NEUROANATOMIA CLINICA

Dr. Jos Nava Segura.

RESUMEN EMBRIOLOGICO DEL SISTEMA NERVIOSO.

El sistema nervioso deriva del ectodermo dorsal del embrin, primero se forma un engrosamiento que se denomina placa neural y posteriormente se invagina para dar origen al canal neural. Este canal se encuentra limitado por dos crestas laterales que corren del extremo oral al extremo anal del embrin.

En estadios posteriores del desarrollo del embrin el surco se profundiza y da origen al tubo neural. La transformacin del canal en tubo inicia en la parte media del embrin hacia sus extremos. El tubo neural no alcanza a cerrarse del todo , dejando en sus extremos dos poros denominados el neuroporo anterior y el neuroporo posterior.

El neuroporo anterior o ceflico, mediante el desarrollo del tejido nervioso se oblitera por la lmina terminalis que en el adulto toma el nombre de lmina supra ptica, por quedar situada inmediatamente por encima del quiasma ptico. El neuroporo posterior se oblitera por tejido nervioso, no teniendo inters alguno en el adulto.

3 La mayor parte del sistema nervioso deriva del tubo neural y de las crestas neurales llamadas tambin crestas ganglionares, otras porciones derivan de las placodas ectodrmicas.

Del tubo neural derivan: 1.- El Prosencfalo o vescula cerebral anterior. 2.- El Mesencfalo o vescula cerebral media. 3.- El Rombencfalo o vescula cerebral posterior. 4.- La Mdula Espinal.

En estadios posteriores en Prosencfalo se subdivide en: Telencfalo y diencfalo. El telencfalo a su vez da origen a la corteza cerebral, al rinencfalo o cerebro olfatorio y al cuerpo estriado.

El diencfalo da origen al tlamo ptico y a estructuras nerviosas vecinas como son el hipotlamo, el metatlamo, el subtlamo y el epitlamo. El mesencfalo o vescula cerebral media no sufre subdivisin alguna y da origen a los pednculos cerebrales por delante y a la lmina cuadrigmina por detrs. Del rombencfalo o vescula cerebral posterior se originan: el Metencfalo que a su vez da origen a el puente o protuberancia anular; el mielencfalo que origina al bulbo raqudeo o mdula oblongada. En la unin de la protuberancia con el bulbo raqudeo se origina una yema de tejido nervioso que da origen al cerebelo.

De las crestas ganglionares derivan: a).- Los ganglios espinales, que estn constituidos por clulas nerviosas sensitivas monopolares. b).- Los ganglios del sistema vegetativo, tanto simpticos como parasimpticos. c).- Los rganos cromafines tales como el corpsculo intercarotdeo, el corpsculo artico, la glndula coxgea de Lushka y la mdula de las glndulas suprarrenales. Hammond e Intena (1947) demostraron que estas estructuras derivan de las crestas ganglionares, los estudios se realizaron en embriones de pollo de 15 a 23 somitas, despus de extirparles las crestas neurales esperaron 6 das ms y notaron la falta de todos los tejidos enumerados en a, b y c. Los ganglios espinales, derivados de la cresta ganglionar del embrin, se sitan por fuera del sistema nervioso central y estn formados en el adulto por neuronas sensitivas monopolares, cuya prolongacin nica se divide en T.

Una de sus ramas va a los tegumentos, msculos, articulaciones y vsceras, estando encargada de conducir impresiones sensitivas generadas en esos tejidos hacia los ganglios; la otra rama se dirige de los ganglios hacia la mdula espinal (el sistema nervioso central), conduciendo los estmulos sensitivos a niveles superiores. Como excepcin a la regla general de que todos los derivados de las crestas ganglionares quedan situados por fuera del sistema nervioso central, se encuentra el ganglio mesenceflico del trigmino, que en el adulto est situado dentro del mesencfalo a los lados del acueducto de Sylvio. De las placodas del ectodermo derivan de adelante hacia atrs: 1.- La placoda olfatoria que origina los bulbos olfatorios. 2.- La placoda del cristalino que da por origen a la placoda ptica de Schulze. 3.- La placoda gustativa que da origen a los receptores y fibras pertenecientes al sentido del gusto. 4.- La placoda tica, que da origen al aparato receptor y las fibras del VIII par craneano o nervio acstico. El hablar en neurologa de sistema nervioso central, sistema nervioso perifrico, sistema nervioso vegetativo y pares craneales como componentes separados ocasiona confusin en la mente de los estudiantes de medicina y de muchos mdicos, pues como se fundamenta desde el estudio de la embriologa del sistema nervioso, no existe ms que un sistema nervioso central con prolongaciones que vienen o van a las diferentes porciones del cuerpo humano, si stas prolongaciones se comunican con las estructuras somticas se habla de sistema nervioso perifrico y si por otra parte conducen impulsos a las vsceras se habla de sistema nervioso vegetativo. En el caso de los denominados nervios craneanos, algunos de ellos envan impulsos aferentes o sensitivos hacia el sistema nervioso central, de donde reciben el nombre de nervios craneanos sensitivos. Otros por lo contrario, envan impulsos eferentes o motores a los msculos estriados voluntarios, a las estructura musculares lisas o glandulares vegetativas, de donde reciben el nombre de nervios craneanos motores. Si un nervio posee tanto fibras sensitivas como motores, recibe el nombre de nervio craneal mixto. El sistema nervioso vegetativo con sus dos componentes; el simptico y el parasimptico, dependen totalmente del sistema nervioso central y en particular dependen del hipotlamo, estructura derivada del diencfalo.

Los ganglios vegetativos, derivados embriolgicos de las crestas ganglionares , si pertenecen al sistema simptico, quedan situados por fuera de la mdula espinal y cerca de la columna vertebral, por lo contrario si pertenecen al sistema parasimptico, quedan vecinos a las vsceras donde terminan sus fibras. Los ganglios vegetativos se encuentran formados por clulas nerviosas que reciben impulsos del sistema nervioso central para enviarlos posteriormente a la musculatura lisa o al tejido glandular correspondiente. La activacin del componente simptico del sistema nervioso vegetativo, da como resultado final la liberacin de los mediadores qumicos adrenalina y noradrenalina, que al actuar sobre la musculatura lisa y el tejido glandular provocan: aumento de la frecuencia cardiaca, dilatacin de los bronquios, inmovilidad de la musculatura lisa del tubo digestivo y del aparato genitourinario as como la inhibicin de las secreciones del tubo digestivo, todos estos fenmenos se presentan en la reaccin llamada de rabia o de furia. En el hipotlamo se secreta durante el estado de furia: noradrenalina y adrenalina, lo que origina el sentimiento de ansiedad o furia que acompaa a la descarga simptica.

LA MEDULA ESPINAL.
La mdula espinal es la porcin ms baja del sistema nervioso central, no solo en lo que se refiere a su posicin anatmica, sino tambin por poseer las funciones ms simples de las ejecutadas por el S.N.C. El tamao de la mdula espinal vara segn la estatura del sujeto y en trminos generales es de 43 a 45 cm., su extremo superior est situado a nivel de la articulacin del atlas con la apfisis odontoides del axis, donde emerge el primer nervio cervical, su extremo inferior queda a la altura del borde inferior de la segunda vrtebra lumbar. Esta relacin para el lmite inferior, se refiere al adulto ya que en el embrin humano de 8 semanas y media, la mdula termina a nivel de la primera vrtebra coxgea; a los 4 meses y medio de la vida intrauterina el extremo inferior de la mdula est situado a la altura de la cuarta vrtebra lumbar y en el momento del nacimiento a nivel de la tercera vrtebra lumbar.

Esta discordancia creciente entre el conteniente y el contenido, es debida al mayor desarrollo de los cuerpos vertebrales. La mdula espinal se encuentra ligeramente aplanada de adelante hacia atrs y presenta dos abultamientos uno superior o braquial y otro inferior o lumbosacro, denominados en esta forma debido a que a su nivel nacen los plexos braquial y lumbosacro respectivamente. En las especies zoolgicas en las que no existen miembros, estos abultamientos no estn presentes, as mismo en personas que desde pequeas sufrieron la prdida de uno o varios miembros se ha notado la falta del engrosamiento superior o inferior correspondiente. El engrosamiento lumbosacro se contina hacia abajo con el cono medular que es la parte terminal de la mdula espinal y de su extremo inferior nace el filum terminal, vestigio embrionario de la mdula espinal sin ningn elemento de conduccin. La mdula espinal presenta la misma serie de curvaturas que notamos en la columna vertebral, la primera curvatura es de convexidad anterior y corresponde a la columna cervical, la curvatura dorsal es de convexidad posterior y la curvatura lumbar es de convexidad anterior. A la mdula espinal se le consideran cuatro caras y dos extremidades, las caras son : una anterior o ventral, una posterior o dorsal y dos caras laterales, los extremos son el superior, que se contina con el bulbo raqudeo y el inferior continuado por el filum terminalis. La cara anterior o ventral posee un surco longitudinal de situacin media de una profundidad de 2 a 3 milmetros y tiene en el fondo a la comisura blanca anterior, se denomina surco medio anterior de la mdula y est interrumpido en su parte superior en el lmite con el bulbo raqudeo por el entrecruzamiento o decusacin de las fibras que descienden directamente de la corteza cerebral hacia las astas anteriores de la mdula espinal; estas fibras se conocen con el nombre de va piramidal. A los lados del surco medio anterior se nota la emergencia de las races anteriores de los nervios raqudeos, esta emergencia es irregular y forma el surco colateral anterior. En la cara dorsal de la mdula se observa el surco medio posterior, poco profundo que se contina con el interior de la mdula por un tabique sagital llamado septum medio posterior, de naturaleza glial, es decir, est formado por clulas de sostn del sistema nervioso central. A los lados del surco medio posterior se nota la entrada de las races posteriores de los nervios raqudeos en un surco llamado surco colateral posterior.

En la porcin cervical de la mdula espinal en el espacio comprendido entre el surco medio posterior y el surco colateral posterior, existe un pequeo surco paramedio posterior, que divide al cordn posterior en dos fascculos: uno de Goll y otro de Burdach, en la mdula cervical, los cordones posteriores alcanzan su mayor volumen. Entre las emergencias de las races anteriores de la mdula espinal, quedan situados los cordones anteriores, separados entre s por el surco medio anterior ; los cordones posteriores quedan situados entre las entradas de las races posteriores y quedan separados entre s por el surco medio posterior. Los cordones laterales corresponden a las caras laterales de la mdula espinal y se limitan por delante por la emergencia de las races anteriores y por detrs por la entrada de las races posteriores.

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CONFIGURACION INTERNA DE LA MEDULA ESPINAL.

Al hacer un corte transversal de la mdula espinal, se observa un orificio de situacin central, rodeado por substancia nerviosa de color gris, este orificio que recorre longitudinalmente a la mdula espinal corresponde a un conducto llamado conducto o canal del epndimo. Alrededor del conducto del epndimo se encuentra la sustancia gris, que adopta la forma de una letra H o de alas de mariposa, su color es debido a la gran vascularizacin y a que est formada por los cuerpos de las clulas nerviosas. Alrededor de la substancia gris se encuentra la substancia blanca, en forma de seis cordones: dos anteriores, dos posteriores y dos laterales. La substancia gris de la mdula espinal, se divide en dos grandes porciones por una lnea media transversal imaginaria que pasa por el conducto del epndimo; la porcin situada por delante de sta lnea, deriva de la placa basal o ventral del embrin , es decir de la placa motora y la porcin dorsal a ese plano, deriva de la placa dorsal o placa sensitiva. De modo que las clulas nerviosas situadas en la parte ventral, van a ser en su mayora, neuronas motoras, cuyo cilindro eje va a terminar en los msculos somticos o vegetativos. En cambio las neuronas situadas por detrs de esa lnea transversal van a recibir fibras nerviosas a travs de las races posteriores, provenientes del territorio somtico o territorio vegetativo conduciendo impulsos sensitivos. La substancia gris de la mdula espinal se divide en: asta anterior, asta posterior, asta lateral y comisura gris. El asta anterior o ventral corre hacia adelante y afuera pero no alcanza la periferia de la mdula. El asta posterior, ms delgada, corre hacia atrs y hacia afuera y entre ms elevado es el corte de la mdula espinal , ms se separa de la del lado opuesto, debido al aumento progresivo del volumen de los cordones posteriores y tampoco alcanza la periferia de la mdula, pero se acerca ms a ella.

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La comisura gris une a las astas anterior y posterior de un lado con las del lado opuesto y tiene en su centro al conducto del epndimo. El asta lateral existe de manera bien definida en la columna torcica o dorsal; en los segmentos medulares lumbares y sacros aunque no haga prominencia, est presente.

ASTA POSTERIOR.
El asta posterior de la mdula espinal se caracteriza por recibir fibras sensitivas provenientes de todo el cuerpo y extremidades, a travs de las races posteriores. Estas fibras sensitivas se originan en receptores sensoriales, situados tanto en territorio somtico: piel, msculos rojos, articulaciones, huesos; como en territorio vegetativo: vsceras, vasos sanguneos, glndulas de secrecin externa, etc. Las neuronas del asta posterior se encuentran distribuidas en forma de acmulos llamados ncleos. Los ncleos del asta posterior, al igual que los del asta anterior, no existen a todo lo largo de la mdula, sino que aparecen en determinados segmentos, para no existir en otros.

NUCLEOS DEL ASTA POSTERIOR.

Los ncleos del asta posterior son cinco, con un criterio funcional; a dos de ellos se les debe estudiar juntos (ncleo de la zona posteromarginal y central del asta posterior). 1.- Substancia gelatinosa de Rolando. 2.- Ncleo central del asta posterior (Ncleo de la cabeza de Waldeyer ) o ncleo centru-corn-dorsallis. 3.- Ncleo de la zona posteromarginal (ncleo zonalis posteromarginalis) o ncleo dorsal a la substancia gelatinosa de Rolando. 4.- Ncleo dorsal de Stilling o ncleo basal interno propioceptivo o ncleo de origen del fascculo espinocerebeloso dorsal. 5.- Ncleo Basal propioceptivo, ncleo de origen del fascculo espino cerebeloso ventral (basal externo).

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1.- La substancia gelatinosa de Rolando, llamada as por sus aspecto gelatinoso, est situada en el asta posterior y adopta la forma de una semiluna de concavidad anterointerna. Esta formada por neuronas de 7 a 20 micras, agrupadas densamente, con el eje mayor dirigido hacia la parte cncava de la semiluna. Este ncleo est relacionado con la conduccin de impulsos tctiles en toda la cadena de vertebrados. Despus de recibir los estmulos tctiles de la periferia del cuerpo y miembros a travs de las races posteriores, la substancia gelatinosa origina un cilindro-eje que se dirige hacia adelante, adentro y arriba para decusarse con los homlogos del lado opuesto por delante del conducto del epndimo y ascender despus en el cordn anterior de la mdula espinal, formando el fascculo espino-talmico anterior. 2.- El ncleo central del asta posterior, queda situado ventralmente a la substancia gelatinosa de Rolando, en su concavidad y recibe fibras que conducen la sensibilidad dolorosa y trmica que han penetrado a la mdula, por la parte externa de las races posteriores; estas fibras no son gruesas, sino finas y algunas de ellas carecen de mielina.

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3.- El ncleo de la zona pstero marginal que se encuentra situado dorsalmente a la substancia gelatinosa de Rolando y ocupa la parte ms posterior al asta posterior, recibe fibras conductoras de impulsos termo-algsicos, al igual que el ncleo central del asta posterior, de estos dos ncleos, central des asta posterior y posteromarginal, nacen fibras que se dirigen al igual que las conductoras del tacto, hacia adelante, arriba y adentro en una altura de 2 a 3 segmentos medulares, para cruzarse con las del lado opuesto por delante y detrs del conducto del epndimo y luego ascender en el cordn lateral de la mdula, parte ventral, por dentro del fascculo espinocerebeloso ventral. A las fibras ascendentes conductoras de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, se les conoce como fascculo espino talmico lateral. 4.- El ncleo dorsal de Stilling o ncleo basal interno propioceptivo, est situado en la parte interna de la base del asta posterior y determina una hernia (protrusin) en la substancia blanca de los cordones posteriores. Se admite que este ncleo solamente existe en sentido longitudinal, en la mdula espinal; desde el octavo segmento cervical (C8) como lmite superior y hasta el segundo segmento lumbar (L2), como lmite inferior, en la actualidad est bien establecido que si bien no constituye un ncleo bien definido por arriba y abajo de esos segmentos medulares, existen neuronas que lo representan, estas clulas se denominan neuronas de Jacobson y Pirie. Las neuronas que constituyen al ncleo basal interno propioceptivo, son ovoides, con su ncleo situado cerca de la periferia. Este ncleo enva sus cilindro-ejes hacia adelante, hasta llegar al nivel de una lnea transversa imaginaria que pasa por el conducto del epndimo y ah cambian de direccin para dirigirse hacia afuera, a la periferia del cordn lateral, porcin dorsal y ascender constituyendo el fascculo cerebeloso dorsal o de Flechsing. 5.- El ncleo basal externo propioceptivo o ncleo de origen del fascculo espinocerebeloso ventral, est situado en la base del asta posterior , sus neuronas se parecen a las del ncleo anterior no solo en morfologa sino tambin en sus conexiones; se extiende en casi toda la altura de la mdula, a excepcin de los niveles cervicales altos, no haba sido descrito como un ncleo bien definido, pues sus clulas situadas en la base del asta posterior de manera dispersa, no constituyen un ncleo bien definido desde el punto de vista anatmico; en cambio si nosotros estudiamos a este ncleo desde el punto de vista funcional, le damos categora especfica; recibe estmulos de naturaleza propioceptiva de los cordones posteriores, es decir, estmulos que se originan al ejecutar movimientos que nacen en el interior de los propios msculos, en los tendones y en las articulaciones.

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El cilindro-eje de estas neuronas caminan hacia adelante y afuera y se sita en el cordn lateral de la mdula, en la periferia, parte ventral, estas fibras no se cruzan en la lnea media con las del lado opuesto, es decir el fascculo espinocerebeloso ventral es homolateral. Aparte de las fibras nacidas en las neuronas de los ncleos, existen fibras de asociacin cuya funcin es integrar conexiones entre los diversos segmentos de la mdula. Los cuerpos celulares de estas neuronas, no constituyen un ncleo definido en el asta posterior.

ASTA ANTERIOR.
El asta anterior de la mdula espinal deriva de la placa basal o motora del tubo neural primitivo, la mayora de las neuronas que posee son motoras. Se les considera para su estudio: base y cabeza. Las neuronas del asta anterior se dividen en: 1.- Radiculares, que a su vez se subdividen en: a).- Grandes neuronas radiculares o alfamotoneuronas y b).- Pequeas neuronas radiculares o gamma motoneuronas. 2.- Neuronas cordonales. 3.- Neuronas de cilindro-eje corto. 1.- Las neuronas radiculares se denominan as, debido a que su cilindro-eje emerge de la mdula espinal, para constituir las races anteriores de los nervios raqudeos e ir a terminar en msculo somtico. a).- Las grandes motoneuronas radiculares poseen un cuerpo celular multipolar de 80 a 120 micras, con grumos de Nissl bien diferenciados, agrupados en la periferia del citoplasma, el cilindro-eje de estas clulas constituye la mayor parte de las races anteriores y va a terminar a travs de la placa neuromuscular en las fibras de los msculos rojos o estriados, excepto en las fibras que quedan internas al uso muscular. Las neuronas motoras de gran tamao o alfa-motoneuronas son activadas por impulsos que pueden provenir: de las races posteriores de la mdula espinal, del tallo cerebral, de la substancia reticular, del cuerpo estriado o de la corteza cerebral; por este motivo se les denomina Va final comn del sistema nervioso central.

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La destruccin de estas clulas nerviosas motoras, trae aparejada la prdida de la motilidad, la fasciculacin y degeneracin total (atrofia) de las fibras musculares que inerva, tal como sucede en la poliomielitis anterior aguda, y en la enfermedad de Aran-Duchene. b).- Las pequeas motoneuronas radiculares del asta anterior o gamma motoneuronas, envan su cilindro-eje a las fibras intrafusales del uso muscular. La activacin de estas pequeas motoneuronas depende de los impulsos sensitivos dolorosos cutneos y periarticulares que penetran por las races posteriores y de los impulsos de la substancia reticular. 2.- Las neuronas cordonales se denominan de esta manera debido a que su cilindro-eje corre la mayor parte de su trayecto en los cordones medulares y asocia los diferentes pisos de la mdula, este cilindro eje nace en la substancia gris y termina en esta misma substancia, por arriba o abajo de donde est situada la clula de origen. Existe un nmero de clulas cordonales con una funcin inhibitoria bien definida, su cilindro-eje al ascender en los cordones va a terminar en las grandes motoneuronas del asta anterior (Cooper y Sherrington). El cilindro-eje o axn de las clulas cordonales puede terminar en: el asta anterior del mismo lado de donde est el cuerpo celular, en este caso, se denominan clulas cordonales homolaterales; si terminan en la substancia gris del asta anterior del lado opuesto, se llaman clulas cordonales heterolaterales y si lo hacen en ambas astas anteriores se denominan clulas cordonales dmeras. 3.- Las clulas de cilindro-eje corto o de Golgi tipo II, se encuentran en mayor nmero en una banda difusa localizada a nivel de la base del asta anterior, poseen un cilindro-eje corto que no sale de la substancia gris y termina en las neuronas radiculares o en las neuronas cordonales de la misma asta. La caracterstica ms importante de estas clulas es la de constituir circuitos cerrados por donde circula la energa recibida de las races posteriores, de los centros superiores a la mdula espinal o incluso de las mismas neuronas motoras radiculares, en este ltimo caso, a las clulas del cilindro-eje corto se les denomina neuronas de Rengshaw.

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La mayora de las neuronas mencionadas constituyen, en el asta anterior columnas celulares que en las secciones transversales de la mdula espinal aparecen como ncleos. De los ncleos del asta anterior, existen varias clasificaciones (Edinger, Dejerine, Elliot, etc.) discordantes la mayora de ellas. El problema de la clasificacin de los ncleos del asta anterior, debemos abordarlo no solo desde el punto de vista anatmico puro, sino tambin con un sentido filogentico y funcional. De modo que nos serviremos de datos proporcionados por la anatoma comparada y por la fisiologa.

NUCLEOS DEL ASTA ANTERIOR.

En el asta anterior de la mdula espinal existen siete columnas celulares o ncleos. Al corte transverso no existen a todo lo largo de la mdula ya que en ocasiones estn reemplazados por neuronas aisladas, que son homlogas, funcionalmente hablando, de los ncleos citados. Los estudios de anatoma comparada indican que el patrn de los grupos celulares del asta anterior de las fieras (carnvoros) es muy semejante al patrn celular de la especie humana, los ncleos del asta anterior del macaco poseen as mismo, un esquema muy parecido al humano. Con un sentido funcional, se establece que las neuronas motoras situadas en la parte ms anterior de la cabeza del asta anterior, inervan a los msculos extensores y las motoneuronas ms cercanas a la base del asta anterior envan su cilindro-eje a los msculos flexores, as mismo, las neuronas motoras situadas lateralmente (externas) en el asta anterior, inervan a la musculatura lateral o externa (miembros anteriores y posteriores, y msculos intercostales), las neuronas situadas en la parte interna de la cabeza del asta anterior inerva a la musculatura medial (msculos prevertebrales, masa comn triangular del esternn, recto y piramidal del abdomen). En la base del asta anterior se sitan neuronas que funcionalmente constituyen dos grupos: uno de ellos se caracteriza por ser la base anatmica de los circuitos de la energa reverberante y el otro grupo tiene por funcin conducir impulsos inhibitorios a las porciones medulares superiores.

17 El asta anterior posee siete columnas o ncleos que, volvemos a insistir, no existen a todo lo largo de la mdula espinal, la nica columna que como excepcin, existe a todo lo largo de esta asta, es la nterointerna. Los ncleos del asta anterior son 7: dos anteriores; uno antero interno y otro anteroexterno; tres ncleos posteriores de la cabeza del asta anterior: uno psterointerno, otro psteroexterno y un central; dos ncleos basales.

Los ncleos nterointerno y psterointerno inervan la musculatura medial del cuerpo y del cuello. El ncleo nterointerno falta solamente en algunos segmentos coxgeos. El grupo psterointerno, a nivel de los segmentos dorsales y sacros, no constituye un ncleo bien definido, en cambio, lo encontramos bien manifiesto en los dems segmentos medulares. Los tres ncleos externos que son, el nteroexterno, psteroexterno y el central, envan su cilindro-eje a la musculatura distal, que comprende la musculatura de los miembros y los msculos intercostales, estos grupos externos estn bien definidos e incluso presentan subdivisiones en el asta anterior en donde se originan los plexos braquial, lumbar y sacro, en cambio, se encuentran muy pequeos y casi inexistentes a nivel torcico de la mdula, de donde van a inervar a los msculos intercostales.

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El grupo nteroexterno se encuentra bien definido desde C4 hasta D1, desaparece como tal en toda la columna dorsal y reaparece a nivel de L1, hasta el nivel S2. En lo que se refiere a los sitios de existencia del grupo psteroexterno, se observa bien constituido desde el nivel C4 al D2, desaparece en la columna dorsal y vuelve a estar presente desde L3 a S4. El ncleo central es bastante difuso, enva una prolongacin entre los dos grupos anteriores, que en ocasiones ha sido descrita como un ncleo, el ncleo intermedio del asta anterior. El ncleo central ocupa los segmentos cervicales y desaparece en los dorsales, volviendo a constituirse a nivel del primer segmento lumbar y termina en el cuarto segmento sacro. Si nos fijamos en la disposicin de los ncleos del asta anterior, que inervan a los msculos del cuerpo y extremidades, nos enteramos que los grupos de neuronas cuyo cilindro-eje termina en los msculos flexores estn mas cercanas al conducto del epndimo que las neuronas cuyo cilindro eje va a los msculos extensores , la razn de esta disposicin, es debida a la capacidad energtica de los neuroblastos que forman la capa basal en los periodos embrionarios y que forman primero los grupos flexores, rama eferente del reflejo flexor o nociceptivo. El sexto grupo del asta anterior, se sita en la base, extendido y est constituido por neuronas del cilindro-eje corto, su funcin consiste en la de formar circuitos cerrados de gran inters funcional, base de los fenmenos de descarga prolongada, estado exitatorio central, etc. El sptimo ncleo (de Cooper y Sherrington) del asta anterior, est por detrs y por fuera del anterior, lo forman clulas cordonales cuyo cilindro-eje asciende para terminar en las grandes motoneuronas de niveles superiores, conduce estmulos inhibitorios sobre el reflejo miottico, en las secciones medulares totales, se suprime esta accin inhibitoria, por lo tanto, arriba del nivel de seccin medular, existe hiperreflexia muscular.

ASTA LATERAL.
El asta lateral de la mdula espinal existe de una manera manifiesta en los niveles dorsales y lumbares superiores, del segmento C8, al segmento L2; en los niveles sacros 2,3 y 4 existe, aunque de manera no bien definida.

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El asta lateral est constituida por neuronas vegetativas que envan su cilindro-eje a travs de las races anteriores y ramos blancos comunicantes a los ganglios vegetativos, cercanos a la columna vertebral o a las vsceras; de donde nace una nueva fibra, denominada postganglionar, que va a terminar en las estructuras vegetativas de todo el organismo. Desde el punto de vista funcional, el asta lateral a nivel dorso lumbar, pertenece al sistema nervioso simptico; en cambio las neuronas que constituyen un esbozo del asta lateral en los segmentos sacros, forman parte del sistema nervioso parasimptico. La accin de estos sistemas y de sus neurotransmisores, son opuestos.

SENSIBILIDAD.
La sensibilidad es la capacidad del individuo de integrar sensaciones y percepciones, acompaadas de un matiz afectivo agradable o desagradable. Los elementos del ambiente actan estimulando a la piel y sus anexos, produciendo estas sensaciones y percepciones. Algunos cambios en el medio interno tambin actan sobre los diferentes rganos dando origen a estas sensaciones y percepciones. Segn el elemento estimulante, ser la modalidad de la sensacin o percepcin y segn el efecto que produzca en el individuo, puede ser agradable o desagradable, a veces estas sensaciones ayudan a evitar daos al organismo. La sensibilidad general se puede dividir en dos grupos: Sensibilidad exteroceptiva y sensibilidad propioceptiva. La sensibilidad vital o exteroceptiva comprende: La sensibilidad al tacto grueso o tctil no discriminativa; Sensibilidad trmica, al fro o criestesias, al calor o termoestesias y la sensibilidad dolorosa o algesia. A la sensibilidad gnstica o discriminativa y a la percepcin de aquellas sensaciones que provienen del propio organismo o del ambiente se les agrupa y denomina sensibilidad propioceptiva, y comprende, la sensibilidad que permite conocer las cualidades de los objetos: Sensibilidad discriminativa o esterognosias; Sensibilidad vibratoria o palestesias; Sensibilidad a la posicin de los segmentos corporales o batiestesias; Sensibilidad al peso o barognosias y sensibilidad a la presin o barestesias.

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El mecanismo de captacin de la sensibilidad est formado por receptores , vas aferentes y centros de integracin de la sensibilidad. Los receptores son partes de neuronas especializadas en captar los cambios en el ambiente , los estmulos tctiles no discriminativos son captados por los corpsculos de Merkel, localizados en la dermis y folculos pilosos. El fro es captado por los corpsculos de Krause y el calor por los corpsculos de Rufini que se localizan en la epidermis y la dermis. Los estmulos dolorosos son captados por los receptores libres situados en los tegumentos, las mucosas, la dermis, el interior de los msculos, las articulaciones, el periostio, las meninges y las paredes viscerales. Existen bsicamente cinco tipos diferentes de receptores sensoriales : 1.- Mecanorreceptores.- que reconocen la deformacin mecnica del receptor o de las clulas vecinas. 2.- Termorreceptores.- que reconocen los cambios de temperatura, algunos receptores identifican el fro, otros el calor. 3.- Nocirreceptores.- que reconocen el dao tisular, sea lesin fsica, sea lesin qumica. 4.- Receptores electromagnticos.- que responden a la luz que llega a la retina. 5.- Quimiorreceptores.- que forman la base de las sensaciones gustativas, olfatorias y responden al nivel de oxigeno en la sangre arterial, osmolaridad de lquidos corporales, concentraciones de bixido de carbono y otros factores relacionados con la qumica del organismo. Cada uno de los diferentes tipos de sensaciones que podemos experimentar como, dolor, tacto, vista, odo, etc. Recibe el nombre de modalidad sensorial , a pesar de que experimentamos estas diferentes modalidades de sensacin las fibras nerviosas slo transmiten impulsos, sin embargo cada haz de fibras nerviosas conduce su impulso hasta una rea especfica del sistema nervioso central y el tipo de sensacin percibida depende del rea estimulada.

SENSACIONES SOMATICAS.
Las sensaciones somticas que pueden clasificarse en tres tipos fisiolgicos: 1).-Los sentidos somticos mecanorreceptivos, estimulados por desplazamiento mecnico de algn tejido corporal. 2).- Los sentidos termorreceptivos , que perciben calor y fro. 3).- El sentido del dolor, que es activado por cualquier factor que lesione los tejidos.

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Los sentidos somticos mecanorreceptivos incluyen tacto, vibracin y presin (llamados tambin sentidos tctiles) y el sentido cinestsico que seala las posiciones relativas de las diferentes partes del cuerpo. Otra clasificacin de las sensaciones somticas.- Diferentes tipos fisiolgicos de sensaciones somticas se agrupan juntos en clases especiales, que no se excluyen mutuamente, en la siguiente forma: Sensaciones exteroceptivas, las nacidas en la superficie del cuerpo. Sensaciones propioceptivas, las que se refieren al estado fsico de cuerpo, incluyendo sensaciones cinestsicas, sensaciones de tendones y msculos, sensaciones de presin de la plantas de los pies, sensacin de equilibrio, que en general se considera una sensacin especial mas que una sensacin somtica. Sensaciones viscerales, las que proceden de las vsceras de la economa, este trmino se refiere especialmente a sensaciones de los rganos internos. Las sensaciones profundas son las que provienen de tejidos profundos como huesos, aponeurosis, etc. que incluyen principalmente presin, dolor y vibraciones profundas.

FASCICULOS ASCENDENTES DE LA MEDULA ESPINAL. Los fascculos ascendentes de la mdula espinal, conducen sensibilidad de diferentes tipos, que van a formar la rama aferente de mltiples arcos reflejos de creciente complejidad, superpuestos e integrados a diferentes niveles del sistema nervioso central. El arco reflejo ms simple se integra a nivel de la mdula espinal, la rama aferente o sensitiva la constituye cualquiera de los tipos de sensibilidad que penetran por las races posteriores, la sinapsis est situada en la substancia gris de la mdula y la rama motora, la forman las neuronas del asta anterior con su cilindro eje y su terminacin en un msculo somtico o vegetativo. De manera sucesiva se organizan los diferentes arcos reflejos, la rama aferente asciende y se integra en centros superiores como son: el bulbo raqudeo, la protuberancia, el cerebelo, etc. Esta rama aferente tiene como componente final a las neuronas del asta anterior o lateral de la mdula espinal.

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En la mdula espinal encontramos siete fascculos ascendentes: 1.- Los fascculos espinotalmicos que conducen sensibilidad tctil, dolorosa y trmica, hacia el tlamo ptico y posteriormente a la corteza cerebral. 2.- Los fascculos espinobulbares, que conducen sensibilidad tctil discriminativa , a la vibracin o palestesias, al peso o barognosias, al sentido de posicin de los diversos segmentos corporales o batiestesias de manera consciente; en el bulbo raqudeo hacen sinapsis en los ncleos de Goll y Burdach, para cruzarse y luego ascender hacia el tlamo ptico y a la corteza cerebral. 3.- Los fascculos espinocerebelosos, conducen la sensibilidad al sentido de posicin o propioceptiva que va al cerebelo y es por lo tanto no consciente. 4.- El fascculo espino-olivar, que probablemente propioceptivos a la oliva del bulbo raqudeo. conduce estmulos

5.- El fascculo espinovestibular, por el que ascienden estmulos propioceptivos, nacidos en la musculatura del cuello a los ncleos vestibulares. 6.- El fascculo espino tectal, por donde ascienden estmulos probablemente cutneos y propioceptivos al tectum o lmina cuadrigmina. 7.- Fibras espinocorticales, cuyo trayecto ascendente se sita en el espesor del fascculo piramidal, estas fibras conducen impulsos cutneos y propioceptivos hacia la corteza cerebral, lbulos parietal y frontal. Los fascculos medulares ascendentes mas importantes son los cinco primeros y por tal motivo sern estudiados en forma profunda.

1.- Fascculos espinotalmicos. Los fascculos espinotalmicos contienen fibras espino-retculo-talmicas que se sitan en el cordn lateral, y contiene adems fibras espinotalmicas que se sitan en el cordn anterior de la mdula espinal, de manera que se debe hablar en un lenguaje correcto, de fascculo espino talmico lateral con fibras espino-retculo-talmicas y del fascculo espinotalmico anterior.

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Estos fascculos, que conducen la sensibilidad dolorosa, trmica y tctil, fueron descritos por primera vez en 1889 por Edinger; posteriormente Spiller en 1905 estudi a un paciente que presentaba prdida completa de la apreciacin al dolor y a la temperatura en los miembros inferiores; en la necropsia se observaron granulomas tuberculosos en las columnas nterolaterales de la mdula torcica inferior. Siete aos ms tarde el cirujano Martin, a instancias de Spiller, oper a un paciente que padeca un dolor intratable a medidas mdicas y le seccion la parte anterior de los cordones laterales de la mdula espinal, provocando una analgesia y una anestesia a la temperatura por debajo de los niveles de seccin. Los fascculos espinotalmicos se denominan tambin: fascculos en semiluna de Dejerine o sistema ascendente de Edinger. Las fibras espinotalmicas y espino-retculo talmicas conducen las sensibilidades dolorosas, trmica y tctil, que proviene de los receptores sensoriales especficos, situados en los tegumentos, mucosas, e interior de los msculos y paredes viscerales. Los receptores especficos al ser estimulados, originan un impulso nervioso que penetra a la mdula espinal a travs de las fibras delgadas de las races posteriores, estas fibras atraviesan la zona marginal de Lissauer y hacen sinapsis en las neuronas del asta posterior. Las fibras que transmiten la sensibilidad al dolor son de dos tipos: a).- Fibras amielnicas muy delgadas de velocidad de conduccin lenta que transmiten el dolor difuso pobremente localizado, de duracin larga y que frecuentemente se acompaa de manifestaciones vegetativas tales como: sudoracin, palpitaciones y alteraciones de la frecuencia respiratoria. B).- Fibras mielinizadas ms gruesas que las anteriores, conductoras de la sensibilidad dolorosa localizada, de mayor intensidad, que presenta atenuacin y fatiga, ambos tipos de sensibilidad dolorosa y las fibras que conducen la sensibilidad trmica, hacen sinapsis por delante y detrs de la substancia gelatinosa de Rolando, en los ncleos central del asta posterior y del ncleo posteromarginal. Forster y Gael (1932) kuru (1938). Las fibras conductoras de la sensibilidad tctil, no discriminativa, despus de penetrar por las races posteriores y atravesar la zona marginal de Lissauer, hacen sinapsis en la substancia gelatinosa de Rolando, de donde nacen fibras , que se dirigen, al igual que las que conducen la sensibilidades al dolor y a la temperatura, hacia adelante arriba y adentro, para cruzarse con las del lado opuesto por delante y detrs del conducto del epndimo a tres a cuatro segmentos por arriba del sitio de entrada de las races posteriores correspondientes.

24 La sensibilidad al dolor y a la temperatura ascienden en el cordn lateral de la mdula espinal, en su porcin ventral, por dentro del fascculo espinocerebeloso ventral (que ms tarde veremos); las fibras que conducen la sensibilidad al tacto, se sitan en el cordn anterior de la mdula espinal. Las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de tipo difuso, son muy delgadas y cortas, al ascender hacia tlamo ptico realizan mltiples sinapsis. Las fibras conductoras de la sensibilidad dolorosa bien definida y localizada, son ms gruesas, mielinizadas y poco numerosas, ascienden sin efectuar sinapsis, hasta el tlamo ptico; en la mdula espinal no existe separacin entre las dos clases de fibras conductoras del dolor, en cambio en los niveles superiores al bulbo raqudeo, se separan y las fibras delgadas se sitan internas a las gruesas, de manera que en el mesencfalo, las fibras delgadas y cortas con mltiples sinapsis en su ascenso, razn por la cual se denominan fibras espino-retculo talmicas, quedan internas a las fibras largas, que constituyen el fascculo espino-talmico, en su porcin correspondiente a la conduccin de la sensibilidad dolorosa. Por la razn anatmica anteriormente sealada, cuando se realiza la tractotoma mesenceflica para suprimir el dolor intratable por mtodos mdicos, slo se suprime el dolor localizado, en cambio, en las tractotomas medulares se suprimen ambas clases de dolor. En su ascenso el fascculo espino-talmico lateral, contiene unas cuantas fibras homolaterales y presenta la siguiente sistematizacin; las fibras conductoras de la sensibilidad al dolor y a la temperatura de los miembros inferiores, son externas a las fibras que conducen el mismo tipo de sensibilidad de los miembros superiores; debido a este ordenamiento somatotpico, cuando se efectan tractotomas bilaterales (seccin de ese fascculo) para tratamiento quirrgico del dolor intratable, de un brazo por ejemplo, se pierde tambin la sensibilidad termoalgsica en los miembros inferiores y de manera paradjica, la posibilidad de sentir el orgasmo. En el bulbo raqudeo el fascculo espino talmico lateral y espino-retculo talmico, se sitan en la porcin dorsal a la oliva bulbar, a nivel de la substancia reticular facilitadora. El fascculo espino talmico anterior se sita entre las dos olivas bulbares, junto con la cinta de Reil media, ya en la protuberancia anular los fascculos anterior y lateral se renen para situarse en la porcin lateral de la cinta de Reil media, entre el pi y el casquete, en el mesencfalo estos fascculos se sitan en el casquete por detrs y por fuera de la cinta de Reil media, con la salvedad ya indicada, el fascculo espino-retculo talmico es interno a los espinotalmicos.

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Las fibras que conducen el dolor localizado, terminan en el ncleo pstero ventral del tlamo ptico y en la parte posterior del tlamo situada entre el ncleo posteroventral y en el cuerpo geniculado interno. Las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa difusa o fibras espino-retculo talmicas, terminan en los ncleos intralaminares del tlamo ptico, estos ncleos son constituyentes importantes en el sistema del despertamiento y sueo. Del ncleo pstero ventral del tlamo ptico ascienen fibras hacia el brazo posterior de la cpsula interna para luego dirigirse a la corteza cerebral retro-rolndica a la circunvolucin parietal ascendente.

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Las fibras conductoras de la sensibilidad dolorosa difusa, al terminar su trayecto en los ncleos intralaminares del tlamo ptico, originan una descarga difusa de impulsos nerviosos sobre toda la corteza cerebral. Magoun y McKinley (1942) han demostrado experimentalmente, que la estimulacin de los nervios perifricos ricos en fibras dolorosas, provoca la activacin del ncleo pstero ventral del tlamo y despus de un retardo, aparecen potenciales registrables en el ncleo centromediano del tlamo ptico, que es un ncleo intralaminar. Papez (1956) ratifica la terminacin del sistema espino-retculo talmico en los ncleos intralaminares del tlamo ptico. Estos ncleos al igual que el hipotlamo y la porcin alta del casquete del mesencfalo, tambin son activadas por impulsos luminosos intensos o impulsos sensitivos de otra categora. De esta manera la sensibilidad dolorosa no solo activa a la circunvolucin parietal ascendente, sino que a travs del sistema reticular ascendente, del despertamiento y el sueo y del control de la excitabilidad cortical, es capaz de afectar funcionalmente a toda la corteza cerebral. Algunos investigadores sostienen que la sensibilidad al dolor asciende por fibras cortas, situadas en la zona marginal de Lissauer, entre la periferia de la mdula y el vrtice del asta posterior. Nathan P. W. (1956) indica que esta podra explicar probablemente el dolor referido al lado opuesto del cuerpo, cuando se aplican estmulos dolorosos el hemicuerpo de pacientes que han sufrido tractotoma homolateral. La sfilis tarda en su ataque al sistema nervioso central, en las fases iniciales de la tabes dorsal, provoca una meningo radiculitis de las races posteriores, lo que se manifiesta clnicamente por dolores muy intensos referidos por el enfermo, a la cavidad abdominal o a los miembros inferiores, por tal motivo pueden ser diagnosticados como enfermos con padecimientos de vsceras intra-abdominales o como pacientes que sufren reumatismo de miembros inferiores. La sensibilidad al dolor forma la rama aferente del reflejo flexor de la mdula espinal y de la descarga de las pequeas motoneuronas del asta anterior.

27 2.- Fascculos espino bulbares. Los fascculos espino-bulbares estn formados por la rama ascendente de las fibras gruesas que constituyen las races posteriores , esta rama ascendente est bien mielinizada, posee mayor velocidad de conduccin y asciende homolateralmente en los cordones posteriores de la mdula espinal, hasta abordar los ncleos de Goll y de Burdach, situados en la parte inferior del bulbo raqudeo, donde hacen sinapsis o relevo, de una fibra a una neurona, bien demostrado en el ncleo de Burdach. De estos ncleos bulbares tambin denominados ncleo Gracilis o delgado el ncleo de Goll (interno) y ncleo cuneiforme o cuneatus el de Burdach (externo), nacen fibras que se dirigen hacia adelante y hacia adentro en un trayecto arciforme y constituyen un grupo de fibras arciformes internas bulbares, para despus cruzarse con las fibras del lado opuesto, a nivel de la lnea media del bulbo raqudeo, esta decusacin en forma de pino, se denomina decusacin piniforme de Spitzka, despus ascienden las fibras entre las dos olivas bulbares con el nombre de cinta de Reil media. La cinta de Reil media (1809) o fascculo de Haller (1765) o lemnisco medio, en su trayecto ascendente, despus de ocupar el espacio interolivar se sita entre el pi y el casquete del puente o protuberancia, con el eje mayor transversal; en l a parte lateral se sitan los fascculos espino talmicos. En el mesencfalo, se sita por detrs del locus niger en el casquete o tegmento, para despus terminar en el ncleo pstero ventral del tlamo ptico de donde parte una nueva fibra que asciende por el brazo posterior de la cpsula interna y termina en la circunvolucin parietal ascendente o postrolndica. El sistema de fibras ascendentes: Espino-bulbo-tlamo-corticales, conduce cuatro tipos diferentes de sensibilidad, que son: 1.- Sensibilidad tctil discriminativa o tacto fino. 2.- Sensibilidad a la vibracin de un cuerpo (palestesias). 3.- Sensibilidad al peso (barognosias). 4.- Sensibilidad al sentido de posicin de los diversos segmentos corporales, denominada tambin propioceptiva consciente (batiestesias). No se ha podido determinar que grupo de fibras conducen cada uno de estos cuatro tipos de sensibilidad, solamente es conocida una sistematizacin somatotopica en la situacin de estas fibras. En los cordones posteriores, las fibras cercanas al tabique medio posterior de la mdula espinal, provienen de los miembros inferiores, mientras que las fibras que provienen de los miembros superiores se sitan externas a las anteriores.

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Esta sistematizacin se conoce con el nombre de ley de Khaler (1882). La parte interna de los cordones posteriores se denomina fascculo delgado o de Goll y est constituida por las fibras provenientes de los miembros inferiores y niveles torcicos bajos; La parte externa de los cordones posteriores se denomina fascculo de Burdach y est formado por fibras provenientes de los segmentos torcicos superiores y cervicales.

29 En el bulbo raqudeo, la cinta de Reil media, que est formada por los cilindro-ejes de los ncleos de Goll y Burdach, se sita entre las dos olivas bulbares, con su eje mayor ventro-dorsal, debido a que las olivas impiden que tome una extensin transversal. La parte ventral de la cinta de Reil media conduce los cuatro tipos de sensibilidad mencionados, provenientes de los miembros inferiores y la parte dorsal, la de los superiores. En la protuberancia, el mesencfalo y el ncleo pstero ventral del tlamo, las fibras que conducen la sensibilidad de los miembros inferiores quedan externas y las fibras que de los miembros superiores que conducen estos cuatro tipos de sensibilidad, quedan internas. En los niveles bulbares superiores, se le unen a la cinta de Reil media, fibras conductoras de la sensibilidad de la cara y sus cavidades; de tal manera, que al terminar en el ncleo pstero ventral del tlamo, las fibras ceflicas son ms internas. La porcin interna del ncleo pstero ventral del tlamo, donde termina la sensibilidad de la cara, se denomina ncleo semilunar de Fleshig o ncleo medialis pstero ventralis. El tamao de este ncleo vara muy poco en la escala animal, en cambio, la parte externa del ncleo pstero ventral, que recibe la sensibilidad de los miembros aumenta de los roedores a los carnvoros y a los antropoides. En la circunvolucin parietal ascendente, destino final de estas cuatro clases de sensibilidad, las fibras que transmiten la sensibilidad de los miembros inferiores, terminan en la parte alta y en orden descendente terminan: las del tronco , miembros superiores y cara, donde estn incluidas las fibras sensitivas del gusto. Bornstein (1940). Weinsein y Bender (1940) afirman que la sensibilidad al sentido de posicin de los diversos segmentos del cuerpo de manera consciente o batiestesias, ascienden hacia la corteza cerebral tambin por los fascculos espino-cerebelosos. Simons y Pollock (1937), sealan que la sensibilidad a la vibracin, es el resultado de estmulos repetidos de tacto y presin. La sensibilidad al sentido de posicin, al ascender por los cordones posteriores, da origen a colaterales hacia los grupos extensores del asta anterior; estas fibras colaterales completan el arco reflejo medular de tono o miottico; de modo que cuando se estira un msculo extensor, se originan impulsos en su interior que penetran a la mdula por las races posteriores y a travs de la colateral mencionada, descargan sobre las motoneuronas gigantes del asta anterior, cuyo cilindro eje termina en el msculo extensor donde se origin el arco reflejo.

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Este reflejo medular se denomina tambin reflejo de traccin o de alargamiento, en clnica se le conoce como reflejo osteotendinoso, denominacin errnea. La postura erecta es debida fundamentalmente a la contraccin sostenida de los msculos extensores o antigravitatorios, el reflejo medular de tono es fundamental para mantener esta posicin erecta; si este arco reflejo se interrumpe, ya sea al seccionar las races posteriores o lesionar el asta anterior, se presenta atona muscular a ese nivel. En la tabes dorsal o ataxia locomotriz establecida existe degeneracin de los cordones posteriores en su parte interna, como consecuencia, existe prdida de la sensibilidad al sentido de posicin, a la vibracin, al peso y a la discriminacin tctil en los miembros inferiores, los reflejos musculares al estiramiento, cuadrceps y trceps estn abolidos; si el enfermo en postura erecta cierra los ojos, se cae al suelo, debido al desconocimiento del sentido de posicin de los miembros inferiores.

3.- fasciculos espino - cerebelosos Los fascculos espino-cerebelosos conducen la sensibilidad propioceptiva al cerebelo, por lo tanto, es no consciente. En la especie humana y en los antropoides, existen dos fascculos espino cerebelosos bien definidos y la mayora de sus fibras son homolaterales; estos fascculos son: uno el ventral y otro dorsal. El fascculo espino-cerebeloso ventral se ha denominado fascculo de Gowers o fascculo espino cerebeloso-cruzado ambas aseveraciones son falsas. Gowers (1877,1897,1886) reconoci en la mdula espinal un fascculo ascendente que ocupaba la parte anterior del cordn lateral, pero que no tocaba la periferia de la mdula a ninguna altura, este autor dijo que conduca la sensibilidad al dolor y estaba en lo cierto ya que el fascculo que describi fu el espino talmico lateral. Auerbach (1890) seal que el fascculo espino-cerebeloso ventral era cruzado, lo que posteriormente repiti Mott (1895) y que no ha sido posteriormente demostrado.

31 El fascculo espino cerebeloso ventral nace en neuronas situadas en la base del asta posterior, de mediano tamao y aunque estn dispersas, constituyen el ncleo basal propioceptivo; de este ncleo salen cilindro ejes que caminan hacia adelante y afuera a ocupar la periferia del cordn lateral en su parte anterior, la mayora de sus fibras son directas aunque existen muy pocas fibras cruzadas. En el bulbo raqudeo este fascculo se sita por detrs de la oliva bulbar, en la protuberancia anular se sita en el casquete, en donde enva un pequeo grupo de fibras al cerebelo a travs del pednculo cerebeloso medio, la mayora de sus fibras ascienden para rodear al pednculo cerebeloso superior a nivel de su emergencia del cerebelo y termina en la cara dorsal de este rgano; en el lbulo anterior y en el declive. Nauta, B. (1959).

32 El fascculo espino cerebeloso dorsal o de Flechsig nace en el ncleo situado en la parte interna de la base del asta posterior; este ncleo se denomina de Clarke Stilling o ncleo basal interno propioceptivo, de donde emergen fibras que corren hacia delante hasta el nivel de una lnea transversal que pase por el conducto del epndimo donde cambian de direccin para dirigirse hacia fuera y atrs a la periferia del cordn lateral, parte dorsal, donde ascienden y constituyen el fascculo espino cerebeloso dorsal. Este fascculo asciende al bulbo raqudeo donde se sita en el cuerpo restiforme o pednculo cerebeloso interior, a travs del cual penetra al cerebelo y termina en la cara inferior, en la pirmide y la vula. Anderson (1943), Yoss (1953), Vacharanda (1959). La descripcin minuciosa del camino y terminacin de los fascculos espino cerebelosos fue obtenida por Smith Marion (1957) al estudiar el sistema nervioso central de 36 necrpsias de pacientes que haban sido operados de cordotoma lateral en la mdula para aliviarles el dolor que sentan, por padecer cncer intratable. Grundfest y Campbell (1942) indican que el fascculo espino cerebeloso dorsal conduce a una velocidad mayor que el fascculo espino cerebeloso ventral. Existen otros cinco sistemas ascendentes espino cerebelosos con sinpsis intermedia en el: 1) el ncleo accesorio del ncleo de Burdach. 2) 2) el ncleo reticular lateral bulbar de Bechterew. 3) 3) la oliva bulbar. 4) 4) ncleo de la sustancia reticular del bulbo. 5) 5) ncleos de puente. Brodal, A. (1953)

4.- Fascculo espino olivar El fascculo espino olivar se origina en la mdula cervical, probablemente sus fibras se originan en territorio cutneo y muscular, y terminan en la oliva anterointerna y en la oliva bulbar. Este fascculo ascendente conduce impulsos de la mdula espinal a las olivas bulbares mencionadas, con el fin de proporcionar estmulos al circuito cerrado constituido por el ncleo rojo, la oliva bulbar y el cerebelo; este circuito cerrado de energa circulante tiene por funcin a la accin continua del ncleo ambiguo.

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Cuando se lesiona el crculo cerrado mencionado a nivel de la oliva bulbar se presentan movimientos rtmicos constantes en la musculatura del velo del paladar, faringe y laringe. El control de esta musculatura depende del ncleo ambiguo.

5.- Fascculo espino vestibular El fascculo espino vestibular fue descrito por Thiele Ihorsley (1901) en el hombre; conduce impulsos propioceptivos originados en la musculatura del cuello y miembros superiores; asciende en el cordn lateral de la mdula espinal cercano al fascculo espino cerebeloso dorsal para terminar en el ncleo vestibular inferior y en el ncleo vestibular lateral; no se cruza, y basados en estudios filogenticos podemos indicar que reside colateralmente del fascculo espino cerebeloso dorsal. Los impulsos que ascienden a travs de la va espino vestibular, son importantes para la coordinacin de los movimientos de la musculatura del cuello y los globos oculares. En clnica hemos observado padecimientos crnicos localizados a la mdula espinal, en su porcin cervical tales como meningiomas, traumatismos; que se acompaan de nistagmus.

6.- Fascculo espino tectal El fascculo espino tectal se origina en los niveles cervicales de la mdula espinal, asciende en el cordn lateral vecino al fascculo espino cerebeloso ventral, se desconoce si es cruzado, y termina en los tubrculos cuadrigminos o tectum del mesencfalo. Poirier, N. y Bertrand, C. (1955) Es probable que el fascculo espino tectal conduzca estmulos tctiles y propioceptivos, como sucede en la mayora de las especies animales inferiores. El tectum del mesencfalo, en la especie humana es un centro reflejo de integracin de impulsos pticos, acsticos y los mencionados en la descripcin de este fascculo.

33 7.- Fascculo espino cortical Se denomina fascculo espino cortical a las fibras ascendentes, originadas en la mdula espina, que terminan en la corteza cerebral y ascienden dentro del espesor de la gran va descendente, de el fascculo piramidal. En la especie humana, este fascculo ascendente constituye hasta el 4% del volumen total de la va piramidal. Nathan, P. W. y Smith, M. (1955). Algunas de sus fibras provenientes de los ncleos de Goll y Burdach. Este fascculo fue descrito por primera vez, en 1893, por Sotas, en cuatro casos de reblandecimiento medular, de naturaleza sifiltica. La funcin de este fascculo es conducir impulsos cutneos y musculares a la corteza de los lbulos frontal y parietal para la mejor ejecucin en las reacciones de localizacin de las extremidades.

FASCCULOS DE ASOCIACIN
La mdula espinal posee un sistema de fibras de asociacin propio y un sistema de fibras que asocia a la mdula espinal con la estructuras del SNC supramedulares. Los fascculos propios de asociacin medular son pequeos sin inters funcional y estn constituidos por fibras ascendentes y descendentes que comunican los diversos segmentos de la mdula entre s. A excepcin hecha de la zona marginal de Lissauer , la mayora de los fascculos repetiremos, tiene un inters funcional y clnico pobre, a pesar de lo cual en la mayora de los textos clsicos de anatoma del SNC, se les dedican muchas lneas. Estos fascculos son: el fascculo triangular de Gombault-Phillipe, el fascculo oval de Flechsig, la capa acintada de Reichert, etc.

El fascculo longitudinal medio. El fascculo longitudinal medio, asocia a la mdula espinal con los ncleos vestibulares y los ncleos de los nervios craneanos III, IV y VI encargados de mover los globos oculares en forma sinrgica. Este fascculos se debe llamar medio y no posterior, ya que ste ltimo es la va olfatoria descendente, que no existe en la mdula espinal humana.

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En la especie humana, el fascculo longitudinal medio contiene tanto fibras ascendentes como descendentes. Estas fibras se originan en los ncleos que une y en la sustancia reticular. Tsuchida, al estudiar cortes de embriones humanos y de adulto, seala que las fibras provenientes de los ncleos oculomotores III, IV y VI, nacen en las pequeas neuronas de estos ncleos. Savas (1954) ha demostrado que gran mayora de la fibras descendentes del fascculo longitudinal medio nacen en el ncleo de Darkschewitsch, situado en la parte alta del mesencfalo ventral al acueducto de Sylvio. Este fascculo se sita en el cordn anterior de la mdula y al ascender queda vecino a las cavidades ependimarias y ventral a los ncleos de los nervios craneanos XII, VI, IV y III, El fascculo tecto espinal se adosa siempre en su cara ventral. El fascculo longitudinal medio se mieliniza tempranamente entre las semanas 24 y 29 de la vida embrionaria. A travs de este fascculo se lleva a cabo la funcin de coordinacin necesaria en los movimientos de rotacin de la cabeza y as, cuando llevamos sta hacia la derecha, los globos oculares se desvan hacia la izquierda. Los impulsos aferentes para originar el movimiento de los globos oculares hacia el lado opuesto del movimiento de rotacin dado a la cabeza, de manera pasiva o voluntaria, parten del vestbulo del odo interno y de los propioceptores del cuello. Este sistema de asociacin no depende de los estmulos visuales, pues en sujetos ciegos de nacimiento, al girar la cabeza se observa la desviacin de los globos oculares al lado opuesto. Esta idea funcional tiene aplicacin clnica de tal manera, que si se separan las dos fuentes de estmulos aferentes necesarios para provocar estos movimientos oculares compensadores, se puede averiguar cual de ellas padece un ataque que la invalida.

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FASCCULOS DESCENDENTES DE LA MDULA ESPINAL

Los fascculos descendentes de la mdula espinal son en nmero de ocho y todos ellos van a terminar en las astas anteriores o laterales de la mdula; nacen a diferentes niveles del SNC. 1. Fascculo crtico-espinal o va piramidal. 2. Va ctico-cerebelo-rubro-espinal o va sinergista. 3. Va estro espinal (estro-rubro-espinal, estro-nigro-espinal y estroretculo-espinal). 4. Va hipotlamo-espinal o va de control vegetativo. 5. Va tecto espinal. 6. Va retculo-espinal. 7. Va vestbulo-espinal. 8. Va olivo-espinal.

1.- Fascculo crtico-espinal o va piramidal Esta va de impulsos descendentes, se origina en el lbulo frontal, en la circunvolucin frontal ascendente, segn la opinin de la mayora de los autores. El nmero de neuronas que la origina es de 34,370 en el hombre y de 18,854 en el macaco, segn estudios por cuenta volumtrica. Lassek y Rasmussen, (1948). Este fascculo descendente conduce los impulses voluntarios que se originan en el centro-encfalo, de tal modo que esta va descendente, debe ser vista en la actualidad como conductora de los impulsos voluntarios. Los cilindro-ejes de las neuronas de la 5 capa de la circunvolucin frontal ascendente descienden a travs de la sustancia blanca de los lbulos cerebrales, para converger en el brazo posterior de la cpsula interna, brazo situado entre los ncleos lenticular y el tlamo ptico de la base del cerebro, en su trayecto descendente descienden las fibras para ocupar el pie del mesencfalo, ventrales al locus niger, slo ocupan los quintos medios del pie. En la protuberancia, se sitan tambin en la parte ventral, donde se entremezclan con las fibras sinergistas.

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En el bulbo raqudeo, ocupan la parte ventral, la porcin denominada rodetes piramidales, en este momento, el nmero de fibras de la va piramidal sobrepasan al milln; en la parte inferior del bulbo raqudeo, la mayora de las fibras de este fascculo descendente, se decusan rpidamente con las del lado opuesto para ir a situarse en la parte ms elevada de la mdula, en el cordn lateral y descender para ir proporcionando las fibras respectivas a los niveles medulares correspondientes, fibras que van a terminar en el ncleo basa de las clulas de Golgi tipo II o directamente en las astas anteriores de la mdula. Por definicin, se acepta que fascculo piramidal est formado por las fibras que ocupan los rodetes piramidales del bulbo. Un contingente pequeo de fibras del fascculo piramidal, en el extremo inferior del bulbo, no se decusa con las fibras del lado opuesto, sino que desciende a la mdula espinal en el cordn anterior homolateral, razn por la que se denomina a este conjunto de fibras, fascculo piramidal homolateral o directo, representa del 5 al 15% del total del fascculo piramidal. Estas fibras al descender tambin se van a cruzar pero a lo largo de toda la mdula espinal, fibra tras fibra, de tal manera que, estas fibras son tambin cruzadas y deben denominarse fibras piramidales que se cruzan en la mdula espinal. Existen fibras en verdad homolaterales, no llegan al 1% del total de la va piramidal y se sitan en el cordn lateral de la mdula, se denominan fascculo vetro-lateral de Barnes. Existe una discordancia muy notoria entre el nmero de fibras de los rodetes piramidales y el de las neuronas que se supone son origen de las fibras del fascculo piramidal. Los investigadores han tratado de explicar esta discordancia y por ejemplo, algunos de ellos, indica que el fascculo descendente en estudio, nace en otras reas corticales, otro grupo indica que tiene un origen en los ganglios basales y otros investigadores dicen que cada fibra al descender, se dicotomiza varias veces. La idea del origen nico de la va piramidal en la zona frontal ascendente o zona 4 de Brodmann, se considera actualmente demasiado estrecha, se ha observado, en sujetos sometidos a intervenciones quirrgicas intracraneanas, respuestas motoras del tipo obtenido desde la zona frontal ascendente, al estimular el lbulo parietal por detrs de la cisura de Rolando.

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Es probable que un grupo de fibras pertenecientes a la va piramidal tengan origen en otras reas corticales, y as por ejemplo, Levin y Bradford (1938) concluyen de sus estudios en macaco si bien es cierto que la mayora de las fibras del fascculo piramidal nacen en la circunvolucin frontal ascendente, algunas de ellas, tienen origen en lbulo parietal. Peele (1952) ratifica estos trabajos, e incluso indica que otras reas del lbulo parietal ms posteriores, como las reas 5 y 7 de Brodmann, originan fibras de la va piramidal. Lassek (1952) encuentra que despus de la extirpacin total del lbulo frontal, desaparecen la mayor parte de las fibras del fascculo piramidal en el bulbo y que slo se conservan las fibras finas. Otros investigadores, al estimular las fibras del rodete piramidal y obtener registros en la corteza cerebral, encuentran activacin no slo de los lbulos frontal y parietal sino tambin del temporal y del occipital. En estos trabajos de estimulacin experimental, se secciona la va piramidal en el bulbo, de tal manera que el estmulo asciende antidrmicamente por las fibras piramidales. En presencia de esta confusin, algunos investigadores indican que las fibras del fascculo piramidal que nacen en la circunvolucin ascendente, constituyen las fibras gruesas, fuertemente mielinizadas de los rodetes piramidales, por donde descienden los impulsos voluntarios capaces de originar movimientos delicados y finos. Las fibras delgadas de los rodetes piramidales proceden de los otros lbulos cerebrales y de su funcionamiento resulta la ejecucin de movimientos voluntarios toscos, ejecutados con la musculatura proximal de los miembros. Los hechos clnicos nos sirven en gran parte para aclarar este problema, as en presencia de una hemipleja (falta de movimientos voluntarios de un hemicuerpo) en que era de esperarse un dao difuso cortical; si ese paciente muere, en la necropsia se encuentra un proceso patolgico (hemorrgia, trombosis, tumor) localizado a la circunvolucin frontal ascendente del lado opuesto a la hemipleja en la gran mayora de los casos. El fascculo piramidal, nuevo en la escala animal, presenta muy frecuentemente variaciones anatmicas en su colocacin e la mdula cervical, en su decusacin en su recorrido final. Smith, M. (1957).

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En ocasiones la va piramidal se decusa totalmente a nivel del extremo inferior del bulbo raqudeo, es decir, no existe fascculo piramidal anterior, por lo contrario, Kramer (1949) ha descrito la falta total de decusacin de esta va. La decusacin del fascculo que nos ocupa ha sido vista en la parte alta de la protuberancia. Algunas fibras de la va piramidal aberrantes descienden en el espesor de la va ascendente, denominada cinta de Reil media; estas fibras con trayecto anmalo se encuentran normalmente en la mayora de las personas. El fascculo de Pick (1890) est constituido por fibras de la va piramidal que van al ncleo ambiguo, se separan de los rodetes bulbares en la parte baja de la mdula donde en un trayecto recurrente ascienden en la parte superior de la mdula donde en el trayecto recurrente ascienden hacia el casquete del bulbo para situarse ventrales al ncleo ambiguo y terminar en l. Obersteiner dice: no existe otro fascculo en el SNC que sufra tantas variaciones en su camino y posicin. En lo que se refiere a la extensin caudal de la va piramidal vara de sujeto a sujeto; en ocasiones slo llega a los niveles lumbares medios, en otros casos, se ha observado que finaliza en la parte baja de la mdula sacra; desafortunadamente en estos estudios no se indica si haba dficit motor a la ejecucin de los movimientos voluntarios con las extremidades inferiores. El espesor de las fibras de ste fascculo va de 1 a 21 micras. Haggavist, Verthaart (1947).

Fisiologa de la va piramidal. Debemos hacer nfasis sobre el papel el papel funcional de la va piramidal: 1.- El fascculo piramidal conduce los impulsos voluntarios a la musculatura de los miembros y nervios craneanos motores del lado opuesto. Los movimientos originados tienen la caracterstica de ser delicados. 2.- El fascculo piramidal de manera constante esta enviando impulsos subliminales, incapaces de originar movimientos a las neuronas de la base del asta anterior. Para algunos autores el fascculo piramidal termina en las pequeas motoneuronas que inervan a las fibras interfusales del uso muscular. 3.- En el fascculo piramidal descienden fibras supresoras de reflejo miottico.

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En la clnica se sostiene que el fascculo piramidal esta inhibiendo de manera constante el reflejo del tono, por lo que en la lesin de esta va aparecen hipertona e hiper-reflexia muscular, falta de movimiento voluntario y la aparicin de signos patolgicos como lo son el signo de Babinski, el signo de Hoffman y las sincinesias musculares. El signo de Babinski consiste en la extensin dorsal del dedo grueso del pie, como respuesta a un estmulo nociceptivo aplicado en la planta del pie; con el fin de proporcionar uniformidad al estmulo nociceptivo se hace dao con la parte final, delgada de una llave comn de casa, se inicia en la parte externa de la planta hasta llegar a nivel de la base del 5 dedo donde se cambia la direccin y se recorre de fuera adentro la base de los dedos. La respuesta normal a este estmulo nociceptivo consiste en la flexin plantar de los dedos del pie, principalmente del dedo grueso, cuando hay lesin o todava no se ha mielinizado la va piramidal, se encuentra presente el sigo de Babinski. El signo de Hoffman es la respuesta anormal flexora de los dedos de la mano, cuando se estimula uno de ellos nociceptivamente, se prefiere aplicar pequeos golpes sobre el dorso de la 3. falange del dedo a nivel de la base de la ua. Algunos clnicos consideran de valor la aparicin de sincinesias despus de la lesin de la va piramidal, una sincinesia frecuente en el lado hemipljico, es la movilizacin de todos los segmentos del miembro superior que alcanzan una postura en extensin cuando el enfermo bosteza. En la clnica se observa frecuentemente la descarga paroxstica incontrolable e involuntaria de esta va, si esto sucede desde un solo hemisferio y el enfermo no pierde la conciencia, observa sacudidas musculares en los miembros del hemicuerpo opuesto, por lo contrario en las descargas bilaterales paroxsticas de ambos hemisferios cerebrales el enfermo pierde la conciencia y presenta sacudidas musculares clnicas. En el primer ejemplo se habla de epilepsia Jacksoniana, en el segundo caso se califica de crisis convulsiva generalizada.

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2.- Va cortico-cerebelo-rubro espinal. (crtico-ponto-cerebelo-dentado-rubroespinal) o va sinergista. Esta va nace en los lbulos frontal, parietal temporal y occipital del cerebro, desciende y efecta sinapsis mltiples para terminar en las astas anteriores de la mdula espinal. Su accin da origen a movimientos amplios, ejecutados principalmente con la musculatura proximal de los miembros, tal como se ha demostrado al estimular las diversas reas corticales de origen de esta va descendente en personas sometidas a intervenciones intra-craneales con anestesia local. El sentido de los movimientos provocados por el funcionamiento de esta va, es de cooperacin a la accin de la va piramidal. Cuando se destruyen las zonas corticales origen de la va crtico-cerebelo-rubro espinal, existe imposibilidad para efectuar movimientos amplios, cooperadores de los movimientos finos dependientes de la va piramidal; los movimientos amplios se denominan movimientos sinrgicos u orientadores de un miembro. La va conduce estos impulsos sinrgicos, desciende a travs de varios relevos o escalones efectuados en diferentes grupos de neuronas. Algunos investigadores sealan que los relevos o sinapsis, sirven de filtros de frecuencia a los impulsos, de tal manera que si estos alcanzan un lmite de frecuencia determinada, podrn descender a la mdula, si no cumplen este requisito no pueden descender. Nulsen (1948). La va completa es: crtico-ponto-cerebelo-dentado-rubro-espinal; en los ltimos aos se admite la existencia de fibras crtico-ponto-espinales, sistema de fibras descendentes que omite el paso por el cerebelo en su descenso. La primera fibra va de la corteza cerebral a los ncleos del pie de la protuberancia o ncleos del puente donde hace sinapsis; estas fibras son homolaterales, es decir, nacen y terminan en el mismo lado sin cruzarse y se les llama fibras crtico-pnticas, la fibra siguiente nace en los ncleos del puente o en los ncleos arciforme del bulbo raqudeo y se dirige al cerebelo a travs del pednculo cerebeloso medio despus de cruzarse en la lnea media con las fibras homlogas del lado opuesto, a esta fibra se le denomina ponto-cerebelosa y es cruzada, en el caso de ncleos arciformes del bulbo, las fibras abordan al cerebelo a travs del pednculo cerebeloso inferior despus de haber formado las estras Piccolomini (estras acsticas).

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De la corteza cerebelosa nacen fibras que van al ncleo dentado; de este ncleo, que es un filtro de frecuencia para los impulsos nerviosos, parten fibras hacia el ncleo rojo del lado opuesto, de ncleo rojo parte una nueva fibra que desciende a travs de mltiples sinapsis, efectuadas en la substancia reticular hasta el asta anterior de la mdula espinal. Desde Winkler (1929) se admite la existencia de la va rubro-espinal sin sinapsis, que se origina en la porcin de grandes neuronas del ncleo rojo. Stern (1938) ratifica la existencia de esta va. Las fibras rubro espinales que nacen en la porcin magnicelular del ncleo rojo se decusan en el casquete del mesencfalo y forman la comisura de Forel, para luego descender en el casquete de la protuberancia en la parte dorsal del bulbo raqudeo y situarse despus en el cordn lateral de la mdula ventral del fascculo piramidal lateral, para ir a terminar al asta anterior. Es probable que por este fascculo no desciendan los impulsos corticales que originan los movimientos sinrgicos, sino solamente a travs de la va rubro-retculo-espinal. Se podra objetar que los movimientos sinrgicos dependen del cerebelo, pero no se debe olvidar la asociacin ntima del cerebelo y la va de los movimientos sinrgicos.

3.-Va estrio-espinal. (Estrio-rubro-espinal, estrio-nigro-espinal, estrio-retculo-espinal).

La va estrio-espinal sin sinapsis intermedias, no existe en la especie humana, en cambio, en otras especies de mamferos si se encuentra. En el descenso se efecta a travs de tres relevos que son: la porcin de grandes neuronas del ncleo rojo, la substancia nigra o locus-niger y la substancia reticular del mesencfalo, protuberancia y bulbo raqudeo. Del ncleo lenticular parten fibras que van a terminar a la parte inferior o caudal del ncleo rojo, formadas por grandes neuronas, a la parte dorsal de la substancia nigra y a la substancia reticular del casquete o tegmento del mesencfalo. De estas tres porciones se originan respectivamente: las fibras rubroespinales, nigro-reticulo-espinales y retculo-espinales.

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El fascculo rubro-espinal ya fue descrito al hablar de la va de los movimientos sinrgicos. Debemos enfatizar que la va rubro-espinal sin sinapsis, conduce impulsos descendentes del cuerpo estriado; por este motivo, al ser lesionado de manera experimental en macacos, se reducen la expresin de la vida instintiva. El fascculo nigro-retculo-espianl nace en la porcin dorsal o difusa del locus-niger. Este ncleo esta situado entre el pie y el casquete del mesencfalo y desciende a travs de la substancia reticular donde efecta mltiples sinapsis hasta situarse en el cordn lateral de la mdula y terminar en las astas anteriores. La va estrio-retculo-espinal desciende por medio de mltiples sinapsis en la substania reticular; en la mdula espinal se confunde con la va nigroretculo-espinal. El sistema estro-espinal con sinapsis intermedias en la especie humana, rige los movimientos que caracterizan la conducta instintiva, como son: la mmica que acompaa a los estados de animo y todo el conjunto de movimientos complejos que ejecuta el nio recin nacido.

4.- Fascculo hipotlamo-espinal. La va hipotlamo-espinal conduce impulsos vegetativos que nacen en el hipotlamo y terminan en el asta lateral de la mdula espinal. El hipotlamo es un centro nervioso de integracin vegetativa, tanto de impulsos simpticos como de los parasimpticos, de manera que la va hipotlamo espinal conduce a las dos clases de descargas vegetativas. Las fibras que conducen los impulsos simpticos terminan en el asta lateral de los segmentos: cervical 8, todos los segmentos dorsales y los 2 primeros lumbares. Las fibras que conducen los impulsos parasimpticos terminan en el asta lateral de la mdula sacra. No ha sido posible determinar el camino exacto de estos impulsos vegetativos descendentes; slo se conoce que descienden en el casquete del mesencfalo, de la protuberancia y en la porcin dorsal a la oliva del bulbo raqudeo; en la mdula espinal ocupa el cordn lateral, ntimamente vecino a la substancia gris.

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En la porcin dorsal a la oliva del bulbo raqudeo se sitan las fibras hipotlamo medulares que conducen la descarga simptica a la extremidad ceflica, que va ocasionar: midriasis, exoftalmos, vaso-constriccin. La lesin de estas fibras a nivel del bulbo raqudeo o en otra porcin de su trayecto da origen a un sndrome neurolgico denominado de Claudio Bernard-Horner que se caracteriza por: miosis o pupila pequea, enoftlmos, vasodilatacin facial y ptosis palpebral.

5.- La va tecto-espinal. La va tecto-espinal tiene su origen en las capas profundas del tubrculo cuadrigmino superior, tal como lo demostr Tsuchida (1906) al estudiar el material necrpsico obtenido de nios recin nacidos; para otros investigadores esta va se origina tambin en el tubrculo cuadrigmino inferior. Las fibras corren hacia delante y adentro en el casquete del mesencfalo y despus se cruzan con las del lado opuesto, ventralmente al acueducto de Sylvio, descienden por delante del fascculo longitudinal medio hasta ocupar el cordn anterior de la mdula espinal y terminar al fin, en las neuronas del asta anterior. Este fascculo, en su descenso, proporciona un buen nmero de fibras colaterales al ncleo del VII par craneano. La decusacin o comisura de las fibras tecto-espinales se denomina: decusacin en fuente de Meynert. Los tubrculos cuadrigminos o tectum del mesencfalo, origen de esta va descendente, reciben impulsos retinianos en el caso del cuadrigmino superior, acsticos en el caso del tubrculo cuadrigmino inferior, cutneos y cerebelosos los dos tubrculos. El propsito de estos impulsos que no llegan a la corteza cerebral, es dar origen a respuestas reflejas no conscientes. La respuesta que desciende por la va tecto-espinal no es muy adecuada, tiene un sentido protector y se presentan rpidamente; las respuestas a la misma clase de estmulos generadas en la corteza cerebral, son ms adecuadas, en muchas ocasiones han perdido su sentido protector y su perodo de latencia es muy grande. La lmina cuadrigmina es un estructura de tamao pequeo y de funcin restringida a actos reflejos en la especie humana, en cambio, en los

peces y en las aves representa un rea de coordinacin y de accin de lo ms avanzado.

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En los peces el tectum no se puede denominar lmina cuadrigmina, pues consta de slo dos eminencias: los lbulos pticos, que reciben fibras de la mdula espinal, de los nervios craneanos en su porcin sensitiva, del cerebelo y fundamentalmente de los nervios pticos y de la porcin vestibular del VIII par craneano o nervio acstico. Estos animales carecen de porcin coclear.

6.- La va retculo-espinal. Esta va descendente se origina en la substancia reticular del mesencfalo, protuberancia y bulbo raqudeo; algunas de sus fibras se cruzan con las del lado opuesto en la parte alta de la mdula cervical y ocupan despus los cordones anterior y lateral en la vecindad de la substancia gris y finalizan depositando sus impulsos en las clulas motoras del asta anterior, tanto en las grandes moto-neuronas como en las pequeas. Esta va la describi Von Bechterew en 1885 e incluso seal la existencia de fibras espino-reticulares: Mettler y Mettler (1937) ratifican su decusacin y han observado que la va ya est mielinizada de la semana 36 a la 45 de la vida embrionaria. Las funciones de la va retculo-espinal son mltiples; en primer lugar, conduce los impulsos facilitadores y supresores sobre el tono muscular y la accin de la va piramidal; en un segundo lugar, transmite los impulsos originados en el sistema del despertamiento y del sueo. La tercera funcin consiste en conducir las reacciones de enderezamiento. Otras funciones importantes, tales como permitir el descenso de los impulsos que van a originar los movimientos que caracterizan la conducta instintiva o los impulsos vegetativos, estudiados anteriormente.

7.- La va vestbulo-espinal Este fascculo homolateral tiene su origen en el ncleo vestibular lateral y en el inferior, desciende en el bulbo raqudeo, dorsal a la oliva y en la mdula espinal ocupa la periferia de los cordones anterior y lateral, vecino a las races

anteriores, para terminar en las astas anteriores de la mdula, fundamentalmente en los grupos extensores. Foerster y Gagel (1932) indican que este fascculo nace tambin en el ncleo vestibular interno. La accin de la va vestbulo-espinal es fundamental en las reacciones motoras de los animales inferiores, y se admite que este fascculo aparece en los plegistomos, aunque Langworthy (1930) admite que los ciclstomos ya lo poseen. La funcin de este fascculo en la especie humana es doble y consiste: primero, en enviar estmulos constantes facilitadores a las astas anteriores de la mdula cervical, en la porcin correspondiente a las motoneuronas extensoras, es decir, facilitan el reflejo del tono. Esta accin se puede observar en forma ntida cuando se efectan cortes transversales de la protuberancia, inmediatamente arriba de los ncleos vestibulares; se obtiene una hiperextensin de las extremidades, tronco y cuello del animal. Izquerdo J., observ despus de la destruccin homolateral del vestbulo en ajolotes, la flexin de los miembros homolaterales. La segunda accin de la va vestbulo-espinal se ejerce de un modo no contnuo y es responsable de los cambios en la contraccin muscular de las extremidades y cuerpo que se presentan en los cambios de postura.

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8.- La va olivo-espinal La va olivo-espinal fue descrita por Helweg (1888). Von Bechterew indic que este fascculo descendente era de reciente aparicin en la escala animal. Este fascculo homolateral nace en la oliva bulbar y ocupa la parte anterior del cordn lateral de la mdula cervical. Obersteiner demostr que descenda ms all del sexto segmento cervical y Kattwinkel y Neumayer lo han encontrado hasta el cuarto segmento torcico y termina en las astas anteriores de la mdula Schwartz (1916). Mieliniza ms tardamente que el fascculo piramidal. En la actualidad se conoce la existencia de fibras espino-olivares ascendentes que forman cuerpo con las pasadas olivo-espinales. La funcin de este sistema descendente olivo-espinal no es conocida aunque parece ser que constituye la rama descendente de un circuito olivoespinal y espino olivar. Este circuito cerrado recibira la mayor parte de sus aferentes de la mdula cervical, que al ascender cooperaran en la accin fundamental de la oliva bulbar, que consiste en suprimir la accin de descarga rtmica del ncleo ambiguo sobre los msculos que inerva (msculos del velo del paladar, laringe y faringe).

Funciones de la mdula espinal La mdula espinal posee en el asta anterior neuronas motoras somticas y en el asta lateral neuronas motoras vegetativas que van a influenciar los territorios musculares respectivos. Las neuronas motoras somticas representan la va final comn de salida de todos los impulsos originados en el sistema nervioso central. Estos impulsos se clasifican en tres grandes grupos: 1. Impulsos reflejos. 2. Impulsos que condicionan la conducta instintiva. 3. Impulsos voluntarios. Los impulsos reflejos a su vez estn organizados en niveles superpuestos, el arco reflejo ms simple es el medular, el nivel siguiente se integra en el rombencfalo y el ltimo lo hace en el mesencfalo.

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Los reflejos originados en cualquier porcin del rombencfalo ya sea el bulbo, protuberancia y cerebelo, se estudiarn en la descripcin de estas porciones del sistema nervioso central. El arco reflejo medular puede ser de tipo somtico o de tipo vegetativo, segn la clase de neuronas motoras activadas, aunque debemos sealar que frecuentemente descargan simultneamente las neuronas vegetativas y las somticas. El arco reflejo medular somtico se subdivide en reflejo flexor y reflejo extensor. El arco reflejo flexor se caracteriza por poseer como una rama aferente las fibras de las races posteriores que conducen la sensibilidad al dolor o la sensibilidad trmica muy intensa, extrema, capaz de hacer dao a los tejidos del organismo, por tal motivo a este reflejo se le llama tambin nociceptivo medular (nociceptivo significa: que acepta dao). El reflejo flexor es ms primitivo que el extensor y en caso de que se traten de obtener simultneamente, el reflejo flexor predomina. En las secciones medulares totales en humanos, por este motivo es muy difcil obtener reflejos

extensores por debajo del nivel de seccin y en trminos generales, cualquier estmulo que alcance el umbral de excitacin del receptor, origina una respuesta flexora. En el reflejo flexor, la parte estimulada de la extremidad, se acerca al cuerpo y si el estmulo nociceptivo es muy intenso, se presenta la flexin de los cuatro miembros en todos sus segmentos y del tronco del cuerpo (Fig. 11). Se puede inferir el significado del reflejo flexor y consiste en proporcionar proteccin al segmento del organismo daado. La respuesta flexora refleja en muchas ocasiones no es adecuada y no provoca alivio alguno, por ejemplo, en el infarto del miocardio, en que existe dolor muy intenso en miocardio y en ocasiones en el rea precordial, el enfermo puede presentar la flexin de los miembros superiores sobre el pecho, respuesta no voluntaria, sino refleja que no provoca alivio alguno al enfermo. En otros casos en que existen dolores muy intensos, probablemente la inmovilidad del segmento afectado disminuya la produccin del dolor. El arco reflejo extensor se origina en el receptor sensitivo llamado huso muscular de Khnne situado en el espesor de los msculos extensores y de algunos msculos flexores.

48 Desde Sherrington (1900), Fulton y PiSuer (1928), se admite que la estimulacin del huso muscular se obtiene al alargar un msculo extensor, el impulso nervioso as originado asciende hacia la mdula espinal por las fibras gruesas de las races posteriores que luego ocupan los cordones posteriores y ascienden para constituir los fascculos de Goll o Burdach; al ascender envan una fibra colateral a las neuronas gigantes de las astas anteriores que inervan al msculo extensor donde se encuentra situado el huso muscular, el reflejo muscular al alargamiento se suprime si se destruyen cualquiera de sus porciones que lo integran. A mayor alargamiento del msculo se obtiene una mayor estimulacin de las grandes motoneuronas; el fenmeno de la fatiga se presenta tardamente en este reflejo. En la clnica neurolgica, no es raro verlo suprimido y esto se debe muy frecuentemente a la destruccin de los cordones posteriores por la sfilis tarda en una de sus formas, denominada tabes dorsal. Se ha descubierto otro mecanismo de activacin del reflejo miottico que es el siguiente: la descarga de los husos musculares no slo depende del alargamiento o traccin comunicada al msculo, sino tambin de la contraccin de las fibras musculares que forman el huso. Leksell (1945) demostr que las pequeas motoneuronas del asta anterior, envan impulsos a travs de las races anteriores a las fibras intrafusales, incluso cuando el msculo extensor est contrado. Graint (1953) seala que el control de las gama motoneuronas o

pequeas neuronas motoras del asta anterior depende de la substancia reticular y de los impulsos dolorosos periarticulares. La inhibicin de la descarga de las gama motoneuronas se presenta cuando se alarga el msculo extensor. Hunt (1951), Eldred (1953). El huso muscular consta de fibras musculares intrafusales, regidas por las pequeas motoneuronas del asta anterior y de un receptor sensitivo en forma de espiral denominado receptor anulo espiral, o receptor del huso muscular de Khnne. El conocimiento de la activacin nociceptiva del reflejo mitatico que origina contraccin del msculo extensor, explica la rigidez de nuca que se encuentra en las meningitis localizadas al piso de las fosas media y posterior de la base del crneo; los impulsos nociceptivos originados en las meninges inflamadas activan al sistema de las gama motoneuronas, que al provocar la contraccin muscular de las fibras intrafusales origina la descarga del reflejo miottico. La fijacin no voluntaria de una articulacin, de observacin frecuente en los artrticos, probablemente depende tambin del funcionamiento de este sistema.

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Caractersticas Funcionales del Arco Reflejo Medular El arco reflejo medular posee las siguientes caractersticas: 1.Conduccin en un solo sentido. 2.- Perodo de latencia. 3.- Perodo refractario. 4.- Facilitacin. 5.- Sumacin. 6.- Descarga prolongada. 7.- Irradiacin. 8.Fatiga. 9.- Inhibicin. 10.- Induccin sucesiva. 1.- La conduccin en el arco reflejo en un solo sentido es debida a la presencia de una o ms sinapsis, pues stas slo permiten el paso del impulso nervioso en una direccin. Por lo contrario, cuando se excita una fibra nerviosa en cualquier punto, la excitacin se propaga en los dos sentidos. 2.- El perodo de latencia del arco reflejo, se refiere al tiempo que existe entre la estimulacin del receptor sensitivo y la presentacin de la respuesta motora. Este tiempo se mide en milisegundos y es mayor entre ms largos sean los troncos nerviosos y existan mayor nmero de sinapsis.

3.- Se denomina perodo refractario absoluto, a aquella fraccin del tiempo durante la cual, es imposible obtener respuesta al estmulo del receptor despus de haber excitado a las motoneuronas antidrmicamente. 4.- Cuando se activa un arco reflejo, el paso de los siguientes impulsos nerviosos se hace ms fcil. Esta propiedad del arco reflejo explica la presentacin facilitada del reflejo frente al mismo tipo de estmulos, sin que stos aumenten de intensidad, el aprendizaje en cualquier parte del sistema nervioso central esta fundamentado en la facilitacin y en la intensidad del estmulo. 5.- La sumacin puede ser temporal y espacial. La sumacin temporal se presenta cuando se aplican estmulos a los receptores, incapaces uno solo de ellos de originar una respuesta; pero si se repiten en el transcurso de un tiempo dado, la originan. En la sumacin espacial, los impulsos sensitivos provienen simultneamente de troncos nerviosos sensitivos diferentes y van a converger sobre el mismo grupo de neuronas para originar la respuesta; si se estimula un tronco nervioso solo, no se obtiene sta. Debemos sealar que la respuesta obtenida nunca es igual a la suma aritmtica de los impulsos sensitivos, sino que siempre es menor. Este fenmeno se denomina oclusin.

50 6.- Al estimular un receptor sensitivo durante un intervalo de tiempo dado, en ocasiones se obtiene una respuesta de duracin mayor que la empleada en aplicar el estmulo; este fenmeno funcional conocido como descarga prolongada o postdescarga, est fundamentado anatmicamente en la existencia de neuronas de asociacin de cilindro-eje corto, capaces de tener en circulacin el impulso nervioso y enviarlo en descargas sucesivas a las grandes motoneuronas. 7.- La aplicacin de un estmulo creciente sobre un receptor sensitivo, causa una respuesta que va involucrando mayor nmero de msculos, esta propiedad funcional del arco reflejo se conoce como irradiacin y es aplicable al funcionamiento de la corteza cerebral. 8.- al activar repetidamente un arco reflejo, las respuestas siguientes pueden disminuir e incluso desaparecer, esta caracterstica se conoce como fatiga y es debida al agotamiento de mediadores qumicos o a la presencia de metabolitos a nivel de la sinapsis. El reflejo miottico es poco susceptible a la fatiga, en cambio, en los msculos flexores se presenta rpidamente.

9.- El fenmeno de la inhibicin refleja, como su nombre lo ndica, se refiere a la supresin de un reflejo por estmulos que den origen al reflejo opuesto; es decir, el reflejo miottico o extensor es inhibido por el reflejo flexor. 10.- Cuando se ha obtenido un reflejo flexor en la mdula espinal, en los momentos siguientes se obtiene fcilmente el reflejo extensor que a su vez facilita la obtencin del reflejo flexor, y as sucesivamente; esta propiedad de facilitacin en la presentacin sucesiva de fenmenos funcionales opuestos, es conocida con el nombre de induccin negativa sucesiva.

El arco reflejo vegetativo El arco reflejo vegetativo medular se observa en forma ntida en los primeros meses de la vida o en pacientes que padecen seccin medular total. Este arco reflejo interviene en el control de la miccin, de la defecacin, de la ereccin, de la eyaculacin y de la sudoracin. El arco reflejo de la miccin no slo se integra a nivel de la mdula, sino tambin a nivel del bulbo raqudeo y del hipotlamo. El control de este reflejo depende de la corteza cerebral en toda persona adulta.

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La distensin de la vejiga a determinado lmite o la presencia de unas gotas de orina en la uretra posterior, son los estmulos primordiales para activar este reflejo, los impulsos sensitivos llegan a la mdula sacra de donde parten impulsos motores que a travs de fibras nerviosas producen la relajacin del esfnter de la uretra y la contraccin de la musculatura vesical. El reflejo de la defecacin se establece en la mdula espinal: la distensin de las paredes del recto origina impulsos sensitivos que al llegar a la mdula sacra, originan una respuesta que produce la relajacin del esfnter anal y la contraccin del intestino grueso. El reflejo de la ereccin, en ocasiones es seguido de eyaculaciones, en personas que padecen seccin medular total: los impulsos parten de la piel de la cara interna de los muslos o de la mucosa y tegumentos de los rganos genitales externos, los impulsos nerviosos ascienden a la mdula sacra y lumbar de donde parte una respuesta viscerosomtica que origina contraccin de los msculos del perin.

El reflejo de la sudoracin se presenta en las secciones medulares totales, el estmulo es inespecfico, por ejemplo: al picar el pie de un enfermo con seccin medular torcica alta, se obtiene una gran sudoracin por debajo de la seccin acompaada de flexin de las extremidades inferiores, miccin y defecacin. La respuesta vegetativa que provoca la sudoracin se origina en el asta lateral de la mdula traco lumbar. En la seccin medular total que sigue a traumatismos, tumores, infecciones o accidentes vasculares de la mdula espinal, se observa que por debajo del nivel de seccin es imposible obtener reflejos medulares, al cuadro se le denomina choque espinal. Al cabo de varios das se presentan los reflejos medulares. El primer signo que indica la aparicin de las funciones medulares es la extensin dorsal del dedo grueso del pie como respuesta a un estmulo nociceptivo (signo de Babinski). Este reflejo flexor desde el punto de vista de su significado, a pesar de que sea un msculo extensor del que acta, en ocasiones se acompaa de extensin de los otros dedos del pie.

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En los das siguientes se obtiene la flexin del pie sobre la pierna, posteriormente de la pierna sobre el muslo y as sucesivamente hasta poder obtener como respuesta a un estmulo nociceptivo: la flexin de los segmentos de los miembros inferiores, miccin, defecacin y sudoracin profusa. El conjunto de estos fenmenos medulares se conoce como reflejo en masa de Riddoch.

SNDROMES DE LA MEDULA ESPINAL 1 Sndrome de la lesin de las neuronas del asta anterior. Se caracteriza por la presencia de fibrilacin y atrifia total de los msculos somticos innervados por las motoneuronas destruidas, as como por la desaparicin de los controles reflejos, instintivos y voluntarios de esos msculos. La fibrilacin muscular que precede a la atrofia es debida a la

hipersensibilidad de las fibras musculares denervadas circulante.

a la acetil colina

La poliomielitis anterior aguda, la infeccin por los virus Coxsackies o Echo, la enfermedad de aran-Duchenne, provoca el sndrome d la lesin de las motoneuronas del asta anterior. 2 Sndrome de la disociacin siringomilica de la sensibilidad. Se presentan: a) Falta de sensibilidad al dolor y la temperatura en determinados territorios del cuerpo. B) Trastornos trficos y vegetativos consistentes en la presencia de piel delgada y lustrosa, edemas, mal perforantes plantar, panadizos indoloros, hipertriquia, dedos alargados, cifoescoleosis, disforesis profunda. C) Atrofia muscular. D) Trastornos de dficit piramidal. El sndrome de la siringomielia es provicado la mayora de las veces por la existencia de una cavidad alargada, situada en la sustancia gris, vecina al conducto del epndimo en su porcin crvico-dorsal, que destruye las fibras conductoras de la sensibilidad dolorosa y trmica. Los trastornos trficos se explican por el ataque al asta lateral de la mdula; la atrofia muscular se presenta cuando la cavidad siringomilica invade las motoneuronas del asta anterior; la sintomatologa de dficit de la funcin del fascculo piramidal esta presente cuando la cavidad siringomilica rebasa la sustancia gris periependimaria y destruye las fibras del fascculo piramidal.

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Los tumores de la sustancia gris de la mdula vecina al conducto del epndimo pueden dar origen al sndrome siringomilico. 3 Sndrome de la lesin de los cordones posteriores. Se caracteriza por la presencia de: a) Falta de sensibilidad ala tacto fino, al sentido de posicin de las diversas porciones dl cuerpo, a la vibracin y al peso. Si la lesin esta localizada exclusivamente a la parte interna de los cordones posteriores, los trastornos sensitivos eestan presentes nicamente en las extremidades inferiores. B) abolicin de los reflejos miotticos. C) Hipotona muscular. D) Signo de Romberg. La lesin de los cordones posteriores es provocada por la tabes dorsal o la ataxia locomotriz, que es una forma de sfilis tarda, o por la anemia perniciosa. Los trastornos sensitivos dependen de la lesin de los cordones posteriores; la areflexia muscular, errneamente llamada areflexia osteotendinosa, se explica

por la interrupcin del arco reflejo miottico, a nivel de los cordones posteriores; la hipotona muscular es explicada en la misma forma. El signo de Romberg consiste en la cada del paciente cuando trata de conservar la posicin bpeda, con los pies juntos y los ojos cerrados. La cada del enfermo es debida a la falta de informacin de la posicin de los miembros inferiores. 4 Sndrome de lesin de la va piramidal. Si es unilateral, la sintomatologa esta presente en el hemicuerpo del lado de la lesin. Se caracteriza por: a) imposibilidad de efectuar movimientos voluntarios. B) Hipereflexia muscular. C)Hipertona. D) aparicin del signo de Babinski y del signo de Hoffman. E) Atrofia muscular por desuso. F) Aparicin de sincinesias musculares A excepcin del dficit para efectuar movimientos voluntarios, el resto de la sintomatologa resulta de la liberacinde las funciones de la mdula espinal y del tronco cerebral del control piramidal. La enfermedad de Erb o lesin del fascculo piramidal por sfilis tarda y la enfermedad de Strmpell-Lorrain o degeneracin familiar de la va piramidal, originan este sndrome.

54 5 Sndrome de la hemiseccin medular. Por debajo del sitio de la hemiseccin se presentan: a) Sndrome de lesin de la va piramidal. B) sndrome de lesin del cordn posterior. Del lado opuesto a la hemiseccin medular y dos o tres dermatomas por debajo, se presentan: c) Anestesia al dolor y a la temperatura. 6 Sndrome de la seccin medular completa. Por debajo de la lesin se presentan: a) Anestesia a todo tipo de sensibilidad. B) Parlisis total a la ejecucin de movimientos e instintivos. C) Atrofia muscular por desuso. D) signos de Babinski y de Hoffman. E) Hiporeflexia e hipotona muscular. F) el enfermo orina y defeca sin darse cuanta, de manera refleja. G) al aplicar un estmulo daino por debajo del nivel de la seccin medular se presenta el reflejo en masa de Riddoch, que consta de: la flexin de todos los segmentos de las extremidades inferiores, miccin, defecacin y sudoracin refleja.

BULBO RAQUDEO Configuracion externa El bulbo raqudeo deriva de la parte inferior del rombencfalo. sta situado, por arriba de la mdula espinal, debajo de la protuberancia y por delante y debajo del cerebelo, del que lo separa el IV ventrculo. Tiene la forma aproximada de una pirmide con cuatro caras, una base y un vrtice truncado. La base se contina con la protuberancia, el vrtice truncado se contina con la mdula, las caras son: una anterior o ventral, otra posterior o dorsal y dos laterales. La base superior se confunde con la protuberancia, en la cara ventral de ambos existe un lmite bien definido, de direccin trasversal; es el bulbo surco protuberancial; el vrtice truncado se contina con el extremo superior de la mdula; el lmite entre ambos est dado por la emergencia del primer nervio raqudeo o por la parte ms baja de la decusacin de las pirmides. La cara anterior presenta una lnea media, un surco longitudinal, continuacin del surco medio anterior de la mdula espinal. En su parte inferior se observa el entrecruzamineto en la mayora de los fascculos que constituye la va piramidal, el surco anterior bulbar termina arriba en el agujero ciego de Vicq dAzyr.

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A los lados del surco en medio anterior hay dos eminencias longitudinales denominadas rodetes piramidales en las cuales viaja la va piramidal; por ltimo; se observan unas fibras de direccin tranasversal arqueadas, que se contina por las caras laterales hasta el cuerpo restinforme, estas fibras, variables en nmero de persona a persona, se denomina fibras arciformes ventrales externas. La cara anterior del bulbo est limitada arriba por un surco transversal denominado surco bulbo protuberancial, que presenta en su parte media un orificio ciego, denominado agujero ciego de Vicq dAzyr, a los lados de este agujero se encuentra la emergencia u origen aparente del VI par craneal o

motor ocular externo, un poco ms a los lados, esta la fosita supraolivar, donde emerge el nervio facial y un poco ms lateral emerge la nervio intermediario de Wrisberg. La cara dorsal del bulbo se divide en dos segmentos; uno tipo inferior, en el cual no existe el cuarto ventrculo y otro superior que forma el piso del cuarto ventrculo en su porcin baja. La cara dorsal del bulbo, en su segmento inferior presenta al igual que la mdula cervical, un surco medio posterior, un surco colateral posterior, entre ambos, la continuacin superior de los cordones posteriores divididos en dos segmentos o porciones: una interna y otra externa por surcos paramedio posterior; la porcin interna es la continuacin aparente del fascculo de Goll, decimos que es aparente por que su constitucin interna es diferente, pues en la mdula espinal existe en esta porcin nicamente las fibras del fascculo de Goll, mientras que en el bulbo est el ncleo de Goll y unas cuantas fibras del fascculo de Goll, la porcin externa, tambin es la continuacin aparente del fascculo de Burdach, y a las fibras del fascculo medular del mismo nombre que termina en l. La parte superior de la cara dorsal del bulbo forma la parte interior del piso del IV ventrculo, presenta un surco medio longitudinal, denominado tallo del clamo, de donde emergen unas estras que corren hacia fuera y ligeramente hacia arriba denominadas barbas del clamo, inmediatamente por fuera del tallo del clamo, existe una superficie pequea, blanca, triangular de base superior y de vrtice inferior, denominada ala blanca que cubre al ncleo del XII o nervio hipogloso, un poco afuera de esta ala; est una superficie de color gris, hundida, de forma triangular, pero de base inferior llamada ala gris o fovea cinerea y corresponde internamente al ncleo dorsal del neumogstrico; arriba y afuera en unin con la porcin protuberancial del piso del IV ventrculo en su porcin bulbar termina la continuacin aparente del fascculo de Goll y toma el nombre de clava o maza. Ms afuera de una cuerda por lo que se denomina cuerpo restiforme: del latn, restis, que significa cuerda. El cuerpo restiforme est constituido por fibras aferentes al cerebelo, que lo abordan por su cara inferior; tambin se denomina pendculo cerebeloso inferior. Las caras laterales del bulbo se encuentran comprendidas entre al surco colateral posterior y la parte externa de los rodetes piramidales; en la parte inferior y posterior de esta cara, inmediatamente por delante del surco colateral posterior, se encuentra una saliente pequea, de eje mayor paralela al surco colateral denominado tubrculo ceniciento de Rolando y es una herniacin determinada por la sustancia gelatinosa de Rolando del trigmino. En la parte anterior y superior de la cara existe una eminencia determinada por la oliva bulbar, entre ella y el rodete piramidal homolateral, est situado un surco longitudinal denominado surco del hipogloso o preolivar, en este surco emerge o tiene su origen aparente el nervio hipogloso.

En el surco colateral posterior emergen de arriba hacia abajo: el VIII par craneal u nervio acstico, el IX o glosofarngeo, el X o neumogstrico y la raz superior del XI o espinal. El bulbo raqudeo, la protuberancia y el cerebelo derivan de la vescula cerebral posterior o rombencfalo, las dos primeras estructuras estn separadas del cerebelo por el IV ventrculo o fosa romboidea. La formacin del IV ventrculo es debida ala aparicin, en estados embrionarios tempranos, de unos engrosamiento del ectodermo denominados placodas tica en las partes laterales del embrin. Estos engrosamientos influyan sobre los neuroblastos del tubo neural a ese nivel y determinan la formacin del cuarto ventrculo. Para imaginarse la formacin del IV ventrculo, la morfologa y situacin de las diversas partes que constituyen el rombencfalo, se toma un tubo de hule y se le hace una incisin longitudinal que se orienta dorsalmente, entonces se trata de aproximar las dos partes situadas por arriba y debajo de la incisin, el tubo se abre a nivel de la incisin y se obtiene una figura semejante a un rombo. La placoda tica ha influenciado la parte dorsal del tubo neuronal, que se desva hacia fuera. En la parte ms externa de la sustancia nerviosa atrada or las placodas ticas quedan situados los ncleos cocleares y vestibulares. La anatoma comparada apoya todo lo anterior dicho; por ejemplo: en el amphioxus, animal procordado que carece de placodas ticas, el tubo neuronal, a nivel vescula cerebral posterior, se parece a la mdula espinal y no tiene la forma de rombo, en cambio, en el primer cordado (ciclstomos) que posee placoda tica, existe la fosa romboidea. En los ngulos laterales de la fosa romboidea quedan situados los ncleos cocleares y vestibulares, por lo que con buen criterio, algunos anatomistas describen juntos al bulbo y la protuberancia. A nivel del cerebro posterior, las columnas de neuronas vegetativas que encontramos en la mdula adquiere un desarrollo considerable y van a inervar a las estructuras derivadas del mesodermo de los arcos branquiales. El mesodermo de los arcos branquiales, van a dar origen a msculos rojos, influenciables por la voluntad. En las especies inferiores las branquias estn ntimamente ligadas a las funciones respiratorias y circulatorias, que son de naturaleza vegetativa: en las especies superiores el mesodermo de los arcos branquiales se especializan para intervenir en funciones de mayor jerarqua, pero ese tejido no cambia en esencia. Las neuronas que inervan a estas estructuras derivadas branquiales se califican como viscerales o branquiales y nunca como neuronas somticas.

El mesodermo del primer arco branquial en la lamprea, se encuentra sometido a impulsos vegetativos que originan movimientos constantes de contraccin y relajacin; en los peces siguientes: los plagistomos, como ejemplo el tiburn, el mesodermo de este arco da origen a una musculatura que se puede denominar masticadora y as sucesivamente hasta la especia humana donde el mesodermo de ese arco branquial forma los msculos masticadores y otras estructuras diferentes. La musculatura masticadora, al igual el ncleo que la inerva denominado ncleo motor del trigmino, se hubiera estancado si no se hubiese hecho necesaria una respuesta ms adecuada; de tal manera que el hombre controla a los msculos masticadores y los emplea en funciones de mayor categora, tales como el habla. El mesodermo del segundo arco branquial, origina en el hombre la musculatura de la expresin de los estados de nimo, que se localizan alrededor de los orificios de la cara; el ncleo que la rige es de naturaleza branquial o visceral y se denomina ncleo motor del facial. La musculatura del velo del paladar, de la faringe y de la laringe, deriva del mesodermo de los arcos branquiales III y IV y est inervada por el ncleo ambiguo. El mesodermo del V arco branquial da origen a la musculatura de la parte alta del trapecio al esternocleidomastoideo, y su inervacin motora la recibe del asta anterior de la mdula, segmentos cervicales primero y segundo. En los peces y en los anfibios, los ncleos motores de los arcos branquiales se encuentran en el piso del IV ventrculo; su emigracin hacia la parte ventral del rombencfalo en las especies superiores y en el hombre, depende de la mayor o menor cantidad de impulsos procedentes de los fascculos que corren en la parte ventral, fundamentalmente de la va piramidal. En muchos textos de neuroanatoma, se declara que los ncleos regidores de la musculatura branquial, derivan de la cabeza del asta de la mdula, lo que es un error. Configuracin interna El bulbo raqudeo posee : A)Formaciones propias. B) Ncleos que son continuacin de las columnas de neuronas motoras y sensitivas de la mdula espinal. C) Fascculos ascendentes y descendentes que atraviesan o tienen su origen o terminacin en el bulbo raqudeo. A) El bulbo raqudeo posee formaciones nerviosas propias que son responsables de su configuracin y ejecucin de funciones especiales. Estas formaciones son: 1. El cuarto ventrculo o fosa romboidea

2. Los ncleos de Goll y de Burdach y el ncleo accesorio del ncleo de Burdach y el ncleo accesorio del ncleo de Burdach 3. La oliva bulbar y las paraolivas 4. El ncleo reticular lateral de Bechterew 5. Los ncleos arciformes o postpositipontis 6. La sustancia reticular 7. Las fibras arciformes externas e internas, la decusacin motora

1. El cuarto ventrculo Si bien es cierto que el estudio del IV ventrculo corresponde a la configuracin externa, debemos hacer notar, que en el piso del IV ventrculo, en su porcin bulbar, existe una estructura nerviosa que tiene relacin ntima con el centro emtico o del vmito situado en el interior del bulbo. Esta estructura se denomina rea postrema, y esta situada en la parte inferior del ala gris, por fuera de la terminacin inferior del ala blanca interna, es decir en la parte ms baja del piso del Iv ventrculo. El rea postrema est constituida por clulas nerviosas semejantes a las clulas gliales. Camermayer (1948, 1949), ha encontrado en su interior grandes cifras de gricerofosfatosa; otros investigadores indican que estas clulas secretan heparina en el lquido cefaloraqudeo. El rea postrema activa al centro del vmito y se destruye, es imposible obtener vmitos, tal como se ha demostrado experimentalmente, al destruir esta zona e inyectar sustancias emetizantes poderosas como apomorfina. Brizzu, R.,Neal L. (1954). Las sustancias qumicas que provocan el vmito actan primero en el rea postrema que a su vez activa al centro emtico. Los emticos denominados centrales tales como la apomorfina, la emetina y los alcaloides del cornezuelo de centeno, activan al centro emtico a travs del rea postrema. Los estmulos sensoriales, provenientes del tubo digestivo, del aparato genitourinario, del aparato respiratorio, de la piel, etc., capaces de provocar vmito, descargan primeramente en el rea postrema.

2.- Ncleos de Goll, de Burdach y ncleo accesorio del ncleo de Burdach Los ncleos de Goll, de Burdach, y el ncleo accesorio del ncleo de Burdach, denominados tambin ncleos delgado o gracilis, cuneiforme o cuneatus, y accesorio del ncleo cuneatus o ncleo de Von Monakow, respectivamente, estn situados en la parte inferior del bulbo raqudeo. El ncleo de Goll aparece en los cortes inferiores del bulbo, es de forma alargada, con el eje mayor anteroposterior, paralelo al a lnea media; en los cortes superiores, se inclina ligeramente hacia fuera, su extremidad anterior se contina con la sustancia gris central. El ncleo de Burdach aparece en un corte

transversal del bulbo, superior al corte pasado, y se prolonga en cortes ms superiores donde ya no aparece al ncleo de Goll, su forma es triangular de base anterointerna y vrtice posteroexterno, est unido, al igual que el ncleo pasado, con la sustancia gris periependimaria. El ncleo accesorio del ncleo de Burdach es una evaginacin del ncleo de Burdach, aparece en la parte media del bulbo. Los ncleos de Goll y Burdach, reciben las fibras de los fascculos correspondientes que forman los cordones posteriores. De estos ncleos se originan fibras que corren hacia delante y hacia adentro, en una curva de concavidad interna, para cruzarse en la lnea media con las del lado opuesto y ascender constituyendo la cinta de Reil media, las fibras en su trayecto de concavidad interna, se denominan fibras arciformes internas. El ncleo accesorio del ncleo Burdach recibe las fibras ascendentes ms externas del fascculo de Burdach procedentes de los nervios cervicales; de este ncleo emergen fibras que se dirigen hacia fuera y hacia atrs para situarse despus en el cuerpo restiforme o pednculo cerebeloso inferior o ir al cerebro. La sinapsis en el ncleo de Burdach es de una fibra ascendente con una neurona de este ncleo. Los ncleos de Goll y de Burdach estn controlados por impulsos supresores que provienen de la corteza cerebral. Brodal, A. (1956).

3.-La oliva bulbar y las paraolivas. La oliva bulbar y las paraolivas estn situadas en la parte ventral del bulbo raqudeo. La oliva bulbar tiene la forma de una bolsa plegada sobre s misma, con el hilio dirigido hacia la lnea media. La oliva accesoria anterointerna o paraoliva interna tiene su extremo inferior ms caudal que el extremo inferior de la oliva por la cual, se aprecia sola en cortes bulbares bajos. La oliva accesoria anterointerna queda por fuera y atrs e los rodetes piramidales y tiene la forma de una escuadra de ngulo obtuso abierto hacia atrs y hacia fuera. La oliva accesoria pstero externa, o paraoliva externa, es dorsal a la oliva principal y aparece en cortes medios del bulbo. Las olivas estn formadas por clulas nerviosas que presentan mltiples prolongaciones dendrticas que rodean al cuerpo celular en su totalidad, los cilindroejes se dirigen hacia la lnea media para cruzarse y dirigirse despus, hacia atrs y afuera y abordar el pednculo cerebeloso inferior e ir a terminar al cerebelo. Las olivas principal y accesorias reciben sus impulsos aferentes de la mdula espinal, del ncleo rojo y del hipotlamo. Las fibras provenientes de la mdula

espinal ascienden por el cordn lateral, se cruzan en la parte superior de la mdula cervical y terminan en la oliva accesoria anterointerna y en la oliva principal. Los impulsos provenientes del ncleo rojo e hipotlamo, descienden a travs del fascculo central del casquete de Bechterew (1883) Y abordan a la oliva principal a la accesoria posteroexterna por la parte externa. La oliva accesoria anterointerna es la primera en aparecer en los vertebrados inferiores, y debido a que recibe sus aferentes de la mdula espinal tiene posicin ms caudal que las otras olivas. Los impulsos que emergen de las olivas, descienden en parte, hacia la mdula espinal a travs del fascculo olivo espinal de Helweg; pero la mayora se dirigen al cerebelo donde terminan. Las fibras olivo cerebelosas son todas cruzadas y constituyen parte de un circuito que se constituye as: del ncleo rojo descienden impulsos nerviosos a travs del fascculo central del casquete a la oliva bulbar del mismo lado, de esta oliva, se dirigen los impulsos del cerebelo del lado opuesto, a travs de las fibras olivocerebelosas cruzadas. La corteza del cerebelo, los enva al ncleo dentado, que es un ncleo situado en el espesor de la sustancia blanca del cerebelo, y de este ncleo, emergen fibras que conducen impulsos hacia el ncleo rojo del lado opuesto, estas fibras constituyen la mayor parte del pednculo cerebeloso superior. Este circuito, si es interrumpido a nivel del fascculo central del casquete en su parte baja, de la oliva bulbar, o de las fibras olivo cerebelosas, da origen a la presentacin de sacudidas musculares rtmicas en el velo del paladar, faringe y laringe, conocidas en clnica neurolgica, como sndrome de mioclonia velopalato farngea. Este sndrome mioclnico, fue descrito por Spencer (1886), posteriormente, Guillain y Mollaret (1936), Nathanson Morton (1956) describieron las lesiones localizadas a la oliva bulbar, a las fibras olivo cerebelosas y al cerebelo. Beng y Tender al destruir la oliva bulbar en monos, obtuvieron sacudidas mioclnicas en la musculatura del hemivelo del paladar, laringe y faringe, del lado opuesto a la oliva lesionada. Weinstein y Bender (1943) obtuvieron movimientos del velo del paladar, faringe y laringe al estimular la oliva bulbar de monos, Bebin J. (1956) provoc movimientos del paladar, faringe y laringe al estimular la oliva bulbar de monos, al mismo resultado lo obtuvo al estimular el fascculo central del casquete. No se puede dudar de la funcin supresora ejercida por la oliva bulbar sobre los msculos de las estructuras mencionadas, que estn inervadas por el ncleo ambiguo.

4.-El ncleo reticular lateral. El ncleo reticular lateral est situadio por detrs de la oliva bulbar, ventral a la sustancia gelatinosa de Rolando del trigmino, vecino al fascculo espinotalmico lateral, este ncleo, a pesar de ser denominado reticular, no posee ninguna funcin inherente a la sustancia reticular. Olszewski, J. (1954).

En todos los mamferos, excepto el murcilago, el ncleo reticular lateral, se divide en tres porciones, constituidas por grandes y pequeas neuronas. La mayora de sus impulsos provienen de la mdula espinal y son de naturaleza exteroceptiva. Este ncleo enva sus fibras al cerebelo del mismo lado, a travs de fibras arciformes dorsales y externas, que bordean por fuera la superficie lateral del bulbo, para luego situarse en el pednculo cerebeloso inferior y a travs de l terminar en el cerebelo.

5.- Los ncleos arciformes Los ncleos arciformes se encuentran situados en la parte ventral del bulbo raqudeo, en la superficie de los rodetes piramidales o en su interior. Estos ncleos estn constituidos por clulas fusiformes, estrelladas, de 20 micras de dimetro, similares a las clulas de los ncleos del pie de la protuberancia. Esta arquitectura celular similar de los ncleos arciformes y de los ncleos del pie de la protuberancia, es debida a que ambos, representan un escaln en el camino descendente de la va cortico-ponto-cerebelo-rubro-espinal, por lo que posee el mismo significado funcional. Los ncleos arciformes, denominados tambin ncleos cados del puente o ncleos postpositi pontis, fueron descritos por Arnold (1838). Schwalbe emiti la opinin de la homologa celular entre estos ncleos y los del pie de la protuberancia. Los ncleos arciformes reciben sus fibras principales de la corteza cerebral, estas fibras se denominan crtico-arciformes y son homlogas funcionalmente de las fibras crtico-pnticas. De los ncleos arciformes parten fibras hacia el cerebelo que pueden seguir dos caminos: en el primero, las fibras se cruzan en la lnea media del bulbo con las del lado opuesto para luego caminar por la cara externa de los rodetes piramidales y del bulbo, donde se denominan fibras arciformes ventrales externas y luego ir a situarse en la pared externa del pednculo cerebeloso inferior y llegar al cerebelo; en el segundo camino de las fibras de los ncleos arciformes, se dirigen hacia la lnea media, donde se cruzan, e inmediatamente corren hacia atrs, paralelas a la lnea media hasta llegar al piso del IV ventrculo donde se deslizan superficialmente y son visibles, en este trayecto oblicuo hacia fuera y ligeramente hacia arriba se denominan barbas del clamo o estras piccolomini, posteriormente caminan en la cara dorsal del pednculo cerebeloso inferior que est situado a los lados del piso del IV ventrculo y terminan en el cerebelo. Las barbas del clamo estn constituidas por una pequea porcin del trayecto de las fibras arcifo-cerebelosas. Fuse (1902), establece el segundo control de naturaleza cortical; no es importante en condiciones fisiolgicas; pero en cambio, cuando existen crisis convulsivas de iniciacin en la parte anterior del lbulo temporal, tiene gran inters; repentinamente el paciente puede perder la

conciencia sin presentar cada al suelo y segundos despus ejecuta movimientos con la lengua semejantes a los que se realizan para humedecerse los labios o para producir chasquidos bucales. 2o.El control del cuerpo estriado desciende por las vas plido-rubroretculo-bulbar y plido-nigro-retculo-bulbar y da origen a los movimientos de la lengua que acompaan a la expresin de los estados de nimo o a la conducta instintiva. 3o.El hipotlamo enva impulsos al ncleo del hipogloso a travs del fascculo longitudinal posterior de Schtz, que van a originar movimientos linguales como respuesta a estmulos olfatorios. En la especie humana es difcil observar dicho control debido a la accin constante y primordial ejercida por la va piramidal. El 4o. control del ncleo del hipogloso es reflejo y lo establecen los ncleos vecinos y la substancia reticular; por ejemplo, el ncleo del haz solitario recibe las fibras que transmiten la sensibilidad gustativa y al comunicarse por medio de fibras colaterales con el hipogloso, produce movimientos linguales. El centro del vmito al ser activado, origina en primer lugar una profunda inspiracin, acompaada del abatimiento de la lengua. El ncleo motor del trigmino enva impulsos inhibidores, de naturaleza refleja al ncleo del hipogloso fundamentales en la masticacin. La columna de neuronas motoras vegetativas forma los ncleos dorsal del neumogstrico y ambiguo a nivel del bulbo raqudeo. Ncleo dorsal del neumogstrico El ncleo dorsal del neumogstrico est situado por detrs y afuera del ncleo del hipogloso, en el piso del IV ventrculo, comienza a nivel de la extremidad inferior del IV ventrculo y asciende para terminar, en la parte inferior del casquete protuberancial; su extremo superior sufre una inclinacin lateral, que lo aproxima al extremo superior del ncleo ambiguo, que a su vez se inclina dorsalmente. El ncleo dorsal del neumogstrico pertenece al sistema parasimptico, inerva la musculatura lisa y el tejido glandular de las vsceras torcicas y abdominales, con excepcin de la mitad izquierda del colon transverso, el colon descendente y las vsceras plvicas, que son inervadas por el parasimptico sacro. Las fibras que emergen de este ncleo no van directamente a la vscera inervada, sino que terminan en un ganglio vegetativo situado cerca de ella, donde hacen sinapsis, de este ganglio salen fibras que terminan en la vscera. La activacin del ncleo dorsal del neumogstrico se manifiesta por la presentacin de fenmenos parasimpticos, tales corno bradicardia, hipotensin arterial, broncoconstriccin, aumento de la movilidad del tubo

digestivo, relajacin de esfnteres, secrecin glandular aumentada vasodilatacin visceral. El ncleo dorsal del neumogstrico inerva solamente estructuras vegetativas y no estructuras somticas, por lo que es un error sealar en este ncleo el centro del vmito o el de la tos, puesto que, en la presentacin de estos reflejos bulbares, se activan estructuras vegetativas y somticas. El centro de estos reflejos est situado en la substancia reticular del bulbo.

Ncleo ambiguo El ncleo ambiguo deriva tambin de la columna vegetativa de neuronas encontradas en la mdula. Este ncleo inerva a la musculatura del velo del paladar, de la faringe y de la laringe, derivada del mesodermo de los arcos branquiales 3o. y 4o. Hemos venido insistiendo sobre la naturaleza vegetativa de los ncleos ambiguo, motor del facial y motor del trigmino, debido a que en muchos textos de neuroanatoma se seala la naturaleza somtica de estos ncleos, lo que es errneo. Los estudios de Kimmel Donald (1940) demuestran de manera indiscutible que dichos ncleos no son de naturaleza somtica sino vegetativa; este autor dice: "en los primeros estadios embrionarios existe en el rombencfalo una sola columna motora de neuronas indiferenciadas, tiempo despus se divide en dos porciones: una interna somtica motora y otra externa visceral motora, posteriormente, algunas de las clulas de la columna motora vegetativa empiezan a emigrar ventrolateralmente y constituyen la columna motora vegetativa especializada que en el adulto forma los ncleos ambiguofacial y trigmino. La diferenciacin de esta columna, es simultnea con la diferenciacin del mesnquima de los msculos inervados". Est bien, demostrado entonces que el ncleo ambiguo deriva de las neuronas del ncleo dorsal del neumogstrico y su situacin ventral es debida a una emigracin que resulta de los impulsos neurobiotxicos enviados por la va; piramidal. La emigracin del ncleo ambiguo hacia adelante da por resultado que sus fibras, al emerger, describan una curva de convexidad posterior que mira hacia el ncleo dorsal del neumogstrico; las fibras del ncleo ambiguo emergen del bulbo en el surco colateral posterior. El trayecto intrabulbar curvo, de las fibras del ncleo ambiguo, ha sido descrito como fibras arciformes internas, por algunos autores. Ncleo del haz solitario. La columna de neuronas sensitivas vegetativas da origen en el bulbo al ncleo del haz solitario. Una parte del ncleo del haz solitario se especializa y recibe impulsos gustativos.

El ncleo del haz solitario est situado a nivel de la parte media del bulbo, por detrs y por fuera del ncleo dorsal del neumogstrico en el piso del IV ventrculo, su extremidad inferior, situada en la parte inferior del ^ bulbo, donde existe conducto del epndimo, se une en el dorso de ste con la del ncleo del lado opuesto; constituyendo el ncleo comisural de Cajal. La situacin dorsal del extremo inferior del ncleo del haz solitario, es debida embriolgicamente a que los neuroblastos sensitivos vegetativos derivan de la placa dorsal, en la cercana del conducto ependimario. La sensibilidad visceral asciende para terminar en este ncleo por los nervios neumogstricos y parcialmente por el gloso farngeo. La sensibilidad gustativa viaja por fibras de los nervios facial, glosofarngeo y neumogstrico. Del ncleo del haz solitario emergen fibras ascendentes que se sitan en el casquete de la protuberancia, para luego reunirse con los sistemas espinotalmicos y llegar a los ncleos del hipotlamo y del tlamo de la lnea media; de estas porciones del diencfalo parten nuevas fibras hacia el ncleo dorsomediano del tlamo, que a su vez, enva fibras al lbulo de la nsula y al lbulo orbitario donde los impulsos viscerales se hacen conscientes. Las fibras que conducen la sensibilidad gustativa emergen del ncleo del haz solitario y ascienden probablemente con la cinta de Reil media hasta el ncleo semilunar de Flechsig, que a su vez, origina cilindro-ejes que van a terminar a la parte inferior de la circunvolucin parietal ascendente o zona 43 de Brodmann, donde se hacen conscientes los impulsos gustativos. El ncleo del haz solitario y el ncleo reticular ventral del bulbo envan impulsos supresores hacia el sistema reticular que provoca el despertamiento. Magnes, Moruzzi y Pompeiano (1961). Al estimular la divisin de las cartidas primitivas con estmulos de presin mecnica se obtienen electroencefalogramas que corresponden a inhibicin del sistema reticular ascendente. La columna sensitiva somtica constituye en el bulbo, el ncleo sensitivo del trigmino, los ncleos vestibulares y los ncleos cocleares. Estos ncleos se continan en la protuberancia, motivo por el cual, pueden ser estudiados en cualquiera de estas dos porciones del rombencfalo. Substancia gelatinosa de Rolando La substancia gelatinosa de Rolando del bulbo raqudeo es continuacin de la substancia del mismo nombre de la mdula espinal; est situada por detrs de

la oliva bulbar, por delante y por dentro del cuerpo restiforme y alejada del piso del 4o. ventrculo. Recibe todas las fibras sensitivas de la cara y sus cavidades, excepto las libras que conducen la sensibilidad al sentido de posicin de los msculos masticadores y la sensibilidad al grado de contraccin de un maxilar sobre el otro, que se origina en los alveolos, estas sensibilidades terminan en el ncleo sensitivo del trigmino situado en el mesencfalo. Con el fin de proporcionar coherencia al estudio del sistema nervioso central, estudiaremos el ncleo sensitivo del trigmino en su totalidad. El ncleo sensitivo del trigmino comprende tres porciones, que en sentido cando ceflico son: una primera porcin situada en el bulbo raqudeo que se prolonga hacia abajo hasta el primer segmento cervical de la mdula, la segunda porcin est situada en el casquete de la protuberancia y la tercera y ltima est situada a los lados del acueducto de Sylvio en el mesencfalo. La porcin situada en el bulbo y en el primer segmento cervical se denomina bulbar, a la segunda porcin, situada en la protuberancia se le llama ncleo principal sensitivo del trigmino y a la tercera porcin, situada en el mesencfalo, se le llama ncleo propioceptivo del trigmino. La primera porcin o bulbar del ncleo sensitivo del trigmino a su vez se subdivide en tres segmentos pequeos, denominados subncleos, que son: uno interior o subncleo caudal, uno medio o subncleo interpolar y uno superior o subncleo oral. El subncleo caudal, por su extremo inferior, se contina con la substancia gelatinosa de Rolando del 2o. segmento cervical; su lmite superior llega a la altura del ngulo inferior del IV ventrculo, posee las mismas caractersticas histolgicas de la substancia gelatinosa de Rolando de la mdula espinal, Olszewski (1947) y en l terminan las fibras sensitivas del trigmino que conducen los impulsos dolorosos, trmicos extremos y tctiles toscos de la cara y sus cavidades. El subncleo caudal se encuentra bien diferenciado en embriones humanos de 14 semanas e incluso se observa al subncleo interpolar en vas de diferenciacin, en cambio el subncleo oral, se diferencia hasta la semana 18. Brown J. (1956). La maduracin del subncleo oral, coincide con la llegada de las fibras sensitivas a la zona peribucal, aproximadamente a las 20 semanas de vida embrionaria. Hewer (1935). El desarrollo del ncleo sensitivo del trigmino se efecta en direccin caudoceflica. El subncleo interpolar se extiende desde el ngulo inferior del IV ventrculo hasta la altura del tercio superior de la oliva bulbar, recibe fibras de la cara y sus cavidades que conducen sensibilidad tctil y trmica en grados intermedios. El subncleo oral se extiende desde el extremo superior del subncleo interpolar, hasta la protuberancia, donde se contina con el ncleo sensitivo principal del trigmino. Desde la semana 19 a la semana 20 de vida embrionaria, estos ncleos sensitivos envan fibras colaterales a la substancia reticular, al ncleo motor del trigmino y al ncleo motor del facial, no es de

extraar que Hooker (1952, 1954) haya obtenido movimientos de abertura de la cavidad bucal a las 9'/2 semanas, deglucin a las 10/2 semanas y movimientos de succin en las semanas siguientes, en fetos humanos. Los estudios de anatoma comparada ratifican la subdivisin del ncleo sensitivo del trigmino. Crosby y Yoss (1954) han encontrado el subncleo caudal del trigmino en la lamprea, que constituye el primer animal cordado, tambin observaron la presencia de receptores en la extremidad ceflica de este pez capaces de responder exclusivamente a estmulos dolorosos, trmicos y tctiles gruesos. El subncleo interpolar se encuentra presente desde los reptiles y en los batracios como la rana, se diferencia definitivamente el subncleo oral. En resumen, el ncleo sensitivo del trigmino en su porcin bulbar se subdivide en tres subncleos que son: el caudal el interpolar y el oral. El subncleo caudal se extiende desde la parte superior de la mdula hasta el ngulo inferior del IV ventrculo, aparece en los primeros estadios de la vida embrionaria y en la escala animal en el primer animal cordado, recibe fibras aferentes de la cara que conducen la sensibilidad dolorosa y la trmica extrema. El subncleo interpolar se extiende desde el lmite superior del subncleo caudal hasta el tercio superior de la oliva bulbar, se diferencia en el embrin y en la escala animal posteriormente al subncleo caudal, recibe fibras del tacto grueso y sensibilidad trmica intermedia. El subncleo oral va desde el extremo superior del subncleo interpolar hasta el casquete de la protuberancia, donde se contina con el ncleo sensitivo protuberancial del trigmino, se diferencia en estadios embrionarios posteriores y est presente en la escala animal desde los batracios. El ncleo sensitivo protuberancial y el subnucleo oral, reciben las fibras sensitivas del trigmino que conducen la sensibilidad tctil fina o discriminativa. El ncleo mesenceflico del trigmino recibe las fibras sensitivas que transmiten el sentido de posicin de los msculos masticadores, as como la sensibilidad originada en los alveolos dentarios al hacer presin en el acto de la masticacin.

NCLEOS DEL BULBO RAQUDEO (IMAGEN) FIN DE LA PAGINA 59

............CONTINUA DE LA PAGINA 60 A LA 70 Sjoqvist, cirujano suizo (1937) destruye quirrgicamente la parte inferior del ncleo sensitivo del trigmino bulbar como tratamiento para la neuralgia

esencial del trigmino lo que ocasiona la supresin de la sensibilidad dolorosa y trmica en la hemicara homolateral. En el ncleo sensitivo del trigmino bulbar la sensibilidad al dolor y la temperatura de la cara termina en orden en orden inverso en relacin a la posicin de las ramas del trigmino; la rama oftlmica termina en la parte inferior y la maxilar inferior en la parte superior de este ncleo. Este hecho parece paradjico, al estudiar exclusivamente la anatoma humana. En todas las especies animales, la zona oftlmica queda en continuidad con lo que se puede denominar cuelo y la zona ms anterior de la extremidad ceflica es la zona mandibular, de modo que cuando aparece el ncleo sensitivo del trigmino, las fibras llegan al con este orden; de tal manera que la parte ms caudal del ncleo sensitivo que esta en continuidad con la medula; recibe las fibras oftlmicas y la parte ms ceflica del ncleo sensitivo recibe las fibras mandibulares, este esquema o patrn de terminacin de las fibras sensitivas se conserva en toda la escala animal, incluso en el hombre. Los ncleos sensitivos protuberancial y bulbar del nervio trigmino envan fibras ascendentes cruzadas al ncleo arciforme del tlamo ptico por dos trayectos diferentes en el casquete del mesencfalo. Las fibras trigmino talmicas del primer grupo, siguen un trayecto ventral y se unen a los sistemas ascendentes de las fibras largas, tales como la cinta de Reil media y los fascculos espino talmicos. Las otras fibras ascendentes trigmino talmicas, nacen en la parte inferior del ncleo sensitivo bulbar o subnucleo caudalis y ascienden en la parte dorsal del casquete de la protuberancia y del mesencefalo para terminar en los ncleos intratalaminaris y en el ncleo arciforme del tlamo ptico, ya hemos dicho que activan el sistema del despertamiento. El camino dorsal fue descrito por Hosel (1892), Wallenberg (1896) y Van Gehuchten (1901). El ncleo sensitivo del trigmino esta sometido al control suspensor de la corteza cerebral a travs de fibras cortico-trigeminales cruzadas. C).- Fascculos ascendentes y descendentes del bulbo: Las vas ascendentes encontradas en la medula espinal, se sitan o terminan en determinado sitio del bulbo raqudeo. Debe ponerse especial atencin sobre la situacin de los tres primeros sistemas ascendentes por su trascendencia clnica. 1.- El fascculo espinotalamico y el retculo talmico lateral que conducen la sensibilidad al dolor y a la temperatura, se sitan dorsales a la oliva bulbar, el fascculo espino talmico anterior, por donde asciende la sensibilidad tctil gruesa, se sita en el espacio inter-olivar. 2.- La cinta de Reil media, continuacin de los fascculos espino bulbares, se sita en el espacio interolivar con el eje mayor ventro dorsal, por ella ascienden la sensibilidad tctil fina, la sensibilidad al sentido de posicin de los diversos

segmentos del cuerpo o sensibilidad propioceptiva consciente, la sensibilidad a la vibracin y la sensibilidad al peso. 3.- Los fascculos espino cerebelosos por donde ascienden la sensibilidad propioceptiva no consciente, se sitan en la parte lateral del bulbo, el fascculo espino cerebeloso ventral que da por fuera y atrs de la oliva bulbar, vecino a la superficie lateral del bulbo, el fascculo espino cerebeloso dorsal o de Flechsig, se sita en el cuerpo restiforme. 4.-El fascculo espino olivar termina en la oliva accesoria ntero interna y en la oliva principal. 5.- El fascculo espino vestibular se sita detrs de la oliva. 6.-El fascculo espino tectal esta colocado en la parte externa y dorsal de la oliva bulbar. 7.- Las fibras espino corticales ascienden en el cuerpo de la va piramidal, algunas de ellas se desprenden de los ncleos de Goll y de Burdach. En resumen, entre las dos olivas bulbares, a los lados de la lnea media, se sitan el fascculo espino talmico anterior y la cinta de Reil media. Detrs de la oliva bulbar estn situados los fascculos que conducen la sensibilidad dolorosa y trmica o espino retculo talamicos y espino talamicos laterales, el fascculo espino cerebeloso ventral, el fascculo espino vestibular y el espino tectal. El fascculo espino cerebeloso dorsal queda en el cuerpo restiforme o pednculo cerebeloso inferior. Fascculos descendentes. 1.- La va piramidal al descender hacia la medula ocupa la parte ventral del bulbo o rodetes piramidales, en este sitio posee aproximadamente ms de un milln de fibras en cada rodete piramidal, el tres por ciento de las cuales, son gruesas, fuertemente mielinizadas y conducen los impulsos a una gran velocidad, el por ciento restante lo constituyen fibras delgadas, ligeramente mielinizada con velocidad de conduccin lenta; se admite en la actualidad, que las fibras gruesas nacen en las clulas de Betz de la circunvolucin frontal ascendente y son responsables de la ejecucin de los movimientos voluntarios finos ejecutados, principalmente de los superiores. Las fibras delgadas nacen en otras reas de la corteza cerebral o son colaterales de las fibras corticopnticas de la va sinergista, su funcionamiento genera movimientos toscos, ejecutados con la musculatura proximal de los miembros o del tronco (Fig. 17). El fascculo piramidal enva fibras a dos ncleos motores del bulbo raqudeo al del nervio hipogloso y al ncleo ambiguo.

Las fibras que van al ncleo del hipogloso se separan de la va piramidal a nivel del extremo inferior de la protuberancia, se cruzan en la lnea media con las del lado opuesto y van a terminar al ncleo del hipogloso. Las fibras piramidales que terminan en el ncleo ambiguo, siguen un trayecto muy particular, pues se separan de la va piramidal en el extremo inferior de los rodetes piramidales, para dirigirse hacia atrs y luego ascender por delante del ncleo ambiguo, estas fibras se denominan fascculo de dic. A travs de ellas se somete a la accin de la voluntad la musculatura del velo del paladar, faringe y laringe, fundamentalmente en la produccin del lenguaje oral. 2.-La va rubro-retculo espinal est situada en la cara dorsal de la oliva bulbar y por ella descienden los impulsos sinergistas hasta el asta anterior. 3.-Las vas rubro-espinal y nigro-retculo espinal descienden en la parte dorsal del bulbo, para ir a terminar en las astas anteriores de la mdula; a trevs de estas fibras el cuerpo estriado rige los movimientos instintivos. 4.-La va hipotlamo espinal conduce impulsos simpticos al asta lateral de la mdula dorso lumbar; se sita dorsal a la oliva. La supresin de la accin de este fascculo ocasiona la falta de impulsos simpticos, fcilmente notables en hemicara del mismo lado, pues se presenta enoftalmos, ptosis, miosis y vasodilatacion cutnea, signos conocidos como sndrome de Claudio Bernard Horner. 5.-La va tecto espinal conduce la respuesta refleja integrada en el mesencfalo a impulsos visuales y acsticos. En el bulbo se sita en la capa interolivar, parte dorsal; ventral al fascculo longitudinal medio. 6.-La va retculo espinal yace en el dorso de las olivas; conduce impulsos facilitadores e inhibidores del tono muscular y de la movilidad voluntaria. El fascculo longitudinal medio asocia los ncleos vestibulares con los ncleos de los nervios craneanos III, IV y VI y con las astas anteriores de la mdula; se sita en la capa interolivar, parte dorsal, por delante del ncleo del hipogloso. En el bulbo raqudeo existen dos fascculos descendentes que terminan en estructuras bulbares y son: el fascculo central del casquete y el fascculo longitudinal posterior. El fascculo central del casquete desciende del ncleo rojo y del hipotlamo a la oliva bulbar homolateral, se sita dorsal y externo a ella. El fascculo longitudinal posterior conduce impulsos olfatorios del hipotlamo al ncleo del hipogloso, desciende, por detrs de este ncleo, para terminar en l.

En resumen, en la cara Inter. Olivar se sitan, el fascculo tecto espinal y el longitudinal medio; dorsal a la oliva, estn situados los fascculos rubro espinal, nigro retculo espinal, hipotlamo espinal, retculo espinal y vestbulo espinal. El bulbo raqudeo interviene en el establecimiento y control de las siguientes funciones. 1.- la respiracin 2.- Control cardiovascular 3.- Control de la deglucin, de la nusea y del vmito 4.- Interviene en el mantenimiento del tono y de la activacin de la va piramidal 5.- Enva impulsos supresores al sistema de despertamiento 6.- interviene en la fonacin 7.- Controla el equilibrio y la movilidad extra ocular refleja 8.- Posee un control sobre la miccin

1.- Control de la respiracin La substancia reticular del bulbo, posee el principal centro respiratorio, en la parte ventral estn situadas las neuronas que dan origen al movimiento de espiracin y en la parte dorsal se sitan las neuronas que originan el movimiento inspiratorio. Estas neuronas son sensibles fundamentalmente al anhdrido carbnico de la sangre y accesoriamente al pH de plasma. Pequeos aumentos muy considerables en la frecuencia y profundidad de las respiraciones . el centro respiratorio tiene un mecanismo de auto regulacin que es el siguiente: cuando se realiza una inspiracin parten impulsos sensitivos de las paredes de los conductos alveolares hacia el bulbo raqudeo a travs del nervio neumogstrico, que van a inhibir a las neuronas responsables de la inspiracin por lo que se presenta la expiracin. Este mecanismo auto regulador es conocido como reflejo de Henrig Breuer. Cuando se seccionan los vagos bilateralmente, se presentan profundas inspiraciones sostenidas posteriormente se recuperan el mecanismo respiratorio. El grado de distensin del conducto alveolar que origina los impulsos inhibidores de la inspiracin varia de persona a persona y en casos patolgicos, que se acompaan de hipertensin del circuito menor, est muy reducido. Por ejemplo, en el asma cardiaco, la insuficiencia ventricular izquierda aguda origina hipertensin del circuito pulmonar, que a su vez sensibiliza los receptores del reflejo de Hering Breuer por lo que el enfermo se ve obligado a respirar superficialmente, puesto que no puede llevar a cabo inspiraciones profundas. Los preso-receptores situados a nivel del cayado Artico y de la bifurcacin de la cartida primitiva, al ser estimulados por aumento de la presin arterial, envan impulsos inhibidores al centro respiratorio, a travs de los nervios vago y gloso farngeo respectivamente.

De los msculos somticos en actividad, parten impulsos sensitivos que aumentan la frecuencia respiratoria. El centro respiratorio bulbar se encuentra bajo el control inhibitorio del locus coeruleus, situado en el piso del IV ventrculo, en su porcin protuberancial. El locus coeruleus inhibe la inspiracin, al igual que el reflejo de Hering Breuer. Esta accin inhibidora ejercida por el locus coeruleus, es conocida desde el siglo pasado pues se indicaba que alguna parte de la protuberancia, denominada centro pneumotxico, ejerca la accin inhibidora; a Jonson y Russell (1952) se les debe el conocimiento de la identidad del locus coeruleus con el centro pneumotxico. 63 El hipotlamo influencia al centro respiratorio, esta accin se ejerce cuando asciende la temperatura del medio ambiente y se presenta respiraciones superficiales y rpidas, que en los animales se denominan jadeo. La corteza cerebral de la circunvolucin frontal ascendente controla voluntariamente la respiracin y es capaz de suprimirla durante algunos minutos, hasta que el aumento del anhdrido carbnico sanguneo, excita intensamente el centro respiratorio. El control cortical es fundamentalmente para la formacin de la palabra hablada. El lbulo orbitario y la nsula reciben fibras sensitivas provenientes del centro respiratorio ya su vez controlan, por medio de fibras descendentes, la accin de este centro. Las tos y el estornudo son reflejos coordinados desde el centro respiratorio. El reflejo de la tos es despertado por impulsos aferentes nacidos de la mucosa de la porcin supragltica de la laringe, inervada por el nervio larngeo superior; en determinadas condiciones, los impulsos sensitivos originados en los grandes bronquios en la pleura, en la mucosa del conducto auditivo externo, pueden activar el reflejo de la tos. El reflejo de la tos consta de una inspiracin inicial seguida del cierre de la glotis, luego se presenta una inspiracin violenta, potente y la apertura de la glotis, que ocasiona la salida de moco o cualquier otra partcula situada en la parte alta del aparato respiratorio. El reflejo del estornudo se provoca por impulsos aferentes originados en la mucosa pituitaria que producen una profunda inspiracin acompaada en ocasiones de descensos de la mandbula, contraccin del orbicular de los prpados y de los msculos de la nuca, seguida de una expiracin rpida. El hipo es una contraccin violenta, espasmdica, de la musculatura del diafragma, resulta de la activacin excesiva del centro frnico.

El centro frnico esta situado en los segmentos cuarto, quinto y sexto de la mdula cervical, en condiciones fisiolgicas, esta sometido constantemente a la accin del centro respiratorio bulbar, pero cuando existe una mayor aferentizacin a las neuronas que lo forman se presenta el hipo. Los impulsos aferentes que terminan en el centro frnico, provienen del mediastino, el pericardio, el diafragma, la pleura subdiafragmtica, l estomago; en fin del territorio sensitivo del nervio frnico. El hipo se suprime al volver el control del centro respiratorio bulbar; lo que se logra aumentando la contraccin del anhdrido carbnico en la sangre, las maniobras para aumentar son estas: respirar dentro de una bolsa varios minutos, tomar un vaso de agua con el labio superior, taparse las narices y la boca, etc. 2.- Control cardiovascular La substancia reticular del bulbo controla al aparato cardiovascular a travs de dos mecanismos: el primero de ellos, es la produccin del aumento o disminucin de la frecuencia cardaca; el segundo mecanismo, es la vasoconstriccin o vasodilatacin arterial, que origina hipertensin o hipotensin respectivamente. El aumento de la frecuencia cardaca resulta de la estimulacin de la parte lateral de la substancia reticular, la disminucin se obtiene al estimular el ncleo dorsal del vago. Recientemente Anzola (1956) y Radall han obtenido, como respuesta al estimulo de la substancia reticular del bulbo, aumento de la potencia de la contraccin miocrdica sin que vare la frecuencia cardaca. al estimular la substancia reticular del bulbo se han obtenido respuestas vasopresoras y vasodilatadoras; las respuestas vasodilatadoras resultan del estimulo de la substancias reticular de la lnea media. El control reflejo de estos centros cardiovascular depende de los impulsos perifricos originados en gran parte en el cayado de aorta y en la bifurcacin de la cartida primitiva. Cuando se estimula los preso receptores de estas reas arteriales, se produce bradicardia, la hipotensin arterial por el contrario, provoca taquicardia. 3.- Control de la deglucin de la nusea y del vmito El reflejo de la deglucin consta de tres tiempos: un primer tiempo o tiempo bucal, el segundo tiempo denominado farngeo y el tercero esofgico. El tiempo bucal puede ser reflejo o voluntario, en el primer tiempo se presenta contraccin y elevacin del msculo milo hiodeo, elevacin de la lengua y cierre de la boca, como respuesta a impulsos sensitivos que parten del istmo de las fauces. En el segundo tiempo, se eleva el velo del paladar, se contraen los msculos palatogloso, la laringe se dirige hacia arriba y adelante y la faringe se eleva. En

el tiempo ltimo o esofgico, se contrae la musculatura del esfago, la apertura del cardias es accesoria. El centro de la deglucin esta situado en la substancia reticular del bulbo vecina al ncleo dorsal del neumogstrico. La sensacin que acompaa al deseo de vomitar, se denomina nusea y coincide con la relajacin de la musculatura del estmago; se acompaa frecuentemente de sialorrea, sudoracin fra, aumento del peristaltismo intestinal e hipotensin arterial. La nusea, en la mayora de las veces, precede al vmito, los impulsos aferentes que la provocan, parten del istmo de las fauces o de la faringe. De manera incorrecta se seala la falta de nusea en el vmito que acompaa a la hipertensin endocraneana; mas de dos terceras partes de los enfermos que padecen hipertensin endocraneana, previo al vmito presentan sensacin de nusea. El vmito es un acto de naturaleza refleja , integrado en el bulbo raqudeo y en el que intervienen la musculatura del esfago, del estomago, del aparato respiratorio y de la pared abdominal anterior. El centro del vmito esta situado en la substancia reticular del bulbo y es activado por el rea postrema, que a su vez recibe los impulsos aferentes, capaces de originar el reflejo del vomito. Los impulsos aferentes provienen fundamentalmente del aparato digestivo, pero se puede sealar que desde cualquier sitio se puede provocar l vomito, por ejemplo, los impulsos aferentes originados en un infarto del miocardio, en un clico renal, en una pleuritis, etc., pueden desencadenar l vomito. La corteza cerebral, al recibir los impulsos visuales o vestibulares o establecer reflejos condicionados, pueden activar al centro del vomito. La activacin de este centro origina relajacin de la musculatura del estomago y del tercio inferior del esfago que es seguida de una profunda inspiracin y del cierre de la glotis; inmediatamente se presenta una contraccin profunda de la musculatura de la pared abdominal anterior, que causa el vaciamiento del estomago a travs de la boca y en ocasiones de las fosas nasales. 4.- Control del reflejo miottico y de la accin de la va piramidal La substancia reticular del bulbo facilita o suprime el reflejo miottico, la parte lateral de la substancia reticular facilita el reflejo del tono y la accin de la va piramidal, la parte interna de la substancia reticular inhibe estas funciones. 5.- Control inhibitorio del sistema del despertamiento El ncleo del haz solitario al ser estimulado por impulsos provenientes de los baroreceptores del cayado artico y de la divisin de la cartida primitiva, enva

impulsos supresores al sistema reticular del despertamiento que esta situado en la base del cerebro. Magnes, Moruzzi y Pompeiano (1961). 6.- Control de la fonacin El ncleo ambiguo y el ncleo del hipogloso inervan los msculos del velo del paladar, laringe y lengua; organos estos indispensables a la fonacin. Ambos ncleos estn bajo control de la corteza cerebral a travs de la va piramidal. La lesin de los ncleos ambiguos y del hipogloso causa la supresin del lenguaje hablado, lo mismo sucede al destruirse las fibras que lo controlan. 7.- Control del equilibrio y de los movimientos extraoculares Los ncleos vestibulares controlan el equilibrio y la movilidad extraocular refleja. Al excitar los ncleos vestibulares de un lado, se presenta desviacin de los globos oculares hacia el lado opuesto y posteriormente vuelven rpidamente a tomar el eje frontal para volver a desviarse lentamente hacia fuera, estas sacudidas de los globos oculares se denominan nistagmus. La substancia reticular del bulbo posee un centro capaz de originar un vaciamiento de la vejiga como respuesta a impulsos sensitivos provenientes de la mucosa de la vejiga y de la uretra posterior.

SNDROMES DEL BULBO RAQUDEO Las causas ms frecuentes que dan origen a los sndromes bulbares son los accidentes vasculares, los procesos infecciosos, degenerativos o tumorales; raras veces la siringobulbia. 1.-Sndrome bulbar anterior, de Reynold-Revilliod-Dejerine. Se caracteriza por la presencia de parlisis troncular del hipogloso del lado de la lesin y hemipleja del lado opuesto. La lesin se sita en la parte ventral del bulbo e involucra a la va piramidal y a las fibras del nervio hipogloso de un lado. 2.- Sndrome de la oliva bulbar. Se presentan sacudidas musculares rtmicas e involuntarias en la musculatura del velo del paladar, faringe y laringe. La lesin se encuentra en la oliva del lado opuesto. 3.- Sndrome de Claudio Bernard-Horner. Existen enoftalmos, ptosis, miosis, vasodilatacion cutnea en la hemicara del mismo lado de la lesin. Existe destruccin de las fibras hipotlamo-medulares simpticas del mismo lado donde esta presente la sintomatologa. 4.- Sndrome del hemibulbo de Babinski-Nageotte. Del mismo lado de la lesin existen anestesia o hipoestesia trigeminal, parlisis del velo del paladar, faringe, laringe y lengua as como sndrome cerebeloso y de Claudio Bernard Horner;

del lado ocuesto a la lesin bulbar, se presenta hemiplegia y anestesia a la sensibilidad dolorosa y termica.

5.- Sndrome de Wallenberg. Es un sndrome de lesin del hemibulbo, pero incompleto y existe un ataque muy ligero al rodete piramidal por lo que se presentan nicamente del mismo lado de la lesin, anestesia o hipoestesia trigeminal, parlisis del velo del paladar, faringe y laringe y a veces del hipogloso, sndrome de Claudio Bernard Horner, hemisindrome cerebeloso. En el hemicuerpo del lado opuesto a la lesin se presenta: analgesia y termoanestesia. 6.- Sndrome de Lhermitte. Existe del mismo lado de la lesin hemisindrome cerebeloso y del lado opuesto hemipleja. La lesin abarca el rodete piramidal y los fascculos espinocerebelosos del mismo lado. 7.- Sndrome de la decusacin de la va piramidal. Existe parlisis a los movimientos voluntarios del miembro superior de un lado y del miembro inferior opuesto. 8.- Sndrome de lesin vestibular. Se presenta nistagmus hacia el lado opuesto de la lesin as como sensacin vertiginosa pasajera, elevacin del hombro del mismo lado de la lesin y ligera laterodesviacion en la marcha hacia el lado de la lesin. Los sndromes bulbares de: Avellis, caracterizados por la lesin del ncleo ambiguo que causa parlisis del velo del paladar faringe y laringe del mismo lado de la lesin el sndrome de Jackson en que existe lesin del ncleo ambiguo y del ncleo del hipogloso o de sus fibras radiculares son muy raros.

CAPITULO lV PROTUBERANCIA ANULAR La protuberancia anular o puente de Varolio se encuentra situada por encima del bulbo, debajo del mesencfalo y por delante del cerebelo, del que la separa la cavidad del IV, ventrculo, a los lados se contina con los pednculos cerebelosos medios. Configuracin externa Se le considera la forma de un hexaedro rectangular, mencionaremos sus seis caras:

La cara ventral presenta una serie de fibras transversales que se continan a los lados en las caras ntero-laterales de los pednculos cerebelosos medios; aparte de estas estras, en la cara ventral del puente existe un surco longitudinal medio denominado surco basilar, debido a sus relaciones ntimas con el tronco basilar, a pesar de que este surco no este determinado por la presencia de la arteria basilar que a veces se encuentra desviada. El surco y las fibras transversales comunican a la cara anterior de la protuberancia el aspecto de una cabellera con la raya en medio, por lo que se denomina cabellera. De Foville. La cara dorsal est fdormando la parte superior del piso del IV ventrculo, tiene forma triangular, de base inferior, que se une a la base superior del tringulo inferior del piso del IV ventrculo. La porcin protuberancial del piso del IV ventrculo presenta un surco medio lnagitudinal, continuacin superior del tallo del clamo, a los lados y en su parte inferior, est la eminencia redonda o eminencia teres debajo de la cual se encuentra el ncleo del VI par, rodeado por las fibras de la rodilla del nervio facial. Afuera y arriba de la eminencia teres, est el locus coeruleus. El locus coeruleus est constituido por clulas nerviosos, ricas en pigmento, recientemente Johnson y Russell determinaron la funcin inhibidora de la inspiracin efectuada por el locus coeruleus. La cara superior de la protuberancia se contina con el mesencfalo, el lmite entre protuberancia y mesencfalo, es bien visible en la cara anterior del tronco cerebral, pues la protuberancia posee fibras transversales, en cambio, en el mesencfalo, se observan las fibras longitudinales que forman el pie de los pednculos cerebrales. La cara inferior se contina con el extremo superior del bulbo. Las caras laterales son ficticias, pues la protuberancia se contina a los lados con los pednculos cerebelosos medios, el lmite entre la cara anterior y las caras laterales de la protuberancia, est dado por una lnea vertical que pase a nivel de la emergencia del nervio trigmino.

FIN DE LA PAGINA 70

........................CONTINUACIN DE LA PAGINA 71 A LA 80 PROTUBERANCIA ANULAR. les de la protuberancia, est dado por una lnea vertical que pase a nivel de la emergencia del nervio trigmino. Configuracin interna La protuberancia est dividida por la cinta de Reil media, en una parte ventral y una parte dorsal. La parte ventral se denomina pie de la protuberancia, est ocupada por fibras de la va piramidal y fibras que ponen en relacin la corteza cerebral con el cerebelo y por los ncleos que sirven de revelo a las ltimas fibras. El fascculo piramidal se encuentra diseminado en el pie de la protuberancia, el nmero de fibras que lo constituyen es mucho menor de las que posee en los rodetes piramidales. Esto es debido a que la va piramidal en el bulbo recibe una gran contribucin de fibras colaterales provenientes de las fibras crtico pnticas. El otro sistema de fibras longitudinales que ocupan el pie de la protuberancia, provienen de los lbulos frontal, temporal, parietal y occipital de la corteza cerebral. Las fibras provenientes del lbulo frontal descienden solas por el brazo anterior de la cpsula interna, despus pasan a ocupar el quinto interno del pie del pednculo para ir a finalizar en los ncleos del pie de la protuberancia, se denominan fibras crtico pnticas. Las fibras que nacen de los lbulos temporal, parietal y occipital, descienden unidas para situarse en el quinto externo del pie del pednculo cerebral y finalizar en los ncleos del puente, se denominan fibras tmporo, parieto, occipitopnticas. La funcin de las fibras crtico pnticas es dar origen a movimientos voluntarios amplios que preceden o acompaan a los movimientos voluntarios finos ejecutados por la va piramidal. El pie de la protuberancia posee neuronas agrupadas que constituyen los ncleos del puente donde terminan las fibras crtico pnticas. Los ncleos del puente envan su cilindro eje al hemisferio cerebeloso del lado opuesto a travs del pednculo cerebeloso medio, las fibras ponto-cerebelosas, se ordenan en tres estratos denominados superficial, medio y profundo. El estrato superficial lo forma la cabellera de Foville y est formado por las fibras pontocerebelosas superficiales. El estrato medio est formado por la mayora de las fibras pontocerebelosas y ocupa casi todo el pie de la protuberancia, el estrato

profundo est constituido por las fibras pontocerebelosas ms dorsales vecinas a la cara ventral de la cinta de Reil media. ltimamente se han descrito fibras espino corticales en el pie del puente, as como fibras espino pontinas. En resumen en el pie de la protuberancia se encuentran fibras longitudinales, fibras transversales y los ncleos del puente. Las fibras longitudinales descendentes pertenecen a la va piramidal y a las fibras crtico pnticas. Las fibras longitudinales ascendentes, ascienden de la mdula espinal a la corteza cerebral o a los ncleos del puente. Las fibras transversales van de los ncleos del puente de un lado, al hemisferio cerebeloso del lado opuesto y se denominan ponto-cerebelosos cruzadas, existen algunas fibras cerebelocerebelosas que van de un hemisferio cerebeloso hacia el lado opuesto a travs de los pednculos cerebelosos medios y del pie de la protuberancia. El casquete o tegmento de la protuberancia se contina inferiormente con la porcin dorsal del bulbo raqudeo y contiene la continuacin superior de las columnas de neuronas motoras y sensitivas encontradas en este rgano. Existen ncleos propios en el casquete de la protuberancia que no poseen equivalente en el bulbo o en otras porciones del sistema nerviosos central. En el casquete del puente se sitan fascculos ascendentes y descendentes que cruzan, nacen o terminan en el casquete de la protuberancia (Fig. 20). Los ncleos motores o sensitivos derivados de las columnas de neuronas encontradas en el bulbo y en la mdula son los siguientes: El ncleo del motor ocular externo o sexto par craneal, deriva de la columna de neuronas motoras somticas. Los ncleos dorsal del neumogstrico, motor del trigmino y motor del facial derivados de la columna motora vegetativa. El ncleo del haz solitario del proveniente de la columna de neuronas sensitivas vegetativas. Los ncleos, sensitivo, principal del trigmino, vestibulares y cocleares derivan de la columna de neuronas sensitivas somticas. Ncleo del VI par craneal El ncleo del VI par est situado a los lados de la lnea media en el piso del IV ventrculo, rodeado por las fibras radiculares del nervio facial, estas fibras y el ncleo del VI par, forman una eminencia en el piso del IV ventrculo, conocida con el nombre de eminencia redonda o eminencia teres. En la proximidad del ncleo del VI par craneal se encuentra situado el ncleo de Van Gehuchten, que ha sido considerado como ncleo accesorio del VI par. El ncleo de Van Gehuchten o ncleo parabducens queda situado por delante y por fuera del ncleo del Vi par, Ariens Kappers observ que el tamao de est ncleo en las diferentes especies animales, vara en relacin con la movilidad

de la membrana nictitante. En la especie humana tiene tamao muy pequeo y funcin diferente; consiste en coordinar la movilidad de los globos oculares en el eje horizontal de la visin binocular; expliquemos esta funcin:

El ncleo de Van Gehuchten al ser activado por las fibras provenientes de la va piramidal, desva la mirada hacia los lados del eje horizontal, el ncleo de Van Gehuchten derecho, dirige el eje de la mirada hacia la derecha, el ncleo izquierdo hacia la izquierda, su funcin la lleva cabo a travs de las fibras nerviosas que enva al ncleo del VI par del mismo lado y al ncleo del tercer par del lado opuesto. Las fibras que terminan en el ncleo del III par ascienden por el fascculo longitudinal medio. Las fibras del fascculo piramidal que terminan en el ncleo de Van Gehuchten, nacen en el extremo posterior de la segunda circunvolucin frontal del lado opuesto; de este modo la segunda circunvolucin frontal izquierda rige al ncleo parabducens del lado derecho, que al ser activado desva los ojos hacia este lado, la segunda circunvolucin frontal del hemisferio derecho, al activar el ncleo parabducens izquierdo desva el eje de la mirada a la izquierda. Las fibras del fascculo piramidal responsables de esta accin se denominan fibras oculgiras. La lesin de las fibras oculgiras que desvan el eje de la mirada a la derecha o alo que es ms raro, la lesin del ncleo de Van Gehuchten derecho ocasiona desviacin espontnea, no corregible por la voluntad, del eje visual a la izquierda, la lesin del ncleo parabducens izquierdo o de las fibras oculgiras nacidas en el lbulo frontal derecho, da como consecuencia la desviacin espontnea, no corregible por la voluntad, del eje visual hacia la derecha. Las fibras oculgiras nacidas en el lbulo frontal izquierdo descienden con la va piramidal en el brazo posterior de la cpsula interna y en el mesencfalo del lado izquierdo, en el extremo superior de la protuberancia, cruzan la lnea media y se sitan en el casquete protuberancial del lado derecho para terminar en el ncleo de Van Gehuchten. El mismo trayecto siguen las fibras oculgiras nacidas en el lbulo frontal derecho, pero del lado opuesto. La lesin bilateral de ambos sistemas oculgiros, ocasiona la falta de movimientos voluntarios de los globos oculares en el eje horizontal de la visin. A pesar de lo cual persiste la motilidad refleja en ese plano, de tal manera que

si giramos pasivamente la cabeza hacia la derecha, el eje de la visin se desva hacia la izquierda y viceversa; la desviacin pasiva de la cabeza a la izquierda provoca la desviacin de los ojos a la derecha. Esta accin refleja depende de los ncleos vestibulares.

El ncleo del VI par establece conexiones ntimas con el ncleo del IV y del III a travs del fascculo longitudinal medio, conexin indispensable para la ejecucin de los movimientos binoculares armnicos. Cuando se desvan los ojos hacia la derecha, ya sea de manera voluntaria o refleja, el ncleo del VI par derecho y del III par izquierdo son activados y a su vez, el ncleo del VI par izquierdo y el del III par derecho, son asiento de fenmenos inhibitorios, sin los cuales sera imposible la desviacin binocular. La lesin del fascculo longitudinal medio causa disociacin de los movimientos binoculares, de tal modo que si se dice al enfermo que mire a la derecha, por ejemplo, el eje de la visin del eje derecho, se desva hacia fuera y el ojo izquierdo, no desva su eje visual hacia adentro. El ncleo del VI par, al igual que el ncleo del IV par o pattico y el ncleo del III par o motor ocular comn, se encuentran sometidos al control de la va piramidal, del cuerpo estriado, y al control reflejo de los ncleos vestibulares y cocleares. El control voluntario ha sido descrito en la descripcin del ncleo de Van Gehuchten. El cuerpo estriado enva impulsos a los ncleos oculomotores, a travs del ncleo rojo y la sustancia nigra. Los ncleo vestibulares establecen el control reflejo ms importante en la movilidad extra ocular. Los ncleos vestibulares al ser estimulados por impulsos que provienen fundamentalmente: del vestbulo del odo interno del cerebelo, del lbulo frontal del lado opuesto o de la mdula espinal en su porcin cervical, originan la desviacin del eje ocular hacia el lado opuesto a los ncleos vestibulares excitados; esta desviacin es corregida por una sacudida rpida, que lleva al eje de la visin a su posicin normal, para despus presentarse otra vez la

desviacin lenta, hacia el lado opuesto de los ncleo excitados. Los ncleos cocleares establecen una conexin refleja con los ncleos culo motores a travs del complejo olivar.

El complejo olivar situado en el casquete de la protuberancia, recibe fibras colaterales de la va acstica, originada en los ncleos cocleares y a su vez enva fibras a los ncleos oculomotores que provocan el giro de los ojos hacia la fuente sonora de manera no voluntaria. 2.- La columna vegetativa motora da origen en el casquete de la protuberancia al extremo superior del ncleo dorsal del neumogstrico, al ncleo motor del trigmino y al ncleo motor del facial. El extremo ceflico del ncleo dorsal del neumogstrico comprende varias agrupaciones de neuronas conocidas como ncleos: salivar superior, lacrimal y secretor del moco nasal. Los ncleos citados envan sus fibras hacia los territorios vegetativos correspondientes a travs del nervio facial. Ncleo motor del trigmino. El ncleo motor del trigmino esta situado en el casquete de la protuberancia, interna al ncleo sensitivo principal del trigmino, inerva los msculos derivados del primer arco branquial, es decir, a los msculos masticadores, al vientre anterior del digstrico, al milohioideo, al msculo del martillo y al periestafilino externo. Szentagothai (1949) encontr las siguientes localizaciones en el ncleo motor del trigmino: en la parte dorsal del ncleo estn localizadas las neuronas que inervan al vientre anterior del digstrico y al milohioideo, en la parte interna se sitan las neuronas que inervan al temporal, en la parte central del masetero y en la parte externa del ncleo los msculo pterigoideos. En el polo ceflico se encuentran las neuronas que rigen el msculo periestafilino externo o tensor del velo del paladar y al msculo del martillo. La situacin del ncleo motor del trigmino, en la inmediata vecindad del

ncleo sensitivo del mismo nervio, es explicada por la ley de neurobiotaxis de Ariens Kappers que dice: cuando un ncleo del sistema nerviosos central recibe la mayora de sus impulsos de otro ncleo o de un fascculo, tiende a emigrar hacia esa fuente de impulsos.

El ncleo motor del trigmino o ncleo masticador, se encuentra sometido a control reflejo, alo control del cuerpo estriado y al de la corteza cerebral. El control reflejo lo establecen fundamentalmente el ncleo sensitivo bulbar y el ncleo mesenceflico del nervio trigmino; los impulsos sensitivos de dolor que enva el ncleo sensitivo bulbar, inhiben al ncleo masticador. Los impulsos que descienden del ncleo mesenceflico del trigmino, integran el arco reflejo de masticacin. El centro respiratorio bulbar activa peridicamente al ncleo masticador; esta accin no se puede apreciar en condiciones fisiolgicas, pero cuando se deprime la conciencia y se excita intensamente el centro respiratorio bulbar, como sucede en el coma diabtico, se observa el ascenso y descenso de la mandbula inferior, resultado

relaciones de la protuberancia (ESPACIO PARA IMAGEN)

de la activacin rtmica de las neuronas del ncleo masticador. El cuerpo estriado rige al ncleo motor del trigmino a travs de fibras nacidas en el ncleo rojo y en el locus niger del mesencfalo; esta regencia es responsable de los movimientos de masticacin que se presentan en los actos instintivos. La corteza cerebral ejerce un control doble sobre las neuronas del ncleo masticador; el primer control depende de la voluntad y se ejerce a travs de la va piramidal, el segundo control lo ejerce el lbulo temporal y solo es observable en aquellos enfermos que presentan prdida de la conciencia debida a descargas epilpticas originadas en el lbulo temporal. Ncleo motor del facial

El ncleo motor del facial o ncleo de los msculos de la expresin, esta situado en el casquete de la protuberancia, ventral e interno al ncleo motor del trigmino y por detrs y por dentro del complejo olivar de la protuberancia.

Su posicin primitiva en la vida embrionaria, es muy cercana al piso del IV ventrculo, para emigrar posteriormente a la posicin actual; la posicin primitiva nos da la razn de la direccin tan especial que siguen las fibras que emergen del ncleo facial; estas fibras al emerger, se dirigen hacia atrs y hacia adentro, hacia el piso del IV ventrculo para rodear por debajo, luego por detrs y al final por delante, al ncleo del VI par o motor ocular externo y constituir la eminencia teres o eminencia redonda, despus de haber rodeado al ncleo del VI par, las fibras del facial se dirigen hacia delante cruzando el casquete y el pie de la protuberancia y salir del tronco cerebral, en el surco bulboprotuberancial, por arriba de la oliva bulbar. El ncleo motor del facial inerva a los msculos derivados del mesodermo del segundo arco branquial, es decir, a los msculos cutneos de la cara, al vientre posterior del digstrico, al estilo hioideo y al msculo del estribo. El nervio facial posee tambin fibras vegetativas motoras generales y fibras sensitivas gustativas. Las fibras vegetativas motoras generales, nacen en el extremo superior del ncleo dorsal del neumogstrico y terminan en los ganglios parasimpticos vecinos al territorio glandular que rigen, este territorio est formado por las glndulas salivales submaxilar y sublingual, las glndulas lacrimales y las glandulas secretoras del moco nasal. Las fibras sensitivas gustativas del nervio facial provienen de los dos tercios anteriores de la lengua y ascienden primeramente por el nervio lingual, rama del trigmino, para despus ocupar la cuerda del tmpano y el tronco del nervio intermediario de Wrisberg. Maleci (1934) cont en 15 nervio faciales humanos 5,169 a 6,271 fibras provenientes del ncleo motor de la expresin, mientras que el nmero total de fibras del nervio facial fue de 9,100 a 10,370. Van Buskirk en 1945 encontr que las fibras motoras vegetativas especializadas, que inervan a los msculos de la expresin representan el 59% del total de las fibras del facial, las fibras vegetativas generales el 24% y las fibras gustativas el 18%. Existe

concordancia entre los resultados obtenidos po Maleci y Van Buskirk.

Szentagothai (1948) al estimular el ncleo motor del facial del gato, localiz la musculatura inervada por l y encontr al vientre posterior del digstrico inervado por neuronas situadas dorsalmente al ncleo motor del facial, constituyendo el ncleo dorsal accesorio del facial, en el ncleo principal el msculo cutneo del cuello est representado en la parte interna, los msculos de la porcin superior de la cara estn representados en la parte lateral. La situacin dorsal de las neuronas que inervan al vientre posterior del digstrico, es explicable, pues reciben impulsos neurobiotxicos reducidos de la va piramidal, por lo que quedan en un posicin ms primitiva y vecina al piso del IV ventrculo. La representacin de la musculatura de la parte superior de la cara en la parte externa del ncleo facial, es debida a los impulsos neurobiotxicos que reciben del ncleo sensitivo del trigmino, que le queda externo. Ranson considera la existencia de fibras sensitivas propioceptivas encargadas de la informacin del grado de contraccin de los msculos faciales; no existen pruebas que apoyen la opinin de este anatomista. El ncleo motor del facial recibe fibras de la va piramidal, que lo someten a la accin de la voluntad, estas fibras tienen su origen en la parte inferior de la circunvolucin frontal ascendente del lado opuesto. Algunos autores suponen la existencia de otra zona cortical que tambin regira voluntariamente al ncleo motor del facial, pues han observado en parlisis faciales debidas a la lesin de la va piramidal, que los msculos situados en la parte superior de la cara del lado opuesto, siguen contrayndose o presentan una parlisis ligera, es decir, una paresia. Explican este hecho, diciendo que los msculos cutneos de la parte superior de la cara, tienen inervacin doble; la del fascculo piramidal y la de otra zona cortical situada a nivel del pliegue curvo, en la unin de los lbulos occipital y temporal. La verdad del caso es que la zona frontal ascendente, no solo enva fibras cruzadas al ncleo del facial del lado opuesto, sino que tambin enva fibras homolaterales al ncleo del facial en su porcin que gobierna la musculatura de la parte superior de la cara, por

este motivo las lesiones de la corteza motora o de la va piramidal causan una parlisis completa de los msculos inferiores de la cara del lado opuesto y slo una paresia de los msculos de la parte superior. El ncleo del facial recibe fibras descendentes del hipotlamo que van a originar las manifestaciones faciales de los estados de nimo, por ejemplo, se han encontrado tumores del hipotlamo que originan crisis incontrolables de risa o de llanto.

El cuerpo estriado ejerce su accin sobre el ncleo facial a travs del ncleo rojo y la sustancia nigra, y da origen a los movimientos de la musculatura cutnea de la cara que se presentan en los actos instintivos y en los emotivos. A nivel de la protuberancia se integran varios reflejos cuya rama aferente la constituye el ncleo motor de la expresin. La rama aferente puede ser la porcin sensitiva del trigmino o la porcin coclear del VIII par, en el primer caso el reflejo es trigmino-facial y en el segundo paso es acstico-facial. Ejemplo de reflejo trigmino facial lo constituye la estimulacin de la crnea, que causa cierre de la abertura palpebral, este reflejo se denomina crneo palpebral. Las fibras acsticas al pasar transversalmente en la protuberancia, proporcionan colaterales al complejo olivar, que a su vez da origen a fibras que terminan en el ncleo del VII par y del VI, de tal manera que no es necesaria la llegada del estmulo acstico a la corteza, sino que desde el nivel protuberancial se puede provocar una respuesta manifestada en los msculos cutneos de la cara del mismo lado o en los msculos que mueven a los globos oculares e incluso en los msculos del cuello que voltean la cara hacia la fuente sonora, la activacin de los msculos del cuello, se efecta a travs del fascculo longitudinal medio. El centro respiratorio bulbar enva impulsos al ncleo del nervio facial que en condiciones fisiolgicas no se manifiestan. Es interesante hacer notar esta conexin, pues primitivamente era ms importante, puesto que el ncleo motor del facial inerva en especies animales inferiores al segundo arco branquial. Por ejemplo: en los peces la descarga rtmica del ncleo del facial sobre la segunda agalla interviene en la respiracin y circulacin. En casos extremos, en los que se presenta supresin total del funcionamiento de la estructuras superiores a la protuberancia acompaada de una excitacin

intensa del centro respiratorio, se observan movimientos de dilatacin rtmica de las fosas nasales y activacin de los msculos faciales vecinos. La lesin del tronco del nervio facial causa parlisis total de los msculos cutneos de la hemicara homolateral y supresin de la sensibilidad gustativa en los dos tercios anteriores de la hemilengua del mismo lado.

Ncleo sensitivo principal del trigmino. El ncleo principal del trigmino est situado en el casquete, por fuera del ncleo masticador, recibe las fibras sensitivas de la cara que conducen la sensibilidad tctil fina proveniente de la mucosa bucal y de los tegumentos de la cara. Este ncleo enva sus fibras ascendentes al ncleo arciforme del tlamo ptico por un camino ventral, en el casquete de la protuberancia y del mesencfalo, las fibras son cruzadas.

Los ncleos vestibulares. Estos ncleos, en nmero de cinco, estn situados en la parte dorsal del bulbo y la protuberancia, debajo del piso del IV ventrculo, estn formados por neuronas de forma y tamao diferente, a pesar de lo cual, constituyen una unidad funcional. Los ncleos vestibulares son: interno, externo, inferior, superior y el ncleo de Lewandoski. El ncleo interno o de Schwalbe, est situado en el dorso del bulbo y la protuberancia, por fuera del ncleo del haz solitario y por dentro del ncleo vestibular externo. El ncleo externo o de Deiters queda por fuera del pasado e interno al cuerpo restiforme, est constituido por neuronas de gran tamao, semejantes a las clulas motoras de la sustancia reticular vecina. El ncleo vestibular inferior, bulbar o de Gilis, parece continuar el extremo inferior del ncleo lateral y est situado en el bulbo raqudeo, en la parte interna del cuerpo restiforme. El ncleo superior o de Bechterew, est situado en la protuberancia y continua hacia arriba el extremo superior del ncleo lateral. El ncleo de Lewandoski queda por arriba del ncleo superior.

Los ncleos vestibulares reciben su principal va aferente del vestbulo del odo interno. Establecen conexiones en doble sentido con el cerebro arcaico o lbulo flculo nobular, con el ncleo del techo, con la sustancia reticular, con la mdula cervical, con el lbulo temporal del lado opuesto, a travs de una sinapsis en el tlamo. La conexin con los ncleos culo-motores, es en un solo sentido y nace principalmente en el ncleo vestibular interno, para terminar en los ncleos III,IV yVI.

La porcin vestibular del VIII par craneal se origina en las clulas ciliadas del utrculo, sculo y conductos semicirculares, camina hacia dentro por el conducto auditivo interno unido a la rama coclear y al VII par, despus se introduce en el tronco

Pag.78 CONEXIONES DE LOS NCLEOS VESTIBULARES. (Espacio para imgen)

Cerebral a nivel del surco colateral posterior del bulbo y termina en los ncleo vestibulares (Fig. 21) En su recorrido en el conducto auditivo interno, se originan en ocasiones, tumores de las clulas de sostn que lo rodean, ests neoplsias denominadas neurofibromas del VIII par, provocan en su inicio, irritacin del VIII par y posteriormente supresin funcional. La porcin arcaica del cerebelo o lbulo flculo nodular, situada en la cara inferior del cerebelo, parte ms anterior, vecina al IV ventrculo, enva y recibe fibras de los ncleos vestibulares, la conexin es homolateral, es decir, el flculo del lado derecho y la mitad derecha del ndulo, se comunican en ambos sentidos con lo ncleos vestibulares del lado izquierdo. El ncleo del techo o ncleo fastigii, pertenece al cerebelo arcaico, establece conexiones con los ncleos vestibulares en un solo sentido; las fibras nacen del ncleo del techo y van a terminar a los ncleos vestibulares del mismo lado y del lado opuesto. La sustancia reticular est ntimamente conectada con los ncleos vestibulares, de tal manera, que la funcin facilitadora del reflejo del tono muscular la ejercen

en forma mancomunada. La mdula espinal en su porcin cervical, enva fibras ascendentes a los ncleos vestibulares inferior y lateral del mismo lado, a su vez estos ncleos envan impulsos descendentes al asta anterior de la mdula cervical homolateral.

La corteza cerebral del lbulo temporal recibe los impulsos originados en los ncleos vestibulares del lado opuesto. Las fibras vestibulares ascienden por el casquete de la protuberancia y del mesencfalo, hasta el tlamo ptico del lado opuesto; del tlamo ptico, ascienden fibras tlamo corticales al lbulo temporal en su primera circunvolucin. El lbulo temporal da origen a fibras descendentes que van a terminar, para activarlos, en los ncleos vestibulares del lado opuesto. Se debe hacer nfasis sobre esta ltima relacin anatmica, en que se establece el control del lbulo temporal, sobre los ncleos vestibulares del lado opuesto; conocimiento de sumo inters en la clnica.

Fisiologa de los ncleos vestibulares. Los ncleos vestibulares ejercen una doble funcin: en primer lugar, facilitan unidos con la sustancia reticular, el reflejo del tono y dan origen a las reacciones equilibratorias; en segundo lugar, son la fuente ms importante de los movimientos reflejos coordinados de los globos oculares. 1o.- Los ncleos vestibulares y la sustancia reticular vecina envan impulsos facilitadores del reflejo miottico a la mdula espinal, a travs de las vas descendentes vestbulo espinal y retculo espinal, esta accin facilitadora se ejerce de manera continua; si se lesionan los msculos vestibulares de un lado y la sustancia reticular vecina se provoca disminucin del tono muscular en los msculos de los miembros del mismo lado de la lesin. Tambin se observa elevacin del hombro homolateral a la lesin. Los ncleos vestibulares ejercen una accin discontinua sobre la musculatura del cuerpo y extremidades, que va a dar origen a las reacciones equilibratorias, por ejemplo, una persona con los ojos vendados en posicin erecta sobre una tabla movilizable, al movilizar sta, se presentan reacciones musculares no conscientes, que comunican al cuerpo y a las extremidades, posiciones que impiden la cada. Al aplicar agua caliente al conducto auditivo externo, se obtienen estimulacin de los ncleos vestibulares de ese lado, si la persona

tiene los miembros superiores extendidos hacia delante durante la prueba, se presenta una desviacin de la extremidades hacia el lado opuesto al vestbulo excitado. Los ncleos vestibulares envan impulsos a la sustancia reticular del mesencfalo, donde se combinan con impulsos proveni8entes de los ojos y de la corteza cerebral, para originar las reacciones de enderezamiento. Los impulsos vestibulares son importantes en los reflejos posturales.

2.-Los ncleos vestibulares son responsables de la movilidad refleja de la musculatura extrnseca de los globos oculares. El sistema de activacin refleja extraocular, aparece en la lamprea y existe en todas las especies animales superiores. Al estimular los ncleos vestibulares de un lado, ya sea por impulsos que provengan: del vestbulo del odo interno, de la mdula espinal homolateral o de la corteza cerebral del lbulo temporal del lado opuesto; se produce una desviacin lenta de los ojos hacia el lado opuesto de los ncleos vestibulares excitados. La desviacin lenta es seguida por un movimiento rpido de correccin, en que los ojos vuelven a mirar hacia el frente para posteriormente presentarse otra vez la desviacin lenta de los ojos hacia el lado opuesto, seguida del movimiento rpido de correccin. La unin de los dos movimientos oculares, resultado de la excitacin de los ncleos vestibulares, se denomina nistagmus ocular. El movimiento que constituye la fase lenta se presenta primero y es ms importante que el movimiento de la fase correctora, pero debido a que el movimiento rpido es ms notable, el nistagmus ocular se denomina segn la direccin de la fase correctora y as se habla del nistagmus a la izquierda cuando la fase rpida es hacia este lado, nistagmus hacia arriba cuando la fase correctora tiene este sentido, etc. Si se irriga el conducto auditivo izquierdo con agua caliente, se estimula el vestbulo y los ncleos vestibulares de ese lado que dan origen a un nistagmus a la izquierda, que consta de: una fase lenta, en que el eje de la mirada se desva hacia la derecha, seguida de un fase rpida correctora en que los ojos son llevados a la posicin de reposo, con el eje de la mirada dirigido hacia el frente. Si se aplica agua helada al conducto auditivo externo se originan impulsos inhibidores a los ncleos vestibulares homolaterales, por lo que los ncleos del lado opuesto originan una desviacin inicial lenta de los ojos hacia el lado del

conducto auditivo irrigado con agua helada, seguida de la fase correctora rpida que dirige los ojos hacia el lado no estimulado. En trminos clnicos se expresan estas experiencias funcionales al decir: la aplicacin de agua caliente al conducto auditivo externo da origen al nistagmus hacia el lado del agua caliente; la aplicacin de agua fra origina un nistagmus que huye del lado donde se aplic el agua fra. Estas pruebas se hacen con el enfermo en decbito dorsal.

En condiciones fisiolgicas, el estmulo responsable de la estimulacin de los ncleos vestibulares se presenta cuando se gira la cabeza hacia los lados; por ejemplo, al girar la cabeza hacia la izquierda, se establece una corriente de endolinfa en el conducto semicircular externo izquierdo que se acerca a la mpula de ste conducto; los impulsos excitatorios ampulares llegan a los ncleos vestibulares izquierdos y provocan una desviacin lenta de los ojos hacia el lado opuesto. En forma parecida, si una persona es llevada de izquierda a derecha, se produce una excitacin de la mpula del conducto semicircular externo derecho FIN DE LA PAGINA 80

CONTINA....PGINAS 81 A 85 ........................................................... .............que da origen a una desviacin de los ojos hacia la izquierda. Si se corta el nervio vestibular de un lado, los ncleos vestibulares del lado opuesto que siguen recibiendo impulsos del odo interno, provocan desviacin lenta de los ojos hacia el lado lesionado seguida de movimiento rpido corrector hacia el lado sano, estos hechos se expresan diciendo: la lesin del VIII par o del odo interno de un lado, provocan nistagmus hacia el lado sano, que dura varias semanas. Los ncleos vestibulares de cada lado, deben rescindir el mismo numero de estmulos, si aumentan o disminuyen en un lado, se provoca nistagmus. La destruccin parcial o total de los ncleos vestibulares de un lado, provoca nistagmus hacia el lado sano. De modo experimental, Carpenter M. (1961) ha destruido el ncleo vestibular inferior de un lado en gatos y ha obtenido nistagmus hacia el lado opuesto del lado lesionado; en la clnica neurolgica

hemos tenido oportunidad de ratificar esta aseveracin al examinar el tronco cerebral de personas que en su vida presentaron nistagmus causado por lesiones de los ncleos vestibulares. La porcin arcaica del cerebelo o porcin flculo nodular, constituye parte importante del sistema vestibular, de manera que actan como una unidad; si se lesiona el floculo de un lado se presenta nistagmus hacia el lado opuesto, lo que es frecuente en tumoraciones primitivas del arquicerebelo.

Los impulsos medulares que terminan en los ncleos vestibulares, provienen de la musculatura del cuello y son capaces de activar por s solos a estos ncleos. En animales con seccin bilateral del VIII par, al girarles la cabeza hacia un lado, se presenta desviacin del eje visual hacia el lado opuesto. Hemos tenido la oportunidad de observar una paciente que padeca tumores bilaterales del VIII par, con abolicin total de sus funciones, al girarle la cabeza hacia los lados en un cuarto oscuro, para que no hubiese fijacin, se observaba la desviacin del eje visual hacia el lado opuesto del giro dado a la cabeza. La corteza del lbulo temporal es capaz de activar los ncleos vestibulares del lado opuesto y causar nistagmus. Desafortunadamente no existen no existen trabajos cientficas de excitacin del lbulo temporal y nistagmus. Gastaut ha comunicado la existencia de nistagmus por excitacin del lbulo temporal en un enfermo joven que padeca crisis convulsivas. Las crisis se iniciaban en el lbulo temporal izquierdo y eran seguidas de nistagmus a la derecha, por excitacin de los ncleos vestibulares de ese lado. En una paciente de 9 aos de edad, observamos crisis convulsivas de punto de partida en el lbulo temporal izquierdo, manifestadas por nistagmus a la derecha que duraba unos cuantos segundos, seguida de sensaciones de levitacin. Si frente a los ojos de una persona se hace girar un tambor con lneas verticales alternas blancas y negras, se produce nistagmus en sentido opuesto al giro del tambor. Por ejemplo, si se gira el tambor de izquierda a derecha, los ojos se desvan lentamente hacia la derecha, como si siguieran voluntariamente las lneas, para despus presentarse la fase correctora de derecha a izquierda, que regresa el eje de visin al frente, despus aparece otra vez la desviacin lenta del eje visual a la derecha, seguida de la fase rpida a la izquierda. En trminos generales la direccin del nistagmus al girar el tambor es opuesta a la direccin del giro.

La presentacin de este nistagmus no tiene relacin con la voluntad y se presenta en aquellos pacientes capaces de visualizar las lneas, a pesar de que su conciencia est deprimida. La va que siguen los impulsos responsables de este tipo de nistagmus, denominado optoquintico, es la siguiente: al girar el tambor, se estimulan los bastones de la retina que envan sus impulsos a travs de las vas pticas, hasta el lbulo occipital, de donde parten fibras al lbulo temporal, que a su vez enva fibras a los ncleos vestibulares del lado opuesto.

Por ejemplo, al girar el tambor de izquierda a derecha los impulsos visuales de movimiento llegan al lbulo occipital, a la cisura calcarina, de aqu se comunican a la cara externa del mismo lbulo y luego al lbulo temporal del lado derecho, de donde descienden fibras que estimulan a los ncleos vestibulares izquierdos que desvan los ojos lentamente de izquierda a derecha y luego originan la fase correctora de derecha a izquierda. El nistagmus optoquintico est abolido, como es obvio en las lesiones graves de la va ptica y en lesiones superiores a los ncleos vestibulares que pueden estar situadas en el lbulo temporal del lado opuesto o en el camino de las fibras descendentes crtico-vestibulares. Cuando se suprime la conexin crtico-vestibular bilateralmente, tal como sucede en las personas con tumoraciones a nivel del mesencfalo, al estimular con agua caliente los ncleos vestibulares, slo se obtiene la desviacin lenta hacia el lado opuesto del lado, estimulado, no existe la fase correctora, por este motivo algunos investigadores clnicos haban sealado que la fase rpida del nistagmus tiene origen en la corteza cerebral. Pero si se observa a estos enfermos descerebrados despus de varias semanas, Se obtiene el nistagmus con sus dos fases: la lenta y la rpida al estimular el aparato vestibular con agua caliente. El vrtigo es una sensacin en que cl sujeto siente girar los objetos alrededor de l o que l gira alrededor de los objetos; de manera impropia a la primera sensacin subjetiva se le denomina vrtigo objetivo y a la segunda vrtigo subjetivo, ya que el vrtigo lleva implcita la caracterstica de subjetividad, no se puede hablar de vrtigos objetivos. La sensacin vertiginosa acompaa en ocasiones al nistagmus, principalmente al que proviene de padecimientos del odo interno o del octavo par o de la va vestbulo cortical. La sensacin vertiginosa tiene el mismo sentido de direccin de la fase rpida del nistagmus.

Los ncleos cocleares Los ncleos cocleares derivan de la columna sensitivo somtica; reciben las fibras aferentes que provienen de la coclea o caracol del odo interno, son uno ventral y otro dorsal (Fig. 22).

El ncleo ventral est situado por delante y por fuera del cuerpo restiforme, en la unin del bulbo con la protuberancia, el ncleo dorsal queda debajo del piso del IV ventrculo, donde determina una saliente llamada tubrculo acstico, este ncleo est situado por dentro del cuerpo restiforme y por fuera del ncleo vestibular lateral. Los ncleos cocleares originan fibras que constituyen la va ascendente de la audicin, que va a terminar a la primera circunvolucin temporal del lado opuesto. Las fibras del ncleo dorsal coclear se dirigen hacia la lnea media por el interior del casquete de la protuberancia, se entrecruzan con las del lado opuesto y se sitan por delante del complejo olivar de Rasmussen, donde ascienden junto con las fibras que provienen del ncleo ventral coclear; las fibras que nacen del ncleo dorsalclear se denominan fibras de Von Monakow. Volvemos a recordar que las barbas del clamo o estras Piccolomini no tienen relacin con la va acstica. El ncleo ventral coclear origina dos clases de fibras, que se entrecruzan en la lnea media con las del lado opuesto, y ascienden junto con las del ncleo dorsal constituyendo la cinta de Reil lateral. El primer grupo de fibras del ncleo ventral, se dirige directamente hacia dentro para cruzarse en la lnea media con las del lado opuesto; a estas fibras se les conoce con el nombre de cuerpo trapezoide. El segundo grupo de fibras del ncleo ventral se dirigen haca atrs, rodean al cuerpoo restiforme donde constituyen el asa de Held, para luego profundizarse en el casquete de la protuberancia e ir a construir la cinta de Reil del lado opuesto. Reunidas todas la fibras acsticas por delante del complejo olivar, ascienden en la parte lateral del casquete, por fuera de la cinta de Reil media, hasta llegar al tubrculo cuadragsimo inferior donde hacen sinapsis, de aqu se dirigen al cuerpo geniculado interno a travs del brazo conjuntival posterior, el cuerpo

geniculado interno origina nuevas fibras, cuya terminacin es la primera circunvolucin temporal o zonas 41,42 y 52 de Brodmann. Existen algunas fibras homolaterales.

El complejo olivar de Rasmussen est situado en el casquete de la protuberancia, dorsal a las fibras transversales de la va acstic, est constituido por neuronas que desde el punto de vista funcional, se dividen en dos grupos, elprimer grupo de neuronas enva impulsos excitatorios, a travs del pendnculo del complejo olivar a los ncleos de los nervios craneales VII, VI, IV, y III y a las astas anteriores de la mdula; a travs de estas conexiones nerviosas, se provocan movimientos de la cara, ojos y cuello hacia la fuente de produccin del sonido. El segundo grupo de fibras tienen una funcin supresora y parten del complejo olivar para ir a terminar a las clulas ciliadas de la cclea a travs del VIII par. Galambos R. (1956) estimul elctricamente el complejo olivar y obtuvo la suspensin de los impulsos auditivos originados en las clulas ciliadas del caracol. Rasmussen (1953) indica que haba cometido un error al sealar en publicaciones anteriores la existencia de neuronas vegetativas en el complejo olivar, cuyo cilindro-eje terminara en la estra vascularis de la coclea.

Fascculos del casquete protuberancial En el casquete de la protuberancia se encuentran: fascculos ascendentes, descendentes y fibras originadas o con terminacin en los diversos ncleos del casquete del puente. De los fascculos ascendentes, los espinoretculo talmicos y espino talmicos por donde ascienden las sensibilidades dolorosa, trmica y tctil gruesa, se sitan a los lados de la cinta de Reil media. La cinta de Reil media o lemnisco medio conduce la sensibilidad tctil fina, la sensibilidad al sentido de posicin de los diversos segmentos del cuerpo, la sensibilidad a la vibracin y al peso, se sita entre el pie y el casquete de la protuberancia, con el eje mayor transversal

y con la siguiente ordenacin somatotpica: las fibras que conducen las cuatro clases de sensibilidades anotadas, que provienen de la parte superior del cuerpo y miembros superiores, ascienden internas; las fibras que conducen esos tipos de sensibilidad, proveniente de la parte inferior del cuerpo y miembros inferiores, quedan externas.

El fascculo espino cerebeloso ventral est situado en la parte lateral del casquete, donde dirige algunas fibras al pendnculo cerebeloso medio y el resto asciende para rodear el pnduculo cerebeloso superior, ambos grupos de fibras terminan en la cara superior del cerebelo. El fascculo espino cerebeloso dorsal de Flechsig, esta situado en la parte perifrica del cuerpo restiforme o pendiculo cerebeloso inferior y va a terminar a la cara inferior del cerebelo. Estos fascculos conducen sensibilidad propioceptiva no consciente, indispensable para la coordinacin y sinergia muscular. Las fibras espino vestibulares son homolaterales y terminan en el ncleo vestibular inferior y en el lateral por lo que solo recorren la parte inferior y en el lateral por lo que slo recorren la parte inferior del casquete protuberancial. Las fibras espino tectales ascienden en la parte lateral del casquete para ir a terminar a los tubrculos cuadrigminos. Los fascculos descendentes del casquete protuberancial descienden la mayora en la parte lateral. La va rubro espinal, pequea en las especie humana, provienen de las grandes neuronas del ncleo rojo situado en el mesencfalo, conduce impulsos institntivos al asta anterior de la mdula; est situada en la parte lateral del casquete. Las vas rubro retculo espinal, descienden en la parte lateral del casquete, tienen inters en la conduccin de impulsos sinergistas e instintivos. La va hipotlamo espinal se sita en el casquete de la protuberancia, vecina al piso del IV ventrculo. El fascculo tecto espinal desciende en la lnea media, ventral, al fascculo longitudinalmedio, conduce la respuesta refleja a impulsos pticos y acsticos.

El fascculo central del casquete se extiende desde el hipotlamo y el ncleo rojo a la oliva bulbar del mismo lado. Es importante en la formacin del circuito inhibidor de la accin continua del ncleo ambiguo. El fascculo longitudinal posterior de Schtz, por donde descienden impulsos olfatorios al ncleo del hipogloso, se sita en la inmediata vecindad del piso del IV ventrculo.

Las vas vestiburales y cocleares ascendentes y de asociacin refleja, se originan en la protuberancia y van a los sitios del sistema nervioso central, estudiados al describir estos ncleos.

FISIOLOGA DE LA PROTUBERANCIA La funcin principal de la protuberancia la ejercen los ncleos vestibulares. La sustancia reticular facilita el reflejo miottico y la accin de la va piramidal. Jovet (1961) indica la existencia de un centro del casquete de la protuberancia, cuya funcin es suprimir la actividad del sistema del despertamiento. El locus coeruleus inhibe la inspiracin.

SNDROMES DE LA PROTUBERANCIA 1) Sndrome de Millard Gubler Se presenta parlisis troncular del VI y VII pares craneales, del lado de la lesin y hemiplejia del lado opuesto. La lesin est situada en el pie de la protuberancia, de un solo lado. 2) Sndrome de la parlisis de la mirada hacia los lados. FIN DE LA PGINA 85

(Pgina 86 contiene una imagen) CONTINA... (PGINAS 87 A 91) El enfermo tiene los ojos fijos hacia el frente y es incapaz de moverlos hacia los lados en forma voluntaria, en cambio, s los puede desviar hacia arriba y abajo.

Existe lesin bilateral de la va oculgira, a nivel del casquete de la protuberancia. 3).- Sndrome de Foville protuberancial. Se caracteriza por la presencia de la parlisis troncular del VI y VII pares craneanos del lado de la lesin, hemipleja del lado opuesto y parlisis de los movimientos conjugados de los ojos hacia el lado de la lesin. La lesin ataca el trayecto intraprotuberancial de los nervios VI y VII, la va piramidal y la va oculgira en un lado de la protuberancia. Por ejemplo: si la lesin est situada en el lado derecho de la protuberancia el enfermo presenta parlisis de 1os nervios craneanos, motor ocular externo y facial derecho, hemipleja izquierda e imposibilidad para desviar voluntariamente el eje de la mirada hacia la derecha. 4).- Sndrome de Gell. Se caracteriza por la presencia de anacusia del lado de la lesin y hemipleja del lado opuesto. La lesin afecta los ncleos cocleares y la va piramidal del mismo lado en la protuberancia. 5).- Sndrome de lesin de los ncleos vestibulares.

Se presentan: nistagmus y sensacin vertiginosa hacia el lado opuesto al lado de la lesin, desviacin de la marcha, hipotona muscular y elevacin de1 hombro, del lado de los ncleos vestibulares lesionados.

EL CEREBELO El cerebelo es una estructura del sistema nervioso central derivada del rombencfalo, situada por detrs de la protuberancia y del bulbo, por debajo de la tienda del cerebelo, que lo separa de la cara inferior de los lbulos occipitales, se encuentra descansando en las fosas cerebelosas del hueso occipital.

El cerebelo se desarrolla de un engrosamiento del rombencfalo, que evagina de la unin del bulbo y la protuberancia, de la novena a la duodcima semana de vida embrionaria. En la semana dcima, la superficie ventricular del cerebelo est cubierta por neuroepitelio germinal, en la semana duodcima, el vermis ya est bien diferenciado. Woodard J. (1960). El cerebelo es una estructura suprasegmentada, trmino que indica su situacin por encima de las partes segmentadas y que se refiere tambin a la especializacin de las funciones que posee. Cualquier funcin encomendada a las partes segmentadas del sistema nervioso central, que precisa un grado mayor de especializacin, emigra hacia las estructuras suprasegmentadas, que son: el cerebelo, la lmina cuadrigmina y la corteza cerebral. La situacin de una especie en la escala animal no depende del funcionamiento de las porciones segmentadas del sistema nervioso; sino del grado de elaboracin funcional de las porciones suprasegmentadas. Podemos indicar que la aparicin del cerebelo fue resultado de la necesidad de una mayor especializacin de la funcin equilibratoria, pero que posteriormente, el cerebelo ejerce otras funciones emparentadas con las del equilibrio o completamente desligadas de l. El cerebelo se encuentra unido al tronco cerebral o eje enceflico a travs de fibras que emergen o penetran por su extremidad anterior, fibras que van a constituir los pednculos cerebelosos. Los pednculos cerebelosos son 3 a cada lado, se denominan: pednculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme, pednculo cerebeloso medio o brachium pontis y pednculo cerebeloso superior o brachium conjunctivum.

El pednculo cerebeloso inferior proviene de las partes laterales de la porcin bulbar del suelo del IV ventrculo, el pednculo cerebeloso medio contina las caras laterales imaginarias de la protuberancia y el pednculo cerebeloso superior se dirige hacia el mesencfalo, donde se decusa con el del lado opuesto.

El cerebelo tiene la forma de un corazn de naipe francs, cuya extremidad menor fuese ventral, de esta extremidad emergen los pednculos cerebelosos. La extremidad dorsal contiene el vermis posterior. La cara superior semeja un techo de dos aguas de poco declive, la parte superior corresponde al vermis superior, las partes laterales corresponden a la cara superior de los hemisferios cerebelosos, esta cara presenta en la lnea media y a los lados, una serie ininterrumpida de surcos transversales, que la dividen en una serie de laminillas. Los surcos transversales en ocasiones muy profundos, han llamado la atencin de los anatomistas, que les han dado nombres particulares y as por ejemplo, en la cara superior, cerca del extremo posterior, se encuentra un gran surco que termina en las caras laterales de los pednculos cerebelosos medios, este surco se denomina: gran surco circunferencial de Vicq dAzyr, posee nicamente un inters descriptivo. Por delante de este surco, se encuentra en la cara superior del cerebelo, la cisura prima de Elliot Smith, cuyo inters radica en que se encuentra separando a dos porciones de la corteza cerebelosa con diferentes conexiones y significacin funcional, la porcin de la corteza cerebelosa, situada por delante del surco de Elliot Smith es de aparicin mucho ms reciente en la vida embriolgica y filogentica y recibe aferentes de la mdula espinal; la porcin situada por detrs, aparece posteriormente en la vida embrionaria y filogentica y se caracteriza por recibir fibras provenientes de los ncleos del puente. La cara inferior presenta una diferencia muy marcada entre los hemisferios y el vermis inferior, ste yace en una depresin formada por la cara inferior de los hemisferios cerebelosos, la depresin se denomina vallcula cerecelli. La cara inferior presenta surcos transversales ms o menos profundos, el ms importante se denomina surco pstero-lateral de Larsell y separa dos porciones diferentes de cerebelo: la porcin por delante del surco, se denomina lbulo flculo nodular y es la primera porcin del cerebelo en aparecer; la porcin situada por detrs del surco de Larsell, a parece posteriormente en la vida embriolgica y en la escala animal y recibe fibras ascendentes de la mdula

espinal. La cara inferior presenta las amgdalas cerebelosas situadas a los lados de la parte anterior del vermis infereior. Las amgdalas cerebelosas cuando existe hipertensin intracraneal pueden descender a los lados del bulbo raqudeo y provocar la muerte por paro cardiaco-respiratorio.

Existe una clasificacin anatmico-descriptiva carente de sentido funcional de las diversas porciones del vermis y de los hemisferios cerebelosos; en esta clasificacin se han descrito en el vermis superior, de adelante hacia atrs, cinco formaciones que son: la lngula, el lobulillo central, la eminencia del vermis superior, que a su vez se subdivide en culmen y declive; la ltima porcin se denomina folium vermis o mameln terminal. En el vermis inferior, se describen de adelante hacia atrs; el ndulo, la vula, despus la pirmide y al final el tuber o tubrculo posterior. Cada una de estas porciones del vermis, se corresponde a los lados, con porciones de los hemisferios cerebelosos y as las prolongaciones laterales de la lngula se denominan frenillos de la lngula, el lobulillo central tiene a los lados las alas de lobulillo, la eminencia del vermis superior tiene a los lados el lbulo cuadriltero que se subdivide en lobus lunatus anterior y lobus lunatus posterior, el folium vermis se corresponde a los lados, con el lobulillo semilunar superior. El vermis inferior en sus diversas porciones se corresponde: el ndulo con los flculos, la vula con las amgdalas cerebelosas, la pirmide con el lobulillo delgado y el tber tiene a los lados el lobulillo semilunar inferior. Si mencionamos esta clasificacin es con el fin de servirnos de ella al elaborar la parcelacin de la corteza del cerebelo desde un punto de vista funcional. La corteza del cerebelo posee tres porciones, que se corresponden desde el punto de vista funcional con determinados ncleos centrales. Las porciones son: 1o.-Porcin con conexiones vestibulares, denominada lbulo flculo nodular o arquicerebelo. 2o.-Porcin con conexiones provenientes de la mdula espinal denominada lbulo anterior y pirmide o paleo cerebelo. 3o.-Porcin que se relaciona por medio de fibras en ambos sentidos, con la corteza cerebral o lbulos ansiforme y paramediano o neocerebelo. 1o.-Arquicerebelo o lbulo flculo nodular.

El arquicerebelo constituye el esbozo del cerebelo en la escala animal, aparece por primera vez en la lampresa y se forma por evaginacin de la parte lateral del piso del IV ventrculo, recibe fibras de los ncleos vestibulares y a su vez las enva a stos. En el embrin humano se forma en los primeros estados y desde su origen, consta de una porcin media que es el ndulo, y dos porciones laterales que son flculos o lbulos del neumogstrico. El arquicerebelo posee una porcin muy pequea, insignificante desde el punto de vista funcional, en la cara superior, es la lngula y los frenillos de la lngula.

El ndulo es la parte central del lbulo flculo nodular, est situado en la parte ms anterior del vermis inferior, por delante de la cisura lateral de Larsell, que lo separa de la vula. Los flculos laterales del lbulo flculo nodular se sitan a los lados del ndulo y quedan por delante y arriba de la emergencia del neumogstrico, por lo que se denomina tambin lbulos del neumogstrico. El arquicerebelo se corresponde con el ncleo del cerebelo llamado ncleo del techo o fastigii, situado por arriba del IV ventrculo, a los lados de la lnea media en el cuerpo del vermis. El lbulo flculo nodular enva fibras y las recibe de los ncleos vestibulares homolaterales y de la substancia reticular vecina, las fibras caminan por la parte interna del cuerpo restiforme, en la porcin denominada cuerpo yuxta restiforme. A travs de estas fibras se establece la unidad funcional entre el arquicerebelo de un lado y los ncleos vestibulares homolaterales. En cambio, el ncleo del techo enva fibras a los ncleos vestibulares del mismo lado y del lado opuesto. De la parte anterior del ncleo del techo parten las fibras homolaterales; de la mitad caudal, se originan las fibras que despus de formar una curva al origen del pednculo cerebeloso superior, van a terminar a los ncleos vestibulares del lado opuesto, el arco formado por estas fibras se denomina fascculo uncinado de Russell. Rasmussen (1933) estableci la terminacin de algunas fibras originadas en el ncleo del techo en la substancia reticular vecina a los ncleos vestibulares y en la substancia reticular del mesencfalo. La lesin del flculo de un lado da origen a alteraciones del equilibrio en los miembros homolaterales, as como a laterodesviacin en la marcha y elevacin del hombro de ese mismo lado; en ocasiones se presentan nistagmus y sensacin vertiginoFIN DE LA PGINA 91

CONTINA.... DE LA PGINA 96 A 114 boliforme, es semejante en su forma a la oliva bulbar. El desarrollo del ncleo dentado est en relacin con el tamao del neocerebelo.

El ncleo dentado recibe los cilindroejes de las clulas de Purkinje del neocerebelo y enva sus fibras a travs del pednculo cerebeloso superior hacia el ncleo rojo, tlamo ptico, hipotlamo y ncleo lenticular del lado opuesto. Es un concepto clsico de admitir que las fibras provenientes de los ncleos centrales del cerebelo, dentado, globoso y emboliforme, enva sus fibras al ncleo rojo y al ncleo lateroventral del tlamo ptico del lado opuesto. Actualmente est demostrado que la terminacin talmica de estas fibras es ms difusa y que incluso, abarca al hipotlamo, Whiteside A. Zinder R. (1953), Cohen D., Chambers W., Sprage J. (1958), y al globos plidus. Carpenter M. y Stevens G. (1957). Los ncleos talmicos que reciben fibras de los ncleos del cerebelo son: el ncleo lateroventral, el ventral anterior, el lateropolaris, el ventral pstero lateral, los ncleos de la lnea media y el ncleo centro medio. El neocerebelo a travs del ncleo dentado, ejerce su accin sobre el tlamo, el hipotlamo y es cuerpo estriado. El neocerebelo adems de ejercer su accin sobre la produccin de los movimientos voluntarios, activa los ncleos talmicos del sistema reticular ascendente y descarga sus impulsos sobre los ncleos hipotalmicos que van a originar respuestas vegetativas. La conexin del cerebelo con el cuerpo estriado proporciona la sinergia y armona que poseen los movimientos instintivos. En resumen: el arquicerebelo establece conexiones con el ncleo del techo o fastigii, el paleo cerebelo las tiene con los ncleos globoso y emboliforme y el neocerebelo con el ncleo dentado; esta divisin, en trminos generales, es aceptable, con la salvedad de que los ncleos del techo y el ncleo dentado reciben tambin fibras del lbulo anterior. De lo expuesto anteriormente, se desprende que el lbulo anterior del cerebelo rige a todos los ncleos centrales del cerebelo.

ARQUITECTURA DEL CEREBELO

La constitucin histolgica del cerebelo se caracteriza por presentar la mayora de las neuronas en la parte externa, constituyendo la corteza cerebelosa, aunque existen clulas nerviosas agrupadas en el centro, que forman los ncleos ya descritos. La corteza cerebelosa presenta una gran uniformidad en cualquier parte que se le examine. Posee tres capas que son de la superficie a la profundidad: la capa zonal o de las clulas en esta, la capa de las clulas de Purkinje y la capa de los granos.

La capa zonal presenta clulas multipolares cuyo cilindroeje corre cruzando los diversos surcos que posee la corteza, de vez en vez originan colaterales descendentes que terminan formando una especie de cesta en la base del cuerpo de las clulas de Purkinje. Por esta breve descripcin se entiende que las clulas de la capa zonal deban ser llamadas: clulas multipolares que engendran cesta en la base de las clulas de Purkinje. En esta capa se encuentran adems, las prolongaciones dendrticas de las clulas de Purkinje; as como los cilindroejes de las clulas que constituyen la tercera capa (fig. 27). La segunda capa est constituida por las clulas de Purkinje, que constituyen la unidad funcional del cerebelo. Estas clulas tienen la forma de una pera aplanada de adelante a atrs, el polo ms agudo se dirige hacia la periferia y da nacimiento a las prolongaciones dendrticas que se encuentran muy ramificadas en la primera capa, del polo grueso parte el cilindroeje, que igual que el cuerpo, est rodeado por las cestas engendradas por los cilindroejes de las clulas multipolares. El aplanamiento del cuerpo celular de las clulas de Purkinje lo padecen tambin sus prolongaciones dendrticas, de tal manera que podemos obtener una idea de morfologa al compararlas con un rbol que creciera con espalderas por delante y por detrs , si observamos estas clulas de frente las vemos en toda su amplitud, estas clulas se encuentran ordenadas una detrs de otra, como si estuvieran archivadas y el eje mayor del cuerpo es perpendicular a los surcos cerebelosos. Su tamao varia de 40 a 60 micras y alrededor de ellas van a terminar todos los impulsos aferentes al cerebelo para descargar posteriormente por los cilindroejes hacia los ncleos centrales. Cajal haba notado la existencia de colaterales del cilindroeje que van a terminar a las clulas de Purkinje vecinas, relacin anatmica que fundamenta la solidaridad funcional entre estas clulas.

La tercera capa del cerebelo es la ms profunda, est constituida por clulas de tamao muy pequeo, que van de 4 a 6 micras, se denominan granos del cerebelo. Las prolongaciones protoplasmticas o receptoras de los granos del cerebelo, establecen sinapsis con las fibras musgosas. Las fibras musgosas, presentan de vez en vez nudosidades, representan uno de los sistemas de fibras aferentes al cerebelo.

A la sinapsis establecida entre el grano y las fibras musgosas, se agrega la terminacin del cilindroeje de las clulas de Golgi tipo II, para constituir entre los tres elementos, un glomrulo del cerebelo. El cilindroeje de los granos asciende hacia la primera capa, pero antes origina una colateral que termina en las prolongaciones protoplsmicas o receptoras de las clulas de Golgi tipo II, la clula que enva su cilindroeje hacia el glomrulo, de esta manera se establece un circuito cerrado que puede proporcionar energa reverberante a los granos del cerebelo. Despus de haber llegado al cilindroeje de los granos a la capa molecular, se dicotomiza, originando dos prolongaciones que corren paralelas a los surcos y por lo tanto perpendiculares al cuerpo y a las prolongaciones protoplsmicas de las clulas de Purkinje, donde descansa a la manera como lo hacen los alambres de la luz en el extremo superior expandido de los postes elctricos. Un grano del cerebelo a travs de su cilindroeje puede activar a las clulas de Purkinje que se encuentran a lo largo de l (fig. 28). Las fibras aferentes al cerebelo sea cual fuese su procedencia, terminan en forma de fibras musgosas o de fibras trepadoras. Las fibras musgosas terminan en los glomrulos del cerebelo, donde establecen sinapsis con los granos y con el cilindroeje de las clulas de Golgi tipo II. Las fibras trepadoras, como su nombre lo indica, trepan a lo largo del cuerpo y de las prolongaciones dendrticas de las clulas de Purkinje , tal como lo hacen los bejucos al rededor de los rboles tropicales. Cajal. Los investigadores no estn de acuerdo en la procedencia de estas fibras aferentes, es probable que las fibras musgosas provengan de los ncleos vestibulares y de los fascculos espino cerebelosos, en cambio las fibras

trepadoras que parecen indicarnos una mayor especializacin, probablemente provienen de los ncleos del pie de la protuberancia del lado opuesto.

Funciones del cerebelo El problema de las localizaciones funcionales en el cerebelo, ha sido tratado por diversos investigadores desde hace mucho tiempo, piensan que debe existir, al igual que en la corteza cerebral, una localizacin funcional, principalmente en lo que se refiere al control de los diversos grupos musculares.

Bolk a principios del siglo, basado nicamente en el tamao de las diversas proporciones de la corteza cerebelosa y un grupo muscular dado, estableci un mapa cerebeloso en el que, por ejemplo , en el lbulo simple localiz el control de la musculatura del cuello, pues en la jirafa, el lbulo simple es muy grande, en los monos de la cola presil encontr que el flculos era muy grande, por lo que se estableci que en este lbulo del cerebelo resida el control de la musculatura de la cola, etc. Estudios posteriores han tratado de comprobar esta relacin y no ha sido posible. En la actualidad conocemos muy bien la relacin ntima del lbulo flculo nodular con el equilibrio. El lbulo anterior del cerebelo es capaz de influenciar el tono muscular y la activacin voluntaria de los diversos grupos musculares del cuerpo. Walter (1938) obtuvo facilitacin del movimiento voluntario provocado desde la zona motora, al estimular la corteza del lbulo anterior del cerebelo. Adrian (1943) al excitar la zona motora voluntaria de la corteza cerebral registr variaciones de potencial en el lbulo anterior del cerebelo. Al excitar la parte superior de la zona voluntaria, en la porcin correspondiente a la rea de la pierna, registr variaciones de potencial en el lbulo anterior; al estudiar el rea del brazo de la corteza cerebral, registr potenciales por detrs del lbulo anterior; en trminos generales se puede indicar que entre ms inferior es el rea de la zona frontal ascendente, se activan partes ms posteriores de la cara superior del cerebelo. Pulsen, Black y Drake (1948) ratificaron los estudios de Adran y agregaron que los msculos de la lnea media estn regidos por el vermis del lbulo anterior y la musculatura lateral por las partes correspondientes de los hemisferios cerebelosos. Estos autores al excitar una porcin de la zona motora voluntaria de la corteza cerebral y obtener un

movimiento, excitaban simultneamente una parte del lbulo anterior del cerebelo y obtenan facilitacin o supresin del movimiento voluntario; observaron que cuando se estimula a altas frecuencias el lbulo anterior, se obtiene inhibicin del movimiento y cuando se estimula a bajas frecuencias se facilita. Al destruir el ncleo dentado y excitar posteriormente el lbulo anterior, obtuvieron siempre, independientemente de la frecuencia de excitacin del lbulo anterior, facilitacin del movimiento voluntario. Despus de destruir el ncleo del techo y estimular el lbulo anterior, a muy diversas frecuencias, se obtiene siempre, supresin del movimiento voluntario.

Desde el mismo punto de la corteza cerebelosa del lbulo anterior, se pueden obtener, segn la frecuencia del estmulo, facilitacin o supresin del movimiento voluntario. Sherrington, desde fines del siglo pasado, haba observado el fenmeno de facilitacin o supresin provocado al exitar el lbulo anterior del cerebelo, lo observ sobre el tono muscular y no sobre la movilidad voluntaria. El control del lbulo anterior sobre la movilidad refleja y la movilidad voluntaria es establecido a travs del sistema reticular. McCulloch, Rhine y Magoun, han comprobado la existencias de las vas cerebelo-retculo-espinal facilitadora y cerebelo retculo-espinal supresora. El lbulo anterior del cerebelo interviene en la presentacin de respuesta vegetativas. Moruzzi (1938), al estimular el lbulo anterior ha obtenido inhibicin de las respuestas vasopresoras. Zanchetti A. Y Zoccolino A. (1954) al estimular el ncleo del techo, obtuvieron ataques de furia, los centros hipotalmicos son indispensables para la presentacin de esta respuesta. Jansen y Brodal, Chambers y Sprague (1955) expresan que la organizacin funcional del cerebro esta organizada en bandas longitudinales corticonucleares.

RESUMEN DE LAS FUNCIONES DEL CEREBELO lo.- El cerebelo interviene en el control del equilibrio y en la movilidad extraocular refleja a travs del ndulo floculo nodular.

2- El cerebelo proporciona la sinergia y la diadococinecia que requieren los movimientos voluntarios simultneos o sucesivos. 3- El cerebelo asegura la eumetra , es decir la medida exacta de los movimientos voluntarios, as como la fuerza necesaria en su ejecucin . 4- El cerebelo influye sobre el tono muscular en dos formas: lo aumenta y lo suprime , aunque la primera accin es ms importante. 5- El cerebelo interviene en la presentacin de las respuestas vegetativas, tanto simpticas como parasimpticas.

6- El cerebelo interviene en la nocin de la profundidad de a visin. 7- Para Andrew (1939), Shanklin M.(1957), las clulas del cerebro producen neurosecreciones que se vierten en los vasos sanguneos.

SNDROMES DEL CEREBELO 1.-Sndrome del lbulo Flculo nodular Este sndrome se caracteriza por la presencia de bipedestacin con los pies muy separados, en la marcha existe desviacin hacia ambos lados, es frecuente la cada hacia atrs por trastorno grave en la funcin del equilibrio; en la ejecucin de actos voluntarios, si el enfermo est de pie, los ejecuta con gran dificultad debido a trastorno equilibratorio, en cambio, si se acuesta o se sienta, ejecuta correctamente los movimientos voluntarios con las extremidades, este trastorno se califica de manera errnea como ataxia del tronco. Existe hipotona muscular en las extremidades, ocasiones hay nistagmus y sensacin vertiginosa. En las fases tardas de este sndrome, provocado la gran mayora de las veces, por un tumor muy indiferenciado llamado in; meduloblastoma, se presenta el sndrome de hipertensin endocraneana. La hipertensin endocraneana origina cefalea muy intensa, vmitos fciles, visin borrosa y edema de la papila. En resumen en el sndrome del arquicerebelo se presentan: estacin bpeda con '.amplia base de sustentacin, laterodesviacin de la marcha

bilateral, e imposibilidad de ejecutar movimientos voluntarios con las extremidades en la posicin de pie, nistagmus, sensacin vertiginosa pasjera e hipertensin endocraneana. 2o.- Sndrome del neocerebelo Se caracteriza por la presencia de: 1 Asinergia. 2 Dismetra. 3 Descomposicin del movimiento. 4 Adiadococinesia. 5 Temblor intencional final. 6 Hipotona muscular. 7 Falta de control de la musculatura antagonista. 8 Hipodinamia muscular.

1-Asinergia. La asinergia se caracteriza por la falta de cooperacin muscular al llevar a cabo los movimientos voluntarios simples, como la marcha bpeda, o complicados, como la escritura y la emisin de la palabra hablada. Al caminar el enfermo adelanta un pie en forma desmesurada pero no ladea el tronco de ese lado, por lo que la parte superior del cuerpo y la cabeza no adelantan, luego mueve el otro pie hacia adelante, tambin en forma desmesurada y el tronco se dirige sin medida hacia adelante, por lo que el enfermo puede caer, la marcha simula a la de un equilibrio. En la escritura, se observan trazos temblorosos y con bordes cortantes, las letras son grandes como el enfermo no se puede detener en una lnea determinada ,sino que sobrepasa el lmite en su escritura. En el lenguaje se observa dificultad en la emisin de las palabras, principalmente en aquellas que llevan las letras r y d, y la emisin de la voz. es montona y arrastrada. 2.-Dismetra. La dismetra se manifiesta al llevar a cabo movimientos voluntarios, que pierden la medida necesaria, de tal manera que el enfermo al tratar de tomar un lpiz para escribir, separa al mximo el pulgar de los dems dedos, si est acostado y se le ordena que toque con el taln de un pie la rodilla del lado opuesto, levanta la pierna desmesuradamente, luego la flexiona y la deja caer sobre la cara anterior del muslo opuesto, muy por arriba de la rtula. 3o.-Descomposicin del movimiento. La descomposicin del movimiento como su nombre lo indica, se caracteriza porque el enfermo descompone en varios movimientos al acto voluntario complejo; por ejemplo, al tener el miembro superior extendido, se le ordena que toque con el pulpejo del ndice la punta de la nariz, primero dobla el antebrazo sobre el brazo, luego aproxima el brazo al tronco, posteriormente flexiona la mueca y al final, en forma brusca, separa el ndice de los otros dedos y se toca la nariz, rara vez el lbulo, debido a la

dismetra. El acto voluntario complejo es ejecutado por nmeros, en el orden expresado o en otro orden. 4o.-Adiadococinesia. La adiadococinesia se caracteriza por la falta de cooperacin de los diversos grupos musculares, al ejecutar movimientos voluntarios sucesivos en que intervienen grupos musculares antagonistas; por ejemplo, se le pide al enfermo que ponga sucesivamente varias veces la mano en pronacin y supinacin, esta maniobra simple, la ejecuta en forma muy lenta e imperfecta, puesto que no slo moviliza los msculos del antebrazo, sino tambin los del brazo y del hombro.

5o.-Temblor intencional final.El temblor intencional final debe ser denominado en forma correcta, temblor de aparicin en la fase final de la ejecucin de un movimiento voluntario. Se le ordena al enfermo que toque con el pulpejo de su dedo ndice la punta de un lpiz situado enfrente, este movimiento lo lleva a cabo pero al final de el, en que necesita una cooperacin muscular extrema, se presentan oscilaciones del dedo en todos sentidos, pues el enfermo necesita gobernar los msculos de manera voluntaria. 6o.-Hipotona muscular. La hipotona muscular es fcilmente demostrable al palpar los msculos de los miembros, si se flexionan las articulaciones, se observa una gran movilizacin de ellas, debido a la hipotona muscular. 7o.-Falta del control de la musculatura antagonista. La falta del control de musculatura antagonista se manifiesta cuando se pide al enfermo que flexione el antebrazo sobre el brazo y el mdico impide con la mano colocada sobre la cara ventral del antebrazo este movimiento; si de repente el mdico quita su mano, se observa que el antebrazo del enfermo pega sobre el pecho o sobre la cara. En condiciones normales. slo se observa una ligera flexin del antebrazo sin que llegue a golpearse. 8o.-Hipodnamia muscular.- La hipodinamia muscular la refiere el enfermo diciendo que rpidamente se fatiga o que le cuesta mucho trabajo levantar del suelo un objeto pesado.

3.- Sndrome del pednculo cerebeloso superior La lesin homolateral de este pednculo causa sintomatologa neocerebelosa en los miembros del mismo lado de la lesin (Fig. 29).

4o.- Sndrome del pednculo cerebeloso inferior La lesin homolateral del cuerpo restiforme o pednculo cerebeloso inferior, se manifiesta por asinergia y dismetra en los msculos de los miembros homolaterales. FIN DE LA PAGINA 102

CONTINUA ........(PG.103 A 114).......... CAPTULO VI EL MESENCFALO El mesencfalo o cerebro medio es la vescula cerebral menos diferenciada, est constituida por los pednculos cerebrales y el tctum o lmina cuadrigmina. La cavidad de sta vescula se denomina acueducto de Sylvio y se extiende desde el 4 hasta el 3er. ventrculo. La cara dorsal del mesencfalo se extiende desde la emergencia del cuarto par craneano o nervio pattico hasta la comisura blanca posterior; la cara ventral est limitada abajo por le borde superior de la protuberancia y arriba por los tubrculos mamilares. El lmite entre los pednculos cerebrales y el tctum est dado por una lnea imaginaria trazada transversalmente a nivel de la luz del acueducto de Sylvio. Los pednculos cerebrales son la continuacin superior de la protuberancia; su extremo inferior o protuberancial se contina con la cara superior del puente, la extremidad oral se introduce en la regin subtalmica y en la cpsula interna; la cara ventral est constituida por los pies de los pednculos cerebrales que en su recorrido ascendente se separan el uno del otro y dejan entre ellos un espacio triangular con base superior formada por los tubrculos mamilares y vrtice inferior a nivel del borde superior de la protuberancia; este espacio triangular se denomina espacio perforado posterior o espacio interpeduncular y posee un ncleo pequeo con conexiones olfatorias denominado ncleo interpeduncular. La cara dorsal de los pednculos cerebrales es hipottica y es

la lnea transversal imaginaria que pasa por el acueducto de Sylvio; las caras laterales de los pednculos cerebrales presentan de inters la exteriorizacin de la cinta de Reil lateral que momentos despus termina en le tubrculo cuadrigmino porterior.

Configuracin interna de los pednculos cerebrales Los pednculos cerebrales estn divididos por el Locus Niger de Sommering en pie o porcin ventral y casquete o porcin dorsal.

El pie se encuentra constituido exclusivamente por fibras que descienden de la corteza cerebral y van a terminar: 1.-A los ncleos del pie de la protuberancia o ncleos del puente, estas fibras constituyen el primer eslabn de la va sinergista y 2.-A las neuronas motoras de las astas anteriores de la mdula espinal o a los ncleos motores de los nervios craneanos. Estas fibras constituyen la va piramidal o va de descenso de los impulsos voluntarios. Los tres quintos medios del pie del pednculo cerebral los ocupa la va piramidal, las fibras presentan una ordenacin somatotpica; las fibras que se dirigen a las astas anteriores de la mdula lumbar y sacra van en la parte lateral y las fibras que terminan en la mdula cervical o en los ncleos motores de los nervios craneanos ocupan la parte interna. En trminos generales, se enuncia que las fibras del haz piramidal que van a los segmentos inferiores de la mdula son laterales y entre ms alto es el segmento en que terminan, se sitan ms internas en los tres quintos medios del pie del pednculo cerebral. La sistematizacin pasada de las fibras del pie del pednculo tiene aplicacin clnica: aquellos procesos que lesionen la parte externa del pie del pednculo afectan al fascculo piramidal que gobierna la musculatura del miembro inferior del hemicuerpo opuesto. Algunas fibras de la va piramidal siguen un trayecto aberrante y se dirigen hacia el casquete de los pednculos cerebrales, detrs del locus niger, para descender en el espesor de las fibras ascendentes de la cinta de Reil media; estas fibras aberrantes terminan en los ncleos motor del trigmino y motor del facial y en ocasiones en el ncleo ambiguo. Dejerine haba llamado la atencin sobre las fibras aberrantes de la va piramidal, que en ocasiones rodean vantralmente y de manera superficial al pie del pednculo cerebral para formar la cinta en banda de Fer e ir a ocupar despus la parte externa del casquete y descender en el espesor de la cinta de Reil media.

Las fibras corticales que nacen en la parte posterior de la segunda circunvolucin frontal, descienden junto con la va piramidal, tienen por funcin dirigir la mirada hacia el lado opuesto del sitio de su nacimiento, ocupan el casquete de los pednculos cerebrales, parte interna.

Al descender se cruzan en la lnea media con las del lado opuesto en la parte alta del casquete de la protuberancia, para ir a terminar al ncleo de Van Gehuchten, ncleo que tiene por funcin coordinar los movimientos oculares en la mirada a los lados, estas fibras que terminan en este ncleo de coordinacin de los movimientos oculares en el eje horizontal, se denominan fibras oculgiras y viajan junto con la fibras cefalgiras que descienden en el casquete de la protuberancia y del bulbo hasta terminar en el asta anterior de la mdula cervical alta. Cuando se excita la segunda circunvolucin frontal de un hemisferio cerebral, los ojos y la cabeza se dirigen hacia el lado opuesto. Desde la cara externa del lbulo occipital es posible obtener tambin movimientos de oculogiria al lado opuesto, travs de un sistema de fibras descendentes, no bien estudiado. 2.-las fibras descendentes corticopnticas, se sitan en los quintos interno y externos del pie del pednculo, en el quinto interno descienden las fibras que nacen en el lbulo frontal, en la zona seis de Brodmann, llegan a los ncleos del puente homolaterales, donde hacen sinpsis; de estos ncleos parte una nueva fibra que termina en la porcin nueva del cerebelo del lado opuesto, de aqu emerge una nueva fibra que despus de atravesar la substancia blanca del cerebelo, termina en le ncleo dentado u oliva cerebelosa que a su vez enva sus fibras a la porcin parvi celular del ncleo rojo, cruzndose antes de llegar a l. De la porcin parvi celular de este ncleo, algunos impulsos descienden por la sustancia reticular a la mdula espinal, pero la mayora ascienden por fibras rubrotalmicas al ncleo lateroventral del tlamo ptico de donde nace una nueva fibra que termina en la corteza cerebral del lbulo frontal zonas cuatro y seis de Brodmann. De este modo queda constituido un circuito crtico-cerebelocortical de energa nerviosa con una va de salida descendente a travs del ncleo rojo. El circuito ntegro es: crtico-ponto-cerebelo-dentado-rubro-tlamocortical (Fig.30).

En el quinto externo del pie del pednculo cerebral descienden las fibras sinergistas que nacen en las reas 21 y 22 del lbulo temporal, 5 y 7 del lbulo parietal y 18 y 19 del lbulo occipital; estas fibras descendentes, al igual que la nacidas en el rea 6 del lbulo frontal establecen conexin con los ncleos del puente y constituyen parte del circuito crtico-cerebelo-cortical, probablemente tambin posean la misma funcin consistente en: 1.-Descender el umbral de excitabilidad en las zonas 4 y 6 del lbulo frontal, para dar facilitacin a los movimientos originados desde estas reas. 2.-Proporcionar matiz afectivo a los movimientos ejecutados desde estas reas debido a la conexin tlamocortical.

Earl Walker (1938) seala que el sistema de fibras crtico-cerebelo-cortical sirve para descender el umbral de excitabilidad de la zona 4. Rossi demostr que la estimulacin simultnea del cerebelo y de la corteza cerebral, esta ltima con estmulos subliminales, es capaz de originar un movimiento en la musculatura contralateral. La va de salida del circuito crtico-cerebelo-cortical a nivel del ncleo rojo, es responsable de los movimientos sinrgicos que acompaan al movimiento voluntario fino; del ncleo rojo descienden fibras a travs de sinpsis repetidas hasta el asta anterior de la mdula espinal. Cuando se lesiona el cerebelo en su porcin nueva o la va rubro-retculoespinal, se altera la ejecucin de los movimientos sinergistas. El casquete de los pednculos cerebrales es continuacin de la parte dorsal o casquete de la protuberancia, (no se le debe llamar calota, es un galicismo; este trmino tiene otro significado en espaol: significa una orqudea o un gorro con pes y azufre, que se usa para curar la tia). En el casquete de los pednculos cerebrales estn situados: a).-Los ncleos motores derivados de las columnas de neuronas motoras somticas y vegetativas encontradas en el casquete del bulbo y la protuberancia. b).-El ncleo sensitivo mesencfalico del trigmino, que representa un ganglio raqudeo intraparenquimatoso, situado a los lados del acueducto de Sylvio. c).Ncleos motores y substancia reticular que son caractersticos de esta porcin del sistema nevioso central, tanto en lo que se refiere a su posicin como a su fisiologa. d).-Por ltimo, en orden de descripcin los fascculos ascendentes y

descendentes que atraviesan o nacen en el casquete de los pednculos cerebrales. De las columnas de neuronas motoras que se encuentran en el casquete de la protuberancia, slo dos de ellas ascienden al casquete de los pednculos cerebrales y son: la columna motora somtica y la columna motora vegetativa. La columna de neuronas motoras somticas que form el ncleo del hipogloso, en le bulbo y el ncleo del motor ocular externo en la protuberancia en los pednculos cerebrales constituye los ncleos de IV par craneano o pattico y la mayor parte del ncleo del III par o motor ocular comn.

Ncleo del pattico o IV par craneal El ncleo del pattico est situado en el casquete del mesencfalo, ventral y lateral del acueducto de Sylvio, a nivel de un corte transversal que pase a la altura de los tubrculos cuadrigminos inferiores, en la extremidad caudal del ncleo del III par y descansando en el fascculo longitudinal medio. Las neuronas de este ncleo, son multipolares, grandes, con toda la apariencia de las derivadas de la columna motora somtica. De la parte caudal del ncleo del IV par, emergen las fibras que siguen un trayecto curvo, de concavidad interna, alrededor del acueducto de Sylvio, hasta situarse dorsales a l e ir a emerger por detrs de los tubrculos cuadrigminos inferiores, a los lados del frenillo de la vlvula de Vieussens. Inmediatamente despus de su emergencia, todas la fibras del IV par se decusan con las del lado opuesto y constituyen la decusacin del nervio troclearis de los anatomistas extranjeros. El nervio pattico termina en el msculo oblicuo mayor de la rbita, en la visin binocular, tiene por funcin dirigir el globo ocular hacia abajo y hacia adentro. El nervio pattico es el nico nervio craneano que posee emegencia dorsal en el sistema nervioso central, tratemos de explicar esta situacin. Corning observ que el ncleo del IV par de la lamprea se encuentra situado dorsalmente al acueducto de Sylvio y muy cercano al cerebelo. Larsell, C. (1947). En cambio, en las dems especies animales y en el hombre, este ncleo se encuentra ventral al acueducto de Sylvio y en el polo caudal de III par. Si aceptamos la posicin del ncleo del IV par en la lamprea, como la posicin primitiva, las fibras emergen despus de haber caminado hacia adelante en el dorso del mesencfalo. En las dems especies y en el hombre,

el ncleo emigra hacia abajo y adelante atrado por los impulsos neurobiotxicos del III par, hasta situarse en el polo caudal de ste; se comprende que la emergencia aparente, no puede cambiar de posicin, en cambio, el origen real s ha variado al efectuarse esta emigracin hacia adelante y abajo de la proximidad del cerebelo, a la parte ventral del acueducto de Sylvio.

Los argumentos pasados se basan en estudios de anatoma comparada y no les consideraramos demasiado valor si no existiesen trabajos de embriologa que los apoyen. Anthony Pearson (1943), observ en fetos humanos la posicin del ncleo del IV par y la encontr dorsal y lateral al acueducto de Sylvio, en estados posteriores de la vida embrionaria, este ncleo emigra hacia abajo y adelante hasta situarse en el extremo caudal del III par, ventral al acueducto de Sylvio. Para corroborar estos estudios embriolgicos, debemos sealar que se encuentran neuronas regadas en ese trayecto emigratorio en el casquete del mesencfalo de los adultos. Corning sostiene que el msculo oblicuo mayor de la rbita, inervado por le pattico, deriva del primer arco branquial, y no de la segunda miotoma craneal. El ncleo del nervio pattico segn este autor, deriva del ncleo motor del trigmino. Ncleo del III par craneal o motor ocular comn El ncleo del III par representa la extremidad ceflica de las neuronas que forman la columna motora somtica del tronco cerebral. Est situado en el casquete del mesencfalo, ventral y lateral al acueducto de Sylvio, en la cara dorsal del fascculo longitudinal medio y a nivel de un corte transversal que pase a la altura de los tubrculos cuadrigminos superiores. Las neuronas motoras somticas de este ncleo inervan los msculos derivados de la primera miotoma craneal, que son todos los msculos extrnsecos del globo ocular, excepto el recto externo y el oblicuo mayor.

La columna de neuronas motoras vegetativas forman dos pequeos ncleos parasimpticos comprendidos dentro del complejo nuclear del III par. El ncleo del III par craneano posee dos tipos de clulas nerviosas; una gran mayora de clulas motoras somticas, que inervan directamente a los msculos de la rbita que mueven al globo ocular, a excepcin del recto externo y del oblicuo mayor y un pequeo nmero de neuronas motoras vegetativas, que van a inervar a travs del ganglio ciliar u oftlmico situado en la rbita, a los msculos esfnter de la pupila y acomodador del cristalino.

Las neuronas motoras somticas de este ncleo son multipolares de gran tamao, con granulaciones de Nissl bien definidas, agrupadas en la periferia del citoplasma. Estn agrupadas en un ncleo lateral y un ncleo central. El ncleo lateral se subdivide en varios segmentos o ncleos ms pequeos que inervan a los msculos de la rbita en el siguiente orden cfalo caudal: msculo elevador del prpado superior, msculo recto superior, msculo recto interno, msculo oblicuo menor, y en le extremo caudal, el msculo recto inferior. Este orden ha sido ratificado por Bender y Weinstein (1943) y Warwick (1953). El subncleo que est situado en la parte ms caudal del ncleo lateral del III par, se llama de Tsuchida-Panegrossi. El ncleo central o de Perlia, es nico y est situado entre los dos ncleos laterales, se denomina tambin ncleo de la convergencia, debido a que posee la funcin converger los ojos hacia la lnea media. Esta funcin la lleva a cabo, al enviar impulsos nerviosos de manera simtrica y armnica a los ncleos de los rectos internos situados lateralmente. El ncleo de Perlia recibe sus estmulos de la va piramidal, por tal motivo se puede encontrar falta de convergencia de los ejes visuales por lesin de este ncleo o de las fibras de la va piramidal que terminan en l. Las neuronas vegetativas motoras del III par se agrupan y constituyen los ncleos de Edinger-Westphal y anteromediano. El ncleo de Edinger-Westphal fue observado por Edinger en el feto en 1885 y dos aos ms tarde por Westphal en el adulto, ambos investigadores describieron dos porciones en

este ncleo, la primera de ellas, es paralela al acueducto de Sylvio y la segunda que parte del polo ceflico de la primera porcin, es perpendicular a ella, por lo que el ncleo tiene forma de una escuadra de ngulos romos. El ncleo anteromediano situado en el polo ceflico del tercer par, al igual que el ncleo de Edinger-Westphal, posee forma ovoide y su tamao permanece casi constante en todas las especies animales que poseen esfnter de la pupila. Basados en el principio del desarrollo armnico de la estructura regida y la regente, se ha establecido que el ncleo de Edinger-Westphal inerva a travs del ganglio oftlmico al msculo esfnter o constrictor de la pupila.

El ncleo de Edinger-Westphal aparece al mismo tiempo que el msculo ciliar o acomodador del cristalino y en aquellas especies animales que poseen un poder de acomodacin avanzado, alcanza su mximo desarrollo. El ncleo anteromediano existe en las especies animales que poseen el msculo constrictor de la pupila, esfnter que responde a los estmulos luminosos, el tamao del ncleo no sufre grandes variaciones en las especies animales. Con la idea de completar la descripcin de los msculos vegetativos: acomodador del cristalino y esfnter de la pupila; debemos sealar que toda estructura vegetativa posee inervacin doble; simptica y parasimptica. La inervacin parasimptica de estas estructuras lisas, depende del III par. La inervacin simptica proviene del asta lateral de la mdula espinal en los segmentos medulares cervical 8 y dorsales 1 y 2, esta porcin del asta lateral se llama centro cilio espinal de Budge. El centro de Budge recibe sus impulsos del hipotlamo posterior y lateral, a travs de fibras que descienden por: el casquete del mesencfalo y la protuberancia, la porcin retro-olivar del bulbo y cordn lateral de la mdula. Del asta lateral emergen fibras preganglionares a travs de las races anteriores y van al ganglio estrellado a travs de un ramo blanco comunicante, luego ascienden por la cadena simptica cervical hasta el ganglio cervical superior donde efectan una sinapsis, de este ganglio parten cilindroejes que constituyen las fibras post-ganglionares que ascienden por le plexo pericarotdeo, luego ocupan el seno cavernoso adheridos a la pared de la cartida interna y a travs de la rama nasal del nervio oftlmico llegan al ganglio

ciliar u oftlmico, pasan a travs de l sin hacer sinapsis y terminan en el msculo dilatador de la pupila y en el msculo acomodador del cristalino. Cuando sobreviene una descarga simptica, como resultado de una emocin o de una representacin mental; del hipotlamo lateral y posterior descienden los impulsos del asta lateral de la mdula traco lumbar, de donde emergen fibras preganglionares, que despus de haber hecho sinapsis en los ganglios simpticos, van a terminar en todas las estructuras vegetativas del organismo para producir una descarga simptica total. En lo que se refiere a la cara, se presenta midriasis o dilatacin pupilar, exoftalmos, disminucin de la convexidad del cristalino, inhibicin de la secrecin lacrimal, de la secrecin salivar y sudorpara y en raras ocasiones piloereccin.

De esta manera, el tamao de la pupila depende de la accin antagnica de los sistemas parasimptico y simptico, si se estimula el primer sistema, se obtienen miosis o ppila pequea, la estimulacin del simptico provoca midriasis o dilatacin pupilar. En la parte ceflica del ncleo del tercer par, existe un grupo de neuronas cuya funcin es coordinar los subncleos responsables de la desviacin del eje visual hacia arriba y hacia abajo, por este motivo se ha denominado a este grupo de clulas nerviosas, centro de la visin en el eje vertical, se seala que es el ncleo intersticial de Cajal, situado en la parte ms posterior del tercer ventrculo, inmediatamente ventral a la extremidad superior del acueducto de Sylvio, este ncleo recibe impulsos reflejos provenientes de los ncleos vestibulares , impulsos descendentes que provienen del cuerpo estriado y de la corteza cerebral del lbulo frontal, de la zona 8 de Brodmann o extremidad posterior de la segunda circunvolucin frontal. La cara externa del lbulo occipital, zona 19, enva fibras a este ncleo. La lesin de ambos tipos de fibras corticales descendentes o la lesin de este ncleo, abole la movilidad voluntaria de los globos oculares en el eje vertical. Los ncleos culomotores estn sometidos al control reflejo, al control instintivo y al control voluntario. Reflejos oculares El control reflejo depende de los impulsos: a) retinianos, b) acsticos, c) vestibulares y d) musculares.

a) Los impulsos retinianos originan respuestas integradas en el tectum del mesencfalo o en la corteza cerebral (Fig. 31). Los impulsos retinianos integrados a nivel del tectum proceden de la retina de ambos globos oculares, caminan por el nervio ptico, el quiasma, la cintilla ptica, el cuerpo geniculado externo y terminan en el ncleo pretectal, donde hacen su primera sinapsis, de aqu parte una nueva fibra que rodea al acueducto de Sylvio y termina en el ncleo anteromediano del mismo lado y del lado opuesto; el ncleo anteromediano enva sus fibras a travs del tercer par hacia el ganglio oftlmico donde hacen sinapsis; este ganglio origina fibras que a travs de los nervios ciliares cortos posteriores terminan en el esfnter de la pupila, de esta manera se integra el reflejo a la luz.

El reflejo consensual posee la misma rama aferente que el reflejo a la luz, pero la rama eferente nace en el ncleo anteromediano del tercer par del lado opuesto. En el reflejo consensual se estimula la retina de un ojo y se observa la respuesta en la pupila del opuesto, la rama aferente la forman las vas pticas hasta el tectum y la eferente es el III par del lado opuesto. En el reflejo a la convergencia, la rama aferente nace en el espesor de los msculos rectos internos, que envan sus impulsos al ganglio mesenceflico del trigmino, situado a los lados del acueducto de Sylvio, el ganglio mesenceflico enva sus fibras a los ncleos anteromediano y de Edinger-Westphal, que al descargar sus impulsos a travs del III, originan miosis bilateral y mayor convexidad de ambos cristalinos. El reflejo acomodador posee como rama aferente las fibras visuales que corren a travs del nervio ptico, el quiasma y la cintilla ptica y terminan en el cuerpo geniculado externo, de donde parte una nueva fibra a la cara interna del lbulo occipital del cerebro, a la zona 17 de donde nace una fibra que va a la cara externa de este lbulo, a la zona 19, de donde desciende la respuesta por fibras que terminan en el ncleo de EdingerWestphal, que a travs del III par va a producir mayor convexidad del cristalino (Fig. 32). Los tres primeros reflejos se organizan a nivel del tectum mesenceflico, en cambio el reflejo acomodador del cristalino se integra en la corteza cerebral. Es posible encontrar enfermos con lesiones del lbulo occipital, incapaces de

percibir cualquier impresin luminosa, con respuestas normales a los tres primeros reflejos. El reflejo crvico pupilar se obtiene al estimular nociceptivamente la piel del cuello, la respuesta consiste en midriasis pupilar, la rama aferente de este reflejo asciende por el fascculo espino-retculo talmico lateral, que a nivel del mesencfalo enva impulsos inhibidores al ncleo anteromediano, produciendo una respuesta midritica (Fig. 33). b) El tectum del mesencfalo recibe impulsos acsticos a travs de la cinta de Reil lateral y origina fibras que van a los ncleos oculomotores; las conexiones pasadas, explican el reflejo ccleo-ocular, que consiste en la desviacin refleja de los globos oculares hacia la fuente de produccin de un ruido o sonido.

c) Los ncleos vestibulares al ser excitados por impulsos provenientes de la porcin vestibular del odo interno, envan impulsos a los ncleos oculomotores, que desvan los globos oculares hacia el lado opuesto del vestbulo estimulado, e inmediatamente despus, de una manera rpida corrigen esta desviacin. La desviacin de los globos oculares hacia el lado opuesto de los ncleos vestibulares excitados, sucede en forma lenta, la fase correctora en forma rpida, la unin de los dos movimientos se denomina nistagmus ocular. En la actualidad se duda todava, basados en observaciones cientficas, del origen de la base rpida, para algunos investigadores y esta es nuestra opinin, los ncleos vestibulares son capaces de dar origen a la desviacin lenta y a la fase rpida, en cambio, otros opinan que la fase rpida correctora no depende de los ncleos vestibulares sino de la corteza cerebral. Ncleo mesenceflico del trigmino El ncleo mesenceflico del trigmino est formado por clulas similares a las de los ganglios espinales, Meynert las denomin clulas vesiculosas. De manera errnea este ncleo es descrito, como ncleo motor accesorio del trigmino. Clark (1926), Schneider (1928) ratificaron los estudios de Meynert al indicar la similitud de las clulas de este ncleo con las de los ganglios sensitivos espinales. Jean Piatt (1945) destruy la cresta ganglionar en amblyostoma, que es un anfibio y no se origin el ncleo mesenceflico del trigmino. La cresta ganglionar embrionaria origina los ganglios sensitivos espinales en todos los animales cordados.

Anthony Pearson (1949) observ en embriones humanos que las clulas del ncleo mesenceflico del trigmino son bipolares a las 17 semanas, posteriormente, en el transcurso de la vida embrionaria, se vuelven monopolares, el mismo proceso sucede en las clulas que originan los ganglios sensitivos espinales. Johnston (1909) sugiri por primera vez la teora de que las clulas de la raz mesenceflica del trigmino derivan de la cresta neural, que han sido tempranamente aprisionadas por la vescula cerebral media, que en el adulto constituye el mesencfalo. Desde el pinto de vista funcional Warrington y Griffith (1904) demostraron que el ganglio mesenceflico reciba sus fibras de los husos musculares.

No queda entonces duda alguna de la naturaleza sensitiva del ncleo mesenceflico del trigmino, su funcin es importante en el reflejo de la masticacin. El reflejo de la masticacin El reflejo de la masticacin se integra en la siguiente forma: al masticar, cuando se cierra la boca, parten impulsos sensitivos inhibitorios de la mucosa de la bveda palatina y periodontal, ascienden al ganglio mesenceflico del trigmino a travs de las dos ramas ltimas de este nervio, de las neuronas del ganglio mesenceflico del trigmino descienden fibras colaterales que van a terminar en el ncleo motor o masticador del trigmino inhibindolo, lo que da como resultado una relajacin de los msculos masticadores; estos msculos al alargarse activan los receptores al estiramiento situados en su interior, de donde parten impulsos sensitivos que ascienden a travs de las mismas ramas del trigmino, hasta el ganglio mesenceflico, que enva impulsos excitadores al ncleo motor del V par craneal provocando la contraccin de los msculos masticadores; para volver a partir impulsos inhibidores de la mucosa bucal y repetirse sucesivamente el ciclo de inhibicin y excitacin del ncleo motor del trigmino. Los impulsos inhibidores provocan la apertura de la boca y los impulsos excitadores la cierran; la descarga alterna no es rara en el sistema nervioso central, se conoce como induccin negativa sucesiva.

La descarga excitatoria constante del ncleo mesenceflico del trigmino provoca la contraccin sostenida de los msculos masticadores conocida como trismus. Se produce frecuentemente por la accin de la toxina del bacilo tetnico sobre la sinapsis que existe entre la rama descendente del ncleo mesenceflico y el ncleo motor del trigmino. El reflejo de la masticacin est bajo el control de los siguientes estmulos: el reflejo, el instintivo y el cortical. El control reflejo de la masticacin ha sido estudiado en lneas pasadas, sobre l pueden ejercer su accin otro tipo de impulsos reflejos, por ejemplo, en aquellos casos en que existe depresin o anulacin ................................................... FIN DE LA PGINA 114

.....................CONTINUACIN DE LA PAGINA 115 A LA 125 completa de las funciones cerebrales y que concomitantemente existe una gran estimulacin del centro respiratorio bulbar, se observa la accin refleja de las neuronas del centro respiratorio sobre el reflejo de la masticacin, que se manifiesta por un abatimiento y una elevacin posterior de la mandbula inferior, este fenmeno se debe a la acidosis profunda presente en el coma diabtico y en ocasiones en el coma urmico, el enfermo presenta hambre de aire o respiracin de Kussmaul. Impulsos bulbo protuberanciales de otra categora son capaces de influenciar al reflejo de la masticacin, por ejemplo, al estimular la zona cutnea peribucal del recin nacido se obtienen respuestas de succin y de masticacin. El locus niger establece de manera constante un control inhibitorio sobre el arco reflejo de la masticacin; en algunos enfermos que padecen parlisis agitante o sndrome de Parkinson, en que hay lesin del locus niger, se obtiene una descarga rtmica sobre los msculos masticadores; de tal manera que el enfermo ejecuta de manera continua pequeos movimientos de masticacin. Es necesaria la lesin de la parte interna del locus niger, para que se presente este fenmeno patolgico. El control del cuerpo estriado sobre el reflejo de la masticacin se observa en aquellos casos en los que existe prdida de la conciencia durante perodos largos de tiempo; cuando se administran alimentos al enfermo, los mastica y los

deglute. En los entes anenceflicos que carecen de corteza cerebral, se obtienen movimientos de masticacin perfectamente ejecutados. El control cortical de la masticacin puede ser voluntario y no voluntario; el primero de ellos depende de la parte inferior de la circunvolucin frontal ascendente y se ejerce al empezar a ingerir alimentos slidos, los actos siguientes de la masticacin se ejecutan de manera involuntaria. El 2 tiempo de control cortical depende de la quinta circunvolucin temporal, en sus porciones denominadas asta de Ammon y ncleo amigdalino; slo es observable cuando existe una gran activacin de esas zonas, como sucede en la epilepsia focal, el enfermo no cae al suelo, se chupa los labios, ejecuta movimientos de masticacin, lleva los dedos de la mano a la boca de manera no consciente. En animales de experimentacin, al estimular el ncleo amigdalino y el asta de Ammon, se obtienen movimientos de masticacin.

Ncleos propios del casquete de los pednculos cerebrales. Estas estructuras son: el ncleo rojo de Stilling, el locus niger de Sommering y la sustancia reticular de este nivel.

El ncleo rojo. El ncleo rojo de Stilling est situado en el casquete del mesencfalo, en un corte transversal que pase a nivel de los tubrculos cuadrigminos superiores, por debajo y ligeramente afuera del acueducto de Sylvio, atravesando de atrs para adelante en su parte interna por las fibras radiculares del III par craneal. El ncleo rojo consta de tres porciones que son: una interna y otra externa, grandes, y una porcin caudal de tamao reducido; las dos primeras porciones estn constituidas por neuronas de tamao pequeo y constituyen la porcin parvicelular del ncleo rojo, la porcin caudal est formada por neuronas de gran tamao y constituye la porcin magnicelular de este ncleo. El ncleo rojo constituye una parte importante del sistema de ncleos conectados con el cuerpo estriado, recibe fibras del cerebelo, del ncleo lenticular y de la corteza cerebral. El ncleo subtalmico, la sustancia reticular y el ncleo pretectal, tambin envan fibras al ncleo rojo. El cerebelo enva las fibras de los ncleos dentado, globoso y emboliforme, por

el pednculo cerebeloso superior, al ncleo rojo del lado opuesto. La comisura formada por la decusacin de los pednculos cerebelosos superiores se denomina comisura en herradura de Werneckink. Las partes internas del ncleo lenticular o globus medialis y globus palidus, envan fibras descendentes al ncleo rojo, las fibras se denominan plido rbricas; Verhaart (1938) present evidencias experimentales sobre el camino de esta va y afirm que no es directa y desciende por la sustancia reticular del mesencfalo. La corteza cerebral del lbulo frontal, en las zonas 4 y 6 enva fibras a la porcin parvi celular del ncleo rojo. La sustancia reticular del mesencfalo recibe y enva fibras al ncleo rojo.

La ltima va aferente al ncleo rojo proviene del ncleo pretectal. Papez (1940). El ncleo rojo enva sus fibras a: 1. la corteza cerebral, 2. la mdula espinal, 3. la oliva bulbar, 4. la sustancia reticular y 5. el cerebelo. 1. - Las fibras rubro corticales van de la porcin parvi celular del ncleo rojo a la corteza cerebral del lbulo frontal, y forman parte de un circuito de control del movimiento voluntario. 2. - La mdula espinal recibe fibras del ncleo rojo, de las porciones parvi celular y magni celular. De la primera porcin desciende el fascculo rubro retculo espinal y de la segunda, el fascculo rubro espinal, muy pequeo en la especie humana. La primera va conduce impulsos descendentes que provienen del cerebelo, la segunda va conduce los impulsos que producen los movimientos de la conducta instintiva. 3. - El Ncleo rojo enva un fascculo descendente a la oliva bulbar, el fascculo se denomina fascculo central del casquete de Bechterew y es la primera parte del circuito cerrado establecido entre el ncleo rojo, la oliva bulbar y el cerebelo. La lesin de este circuito a nivel de la parte inferior del fascculo central del casquete o de la oliva bulbar, provoca sacudidas musculares rtmicas, en la musculatura del velo del paladar, faringe y laringe.

Agawa y Mimoto (1937) indican que el fascculo central del casquete recibe fibras del ncleo rojo, pero que su nacimiento se efecta en los ncleos intersticial de Cajal y de Darkschewitz. 4. - El ncleo rojo recibe fibras aferentes y eferentes de la sustancia reticular vecina y de la protuberancia. 5. - Brodal (1954) describe fibras que van del ncleo rojo al cerebelo a travs del pednculo cerebeloso superior, Pines 1957 las describi en el macaco. Las fibras rubro cerebelosas formas un grupo pequeo en el pednculo cerebeloso superior, formado en su mayora por fibras que emergen del cerebelo hacia el ncleo rojo y el tlamo ptico. La funcin probable de estas fibras sera la de constituir un circuito cerrado corto entre el ncleo rojo y el cerebelo.

Fisiologa del casquete del mesencfalo Cuando se realiza un corte transversal en el mesencfalo, por debajo del ncleo rojo, en animales de experimentacin; se obtiene una postura denominada rigidez de descerebracin, caracterizada por una Pagina 117 hiperextensin de los miembros y del tronco del animal. En la especie humana hay entidades patolgicas que causan esta misma lesin, la postura obtenida es semejante e incluso se llega a observar el opisttonos. La postura de rigidez de descerebracin es debida a la liberacin de la sustancia reticular del mesencfalo bajo, que facilita junto con la sustancia reticular de la protuberancia y los ncleos vestibulares, a los msculos extensores. En la especie humana, las lesiones totales del mesencfalo, por arriba del ncleo rojo, provocan hiperextensin del tronco y de los miembros superiores flexionan sus diversos segmentos y estn adosados al trax; en este caso no se debe hablar de rigidez de descerebracin.

El locus niger

El locus niger de Sommering o sustancia nigra, separa el pie del casquete de los pednculos cerebrales. Consta de una parte ventral compacta y una dorsal dispersa, las neuronas poseen melanina; que aumenta en el transcurso de los aos. El locus niger recibe sus fibras aferentes del cuerpo estriado y de la corteza cerebral. El ncleo caudado y el putamen, que constituyen el neoestriado, envan fibras descendentes al locus niger, importantes para el control del funcionamiento de la corteza cerebral en la ejecucin de los movimientos. El putamen o parte externa del ncleo lenticular, enva fibras descendentes a la parte dorsal del locus niger, de donde parten las fibras nigro reticulares y nigro retculo espinales, las primeras intervienen en el control de la postura. Las fibras nigro retculo espinales forman parte de la va de descenso de los movimientos instintivos originados en el cuerpo estriado.

El locus niger recibe fibras del lbulo frontal y de los lbulos parietal y temporal, Hassler afirma que las zonas 4, 6, 9, 10 y 11 del lbulo frontal, dan nacimiento a estas fibras. El locus niger ejerce un control constante sobre la sustancia reticular del mesencfalo bajo, la falta de este control provoca rigidez muscular, caracterizada por aumento del tono de los msculos extensores y contraccin sostenida de los msculos flexores, lo que origina una postura caracterstica fija: los miembros superiores se encuentran vecinos al trax con ligera flexin del antebrazo sobre el brazo, inmviles excepto con un pequeo temblor distal constante, la facie es inexpresiva y existe gran dificultad para ejecutar la marcha, estos datos clnicos constituyen el sndrome de Parkinson o parlisis agitante. Existe una representacin somatotpica del control que ejerce el locus niger sobre la musculatura del cuerpo a travs de la sustancia reticular; la parte externa del locus niger controla los msculos de los miembros inferiores, la parte media, de los superiores y la parte interna la musculatura de la cara. En la lesin del locus niger, para que se presente la rigidez muscular y el temblor de reposo, es necesario que est indemne la va piramidal y las otras vas descendentes que nacen en la corteza cerebral; principalmente la va fronto pntica.

La sustancia reticular La sustancia reticular del casquete de mesencfalo se extiende desde la parte dorsal del locus niger hasta una lnea transversal que pasa a nivel del acueducto de Sylvio, forma varios ncleos con nombres definidos, aunque desde un punto de vista funcional, debe estudiarse como una unidad. La sustancia reticular del casquete del mesencfalo, fundamental en el control de tres funciones del sistema nervioso central y de una funcin endocrina. Las funciones son las siguientes: 1. Control de reflejos posturales 2. Control de las reacciones de enderezamiento 3. Conjuntamente con el hipotlamo y el tlamo de la lnea media, integra el sistema del despertamiento, del sueo y de la coordinacin de la excitabilidad cortical. 4. Control de la secrecin de aldosterona.

1. - Control de los reflejos posturales. Si se realiza un corte transversal a nivel del mesencfalo, entre los tubrculos cuadrigminos superiores e inferiores, se obtiene un animal descerebrado que adopta una postura especial, caracterizada por la extensin al mximo de las cuatro extremidades, del dorso, de los msculos del cuello y de la cola. Esta postura del animal, es mantenida en forma constante, sin variaciones, hasta que perece el animal. Al exmen de esta preparacin, se nota la contraccin constante tnica de los msculos extensores as como la contraccin sostenida de los flexores, por Lo que el animal est rgido, si se trata de movilizar un segmento de las extremidades, se tiene que vencer cierta resistencia, logrado esto, la extremidad toma una nueva posicin, esta experiencia se puede volver a repetir mltiples ocasiones y en todas ellas, los segmentos de esta extremidad, mantienen la postura ltimamente comunicada, estos fenmenos funcionales existe tanto en la flexin como en la extensin de los diversos segmentos de las extremidades, se denominan reacciones de acortamiento y de alargamiento y las dos reunidas constituyen la plasticidad. En pacientes descerebrados por accidentes durante la anestesia o por meningoencefalitis tuberculosa, se encuentran presentes las reacciones de

acortamiento y alargamiento; en el sndrome de Parkinson tambin existen estas reacciones y se denominan fenmeno de la rueda dentada de Negro. En el animal descerebrado, al llevar el hocico hacia un lado, se obtiene una mayor extensin de los miembros hacia donde mira la nuca, se presenta una disminucin del tono extensor, por lo que se flexionan. Si se flexiona ventralmente la cabeza, se provoca una flexin de los miembros anteriores con hiperextensin de los miembros posteriores, si se extiende la cabeza, las extremidades anteriores aumentan su extensin y se flexionan las posteriores, estos reflejos posturales poseen como rama aferente los nervios sensitivos que nacen en el interior de los msculos del cuello, de donde ascienden impulsos hasta la sustancia reticular del mesencfalo bajo, donde se origina la respuesta que condiciona las contracciones musculares de los miembros.

Cuando se realiza un corte transversal en la protuberancia, inmediatamente por arriba de los ncleos vestibulares, se obtiene una posicin parecida a la postura de la rigidez de descerebracin, pero no se encuentran los reflejos posturales, conocimiento que tiene aplicacin clnica. Si se coloca al animal descerebrado sobre su dorso, presenta un aumento en el tono de los msculos extensores, lo que se manifiesta por una mayor hiperextensin de las extremidades, cuando se sostiene al animal con las manos sobre el vientre el tono disminuye; estas reacciones posturales dependen de los impulsos vestibulares originados en el sculo. La sustancia reticular del casquete del mesencfalo origen de los reflejos posturales, est sometida al control inhibitorio del locus niger, del cuerpo estriado y de la corteza cerebral. En la rigidez de descerebracin observada en pacientes, como consecuencia de un paro cardaco durante la anestesia, de una meningoencefalitis tuberculosa o de un tumor a nivel del mesencfalo; aparte de las reacciones de acortamiento y de enderezamiento, se obtiene la flexin del miembro superior hacia donde mira el occipucio, y la extensin del miembro superior a donde mira la mandbula cuando se torsiona la cabeza del paciente. Este fenmeno postural se denomina de Magnus y Kleyn.

2 . - Control de las reacciones de enderezamiento La sustancia reticular del casquete del mesencfalo, en su porcin alta; posee neuronas responsables de las reacciones de enderezamiento, que condicionan en especies de animales inferiores los movimientos necesarios para que de la posicin de acostado se levante el animal. Debemos indicar el papel importante de los impulsos visuales en estas reacciones, slo examinaremos las reacciones de enderezamiento que se integran en el mesencfalo alto, a partir de impulsos no visuales. Si se realiza un corte transversal por arriba de los tubrculos cuadrigminos superiores y se coloca al animal sobre uno de sus costados, se observa que voltea la cabeza y la pone en posicin normal, con los ojos a la misma altura de una lnea horizontal; al torcer la cabeza sobre el cuello de este animal, el cuerpo adopta la misma posicin que la cabeza; al tocar la mesa de trabajo con la parte lateral de uno de los cuadrantes posteriores del animal, la parte anterior del cuerpo y la cabeza se sitan en posicin normal, como si el animal se fuese a parar con sus extremidades anteriores.

Los impulsos necesarios para originar las reacciones de enderezamiento del animal, tienen origen en los tegumentos, los msculos del cuello y el vestbulo, las reacciones de enderezamiento no dependen del instinto del animal y son reflejas. En la especie humana, en condiciones de integridad del sistema nervioso central, las reacciones de enderezamiento no tienen valor y la corteza cerebral inicia la postura bpeda. Gamper E., estudi las reacciones de enderezamiento y posturales en una criatura humana que no posea corteza cerebral, cuerpo estriado ni tlamo ptico. Este ente anenceflico era capaz de sentarse cuando se ejerca una presin sostenida sobre sus piernas. En la necropsia se observ tambin atrofia de la sustancia nigra, puesto que sus aferentes provienen de la corteza cerebral y del cuerpo estriado. En otra criatura en semejantes condiciones se encontr el reflejo de succin al estimular el rea cutnea peribucal, existan tambin expresiones faciales de alegra y tristeza en relacin con la ingestin o privacin del alimento o la aplicacin de estmulos dainos. Monnier. (1953)

3. - Funcin de la sustancia reticular del mesencfalo en el sistema del despertamiento.

El sistema de despertamiento tambin controla el sueo y coordina la excitabilidad cortical. Este sistema est formado por la sustancia reticular del casquete del mesencfalo alto, el hipotlamo y los ncleos de la lnea media e intralaminares del tlamo ptico. La activacin de este sistema provoca el despertamiento cortical, la coordinacin en la funcin de todas las reas corticales, as como el envo de impulsos excitadores a la sustancia reticular del mesencfalo, responsable de las reacciones de enderezamiento. Este sistema es antiguo desde el punto de vista filogentico y es activado por impulsos dolorosos, acsticos y visuales muy intensos, as mismo recibe fibras colaterales de los otros sistemas aferentes.

El sistema de control del despertamiento, del sueo y de coordinacin de las funciones corticales, recibe un contingente muy importante de fibras proveniente de la corteza cerebral, a travs de las fibras crtico reticulares conducen impulsos de naturaleza excitadora o supresora; de tal manera que el despertamiento y el sueo pueden ser desencadenados desde la corteza cerebral. El sueo y la vigilia dependientes de la corteza cerebral, se denominan sueo y vigilia condicionados. Pavolov I. La desincronizacin de este sistema, ya sea por agotamiento de sus mediadores qumicos, como sucede en la vigilia continua de semanas o por el bloqueo qumico de sus mediadores, produce alteraciones en la armona del funcionamiento de las diversas reas corticales; que se manifiesta por la presentacin de ilusiones, ilusiones, alucinaciones, alteraciones en la percepcin del tiempo y del espacio corporal. Para algunas autoridades en epilepsia, las crisis convulsivas denominadas centroenceflicas, que se acompaan de prdida de conciencia inicial seguida de convulsiones tnicas y clnicas, se inicia en la sustancia reticular del mesencfalo alto. La prdida de la conciencia es fcilmente explicable a travs del sistema reticular ascendente de control de despertamiento y del sueo, la convulsin tnica se debera a una rigidez de descerebracin funcional,

resultado del descenso de impulsos a la sustancia reticular del mesencfalo bajo, la convulsin clnica que sigue a la fase tnica, resultado de la inhibicin intermitente del sistema postural. 4. - Secrecin de aldosterona La aldosterona es una hormona secretada por la porcin glomerular de la corteza de la glndula suprarrenal, tiene por funcin reabsorber el sodio y excretar el potasio a nivel de los tubulis renales, motivo por el cual se denomina tambin electrocortina o corticoide que rige el metabolismo de los electrolitos sodio y potasio.

Cuando se lesiona el hipotlamo posterior y el mesencfalo se reduce grandemente la secrecin de aldosterona. Newman, A. (1958).

Los fascculos del casquete mesenceflico

Los fascculos espino- talmicos y espino talmicos se sitan en el casquete de los pednculos cerebrales, por fuera y ligeramente dorsales a la cinta de Reil media; el fascculo espino retculo talmico lateral que conduce el dolor difuso, queda interno al fascculo espinotalmico lateral, que conduce dolor localizado a travs de gruesas fibras. La cinta de Reil media conduce impulsos tctiles finos, de peso, vibratorios, de sentido de posicin; queda por detrs del locus niger. El fascculo longitudinal medio est cercano a la lnea media y ventral a los ncleos de los nervios craneanos III y IV, ventral a l quedan las fibras tecto espinales. El fascculo central del casquete nace el ncleo rojo y queda interno al fascculo espino talmico lateral. El fascculo hipotlamo espinal est vecino el acueducto de Sylvio.

El tectum o lmina cuadrigmina

La lmina cuadrigmina comprende 4 eminencias: dos anteriores y dos posteriores. Las eminencias anteriores tienen su eje mayor dirigido hacia delante y afuera y estn unidas a travs de los brazos conjuntivales anteriores con los cuerpos geniculados externos. Las eminencias posteriores ms pequeas, de forma redonda y se comunican con los cuerpos geniculados internos por medio de los brazos conjuntivales posteriores. Entre estas cuatro eminencias se constituye un lmite en forma de cruz, que separa con su rama vertical los tubrculos cuadrigminos derechos de los izquierdos y con su rama transversal los superiores de los inferiores, en la parte superior de la rama vertical, entre los dos tubrculos cuadrigminos superiores, se encuentra una depresin denominada lecho de la glndula pineal de Obersteiner, donde descansa la glndula epfisis o pineal. Los tubrculos cuadrigminos difieren en arquitectura y en sus conexiones.

Los tubrculos cuadrigminos superiores o las estructuras homlogas, existen en todas las especies de vertebrados y reciben impulsos luminosos. En la especie humana estos impulsos han emigrado a travs del cuerpo geniculado externo hasta la corteza del lbulo occipital, de manera que si se destruyen los tubrculos cuadrigminos no provoca ningn defecto en la visin, slo suprimen los reflejos pupilares integrados a su nivel. Los tubrculos cuadrigminos inferiores reciben las fibras de la cinta de Reil lateral, va de ascenso de los impulsos acsticos originados en la cclea del odo interno. El tubrculo cuadrigmino inferior enva los impulsos acsticos al cuerpo geniculado interno, a travs del brazo conjuntival posterior; despus de una sinapsis, parten fibras genculo temporales, que terminan en la primera circunvolucin temporal, por debajo de la cisura de Sylvio, en las zonas 41, 41 y 52 de Brodmman. De un cuerpo geniculado interno al del lado opuesto, existe un sistema comisural de fibras, que se sita en la parte posterior del quiasma ptico y en la parte interna de las cintillas pticas; se denomina comisura de Gudden con funcin mnima en el hombre.

El tubrculo cuadrigmino superior posee cinco capas estratificadas, de las internas nace la va tecto espinal. El tubrculo cuadrigmino inferior posee un ncleo, relevo de los impulsos acsticos. El ncleo pretectal ventral a los tubrculos cuadrigminos superiores, forma parte de los arcos reflejos a la luz y consensual.

Funciones del Mesencfalo Enumeramos las funciones de esta estructura del sistema nervioso central. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Control de las reacciones posturales. Control de las reacciones de enderezamiento. Centro de los reflejos pticos. Centro de reflejos acsticos. Interviene en el control de la secrecin de aldosterona. A su nivel se integra el reflejo de la masticacin.

Sndromes del Mesencfalo 1) Sndrome de Weber Existe parlisis troncular del III par craneal del lado opuesto de la lesin y hemipleja del lado opuesto a la lesin. La parlisis del III par craneano causa: estrabismo externo, midriasis y ptosis palpebral. La lesin est situada en el pie del pednculo cerebral. 2) Sndrome de Benedict Se caracteriza por la presencia de la parlisis del III par craneal del mismo lado de la lesin, hemiparesia acompaada de movimientos coreoatetsicos o temblor de reposos, en los miembros opuestos al lado de la lesin. El proceso patolgico est situado en la piel y en el casquete de un lado del mesencfalo.

3) Sndrome de Von Monakow Se presentan: parlisis del III par homolateral a la lesin, hemiparesia, hemianestesia y hemitemblor del lado opuesto a la lesin. Este sndrome es debido a una lesin del mesencfalo mayor que la del sndrome de Benedict, pues involucra a la cinta de Reil media y a los fascculos espino talmicos. 4) Sndrome de Parkinson Existen: rigidez muscular, fascies inexpresiva, marcha procursiva y temblor de reposo. En ocasiones se presentan diafresis profusa, sialorrea y crisis culo cefalgiras.

La rigidez muscular impide que el enfermo pueda ejecutar movimientos voluntarios. Los miembros superiores se sitan a los lados del cuerpo, el antebrazo est flexionado ligeramente sobre el brazo, el temblor de reposo est presente en los dedos de la mano, en ocasiones afecta tambin la musculatura del antebrazo. La marcha procursiva se caracteriza por la presencia de la inclinacin del tronco y de la cabeza del paciente hacia delante, lo que provoca que ste camine encorvado y persiguiendo su centro de gravedad. Las crisis oculgiras llevan los ojos hacia un lado determinado, en forma paroxstica e involuntaria. La lesin est situada en el locus niger. 5) Sndrome de Lhermitte Van Bogaert El enfermo presenta alucinaciones visuales y acsticas organizadas y complejas. El proceso patolgico est situado en la parte alta de la sustancia reticular del mesencfalo.

6) Sndrome de Parinaud Se caracteriza por la presencia de parlisis de los movimientos de verticalidad de los globos oculares, tanto a los impulsos voluntarios como a los reflejos, existe parlisis a la convergencia de los ejes visuales. La lesin est situada en la parte alta del casquete del mesencfalo. 7) Sndrome de la rigidez de descerebracin Se presentan: una postura en hiperextensin, las cuatro extremidades estn extendidas al mximo, est presente el fenmeno de Magnus y Kleyn, est perdida la conciencia y la capacidad de regulacin de la temperatura corporal.

EL HIPOTALAMO CAPITULO VII El hipotlamo o regin infundbulo tubrica deriva del diencfalo, est situado por debajo y adentro de los tlamos pticos, por arriba de la silla turca que contiene a la hipfisis. Sus lmites son: por delante, el quiasma y las cintillas pticas que se desprenden de los ngulos pstero laterales del quiasma, haca atrs, una lnea transversal que pase posterior a los tubrculos mamilares. El hipotlamo est separado del tlamo ptico por el surco de Monro o surco tlamo hipotalmico de direccin nteroporterior. El lbulo posterior de la hipfisis desde el punto de vista embriolgico y funcional depende del hipotlamo. El hipotlamo posee el control de funcionamiento muy importantes, no solo del sistema nervioso central sino tambin del sistema endcrino. En los ltimos aos se han logrado aislar neurosecreciones del interior de las clulas del hipotlamo anterior, no est dilucidado a la fecha, si estas neurosecreciones constituyen hormonas hipofisiarias o slo son porciones moleculares de stas.

El estudio del hipotlamo debe iniciarse con un criterio funcional, motivo por el cual enumeramos desde el principio las funciones de esta estructura dienceflica. El hipotlamo interviene en: 1 Control del despertamiento, del sueo, de la regulacin y coordinacin de la actividad de la corteza cerebral. 2 Es el centro ms importante de integracin vegetativa. 3 ejerce un control neuroendcrino sobre la hipfisis, tanto del lbulo anterior como del posterior. 4 El hipotlamo y el tlamo ptico son los iniciadores del movimiento voluntario. 5 El hipotlamo constituye parte importante de los circuitos de la agresin y de la placidez. En el transcurso de la descripcin anatmica de los ncleos del hipotlamo se har una breve mencin a su papel funcional. El hipotlamo existe como regin bien definida desde los ciclstomos, no ha sufrido grandes variaciones en el transcurso de las especies animales, pero en el hombre, los ncleos estn simplificados, debido a la intervencin progresiva de la corteza, en las funciones regidas primitivamente por el hipotlamo.

Los ncleos del hipotlamo segn Le Gros Clack (1936) se dividen en 4 grupos: de la regin anterior, los ncleos medios, de la regin lateral y de la regin posterior. Grupo anterior El grupo anterior comprende los ncleos filiforme o paraventricular y el ncleo supraptico. FIN DE LA PAGINA 125.

............. CONTINUACIN PAGINA 126 (falta el primer prrafo) El ncleo paraventricular est bien desarrollado en el hombre, est situado en la parte anterior del hipotlamo, en las paredes laterales del ventrculo medio, tienen la forma de un semicono, con la base superior a nivel del surco de

Monroy y el vrtice inferior, vecino a la cara superior del quiasma ptico. Est formado por clulas bipolares, unas de tamao pequeo y otras muy grandes, en su interior existen vacuolas que los Scharrer y otros investigadores han tomado como una secrecin. Este ncleo enva sus cilindro ejes al ncleo supraptico, a la parte media del hipotlamo y al lbulo posterior de la hipofisis a traves de un fascculo denominado haz paraventriculo-cinereo de Greving (1931), otras fibras originadas en este ncleo se dirigen hacia atrs, cruzan el rea hipotalamica posterior, donde se renen fibras y terminan en el casquete del mesencefalo. Estas fibras forman parte del fascculo hipotalamo-tegumental anterior. Como se expondr de forma mas detallada, el ncleo paraventricular controla los mecanismos responsables de la perdida del calor del organismo que se ponen en juego frente a temperaturas elevadas del medio ambiente.

Morgan y Vonderahe (1939) han descrito en los sujetos muertos de insolacin, alteraciones en las grandes neuronas de este ncleo, Crosby y Woodburne (1950) destruyeron la regin hipotalamica anterior en los monos y cuando estos animales eran colocados durante una hora, en un cuarto muy caliente, la temperatura corporal de estos ascenda 9 Fahrenheit mas que en un mono normal usado como control, lo que significa que los monos operados haban perdido la capacidad de regulacin trmica frente al calor. La prdida de esta capacidad es responsable de la muerte de los que sufren de insolacin. FALTA TEXTO ENTRE LA PAGINA 126 Y 127 . Los enfermos que han padecido encefalitis con dao hipotalamico pierden en ocasiones, la regulacin de la reabsorcin selectiva del agua en los tulilis dstales del nefron, por lo que el enfermo orina de 20n a 25 litros diarios de orina de muy baja densidad, la perdida primitiva de agua origina secundariamente una sed muy intensa que el enfermo corrige bebiendo agua. El enfermo padece diabetes inspida, y se FIN DE LA PAGINA 127.

..........CONTINUA DE LA 128 A 133 corrige sintomticamente, al administrar hormona antidiuretica o pitresina. En el hipotlamo anterior existen ncleos pequeos, importantes desde el punto de vista funcional, en el que se refiere a la concentracin de la consciencia o del estar despierto. Grupo medio Los ncleos del grupo hipotalamico medio son . los ncleos mediano,el dorso mediano y del tuber.

ventro

Las celulas de estos ncleos son de dos tipos: bipolares y multipolares. La excitacin de estos ncleos ocasiona la presentacin de fenomenos vegetativos de la esfera parasimpatica, tales como la disminucin de la frecuencia cardiaca o bradicardia, el aumento del peristaltismo intestinal. Masserman y Haeting (1938).

La excitacin de estos ncleos hipotalamicos se observa en ocasiones en pacientes que padecen tumores o cisticercosis del hipotlamo; Penfield describi con el nombre de epilepsia autnoma la descarga vegetativa paroxistica originada desde esta region. Los ncleos del hipotlamo medio se relacionan con el asta de ammon, el ncleo amigdalino, el lbulo orbitario, el tlamo ptico y el globus palidus, las conexiones son el doble sentido. El hipotlamo medio enva impulsos nerviosos hacia el tronco cerebral y medula espinal a travs de las vas hipotlamo tegmental anterior y fascculo longitudinal posterior. Al excitar al ncleo ventromediano del hipotlamo se ha producido rechazo del aminal a ingerir alimentos , la desnutricin de este ncleo provoca hiperfagia o hambre constante. Grupo lateral Los ncleos del hipotlamo lateral estn diferenciados en los antropoides y en el hombre; se estudian unidos con criterio funcional, la estimulacin origina descargas simpticas tales como taquicardia, elevacin de al presin arterial, midriasis , elevacin del peristaltismo.

La excitacin del rea hipotalamica lateral ocasiona hambre continua en los animales de experimentacin, la desnutricin de esta rea, se manifiesta por la fal6ta de hambre del animal, que incluso puede llegar a parecer por falta de alimentacin. Grupo posterior Los ncleos del hipotlamo posterior son: el rea hipotalamica posterior y los ncleos del tubrculo mamilar. El rea hipotalamica posterior esta constituida por celulas grandes con carcter de efectoras, cuyos cilindro-ejes constituyen un sistema descendente que va a terminar en el asta lateral de la medula espinal. Desde el rea hipotalamica posterior se han obtenido al igual que desde el rea hipotalamica lateral, descargas simpticas.

Cannon y Bard observaron que las reacciones de furia de los gatos desaparecen cuando extirpa el hipotlamo posterior. Desde beattle,Brown, y Long (1930) consideran los ncleos del hipotlamo anterior y medio, perteneciente al sistema parasimpatica y los ncleos del rea hipotalamica lateral y posterior al sistema simptico. Los ncleos del tubrculo mamilar son tres: el ncleo mamilar interno, lateral y el intercalado. El ncleo mamilar interno esta constituido por grandes neuronas multipolares, los dos ncleos siguientes estn formados por neuronas pequeas y mediano tamao.

129 la principal va aferentes a los ncleos del tubrculo mamilar la forma el pilar anterior del trigono cerebral o forsixel tubrculo mamilar tambien recibe fibras ascendentes de la sustancia reticular del mesencefalo a traves del pednculo mamilar. Las fibras que emergen de los ncleos del tubrculo mamilar parten hacia el hipotlamo vecino y al ncleo anterior del tlamo ptico atreves del fascculo mamilotalamico de Vicq d Azyr, algunas fibras descienden hacia el tronco cerebral.

En resumen , las conexiones extrnsecas de los ncleos del hipotlamo se establecen. Con : 1.-el ncleo amigdalino a traves de la estra terminalis y de un sistema de fibras de trayecto corto2.- con la corteza cerebral de la 5.circunvolucion temporal y de el asta de Ammon 3.- con el nervio olfatorio4.con los lbulos orbitario y la nsula 5.- con el casquete del mescencefalo y la medula espinal 6.- con el tlamo ptico. 7.- con el globus medialis del ncleo lenticular 8.- con la cara inferior del lbulo frontal. La mayora de estas conexiones son en doble sentido.

Funciones del hipotlamo

El hipotlamo interviene en las siguientes funciones:

1.- forma parte del sistema de despertamiento, del sueo y de la funcin de la excitabilidad de la corteza cerebral. 2.- Es un centro de integracin vegetativa. 3.- Controla a la produccin y secrecin de hormonas hipofisiarias. 4.-Inicia con el tlamo ptico el impulso del movimiento voluntario. 5.- forma parte del sistema de furia y de la placidez. 1.- sistema reticular ascendente la Porcion elevada de la sustancia reticular de los pednculos cerebrales, el hipotlamo y los y los ncleos talamicos de la lnea media y los intralaminares, constituyen la base anatmica del sistema reticular ascendente que tiene por funciones provocar el despertamiento de la corteza, o el sueo la coordinacin de la s diversas funciones de los lbulos cerebrales. En los tratados clsicos se seala que el sueo y el estar despierto dependen exclusivamente del hipotlamo , Rammson provoco somnolencia prolongada en 35 monos al lesionar el rea hipotalamica lateral .

Harinoso (1940) obtuvo los mismos resultados en gatos . Nauta, H. (1946) al trabajar en ratas , provoco somnolencia por la destruccin del rea hipotalamica lateral . Globus., j. (1940( describe el caso de 2 pacientes que presentaban somnolencia prolongada, en la necropcia se observaron lesiones hipotalamica, por las razones mencionadas se estimaban que el hipotlamo tenia por funcin provocar el sueo o inhibirlo , en la actualidad esta bien demostrado que forma parte del sistema que lo origina.

2.- regulacin vegetativa. El hipotlamo representa el centro de integracin vegetativa mas importante y regula las siguientes funciones :

a).- regulacin de la temperatura corporal: b) regulacin del metabolismo del agua. c)control de la funciones mas importantes del aparato digestivo tales como : el hambre y la saciedad , la movilidad, la secreciones y el tropismo del tubo digestivo. d).- Control del aparato cardio vascular. e) Control de los movimientos respiratorios. f) Control de la movilidad del aparato genito-urinario. g) control de otras funciones vegetativas tales como la distribucion del deposito de grasa.

a).-regulacin de la temperatura corporal. La temperatura del cuerpo humano varia de una a dos dcimas de grado en los diferentes sitios del organismo, con una cifra media de 36c, frente alos

cambios de temperatura del medio ambiente, el organismo mantiene la suya con muy pequeas variaciones, esto sucede en todos los animales denominados homeotermos. Los animales que carecen de mecanismos reguladores de la temperatura se denominan poiquilotermos. Esta funcin hemosttica se ejerce desde el hipotlamo que recibe la informacion necesaria a traves de sistema de fibras aferentes o de los cambios de temperatura de la sangre que irriga. Los mecanismos de perdida de calor que se pone en juego frente a las temperaturas elevadas son: la vasodilatacion cutnea, la sudoracion, el jadeo, la tendencia ala inmovilizacin del cuerpo. Es necesaria la integridad del ncleo filiforme para que se presenten estas respuestas. Los mecanismos de que dispone el organismo para elevar la temperatura son: La piloereccion, la elevacin de la presin arterial, la movilizacin del glucgeno heptico, las sacudidas musculares constantes que se presentan primeramente en los msculos masticadores y se conocen como castaeo de los dientes . para la gnesis de estos mecanismos, es necesaria la integridad del hipotlamo lateral y posterior.

El escalofro se presenta cuando la temperatura corporal desciende por debajo de 36 o 36.5c. Citaremos algunas experiencias que corroboran la existencia del termostato a nivel del hipotlamo. Kan (1904, al calentar la sangre de la cartida interna de los animales de experimentacin . obtuvo vasodilatacion cutnea, jadeo y sudoracion . la estimulacin elctrica del hipotlamo anterior da origen a vasodilatacion y jadeo , estas respuestas no se han obtenido al estimular otras porciones del hipotlamo. La lesin del hipotlamo anterior en gatos y monos abole la respuesta termorregulacion frente al calor, mientras que las lesiones del hipotlamo posterior abolen las respuestas de adaptacin al fro . el animal deserebrado pierde la capacidad de control de la temperatura y toma la del medio ambiente . La regin hipotalamica anterior origina respuestas vegetativas que favorecen la perdida de calor ; el hipotlamo posterior y lateral organiza no solo respuestas vegetativas sino tambin somticas , como el escalofro , capaces de elevar la temperatura del organismo varios grados.

Barbour H. Indica que durante el fro se ponen en juego los mecanismos de elevacin de la temperatura del cuerpo , y se observan otros fenmenos colaterales como son: una mayor diresis y tendencia a efectuar ejercicios fsicos. Es interesante sealar que los mecanismos de perdida de calor como sudoracin y el jadeo, pueden ser inhibidos si se introduce una extremidad en agua helada. b).- Regulacin del metabolismo del agua. Nos hemos referido a la accin del ncleo supraoptico, localizado en el hipotlamo anterior, con relacin en el control y formacion de hormona antidiuretica, en las lneas siguientes nos vamos a referir exclusivamente al control de la sed.

Anderson B. (1953)sugiere que el mecanismo de la sed tiene un componente importante en la Porcion anterior y dorso medial del hipotlamo, ya que la destruccin de estas areas,disminuye grandemente el deseo de tomar agua en los perros. Montemurro, D. (1957)demostr que las lesiones realizadas bilateralmente en el rea hipotalamica lateral, disminuyen o abolen el deseo de beber en las ratas. El contenido de estas experiencias es aplicable a la especie humana, aunque puede presentarse la sensacin de sed de manera constante, a pesar de que el hipotlamo este ntegramente conservado. El hipotlamo establece relaciones en ambos sentidos con el tlamo de la lnea media, que a su vez enva sus fibras a l lbulo orbitario y a la indula de Reil, donde se hacen consientes los impulsos viscerales que conducen esas fibras. Estos circuitos constituyen la base anatomica y funcional del mecanismo consiente de la sed en la especie humana, de tal manera que desde la corteza cerebral de esas zonas, se puede provocar la activacin de la sensacin de la sed, sin que sea necesaria la deshidratacin de la mucosa del istmo de las

fauces , que es la principal seal para ingerir agua. c).- Control hipotalamico del aparato digestivo. El hipotlamo no solo controla la motilidad, secreciones y tropismo del tubo digestivo, sino que regula tambien la sensacin de hambre. La sensacin de hambre depende de los impulsos aferentes originados al contraerse la musculatura del estomago, de la cifra de glucosa sangunea, de la accin dinmica especifica de los alimentos del movimiento de los lquidos orgnicos hacia el tubo digestivo, as como de hbitos adquiridos. Desde principios de siglo esta bien establecida la relacin directa entre las contracciones del estomago y la sensacin del hambre; si se evitan estas contracciones ya sea al administrar atropina o apretarse el cinturn, disminuye la sensacin del hambre . en personas sanas existe una relacin entre el descenso de glucosa sangunea y la sensacin de hambre. Los alimentos con elevada accin dinmica especifica, como las protenas ocasionan la accin de saciedad al ser ingeridas, en cambio las grasas con una accin dinmica muy baja no la provocan. El paso de lquidos del organismo hacia el tubo digestivo que acompaa a la ingestin de alimentos, parece ser una seal fundamental para que se origine la sensacin de saciedad.

Al estimular el rea hipotalamica lateral, Brogger M. (1943), Delgado J. (1953), Larsson S. (1954) han obtenido un aumento considerable de hambre en los animales de experimentacin; al lesionar estas reas, los animales rehusan comer.. Los ncleos del hipotlamo medio son fundamentalmente para originar la sensacin de la saciedad y su destruccin hace que e l animal este comiendo constantemente. En lo que se refiere al papel trofico del hipotalamo sobre las diferentes prciones del tubo digestivo, se ha observado que en tumores u otros padecimientos que afectan el hipotlamo es frecuente la presentacin de ulceras localizadas al esfago, estomago e intestino delgado. Cushing seala que la mayora de las ulceras ppticas humanas son debidas a trastornos del hipotlamo. d).- Control cardiovascular. Al estimular el hipotlamo se han obtenido respuestas vasopresoras y

vasodilatadoras, la obtencin de estas respuestas cardiovasculares no solo dependen del sitio del hipotlamo estimulado, sino tambin del ritmo de frecuencia de la estimulacin. El efecto vasopresor obtenido al estimular el hipotlamo, se sostiene largo tiempo despus de la terminacin del estmulo; esto es debido a la prersencia de circuitos cerrados de energa a nivel del hipotlamo o del asta lateral de la mdula espinal. e).- Control respiratorio Si bien es cierto que el control respiratorio fundamental reside en la sustancia reticular del bulbo raqudeo, el estmulo del hipotlamo anterior causa jadeo, hasta de 300 movimientos respiratorios por minuto, en los animales de experimentacin. f).- Control de la motilidad del aparato genitourinario. El control del vaciamiento de la vejiga se realiza desde diversas porciones del sistema nervioso central como son: la medula espinal, el bulbo, la protuberancia, el hipotlamo y la corteza cerebral. La estimulacin del hipotlamo posterior, produce el vaciamiento rpido de la vejiga en animales de experimentacin.

g).- Control de otras funciones vegetativas el hipotlamo interviene en el deposito de grasa subcutnea y probablemente en el deposito de los pigmentos retinianos rodoposina y yodopsina. En lesiones del hipotlamo se puede presentar un sndrome clnico caracterizado por exceso de deposito de grasa en la base de los miembros y del abdomen de los pberes, unido a hipoplasia genital conocido como sndrome de BabinskiFrohlich. En la retinosis pigmentosa se han descrito alteraciones hipotalamica.

3.- Control de excrecin y produccin de hormonas hipofisiarias TERMINA MEDIA PAGINA 133.

Contina.... Pginas 143 a 155 (media hoja). CAPITULO VIII EL TALAMO OPTICO El tlamo ptico, antecmara de los nervios pticos o ancas de Mondito, est situado en la base del cerebro, a los lados del ventrculo medio, encima y delante de los pednculos cerebrales. Se consideran para su estudio, cuatro caras y dos extremidades, su eje mayor se dirige hacia delante y ligeramente hacia adentro, debido a lo cual, sus extremidades anteriores son ms prximas que las posteriores, entre estas ltimas se insina la lmina cuadrigmina y la glndula pineal. Las caras se denominan de acuerdo con su posicin y son: interna, externa, superior e inferior. La cara interna en sus tres cuartas partes anteriores, forma la parte alta de las paredes laterales del ventrculo medio, en su cuarta posterior mira hacia la lmina cuadrigmina y la glndula pineal. La parte anterior de la cara interna presenta la comisura gris o masa intermedia, que una a los dos tlamos y cruza transversalmente el ventrculo medio. La cara externa esta en relacin con el ncleo lenticular, pero los separa al brazo posterior de la cpsula interna, donde la desciende la va piramidal y ascienden las fibras que van del ncleo psteroventral del tlamo a la circunvolucin parietal ascendente.

El brazo posterior de la cpsula interna se denomina tambin brazo dentculotalmico. La Cara superior del tlamo presenta un surco oblicuo hacia atras y afuera que la divide en dos triangulos, uno interno de base posterior y otro anterior externo con base anterior, este triangulo y el nucleo caudado que le quesa por fuera constituyen el el piso de la prolongacin frontal del ventrculo lateral; entre el tlamo ptico y el ncleo caudado, existe un surco denominado talamo estriado, aunque seria mejor denominarlo surco tlamo caudado, por donde corre la estria terminalis, el ncleo del lecho de la estra terminalis y la vena del cuerpo estriado; el triangulo interno esta en relacin con el trgono cerebral a travs de la tela coroidea superior. En al unin de las caras interna y superior del tlamo ptico, parte posterior, existe un ncleo pequeo de naturaleza olfatoria llamado ganglio de la habnula.

La cara inferior mira a la religin subtalmica donde se encuentran el fascculo lenticular, la zona incierta y el ncleo subtalmico o cuerpo de Luys. En la unin de la car interna con la cara inferior, existe un surco de direccin anteroposterior denominado surco tlamo hipotalmico o surco de Monro y separa al tlamo del hipotlamo. El extremo anterior del tlamo es pequeo y tiene por delante al pilar anterior del trgono que desciende hacia el hipotalamo, el espacio que existe entre el ncleo anterior del tlamo y el pilar anterior se denomina agujero de Monro y comunica a la prolongacin frontal del ventrculo lateral con el ventrculo medio. El extremo posterior del tlamo se denomina pulvinar, es amplio y prominente, el nombre de anca debera limitarse a esta porcin del tlamo. Desde el punto de vista embriolgico el tlamo ptico deriva de la parte dorsal del tubo neural. En el embrin humano de 7 semanas, el talamo ptico est representado por un engrosamiento de la placa dorsal, sin evidencia de subdivisiones; mientras en el hipotlamo, ya se observan agrupamientos celulares, en estadios posteriores se observa una gran proliferacin celular y el comienzo de los agrupamientos celulares, posteriormente se observa la emigracin de dos agrupamientos celulares que dan origen a los cuerpos geniculados.

Desde el punto de vista filogenetico, los primeros nucleos talmicos en hacer su aparicin, son los de la lnea media, los intralaminares y los ventrales; ncleos fundamentales en el sistema del despertamiento, del sueo y recepcin de aferentes sensitivos El ncleo posteroventral del tlamo ptico ha sido bien estudiado en diversas especies animales, su parte interna o ncleo medialis posteroventralis o ncleo semilunar de Flechsig, permanece aproximadamente de las mismas dimensiones en los roedores, carnvoros y mamferos, se caracteriza por recibir la sensibilidad de la cara y sus cavidades. La parte externa del ncleo psteroventral va en aumento creciente de tamao, de manera que en la especie humana alcanza su mximo desarrollo, este ncleo recibe las fibras sensitivas del hemicuerpo opuesto. Los ncleos lateral pulvinar y dorsomedio, son de aparicin ltima en la escala animal y alcanzan su mximo desarrollo en el hombre.

De igual manera que el hipotlamo el tlamo ptico debe ser estudiado desde el punto de vista funcional. Entre las diversas clasificaciones del tlamo ptico, la de Walter, E; es muy conocida, se basa en el tipo de conexiones que establecen los ncleos del tlamo con otras porciones del sistema nervioso central. Seala la existencia de tres grupos de ncleos talmicos, en el primero de ellos, se sitan los ncleos que reciben y envan fibras al hipotlamo y al globos palidus; el segundo grupo comprende los ncleos del tlamo que reciben todas las fibras de los sistemas ascendentes, para posteriormente enviar los impulsos por nuevas fibras de la corteza cerebral; el tercero y ltimo grupo est formadop por los ncleos talmicos que se relacionan exclusivamente en ambos sentidos con la corteza cerebral. Recientemente ha sido demostrado que esta clasificacin es insostenible y as por ejemplo, los ncleos que constituyen el primer grupo de la clasificacin de Walter, no slo establecen relaciones con el hipotlamo y el globos palidus, sino tambin reciben fibras sensitivas de la va espino-retculo talmica y fibras colaterales de la mayora de los sistemas sensoriales; a travs del cuerpo estriado envan impulsos a la corteza cerbral. En forma parecida, los ncleos que constituyen el tercer grupo de Walter, no slo establecen conexiones con la corteza cerebral, sino tambien reciben fibras colaterales muy importantes de los grupos 1 y 2 de esta clasificacin. Por estas razones nos vemos obligados a abordar el estudio del tlamo ptico con un sentido funcional y en el transcurso de la exposicin de cada funcin, se har referencia a los ncleos talmicos que la integran. FIN DE LA PAGINA 144

1.- El tlamo ptico forma parte del sustrato anatmico y funcional del sistema del despertamiento, del sueo y de regulacin de la excitabilidad cortical. 2.- Constituye la rama aferente de los circuitos neuronales, origen de respuestas vegetativas y somticas muy complejas, desencadenadas desde el hipotlamo y el cuerpo estriado. 3.-El tlamo ptico proporciona el matiz afectivo a las sensaciones, percepciones, movimientos voluntarios y a las funciones cerebrales elevadas. 4.- Es un eslabn importante en los circuitos de la furia y la placidez. 5.- Los ncleos talmicos al relacionarse con la corteza cerebral, son indispensables para el establecimiento de funciones cerebrales, tales como la atencin, la concentracin y la memoria. 6.- El tlamo contribuye a generar el impulso del movimiento voluntario y a controlar otro tipo de movimientos originados en la corteza cerebral.

1- Sistema del despertamiento El nombre correcto de este sistema de neuronas debe ser: sistema que da origen al despertamiento, al sueo y a la coordinacin de las funciones de los diversos lbulos cerebrales; se denomina tambin sistema reticular ascendente. De manera incorrecta, este sistema se denomina sistema talmico difuso o sistema centroenceflico. La primera denominacin deja en la mente la idea restringida del origen exclusivo del sistema reticular ascendente en el tlamo ptico: Esta denominacin omite las sinapsis efectuadas por las fibras al pasar por el cuerpo estriado hacia la corteza cerebral. La denominacin de sistema centroencefalico propuesta por Penfield es indefinida y no se refiere a estructura anatmica alguna en especial. El significado de este sistema fue establecido de manera progresiva. Diversas hiptesis haban tratado de explicar el mecanismo que originaba el despertamiento o el sueo. Estas funciones opuestas, se les trat de explicar por diversos mecanismos, algunos de ellos extracerebrales, se citaba un dficit de irrigacin sangunea en el sistema nervioso central; la presencia de metabolitos, de toxinas e incluso de hormonas capaces de dar origen al estado de despertamiento o de sueo. El sueo fue estudiado como reflejo condicionado, otros investigadores sealan la falta de estmulos aferentes como causa fundamental en la presentacin del sueo.

Desde el siglo pasado algunos investigadores establecieron la relacin intima entre estados de conciencia y dao a la base del cerebro, haban estudiado pacientes con hipersomnia de varios meses o aos, que en la necropsia presentaban dao a las regiones basales del cerebro, principalmente al hipotlamo y al tlamo ptico. Magoun y colaboradores han demostrado la relacin profunda entre el sistema reticular ascendente y los estados de despertamiento, alerta y sueo. Al estimular elctricamente este sistema en monos, han obtenido cambios electroencefalogrficos idnticos a los observados al pasar del estado de sueo al de despierto y de ste al de alerta. Ingram y Knott, al estimular los ncleos intralaminares del tlamo, han obtenido en animales de experimentacin el paso del estado del sueo al de alerta.

Las lesiones de este sistema efectuadas en monos originan un estado de hipersomnia constante. Jasper, al estimular los ncleos intralaminares del tlamo de los monos, ha obtenido inconsciencia pasajera, sin caida del animal, acompaada de parpadeo, signos semejantes a los observados en pacientes epilpticos que sufren pequeo mal. En las persona fallecidas por intoxicacin barbitrico, la mayor concentracin de estas sustancias depresoras del sistema nervioso central se encuentra en el hipotalamo. La bencedrina acta preponderantemente en el sistema reticular ascendente. Hemos observado pacientes cuyo sntoma primordial era la presencia de somnolencia o perodos alternados de somnolencia y excitacin y que en la necropsia presentaban dao localizado al mesencfalo alto o al hipotlamo. En lo que respecta a la funcin de coordinacin de los diversos lbulos cerebrales popr este sistema, La farmacologa ha aportado datos muy importantes cuando se administran sustancias derivadas de los alcaloides del cornezuelo de centeno tales como la dietilamida del cido lisrgico o el cido bromolisrgico; La persona que las ingiere presenta un cuadro mental que se caracteriza por alucinaciones, alteraciones en la percepcin del tiempo o del esquema corporal referidas como: las caras de las personas estn alargadas, los sujetos han disminuido de tamao, las voces vienen de muy lejos, el tiempo no camina, mis extremidades estn muertas, tengo la cabeza hueca, me siento otra persona, etc, estas alteraciones son pasajeras. Otras sustancias tales como el adrenocromo, la mezcalina, la ergometina, originan cuadros psicoticos similares.

Todas estas sustancias actan a nivel del sistema reticular ascendente y bloquean a los mediadores qumicos o a los sistemas enzimticos necesarios para el buen funcionamiento de estas regiones del cerebro. Debemos indicar que el estudio del sistema nervioso central se haba realizado con un criterio anatmico estricto, de manera que se haban estudiado casi en forma exhaustiva los fascculos y ncleos bien definidos y debido y debido a que la sustancia reticular no forma un ncleo o ncleos compactos haba llamado poco la atencin de los anatomistas. De igual modo, en la corteza cerebral se haban descrito reas pequeas en la que la morfologa de las clulas o la densidad de ellas haban hecho que las separasen en divisiones sin ningn criterio funcional.

El pensamiento griego haba establecido ya la necesidad de la existencia de un centro que armonizara las diversas partes del espritu capaces de unidad y diera coherencia a sus creaciones. Descartes haba sealado la necesidad de la existencia en el cerebro de una estructura que proporcionara unidad a los procesos mentales. Algunos investigadores impresionados por la existencia de tal estructura, han proclamado que es el nivel ms alto de funcionamiento del sistema nervioso central Walshe, F. (1957), concepto exagerado que olvida la funcin de cada una de las porciones del sistema nervioso central y en especial de la corteza cerebral. La funcin del sistema reticular ascendente depende del nmero y categora de los impulsos ofrecidos por cada una de las porciones del sistema nervioso central. El sistema reticular ascendente a travs de mltiples sinapsis se conecta entre s, despus origina fibras que a travs del putamen y del ncleo caudado, Mettler (1947), Powell C. (1956), Droogleever Fortuyn (1953) y del globos palidus, Walter (1935,1938) envan impulsos a toda la corteza cerebral. Los ncleos intralaminares del tlamo envan fibras hacia el cuerpo estriado de estos ncleos, el ms importante es el centro de Luys o ncleo centro mediano que Morison, Finley y Lothrop (1943) denominan ncleo controlador del sistema difuso de proyeccin.

Algunas porciones de la corteza cerebral, como el lbulo frontal y la quinta circunvolucin temporal, reciben gran nmero de fibras del sistema reticular ascendente, esta relacin anatmica ha sido interpretada en otra forma en lo que se refiere al lbulo temporal. Se ha sealado que la quinta circunvolucin temporal y en especial el asta de Ammon, constituyen la porcin ms alta del sistema reticular ascendente, si bien es cierto que la estimulacin de esas porciones corticales produce prdida de la conciencia, la ablacin bilateral de esas estructuras efectuada en humanos, no provoca graves alteraciones en la conciencia. La cara interna del cerebro, en la porcin denominada circunvolucin del cuerpo calloso o del cngulo, tambin recibe gran nmero de fibras del sistema

reticular ascendente, el estmulo de esta zona cortical origina inconsciencia y otra clase de respuestas. El sistema reticular ascendente en su camino hacia la corteza cerebral, utiliza a los ncleos talmicos especficos, que son aquellos donde terminan todos los sistemas ascendentes, para despus proyectar fibras a la corteza cerebral. FIN DE LA 147

INICIA PAG 148 Morison y Dempsey (1942) consideran que el mayor nmero de fibras del sistema reticular ascendente terminan en la corteza del lbulo frontal, lo que ha sido ratificado por Droogleever Fortuyn (1947), Li (1953) Jasper y Li (1957). Los impulsos reticulares de terminacin anterior se originan en la parte ms anterior e interna del sistema talmico difuso. Las fibras terminales del sistema reticular ascendente hacen sinapsis en las dendritas de las neuronas de todas las capas de la corteza cerebral; esta variedad de terminacin se denomina paradendrtica y es capaz de influenciar a las neuronas de todas las capas corticales. En cambio, las terminaciones de los sistemas ascendentes especficos terminan alrededor del cuerpo de las neuronas de las capas III y IV de la corteza cerebral, Chang, H. (1952). Si se acepta el ascenso de los impulsos originados en el sistema reticular ascendente, a travs de la fibras tlamo corticales del sistema especfico, se debe admitir que las fibras del sistema del despertamiento no slo terminan en las dendritas, sino tambin alrededor de los somas neuronales. Algunos investigadores no admiten esta idea. Hanbery, J. Jasper H. (1953).

El sistema reticular ascendente es activado por estmulos nociceptivos, visuales, acsticos, viscerales o sensoriales de cualquier naturaleza o por fibras que provienen de la corteza cerebral. Gellhorn y Ballin (1946) demostraron la activacin difusa de la corteza cerebral por los estmulos dolorosos posteriormente estos mismos autores y Koella (1954), al colocar estricnina en la corteza acstica y provocar estmulos nociceptivos y acsticos obtuvieron convulsiones; mientras que los estmulos dolorosos o acsticos separados fueron incapaces de provocarlas. En la substancia reticular se han descrito unidades activas por determinado tipo de estmulos como son: los nociceptivos, los acsticos, los visuales, etc., Scheibel, M. Col. (1955).

Cuando se realiza un corte transversal total en la protuberancia, inmediatamente por delante del ncleo motor del trigmino, el sistema reticular ascendente descarga de manera constante hacia la corteza cerebral, de tal manera que se obtiene un electroencefalograma de despertamiento continuo. Batn (1958). El sistema reticular ascendente recibe estmulos supresores originados en la corteza cerebral, en el bulbo raqudeo y en la protuberancia anular. Las fibras descendentes crtico-reticulares establecen la intervencin activa de la corteza cerebral en la iniciacin y mantenimiento del sueo y constituyen la base del sueo condicionado. Los impulsos inhibidores de origen bulbar parten del ncleo del haz solitario. Magoun, Moruzzi y Pompeiano. (1961) Los impulsos supresores protuberanciales nacen en la substancia reticular del casquete y segn Jouvet, N. (1961) actan en el sueo profundo. 2--Funcin refleja. Los ncleos de la lnea media, los intralaminares y el ncleo anteroventral del tlamo ptico , forman parte de los arcos reflejos complicados, de naturaleza vegetativa o somtica. Estos arcos reflejos poseen como rama eferente, las fibras nacidas en el hipotlamo y en el cuerpo estriado.

Ejemplo del primer arco reflejo lo forman los mecanismos vsceromotores que se presentan en el animal deshidratado; del istmo de las fauces ascienden impulsos a travs del sistema nervioso central hasta el hipotlamo, que se comunica con los ncleos talmicos mencionados, de donde descienden impulsos a travs del hipotlamo y del cuerpo estriado que originan los movimientos que acompaan a la sed. El tlamo ptico y la parte interna del ncleo lenticular constituyen los ncleos bsicos que fundamentan la conducta instintiva manifestada por movimientos complicados, caractersticos de cada especie animal. En la especie humana los movimientos de la conducta instintiva, son capaces de superar la conducta fundamentada en la corteza cerebral.

3--Matiz afectivo Una de las funciones ms importantes del tlamo ptico es proporcionar matiz o colorido afectivo a las sensaciones, percepciones, movimientos o a cualquiera de las otras funciones elevadas del sistema nervioso central. Las sensaciones viscerales y somticas primitivas, poseen un matiz afectivo del cual es casi imposible separarlas. Parece ser que existen ciertos moldes o patrones de estimulacin sensorial, que al ser aplicados a un individuo de determinada especie, producen descargas afectivas de agrado o de desagrado. Por ejemplo: la estimulacin repetida y ligera de un rea de los tegumentos de cualquiera de los mamferos, da origen a manifestaciones de placer por parte de ese individuo, estos movimientos repetidos, conocidos como caricias, derivan su nombre precisamente de la sensacin placentera y de agrado que provocan. La administracin de substancias azucaradas por va oral produce una descarga afectiva de agrado en la mayora de las especies animales, el lector podr encontrar otros ejemplos de sensaciones acompaadas de manifestaciones de agrado o desagrado. Debe hacerse una clara diferenciacin entre lo que significa las manifestaciones de agrado y la sensacin de agrado reconocida por el individuo.

En la especie humana despus de los primeros aos de la vida y no antes, se establece la conexin anatmica y funcional entre el tlamo y la corteza cerebral que va a servir para poder conocer la sensacin de agrado o desagrado. En cambio, las manifestaciones que acompaan a la sensacin de agrado, se presentan incluso desde la vida intrauterina y en nios recin nacidos o entes anenceflicos que carecen de corteza cerebral. Es necesario comprender que se pueden separar las manifestaciones de los estados afectivos, de su reconocimiento por el sujeto. En literatura paramdica se hace referencia a sistemas doctrinarios basados en el reconocimiento del placer y del desplacer por el recien nacido,

que solamente presenta las manifestaciones de gozo, alegra o trizteza y que es imposible que la perciba debido a que las fibras del tlamo corticales que alcanzan las reas sensitivas no estn mielinizadas. Frecuentemente los impulsos talmicos que comunican el matiz afectivo a las sensaciones viscerales o somticas groseras, no alcanzan el umbral para poder hacerse conscientes en la corteza cerebral, pero desencadenan posturas o movimientos que el enfermo considera inexplicables. Cualquier tipo de sensacin posee un matiz afectivo, lo cual es ms notable en las sensaciones simples. Se puede establecer como principio heursmo la existencia de dos grupos de personas: aquellas que comunican a todas sus sensaciones matiz afectivo y aquellas que no lo hacen, lo que tiene fundamento anatomofuncional. El matiz afectivo acompaa tambien a la ejecucin de los actos voluntarios, Elliot Smith ha profundizado el tema y nos indica que la ejecucin de todo acto voluntario produce un estado afectivo de agrado o desagrado, concepto que podemos ratificar todos los das. En lo que refiere a las funciones cerebrales ms elevadas tales como la elaboracin de conceptos, la imaginacin, el recuerdo, la creacin artstica, la invencin cientfica, todas ellas poseen un componente afectivo importante. Las sensaciones viscerales del hipotlamo ascienden a los ncleos de la lnea media, intralaminares y ncleo anterior y ventral del tlamo de donde parten fibras colaterales al ncleo dorsomediano, que a su vez enva fibras al lbulo orbitario y al lbulo de la nsula, donde la sensacin se hace consciente.

Los impulsos dolorosos se dividen en dos grandes grupos: 1.- los que ascienden a travs de sinapsis mltiples localizadas en la substancia reticular y que terminan en los ncleos talmicos de la lnea media e intralaminares y luego proyectan a toda la corteza cerebral a travs del sistema reticular ascendente y 2.- los impulsos dolorosos transmitidos por fibras gruesas llegan al ncleo posteroventral y despus de una sinapsis, ascienden a travs del brazo posterior de la cpsula interna al lbulo parietal, a las zonas 3, 1 y 2. Los impuslsos tctiles, de sentido de posicin, de vibracin, de peso, que ascienden por la cinta de Reil media; llegan al ncleo posteroventral del tlamo y luego ascienden a la circunvolucin parietal ascendente unidos a las fibras del dolor localizado.

La parte interna del ncleo posteroventral del tlamo o ncleo semilunar de Flechsig, recibe las fibras sensitivas provenientes del ncleo sensitivo del trigmino, conducen la sensibilidad de la cara y sus cavidades. Las fibras que conducen los impulsos luminosos nacen en la retina, recorren el nervio ptico, la mayora se cruza en el quiasma, pasan a la cintilla ptica y terminan en el cuerpo gerniculado externo, estructura perteneciente al tlamo ptico desde el punto de vista embriologico y funcional a pesar de encontrarse separado de l. El cuerpo geniculado externo y el cuerpo geniculado interno forman el metatlamo de algunos anatomistas. El cuerpo geniculado externo situado detrs y abajo del pulvinar est formado por seis capas plegadas sobre s mismas, de donde nacen cilindro-ejes que corren hacia atrs para ir a terminar en la cara interna del lbulo occipital en los labios de la cisura calcaran, zona 17 de Brodmann. Algunas fibras rodean a la prolongacin temporal del ventrculo lateral para constituir el asa de Meyer. Las fibras auditivas nacen en la cclea del odo interno, llegan a los ncleos dorsal y ventral cocleares situados en el casquete de la protuberancia, de donde parten fibras que se cruzan despus de seguir trayectos especiales, con las del lado opueste y ascienden para constituir la cinta de Reil lateral que va a terminar en el tubrculo cuadrigmino posterior, que a su vez origina una nueva fibra que va al cuerpo geniculado interno a travs del brazo conjuntival posterior; del cuerpo geniculado interno parten cilindro-ejes hacia la primera circunvolucin del lbulo temporal o circunvolucin tyransversa de heschl, zonas 41, 42 y 52 de Brodmann. El nervio olfatorio no posee relevo tlamico.

Los impulsos sensitivos provenientes del cerebelo, emergen de los ncleos dentado, globoso y emboliforme forman el pednculo cerebeloso superior que se decusa con el lado opuesto por debajo del ncleo rojo, donde terminan la mayoria de las fibras, luego ascienden por fibras rubro-talmicas hasta el ncleo lateroventral del tlamo ptico. FIN DE LA PAGINA 150 Pgina 151 (para imagen). PAG. 152 Las fibras provenientes del ncleo emboliforme del cerebelo terminan en el ncleo anterior del tlamo, de estos ncleos talmicos, ascienden nuevas fibras a la corteza cerebral del lbulo frontal.

En resumen: las fibras que conducen sensibilidad visceral sensibilidad al dolor difuso no localizado, terminan en los ncleos de la lnea media e intralaininares, de donde parten fibras a toda la corteza cerebral con sinapsis intermedia en el cuerpo estriado. Las fibras conductoras de la sensibilidad dolorosa localizada, de la sensibilidad tctil, del sentido de posicin, vibracin y peso de todo el organismo incluso cara, terminan en el ncleo postero ventral del tlamo optico, de donde ascienden nuevas fibras havia la circunvolucin parietal ascendente. La parte interna del ncleo posteroventral del talamo se conoce con el nombre de ncleo arcuatus, arciforme o ncleo semnilunar de Flechsig o ncleo medialis pstero ventralis y recibe las fibras sensitivase la extremidad cefalicaincluso las gustativas, para proyectar posteriormente esos impulsos sensitivos a la parte ms baja de la circunvolucin parietal ascendente. Las fibras visuales llegan al cuerpo geniculado externo donde hacen sinapsis de donde parten fibras que van a la cara interna del lbulo occipital. El cuerpo geniculado interno recibe las fibras auditivas del lado opuesto, para despues enviar cilindro-ejes a la primera circunvolucin temporal. El ncleo lateroventral del tlamo y el nucleo anterior reciben fibras que provienen de los ncleos centrales del cerebelo y a su vez originan fibras que terminan en el lbulo frontal. El fundamento de la carga afectiva acompaa a la ejecucion del acto voluntario reside en el circuito crticocerebelocortical originado en el lbulo frontal. El circuito est formado por las fibras fronto-pnticas luego con las pontocerebelosas cruzadas, posteriormente con las cerebelodentadas, luego las dentato rbricas, rubro-talmicas y talamocorticales.

Las funciones cerebrales elevadas o anmicas se fundamentan en la existencia de los circuitos cerrados establecidos entre la corteza cerebral y el tlamo ptico. Estos circuitos comunican las areas corticales denominadas de asociacin con los ncleos talmicos: lateral, pulvinar y dorsomediano. La activacin primaria de los circuitos proviene de fibras colaterales de los ncleos hipotalmicos y talmicos que reciben las vas ascendentes.

Estos circuitos se activan posteriormente desde la corteza cerebral o desde los ncleos talamicos e hipotalamicos referidos, en el primer caso, la activacin es generada por las palabras que se relacionan con el contenido de esos circuitos, por los recuerdos o por actos motores ligados al contenido del circuito corticotalmico, la activacin repetida de ello no slo ocasiona e1 incremento de su matz afectivo sino tambien origina una mayor claridad o comprensin del significado del contenido de los circuitos corticotalmicos. Constantemente est siendo modificados por los impulsos provenientes de las vas sensitivas especficas, que los abordan a travs de colaterales talamitos , por tal motivo Elliot Smith habla del crecimiento y modificacin de los conceptos. De los conceptos expuestos anteriormente se comprende que la aprehensin y comprensin de lo existente debe efectuarse, en gran parte a travs del camino del afecto, no se crea que esta posicin mental esta fundamentada en un criterio hedonista, sino que de esta manera se profundiza y graba ms en la mente el contenido de los conocimientos y las vivencias.

4.--Furia y placidez. En el estudio del hipotlamo se describieron los circuitos que fundamentan las reacciones de furia y del estado de placidez. El circuito responsable de las manifestaciones de furia puede ser activado desde cualquiera de las tres porciones que lo constituyen.

El ncleo anterior del tlamo enva fibras ascendentes hacia la circunvolucin del cuerpo calloso situado en la cara interna del cerebro, de donde parten fibras que forman el cngulo y que van a terminar en la quinta circunvolucin temporal y en el ncleo amigdalino; de esta circunvolucin parten fibras que corren por la cara superior del asta de Ammon y forman el alveus, despus la fimbria o cuerpo franjeado, posteriormente el pilar posterior del trgono, el trgono, el pilar anterior, que va a terminar en el tubrculo mamilar e hipotlamo vecino; de donde ascienden nuevas fibras hacia el ncleo anterior

del tlamo que completan el circuito. La conexin mamilotalmica se denomina fascculo de Vicq dAzyr. La estimulacin de cualquiera de las porciones de este circuito origina manifestaciones de furia. Cannon y Bard obtuvieron reacciones de furia al estmulo del hipotlamo posterior, las cuales se abolan por la destruccin de esta zona. Hasta la fecha no se ha estimulado el ncleo anterior del tlamo con el propsito de obtener reacciones de furia. En cambio existe un gran numero de trabajos experimentales sobre la estimulacin de la quinta circunvolucin temporal y especial del asta de Ammon y del ncleo amigdalino. Al estimular estas zonas se han obtenido reacciones de agresividad en los animales de laboratorio, tales como movimientos coordinados de las extremidades que demuestran agresividad, emisin de gruidos y manifestaciones viscerales que acompaan a la furia como son la midriasis pupilar y la piloereccin. En lo que refiere al material humano, hemos tenido la oportunidad de estudiar pacientes que haban sido diagnosticados como enfermos paranoicos, psicticos con reacciones de agresividad y que al final de su enfermedad prersentaron sndrome de hipertensin endocraneana, hemiplega o coma, en la necropsia exista un tumor o un cisticerco a nivel de las estructuras mencionadas, en la quinta circunvolucin temporal. Al estimular el ncleo amigdalino se han obtenido respuestas agresivas complejas manifestadas por la presentacin de gruidos, movimientos de agresividad, midriasis y piloereccin. El ncleo amigdalino situado en extremo anterior de la quinta circunvolucin temporal enva fibras al hipotalamo a traves de la estra terminalis y tambin de manera directa por un fascculo corto que atraviesa el espacio el espacio perforado anterior.

El circuito que origina las manifestaciones de la furia no solo es activado por los impulsos nerviosos sino tambien por substancias hormonales que ejercen su accin a nivel del hipotlamo, por ejemplo los andrgenos obran desde este sitio. Estas hormonas originan los caracteres sexuales secundarios, entre los que se encuentran la agresividad.

El circuito de la placidez empieza en el hipotlamo medio, de donde ascienden fibras a los ncleos de la lnea media del tlamo, que se comunican con el ncleo dorsomedio del mismo rgano, que a su vez los enva hacia el lbulo frontal, de donde regresan fibras al ncleo dorsomediano que se comunica con los ncleos de la lnea media y stos con el hipotlamo. Existen hechos que demuestran la adquisicin funcional de este circuito en el transcurso de la vida del ser. Los circuitos de la furia y de la placidez estn regidos por el principio de la inhibicin recproca y de la induccin sucesiva. El primer principio explica la presencia de las manifestaciones de furia y la comcominante inhibicin de la placidez y viceversa. El principio de la induccin sucesiva fundamente la aparicin de grandes reacciones de furia en personas que pecan de afables, calmadas y viceversa.

5-- Funciones cerebrales elevadas. Existe una relacin intima entre las reas corticales de asociacin y el tlamo ptico, base de las funciones cerebrales denominadas elevadas. As por ejemplo, para que el aprendizaje se lleve a su maximo, es necesario que exista una atencin sostenida, capaz de suprimir otro tipo de impulsos aferentes; de la corteza cerebral descienden impulsos supresores que al obrar sobre los ncleos talmicos, bloquean la recepcin de otra clase de impulsos aferentes. 6-- Movimientos voluntarios El origen real de los impulsos que activan a la zona motora voluntaria es el hipotlamo y el tlamo. Fin de la pgina 155 (falta media hoja)

CONTINUA DE LA PAGINA 157 A LA PAGINA 160 ................................. CAPITULO IX.

EL CUERPO ESTRIADO El cuerpo estriado est compuesto por tres ncleos principales; El ncleo caudado, el ncleo lenticular y el ncleo amigdalino. El ncleo caudado abulta hacia el ventrculo lateral y se divide en cabeza, cuerpo y cola. Dibuja un arco de concavidad anterior, o la forma de la letra C, por lo que aparece dos veces en un corte coronal enceflico. La cabeza dirigida hacia adelante se encuentra por detrs de la rodilla del cuerpo calloso; El cuerpo se extiende hacia atrs por encima y por fuera del tlamo; La cola se incurva hacia abajo y adelante introducindose en el lbulo temporal y termina unindose al ncleo amigdalino.

El ncleo lenticular se divide en tres partes, una externa llamada putamen, una porcin media o glubus medialis y una porcin interna llamada globus pallidum El ncleo lenticular se encuentra situado en la porcin externa de la cabeza del ncleo caudado, a la cual se encuentra unido por medio de franjas de sustancia gris. Al cuerpo estriado se le estudian los siguientes ncleos: 1o.- El ncleo amigdalino. 2o.- El ncleo caudado. 3o.- El ncleo lenticular. 4o.- El ncleo subtalmico Se consideran tambin partes del cuerpo estriado al locus niger y al ncleo rojo.

El ncleo amigdalino es la primera porcin del cuerpo estriado que aparece en la escala filogentica; se le denomina cuerpo estriado arcaico o arquiestriatum.

El ncleo caudado y la parte externa del ncleo lenticular llamada putamen, constituyen el neoestriado. La parte interna del ncleo lenticular, formada por el globus medialis y el globus pllidus, se le denomina paleoestriatum. Al globus medialis se le llama tambin pallidum externo y al globus pllidus, pallidun interno.

Ncleo Amigdalino. El ncleo amigdalino esta situado en la extremidad anterior del lbulo temporal, inmediatamente por debajo del techo de la prolongacin temporal del ventrculo lateral. La cola del ncleo caudado llega al extremo posterior de este

ncleo. Consta de tres subncleos: anterointerno, posteroexterno y el ncleo basal

El subncleo anterointerno y la parte interna del subncleo basal son ms antiguos filogenticamente, en cambio la parte externa del subncleo basal y el subncleo posteroexterno son de aparicin reciente en la escala animal. La principal va aferente al ncleo amigdalino proviene del nervio olfatorio a travs de la estra olfatoria externa. El ncleo amigdalino recibe y enva fibras a: 1o.- El lbulo temporal. 2o.- El lbulo de la nsula. 3o.- El lbulo orbitario 4o.- La circunvolucin del cuerpo calloso (circunvolucin del cngulo). 5o.- A travs de la estra semicircularis, al hipotlamo, mesencfalo alto, tlamo de la lnea media. Existe adems, una conexin directa por fibras cortas, al hipotlamo.

1o.- Al lbulo temporal La parte externa del ncleo amigdalino se conecta con la parte mas anterior y superior del lbulo temporal, a travs de un fascculo amgdalo temporal, esta conexin es en doble sentido y por ese motivo se obtiene el mismo tipo de respuesta al estimular cualquiera de estas dos estructuras.

2o.- Al lbulo de la nsula De la parte externa del ncleo amigdalino, parte un fascculo que corre hacia arriba y afuera y termina en el lbulo de la nsula, esta relacin anatmica es importante para explicar las manifestaciones vegetativas que se obtienen a la estimulacin del ncleo amigdalino. El lbulo de la nsula recibe aferentes viscerales tal como ha sido demostrado en operaciones de ciruga intracraneana; pues al estimularlo en enfermos conscientes, se han provocado

sensaciones de distensin gstrica, de vejiga distendida y de opresin retroesternal. 3o.- Al lbulo orbitario El ncleo amigdalino enva fibras hacia adelante a travs del fascculo uncinado, al lbulo orbitario. Este lbulo recibe al igual que el lbulo de la nsula, aferencias viscerales. FIN PAGINA 158

CONTINUA 159 A 161 (MEDIA HOJA) 4o.- A la circunvolucin del cuerpo calloso De la circunvolucin del cuerpo calloso, parte un fascculo de asociacin denominado cngulo que termina en el asta de Ammon, quinta circunvolucin temporal y en el ncleo amigdalino.

5o.- Al hipotlamo La estra terminalis es reconocible en los anfibios, reptiles y mamferos, (Kappers, Huber, Crosby 1936). Se origina en el ncleo anterointerno de la amgdala (ncleo amigdalino) y en la parte interna del ncleo basal, de aqu corre hacia atrs, sobre la bveda de la prolongacin temporal del ventrculo lateral, internamente a la cola del ncleo caudado y por fuera de la cintilla ptica, al llegar a la encrucijada ventricular queda en la pared anterior, entre el pulvinar, de situacin interna y el ncleo caudado que queda situado externamente, luego corre hacia adelante, entre el tlamo ptico y el ncleo caudado en el piso de la prolongacin frontal del ventrculo lateral y en la parte anterior de esta prolongacin, a nivel del agujero de Monro, la estra terminalis forma una especie de abanico al desplegar sus fibras; la mayora de ellas descienden por detrs de la comisura anterior para terminar en el hipotlamo anterior, en el hipotlamo lateral y probablemente en el posterior y terminan en el espacio perforado anterior y en el ncleo acumben septi. Las fibras restantes van a terminar al ncleo lecho de la estra terminalis, al ncleo anterior del tlamo, a los ncleos intralaminares y a travs de la comisura anterior, a la quinta circunvolucin temporal. El ncleo del lecho de la estra terminalis est situado a lo largo del surco tlamo-caudado, la mayora de

las neuronas se acumulan por detrs de la comisura anterior y forman la parte compacta del ncleo.

Aparte del sistema de largo trayecto amgdalo hipotalmico, existen fibras cortas que por un trayecto directo, van de la parte lateral del ncleo amigdalino al hipotlamo, estas fibras constituyen la banda diagonal de Brocca, situada en el espacio perforado anterior, est reforzada por fibras que provienen de la corteza del lbulo temporal. La comisura anterior comunica a los lbulos temporales y a los ncleos amigdalinos, posee fibras de la estra terminalis e interolfatorias, de un nervio olfatorio al del lado opuesto. Fisiologa del Ncleo Amigdalino Existen una serie de trabajos experimentales basados en la estimulacin y la ablacin del ncleo amigdalino. La estimulacin del subncleo anterointerno del ncleo amigdalino, origina respuestas vegetativas como son la piloereccin, la miccin y la defecacin; tambin se obtienen movimientos complejos en los que el animal se limpia los labios con la lengua, ejecuta movimientos de masticacin y empieza a respirar rpidamente. Desde la parte externa (subncleo posteroexterno) del ncleo amigdalino, se obtienen tambin este tipo de descargas, pero se anan movimientos somticos como son: la sacudida de la cabeza de un lado hacia otro, el encorvamiento del dorso, la presentacin de zarpazos, movimientos que vistos integrativamente, forman parte de un mecanismo de defensa o agresin. En un animal en el que se haba implantado un electrodo en el rea lateral del ncleo amigdalino, posteriormente present ataques convulsivos espontneos que consistan en; repetidamente, el animal olfateaba el aire, se lama los labios y sobrevenan crisis convulsivas clnicas que duraban varios minutos. Al estimular el ncleo amigdalino se han obtenido respuestas endcrinas. Koikegami, Fuse y Kimoto en 1955, obtuvieron ovulacin en conejas, despus

de la estimulacin de la amgdala, en otros animales se presentaron crisis de hipertermia, explicables por la elevacin del metabolismo basal, a travs de un aumento de secrecin de la hormona tiroestimulante. Gloor P. en 1957, estimul el ncleo amigdalino de gatos y encontr que la activacin se extenda hacia el hipotlamo, tlamo ptico y mesencfalo, es decir invada el sistema de despertamiento

El ncleo amigdalino y el rea periamigdalina tienen un umbral reducido a la hipoglucemia. Las crisis convulsivas hipoglucmicas tienen como sustrato anatomofuncional, la activacin del ncleo amigdalino y del centroencfalo, esta relacin fue demostrada por Tokizane T., Sawyer Ch. en 1957. Los trabajos pasados de fisiologa experimental, explican las crisis convulsivas del ncleo amigdalino y del rea periamigdalina (quinta circunvolucin temporal, asta de Ammon), que se acompaan de chupeteo de labios, movimientos de masticacin, prdida de la consciencia y posteriormente crisis convulsivas o ataques psicomotores consistentes en una conducta motora y sensorial muy compleja, durante las cuales el paciente sin darse cuenta ejecuta actos muy complicados de su vida tales como; caminar, conversar con otras personas e incluso resolver problemas de su vida profesional. Los trabajos experimentales basados en la extirpacin del ncleo amigdalino y zonas periamigdalinas, no han sido todo lo concluyentes que se esperaban e incluso se han obtenido resultados contradictorios. La mayora de los trabajos indican que ablacin de esta zona origina cambios en la conducta del animal consistentes en una gran docilidad y un aumento de la conducta sexual. Schreiner L., Kling A. en 1953, Brady en 1955. Otros autores por lo contrario, reportan un aumento en la actividad motora y agresividad, despus de la destruccin del ncleo amigdalino y reas vecinas. Spiegel. !940. Se han descrito despus de la ablacin de estas reas cerebrales, la aparicin de manifestaciones catatnicas, en las que el animal permanece muchas horas inmvil en la misma posicin y si se le movilizan pasivamente los miembros, los deja en la nueva posicin durante mucho tiempo.

Datos clnicos Jasper (1941) y Gastaut (1950) sealan que las estructuras proofundas del lbuo temporal, especialmente el ncleo amigdalino, constituyen el foco de origen de los ataques denominados psicomotores. Feindel, Penfield y Jasper (1952) han confirmado esta opinin y sugieren que automatismo ictal depende de la descarga focal de la regin amigdalina. Tambbin de esta regin, en pacientes sometidos a tratamiento quirrgico por ataque epilpticos, se prooducen alteracioones de la conciencia y movimientos automticos. Ya inicamoos la relacion anatomica y funcional ntima entre el ncleoo amigdalino y el centroencfalo. El electroencefalograma de pacientes qqque presentan crisis convusivas precedidas de moovimientos de chupeteo e laios, de masticacin, sacudidas ddde la cabeza, mvimientos dde los dedos de a mano sobre la nariz y bnoca, seguidas despus de una conducata psicomotora muy compleja no consciente, focalizan en el lbulo temporal, en su parte anterointerna. Esta observacin ha sido ratificada al tomar electrocorticogramas de la corteza cerebral de pacientes sometidos a ciruga intracraneana que padecan crisis convulsivas de esta variedad. En los ataques epilpticos consistentes en crisis de automatismo, de conducta motora muy compleja, se han obtenido muy buenos resultados al extirpar la amigdala y estructuras vecinas. Es de interes tratar de dar significacin a los resultados obtenidos por la fisiologa experimental y en la clnica. El ncleo amigdalino constituye la parte arcaica del cuerpo estriado y establece conexiones con el nervio olfatorio, la quinta temporal y el lbulo orbitario, la nsula, la circunvolucin del cngulo y el hipotlamo. A travs de estas conexiones el rea periamigdalina y el ncleo amigdalino constituyen un centro integrador de descargas vegetativas y

somticas complejas, las primeras pertenecen en su mayora al sistema parasimptico. Las descargas somticas con algunos componentes vegetativos, forman parte del sistema de defensa o de agresin del animal.

FIN DE LA PAGINA 161

........CONTINUA PAGINAS 162 163 El ncleo caudado. El ncleo caudado, est situado en el interior de la sustancia blanca del cerebro, posee una cabeza, un cuerpo y una cola, que en su conjunto determinan una curva de concavidad anterior muy cerrada. Este ncleo posee relaciones ntimas con los ventrculos del cerebro. La cabeza y el cuerpo estn situados en la parte anterior y en todo el trayecto del piso de la prolongacin frontal del ventrculo lateral, respectivamente, la parte posterior del cuerpo forma la pared anterior de la encrucijada ventricular y la cola se halla situada en el techo de la prolongacin frontal del ventrculo lateral y va a terminar en el ncleo amigdalino. En un corte inferior al piso de la prolongacin frontal del ventrculo lateral se observa entre el ncleo caudado y el ncleo lenticular, un espacio alargado ocupado por fibras, denominado brazo anterior de la cpsula interna. El ncleo lenticular est situado en el interior de la sustancia blanca del cerebro, queda por fuera y debajo del ncleo caudado. En un corte horizontal aparece de forma triangular con la base externa, pero en un corte parasagital, tiene la forma de una lente biconvexa, de ah su nombre. La base o cara externa corresponde al antemuro que lo separa de la nsula de Reil, est separado de la cara externa del tlamo ptico por una cinta de fibras denominada brazo posterior de la cpsula interna. El ncleo lenticular consta de 3 porciones que son nombradas de afuera adentro: putamen, globus medialis y globus plidus. La constitucin histolgica del neoestriado constituido por el ncleo caudado y el putamen es la misma, est formdo por clulas pequeas de cilindroeje corto y por un pequeo nmero de grandes clulas multipolares denominadas neuronas de Hunt.

El ncleo subtalmico o cuerpo de Luys es de color rosado, est situado en la zona de unin entre el casquete del mesencfalo y el hipotlamo; por debajo del tlamo ptico. Las caras superior e inferior son convexas, su extremo posterior queda arriba del locus niger, la cara superior, la cara superior est separada de la cara inferior del tlamo ptico por la zona incierta y el fascculo lenticular.

Este ncleo pertenece probablemente al neoestriado y est constituido por dos tipos diferentes de neuronas: unas pequeas de 10 micras de dimetro que forman la parte interna del ncleo y otras mayores que ocupan la parte extrna. El ncleo subtalmico establece conexines con el globus plidus, por fibras en 2 sentidos, tambin recibe fibras de la parte caudal del ncleo rojo, de la sustancia reticular y de la corteza cerebral del lbulo frontal. Conexiones del ncleo caudado del putamen, del globus medialis y de globus palidus. El ncleo caudado recibe su mayor contingente de fibras: 1.- del ncleo centromediano del tlamo ptico, 2.- de la corteza cerebral del lbulo frontal, zonas 4 y 6. 1.- las fibras que van del ncleo centromediano del tlamo al ncleo caudado, poseen un doble significado funcional: forman parte del sustrato anatmico del sistema de despertamiento; constituyen un eslabn del circuito cerrado crticocerebelo- cortical, fundamental en el control de los movimientos voluntarios, este circuito se forma as: la corteza cerebral del lbulo frontal ( zona 6) enva fibras descendentes a los ncleos del puente ( fibras cortico- pnticas), estos ncleos envan fibras a su vez, al neocerebelo del lado opuesto, a travs del pednculo cerebeloso medio ( fibras ponto-cerebelosas) la corteza cerebelosa las enva al ncleo emboliforme ( fibras cerebelo- emboliformes) de donde parten fibras emboliforme- talmicas, a travs del pednculo cerebeloso superior, estas fibras son cruzadas. Del ncleo centromediano del tlamo, se originan fibras del ncleo caudado ( fibras tlamo caudadas) y del ncleo caudado, parte el ltimo eslabn, por medio de fibras caudado-corticales a la corteza cerebral ( zona 6). El ncleo caudado al enviar fibras al globus medialis y al globus plidus, que se comunican a su vez con el ncleo lateropolaris del tlamo ptico, que a su vez enva fibras a la corteza cerebral del rea 4; forma otro circuito cerrado, cuya funcin es controlar la actividad motora de la corteza cerebral.

Este circuito ntegro es: lbulo frontal al ncleo caudado; ncleo caudado al globus medialis y al plidus, de stos ncleos, al ncleo lateropolaris del tlamo ptico, y de aqu fibras tlamo- corticales. El tercer circuito de regulacin de la actividad del lbulo frontal se integra al comunicarse el ncleo caudado con la corteza cerebral y el locus niger parte ventral. FIN DE LA PAGINA 163

...........CONTINUA PAGINAS 164 - 165 que a su vez origina fibras al globus plidus que transmite sus impulsos hacia el ncleo ventrooralis del tlamo ptico que a su vez los transmite a las reas 4 y 6 del lbulo frontal. Este circuito contiene los siguientes eslabones; corteza cerebral hacia el ncleo caudado, ncleo caudado al locus niger, del locus niger al globus plidus, de este al tlamo ptico, del tlamo ptico a la corteza cerebral (Fig. 44). El putamen es la parte externa del ncleo lenticular, posee un significado funcional similar al ncleo caudado, recibe fibras del lbulo frontal, y las enva al globus medialis y al plidus que a su vez se comunican con el ncleo ventro oralis del tlamo de donde parten fibras a la corteza cerebral del lbulo frontal; este ncleo tambin ejerce control sobre el movimiento originado en la corteza cerebral. Sus componentes son; corteza del lbulo frontal al putamen, putamen al globus medialis y al globus plidus; globus medialis y plidus al ncleo ventro oralis del tlamo y al final tlamo ptico al lbulo frontal. Estos circuitos cerrados cortico-corticales con un paso intermedio a nivel del cuerpo estriado no tendran ningn significado si no se examinan desde el punto de vista funcional (Fig. 45). El putamen tiene inters primordial en el establecimiento de los actos motores complejos que integran la conducta instintiva. El putamen enva fibras descendentes a la parte dorsal del locus niger; que a su vez da orgen a la va nigro-retculo espinal no definida, ni situada anatmicamente en el hombre. En lo que se refiere al globus medialis y al plidus debemos de indicar que formaron parte de los circuitos cerrados de control de la movilidad de punto de iniciacin cortical. El globus medialis o plidum externum es el primer centro eferente del cuerpo estriado antiguo y enva fibras a los principales ncleos motores de los nervios

craneanos y a las astas anteriores de la mdula espinal, a travs de sinapsis situadas en el ncleo rojo y en la substancia reticular. Hassler describe fibras del globus plidus en el rea 4 del lbulo frontal, en ambos sentidos. Ranson y Ranson (1942) y Hassler R. (1949) han demostrado que el globus plidus no enva fibras descendentes al tronco cerebral y a la mdula espinal, como se cita en muchos textos de neuro-anatoma.

Significado funcional del ncleo caudado y del ncleo lenticular. Estos ncleos estn situados en la base del cerebro en el ascendente de las fibras del sistema del despertamiento y por este motivo adquieren un significado funcional doble: 1.- poseen una funcin propia que consiste en el control de los movimientos que forman la conducta instintiva, tambin regulan a la actividad de las zonas corticales que originan los movimientos. 2.- de manera accesoria intervienen en el sistema del despertamiento y control de la excitabilidad de la corteza cerebral; esta funcin es olvidada y frecuentemente y se enuncia que el sistema del despertamiento sta constituido por fibras que van del hipotlamo y del tlamo ptico directamente hacia la corteza cerebral. Significado funcional de los ncleos caudado y del ncleo lenticular. Forman D. y Ward J. (1957) al estimular la cabeza del ncleo caudado en gatos no anestesiados obtuvieron movimientos coordinados con el hemicuerpo opuesto, como la desviacin de la cabeza hacia el lado opuesto, la elevacin o el descenso de los miembros. Hassler R. (1956) obtuvo resultados semejantes al estimular a baja frecuencia el ncleo caudado, en ocasiones se obtuvo una postura semejante a la adopta el gato cuando se prepara para dormir, debemos sealar que para la obtencin de todos estos movimientos, fue necesario que la corteza cerebral estuviera intacta. A los investigadores pasados les fue imposible obtener supresin del movimiento originado desde la corteza cerebral, es decir, no pudieron ratificar los estudios pasados en que al estimular una parte del cuerpo estriado, se inhiban los movimientos iniciados desde la corteza cerebral. En las experiencias pasadas, se han obtenido dos clases de respuestas: las primeras consistan en movimientos coordinados, de origen cortical, ya que fue necesaria la indemnidad de esta estructura para su produccin y en las segundas respuestas se obtuvo la adopcin de una postura semejante a la que precede al sueo; es probable que en estas respuestas se afecte al sistema

reticular ascendente y este origine la postura al descargar sobre el mescencfalo alto. Se ha estimulado el ncleo caudado en el hombre y en los monos y se ha logrado provocar sueo. Hecet R. Hodes R. (1952).

Otro grupo de investigadores al destruir el ncleo caudado han logrado provocar en animales d experimetacin movimientos incontrolables. Nothnagel, Lidell y Phillips (1940). En monos, la destruccin del ncleo caudado no provoca movimientos coricos o atetsicos, en chinpancs s se producen despus de grandes lesiones bilaterales del FIN DE LA PAGINA 165

.............CONTINUA DE LA PAGINA 166 A 167 Ncleo caudado y del putamen. Kennard M. ( 1944 ) El ncleo caudado posee un umbral muy elevado para la produccin de crisis convulsivas, si se han presentado por la activacin de la corteza cerebral, pueden suprimirse al estimular el ncleo caudado. Como conclusin final, se puede decir que el ncleo caudado y el putamen ejercen primordialmente una accin reguladora sobre los movimientos originados en la corteza cerebral. Los trabajos experimentales sobre el globus medialis y el globus plidus no son numerosos. La destruccin parcial del globus plidus ocaciona el uso limitado de los miembros opuestos, y la aparicin de temblor despus de este tipo de lesin, probablemente se debe a daos de las fibras de paso vecinas. Mettler ( 1945- 1954 ) indica que la destruccin bilateral del globus plidus produce perdida de los movimientos asociados en los monos, inactividad y una tendencia a mantener la postura sin modificaciones durante mucho tiempo.

Sndromes del cuerpo estriado

La degeneracin de las pequeas neuronas del ncleo caudado y del putamen (neoestriado) forma el substrato anatmico de la corea de Hungtinton; en la corea menor o de Syddenham (mal de San Vito) existe una inflamacin reumtica del neoestriado, que impide su funcionamiento normal.

1.- Sndrome coreico El sndrome coreico se caracteriza por la presentacin de movimientos involuntarios, arrtmicos, ejecutados con la musculatura proximal de los miembros, cara y tronco. Los movimientos se exacerban con los estados de nimo, cesan durante el sueo y se acompaan de hipotona muscular; estos movimientos, en lo que se refiere a los miembros superiores, no imitan movimientos normales, ejecutados en condiciones comunes y corrientes, sino que, por ejemplo: el miembro superior se acerca al tronco, se desliza hacia atrs, para luego ascender flexionado hacia la nuca y luego separarse del cuerpo, en los miembros inferiores estos movimientos se parecen a los que ejecutan los nios cuando quieren impedir el deseo imperioso de orinar en la cara los movimientos anormales son semejantes a los que se presentan en los estados de nimo, de alegra y de terror. En el caso de la corea de Hungtinton, padecimiento familiar degenerativo, estn presentes estos movimientos, pero van aumentando en el transcurso de los aos, aparece demencia y en ocasiones trastornos cerebelosos pues la degeneracin neuronal afecta tambin al lbulo frontal y al cerebelo. En cambio en la corea de Syddenham los movimientos van a desaparecer a los 2 3 meses, al terminar el ataque de fiebre reumtica. Teraputicamente se deben usar los antiinflamatorios potentes (glucocorticoides).

2.- Sndrome atetsico en el sndrome atetsico se presentan movimientos involuntarios ejecutados principalmente por la musculatura distal de los miembros y la cara; en las manos se presentan movimientos de flexin y extensin extrema, semejantes a los efectuados por las bailarinas indonesas, los dedos se aproximan, se separan, se extienden, de manera semejante a los tentculos de un pulpo;en

la extremidad ceflica se observan expresiones de estado de nimo cambiante que no corresponde al estado de anmico del paciente. En las atetosis existe lesin combinada de neoestriado y del globus plidus.

3.- Distona de torsin. El sndrome de distona de torsin se caracteriza por la presencia de movimientos involuntarios en la musculatura axial que afecta tronco y cuello y en ocasiones los miembros; el enfermo flexiona el tronco hacia delante , la cabeza hacia atrs o a un lado lo que le impide caminar , al tratar de dar la mano, sta no puede avanzar hacia el explorador porque el tronco del enfermo se inclin hacia adelante, la cabeza se desvi hacia otro lado y la mano fue desviada hacia otra direccin. 4.- Hemibalismo en el sndrome de hemibalismo los miembros de un lado del cuerpo son impelidos de manera violenta e involuntaria hacia adelante o arriba en unos cuantos segundos, este tipo de movimientos se repiten de manera ininterrumpida y ceden con el sueo. En el sndrome del hemibalismo la lesin se localiza en el cuerpo de Luys o ncleo subtalmicos.

5.- Sndrome de Parkinson El sndrome de Parkinson se caracteriza por: rigidez muscular que impide la ejecucin de movimientos voluntarios, fascies inexpresiva, marcha a pequeos pasos con el tronco inclinado hacia adelante en la mayora de los casos (marcha procursiva) temblor de reposo localizado a los dedos de las manos o a todos los miembros superiores, en ocasiones existen manifestaciones vegetativas,sialorrea,diaforesis profusa, en algunos casos existen crisis oculocefalgiras.

La lesin fundamental en el sndrome de Parkinson o parlisis agitante est situada en la parte vertebral del locus Nger. Si se estudia en este momento este sndrome, es debido a que as se hace de manera clsica. Desde el punto de vista etiolgico, el sndrome de Parkinson se debe a : 1.Arterioesclerosis. 2.- Degeneracin neuronal. 3.- Secuela de encefalitis. 4.Intoxicaciones con monxido de carbono o manganeso. 5.- Intoxicaciones medicamentosas con largactil o serpasil. 6.- Granuloma tuberculosos . 7.Cisticerco. 8.- Tumores. 9.- Siringomesencefalia FIN DE LA PAGINA 167

................CONTINUAN PAGINAS 169 y 170. CORTEZA CEREBRAL La corteza cerebral o palium se encuentra recubriendo toda la superficie de los hemisferios cerebrales, a excepcin de una pequea porcin de la cara interna, donde se encuentran las estructuras nerviosas comisurales que unen a un hemisferio con el del lado opuesto. La superficie aproximada de la corteza cerebral es de 285 cm cuadrados; una tercera parte se encuentra sobre la superficie exterior de los hemisferios y las dos terceras partes restantes estn situadas en el interior de los surcos o cisuras que en gran numero posee la corteza cerebral. Se considera que la cantidad de neuronas corticales es entre 10,000 a 14,000 millones El espesor de la corteza cerebral es variable segn las regiones, en la circunvolucin frontal ascendente alcanza 3.5 mm., mientras que el lbulo occipital es muy delgada. Existen grandes variaciones de densidad neuronal en las diferentes porciones de la corteza, por ejemplo, la mayor densidad se encuentra en el rea estriada del lbulo occipital y la menor en la circunvolucin frontal ascendente.

La corteza cerebral se encuentra estratificada en seis capas, a excepcin del hipocampo donde slo cuenta con tres capas. Las capas de la corteza cerebral son de la superficie a la profundidad: 1.- Capa plexiforme 2.-Capa granulosa externa

3.-Capa de las clulas piramidales. 4.-Capa granulosa interna 5.- Capa de clulas ganglionares 6.-Capa multiforme} Algunos autores dividen la capa de clulas piramidales por lo que resultan 7 capas.

1.- Capa plexiforme La capa plexiforme o zonal posee clulas pequeas, fusiformes, presentan multitud de fibras transversales y la terminacin de los cilindroejes y dendritas de neuronas situadas en capas ms profundas. 2.- Capa granulosa externa La capa de clulas piramidales est constituida por clulas de esta forma, cuyo tamao aumenta entre mas se aproxima uno a la profundidad. El axn de las clulas piramidales corre hacia la profundidad y las prolongaciones dendrticas ascienden hacia las capas superficiales. 4.- Capa granulosa interna La capa granulosa interna est formada por clulas nerviosas pequeas que poseen un gran numero de prolongaciones protoplasmticas , tambin se encuentran algunas clulas piramidales. 5.- Capa de clulas ganglionares La capa de las clulas ganglionares posee clulas nerviosas de diferente tamao y de forma, algunas de ellas envan su cilindroeje hacia las capas superficiales. En la circunvolucin frontal ascendente y en la parte anterior de la circunvolucin parietal ascendente, esta capa presenta clulas piramidales de gran tamao que dan origen a las fibras gruesas del fascculo piramidal.

6.- Capa multiforme La capa multiforme contiene clulas de diferente forma y algunas pocas neuronas multipolares. Se observan cilindroejes que corren paralelos a la superficie cortical.

Este esquema de estratificacin de la corteza cerebral presenta variaciones que han hecho que diversos investigadores determinen reas corticales. En la circunvolucin frontal ascendente las clulas piramidales de la 5. Capa y de las otras capas adquieren mayor tamao. En la corteza del rea visual situada en la cara interna del lbulo occipital, existe FIN DE LA PAGINA 170

.......................CONTINUAN PAGINAS 171 - 172 Una estra blanca denominada estra visual o estra externa de Baillarger, situada en el espesor de la cuarta capa o capa granulosa interna. Las fibras aferentes a la corteza cerebral se dividen en dos grupos . El primer grupo proviene del sistema reticular ascendente , el segundo grupo proviene de los ncleos del tlamo ptico que recibe impulsos sensoriales especficos o que constituyen parte de circuitos cerrados tlamo corticales , tambin comprende las fibras que componen los sistemas comisurales o de asociacin interhemisfrica . ( Fig. 46 ) La terminacin de las fibras aferentes a la corteza cerebral se efecta sobre las dendritas o alrededor del cuerpo celular. Las fibras del sistema reticular ascendente terminan alrededor de las dendritas y por tal motivo ejercen su accin sobre un gran nmero de neuronas corticales, en cambio, los sistemas aferentes especficos o de asociacin terminada alrededor del cuerpo de las neuronas de las capas intermedias. En el estudio de las reas corticales de cada lbulo cerebral usaremos la clasificacin de Brodmann debido a que utiliza nmeros para diferenciar las diversas reas corticales y no prejuzga en modo alguno sobre su funcin. La clasificacin de Brodmann est fundada en las variaciones que sufre el esquema bsico de estratificacin de la corteza cerebral. LOS HEMISFERIOS CEREBRALES Los hemisferios cerebrales unidos tienen la forma de un segmento de ovoide con el eje mayor anteroposterior y la superficie plana dirigida hacia abajo.

Los hemisferios cerebrales estn unidos entre s por las comisuras interhemisfricas siguientes: el cuerpo calloso, el trgono cerebral, la comisura blanca anterior, la comisura gris o masa intermedia. La comisura blanca posterior , descrita como comisura interhemisfrica pertenece al mesencfalo en su porcin ms elevada. Cada hemisferio cerebral presenta tres caras denominadas superoexterna , interna e inferior.

La cara superexterna mira hacia arriba y afuera, es convexa en todos sentidos, presenta al igual que las otras caras un gran nmero de surcos que la dividen en pequeas porciones o circunvoluciones, se encuentra limitada hacia arriba por el borde superior del hemisferio, que la separa de la cara interna, el borde inferoexterno la separa de la cara inferior y presenta una profunda escotadura determinada por la cisura de Sylvio . La cara interna es plana y vertical, mira hacia el lado opuesto; entre las caras internas de los hemisferios cerebrales se sita la hoz del cerebro. La cara inferior posee dos porciones separadas por la porcin inicial de la cisura de Sylvio. La porcin anterior que representa una cuarta parte de la cara inferior, descansa sobre la bveda orbitaria, la parte posterior situada por detrs de la cisura de Sylvio, mira hacia abajo y ligeramente hacia adentro, descansa sobre el piso medio de la base del crneo y sobre la cara superior de la tienda del cerebelo.

Cisura de la cara externa La cara externa del hemisferio cerebral presenta dos surcos importantes denominados: cisura de Sylvio y cisura de Rolando. La cisura de Sylvio o surco lateral, nace en la parte externa del espacio perforado anterior, situado en la cara inferior del hemisferio; camina hacia afuera, en una curva ligera de concavidad posterior hasta llegar al borde inferoexterno del hemisferio, donde marca una escotadura para luego caminar oblicuamente hacia atrs y hacia arriba durante 8 centmetros en la cara externa del hemisferio e ir a terminar por delante de la circunvolucin del pliegue curvo. El ngulo aproximado de la cisura de Sylvio sobre el plano

horizontal es de 20 grados ; la cisura de Sylvio est ocupada por la arteria cerebral media. El surco de Rolando o surco central, nace en el borde superior del hemisferio, aproximadamente dos centmetros por detrs de su parte media, desciende hacia abajo y adelante en un trayecto flexoso para terminar por arriba de la cisura de Sylvio, sin llegar a alcanzarla.

Cisura de la cara interna La cara interna presenta tres surcos importantes denominados cisura calcarina, cisura perpendicular interna y surco calloso marginal. La cisura calcarina est situada en la cara interna del lbulo occipital , nace en el borde posterior del hemisferio y corre hacia delante y arriba para unirse con el extremo anteroinferior de la cisura perpendicular interna. La cisura perpendicular interna nace en la parte posterior del borde superior del hemisferio cerebral de donde se dirige hacia abajo y hacia adelante para unirse con el extremo anterior de la cisura calcarina e ir a terminar ambas por debajo del rodete del cuerpo calloso. La cisura callosa marginal nace en la cara interna del hemisferio por debajo del extremo anterior del cuerpo calloso, de donde se dirige hacia arriba y luego hacia atrs paralela a la cara superior del cuerpo calloso, luego cambia de direccin y asciende para terminar en el borde superior del hemisferio cerebral, por delante del nacimiento de la cisura perpendicular interna. Cada hemisferio cerebral consta de los lbulos siguientes: el lbulo temporal, el lbulo de la nsula, el lbulo del cuerpo calloso, el lbulo parietal, el lbulo occipital y el lbulo frontal.

EL LBULO TEMPORAL El lbulo temporal est situado por debajo de la cisura de Sylvio, por arriba del piso medio de la base del crneo, su extremidad anterior, libre, queda por debajo del ala menor del esfenoides, su extremo posterior se contina

insensiblemente con el lbulo occipital; en ocasiones existe una escotadura llamada escotadura preoccipital sobre el borde nfero-externo del hemisferio, que separa los dos lbulos. La escotadura preoccipital representa el extremo inferior del surco perpendicular externo que se encuentra bien patente en el cerebro del feto y de los antropoides. El lbulo temporal posee cinco circunvoluciones, las tres primeras estn situadas en la cara externa, las dos ltimas miran hacia abajo y hacia adentro. El lbulo temporal presenta cuatro surcos longitudinales que limitan las circunvoluciones del lbulo temporal.

El primer surco temporal est situado en la cara externa, corre paralelo a la cisura de Sylvio, se le conoce con el nombre de surco paralelo y limita por debajo la primera circunvolucin temporal. El extremo posterior del surco paralelo posee una porcin de corteza cerebral denominada pliegue curvo. El segundo surco temporal o surco temporal inferior limita por debajo la segunda circunvolucin temporal. FIN DE LA PAGINA 172

CONTINUA PAGINAS 173 - 174 El tercer surco temporal se denomina surco tmporo-occipital externo y est situado en la cara inferior, limita por dentro a la tercera circunvolucin temporal. El cuarto y ltimo surco se denomina segundo surco tmporo-occipital y est situado por dentro del pasado, limita por dentro a la cuarta circunvolucin temporal y por fuera a la quinta circunvolucin o circunvolucin del hipocampo. Los surcos tmporo-occipitales se prolongan hacia la cara inferior del lbulo occipital. La cara interna del lbulo temporal mira hacia el lado opuesto, a las estructuras cerebrales de la lnea media, que son el hipotlamo y la parte elevada del mesencfalo. El estudio del lbulo temporal, al igual que de los otros lbulos cerebrales, debe efectuarse con un criterio funcional, por tal motivo despus de la descripcin breve de las reas del lbulo temporal, se presentarn los datos funcionales.

El lbulo temporal recibe las fibras aferentes de los principales sistemas sensitivos; los sistemas ascendentes ms importantes que terminan en el lbulo temporal son tres: primero la va olfatoria, segundo la va vestibular y tercero la va acstica. El asta de Ammon recibe fibras de los sistemas de sensibilidad somtica, visceral, gustativa, ptica, acstica y fibras terminales del sistema reticular ascendente.

Va olfatoria La va olfatoria se inicia en la mucosa nasal que recubre al cornete superior y la parte elevada del tabique, donde existen clulas bipolares cuyo axn pasa la lmina cribosa del etmoides y llega al bulbo olfatorio donde se divide en un ramillete de fibrillas. Las dendritas de las clulas mitrales del bulbo olfatorio, establecen sinapsis con el axn de las clulas de la mucosa nasal formando los glomrulos olfatorios. El cilindroeje de las clulas mitrales corre hacia atrs, en el espesor del nervio olfatorio que termina formando dos estras: la estra olfatoria externa y la estras olfatoria interna. La estra olfatoria externa termina en: a).-El espacio perforado anterior. b).-El ncleo amigdalino. c).-El extremo anterior de la quinta circunvolucin temporal. La estra olfatoria interna termina en: d).-El nervio de Lancisi. e).-El rea septal olfatoria. f).-La quinta circunvolucin temporal y en el ncleo amigdalino del lado opuesto, al cruzar la comisura anterior. a).-El espacio perforado anterior est situado en la base del cerebro, por fuera del quiasma ptico, por detrs de la divisin del nervio olfatorio en sus estras; en su parte anterior posee un tubrculo olfatorio, por detrs se encuentra la banda diagonal de Broca, constituidas por fibras que van del ncleo amigdalino al hipotlamo. El espacio perforado anterior representa un centro olfatorio en regresin.

b).-El ncleo amigdalino est situado en la parte anterior de la quinta circunvolucin temporal; las fibras de la estra olfatoria externa terminan en la parte interna de este ncleo. c).-El extremo anterior de la quinta circunvolucin temporal posee una saliente en forma de gancho, denominada uncus temporal y recibe las fibras de la estra olfatoria externa, que terminan en dos porciones no desarrolladas en la especie humana, denominadas circunvolucin semilunar y circunvolucin ambiente. Estas tres porciones de la quinta circunvolucin temporal poseen el mismo significado funcional, forman la porcin olfatoria de la quinta circunvolucin temporal.

En animales que poseen el sentido del olfato muy desarrollado, la corteza olfatoria alcanza grandes dimensiones y forma el lbulo piriforme. d).-La estra olfatoria interna se dirige hacia la lnea media donde se contina parcialmente con el extremo inferior del nervio de Lancisi. El nervio de Lancisi est situado sobre la cara superior y extremo anterior del cuerpo calloso; en sentido estricto, no es un nervio, sino corteza olfatoria alargada y muy delgada; el extremo inferior se contina con fibras de la estra olfatoria interna, en cambio el extremo posterior se contina con la fasciola cinrea situada en el extremo posterior del cuerpo calloso. La fasciola cinrea a su vez se contina con el cuerpo abollonado, situado en la parte interna del hipocampo; el extremo anterior del cuerpo abollonado rodea al uncus temporal y termina en la quinta circunvolucin. La porcin del cuerpo abollonado situada sobre el uncus, se denomina cintilla de Giacomini. El nervio de Lancisi, la fasciola cinrea, el cuerpo abollonado y la cintilla de Giacomini, representan un anillo formado por corteza olfatoria, sin ningn inters funcional. e).-El rea septal olfatoria o encrucijada olfatoria, est situada en la cara interna del lbulo frontal, parte posterior e inferior; en donde terminan fibras de la estra olfatoria interna. f).-La comisura blanca anterior situada por delante de los pilares anteriores del trgono, sirve de paso a los elementos de la estra olfatoria interna que van a terminar al ncleo amigdalino y a la quinta circunvolucin temporal del lado opuesto.

La mayora de las fibras de la comisura anterior no son de naturaleza olfatoria sino fibras que van de las porciones no olfatorias del lbulo temporal al lado opuesto. La zona olfatoria del lbulo temporal es pequea, acorde con el poco desarrollo del sentido del olfato, a pesar de lo cual existen pacientes epilpticos cuyas crisis convulsivas se inician en esta rea. Los pacientes refieren que repentinamente huelen mejor todas las sustancias odorferas, algunos de ellos presentan alucinaciones olfatorias, seguidas de un estado de confusin mental o de ensueo acompaado de alucinaciones visuales y acsticas organizadas. Por ejemplo, un paciente nos refera: repentinamente huelo a limn y segundos despus, empiezo a ver a una persona desconocida que me habla por mi nombre y me dice que me acerque a ella, posteriormente pierdo el sentido y me han dicho que me sacudo de todo el cuerpo y arrojo espuma por la boca.

La corteza olfatoria del lbulo temporal al ser estimulada, propaga la estimulacin a las reas corticales vecinas que desencadenan la prdida de la conciencia y las alucinaciones. En ocasiones la estimulacin de la corteza olfatoria del lbulo temporal no irradia a las reas vecinas y el paciente refiere solamente hiperosmia o alucinaciones olfatorias. El msico americano Jorge Gershwin, relata la presentacin de alucinaciones olfatorias en que ola a hule quemado al estar interpretando un concierto, meses despus entro en estado de coma y muri, tena un glioblastoma multiforme del lbulo temporal derecho. Desafortunadamente meses antes haba consultado a mdicos con criterio psiquatrico y haban diagnosticado una psicosis o fatiga mental. Stevens J. (1957) seala en un estudio de 40 enfermos epilpticos del lbulo temporal FIN DE LA PAGINA 174

CONTINUAN PAGINA 179 Y 180 En la parte superior de la quinta circunvolucin temporal, de la cual esta separada por el surco del hipocampo y el subculum.

La cara superior del asta de Ammon presenta varias salientes y depresiones y forma la mayor parte del piso de la prolongacin temporal del ventrculo temporal. La cara inferior mira hacia el surco del hipocampo y posee una capa blanca denominada subculum.

El extremo anterior se confunde con la porcin vecina de la quinta circunvolucin temporal.

El extremo posterior se contina con el pilar posterior del trgono.

El asta de Ammon posee clulas cuyo cilindroeje asciende para formar una capa de fibras denominada alveus, que cubre la cara superior del hipocampo. Las fibras del alveus corren hacia adentro para constituir una cinta longitudinal, situada en la cara interna del hipocampo denominada cuerpo franjeado o fmbria. El cuerpo franjeado se contina hacia atrs con el pilar posterior del trgono, que pasa a formar el cuerpo del trgono , luego el pilar anterior que va a terminar en el tubrculo mamilar. El trgono cerebral est formado por fibras que en su mayora van del hipocampo al tubrculo mamilar. El trgono cerebral, frnix o bveda de los cuatro pilares, posee 2 000 000 de fibras en la especie humana. Daitz. H. ( 1953). Cajal indic que el trgono estaba formado por fibras que iban del asta de Ammon al tubrculo mamilar. Actualmente se conoce que el trgono posee fibras que corren en sentido contrario, es decir, del hipotlamo y del tubrculo mamilar al asta de Ammon. Kappers, Huber, Crosby (1936), Morin (1950), Votaw(1960). Campbell y Sutin (1953), Green y Adey (1956) al estimular la parte anterior del hipotlamo obtienen activacin del hipocampo.

Internamente al asta de Ammon y al cuerpo franjeado, se encuentra el cuerpo abollonado o fascia dentada. El cuerpo abollonado es una formacin de sustancia gris, alargada, que se contina hacia delante con la cintilla de Giacomini y hacia atrs con la fasciola cinrea, que a su vez se contina con los nervios de Lancisi que van a terminar en la estra olfatoria interna. Las formaciones enunciadas constituyen porciones de la corteza olfatoria.

De manera clsica se seala que el hipocampo es un rea receptora de impulsos olfatorios. En la actualidad esta bien establecido que no solamente recibe esa clase de impulsos sensitivos sino tambin impulsos gustativos, pticos, acsticos, viscerales y somticos. Green y Arduini (1953). Los impulsos olfatorios provienen del extremo anterior de la quinta circunvolucin temporal, los impulsos gustativos parten de la porcin inferior de la circunvolucin parietal ascendente, los impulsos pticos provienen del rea visual situada en el lbulo occipital, los impulsos viscerales provienen del hipotlamo, del lbulo de la insula y el lbulo orbitario, los impulsos somestesicos parten de la circunvolucin parietal ascendente. El asta de Ammon representa un centro de integracin sensorial, capaz de dar origen a movimientos complejos y a modificaciones en el estado de la conciencia.

Fisiologa del asta de Ammon Desde 1886 Ferrier indic que la estimulacin del hipocampo en animales de experimentacin, daba origen a movimientos en los labios.

|Votaw, Ch., (1959) al estimular elctricamente el hipocampo de macacos obtuvo movimientos de parpadeo bilateral, flexin de los diversos segmentos del miembro superior y empuamiento de los dedos de la mano. Al utilizar un estimulo mayor en el macaco ligeramente anestesiado, obtuvo una dilatacin mxima de las aberturas palpebrales, movimientos de sacudida de la cabeza hacia los lados y movimientos de masticacin, conducta semejante a la que se encuentra al despertar estos animales.

Las respuestas pasadas no desaparecan al cortar el pilar posterior del trgono, en cambio, si se separaba el asta de Ammon del subculum y se estimulaba el hipocampo, no se presentaba ninguna clase de movimientos ni la reaccin de despertamiento.

Al estimular la quinta circunvolucin temporal por debajo del subculum se presentaban los movimientos ya descritos. Se concluyo entonces que los impulsos responsables de estas respuestas siguen el camino de la corteza temporal vecina y no corren por el trgono cerebral.

Morin y Green (1953), Green y Adey (1956) al estimular al hipocampo registraron impulsos en la parte lateral del lbulo temporal, los registros no se supriman por la seccin del trgono.

La relacin existente entre el asta de Ammon y el sistema reticular ascendente es tan importante, que algunos investigadores indican que el hipocampo es la porcin ms elevada del sistema del despertamiento. No creemos que esta opinin sea verdadera, pues si bien es cierto que desde el hiFIN DE LA PAGINA 180

..................CONTINUAN PAGINAS 181-182 Desde el hipocampo se provocan alteraciones de la conciencia en forma experimental y en enfermos que padecen crisis convulsivas iniciadas en esa rea; cuando se ha extirpado bilateralmente el asta de Ammon en humanos, no han sido graves las consecuencias en lo que se refiere a dichas alteraciones de la conciencia. Feindel y Penfield (1951) demostrarn que la prdida de la conciencia que precede o acompaa a las crisis convulsivas del lbulo temporal, es debida a la activacin intensa del ncleo amgdala, del uncus o de la circunvolucin del hipocampo. El hipocampo posee conexiones ntimas con el ncleo amigdalino tiene una umbral muy bajo para la produccin de convulsiones. Las convulsiones causadas por descensos importantes sangunea tienen su origen en estas reas. de la glucosa

Hemos encontrado pacientes epilpticos con rea de inciacin de la crisis en el lbulo temporal que bruscamente pierden la conciencia, no caen al suelo, se llevan la mano a la boca o a la narz y presentan movimientos de chupeteo de los labios o de masticacin, segundos despus recuperan la conciencia. El hipocampo al igual que el ncleo amigdalino y la quinta circunvolucin temporal, constituyen porciones importantes para la presentacin de las reacciones de la furia. El circuito de la furia est constituido en la siguientes forma: el tubrculo mamilar y el hipotlamo posterior envan fibras ascendentes hacia el ncleo anterior del tlamo de dnde parten fibras hacia la circunvolucin del cuerpo calloso. La circunvolucin del cuerpo calloso. La circunvolucin enva impulsos a

travs del cngulum a la quinta circunvolucin temporal, el asta de Ammon y al ncleo amigdalino. El asta de Ammon da origen al cuerpo franjeado que se contina con el trgono cerebral que va a terminar al tubrculo mamilar y a los ncleos hipotalmicos vecinos. La activacin de este circuito nervioso da origen a manifestaciones somticas vegetativas que caracterizan a la furia. Kling, A y Hutt D. (1958) al destruir el ncleo amigdalino y el ncleo ventromedial del hipotlamo en forma bilateral, abolen las respuestas de furia del gato. En los animales de experimentacin al resecar el lbulo temporal con la amgdala y el hipocampo, aparece una gran docilidad. Brown Schaffer (1888), Gastaut (1952), Schreiner y Kling (1954, 1956), Votaw. En lo que se refiere al material humano Stevens, J. (1957) seala la existencia de ataques de furia o de confusin mental en pacientes que padecen crisis convulsivas del lbulo temporal. Hemos tenido oportunidad de observar dos pacientes con crisis convulsivas del lbulo temporal cuyo nico sntoma era la prdida de la conciencia acompaada de una gran agresividad hacia las personas que lo rodeaban. En resumen, al estimular el hipocampo se presentan alteraciones en la conciencia, movimientos de masticacin, chupeteo de los labios, sacudidas de la cabeza, parpadeo, aproximacin de los dedos de la mano a la boca y ataques de furia. Es frecuente que aparte de estas manifestaciones, el paciente refiera, previo a la prdida de la conciencia, dolor epigstrico, deseos de orinar o de defecar, hipersensibilidad en el sentido del olfato, sensacin vertiginosa, alucinaciones, etc. El asta de Ammon recibe impulsos viscerales lo que explica fcilmente la presencia de estas sensaciones vegetativas en los enfermos con crisis convulsivas del lbulo temporal. Las manifestaciones vegetativas estn presentes en la epilepsia del lbulo temporal, se presentan tambin en la activacin intensa del hipotlamo, del lbulo de la nsula y del lbulo orbitario. La estimulacin del uncus humano en pacientes operados con anestesia local en ciruga intracraneana provoca alteraciones en la frecuencia y amplitud de las respiraciones y de la onda del pulso.

Las cicunvoluciones temporales segunda y tercera son fundamentales para la interacciones de los procesos neurofuncionales que establecen la memoria y la percepcin de la realidad. Los impulsos visuales, acsticos, vestibulares, olfatorios y viscerales al llegar a las reas corticales respectivas, parten hacia el tlamo ptico que a su vez lo retorna a las reas de la corteza cerebral denominadas de asociacin. De esta manera se establecen los circuitos cerrados crtico talmico entre la corteza cerebral de los lbulos temporal y occipital vecina a las reas de recepcin sensorial y el ncleo pulvinar del tlamo ptico. La estimulacin de la cara externa del lbulo temporal y del lbulo occipital origina el recuerdo de experiencias pasadas. Si la estimulacin es muy intensa, es posible que la percepcin del recuerdo opaque la realidad del mundo temporal espacial y se le considere valor nico a la presentacin del recuerdo. En ocasiones se puede percibir la re FIN DE LA PAGINA 182

..........CONTINUACIN DE LA PAGINA 183 A 184 presentacin del recuerdo ptico o acstico y al mismo tiempo la realidad externa. En el primer caso el enfermo refiere la alucinacin nicamente, en el segundo caso el enfermo dice percibir al mismo tiempo el mundo exterior y sobre l, en forma sobrepuesta, imgenes o sonidos que considera inexplicable. En operaciones del crneo, al estimular la cara externa del lbulo temporal a nivel de la segunda y tercera circunvoluciones se han obtenido la presentacin de alucinaciones. Cualquier proceso que excite el lbulo temporal puede dar origen a la presentacin de alucinaciones, un proceso tumoral, un accidente vascular cerebral puede originar alucinaciones visuales y acsticas. Personas normales confinadas en sitios privados de estmulos durante periodos de tiempo prolongado, presentan alucinaciones.

Cada persona tiene una percepcin de la realidad en el momento actual que depende de la congruencia entre las sensaciones previas almacenadas en los circuitos cerrados y la sensacin que se presenta en ese momento. En condiciones fisiolgicas, de manera constante existe un acomodo y modificacin de la representacin que tiene el cerebro del mundo exterior. El lbulo temporal esta relacionado ntimamente con la apercepcin, es decir,, con la percepcin de la realidad. La ilusin consiste fundamentalmente en una interpretacin errnea o alterada de la experiencia presente, en la cual la persona es consciente de la falsa interpretacin. Una persona que por cualquier motivo sea incapaz de almacenar recuerdos nunca podr sufrir ilusiones. Las ilusiones visuales u acsticas se presentan en las excitaciones de la cara externa del lbulo temporal y del occipital; el enfermo o refiere las ilusiones visuales diciendo que los objetos se han logrado, que poseen un halo luminoso que los rodea, que han disminuido de tamao. En las ilusiones auditivas, el enfermo seala que las voces poseen un timbre metlico, que viene de lejos, etc. La ablactacin del lbulo temporal provoca un deterioro en la memoria. Kolodny (1928), Kaschner y Bender (1936). Scoville (1953) al extirpar la parte interna de los lbulos temporales en forma bilateral en pacientes esquizofrnicos deteriorados, ha producido perdida de la memoria para los hechos recientemente acaecidos as como un dficit para el aprendizaje. La memoria de los hechos sucedidos en la niez de los pacientes no se altera. Walker, E. (1957) al estudiar personas sometidas a lobectoma temporal encontr defectos en la memoria de los hechos recientes. Penfield y Milner (1958) describen alteraciones en la memoria y el aprendizaje en pacientes con lesin temporal bilateral. En los monos la ablactacin del lbulo temporal origina: 1 o.- Tendencia oral o sea la tendencia aumentada a examinar los objetos y llevarlos a la boca 2 o.- Tendencia exagerada a reaccionar a los estmulos visuales. 3 o.- Agnosia visual que se manifiesta por el manipuleo sin ningn temor de objetos o animales que normalmente les provoca pavor.

4o.- Cambios en los hbitos alimenticios manifestados por el consumo de carne que en condiciones fisiolgicas no lo hacen. 5o.- Hipersexualidad. Los sntomas enunciados fueron descritos por primera vez en 1888 por Brown y Schaffer. Kluver y Bucy (1937, 1938, 1939), estudiaron muy bien esta sintomatologa; el conjunto de sntomas que siguen a la extirpacin del lbulo temporal se denominan sndrome de kluver y Bucy. Resumen de las funciones del lbulo temporal 1 o.- El lbulo temporal es responsable del conocimiento de las sensaciones olfatorias, vestibulares y acsticas. 2 o.- Forma parte del circuito de la furia. 3 o.- Interviene en forma importante, en las reacciones del departamento y del sueo. 4 o.- El lbulo temporal da origen a movimientos complicados involuntarios tales como los movimientos de masticacin, el chupeteo de los labios y movimientos de nistagmus ocular. 5 o.- Es fundamental en la funcin de la memoria y de la percepcin correcta de la realidad. 6 o.- Junto con el tlamo ptico constituye parte de los circuitos cerrados indispensables para el mantenimiento de la atencin y de la concentracin. 7 o.- En las partes posteriores vecinas al lbulo occipital posee reas fundamentales para la comprensin y creacin del lenguaje verbal. SNDROMES DEL LBULO TEMPORAL 1 o.- Crisis epilpticas del lbulo temporal La mayor parte de la sintomatologa del lbulo temporal que se observa en la clnica es debida a al excitacin excesiva de determinadas reas. En la crisis epilptica no es necesario ni indispensable que el enfermo pierda la conciencia, caiga al suelo, arroje espuma por la boca, se muerda la lengua y presente convulsiones musculares para que se le catalogue como enfermo epilptico. Un gran numero de enfermos epilpticos no pierden la conciencia ni presentan sacudidas musculares. Si desde el punto de vista electroencefalogrfico una porcin de la corteza cerebral o del centro encfalo produce descargas paroxsticas de gran voltaje, se puede afirmar que ese paciente es epilptico aunque no presente la sintomatologa indicada.

Algunos enfermos epilpticos antes de la perdida de la conciencia refieren la presencia de alguna sensacin especial o de un movimiento localizado a un grupo muscular, estos sntomas previos se denominan aura y tiene un gran valor para localizar el rea de la corteza primeramente activada. El lbulo temporal da origen a las clases siguientes de epilepsia: a).- Presencia de sensaciones primitivas, olfatorias, gustativas, vestibulares, acsticas y viscerales. b).- Sensaciones complejas de miedo, terror, alegra, tristeza, de extraeza de los ya visto, de lo ya vivido, de memoria panormica. Esta ltima sensacin compleja consiste FIN DE LA PAGINA 184 CONTINUA PAGINAS 185 - 186 siste en que el enfermo ve pasar en su memoria, en forma muy rpida, varios hechos de su vida pasada. c).- Alteraciones en la percepcin de la realidad tales como las ilusiones y las alucinaciones. d).- Presencia de movimientos no voluntarios tales como: vmitos, hipo, suspiros, risa, nistagmus ocular, chasquido de la boca, chupeteo de labios, sacudidas de la cabeza, parpadeo, aproximacin de los dedos de la mano a la boca, movimientos de agresividad, o una conducta motora y sensorial muy compleja, durante la cual el paciente ejecuta actos tan comlejos como atravesar las calles transitadas o prescribir a un paciente correctamente, como le sucedi a un mdico eplilptico. e).- Alteraciones de la conciencia que van desde un estado ligero de confusin mental, hasta la prdida profunda de la conciencia. Un paciente epilptico con foco de iniciacin en el lbulo temporal puede presentar varias clases de crisis convulsivas. Como ejemplo vamos a referir la historia clnica de una paciente de 9 aos de edad que sufra crisis del lbulo temporal izquierdo, corroboradas electroencefalogrdficamente, consistentes en: 1o.- Hipersensibilidad en el sentido del olfato. 2o.- Sensacin vertiginosa y nistagmus ocular a la derecha . 3o.- Vmito, pirosis, hipo. 4o.- Inconsiencia seguida de parpadeo y chupeteo de labios y crisis clnicas en la musculatura de la mano derecha. 6o.Alucinaciones visuales. 7o.- Sensacin de que era elevada a varios metros del piso. Sindrome del dficit del lbulo temporal El dficit del funcionamiento del lbulo temporal causa alteraciones en las funciones ejercidas por l. Es notable el dficit en la memoria para los hechos recientes y para el aprendizaje.

En ablaciones quirrgicas del extremo anterior del lbulo temporal o en tumoraciones de esta porcin, se presenta una cuadrantopsia homnima superior del lado opuesto. Este defecto visual es debido a que la prolongacin temporal del ventrculo lateral empuja las fibras que transmiten la visin de esas zonas del campo visual. EL LOBULO DE LA INSULA El lbulo de la nsula est situado en la profundidad de la cisura de Silvio, cubierto por los lbulos parietal, temporal y frontal. En el feto es visible debido al poco desarrollo de estos lbulos. El lbulo de la nsula o nsula simplemente, fue descrito por Johann Christian Reil (1796). Se le considera forma triangular con base dirigida hacia arriba y atrs, el vrtice o limen hacia adelante y abajo, por donde se une con la tercera circunvolucin frontal y con el lbulo temporal. La nsula posee varias cisuras que van de la base al vrtice y que las subdividen en varias circunvoluciones. Funciones de la nsula La estimulacin elctrica de la corteza insular ha provocado alteraciones vegetativas tales como disminucin de la movilidad del tubo digestivo, descenso de la presin arterial, aumento de la frecuencia cardaca y sensaciones referias al tubo digestivo al aparato gnito urinario, al aparato respiratorio y al aparato cardiovascular. Hoffman y Rasmussen al estimular la corteza insular han obtenido disminucin del tono de la musculatura del estmago, inhibicin de los movimientos gstricos, descenso de la presin arterial y suspensin de la respiracin en expiracin. Penfield y Faulk (1955) al estimular la nsula de enfermos sometidos a ciruga intracraneana han obtenido la presentacin de movimientos del tubo digestivo y sensaciones viscerales. Al estimular la nsula se obtienen sensaciones viscerales tales como dolores gstricos, sensacion de vajiga distendida, sensacin de ampolla rectal llena y una sensacin muy especial consistente en que el enfermo refiere que siente una bola que va del estmago hasta el istmo de las fauces. Hemos estudiado un paciente de 36 aos de edad desde la edad de 13 aos padece crisis convulsivas, con el aura siguiente: repentinamente siente una bola en el estomago que asciende hacia la gargante que le produce sensacin

de ahogo, segundos despus siente la necesidad imperiosa de ir a defecar y le asaltan palpitaciones. Durante varios aos este paciente de profesin ingeniero y muy bien dotado mentelmente, haba sido visto como paciente psiquitrico. En la clnica neurolgica las epilepsias con punto de partida en la nsula de Reil se refieren al lbulo temporal, no slo por la proximidad de estos lbulos, sino por la interaccin funcional tan ntima que tienen. FIN DE LA PAGINA 186

CONTINUA PAG. 187 A 188 Circunvolucin del cuerpo calloso. La circunvolucin del cuerpo calloso o circunvolucin del cngulo, est situada en la cara interna del hemisferio cerebral, por encima del cuerpo calloso, del que sigue su contorno y por debajo de la cisura calloso marginal. Su extremidad posterior se contina con el extremo posterior de la circunvolucin del hipocampo o 5. circunvolucin temporal. La circunvolucin del cuerpo calloso se denomina tambin circunvolucin del cngulo debido a que no slo contiene sino que da nacimiento a fibras del fascculo da asociacin denominado cngulo. El cngulo se extiende desde el espacio perforado anterior y la cara interna del lbulo orbitario hasta la 5. circunvolucin temporal y el ncleo amigdalino, forma un valo incompleto con los dos extremos anteriores. La circunvolucin del cngulo establece conexiones con el ncleo anterior del tlamo, con la 5. circunvolucin temporal, con el ncleo amigdalino, con las otras circunvoluciones de la cara interna, y con los lbulos parietal, occipital y frontal. La circunvolucin del cngulo recibe un gran nmero de fibras del sistema reticular ascendente. Las conexiones que establece esta circunvolucin con el ncleo anterior del tlamo ptico y con la 5. circunvolucin temporal, constituyen parte del circuito de la furia.

Las fibras ascendentes que terminan en esta circunvolucin provenientes del sistema reticular ascendente explican las alteraciones sobre la conciencia que se obtienen al estimular la circunvolucin del cuerpo calloso.

Fisiologa de la Circunvolucin del Cngulo La estimulacin de la corteza de la circunvolucin del cngulo provoca: vocalizacin, alteraciones de la conciencia, respuestas vegetativas y somticas. Smith (1945), Sloan N. y Kaada (1953) obtuvieron vocalizacin al estimular la circunvolucin del cngulo. Showers M. (1959) al estimular en direccin rostro caudal la porcin anterior de la circunvolucin del cngulo en monos, obtuvo movimientos de la musculatura de la cara, cuello, extremidades superiores, trax, miembro inferior y cola. Los movimientos obtenidos eran semejantes a los que realizan estos animales durante los ataques de furia. Tambin obtuvo vocalizacin y respuestas viscerales tales como taquicardia, bradicardia y taquipnea. Penfield ha obtenido vocalizacin al estimular esta rea, en pacientes sometidos a ciruga intracraneana. La ablacin bilateral de sta rea en gatos provoca una gran disminucin de la actividad espontnea y una conducta perseverante. Kennard, M. (1955). Ward Jr., Lebeau, Livingston han extirpado la circunvolucin del cuerpo calloso en pacientes agresivos y agitados.

LBULO PARIETAL El lbulo parietal est situado por detrs de la cisura de Rolando, por arriba de la cisura de Silvio; no existe delimitacin exacta con la cara externa del lbulo occipital que le queda por detrs, aunque en ocasiones existen pequeas porciones bien definidas de la cisura perpendicular externa. Hacia arriba, el lbulo parietal rodea el borde superior del hemisferio y ocupa una pequea rea en la cara interna. La cisura perpendicular externa existe bien definida en el feto y en los monos, en el hombre adulto est interrumpida por lo pliegues de paso o pliegues de unin existente entre la corteza del lbulo parietal y la cara externa del lbulo occipital. Por detrs de la cisura de Rolando, el lbulo parietal posee un surco que asciende hacia el borde superior del hemisferio, este surco se denomina surco retro-rolndico. El surco retro-rolndico origina una prolongacin que corre hacia

atrs, paralela al borde superior del hemisferio y que frecuentemente se prolonga sobre la cara externa del lbulo occipital. El lbulo parietal presenta las siguientes circunvoluciones: circunvolucin parietal ascendente, primera circunvolucin parietal, segunda circunvolucin parietal, circunvolucin del pliegue curvo y el pliegue curvo. La circunvolucin parietal ascendente est situada por detrs de la cisura de Rolando, por delante del surco retro-rolndico, el extremo superior se prolonga sobre la cara interna y se une al extremo superior de la circunvolucin frontal ascendente que le queda por delante; stas circunvoluciones al unirse rodean la terminacin superior del surco de Rolando. El pliegue del paso o de enlace que une el extremo superior de estas circunvoluciones se denomina lbulo paracentral. De igual manera, la extremidad inferior de la circunvolucin parietal ascendente se une al extremo inferior de la circunvolucin frontal ascendente. FIN DE LA PAGINA 188 .............CONTINUA PAGINA 190 representacin sensitiva del hemicuerpo opuesto en la circunvolucin parietal ascendente tiene el pi hacia arriba y la cara en la parte ms baja, en situacin correcta. La terminacin en especial de los impulsos sensitivos es explicada por un hecho de anatoma comparada que es el siguiente: la corteza cerebral no olfatoria se extiende alrededor de la cisura de Silvio, el rea arriba de ella va a dar el origen al lbulo parietal que en sus etapas primitivas recibe la sensibilidad que proviene del ocico de los animales, posteriormente en animales superiores en quienes aparecen los miembros, la sensibilidad proveniente de ellos se sita arriba de la sensibilidad del macizo facial, de tal manera que las fibras que transmiten la sensibilidad del piel y de los genitales externos corresponde a la cara interna del hemisferio en la vecindad del borde superior. La representacin cortical de la sensibilidad de los diversos segmentos del cuerpo vara de tamao. Las reas corticales de mayor tamao corresponden a aquellas porciones del cuerpo y extremidades que poseen la sensibilidad tctil discriminatoria y de sentido de posicin en alto grado. La lengua, los dedos, el dedo ndice y pulgar poseen reas de gran amplitud. Los conceptos enunciados tienen una gran aplicacin clnica y es posible determinar con bastante exactitud el sitio de excitacin o de lesin de la corteza parietal sensitiva. Por ejemplo un paciente refiere desde hace varios meses sentir el lado derecho de la cara dormido o grueso, en la exploracin neurolgica se objetivaza una hipoestesia. De esa regin a todos los tipos de sensibilidad, as como una disminucin de la sensibilidad gustativa en hemilengua derecha y un dficit a la ejecucin de movimientos involuntarios con la mano derecha, el proceso patolgico esta situado en la parte ms baja de la

circunvolucin parietal ascendente del lado izquierdo. Los datos corresponden a una historia clnica de un enfermo que presentaba un tubrerculoma a ese nivel. Otro paciente estudiado hace varios aos, refera que desde la infancia notaba los pies dormidos o gruesos, en el transcurso de diez aos esa sensacin anormal fue ascendiendo y lleg a nivel del ombligo; en la exploracin neurolgica exista una hipoestesia en lo movimientos inferiores y un dficit a la ejecucin de movimientos voluntarios con signo de Babinski bilateral en miembros inferiores. Las placas radiogrficas simples de crneo demostraron la existencia de una calcificacin redonda de 6cm de dimetro aproximadamente. El examen anatomopatolgico reporto que se trataba de un meningioma calcificado. Erickson relata la historia clnica de un paciente que sufra de crisis de erotoma clitoridea, haba sido estudiada como enferma psiquitrica donde le haban adjudicado varios diagnsticos. La enferma tena un tumor parasagital en la parte ms elevada de la circunvolucin parietal ascendente. Existe una porcin de la corteza cerebral situada en la extremidad inferior de la cisura de Rolando denominada rea sensitiva secundaria. Al estimular el rea sensitiva secundaria se originan sensaciones de hormigueo y de adormecimiento en el hemicuerpo opuesto y en el homolateral. En el rea sensorial secundaria la representacin de la cara, manos y miembros inferiores esta situada de arriba hacia abajo, en ese orden. La ablacin de la circunvolucin parietal ascendente o zonas 3, 2, 1, de Brodman, provoca abolicin total de la sensibilidad al sentido de posicin, a la discriminacin FIN DE LA PAGINA 190 Pgina 191 (espacio para imagen) ......................CONTINUACIN PAGINA 192 A 193 Tctil, al peso y a la vibracin en los miembro del lado opuesto al sitio lesionado. Existen discrepacias en lo que se refiere a la existencia de la llegada de las fibras conductoras de la sensibilidad dolorosa a la circunvolucin parietal ascendente. Algunos investigadores niegan la llegada de las fibras, para otros como Bowsher D. (1957) solo ascienden a la circunvolucin parietal ascendente las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa localizada, otro grupo sostiene que existen varias zonas corticales receptoras de las fibras del dolor. Se debe recordar que el dolor difuso no localizado termina en el hipotlamo y en los ncleos de la lnea media e intralaminares del tlamo donde activa al sistema reticular ascendente. Gellhorn (1946).

La primera opinin que niega el ascenso de las fibras que trasmiten la sensibilidad dolorosa a la corteza cerebral, no se puede sostener pues para que cualquier tipo de sensibilidad se haga conciente y sea reconocida por el sujeto, es necesario que llegue a la corteza cerebral. Bowsher indica que solamente ascienden a la circunvolucin parietal las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa localizada. Penfield en 426 excitaciones de la corteza cerebral solo en 11 de ellas pudo provocar sensacin dolorosa que fue aguda y bien localizada. Hemos examinado pacientes con lesiones situadas el lbulo parietal y al estimular dolorosamente el hemicuerpo opuesto al lado de la lesin, el enfermo refiere sentir el dolor y reconocerlo como tal, incluso presente movimientos involuntarios que tratan de separar la zona estimulada, pero es incapaz de localizar correctamente el sitio donde le fue aplicado el estmulo doloroso. Foster (1936) saala que en las extirpaciones totales del lbulo parietal aparece una anestesia a todos los tipos de sensibilidad en el hemicuerpo opuesto pero posteriormente retorna la sensibilidad dolorosa. La tercera opinin establece que las fibras de la sensibilidad dolorosa al llegar al tlamo ptico se divide en dos grupos: el primer grupo hace sinapsis en el ncleo porteroventral del tlamo ptico, en donde enva impulsos a la circunvolucin parietal ascendente y ala circunvolucin del pliegue curvo. Este sistema de fibras ascendentes, constituye el substrato anatmico de la localizacin del dolor y del conocimiento de la sensibilidad dolorosa como tal. El segundo grupo de fibras conductoras del dolor hace sinapsis en los grupos intralaminares y de la lnea media del tlamo, para pasar a travs de las fibras colaterales al ncleo dorso medio del tlamo, de donde nacen fibras que corren hacia delante para terminar en el lbulo frontal, en las zonas 10 y 11. La conexin nerviosa tlamo-frontal fundamenta el reconocimiento del dolor difuso, no localizado; as como su recuerdo y la presencia de los factores emocionales que lo acompaan (Fig. 54) Existe una estratificacin de la sensibilidad dolorosa, de manera que cuando se lesiona la circunvolucin parietal ascendente desaparece la percepcin de la sensibilidad dolorosa localizada, pero se libera y se presenta a la conciencia en forma intensa el dolor difuso, no localizado. El sndrome talmico de Dejerine-Roussy existe interrupcin de las fibras que transmiten el dolor localizado del ncleo porterovertebral del tlamo ptico a la zona parietal ascendente, el enfermo sufre dolores espontneos intensos en los miembros del lado opuesto a la lesin. El dolor difuso puede ser suprimido a nivel del ncleo centromedial del tlamo o al seccionar las fibras que van del ncleo dorsomediano al lbulo frantal.

Freeman y Watts introdujeron la lobotoma prefrontal como tratamiento para suprimir el dolor intratable, en estas operaciones se seccionan las fibras que van del ncleo dorsomediano del tlamo a las zonas 9, 10 y 11. Elithorn A., Perey M., y Crosby M. (1955) sealan que la lobotoma prefrontal suprime los elementos anticipatorios del dolor. Las fibras que van del ncleo posterovenFIN DE LA PAGINA 193

............... CONTINUA PAGINAS 194 - 195 tral del tlamo a travs del pulvinar hacia la circunvolucin del pliegue curvo, representan el substrato del reconocimiento de la sensibilidad dolorosa como tal. Schilder indica que la lesin de la circunvolucin del pliegue curvo, produce la perdida del conocimiento del dolor. Existen personas que son incapaces de percibir las sensaciones dolorosas recibidas, por lo que sufren heridas sin percatarse de ello. Un nio que padeca esta condicin, estaba jugando detrs de una silla mecedora ocupada por su abuelo, quien relata haber odo un ruido, en seguida noto que el nieto arrastraba una pierna, se acerco a el notando que estaba fracturada; el nio nunca manifest el haber sufrido dolor. En la necropsia de la persona que era incapaz de percibir impulsos dolorosos se descubri la falta del fascculo espinoso talamito lateral, en cambio, existan sin alteraciones el ncleo posteroventral del tlamo y la corteza parietal ascendente. Biemond, A. En los animales, la zona parietal ascendente interviene en las reacciones de colocacin y de salto. Cuando se vendan los ojos a un perro y se toca con el borde de la pata el borde de una mesa, el animal sita inmediatamente la planta de la pata sobre la mesa. La reaccin del salto consiste en lo siguiente: Cuando un animal con los ojos vendados, se desliza rpidamente en sentido lateral sobre una superficie plana, de madera casi rtmica levanta los miembros anteriores para volverlos a situar sobre la superficie. Si se destruye el rea parietal, desaparecen las reacciones de colocacin y de salto. La circunvolucin parietal ascendente recibe las fibras que conducen la discriminacin tctil, el sentido de posicin de los diversos segmentos del cuerpo, la sensibilidad al peso y la sensibilidad a la vibracin del hemicuerpo del lado opuesto, de modo que su lesin, abole esos cuatro tipos de sensibilidad.

La discriminacin tctil se explora con las puntas de un comps. Al aplicar las puntas en un rea determinada del cuerpo, si esa rea cutnea posee una discriminacin tctil elevada, se perciben las dos puntas, tal como sucede en los pulpejos de los dedos, en la punta de la nariz y en la lengua; en cambio, en reas de la piel con pobre discriminacin tctil, es necesario separar a mas de 15 cms. Las dos puntas del comps para que se sientan como un estimulo doble. En el pulpejo del dedo ndice a una distancia de 3 mm, las puntas del comps se perciben como un estimulo doble. La discriminacin tctil es necesaria para el conocimiento de los detalles de un objeto al manipularlo, si es liso y spero, que forma tiene etc. La sensibilidad al sentido de posicin informa al sujeto de la postura que guardan los diferentes segmentos del cuerpo, esta informacin no es conciente la mayora de las veces, aunque si la persona quiere enterarse de la posicin que guarda determinada parte de su cuerpo al tener los ojos cerrados, le basta con movilizar voluntariamente las articulaciones vecinas para lograrlo. Esta sensibilidad se explora al ordenar al paciente que cierre los ojos, entonces se movilizan los dedos de la mano, la mano, el pie, o cualquier segmento del cuerpo y se le pregunta hacia donde fue llevada o movida una parte del cuerpo, sin indicarle el nombre de la porcin movilizada. La sensibilidad al peso depende de los impulsos cutneos y profundos, se explora al situar la forma simultnea, objetos de peso variable en ambas manos; para luego inquirir sobre la relacin ponderal existente entre ellos. La sensibilidad a la vibracin se explora al colocar un diapasn en vibracin sobre una saliente sea, el enfermo refiere sentir cosquillas o corriente elctrica. En resumen, la circunvolucin parietal ascendente posee las siguientes funciones: 1o.-Da origen a movimientos voluntarios semejantes a los dependientes de la va piramidal. 2 o.- Recibe las fibras de la sensibilidad dolorosa localizada. 3 o.- Reciben las fibras de la sensibilidad tctil gruesa, trmica, tctil fina, del sentido de posicin, de la sensacin de peso y de la sensacin de vibracin. 4 o.- Recibe las fibras de la sensibilidad gustativa. 5 o.Es importante en las reacciones de colocacin y de salto en los animales inferiores. Fisiologa de la primera y segunda circunvolucin parietal. Estas circunvoluciones no reciben fibras de los sistemas ascendentes sensoriales sino de los naceos talamitos lateral y pulvinar. A su vez envan fibras descendentes a esos ncleos por lo que se establecen circuitos nerviosos de la energa reverberante, bsicos en la integracin y recuerdo de la sensibilidad somestsica. La sensibilidad somestsica y el primer trmino, la discriminacin tctil, se almacena estos circuitos corticotalamicos, de modo que

al volver a tocar un objeto determinado con los ojos cerrados se reconocen sus propiedades y si es posible se indica de qu objeto se trata. Las circunvoluciones parietales en estudio al comunicarse con el tlamo ptico, hacen posible el reconocimiento de la forma, tamao, consistencia, superficie de un objeto manipulado y lo que es ms importante, nos informamos de lo que representa el conjunto de estas percepciones. El reconocimiento de un objeto al manipularlo se denomina estereognosia. Cualquier proceso patolgico que lesione las reas parietales de la primera y la segunda circunvolucin da origen a la perdida de la estereognocia. En caso contrario, cualquier proceso patolgico que irrite las reas parietales mencionadas puede originar la presentacin de ilusiones tctiles complejas, tales como el sentir que se tiene un objeto determinado en la mano. Se pueden presentar tambin ilusiones tctiles, el enfermo que las padece, al tener los ojos cerrados y tomar con la mano del lado opuesto al lbulo parietal involucrado un objeto determinado, refiere sentirlo muy pequeo o muy grande o de forma diferente a la que tiene. Si una persona tiene lesionadas la primera y la segunda circunvolucin parietal, al manipular un objeto con la mano del lado opuesto y con los ojos cerrados, puede decir que toca algo, pero es incapaz de definir su forma y los dems caracteres. Este efecto se denomina estereognosia. Las reas parietales responsables de la estereognosia establecen relaciones a travs del tlamo ptico con los lbulos occipital y temporal. Estas relaciones constituyen el fundamento de la transferencia de una clase de informacin sensorial a otra. Por ejemplo, no es necesario haber tocado la piel de un elefante para expresar que es rugosa y spera. Si hacemos vibrar un diapasn metlico sostenido entre la yema de los dedos se producen un sonido y un movimiento rpido de las ramas del diapasn, entonces se pregunta a un observador si cree que se esta originando tambin una sensacin tcFIN DE LA PAGINA 195

CONTINUA PAGINAS 196 til, la mayora de las personas interrogadas contestarn que s, incluso dirn que la sensacin provocada es semejante a las cosquillas. A travs del mecanismo de transferencia sensorial, es posible leer al tocar con los ojos cerrados letras grabadas en alto relieve.

Si nos trazan letras o nmeros en la palma de la mano podemos reconocerlos. Las personas privadas de la visin desde el nacimiento o, aprenden a leer al efectuar una transferencia de impulsos acsticos al sentido del tacto. Las reas parietales de la primera y segunda circunvolucin son capaces, al ser estimuladas, de dar origen a movimientos voluntarios amplios denominados movimientos sinergistas. La circunvolucin del pliegue curvo y el pliegue curvo Estas circunvoluciones estn situadas en la extremidad posterior de la segunda circunvolucin parietal; Constituyen pliegues de paso o de enlace con la primera y segunda circunvolucin temporal respectivamente. El pliegue curvo se funde tambin con el extremo anterior de las circunvoluciones occipitales 2 y 3 . La circunvolucin del pliegue curvo se denomina tambin gyrus angularis o rea 40 de Brodmann. Fisiologa de las circunvoluciones del pliegue curvo y angular Las circunvoluciones mencionadas intervienen en: 1. 2. 3. 4. 5. El autoconocimiento del cuerpo. En la orientacin en el espacio extracorporal En el sentido del clculo. En la comprensin e ideacin del lenguaje verbal y escrito. En la planeacin de los actos motores complejos.

1 - autoconocimiento del cuerpo A travs del autoconocimiento del cuerpo sentimos y reconocemos que las diferentes porciones de nuestro organismo nos pertenecen. Esta sensopercepcin es mayor en aquellas porciones que movilizamos y atendemos en mayor cuanta, tal como sucede con la cara y las extremidades superiores. En presencia de procesos patolgicos, frecuentemente cerebrovasculares situados en las zonas 40y 39, desaparece parcial o totalmente el conocimiento del hemicuerpo opuesto al lado de la lesin. El enfermo refiere que la mano, el pie o los miembros del lado opuesto a la lesin parietal, no son suyos; e inclusive trata de alejarlos. Gertsmann describi el problema mdico de un paciente que sufra la incapacidad de reconocer sus propios dedos y nombrarlos, si se le mostraban los dedos de otra persona tampoco poda reconocerlos, este trastorno localizado del conocimiento del cuerpo, se denomina agnosia de los dedos y estaba acompaado de desorientacin espacial, acalculia y agrafia. Para un grupo de investigadores, la lesin que provoca el desconocimiento del hemicuerpo opuesto est situada en la parte anterior del lbulo parietal. En ocasiones existe hemiplega del lado del cuerpo que se desconoce, por lo que el enfermo dice no estar paralizado de ninguna parte del cuerpo.

FIN DE LA PAGINA 196 ...........CONTINUACIN PAGINA 197 - 198 El desconocimiento de una hemiplegia por el enfermo se denomina anosognosia. 2.- Orientacin espacial. La orientacin es el espacio extracorporal se refiere al conocimiento que poseemos de la posicin del cuerpo con el mundo exterior, de modo que sabemos qu significa arriba, a la derecha, a la izquierda, etc., en relacin con nuestro cuerpo. La orientacin en el espacio extracorporal es una sensopercepcin integrada a partir de impulsos vestibulares, somestsicos y visuales. El rea 40 o circunvolucin del pliegue cuervo del hemisferio izquierdo es el rea cortical integradora de estos impulsos. Un paciente que presente lesin de esta rea, pierde la sensopercepcin que la orienta en el espacio extracorporal, de manera que si se pide que indique dnde queda el lado derecho de su cuerpo seala hacia arriba, abajo o cualquier otro sitio. Se ha sealado y creemos que con razn, que la alteracin fundamental en estos enfermos, consiste en la prdida del significado de las palabras, derecho, arriba, abajo, etc. Ya sea que se trate de la prdida de la orientacin en el espacio extracorporal o de la prdida del significado conceptual de las palabras que lo nombran, debemos indicar que este trastorno se presenta nicamente en las lesiones del hemisferio izquierdo, cuando el enfermo es diestro. Existen funciones tales como la orientacin en el espacio extracorporal, la comprensin, la ideacin, la formacin y expresin del lenguaje, la planeacin de un acto complejo que se localizan exclusivamente en el hemisferio izquierdo, cuando la persona es diestra. 3.- Sentido del clculo El sentido del clculo se basa en el conocimiento de las relaciones entre la unidad y sus mltiplos y submltiplos. Este sentido denominado as en forma clsica, constituye una integracin mental compleja y se adquiere a travs de la experiencia del individuo al coordinar imgenes visuales, acsticas y tctiles.

En lesiones de las reas 40 y 9 del hemisferio izquierdo, se presentan alteraciones en la comprensin y la ejecucin del clculo aritmtico. De manera que el paciente no puede llevar a cabo operaciones aritmticas sencillas, el defecto se aprecia fcilmente cuando los clculos se tratan de efectuar mentalmente. Es probable que este defecto tenga de base un dficit en el conocimiento del valor numrico en s o en la prdida del significado de los nmeros. Otros investigadores abordan el problema de un modo simplista, a nuestro modo de ver, e indican que el hombre se ha valido desde los primeros das hasta la fecha actual, de los dedos de la mano para contar, por lo tanto en lesiones del lbulo parietal en que existen alteraciones profundas en la sensibilidad y conocimiento de las extremidades o de sus partes, no es extrao que se pierda el sentido numrico y del clculo. 4.- Lenguaje El lenguaje esta formado por una serie de smbolos que sirven para comunicarnos con nuestros semejantes. Si los smbolos son emitidos por el aparato de la fonacin se denominan lenguaje verbal u oral. Si los smbolos se escriben se denomina lenguaje escrito.

Los smbolos verbales y escritos son representacin de los objetos del mundo. De tal manera que el lenguaje ms primitivo est constituido por smbolos que representan el mundo exterior. En las etapas primitivas de la formacin del lenguaje los trminos creados eran onomatopeyas (Fig. 55). El lenguaje onomatopyico significa el establecimiento de una representacin, todo lo simple y primitiva que se quiera, pero al fin una representacin en la que se significa un animal, a un objeto o una persona por el sonido o ruido ligado a l. El paso siguiente fue probablemente la combinacin de los sonidos onomatopyicos o de sus partes, para la formacin de trminos nuevos que se refirieron a cosas nuevas. Cuando usamos la palabra cosa, hacemos uso de un trmino de lenguaje aplicable a cualquier objeto, persona o animal privada de su funcin o sentido, a la que se le considera nicamente como un ente del mundo temporoespacial. Las cosas nombradas primeramente, fueron aquellas que afectaban en bien o mal a las personas; capaces de provocarles alegra o tristeza, dolor o placer.

Estos conceptos no indican una hipovaloracin del gnero humano o del lenguaje, slo significa que se debi de expresar y nombrar lo que estaba ms cercano al hombre. Es posible comunicarse con los semejantes en forma adecuada y exacta, si no se utilizan las palabras, en la misma forma una idea o estado afectivo que est ocupando nuestro cerebro, no llega a tener la claridad necesaria hasta que no se reviste con palabras. Se ha expresa con razn, que el lenguaje no slo sirve para comunicar nuestros estados de nimo o pensamientos a nuestros semejantes, sino que es fundamental para que una mismo establezca claridad y precisin en los afectos y pensamientos. Las dos caractersticas fundamentales del lenguaje son: 1-Ser una representacin de las cosas del mundo. 2-Servir de vehculo de comunicacin con los semejantes y con uno mismo. Para la formacin y expresin de una respuesta en el lenguaje verbal se requiere: 1.- Or las palabras o verlas escritas. 2.- Reconocer las palabras. 3.- Comprender su significado. 4.- Formular la idea de la respuesta y encontrar las palabras para expresarla. 5.- Emitir las palabras. Las zonas 40,39 y 37 del hemisferio izquierdo son fundamentales para la comprensin del significado, la formulacin de la respuesta y la bsqueda de las palabras del lenguaje verbal. La zona 37 de Brodmann est situada en la unin de la 3 circunvolucin temporal con el lbulo occipital. Las zonas cerebrales mencionadas establecen circuitos cerrados con el pulvinar del tlamo ptico. En las lesiones de estas reas corticales, el enfermo oye las palabras, las reconoce pero no comprende su significado y es incapaz de formular la idea de la respuesta. Estos defectos en la comprensin y formacin del lenguaje verbal se denominan afasia de comprensin o de Wernicke. Por otra parte, en las lesiones de la tercera circunvolucin frontal izquierda, el enfermo posee el mecanismo de la comprensin y formulacin de la idea del lenguaje verbal, conoce las palabras que debe expresar, pero no lo puede hacer.

FIN DE LA PAGINA 198 Pgina 199 (espacio para imagen) CONTINUA PAGINA 200 las palabras se oyen y reconocen en las circunvoluciones de la cara externa del lbulo temporal. Para el lenguaje escrito las palabras se aprecian y comprenden en las caras interna y externa del lbulo occipital respectivamente. 5 - planeacin de los actos voluntarios. Para llevar a cabo la ejecucin de un acto complejo, es necesario la planeacin y despus la ejecucin de l. Por ejemplo, si se le dice a una persona que tome la llave de su casa y abra la puerta, esta persona en primer lugar planea lo que tiene que hacer, de manera que se acerca a la puerta, busca la llave en los bolsillos, la coloca en la mano en posicin correcta, la introduce en la cerradura, la hace girar hacia determinado lado, luego abre la puerta. Cuando falta esta planeacin, el enfermo es incapaz de llevar a cabo un acto complicado, de tal manera que al tratar de abrir la puerta de su casa, toma la lleve, la introduce en la cerradura pero no la gira, o sin introducir la llave quiere abrir la puerta. El enfermo padece apraxia. La apraxia se define como la incapacidad para la planeacin o la ejecucin de movimiento voluntarios complicados estando conservadas la movilidad voluntaria, la sensibilidad en todas sus formas y la coordinacin muscular. En la apraxia ideatoria el enfermo no puede planear la accin . En la apraxia motora en enfermo planea a accin, pero no la puede llevar a cabo, a pesar de que no posee ningn defecto en la va voluntaria. Se acepta que la lesin que ocasiona la apraxia ideatoria se sita en las zonas 40 y 39 del hemisferio izquierdo. En resumen las zonas 40 y 39 son primordiales en: 1 -El autoconocimiento del cuerpo 2 -En la orientacin extracorporal 3 -En la adquisicin del sentido del calculo 4 -En la comprensin e ideacin del lenguaje verbal y escrito 5 -En la planeacin de los actos motores complicados SINDROMES DEL LBULO PARIETAL 1 sndrome de excitacin de la circunvolucin parietal ascendente.

Se caracteriza por la presencia de parestesias en una parte o en todo el hemicuerpo del lado opuesto al lado del a circunvolucin estimulada. Las parestesias ms frecuentes son: sensacin de hormigueo, de dolor, de piqueteo. 2 sndrome de la lesin de la circunvolucin parietal ascendente. Se presenta hemianestesia a la discriminacin tctil, al sentido de posicin, a la sensibilidad vibratoria en el hemicuerpo opuesto al lado de la lesin. Los trastornos de la sensibilidad al peso y al gusto no son muy marcados. Existe atrofia muscular que se localiza fundamentalmente en la extremidad superior, en los msculos de las eminencias tenar e hipotenar y la cintura escapular. La razn de la existencia de este defecto motor y trfico no esta dilucidada, se seala que el lbulo parietal ejerce una funcin trfica sobre los msculos 3 sndrome de irritacin de la primera y segunda circunvolucin parietal. Se caracteriza por la presencia de ilusiones y alucinaciones somestsicas en el hemicuerpo opuesto FIN DE LA PAGINA 200

................CONTINUA PAGINA 208 presente en el campo visual. La lesin en la apraxia congnita, en la dispraxia, y en el sndrome de Balint, est situada en la cara externa del lbulo occipital. LOBULO FRONTAL El lbulo frontal ocupa la extremidad anterior del hemisferio cerebral, presenta tres caras denominadas externas, inferior e interna. La cara externa esta situada por delante de la cisura de Rolando, en el extremo anterior o polo frontal, se une con las caras anterior e interna. La cara inferior esta limitada hacia atrs por el espacio perforado anterior y la porcin inicial de la cisura de Sylvio (Fig. 57). La cara interna esta separada de la circunvolucin del cuerpo calloso por el surco calloso marginal, en sumarte ms elevada y posterior se continua con la cara interna del lbulo parietal. La cara externa es convexa, presenta un surco paralelo a la cisura de Rolando, denominada surco prerolndico. El surco prerolndico est dividido en dos porciones, una superior y otra inferior, separadas por un pliegue de paso que une la extremidad posterior de la segunda circunvolucin frontal con la circunvolucin frontal ascendente. Por delante de este surco existen otros dos, de situacin horizontal, paralelos, denominados surco frontal superior y surco frontal inferior.

Los surcos frontales dividen la cara externa del lbulo frontal en 4 circunvoluciones conocidas como: circunvolucin frontal ascendente, primera, segunda y tercera circunvolucin frontal. La circunvolucin frantal ascendente esta situada por delante del surco de Ronaldo, por detrs de la cisura prerolndica, la extremidad superior se contina en la cara interna del hemisferio y se une con el extremo superior de la circunvolucin parietal ascendente, el pliegue de paso as formado se denomina lbulo paracentral. El extremo inferior de la circunvolucin frontal ascendentese une con el extremo inferior de la circunvolucin parietal ascendente, rodeando la terminacin de la cisura de Rolando. La primera circunvolucin frontal est situada por arriba del surco frontal superior, se contina sobre la cara interna del hemisferio hasta la cisura callosa marginal. La segunda circunvolucin frontal queda comprendida entre el surco frontal superior y el surco frontal inferior, su extremo posteriores une a travs de un pliegue de paso con la circunvolucin frontal ascendente, su extremidad anterior rodea el polo frontal y se contina con la cara inferior. La tercera circunvolucin est situada por debajo del surco frontal inferior, posee una pequea porcin en la cara inferior del lbulo frontal. Est dividida en tres porciones por dos prolongaciones ascendentes que se desprenden de la cisura de Silvio. Estas tres porciones se denominan, de adelante a atrs: parte anterior u orbital, parte media o cabo, parte posterior o pie. La cara inferior del lbulo frontal se denomina lbulo orbitario, descanso sobre la pared superior de la orbita, de all su nombre. De adentro a afuera presenta tres surcos nombrados: surco orbitario interno, surco en H y surco orbitario externo. El surco orbitario interno o surco olfativo, tiene direccin longitudinal y est FIN DE LA PAGINA 208 ..................CONTINUA PAGINA 214 Todos estos sntomas tienen un fondo comn que es la prdida autocrtica y la falta del pensamiento abstracto. La autocrtica es una funcin introspectiva por medio de la cual examinamos nuestro pensamiento o nuestra accin. La autocrtica es una fraccin de la funcin de conocimiento de nosotros mismos, se modela a travs de nuestras experiencias que nos dan la medida en nuestras acciones y pensamiento. La conciencia de nosotros mismos se basa en el examen de nuestras acciones, pensamientos y voliciones. Las zonas 9, 10 y 11 del lbulo frontal y el ncleo dorsomediano del tlamo ptico, realizan el anlisis interno de tales funciones mentales, para modificarlas, suprimirlas o permitirles la expresin hacia el mundo exterior.

A travs del recuerdo, utilizacin y matiz afectivo de las representaciones del mundo exterior; el lbulo frontal establece, de manera consciente o no consciente, la escala de valores, el sentido de un sistema de representaciones o la comprensin total, en un todo armnico de las representaciones del mundo externo y del mundo espiritual. Las personas que presentan lesin bilateral del lbulo frontal, al recibir un estmulo doloroso, lo reconocen, pero lo olvidan fcilmente. Al volver a estimular nociceptivamente a la misma persona, a pesar de que observe el objeto que le va a provocar dolor, no presenta ninguna reaccin emocional o de defensa. Acorde con estos hechos, Elithorn y colaboradores (1955), indican que la lobotoma suprime los elementos anticipatorios del dolor. En resumen, las zonas 9, 10 y 11 son fundamentales en la formacin de la conducta abstracta, de la autocrtica, de la conciencia de s mismo, de la capacidad de anlisis y sntesis mental, del establecimiento de la escala de los valores, del recuerdo del dolor y de la presencia de manifestaciones que lo preceden. Zonas 44 y 45 Las zonas 44 y 45 del lbulo frontal estn situadas en la parte media y posterior de la tercera circunvolucin frontal. Las reas 44 y 45 del lbulo frontal izquierdo constituyen el rea de Broca y son indispensables en la expresin del lenguaje verbal. La lesin del rea de Broca imposibilita al enfermo para expresarse verbalmente, a pesar de que conoce las palabras que tiene que emitir. Este defecto de la expresin verbal se denomina afasia de Broca o afasia motora. Para realizar un acto voluntario complejo es necesario planearlo y luego llevarlo a cabo. La reunin de estas dos funciones se denomina eupraxia. Si el enfermo n puede planearlo, padece una apraxia ideatoria. Si sabe lo que debe hacer y no lo puede ejecutar, el enfermo padece apraxia motora. La lesin de las circunvoluciones frontales izquierdas primera y segunda causan apraxia de la marcha. SNDROMES DEL LBULO FRONTAL Primero.- Sndrome de excitacin de la circunvolucin frontal ascendente Se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas en el hemicuerpo opuesto, si la excitacin se inicia en la parte alta de la zona 4, las crisis convulsivas empiezan en TERMINA PAGINA 214