Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan Marconi Tassara: tres creadores en la psiquiatra chilena

Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo and Juan Marconi Tassara: Three Creators In Chilean Psychiatry

Csar Ojeda Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga (Chile). Direccin para correspondencia

Nota del editor: Este artculo originalmente fue concebido como captulo de un libro sobre la psiquiatra y la salud mental en Latinoamrica, que editara la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL). La Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga le encarg la redaccin de dicho captulo al Dr. Csar Ojeda. Por su inters para el medio psiquitrico nacional decidimos publicarlo, con algunas modificaciones formales menores, como un artculo especial.

This work presents the main aspects of the theoretical and clinical creations of Ignacio Matte, Armando Roa and Juan Marconi, three of the most outstanding chilean psychiatrists of the second half of the XXth century. They developed important and original contributions in psychodynamical, phenomenological and social aspects of Psychiatry, respectively. The aim of this paper is to make available to the latter generations of chilean psychiatrists a selected part of the important contributions of the mentioned authors. Key words: psychodynamic psychiatry, clinical phenomenology, social psychiatry Este trabajo presenta los principales aspectos de las creaciones tericas y clnicas de Ignacio Matte, Armando Roa y Juan Marconi, tres de los ms relevantes psiquiatras chilenos de la segunda mitad del siglo XX. Ellos desarrollaron importantes contribuciones en los aspectos psicodinmicos, fenomenolgicos y sociales de la psiquiatra, respectivamente. El propsito de este artculo es hacer accesible a las ltimas generaciones de psiquiatras chilenos, una parte seleccionada de las contribuciones de los autores mencionados.

Introduccin Toda historia, personal o social es inabarcable, y unas pocas pginas slo daran lugar a una
escueta cronografa. Por cierto, yo no creo que nuestra historia sea mejor que la de ningn pueblo: lo que s creo es que cada comunidad humana es idiosincrtica, y que, por lo mismo, tiene una creatividad particular que ms vale decir que callar.

Intentando encontrar un camino para este decir, comprend que deba elegir, y en este acto tres nombres surgieron a mi conciencia con plena nitidez. Naturalmente no osara yo penetrar en sus vidas, virtudes, aciertos o desaciertos personales, sino bsicamente en sus creaciones en el mbito de la psiquiatra. Resulta casi innecesario decirlo, pero es obvio que han existido y existen otros y numerosos psiquiatras que han trabajado, escrito y enseado con vocacin y pasin, adems de los elegidos para esta resea conceptual. No obstante, Ignacio Matte, Armando Roa y Juan Marconi forman una figura triangular y coetnea, cuyos vrtices son la teora psicodinmica, la fenomenologa clnica y la psiquiatra social, respectivamente, y cuyas creaciones posiblemente dejarn una huella importante en la genealoga de la psiquiatra chilena y latinoamericana del siglo XX.

Ignacio Matte (1908-1997)

Ignacio Matte fue psicoanalizado por el primer analista chileno, el Dr. Fernando Allende Navarro, anlisis que continu ms tarde en Londres con Walter Schmiedeberg. Para un psiquiatra seguidor de la serie DSM este dato puede ser irrelevante, pero para quien entienda la forma en que el psicoanlisis organiza sus experiencias internas, personales e institucionales, es esencial. Allende Navarro sostuvo algn intercambio epistolar con Freud, del cual podemos destacar un par de frases: "La actitud con la cual usted defiende el anlisis contra los enemigos -dice Freud- me ha dado gran alegra. Siempre he observado que nada se logra con pusilanimidad y concesiones: hay que aceptar la lucha y soportarla..." Por qu esta atmsfera blica? Porque el psicoanlisis ha sido objeto de los ms crudos ataques a lo largo de su historia, en general provenientes desde las alas ms conservadoras de la psiquiatra y la cultura. Matte Blanco ingres al Instituto de la Sociedad Britnica de Psicoanlisis, donde realiz su formacin en el perodo 1934-1940. Tuvo por lo mismo oportunidad de asistir a clases y seminarios de Ernest Jones, Malanie Klein, John Rickman, Melita Schmiedeberg y Anna Freud. En 1940 Matte

Blanco se traslad a Estados Unidos y regres a Chile en 1944. Junto a un grupo de entusiastas jvenes funda el Centro de Estudios Psicoanalticos, el que en 1949 se transforma en la Asociacin Psicoanaltica Chilena, la que es aceptada como miembro de la Asociacin Psicoanaltica Internacional. Ese mismo ao fue elegido profesor titular de Psiquiatra de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile y Director de su Clnica Psiquitrica (1). La bilgica Entre los aportes de Matte Blanco al Psicoanlisis y la Psiquiatra destaca sin duda alguna la reconceptualizacin de la ideas freudianas desde una perspectiva lgico matemtica. El proceso inconsciente es por definicin incognoscible. Pero -como sostienen Coloma y Jordn- es tan incognoscible como la "cosa en s" del mundo exterior (el noumeno kantiano) (2). Inquietante idea: postular un inconsciente tiene el mismo acierto y las mismas dificultades que postular una realidad "en s", y ambas ideas se sustentan no en s mismas, sino que en derivados y fenmenos, respectivamente. Esto significa que su naturaleza ltima queda fuera de alcance para el conocimiento. Pero, no es habitual creer que hay una realidad objetiva, all a la vista de quien desee verla? Si es tan fcil aceptar tal realidad, por qu es tan difcil aceptar la idea de un inconsciente?

Desde esta constatacin, los autores mencionados sostienen que la teora del inconsciente es un "kantismo vertido hacia el interior". Paul Ricoeur, seducido por el misterio psicoanaltico despus de largos aos dedicados a la fenomenologa y a la primaca de la conciencia, confesaba: "ha nacido un problema nuevo: el de la conciencia como mentira". Recuerda entonces la pregunta de Leibniz: por qu existe el ente y no ms bien la nada? Y aquella otra sentencia de Platn: "la cuestin del ser es tan oscura como la del

no ser", que leemos en "El Sofista". Resignado, Ricoeur concluye: "hay que limitarse a decir que la cuestin de la conciencia es tan oscura como la cuestin del inconsciente" (3) Dnde vive entonces lo que verdaderamente es? Vive, dira Michel Foucault, en el no lugar del lenguaje. Aquel lugar que parece ser el mismo lugar del logos heideggeriano, y el espacio en el que se genera toda teora. Matte Blanco afina la teora psicoanaltica y utiliza una terminologa ontolgica. "Freud -dice- nunca encontr un nombre apropiado para describir su ms grande descubrimiento, el de un modo de ser el cual nadie antes que l haba descrito. As, el mayor descubrimiento de Freud no fue el inconsciente dinmico, sino un modo de ser" (4). Propone denominar al sistema inconsciente "ser simtrico", en oposicin al "ser asimtrico" propio de la conciencia. Estando de acuerdo con la descripcin freudiana del proceso inconsciente, caracterizado por ausencia de contradiccin, desplazamiento, condensacin y atemporalidad, percibe que la focalizacin del inters en los aspectos dinmicos, estructurales y econmicos ha dejado a la lgica de la teora analtica en sombras. Si bien el inconsciente no se rige por las leyes ordinarias del pensamiento lgico, debe -sostiene Matte- regirse por alguna lgica. De lo contrario no podra existir -no el inconscientesino una teora comprensiva de l.

Postula entonces dos formas de lgica: la asimtrica (propia de la conciencia y del proceso secundario) y la simtrica (propia del inconsciente). De all que haya denominado Bi-lgica a su sistema general. Sin embargo, no se trata de un sistema absoluto de dos niveles, sino de una estructura de "infinitos" estratos, en los que la capacidad de reconocer distinciones y diferencias disminuye a medida que la "simetrizacin" aumenta. Se tratara, en suma, de un continuo terico desde lo asimtrico puro hasta lo simtrico puro, lo que naturalmente admite predominancias,

combinaciones y, por lo mismo, ambigedades lgicas. El tiempo En la lgica asimtrica (que es la que todos usamos permanentemente en vigilia) si el evento B sigue al evento A, el evento A necesariamente precede al evento B. En la lgica simtrica, si el evento B sigue al evento A, el evento A tambin puede seguir al evento B, y B preceder al evento A, como A preceder al evento B. En esta ltima condicin, el antes y el despus son intercambiables, y por lo tanto el tiempo, como habitualmente lo entendemos, desaparece. El espacio En la lgica asimtrica, si el punto B de una lnea recta est a la "izquierda" del punto A, entonces A debe estar a la derecha de B. En cambio, en la lgica simtrica, si el punto B est a la izquierda de A, el punto A est, o puede estar, a la izquierda de B. Como es fcil comprender, en esta forma lgica la extensin y el espacio como habitualmente lo entendemos, desaparece. El todo y la parte Un tercer concepto, y el ms importante para nuestra resea, es el de la relacin entre el todo y las partes en un conjunto de objetos. En la lgica asimtrica el todo A incluye (o contiene) a la parte B, y B est incluido en A. En la lgica simtrica, la situacin es diferente: el todo A incluye a la parte B, y la parte B, incluye al todo A. Luego, el todo y las partes son intercambiables. Los conjuntos matemticos infinitos se comportan de esta manera. Por ejemplo, el conjunto de los nmeros naturales incluye una parte, digamos los nmeros impares. Pero, los nmeros impares son tan infinitos como el todo de nmeros pares e impares, luego, la parte es igual al todo. Este tema, el de las partes y el todo, no slo tiene implicancias matemticas, como el teorema de

Gdel y el cmputo infinito (de gran importancia en las teoras computacionales del cerebro) (5), sino fundamentalmente filosficas, y dentro de estas ltimas destacan los trabajos de Husserl en sus conocidas Investigaciones lgicas, y especficamente en la investigacin VI. La obra de Husserl es tal vez la reflexin ms detenida y serena acerca de este problema. Desde luego, porque distingue partes dependientes e independientes de un todo, es decir, porque hace claridad respecto de una distincin esencial: un todo no es siempre un todo formalmente idntico. Las partes independientes (o trozos) no son necesarios para la subsistencia del todo, en cambio, las partes dependientes (o momentos) son necesarias para que ese todo sea tal, incluyendo el hermoso concepto de "momento de unidad" que, siendo una parte, est fundada en el todo de las partes de un todo como una propiedad emergente, y en ninguna o en ningn grupo de ellas independientemente. Desde la perspectiva lgica, Matte Blanco titul su obra capital "El Inconsciente como Conjuntos infinitos"(The unconscious as infinite sets). Pero esto no es un mero desarrollo de teora pura, sino que se sostiene en la atenta observacin de pacientes psicticos. Corrientemente se piensa que el psicoanlisis deriva sus conceptos de la histeria, las fobias y obsesiones. No obstante, Matte Blanco parte desde cuadros clnicos hasta entonces reservados a la psiquiatra "mayor" y habitualmente concebidos desde la idea de Griessinguer de que todo desorden mental es producto de una alteracin cerebral y que, por lo tanto, padece de la incomprensibilidad propia de la fsica y de toda ciencia emprica. Recordemos un trozo de entrevista clnica: "Dice el paciente: yo soy un mono, y lo soy porque tengo pelos en los brazos". La figura es ntida. Los monos son peludos (parte), luego, si yo tengo los brazos peludos, soy un mono" (la parte es igual al todo). Lo dicho no es un sinsentido, y tiene, por as decirlo, su propio estilo de deductibilidad. Aqu se trata del ser simtrico, del inconsciente que emerge en toda su crudeza a travs de derivados psicticos. En sntesis, la lgica simtrica anula el antes y el despus, el afuera y el adentro, el arriba y el abajo, la diferencia entre el todo y la parte: en suma, anula el tiempo y el espacio como categoras a priori. Qu puede quedar despus de esta especie de arrasamiento? Con independencia de las

conclusiones que el propio Matte ha obtenido de esto, y de si es sostenible la lgica simtrica como una verdadera lgica (6), el inconsciente aparece como un todo "lgicamente" catico (sin leyes precisables por falta de parmetros): indiferenciado, homogneo, ahistrico, eterno, ilimitado. Un estado que, por as decirlo, es pura entropa, y por lo mismo, sin sitios, ni sitios privilegiados. Qu poder generativo puede tener esta homogenizacin? Cmo es posible que el sistema inconsciente haya generado y energizado a procesos como el secundario? Puede surgir el orden, la diferenciacin y la estructura desde el caos? Al parecer todas estas preguntas pueden reponderse afirmativamente: es posible y pueden, a condicin de saltarse la segunda ley de la termodinmica. Y esto no parece alarmar ya a la fisicoqumica contempornea ni ser un contrasentido cientfico, especialmente si son aplicados a los sistemas "lejos del equilibrio" (7, 8). Finalmente, parece oportuno, a esta breve introduccin, describir cinco estratos que van desde el ser asimtrico al simtrico. En el primer estrato la experiencia se caracteriza por el reconocimiento consciente de objetos diferenciados. En el segundo, aparece una cantidad significativa de "simetrizacin", y en el que la emocin hace su primera aparicin, pero an en forma consciente y en definitiva guiada por el ser asimtrico. En el tercer estrato la simetrizacin adquiere predominancia, y por lo mismo los elementos de la clase son considerados como idnticos entre s y con el todo. Se produce entonces la intercambiabilidad de las partes y el todo, y la atemporalidad y a-espacialidad empiezan a adquirir sus derechos. El cuarto estrato profundiza el anterior, aunque an persisten residuos del ser asimtrico. Finalmente, en el quinto estrato, el ms profundo y enigmtico, el pensamiento se ve imposibilitado, en la medida en que no dispone de categoras propias del ser asimtrico. Es aqu donde un infinito nmero de cosas llega a ser slo una: un modo indivisible, en el que cualquier cosa es cualquiera otra. Esta homogenizacin entrpica se va estructurando a medida en que se asciende de estrato o nivel, pero, aun as, el ser simtrico permanece actuante e inalcanzable en las profundidades de la mente humana.

Armando Roa (1915-1997)

Sus ltimas palabras escritas fueron: "Si la muerte formase parte de la estructura natural biolgica y antropolgica nuestra -lo que es distinto a que sta se desgaste y tenga al fin un trmino genticamente determinado-, ella nos sera familiar y su recuerdo no provocara estremecimiento; pero en verdad es un acompaante imperceptible e incesante que camina a nuestro lado a lo largo de la existencia e impone, ms que un trmino, una violencia, una corrupta disolucin. De vez en cuando la divisamos con la subitaneidad de un relmpago, desencadenando una escalofriante visin de lo siniestro; es que es en s lo siniestro sumo. Se comprende entonces el llanto de Cristo ante el cadver de Lzaro, pese a su inmediata resurreccin. En cualquier enfermedad terminal, esos relmpagos son mucho ms seguidos; la antpoda de lo siniestro es el amor; slo el auntntico amor del mdico y de quienes velan junto a l proporciona el ansiado horizonte de serenidad y paz, pues el amor anonada a la muerte..." (9). El amor anonada la muerte: pero Roa no slo acude al amor de Dios, sino tambin al amor del mdico y sus "acompaantes". Estas palabras finales pueden introducir al lector en el tono potico de toda la obra de Armando Roa y, en su aspecto psiquitrico, a una clnica atrapada y atesorada en el lenguaje.

Naci en la ciudad de Concepcin en 1915. No existen datos pblicos de sus aos escolares ni universitarios. Lo claro es que dedic su vida al ejercicio de la psiquiatra, fund la Revista de Psiquiatra Clnica, fue Presidente de la Academia de Medicina y del Instituto de Chile, form a un apreciable nmero de generaciones de psiquiatras y desarroll la antropologa y la tica mdicas mucho tiempo antes de que esos temas tuviesen la notoriedad de que gozan en la actualidad. El mtodo clnico-fenomenolgico Al intentar abrir la comprensin a la creatividad de Roa, no podemos hacerlo sin aproximarnos a su

idea de la fenomenologa. El lector sabe que la palabra fenomenologa parece remontarse al siglo XVIII, en el que J. H. Lambert la utiliza en su obra Neues Organum, publicada en 1764, significando con ella "el estudio de la apariencia" (Lehre von dem Schein) (10). Luego es retomada por Hegel en la "Fenomenologa del espritu" (1807), entendindola como el estudio de "la manera en la cual la experiencia se manifiesta a s misma" (11). Sin embargo, en su sentido ms propio la fenomenologa es una adquisicin del siglo XX. En 1901 Edmund Husserl publica las Investigaciones lgicas y en 1913 las Ideas relativas a una fenomenologa pura y una filosofa fenomenolgica, y aos despus, Martin Heidegger da a luz Ser y tiempo (12, 13, 14). Sin embargo, lo que Roa llam el "mtodo de investigacin clnico-fenomenolgico", si bien tiene la influencia de los autores antes sealados, posee una cualidad diferente, debido a que su meta es la investigacin clnico-psiquitrica y no la filosofa. De partida Roa marca una diferencia con destacados clnicos como Wernicke, Binswanger, Freud, Bleuler, Kraepelin y muchos otros. Estos clnicos intentaban reducir los fenmenos desconocidos a otros ya conocidos: "Freud busca semejanza con lo ms familiar -dice Roa-, cuando compara y asimila los movimientos rtmicos de la pelvis durante un ataque histrico a los movimientos normales del coito. Asimismo lo hace Binswanger, cuando cree que aquellos esquizofrnicos del sanatorio que se suponen inmortales y en un viejo lugar, rodeados de parientes (los dems enfermos), no hacen ms que negar la muerte, los xtasis de la temporalidad y las otras dos formas del espacio, la geogrfica y la csmica, que ordenan a su juicio en todos nosotros el plan normal de la existencia (es evidente la influencia de Heidegger en estos prrafos) (...). De igual manera, Wernicke describe el descarrilamiento del lenguaje esquizofrnico como una forma de afasia transcortical y las estereotipias, el negativismo y otros signos catatnicos como formas vecinas a la apraxia y tanto la afasia como la apraxia le eran, segn l crea, trastornos fciles de explicar. Alfredo Hoche describe los diversos cuadros mentales como integrando estructuras preformadas completas que tuvieron vigencia en la infancia o en pocas histricas primitivas y ahora entran nuevamente en actividad debido a merma en la funcin de las estructuras superiores; se esfuerza en comparar el robo y adivinacin del pensamiento, las estereotipias, los amaneramientos del lenguaje, la hipertrofia del

yo, con fenmenos similares mostrados por nios a diversas edades y por lo tanto no tan curiosos como parecen a primera vista" (15).

Para Roa, la forma adquirida por un sntoma o por un conjunto de ellos no es tan slo un indicio de que all en las entraas del alma algo ocurre, "sino que (el sntoma) es lo que verifica y estructura el mundo mrbido dndole rango y dignidad peculiares". "El sntoma es inseparable del contenido que porta" -agrega- (bid), del mismo modo en que la arquitectura drica lo es del alma del pueblo griego clsico. Por lo mismo, rebajar los sntomas a la categora de substitutos menesterosos o de analogas superficiales impide mostrar lo que verdaderamente encierran. La necesidad de ver los sntomas "como formas vivas configuradoras de la existencia morbosa lleva a la investigacin clnico-fenomenolgica" (bid). Se trata de intentar que el sntoma hable por s mismo, que se muestre tal como l puede mostrarse, poniendo el clnico fuera de juego sus creencias acerca del origen (gnesis) o las explicaciones causales que pudiesen estar en boga (Esto, que recuerda la epoj -puesta entra parntesis- desarrollada por Husserl. Si bien es posible seguir entre lneas las influencias de diversos filsofos en el pensamiento de A. Roa, ste no sola citarlos). Resulta evidente que esta actitud no es fcil de obtener, debido a que vivimos inmersos en atribuciones genticas y causales de modo inadvertido y cotidiano. Enfatiza Roa que en esta descripcin la pieza angular es el modo en el que el observador vivencia tales fenmenos mrbidos. Sin embargo, el concepto de vivencia, que l entiende como la "conciencia reflexiva de algo", es una forma poco rigurosa para referirse al complejo notico-noemtico desarrollado por Husserl. Hemos sealado antes que Roa no pretende hacer filosofa sino clnica, y en ese contexto, las imprecisiones filosficas no adquieren un significado mayor. Lo que est diciendo es que al clnico se le presentan los fenmenos mrbidos de una manera que l experimenta de sta o de esta otra manera, y que el tomar en cuenta esta

condicin y expresarla adecuadamente sin vulnerar aquello frente a lo que estamos, es lo esencial al mtodo.

No obstante, se trata en la investigacin fenomenolgica de un mtodo propiamente, y que por lo mismo pueda ser enseado y aprendido siguiendo determinados pasos prefijados? Creemos que la mejor manera de dar una idea de la fenomenologa clnica al modo en que la entenda el autor que comentamos, es transcribir algunos trozos de descripciones realizadas por l mismo. Hemos escogido un texto entre muchos otros posibles, por la importancia que en los ltimos aos se ha dado a los "sntomas negativos" de la esquizofrenia, e, irnicamente, la pobreza con que se los ha entendido. Hemos desarrollado un anlisis crtico sobre este punto en otra publicacin (16). Sntomas bsicos importantes orientadores hacia el diagnstico de esquizofrenia (17) Falta de propositividad vital Se refiere "a la imposibilidad de (el paciente para) proyectarse hacia la adquisicin de un mundo concreto laboral -especulativo o prctico- para lo cual se requiere esfuerzo asiduo si se desea ir consiguiendo poco a poco experiencia y conocimiento que permitan realizarse con maestra en l. La inconstancia, el cambio frecuente de actividades, las largas e insustanciales conversaciones de grupo, les imposibilitan todo dominio, por mnimo que sea, de cualquier rea de la actividad. De esta manera el esquizofrnico se veda el llegar a ser experto en algo, como si la disciplina que esto exigira lo inhibiese, y as no persevera en nada. Dentro de esta nada, acepta que le gustara como algo posible el llegar a ser mdico, abogado, ingeniero, gelogo, comerciante, agricultor, pero en el fondo sin confesar preferencias reales verdaderamente vivas". Podemos nosotros intentar una exgesis de lo dicho por Roa. Propsito quiere decir "nimo o intencin de hacer o no hacer una cosa", es decir, por una parte una aspiracin y por otra una capacidad pragmtica: intencin es

deseo, y el deseo implica un curso de accin u omisin. En el pensamiento de Roa la palabra "viva" es capital: un propsito discursivo, racional (en el sentido de lgico y deseable, coherente y consensual) es slo un propsito cognitivo. Esto significa, como en todo cognitivismo terico, una falta de compromiso con la vida que en ltimo trmino es accin. Pensamos que toda accin es tributaria del deseo que se hace legible en la emocin (lo que mueve), y que todo pensamiento es, a su vez, tributario de la accin (18).

La falta de propositividad vital puede ocultarse tras un mero propsito racional, sin que tal propsito traspase por el camino del esfuerzo para convertir el deseo en una realizacin efectiva. Roa cree ver en este sntoma una vida entregada exclusivamente al deleite del momento y una elusin de todo estudio o trabajo perseverante y disciplinado. Ese "hedonismo" no nos parece una buena explicacin para un fenmeno tan complejo y bien descrito por l. Los esquizofrnicos no son propiamente "gozadores". Al revs, padecen de una carencia que les impide la interpersonalidad, y, por lo mismo, lo que est ausente es el deseo del "otro", vanamente substituido por bebidas gaseosas, cigarrillos, frmacos o masturbaciones sin contenido ertico. El desgano Desgano es una "falta de ganas". Y la "gana" para Roa es "la tendencia vital a desenvolverse, cueste lo que cueste, en uno o varios mundos determinados, que suponemos nos harn felices". Por ejemplo -agrega- "el mundo del hogar, de la medicina, del derecho, de las letras, de la filosofa, de la ciencia, de la industria, de la agricultura". "Se sabe de partida lo costoso de dicho logro, pero la gana normal no se arredra, y al contrario la vigorizan las dificultades". En la gana normal hay una fascinacin por el objetivo: es una mirada premonitoria hacia una meta apetecible y deseada. "Tal mirada premonitoria se pierde en el esquizofrnico, pero como l comprende racionalmente que es necesario ser "alguien" en la vida", dice, razona, sin sustento, sin

fundamento acerca de ello, en medio de una incapacidad prxica total. Junto al desgano surge una especie de aburrimiento. Roa no seala que el aburrimiento es un fenmeno complejo y que ocurre en todos los seres humanos, ni tampoco se adentra en el "hacer", en el habrselas con cosas y objetivos que en el hombre sano incluye mltiples ingredientes. Por lo mismo, en el esquizofrnico es difcil precisar cul de ellos es el que, ausente, modificado o sustituido, se muestra como el substrato del desgano. Pensamos que la gana no es algo as como el estado de nimo, inmotivado y sin correlato directo en el mundo, sino que, como el mismo autor seala, requiere de un proyectarse, que, como veremos, es imposible en la condicin autista. La inteleccin derruida Roa tambin denomina a este fenmeno "desconcentracin primaria". El sntoma es ms evidente en el mbito de la lectura: "la persona -dice- lee un trozo, a veces no ms de dos o tres frases, y tiene la impresin de no entender nada. Es como si el significado y el significante se separasen (Roa usa estos trminos en el sentido original que les dio Ferdinand de Saussure) (19). No apuntando de golpe a una y la misma cosa las palabras le suenan al enfermo extraas, indefinibles, curiosas y necesita repensarlas intensamente para que entreguen su alcance. El enfermo acota: "a veces ya aburrido, deslizo la vista por las frases, s lo que quiere decir cada palabra, pero no las lneas, ni los prrafos; al fin llego al trmino del captulo sin saber cmo; es parecido a cuando de repente distrado se acaba el rosario sin tener idea de haber recorrido cada misterio. En el colegio oyen las explicaciones del profesor, cogen una frase y otra, suelen darse cuenta del alcance de cada una, pero no logran atar rpidamente una con otra dndoles unidad, y de ese modo, mientras procuran hacerlo, atienden mal a las que siguen, renunciando a los pocos instantes al empeo de entender el conjunto. Analizando el fenmeno, revela una desconcentracin derivada de una inteleccin defectuosa del lenguaje escrito o hablado, sobre todo cuando ste se usa para aprender, conocer o informarse de algo, de una manera disciplinada, como ocurre con el texto de un libro o con una leccin en el colegio o la universidad; en cambio, el lenguaje de la conversacin corriente, lo odo de paso en la calle, el de un aviso o el del

interrogatorio mdico es entendido casi siempre de inmediato".

El autismo "Viejo sntoma descubierto por Bleuler y descrito infinidad de veces, sin que se le haya precisado con claridad como para que se le reconozca fcilmente en el trato diario con enfermos. Se le ha pensado como un activo retraimiento hacia el mundo interior, o de interioridad vaca y desrtica, expresiones sacadas tal vez de la figura de esos pacientes encuclillados en un rincn musitando "plegarias" y con la mirada perdida y absorta, que se divisaban todava hace pocas dcada en cualquier "manicomio"; hoy tales pacientes son una rareza y el autismo adquiere formas cada vez ms equvocas. Desde luego, en un encuentro cualquiera puede pasar inadvertido. El paciente viste correctamente, sabe de las cosas de su casa, de los sucesos polticos importantes, de la necesidad de estudiar o encontrar empleo. Sin embargo, pese a su situacin real de serio desmedro -quiebre en el estudio, en el trabajo o en el hogar- no se les ve comprometidos afectivamente; el aspecto de su cara, de sus gestos, de su marcha, no es el de un depresivo quejumbroso y abrumado por un horizonte negro, como es el caso, por ejemplo, en la depresin endgena. Respecto del trabajo, el autista supone difcil encontrarlo, pues lo han despedido de varios y no lo han aceptado en otros; no obstante, no se muestra embargado, ni mira el futuro con pesimismo. De ninguna manera se le ve aprovechar las circunstancias a la mano para mejorar su presente. Descuida su imagen, y pareciera ajeno a la opinin que les merezca a los dems; como si no supiese ocultar lo desmedrante y mostrar lo valioso de su persona y ms bien no se interesase en ello, y as se luce de cuerpo entero con su candor, su ingenuidad, su falta de tino; diera la impresin de desinserto de la realidad humana, tan llena de tretas, de rodeos, de subterfugios, de melosas cortesas; no es que se esmere en ser franco en homenaje a la sinceridad; lo es slo porque no podra ser de otra manera. En el no poder ser de otra manera aunque quisiese, en ese dar la impresin de incapaz de tomarle verdadero peso a lo que le ocurre, en el no tener paciencia para soportar una situacin

ingrata mientras encuentra una mejor consiste, a nuestro juicio, el autismo. El autista es incapaz de hacerse a s mismo un destino, pese a la disconformidad con su estado, y a que en apariencia no hay depresin que lo abrume, ni una alegra arrasante que le vuelva inquieto, ni una inteligencia oscurecida; se desenvuelve con sus pequeas rarezas y originalidades dentro de una curiosa e inhspita mediana, que no es, por cierto, y de ninguna manera, la mediocridad comn del hombre corriente".

El autismo, la inteleccin derruida, el desgano y la falta de propositividad vital, junto a la angustia primaria, constituyen para Roa el plexo psicopatolgico esencial de la esquizofrenia. Si tomamos en consideracin que estas ideas fueron ya planteadas al principio de la dcada de los cincuenta, y la forma en que lo fueron, queda de manifiesto que los intentos actuales por "definir" los sntomas negativos resultan pobres y deslavados (17).

Juan Marconi Tassara

Juan Marconi naci en Valparaso el 6 de marzo de 1924 y obtuvo el ttulo de mdico-cirujano en la Universidad de Chile en 1948. Su formacin en psiquiatra la realiz en la Ctedra del profesor Ignacio Matte Blanco entre 1949 y 1954. Actualmente Marconi es Profesor Titular de Psiquiatra y Salud Mental de la Universidad de Chile, y su trabajo se realiza en el rea Sur de la Facultad de Medicina de dicha universidad. Desde sus primeros pasos como psiquiatra Marconi mostr un marcado inters por hacer de la especialidad una rama cientfico experimental, al igual que el resto de las especialidades mdicas. De all que sus primeros cursos de perfeccionamiento estuvieran relacionados con la aplicacin de los mtodos estadsticos a la clnica mdica y psiquitrica. Pero junto a esto, su vocacin indisimulable por desarrollar una psiquiatra al servicio de la comunidad y no slo de los casos individuales, lo llev a trabajar arduamente en los problemas de salud mental que aparecan de mayor relevancia social, como es el caso del alcoholismo. Coherente con lo anterior, su forma de

mirar la psicopatologa y la teora psiquitricas, consiste en el intento de establecer modelos al igual como los desarrollan ciencias como la fsica o la biologa, y que, por lo mismo, tengan la capacidad de orientar la investigacin emprica. Las Psicosis En 1964 Marconi public el libro "Una teora estructural de la psicosis" (20), siendo Jefe de Clnica y Profesor auxiliar de la Ctedra Titular de Psiquiatra de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, en el que presentaba su tesis para optar al ttulo de profesor extraordinario. Siguiendo en parte el modelo estructural de Bleuler y el criterio de continuidad biogrfica de Jaspers, propone que los diversos cuadros clnicos psicticos pueden ser comprendidos como formas, totales o parciales, de alienacin de la "conciencia de realidad". La "conciencia de realidad" tiene estructura, es decir, no es un homogneo y cernido magma en el que asiente nuestra capacidad de experimentar lo que en cada cultura es denominado "real". Por el contrario, la "conciencia de realidad" es una estructura telescpica que adopta, primero, el carcter de "conciencia total de realidad"; como segunda pieza y perteneciendo a la primera como parte, nos propone Marconi la "conciencia afectiva de realidad", la que a su vez subsume, como tercer incluso, a la "conciencia cognitiva de realidad".

La "conciencia total de realidad" es escenogrfica, integrada, indivisible y masiva, y ordena a partir de la experiencia visual al psiquismo en su conjunto: pensamientos, afectos, juicios, motricidad, etctera, forman su trama. Su alienacin, por lo tanto, dar lugar tambin a cuadros masivos y, especficamente, a las psicosis oneiriformes, en las que predominan las pseudopercepciones escenogrficas y los juicios deliriosos. Por su parte, la "conciencia afectiva de realidad" comanda un mbito menor de actos que la "conciencia total de realidad" y depende esencialmente del estado de nimo: dentro del mbito sealado se encuentran la motilidad, los juicios y algunas

percepciones atingentes al tono afectivo. La alienacin de la "conciencia afectiva de realidad" es una alteracin parcial de la "conciencia de realidad" (psicosis afectivas), en la que sta se presenta con una intensidad desusada y sin la modulacin que presenta en condiciones normales, lo que conduce a la abundante presencia de juicios deliroides con que el paciente afirma la "nueva" realidad. Finalmente, la "conciencia cognitiva de realidad" se nutre de juicios analticos, racionales, confirmados repetidamente y que tratan con una experiencia de realidad fragmentaria. El mbito que esta forma de conciencia de realidad comanda se reduce a los juicios, al valor semntico del lenguaje y a percepciones aisladas. Su alienacin produce las "psicosis cognitivas", lo que implica fenmenos psicopatolgicos como los juicios delirantes, las pseudopercepciones fragmentarias y la perturbacin de las relaciones semnticas del lenguaje. En un primer tipo, la alienacin de la conciencia cognitiva de realidad es unitaria, y por lo tanto la persona emite ante determinados estmulos slo juicios psicticos. En la alienacin escindida de la conciencia de realidad cognitiva, en cambio, coexisten, frente a un mismo estmulo, los criterios alienados de la conciencia cognitiva de realidad con los criterios normales. Ejemplos de psicosis cognitiva unitaria son -entre otros- la paranoia y el delirio sensitivo de autorreferencia, y de las psicosis cognitivas escindidas, las esquizofrenias y la parafrenia.

No obstante, al utilizar la expresin "alienacin" para la perturbacin psictica de cualesquiera de los momentos estructurales de la "conciencia de realidad", pudiese pensarse que Marconi est remitindonos a una misteriosa zona de penumbras. Efectivamente, no son trminos como alienacin, insania, trastorno, perturbacin y aledaos una manera de nombrar lo innombrable? Generalmente s, pero no en este caso. Marconi se refiere con la palabra "alienacin" a una mutacin inslita, es decir, a un cambio inesperado como maduracin psico-biolgica. Pero este cambio inesperado no basta: es necesario adems que la mutacin sea productiva, o sea, que

genere un nuevo orden de lo real, que desplace, compita o incorpore el orden de realidad previo (antes de la psicosis). Esta alienacin, as definida, rompe la consensualidad del grupo cultural de referencia. En este sentido, postula Marconi con buenos fundamentos, que la conciencia de realidad es producto de un aprendizaje endocultural, y que por lo mismo, vara de una cultura a otra. En definitiva, lo que define a la psicosis en la tesis de Marconi, no son los sntomas, ni los contenidos, ni el presunto origen de ella, sino la estructura nueva e inslita de las condiciones (o cmo) el psictico afirma que algo es real. El alcoholismo Respecto del alcoholismo, Marconi lo defini como una enfermedad crnica del sistema nervioso central, que se manifiesta como una dependencia fsica primaria o secundaria hacia la droga (21). La dependencia primaria aparece sin ingestin excesiva previa de alcohol, y define al alcoholismo remitente, o dipsomana de Von Bruhl-Kramer, provocado por descargas epileptgenas peridicas de los centros del apetito de alcohol y de la disforia depresivo-ansiosa concomitante. La dependencia fsica remite durante los intervalos libres, y el paciente no bebe o lo hace moderadamente. Aunque esta forma de alcoholismo es poco frecuente, para Marconi tiene un gran valor terico en el concepto de la enfermedad.

La dependencia fsica secundaria aparece despus de aos de ingestin excesiva de alcohol, que daan en forma irreversible el centro de apetito del alcohol en el hipotlamo y el centro de la angustia ubicado en el ncleo dorsomediano del tlamo. La ingestin excesiva provoca la forma clnica intermitente de alcoholismo, que se inicia con la "incapacidad de detenerse" al iniciar la ingestin, agregndose ms tarde la "incapacidad de abstenerse" al suspender la ingestin de

alcohol, con sndrome de privacin. La ingestin excesiva inveterada o continua de pequeas dosis, menos de 50 gr diarios de alcohol, sin embriaguez, produce la tercera forma clnica, el alcoholismo inveterado, con "incapacidad de abtenerse". Junto a la definicin de alcoholismo, o ingestin patolgica, en el trabajo de 1959, Marconi define operacionalmente el abstemio, el bebedor moderado y el bebedor excesivo, en el intento de establecer una tipologa que permita acciones preventivas primarias.

Hasta 1955 las estimaciones sobre la prevalencia e incidencia del alcoholismo en Chile haban sido realizadas sobre bases indirectas. Consciente de que aplicar programas de prevencin y tratamiento en Salud Mental requiere primero medir para luego poder evaluar resultados, Marconi desarroll un mtodo directo de evaluacin con un afinado instrumento, el que fue aplicado a una zona de Santiago (22). Las tasas de prevalencia encontradas fueron de 5% de alcohlicos y 15% de bebedores excesivos; de este modo los bebedores anormales, antes estudiados con mtodos solamente clnicos, se transformaron en el primer problema de Salud Pblica del pas. La aplicacin del mtodo epidemiolgico y una seguidilla de publicaciones al respecto, marcan el inicio de la Salud Mental como disciplina mdica en Chile. Resta decir que lo sealado es tan slo una parte de los aportes de los tres autores elegidos. El lector interesado podr encontrar una seleccin bibliogrfica complementaria de obras que no han sido citadas en el curso del texto (ver Anexo).

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Recibido: diciembre de 2000 Aceptado: junio de 2001

2013 Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga