRIMERAS TEORIAS DE LA HIPNOSIS Y LA DEPRESION

Parece muy significativo que en una extensa investigacin del sujeto de estudio de este libro, encontr que la mayora de la literatura respecto a las aplicaciones clnicas de la hipnosis no ofreca ningn comentario sobre su uso en el tratamiento de depresivos, lo cual en si mismo es una clara indicacin de cun efectivamente ha sido excluida la hipnosis de dicho tratamiento. Graham Burrows (1980) tambin realiz una acuciosa revisin de la literatura sobre hipnosis y depresin. El afirma:

En base a la revisin de la literatura, parecera que el uso de la hipnosis en el tratamiento de la depresin ha permanecido en controversia... Sin embargo, parecera que los clnicos ms experimentados ensean que la enfermedad depresiva severa tiene una contradiccin definida para la hipnosis. Aunque ellos ensean esto, la enfermedad depresiva parece que ha recibido, para un problema mdico excesivamente comn, mnima atencin en muchos de los libros de referencia modernos sobre hipnosis. Una interpretacin posible es que el inters de los autores parece considerar que la hipnosis tiene mnimo lugar en la terapia de la depresin. (p. 167)

El hecho que los lderes expertos en el campo de la hipnosis hayan ignorado totalmente su aplicacin potencial en el tratamiento de la depresin, o han sugerido directamente que la hipnosis est contraindicada, lo lleva a uno a preguntar, Qu tiene la hipnosis que es aparentemente tan peligrosa en la psicoterapia de los clientes depresivos, que es contraindicada como herramienta de tratamiento? Mi alegato es que virtualmente cada peligro asociado a la
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hipnosis, no solamente en el tratamiento de la depresin, sino que en el tratamiento de cualquier desorden, no es una funcin de la hipnosis en si misma, sino de la manera en la cual es aplicada. Los mitos mueren difcilmente y los prejuicios son difciles de vencer. Esto es tan cierto en el campo de la depresin clnica, como en la hipnosis clnica. Los datos fcilmente disponibles resaltan el consistente gran xito y demostrables tasas bajas de recadas de las terapias cognitivas e interpersonales en el tratamiento de la depresin, aun parecen no hacer vacilar a aquellos terapeutas que asumen directivas mnimas, psicodinmicas, o perspectivas de la depresin orientadas al problema. Su teora contina siendo que los mtodos de terapia breve son algo menos intensos, ms superficiales y menos comprensivos que una terapia profunda de naturaleza psicodinmica (Haley, 1987). Es difcil aceptar puntos de vista y mtodos que no se reconcilian fcilmente con un marco preexistente de uno. La gran mayora de los clnicos y autores que discuten el asunto de la hipnosis clnica, no aprueban en lo absoluto el uso de la hipnosis en el tratamiento de la depresin, as afirman indirectamente que sus teoras tienen una incompatibilidad fundamental entre el tratamiento hipntico y el problema de la depresin. Un pequeo nmero de autores que han discutido el uso de la hipnosis con depresivos, parece que tienen la meta de aterrorizar a sus lectores con ancdotas de (aparentes) desastres causados hipnticamente, de modo que esos lectores no se arriesgaran a usar hipnosis con sus clientes depresivos. Los peligros descritos ms frecuentemente, caen en dos categoras bsicas: (1) la inhabilidad general del cliente depresivo para ser hipnotizado en forma efectiva, o beneficiarse con la hipnosis; y (2) al desnudar las defensas del cliente, se aumenta su vulnerabilidad a traumas psquicos adicionales, incluyendo la precipitacin de psicosis o pensamientos y sentimientos suicidas Muchos de los ms considerados y experimentados clnicos y autores en el campo de la hipnosis clnica, pblicamente han tomado una posicin que apoya la presencia de los denominados peligros del uso de hipnosis con depresivos. Lo que emerge claramente de esta perspectiva colectiva es simplemente un prejuicio relacionado a los muchas otras tradiciones de temor y malentendidos establecidas respecto a la hipnosis, quiz comenzando ms visiblemente con Sigmund Freud. Freud ,sin ninguna ayuda, retras los progresos en el campo de la hipnosis por dcadas -debido a sus teoras errneas en las cuales tena gran confianza, y su fe ciega en aquellas. Freud (1953) afirm, La hipnosis no suprime la resistencia, sino que solamente la evita y, por consiguiente, obtiene solamente informacin incompleta y xitos teraputicos transitorios (p. 269). Sin embargo, como lo puede atestiguar fcilmente la literatura clnica (Erickson y Rossi, 1979,

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1981; Haley, 1973, 1982; Spiegel y Spiegel, 1978), la hipnosis no es slo un enfoque sintomtico que obtiene resultados transitorios. Las dudas continan demorando la verdadera naturaleza de la hipnosis, as como dudas similares demoran la naturaleza de la depresin. Los autores y clnicos que han advertido de los peligros de la hipnosis en la tratamiento de la depresin, sostienen una representacin no actualizada y fundamentalmente incompleta, incluso a veces peligrosa, del fenmeno de la depresin, a la luz de lo que ahora sabemos de quienes se deprimen y por qu. Intentar tratar la depresin cuando la concepcin fundamental de la depresin es defectuosa (como sus conceptualizaciones psicoanalticas necesariamente enraizadas en la rabia, la culpa y la prdida) llevarn en forma predecible a una amplificacin de las dimensiones no sobresalientes de la experiencia depresiva, y quiz incluso de sus caractersticas ms negativas y peligrosas. De este modo, est claro que el problema no es el de la viabilidad de la hipnosis para el tratamiento de la depresin, sino por el contrario, de cmo es aplicada. Lo que sigue a continuacin es una revisin de la literatura sobre hipnosis, particularmente en lo que se relaciona a la teora de la hipnosis como un mtodo de intervencin contraindicado para la depresin.

LOS PELIGROS DE HIPNOTIZAR A DEPRIMIDOS

Inhabilidad para ser hipnotizado o beneficiarse con la hipnosis Un nmero significativo de profesionales han desarrollado el punto de vista que la hipnosis probablemente no beneficia al cliente, ya sea porque el individuo no puede ser hipnotizado, o porque es visto como poco probable que se beneficie con ella. Se presume que la inhabilidad para ser hipnotizado es un producto de la depresin del cliente, o un resultado de la disposicin a responder al clnico y a sus mtodos, o hay otros factores implicados? Considrese la posicin tomada por Herbert y David Spiegel (1978):

Este grupo [denominado depresivos], caracterizado por retirada y afecto disfrico, muestra poca disposicin a obedecer [itlicas del autor] cualquier seal externa. La razn se transforma en rumiacin, con la culpa y la autocrtica como tema predominante. Los sentimientos de tristeza abruman todo su funcionamiento y este estado afectivo eclipsa a las razones reales existentes en el mundo que causan tristeza. La interferencia masiva que causa una depresin seria en el funcionamiento intrapsquico e interpersonal del individuo, tambin parece mostrarse en el desempeo en el Perfil de Induccin Hipntica. (P.140)

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El lector advertir el nfasis que colocan los Spiegel en obtener complacencia del cliente depresivo. Ese nfasis refleja una orientacin tradicional (en contraste con un acercamiento de utilizacin) al definir las relaciones teraputicas e hipnticas. La exigencia de complacencia inherente en el enfoque tradicional lleva a resultados pobres con los pacientes depresivos en particular, cuya motivacin y habilidad para obedecer con mandatos aparentemente arbitrarios (como la orden para dar vuelta los ojos como parte del Perfil de Induccin de los Spiegel) probablemente sea muy baja. Parece claro, entonces, que el hallazgo de los Spiegel de falta de disposicin a responder a sus mtodos puede ser visto ms como una funcin de la forma en la cual ellos definen la relacin teraputica, ms que un comentario respecto a las habilidades del individuo depresivo para responder provechosamente a la hipnosis de una metodologa diferente. Los Spiegel citan adems un estudio de Silver (1973) que concluy que la hipnotizabilidad es consistente con la salud mental general de uno. Los Spiegel (1978) concluyen: Esto refleja nuestros propios hallazgos que aquellos que estn significativamente depresivos, no son hipnotizables (p. 113). Continan diciendo, Aquellos con depresin seria pueden estar tan narcissticamente retirados y vacos de energa que no pueden atender a las seales que entran (p. 148-149) Los Spiegel reconocen claramente la marcada absorcin interna del cliente tpicamente deprimido, pero al intentar terapia hipntica con esos clientes, aparentemente parecen ignorar esa caracterstica como una base para la induccin hipntica y empleen mtodos que requieren sumisin (v.g., una disposicin obediente a responder a lo externo). Es probable que un acercamiento de ese tipo fracase, debido a que no se ajusta al marco de referencia del cliente, lo cual es considerado como fundamental para la relacin hipntica teraputica (Gilligan, 1987; Yapko, 1990). Este punto es discutido con mucho detalle en el captulo siguiente. Otro lder experto en hipnosis, Andre Weitzenhofer, quien es quiz mejor conocido por su co-creacin (junto a Ernest Hilgard) de las Escalas de Susceptibilidad Hipntica de Stanford, tambin desalienta el uso de hipnosis con depresivos. Weitzenhoffer (1989) afirma: En general, no he encontrado que el hipnotismo sea particularmente til con las depresiones (p. 151). Sin embargo, Weitzenhoffer no parece ser firme en su conviccin, aadiendo: Las depresiones reactivas (neurosis depresiva) son una excepcin. El hipnotismo junto a un acercamiento de apoyo y re-educacin puede ser muy efectivo en esos casos.

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Pero cuando la depresin es vista en el encuadre psicoanaltico, es que la utilizacin en su tratamiento ha sido considerada especialmente peligrosa. Por ejemplo, John Watkins (1987) afirma:

Uno de los sntomas ms frecuentes por el cual los pacientes consultan a los psiquiatras y los psiclogos es la depresin. Ya que est comnmente basada en alguna culpa o rabia inhibida subyacente, la terapia sugestiva directa es rara vez til en el logro de una resolucin permanente. Sin embargo, las elevaciones temporales del buen humor pueden servir para suministrar la necesaria alza y revivir la esperanza, que puede ser usada ventajosamente en la terapia. (p. 69)

Burrows (1980) agrega:

Los psicodinamismos de la depresin a menudo implican rabia en un grado intenso. En la depresin reactiva, que sigue a alguna desilusin en la vida, la rabia puede ser hallada fcilmente en las circunstancias exteriores. En los casos ms complejos, sin embargo, puede estar referida a rabia infantil profundamente reprimida, tan lejana como en la fase oral del desarrollo psicosexual. Las tcnicas de hipnosis movilizan mucho ms rpido que la psicoterapia ordinaria en as situaciones que implican distorsiones de transferencia por parte del paciente, en donde el terapeuta puede ser visto como una importante figura del pasado, a menudo un padre o la esposa. Esas distorsiones pueden hacer sobre-reactivo al paciente a los desaires reales o imaginados del terapeuta, o puede desear castigar al terapeuta por su falta imaginada de cuidados para con el paciente... Es probablemente mejor restringir el uso de la hipnosis a la persona medianamente deprimida, o para aquella moderadamente deprimida que est recibiendo antidepresivos, y no usar este tipo de terapia en las personas severamente deprimidas. (p. 168-169)

No es incompresible por qu Watkins y Burrows concluyan que la hipnosis no es deseable en el tratamiento de los pacientes severamente depresivos, cuando la ven desde un encuadre psicoanaltico que enfatiza vaguedades tales como la rabia reprimida. Desafortunadamente, este encuadre tiene poca relacin con la etiologa de la depresin. Sin embargo, resalta el hecho que la forma en que es aplicada la hipnosis es invariablemente una funcin de cmo el clnico concibe la naturaleza del problema y disea y entrega el rgimen teraputico asociado. Ha sido un error fundamental el intentar el uso de la hipnosis con clientes depresivos cuando se los concibe desde

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un encuadre que amplifica los aspectos ms destructivos de la femomenologa del depresivo, como la rabia o la culpa, basados en la nocin arbitraria que esas son las fuentes de la depresin.

La hipnosis desnuda las defensas y precipita respuestas no buscadas El argumento ms comn contra la hipnosis en el tratamiento de los clientes depresivos, tiene relacin con una probabilidad aumentada del suicidio posterior a la hipnosis. Es como si la hipnosis en si misma despojara al cliente de cualquier orientacin de realidad que le impedira tomar una opcin destructiva e irrevocable. Esta creencia es errnea y destructiva, y necesita ser desmantelada de una vez por todas. No hace mucho, exista un mito similar en la literatura de la depresin, el cual sugera que uno nunca debiera preguntar a un individuo deprimido si tena pensamientos o sentimientos suicidas. Se tema que la sola mencin del suicidio, se lo sugerira al cliente depresivo (Nasr, 1982). Sabemos ahora, desde luego, que esto es ridculo. No solamente puede discutirse el suicidio con el cliente depresivo, sino que se considera necesario preguntar al cliente depresivo respecto a c ualquier pensamiento y sentimiento suicida que pueda haber tenido, de modo que pueda evaluarse el riesgo relativo en una forma realista (Beck et al., 1979; Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984). El folclor hipntico podra llevarlo a uno a creer que no solamente el suicidio es un peligro claramente presente al tratar a depresivos, sino que la hipnosis, por definicin, contiene el potencial para empujar al paciente hacia el suicidio. Los Spiegel alegan (1978) que el riesgo de suicidio es, en parte, una funcin de la expectacin no realista del cliente hacia la terapia:

Algunos pacientes depresivos pueden colocar esperanzas no realistas en la experiencia de trance, como una forma de poner fin a la depresin. Sus deseos mgicos debieran ser explorados y desalentados antes que se ejecute la induccin, para evitar cualquier otra esperanza frustrada en una situacin que pudiera provocar un intento de suicidio. (p. 19)

Dado el nfasis de los Spiegel en la evaluacin de la sugestionabilidad, la cual implica presionar el desempeo y una habilidad implicada para tener xito o fracasar, es muy comprensible que el cliente pudiera sentir un fracaso en este tipo de interaccin hipntica. El punto de ellos, que las expectativas de los clientes deben ser realistas , est bien considerado. Sin embargo, es un componente central tpico de la depresin, que las expectativas del cliente no son realistas y estn desviadas en una direccin negativa (Beck, 1967). Ms que ser un obstculo

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para el tratamiento, la hipnosis puede ser usada para acoger esa pauta disfuncional (Yapko, 1988, 1989). El peligro que la hipnosis precipita suicidio fue tambin una preocupacin para Harold Crasilneck y James Hall (1985). Afirman:

Es el riesgo de suicidio lo que hace peligrosa a la depresin, algo que debe ser tratado cuidadosamente y con comprensin. La presencia de francos pensamientos suicidas es una contraindicacin relativa, en nuestra opinin, para el uso de la hipnosis en los pacientes ambulatorios, excepto en circunstancias muy raras y especiales... Paradojalmente, el momento ms peligroso en el tratamiento es cuando el paciente parece estar mejorando. Sorprendentemente, es la fase en que el suicidio es ms probable. Muchos han especulado que la explicacin para esta cadena de eventos es que el paciente severamente deprimido no tiene la energa suficiente para considerar el suicidio. Cuando comienzan a mejorar y los niveles de energa se elevan, la accin puede ser posible antes que el nimo de la depresin est totalmente elevado. (p. 322-323)

La cita es una ilustracin significativa de las concepciones errneas respecto a la naturaleza de la depresin y el suicidio. Afirmar que la tendencia a llevar a cabo pensamientos y sentimientos suicidas est en funcin del nivel de energa, ms que en el grado de desesperanza es indefendible (Beck, Steer, Kovacs y Garrison, 1985; Beck, Brown, Berchick, Stewart y Steer, 1990). No hay datos que sugieran que esto sea cierto. Contrariamente al folclor, el suicidio no es una funcin del nivel de energa de uno; es una funcin de las expectativas del futuro. Este tpico es tratado con detalle en un captulo posterior, debido a su importancia central para ayudar a establecer un marco prctico en el cual hacer intervenciones breves con los clientes deprimidos. Crasilneck (1980) antes haba dicho, El perodo peligroso en el paciente severamente deprimido es cuando usted lo est importunndolo sacndolo de la depresin, porque pueden intentar el suicidio en cualquier momento durante ese perodo (p. 115). Esta lnea de pensamiento sugiere que el cliente est realmente a salvo, aunque miserable, en las profundidades de la depresin. El nfasis en el hipnosis como un catalizador de suicidio es aun ms evidente en la literatura tradicional de la hipnosis. Por ejemplo, Harold Rosen (1981) describe lo siguiente:

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Un psiclogo con pronunciadas dificultades sexuales de base depresiva, solicit curacin hipntica, pero en vista de su depresin suicida fue referido a tratamiento psiquitrico. Cambi su mente y otro psiclogo lo hipnotiz y cometi suicidio. (p. 143)

Ancdotas como stas parecen sugerir que el simple hecho de ser hipnotizado fue responsable del suicidio de este psiclogo, sin que sepamos respecto a la estructura o el contenido de la(s) sesin(es) hipntica(s) antecedentes del suceso. El cmo y el cundo fue aplicada la hipnosis es l o importante, y esta informacin crucial fue omitida de la narracin, como si fuera irrelevante. Ainslie Meares (1960), un muy respetado contribuyente a la literatura de la hipnosis, tambin conden el tratamiento hipntico cuando escribi:

El tratamiento de la depresin mental a travs de hipnosis es mucho ms complicado de lo que podra esperarse. Es muy comn que los pacientes sean referidos en la creencia que el sentimiento de depresin pude ser hecho desaparecer en unas pocas sesiones de hipnosis sugestiva. El peligro de este enfoque es que el paciente puede cometer suicidio... Un ensayo de hipnoterapia generalmente lleva a desilusiones y puede involucrar al paciente en un riesgo de suicidio innecesario. (p. 229-293)

Claramente, la forma en que Meares concibe a la depresin es la razn subyacente para su preocupacin. Esta es la clsica, pero errnea, visin de la depresin como una consecuencia de sentimientos de prdida no resueltos.

[La depresin] es esencialmente una exageracin patolgica de la respuesta psicolgica normal a la prdida, particularmente a una prdida de alguna relacin afectiva. A menudo el paciente tiene un sentimiento de vaco abrumador. Est emocionalmente aislado. (p. 293)

Finalmente, otros dos expertos dan apoyo a la nocin que la intervencin hipntica es incompatible con la depresin. David Cheek y Leslie LeCron (1968) afirman categricamente: Una de las contraindicaciones para aquel que no es psiquiatra en el uso de la hipnosis, es evitar tratar a quienes estn... muy deprimidos, suicidas... (p. 70). El por qu esta afirmacin no fue elaborada, de modo que dejan al lector que imagine los peligros que ellos deben haber encontrado y que los llev a esa conclusin.

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Los puntos de vista de todos los expertos citados aqu, cuyo trabajo colectivo ha guiado por dcadas la direccin que ha tomado el campo de la hipnosis, parece provenir de la idea que la depresin es un desorden muy peligroso (debido al potencial de suicidio) para tratarlo hipnticamente. Aunque algunos han concebido que la hipnosis podra ser usada en los casos moderados donde el suicidio aparentemente no es un peligro presente, en general el mito que la hipnosis puede precipitar el suicidio es completamente evidente en sus trabajos. Su influencia ha llevado, infortunadamente, a muchos clnicos y autores a evitar considerar cmo la hipnosis podra ser usada mejor para los beneficios del cliente depresivo. Adems del suicidio, hay quienes creen que la hipnosis agravar las condiciones ya delicadas del cliente. Terman (1980) afirma:

El riesgo de emplear hipnosis para focalizarse en las reas de la vida del paciente cargadas emocionalmente, en una intensa concentracin, podran exacerbar la severidad de la depresin. (p. 201)

Miller (1979) agrega su preocupacin de la posibilidad de psicosis como un efecto colateral al uso de hipnosis:

Los estados de agitacin e impedimentos de la comunicacin, a menudo, pueden ser marcadamente revividos y aumentados en el recuerdo. La resultante catarsis emocional puede ser muy beneficiosa para el paciente; sin embargo, el terapeuta debe tener cuidado de no confrontarlo conscientemente con esos traumas y conflictos revelados, a menos que los pacientes se encuentren en un estado que les permita manejarlos. Sobrecargar a un ego ya daado, con tensin emocional adicional puede precipitar un psicosis seria. (p. 185)

Los Spiegel (1978) afirman:

A los pacientes depresivos, especialmente los endgenamente depresivos, con activa ideacin suicida, no debiera ofrecrseles hipnoterapia como la primera medida de tratamiento. Para algunos, la hipnosis les proporciona un alivio temporal, aunque quiz facilite el acting out . (p. 41-42)

Aparentemente, Terman, Miller y los Spiegel, comparten la nocin que ms que aumentar el grado de control del cliente al focalizarse en dimensiones tiles de la experiencia, el cliente

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depresivo -a travs de la hipnosis- invariablemente extraer solamente los element os destructivos de la experiencia, sin importar la influencia del clnico. La muerte del cliente por suicidio, reacciones psicticas y acting out , aparentemente no son las nicas preocupaciones al aplicar hipnosis. Milechnin (1967) afirma que simplemente la amplificacin de la emocin en la hipnosis puede probar ser fatal:

Aunque no se hace ningn dao en la mayora de los casos, es necesario tener en mente que pueden aparecer algunos casos excepcionales, donde la emocin perturbadora

intensificada puede exceder los lmites de la tolerancia de la persona... Hay alguna duda que una intensa experiencia emocional... pueda producir desrdenes psicosomticos serios? Es bien sabido que la muerte sbita puede ser producto de emociones de esta clase. (p. 195)

Aparentemente, no slo no debiramos hacer hipnosis debido a todos los potenciales destructivos previamente, sino que tampoco debiramos alentar a los clientes a expresar sus sentimientos debido al temor que mueran sbitamente debido a la sobrecarga emocional! Esos temores infundados indican claramente cunto necesitamos crecer todava como profesin.

PRIMERAS ESTRATEGIAS HIPNOTICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

Aunque los profesionales ms tradicionales consideran a la hipnosis como un opcin pobre para tratar a los individuos depresivos, algunos clnicos han descrito casos en los cuales se emple hipnosis. En general, han tomado la posicin que cuando la amenaza del suicidio es mnima o est ausente, o cuando la depresin est claramente relacionada con circunstancias externas (previamente denominada depresin reactiva), la hipnosis es potencialmente til. La hipnosis puede ser usada para sugerir la remocin de sntomas y encargarse de los problemas y patrones subyacentes en la vida del cliente. En esta seccin, describo algunas de las estrategias y casos que han sido descritas en la literatura. Nuevamente ser aparente para el lector cmo cada intervencin hipntica fue empleada dentro del marco terico favorito del clnico, los cuales pueden tener poca relacin, si es que la tienen, con las razones reales de la depresin del cliente. En respuesta al problema de la remocin de sntomas, Terman (1980) afirma que la sola disminucin de los sntomas (a travs de sugestin hipntica) es un tratamiento insuficiente si hay

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un conflicto psicodinmico principal subyacente... (p. 202) Crasilneck y Hall (1985) concuerdan con Terman, declarando:

Cuando la hipnoterapia es empleada en el tratamiento de una condicin presentada primariamente como depresin, tenemos cuidado de evitar un acercamiento de remocin de sntomas. Las sugestiones son, Su mente y su cuerpo se liberarn de la tensin, el estrs... Ser capaz de hacer frente a sus problemas en una forma ms realista... Se sentir menos tenso y asustado. No damos sugestiones directas para remover la depresin en si misma... (p. 323)

Aunque Crasilneck y Hall afirman que evitan un acercamiento de remocin de sntomas, sus sugestiones directas son superficiales e intentan claramente remover los sntomas. Esta incongruencia representa una de las limitaciones de la hipnosis tradicional, una metodologa en la cual al cliente podra permitrsele seguir la sugestin. El hecho que la hipnosis, cuando es empleada, es muy frecuentemente alineada con la orientacin particular del terapeuta, indica la necesidad de aprender a adaptar las tcnicas hipnticas de uno a la naturaleza del problema del cliente, en lugar de algunas formulaciones tericas abstractas. Por ejemplo, la siguiente cita resalta el peligro de tratar la depresin con hipnosis cuando el entendimiento de uno de la hipnosis y la depresin son incompletas. Lewis Wolberg (1948) afirma:

La hipnosis puede ayudar a algunas depresiones moderadas. El estado de trance es usado primariamente como un medio para inducir relajacin y como un vehculo de persuasin en el intento de reforzar la autoestima. Un nmero de pacientes depresivos parecen florecer bajo la terapia hipntica, probablemente debido a que sta apela a su necesidad de dependencia. Los depresiones moderadas pueden ser tratadas en la casa, bajo la supervisin psiquitrica o una enfermera o, mejor aun, al paciente debiera permitrsele descansar en casa. El aislamiento de los padres y amigos, el descanso en cama y un constante cuidado a cargo de una asistente maternal puede probar ser benfico... El descanso es importante y puede ser prescrita una siesta a media tarde o un perodo de descanso. Cuando es esencial que el paciente depresivo contine trabajando, la dexedrina o el sulfato de benzedrina... puede ayudar como un estimulante. Cuando esos esfuerzos fracasan en el control de la depresin, debiera usarse electroshock. (p. 353)

Ainslie Meares (1960) elabora un tema similar:

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En general, la depresin simple endgena, la melancola agitada y la fase depresiva de la psicosis manaco-depresiva, no son adecuadas para el tratamiento con hipnosis. Por otro lado, esas condiciones pueden ser tratadas efectivamente a travs de terapia electro-convulsiva y las nuevas drogas antidepresivas. Las dificultades surgen cuando esas condiciones estn presentes en un grado moderado solamente. Es probable que el paciente y sus parientes no estn dispuestos a un tratamiento electro-convulsivo, y pueden pedir con insist encia un ensayo de hipnosis. Esos casos no responden bien a la hipnosis. (p. 292-293)

Mares contina describiendo un caso con una mujer de 35 aos, a la cual describe como inmadura, y que se hizo propensa a los sntomas psicosomticos y a la depresin despus de la muerte del esposo:

No tuvo mejora en ocho sesiones de sugestin hipntica. En un cuidadoso re-examen del caso, me di cuenta que debajo de sus reacciones histricas haba de hecho, una agitacin real. Ahora pareca que la paciente tuvo una temprana melancola agitada, con una cubierta de rasgos histricos. Le fue dado tratamiento electro-convulsivo. Mejor de inmediato y permaneci bien durante los dos ltimos aos. (p. 293)

Tambin se han reportado otros diversos casos en donde la hipnosis fue usada en el tratamiento de individuos deprimidos. Chambers (1968) report sobre su uso exitoso de la hipnosis con una mujer que se resista al uso de medicamentos antidepresivos. Emple hipnosis (en formas no especificadas) para tratar la compulsin de ella por comer papas crudas, tratndola dentro de un encuadre psicodinmico. Rosen (1955) describi el uso de regresin de edad con un paciente depresivo suicida, durante la cual lo ayud a establecer lo que describe como limites del ego ms maduros. Miller (1983) describi diversas tcnicas hipnticas para tratar la depresin, incluidos el modelaje [modeling], la reestructuracin cognitiva, y la prueba de realidad. Gruber (1983) report el uso de hipnoterapia para ensear al paciente a responder a un espectro de emociones, estimulando al paciente a impedir por si mismo el sumergirse en un estado particularmente deprimido de la mente. El uso de las tcnicas de relajacin fsica y mental en el tratamiento de la depresin fue descrito por Wright y Wright (1987), quienes encuadran la decisin del paciente por participar en el tratamiento, como una ayuda para establecer un foco interno de control. Adems describen el uso de tcnicas hipnticas que implican la fantasa, la imaginacin, y la regresin de edad para amplificar asociaciones deseadas en el cliente. Quiz la ms inusual de las intervenciones

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descritas por los Wrigth fue la fantasa suicida llevada a cabo con un paciente suicida. Con la gua del terapeuta, el paciente fue estimulado a detallar todos los aspectos de su suicidio imaginario. Los Wright reportaron que el hecho de imaginarlo y expresar simultneamente sus sentimientos asociados, ayud a liberar al paciente de la presin hacia el suicidio, permitindole considerar ms fcilmente las opciones de vida alternativas. Edelstein (1981) describi a una mujer suicida severamente depresiva de 40 aos, con la cual llev a cabo una sesin hipntica. Le indujo trance y estableci la habilidad para comunicarse con esa parte de ella que la obligaba a estar severamente depresiva. Edelstein simplemente le sugiri que esa parte, apodada la Vengadora la abandonara. Report que la paciente dej escapara un grito, como si algo hubiera sido empujado fuera de ella (p. 96) y que dentro de algunos das ya no esta ms depresiva. Erickson (1980) report el caso de un hombre de 25 aos que estaba deprimido a causa de la que amenaza de perder del trabajo. Erickson us hipnosis para facilitar un ensayo cognitivo de las habilidades laborales relevantes. El desempeo laboral del cliente mejor tanto que no perdi el trabajo, y su depresin fue abatida. Heller (1987) report un caso en el cual trat a una mujer depresiva al usar hipnosis para ayudarla a desarrollar un proceso de imaginera visual a travs del cual ella poda visualizar sus sentimientos transformndose de displacenteros a placenteros. Hodge (1990) describi sugestiones directas para el propsito de establecer un perodo de t i m e-out para retrasar la respuestas del cliente a los sentimientos suicidas. Ofreci sugestiones como las siguientes:

Mientras ms suicida est, ms estar obligado a entrar en trance y ponerse en contacto conmigo. En el trance, ser incapaz de cometer suicidio, a menos que yo le d permiso. El mismo trance puede ser el factor que usted necesita para romper sus pensamientos suicidas y para ayudarlo a relajarse y encontrar formas mejores para manejar sus problemas. (p. 332)

Havens y Walters (1989) ofrecen diversos guiones hipnoteraputicos para usar al pie de la letra con los clientes depresivos, basados en la creencia que la depresin est relacionada con sentimientos de desamparo y falta de valor. En un guin, titulado La ruina, emplean una metfora que intenta responder a una dinmica de rabia subyacente. En un segundo guin, titulado Servicio Real, los autores ofrecen una metfora respecto a la depresin como resultado de un deseo de agradar o proteger a otros. Adems ofrecen un guin de una sugestin directa en la cual se sugiere que los sntomas de depresin simplemente pueden irse y el cliente puede encontrar la motivacin para orientarse a experiencias positivas de la vida.

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Estos puntos de vista presentados en este captulo exponen una visin negativa de la hipnosis, que resalta lo que puede suceder cuando el amplio conjunto de patrones disponibles en el campo son aplicados en forma restringida dentro de un punto de vista particular. Por otro lado, los ejemplos ofrecidos por aquellos que han usado hipnosis en tratamientos exitosos, destaca lo que ocurre cuando la misma clase de pautas son aplicadas ms ampliamente, con flexibilidad y creatividad, y con un nfasis en las caractersticas singulares de cada cliente en particular. Al considerar las diversas perspectivas y acercami entos descritos en esta seccin, es claro que fundamentalmente es el cmo se aplica la hipnosis lo que determina su viabilidad como una herramienta de tratamiento. A cmo es aplicada es una consecuencia directa de cmo son concebidas la depresin y la hipnosis.

YENDO MAS ALLA DE LO QUE HA SIDO

El punto es que la hipnosis generalmente ha sido ignorada o ha sido vista como contraria al tratamiento de los individuos depresivos. Estas visiones estn atrasadas debido a dos razones: (1) nuestra comprensin de la depresin ha cambiado, y (2) nuestra comprensin de la hipnosis ha cambiado. La depresin ya no es el misterio que era. Al ir ms all de las antiguas psicodinmicas, y ahora insostenible, teoras de la depresin como solamente un producto de la rabia dirigida hacia adentro, estamos ahora en una mejor posicin para enfocarnos en los patrones muy especficos que el individuo emplea para organizar su experiencia subjetiva, como el(los) blanco(s) apropiado(s) para el tratamiento. As, el uso exclusivo de la hipnosis para amplificar sentimientos de rabia, sacar los sentimientos de prdida, aliviar traumas dolorosos, o curar al nio interno, puede esperarse razonablemente que no sea exitoso. Demandar complacencia, sumergir a la persona en sus descripciones del dolor subjetivo, y otras tcnicas semejantes que amplifican los aspectos destructivos y menos teraputicos de la depresin, en la actualidad pueden ser vistos como acercamientos contraindicados. El enfoque tradicional de la hipnosis que es caracterizado primariamente por las sugestiones directas que se entregan, en un estilo autoritario, que buscan la remocin de sntomas o la resolucin de (hipotticas) psicodinmicas, no se sabe que hayan sido un enfoque de tratamiento singularmente viable. Adems, en los aos recientes, se ha advertido que no es simplemente la presencia o ausencia de algn estado ambiguamente denominado trance el mecanismo de la curacin, sino que ms bien la forma en la cual el clnico extrae y gua las

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asociaciones internas del mundo del cliente (Erickson y Rossi, 1979; Erickson, Rossi y Rossi, 1976). De este modo, cuando algn clnico reporta resultados favorables o desfavorables con el uso de hipnosis en el tratamiento de un cliente o una poblacin especfica, est reportando la efectividad de sus mtodos en respuesta a un cliente particular. Es una sobregeneralizacin asumir que es una regla general respecto a la viabilidad de la hipnosis como un tratamiento para clientes con un diagnstico similar. Esta perspectiva refleja una evolucin reciente en el pensamiento de los profesionales de la salud mental en general. Previamente, la tendencia ha sido evitar cualquier examen de la tcnica clnica, y de la racionalidad clnica subyacente a la tcnica, mientras se presume que es en el cliente sobre quien descansa toda (o la mayora de) la responsabilidad para un tratamiento exitoso. Si el cliente no mejor, fue debido a su resistencia -es decir, falta de voluntad para cambiar- o se debi a las ganancias secundarias de los sntomas, u otros factores que impiden los esfuerzos por ayudar del clnico. Esta actitud tambin est difundida en la literatura hipntica. Hay una actitud que estimula culpar a la vctima cuando un cliente depresivo no responde a las sugestiones o al plan de tratamiento del clnico. Considrese, por ejemplo, este comentario de Meares (1960), que es tpico de esa orientacin:

Al hipnotizar pacientes que sufren un estado de depresin reactiva, es bueno recordar que los pacientes necesitan y anhelan una relacin ms emocional. Esto facilita la formacin de rapport y la induccin de hipnosis. Al mismo tiempo, el paciente depresivo est al principio inclinado a rechazar los esfuerzos de apoyo emocional, quiere sentir su prdida [itlicas del autor]. La idea de una nueva relacin emocional parecer ser conflictiva con su sentimiento de lealtad hacia la persona a la cual ha perdido. El resultado de esto es que esas fuerzas tienden a mantener depresivo al paciente cuando el terapeuta se mueve para establecer rapport. DE acuerdo con esto, es necesario proceder lentamente en os preliminares de la hipnosis y la induccin en si misma. (p. 293-294)

Aunque en una forma algo diferente, Havens y Walters (1989) revelan una percepcin similar respecto a que los clientes deprimidos estn ms motivados a permanecer depresivos.

Muchos clientes deprimidos son renuentes a cambiar su forma de pensar. Parecen adheridos a su miseria, ya sea porque creen que es su derecho sentirse as, dado lo que la vida les ha hecho, o porque sienten que estara mal que se sintieran mejor. (p. 84)

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Esta actitud de culpar al cliente cuando la terapia no funciona cuando el clnico desea, es unq costumbre que impide el cambio. A la luz de lo que comprendemos mejor en la actualidad respecto a cmo las personas estructuran su experiencia subjetiva, se hace cada vez ms claro, en la mayora de los casos, que la respuesta del cliente al tratamiento -incluida la hipnosis- es una funcin de algunos factores muy especficos identificables. Al tomar en cuenta cuidadosamente esos factores, habr un correspondiente aumento de las respuestas positivas al tratamiento. Algunos de esos factores clave al utilizar hbilmente la hipnosis en el tratamiento de los clientes deprimidos est descritos en el captulo siguiente.

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3. Hipnosis. Es lo que usted cree que es?

Al contrario de los conceptos errneos populares, la hipnosis no es una metodologa especfica que todos los profesionales puedan aplicar en forma similar. Los mtodos de hipnosis delineados a lo largo de este volumen tienen que ser concebidos subjetivamente y practicado en una forma idiosincrsica por el lector que elija aplicarlos. Es anlogo a aprender un lenguaje comn, el cual cada persona hablar a su propio modo. Al promover a la hipnosis como una herramienta para el tratamiento de la depresin, estoy resaltando que el reconocimiento de las pautas de comunicacin de influencia son la esencia de la psicoterapia efectiva, y que esas pautas pueden aprenderse y a plicarse en forma sistemtica para beneficio de los pacientes deprimidos (Yapko, 1988; 1989).

DEFINICION DE HIPNOSIS

No existe ninguna definicin precisa para las experiencias subjetivas. En la misma forma en que uno tendra dificultad para obtener una definicin estndar para experiencias tales como amor, rabia, curiosidad, y conexin espiritual, sera una dura presin ofrecer una definicin de hipnosis. La hipnosis no ha sido definida aun en trminos menos imprecisos que los fenomenolgicos, y con franqueza, no creo que sea posible definirla de otro modo, simplemente debido a su naturaleza inherentemente subjetiva. Con esto en la mente, intentar ofrecer una definicin que al menos describa algunos de los elementos principales de la aplicacin de la hipnosis clnica en el contexto de la psicoterapia. Esta definicin se aplica solamente a la prctica de la hipnosis clnica, puesto que las descripciones ofrecidas posteriormente en este captulo intentan describir la experiencia de la hipnosis desde el punto de vista del cliente. De este modo, ofrezco sta como una definicin gua: la hipnosis es un proceso de comunicacin de influencia en el cual el clnico extrae y gua las asociaciones internas del cliente para establecer o fortalecer asociaciones teraput icas en el contexto de una relacin colaboradora y disposicin a responder mutua, orientada a metas (Rossi, 1986; Erickson y Rossi, 1979; Yapko, 1990)

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En la definicin anterior, se encuentran ciertos aspectos clave de la relacin teraputica que requieren ms elaboracin. Al describir a la hipnosis como un proceso de comunicacin de influencia, estoy sugiriendo que la influencia interpersonal es un mecanismo para alterar la experiencia de otros. La habilidad para influenciar a otros es inherente a cualquier contexto interpersonal. La evidencia para este punto es muy simple: Usted har cosas estando solo que no hara en presencia de otra persona. En algn grado, la simple presencia de otro cambia lo que usted hace. Cmo uno puede usar las pautas de influencia en forma deliberada y hbil, es el arte de la hipnosis, y esto requiere una comprensin profunda de los patrones de comunicacin, procesamiento de la informacin, dinmicas de la relacin, variables de personalidad, y otros diversos factores relevantes (Sherman, 1988). Al sugerir que el rol del clnico es extraer y guiar las asociaciones internas del cliente, estoy afirmando que la hipnosis en si misma no es inherentemente teraputica. Todo lo que tiene el potencial para ser teraputico, tambin tienen un potencial igual para ser anti-teraputico; un clnico puede establecer asociaciones en forma no deseada, que son dainas para el cliente, a pesar de las ms benevolentes de sus intenciones. La hipnosis es un proceso donde la comunicacin de uno es usada para generar experiencias significativas dentro del cliente. Por consiguiente, es importante que la hipnosis sea usada para extraer y guiar asociaciones que probarn ser beneficiosas, y es el mundo interno idiosincrsico del cliente -sus asociaciones internas- el que dicta las respuestas de ese individuo. Est bien reconocido que todos respondemos a nuestros propios marcos de referencia (v.g., asociaciones internas, puntos de vista, interpretaciones y percepciones) en respuesta a las experiencias de la vida. La hipnosis es usada para identificar y alterar esas asociaciones internas de la visin de mundo del cliente (Zeig, 1980a). La definicin de hipnosis que he dado, tambin incluye la nocin de una relacin colaboradora y de mutua disposicin a responder, dirigida a metas. Previamente, la hipnosis fue empleada en un intento para imponer creencias deseables o asociaciones en el cliente a travs de la sugestin directa, requirindose de ese modo un elevado grado de complacencia por parte del cliente. La hipnosis, para ser efectiva con el ms amplio rango posible de clientes, deber implicar una relacin colaboradora, de trabajo positivo entre el clnico y el cliente. Siempre se ha enfatizado al rapport como importante, pero tener rapport no es la misma cosa que definir la relacin como colaboradora. El clnico puede saber cosas que el cliente no sabe que le seran beneficiosas, pero esa informacin es virtualmente intil si el cliente no est en posicin de comprender y hacer un uso efectivo de lo que el clnico sabe. De este modo, para tener xito, se

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requiere que el clnico adapte sus comunicaciones al estilo de pensamiento y de relacin del cliente. El clnico debe responder a las preocupaciones del cliente, as como tambin a su estilo individual, y a medida que el clnico ajuste su comportamiento y estilo de intervencin a las necesidades y habilidades del cliente, el cliente puede estar ms dispuesto a responder a la gua del clnico (Zeig, 1987; Erickson, Rossi y Rossi, 1976). Esta interaccin constituye un proceso circular de una continua retroalimentacin y adaptacin entre el clnico y el cliente. Dado el nfasis a estos aspectos relacionales de la hipnosis como una herramienta teraputica, es fcil descubrir cmo las caractersticas de la hipnosis pueden ser vistas en virtualmente toda terapia; todas las psicoterapia incluyen amplios elementos de sugestin. Despus de todo, hay una sugestin inherente para el cliente en cualquier intervencin teraputica que dice, en esencia, Usted estar mejor si hace esto. Los aspectos hipnticos de la psicoterapia son elaborados en detalle en el captulo siguiente. Es importante reiterar el punto que debido a que los elementos de la sugestin estn inherentemente presentes en toda terapia, si el tratamiento coloca gran nfasis en los aspectos no sobresalientes -o incluso destructivos- de la experiencia del cliente, probablemente el resultado ser menos que benfico, o incluso anti-teraputico. Esta claro que aquellos clnicos que sostienen la percepcin que la hipnosis est contraindicada en el tratamiento de la depresin, solamente pueden haber alcanzado tal conclusin a travs de una aplicacin equivocada de la hipnosis. Todo clnico que trate con un individuo suicida, por ejemplo, deber decir algo y hacer algo para influenciar a este individuo hacia algo mejor. Todo lo que uno diga o haga teraputicamente para influenciar a un individuo frgil sera definido como hipntico, dada la relativamente amplia definicin que hipnosis que se ha entregado aqu. De acuerdo con este uso extenso del trmino hipnosis, el cual incluye pautas de comunicacin de influencia, incluso en ausencia de una induccin de trance formal, uno est alterando la experiencia subjetiva del cliente y focalizndolo en las asociaciones internas. Las pautas de la hipnosis pueden ser usadas cada vez que la influencia teraputica focalizada es deseable . Al aprobar una amplia y flexible concepcin y prctica de la hipnosis, estoy rechazando las presunciones pasadas respecto a la hipnosis como contraindicada para los depresivos, como errnea e irrelevante para la prctica moderna de la hipnosis y la psicoterapia. Sin embargo, al expandir los parmetros de lo que puede ser definido como hipntico, estoy quitando nfasis a algunos de los criterios rgidos y arbitrarios que han limitado previamente la aplicabilidad de la hipnosis en el tratamiento no slo de los deprimidos, sino que tambin de otros grupos de clientes.

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La lista siguiente delinea algunas de las asunciones fundamentales que representan en forma sucinta el marco conceptual y filosfico para lo enfoques de tratamiento de utilizacin descritos en este libro y en su volumen compaero, When Living Hurts. Esas asunciones pueden parecer auto-explicatorias, pero directa e indirectamente, ayudan a sentar las bases para mucha de la discusin de este volumen.

Tabla 1. Asunciones respecto a los enfoques directivos

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La influencia es inevitable. La comunicacin es el vehculo para la terapia. La terapia es una meta dirigida y facilitada por el clnico. El cliente est operado en base a sus interpretaciones subjetivas de la realidad, las cuales, en los individuos depresivos, generalmente son errneas y/o depresigenas. El cliente no est enfermo, sino que est sintomtico debido a habilidades inadecuadas, sus mtodos de resolucin de problemas, y un rango limitado de respuestas en un contexto dado. El clnico acepta y utiliza el marco de referencia del cliente. El rapport es clave para la influencia exitosa. La relacin del cliente con el clnico es integral para la terapia. Las directivas hacen uso de variables contextuales. Los patrones sintomticos coexisten en niveles mltiples. El insight no es necesario para que ocurra el cambio, e incluso puede ser anti-teraputico. Los enfoques directivos hacen uso de los recursos del cliente. La resistencia pude ser intrapersonal y/o interpersonal. Las directivas facilitan la integracin de los aprendizajes positivos.

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POR QUE USAR HIPNOSIS EN EL TRATAMIENTO?

En escritos previos (Yapko, 1990), he hecho una distincin entre lo que denominado hipnosis formal e informal. Por hipnosis formal, quiero decir esos procedimientos hipnticos que pueden ser abiertamente identificados como tales: Ahora haremos hipnosis. Sintese cmodamente... Cierre sus ojos. Por hipnosis informal, quiero significar el uso deliberado de estrategias para focalizar al cliente y guiar sus asociaciones internas con el propsito de establecer un cambio teraputico en la experiencia subjetiva de la persona. As, la hipnosis es una herramienta flexible y dirigida a metas, para ser usada en el contexto de una relacin teraputica.
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Aunque muchos terapeutas conceptualmente reconocen fcilmente la singularidad de cada individuo, comienzan a tratar a las personas que presentan problemas similares como si todos tuvieran ms o menos lo mismo. El enfoque de utilizacin de la hipnosis obliga a la contina adaptacin a la realidad subjetiva singular de cada cliente individual. De este modo, la visin de realidad del cliente es utilizada (por eso el nombre de enfoque de utilizacin) al servicio de las metas teraputicas (Erickson y Rossi, 1979, 1981; Zeig, 1980a; Erickson, Rossi y Rossi, 1976). Adems, la inmersin en el marco hipntico permite el insight que el significado de la experiencia est determinada en gran parte por el contexto en el cual ocurre (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974). No existen, si es que los hay, absolutos en los patrones de experiencia individual que sean buenos o malos; slo hay definiciones asociadas al contexto de lo que es til o intil. La racionalidad no es buena ni mala; su valor depende de cundo y cmo sea aplicada. La hipnosis es una buena o mala; su valor se deriva de las consecuencias de cundo y cmo es aplicada. La asertividad no es buena ni mala; puede generar resultado tiles o dainos, dependiendo de cundo y cmo sea aplicada. De este modo, el uso de la hipnosis presupone un encuadre en el cual se reconozca y acepte que las interpretaciones de la realidad son subjetivas, y que es el marco de referencia subjetivo de uno el que dicta las respuestas a la continua estimulacin de la experiencia de la vida (Watzlawick, 1984; Hoffman, 1990). Hay algunas razones sobresalientes para el uso de la hipnosis en el contexto de la psicoterapia en general, y con los pacientes deprimidos en particular: (1) amplifica porciones de la experiencia subjetiva, haciendo ms fcil el reconocimiento dnde las pautas de percepcin, pensamiento, relacin, etc., estn causando o manteniendo su experiencia de depresin; (2) sirve como un mtodo potente de interrupcin teraputica ; (3) facilita el aprendizaje experiencial; (4) su uso ayuda a asociar y contextualizar las respuestas deseadas; (5) modela flexibilidad, alentando una variedad de formas para relacionarse con uno mismo; y (6) ayuda a construir focos. Cada una de estas ventajas es discutida en detalle en las secciones siguientes.

AMPLIFICACION DE LA EXPERIENCIA SUBJETIVA

Una tarea central de la hipnosis en particular -y la psicoterapia en general- es amplificar los aspectos de experiencia en el percatarse del cliente y asociarlos a algn contexto provechoso. As, nuestra comprensin de aquellos aspectos de a experiencia para amplificar se convierte en un componente central de la terapia, uno que predecir la probabilidad del xito teraputico. Puede pensarse que la experiencia ocurre a travs de muchas dimensiones

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simultneamente. Esas dimensiones incluye, pero no se limita a, lo fisiolgico, afectivo, conductual, contextual, relacional, simblico, histrico, y cognitivo (Zeig, 1980b; Yapko, 1988). Cada una de esas dimensiones juega un rol importante en la cualidad de la experiencia. Adems, cada modalidad teraputica enfatiza la prominencia de la experiencia en una dimensin particular -la terapia cognitiva se enfoca primariamente en la dimensin cognitiva de experiencias, la terapia interpersonal se focaliza en la dimensin relacional, la terapia conductual lo hace en la dimensin conductual, las intervenciones mdicas en la dimensin fisiolgica, la terapia psicodinmica en la dimensin histrica, y as sucesivamente. Es un asunto debatible, en un caso dado, qu dimensin particular de la experiencia es realmente el mejor blanco para la intervencin. A menudo, lo que retrasa o impide el xito de la terapia, o lo que genera resultados indeseables, es la amplificacin inapropiada de un aspecto de la experiencia no sobresaliente, o incluso potencialmente daino. Por ejemplo, aunque, como se describi en el captulo previo, Wright y Wright (1987) report un resultado teraputico exitoso en el caso de una individuo suicida a quien se lo alent hipnticamente a ejecutar el suicidio, yo especulara que muchos clnicos estaran de acuerdo que esta es una maniobra muy riesgosa y apropiada solamente en las circunstancias ms extremas. Tiene el potencial para desensibilizar al individuo a los pensamientos e imgenes del suicidio; adems, algunos clientes podrn estar inclinados a actuar sus sentimientos suicidas si no se usa una intervencin adicional para reducir el sentido de desesperanza del cliente. En este aspecto, el punto sobresaliente es que la hipnosis per se no ayuda o daa al cliente (deprimido), sino que en el cmo es utilizada. La funcin principal de la hipnosis es amplificar porciones de la experiencia subjetiva para hacerlas ms fcilmente accesibles en el tratamiento. La hipnosis puede, as, en un sentido amplio, ser usada diagnstica o teraputicamente. Desde un punto de vista diagnstico, la hipnosis puede ser usada como una tcnica para destapar e identificar problemas subyacentes (si uno est orientado psicodinmicamente) (Brown y Fromm, 1986) o, como se defiende en este libro, identificar los patrones depresigenos. La identificacin de las pautas que ocasionan y mantienen la depresin del individuo es obviamente un precursor necesario para interrumpirlas teraputicamente y establecer otras ms adaptativas. La hipnosis puede ser usada teraputicamente para estructurar experiencias nuevas que pueden establecer nuevas asociaciones en el cliente. Le proporciona a uno una perspectiva multidimensional, as como tambin un rgimen de tratamiento multidimensional. En lugar de focalizarse exclusivamente en la fisiologa, o en las relaciones, o en la cognicin, o en la historia, o

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en cualquier dimensin singular de la experiencia, la hipnosis puede usarse para amplificar cualquiera de ellos y todos los dems.

HIPNOSIS E INTERRUPCION DE PAUTAS

La definicin gua de la psicoterapia a lo largo de este volumen (y el volumen compaero, When Living Hurt ) es interrupcin y construccin de pautas. Hay literalmente centenares de psicoterapias, todas las cuales difieren marcadamente en trminos del contenido: Uno se focaliza en los pensamientos, y otro en los sentimientos. Uno se focaliza en las dinmicas intrapsquicas, mientras que otro se focaliza en la relacin interpersonal. Las variaciones posibles en el contenido son ilimitadas. Sin embargo, en un nivel estructural, todas las terapias parecen tener un denominador comn, la tarea de interrumpir las pautas de experiencia de cliente y construir nuevas, ms adaptativas. La hipnosis es una herramienta poderosa para ambos aspectos del proceso de terapia. Considrese al cliente que busca tratamiento y que est experimentando ruminaciones negativas, agitacin, ansiedad, y los otros sntomas comunes de la depresin. El individuo es expuesto a una induccin hipntica rudimentaria en la cual es facilitada solamente la experiencia superficial de la relajacin. Un procedimiento de intervencin tan simple y superficial como una relajacin, puede tener sin embargo dramticos resultados teraputicos. Algunos de aquellos que han alentado el uso de la hipnosis en el tratamiento de deprimidos han advertido los beneficios de la relajacin hipntica (Hammond, 1990; Terman, 1980). Pero aunque la hipnosis con el simple propsito de la relajacin es probablemente una aplicacin con una significacin menor, posee sin embargo un valor teraputico debido a que interrumpe la experiencia sintomtica del cliente. El cliente deprimido que experimenta incluso un breve perodo de alivio de su agitacin, ansiedad, ruminaciones negativas y aquellos otros sntomas problemticos e inmediatos, est tomando un paso muy importante hacia el reconocimiento que la experiencia subjetiva es maleable, no fija. De este modo, incluso cuando un clnico no muy diestro aplica mtodos de relajacin hipntica puede generar algunas respuestas teraputicas tiles, solamente debido a la capacidad de interrumpir pautas de la induccin y la relajacin hipnticas.

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HIPNOSIS Y APRENDIZAJE EXPERIENCIAL

La forma ms valiosa de aprendizaje es el aprendizaje experiencial, cuando se intenta ensear habilidades vitales (v.g., construccin de pautas) que pueden minimizar los episodios de depresin. En este aspecto, al hipnosis posee un enorme valor en su nfasis en la experiencia directa. Puede ser usada para facilitar insight, o para facilitar cambios en otras respuestas en ausencia de insight, como la percepcin o conductas. Sin embargo, cuando uno usa hipnosis, el nfasis primario est en el aprendizaje experiencial -aprender a travs de la experiencia directa, ms que a travs del modelaje u otros mtodos menos directos. Esto no quiere decir que esas estrategias de modelaje no sean empleadas, sino que el nfasis est colocado en la absorcin del cliente en las asociaciones que son extradas y guiadas a travs de las intervenciones del clnico. La experiencia de trance no es racional. Hay un reconocimiento entre quienes practican la hipnosis, que, en general, los trances ms provechosos absorben al cliente en experiencias estructuradas, si es que no arbitrarias, que no seran posibles en trminos de la realidad objetiva (Erickson, Rossi y Rossi, 1976; Zeig, 1980a). Por ejemplo, para facilitar la resolucin de sentimientos no resueltos en un cliente respecto al fallecimiento de un padre, la hipnosis puede ser usada para tener al cliente alucinando una interaccin con el padre, en el cual la comunicacin cumpla el propsito de lograr el cierre. El cliente puede tener, entonces, la experiencia subjetiva de haber dicho lo que necesitaba decirse, aunque cuando, de acuerdo a los estndares objetivos, la interaccin no era posible. Un gran beneficio de la aplicacin hbil de la hipnosis, es que el clnico ya no est atado a los parmetros rgidos de la denominada realidad. As, un cliente depresivo puede experimentar en forma directa interacciones exitosas -logrando el cierre de problemas no resueltos, teniendo el control asertivamente, ms que siendo una vctima, u otros incontables aprendizajes experienciales -los cuales pueden ser aplicados despus en otros contextos relevantes. El aprendizaje experiencial tiene importancia particular entre los deprimidos. Las investigaciones indican que los depresivos tienden al pensamiento concreto en trminos de su estilo cognitivo (Beck et al., 1979; Burns, 1980). Esto sugiere, en parte, que a menos que el cliente experimente directamente un aprendizaje relevante y sea despus instruido metdicamente a cundo y dnde aplicarlo, es improbable que pueda dar el mejor uso de ese aprendizaje. Esta es una de las razones principales de por qu muchos psicoterapeutas que trabajan con clientes deprimidos, a menudo se sienten frustrados por su progreso aparentemente lento en el

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tratamiento. Sin embargo, cuando el aprendizaje teraputico est estructurado en una forma que toma en consideracin el estilo cognitivo del cliente deprimido, la tasa de progreso aumenta proporcionalmente. El aprendizaje experiencial juega un rol clave en el tratamiento exitoso de la depresin.

La hipnosis asocia y contextualiza respuestas deseadas Entre las frustraciones que el clnico incluye cuando describe los sentimientos de agotamiento al trabajar con clientes deprimidos, es cmo con frecuencia las ideas importantes parece que no necesitan repetirlas. Uno de los componentes principales de cualquier psicoterapia exitosa, y de la psicoterapia con los individuos deprimidos en particular, es la necesidad de contextualizar los aprendizajes. En otras palabras, uno puede tener la meta teraputica de clarificar un punto importante para exhibir algn comportamiento deseable o desarrollar una forma ms racional de pensar, pero, si la enseanza no es definida concretamente y vinculada deliberadamente a un contexto especfico dentro del mundo del cliente depresivo, es probable que esa enseanza no sea integrada. La contextualizacin se refiere al proceso de asociar una respuesta deseada con una situacin especfico (Gilligan, 1988). En la esfera de la hipnosis, este es el trabajo de las sugestiones posthipnticas, una sugestin dada al individuo durante la hipnosis respecto a alguna respuesta, es generada en algn contexto posterior, ostensiblemente despus que el trance ha sido finalizado (Hilgard, 1968; Kroger, 1977; Erickson y Rossi, 1979; Erickson, 1958). Sin el uso de las sugestiones posthipnticas para servir de puente entre el estado hipntico y el estado de vigilia usual de la persona, es muy probable que cualquier ganancia que podra haberse obtenido durante la sesin de hipnosis, estar limitada a esa sesin y no se extender al resto de la vida del cliente. La contextualizacin es necesaria para que ocurra cualquier integracin de los aprendizajes teraputicos. Cuando un cliente parece comprender en un nivel intelectual lo que el clnico le est enseando, pero no o aplica, esto debiera servir como una poderosa seal para que el clnico coloque ms atencin a los problemas de la contextualizacin. Una funcin principal de la hipnosis como herramienta para extraer y guiar asociaciones del cliente, es asistir al individuo en el reconocimiento de oportunidades especficas para llevar a cabo aprendizajes relevantes. El uso de la hipnosis ofrece oportunidades prcticas (lo que podra denominarse un ensayo cognitivo) es una forma para cumplir con esto (Beck et al., 1979).

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MODELAJE DE FLEXIBILIDAD

Adems de su valor para contextualizar aprendizajes experienciales, hay otras razones para emplear hipnosis al tratar deprimidos. El uso de la hipnosis modela una flexibilidad conductual y relacional. La hipnosis alienta a la experimentacin como una forma de intervencin. Cuando sta se introduce en la relacin teraputica, comunica al cliente -directa e indirectamente- a propsito compartido: Podemos relacionarnos en una variedad de formas. No hay una forma rgida para lo que debe hacerse. Puede ser una disposicin a responder mutua, en una forma colaboradora que podemos experimentar al ir ms all de los limites de la percepcin que han sido establecidos por usted para su propio detrimento. Adems, el uso de la hipnosis no estimula solamente un punto de vista sistmico, sino que le exige a uno, por definicin, que reconozca a la depresin como una experiencia multidimensional. El cliente descubre que la depresin no es el resultado de un problema nico, que no hay una relacin de causa-efecto directa entre un problema particular y la depresin. Y la introduccin de terapia de pareja o terapia familiar en el tratamiento, si es indicada, se hace ms fcil cuando la relacin entre el cliente y el terapeuta es multifactica y flexible. La hipnosis facilita una perspectiva amplia, multidimensional.

CONSTRUCCION DE UN FOCO

Otra razn para usar hipnosis en el tratamiento, es el rol que puede jugar en la construccin de un foco en el cliente. Ciertos desrdenes se caracterizan, en parte, por una dificultad del foco de atencin. La ansiedad extrema, el dolor fsico y la depresin, son desrdenes que, por su naturaleza, dificultan la habilidad del cliente para focalizarse con provecho (Cleve, 1985; Emery, 1988). Debido a esto es que algunos clnicos han concluido que los individuos depresivos no pueden ser involucrados provechosamente en la interaccin hipntica. Esperar que alguien que est intensamente absorto en una experiencia interna incmoda, incluso dolorosa, cumpla con exigencias externas arbitrarias (v.g., un movimiento de ojos o una levitacin de mano), simplemente es esperar mucho. Sin embargo, est claro que si el cliente se beneficia no solamente a travs de la hipnosis, sino que tambin por la terapia, necesitar desarrollar un foco suficiente para participar en una forma significativa. La hipnosis como tcnica de focalizacin, puede asistirlo en este proceso.

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Es interesante cmo la interpretacin de las respuestas (ambiguas) del cliente dicta las reacciones del clnico. El perjuicio del estilo de atencin asociado con la depresin es usualmente obvio: Usted lleva a cabo una sesin de terapia con su cliente deprimido, en la cual usted (naturalmente) ofrece insights penetrantes y recomendaciones valiosas, y alienta con entusiasmo a su cliente para que trate con consideracin el contenido de la sesin, para que sea capaz de discutir ms sobre eso en la sesin siguiente. El cliente regresa una semana despus, y usted le pregunta, Pens mucho respecto a lo que hablamos la ltima vez? El cliente lo mira perplejo y con la mirada vaca, y responde con una pregunta, Qu vimos la ltima sesin? Histricamente, los terapeutas han interpretado esa falta de consideracin o aplicacin de ideas como la resistencia del cliente deprimido. Muchos presumen una motivacin para mantener los sntomas depresivos. Esa perspectiva de culpar a la vctima impide que se establezca una relacin progresivamente teraputica. Si el clnico no se percata que la depresin dificulta la habilidad para focalizar del cliente y que un estilo cognitivo concreto impide traspasar informacin de un contexto a otro (sin una gua), y que las respuestas de trance son especficas al estado de trance (v.g., ligadas al estado de hipnosis)- entonces podra interpretar la falta de uso del cliente de las habilidades o ideas suministradas en la terapia como una evidencia de resistencia. As, mi recomendacin es que antes de intentar cualquier intervencin teraputica principal, que el clnico evale la cualidad del estilo atencional del cliente. Si el alcance de la atencin del cliente es marginal debido a la depresin, entonces el clnico podra ocupar un par de sesiones para ayudar a construir un grado adecuado de atencin para utilizarlo en terapia. Es muy recomendable que esos procesos hipnticos sean grabados y que se entreguen las cintas al cliente. La prctica repetida puede ayudar a establecer una habilidad creciente para focalizarse en forma provechosa.

CONTRAINDICACIONES

He delineado algunas de las contribuciones esenciales por las cuales la hipnosis hace efectiva a la psicoterapia con los clientes deprimidos. Sin embargo, en forma comn se me hace la siguiente pregunta: Cules son las contraindicaciones para el uso de la hipnosis? Dada mi definicin de hipnosis como una comunicacin de influencia, en la cual la experiencia del cliente es guiada provechosamente en una direccin teraputica, mi respuesta es inequvoca: No conozco un contexto en el cual las comunicaciones hbiles sean contraindicadas. En forma repetida se muestra que los problemas nunca son virtualmente causados por la hipnosis en si

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misma; sin embargo, pueden surgir cuando la hipnosis es aplicada en forma inadecuada y el cliente es dirigido sin mala intencin a asociar experiencias que son anti-teraputicas. Esta perspectiva de la hipnosis no ha sido elaborada adecuadamente en la literatura. De este modo, hay diversas creencias errneas entre los clnicos que no tienen familiaridad con la hipnosis, o a los cuales les es familiar una prctica anticuada de la hipnosis como un enfoque directo y autoritario que alienta una resolucin de potenciales problemas psicodinmicos o solamente la disminucin de los sntomas. En la siguiente seccin, se identifican esas creencias errneas y respondidas en forma breve.

CREENCIAS ERRONEAS RESPECTO AL USO DE LA HIPNOSIS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

Las creencias errneas respecto a la hipnosis estn difundidas en la profesin de la salud mental y entre el pblico general. Dondequiera que el clnico aplique hipnosis, los resultados son invariablemente un producto de lo que hizo, cmo lo hizo, por qu lo hizo, cundo lo efectu, a quin, y el contexto en donde fue aplicada. La hipnosis es una herramienta. No es buena ni mala, es simplemente una forma de comunicar ideas en el contexto de la relacin. El arte en el uso hbil de la hipnosis como una herramienta efectiva en el tratamiento de la depresin, est en el reconocimiento y utilizacin de diversas variables que influirn la habilidad del cliente para adquirir experiencias y aprendizajes relevantes para su recuperacin. En esta seccin, describo algunas de las creencias errneas ms comunes respecto a la hipnosis, relevantes al tratamiento de los clientes deprimidos. Las trato brevemente, con la meta de aumentar la confianza en el lector, para que use la hipnosis con propsitos teraputicos en forma sensitiva.

La hipnosis es una terapia La hipnosis no es terapia; es una herramienta teraputica. Es un vehculo para expresar ideas y hacer contacto con diferentes aspectos de la experiencia del cliente. Diversas personas pueden decir que usan hipnosis, pero no sugieren nada respecto a las similitudes entre sus mtodos y estilo. La hipnosis, en el marco de la utilizacin, es un vehculo de comunicacin de influencia una definicin que solamente se refiere a su estructura, no a su contenido. De este modo, la hipnosis puede ser empleada para comunicar ideas relacionadas comnmente con la psicoterapia interpersonal o para comunicar ideas en cualquier forma de psicoterapia. En otras

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palabras, cuando se emplea la hipnosis con un cliente en particular, el hecho que est usndose hipnosis no indica si la intervencin apunta a una dimensin cognitiva, conductual, fisiolgica o alguna otra dimensin de la experiencia del cliente. Por esto es que la hipnosis es muy compatible con virtualmente cualquier enfoque de la terapia. La hipnosis simplemente amplifica lo que hace teraputica a la hipnosis, pero no es una forma independiente de terapia.

La hipnosis implica una prdida de control Nunca tuve el deseo que un cliente mo perdiera el control de si mismo. De hecho, es lo opuesto: en forma rutinaria, se busca que aumente su sentido de control sobre sus experiencias de vida. Uno de los aspectos teraputicos ms significativos de la hipnosis, es su habilidad para aumentar el sentido de control del cliente. Uno puede imaginar con facilidad lo que hace a la imagen de si mismo del cliente el hecho de descubrir que puede controlar su nivel de ansiedad o su respuesta a una situacin en particular. El valor de la hipnosis descansa en su habilidad para establecer de otro modo el acceso a recursos aparentemente fuera del rango de habilidades de uno. La imagen de la hipnosis como una especie de mecanismo para perder el control es propagada muy obviamente por los medios de comunicacin (pelculas, espectculos en televisin) y entretenimientos (hipnotistas teatrales). Muy sutilmente, pero quienes probablemente perpetan ideas equivocadas respecto a la hipnosis, son los clnicos que emplean hipnosis desde una posicin exclusivamente autoritaria en el cual las sugestiones son impuestas al cliente, cuyo rol es relegado a una mera complacencia para que sea exitosa. Esos clnicos afirman su poder sobre el cliente, y por consiguiente definen la relacin como aquella en el cual el cliente est uno abajo [one down]. Ese enfoque refuerza sin desearlo uno de las patrones ms problemticos asociados a la depresin; esto es, que muy a menudo el cliente ya se define como uno abajo en relacin a lo otros. Es fundamental en una relacin teraputica que la relacin entre el clnico y el cliente sea de colaboracin y dispuesta a responder en forma mutua (Beck et al., 1979, 1987; Gilligan, 1987). De los diversos modelos de hipnosis, es solamente el enfoque de utilizacin descrito aqu, el que enfatiza este concepto. En consecuencia, las consideraciones antiguas de la hipnosis en relacin a la depresin eran probablemente muy cuidadosas en la observacin que los depresivos no respondan bien al tratamiento hipntico. El error consisti en considerar esto como un principio respecto a la respuesta del depresivo al tratamiento hipntico, ms que una respuesta al enfoque del hipnotista.

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La hipnosis estimula la dependencia Esta creencia errnea respecto a la hipnosis es particularmente relevante en el tratamiento de la depresin. Este volumen se aplica especficamente a la categora diagnstica conocida como depresin mayor, pero es comn que entre aquellos que sufren depresin mayor tambin manifiesten desrdenes de personalidad asociados, de los cuales la ms prevalente es el desorden de personalidad dependiente (Kocsis y Frances, 1988; Charney, Nelson y Quinlan, 1981). En toda terapia, pero especialmente en los casos de desrdenes acompaantes, la dependencia es un factor significativo a considerar en la relacin teraputica. Si la presencia del sntoma de la dependencia subyacente no es tomada en cuenta por el clnico, aquella puede aumentar fcilmente. Sin embargo, la tendencia a la dependencia no es una funcin de la hipnosis. Es una funcin de la estructura de personalidad del cliente y cmo definan su relacin el clnico y su cliente. De hecho, la hipnosis puede ser usada para alentar la dependencia, al igual que la relacin teraputica en si misma puede alentarla si no es bien manejada. Posee una importancia particular en el tratamiento de los clientes depresivos que el clnico est atento al hecho que a menudo la depresin involucra sentimientos de desesperanza y desamparo en el cliente, a la vez que manifiesta un locus de control externo (Beck et al., 1985, 1990; Seligman, 1989, 1990). Es responsabilidad del clnico, por consiguiente, asegurar que la hipnosis es utilizada con la meta de alentar la seguridad en si mismo en una forma lo ms realista posible, y con gran sensibilidad al contexto de vida especfico del cliente.

La hipnosis precipitar el suicidio Como se discuti en el captulo previo, un crtica primaria al tratamiento de sujetos depresivos con hipnosis es el temor a que precipitar suicidio. Este es slo un mito. La hipnosis no debilita las defensas, no disuelve los lmites del ego, no disuelve el control a los impulsos, no crea o amplifica la desesperanza que es el meollo de las tendencia suicidas. El suicidio ha sido denominado la solucin permanente a los problemas temporales. Esto refleja una creencia rgida respecto a la desesperanza en el futuro. Si la hipnosis se usara para amplificar los sentimientos de desesperanza, entonces aumentara la probabilidad de suicidio. Sin embargo, si la hipnosis es usada para disminuir los sentimientos de desesperanza y para establecer sentimientos de esperanza slidos, la probabilidad de suicidio disminuira. Considrese lo que cualquier clnico con experiencia, que ostensiblemente no usa hipnosis, le dira a un cliente para reducir o alejar los

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pensamientos y sentimientos suicidas. Puede identificar lo que es hipntico respecto lo que podra decirse en esas instancias? Clarke y Jackson (1983) tambin responden al mito que la hipnosis precipita suicidio:

El folclor clnico es que la hipnosis est contraindicada en los sujetos depresivos. La presuncin es que la experiencia de la hipnosis inclinar al paciente depresivo hacia los pensamientos y acciones suicidas. Se sabe que la incidencia del suicidio es mucho mayor en la depresin que cualquier otro problema (Beck, 1967), pero no hay evidencia que la hipnosis pueda aumentar este alto riesgo. Si una faceta de un sndrome clnico es atacado gradualmente sin considerar el problema total, puede aumentar la probabilidad de cambios sbitos no intencionados e inesperados en otras reas del funcionamiento del paciente. Al decir esto, no estamos implicando la aceptacin de la doctrina de la sustitucin de sntomas, sino que simplemente llamando la atencin a las ramificaciones complejas de una maniobra de tratamiento. As, y para decir lo obvio, al usar hipnosis en el tratamiento de la depresin no debiera obviarse la necesidad del recurso sensible de los medicamentos antidepresivos. (p. 12)

Esos autores promueven un punto de vista que encuentro refrescantemente responsable. Su perspectiva es que la hipnosis no es peligrosa, sino que aplicacin errnea de la misma.

La hipnosis es un tratamiento orientado a los sntomas que genera resultados temporales La hipnosis puede ser usada en forma sintomtica (sugerir el retiro de los sntomas) o dinmicamente (para resolver problemas subyacentes). La manera en la cual el clnico emplea la hipnosis es tpicamente un producto de una opcin personal y el entrenamiento recibido. Desde mi punto de vista, no hay una juicio de valor particular entre la hipnosis sintomtica versus la dinmica; a pesar que s que hay psicoterapeutas dinmicos que consideran que cualquier tratamiento distinto a uno de larga duracin, una terapia psicodinmica orientada al insight, es superficial. De hecho, los cambios pueden ocurrir y ocurren en ausencia de insight; el insight no es una condicin necesaria y suficiente para que ocurra el cambio. El problema respecto a que los resultados de la hipnosis son pasajeros es legtimo, a menos que uno estudie el asunto ms de cerca. Ninguna terapia puede ser considerada exitosa y ninguna herramienta teraputica puede ser considerada valiosa si generan resultados solamente pasajeros. Por qu existe esta creencia errnea respecto a la hipnosis? La respuesta es compleja e implica dos variables primarias. Primero, la simple sugestin que los sntomas se supriman puede servir como una interrupcin de pautas, pero ciertamente no representa al segundo aspecto de

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mi definicin de psicoterapia -es decir, construccin de pautas. Sin el establecimiento de nuevas opciones, la sugerencia de abandonar las opciones antiguas limita la ya limitada experiencia del cliente. De este modo, el uso simple de sugerencias directas es improbable que sea exitoso debido a que es obviamente incompleto. Sin embargo, la razn principal por la cual los resultados hipnticos pueden ser temporales tiene relacin con las contextualizaciones. Ahora se comprende que las experiencias hipnticas son estados de trance especficos, significando esto que las experiencias generadas durante las sesiones de hipnosis es probable que permanezcan con el cliente solamente durante el mismo estado de trance (Yapko, 1990). De este modo, cuando el cliente sale del trance y se reasocia a su estado de vigilia, es probable que se disipen las respuestas de trance. Si se tiene una expectativa realista que el resultado logrado en el trance se traslade al resto de la vida del cliente, debe establecerse un puente entre el estado de trance y el estado de vigilia. La contextualizacin de las respuestas a travs del uso de la sugestin posthipntica es esencial sise espera que los resultados tengan un efecto duradero. Cundo dura una sugestin hipntica? La interrogante puede ser respondida con otra pregunta: Cunto puede durar una idea til? Una buena sesin hipntica implica sugestiones apropiadas para la contextualizacin, puede proporcionar resultados positivos que duren toda la vida.

La hipnosis fomenta la sustitucin de sntomas La sustitucin de sntomas se refiere a la aparicin de un nuevo sntoma, quiz uno peor que el original, en lugar del sntoma antiguo que fue removido (en forma ostensible) durante el tratamiento hipntico. Para asumir que la hipnosis crea sustitucin de sntomas, uno debiera considerar a la hipnosis como un tratamiento sintomtico solamente, que no considera las dinmicas o las pautas subyacentes. La hipnosis puede ser usada sintomticamente (las sugestiones directas y los guiones de intervencin reflejan esto), pero es ms efectiva al usarla para los problemas subyacentes y las pautas individuales que esos problemas fomentan. La hipnosis a veces es descartada por ser una forma superficial de tratamiento, puesto que la complejidad de los problemas subyacentes obliga a que stos sean identificados y tratados perspicazmente a travs del percatarse y la expresin conscientes. S in embargo, un clnico experimentado que use hipnosis puede reconocer muy bien los problemas y pautas subyacentes, y aun as puede escoger tratarlos en ausencia de insight. De este modo, el tratamiento puede estar orientado dinmicamente como el de un clnico ms tradicional, pero sin colocar en primer lugar

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la comprensin consciente y la ventilacin emocional. De hecho, las interpretaciones dinmicas que se usan para facilitar el insight pueden, incluso, ser anti-teraputicas en el caso de la depresin. Esas interpretaciones tienden a ser abstractas y no son comprendidas fcilmente por quienes piensan en forma concreta. Mi postura es que al tratar depresivos, mientras ms simblica o metafrica sea una intervencin, ser menos efectiva. En captulos posteriores, discuto el uso de la metfora y los enfoques histricos que enfatizan los insights respecto al pasado, sugiriendo que esos enfoques estn generalmente contraindicados en el tratamiento de depresivos. Por ahora, es suficiente decir que la sustitucin de sntomas no es una preocupacin legtima cuando la hipnosis es aplicada hbilmente a los aspectos sobresalientes de la experiencia del cliente.

HIPNOSIS Y OPCIONES TERAPEUTICAS

La hipnosis permite un amplio rango de opciones que consideren dnde y cmo intervenir en los problemas del cliente. El nfasis ha sido colocado en un enfoque de utilizacin en el cual uno adapta su estilo de intervencin a las pautas especficas evidentes en el cliente, ms que intentar adaptar al cliente a algunas orientaciones tericas y prcticas preconcebidas y preferidas por el clnico. Esto le proporciona al clnico un amplio rango de intervenciones posibles que sean apropiadas -terapia cognitiva, terapia conductual, etc. La meta esencial de este libro es facilitar la habilidad para adaptar el tratamiento a las pautas individuales evidentes en el cliente.

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4. Aspectos hipnticos de las terapias no hipnticas

Al considerar la enorme influencia que ha tenido la hipnosis en el campo de la psicoterapia desde sus comienzos, es irnico que se haya transformado en un dominio separado, aparentemente distinto a la corriente principal de la prctica de la psicoterapia. La hipnosis fue la base de las formulaciones de Freud respecto a la mente inconsciente y la naturaleza utilitaria de los sntomas. La hipnosis llev a una comprensin en profundidad del fenmeno del placebo y el rol de las expectativas en los eventuales resultados teraputicos. La hipnosis amplific el conocimiento y la investigacin en los misterios de la mente al confundir para siempre a los observadores en sus intentos para explicar aquellos fenmenos enigmticos como la disociacin y las anestesias sugeridas. En suma, aunque la hipnosis ha jugado un rol vital en nuestra (limitada) comprensin de la mente humana, a medida que la psicoterapia se ha diversificado ms, la hipnosis ha sido relegada a una posicin de un enfoque esotrico no relacionado con la prctica teraputica general. Por qu es as esto?

TRAYECTORIAS PARA EL SEPARATISMO HIPNOTICO

Primero, tradicionalmente la hipnosis ha sido vista como un fenmeno intrapersonal, como lo eran los sntomas de las personas, lo cual llev a la creencia que solamente algunos individuos especiales eran capaces de experimentarla en forma significativa. Como resultado, los tests de sugestibilidad estandarizados se convirtieron en una parte importante de la prctica clnica para descubrir quines tenan este don especial, y en qu grado (Weitzenhoffer, 1989; Spiegel y Spiegel, 1978). As, en lugar que la hipnosis sea vista interpersonalmente, como ahora sabemos que debe ser (al menos en parte), fue limitada a un punto de vista peculiarmente intrapersonal (Erickson y Rossi, 1979; Haley, 1973; Gilligan, 1982). Segundo, el campo de la hipnosis fue caracterizado por una tcnica rgida y ritual que descasaba en la repeticin de encantamientos mgicos, tales como: duerma... profundo... reljese... reljese... reljese. Durante largo tiempo las personas mantuvieron la perspectiva que haba algo mgico en las palabras en si mismas (en ausencia de conocimiento relevante respecto

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al estilo idiosincrsico de procesamiento de la informacin y visin de mundo del cliente), y esos acercamientos florecieron, como lo evidencia la cantidad extraordinaria de literatura generada en las dcadas previas que rutinariamente dieron importancia a los guiones de encantamientos. Tercero, debido a que el resto del campo de la psicoterapia tambin estaba limitado a un punto de vista intrapersonal de los problemas de las personas, de un modo consistente con las formulaciones originales de Freud, la hipnosis con facilidad pudo ser vista como contraindicada cuando los psicodinamismos subyacentes de los pacientes podan llevar a respuestas pobres a la hipnosis directiva y autoritaria. (Considrese la discusin de los dos captulos previos respecto a que la hipnosis lleva a la dependencia, al suicidio y la psicosis.) Es comprensible que los psicoterapeutas expuestos a estos puntos de vista se hayan mostrado renuentes a practicar la hipnosis como un ritual que intenta rodear o hacer corto circuito en las defensas de los pacientes, y que se hicieran esas voluminosas advertencias respecto a los peligros del uso de la hipnosis con los pacientes deprimidos. Se entiende con facilidad al revisar la literatura que el mismo campo de la hipnosis se haya relativamente aislado de la corriente principal de la psicoterapia. Cuando uno est familiarizado con los conceptos y pautas de la hipnosis clnica, comprende con f acilidad cmo las diversas terapias son capaces de generar los resultados teraputicos que logra aquella. Si n embargo, en la misma forma que la hipnosis se ha separado de la corriente de la psicoterapia, hay diversas pautas hipnticas que se han disociado del campo de la hipnosis a medida que han sido limosneadas, tomadas prestadas y robadas por otras modalidades teraputicas que las aclaman como suyas (Rossi, 1987; Zeig, 1987). El punto principal de este captulo es que las pautas de la hipnosis son las mismas que son aplicadas en todas las escuelas de psicoterapia, en un grado u otro, generalmente sin ser consideradas hipnticas al interior de esas escuelas. Parece importante darse cuenta de la presencia de los conceptos y tcnicas hipnticas en diversos mtodos psicoteraputicos, si queremos llegar a una comprensin respecto a qu hace teraputica a la terapia. Era esperable que esas tcnicas hipnticas hayan sido separadas del campo de la hipnosis e integradas en diversas escuelas de psicoterapia, a medida que evolucionamos hacia una mayor comprensin del rol de la comunicacin en el proceso teraputico (Rossi, 1985; Watzlawick, 1985). Si uno no se da cuenta de los aspectos hipnticos de nuestra comunicacin que intenta ser teraputica, disminuir, entonces, la oportunidad para usar esas pautas en formas deliberadas y hbiles. En el Captulo 3, se hizo una distincin entre la hipnosis formal e informal. Los procedimientos formales son descritos como implicando necesariamente una presentacin abierta de la palabra hipnosis al cliente (Haremos hipnosis ahora. Sintese y pngase

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cmodo.). La hipnosis informal es definida como el uso de comunicaciones de influencia diseadas para extraer respuestas hipnticas (v.g., focalizadas e involuntarias) en ausencia de una induccin formal. Puede pensarse, por consiguiente, que la hipnosis informal est presente donde ocurre una comunicacin efectiva. Las respuestas hipnticas no solamente son posibles, sino que son muy rutinarias, incluso en ausencia de cualquier induccin hipntica formal (Watzlawick, 1985; Zeig, 1980a).

FENOMENOS HIPNOTICOS EN LA TERAPIA

Si consideramos algunos de los modelos psicoteraputicos ms bsicos y cmo son evidentes las pautas hipnticas dentro de ellos, el punto de este captulo se hace inmediatamente claro. Por ejemplo, el psicoanlisis tradicional y los enfoques psicodinmicos resaltan el trabajo de los problemas de la infancia (v.g., liberar una represin infantil, resolver problemas no resueltos, facilitar la transferencia hacia el terapeuta de sentimientos hacia autoridades significativas de la infancia). Es un aspecto constante de esos enfoques el nfasis en el insight y la claridad respecto a las experiencias pasadas. El uso de tcnicas diseadas para aumentar el recuerdo (denominado hipermnesia), e incluso alentar el revivir de experiencias infantiles significativas (denominado revivification), representa toda una categora de tcnicas hipnticas relacionadas con el fenmeno clsico de trance conocido como regresin de edad. En la terapia gestltica, el nfasis est colocado en la identificacin de experiencias del aqu y el ahora y en el establecimiento de la comunicacin con diferentes partes del si mismo de uno (v.g., polaridades, sentimientos). El clnico u j ega un rol activo en la sugerencia de frecuentes disociaciones, un fenmeno clsico de trance, para ser capaz de identificar y responder directamente a esas partes diversas. Por otro lado, el ensayo de conversaciones con un otro significativo no disponi ble, al grado de imaginrselo intensamente sentado en una silla vaca al frente de uno, implica otro fenmeno de trance; alucinaciones positivas. La terapia cognitiva enfatiza el pensamiento ordenado y la racionalidad, y al hacerlo hace uso de diversas pautas hipnticas, incluyendo las disociaciones con el propsito de separar pensamientos de los sentimientos y el acceso disociativo de los mecanismos que generan pensamientos automticos (inconscientes). La psicoterapia interpersonal otorga gran valor a la relacin teraputica como una forma de fomentar la exploracin de si mismo y la expresin de sentimientos. Tambin hace uso de sugestiones posthipnticas para colocar aprendizajes importantes en contextos relevantes. Esas

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estrategias implican la progresin de edad hipntica. La psicoterapia interpersonal tambin propugna la estrategia hipntica ms importante de todas: la aceptacin y el uso de la experiencia del cliente, la cual es el fundamento del modelo de utilizacin de la hipnosis presentada en este libro. Cada modelo para tratar la depresin en particular, y cada modelo de psicoterapia en general, tienen asociados conceptos de si mismos y sus tcnicas. En todos los casos, los puntos ms importantes del modelo deben ser comunicados al cliente en una forma tal que aquel pueda hacer un uso pragmtico de lo que el clnico le ensee. Es en este nivel, el nivel comunicacional, donde podemos identificar las caractersticas hipnticas de toda psicoterapia (Watzlawick, 1985). As, en este captulo, identifico cmo los aspectos de la hipnosis pueden observarse en la mayora de los mtodos comnmente empleados para tratar clientes deprimidos. Las tcnicas de terapia son significativas en trminos de su potencial para ayudar, pero esas tcnicas pueden ser beneficiosas para el cliente solamente a travs de un acercamiento sensitivo y bien individualizado. Las tcnicas siempre existen en algn contexto, y el rol del contexto es el marco hipntico que define la utilidad potencial de las tcnicas. Previamente, he colocado un gran nfasis en el valor de la estructura del tratamiento (v.g., el cmo) ms que en el contenido (v.g., el qu). Consideremos la experiencia subjetiva del cliente deprimido. La hipnosis suministra ideas respecto a la fenomenologa de la depresin, permitindonos ver cmo las pautas hipnticas son, de hecho, el mecanismo para la creacin de la experiencia. La hipnosis es el marco para la mejor comprensin de la experiencia subjetiva en general, y de la depresin en particular.

QUE HACE HIPNOTICA A LA HIPNOSIS?

Qu hace hipntica a una intervencin? Esta pregunta es tan difcil como la respuesta a la pregunta, Qu hace teraputica a una intervencin? Despus de casi un siglo de continua prctica de la psicoterapia, la pregunta permanece igual -una pregunta. Existen aquellos que enfatizan la relacin clida y un terapeuta emptico como la base para la terapia exitosa; otros dan importancia al valor de la nueva informacin para promover el cambio teraputico; e incluso otros sugieren que es el ambiente abierto a la expresividad el que prueba ser teraputico. En algn grado, todos son aspectos importantes del tratamiento, pero el punto es que todos los factores especficos que constituyen la terapia efectiva aun no son completamente definidos. Hay una amplia diversidad de pensamientos y prctica entre los clnicos que enfatizan sus propios

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puntos de vista (incluido yo), lo cual hace difcil compartir definiciones precisas. Los elementos que hacen hipntica o teraputica a una intervencin pueden ser difciles de definir, pues todos ellos subyacen ms all de la pura tcnica. Por ejemplo, muchos individuos que practican la hipnosis no son particularmente hipnticos en sus mtodos. Por otro lado, muchos que hacen terapia no son particularmente teraputicos. Hacer terapia no es la misma cosa que ser teraputico, ni hacer hipnosis no es lo mismo que ser hipntico. Qu caractersticas definen a una intervencin como hipntica? Cmo puede identificar uno la presencia de hipnosis en terapias que nunca han sido consideradas hipnticas? Los factores que hacen hipntica a una intervencin estn reflejados generalmente en los intercambios comunicacionales y las consecuencias de esas comunicaciones entre el clnico y el cliente. Una intervencin puede considerarse hipntica cuando implica, a falta de un trmino mejor, la presencia de un estado denominado trance ambiguamente definido -y no

necesariamente inducido formalmente-, aunque algunos prefieren describir al cliente como estando en hipnosis. El trmino trance es usado para describir al cliente en un estado de foco aumentado (v.g., atencin concentrada) que tienen algunas caractersticas importantes:

1. El trance est caracterizado por un estado de absorcin experiencial. El cliente en trance est empleando un mecanismo de atencin selectiva en la cual su atencin est enfocada en un estmulo especfico o un conjunto de asociaciones que absorben la experiencia de la persona. 2. El trance est caracterizado por algn grado de disociacin en el cual el cliente se experimenta como removido de su marco de referencia usual. 3. El cliente ha suspendido el proceso de la prueba de realidad, permitindole responder a realidades sugeridas en una forma experiencial, no racional. 4. La experiencia de trance proporciona al cliente la oportunidad para la amplificacin y la utilizacin de los recursos dentro de l, los cuales generalmente estn considerados por los individuos como ms all de la esfera de si consciencia normal. Esos denominados recursos inconscientes son el catalizador principal del cambio teraputico en el marco de la utilizacin. La habilidades para hacer uso de los aspectos de la experiencia del cliente, que l normalmente no relaciona en ninguna forma significativa, es una de las razones ms significativas para la integracin de la hipnosis en la intervencin de uno. 5. La hipnosis implica necesariamente, al igual que debera hacerlo toda herramienta psicoteraputica, una reasociacin del mundo interno del cliente. La hipnosis en si misma no es un agente teraputico; por el contrario, son las asociaciones estimuladas por la experiencia hipntica las que dan el fundamento al cambio teraputico en la experiencia del cliente.

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6. La hipnosis ocurre en un contexto interpersonal, al igual que la psicoterapia. Por consiguiente, la calidad de la relacin con el cliente es un factor crtico. El proceso de la influencia interpersonal es claramente un proceso multidimensional que implica aspectos conscientes e inconscientes que existen en los niveles personal, interpersonal y situacional.

De este modo, para que una intervencin sea considerada hipntica, debe considerar esas variables personales, interpersonales y situacionales, en una forma tal que maximice las disociaciones teraputicas y la reasociacin de la experiencia.

LA HIPNOSIS COMO UN CATALIZADOR

La hipnosis es una parte de otras psicoterapias, y no es una terapia en si misma. Implica un estilo de comunicacin, una forma de pensar respecto a la relacin teraputica, y una sensibilidad a la forma especfica de ser en el mundo del cliente. Para una comprensin de este libro es integral una comprensin de la hipnosis como un mecanismo enclavado dentro de todas las psicoterapias que pueden ser identificadas fcilmente como una catlisis para el cambio teraputico cuando la terapia es exitosa. Cuando la terapia no es exitosa, o incluso es antiteraputica, la hipnosis puede ser reconocida como un factor en el fracaso; los aspectos errneos de la experiencia del cliente fueron amplificados o se establecieron asociaciones dainas. La hipnosis, al igual que la terapia, no puede ser practicada con efectividad dentro de un marco rgido de acuerdo a una frmula. Es decir, no todas las hipnosis con lo mismo. Quiz sea muy fcil diferenciar entre los tipos de hipnosis de acuerdo a cmo es aplicada la hipnosis. La hipnosis usada con propsitos de entretencin representa una aplicacin diferente de los principios hipnticos, que cuando es usada en un contexto clnico. Las tcnicas encontradas en un contexto experimental o en una investigacin pueden reflejar concepciones de la hipnosis que son paralelas a los conceptos del clnico, e incluso los mtodos experimentales deben ser adaptados antes que tengan alguna aplicabilidad en la interaccin clnica. Este punto importante resalta el hecho que la hipnosis que ha sido conceptualizada y practicada por aquellos con orientacin psicodinmica ser fundamentalmente distinta de aquella usada en un marco de terapia cognitiva o interpersonal. Incluso al interior de esos enfoques, la hipnosis cataliza absorcin experiencial, disociacin, disposicin a responder a la gua del clnico, focalizacin en las asociaciones sugeridas y, por ltimo, una reasociacin en el mundo interno del cliente.

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La hipnosis es claramente identificable como un elemento significativo en toda psicoterapia cuando nos damos cuenta de los roles de la sugestin, expectacin, y comunicacin de influencia en la relacin teraputica (Haley, 1973). La meta de toda terapia es influenciar al cliente en una forma tal para que descubra nuevas formas de experimentarse que son consideradas deseables. En este aspecto, la relacin teraputica es el contexto vital en el cual ocurren la hipnosis y la terapia; sin considerar el estilo preferido de intervencin de uno, es lo que uno dice y hace a lo cual responde al cliente (consciente e inconscientemente), lo cual eventualmente determina lo que es posible para el cliente. Est bien reconocido que los seres humanos experimentan el mundo en al menos dos dimensiones: el simblico y el emprico. Cuando el cliente acude a tratamiento, est presentando asociaciones y experiencias displacenteras en un nivel emprico -el nivel de la experiencia sensorial actual. Pero para que el clnico tenga alguna comprensin de la experiencia del cliente, el cliente debe describirlas haciendo uso de representaciones simblicas conocidas como palabras. Las palabras simplemente son smbolos de la experiencia; no son las experiencias en si mismas. Ambos, el cliente y el clnico se comunican simblicamente a travs de las palabras. De este modo, hay un constante ir y venir entre los niveles emprico y simblico de la experiencia, y entre el clnico y el cliente. La hipnosis es el denominador comn, definiendo el cmo de como cada terapia es capaz de generar resultados teraputicos significativos. Toda terapia se apoya en pautas de comunicacin de influencia para establecer nuevas asociaciones en el mundo interno del cliente. Al analizar breves transcripciones de los lderes de la terapia cognitiva presentadas posteriormente en este captulo, veremos como esos clnicos hacen uso de pautas hipnticas, las cuales generalmente son invisibles al profesional no familiarizado con la hipnosis. Esta falta de familiaridad puede llevarlo a uno a creer que es la tcnica en si misma, ms que los elementos hipnticos asociados, la que es responsable del cambio en la experiencia del cliente.

EVIDENCIA DE HIPNOSIS EN LA TERAPIA COGNITIVA

Ejemplos transcritos La hipnosis amplifica o disminuye selectivamente porciones de experiencia. Cun valiosa es una intervencin dada, depende de los resultados. En este respecto, el propsito o la intencin de una tcnica solamente es importante en la medida que el propsito sea hecho realidad por medio de la intervencin. Para que la tcnica sea til, debe ser estructural, contextual y

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relacionalmente apropiada. El punto es que lo que hace significativa a la comunicacin del clnico no es la estructura o el contenido de ella en si misma, sino cmo esa estructura y el contenido son percibidos por el cliente. Cuando el cliente no puede relacionar significativamente lo que ha dicho el clnico, o no lo encuentra relevante o til, o cuando el cliente asocia la comunicacin del clnico en una forma que produce un resultado no esperado e indeseable -esas son las cosas que hacen anti-teraputica a una intervencin. La siguiente seccin de este captulo contiene porciones de tres transcripciones de terapia cognitiva publicadas como ejemplos del enfoque en el trabajo lder en el tratamiento de la depresin, Cognitive Therapy of Depression, de Beck et al. (1979). El modelo cognitivo es, indiscutiblemente, la psicoterapia lder para la depresin, y como tal, suministra un buen punto de referencia para identificar las pautas hipnticas en un enfoque que generalmente no es considerado como hipntico. En estas transcripciones, se intenta que las comunicaciones sean teraputicas para el cliente. Aunque las transcripciones reflejan tcnicas importantes y puntos conceptuales respecto al tratamiento de la depresin en general, se dar consideracin especial a cmo las pautas hipnticas son evidentes al interior de las tcnicas teraputicas. Se suministran comentarios y anlisis de cada comunicacin para identificar lo que sugiere cada una desde un punto de vista hipntico y cmo fue til para ese contexto.

Las transcripciones con comentarios y anlisis Cognitive Rehearsal (Beck et al., 1979, p. 136)

Terapeuta: Estara de acuerdo que sera una buena idea hacer un ejercicio de ir a clases.

Establecimiento de rapport a travs del uso de una Direccin de aceptacin (Yes Set)

(OHanlon, 1987) Paciente: S, siempre me siento mejor despus de ello. Aceptacin de la Direccin de aceptacin; acceso y amplificacin de sentimientos asociados. T: Bien, me gustara que usara su imaginacin para dar cada paso implicado en ir a clases. P : Bien, tomar el camino que siempre he hecho. Sugestin directa para asociar buenas sensaciones a la secuencia de ir a clases. Acceso de una secuencia inefectiva del pasado a travs de regresin de edad. T: Creo que necesitamos ser ms especficos. S que usted ha decidido ir a clases antes, pero siempre se topa con algunos impedimentos. Cambio de una regresin de edad a una progresin de edad; orientacin del cliente para que tenga internamente una representacin

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Pasemos por cada paso y veamos que podra interferir con llegar a clases. Me gustara que pasara por cada paso necesario para llegar a su clase. D cada paso en su imaginacin y vaya dicindomelo. P : Bien, s lo que quiere decir.

detallada de las asociaciones actuales para la secuencia futura antes de la intervencin.

Sugestin directa para verbalizar los contenidos de la secuencia y las asociaciones. Aceptacin de la sugestin para la progresin de edad y verbalizacin.

T: La clase comienza a las 9 a.m. A qu hora debiramos comenzar?

Anclaje al punto pivotante incambiable sobre el cual debe descansar la nueva secuencia

conductual. Asocia el self (a travs del nosotros) a la nueva secuencia como un apoyo externo para facilitar la integracin. P : Alrededor de las 7:30. Me despertar con la alarma del reloj y probablemente estar sintindome psimo. Siempre odio comenzar el da. Progresa en edad para identificar el ancla auditiva (asociacin) que inicia la nueva

secuencia conductual; identifica una asociacin kinestsica negativa (emocional) a la alarma y a la hora del da.

T: Cmo puede manejar ese problema?

Una presuposicin que esas asociaciones pueden ser interrumpidas, y una sugestin indirecta

(inyuccin) para hacerlo, expresada en forma inespecfica (sugestin de proceso). P : Buen, por eso es que me dar tiempo extra. Comenzar vistindome y tomando desayuno. Identifica el recurso de tiempo extra como la forma para cambiar las asociaciones internas negativas previas; al hacerlo, reasocia nuevos sentimientos de comodidad a la alarma y la hora de la maana. Ahora es capaz de cambiar el foco conductual, ms que el afectivo. Contina la secuencia e identifica detalles concretos que necesitan atencin. T: Qu puede hacer para resolver ese problema? Presuposicin que el problema puede ser resuelto; sugestin indirecta a de para travs proceso hacerlo de sin una en forma

Despus, coger mi equipo... (pausa)... Oh, oh, espere, no tengo pantaloncillos. Ese es un

impedimento.

independiente (inespecfica) estrategia. P : Bien, puedo ir a comprar algunos. T: Puede visualizarlo? Qu sigue despus?

sugestin la

mencionar

Acepta las sugestiones y resuelve el asunto. Reafirma la solucin, lo ancla visualmente,

facilitando alguna disociacin del afecto. Sugiere

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continuar la secuencia. P : Me imagino totalmente lista para ir, pero el auto no est ah. T: Qu puede hacer respecto a eso? Acepta las sugestiones para una representacin visual, identifica el siguiente problema concreto. Presupone que el problema puede ser resuelto; sugestin indirecta para hacer algo en forma independiente a travs del proceso sin mencionar la estrategia. P : Le pedir a mi esposo que saque el auto temprano. T: Cmo se imagina despus? Sugestin para continuar la secuencia visual del comportamiento progresado en edad. P : Estoy conduciendo para ir a la clase y decido dar vuelta y regresar. Advierta el cambio hacia atrs desde el futuro hacia el presente y la inmediatez de una Identifica una solucin independientemente.

asociacin kinestsica displacentera que impide la continuacin de la secuencia conductual. T: Por qu? Sugestin directa para identificar los sentimientos asociados. P : Porque pienso que parecer una tonta. Identifica sentimientos actuales de inadecuacin que son asociados a imgenes futuras del

desempeo de la nueva secuencia conductual. T: Cul es la respuesta a eso? Presupone que los sentimientos pueden ser

redirigidos, y la terapia disociada a partir de la nueva secuencia conductual. Sugestin indirecta para hacerlo. P : Bien, realmente las otras persona slo estn interesadas en el ejercicio, no en como uno parece. La disociacin es lograda; los sentimientos son divididos para llevar a cabo la secuencia

conductual mientras se logra el cambio desde la consciencia de si misma interna al foco en el ejercicio.

En una nota que sigue a la transcripcin, Beck et al. (1979) reportaron:

Despus se le pidi que ensayara la secuencia completa nuevamente y esta vez fue capaz de imaginar los diversos pasos sin cogniciones que interfirieran [itlicas de los autores]. Subsecuentemente, ella fue conduciendo a clases y no experiment dificultades. (p. 136-137)

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Esta transcripcin mostr el valor teraputico de usar sugestiones estructuradas en forma concreta y lineal., presuposiciones y sugestiones indirectas. La progresin de edad y la disociacin son usadas como mecanismos para facilitar la integracin de la nueva secuencia conductual.

Suposiciones como Profecas de Autocumplimiento (Beck et al., 1979; p. 260)

Paciente: No ser amado lleva automticamente a la infelicidad.

El paciente identifica la asociacin emocional disfuncional (v.g., infelicidad) a la percepcin cognitiva (v.g., no ser amado) que debe ser interrumpida.

Terapeuta: No ser amado es algo que no ha ocurrido. Cmo puede llevar automticamente a algo lo que no ha ocurrido? P : No creo que alguien pueda ser feliz sin ser amado.

Reencuadre del significado de no ser amada, lo cual comienza la disociacin del afecto de su existencia percibida. Cambio desde lo personal e inespecfico a lo impersonal, una generalizacin global, la cual sera difcil, si es que no imposible, de llevar a cabo efectivamente.

T: Esta es su creencia. Si usted cree algo, esta creencia dictar sus reacciones emocionales.

Vuelta atrs a lo personal y especfico (Esta es su creencia). Establece asociaciones entre las

creencias y los sentimientos a travs de sugestiones directas y de proceso. P : No comprendo eso. Informa que no se estableci una asociacin significativa en el percatarse del cliente. T: Si usted cree algo, usted actuar y sentir como si eso fuera verdad, sin importar que lo sea o no. Se da una sugestin directa que asocia

pensamientos y sentimientos. Sugerencia indirecta para orientar hacia contextos futuros donde los pensamientos influenciarn a los sentimientos, y asociarn sentimientos de duda a su exactitud.

P : Usted quiere decir que si yo creo que ser infeliz sin amor, es solamente mi creencia la que causar mi infelicidad?

El cliente se orienta hacia una creencia actual y futura estable, y comienza a distanciarse

(disociarse) de esa influencia (solamente mi creencia... [itlicas de los autores] sobre sus sentimientos.

T: Y cuando se siente infeliz, usted probablemente se dice, Ves, yo tena razn. Si no tengo amor, estoy

Cambio desde una sugestin de proceso a una de contenido, alentando el vnculo asociativo

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obligado a ser infeliz.

auditivo entre los pensamientos especficos y sus sentimientos asociados. Son encuadrados como representaciones inadecuadas, y por lo tanto estimulando en forma indirecta, sugestiones de proceso para una disociacin de ellos y

reasocindolos a sentimientos diferentes. P : Cmo puedo salir de esta trampa? El cliente no extrae recursos capaces de llevar a cabo las sugestiones indirectas y de proceso para reasociar sus sentimientos. T: Podra experimentar con su creencia respecto a ser amado. Oblguese a suspender su creencia y ver lo que sucede. Preste atencin a las consecuencias naturales de no ser amado, no a las consecuencias de su creencia. Por ejemplo, puede imaginarse en una isla tropical con todas las deliciosas frutas y otros alimentos que hay all? Se emplea disociacin a travs de la

experimentacin (sugiriendo indirectamente una perspectiva ms objetiva). Se sugiere un cambio de un foco interno de sentimiento a un foco interno de imgenes, interrumpiendo la pauta del cliente. Tambin se da una sugestin adicional para focalizarse en sensaciones competidoras -es decir, frutas deliciosas- lo cual interrumpe la pauta usual del cliente.

P : S, se ve muy bien.

Respuesta en un modo visual, un foco alternativo a sus sentimientos, y por lo tanto disocindolo de aquellos.

T: Ahora imagine que hay personas primitivas en la isla. Son amistosos y lo ayudan, pero no lo aman. Ninguno de ellos lo ama.

Ms sugestiones de contenido para aumentar la imaginera y la disociacin del marco de referencia del cliente. Reasociacin de sentimientos cmodos a imgenes impersonales de personas que no lo aman, que son encuadrados como primitivos, interrumpiendo las pautas del self devaluador.

P : Puedo imaginar eso.

Acepta

las

sugestiones

de

imaginera

las

inyucciones asociadas, disocindose de su marco habitual de referencia. T: Cmo se siente en su fantasa? Cambio a la inmediatez de la experiencia

kinestsica para amplificar el percatarse de los cambios, sugiriendo indirectamente la nueva

asociacin de comodidad al antiguo contexto de percibirse no siendo amado. P : Relajado y cmodo. Sugestin para amplificar que el nuevo percatarse

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kinestsico es aceptado. T: De modo que puede ver que no es necesario seguir eso que si no se es amado, se ser infeliz. El terapeuta indirectamente sugiere asociar el nuevo sentimiento de comodidad al contexto antiguo de percibirse no siendo amado (sugestin posthipntica).

En esta transcripcin, el terapeuta usa sugestiones directas, indirectas, de proceso, de contenido, positivas y posthipnticas. Se emplean la disociacin, la imaginera, el cambio de atencin y el reencuadre, como mecanismos para catalizar la intervencin teraputica.

Entregando una racionalidad para hacer una tarea hogarea (Beck et al., 1979; p. 274-5)

Terapeuta: Me gustara que contara en un contador pulsera el nmero de veces que usted se dice debiera esta semana. Qu piensa de esa idea?

Sugestin directa para llevar a cabo una directiva conductual. Sugestin indirecta para disociar asociaciones palabra emocionales y disfuncionales a la

debiera

reasociar

asociaciones

cognitivas o afectivas adaptativas. Paciente: Me suena un poco estpida para mi. Por qu querra hacer eso? El paciente no asocia ningn sentido til a la tarea, por lo cual la juzga de estpida. Resalta la asociacin entre falta de utilidad y cooperacin. T: Hemos encontrado que contar los pensamientos negativos automticos lo hace a uno ms Amplifica el valor de la consciencia de si mismo y construye una asociacin entre la consciencia de si misma y sentirse mejor. La respuesta alternativa ofrecida entre parntesis es realmente una

consciente de ellos y de este modo es ms fcil responder. Adems, la simple cuenta tiende a disminuir su influencia. (El terapeuta podra haber dicho tambin, El registrarlos ayuda a tomar

respuesta ms poderosa en su sugestin directa para la disociacin, del self de los pensamientos y de los pensamientos de los sentimientos. Establece una orientacin a futuro (progresin de edad) que habr alivio al seguir las disociaciones sugeridas. El cliente identifica que no puede extraer los recursos necesarios para lograr la disociacin, asociando sentimientos negativos comunes al desempeo (futuro) de la directiva, estableciendo una expectativa negativa, desmotivante.

distancia entre usted y sus pensamientos, y le da retroalimentacin pensamientos.) P : No creo que este funcionar para mi. y evaluacin al cambiar los

T: Me agrada que me est cuestionando. Esto

Aunque el cliente realmente no cuestiona al

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muestra que est usando su poder de razonamiento. No hay razones por las cuales usted debiera creer automticamente algo slo porque yo lo digo. No creo que esto funcione en su caso, pero tengo una corazonada -o una hiptesis , para que suene cientfico- que funcionar. Me gustara probar esta hiptesis.

terapeuta,

ste

reencuadra

la

expectacin

negativa del cliente como cuestionamiento. Este es un reencuadre por lo positivo, tanto, que una redefine y

establece,

reasociacin

emocional ms saludable de la respuesta del cliente. Este reencuadre allana el camino para la utilizacin de los sentimientos del cliente, ms que sacarlos fuera. La redefinicin de la resistencia como cooperacin es una tcnica de utilizacin fundamental, y ms que confrontar o interpretar la resistencia, se la alienta como el precursor

necesario para el cambio positivo. Adems, al reencuadrar las dudas del cliente se fomenta un cambio desde un locus de control externo (tener que cumplir con el terapeuta) a uno interno (optar por una participacin colaboradora). Introduccin de la palabra hiptesis a travs de una sugestin negativa que suministra una clave afectiva disociativa, sugiriendo indirectamente la experimentacin objetiva ms que un foco

subjetivo en los sentimientos, una interrupcin de una pauta. P : Qu quiere decir con probar su hiptesis? El cliente no tiene ninguna asociacin significativa para esa frase. T: tengo una hiptesis que esto lo ayudar y usted tiene una hiptesis que esto no funcionar. No estoy seguro de cual es la correcta. Y usted? El terapeuta sugiere indirectamente que el cliente puede estar equivocado, a la vez que sugiere que l cree es valioso suspender el juicio para experimentar -disocindolo de sus sentimientos o prejuicios personales. La sugestin indirecta al cliente es que su visin de la realidad puede estar distorsionada, asociando sentimientos de

incertidumbre respecto a su perspectiva. Sugiere el establecimiento de una Respuesta no saber (Erickson y Rossi, 1981) para construir disposicin a responder (confusin). P : Yo tampoco. El cliente acepta su falta de conocimiento, un

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precursor para obtener condescendencia. T: Sugiero que hagamos el experimento durante una semana, obtengamos algunos datos, y veamos cual punto de vista se adapta mejor a los hechos. Cmo le suena eso? El terapeuta reintroduce la directiva con todas las nuevas asociaciones emocionales que

probablemente llevarn al cliente a cumplir con lo establecido. Sugestin indirecta de progresin de edad a la largo de la semana siguiente con imgenes asociadas de llevar a cabo el

experimento (sugestiones posthipnticas).

En esta transcripcin, el terapeuta usa sugestiones directas, indirectas, de proceso, positivas, negativas y posthipnticas. Se utilizan la disociacin, la progresin de edad, el reencuadre, la utilizacin de la resistencia y la confusin para alcanzar la meta de obtener condescendencia para la directiva asignada.

HIPNOSIS EN LAS TECNICAS COMUNES PARA TRATAR LA DEPRESION

La hipnosis ha sido descrita en trminos generales como una base para la amplificacin o disminucin, y disociacin o disociacin, de elementos de la experiencia del cliente. En la misma forma que las pautas hipnticas fueron evidentes en los mtodos de terapia cognitiva presentados en la seccin previa, tambin son evidentes en cualquier intervencin teraputica. La lista de las tcnicas especficas descritas en la literatura de la depresin es demasiado larga para considerarla toda aqu. Sin embargo, al identificar algunas de las tcnicas de intervencin ms comunes, el lector puede estar mejor enterado de las diversas formas en que las pautas hipnticas son evidentes en aquellas.

Hipnosis en la terapia cognitiva Nezu, Nezu y Perri (1989) describieron numerosas tcnicas de resolucin de problemas para la depresin y las categorizaron como sigue: modelaje, ensayo conductual, tareas hogareas, reforzamiento y retroalimentacin. Cada uno de esos mtodos implica aprendizaje experiencial. Por ejemplo, el modelaje puede ser hecho indirectamente a travs de pelculas o presentaciones pictricas, pero puede ser mejor acompaado a travs de procedimiento de juego de roles en los cuales el clnico le demuestra al cliente cul podra ser una respuesta efectiva a un contexto problemtico particular. El uso de las tcnicas de ensayo conductual implica colocar realmente al

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cliente en un contexto particular para establecer una nueva secuencia conductual dentro de ese contexto. El simple hecho del ensayo por si mismo establece un nexo asociativo entre un contexto particular y una secuencia de conducta particular. Considrese el ensayo cognitivo transcrito en la seccin previa como un ejemplo paralelo. Se considera que las tareas para la casa en el acercamiento para la resolucin de problemas poseen un rasgo importante en todo el tratamiento. Implican la amplificacin de comportamientos relevantes en contextos fuera de la relacin teraputica, y que por lo tanto aumentan la probabilidad de ser capaces de establecer asociaciones apropiadas a una amplia variedad de contextos. En el modelo de terapia cognitiva como es descrita por Beck (1967, 1987; Beck et al., 1979), las tcnicas de terapia cognitiva incluyen el aumento del percatarse del cliente de sus pensamientos automticos. Beck est claramente cmodo con el trmino pensamientos automticos, los cuales, desde un punto de vista hipntico, reflejan por cierto una apreciacin del poderoso procesamiento inconsciente de la informacin. La meta primaria de Beck es traer los pensamientos automticos al percatarse consciente del cliente para crear la posibilidad de una refutacin exitosa (Beck, 1987). Ciertamente, desde un punto de vista hipntico, esto representa una pauta de interrupcin para tomar material inconsciente y no solamente hacerlo consciente, sino que el objeto de la refutacin consciente activa. Beck (1987) describe como el siguiente aspecto ms importante de la terapia cognitiva, el reconocimiento del cliente de sus errores cognitivos. Este paso representa una amplificacin selectiva del elemento cognitivo de la experiencia del cliente. Al focalizarse en los aspectos cognitivos, uno necesariamente se focaliza sobre los aspectos afectivos y otros aspectos de la experiencia. En otras palabras, el cliente es estimulado a representarse su experiencia subjetiva en una forma diferente. Se establecen nuevas asociaciones a medida que el cliente hace la transicin de estar muy focalizado en la experiencia emocional a focalizarse en la esfera cognitiva de la experiencia. Beck (1987) enfatiza despus un componente fundamental del proceso de terapia que denomina prueba de realidad a travs del empirismo colaborador (p. 156). Nuevamente subraya el valor del aprendizaje como opuesto al simple suministro de la instruccin cognitiva. Especula que un denominador comn de todas las psicoterapias que puede ser la base para el cambio teraputico es lo que l denomina experiencia emocional correctiva (p. 159). La prueba de realidad a travs del empirismo colaborador significa, en esencia, crear un contexto en el cual el cliente pueda determinar si perspectiva respecto a alguna dimensin particular de la experiencia es razonablemente adecuada o til.

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Al involucrar al cliente en un aprendizaje experiencial, puede ocurrir un profundo cambio representacional. El cliente ya no est ms inmerso en solamente en una emocin o una cognicin, sino que ahora est inmerso en un amplio rango de experiencias en las cuales los parmetros rgidos de sus creencias o sentimientos estn derrumbados. Hay una gran oportunidad, por lo tanto, para una absorcin experiencial (v.g., trance teraputico) en una experiencia que fundamentalmente cambia las representaciones internas de uno. Beck describe la tcnica ms comn de la terapia cognitiva como la actividad programada y las tareas graduadas (incluidas el ensayo conductual y los ensayos cognitivos en la sesin o los ejercicios de imaginera). En la actividad programada, el cliente depresivo tpicamente pasivo crea activamente experiencias para amplificar porciones de experiencia a las cuales normalmente no atiende. La directiva es, en esencia, hacer algo diferente. La expectativa es comunicada en una forma hipnticamente sugestiva, que al hacer cosas diferentes, la experiencia del cliente ser diferente. Las sugestiones directas e indirectas establecen que la depresin es un producto secundario, al menos en parte, de lo que uno hace, y que para abandonar la depresin uno necesita hacer cosas en forma diferente. La sugestin corolario est implcita (y quiz tambin explcita) que la accin lleva al cambio. Respecto a las tareas graduadas, el valor del ensayo conductual es fundamental en la experiencia hipntica y en la terapia cognitiva. Es no realista esperar que el cliente pueda hacerse de inmediato congruente y fluido en una pauta completamente nueva que est mucho ms all del rango de su experiencia previa. De hecho, en la esfera de la hipnosis clnica, se presta mucha atencin al establecimiento de lo que es conocido como tendencia a responder [ response set ]; es decir, al establecimiento del momentum de respuesta por parte del cliente (Erickson y Rossi, 1981; OHanlon, 1987; Yapko, 1990). No se espera que el cliente sea capaz de experimentar de inmediato una regresin de edad o cualquier otro fenmeno de trance sugerido. Por el contrario, debe cuidarse de establecer una disposicin en la mente, sumergiendo al cliente en la experiencia en un grado mayor a medida que el tiempo avanza. Los mtodos de ensayo conductual de la terapia cognitiva estn similarmente estructurados, permitiendo una gradual inmersin en un nuevo esquema conductual y, consecuentemente, en los esquemas cognitivos y emocionales asociados. Los ensayos conductuales le permiten al cliente salir de sus esquemas de referencia habituales, lo cual es hipntico en si mismo, y por consiguiente se sumergen en una realidad alterada.

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Quiz el ejemplo ms obvio de metodologa hipntica en la terapia cognitiva, es la confianza en el uso de las tcnicas de ensayo conductual, tambin conocidas como visualizaciones o imaginera visual. La imaginera es uno de los acercamientos cognitivos prominentes. Se instruye al cliente para que se imagine en cualquier contexto que ha probado ser difcil. El cliente tiene la oportunidad para visualizarse respondiendo en forma diferente a las circunstancias, estableciendo hipnticamente una nueva asociacin a travs del mecanismo de la sugestin posthipntica. En la primera transcripcin de la seccin previa, la nota de Beck et al. (1979) posterior a la sesin: Ella... fue capaz de imaginar los diversos pasos sin interferencia de alguna cognicin (p. 137). Esta es precisamente la descripcin y efecto de una sugestin posthipntica. Por definicin, una sugestin posthipntica es una sugestin implantada durante el curso del procedimiento hipntico que considere la experiencia que tendr el cliente en otro contexto despus, ostensiblemente fuera de los parmetros de la interaccin hipntica (Yapko, 1990). Cualquier cosa que el terapeuta diga a su cliente, Cuando usted est en la situacin X que ha sido problemtica para usted, ser ahora capaz de manejarla efectivamente al hacer Y y Z, est utilizando la estructura clsica de las sugestiones posthipnticas. Beck et al. (1979) describen otras diversas tcnicas que son ampliamente empleadas en los acercamientos de la terapia cognitiva que tambin pueden ser descritas en el marco hipntico:

Observacin de si mismo al registrar los pensamientos de uno (p. 146) para interrumpir e identificar pautas inconscientes.

El uso de la imaginera (p. 148) para establecer nuevas asociaciones contextuales.

El uso de los peores escenarios (p. 154) para disociar el afecto de la experiencia.

El uso de la re-atribucin (p. 157) para disociar el afecto de la cognicin.

El uso del contador de pulsera (p. 165) para redirigir la atencin y disociar el afecto del contexto.

El uso del humor (p. 172) para reencuadrar los significados y re-dirigir el afecto asociado.

El uso del foco excesivo en los sentimientos de uno (p. 173) para facilitar disociaciones afectivas.

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Induccin de rabia (p. 171) para facilitar la reasociacin del afecto al contexto.

El terapeuta cognitivo David Burns (1980) hace uso de todas las tcnicas de Beck, adems de otras tcnicas, incluidas las siguientes:

Una Tcnica de columna triple (p. 60) para disociar el afecto del contenido.

El anlisis costo-beneficio (p. 150) para fomentar la disociacin y la progresin de edad al anticipar consecuencias y disociacin del contexto inmediato.

El programa de actividad diaria (p. 88) para reasociar afectos positivos a las experiencias vitales.

Cada una de esas tcnicas tiene aspectos hipnticos que catalizan su efectividad.

Hipnosis en la terapia interpersonal El modelo de psicoterapia interpersonal (PTI) enfatiza, en particular, la relacin ya las dimensiones sistmicas de la condicin del cliente depresivo. Klerman et al. (1984) describe un nmero de tcnicas como fundamentales en el modelo PTI, todas las cuales reflejan claramente pautas hipnticas, incluidas: (1) tcnicas exploratorias, (2) clarificacin, (3) fomento del afecto, (4) anlisis de comunicaciones, y (5) tcnicas directivas, tales como el uso de consejos, educacin especfica, ayuda directa, modelaje y juego de roles. Las tcnicas exploratorias descritas en el modelo PTI son vas para que el clnico amplifique las porciones relevantes de la experiencia del cliente a un grado adecuado para la intervencin. Las tcnicas pueden ser directas o indirectas. La extraccin directa de la experiencia del cliente implica el uso de sugestiones hipnticas de contenido; se estimula al cliente para que revele trozos especficos de informacin al focalizarse selectivamente en aquellas reas relevantes y verbalizar sus contenidos asociados. En la exploracin no directivas, se emplea el marco

hipntico de aceptacin y utilizacin de la experiencia del cliente y el uso de sugestiones hipnticas de proceso (v.g., sugestiones sin contenido especfico asociado) para amplificar el percatarse del flujo de experiencia del cliente, con una mnima intrusin de parte del clnico. El uso de las tcnicas de clarificacin demuestra poderosamente el valor de las sugestiones posthipnticas con el propsito de contextualizar la experiencia del cliente. Esas tcnicas desafan ms claramente al cliente al establecer los lmites de sus creencias,

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sentimientos o comportamientos. El cliente aprende a disociarse de las pautas previas y a responder a lo que es apropiado o mejor en un contexto dado. La tcnica del anlisis de la comunicacin es usada para resaltar al cliente la distincin entre las intenciones y los resultados. El cliente se hace responsable ahora de la cualidad sus comunicaciones -un cambio perceptual- y comienza a aprender que lo que uno intenta significar puede no ser necesariamente adecuadamente comunicado por el emisor o recibido adecuadamente por el receptor. Este es un poderoso reencuadre hipntico en el cual se sugiere al cliente que las tcnicas de comunicacin efectiva estn determinadas por la cualidad de las relaciones de uno. Esto implica cambiar el foco usual del cliente de si mismo como una personalidad algo deficiente o inadecuada, mientras que a la vez se sugiere indirectamente que sus problemas estn relacionados a dficit interpersonales especficos. Una sugestin fundamental esencial para la recuperacin de todo cliente depresivo es que el problema no se encuentra totalmente en el interior de la persona depresiva; por el contrario, el problema est en la forma (inefectiva) en que el cliente est intentando hacer lo que quiere hacer. Esta es una tcnica de reencuadre que ayuda a construir la autoestima. El psicoterapeuta interpersonal que usa tcnicas directivas podra emplear tcnicas de educacin consejo, modelaje, o ayudar directamente al cliente a resolver algunos de los problemas prcticos que aquel enfrenta. Aunque se reconoce que las tcnicas directivas son valiosas en el modelo de psicoterapia interpersonal, tambin se la ve como no necesariamente las formas de intervencin ms deseables. Klerman et al. (1984) afirman:

Optimamente, con la excepcin de la educacin, las tcnicas directas debieran ser usadas con moderacin. Es mejor que sean usadas en las primeras sesiones para crear una atmsfera en la cual el terapeuta sea percibido como una persona que ayuda... Usarlas con mucha frecuencia es un error; hay sugestiones que son demasiado especficas y directas, o que determinan el sentido de autonoma del paciente, o que estn basadas en informacin errnea o percepciones incorrectas. (p. 151-152)

El buen juicio de desear disminuir la dependencia es evidente por si mismo. Es importante suministrar direcciones en el tratamiento solamente hasta que el cliente pueda actuar por si mismo. Otras tcnicas asociadas con el modelo PTI son al anlisis de decisiones y los juegos de roles. En el anlisis de decisiones, se solicita al cliente que considere una amplia variedad de acciones alternativas y sus consecuencias para resolver un problema particular. Klerman et al.
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(1984) describen esto como la p rincipal tcnica orientada a la accin en la psicoterapia interpersonal (p. 152). La tcnica de ayudar continuamente al cliente para generar una amplia variedad de alternativas en respuesta a las situaciones problema, es el comn denominador de todas las psicoterapias para la depresin. El marco en el cual vive el cliente puede ser visto como un trance sintomtico, en el cual la atencin est focalizada selectivamente en opciones limitadas y disfuncionales (Gilligan, 1989; Araoz, 1985). Al ser animado a considerar una gran variedad de puntos de vista y posibilidades, el cliente comienza a romper las rigideces de la percepcin y establecer una nueva realidad de base que sugiere que los problemas pueden ser resueltos en una variedad de formas, ms solamente a travs de solamente una va (bloqueada). Las tcnicas de juego de roles en el modelo PTI implican que los clnicos tomen el rol de alguna persona significativa en la vida del cliente. Los juegos de rol son usadas para explorar los sentimientos y el estilo de comunicacin del cliente, y ensayar nuevas formas para que el cliente se comporte con las otras personas. Claramente, cuando el juego de rol es usado con el propsito de explorar sentimientos y estilos comunicacionales, se solicita al cliente que regrese y acte un forma prctica de conductas previas -el proceso hipntico de revivification. Al solicitar al cliente que desempee las posibilidades de rol, el cliente es orientado experiencialmente al futuro, y los despus son usados los mecanismos de progresin de edad para establecer sugestiones posthipnticas para nuevas posibilidades de comportamientos y respuestas.

CONCLUSION

En este captulo, he descrito pautas hipnticas como catalizadoras de todas las modalidades teraputicas. El hecho que la hipnosis haya sido disociada del marco bsico de la terapia como un proceso de influencia social, ha llevado a verla como un fenmeno aparte, e incluso arbitraria, con poca relevancia para el proceso de terapia. Sin embargo, este captulo ha subrayado el hecho que la hipnosis no solamente es relevante en el proceso de terapia, sino que es inevitable y est inexorablemente entrelazada dentro de ella. Cualquier trabajo teraputico, en cualquier forma que sea practicada, es por ltimo de naturaleza hipntica, como fue evidente en las transcripciones y en las tcnicas descritas, donde diversas pautas hipnticas llevan a cambios fundamentales en la forma en que el cliente se experimenta a si mismo. La hipnosis, como una herramienta teraputica, virtualmente nunca est contraindicada en el tratamiento de la depresin, o en cualquier otro desorden de esa naturaleza. El cmo se use

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la hipnosis para amplificar o disminuir, y disociar o asociar, porciones de experiencia dentro de una estrategia teraputica, dicta si las experiencias sugeridas sern benficas o no. Dado el poder y versatilidad de la hipnosis, es claro que aquellos que han recibido entrenamiento en hipnosis pueden beneficiarse mucho al usar hipnosis conjuntamente con otras herramientas teraputicas, y aquellos que no han recibido entrenamiento pueden aumentar su efectividad al aprender hipnosis.

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5. Depresin y trances sintomticos

A travs de este volumen expongo a la hipnosis como una herramienta de tratamiento potencialmente valiosa, como si la hipnosis fuera inherentemente buena. Como afirm al principio, la hipnosis no es buena ni mala. Su valor deriva del los resultados que genera en un contexto dado. Considere las tcnicas de imaginera, una forma especfica de procedimiento hipntico. En la imaginera, se instruye primero al cliente para que desarrolle y luego se absorba en una serie de imgenes visuales en las cuales ya no est ms limitado por limitaciones reales o percibidas. Por el contrario, el cliente se ve respondiendo a las situaciones problemticas en una forma que produce un resultado beneficioso. A travs del proceso de imaginera, como se discuti en el ltimo captulo, pueden asociarse nuevas respuestas (v.g., sentimientos, conductas, pensamientos) a los contextos especficos focalizados en la imaginera. En la misma forma en que la imaginera puede ser usada para facilitar que el cliente realice cambios tiles en sus respuestas al contexto bajo consideracin, uno puede imaginarse con facilidad cmo la imaginera tambin puede ser aplicada negativamente para generar respuestas no deseadas. Si, por ejemplo, un individuo se visualiza subiendo a un avin y colocndose la c orrea en el asiento, y despus el avin despega, y de pronto el motor se descompone, el aeroplano cae y se estrella rpidamente, y, finalmente quedan trozos de metal y cuerpos esparcidos por el campo, es fcil apreciar cmo una serie de imgenes de ese tipo lo podran llevar a uno a desarrollar una respuesta fbica a los aviones y a la experiencia de volar. Los mecanismos empleados en las aplicaciones teraputicas de la hipnosis son idnticos a los mecanismos que pueden ser usados en aplicaciones anti-teraputicas. De este modo, no todas las intervenciones teraputicas son creadas de igual modo. El grado en el cual el terapeuta puede absorber significativamente al cliente en una experiencia relevante que probar ser beneficiosa, es el grado en el cual la terapia ser un xito. Cuando el clnico se focaliza en dimensiones irrelevantes o incluso dainas de la experiencia, el cliente responde con ms experiencia sintomtica. Si solamente lo concebimos desde el punto de vista intrapersonal, es fcil atribuir al c liente la falta de progreso (o incluso la recidiva) a sus psicodinamismos individuales, en lugar de la naturaleza de la intervencin utilizada por el clnico.

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REALIDADES DEPRESIVAS

Qu hay en la hipnosis que involucra tanto al cliente que ste es capaz de experimentar dimensiones del self que normalmente son inaccesibles? Algunos se refieren a la suspensin de la prueba de realidad como el mecanismo que estimula al cliente a absorberse en la realidad sugerida por el clnico. Ernest Hilgard (1968) describi la experiencia del cliente como creer en la imaginacin. En otras palabras, el cliente se absorbe tanto en las experiencias generadas hipnticamente, que los parmetros que definen la realidad parecen difundirse al punto de la invisibilidad. No es necesario que haya induccin formal de trance para que esto ocurra. Consideremos el proceso universal de socializacin. Todos los seres humanos son socializados intensamente por la cultura de la cual son partes. A travs de la socializacin, cada individuo forma una visin de si mismo y del universo, que es relativamente consistente (o, al menos, no decisivamente inconsistente) con la visin de los agente socializadores de la sociedad. Cuando uno considera cun extremamente diverso es el espectro de las percepciones y la cultura humanas, es aparente que el rango de interpretaciones de la realidad es extraordinariamente amplio. En este sentido, la concepcin de Hilgard de la hipnosis como creen en la imaginacin, se aplica igualmente bien a las interpretaciones individuales de las experiencias de la vida. Considere las carreras de los profesionales de la salud mental. He pasado cerca de dos dcadas de mi vida desarrollando una amplia y profunda comprensin de la experiencia humana. Mi intenso inters en la psicologa clnica es una afirmacin para m i , no respecto al valor de la profesin que escog. Cuando dirijo talleres, como lo hago rutinariamente, soy poderosamente reforzado por los asistentes en mi conviccin que las profesiones de la salud mental son importantes. Sin embargo, con regularidad me encuentro con individuos cuyas visiones de realidad son substancialmente diferentes unas de otras. Muchas personas no solamente no estn interesadas en la psicologa, sino que incluso la menosprecian! La cosa interesante es que sus vidas pueden funcionar igualmente bien a pesar de su total falta de inters en lo que los otros hacen para vivir. Es la creencia en mi imaginacin la que me lleva a creer que los libros como ste hacen la diferencia? Y es sta una creencia til? Muchos lectores habrn tenido entrenamiento en el uso de las pruebas proyectivas, como las Manchas de Tinta de Rorschach. Los mecanismos subyacentes en esas pruebas es lo que se conoce como la hiptesis proyectiva (Sundberg, Taplin y Tyler, 1983), la cual afirma que cuando alguien se enfrenta a un estmulo ambiguo, proyecta un significado sobre la ambigedad que es una extensin de su propio marco de referencia. Parece que el estmulo ms ambiguos que

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cualquier individuo puede enfrentar es LA VIDA!. La vida no posee ningn significado que sea independiente del significado que le proyectamos. Este proceso de hacer proyecciones respecto a las experiencias de vida dicta toda la cualidad de la vida de uno. En el caso de la depresin, las proyecciones son caractersticamente negativas, auto-limitantes, repetitivas, atemorizantes, y auto-devaluadoras. El punto fundamental aqu es que la vida es un estmulo ambiguo, y la depresin es, en alto grado, un subproducto predecible de las proyecciones negativas.

La vida como una mancha de tinta La vida es hecha de incontables ambigedades. El hecho que las profesiones de la salud mental estn tan divididas al interior de ellas, simplemente refleja cuan imbuidos estn los tericos y los profesionales en la creencia en la imaginacin en sus respuestas a los estmulos ambiguos de cualquier desorden que tratan. En la profesin de la salud mental, la principal tarea es obtener alguna claridad y conocimiento preciso respecto a las manchas de tinta de nuestros clientes. Uno no puede andar buscando la verdad en situaciones que son inherentemente ambiguas. No hay respuestas correctas a preguntas inherentemente ambiguas, tales como: Cul es la mejor forma de gastar un da? Cul es el uso ptimo de 10 mil dlares? Cul es la forma correcta de tratar a un paciente depresivo? Las dinmicas personales y la psicopatologa son reas inherentemente ambiguas. As, la creacin de una teora a la cual uno es leal en ausencia de evidencia objetiva, representa un error fundamental en el tratamiento clnico. En este aspecto, el nfasis en este volumen, es sobre la identificacin de pautas relevantes ms que enfocarse sobre problemas abstractos, tales como una prdida o abandono, como una forma de minimizar el foco sobre una proyeccin improbable. Las pautas son proyecciones en si mismas? En algn grado, indudablemente que lo son. Pero el foco sobre la estructura es alentado aqu como una forma de minimizar las proyecciones de significado de los contenidos asociados. Incluso el modelo de la terapia cognitiva, debido a su gran consideracin de las distorsiones cognitivas, est siendo atacada por crticos que enfatizan que igualar salud psicolgica con racionalidad resulta una ecuacin defectuosa (Safran y Segal, 1990; Guidano, 1987). Ms all de estas crticas a las terapia cognitiva, hay un problema filosfico importante respecto a la realidad que es distorsionada tericamente y es evidente en las distorsiones cognitivas del cliente. Al concebir los problemas psicolgicos de los individuos como derivados de los errores de pensamiento, es inevitable que surja la pregunta, Quin es la autoridad sobre la realidad para dar valor de verdad a lo que constituye una distorsin? Los crticos al modelo de la terapia cognitiva no han estado satisfechos con la forma en la cual los terapeutas cognitivos han

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tratado con el problema de quien tiene la respuesta final de qu es o no la realidad. Los terapeutas cognitivos han respondido generalmente que no hay una autoridad ltima sobre lo que es real o no, y que uno solamente puede considerar los resultados de una lnea particular de pensamiento, sentimiento y comportamiento. Hay quienes interpretan esto como una evasin de la responsabilidad a responder en forma definitiva a la cuestin. Infortunadamente, esa conclusin presupone que hay una respuesta definitiva a esa cuestin. Debiera ser fcilmente aparente que no la hay. Especialmente en los aos recientes, la cuestin de cmo es creada la realidad ha recibido considerable atencin en la literatura de la psicoterapia. La emergencia del gran inters en los mtodos de terapia breve, en particular, ha llevado a un cuidadoso examen de la interrogante de cmo se forman las realidades subjetivas. La hipnosis ha jugado un rol pivotal en catalizar este extenso inters en los enfoques de terapia breve (Haley, 1973, 1982). Considrese la extensa influencia de Milton Erickson sobre el grupo del Mental Research Institute (MRI), Paul Watzlawick, Richard Fisch, Gregory Bateson, Jay Haley, John Weakland y otras terapias catalizadoras breves (Watzlawick, 1982; Fisch, 1982; Weakland, 1982). Sus poderosas teoras hipnticas e interaccionales fueron capaces de emergen solamente cuando redefinimos nuestras percepciones de la realidad respecto a la naturaleza de la interaccin teraputica. Ms recientemente, el nfasis se ha colocado en el desarrollo de una apreciacin por la relevancia de la teora constructivista abogada por Paul Watzlawick y otros (Watzlawick, 1984; Foerster, 1984). Esta perspectiva tiene como centro la creencia que la realidad es configurada por lo que decimos que sta es (Glaserfeld, 1984). Adoptar esa teora es igual que decir que la realidad es maleable y subjetiva. Desde luego, en algn nivel, cualquiera en la prctica clnica ya tiene una creencia fundamental que la experiencia subjetiva de uno puede cambiar. El nfasis reciente en la terapia breve ha fomentado mucho inters en el desarrollo de metodologas activas para facilitar el cambio tan rpidamente como sea posible. La hipnosis es mucho ms un arte que una ciencia. Los estados de trance y las realidades hipnticas aun no han sido medidas en una forma definitiva, y no son definidas con toda precisin. Lo que hace posible que un cliente est en su marco usual de referencia mental en un momento y despus profundamente absorto en una experiencia que impide el percatarse del cuerpo, como en la anestesia hipntica, contina eludiendo una completa comprensin. El campo de la hipnosis responde a esas experiencias muy subjetivas con intentos para lograr alguna comprensin objetiva de ellas, pero la apreciacin de la experiencia subjetiva y el valor de la fenomenologa est siempre presente.

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DISTINCION ENTRE TRANCES TERAPEUTICOS Y SINTOMATICOS

Reconocer a la hipnosis como un mecanismo para crear realidades subjetivas le puede ayudar a uno a apreciar las profundas implicaciones de las afirmaciones previas que la hipnosis no es inherentemente buena ni mala. En esta seccin se presentan algunas caractersticas de los trances teraputicos (v.g., aquellas experiencias de trance que son estimadas tiles) y los trance sintomticos (v.g., absorcin en experiencias que son consideradas disfuncionales o dainas).

Trances teraputicos Los trances teraputicos pueden ser experiencias temporales de corta duracin, como las que se encuentran en las sesiones de hipnosis dirigidas por un terapeuta, o pueden ser ms largas, generadas individualmente por los puntos de vista del yo o la vida que son subproductos de la socializacin. Sin importar su contenido o duracin, los trances teraputicos son beneficiosos para el individuo (Gilligan, 1987). Para que un trance sea considerado teraputico, debe tener al menos estas caractersticas:

1. Aumentan la calidad de la imagen de si mismas de las personas y las experiencias de vida. 2. Facilitan un rapport positivo y significativo entre el individuo y los otros significativos en la vida del individuo. 3. Manifiestan flexibilidad -la habilidad para adaptarse en respuest a y tiempo a las circunstancias cambiantes. 4. El contexto es apropiado, queriendo decir que la porcin de realidad a la cual el individuo responde encaja en una forma beneficiosa, que es congruente con las intenciones y deseos del individuo. 5. Fomenta la habilidad del individuo para reconocer, aceptar y utilizar efectivamente las diferentes partes de si mismo. 6. Permite que las posibilidades positivas motiven al individuo para actuar en un modo orientado a metas responsable.

Los diversos componentes de los trances teraputicos permiten el desarrollo y la adaptacin en un sistema que se auto-contiene, que es capaz de generar respuestas positivas y apropiadas al contexto a diversas experiencias de la vida.

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Trances sintomticos Los sntomas del cliente pueden ser concebidos como un subproducto infortunado de las mismas estructuras de la hipnosis que podran generar efectos teraputicos en un contexto distinto. Daniel Araoz (1985) describi lo que denomin autohipnosis negativa en una vena similar cuando consideraba cmo la hipnosis puede generar sntomas no deseados. El trmino trance sintomtico se refiere a las circunstancias de un individuo que ha generado una visin de si mismo y la vida que lo llevan a experiencias sintomticas no deseadas (Gilligan, 1987). Los componentes de los trances sintomticos incluyen:

1. Formas auto-limitantes y autodestructivas de responder a las experiencias de la vida. 2. Un rapport pobre con lo otros significativos en la vida de uno, creando esa clase de relaciones insatisfactorias -incluso destructivas- observadas comnmente entre los clientes depresivos. 3. Percepcin de la realidad como algo rgido, sobrecogedor, inductor de dolor, sugiriendo directamente que la persona necesita modificarla, mostrando el individuo una marcada dificultad para reconocer y adaptarse a las circunstancias cambiantes que se requeriran para generar respuestas nuevas o modificar las anteriores. 4. Respuestas conductuales que son inapropiadas al contexto, en donde el individuo no se de cuenta o responde significativamente a las exigencias caractersticas de las situaciones que enfrenta, generando experiencias que luego sern vistas como fracaso, rechazo, humillacin, etc. 5. Rechazo a si mismo que se manifiesta en la inhabilidad para aceptar y utilizar apropiadamente las diferentes partes de uno mismo.

Respecto al ltimo item, el cliente en un trance sintomtico crea una disociacin funcional dentro de si mismo, al etiquetar una parte (o partes) de si mismo como negativas o intiles. Al hacerlo as, se establece un disociacin funcional que aumenta en una proporcin directa la intensidad de los intentos hechos conscientemente para desembarazarse de esas partes. Una vez que una parte del self de uno ha sido etiquetada (v.g., mi rabia terrible) y se convierte en el producto de estrategias conscientes, pero fallidas, para el cambio, la brecha entre los recursos conscientes e inconscientes se ampla. Esto adems promueve la probabilidad que la disociacin cada vez ms probar ser disfuncional, debido a que se fomenta la polaridad (en lugar de la integracin).

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El contexto determina el significado Al contrastar los trances teraputicos y sintomticos, se identifica como un componente clave al rol del contexto, al diferenciar los d os tipos de experiencia de trance. Todos los componentes de la hipnosis, desde los fenmenos hipnticos clsicos hasta los aspectos hipnticos de la comunicacin social que influencia, son igualmente evidentes en los trances sintomticos y teraputicos. El rol del contexto es el instrumento para ayudar a determinar si una experiencia hipntica particular de focalizarse en algn aspecto del self de uno (como una expectativa o un recuerdo) es til o no. La focalizacin de la atencin en un dimensin particular de la experiencia puede ser til o daina, dependiendo de cmo se aplique el foco. Lo que representa una ventaja en un contexto puede ser una desventaja en otra. Por ejemplo, lo que parece una admirable tenacidad en un rea puede ser visto como obstinacin en otra. Tan obvio como esto pueda parecer, los terapeutas tienden a enfatizar solamente los potenciales positivos de sus tcnicas, aparentemente con poca consideracin de lo que respecta al individuo y al contexto particular, que podra hacer a esa tcnica no solamente inapropiada sino que incluso peligrosa. Las indicaciones y las contraindicaciones para una pauta dada solamente pueden ser identificadas en relacin a cada cliente especfico.

DEPRESION Y TRANCES SINTOMATICOS

En la descripcin de las caractersticas generales de los trances sintomticos, se delinearon diversos criterio que pueden ayudar al lector a definir formas en las cuales la hipnosis puede probar ser anti-teraputica (que al igual como las tcnicas teraputicas en si mismas podran ser anti-teraputicas). En esta seccin, se elaboran las caractersticas de los trances sintomticos que se relacionan especficamente con los individuos deprimidos. El primer criterio de un trance sintomtico se relaciona con una calificacin pobre de las experiencias de la vida. Las actitudes generales o especficas del individuo en respuesta a la vida pueden llevarlo a la experiencia de la depresin. La depresin denigra la calidad de la vida en incontables formas; es una experiencia dolorosa que quita el gozo a la vida y, hace que la vida parezca, a veces, que no vale la pena. La persona en el rgido encuadre depresivo est totalmente absorta experiencialmente en una forma de ser a la cual se responde como si fuera real. El individuo depresivo ha desarrollado un punto de vista de si mismo y la vida, que es subjetivo y virtualmente arbitrario. En respuesta al Rorschach de la vida, los clientes generan

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proyecciones que los daan. Debido a esta creencia en la imaginacin, el cliente no se da cuenta que su versin de la realidad no es un reflejo de las posibilidades que le ofrece la vida. La falta de rapport con los otros significativos representa un segundo aspecto del trance sintomtico depresivo. La evidencia de la disfuncin en las relaciones importantes del depresivo es concluyente. El pobre rapport con los otros se manifiesta en una variedad de formas, incluyendo la empobrecida habilidad para percatarse las fortalezas y debilidades de los otros importantes (lo cual surge de las evaluaciones vagas, globales, y que lleva a una gran inversin emocional en las relaciones ms imposibles) y la falta de habilidades comunicacionales necesarias para definir las experiencias propias y las de los otros en formas positivas y que enriquezcan las relaciones. Los datos actuales sugieren que al menos el 50% de quienes estn clnicamente deprimidos, tambin estn sufriendo disfunciones maritales y familiares, y, que al menos el 50 % de quienes sufren disfunciones maritales y familiares, tambin pueden ser identificados como clnicamente deprimidos (Beach y Nelson, 1990). La ausencia de habilidades efectivas para construir rapport con otros significativos, lleva al aislamiento, a la alienacin, a la retirada, a los sentimientos de rechazo, a la humillacin, y a las otras similares relaciones problemticas tpicas de los deprimidos. Algunos clnicos que abogan por la nocin de la depresin como una opcin, incluso importunan a sus clientes deprimidos con variaciones de la pregunta, Por qu ha escogido estar deprimido? La depresin no es una eleccin! De hecho, la depresin puede ser ms provechosamente vista como la falta percibida de opciones, y aqu descansa el tercer criterio de un trance sintomtico: el individuo pierde la flexibilidad de emplear las mltiples opciones que le permite el contexto. El resultado es una rigidez de respuesta depresigena a las experiencias de la vida. Hay muchas causas para la depresin, pero, en virtualmente todos los clientes que he tratado, haba un dficit experiencial que estaba claramente relacionado con la experiencia de depresin. Por dficit experiencial, quiero decir que en la construccin de la realidad subjetiva del individuo, haba ciertas habilidades y experiencias que fueron fomentadas a travs de la socializacin, as como tambin habilidades y experiencias que fueron directa o indirectamente desalentadas. Este uso inapropiado, o falta, de habilidades especficas coloca al individuo en riesgo de depresin. En muchas formas, son las cosas que la persona no sabe cmo hacer las que surgen como depresin. El trance sintomtico (depresivo) incluye la generacin inconsciente, involuntaria, de experiencias sintomticas (v.g., distorsiones cognitivos, relaciones disfuncionales, ausencia de capacidades para resolver problemas, esquemas mentales rgidos) que son los blancos apropiados

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del tratamiento. El aspecto involuntario, y por tanto disociativo, de las experiencias sintomticas representa el tercer criterio de un trance sintomtico. La nocin de la rigidez como una funcin de trances sintomticos es un concepto que tiene profundas implicaciones para el proceso de tratamiento. Rigidez significa una respuesta invariante del cliente, sin considerar los contextos cambiantes. Ya sea que uno se refiera a esto como fijacin o como un impedimento del desarrollo, una respuesta conductual, cognitiva o emocional fija, es precisamente el mecanismo por el cual la persona se torna extraa consigo misma o con partes de si mismo o el ambiente (Samko, 1986; Zeig, 1980a). Los escritores de terapi a cognitiva exponen extensamente sobre los diversos mtodos diseados para tratar con la rigidez del sistema de creencias y pautas de pensamiento del cliente. El modelo interpersonal se enfoca sobre las pautas de relacin rgidas y disfuncionales que el individuo emplea, intentando ampliarlos, diversificarlos y establecer alguna flexibilidad y la habilidad para relacionarse con otros en una forma ms significativa y satisfactoria. Incluso los enfoques psicodinmicos reconocen la rigidez de las pautas de relacin consigo mismo y los otros, explorando esas rigideces en el contexto de una relacin de transferencia con el terapeuta. Una caracterstica distintiva de los trances sintomticos en general, y del trance depresivo en particular, es la cualidad invariante de las respuestas del cliente. El cliente intenta hace lo que sabe hacer basado en pautas preexistentes, pero desadaptadas, y es incapaz de cambiar esas estrategias cuando es necesario. Adems, el cliente no distingue entre intentos fallidos y ser un fracaso. Una meta primaria de todo terapeuta que est trabajando con un cliente depresivo, sin importar su orientacin terica preferida, es ayudar al cliente a desarrollar una forma ms flexible para tratar con las experiencias de vida, enfatizando continuamente la necesidad de monitorear y adaptarse a las circunstancias cambiantes de la vida. Por decirlo en forma simple, las respuestas que fueron adecuadas antes pueden no serlo ahora, al igual que las respuestas que son adecuadas ahora pueden no serlo en el futuro. (Incluso, lo que parecen ser soluciones en la terapia ahora, pueden convertirse en un problema despus si no se ensea activamente la flexibilidad.) A menos que se instruya al cliente respecto a cmo mantener la fexibilidad y adaptarse continuamente a los contextos cambiantes, el clnico puede reforzar sin querer la rigidez del cliente, al animarlo a creer que hay una forma correcta de enfocar algn problema, cuando, de hecho, hay muchas formas correctas de hacerlo. El cuarto componente de los trances sintomticos es una respuesta no apropiada al contexto que indica que el individuo depresivo no est empleando la dimensin ms til de la experiencia -la mejor respuesta- en reaccin a un contexto particular. Una de las metas del

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tratamiento, particularmente a la luz de lo que se ha dicho respecto a la rigidez, es ser capaz de generar la mejor respuesta en un contexto dado. Responder inapropiadamente al contexto significa que la persona se est apoyando o extrayendo un recurso inapropiado para esa situacin. Adems, el individuo no est ajustando su conducta, sus pensamientos o sentimientos, para que sean congruentes con las circunstancias. Por ejemplo, quedar absorto en pensamientos o sentimientos que llevan a una preocupacin con uno mismo (focalizndose internamente) cuando uno conoce a alguien, es una estrategia para perderse los detalles relevantes del encuentro, incluidos esos elementos bsicos como el nombre de la persona (cinco minutos despus, uno pregunta, Disculpe, cul es su nombre?). Estar focalizado internamente en una situacin que requiere una orientacin externa, es un ejemplo de un punto focal inapropiado al contexto. Por otro lado, estar focalizado en los sentimientos y necesidades de uno con exclusin de las seales situacionales es lo que permite la escena cmica de un adolescente destrozando el auto de sus padres y despus, mientras stos estn comunicndole en forma enrgica su descontento, pregunta, Eso quiere decir que no podr usar el auto el Viernes por la noche? La vida presenta continuamente una serie de situaciones que deben ser percibidas y a las cuales responder en forma efectiva, si uno est disminuyendo las tensiones de la vida diaria. Los individuos depresivos, debido a sus preocupaciones con experiencias internas y displacenteras, a menudo pierden oportunidades obvias para mejorar su situacin al generar respuestas inapropiadas a las circunstancias que confrontan. Esta comprensin representa una perspectiva fundamentalmente diferente de la depresin de aquella que la encuadra como enfermedad. Los trances sintomticos implican el rechazo a si mismo, un quinto criterio distintivo. Beck (1967) describi uno de los aspectos de su trada negativa de la depresin, la evaluacin negativa de si mismo tpica del depresivo. En trminos hipnticos, el individuo est negativamente disociado, etiquetando partes especficas de si mismo como inaceptable o sin valor. As, las personas que estn deprimidas presentan quejas como, Necesito desembarazarme de mi rabia, o Quiero que me ayude a liberarme de mi ___________ El rechazo de partes inevitables de si mismo es una forma infortunada de encuadrar los componentes bsicos de la personalidad de uno. Cmo se libera uno de la rabia? Cmo se libera uno d la sexualidad, o un apetito por lo dulce, o de cualquier otra parte de si mismo? No es realista creer que uno puede desembarazarse de componentes fundamentales de uno mismo. De este modo, al operar de acuerdo con la idea errnea que es posible hacerlo, el cliente puede intentar repetidamente liberarse de los componentes bsicos de si mismo y naturalmente fracasar, reforzando la percepcin que es una vctima.

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Desde un punto de vista hipntico, cada vez que alguien identifica una parte, la etiqueta, le otorga una fuerza y personalidad independientes, est empleando un mecanismo de disociacin. Cuando un individuo crea esas disociaciones dentro de si mismo, esas partes no tienen ninguna asociacin positiva, o gatillos, en las cuales podran ser aplicadas en forma beneficiosa. La disociacin, como todos los fenmenos clsicos del trance, tiene el potencial para ser beneficioso o daino, dependiendo de cmo sea aplicado. El rechazo de partes devaluadas de si mismo establece una disociacin anti-teraputica, que impide el desarrollo de una apreciacin del cliente del valor potencial de cualquier parte dada y del aprendizaje de cmo aplicarla apropiadamente en un contexto dado. Esta clase de disociacin siempre ha plagado el campo de la hipnosis, pero es particularmente aparente cuando se considera el uso de la hipnosis al tratar la depresin. Algunas personas influyentes dcadas atrs, muy notablemente Freud, emplearon una forma de hipnosis en una forma que generaba consecuencias indeseables. Ellas concluyeron errneamente que la hipnosis no era til para la depresin. Como resultado, la hipnosis se disoci del tratamiento de la depresin a travs de lo aos siguientes, y en lugar que los clnicos aprendieran a usarla apropiadamente como una herramienta, la hipnosis mantuvo su posicin disfuncionalmente disociada. Este escenario es estructuralmente idntico a cuando el cliente etiqueta la rabia como mala y quiere liberarse de ella, en lugar de aprender a aplicarla en forma hbil en un contexto apropiado. Cmo desarrolla uno la perspectiva de rechazo de si mismo evidente en los trances sintomticos? Puede provenir de las inyucciones incorporadas en las comunicaciones con los otros significativos, que sugieren (directa o indirectamente) que esta parte n o es valiosa en relacin a ellos. O puede ser una parte que fue inapropiada al contexto en algn punto de la vida de este individuo y sobregeneraliz ese contexto especfico en el cual esta parte era totalmente mala. El sexto y ltimo aspecto de los trances sintomticos, es el uso del trance que hace el cliente para amplificar puntos focales negativos o expectativas negativas a travs de la imaginera y otras pautas hipnticas. Desde luego, el cliente no lo hace intencionadamente. Como una consecuencia de estar absorto en la creencia en la imaginacin de su visin de mundo, la persona no se da cuenta conscientemente que est atendiendo a puntos focales negativos o generando imaginera negativa. Desde luego, sin embargo, la atencin y la absorcin en los aspectos negativos de la experiencia, representa uno de los grandes desafos al trabajar

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teraputicamente -y especialmente con hipnosis- con el cliente depresivo. Muy a menudo, la estrategia teraputica implica cambiar el contenido de esos puntos focales negativos e imgenes. Es como si el clnico/hipnotista dirigiera simplemente, Focalizarse sobre esos pensamientos, sentimientos e imgenes es daino para usted; focalcese sobre estos otros pensamientos, sentimientos e imgenes, y se sentir mejor. La atencin selectiva a lo inevitablemente negativo, disminuye, por consiguiente, cualquier percatarse de las porciones positivas de la experiencia, y alimenta as a la experiencia depresiva. Es digno de atencin que el clnico tambin puede focalizar al cliente, intencional o inadvertidamente, en los puntos focales negativos. Por ejemplo, el saber convencional de la psicoterapia ha sido que focalizar el cliente sobre su rabia fomentara la ventilacin y re-direccin de la hipottica rabia hacia si mismo, popularmente difundida por Freud como el mecanismo subyacente de la depresin. Despus de muchos aos y estudios, ahora sabemos que focalizar a las personas sobre la rabia los hace enrabiarse ms, pero no mejora la experiencia de la depresin en forma alguna (Tavris, 1989). Focalizar a alguien en una dimensin mnimamente relevante de la experiencia depresiva es un mecanismo garantizado para fomentar un tratamiento largo, que consume tiempo, emocionalmente cargado, pero inefectivo. Los puntos focales en imaginera del cliente son amplificaciones hipnticas de porciones de la experiencia. Para ser teraputicas, las experiencias amplificadas y sus asociaciones deben ser relevantes y tiles. El uso de puntos focales inapropiados o una imaginera inapropiada pueden tener consecuencias potencialmente desastrosas para el cliente. Este punto en particular pone de relieve por qu la depresin ha sido considerada un desorden que no debiera ser tratada hipnticamente. La hipnosis amplifica la experiencia. Si el clnico usa hipnosis para amplificar sentimientos de rabia, desesperanza, o victimizacin, entonces es predecible que la condicin del cliente se deteriorar. Por otro lado, la hipnosis puede ser usada en forma hbil para amplificar la esperanza, las capacidades para resolver problemas y otras habilidades tiles para la recuperacin de la depresin y la prevencin de recadas. Mientras que el cliente depresivo usa trances sintomticos para focalizarse en experiencias que son dainas, la tarea del clnico es interrumpir el trance sintomtico, construyendo una terapia que amplifique las porciones positivas y sobresalientes de la experiencia, y haga uso de las nuevas asociaciones disponibles para que el cliente las extraiga en una manera autnoma. Debiera ser aparente para el lector cmo la hipnosis puede ser aplicada en formas antiteraputicas. Al identificar algunos de los denominadores comunes asociados con los trances sintomticos, se sugiere que la hipnosis puede ser empleada en forma hbil, permitiendo evitar los

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peligros asociados con el reforzamiento no deseado de los aspectos sintomticos del estado de trance del cliente depresivo.

FENOMENOS DE TRANCE EVIDENTES EN EL FENOMENO DEL SINTOMA DEPRESIVO

Esta seccin describe cmo los fenmenos hipnticos clsicos, los cuales pueden ser vistos como mecanismos para crear la experiencia subjetiva, son usados en forma tpica en el cliente depresivo. Es mejor pensar en los fenmenos hipnticos clsicos enumerados en la siguiente lista como bloques de experiencia construidos -positivos y negativos (Yapko, 1990).

Tabla 2. Fenmenos hipnticos clsicos

Regresin de edad (incluidas la hipermensia y la revivification) Progresin de edad Amnesia Analgesia Anestesia Catalepsia Disociacin Alucinaciones (positivas y negativas) Respuestas ideodinmicas Alteraciones sensoriales Distorsin de tiempo

Los fenmenos hipnticos clsicos enumerados son, en diversas combinaciones, las estruct uras identificables de todas las experiencias. La lista siguiente bosqueja cmo los diversos fenmenos de trance emergen en forma tpica en la experiencia de la depresin. La concepcin de los diversos aspectos de la experiencia depresiva en trminos de los fenmenos hipnticos suministra un marco para conceptualizar e implementar intervenciones. En esta seccin, elaboro cada uno de esos fenmenos relacionados con la experiencia depresiva.

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Tabla 3. Fenmenos hipnticos evidentes en la depresin

Regresin de edad (incluidas la hipermnesia y la revivification) Foco primariamente en el pasado. Recuerdo/re-experimentacin de heridas, rechazos, humillaciones, etc., del pasado. Uso del pasado como la referencia para las decisiones vitales. Progresin de edad. Proyeccin de daos del pasado en contextos futuros. Amnesia Prdida del recuerdo consciente de xitos pasados o retroalimentacin positiva. Catalepsia Retardo psicomotor y postura rgida. Disociacin Afecto depresivo independiente del contexto. Atencin selectiva a lo negativo. Disociacin del contexto presente en favor de una orientacin hacia el pasado. Etiquetamiento negativo de partes de si mismo (v.g., rabia) Respuestas ideodinmicas Pensamientos depresigenos, sentimientos, sensaciones y conductas, aut omticos . Alucinaciones Rechazo y negacin percibida donde no estn presentes, Inhabilidad para ver o escuchar la retroalimentacin positiva. Alteracin sensorial Relaciones alteradas con el cuerpo de uno, a travs de sntomas fisiolgicos (v.g., somatizaciones) Percatarse sensorial y gozo sensorial disminuidos. Distorsin de tiempo Experiencia extendida del pasado y las incomodidades del presente. Experiencias disminuidas de las posibilidades futuras.

Regresin de edad (incluidas la hipermnesia y la revivification ) Los deprimidos manifiestan en forma tpica una extraordinaria preocupacin por su pasado. A menudo se explayan demasiado en detalles de heridas del pasado, como si pensaran que el futuro est muy limitado, ya que invariablemente tiene sus races en el pasado. Afirmaciones tales como, Nunca tendr una buena relacin, puesto que nunca la he tenido reflejan la preocupacin por el pasado y el uso de aquel como punto de referencia para predecir el futuro. El mensaje subyacente es, Nunca ser feliz, hasta mis padres me trataban mejor cuando yo era un nio! La preocupacin paralizante por el pasado es un componente primario de la estructura de la depresin. Por consiguiente, el clnico que usa exclusivamente acercamientos orientados hacia el pasado en la terapia, refuerza la preocupacin disfuncional del cliente hacia el pasado, en lugar de trabajar para establecer un futuro mejor.

Progresin de edad En la seccin previa, describ cmo el depresivo tpico est focalizado en heridas del pasado. El cliente tiene muy pocas expectativas para el futuro. Es tpico que el cliente relacione el

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futuro solamente en una forma limitada, superponiendo el presente y el pasado daado sobre el futuro, como si el futuro solamente pudiera ser lo mismo. En el extremo, esta perspectiva puede ser tan abrumadora que el suicidio comienza a aparecer como una alternativa razonable. En ausencia de una orientacin realista hacia el futuro, las tcnicas de progresin de edad son integrales para un tratamiento efectivo.

Amnesia Los estados de intensa angustia dificultan el foco atencional de la persona y, como resultado, su habilidad para recordar. El recuerdo requiere un grado considerable de continuidad de la experiencia. A menudo, un cliente profundamente angustiado saltar de pensamiento en pensamiento, de un momento a otro, con muy poca continuidad. Esta misma estructura de saltar de pensamiento en pensamiento, con poca conexin aparente entre ellos es precisamente el modo cmo puede facilitarse deliberadamente la amnesia hipnticamente en las tcnicas de amnesia estructurada (Lankton y Lankton, 1983; Zeig, 1985). Las el individuo depresivo experimenta un flujo continuo de negatividad, la cual es generada (espontneamente) a travs de sus pensamientos, sentimientos y acciones. En consecuencia, hay una discontinuidad respecto a las experiencias positivas, lo cual crea un clima para la amnesia de xitos o episodios de retroalimentacin positiva. Lo positivo est tan desconectado por las experiencias (negativas), que es, consecuentemente, olvidado.

Catalepsia Uno de los sntomas clsicos de la depresin descritos en el DSM-III-R (APA, 1987) es el retardo psicomotor. En trminos hipnticos, la intensa absorcin atencional de estar en un trance sintomtico (depresivo) permite que surja el fenmeno hipntico de la catalepsia. La catalepsia est tcnicamente definida como la inhibicin de los movimientos voluntarios (Erickson y Rossi, 1979, 1981), y es considerada como una manifestacin predecible de un cliente que est profundamente absorto en la experiencia de la hipnosis. La respuesta catalptica del cliente hipnotizado formalmente y la catalepsia del individuo profundamente absorto en la experiencia depresiva son similares.

Disociacin El rol de la disociacin en las experiencias sintomticas est reconocindose cada vez ms como substancial. Es prevalente en desrdenes tales como el desorden de estrs post-

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traumtico y desrdenes de ansiedad, y no es sorprendente que sea el rasgo primariamente distinguible de lo que conocemos como desrdenes disociativos. La disociacin tambin juega un rol significativo en la depresin. Primero, como ya lo he descrito, un persona que se focalice intensamente en las experiencias internas, se disociar efectivamente del contexto a mano. Segundo, tambin hay presente un elemento de disociacin en la atencin selectiva de focalizarse sobre lo negativo con exclusin de lo positivo. Todos tenemos experiencias positivas y negativas, pero para el deprimido las experiencias positivas pueden estar disociadas del percatarse, dejando solamente a la porcin negativa del continuum experiencial. Tercero, ocurre una disociacin temporal a medida que el cliente se retira de las urgencias de su contexto vital, a la vez que gradualmente se sumerge ms en el dolor y los recuerdos de experiencias pasadas. Cuarto, etiquetar partes de uno en forma negativa promueve una disociacin disfuncional de esas partes y al no establecerse gatillos positivos al contexto en el cual esa parte particular pueda ser tilmente (e incluso favorable) expresada. Hay una mxima en el mundo de la psicoterapia que dice que mientras ms intentas controlar una parte de ti mismo, esa parte ms te controla a ti. En el caso de la depresin, donde la persona se evala negativamente en una forma continua, las partes del self se disocian. Ninguna parte parece valiosa, lo cual promueve una estimacin de si mismo pobre, caracterstico de la depresin.

Respuestas ideodinmicas Las respuestas ideodinmicas reflejan las sensaciones, pensamientos, sentimientos, percepciones y comportamientos automticos (v.g., inconscientes) que estn asociadas con las experiencias. Ya que la experiencia coexiste en dimensiones mltiples todas las veces, cualquier experiencia que sea generada en una dimensin, son inevitables las asociaciones inconscientes (automticas) gatilladas en otras dimensiones. De este modo, cuando uno piensa respecto a las sugestiones que le han sido ofrecidas, uno experimenta las asociaciones relacionadas con esa informacin, incluidas lo sensorial, lo emocional y lo motor. En el caso de la depresin, Beck (Beck et al., 1979; Beck, 1987) ha descrito en detalle el rol de los pensamientos y los sentimientos automticos tpicos de la depresin. Su estrategia es interrumpir su naturaleza automtica conscientemente, identificndolos y refutndolos en forma deliberada. En la medida que son automticos, como los aspectos inconscientes de la experiencia, pueden ser considerados respuestas ideodinmicas.

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Alucinaciones Las alucinaciones hipnticas describen la relacin entre las experiencias sensoriales y las realidades externas. Una alucinacin positiva implica tener una experiencia sensoria que no tiene una causa externa. Una alucinacin negativa es evidente cuando una persona no tienen una experiencia sensorial a pesar de la presencia de estmulos sensoriales. Los deprimidos tienen la habilidad para proyectar rechazo y negatividad donde, de hecho, no est presente. El individuo proyecta, en base a una alucinacin positiva, las respuestas negativas del ambiente y no responde a las seales objetivas disponibles all. Similarmente, el hecho que un cliente no sea capaz de ver (escuchar o sentir) los tipos de retroalimentacin positiva que su experiencia de vida objetivamente le suministra, puede interpretarse como una serie de alucinaciones negativas en las diversas modalidades sensoriales. Cuando el cliente alucina negativamente la retroalimentacin positiva -xito al manejar situaciones, cumplidos de sus iguales, u otras formas de retroalimentacin- es fcil apreciar cmo las alucinaciones negativas promueven a mnesia que lleva a la persona a desconectar esas experiencias de su percatarse y relegarlas a una posicin insignificante en su vida.

Alteracin sensorial La alteracin sensorial es la habilidad del individuo hipnotizado para alterar diversas claves sens oriales para experimentarse en una forma diferente. Las experiencias sensoriales de cualquier modalidad sensorial puede ser aumentada o disminuida, dependiendo de cmo sea estructurado el proceso hipntico. En el caso del cliente depresivo, el individuo generalmente disminuye sus capacidades sensoriales. No es atpico en esos clientes, mientras estn en un episodio depresivo, que vean la vida como sin colores -la comida es blanda, la experiencia sensorial est empaada, la sexualidad est ausente (o cerca de eso). En general, la experiencia sensorial est marcadamente disminuida de modo que el color previo de la vida se convierte depresivamente en colores grises y oscuros. Tambin es evidente la alteracin sensorial cuando el paciente manifiesta la experiencia depresiva a travs de sntomas fsicos. Es comn que los deprimidos reporten quejas somticas vagas. Los estmulos sensoriales placenteros estn disminuidos en el percatarse de la persona, mientras que estn amplificados los displacenteros. Esas son las representaciones sensoriales fundamentales dentro del trance sintomtico.

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Distorsin de tiempo Para los individuos deprimidos, el tiempo puede perder toda medida objetiva. Est implcito en la afirmacin que el tiempo vuela cuando usted lo est pasando bien, que el tiempo se alarga cuando lo pasa mal. La depresin es un tiempo malo continuo. En consecuencia, es tpico que el deprimido sienta cada minuto de cada hora de cada da como un tiempo displacentero interminable. La distorsin de tiempo tambin significa que un mal momento o una maana mala, en lugar de ser confinada realsticamente a una espacio de tiempo limitado, se extienda a todo un da malo, y un da malo se transforme en una mala semana, y la semana se transforme en un mes malo. Finalmente, la distorsin de tiempo es evidente en la experiencia de extender la incomodidad pasada y actual, y en la disminucin de la experiencia de las posibilidades positivas futuras.

LOS BLOQUES CONSTRUIDOS DE DEPRESION

Los fenmenos clsicos del trance, como los bloques construidos de la experiencia, pueden ser fcilmente identificados en la experiencia del cliente deprimido. Es fundamental para disear una estrategia hipntica efectiva, que se reconozca que no es teraputico el simplemente sumergir a la persona en ms de la experiencia hipntica que ya est generando. La experiencia hipntica teraputica refuerza los componentes de la persona que son

complementarios a los aspectos centrales de la experiencia de trance sintomtica. En otras palabras, la hipnosis es mejor aplicada cuando se estructuran experiencias para el cliente deprimido que estn ms all de los lmites de su trance sintomtico. Por ejemplo, si el cliente deprimido est inusualmente focalizado sobre los daos y fracasos del pasado, el clnico tiene que estructurar experiencias hipnticas y asociaciones con las posibilidades futuras, como una forma de ir ms all de los parmetros auto-generadores de trance sintomtico en el cliente.

IMPLICACIONES DEL ENCUADRE HIPNOTICO

Al adoptar una visin de la depresin como una consecuencia de un trance sintomtico (v.g., la aplicacin errnea de un fenmeno de trance que hace el cliente), el clnico est en una mejor posicin para apreciar la fenomenologa de la depresin del cliente. Una de las razones por la cual la depresin toma muchas formas diferentes -complicando la bsqueda de criterios diagnsticos estandarizados y universales- es que la experiencia hipntica en si misma es un

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proceso extraordinariamente subjetivo y variable. En este aspecto, es fcil apreciar cmo aquellas terapias que han probado ser ms confiables en su efectividad en el tratamiento de la depresin pueden lograr esos resultados positivos. Especficamente, las terapias cognitiva, interpersonal y de resolucin de problemas trabajan bien debido a que proveen experiencias complementarias a las estructuras del trance sintomtico en el cual se encuentra el paciente. Por ejemplo, cuando el paciente est muy focalizado internamente en sus sentimientos, esas modalidades teraputicas incluyen directivas para que se focalice en los pensamientos y pruebe la realidad a travs de la retroalimentacin externa. Con un complemento de ese tipo, no es de extraar que los clientes en esas modalidades de tratamiento tiendan a mejorar muy rpidamente. Contrastan esos acercamientos con los enfoques psicodinmicos, en los cuales en lugar de ensear al cliente a focalizarse sobre conjuntos de problemas concretos y definibles, alientan al ya confuso paciente a focalizarse en problemas nebulosos, pobremente definidos. Cuando el cliente muestra, como una parte bsica del problema, una preocupacin disfuncional por el pasado, un gran nfasis en el pasado no le ensea la clase de habilidades complementarias que necesita el cliente deprimido. El encuadre hipntico para la comprensin de la depresin, tambin conlleva una explicacin implcita de algunos aspectos de los correlatos biolgicos de la depresin. Todas las personas bien versadas en hipnosis comprenden la relacin poderosa entre mente y cuerpo. Aunque esta relacin no ha sido aun bien definida en una forma substantiva, es obvio a partir de la ms simple ejecucin de un proceso de relajacin, que los procesos mentales influyen en las experiencias corporales. El concebir a la depresin como implicando un trance sintomtico admite la necesidad de suministrar direccin al cliente, incluso aunque sea en forma indirecta. Si el individuo depresivo supiera hacer lo que se necesita para mejorarse, de seguro ya lo habra hecho. La aplicacin antiteraputica de la autohipnosis al crear una realidad subjetiva disfuncional causa el mayor sufrimiento de todos. El cliente no se da cuenta de sus pautas (aunque inconscientes) existentes y sus limitaciones inherentes cuando viene a tratamiento. Es trabajo del clnico identificar y expandir esas pautas para permitir una mayor adaptabilidad y flexibilidad en respuesta a las exigencias de la vida. El clnico es el agente de cambio activo en el encuadre de la utilizacin. Trabajar eficazmente en un marco de utilizacin impide el uso de acercamientos estandarizados. Uno de los grandes reveses en el campo de la hipnosis clnica ha sido el nfasis exagerado en el trance como una capacidad fija que existe nicamente dentro del individuo. Este nfasis permiti a los profesionales mantener la ilusin que un individuo tiene o no la

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capacidad para el trance. De este modo, la tcnica se convirti en menos importante que el ritual, y la relacin en menos importante que la susceptibilidad individual. El enfoque de utilizacin recalca la necesidad de individualizar los acercamientos de acuerdo a los clientes individuales. Con la estandarizacin de los acercamientos, es imposible todo contacto real con la naturaleza idiosincrsica del mundo del cliente. Esencialmente, los enfoques fijos de tratamiento implican que todos los clientes deprimidos son iguales -un presuncin que es fundamentalmente falsa. El encuadre hipntico es muy poderoso para relacionarse (aceptarlo y utilizarlo) con el mundo del cliente. Dado el hecho que la depresin tiene causas mltiples, el tratamiento tambin deber ser multifactico. La hipnosis enfatiza la fenomenologa de toda experiencia. Emplear el encuadre hipntico para comprender y relacionarse con el mundo del cliente deprimido, abre incontables posibilidades de intervencin que no estn disponibles en enfoques tericos ms especficos. Este libro explora una variedad de formas para emplear hipnosis con la meta de cambiar la experiencia de trance sintomtico del cliente en una experiencia teraputica.

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10. Integracin de la hipnosis a la terapia

Por dcadas, la hipnosis ha sido considerada sospechosa en el tratamiento de la depresin, debido a una variedad de razones, ninguna de las cuales son vlidas a la luz de nuestra concepcin actual de la naturaleza de la depresin y el fenmeno de la hipnosis. Aplicada teraputicamente, la hipnosis puede ser usada para facilitar el alivio de sntomas de un modo sintomtico, o puede ser usada en una forma ms dinmica y comprensiva. A lo largo de este libro, se ha colocado el nfasis en el uso de la hipnosis en todas las formas: generar alivio sintomtico, as como tambin responder y resolver a las pautas subyacentes a la depresin que aparecen como problemas crnicos en la vida del individuo depresivo. El uso de la hipnosis con el slo propsito del alivio sintomtico es marcadamente paralelo al uso de los medicamentos para ese propsito. La hipnosis puede ser empleada como se ha descrito en los captulos anteriores para reducir la ansiedad, la agitacin, y la rumiacin negativa, aumentando su habilidad para un patrn normal de apetito y sueo. El uso de la hipnosis para proporcionar alivio sintomtico, a la vez que responde simultneamente a las pautas disfuncionales asociadas que causan y mantienen la depresin del cliente, es quiz la mejor de todas las formas para emplear a la hipnosis como un herramienta en el tratamiento.

OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO

El uso de los medicamentos antidepresivos La longitud de los datos indica claramente que los medicamentos antidepresivos pueden jugar un rol significativo en el alivio de los sntomas depresivos y la facilitacin del alivio de los ltimos episodios depresivos. Los datos tambin muestran, sin embargo, una tasa ms elevada de recadas cuando el cliente recibe slo medicamentos que cuando recibe psicoterapia (Weissman, 1983; McGrath et. al., 1990). El punto de vista de la depresin como un fenmeno primariamente aprendido en la mayora de los casos, como se ha expresado en este volumen, no niega el valor de los medicamentos antidepresivos cuando son prescritos y utilizados apropiadamente. Sin embargo, parece que necesita hacerse una distincin ms fina entre

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considerar a la depresin como respuesta a una causa biolgica, y reconocer que la depresin, como toda experiencia humana, tiene correlatos biolgicos asociados. El valor de los medicamentos para suministrar alivio sintomtico puede ser advertido al principio del tratamiento, particularmente cuando el cliente est experimentando una depresin muy severa para permitir la participacin en psicoterapia. Los datos han llevado a muchos expertos en depresin, ya sea que estn orientados en el punto de vista mdico o psicolgico, a reconocer que el uso de medicamentos como una forma exclusiva de tratamiento (v.g., sin ninguna psicoterapia) es generalmente un mal servicio al paciente (Weissman, 1983; Akistal, 1985). Dado el nfasis en el rol de las pautas subjetivas para organizar la experiencia como el precursor de la depresin, las razones para el rol limitado de los medicamentos pueden ser ms aparentes. Los usos ms apropiados de los antidepresivos parecen ser la movilizacin de la energa del individuo, el aumento de la concentracin y la reduccin de los sntomas vegetativos (v.g., perturbaciones del sueo y del apetito, prdida del impulso sexual). Es recomendable que en aquellos casos donde est emplendose medicamentos, sean administrados con la meta de la eventual reduccin y despus terminar la confianza del cliente en los medicamentos. Esto puede ser hecho cuando los sntomas han remitido y las pautas depresigenas han sido interrumpidas.

Diagnstico doble Los estudios de la co-morbilidad aun no son amplios ni concluyentes; sin embargo, hay considerable evidencia que la depresin a menudo va de la mano con otros desrdenes. Especficamente, hay un porcentaje considerable de individuos cuya depresin mayor est sobrepuesta a un desorden subyacente de la personalidad, con mucha frecuencia el desorden de personalidad de pendiente (Kocsis y Frances, 1988; Beck, 1991). Cuando el clnico es capaz de diagnosticar la presencia de un desorden de personalidad coexistiendo con la depresin mayor, el plan de intervencin clnica, obviamente, deber ser alterado. En esos casos lo ms significativo es el factor tiempo, ya que probablemente la terapia se terminar en ms tiempo. En este volumen, me he referido especficamente a la depresin mayor (depresin unipolar), abogando un estilo de terapia breve que puede ser logrado en un nmero de sesiones normalmente adscritas a los mtodos de terapia breve, de una a 20 sesiones, siendo lo tpico alrededor de 12 sesiones. Cuando el perfil de co-morbilidad sugiere un desorden de personalidad, las tcnicas de tratamiento sern las mismas en la mayora de los casos. Sin embargo, parece poco probable que esa resolucin ocurra en tan pocas sesiones. Un principio general, como se describi al principio del Captulo 3, sugiere que mientras ms difusa sea la estructura de la experiencia del

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cliente, ms estructurada tiene que ser la terapia. As, cuando el tratamiento de la depresin coexiste con un desorden de personalidad, los sntomas de la depresin y sus pautas subyacentes asociadas sern el foco apropiado en las fases iniciales del tratamiento para, en esencia, sacar a la depresin del camino. Despus uno contina tratando el desorden de personalidad asociado. La depresin est tambin a menudo relacionada con otras perturbaciones, como desrdenes de ansiedad, abuso de sustancias y desrdenes psicofisiolgicos (Kuhs, 1991; Murphy y Wetzel, 1990). La percepcin que la depresin es un reflejo de solamente un desorden del nimo es una perspectiva innecesariamente limitante; un individuo puede tener virtualmente todas las pautas asociadas con la depresin, y estar propenso a disociarse de sus sentimientos y no experimentar ningn problema particular en el rea del nimo. De este modo, el clnico familiarizado con las pautas descritas en este volumen, y con el volumen anterior, When Living Hurts (Yapko, 1988), estar en una posicin firme para reorganizar las pautas depresigenas que indican que la persona ya est actualmente depresiva o en riesgo de episodios posteriores. El punto aqu es que al tratar a individuos con doble diagnstico, las pautas depresigenas son generalmente los primeros blancos apropiados del tratamiento.

CONTRAINDICACIONES PARA LOS ACERCAMIENTOS DIRECTIVOS

Tradicionalmente, el nfasis en el tratamiento de la depresin ha estado colocado en que el clnico asuma un papel de apoyo que fomente la ventilacin y exploracin de los sentimientos depresivos. Sin embargo, el simple ofrecimiento de apoyo permite que los factores de riesgo subyacentes a la depresin continen incluso despus que ha finalizado el episodio depresivo. Claramente, hay una necesidad de direccin para la resolucin de los problemas del presente, as como tambin a la anticipacin de los futuros, e impedir que aquellos sean posibles. Esto no quiere decir que es errado o inadmisible como terapia slo el apoyo a un individuo. La cuestin surge naturalmente de cundo ofrecer apoyo y cundo ofrecer direccin. Hay indicaciones y contraindicaciones para el uso de ambos mtodos. En general, hay solamente una ocasin especfica para moverse a la posicin de dar apoyo exclusivamente. Ese acercamiento es indicado cuando el cliente claramente tiene u n estilo atribucional inestable que refleja una habilidad para darse cuenta que el episodio depresivo actual es exactamente eso -un episodio. Cuando la persona reconoce que est en un episodio pasajero agudo, aunque doloroso, relacionado con circunstancias especficas de la vida (v.g., un fallecimiento, prdida del trabajo), y se da cuenta que no son circunstancias perdurables y que la

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experiencia de depresin es normal en esas circunstancias, es la ocasin cuando el clnico puede apoyar al cliente mientras este atraviesa una fase difcil. En consecuencia, es de extremada importancia que el clnico evale si la persona se percata que las circunstancias son pasajeras, o si por el contrario est en peligro de formar actitudes o comportamientos disfuncionales perdurables basadas en la creencia que el episodio es un ejemplo de un futuro inmutable y negativo. Una contraindicacin para el uso de los mtodos directivos es cuando el individuo no necesita direccin, tiene claro qu y cundo hacerlo, y es realista respecto a que las circunstancias son pasajeras. En esos casos, puede ser adecuada la exclusiva psicoterapia de apoyo. En muchos casos, la ms seria de todas las contraindicaciones para los acercamientos directivos es cuando el clnico es incapaz de anticipar y utilizar todas las respuestas posibles que el cliente podra generar en respuesta a las directivas. Cuando un clnico hace uso de las estrategias de prescripcin de sntomas o asignacin de tareas (o cualquier directiva de esa naturaleza), tiene en mente una meta teraputica particular que la estrategia permitir alcanzar. El clnico debe considerar, antes de asignar alguna directiva, sus respuestas a estas interrogantes: En lugar de la respuesta intentada, qu otras respuestas podra generar el cliente en respuesta a esta directiva? Qu peligros podran estar asociados con la ejecucin de esta directiva? Qu otras asociaciones podran establecerse al completar esta tarea? Si, por alguna razn, es posible que el cliente genere respuestas no deseadas o no buscadas para la directiva, entonces es ms respetuoso y moderado no emplear esa directiva. La responsabilidad del clnico, en los casos mencionados, es no daar al cliente. Por consiguiente, el clnico debe anticipar el espectro de respuestas que el cliente podra dar a una tarea particular. A menos que el clnico pueda utilizar en una forma positiva cualquiera y todas las respuestas, es preferible no usar la directiva. Otra contraindicacin seria a los mtodos directivos en particular, pero para cualquier tipo de intervencin teraputica en general, es cuando la intervencin fomenta,

intencionalmente o no, la mantencin de un estilo atribucional estable en el cliente. Con todo lo que se ha dicho a lo largo de este volumen respecto al amplio rango de factores que influyen en el curso de la terapia y que estn relacionados con un estilo atribucional estable, est claro que no queremos hacer algo que el cliente pueda interpretar como evidencia que su condicin no puede ser cambiada. Por esto es que es particularmente desagradable para mi encuadrar a la depresin como una enfermedad recurrente, o suministrar etiquetas con las cuales el cliente pueda identificarse, cuando esas etiquetas representan a un fenmeno patolgico e inmutable. (Por ejemplo, uno nunca deja de ser el nio adulto de un alcohlico?) Bajo ninguna circunstancias el

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clnico debiera comunicar al cliente que su condicin o reacciones a esa condicin son inmutables. Respecto a las contraindicaciones especficas para el uso de la hipnosis, puede parecer una afirmacin temeraria, pero no estoy enterado de ninguna contraindicacin. Sin embargo, conozco muchas contraindicaciones que surgen de la aplicacin de la hipnosis en formas que pueden ser consideradas necias o destructivas. El peligro nunca est en la hipnosis en si misma. Los peligros de utilizar hipnosis surgen solamente cuando el terapeuta estimula a los pacientes a travs de la hipnosis a amplificar dimensiones destructivas o no importantes de la experiencia en nombre de la psicoterapia.

COMENTARIOS FINALES

Existen aquellos que creen que el estrs de la vida moderna se diferencia, pero no mucho, del estrs que enfrentaron las generaciones previas. Estoy muy en desacuerdo con eso. El mundo nuestro mundo- es un lugar muy distinto con problemas totalmente diferentes a los que antes existan. El nivel de destruccin a escala planetaria es una amenaza presente -sobrepoblacin, contaminacin del aire y del agua, destruccin de los recursos irremplazable de nuestro planeta, etc. Es fcil predecir, aunque dolorosamente, que la tasa de depresin continuar aumentando. Las profesiones de la salud mental han contribuido al problema con su nfasis incongruente en: (1) terapias irrelevantes y pldoras de uso rpido; (2) permitiendo que uno se concentre en los sentimientos y no en las responsabilidades; (3) concentrarse en la felicidad individual y no en las relaciones o la integridad; y (4) la ilusin de la omnipotencia educada y el fomento paradojal de la victimizacin al alentar a la gente para ver abuso en casi todas partes. Nadie tiene todas las respuestas para esos problemas complejos; despus de todo, aunque este libro est llegando a su fin, la vida siempre permanecer como un estmulo ambiguo. Pero, puedo intentar comunicar mi deseo de ayudar en la mejor forma posible que conozco -es decir, fomentar una forma distinta de concebir a la depresin y su tratamiento. El marco hipntico implica perspectivas y mtodos diferentes, ampliando el rango de formas en las cuales podemos responder a las personas que cuidamos, nuestros clientes. Espero que esas perspectivas y mtodos sirvan de ayuda.

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APENDICE

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CONSTRUCCION DE LIMITES1

El proceso hipntico descrito en este captulo se relaciona con los problemas asociados con el establecimiento y mantencin de un sentido claro de los lmites personales. Es un componente clave de la experiencia personal el cmo uno define los lmites personales. Cuando hablo de lmites, me refiero a la habilidad para separar la experiencia propia de la de otros, as como tambin a la habilidad para dividir la experiencia global en sus partes componentes. Tener claridad respecto a lo que separa a una persona de otra o una experiencia de otra, permite que uno se concentre selectivamente y amplifique una dimensin particular de la experiencia, o, por otro lado, alejarse de ella, y por consiguiente, minimizar el percatarse de una dimensin diferente de la experiencia. Una pauta comn del pensamiento que subyace a muchos problemas es una tendencia hacia lo que es denominado pensamiento global. El pensador global, metafricamente hablando, ve el bosque pero no los rboles. Ve el cuadro completo, pero no los componentes que dan forma al cuadro. En consecuencia, el pensador global tiende a tener dificultades, a veces, para separar su experiencia en los diversos componentes, para poder ser capaz de concentrarse secuencialmente en ellos en algn orden de prioridad razonable. Por ejemplo, por esto es que algunos individuos se quejan de sentimientos arrolladores. Hay, tpicamente, un percatarse global de todos los problemas que enfrentan en la vida, aparentemente todos a la vez, lo cual sera abrumador para todo el mundo. En consecuencia, es una meta especfica en el tratamiento ensear a la persona no solamente a identificar todos los problemas, sino que lograr algn sentido de prioridad y establecer un secuencia sensible en la cual los problemas sern abordados, seguido de estrategias para tal efecto. Una habilidad cognitiva particular conocida como compartimentalizacin implica la habilidad para separar en forma efectiva los elementos de la experiencia. Esta habilidad puede servir a una personas en muchas formas. Esto significa, por ejemplo, que en su relacin consigo mismo, usted es capaz de separar sus pensamientos de sus sentimientos. O, que es capaz de

Agregado aqu por el Traductor, y tomado de M. Yapko, Essentials of Hypnosis , New York: Brunner/Mazel, 1995, p. 144-151. Esta es una transcripcin del cassette Using Hypnosis in the Treatment of Depression , de Michael Yapko, Brunner/Mazel, 1992.
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separar sus impulsos de sus acciones, o que es capaz de separar su vida personal de su vida profesional. Al establecer lmites definidos, que definen claramente cada parte de usted, estar ms capacitado para escoger cul parte de usted mismo responder en una situacin particular. Si usted piensa respecto a la clase de problemas que experimenta o ve que otras personas experimentan, a menudo se deben a que la persona tiende a quedarse aferrada a un elemento de la experiencia que trabaja en su contra. Considere, como un ejemplo, a la persona que viajar en avin y comienza a generar imgenes terribles y detalladas de accidentes areos en su mente. Esas no son las imgenes ms tiles en las cuales concentrarse en ese momento particular. El hecho que esa persona tenga esas imgenes no es el problema. Muchas personas considerarn en algn grado las posibilidad negativas (si solamente les es requerido que revisen los procedimientos de emergencia antes de partir), pero difieren en cmo se concentrarn en ellas y las amplificarn. Considere otro ejemplo: Qu sucede cuando se encuentra siendo atacado por alguien que usted sabe que est equivocado, o quiz pidindole que le compre algo que usted no puede costear? Qu sucede cuando su corazn est dicindole claramente s, pero intelectualmente, en un nivel ms lgico, usted est consciente que la situacin es muy peligrosa y usted dejara pasar la oportunidad? En otras palabras, qu sucede cuando su corazn dice s y su cabeza dice no? La compartimentalizacin y los lmites claros le permitiran separar en forma hbil sus sentimientos de sus pensamientos y acciones, y hacer lo que probar ser la mejor cosa en el largo plazo -algo por lo que usted se sentir mejor por haberlo hecho. Claramente, la

compartimentalizacin est relacionada con una orientacin a futuro, lo cual puede denominarse pensar hacia adelante. Esta habilidad subyace a lo que es generalmente conocido como control de impulsos. En la misma forma que los lmites son muy importantes al definir su relacin consigo mismo internamente, los lmites sin igualmente importantes para regular nuestra relacin con los otros. Puede parecer obvio que la experiencia de otro no es nuestra experiencia, pero lo que ocurre es que comnmente los individuos reaccionan ante las otras personas como si fueran la misma persona o extensiones de ellas. Usted tiene que ser capaz de separar claramente lo que es suyo de lo que es de otros. Por ejemplo, si le digo que Creo que usted es muy agresivo como persona, eso significa que usted realmente es muy agresivo? Por qu yo dira algo como eso? Por cierto, usted tendra que considerar, al menos por un momento, debido a mi retroalimentacin, que quiz est muy agresivo. Tendra que detenerse y revisar nuestras interacciones y despus considerar si mi observacin es vlida. Pero tiene que ir un paso ms adelante en su pensamiento y clarificar los lmites entre usted y yo. Tiene que ser capaz de hacerse preguntas como, Por qu Michael dice

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que estoy muy agresivo? Hay algo en la experiencia de Michael -independiente de mi- que lo llevara a decir eso? Al hacerse la segunda pregunta, usted comienza a establecer distinciones entre usted y su experiencia, entre yo y mi experiencia. Por un lado, usted ha considerado que est muy agresivo, pero por otro lado, ha considerado que quiz soy una persona que se siente intimidada con mucha facilidad, y debido a eso es que lo encuentro muy agresivo. Ahora, considere la diferencia entre esas dos interpretaciones. En el primer caso, usted se define como muy agresivo, aceptando mi retroalimentacin sin criticarla. En el segundo caso, se da cuenta que mi comentario es una declaracin de mis sentimientos como si fuera respecto a usted, aunque me he referido como si fuera a usted. La tarea es buscar evidencia para validar la interpretacin que hace otro de uno, y no aceptar en sin crtica lo que yo he dicho respecto a usted. Los lmites separan y definen las relaciones. Eso significa que los roles que uno desempea en un momento dado ayudan a definir ms claramente lo que es posible y no es posible entre nosotros. Puedo servir a alguien como psiclogo clnico, pero si ser el psiclogo de esa persona, debera ser su amigo personal? No! Una lnea clara separa a esas dos relaciones diferentes. Si soy el psiclogo de alguien, no puedo ser tambin el amigo de esa persona, porque esta es una relacin profesional que requiere mi claridad para que pueda ser capaz de dar a la persona una retroalimentacin objetiva, sin consideraciones emocionales y la clase de familiaridad que acompaa a un amigo personal. Considere el rol de padre. Quiere ser el padre de sus hijos? O, quiere ser el amigo de sus hijos? Hay una lnea que separa esos roles, y usted no puede desempear en forma efectiva ambos. La meta del siguiente proceso hipntico es ayudarlo a uno a trazar lneas claras y despus protegerlas, queriendo decir que usted coloca lmites y luego los protege. Por cierto, usted debe conocer a esas personas que constantemente intentan obligarlo a abatir sus lmites. Las personas siempre querrn su tiempo, su dinero, su cuerpo, sus conocimientos, su apoyo, su algo... Y as sucesivamente, encontrar al jefe que quiere tener una relacin personal con usted, o el padre que quiere ser su amigo. El hecho que los lmites de otras personas sean tan endebles que intentarn abatir los lmites entre usted y ellos, es difcil de advertir, porque eso es lo que la gente hace. Las personas se usan a otras para obtener ganancias personales. Cuando es una situacin donde ambos ganan, puede ser saludable. Pero, cuando alguien lo usa a usted para la ganancia de ella y prdida suya, ya no es una situacin saludable. En consecuencia, es importante como una meta adicional en este proceso que usted aprenda a reconocer los esfuerzos y las tcticas manipuladoras de otros. Esos son los mtodos que usan otros para abatir sus lmites, las formas en las

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cuales intentan controlarlo a travs de tcticas como la culpa, la adulacin, seduccin, rabia e intimidacin, o retirarse de su lado al darle la espalda. Es obvio que hay muchas tcticas para lograr que una persona obedezca a los deseos de uno, y por consiguiente, pasar a llevar cualquier sentido de lmites personales que pudiera tener ella. Usted, es la nica persona que puede protegerla de las manipulaciones de otros. Pero, puede hacerlo bien si tiene un sentido claro de sus propios lmites. El proceso hipntico presentado aqu es un medio para ayudarle a lograr un sentido de quin es realmente usted y comenzar a conocer todas esas partes diferentes de usted, y usarlas efectivamente en cada situacin que encare. Cada parte de usted es valiosa, y a veces usted puede seguir a su corazn, otras veces seguir a su cabeza. A veces ser capaz de seguir a sus impulsos, y otras veces ser capaz de pensar y pasarlos por alto. No hay frmulas para vivir bien y sentirse bien; por el contrario, usted puede hacer una estimacin de lo que funcionar bien para usted en una situacin dada, basado en los resultados que est obteniendo.

Ahora, comencemos... puede acomodar su cuerpo y comenzar a dirigir su atencin a usted mismo... lo que ahora es probablemente una experiencia familiar... de permitirse estar cmodamente relajado... permitindose absorberse en diferentes ideas... y diferentes formas de experimentarse a si mismo... advertir gradualmente... cmo comienza a ser ms claro para usted... lo que est adentro... que lo define a usted como usted... y lo que est afuera.. que contina con el mundo ah afuera... del que usted es siempre una parte... y paradojalmente siempre est separado de l... y ahora el principio de esta experiencia... a medida que cierra sus ojos... y permite que su atencin divague... puede estar consciente que hay muchos elementos diferentes en la experiencia... que puede enfocar su atencin sobre... una parte de quien es usted... est representada por los diferentes pensamientos que pasan a travs de su mente... Cualquier cosa que usted piense... y cualquier cosa que le ocurra... en reaccin a las cosas que describo... y tambin la respuesta a sus propios pensamientos... como un pensamiento que gatilla otro, el cual a su vez gatilla otro... cuando su percatarse salta de un pensamiento a otro... de lugar en lugar... Todo eso es experiencia mental... experiencia consciente... lo cual es una parte importante de quien es usted... Tambin hay otra parte de usted... denominmosla el aspecto fsico de su experiencia... las sensaciones de su cuerpo... mientras descansa cmodamente en la silla... Cul parte de su cuerpo parece relajarse primero?... y en qu momento exacto comienza a advertir... que su respiracin est hacindose ms lenta?... Qu su pulso est hacindose ms lento?... Cul parte de su cuerpo comienza a sentirse ms distante?... Y cul parte ms cerca?... Hay muchos aspectos diferentes de experiencia fsica... Y otra parte de usted... es la parte que tiene sentimientos... respecto a lo que le hablar... curiosa respecto a lo que usted ser
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capaz de aprender... y usar... mucho para su satisfaccin... sus sentimientos de comodidad... y ser capaz de acomodarse... y disfrutar... estando algn rato quieto como ahora... sin tener realmente que pensar... sin tener que analizar... Un momento para simplemente ser por un rato... sentimientos de placer... sentimientos de orgullo por lo que usted sabe... sentimientos de confianza que usted puede aprender... sentimientos de relajacin por no tener que decir algo... Cuntas partes de usted estn aqu?... Hay partes optimistas... partes pesimistas... partes a las cuales les gusta trabajar... y partes a las cuales les gusta jugar... partes a las que les gusta pensar por adelantado... partes a las que les gusta pensar cmo han sido las cosas... partes a las que les gusta estar con otros... y partes a las que les gusta estar a solas... partes que piensan... partes que sienten... y tantas ms, que yo podra nombrarle centenares de partes... y lo que usted est comenzando a conocer ahora... es que cada parte de su experiencia... tiene un potencial maravilloso... ser valioso... alguna vez... en algn lugar... saber que puede moverse... y absorberse en una parte de la experiencia... es un aprendizaje muy valioso... es como si el foco de luz del percatarse... iluminara una parte particular de usted... en una situacin.... y le permitiera manejar esa situacin con habilidad... Y tambin est aprendiendo.... cun fcilmente una unin entre una parte y una situacin... puede generar problemas... Usted sabe, por ejemplo, si va a una fiesta... es por cierto importante ser capaz de alcanzar dentro de usted mismo a la parte social de usted y dejarla salir... esa parte de usted a la cual le gusta la gente y disfruta estando con personas... Aquella parte a la cual le gusta rer y decir chistes... y escuchar las perspectivas de otras personas... y compartir con otros... Todas aquellas cosas que pueden hacer a una fiesta muy divertida... pero, qu sucedera si alguien fuera a una fiesta... y estuviera muy absorto en su experiencia interna.. como un mal nimo.. separndose en efecto... de los otros?... y ahora est aprendiendo... que hay momentos para absorberse internamente... introspectivamente... y hay momentos para absorberse externamente... Estar absorto internamente en una fiesta... no es una opcin muy buena... y despus los sentimientos sern dainos... y negativos... al evaluarse a si mismo... camino a casa... yndose de la fiesta... preguntndose en forma autocrtica... por qu no pudo entrar... el marco de la fiesta en la mente... Hay murallas en cada persona... murallas que usted puede construir... y murallas que puede derrumbar en un momento... Murallas que separan... diferentes partes de su experiencia... como si cada una tuviera su propio compartimiento... Y usted puede imaginarse con facilidad caminando por un largo pasillo... con muchas puertas a cada lado... de modo que si abre una puerta particular puede entrar en sus pensamientos... o si abre una puerta diferente puede entrar en sus sentimientos... o si abre adems otra puerta, puede entrar en sus vulnerabilidades... o si abre una puerta distinta puede entrar en sus fortalezas... un extraordinario sentido de control... y poder personal...cuando usted conoce y aprecia todas las partes diferentes de usted mismo... y sabe cmo entrar... y salir de cada una... Y no es valioso ser capaz de aprender de la experiencia de otros?... Recuerdo que

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al trabajar con un individuo no hace mucho... describi que viva con la mujer que amaba mucho... Pero adverta cun a menudo en las maanas... antes que se fueran a trabajar... y tomaran sus propios rumbos separados para el da... como entraban en pequeas discusiones... simples conflictos respectos a quien se detendra para traer la leche de regreso a casa... o traera el peridico... Y, luego se decan esas cosas que no son particularmente placenteras, ni corteses ni amorosas... El quedaba devastado... al punto que incluso arga que no poda ir a trabajar... Estaba muy confundido respecto a cmo podan tener una discusin... y que su pareja se fuera a trabajar... Lo importante es que l aprendi... a separar su vida personal... de su vida laboral... sus sentimientos personales... de su habilidad para funcionar... en el trabajo... Y adems dentro de si mismo... necesitaba saber cmo separar su frustracin y rabia... de las cosas que le dice a su pareja... para enfrentar las diferencias entre ellos... sin importar cun grandes o pequeas puedan ser... en formas que sean respetuosas... Los sentimientos internos de ira pueden estar separados... de as l cosas que son crueles o destructivas... Hay una muralla que separa sus sentimientos de sus acciones... rabia de la violencia... sentimientos de deseo o atraccin del comportarse en forma irresponsable... Y usted est aprendiendo ahora... que puede separar diferentes partes de su experiencia... Que incluso puede separa su experiencia usual de usted mismo de la experiencia de usted mismo cuando est haciendo hipnosis... Y puede separar todas las cosas que usted tiene que hacer ms tarde hoy... de esta experiencia que est tendiendo en este momento... de relajarse... y escuchar... y aprender... Ahora, usted sabe... que todos los pases... todo los estados... tienen fronteras... Hay una lnea que separa... a los Estados Unidos de Canad... y a los Estados Unidos de Mxico... Hay una lnea que separa... el estado en que usted vive... del estado vecino... y la ciudad en que usted vive... de la ciudad vecina... Los Estados Unidos... incluso tienen... una patrulla de fronteras... cuya tarea es mantener la integridad de nuestras fronteras... para ser capaces de definirnos a nosotros... como nosotros... Adonde usted vaya... cada pas tiene sus fronteras... y su propia forma de definirse a si mismo... su cultura... su lenguaje... sus costumbres... Ahora, usted sabe tan bien como yo... con qu frecuencia un grupo de personas invade a otro grupo... y cruza las fronteras... e intentan imponer su voluntad y su forma de vida... Eso no es muy diferente al nivel de las personas... cun claramente usted puede comenzar a ver... a personas buscndolo... las cosas que ellas quieren... Y ahora es usted... y sus fronteras... y su habilidad para proteger sus fronteras... y mantenerse lejos de los planes de otros... Ser capaz de resistir son facilidad...sus tcticas o culpas... o intimidacin... o cualquier cosa... para protegerse a si mismo... en forma experta... cuidadosamente... poderosamente... Y est aprendiendo... ms rpidamente de lo que pueda darse cuenta conscientemente... que cada parte de usted es valiosa... en alguna parte... en algn momento... Ya sea una parte rabiosa... o una parte juguetona... ya sea una parte amorosa... o una parte crtica... Tiene un propsito valioso... cuando usted la usa bien... Y lo que est aprendiendo ahora... es que puede tener esa

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habilidad... para deliberadamente llamar a una parte de usted mismo.... la que siempre elige... Entonces, cuando est haciendo algo que no est funcionando muy bien... puede encontrar la parte compasiva de usted... y absorberse en ella... Y cuando est experimentando tensin... puede encontrar a su parte que sabe cmo relajarse... y absorberse en ella... Y cuando se encuentre autocriticndose... puede encontrar a la parte de usted que sabe cmo ser paciente... y aceptadora... y puede deleitarse con ella... Su experiencia es suya, y de nadie ms... Y cuando se d cuenta de eso... usted comprender que sin importar cunto ame a alguien... que si usted quisiera romperse una pierna... debera actuar su papel... nadie puede hacerlo por usted... Siempre hay... una frontera que lo separa de los otros... Y cun afortunado es el hecho que la vida sea as... para que usted pueda ser usted... para que usted pueda desarrollar todas las partes diferentes de si mismo en su totalidad... Saber cundo usarlas y cmo usar todas esas partes... en formas que pueda sentirse maravilloso... De modo que, disfrute... los sentimientos de comodidad... y tome algn tiempo para procesar su experiencia... integrando nuevos aprendizajes... reforzando aprendizajes familiares... y usando su experiencia con habilidad... y cuando este listo, puede darle a este experiencia un cmodo cierre... reorientndose gradualmente cuando se sienta preparado... y entonces reorintese totalmente y abra sus ojos cuando parezca que es el momento apropiado...

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6. Fases del tratamiento

El encuadre hipntico puede suministrar valiosos insigths respecto a la estructura de las asociaciones internas del cliente que sirven para crear y mantener la depresin. En el captulo previo di nfasis a la nocin de trance como un fenmeno neutral, capaz de generar resultados sintomticos o teraputicos. Las estructuras de la experiencia son paralelas a los trances sintomticos y a los teraputicos, pero varan en el contenido, intensidad, secuencia y otras caractersticas destacadas. Por ejemplo, un cliente puede visualizarse siendo rechazado en una interaccin que comienza o siendo aprobado. Aunque el contenido cambia (rechazo o aprobacin), la estructura de la expectativa es constante; es decir, el uso de la imaginera visual respecto a las interacciones sociales. Habindose descrito algunos de los componentes de la depresin desde un punto de vista hipntico, este captulo considera la estructura del tratamiento basada en la hipnosis dentro de un marco de utilizacin. El modelo presentado puede ser visto como un modelo terico de intervencin (como el cognitivo o el interpersonal). Este modelo est basado en el concepto de fases de tratamiento que pueden ser vistas como las pautas fundamentales (estructuras) de la psicoterapia con el cliente deprimido, sin considerar el marco terico preferido de uno y el estilo de intervencin. Al analizar el considerable nmero de casos exitosos reportados por los lderes de su prctica, as como tambin las descripciones del progreso de mis propios clientes deprimidos y mis mtodos de intervencin, he identificado esas fases de tratamiento como integrales para una intervencin exitosa. Muchos clnicos pueden usar ms o menos tiempo en una fase particular, o pueden alterar la secuencia; sin embargo, para que el clnico intervenga exitosamente en el tratamiento de un individuo depresivo, esas fases de tratamiento debieran ser consideradas para su relevancia. La siguiente lista bosqueja las diversas fases del tratamiento que he conceptualizado. Esas fases estn descritas en detalle a continuacin, junto con las metas especficas de tratamiento en cada fase y el rol que puede jugar la hipnosis para modelar el xito de cada fase y facilitar el progreso total de la terapia.

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Tabla 4. Fases del tratamiento

Entrevista y obtencin de informacin. Construccin de expectativas. Facilitacin de flexibilidad. Expansin del marco de referencia. Experimentacin con opciones. Solidificacin de especificidad situacional. Integracin de mecanismos de retroalimentacin que considere: Exigencia situacionales Influencia de pautas previas u opciones percibidas Rigidez o flexibilidad relativas de respuestas Nivel satisfactorio de respuestas Necesidad de ms informacin o alternativas Incorporacin Lmites de las generalizaciones (orientacin futura)

FASES DEL TRATAMIENTO

Entrevista y obtencin de informacin La forma en que el conducida la entrevista juega un rol enorme al configurar el estilo y la cualidad de la interaccin entre el terapeuta y el cliente, y dictar as el lmite que ser posible en la terapia. En la primera sesin, hay un nmero de metas especficas a ser logradas: (1) identificar los problemas sobresalientes (v.g., contenido) que estn relacionados inmediatamente a la condicin del cliente deprimido; (2) identificar las pautas (v.g., estructura) asociadas usadas por el cliente en el pasado y que probablemente usar nuevamente para organizar las percepciones y responder a las experiencias de la vida (lo cual est detallado en When Living Hurts, Yapko, 1988); (3) identificar los recursos del cliente que se necesitarn para establecerse para que la persona se recupere; (4) identificacin a travs de preguntas cmo? (v.g., Cmo sabe cundo es seguro abrirse a otros?) de la estrategia que usa la persona para formar percepciones y tomar decisiones; para identificar lo que es incorrecto, irrelevante o falta; y (5) establecer una actitud y un
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comportamiento que fomente una relacin teraputica que pueda definirse como colaboradora. Los factores importantes adicionales a considerar al inicio del proceso de tratamiento estn enumerados en la lista de la pgina siguiente. Es necesario identificar los problemas claves y las pautas con las cuales responde la persona a esas problemas, para identificar los blancos de intervencin apropiados. A partir del comienzo, el clnico necesita resaltar la importancia del aprendizaje activo del cliente de nuevas formas de organizacin de la experiencia interna y los comportamientos externos.

Tabla 5. Inicio de la terapia

Establecimiento de expectativas, metas Estructura, contenido, claridad y factibilidad de las metas Construccin de rapport, establecimiento de pautas de retroalimentacin Establecer el tiempo [timing] para el desarrollo de la terapia Evaluar: Potencial suicida Nivel actual de incomodidad Grado de difusin de las pautas sintomticas Pautas depresivas centrales y perifricas Grado de equilibrio de las pautas subjetivas Rango y calidad de los recursos personales a extraer y contextualizar Nivel y calidad de la disposicin a responder al clnico Evaluacin de la necesidad urgente del alivio de los sntomas a travs de hipnosis Establecer un contexto para el xito de la terapia (expectativa)

La hipnosis puede ser introducida en la primera sesin como un componente central de todo el plan de tratamiento. La hipnosis puede ser usada para el diagnstico y para la terapia, y puede instruirse al cliente respecto al rol que juega en la configuracin de la percepcin de uno y en el sentido de la realidad subjetiva. Puede ensersele a pensar respecto a la realidad como un estado de existencia concebido y mantenido, significando, en parte, que las mismas pautas que podran haber generado consecuencias sintomticas, pueden ser usadas ahora en forma diferente con propsitos teraputicos.

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A medida que el clnico busca descripciones de la experiencia fenomenolgica del cliente, las oportunidades para reconocer el fenmeno de trance en el trance sintomtico del cliente deprimido son substanciales. Adems, cuando el cliente describe la experiencia de la depresin, es probable que proporcione al clnico la imaginera personal que puede ser incorporada en el plan de tratamiento. Por ejemplo, los procesos hipnticos teraputicos son indirectamente sugeridos al clnico cuando un cliente describe su depresin como una nube negra suspendida sobre mi cabeza, o como arrastrar todo el tiempo una pesada bola atada a una cadena. La descripcin del cliente de la depresin puede, a menudo, proporcionar ideas para la imaginera teraputica que puede ser usada para cambiar la forma en que el cliente se representa su experiencia, transformndola en cualidad e intensidad. Una meta importante en la fase de entrevista y obtencin de informacin es la obtencin clara y detallada de descripciones que hace el cliente de su experiencia de depresin, con el fin de familiarizarse con el tipo de lenguaje que aquel usa. La espontnea descripcin del cliente de su experiencia es invariablemente lo ms relevante respecto a cmo organiza la experiencia interna. La identificacin de las pautas sobresalientes en la experiencia del cliente puede lograrse a travs de la consideracin cuidadosa de las palabras elegidas por el cliente y las pautas que tales elecciones reflejan (el estilo cognitivo, el estilo de respuesta, sistema representacional primario, y otras pautas descritas en When Living Hurts). La importancia de establecer en la primera sesin que la relacin entre el clnico y el cliente es de colaboracin, no es exagerada. Una creencia errnea popular es que el clnico que emplea hipnosis tiene una expectativa rgida de comunicar informacin o exigencias especficas, las cuales el cliente debe cumplir. El enfoque de utilizacin requiere que el terapeuta est muy centrado en el cliente, al identificar, aceptar y emplear las pautas existente en el cliente, en beneficio de la terapia. Debido a que el cliente deprimido tiende a sentirse victimizado y desamparado, cualquier enfoque que no sea colaborador simplemente refuerza uno de los aspectos ms disfuncionales de la depresin del cliente. El estilo autoritario del hipnoterapeuta tradicional y no la hipnosis per se, es parte de lo que ha hecho a la hipnosis insostenible en el pasado.

Construccin de expectativa El reconocimiento que el cliente deprimido tiene expectativas negativas hacia el futuro est bien documentado en la literatura clnica. Es vital para el proceso de tratamiento que se imparta al cliente deprimido, en tantas formas como sea posible, la nocin que el futuro tiene una

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promesa realista de cambio. Aunque el cliente est atrapado en circunstancias inalterables (enfermedad debilitante, por ejemplo), la orientacin del cliente hacia el futuro debe ser dirigida en forma tal que el cliente pueda obtener algn nivel de esperanza que lo motive a participar en el tratamiento. Las expectativas positivas para el xito son consideradas un ingrediente importante de la terapia. Sin embargo, algunos modelos de tratamiento dan una atencin ms que precipitada a cmo establecer expectativas positivas. En el tratamiento del individuo deprimido en particular, la necesidad de prestar atencin deliberada y focalizada en el problema de la expectativa es probablemente el mayor factor en la determinacin si la terapia, por ltimo, probar ser beneficiosa. Las razones para esto estn descritas en detalle en el captulo siguiente, pero por ahora, es suficiente decir que el aspecto ms esencial del tratamiento, la base sobre la cual es construida toda la terapia, es la esfera de la expectativa. Si el clnico no comprende el valor de desarrollar expectativas positivas dentro del tratamiento, la probabilidad de obtener xito teraputico a largo plazo resultarn muy disminuidas. La expectativa puede ser positiva o negativa. La expectativa positiva es que el futuro contiene la promesa para cambiar las condiciones de vida. La desesperanza que es caracterstica del deprimido es un reflejo poderoso de una expectativa negativa que la calidad de la vida (continuar) se deteriorar, y a l falta de creencia en un futuro que puede, en alguna forma significativa, ser mejor que el presente o el pasado dolorosos. No es coincidencia que cuando la terapia es exitosa, el estadio de construccin de expectativa fue la primera fase de la intervencin. Sin expectativas positivas -la esencia de la esperanza- no hay razn para que el cliente participe provechosamente en el tratamiento.

Facilitacin de flexibilidad La rigidez de las creencias, valores y estilo de respuesta a las experiencias de la vida del cliente depresivo es bien conocido. Es una meta de esta fase del tratamiento que el cliente aprenda a darse cuenta que la manera rgida en la cual aplica sus pautas inefectivas, incluso disfuncionales, para responder a las experiencias de la vida, es el meollo de su depresin. La rigidez se refiere a la aplicacin de pautas especficas en un contexto donde no slo son inapropiadas, sino que incluso destructivas. La filosofa detrs de los mtodos descritos en este libro mudan el foco de la nocin del individuo deprimido como patolgico, y reconoce, en cambio, que el cliente est sintomtico debido a habilidades inadecuadas y un rango restringido de respuestas en un contexto dado. El cliente est simplemente operando en base a pautas

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subjetivas, incluidas las interpretaciones subjetivas de la realidad, que son inefectivas para responder a las exigencias de la vida. Por qu el cliente mantiene rgidamente las pautas disfuncionales? Por decirlo en forma simple, el cliente acta as debido a la ausencia de otras opciones percibidas. Parte del problema del cliente deprimido (trance sintomtico) es la creencia que las pautas aplicadas pueden y deberan funcionar en respuesta a las exigencias. En forma tpica, las pautas del cliente funcionaron en algn punto. Sin embargo, cuando las circunstancias cambiaron, las respuestas de la persona no lo hicieron. La meta, entonces, de esta fase particular de tratamiento es facilitar la flexibilidad en lugar de la rigidez. Los sntomas del individuo pueden ser vistos como un producto de la rigidez; los sntomas remitirn cuando haya desarrollado otras formas de responder a las experiencias de vida, que sean ms satisfactorias (v.g., inmediatas y efectivas) en trminos de responder a las exigencias de la vida y producir resultados ms deseables. Al facilitar la flexibilidad, el nfasis est colocado en comunicarle al cliente que (1) hay una variedad de puntos de vista vlidos para interpretar las experiencias de la vida, (2) es necesario desarrollar una variedad de habilidades para resolver problemas, y (3) el cliente debe responder a lo externo y al cmo aquello se relaciona con las experiencias internas. En este aspecto, una meta del clnico es comunicar que hay muchas formas rgidas de lograr una meta, mostrar al cliente que si uno intenta hacer algo y fracasa, uno debe usar otro modo de hacerlo. Esto representa un reencuadre poderoso que hace nfasis en que el cliente no es un fracasado; sino que ms bien, el mtodo (estrategia) del cliente para responder al problema dado es inefectivo. Adems, al focalizarse en las estrategias, el clnico modela la disposicin a responder a la ms importante interrogante que define metas: Sin tomar en cuenta lo familiar, cul es la mejor respuesta que puede generar uno en el contexto de un problema particular? Al alentar al cliente a pensar en trminos de la identificacin de la mejor respuesta -realista y apropiada- en un contexto dado, en lugar de solamente focalizarse en los sentimientos, el clnico est comenzando a ensear la necesaria habilidad de dividir en compartimentos. Esto puede ayudar al cliente a hacer la distincin entre sentimientos internos y realidades externas, lo cual es muy importante, ya que mucho de lo que es la depresin es la ineptitud del cliente para hacer esa distincin con algn grado de precisin. La fase de facilitacin de flexibilidad en el tratamiento es un intento deliberado de parte del clnico para comunicar continuamente al cliente que mucha de la experiencia de la vida es

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inherentemente ambigua y que hay diversas formas de manejar exitosamente la vida de uno. Esto representa un cambio significativo para el cliente, el cual conoce solamente una forma (como un resultado del pensamiento dicotmico) para enfocar las cosas -una forma que no funciona. El nfasis pragmtico en hacer cosas que funcionen es un aprendizaje significativo para el deprimido, que requiere disposicin a atender a los detalles que definen las cosas en trminos concretos, y aumentando por consiguiente la probabilidad de respuestas a situaciones con informacin relevante, y una consideracin detallada de lo que la situacin requiere como una respuesta efectiva.

Expansin del marco de referencia La nocin que una meta de tratamiento necesaria es ayudar al cliente a expandir su marco de referencia, est estrechamente relacionada con la nocin de rigidez, como un elemento primario de la depresin. Anteriormente fue descrito cmo es caractersticamente humano interpretar las experiencias de la vida en base al propio marco de referencia de uno. En realidad, cmo podramos hacer otra cosa? Cuando uno tiene como marco de referencia a un rango amplio y flexible de experiencias personales y habilidades sobre las cuales idear la solucin de problemas, la rigidez est marcadamente disminuida. Pero si el rango de experiencias del cliente es estrecho o la capacidad del cliente para resolver problemas es pobre (en general o relativo al problema a la mano), es vital que el clnico suministre nuevas opciones (v.g., nuevas formas de pensar, sentir y comportarse) que probarn ser de utilidad. Las nuevas opciones podran incluir la adquisicin de nuevas habilidades relacionales como las que sugiere el modelo de la psicoterapia interaccional, o aprender a pensar ms objetivamente como lo sugiere el modelo de la terapia cognitiva, o aprender a reconocer y utilizar los recursos personales ms hbilmente, como lo sugiere el modelo de utilizacin. El denominador comn de todos esos enfoques es impartir al cliente, en la forma ms poderosa que sea posible, que hay otras formas de responder a las experiencias problemticas de la vida. As, al caracterizar a esta importante fase del tratamiento como una que implica la expansin del marco de referencia, quiero decir que es esencial para el tratamiento de la depresin que se enseen puntos de vista y respuestas alternativas En esta fase particular del tratamiento puede hacerse un punto de distincin entre los mtodos abogados en este libro y algunos de los enfoques orientados ms psicodinmicamente. Especficamente, el nfasis est colocado aqu en la necesidad de ensear, en el contexto de una

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relacin de colaboracin, otras formas de responder a las circunstancias problemticas de la vida. Este enfoque da poco o ningn nfasis a la identificacin de por qu las pautas previas del individuo han sido insatisfactorias. Se comprende que las pautas no sirvieron bien en contextos especficos importantes. Pero da poco valor a la arqueologa psicolgica que busca una respuesta a la interrogante de por qu la persona estaba tan pobremente preparada para manejar las situaciones particulares. Este punto de vista es posible solamente cuando uno comienza a alejarse de los problemas dinmicos abstractos y la bsqueda de explicaciones causales (como si hubiera alguna) en respuesta a la pregunta por qu, y se dirige la atencin a la identificacin de pautas desorganizadoras y busca soluciones. La fase de la expansin del marco de referencia representa la mayor parte de la terapia, mientras que el trabajo de la mayora de las sesiones de terapia es el descubrimiento de formas alternativas de respuestas efectivas a las experiencias de la vida. De este modo, es en esta fase del tratamiento en la cual es muy probable que el clnico emplee hipnosis, en un esfuerzo para fomentar puntos de vista y representaciones de a experiencia alternativas. Adems, es en esta fase donde es muy probable que el clnico haga uso de directivas, tales como tareas y experimentos conductuales. Esto permite que el clnico estructure oportunidades (como aquellas presentadas en When Living Hurts) para que el cliente aprenda otras formas para resolver problemas y responder a la vida, que pueden ser ms exitosas que cualquiera otras que haya emprendido antes. Las directivas que el clnico emplea pueden tener un efecto profundo en el cliente cuando ste se da cuenta que el problema no es l en si mismo, sino que es su forma de hacer las cosas la que es inefectiva. Este darse cuenta favorece considerablemente la estimacin de si mismo, a medida que el cliente reconoce que no es enteramente disfuncional por naturaleza, sino que es inefectivo en contextos particulares. El cliente puede aprender a continuar buscando ms informacin y ms alternativas para permitir una respuesta ms flexible a la vida.

Experimentacin con opciones La meta de esta fase de tratamiento es movilizar al cliente desde la fase de simplemente considerar marcos de referencia a la experimentacin real con nuevas opciones. Aunque uno podra conocer abstractamente que un punto de vista diferente o una manera de responder a alguna situacin de la vida podra ser beneficioso, no hay nada tan satisfactorio como iniciar la accin, en base a una nueva perspectiva o estrategia conductual y, por consiguiente, lograr alguna meta deseable.

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El nfasis a lo largo de este libro est colocado en el aprendizaje experiencial. Uno de los grandes valores de la hipnosis en este aspecto, es que el clnico modela, a travs del uso de la hipnosis, una disposicin a experimentar, al estar fuera de los parmetros usuales de uno. La hipnosis fomenta la experimentacin con los lmites de las percepciones de uno; el clnico directivo utiliza este encuadre para todas las acciones, en la creencia que las asunciones arbitrarias deben ser desafiadas, deben intentarse conductas nuevas, y las perspectivas arbitrarias y auto-limitantes deben ser desafiadas y sobrepasadas. Hay razones para que esta fase del tratamiento movilice al cliente poderosamente en la direccin del desarrollo de una forma de ser que implique una mayor flexibilidad y mejores habilidades para resolver problemas, para los problemas actuales y aquellos que puedan surgir en el futuro. Es responsabilidad del clnico crear (a lo ms) o co-crear (a lo menos) la clase de oportunidades estructuradas de aprendizaje que producirn resultados exitosos. El clnico quiere estimular y motivar al cliente, de modo que una tarea es inspira en aquel alguna habilidad para predecir resultados probables, incluido cuando uno anticipa con seguridad un xito en un esfuerzo. El clnico debe proteger al cliente y nunca daarlo. Las directivas de uno no siempre pueden ser beneficiosas de inmediato, pero un principio fundamental de las profesiones de la salud mental es que no dae. As, si el clnico alienta al cliente a experimentar con nuevas opciones y nuevas formas de manejar las circunstancias de la vida, debe contar con las protecciones adecuadas que aseguren que al cliente un resultado positivo. (Esto ser discutido adicionalmente en el Captulo 9.) La experimentacin juega un rol poderoso en la validacin o no validacin de las percepciones de uno, por lo cual es importante tener una orientacin hacia los resultados al estructurar el tratamiento y estimular al cliente. La siguiente tabla enumera algunas de las dimensiones importantes de una orientacin hacia los resultados en el tratamiento.

Tabla 6. Dimensiones de una orientacin hacia los resultados

Las metas son descritas en trminos positivos y concretos Los resultados objetivos son demostrables Se relacionan apropiadamente a un contexto especfico Son iniciados externamente por el terapeuta o internamente por el cliente, pero son mantenidos por el cliente como una nueva opcin situacional Permite la selectividad y la flexibilidad al adaptarse a la experiencia

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En la misma forma en que animo a los clnicos a describir sus metas en trminos concretos y positivos, y definir cmo sabrn cundo estn alcanzndolas, tambin querra que el cliente sea capaz de hacer buenas elecciones, que se relacionen apropiadamente al contexto especfico de su vida. En este aspecto, el clnico puede estimular inicialmente al cliente para experimentar con algn comportamiento externo o con una respuesta interna. La direccin, por lo tanto, proviene inicialmente del clnico. Sin embargo, es como cuando se ensea a alguien un habilidad nueva. Primero, usted suministra direccin y apoyo; cuando el individuo sabe cmo hacer esas cosas por si mismo, ya no es necesaria la gua. Aunque la relacin teraputica est definida como una relacin de colaboracin, la meta es la eventual total independencia del cliente de la influencia del clnico. Cuando el cliente aprende el valor de la experimentacin y la adaptacin en la vida, su sentido de autonoma aumenta dramticamente. El cliente llega a darse cuenta a travs de la experimentacin que el clnico no tiene todas las respuestas, sino que es capaz de ensear cmo aproximarse a las situaciones en forma flexible y con una disposicin a experimentar con conductas y actitudes diferentes.

Solidificacin de la especificidad situacional Especificidad situacional es un trmino que refleja el hecho que mucho de lo que dicta la respuesta de uno en una situacin dada, es la exigencia caracterstica de esa situacin. En esencia, la especificidad situacional se refiere al h echo que los rasgos de personalidad preexistentes en una persona pueden ser suprimidos en una situacin particular en respuesta a las exigencias de la situacin. En trminos del tratamiento de la depresin, la marcada absorcin interna tan caracterstica del deprimido, lleva al cliente deprimido a ignorar las exigencias situacionales (claves externas) que indican respuestas apropiadas en una situacin dada. Una meta del tratamiento es aprender a pensar clara y realistamente respecto a las experiencias y situaciones de la vida, para ser capaz de generar respuestas apropiadas y efectivas. La fase de solidificacin de la especificidad situacional se refiere, as, a la necesidad de ayudar al cliente a reconocer cules son las exigencias caractersticas de una situacin, especialmente aquellas que se relacionan con las creencias, valores, actitudes y otros precursores del comportamiento de la persona. Por ejemplo, piense en un rasgo de personalidad que debiera ser una caracterstica estable y perdurable. Podra crear alguna situacin en la cual ese rasgo fuera incapaz de surgir o sobrepasado por algn rasgo o caracterstica competidora? La abundancia de literatura respecto

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a este tpico en el campo de la psicologa social sugiere fuertemente que la respuesta es S. Las personas honestas pueden comportarse deshonestamente en algunas circunstancias. Las personas pacficas pueden reaccionar violentamente en algunas circunstancias. En ciertas situaciones, las personas sensibles reaccionan en forma insensible. En el proceso de tratamiento, queremos comunicar a nuestros clientes que deben responder realistamente a las exigencias continuas de la vida. De este modo, es de gran importancia que el individuo aprenda a darse cuenta cmo situaciones aparentemente similares son diferentes -cmo un contexto particular es diferente de cualquier otro contexto. Mientras que puede parecer obvio que las diversas situaciones que enfrentamos difieren en alguna forma, este hecho a menudo es pasado por alto en la prctica clnica. Los clnicos que en forma rutinaria vinculan las respuestas del aqu y el ahora con respuestas en el pasado, pueden fomentar en una forma no deseada el colapso de las fronteras entre en ese entonces y ahora, lo cual lleva al cliente a responder disfuncionalmente a ahora como si fuera en ese entonces. A menudo, es el cliente quien ha retirado las fronteras entre en ese entonces y ahora, como una parte de su pauta sintomtica. Es tpico del deprimido responder a lo que ha sido y no a lo que es, y el clnico no debiera reforzar esta pauta al vincular el en ese entonces y ahora. Incluso una idea tan bsica como la transferencia clsica es potencialmente destructiva en el tratamiento de los deprimidos. Alentar, activa o pasivamente, a una persona deprimida a responder al clnico en la misma forma que respondera a otras figuras de autoridad es un mal servicio para el cliente. Alentar al cliente a responder a alguien nuevo como si fuera alguien de importancia histrica, fortalece a la falta de habilidad para hacer distinciones claras entre las exigencias situacionales y los deseos y sentimientos personales. Esto es generalmente una estrategia inefectiva del deprimido y necesita ser corregida, no reforzada en forma no intencionada. Desde un punto de vista del tratamiento, la especificidad situacional implica crear circunstancias en forma activa y deliberada que interrumpirn una pauta existente del cliente, a la vez que estimular a la persona a desarrollar nuevas pautas. Esta idea es discutida con gran extensin en el Captulo 9.

Integracin de la retroalimentacin Debido a la marcada absorcin interna del deprimido tpico, pierde oportunidades para recibir retroalimentacin significativa desde el ambiente. Una meta necesaria del tratamiento, entonces, es ensear al cliente a reconocer cmo las circunstancias externas (v.g., personalidad

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de las personas, organizaciones) estn estructuradas de modo que el cliente ser capaz d e relacionarlas en una forma positiva. Si uno considera algunos de los problemas que presentan muy comnmente los pacientes deprimidos, uno puede apreciar con facilidad cmo la falta de reconocimiento de las variables situacionales relevantes lo ponen a uno en riesgo de represin. Por ejemplo, un deseo urgente de afecto de alguien que tiene gran dificultad en la expresin de afectos, es una gruesa desproporcin entre las necesidades internas de uno y las realidades externas. Buscar aprobacin, validacin, apoyo, reconocimiento, amor, respeto, o cualquiera otra cosa de los dems, usualmente no es el problema. El problema reside en la falta de reconocimiento que un individuo particular es incapaz o no desea responder acordemente. As, el reconocimiento del val or de la retroalimentacin y la necesidad de adaptar la flexibilidad de uno mismo a la retroalimentacin de una situacin dada, es una habilidad necesaria que debe ensearse en esta fase del proceso del tratamiento. La obtencin de retroalimentacin y el responder realistamente dependen de los factores siguientes.

1. El reconocimiento de las exigencias situacionales. Cada individuo, para ser funcional, debe darse cuenta de lo que es una respuesta apropiada en un contexto particular. Por ejemplo, una persona que revela informacin sensible de naturaleza personal a un nuevo conocido en un cocktail est implicndose en una riesgosa, e incluso inapropiada, revelacin de si misma. Si un cliente recibe retroalimentacin negativa, en la forma de un inters corts solamente o incluso un total rechazo, ese cliente puede concluir simplemente que no es bueno, en lugar de darse cuenta que la revelacin de si mismo fue inapropiada en ese contexto particular. 2. La influencia de pautas previas en las opciones percibidas . El individuo debe aprender a reconocer cun similar o diferente es una situacin encontrada antes de una nueva situacin. Cuando lo hace, esto coloca al cliente en una mejor posicin para darse cuenta de parte o de todas las pautas que ha empleado exitosamente en el pasado, o debe generarse una nueva respuesta como una forma de adaptacin a la novedad de las circunstancias actuales. 3. La relativa rigidez o flexibilidad de las respuestas. La rigidez ha sido descrita como un componente fundamental de la depresin. Un cliente deprimido debe pensar en y establecer opciones en respuesta a las interrogantes, Puedo establecer una respuesta que encaje totalmente a situaciones como sta? O debo darme cuenta que es una circunstancia diferente, y mis respuestas a las diversas circunstancias tambin debern ser diferentes?

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Para regresar al ejemplo previo, en alguna forma todos los cocktail son iguales, pero en otras formas, cada uno es distinto. Puede uno tomar un acercamiento que encaje totalmente en los cocktail en general? O debe uno adaptarse a cada fiesta y generar formas nuevas y distintas de actuar, aunque ligeramente distintas, en cada circunstancia? El cliente deprimido es estimulado a reconocer que hay unas pocas situaciones en las cuales uno puede responder en la misma forma cada vez, y que uno necesita desarrollar formas flexibles y adaptables de regular las respuestas de uno. 4. Definicin del xito. Muy a menudo el cliente deprimido est tan inmerso en evaluaciones negativas de si mismo que no se da cuenta de cuando est teniendo xito en algo. Considere el denominado fenmeno del impostor, en el cual los individuos que son tan buenos que se sienten como si fueran impostores (Clance, 1985). Esperan nerviosamente descubrir cun fraudulentos son, cuando, de hecho, no lo son. Tienen xito debido a si mismos, no a causa de ellos mismos. Pero, debido a que tienen una definicin no real o no tienen ninguna definicin de cul es una respuesta satisfactoria en una situacin dada, perpetan una evaluacin d e si mismos negativa sobre una base inadecuada. Es importante ayudar a la persona a definir cmo sabr si est teniendo xito o no. Uno tendra que ser consciente y responder a los diversos tipos de retroalimentacin, y no slo a los sentimientos de uno, para alcanzar una definicin realista de exactamente qu constituye un nivel satisfactorio de respuesta. 5. La necesidad de ms informacin o alternativas . Dada la tpica baja tolerancia a la frustracin de los deprimidos, si la persona intenta algn comportamiento, nuevo o antiguo, que no alcanza de inmediato al resultado deseado, y tambin tiende a la personalizacin (v.g., concluir que es un fracaso), puede ser incapaz de movilizar algn esfuerzo adicional para cambiar. Una meta fundamental del tratamiento, entonces, es convencer al individuo deprimido que lo que l quiere lograr (v.g., una buena relacin, seguridad financiera, una gran satisfaccin profesional) probablemente puede ser logrado, si la estrategia empleada es apropiada y efectiva.

Es importante que mis clientes sepan que cuando intentan hacer algo, el hecho que no funcione no significa que no puede ser hecho; simplemente pone de relieve una necesidad de ms informacin o ms alternativas para generar una estrategia diferente. Esta nocin puede ser reforzada hipnticamente a travs de directivas asignadas al cliente, as como tambin la discusin abierta de lo que el individuo quiere y cmo obtener la informacin necesaria para construir un conjunto razonable de alternativas para alcanzar las metas deseadas.

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La hipnosis puede ser una parte fundamental de la integracin y adaptacin de la retroalimentacin. En forma tpica, implica guiar las asociaciones internas del cliente; muchos procesos hipnticos fomentan un fuerte foco interno sobre diversas dimensiones de la experiencia interna. La construccin de un foco interno puede ser muy valioso en la enseanza de la consciencia y la aceptacin de si mismo. Sin embargo, la hipnosis como una tcnica de focalizacin tambin puede ser usada para construir un foco externo. En esta fase del tratamiento, es fomentado un contrapeso a la tpica preocupacin interna al sugerir que el individuo comience a desarrollar ms un foco externo, es decir, que reconozca mejor la retroalimentacin que proviene del mundo a su alrededor, que lo ayudar a configurar mejores respuestas a las experiencia de vida. En un sentido, este proceso no es diferente del que yo fomentara en quienes emplean hipnosis. Cuando uno trabaja hipnticamente con un cliente, es deseable estar muy atento a las respuestas del cliente, al grado que uno podra fcilmente describir que el clnico tambin est en un estado de trance! La idea que el clnico est en un estado de trance quiere decir que est profunda, pero externamente, absorto en la experiencia del cliente. Solamente al estar externamente orientado, el clnico puede captar cada matiz de la experiencia, incluidos los cambios de coloracin, cambios musculares, y otros indicadores no verbales sutiles de la cualidad del trance hipntico. En forma similar, cuando el cliente est en situaciones que requieren atencin y habilidades de observacin, la hipnosis puede ser empleada para ayudar a construir una orientacin externa (v.g., disposicin a atender) a la clase de claves contextuales o exigencia, que aumentar la probabilidad que el cliente asimile las seales y responda apropiadamente a ellas con consecuencias positivas. La facilitacin hipntica de una orientacin externa tiene valor teraputico en relacin a y por si misma, ya que representa una interrupcin de pauta del foco interno usual (o angustia) del cliente. Compare esto con el sentido comn que aconseja lo que fue el tratamiento tpico para los deprimidos en las primeras dcadas, donde se apremiaba a los individuos deprimidos para que hicieran actividades, como ejercicios, ser voluntarios en un hospital, y se unieran a alguna organizacin. Los remedios folclricos para la depresin, tales como los descritos, en esencia, implican decirle al cliente Slgase de si mismo. El valor de ensear al cliente deprimido a ser capaz de cambiar desde un foco interno a uno externo, y regresar al interno a voluntad, establece adems un sentido de control personal aumentado. Uno puede prestar atencin a las cosas externas o a las internas, segn lo justifique la situacin. La hipnosis es una potente herramienta de

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focalizacin que puede ser usada hbilmente para ayudar al cliente a darse cuenta a qu debe atender y lo que se convertir en problemtico si es ignorado.

Incorporacin Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad para aprender y experimentar con nuevas opciones, y descubrir lo apropiado y eficaz de las nuevas respuestas, es capaz de movilizarse a la fase de incorporar esas respuestas nuevas en su repertorio conductual (o emocional, relacional, etc.). Cuando el cliente integra los nuevos comportamientos o pautas en una forma hbil y sensitiva, a menudo puede serle til darse cuenta que hay una diferencia clara entre lo que podra haber hecho en el pasado en esas circunstancias y lo que puede hacer ahora. Es un recuerdo de apoyo para el individuo que cuando uno intenta algo nuevo, los resultados tambin sern nuevos.

Los lmites de las generalizaciones Es importante en la fase final del tratamiento que el cliente comprenda que las cosas que ha aprendido ahora para actuar ms efectivamente en respuesta a las diversas exigencias de la vida, son simplemente nuevas respuestas que encajan en los contextos actuales. El cliente no debiera concluir que las nuevas respuestas y pautas son acercamientos que encajan totalmente para manejar las circunstancias de la vida. Una conclusin semejante podra llevar a una recada. Por el contrario, a cliente se le ensea que las cosas que han suministrado soluciones y alivio ahora puede que no funcionen del mismo modo posteriormente; y si eso sucede, el cliente sabe que nuevamente necesitar adaptarse, no deprimirse. Es normal tener que adaptarse continuamente a las circunstancias cambiantes de la vida; ese es un prerrequisito para la salud mental de larga duracin. La buena salud mental no significa no tener nunca problemas; por el contrario, se refiere a cunto tiempo le toma a uno darse cuenta de los problemas y responder a ellos con efectividad a travs de respuestas adaptativas. De este modo, el cliente depresivo necesita saber inequvocamente que aunque los problemas actuales han sido resueltos y la terapia ha sido exitosa, las nuevas pautas aprendidas pueden no continuar funcionando por siempre. En los contextos futuros, otras pautas familiares pueden ser suficientes, o la persona puede descubrir que necesita ms informacin, ms alternativas, y alguna ayuda temporal para solucionar problemas nuevos. Lo que siempre ser diferente respecto a esas futuras situaciones problema, es que el individuo comprender ahora que no est maldita o predestinada a fracasar, y que cuando el problema es enfocado en una forma nueva y efectiva, es probable que sea resuelto. As, la va hacia un crculo vicioso de dudar de si mismo, culparse, culpa, sentimientos

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de inadecuacin, y todas las otras cosas dolorosas que los deprimidos tienden a experimentar, pueden ser evitados en favor de movilizarse directamente hacia la resolucin de los problemas, con o sin la gua del clnico. En esta fase final del tratamiento, el cliente es capaz de revisar aprendizajes claves respecto a sus pautas individuales, incluyendo su preferencia de valores y otras dimensiones de la experiencia que definen al cliente como un individuo. Adems, la persona puede prever cmo puede responderse efectivamente el futuro a las circunstancias cambiantes de la vida.

FINALIZACION

El tratamiento puede ser terminado apropiada y razonablemente cuando el individuo ha demostrado la maestra necesaria para manejar las situaciones de la vida en una forma efectiva, con una mnima o ninguna direccin de parte del clnico. Cuando el cliente se da dado cuenta de las oportunidades para movilizarse a una fase orientada al desarrollo, al buscar activamente nuevas situaciones para ampliar su rango de habilidades, el clnico puede tener un elevado nivel de confianza en que el cliente ya no es el individuo rgido y estrecho que acogi en una situacin particular de la vida y que se encontraba en una forma restringida y disfuncional. Idealmente, el cliente demuestra la habilidad para buscar y manejar activamente experiencias vitales con sensibilidad a sus propias necesidades, contrapesado por un percatarse y disposicin a responder a las diversas exigencias situacionales. Como siempre, el trmino de la terapia es alcanzado con sensibilidad y con el incentivo que si surgen circunstancias en la vida del cliente que sugieren la necesidad de informacin de una fuente externa, el clnico estar a su disposicin. El proceso de psicoterapia con individuos deprimidos no puede ser de una duracin interminable o difuso en su foco. El cliente est daado y necesita direccin para escapar al dao y responder con efectividad a los problemas de la vida. El rol del clnico es especialmente importante al comienzo del tratamiento, cuando el cliente en forma tpica est desorientado y necesita de la mayor gua. Las fases de la terapia descritas en este captulo representan la metas del tratamiento en una secuencia sugerida para su eventual xito. Estas fases indican cuando focalizarse y construir fortalezas en cada una de las reas que eventualmente constituirn un plan de tratamiento integrado. Este enfoque estructurado y orientado a metas anima al paciente a descubrir que es capaz de ir ms lejos de lo logrado previamente, y que la vida no necesita ser abrumadora, ni la depresin una experiencia inevitable.

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7. El rol de las expectativas en el tratamiento de la depresin

Uno de los aspectos ms problemticos de la constitucin humana es la habilidad limitada para anticipar las consecuencias de nuestras acciones en una forma realista. Si uno considera el estado del mundo hoy, uno ve por todos lados la evidencia de la miopa humana. Nos damos cuenta que los recursos naturales del planeta son irremplazables, y aun continuamos abusando de ellos. Debido a la conveniencia a corto plazo, contaminamos nuestras aguas y el aire, y condenamos a especies completas a la extincin. Por la satisfaccin a corto plazo, nos arriesgamos a enfermar y morir al fumar cigarrillos, tomando drogas, y encontrando incontables otras formas de abusar de nosotros mismos. Las consecuencias negativas a largo plazo parecen estar tan lejos de nuestro foco en el ahora, que son invisibles. Es infortunado que a las personas no se les ensee a estar orientadas hacia el futuro. Es necesario para nuestra sobrevivencia aprender a pensar en trminos de las consecuencias eventuales y cmo extrapolar las posibilidades futuras a partir de las condiciones del ahora. Estamos abrumados por la continua socializacin que nos instila con su nfasis en lo inmediato, sin importar el costo a largo plazo. En su libro New World, New Mind (1989), Robert Ornstein y Paul Ehrlich presentan un fundamentado caso para la nocin que la inhabilidad para anticipar las consecuencias en formas provechosas, no solamente como un producto de la socializacin, sino tambin de la biologa, especialmente la neurologa. Ornstein y Ehrlich observan que el sistema nervioso humano est organizado para responder a la novedad y la intensidad de los estmulos, y que la habituacin (dejar de percibir [ tuning out] el estmulo) que ocurre en cada uno de nuestros sistemas sensoriales tambin ocurre en respuesta a nuestro ambiente inmediato. De este modo, la novela de Baby Jessica cayndose a un pozo, puede dominar los encabezados nacionales y el tiempo en la televisin, mientras que ms lejos estn ocurriendo eventos profundos: ms especies animales y vegetales se han extinguido, ms personas han muerto de hambruna, y han nacido ms personas, agregndose a un planeta ya sobrepoblado. Esos eventos significativos se han convertido en tan comunes que pasan inadvertidos, en comparacin con el drama de la nia cayndose a un pozo.

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Creo que Orsntein y Ehrlich han puesto atencin a un punto importante en el contexto aparentemente no relacionado de la terapia, que tiene profundas implicaciones para las profesiones de la salud mental. Los profesionales de la salud mental han dad nfasis a la toma de contacto con nuestros sentimientos. Hemos estimulado a las personas a sacar lo mximo de la vida hoy, aunque al largo plazo ese consejo lleva a una creciente tasa de divorcio, el quiebre de las familias, la violacin legal y moral de los estndares de comportamiento, y otros ejemplos donde las consecuencias a largo plazo se menoscaban en inters de las ganancias a corto plazo. La profesin de salud mental ha facilitado, sin desearlo, el nfasis cultural en la gratificacin inmediata a expensas de la calidad de la vida a largo plazo. En nfasis en el aqu y el ahora y vivir un da a la vez es una posicin filosfica con consecuencias potencialmente lamentables. La profesin de la salud mental tendr que aceptar compartir la responsabilidad de estar ayudando a establecer un conjunto de valores y perspectivas peligrosas para la sociedad, en nombre de la fomentada salud mental. Cuando consideramos el nfasis en lo inmediato, as como el hecho que las profesiones de la salud mental continen con una extraordinaria preocupacin en las experiencias de la infancia como el foco de la terapia, es fcil apreciar cmo las personas pueden estar intensamente orientadas hacia el pasado y el presente, mientras que tergiversan o subestiman groseramente el futuro. Y no hay una condicin humana en la cual esto sea ms aparente que en la depresin clnica. De todos los factores importantes que subyacen en las depresiones, ninguno es tan poderoso o amplio en su alcance, como la orientacin de la persona deprimida hacia su propio futuro.

ORIENTACION TEMPORAL

Las pautas de la orientacin temporal son las que describ en When Living Huts, como la orientacin preferida o ms usada por la persona hacia una esfera especfica del tiempo. El componente temporal es una parte de virtualmente todas las experiencias. Despus de todo, todas las experiencias humanas ocurren en algn punto de tiempo, y la orientacin de la persona est relacionada con ese contexto particular. Cuando consideramos el rol de la orientacin temporal en la psicopatologa en general, vemos que es justamente un componente obvio en todos los desrdenes. Por ejemplo, la orientacin temporal es un componente estructurales de los desrdenes de ansiedad: el individuo ansioso anticipa (se orienta) el futuro en una forma tal que crea imgenes (o dilogo interno o sentimientos) respecto a sucesos que aun no han ocurrido. As,

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cuando una persona es fbica a los aviones, por ejemplo, est creando imgenes de si mismo en un avin, el cual subsecuentemente se estrella, ocasionando la muerte violenta de la persona. Tiene todas las sensaciones de ansiedad como si el hecho realmente hubiera ocurrido! (Este es un ejemplo del uso negativo de la imaginera.) Claramente, el individuo nunca ha estado en un accidente areo fatal, de modo que no son flashbacks de memorias reales del pasado, sino que solamente sus asociaciones que provocan ansiedad. En contraste con los desrdenes de ansiedad, en los desrdenes de impulsos, es el nfasis abrumador en lo inmediato de la experiencia -una orientacin temporal hacia el presente. La persona no est particularmente asociada con la tradicin del pasado o las consecuencias futuras. Por el contrario, es el nfasis en las experiencias en el aqu y el ahora el que gobierna la necesidad impulsiva de la gratificacin inmediata. En el caso de la depresin, el nfasis es abrumador sobre la orientacin temporal hacia el pasado. El deprimido est volviendo continuamente a viejos traumas, rechazos, humillaciones, desacuerdos e injusticias percibidas -y, en esencia, a todas las cosas dolorosas del pasado. Adems, el individuo se apoya en las experiencias pasadas como el punto de referencia para interpretar el presente y el futuro. Aun cuando el individuo deprimido se focaliza en lo que har ahora o anticipa lo que har ms tarde, lo hace a travs de la proyeccin del pasado en el presente y el futuro. De este modo, es muy tpico escuchar que el cliente deprimido dice cosas tales como las siguientes, Nunca tendr un buen trabajo. Cmo lo s? Porque nunca he tenido uno, o Nunca tendr una buena relacin. Cmo lo s? Nunca he tenido una. La excesiva preocupacin por el pasado es permitida a expensas de ser capaz de orientarse hacia el futuro en una forma positiva. Crear la ilusin que el futuro es simplemente ms que el pasado, es precisamente el mecanismo que alimenta la desesperanza, la cual es el sello caracterstico de la depresin. Martin Seligman (1989) describi esto en trminos de un estilo atribucional estable. Aaron Beck (1967) describi lo que l denomin la trada negativa de la depresin, en la cual el individuo deprimido tpico manifiesta tres caractersticas crticas: interpretaciones negativas de los eventos, evaluaciones negativas de si mismo, y expectativas negativas. Como un componente central de la depresin, las expectativas negativas exigen la atencin de los clnicos, cuya tarea es dedicarse al rango estrechamente doloroso de las habilidades del cliente para relacionarlas provechosamente con el futuro. La ausencia de expectaciones positivas agrava la desesperanza y desesperacin de la depresin. Es igualmente claro que volver una y otra vez al pasado negativo ayuda a mantener la depresin. As, la terapia debe alcanzar dos cosas muy rpidamente: (1) debe construir

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expectativas positivas, es decir, orientar al individuo deprimido al reconocimiento que el futuro no es simplemente ms del mismo pasado o presente doloroso; y (2) debe ayudar a la persona a compartimentalizar el pasado y quitar nfasis del poder de aquel para controlar el futuro. En trminos simples, cuando la estructura de la solucin hace juego con la estructura del problema, es muy poco probable que la terapia sea exitosa. En el caso de los sujetos deprimidos, cuando un componente fundamental de la depresin es la inhabilidad de la persona deprimida para desarrollar un futuro ms positivo pues est abrumadamente focalizada en el pasado negativo, es imprudente, quiz incluso anti-teraputico, sumergir a la persona en ms del pasado (Hablemos de su infancia) con exclusin de ensearle a cmo expandir su espectro de habilidades orientadas hacia el futuro. Dar demasiado nfasis a las limitaciones del pasado puede impedir la orientacin hacia el futuro. El cliente deprimido ya sabe cmo focalizarse en el pasado. Lo que no sabe hacer es cmo construir un futuro que sea ms satisfactorio y beneficioso que el pasado que ha tenido. En consecuencia, es apremiante que comencemos a reconsiderar la sabidura convencional que sugiere invariablemente que la terapia debe enfocarse en el pasado. No es una coincidencia que las psicoterapias que han probado ser ms poderosas y consistentes en el tratamiento de la depresin no solamente no dan nfasis al pasado, sino que fomentan activamente las metas realistas -una orientacin futura- y se esfuerzan en la direccin que permite alcanzarlas. Las expectativas negativas para el futuro que caracterizan a la depresin son la esencia de la desesperanza. La desesperanza lo lleva a uno a creer que el futuro es incontrolable y no otras posibilidades q ue el dolor y la angustia. No hay mejor predictor del suicidio que el grado de desesperanza de la persona (Beck et al., 1985). A una persona que cree que el futuro no contiene posibilidades, sino que solamente un dolor insoportable, el suicidio parece una opcin razonable. La dificultad para crear imgenes realistas de un futuro positivo, junto con un estilo cognitivo global, crea un sentimientos dolorosos abrumadores que llevan a la persona a buscar el alivio ltimo que el suicidio parece prometer.

ESTILO ATRIBUCIONAL ESTABLE

Una forma de caracterizar las interpretaciones de las experiencias de la persona (atribuciones) es de acuerdo con el grado relativo de permanencia de esas circunstancias que son percibidas por el individuo. El trmino estilo atribucional estable se refiere a que la percepcin de cualquier circunstancia existe actualmente y continuar existiendo. El individuo cree

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literalmente, que Siempre ser de esta forma. Cuando el individuo tiene la nocin que su experiencia no cambiar, y es por lo tanto estable, el efecto est muy profundamente relacionado con el comienzo y la mantencin de la condicin depresiva. El estilo atribucional estable es la esencia de la desesperanza. Refleja el punto de vista que no hay una base para creer o anticipar que habrn cambios significativos que levarn a una mejora de las cosas y, de este modo, aliviarse de la depresin. Parece virtualmente imposible exagerar el impacto que posee un estilo atribucional estable negativo sobre la experiencia de la depresin y su terapia. El estilo atribucional estable sirve como un predictor de virtualmente todos los aspectos del tratamiento (Seligman, 1989). Especficamente, el estilo atribucional estable predice (1) si un individuo buscar psicoterapia, (2) si el individuo participar en el tratamiento en una forma responsable y colaboradora, (3) si la terapia avanzar en rpida o lentamente, (4) si la recuperacin ser parcial o completa, y (5) si el individuo estar propenso a las recadas. Qu hay en el estilo atribucional estable que influencia todas esas variables? Hay claramente un relacin entre las expectativas y el nivel de motivacional de uno. Si, por ejemplo, consideramos cada uno de los aspectos del tratamiento, enumerados ms arriba, que se relacionan con el estilo atribucional, es fcil inferir por qu el estilo atribucional estable de un individuo en una influencia poderosa la cualidad total de su experiencia.

Estilo atribucional estable: Efectos en el proceso de terapia La creencia de una persona que su experiencia no cambiar tiene relacin directa con la probabilidad que no buscar ayuda. Por qu alguien buscara ayuda para un problema cuando sabe que ninguna monto de ayuda puede ocasionar un diferencia? Es aparente que la nica razn por la cual uno de cada cuatro individuos deprimidos busca ayuda (Krolb y Brodie, 1982) es su creencia fundamental que es infructuoso, ya que la psicoterapia no los ayudar en nada. (La otra razn principal de por qu la mayora de los individuos deprimidos no busca ayuda es que no se dan cuenta que sus sntomas estn asociados con la depresin; en otras palabras, simplemente no saben que estn deprimidos.) La actitud Por qu molestarse? del individuo deprimido es una consecuencia directa de la creencia que ningn monto de esfuerzos ocasionar una diferencia (v.g., estilo atribucional estable). Infortunadamente, muchos profesionales de la salud mental han llegado a la conclusin que la explicacin para la falta de voluntad del deprimido para buscar ayuda es que a ellos les gusta estar deprimidos. Esta explicacin de culpar a la vctima est equivocada de acuerdo a lo que sabemos respecto a los estilos atribucionales.

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Cuando un individuo deprimido busca tratamiento, el problema surge naturalmente con su nivel de participacin en el proceso de tratamiento. El estilo atribucional estable del individuo puede limitar, o incluso impedir, una participacin provechosa en el tratamiento, debido, nuevamente, el punto de vista fundamental Para qu incomodarse? Nada ocasionar una diferencia. Por qu una persona llevara a cabo las directivas, como las tareas para la casa, si ella est inmersa en la creencia que esos ejercicios son intiles? El individuo deprimido con un estilo atribucional estable es probablemente visto por el clnico como un participante no motivado, sin deseos de participar en el proceso de tratamiento. Esto puede llevar al clnico a la va errnea de cuestionar el deseo o motivacin para el cambio. De hecho, el individuo deprimido busca el alivio que puede darle la terapia, pero no tiene las bases experienciales para creer que la depresin pueda ser alterada en alguna forma significativa. As, el estilo atribucional estable juega un papel directo en condicionar el nivel de participacin en el tratamiento. La cooperacin para llevar a cabo directivas aumenta a medida que el estilo atribucional estable del cliente respecto a las expectativas para la recuperacin disminuye. La velocidad de recuperacin -es decir, si la terapia avanza rpida o lentamente- est gobernada por diversos factores, de los cuales el estilo atribucional estable es solamente uno, aunque es un factor pivote. Claramente, la presencia de un desorden de personalidad asociado har ms lento el tratamiento de la depresin, as como otros factores complicados, tales como la velocidad de aprendizaje del individuo, su flexibilidad, y habilidad para aplicar lo que l aprende, as como tambin los factores interpersonales como la calidad de la relacin con el clnico. Como se ha sealado, el estilo atribucional estable es un factor pivote en la velocidad de recuperacin. Una persona que cree que las cosas no cambian, es ms probable que avance ms lentamente que aquella que sabe que las circunstancias actuales, sin importar lo dolorosas que sean, son pasajeras y que el alivio es inevitable en el tiempo. El rol de la orientacin temporal es significativa aqu, pues la relacin de una persona con el tiempo es un determinante poderoso de si le permite o no un avance rpido hacia una meta orientada hacia el futuro, o si la persona mantiene un sistema de creencias (aferrado a una orientacin temporal hacia el pasado) que la experiencia pasada debe ser identificada y explicada antes que uno pueda hacer cambios positivos para el futuro. Si alguien cree que el insight del pasado es una condicin necesaria para el cambio, entonces la terapia puede ser hecha ms lentamente para acomodarla a esta creencia arbitraria. El grado de recuperacin, ya sea parcial o completo, tambin es una funcin del estilo atribucional estable y la expectativa del cliente. Una de las consideraciones ms serias al tratar

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individuos deprimidos es el hecho que un porcentaje significativo, quiz alrededor del 20 al 35%, de individuos deprimidos agudos se convierten en deprimidos crnicos (American Psychiatric Association, 1987). Es como si el cliente decidiera durante un episodio agudo que la recuperacin no fuera posible. Una afirmacin como Nunca ser feliz nuevamente refleja un estilo atribucional estable en sus implicaciones que el dolor actual siempre estar presente. De este modo, ya que la recuperacin completa no es permitida como una posibilidad, no ocurrir. El estilo atribucional estable tambin juega una parte importante en la tasa de recadas. Si se establece la expectativa que una recada de la depresin es inevitable, esa expectativa puede convertirse en una profeca de auto-cumplimiento. La concepcin de la depresin como una enfermedad es el criminal clave en este problema. La sabidura convencional proveniente del punto de vista biolgico ha sido que la depresin es una enfermedad recurrente. No es que la depresin sea recurrente en si misma; es que las experiencias de la vida son recurrentes. Uno no enfrenta la humillacin una sola vez. Uno no enfrenta el rechazo una sola vez. Uno no enfrenta la prdida de un objeto o una persona querida una sola vez. Si la pauta de la persona para relacionar esas experiencias es deprimirse, entonces la depresin se repetir por si misma a lo largo de la vida. Desde la perspectiva del cliente deprimido, la visin de la depresin como una enfermedad recurrente lo ayudar a establecer un estilo atribucional estable; es decir, la clase de expectativa que llevar a la persona a monitorearse a si misma sobre una base de continuidad. Cualquier fluctuacin en el nimo ser interpretada como una seal de aviso de un episodio depresivo inminente. Las expectativas establecidas en las mentes de nuestros clientes juega un amplio papel en si una persona ver a la depresin como pasajera y manejable o como inexorable e inevitable. La marcada tendencia de los individuos deprimidos a interpretar en forma rutinaria las experiencias negativas ayuda a alimentar la atribucin estable que cuando la vida est volvindose mala, siempre ocurrir en esa forma. Es de suma importancia que el clnico tome en cuenta este hecho y haga un esfuerzo asertivo y deliberado para guiar al cliente deprimido a pensar en el rea de la expectativa. El clnico puede ayudar a establecer el reconocimiento que unos pocas experiencias, buenas o malas, son perdurables, y que la mayora de las experiencias son, de hecho, inestables (v.g., pasajeras). La desesperanza puede, entonces, a tomar el lugar de la desesperanza.

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TOMANDO EN CONSIDERACION EL ESTILO ATRIBUCIONAL EN LA PRIMERA SESION

Imagine a un cliente clnicamente deprimido que est sintiendo desesperanza y desamparo, y que ha estado sufriendo el dolor de la depresin por tiempo considerable. Imagine a esta persona sufriendo sola a lo largo de meses o aos de depresin, creyendo que la psicoterapia sera incapaz de ayudarlo. Imagine adems que despus de mucho sufrimiento, la persona se decide finalmente a buscar ayuda profesional. Viene a terapia con vacilacin, y el clnico gasta completa la primera sesin tomando una historia completa del caso: historia familiar, historia social, historia ocupacional, historia sexual, historia mdica, etc.... Es incomprensible el por qu a los clnicos les gusta tener una historia detallada antes que comiencen a tratar a sus clientes. Sin embargo, en el caso del cliente deprimido, este enfoque puede probar ser un error serio. Un cliente que est sumergido en la expectacin negativa que la terapia no lo ayudar, y retras la bsqueda de tratamiento, y que est expuesto a un clnico que gasta toda la primera sesin en tomar la historia del cliente, tiene ahora la evidencia experiencial que la terapia no lo ayudar. El clnico no ha hecho nada para que el cliente crea que su condicin cambiar. El fenmeno conocido como la tasa de mortalidad en la psicoterapia se refiere al nmero de individuos que buscan los servicios de un psicoterapeuta, asisten a terapia una o dos sesiones, y despus se retiran del tratamiento (Patterson, 1989). El juicio convencional ha sido que ellos no estaban realmente preparados para la terapia, que esos individuos tenan expectativas no realistas respecto a la terapia, o que las ganancias secundarias para la mantencin de la patologa eran muy grandes. A la luz de lo que estoy diciendo respecto a los estilos atribucionales, est claro ahora que la alta tasa de mortalidad de clientes deprimidos que buscan psicoterapia es, al menos en parte, una consecuencia directa del refuerzo no deseado del estilo atribucional estable del individuo que hacen los clnicos al dedicar toda la primera sesin (o dos) para tomar la historia y no hacer intervenciones. Es una meta primaria de toda primera sesin ayudar a mover al cliente de un estilo atribucional estable (esto nunca cambiar) hacia un estilo atribucional inestable (las cosas cambiarn) respecto a su depresin. As, aun cuando el clnico podra sentirse mejor teniendo una historia detallada del cliente, la responsabilidad del clnico es iniciar una intervencin -literalmente en la primera sesin, o al menos en la segunda- que suministrar evidencia experiencial directa al cliente que su experiencia puede cambiar.

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HIPNOSIS PARA CONSTRUIR EXPECTATIVA

En el captulo previo, la primera fase de intervencin activa del tratamiento fue descrita como la construccin de expectativa. As, hasta ahora en este captulo, he suministrado lo que parece un conjunto de razones forzosas de por qu debe ofrecerse de inmediato una intervencin al cliente deprimido, que lo llevar a creer en base a la experiencia directa que su depresin puede ser tomada en consideracin en forma efectiva y por ltimo resuelta. En la parte inicial de la primera sesin, puede tomarse la historia, puede construirse rapport, y pueden identificarse las pautas y problemas relevantes del individuo, como se discuti en los primeros captulos. Hacia la ltima parte de la primera sesin, el clnico debiera comenzar a orientar al cliente hacia la nocin que su experiencia es maleable. El clnico puede establecer que empatiza con el sufrimiento de la persona, y que quiere hacer algo ahora mismo para comenzar a suministrar algn alivio a la angustia del cliente.

Una primera sesin de intervencin hipntica La transcripcin siguiente ilustra cmo podra presentarse la hipnosis al cliente, y suministrar un vislumbre de cmo podra estructurarse una primer sesin de hipnosis para comenzar a construir alguna expectativa positiva. Las frases sugestivas claves estn en itlicas en la transcripcin de este proceso.

Cliente: Estoy enfrentado con todos esos problemas a la vez, y no puedo manejarlos. No hay forma en que yo sea capaz de hacerles frente. Es muy abrumador. Qu puedo hacer? Clnico: Est tratando con muchos, no hay duda de eso. Cada uno de sus problemas requerira mucho para tratarlo, pero usted est tratando con un nmero de cosas, aparentemente todas a la vez. Por eso es que ser especialmente importante que desarrolle una forma, tan rpidamente como sea posible, para que se enfoque ms claramente en qu cosas necesitan hacerse y en qu orden, de modo que cuando usted est al otro lado de todo esto, y usted lo estar, pueda sentirse bien respecto a cmo manej esas circunstancias difciles . Cliente: En este punto, no puedo imaginar aun que dejar atrs todo esto. Me siento como si fuera a ocurrir por siempre. Terapeuta: Parece en esa forma ahora, pero ahora hay una forma de dejar el pasado atrs , ms pronto de lo que pueda pensar. Y sera bueno tener una forma para hacerse cargo de usted mismo y sentirse mejor , a la vez que esas cosas se resuelven, no lo cree?

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Cliente: Sera bueno, pero estoy ansioso todo el tiempo, y en todo lo que pienso es en el enredo que estoy. Clnico: Permtame ensearle una forma de reducir su ansiedad, y darle un descanso de todas esas cosas que giran en su mente hasta que se siente exhausto. Es un proceso de focalizacin y relajacin; algunas personas lo denominan imaginera guiada, otras lo llaman hipnosis, slo llammoslo relajacin. Sin importar cmo se lo denomine, es una forma para que usted dirija su habla hacia si mismo, cmo se siente, y cmo hacer las cosas. Lo importante, es que puede usarlo para ayudarse a sentirse mejor y manejar las cosas que necesita manejar. Cliente: No creo que pueda focalizarme o relajarme. Estoy muy trastornado. Clnico: S que lo est, y son esos sentimientos sobre los que quiero que se focalice por un rato, ya que son mucho una parte de usted ahora. Hay algunas cosas que creo usted quiere saber respecto a esos sentimientos, y puede tomar un breve rato para explorar las posibilidades . Y, si usted quiere, grabar el proceso para que lo pueda escuchar nuevamente ms tarde, cuando este quiera. Cliente: Bien. Pero, qu se supone que debo hacer? Clnico: Slo sentarse con la espalda apoyada... tome algunas inspiraciones profundas... y permtase cerrar los ojos, de modo que pueda irse hacia adentro por un rato... y simplemente explorar...no hay nada que tenga que hacer... nada que tenga que decir... es slo un poco rato de tranquilidad para que se experimente... un poco diferente. Despus de todo, uno no sabe mejor que usted lo que usted sabe... y usted sabe de si mismo lo suficiente como para saber cun bien puede sentirse... sentado tranquilamente... sin nada que hacer... nada que experimentar... slo permitiendo la experiencia de advertir que ocurre algo... cuando su cuerpo comience a relajarse... cuando sus pensamientos comiencen a divagar cmodamente... a ningn lugar en particular... o quiz a algn lugar en particular... lo que puede mirar hacia adelante para ser... que podra estar lejos... o slo parece lejos... hasta que tenga la experiencia de estar realmente ah.. cuando lo que pareca tan lejos se convierta en maravillosamente inmediato... y no es esa la forma en qu es la vida? Despus de todo, usted sabe cmo un nio chico est muy atrapado... en el vivir da a da... l realmente no ha aprendido aun a pensar respecto al futuro... solamente conoce el ahora... y cuando usted le dice que usted lo llevar a algn lugar especial la prxima semana... l est muy impaciente... porque para un nio la prxima semana parece como cien aos all lejos... pero el nio madura... y se entera... y nadie puede cambiar ese hecho... y el nio se convierte en un adolescente... y los adolescentes se convierten en adultos... y el cambio es inevitable ... y por qu no elegir esa clase de cambios .. y usted sabe como hacerlo... porque aunque el ltimo ao usted ha ido y vuelto del Este... y podra no haber pensado mucho en eso... aun... pero hay un montn de cosas por manejar, aparentemente todas a la vez... cuando usted se muda... y cambia su vida para lo mejor ... con oportunidades nuevas... metas nuevas... y no saba exactamente cunto le gustara su nuevo hogar... o exactamente como seran sus nuevos amigos... pero haba suficiente confianza que usted poda ajustarse... y crecer es cmodo... e hizo la mudanza con xito... porque lo haba

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planeado... y tom algunos riesgos calculados, inteligentes y la habilidad para planear ... y tomar riesgos inteligentes, calculados ... es aun una parte de usted... aunque no le ha prestado mucha atencin a eso... pero puede comenzar a planear ahora... paso a paso...de cules cosas hacerse cargo primero... y cules cosas dejar para despus ... cules cosas por las que puede hacer mucho... y con cules cosas no tiene nada que hacer ... y mientras mira hacia adelante, puede usar su habilidad para planear ... y su habilidad para estar mucho ms claro respecto a lo que est haciendo... y lo que har... la parte profunda de usted que ya sabe que hay una vida diferente y de mejor calidad que emerger... y le da una cmoda sensacin interna... mientras est dejando esas cosas fuera ... y puede darse cuenta que su respiracin se ha hecho ms lenta... su pulso se ha hecho ms lento... y puede dirigirse al futuro... de las formas de su habilidad para planear... y tomar riesgos calculados, inteligentes ... como cuando se traslad... tan

tranquilamente como lo hizo... de modo que cuando se traslade de nuevo... a travs de este perodo de su vida... puede estar tranquilo ... y cuando sepa que ... profundamente dentro de usted... puede absorber ese aprendizaje... y usarlo en ms formas de las que podra darse cuenta conscientemente... sorprenderse en la mejor de las formas... de modo que tome el tiempo que quiera para completar esta experiencia por si mismo... y despus puede reorientarse a una velocidad gradual, cmoda... y permitir que sus ojos se abran cuando est listo para... Cliente: (Reorientndose lentamente) Eso se sinti bien. Aunque escuch todo lo que dijo. Se supona que lo hiciera? Clnico: Desde luego usted escuch todo. Y ya que est en la cinta, escuchar aun ms de todo lo que cree que escuch! Cliente: Estuvo bueno. Me siento mucho ms relajado. Y usted sabe, nunca pens realmente en trasladarme de aqu tras un logro antes, pero adivino que realmente es as. Y puedo mirar esas tonteras con las que he estado tratando ahora en esa forma -como las tonteras, slo me he salido del medio.

Esta transcripcin ofrece un ejemplo de cmo puede presentarse la hipnosis al cliente deprimido, y cmo el primer proceso hipntico puede ser dirigido con la meta para ayudar al cliente a darse cuenta que su experiencia no es estable (v.g., no cambiable), sino que es, de hecho, inestable (v.g., cambiable). La necesidad de establecer expectacin positiva ahora mismo, en la primera sesin, debiera ser ahora aparente, dado como afecta mucho el estilo atribucional estable del cliente a todos los aspectos del proceso de tratamiento. El tratamiento no puede avanzar bien si el estilo atribucional estable del cliente respecto a las experiencias negativas no es efectivamente tomado en cuenta. En otras palabras, no puedo esperar que mi cliente participe completamente en el tratamiento, lleve a cabo mis directivas,

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experimente con comportamientos, e integre los aprendizajes, si contina manteniendo la creencia que nada ocasionar una diferencia positiva. La estructura hipntica para construir expectativa enfatiza experiencias de aprendizaje estructurados de naturaleza positiva, usa los recursos, y orienta al futuro con metas positivas en la mente. Los pasos en un proceso hipntico para construir expectativa pueden ser dispuestos como sigue:

Tabla 7. Construccin hipntica de expectativa

Identificar la orientacin dominante temporal Identificar el sistema representacional primario Identificar el estilo cognitivo Identificar metas Suministrar metforas que ilustren lo inevitable del cambio Extraer transiciones personales Identificar recursos personales evidentes en las transiciones pasadas Extender los recursos Generalizar hacia posibilidades futuras Integrar una profeca de auto-cumplimiento

Los pasos identificados sugieren una estructura hipntica genrica para establecer expectativas positivas, para el futuro del cliente y la terapia. Los pasos (y los contenidos asociados) debieran variar, desde luego, segn lo dicte la necesidad, pero la estructura general para la construccin de expectativas positivas implica esta secuencia. Se sugiere que el lector vuelva atrs a la transcripcin previa e identifique los pasos de la lista. Una dificultad que reportan muchos clnicos al tratar con clientes deprimidos es lo que ellos perciben como resistencia. En este captulo, el nfasis ha sido colocado en el estilo atribucional estable del cliente como clave en la desesperanza, apata, y falta de motivacin para participar provechosamente en el tratamiento. Mientras durante ms tiempo se le permita al cliente deprimido mantener la creencia que la experiencia no puede cambiarse, o que no hay ningn fundamento para creer que el futuro puede tener algo positivo, ya que el pasado ha sido solamente negativo, el clnico est permitiendo que las creencias causantes de la resistencia continen.

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APRENDIENDO A PENSAR HACIA ADELANTE

Adems de la construccin de expectativa para establecer un estilo atribucional inestable, hay otra meta importante que est relacionada con la expectativa: ensear a los individuos deprimidos a pensar hacia adelante. Muy a menudo, el clnico est tan empantanado en el manejo de los problemas existentes, que le da muy poco tiempo a las oportunidades para la prevencin. Es una tarea fundamental del tratamiento ensear al cliente a pensar hacia adelante, anticipar consecuencias y proyectarse ms all de la gratificacin inmediata o el dolor inmediato, si uno quiere reducir los factores de riesgo para episodios depresivos posteriores. No todas las depresiones pueden prevenirse, pero muchas lo son cuando uno tiene la habilidad para extrapolar circunstancias o pautas en una forma realista y detallada. Muchos clnicos han experimentando con clientes que toman decisiones que sern desastrosas -es obvio que todo el mundo lo hace, no solamente el cliente. Construir expectativa imparte la nocin que el futuro no es completamente incontrolable e impredecible. Hay una cosa denominada causa y efecto: puedo predecir a menudo con facilidad y seguridad que si, sentimientos aparte, me comprometo en este comportamiento, esa consecuencia es muy probable. Una habilidad para anticipar consecuencias y evaluar probabilidades en forma realista tiene un enorme valor preventivo en el contexto de tratar la depresin. Hay muchos factores de riesgo para la depresin. En un sentido general, la vida es un factor de riesgo, mientras uno est vivo enfrenta incontables circunstancias que son potencialmente dainas. Si uno va a tener relaciones, corre el riesgo de perderlas. Si uno vive en un cuerpo humano, enfrentar la perspectiva de enfermedad o muerte. Si uno tendr un trabajo, uno corre el riesgo de perder batallas polticas y ser despedido o reemplazado. Si uno esta vivo, uno enfrenta las dificultades con el estar vivo. A menos que el individuo que se invierta emocionalmente en cosas que son incontrolables, frvolas, o peligrosas, o cualquier cosa que represente un alto nivel de riesgo, reconozca objetivamente y acepte el nivel de riesgo al hacer tales inversiones, puede estar pasmado o incluso devastado, cuando las inversiones emocionales rinden el resultado opuesto. El clnico puede ayudar al cliente a identificar vulnerabilidades y aprender a hacer inversiones ms seguras o, al menos, inversiones con parmetros ms claros (compartimentalizacin). Adems, el cliente debe aprender a reconocer que una inversin que fracasa est limitada solamente a esa inversin particular, y no est (globalmente) relacionada con todas las otras inversiones; por ejemplo, un cliente que sufre la prdida de una relacin debe aprender a no hacer

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sobregeneralizaciones, afirmaciones globales como, Nunca me enamorar nuevamente porque no se puede confiar en los hombres (o mujeres). Los episodios depresivos se acortarn y sern menos severos cuando el individuo sabe cmo protegerse mejor para no invertir emocionalmente en personas o circunstancias equivocadas. Mientras que una meta teraputica es, entonces, establecer expectativas positivas en el cliente respecto a que su experiencia puede cambiar para mejor, otra meta teraputica de la fase de construccin de expectativa es ayudar a la persona a pensar en trminos de expectativas, predicciones, probabilidades y posibilidades. Solamente entonces aqul puede identificar con cuidado donde invertir emocionalmente con seguridad o cundo la situacin es demasiado peligrosa y potencialmente txica para invertirse en ella.

ESPERANZA Y DESESPERANZA

Al considerar el gran nfasis que he colocado en el valor de la expectativa positiva, sera fcil para el lector asumir que estoy abogando por el valor positivo de la esperanza en el tratamiento de la depresin. De hecho, la esperanza es una valiosa aliada cuando la desesperanza no realista es un tema dominante en el cliente depresivo. Como he afirmado previamente, y deseo reiterarlo aqu, estoy consciente que ninguna pauta es unilateralmente positiva o negativa. La esperanza no es una excepcin a este principio. La esperanza es una fuerza positiva y motivante en la terapia cuando el cliente est desesperanzado en forma no realista, como aquel que cree que nunca tendr un trabajo mejor o una relacin mejor. Y en el otro lado del espectro, sin embargo, est la desesperanza que es realista (y la esperanza que no lo es). Considere como un ejemplo, a la mujer que permanece en una relacin muy abusiva en la cual es objeto de violencia fsica o abandono emocional. Qu mantiene a alguien cautiva en una relacin abusiva? La respuesta es desesperanza. Durante ms tiempo piense ella que l cambiar, ms tiempo permanecer donde est. Mientras ms tiempo alguien este esperanzado en base a deseos y no hechos, que el trabajo mejorar, que la relacin mejorar, que la persona se pondr bien, o que la situacin mejorar, es probable que contine pegada a una situacin depresigena. Es un tema frecuente en terapia encontrar a clnicos que estimulan a su cliente para que deje ir aquellas circunstancias que el cliente se siente incapaz o no deseoso de soltar. Los esfuerzos del clnico para forzar al paciente para que se libere de las circunstancias negativas puede encontrarse con una contra-resistencia que sirve para mantener el status quo destructivo

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de la vida del cliente. En el caso de los individuos deprimidos, a menudo la persona est deprimida como resultado de permanecer en una situacin daina (v.g., un mal trabajo, una mala relacin) en la cual ella est siendo daada continuamente, pero permanece ah debido a la ilusin que algunas cosas cambiarn. Creer que un esposo eventualmente dejar de usar drogas o alcohol, que una pareja severamente crtica se trasformar eventualmente en amorosa y afectiva, o que un individuo o las circunstancias cambiarn es por cierto esperanzador, pero es la responsabilidad del clnico ayudar a la persona a evaluar el realismo de su esperanza. Es inusual dado todo lo discutido en este captulo, pero puede ser una meta teraputica alentar la desesperanza en la persona para una circunstancia especfica que debiera ser reconocida como inmodificable. Sin embargo, incluso en esos casos, hay una esperanza que las condiciones mejorarn cuando la persona reconozca una situacin particular como sin esperanza y tome los pasos que la sacarn de ella. En esos casos, el cliente descubre que no son sus limitaciones personales las que generarn la desesperanza de la situacin, sino que son las circunstancias que estn ms all del control de la persona. As, en ausencia de las culpas hacia si mismo, la probabilidad de la depresin est disminuida. La esperanza y la desesperanza no pueden ser separadas; son los dos lados de la misma moneda. En el caso de los clientes depresivos, el desarrollo de la desesperanza no realista para las condiciones positivas, y la esperanza no realista que las condiciones negativas mejorarn, son temas comunes que salen a la superficie en su tratamiento. Una meta del tratamiento, entonces, es introducir las nociones -a travs de hipnosis u otros medios- que el futuro no es simplemente ms de los mismo, y que los pasos que uno da hoy pueden resultar en cambios que llevarn a la creencia (y al sentimiento) que la vida puede ser satisfactoria y vale la pena vivirla.

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8. Utilizacin del trance en el tratamiento

Estrechamente ligado al ascenso repentino del inters de los mtodos de terapia breve, y el inters igualmente creciente en la comprensin de los principios y tcnicas hipnticas, ha permitido un entendimiento amplio de la naturaleza rutinaria de los fenmenos hipnticos, as como tambin la enorme sobreposicin entre las pautas de la hipnosis clnica y las pautas para la psicoterapia efectiva. La hipnosis es particularmente valiosa en el tratamiento de la depresin, en su nfasis en la psicoterapia activa, directiva, experiencial y colaboradora. Por qu usar hipnosis? Como se discuti antes, el sentido de realidad de uno se deriva de un conjunto de percepciones subjetivas respecto al ambiguo fenmeno denominado vida. Nadie tiene una percepcin completamente objetiva y verdadera respecto a todas las experiencias de la vida. Aquellos que han recibido entrenamiento hipntico tienden a aprender en una forma ms estructurada de lo que lo es la realidad, debido a un amplio fenmeno subjetivo; el rol de lo que algunos han denominado el trance comn de cada da (Erickson, Rossi y Rossi, 1976; Rossi, 1986; Zeig, 1980a) al convencernos de la verdad de nuestras percepciones de la realidad es simplemente otra forma de decir que tendemos a creer en nuestras percepciones de la realidad como si fueran verdaderas. Quiz, entonces, la mejor de todas las razones para emplear hipnosis es que cuando la creencia en la realidad como verdadera lleva a la experiencia de la depresin, la meta teraputica es establecer a travs de hipnosis una realidad subjetiva alternativa que -por decirlo as- lo haga sentirse mejor. La evidencia sugiere que los individuos optimistas estn menos propensos a la depresin, logran ms y experimentan mejor salud fsica. La evidencia tambin sugiere que los optimistas crean un realidad subjetiva que no es ms verdadera en trminos objetivos, sino que simplemente se siente mejor (Seligman, 1989, 1990; Weinstein y Lachendro, 1982). En el captulo previo, se coloc el nfasis en la utilizacin de la hipnosis al inicio de la terapia, incluso en la primera sesin. Cundo es deseable emplear hipnosis? Especficamente, la hipnosis es indicada en un plan de tratamiento basado en la presencia de dos factores principales: (1) el nivel de angustia del cliente, es decir, la severidad de la incomodidad del cliente; y (2) el grado del estilo atribucional estable del cliente. Por cierto, la hipnosis al comienzo de la terapia puede ser valiosa debido a su habilidad para interrumpir pautas de ansiedad, agitacin y

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ruminaciones negativas. Adems, mientras ms inmerso est el individuo en la creencia que sus circunstancias no cambian, ms inmediata y profunda la necesidad de experiencias hipnticas que demuestren en un nivel experiencial que las pautas sintomticas pueden cambiar y que lo harn. Como se dio nfasis en el captulo previo, el uso de la hipnosis para construir expectativa es un paso poderoso y necesario en el proceso de tratamiento, debido a todas las razones descritas en ese captulo. Claramente, el uso de la progresin de edad hipntica es una fuerza vital para establecer un momentum positivo que estimule al paciente a participar en el tratamiento y efecte cambios que lleven a los resultados deseados. Sin embargo, algunos clnicos tradicionalmente orientados, que emplean hipnosis, se oponen activamente a la progresin de edad hipntica basados en lo que es claramente errneo. Por ejemplo, los psicoanalistas Daniel Brown y Erica Fromm (1986) escriben:

La progresin de edad debiera ser empleada solamente en raras ocasiones, con mayores precauciones que la regresin de edad, nunca en forma indiscriminada o con pacientes auto-destructivos. Cuando se le pide a un paciente en hipnosis que progrese 3 o 5 aos, es probable que aquel que tiene hostilidad hacia si mismo se imagine severamente enfermo, accidentado o muerto. Cuando eventualmente pase el tiempo hasta esa poca, el paciente inconscientemente puede sentirse obligado a satisfacer esa profeca y destruir su propia vida, involucrndose en un accidente o una enfermedad fatal. Tambin los pacientes pueden fabricar profecas menos patolgicas para si mismos, las cuales sentirn inconscientemente que tienen que vivir. Por consiguiente, si uno usa la progresin de edad en hipnoterapia con todos, es prudente usarla solamente en conexin con sugestiones integradoras del ego, de un desarrollo saludable y haciendo frente a las dificultades. En otro caso, no vemos ningn valor teraputico a la progresin de edad. (p. 147)

Parece un punto de vista innecesariamente estrecho asumir que una orientacin al futuro solamente puede implicar una extrapolacin del presente o el pasado doloroso. Despus de todo, como se describi en el ltimo captulo, esas pautas representan la estructura de la rigidez del problema del cliente. La responsabilidad del clnico es orientar al cliente al futuro, en formas que sean positivas y motivadoras. La indicacin de Brown y Fromm que la orientacin del cliente hacia el futuro es probable que precipite suicidio, puede ser una preocupacin legtima, pero solamente si se estimula al cliente a orientarse a un futuro en donde las cosas permanezcan iguales -es decir, con un estilo atribucional estable. Desde luego, la meta del tratamiento hipntico es suministrar una perspectiva diferente -un conjunto de atribuciones y comprensiones diferentes- respecto a la

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experiencia de uno. De este modo, en la misma forma que un clnico no puede conducir al cliente a una regresin de edad para evento traumtico sin intentar alterar en alguna forma teraputica la perspectiva de la persona hacia ese trauma, uno no debiera orientar al cliente al futuro sin alterarlo en alguna forma.

FACTORES A CONSIDERAR AL EMPLEAR HIPNOSIS

Al decidir el empleo de las pautas hipnticas en la entrevista clnica, hay que hacer una serie de decisiones respecto al modo en que sern utilizadas. Yo dira lo mismo, desde luego, respecto a la decisin de hacer psicoterapia, la cual tambin implica una serie de decisiones respecto a los mtodos escogidos y en qu modo sern usados. En el caso del trabajo hipntico, los factores a considerar implican hacer elecciones deliberadas respecto a la estructura de las sugestiones y su estilo, as como tambin decidir cmo puede ser usada mejor la hipnosis al servicio de cualquier meta teraputica especfica que el cliente y el clnico podran tener. En esta seccin, se discuten esos puntos que necesitan considerarse. Los factores relevantes caen en tres categoras: (1) personales; (2) interpersonales; y (3) contextuales. Los factores personales incluyen todas las variables significativas que representan el marco de referencia del cliente. Incluyen la historia personal del individuo (grados y tipos de experiencias), el sistema de valores, creencias subjetivas, estilo cognitivo, y estilo de respuesta. Muchas de esas pautas se han descrito en los captulos anteriores, as como tambin en When Living Hurts, con los cuales la persona organiza su experiencia subjetiva. Los factores interpersonales abarcan la relacin teraputica: cmo est definida la relacin, cmo est estructurada, el nivel de rapport presente, la claridad de las metas de la relacin, y otros factores interpersonales. Los factores contextuales se refieren al contexto en el cual ocurre la terapia y la comunicacin teraputica. Entre los factores estn el ambiente fsico en el cual tiene lugar la terapia, la secuencia de ideas y su ubicacin en las fases especficas de la intervencin, y la eleccin del tiempo para asignar directivas especficas. En las consideraciones tradicionales de la hipnosis, se ha colocado gran nfasis en las dimensiones personales del cliente como los factores determinantes del resultado teraputico. Hablando en forma realista, todos los factores -personales, interpersonales y contextuales- deben combinarse en una forma sinrgica para que la terapia tenga xito. Desde el punto de vista de la utilizacin, los aspectos interpersonales y contextuales (en los cuales el terapeuta puede

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reconocer, acepta y utiliza en el tratamiento las dimensiones sobresalientes de la experiencia personal del cliente) que son tan importantes como las caractersticas del cliente.

ESTILOS DE SUGESTION

Enfoques autoritario y permisivo El comportamiento del clnico es un componente fundamental de la relacin hipntica. En el enfoque de utilizacin, el nfasis est colocado en una relacin de colaboracin entre el clnico y el cliente, con la unin del clnico al marco de referencia del cliente, al hablar el lenguaje de aquel y utilizar de sus creencias y valores al servicio de la terapia (Zeig, 1980a; Gilligan, 1982, 1987). De este modo , se opone a una posicin autoritaria. Por autoritaria, me refiero a esos profesionales que comandan y obligan, y cuyas sugestiones son entregadas en una forma directa, donde el cliente es colocado en la posicin de tener que cumplirlas para que la relacin sea definida como exitosa. Un estilo autoritario requiere obediencia de parte del cliente. Esto presupone que el clnico es poseedor de la verdad y que el cliente es, en esencia, un receptculo pasivo para las sugestiones del clnico. Una posicin autoritaria asume que la magia teraputica est en las palabras y los encantamientos articulados. Un problema clave asociado con el enfoque autoritario es que estimula al depresivo a tomar una posicin pasiva, cuando la pasividad es lejos una parte principal del d esorden. La terapia no ocurre cuando las pautas disfuncionales son reforzadas. Ocurre cuando la persona aprende a romper las pautas disfuncionales y desarrollar otras funcionales. Ea generalmente mejor que el clnico asuma una posicin de aceptacin y permisividad vis--vis con el cliente. Por permisivo, quiero decir que el clnico ofrece posibilidades al cliente de un modo respetuoso y comunica la aceptacin de la experiencia como vlida para l. De este modo, las sugestiones no son expresadas en un forma autoritaria como Usted har X. Por el contrario, sern expresadas en una forma permisiva, como Usted puede hacer X, o Puede encontrar interesante o til hacer X. El estilo permisivo es precisamente aquel que desalienta los problemas de poder, que es improbable que el clnico sea el vencedor. Es prudente la evitacin de problemas de poder con el cliente, particularmente con el cliente depresivo, ya que debido a que la rigidez de sus esquemas mentales, el cliente fcilmente puede frustrar al clnico no haciendo nada! El estilo permisivo fomenta la experimentacin, la cual es una parte fundamental del tratamiento de la depresin, ya que una meta primaria es ensear al cliente a experimentar con percepciones, interpretaciones y comportamientos alternativos.

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Hipnosis formal e informal Una segunda consideracin respecto al estilo de sugestin de uno, se refiere al uso de hipnosis formal versus informal. Uno puede hacer una distincin entre hacer hipnosis y ser hipntico en el comportamiento de uno. Otra forma de enunciar esto se relaciona con la discusin de la hipnosis formal e informal en los Captulos 3 y 5. Claramente, la palabra hipnosis no necesita ser articulada para que ocurra la hipnosis. Incluso aquellos que se mueven en el modelo tradicional de la hipnosis reconocen aspectos de la hipnosis en contextos ostensiblemente no hipnticos. Uno debe decidir si anuncia formalmente la iniciacin de los procedimientos hipnticos o entrega ideas y dirige las interacciones en ausencia de una induccin formal. Esta premisa bsica fue elaborada en el Captulo 4, el estuvo enfocado en la identificacin de pautas de la hipnosis en terapias que formalmente no utilizan trances. A la vez que he abogado por la induccin formal de hipnosis en las primeras sesiones para el propsito de construir expectativa y facilitar flexibilidad, en las sesiones posteriores habr oportunidades en donde las ideas podrn ser introducidas en forma hipntica sin la formalidad de una induccin. No hay aqu sugestiones que sean mejores o peores en la hipnosis formal y en la informal. Ms bien es un punto que el clnico debe considerar cuidadosamente en su acercamiento al cliente.

ESTRUCTURA DE LAS SUGESTIONES

Las palabras, los gestos y otras comunicaciones que emplea el clnico, son componentes de su comportamiento. La estructura de las sugestiones se refiere a las formas especficas en la cual el clnico estructura su comunicacin para un impacto mximo. Las sugestiones pueden ser expresadas en formas que son positivas o negativas, directas o indirectas, orientadas al proceso o al contenido. No hay una estructura de la sugestin que sea mejor que otra. La adaptacin de las comunicaciones de uno a los requerimientos especficos de un cliente en particular, es el arte de la formacin de sugestiones. El enfoque de utilizacin da nfasis a la necesidad de adaptar las comunicaciones de uno al marco de referencia del cliente, para que ste haga un mejor uso de las comunicaciones del clnico. Hay varios factores respecto a la estructura de las sugestiones en relacin al tratamiento de los clientes depresivos.

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Sugestiones positivas y negativas Con respecto a las estructuras negativas o positivas de la comunicacin, el nfasis est colocado en el uso de estructuras positivas. Si embargo, la negatividad del cliente debe ser tomada en cuenta. Suministrar solamente sugestiones positivas (Anmese) al cliente depresivo representa un mal manejo, de modo que es fcilmente el cliente puede ignorar las comunicaciones del clnico como irrelevantes. Es tpico que el cliente depresivo se d una serie de sugestiones negativas que, de hecho, lo deprimen: Nunca tendrs nada, No eres bueno, No puedes hacer nada; e incontables otros ejemplos de auto-sugestiones negativas. Por cierto, una meta teraputica es ensear al cliente a hablarse a si mismo (v.g., autohipnosis) en una forma tal que cree un ambiente interno ms positivo. Esto es posible con el uso de sugestiones positivas realistas que toman en cuenta la negatividad del cliente y la utilizan como un precursor para el cambio (v.g., Puede ser lo suficientemente auto-crtico para buscar ms de usted mismo... esa clase de cosas que puedan hacerlo sentirse realmente bien). Como un punto final respecto a las sugestiones positivas y negativas, hay un estilo de respuesta no infrecuente entre los deprimidos que refleja una posicin negativa, polar, respecto a las sugestiones del clnico. Esto parece estar relacionado con el fenmeno que Beck et al. (1979) describieron como la pauta del pensamiento dicotmico, y todo o nada, como un marco para procesar la experiencia que lleva al rechazo total de algo que pueda parecer slo parcialmente cierto. As, puede ser apropiado, a veces, estructurar sugestiones en un formato negativo para acoger y utilizar la negatividad del cliente. Por ejemplo, esta tctica podra implicar hacer comentarios como, No considere aun la posibilidad que puede haber una solucin para su problema, o No considere, ni siquiera por un momento, que podra sentirse mejor ms pronto de lo que podra esperar. Esas sugestiones son expresadas en una forma negativa, pero generan un respuesta positiva a la inyuccin implcita en la estructura negativa.

Sugestiones directas e indirectas Los beneficios comparativos de las sugestiones directas versus las indirectas parecen ser iguales, dependiendo de cmo sea aplicada cada una (Yapko, 1983). Las sugestiones directas tratar en una forma directa con los problemas presentados y las respuestas segn como las definida el clnico. Las sugestiones indirectas tratan indirectamente con los problemas de los clientes, y buscan respuestas en una forma solamente indirecta. Cul estructura de la sugestin es mejor, no es, ni ha sido, la interrogante Ms bien, es una interrogante respecto a qu enfoque es ms probable que genere los resultados deseados con un cliente particular en un momento dado.

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Hay una regla general de manejo de esto, quiz mejor articulada por Jeffrey Zeig (1980a): El monto del uso de indireccin es directamente proporcional al monto de la resistencia percibida (p. 13). En otras palabras, si el clnico espera encontrar -o si realmente es as- un gran monto de resistencia (u otra dificultad) al tratar con los sentimientos o problemas del cliente, es preferible que minimice esa resistencia presentando las ideas y las respuestas sugeridas en una forma ms indirecta. Sin embargo, al tratar con el cliente deprimido, el cual est ms propenso a ser global y concreto en trminos de su estilo cognitivo, el uso de la indireccin puede hacer a los aprendizajes relevantes tan obtusos que sean inaccesibles. En consecuencia, el clnico est enfrentado a un desafo: Debe evitar las rigideces y resistencias del cliente, a la vez que mantiene la suficiente claridad para hacer accesibles los aprendizajes. Este es solamente uno de los muchos desafos al tratar a la depresin con hipnosis y psicoterapia. El uso de la indireccin como un medio para establecer asociaciones es mejor utilizado por sujetos que estn dispuestos a buscar relevancia y buscan direcciones a partir de las comunicaciones del clnico. Si el cliente deprimido es muy pasivo para iniciar bsquedas de relevancia y direccin, entonces es poco probable que el uso de la indireccin genere algn efecto teraputico significativo. La sabidura convencional en esa variedad de mtodos que han sido conocidos como ericksonianos, ha sido confe en su inconsciente, queriendo decir que su mente inconsciente aprender y aplicar lo que es relevante, incluso en ausencia de la participscin o comprensin consciente. Mientras que esto suena intrigante desde un punto de vista filosfico, hay poca evidencia que apoye -y un monto sustancial de evidencia en contra- la nocin del inconsciente como digno de confianza y un aprendiz confiable. De este modo, los acercamientos hipnticos que enfatizan solamente los mtodos indirectos, con poco o ninguna consideracin de la movilizacin de los recursos inconscientes, son sospechosos en el tratamiento de la depresin. Los mtodos indirectos pueden, y lo de hecho lo hacen, gatillar cambios teraputicos en un nivel inconsciente. Sin embargo, el individuo deprimido que ya se siente fuera de control, puede concluir con facilidad que sus esfuerzos conscientes no juegan un rol en lo que eventualmente le suceda. As, la magia ilusoria de la indireccin puede reforzar realmente la pasividad y el sentido de desamparo del deprimido. Idealmente, cuando esos mtodos son usados en forma apropiada y efectiva, les sigue un perodo de aprendizaje consciente (lo que algunos podran denominar reestructuracin cognitiva) que lleva a la persona a comprender las asociaciones recientemente estabecidas y su rol en la facilitacin de la mejora. La conclusin es que los acercamientos directo e indirecto poseen mucho valor en el tratamiento de la depresin.

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Sugestiones de proceso y de contenido Otra dimensin de la estructura de la sugestin a considerar, es si se usan sugestiones orientadas al proceso o al contenido. Las sugestiones orientadas al contenido implican un detalle considerable, mientras que las orientadas al proceso sugieren posibilidades generales, pero incluyen poco o nada de detalles asociados. Un punto relevante para esta discusin ha sido hecho a lo largo de este libro, es que cuando los depresivos se enfrentan a la ambigedad, es muy probable que proyecten negatividad en la ambigedad y experimenten depresin como un resultado directo. En consecuencia, si uno usa con habilidad las sugestiones orientadas al proceso, uno tambin debe establecer guas positivas para los detalles que inevitablemente son proyectados por el cliente. Esto permitir al cliente deprimido personalizar las sugestiones a travs del mecanismo de proyeccin, mientras se mantiene dentro de la gua general positiva establecida por el clnico. Debe estimularse con mucho cuidado al cliente para que se focalice en los detalles de la sesin de hipnosis. La cantidad de detalles y la valencia emocional de los detalles de las asociaciones del cliente deprimido generalmente son catalizadores importantes para su depresin. Por consiguiente, a menos que el clnico tenga una racionalidad muy deliberada para sugerirle al cliente que se sumerja en los detalles de la experiencia, se recomienda que el nfasis est colocado en el uso de sugestiones de proceso que permitan que el clnico corrija cmo la persona piensa (siente, acta, se relaciona, etc.), ms que en lo qu piensa la persona. El clnico debe suministrar cuidadosamente las oportunidades para que el cliente aprenda a cambiar la estructura de las formas (v.g., el cmo) en que organiza la experiencia, ms que solamente focalizarse en los detalles del contenido. En esencia, el contenido de la sugestin hipntica es como el contenido de la narracin del cliente: Solamente es til en la medida que ayuda a comunicar las estructuras relacionadas relevantes.

METAS DEL TRATAMIENTO

El nfasis a lo largo de este volumen est en el empleo de la hipnosis en la terapia cuando el clnico tienen metas especficas en la mente, que sean especficas en colaboracin con el cliente. Es vlido decir que aunque es el cliente quien tiene claro qu le gustara experimentar (v.g., menos ansiedad, ms satisfaccin en las relaciones), es responsabilidad del clnico construir

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un puente para que el cliente vaya donde quiere ir. El clnico establece activamente las metas del tratamiento y trabaja activamente hacia ellas. Esas metas son las siguientes.

Tabla 8. Metas de tratamiento

Interrupcin de pautas, construccin Reduccin de sntomas, eliminacin Reduccin del dficit experiencial, eliminacin Cambio auto-estimulado

Esas metas de tratamiento representan un nmero de facetas diferentes del tratamiento, desde la resolucin de sntomas hasta lo que ocurre mucho tiempo despus que la terapia ha sido finalizada. La hipnosis es un medio concentrado para facilitar las metas de tratamiento. Ha sido descrita como una herramienta teraputica que tiene la habilidad para facilitar asociaciones y/o disociaciones, dependiendo de cmo se la aplique. La hipnosis teraputica es un medio para romper los vnculos (v.g., facilitando disociacin) entre aspectos de la experiencia que no debieran estar unidos, tal como la felicidad y la culpa. Por otro lado, la hipnosis puede ser usada para establecer vnculos (v.g., facilitar asociaciones) entre ideas, sentimientos y otros aspectos de la experiencia que debieran estar unidos, como los sentimientos positivos y la estimacin de si mismo. El establecimiento de metas parece un aspecto vital al hacer cualquier clase de terapia, pero esto es especialmente cierto cuando se trabaja con hipnosis. Las metas general y las especficas surgen en el curso de la psicoterapia de un individuo. Por ejemplo, en los captulos previos, describ las metas generales para establecer una expectativa positiva y fomentar la flexibilidad en respuesta a las experiencias de la vida. Las metas especficas del tratamiento son tpicamente un producto de la forma en que uno concibe la naturaleza del problema. Un terapeuta cognitivo puede desear clarificar distorsiones cognitivas y corregir las atribuciones defectuosas. Un terapeuta interpersonal puede desear ensear y motivar el desarrollo y la puesta en marcha de nuevas habilidades relacionales. En el encuadre bosquejado a lo largo de este volumen, las metas especficas de tratamiento se identifican y relacionan con las pautas excesivas, desaprovechadas y rgidas en el paciente deprimido y que fueron descritas previamente. Por ejemplo, cuando un individuo

caractersticamente se representa equivocadamente cunto control tiene sobre la situacin,

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porque en forma repetida subestima si grado de control en uno o ms contextos, se hace aparente que la meta de tratamiento es ensear a esta persona a evaluar ms cuidadosamente los niveles de controlabilidad relacionados con esos contextos especficos. Otro ejemplo, si un individuo es muy global en trminos de su estilo cognitivo, una meta teraputica que puede establecerse es ensearle una forma ms detallada y secuencial de acercarse a ciertos tipos de problemas. Como un tercer ejemplo, si un individuo est muy asociado (conectado) con sus propios sentimientos, una meta teraputica es ayudarlo a desarrollar un mecanismo que le permita desconectarse de los sentimientos cuando lo dicte la necesidad. El principio general aqu es simplemente uno: Lo que una persona no sabe cmo hacer es lo que la daa. Por lo tanto, una meta de tratamiento es desarrollar los recursos subdesarrollados o con desarrollo incompleto, para lograr un grado mayor de equilibrio en la respuesta a las experiencias de la vida. Los mtodos hipnticos cubren una variedad amplia de tcnicas, desde la sugestin directa para la remocin del sntoma a los procesos que implican la liberacin de emociones, insight, y estrategias hipnticas especficas que persiguen el logro de resultados especficos, las cuales se describen en la seccin siguiente.

ESTRATEGIAS HIPNOTICAS

La variedad de tcnicas hipnticas es tan amplio como la variedad de comunicaciones posibles. La hipnosis es empleada para extraer y guiar las asociaciones internas del cliente, con el propsito de interrumpir las asociaciones disfuncionales y establecer nuevas asociaciones teraputicas. Los fenmenos hipnticos clsicos descritos en el Captulo 5 pueden ser utilizados en una variedad de formas dentro de diversas estrategias hipnticas. Esta seccin describe cinco de esas estrategias y se suministra un ejemplo de cada una de ellas.

Acceso y recontextualizacin de recursos A menudo se afirma en la literatura ericksoniana que los clientes tienen dentro de ellos todos los recursos necesarios para el cambio (Lankton y Lankton, 1983). Aunque este punto de vista filosfico es optimista y estimulante, difcilmente puede ser visto como una representacin correcta de las habilidades del cliente. Es aparente que un nmero significativo de clientes deprimidos tambin manifiestan desrdenes de personalidad, y eso refleja especialmente una falta obvia de recursos relevantes. Sin embargo, es valioso reconocer que a menudo los clientes tienen muchos ms recursos que podran emplearse en el servicio de ayudarse a si mismo, que los

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que estn usando para su propio perjuicio. La estrategia de extraer y contextualizar recursos es apropiada cuando el clnico es capaz de identificar pocas en la historia personal del cliente cuando ste fue capaz de demostrar una habilidad para utilizar un recurso que sera beneficioso en un contexto problemtico actual. La tabla siguiente enumera una secuencia de pasos para llevar a cabo la estrategia hipntica de extraer y contextualizar recursos.

Tabla 9. Extraccin hipntica y contextualizacin de recursos

Induccin. Construccin de un disposicin a responder con relacin a la memoria (orientacin a una experiencia general) Regresin de edad a ese contexto especfico Seal ideomotora que indique que el contexto ha sido recuperado Sugestiones para facilitar la verbalizacin Interaccin verbal respecto al recuerdo Identificacin de recursos especficos en el contexto pasado Consolidacin de recursos Extensin de los recursos al contexto deseado Sugestiones posthipnticas para la integracin Cierre Desenganche permisivo del trance

En esta estrategia, se estimula al paciente para que identifique un recurso apropiado y lo coloque en un contexto importante donde ser ventajoso. La necesidad continua del clnico para ayudar al cliente a contextualizar aprendizajes relevantes no puede ser exagerada. Uno de los sellos distintivos del estilo cognitivo concreto del deprimido tpico es aprender habilidades fuera de contexto (como asert ividad en un curso de entrenamiento asertivo) y despus ser incapaz de tomar esa habilidad y aplicarla en un contexto apropiado. La necesidad de contextualizar (v.g., asociar recursos a situaciones especficas de la vida) es constante en el tratamiento de la depresin. La siguiente transcripcin abreviada suministra un ejemplo de la estrategia de extraer y contextualizar recursos:

135

Paso

Transcripcin

Construccin responder

de

una

disposicin

(A continuacin de la induccin) Clnico: Toda persona tiene muchas habilidades... algunas de las cuales conoce... algunas de las cuales no saben aun que tienen... y algunas de las cuales un vez conocieron... pero han olvidado hace mucho.

Regresin de edad

Y cuando usted era joven... muy joven... tuvo la experiencia de ir a la escuela... aprender muchas cosas importantes... y a medida que creci... crecer es algo maravilloso... le dieron ms responsabilidades... como evidencia de su madurez... y

Regresin a un contexto especfico

hubo una poca especfica... en que estuvo gratamente sorprendido cuando le daban responsabilidades ms

maduras... y supo que estaba creciendo... y pudo sentirse muy orgulloso... de ser grande y ser visto como valioso y responsable... y cuando pueda recordar esa experiencia... vvidamente... puede sealrmelo levantando el dedo Seal ideomotora que indica que el contexto ha sido recuperado ndice o su mano izquierda... (el cliente lo indica)... y en un momento ms... le pedir que describa su experiencia... y usted puede hacerlo con mucha facilidad... y dnde est? Sugestiones de verbalizacin Interaccin respecto al recuerdo Cliente: En mi casa. Clnico: Qu est experimentando? Cliente: Mi madre est ah, y mi hermano pequeo. Clnico: Qu edad tiene? Cliente: Nueve aos... quiz diez. No, nueve aos. Clnico: Qu est ocurriendo? Cliente: Mi pap fue llevado al hospital desde el trabajo. Clnico: Y? Cliente: Y mi mam est llorando y yo estoy asustado. Clnico: Y? Cliente: Ella ir al hospital, pero no quiere que yo o mi hermano vayamos. Quiere que me quede cuidndolo y la espere en casa. Ella nunca me ha dejado solo, o a alguno de los dos.

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Clnico: Y usted se queda en casa y cuida a su hermano? Cliente: S. Clnico: Aunque todava est asustado? Cliente: Bien, mi mam me necesitaba. Y yo era grande.

Identificacin de recursos

Clnico: Bien... era mayor... y ms capaz de ver qu necesitaba hacerse... aunque estaba asustado... y fue capaz de dejar a un lado sus sentimientos de susto... y hacer lo que necesitaba hacerse... cuidar a su hermano... y a usted mismo... en una forma de la cual puede estar orgulloso. Cliente: Mis padres estuvieron muy orgullosos de mi... Pap vino a casa con todo su brazo enyesado... pero l y mam estaban muy orgullosos de mi... incluso lo contaron.

Clnico: Bien... ellos saban que su hijo haba hecho un buen Consolidacin de recursos trabajo... aunque estaba asustado... l fue capaz de manejar las cosas... y manejar la responsabilidad... y aun tiene esa habilidad para hacer lo que es necesario hacer... aunque se sienta asustado... o solo... o cualquier otra cosa... puesto que cuando coloca sus sentimientos a un lado... a veces lo necesita... para que el trabajo se haga... puede sentirse muy orgulloso... de hacer algo tan difcil... y tiene otra situacin que ocurrir pronto... usted la conoce... que tiene relacin Extensin de los recursos con su trabajo... y exactamente la misma

habilidad... dejar sus sentimiento a un lado y hacer lo que es necesario hacer... es una parte de usted que puede hacer lo que una vez hizo... y ser como si.... en forma automtica... sin esfuerzo.... responder en una forma que hace una

Sugestiones integracin

posthipnticas

para

maravillosa y gran experiencia... respondiendo de acuerdo a lo que necesita ser hecho. (Cierre y desenganche)

En esta transcripcin, el cliente es estimulado a tomar el recurso de dejar a un lado sus sentimientos para hacer lo que es necesario. Ha demostrado este recurso en un contexto distinto al contexto que actualmente le interesa (es decir, su situacin laboral). Como resultado de este tipo de intervencin, el cliente ha establecido la asociacin entre la habilidad para dejar los
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sentimientos a un lado y hacer lo que necesita hacerse y u na situacin de trabajo donde la habilidad sera deseable. En consecuencia, se ha extrado un recurso valioso y se lo ha vinculado al contexto deseado.

Cambio de la historia personal La tcnica de cambiar la historia personal implica el uso de la regresin de edad, especialmente el revivir hipntico (revivification). El cliente es estimulado para ir atrs en el tiempo y volver a experimentar una situacin particular estimada como central en el desarrollo de la persona, como si estuviera ocurriendo en el presente. Al volver a experimentar la situacin, se estimula al cliente a hacerlo con algn nuevo recurso que le permita alcanzar el resultado deseado (Bandler y Grinder, 1979). En otras palabras, el cliente es capaz de ir atrs en el tiempo y cambiar la forma en que se representa internamente lo que sucede en la actualidad. La Tabla 10 contiene los pasos para cambiar la historia personal.

Tabla 10. Cambio de la historia personal Induccin Construccin de una disposicin a responder Regresin de edad a un contexto/evento especfico Seal ideomotora que indica que el contexto/evento ha sido alcanzado Facilitacin de verbalizaciones respecto al contexto/evento Verbalizacin del contenido del contexto: identificacin de recurso(s) especfico(s) necesarios para cambiar el contexto/evento Volver a experimentar el contexto/evento con el(los) recurso(s) adicional(es) Amplificacin y asociacin de sentimientos, imgenes, del nuevo resultado al evento antiguo Consolidacin de nuevas representaciones y facilitacin de la integracin Cierre Desenganche

La siguiente transcripcin abreviada es del cambio de historia personal con una mujer que se senta deprimida y culpable por la decisin de no tener hijos. Su decisin desagrado mucho a sus padres, quienes deseaban mucho ser abuelos. Fue estimulada a ir hacia atrs en el tiempo y volver a experimentar las circunstancias que la llevaron a esa decisin, pero esta vez cambiando el flujo de circunstancias en una forma que la lleve a cumplir y tener nios.

138

Paso

Transcripcin

(Despus de la induccin) Construccin responder de una disposicin a Clnico: Y es una capacidad maravillosa... ser capaz de imaginar... y experimentar una imagen... que puede parecer muy real... y cuando usted piensa respecto a su vida... y las formas en que ha sido... que usted quiso que Regresin de edad fuera... puede recordar... vvidamente... yendo atrs en el tiempo... a un tiempo y lugar muy especfico... donde por Regresin a un contexto especfico primera vez se hizo consciente... de sentimientos muy fuertes... y poderosos insights... que su camino sera distinto al de las otras mujeres... que queran la experiencia de la maternidad...y puede estar en ese tiempo y lugar... ahora... y hgame saber si est en esa experiencia, asintiendo con su cabeza... (la cliente asiente)... y puede describir donde Seal ideomotora Facilitacin de la verbalizacin est... y lo que est ocurriendo dentro suyo y a su alrededor... fcilmente... profundizando su experiencia con cada palabra que diga...

Cliente: Estoy en mi segundo ao de la universidad... estoy viviendo en una casa con tres compaeras, las cuales Verbalizacin del contenido del contexto realmente me gustan y respeto... y estamos todas sentadas una noche... y surgi naturalmente el asunto del matrimonio y los hijos... y ellas hacen toda clase de chistes respecto a los hombres... y que la nica razn que tienen para casarse es tener una pareja sexual regular... y les pregunto a cada una si quieren tener hijos y todas dicen, Desde luego... y no puedo comprender cmo ya lo saban... yo quiero tener mi grado acadmico... viajar... trabajar... tener una carrera... y de pronto me doy cuenta que soy la nica que piensa en eso... y voy a casa y le digo a mis padres que no creo que quiera tener una familia... y ellos dicen que tengo que crecer mucho ms todava... y por qu deberan enviarme a la universidad si todo mi aprendizaje es solamente hacerme ms inmadura... me siento tan... defectuosa...

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como que algo est terriblemente equivocado en mi... y dao a mis padres... lo nico que quieren de mi es que tenga un esposo e hijos... y daa saber que no soy capaz de hacer eso... no es lo que yo quiero... me siento tan egosta y mala...

Clnico: Y puede preguntarse... en una forma muy vvida... cmo sera ser como los otros... como su compaeras de habitacin.

Identificando el recurso (conformidad) a ser aadido

Cliente: Me pregunto. Clnico: Puede estar en esa experiencia nuevamente... de estar con sus compaeras de habitacin... hablando respecto al matrimonio y los hijos... y puede ignorar los chistes respecto a los hombres y el sexo... y tener la percepcin que

Sugestin para volver a experimentar el antiguo contexto con el nuevo recurso

en lugar de tener a un hombre, es lo que usted debe hacer que ocurra... y que usted quiere hijos... para mostrar que ha madurado... y aceptado su responsabilidad de tener hijos para agradar a sus padres... e ir a casa... y decirle a sus padres que usted realmente no necesita un grado universitario... que quiere encontrar a un hombre y quiere casarse y tener hijos con l.

Cliente: Su reaccin no es lo que yo esperaba... Me dicen que quieren que termine la universidad... que soy muy joven para casarme... que debiera esperar un par de aos y madurar.

Clnico: Y no cree que debiera escucharlos?... Despus de todo, son s us padres... ellos saben lo que es mejor para usted.

Cliente: No, no lo saben! Ellos quieren que yo haga lo que ellos quieren para mi, no lo que es mejor para mi como una persona.

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Clnico: Vaya ms adelante y dgales que har lo que ellos desean... que ellos sabe como debiera ser su vida y usted lo acepta, que una buena hija siempre hace lo que le han dicho... y les asegura que terminar la universidad... y obtendr un grado acadmico en el campo correcto... y eventualmente encontrar al tipo adecuado para irse de casa... que les pedir su bendicin para casarse... y tener hijos... que usted construir su vida.

Cliente: No puedo hacer esto! Tengo que vivir mi vida en mi propia forma... Cmo puedo ser exactamente como ellos quieren que sea?

Clnico: Los sentimientos de rendirse a lo que ellos quieren de usted son sentimientos poderosos... Cliente: S. Clnico: ... que destacan su consciencia y sabidura de su decisin por usted misma ... y usted sabe mejor que nadie lo que es mejor para usted. Amplificacin y asociacin de sentimientos Cliente: Correcto... nadie ms puede sentir mis sentimientos.

Clnico: Y cuando vea s sus padres... y se absorba en los sentimientos de amor por ellos, pero tambin en el poderoso reconocimiento que su vida es suya... y le dejen vivir su vida a su manera... puede ser sensible a sus desacuerdos... pero manteniendo el poderoso reconocimiento que su vida... vivida en otra forma que no sea cmo usted la Consolidacin e integracin viva.... no sera su vida. (Cierre y desenganche)

En esta transcripcin, la cliente tiene la experiencia de cumplir con los deseos de sus padres en lugar de escoger su propio camino, estableciendo asociaciones emocionales completamente nuevas (v.g., fortaleza personal, conciencia de si misma y aceptacin de si misma) a esa m emoria antigua. El establecimiento de una nueva asociacin emocional a una memoria antigua es lo que le da el poder teraputico a esta estrategia.

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Proceso del incidente crtico Como alguien tan orientado al futuro, que he alentado a los clnicos a leer este libro, en el tratamiento de los clientes deprimidos es virtualmente imposible tratar a los individuos depresivos sin haber gastado algo de tiempo en los problemas y los traumas del pasado. El proceso del incidente crtico es una estrategia teraputica para tratar los traumas pasados. Respecto a la depresin, usualmente no es importante lo que realmente sucedi, sino que lo es lo que la persona concluye respecto al episodio traumtico; es decir, las atribuciones formadas respecto a su causa y significado. La siguiente tabla bosqueja la estructura de las tcnicas del incidente crtico.

Tabla 11. Proceso hipntico del incidente crtico

Induccin, establecimiento de ancla para comodidad Regresin de edad al contexto Exploracin del contenido Extraccin de asociaciones afectivas Catarsis Identificacin de distorsiones centrales Disociacin de afectos Cambio de representacin/reencuadre de las dimensiones Reestructuracin del foco y del contenido del recuerdo Amplificacin de una(s) representacin(es) alternativa(s) Progresin de edad con el nuevo recurso Sugestin posthipntica para acceso futuro Reorientacin

El proceso del incidente crtico es un proceso invariablemente emocionalmente cargado, en el cual puede haber un considerable monto de ventilacin de sentimientos reprimidos. Aunque mucho ms importante, el clnico focaliza deliberadamente el foco en las percepciones cambiantes y las atribuciones causales respecto a la experiencia (reencuadre). Es una estrategia decididamente interaccional que necesita de dilogo continuo mientras el cliente est en hipnosis.

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La transcripcin siguiente es un ejemplo de los trozos claves de un proceso de incidente crtico. El cliente est volviendo a experimentar, a travs de la regresin de edad, el episodio traumtico en el cual su esposa lo dej por otro hombre. Este evento haba ocurrido un ao antes.

Pasos

Transcripcin

(A continuacin de la induccin) Ancla para comodidad Clnico: Y usted sabe que estoy aqu con usted... en un lugar que es seguro... y cmodo... donde puede sentirse seguro... y cmodo... cuando quiera... o necesite... y puede Regresin de edad al contexto ir hacia atrs en el tiempo... a esa poca cuando Mary le dijo que lo estaba abandonando... y dnde estaba usted... y de qu era consciente...

Cliente: Ella viene a verme al trabajo y me lo dice all... probablemente para que yo ni hiciera una escena...

Clnico: Y a medida que escucha lo que ella le dice, puede Extraccin de asociaciones afectivas describir sus sentimientos.

Cliente: (comenzando a sollozar) Dice que me quiere, pero no est enamorada de mi... est enamorada de otro... estoy devastado... tan herido... no puedo creerlo.

Clnico: Y le dice ms? No es cierto?

Cliente: Dice que realmente nunca la satisfice... estoy aturdido... nunca haba dicho algo as... yo pensaba que las cosas estaban bien... estoy confundido... no s qu pensar... qu es real.

Clnico: Ella lo culpa a usted por abandonarlo?

Cliente: S...

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Clnico: Y usted?

Cliente: Debo ser culpable. Ella me dej, no es cierto? (Llorando)... Catarsis Clnico: De modo que usted es totalmente responsable que ella lo haya abandonado? Y qu pasa con la Identificacin de un distorsin central relacin con el hombre por el cual lo dej?

Cliente: Creo que las cosas no funcionaron. He escuchado que est viviendo con alguien nuevo ahora.

Clnico: Deje sus sentimientos a un lado... a un lado... le sugiere algo respecto a las habilidades relacionales de ella?

Disociacin de afecto

Cliente Qu quiere decir?

Clnico: Por qu ella no le dijo que no era feliz? Por qu no le habl respecto a las formas para mejorar la relacin?

Cliente: Imagino que ella pensaba que yo estaba muy desesperanzado.

Clnico:

No

tena

ella

alguna

responsabilidad

en

comunicarse con usted si haba un problema? No necesitaba tener la habilidad para enfrentar los problemas y trabajar para resolverlos?

Reestructuracin

Cliente: Bien, pens que as era. Yo quera, pero ella no. Dijo que si tena que trabajar en el matrimonio, entonces no era lo que se supona que era.

Clnico: Y cuando usted piensa en cun irresponsable es la forma de enfrentarlo de ella, cmo se siente?

Cliente: Irresponsable? Nunca pens de ella en esa forma.

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Clnico: Cmo llama usted a alguien que salta de relacin en relacin sin intentar obligarse al trabajo de un buena relacin? Reestructuracin Cliente: Tiene razn. Ella es irresponsable. No era toda mi responsabilidad, aunque yo soy quien se cas con ella. Amplificacin de una nueva representacin Clnico: Ahora mire hacia el futuro, usted puede llevar consigo un importante comprensin nueva... usted es solamente la mitad de una relacin... y puede elegir a su prxima pareja con ms cuidado... ser alguien que tiene tiempos buenos y malos... buscando automticamente la evidencia que ser algo que usted puede manejar... en la Progresin de edad mejor de las formas. (Cierre y desenganche) Sugestin posthipntica

En esta transcripcin, el cliente es estimulado a recordar solamente muchos detalles de lo que sucedi, para que el clnico reencuadre (v.g., forme un punto de vista diferente del significado del evento) el significado del suceso. No es necesario recordar todos los detalles dolorosos, y realmente puede ser anti-teraputico al establecerse ms asociaciones dolorosas. Al cambiar la forma en que es interpretada la experiencia, se crea un cambio emocional asociado dentro del cliente, el cual es la base del impacto de esta estrategia teraputica.

Progresin de edad e imaginera de xito El propsito general para hacer progresiones de edad son (1) facilitar una disociacin temporal que brinda al cliente la oportunidad para separarse experiencialmente del dolor del momento, y (2) establecer una asociacin entre algunos contextos futuros y una respuesta deseada. Las estrategias de progresin de edad pueden llevarse a cabo en diversas formas, todas las cuales se ajustan a dos estrategias generales: (1) orientar al individuo a un futuro positivo basado en los cambios iniciados en el presente, y (2) orientar al individuo a los resultados negativos de la continuacin de una pauta disfuncional actual. Al tratar deprimidos, en particular, es mejor evitar la estrategia de orientar al individuo a resultados negativos, ya que la proyeccin de resultados negativos es una piedra angular de su depresin. En consecuencia, al utilizar las
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estrategias de progresin de edad, la aplicacin ms til es orientar al individuo a los resultados positivos que son posibles cuando se inicien los cambios en el presente. La tabla siguiente muestra una estrategia general para la progresin de edad.

Tabla 12. Una estrategia general para progresin de edad

Induccin Construccin de una disposicin a responder Metforas que consideren el futuro Identificacin de recursos positivos Identificacin de contextos futuros especficos Incrustacin de recursos positivos identificados previamente Ensayo de la secuencia conductual Generalizacin de recursos positivos a otros contextos seleccionados Sugestin posthipntica Desenganche Reorientacin

La transcripcin siguiente ilustra el uso de la progresin de edad y la imaginera de xito con una cliente deprimida. Su propsito es establecer una orientacin positiva para el futuro, y ella podr facilitar su xito en el rol de madre, basada en perspectivas especficamente recomendadas.

Pasos

Transcripcin

Construccin responder

de

una

disposicin

(Despus de la induccin) Clnico: Ahora, usted sabe y yo s que uno no puede predecir con precisin todo el futuro.... como lo que suceder en los deportes.... o si llover ese da Martes en particular de enero del prximo ao... pero cuando usted comienza a pensar hacia adelante... en aquellas cosas que no han sucedido aun... es muy claro... que algunas cosas pueden predecirse...

Metforas respecto al futuro

cambios de las estaciones... las personas cambian... los avances cientficos... puede mirar por adelantado los nuevos

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lugares que visitar... nuevas personas que conocer... nuevas habilidades que aprender... nuevos artefactos que aprender a operar... y usted sabe profundamente... muy profundamente... que sabe cmo aprender... y como adaptarse... al cambio de los tiempos... a las circunstancias Identificacin de recursos positivos cambiantes... y es cierto que ser madre por primera vez... y puede mirar por adelantado esa experiencia... que le dar Identificacin especficos Recursos positivos incrustados de contextos futuros incontables oportunidades... para aprender de si misma... aprender que usted ama y cuida a su beb... y cmo adaptar su vida... a medida que ocurre... cambiando en las formas ms profundas... en formas que puede anticipar... como ir a la reunin de la ATP... y formas que no puede anticipar, como la carrera que escoger su hijo... y puede imaginar con facilidad... con detalles vvidos... la apariencia Ensayo de una secuencia conductual de su rostro... cuando sostiene orgullosa y amorosamente a su beb... y la forma en que sentir orgullosa cuando ense al beb a hacer algo nuevo y en forma independiente... como aprender a levantarse... o comer comida slida... y como pacientemente puede responder a las preguntas

aparentemente interminables del nio... disfrutndolas como maravillosos indicadores de la curiosidad... y su habilidad para aprender... y adaptarse... le servir maravillosamente siendo una madre... y en otras situaciones especficas tambin... que puede pensar ahora... mientras yo guardo silencio durante un minuto... (un minuto de silencio)... y puede Generalizacin de recursos mirar por adelantado las incontables oportunidades... da a da... en las cuales puede aprender con facilidad... ha usar lo que ha aprendido... para el beneficio de su beb... y las Sugestin posthipntica personas a quienes usted ama y cuida. (Cierre y desenganche)

El valor de la progresin de edad fue detallada en el captulo previo. Toda estrategia que interrumpa el estilo atribucional estable del cliente deprimido, ser beneficiosa. El uso deliberado de las estrategias de progresin de edad es una forma focalizada de lograr esto. El modelo de la terapia cognitiva es uno de los muchos modelos que reconocen el valor de la orientacin al futuro con habilidades especficas asentadas. La imaginera del xito, en particular, implica el uso
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de la progresin de edad, y quiz incluso de las alucinaciones hipnticas. Se estimula a la persona a verse en algn contexto particularmente problemtico, armado con las nuevas habilidades aprendidas en terapia y que funcionan con efectividad para lograr los resultados deseados. En esencia, la imaginera del xito implica un cambio de historia personal invertida. Mientras que el cambio de historia lleva a la persona hacia atrs en el tiempo, pero armada con un nuevo recurso para generar un resultado distinto al que realmente ocurri, la imaginera del xito enva a la persona hacia adelante para generar resultados para eventos que aun no suceden. Otra forma de utilizar hipnosis en la progresin de dad y en la imaginera del xito, es el uso de la distorsin de tiempo hipntica. Cuando un cliente es guiado a travs de la imaginera del xito y adems se agregan sugestiones para la distorsin del tiempo, el cliente puede tener la experiencia subjetiva que han pasado horas, das, semanas e incluso meses, de ensayo, en una sola sesin. Despus, en el tiempo del mundo real al llevar a cabo la nueva respuesta, el cliente puede sentir como si ya estuviera bien practicada y fuera familiar. La progresin de edad y la imaginera del xito establecen una asociacin de familiaridad de la respuesta deseada con un contexto especfico.

Metforas teraputicas El uso de las metforas en el tratamiento ha recibido una gran atencin en los aos recientes, particularmente en la literatura de la hipnosis ericksoniana (Lankton y Lankton, 1983; Barker, 1985). Zeig (1980a) describe muchos usos de las metforas, incluyendo el diagnstico, la construccin de rapport, construccin de un identificacin, sugestin de soluciones, y directivas incrustadas. Las metforas son un recurso comunicacional indirecto, que pueden impartir conocimiento y establecer asociaciones importantes de un modo no amenazante. Las metforas siempre han sido, y continuarn sindolo, una valiosa herramienta de enseanza y, por lo tanto, una valiosa herramienta teraputica. Los comentarios al principio de este captulo respecto a las dificultades asociadas a los mtodos indirectos, son ms pronunciados cuando consideramos el uso de las metforas. Las metforas pueden ayudar a establecer vnculos poderosos, potencialmente en todas las dimensiones (v.g., cognitiva, conductual, relacional, afectiva). Sin embargo, la naturaleza tpicamente concreta del estilo cognitivo del cliente deprimido impide su habilidad para colegir los aprendizajes relevantes que surgen de la metfora o establecer las asociaciones teraputicas apropiadas sugeridas por la metfora. Empero, este problema es fcilmente remediable. En aquellos casos donde el clnico no tiene certidumbre si el cliente obtendr los resultados

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deseados, puede ofrecer metforas teraputicas, pero puede agregar uno o dos comentarios a la conclusin, de modo de estimular al cliente en la bsqueda de lo relevante y direccin dentro de la historia, o identificar, muy directa o explcitamente, el aprendizaje relevante implicado en la metfora. Esto puede violar el principio a veces abogado confe en su inconsciente para comprender el significado de la metfora, pero impide que el cliente se sienta victimizado por un clnico que parece tener informacin importante que no quiere compartir de un modo directo. En todo caso, el clnico est sugiriendo que la metfora tiene un gran significado y relevancia que podra adecuarse al caso; es responsabilidad del clnico, entonces, asegurarse que los aprendizajes relevantes estn asociados al contexto apropiado. Esta es la funcin principal de la sugestin posthipntica.. Esta una sugestin que se entrega a la persona en el trance hipntico respecto a los nuevos pensamientos, sentimientos o comportamientos que pueden surgir en contextos despus de la sesin. Las sugestiones posthipnticas son el mecanismo clave para contextualizar recursos deseados. La tabla siguiente bosqueja una estrategia para estructurar metforas teraputicas.

Tabla 13. Estructura de las metforas teraputicas

1. Obtencin de informacin, incluyendo: Personas significativas involucradas Caractersticas del problema, situacin El resultado deseado Recursos disponibles que tienen que extraerse Dimensin(es) que deben considerarse 2. Hacer un paralelo de los intentos y frustraciones previas 3. Construir un metfora de tareas anlogas al problema Seleccionar un contexto basado en los intereses del cliente Construir personajes y argumentos paralelos Reencuadrar un problema Sugestiones directas o indirectas de la resolucin Descubrimiento de alternativas de respuestas 4. Diseo de las metforas Nmero y secuencias de las metforas respecto a un tema

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Indico ahora otra nota de precaucin respecto al uso de la metforas. Los clnicos podran estar inclinados a ofrecer al cliente deprimido metforas que describen a otros clientes deprimidos que eventualmente se recuperan. Esa estrategia es potencialmente peligrosa con los deprimidos. La mayora de los individuos deprimidos se ven a si mismos como incompetentes en comparacin con otros. Ofrecer una metfora respecto a otros que se recuperan, es una invitacin a la persona deprimida para que se sienta nuevamente incompetente por comparacin. La desesperanza y desamparo del cliente lo lleva a concluir, Todos los dems pueden hacerlo, pero yo no. La transcripcin extractada que sigue es un ejemplo de una metfora usada con un cliente que manifestaba una inhabilidad para colocar lmites en sus relaciones. La meta de la metfora es fomentar los tipos de relaciones que le permitiran al cliente reconocer la necesidad de colocar lmites, a pesar de cualquier confrontacin asociada (cuando la otra persona no se comporta en su misma forma), y mantener su sentido de integracin personal. A continuacin se transcribe solamente la metfora.

Por cierto usted sabe cun importante es ser capaz de trazar una lnea... entre lo que ha sido antes y lo que es ahora... como trazar una lnea entre lo que una vez fue aceptable y ahora es dejado atrs... y que es importante que lo haga un adulto... pero no todos pueden trazar la lnea muy bien... y me gustara contarle respecto a una interesante interaccin que vi hace poco entre una joven madre y su hijo en la tienda de comestibles... y usted podr encontrar con facilidad algo de importancia en esta historia que le ayudar... en formas que usted descubrir pronto... la madre estaba comprado con su hijo pequeo... el cual no tena ms de tres aos... y estaba sentado en el carro... su madre estaba profundamente preocupada... eligiendo qu comprar... y cuando no lo estaba mirando... el nio tom un paquete de galletas desde el anaquel... y las coloc en el carro... ponindolas detrs de l para que Mam no lo fuera a ver... y cuando ella se coloc en la parte de atrs del carro... vio las galletas...levant sus brazos y dijo, Johnny, sabes que no compramos galletas! Son malas para tus dientes y contienen qumicos perjudiciales. Al decir esto, ella cogi las galletas y las coloc de nuevo en la estantera. Entretanto, yo miraba la reaccin de nio, era como si usted pudiera ver los engranajes rodando en su cabeza... puesto que los nios quieren lo que quieren cuando ellos quieren... y l quera esas galletas... aunque pudieran no ser muy buenas para l... y despus de una pausa calculada... comenz a llorar y gritar... una y otra vez... QUIERO GALLETAS, QUIERO GALLETAS. Lo haca tan fuerte que toda la tienda se detuvo... y observaba... y esperaban a ver lo que la madre hara... y ella estaba tan avergonzada e intimidada por lo que el nio estaba haciendo... que lo hizo callar y
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dijo, Bien, bien, toma las galletas... Y qudate tranquilo! Bien, qu le enseo a su hijo?... Solamente que el puede hacer una alharaca para conseguir sus deseos... y lo llevar al terapeuta algn da... y se quejar, Mi hijo es un llorn. Y ella aun no se dar cuenta que le ense a ser en esa forma... y ella no parece saberlo... aun... que trazar una lnea clara que se mantenga consistentemente es la clave para facilitar la madurez y el crecimiento en otros... y en uno mismo.

En esta metfora, el cliente fue estimulado a pensar en poner lmites desde el punto de vista de un padre que coloca lmites a un nio. Posteriormente, cuando surja la oportunidad, el cliente podra responder a otros estableciendo lmites firmes y cmodos. Las metforas son un medio valioso para brindar aprendizajes relevantes para la vida y colocarlos dentro de un marco de referencia que el cliente pueda relacionar con facilidad. En este caso, como el padre de tres nios pequeos, l pudo relacionar fcilmente esta metfora en base a sus experiencias.

CONCLUSION

Las formas diversas en que puede usarse la hipnosis para alcanzar metas, la hace una herramienta muy eficiente y flexible para integrarla en el tratamiento. Cada una de las diversas estrategias hipnticas tiene metas -especialmente el fomento de la flexibilidad del cliente y la adaptacin hbil a las circunstancias cambiantes de la vida. Las metas relacionadas son la identificacin, el acceso, fortalecimiento y contextualizacin de todos los diferentes recursos que podran ser descritos como todas las distintas partes de una persona. A travs de la hipnosis se entregan al cliente mensajes poderosamente afirmativos y que le dan poder. Quiz el primer mensaje es que cada parte de la persona, incluso aquellas partes que ha devaluado al etiquetarlas como malas e inaceptables, son, de hecho, potencialmente muy valiosas, dependiendo de cundo, dnde y cmo sean expresadas. Esos mensajes son invaluables en su reafirmacin de la vala de la persona en una poca en la cual ella se siente que no vale nada. Adems, cuando los individuos aprenden a travs de una variedad de experiencias, hipnticas o de otro tipo, que la experiencia es maleable y la realidad puede ser debatida, pueden emerger nuevas posibilidades a medida que el cliente mira hacia el futuro con un marco de referencia diferente.

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9. Estructuracin de los aprendizajes teraputicos

Toda psicoterapia, sin considerar su contenido, tiene como meta fundamental la interrupcin de las pautas disfuncionales de la experiencia del cliente y el establecimiento de uno funcional en lugar de las anteriores. El valor de los mecanismos estructurados en la facilitacin de este proceso, es obviamente grande. El enfoque general que he descrito es doble. Primero, fomento el uso de hipnosis formal e informal para impartir ideas especficas y establecer asociaciones especficas durante el curso de cada sesin formal de terapia. Segundo abogo por el uso de experiencias estructuradas de aprendizaje -directivas para llevar a cabo- entre las sesiones. El valor del empleo de las directivas no puede ser exagerado. A veces, slo la informacin proporcionada al cliente puede ser suficiente para aliviar la angustia; sin embargo, el cliente est experimentando la depresin como un resultado directo de algn dficit experiencial (v.g., alguna habilidad faltante o aplicada en forma no apropiada para manejar con efectividad una situacin de la vida) que pueden otorgar solamente las oportunidades estructuradas de aprendizaje. Las directivas, sin importar las formas que pueden tomar, son oportunidades estructuradas de aprendizaje experiencial. La meta general al usar directivas es proporcionar una oportunidad para que el cliente aprenda -en un ambiente controlado- a desarrollar recursos no desarrollados o subdesarrollados, que necesitar para manejar en forma competente las situaciones de la vida. Los recursos necesarios variarn, naturalmente, de contexto en contexto, debido a lo cual no hay una frmula especfica para tratar la depresin (aunque todas las experiencias de la depresin fueran las mismas). Hemos aprendido que es ms adecuado hablar de depresiones en lugar de la depresin, como si fuera una entidad nica. En consecuencia, la hipnosis y los aprendizajes directivos no pueden ser reducidos a una frmula simple o a un conjunto predecible e invariable de tcnicas. Por el contrario, el clnico tiene que identificar las pautas sobresalientes que estn siendo aplicadas en forma errnea o no estn siendo aplicadas en lo absoluto en la vida del cliente. Una caracterstica importante de las directivas es que utilizan contextos reales. El clnico puede reconocer oportunidades para crear o usar las situaciones de interaccin que marcan un punto o establecen una asociacin, la cual es la meta del uso de directivas. Por lo tanto, es

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necesario establecer primero una meta (como es siempre en el caso de los enfoques directivos), definida en trminos concretos y mensurables. El clnico puede preguntarse, Qu leccin tiene que ser aprendida? Cules son los recursos especficos que necesitan desarrollarse? Qu asociaciones especficas quiero establecer en el mundo interno de este cliente? Algunos clnicos abogan por el uso de frmulas invariantes (frmulas) para asignar tareas (de Shazer, 1985) e incluso el uso de tareas de funcin ambigua (Lankton y Lankton, 1986), para observar el despliegue de las pautas del cliente. En el caso de la depresin, sin embargo, es probable que esos acercamientos no sean tiles. Las tareas invariantes pueden r eforzar sin desearlo la nocin que hay frmula rgida que encaja en todo para hacer las cosas, lo cual a su vez, fomenta el pensamiento dicotmico del depresivo. En el caso de las tareas de funcin ambigua, usan un acercamiento que no genera resultados benficos relativamente inmediatos, lo que puede reforzar la idea en el cliente deprimido que las cosas que intenta hacer en nombre de la terapia no sern efectivas. Esto puede fortalecer inadvertidamente el estilo atribucional estable (negativo) asociado con los sentimientos de desesperanza.

INFLUENCIAS DE LA SITUACION SOBRE LA EXPERIENCIA

Usar el contexto en el curso de la terapia significa la creacin deliberada de situaciones o aprovechar situaciones existentes en las cuales el modo usual de respuesta del cliente(que es parte de su pauta depresiva) no pueda ser utilizado. En otras palabras, el cliente es colocado en una situacin donde las exigencias caractersticas del contexto fuerzan una interrupcin de la pauta usual. Tambin hay una exigencia para construir alguna respuesta nueva que probar ser ms beneficiosa para el individuo. El valor de esos aprendizajes situacionales es obvio, sin embargo en el tratamiento de la depresin, es valioso solamente hasta el grado en que las respuestas mejoradas generadas por la experiencia pueden contextualizarse apropiadamente en otras situaciones relevantes de la vida del cliente. Se ha afirmado enfticamente que mucho de lo que retrasa, o incluso impide la recuperacin, es la falta de contextualizacin -es decir, ayudar al individuo a extender los aprendizajes relevantes adquiridos en un experiencia de aprendizaje estructurada especfica, a otras situaciones de su vida. El clnico necesita ser cuidadoso con la meta de ayudar al cliente a aplicar los aprendizajes relevantes en todos los contextos donde ellos seran tiles y apropiados. El uso de las sugestiones posthipnticas, en particular, es efectivo para ayudar a establecer un vnculo entre las respuestas deseadas y los contextos apropiados.

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La literatura de la psicologa social ha suministrado muchos insights de la influencia de las situaciones sobre el comportamiento. Incontables experimentos de psicologa social han demostrado que lo que parece ser un rasgo confiable en un individuo dado puede ser transigido cuando se manipulan las variables de la situacin (Aronson, 1984). Un individuo sensible se comportar insensiblemente en algunas circunstancias. Una persona con poder, se comportar pasivamente en otras circunstancias. Una persona sociable, se comportar p oco sociable en otras. El valor del reconocimiento de las influencias de la situacin en el comportamiento (pensamiento, sentimientos) y su relacin con la estructuracin de las directivas no puede ignorarse. La creatividad del clnico es el factor determi nante en la diversidad y flexibilidad de las intervenciones destinadas a estimular al cliente apara que desafe las creencias preexistentes (atribuciones, asunciones, etc.) y descubra nuevas formas de responder a las circunstancias familiares de la vida. Considere un ejemplo no clnico de este fenmeno, el familiar programa de televisin Cmara Oculta [Candid Camera]. En la Cmara Oculta, una situacin a la cual las personas manifiestan normalmente respuestas rutinarias (respuestas pautadas y predecibles) es alterada en alguna forma, de modo que los sujetos se confunden y responden en una forma no rutinaria que es humorstica para el observador, el cual est enterado del chiste. En un episodio, por ejemplo, colocaron un bloqueo en la lnea estatal que divide New York y New Jersey, con un letrero en el cual se lea, New York est cerrado hoy. Las personas que venan conduciendo, vean el letrero, daban vuelta y se regresaban. Algunos de los ms arriesgados, sacaban sus cabezas por la ventana del auto y preguntaban si Delaware esta abierto. Este ejemplo ilustra cmo puede establecerse una asociacin rpidamente en un contexto especfico. Aunque no es til teraputicamente, es probable que quien se haya visto involucrado en ese episodio, al cruzar desde New Jersey a New York en ese punto, sonreir en recuerdo que le tomaron el pelo con el engao que el estado de New York estaba cerrado. Ese es un aprendizaje en un nico ensayo! La situacin es lo suficientemente nueva, obliga a que se le preste atencin, y es emocionalmente lo suficientemente poderosa para dejar una impresin perdurable. La terapia directiva para establecer asociaciones significativas y asociaciones teraputicamente apropiadas emplea muchos de los mismos principios. El uso cuidadoso y respetuoso de las directivas requiere de un buen diseo por parte del clnico. Obviamente, no todas las tareas funcionarn. Deben considerarse muchos factores en la creacin y la entrega de las directivas al cliente, incluidas la necesidad que sean seguras (que tenga poco o ninguna oportunidad para consecuencias no planeadas o negativas indeseables),

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que tengan relativa facilidad para ser llevadas a cabo, que estn concretamente definidas, que sean provechosas y multidimensionales -es decir, que cubran simultneamente varios aspectos de la experiencia de una persona. Otra caracterstica importante no se relaciona con la calidad de la directiva en si misma, sino con su secuencia. El clnico que quiere impartir informacin especfica o fomentar el desarrollo de habilidades o asociaciones especficas, puede usar mtodos que, metafricamente hablando, fertilicen el terreno antes de sembrar las semillas del cambio. Por ejemplo, hay muchas intervenciones que uno podra emplear y que tcnicamente seran correctas, pero que probaran ser intiles, o incluso peligrosas, si el momento oportuno para efectuarlas estuviese mal calculado. Por ejemplo, a una mujer que ha dedicado su vida a su esposo y su familia, y est deprimida ahora que sus hijos han crecido y su esposo la ha dejado por una mujer ms joven, podra decrsele que debe comenzar a vivir para si misma. Podra drsele la tarea de hacer algo buen para ella, como comprar una nueva tenida. Una intervencin como esa estara errada en el tiempo si se la ofreciera en las primeras sesiones, sin que se hubiera establecido un marco experiencial en la cliente, o sin que hubiera aprendido a dar valor a vivir en forma independiente, preocupndose de si misma. La intervencin es tcnicamente correcta. Ella tendr que aprender a vivir para si misma, ahora que su esposo y sus hijos se fueron. Pero sugerir que ella comience a hacerlo tan tempranamente en el tratamiento, es una intervencin errada en el tiempo, que probablemente dar como resultado resistencia o un aumento en la angustia. Cada vez que una directiva est errada en el tiempo o no est ubicada correctamente en la secuencia del tratamiento (porque se la introdujo muy temprano o muy tarde), es probable que, al menos, sea inefectiva, o puede ser anti-teraputica. Debido a esto es que el terapeuta debe tener especial cuidado al introducir directivas despus de una cuidadosa consideracin de lo que la intervencin pretende hacer, cules son sus efectos colaterales no deseados, y si el cliente tiene los recursos necesarios para llevarla a cabo. Si el cliente no tiene los recursos, entonces la directiva deber ser fragmentada en pasos pequeos y puesta en una secuencia que lleve eventualmente a la respuesta deseada a travs del reforzamiento gradual.

TIPOS DE DIRECTIVAS

Hay recuentos de tipos de directivas, todas distintas en estructura y foco. Todas ellas est bien descritas en la literatura sobre terapia estratgica y mtodos de terapia breve. En When Living Hurts, ofrec 91 de esas directivas que pueden emplearse con individuos depresivos. En esta

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seccin identifico algunos de los tipos de directivas especficas para el tratamiento de la depresin ms comnmente usadas.

El contexto de la terapia Una vez ms, esas directivas son estrategias especficas empleadas para lograr metas teraputicas especficas, tales como clarificar y corregir distorsiones cognitivas, reformular atribuciones defectuosas, y desarrollar habilidades no desarrolladas o subdesarrolladas. Esas tcnicas siempre ocurren en un contexto teraputico. En consecuencia, el lector debiera asumir que (1) est presente un elevado nivel de rapport, (2) la relacin est definida como colaboradora, y (3) el clnico aliente -e incluso exige- la participacin en el proceso de tratamiento, donde se ha definido a la experimentacin activa como necesaria para la eventual recuperacin. El aspecto teraputico de esas tcnicas es marginal en ausencia de la creacin sensible y deliberada de un contexto en el cual insertarlas. Por lo tanto, no hay un fundamento legtimo para acusar a un clnico directivo de estar muy apegado a la tcnica o que es mecnico en sus intervenciones. De hecho, la verdad es muy opuesta. El clnico est muy dispuesto a responder a las necesidades, deseos y pautas del cliente, ya que esos son los mecanismos subyacentes de la utilizacin para el progreso teraputico. Contrario a las creencias populares errneas respecto al uso de directivas, no es el caso de un clnico que impone al cliente lo que es correcto o verdadero como si fuera una relacin unilateral. Por el contrario, el nfasis est en la cooperacin, enseanza, aprendizaje y la comunicacin, como los fundamentos para la creacin de un contexto que permite que la terapia sea exitosa. La tabla siguiente enumera los tipos de directivas descritos en esta seccin.

Tabla 14. Tipos de directivas

Asignacin de tareas (directivas conductuales) Prescripcin de sntomas (tareas paradojales) Reencuadre Confusin teraputica Sorpresa Externalizacin Cambios representacionales

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Uso de asignacin de tareas (Directivas conductuales) Indudablemente, las asignaciones de tareas -la estructura directiva con la cual se cuenta mayor frecuencia- son actividades estructuradas de aprendizaje que se entregan al cliente para que las lleve a cabo entre sesiones. Las asignaciones de tareas son medios para suministrar la oportunidad para aprender una habilidad especfica o construir una asociacin especfica considerada deseable por el clnico y el cliente. La asignacin de tareas crea o utiliza un contexto en el cual una persona ser capaz de hacer algn descubrimiento, practicar alguna habilidad, o cultivar alguna comprensin nueva. Las asignaciones de tareas pueden consistir en tareas escritas o tareas conductuales.

Ejemplo clnico Se emple una asignacin de una tarea en el caso de un hombre profundamente deprimido, el inicio de su depresin fue inmediatamente posterior a un ataque cardaco que requiri una ciruga de cuatro bypass. Cuando despert de la anestesia, comenz a rumiar con la inminencia de una muerte inevitable, al punto que, una vez que regres a casa, pasaba su tiempo sentado en la mecedora en la sala de estar de la casa, llorando continuamente. Este caso fue descrito con gran detalle en Yapko (1991), e implic la asignacin de una tarea en la cual se requera que el cliente llevara un contador de tiempo consigo. Cuando el contador anunciara el paso de 15 minutos, tena que anunciar a su esposa, Aun estoy vivo. Para apreciar el contexto en el cual asign esa tarea, tuve que estimularlo a ser ms sensible a las preocupaciones de su esposa respecto a l, pues l estaba sentado en silencio en la sala preocupando a su esposa, sintiendo sta que tena que mantenerse comprobando la condicin de l. Sugera que aliviara la presin sobre su esposa haciendo anuncios regulares que aun estaba vivo. Las autosugestiones repetidas funcionaron, porque despus de solamente un par de das de llevar a cabo esta directiva, l estuvo forzado a reconocer que aun estaba vivo. Fue ms capaz de redefinir su futuro en una forma realista a la luz de sus problemas cardacos, y dar un mayor nfasis a la adaptacin positiva a sus limitaciones fsicas.

Una forma til de hacer uso de la estructura de la asignacin de tareas, es la movilizacin de sentimientos, la prctica de nuevas habilidades y la experimentacin con percepciones. La asignacin de tareas abunda en la terapia de los individuos deprimidos. Ejemplos comunes de estas tareas son el fomento de comportamientos asertivos en contextos no amenazantes como

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tiendas o restoranes, llevar un diaria el progreso de uno, creacin de un manual para guiar la toma de decisiones y escribir las metas de uno. Todas esas tareas implican un aprendizaje activo, estructurado y orientado a metas.

Prescripcin de sntomas (Tareas paradojales) Las directivas conocidas como prescripcin de sntomas son usadas casi tan frecuentemente como la asignacin de tareas, y de hecho pueden ser consideradas como una forma especfica de asignacin de tareas. Las prescripciones de sntomas son a ctividades estructuradas en las cuales se amplifica una pauta sintomtica del paciente y despus se asigna que sea ejecutada fuera del contexto usual de ese comportamiento. En otras palabras, una pauta de comportamiento usual (y disfuncional) del cliente es descontextualizado (sacado de contexto) y colocado en otro contexto que no apoyar la continuacin de esa secuencia de comportamiento. Al prescribir que el cliente se involucre en el comportamiento sintomtico (pensamientos o sentimientos) en una forma d eliberada en un contexto en el cual la persona normalmente no se involucrara en esa pauta, se interrumpe la pauta de sentimientos y pensamientos del cliente en la cual la pauta sintomtica ocurre en forma involuntaria. Una estrategia de prescripcin de sntoma, cuando es aplicada en forma apropiada, moviliza la resistencia del cliente hacia su propias pautas sintomticas. Para que esta estrategia funcione, por consiguiente, debe haber resistencia que movilizar dentro del cliente. La contraindicacin para una estrategia de prescripcin de sntoma es cuando no hay resistencia para movilizar y el cliente simplemente obedecer y no tendr asociaciones particularmente negativas generadas a travs de las prescripciones.

Ejemplo clnico Un ejemplo de una estrategia de prescripcin de sntoma es evidente en el tratamiento de un brillante y exitoso ejecutivo de negocios, quien es, por naturaleza, muy exigente y controlador. El, un ingeniero de 40 aos, intentaba controlar virtualmente todos los aspectos de su vida, incluyendo el cmo las personas le respondan, cmo las personas que trabajaban para l dirigan sus transacciones comerciales, y todas las dimensiones de su experiencia diaria. Report frecuentes episodios breves de dolorosa depresin, que estaba claramente relacionada con la frustracin, rabia y desilusiones que senta cuando las cosas que intentaba controlar no respondan en la forma en que el pensaba que debieran ser.

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En este caso, la falta de habilidad del cliente para discriminar entre las cosas que poda y no poda controlar, fue el blanco de la intervencin. Despus de una serie de metforas entregadas durante una sesin de hipnosis formal, respecto a individuos controladores que aparentemente no eran conscientes que las cosas que intentaban controlar estaban ms all de su esfera de influencia, se le dio la prescripcin de sntoma de controlar lo incontrolable (Yapko, 1988). De acuerdo a la prescripcin, tena que establecer un ritual para intentar controlar algo que la mayora de las personas percibira como fuera de control, como el clima o el precio de los stocks. Dada la sequedad de California del Sur, estuvimos de acuerdo en un ritual para hacer llover que tena que practicar varias veces al da. Muy rpidamente se hizo claro para l que si inverta sus emociones y se tomaba personalmente las cosas que estaban ms all de su control, era muy probable que interpretara la falta de xito como un fracaso personal y que experimentara depresin como resultado de esto. La prescripcin fue utilizada para promover un

reconocimiento, contexto a contexto, de lo que es controlable y no lo es.

Reencuadre Las estrategias de reencuadre fomentan un punto de vista alternativo de la experiencia. Cuando un cliente le dice al cliente, Mrelo desde otra perspectiva, est alentando un reencuadre. Reencuadrar significa derivar interpretaciones y significados diferentes a partir del mismo conjunto de datos. Todo este libro, por ejemplo, ha intentado reencuadrar a la hipnosis en relacin a la depresin, al fomentar un rango diferente de consideraciones y un conjunto de diferentes puntos de vista en relacin a ambas. Al considerar todo lo que se ha dicho respecto a las atribuciones errneas que estn invariablemente asociadas con la depresin, es obviamente necesario continuar fomentando el reencuadre (reinterpretacin) de las experiencias de la vida.

Ejemplos clnicos El reencuadre es constante a lo largo de la terapia y puede ser expresado al cliente activa y directamente, o sugerido indirectamente a travs de las metforas y otros recursos de comunicacin similares. El reencuadre ocurre casi inmediatamente una vez que el clnico sugiere que la experiencia del cliente puede cambiar, rencuadrando lo que parece abrumador y destructivo como una oportunidad para aprender nuevas habilidades, y por lo tanto cambiando la visin que el cliente tiene de las cosas como inmutables a mudables. Casi de inmediato ocurre un segundo reencuadre cuando el cliente aprende que los fracasos del pasado o las dificultades actuales no surgen debido a que l es incompetente o inservible, y que las cosas que busca son

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alcanzables si se acerca a ellas con una secuencia de pasos distinto a la que ha usado previamente. Rencuadrar el fracaso personal como debido a una estrategia inefectiva (especfica) en lugar de una incompetencia personal (global), es un reencuadre muy poderoso que ayuda a disponer la escena para el aprendizaje continuo a lo largo de la terapia.

Confusin teraputica Uno de las contribuciones ms valiosas de Milton Erickson al campo de la hipnosis clnica y la psicoterapia breve, fue su uso sofisticado de la confusin teraputica (Erickson, 1964; Gilligan, 1987). Las tcnicas de confusin surgen de la observacin que los seres humanos buscan la claridad y el entendimiento, buscando explicaciones con sentido incluso para aquellas que no lo tienen. La confusin teraputica implica la interrupcin deliberada de la secuencia de pensamiento, sentimiento o comportamiento lgico o lineal de la persona. Cuando uno lo hace, crea una confusin que es probable que aumente la disposicin a responder a la gua externa. Por lo tanto, la confusin tiene valor como herramienta hipntica para aumentar la sugestionabilidad y, como herramienta teraputica, facilita una gran concentracin y disposicin a atender a las comunicaciones del clnico. La confusin teraputica es una tcnica ms avanzada que muchas de las otras, porque tambin puede ser con facilidad antiteraputica. El cliente deprimido que est agitado y con ruminaciones respecto a qu y cundo hacerlo, ya est en un estado de confusin, aunque claramente de naturaleza antiteraputica. Lo que ocasiona la confusin teraputica es la bsqueda de relevancia y direccin en las comunicaciones del clnico (confusas), las cuales contienen guas directas o indirectas que pueden facilitar la obtencin de un aprendizaje significativo y teraputico por parte del cliente.

Ejemplo clnico La confusin teraputica fue usada en el caso de un hombre que presentaba depresin crnica y una pobre estimacin de si mismo. El hombre era un abogado muy exitoso que tambin era bien considerado en la comunidad. Al entregar su historia personal, detall numerosos episodios de deberes que sobrepasaban su condicin de hijo, todos los cuales eran recibidos con total indiferencia por su padre. A medida que relataba esos diversos episodios de logros positivos que se encontraban con la apata paterna, me di cuenta que el problema era ms que la inhabilidad del padre para dar afecto, que la falta de vala de su propio hijo. Para confirmar esto, interrump su relato y le ped que pensara en tres cosas que haba aprobado su padre. Tuvo problemas para encontrar algunas cosas que pudiera identificar como consideraciones positivas

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de parte de su padre (confirmando la hiptesis que el problema era primariamente la inhabilidad del padre para expresar consideracin positiva), me inclin hacia adelante y exig con firmeza que me diera un milln de dlares. Sobresaltado, respondi que no tena un milln de dlares. Aumente la fuerza de mi exigencia, y nuevamente neg que tuviera un milln de dlares. Era muy aparente su preocupacin y confusin. Nuevamente exig un milln de dlares, y observaba el aumento de la confusin y angustia de l. Intentaba buscar un significado para esas exigencias aparentemente inapropiadas, y dirigi su bsqueda de relevancia, su confusin y agitacin aumentaron cuando no pudo encontrar de inmediato un explicacin plausible para mi comportamiento. Mi exigencia aument en intensidad y volumen, agitndolo ms. Despus de algunas rondas ms de mi intensa exigencia de un milln de dlares, y cuando pareca estar en el punto mximo de su confusin, se dio cuenta finalmente respecto a lo que estaba sucediendo y pregunto, Me est diciendo que h e estado buscando algo que l no tiene? Con prontitud le di la tarea de pedirle a diversas personas cosas que claramente ellas no tenan (Puede prestarme su yate? Puede traspasarme la escritura de la Casa Blanca?). Campo por completo la nocin que antes que usted asuma que alguien tiene algo que usted quiere, y colocarse en la posicin de tener que mendigarlo, sera ms prudente buscar evidencia que la persona realmente tiene lo que usted busca y tiene deseos de compartirlo. La meta al usar confusin teraputica con este cliente fue promover precisamente esa asociacin (v.g., buscar evidencia que algo existe antes de pedirlo), lo cual se logr exitosamente. Advierta que no le ped que considerara una pregunta irrelevante como, Por qu es importante para usted la aprobacin de su padre?. No cuestiono por qu alguien busca algo la aprobacin de los padres, o tener una reaccin, o el apoyo de otros). Las razones para esos deseos son evidentes. El problema surge cuando el individuo busca algo de valor en alguien que no est en una posicin para drselo. En consecuencia, no se me ocurre preguntar a alguien por qu busca aprobacin, o por qu alguien quiere tener el control. Describir a alguien como controlador no es, desde mi punto de vista, evidencia de un problema. Es problemtico cuando la persona intenta equivocadamente controlar cosas que estn ms all de su control.

Sorpresa El uso de la sorpresa o shock puede ser un vehculo para hacer importante en forma dramtica un punto. Comportarse en una forma que es inesperada y claramente no tiene un propsito, es otra forma en la cual se establecen asociaciones emocionales poderosas a un aprendizaje relevante. El uso de la sorpresa puede forzar al cliente a redefinir su posicin respecto

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al(los) problema(s) bajo consideracin, y promover as la flexibilidad y una disposicin a responder a los mtodos y metas del tratamiento.

Ejemplo clnico La sorpresa teraputica fue usada por un colega en el tratamiento de un mujer que se quejaba que era una vctima desamparada de la insensibilidad de todo el mundo. Manifestaba un marcado locus de control externo que la colocaba en posicin de vctima respecto a las dems personas. Reportaba sentimientos como si todo el mundo me tratara como basurero todo el tiempo. En respuesta al uso frecuente de la frase me tratara como basurero a medida que continuaba su relato de victimizacin, fue tratada como basurero por el clnico. A medida que describa su experiencia, fue el blanco, al principio juguetonamente, de diversos objetos que le fueron arrojados. Le arroj los zapatos en la falda, lo cual la sorprendi, pero no par su continuo relato. Despus le arroj los calcetines en la falda, seguidos de elsticos, clips, lpices, y otras cosas de la oficina. Cuando cada nuevo objeto era arrojado, miraba sorprendida durante un momento, pero continuaba su narracin como si nada inusual estuviera ocurriendo. Despus de algunos minutos de ser basurero, se agit, se puso de pie y dijo, Vine aqu por ayuda y todo lo que usted ha hecho es arrojarme toda esa basura! Cundo har algo para ayudarme y cunto cobra por hacerlo? El clnico continu sentado tranquilamente, y mientras ella estaba de pie ante l, sintindose claramente torpe y consciente de si misma, dej un espacio de silencio y respondi, Lo hizo muy bien ah. Ahora, me pregunto en cuntos otros lugares en su vida necesita hacer la misma cosa. Ella de inmediato dej de sentirse una vctima desamparada para hacer explcito su reconocimiento que saba que sus habilidades para poner lmites a otros era muy deficiente. Acept la meta que necesitaba ser ms asertiva para establecer lmites en sus interacciones. La accin inesperada, y por lo tanto sorprendente, de arrojar basura sobre ella, sirvi como un estmulo poderoso para que aceptara la responsabilidad de colocar lmites efectivos en su relacin con otros.

Externalizacin Las estrategias de externalizacin implican estimular al cliente para que ponga su realidad subjetiva bajo un escrutinio ms objetivo. Por ejemplo, a menudo el terapeuta cognitivo hace uso de tareas escritas en las cuales se pide al cliente que escriba sus sentimientos y despus vaya atrs para identificar los pensamientos automticos que preceden al sentimiento (Burns, 1980; Beck, 1987). La externalizacin de los pensamientos de uno en un papel interrumpe la pauta de

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mantenerlos adentro. Colocarlos afuera aumenta el sentido de control que uno tiene al monitorearlos y despus corregir las pautas errneas de pensamiento. Cualquier estrategia que estimule a una persona a colocar afuera lo que solamente ha sido un pensamiento o sentimiento interno, implica externalizacin.

Ejemplo clnico Una mujer deprimida que trat, crea que ningn hombre querra tener una relacin seria una vez que descubriera que ella tuvo herpes. Era una mujer atractiva, vibrante, brillante, articulada, que se haba aislado bajo la premisa que el herpes la haca inaceptable para los hombres. En todos los otros aspectos, funcionaba muy bien y manejaba con efectividad las responsabilidades cotidianas. Una parte significativa de su depresin estaba relacionada con su sentimiento de desesperanza respecto a tener una relacin satisfactoria con un hombre, lo cual era algo que ella valoraba y esperaba. Una de las tcnicas de externalizacin que us con algn grado de resguardo, es lo que he denominado la encuesta (Yapko, 1988). Esta tcnica es una forma muy efectiva para ayudar al cliente a probar la realidad de sus asunciones, al cambiar sus creencias internas, auto-limitantes, a una hiptesis comprobable externamente. En este caso particular, instru a la paciente para que fuera a un centro comercial, vistiendo un delantal blanco y llevara una carpeta y un lpiz. Asumira el rol de una investigadora, deteniendo especficamente a hombre, y hacindoles una serie de preguntas generales de la investigacin. Una de las preguntas en el protocolo de entrevista era, Tendra una cita y se involucrara seriamente con una mujer si supiera que ella tuvo herpes? Le indiqu que le preguntara a tantos hombre como pudiera en tres horas. Descubri, para alivio suyo, que un porcentaje relativamente elevado de hombres no vean al herpes como una barrera para tener una relacin seria. Sin embargo, tuvo que aprender otras cosas para establecer una relacin efectiva con hombres, pero su obsesin por el herpes fue reducida casi a cero despus de haber terminado la tarea.

Cambio representacional Claramente, la meta de la terapia es cambiar la forma en que el cliente se representa su experiencia. No es un descubrimiento sorprendente el hecho que los clnicos no pueden cambiar lo que ha sucedido con los clientes en el pasado. Lo que podemos cambiar es la forma en que la persona percibe y relaciona las experiencias de su vida. Esto es cierto no solamente para las experiencias del pasado, sino que tambin lo es para las pautas y experiencias futuras. Por

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ejemplo, si un cliente describe a la depresin como una imagen visual, como una nuble negra suspendida sobre mi cabeza, esto podra llevar al clnico a ofrecer imaginera de un tipo distinto quiz los rayos de sol atraviesen las nubes- como una forma de cambiar la forma en que es representada visualmente la depresin. Los cambios representacionales estn basados en el reconocimiento que toda experiencia, ya sea sintomtica o no, est representada sensorialmente en imgenes, sentimientos y dilogo interno (Bandler y Grinder, 1979). Como se afirm en el Captulo 5, es una meta teraputica no realista querer dejar a un lado partes de uno mismo. Uno no deja de lado la rabia o la sexualidad, u otra parte del self. Pero uno puede aprender a redefinir y alterar la forma en que uno se relaciona con esa parte, lo cual necesariamente implica un cambio representacional.

Ejemplo clnico Considere el ejemplo de un cliente deprimido que tiene lo que l denomina un residente crtico viviendo dentro de su cabeza. Continuamente se habla a si mismo, a travs de sus pensamientos, que es un hombre inadecuado, una pobre excusa para un hombre de negocios, una triste historia como pareja en las relaciones, etc. El hecho que el hombre tenga a este residente crtico es difcil de notar. Francamente, excepto las personalidades antisociales, casi todo el mundo tiene un crtico semejante dentro de la cabeza. Es una meta no realista intentar purgar la crtica, como si fuera posible hacer eso. Por el contrario, una meta teraputica razonable es ensear al individuo formas de limitar el grado y cualidad de las crticas, y cmo cambiar sus respuestas a esas crticas. En lugar de dar tanta atencin a la crtica, es provechoso ensear a la persona a cambiar su reaccin a la crtica al fomentar una respuesta diferente -un cambio representacional. En el caso de este cliente, le ped que se absorbiera silenciosamente en su autocrtica, lo cual estuvo de acuerdo en hacer. Su nivel de tensin y sus sentimientos depresivos fueron evidentes mientras se concentraba en la autocrtica. Lo interrump y le ped que nombrara a la voz ms absurda que haba escuchado alguna vez. Incierto de lo que yo pretenda, escogi la voz del dibujo animado Pato Daffy. Le ped que nuevamente se dijera las mismas cosas, pero esta vez con la voz del Pato Duffy. A medida que lo haca en silencio, no pudo aguantar la risa por lo absurdo que era que el Pato Duffy lo criticara. Las cualidades auditivas de su dilogo autocrtico interno fueron cambiadas dramticamente. Tendra que haberle pedido que verbalizara en voz alta, como el Pato Duffy, todas sus autocrticas; la estrategia habra sido ms poderosa al combinar un cambio representacional con una externalizacin.

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HAGA ALGO DISTINTO

Las directivas descritas tienen el denominador comn de requerir que el cliente haga activamente algo que es distinto a lo que normalmente hace. Se le pide al cliente que atienda a puntos focales diferentes, busque significados y representaciones alternativas, y experimente con formas distintas de relacionarse consigo mismo y el mundo externo. La estructuracin de aprendizajes experienciales es un medio poderoso para establecer la clase de asociaciones emocionales y cognitivas y respuestas conductuales en contextos significativos, que pueden servir al cliente en incontables formas en el curso de su vida.

RESISTENCIA A LAS DIRECTIVAS

Puede parecer a los terapeutas que no han tenido experiencia con los enfoques directivos, que es mucho esperar que los clientes deprimidos participen provechosamente en esos acercamientos activos (y a menudo inusuales). En mi experiencia clnica, la tasa de respuesta es muy alta, probablemente debido a que establezco de inmediato que la terapia ser un proceso activo de aprendizaje como resultado de nuestra colaboracin teraputica. En mis talleres de entrenamiento, a menudo los clnicos me dicen que encuentran poco cooperadores a sus pacientes deprimidos y sin disposicin a llevar a cabo las directivas que les sugieren. Muchos clnicos encuentran a sus clientes deprimidos como los ms costosos de tratar. Por que un cliente resiste llevar a cabo las directivas consideradas tan integrales al proceso de tratamiento? Hay un nmero de razones importantes, como se enumeran a continuacin.

1. El estilo atribucional estable del cliente. Si el cliente no es bien orientada hacia el reconocimiento que su experiencia puede cambiar, entonces es muy fcil para l no participar en el tratamiento en una forma activa, ya que sin importar lo que haga, nada ser beneficioso. 2. Eleccin inapropiada del momento para entregar [timing] la estrategia . Como se discuti con anterioridad, una intervencin puede ser tcnicamente correcta pero equivocada en el tiempo. Esta intervencin puede perder la marca al ser asignada muy temprano o muy tarde en el proceso de tratamiento en relacin a dnde est el cliente en el curso de su terapia. 3. El estilo cognitivo global del cliente. A menudo, el clnico asume, incorrectamente, que el cliente sabe y comprende lo que se espera de l. Si, por ejemplo, el clnico asigna al cliente la

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tarea de buscar un trabajo, el clnico puede estar sorprendido al descubrir, al interrogar al cliente despus que la tarea fall, que ste no tena idea de como hacerla. Se espera que la necesidad de ser especfico y concreto haya quedado bien establecida. 4. Falta de confianza en las intenciones del clnico. El uso de directivas puede implicar humor o tareas alegres. Si el cliente no tiene sentido del humor (lo cual es a menudo el caso de los deprimidos), o si el rapport entre el clnico y el cliente no es suficiente como para inspirar confianza en el clnico por parte del cliente, ste puede rechazar los requerimientos del clnico por ser frvolos. 5. Un estilo de presentacin inaceptable para el paciente. Al asignar directivas,

particularmente directivas que estn un poco alejadas de lo inmediato del problema del cliente, ste puede percibir al clnico como frvolo o condescendiente. Es un imperativo que toda directiva sea acompaada de un mensaje claramente establecido que el clnico cree sinceramente que la directiva, si es llevada a cabo como es asignada, ser un instrumento para q ue el cliente desarrolle maestra en un rea particular estimada importante. 6. Tareas muy amenazantes . Si la directiva que ofrece el clnico es relevante, pero muy amenazante, el cliente puede resistirse a llevarla a cabo. Si, por ejemplo, a alguien que tiene un miedo extremo al rechazo se le da una tarea absurda que invita al rechazo como una forma de desensibilizarlo, es probable que esta tarea sea vista como muy amenazante para desempearla. Siempre que una tarea es vista como muy amenazante, es una indicacin clara que el cliente no est asociado aun a los recursos necesarios. Se necesita hacer mucho trabajo antes que otras tareas similares puedan ser utilizadas. 7. Tareas muy difciles . Hay pocas cosas ms peligrosas que sobrestimar la habilidad del cliente, y por consiguiente disponerlo al fracaso. Tenga en mente que uno de los criterios para una buena directiva, mencionados anteriormente en este captulo, es que debe ser relativamente fcil para que la persona la siga. El individuo deprimido no tiene mucha energa, no tiene mucha tolerancia al fracaso, cuando ya est sintiendo una disminucin de la aceptacin personal. El clnico debe tener gran cuidado para proteger al cliente de ms fracaso y humillacin.

RESPUESTA A LA RESISTENCIA

Si doy una directiva que el cliente no lleva a cabo, nunca le asignar esa directiva nuevamente. Si lo hiciera, estara despertando las asociaciones negativas establecidas por la falta de trmino de la directiva cuando fue asignada la primera vez. Cuando un cliente no lleva a cabo una tarea asignada, no lo interpreto como un fenmeno negativamente motivado. En lugar

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de eso, lo interpreto como una evidencia que hubo algo en la tarea que era claramente inapropiado. Esto me lleva a un anlisis cuidadoso de lo que pude haber juzgado mal respecto al cliente al asignarle esa directiva particular. Tomar la falta de cooperacin del cliente como una percepcin errnea de mi parte, es un elemento importante en el modelo de tratamiento. Culpar al cliente por su falta de cooperacin, o asumir que la persona realmente no quiere hacerlo mejor, o que realmente disfruta con su depresin, es algo que detesto. Implica culpar a la vctima de sus propias cualidades depresivas, cuando aquellas son los problemas por los cuales est buscando ayuda. Encuentro que es mucho ms til (pero no necesariamente cierto) acercarme a mis clientes con la expectativa que quieren hacerlo mejor, y que as lo harn. La falta de finalizacin de una directiva como evidencia de un mal clculo de mi parte parece una posicin ms responsable, ya que mi trabajo es crear un contexto para que la terapia sea exitosa.

CONCLUSION

Todas las directivas descritas en este captulo representan oportunidades de amplificar los aprendizajes y asociaciones establecidas en las sesiones hipnticas realizadas en la sesin de terapia. El uso de la hipnosis formal para sensibilizar al individuo hacia los aprendizajes relevantes lo que algunos denominan siembra (Zeig, 1990; Haley, 1973)- es una poderosa forma de utilizar el estado hipntico. Las sugestiones posthipnticas ofrecidas durante las sesiones de terapia pueden jugar un rol central en el reconocimiento de los aprendizajes sobresalientes de la persona mientras se lleva a cabo las tareas asignadas entre las sesiones. En esta forma, la combinacin de hipnosis con aprendizajes teraputicos estructurados representa un conjunto multidimensional de intervenciones que pueden responder a las dinmicas conscientes e inconscientes de la depresin del cliente.

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