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CUANDO VIVIR DUELE

Directivas para tratar la depresin

Michael D. Yapko, Ph.D.

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When Living Hurts. Directives for Treating Depression Publicado originalmente por Brunnel/Mazel, 1988

Traduccin no autorizada de: Mario Pacheco L. Santiago, 1997

Para ser usado exclusivamente en los Cursos y Seminarios del Instituto Milton H. Erickson de Santiago

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CONTENIDOS

Introduccin Agradecimientos

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Parte Uno: Marco terico

1. 2 3 4

Cuando vivir daa La direccin del alivio Las dimensiones mltiples de la depresin Pautas de la afliccin

2 9 18 31

Parte Dos: Tratamiento

5 6 7 8 9 10 11 12

Terapia: Interrupcin de las pautas de la afliccin Comenzando con el futuro Facilitacin de la flexibilidad: Djeme contar las formas Tener y no tener el control Donde fallan los chips Una parte y aparte Nunca solo y siempre solo Adentro y afuera

49 53 66 83 101 122 140 157

Apndice A: Directivas Apndice B: Casos clnicos Bibliografa

162 165 177

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Introduccin

Bienvenido a un mundo perfecto, en un universo perfecto. Todas las personas estn completamente de acuerdo en cmo usar mejor los recursos del planeta. Todo el mundo est bien alimentado, todas las personas lucen lindas vestimentas, y viven en casa cmodas. No hay crimen, ni agresin, ni prejuicios. Todas las personas tienen un respeto total por la vida humana y animal, y a nadie se le ocurrira infligir dao a las criaturas vivientes o a la propiedad material. Todos los individuos tienen preferencias y valores universales, pero todos estn conscientes de su enorme responsabilidad respecto al mundo del cual son parte. Los miembros de las familias son leales y estn totalmente comprometidos unos con otros, y todo el mundo es criado en hogares felices, clidos, que inspiran un gran sentido de confianza personal y auto-vala a cada miembro de la familia. Todos trabajan esforzadamente, son tratados amablemente en sus trabajos y reciben buena paga por sus esfuerzos. Por decirlo en una forma simple, no hay problemas en ninguna parte. Si usted o sus clientes viven en un mundo que tiene algn parecido con el que he descrito ms arriba, no necesita leer este libro. Devulvalo mientras aun est estirado y limpio, y gaste el dinero en otra cosa. Quiz un lindo chaleco... Si usted vive en el mundo que yo vivo, entonces ya sabe de las presiones y los problemas que son parte inevitable de la vida. (Espero que esto suene a realismo y no a pesimismo.) Hay alguien que transite por la vida libre de problemas? Quin escapa al dolor de amar profundamente a alguien que despus fallece? Quin obtiene siempre el trabajo que deseaba? Quin no ha tenido nunca la experiencia de estar en el lugar equivocado a la hora equivocada cuando alguien decide que no necesita detenerse en una seal pare? Quin no tiene hijos que no se callan, que se visten desastrosamente y usan un lenguaje que parece de alguna otra parte del universo? Quin de nosotros lograr salir de aqu vivo? El estrs toma muchas formas diferentes algunas buenas y otras malas. Hay muchos modelos que describen la experiencia y evolucin de la depresin clnica, pero un factor estresante de una u otra naturaleza es el denominador comn en todos los diversos modelos. Uno no puede impedir el estrs, slo puede manejarlo bien. As como el estrs inevitable, tambin lo es la depresin. La cual, tambin, puede ser bien manejada, y cuando es bien manejada no daa mucho o durante largo tiempo. Incluso algunos episodios de depresin pueden prevenirse, pero el mayor foco de este libro est en la respuesta a la experiencia de la depresin que ya est presente en el individuo afectado. Siempre es un factor principal en los resultados de la terapia el cmo uno interviene teraputicamente en la vida del cliente deprimido que busca psicoterapia. Mis clientes deprimidos llegan daados. No buscan una larga terapia para sentirse mejor. De hecho, lo opuesto es lo usual. La persona quiere aliviarse de inmediato, aunque ayer sera mucho mejor aun. Tengo la suficiente compasin por mis clientes, de modo que me esfuerzo por encontrar formas de concentrar mis habilidades clnicas para

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intentar generar al menos algn alivio en el momento ms temprano posible. Tambin tengo la suficiente perspicacia clnica para saber que a veces basta una intervencin breve, y que en otras las intervenciones deben ser entregadas en pequeos pasos en un proceso de terapia considerablemente largo. Ya sea que las directivas se entreguen en un tratamiento de larga duracin o uno de terapia breve (solamente de 1 a 20 sesiones), la responsabilidad del clnico es la necesidad de intervenir activamente y suministrar catlisis para el aprendizaje para interrumpir el ciclo de la depresin. Las directivas son estrategias que ayudan al clnico a lograr ese objetivo. Si el cliente deprimido supiera qu hacer para escapar al dolor, hara definitivamente esas cosas. El cliente no sabe que clase de experiencias o perspectivas necesita, debido a lo cual usted tiene el trabajo que tiene. Usted se gana la vida como un solucionador de problemas, sensible, intuitivo y apoyador, pero, sin embargo, un solucionador de problemas. La depresin tiene muchas facetas, como usted ya sabe o descubrir, que generalmente necesitan ms que un solucionador de problemas promedio para hacer una diferencia. Este libro representa un esfuerzo para hacer del campo extremadamente complejo y subjetivo de la depresin, uno que pueda ser comprendido mejor y tratado con ms efectividad. No representa a una escuela de psicoterapia. Por el contrario, promueve un reconocimiento de la diversidad de la experiencia humana, ante la cual el nfasis en un slo enfoque de tratamiento parece obviamente auto-limitante. Otra creencia que es propuesta aqu es que la terapia puede tomar una variedad de formas, todas tiles de algn modo, a veces, con todo el mundo. La clnico hbil se percatar de lo qu es probablemente ms efectivo para un individuo dado. Espero sinceramente que las pautas de la experiencia subjetiva descrita a lo largo de este trabajo se convierte en un fundamento para una comprensin mejor del complicado mundo interno del cliente, el cual es el terreno donde el clnico estar haciendo su trabajo. Este libro est organizado en una forma algo inusual. Hay una progresin de conceptos que proveen apoyo para las directivas, pero las directivas son el punto central de este volumen. Estn agrupadas de acuerdo a temas asociados y estn claramente identificadas por un nmero. El Apndice A contiene una lista completa de las estrategias. Una meta para describir tan diversas estrategias es ejemplificar formas para promover aprendizaje experiencial en el cliente, ya que es su experiencia en el mundo real el mejor de los profesores. Quiz una meta mayor, sin embargo, es catalizar la creatividad del clnico para generar formas nuevas y activas para facilitar la recuperacin de sus clientes deprimidos. Espero que este libro los ayude.

Michael D. Yapko San Diego, California

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Agradecimientos

Este libro que est sosteniendo en sus manos es un producto de un gran esfuerzo de muchas personas, no solamente el mo. Me gustara reconocer a aquellas personas con las cuales estoy eternamente agradecido por su ayuda y apoyo. Diane Yapko, Wendy Horowitz, David L. Higgins, Brita Ann Martiny, John J. Koriath y A. Fidaleo, que me dieron apoyo emocional as como ayuda literaria a lo largo de este proyecto. Cada una de ellas ofreci una valiosa retroalimentacin, lo cual aprecio mucho. Linda Griebel, mi muy valiosa secretaria y guardiana de mi tiempo, se hace merecedora de un reconocimiento por sus esfuerzos por mi bienestar. Ann Alhadeff, mi editora, que con cada trazo de su lapicera verde, me ense mucho respecto a la paciencia y cmo usar para mi beneficio la atencin a los detalles. Aprecio mucho eso. Y finalmente, a mi familia y amigos. Me gustara darles las gracias por todas las cosas maravillosas que ustedes son. Ustedes son los antidepresivos ms naturales del planeta.

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Quiz una persona mejora debido a la acumulacin de obstculos. Mientras mayor sea el obstculo que impide la felicidad, mayor ser el choque emocional cuando aparezca, al igual como el rebote de un resorte ser ms poderoso mientras ms grande haya sido la presin que se ha ejercido para comprimirlo. Debe tenerse cuidado, sin embargo, de seleccionar obstculos muy grandes, pues solamente aquellos que tienen suficiente campo y escala tienen la capacidad para sacarnos del contexto y hacer que la vida aparezca en una forma completamente nueva e inesperada...Las dificultades iluminan la existencia, pero deben ser frescas y de cualidad elevada.

Tom Robbins, de

Even Cowgirls Get the Blues (1976, p. 158)

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Primera Parte

Marco Terico

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1. Cuando vivir daa

Cuando vivir daa es una realidad dolorosa de la vida diaria para, literalmente, decenas de millones de personas. Hay una buena oportunidad que el lector haya experimentado directa o indirectamente la clase de sentimientos que permiten reconocer con facilidad a la depresin en la forma que algunos clientes del autor la han descrito:

Un ladrn en la sombra, que se rob mi vida.

Un monstruo invisible, insidioso.

Una mortaja de dolor sofocante.

El curso endemoniado de una agona constante.

Hace un par de aos el autor fue afectado muy profundamente por el evento ms desgraciado que pueda ser descrito aqu. Implic a un psiquiatra que era un hombre muy destacado. Nunca nos conocimos, pero yo conoca su excelente trabajo. Haba asistido y se haba graduado en la escuela de medicina a los 20 aos, y rpidamente se estableci como una muy visible y notoria autoridad en las pautas del cambio de comportamiento (incluso fue coautor de un libro de autoayuda en el tema) y tambin en los problemas forenses en psiquiatra. Su amplitud de conocimientos, especialmente por ser muy joven, era muy impresionante. Infortunadamente, cuando su vida atraves por un perodo de crisis debido a un fracaso matrimonial, su conocimiento superior de las necesidades humanas y la salud mental no le sirvieron de ayuda. Literalmente busc a colegas para que lo ayudaran, debido a que sus sentimientos estaban fuera de control, pero ellos aparentemente encontraron muy incongruente la solicitud de ayuda con su estatura, como para tomarla en serio. El pronto termin tomando su propia vida con una bala en su cabeza. Estaba recin en los comienzo de su tercera dcada, con una vida potencialmente llena de logros significativos esperndole. Quiz fue la expectativa no realista que los profesionales de la salud mental debieran ser ms capaces de manejar sus dificultades lo que caus este suceso que atrajo la atencin del autor. Quiz fue otra la razn, pero cualquiera sea la razn, es triste decir que su muerte fue solamente una ms de los treinta mil suicidios ocurridos ese ao (Davison y Neale, 1986). El suicidio ha sido denominado la solucin permanente para un problema temporal y quiz represente el riesgo ms dramtico de la dolorosa depresin. Por qu un hombre tan bien educado y perspicaz eligi el suicidio? Cmo es que la depresin se transforma en algo tan doloroso que la muerte parece una alternativa viable, deseable? Cmo se hace tan

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debilitante que ocasiona un sufrimiento continuo para aquellos que tienen el valor, motivacin o tolerancia para vivir con ella? Cunto sabemos realmente los psicoterapeutas acerca de la depresin y su tratamiento? Se han realizado muchas investigaciones sobre la depresin a travs de los aos. El volumen de literatura cientfica disponible sobre el problema es enorme, un testimonio de la difusin del problema y el compromiso serio de aquellos que quieren genuinamente hacer algo para ayudar. En base a esta investigacin se han elaborado teoras respecto a la etiologa de la depresin, y una amplia variedad de formas para intervenir teraputicamente. Virtualmente todas las diversas teoras y tratamientos son potencialmente beneficiosas para que el clnico desarrolle un entendimiento comprensivo de la naturaleza de la depresin, pero paradojalmente todas son potencialmente limitantes (e incluso pueden ser dainas para el cliente deprimido), si el fenmeno multifactico de la depresin es concebida y tratada solamente a partir de una nica perspectiva. La profesin de la salud mental oficialmente categoriza a la depresin como un trastorno del nimo, segn lo detalla el Diagnostic and Statistical Manual (Tercera Edicin, revisada) (American Psychiatric Association, 1987). Como veremos en el Captulo 3, hay algunos problemas especficos con la clasificacin y el diagnstico de la depresin, que pueden tener un impacto significativo en cmo es tratado el cliente deprimido. Es suficiente decir en ese punto de comienzo, que la entidad clnica denominada depresin no est totalmente comprendida aun, ni el tratamiento de la depresin es consistentemente efectivo. Este no es un libro respecto a la teora de la depresin, aunque innegablemente contiene una sntesis de las perspectivas tericas. Ms bien, el nfasis a lo largo de este libro est en el tratamiento del individuo depresivo. Como psiclogo clnico que trabaja con individuos deprimidos y familias, el autor no puede ayudar pues est profundamente afectado por las diversas formas en que la depresin le roba a las personas las posibilidades positivas que la vida tiene que ofrecer. Como un humano sujeto a las mismas fragilidades que comparten quienes tienen cuerpos y mentes humanas, el autor tambin experimenta los dolores constantes de la depresin. Este trabajo est dominando por una orientacin muy pragmtica: Que puede decir y hacer uno que tenga valor teraputico? Qu herramientas pueden ser utilizadas para facilitar la recuperacin de la depresin y catalizar la clase de cambios en el mundo del individuo deprimido, que minimizarn las recurrencias futuras y permitirn una velocidad de recuperacin mayor cuando surjan otros episodios?

LA NATURALEZA DE LA BESTIA

La depresin tiene una larga historia bien conocida, documentada en tempranos escritos y vivida por un nmero incontable de personas (algunos famosos, la mayora no). Mientras que es difcil especificar el nmero, debido a que muchos casos no son reportados, se estima que: (1) entre 30 a 40 millones de estadounidenses sufren de un desorden depresivo diagnosticable (Newsweek, 4 de mayo de 1987); (2) al menos uno de cada cuatro estadounidenses sufrir un episodio de depresin mayor en algn punto de sus vida; (3) solamente entre el 25% y el 50% de quienes sufren depresin mayor reciben alguna terapia para sus

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sntomas; (4) las mujeres sufren 2 veces ms frecuencia depresin que los hombres (aunque la distribucin real de la depresin por gnero parece nivelarse); y (5) la depresin se da en todos los grupos de edad (Kleinmuntz, 1980; Kolb y Brodie, 1982). La prevalencia de la depresin en un sentido epidemiolgico general, es lo suficientemente problemtica. Es de naturaleza compuesta, es bien conocido que muchos casos de depresin estn enmascarados, permaneciendo oculta detrs de una multitud de quejas somticas y otros problemas psicolgicos. En consecuencia, el problema de la depresin debe estar ms extendida que lo que indican las estadsticas generales y puede estar mucho ms extendida que lo que pueden darse cuenta los clnicos. Si el criterio para el diagnstico de la depresin es muy amplio, como sugeriremos posteriormente, la depresin podra ser evaluada ms cuidadosamente para determinar su prevalencia, un primer paso para tener un mejor conocimiento del alcance del problema que enfrentamos como profesin. El dolor de la depresin es conocido en algn grado por todos nosotros como personas y como profesionales. Parece literalmente imposible que uno no se encuentre en la prctica clnica con personas deprimidas. Cul es el efecto de la prevalencia de la depresin? Es incalculable, el costo en vidas humanas, sufrimiento, relaciones daadas, trabajo perdido, prdida del tiempo personal, as como en otras reas. Ya se ha hecho una referencia a las estadsticas del suicidio. Se ha sugerido que muchas de las personas que sufren depresin son desafiadas en abstracto por sus sentimientos dainos y en concreto por sus sntomas fsicos. Tambin se ha aludido que muchas otras dificultades psicolgicas son, de hecho, depresin enmascarada. Por ejemplo, parece probable que muchos de los desrdenes de abuso de sustancias sean realmente pautas que son intentos primitivos para hacer frente a la afliccin (v.g., ansiedad) de la depresin. El abuso de sustancias en todas sus formas, se apoyan comnmente en los mecanismos de afrontamiento, los cuales conllevan efectos colaterales mentales y fsicos que pueden ayudar a perpetuar el problema subyacente de la depresin. El tratamiento de las pautas de beber alcohol, pero no la depresin relacionada (cuando ese sea el caso), es casi seguro que generar episodios recurrentes de caerse al litro. Otras pautas disfuncionales que a primera vista no parecen estar relacionadas con la depresin, estn estrechamente relacionadas con sta. La discusin posterior del diagnstico de la depresin de acuerdo a una amplia gama de criterios puede ayudar a los clnicos a considerar con ms eficiencia este problema. La depresin generalmente es un fenmeno que se limita a si misma. Si uno no hace nada y deja que las cosas sigan su curso, la depresin se desvanecer en la mayora de las personas. Los datos de la duracin promedio de una depresin son ambiguos, sugirindose entre 4 y 10 meses. Las estadsticas sugieren, adems, que entre el 10 y el 20% de aquellas condiciones diagnosticadas como depresin desarrollarn una condicin crnica (Davidson y Neale, 1986).

ETIOLOGIA DE LA DEPRESION

El saber convencional lo llevara a uno a anticipar que ante un problema tan multifactico como la depresin, no debiera haber un nico factor causal subyacente. El saber convencional no es siempre correcto, pero en este caso es muy seguro que lo sea. De hecho, hay muy pocas teoras que describen las

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causas de la depresin. Esas teoras incluyen perspectivas biolgicas, intrapersonales e interpersonales, y cada una ofrece formas de pensamiento extremadamente tiles respecto a la etiologa de la depresin. Se presume que el lector ya esta familiarizado con esas teoras, de modo que a continuacin se entrega una descripcin somera de cada una de ellas.

Teoras biolgicas Las principales teoras biolgicas de la depresin se derivan a partir de los efectos de ciertas drogas sobre las aminas biognicas, e hipotetizan que la depresin ocurre cuando ciertos neurotransmisores (como la norepinefrina y la serotonina) alcanzan una concentracin baja en ciertas reas del cerebro. Tambin caen en la esfera biolgica aquellos vnculos entre la depresin y los trastornos fsicos. La siguiente es una lista parcial de fenmenos biolgicos relacionados con la depresin: ciertas drogas (incluidas la reserpina, algunos anticonceptivos orales, anti-hipertensivos, tranquilizantes mayores y menores); algunos abusos de drogas (v.g., alcohol, barbitricos, estimulantes, alucingenos); enfermedades neurolgicas; desrdenes metablico-endocrinos; enfermedades cardacas; ciruga; y enfermedades de los sistemas renal, heptico y pulmonar (Hollister, 1983). La depresin puede ser secundaria a enfermedades debilitantes, o viceversa. Cuando se encuentra depresin conjuntamente con enfermedades o perturbaciones fsicas, puede ser simplemente una coincidencia, pero tambin puede ser un hallazgo con fuertes implicaciones para el tratamiento apropiado. En esos casos es necesario un diagnstico cuidadoso. El enfoque biolgico incluye teoras que consideran la transmisin gentica de la depresin. Los estudios han mostrado que un rango aproximado del 25 al 40% de los individuos deprimidos tienen un padre u otros parientes de primer grado con un trastorno afectivo (Clayton, 1983). Debido a que las mujeres son diagnosticadas como deprimidas dos veces ms frecuentemente que los hombres, algunos han sugerido que la depresin est ligada a la transmisin del cromosoma X, pero no hay un apoyo slido para esta teora hasta la fecha. Tambin se ha considerado como un factor etiolgico significativo a la influencia de las hormonas femeninas (relacionadas en particular con los cambios hormonales asociados con las depresiones post-parto y de la menopausia), pero aun no se han obtenido conclusiones firmes en esta rea. Adems, aunque las mujeres pueden ser diagnosticadas como deprimidas con ms frecuencia que los hombres, la distribucin real por gnero parece ser igual. Se cree que las diferencias en los criterios diagnsticos para los hombres y mujeres es el fundamento para el mayor porcentaje de mujeres encontradas clnicamente deprimidas (Davidson y Neale, 1986).

Teoras intrapersonales Intrapersonal es el encabezado general para aquellas teoras que enfatizan a la depresin como un problema dentro del individuo. Esto abarca a los modelos psicodinmicos, cognitivo y del desamparo aprendido. El modelo psicodinmico concibe la prdida de sentido como el componente principal de la depresin. Freud (1918) teoriz que algunos individuos se convierten en muy dependientes de otros para

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mantener un sentido de estimacin de si mismos (que proviene de una gratificacin excesiva o escasa de las necesidades en la etapa oral). As, cuando el objeto de dependencia es perdido (quiz a travs de la muerte o el rechazo), el individuo siente rabia que no puede ser expresada directamente. Por el contrario, es una rabia dirigida hacia adentro que se convierte en culpa y odio a si mismo, que son caractersticas de las personas deprimidas, segn Freud. El modelo cognitivo de la depresin, desarrollado primariamente por Aaron Beck (1967, 1973; Beck et al., 1979) concibe a la depresin como un producto del pensamiento distorsionado. En el modelo de Beck, las emociones son consecuencias de los pensamientos, y si uno est deprimido es debido a que uno est pensando en una forma negativa y no realista. El sistema de creencias negativas puede haber sido establecido tempranamente en la vida y precede a los episodios de depresin que surgen con posterioridad. La percepcin y la actividad subsecuente implica la interpretacin de los eventos, y si las percepciones de uno son consistentemente negativas y desmotivantes, la depresin en un resultado bastante predecible. El modelo de la depresin denominado desamparo aprendido, desarrollado primariamente por Martin Seligman (1974, 1975, 1983), concibe a la depresin como el producto de una historia de aprendizajes fallidos en lo que respecta al locus de control. El modelo de Seligman sugiere que cuando uno est sujeto a eventos negativos que se perciben como no controlables, el sujeto se siente desamparado, se vuelve pasivo y se deprime.

Teoras interpersonales Desde una perspectiva sistmica, la patologa individual es vista como un reflejo del sistema del cual el individuo es una parte. As, el foco en un modelo interpersonal de la depresin es aquel que coloca nfasis en la participacin en la terapia de otros miembros de la red social del cliente identificado. La creencia subyacente es que la depresin ocurre en un contexto social e interpersonal y surge primariamente a partir de las pautas relacionales depresigenas. Estas pueden incluir a las transiciones de roles sociales estresantes, conflictos de roles sociales, y consecuencias sociales de las elecciones individuales (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chaveron, 1984). Las psicoterapia estratgicas, cuya naturaleza es breve y directiva, generalmente son enfoques sistmicos, que hacen uso en forma tpica de los contextos sociales cotidianos del cliente para efectuar el cambio. Los enfoques sistmicos de Jay Haley, Paul Watzlawick, Virginia Satir y Milton Erickson, enfatizan la capacidad antidepresiva de la restauracin o elevacin de un sistema a su capacidad funcional.

Los diversos modelos de depresin descritos muy brevemente aqu, son profundos en su propias formas de concebir la naturaleza de la depresin. Para el lector no familiarizado con esos mtodos, es muy recomendable que lea los escritos originales de sus fundadores. Muchas de las intervenciones estratgicas descritas ms atrs se derivan directamente de esos modelos. En la seccin siguiente, se describen los tipos de tratamientos utilizados actualmente para la depresin, los cuales estn asociados con los modelos mencionados ms arriba.

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PARADIGMAS ACTUALES DE TRATAMIENTO PARA LA DEPRESION

As como hay diversas formas para concebir el origen y la mantencin de la depresin, hay diversas formas de intervencin teraputica en el problema. Los numerosos enfoques que son utilizados en la actualidad, son aplicados en una forma que es consistente con la teora etiolgica asociada. En consecuencia, un encuadre biolgico para la comprensin del comienzo del desorden lo tratar fsica o qumicamente; el enfoque intrapersonal lo tratar en esa dimensin, etc. Las siguientes descripciones son resmenes abreviados de las diversas intervenciones acordes al modelo.

Intervenciones de orientacin biolgica El principal acercamiento teraputico en la esfera biolgica es la farmacoterapia, especficamente el uso de diversos medicamentos antidepresivos (v.g., tricclicos, tetracclicos, e inhibidores de la monoamina oxidsea). De stos, los tricclicos continan siendo los que se prescriben ms comnmente, su funcin teraputica primaria es la aparente habilidad para aumentar los niveles de los neurotransmisores norepinefrina y serotonina en el cerebro de las personas seriamente deprimidas. Las vas fisiolgicas especficas aun no estn totalmente comprendidas hasta este momento. Otro tratamiento de orientacin somtica usado ms comnmente de lo que la mayora podra darse cuenta, es la terapia electroconvulsiva. Este es un tratamiento muy controvertido, que implica el paso de corriente elctrica a travs del cerebro del individuo deprimido. El mecanismo de accin de los electrochoques aun no ha sido comprendido, pero el tratamiento es muy elogiado por sus adeptos como una forma de interrumpir el curso de la depresin severa, permitiendo que el individuo deprimido se calme y est ms receptivo a los efectos de otras terapias. Se lo considera una forma extrema de tratamiento debido a sus efectos colaterales indeseables. Se lo usa cuando la depresin es tan intensa que hace insostenibles otros acercamientos. Es considerado el tratamiento indicado para la depresin psictica. Es entregado en serie, implicando mltiples tratamientos en un perodo de tiempo. Otros acercamientos somticos incluyen el uso de ejercicios fsicos vigorosos para promover bienestar fsico, reducir la fatiga y aumentar la estimacin de si mismo; el uso de luz para estimular el cerebro; privacin de sueo; y el uso de estimulantes (como el Ritaln en los individuos ancianos deprimidos).

Intervenciones de orientacin intrapersonal Las terapia de orientacin psicodinmica generalmente intentan promover el insight de las pautas depresigenas. Las metas de esos enfoques de larga duracin son la resolucin de los problemas de dependencia y transferencia, descubrimiento y expresin de la rabia reprimida y otros sentimientos dolorosos, el anlisis traspasando las defensas y las fijaciones. La terapia cognitiva implica generalmente la promocin del percatarse de los pensamientos negativos y las distorsiones cognitivas, las pautas de pensamiento errneas, y percibir que ellos causan y mantienen los episodios de depresin. Los escritos de Beck (1967, 1973, 1983), Burns (1980) y otros

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terapeutas cognitivos describen bien a la irracionalidad, la atencin selectiva negativa, el pensamiento dicotmico y otras pautas distorsionadas del pensamiento, junto a recomendaciones especficas para enfrentar esas pautas. En esencia, la terapia cognitiva ensea que si uno minimiza los pensamientos inadecuados y cambia la forma en que piensa, se puede alterar en forma significativa el nimo. El tratamiento de la depresin en el modelo del desamparo aprendido implica el modelado gradual de la habilidad de la persona para percibir y ejercer control sobre su experiencia. En forma tpica, se crea una jerarqua de tareas con un nfasis en la construccin de pequeos xitos en forma creciente. Se promueven como esenciales para la mantencin del alivio de la depresin a las habilidades especficas definidas en la meta y la adquisicin de metas.

Intervenciones de orientacin interpersonal Ya que la creencia en los modelos interpersonales hace nfasis en que la depresin est incrustada en un contexto social, aquellos acercamientos que dan importancia a las habilidades de la comunicacin saludable y las habilidades sociales positivas son los vehculos primarios para la terapia. En consecuencia, los acercamientos primarios son la terapia marital, la terapia familiar, terapia grupal, terapias estratgicas, y tcnicas que fomentan la asertividad y aumentan la comunicacin. Adems, esos acercamientos conciben la relacin clnico-cliente (abarcando un nmero infinito de variables interpersonales) como el poder catalizador de la terapia. Esos acercamientos son directivos y orientados al sistema en sus observaciones que los individuos deprimidos no existen en soledad, sino que estn involucrados en una red ms amplia que tambin requiere atencin.

Cada una de esas terapias, as como las muchas otras que son descritas aqu, son exitosas con ciertos clientes. Sin embargo, ninguna terapia es consistentemente exitosa. La meta es continuar desarrollando nuevos acercamientos y nuevas combinaciones de acercamientos actuales para avanzar en la tecnologa del alivio del sufrimiento humano en todas sus formas.

RESUMEN

Es claro que el problema de la depresin es extenso y ha recibido una gran atencin de las profesiones de la salud mental. Se han establecido elaborados modelos basados en factores causales biolgicos, intrapersonales e interpersonales en la literatura, en donde cada uno suministra acercamientos concretos para el tratamiento de los individuos deprimidos. Esos modelos y las intervenciones asociadas han sido descritas muy brevemente, en un intento para orientar al lector en las perspectivas actuales de la depresin. El captulo siguiente discute las caractersticas de la terapia estratgica que subyace a las pautas teraputicas descritas despus.

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2. La direccin del alivio

De acuerdo con los datos disponibles, solamente una minora de los individuos deprimidos buscan tratamiento. Por qu las personas se mantienen en esa incomodidad sin intentar la obtencin de alivio? Como veremos con gran detalle despus, es la sensacin de desamparo personal tan caracterstico de los individuos deprimidos lo que les impide buscar ayuda en forma activa. En esencia, la creencia es Para qu molestarse? Nadie puede ayudarme. Los individuos deprimidos se experimentan tpicamente como estando atrapados en una afliccin personal y circunstancias situacionales que aparentemente no pueden ser resueltas a travs de ninguna accin directa de su parte. Obviamente, las circunstancias de cada persona son nicas, pero la creencia subyacente es generalmente una que impide dar pasos activamente para resolver la situacin. El vasto reconocimiento de la sensacin de desamparo del individuo deprimido ha sido bien promovido por la literatura. La amenaza siempre presente del suicidio es un recordatorio desolador de cmo los sentimientos extremos de estar desesperanzadamente atrapado puede llevar a ese comportamiento. Es aparente que cuando el individuo deprimido tienen una confianza disminuida en su habilidad para manejar provechosamente su situacin, la parlisis tan comnmente observada por los clnicos es realmente una consecuencia lgica. La postura que tome el clnico para tratar al cliente deprimido es, en consecuencia, el aspecto ms vital de tratamiento, incluso ms vital que la terapia especfica en si misma. La posicin de dirigir activamente la experiencia del cliente debe ser vista como bsica para el tratamiento efectivo de la depresin. Considere el interjuego de las dinmicas entre la naturaleza general de la depresin y algunos de los acercamientos ms tradicionales para su tratamiento. Este desorden implica pasividad frente a la adversidad, apata frente a la desesperanza, y confusin en lugar de direccionalidad. As, en el momento cuando el cliente no est en una posicin de saber cmo organizarse y motivarse, puede pedrsele que lo haga debido al tipo de terapia escogida. Por ejemplo, es un modelo de tratamiento estrictamente biolgico, el cliente puede comenzar con medicamentos antidepresivos de uno u otro tipo, y se le dice, Esperemos y veamos si el medicamento ayuda hasta alcanzar su nivel teraputico. La psicoterapia puede estar ausente o puede ser considerada de importancia secundaria para el efecto de los medicamentos. Una postura de este tipo implica que el cliente se mantenga en un rol pasivo en el proceso de tratamiento y que cualquier efecto del tratamiento es generado por factores biolgicos fuera del control de la persona. La comunicacin analgica en este tipo de tratamiento est confirmando el desamparo y la enfermedad. En consecuencia, el tratamiento puede formar parte inadvertida del la depresin del cliente al reforzar algunos de los aspectos ms problemticos del desorden. Si la psicoterapia es el vehculo primario para el tratamiento, cules son las implicaciones del uso de enfoques no directivos o enfoques que colocan nfasis en el insight como algo vital para la resolucin de

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los problemas depresigenos? Los enfoques no directivos pueden ofrecer la comodidad de una relacin de apoyo, pero el peso de la responsabilidad de la direccin de la terapia en una poca cuando el cliente no es capaz de determinar una direccin, o saber cmo intervenir en sus propios problemas. Dejar al cliente desorientado mientras uno mantiene una posicin de negar la capacidad que tenemos para influenciarlo parece irresponsable. Est bien establecido que ninguna terapia puede ser verdaderamente no directiva, ya que la simple presencia de otra persona altera las respuestas de uno (usted hace cosas por si mismo que no hara si no hubiera una persona a su lado?). El problema no es realmente si el clnico influencia al cliente; ms bien es cmo y en qu grado lo hace. Al tratar a la depresin en particular, debiera ser patente la necesidad de pautas para catalizar la influencia teraputica tan rpida y efectivamente como sea posible. Los enfoques basados en el insight tambin se encuentran con ciertas limitaciones inevitables. Su nfasis est puesto en el percatarse, la lgica y la comprensin, como si la racionalidad puede o debe prevalecer. El comentario comnmente expresado por los clientes de S que no debiera sentirme en esta forma, pero lo hago es una indicacin de los lmites del intelecto al tratar con los sentimientos. Otro ejemplo es cuando el cliente dice, S por qu y cmo estoy deprimido en este punto; slo que no s que hacer. El nfasis en el percatarse consciente como central para el xito teraputico puede ser limitante por diversas razones. La habilidad de la mente consciente para tener una comprensin integrada del self es limitada, ya que mucho de lo que uno experimenta ocurre en el nivel inconsciente. Sin importar el alcance de la mente consciente, algunas cosas permanecern necesariamente fuera del percatarse. Segundo, el trabajo en el paradigma del progreso a travs del percatarse coloca al clnico en la posicin de tener que tomar decisiones respecto a qu cosas que provienen del inconsciente de la persona debieran ser conscientes. Tercero, cuando las decisiones son tomadas y llevadas a cabo por el clnico, la tendencia del cliente a resistir el paso de esa informacin a la consciencia, retrasa e incluso impide el progreso. Cuarto, cuando no pueden derivarse insights causa-efecto de la historia de la persona, puede ofrecerse con relativa impunidad una explicacin biolgica o psicolgica ambiguamente definida. El efecto es que se imparte ms prdida del sentido de control del cliente sobre su propia experiencia. Es cierto, sin embargo, que numerosos estudios sugieren un fuerte vnculo entre la gentica, la bioqumica y los desrdenes afectivos. La cuestin es de diagnstico en esos casos, ya que no hay sistemas confiables de diagnstico para la depresin biolgica que ya exista. El concepto de una depresin exclusivamente biolgica actualmente est siendo sometida a reevaluacin por muchos investigadores. La asuncin de relaciones mente-cuerpo unidireccionales por las cuales el cuerpo impacta a la mente, puede probar ser muy limitante frente al monto de la evidencia de una relacin bidireccional. El tomar en cuenta los aspectos teraputicos de la experiencia puede llevar eventualmente a los psicoterapeutas a la reduccin de medicamentos prescritos excesivamente. Dependiendo de la severidad de la depresin, los medicamentos o los acercamientos de apoyo pueden ser empleados con el cliente para facilitar un estado en el cual est ms receptivo a los acercamientos teraputicos descritos en este libro.

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El lector no debe interpretar las observaciones respecto a los lmites de los acercamientos descritos como un prejuicio hacia su efectividad potencial. Por el contrario, cada enfoque puede ser efectivo a su modo. El problema tratado aqu se relaciona con esas situaciones donde esos acercamientos pueden no ser estimados viables o probar que son inefectivos por diversas razones. Este asunto es particularmente relevante cuando uno concibe a la depresin como un desorden que ocurre en dimensiones mltiples. (En el prximo captulo se hablar ms de esto.) Posee un inters especial la comunicacin anlogica que acompaa inevitablemente al plan teraputico. Decir a un cliente en una dimensin fuera del percatarse, y por lo tanto del escrutinio consciente, que el tratamiento funcionar sin su participacin, est peligrosamente cerca de decir abiertamente, Sus esfuerzos son irrelevantes para su condicin. Por otro lado, la renuencia a ofrecer direcciones o herramientas especficas que pueden ayudar al cliente, es como decirle indirectamente, Siga en lo suyo; no puedo/no podr ayudarlo. Esos comentarios solamente pueden aislar ms al cliente y pueden llevarlo a la creencia que el(los) problema(s) de verdad deben ser insuperables. El clnico debiera ser selectivo en la calidad de la comunicacin entregada en todas las dimensiones de la intervencin.

INTERVENCION DIRECTIVA

Una vez que el clnico ha acepado la nocin que estar ejerciendo influencia sobre el cliente, sin importar el acercamiento usado, es entonces patente que los diferentes acercamientos ejercern influencias diferentes. En forma tpica, el clnico se aproxima al cliente en una forma prescrita por la orientacin terica especfica a la cual se adscribe el clnico, o al menos de acuerdo con el(los) modelo(s) de depresin que el clnico cree que representan la experiencia del cliente. Un ejemplo de los efectos potencialmente anti-teraputicos de una intervencin de rutina ligada a una teora, puede demostrar la necesidad de una perspectiva distinta respecto al tratamiento en general y al tratamiento de los individuos deprimidos en particular. Una mujer de treinta aos busc tratamiento para una depresin moderada de aproximadamente unos seis meses de duracin. Dorma poco, incapaz de concentrarse en su trabajo como representante de ventas, irritable e hipercrtica con sus dos hijos pequeos, y generalmente estaba aptica. Antes de ver a este autor, ella haba estado en terapia durante cinco meses con un terapeuta tradicional, orientado al insight, que se concentr en la historia pasada negativa de la familia. Durante los cinco meses de sesiones que eran una o dos por semana, el foco del tratamiento estuvo en la resolucin de los sentimientos de prdida, de acuerdo a la creencia del clnico en el modelo que la depresin generalmente implica prdidas. La rabia y la culpa de la mujer respecto a su historia familiar negativa fue realmente compuesta por el clnico al ofrecer la observacin que ella estaba sufriendo no solamente por la prdida de la familia ideal que dese cuando estaba creciendo, sino que tambin por la prdida de una relacin con sus propios hijos debido a su depresin. El mensaje fue, Est arruinando a sus hijos, al igual como usted ha sido arruinada. La mujer se deterior rpidamente, hasta que el clnico le recomend ver a un psiquiatra para que le prescribiera medicamentos antidepresivos y tranquilizantes. Esta recomendacin fue la sugerencia final, enrabindola lo suficiente, al decirle, Usted es

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muy patolgica para se tratada con efectividad slo con psicoterapia. Ella se neg a tomar medicamentos y dej de ver al clnico, cuando se dio cuenta que realmente estaba agravando su condicin en lugar de ayudarla. Busc un enfoque diferente, el cual prob ser beneficioso de inmediato para ella, dado el nfasis en el cambio progresivo a travs de la resolucin realista de los problemas. Al concentrar a la mujer en sus sentimientos de prdida, sin virtualmente ningn nfasis en las habilidades positivas que ella posea para alterar sus formas actuales de pensar, sentir y actuar, cmo podra ella estar absorta en otra cosa que no fuera afliccin y prdida? Es eso terapia? El error en el acercamiento habra sido evidente para el clnico si hubiera tomado en consideracin la retroalimentacin de la cliente respecto a la falta de progreso, en lugar de permanecer leal al modelo de depresin que dice que la depresin es necesariamente una consecuencia de prdidas. El clnico incluso podra haber continuado tratndola con algn resultado teraputico si se hubiera enfocado en el problema de la prdida percibida por la cliente, pero solamente si el acercamiento hubiese estado construido en las posibilidades futuras de evitar la prdida o hacer frente a las prdidas efectivamente inevitables, en lugar de slo repasar viejos sentimientos dolorosos. El uso de acercamientos directivos para el tratamiento le brinda a uno una amplia gama de posibilidades para la intervencin en el tratamiento de la depresin. Hay por cierto un amplio rango de intervenciones que podran denominarse directivas e incluso estratgicas, y en este libro solamente puede ser presentado un nmero limitado. Una vez que el clnico aprende a pensar estratgicamente, la habilidad para generar directivas se desarrolla naturalmente y no hay lmites para la creatividad de las intervenciones del clnico. Desde luego, la mayor meta de este libro es fomentar la evolucin del pensamiento estratgico para catalizar resultados teraputicos ms rpidos y confiables.

PSICOTERAPIA ESTRATEGICA

Qu estamos haciendo aqu? Los acercamientos estratgicos han sido histricamente definidos como aquellos en los cuales el clnico facilita activamente el curso de la terapia. Presupone una disposicin por parte del clnico para guiar al cliente activamente en una direccin que por ltimo beneficiar al cliente. La direccin no es elegida unilateralmente por el clnico, como se cree errneamente. Por el contrario, la direccin es escogida por el cliente y la tarea del clnico es ofrecer directivas (informacin y experiencias) que catalizar el movimiento positivo del cliente en esa direccin. Si la meta del cliente es ambigua o est fuera de su percatarse, las primeras directivas pueden implicar la catlisis de una definicin clara de metas. En consecuencia, es un prerrequisito obvio de los acercamientos directivos que haya una meta teraputica. Los otras caractersticas de los acercamientos directivos en los cuales se basa la naturaleza de las estrategias teraputicas orientadas a metas, sern discutidos en lo que resta del este captulo.

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Una cuestin de realidades Los filsofos de todas las persuasiones a lo largo de las eras nos han recordado la naturaleza subjetiva de la realidad, preguntando perpetuamente Qu es real? Es indudable que nadie en psicoterapia negara la observacin que la realidad es experimentada subjetivamente. Hay una diferencia inevitable entre las sensaciones fsicas estimuladas por ondas luminosas, sonoras, etc., y las percepciones derivadas de la interpretacin de la experiencia. De este modo, cada persona debe desarrollar un sentido que el mundo real est basado en: las habilidades fsicas singulares, el medio social ms amplio, y el rango de experiencias individuales. A partir de esto, la persona desarrolla una variedad de habilidades evidentes en cmo responde a las demandas de la vida. Las diversas teoras de la personalidad y los modelos del comportamiento humano intentan definir y describir los componentes y mecanismos de accin de la psique humana, y cada una ofrece observaciones esclarecedoras y restrictivas. En la prctica de la terapia estratgica en lugar de confiarse en los constructos tericos especficos, se alienta el nfasis en el desarrollo de un percatarse refinado y en la aceptacin del marco de referencia subjetivo del cliente. El cliente no es visto como patolgico o enfermo, sino que ms bien como una vctima de su propia inhabilidad para tener acceso a las capacidades o herramientas necesarias para vivir en forma efectiva. Cuando el individuo adquiere poder con el acceso completo a los recursos necesarios y es competente en su utilizacin, se considera finalizada la terapia. La aceptacin y utilizacin del marco de referencia del cliente es un enfoque distinto de los ms tradicionales, en los cuales el clnico instruye al cliente en las reglas y el lenguaje de la perspectiva terica preferida del clnico. Las intervenciones teraputicas descritas aqu son de naturaleza directiva y estn muy centradas en el cliente al aceptar y utilizar el marco de referencia de aquel. As, el lenguaje del cliente, sus perspectivas, metas, necesidades y dinmicas, son todas aceptadas como representaciones vlidas del mundo de ese cliente. El cliente es considerado la autoridad ltima en su propia vida; en consecuencia, el clnico est adaptndose continuamente a la retroalimentacin del cliente. Se espera que el clnico que emplea esas pautas sea suficientemente flexible para acoger al cliente en el marco de referencia de ste y entregar la terapia dentro de ese marco.

La relacin entre el clnico y el cliente El empleo de directivas en el tratamiento presupone una relacin muy especial entre el clnico y el cliente. Para que la terapia sea efectiva, el clnico acepta que posee la capacidad para influenciar significativamente al cliente. Hay una dimensin inevitable de poder que existe en toda relacin humana (el poder es definido generalmente como la capacidad de influencia). En la relacin teraputica, el poder no est distribuido igualmente en todas las dimensiones, ni debiera estarlo. La terapia estratgica requiere que el clnico facilite activamente el proceso de tratamiento, y que el cliente est en la posicin de reaccionar a la gua y a las demandas del clnico. Desde luego, el clnico reacciona a la retroalimentacin del cliente respecto a las metas, a sus capacidades, etc., pero el momento teraputico ocurre cuando el cliente ha experimentado las directivas del clnico y ha establecido nuevas pautas como resultado. Para catalizar esos

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eventos, el clnico necesita sentirse cmodo con la capacidad de influencia, ms que rechazarla. La negacin est evidenciada en pautas tales como el reflejo y otros mtodos no directivos. La capacidad de influencia depende del grado de rapport entre el clnico y el cliente. El rapport es una influencia directa de la habilidad demostrada para relacionarse con el mundo del cliente, y hay una absoluta necesidad de conocer lo suficientemente bien el mundo del cliente, para conocer el grado de lo que parece ser cierto o no, importante y posible para el individuo. La utilizacin de otro modo de las capacidades del individuo parece imposible. Una parte integral de la relacin clnico-cliente es el uso que hace el clnico del contexto. Las sesiones de terapia son un contexto de cambio, y es obviamente un contexto poderoso cuando el clnico usa su relacin con el cliente al mximo de su capacidad como vehculo de terapia. Sin embargo, el mundo real del cliente es el contexto ms amplio de cambio, puesto que es en el ambiente familiar, amistades, trabajo, etc., donde la persona vive las limitaciones y fortalezas de su sentido de realidad. Las terapias estratgicas hacen uso abundante de muchos recursos disponibles en el mundo del cliente para efectuar el cambio. Las tareas de diversos tipos pueden utilizar pragmticamente el reconocimiento inherente en esos acercamientos que el mundo del cliente es sistmico. Las fortalezas y debilidades (v.g., pautas sintomticas) del cliente ocurren en un contexto, y opera una variedad de influencias en ese contexto que pueden perpetuar inadvertidamente (a veces no tan inadvertidamente) el problema. Del mismo modo, es una meta en el diseo de la intervencin teraputica el uso teraputico de las dimensiones diferentes o tipos de variables relacionadas con el problema para interrumpirlo. La meta general de toda terapia es construir nuevas asociaciones (v.g., respuestas) en un contexto particular e interrumpir las antiguas. Claramente, los enfoques estratgicos estn orientados a los resultados, y la relacin entre el clnico y el cliente es un vehculo primario para maximizar el uso del contexto.

Intervencin en dimensiones mltiples Al aludir a la naturaleza sistmica del mundo del cliente, el punto es que ni el cliente ni sus sntomas estn aislados o desconectados del contexto de vida ms amplio. Es obvio, desde una perspectiva sistmica, que un problema apropiado para el tratamiento en terapia existe en diversas dimensiones (las cuales se enumeran y describen en el captulo siguiente). Asimismo, cuando un cliente se comunica respecto a un problema, se comprende que lo est haciendo en dimensiones mltiples al mismo tiempo; est el significado de superficie de la descripcin del problema, pero tambin hay significados profundos de lo que el cliente realmente quiere decir. El entrenamiento clnico avanzado ensea a los psicoterapeutas a descubrir los significados reales y sus implicaciones, y el proceso de la terapia se transforma en aquel en el cual el terapeuta comparte estos percatarse con el cliente para promover insights. Se supone que el insight llevar al cambio, aumentar las percepciones de control, aumentar la estimacin de si mismo, y resolver los problemas. Los enfoques orientados al insight pueden tomar problemas complejos, de niveles mltiples, y devolverlos en una nica dimensin de percatarse. Al emplear las terapias estratgicas descritas en este libro, el lector debiera darse cuenta que el insight puede ser til a veces, pero otras veces puede ser anti-teraputico. Es discutible que la variable

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insight sea precursora del cambio. Por el contrario, se promueve la idea que ya que el cliente puede comunicarse en dimensiones mltiples al mismo tiempo (algunas fuera del percatarse), el clnico tambin puede comunicarse en dimensiones mltiples. El lector puede volver atrs y observar las comunicaciones anti-teraputicas en mltiples niveles del clnico que trat a esa joven mujer deprimida descrita anteriormente. En una dimensin, el clnico dijo, en esencia, Hablar de la prdida simblica de su familia la ayudar a sentirse mejor. Sin embargo, en otra dimensin, el mensaje fue Usted est ms atascada en patologa de lo que usted cree y tomar un largo tiempo y mucho sufrimiento antes que pueda mejorarse. Cul dimensin de la comunicacin tuvo el mayor impacto en el progreso del tratamiento? Concedo que esas son afirmaciones muy simplificadas, pero el punto es que las dimensiones conflictivas de la comunicacin y las comunicaciones fuera del percatarse pueden tener un impacto dramtico sobre el curso de la terapia. Otro aspecto de este problema de la involucracin del consciente y el inconsciente en terapia, es la relacin entre pensamiento y accin. La creencia clave en la terapia cognitiva, una poderosa forma de tratamiento para la depresin, es que los sentimientos depresivos se derivan de los pensamientos negativos y distorsionados, y que es claro que los pensamientos correctos con la base para la salud mental. La escuela estratgica, en su forma pura, sugiere que la accin puede preceder al pensamiento, y de este modo las experiencias moldean la perspectiva de uno para mejor o para peor. Mi posicin es que este conflicto es un pseudo-conflicto (v.g., falso e innecesario). La experiencia clnica sugiere que cada dimensin, pensamiento y accin puede generar respuestas saludables en el individuo, y que su relacin es mutua. En consecuencia, muchas de las estrategias de este libro son simples vehculos para estimular el pensamiento claro y la accin positiva. El uso de estrategias directivas y formas directivas de comunicacin de influencia, implica una perspectiva de la mente inconsciente que es muy distinta de la forma en que ha sido definido tradicionalmente el inconsciente. El inconsciente ha sido usualmente caracterizado como una entidad primitiva bullente de impulsos agresivos y sexuales que operan en una forma destructiva, y se ha credo que mientras ms controle la mente consciente evolucionada al inconsciente, el individuo estar mejor. En los aos recientes, sin embargo, los antiguos modelos de la mente inconsciente han sido examinados de cerca. Los campos de la neurologa, la neuropsicologa, la hipnosis clnica, y otros han encontrado evidencia para una nueva concepcin del inconsciente, un inconsciente con caractersticas ms positivas, con recursos y ms competente de lo que se pensaba antes para resolver problemas. Con este reconocimiento de la habilidad de la mente inconsciente para adquirir informacin, almacenarla, integrarla con otros aprendizajes, y utilizarla, hay un inters creciente en el uso de pautas teraputicas que puedan efectuar cambios sin la necesidad de las comprensiones conscientes como las precursoras. Michael Gazzaniga, en su libro The Social Brain (1985), describi una perspectiva del cerebro que puede ser revolucionaria, suministrando una explicacin biolgica para lo que aquellos que han estudiado y escrito en el campo de la hipnosis clnica haban observado hace tiempo. Es su modelo de la unidad modular del funcionamiento mental. Gazzaniga describi cmo la informacin fuera del percatarse puede gatillar cambios en el nimo y en el comportamiento, usando incluso el ejemplo de una persona que se

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deprime sin razn aparente, simplemente debido a que la unidad neurolgica depresin fue activada inconscientemente. La literatura de la hipnosis clnica ha estado describiendo durante dcadas pautas para promover cambios inconscientes, pero esos acercamientos no fueron de inters general hasta hace muy poco. El reconocimiento de las capacidades inconscientes puede brindar una amplia variedad de posibilidades para la intervencin teraputica.

Empleo de directivas La utilizacin de directivas en el curso del tratamiento es una tarea exigente en ms de una forma. Por cierto que es exigente para el cliente, requiriendo su participacin activa en la terapia en los niveles fsico y psicolgico. Es muy exigente para el clnico tambin, requiriendo que asuma una gran responsabilidad por la direccin y progreso del tratamiento. La utilizacin de directivas es necesaria cuando se necesita que ocurra algo con un apuro relativo, surgido del temor al suicidio o quiz para construir expectativas rpidas respecto a que la terapia puede ayudar y comprometer as a la persona en el tratamiento. La tarea general del clnico implica utilizar los diversos recursos del cliente que puedan facilitar la terapia. En la aplicacin de esos acercamientos, hay una forma diferente de concebir y responder a lo que tradicionalmente ha sido denominado resistencia. La resistencia ha sido histricamente considerada como una propiedad del cliente que indica su falta de disposicin o habilidad para el cambio. Se le ha respondido generalmente con anlisis, interpretacin y confrontacin. En el modelo sistmico que subyace en este libro, la resistencia es vista no solamente como algo intrapersonal, sino tambin como un fenmeno interpersonal. La resistencia puede ser vista como la comunicacin del cliente de sus limitaciones en respuesta al clnico, afirmando efectivamente, Lo que usted est dicindome que piense o haga no encaja con mi sentido de la realidad. La resistencia se convierte en un problema especialmente importante en el uso de mtodos estratgicos, ya que se requiere que el cliente sea activo en el proceso y puede resistir fcilmente siendo pasivo (v.g., negndose a hacer las tareas o llevndolas a cabo). En esos casos, el clnico debe reajustar la estrategia. La resistencia puede surgir debido a una eleccin inapropiada del tiempo para entregarla, o una tarea muy amenazante, o una tarea muy exigente para el estado depresivo del cliente, o a una subestimacin de las consecuencias negativas de la estrategia, o por haberla presentado en una forma inaceptable para el cliente. Las directivas son mejor utilizadas para facilitar la integracin del cliente del aprendizaje de ste que puede haberse comportado incongruentemente en su vida. Esa integracin solamente puede ocurrir si la estrategia es apropiada para el cliente individual, si es presentada en una forma positiva, motivante, y si se ha previsto por anticipado las consecuencias de la adquisicin de nuevos aprendizajes en las dimensiones mltiples de la vida del cliente. Cualquiera sean las directivas empleadas, en particular las tareas estratgicas, el clnico debe estar muy preparado para las reacciones y resultados distintas a las idealmente teraputicas que se esperaban. En otras palabras, las estrategias descritas a lo largo de este libro, as como las que el lector pueda idear, debido a su naturaleza tendrn la posibilidad de resultados inesperados, incluso negativos. A menos que uno anticipe todas las respuestas posibles, buenas y malas, y tenga una

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contingencia viable (v.g., teraputica) para todas las posibilidades que puedan ocurrir, las estrategias realmente pueden ser anti-teraputicas. Se aconseja cautela.

RESUMEN

La siguiente es una lista de puntos claves respecto al uso de acercamientos directivos:


1. La influencia es inevitable. 2. La comunicacin es el vehculo de la terapia. 3. La terapia est dirigida a metas, catalizada por el clnico. 4. El cliente est operando en base a interpretaciones subjetivas de la realidad, las cuales, en los individuos deprimidos, generalmente son errneas. 5. El cliente no est enfermo, sino que est sintomtico debido a habilidades inadecuadas en la resolucin de problemas y a una gama restringida de respuestas en un contexto dado. 6. El clnico acepta y utiliza el marco de referencia del cliente. 7. El rapport es precusor de la influencia exitosa. 8. La relacin del cliente con el clnico es integral a la terapia. 9. Las directivas hacen uso de variables del contexto. 10. Las pautas sintomticas existen en mltiples dimensiones al mismo tiempo. 11. El insight no es necesario para que ocurra el cambio e incluso puede ser anti-teraputico. 12. La mente inconsciente posee pautas y es capaz de resolver problemas. 13. Los acercamientos directivos hacen uso de los recursos del cliente. 14. La resistencia puede ser intrapersonal y/o interpersonal. 15. Las directivas facilitan la integracin de aprendizajes positivos. 16. Las directivas pueden estar contraindicadas en algunos casos.

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3. Las dimensiones mltiples de la depresin

La depresin no es una entidad nica que aflige al individuo que le sufre. Por el contrario, es un trastorno complejo con numerosos componentes en dimensiones mltiples. La naturaleza multifactica de la depresin es precisamente la razn por la cual el diagnstico y el tratamiento puede ser una tarea muy difcil para el clnico. En qu parte(s) de la experiencia del individuo deprimido hay que concentrarse y en qu orden de prioridad? Muchos clnicos estaran probablemente de acuerdo que la depresin implica una mezcla multidimensional de pautas problemticas. Sin embargo, la depresin est clasificada oficialmente como un desorden del nimo (American Psychiatric Association, 1987), una caracterstica que identifica al aspecto emocional de la depresin como el rasgo clave del trastorno. Hay pocas dudas que para muchos de quienes sufren depresin, la angustia emocional es la caracterstica dominante del cuadro clnico. Tambin parece ser cierto, sin embargo, que para algunos individuos deprimidos la dimensin del nimo es un componente de un significado menor en la experiencia del cliente. En esas personas, el rasgo relevante principal son las pautas de pensamiento, las respuestas situacionales, la condicin fsica, las pautas de relacin y otras variables, que pueden reflejar pautas depresivas a pesar del hecho que las personas no se sientan deprimidas o no exponen la depresin como una dolencia presente. Uno puede cuestionar la consideracin de la depresin como un trastorno del nimo exclusivamente y la aceptacin difundida de la depresin como tal. Los clnicos parecen reconocer con facilidad que hay ms personas deprimidas que lo que indican las estadsticas. Adems, reconocen que muchos trastornos (particularmente los problemas de abuso de sustancias) estn asociados a una depresin clnica que no es diagnosticada y por lo tanto no es tratada. Parece lgico entonces que si el actual sistema de diagnstico no est funcionando eficientemente, permitiendo a los clnicos pasar por alto el diagnstico de depresin cuando est presente, estara indicada una revisin del sistema diagnstico. Estoy proponiendo en este captulo que la concepcin de la depresin exclusiva o primariamente como un trastorno del nimo, puede ser engaoso en algunas circunstancias. La consecuencia es la falta de identificacin de la depresin en un individuo que est, de hecho, deprimido, pero que no se ajusta adecuadamente con el criterio del DSM-III-R. De este modo, el diagnstico de la depresin es pasado por alto en favor de una pauta ms dominante, y las pautas depresivas no son tomadas en cuenta. Es poco til indicar las limitaciones de un sistema sin tener otra mejor alternativa disponible. En este captulo, se har un reconocimiento de la naturaleza multidimensional de la depresin, agregando que la depresin puede existir en dimensiones fuera de la consciencia, y que incluso puede incluir la dimensin afectiva de la experiencia del individuo. El clnico podr diagnosticar con ms facilidad y tratar, entonces, a la depresin cuando reconozca laa pautas de la experiencia que implican depresin, aun cuando el nimo del individuo no parezca involucrado en su problema.

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Como marco general para este modelo disociativo multimensional propuesto, el principio bsico implica evaluar la experiencia subjetiva del individuo que busca tratamiento. Esto quiere decir la identificacin de las capacidades del individuo en trminos de la cantidad y cualidad de los recursos personales disponibles. Qu tipo de historia (experiencia familiar, historia de relaciones, triunfos, derrotas) tiene esta persona? Cul es el punto focal de la narracin de la persona en relacin a sus problemas? Una gua ms especfica de pautas a identificar ser discutida en el captulo siguiente, y es suficiente decir aqu que el clnico puede tener un inters especial en las pautas particulares presentes en dimensiones especficas de la experiencia del cliente para diagnosticar y tratar la depresin ms cuidadosamente. El punto principal en este captulo no puede ser apreciado en su totalidad si uno no est familiarizado con la naturaleza del fenmeno conocido como disociacin. La disociacin fue mencionada brevemente en el captulo anterior con respecto al modelo de Gazzaniga de la unidad modular del funcionamiento del cerebro (1985). En la discusin presente, la disociacin es presentada como una experiencia natural y una capacidad inherente de todos los seres humanos. La disociacin se refiere a la habilidad mental para fraccionar las experiencias globales en sus partes componentes. Cuando una parte resalta, la consciencia de otra parte es disminuida inevitablemente. Si uno est absorto en la lectura de este material (experimentando un percatarse amplificado de esas ideas y su impacto en el pensamiento), es probable entonces que tambin est experimentando una separacin (o una percatarse disminuido) del ambiente inmediato, quiz desconectndose de la presencia de alguien cerca o de los sonidos rutinarios del ambiente. La mente consciente es limitada en su habilidad de percatarse. Despus de todo, cuntas cosas pueden estar en el percatarse de uno a la vez? Si estoy deprimido y estoy especialmente consciente de lo mal que me siento ahora, cun consciente estar de las variables situacionales a las cuales puedo responder? Si estoy concentrado en mi necesidad de ser aprobado por usted, acomodndome continuamente a sus exigencias a expensas de mi mismo, cunta consciencia tendr de mis sentimientos internos de rabia o frustracin cuando usted me niega la aprobacin? Si estoy preocupado con un trabajo difcil, da y noche, para salvar a mi compaa de la quiebra, porque soy responsable del bienestar de todos mis empleados y de la seguridad de mi familia, cunta consciencia tendr de las seales de estrs que apenas estoy manejando con una aspirina aqu y un anticido all? Cada uno de estos ejemplos muestra una habilidad de concentrarse en el aqu e ignorar el all respecto a la experiencia. Esa atencin selectiva es una capacidad natural del funcionamiento mental normal y necesariamente implica un grado de disociacin. El reconocimiento que los sentimientos pueden estar disociados de la experiencia no debiera ser difcil para la mayora de los clnicos. Despus de todo, todas las caricaturas clich de los psicoterapeutas los muestras diciendo a sus clientes, Debe contactarse con sus sentimientos. Si una persona no se contacta con sus sentimientos, significa que no los tiene? Desde luego que no. Este es un ejemplo de sentimientos que estn disociados, pero que eventualmente debern ser tomados en cuenta en el tratamiento. El reconocimiento del rol de la disociacin como una parte natural de la experiencia humana indica, entonces, que la construccin de la realidad subjetiva est construida en bloques bsicos. Puede ser usada constructivamente para amplificar el percatarse significativo y puede ser usada destructivamente para

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suprimir el percatarse de asuntos importantes que requieren atencin. Con respecto a la depresin, la realidad de la disociacin sugiere que las personas pueden reaccionar a cosas fuera del percatarse, experimentando alteraciones del pensamiento, sentimientos o comportamientos sin una etiologa conocida. Sugiere, adems, que a pesar de la extensin y la intensidad de los esfuerzos para descubrir esos factores causales (para desarrollar insight respecto a los mtodos para controlarlos), esos factores inconscientes y disociados simplemente pueden no ser recuperables. En consecuencia, la probabilidad de una explicacin arbitraria de la etiologa de la depresin aumenta en forma dramtica. Adems, en esos casos, el fracaso para descubrir esos factores puede ser un componente ms de la depresin al estar aborto en la idea virtualmente arbitraria que la resolucin exitosa solamente puede provenir del descubrimiento del(los) factor(es) causal(es). La disociacin tambin sugiere que cuando la depresin es claramente el problema, los factores en otras dimensiones pueden ser (y casi siempre lo son) el punto focal del tratamiento. Cuando la depresin no es claramente el problema debido a la ausencia de perturbaciones afectivas, las pautas depresivas en otras dimensiones pueden estar presentes y estn influenciando en forma significativa la experiencia subjetiva del cliente. Por esas razones, es necesario que los clnicos comprendan mejor a la disociacin y a la naturaleza multidimensional de la depresin.

LAS DIMENSIONES MULTIPLES DE LA EXPERIENCIA

Las siguientes interrogantes importantes son las que tiene que preguntarse el clnico cuando obtiene informacin del cliente: Qu dimensiones del problema parecen tener ms influencia en la experiencia subjetiva del cliente? Qu dimensiones parecen dominar el cuadro clnico? Qu dimensiones parecen ser manejadas apropiadamente? Qu dimensiones de la experiencia parecen estar ms emocionalmente cargadas? Qu dimensiones parecen estar ms separadas del percatarse? En realidad, todos los problemas existen en dimensiones mltiples que se relacionan sinrgicamente para mantener el problema. En el caso de la depresin, esto es especialmente cierto. La identificacin de las diversas dimensiones y la consideracin del rol de cada una, puede darle al clnico una perspectiva amplia del individuo que busca ayuda, a la vez que ofrece un gran nmero de blancos para la intervencin. En lugar de imponer las limitaciones de una orientacin particular para el tratamiento del cliente, el clnico perceptivo puede recoger informacin respecto a la experiencia subjetiva del cliente y dirigir el tratamiento en un modo ms metdico. Las diversas dimensiones de la experiencia se mezclan y se interrelacionan para suministrar un sentido de coherencia al curso de la vida diaria. Cuando se desarrolla la depresin, hay un desequilibrio en la experiencia subjetiva que puede ser identificada y tratada teraputicamente en un esfuerzo para restaurar el equilibrio en el sistema del cliente. Quiz el equilibrio original ser restablecido, o ms probablemente el sistema atravesar por un cambio en el cual se desarrollar un nuevo equilibrio. En todo caso, las diversas dimensiones de la experiencia deben trabajar lo suficientemente unidas para que el cliente alcance un grado satisfactorio de funcionamiento total.

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Las dimensiones de la experiencia ms relevantes en la formulacin de una evaluacin comprensiva de la experiencia del cliente son: fisiolgica, cognitiva, afectiva, relacional, simblica, contextual e histrica. Esas ocho dimensiones especficas abarcan las tres reas globales de las experiencias intrapersonal, interpersonal y situacional, que conforman el marco para la comprensin de toda experiencia. La dimensin fisiolgica de la experiencia implica esos sntomas que existen en la dimensin fsica. Se describen en la Tabla 1. La dimensin cognitiva de la experiencia abarca a las pautas de pensamiento que son sintomticas en l individuo deprimido, y estn descritas en la Tabla 2. Las dimensiones conductuales incluyen esas pautas sintomticas que son evidentes en el comportamiento del individuo deprimido, y se describen en la Tabla 3. Las dimensiones afectivas incluyen esos sntomas que reflejan una perturbacin en el estado emocional de la persona, y estn descritas en la Tabla 4. La dimensin relacional incluye esas pautas sintomticas evidentes en la forma en que los individuos se relacionan consigo mismos como individuos, y la forma en que se relacionan con otros. Los sntomas en esta dimensin estn descritos en la Tabla 5.

Tabla 1 Sntomas depresivos en la dimensin fisiolgica


Perturbaciones del sueo (hipersomnia o insomnio) Perturbaciones del apetito (hiper o hipofagia) Fatigabilidad elevada Cambios marcados en el peso corporal Perturbaciones en el apetito sexual (hiper o hiposexualidad) Ansiedad Dolencias fsicas vagas o especficas sin una etiologa orgnica aparente Magnificacin de la persistencia de dolencias fsicas con una etiologa orgnica conocida

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Tabla 2 Sntomas depresivos en la dimensin cognitiva


Expectativas negativas (desesperanza) Evaluacin negativa de si mismo Interpretacin negativa de los eventos Ideacin suicida Indecisin Confusin Foco primariamente interno Concentracin diminuida Orientacin temporal primaria hacia el pasado Estilo de pensamiento global Disposicin mental de vctima (desamparo) Distorsiones cognitivas (pautas errneas de pensamiento) Ruminacin Amplificacin o minimizacin perceptual Rigidez

Tabla 3 Sntomas depresivos en la dimensin conductual


Perturbaciones en el nivel de actividad (hiper o hipoactividad) Actos agresivos o destructivos Habla llorosa Intentos suicidas Habla lenta o entrecortada Abuso de sustancias Impulsividad generalizada Comportamientos inconsistentes con los valores personales Comportamiento destructivo compulsivo Agitacin o retardo psicomotor Comportamiento acting-out Comportamiento entregado Comportamiento perfeccionista

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Tabla 4 Sntomas depresivos en la dimensin afectiva


Ambivalencia Prdida de fuentes de gratificacin Prdida del sentido del humor Estimacin de si mismo empobrecida Sentimientos de inadecuacin, falta de vala Prdida de afectos emocionales (apata) Animo abatido, tristeza Culpa excesiva o inapropiada Sentimientos de falta de poder Reactividad emocional elevada o disminuida Irritabilidad aumentada, rabia Concentracin primaria en los sentimientos depresivos Prdida de motivacin Anhedona

La dimensin simblica de la experiencia incluye esas pautas que representan la experiencia interna del cliente. No todas las comunicaciones son directas y conscientes; por el contrario, mucha de la comunicacin ocurre en una forma simblica, traduciendo impulsos internos, deseos y creencias en formas que parecen representar la experiencia interna en formas que sean aceptables y significativas para el individuo. La dimensin simblica de la experiencia incluye las pautas descritas en la Tabla 6. La sptima dimensin, la contextual, implica esas variables situacionales especficas que pueden combinarse para catalizar una respuesta depresiva en un individuo. Generalmente, son factores externos a los que el individuo responde con una pauta descrita en otra dimensin. Sin embargo, la depresin ocurre siempre en un contexto, de modo que la dimensin contextual es de importancia vital en el plan de tratamiento. La consideracin de los factores contextuales es significativa en la evaluacin de cun generalizada, y por lo tanto crnica, se puede haber convertido a depresin. Los factores contextuales estn descritos en la Tabla 7. La dimensin final, la histrica, implica las experiencias especficas en la historia del individuo, que pueden haber sido instrumentales en la formacin de pautas depresivas. La exploracin de las experiencias del cliente y las conclusiones extradas de aquellas puede ser un aspecto fundamental de la terapia. Muchas estrategias teraputicas que poseen potencialmente un gran valor implican hacer uso de los datos histricos, pero se deja al juicio de cada clnico el monto de la historia que es relevante para el proceso de tratamiento. Las pautas encontradas en la dimensin histrica estn descritas en la Tabla 8.

Mientras que cada una de las tablas ofrecen un vistazo de los rangos de las pautas que pueden ser observadas en los individuos que experimentan depresin, es necesario recordar que una persona no

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necesita mostrarlas todas o la mayora para ser diagnosticado como deprimida. El problema aqu es desarrollar un percatarse de las diversas formas que puede tomar la depresin, y apreciar que cada dimensin de la experiencia puede representar una crisis actual de depresin o un episodio de su desarrollo. El captulo siguiente est dedicado a un examen ms acucioso de las pautas especficas de cada una de las dimensiones que se relacionan con la depresin. La seccin siguiente es este captulo discute la oportunidad que tiene el clnico para disear y llevar a cabo en una forma ms efectiva las intervenciones, al reconocer y trabajar con las dimensiones mltiples de la depresin de un individuo.

Tabla 5 Sntomas depresivos en la dimensin relacional


Estilo relacional de vctima Marcada dependencia de otros Elevada reactividad a otros Ganancias sociales secundarias Alejamiento social, aislamiento Evitacin social, apata Pautas de bsqueda excesiva de aprobacin Pautas de autosacrificio, martirizantes Excesivamente responsable de otros Chivo expiatorio inapropiado de si mismo u otros Pautas pasivo-agresivas Lmites personales difusos o rgidos Bsqueda de poder o evitacin Pautas de relacin incongruentes Hipercrtico de otros Estrecho rango de habilidades comunicacionales (identificacin y expresin de sentimientos)

Tabla 6 Sntomas depresivos en la dimensin simblica


Imgenes y fantasas destructivas Pesadillas recurrentes Imgenes inoportunas Sntomas como una representacin metafrica de la experiencia interna Interpretacin de significados de la depresin Imgenes sanadoras Involucracin espiritual, interpretaciones

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Tabla 7 Sntomas depresivos en la dimensin contextual


Respuestas generalizadas, predecibles , restringidas en situaciones particulares Seales (anclas) situacionales depresigenas, que involucran a personas especficas lugares especficos objetos especficos horas del da especficas (mes, ao) Ambigedad respecto a exigencias situacionales, responsabilidades Ambigedad respecto al locus de control situacional Difusin situacional o rigidez de lmites Violacin situacional de valores y tica personal

Tabla 8 Pautas depresivas en la dimensin histrica


Historia de prdidas significativas Historia de eventos aversivos, incontrolables Exigencias, expectativas y ambientes inconsistentes Rango estrecho de experiencias personales

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ENCONTRANDO UN LUGAR PARA SER

Ya que el cliente est experimentando la depresin en dimensiones mltiples relacionadas, puede ser til en la fase de diseo de la intervencin saber a qu dimensiones estar mejor dirigido el tratamiento. Eventualmente, debern tomarse en cuenta todas las dimensiones, directa o indirectamente, pues un enfoque bien razonado al comienzo de la terapia es especialmente importante, ya que es en ese momento cuando se establecen expectativas, se construye el rapport, y se establecen los tiempos apropiados [timing] de la terapia, y el sistema de retroalimentacin emerge en pautas identificables. Parece obvio que corresponde al juicio clnico del clnico en qu partes del mundo del cliente intervendr. Uno debe evaluar como una preocupacin inmediata la presencia de cualquier potencial suicida. Uno debe evaluar rpidamente el nivel de incomodidad que est experimentando el cliente. Son indicaciones para el clnico cmo describe el cliente su experiencia en trminos del nivel asociado de frustracin, la cualidad (intensidad y duracin) de los sntomas, y las expectativas de tratamiento, as como tambin la probabilidad de ser capaz de comprometer provechosamente a la persona en el tratamiento. En particular, el establecimiento de expectativas para el cambio es un requerimiento importante para que el cliente confe en el tratamiento (este aspecto es discutido en extenso en el Captulo 6). El clnico debe considerar la personalidad individual del cliente como el eje sobre el cual girar el tratamiento. La terapia solamente puede avanzar de acuerdo a la forma en que el cliente puede absorber nuevos aprendizajes y experiencias. Lo que el clnico sabe acerca de la depresin es intil para el cliente, a menos que el clnico puede comunicar en forma efectiva lo que sabe, de modo que el cliente pueda usar la informacin. As, los acercamientos de este volumen estn basados en las propiedades del clientes (descritas en el captulo siguiente). Es importante afirmar aqu, sin embargo, que el clnico debe hacer juicios respecto a cules rasgos del cliente son centrales en su experiencia de depresin y cules son perifricos. Por ejemplo, el clnico puede identificar la tendencia del cliente para asumir excesivas responsabilidades por otros o por los resultados de los eventos, a un grado auto-limitante. El clnico puede decir que este es un rasgo central en la personalidad del cliente, del cual se derivan diversas percepciones y sentimientos depresigenos. De este modo, la meta sera la facilitacin de claridad en la perspectiva del cliente respecto a los problemas de la responsabilidad. En forma similar, el clnico podra identificar una tendencia en el cliente a aislarse socialmente, no obstante teniendo una red estable de apoyo de familiares y amigos cercanos. El clnico podra juzgar que el aislamiento social es solamente un problema perifrico o de menor inters en el cliente, y puede escoger dejar a esa pauta sin tocarla, al menos por un tiempo. La evaluacin de las pautas centrales versus las que no lo son o que son perifricas en el carcter del cliente, puede permitirle al clnico establecer la clase de jerarqua de prioridades que es fundamental para el diseo de una secuencia efectiva de directivas teraputicas. Este tipo de acercamiento est reflejado en los casos presentados en el Apndice B. Al principio establecimos que el percatarse consciente puede estar disociado de la experiencia inconsciente. Ya que la consciencia est, por definicin, limitada a lo que uno puede percatarse, es

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probable que solamente un cierto grado de toda la experiencia de las ocho dimensiones est en el percatarse del cliente deprimido. En otras palabras, estar consciente de aspectos de cada dimensin, o aspectos de algunas dimensiones y no de otras. Cul(es) dimensin(es) est(n) en el percatarse y cul(es) no lo est(n) es una informacin significativa que le indica al clnico por dnde puede comenzar el tratamiento. Hay al menos dos razones por las cuales es particularmente importante advertir en base al relato espontneo del cliente de sus dificultades cul(es) dimensin(es) de la experiencia de la depresin es ms prominente en el percatarse. Primero, esto le da la oportunidad al clnico para construir un fuerte rapport basado en la habilidad para demostrar una comprensin de la experiencia del cliente. Segundo, le otorga al clnico un gran grado de libertad en las elecciones de si dirige las fases iniciales del tratamiento a la(s) dimensin(es) del problema ms prominente en el percatarse del cliente, o si dirige la intervencin a las dimensiones fuera del percatarse. El clnico puede hacer esta opcin en base a las ramificaciones inmediatas de los sntomas y en base a si una intervencin en una dimensin particular construir con probabilidad un impulso hacia el xito o una barrera de resistencia. Si las dolencias presentes son amenazantes para la vida, hay considerablemente menos opciones respecto a dnde comenzar que si los problemas del cliente son crnicos y se ha adaptado a ellos. Aqu hay un ejemplo de cmo podra funcionar esto. Suponga que un cliente deprimido presenta el siguiente problema:

Desde que falleci mi esposa en ese accidente, no me he sentido bien por nada... voy a trabajar, pero no me parece que pueda manejar las cosas, por lo mal que me siento... tengo una jaqueca casi todo el tiempo... mi doctor dice que slo es estrs, pero me lastima... duermo solamente unas pocas horas cada noche, aunque me toma unos minutos quedarme dormido, no puedo permanecer dormido. Me despierto muy temprano, quiz dos o tres horas antes de lo que debiera... No puedo concertar una cita, no quiero una cita, quiero decir que ni siquiera tengo un poco de inters en el sexo o las mujeres, y estoy muy cansado todo el tiempo, aunque mi doctor dice que todos los exmenes estn normales... estoy comiendo mucho para obtener alguna energa, pero todo lo que obtengo es engordar... han transcurrido tres aos desde que ella muri. Podra aun estar afectndome su muerte?

En este ejemplo, el cliente presenta una serie de descripciones de sntomas que indican incomodidad fsica, perturbaciones del sueo, retiro social, fatiga y perturbaciones del apetito. Es claro que el cliente est describiendo un slido percatarse de experiencias en la dimensin fisiolgica. El cliente aparentemente siente alguna relacin entre sus experiencias fsicas y las dimensiones relacionales de la experiencia al preguntar respecto a la relacin de sus problemas y la muerte de su esposa. Adems, menciona el retiro social pero no se concentra en esto en la presentacin de sus dolencias. Una vez que el clnico determina que es la dimensin fsica la que domina en el cuadro clnico, surge naturalmente una eleccin. Est indicada la medicacin para las jaquecas asociadas al estrs y las perturbaciones del sueo? Es la psicoterapia la indicada para los problemas relatados? Es la asertividad para lograr una nueva relacin un lugar viable desde el cual comenzar? Es una mejor opcin una terapia de

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apoyo para liberarse de esos sentimientos? Estas opciones y otras que el lector pueda haber generado pueden ser todas buenas. Pero, cmo saber por dnde comenzar? El tratamiento puede ser adaptado al mundo del cliente en base a lo que tenga sentido para l, y utilizar en consecuencia las perspectivas del cliente, ms que imponerle lo que al clnico le parece correcto (generalmente en una forma arbitraria). La regla bsica es escoger un acercamiento directo o indirecto en la comunicacin: Mientras mayor sea la resistencia percibida en el cliente, mayor ser la necesidad de indireccin (Yapko, 1983, 1984a; Zeig, 1980a). En otras palabras, si el cliente es complaciente, dispuesto a responder, tiene claridad respecto a sus metas, y es capaz y est dispuesto a usar sus recursos personales en forma activa para cambiar, no es necesaria la indireccin. Si es probable que el cliente no responda a los acercamientos directos por alguna razn (v.g., est ambiguo respecto a las metas, est inseguro de su participacin en el tratamiento, tiene expectativas no realistas), los acercamientos indirectos tienen una gran probabilidad de ser exitosos. Usando el ejemplo antes descrito, si el cliente tiene un elevado grado de percatarse de los problemas en la dimensin fisiolgica y, a juicio del clnico, es probable que los acercamientos directos sean inefectivos, entonces el tratamiento debiera estar dirigido a una dimensin que parece estar menos disponible a la consciencia de la persona (v.g., ninguna de las otras dimensiones est mencionada en la narracin de los problemas). Como Zeig (1980a) lo seal, la dimensin del problema que est ms en el percatarse de la persona es probable que sea la que tenga ms defensas (v.g., resistencia) asociadas a ella. Despus de todo, esta es la dimensin que es ms problemtica y que ha sido tomada en cuenta con ms frecuencia en los intentos previos para cambiar. Los intentos para promover un cambio rpido en esa dimensin es probable que generen ms resistencia. El clnico puede construir un momentum ms probable de xito con el cliente al comienzo del tratamiento, al dirigir ste a la dimensin menos involucrada y despus guiar el tratamiento de a poco hacia el corazn del problema. Disparar a todos los frentes simplemente no es una prctica teraputica en muchos casos. En otros casos, sin embargo, el clnico necesitar concentrarse muy directamente en el sntoma de presentacin para obtener rapport y construir confianza. Cada cliente debe ser evaluado de acuerdo a lo que establecer con ms probabilidad un marco para el progreso de la terapia. En la prctica, este principio de trabajar menos directamente en las dimensiones del percatarse de la persona, quiere decir que hay que ofrecer informacin y experiencias en la terapia que amplifiquen el percatarse de las posibilidades positivas para vivir la vida. Esa informacin o experiencias pueden ser introducidas en mejor forma a una velocidad que sea aceptable para el cliente, teniendo el cuidado de no confrontar las pautas si no se ha obtenido suficiente rapport. Del mismo modo, no sera prudente intervenir antes de obtener la informacin adecuada respecto al grado de percatarse que tiene el individuo del impacto de la depresin en las diversas dimensiones de su vida. Pueden integrarse con facilidad en la entrevista clnica las preguntas que le permitan al clnico explorar los lmites del percatarse del cliente en las diversas dimensiones de su problema. Esa informacin le permite al clnico tomar decisiones respecto a cunta terapia puede estar dirigida a la consciencia y cunto al inconsciente del cliente. Las siguientes preguntas son unos pocos ejemplos de interrogantes

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relevantes diseadas para extraer informacin del cliente respecto a dimensiones particulares de la experiencia subjetiva. Muchas de las preguntas son a propsito neutrales respecto a la dimensin de las implicancias de ellas, para darle al cliente la oportunidad de comunicarse sin una estructura impuesta.

1. Puede describirme su experiencia actual? 2. De qu experiencias problemticas est ms consciente? 3. Cmo caracteriza lo que est experimentando? 4. Qu clase de cosas ha intentado para sentirse mejor? Cules parecen haber funcionado mejor, y cules no? 5. Qu factores le han permitido continuar con su esfuerzo? 6. Cun dispuesto est para intentar detenerlas? 7. Qu le han dicho otras personas respecto a su situacin? Cul fue su reaccin? 8. Cul cree usted que es la causa de esta angustia? 9. Qu efectos est teniendo este problema en su vida? 10. Cul es su comprensin de este tipo de problema? 11. Qu espera de este tratamiento? 12. Cmo se decidi a buscar tratamiento? 13. Cmo sabra que est mejorando?

Estas pueden parecer preguntas obvias, y ya pueden ser una parte de la entrevista clnica de uno. Esta informacin es vital para la formulacin del plan de tratamiento en las formas que se describirn posteriormente en el libro. Puede ser evidente que con el nfasis colocado en las diversas dimensiones de la experiencia involucrada en la depresin, cada dimensin por si misma puede ser un factor significativo en la creacin o la mantencin de un episodio depresivo. La literatura clnica est repleta de teoras y terapias que han disociado efectivamente las dimensiones de la experiencia, al tratar primariamente solamente con una dimensin de la experiencia con la exclusin rotunda o comprensible del rol de las otras dimensiones. Por ejemplo, un enfoque exclusivamente biolgico puede considerar solamente la dimensin fisiolgica de la experiencia, presuponiendo que cuando el desequilibrio qumico subyacente sea corregido, las otras pautas problemticas desaparecern. La terapia cognitiva como un enfoque exclusivo, puede concentrarse primariamente en las pautas de pensamiento distorsionado del individuo deprimido, y presupone esas dosis de racionalidad y adaptacin del sistema de creencias del cliente tendr efectos curativos. La terapia interpersonal como un enfoque exclusivo presupone que al tratarse las pautas inevitablemente problemticas de la persona deprimida, se facilitar el alivio; a la vez que las tcnicas de modificacin conductual se concentran en el ajuste de las consecuencias de las pautas conductuales depresivas. Esos ejemplos de un nica dimensin como punto focal podran funcionar y funcionan, pero es suficiente decir que la disociacin no intencionada de las dimensiones de la experiencia que hace el clnico puede llevar a tratamientos en una dimensin nica, que debido a su naturaleza variada, no pueden ser uniformemente exitosos en el tratamiento de la depresin. Cada uno de los enfoques tiene la capacidad para ser exitoso; el problema est en la identificacin de cules enfoques ser ms exitoso para el individuo dado. El reconocimiento de cules dimensiones estn
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implicadas y en qu grado, en base a las respuestas espontneas del cliente a la clase de interrogantes que fueron descritas ms arriba, puede llevar al clnico a una aplicacin ms perspicaz de tcnicas provechosas.

RESUMEN

La meta de este captulo es fomentar una mirada ms cercana a las experiencias del cliente en trminos de la naturaleza multidimensional de todo problema, especialmente la depresin. La creencia es que los clnicos que son ms capaces de utilizar de buena gana tcnicas teraputicas que tratan un amplio rango de la experiencia del cliente, tendrn ms xito que aquellas terapias que se restringen a tratamientos en una dimensin nica. Se describieron ocho dimensiones de la experiencia, as como las pautas sintomticas de la depresin encontradas comnmente en ellas. Un segundo concepto de significacin en este captulo se refiere al fenmeno conocido como disociacin, respeto a las formas en que las dimensiones de la experiencia pueden estar escindidas del percatarse de otras dimensiones de la experiencia. Se seal que las pautas depresivas pueden existir en dimensiones que estn fuera del percatarse del cliente, y manteniendo, por lo tanto, un episodio depresivo actual o quiz predisponiendo a episodios de depresin posteriores debido a la naturaleza auto-restrictiva de las pautas.

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4. Pautas de la afliccin

Las dimensiones mltiples de la depresin previamente descritas indican la complejidad del problema. Un percatarse de los sntomas de cada dimensin puede permitir la deteccin ms fcil de la presencia posible de la depresin y, si es detectada, evaluar la severidad, la cronicidad, etc. Este captulo examinar de cerca las pautas que parecen estar estrechamente asociadas con la depresin. Esas pautas no son simples descripciones de sntomas; por el contrario, son pautas que reflejan el estilo individual de vivir, pensar, sentir y comportarse. Las pautas descritas en este captulo pueden brindar al clnico medios ms espontneos y naturales para comprender la experiencia subjetiva del cliente, incluyendo las fortalezas y limitaciones del cliente. La identificacin de esas diversas pautas y su rol en la experiencia del cliente, permite una informacin ms fcil de aquellas pautas que estn principalmente implicadas en la formacin y mantencin de la condicin depresiva. Uno tambin puede identificar pautas que pueden servir en forma efectiva como un recurso para organizar y hacer disponible al cliente como parte de la terapia. Las pautas subjetivas de la experiencia sern presentadas en un estilo descriptivo general. Adems, se discutir su rol general en la depresin. Algunas de las pautas han sido descritas previamente como categoras diagnsticas por Zeig (1980a, 1984) y Lankton y Lankton (1983). Todas ellas ofrecen al clnico una base prctica para interpretar la presentacin espontnea del cliente, de acuerdo a un enfoque que se concentra en la experiencia subjetiva del cliente en lugar de etiquetas diagnsticas reduccionistas.

ESTILO COGNITIVO

El elaborado y efectivo modelo de la terapia cognitiva de la depresin reconoce el rol de la cognicin en la evolucin y mantencin de la depresin. Pero ms que concentrarse en las distorsiones cognitivas bien descritas en la literatura de la terapia cognitiva (Beck, 1973, 1983; Burns, 1980), el nfasis est aqu en el estilo general de pensamiento de la persona que puede llevarlo a ser susceptible de distorsiones cognitivas. El estilo de pensamiento de una persona puede ser descrito al menos en dos continuos en el enfoque de este autor. El primero es el continuo abstracto-concreto y el otro es el global-lineal. La dimensin abstracto-concreto implica la evaluacin de cun capaz es el individuo de hacer abstracciones. Esta es una informacin importante para el desarrollo de una estrategia de intervencin, ya que mientras ms concreto sea el cliente, es menos probable que generalice aprendizajes a partir del contexto especfico bajo consideracin a otros contextos similares sin la asistencia del clnico. La persona concreta tiende a pensar de acuerdo a la realidad verificable, en contraste con el pensador abstracto que puede funcionar fcilmente en un modo separado de la realidad objetiva, respondiendo a constructos hipotticos y formulaciones tericas como si tuvieran el mismo significado que las realidades, objetos y

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experiencias concretas. El lenguaje es un reflejo del estilo de pensamiento, y el grado de pensamiento concreto o abstracto puede ser evidente cuando se escucha atentamente las expresiones de sentimientos e ideas que hace el cliente. Con relacin a la depresin, la tendencia a ser muy concreto o abstracto en el estilo cognitivo en un contexto particular puede ser un impedimento. Muchas de las distorsiones cognitivas descritas en la literatura de la terapia cognitiva son ejemplos claros de pensamiento concreto, particularmente el pensamiento todo o nada que crea una simple pero peligrosa dicotoma en la percepcin, donde tal dicotoma no existe verdaderamente. La investigaciones sugieren que los individuos depresivos son ms concreto en su estilo (Burns, 1980). De igual modo, la naturaleza abstracta de algunos estilos de pensamiento impide vivir en forma efectiva, debido a la poca habilidad para reconciliar las ideas y sentimientos abstractos con la necesidad de hacer elecciones concretas de acuerdo a los parmetros claramente definidos en la vida diaria. As, un individuo depresivo puede presentar una dolencia como la siguiente, He estado batallando con la depresin durante aos, porque no puedo centrarme, ni contactarme con mi energa ni con el universo, y realizarme a mi mismo. Qu significa eso? Sabe el lector qu quiere decir eso? El autor no lo sabe. Y es aparente que el individuo tampoco, puesto que no hay un puente entre esos trminos y la experiencia real. En una situacin como esa, la meta inmediata es lograr que la persona sea concreta al dar una definicin de su propia experiencia a las abstracciones como centrado, conectado con el universo y realizacin de si mismo. Para el pensador concreto, la meta puede ser el fomento de alguna habilidad para pensar en forma abstracta y descubrir pautas y generalizaciones que puedan tomar el lugar de las experiencias desconectadas, al azar. Para el pensador abstracto, la meta teraputica puede ser que desarrolle algunas definiciones claras y pragmticas de las metas y las ideas valoradas. El continuo global-lineal relacionado con el estilo cognitivo implica la evaluacin de si el individuo tiende a responder con pensamientos y sentimientos en una forma que refleja una falta de organizacin y prioridad. Esta dimensin de la experiencia puede ser evidente casi de inmediato, simplemente en cmo el cliente presenta sus dificultades. Son presentadas en una secuencia basada en una cronologa, grado de dificultad, o algn otro sistema de ordenacin? O los problemas son presentados de un modo desorganizado, un disparo de escopeta? Considere el contraste entre estos dos estilos de presentacin:

1. Tengo diversos problemas que enfrentar, y s que n puedo tratarlos todos a la vez. Pienso que primero tengo que hablarle del problema X, despus podemos dedicarnos a los problemas Y y Z. (Lineal) 2. Tengo un montn de problemas, necesito solucionarlos ahora y espero que pueda ayudarme para que pueda lograr manejar X, Y y Z, puesto que no puedo por mi mismo. (Global)

Una forma trillada pero cierta para describir las diferencias entre el pensador lineal y el global es esta: El pensador lineal puede ver los rboles pero no el bosque, mientras que el pensador global puede ver el bosque pero no los rboles. Uno de los dos estilos puede estar relacionado con la disposicin mental depresiva, en la tendencia a estar tan orientado a los detalles que las experiencias son analizadas en exceso (y por lo tanto pierden su gestalt), o reaccionar tan globalmente que se ignoren los componentes individuales que podran haber sealado un respuesta diferente y ms efectiva. En general, sin embargo, los
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individuos deprimidos tienden a pensar ms globalmente, de modo que responden a todas las circunstancias que enfrentan con una respuesta depresiva masiva. El cliente mantiene la percepcin que hay numerosos problemas que resolver y que representan colectivamente un barrera abrumadora e infranqueable para la felicidad personal. Cuando el cliente demuestra una falta de habilidad para dar prioridad a los problemas y resolverlos metdicamente, la naturaleza global de su pensamiento es evidente. Esto es incluso tpico cuando los que piensan linealmente estn deprimidos. Muchas de las intervenciones teraputicas para la depresin actualmente en uso hacen nfasis en el fraccionamiento de los problemas en componentes ms manejables para poder tratarlos en una forma lineal.

ESTILO DE RESPUESTA

El estilo de respuesta del cliente es el factor principal para la formulacin de un acercamiento teraputico, tanto para la terapia en general como para la terapia directiva en particular. Los estilos de respuesta pueden ser considerados al menos en dos continuos: dirigido por otrosauto-dirigido y abiertodefensivo. Estas dos dimensiones en conjunto ayudan a determinar si un acercamiento directo o indirecto ser probablemente ms beneficioso. La flexibilidad del clnico para ser directo o indirecto es un punto de ventaja cuando lo requiere la terapia, a menos que se estime apropiado cuando hay problemas de poder con el cliente. Los acercamientos directivos hacen uso de mtodos de resolucin de problemas directos e indirectos, puesto que el mtodo apropiado no puede ser exclusivamente directo o indirecto a lo largo del proceso de tratamiento.

ESTILO ATENCIONAL

El estilo atencional de una persona puede ser considerado al menos en dos continuos: focalizado difuso y importanteirrelevante. Nuevamente este es un asunto de grados, no de clase, al evaluar cmo puede ser vista una persona en un momento dado. El grado de disposicin a atender que un individuo demuestra es un factor significativo para determinar su nivel de involucracin en la interaccin teraputica, as como tambin en el procesamiento subjetivo de la experiencia. Consideremos el continuo focalizadodifuso. En aquellos individuos que son capaces de concentrar su atencin en las ideas, demostrando una habilidad para quedarse en una idea el tiempo suficiente para considerar su significado y sus implicaciones, hay una mejor oportunidad para que el clnico introduzca informacin y obtenga una respuesta significativa. En contraste, la persona cuya habilidad para concentrarse es dificultosa (debido a un estilo cognitivo global extremo o quiz a causa de la ansiedad, la fatiga o la incomodidad), es probable que no responda con un grado significativo de profundidad a las comunicaciones del clnico. Generalmente, el pensamiento global y la concentracin difusa parecen darse juntas, y tambin es generalmente cierto que la concentracin del cliente deprimido es difusa debido a los diversos componentes de la incomodidad interna. En consecuencia, los insights potencialmente tiles o los planes de accin estn desordenados en las respuestas del cliente, llevando a lo que, a primera vista, puede parecer una respuesta

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resistente de estancamiento. A menudo, el estancamiento de la persona deprimida no es resistencia, sino que es una manifestacin de las limitaciones asociadas con las diversas pautas descritas en este captulo. En todo caso, el clnico puede ser capaz de identificar la capacidad atencional del cliente al observar las respuestas de ste en la interaccin. El cliente es capaz de seguir el flujo de la discusin? Es capaz el cliente de atender selectivamente al clnico e ignorar las variables extraas (v.g., distracciones externas como la campanilla del telfono, aviones que pasan, u otros estmulos ambientales rutinarios), o el individuo se distrae con facilidad, al punto que es necesario recordarle lo que est discutindose? El estilo de concentracin de la persona es inmediatamente relevante al nivel de la disposicin a responder a la comunicacin significativa, y la construccin de un foco atencional a travs de pautas absorbentes como la hipnosis clnicas puede ser una primera meta en la terapia. Incluso la induccin estructuralmente ms simple o un procedimiento de relajacin puede tener un impacto beneficioso por medio de la reduccin de la ansiedad y el aumento de la habilidad para concentrarse. Algunos individuos tienen una necesidad de estimulacin particularmente elevada, y pierden fcilmente el inters si el nivel de estimulacin no es lo suficientemente intenso. Esas personas pueden concentrarse solamente por breves perodos de tiempo, y eso los convierte en personas superficiales. Sin embargo, el ciclo es un crculo vicioso, puesto que eventualmente atienden solamente a un estmulo lo suficientemente poderoso para capturar su atencin. El inters tiende a desvanecerse con rapidez y en ausencia de estmulos intensos frecuentes, la experiencia es vista como aburrida y la vida se reduce a episodios intermitentes de sentimientos vivos entremedio de una experiencia continua de tedio. En realidad, la vida no es continuamente excitante, pero debido a la necesidad de estmulos intensos de algunos individuos, todo lo que ocurre entre las elevaciones ocasionales es experimentado como tedioso. El continuo relevanteirrelevante est relacionado con la dimensin focalizadodifuso. Se trata de averiguar si el cliente tiende a responder a los aspectos ms centrales de un problema o a los aspectos perifricos. Cuando el cliente concentra su atencin solamente en las variables perifricas en relacin al problema, es probable que est presentando un grado de evitacin. Tambin es verdadero, sin embargo, que la evitacin puede ser solamente un aspecto del problema, cuando el individuo simplemente pierde la profundidad para reconocer y responder a los problemas centrales en lugar de concentrarse en los que no lo son. Los estilos global y concreto pueden llevarlo a uno a ignorar el problema real, y pueden llevar, en consecuencia, al tipo de decisiones dudosas comunes entre las personas deprimidas. Un ejemplo de esto, Si me traslado a otra cuidad u otro estado, entonces todo estar bien. En ese ejemplo, bastante comn, lo nico que se logra es transplantar la depresin de un lugar geogrfico a otro. Las habilidades para resolver problemas son, en general, muy limitados en esos individuos, y la facilitacin de esas habilidades es una meta teraputica.

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ESTILO PERCEPTUAL

Al traducir la realidad del universo en experiencia subjetiva, cada persona debe necesariamente amplificar o disminuir aspectos de la experiencia para desarrollar y mantener un concepto de realidad. Zeig (1984) describi el estilo de procesamiento del individuo en trminos de la tendencia a aumentar o reducir la experiencia. Metafricamente hablando, algunas personas tienden a convertir los granos de arena en una montaa, mientras que otros hacen granos de arena una montaa. Dicindolo en una forma simple, algunos individuos son propensos a la exageracin, mientras que otros estn propensos a ser exageradamente moderados. Las pautas de la amplificacin y la minimizacin pueden ocurrir en todos los individuos. Es un proceso selectivo, aunque no exclusivamente consciente. En esta selectividad, algunas experiencias se exagerarn, mientras que otras se harn triviales. En el caso del individuo deprimido, la pauta de selectividad es evidente en respuesta al tipo de informacin que es procesada. Cuando la situacin ofrece posibilidades positivas (v.g., elogios, oportunidades, apoyo, aliento), el individuo deprimido en forma tpica minimizar su valor y su impacto. Cuando la situacin ofrece negativismo (v.g., obstculos a la metas, crtica, desaliento), el individuo deprimido exagerar su valor y su impacto. Las pequeas demoras para obtener algo deseado, las respuestas poco entusiastas de otros, las pequeas dificultades en los protocolos institucionales, y otros eventos naturales semejantes que ocurren a menudo en la vida representan barreras insuperables para el individuo deprimido debido a que las percibe exageradamente. Algunos individuos deprimidos parecen reconocer esta tendencia a exagerar lo negativo y minimizar lo positivo. Juzgan esta pauta como algo negativo de si mismos, y hacen un esfuerzo por compensarla con la expresin a otros o hacia si mismos de un positivismo exagerado. Sin embargo, eso no es internalizado y no es ms que un intento de convencerse a si mismos en lugar de un verdadero reconocimiento de lo que valen. Es un requerimiento de la terapia con los individuos deprimidos que se tome en cuenta la selectividad del cliente y las pautas de las distorsiones perceptuales. Muchas de las pautas de la terapia cognitiva de Beck (Beck, 1973, 1983) pueden ser tiles para es fin, ya que hay una estrecha relacin entre las percepciones y los subsecuentes pautas de pensamientos y sentimientos. El individuo deprimido puede aprender a reconocer el proceso de distorsin al trabajar en la formacin de conclusiones de las experiencias da a da. A medida que las distorsiones son desafiadas rutinariamente y reemplazadas con percepciones ms adecuadas, las generalizaciones negativas o los problemas significativos pueden ser contradichos o modificados. A medida que el individuo deprimido aprende a representarse la experiencia ms adecuadamente (v.g., con menos embellecimiento o minimizacin), quiz al tomar en cuenta las perspectivas de otros o al ser alentado a generar por si mismo diversos puntos de vista alternativos, puede aprender a considerar un variedad de perspectivas acerca de un problema. El tener una variedad de interpretaciones o perspectivas permite otras respuestas en lugar de la continuacin de las pautas familiares de quedar fijado en interpretaciones inadecuadas o negativas de los eventos. Si las percepciones distorsionadas continan sin ser

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cambiadas por el clnico y por el cliente, el contenido emocional de esas interpretaciones tender a sesgar ms aun la percepcin, reforzando el estilo de procesamiento negativo que mantiene a la depresin. La primera respuesta automtica de la persona puede continuar siendo negativa o exagerada a lo largo de su vida, pero al menos puede integrarse un mecanismo neutralizador efectivo y as, a travs del autotratamiento, el individuo puede minimizar episodios futuros de depresin.

SISTEMA REPRESENTACIONAL PRIMARIO (SRP)

El clnico puede desarrollar un percatarse de la modalidad sensorial preferida o ms usada del cliente, para la adquisicin, organizacin, almacenamiento t recuperacin de informacin. Esta modalidad sensorial es denominada el sistema representacional primario o SRP (Bandler y Grinder, 1975, 1979). A partir de los predicados sensoriales evidente en el lenguaje espontneo elegido por el cliente, el clnico puede responder al cliente adaptndose [matching]1 deliberadamente o no a esas pautas, dependiendo de los resultados deseados. Generalmente, cuando uno se adapta a los predicados SRP aumenta el rapport y, en consecuencia, aumenta la probabilidad de la influencia teraputica (Yapko, 1981). El SRP est implicado directamente en la representacin interna de la experiencia, y es de este modo una variable significativa en el desarrollo de la comprensin de la experiencia del cliente, lo cual tambin implica formas para alterar las representaciones internas con propsitos teraputicos. La persona deprimida puede describir su depresin como una nube negra que me envuelve, o como una afliccin que me oprime y que me deja sin aliento. En general, la primera descripcin anterior describe una representacin visual, y la segunda una kinestsica.2 En general, la depresin es para muchos un desorden primariamente del nimo, implicando un PRS que es kinestsico; los sentimientos del individuo deprimido son a menudo el punto focal de su percatarse. Los sentimientos depresivos pueden ser experimentados en una forma directa, o pueden ser el producto de imgenes visuales negativas o un dilogo interno (auditivo) negativo. La alteracin en alguna forma de las imgenes o el dilogo interno depresigenos puede ser una de las metas del tratamiento. Relacionado con el concepto de PRS est el grado asociado de la intensidad. La representacin interna es clara, o vaga y pobremente definida? Generalmente, mientras ms vvida sea, es ms intenso el grado de reactividad implicada. Del mismo modo, cuando la representacin interna es difusa y pobremente definida, la reactividad est disminuida. La creacin de un representacin diferente y la amplificacin de su intensidad puede generar una reaccin interna muy diferente y positiva en los individuos deprimidos.

(N.T.) El autor se refiere a comunicarse con el paciente en el mismo sistema representacional, lo cual contribuye a la construccin de rapport. 2 (N.T.) Kinesthetic en el original; se ha traducido por kinestsica para que la primera letra del trmino tenga correspondencia con el popular VAKO de la Programacin Neurolingistca de Bandler y Grinder: Visual, Auditivo, Kinestsico (Cenestsico), Olfatorio.
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CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO

Independientemente de la historia familiar, la cual ser considerada en la siguiente seccin, el clnico puede considerar algunas dimensiones especficas de la historia del desarrollo del cliente. Estas incluyen el ambiente en el cual se cri, la fase especfica del desarrollo en la cual se encuentra el cliente, y cul el la fase progresiva siguiente que puede alcanzarse a travs de la terapia (Lankton y Lankton, 1983). El ambiente en el cual se cri el individuo es un indicador general de sus tipos de experiencia, valores y visin de mundo. Una persona que ha crecido en un ambiente urbano est generalmente expuesto a un grado ms amplio de estilos de vida y oportunidades que alguien que se ha criado en un ambiente rural. Asimismo, el crecer en ambientes suburbanos lleva a un rango diferente de experiencias que si se crece en la ciudad misma. El ambiente para el desarrollo aparece como significativo debido a los distintos marcos de referencia que se desarrollan en los distintos ambientes, particularmente cuando los datos disponibles sugieren que la depresin tiene ms prevalencia en los ambientes urbanos (Mahoney, 1980). Aparentemente para algunos, el rango de opciones de estilo de vida es demasiado grande, y el estrs asociado con el desarrollo de una pauta de estilo de vida personal satisfactorio es lo suficientemente abrumador como para predisponerlo a episodios de depresin. El estrs agregado de las muchedumbres, los ruidos y otros fenmenos tpicamente urbanos, probablemente estn jugando un rol para la experiencia de depresin en algunas personas. La etapa particular de la vida de un persona es un factor que obviamente influencia la experiencia subjetiva. Cada etapa tiene sus desafos o tareas que necesitan ser manejadas. La depresin puede ocurrir en todas las edades del ciclo vital. Los estrs especficos en la vida del sujeto deprimido que precedieron a la depresin pueden ayudar al clnico a determinar si el problema es de tipo agudo y relacionado a una etapa particular de la fase del desarrollo, o si es un problema ms crnico y pautado que no est relacionado con una fase especfica del desarrollo. En todo caso, el problema siempre se da en una etapa del desarrollo, y el clnico debe tomar en cuenta cul sera la prxima etapa lgica del desarrollo. De aqu surgen metas y la tarea del clnico es facilitar el avance a la siguiente etapa de la evolucin del individuo. El clnico puede hacerse preguntas como: Qu habilidades le faltan a la persona que la inhiben? Qu problema(s) se necesita(n) resolver antes que el cliente pueda seguir adelante? Ser capaz de hacer aquello que actualmente parece no ser posible? Qu implicaciones tiene la progresin para las fases del desarrollo futuro? Las creencias del clnico respecto a la naturaleza del cambio, ya sea si el cambio es un proceso continuo o discontinuo, juegan un rol principal en la percepcin de esta variable particular.

POSICION EN LA FAMILIA: DINAMICAS FAMILIARES

La relacin entre las pautas de socializacin encontradas en la familia de origen y las pautas que continan operando en los individuos a lo largo de su vida, han sido bien descritas en la literatura. Los roles

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familiares, las reglas, el humor, las expectativas, la pautas de comunicacin, las pautas para resolver problemas, y todos los otros componentes claves de un sistema familiar son instrumentales en la formacin de la estimacin de si mismo y la visin de mundo. Los miembros de la familia que han sido emocionalmente negados o que han recibido respuestas inconsistentes, o que han sido vctimas de abuso fsico y/o emocional, pueden alimentar un sentimiento de desamparo y victimizacin a una edad temprana, que los llevar a la depresin. La posicin en la familia juega un rol en la formacin de la personalidad, aunque la evidencia que puede generalizarse es ambigua (Gibson, 1983). En el nivel individual, empero, no es infrecuente que la/el hermana(o) mayor sea hecha(o) responsable de sus hermanas(os) menores. Si se inculca un fuerte sentido de responsabilidad, puede ser distorsionado al punto de ser perjudicial. Similarmente, si no se ensea un sentido de responsabilidad, este puede aparecer como irresponsabilidad o poca responsabilidad. Un ejemplo de una posicin excesivamente responsable en la familia fue el caso de una hija joven que se sobrecarg al hacerse responsable cuando sta fue una vctima del VIH, el cual contrajo a raz de una transfusin sangunea. La responsabilidad de esta hija por su madre enferma fue ms intensa y contrastante con la de la hermana mayor que ya haba dejado la casa. Histricamente, la hermana mayor se haba relacionado con la familia en una forma muy irresponsable. En el caso de esta joven, por ser la menor de la familia, su presencia en la casa hizo que se transformara en la cuidadora de su madre. El estrs de la responsabilidad excesiva fue mucho para ella, y cay en una depresin profunda. Su experiencia demuestra claramente cmo la posicin en la familia puede a veces tener gran importancia en la clase de experiencias que uno tiene.

GRADO DE INDIVIDUACION

Cada persona es enfrentada continuamente con el desafo de lograr un equilibrio entre vivir para otros y vivir para si misma. En todo momento, es probable que uno experimente la presin de adaptarse a las necesidades o exigencias de los otros, mientras que simultneamente uno experimenta la presin para ser uno mismo y tomar decisiones de acuerdo a las necesidades personales. El precio puede ser, y a veces lo es, muy alto: Si hago esto para ti, puedo obtener tu aprobacin, pero me odio a mi mismo; si hago esto para agradarme a mi mismo, puedo obtener tu rechazo. Es fcil apreciar cmo uno puede desarrollar un desequilibrio ante el problema de mantener un sentido de uno mismo frente a las continuas presiones para el conformismo. Cuando uno pierde el sentido de si mismo ante los otros y se convierte en una entidad indistinta -en esencia un simple reflejo de los otros a quienes uno est ligado-, los lmites personales que definen a un individuo como individuo se hacen difusos. El trmino enredado [dependencia] es una etiqueta descriptiva apropiada para esta clase de experiencia. En contraste, si uno se ha separado de los otros y no hay evidencia de ninguna interaccin significativa con ellos, el trmino desenganchado [independencia] es una etiqueta descriptiva til. El problema de la individuacin es importante debido a numerosas razones. Primero, la capacidad del individuo para funcionar en forma autnoma implica elementos crticos tales como la responsabilidad

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que siente la persona hacia otras personas, y cun responsable se siente de otras personas. La pauta de responsabilidad que uno desarrolla, incluye el manejo de la culpa, la toma de decisiones, la asertividad y otras importantes pautas semejantes. Segundo, el grado de individuacin determina el rol de uno en cualquier sistema del que inevitablemente sea una parte. En consecuencia, la clase de experiencias y exigencias a las que uno est expuesto son, en un grado significativo, un reflejo del sentido de uno mismo. Tercero, el sentido de uno mismo como una entidad distinta determina la disposicin de uno para afirmar el control sobre las circunstancias, llevando a la posibilidad de distorsionar las percepciones respecto al control. Si el clnico es capaz de explorar el rango y profundidad de la involucracin del cliente con otros, as como tambin evaluar la facilidad con la que la persona se descubre a si misma, puede ser aparente si existen pautas de individuacin problemticas. Quiz esta persona se pierde con facilidad en los otros o, a la inversa, est muy alejado de otros, al punto de ser incapaz de tomar decisiones independientes o tener relaciones estrechas y significativas. Es una meta necesaria en el tratamiento lograr un equilibrio entre el funcionar bien como un individuo competente e independiente, y el ser una parte competente de un red social.

CARACTERISTICAS DE LA PROGRAMACION DE EDAD Y VALORES

El sistema de valores individuales que uno adquiere inevitablemente durante el proceso de socializacin est compuesto de los numerosos estmulos procedentes de diversas fuentes. Es la creencia de este autor que es el sistema de valores de la persona, ms que ningn otro factor aislado, el ms determinante de lo que uno es capaz o no de hacer. El proceso de aprender a darle sentido a un mundo sobrecargado de experiencias implica la internalizacin de pensamientos y sentimientos respecto a lo que es correcto o equivocado, normal o anormal, bueno o malo, etc. Son los juicios de valor los que sirven para definir los lmites de la experiencia. A medida que uno crece y es socializado por la familia en particular, y la sociedad en general, desarrolla pautas para mantener una posicin en el sistema y subsistemas de los cuales forma parte. Naturalmente, los sistemas cambian a travs del tiempo, e incluso esos valores asociados con esos cambios inevitables son integrados en la visin de mundo de la persona. En particular, los valores asociados con el cambio en un continuo de rigidez-flexibilidad y los valores asociados con una orientacin hacia las tareas v/s las personas, poseen significacin en el tratamiento de la depresin. Morris Massey (1979) describi el proceso de la adquisicin de valores en trminos de las normas culturales durante las diferentes dcadas de la historia social estadounidense reciente. Massey describi cmo los valores personales a nivel del individuo han sido determinados en gran parte por los valores que eran dominantes en la sociedad ms amplia en la cual estaba desarrollndose el individuo, o programacin de valores. Massey afirma que el 90% de los valores de uno son integrados alrededor de la edad de 10 aos, y el 100% alrededor de los 20 aos. As, la edad de un individuo puede guiar al clnico a las experiencias programadoras de valores que probablemente haya tenido esa persona en su historia personal. Massey afirma, adems, que los valores solamente pueden cambiar cuando uno experimenta un evento que es lo suficientemente poderoso para afectar el centro del individuo, evento que Massey denomina Evento

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Emocional Significativo (o EES). La terapia puede ser vista como la creacin artificial y deliberada de un ESS (Yapko, 1985a), en la cual el valor problemtico identificado es usado ya sea como un catalizador o un blanco en la terapia. Esos procesos estn descritos en El gancho ericksoniano: Los valores en los acercamientos ericksonianos (Yapko, 1985a).3 El individuo deprimido, puede haber valores que ayudan a crear o complicar la condicin depresiva. Por ejemplo, la valoracin de la perfeccin como un indicador de autovala puede llevarlo a uno a desarrollar rasgos obsesivos que inevitablemente llevan a la insatisfaccin, ya que nada es perfecto. En otro ejemplo, la valoracin de las obligaciones matrimoniales puede llevar a permanecer en una relacin abusiva y sufrir como consecuencia depresin. Los ejemplos de valores profundamente sostenidos que restringen dolorosamente la vida de uno son evidentes en los ejemplos de casos a lo largo de este libro, y es claro que la evaluacin y la respuesta significativa al sistema de creencias del cliente es un prerrequisito para un tratamiento efectivo. Diversas pautas descritas en este captulo son una consecuencia directa de los valores. Puede identificar el lector, de acuerdo a las lneas previamente discutidas, los valores subyacentes a un fuerte disposicin a atender a los detalles, una marcada complacencia hacia la autoridad, una orientacin intensa hacia las emociones, la involucracin estrecha con otros, la aceptacin de responsabilidades familiares pesadas, el enfrentamiento de las tareas y problemas del desarrollo? Un valor que es particularmente importante en el mundo del individuo deprimido es la orientacin hacia las personas v/s las tareas. Especficamente, la persona tiene un sistema de creencias que hace que la prioridad sean las otras personas, o lo es el logro de las tareas? Este valor ha sido muy estudiado en el contexto de los ambientes organizacionales debido a su rol en la atmsfera y eficacia de la organizacin. En el nivel individual, este valor determina el grado en que se involucrar el cliente en la relacin teraputica. Un cliente orientado a las personas tender a establecer una relacin estrecha con el clnico, como el vehculo primario del tratamiento. El individuo orientado a las tareas probablemente ver al clnico simplemente como un instrumento para obtener el objetivo del alivio de la depresin. Cada estilo tiene sus implicaciones para la estimacin de si mismo y el mundo social del individuo. La persona orientada a la tarea puede necesitar continuamente logros para reforzar la estimacin de si misma, mientras que la persona orientada a las personas puede necesitar continuamente la aprobacin de otros para obtener estimacin de si mismo, apareciendo como falta de individuacin ante el clnico. En ambos casos, la trampa es un producto negativo de los valores personales que necesitan ser tomados en consideracin en el tratamiento. El continuo rigidez v/s flexibilidad es importante y describe los valores que determinan, al menos en parte, cmo responder el cliente a la terapia. Si el sistema de valores del cliente y las pautas derivadas de aquel son muy rgidas, la informacin proveniente del clnico es inevitablemente menos impactante. Bsicamente, la rigidez es una forma de auto-preservacin en la medida que uno protege lo que sabe y cree. La rigidez permite la estabilidad de las percepciones. Mientras ms limitado sea el rango de experiencias y

3 (N.T.) Ver el volumen Hipnoterapia Ericksoniana: Nivel Avanzado. Co-creando un contexto para el cambio, Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1994.

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mientras ms uno haya sido socializado para creer que hay verdades y falsedades absolutas, uno tiene que ser necesariamente ms rgido. La flexibilidad es una respuesta ms sofisticada que se alcanza cuando uno est dispuesto a aceptar que los otros hagan las cosas en forma diferente y aun estar en lo correcto en sus acciones. La aceptacin que cada persona debe desarrollar su propia forma correcta de vivir y hacer las cosas, brinda ms flexibilidad de la que, desafortunadamente, la mayora de las personas parecen tener. Al afirmar la naturaleza absoluta de lo que uno estima como correcto, uno es capaz de intentar controlar a otros a travs de la culpa, la intimidacin y otras tcticas negativas semejantes. Cuando la facilitacin de una mayor flexibilidad en el cliente es una meta teraputica, el cliente es capaz de aprender a aceptarse ms a si mismo y a los otros, un paso importante y progresivo para muchas personas deprimidas. Adems, el problema de las verdades y falsedades absolutas es efectivamente mitigado, y el cliente puede hacerse interrogantes ms avanzadas y teraputicas, Qu estoy haciendo que funcione, y si no es as, qu har? El desarrollo de valores para el progreso, para esas tareas, y para la aceptacin de las elecciones que uno hace para si mismo y para los otros, son formas para facilitar una mayor flexibilidad en el vivir, y cuyo resultado es una mejor calidad de vida. Dada la elevada prioridad asignada aqu a los valores individuales y su rol en la funcionalidad, se recomienda un estudio de formas de evaluacin rpida de los valores de los clientes y cmo se relacionan stos.

GRADO DE DOMINIO DE LA EXPERIENCIA

El problema del lugar de la responsabilidad de la experiencia de uno, descrito generalmente en la literatura como locus de control, ha sido el objeto de investigaciones y de la filosofa subjetiva (Goldstein, 1980; Rotter, 1966). Cmo uno interpreta los eventos de la propia vida tiene una profunda influencia en el sentido de control y responsabilidad que uno hace de las circunstancias. Algunos creen que todas las experiencias que tienen son producto de elecciones conscientes y/o inconscientes y son, por lo tanto, controlables. En su forma extrema, esta creencia dice, en esencia, Eres responsable de todo lo que sucede en tu vida, tu enfermedad o tu salud, tu pobreza o tu riqueza, tus xitos o tus fracasos, todo est bajo tu control. Si realmente quieres algo, encontrars la forma para obtenerlo. Otros adoptan una perspectiva opuesta, que supone que la experiencia est ms all del control de uno y, por consiguiente, limitndonos a un rol reactivo en respuesta a cualquier cosa que ocurra. En esencia, esta perspectiva dice, Mi ida, mi destino est controlado por otros y por las circunstancias en las que me encuentro, y ocurrir lo que tenga que ocurrir. Ninguna creencia en su forma extrema es realista, puesto que el considerarse dueo o vctima de la experiencia est determinado por los diversos contextos de la vida y la relativa eficacia percibida de las respuestas en cada contexto. Mientras ms sean los contextos en los cuales una pueda responder efectivamente, ser ms generalizado el sentido de dueo de la experiencia que tenga el individuo. Sin embargo, uno no puede ser totalmente dueo de la experiencia en todas partes, sabindolo todo. Las situaciones en las cuales uno es totalmente ignorante pueden ser avasallantes, y cuando uno percibe que la

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respuesta a esa situacin ha sido inefectiva o incluso daina, es inevitable que sufra la estimacin de si mismo, y puede iniciarse la depresin. Uno de los sntomas clave asociados con la depresin es el desamparo, bien descrito en el modelo de la depresin denominado Desamparo aprendido (Seligman, 1973, 1974, 1975, 1983). Para el individuo deprimido, y para cualquier persona que experimente sntomas problemticos que aparentemente estn ms all de su control, hay un elemento significativo de una disposicin mental de vctima que subyace a sus dolencias. La persona ha intentado hacer cambios pero no ha tenido xito. La persona se siente completamente desamparada para hacer algo con el problema que podra ser beneficioso, y se dirige desesperadamente hacia el clnico para obtener alivio, a pesar de la expectativa subyacente que nada puede ayudar realmente. Un punto importante que refuerza las ideas del captulo previo, es que la depresin puede ocurrir en dimensiones fuera del percatarse y en niveles distintos al nivel afectivo exclusivamente. Este punto implica directamente a la disposicin mental de vctima. Incluso si la persona tiende a ser duea de la experiencia en otra situacin en su vida, la identidad de vctima est presente al menos en relacin a las pautas sintomticas en cuestin. Al menos, hay un elemento de depresin y victimizacin respecto al considerar los problemas de uno. Depender de las capacidades disociativas especficas del individuo cun generalizado est ese elemento; las que se discuten en la ltima seccin de este captulo. El problema en cuestin para el clnico, es la necesidad de evaluar las dimensiones del sentido de control que tiene el cliente de sus experiencias de vida. Cree el cliente que el problema puede resolverse en alguna forma? Las circunstancias que estn generando la depresin son identificables? Objetivamente, existe la posibilidad de ejercer algn grado de control sobre las circunstancias depresigenas, y si lo hay, en qu grado? O, las circunstancias son tales que uno no podra hacer algo que hara una diferencia positiva? Adems, es generalmente el cliente una vctima a lo largo de muchos aspectos de su vida? O el cliente se muestra dueo de sus experiencias al manejar su vida? Esas evaluaciones son centrales para las intervenciones del clnico cuando ayuda a definir el rol del cliente en el tratamiento. Por ejemplo, es mucho menos probable que un cliente con un fuerte sentido de vctima lleve a cabo directivas teraputicas diseadas para ensearle habilidades de dominio, como las descritas en este libro, puesto que tener dominio de las experiencias es muy inconsistente con la imagen de vctima de si mismo. Estas son las ocasiones cuando el clnico experimenta las bien conocidas objeciones de rechazo S, pero... del cliente, en respuesta a las metodologas que intentan facilitar el alivio. Un tema dominante para el tratamiento exitoso de la depresin, es guiar al cliente deprimido desde el rol de vctima a uno de ejercer dominio sobre la experiencia. Una pauta relacionada con el locus de control percibido, es el problema de la culpa. Como resultado de la disposicin mental a percibirse como vctima, el cliente puede sentir o no culpable personalmente de sus circunstancias. Dependiendo del grado objetivo de control o no controlabilidad de los eventos, el problema de la responsabilidad puede empaarse. Uno puede culparse inapropiadamente o tratarse duramente por circunstancias que virtualmente nadie podra haber manejado mejor. Una posicin semejante es comn entre los individuos deprimidos, experimentada como rabia dirigida hacia adentro, y se caracteriza por la recriminacin hacia si mismo y la culpa. Esta respuesta intrapunitiva puede ser

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contrastada con un estilo extrapunitivo (Zeig, 1984), en la cual los otros son culpados por las circunstancias de uno, hacindolos responsables a ellos de todos los problemas que lo tienen depresivo a uno, pero libre de culpa e inocente. Este es otro aspecto de la cuestin crucial de la responsabilidad, la cual, cuando es oscurecida por algo, es un factor comnmente precipitante de la depresin. La clarificacin de las responsabilidades de las experiencias de uno y el problema ms importante de cmo determinar quin es responsable en las experiencias futuras, son metas importantes del tratamiento.

ORIENTACION TEMPORAL

Cada persona se relaciona con el constructo del tiempo en una forma idiosincrsica. Dependiendo del sistema de valores, historia personal y grado de compromiso emocional, uno puede estar ms orientado a una dimensin del tiempo o a otra. Por ejemplo, algunas personas tienden a vivir en el pasado, demostrando un preocupacin por las experiencias pasadas a expensas de los acontecimientos actuales y futuros. Esas personas se concentran en lo que sucedi en ciertos puntos de su historia personal, recordando selectivamente los sucesos que pueden apoyar sus perspectivas actuales. A travs de este tipo de orientacin pasada, se presta menos atencin a las circunstancias actuales y a las posibilidades futuras. Otros tienen una orientacin temporal ms en el presente. Esto facilita una gran disposicin de respuesta a cualquier impulso que uno tenga, mostrando poca consideracin hacia las consecuencias futuras o las tradiciones previas. El individuo puede estar tan orientada hacia el aqu y ahora que tiene poco contacto personal con las personas o circunstancias del pasado, y el futuro es algo que slo ocurre, est preparado o no. Otros estn tan orientados hacia el futuro que solamente tienen en mente las metas y oportunidades futuras, v.g., la casa que se comprarn, la carrera que construirn, etc. Cuando la orientacin hacia las metas futuras es dominante en el estilo de vida de la persona, esto puede ocurrir a expensas de las realidades actuales, dejando poco o nada de tiempo para detenerse y oler las rosas junto al camino. Cada una de esas descripciones son caracterizaciones generales, pero uno no puede vivir exclusivamente en una nica orientacin temporal sin perturbar seriamente el sentido de realidad. El problema se refiere aqu al grado en que el individuo est tan orientado a una dimensin del tiempo, que eso ocasiona o mantiene un estado disfuncional. Con el problema de la depresin en particular, un individuo podra estar orientado a cualquiera de las dimensiones temporales en una forma desequilibrada que lo perjudica. Generalmente, sin embargo, el individuo deprimido tiende a estar ms orientado hacia el pasado. Es probable que el individuo deprimido haya tenido una historia personal de prdidas significativas, de eventos aversivos e incontrolables (Seligman, 1973, 1975, 1983), miembros de una familia no apoyadora que emplea pautas comunicacionales disfuncionales, y otras variables depresigenas semejantes. La intensidad del dolor emocional del individuo puede convertirse en el punto focal de la experiencia y es una carga emocional que el individuo intenta manejar. El efecto en el presente es que disminuye y elimina el percatarse de las alternativas que

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proporcionan alivio, estabilizando as una expectativa negativa para el futuro, que puede convertirse en una profeca de auto-cumplimiento. En resumen, el marco de referencia del individuo deprimido es el pasado, en base al cual las experiencias presentes y futuras son distorsionadas negativamente. Con un marco de referencia negativo basado en una historia de aprendizajes pasados muy cargada (y por lo tanto, poderosa), el individuo deprimido puede comenzar a creer que la experiencia de afliccin actual es todo lo que hay en la vida, y que las cosas no pueden mejorar, ni mejorarn. Esta actitud, ms que ninguna otra, es la racionalidad subyacente para suicidarse. Cuando la persona deprimida mira hacia el futuro y solamente anticipa ms afliccin, el suicidio puede parecer realmente una alternativa razonable. Cuando un clnico le dice a la persona que las cosas mejorarn o que mire hacia adelante, hacia una futuro mejor, est suministrando sugerencias que son muy inconsistentes con el marco de referencia orientado hacia el pasado de la persona deprimida, y de este modo es probable que sean rechazadas por no tener sentido (Yapko, 1984a). Claramente, el individuo deprimido muestra una disposicin a responder a cada una de las dimensiones del tiempo. Mientras que la orientacin hacia el pasado parece ser la ms tpica de las personas deprimidas, en algunas ocasiones este no es el caso. El presente puede dominar y la persona responde con un percatarse agudo de la incomodidad interna y las circunstancias que la hacen sentirse una vctima. La auto-flagelacin o el comportamiento impulsivo pueden alimentar la depresin. En otros, se responde al futuro con la expectativa de ms de lo mismo, o con la expectativa no realista que Cuando suceda esto y aquello, todo estar bien. La persona deprimida que asume que el trasladarse de una regin geogrfica a otra la ayudar, o encontrar un trabajo diferente, u obtener un grado acadmico, tener un nuevo amor, o que tener algunos otros cambios externos o logros, resolver el problema, demuestra una orientacin a futuro distorsionada que impide los verdaderos insights respecto a las dinmicas de la depresin. La relacin entre depresin y orientaciones temporales desequilibradas es muy estrecha, con estrategias de intervencin implcitas que implicarn hacer cambios para una respuesta ms equilibrada al efecto de las experiencias pasadas sobre las realidades actuales y posibilidades futuras.

ORIENTACON INTERNA VERSUS ORIENTACION EXTERNA

Algunas personas son muy sensibles a sus propias experiencias internas, poseyendo un elevado nivel de percatarse de sus sentimientos, motivos y necesidades. Esas personas podran ser descritas como poseedoras de una fuerte orientacin interna. Cuando la consciencia est dirigida hacia dentro, hay, naturalmente, una oportunidad menor para percatarse de los eventos externos. Cuando alguien est a menudo preocupado con la experiencia interna, puede hacerlo a expensas de un contacto significativo con la experiencia externa. Esa persona puede ser acusada de ser alejada, egocntrico, insensible a otros, v.g., est metida en su pequeo mundo. En contraste, otras personas tienen un elevado percatarse de los otros, de los cambios sutiles en el ambiente, y de los eventos externos en general. Esas personas podran ser descritas como poseedoras de

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una orientacin externa. Cuando una persona est preocupada con los eventos o las exigencias externas, es a menudo al precio de no percatarse o responder significativamente a la experiencia interna. Las implicaciones de una orientacin interna o externa para la etiologa y tratamiento de muchos desrdenes pueden ser muy profundas. Considere, por ejemplo, al individuo que est tan absorto en un proyecto muy demandante, que no advierte o responde a los elevados niveles de estrs concomitantes. El estrs puede crecer hasta generar sntomas fisiolgicos, como una lcera o jaquecas, y solamente entonces es advertido. La terapia en un caso semejante implica el aprender a reconocer y responder a las seales internas que indican estrs, para prevenir su acumulacin destructiva. Un enfoque para ese efecto implica construir ms foco interno, para determinar los puntos apropiados en los cuales aplicar tcnicas efectivas para el manejo del estrs. En general, el foco del individuo deprimido es interno, absorbiendo a la persona en su incomodidad subjetiva. Muchas intervenciones para la depresin, en forma deliberada o no, utilizan medios para salirse de si mismo y ocuparse de otras cosas. Muchos clnicos en forma rutinaria sugieren a la persona deprimida que se ofrezca como voluntaria en un hospital o se incorpore a actividades recreativas. Los acercamientos directivos tienen una inyuccin similar de slgase de si mismo, pero con un propsito ms amplio: construir nuevos marcos de referencia basadas en nuevas experiencias, que puedan servir como una base para el progreso. Relacionado con la orientacin interna o externa est el grado de reactividad a la experiencia interna o externa. El trmino reactividad puede ser usado para describir cun consciente est el cliente de su experiencia, cun dispuesto est a responder a su experiencia y cunto expresa esas reacciones. Claramente, la estimacin de si mismo est relacionada con la reactividad, puesto que cunto ms uno deba inhibir o negar la presencias de aspectos o dimensiones de uno mismo, estar ms incmodo con una porcin significativa de si mismo. El equilibrio entre la disposicin a responder interna y externa solamente puede lograrse cuando se haya logrado algn grado de aceptacin de si mismo, pues uno no quiere irse hacia adentro si todo lo que hay es dolor. Por otro lado, uno no quiere involucrarse con la vida o con otros si eso implica dolor. La aceptacin de si mismo a travs del reencuadre de cada parte (incluso de aquellas partes que se vean previamente como destructivas) como til en algn contexto, puede permitir un foco interno saludable. Similarmente, alentar la afirmacin de un mayor control sobre las circunstancias de uno, puede estimular un compromiso saludable con las posibilidades externas.

CAPACIDADES DISOCIATIVAS

Una de las capacidades ms tiles con la que estn dotados todos los seres humanos es el grado de la habilidad para fraccionar las experiencias globales en sus partes componentes. Uno puede responder a algunas partes al amplificar el percatarse de ellas, mientras que se responde en forma mnima a otras. La disociacin se refiere a esta habilidad para separar los componentes de una experiencia, para ser capaces de responder en forma efectiva. Otra forma de describir esta pauta particular es en trminos de la habilidad

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para compartimentalizar la experiencia. Algunos individuos tienen una gran habilidad para experimentar un evento, el cual encuentra su propio nicho en la persona, aparentemente separado de otras experiencias. Otros no tienen una habilidad tan buena para disociar una experiencia de otras experiencias, y lo que experimentan en un contexto contamina otras cosas que experimentan. Las implicaciones para la persona deprimida son particularmente interesantes. En el individuo que sufre depresin, es comn or que reportan cmo un evento negativo menor en un contexto positivo ms amplio puede estropear toda la experiencia de la persona. Por ejemplo, la persona deprimida puede encontrarse en una fiesta con una persona que no le agrada particularmente, y despus reporta, Esa persona me arruin la fiesta. En ese ejemplo, un aspecto negativo de una experiencia no es compartimentalizada, impidiendo, por consiguiente, la integridad del contexto mayor. Por el contrario, el sentimiento negativo asociado con un aspecto aparentemente menor de la experiencia global de la fiesta fluye a travs de todas las representaciones internas de la fiesta, arruinndola en efecto para el individuo. En forma similar, todo el da est malogrado para el cliente deprimido, aunque, de hecho, la depresin de la maana disminuye pasado el medioda. Esta pauta puede estar estrechamente relacionada con algunas de las distorsiones cognitivas descritas por Beck (1983) y Burns (1980) como pensamiento todo o nada, sobregeneralizacin y el filtro mental. Es una tarea del clnico evaluar las capacidades disociativas en el cliente y facilitar la utilizacin de dichas capacidades. Al hacerlo as, el cliente puede experimentar circunstancias en su forma natural, imperfecta, sin que las imperfecciones relativamente menores contaminen toda la experiencia. Trabajar con tcnicas teraputicas como la hipnosis clnica, que implica pautas disociativas y control sobre los procesos disociativos, puede ser muy til en este aspecto.

RESUMEN

Cada una de las diversas pautas descritas en este captulo tiene un rol especial en la creacin de estados de bienestar y estados de afliccin. El clnico que es capaz de detectar esas pautas en la experiencia del cliente, tendr un rango ms amplio de punto de comienzo opcionales para la intervencin teraputica. Las pautas y sub-pautas presentadas en este captulo se enumeran en forma resumida a continuacin:

1. Estilo cognitivo abstracto/concreto global/lineal 2. Estilo de respuesta dirigido por otros/dirigido por si mismo abierto/defensivo 3. Estilo atencional

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focalizado (concentrado)/difuso importante/irrelevante 4. Sistema representacional primario intensidad de la representacin 5. Consideraciones del desarrollo ambiente de la niez etapa de desarrollo actual prxima etapa progresiva 6. Posicin en la familia: Dinmica familiar roles, reglas, atmsfera, expectativas pautas de comunicacin y resolucin de problemas 7. Grado de individuacin dependencia/independencia 8. Estilo perceptual aumentado/disminuido 9. Caractersticas de la programacin de edad y valores orientacin hacia las tareas/orientacin hacia las personas ridigez/flexibilidad 10. Grado de dominio de la experiencia vctima/dueo de la experiencia locus de control interno/externo intrapunitivo/extrapunitivo 11. Orientacin temporal pasado/presente/futuro 12. Orientacin interna versus orientacin externa reactividad baja/elevada dimensiones de la reactividad 13. Capacidades disociativas compartimentalizacin baja/elevada

En los captulos siguientes se presentarn problemas en los casosejemplo concretos que reflejan perturbaciones en esas pautas subjetivas de la experiencia.

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Segunda Parte

Tratamiento

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5. Terapia: Interrupcin de las pautas de la afliccin

En los dos captulos previos, se describi las dimensiones mltiples de la experiencia y las pautas subjetivas que emplea el individuo para relacionar la experiencia. Es de particular importancia el reconocimiento subyacente que la experiencia humana est pautada en un extenso grado y que los mecanismos repetitivos para responder a las exigencias de la vida son evidentes en todas las personas. Ya sea que denominemos a esas pautas de respuesta, personalidad, carcter, o por algn otro nombre, es importante apreciar la pauta de la experiencia. La esencia del diagnstico es la habilidad para detectar pautas y evaluar su grado de relativa funcionalidad. La terapia puede ser considerada en un principio como la interrupcin de las pautas, en cualquier nivel que el clnico y el cliente estimen deseable o necesario, y despus el desarrollo subsiguiente de pautas diferentes, ms funcionales. Las pautas que van a ser interrumpidas, como blanco del proceso teraputico, deben ser vistas primero como disfuncionales en alguna forma, requiriendo de la terapia con el propsito de cambiarlas. Segundo, la pauta a ser interrumpida tambin debe ser vista como cambiable, es decir, tener el potencial para el cambio en respuesta a una intervencin significativa. Pueden cambiarse todas las pautas? El debate contina en algunos crculos, pero uno no puede negar realistamente que hay muchos trastornos para los cuales no hay un tratamiento efectivo conocido. El clnico debe considerar esta cuestin de un modo conservador. Es un problema difcil, por cierto que a todos los individuos debe drseles la oportunidad para efectuar cambios, pero mantener la esperanza que habrn cambios significativos cuando es muy probable que no haya ninguno, es una creacin de falsas esperanzas cruel. Al considerar el proceso de la psicoterapia como un proceso de interrupcin y construccin de pautas, deben elaborarse algunos puntos. Primero, en el uso de la palabra pauta, se est implicando que la esencia de uno, o la integracin holista de cuerpo, mente y espritu, es totalmente singular. El mundo subjetivo de cada persona es una urdimbre de predisposiciones biolgicas y los efectos de la socializacin. Segundo, las pautas implican una predisposicin a actuar y reaccionar en formas particulares, aunque no necesariamente predecibles (ya que muchas pautas son inconscientes). Tercero, las pautas no pueden ser consideradas totalmente independientes de sus contextos asociados. Una pauta que sirve muy bien a un individuo en un contexto puede ser la fuente de la incomodidad extrema en otro contexto. Cuarto, una pauta se desarrolla inicialmente y es modificada repetidamente como un subproducto inevitable de la respuesta a las experiencias a las cuales uno est expuesto. La implicacin es que el individuo puede no tener experiencias con los complementos u opuestos polares de esas experiencias a las cuales ha sido expuesto. En consecuencia, no hay un marco de referencia para construir una respuesta mejor o ms realista. Para el clnico no enterado, esa falta de respuesta, particularmente cuando el clnico describe o exige la respuesta deseada (v.g., la forma en que el cliente debiera manejar las cosas), y se encuentra con una aparente sordera, el cliente puede aparecer como resistente. Sin embargo, no puede asumirse

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con seguridad que el cliente es resistente. Por el contrario, el clnico puede apreciar mejor que el cliente simplemente no tiene el marco de referencia necesario para producir la respuesta deseada, especialmente en base a una seal. La meta de la terapia puede ser, entonces, la construccin de un marco de referencia (v.g., extraer, organizar y hacer disponibles los recursos necesarios del individuo) a travs de experiencias obtenidas directamente o indirectamente con la terapia. La depresin ha sido descrita por algunos como un desequilibrio. Algunos representan esto como un desequilibrio en el nivel biolgico, otros en el nivel cognitivo, otros en el nivel emocional, y otros en el nivel social. El marco de la depresin como un desequilibrio me ha sido muy til en mi experiencia. Cada una de las pautas descritas en el captulo previo es simplemente una forma de describir cmo un individuo dado tiende a actuar y reaccionar a las diversas posibilidades que le ofrece la vida. Unas pocas pautas, si es que hay alguna, son funcionales en si mismas o independientemente disfuncionales de los resultados que ellas crean. Esta idea es importante en sus implicaciones, que cuando una pauta especfica es el blanco de la terapia con el propsito de interrumpirla, la pauta no es extinguida para siempre. Por el contrario, la pauta es interrumpida en un momento particular en un lugar particular, y una nueva pauta es catalizada a travs de los diversos mecanismos de la terapia. A travs de la nueva accin por si misma y sus consecuencias, el individuo descubre la posibilidad de respuestas diferentes y mejores. El terapeuta puede estar satisfecho con una resolucin situacionalmente especfica, o puede usar esas oportunidades para una enseanza ms amplia de la implicacin de la resolucin: el cambio es posible cuando uno busca y usa alternativas. El cliente deprimido en particular est en esa forma debido a que, en algunos niveles, se siente pegado en alguna pauta dolorosa. El clnico astuto puede ver con facilidad donde est atascado el individuo y puede usar el proceso teraputico para permitir que el cliente experimente formas alternativas de mirar o hacer las cosas para obtener equilibrio. El concepto de equilibrio como una meta de la terapia en particular y la vida en general, ha sido bien elaborado en otros lugares (Beletsis, 1986; Polster y Polster, 1973; Satir, 1983). Es suficiente decir aqu que cuando es evidente un desequilibrio, el clnico est en la posicin de ser capaz de catalizar directa o indirectamente la experiencia en una direccin complementaria para intervenir teraputicamente. Cmo comienza el cambio? Dado que hay algunos cientos de tipos de psicoterapias reconocida actualmente, no hay mucho consenso en respuesta a esa interrogante. Sin embargo, si uno observa la estructura de la terapia como opuesta al contenido de un modelo particular de psicoterapia, hay un slido consenso por el concepto de la terapia como interrupcin y construccin de pautas. Cuando el desequilibrio es el problema y el equilibrio la solucin, las siguientes estructuras de intervencin, que comprenden a las intervenciones descritas a lo largo de este libro, pueden ser tiles:

1. Amplificar una pauta y alentar la resistencia a ella, catalizando el cambio de fuerza en otra direccin. 2. Hacer extremadamente inconveniente la continuacin de una pauta particular, necesitndose el desarrollo de una nueva. 3. Fomentar el acting out de una pauta opuesta a una pauta polar, estimulando el equilibrio como un resultado. 4. Usar hipnosis para facilitar la integracin experiencial ms rpida de aprendizajes claves.

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5. Asignar tareas para la casa y experiencias estructuradas para catalizar la integracin de aprendizajes claves.

Esas pautas estn simplemente descritas aqu, pero son el punto central de muchas intervenciones descritas en los captulos siguientes. Cuando la terapia implica el uso de las estructuras mencionadas ms arriba, la interrupcin de una pauta particular inevitablemente tienen consecuencias en dimensiones mltiples, interrelacionadas. Las pautas de la experiencia individual descritas en el captulo previo y los diversos mtodos para interrumpir pautas presentados en lo que resta de este libro, son descritas cada una en forma individual. Sin embargo, el lector no debe inferir que estn muy separadas unas de otras. De hecho, las pautas estn estrechamente relacionadas, y el clnico que est familiarizado con esas pautas advertir probablemente que ocurren en grupos. En el captulo previo se coment dnde el individuo depresivo promedio podra encontrarse respecto a una pauta particular. Al verlo en agrupaciones, es probable que un individuo que se ve como vctima tambin est orientado al pasado, tenga un estilo de pensamiento global y concreto, no est diferenciado de otros significativos y sea intrapunitivo. La condicin del cliente puede deteriorarse y la intervencin teraputica puede ser peligrosa si la(s) pauta(s) disfuncional(es) clave(s) no es(son) identificada(s) adecuadamente, o se les responde en forma inadecuada. En el caso ejemplo citado en el Captulo 2, la cliente fue descrita como sufriendo una depresin significativa asociada con prdidas. El terapeuta la trat sin advertir que ella tena una poderosa orientacin temporal disfuncional hacia el pasado, y la trat haciendo que se concentrara aun ms en el pasado. Al reforzar el foco de la cliente en el pasado, no se construy ninguna posibilidad futura concreta. Al concentrarse en la cuestin de la prdida, no se le otorg poder para buscar nuevas posibilidades en sus relaciones actuales o futuras. El terapeuta haba reforzado inadvertidamente la pauta ms depresiva en la vida de la cliente. En forma predecible, ella empeor con el tiempo, no mejor. El refuerzo inadvertido de la(s) pauta(s) patgenas es claramente un peligro al hacer psicoterapia. El terapeuta que acepta con facilidad las metas abstractas del cliente (v.g., realizarse a si mismo) simplemente refuerza una pauta peligrosa. El terapeuta que la trata solamente en base a la lgica y la racionalidad no advierte que los sntomas no son la consecuencia de racionalidad, ni que el inconsciente no responde particularmente a las leyes de la lgica. El terapeuta que busca la dependencia, que anima inadvertidamente al cliente para que se pegote a l, apreciar las cartas que le envan sus pacientes cuando estn de vacaciones, como por ejemplo, Estoy teniendo una poca genial... Me gustara que usted estuviera aqu para decirme por qu. El clnico debe ser principalmente un observador, y construir cuidadosamente su acercamiento alrededor de las pautas que existen en el cliente y sus necesidades futuras, ms que correr el riesgo de reforzar inadvertidamente las pautas disfuncionales, no reconocidas. Esta clase de enfoque en terapia est, por consiguiente, centrado en el cliente, exigiendo al clnico que responda a las necesidades y limitaciones del cliente, ms que integrarlo al sistema de creencias preferido preexistente en el clnico.

RESUMEN
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La premisa principal de este captulo se refiere a la necesidad de identificar e interrumpir esas pautas del cliente que causan o mantienen la depresin. La meta teraputica principal es suministrar estrategias que interrumpan las pautas antiguas y provean, directa o indirectamente, nuevas pautas que harn ms funcional al individuo. Como se describi en este captulo, las estrategias intentan ensear complementos a las pautas existentes para facilitar el logro de equilibrio en el individuo. A menudo, las estrategias son construidas de modo que el cliente pueda experimentar las limitaciones de la pauta actual o que los beneficios de la nueva pauta no son amenazantes, incluso en una forma impersonal. Esto se logra a travs del uso de contextos que no estn particularmente emocionalmente cargados, sino que son anlogos (en diversos grados) a las situaciones pesadas a mano. El resto de este libro presenta las pautas ms significativas para tratar con los individuos deprimidos, con ejemplos de caso y discusiones de las estrategias teraputicas relacionadas.

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6. Comenzando con el futuro

El importante rol de las expectativas en psicoterapia ha sido bien descrito en la literatura. Para que el cliente experimente expectativas positivas, debe haber una dimensin del individuo que sea capaz de experimentar algn grado de orientacin al futuro. Adems, las experiencias asociadas con el futuro deben ser suficientes para generar pensamientos y sentimientos positivos respecto al futuro, as como tambin proveer motivaciones para los comportamientos positivos. Algn grado de habilidad para orientarse hacia el futuro est presente en todos los individuos, aunque vara marcadamente en cada persona. Quiz usted, el lector, pueda advertir si encuentra fcil o difcil responder a interrogantes como estas:

1. Se imagina lo que estar haciendo dentro de cinco aos? 2. Cmo se sentir cuando descubra que ya no estar ms incmodo por una cuestin previamente problemtica? 3. Puede imaginar formas en las cuales pueda usar las ideas y estrategias presentadas en este libro para ayudarse a si mismo y a otros en su trabajo futuro?

Cada una de esas preguntas requiere que alguna parte de usted imagine y experimente en alguna forma posibilidades futuras basadas en las implicaciones de las interrogantes. Algunas personas tendrn expectativas elaboradas, otras tendrn una respuesta empobrecida indicando que poco o nada es generado internamente como un fundamento para las posibilidades futuras. Cmo es que una persona experimenta esas ricas expectaciones, mientras que otros individuos no? Uno puede especular respecto a la clase de factores de socializacin que fomentan una orientacin temporal como opuesta a otra. Por ejemplo, si uno fuera alentado raramente o nunca a planear y ejecutar comportamientos orientados a metas, si uno fuera saboteado de inmediato por otros en la construccin de un plan, uno podra aprender con facilidad que no hay que construir metas y trabajar en pos de ellas, puesto que ellas nunca ocurren. Para esos individuos, el futuro parece totalmente impredecible, y la vida debe vivirse siempre un da a la vez. En el caso de los individuos deprimidos, la orientacin temporal dominante es usualmente hacia el pasado. En otras palabras, el pasado es el marco de referencia para el futuro, y lo que el individuo hace, por lo tanto, es extender hacia los contextos futuros los daos y dolores del pasado. Estructuralmente, ese procedimiento podra denominarse un auto-hipnosis negativa (Araoz, 1985). Al derramar esa negatividad en las posibilidades futuras, el individuo deprimido crea efectivamente una parlisis de si mismo. A los ojos de la mayora de los clnicos, esto aparece como las expectativas negativas y la desesperanza que son los distintivos comunes de la depresin. La falta de posibilidades futuras positivas es una fuente clave de la aparente inhabilidad del cliente deprimido para despegarse. Es tambin una fuente de ansiedad para el cliente, ya que es verdaderamente un situacin conflictiva. La persona est, en esencia, en un conflicto de evitacin-evitacin, donde todas
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las opciones parecen potencialmente negativas y dainas, o parece que no opciones en lo absoluto. En consecuencia, el cliente deprimido puede parecer tambin ambivalente ante el clnico, buscando ayuda por un lado, pero sin tener un marco de referencia interno que sugiera que algo podra cambiar para mejor. Este parece ser el momento adecuado para una digresin, para reiterar ciertos puntos tocados previamente. Los tpicos sntomas depresivos de las expectativas negativas, desesperanza, ambivalencia y apata han sido discutidas como los rasgos asociados con la pauta de una orientacin temporal primariamente orientada al pasado. Al revisar las tablas del Captulo 3, en el cual son descritas los sntomas depresivos en las diversas dimensiones de la experiencia, el lector puede comenzar ahora a identificar cmo los desequilibrios en las pautas descritas en el Captulo 4, se manifestarn en esas pautas sintomticas. Esta es la esencia de ser capaz de reconocer las pautas que requieren interrupcin y reformulacin. Ya que el individuo deprimido tiene en forma tpica expectativas negativas hacia el futuro, el clnico tiene que tener un nmero de metas para el cliente al inicio del tratamiento:

1. Aceptar las comprensiones que el cliente tiene de su situacin como una representacin vlida del mundo del cliente (y permitir, en consecuencia, la construccin de rapport). 2. Identificar cules dimensiones de la experiencia estn en el percatarse del cliente y cules no. 3. Evaluar cules pautas subjetivas que estn presentes en la experiencia del cliente son disfuncionales o desequilibradas. 4. Establecer un contexto para la terapia en el cual las comunicaciones directas o indirectas del clnico le sugieran al cliente la probabilidad de cambios futuros (construccin de expectativa).

Variar de acuerdo al estilo individual de cada cliente cmo cada clnico traducir los pasos enunciados ms arriba a la prctica clnica real. Claramente, para lograr los pasos, el clnico querr informacin de parte del cliente que suministra una definicin de lo siguiente: (1) el sistema de creencias del cliente (debido a las razones que se discutirn en detalle en el captulo siguiente); (2) metas personales (incluidas su estructura, contenido, claridad y facilidad para alcanzarlas); (3) logros previos y mtodos usados para obtenerlos; (4) terapia previa y su utilidad o carencias; y (5) experiencias actuales de incomodidad, incluidos todos los problemas sintomticos relacionados. En base a una entrevista hbil en esas reas, el clnico puede obtener mucha informacin respecto a las expectativas del cliente, los recursos conscientes e inconscientes disponibles para la terapia, y el diagnstico de la configuracin de las pautas especficas en ese cliente. La experiencia individual de la depresin es un estado de afliccin que es generalmente muy evidente para el clnico desde el comienzo. En la presencia de las expectativas negativas y las interpretaciones negativas de la experiencia, encontradas generalmente en los individuos deprimidos (Beck, 1983), parece especialmente importante ser capaz de demostrarle al individuo deprimido, casi inmediatamente, que hay, de hecho, algo que puede hacerse para ayudarlo. En una fase inicial del tratamiento, el clnico dispuesto a emplear acercamientos directivos puede usar una variedad de estrategias diseadas para suministrar algn grado de alivio inmediato de algunos de los aspectos ms problemticos de

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las pautas depresivas, particularmente la ansiedad, perturbaciones del sueo y cualquier expectativa negativa que desmotive a la terapia en si misma. Como fue sealado en el Captulo 2, los diversos acercamientos hipnticos y estratgicos tienen la capacidad de ser aplicados ya sea en una forma en que estn orientados a los sntomas o a los psicodinamismos subyacentes. El uso de esos acercamientos no presume la superioridad de un tipo de intervencin sobre la otra, ya que ambos estilos han probado por si mismos ser los ms capaces para generar cambios teraputicos significativos. Tempranamente en el tratamiento, sin embargo, el clnico puede escoger los acercamientos ms generales, orientados a los sntomas, que pueden suministrar alivio al cliente mientras que estn sembrndose a la vez los cambios ms extensos. En otras palabras, los conceptos y experiencias que sern valiosos para construir sobre ellos despus, son introducidos tempranamente para generar una familiaridad que permitir que sean aceptados ms fcilmente despus. Los clnicos con una orientacin ms tradicional reconocen a menudo la necesidad de impactar casi inmediatamente al cliente deprimido, pero optan por usar medicamentos como una forma de construir receptividad. En algunos casos, los medicamentos pueden ser la mejor va para estabilizar lo suficiente al individuo para permitir que la psicoterapia tenga alguna oportunidad de xito. Los medicamentos pueden reducir los sntomas severos que inhiben la oportunidad del cliente para construir una relacin provechosa con el clnico. Adems, los medicamentos pueden ayudar al cliente a alcanzar metas de corto plazo que construyen un impulso positivo sobre el cual basar el tratamiento posterior. Sin embargo, uno debe proceder cautelosamente con los medicamentos, debido al mensaje implcito que puede afirmarle al cliente que de verdad est desamparado para efectuar cambios personales. Igualmente, el clnico debe ser cuidadoso de no sobrecargar al cliente con una elaboracin innecesaria de la naturaleza extensa del trabajo que hay por delante. Despus de todo, es probable que el cliente ya est respondiendo globalmente a todos sus problemas, incluso amplificndolos al punto de encontrarlos insuperables. Parte de la construccin de expectativas implica asegurarle al cliente que los problemas son verdaderamente manejables, cuando son enfocados en una forma competente. La depresin, desde un punto de vista intrapersonal, es un estado de agitacin e incomodidad, implicando ansiedad y una perseveracin de sentimientos y pensamientos negativos. A menudo, el cliente es consciente solamente de lo que parece ser un conjunto intil de sntomas, y el alivio de los sntomas es la meta del cliente para buscar tratamiento. Para responder a esos intereses inmediatos, el uso de pautas hipnticas puede ser unas muy efectivas interruptores de pautas sobre las cuales construir intervenciones teraputicas ms intensas.

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D1

Hipnosis para la reduccin de sntomas La interrupcin de sntomas a travs de hipnosis puede lograrse incluso a travs de la ms simple de

las inducciones hipnticas que lleve al cliente a un estado de relajacin. A travs de la Hipnosis para la reduccin de sntomas que acepta y utiliza la propia experiencia del cliente, el mundo subjetivo del cliente no es desafiado; por el contrario, es usado como una base para promover el reconocimiento que el cliente quiere experimentarse a si mismo de un modo diferente. Afirma la habilidad del cliente para experimentar comodidad a pesar de los problemas a ser tratados, fomentando una interrupcin de esas perseveraciones negativas usuales. El proceso de trance podra ser como sigue:

Usted vino aqu por una razn... realmente buscando experimentarse a si mismo en una forma diferente... y puede experimentarse a si mismo en una forma diferente... en una forma ms cmoda... y hay una parte de usted que realmente sabe cmo sentirse bien... y esto puede ocurrir durante un rato, ya que usted ha tenido la oportunidad para experimentarlo... o quiz parece como si hubiera sido un rato... pero ahora mismo no tiene que decir nada... no tiene que hacer nada... y puede... tomarse el tiempo.. para colocar una cmoda distancia entre usted... y todos los asuntos del da... y cun calmada puede ser toda la habitacin que usted necesita... todo el tiempo en el mundo que usted necesita ahora mismo... para experimentar sensaciones placenteras de los msculos relajndose... y partes de su cuerpo colocndose ms pesadas... mientras los pensamientos se hacen ms livianos.... y los sentimientos estn cambiando en formas que pueden sentirse realmente bien... y puede dejar que eso ocurra solo y experimentarse lo suficientemente diferente para descubrir que la consciencia cambia, y los sentimientos cambian... y no necesita pensar en cunta comodidad seguir... o cunto durar...

El mensaje implcito al cliente es que es posible un cambio en la experiencia, que tiene la habilidad para relajarse, pensar positivamente y obtener acceso a los aprendizajes relevantes y experiencias dentro de si mismo. Puede ser una profunda experiencia para el cliente el descubrir o redescubrir la habilidad para relajarse y experimentar alivio de la ansiedad asociada a la depresin, aunque sea temporalmente. A muchos clientes no se les ha hablado en un modo apoyador durante mucho tiempo, de modo que pueden ser muy removidos por la experiencia. Las cintas grabadas de la sesin, que se pueden entregar a los pacientes, pueden suministrar una fuente de apoyo entre las sesiones. El uso de tcnicas hipnticas simples puede interrumpir la espiral de ansiedad y permitir la eventual construccin de habilidades de auto-manejo con auto-hipnosis. El cliente aprende que tiene la habilidad para hacer contacto con su self interno en una forma constructiva. Esos contactos pueden haber sido evitados previamente, debido a la presuncin que todo lo que hay es dolor. Al hacer cmodo irse hacia adentro, el clnico est sembrando las posibilidades para el reconocimiento posterior que hay muchas dimensiones del self, cada una con capacidades potencialmente positivas, si se desarrollan en una forma constructiva. Cuando la espiral de ansiedad ha sido interrumpida y reducida, adems, a travs de la

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evolucin de las habilidades de la relajacin hipntica, tambin hay una buena oportunidad para que el cliente duerma mejor y regrese a otras funciones vegetativas ms normales. Una menor incomodidad interna puede aliviar la confianza de la persona en pautas de afrontamiento destructivos (como la ingesta excesiva de alcohol o comida), y por consiguiente aumentando ms su sentido de control de si mismo. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 3 en el Apndice B.)

D2 Reencuadre: Desde lo intil a lo til El reencuadre implica transformar lo que parece ser una desventaja en una ventaja para promover una perspectiva diferente. Cada vez que un cambio en la percepcin altera las reacciones o las interpretaciones de un evento, ha ocurrido un reencuadre. En el caso del individuo deprimido, puede encuadrar la depresin como algo totalmente intil, una experiencia dolorosa que existe sin una razn aparente. La tendencia es entonces culparse a si mismo no solamente por tener el problema, si no que tambin por la falta aparente de habilidad para controlarlo. La culpa naturalmente slo compone el problema. El reencuadre en esta fase inicial del tratamiento puede ser hecho con o sin el beneficio de una induccin formal de trance. Puede ofrecerse al cliente una perspectiva diferente de la depresin a travs de las sesiones, como la siguiente:

Y a usted no le gusta la forma en que se siente... pero los sentimientos cambian... las perspectivas cambian... y es importante saber que... debido a que cada sentimiento tiene un propsito diferente, una capacidad diferente... la capacidad para amar... es una capacidad maravillosa que permite relaciones estrechas, de proteccin... y la habilidad para sentirse confiado en un punto de vista particular permite la estabilidad y una gran consciencia de si mismo... y los sentimientos fastidiosos lo obligan a uno a madurar... y sentir esos sentimientos que usted denomina depresivos tambin tiene un propsito... aunque usted no lo ha comprendido aun... y no se ha dado cuenta realmente aun que esos sentimientos le presentan una oportunidad... una oportunidad para redescubrirse y descubrir ... su habilidad para cambiar... para madurar... y crecer ms... y las aflicciones del crecimiento son solamente pasajeras... y en general se olvidan pronto... importantes signos de cambio... y despus se dejan atrs... necesarios en su tiempo... se hacen innecesarios muy pronto despus...

El reencuadre, si se desea, tambin puede lograrse en forma metafrica, describiendo la experiencia de otro individuo que enfrento estructuralmente circunstancias similares, como en el siguiente ejemplo:

Y conoc a un hombre... no muy distinto a usted... que se encontraba en una situacin... no muy distinta a la suya... en el exterior, el pareca tenerlo todo... un buen trabajo, un buen matrimonio y una buena familia... pero en su interior, saba que estaba perdiendo algo... debido a que se senta muy infeliz... y

* Los cuadros de las Directivas estn numerados para una referencia ms fcil. La lista completa de las directivas puede encontrarse en el Apndice A.

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realmente no saba por qu... al principio... y se senta seguro que no haba una base legtima para sentirse mal... lo cual lo haca sentirse peor... respecto a sentirse mal... pero cuando el tom tiempo slo para si mismo... para relajarse... para distanciarse de las exigencias usuales... y permitir a su mente vagar... la forma en que la mente consciente lo hace... fue capaz de descubrir partes de si mismo que haba olvidado... como las ambiciones de la juventud... los recuerdos de la niez... y las expectativas... y lo que pareci sin un propsito al principio.. se transform en una maravillosa oportunidad para explorar... y descubrir... partes de si mismo que haba olvidado que poda disfrutar... y no es maravilloso descubrir las necesidades y habilidades de uno... y lo bien que l us las seales desde su interior para descubrir nuevas posibilidades...

En realidad, la depresin es una seal de precaucin que es necesario el cambio en algn nivel para construir o restaurar un equilibrio saludable en el mundo del cliente. Si el clnico est consciente en esta primera fase de las dinmicas asociadas, puede desarrollar aun ms la metfora para incluir problemas paralelos y soluciones paralelas para que las considere el cliente. La depresin puede servir como una seal que una relacin requiere redefinicin, que necesita hacerse (o hacerse de nuevo) una decisin importante, una necesidad que hay que tratar, una necesidad de reconocer sentimientos, o alguna otra dimensin de la experiencia requiere un ajuste. La depresin es tambin un escape normal y saludable para los pesares y otros estreses significativos. Reencuadrar una depresin como una experiencia natural cargada con posibilidades positivas puede motivar al cliente a comenzar a pensar respecto a hacer cambios positivos como opuestos a simplemente mantenerse atragantado por el zumo del descontento. (Esta directiva es descrita en el contexto clnico en los Casos 1 y 2 en el Apndice B.)

CONSTRUCCION DE UNA ORIENTACION FUTURA POSITIVA: PROGRESION DE EDAD HIPNOTICA

La progresin de edad como un fenmeno de trance bsico implica orientar experiencialmente al cliente hacia experiencias futuras. El proceso de la progresin de edad puede ser dirigida con efectividad incluso en estados de trance relativamente leves. El cliente es orientado primero a experiencias futuras y despus guiado por el clnico en un esfuerzo para que se absorba experiencialmente en esas experiencias. De este modo, el cliente es capaz de experimentar sentimientos, pensamientos, sensaciones, comportamientos, interacciones y eventos que en realidad no han ocurrido todava. Si la experiencia es lo suficiente absorbente e impactante, es integrada como una experiencia no muy distinta a las dems experiencias, lo cual puede servir como un marco de referencia para iniciar cambios deseables.

D3

Cambios para lo mejor El nfasis en este captulo est colocado en la necesidad de construir expectativas positivas para el

futuro, como una parte de toda psicoterapia, pero particularmente con los clientes deprimidos para quienes el futuro es a menudo un vaco sombro. Los mtodos ms directos para efectuar esto implica la estrategia

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de orientar al cliente a las consecuencias beneficiosas de efectuar cambios. En una fase inicial del tratamiento, los cambios especficos no necesitan ser especficos todava, pero pueden ser descritos en una forma general que solamente parezca especfica. Podran ofrecerse sugestiones como las siguientes:

Usted ha descrito la incomodidad que lo ha llevado a buscar ayuda... y quiere sentirse en una forma diferente... y realmente no sabe que puede... pero rpidamente descubrir que lo saba desde hace tiempo... que cuando hace algo diferente a lo que ha venido haciendo... el resultado tambin ser diferente... y puede ir hacia adelante en el tiempo... lo que ya est ocurriendo hace rato ya que trabajamos en conjunto... y puede tomar un momento... para estar completamente all... siendo capaz de revisar decisiones que ha hecho recientemente... en una forma diferente... y puede revisar las consecuencias positivas de esas decisiones... en todas las dimensiones dentro de usted... y descubrir con placer que es muy capaz... de cambiar pensamientos y sentimientos... y que puede disfrutar el alivio por el cual ha trabajado tanto... y por qu no mirar ms hacia adelante por ms cambios aun... ese sentirse bien... mientras descubre ms y ms formas de usar lo que ha aprendido para continuar madurando ms firmemente...

El cliente es animado a experimentar escenarios sugeridos en una forma lo ms sensorialmente posible, con la atencin colocada en donde sean posibles las experiencias de relajacin, comodidad, orgullo, satisfaccin, etc., desarrollando esas sentimientos lo mejor posible y continuar hacindolos disponibles como recursos para hacer uso de ellos. La progresin en el tiempo ocurre en el curso de las sesiones de trance que pueden permitir al cliente experimentar cambios en diversas dimensiones de l. De este modo, los aprendizajes tiles que formalmente requeriran largos perodos de tiempo para ser adquiridos pueden alcanzarse a una velocidad acelerada. La experiencia de la hipnosis presupone la presencia de disociacin, ya que el estado de trance es, por definicin, un estado disociado. A medida que el cliente experimenta la progresin de edad, el nfasis est en la experiencia de los resultados exitosos basados en los cambios hechos activamente en beneficio propio. A travs del uso cuidadoso de la disociacin, el cliente puede ser disociado temporalmente de los efectos de las experiencias pasadas negativas. En esencia, esto se logra indirectamente ya que es una orientacin futura la que es amplificada, relegando el pasado a un rol menor, a lo ms, en el proceso. La disociacin, ya sea en la esfera temporal o en alguna otra, permite que el clnico amplifique una dimensin en el percatarse y, al hacerlo, disminuir otras. Cuando es minimizada la usual orientacin hacia el pasado a travs de la absorcin del individuo en las posibilidades futuras y los logros, las opciones actuales (conscientes e inconscientes) pueden ser hechas en una forma que las permita. En esencia, el clnico est facilitando una profeca de autocumplimiento. Como resultado, el cliente es capaz de experimentar un elevado grado de confianza en que los esfuerzos actuales valen la pena, una fuente positiva de motivacin para continuar en la va de la recuperacin. (Esta directiva es descrita en el contexto clnico en los casos 3 y 4 del Apndice B.)

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D4 ...Alargando el status quo Otra tcnica de estrategia de progresin de edad implica orientar experiencialmente al cliente a las consecuencias futuras de no hacer cambios en su vida. La progresin puede implicar amplificar el percatarse del cliente hacia la mantencin de alguna pauta destructiva (v.g., relacin, comportamiento) evidente en el estilo de vida del individuo, o puede implicar experimentar los efectos de permanecer ambivalente o inmovilizado respecto a alguna decisin de ayuda hacia si mismo. En ambos casos, el cliente es orientado a algn tiempo futuro en el cual es estimulado a absorberse experiencialmente en los pensamientos o sentimientos intrapersonales asociados con el contexto, o con las consecuencias interpersonales de la mantencin de las pautas actuales. Quiz el ejemplo mejor conocido de esta estrategia teraputica particular es el caso de Ebenezer Scrooge, en el clsico de Charles Dickens, Un Cuento de Navidad. Scrooge, un viejo excntrico y miserable, no era conmovido por el espritu navideo y el nfasis en el amor por toda la humanidad. Una Navidad fue visitado por tres fantasmas, los espritus de la Navidad Pasada, la Navidad Presente y la Navidad Futura. El espritu de la Navidad Futura llev a Scrooger a su tumba y a travs de las calles de la villa en la poca de su muerte. La amargura y frialdad de los recuerdos que tenan otros de l, remeci tanto a Scrooger que experiment una sublevacin emocional y una subsiguiente transformacin en un hombre bondadoso y generoso. La progresin de edad a la poca de su muerte y la experiencia de las consecuencias negativas de mantener su antigua forma de vida, motiv a Scrooger a cambiar. Ninguno de los momentos de alegra que haba encontrado previamente haba tenido algn impacto en l. Es aparente que algunas personas son motivadas ms fcilmente al experimentar posibilidades positivas, mientras que otros son ms fcilmente motivados por la evitacin de las posibilidades positivas. Como otro ejemplo, algunas personas dejan de fumar debido a un genuino deseo de verse y sentirse mejor, mientras que otros no lo consideran hasta que sus mdicos les dan speros consejos o hasta que les muestran una radiografa de sus pulmones. La falta de habilidad para experimentar posibilidades futuras con algn grado emocional significativo es la piedra angular para las pautas impulsivas, particularmente las auto-destructivas. La necesidad presente para engancharse en el comportamiento impulsivo est disociada de las consecuencias futuras por haberlo llevado a cabo. (Esta directiva es descrita en el contexto clnico en el Caso 3 en el Apndice B.)

D5

Pseudo-Orientacin en el tiempo de Erickson Erickson (1954) describi una estrategia que implica orientar al cliente a un contexto futuro donde

ste puede evaluar la calidad de la vida, reflejada en cualquier cambio exitoso hecho recientemente, y describe al clnico que catalizadores hubo para esos cambios. Si puede emplearse exitosamente la amnesia, el cliente puede no tener el recuerdo consciente de haber descrito cambios tiles y lo que alcanz con ellos. El cliente est, en esencia, suministrando informacin respecto al tipo de aprendizaje y experiencias que

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necesita para tener xito en terapia. El clnico puede usar esta informacin para construir trances teraputicos y tareas. Esta estrategia particular, cuando funciona, opera en base a la presuposicin que el cliente ya tiene una idea de lo que necesita hacer, pero no tiene disponibles los recursos para hacer posible que haga lo que le gustara hacer. El clnico que opera basado en la creencia que toda persona tiene los recursos necesarios para el cambio, sabe que su labor es suministrar el contexto para el cambio, ms que proveer consejos especficos. En el siguiente ejemplo que ilustra esta estrategia particular, el cliente es guiado al trance y despus es inmerso en un contexto futuro para revisar los cambios y describir su origen:4

Clnico: Y cunto tiempo ha pasado desde que finaliz nuestro trabajo juntos? Cliente: Alrededor de seis meses. Clnico: Y cmo se ha sentido? Cliente: Bien... lo he estado haciendo bien... sintindome totalmente bien. Clnico: Qu ha sucedido que le ha permitido continuar sintindose tan bien? Cliente: Conjeturo que fui capaz de dejarlo irse... lo necesitaba pero no era capaz de hacerlo... pero ahora s. Clnico: De quin me est hablando? Cliente: Mi hijo... mi hijo... yo quera que se quedara conmigo... un poco ms. Aun es un estudiante universitario... pero necesitaba hacer su propia vida. Clnico: El se mud o todava est viviendo con usted? Cliente: Se mud... a su propio lugar. Lo adora... pero aun lo echo de menos. Solamente han sido un par de meses. Clnico: Y puede continuar echndolo de menos... e incluso puede disfrutar echndolo de menos... sabiendo que a l le gusta su vida... la vida que usted le dio... que es la que l disfruta... y puede mirar hacia atrs, hacia los cambios... las decisiones que usted tom... y ha aprendido algo valioso, cierto? Cliente: No haberlo perdido. Clnico: Correcto. Cliente: Y saber que tengo que hacer mi propia vida ahora... mis amigos, mi carrera, mi vida. Clnico: Y cmo supo todo esto? Cliente: Aprend que no puedo tenerlo por siempre... y que mi vida es ma y la de l es suya... y quiz algo que habl con usted... o que quiz fueron sus pacientes en la sala de espera, me di cuenta... me recuerdo pensando... ellos buscan respuestas... y probablemente ya saben lo que debieran hacer... pero no tienen las agallas... y ese pensamiento persista en mi... y yo quera pensar que tena las agallas... Clnico: Y las tena? No las tena? Cliente: Creo que s... porque l est haciendo su propia vida.

(N.T.) Para ver ejemplos de la tcnica hipntica de esta estrategia, se sugiere revisar el Captulo Confusin (desorientacin en el tiempo), en M. Pacheco, Hipnoterapia Ericksoniana: Nivel Bsico (2a. Edicin), Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1996; y la estrategia Incubando Curacin Mente/Cuerpo, descrita en M. Pacheco, Psicobiologa de la Curacin Mente/Cuerpo: Las tcnicas teraputicas de Ernest L. Rossi y David B. Cheek. Un anlisis bibliogrfico, Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995.
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En base al intercambio mencionado ms arriba, es aparente que la cliente se percat, en algn nivel, que sera indicado un cambio en el rea de la relacin con su hijo. Las sesiones posteriores implicaron suministrar retroalimentacin y experiencias que podan solidificar la nueva pauta de respuesta a la independencia de su hijo con una nueva respuesta de aceptacin. Este cambio fue significativo en la experiencia de la cliente y fue una base til sobre la cual construir otros cambios significativos.

D6

Metforas respecto a las expectativas y la ambivalencia La mayora de los acercamientos descritos hasta aqu han sido directos en su estilo y estructura.

Mientras que los acercamientos que comprometen directamente al cliente en la interaccin y se relacionan directamente con las situaciones especficas del cliente son bastante aplicables, tambin es cierto que muchos clientes (especialmente cuando estn en medio de la depresin) se sienten incapaces de tratar directamente con aquello que experimentan como problemas abrumadores. En esos casos, puede ser til la pauta conocida como metfora teraputica. Zeig (1980a) describi las capacidades prcticas de la metfora en el diagnstico, el establecimiento de rapport, en la construccin e ilustracin de un punto, sugerencia de soluciones, brindar un reconocimiento de si mismos a los clientes, siembra de ideas, aumento de la motivacin, y disminucin de la resistencia. Se han elaborado diversos trabajos respecto a la aplicabilidad de las metforas y construccin de guas para su construccin y entrega (Gordon, 1978; Lankton y Lankton, 1983; Rosen, 1982). Las metforas implican a menudo el uso de otras personas (clientes anteriores, miembros de la familia u otros que ejemplifican un punto) con las cuales el cliente puede identificarse y aprender de ellas. Las metforas que simplemente describen a otros individuos con problemas similares que han alcanzado resultados positivos pueden sugerir en forma indirecta que es posible la recuperacin de la depresin, y esto puede construir motivacin para participar en el proceso de tratamiento. Esas metforas no pueden ser aceptadas, sin embargo, si el marco de referencia del cliente es de desamparo personal (Seligman, 1983). En ese caso, el cliente mantiene la creencia que mientras que otros pueden tener xito, Yo s que no puedo. Cuando el desamparo personal es evidente, o incluso se sospecha su existencia, el uso de metforas que describen el xito de otros puede agregarse a la depresin del cliente, y ser contraindicado. Las metforas que construyen expectativa en la primera fase del tratamiento necesitan aparearse [matching] lo ms cercanamente posible con la experiencia de desamparo y desesperanza del cliente, y cualquier otro aspecto significativo de su realidad. En el ejemplo siguiente, se us un acercamiento metafrico para validar la comprensin del cliente respecto a su propia experiencia (depresin y confusin respecto a sus orgenes) y sembrar la idea que el cambio no es solamente posible, si que es considerado esperanzadoramente inevitable:

Trabaj con otra cliente que estaba muy infeliz con su vida, y ella no saba por qu... En la superficie, todo pareca estar bien en su vida... tena una linda familia, lindas posesiones, una linda vida... pero ella saba que haba algo muy profundo que necesitaba atencin... no saba conscientemente exactamente qu era... no todava... pero crea que las personas podan cambiar... y sentirse mucho mejor... aunque no saba

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cmo... todava... y estaba muy insegura al principio... y ella haba hecho todo bien... y sus sentimientos le eran muy incmodos... Parece que la experiencia de la depresin no es ms incmoda que la de uno mismo... y han habido muchos cambios que usted ha experimentado a travs del curso de su vida... algunos planeados... otros que no han sido planeados... y con cada nueva fase de la vida desarrollndose ante usted... ha encontrado formas para cambiar con los tiempos cambiantes... y a veces usted olvida eso... entonces por qu no tomar tiempo ahora para recordar esas pocas de cambio... que fueron verdaderamente importantes en trminos de quin es usted... y cun agradable es descubrir que posee algunos recursos maravillosos en su interior... profundamente dentro suyo... que puede usar ahora... a medida que entra en un nuevo perodo de cambios... que puede brindarle muchos buenos sentimientos... que pueden desarrollarse un da a la vez... la forma en que los cambios siempre parecen ocurrir...

En esta metfora se hace referencia a los cambios por los cuales uno atraviesa como funcin del desarrollo natural de la vida a travs del tiempo. Las metforas que dan acceso al cliente, en una forma no amenazante, al reconocimiento que ha efectuado cambios exitosos anteriormente bajo condiciones difciles, pueden ser tiles para establecer expectativa positiva. Las metforas que toman en cuenta la ambivalencia del cliente puede ser usado para construir motivacin para la accin, un ingrediente fundamental en la terapia de los individuos deprimidos. Pueden emplearse metforas que resaltan los resultados positivos del intento de nuevos acercamientos, y metforas que resaltan los resultados negativos de permanecer indeciso o pasivo ante decisiones en un tiempo crtico. Es importante apreciar que el objetivo de esas metforas es construir motivacin y expectativa y no frustrar ms al cliente, el cual sabe que necesita emprender alguna accin positiva pero se siente incapaz de hacerlo. La siguiente metfora fue usada exitosamente con un cliente que estaba angustiado y se deprimi progresivamente ante la decisin de dejar su hogar para ir a una universidad lejos, o vivir en su casa y asistir a una universidad local:

Tuve un amigo llamado Will [Voluntad] que recientemente estuvo en una situacin casi idntica a la suya... y est dndose cuenta solamente ahora... cunto aprendi de si mismo... y qu lo hace sentirse realmente bien... Will estaba intentando efectuar la difcil decisin de elegir a cul universidad asistir... haba un programa que era muy tradicional... que enfatizaba los enfoques ms antiguos y conservadores... y quedaba convenientemente cerca de su casa, donde poda vivir con sus padres... los cuales queran mantenerlo a resguardo en casa... y l realmente no senta que poda disgustarlos y mudarse... y el otro programa era uno mucho ms nuevo y mucho menos conservador y estrecho... y estaba en otra ciudad... y l pensaba que debiera ser conservador... pero quera aprender muchas cosas, que estaban ms all de lo que ofreca el programa en la universidad cercana... y realmente no poda decidir a cul programa incorporarse... y ambos programas eran positivamente muy posibles... y ambos tenan plazos fijos para incorporarse y no coincidan.... y no poda decidir... y cuando le preguntaron que dijera cules eran sus intenciones... realmente no pudo decidir... y cundo le solicit ms tiempo al director del programa de la segunda universidad para considerar sus planes, la del programa menos conservador en la otra ciudad... le respondieron que era obvio que no estaba interesado y que ya no tendra su vacante... y termin en el programa ms conservador... viviendo en su casa... y se siente muy entrampado all... y creo que l ha

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aprendido mucho respecto a tomar decisiones... cuando la oportunidad de elegir est ah... y antes que las decisiones sean tomadas en su lugar...

En ese ejemplo, diversas caractersticas diferentes de la depresin fueron tomadas en cuenta en forma indirecta: ambivalencia; responsabilidad inapropiada por los padres; culpa inapropiada; la prdida de una oportunidad importante debido a la indecisin y el temor; la afirmacin que uno necesita saber cul es el mejor inters para uno y actuar en base a esa informacin; as como otras pautas que pueden transmitir mensajes importantes en una forma memorable debido al contenido paralelo de la metfora con los intereses del cliente. Las metforas pueden ser usadas apropiadamente en cualquier fase de la terapia y pueden ser consideradas como herramientas particularmente valiosas para aumentar la motivacin y construir expectativas positivas. La siguiente es otro ejemplo de una metfora motivadora, que contiene el mensaje que un debe trabajar para tener xito y uno obtiene lo que merece.

Usted probablemente ha escuchado el antiguo refrn, Nada es gratis en la vida,... y usted sabe lo suficiente para apreciar... que colocar... energa.... y tiempo... son ingredientes necesarios del xito... dejando ir... cmodamente... el marco mental... de hacer las cosas sin costo... sin esfuerzo... que quiere y espera algo a cambio de nada... y hay una historia particular... que se ha convertido en una de mis favoritas... y sonar muy especfica al principio... pero toma un significado ms general cada vez que usted la escucha... y ser esa clase de historia... que funciona en la misma forma... como otras historias que usted ha escuchado un milln de veces y contina disfrutando cada vez... en una forma diferente... es la historia de un leador... y otro hombre... hace muchos, muchos siglos atrs... que acudieron a un juez para arreglar su disputa... el juez le pidi al leador que explicara... su presencia... y el leador dijo lentamente... y con una tranquila determinacin... He pasado todo el da... trabajando mucho... para ganar mis monedas de plata... y este hombre piensa que merece la mitad... y me niego a darle la mitad... me levant antes del amanecer esta maana... cargu mi burro... camin millas a travs del bosque... descargu mi burro... comenc a hachar los rboles, con golpes agotadores... Fui yo quin llev el hacha... Fui yo quin troz la madera... fue yo quien la amarr... y la carg sobre el burro... fui yo quien sud bajo el calor del sol... y a quien le doli la espalda... y yo merezco la paga... y el juez se dirigi al otro, al que se mereca la mitad de la paga... y el hombre dijo... Si no fuera por mi, el trabajo del leador hubiera tomado el doble de tiempo... yo fui quien se lament por el peso del hacha... yo fui quien puso los rboles en curso cuando cayeron en la direccin correcta yo fui quien grit a la mula cuando no quera moverse... yo fui quien se quej por el calor del sol... y sin mi... el trabajo hubiera sido el doble de largo... El juez sent una de sus sentencias... tom una bandeja de plata... y tir de la bolsa con monedas de plata del leador, el cual, enojado, intent recuperarla... sin xito... y despus el juez... tom una moneda de la bolsa... y la dej caer sonoramente... sobre la bandeja de plata... y despus otra moneda... fue dejada caer... ruidosamente sobre la bandeja... y despus otra... y otra... y con cada moneda... el leador se enojaba aun ms... mientras que el otro hombre sonrea codiciosamente... y cuando la bolsa estuvo vaca hasta la mitad... el leador intent recuperarla... y el juez impidi su esfuerzo... y el otro hombre sonrea con ms codicia aun... y el juez continu dejando caer moneda tras moneda, hasta que toda la bolsa estuvo vaca... el leador estaba furioso... pensando que el juez le quitara sus ganancias... el otro hombre estaba deleitado... y entonces, con un rpido movimiento... el juez ech todas las monedas en la bolsa... y se la

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arroj al leador... se volvi hacia el otro hombre y dijo... Hiciste el sonido del trabajo... y ahora has escuchado los sonidos de la paga... y poco a poco... a medida que usted piensa en los sonidos del trabajo... y la ilusin del esfuerzo... podra ocurrirle... en un nivel muy profundo... que lo que uno piensa que est haciendo... puede ser muy diferente... a la recompensa que uno obtiene o no... y me pregunto... y usted puede preguntarse... si ya es el tiempo... para hacer el trabajo... o si ya es tiempo de hacer los sonidos del trabajo... y solamente usted lo sabr... y lo que eso significa para usted... puede ignorarlo... o simular que yo no le he hablado... o puede comprender intuitivamente... por qu el leador... se mereca lo que obtuvo... tome su tiempo para procesar esos pensamientos... y deje que una parte de usted vaya hacia adelante en el tiempo.... hacia maana y al da siguiente... y todos los das siguientes... y descubra para usted mismo... si es tiempo de trabajar... o si es tiempo de hacer slo los sonidos del trabajo...

RESUMEN

Las estrategias descritas en este captulo estn ampliamente basadas en la hipnosis, con un nfasis en la construccin y gua de asociaciones del cliente. Mientras que algunas de las estrategias implican hipnosis formal, v.g., un procedimiento hipntico abiertamente identificado, la mayora de ellas pueden ser usadas sin la presencia de una induccin hipntica formal. Es posible usar las habilidades de uno como comunicador para introducir ideas significativas, presentarlas a un comps manejable, y adaptarlas lo ms posible a la personalidad y necesidades del cliente. La construccin de expectativa, como un modo de comprometer a la persona en el proceso de tratamiento, aumenta la probabilidad de una terapia exitosa; y es el punto de comienzo para cualquier psicoterapia. Parece difcil exagerar lo vital que es esta fase de construccin de expectativa para la terapia. Las pautas presentadas en este captulo son aquellas que han probado ser tiles en el tratamiento de los individuos deprimidos; hacindolas potencialmente muy valiosas el hecho que la ausencia de expectativas positivas puede estorbar el tratamiento efectivo o puede llevar al cliente a abandonar el tratamiento en forma prematura.

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7. Facilitacin de la flexibilidad: Djeme contar las formas

La capacidad de los seres humanos para formar generalizaciones a partir de una nica experiencia, es potencialmente una ventaja y una desventaja. Por un lado, el desarrollo de una pauta estereotipada para tratar con las exigencias rutinarias de la vida, nos permite el lujo de de no tener que pensar respecto a una experiencia familiar cada vez, como si fuera nueva. Si usted tuviera que pensar cmo abrir una puerta cada vez que abre una, o cmo atar los cordones de sus zapatos cada vez que necesita hacerlo, esas tareas simples requeriran un extraordinario monto de atencin. Por otro lado, una vez que se ha establecido una pauta generalizada para tratar con algunas dimensiones de la vida (no necesariamente limitadas a tareas simples como abrir puertas o amarrarse lo zapatos), puede desarrollarse una fuerza que configura por si misma la experiencia del individuo. Los intentos para bloquear o cambiar de ruta a la fuerza de la pauta, a travs de terapia formal o intentos informales para cambiarla totalmente, a menudo terminan en la recurrencia frustrante de la pauta establecida. En diversas formas, el reconocimiento de la tendencia a mantener pautas, ha sido generalmente tratado en la literatura acerca de la resistencia. La consideracin tpica ha sido el nfasis en que la resistencia es una propiedad casi inevitable de ese cliente individual. Las numerosas explicaciones que la explican van desde El cliente realmente no quiere (no est preparado) para cambiar o El cliente est beneficindose realmente con la patologa. Las reformulaciones respecto a la naturaleza de la resistencia en la literatura de la terapia estratgica, proponen un punto de vista diferente, que da nfasis a la naturaleza interpersonal y las consecuencias de la resistencia, al tiempo que ofrece estrategias para su manejo apropiado. (Para una consideracin detallada de este tpico, ver Lankton y Lankton, 1983; y Zeig, 1980a.) Al observar las pautas de los individuos que buscan psicoterapia para la depresin, es fcilmente aparente que aquellas estn daadas en alguna forma. Quiz las pautas interfieren con la habilidad para pensar racionalmente o en una forma clara, respecto a algunos aspectos de la vida (como es sugerido en los modelos cognitivos y del desamparo aprendido). Quiz las pautas interfieran con la habilidad para formar una relacin saludable con otros (como se sugiere en los modelos interpersonales), o quiz generan comportamientos que son dainos o inefectivos para el individuo. No obstante las consecuencias de las pautas en una dimensin especfica de la experiencia, las consecuencias son negativas pues stas mantienen inadvertidamente la pauta. La necesidad y motivacin a cambiar est claramente en el cliente. Sin embargo, la pauta disfuncional permanece. Un comienzo es tener una orientacin positiva futura, o expectativa positiva, como se sugiri en el captulo previo. El siguiente paso en la secuencia es uno que va ms all de sus lmites e implica cada una de las otras fases de la psicoterapia. Este paso es identificado como la facilitacin de la flexibilidad. Una vez que ha sido

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plantada la semilla del reconocimiento que el cambio es posible, es probable que el cliente experimente un cambio en la percepcin, iniciando la esperanza que habr una forma para resolver efectivamente los problemas que lo llevaron a terapia. Si la expectacin positiva es impartida tempranamente, como se ha sugerido en este volumen, el cliente est entonces en la posicin de ser capaz de considerar que puede haber formas alternativas de ser. Por cierto que es probable que el cliente ha considerado eso antes, pero las soluciones no fueron nunca descubiertas o fueron ignoradas por ser, en alguna forma, muy exigentes, cuyas demandas excedan la habilidad percibida para hacerles frente. Con la ayuda del clnico, el cliente puede llegar a un estado de buena disposicin para tomar en consideracin la posibilidad de desarrollar alternativas provechosas. Al cliente debe drsele el mensaje que son posibles las nuevas formas de pensamiento, sentimiento y respuesta y, en consecuencia, nuevos resultados. Adems, el clnico est suministrando el mensaje simultneo que al desarrollar nuevas formas de respuesta a situaciones antiguas, se asegura la habilidad para ir ms all de las limitaciones previas. Idealmente, el clnico puede modelar actitudes y comportamientos que contienen mensajes, tales como:

1. Hay muchas formas correctas para alcanzar una meta. 2. Si usted est haciendo algo que no funcione, v.g., no est logrando lo que usted quiere para si mismo, entonces haga algo distinto, en lugar de hacer ms de lo mismo. 3. Independiente de lo que es familiar para usted, cul sera la mejor respuesta (v.g., cul es la que ms le ayuda a alcanzar el resultado deseado) en ese contexto particular que le interesa? 4. El cambio es inevitable, y avanzar quiere decir dejar algo atrs.

Cada uno de esos mensajes tiene el tema comn del desarrollo de una respuesta diferente a las exigencias de la vida. En base a la discusin previa, es obvio que es precisamente la inhabilidad para generar una respuesta, la caracteriza la naturaleza rgida y fija de las pautas depresigenas. Esas rigideces pueden ocurrir en cualquiera o en todas las dimensiones descritas en el Captulo 3. La rigidez en el pensar, el sentir, o el comportarse puede ser vista como la base para la patologa, un reflejo de la falta de habilidad del individuo (o una habilidad limitada) para cambiar junto con el cambio de los tiempos. Como ha sido sealado en diversas fuentes (Erickson, Rossi y Rossi, 1976; Haley, 1973; Samko, 1986), los desrdenes mentales parece que se desarrollan con ms frecuencia cuando los individuos no permiten que los cambios ocurran naturalmente a travs del tiempo, e intenta mantener la estabilidad del status quo incluso para su propio perjuicio. Qu factores influencian la habilidad de uno para desarrollar flexibilidad como un recurso evolutivo, y, similarmente, qu alienta el desarrollo de la rigidez como un mecanismo para manejar la vida de uno? Esas son preguntas simples, pero son muy amplias en su alcance para poder dar una respuesta definitiva. Es posible, sin embargo, considerar algunos de los factores significativos.

VALORES, CREENCIAS Y RIGIDEZ

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Quiz la barrera ms poderosa para el desarrollo evolutivo personal est profundamente enraizada en el sistema de valores que tiene en alta estima a la estabilidad y la tradicin. Un valor que, en esencia, alienta un deseo sincero para mantener la estabilidad frente a los cambios, y que se ha entrelazado con diversos valores relacionados, tales como el valor de cumplir con un ideal o una meta a pesar de las circunstancias cambiantes, y el valor de lo que ha sido por sobre lo que puede ser. Una caracterstica en comn con los individuos deprimidos vistos por el autor en su prctica clnica, es la mantencin de un profundo conjunto de valores y expectativas respecto a cmo debieran ser las cosas, en base a lo que ha sido aprendido previamente. Los valores mantenidos en un nivel profundo son el fundamento para las actitudes y creencias conscientes que configuran la percepcin del mundo que tiene el individuo, y dictan el grado de posibilidades abiertas al individuo. (Para una discusin ms detallada del rol de los valores en el tratamiento, ver Yapko, 1985a.) Ciertos sistemas de creencias fomentan la diversidad y la flexibilidad en el pensamiento, mientras que otros alientan la rigidez. Muchas de las creencias que tienen la capacidad para predisponer a la depresin estn incluidos en las pautas de distorsiones cognitivas descritas muy bien por Beck (1983). La creencia que los sentimientos de uno son un reflejo adecuado de la experiencia, como un ejemplo de distorsin cognitiva, es una creencia que puede fomentar considerables dificultades, ya que la subjetividad de los sentimientos puede tener poca relacin con la realidad ms objetiva. Hay numerosos sistemas de creencias que son similarmente dainos en su potencial para distorsionar la experiencia. Tres de esos sistemas de creencia son: Querer es poder, Todas las cosas suceden por una razn y Hay una sola forma correcta de vivir.

Querer es poder Junto con la creencia corolario que si al principio no tiene xito, intntelo de nuevo, son dos creencias que tienen una capacidad equivalente para motivar o frustrar. A menudo el cliente invierte un monto creciente de si mismo en una causa de corto plazo, creyendo que a travs de la determinacin y compromiso, el xito ser posible. Es infortunado que, con frecuencia, tal gasto de emocin y energa no sea lo suficiente. Por ltimo, el resultado debe ser uno que sea posible alcanzar. A menudo, simplemente no es posible. Considere el caso de una psicoterapeuta que sufri el tormento de tener un hijo que fue diagnosticado como esquizofrnico crnico. Como clnica, ella estaba muy consciente de las alternativas actuales de tratamiento y su eficacia relativa. La condicin crnica de su hijo requiri montos masivos de su tiempo, energa y dinero. Ella haba tratado con la cruda realidad de tener un hijo que era incapaz de cuidar de si mismo, que estaba continuamente escapndose de cada una de las muchas residencias destinadas a cuidarlo, incluida su propio hogar, y que simplemente estaba deteriorndose en su condicin. Ella tambin estaba tratando con los sentimientos de inadecuacin que ella, una psicoterapeuta, tena un hijo esquizofrnico, y que a pesar de su dedicacin personal y perspicacia profesional era incapaz de hacer alguna diferencia significativa en la condicin de su hijo. El resultado fue que se deprimi. En sus intentos desesperados por hacer una diferencia, idealmente poder curar a su hijo, esta mujer sensible y perspicaz, cay en la trampa de creer que deba haber una forma. Sus pautas, aunque la daaban mucho, estaban

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obviamente bien intencionadas, y su determinacin y compromiso eran admirables. Un hijo esquizofrnico es mucho ms fcil de tratar cuando se trata del hijo de otro; el lector debe recordar que la realidad resultante de todos los diversos tratamientos intentados era la frustrante falta de progreso. La terapia con la madre fue breve, intensa y til. Se concentr en la exploracin del sistema de valores, considerando la presencia de la creencia que se puede cuando se quiere, y puede llevarse a una nueva comprensin poderosa, as como tambin a un cambio genuino en respuesta. En varias sesiones de su terapia en las que se us hipnosis, le fueron dadas sugestiones y metforas que dieron nfasis a dejar a las personas que sean como son. Tambin se le impartieron directivas para llevar a cabo, que fueron diseadas para resaltar la necesidad de saber cuando soltar. Cuando ella abandon la creencia que poda hacer unilateralmente un diferencia (v.g., curar a su hijo), tambin abandon la depresin. La situacin continu entristecindola y frustrndola, pero fue capaz de comenzar a concentrarse en sus propios talentos, para su propio beneficio, en lugar de caer en un apasionamiento con su hijo. No dej de cuidarlo, ni lo ignor. Simplemente comenz a dejar ir las creencias que la estaban daando.

Todas las cosas suceden por una razn Una de las caractersticas ms interesantes de los seres humanos es su necesidad de dar un sentido a las cosas. Cuando ocurre un evento, se inicia una bsqueda de relaciones entre la causa y el efecto. Las personas pueden no tener bases objetivas para la formulacin de una teora y cuando llegan a la conclusin de la habilidad satisfactoria de sta para explicar algo, que una vez pareci satisfactorio, generalmente se detiene la bsqueda de la verdad. Cuando no hay medios objetivos para explicar algo (v.g., una explicacin que no es probable, confiable o vlida), se inicia la conjetura. Creen en conjeturas es lo que se conoce comnmente como fe. Si uno cree en una visin fantstica, que todas las cosas ocurren por un propsito, conocido o desconocido, es cuando de inmediato se da la respuesta de comenzar la bsqueda de la razn cuando ocurre algo. En muchos casos, las atribuciones para un evento pueden ser muy negativas y pueden desencadenar la experiencia de la depresin. Considere el ejemplo de una cliente que sufra depresin, ansiedad, y miedo, despus de un asalto fsico brutal y no provocado. La cliente, una mujer de 35 aos, comenz el tratamiento con el autor inmediatamente despus que haba ocurrido el asalto. Haba estacionado su auto en un estacionamiento pblico en su camino rumbo al gimnasio. Aparentemente de la nada, un hombre emiti un grito salvaje y corri hacia ella, obviamente en una crisis psictica. Ella fue incapaz de defenderse y fue muy golpeada fsicamente. En las horas y das que siguieron, tena mucho dolor debido a sus heridas considerables y padeca un choque emocional. Era incapaz de dormir, interpretando cada sonido en la casa como un intruso que esperaba atacarla, y mostrando otros signos similares de estrs post-traumtico. Despus de un par de sesiones concentradas en la construccin de rapport y el uso de acercamientos psicolgicos para el manejo del dolor, fue desafiada la creencia depresigena que el ataque haba ocurrido por alguna razn. Ella haba perseverado en la idea que haba una razn, que haba un mensaje en el ataque. Especulaba que quiz debera haber estado en su casa en lugar del gimnasio, y quiz era una seal que no era lo suficientemente buena como esposa o madre. Intentar buscar y encontrar un

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significado para esa poderosa experiencia era, por cierto, algo natural para ella, pero tambin era un agravante para una situacin ya delicada. Cuando se descubri que el asaltante haba tenido diversas hospitalizaciones psiquitricas, con comportamiento agresivo como denominador comn, esto no hizo tambalear su creencia que haba sido el blanco por alguna razn. La terapia implic sobrecargar esta creencia al pedirle que generara tantas explicaciones posibles para el ataque que ella pudiera encontrar. Lo hizo y fue realmente muy fcil sacarla de una explicacin particular y comunicar que si haba una razn, uno nunca sabra realmente cul haba sido. Tan pronto como la culpa y el proceso de culparse a si misma disminuyeron, tambin disminuyeron la depresin, la ansiedad y el miedo.

D7

Sobrecarga de razones La Sobrecarga de razones es una estrategia que requiere que el cliente genere al menos una

docena de interpretaciones o explicaciones de una experiencia. Esto fuerza al cliente a desarrollar un sistema ms flexible para considerar las cosas y desde una variedad de perspectivas. Como resultado, se facilita la habilidad para disociar los sentimientos negativos de una explicacin o interpretacin.

Slo hay una forma correcta de vivir Quiz mientras ms rgido sea el sistema de creencias, este es el prejuicio subyacente en un amplio nivel, culpable de las dificultades personales o intrapersonales (por decir lo menos) en una pequea escala. No se puede escapar de la tremenda presin ejercida sobre cada individuo para que se adapte a los estndares arbitrarios establecidos por otros. El mensaje es, en esencia, Vive como yo lo hago y como espero que lo hagas, o corres el riesgo de mi desaprobacin o incluso mi rechazo. Para quien siente que su yo es lo suficientemente fuerte como para soportar la presin, el problema es menor. Pero, para quien se siente fcilmente culpable y valora la aceptacin de otros por sobre la auto-validacin, la depresin es una consecuencia comn. Someter el yo de uno para ajustarse a las expectativas de otra persona es un camino seguro hacia la depresin, puesto que tan pronto como la imagen de si mismo de uno descansa en las manos de otro, uno deja de ser un individuo, con todo lo que el trmino implica. Considere el caso de un joven de 26 aos que haba estado muy deprimido por cerca de un ao antes que lo viera el autor. Estaba sin trabajo, viviendo de la generosidad de los amigos, y quejndose que no estaba motivado para trabajar por si mismo para salir de su apuro. Ante la insistencia de su madre, haba asistido a un Seminario a lo largo de la adolescencia, con la meta de convertirse eventualmente en un sacerdote. En su familia muy religiosa, encabezado por una madre viuda, el sentido de la obligacin para acatar las expectativas de la madre era muy intenso. A la edad de 20 aos, descubri que ya no poda aceptar ms la idea de dedicar su vida al sacerdocio, y abandon el Seminario. Esto no fue nada fcil. La turbulencia emocional, la culpa, y la ansiedad fueron considerables. Al considerar su situacin, la atadura en la cual se encontraba era evidente. No estaba viviendo adecuadamente, al haber desobedecido a su madre, as como a si mismo. No poda aprobar sus propias acciones, puesto que ella no las aprobaba, adems que l tena la idea que la forma correcta de vivir la vida implicaba necesariamente hacer feliz a su

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madre; estaba atrapado en una circunstancia muy depresiva. La terapia implic la construccin de un percatarse de las diferencias individuales y el reconocimiento que hay muchas formas correctas para vivir.

D8

Estilos de vida vlidos Al indicar a este cliente que confeccionara una lista de Estilos de vida vlidos de acuerdo a su

criterio, se le solicit, enseguida, que construyera otra lista con los grupos especficos de personas que sin duda desaprobaran ese estilo de vida. Esta actividad estructurada lo llev a una intensa discusin de la necesidad de auto-validar un estilo de vida de su propia eleccin. Al reconocer que lo que es vlido para un individuo, no lo es para otro, encontr que era ms fcil aceptar la responsabilidad de hacer elecciones en beneficio propio y asumir todas las consecuencias que acompaan a esa responsabilidad. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 4 del Apndice B.)

Otras creencias Existen muchos sistemas de creencias que pueden atrincherar rgidamente a alguien en una pauta disfuncional. Las tres creencias anunciadas ms arriba, fueron discutidas con ejemplos de casos clnicos de sus manifestaciones para clarificar la relacin entre los sistemas rgidos de creencias y la depresin. Usted no debiera pedir ayuda, Todas las cosas tienen una utilidad, Un acuerdo es un acuerdo y debe ser estrictamente mantenido sin importar lo que suceda, y muchas otras creencias semejantes tienen la capacidad de restringir dolorosamente el grado de opciones individuales disponibles. Las creencias establecen expectativas. Una vez que uno espera que algo ocurra en una forma particular o se espera que alguien responda en cierta forma, uno enfrenta lo inevitable del desacuerdo. Ya que las respuestas ideales de otras personas o del universo son menos que rutinarias, son probables los desacuerdos y las frustraciones. En consecuencia, cul es la forma lgica de impedir los desacuerdos? Ejercer mucha presin sobre las personas o la situacin en un esfuerzo para obtener un resultado deseado. Cul es el problema? La persona ejerce mucha presin para hacer que algo ocurra, pero el resultado est objetivamente controlado por factores ms all del grado de su influencia. Esta pauta es tan comn entre los deprimidos que constituye un tema principal en este libro. La flexibilidad se desarrolla cuando las expectativas son menos prominentes y la habilidad para manejar la direccin espontnea de los eventos est aumentada.

CREENCIAS Y RESISTENCIA A LA TERAPIA

En la medida que las creencias y los valores restringen el rango de opciones, de acuerdo a los lmites de lo que uno puede hacer o no, es evidente cmo uno tambin puede desarrollar un rango disminuido de experiencias. Cuando los recursos de uno son de una naturaleza limitada por cualquier razn (v.g., limitaciones fsicas o mentales, un ambiente social empobrecido, una historia traumtica), los tipos y cualidades de experiencias apropiadas para manejar las exigencias de la vida son, obviamente, menos que

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ptimas. En consecuencia, los pensamientos, sentimientos o comportamientos que seran las mejores (v.g., ms adaptativos) respuestas para que exhibiera un individuo en un contexto dado, simplemente no son una parte del repertorio de la persona. De algn modo, este punto parece eludir a los clnicos que tratan clientes deprimidos. Se le dice a esos clientes que busquen alternativas, pero ellos no saben cmo hacerlo. Se les dice que se pongan en contacto con su rabia, pero sta es un sentimiento devaluado hace mucho tiempo y no est disponible. Realmente es innecesario reiterar con ms ejemplos el punto que decirle al cliente lo que haga no le permite hacerlo. Si el cliente no tiene disponible la respuesta potencialmente beneficiosa, como un resultado directo de la experiencia encontrada en su historia personal, el clnico no puede esperar que el cliente demuestre tal respuesta. Desde luego, se agrega ms frustracin cuando el cliente descubre que no puede hacer lo que se indic, a pesar de no haber obstculos visibles. Lo que generalmente se denomina resistencia ocurre con frecuencia cuando el cliente no tiene el marco de referencia experiencial a partir del cual generar las respuestas ms adaptativas solicitadas por el clnico. Es un absurdo esperar que alguien con una historia de impulsividad responda a la directiva tmese un tiempo y piense antes de actuar. Pensar antes de actuar es exactamente la clase de experiencia que le falta a la persona. Esta visin de la resistencia sugiere una respuesta diferente del clnico. Adoptar la perspectiva que la resistencia puede ser una comunicacin de parte del cliente respecto a sus lmites de su capacidad, permite al clnico aceptar fcilmente esa comunicacin como cualquier otra. Si un acercamiento no genera la respuesta deseada en el cliente, el clnico puede fraccionar la meta en componentes ms pequeos para que los experimente el cliente. El clnico debe ser cuidadoso al dar tareas que caigan dentro de la habilidad del cliente para experimentar xito. El fracaso para llevar a cabo las tareas o completarlas en una forma satisfactoria, puede incrementar la experiencia de depresin. Una base comn para lo que es percibido como resistencia est, de hecho, relacionada con la pauta de pensamiento global, discutida en el Captulo 4. Para la persona deprimida, sus problemas le parecen tan abrumadores debido a que todos los problemas son tratados en forma colectiva (global) ms que individualmente. El clnico astuto reconocer la necesidad de fraccionar los problemas en componentes manejables es una habilidad que le falta al cliente, y modelar y facilitar esas pautas a travs de la experiencia de la terapia. El nfasis est en la experiencia, la clase de experiencias que son un marco de referencia diferente y ms flexible a partir del cual responder.

CONSTRUCCION DE UN FUNDAMENTO PARA DESARROLLAR FLEXIBILIDAD

En la discusin previa, los valores, las creencias y las expectativas derivadas de aquellos, se ha resaltado como una fuerza en la determinacin del grado de posibilidades de uno. Cuando el sistema de valores fomenta una forma rgida, estereotipada, de respuesta a las exigencias de la vida, la habilidad para resolver problemas en forma efectiva a travs del descubrimiento de soluciones que estn ms all de los lmites del pensamiento y la percepcin, est disminuida. Tambin se ha puesto de relieve que la

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construccin a travs de la experiencia de un nuevo marco de referencia, ms adaptativo, es una base slida para un cambio significativo. En el caso del individuo deprimido, cualquier dificultad en las capacidades para resolver problemas surgir en una forma u otra como una aparente falta de habilidad para adaptarse a la realidad de la situacin o cambiar de acuerdo al cambio de los tiempos. En la primera situacin, el individuo parecer atascado, o dando una batalla que no podr ganar, v.g., ejerciendo control sobre algo o alguien en la esfera de influencia de la persona. En la segunda situacin, el individuo ser visto como ignorando o minimizando los ajustes sugeridos por la retroalimentacin, aislndose hasta que la situacin haya alcanzado un punto peligroso que precipite la crisis, la cual a menudo es el punto de comienzo de la terapia. Las metas en la facilitacin de la flexibilidad incluyen: 1) fomentar una variedad de formas de visualizar un evento particular; 2) ensear una variedad de capacidades para resolver problemas, o al menos como tomar ventaja de las capacidades de otros en lugar de permanecer atascado; y 3) facilitar el descubrimiento del individuo del ese punto crtico donde uno debe dejar de ser lo que ha sido y moverse hacia adelante con lo que puede ser. Adems, la persona debe tener acceso a la habilidad de ser activo en su propio beneficio en ese momento crtico, dando un paso hacia adelante. Esta meta en particular es la que posee la mayor capacidad para prevenir los episodios depresivos posteriores. Obviamente, el estrs de la vida diaria que puede desencadenar episodios depresivos nunca puede ser prevenido completamente, pero ciertamente uno puede desarrollar la sensibilidad hacia los propios sentimientos y las seales de la situacin para saber cundo gobernar claramente las situaciones potencialmente dainas. Bsicamente, el problema aqu es el de dejar ir. Para poder avanzar un paso en el beneficio propio, uno debe ser capaz de dejar algo atrs. Hay lados complementarios invisibles en la moneda del cambio.6 Valores respecto a la estabilidad y las obligaciones, temor a lo no familiar, miedo al xito, temor al fracaso, ganancias secundarias, y un sinnmero de otras explicaciones han surgido como explicaciones de por qu las personas, incluso aquellas en afliccin, podran dar un paso atrs. Cada explicacin tiene un valor potencial al considerar lo que puede estar inhibiendo a un individuo en particular, pero, por ltimo, sin importar la razn, el desafo est en moverse hacia adelante. Cuando las personas lo dejan ir? Bajo qu circunstancias las personas se movilizarn a pesar de la ansiedad o miedo respecto al(los) resultado(s) potencial(es)? Para algunas personas, las presiones externas, por decirlo as, y no existe otra opcin que la adaptacin (v.g., cuando su familia se muda durante los aos de la infancia). Para otros, el moverse hacia adelante es un movimiento fluido basado en el reconocimiento (consciente o inconsciente) que estn a su disposicin alternativas mucho mejores, ms adaptativas. Para otros, sin embargo, tener que moverse hacia adelante o dejarlo ir es un combate mano a mano desesperado, y el cambio no ocurrir probablemente hasta que la persona haya alcanzado un estado de aceptacin que no hay otras alternativas. Si, por ejemplo, consideramos nuevamente la creencia querer es poder, sta se mantendr a pesar de los repetidos

(N.T.) Para un interesante anlisis del problema estabilidad-cambio, se sugiere ver La esttica del cambio, de B. Keeney, Ed. Paids, Barcelona, 1991
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intentos fallidos para alcanzar una meta abierta o encubierta (como intentar cambiar a alguien o intentar mantener el status quo en algn escenario). El ltimo escenario es indudablemente el ms comn en el tratamiento de los individuos deprimidos. El ejemplo de la madre deprimida con un hijo esquizofrnico, descrita anteriormente en este captulo, es un ejemplo que puede ilustrar el punto respecto a la aceptacin de la falta de alternativas como el fundamento para dejarlo ir. Cuando esta cliente describi en detalle los muchos psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, facilidades de tratamiento residencial, y programas de tratamiento diurno a los cuales se haba acercado en un esfuerzo para obtener ayuda para su hijo, era obvio cun apegada estaba en el sistema de creencias querer es poder. No hubo necesidad de desafiarlo. Por el contrario, el autor simplemente le pregunt cmo sabra cuando la complejidad del problema excediera la capacidad de los sistemas de salud mental para tratarlo. Este fue un simple reencuadre. Adems, se le pregunt cmo sabra cundo hubiera hecho el esfuerzo suficiente y cundo estara correcto reconocer que era el tiempo para adoptar una forma diferente de tratar con la situacin, manteniendo el aura de desesperacin debilitante. Aunque esto puede sonar simple aqu, ella nunca haba pensado mucho ese tipo de interrogantes. No haba definido dnde estaba el punto para dejarlo ir, y, en consecuencia, no poda reconocerlo ni aunque hubiera estado frente a ella. Se la estimul para que comenzara a definir un punto para si misma donde supiera en todas las dimensiones dentro de si misma que haba hecho todo lo que poda hacerse y que no poda hacer ms. Con ese marco mental establecido, se le dio la prescripcin paradojal de consultar 100 de ese tipo de terapeuta y otros 100 de esos tipos de terapeutas, la cual cataliz el percatarse del elevado precio que implicaba llevarla a cabo, que fue seguido rpidamente por la transformacin. Concluy que haba hecho lo que poda y que la exigencia exceda sus haberes. Nuevamente, el cuidado por su hijo no fue disminuido; por el contrario, fue moderado con un reconocimiento ms realista de los lmites superiores de su capacidad para tratar con l. Adems, la necesidad para establecer, reconocer y proteger sus propios lmites fue modelada a lo largo de la terapia.

Metforas para facilitar el dejar ir La habilidad de las metforas, o las ancdotas, para impartir perspectivas y construir una identificacin ha sido bien descrita en la literatura (Lankton y Lankton, 1983; Rosen, 1982; Zeig, 1980a). En la primera fase del tratamiento, en el cual la facilitacin de flexibilidad es considerada una meta preliminar que antecede a las intervenciones ms especficas que apuntan a los problemas del cliente individual, las metforas pueden ser usadas para construir una fuerza de aceptacin de ideas y tcticas para relacionar la flexibilidad y la inevitabilidad del cambio. Esas metforas pueden ser estructuradas en al menos dos formas: aquellas que implican transiciones universales, y aquellas que implican transiciones singulares para el cliente y que son tomadas de su propia historia personal.

D9 Transiciones Universales

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Las metforas que implican Transiciones universales describen, esencialmente, los cambios que han ocurrido en algn rea que es de inters para el individuo. Quiz los cambios tecnolgicos pueden ser descritos en trminos del progreso hacia adelante y el costo inadvertido para lograrlo, o quiz los cambios histricos o sociales sern ms impactantes; pero uno puede usar cualquier cambio universal que es ms probable que apele al cliente, en base de lo que el clnico conoce de aquel. Por ejemplo, una metfora de este tipo podra incluir las siguientes ideas:

No s si usted habr considerado esto antes... pero puede hacerlo ahora... puesto que hay conocer algo muy importante... que toda pizca de progreso tiene un beneficio y un precio... y continuar en lo mismo tiene un precio... si eso fuera posible... pues el movimiento hacia adelante de los cambios en el mundo ha brindado maravillosas posibilidades para algunas... cosas que usted considera tan grandes que no considera las implicaciones... pero si usted considera la tecnologa, por ejemplo, usted ve realmente que el cambio es una cosa maravillosa que abre nuevas posibilidades... y el costo para obtenerlo se pierde en el cambio... y cuando usted vuela en un avin... la habilidad para viajar grandes distancias en forma rpida es posible... a pesar de las nubes hediondas a gasolina... y cuando usa el telfono, usted puede compartir informacin en forma rpida y conveniente... pues le da algo de privacidad... y cuando conduce su auto, puede llegar a donde va en el tiempo que usted elija... pero se producen tacos en las carreteras y el gasto puede ser considerable... y cuando un cambio promete ms beneficios que los costos... como el cambio que estar experimentando y que no puede predecir exactamente aun... estar mucho ms cmodo con el conocimiento que moverse hacia adelante en cualquier rea tiene un beneficio... y un precio... y su sufrimiento ha sido un precio suficiente... por qu no disfrutar el beneficio?

En esta metfora, se estimula indirectamente al cliente para que piense respecto al hecho que el cambio es inevitable, y que cual el foco est sobre el valor del beneficio, ms que en la exageracin del costo, el cambio a lo menos puede ser tolerable, y a lo ms puede disfrutarse. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en los Casos 1 y 3 en el Apndice B.)

D10 ...Transiciones personales Las metforas de Transiciones personales que implican la descripcin de transiciones provenientes de la historia personal singular del cliente, tendrn por cierto un gran significado emocional para el cliente. En el curso de la entrevista clnica, puede obtenerse informacin respecto a los cambios especficos por lo cuales ha pasado el cliente, exitosos o no. El clnico puede desarrollar un percatarse de las circunstancias en las cuales el cliente ha reconocido el cambio, cmo lo logr (v.g., a travs de mecanismos activos o reactivos), y cmo lo integr. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en los Casos 1 y 3 en el Apndice B.) Esas ancdotas personales pueden ser insertadas en metforas que resalten las fortalezas de la persona como capacidades que pueden ser usadas apropiadamente en los cambios deseados en la actualidad. Una metfora de este tipo podra ser estructurada como sigue:

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Quiz usted se recordar describindome las mudanzas que hizo su familia cuando usted estaba creciendo... con cunta frecuencia se encontr teniendo que acomodarse a nuevas personas, a nuevos lugares... y fue por cierto un mundo inestable, en todo sentido, en el cual tuvo que moverse... y es por cierto excitante querer mudarse... considerar que lo que est ms all de lo que uno ya sabe, puede ser maravilloso experimentar... y cada vez que se mud... y descubri nuevos amigos... y nuevos lugares para jugar... y nuevas formas de disfrutar con usted mismo... obtuvo algo importante... y fue una oportunidad maravillosa... para mudarse y descubrir que puede acomodarse... y crecer... en cualquier lugar que est... debido a su habilidad para moverse... y agregar a lo que ya tiene como parte suya... que usted ha olvidado a veces que aun est all... como las partes que saben cmo explorar... y las partes que saben cmo disfrutar nuevas experiencias.. que usted ya se ha apoyado en ellas muchas veces durante su vida...

El dilogo con el cliente en este punto respecto a experiencias especficas entregadas por la metfora, permite que el clnico expanda un aprendizaje particular y lo extienda a las circunstancias actuales, como recursos para ser usados al servicio del cambio. Ese dilogo puede ser muy dramtico a veces, amplificando fortalezas y debilidades, a la vez que se ofrecen oportunidades empacar nuestras valijas psicolgicas y hacer algn viaje.

Dejndolo ir: Extendiendo los niveles A veces es una herramienta viable en la facilitacin del dejarlo ir, el uso de tareas simblicas que colocan el acento en un nivel seguro (v.g., sin estar emocionalmente cargado) de la experiencia. Una vez que se ha hecho esto, el clnico puede hacer uso de sugestiones que infieren que los aprendizajes adquiridos en una dimensin pueden ser extendidos a otras dimensiones de la experiencia, as como tambin desencadenando una reaccin en cadena que eventualmente impacte a la(s) dimensin(es) necesaria(s).

D11

Cmprelo y arrjelo a la basura Puede usarse con los clientes una estrategia de Cmprelo y arrjelo a la basura. Esta estrategia

implica dar la directiva al cliente que vaya y compre algo barato, que lo tenga consigo durante un corto tiempo (algunas horas), y despus lo destruya y lo arroje a la basura. Dirigir a alguien a adquirir algo con la intencin de un rpido abandono, suministra una experiencia que ilustra ciertos puntos importantes, incluidos: algo puede ser importante durante un perodo limitado de tiempo y despus puede ser descartado, algo no necesita ser para siempre para tener valor, y uno no necesita invertir su persona en algo, porque, en esencia, nada es para siempre.

D12

Pack rat Similarmente estructurado y especialmente diseado para el tipo Pack rat, el cliente puede ser

dirigido a ir al garaje, al stano, o al tico por un limitado perodo de tiempo cada da, que est diseado

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como un tiempo para tenerlo y dejarlo ir. Especficamente, se instruye al cliente para encuentre entre los objetos que ha acumulado, aquellos que pueden ser descartados (ya sea donados o arrojados a la basura).

D13 ...La mudanza Esta puede ser una directiva poderosa, especialmente con metforas respecto a la experiencia de mudarse cuando uno debe examinar las posesiones que se empaquetan, decidiendo que cosas acumuladas ya no tienen ningn significado, como lo tuvieron antes y ahora son simples cachivaches, y aquellas que continan teniendo un significado y es valioso guardarlas. El nfasis de la metfora est en los cambios en los sentimientos a travs del tiempo, los que son valiosos y los que uno ha dejado atrs. Esto puede sembrar la idea que uno est sujeto a cambios en la percepcin y la experiencia, enfatizando nuevamente la aceptacin que los cambios son inevitables. El pensamiento todo o nada que es una distorsin cognitiva comn en los deprimidos es fragmentado y desechado a travs de experiencias en una dimensin que puede ser extendida a otras dimensiones a travs del tiempo. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 4 en el Apndice B.)

Descubriendo la diversidad Tom Robbins, en su novela Even Cowgirls Get the Blues (1976) afirm que el efecto que quiz el xito no es todo lo valioso que puede ser. Robbins seala que cuando uno intenta algo y tiene xito, uno asume que ha encontrado la forma correcta para lograrlo. El fracaso, sugiere, puede ser ms instructivo debido a su exigencia inherente de explorar alternativas. Encontrar una va diversa del pensamiento es difcil de lograr para cualquiera, dadas las pautas de la mente, incluso en algunos individuos que son claramente ms creativos y expansivos que otros en sus pensamientos. Para la persona deprimida en particular, la cual es propensa al pensamiento dicotmico y otras pautas cognitivas distorsionadas (Beck, 1983; Burns, 1980), la necesidad de desarrollar un percatarse de la naturaleza gris del mundo, en lugar de la versin en blanco y negro, es a menudo una parte bsica del tratamiento.

D14

Un da en el zoolgico Una directiva multidimensional que no es amenazante y s puede disfrutarse, es pedirle al cliente

que pase Un da en el zoolgico. Especficamente, se instruye al cliente para que vaya al zoolgico con un lpiz y papel para tomar notas detalladas de las diversas formas en las cuales los animales han evolucionado mecanismos fisiolgicos y conductuales para adaptarse a las exigencias de sus ambientes nativos. Las estrategias brillantes que ha desarrollado la naturaleza para mantener el equilibrio, puede suministrar algunos ejemplos fascinantes respecto a la forma en la cual verdaderamente opera el universo. Los animales estn especialmente adaptados a un hbitat particular, y a travs de la evolucin continua de sus mecanismos tienen la capacidad para ayudar o daar. Mientras ms constante permanece el hbitat, el animal puede prosperar. Si el hbitat atraviesa por cambios significativos, las capacidades adaptativas del

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animal son probadas. En este punto crtico los animales, literalmente, se adaptarn o morirn. Hablar respecto a las numerosas especies en peligro y cmo llegaron a estar en peligro, ofrece una oportunidad de primera calidad para comunicar indirectamente que la vida suministra capacidades que son refinados mecanismos de adaptacin. Hay un vigoroso paralelo entre lo que ocurre en la naturaleza y los dilemas que ocurren durante el curso de la vida de los seres humanos. Es poco conocido que la coleccin de plantas del Zoolgico de San Diego es considerablemente ms valiosa en dinero que la coleccin de animales. Las plantas tambin tienen la habilidad para ofrecer comunicaciones metafricas respecto a los peligros potenciales de echar races en un ambiente cambiante o inestable. Uno puede extenderse sobre la adaptacin, al sealar en la metfora cmo los humanos han puesto en peligro el planeta debido a su habilidad para adaptarse a climas y condiciones diversas. El mensaje implcito es que la adaptacin es crtica para la supervivencia y que la capacidad para adaptarse es inherentemente humana. La identificacin de este recurso es un paso necesario antes de extraerlo y usarlo. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en los Casos 2 y 4 en el Apndice B.)

D15 ...La encuesta Otra estrategia para facilitar el descubrimiento de las formas diversas de pensamientos es La encuesta. En esta estrategia, se indica al cliente que conduzca una investigacin cientfica en la cual interrogue a otros, en una forma neutral, para describir sus posiciones y racionalidad en problemas de importancia personal para el cliente. Se le indica crear un cuestionario o componer preguntas para una entrevista que suministre una estructura para esa interaccin, y utilizar el instrumento con personas familiares u otras, dependiendo de cules tendrn, probablemente, un mayor impacto. El descubrimiento inevitable es que los individuos pueden tener opiniones virtualmente opuesta respecto a la cuestin y tener una racionalidad o justificacin que suene razonable. Ante cada justificacin, el cliente est expuesto a la posibilidad de un reencuadre, y demostrar que hay muchas formas correctas d pensar respecto a un problema. El pensamiento dicotmico puede ser as minimizado, y puede facilitarse una gran diversidad y profundidad de pensamiento respecto a problema. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 1 del Apndice B.)

D16 ...Puntos de vista Si el cliente, por cualquier razn, no desea o no es capaz de llevar a cabo una encuesta, como la descrita arriba, una estrategia alternativa es pedirle que tome una variedad de problemas sociales, los ordene en una jerarqua de compromiso emocional, que vaya desde la apata personal a el compromiso emocional ante ellos, y escriba al menos dos (ms, si es posible) Puntos de vista sobre ese problema particular. Adems, se le solicita generar al menos media docena de argumentos en apoyo de cada uno de los puntos de vista diferentes. Esto puede requerir, en una u otra forma, una investigacin para llevar a cabo esta tarea en forma efectiva, pero el cliente tiene una amplia oportunidad para descubrir apoyos

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adecuados para las visiones diferentes, para derivar una confirmacin de sus propios puntos de vista, y tomar en consideracin perspectivas que previamente ignor o consider trivial. El efecto neto es comenzar a construir una mayor aceptacin de lo que es, ms que esforzarse no realista y depresigenamente por lo que no puede ser. Una cognicin rgida comn en los deprimidos es lo que Beck (1983) ha descrito como interpretacin negativa. Los eventos en la vida del individuo son interpretados de acuerdo a un marco negativo, de modo que en casi todo lo que experimentan los clientes, ya sea neutral o positivo, la conclusin es negativa y sirve como pbulo para la depresin. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 1 del Apndice B.)

D17 ...Una variedad de interpretaciones Para construir algo de flexibilidad en el estilo de interpretacin del individuo, puede indicarse al cliente que genere Una variedad de interpretaciones) de los eventos cotidianos, con un nmero de interpretaciones positivas, neutrales o negativas de acuerdo a la directiva del clnico. Generalmente, el autor requerir al menos tres interpretaciones positivas y tres neutrales para cada interpretacin negativa. Inicialmente, esta estrategia es mejor cuando se usa con experiencias rutinarias que conllevan poca o ninguna carga emocional para el individuo (v.g., por qu el dependiente del almacn cambi con l). Cuando el cliente ha comenzado ha practicar generando rpidamente Una variedad de interpretaciones para un evento, se hace ms difcil encerrarse rgidamente solamente en lo negativo. Una variacin de esta estrategia fue discutida previamente en el contexto de la creencia que todo sucede por una razn. Los tericos sistmicos han escrito extensamente respecto a la presencia de pautas que gobiernan las reglas que mantienen un sistema. La homeostasis o estabilidad del sistema es una consecuencia que solamente puede ser derivada de pautas de interaccin que permiten y utilizan la retroalimentacin continua y ajuste en un modo sujeto a las reglas. Las reglas pueden ser claramente identificables y conocidas por todos los miembros del sistema, denominadas reglas abiertas. O, las reglas pueden estar ocultas, conocidas solamente por algunos o solamente en grados por otros, denominadas reglas encubiertas. Algunos terapeutas familiares han descrito el proceso de la terapia como descubrir las reglas encubiertas, haciendo que sea ms eficiente el proceso de retroalimentacin y ajuste del sistema. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 4 del Apndice B.)

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D18

Identificacin de las reglas En consideracin con este aspecto de la rigidez, puede ser una directiva til para que el cliente

Identifique las reglas, cubiertas y encubiertas, del sistema y los subsistemas asociados con su depresin. Especficamente, se estimula al cliente para que piense en trminos de qu reglas son las que dictan lo que es posible y no es posible en respuesta a los problemas personales (si la depresin parece ms una experiencia intrapersonal) o en las relaciones interpersonales significativas (si las dinmicas interpersonales parecen significativas en la etiologa de la depresin). Se alienta primero al cliente a pensar respecto a las reglas en otros contextos, tales como las reglas que dictan las interacciones en su familia de origen (v.g., Nunca critiques la cocina de mam, Llega siempre a tiempo a casa) o las reglas que gobiernan el trabajo (v.g., Has siempre que el jefe piense que las nuevas ideas son suyas). (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el caso 2 del Apndice B.)

D19 ...Romper las reglas Cuando el cliente se ha familiarizado con la identificacin de las reglas que gobiernan las interacciones, puede moverse hacia una fase ms impactante y experiencial, de identificar y actuar las pautas para Romper las reglas (y por lo tanto liberarse). Se estimula al cliente a identificar la regla, identificar comportamientos consistentes con esa regla, e identificar comportamientos inconsistentes con aquella. Si el cliente identifica las reglas como convenientes, puede describir pautas diplomticas en uso y luego describir pautas confrontacionales o incluso agresivas y contextos en los cuales usarlas apropiadamente. Al serle indicado que las acte para experimentarlas, en pequeos pasos y en contextos seguros, el cliente puede estar configurando lentamente un rango ms extenso de comportamientos posibles. Esta pauta puede poseer un significado especial para los clnicos. La psicoterapia es un arte y una ciencia, que ha desarrollado algunas reglas bastante rgidas respecto a lo que es apropiado y no es apropiado que el clnico haga. Obviamente, algunas de esas reglas son absolutamente vitales para el bienestar y el progreso del cliente, otras sin embargo son reglas virtualmente arbitrarias, establecidas dentro de la escuela particular de terapia y que son vestigios de su pasado. Las reglas que sugieren que el clnico siempre debe apoyar al cliente, que siempre debe intentar calmar al cliente, etc., no son reglas que permitan otras posibilidades potencialmente teraputicas. Los clnicos que creen, por ejemplo, en la necesidad de apoyar siempre a sus clientes, probablemente estarn experimentando dificultades con el uso de la confrontacin cuando sta est indicada. Por cierto, las provocativas estrategias de clnicos como Milton que rompen las reglas y, que sin embargo, son efectivas, sugieren poderosamente que el desarrollo puede ocurrir cuando las reglas son identificadas e interrumpidas deliberadamente. Como una dimensin final a considerar en el tema de la flexibilidad, el(los) mecanismo(s) que usa el cliente para resolver problemas tiene, obviamente, una importancia primaria. El cliente se atasca en

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alguna forma cuando la complejidad (o significado emocional) del problema excede la capacidad del cliente para tratar efectivamente con aquel. La persona puede ser una maravillosa solucionadora de problemas en otras reas, pero experimenta un bloqueo parcial o total ante las circunstancias depresigenas. Por otro lado, tambin es posible que la persona sea notoriamente una psima solucionadora de problemas, incapaz de fraccionar los requerimientos globales en los pasos componentes, o quiz es incapaz de obtener informacin o extraer informacin de la fuentes en una forma apropiada.

D20

...Un flujo de pasos Cuando el clnico encuentra que el cliente no posee la habilidad para resolver problemas en forma

efectiva, sta es entonces la oportunidad para resolver un problema y ensear a resolverlos. Al comenzar con una meta general, pueden definirse lo apropiada y lo significativa que es aquella. Despus el clnico puede instruir al cliente divida en etapas los comportamientos rutinarios orientados a metas (v.g., tomar una ducha), etapas que se correspondan con sus partes componentes (abrir la llave, caminar hacia la ducha, colocarse debajo del chorro de agua, etc.). Para el pensador global, encontrado a menudo en el caso de la depresin, el desarrollo de un Flujo de pasos hacia una meta es precisamente lo que ha sido una barrera para el xito. A menudo me impresiona la frecuencia con la cual los clientes dicen Slo quiero ser feliz. Si le pregunto que quiere decir con eso, o como se siente estar feliz, que obtendramos con eso, la respuesta es una mirada de impaciencia, como si me dijera, Tiene el cerebro daado o qu? No sabe lo qu es la felicidad? Desde luego que lo s, pero eso no ayudar a un cliente cuya meta es tan global y no hay una identificada una secuencia de pasos para alcanzar dicha meta. Dirigir a un cliente a identificar os pasos en las actividades de rutina construye un marco para pensar dirigido a metas y secuencias los pasos apropiados para catalizar el logro. La construccin de una variedad de diagramas de flujo respecto a diferentes clases de estrategias para resolver problemas (algunas usando la lgica, otras los sentimientos, otras las opiniones profesionales, etc.) para diferentes clases de problemas, le permite al cliente descubrir que no siempre tiene que saber la respuesta, slo necesita la informacin necesaria o la asistencia para ser capaz de dirigirse hacia adelante.

RESUMEN

A lo largo de este captulo se han descrito una serie de ideas y estrategias para sobreponerse a las pautas rgidas que con frecuencia subyacen a la depresin. La meta general de facilitar flexibilidad es continua a travs de la terapia, en donde el clnico imparte continuamente el mensaje que el cambio es posible cuando se desarrollan nuevas pautas para tratar con las exigencias que uno se enfrenta. Quiz la razn ms importante para concentrar una fase del tratamiento en la meta de facilitar flexibilidad es construir un impulso de creatividad. Cuando las habilidades creativas de uno son llamadas a travs de la

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exposicin a nuevas experiencias como aquellas directivas discutidas en este captulo, son inevitables los cambios en la percepcin y en los estados emocionales. Hay un viejo proverbio que ofrecer como un punto final aqu: Dle a un hombre un pescado y le estar dando su comida. Ensele cmo pescar, y le estar dando un modo de subsistencia.

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8. Tener y no tener el control

El problema del control ha sido descrito en forma directa e indirecta en diversas oportunidades a lo largo de los captulos anteriores, como el problema principal en la etiologa de la depresin. En la experiencia de este autor, es el problema principal que hay que tomar en consideracin, aunque es poco probable que sea el nico problema de inters. Este captulo presenta un examen ms concentrado de las diversas dimensiones del control como un factor primario en la vida de la persona depresiva.

LA NECESIDAD DE CONTROL

Puede parecer trillado, pero no hay nada ms cierto que los seres humanos requieren un sentido de control sobre su experiencia. Las consecuencias de esta necesidad se manifiestan en incontables ejemplos. Por ejemplo, las muy valoradas creencias religiosas por las cuales las personas viven y mueren, son intentos claros para alcanzar los misterios de lo desconocido (v.g., vida despus de la muerte, los orgenes del universo) dentro de su comprensin, dando la ilusin de algn control a aquellos que viven apropiadamente y obedecen a la deidad adecuada. El antiguo adagio, No hay ateos en las trincheras ejemplifica el principio que aquellos que creen que su vida est fuera de su control buscan a alguien o algo para tener el control (a travs de la oracin y amuletos) y hacer que la amenaza desaparezca. Incluso los accidentes fatales pueden ser reencuadrados como evidencia de la voluntad de Dios, dando la conformidad que hay un plan, que las cosas estn controladas. La posibilidad que la experiencia pueda ser simplemente al azar, es mucho ms amenazante para muchos. Las personas tienden a mantener tenazmente las creencias que crean un significado y los ayudan a mantener las ilusiones de control. El hecho que todos los sistemas, ya sean gubernamentales o familiares, grandes o pequeos, tienen un conjunto de reglas que dictan la cantidad y cualidad de las interacciones, es una indicacin clara del reconocimiento de los seres humanos de la necesidad de controlar sus detalles. En el nivel individual, las fuerzas que modelan las percepciones de control estn en la existencia y estn operando continuamente a partir del momento del nacimiento. El proceso de socializacin, un proceso interpersonal, es responsable por si solo de la evolucin de las relaciones de uno (funcionales o disfuncionales) que dan un sentido de poder. Si uno considera la historia de aprendizaje del individuo, uno puede encontrar literalmente una docena de ejemplos de un slo da de la vida de la persona, donde los mensajes respecto al poder fueron recibidos e integrados. Mam y Pap respondieron cada vez que el infante lloraba? Mam y Pap estimularon al nio a explorar el mundo o sofocaron esa exploracin en una atmsfera de sobreproteccin? Elega Mam la ropa que se colocaba el nio para ir al colegio cada da, o el nio escoga lo que se colocaba? Mam y Pap fomentaron los intereses individuales del nio o fueron aprendizajes recreativos y

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extracurriculares prescritos? Fueron Mam y Pap arbitrarios en su humor y reacciones o haba un alto grado de consistencia a la cual el nio poda adaptarse? Hubo una Mam y un pap viviendo juntos en la casa? Cada uno de esas interrogantes, y centenares ms como ellas, generan respuestas que indican la necesidad de reaccionar a otros o la habilidad de actuar de acuerdo a nuestras propias preferencias. Ambos estilos pueden llevar a un sentido distorsionado del poder personal cuando se extraen conclusiones distorsionadas a partir de las interacciones significativas con los agentes clave de la socializacin de uno (parientes, hermanos, maestros, etc.). La necesidad de control es el marco para el poder personal. El poder es definido generalmente como la capacidad de influenciar. Cuando uno intenta influenciar algo, est intentando ejercer control. En consecuencia, uno no puede existir sin los otros. El que los seres humanos quieran afirmar y establecer el control, es difcilmente un fenmeno patolgico. Desear y tener el control es fundamental para sobrevivir en todos los niveles y debe ser considerado como una dimensin bsica y vital de la humanidad. Para algunos, es una necesidad abrumadora de poder, mientras que para otros es una necesidad dbil y difusa. Sin embargo, es evidente en diversos grados en todas las personas. El problema se suscita cuando las pautas o metodologa para obtener o usar el poder son ineficientes o son francamente destructivos.

LA EVOLUCION DE LAS PAUTAS DEFECTUOSAS PARA ESTABLECER CONTROL

Describir el control como una dimensin bsica de las personas, configurada a travs de las experiencias especficas de la historia de socializacin particular de un individuo, puede ser til considerar cmo un individuo puede desarrollar pautas que pueden manifestarse en depresin clnica. Los diversos modelos psicolgicos de la depresin ofrecen visiones especficas sobre este problema. El modelo cognitivo sugiere que se aprenden pautas de pensamiento defectuosas, probablemente debido a la recepcin de retroalimentacin distorsionada por otros, as como tambin el aprendizaje de estrategias defectuosas para resolver problemas. Los enfoques interpersonales colocan el nfasis en el efecto del modelaje social y las pautas de interaccin defectuosas sobre el desarrollo de habilidades relacionales defectuosas. El modelo del desamparo aprendido sugiere que uno est expuesto a experiencias azarosas y aversivas, que llevan a una sobre-generalizacin de la falta de habilidad para responder con efectividad. El modelo conductual sugiere que uno es reforzado intencional o accidentalmente por los comportamientos depresivos y las pautas inefectivas para manejarse en la vida. El modelo psicodinmico sugiere el uso de mecanismos de defensa que devuelven la rabia hacia adentro y un sentido de prdida. Sin importar cual sea el modelo explicativo preferido del clnico para explicar la evolucin de percepciones distorsionadas respecto al control, son elementos claves en la depresin la retroalimentacin claramente distorsionada de otros y las generalizaciones incorrectas o las conclusiones extradas de la experiencia. Si uno examina cada uno de los modelos y sus supuestos, es muy aparente la forma en que cada uno refleja un sentido distorsionado del control. Por ejemplo, las distorsiones cognitivas identificadas por Beck (1973, 1983) y Burns (1980) pueden ser ligadas directa o indirectamente al problema del control. Por

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ejemplo, el pensamiento todo o nada es una pauta de control exagerado. Considere una afirmacin como la siguiente, Nunca me enamorar nuevamente, un tema comn en nuestros das. La naturaleza extrema de la afirmacin refleja una polarizacin del pensamiento (un estilo de pensamiento dicotmico, que es una de las distorsiones cognitivas de Beck) y es una afirmacin que indica que la persona se siente sin control en el manejo de las relaciones ntimas. En lugar de establecer una meta ms realista de ser capaz de identificar mejor a las parejas adecuadas y construir mejores habilidades de relacin, el individuo toma un enfoque de medirlo todo con la misma vara y emplea la sobre-generalizacin (la cual es otra de las distorsiones cognitivas de Beck) que todos los miembros del sexo opuesto no son confiables en el contexto de una relacin amorosa. Dada la necesidad de control en todas las personas en uno u otro grado, no es sorprendente descubrir que las pautas compulsivas se relacionan a menudo con depresin. Las pautas compulsivas son, por naturaleza, intentos para controlar la ansiedad, el temor, la duda y, desde luego, la depresin, a travs del establecimiento de una forma repetitiva e incluso ritualista de manejar los aspectos de la experiencia. Considere algunas de las pautas ms comunes de la personalidad compulsiva. Esos individuos se caracterizan por ser muy moralistas y legalistas, excesivamente preocupados con las reglas y el protocolo, y emocionalmente distantes. Por qu preocuparse con las reglas y las sentencias? La tendencia a sentirse sin control (y por lo tanto ansioso, temeroso, dudoso y depresivo) es muy fuerte si todos los detalles de las experiencias que ofrece la vida no estn contenidas en manual de las reglas. La rigidez de esas pautas est bien descrita en la literatura sobre los desrdenes de personalidad, y aunque la mayora de los individuos depresivos no tienen desrdenes de personalidad, la tendencia hacia la compulsividad es muy comn. Cuando una persona requiere o espera que otros sigan sus reglas, inevitablemente se frustrar, se enojar y afligir cuando los dems no lo hacen. Cuando una persona adhiere a un sistema rgido de reglas para manejar las cosas impredecibles y a menudo difciles que son parte de la vida, la habilidad para adaptarse flexiblemente al cambio de los tiempos y las reglas est poco desarrollada. Es este tipo de rigidez, as como otras descritas en los captulos restantes, la que lleva a la depresin y la mantiene. La discusin anterior de las reglas que guan las opciones de uno est muy estrechamente relacionada con la discusin del Captulo 7 acerca de los valores, particularmente esos valores que impiden la habilidad para responder en las formas ms tiles. Los aprendizajes defectuosos respecto al control (v.g., aprendizajes que inhiben la habilidad para reconocer la mejor respuesta en un contexto dado) son fomentados a menudo en forma inadvertida por los diversos agentes de socializacin. Las enseanzas religiosas -una profunda influencia en los valores y las percepciones de las personas- promueven aprendizajes como No juzgues, permite ser juzgado. Estimular a las personas a aceptar y confiar en todos los dems es considerar que todas las personas son aceptables y confiables. Dado el nmero de ladrones, asesinos, violadores, y otras personas dainas, ensear a las personas a no ser selectivas ni crticas en sus evaluaciones de otros es un mal servicio. Incluso la enseanza humanista de La regla de oro es un buen principio, pero es no realista y potencialmente daino. Ser bueno con alguien no significa necesariamente que uno recibir bondad a cambio. El mundo no es tan peligroso como para requerir paranoia, pero no debiramos desarmar las facultades crticas de las personas para evaluar quin es confiable y quin no lo es.

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El punto en esta discusin, es que los valores y las perspectivas que uno desarrolla pueden llevar a pautas rgidas que prueban ser destructivas para el individuo. El autor se sorprende con frecuencia al descubrir cmo algunos clientes ingenuos han tratado con otras personas o con sus propios problemas, usando alguna frase florida como la razn para sus respuestas. Cuando descubren que los otros estn jugando un conjunto diferente de reglas, finalizan con este tipo de afliccin que los llev a buscar terapia.

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...Mi mapa Dada la influencia que poseen los aprendizajes tempranos en el control, el poder, la

responsabilidad, y otros temas centrales de la depresin, puede ser til indicar al cliente que identifique los valores que subyacen al rango de opciones que probablemente percibe. Este ejercicio es denominado Mi mapa. Se estimula al cliente a confeccionar una lista de problemas personales y sociales especficos, tales como el poder, la responsabilidad, el prejuicio, la pena capital y el aborto. Mientras ms larga y especfica sea la lista respecto a las caractersticas de las creencias personales, mejor. Al lado de cada tema puede hacerse un continuo que tiene en un extremo los puntos de vista opuestos a ese problema particular. Por ejemplo, en el tema del control, uno podra establecer un continuo que tiene en un polo a la elevada necesidad de control y en el otro una baja necesidad de control. Se le indica al cliente que identifique un punto en cada continuo que sea indicativo de la posicin de los diversos otros significativos en su vida. De este modo, se requiere que el cliente piense respecto a la posicin de cada una de las personas que jugaron un rol significativo en su desarrollo. El cliente puede descubrir en forma fcil aquellas posiciones que pueden ser identificadas o puede descubrir que esas posiciones son desconocidas. Cualquiera sea el resultado, proporciona descubrimientos interesantes y tiles. En el paso siguiente, se le pide al cliente que identifique un lugar especfico en cada continuo que represente su posicin ante ese tema. El cliente es capaz de validar su propia posicin y contrastarla con la de los otros significantes. Puede ser un interesante descubrimiento descubrir dnde se traslapan y dnde divergen. En el paso siguiente, se puede pedir al cliente que haga un mapa de los comportamientos especficos en los cuales se involucrara si viviera ese valor particular. Por ltimo, puede pedrsele que identifique los comportamientos en los cuales no se involucrara si fuera a mantener ese valor identificado. Este ejercicio es muy valioso para estimular el reconocimiento de la necesidad de saber y operar consistentemente en base a los valores personales de uno. Las oportunidades preventivas para evitar las situaciones donde una podra comprometerse es un beneficio agregado de esta estrategia. El clnico tiene la oportunidad en diversos puntos de la intervencin para identificar los valores y creencias del cliente respecto al control y el poder. Son de particular inters aquellos valores y creencias que lo despojan del reconocimiento que uno puede influenciar significativamente las propias respuestas a la situacin. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en los Casos 2 y 4 del Apndice B.)

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AMBIGEDAD RESPECTO AL CONTROL

Dada la naturaleza vital del control como una especie de pegamento que mantiene unidas las opciones de la vida, puede ser fcilmente aparente que las distorsiones respecto al control pueden tener un profundo impacto en la calidad de la vida. La confusin respecto al control toma una de dos formas: el individuo tiende a no poder controlar las situaciones o tiende a exagerar el control de las mismas. El individuo que no puede controlar las situaciones es aquella que tiene una disposicin mental de vctima desamparada. Cuando surgen oportunidades en las cuales el individuo podra actuar en una forma especfica para influenciar favorablemente los resultados de una situacin o escapar a un peligro, no acta. Los experimentos de Martin Seligman (1973, 1974, 1983) en los cuales los sujetos se volvieron pasivos, respondieron en una forma desamparada a circunstancias controlables que representaban bien esta situacin. Seligman expuso a los sujetos a estmulos aversivos, incontrolables. Sin importar cules fueron los intentos hechos para escapar a los estmulos aversivos, el escape no era posible. Posteriormente, cuando el escape o la evitacin eran posibles, los sujetos no hacan intentos por escapar, operando la creencia establecida previamente, pero ahora falsa, que ningn esfuerzo por escapar poda tener xito. Seligman denomin a este fenmeno como desamparo aprendido. El individuo que exagera el control de situaciones intenta ejercer control sobre situaciones que estn, de hecho, ms all del rango de su influencia. Para esos individuos, los lmites entre la esperanza y la realidad son borrosos. Puede saber lo que quiere y lo que intenta obtener, pero se estresa y se deprime a medida que la meta se aleja ms y ms. Al interpretar la falta de habilidad para lograr la meta como una evidencia de fracaso personal en lugar de considerar que ha intentado alcanzar una meta ms all de la esfera de su influencia, la depresin es una consecuencia predecible. Uno de las categoras diagnsticas descritas en el Captulo 4 es la categora dueo de la experiencia [master]vctima. En forma tpica, la persona deprimida est propensa a una disposicin mental de vctima, pero tambin es cierto que muchos individuos que se sienten muy dueos de su experiencia en sus vidas, estn propensos a la depresin. Cuando uno es usado para alcanzar lo que se quiere y generalmente es exitoso como un solucionador de problemas, puede crearse la ilusin (sobregeneralizacin) que todos los problemas pueden ser resueltos y todas las metas son alcanzables. Muchos individuos muy competentes y respetados se deprimen en base a esto. Un ejemplo es quien busca logros elevados, que lleva a cabo tareas muy respetadas y aclamadas, pero que sufre de depresin en la medida que est atrapado en la trampa de sus propios valores: Vala es igual a logros (v.g., Usted es bueno solamente en la medida de lo que hace, no slo o ser lo que es). Esta es la razn por la cual esa persona que obtiene elevados logros puede alcanzar algo muy significativo pero puede sentirse bien solamente durante un corto perodo de tiempo, si es que logra sentirse bien. El nfasis est en el hacer, sin ser valioso por simplemente ser. Esto es un amor condicionado, y mientras que puede llevar a un elevado nivel de maestra en la vida, tambin lleva al vaco de la afliccin de la depresin. Un libro popular reciente, The Imposter Phenomenon (Clance, 1985), enfoca este asunto desde un ngulo diferente,

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identificando al elevado porcentaje de quienes tienen logros elevados que no pueden aceptar su propio nivel de maestra, considerndose a si mismos como impostores hbiles, pero impostores despus de todo. La consecuencia es la duda de si mismo, ansiedad, depresin y un sentimiento de no merecer el nivel de reconocimiento y apreciacin obtenidos. Nadie puede ser una vctima o dueo de la experiencia en todo, y es importante que el clnico identifique y utilice como oportunidades de aprendizaje esas situaciones en las cuales la persona no tiene claridad respecto a lo que es y no es controlable. El clnico puede evaluar simultneamente cun generalizada (v.g., extendido) est la tendencia hacia la maestra o la victimizacin en el individuo, un factor importante en cun directo o indirecto debiera ser el tratamiento, y cunto tiempo es probable que tome la terapia. De acuerdo a las categoras diagnsticas descritas en el Captulo 4, el individuo que corresponde al tipo con falta de control (vctima), es probable que presente la siguiente pauta: global, dirigido por otros, abierto, enredado, orientado hacia las personas, extrapunitivo, ambiguo respecto a los valores y la vala personal, muy reactivo, orientado hacia el pasado, y con una baja capacidad para compartimentalizar. El individuo con exceso de control, v.g., aquel que intenta controlar a los otros o a las cosas que estn ms all de su esfera de influencia, puede ser descrito de acuerdo a las siguientes caractersticas: culpa excesiva, intrapunitivo, concreto, locus de control interno, enredado, lineal y orientado hacia tareas. Es bsico en el tratamiento de esas pautas encontradas comnmente entre los deprimidos, establecer una disposicin a responder a las partes complementarias (v.g., capacidades).

PROBLEMAS PRESENTADOS EN FORMA TIPICA EN LA AMBIGEDAD RESPECTO AL CONTROL

Las descripciones caracteriolgicas anteriores de los individuos ambiguos en una direccin u otra en lo que respecta al control, son descripciones generales. En esta seccin se presentan algunas descripciones de caso que son tpicas en individuos que presentan problemas de depresin, y que demuestran percepciones distorsionadas respecto al control.

Control disminuido: Caso 1 Jenny era una mujer de 36 aos, que trabaja en una Universidad en una Facultad que la colocaba en estrecho contacto con los estudiantes. Jenny busc terapia para tratar su depresin, ansiedad y una disminuida estimacin de si misma, la cual report que haba experimentado por ms de cinco aos. Ella la relacionaba con su divorcio, el cual vino lenta y dolorosamente despus que ella se haba esforzado mucho por hacer que su matrimonio funcionara. Jenny describi su incapacidad para dejar ir a las personas o las cosas a la cuales estaba unida. Cit como evidencia el mantenerse en un trabajo que no le gustaba y en el cual no se senta apreciada, su incapacidad para pensar en su ex-esposo como ex esposo, y sus conflictos actuales con una relacin romntica con un estudiante extranjero que estaba estudiando bajo un permiso para estudiantes temporal. El le haba hablado abiertamente de sus intenciones de regresar a su pas para

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casarse. A pesar de lo abierto de las intenciones de l, Jenny tena esperanzas que l cambiara de idea y se quedara eternamente con ella. Jenny haba tenido oportunidades para encontrar un nuevo trabajo y tener citas con otros hombres. En lugar de controlar las dos situaciones que eran muy dolorosas para ella, Jenny estaba dejando que las cosas se deterioraran ms en el trabajo y estaba haciendo ms exigencias a un hombre que no tena dudas respecto a sus lmites con ella y que eventualmente la dejara. La disposicin mental de vctima de Jenny la estaba deprimiendo y sin ninguna percepcin de habilidad para hacer opciones en su propio beneficio. Su fantasas eran permanecer en su trabajo actual y que si aumentaba la presin de sus intereses romnticos, eventualmente sera apreciada y amada. Esas son las fantasas de una vctima que esta esperando ser rescatada.

Control disminuido: Caso 2 Jim era un hombre de 26 aos, que presentaba los sntomas de depresin, culpa excesiva, relaciones deficientes con las mujeres y una estimacin de si mismo disminuida (este caso fue descrito primero en el Captulo 7, pp. 81). Su comportamiento alternaba entre descripciones rabiosas de experiencias abusivas que haba sufrido y lgrimas, y recriminaciones a si mismo por su aceptacin pasiva de esas experiencias. Jim se describi como el nico hijo hombre que se cri en un hogar en el cual vivi con su madre y dos hermanas. Report que en una interaccin ocurrida a temprana edad, le pregunt a su madre respecto al sexo. Report que ella lo manipul fsicamente para ensearle respecto a su cuerpo y sus respuestas. Se sinti muy avergonzado y culposo respeto a esto, a la vez que estaba en un conflicto por el doble vnculo que senta que lo haba colocado su madre. La vio actuando seductivamente despus de ese episodio, hacindole a menudo comentarios e insinuaciones sexuales, y dicindole que tena una mente sucia si le responda. Jim pas varios aos en el seminario preparndose para ser sacerdote, lo que constern mucho a la madre, sintiendo que la abandonaba, por lo cual se senta muy culpable. Vino a terapia con la intencin de liberar la rabia, y con la esperanza que podra construir la suficiente estimacin de si mismo para tener relaciones saludables con una mujer. Se senta abusado en las pocas relaciones en que haba estado -lo haban engaado o lo haban manipulado por dinero. Claramente, Jim se vea como una vctima de su experiencia de vida. Se senta atrapado por ser el nico varn en la casa, doble vinculado por su mare, abusado por las mujeres y, en general, sin control de su vida y sus sentimientos. Se senta tan victimizado por otros que encontraba imposible confiar en alguien y vivir as una existencia unidimensional que impide la intimidad es una tragedia. Jim no senta ninguna habilidad para controlar el curso que tomaban las interacciones, ni tena la habilidad para apreciar las implicaciones de la responsabilidad (y la integridad) de las parejas. Se senta perdido con las mujeres en particular, respondiendo en forma global y sin crtica. La estimacin de si mismo era predeciblemente deficiente. Faltaba una comprensin bsica de las motivaciones y estilos con que las otras personas trataban con los diversos eventos de la vida, lo cual facilitaba que fuera victimizado con facilidad.

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Exceso de control: Caso 1 Chris era un hombre de 45 aos que busc terapia para la depresin, los desbordes incontrolables de rabia y una confusin agitada respecto a su futuro. Chris haba estado trabajando como cientfico para el gobierno durante ms de 20 aos y haba merecido el reconocimiento de sus superiores y colegas por ser un hbil solucionador de problemas. La estimacin de si mismo estaba ligada al hecho que cuando los otros fallaban en un proyecto, l se haca cargo, para delicia de sus supervisores. Recientemente, le haban asignado un proyecto de una naturaleza muy sensible e intrincada, y aunque no le asignaron colaboradores y no tena lmites aparentes de duracin, Chris acept el desafo. Esto activ una sobrecarga de trabajo. Chris se sinti intensamente frustrado, despus enrabiado, despus depresivo con el proyecto en si mismo y los empleados que senta que lo recargaban de trabajo. Se aisl, no poda concentrarse y se enrabi ms con la organizacin de su departamento, al punto de hacer recomendaciones especficas para reestructurarlo para hacer las cosas ms eficientemente. Nadie le respondi, asumiendo aparentemente que l slo estaba reclamando debido a su frustracin y que era mejor ignorarlo y seguir adelante. Los intentos de Chris por obtener apoyo fallaron y, como le ocurri, su sentido de abandono y depresin se amplificaron. Chris construy su propia reputacin de ser el hombre milagro para resolver problemas, el John Wayne de la tecnologa. Los valores de Chris respecto a aceptar de buena fe un cometido y asumir la responsabilidad al mximo de sus capacidades, por cierto era noble, pero si uno no tiene una habilidad para templar esos valores con un reconocimiento de los lmites de la tolerancia de uno, el resultado es claro. Chris estaba intentando controlar los resultados de un proyecto del cul l no tena el nico control. Estaba intentando controlar el sistema del cual era solamente una parte, y descubri dolorosamente que l no era el que mova el carro. El reconocimiento de sus habilidades y la esfera de su influencia, el aprender a liberarse de proyectos que no diriga directamente, y el aprender a escuchar esos reconocimientos fueron vitales en su aprendizaje, puesto que a pesar de su habilidad e inteligencia no poda controlarlo todo como le gustara.

Exceso de control: Caso 2 Warren era un hombre de 43 aos, que busc terapia rpidamente despus de un intento suicida con una sobredosis de tranquilizantes. El intento suicida fue despus de la mayor desilusin en su trabajo. Warren trabajaba por ms de 20 aos como ingeniero en una compaa bien conocida. Tena la creencia que sus muchos aos de trabajo representaban un progreso lento y seguro en su carrera, pero eso no se cumpli. Haca mucho que haba sentido que la compaa no responda a sus ambiciones, a sus aportes creativos y a su lealtad. Senta que si mantena un desempeo ms all del llamado del deber, eventualmente sera recompensado por sus esfuerzos. Recientemente, haba terminado un grado en consejera psicolgica, satisfaciendo su inters de largo tiempo en el comportamiento humano. Tena la esperanza y esperaba que la obtencin de su grado le otorgara un ascenso a otro departamento de la compaa, y haba recibido una indicacin que esto ocurrira probablemente. Cuando la compaa coloc en ese cargo a una persona que provena de fuera de la compaa, la desilusin de Warren fue tan angustiante, que intent suicidarse. Al verlo algunos das despus, aun estaba muy llorn y deprimido y acusndose amargamente de ser egosta al

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querer morir, pues su familia se apoyaba mucho en l. Era obvio lo excesivamente responsable que era Warren, creyendo que poda controlar las reacciones de otros hacia l, al ser un buen empleado, un buen padre, un buen esposo, etc. Intentar controlar una organizacin en la forma que Warren lo hizo, era casi inevitable que lo llevara a la depresin. Era una creencia de Warren que la ambicin sera recompensada, que la creatividad sera apreciada, y que la lealtad sera admirada. Al entrevistar a Warren, fue sorprendente para l escuchar al autor preguntndole, De dnde sac esas ideas? Dnde ha visto que una compaa responde realmente en esa forma a alguien? Intentaba imponer sus valores a la compaa y no pudo afrontarlo cuando ellos respondieron en una forma diferente a la que l pensaba que deberan hacerlo. Si l hubiera respondido de acuerdo al estilo real de ellos, en lugar de sus propias asunciones, hubiera visto que no poda controlar las apreciaciones de ellos respecto a l y que su energa creativa podra haber sido dirigida en mejor forma en otra direccin, donde podra haber sido recompensado por ello.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

Dada la relacin entre depresin y la perspectiva distorsionada de lo que es y no es controlable, la meta prevalenciente es trabajar con el cliente en el desarrollo de un percatarse ms refinado para que identifique primero cuando uno est distorsionando las perspectivas y despus lo que se puede hacer activamente para obtener una perspectiva mejor.

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Cunto control? El ejercicio estructurado, Cunto control? es un punto de comienzo para facilitar el

reconocimiento de la cualidad y el grado del sentido distorsionado de control del individuo. Se estimula al cliente para que haga una lista de interacciones rutinarias y eventos que experimenta en el curso de la vida cotidiana (v.g., una discusin de problemas sociales o polticos con amigos, aceptacin o rechazo de un compromiso social, hablando con el jefe respecto a eventos del trabajo, disciplinando a los nios). Si el posible, que identifique una meta para cada interaccin o evento. Despus se le solicita que coloque en una escala de 1 a 10, denominada Cunto control?, el nmero que representa el grado de control que l cree que tiene de influencia en el resultado. Adems, se le pide que defina en el mayor grado posible cmo sabe cul es el grado de control en ese evento. El clnico puede advertir cun fcil o difcil es para el cliente reconocer las metas y los mecanismos de control, as como tambin cun dbil o fuerte es el sentido de control del cliente en una variedad de situaciones encontradas comnmente. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 2 del Apndice B.)

Estrategias para tratar con los clientes con un control disminuido Para aquellos clientes que se presentan como vctimas de situaciones en las cuales hay disponibles opciones tiles que pueden ser utilizadas, la meta general es construir un reconocimiento que uno no est atrapado por las circunstancias y que actuar en beneficio propio es factible y deseable. En esas situaciones,

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donde las circunstancias no pueden ser cambiadas, la meta puede ser alterar las reacciones de uno a esas circunstancias. Amas metas implican una habilidad para sentirse dueo de la experiencia de uno. El modelo del desamparo aprendido sugiere una estrategia de moldeamiento conductual gradual con los individuos deprimidos que muestran evidencia de una disposicin mental de vctima. Pueden usarse asignacin de tareas y sesiones hipnticas para motivar y facilitar el descubrimiento de opciones.

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Una oportunidad razonable de xito Podra utilizarse Una oportunidad razonable de xito en una sesin que use hipnosis para

construir una disposicin mental de gastar energa en el beneficio de uno, empleando sugestiones directas as como tambin metforas. A un cliente en trance podran drsele sugestiones como las que siguen:

Conoc a una mujer, no muy distinta de usted, que se cri en un ambiente que era muy impredecible... el tiempo atmosfrico era impredecible... el humor de sus padres era impredecible... sus amigos eran impredecibles... aprendi a esperar y ver lo que sucedera a su alrededor... en lugar de molestarse encontrando lo que estaba dentro de ella, sus sentimientos, sus necesidades, sus metas... y estaba siempre queriendo ir a lugares, pero senta que no poda porque tena que aguardar y ver... y estaba queriendo hablarle a su padre de su vida, pero senta que no poda porque tena que esperar y ver... y quera hacer nuevas cosas con sus amigos, pero senta que no poda porque tena que aguardar y ver... y por esperar y ver, ella perdi un montn de oportunidades para seguir hacia adelante y hacer las cosas en su propio beneficio... y qu hubieran hecho los otros si ella se hubiese adelantado?... Me pregunto si se hubiesen adaptado a las acciones de ella en una forma similar que ella se adaptaba a las de ellos... y usted puede querer considerar lo que usted quiere para si mismo... y lo valiosas que son sus necesidades... y que usted puede hacer algo para tomarlas en cuenta... comenzando con una disposicin para explorar las posibilidades... que usted puede experimentar ms y mejores cosas.... las que puede disfrutar descubriendo... un da a la vez...

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Desamparo aprendido El uso de una descripcin de los experimentos de laboratorio de Seligman que lo llevaron al modelo

del desamparo aprendido (1973, 1974, 1975, 1983) en el cual se probaron animales que fueron expuestos a eventos aversivos incontrolables, puede ser una metfora teraputica til para el paciente en trance:

Y hay un experimento que me gustara contarle, del cual puede aprender mucho... y me pregunto cuntas posibilidades diferentes se le ocurrirn respecto al cambio de su propia experiencia a medida que piensa en algunos perros de laboratorio que fueron divididos en dos grupos... un grupo de perros fue sujetado por medio de un arns, quedando en el aire, incapaz de moverse... los otros estaban libres para correr... A los perros amarrados se les aplicaron choques elctricos, pero no podan escaparse... a los otros tambin se les administraron choques elctricos, pero podan alejarse... un reaccin sensible al dolor... y cuando los perros fueron liberados y se les aplicaron choques nuevamente, aunque podan escapar ahora, ni siquiera lo intentaron... sus experiencias previas los llevaron a concluir que no podan hacer nada aunque en realidad

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podan hacer algo... porque ahora no estaban amarrados... y lo que fue cierto antes puede no ser ms cierto ahora... y usted no lo sabr hasta que lo intente... y me pregunto si se da cuenta que la depresin impide la habilidad para descubrir que el arns se ha ido... y puede hacer ms de lo que se da cuenta que puede hacer... y puede descubrir su habilidad para desarrollar formas efectivas para manejar su vida... un da a la vez...

A la vez que las metforas como la anterior pueden ser tiles para ayudar a construir receptividad para la idea del desarrollo de control, las tareas diseadas para ser logradas exitosamente pueden ayudar a construir una fuerza positiva de cambio. Con esperanza, esas tareas ayudarn eventualmente a establecer una generalizacin en la mente del cliente que no solamente puede colocarse metas, sino que tambin puede avanzar activamente hacia su logro. A medida que el cliente con un control disminuido comienza a aprender que es posible estar activamente orientado hacia metas, tambin descubre que un enfoque de ese tipo suministra un sentido de alivio, as como tambin la estimacin de si mismo fomenta los sentimientos de ser dueo de la experiencia. El clnico puede ofrecer mucho apoyo y oportunidades para que el cliente internalice ese percatarse, llevando continuamente a casa el reconocimiento que algunos aspectos de la vida considerados previamente como incontrolables son, de hecho, controlables. A medida que los lmites del percatarse del cliente se expanden, debe tenerse mayor cuidado en la facilitacin continua de la habilidad para discriminar entre esas situaciones que estn bajo la influencia del cliente y cules no. D25

Prescripcin de la depresin Una estrategia paradojal que ha sido descrita en la literatura (Haley, 1973; Watzlawick, 1978, Zeig,

1980b), es la Prescripcin de la depresin. El clnico le indica al cliente que establezca un programa de tiempo de depresin que puede permitirle aceptar la sugestin de apreciar completamente la naturaleza til de la depresin. En las estrategias de prescripcin de sntomas, se le pide al cliente que lleve a cabo en forma deliberada la pauta que ha estado ocurrido previamente en forma espontnea. Al indicar al cliente que cree esa experiencia, el clnico est alterando la pauta usual, sacando a la depresin de un contexto intrapersonal para llevarla a un contexto interpersonal, entre el clnico y el cliente. Segundo, el cliente descubre que en lugar de ser una vctima de la depresin, puede ejercer algn grado de dominio respecto a dnde y cundo ocurren los episodios. Tercero, el llevar a cabo la prescripcin altera las percepciones y sentimientos de la persona respecto a la depresin, pues el intentar hacer que ocurra la hace sentir menos abrumadora, establecindose una nueva asociacin para los sentimientos anteriores.

D26

Prescripcin de las pautas de la depresin El clnico tambin puede usar estrategias de prescripcin de sntomas para otras dimensiones ms

especficas de las pautas depresigenas de la persona. La Prescripcin de las pautas de la depresin implica indicar al cliente que sea negativo, sea quejoso, sea pasivo, etc. La obediencia exagerada puede ser til para movilizar las resistencias del cliente para tener esas experiencias.

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D27 Una ordala para el alivio Una variacin de la prescripcin de sntomas es la inclusin de una ordala en las directivas (Haley, 1984). Al formular Una ordala para el alivio, el clnico est construyendo un escenario en el cual el cliente desplegar la pauta sintomtica en una forma que la har muy inconveniente para l. La prescripcin del sntoma deprmase puede ser benfica en y por si misma. Combinar esa directiva con la directiva de deprmase desde las 2:30 AM hasta las 3:45 AM, mientras se est de pie en la esquina del garaje sin zapatos, puede generar mucha resistencia a esa experiencia. En esencia, cuando es encuadrada apropiadamente, el cliente puede resistirse a estar deprimido, e implcitamente, por consiguiente, asumir algn control sobre la experiencia en lugar de permanecer como una vctima desamparada.

D28 Exageracin del desamparo La prescripcin de la exageracin del desamparo puede ayudar, en particular, a movilizar el reconocimiento en el cliente que no est desamparado en lo absoluto. Por ejemplo, se le indica al cliente que detenga personas en la calle y les pregunte por direcciones de lugares que el ya conoce. Tener que esperar para escuchar las indicaciones de otros cuando la persona ya sabe como ir a ese lugar, construye un poderoso sentimiento de reconocimiento de S cmo ir, y no necesito las indicaciones de otras personas. Este sentimiento implica poder y autonoma y puede ser un recurso til que puede ser usado posteriormente en la terapia.

D29 Preguntar a otros Puede indicrsele al cliente que Pregunte a otros cmo hacer algo que ya sabe cmo hacer. La amplificacin del sentimiento de confianza en el conocimiento de una persona de sus propias necesidades puede ser un recurso til para utilizarlo a medida que la terapia progresa.

D30 Esperar pasivamente Otra estrategia dirigida al cliente con un sentido control disminuido y desamparo implica hacerlo Esperar pasivamente por cosas que son hechas para l. Por ejemplo, una mujer que era muy pasiva en sus respuestas, se le indic esperar que otros abrieran las puertas por ella, incluso la puerta de su casa (aunque viva sola!). Se le indic que esperara durante dos minutos que alguien le abriera la puerta, y si nadie lo haca, ella podra abrirla por si misma. Sus reacciones a esperar dos minutos comenzaron progresivamente a ser ms intensas, y despus de solamente unos pocos das fue consciente de estar extremadamente irritada con la tarea. Desarrollo un poderoso percatarse de las formas en que haba estado pasiva ante los defectos y ahora estaba desarrollando una asociacin de irritacin con la pasividad. Este percatarse se convirti en un recurso excelente para las sesiones posteriores que colocaron el nfasis en que ella tomara el control de sus

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experiencias. Por ltimo, la frustracin de esperar a otros se convirti en un catalizador para encontrar soluciones en una forma independiente. Es muy comn que en la base de un control disminuido o el desamparo, est la experiencia de ambivalencia en la respuesta del cliente. El autor ha considerado a la ambivalencia como una consecuencia identificable de no controlar lo que puede controlarse. El cliente est genuinamente ambivalente, v.g., est dirigido con igual fuerza en dos direcciones como es sugerido por la teora del conflicto de acercamiento-evitacin? La experiencia del autor ha sido que es mucho ms comn que el cliente sepa consciente o inconscientemente lo que desea, pero siente que no tiene el poder o el derecho para obtenerlo. El cliente que est absorto en el alboroto o ambivalencia respecto a una decisin, necesita buscar informacin de parte del terapeuta con la esperanza abierta o encubierta que ste le proporcionar una mejor justificacin para hacer las cosas que a la cual ha llegado en forma independiente. Por ejemplo, un hombre busc terapia debido a un dilema respecto a su matrimonio. Describi su matrimonio como muerto en el agua, y haba estado involucrado romnticamente por aos con otra mujer a quien el cuidaba mucho y con la cual quera estar. Su creencia en la santidad del matrimonio y la familia haban hecho un problema abrumador el dejar a su esposa por 22 aos y a sus dos hijos, de 17 y 19 aos. Bsicamente, la depresin surgi de su ambivalencia de saber lo que quera, pero no senta que tena una justificacin apropiada para hacerlo. Qu es una razn lo suficientemente buena para divorciarse?

D31 Fomentar la peor alternativa La estrategia de Fomentar la peor alternativa de Milton Erickson (Haley, 1973) es excelente para facilitar el movimiento en un proceso de toma de decisiones del cliente que parece inmovilizado. Al alentar al cliente para que contine con la alternativa que es menos deseable para l, se lo polariza hacia el descubrimiento de los sentimientos negativos asociados con esa alternativa, y simultneamente al descubrimiento de cul es la alternativa preferida. En el ejemplo mencionado arriba, el cliente rechaz participar en una terapia de pareja. Como un tratamiento individual, se le indic en una forma exagerada que intentar volver a sentir atraccin y amor por su esposa, continuara la relacin y que colocara el peso sobre sus hombros. Mientras ms se le dijo al hombre que renunciara a su deseo de estar con la mujer que amaba en favor de permanecer en un matrimonio que verdaderamente pareca estar ms all de cualquier esperanza de recuperacin, se hizo ms reacio al hecho de vivir un engao y que deba obtenerse, por tanto, el divorcio. Obviamente, para usar esta estrategia, el clnico debe estar muy seguro que la persona realmente sabe lo que quiere, a pesar de la aparente ambivalencia. De otro modo, existe el peligro de empujar a alguien en una direccin que es seguida con fe ciega en el terapeuta, solamente para terminar en algo peor. Adems, a menos que el clnico sienta que el cliente resistir el empujn hacia la direccin de la peor alternativa, esta estrategia puede ser muy peligrosa y contraindicada.

D32 El que vacila est perdido

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Hace poco un amigo mo pas por una experiencia que realmente fue muy instructiva... en diversos niveles... Quera tener un nuevo trabajo... uno en el cual pagaran ms y le diera un mayor prestigio... y en un momento de voluntad para ayudarse a si mismo a lograr lo que quera... solicit un trabajo... que implicaba trasladarse a otra cuidad... Lo quera muchsimo.. pero no estaba seguro respecto a movilizarse para que las cosas sucedieran... y poco despus que lo llamaron y le ofrecieron el trabajo... pidi una semana para pensar el ofrecimiento... y ellos cortsmente estuvieron de acuerdo con darle una semana para que decidiera... y pas una semana y su sentimiento haba pasado... y cuando lo llamaron una semana despus... solicit si poda tomarse tres das ms para decidir... y cortsmente estuvieron de acuerdo en darle tres das ms para decidir... y cuando lo llamaron tres das despus, solicit si poda tomarse otro da ms para decidir... y cuando lo llamaron a la maana siguiente para saber de su respuesta, pregunt si poda llamarlos ms tarde ese da... y sin ninguna cortesa ellos le dijeron que le daran el trabajo a otro que estuviera ms entusiasta con la oportunidad... y el estuvo muy trastornado porque quera el trabajo, pero l se atemoriz a si mismo... pensando en las muchas cosas que haba que hacer... en lugar de saber que l poda movilizarse y trabajar y vivir un da a la vez... y hay que actuar a tiempo... antes que la oportunidad se vaya...

Cualquier estrategia que coloque a la parlisis depresiva de la ambivalencia en una direccin positiva facilitar tambin el reconocimiento de la habilidad de uno para tomar decisiones en beneficio propio. En la metfora anterior, el hombre pierde una oportunidad debido a la parlisis, no por incompetencia. El mensaje toma en consideracin una pauta de pensamiento global, v.g., abrumarse a si mismo con todo lo que est implicado. El cliente puede, en consecuencia, aprender que en lugar de concentrarse en los aspectos amenazantes de lo que perder si se moviliza, puede mirar a lo que se perder al mantenerse inmvil. En esta seccin se han descrito diversas estrategias como un medio para facilitar el percatarse del cliente que la accin en su propio beneficio es fundamental para su recuperacin. Para el cliente que tiene a ser una vctima pasiva y acaba en circunstancias depresivas como resultado, una meta del tratamiento es construir el reconocimiento en el cliente que su disposicin mental es la que crea la ilusin del desamparo. El mensaje es, que en lugar de asumir acciones que sern intiles, al menos busque alguna evidencia objetiva que esto es o no es as. Este problema ser bien descrito en el captulo siguiente.

Estrategias para tratar con clientes con exceso de control El otro lado de la moneda de la ambigedad respecto al control es la tenencia observada en muchos individuos deprimidos que intentan controlar resultados (v.g., reacciones de otros, eventos) que no son reconocidos como estando objetivamente ms all de la esfera de su influencia. En muchos casos, la depresin es una reaccin ante el descubrimiento de la naturaleza incontrolable de algo significativo para la persona. Cuando un individuo est muy comprometido emocionalmente en la realizacin de un resultado particular, su juicio puede nublarse respecto a lo que toma en consideracin para definir la meta como realista y despus alcanzarla. La persona que magnifica sus habilidades para controlar eventos se desilusionar ms cuando descubra que las variables fuera de control pueden arruinarlo todo.

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El grado de compromiso emocional en los resultados especficos respecto a un problema importante es obviamente necesario, pero puede ser temperado con un mayor percatarse respecto a lo que uno puede asumir respecto a las personas o las situaciones y las otras variables que pueden afectar los resultados. Una vez que las variables son identificadas en una forma metdica, cada una puede ser considerada desde el punto de vista de cules estn o no bajo el control directo de la persona. En muchos casos, el foco es claramente interno y en las propias metas de uno, ms que en un foco externo que podra promover un percatarse de si las circunstancias garantizan esas expectativas. Por ejemplo, si una mujer est tan internamente absorta en sus metas profesionales que no observa el desinters de la compaa en esas metas, estar mucho ms propensa a ser daada cuando la discrepancia sea inevitablemente descubierta.

D33 Peter Pan La meta al identificar esta pauta de exceso de control es facilitar el mantenimiento de una actitud de ser dueo de la experiencia sobre las circunstancias que ya estn presentes, a la vez que la construccin de un sistema de preservacin de si mismo de no comprometerse intensamente en situaciones que uno no puede controlar. Inicialmente, el cliente debe ser orientado hacia la idea de abandonar la tendencia a presionar por ciertas metas cuando ellas no estn bajo su control directo. Despus el cliente puede ser orientado a la necesidad de aprender a identificar en mejor forma los supuestos y las variables que influencian los resultados. Una forma relativamente segura y delicada de orientar al cliente hacia esos aprendizajes es a travs del uso de metforas, de las cuales la siguiente es un ejemplo:

A veces slo hay una lnea entra la fantasa y la realidad... y lo que parece absurdo para una persona puede ser muy real para otra... y hay una vieja historia, la cual estoy seguro que ha escuchado muchas veces con el pasar de los aos... pero probablemente no era el momento en el cual usted realmente necesitaba escucharla... en la forma que pueda ensearle algo valioso respecto a usted mismo ahora... y usted ciertamente puede fingir que slo es una historia... pero puede saber en un nivel muy profundo que hay un punto para que considere... que realmente puede hacer una diferencia... y es la historia del nio que se negaba a crecer... como si uno pudiera escoger crecer o no... y el deseo de Peter Pan de permanecer igual por siempre y vivir en la Tierra de Nunca Jams con los nios perdidos, puede ensearle mucho a uno... respecto a los sentimientos... respecto a lo desconocido... respecto a la libertad... respecto a la responsabilidad... y uno no puede permanecer siendo la misma para siempre... el tiempo pasa... y la gente crece... y las personas cambian... y cmo se frustrara uno si realmente quisiera que el tiempo permaneciera inmvil... el cual est ms all del control de uno... y los esfuerzos de Peter Pan para no crecer nunca... y retener las cualidades de la juventud... son esfuerzos que solamente pueden terminar en la desesperacin... y uno realmente debiera considerar las metas cuidadosamente... y qu es fantasa... y qu es realidad... y cmo sentirse bien cuando uno puede hacer mucho con lo que es real... y usted no tiene nada que hacer con lo que no es real... y cmo puede saber uno lo que es real... y qu no lo es... y hay mucho que aprender respecto a esas cosas... y uno puede incluso aprender a partir de una historia tan simple... y tan complicada como la de Peter Pan...

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Las prescripciones conductuales pueden permitir a los clientes a experimentar los lmites de sus sistemas de creencias, construyendo una receptividad a las formas potenciales alternativas de hacer las cosas. El pensamiento del individuo deprimido que Debera controlar esto cuando se refiere a algo, que el clnico percibe como objetivamente incontrolable, es la clave que sugiere lo apropiado de las directivas que siguen. Inicialmente, el clnico podra optar por discutir la racionalidad de problema del control y dnde parece que la percepcin del cliente est distorsionada. El uso de las directivas conductuales puede facilitar la integracin de los aprendizajes en un nivel profundo a la vez que se construyen nuevas asociaciones en el contexto de la vida real.

D34

Controle lo incontrolable La directiva para intentar Controlar lo incontrolable es un prescripcin directa. Primero se le

pide al cliente que haga una lista de diversas cosas que l definitivamente reconoce que estn fuera de su control. Los tems de esa lista podran ser el tiempo atmosfrico, el resultado de los eventos deportivos, el paso del tiempo, etc. Despus se le indica que dedique un perodo de tiempo cada da (o durante la sesin de terapia) para intentar controlar esas cosas. Se lo alienta para que use cualquier medio a su alcance para lograr un resultado especfico. Esos medios podran incluir diversas tcticas tales como splicas desesperadas, pataletas, o aquellas estrategias que la persona ha estado usando para hacer que las cosas funcionen a su modo. Se instruye al paciente para que acte como si esas tcticas pudieran hacer alcanzable la meta. Esta clase de ejercicio de juego de roles ha tenido el efecto en muchos individuos de sacar a la superficie profundos sentimientos de resentimiento, frustracin y rabia, donde ellos pudieron tratarlos en la terapia. Para otros sujetos, esto les ha brindado un vistazo humorstico a la inutilidad de intentar controlar situaciones cuando hay clara evidencia que el control no es posible, y que es obvia la necesidad de determinar primero la viabilidad de esas tcticas de control. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en los Casos 2 y 4 del Apndice B.)

D35

Manipuladores hbiles A menudo, las expectativas o metas que el cliente tiene y se esfuerza por lograr no son conscientes,

y no se percata que est usando tcticas manipuladoras de distintas clases para hacer que suceda algo. Cuando los intentos por manipular a otros es un tema prominente en el comportamiento del cliente y las pautas relacionales, puede indicrsele que observe cuidadosamente e identifique las tcnicas de esos Manipuladores hbiles que intentan influenciar los pensamientos, sentimientos y comportamientos de los dems. Por ejemplo, puede pedrsele al cliente que mire cuidadosamente los avisos de la televisin, identificando estrategias, como insinuaciones sexuales, usadas para promover la venta de productos. Una vez que esas tcticas son identificadas, el clnico puede indicarle al cliente que identifique las formas similares que l usa para lograr lo que quiere. En una variacin de esta estrategia, este autor ha indicado a los clientes que observen muy de cerca a los evangelistas de la televisin e identifique sus tcticas

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manipuladoras. Ellos en forma tpica hacen presuposiciones enrgicas respecto a la forma correcta de vivir y la forma correcta de creer, que son introducidas en afirmaciones que manipulan el temor y la culpa del oyente. Dado el amplio nmero de individuos influenciados en esta forma, son mtodos que funcionan. Al ver activa y crticamente el uso de las tcticas manipuladoras negativas de los evangelistas, el cliente puede externalizar (v.g., ver como si estuvieran fuera de uno) sus pautas similares y disociarse, en consecuencia, de ellas. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 4 del Apndice B.)

D36 Cruzada Para hacer ms manifiesto el punto, el clnico puede indicar al cliente que elija un problema ante el cual est muy indiferente e involucrarse activamente en una Cruzada a favor o en contra de ese problema. En esencia, se le solicita al cliente que tome una posicin y en base a esa postura que intente convencer a otros para que tomen una postura similar. Ya que la cruzada no posee importancia personal para el cliente, se necesita involucrarse emocionalmente en los resultados de sus intentos por influenciar a otros. El cliente tiene as un contexto seguro en el cual averiguar las diversas reacciones a una idea o causa y lo difcil que realmente es lograr apoyo de algunas persona para cualquier cosa. Cuando el cliente aprende esto en un contexto relativamente neutral, es fcil que el clnico use esta experiencia como un principio para el aprendizaje del cliente que cuando uno intenta controlar los sentimientos o acciones de otros, aquello est fuera del alcance de uno. El clnico puede preguntarle al cliente Cun difcil hubiera sido para usted haber manejado las respuestas que recibi si usted se preocupara genuinamente de ese problema?, para hacer resaltar el hecho que uno est especialmente vulnerable cuando se preocupa de un problema y busca apoyo en los lugares equivocados. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 4 del Apndice B.)

RESUMEN

Las diversas estrategias presentadas a lo largo de este captulo son capaces de promover un aprendizaje experiencial que puede construir una nueva comprensin de la falta o el exceso de confianza del cliente en los problemas del control. Cuando el cliente es capaz de desafiar sus propias presuposiciones automticas de si algo es controlable o no, puede ocurrir un posicionamiento ms cuidadoso, al cual puede moverse el cliente, para hacerse cargo o puede retroceder y retirarse de la situacin. A veces, sin embargo, la respuesta a la nueva pregunta generada por si mismo, Puedo controlar directamente los resultados que deseo en esta situacin? ser No lo s. Cuando es evidente para el cliente que el resultado no es controlable, se hace ms fcil tomar decisiones respecto a los planes de uno. Cuando la controlabilidad es incierta, el cliente debe saber cmo resolver el problema: cmo identificar cules son las exigencias de la

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situacin, qu soluciones pueden ser generadas (si hay alguna), y lo ms importante, quines pueden actuar como una fuente competente de informacin para desarrollar ms y mejores soluciones.

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9. Donde fallan los chips

Cada uno de los diversos modelos de la depresin sugiere un curso especfico de la terapia para los individuos deprimidos, tienen un punto focal que puede ser identificado como predominantemente o exclusivamente intrapersonal o interpersonal. Las dimensiones mltiples de la experiencia que son una parte inevitable de la pauta problemtica (descritas en el Captulo 3) dejan en claro que algunas de las dimensiones del problema sern experimentadas en un grado mximo en los niveles intrapersonales, mientras que otras sern experimentadas en los niveles interpersonales. En este captulo, se discutirn muchas de las pautas encontradas comnmente en los individuos depresivos que se manifiestan en las formas destructivas en que ellos se tratan a si mismos. Como un marco general para la consideracin de esas dimensiones depresigenas intrapersonales de la experiencia, puede considerarse a las pautas del cliente deprimido como formas rgidas y disfuncionales de manejar los problemas relacionados con el control. La necesidad de tomar en cuenta los valores asociados con esas pautas, as como tambin el problema principal del control, han sido discutidos previamente. No es redundante repetir que el problema del locus de control es central en la estructura de la personalidad humana. En consecuencia, las distorsiones o ambigedades relacionadas con el control ocasionarn inevitablemente distorsiones o ambigedades en otras dimensiones vitalmente importantes de la experiencia. Es crtico en el nivel de funcionamiento de la persona cmo el individuo reconoce y utiliza las diversas dimensiones de si mismo. Esas dimensiones incluyen sus valores personales, poder personal, sentido de responsabilidad de la experiencia, expectativas, necesidades personales y motivaciones. Si un individuo no maneja bien esas variables, cada una de ellas puede tener un impacto muy negativo en el sentido de bienestar de la persona. Esas variables han sido discutidas en un forma general en puntos diferentes de los captulos previos, pero en este captulo sern colocados en el contexto general de las estrategias de intervencin. Las metas generales continan siendo 1) identificar cul(es) pauta(s) especfica(s) en cul(es) dimensin(es) de la experiencia parece(n) tener el mayor impacto depresigeno, y 2) suministrar experiencias estructuradas para que el cliente interrumpa esas pautas, a la vez que simultneamente se facilita la posibilidad de adquirir un pauta nueva, ms funcional. Otra variable que es significativa en el gnesis y mantencin de la depresin es un sentido distorsionado de la responsabilidad personal. Esta pauta es discutida extensamente en este captulo.

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DISTORSIONES RELACIONADAS CON LA RESPONSABILIDAD PERSONAL

El sentido distorsionado de la responsabilidad personal que es comn entre los individuos deprimidos puede tomar muchas formas diferentes. En general, la distorsin implica una tendencia que va de media a extrema para asumir muy poca o demasiada responsabilidad por la experiencia. El sentido de responsabilidad de una persona es una derivacin del sentido de control de aquella. Si uno cree que tiene el control de una situacin, uno siente consciente o inconscientemente la habilidad para controlar los resultados de la situacin. Implcitamente, uno se asigna la responsabilidad de alcanzar ese resultado. Por otro lado, si uno cree que no tiene ningn control sobre la situacin, uno no asume la responsabilidad por sus resultados. En el caso del individuo deprimido, se manifiesta un sentido distorsionado de la responsabilidad personal en gran parte de cmo el individuo trata con el crdito o la culpa de su experiencia. Aquel individuo que coloca el peso de la responsabilidad de lo que le sucede en otros, es un culpgeno extrapunitivo, o es simplemente una vctima pasiva de las elecciones de otros? Aquel que se culpa por las cosas que suceden y que no podran haber sido manejadas en mejor forma por nadie, es un culposo intrapunitivo? Segn como un individuo trate con la culpa y la responsabilidad, influencia directamente su sentido de culpa, las pautas de relacin con otros, su sentido de competencia y la estimacin de si mismo. Las personas en forma natural hacen atribuciones de responsabilidad por sus experiencias

subjetivas, trazando los orgenes de los eventos tan pronto como aparece la pregunta, Por qu sucedi esto? La necesidad de comprender y explicar es un rasgo bien conocido de los seres humanos, y muchas creencias virtualmente arbitrarias que tienen las personas respecto a los orgenes de las cosas, como el universo y la personalidad humana son intentos para formar atribuciones crebles. Es una tendencia bsica identificar si un factor causal para una experiencia es interno o externo; as, cuando la bsqueda es hecha con un campo estrecho de visin, las consecuencias pueden ser muy negativas, como ocurre con los individuos deprimidos. Las atribuciones de responsabilidad y la culpa por las circunstancias de uno son temas claves que deben ser considerados en la psicoterapia con el cliente deprimido. Ms abajo se describirn diversas estrategias que pueden ser usadas para clarificar el reconocimiento que uno es y no es responsable, y donde se encuentra entonces el crdito o la culpa por los eventos de la vida de uno. De este modo, la culpa excesiva o inapropiada puede ser reducida o eliminada, pueden mejorarse las pautas de relacin con otros, y la depresin puede calmarse.

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ESTRATEGIAS PARA TRATAR CON LAS PAUTAS DE UN ESCASO SENTIDO DE RESPONSABILIDAD

Una de las formas de un sentido distorsionado de la responsabilidad se manifiesta en la falta de asertividad del cliente respecto a sus sentimientos o deseos. El cliente deprimido que se ve consistentemente a si mismo como una vctima de la insensibilidad de otros, quejndose que los otros no consideran sus sentimientos. Cuando este es el caso, el cliente posee claramente un escaso sentido de responsabilidad respecto a los eventos que ocurren en la relacin. En forma tpica, la estimacin de si mismo es tan pobre que l teme expresar sus sentimientos, hacer exigencias realistas, colocar lmites, o incluso estar en desacuerdo con otra persona sin el temor que aquella se enoje o lo abandone. La negacin de si mismo es la pauta principal en lo que ha sido apropiadamente descrito por Satir (1972) como el estilo de personalidad apaciguadora. El cliente que opera de este modo es probable que se frustre y enoje mucho debido a que su rol pasivo, apaciguador, exige un servilismo silencioso. Sin embargo, la rabia no puede ser expresada en forma directa, por mucho que se reconozca como indiscreto odiar la mano que te alimenta. La terapia en esos casos, al menos en parte, implica construir el reconocimiento que para que la relacin sea saludable, los sentimientos de cada persona deben ser reconocidos como igualmente vlidos. La negacin de si mismo del individuo con un escaso sentido de responsabilidad le impide lograr ese reconocimiento en forma independiente.

Negacin de si mismo Cuando el cliente invalida sus propios sentimientos o deseos, no hay una base legtima para afirmarlos. Ese cliente minimizar la importancia de sus sentimientos, o niega su vala con afirmaciones autocrticas como No tengo derecho a sentirme en esa forma. Esta es una afirmacin realmente absurda, debido a que ha perdido completamente el punto: La persona ya siente en esa forma! El cuestionarse el derecho a sentir lo coloca a uno en una direccin que retrasa o impide que uno enfrente el sentimiento real. El cliente no tiene una justificacin adecuada para sus sentimientos, y en la bsqueda de tal justificacin se deprime aun ms.

D37

Auto-justificacin En esos casos, el clnico puede indicar al cliente que justifique todo lo que hace. El autor ha

denominado a esto la Auto-justificacin. Se le prescribe al cliente que de al menos tres justificaciones para todas las actividades que desempea. De este modo, se requiere que el cliente de tres razones de por qu est llevando esas ropas en particular, por qu va en auto al trabajo por ese camino en particular, por qu escogi esa comida en particular para el almuerzo, etc. El gasto de energa mental para intentar justificar lo que uno hace, pronto se transforma en una carga pesada para la mayora de los clientes. Muy importante, lo que el cliente descubre es que cada una de las justificaciones es esencialmente una

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racionalizacin para hacer lo que uno quiere y para sentir lo que uno siente. A medida que el cliente descubre que todas las justificaciones son explicaciones posteriores al hecho para hacer o sentir lo que uno desea, hay un fundamento para un reconocimiento ms auto-determinado que el hecho que me sienta en esta forma es una justificacin suficiente para hacer lo que deseo. Hacer una afirmacin de esa clase no implica dureza hacia los otros (como si un apaciguador pudiera convertirse en duro de algn modo), sino que implica una autodeterminacin y aceptacin de si mismo que solamente puede fomentar la estimacin de si mismo del deprimido.

D38 Invalidacin de los propios sentimientos de uno En otra estrategia, puede indicrsele al cliente que afirme sus sentimientos, pero los anteceda con una apologa. En esencia, se le dice al cliente que diga, Disculpen, pero me siento (bien, mal, enojado, feliz, etc.) con lo que estoy haciendo. Al insertar una apologa negativa, o excusa (Quiz no tengo el derecho a sentir de esta forma) antes de una afirmacin de los sentimientos de uno, puede resaltarle al cliente lo absurdo de Invalidar los propios sentimientos de uno cuando son tan determinantes para determinar la calidad de experiencia de uno. La meta es catalizar el reconocimiento que uno tiene derecho a los propios sentimientos, y la habilidad de una calidad de vida elevada implica que uno elige si los expresa o no, y cmo hacerlo. Un aspecto del proceso de negacin de si mismo implica los propios motivos y acciones de uno. La tendencia en el cliente deprimido es interpretar sus motivos y acciones en una forma muy negativa y patolgica, actuando as de acuerdo a una autocrtica cruda y de la que no puede escaparse, que est continuamente disminuyendo su estimacin de si mismo. La pauta es usualmente inconsciente, de modo que el individuo no se da cuenta del hostigamiento interno -simplemente experimenta las consecuencias de los sentimientos dainos.

D39

Interpretaciones patolgicas Puede usarse una prescripcin de sntoma para amplificar el percatarse de una pauta y construir un

resistencia para efectuarlo. La prescripcin requiere que el cliente genere tres Interpretaciones patolgicas para todas sus acciones, particularmente una neutral tal como escoger una comida particular en el men de un restaurante. Cuando el cliente es presionado a hacer lo que ha estado haciendo en forma espontnea por largo tiempo, la pauta ya no es ms una propiedad particular, sino una respuesta al clnico. Esto allana el camino para la eventual disociacin de la pauta de la experiencia comn del sujeto.

D40

Interpretaciones saludables La estrategia inversa es una buena idea de seguimiento. Despus que el cliente se ha hecho un

adepto en interpretaciones patolgicas, puede indicrsele que genere ahora Interpretaciones saludables

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positivas para sus sentimientos o acciones. En forma tpica, esto es experimentado como una tarea mucho ms difcil de llevar a cabo. La historia de interpretaciones negativas del cliente ha distorsionado a menudo sus percepciones, al punto que las interpretaciones positivas est ms all de su rango de visin. Ocurre, sin embargo, una curva de aprendizaje, y a medida que las primeras interpretaciones positivas ocurren lentamente, pronto sigue una aceleracin y el cliente estar viendo ms fundamentos positivos para sus sentimientos y acciones. El clnico puede emplear la directiva 17 como una estrategia de seguimiento que combine a las dos previas. Esta directiva descrita en el Captulo 7, hace que el cliente genere tres interpretaciones positivas y tres negativas para sus acciones y sentimientos. En este momento en el tiempo, la Variedad de interpretaciones es bien ejecutada por el cliente, el cual descubre que el proceso de atribuir motivos y explicaciones a las acciones a menudo es arbitrario e improbable. Cuando el cliente puede generar explicaciones igualmente plausibles para unas circunstancias que son positivas o negativas, descubre de primera mano cun arbitraria ha sido su historia pasada de concentrarse solamente en interpretaciones negativas. Adems, el cliente aprende experiencialmente que las explicaciones despus del hecho son slo eso -despus del hecho. La lnea de retaguardia es que la persona tom la decisin para actuar en base a lo que pareca ser la mejor opcin en ese momento.

D41 Las mejores elecciones El punto precedente es una que toma en consideracin el problema de la negacin de si mismo y la culpa, y es una afirmacin en la cual creo genuinamente: El cliente est haciendo las Mejores elecciones que tiene en un momento dado, en base al rango personal de recursos y el grado de acceso a esos recursos (Bandler y Grinder, 1979; Lankton & Lankton, 1983). El reencuadre ocurre cuando un error se convierte en la mejor eleccin disponible. Cuando el cliente puede aceptar la inevitabilidad de hacer elecciones que eventualmente prueban que no son las mejores, por cualquier razn, la aceptacin de si mismo puede ser ms fcil.

Perfeccionismo La falta de habilidad para aceptar la inevitabilidad de hacer elecciones menos que perfectas de tiempo en tiempo es otro aspecto de la negacin de si misma que est enraizada en distorsiones respecto a la responsabilidad y el control. Si el individuo cree que siempre debiera ser capaz de generar la respuesta o resultado ideal en una situacin dada, la creencia se convierte en un fundamento para sentimientos negativos que podran interferir o rechazar dimensiones de uno mismo, que pueden hacerse peligrosos para salud mental de la persona. Esforzarse por la perfeccin es, por cierto, una meta maravillosa, pero uno debe tener un claro sentido de la frontera que est separando la realidad del idealismo. Especficamente, qu es perfeccin? Es posible alcanzarla? A qu se parece? Cules son los criterios para definirla? La capacidad para alcanzarla est bajo nuestro control directo?

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A menudo el individuo se esfuerza por la perfeccin como una forma de evitacin de la crtica o como un medio para evitar desilusiones con los otros significativos. En la primera situacin, la distorsin en la responsabilidad es evidente cuando uno teme cometer un error y ser visiblemente responsable por l. En la segunda situacin, el individuo est intentando controlar a otros, intentando hacer que ellos reaccionen con las reacciones posibles ms favorables.

D42

Metas perfeccionistas no realistas Pueden construirse metforas teraputicas con el tema de un individuo con metas perfeccionistas no

realistas, que est sintindose deprimido respecto a la incapacidad para alcanzarlas (sin darse cuenta que no son realistas), y que despus experimenta un cambio en la perspectiva de ellas que lo lleva a una forma ms saludable de vivir. Este tema es ilustrado en la metfora siguiente:

Y puedo contarle de una mujer que conoc que est deprimindose ms y ms con el paso del tiempo... que estaba sintindose realmente mal respecto a si misma y su vida... porque estaba sintindose muy sola y aislada... haba estado casada... y describi su matrimonio como satisfactorio, pero no excitante... de modo que abandon a su esposo con el cual llevaba ocho aos de matrimonio... para encontrar a un hombre ms excitante para ella... un hombre ms perfecto... y eso fue hace cinco aos atrs... y cre una lista de caractersticas que ella requerira para su siguiente esposo... y su imagen de cmo sera ese hombre perfecto, su apariencia y acciones estaban muy claros para ella... y no se perda citas... conociendo a muchos hombres... yendo a muchos eventos sociales... y terminando cada da que pasaba frustrndose ms y ms y deprimindose... estaba perdiendo la esperanza de encontrar al hombre perfecto... quera que fuera el hombre perfecto... y era un anhelo perfecto aguardar por el hombre perfecto.. aunque se estaba deprimiendo ms y ms por el simple hecho de esperar... y un da estaba quejndose con una amiga respecto al hombre menos que perfecto que haba conocido, y su amiga la escuch pacientemente durante un rato, pero ella estaba enfadndose ms y ms con las quejas de su amiga y finalmente explot... y denunci agriamente la lista de ella... y su intolerancia para todo lo que no fuera perfecto... y su meta no realista de encontrar la perfeccin cuando tal cosa no existe en los humanos... y cmo ella haba estado tan egostamente absorta en sus propias imgenes de perfeccin que se haba perdido la oportunidad de ser realmente amada por alguien que fuera diferente a su imagen ideal... no mejor, no peor, slo diferente... y de pronto le pareci a esta mujer que su lista era totalmente innecesaria... que un ser humano amante, carioso, poda ser de muchas formas distintas... y el estadillo de rabia de su amiga la choque un poco, pero la coloc en un marco mental mucho ms aceptante y realista... y no creo que haya sido una coincidencia que haya encontrado al hombre del cual enamorarse no mucho despus de esa interaccin... y est muy felizmente casada ahora... y describe a su esposo como perfectamente imperfecto... y est muy feliz con respecto a eso...

Esta metfora hace juego con la insatisfaccin general que precede a una necesidad no realista de perfeccin, la futilidad y los aspectos depresivos de esforzarse tercamente por la perfeccin, y la necesidad de abrirse a otras formas de acercarse a los problemas que pueda facilitar la resolucin. En este caso, la amiga confrontadora empuj la solucin en el percatarse de la mujer, ayudndola a descubrir que otras

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formas distintas a los ideales subjetivos puede ser igualmente la tarea a mano. Doblegar las expectaciones rgidas de perfeccionismo para fomentar mayor aceptacin es una dimensin muy importante para facilitar flexibilidad en la vida de uno. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 1 del Apndice B.)

D43 Nunca ofenda a los espritus Otra metfora que reencuadra el perfeccionismo como algo menos que deseable, fue una contribucin de un asociado del autor, David L. Higgins, M.A. La metfora describe cmo Nunca ofender a los espritus.

Hace mucho tiempo, un grupo particular de indios eran muy hbiles en la construccin de alfarera muy elaborada y en el tejido de bellas alfombras y las fabricaban con muchos propsitos... motivados, al parecer, para unirse con... y reflejar... la belleza y gracia de su mundo... algunas piezas eran decoradas con smbolos del dios que haba pasado de una generacin a otra, otras con indicaciones de lo que haban visto en la naturaleza... siempre creado y detallado con cuidado y apreciacin por el proceso... con una inspiracin que se expanda desde el interior... armonizando lo perteneciente al individuo y su ambiente... colores brillantes y suaves... puros y bsicos.. siempre extrados de la tierra bajo sus pies o del mundo dentro de su campo visual... texturas ondulantes y lneas trazadas con una espontaneidad controlada... y cada hebra era llevada de un lado a otro... con cada movimiento sutil de sus manos junto al cuerpo... nuevas formas desarrollndose a partir de las anteriores... a travs de la delicada manipulacin de los materiales crudos... materiales crudos provenientes de muchas fuentes... recursos muy familiares... quiz una imagen a partir de la cual evolucionar, pero siempre sorprendente en la forma... lo inesperado... lo til y apreciado... Y usted podra estar interesado en saber que en ese mundo solamente los espritus podan ser perfectos... y los espritus estaran muy ofendidos si algn mortal lograra la perfeccin en alguna forma... incluso por accidente... y a cada alfombra... a cada pieza fabricada... a cada pieza de alfarera... le daban una lnea rara o una marca rara o un color extrao... un desvo deliberado... de la perfeccin de la pauta desarrollada... un error til... colocado cuidadosamente por el artista... para evitar ofender a los espritus... y hay una cosa muy importante que me gustara que usted hiciera... solamente para usted... hasta que nos encontremos de nuevo... que est perfectamente seguro... de no ofender a los espritus...

D44

Sea perfecto En otra estrategia para tratar con el perfeccionismo, puede drsele al cliente la prescripcin

paradojal para Ser perfecto en todas las dimensiones de su vida. Puede indicrsele que haga todas las cosas perfectamente, sin que se permita ninguna imperfeccin. De este modo, se le indica al cliente que se duche perfectamente, se vista perfectamente, mantenga una postura perfecta, respire perfectamente, coma y beba perfectamente, etc. Se exige perfeccin en aquellas cosas que literalmente no pueden ser hechas perfectamente. Qu criterios objetivos existen para definir ducharse perfectamente, por ejemplo? Prescribirle al cliente que lleve a cabo esas tareas mundanas dentro de una atmsfera de perfeccionismo puede movilizar sus sentimientos de estar atrapado en una situacin imposible -una situacin
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que es perfectamente paralela a la trampa en la cual se coloca a si mismo, en un rea igualmente arbitraria como ducharse. Usados en forma positiva, la frustracin y el resentimiento del cliente pueden ser los catalizadores perfectos para que l redefina la perfeccin en un modo ms realista y auto-dirigido. Una razn muy importante para redefinir la perfeccin y su adecuacin es que muy a menudo el concepto original de perfeccin del cliente ni siquiera es suyo. Por el contrario, es la interpretacin y reaccin del individuo a las expectativas de alguien que tiene poder (v.g., un otro significativo) en su vida. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 1 del Apndice B.)

D45

Cometa errores deliberados Otra prescripcin podra implicar que el cliente planeara y ejecutara deliberadamente un nmero

de errores cada da. Esta directiva particular fue descrita por Watzlawick (1978, p. 136-137) y es estructuralmente un tarea paradojal. Se le dice al cliente que debe cometer un nmero de errores cada da, deliberadamente planeados y llevados a cabo. Puede indicrsele que doble en la direccin equivocada en la carretera, llegue a la hora equivocada a una reunin, lleve ropa interior equivocada, y otras tareas errneas no dainas, como ejemplos de rea en los cuales Cometer errores deliberados. Se crea un efecto de doble vnculo cuando el clnico requiere que el error sea hecho con perfeccin. Si el cliente cumple y comete errores, ha cometido un error. Si el cliente comete el error de no cometer errores, ha cometido un error. Ya que los errores son hechos de acuerdo a las directivas del clnico, el cliente no necesita sentirse responsable por ellos. Esto le da la oportunidad al cliente para que descubra a travs de la experiencia directa que cometer errores no lleva al fin de la civilizacin ni causa ninguna consecuencia horrorosa que pueda ser muy temida. El movimiento en la direccin de la aceptacin de la propia humanidad de uno, puede ser, entonces, posible, v.g., la inevitabilidad de cometer errores. En el estilo intrapunitivo de muchos clientes deprimidos, el castigo a si mismo que acompaa a los errores es peor que las reacciones de otros y est relacionado con la culpa y los problemas de autoestima. Esta estrategia puede ayudar mucho a facilitar la aceptacin de si mismo y aprender a cometer errores al hacer cosas, en lugar de ser castigado por ellos. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 1 del Apndice B.)

D46 Redefina el perfeccionismo Tambin puede ser til una estrategia de reencuadre para tratar los problemas del perfeccionismo y una estimacin de si mismo empobrecida. El perfeccionismo ha sido mantenido como un ideal en la mente del cliente, una meta muy deseable que se sido sostenida sin crtica. Cuando se aplica el reencuadre para Redefinir el perfeccionismo como algo negativo, puede reducirse la intensidad del impulso para la perfeccin. Bandler y Grinder (1979, p. 171-172) describieron un proceso similar en el ejemplo de Carl Whitaker trabajando con un hombre que admite tristemente que No soy el esposo perfecto. La respuesta de Whitaker fue Gracias a Dios!, qu alivio. Han venido ya esta semana tres maridos perfectos y son tan aburridos. En este ejemplo, perfecto es reencuadrado como aburrido. Reencuadrar perfecto como

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indeseable en alguna forma, puede catalizar la redefinicin de la naturaleza de la perfeccin y movilizar al cliente en la direccin de no solamente tolerar su humanidad y sus defectos inherentes, sino que realmente apreciarlos. El reencuadre a travs de la metfora es posible cuando la meta para ser perfeccionista es reconsiderada. En un caso descrito por primera vez en un artculo sobre la anorexia nervosa (Yapko, 1986), este acercamiento fue usado con un hombre anorxico que estaba estudiando medicina en la universidad. Se le dijo que otra cliente ma, una atractiva mujer casada, que reportaba ser incapaz de experimentar orgasmo con su esposo. Como resultado de eso, ella se senta frustrada consigo misma, con su esposo y con el matrimonio. En parte, la metfora fue relatada como sigue:

Al describir su matrimonio, ella comento cmo l era el hombre perfecto, el que nunca tena un cabello fuera de lugar, se vesta impecablemente, siempre diciendo y haciendo todo con la eficiencia de un robot, incluido cuando le haca el amor... y ella me dijo que cuando l se desvesta para ir a la cama ella casi esperaba ver una gran S de Superhombre en su pecho... y se resenta con la forma perfecta en que l haca las cosas... y me dijo que ella estaba murindose porque el cometiera un error y fuera humano, de modo que ella pudiera sentirlo... (Yapko, 1986, p. 229)

Al describir una experiencia aparentemente no relacionada, de una mujer con problemas sexuales, a un hombre con anorexia, se sugiere el reencuadre del perfeccionismo como algo indeseable, as como tambin la necesidad de ser sensible y estar consciente de la relacin con la pareja de uno. Esto estimula indirectamente al cliente para que se despreocupe de si mismo por un rato para aprender ms respecto a las necesidades de otros y cmo tratarlas constructivamente como una parte del proceso de desarrollo personal. Al aprender ms respecto a las necesidades y las realidades de otros, el cliente puede saber en una forma ms equilibrada que la vida no es perfecta y que lo imperfecto puede ser reencuadrado como simptico y valioso. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 2 del Apndice B.)

Culpa Al comienzo de este captulo se discuti la relacin entre las pautas de la culpa y las pautas de la responsabilidad. En el caso del individuo con un escaso sentido de responsabilidad en particular, la tendencia es que la persona acte como un acusador (Satir, 1972). El acusador es aquel que rpidamente atribuye errores a alguien o a todos los dems en la proximidad de la ocurrencia de algo. Bsicamente, cualquier cosa que ocurra y que el individuo sienta como algo errado, es producto de deficiencias de los otros (v.g., ignorancia, insensibilidad, falta de planeamiento, etc.). Debiera ser muy evidente cmo est operando la mentalidad de vctima en esas personas, dndoles la perspectiva que deben sufrir las consecuencias de la falta de habilidad de otros. Estar en una posicin de ser capaz de acusar a otros presupone una falta de responsabilidad percibida, por lo cual se la incluye en esta seccin de las pautas de un escaso sentido de responsabilidad.

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D47 Culpe a otros Puede usarse una estrategia de prescripcin de sntomas para facilitar el percatarse de la tendencia de culpar a los otros o las circunstancias en un grado no realista e injusto, alienando a los otros a la vez que se mantiene una disposicin mental de vctima. Puede indicrsele al cliente que Culpe a otros constantemente. Ms que arriesgarse en cualquier evento de la vida social que pudiera tener el individuo, se le indica que los culpe en voz alta durante perodos de tiempo (inconvenientes) cuando no haya nadie a su alrededor. Al tener una hora de la culpa, se estimula al cliente a criticar todo y a todos por no hacer las cosas en la forma correcta, la cual es su forma. Mientras va conduciendo en la carretera, el cliente puede acusar a los otros por ser tan estpidos por tener un auto con un color diferente, culpar a la ciudad por permitir construir edificios, culpar a la naturaleza por colocar rboles o colinas en lugares particulares, etc. Cualquier comportamiento hostil o acusador del cliente puede convertirse en una caricatura despus que sigue esta directiva durante un perodo de tiempo. Adems, se construye una nueva poderosa asociacin entre el problema de la culpa, es decir, rpidamente puede volverse muy absurdo si uno es unidimensional al adscribir culpa. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 3 del Apndice B.)

D48 Fomento de culpar a otros En una sesin de juego de roles que acte la estrategia previa en la esfera de la interaccin con el clnico, tambin puede ser til la prescripcin de culpar en exceso. En un ejemplo de esta pauta, une mujer de 57 aos, seriamente deprimida, que haba sufrido recientemente el fallecimiento de quien fue su esposo durante 35 aos, solicit por si misma ser tratada por el autor. Desde la muerte de l, ella no haba dejado su hogar, aterrorizada de emerger como un adulto independiente. Haba estado casada con el esposo perfecto que cuidaba completamente de m. Nunca le haba colocado gasolina a su automvil, nunca haba hecho un depsito en el banco, nunca haba hecho alguna de las diligencias que la mayora de las personas hacen en forma rutinaria. La muerte de su esposo excesivamente responsable la dej totalmente incapaz para manejar su propia vida en una forma independiente l, en efecto, la haba arruinado con su bondad. En una primera fase del tratamiento, la cliente fue estimulada para que le expresara directamente sus resentimientos hacia la muerte de l, como si l estuviera sentado en la silla opuesta a ella, y lo culpara muy amargamente por haberse muerto. Ella lo hizo, con mucha emocin. En medio de las acusaciones hacia l, ella cay en cuenta que probablemente no era su idea morir... El fomento de culpar a otros le permiti a ella dejar las acusaciones y comenzar a trabajar con ella misma para adquirir las habilidades necesarias para vivir la vida en una forma competente. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 3 del Apndice B.)

D49 ...Negndose a si mismo

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En una estrategia para catalizar la aceptacin de la responsabilidad de las acciones de uno, denominada Negndose a si mismo, puede pedrsele al cliente que construya una lista de logros o experiencias personales, sean buenas o malas. Se le indica despus que niegue todo lo que tiene que ver con ellas. Por ejemplo, el cliente puede negar que tenga padres, negar que haya nacido, negar que fue un nio, etc. Debido a que es una estrategia pesada, da una oportunidad al cliente para que se vea a si mismo en una forma muy distinta a su perspectiva usual.

D50 Todas las excusas En una variacin de la estrategia anterior, puede instruirse al cliente que lleve a cabo en forma errnea comportamientos asignados, que despus ofrezca cualquiera y Todas las excusas posibles para el resultado de esos comportamientos. La imagen es una caricatura de la falta de responsabilidad, similar a la clase de intercambio que ocurre en la vieja comedia de los Smothers Brothers. Tom Smothers cometa un error disparatado en la msica o el canto, y el hermano Dick detena la cancin para acosarlo delicadamente. Tom ofreca excusas errticas, incluyendo Bien, la luz estaba mala, y tengo un padrastro, y el almuerzo no estuvo muy bueno, y adems....a mam siempre le gustaste ms t! La despreocupacin de una interaccin de ese tipo puede hacer resaltar el estilo acusador y sus limitaciones unidimensionales. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 3 del Apndice B.)

Alejamiento Uno de los sntomas ms comunes que manifiesta alguien cuando est atrapado en la depresin es el alejamiento del contacto con otros. La tendencia a aislarse es un alejamiento social, y el efecto infortunado forma parte, inadvertidamente, de la depresin. El individuo deprimido deja de ir a lugares, deja de hacer cosas, deja de ver a los amigos, deja de responder a la puerta o el telfono, y poco a poco termina sola con los mismos pensamientos y sentimientos depresivos dando vueltas una y otra vez en su interior. Con poco o ningn estmulo como resultado del aislamiento, toda la carga de la recuperacin est colocada en el cliente. En forma realista, la carga est siempre sobre el cliente; sin embargo, el clnico y otros contactos interpersonales pueden, por cierto, actuar como catalizadores efectivos en el proceso de recuperacin. La facilitacin de ms y mejores contactos sociales con otros es el foco principal del Captulo 11; es suficiente decir aqu que hay algunas directivas que pueden ser usadas para estar activo e involucrado en la vida, como opuesto a estar pasivo y alejado en la depresin.

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D51 Haga cosas que disfrute Los acercamientos recreativos que alientan al cliente depresivo a Hacer cosas que disfrute son prescripciones conductuales que lo llevan a descubrir aspectos importantes respecto a la forma en que estn manejando su tiempo y los niveles de estrs. En unos de esos acercamientos de terapia recreativa, se le indica al cliente a hacer una lista del mximo de cosas que puede pensar como divertidas -cosas que se disfruten al hacerlas. Idealmente, la lista puede contener 20 o 30 tems, tales como escalar, nadar, escuchar msica, leer un libro, etc. El cliente puede codificar cada tem de acuerdo a cules cosas pueden ser hechas en forma espontnea y cules requieren planeamiento, cules pueden ser hechas estando a solas y cules con otros. Tambin puede solicitrsele que indique cundo fue la ltima vez que realiz esa actividad. Los clientes en forma tpica descubren que no han hecho durante largo tiempo las cosas que disfrutan. Ese darse cuenta coloca de relieve el punto que si usted no hace las cosas que disfruto hacindolas, cmo puede esperar sentirse mejor? El cliente con escaso sentido de responsabilidad que se aleja y responde pasivamente a las oportunidades de la vida se mantiene en una posicin de desamparo. Las actividades recreativas movilizaban la energa positiva, exigiendo compromiso, reducen los efectos del estrs, y le dan dominio a la persona sobre su propio tiempo. Adems, cuando un individuo est deprimido y experimentando anhedona y apata, tener una lista concreta de cosas para hacer puede prevenir las preguntas qu hay para hacer?, que parecen inevitables. El cliente descubre un control de si mismo y una forma posible de salirse de uno mismo (salir del tpico foco interno depresivo), un cambio que es un denominador comn de muchos remedios de sentido comn para la depresin (v.g., Ofrzcase como voluntario en un hospital, Vaya a clases, Desarrolle un nuevo pasatiempo y todos los mensajes similares de muvase). (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 1 del Apndice B.)

D52

Ejercicio fsico Con los reconocidos beneficios de la actividad en general, los beneficios son aun mayores cuando la

actividad es de naturaleza fsica. El Ejercicio fsico es particularmente efectivo con esos clientes que no han prestado mucha atencin previamente a las dimensiones fisiolgicas de la experiencia, y es un reencuadre til del cuerpo de aquellos que han tenido molestias somticas vagas; el ejercicio puede ser un medio valioso para mejorar la imagen de si mismo y catalizar la recuperacin de la depresin. Las directivas para unirse a un gimnasio o establecer un programa de ejercicio fsico adecuado a las propias preferencias de uno, estimula al cliente a estar ms activo, a redefinir la relacin con su cuerpo, y sentirse fsicamente fuerte como una metfora para construir fortalezas internas. Los diversos beneficios fsicos y psicolgicos del ejercicio estn bien documentados, y alentar al cliente deprimido a que ejecute esas pautas saludables puede ser considerado como una parte de rutina del tratamiento. Es difcil sentirse emocionalmente mal cuando uno est sintindose fsicamente bien, y lo inverso tambin es cierto. Las personas con dolor, por ejemplo, es difcil que estn joviales.

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D53

...Ejecucin simblica El ejercicio y la Ejecucin simblica podran ser otros medios para lograr una meta similar. Milton

Erickson haca con frecuencia que aquellos con los cuales trabajaba escalaran el Squaw Peak en Phoenix. Una escalada moderadamente difcil, los senderos que crean la ilusin que uno est casi en la cumbre solamente para descubrir otra curva que hay que seguir un poco ms adelante, que mantiene el inters de uno en la actividad. Erickson describa la directiva de escalar el Sqaw Peak como un metfora para el problema y la terapia: escalar (luchar) la batalla cuesta arriba de la existencia da a da, seguida de una oportunidad para llegar a la cima de las cosas y ver el mundo desde una perspectiva diferente. Siguiendo la estrategia de Erickson, ocasionalmente el autor indicar al cliente que escale una senda particular en las montaas al este de San Diego. El camino es de fcil a moderado, si uno tiene una razonablemente buena salud, y su nombre captura la imaginacin de la mayora de las personas: El camino de la primavera de las azaleas. Una persona podra imaginar flores bellas, praderas y arroyos alrededor de ella durante el viaje. Una persona podra imaginar tales cosas, pero de hecho las flores y las praderas son muy escasas, y la nica primavera alrededor es el suelo, con una seal sobre un barril que gotea un poco de agua. Para los clientes que tienden a exagerar las experiencias, este viaje es una metfora perfecta para entregar el mensaje, Responda a la realidad, no a sus expectativas exageradas. Este tipo de mensaje, adems de las exigencias fsicas y el compromiso que requiere escalar, pueden movilizar algunos pensamientos y sentimientos muy tiles que pueden usarse posteriormente en la terapia.

ESTRATEGIAS PARA TRATAR CON LAS PAUTAS DE UN EXCESIVO SENTIDO DE RESPONSABILIDAD

En el caso del individuo excesivamente responsable, la persona ha creado la ilusin disfuncional de la responsabilidad personal por muchas o por todas las cosas que suceden a su alrededor. El tratamiento de esos individuos muy responsables puede ser ms fcil, en muchas formas, que el tratamiento de aquellos con un escaso sentido de responsabilidad por si mismos. Dicindolo en forma simple, un individuo excesivamente responsable asume rpidamente la culpa por las cosas que estn mal, est predispuesto a hacerse cargo de los sentimientos de otros en un grado a menudo extraordinariamente destructivo de si mismo, y es probable que se haga parte de enredos de los cuales no debiera ser parte. Si un individuo es socializado para creer que es central para lo que otros hagan subsecuentemente, esa persona llega a creer que es un gatillo para los sucesos. Por cierto esto puede suceder en un ambiente familiar donde se les otorga mucho poder a los nios en las interacciones familiares. A menudo sorprende en las entrevistas a padres, el hecho que han tomado las decisiones personales ms serias (tales como trasladarse o volver a casarse) nicamente basados en los criterios de los nios. En cualquier evento, las interacciones distorsionadas pueden llevar a la persona a creer que ella es el factor subyacente en las

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decisiones o sucesos que, de hecho, no habran sido o no debieran haber sido una funcin de las elecciones de esa persona. Es infortunado que el exceso de responsabilidad se promueva a menudo en los individuos a travs de su participacin en diversos grupos de desarrollo personal denominados de aumento de conciencia. Algunos de esos grupos promueven la filosofa que todo lo que sucede a su alrededor es un reflejo de usted; usted ha creado y crear todas sus circunstancias. Esos grupos hacen que los participantes internalicen la creencia que usted es responsable, directa o indirectamente, de todo lo que suceda en su vida. Muchas personas se hacen excesivamente responsables a medida que asumen la responsabilidad por cosas de las cuales no son ni pueden hacerse responsables. El resultado es una gran culpa inapropiada y ambigedad respecto a los conceptos y realidades de la responsabilidad (Hockenstein, 1986). La diferenciacin de lo que uno es responsable y de lo que no lo es, puede ser una habilidad tan difcil de desarrollar como la identificacin clara del factor de controlabilidad. Considere a las profesiones de la salud mental en general. Dada la formacin especializada en los principios del comportamiento humano y (tericamente) el amplio grado de insight de los psicoterapeutas al tener muchas oportunidades para aprender de sus clientes y colegas respecto a qu funciona y qu no funciona para vivir la ida, por qu los profesionales de la salud mental son tan poco saludables? Los profesionales de la salud mental son notoriamente pobres para evitar el exceso de responsabilidad (v.g., exceso de compromiso) en sus relaciones con sus clientes. El resultado incluye una elevada tasa de depresin, suicidio y abuso de sustancias dentro de la profesin (Laliot y Grayson, 1985). Los terapeutas que dan dinero a sus clientes, les dan un lugar donde quedarse, los ven a horas y lugares extraos, y andan arriba cuando los clientes estn arriba, y andan bajoneados cuando sus clientes andan mal, estn dando claras seales de un exceso de responsabilidad. La razn? Esas personas dan cuidados a otros sin establecer un lmite superior a su compromiso, dando ms y ms de su propia energa. El compromiso emocional nubla el juicio y los lmites de la responsabilidad. Es fcil comprender cun difcil puede ser resolver los problemas de una responsabilidad excesiva en el cliente promedio, cuando incluso los profesionales de la salud mental no estn claros al respecto. (Podra ser til agregar a los programas de entrenamiento clnico una o tres conferencias de cmo permanecer sano en una profesin insana.) La terapia con los individuos excesivamente responsables implica disponer un ambiente en donde el cliente descubra experiencialmente los lmites de su responsabilidad. Al igual que la falta de responsabilidad subyace en la dimensin de la vctima en las relaciones interpersonales, el exceso de responsabilidad tambin subyace muy dramticamente en el contexto de las relaciones con otros. Esto ser discutido extensamente en el Captulo 11. En el resto de esta seccin, el foco est en la relacin entre una pauta de responsabilidad excesiva y otras dimensiones de la experiencia intrapersonal.

Culpa, culparse a si mismo Resolver la ambigedad respecto a lo que uno es y no es responsable, es una parte vital de tratamiento de la depresin. Uno de los criterios diagnsticos principales de la depresin implica esta

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dimensin de la experiencia, es decir, el sntoma de la culpa excesiva o inapropiada. No presupone responsabilidad la culpa? En otras palabras, uno se sentira culpable si no se sintiera tambin responsable? Es aparente, en base al trabajo con muchos individuos con escaso sentido de responsabilidad y otros excesivamente responsables, que cuando la lnea que indica cmo distribuir la responsabilidad en una relacin (con otros o con uno mismo) no est claramente delimitada, pronto aparece la depresin. Considere el caso de una mujer de 26 aos que busc terapia por depresin. Chris aun viva en su casa con dos padres muy exigentes, mientras asista a la escuela de graduados. Nunca haba intentando irse de la casa, y cualquier referencia casual a mudarse para conseguir un trabajo o establecerse en forma independiente, obtenan rabia o un silencio insensible como respuesta de sus padres. Chris saba lo que quera hacer y lo que eventualmente necesitara hacer para ayudarse a si misma, pero no lo haca debido a una culpa paralizante. Quera irse de la casa de sus padres y vivir en forma independiente, pero tema que eso matar a mis padres. Por qu ella sume la responsabilidad por el desaliento que hacan los padres de un sentido de autonoma en ella?

D54

Responsable de un fracaso En el caso de Chris, se usaron una serie de metforas en el contexto de sesiones hipnticas con la

meta de promover un percatarse de lo inapropiado de hacerse responsable por las reacciones de sus padres. El tema de las metforas implicaban a alguien o alguien siendo consciente y Responsable de un fracaso, de modo que los otros hubieran perdido o perderan poder debido a su posicin pasiva. Este tema es evidente en el siguiente ejemplo de ese tipo de metforas:

El mundo natural es disfrutado por casi todo el mundo... a las personas les gusta la belleza y diversidad de los animales, por ejemplo... pero las personas no se dan cuenta que los animales de todas formas, tamaos, colores y temperamentos, tienen que enfrentar ciertas realidades... igual como lo tienen que hacer las personas... las familias de los animales en muchas formas no son diferentes a las familias humanas... el establecimiento de un territorio en el cual vivir y que sea totalmente propio...la unin de una familia... la anticipacin y finalmente la llegada de un vstago o dos... los padres orgullosos... los padres protectores... y el amor toma muchas formas distintas en el reino animal... Considere a los osos como un ejemplo de reino animal... una madre y sus oseznos son inseparables en sus primeras semanas y meses de vida... si usted realmente quiere enojar a una oso... acrquese a sus oseznos... los protege con fiereza... mientras les ensea a cazar su alimento... cmo sobrevivir en la floresta... cmo vivir... y cmo crecer... y los oseznos tienen tiempo para jugar y ser jvenes... pero tambin conocen la seriedad de lo que deben aprender... para eventualmente ser por si mismos... y entonces un da, la madre subir a sus oseznos a un rbol... y despus los abandonar... los deja a su propia suerte... para que vivan por si mismos... para crecer y cambiar y aprender a medida que vivan... y una parte enorme de la responsabilidad de ella... es alcanzar el punto en que ya no tenga ms que ser responsable por otros... sus vidas y la suya propia... y ella sabe que no puede vivir por ellos por mucho que los cuide... y puede parecer fra e insensible en apariencia... especialmente cuando uno ve los intentos desesperados de los oseznos llamando a su madre... pero ella tiene ms sabidura... una perspectiva ms amplia... y un sentido intuitivo que cada vida es valiosa en lo que est obligada a hacer... y lo que parece cruel en un nivel.. es realmente el regalo ms grande de todos
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en otro nivel, el ms importante... y no conozco ejemplos registrados de una madre oso insegura impidiendo que sus oseznos se hagan independientes...

Si el cliente tiene problemas respecto al abandono, est sintindose descuidada por otros, o asumiendo mucha responsabilidad por los sentimientos de otros, la metfora anterior puede ser til, y pueden construirse otras con un tema similar. La culpa y las acusaciones a si mismo estn estrechamente relacionadas. Donde el individuo con escaso sentido de responsabilidad tiende a ser un culpgeno (extrapunitivo), el individuo excesivamente responsable tiende a ser un mrtir e intrapunitivo. La intensidad de las acusaciones a si mismo puede ser tan grande que se convierten en el punto focal de la energa mental de la persona, impidiendo el percatarse de otras interpretaciones o perspectivas. La culpa puede ser un agente profundamente increble de parlisis en la vida del individuo, y la interrupcin de la tendencia a culparse en la persona excesivamente responsable es una meta clave en el tratamiento.

D55 Desconectando el botn de la culpa Una estrategia para despersonalizar el tema de la responsabilidad implica indicar al cliente que seleccione aquellos artculos en el diario que describen algunos desastres en alguna parte. Los artculos que describen desastres naturales como terremotos, huracanes o inundaciones son especialmente adecuados, as como tambin aquellos artculos que describen otras catstrofes como accidente de aviones, descarrilamiento de trenes, derrame de petrleo, etc. Se le indica al cliente que explique en voz alta (a si mismo o a otra persona, quiz el clnico) cmo l fue responsable de la ocurrencia de esos eventos. La explicacin debe tener mucha credibilidad a medida que la persona se esfuerza por ser convincente, y cuando el cliente puede hacerlo, puede estar ms que un poco sorprendido de lo fcil que puede ser evocada la culpa. La habilidad para experimentar culpa en ausencia de un evento con el cual uno est remotamente relacionado es a menudo un poderoso interruptor del sentido de responsabilidad de la persona. El individuo aprende experiencialmente que hay, en esencia, un botn de la culpa que funciona muy eficientemente, aunque hay un claro reconocimiento que la culpa no debiera estar presente. Previamente, en los eventos de la vida, el cliente puede haber sido incapaz de reconocer lo inapropiado de la culpa, debido a que siempre ha encontrado una forma para estar conectado con la situacin problemtica. Si no hay una conexin, ni siquiera una remota, la culpa inapropiada es ms fcilmente disociada, y de este modo se hace ms fcil desconectar el botn de la culpa.

D56

Culpa por todas las pocas Para eliminar la personalizacin por la responsabilidad extremada, uno puede indicar al cliente que

arguya responsabilidad por los sucesos que han ocurrido antes que l naciera! El autor denomina a esta estrategia Culpa por todas las pocas. Por ejemplo, con un miembro inapropiadamente culposo de una pareja que peda tratamiento, el autor le indic a la esposa excesivamente responsable que hiciera una lista
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de 10 eventos histricos negativos significativos que ocurrieron antes que ella naciera. Se usaron con tems de la lista sucesos como el asesinato de Lincoln, la cada del Imperio Romano, la crucifixin de Cristo, la bomba de Hiroshima. Se le dijo que intentara convencer a su esposo con dificultades de responsabilidad que ella era culpable de esos hechos, y lo hiciera en la forma ms convincente posible. Fue capaz de hacerlo muy bien y dar algunas buenas razones para su culpa. El efecto fue dramtico para ella. Poda asumir con tanta facilidad la culpa por cosas que ocurrieron en su vida, que realmente se impact con el grado en que ella poda sentir culpa por hechos que ocurrieron antes que ella naciera! Ese aprendizaje experiencial hizo mucho ms fcil para ella aceptar que no todas las culpas estn justificadas, que pudo aprender a tomar pasos activos para estudiar ms cuidadosamente los eventos para determinar en una mejor modo la forma y el grado de la responsabilidad que pudiera tener, si tena alguna.

Auto-sacrificio, castigo El clnico observador podra encontrar que hay una cualidad manipuladora en las pautas de la culpabilidad que demuestran algunas personas. La culpa puede tener una cualidad de auto-sacrificio, martirizante, y contiene el mensaje implicado que Ser el chivo expiatorio aqu, de modo que no tengas que cargar con el peso de la culpa...y me dars reconocimiento por hacerlo? Es como si hubiera un acuerdo implcito entre las dos personas en alguna relacin, que uno ser el responsable y el otro el irresponsable.

D57 En un crucifijo Cuando aparece aparente una cualidad martirizante, manipuladora, en el individuo excesivamente responsable, el clnico que est familiarizado con las esculturas de Satir (1972), puede considerar que el cliente se coloque en una posicin particular durante una interaccin con un otro significativo, o en un juego de rol con el clnico en una interaccin como esa. Especficamente, el cliente puede ser colocado de pie apoyado en una pared, con los brazos perpendiculares, la cabeza colgando hacia abajo, como si estuviera Crucificado. Se le indica al cliente que se lamente de su situacin con alguna variacin de Despus de todo lo que hecho por ti, cmo puedes hacerme esto? Cuando se usan ejemplos personales relevantes en esta estrategia inusual, el sentido de responsabilidad y martirizacin puede aparecer en el primer plano, proporcionando un vistazo de una pauta seria.

D58 Necesidad de auto-castigo Donde haya culpa, es probable que pueda seguirse una Necesidad de auto-castigo. Haley (1984) describi un marco general que denomin terapia de ordala. En esencia, el clnico usa estrategias de ordala que harn ms inconveniente para el cliente la mantencin de un sntoma que abandonarlo. Haley describi a un hombre depresivo al cual se le dijo que encontrara un trabajo dentro de una semana o se afeitara su preciado bigote. La expectativa fue que era menos costoso en un nivel personal para este hombre encontrar un trabajo que tener que afeitarse. Todas las culpas que podran haberlo acometido por

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su falta de un impulso para encontrar trabajo, fueron pasadas completamente por alto cuando la ordala tuvo xito.

D59 La hora de la culpa El indicar a los clientes que ejecuten tareas que sean ms arduas que dejar ir sus sntomas puede ser una estrategia teraputica viable. En una combinacin un ordala y una prescripcin de sntomas, puede indicrsele al cliente que se involucre en una versin ms concentrada de la pauta que lleva a cabo en forma rutinaria. Adems, puede decrsele que lo haga a una hora y en un lugar muy inconvenientes. Por ejemplo, la tarea de una Hora de la culpa estructurada para ser experimentada a diario, puede ser dada con la explicacin que un tiempo estructurado ser ms eficiente que los episodios al azar de culpa que usted ha experimentado. Puede pedrsele al cliente que indique el lugar menos cmodo en su casa que pueda ser el lugar de la culpa. Funcionarn bien una esquina en el garaje o el tico, un lugar en reja, o algn otro lugar inconveniente. Es lo suficientemente malo tener que despertarse a la mitad de la noche, o muy temprano por la maana. Tener que ir a algn lugar y confesar interminablemente la culpa por todos los males del mundo puede transformarse muy rpidamente en un absurdo. La construccin de resistencias para sentir culpa es la meta de tal estrategia, y con algunos individuos esa resistencia es suscitada y catalizada con mucha facilidad.

Perfeccionismo Al principio de este captulo se discuti el perfeccionismo desde el punto de vista de la falta de responsabilidad, v.g., donde existen las tendencias al perfeccionismo para mantener una posicin en la cual uno puede evitar la culpa o el fracaso. En esta seccin consideraremos el perfeccionismo en algunas personas desde una perspectiva opuesta: como una tendencia de una responsabilidad excesiva. Sentir que uno debe ser perfecto y nunca contrariar las expectativas de otros, lo atrapa a uno en un vida llena de obligaciones -una posicin muy responsable. En esencia, el individuo se siente obligado a hacer felices a otros (u orgullosos, o satisfechos). Hacer todo por los otros presupone un poder para poder hacerlo. Y la extensa discusin respecto a la falta de habilidad para controlar a otras personas y sus reacciones, presentada en el anterior captulo podra tenerse en la mente. Las estrategias en ese captulo diseadas para clarificarle a uno la incapacidad para controlar a otros son a menudo apropiadas para ser usadas con esas personas.

D60 Minuto a minuto En forma tpica, el perfeccionismo subyacente es una combinacin de una fuerte necesidad de control y un elaborado conjunto de expectativas. La rigidez de las expectativas de uno puede ser amplificada y despus interrumpida al asignar al cliente la tarea de construir un programa minuto a minuto de la semana siguiente. El cliente hace un programa Minuto a minuto respecto a dnde estar y todo lo

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que har durante la semana, y se le indica que siga el programa de acuerdo a como est planeado. Desde luego, la tarea es imposible, ya que nadie, por ms que intente mantener el control perfecto de su tiempo, dejar de encontrar sucesos espontneos que harn ridculo intentar seguir un programa detallado. Los tacos del trnsito, las llamadas telefnicas, la espera de lnea, etc., interrumpen los mejores planes. El cliente nuevamente aprende a limitar su control y aprende que el perfeccionismo y el exceso de control es una va no realista para obtener el reconocimiento deseado. Los sentimientos de obligacin tambin pueden ser un foco de resistencia en una estrategia de este tipo, a la vez que se alienta selectivamente la satisfaccin de alguna obligacin valiosa. El efecto neto es aprender a asumir el riego de desairar a otros cuando esto significa cuidar mejor de las propias necesidades de uno, y no asumir tareas pesadas e imposibles como hacer felices a otros. Las otras estrategias para interrumpir las pautas de perfeccionismo presentadas al principio de este captulo tambin son tiles para tratar con el individuo excesivamente responsable, pero requieren un encuadre diferente (v.g., las razones dadas al cliente) para su utilizacin. La sugestin implcita fue antes Asuma alguna responsabilidad, ya que lo ha hecho en forma deficiente. La sugestin implcita es ahora Disminuya su sentido de responsabilidad, ya que est asumiendo ms de lo que puede. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 4 del Apndice B.)

Propsito personal Uno de los aspectos del exceso de responsabilidad que tiene implicaciones profundas para el proceso de psicoterapia es la necesidad de los seres humanos por un sentido de propsito personal o significado. Para muchos individuos, el tener un inflado sentido de responsabilidad por alguien o alguien, est definido el significado de sus vidas. Esas personas generalmente no toman en consideracin los consejos del clnico de cuidado en esa rea. Cuando mucho de uno mismo est invertido en un rea de responsabilidad personal, el colocar fin al exceso de responsabilidad no es todo lo fcil ni lo deseable para el individuo. El rol del propsito en la vida de uno ha sido bien descrito en la literatura psicolgica, y quiz los trabajos de Victor Frankl y Rollo May son los que lo definen y tratan mejor. El hombre en busca de significado de Frankl (1963) es un libro que el autor recomienda con frecuencia a otros para que tengan en cuenta lo poderoso que puede ser un deseo de sobrevivir basado en un sentido de propsito. La crisis existencial es mucho ms que un constructo cuando uno encuentra individuos que sufren depresin debido a la ausencia obvia de algn sentido de propsito en la vida. Considere el caso de Adam, un hombre de 48 aos, el cual sufri una depresin psictica con una ansiedad marcada a la edad de 36 aos. Haba estado trabajando como corredor de bolsa por algunos aos, sufriendo el enorme estrs de manejar con enormes sumas de dinero y los temores y las exigencias de los clientes respecto al bienestar financiero, junto a las dificultades para apoyar a una familia que l esperaba que pudieran disfrutar los frutos de su trabajo. El estrs fue demasiado y Adam colaps ante la presin. Fue hospitalizado, recibiendo medicamentos para la ansiedad y la depresin, pero no recibi psicoterapia. Su disfuncin se rigidiz, aunque fue capaz de mantener en forma intermitente empleos poco exigentes durante cortos perodos de tiempo, 12 aos despus aun estaba batallando con la depresin profunda. Ahora

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centrado en el tema de la falta de vala debido a su incapacidad para trabajar permanentemente y mantener a su familia como lo haba hecho. No poda adaptarse a estar desempleado da tras da, ao tras ao, no poda funcionar lo suficientemente bien como para trabajar en la clase de empleo del cual pudiera sentirse orgulloso. Sin ningn sentido de propsito, la depresin profunda de Adam giraba en torno a ruminaciones de suicidio y, menos ocasionalmente, en intentos de suicidio dramticos pero inefectivos.

D61 Promocin de un propsito La Promocin de un propsito es una estrategia general que implica orientar al cliente hacia la necesidad de tener un propsito mayor en la vida que el que est experimentando. A menudo, los clientes deprimidos estn conscientes de su depresin, pero no son conscientes de la falta de un sentido de propsito. Un par de casos puede ilustrar esta directiva en un contexto clnico. Milton Erickson describi (en Zeig, 1980a, pp. 285-287) el caso de una mujer de 52 aos que haba estado viviendo en un estado de depresin y alejamiento social durante mucho tiempo. Solamente esta involucrada en una forma pasiva con la iglesia. En una visita a la casa de ella, Erickson advirti que la mujer tena tres plantas de violeta africana en plena floracin, una planta que l reconoci como muy delicada. Erickson le dio la orden mdica de cultivar ms plantas. Ella comenz a criar ms violetas africanas. Una vez que tuvo muchas de esas plantas, se le indic que enviara una planta a cada uno de los miembros de la iglesia para los nacimientos, bautizos, compromisos y bodas. Erickson coment que alguien que tiene que cuidar 200 violetas africanas est muy ocupada para estar deprimida (Zeig, 1980a, p. 286). En base a esta directiva, la mujer desarroll un sentido de propsito, as como tambin un vehculo de contacto social. Este es un buen ejemplo de una intervencin multidimensional. En otro caso ilustrativo del uso de directivas relacionadas con un sentido de propsito, Erickson describi (en Zeig, 1980a, pp. 287-288) a una mujer que haba estado sufriendo de depresin debido a su aparente incapacidad de llevar a cabo un embarazo a causa de su artritis severa. Contrariamente a los otros mdicos implicados en el caso, Erickson le aconsej seguir adelante y embarazarse, lo cual ella hizo. Su artritis mejor, su depresin de fue, y llev a buen trmino el embarazo y dio a luz una nia a la que le coloc el nombre de Cynthia. A la edad de seis meses, Cynthia muri de muerte sbita. La mujer nuevamente se deprimi severamente, con pensamientos suicidas. Erickson en forma inesperada la castig por su deseo de destruir los recuerdos deliciosos, y le indic que plantara un eucaliptus que tena que llamar Cynthia. Le fue dada la sugestin de orientacin futura para esperar el da en que pueda sentarse bajo la sombra de Cynthia (Zeig, 1980a, p. 283). Al ao de seguimiento, Erickson visit a la mujer en la casa de ella y encontr que haba seguido la indicacin respecto al eucaliptus y tambin haba plantado muchas flores alrededor. Tambin haba mejorado mucho fsicamente y esta emocionalmente bien. Erickson coment que Cada flor le recordaba a Cynthia, as como el eucaliptus al cual le di el nombre de Cynthia (p. 288). Con el sentido de propsito de la mujer ligado al embarazo y la crianza de la nia, ella fue desvastada cuando su propsito se fue. Las directivas de Erickson le dieron la oportunidad de encontrar otro escape para sus importantes intereses de hacerse cargo de alguien.

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Casos como los anteriores colocan de relieve la relacin entre involucrarse en la vida y la salud mental de uno. Es un proceso continuo de descubrir el significado o propsito de nuestra vida, y solamente un clnico sensible a esos problemas puede ser verdaderamente efectivo para facilitar los descubrimientos de los clientes en esta rea muy importante. Las directivas para involucrarse en actividades en las cuales las habilidades y valores del cliente son efectivamente canalizados en una direccin positiva puede ser un lugar de comienzo en los casos donde el sentido de propsito es ambiguo. Para algunas personas, el vaco interno es simplemente demasiado grande como para ser llenado, pero para otros las directivas de salga de usted mismo tendrn efectos rpidos efectos curativos. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en los Casos 1 y 3 del Apndice B.)

RESUMEN

Est clara la relacin entre el sentido distorsionado de la responsabilidad y la experiencia de culpa, la victimizacin, los problemas con el poder y una estimacin de si mismo disminuida. Ms que un sntoma problemtico en un individuo deprimido, la forma en que uno enfrenta los problemas de la responsabilidad es un elemento central de la personalidad de uno. Aquellos individuos que no sufren depresin actualmente, pero no tienen claro dnde fallan los chips en sus vidas, estn en riesgo de episodios de depresin posteriores. Son claves para minimizar los episodios de depresin, el hecho que uno pueda disminuir la experiencia del estrs cotidiano, y la necesidad de tener claro lo que puede esperarse razonablemente cuando uno necesita asumir una gran responsabilidad y dnde uno necesita asumir menos responsabilidad. El clnico que siente una ambigedad respecto al tema de la responsabilidad en cualquier cliente puede contribuir significativamente en el esfuerzo para prevenir algunos episodios de depresin y reducir los efectos destructivos de otros.

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10. Una parte y aparte

Sin importar el marco terico preferido de uno para organizar los pensamientos respecto a la naturaleza de los humanos, es fcilmente aparente que la experiencia subjetiva es una consecuencia de la interaccin de mltiples dimensiones de la experiencia. Muchas escuelas de psicoterapia tienden a concentrarse en una dimensin de la experiencia con total exclusin o una consideracin limitada de otras dimensiones de la misma. Concentrarse en una dimensin de la experiencia implica que otras dimensiones de la experiencia no estn en el foco (o son menores en el foco), crendose as una discontinuidad del percatarse entre los dos (o ms) puntos focales. El proceso perceptual figurafondo es una forma de describir el fenmeno; la atencin selectiva es otra. Quiz la forma ms til de considerar la habilidad para tomar una experiencia global y fraccionarla en las partes componentes identificables que pueden ser alteradas selectivamente (ya sea amplificando o disminuyendo su prominencia), es pensar en trminos de la disociacin. Muchos clnicos estn conscientes de la disociacin solamente en el contexto de la psicopatologa, donde la disociacin puede ser el rasgo central de un desorden, como en el desorden de personalidad mltiple. Sin embargo, la habilidad para experimentar dimensiones de uno mismo que bajo condiciones normales estn operando independientemente o son independientes, es un mecanismo clave que opera en todos los seres humanos. La disociacin como una capacidad inherente de todas las personas es un mecanismo que permite compartimentalizar la experiencia, v.g., dividirla en componentes discretos y ms manejables. Sin este mecanismo, la experiencia sera confusa, y el individuo no tendra la habilidad para detener lo que est haciendo (pensar o sentir) para comenzar con otra cosa. En consecuencia, el mecanismo de la disociacin es neutral en si mismo en trminos de los valores. Hay una capacidad igual para aumentar o disminuir la experiencia, dependiendo de la(s) forma(s) en la cual es aplicada y los resultados generados. Con este concepto gua respecto a la naturaleza de la disociacin, es posible comenzar a pensar de las personas como compuestas de muchas dimensiones o partes diferentes. Cmo, dnde y en qu grado estn conectadas las diversas partes, determina la configuracin total de la personalidad del individuo. En la personalidad normal, el percatarse del self como una parte (el cual est realmente compuesto de muchas partes) est bien conectado al percatarse del mundo externo como otra parte de la experiencia de uno. Cuando el percatarse de una dimensin del self est fuera del percatarse de otras partes del self, la disociacin resultante y la amnesia concomitante, comprende los elementos principales de la condicin anormal conocida como desorden de personalidad mltiple. El percatarse est dividido, o disociado, y una parte puedo no tener conciencia de las otras partes. Este es un ejemplo de la disociacin como una catalizador de una condicin patolgica. Un ejemplo de disociacin como un mecanismo positivo de afrontamiento, uno podra considerar el tipo de experiencia salirse del cuerpo descrito comnmente por

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aquellos que han sufrido algn tipo de trauma violento. Esa disociacin derivada de una realidad dolorosa es un mecanismo de afrontamiento positivo en esas circunstancias. Cuando la disociacin de partes del self no es tan extrema como en la personalidad mltiple, dimensiones de la personas pueden estar inconscientes pero no interfieren con el flujo de conciencia de la persona. En esos casos, la persona puede reconocer las partes disfuncionales de si mismo, pero no sabe cmo o por qu vienen. Al concentrarse en la parte disfuncional, etiquetndola como enferma, loca, o algn trmino negativo semejante, la parte desarrolla su propia identidad y es as efectivamente disociada del resto de la experiencia, a travs de la forma en que uno se relaciona con ella. La parte negativa puede ser reprimida, negada, proyectada, o en cualquiera de los incontables mecanismos de defensa. Cul es el efecto neto de etiquetar las dimensiones de uno mismo en una forma negativa? Desde una la estimacin de si mismo disminuida, hasta la aversin a si mismo. El individuo se siente incapaz de alejar la parte mala, y puede gastar increbles montos de energa psquica o fsica en un esfuerzo por tener control sobre esa parte. A menudo, esto es hecho en un nivel consciente. De hecho, la persona puede no estar consciente aun de la represin de la parte inaceptable de si mismo, experimentando conscientemente solamente las consecuencias negativas de hacer eso, es decir, los sntomas derivados de la parte negativa de la existencia. Considere el caso de David, un esposo de mediana edad, literalmente arrastrado a terapia por su esposa, Ellen, la cual lo vio muy deprimido y que estaba frustrada por la aparente falta de habilidad para ser afectivo con ella. Ellen senta que poda resolverse la depresin de l si estuvieran ms cercanos. Tenan uno que otro ocasional intercambio sexual, de un modo mecnico; Ellen afirm que l no la agarraba, no la abrazaba, no la besaba, le hablaba en forma tierna, ni se involucraba en ningn otro tipo de contacto ntimo con ella. David replic que le incomodaba la expresin del afecto y que Ellen debiera saber que l la amaba y saber que debiera ser suficiente para ella. Una forma de concebir este problema en la relacin de David y Ellen, es pensar que David no tena un acceso cmodo a sus sentimientos amorosos y su expresin. La presuncin es que David tiene la capacidad de sentir afecto por Ellen (la persona tiene los recursos necesarios para un cambio significativo), pero el recurso de la ternura est disociado del compromiso en la relacin. La habilidad para ayudar a David a encontrar ese recurso disociado dentro de si mismo, desarrollarlo y desplegarlo en su relacin con Ellen puede convertirse en una meta de tratamiento. El uso de la hipnosis en particular para extraer y movilizar los recursos, es especialmente til en estos esfuerzos. El recurso deseable est presente en el cliente, pero est disociado, y la terapia implica construir una asociacin, o un gatillo, para que el recurso se convierta en una parte de la experiencia en un contexto deseado. El uso de directivas para construir nuevas asociaciones es otra forma de intervenir para hacer que los recursos previamente disociados estn disponibles en contextos particulares donde es deseable que estn. En el caso de David y Ellen, es muy posible que la incomodidad de David con la ternura sea una afirmacin personal de su sentimiento por Ellen, a pesar de sus protestas que tales sentimientos negativos no existen. Tambin es muy posible que David est genuinamente incmodo con la expresin de los afectos, como lo sugiere su comportamiento. En el ltimo caso, uno podra concluir que David est reprimiendo las

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partes afectivas de si mismo debido a que, por alguna razn, las considera como indeseables. Si David viera esas expresiones como afeminadas o como evidencia de ser muy vulnerable o muy emocional, entonces lo que est haciendo es realmente una cosa sensible que es consistente con si encuadre para vivir. Qu suceder, sin embargo, cuando David sea capaz de cambiar de perspectiva (reencuadre), cundo una expresin de afecto sea transformada de afeminada en una seal de fortaleza que asume para conocer y expresar sus sentimientos? David puede no haber estado consciente de si etiqueta de tierno como afeminado, aunque ha estado consciente de la insatisfaccin de Ellen con l por razones que lo confundan. Si David fuera un tipo de individuo con escaso sentido de responsabilidad, no habra dudas que acusara a Ellen de ser muy exigente. Si fuera del tipo excesivamente responsable, no dudara en acusarse a si mismo de ser inadecuado, un hombre emocionalmente estril con gran necesidad de ayuda psicolgica. El ejemplo de David y Ellen ilustra un punto muy importante para trabajar en forma efectiva con los individuos deprimidos: Para muchos individuos deprimidos, la depresin es una consecuencia directa o indirecta de los intentos por negar, purgar o reprimir partes de si mismo etiquetadas como malas, las cuales son, de hecho, partes integrales del funcionamiento saludable. As como la disociacin de partes vitales crea inevitablemente un desequilibrio en la experiencia de la persona, la depresin es un resultado inevitable. La frase clich ms antigua y usada en todo el trabajo clnico es Usted necesita tomar contacto con sus sentimientos respecto a esto. Esta afirmacin es directa, presuponiendo una disociacin de los sentimientos de uno. Si los sentimientos (o pensamientos, o comportamientos) son muy amenazantes o estn devaluados como resultado del aprendizaje en base a la experiencia, entonces la disociacin es muy til como un mecanismo de aislamiento. Disociar la dimensin de la experiencia en la cual existe amenaza es una maniobra adaptativa, aunque la consecuencia sea la depresin, es obviamente una maniobra no muy funcional (advierta la distincin entre adaptativo y funcional). Una vez que los recursos necesarios estn efectivamente disociados, a menos que las claves ambientales (v.g., situacin) establezcan una reasociacin de esa parte, es muy poco probable que esa reasociacin ocurra. Este es, en esencia, el trabajo del clnico -extraer, organizar, movilizar, y hacer disponibles al individuo el posible uso saludable de la(s) parte(s) de si mismo que han sido disociadas disfuncionalmente. La meta general es identificar partes de si mismo que el cliente ha rechazado consciente o inconscientemente, y redefinirlas como tiles. Est implcito el reconocimiento de la necesidad de equilibrio en el sistema de la persona, de modo que cada parte tenga la habilidad para expresarse por si misma en forma apropiada en el contexto. Aqu hay otro ejemplo para consolidar el punto respecto a la relacin entre las partes disociadas de uno mismo y la experiencia de la depresin. Considere el caso de Karen, una mujer de 39 aos que presenta una depresin moderada. Casada y madre de dos hijos, Karen era generalmente muy pasiva, pero propensa a ocasionales desbordes explosivos de rabia incontrolable, en los cuales arrojaba cosas y deca cosas de las cuales despus se senta terriblemente culpable. Haba visto a diversos clnicos antes que el autor, pero sus tratamientos de medicamentos antidepresivos y ventilacin de la rabia golpeando cojines no haban tenido ningn efecto teraputico significativo.

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La historia personal de Karen inclua una crianza en la cual se esperaba que fuera la niita perfecta. Criada en un hogar religioso estricto, se esperaba que Karen fuera vista, pero no escuchada. Las consecuencias para ser escuchada (cuando ella se arriesgaba para intentarlo y ser escuchada) eran totalmente negativas. En consecuencia, ella desarroll un comportamiento de estar quieta y ser abiertamente apaciguadora, primariamente en esfuerzo por mantener refrenado a su impredecible y explosivo padre. No hubo oportunidad durante el desarrollo de Karen en la cual ella sintiera que poda expresar rabia o sentimientos de insatisfaccin con su vida, y desarroll ms y ms mecanismos a travs del tiempo para colocar la otra mejilla cuando la situacin se converta en incmoda. Se cas a temprana edad con un hombre tranquilo, no amenazante, y en su relacin se esforzaba por mantener la paz a cualquier costo. El punto de vista de Karen respecto a la no aceptacin de la rabia cataliz eventualmente una disociacin de la rabia y disminuy su habilidad para responder apropiadamente a los sentimientos relacionados como frustracin e irritacin. Los intentos de Karen por desembarazarse de los sentimientos de rabia eran obviamente un esfuerzo intil. Cunto puede excluirse un sentimiento tan bsico como la rabia del carcter emocional de uno? Para Karen, era reprimida en la medida que poda manejarla, pero inevitablemente la rabia se construa con cada frustracin acumulativa, y en lugar de tener un mecanismo funcional a travs del cual expresarla, sta sala en forma explosiva y sin los parmetros apropiados. De este modo, el uso de cojines para liberar la rabia no poda funcionar. Karen no tena contacto con su rabia, por decirlo en una forma general. Hablarle a alguien respecto a estar enojado cuando aquel no est conectado con el sentimiento es a menudo un ejercicio intil. La meta mayor antes de fomentar la ventilacin de la rabia es construir una asociacin que permita el reconocimiento de su existencia en diversas formas y grados. Cuando la rabia est tan reprimida, que su existencia es negada, como suceda con Karen, un vehculo como el entrenamiento en agresin es poco probable que construya una asociacin aceptable para ventilar la rabia. A menudo, la rabia razonable es reprimida en primer lugar, debido a que el individuo siente que si se enojara, sera una rabia incontrolable, o parecera incontrolable al individuo. Cuando uno es sensible a un sentimiento como la rabia, incluso lo pequeo puede parecer mucho. En el caso de Karen, necesitaba desarrollarse una aceptacin de la validez inherente de los sentimientos de rabia, antes que la rabia pudiera ser reconocida dentro de ella. Una vez aceptada como vlida y despus reconocida ocurriendo dentro de ella, pueden establecerse las pautas de expresin apropiadas. Sin embargo, debido al largo tiempo en que los sentimientos de rabia fueron devaluados y disociados, no pudo conseguirse ningn progreso en la facilitacin de la aceptacin de Karen de esa parte bsica de si misma. Los temas alrededor de los sentimientos de rabia son una dinmica comn en el cliente deprimido. El modelo clsico de la depresin de la rabia volcada hacia adentro, concibe a la depresin como el resultado de rabia no expresada que est inadvertidamente dirigida hacia uno mismo. La terapia derivada de ese modelo fomenta la ventilacin de la rabia, incluso provocndola a travs de acciones deliberadas para enfurecer al cliente, de modo que externalice la rabia y la dirija hacia el clnico. Infortunadamente, la profesin de la salud mental ha estado un poco confundida respecto a la rabia en particular, a veces considerndola una emocin bsica que necesita expresarse totalmente (Pngase en contacto con su rabia

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y djela salir) y otras veces tildndola como una emocin intil. Debiera ser aparente que cuando la rabia o cualquier otro sentimiento es tratado en forma diferente (v.g., separado y etiquetado), la habilidad del individuo para utilizar con efectividad esa dimensin de si mismo en un forma integrada puede estar dificultada. Hacer que el cliente se ponga en contacto con la rabia es una estrategia disociativa efectiva, y cuando funciona, es probable que amplifique el percatarse de la persona respecto a la rabia en l. La creencia convencional ha sido que al poner en contacto a la persona con su rabia y apoyarla en su expresin, disminuir el nivel de rabia en el individuo. La experiencia del autor a menudo ha sido lo contrario -poner en contacto a las personas con su rabia slo los enrabia ms. Esto es particularmente cierto cuando la rabia es una experiencia de frustraciones actuales, tales como cuando la persona resuelve mal los problemas o es un aprendiz desaventajado y como resultado es incapaz de lograr que desea o siente. Considere las implicaciones de las partes disociadas de uno mismo que uno considera malas. Cuntas diferentes dimensiones de la experiencia humana pueden ser consideradas malas? Todas las dimensiones de la experiencia pueden ser etiquetas como malas por alguien en alguna parte, ocurriendo as un nmero infinito de disociaciones en los humanos. La evidencia para esto se desprende fcilmente de la variedad de desrdenes emocionales que pueden demostrar los seres humanos. Un mujer joven etiqueta las sensaciones de hambre como malas, disociando esas sensaciones, y manifiesta anorexia nervosa como resultado. Un hombre etiqueta los sentimientos sexuales como malos, disocindolos, y manifestando una disfuncin en la ereccin como resultado. Una mujer etiqueta como malos los sentimientos de desear una carrera en lugar de una familia, disocia esos sentimientos, y manifiesta agresividad pasiva en la relacin con sus hijos. La habilidad para descubrir las dimensiones disociadas de la experiencia en los desrdenes emocionales es algo fcil. Construir la reasociacin de las formas para utilizar esas dimensiones de las experiencias es un poco ms difcil. Sin embargo el punto permanece, las partes que uno no ha enfrentado bien, son a menudo las partes disociadas. Los desrdenes de un tipo u otro, especialmente la depresin, son una consecuencia predecible. La disociacin juega un rol central en muchas de las pautas diagnsticas descritas en el Captulo 4 respecto a la depresin. Obviamente, las capacidades disociativas del individuo juegan un rol en la involucracin exagerada en una orientacin temporal pasada hacia otros, en la identificacin de los parmetros que influencian un locus de control externo, en establecer lmites personales muy rgidos y difusos, y en el establecimiento de un estilo de pensamiento global. Adems, uno podra considerar las caractersticas descriptivas de los individuos deprimidos de Beck la tendencia a la interpretacin negativa de los sucesos. Dado el amplio espectro de las posibles interpretaciones de un evento, cmo es que se advierte y amplifica la porcin negativa del espectro, mientras que la porcin positiva del espectro permanece aparentemente invisible? Advertir y responder solamente a una porcin del espectro es disociar efectivamente la otra porcin. Similarmente, el eterno optimista, que solamente ve lo positivo, tambin est disociando la experiencia, pero la consecuencia, por cierto, se siente mejor. Puede parecer aparente ahora que la disociacin como proceso puede tener una capacidad igual para ayudar o daar. En el caso del individuo depresivo, la depresin que surge del sentido de inhabilidad para purgar, negar o controlar partes de si mismo, es una dinmica frecuente. Aunque esto no es la causa

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directa de la depresin, los elementos de disociacin que mantienen la negatividad frente a las posibilidades positivas, son aparentes y deben ser considerados en alguna forma en el tratamiento. La meta al trabajar con conceptos y pautas de la disociacin relacionada con los individuos depresivos, es enfatizarla primero y despus lograr integracin o reasociacin de aspectos disfuncionales disociados de la experiencia. Este punto es simplemente otra forma de describir la premisa principal a lo largo de este libro, que la terapia implica interrupcin y construccin de pautas. La meta teraputica es establecer respuestas nuevas y mejores para responder a las exigencias que uno enfrenta. El resto de este captulo considera estrategias para hacer uso de las capacidades disociativas e integradoras del cliente.

DIRECTIVAS RELACIONADAS CON LA DISOCIACION

Al tener un marco conceptual que permite el reconocimiento que la disociacin es un proceso neutral que tiene una capacidad igual para daar o ayudar al individuo, puede comprenderse con facilidad cmo la disociacin puede ser vista como una parte integral del proceso de la terapia y la transformacin personal. Aquellos terapeutas que no estn familiarizados con los conceptos y tcnicas de la hipnosis clnica como modelo de comunicacin e influencia (vea mi libro anterior, Trancework: An Introduction to Clinical Hypnosis, publicado por Irvington Publishers, 1984a, para una explicacin detallada) puede no apreciar totalmente la inevitabilidad de los estados disociados (denominados trance) en el proceso de crecimiento personal. Es cierto, sin embargo, que todos los cambios implican ponerse al lado del marco usual de uno (v.g., pautas habituales) para responder en una forma diferente. As, ya sea que uno induzca estados de trance abiertamente identificados como formales, o si usa otras tcnicas teraputicas para guiar aprendizajes o experiencias del cliente (v.g., hipnosis informal), la disociacin de las pautas previas de uno mientras se construyen nuevas es una parte bsica del proceso. El uso de las metforas teraputicas para facilitar disociacin puede ser muy beneficioso al trabajar con individuos deprimidos. El cliente est rgidamente atrincherado en una pauta daina de uno u otro tipo, ha etiquetado dimensiones significativas de si mismo como patolgicas, se ha sentido desesperanzado y desamparado respecto a la habilidad para controlar o purgar esas dimensiones dainas de si mismo, y est emocionalmente en una situacin precaria. Las metforas pueden ser usadas para construir una identificacin del cliente con la disociacin negativa inherente en el intento por eliminar partes de si mismo, particularmente cuando la parte es tan firme que incluso puede ser bsica para la personalidad de la persona. Mientras ms firme sea la parte, se harn ms esfuerzos por responder a ella, y es probable que el resultado sea una depresin ms intensa. La metfora puede implicar, entonces, la enseanza que es posible moverse desde la disociacin hacia la integracin. En una forma, el uso de la metfora modela esta enseanza. Al usar metforas, el clnico est hablando respecto a otra persona en alguna otra situacin, directa o indirectamente relacionada con el problema del cliente. Al hablar de alguien en algn otro contexto, hay un grado de distanciamiento de la inmediatez de la terapia. A medida que el cliente aprende de la metfora, la distancia es menor y el mensaje se hace inmediato, una transicin desde una enseanza disociada a un aprendizaje integrado.

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Como se afirm al principio de este captulo, a menudo las personas no estn conscientes que han disociado una parte de si mismos. Incluso si supieran que lo ha hecho, sera visto como una cosa necesaria y justificable de hacer, dado lo mala que es esa parte. Las metforas para identificar la naturaleza intil del intento de desembarazarse de partes de uno mismo en lugar de identificar la meta ms realista de aprender a relacionarse con esas partes en una forma ms beneficiosa, puede ser una forma provechosa de construir los esquemas mentales necesarios para los intentos posteriores de integracin de nuevas respuestas.

D62

Partes diferentes Antes que uno comience a usar activamente las partes de un individuo en diferentes

combinaciones teraputicas, puede ser til que el clnico oriente al cliente hacia la naturaleza del trabajo y a su capacidad inherente de trabajar en forma provechosa. La construccin de partes de uno mismo como un paso preliminar para usarlas efectivamente, puede ser facilitada a travs del uso de metforas que implican fraccionar las experiencias globales en sus partes componentes. Considere la siguiente metfora como un ejemplo de cmo puede orientarse al cliente a la habilidad de reconocer y responder a Partes diferentes de si mismo:

Puedo contarle de un nio al cual vi no hace mucho... el cual haba sido el modelo del cuarto grado... buenas calificaciones, trabajando duro como pocos compaeros... y hacia el final del ao de escuela, pas por una transformacin... dej de hacer sus tareas escolares... dej de ser bueno con otros nios... se volvi hosco y alejado... y nadie saba por qu... entonces lo vi... y encontr cosas de gran importancia en l... que amaba tanto a su profesora que quera que ella fuera su profesora nuevamente... y estaba buscando fracasar en la escuela para permanecer con esa profesora... y a veces lo que parece extrao en la superficie, o incluso loco, puede tener sentido en un nivel ms profundo... se hizo manifiesto que una parte de l quera permanecer firmemente en el mismo ao... pero tambin descubr una parte de l que quera estar orgullosa de ser uno de los nios grandes de quinto grado... y encontr una parte de l que estaba muy curiosa respecto a cmo sera el quinto grado... y encontr otra parte de l que estaba excitado de estar cerca del trmino del ao escolar... esperando el verano para no ir a la escuela... cuando hay mucho tiempo para pensar y cambiar la mente de uno... y otra parte que estaba diciendo adis a los buenos amigos para el verano... y haban muchas partes en este nio... y me pregunt a cul parte de l le hablaras si t quisieras que l supiera que muchos de los cambios son parte del crecimiento... a la parte curiosa?... todo lo que s es... que cuando habl de las partes diferentes de crecer... l me escuch con atencin... y lo est haciendo muy bien en el quinto grado, te sentirs mejor sabiendo...

En esta metfora, se siembra la idea que un comportamiento aparentemente extrao puede tener un propsito, que el cambio implica dejarlo ir, que hay partes diferentes del self, y que la cualidad de la experiencia de uno est determinada en un grado significativo por la(s) parte(s) en que uno se concentra. La metfora implica que uno puede concentrarse en cualquier parte de si mismo que sea capaz de catalizar ajustes exitosos. El lenguaje de partes ahora ha sido presentado al cliente, as como el concepto de ser

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capaz de amplificar o disminuir partes de su experiencia para alcanzar propsitos ms elevados. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en los Casos 1 y 2 del Apndice B.)

D63

Lo tienes, entonces salo! Otra estrategia metafrica se relaciona con la historia de cmo uno podra desarrollar un deseo de

desembarazarse de partes de uno mismo y despus fomentar el aprendizaje de un nivel superior que la meta mayor es aprender a usar mejor esas partes de uno mismo. El mensaje es, Lo tienes, entonces salo! La siguiente es un ejemplo de este tipo de metfora:

Hubo un hombre con el cual trabaj una vez, y que estaba muy angustiado...sintindose suicida... sintindose terrible... y l realmente no crea que las cosas se pusieran peor de lo que estaban... ni mejor... y tena ataques de ansiedad terribles... y la culpa vena hacia l... en ciertas situaciones.. como cuando estaba conduciendo y viendo a una mujer atractiva en la calle... sufra tanta ansiedad que estacionaba el auto, y a veces le tomaba horas calmarse lo suficiente para poner en marcha el auto nuevamente, porque l saba que no debera tener pensamientos sexuales... o pensamientos agresivos y sus pensamientos parecan estar fuera de control... y estaba terriblemente deprimido por eso... y haba estado deprimido durante mucho tiempo... y saba cundo comenz... cuando era un nio muy pequeo, una monja en la escuela parroquial a la cual asista quiso ensearle una leccin... respecto a ser puro de mente, de cuerpo y de espritu... y lo oblig a colocar su mano sobre una vela, quemndolo... mientras le deca que este dolor no era nada en comparacin con la eterna quemazn del todo el cuerpo que uno sufrira en el infierno... y asegurndole que Dios conoca sus pensamientos y deseos... y que sera mejor que tuviera cuidado... y por aos y aos l fue un buen nio, escrupuloso y temeroso... y se convirti en un hombre bueno, escrupuloso y temeroso... y se las ingeni para controlar sus sentimientos como mejor pudo... pero a medida que se hizo mayor, sus sentimientos sexuales y sus sentimientos naturalmente se fortalecieron... y era difcil ignorarlos... y cada muchacha bonita que vea le desencadenaba ansiedad y culpa... y cada acto rudo de los dems le desencadenada ansiedad y culpa... e intent purgar de si mismo esos sentimientos... y se deprima ms cada da por su incapacidad para expulsarlos... y me pregunto respecto a qu lo hizo pensar que poda purgar los sentimientos sexuales... o los sentimientos agresivos... como si eso fuera humanamente posible... y le mostr lo que se sabe de la anatoma y fisiologa del cerebro... dnde estn localizados los centros cerebrales de la sexualidad y la agresividad... cmo esas dimensiones bsicas de si mismo vienen con el equipo... y luchar con la propia naturaleza de uno es una meta menos til que aprender cmo expresar esos sentimientos naturales en una forma saludable... y l realmente lo supo... incluso en los niveles ms profundos de si mismo... y supo que haba toda clase de pensamientos y sentimientos... algunos bsicos... algunos ms sofisticados... y pudo aprender a manejarlos todos... en una forma en la cual se sintiera bien... y que lo aliviara...

Esta metfora ilustra la inutilidad de intentar purgar dimensiones de la naturaleza humana, la depresin que puede resultar, el cambio de perspectivas con nueva experiencias e informacin, y la resolucin potencial del problema.

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La falta de habilidad para aceptar y utilizar con efectividad las partes de uno mismo, no hay duda que es una parte de la depresin de muchas personas. A menudo, las personas no tienen reconocimiento del propsito o de la naturaleza til de la(s) parte(s) etiquetadas como malas, pero est agudamente consciente de las consecuencias negativas de lo que est intentando hacer esa parte. Junto a estas lneas est sugirindose el uso de la estrategia que implica el reencuadre de la depresin como una seal de advertencia que est hacindose necesario alguna clase de cambio. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 4 del Apndice B.)

D64 Lo malo puede ser bueno El clnico puede usar la siguiente directiva cuya intencin es facilitarle al cliente el descubrimiento que lo que parece como una parte mala realmente no es mala, sino que tiene un propsito e incluso es til en algunos contextos. El cliente aprende que Lo malo puede ser bueno, como un cambio de perspectivas. Se le indica primero al cliente que haga una lista de las diversas partes de si mismo que parecen relevantes para el problema a mano. Segundo, el cliente tiene que etiquetar esas partes como buena o mala de acuerdo a su marco habitual en que lo hace. Tercero, el clnico y el cliente discuten cules de esas partes etiquetadas como malas son el blanco de las pautas de comportamiento en las cuales el cliente se involucra activamente en un esfuerzo por rechazar o desembarazarse de esas partes. Cuarto, se le pide al cliente que identifique los posibles valores positivos de esas pautas particulares. Qu le permiten hacer a la persona? Qu fortalezas y valores representan esas partes? Como quinto paso y final, se le solicita al cliente que identifique un contexto en el cual la parte mala es realmente til, y cmo sera til. El efecto multidimensional de esta estrategia es comunicar el valor relativo de todas las partes de si mismo, resaltar la naturaleza determinada por el contexto del valor de esas partes, promover la aceptacin de si mismo, y validar a la persona como valiosa a pesar de su depresin y rechazo de si mismo.

D65

Dejando ir y reivindicando partes de uno mismo Puede ser realmente til otra estrategia para facilitar el aprendizaje experiencial de lo que uno

percibe como partes malas de uno mismo, que el autor denomina Dejando ir y reivindicando partes de uno mismo. Se le indica al cliente que haga una lista de 10 tems que mejor lo representan en respuesta a la pregunta Quin es usted? El cliente puede hacer listas de roles sociales, caractersticas fsicas, sociales o intelectuales, sistema de creencia, etc. Se estimula al cliente para que incluya una representacin equilibrada de caractersticas, v.g., cosas que le gustan y disgustan de si mismo. Despus se le solicita que haga un ranking de los tems, de los menos a los ms importantes y que lo memorice. Despus se le pide que cierre sus ojos y use algo de imaginacin. El proceso contina entonces como sigue:

Imagine que usted puede dejar ir el dcimo tem de su lista... que usted lo abandon y ya no es ms una parte de usted... Correcto... djelo ir.. y ahora quiere que advierta los efectos de haberlo dejado ir... cun
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diferente es usted?... Qu ha cambiado?... Qu puede hacer ahora que antes no poda?...Qu no puede hacer ahora y que antes poda?... Se gusta ms o menos sin eso?... Cmo reacciona la gente ante usted ahora que no tiene esa caracterstica?... Cul es el efecto en su comportamiento, sentimientos y pensamientos?... y tome un momento para experimentarse sin esa parte de usted ah... y ahora deje ir el nmero nueve de su lista...

El cliente es guiado a travs de la experiencia de dejar ir en secuencia cada parte, incluida la nmero uno. Es estimulado a experimentar los cambios derivados de haber abandonado partes de si mismo, hasta que la ltima se haya ido. La segunda fase implica reivindicar las partes, como sigue:

...y ahora puede reivindicar el tem uno, trayndolo de regreso y hacindolo parte de usted nuevamente... y advierta cmo se siente... con eso de regreso... qu es diferente?... Qu puede hacer ahora que antes no poda?... Qu no puede hacer y que usted poda sin eso?... y advierta todas las formas en que esas partes le sirven... en formas que usted nunca se haba dado cuenta antes... y ahora contine y reivindique el segundo tem de su lista...

El cliente tiene la experiencia de estar sin partes de si mismo durante una rato, y muy a menudo esa distancia permite el descubrimiento que partes que no haba apreciado realmente tienen un propsito. En forma tpica, el cliente reporta experiencias de alivio al ser capaz de traer de vuelta sus partes, incluso aquellas que pensaba que no tenan ningn uso!

D66

Reencuadre en seis pasos La estrategia del Reencuadre en seis pasos descrita por Bandler y Grinder (1979, p. 160) implica

disociacin y est atenta al propsito de partes del self que aparentemente no tienen un fin determinado. En esta estrategia, la meta general es identificar la intencin de la parte daina y generar formas positivas para acoger la intencin para interrumpir la pauta disfuncional vieja, a la vez que se construye una nueva funcional. Esta estrategia se bosqueja a continuacin:

(1) Identificar la parte (X) a ser cambiada. (2) Establecer comunicacin con la parte responsable de la pauta. a) Esa parte de mi, responsable de la pauta X se comunicar conmigo en mi mente consciente? b) Establezca una seal s-no. (3) Distinguir entre el comportamiento, la pauta X, y la intencin de la parte que es responsable del comportamiento. a) Estara bien que yo supiera conscientemente qu est intentando hacer por mi la pauta X? b) Si obtiene una respuesta s, pdale a la parte que siga adelante y comunique su intencin. c) Esa intencin es aceptable a la consciencia? (4) Cree nuevos comportamientos alternativos que satisfagan esa intencin. En el nivel inconsciente, la parte que es responsable de X comunica sus intenciones a la parte creativa, y hace una seleccin de las alternativas que genera la parte creativa. Cada vez que seleccione una alternativa, d la seal s.

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(5) Pregunte a la parte, Se har responsable de la generacin de tres nuevas alternativas en el contexto apropiado? (6) Comprobacin ecolgica. Hay otra parte de mi que se oponga a las tres nuevas alternativas? (Si hay una respuesta s, volver al paso (2). (Bandler y Grinder, 1979, p. 160)

Esta estrategia de reencuadre proporciona un amplio rango de elecciones al cliente, a medida que l responde a las exigencias cotidianas. Como una intervencin estratgica, trata efectivamente con el problema de la ganancia secundaria y el establecimiento de un nuevo nivel de equilibrio que siga a la integracin de los cambios. Adems, al establecer un contacto ms directo con la parte de la persona responsable de la(s) pauta(s) responsable(s), hay un gran respeto por la integridad del individuo, el cual es capaz de escoger una respuesta mejor, en lugar que sta le sea impuesta desde el exterior.

D67

El modelo de las partes En una estrategia relacionada, que el psicoterapeuta Paul Carter denomina El modelo de las

partes (Carter, 1983), l tambin ha colocado nfasis en la naturaleza con propsito de las partes aparentemente destructivas y se esfuerza por alcanzar un mejor equilibrio de sus intenciones y sus resultados. El Modelo de las partes es una variacin del reencuadre en seis pasos en su fuerte desarrollo de partes opuestas, de modo que se hace posible la total expresin de todas las partes. Este modelo tambin concibe a la depresin ya muchos otros desrdenes como una consecuencia la falta de habilidad para aceptar y utilizar efectivamente las partes de uno mismo. Cuando los sentimientos bsicos como la rabia o el deseo de cercana con otros son rechazados como malos por cualquier razn, la persona se estanca debido a la falta de habilidad para desarrollar esa parte en una til. En consecuencia, la energa de la persona es volcada a la mantencin de esa parte, creando un desequilibrio disfuncional que puede ser rectificado a travs de la estrategia siguiente:

Paso 1:

Intencin: Cul es el deseo o meta de usted? a) Nombre una meta en trminos positivos (Su Parte Deseo). b) Especifique los sentimientos, las imgenes, sonidos y sabores que son consistentes y estn asociados con la meta o deseo.

Paso 2:

Oposicin: Hay alguna oposicin a su meta? a) Especifique cualquier experiencia de conflicto en una imagen sensorial que usted pueda ver, sentir y escuchar. b) Nombre la parte (Su Parte Opuesta).

Paso 3:

Transformacin: Cul es la intencin de su parte opuesta? a) Pregntele a la parte opuesta qu es lo que quiere, cul es la meta? b) Especifique esos deseos en trminos de una experiencia completa, v.g., sentimientos, imgenes, sonidos y sabores.

Paso 4:

Opciones: Qu otras partes de usted pueden satisfacer a su parte opuesta? a) D acceso a un estado creativo. b) Genere tantas opciones como usted pueda para satisfacer la intencin de la parte opuesta.
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Paso 5:

Integridad: Cul de esas formas estar bien con todas sus partes? a) Compruebe las opciones con la parte opuesta, para descubrir si ellas se harn cargo verdadera y totalmente de los deseos de la parte opuesta. b) Compruebe si no hay otras partes que se opongan a las opciones. c) Si alguna parte se opone a la opcin, puede descartar la opcin o dirigirse al Paso 2 y hacerse cargo de esta nueva oposicin.

Paso 6:

Integracin: Cmo puede ocurrir esto en el futuro? a) Imagine un tiempo en el futuro en el cual usted haya alcanzado su meta inicial. b) Revise los pasos que dio para llegar all, v.g., entrenamiento, estudio, ejercicio. c) Imagine algunas dificultades y oposicin; entonces experimente usando sus nuevas opciones. d) Construya una nueva imagen de si mismo que incluya todas las partes en una armona equilibrada. (Carter, 1983, pp. 5-6)

Los pasos anteriores facilitan un gran grado de contacto con las partes de uno mismo y fomentan una estimacin de si mismo que integra a esas partes. La habilidad para identificar partes que pueden pensarse que ocurren como complementos, es una idea especialmente til que ha sido desarrollada y descrita en diversas escuelas de terapia, pero especialmente por el enfoque Gestltico.

D68 Amplificacin de polaridades La estrategia de Amplificacin de polaridades de un individuo, implica la disociacin y la amplificacin (v.g., aumentar o fomentar su habilidad para comunicar su propsito o necesidades) de las partes de una persona que parecen estar en conflicto. As, cuando un individuo est ambivalente respecto a algn problema, como a menudo es el caso de los individuos deprimidos, puede drsele una voz a cada parte de la persona, de modo que hablen. Las partes que han estado suprimidas pueden expresarse por si mismas ahora, y pueden hacer mucho para facilitar la recuperacin cuando el cliente conoce y se apropia de esas partes. El dilogo entre las partes en conflicto puede ser la primera vez en que el cliente se ha atrevido a hacer un contacto con partes de si mismo estimadas como inaceptables. Como ocurre a menudo en el contexto de la sociedad ms amplia, cuando dos individuos prejuiciados y que sospechan el uno del otro se conocen, el prejuicio y el temor disminuyen cuando el otro ya no es ms un desconocido. El trabajo con las polaridades del individuo ha sido un tema consistente en el enfoque Gestltico. (Perls, 1969; Polster y Polster, 1973).

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D69 Desarrollo de partes no desarrolladas En una estrategia conductual que es paralela a las anteriores, el clnico y el cliente pueden identificar las partes de la persona evaluadas positivamente y aquellas devaluadas, hacindose esto en forma fcil de acuerdo a qu partes han estado ms desarrolladas (las valoradas positivamente, obviamente). Las partes no desarrolladas, complementarias, se identifican as en forma simultnea. El clnico indica despus al cliente que se involucre en esas actividades que Desarrollen las partes no desarrolladas, para obtener un balance interno ms funcional. Por ejemplo, considere el caso de Chris descrito en el Captulo 8. Como un cientfico de profesin, Chris dio nfasis a la racionalidad y la lgica. Chris haba estado trabajando en un proyecto muy difcil. Con poco personal y estaba sobrecargado. Era un proyecto que l escogi debido a su significacin y al reconocimiento que obtendra si poda llevar a cabo lo imposible. Bien, no pudo llevar a cabo lo imposible y esencialmente se quem con el esfuerzo, terminando severamente deprimido. La parte de l que valor la significacin y la dificultad de un proyecto como un requisito para involucrarse en aquel, a estaba muy bien desarrollada. El complemento de esas partes, insignificante y fcil, no fueron usadas en lo absoluto como criterio para decidir un proyecto. As, cuando Chris se desentendi del proyecto original, daino, y necesitaba escoger otro en el cual trabajar, se le indic que escogiera un proyecto corto, fcil e insignificante. Escoger deliberadamente un proyecto insignificante para trabajar le hizo gracia a Chris y lo ayud a establecer un encuadre para las directivas que incluan el desarrollo de una parte recreativa, una parte humorstica, una parte descuidada, y otros complementos a sus esfuerzos usualmente intensos.

D70 Ir de pesca Encontrar los complementos de esas partes que la persona tiende habitualmente a confiar es por cierto una meta primaria para desarrollarlas. Pude usarse una estrategia metafrica como Ir de pesca para extraer un percatarse de las partes no desarrolladas de uno mismo que es apropiado desarrollar. El clnico podra utilizar sugestiones generales para descubrir cosas previamente desconocidas. El cliente puede experimentar mejor esta estrategia cuando est en un estado de trance inducido formalmente. La proyeccin de significado del cliente en las sugestiones generales (de proceso) en una metfora de este tipo, garantiza una personalizacin de la experiencia, a la vez que crea la posibilidad de un descubrimiento significativo de recursos internos para que sean utilizados en terapia.

A veces las personas vienen a terapia sabiendo que hay algo importante para aprender... a veces realmente puede ser un descubrimiento importante... un descubrimiento personal... que suministra muchos buenos sentimientos... sentimientos slidos, positivos... la clase de sentimientos cuando uno explora algn lugar que no es totalmente familiar... y quiz puede recordar.... en una poca pasada... la experiencia de ir de excursin... puedo recordar el lago, los acantilados, las quebradas que explor siendo un nio... y quiz puede recordar algn lugar que le gustara explorar.... y la satisfaccin de encontrar cosas maravillosas que

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usted no saba que estaban ah... cosas que hicieron una diferencia en la forma en que usted se siente... y explorar adentro es tan fascinante como explorar afuera... las partes de usted que conoce muy bien... aquellas que advierte y usa a diario... las partes sociales... las partes que sienten... y hay otras partes, adems... y son parte que su mente consciente no conoce mucho... pero su mente inconsciente s... si usted pensara en una situacin particular en la cual su mente consciente estaba confundida, o no tuviera seguridad... podra percatarse ms ahora de una parte totalmente diferente de usted que podra haber respondido a esa situacin... una parte a la cual puede darle un nombre que la represente mejor, y cmo denominara a esa parte?... (el cliente verbaliza el nombre de la parte)... y X es una parte de usted, no lo es?... y es una parte que usted tiende a ignorar, no la ignora?... y uno puede pensar en otras situaciones en la cual X sera una maravillosa parte para responder con ella... y puede describir un par de situaciones y cmo X respondera?...

El cliente es animado a explorar a si mismo y reconocer algunas partes como conscientes y familiares, y otras como inconscientes (disociadas) y menos familiares, para identificar las partes personales que pueden responder a una situacin distinta a la habitual. La interaccin entre el clnico y el cliente puede brindar numerosos intercambios respecto a la naturaleza y la diversidad de las partes personales.

D71

Tcnicas de puente Un par de tcnicas que tambin son apropiadas para ir a pescar partes disociadas, son las

Tcnicas de puente. Una es la tcnica del puente afectivo de Watkins (1971), el cual implica tener a la persona haciendo un puente de un sentimiento actual en un contexto actual, con el mismo sentimiento en un contexto pasado (Advierta el sentimiento... intensifquelo... y vaya hacia atrs, a la primera experiencia que puede recordar en la cual tuvo el mismo sentimiento). La otra tcnica es el puente somtico de Araoz (1985), la cual implica utilizar una toma de conciencia del cuerpo de uno para facilitar un percatarse de cualquier sentimiento reprimido (Advierta la sensacin en su cuerpo ahora... y permtale aumentar... y deje que el percatarse de su cuerpo le permita descubrir algo de importancia...). Ambas tcnicas permiten al cliente el descubrimiento de recursos en un modo respetuoso, no impositivo. El permitir que los sentimientos, ya sean fsicos o emocionales, se conviertan en el foco de atencin por un rato puede llevar a una riqueza de imgenes y recuerdos que llegan a la superficie, y que pueden ser usados en terapia. Las tcnicas mencionadas pueden lograrse con o sin induccin formal de hipnosis. Hay una variedad de tcnicas hipnticas que han probado ser extremadamente beneficiosas para los clientes deprimidos, muchas de las cuales implican regresin de edad. La regresin de edad como un fenmeno bsico del trance (Yapko, 1984a) implica la utilizacin intensa de la memoria, y ya que es fcilmente reconocido que las pautas aprendidas suministran el marco para la depresin en muchos individuos, la regresin de edad puede ser utilizada efectivamente con algunos clientes. Sin embargo, uno debe ser especialmente juicioso en el uso de la regresin con clientes deprimidos, puesto que la orientacin temporal hacia el pasado tpica de esos clientes puede llevar al clnico a reforzar inadvertidamente una pauta disfuncional. La regresin est generalmente contraindicada cuando no se ha establecido aun una orientacin a futuro.
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D72

Recursos positivos del pasado Las estrategias de regresin de edad pueden implicar el acceso de Recursos positivos del pasado,

para incorporar en contextos actuales y futuros. Ese proceso implica primera disociar hipnticamente las partes especficas del individuo que han sido evidentes en su historia personal de tiempo en tiempo. Cuando esas partes son dirigidas a las situaciones vitales que el cliente enfrenta, ellas le serviran bien al individuo. Los clientes, en esencia, tienen la oportunidad a travs de la sesin de hipnosis para ensayar el uso de sus propias capacidades positivas en las situaciones donde ellas son ms necesarias. El hallazgo de esas capacidades positivas en la propia historia de uno puede suministrar un estmulo aadido a la estimacin de si mismo.

D73 Revification La regresin de edad adems puede consistir en guiar al cliente para experimente Revification, una categora de tcnicas hipnticas para revivir episodios pasados como si estuvieran ocurriendo en el presente (descrita en Yapko, 1984a). Pueden volverse a vivir episodios que poseen un gran potencial para catalizar cambios en donde se hicieron generalizaciones negativas o distorsiones cognitivas (Beck et al., 1979). En general, el propsito del mtodo es alterar la forma en que la experiencia es representada internamente por el individuo, es decir, cmo fue incorporada la memoria y cules conclusiones pueden haberse extrado de ella. La memoria es vuelta a trabajar para alcanzar conclusiones nuevas, ms adaptativas. El trabajo puede incluir todos o algunos de los siguientes procesos: destapar represiones, extraer emociones, cambiar el foco del cliente desde una dimensin de la memoria a otra, ayudar al cliente a accesar y movilizar esos recursos que podran haber sido efectivamente usados en la experiencia revivida (por ejemplo, dando a la persona la oportunidad para controlar lo que originalmente fue un suceso incontrolable); y el uso de tcnicas de reestructuracin cognitiva (Beck, 1983; Beck et al., 1979), lo cual puede ser aumentado a travs de la presencia del estado de trance en el cliente. Una vez que la memoria ha sido vuelta a trabajar o reencuadrada en este tipo de proceso de incidente crtico, donde los eventos significativos son re-experimentados y resueltos teraputicamente, los nuevos sentimientos positivos y los pensamientos relacionados con la memoria y las dimensiones relacionadas de la imagen de si mismo pueden traerse de vuelta y ser integrados a las pautas actuales de funcionamiento.

D74

Cambio de la historia personal Otro proceso dinmico que implica regresin de edad que es efectivo y verstil es la tcnica del

Cambio de la historia personal (Grinder y Bandler, 1981), que implica algunas pautas similares a aquellas del proceso del incidente crtico descrito recin. El cambio de la historia personal implica guiar al cliente hipnotizado hacia las memorias tempranas que se manifestaron a travs del tiempo, para vivir y aprender de

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ellas. La clase de experiencias que son estructuradas por el individuo son aquellas que pueden suministrar generalizaciones positivas respecto a uno mismo y la vida de uno. Se alienta al cliente para que experimente los escenarios sugeridos y use todas las dimensiones de cada escenario al mximo, en su grado ms positivo (Lankton y Lankton, 1983; Yapko, 1984a). A travs de la desorientacin del paso del tiempo, el cliente puede tener meses o aos de experiencia en una slo sesin de trance. De este modo, la persona pasar por las experiencias de tener a los padres que perdi en la juventud, tener interacciones significativas con otros que le fomentaron un estimacin de si mismo slida, positiva, etc. Para permitir que los aprendizajes positivos se generalicen desde las experiencias de trance hacia el resto de la vida del individuo, pueden usarse sesiones mltiples de cambio de la historia personal, en conjunto con una amplia utilizacin de sugestiones posthipnticas. Uno podra sugerir que esas memorias positivas pueden ser el marco en base a cual pueden hacerse elecciones actuales y futuras, pues todas las personas usan sus aprendizajes pasados para guiar sus opciones. Una verdad obvia como esa permite que la sugestin sea ms fcilmente incorporada. La amnesia puede ser utilizada selectivamente para reprimir detalles especficos de las memorias agregadas, a la vez que permitir generalizaciones positivas derivadas de ellas para sumir un rol activo para guiar la experiencia de la persona (Erickson y Rossi, 1979).

D75

Una voz en cuestin Las pautas disociativas de la hipnosis son parte de los procesos mencionados anteriormente, pero

puede ser efectiva una forma ms pura de disociacin al considerar las dimensiones de la depresin. Por ejemplo, en el caso de una cliente deprimida, se le ofrecieron sugestiones para el reconocimiento de sus sentimientos y percatarse escindidos respecto a su situacin. Se le sugiri que reconociera esa parte de ella que estaba caracterizada como negativa y que simultneamente reconociera una parte de ella que estaba caracterizada como positiva. Cada parte poda pensarse como ocupando su propio lugar dentro de ella, cada una con su propio conjunto de caractersticas. Le fueron dadas para hacer concretas esas partes, dndoles lugar dentro de ella de acuerdo a cun accesibles quera ella que fueran esas partes, sin importar las pautas del pasado. Motivada positivamente, ella escogi su lado dominante como el positivo y su lado no dominante como el negativo. Se la estimul a disociar internamente una lado del otro y escuchar (v.g., alucinacin auditiva) las interpretaciones de cada lado hacia los sucesos antes de reaccionar. Se le dieron sugestiones respecto a la habilidad para escoger selectivamente interpretaciones positivas o negativas basadas en qu sera ms adaptativo para la situacin y qu sera ms subjetivamente placentero. Se le suministraron experiencias hipnticamente para profundizar el percatarse del lado de la potencial influencia positiva. Nunca haba tenido antes interpretaciones positivas de la experiencia en Una voz en cuestin, y a medida que la cliente fue capaz de responder apropiadamente a su lado positivo, su experiencia de depresin se desvaneci. Esta pauta es estructuralmente similar al foco distorsionado en los aspectos exclusivamente negativos de la experiencia que es tpico de la depresin, pero el foco est ahora

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dirigido hacia las dimensiones positivas de la experiencia, para crear un acercamiento ms balanceado hacia la vida (ya que la vida de uno no es buena ni mala todo el tiempo).

D76 Externalizacin de partes significativas Otra estrategia implica el mecanismo de Externalizar partes significativas del cliente que normalmente son mantenidas internamente. Esto puede ser hecho en diversas formas. Una de esas estrategias es el entrenamiento en agresin o terapia provocativa (Farrelly y Brandsma, 1978), en el cual un cliente que suprime sus sentimientos de rabia es deliberadamente hostilizado para lograr que la persona exprese externamente sus sentimientos de rabia. Otros sentimientos pueden ser externalizados simplemente a travs de su expresin al clnico, particularmente esos sentimientos que lo avergenzan (Spiegel, 1986).

D77 La fiesta de partes Otra estrategia de externalizacin es la tcnica que desarroll Satir y que denomin La fiesta de partes. En esta tcnica de terapia de grupo, el cliente elige de 6 a 12 personajes reales o ficticios que representen rasgos significativos del cliente. Esos individuos le agradan mucho o le disgustan mucho al cliente. Sus rasgos agradables o desagradables son identificados por el cliente, y despus los personajes positivos y negativos son aparejados con esos rasgos. A cada miembro del grupo se le asigna un personaje para que lo acte, como un smbolo de esos rasgos, y despus se lleva a cabo la fiesta de todos los personajes. Todos los personajes interactan sus roles, exagerando las caractersticas de sus rasgos relevantes. El cliente ve y experimenta cmo actan las diferentes partes, vindola en una nueva forma relevante para l, lo cual lo puede ayudar a descubrir sus funciones positivas. Al trmino de la fiesta, el cliente es rodeado en crculo por todas las partes y acepta formalmente cada una de las partes y las capacidades diferentes que representa cada una (en Carter, 1983).

D78

En el papel Ejemplos de otro tipo de estrategia de externalizacin son los diversos ejercicios de registro

escrito usados en diversas escuelas de terapia. Por ejemplo, en la muy efectiva terapia cognitiva, puede drsele al cliente una variedad de ejercicios escritos de (v.g., registros diarios de pensamientos y distorsiones cognitivas), que sacan los pensamientos de uno de la esfera interna y subjetiva y los colocan En el papel, donde pueden ser escudriados ms objetivamente. Al externalizar los pensamientos de uno en si misma, una tcnica de interrupcin de la pauta- y darle a uno las herramientas para reconocer y corregir los propios pensamientos distorsionados, la pauta de desamparo tambin es interrumpida. Burns (1980) describi muchas de esas estrategias de escritura que ayudan a disociar al cliente de su pauta

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habitual de pensamiento, a la vez que el uso de la prctica repetida de pensamientos claros como una forma para integrar los aprendizajes importantes.

D79

Sustitucin de sntomas En algunos casos, el clnico podra optar por usar una estrategia que apunta simplemente al alivio

de los sntomas. En las circunstancias donde la depresin es secundaria a una enfermedad fsica seria (v.g., cncer) y el pronstico es negativo, o en circunstancias donde el individuo deprimido no est disponible o ser poco probable que se beneficie con un tratamiento ms intenso, puede emplearse la sustitucin de sntomas como una estrategia deliberada. A menudo el individuo deprimido somatiza los sntomas de la depresin; las molestias somticas son ms concretas, tienen parmetros ms claramente identificables y son ms aceptables inter e intrapersonalmente (Suinn, 1984). La sustitucin de sntomas como estrategia puede implicar la transformacin controlada del dolor emocional de la depresin en un dolor fsico aceptable, v.g., uno que sea moderado, tolerable y no invalidante. Erickson la describi como una estrategia de sustitucin de sntomas (1954a). Uno podra considerar esas molestias somticas espontneas e incontrolables, como la manifestacin del mismo proceso subyacente de depresin. La clave para usar esta estrategia descansa en la eleccin de la naturaleza del sitio de la sustitucin de sntomas, proveyendo as el reconocimiento al mismo nivel de una habilidad para controlar los sntomas.

RESUMEN

Al concebir a la disociacin como un proceso que posee la misma capacidad para ayudar o daar, puede ser fcil identificar dnde y cmo opera la disociacin como un catalizador de cambios positivos en el proceso de terapia. Ntese que la disociacin es integral en muchos modelos de terapia (quiz la Gestalt y el Anlisis Transaccional son los ejemplos ms comunes) ayuda al clnico a deliberar respecto a cules partes de una persona pueden ser extradas positivamente y cules es mejor dejar solas (debido a su naturaleza desequilibrada). Por ejemplo, amplificar un pasado doloroso al hacer que el cliente se concentre en recuerdos traumticos, cuando el individuo deprimido ya est muy orientado hacia el pasado, es probable que sea anti-teraputico, pero sin embargo es un acercamiento comn en los clnicos. La ida de identificar, desarrollar e integrar partes complementarias o partes reprimidas, con el propsito de alcanzar un mejor sentido de equilibrio, contina siendo la meta dominante en el tratamiento de la depresin. Todas las terapias trabajan con partes del individuo, pero la terapia ms efectiva ocurre cuando las partes correctas (v.g., las centrales en la depresin de la persona) son llevadas a una configuracin ms til, donde puedan ser utilizadas como recursos personales efectivos para responder a las continuas exigencias de la vida.

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11. Nunca y Siempre Solo

Las directivas descritas en los captulos previos son capaces de colocar al cliente deprimido en contacto con sus valores, creencias y comportamientos depresigenos. Mucho del trabajo teraputico puede ser hecho internamente por el cliente cuando una pauta auto-limitante es interrumpida y reemplazada por otra pauta que es ms adaptativa. Sin embargo, la concentracin exclusiva en el mundo interno del cliente es inevitablemente una intervencin incompleta, ya que el individuo no vive enteramente dentro de si mismo. Por el contrario, los individuos viven en un mundo que incluye a otras personas muchas otras personas. Una de las dimensiones primarias de la experiencia descrita en el Captulo 3 es la relacional, haciendo nfasis el aspecto interpersonal de la vida del individuo. La dimensin relacional se relaciona con el sistema social ms amplio del cual uno es una parte, e incluye a todas las personas con las cuales interactuamos, ya sean ocasionales o distintas en la cualidad de la relacin. Desde luego, las relaciones ms significativas reciben mayor nfasis en la intervencin en esta dimensin, con una atencin especial puesta en las pautas relacionales del individuo con respecto al esposo(a), hijos, padres, amigos cercanos, colegas, empleados, y otros que son importantes en su vida. Parece imposible desestimar el rol que juegan otras personas para la configuracin de las perspectivas de la persona respecto al mundo en el cual vive. La sociedad es una forma universal de vivir, y cada sociedad socializa intensamente a sus miembros para que adquieran el conocimiento que ser necesario para que ellos participen provechosamente en esa sociedad. Uno aprende qu puede y no puede hacer, lo que puede ser expresado y lo que debe guardarse para uno mismo. Quiz lo ms importante, uno aprende respecto a qu es lo esperado en cada uno de los diversos roles sociales que desempea. La psicologa social ha acumulado un monto sustancial de informacin respecto a los roles sociales y el comportamiento normativo en una variedad de contextos. Es infortunado que las diversas ramas de la psicologa parezcan tener tan poco o ningn contacto entre ellas, puesto que las perspectivas de cada una contribuyen a una mejor comprensin y a una mayor unificacin de las diversas fuerzas que moldean la vida del individuo. En todo suceso, el nfasis de la psicologa social en las dimensiones interpersonales de la experiencia puede brindar al clnico mayores intuiciones en las formas de intervenir en un sistema social establecido, que permitir cambios positivos en sus miembros. Especficamente, uno debe tener en mente que lo que ocurre en el nivel individual de la experiencia tendr consecuencias en alguna otra parte del sistema, incluidas las consecuencias interpersonales. En consecuencia, los otros miembros del sistema del cliente juegan un amplio rol en el refuerzo directo e indirecto y la extincin de sus pautas de la experiencia subjetiva. Considere, por ejemplo, los comentarios de Adam (descrito en el Captulo 9), que haba sido corredor de bolsa antes de sufrir una depresin severa. Un hombre inteligente y sensible, Adam atribuy mucha de la paranoia que experimentaba respecto a los dems como una respuesta a un juicio de valor de aquellos porque l estaba sin empleo y era, por lo tanto, un intil. Debido a sus ataques incapacitantes de

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depresin, la esposa de Adam y los hijos mayores se hicieron gradualmente responsables del manejo de los asuntos familiares. Aparte del temor que stos agravaran la ya delicada condicin de l, la familia de Adam comenz a excluirlo completamente debido al estrs de la toma de decisiones, e inadvertidamente lo fueron excluyendo del sentido de estar conectado con ellos. Adam se denominaba a si mismo la grgola benevolente de la casa -una expresin curiosa de su sentido de aislamiento e inutilidad. La pauta ha sido bien descrita en la literatura conductual respecto a la depresin. El individuo deprimido se transforma en alguien muy negativo y muy sin energa para con lo que lo rodea, agotando los intentos de los otros que genuinamente quieren ayudarlo, hasta, que en su propia frustracin, aquellos lo abandonan. El individuo deprimido ahora tiene combustible adicional para el fuego de la depresin, sintindose incompetente y sin valor. En otro aspecto relacional problemtico, la ayuda que los dems le proporcionan durante los episodios de depresin pueden recompensar inadvertidamente a la persona por estar deprimida. Esto ocurre como resultado del despliegue de atencin, afecto y otros comportamientos que el individuo deprimido puede encontrar reforzantes. Claramente, algunas pautas interaccionales son ms funcionales y significativas que otras, y el cmo el cliente pauta sus relaciones puede ocasionar o mantener episodios de depresin. (Esto, desde luego, es la tema central del modelo interpersonal de la depresin.) Los sistemas de relacin, una vez establecidos, generalmente mantienen la estabilidad. Para lograr esto, las interacciones tienden a volverse rituales. Se desarrollan expectativas, a veces intensamente, respecto a cmo debe ser uno, y la presin sobre el individuo para que viva de acuerdo a esas expectativas puede ser enorme. Si las expectativas estn tan firmemente establecidas, que parecen ms all de discusin, la naturaleza crtica de la mente consciente es burlada, y el individuo responde muy inconscientemente a las directivas impuestas. No siempre es fcil descubrir quin impuso esas directivas. A veces est claro que las expectativas fueron abiertamente establecidas por alguien significativo; otras veces, el individuo descubre que ha asumido algo respecto a los otros, y se ha impuesto estndares que se han transformados en dainos para si mismo. Sin importar el origen de las expectativas, el sistema social del individuo llega a un delicado equilibrio que no permite fcilmente el cambio en las pautas. Como se seal al principio, un cambio en un miembro ocasiona inevitablemente una necesidad de cambio en los otros para ajustarse a si mismo de acuerdo al cambio. A menudo es difcil cambiar una pauta de uno, incluso puede ser experimentado como especialmente difcil cuando el individuo aun no inicia el cambio, sino que simplemente est reaccionando a otros. La respuesta perezosa de los miembros de la familia ante la exigencia de cambiar, aparece como resistente al cambio e incluso puede parecer como intentos directos o indirectos para sabotear los esfuerzos del cliente. El tratar con las consecuencias interpersonales de las pautas de la ida de uno es una parte continua de la vida. Al trabajar con los individuos deprimidos en particular, los efectos interpersonales son muy marcados, como lo sugiere la Tabla 5 del Captulo 3. Si consideramos algunos de las pautas ms comunes y perturbadoras evidentes en las relaciones, podemos pensar en los problemas del poder (v.g., luchar abierta o encubiertamente por el control de la relacin), coercin y/o egosmo manipulador, dependencia excesiva, pautas abiertas o encubiertas de rechazo o ridculo, y abuso verbal o fsico en una diversidad de otras formas. El clnico que es sensible a las

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pautas relacionales en la vida del cliente deprimido, es probable que encuentre algunas o todas estas pautas negativas y necesitar intervenir en alguna forma. Al considerar el uso de directivas para el tratamiento de los individuos deprimidos, puede ser til considerar los problemas principales del control y la responsabilidad (discutida con extensin en los captulos previos) en trminos de las implicaciones interpersonales. Para que el cliente logre una recuperacin tan completa como sea posible, esos problemas deben aclarados lo suficiente para ser manejados apropiadamente en todas las dimensiones.

MANIFESTACIONES INTERPERSONALES DE AMBIGEDAD RESPECTO AL CONTROL

Las personas quieren lo que ellos desean cuando ellas lo quieren. Cuando lo que ellas quieren es en general de otras personas o de otra en particular, comienzan los intentos por controlar a otros. Es difcilmente patolgico desear cosas de las otras personas -la necesidad de afecto, aprobacin, apoyo y otras comodidades interpersonales, son universales y apropiadas. El problema relevante implica el grado de las necesidades de uno y las tcticas que uno emplea para intentar tener aquello que se necesita. La estimacin de si misma de la persona puede estar conectada inapropiadamente con los sentimientos o acciones de otro, con la depresin surgiendo cuando las otras personas no actan de acuerdo a sus deseos. Considere los siguientes ejemplos. En una mujer en tratamiento, el problema presentado de una aguda depresin estaba claramente ligada a la decisin de su hijo de asistir a la escuela de graduados en bioqumica, en lugar de la escuela de medicina, como ella lo haba esperado. Se quej amargamente respecto a la falta de respeto de sus deseos, y la decepcin que tena que enfrentar como resultado de la decisin de l. Describi las diversas formas a travs de las cuales haba intentado prepararlo para la carrera de medicina desde que era un nio pequeo, y cmo se senta traicionada al ir l contra sus bien conocidos deseos. Claramente, esta mujer estaba intentando controlar la vida de su hijo, y es afortunado que l estuviera experimentando suficiente individuacin y competencia para tomar decisiones importantes para l. Las tcticas de ella para inducirle culpa con su sufrimiento, no lo impactaron abiertamente, lo cual pona de relieve, adems (para ella), su incapacidad para controlarlo. La terapia implic el desarrollo de la aceptacin de la habilidad de su hijo para decidir respecto a su propia vida, construyendo el reconocimiento que la competencia era una manifestacin de la habilidad para tomar decisiones cuidadosamente y asumir las consecuencias de esas decisiones. La terapia comenz con un simple, pero efectivo, reencuadre: Qu madre maravillosa debe haber sido usted para permitir que l desarrollara la capacidad de estar tan claro respecto a quin es y lo que quiere. Ella aun no lo haba visto en esa forma, y esta perspectiva gua hizo considerablemente fcil el resto de la terapia. En otro caso, una mujer haba pasado el fin de semana con un hombre con el cual ella tena tenido una relacin intermitente. El fin de semana fue una oportunidad para satisfacer la necesidad de cercana con alguien. En general, ella era muy dependiente de otros para su sentido de si misma, y a pesar de la falta de un verdadero vnculo entre ella y el hombre, senta que al menos disfrutara el gozo de estar con l. Su

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agenda encubierta, sin embargo, era intentar profundizar el compromiso del hombre con ella, presumiendo que si el fin de semana andaba bien, la relacin podra estabilizarse en una posicin de acercamiento. Bien, el fin de semana anduvo bien. Al regresar, ella lo describi como un fin de semana apasionado y divertido. Su gozo pronto se transform en desesperanza y depresin (nuevamente) cuando los das pasaron sin que el hombre la llamara. Ella sumi que el la llamara y mantendra (la ilusin de) la cercana con ella, y ella estaba devastada porque l no lo hizo. Cuando finalmente lo confront con su insensibilidad, el le record framente lo que le haba dicho antes -que l no estaba interesado en una relacin continuada y comprometida. La terapia implic ayudarla a redefinir sus asunciones y expectativas respecto a los dems, y para respondiera ms efectivamente a la realidad de otros en lugar del deseo idealista de cmo debiera ser. El hombre haba sido honesto con ella desde el comienzo, pero lo que la hiri fue descubrir que no poda controlarlo a travs de sus tcticas manipuladoras de seduccin. Incluso sus lgrimas y la depresin no lo conmovieron. El foco interno de ella en sus propios deseos le impeda un foco externo y ver la realidad de la situacin -una pauta muy comn entre los individuos deprimidos. Los estragos emocionales internos relacionados con la depresin que surgen de los intentos de controlar los sucesos incontrolables se derivan de la amplificacin de la rabia, la, culpa, la distancia emocional, la decepcin y otros sentimientos que pueden ser actuados en relacin con otra persona. El primer ejemplo de la madre depresiva es un ejemplo tpico de una rabia intensa y decepcin concentrada sobre su hijo, si l hubiera sido un hombre menos seguro, podra haberse sentido culpable por las reacciones de su madre y habra cumplido los deseos de ella. En el segundo ejemplo, que implicaba seduccin, ella esperada y deseaba ser importante para otro individuo. Cuando aquel no se comport as, la rabia y la decepcin por la falta de compromiso del hombre para satisfacer los deseos de ella, se intensificaron. Si l se hubiera sentido responsable por el bienestar o la satisfaccin de los deseos de ella, podra haberse enredado en lo que seguramente hubiera sido una relacin destructiva. La depresin instrumental es un trmino acuado por el autor para describir esos episodios de depresin donde el valor manipulador de la depresin es un rasgo clave desde su inicio. En esos casos, la depresin es una tctica para obtener obediencia de parte de los otros, con poca o ninguna consideracin por el costo emocional (en culpa, rabia, o dao) que aquellos deben pagar para obedecer. Esta pauta dame lo que quiero, sin importar el costo viola la regla ms bsica de las relaciones saludables y positivas aceptar que todo el mundo debe hacer sus propias elecciones por si mismo. Presuponer que uno est mejor capacitado que la otra persona para juzgar lo que es bueno para ella, es una pauta que muy probablemente lleve a conflictos de poder en que uno no puede vencer. Otro aspecto de la depresin instrumental implica el reconocimiento que la depresin puede ser recompensada en forma directa, en donde la experiencia de depresin lleva a consecuencias positivas. En lo que parece ser un ejemplo chistoso, considere la observacin que en casi todas las fiestas hay una persona (generalmente un hombre) que se muestra bajoneado y alejado. Parece que siempre hay una dama compasiva en esas fiestas, la cual acepta el peso de ayudar a este hombre aproblemado. Casi invariablemente, este es el tipo que no se pierde ninguna fiesta. La depresin puede tener sus recompensas...

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Otra forma de considerar cmo la ambigedad respecto al control en una dimensin interpersonal puede llevar a la depresin se relaciona con los roles sociales, como fue discutido en forma breve antes. El rol de la persona est en un amplio grado dictado por las expectativas de los otros. Por ejemplo, si uno est en el rol de profesor, entonces se espera que uno d conferencias, haga demostraciones, discuta, d respuestas, etc. Uno podra reconocer que la depresin es, a menudo, una consecuencia de expectativas no realistas de otros, que son inconsistentes de algn modo con la forma en que la otra persona define sus requerimientos. Si uno aplica presin sobre otro para que se adapte a los estndares que uno asocia con un rol particular, entonces es inevitable que uno cree un conflicto de poder que se va cargando emocionalmente ms a lo largo del tiempo. En consecuencia, la decepcin es mayor cuando el conflicto se pierde. Incluso lo que parece un triunfo, es una prdida, ya que el otro individuo simplemente obedece: no hay una verdadera internalizacin de las expectativas; solamente hay una capitulacin, una condicin usualmente muy insatisfactoria para el vencedor. Considere este ejemplo. Un esposo y su esposo buscaron terapia para resolver un odioso desacuerdo que estaba volvindolos depresivos e irritables. La mujer comenz diciendo, Tengo 33 aos, y tengo dos hijos de nueve y 11 aos de edad. Trabajo mucho para criarlos y ahora estn bsicamente criados -estn en la escuela y no me necesitan mucho. Deseo mucho regresar a trabajar. La rpida respuesta del esposo fue, Ninguna esposa ma trabajar -la abandonar primero! La exagerada respuesta de ella fue una splica hacia mi, Fjese en l! Al pedir al esposo que explicara sus objeciones para que ella volviera a trabajar, ofreci razones poco convincentes como, Qu pasa si uno de los chicos se enferma y la enfermera llama a casa y no hay nadie? Al tratar con la irracionalidad de sus objeciones, fueron expuestas una tras otras sus objeciones sin sentido, hasta que sus temores de retaguardia fueron expuestos, que si su esposa volviera a trabajar, se conocera a alguien con a combinacin de Paul Newman y Robert Redford, enamorndose, y desapareciendo en la puesta de sol con aquel. Considerando esta situacin desde la perspectiva del control, los roles y las expectativas, uno puede ver que el esposo tena un conjunto de expectativas muy rgido respecto a los comportamientos apropiados para una esposa y una madre. Aparentemente, esposa quera decir mujer obediente, y madre, ayuda inmediatamente disponible. Todo lo que amenazara a sus expectativas, como la tendencia de la esposa a querer algo ms de la vida para ella, creaba rabia, frustracin y depresin en l, cuando el asunto permaneca sin resolverse a travs del tiempo. La inseguridad de l se manifestaba en un intento por controlar el paradero e intereses de su esposa, reforzando el principio general discutido con anterioridad que mientras ms inseguro es uno, ms intenta controlar a otros. Este tipo de pauta de control subyace en incontables interacciones de diversos tipos. Intentar que alguien deje de beber, deje de coquetear, dejar de gastar dinero, comenzar a tener orgasmos, o ser agradable, considerado, ambicioso o cualquier cosa, es un gasto de energa con poca probabilidad de xito. Muchas de las estrategias que estn descritas en este captulo son intentos para sealar el punto que uno no puede controlar a otros, y que mientras ms pronto uno acepte este hecho, ms pronto terminar la espiral que implica rabia, frustracin y depresin. Intentar manipular a otros para satisfacer las necesidades de uno es una parte inevitable de las relaciones humana. Este no es el problema aqu. El problema es que las

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personas a menudo confan en que los otros satisfarn necesidades que la otra persona simplemente no es capaz de satisfacer. Ya sea que la persona no es capaz de valorar esa pauta particular y no ve la necesidad de gastar energa sin necesidad, o no tiene experiencia con la pauta deseada o es incapaz de demostrar su capacidad.7 Considere el siguiente ejemplo. Un abogado de 45 aos busc terapia para la depresin. A pesar de tener un buen matrimonio, lindos hijos, un bello hogar, y una exitosa prctica legal, tena una estimacin de si mismo muy baja y senta que solamente era un mediocre para satisfacer las exigencias de su vida. Describi cmo nunca haba sentido confianza en si mismo. Cuando un clnico escucha que alguien nunca ha sido capaz de hacer o sentir algo en particular, es clave obtener la historia familiar. En el caso de l, describi a un padre muy fro, crtico, no apoyador, que siempre lo sinti inadecuado, a pesar de sus mejores esfuerzos. Fue un buen nio, pero su padre no reconoca esto en l. Obtena buenas calificaciones, nunca estuvo en problemas, ayudada en la casa, y aun as nunca recibi el amor, el reconocimiento y la retroalimentacin positiva de parte de su padre que buscaba desesperadamente. Cuando uno crece con afecto, tiende a llevarlo consigo cuando crece. Cuando uno crece sin l, uno tiende a esforzarse desesperadamente por obtenerlo (Massey, 1979; Yapko, 1985a). En este caso, el conflicto para obtener la aprobacin de su padre se convirti en una obsesin, guiando consciente, pero ms inconscientemente, las decisiones de su vida. El hecho de haber hecho el discurso de graduacin de su curso en el liceo no obtuvo la aprobacin de su padre, ni su discurso de graduacin de la universidad. El haberse convertido en abogado como su padre no lo hizo obtener ningn reconocimiento de aquel, y cuando se uni a su padre en la prctica de las leyes, el padre decidi retirarse y le vendi a su hijo la oficina. Despus que se haba hecho cargo de ella, el primer cambio del hijo fue introducir computadoras en la oficina, para mejorar el trabajo. Al mostrar orgullosamente a su padre el avance de la tecnologa, se sinti aplastado cuando su padre dijo, Nunca necesite una computadora para efectuar mi trabajo. Por qu no puedes hacerlo como lo hice yo?! Al escuchar describir a este hombre competente, sensible, desilusin tras desilusin, rechazo tras rechazo, era obvio cmo haba internalizado todas las respuestas crticas de su padre como evidencia de su inadecuacin. Nunca se le haba ocurrido cuestionar la naturaleza de su padre, una pauta de no ser crtico que se encuentra en los nios de todas las edades. Es difcil comportarse ofensivamente cuando una tiene que comportarse en forma defensiva para sobrevivir. El autor le pidi abruptamente al hombre que nombrara tres cosas que su padre aprobaba. Literalmente se retorci en su silla durante 15 minutos antes de romper en llanto, incapaz de nombrar una sola. Fue fcil destacar que el problema no era su inadecuacin, sino que l haba usado una fuente primaria de retroalimentacin que estaba muy distorsionada -totalmente negativa. En esencia, haba esperado por algo que su padre no tena -aprobacin. Confiar en que alguien nos d aprobacin (o compasin, amor, responsabilidad, comunicacin, o cualquier otra cualidad), supone que esa persona lo tiene para dar! Qu costoso y destructivo es buscar algo en quien no lo tiene. Los individuos deprimidos (con su foco interno sobre supuestos distorsionados) pueden suponer que los otros estn reteniendo deliberadamente lo que ellos quieren, y se deprimen en consecuencia. El clnico debe cuestionar
7

(N.T.) Recurdese la oracin gestltica de Perls: Yo soy yo/T eres t/ Yo no estoy en este mundo para satisfacer tus expectativas/Y t no ests en este mundo para satisfacer las mas/ Si nos encontramos es hermoso/ Si no, no puede

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el supuesto y preguntar literalmente, Est asumiendo que esta persona puede darle la aprobacin que no est dndole. Cmo sabe que ella lo tiene para dar? Tratar con las expectativas no realistas que las otras personas tienen la capacidad para dar o hacer algo, es una parte fundamental de la intervencin en la dimensin interpersonal. Es necesario desarrollar la consciencia que las personas tienen limitaciones, y que lo que puede parecer una negacin, puede no ser una negacin, sino que una seal de una ausencia de una capacidad o cualidad particular. Cuando otra persona parece estar negando algo, la persona depresiva personaliza y ve esto como una evidencia objetiva de su propia inadecuacin. Cuando la persona es capaz de evaluar ms objetivamente las capacidades de otros, ya no estar personalizando los defectos de otros. Al intentar controlar las reacciones de otros (v.g., cunto nos aprueban) a travs de sus acciones, el poder personal disminuye y uno est, entonces, a merced de los otros y sus reacciones. En consecuencia, la estimacin de uno mismo no est en nuestras manos y est destinada a subir y bajar de acuerdo a las variadas reacciones que inevitablemente recibimos por algo que hacemos. Un buen desarrollado sentido de individuacin es la nica forma de mantener el control sobre la propia estimacin de uno mismo (Yapko, en prensa). Controlar las reacciones de otros no es una posibilidad consistente. La focalizacin primariamente interna de la depresin ocurre a menudo a expensas de un percatarse externo refinado. Traducido en la dimensin interpersonal, parece que los clientes deprimidos en general no son muy buenos para evaluar objetivamente a los dems. El clnico puede proveer claves para evaluar mejor las capacidades de otros, enseando a la persona a ser ms selectiva respecto en quines deposita su confianza para satisfacer sus necesidades.

DIRECTIVA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE CONTROL EN LA DIMENSION INTERPERSONAL

El supuesto en esta seccin es que el clnico har un uso marcado del contexto social para estas directivas, es decir, sern llevadas a cabo a travs de la interaccin con otros.

D80 Redefinicin de roles Una de las pautas que el clnico podra querer interrumpir se relaciona con las consecuencias negativas derivadas de la estrecha definicin del cliente de un rol social que ocupa. Si el cliente est parcialmente deprimido debido a que su rol es dolorosamente restrictivo en alguna forma, el clnico puede usar una directiva que el autor denomina Redefinicin de roles, la cual obliga a una reevaluacin del(los) rol(es) que desempea el cliente. Se le indica al cliente que, por ejemplo, defina el rol en cuestin (madre, padre, empleador, empleado, etc.) en trminos extremadamente explcitos de qu debiera hacer alguien exitoso en ese rol. Se le indica que defina lo ms explcitamente posible lo que nunca debiera hacer alguien exitoso en ese rol. Esto puede ser hecho en forma verbal o escrita. Los valores que dictan los debera de

remediarse.
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las definiciones de rol del cliente no sern dudosos para el clnico y puedan ser discutidos abiertamente. Finalmente, se le indica que haga algunas de las cosas no dainas que pueden parecer incongruentes con el rol, para descubrir que no es el rol el rgido por naturaleza, sino que las interpretaciones de las exigencias del rol. Es conveniente ensayar cmo se comportar el cliente con la retroalimentacin (v.g., confusin o crtica) que le darn los dems por haberse comportado en una forma diferente a la usual.

D81 Doblndole la mano al rol Como seguimiento a la estrategia anterior, pueden entregarse metforas al cliente para que trate con el tema central del progreso personal y el alivio derivado de haberle doblado la mano a un rol especfico. Son abundantes las metforas similares a Doblndole la mano al rol, en la forma de incontables ejemplos de cambio social debidos a personas que han tenido el valor de rebelarse contra las expectativas de cmo debieran comportarse. Los prejuicios como el racismo, sexo y edad, tienen relacin con el hecho que las personas colocan a otras en categoras o roles, y les exigen directamente que permanezcan ah. El progreso es un subproducto del no conformismo. La siguiente metfora es un ejemplo de esta pauta.

Y tengo una cliente con quien estoy trabajando, y de la cual quiero contarle... puesto que ella est aprendiendo algo que usted podra encontrar como muy importante... y muy liberador... y ella tiene 15 aos solamente... pero su problema es un poco mayor que eso... y ella vive en su casa con su madre y su padrastro... y es una chica muy brillante!... muy ambiciosa y con mucha energa... y muy sensible a los sentimientos de otros... especialmente a los de ellas... y su padre es un hombre chapado a la antigua... que cree que el lugar de la mujer es solamente el hogar... en donde ella debiera ser una buena esposa... criar nios... limpiar la casa... lavar... y todas las cosas que el cree que son el trabajo de una mujer... en su estrecha definicin del rol de una mujer... pero su hijastra es brillante... curiosa... y quiere una carrera... y cuando ella lleva las mejores notas de su curso... l realmente no le presta atencin... cuando ella cuenta cmo fue su competencia de debate... l realmente no se da cuenta... y cuando ella le pasa los artculos que ha escrito... l realmente no tiene tiempo para leerlos... pero la ama cuando ella le cocina galletas... y la ama cuando le da un masaje en la espalda... y la ama cuando hace cosas de nia... y ella se siente muy incmoda con l... puesto que ella quiere que las cosas funcionen de acuerdo a lo que espera... y me pregunto cmo se sentira usted en esa situacin... o su usted siente que ella debiera ser una buena nia para su padrastro... o si ella debiera perseguir sus propias metas... incluso si aquellas fueran distintas a las que debiera tener una buena nia... y usted puede estar aliviada al saber que ella est tomando decisiones por si misma... y que est maravillosamente consciente... que las nicas expectativas que necesita para vivir... son las propias de ella... y eso es un alivio...

Esta metfora ejemplifica las formas en que los roles y las expectativas pueden limitar a una persona, pueden llevar a conflictos con otros, y cmo cuando una persona maneja su propia vida, a pesar de las expectativas de los dems, obtiene una gran libertad. Esta metfora toma en cuenta a la vez el problema de buscar aprobacin de los dems a expensas de uno.

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D82 Monarca por un da Una forma de romper la pauta de expectativas respecto a cmo los dems se comportan, es externalizar las expectativas, lo cual hacerse con una estrategia como Monarca por un da. Puede indicrsele al cliente que en las fiestas a las cuales asista, asuma el rol de rey o reina por un da, mientras que el otro(s) sea(n) los esclavos del da. Lo que comienza como una tarea divertida puede convertirse rpidamente en seria cuando las rdenes del rey son eventualmente resistidas. El rey aprende, por lo menos, que no puede controlar la voluntad de los esclavos, y los esclavos aprenden que no importa cunto uno apacige a alguien, simplemente nunca es suficiente. Esto coloca nfasis en la necesidad de ser ms selectivo en la satisfaccin de las necesidades y las expectativas de los dems. Los roles debieran invertirse despus, de modo que cada miembro aprende de ambos roles. El equilibrio entre hacer cosas para si mismo o para los otros es mucho ms fcil de alcanzar cuando alguien ha experimentado ambos extremos del continuo.

D83 Pedir permiso Dada la fuerte necesidad de aprobacin (validacin externa) que existe cuando la imagen de si mismo de alguien es dbil, el clnico debe tener una estrategia para interrumpir esa pauta y facilitar la validacin de uno mismo. Una estrategia que es til para este propsito es Pedir permiso. En esta estrategia, se da al cliente la prescripcin conductual del sntoma que tiene que pedir permiso de los dems para hacer cualquier cosa que quiera hacer (v.g., Puede sentarme aqu?). En esta forma extrema de buscar aprobacin, se requiere que el cliente obtenga una respuesta positiva de los dems antes que lleve a cabo incluso las tareas ms simples (v.g., ir de compras, ir al bao, mirar televisin, ir a dormir). Las pautas de bsqueda de aprobacin del cliente son amplificadas, entonces, a su mxima intensidad, y las dificultades asociadas con la obligacin de tener que validar las propias necesidades segn lo que opinen los dems se hacen evidentes en forma rpida y son encuadradas negativamente. El cliente encuentra generalmente variaciones de respuestas como Por qu est hacindome esa pregunta ridcula? Haga lo que quiere hacer!, incluso de aquellos que han fomentado previamente la dependencia. El cliente tiene as la oportunidad de experimentar de primera mano que la bsqueda excesiva de aprobacin no es solamente una carga personal, sino que tambin mantiene fijos a los otros alrededor suyo. El resultado es el establecimiento de una poderosa asociacin interna que permite que los comportamientos de bsqueda de aprobacin sean advertidos y alterados apropiadamente. En forma simultnea con esta estrategia, debe ofrecerse un marco de referencia interno de validacin de las propias necesidades de uno, para que la persona efecte exitosamente la transicin de estar ms orientada hacia a otros a estar ms orientada a si misma en la satisfaccin de sus propias necesidades.

D84

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Ms dependencia En el reverso de la estrategia anterior, puede usarse Ms dependencia, en que a otros miembros del sistema social del cliente puede asignrseles la tarea de pedir permiso al cliente para todas las cosas que desean hacer. Tener que tomar decisiones continuamente por otros respecto a asuntos tan triviales como ir al bao, se transforma muy rpidamente en algo tedioso. El sentimiento que emerge muy congruentemente es que es mejor dejar que los otros tomen sus propias decisiones en forma responsable e independientemente, reducindose significativamente los intentos para controlar la vida de otros. Desde luego, el otro lado de la necesidad de buscar aprobacin es el temor al rechazo. Cuando la estimacin de uno mismo descansa en las manos de los dems, es una pesadilla intentar hacer feliz (a aquellos nos importan). Si la persona se siente razonablemente cmoda en su habilidad para manejar competentemente las confrontaciones o los rechazos, el mpetu para buscar aprobacin debiera ser considerablemente menor.

D85 Bsqueda de rechazo Para ayudar a construir un mecanismo dentro del cliente para el manejo del rechazo, puede usarse una estrategia denominada Bsqueda de rechazo. La estrategia implica hacer que el cliente tome una posicin en un problema en el cual no est personalmente involucrada, identificando un grupo que tome una posicin opuesta, y les pida a esos oponentes una contribucin monetaria para la causa. Por ejemplo, un cliente que no tenga realmente una opinin respecto a la homosexualidad podra ponerse de lado del Movimiento Pro Derechos de los Gay y despus llame a los Cristianos Fundamentalistas pidiendo una contribucin. Similarmente, el cliente puede tomar la posicin de un programa de desarrollo comunitario y despus llamar pidiendo una donacin a algn grupo que se oponga a ese programa. El cliente es capaz de descubrir experiencialmente donde el rechazo proviene de un contexto que es impersonal. El cliente aprende que cada persona juzga a otros de acuerdo con lo que siente que es correcto para si mismas. La aprobacin se deriva cuando uno se adapta a las expectativas y creencias de otros, y el rechazo cuando uno no se comporta en forma conformista. El clnico puede resaltar el punto que en la misma forma en que los grupos rechazan las posiciones que son opuestas o son distintas a las suyas, as tambin lo hacen los individuos. La afirmacin bsica que se deriva de esta estrategia es que los rechazos de otros no invalida la posicin de uno. La pauta de no poseer un buen juicio para seleccionar a las personas puede llevar, por cierto, a relaciones destructivas, y por lo tanto depresivas. El reconocimiento que los individuos deprimidos tienden a estar internamente absortos lleva a la implicacin que es menos probable que el individuo se percate de lo externo, incluidas las otras personas. Lo que lleva adems a la implicacin que es probable que el individuo use su propio marco de referencia mucho ms que el de los otros, suponiendo que lo que l experimenta es similar a lo que los otros estn experimentando. Esta suposicin es la que puede llevar al descubrimiento, frecuentemente doloroso, que los otros no sienten en la misma forma o valoran las mismas cosas. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 4 del Apndice B.)

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D86

Evaluando a otros En aquellos casos puede usarse una directiva denominada Evaluando a otros, en la cual se le

solicita al cliente que identifique en la mejor forma que pueda las variables que toma en consideracin cuando evala a otros. Esta es directiva es til para aquellos clientes que presentan una habilidad disminuida para evaluar las pautas significativas de las otras personas, lo cual las perjudica. Con frecuencia, el cliente tiene poca o ninguna idea de cmo realiza esas evaluaciones y responder con un juicio global similar a, Supongo que los juzgo de acuerdo a cmo me siento cuando estoy con ellos -si me hacen sentir bien o no. Puede resaltarse la desventaja de no tener una forma ms objetiva para evaluar a otros, llevando a la discusin de diferentes cosas que uno puede tomar en cuenta cuando se est con otra persona. Los criterios significativos que parecen centrales para la cualidad de la relacin, son cmo los individuos se comportan en los temas de la responsabilidad, aceptacin de las diferencias inevitables, sentido de compromiso, habilidad para ser honesto, habilidades para resolver problemas, habilidad para aceptar la retroalimentacin, y el conocimiento de si mismo (v.g., necesidades personales, valores y motivaciones). El dar criterios especficos al cliente para que evale a otros, a travs de ejemplos extremadamente concretos, puede guiarlo desde una respuesta muy global hacia los otros a una que est mejor definida. Con formas mejores para evaluar las capacidades de los dems, existiendo dentro de esos individuos, en lugar de la forma en que hacen que se sienta el cliente, ste puede prevenir el quedarse atrapado en una relacin imposible o destructiva. La distorsin cognitiva o razonamiento emocional (Burns, 1980) es cuando el individuo usa sus sentimientos como el indicador de lo que hay que hacer. Los pensamientos de uno son aceptados como adecuados, porque se sienten adecuados (No me siento amado, por lo tanto no soy amado). El problema, desde luego, es que los sentimientos son fcilmente manipulados y no son, por lo tanto, adecuados reflejos de la experiencia. Quiz la forma ms obvia para ejemplificar este punto es considerar lo fcil con que Hollywood manipula nuestros sentimientos, creando escenas y dilogos en la televisin y pelculas que activan los botones correctos para llevarnos a pedir ms! Es muy importante que aquellos clientes que confan en otros para el suministro de aquellas cosas que necesitan, asuman que el simple hecho que desean algo no significa que las otras personas puedan drselo. Cuando un cliente ha permanecido en relaciones dainas que no le permiten acceso a lo que ha deseado (como por ejemplo el abogado que aun buscaba la aprobacin de su padre), se necesita usar una estrategia que le clarifique al cliente que sus necesidades no son el problema; por el contrario, el problema es la falta de habilidad de la otra persona para responder a esa habilidad. (Esta directiva est descrita en el contexto clnico en el Caso 3 del Apndice B.)

D87

Pedir lo imposible

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Una estrategia que sirve bien a esta necesidad teraputica es Pedir lo imposible. Se le indica al cliente que vaya donde otros familiares y les pida cosas que l sabe que ellos no tienen: Puedo tomar prestado tu yate este fin de semana? Puedes prestarme un milln de dlares? Tendras la amabilidad de darme el ttulo de propiedad de Hawai? Esos requerimientos con obviamente absurdos, pero exageran el punto de lo ridculo que es pedirle a las personas cosas que no tienen. Con la sugestin aadida que para llevar a cabo esta estrategia el cliente debe solicitar esas cosas como si la otra persona realmente las tuviera, se hacen fcilmente accesibles los sentimientos del cliente que los otros estn negndose y responder a esos sentimientos (Imagine cmo se sentira si creyera que la persona realmente tiene un milln de dlares y se negara a su solicitud). Se pone de relieve nuevamente el punto, que antes que uno confe que los dems satisfarn nuestras necesidades, sera prudente saber si la otra persona puede entregar esos bienes. Si ese no es el caso, entonces uno sabe que no intentar golpear la puerta de esa fuente, impidiendo una frustracin considerable. Si uno sabe que la persona tiene el recurso y que puede compartirlo, uno no necesita usar toda clase de tcticas manipuladoras para conseguirlo. Se esperara con optimismo, que el cliente evaluara si la persona est dispuesta a brindar esos recursos deseados. Cada una de las estrategias descritas en esta seccin estn intentando, en una forma u otra, aumentar la sensacin de control del cliente deprimid, dentro de los lmites de una relacin positiva. Las metas de una mayor conciencia de si mismo y de los otros est temperada con la meta de la aceptacin. La aceptacin lleva a la disminucin de la necesidad de controlar a otros, y ya que intentar controlar a otros es muy probable que lleve al sufrimiento emocional, es una meta mucho ms satisfactoria esforzarse por alcanzar la aceptacin.

MANIFESTACIONES INTERPERSONALES DE LA AMBIGEDAD RESPECTO A LA RESPONSABILIDAD

En el Captulo 9 tratamos el problema de las atribuciones respecto a la responsabilidad personal. Las distorsiones en el sentido de responsabilidad de uno por los eventos (internos y externos) puede llevarlo a una variedad de elecciones inapropiadas y disfuncionales, pero quiz eso ocurre especialmente en la dimensin interpersonal. El efecto de una relacin en uno, cuando no estamos claros respecto a la responsabilidad, es una puerta abierta para las manipulaciones destructivas y la dependencia excesiva. Si uno no est consciente de los lmites de nuestra responsabilidad, se hace posible que uno asuma que es ms o menos responsable de lo que realmente es. La cosa interesante respecto al desequilibrio en el sentido de responsabilidad de un individuo es cmo la persona se las arregla para obtener equilibrio en una relacin. Si uno tiende a ser generalmente irresponsable respecto a la propia vida (v.g., tomar decisiones impulsivas, reaccionar en lugar de actuar, dejar que otros tomen decisiones importantes por uno), la necesidad de establecer una relacin con alguien que puede ser responsable esta muy clara. Por otro lado, cuando uno es muy responsable respecto a su vida, uno puede ser capaz de manejar los asuntos personales. Esa competencia de un individuo puede atraer a aquellos menos capaces para manejar su propia vida.

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Si uno tiene un corazn lo suficientemente bueno para tomar bajo el ala de uno a alguien que necesita a alguien que lo maneje, uno puede caer en la trampa de hacerse cargo de alguien que es incapaz o no desea hacerse cargo de si mismo. En esos casos, emerge la pauta de un exceso de responsabilidad del individuo. El individuo puede sentir que est por sobre aquel para asegurar que la otra persona estar bien cuidada. No es que no sea saludable en si mismo un sentido de obligacin y compromiso con otro; sin embargo, el cliente debe estar consciente de las consecuencias negativas de asumir mucha responsabilidad por otro. El cliente excesivamente responsable experimenta niveles mayores de estrs asociado con la mayor carga que est colocndose sobre l, mientras que el(los) otro(s) individuo(s) en la relacin recibe(n) cuidados. Por qu continuar con esa pauta? El individuo excesivamente responsable tiende a controlarlo todo, lo que es deseado en el primer plano. Al ser excesivamente responsable en relacin a otro(s), el cliente mantiene un sentido de propsito y un sentimiento de ser necesario cuando las otras cosas estn poco firmes en su interior. Finalmente, la cualidad manipuladora de ser excesivamente responsable es evidente cuando la persona se siente amenazada en alguna forma, y puede asumir la posicin de un mrtir y manifestarlo en una forma muy retorcida, Despus de todo lo que hecho por ti, cmo pudiste hacerme esto? La reduccin del sentido de responsabilidad del cliente excesivamente responsable por otros puede tener algunas consecuencias muy dramticas. Primero, se hace inmediatamente prioritario enfrentarse a la culpa, puesto que una vez que la persona deja de hacerse cargo de las cosas, en lugar del sentimiento de alivio que podra esperarse hay un fuerte sentimiento de ser irresponsable. El clnico puede anticipar esto y puede permitir al cliente saber que los sentimientos de culpa no son inesperados, ni anormales. El alivio de las cargas que uno ha estado llevando consigo llega ms bien pronto. Si el clnico escoge este camino, puede discutir abiertamente el desequilibrio previo respecto a la responsabilidad en el sistema relacional, y despus permitir que el cliente perciba ms adecuadamente que se generar un nuevo giro en las responsabilidades, en trminos de las consecuencias para todos los involucrados. La responsabilidad excesiva que un individuo asume puede tener costos en muchos niveles, pero la idea fija de hacer todo el trabajo puede ser la pauta ms evidente en la depresin de un individuo dado. La idea fija, noblemente motivada, sin embargo, impide un reconocimiento que cuando uno es excesivamente responsable, uno esta estimulando pasivamente a los otros a ser irresponsables. Un gancho que puede usar el clnico, son los sucesos que implican que debido a su gran sentido de responsabilidad, el cliente excesivamente responsable impide el desarrollo de aquellos que se apoyan en l. El sentido de responsabilidad del cliente puede ser utilizado as para permitirle actuar menos responsablemente para el beneficio de otros. El otro lado del sentido desequilibrado de la responsabilidad personal se refiere al individuo depresivo con un sentido disminuido de la responsabilidad. En esos individuos, la tendencia es ser muy poco responsables por si mismos, a veces debido a que egostamente quieren dejar que los otros se preocupen, pero muy a menudo simplemente debido a que la depresin otorga poca confianza que uno pueda manejar la vida en forma competente. La depresin puede llevar a un sentimiento de debilidad e inutilidad y que nadie tiene suerte a su alrededor. Con frecuencia, la depresin tendr un costo en las relaciones, puesto que las personas las abandonan. Intentar ayudar a alguien que parece inalcanzable, como a menudo parece

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ser la persona deprimida, puede ser frustrante incluso para los clnicos ms experimentados, y mucho ms para los amigos y parientes. Las personas deprimidas generalmente no son muy divertidas, y les es difcil estar en una posicin superior respecto a alguien que est ms abajo, sin sentir culpa o algo inapropiado. Cuando la persona deprimida ha estado sintindose sola, literal o metafricamente hablando, puede comenzar a depender de alguien que la ayudar, ya sea el clnico o un amigo. La persona puede suponer que la depresin es una evidencia clara que ella no es competente para enfrentar los problemas de la vida, confindose a los juicios de otra persona. La dependencia excesiva hacia los otros mostrada por muchos individuos deprimidos es bien conocida, y debiera ser evidente que sin un claro sentido de la responsabilidad del cliente por si mismo, esa dependencia puede mantener con facilidad un estilo de vida depresivo. Satir (1972) describi diversos estilos diferentes de personalidad, dos de los cuales son el apaciguador y el acusador. El apaciguador intenta asegurar que todo el mundo est feliz, sin importar el monto de afliccin que se necesita para apaciguar a los otros. El acusador encuentra errores en todos los dems y atribuye que cualquier cosa que funcione al es culpa de los otros. Parece destacable el hecho que esa persona pueda encontrar a otros eficientes. La meta del clnico, desde luego, es equilibrar la distribucin de la responsabilidad dentro de las relaciones, permitiendo que cada persona se sienta con ms poder para tomar decisiones vitales en forma competente por si misma.

DIRECTIVAS PARA RESOLVER PROBLEMAS DE RESPONSABILIDAD EN LA DIMENSION INTERPERSONAL

Al intervenir en la dimensin interpersonal de la experiencia del cliente, el clnico tiene la oportunidad para interrumpir la pauta relacional disfuncional y establecer una funcional. Para que la relacin funcione bien, las partes implicadas deben lograr un equilibrio para considerar las necesidades personales y las del otro. Toda relacin implica dar y recibir, pero mucho de lo uno sin suficiente de lo otro puede hacer que una relacin se torne dolorosa. Las directivas pueden ser usadas para cambiar las pautas de relacin en una direccin ms positiva.

D88 La marcha de la confianza8 Una directiva segura, no amenazante, incluso gozosa, para descubrir los lmites de la responsabilidad es La marcha de la confianza. Un ejercicio bien conocido por muchos en el campo del comportamiento humano, la Marcha de la confianza es una buena forma para amplificar los roles tomados por cada miembro en la relacin. La persona A es un ciego que es guiada por la persona B, la cual es ahora totalmente responsable de A. Ser totalmente responsable por alguien en esta forma puede ser rpidamente agotador. Ser totalmente irresponsable de uno mismo es rpidamente muy tedioso. El cliente debera ser estimulado por el clnico para continuar el ejercicio hasta el punto de la fatiga, asegurndose que haya un recuerdo poderoso de la experiencia para usarla despus en la terapia. El clnico puede pedir, adems, que
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(N.T.) Ver el ejercicio El Lazarillo, en el texto El Darse Cuenta, de John Stevens, Editorial Cuatro Vientos, Santiago
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los roles se inviertan y el ejercicio se repita. Esto permite a todas las partes tener una experiencia que sirva de referencia fcil del exceso de responsabilidad y de falta de responsabilidad. Hay algo valioso que aprender de ambas posiciones.

D89 El chivo expiatorio de la semana Una estrategia que se tiene relacin directa con el problema de la responsabilidad y la culpa es El chivo expiatorio de la semana. Esta estrategia es particularmente efectiva con aquellos que tienen una tendencia a ser mrtires, es decir, aquellos que aceptan toda la culpa con mucha facilidad. Esta directiva puede ser muy til cuando el clnico siente en el cliente una corriente oculta de resentimiento de ser siempre el culpable. Se le da al individuo la prescripcin de desempear el rol en el cual ya est, aunque puede no ser consciente de estar en ese rol. Al ser asignado el rol del chivo expiatorio, el que ya ha sido un rol que se ha desarrollado naturalmente es fomentado ahora en forma artificial, disminuye su poder para el individuo. Idealmente, puede empujar a la persona a redefinir las responsabilidades es una forma ms realista, particularmente cuando la persona es culpada por cosas ridculas que ella sabe que no son de su responsabilidad. Esta clase de prescripcin en la cual se instruye a los miembros de la familia para acusar de todo lo que suceda al cliente que se culpa a si mismo (v.g., lluvia, desempleo de conocidos, un cultivo de trigo daado) puede movilizar resistencia en esa persona y llevarlo a afirmar su falta de culpa. Esa afirmacin es un paso necesario en el reconocimiento de los lmites de la responsabilidad de uno, los cuales a menudo son muy borrosos cuando est presente la depresin. En un ejemplo de este tipo de pauta, un abogado de 45 aos, el cual era muy exitoso a pesar de una depresin moderada crnica, fue hecho el chivo expiatorio de la familia. Tena mucha experiencia con ser culpado por cosas, debido a que sus padres que lo rechazaban eran muy crticos. Esta fue la pauta e su familia que continuaba llevando a cabo. Las culpas absurdas adscritas a l por su familia solamente encontraban la rplica, Por favor, perdneme. Despus de unos pocos das de experimentar esta prescripcin que todos inicialmente encontraron divertida, el cliente comenz a enfurecerse y a declara firmemente su falta de habilidad para experimentar cualquier culpa proveniente de alguien, a menos que l primero reconociera la culpa como correcta o el otro se acercara en una forma ms neutral como hablemos de eso. Esto fue el comienzo de una forma considerablemente ms funcional de manejar el problema de la culpa y todos los factores de la estimacin de si mismo relacionados.

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D90

Escultura de la relacin En otro tipo de juego de roles, uno puede asignar roles a los miembros de un sistema para llevar a

cabo una Escultura de la relacin, tal como Satir lo ha hecho a menudo. A los miembros se les asignan los roles de apaciguador, acusador, distractor, calculador y nivelador (Satir, 1972). Cada uno es colocado en la posicin fsica que tipifica su rol. Por ejemplo, el apaciguador el apaciguador est de rodillas, intentando levantarse desesperadamente, haciendo comentarios para desaparecer a travs de una voz lastimera. El acusador, como otro ejemplo, est totalmente de pie, con un brazo extendido y sealando en forma enftica, mirando furioso y culpando a otros. Las interacciones se desarrollan a partir de esas posiciones y comportamientos, estando el clnico en un rol de facilitador. Como ocurre generalmente con los juegos de rol, lo que comienza como algo difcil y artificial, pronto se convierte en algo real y cargado de emociones. Puede emerger la ventilacin de sentimientos de estar sobrecargado o ser controlado, y ser tratados entonces. Los temores, las dudas o ansiedades de las personas respecto a sus relaciones pueden surgir en las formas ms sorprendentes, haciendo de esta estrategia un medio valioso para la facilitacin de los cambios en la forma que cada miembro de la relacin maneja a los otros.

D91

Inversin de roles Otra estrategia que altera las dinmicas de la relacin es aquella que implica Invertir los roles.

Cuando el clnico reconoce que los sntomas de un individuo pueden visualizarse como una metfora de problemas en su relacin, puede ofrecer la directiva que los miembros de la relacin inviertan los roles. Madanes (1984) describi un ejemplo de una mujer joven severamente deprimida a cuyo padre se le pidi que se hiciera cargo de la depresin de ella durante una semana, para que ella pudiera dedicarse a otros intereses (p. 173). El padre acept y tom el rol de un individuo deprimido, solamente para descubrir que su depresin era muy genuina. Madanes (1984) explic esto en esta forma:

La hija haba estado ayudndolo ya que la depresin de ella lo hizo obligarse a ayudarla y haba buscado terapia. El padre deprimido, entusiasta en ayudar a su hija, no ofreci resistencia a la idea de tomar [la pauta problemtica]. (p. 174)

La sugerencia de invertir el rol contiene la implicacin que la pauta sintomtica puede removerse y torcerse. Cuando otra persona asume la depresin, obviamente una prescripcin paradojal, se acepta la sugestin que uno tiene el control sobre lo que antes ha sido considerado como incontrolable. Los beneficios para las intervenciones posteriores son evidentes.

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RESUMEN

La solidez del modelo interpersonal de la depresin descansa en su reconocimiento que cada uno de nosotros vive en un mundo que nos coloca en contacto con otros que pueden ayudarnos o daarnos, dependiendo de cmo manejemos nuestras vidas. El valor de la clarificacin de responsabilidades, lmites, roles, reglas, pautas de comunicacin, y otras variables sistmicas semejantes no puede ser pasado por alto en el tratamiento de los individuos deprimidos. Este captulo describe estrategias que pueden ser tiles para tratar esas variables relacionales.

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12. Adentro y Afuera

La prevalencia de la depresin presenta un desafo a los profesionales de la salud mental. El reconocimiento que la depresin est fuertemente implicada en algunos de los problemas ms difciles que enfrenta nuestra sociedad desde abuso de drogas hasta la violencia contra uno mismo o hacia los otrosrequiere una respuesta slida de los clnicos. El mensaje que debe ser claramente afirmado es que cada persona tiene la capacidad inherente para hacer cambios positivos, pequeos o grandes, segn los ambientes internos y externos adecuados. El mundo interno del cliente deprimido es un sistema finamente equilibrado que ha evolucionado a travs del tiempo, y antes que el cliente pueda emerger de adentro, debe haber desarrollado un nuevo marco de referencia que le permita nuevas y mejores respuestas a las situaciones de la vida. Adems, el mundo externo del cliente (v.g., las relaciones, en las cuales est incluida la que tiene con el clnico) es tambin un sistema establecido que est finamente equilibrado. Las situaciones externas requieren inevitablemente una respuesta del individuo (ya que incluso una no respuesta es una respuesta) y que pueden ser usadas para facilitar cambios que lo saquen de adentro. El marco para las directivas descritas en este libro es obviamente sistmico, relacionado con el reconocimiento que todas las cosas estn interrrelacionadas. Cmo puede uno separar la tcnica del contexto? Cmo puede uno separar las palabras que uno dice de las otras que surgen de la relacin? La psicoterapia es una mezcla curiosa de ciencia y arte, que es concebida, a menudo, subjetivamente y practicada en una forma de relacin con otro ser humano al cual se le ofrece ayuda basado en lo que el clnico sabe. Cada una de los centenares de psicoterapia reconocidas funciona, debido a lo cual cada enfoque tiene sus devotos. El hecho que la terapia tiene algo valioso que ofrecer puede rigidizar el pensamiento de uno (a travs de la necesidad de ponernos de lado de una metodologa para mantener alguna claridad subjetiva), o puede permitirnos desarrollar la flexibilidad para considerar cuidadosamente la naturaleza subjetiva de la realidad de cada persona deprimida. El mensaje implcito en la comunicacin del clnico hacia el cliente puede ser considerablemente ms poderoso que los mensajes explcitos. Quiz los tratamientos psicoteraputicos ms exitosos desarrollados para la depresin son los enfoques cognitivos e interpersonales. El hecho que cada uno altera las pautas del pensamiento y la relacin, a la vez que alteran los pensamientos e interacciones especficas, es indudablemente la razn de lo valioso de esos enfoques. Esas metodologas presentan un marcado contraste con los enfoques ms psicodinmicos, que intentan impulsar a individuo hacia adelante al llevarlos al pasado. Las diferencias entre la alteracin del contenido de los problemas de una persona y la estructura de los problemas de una persona son amplias. Por ejemplo, uno puede implicarse en una serie e relaciones con parejas insensibles los nombres y los rostros cambian (v.g., el contenido), pero no el tipo de persona que uno elige (v.g., la estructura). Hasta que la estructura de cmo uno elige esas parejas no sea alterada, es probable que la pauta daina se repita una y otra vez.

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La terapia ha sido descrita en una forma muy simple en este libro como un proceso de interrupcin y construccin de pautas. Usar las habilidades del cliente, as como los diversos contextos de la vida de aquel, parece un enfoque de tratamiento mucho ms comprensivo e individualizado, que no impone las creencias virtualmente arbitrarias del clnico sobre el cliente. La directivas que estn descritas a lo largo de este volumen son apropiadas para ser usadas solamente en el grado que el clnico observe pautas disfuncionales especficas en el cliente, de acuerdo a las pautas de experiencias descritas en el Captulo 4. En consecuencia, esas pautas no son tericas, como un creencia singular que diga que la depresin es una reaccin a la prdida, que lleve al clnico a la bsqueda de la prdida que se supone que tiene que estar presenta. Por el contrario, esas pautas sin atericas y pueden ser incorporadas en cualquier plan de tratamiento que tenga la estructura bsica del compromiso activo del cliente en el proceso de tratamiento. La depresin, quiz ms que otras condiciones humanas, obliga a la accin, puesto que su falta de accin lleva a la espiral de deterioro. Adems, mientras ms focalizadas sean las acciones que se tomen desde el primer momento, hay menos oportunidad que el problema se convierta en una forma de vida. Las intervenciones en la fase aguda son especialmente demandantes debido a esta razn. La alteracin de una pauta establecida de hacer las cosas requiere una medida de flexibilidad en el quehacer de uno. Los clnicos pueden adquirir con facilidad supersticiones respecto a sus intervenciones, ya que lo que funciona una vez es usado una y otra vez cuando las condiciones son similares. No es la intencin del autor que las directivas presentadas en este libro sean usadas de esa forma. Por el contrario, el autor ha intentado describir una variedad de formas para involucrar activamente al cliente en la relacin con el clnico y con las diversas posibilidades que le ofrece la vida. La esperanza del autor es que las directivas ilustren una forma de utilizacin de las pautas del cliente, ya sea para la interrupcin o construccin de respuestas. El nfasis est en el aprendizaje experiencial, sin exclusin de todos los dilogos y educacin que ocurren el curso natural de la psicoterapia. Educar el cliente en los principios de muchos enfoques de pesar y vivir, es un fundamento importante para los cambios positivos mientras se interviene en otras dimensiones de la experiencia. La meta del clnico es el desarrollo de ms formas de intervencin teraputica en ms dimensiones de la experiencia del cliente. Puede el lector imaginarse haciendo uso de las directivas en el tratamiento, tal como han sido descritas aqu? Tiene el lector la flexibilidad para intentar soluciones de acuerdo a las pautas que estn ms all de los lmites a los cuales puede haber sido un adepto en el pasado? El autor puede recordar las primeras reacciones al leer los acercamientos teraputicos inusuales empleados por el difunto Milton H. Erickson, M.D. Eran vistas como extraas, absurdas, divertidas, y que daban en el blanco por casualidad. La influencia de l y de otros terapeutas estratgicos es evidente en este libro, con el nfasis en el reconocimiento que los cambios ocurren cuando emerge una nueva respuesta en un contexto familiar, ya sea en el contexto del mundo interno o externo. Est reconocido que esos acercamientos fueron y son viables, y no solamente el autor tuvo la flexibilidad para hacer uso apropiado de ellos. La hipnosis puede ser una herramienta especialmente valiosa para el trabajo del clnico, debido a su habilidad para sacarlo a uno del marco usual para responder en una forma diferente. El nfasis est en la creacin de estrategias efectivas que alteren la dimensin experiencial de la vida de uno. A menudo no es

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suficiente tener a un cliente en un estado de vigilia normal imaginando una experiencia que le ser de utilidad. El problema con ese enfoque radica en su potencial para restringir al cliente en un nivel muy cognitivo, aumentando posiblemente la confianza de la persona en la intelectualizacin. Una forma de considerar cmo es experimentado el mundo, es contrastar la dimensin emprica (basada en lo sensorial) con la dimensin simblica (la forma en que la experiencia sensorial es organizada, almacenada y comunicada). El medio de intercambio en la prctica de la psicoterapia verbal es la palabra hablada -un smbolo. Adems, es el nivel emprico (v.g, la experiencia real) del mundo del cliente la que el clnico intenta alterar. Mientras ms uno aprecie la relacin entre las palabras y la influencia de la experiencia subjetiva, lo cual es la esencia de la hipnosis, ms uno puede hacer uso de comunicaciones multidimensionales como las metforas y las tareas para alterar la experiencia subjetiva de si mismo del cliente.

CONTRAINDICACIONES

Debido a la seria naturaleza de la depresin especialmente el potencial de suicidio las diversas directivas que han sido descritas en este libro deben ser elegidas cuidadosamente y utilizadas solamente despus de una cuidadosa consideracin de la naturaleza individual del cliente. Muchas de las directivas estn estructuradas en una forma que moviliza resistencias que el cliente puede dirigir hacia las exigencias del clnico o la continuacin de una pauta particular. Para utilizar con efectividad la resistencia como una meta, una presupone la existencia de resistencia dentro del individuo. Sin embargo, es imprudente asumir simplemente que existe resistencia en el cliente. Dependiendo del cliente individual, la resistencia que uno esperara movilizar para involucrar al cliente en una directiva, puede ser muy clara o puede estar muy profundamente enmascarada por las pautas depresivas como para ser extrada y utilizada con efectividad. En muchos casos, el cliente puede requerir bastante apoyo psicoteraputico antes que las intervenciones descritas aqu puedan ser usadas en forma efectiva. Las razones para esto son dos. Primero, el clnico no est en una posicin de influenciar hasta que se haya desarrollado un grado suficiente de rapport. Algunos clientes requieren numerosas sesiones antes de sentir cualquier valor personal en el trabajo con el clnico; otros pueden estar muy dispuestos a responder desde el comienzo. El rapport no es muy contingente con el monto del contacto, sino con la cualidad de ese contacto. El grado en el cual el clnico puede demostrar un entendimiento de la experiencia del cliente, es el grado en el cual se desarrollar el rapport. Segundo, lo que construye una progresin positiva en la terapia a travs del tiempo, es el establecimiento de una disposicin a responder en el cliente. Una disposicin a responder es una pauta de respuesta, y en el uso de las terapias estratgica es especialmente importante catalizar una disposicin mental en el cliente que lo abre a los beneficios de llevar a cabo las tareas y otras formas de tareas para la casa teraputicas. Si se entrega una directiva con un aire de certidumbre respecto a la capacidad de sta para beneficiar al cliente, es mucho ms probable que la directiva sea llevada a cabo. Sin establecer el sistema de creencias que el desempeo de la directiva ayudar, por qu los clientes gastaran

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la energa necesaria para participar provechosamente en la terapia? El lector puede recordar la discusin ms detallada del rol de las expectativas positivas en el tratamiento, presentadas en el Captulo 6. A menos que se haya establecido rapport y una disposicin positiva a responder, las directivas pueden ser ignoradas, saboteadas o resistidas por el cliente. Sin embargo, en lugar de culpar al cliente en esas circunstancias, el clnico puede aceptar la responsabilidad por la retroalimentacin del cliente, lo cual es decir en esencia, Esta tarea es inaceptable para mi en algn nivel. Quiz es muy exigente, muy atemorizante, muy ambigua, o muy algo. La mejor respuesta del clnico es re-introducir la tarea posteriormente, en un momento ms apropiado, o fraccionar la tarea en componentes pequeos que el cliente pueda manejar mejor. Si el momento oportuno (timing) de esas intervenciones es juzgado en forma errnea, esas directivas tienen la capacidad para ser antiteraputicas -despus de todo, algo que puede tener la capacidad para ayudar, tambin posee la capacidad para daar. Debe tenerse el cuidado de introducir esas directivas cuando el rapport sea bueno, la motivacin sea positiva, y quiz muy importantemente, cuando el clnico est muy seguro de todas las respuestas que es probable que genere esa directiva en el cliente, desde buenas hasta malas, o que pueda utilizar efectivamente esas respuestas con un propsito teraputico. Si el clnico puede anticipar que el cliente puede generar una respuesta a la cual no pueda sacarle ventaja teraputica como terapeuta, es muy prudente no emplear la directiva. Generalmente, el clnico puede preguntarse Cual de estas estrategias genera un reventn de alguna clase? Puedo encontrar legtimamente una forma para hacer que esa respuestas sea una ventaja para el individuo (quiz reencuadrndola en alguna forma til)? Si la respuesta a la ltima pregunta es no, entonces es mejor no ofrecer la directiva. La ausencia de un sentido del mejor momento para introducir un directiva de parte del clnico, puede ocasionar consecuencias negativas. Considere el siguiente ejemplo. En un hospital, un clnico intent una terapia provocativa de entrenamiento en agresin con un paciente deprimido. El clnico supuso que la depresin del cliente era una consecuencia de rabia dirigida hacia adentro. La meta de la intervencin era provocar deliberadamente al paciente para que mostrara agresividad que liberara la rabia interna, que se pensaba que era la fuente de la depresin. En este caso, el clnico exigi que el paciente escobillara el corredor del hospital con un cepillo de dientes. El paciente obedeci y anduvo a gatas para llevar a cabo la directiva del clnico. Despus que haba transcurrido un perodo de algunas horas, el clnico regres a inspeccionar el trabajo del paciente. Este haba trabajado en forma continuada, aunque con lentitud, y aparentemente esperando recibir alguna aprobacin por sus esfuerzos. En lugar de aprobarlo, el clnico comenz a ensuciar con provocacin el piso con sus tacones. Aparentemente, el clnico no consider que el cliente no podra ser provocado lo suficiente con ese gesto, debido a que el cliente haba suspirado profundamente y se haba retirado aun ms en si mismo. El clnico fue sorprendido con la guardia abajo por esa reaccin, refunfuando algunas frases de explicacin respecto a lo que se supona que haba sucedido, y despus se alej. La intervencin fue obviamente inapropiada para ese paciente, un error de clculo destructivo de parte del clnico. El principio sugerido que gobierna el uso de las directivas, aunque parezca repetitivo, es: Si hay alguna duda respecto a que una intervencin sea apropiada para un cliente deprimido,

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o si la respuesta que puede generar el cliente no puede ser bien utilizada como parte del tratamiento, entonces es ms conservador y respetuoso no usar esa intervencin. Una directiva puede no ayudar, pero nunca debiera daar.

CIERRE

El futuro de la psicologa es incierto. No hay dudas que la tecnologa mdica tendr una mayor influencia en nuestra percepcin y en el tratamiento de muchos desrdenes. Sin embargo, el arte de la psicoterapia exitosa tendr siempre mucha demanda, ya que las habilidades para vivir y relacionarse solamente pueden ser enseadas en el contexto de la vida y el relacionarse. Puede esperarse que las profesiones de la salud mental continen esforzndose por incrementar su propia flexibilidad respecto a los conceptos y las tcnicas de la psicoterapia. Se necesita una amplia variedad de intervenciones, en grados de directividad y capacidad para tratar las dimensiones mltiples de la experiencia del cliente, para tratar problemas como la depresin. Las disputas respecto a cul teora es mejor para explicar la depresin en particular o la personalidad humana en general, no producirn ningn efecto positivo. Solamente nos distraen de nuestra meta mayor de ayudar a quienes necesitan de nuestra ayuda. A medida que el estrs de la vida contina intensificndose con las complicaciones de los tiempos actuales, es predecible que los episodios de depresin aumentarn, manifestndose en diversas formas. La habilidad para identificar e interrumpir las pautas que son dainas en un individuo, conjuntamente con la habilidad para catalizar el descubrimiento de pautas mejores, son necesarias para llevar a cabo exitosamente una psicoterapia. Aprender a disear y llevar a cabo las terapias supone una promesa implcita que el clnico har activamente aquellas cosas que pueden ayudar. Cuando las directivas descritas aqu parecen apropiadas y aquellas que pueden habrsele ocurrido al lector mientras lea este libro despus de una cuidadosa consideracin, pueden ser muy efectivas para facilitar el escape de las cadenas de la depresin.

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Apndice A:

Directivas

Directiva Nmero

Nombre de la Directiva

Discutida en la pgina N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Hipnosis para la reduccin de sntomas Reencuadre: Desde lo intil a lo til Cambios para lo mejor Alargando el status quo Pseudo-orientacin en el tiempo de Erickson Metforas respecto a las expectativas y la ambivalencia Sobrecarga de razones Estilos de vida vlidos Transiciones universales Transiciones personales Cmprelo y arrjelo a la basura Pack rat La mudanza Un da en el zoolgico La encuesta Puntos de vista Una variedad de interpretaciones Identificacin de las reglas Romper las reglas Un flujo de pasos Mi mapa Cunto control? Una oportunidad razonable de xito Desamparo aprendido Prescripcin de la depresin Prescripcin de las pautas de la depresin Una ordala para el alivio Exageracin del desamparo Preguntar a otros

56 57 58 60 60 62 70 71 75 75 76 77 77 77 78 78 79 80 80 81 86 91 92 92 93 93 94 94 94

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30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

Esperar pasivamente Fomentar la peor alternativa El que vacila est perdido Peter Pan Controle lo incontrolable Manipuladores hbiles Cruzada Auto-justificacin Invalidacin de los propios sentimientos Interpretaciones patolgicas Interpretaciones saludables Las mejores elecciones Metas perfeccionistas no realistas Nunca ofenda a los espritus Sea perfecto Cometa errores deliberados Redefina el perfeccionismo Culpe a otros Fomento de culpar a otros Negacin de si mismo Todas las excusas Haga cosas que disfrute Ejercicio fsico Ejecucin simblica Responsable de un fracaso Desconectando el botn de la culpa Culpa por todas las pocas En un crucifijo Necesidad de auto-castigo La hora de la culpa Minuto a minuto Promocin de un propsito Partes diferentes Lo tienes, entonces salo! Lo malo puede ser bueno Dejando ir y reivindicando partes de uno mismo Reencuadre en seis pasos El modelo de las partes Amplificacin de polaridades Desarrollo de partes no desarrolladas Ir de pesca Tcnicas de puente Recursos positivos del pasado

94 95 96 97 98 98 99 103 104 104 104 105 106 107 107 108 108 110 110 112 112 113 113 115 116 116 117 117 118 118 120 128 129 130 130 131 132 133 134 134 135 136 136

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73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Revivification Cambio de la historia personal. Una voz en cuestin. Externalizacin de partes significativas. La fiesta de partes. En el papel. Sustitucin de sntomas. Redefinicin de roles. Doblndole la mano al rol. Monarca por un da. Pedir permiso. Ms dependencia. Bsqueda de rechazo. Evaluando a los otros. Pedir lo imposible La marcha de la confianza El chivo expiatorio de la semana Escultura de la relacin Inversin de roles

136 136 136 137 138 138 138 139 146 147 148 148 149 149 150 151 153 154 155

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Apndice B: Narracin de casos

La siguiente presentacin de casos ilustra las aplicaciones de los mtodos descritos en este libro. Esos casos se refieren a clientes que presentaban primariamente el problema de depresin, y en cada uno de los clientes se haban sometido a psicoterapia anteriormente, pero no se haban repuesto de la depresin. Se consider como un tratamiento exitoso cuando el cliente report ausencia de afliccin al trmino de la terapia y en un seguimiento posterior. Los nombres de lo clientes y otros datos de identificacin han sido cambiados para proteger la confidencialidad. CASO 1*

Antecedentes Charles, de 54 aos, ingres a terapia presentando el problema de una depresin moderada de una duracin de dos aos aproximadamente. Experimentaba perturbaciones del sueo, ansiedad excesiva, dificultades de concentracin, explosiones de rabia, extensos perodos de aislamiento social, y otras pautas relacionadas con depresin, pero menos prominentes e incmodas. Era muy intelectual, que lea mucho y que se senta orgulloso de su capacidad para la lgica. Se vea como sufriendo una aparente crisis de la mitad de la vida. Como arquitecto que trabajaba mucho, estaba aislado profesionalmente por eleccin, trabajando en todos sus proyectos solo en casa. Tena poco inters en sus relaciones ms all de su familia inmediata, y describi su desprecio por la naturaleza superficial de la mayora de las interacciones sociales. Prefera ms la profundidad de la lectura de libros sobre filosofa, psicologa y sobre la condicin humana. Tena dos hijas. Describi su insatisfaccin con su matrimonio debido a la tendencia a la simplicidad de su esposa, y con el estilo de vida norteamericano debido a su complejidad. Los antecedentes familiares de Charles tenan importancia particular en sus problemas presentes. Fue criado primariamente por una madre religiosamente devota, pero poco sofisticada (su padre haba muerto cuando l era muy nio). El inters temprano de Charles era educarse y seguir una carrera de arte. Insegura respecto a la eleccin de carrera del hijo, la madre busc los consejos de un cura, l cual estim los intereses de Charles como frvolos y como una va hacia la vida pecaminosa. Por lo cual Charles fue estimulado a estudiar matemticas y ciencias, un fuente constante de frustracin y resentimiento hacia su propia vida.

Este caso fue incluido en la presentacin de Hipnoterapia Ericksoniana de Jeffrey K. Zeig, Ph.D., en la conferencia La Evolucin de la Psicoterapia, efectuada en Phoenix, Arizona, en diciembre de 1985. Tambin es mencionado en la publicacin de las actas de la conferencia (Zeig, 1987, p. 401). En esa presentacin, el paciente es llamado John.
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El nfasis de Charles de ser un buen letrado en cuestiones filosficas profundas de la vida lo llev, eventualmente, a retirarse de todas las relaciones, incluida la relacin con su esposa, a quien l miraba con desprecio por su falta de inters en la exploracin de los problemas profundos de la vida. La preocupacin de Charles por encontrar respuestas amplific continuamente su frustracin puesto que esas respuestas no llegaran pronto, y eventualmente lo llev al aislamiento. Al considerar los problemas de Charles, pareca necesario interrumpir diversas pautas: el nfasis en la lgica al punto de estar cerrado a los contactos emocionales y sociales; el nfasis en la bsqueda de respuestas a interrogantes que no tenan respuesta definitiva; la frustracin de tener una carrera y un estilo de vida que lo distanciaba de su pasin original, la pintura. En consecuencia, se fijaron las siguientes metas: 1) volver a tener control sobre las perturbaciones del sueo y la ansiedad; 2) infundir un reconocimiento del valor de la superficialidad en ocasiones y la habilidad para desarrollar comodidad en muchos contextos sociales; 3) desarrollar un respeto y aceptacin por las diferencias individuales; y 4) la habilidad para alcanzar intereses personales de una naturaleza ms expresiva, particularmente intereses recreativos y artsticos.

Intervencin La terapia se efecto en fases, siguiendo el flujo general descrito en esta seccin. La primera fase del tratamiento implic la construccin de rapport y el establecimiento de expectativas positivas respecto a la posibilidad de obtener cambios teraputicos. La aceptacin de la creencia de Charles, que todas las cosas tienen un propsito, fue instrumental para el logro de esas metas iniciales. Esta creencia llev con facilidad al reencuadre de la depresin como til (directiva 2) y la implicacin que esta era una oportunidad para un cambio significativo. Charles no haba pensado que la depresin tuviera un propsito positivo; por el contrario, la vea como un signo de fracaso personal (v.g., evidencia de defectos personales). En la segunda fase del tratamiento, Charles experiment sesiones de hipnosis formal cuyo propsito era solidificar las expectaciones positivas, aprender a relajarse, extraer recursos positivos (tales como la habilidad para enfrentar desafos y tener xito, evidenciados en la movilidad de Estados Unidos), y descubrir partes creativas de si mismo que haban sido suprimidas. Las sesiones de hipnosis formal tuvieron un impacto relativo inmediato en la reduccin de la ansiedad y la irritabilidad, y la estimulacin de un sueo reparador. Esas sesiones implicaron las directivas 9, 10 y 62. En la tercera fase del tratamiento, las sesiones de trance se le ofrecieron metforas relacionadas con diferentes tipos de relaciones, ilustrando el principio que las relaciones pueden tomar muchas formas y pueden existir en variados grados de cercana (distintas a la pauta todo o nada en la cual haba estado Charles). Se le dieron tareas para la casa para que iniciara conversaciones superficiales a propsito, con las instrucciones explcitas que no ofreciera explicaciones. Esto sirvi para interrumpir su pauta de afirmar rgidamente lo correcto de l sin tomar en cuenta el contexto. El efecto fue abrirle los ojos en trminos de cmo el enjuiciamiento y su rectitud estaban basados en su conocimiento superior proclamado por l. Al ser incapaz de expresar opiniones de ningn tipo, Charles tendr muchas ms oportunidades para descubrir que

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las otras personas tambin podan usar principios razonados profundamente e incluso llegar a conclusiones virtualmente opuestas. Este aprendizaje tuvo un gran impacto en sus relaciones familiares. En lugar de las reacciones crticas de Charles hacia su esposa y sus dos hijas adolescentes, su comportamiento evolucion hacia uno ms aceptador, lo cual fue apoyado con entusiasmo por su familia. Esas sesiones implicaron variaciones de las directivas 15, 16 y 42. En la cuarta fase, la supresin del inters artstico de Charles fue tratado como una metfora de su negacin de si mismo de las cualidades personales innegables (emociones, la necesidad de recreacin y alegra). El perfeccionismo de Charles le impeda pintar (no quera hacer arte a menos que fuera un trabajo excelente), aunque pareca obvio que deseaba hacerlo. Se le indic pintar todas las maanas, pero solamente res cuartos de la pintura y detenerse. Acept. Aunque report sentirse muy bien por haber comenzado a pintar nuevamente despus de un largo perodo de abstinencia, indic sentirse frustrado por haber tenido que detenerse antes de terminar sus pinturas. Se le permiti completas las pinturas, pero sin firmarlas. En el siguiente paso, se le indic que regalara annimamente los cuadros a los vecinos (dejndolos en la puerta o en los buzones). Hizo esto con una gozosa sensacin de travesura. En consecuencia, fue capaz de completar las pinturas sin riesgo personal (ya que eran annimas) y simultneamente enviado a desarrollar consciencia de sus vecinos a los cuales haba ignorado. Fue un paso ms all por si mismo e inici contactos amigables con ellos, estando curioso respecto a si ellos le mencionaran el haber recibido pinturas annimas. Se le indic que completara y firmara sus pinturas y hacer con ellas lo que deseara. Particip en varias competencias locales de arte, y realmente gan premios y reconocimiento por su trabajo! A lo largo de este perodo, la habilidad de Charles por aceptar a los dems como a si mismo en un grado mucho mayor que antes, prob ser crtica en su recuperacin de la depresin. Aprendi a tratar con otras personas en modos sociales y superficiales, y expresarse en otros niveles adems del puramente intelectual. Charles aprendi que incluso las relaciones ms profundas pueden comenzar con un trato superficial. Esas sesiones implicaron variaciones de las directivas 44, 45, 51 y 61. En la fase final de tratamiento, el desarrollo de las pautas de aceptacin de si mismo y de los dems se estabiliz, as como su pauta de auto-hipnosis para mantener control sobre la ansiedad y el sueo. Cuando Charles y el autor acordaron que su recuperacin se haba estabilizado, la terapia fue dada por terminada. La terapia dur 25 sesiones en un perodo de nueve meses.

Discusin Se utilizaron trances formales e informales, sugestiones directas e indirectas, reencuadre y tareas para la casa, para catalizar el reconocimiento de Charles que el significado ltimo de la vida es el que uno elija darle. Debido a que rechazaba si propia emocionalidad irracional, y creaba por consiguiente la expectativa no realista que solamente su lgica bastaba para gobernar sus experiencias, sus emociones se escapaban a su control en la forma de depresin. Al aprender al equilibrar las diversas dimensiones de su muno (lgica vs emocin, trabajo vs. recreacin, no comunicacin vs apertura, sociabilidad vs aislamiento), Charles fue capaz de alcanzar un nivel de vida mucho ms satisfactorio.

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Exista claramente en Charles una confusin respecto a la controlabilidad de los aspectos de su mundo. Al intentar controlar las opiniones de los dems a travs de la poderosa afirmacin de si mismo, e intentar tener el control (v.g., negar) de sus experiencias emocionales, Charles estaba intentando controlar cosas que no pueden ser controladas -a las otras personas y a las emociones (una parte bsica inalterable de la estructura de todos los seres humanos). A travs del uso de hipnosis para facilitar una disposicin mental receptiva para el descubrimiento de nuevas posibilidades, la siembra de expectativas positivas permiti el descubrimiento y aceptacin de esas ideas. A travs del uso de tareas que fraccionaron las amplias pautas para que fueran aprendidas en pasos manejables, se desarroll una progresin de experiencias a lo largo del tiempo, construyndose una fuerza hacia la recuperacin.

CASO 2

Antecedentes Joan, de 53 aos, lleg a terapia presentando el problema de una depresin moderada a severa, la cual describi como de toda la vida, pero que haba empeorado en las semanas recientes, llevndola a buscar terapia. La depresin crnica de Joan fue descrita como una forma de vida que ella haba aceptado como normal. No haba tenido las suficientes redes sociales para hacer la clase de comparaciones con otras personas que habran puesto de relieve muy pronto que algo estaba mal. Asumi que todas las personas tenan las mismas batallas emocionales con las cuales ella haba estaba enfrentndose durante toda la vida. Se haba casado dos veces y ambos matrimonios haban terminado despus de un tiempo relativamente corto. Soltera y viviendo sola, era la madre de dos hijos, los cuales vivan a mucha distancia de ella. Su relacin con ellos era amable, intercambindose visitas regulares. Haba crecido en un pueblo muy pequeo en Wyoming. A una edad relativamente temprana, la escuela del pueblo fue cerrada y Joan estuvo obligada a trasladarse a casa de parientes en otro pueblo para poder asistir a la escuela de all. As, se interrumpieron sus relaciones familiares tempranamente, y no le pareci posible tener una cercana genuina con otras personas. El comportamiento de Joan era el de la descripcin de hechos, a la vez que describa su historia personal en una forma neutral. Era evidente, sin embargo, que la falta de cercana y apoyo que haba experimentado le haba dejado su sentimiento de soledad. La falta de redes de apoyo actuales era bsicamente una extensin de su estilo de vida muy solitario. Era bien educada y estaba empleada como ingeniero qumico en una gran compaa. Haba estado trabajando para la compaa por casi 20 aos y se vea obligada a permanecer en la compaa ya que otros trabajos en su campo eran extremadamente escasos. El trabajo era el punto focal en su vida. Ocupaba la mayora de su tiempo, ya que trabajaba horas extras. Era central para ella una imagen de si misma como una mujer profesional competente, independiente. En consecuencia, sta tambin era central en su experiencia de depresin. Joan senta que estaba siendo sub-utilizada en su trabajo. Su labor implicaba que ella trabajara en forma independiente, e incluso su superior generalmente no estaba muy consciente de las responsabilidades laborales de ella y

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del (bajo) nivel de exigencia colocado sobre ella. Joan tena una slida tica laboral y, para justificar su salario, se sala de sus labores para encontrar proyectos adicionales para ayudar a la compaa y utilizar en mejor forma sus habilidades. Encontraba extremadamente estresante tener que encontrar cosas que hacer; este estrs estaba combinado con el hecho que sus solicitudes para redefinir su posicin no reciban respuesta de aquellos ms arriba en la jerarqua de la compaa. La depresin que llev a Joan a buscar tratamiento aparentemente era de larga duracin, pero era la situacin en e trabajo la que ms la acongojaba. Tambin era evidente que su nfasis en el trabajo como problemtico, ya que su situacin laboral era negativa, inclua un conjunto de responsabilidades pobremente definido, una sub-utilizacin de sus habilidades, una falta de respuesta a sus necesidades e intereses, y a una dificultad objetiva para encontrar un trabajo similar en otro lado. El hecho que Joan experimentara altos niveles de culpa respecto su falta de habilidad para justificar su salario, era una fuerte evidencia de lo responsable que se senta respecto al pobre manejo de la compaa respecto a la posicin de ella. Joan asumi que si era una buena empleada, la compaa le respondera mejor. La distorsin en esa lnea de pensamiento era evidente. Joan estaba intentando ejercer influencia en un sistema que estaba ms all de su control, y en lugar de percibirlo como ms all de su control, intentaba hacer ms de lo mismo -es decir, trabajar ms aun. Su solucin intentada tena como efecto un aumento del problema.

Intervencin Las metas de tratamiento incluyeron: 1) redefinicin del valor de si misma en trminos distintos a la tica del trabajo (v.g., el valor que sostena Joan era que lo que uno vale se deriva del trabajo); 2) desarrollar un equilibrio en su vida entre el trabajo y otros intereses; 3) desarrollar claridad respecto a los problemas de la culpa y la responsabilidad, que Joan se liberara de la culpa y la depresin que estaba experimentando, asociadas con el mal manejo que haca la compaa de las habilidades de ella; 4) desarrollar el reconocimiento de su incapacidad para control el uso que haca la compaa de sus habilidades; 5) desarrollar una mayor sensibilidad a sus propias necesidades y redefinir a la depresin como un seal de precaucin que indica la necesidad de cambiar algo, permitindole responder con ms efectividad a los episodios de depresin; y 6) prevenir algunos episodios y minimizar la incomodidad de otros. La terapia progres rpidamente a lo largo de tres fases distintas. En la primera fase, el foco estuvo en la construccin de rapport y construccin de expectativas de cambio. Esto fue hecho en las primeras dos sesiones, en las cuales fueron identificados los parmetros del problema. Se coloc particular atencin en el cambio de los valores de Joan respecto a que el trabajo de uno nos define como valiosos, incluso ms que nuestras relaciones con otros. Mientras que la primera sesin consisti primariamente en la obtencin de informacin y construccin de rapport y expectativas, la segunda consisti en una sesin de hipnosis informal, respecto a la necesidad de diversidad en la vida de Joan, y la idea que estar ligados a un aspecto negativo de la vida (v.g., su trabajo) no impide el establecimiento de lazos positivos a otras actividades que generan gozo. La necesidad de diversidad como est descrita en la directiva 14 fue seguida por las tareas descritas en las directivas 18 y 21.

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En las tres sesiones siguientes, se discutieron abiertamente las fortalezas y limitaciones de una slida tica del trabajo, la naturaleza de esperar controlar circunstancias vitales de la vida de uno y tratar con la realidad, que los esfuerzos de Joan para controlar el sistema estaban equivocados, y la necesidad de cambiar su nfasis de ser una empleado modelo a reconocer que sus empleadores tenan la ltima responsabilidad por utilizar mejor los recursos de ella. En adicin a esas discusiones, se usaron sesiones hipnticas donde se dio nfasis a que mientras Joan no pudiera se capaz de controlar la situacin, podra controlar definitivamente sus reacciones a la situacin. Se usaron las directivas 22, 34, 46 y 62 en esta fase del tratamiento. La mejora de Joan fue muy rpida. Fue un poderoso aprendizaje el reconocimiento de la discrepancia entre sus ideales profesionales y la realidad de su ambiente laboral no apoyador, disminuyendo mucho la culpa y la tendencia a internalizar la responsabilidad por resultados menos que perfectos. En la fase final del tratamiento, se entreg un programa de prescripciones de recadas, las cuales llev a cabo. La reaccin de Joan fue de agrado cuando descubri que poda experimentar con facilidad una depresin simulada sin tener efectos negativos, y salir sin dao. En las dos sesiones siguientes se gui a Joan a experiencias futuras mientras mantena un elevado nivel de claridad respecto a la responsabilidad, control y equilibrio en su vida. Un ao de seguimiento mostr la mantencin de los resultados teraputicos. La terapia ocup un total de nueve sesiones.

Discusin La integridad de Joan era una espada de doble filo para ella. Su sentido del deber y el compromiso la llev a internalizar culpa por las circunstancias que la afectaban, aunque no estuvieran bajo su control directo. Respondi extremadamente bien a las intervenciones hipnticas, en las cuales su refinada lgica fue irrelevante y sus necesidades emocionales pudieron ser acogidas en mejor forma. Se concentr en palabras claves como absorcin, profundidad de la comodidad, equilibrio, y desarrollar intereses diversos, y las encontr tiles para manejar su experiencia. La rpida naturaleza de su recuperacin y el xito en permanecer esencialmente libre de depresin, es atribuido al uso de la reestructuracin conscientemente dirigida de sus ideas respecto al control y la responsabilidad, y a la construccin en las sesiones hipnticas de un contacto significativo con partes de si misma normalmente ignoradas. Al descubrir la diversidad dentro de si misma, Joan encontr mucho ms fcil descubrir diversidad fuera de ella, as como tambin en la forma de nuevos pasatiempos, proveyndole un fuerte sentido de alivio a una vida previa aproblemada, unidimensional.

CASO 3

Antecedentes Carol, de 57 aos, entr a terapia presentando el problema de una depresin severa, recientemente exacerbada por cambios asociados con su trabajo. Carol trabajaba en una constructora en un cargo administrativo, que implicaba trabajo de oficina, pero tambin algn entrenamiento en el empleo de

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estndares de seguridad laboral. Cuando su posicin fue alterada (le fue asignado un nuevo supervisor), Carol reaccion muy negativamente y rpidamente cay en un profunda depresin caracterizada por llanto incontrolable, elevados niveles de agitacin y ansiedad, sueo escaso, consumo excesivo de alcohol, incapacidad para concentrarse, un sentido inminente del destino, y otros sntomas depresivos. Su reaccin era excesiva y estaba muy ligada al hecho que ella se senta muy ligada a su supervisor actual. Carol haba estado casada durante 23 aos con un hombre al que describi como un artista de la mentira. Extrovertido y generalmente simptico, era un hombre manipulador que arrastraba a las personas a sus esquemas ilegales para hacer dinero. Esa pauta lo haba llevado eventualmente a la crcel (convicto por desfalco) y al divorcio. Carol haba sido la pareja estable, consistente en el matrimonio y haba criado casi sola a sus dos hijos. De carcter pasivo, era intimidada por su esposo y bsicamente preguntaba Cunto? cuando el deca Salta! La estimacin de si misma de Carol a lo largo de su vida adulta haba sido extremadamente pobre, y con un problema tras otro para enfrentar, se describi a si misma como viviendo una vida miserable que estaba caracterizada por una depresin siempre presente. Nunca se haba orientado hacia una carrera y cuando se divorci a los 41 aos, enfrent por primera vez las dificultades asociadas con entrar al mundo del trabajo. Su nivel de confianza en sus habilidades era extremadamente bajo, y siempre se haba nadado contra la corriente de un constante pesimismo. Su relacin con sus hijos era tensa. Su hijo viva fuera del estado, y los contactos con ste eran superficiales para evitar los sentimientos de rabia de l surgieran a la superficie. Ella y su hija haban estado cercanas en una poca, pero su hija se alej abruptamente por razones que Carol no comprenda. Esta separacin era un foco central para el dolor emocional de Carol. Los dos hermanos no mantenan contacto. Carol estaba socialmente aislada. Aparte de su compromiso con el trabajo, Carol no tena ningn otro lugar al cual acudir, ni nada que hacer con otras personas. La falta de un sistema social de apoyo era un componente clave de su incapacidad para diversificar (y equilibrar) sus intereses, y sacarla del hoyo en que se encontraba. No haba tenido una cita por aos, y estaba convencida que ningn hombre se interesara en ella. Una preocupacin que tena de tiempo en tiempo era su futuro financiero. Haba anticipado jubilarse en un futuro no muy distante y le preocupaba que su jubilacin sera inadecuada para sus necesidades. Tambin tema a la soledad de la vejez, jubilada, y aislada con muy poca seguridad financiera que la compensara. La terapia implic establecer y trabajar hacia diversas metas relacionadas: 1) volver a obtener perspectivas para eliminar rpidamente la mayora de las manifestaciones visibles de su depresin; 2) construir una estimacin de si misma saludable que le permitiera hacer contactos sociales, ms caracteriolgicamente flexible, y una suficiente orientacin a futuro para permitir un plan financiero; 3) ayudarla a restablecer la relacin con su hija; y 4) establecer un sistema de pensamiento y comportamiento que reflejara una mayor claridad en la habilidad para resolver problemas y evaluar la responsabilidad y el control personales.

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Intervencin Carol fue vista un total de 31 sesiones, a lo largo de un perodo de nueve meses. La naturaleza crnica e insidiosa de su depresin requiri una terapia larga y delicada. Se usaron muchas de las directivas experienciales para establecer un marco de referencia mucho ms funcional para la toma de decisiones. Al principio del tratamiento, se estableci la meta de restaurar el sueo normal, terminar con el llano incontrolable, reducir la ingestin de alcohol, y lograr un mejor ajuste a las exigencias de su trabajo. Se usaron las directivas 1, 2, 3, 9 y 10 en conjunto con hipnosis formal para facilitar relajacin y la flexibilidad necesaria para adaptarse a los cambios en el trabajo. Cada una de esas sesiones iniciales fueron grabadas, y se le entreg una cinta a Carol para que trabajara en ellas para reforzar sus aprendizajes. Comenz a dormir mejor casi de inmediato, el llanto ces, y los sentimientos pasivos de ser una vctima de las circunstancias se transformaron en sentimientos de rabia hacia la compaa. La rabia era un sentimiento mucho ms apropiado dada su situacin, y fue aceptada y reencuadrada como un catalizador potencial para acciones positivas en su propio beneficio. Se le sugiri que si observaba ms las relaciones de los dems en el trabajo, podra adems tener un mejor poltica respecto a la compaa y ser ms capaz de leer las tendencias y necesidades de las personas, creando una mayor estabilidad laboral. Este concepto intrig a Carol y allan, as, el camino para la fase siguiente del tratamiento, la cual se concentr en las relaciones sociales. Como en casi todos los otros aspectos de su vida, Carol se senta intimidada por los dems y aunque no era socialmente incompetente, no era hbil en el manejo con otras personas. Se discuti respecto a las relaciones entre las personas, incluido cmo las personas encajaban en roles socialmente definidos, cmo manipulaban a otros para tener las cosas que queran, etc. Se le dieron sugestiones respecto a la necesidad de claridad respecto a las propias necesidades. Tambin se le ofrecieron sugestiones respecto al desarrollo de la habilidad para manejar bien a los dems, a pesar de cualquier sentimiento negativo que pudiera tener hacia ellos. Esas sugestiones colocaron de relieve la necesidad de comprender mejor las creencias de los dems para comprender mejor sus acciones. Se usaron las directivas 30, 47, 48, 50 y 86 en esas sesiones para consolidar esos aprendizajes. A medida que Carol se acerc ms a los dems y tolerar las diferencias entre ellos, su nivel de confianza social aument substancialmente. Comenz a sentirse menos aislada, ahora que ya no era ms sobrepasada por los otros. Comenz a solicitarles a sus colaboradoras que hicieran cosas sociales con ella, y le agrad descubrir que incluso las mujeres mucho ms jvenes hacen buena compaa. En la medida que ella desarroll habilidades para construir y manejar las relaciones, fue tratado el tema de su hija. No haba tenido virtualmente ningn contacto con ella durante un perodo de casi un ao, y un contacto muy limitado a lo largo de los ltimos tres o cuatro aos. Describi cmo se desesperaba tratando de resolver las cosas, pero cada vez que se hablaban con su hija, era una interaccin intensa. Simultneamente con abordar el tema de su hija, tambin se trat el problema de su futuro financiero. Carol confes la ambicin de siempre haber querido ser una diseadora de interiores. No crea, sin embargo, que a la edad de 57 aos sera bueno ir a la escuela para trabajar eventualmente en forma independiente como asesora. Dijo que cuando terminara los estudios tendra 59 aos. Al preguntrsele

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cuntos aos tendra dentro de dos aos aunque no fuera a la escuela, replic tmidamente, 59. Se le dijo que buscara escuelas, que hablara con diseadoras para evaluar el potencial de ingresos y el mercado laboral para diseadoras, etc. Carol estaba excitada por encontrar un programa rpido e intensivo que se ofreciera en alguna escuela, y se matricul entusiasta. Era la mayor en la clase, una posicin que realmente disfrutaba, particularmente ya que las otras compaeras la admiraban abiertamente por sus planes ambiciosos. Hizo nuevas amistades y se involucr en un inters distinto al de su casa y su trabajo. Se utilizaron las directivas 4 y una variacin de la directiva 61 para facilitar esos resultados. Se le indic que telefoneara a su hija y le dijera que ella no tena mucho tiempo, ya que estaba en la escuela (como si la hija le pidiera mucho tiempo!). Se le indic que fuera cortante en su comportamiento, pero no mal educada. Algunos das despus, la hija la llam y estaba claramente curiosa, pero tambin cortante. El contacto estaba comenzando a ser restablecido. Una interrupcin del comportamiento usualmente desesperado de Carol estaba siendo reemplazado por una nueva pauta, de sentirse importante. Eventualmente se sinti lo suficientemente importante para pensar que la hija (no slo Carol) estara perdindose algo valioso si no haba una relacin entre ambas. La depresin de Carol se atenu dramticamente a medida que desarroll ms y mejores formas para resolver problemas. Desarrollo habilidades sociales, ambicin, formas para impedir ser manipulada por otros, y un sentido mucho ms positivo de sus propias capacidades que el que haba tenido. Todos los cambios en su vida fueron entretejidos en una metfora entregada en trance, relacionadas con el rol que jugaba su inters en el diseo de interiores. Al haber respecto a los cambios efectuados, en la forma que ella senta e interpretaba las cosas, fue muy fcil relacionarlos con hacer diseo interior, tomando lo que era viejo y gris para reemplazarlo con nuevas cosas, coloridas y excitantes. Ella us mucho este tipo de metfora para ayudarse a mantener la fuerza de los cambios mientras continuaba en la escuela, e impulsar sus planes futuros.

Discusin El insidioso sentido de desesperanza y desamparo en Carol fue una clara consecuencia de su incapacidad para establecer control sobre cualquier dimensin de su experiencia. El mensaje que continuamente se le entreg a Carol fue que cada uno de los problemas podan ser resueltos si ella asuma el poder personal para abordar los problemas. Al permanecer ignorantemente pasiva respecto a qu hacer, Carol se revolcaba en el dolor y desesperacin de su situacin. Su estilo de pensamiento era tan global que no poda identificar qu necesitaba hacerse, y mucho menos cmo hacerlo. Estaba tan orientada hacia el pasado que el establecimiento de metas y el logro de ellas le parecan imposibles. Las diversas directivas usadas en su terapia tenan como objetivo ayudarla a establecer control sobre lo que ella perciba como situaciones y sentimientos incontrolables, y construir la expectativa que sus esfuerzos seran recompensados. Aprendi a distinguir mejor lo que caa en su esfera de responsabilidades y qu no, y aprendi a resolver mejor los problemas cuando se senta atascada. Aprendi a resistir las manipulaciones otras personas y relacionarse mejor con los dems a travs de una mayor aceptacin de los derechos que aquellas tenan (incluidos los de su hija!). La tarjeta de Navidad que Carol envi al autor, seis meses

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despus de terminada la terapia, finalizaba dicindole que era su mejor Navidad en 15 aos, y que finalmente haba encontrado algo de paz dentro de ella.

Caso 4

Presentacin Cuando Jeff ingres a terapia tena 43 aos, y presentaba el problema de una depresin severa a moderada. Haba estado en terapia durante aproximadamente un ao con un psicoanalista, pero senta que no haba progresos y quera seguir un enfoque diferente para su problema. Dio un reporte muy intelectual y describi cmo recientemente haba pasado por su segundo divorcio despus de un matrimonio de 17 aos. El matrimoni se quebr cuando comenz a tener una relacin extramatrimonial con la mujer con la cual viva actualmente, aunque estaba consciente que el matrimonio se haba deteriorado antes. Jeff era un ingeniero electrnico de profesin, y otorgaba un gran valor a la lgica y la racionalidad. Encontr que muchos de las interpretaciones del terapeuta previo eran muy subjetivas (excntricas) para ser crebles, y estaba ms interesado en lograr alguna retroalimentacin directa respecto a las formas en que l poda manejar las comportamientos que lo aproblemaban: Soy un perfeccionista, demandante, impaciente, controlador y generalmente irritable. Describi cmo tena un claro sentido de lo que estaba bien y lo que estaba mal, y cmo se colocaba impaciente y agresivo cuando otros no eran lo suficientemente perceptivos para darse cuenta de su sabidura. Tena frecuentes disputas con su pareja y atribua las dificultades a la falta de experiencia de ella, puesto que nunca haba estado casada. Tambin describi relaciones tensas con aquellos que trabajaba, atribuyendo generalmente las dificultades en la falta de organizacin de ellos, su poca ambicin, y la falta de una tica laboral que l senta que era necesaria para ser efectivos. La comprensin de Jeff de la depresin era sorprendentemente limitada, dado el largo tiempo que haba estado en tratamiento antes. Atribua la depresin solamente al estrs de su trabajo y a su relacin con su pareja. Se vea a si mismo como pasando por la crisis de la mitad de la vida. Al indagar respecto a las pautas de larga data en su comportamiento, era claro que las pautas problemticas, dominantes, no haban sido adquiridas recientemente. Segn recordaba haba sido siempre perfeccionista, controlador e impaciente. La historia familia revel que su relacin con sus padres era distante e informal. Las expectativas de sus padres con respecto a l eran excesivas y no eran bien reconocidas cuando estaban juntos. Despus de las primeras dos sesiones fue claro que Jeff estaba viviendo en un mundo dicotmico muy concreto, es decir, el mundo es blanco o negro, sin grises. Sus ideas respecto a como debieran ser las cosas haban sido firmemente establecidas por sus padres, a los cuales vea como modelos de rol positivos para lo que pueda hacer una pequea bola de grasa. Era muy analtico respecto a lo externo (situaciones o personas), pero nada respecto a la experiencia interna. En consecuencia, no tena mucho insight respecto a cmo haba internalizado los valores de los padres, ni pareca estar consciente de cmo sus creencias lo limitaban.

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Las metas para la terapia de Jeff fueron las siguientes: 1) establecer un mayor grado de individuacin a travs de la clarificacin de los valores personales, dndole la oportunidad para descubrir las limitaciones del sistema de valores de sus padres, y descartarlos si no le eran tiles; 2) interrumpir la tendencia a concebir al mundo en extremos no realistas, para desarrollar una mayor tolerancia ante las ambigedades de la vida; 3) establecer claridad respecto a los lmites de sus habilidades para controlar los factores externos, para construir un mayor aceptacin de las circunstancias que se encontraban ms all de su control; y 4) establecer una forma ms efectiva y satisfactoria de interaccin con los dems.

Intervencin Jeff fue visto durante un total de 10 sesiones, a lo largo de un perodo de tres meses. La presentacin inicial de su insatisfaccin con las intervenciones poco pragmticas en combinacin con su reconocimiento de su impaciencia, era un claro mensaje que estaba lo suficientemente daado para querer direccin y alivio inmediatos. En la segunda sesin, se le solicit que identificara y describiera sus valores respecto a temas tales como el trabajo, el dinero y las relaciones interpersonales. Sus respuestas fueron muy dogmticas. Al preguntarle cmo vean sus padres las cosas, respondi, En la misma forma, naturalmente. Esto llev a una discusin de los valores en general y las diversas influencias en la formacin del sistema de valores de uno. Tambin se mencion la idea que los nios al convertirse en adultos alcanzan una fase de cuestionamiento de los valores paternos y sociales, para establecerse a si mismo como individuos singulares. Al trmino de esta discusin general respecto a los valores y las realidades sociales subjetivas, se le dio la tarea de la directiva 21, para completarla durante la semana entre sesiones. Encontr la tarea estimulante y til. No se haba visto a si mismo como alguien diferente de sus padres, y el prospecto de emerger como una personalidad singular me intriga, obviamente en cmo puede ser. Se discuti sobre la relacin entre los valores, el comportamiento y la imagen de si mismo a la cual llevaban, y se introdujo el punto que uno necesitara ser muy flexible para aceptar que los valores de los dems son tan reales para ellos como lo son para usted. Se usaron las directivas 8, 17 y 85 para facilitar una apreciacin de sus propios valores y los de los dems, sembrando la posibilidad para cambios sociales efectivos posteriores. No se haba visto a si mismo como dogmtico, pero se dio cuenta de esto en base a las tareas. Le agradaba mucho el concepto de flexibilidad y vio como un desafo desarrollar esa caracterstica. Se usaron en la sesin y entre sesiones las directivas 14, 35 y 60, catalizando el reconocimiento de un mundo que ofrece muchas posibilidades y perspectivas, y el darse cuenta que hay muchas formas correctas, algunas de las cuales parecen completamente incongruentes al principio. A medida que Jeff desarroll un mayor percatarse de las reas grises de la vida, y de las diversas formas de responder a los episodios de la vida, su ansiedad decreci rpidamente, lo cual interpret como el resultado de tener como nunca, menos control sobre la vida. Fue el momento oportuno para introducir nuevas ideas respecto al tema del control, diferenciando a las tcticas de control excesivo de las de falta de control, e identificando la necesidad de ser claro respecto a qu era y no era control. Los modos muy controladores de Jeff haban sido analizados e interpretados, pero nunca haba sido interrumpidos en alguna

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forma, y l asumi que era caracteriolgicamente una personalidad de Tipo A. Se usaron las directivas 34 y 36 para catalizar percatarse de los factores de controlabilidad en un contexto dado y para fomentar una mayor aceptacin cuando no poda hacer ninguna diferencia. El alivio en una variedad de niveles fue rpido y dramtico, como si todo estuviera cayendo en el lugar apropiado. Jeff report orgullosamente una variedad de situaciones en las cuales simplemente se alej, en las cuales antes se habra visto atrapado para su propio perjuicio. Report una gran habilidad para manejar sus desacuerdos con otros, cuidando de escucharlos mientras trataba de identificar los valores de ellos como si fueran los suyos propios. En la octava sesin, Jeff report sentirse sospechosamente bien. Se usaron en ese momento las directivas 3, 13 y 63 para facilitar una mayor disociacin de las pautas del pasado. La dcima sesin fue una sesin de cierre, implicando el establecimiento de pautas para mantener los progresos que haba logrado en la terapia durante el futuro. En un contacto telefnico 18 meses despus, Jeff confirm que a pesar de algunos momentos tensos en su relacin con su pareja, estaba satisfecho con su vida y libre de cualquier depresin significativa.

Discusin La necesidad de Jeff para controlar los eventos en su vida reflejaba un sentido de si mismo poco seguro. En general, cuando el cliente intenta ejercer un elevado grado de control sobre su vida en las esferas inapropiadas (como con las otras personas), la persona no tiene xito debido, simplemente, a que est intentndose lo que no es posible. El efecto, sin embargo, es convencer a la persona que no tiene control. Para interrumpir esta pauta, debe cuestionarse la suposicin disfuncional del cliente que mientras ms control, mejor, y despus puede infundirse el aprendizaje de una pauta ms funcional de controlar selectivamente de acuerdo a lo que puede ser controlado. La impaciencia de Jeff fue un maravilloso catalizador para la terapia. Mientras que un clnico de orientacin ms tradicional podra haber atacado a la impaciencia como disfucional (esperar mucho demasiado pronto), el autor opt por utilizarla como una base para la introduccin de tareas y obtener obediencia de Jeff para llevarlas a cabo. Es evidente que mientras ms efectivamente el clnico puede utilizar las diversas dimensiones de la experiencia del paciente, la intervencin puede ser ms multidimensional y, por lo tanto, completa.

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