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ADMINISTRACIN DE NUTRICIN PARENTERAL.

Propsito La Nutricin Parenteral consiste en la provisin de nutrientes mediante su infusin a una va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir los requerimientos metablicos y de crecimiento. Cuando constituye el nico aporte de nutrientes hablamos de Nutricin Parenteral total, la Nutricin Parenteral parcial proporciona tan slo un complemento al aporte realizado por va enteral. Recursos materiales Bomba de infusin: en general se deben usar bombas de infusin volumtricas que administran cantidades determinadas de fluido a velocidad constante. La utilizacin de bombas con jeringa puede ser til cuando hay volmenes pequeos, y en neonatos. Equipo de infusin. o Sistemas de infusin adecuados al tipo de bomba utilizada: se recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidacin con la exposicin a la luz. o

Conector en Y, en los casos donde los lpidos se administran separadamente de los dems nutrientes, pero por la misma va venosa.

Bombasdeinfusin.

Batera de llaves, slo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos por la dificultad en la canalizacin de vas) se utilizar en el caso de administrar otros frmacos por la va de la NP previa verificacin de la compatibilidad de todas las sustancias. En este caso, se colocarn vlvulas de intermitencia para todos los puertos de las llaves para evitar la exposicin directa al exterior de la luz de la va. En todo caso, se recomienda poner alargaderas (tipo pulpo) mejor que batera de llaves. (octopus).

Octopus

Filtros

Solucin de NP. Tapn con membrana. Filtro en pediatra. son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partculas y bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las

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Consejera de Sanidad y Dependencia soluciones ternarias (soluciones con lpidos) que permiten el

paso de las gotas de grasa pero no de partculas mayores o microprecipitados; o se utilizarn de 0,22 micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y aminocidos)
Material.

Campo estril: o o Gorro, mascarilla, guantes estriles. Talla estril para hacer campo.

Precauciones

Pomada antisptica (gel de povidona yodada) para la proteccin de las conexiones. Gasas y tijeras estriles y esparadrapo.

La nutricin debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta el momento de su uso. Media hora antes de ser utilizada debe sacarse del frigorfico, ya que la administracin de un lquido muy fro puede causar dolor, hipotermia, espasmo venoso y constriccin de la vena.

Si es va central debe ser nica y exclusiva para la NP (En pediatra se utilizar la misma va dependiendo de las caractersticas del paciente). En el caso de vas con varias luces, se utilizar la distal para la NP. Comprobar si el contenido de la NP coincide con la orden mdica, as como si el lquido presenta turbiedad, opacidad y partculas flotantes...si es as devolver a farmacia.

La preparacin y colocacin de la NP debe ser con tcnica estril. Su administracin debe hacerse con bomba de infusin. La bolsa de Nutricin junto con el sistema de infusin (incluido el filtro) se cambiar cada 24 horas. En caso de interrupcin brusca y prolongada por alguna incidencia se debe perfundir suero glucosado al 10% al mismo ritmo hasta la solucin del incidente. No aadir frmacos a la bolsa de la NP. A excepcin de Pediatra.

Informacin al paciente: Explicar al paciente y a la familia (en caso de nios) el procedimiento, para disminuir su ansiedad y que aumente su cooperacin. Informarle que el objetivo de la nutricin ser para mejorar su estado nutricional y poder acelerar su curacin. Indicarle que avise si nota alguna sensacin anmala.

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Tcnica La administracin de la Nutricin debe realizarse mediante un catter venoso central. Aunque existen nutriciones que pueden administrarse a travs de una va venosa perifrica. (*) La canalizacin y los cuidados de la va central se harn segn procedimiento existente en el hospital. Lavado antisptico de manos. (Cualquier manipulacin de un catter o de un equipo de infusin requiere lavado de manos antisptico o utilizacin de solucin hidroalcoholica y la utilizacin de guantes estriles.). Preparar el campo de trabajo estril, donde se colocar el material necesario. Colocacin de guantes estriles. Montar la secuencia del sistema: o Sistema de bomba tapn antirreflujo (En pediatra colocar antes del filtro alargaderas tipo pulpo (octopus)). o o o Pinzar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada. Llenar la cmara sin abrir el tapn de aireacin. Abrir la llave, poco a poco, purgando el equipo y procurando que no queden burbujas de aire en el sistema, no sacar la
Montaje.

lnea del campo estril. o Cerrar la conexin del sistema y proteger el extremo distal con una gasa estril. Conexin al paciente: Cerrar la llave del catter al paciente para evitar la entrada de aire, existen conexiones tipo Segur-lock que evitan el contacto de la luz del catter con el exterior. Quitar la proteccin de la NP anterior. Colocar la nueva infusin en las respectivas bombas y retirar la anterior. Ponerse guantes estriles (previo lavado antisptico de manos) y realizar la desconexin de una y conexin de la otra. Poner la proteccin a la conexin final. Si los lpidos estn separados, iniciar primero la infusin de la bolsa con dextrosa y AA.

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Consejera de Sanidad y Dependencia Despinzar catter y poner en funcionamiento la perfusin al ritmo prescrito.

Montajeconbateradellaves.

Conexin.

(*)Caractersticas de los accesos vasculares para NP.

ACCESO Catteresumbilicales. INDICACIONES NPdecortaduracin (inferiora7das). NPdecortaduracin. NPconbaja osmolaridad(hasta900 mosm/ly concentracionesde glucosahasta12,5%). VENTAJAS Fcilaccesoenel neonatocrtico enlosprimerosdasdevida. Accesofcil(EESS,EEII, epicraneales). Bajocoste. Menorriesgodecomplicaciones. Accesoaunavena centralpor venopuncinperifrica. Menorriesgodeinfeccin respectoaloscatteresvenosos clsicos. Insercinconescasas complicaciones. Idealenneonatos. Secolocanapiedecama. Catteresde1a3lucesque permitenadministracin simultneadevariassoluciones. Secolocanapiedecama. IdealparaNPdomiciliaria. Menorriesgodetrombosise infeccin. DESVENTAJAS Elevadoriesgodetrombosis. Mayornmerodecomplicaciones. Fcilextravasacinconflebitise infiltracindetejidos. Nosolucioneshipertnicas.

Vaperifrica.

Cattervenosocentral deabordajeperifrico (epicutneo,drum).

NPdeduracincorta intermedia(inferiora4 semanas).

Personaldeenfermera experimentadoparasu colocacin. Anticiparseasuinsercinantesde laprdidadevasperifricaspor puncin. Seobstruyenconfacilidad. Suinsercinenvenayugular interna,subclaviaofemoral aumentanlosriesgosenla colocacinydelatasade infeccin. Insercinenquirfano. Precisanheparinizacinparasu mantenimiento. Elevadocoste.

Cattervenosocentral Percutneo. Cattervenoso tunelizado(tipo HickmanoBroviac)o conreservorio subcutneo.

NPdeduracincorta intermedia.

NPdelargaduracino permanente(msde4 semanas).

Anotaciones y registro Anotar en la grfica de control de NP: la hora del inicio o cambio de la mezcla, la va de administracin, el volumen de lquido a infundir y la velocidad de infusin, sta ltima depender si se trata de una perfusin continua que permanecer durante 24 horas o si se trata de una administracin cclica (12-18 horas) en la NP domiciliaria o en casos de esteatosis heptica. Anotar incidencias surgidas. Anotar en la hoja de control de diuresis la cantidad de la miccin si tuviera el paciente este control prescrito.
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Cuidados del material. Cuidados de la va segn procedimiento existente en el hospital. En caso de obstruccin del catter, intentar mediante aspiracin (la tcnica de desoclusin ser con presin negativa) y si no es posible consultar con el facultativo la utilizacin de: o o Urokinasa, si la oclusin est producida por un coagulo sanguneo. Alcohol etlico de 70% (Ampollas existentes en Farmacia) si la oclusin est producida por lpidos. o Bicarbonato sdico, cuando la oclusin est producida por medicamentos de pH alto. No se debe desconectar los elementos entre la bolsa y el catter, excepto cuando se cambia la bolsa de Nutricin. No administrar otros frmacos o sustancias por la va utilizada, salvo en Pediatra (que se har previo lavado de la va y teniendo en cuenta las interacciones medicamentosas) y en catteres de varias luces. Realizar los controles analticos prescritos. Desechar en la bolsa de residuos el material de un solo uso utilizado. Desechar las agujas y jeringas en los contenedores especficos. Limpiar y recoger el resto del material.

Cuidados post-procedimiento Acomodar al paciente.

Complicaciones. Como en todo procedimiento clnico, la alimentacin parenteral tiene riesgos, algunos no se podrn evitar y surgen de la propia tcnica, otros son potenciales y previsibles. La complicacin con ms incidencia es la infeccin, ya que desde el momento de su preparacin, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candida albicans). La complejidad de su preparacin as como la adicin de las diferentes sustancias con las consecuentes manipulaciones aumentan el riesgo de contaminacin, su posterior manejo y administracin son puntos clave indicadores de un seguimiento correcto o incorrecto del protocolo.

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Un catter se puede colonizar o infectar mediante tres mecanismos: o va extraluminal (migracin de grmenes de la piel hacia la punta del catter por tcnica incorrecta en la manipulacin o insercin del catter); o va intraluminal (por contaminacin de las soluciones administradas y/o manejo incorrecto de las conexiones); o y el ltimo factor que puede influir, sera secundario a otros focos de infeccin relacionados con la patologa del paciente. La infeccin puede ser local en el punto de insercin del catter o en su trayecto, o sistmica cuando el cultivo del catter o un hemocultivo positivo en sangre perifrica o extrada por el catter presentan el mismo germen. Los estafilococos y otros grmenes de la piel son los ms habituales, seguidos de los enterococos y flora entrica.(**)

Las complicaciones metablicas (***) son de fcil resolucin en las NP a corto plazo si se sigue una pauta adecuada. En la actualidad, resulta ms preocupante las alteraciones hepatobiliares que se puedan producir en la administracin de una NP prolongada y que pueden llegar al fallo heptico.

Se recomienda siempre que, debido al alto costo de la tcnica y a sus complicaciones, el paso a la va enteral sea lo ms rpido posible, ya que es la va ms fisiolgica y con menos inconvenientes.

(**) Complicaciones de la NP.

ACORTOPLAZO ALARGOPLAZO Roturadelcatterprovocandoembolismo. Obstruccindelcattercausadoporla incorrectaheparinizacin,falloenlaperfusin oacodamientodelcatterodelsistema. Emboliagaseosaporfalloenlasconexiones. Migracindelcatter. Flebitiscausadaporlaaltaosmolaridad. Extravasacinconinfiltracindelostejidos adyacentes. Infeccinpormalatcnicaenlacateterizacin oensumanipulacin. Infeccinporroturadelascondicionesde asepsiaenlapreparacindelamezcla. Infeccinrelacionadaconladuracindel emplazamientodelcatteryelnmerode luces. Complicacionesseas. Complicacioneshepatobiliares. Complicacionesrenales. Dficitdenutrientes. Problemaseneldesarrollo.

Mecnicasrelacionadas conelcatter.

Trombosis,embolismoareo,arritmiasporel inadecuadoemplazamientodelcatter. Hemotrax,hemomediastino,neumotraxpor perforacinvascular.

Relacionadasconlas manipulacionesdel catter.

Riesgodeinfeccinenlosprematuros extremosporsusistemainmunitario deficitario. Trombosisyoclusinporritmodeinfusin bajo,caractersticasdelpaciente,tipode solucinomaterialdelcatter(msfcilen catteresdepoliuretano). Dficitdenutrientes. Excesodenutrientes. Peroxidacinlipdica. Relacionadasconerroresenlapreparacino ensuconservacin.

Metablicas.

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(***)Complicaciones metablicas.
PROBLEMA Hipoglucemia. Hiperglucemia. R/conladextrosa. CAUSAS Cesedelainfusin. Liberacinlentadela insulinayrespuesta disminuidadelos tejidos.Inmadurez enzimtica.Velocidad deinfusinrpida. Concentracin elevadadeglucosa. Excesivaingestade N2. Faltadefluidos. Infusinrpida. Inmadurezheptica. Cambiosenlafuncin pulmonar. Oxidacindelos lpidos. R/conlasvitaminas ylos oligoelementos. Hiponatremia. Hipernatremia. Hipokaliemia. Hiperkaliemia. Hipocalcemia. Hipercalcemia. RNconSDR. Exposicinalaluz Excesivasprdidaspor diarrea,vmitos, heridas,secreciones EscasaingestadeNa. Prdidaexcesivade agua,ingesta inadecuadadeNa. Ingestaescasade potasio. Escasoaporte, prdidas. Acidosis,fallorenal aportes. IngestapobreenCao vitaminaD. ExcesovitaminaD, ingestainadecuadade P. NPprolongada(> 6 semanas),inmadurez heptica,ausenciade estmuloenteral, infeccionesde repeticin. Excesodehidratosde carbono. EFECTOSSECUNDARIOS Convulsiones,dao cerebral. Diuresisosmtica deshidratacin,riesgo dehemorragia intracraneal Hipercapnia, hiperosmolaridad, hgadograso CONTROLES

Glucosuriasy glucemiasdiarias.

R/conlasprotenas.

RatioBUN/creatinina elevados. Hiperlipidemia. Hiperbilirrubinemia.

Sobrecargaosmolar.

Funcinrenal. Aminograma. Balancenitrogenado.

R/conloslpidos.

Riesgodekernicterus. Disminuyenivelesde PO2. Hidroperxidos txicosparaelRN.

Gasometrias. Funcinheptica Triglicridos, colesterol.

Debilidad, hTA, oliguria,FC, convulsiones. Edema,HTA,sed, convulsiones,HIC Distensinabdominal, alcalosis,trastorno ECG. Debilidad,parestesias, arritmias Tetania,raquitismo, convulsiones Fallorenal,leo paraltico,arritmias, calcificacinectpica.

Transferrina,Fe,Cu, Zn,Mn.

R/conlos electrolitos.

Controlesdel equilibriocidobasey bioqumica(Na,K,Cl, Ca,Mg,P

R/conlaNP prolongada.

Trastornoshepticos

Colestasis,cirrosis heptica,fallo heptico.

Evitar sobrealimentacin. Ratiosadecuadosde dextrosa,protenasy lpidos. Estimulacinenteral precoz. NPcclicasiesposible.

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Observaciones En el control y administracin de una NP existen unas consideraciones generales a tener presente: No almacenar la solucin de NP a temperatura ambiente porque favorece el crecimiento bacteriano. No congelar. Se recomienda no aadir otras medicaciones a la bolsa de parenteral bajo el riesgo de precipitados, contaminacin o incompatibilidad. No administrar la solucin si se observa alguna alteracin en la mezcla que indique precipitacin (capa marrn en las mezclas ternarias que indica que los lpidos se han separado de la solucin). Si es posible evitar catteres multilumen. En el caso de catteres umbilicales de doble luz o catter multilumen se destinar la va distal para la NP como nica luz para la administracin de la mezcla. Si el catter es de tres luces, la distal se dedicar a medicin de PVC y la medial para NP. No realizar por la misma va ni mediciones de PVC, ni extracciones de sangre ni transfundir hemoderivados. No abusar de conexiones en el sistema. Si es imprescindible administrar alguna medicacin en Y con la NP (en neonatos, o nios de difcil abordaje venoso), comprobar siempre las compatibilidades entre todas las sustancias, y tener en cuenta que aumenta el riesgo de infeccin de forma considerable. Si existen signos clnicos de infeccin nosocomial sin foco aparente en un paciente portador de NP, se debe sospechar de sepsis relacionada con el catter. En este caso se seguir el protocolo que haya estipulado en cada hospital. Terminologa NP: Nutricin parenteral. AA: Aminocidos. PVC: Presin venosa central. SDR: Sndrome de distrs respiratorio. gr./dl.: gramos por cada decilitro. mosm./l.: miliosmoles por cada litro, unidad de medida de la osmolaridad de las soluciones. FC: Frecuencia cardaca. FR: Frecuencia Respiratoria.

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T: Temperatura. TA: Tensin Arterial. EESS: Extremidades superiores. EEII: Extremidades inferiores. R/: Relacionado con. RN: Recin nacido. hTA: Hipotensin arterial. HTA: Hipertensin arterial. HIC: Hemorragia intracraneal.

Revisin Revisin de procedimiento en Marzo 2008 por ECIN. (Equipo de control de infeccin Nosocomial del rea de Salud de Badajoz). Revisado y aprobado en el ao 2007 por Comisin de Cuidados de Enfermera del Complejo Hospitalario Infanta Cristina. Referencias bibliogrficas: Libros:

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