Villar Surez

Dr. Manuel S. Villar Surez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Otorrinlaringologa. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Profesor Consultante del ISCMH. Hospital Clinicoquirrgico Docente "Hermanos Ameijeiras"

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Ciudad de La Habana, 2004

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Otorrinolaringologa/ Manuel S. Villar Surez... [ y otros]. 2da. ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004. VIII 208p. Tab. Fig. Incluye tabla de contenido. Incluye 8 captulos. Bibliografa al final de la obra. ISBN 959-212-086-2 1.OTOLARINGOLOGIA/educacin 2.ENFERMEDADES OTORRINOLARINGOLOGICAS 3.LIBROS DE TEXTO I.Villar Surez, Manuel S. W18

Edicin: Lic. Haydee Alfonso Dreke Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez Emplane: Amarelis Gonzlez y Xiomara Segura Realizacin: Manuel Izquierdo Castaeda Fotografa: Hctor Sanabria Horta Segunda edicin actualizada y ampliada

Manuel S. Villar Surez, 2004 Sobre la presente edicin:

Editorial Ciencias Mdicas, 2004

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I # 202 esquina Lnea, piso 11 El Vedado, Ciudad de La Habana 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 55 3375 y 832 5338

Autores
Dr. Andrs Snchez Daz
Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Titular del ISCMH. Profesor Principal de ORL del ISCMH. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringologa. Presidente de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospital Clinicoquirrgico Docente "Dr. Salvador Allende".

Dra. Luisa Elena Panads Ambrosio

Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesora Titular del ISCMH. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Jefa del Grupo Provincial de ORL. de Ciudad de La Habana. Miembro del Grupo Nacional de ORL. Hospital Clinicoquirrgico Docente "10 de Octubre".

Dra. Mirtha Domnguez Rodrguez

Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesora Auxilar del ISCMH. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Mster en Homeopata (MNT). Hospital Clinicoquirrgico Docente "Dr. Salvador Allende".

Dra. Asuncin Figuerola Camu

Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesora Asistente del ISCMH. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospital Clinicoquirrgico Docente "Dr. Salvador Allende".

Dra. Leonor Arias Oliva [ Teniente Coronel (SM) R]

Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Instructora del ISCMH. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Instituto de Medicina Militar "Dr. Luis Daz Soto".

Dr. Oscar Albesn Ruiz

Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Asistente del ISCM de Santiago de Cuba. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora".

Dra. Josefina Chi Fiallo

Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Secretaria y Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa (MNT). Policlnico Docente "Santos Surez".

Dra. Miriam Zaldvar Ochoa

Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Instructora de ORL del ISCMH. Hospital Clinicoquirrgico Docente "Manuel (Piti) Fajardo".

Colaboradores
Dr. Victoriano Machn Gonzlez
Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Asistente del ISCMH. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Clnica "Cira Garca".

Dra. Anitza Lima Lpez

Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospital Clinicoquirrgico Docente "Freyre de Andrade".

Prlogo
Una de las tareas que el Profesor Manuel S. Villar Surez me dio la oportunidad de realizar en este libro fue la de su edicin. La comenc en marzo del 2002 aproximadamente. Para m ha sido una importante experiencia: aprend, de la mano de su editora, el camino para lograr que este libro tomara forma. En este perodo la muerte nos jug una mala pasada puesto que dos de sus autores fallecieron sin poder disfrutar su obra terminada, la Profesora Mirtha Domnguez Rodrguez a quien debemos el captulo de Medicina Homeoptica y nuestro gua principal, el Profesor Manuel S. Villar Surez Dr. CM. Esta obra, al igual que la anterior edicin, no es perfecta ni acabada. Est realizada con el inters de resolverle al alumno y al mdico bsico general sus dudas y guiarlos para proceder frente a las afecciones comunes a todas las latitudes, quedando excluidas las particulares de cada regin que la haran interminable y prolongaran mucho ms su aparicin. El colectivo de autores agradece las crticas que se le realicen a esta nueva edicin de nuestro libro de texto que dedicamos a su principal impulsor, el Profesor Manuel S. Villar Surez.

Profesor Andrs Snchez Daz

Contenido
1. Rinologa/ 1 Estudio anatmico de la nariz/ 1 Estudio anatmico de las fosas nasales/ 1 Fisiologa de las fosas nasales/ 3 Estudio anatmico de las cavidades anexas de las fosas nasales/ 3 Exploracin clinicoinstrumental de la nariz, fosas nasales y cavidades anexas/5 Obstruccin nasal/7 Epistaxis/ 24 Sinusitis/ 28 2. Faringologa/ 35 Estudio anatmico de la faringe/ 35 Exploracion clinicoinstrumental de la faringe/ 42 Amigdalitis aguda/ 44 Amigdalitis crnica/ 58 Cuerpos extraos en la faringe/ 62 3. Otologa/ 64 Estudio anatmico del odo externo/ 64 Estudio anatmico del odo medio/ 65 Estudio anatmico del odo interno/68 Fisiologa del odo/ 70 Exploracin clinicoinstrumental del odo/ 72 Afecciones agudas del odo externo/ 85 Afecciones crnicas del odo externo/ 98 Afecciones agudas del odo medio/ 105 Afecciones crnicas del odo medio/ 111 Complicaciones de la otitis media/ 117 Sndrome cocleovestibular/ 122 Traumatismos del odo/ 129 4. Laringologa/ 137 Estudio anatmico de la laringe/ 137 Fisiologa de la laringe/ 143 Teoras sobre la vibracin cordal/ 144 Exploracin clinicoinstrumental de la laringe/ 144 Sndromes larngeos/ 147 Afecciones agudas y crnicas de la laringe/ 150 Cuerpos extraos laringobronquioesofgicos/ 157 5. Oncologa otorrinolaringolgica/ 162 Cncer de las fosas y senos paranasales/ 162 Cncer de la nasofaringe/ 164 Cncer de las amgdalas/ 165 Cncer de la lengua/ 166 Cncer de la laringe/ 166

6. Inmunologa / 169 Sistema inmunolgico de las mucosas/ 172 7. Otorrinolaringologa en tiempo de desastre/ 174 Desatre/ 174 Clasificacin de lesionados o "cdigo color" (OMS) para indicar la severidad de las lesiones/ 175 Traumatismos del cuello/ 182 Odo/ 184 8. Medicina natural y tradicional en Otorrinolaringologa/ 188 Teoras tradicionales asiticas/ 188 Auriculopuntura/ 194 Teraputica homeoptica/ 196 Bibliografa/ 207

Captulo


RINOLOGA

Los elementos anatmicos capaces de provocar obstruccin nasal se encuentran situados en el tercio medio del macizo facial, el cual se conoce como piso medio facial, constituido por la nariz, fosas nasales y cavidades anexas o senos perinasales.

Estudio anatmico de la nariz

Es una prominencia impar y media de forma piramidal en la que se distinguen 3 paredes, 3 bordes, la base y el vrtice. La base de la pirmide nasal, de marcada importancia en las distintas enfermedades, presenta 2 orificios separados entre s por una estructura dermoepidrmica llamada subtabique; estos orificios conocidos como narinarios dan paso al vestbulo nasal asiento frecuente de procesos inflamatorios y permiten la comunicacin entre el medio exterior y el interior de las fosas nasales. Las paredes laterales estn constituidas por un esqueleto osteocartilaginoso revestido de un plano cutneo, del que lo separa una capa de tejido celular laxo que facilita su deslizamiento sobre el plano osteocartilaginoso. La pared posterior es prcticamente virtual y est en franca continuidad con los orificios anteriores de las fosas nasales. Los bordes laterales coinciden con los surcos nasogenianos y el contorno externo de los orificios anteriores de las fosas nasales. El dorso de la nariz est constituido por la articulacin de los huesos propios y la espina nasal del hueso frontal (fig. 1.1).

Estudio anatmico de las fosas nasales

Son 2 cavidades excavadas en el macizo facial, alargadas de adelante hacia atrs, y separadas por un tabique medio osteocartilaginoso, constituido por el cartlago cuadrangular, el vmer y la lmina perpendicular del etmoides, el cual forma la pared interna comn a ambas fosas nasales, conocida como septum nasal o tabique nasal (asiento
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Fig. 1.1. Pirmide nasal: 1) dorso de la nariz, 2) bordes laterales, 3) espina nasal del frontal, 4) orificio narinal, 5) alas nasales.

frecuente de alteraciones del desarrollo y traumticas, que interfieren la correcta ventilacin nasal). Cada una de estas fosas presenta 2 orificios, uno anterior y otro posterior, los cuales comunican las fosas nasales con el vestbulo nasal y la nasofaringe respectivamente; 4 paredes, de las que la interna o tabique nasal, ya descrito, es comn a ambas, y el techo o pared superior, que est formado por los huesos propios de la nariz, la espina nasal del frontal, la lmina horizontal del etmoides y la pared anterior del cuerpo del esfenoides (fig. 1.2). La pared externa de las fosas nasales, la ms compleja y anfractuosa, es comn al seno maxilar homolateral. Adems tiene gran importancia en el enlentecimiento y control de la presin del aire inspirado. El esqueleto de la pared est formado principalmente por los huesos de los maxilares y el etmoides; se observan en ella 3 prominencias dispuestas horizontalmente de adelante hacia atrs denominadas cornetes inferior, medio y superior (en algunas ocaFig.1.2. Septum nasal: 1) cartlago cuadran- siones existe un cuarto cornete rudimentario). gular, 2) lmina perpendicular del etmoides, Limitados por los cornetes se encuentran los 3) vmer. meatos inferior, medio y superior, en los cuales desembocan los orificios de drenaje del complejo sinusal. En el meato medio drena el complejo sinusal anterior y en el meato superior, el complejo sinusal posterior; en el meato inferior desemboca el conducto lacrimonasal. A 2 cm por detrs de la cabeza del cornete inferior, la pared sinusal de la fosa nasal es dehiscente, constituyendo la fontanela inferior de Zuckerkandl, sitio de eleccin para la puncin del seno maxilar (fig. 1.3). Las fosas nasales se encuentran tapizadas por una mucosa que, de acuerdo con su estructura histolgica, tendr diferentes funciones: respiratoria y olfatoria. La mucosa que tapiza la porcin respiratoria de las fosas nasales est compuesta por un epitelio cilndrico ciliado seudoestratificado que descansa en una membrana basal, la cual la separa de un plexo vasculonervioso que interviene en la regulacin de la fisiologa de dicha mucosa. La porcin respiratoria de las fosas nasales ocupa los 2 tercios inferiores y la porcin olfatoria, el tercio superior, donde se modifica la estructura de la mucoFig. 1.3. Pared externa de la fosa nasal: 1) ceresa que la tapiza, constituida por un epitelio bro, 2) maxilar superior, 3) cornete superior, simple, cilndrico ciliado, en el cual se 3') meato superior, 4) cornete medio, 4') meato encuentran las clulas de Schultz, clumedio, 5) cornete inferior, 5') meato inferior, las bipolares que constituyen el recep6) hueso propio de la nariz, 7) vestbulo nator perifrico del I par craneal o nervio sal, 8) nasofaringe, 9) seno frontal, 10) seno esfenoidal, 11) fontanela inferior de Zuckerkandl. olfatorio.
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La vascularizacin de las fosas nasales est determinada por las arterias nasopalatina, esfenopalatina y ramas procedentes de la arteria facial, todas pertenecientes al sistema de la cartida externa; el sistema de la cartida interna proporciona tambin su aporte vascular por medio de las arterias etmoidales (ramas de la arteria oftlmica). El drenaje venoso se realiza por medio de la vena facial a la vena yugular interna y el drenaje linftico al grupo ganglionar submaxilar, de donde pasa al sistema de la yugular interna. La inervacin depende del V par craneal, el vago y el simptico; estos 2 ltimos estn en estrecha relacin con el ganglio esfenopalatino.

Fisiologa de las fosas nasales

Las fosas nasales, por las anfractuosidades que presentan y por las caractersticas histolgicas de la mucosa que las tapiza, participan en las modificaciones que el aire inspirado sufre en las vas areas superiores. Adems, como causa de la anfractuosidad tambin actuarn en la regulacin de la presin del aire inspirado. Por su estructura histolgica, la mucosa de los 2 tercios inferiores de las fosas nasales, humidifica el aire y lo libera de impurezas, destruye bacterias y mantiene un pH que vara de 6,7 a 7,3 que garantiza la accin bacteriosttica de la lisozima. En el tercio superior, la mucosa contiene los receptores nerviosos del I par craneal o nervio olfatorio, a travs de los cuales los estmulos olfativos pasan, mediante el bulbo olfatorio y las cintillas olfatorias, a la circunvolucin del hipocampo para ser reconocidos e identificados. Por otra parte, las fosas nasales, como cavidades que son, actan de resonadores en relacin con la fonacin.

Estudio anatmico de las cavidades anexas de las fosas nasales

Llamadas tambin senos perinasales, son cavidades neumticas excavadas en las estructuras seas que conforman el piso medio facial, en el hueso frontal y en el cuerpo del esfenoides. Situadas en 2 planos, uno anterior y otro posterior, se renen en 2 grupos de senos: el grupo sinusal anterior, que drena su contenido a nivel del meato medio, y est constituido por los senos maxilares, las celdas etmoidales anteriores y medias (seno etmoidal) y los senos frontales, y el complejo sinusal posterior, que agrupa a las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal, y vuelca su contenido en el meato superior. Senos maxilares o antro de Highmoro. Estn excavados en ambos huesos maxilares; al nacimiento estn ocupados por los grmenes dentarios y presentan una capacidad de 2-3 cm entre los 5 a 7 aos. Su mximo desarrollo lo alcanzan entre los 12 a 15 aos, con una capacidad de 10-12 cm. Presentan una base comn con la fosa nasal homolateral; una pared anterior o anteroexterna, accesible a la mano del examinador
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y del cirujano; y una pared superior que forma parte del suelo de la rbita, donde se labra un conducto el nervio infraorbitario y una pared posterior o posteroexterna, que se relaciona con la fosa cigomtica. La unin de las paredes del seno maxilar conforma los bordes del seno, de los cuales el borde alveolar o inferior presenta la mayor importancia, por alojar los elementos dentarios superiores y presentarse como un verdadero suelo del seno en cuestin (fig. 1.4). Seno etmoidal o laberinto etmoidal. Se encuentra labrado en las masas laterales del etmoides y forma parte de la pared interna de la rbita y de la pared externa de la fosa nasal. Este seno adquiere caractersticas de inters clnico en la primera infancia por ser el ms neumatizado en esta etapa de la vida y asiento de inflamaciones agudas llamadas etmoiditis fluxionarias. Senos frontales. Se presentan excavados en el espesor del hueso frontal, poseen una pared anterior accesible a la exploracin llamada pared quirrgica y una Fig. 1.4. Seno maxilar: 1) seno maxilar, pared posterior que los separa de la fosa 2) pared superior, 3) base, 4) pared cerebral anterior. Tambin presentan una anterior. pared inferior orbital y otra interna comn a ambos senos. Los senos frontales pueden aparecer como neumatizados o no neumatizados en el 4-8 % de los seres humanos, detalle anatmico de importancia radiolgica y quirrgica (fig. 1.5 a y b).

Fig. 1.5. Senos frontales: a) vista anteroposterior, 1) seno frontal, 2) cavidad orbitaria, 3) hueso frontal; b) vista lateral, 1) hueso frontal, 2) lbulo frontal, 3) seno frontal, 4) seno esfenoidal.

Seno esfenoidal. Es la ms profunda de las cavidades anexas y est excavada en el cuerpo del esfenoides, posee ntima relacin con los elementos nobles del endocrneo. Todas las cavidades anexas se encuentran tapizadas por una mucosa de tipo respiratorio, procedente de la evaginacin de la mucosa nasal o pituitaria. La vascularizacin y la inervacin de las cavidades anexas provienen del mismo sistema que irriga, drena e inerva las fosas nasales, al igual que el drenaje linftico. Las funciones de las cavidades anexas son semejantes a las de las fosas nasales, con excepcin de la olfatoria; segn algunos autores, debido a la neumatizacin intervienen en la disminucin del peso craneofacial.

Exploracin clinicoinstrumental de la nariz, fosas nasales y cavidades anexas

Para explorar la pirmide nasal, las fosas nasales y las cavidades anexas, nos fundamentamos en la anamnesis, el examen clnico, las investigaciones instrumentales y los exmenes paraclnicos indispensables, los cuales permitirn recoger las manifestaciones subjetivas aportadas por el enfermo, as como detectar los signos clnicos. Conocida con el nombre de complejo anatmico rinosinusal, esta regin, ocupa el piso medio facial y puede examinarse con el enfermo en posicin sentado o en decbito supino. Al efectuar el examen se prestar atencin a los valores semiolgicos recogidos en la anamnesis (obstruccin y sangramiento nasales, alteraciones en la resonancia de la voz, as como el dolor referido y las modificaciones o alteraciones en la funcin olfativa), que orientarn la bsqueda de su expresin clnica. Esta exploracin se realizar mediante la inspeccin, palpacin, percusin y determinacin de la sensibilidad olfatoria y la sensibilidad de la mucosa nasal, as como las variaciones que se presentan en la emisin del sonido (rinolalias). Completa el examen el estudio de las cavidades de las fosas nasales por medio de la rinoscopia anterior y posterior y el tacto nasofarngeo. Segn Thompson, podemos decir que la exploracin clnica de la nariz, los senos perinasales y la nasofaringe, comprende: 1. 2. 3. 4. Anamnesis. Signos generales y subjetivos. Examen fsico. Examen funcional.

La inspeccin permite detectar la existencia o no de alteraciones de la estructura de la pirmide nasal, del dimetro de los orificios narinarios y la consistencia de las alas de la nariz, las cuales pueden ser aspiradas en el movimiento inspiratorio y ser causa de obstruccin. Es importante identificar las alteraciones de la piel que recubre dicha regin, pues ellas pueden informarnos sobre la presencia de procesos inflamatorios o tumores deformantes.
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Mediante la inspeccin detallaremos la presencia o no de los pliegues nasogeniano y nasolabial, que se expresar por modificaciones en la mmica causadas por parlisis o paresia del VII par craneal, que se acompaan del desplazamiento del lbulo de la nariz y la flacidez en las alas nasales. Desde el instante en que el enfermo asiste al mdico, este podr detectar algunos signos como obstruccin, voz nasal (llamada rinolalia) y boca abierta acompaada de babeo y apiamiento dentario, sntomas frecuentes en la segunda infancia. La palpacin permitir recoger una valiosa informacin acerca del revestimiento cutneo-muscular y el esqueleto seo regional. Por el tacto se pueden detectar inflamaciones, crepitaciones y hundimientos de estas estructuras, presentes en la celulitis regional y en las fracturas de la pirmide y los senos perinasales, respectivamente. Tambin se determinarn las caractersticas del dolor provocado al nivel del reborde orbitario, las proyecciones externas de los nervios supraorbitarios e infraorbitarios, as como la exploracin de las paredes accesibles del grupo sinusual anterior (seno frontal, celdas etmoidales anteriores y medias y seno maxilar) y la exploracin a travs de los ligamentos del surco gingivolabial.

Rinoscopia anterior
Es la tcnica de exploracin de las fosas nasales por va anterior; el enfermo se sienta de forma erecta frente al examinador, y este, provisto del espculo nasal y bajo un sistema de iluminacin directa o refleja, proceder a la inspeccin de las cavidades nasales, siguiendo un orden lgico, es decir, de la parte anterior o vestbulo nasal, a la posterior, situada en las proximidades de las coanas. La introduccin del espculo debe ser de forma suave y delicada, sobre todo si estamos en presencia de un nio, para evitar el dao del rea que se va a explorar. Puesto el espculo en su lugar, se efectuar la inspeccin desde el vestbulo nasal hacia las estructuras internas de las fosas nasales y su mucosa, permitiendo detectar las alteraciones de los cornetes, septum nasal y mucosa nasal. Posteriormente se procede a desplazar la cabeza del examinado hacia arriba y atrs, hasta un ngulo de 30, lo que permite observar los espacios interturbinales llamados meatos (espacios limitados por los cornetes), donde desembocan los orificios de drenaje de los senos perinasales y el conducto lacrimonasal. A continuacin, si es necesario, se procede a la palpacin con estilete abotonado, explorando la mucosa nasal y las estructuras normales o patolgicas que hallemos en el interior de las fosas nasales, lo que facilita identificar induraciones, tumores y alteraciones de la sensibilidad de la mucosa por trastorno en el V par craneal. En aquellos enfermos cuya afeccin no permite realizar un buen examen rinolgico, se utilizan vasoconstrictores (solucin de efedrina al 1%) para obtener la retraccin de la mucosa y poder realizar una mejor exploracin.

Rinoscopia posterior y tacto nasofarngeo

Estos procedimientos permiten examinar los orificios posteriores de las fosas nasales o coanas y las estructuras contenidas en ellas (cola de cornete), as como el resto de los relieves que se encuentran en la nasofaringe.
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Entre otras tcnicas exploratorias de esta regin se encuentra la olfatometra cualitativa, que constituye un mtodo sencillo al alcance del mdico general, quien deber solicitar del enfermo la identificacin de determinados olores no irritantes a los receptores perifricos del I par craneal; de acuerdo con la respuesta obtenida estaremos en presencia de olfacin normal, disminucin de la olfacin o perversiones de ella. Como procedimientos instrumentales de diagnstico contamos con la puncin diametica de los senos maxilares, para identificar las caractersticas de su contenido. Igual empleo tiene el cateterismo de las cavidades anexas a travs de los orificios de drenaje de los senos. En general, estas instrumentaciones pueden ser utilizadas para llevar medicamentos o medios de contraste a dichas cavidades.

Diafanoscopia
Tiene como principio transiluminar las cavidades anexas a las fosas nasales; este proceder, clsicamente muy utilizado, va perdiendo utilidad debido a las limitaciones que tiene como diagnstico de certeza, ya que no permite el estudio completo del complejo sinusal.

Estudio radiolgico
Puede ser simple o contrastado y se emplea con la finalidad de estudiar, fundamentalmente, el estado estructural de la mucosa del complejo sinusal. Para realizarlo se coloca la cabeza del enfermo en distintas posiciones con respecto al plano de la mesa de exploracin; de acuerdo con esto se obtienen la relacin mentonasoplaca o posicin de Waters, la frontonasoplaca y la posicin de perfil o lateral, vista esta de particular importancia para evidenciar la presencia o no de niveles lquidos sinusales, as como para realizar el estudio de la profundidad del seno frontal y el complejo sinusal posterior (celdas etmoidales posteriores y seno esfenoidal). Empleando la tcnica de puncin diametica o difusin de Proetz, se puede introducir contraste en las cavidades, lo que permite determinar la capacidad y estado funcional de las estructuras internas sinusales. Recientemente han surgido nuevos mtodos de diagnstico que van sustituyendo a los anteriores; nos referimos al ultrasonido diagnstico o ecografa y a la termografa, los cuales, mediante "el bombardeo" de ondas cortas y la recepcin de cambios de temperatura local, registran grficas descriptivas de la situacin existente en el interior de la cavidad sinusal. La tomografa axial computadorizada ofrece grandes posibilidades en el diagnstico de afecciones rinosinusales.

Obstruccin nasal
La deficiencia o insuficiencia en la ventilacin nasal, se conoce como obstruccin o tupicin de las vas areas superiores, predominantemente durante el momento de la inspiracin, lo que no excluye la existencia de obstruccin nasal espiratoria.
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Diferentes enfermedades son capaces de producir este sntoma, el cual, de acuerdo con la interrupcin que produzca en la ventilacin nasal, se presentar de forma unilateral o bilateral, total o parcial y peridicamente o aperidicamente. El mecanismo de produccin de la obstruccin nasal puede estar dado por alteraciones en las estructuras anatmicas endonasales, por bloqueo del piso respiratorio nasal debido a trastornos neurognicos locales, o como secuela de traumatismos sobre las estructuras maxilofaciales. Todas las enfermedades rinosinusales son capaces de provocar este sntoma, el que incidir en la ventilacin de la caja timpnica y las cavidades anexas a las fosas nasales. La obstruccin, al obligar a la ventilacin bucal, influir negativamente en la faringe y las vas respiratorias inferiores. El conjunto de alteraciones a que da lugar la obstruccin nasal conforma un cuadro clnico conocido como sndrome obstructivo nasal o de insuficiencia respiratoria nasal, el cual puede definirse como el estado en que se encuentra el individuo que, en reposo, no alcanza a recibir en sus pulmones, exclusivamente por la respiracin nasal, la cantidad de aire necesario para la hematosis. Este sndrome se caracteriza por la mala respiracin nasal, que se traduce en obstruccin nasal y mala ventilacin de las cavidades anexas y del odo medio, lo que facilita reacciones inflamatorias en la mucosa nasal, sinusal y de la trompa auditiva, cuyas manifestaciones clnicas son alteraciones sinusales y de la mecnica de la audicin respectivamente; esto provoca modificaciones en la fisiologa de la mucosa nasal con aumento de mucus nasal, alteraciones en la olfacin y cefalea. Como consecuencia de la respiracin bucal a la que el enfermo se ve obligado, la faringitis y laringotraqueobronquitis acompaan frecuentemente este sndrome, como parte componente de l. Seguidamente desarrollaremos las caractersticas de algunas enfermedades en las que el sndrome obstructivo nasal est presente.

Furunculosis nasal
Se conoce como tal la inflamacin tisular necrtica que se desarrolla de forma aguda en la pirmide nasal, teniendo la mayora de las veces como base una foliculitis crnica. La localizacin ms habitual es la punta de la nariz y la superficie interna de las alas nasales, en el ngulo superointerno, sin incluir la participacin de los folculos pilosos de las vibrices que encontramos en los orificios narinarios. La furunculosis nasal se puede presentar en forma circunscrita y perfectamente localizada, o de forma difusa, con participacin en el proceso inflamatorio de toda la regin que ocupa la pirmide nasal, presentndose en este caso como una celulitis regional. La infeccin de los folculos pilosos puede ser nica o mltiple, constituyendo el cuadro conocido como vestibulitis, que puede extenderse a todo el orificio narinario y, en ocasiones pasar al estado de cronicidad (figs. 1.6 y 1.7).
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Patogenia

La causa fundamental de esta afeccin es la infeccin estafiloccica regional, condicionada en ocasiones por pequeos autotraumatismos endonasales y estados predisponentes a este tipo de infeccin, tales como la diabetes o la nasorrea purulenta anterior, proveniente de una rinosinusopata crnica.
Cuadro clnico
Fig. 1.6. Furnculo de la punta de la nariz.

Esta afeccin se presenta con los signos clnicos de los procesos inflamatorios agudos, es decir, dolor y rubor acompaados de malestar general, fiebre y estado edematoso del labio superior, surco nasolabial y prpado inferior de acuerdo con la extensin del proceso inflamatorio. En la localizacin vestibular la formacin de costras es frecuente, la cual sumada al estado inflamatorio agudo, produce dificultad en la ventilacin nasal homolateral. La exploracin de la pirmide nasal y del vestbulo mediante el espculo se hace muy Fig. 1.7. Furnculo de la superficie interna difcil por el dolor intenso que produce el del ala nasal. ms leve movimiento de estas estructuras. Cuando se logra realizar la rinoscopia anterior se observa el estado inflamatorio, el enrojecimiento del rea vestibular y, en algunas oportunidades, un rea blancoamarillenta acuminada en el centro de la inflamacin, que corresponde al llamado "clavo" del furnculo.
Diagnstico

El diagnstico positivo se realiza teniendo presentes las manifestaciones clnicas sealadas anteriormente. El diagnstico diferencial se establecer con la erisipela, de difusin mas all de la pirmide nasal; el imptigo, caracterstico por sus lesiones pustulares y el Zooster del vestbulo, que presenta sus manifestaciones vestibulares.
Evolucin y pronstico

El proceso de la furunculosis, la vestibulitis nasal o ambos, pueden seguir su curso habitual, o sea, la reabsorcin espontnea en un perodo de 5 a 7 das, con solo mantener un rgimen higinico local exento de irritaciones y nuevos traumatismos.
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Por otra parte, puede evolucionar a una celulitis regional con participacin de elementos vasculares y provocar complicaciones tromboemblicas de la vena angular de la cara del seno cavernoso, cuyo pronstico habitualmente es fatal. El pronstico de la furunculosis de esta regin siempre es reservado por el brusco viraje evolutivo que puede tener la enfermedad.
Tratamiento

La medicacin antibitica local, regional y sistmica es la teraputica de eleccin, a la cual se debe sumar un rgimen higienicodiettico adecuado y el control de causas predisponentes como diabetes, rinopatas crnicas purulentas y traumatismos locales. En el tratamiento est contraindicada la accin agresiva quirrgica y la manipulacin intempestiva del furnculo. Es una teraputica aconsejable prevenir la furunculosis y la vestibulitis, lo cual se obtiene eliminando los hbitos de autotraumatismo, el arrancamiento de vibrices y la expresin de comedones. Tambin se recomienda tener dispensarizados a los pacientes diabticos.

Traumatismo nasal
Bajo este concepto se agrupan las agresiones producidas por agentes externos a la mucosa nasal, al esqueleto osteocartilaginoso de la pirmide nasal o ambos, y a las fosas nasales, que pueden producir o no solucin de continuidad de la piel de las regiones nasal y paranasal.
Clasificacin

Tomando como ndice la direccin del agente contundente sobre la pirmide nasal, clasificaremos los traumatismos en: 1. Anteriores, que lesionarn por aplastamiento las estructuras de la pirmide y las fosas nasales. 2. Laterales, que producirn el desplazamiento de dichas estructuras. 3. Tangenciales, que actuarn fundamentalmente sobre el lbulo de la nariz y el subtabique.
Patogenia

Por ser la pirmide nasal un rgano impar y medio que sobresale del complejo craneofacial, fcilmente sufre agresiones voluntarias o involuntarias. Estas producen lesiones de diferente envergadura, de acuerdo con las estructuras que resulten daadas y la direccin del agente contundente pueden producirse desde simples soluciones de continuidad de la piel que reviste la pirmide nasal, hasta fracturas serias de la estructura osteocartilaginosa subyacente, incluyendo el desgarramiento de la mucosa nasal.
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Son frecuentes estos traumatismos en accidentes del trnsito, prctica de deportes de artes marciales y otros.
Cuadro clnico

Est dado por la intensidad y direccin de la agresin recibida. El paciente referir fundamentalmente dficit en su ventilacin nasal, lo que identifica al sndrome de obstruccin nasal que lo acompaa, al cual se puede sumar un sangramiento nasal. El dolor puede variar de discreto a intenso, en relacin con las estructuras lesionadas y pueden sumarse edemas y equimosis regional. Al realizar el examen fsico por inspeccin se podr comprobar el desplazamiento de la pirmide nasal, hundimiento del dorso de la nariz y equimosis de las regiones paranasales, al igual que la solucin de continuidad de la piel. Con la palpacin se verificar la existencia o no de desplazamiento de partes seas y la sensacin de crepitacin producto de fracturas. De igual manera se confirmar la existencia de arrancamiento del lbulo de la pirmide nasal y la infiltracin edematosa. El examen rinoscpico anterior permitir determinar la existencia de desviaciones septales, desgarramientos de la mucosa nasal, as como el rea e intensidad del sangramiento.
Diagnstico

Est determinado por el antecedente de traumatismo y el cuadro clnico descrito; los estudios radiolgicos de la pirmide nasal en vista lateral y de las fosas nasales en posicin frontomentoplaca permiten verificar la existencia o no de fracturas.
Evolucin

Los traumatismos nasales tienen una evolucin satisfactoria, siempre que se apliquen las medidas teraputicas iniciales que garanticen su remisin en tiempo y prevengan las secuelas que puedan dejar.
Complicaciones

Pueden dividirse en 2 grandes grupos: inmediatas y tardas. Complicaciones inmediatas. Entre ellas se puede citar la epistaxis grave por lesin de la arteria esfenopalatina, la salida de lquido cefalorraqudeo por fractura de la lmina cribosa del etmoides y el desgarramiento de la duramadre, caracterizado por la nasorrea de lquido transparente y continuo, que puede favorecer la aparicin de procesos menngeos posteriores. Complicaciones tardas. Estn dadas bsicamente por conductas no adecuadas durante el tratamiento inicial y la remisin, que ocasionan deformidades de la pirmide nasal, las fosas nasales y el piso medio facial, incluyendo posibles procesos menngeos tardos.
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Pronstico

En todo traumatismo, por las posibles complicaciones que puede entraar, su pronstico es de menos grave a grave, debido a las deformaciones que pueden ocurrir.
Tratamiento

El tratamiento inicial est orientado por el cuadro clnico que presenta el enfermo. Se comenzar por la desinfeccin, regularizacin y sutura de las heridas de partes blandas; el tratamiento de la epistaxis ser de acuerdo con su intensidad. La antibioticoterapia y los antinflamatorios y analgsicos, sern de indicacin obligatoria, lo cual permitir la remisin adecuada al especialista, quien determinar o no la necesidad o no de tratamiento quirrgico y la reduccin de fractura, la reseccin del septum nasal o la reparacin de prdida de sustancia. Ante la prdida de lquido cefalorraqudeo se indicarn de inmediato el reposo en decbito supino y la remisin al especialista para evitar complicaciones encefalomenngeas.

Desviacin del septum nasal

El septum nasal, de acuerdo con lo que conocemos de anatoma es la pared comn de las fosas nasales; se halla revestido por la mucosa nasal y est constituido por la lmina perpendicular del etmoides, el vmer y el cartlago cuadrangular. El septum nasal en su tercio superior forma parte de la hendidura olfatoria y en sus 2 tercios inferiores limita, conjuntamente con el cornete medio y el inferior, el llamado piso ventilatorio de las fosas nasales. Normalmente presenta algunas incurvaciones que no interfieren con las funciones sealadas. Cuando estas se hacen lo suficientemente evidentes como para interferir la ventilacin nasal y, por lo tanto, el resto de las funciones de las fosas nasales, estamos frente a una desviacin o deformidad del septum nasal. Estas deformaciones se localizan al nivel de cualesquiera de los integrantes del tabique nasal, lo que permite clasificarlas en deformidades seas, osteocartilaginosas o cartilaginosas, las cuales se presentan como crestas, espolones, desplazamientos, engrosamientos y mltiples; esto agrupa las deformaciones del septum nasal en simples y complejas (fig. 1.8 a y b).
Patogenia

Dos son los factores fundamentales que intervienen en la gnesis de las desviaciones del septum nasal: el desarrollo desigual de los componentes del complejo maxilofacial y los traumatismos. La accin del agente traumtico se explica por s sola y fue estudiada en el tema correspondiente a traumatismos nasales. El desarrollo desigual se produce a causa del crecimiento vertical del septum nasal, en una cavidad cuyo dimetro correspondiente se encuentra disminuido por la elevacin anormal del paladar duro, lo que provoca la incurvacin del tabique nasal.
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a a

b b

Fig. 1.8. Desviacin del septum nasal: a) simple; b) compleja.

El nio adenoideo y el rintico crnico crean una predisposicin especial para facilitar la incurvacin del septum nasal en su crecimiento, debido al desarrollo desigual referido.
Cuadro clnico

Los sntomas estn caracterizados por la presencia de un sndrome obstructivo nasal producido por la deformidad septal y las alteraciones en la mucosa y los cornetes, los cuales aumentan de volumen para disminuir el espacio muerto dejado por la concavidad de las grandes desviaciones y desplazamientos. La cefalea es un sntoma que forma parte del cuadro clnico de esta afeccin y tiene 2 mecanismos de produccin; por la obstruccin en s, que provoca un dficit de la ventilacin sinusal y por irritacin del nervio nasal interno o las fibras nerviosas aferentes del ganglio esfenopalatino.
Diagnstico y evolucin

El diagnstico ser presuntivo en todo enfermo con un sndrome de obstruccin nasal con antecedentes de traumatismos nasales o respiracin bucal crnica. El diagnstico de certeza se obtendr mediante la rinoscopia anterior. La evolucin de esta afeccin estar en relacin con el sndrome obstructivo nasal que ocasiona.
Complicaciones

La mala ventilacin nasal trae como consecuencia el desarrollo de un tipo de respiracin bucal permanente que provoca alteraciones en los senos paranasales (sinusitis) y en el odo medio (otitis media con trastornos auditivos), as como faringitis, laringopatas y bronquiopatas reaccionales.
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Pronstico

La deformidad septal bien tratada tiene un pronstico favorable, siempre que se unan la tcnica quirrgica correcta con el tratamiento de afecciones nasales o paranasales concomitantes y un correcto tratamiento de rehabilitacin, para obtener el hbito de respiracin nasal perdido.
Tratamiento

Por excelencia es quirrgico especializado, mediante la reseccin submucosa de las estructuras afectadas y la reconstruccin del septum deformado.

Cuerpos extraos en las fosas nasales

Toda materia ajena a las estructuras de las fosas nasales que se introduzca y ocupe el espacio libre de ellas, adopta la categora de cuerpo extrao.
Clasificacin

Los cuerpos extraos en las fosas nasales se clasificarn, de acuerdo con la estructura fisicoqumica, en orgnicos e inorgnicos; y en animados e inanimados, si poseen o no la propiedad microscpica de traslacin. La primera clasificacin permite diferenciar los cuerpos extraos que no modifican sus caractersticas estructurales, de aquellos que pueden aumentar su volumen por fijacin de agua (chcharo). Por su parte, la segunda clasificacin identifica a los que poseen movimiento macroscpico y posibilidades de migracin, frente a los que se mantienen aparentemente estticos en el lugar de enclavamiento.
Patogenia

La naturaleza de los cuerpos extraos es mltiple y est en relacin con la posibilidad que tengan para franquear los orificios de las fosas nasales. Los ms frecuentemente encontrados son botones, semillas, fragmentos metlicos, alimentos, larvas de moscas y otros. La penetracin de los cuerpos extraos en las fosas nasales puede ocurrir de forma accidental o voluntaria; ya sea por el orificio anterior o narinario o por el orificio posterior o coana (en este ltimo caso producto de vmitos explosivos, golpes de tos o parlisis velopalatina). Una incidencia importante en esta entidad la tiene la edad del enfermo y sus condiciones mentales. El nio, en sus juegos, puede llevar voluntariamente a sus fosas nasales cualquier fragmento de materia que sea capaz de franquear el orificio anterior de ellas y quedar all alojado; lo mismo sucede con los deficientes y enfermos mentales. Existen condiciones que predisponen a la afeccin, como las rinopatas purulentas, las cuales atraen diferentes tipos de moscas que depositan sus larvas en la fosa in14

fectada; estas larvas al crecer, se comportarn como cuerpos extraos animados (miasis nasal). El cuerpo extrao puede ser olvidado, pasar inadvertido o no tratado; cuando esto sucede, se convierte en un ncleo de precipitaciones calcreas que, por aposicin adopta una consistencia ptrea, lo cual se conoce con el nombre de rinolito.
Cuadro clnico

Los sntomas, como en todas las afecciones, dependen del carcter, el tamao y la localizacin del cuerpo extrao, conjuntamente con la respuesta natural que se produzca en las fosas nasales. Los ms habituales son la obstruccin nasal, frecuentemente unilateral; la secrecin nasal homolateral, que puede variar de serosa a mucopurulenta por la existencia de infeccin sobreaadida y, en ocasiones, con estras sanguinolentas que pueden presentarse como verdadera epistaxis y por ltimo, la neuralgia facial. La rinoscopia anterior permite observar el estado inflamatorio de la mucosa nasal, comprobar las caractersticas de la secrecin referida por el enfermo y verificar la interrupcin que el cuerpo extrao crea en la luz de la fosa. Una larga permanencia del cuerpo extrao permite que aparezcan ulceraciones, tejidos de granulacin y variaciones en el carcter de las secreciones, causados por la infeccin existente.
Diagnstico

Se debe sospechar la existencia de un cuerpo extrao nasal ante un enfermo con obstruccin nasal de localizacin preferentemente unilateral, secrecin serosa o mucupurulenta, ftida o no, que puede estar acompaada de estras sanguinolentas. Esta sospecha se acrecentar en presencia de un nio o de un deficiente o enfermo mental. La probabilidad diagnstica ser confirmada mediante la rinoscopia anterior; el empleo de vasoconstrictores (efedrina al 1%), habitualmente pondr en evidencia el cuerpo extrao.
Evolucin y pronstico

Diagnosticada a tiempo y tratada correctamente, la presencia de cuerpos extraos en las fosas nasales no debe presentar dificultades evolutivas; en caso contrario aparecern complicaciones por su permanencia y como producto de maniobras intempestivas en su extraccin. El pronstico estar dado por las situaciones planteadas y las complicaciones concomitantes.
Complicaciones

Un cuerpo extrao en las fosas nasales, no extrado o ignorado, puede entraar complicaciones regionales por la mala ventilacin nasal, sobreinfeccin local y celuli15

tis paranasal; suelen presentarse cuadros de sinusitis, dacriocistitis, celulitis propiamente dicha y otras afecciones. En caso de un cuerpo extrao animado, por las posibilidades de desplazamiento que posee puede emigrar a los senos perinasales y al endocrneo. Las maniobras de extraccin, cuando son intempestivas e inseguras, complican el cuadro clnico por la cada de un cuerpo extrao a las vas respiratorias inferiores, o provocan una epistaxis grave por desgarramiento de la mucosa nasal.
Tratamiento

El tratamiento de cualquier cuerpo extrao nasal ser la extraccin, preferentemente por la va natural, la cual corresponde al especialista, que posee los medios adecuados para una instrumentacin exitosa.

Hematoma del septum nasal

Es la coleccin serohemtica frecuentemente bilateral, acumulada debajo del mucopericondrio del septum nasal. Presenta como caracterstica la poca coagulacin que tiene dicha coleccin, a causa de la accin de la enzima fibrinoltica tisular de produccin local.
Patogenia

La causa ms frecuente de esta afeccin es el traumatismo nasal accidental o quirrgico. El desprendimiento del mucopericondrio de su cartlago basal provoca las lesiones vasculares locales y la salida de sangre que va a alojarse entre el mucopericondrio y el cartlago. Entre otras causas se pueden citar las discrasias sanguneas y las enfermedades infecciosas.
Cuadro clnico

La obstruccin nasal, la secrecin serosa o serohemtica (en caso de fisuracin del hematoma), el dolor sobre la pirmide nasal y la cefalea frontal caracterizan el cuadro clnico del hematoma septal, al que se suma alguna febrcula. Cuando se examinen las fosas nasales se encontrarn sendas masas tumorales paraseptales, de color rojizo y fluctuantes, que impiden la ventilacin nasal (fig. 1.9).
Diagnstico

Es sencillo, teniendo en cuenta el antecedente traumtico accidental o quirrgico, que al sumarse a los sntomas referidos por el enfermo y al examen rinoscpico anterior, permitir el diagnstico probable del hematoma septal; la puncin dar el diagnstico de certeza, al obtener el lquido serohemtico poco coagulable procedente de las masas tumorales descritas.
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Evolucin

Es favorable, no obstante, si es ignorado o incompletamente evacuado puede evolucionar a la abscedacin, provocando necrosis cartilaginosa y secuelas perforativas y deformantes. El pronstico es satisfactorio habitualmente.
Tratamiento

Est regido por la incisin y el drenaje Fig. 1.9. Hematoma del septum nasal: 1) punta de la nariz, 2) septum, 3) hematomas, 4) cornetes del hematoma, de forma quirrgica y apoinferiores, 5) fosas nasales. yado con antibioticoterapia y analgsicos. La puncin del hematoma no est indicada como tratamiento, pero s como mtodo de diagnstico de certeza. El taponamiento nasal es opcional.

Absceso del septum nasal

Se denomina as a la acumulacin de pus entre el mucopericondrio y el cartlago del septum nasal de localizacin anterior y que se puede presentar de forma unilateral o bilateral.
Patogenia

La causa ms frecuente son los traumatismos regionales y la infeccin secundaria del hematoma septal, no obstante, podemos decir que su origen puede ser traumtico, como el descrito anteriormente y por propagacin de infecciones vecinas, como por ejemplo, el furnculo del labio superior o el de la columela. Tambin puede comportarse como absceso metastsico de afecciones generales (erisipela, escarlatina y diabetes).
Cuadro clnico

Esta entidad se caracteriza por el sndrome obstructivo nasal con marcado dficit de ventilacin y acompaado de dolor lancinante localizado en la pirmide nasal con irradiacin a las reas vecinas paranasales. Se puede presentar fotofobia y lagrimeo; la toma del estado general es marcada y la fiebre elevada, presentando el enfermo facies de impregnacin txica. Al examinar al paciente se encuentran las masas obstructivas que pueden no diferenciarse mucho del hematoma, aunque en el absceso la coloracin es ms plida y la fluctuacin mayor.
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Diagnstico

El antecedente traumtico o de hematoma y el cuadro clnico conforman el diagnstico; la puncin permite hacer el diagnstico diferencial con el hematoma.
Evolucin y pronstico

La evolucin es ms trpida que la del hematoma, pero bien tratada ser satisfactoria; la secuela perforativa y deformante estar siempre presente si no se realiza el tratamiento acorde a la afeccin. El pronstico depende del tratamiento y de las posibles complicaciones endocraneales que el absceso pueda provocar.
Tratamiento

Se efecta incisin y drenaje, con extraccin del cartlago necrosado. Se orienta reposo, antibioticoterapia y analgsicos. El taponamiento nasal es opcional.

Atresia coanal
Esta malformacin congnita es producida por la persistencia de la membrana nasobucal que separa las cavidades nasales y farngea durante el proceso de embriognesis. Este diafragma coanal, normalmente ha desaparecido por completo al momento del nacimiento, lo que permite la comunicacin entre las fosas nasales y la nasofaringe. La presencia de esta membrana nasobucal, de forma parcial o total, ocasionar la aparicin de una serie de manifestaciones clnicas digestivo-respiratorias, caractersticas de esa afeccin. El cierre coanal, producto de la no reabsorcin de la membrana nasobucal, puede presentarse de forma completa y bilateral, lo que provoca situaciones clnicas prcticamente incompatibles con la vida, que requieren de una solucin inmediata. Esta alteracin del desarrollo embrionario puede afectar ambas coanas o una sola de ellas, por persistencia total o parcial de la membrana nasobucal, lo que condiciona el cuadro clnico, la evolucin, el pronstico y el tratamiento de esta embriopata (fig. 1.10 a y b).

Fig. 1.10. Imperforacin de las coanas: a) bilateral; b) unilateral derecha.

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Patogenia

Est dada por la presencia de la membrana nasobucal, que se presenta como una fina y delgada lmina membranosa, como una lmina hialina seudomembranosa o como un diafragma coanal nasofarngeo de consistencia osteoide producido por una reaccin osteognica local.
Cuadro clnico

Los sntomas y signos de esta afeccin estn condicionados por las diferentes formas de cierre coanal (completo y bilateral, incompleto bilateral o incompleto unilateral), lo cual regir la presencia del cuadro clnico en el recin nacido, en la primera y segunda infancia, y en el adulto. El cierre coanal completo se manifestar de forma inmediata al nacimiento, por estado de irritabilidad marcada, imposibilidad de ventilacin nasal y rechazo permanente de la lactancia materna o artificial, a causa del cierre de la comunicacin coanal, lo cual impide la realizacin de la succin y la respiracin simultnea. Cuando el cierre es incompleto, aunque el cuadro clnico sigue siendo grave, los sntomas pueden ser no muy alarmantes si una coana es normalmente permeable. Si la malformacin que se presenta es la variedad de cierre incompleto bilateral, esta ser ms tolerada, aunque siempre ser grave y algo semejante al cierre completo, con la diferencia de una supervivencia a ms largo plazo, pues la incorporacin de alimentos se podr realizar, pero siempre por debajo de los requerimientos, ya que no se puede realizar una succin mantenida, lo que incidir en el retardo del desarrollo ponderal. No resulta rara la cianosis durante la alimentacin. Este cuadro puede sobrepasar la infancia y encontrarse en el adulto en caso que se trate del cierre total o parcial unilateral, llegando a pasar inadvertido; se presenta a la clnica como un sndrome obstructivo nasal unilateral, acompaado de disgeusia y rinolalia cerrada.
Diagnstico

Se establecer en 2 etapas: antes de la aparicin de los sntomas y ante la sospecha de la imperforacin coanal, segn el cuadro clnico que presente el enfermo. En ambas situaciones, el mtodo diagnstico ms adecuado en el recin nacido lo establece la exploracin de la permeabilidad de las fosas nasales mediante una sonda de polietileno No. 6 u 8, que se hace pasar a travs de las fosas nasales hasta la nasofaringe y la orofaringe (fig. 1.11). En aquellos enfermos que han llegado a edades adultas y presentan sntomas que hagan sospechar esta enfermedad, al mtodo anterior se aade el diagnstico por la visualizacin directa de las coanas, mediante la rinoscopia posterior y el estudio radiolgico contrastado de la fosa nasal.
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Evolucin y pronstico

Estn condicionados por el tipo de cierre coanal, el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado. Es preciso recordar nuevamente que el cierre completo bilateral es de evolucin y pronstico sombros.
Complicaciones

La complicacin ms frecuente es la broncoaspiracin alimentaria, debido a la dificultad de control sobre los procesos de succin y respiracin, por lo cual se produce un rebosamiento farngeo y en el esfuerzo por realizar la ventilacin oral se favorece el paso del alimento a las vas respiratorias.
Fig. 1.11. Diagnstico de imperforacin coanal: 1) narina, 2) nasofaringe, 3) oclusin coanal.

Tratamiento

En esta entidad el tratamiento es quirrgico especializado; consiste en la permeabilizacin coanal y no est exento de riesgos por la presencia de otras alteraciones congnitas y las pequeas dimensiones del espacio nasofarngeo del recin nacido, que pueden provocar complicaciones endocraneales durante el acto quirrgico. El abordaje quirrgico de esta regin puede ser por va nasal o por va transpalatina.

Rinopata alrgica
Es una enfermedad atpica, o lo que es lo mismo, favorecida por la herencia, concepto este propuesto por Coca y Coocke para garantizar predisposicin. La rinitis alrgica mediada por la IgE se refiere a la hipersensibilidad por anticuerpos y se localiza en la nariz.
Clasificacin

La rinopata alrgica, de acuerdo con el tiempo de evolucin de la enfermedad y la forma de presentacin, podemos dividirla en 4 grupos: aguda, crnica, perenne y estacional.
Patogenia

Describiremos a continuacin los factores causales que intervienen en esta enfermedad. Disposicin. Incluye la herencia, la idiosincrasia y la psiquis.
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Exposicin. En lo referente al contacto con los alergenos (antgeno), estos son considerados como aquellas sustancias que pueden determinar una sensibilidad especifica en ciertos individuos y provocan manifestaciones sintomticas cuando penetran en el organismo sensibilizado. Son protenas que se encuentran en el polvo de las casas enriquecido de hongos (en libreros, guardarropas, caspas de animales y sustancias liberadas por algunos insectos). Conociendo la causa, explicaremos cmo actan esas protenas al nivel de la mucosa nasal y del organismo en general, dando las manifestaciones clnicas de la rinitis alrgica. La reaccin que se desencadena en esta entidad es de tipo I, en el primer estadio se produce la sensibilizacin inicial mediante la inhalacin y absorcin de pequeas cantidades de antgenos, donde no existen manifestaciones clnicas, o lo que es lo mismo, el equilibrio inmunolgico no se rompe. De esta forma el organismo va creando los anticuerpos, en este caso las reaginas IgE, acondicionando la aparicin de la enfermedad. En la superficie de la clula cebada se encuentra el anticuerpo IgE, creado por la sensibilidad inicial. La mucosa nasal no es ms que un tejido (objeto donde se produce la reaccin alrgica tipo I) entre el anticuerpo IgE y el antgeno, al nivel de la clula cebada; esto trae como consecuencia la degranulacin celular, por lo que su nmero disminuye en los procesos agudos. Debido a esto se produce la liberacin de los mediadores qumicos conocidos con el nombre de sustancias H (histamina), sustancias de reaccin lenta anafilctica (SeS-A), serotonina, prostaglandina, factor quimiotctico y eosinfilos (ECF), siendo estas sustancias las responsables de las alteraciones histolgicas y humorales, producindose una vasodilatacin con aumento de la permeabilidad al nivel de la unidad funcional circulatoria de la mucosa nasal, que provoca el edema hstico (inflamacin de la mucosa). En un primer tiempo la mucosa se recupera espontneamente y toma las caractersticas normales; si la agresin por el antgeno es mantenida, la unidad funcional circulatoria cae en choque, detectndose los cambios estructurales de la anatoma de las fosas nasales, tales como el aumento del tamao de los cornetes, isquemia de la mucosa nasal y, en el estado final, el cornete encefaloideo gris violceo. Tambin se encuentran afectados los cilios prximos al ostium, con una disminucin de su movilidad que puede llegar a la destruccin de la funcin ciliar. La liberacin de histamina en el interior de la membrana nasosinusal ocasiona la aparicin de los sntomas. Es importante aclarar que se produce una hipertrofia simple del cornete debido a la infiltracin serosa que, al eliminarse por las medicaciones empleadas, hace que los cornetes retornen a su tamao normal.
Cuadro clnico

El cuadro clnico se presenta acompaado de los cambios de temperatura en un grupo de pacientes y, en otros, al contacto con el alergeno. Los sntomas se presentan en cortos perodos durante el da, ms intensos por la maana al despertarse el pa21

ciente, lo cual est dado por el predominio vagal durante el sueo. Estos sern enumerados a continuacin: 1. 2. 3. 4. Secrecin nasal acuosa y estornudos. Obstruccin nasal. Prurito nasal y ocular. Lagrimeo y enrojecimiento de la conjuntiva. Al realizar el examen fsico mediante la rinoscopia anterior detectaremos: 1. Mucosa nasal: su aspecto puede variar desde la congestin (en su forma aguda) a la coloracin isqumica y por ltimo, a la lvida. 2. Cornetes: el cornete inferior se encuentra aumentado de tamao con cambios degenerativos cuyas caractersticas nos hacen recordar la masa enceflica; esta degeneracin polipoidea puede ocurrir en el cornete medio (fig.1.12). 3. Secrecin nasal: presenta consistencia acuosa que da una tonalidad brillante a la mucosa; se debe tener en consideracin que puede aparecer sobreinfeccin bacteriana o viral (por la disminucin de IgA en estos pacientes). 4. Alteraciones oculares: son caractersticas de la rinopata alrgica aguda, en la cual se aprecia el ojo rojo, a causa de la congestin de los capilares de la conjuntiva y el lagrimeo (conjuntivitis alrgica).
Diagnstico

El diagnstico positivo se har sobre la base de la anamnesis, el examen fsico y los exmenes paraclnicos; adems, es de gran utilidad la determinacin de IgE en el suero. El diagnstico diferencial respecto a la rinitis vasomotora, en la que no hay anteFig. 1. 12. Poliposis nasal (plipos): 1) anterior, 2) medio, 3) coanal. cedentes de atopia, se basa en que los agentes causales y la fisiopatologa de esta enfermedad son diferentes. La alteracin fisiopatolgica de esta afeccin ocurre al nivel de las fibras nerviosas que regulan el funcionamiento de los vasos capilares de la mucosa nasal, dando sus manifestaciones clnicas. Tenemos que tener en cuenta la rinitis txica producida por sustancias qumicas que modifican el pH nasal, a la vez que el pH en la rinitis alrgica es alcalino y vara de 7,5 a 8.
Exmenes paraclnicos

Tenemos a nuestra disposicin, para un mejor diagnstico, investigaciones paraclnicas que complementan el estudio de esta enfermedad.
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Conteo de eosinfilos en la secrecin nasal. Se estima que hasta el 10% de eosinfilos en la secrecin nasal puede considerarse como normal. En estudios realizados se encontr eosinfilos en la secrecin nasal de pacientes con alergia a sustancias inhaladas, cuyas pruebas cutneas fueron positivas a dichas sustancias. Conteo de eosinfilos en la sangre. Se consideran cifras normales hasta 300 mm3. Pruebas cutneas. Pueden ser directas o indirectas. La reaccin inmediata positiva es la aparicin de una ppula edematosa rodeada de una mcula roja superficial, con frecuentes seudpodos. Pruebas serolgicas en las secreciones. Se efectan mediante la determinacin de inmunoglobinas en sueros acuosos de la secrecin nasal. Estudio de la IgE en el suero de los pacientes con rinitis alrgicas. En este estudio se demuestran altos niveles de IgE, con relacin a pacientes no alrgicos. Estudio histolgico de la mucosa nasal. Al concluir los exmenes microscpicos encontramos diferentes caractersticas, ninguna patognomnica de la enfermedad: 1. Hipertensin mucoacuosa. 2. Mucosa azul plida, lvida y edematosa. 3. Disminucin de la movilidad ciliar y desaparicin de la ola ciliar en los casos crnicos. 4. Epitelios con separacin de las clulas sin graves alteraciones; presencia de eosinfilos y plasmaceles. 5. Glndulas mucosas con hiperactividad de variaciones qumicas. 6. Dilatacin vascular. Electroforesis de protenas. La gammaglobulina se mueve de forma inversamente proporcional a la IgE. Inmunoelectroforesis. Resulta indispensable para hacer un estudio cientfico y completo de la rinopata alrgica. En la poca de mayor polinizacin y exposicin a los alergenos tiene lugar un aumento de la IgE que disminuye con el tratamiento hiposensibilizante. En Cuba, a pesar de que no existe heno, s podemos apreciar estas variaciones en los cambios climticos y en la poca de la polinizacin de la caa de azcar.
Evolucin y pronstico

La evolucin de esta entidad, si se aplica un diagnstico correcto y una teraputica adecuada, puede ser buena y favorable para el paciente, siempre que este cumpla las prescripciones facultativas.
Complicaciones

Luego de estudiar la patogenia podemos valorar las complicaciones que suelen presentarse a causa de la obstruccin nasal. Faringitis aguda. Con la ventilacin oral se afecta la mucosa farngea porque el aire inspirado penetra con impurezas y sin la humedad y el calor que este adquiere durante la respiracin nasal normal.
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Obstruccin tubaria. El aire, al no penetrar por las fosas nasales, no permite el intercambio al nivel de la caja timpnica, dando las manifestaciones clnicas de esta enfermedad. Sinusopata. Ocurre por alteraciones del movimiento ciliar y por desbalance inmunolgico.
Tratamiento

Ha sido muy variable la teraputica empleada en los pacientes con rinitis alrgica, esta se puede agrupar en tratamiento sistmico (al alcance del mdico general), basado en el uso de autovacunas, desensibilizantes y antihistamnicos, y tratamiento local (para los especializados). En este ltimo se aplican sustancias vasoconstrictoras, cauterizaciones qumicas de los cornetes inferiores (lesivas para la mucosa, ya que estas sustancias se difunden creando necrosis hstica); galvanocauterizaciones, que todava se efectan y son perjudiciales por las cicatrices fibrosas que engendran; y las inyecciones con sustancias esclerosantes, menos agresivas para la mucosa nasal. Se ha empleado la seccin del nervio vidiano y el bloqueo del ganglio esfenopalatino, para actuar sobre las fibras preganglionares y posganglionares como regulador del funcionamiento de la mucosa nasal; tambin se cuenta con el uso de la crioterapia de los cornetes inferiores, la cual crea una escara de poca profundidad que, al desprenderse, favorece la congestin del cornete, facilitando su recuperacin y normalidad. Est formalmente contraindicado el uso de sustancias qumicas que por su pH sean lesivas para la mucosa nasal, las cauterizaciones quirrgicas de los cornetes que favorecen las necrosis hstica y la galvanocauterizacin, debido a la cicatriz fibrosa que engendra.

Epistaxis
Muchos han sido los criterios utilizados para definir la epistaxis; algunos autores la identifican como la hemorragia nasal. Otros aaden la hemorragia de las cavidades anexas a las fosas nasales, y los clsicos la conceptuaban como el sangramiento gota a gota por la fosa nasal. Completando estas concepciones, otros autores la describen como el sangramiento por el vestbulo nasal, si no est obstruido o si el sujeto no echa la cabeza hacia atrs (epistaxis anterior), o bien la existencia de sangre en la pared farngea (epistaxis posterior). Analizadas estas referencias y las experiencias acumuladas en la atencin de enfermos con esta dolencia planteamos el concepto de epistaxis como la salida de sangre al exterior por va anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal, causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigacin de las fosas nasales, senos perinasales y nasofaringe (sistema carotdeo externo e interno); de acuerdo con la intensidad y el origen se comporta como sntoma (local) o enfermedad (general) (fig. 1.13).
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Q u ir rg ic a s T ra u m tic a s No q uirrg ic as E p istax is de c a usa loc a l

C o m p lic a cion e s d e in te rv en c io ne s so bre la re g i n T ra u m a tism o s in te rn os T ra u m a tism o s e xte rno s A u to le si n de la m u co sa n asa l (d ig ito ru n) C u e rp os e x tra os A g re si n direc ta o a c cide n ta l c ra ne o fa c ia l

In fla m a to ria s No tra u m tic a s T u m or ales

C a ta rro n a sa l R initis ine sp ec fic a A n giom a se p ta l P lipo sa n g ran te de l ta biqu e A n g io fibr o m a juv e n il n a sofa rn g e o C n c er

A lter ac io n e s d el tro fism o ( lc e ra d e H a je k )

In fla m a to ria s e spe c fica s

F ie bre tifo id e a D ifte ria E sc a rla tina S ara m p i n S ec u e la lu tic a p e rfo ra tiv a S ec u e la h a nse n ia na A rte riosc le ro sis

E p istax is de c a usa g e n era l C a rd io va sc u la r

E n fe rm e da d d e R e n du -O sler Va sc u litis h ip er te nsiva Va sc u litis in m u no a l rg ic a

H e m o pa tas C o a gu lo p ata s c a re nc ia le s To xe m ia s E n d g e n as E x ge n a s E x p osicin a l sol o c a lo r in te n so D e sc om p re si n br usc a E x p osicin a l fro inte n so

F sic a s

Fig. 1.13. Clasificacin de las epistaxis segn sus causas.

Clasificacin

Las epistaxis podemos agruparlas de acuerdo con diferentes indicadores. Uno de ellos, que engloba por sus caractersticas todo lo concerniente a conducta, pronstico y evolucin, las clasifica en ligeras, moderadas y graves.
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Epistaxis ligeras. Son aquellas controlables mediante simples procederes teraputicos; su pronstico es favorable y la evolucin satisfactoria. Epistaxis moderadas. Comprenden las que reclaman medidas ms enrgicas, pero sin riesgo para la vida del enfermo. Epistaxis graves. Son aquellas que por su magnitud e intensidad ponen en peligro la vida del paciente; por su pronstico sombro y trpida evolucin sugieren una conducta radical.
Cuadro clnico

El cuadro clnico est caracterizado por sangramiento nasal, retronasal o ambos a la vez, de acuerdo con la intensidad y localizacin del sangramiento. Se puede presentar bajo 2 formas clnicas: epistaxis enfermedad y epistaxis sintomtica. Epistaxis enfermedad. Es la hemorragia nasal corriente, poco abundante y fcil de cohibir; se produce por una vasculitis localizada al nivel de la mancha vascular de Kiesselbach, en el rea de Littre, situada en el tercio anterior del tabique. Esta forma de sangramiento es de aparicin brusca y sin mediar causas aparentes; se presenta frecuentemente en nios y adolescentes. En ocasiones, un esfuerzo continuado o la exposicin a agresiones fsicas ambientales (calor intenso y fro intenso) desencadena el cuadro referido. En estos casos, la causa es la marcada desecacin que sufre la mucosa acompaada de congestin vascular y disminucin de la resistencia capilar local por hipoxia hstica. Epistaxis sintomtica. Se caracteriza por su intensidad, catalogndose como moderada o grave; puede causar en el enfermo cuadros de choques por hipovolemia. Esta forma clnica de la epistaxis es parte de cuadros morbosos regionales, sistmicos o locales, de los que puede comportarse como el sntoma inicial o de alarma respecto a la infeccin a que sealiza (ejemplo, cncer nasofarngeo); puede estar precedida por cefalea, acfenos, vrtigo y palpitaciones (hipertensin arterial).
Diagnstico

El diagnstico de una epistaxis se basar en 3 elementos: intensidad, forma clnica y patogenia, los cuales permitirn establecer el tratamiento y pronstico adecuados, por lo que ante un sangramiento nasal deben determinarse las condiciones en que se encuentran los signos vitales, localizar el rea de sangramiento (previa eliminacin de los cogulos de las fosas nasales) y precisar la intensidad del sntoma por la anamnesis y el examen rinoscpico. Se realizar la determinacin de ciertos indicadores biolgicos como hemoglobina y hematocrito, grupo sanguneo, coagulograma mnimo y glicemia, que orientarn sobre las consecuencias y causas posibles, as como las futuras conductas teraputicas. Los sangramientos nasales evolucionarn de acuerdo con su intensidad y forma clnica, los cuales rubricarn el pronstico del sntoma, pudiendo presentar como complicaciones un cuadro de anemia aguda, hipotensin y choque, as como agravamiento de la afeccin causante de la epistaxis.
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Tratamiento

El tratamiento de la epistaxis est definido por su intensidad, localizacin y etiologa (formas clnicas), por lo que se divide en 2 grandes grupos: local y general o sistmico. Tratamiento local. En caso de sangramiento nasal anterior, catalogado como ligero, bastar comprimir las alas de la nariz contra el tabique nasal por un tiempo de 5-10 min. Si con esta maniobra no se obtienen los resultados esperados se debe realizar la cauterizacin qumica (NO3Ag al cristal) o la electrocoagulacin, previa anestesia local; posteriormente se emplear ungento nasal para crear una pelcula que proteja a la mucosa de la desecacin y prevenir futuros sangramientos. Se recomienda el ungento de gomenol, cuya frmula ofrecemos a continuacin, aunque puede utilizarse cualquier preparacin comercial de semejante composicin y accin. R/ Gomenol Argirol al 2% Mentol Vaselina lquida Vaselina slida Rot. Ungento nasal

40 cg 8 gotas 15 cg 5g 15 g

En caso de que la epistaxis sea de moderada intensidad, o no se logre cohibir con los procedimientos anteriores, se realizar taponamiento nasal anterior, que consiste en el empaquetamiento de la fosa nasal bajo control visual, con tiras de gasa vaselinadas o embebidas en sustancia oleosa estril, que se colocan de abajo hacia arriba y de delante a atrs, de forma que se ocluya el espacio muerto de dicha fosa y, por medio de la compresin, obtener el cese del sangramiento. Para este procedimiento pueden emplearse sondas de baln construidas al efecto, que permiten mantener la permeabilidad ventilatoria nasal. En los sangramientos posteriores se proceder a realizar taponamiento posterior, el cual consiste en colocar un tapn de gasa que ocluya la nasofaringe al nivel del cavum y las coanas, el que se lleva a este lugar a travs de la cavidad bucal y que va provisto de 4 guas de hilo de seda quirrgica No.1, 2 que saldrn al exterior por la fosa nasal y servirn para fijar el tapn posterior, y 2 que saldrn por la boca para permitir su fcil retirada. El taponamiento nasal anterior no debe mantenerse ms de 72 h, para impedir las complicaciones de las cavidades anexas a las fosas nasales y al odo medio, por dficit de ventilacin; el taponamiento posterior estar en su sitio no ms de 48 h, por iguales razones (fig. 1.14 a y b). Al enfermo que ha requerido de los anteriores procedimientos se le suministrarn antibiticos y antinflamatorios, para combatir la sobreinfeccin que se suma a estas medidas teraputicas. Tratamiento general. Estar regido por el tratamiento de los factores causantes del sangramiento y la restitucin de la volemia si fuera necesario o la rectificacin de
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los factores de la coagulacin que estn deficitarios, por lo que ante un enfermo que presente epistaxis moderada o severa se debe contemplar de inmediato la necesidad de utilizar expansores del plasma, por lo que se canalizar una vena de calibre grueso que permita garantizar este aporte y se aadirn las medidas higienicodietticas correspondientes. No obstante los procederes descritos, en ocasiones no se logra controlar una epistaxis severa y se requiere del tratamiento quirrgico, que consistir en disminuir la irrigacin regional mediante la ligadura de la arteria maxilar interna o la cartida externa; los sangramientos moderados localizados a nivel de crestas o espolones del tabique nasal provocarn la reseccin subpericondrial de estas alteraciones para obtener el cese del sangramiento.

Sinusitis
Es el proceso inflamatorio agudo o crnico, localizado en la mucosa que tapiza las cavidades anexas a las fosas nasales o senos perinasales. Dicha inflamacin puede ser producida por diferentes mecanismos y causas.
Fig. 1.14. Taponamiento: a) anterior; b) posterior.

Clasificacin

La sinusitis puede clasificarse, de acuerdo con la forma de aparicin y duracin de la enfermedad, en aguda y crnica; segn el grupo sinusal afectado, en sinusitis del complejo sinusal anterior y del complejo sinusal posterior y por la localizacin en uno de los senos componentes del grupo, en sinusitis maxilar, frontal, etmoidal o esfenoidal; si este proceso llegara a localizarse en varios senos o en todos a la vez se dir que existe una pansinusitis.
Patogenia

El proceso inflamatorio de la mucosa sinusal se presenta como respuesta a una mala ventilacin de las cavidades anexas a las fosas nasales, deficiente eliminacin de la secrecin normal producida por la mucosa sinusal, que puede sufrir infecciones bacterianas sobreaadidas y transformaciones metaplsicas de tipo polipoideo o no. Por otra parte, alteraciones regionales o procesos sistemticos pueden provocar la
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aparicin de sinusitis por continuidad o respuesta inmunolgica (sinusitis odontognica y sinusitis alrgica, respectivamente). Determinados factores como cambios climticos bruscos, algunas profesiones (aeronuticas, actividades subacuticas, exposicin a emanaciones de productos qumicos y otras), sepsis bucal, deficiencia de respiracin nasal de cualquier causa, estados dismetablicos y algunas infecciones especficas (enfermedad de Hansen y la les) pueden predisponer a la aparicin de sinusitis. En el estudio individual de esta afeccin, segn su localizacin, la analizaremos en sus formas aguda y crnica.

Sinusitis maxilar aguda

Patogenia

Varias son las causas que producen esta localizacin, entre las que tenemos la rinitis aguda de cualquier causa, los estados inflamatorios de los vestbulos nasales, el absceso apical del 2do molar superior y los accidentes barotraumticos que provocan sinusitis de vaco.
Cuadro clnico

Se presenta dolor intenso sobre la regin geniania del lado afecto, con irradiacin a la arcada dentaria homolateral y secrecin nasal en el meato medio, la cual puede estar ausente o no ser detectada mediante la rinoscopia anterior debido a la ingurgitacin de los cornetes, hacindose evidente solamente a la rinoscopia posterior. Esta secrecin puede variar de la forma serosa a la purulenta. La fistulizacin se puede presentar, aunque no es frecuente. Este fenmeno aparece fundamentalmente en aquellos enfermos que han sido sometidos a extraccin traumtica del segundo molar superior, o en aquellos en que la raz de este, procidente en la cavidad sinusal, facilita la dehiscencia del borde alveolar del seno maxilar. Una cefalea difusa maxilofrontal acompaa frecuentemente este cuadro, as como la obstruccin nasal homolateral. Los sntomas generales de leve a moderada intensidad acompaan este cuadro clnico, as como un dolor provocado por la palpacin sobre la proyeccin del nervio infraorbitario.

Sinusitis maxilar crnica

Patogenia

Se presenta a partir de la sinusitis maxilar aguda, acompaada de rinopatas crnicas de cualquier causa, en las cuales las manifestaciones alrgicas nasales desempean una funcin importante. Las infecciones apicales y periapicales odontognicas persistentes y los accidentes barotraumticos repetidos, son causas caractersticas. Raramente es una afeccin provocada por la va hematgena.
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Cuadro clnico

Como sntomas de esta entidad tenemos la obstruccin nasal homolateral; la secrecin nasal, frecuentemente purulenta y producto de la infeccin bacteriana sobreaadida, es visible en el meato medio mediante la rinoscopia anterior. Con la rinoscopia posterior se hace evidente la secrecin deslizndose por la cola del cornete inferior. En los enfermos con quistes del seno maxilar, la secrecin se presenta de color ambarino cuando estos se rompen. El cornete y el meato medios se presentan tumefactos y congestivos. Es comn una cacosmia subjetiva. La presencia de plipos en el meato medio bloquea la eliminacin de las secreciones. Una cefalea maxilofrontal insidiosa se inicia aproximadamente a media maana y mejora a la cada de la tarde, con sensacin de pesantez sobre la regin geniana del lado afectado cuando se inclina la cabeza. Tambin es comn una ligera hipersensibilidad a la exploracin digital de la proyeccin del seno afecto.

Sinusitis frontal aguda

Patogenia

Entre las causas ms comunes tenemos: rinitis aguda de cualquier causa, sinusitis maxilar aguda y accidentes barotraumticos.
Cuadro clnico

En esta entidad es caracterstico, adems de la cefalea frontal matutina, un dolor localizado en la regin interciliar que aumenta con la tos, el estornudo y la sacudida nasal. Entre otros sntomas podemos sealar sensacin de pesantez en la regin frontal, secrecin nasal discreta, evidente cuando existe, a travs de la rinoscopia posterior; posible fistulizacin al exterior al nivel del ngulo superior interno de la rbita; edema del prpado superior, y dolor provocado por la palpacin del techo de la rbita en su tercio interior y la percusin de la pared anterior del seno frontal. Los sntomas generales moderados suelen acompaar esta afeccin.

Sinusitis frontal crnica

Patogenia

Esta entidad tiene como causas: sinusitis frontal aguda y maxilar, rinopatas obstructivas, formaciones osteomatosas bloqueantes del conducto nasofrontal e hipoplasia o agenesia del conducto nasofrontal.
Cuadro clnico

Son caractersticas una sensacin de pesantez interciliar; una secrecin purulenta nasofarngea que obliga al enfermo a desembarazarse de ella, y que puede eliminarse
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fundamentalmente si se est de pie o sentado; y una cefalea frontal nocturna que mejora o desaparece al levantarse.

Sinusitis etmoidal aguda o etmoiditis aguda

Patogenia

Esta localizacin aislada es ms frecuente en la primera infancia y tiene como causa fundamental las rinopatas agudas. En el adulto forma parte de la extensin de los procesos sinumaxilares agudos.
Cuadro clnico

En el nio se caracteriza por un estado inflamatorio agudo sobre el ngulo interno de la rbita, con todos los signos de los procesos inflamatorios agudos, a los que se suman el edema del prpado inferior y la fistulizacin al exterior; algunos autores la llaman etmoiditis fluxionaria. En el adulto se presenta con las caractersticas siguientes: 1. 2. 3. 4. Dolor sobre el ngulo interno de la rbita, que se irradia al fondo de ella. Cefalea discreta continua. Edema del prpado inferior. Tumefaccin del cornete medio, sobre todo al nivel de la cabeza, en relacin con un amplio desarrollo de la celda etmoidal ms anterior. 5. Se acompaa de sntomas generales evidentes y dolor provocado sobre el ngulo interno de la rbita.

Sinusitis etmoidal crnica

Patogenia

Esta afeccin, como tal, no es frecuente en el nio; en el adulto se presenta como extensin de una sinusitis maxilar crnica, pues es muy rara su presencia aislada.
Cuadro clnico

Se presenta secrecin nasal seromucosa o purulenta y dolor neurlgico sobre el rea de proyeccin del nervio nasal interno, pudiendo presentar el cuadro de una neuralgia tpica del nasal interno, con alteraciones queratoconjuntivales.

Sinusitis esfenoidal aguda

Patogenia

Aparece frecuentemente como una complicacin o extensin de la infeccin de otros senos perinasales y es el adulto quien puede padecerla.
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Cuadro clnico

Es frecuente una cefalea en profundidad, de localizacin preferentemente occipital y con sensacin de "cabeza pesada". Las alteraciones en la atencin y fijacin tambin son comunes, as como la anorexia. Los sntomas generales son moderados.

Sinusitis esfenoidal crnica

Patogenia

Esta afeccin, caracterstica del adulto, se presenta como extensin de procesos originados en otros senos, aunque en ocasiones aparece como consecuencia de migraciones bacterianas por va hematgena.
Cuadro clnico

Entre los sntomas caractersticos encontramos una sensacin de pesantez occipital, acompaada de cefalea sorda; as como alteraciones en el psiquismo, neuralgia del V par y secrecin nasofarngea.
Diagnstico

El diagnstico de una sinusitis estar dado, en primer trmino, por el cuadro clnico que acabamos de estudiar, el cual permitir hacer el diagnstico probable de la afeccin y determinar si nos encontramos frente a un proceso agudo o crnico. De igual forma es importante tener presente la edad del enfermo. Para realizar el diagnstico de certeza de sinusitis, es necesario efectuar el examen de las cavidades anexas de las fosas nasales mediante la diafanoscopia, algo descontinuada por el alto ndice de errores a que puede llevar, ya que solamente permite orientar de forma muy general, hacia afecciones de los senos frontales y maxilares. El estudio radiolgico del complejo rinosinusal ser el mtodo ms adecuado para el diagnstico de certeza y est al alcance del mdico general; mediante l determinaremos los velamientos, las opacidades y los engrosamientos marginales de las cavidades anexas de las fosas nasales. Ante un estudio radiolgico de evidente toma sinusal, la puncin del seno maxilar, en el caso de los procesos crnicos, permitir determinar las caractersticas del contenido sinusal (purulento, hemorrgico, transparente o ambarino). Las rinoscopias anterior y posterior sern elementos que, sumados a los anteriores y segn hemos estudiado en el cuadro clnico, orientarn hacia el diagnstico de localizacin. El estudio radiolgico contrastado y la tomografa, ecografa y termografa, permitirn conjuntamente con la tomografa axial computadorizada, la determinacin ms detallada del tipo de afeccin sinusal que presenta el enfermo.
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Exmenes paraclnicos

Frente a una sinusopata resultan imprescindibles las investigaciones siguientes: 1. Estudio radiolgico simple. 2. Estudio bacteriolgico de las fosas nasales. 3. Todas aquellas investigaciones que evidencian estados predisponentes a la afeccin, tales como diabetes, reacciones inmunoalrgicas, existencia de focos spticos regionales y otros.
Evolucin

Las afecciones sinusales, tanto agudas como crnicas, lo mismo en el nio que en el adulto sometido a tratamiento adecuado, tendrn siempre una evolucin satisfactoria, por lo que su pronstico es habitualmente favorable. Esto no excluye la posibilidad de una evolucin tortuosa, condicionada por estados predisponentes laborales o de afecciones de base que ensombrecen el pronstico de una sinusitis y pueden evolucionar hacia distintas complicaciones.
Complicaciones

La infeccin sinusal, al extenderse a estructuras vecinas u rganos distantes puede determinar complicaciones de singular gravedad, que se clasifican en endocraneales, orbitarias, por descenso del pus y a distancia. Complicaciones endocraneales. Pueden aparecer complicaciones encefalovasculomenngeas, de las que no se excluye ninguna sinusitis, independientemente del seno afecto y de su carcter agudo o crnico. Esta complicacin se presenta debido a la progresin del pus hacia el endocrneo, producto de las fistulizaciones o verdaderas osteomelitis complicativas de la afeccin primaria. Los procesos del complejo sinusal posterior y el seno frontal son los que ms probabilidad presentan para dichas complicaciones. Complicaciones orbitarias. Son ms frecuentes en las frontoetmoiditis del adulto y en la etmoiditis aguda del nio, afecciones en las que se manifiestan como celulitis orbitaria, tromboflebitis de la vena oftlmica y del seno cavernoso. La neuritis retrobulbar es una complicacin que puede aparecer en aquellos enfermos que padecen esfenoiditis crnica. No debe olvidarse que las afecciones de la cmara del ojo pueden estar condicionadas por alteraciones sinusales del complejo anterior, as como por diplopa por exoftalmos, producida por lesiones agudas o crnicas del seno frontal que, al destruir el techo de la rbita, rechazan la cpsula de Tenn y el globo ocular. Complicaciones del descenso del pus. Las secreciones, purulentas o no, procedentes de los procesos sinusales, caen en la nasofaringe y pueden condicionar la aparicin de afecciones del odo medio, a causa de la agresin que sufre la trompa de Eustaquio como consecuencia de la inflamacin de su orificio nasofarngeo. La cada del pus en la orofaringe y su aspiracin hacia el tracto respiratorio inferior provocan la aparicin de faringitis y laringotraqueobronquitis, respectivamente.
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Complicaciones a distancia. Estarn en relacin con el tipo de germen que haya producido la afeccin sinusal o la haya sobreinfectado, segn sea capaz de producir respuestas inmunoalrgicas por produccin de exotoxinas o endotoxinas, o bien pasar al torrente circulatorio con la formacin de microembolismos bacterianos, de mltiples posibilidades de localizacin en rganos y sistemas.
Tratamiento

Est regido por la edad del enfermo y la localizacin del proceso; en trminos generales, tendr como finalidad eliminar las causas predisponentes y las determinantes, mejorar los sntomas y combatir la infeccin. De acuerdo con lo expresado el tratamiento de una sinusitis estar enmarcado en los aspectos locales, regionales y sistmicos, y depender de que el proceso en cuestin se encuentre en fase aguda o crnica. En el caso de la sinusitis aguda localizada en el complejo sinusal anterior en el adulto, el tratamiento consistir en analgsicos, medicacin nasal (en forma de instilaciones nasales o aerosol, para mejorar la ventilacin), reposo, medidas antipirticas, medicacin antihistamnica (con el objetivo de bloquear tanto la histamina y las sustancias histaminoides de produccin hstica, como sistmicas), as como la medicacin antibitica, a la cual puede sumarse, segn el caso, un tratamiento de ultrasonido a razn de 0,5 W/cm2 diario, durante 10 a 12 das. La sinusitis frontal aguda, adems de lo sealado, puede requerir tratamiento quirrgico, de acuerdo con la evolucin que vaya presentando. En el nio, como se ha expresado, es la etmoiditis aguda la ms frecuente en la primera infancia, sobre todo entre 0 y 3 aos de edad, la que, en caso extremo, puede requerir tratamiento quirrgico debido a la osteomielitis a que puede dar lugar. En la segunda infancia es el seno maxilar el que ms suele ser afectado y el tratamiento ser el que se acaba de describir. La sinusitis aguda del complejo sinusal posterior ser tratada igual a la del complejo sinusal anterior, con la sola diferencia de que se le debe prestar una mayor atencin, por la posibilidad de complicaciones que puede presentar, ya que habitualmente aparece como participante de una pansinusitis aguda. La sinusitis crnica del complejo sinusal anterior requiere con frecuencia tratamiento quirrgico para eliminarla de forma radical, a lo que se suma el tratamiento mdico o quirrgico de afecciones regionales (amigdalar, adenoides, dentaria y otras). Algunos especialistas estn habituados a realizar tratamientos de punciones del seno maxilar previos a la decisin quirrgica, mientras otros aplican tratamientos mdicos incluyendo la ultrasonoterapia semejantes a las acciones realizadas en los procesos agudos antes de tomar una decisin quirrgica. La esfenoiditis crnica, cuando se presenta, se somete a tratamiento quirrgico.

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Captulo
FARINGOLOGA
La faringe, rgano musculomembranoso de gran importancia en las enfermedades de la esfera otorrinolaringolgica, desempea una funcin fundamental como elemento determinante y predisponente de afecciones tanto propias como del resto de los rganos vecinos (odo, fosas nasales, laringe y otros). Este rgano tiene una continuidad anatmica indivisible. No obstante, por sus relaciones directas con las fosas nasales, la cavidad bucal y la laringe, se le divide en 3 regiones anatmicas, las cuales permiten su mejor estudio y relacin con las enfermedades que se presentan en ella.

Estudio anatmico de la faringe

La faringe se extiende desde la base del crneo hasta la embocadura del esfago, aproximadamente a la altura del cartlago cricoides. Su extremidad inferior se corresponde con el cuerpo de la sexta vrtebra cervical (fig. 2.1). La longitud de la faringe en el adulto es, por trmino medio, de 14 cm. Este embudo muscular revestido de epitelio se halla por delante de la superficie anterior de la columna vertebral y de los msculos prevertebrales. Entre la columna cervical y las fascias, situado entre estas y los msculos de la faringe, se encuentra un plano de deslizamiento llamado espacio retro- Fig. 2.1. Divisin de la faringe: 1) istmo farngeo, 2) istmo farngeo, ocupado por tejido orofarngeo. conjuntivo con largas fibras de unin. Este plano de deslizamiento y, sobre todo, el espacio parafarngeo lateral, permiten al rgano un desplazamiento de varios centmetros. La pared de la faringe posee una formacin similar a la de todos los rganos tubulares. En ella se distingue una mucosa con su correspondiente submucosa, una capa muscular y una adventicia que reviste a esta ltima, la fascia farngea. La pared posterior y las laterales del rgano estn constituidas por los msculos constrictores y elevadores de la faringe, que estrechan y dilatan el tubo farngeo (fig. 2.2).
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Fig. 2.2. Paredes posterior y laterales de la faringe: 1) borde posterior del tabique nasal, 2) coana derecha, 3) cola del cornete inferior derecho, 4) amgdala farngea, 5) bolsa farngea, 6) rodete de la trompa y amgdala de Gerlach, 7) fosita de Rosenmller, 8) orificio de la trompa de Eustaquio, 9) cara superior del velo del paladar, 10) vula, 11) pilar posterior del velo del paladar, 12) pilar anterior, 13) amgdala palatina, 14) amgdala lingual, 15) asta mayor del hueso hioides, 16) epiglotis, 17) canal faringo-larngeo derecho, 18) cavidad de la laringe, 19) cartlago aritenoide derecho, 20) repliegue faringoepigltico derecho.

Al nivel del techo seo de la faringe (superficie de la porcin basilar del occipital), la mucosa farngea esta ntimamente unida con la membrana faringobasilar. En la nasofaringe hallamos un epitelio respiratorio con glndulas mixtas de tipo mucoso, ubicadas en la submucosa. La faringe est interrumpida en su pared anterior por 3 aberturas (fig. 2.1). Por arriba existe la comunicacin con las fosas nasales; en el centro, con la cavidad bucal, y por abajo, con la entrada de la laringe. Estas aberturas de la faringe determinan su divisin en 3 pisos: 1. Rinofaringe o nasofaringe (porcin nasal). 2. Faringe bucal u orofaringe (porcin oral). 3. Faringe larngea o laringofaringe (porcin larngea). El hioides abarca por delante y lateralmente la faringe, en los lmites entre la orofaringe y la laringofaringe. Es una porcin esqueltica mvil adscrita a 3 rganos: lengua, faringe y laringe. La extirpacin del cuerpo del hioides no produce alteraciones en la fisiologa farngea.

Nasofaringe
La nasofaringe est limitada hacia adelante por las coanas, es decir, las aberturas posteriores de las fosas nasales. Por debajo de las coanas, la pared anterior de la nasofaringe, durante la respiracin, est constituida por el paladar blando (fig. 2.1). En el momento de la deglucin la nasofaringe queda ocluida por la posicin horizontal del paladar, a causa de la accin de los msculos elevadores y tensores del velo del paladar; el lmite superior est formado por la base del crneo (la porcin basilar del hueso occipital y la pared inferior del esfenoides). La nasofaringe en el nio pequeo tiene poca dimensin, mientras que la pared sea sobre la que se apoya el adentomo para la extirpacin de las adenoides, es muy gruesa.
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Cuando el seno esfenoidal est muy desarrollado, esta pared resulta muy delgada en su parte anterosuperior, por lo que se requiere un mayor cuidado al realizar el apoyo instrumental. En los nios el tejido linfoideo de la nasofaringe constituye una amgdala farngea de gran tamao. En la nasofaringe la pared lateral adquiere gran importancia por la desembocadura de la trompa de Eustaquio, cuya abertura recibe el nombre de orificio farngeo de la trompa. Este se halla a 0,5 cm por detrs y un poco por encima de la extremidad posterior del cornete inferior, y al mismo plano del borde del vmer. En los recin nacidos, la abertura de la trompa se halla al nivel del suelo de las fosas nasales. A esta abertura la limita por atrs el relieve tubario (torus tubarius), constituido por la prominencia del cartlago. Los pliegues mucosos, que desde el relieve tubario se dirigen hacia abajo, estn formados por el msculo salpingofarngeo. Entre el relieve tubario prominente, la pared posterior de la faringe y el techo de la nasofaringe se observa una fosa lateral delgada, la fosilla de Rosenmlller, en la que se encuentra la amgdala tubaria, imposible de diferenciar frente a una amgdala farngea de gran tamao. La magnitud de los recesos farngeos de Rosenmller depende principalmente de la prominencia del cartlago tubario (fig. 2.1). Todos los procesos expansivos de la nasofaringe pueden ocluir la abertura nasal de la trompa; aun cuando su tamao no sea excesivo son capaces de conducir, en la profundidad de la fosa de Rosenmller, a fenmenos de compresin en la zona subasilar de la trompa. El techo de la nasofaringe es relativamente rectilneo hacia adelante y muestra una ligera inclinacin hacia abajo, para prolongarse en su porcin posterior y seguir una direccin ligeramente arqueada por la pared posterior vertical de la faringe. En este punto la pared del seno esfenoidal que forma una prominencia hacia abajo, puede estrechar el espacio nasofarngeo hacia adelante y arriba. La variable arquitectura de la delimitacin superointerna y posterior del espacio nasofarngeo resulta de gran importancia clnica desde el punto de vista de la exploracin digital de la amgdala farngea.

Orofaringe
La orofaringe comprende el espacio que va desde el paladar blando hasta un plano horizontal, trazado al nivel del borde superior de la epiglotis (fig. 2.1). El lmite anterior est constituido por el istmo de las fauces. La fosa amigdalina, ubicada entre los pilares palatofarngeo y palatogloso, acompaada de la amgdala palatina, constituye un rea de transicin entre la boca y la faringe; la valcula epigltica, situada entre la epiglotis y la base de la lengua, y la amgdala lingual estn incluidas todava dentro del rea orofarngea.

Laringofaringe
La laringofaringe se extiende desde un plano horizontal, a la altura del vrtice de la epiglotis y hasta el borde inferior del cartlago cricoides; a este nivel se halla la boca del esfago, es decir, la transicin entre la faringe y este ltimo rgano (fig. 2.1). El
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lmite o pared anterior de la laringofaringe est constituido por la abertura de la laringe y, por debajo de l, por el cartlago cricoides y las reas laterales de la misma laringe. Esta pared se proyecta hacia delante, hasta cierto punto en la luz de la laringe, estrechndola incluso en el individuo vivo en forma de hendidura casi virtual. De esta manera, la laringe en reposo est adosada inmediatamente a la columna cervical y solo durante la deglucin se ampla ligeramente a la luz de la faringe. A los lados de la faringe se encuentran grandes ampliaciones sacciformes que reciben el nombre de senos piriformes, las cuales se utilizan durante los movimientos farngeos y, sobre todo, para funcin de las vas digestivas. Su revestimiento mucoso limita por dentro con el cartlago cricoides, y por fuera, con el asta mayor del hioides, al nivel de la membrana cricotiroidea y en la porcin interna del cartlago tiroides. Las paredes posteriores y laterales de la laringofaringe estn formadas por el poderoso msculo constrictor inferior de la faringe. La pared posterolateral de la laringofaringe est constituida por una capa muscular longitudinal relativamente delgada y de dimensin triangular, el llamado tringulo de Laimer, que puede sufrir una eventracin en los individuos con debilidad del tejido conjuntivo y formar as un divertculo laringofarngeo.

Arterias
La faringe est irrigada principalmente por la arteria farngea ascendente, que cursa por ambos lados del rgano, emitiendo numerosas ramas musculares a lo largo de su trayecto. Estos elementos vasculares se desprenden de la porcin baja de la arteria cartida externa. En la parte inferior encontramos ramas procedentes de la tiroidea superior. Participa tambin en la irrigacin la arteria palatina ascendente con sus ramas, que procede de la arteria facial, la que a su vez deriva de la arteria cartida externa. Por otra parte se encuentran ramas de la arteria palatina descendente, originada en la arteria maxilar interna.

Venas
La circulacin de retorno se produce a partir del plexo venoso farngeo, unido a ambos lados de la cara dorsal de la faringe, que drena en las venas farngeas y estas, en las venas yugulares internas.

Vasos linfticos
Las vas linfticas de la faringe y las amgdalas tienen gran importancia clnica. En los 3 estratos de la faringe los vasos linfticos abandonan la pared en una regin determinada. En la pared farngea posterior y superior, siguiendo la va eferente posterior; en el receso piriforme, constituyendo la va eferente anteroinferior y en la regin de las amgdalas palatinas, formando las vas eferentes laterales.
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La va eferente posterior recibe su linfa de la epifaringe o nasofaringe. Los ganglios retrofarngeos coleccionan la linfa procedente de las paredes lateral y posterior del rgano, de la regin del ostium tubario y de la trompa, as como de la porcin posterior de las fosas nasales. La va linftica contina su curva hacia los ganglios cervicales profundos. Esta se corresponde en su parte ms superior con la zona del flujo de las amgdalas palatinas, cuya segunda estacin est integrada por los ganglios profundos superiores. Los ganglios linfticos regionales de las amgdalas palatinas se palpan en el cuello, por detrs y por debajo de la insercin del msculo esternocleidomastoideo, directamente en la profundidad y entre la apfisis mastoidea y la rama ascendente del maxilar inferior, as como por debajo del conducto auditivo externo. Estos ganglios ms superiores presentan numerosas comunicaciones con los ganglios cervicales profundos, constituyendo una cadena ganglionar situada por detrs del msculo esternocleidomastoideo. La va linftica anteroinferior procede de la hipofaringe. Despus de reunirse con los vasos linfticos de la entrada de la laringe se dirige con ellos a travs de la membrana hiotiroidea, hacia los ganglios cervicales profundos. La va eferente lateral, que a los lados de la amgdala palatina cursa hacia afuera y a travs de la pared de la faringe, procede de la amgdala palatina, la parte anteroposterior del arco del paladar, la base de la lengua y la amgdala lingual, as como de la pared lateral de la faringe. Estas vas linfticas cursan por debajo del vientre anterior del digstrico hasta confluir en los ganglios cervicales profundos, situados al nivel de la vena yugular interna y de la vena facial (ganglios cervicales profundos medios). Estos linfticos regionales aumentan de tamao en las inflamaciones y tumores de las amgdalas palatinas (anginas, sepsis, tuberculosis y carcinomas), y se hallan en la profundidad del cuello y por debajo del ngulo maxilar, delante del msculo esternocleidomastoideo; por esta razn reciben el nombre de ganglios subngulo maxilares. Tiene tambin gran importancia clnica una cadena linftica posterior y profunda, los ganglios cervicales profundos, ubicados sobre los msculos prevertebrales; este es el tringulo cervical entre el msculo esternocleidomastoideo y el trapecio y, parcialmente, por debajo de este ltimo msculo. Estos ganglios prevertebrales posteriores se hallan en relacin directa con todas las vas eferentes de la faringe. La manifestacin clnica del carcinoma de la base de la lengua y de la hipofaringe, permite deducir que esta rea tiene ntimas relaciones con los ganglios prevertebrales. Se debe tener presente que en la base de la lengua las vas linfticas de un lado pasan al otro, por lo que los tumores de la regin pueden provocar tambin metstasis ganglionares en el lado contrario. Hay que contar tambin con estas vas linfticas bilaterales en numerosos territorios de la parte central del paladar blando, de la porcin media de la base de la lengua y de la nasofaringe. El drenaje linftico de la faringe puede resumirse, de forma esquemtica, de acuerdo con las diferentes regiones en que se divide para su estudio. I. Nasofaringe (amgdalas farngeas) 1. Ganglios linfticos retrofarngeos que parten del conocimiento de la distribucin regional linftica ganglionar; el drenaje de la faringe termina en 3 grupos gan39

glionares, a saber, 9 retrofarngeos y cervicales superficiales y 9 cervicales profundos. 2. Ganglios cervicales profundos superiores. 3. Ganglios linfticos cervicales profundos, cadena situada por detrs del msculo esternocleidomastoideo. II. Orofaringe 1. Amgdalas palatinas, velo del paladar, pared lateral de la faringe, base de la lengua con las tonsilas linguales, mucosa gingival posterior. 2. Ganglios linfticos: a) subngulo maxilares; b) cervicales profundos medios, sobre la vena yugular interna; c) cervicales profundos, por detrs del msculo esternocleidomastoideo, sobre los msculos cervicales prevertebrales homolaterales y contralaterales. III. Laringofaringe (receso piriforme) Est constituida por los ganglios cervicales profundos. De esta descripcin de las vas y los ganglios linfticos, se deduce que al nivel de la faringe un proceso puede mantenerse: a) en el anillo farngeo de Waldeyer; b) en el anillo ganglionar interno; c) en las cadenas ganglionares cervicales y, respectivamente, en los ganglios prevertebrales.

Inervacin
La faringe est inervada por los nervios glosofarngeo y vago; parcialmente por el nervio larngeo superior y, en parte, tambin por el larngeo inferior, as como por el simptico y el nervio accesorio; estos nervios forman el plexo nervioso farngeo que est situado sobre la pared posterior del rgano. La inervacin motora de los msculos elevadores y constrictores de la faringe se realiza a travs de los nervios glosofarngeo y vago, el constrictor superior de la faringe est inervado por el glosofarngeo, mientras que el constrictor medio y el inferior reciben sus nervios de la porcin vagal del plexo farngeo (nervio larngeo superior y en parte, el nervio larngeo inferior). El velo del paladar y el rea de la amgdala palatina estn inervados desde arriba por fibras procedentes de la segunda rama del trigmino (nervios palatinos posteriores), mientras que el lecho tonsilar y la valcula reciben inervacin del vago (rama del nervio larngeo superior o ramillas procedentes del plexo farngeo); en el polo inferior de la amgdala encontramos ramas del nervio glosofarngeo. Sus ramas terminales penetran tambin en la raz de la lengua.

Amgdalas
De acuerdo con la localizacin, las amgdalas se dividen en palatina, farngea, tubaria y lingual.
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Amgdala palatina
Las amgdalas palatinas se encuentran en el segmento anterior de la fosa amigdalina, limitadas por los pilares palatinos anteriores y posteriores (pilar palatogloso y pilar palatofarngeo), como muestra la figura 2.3. La amgdala se adosa al arco palatino posterior y a las capas que constituyen la pared lateral de la faringe. La fosa supramigdalina se halla por encima de la amgdala. La fosa y el tamao de la amgdala palatina resultan extraordinariamente variables, sin necesidad de que existan alteraciones patolgicas. En el nio pequeo puede ser de gran tamao y hallarse alojada en una fosa amigdalina plana, por lo que su gran magnitud hace que se proyecte ampliamente en el istmo de las fauces; no obstante, en la mayora Fig. 2.3. Anillo linftico de Waldeyer: 1) amgdala farngea, de los casos se encuentran amgda2) amgdala tubaria, 3) fosita de Rosenmller, 4) orificio las engastadas, que desaparecen en tubrico, 5) coana derecha, 6) tabique nasal, 7) amgdala gran parte en una profunda fosa palatina, 8) amgdala lingual, 9) epiglotis, 10) laringe, amigdalina por detrs del arco pala11) pared de la faringe, 12) velo del paladar, 1 2 ' ) vula, 13) folculos linfticos, 14) cornete inferior, 15) cor- tino anterior. El pliegue triangular aparece, por nete superior, 16) esfago. su parte superior, como una estructura delgada en la pared posterior del pilar palatino anterior, donde forma un ngulo agudo pronunciado y se inserta por abajo, con mayor amplitud, en la base de la lengua. La amgdala palatina presenta una superficie libre revestida por un epitelio estratificado plano hmedo, al nivel del cual se encuentran fosillas de distribucin y conformacin irregular (criptas amigdalinas) que penetran en la profundidad del rgano. La amgdala est aislada de los tejidos de la vecindad por medio de una lmina conjuntiva, la llamada cpsula amigdalar, que emite tabiques hacia el tejido del rgano. Por fuera de la cpsula amigdalar se halla un tejido conjuntivo periamigdalino.

Amgdalas farngea y tubaria

La amgdala farngea se encuentra en el techo de la nasofaringe; est formada por varios relieves de disposicin longitudinal que, a diferencia de las amgdalas palatinas, se hallan separados entre s simplemente por hendiduras planas. Desde el punto de vista histolgico, la amgdala farngea muestra la misma constitucin linforreticular que la amgdala palatina, aunque recubierta por un epitelio
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seudoestratificado cilndrico ciliado y algunos islotes de epitelio estratificado plano. Hacia afuera la amgdala farngea est delimitada por una delgada cpsula conjuntiva. La amgdala tubaria tiene la misma constitucin linforreticular. Cuando la tonsila farngea es muy externa, resulta imposible su separacin de la tubaria.

Amgdala lingual
La amgdala lingual se halla en la base de la lengua, entre el surco terminal y la valcula, situada por delante de la epiglotis (fig. 2.3). Posee criptas breves y finas, revestidas por un epitelio estratificado plano no queratinizado. Estas criptas digitiformes estn rodeadas de tejido linforreticular, una cpsula conjuntiva con algunas soluciones de continuidad que delimitan a la amgdala lingual. Las criptas y la envoltura linforreticular son calificadas con el nombre de folculos linguales; la amgdala lingual est constituida por una gran cantidad de estos folculos. Por lo dems, su estructura histolgica es igual a la de la amgdala palatina.

Exploracin clinicoinstrumental de la faringe

Si exceptuamos los casos de trismus acentuado o de nios indciles, el examen de la orofaringe es uno de los ms fciles y puede hacerse con el espejo de luz directa o el espejo de reflexin.

Examen de la orofaringe
El paciente sentado, con la cabeza recta y en la posicin descrita para la rinoscopia anterior, abre la boca sin esfuerzo. Si bien en algunos sujetos la faringe es visible sin ayuda de ningn instrumento, casi siempre es necesario utilizar un depresor de lengua. Delicadamente se deprime la parte anterior de la lengua sin tocar el tercio posterior ni la V lingual, punto de partida del reflejo nauseoso; si es necesario se anestesia ligeramente la orofaringe. Se le pide al paciente que respire tranquilamente, relaje los msculos y emita de forma prolongada el sonido A; al examinar la faringe vemos que el arco del velo del paladar la separa de la cavidad bucal, la vula cuelga del velo del paladar y los arcos palatinos se continan con los 2 pilares que delimitan entre ellos el espacio ocupado por las amgdalas palatinas. El examen de la faringe comprender, adems, la bsqueda de su movilidad y sensibilidad, mediante el depresor de lengua y el tacto digital (fig. 2.4). Para estudiar la motilidad farngea tendremos presente que durante la fonacin y el reflejo nauseoso, el velo del paladar y los pilares posteriores se acercan, en contraccin potente y simtrica del velo del paladar, unindose este a la pared vertebral y separando de esta forma la nasofaringe de la orofaringe. La menor anormalidad en estos movimientos pondr en evidencia un estado paraltico. Buscaremos enseguida la sensibilidad de la mucosa por medio de un portalgodn, determinando si el contacto es percibido y provoca la aparicin de reflejo nauseoso al
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tocar el velo, la base de la lengua y la pared posterior de la faringe, territorios inervados por los nervios trigmino, neumogstrico y glosofarngeo, explorando sucesivamente el lado derecho y el lado izquierdo. El examen de las amgdalas se realiza por visin directa y exploracin digital, lo que facilita su expresin y permite detectar induraciones o tumores en este rgano. Adems, el tacto farngeo permitir apreciar el abombamiento de un absceso prevertebral o intravlico, la induracin de un chancro sifiltico amigdalino y la consistencia leosa, la adherencia y la extensin de un tumor maligno. Mediante la tcnica de la laringoscopia indirecta comprobaremos el estado de la base de la lengua, de las fosillas glosoepiglticas y de los senos piriformes Fig. 2.4. Examen de la orofaringe (tcnica). excavados a cada lado de la laringe; la parte ms inferior (retroaritenoidea) de la faringe se mostrar bajo la forma de una hendidura transversal, la cual se encuentra por encima de la boca esofgica. Este examen de la hipofaringe ser completado con la hipofaringoscopia, previa anestesia, cuando el examen habitual resulta insuficiente. La exploracin de los territorios ganglionares cervicales se har sistemticamente despus del examen de la faringe. Por otra parte, puede ser la presencia de una adenopata la que determine la indicacin de la faringoscopia.

Tcnica de la rinoscopia posterior

La rinoscopia posterior permite una visin indirecta de la nasofaringe por medio de un espejo introducido por debajo y por detrs de la vula. El enfermo, sentado al frente del examinador, mantiene la cabeza recta y ligeramente inclinada hacia adelante; el rayo luminoso que proviene de la lmpara del examinador se dirige hacia el fondo de la faringe, por debajo de la vula. Utilizando un depresor se deprime la lengua suavemente, con firmeza y de una manera progresiva, sin pasar la unin de los 2 tercios anteriores con el tercio posterior, con el fin de evitar la aparicin del reflejo nauseoso. El enfermo debe respirar con calma, para relajar la musculatura del velo del paladar y dejar caer inerte la vula, puesto que su contraccin provocara la elevacin del velo y hara imposible la realizacin de la rinoscopia posterior. Manteniendo esta posicin de equilibrio lingual y velo palatino llevaremos hacia la faringe sin tocar la lengua ni el velo un espejo de pequeas dimensiones, es decir, de 0,5-1 cm de dimetro, el cual estar inclinado en relacin con el mango y se
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calienta previamente para evitar que se empae por la condensacin del vapor de agua del aire expirado. Despus de haberlo inclinado para pasar la vula, lo enderezamos por debajo y por detrs de esta, de forma que la parte reflectora mire hacia arriba y hacia adelante.

Imagen de la nasofaringe
Se observa primeramente la imagen de las coanas, es decir, sobre la lnea media, el borde posterior del tabique nasal que es rectilneo; de cada lado, el orificio coanal de las fosas nasales est limitado hacia afuera por el saliente de la cola de los cornetes, de los cuales apreciaremos el volumen y la coloracin. Estos cornetes estn superpuestos; el superior, invisible mediante la rinoscopia anterior, aparece ahora claramente; por debajo, el cornete medio, ms o menos visible (a veces se oculta por el dorso del velo), se observa bajo la forma de una gruesa bola redonda, lisa o mamelonada (en caso de hipertrofia). Obtendremos de esta manera la informacin sobre la existencia de una rinitis hipertrfica localizada, la presencia de un plipo coanal o de una imperforacin; igualmente podemos hacer el diagnstico de sinusitis posterior por la presencia de secrecin purulenta en esta zona. Si en lugar de dirigir el espejo hacia arriba y adelante, observamos directamente hacia arriba, veremos el techo de la nasofaringe, que puede aparecer liso o, por el contrario, mamelonado, si existen vegetaciones adenoideas. Una ligera inclinacin lateral hace aparecer el orificio farngeo de la trompa de Eustaquio, circunscrito por el rodete de la fosilla de Rosenmller.

Amigdalitis aguda
Designamos con el nombre de amigdalitis aguda (angina aguda), la inflamacin de la mucosa farngea y de los folculos linfticos cubiertos por esta mucosa (amgdalas palatina, farngea y lingual).
Clasificacin

Adoptaremos una clasificacin anatomoclnica. La siguiente relacin, la cual no tiene pretensin de establecer un orden invariable, indica solamente el orden seguido por nosotros para estudiar el complejo grupo de las anginas. Nos referiremos en particular a algunas de ellas. I. Anginas no especficas 1. Localizadas en las amgdalas palatinas: a) amigdalitis eritematopultcea, b) amigdalitis seudomembranosa, c) amigdalitis ulcerosa, d) amigdalitis y periamigdalitis flegmonosa.
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2. Localizadas en la amgdala farngea: Adenoiditis o angina nasofarngea. 3. Localizadas en la amgdala lingual: a) amigdalitis lingual catarral, b) amigdalitis y periamigdalitis flegmonosa. 4. Generalizadas en toda la faringe: a) angina catarral difusa, b) absceso difuso farngeo, c) gangrena farngea. 5. Supuraciones perifarngeas: a) absceso retrofarngeo, b) absceso laterofarngeo. II. Anginas especficas a) diftrica, b) escarlatinosa, c) reumatismal, d) de las enfermedades infecciosas, e) fusoespirilar, f) herptica, g) zosteriana, h) pnfigus. III. Anginas en el curso de los sndromes hematolgicos. Diversas enfermedades que presentan alteraciones en la serie blanca (leucocitos) se acompaan de manifestaciones bucofarngeas; unas tienen un carcter de gran gravedad, ligado a su naturaleza ulceronecrtica, as como a la evolucin fatal de la enfermedad causal. Este es el caso de la leucemia aguda y de la agranulocitosis. Otras enfermedades son benignas, como la angina por monocitos.

Amigdalitis aguda catarral o eritematopultcea

La amigdalitis aguda catarral o eritematopultcea es la inflamacin aguda de la mucosa y de los folculos linfticos que esta recubre al nivel de la amgdala palatina. Esta afeccin se considera dentro de la clasificacin de las anginas no especficas.
Patogenia

Se reconoce como causa de angina aguda la presencia en la amgdala palatina de agentes infecciosos de naturaleza banal, huspedes habituales de la faringe a los cuales circunstancias variables han dado una virulencia patgena. Estas circunstancias pueden ser climticas. El contagio directo puede igualmente tener incidencia en este caso, y ciertas anginas gripales pueden ser epidmicas. Por otra parte, el mal estado local de la amgdala predispone a la amigdalitis aguda: la acumulacin de secreciones y la retencin al nivel de las criptas, pueden ser responsables de bruscos brotes de amigdalitis, por la exaltacin de la virulencia
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microbiana que ellas provocan. En fin, el estado general desempea una funcin en la aparicin de las anginas, las cuales son frecuentes en los individuos agotados; se aprecia el desfallecimiento fsico y la diabetes, que proporcionan un carcter de alta gravedad.
Cuadro clnico

Un gran escalofro o pequeos escalofros, cefalea ms o menos intensa, sed y un estado de malestar pronunciado, son los sntomas de invasin de la fiebre amigdalina; la temperatura alcanza 39-40 C y el pulso pasa de las 100 pulsaciones. En el nio podemos observar convulsiones y reaccin menngea. Al cabo de algunas horas los sntomas llaman la atencin hacia las amgdalas: es un dolor sordo, unilateral o bilateral, con una sensacin de inflamacin y ardor, aumentada por la deglucin y con dolores auriculares. El examen fsico muestra un istmo farngeo rojo, las amgdalas aumentadas de tamao, de coloracin prpura o escarlata con criptas dilatadas. Un grado ms all la angina catarral se hace pultcea, un exudado blanco cremoso, puntiforme, friable y no adherente, recubre la amgdala de forma espesa y al nivel de las criptas, de las cuales parece brotar; jams recubre los pilares ni es adherente y se deja desprender por la simple presin del depresor. Encuadrados en esta amgdala tumefacta, los pilares son rojos pero no edematosos (fig. 2.5). Una adenopata satlite y dolorosa ocupa la regin subngulo maxilar, y la periadenitis subesternocleidomastoidea a veces provoca cierto grado de tortcolis.
Diagnstico

Fig. 2.5. Amigdalitis eritematopultcea.

El cuadro clnico descrito y los hallazgos del examen fsico facilitan los elementos para establecer el diagnstico y los resultados de los exmenes paraclnicos lo confirman. Es necesario destacar otras afecciones que pueden presentar cuadros clnicos parecidos: la brusquedad del comienzo en el nio puede hacernos pensar en una escarlatina, en la que los vmitos, el pulso particularmente rpido, el eritema en los muslos y en los pliegues de flexin del codo, y el contraste llamativo entre la lengua blanca y la garganta roja, son caractersticas ini-

ciales. Hay que diferenciarla tambin de los eritemas farngeos txicos que acompaan frecuentemente a una erupcin cutnea (antipirina, iodoformo, arsnico e intoxicaciones alimenticias). Se debe descartar el reumatismo articular agudo si los dolores articulares tienen un lugar importante. Al cabo de algunos das, si los trastornos disfgicos aumentan y los fenmenos generales se acentan, podemos pensar en un flemn periamigdalino, pero en este caso el edema, la lateralizacin, la otalgia y el trismus no
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dejan lugar a dudas. Una angina que se prolonga, un enrojecimiento difuso de todo el istmo farngeo, sembrado de placas opalinas, sugieren la bsqueda de la sfilis secundaria. Una angina con reaccin ganglionar ser representativa de una monocitosis. En la angina pultcea los caracteres del exudado, su presencia al nivel de las criptas, su reproduccin lenta, la ausencia de invasin a los pilares, la adenopata ligera y la intensidad de los fenmenos generales no permiten confundirla con difteria, sin embargo, en medio de una epidemia debe realizarse la siembra de toda angina blanca. La angina herptica, ms brutal an en su comienzo que la angina banal, se diferenciar por el carcter seudomembranoso adherente y policclico del exudado que recubre la amgdala.
Exmenes paraclnicos

Se debe realizar hemograma con leucograma, serologa, urea, glicemia, orina y exudado farngeo con antibioticograma.
Evolucin

Aparte de las formas abortivas, en las cuales la evolucin se termina en 48 h, la angina banal dura de 3 a 5 das. Las amgdalas pueden permanecer voluminosas durante algn tiempo y la infeccin puede pasar a la cronicidad en las criptas amigdalinas, siempre dispuestas a reactivarse.
Complicaciones

El sitio de la infeccin y la coexistencia de lesiones de la nasofaringe o de las fosas nasales son causas frecuentes de otitis agudas, sinusitis y de complicaciones de las vas areas inferiores. Por otra parte, la intensidad de la infeccin puede desembocar en una angina ulcerosa, un absceso de la amgdala o un adenoflemn. La angina es causa de algunas complicaciones generales. Los dolores reumatoideos pueden acompaar una angina banal y este seudorreumatismo infeccioso puede ser frecuentemente confundido con el reumatismo poliarticular agudo, en el cual la angina constituye uno de los primeros sntomas; adems, ciertas anginas, frecuentemente estreptoccicas, pueden provocar fenmenos septicmicos o una endopericarditis. Entre las complicaciones ms frecuentes de las amigdalitis, sobre todo neumoccicas, sealaremos la nefritis albuminosa simple o hematrica. En fin, las relaciones entre las anginas, las enteritis y la apendicitis son bien conocidas.
Tratamiento

Local 1. Gargarismos con fenosalil, solucin Dobell, solucin salina o solucin de iodopovidona 3 veces al da, con el objetivo de desprender los exudados que se encuentran en las amgdalas y de disminuir la congestin farngea.
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2. Gotas nasales (solucin de argirol al 2 % con efedrina al 1 % o solucin salina). General 1. Penicilina rapilenta 1 000 000 U por va intramuscular cada 12 h. 2. Penicilina cristalina 1 000 000 U por va endovenosa cada 4 h, con el paciente ingresado. Puede emplearse un esquema de penicilina cristalina durante 2 das y continuar con una sola dosis de penicilina benzatnica. 3. Analgsicos y antipirticos. En caso de alergia a la penicilina es posible utilizar otros antimicrobianos como la eritromicina o la ciprofloxacina por va oral. Esta enfermedad puede ser tratada por homeopata y algunos lo hacen con acupuntura.

Angina diftrica
La difteria es una enfermedad fundamentalmente contagiosa, y el contagio se realiza por la inoculacin farngea del bacilo de Loeffler contenido en las secreciones nasales o farngeas de un portador del bacilo. No solo constituye una enfermedad local caracterizada por la formacin de un exudado seudomembranoso en el mismo punto donde pulula el bacilo de Loeffler, sino adems una enfermedad general que afecta todo el organismo por la difusin de la toxina soluble segregada por el bacilo. Se clasifica en difteria comn y difteria maligna.

Difteria comn
Cuadro clnico

Perodo de incubacin. Tiene una duracin aproximada de 4 das. Perodo de comienzo. Es insidioso; se presenta inapetencia, palidez especial y disfagia ligera. Perodo de estado. Se forman falsas membranas, al principio aisladas y despus confluentes; se extienden de forma invasiva sobre los pilares, el velo y la faringe. Son difciles de desprender y dejan por arrancamiento una superficie excoriada y sangrante. La falsa membrana diftrica es coherente y no se disocia en el agua. El estado general est muy deteriorado. Se presenta poca fiebre, coriza, adenopata cervical ligeramente dolorosa y mvil, sin periadenitis (fig. 2.6).
Evolucin

Si no se impone tratamiento se produce parlisis del velo, de los miembros inferiores y de los msculos de la acomodacin del ojo.
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La muerte puede producirse por extensin de las falsas membranas a la laringe y el rbol traqueobronquial, por la difusin de la toxina diftrica y los trastornos generales que de ello resultan.

Difteria maligna
Ocurre por la asociacin bacteriana sobreaadida (estreptococo), a partir de una virulencia especial del bacilo diftrico o de una menor resistencia del terreno.
Cuadro clnico
Fig. 2.6. Amigdalitis diftrica.

Se identifica por los sntomas siguientes: 1. Falsas membranas carmelitosas, hemorrgicas y ftidas. 2. Disfagia intensa. 3. Ganglios cervicales hipertrficos, dolorosos, con periadenitis, que dan al cuello el aspecto de "cuello proconsular". 4. Falsas membranas nasales y secrecin sangrante ftida. 5. Fiebre alta, hipotensin arterial y urea sangunea aumentada. 6. Hemorragias farngeas y nasales, hematuria y hematemesis.
Tratamiento

El mejor tratamiento es el profilctico con vacunacin de toda la poblacin infantil. Se trata con seroterapia especfica y penicilina (terapia) en altas dosis y en caso de alergia se administran antibiticos como eritromicina o cefalexina.

Angina de Vincent
Es una amigdalitis aguda especfica producida por una asociacin fusoespirilar.
Patogenia

La asociacin fusoespirilar es el agente causal de la angina de Vincent. El bacilo fusiforme de Vincent, de caractersticas especiales, se asocia a uno de los espirilos huspedes habituales de la cavidad bucal. En esta asociacin los espirilos penetran al epitelio por su superficie y al nivel de las criptas; el bacilo fusiforme se instala y produce la necrosis del tejido subyacente.
Cuadro clnico

Perodo de comienzo. Se produce disfagia unilateral discreta con poca fiebre y deterioro del estado general.
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Perodo de estado. En este perodo se acenta la disfagia y el estado general se mantiene relativamente bueno y con poca fiebre. Al examinar la faringe apreciamos, al principio, una falsa membrana que al desprenderse deja una ulceracin chancriforme. Esta ulceracin es irregular, de fondo necrtico, anfractuoso, esfacelado, con bordes no levantados ni indurados y sangra fcilmente; el tejido amigdalino y los pilares estn inflamados alrededor de la ulceracin; la adenopata no presenta periadenitis; la amgdala enferma se presenta muy aumentada de tamao; la salivacin es abundante y el aliento ftido (fig. 2.7).
Diagnstico

Al establecer el diagnstico de esta entidad, debemos descartar el chancro sifiltico unilateral.

Exmenes paraclnicos

Fig. 2.7. Angina de Vincent.

Se indica serologa, hemograma y examen directo del exudado por ultramicroscopia o coloraciones especficas.

Evolucin

Aproximadamente de 8 a 10 das, al cabo de los cuales las amgdalas cicatrizan.

Tratamiento

Se emplea penicilina y toques locales con preparaciones de bismuto.

Faringitis aguda
La faringitis aguda (catarro farngeo agudo) es una inflamacin mucosa superficial de la faringe que se manifiesta por tumefaccin y enrojecimiento y cursa con trastornos en la secrecin de las glndulas mucosas. Solo en casos excepcionales est limitada a la mucosa de la nasofaringe o a la hipofaringe, ya que en la mayora de los pacientes la faringitis es la primera manifestacin clnica parcial de una infeccin de las vas areas superiores, inferiores o ambas (faringotraqueobronquitis). El tejido linftico participa en su totalidad o solo parcialmente en el proceso inflamatorio.
Patogenia

En el catarro farngeo agudo trivial, definido como resfriado, desempean una funcin primordial desde el punto de vista etiolgico las infecciones por virus. Entre las faringitis bacterianas, menos frecuentes que las vricas, se encuentran las infecciones estreptoccicas. En la infancia, la faringitis aguda resulta con frecuencia un fenmeno acompaante de una enfermedad infectocontagiosa.
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Como causa de infecciones superficiales difusas o circunscritas a la mucosa de la faringe, podemos incluir tambin los agentes exgenos de naturaleza fsica o qumica (custicos, vapores y quemaduras con lquidos o bebidas irritantes). Tanto en las vricas como en las bacterianas predomina el contagio por las goticas de Flgge, el polvo y las infecciones por contacto. Las amigdalitis agudas, la sinusitis y la piorrea alveolar, entre otras, son causas frecuentes de faringitis aguda.
Cuadro clnico

Al principio se presentan los sntomas siguientes: 1. Sequedad y tensin en la faringe. 2. Cosquilleo y, ocasionalmente, intensa sensacin de ardor. 3. Dolor durante la deglucin. 4. A veces intensos dolores irradiados a los odos. 5. Carraspeo farngeo. Ms tarde aparece una secrecin mucopurulenta, a veces abundante, que provoca tos irritante al principio. Toda la superficie de la pared posterior de la faringe se encuentra engrosada y muestra un color rojo intenso aterciopelado; cuando existe un exudado seroso la sequedad da un aspecto brillante, como laqueado. En el estadio de la secrecin mucopurulenta, la mucosa se halla recubierta del correspondiente exudado. Los folculos linfticos de la pared posterior de la faringe estn con frecuencia hipermicos e infiltrados y se destacan como prominencias por encima del nivel de la mucosa. La secrecin mucopurulenta se mantiene sobre todo en los nios, debido a que las amgdalas palatinas hiperplsicas toman parte en el proceso inflamatorio. La faringitis del adulto es de cuadro no complicado y febril y casi siempre cura en poco tiempo; rara vez aparecen ganglios en la regin. En la forma ms grave, que en la mayora de los casos se inicia con escalofros y ascenso de temperatura hasta 40 C o ms, encontramos engrosados y dolorosos los ganglios de la regin subngulo maxilar y, en los nios, tambin los situados detrs del msculo esternocleidomastoideo. La vula puede deformarse. El cuadro clnico se completa con apata, cefalea, anorexia, nuseas y vmitos.
Diagnstico

Se hace a partir del cuadro clnico descrito. En los nios hay que descartar la posibilidad de una enfermedad infectocontagiosa en su comienzo; en el adulto es posible una sfilis secundaria.
Exmenes paraclnicos

Se debe realizar hemograma, exudado farngeo con antibioticograma, serologa, urea y glicemia.
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Evolucin

Aproximadamente de 5 a 10 das.
Tratamiento

Si es viral: 1. Antihistamnico. 2. Vitamina C. 3. Aspirina. Si es bacteriana: 1. Antibitico de amplio espectro o acorde con el antibioticograma. 2. Valoracin de la permeabilidad nasal (actuar en consecuencia).

Absceso periamigdalino
Se conoce como absceso periamigdalino la inflamacin aguda amigdalar, que termina con la supuracin del tejido celular en la cpsula amigdalina: el clsico absceso de la amgdala es un absceso periamigdalino.
Clasificacin

1. Anterior: el pus se colecciona entre el pilar anterior y el espacio celular decolable periamigdalino. 2. Posterior: el pus se colecciona entre el pilar posterior y el espacio celular decolable periamigdalino. 3. Externo: es el absceso laterofarngeo. 4. Inferior: es el absceso de la base de la lengua.

Absceso del tejido amigdalar

Patogenia

Es frecuente en el adulto. En la gran mayora de los casos se presenta despus de una amigdalitis aguda banal, sin embargo la amigdalitis crptica crnica y la existencia del espacio supramigdalino caracterstico de las amgdalas encapuchadas intravlicas constituyen un cauce favorecedor, debido a la retencin sptica que en ellas se efecta; sucede lo mismo con una infeccin dental vecina, sobre todo del tercer molar. Desde el punto de vista general, el fro y el agotamiento predisponen disminuyendo la resistencia del organismo y exaltando la virulencia microbiana. En cuanto al agente microbiano causal, este pertenece a la flora bucofarngea.
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Cuadro clnico

El absceso periamigdalino est precedido por una angina eritematopultcea con temperatura elevada y molestia durante la deglucin, algo desproporcionada para una angina banal. Los sntomas se precisan de forma rpida, la disfagia aumenta, se localiza de forma unilateral y se acompaa de una violenta otalgia refleja; despus se presenta el trismus de intensidad progresiva. Al mismo tiempo los signos generales se acentan y la temperatura vara de 38-39,5 C. Al examinar al enfermo detectamos: boca contrada, cabeza inmovilizada o desviada por la tortcolis, difcil articulacin de palabras y voz nasal y sorda (llamada amigdalina), que traduce la parlisis del velo del paladar. Adems, la simple inspeccin constata la desaparicin del relieve maxilar y la palpacin pone de manifiesto un empastamiento celulogangilonar cervical y submaxilar. En fin, la presin de la regin retromaxilar provoca un fuerte dolor. Cuando el absceso periamigdalino es anterior presenta 3 caractersticas fundamentales: 1. Gran frecuencia. 2. El sitio de la tumefaccin ocupa la parte superior del pilar anterior. De esto resulta una inflamacin que abomba el velo hacia adelante como un cristal de reloj y rechaza la amgdala hacia abajo, adentro y atrs. 3. La presencia de un edema que inflama el pilar anterior hasta casi hacerle rebasar la lnea media y alcanzar la vula, rechazndola hacia la amgdala opuesta. Esta vula aumentada de tamao provoca una sensacin de cuerpo extrao aadida a la disfagia (fig. 2.8). Al cabo de algunos das la inflamacin aumenta; algunas veces toma una coloracin amarillenta, la cual precede a la apertura espontnea del absceso. La salida de pus ftido ocurre, en general, por la parte alta o a travs del pilar anterior. Despus de esta apertura espontnea, el alivio es inmediato, as como la regresin de los signos funcionales y generales. Si el drenaje es insuficiente puede formarse una fstula y hacerse crnico. El absceso periamigdalino posterior es Fig. 2.8. Absceso periamigdalino izquierdo. ms raro que el precedente y ms grave; se localiza entre la amgdala y el pilar posterior, cercano a los grandes vasos. Llama la atencin la tumefaccin del pilar posterior, que es enorme y aparece con un rodete vertical, rojo, liso y edematoso, rechazando hacia adelante la amgdala sana. En esta variedad de absceso, la evacuacin se hace tardamente y al nivel de la fosilla supramigdalina; a veces tiene tiempo de extenderse hacia atrs y hacia adentro, a lo largo de la cartida interna. La proximidad de la arteria constituye un peligro para la intervencin quirrgica.
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Diagnstico

Lateralidad de los sntomas, agravacin creciente de los signos funcionales, otalgia y trismus, son suficientes para distinguir el absceso periamigdalino de una angina banal catarral o pultcea; solo habr duda en los casos con evolucin trpida, en los cuales la puncin confirmar el diagnstico. Mucho ms difcil es el diagnstico diferencial con la difteria en su forma clnica flemonosa y el chancro sifiltico. Lo mismo ocurre con el sarcoma de la amgdala, en el cual la tumefaccin roja simula un absceso periamigdalino subagudo. Ciertos flemones trpidos fistulizados son difciles de diferenciar de un absceso fro de la fosa amigdalina. Es necesario sealar la confusin que puede establecerse, debido a las dificultades del examen, entre un flemn periamigdalino anterior con trismus acentuado y las infecciones del tercer molar, sobre todo con absceso peristico que drena a lo largo de la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior.
Exmenes paraclnicos

Se efectan hemograma, serologa, urea, glicemia y exudado farngeo.

Complicaciones

Al lado de la supuracin relativamente frecuente de los ganglios submaxilares y carotdeos, se han sealado casos de celulitis difusa cervical o cervicomediastinal, con ulceraciones de los vasos gruesos o sin esta; casos en los que la propagacin hacia la base de la lengua y la laringe han provocado la muerte por edema larngeo, septicemia por trombosis de los plexos farngeos y de la yugular interna, y hasta de los senos cavernosos. Las complicaciones pulmonares emblicas son frecuentes en estos casos malignos. Es a las septicemias atenuadas a quienes deben atribuirse los dolores articulares, las albuminurias persistentes y las nefritis hematricas que encontramos, sobre todo, en las formas recidivantes de la infeccin amigdalina.
Tratamiento

El tratamiento mdico, antes de la formacin del absceso, se basa en la administracin de penicilina (1 000 000 U por va intramuscular cada 4 h), hasta la total regresin del cuadro clnico. Los antimicrobianos deben ser usados en las diferentes etapas. Una vez que se ha consolidado el absceso la conducta es medicoquirrgica, donde la incisin y el drenaje se imponen.

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Adenoiditis aguda
Concepto

La adenoiditis aguda es la inflamacin de la amgdala farngea hipertrfica o de tamao normal. Esta es, por as decirlo, la ms frecuente de las enfermedades infantiles, especialmente durante la primera infancia. La adenoiditis es exclusiva del perodo de actividad del tejido linftico. Se debe a la exaltacin de la virulencia de los grmenes habituales de la nasofaringe a partir de una coriza, una enfermedad infecciosa o despus de un resfriado. Es rara en el adulto, el cual al nivel de la nasofaringe suele presentar infecciones crnicas ms o menos latentes. Desde el punto de vista anatomopatolgico, adopta el tipo de una amigdalitis catarral y sera de las ms banales si no fuera por la situacin anatmica de la amgdala farngea.
Cuadro clnico

La adenoiditis aguda presenta un cuadro clnico diferente en el lactante y en el nio mayor (transicional); sin embargo, los caracteres fundamentales son idnticos: la duracin imprevisible de la evolucin y la frecuencia de complicaciones auriculares caracterizan el cuadro clnico de la enfermedad.

Adenoiditis del lactante

En pocas horas un lactante presenta estado febril, agitacin, polipnea, temperatura rpidamente creciente que alcanza de 40-41 C. A veces el comienzo es ms brutal, la adenoiditis se anuncia con una crisis convulsiva o un espasmo larngeo; se presenta en general por obstruccin nasal aguda, mal compensada, en un lactante no adaptado an a la respiracin bucal. La respiracin es ruidosa o irregular, el ronquido es cada vez ms intenso y presenta imposibilidad total para tomar el seno; estos constituyen los signos principales que, con la secrecin nasal mucopurulenta, completan el cuadro clnico. El examen de la faringe muestra casi siempre amgdalas normales, pero un ribete congestivo engasta el pilar posterior y se aprecia a lo largo de la pared vertebral farngea una capa de secrecin mucopurulenta que desciende de la nasofaringe y que el reflejo nauseoso proyecta hacia adelante. El examen de las fosas nasales no permite apreciar la amgdala farngea; por otra parte, el tacto farngeo est terminantemente prohibido en la etapa aguda. Un signo, sin embargo, que tiene gran valor son las manifestaciones timpnicas que se pueden presentar. En fin, cada brote de adenoiditis aguda prepara el terreno para una infeccin ulterior, disminuyendo la resistencia del tejido linftico y aumentando su hipertrofia. As se constituir solapadamente un estado de adenoiditis crnica, fuente de trastornos disppticos graves en el lactante y de temibles otitis latentes.
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Adenoiditis de la infancia
Presenta el mismo comienzo brusco y febril que en el lactante, sin otros sntomas que una dificultad respiratoria y un ronquido ruidoso. Las dimensiones mayores de la nasofaringe y la adaptacin del nio a la respiracin bucal hacen el cuadro menos dramtico; sin embargo, la adenoiditis puede anunciarse con una crisis de laringitis estridulosa, por una reaccin menngea o por una otalgia reflejada extremadamente intensa. Es ms benigna que en el lactante, en razn de la menor frecuencia de las complicaciones pulmonares; no obstante, es la causa ms frecuente de la otitis media en los nios.
Diagnstico

En el nio, la adenoiditis puede simular en su comienzo, debido a la fiebre que provoca, todas las enfermedades infecciosas; por lo que el diagnstico se hace por eliminacin, en ausencia de erupcin o de sntomas especficos. En el lactante, la intensidad de los trastornos respiratorios hace pensar en una infeccin broncopulmonar; la dificultad de la alimentacin, si ella es muy intensa, en un absceso retrofarngeo fcilmente reconocible. Una secrecin nasal abundante sugiere una rinitis aguda; pero este diagnstico en presencia de una coriza banal no tiene ningn inters, ya que su coexistencia con la adenoiditis es constante; por el contrario, es importante no desconocer una infeccin nasal gonoccica, sifiltica y sobre todo, diftrica. La adenoiditis prolongada causa fiebres criptognicas, impregnacin tuberculosa, colibacilosis y fiebre de la leche en los lactantes.
Exmenes paraclnicos

Los exmenes aplicados son hemograma, exudado farngeo y exudado nasal.

Evolucin

La evolucin de la adenoiditis es de las ms irregulares; en ocasiones se presenta con un simple pico febril aislado de 40 C. Tiene una duracin aproximada de una semana, sobre todo en las formas neumoccicas, plazo al cabo del cual la temperatura disminuye, la obstruccin nasal se atena y las secreciones se hacen mucosas; sin embargo, la adenoiditis puede presentar una forma prolongada. Durante algunas semanas la temperatura vara irregularmente de 37-40 C, a pesar de todos los tratamientos y sin que el examen ms minucioso descubra ninguna complicacin pulmonar o auricular.
Pronstico

El pronstico de la adenoiditis sera favorable si ella no trajera, frecuentemente, 3 graves complicaciones: infeccin broncopulmonar, otitis supurada y absceso retrofarngeo.
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Tratamiento

Tiene como finalidad restablecer la permeabilidad nasal, a partir del empleo de antibiticos de amplio espectro o acordes con el antibioticograma. Se aplica tratamiento de las adenoiditis recidivantes.

Leucemia aguda
La leucemia aguda se presenta generalmente con una leucocitosis elevada con cifras hasta de 200 000 o ms glbulos blancos/mm y la aparicin en la circulacin de elementos embrionarios no diferenciados. Esta afeccin evoluciona como una enfermedad infecciosa aguda febril, a la manera de una granulia o de una fiebre tifoidea. Entonces llama la atencin la hipertrofia de los rganos leucopoyticos: bazo, ganglios y tejidos linfticos bucofarngeos. La angina se traduce en una hipertrofia de las amgdalas de apariencia banal, pero se sobreaade un proceso ulcerativo difuso que produce una gran disfagia. La faringe presenta el aspecto de las anginas malignas que se describen en el curso de la difteria o de la escarlatina, o sea, seudomembranosa, esfacelada o hemorrgica, siempre acompaada por la hipertrofia de los elementos linfticos diseminados por toda la mucosa. Las encas estn profundamente alteradas (con lceras, sangramiento y revestimiento de aspecto seudoescorbtico). En la leucemia aguda las lesiones bucales son ms importantes que las farngeas; una adenopata cervical voluminosa completa el cuadro clnico. El diagnstico se har por el examen hematolgico, el cual revelar, adems de una anemia intensa, las alteraciones antes sealadas de los elementos de la serie blanca. El pronstico de la leucemia aguda es generalmente fatal.

Agranulocitosis
La agranulocitosis, a diferencia de la leucemia aguda, se caracteriza por una leucopenia considerable (a veces menos de 500 elementos/mm) y la desaparicin de los elementos granulosos de la serie blanca, remplazados por formas mononucleares; es as como nos encontramos con la frmula hemtica 70 % de linfocitos, 20-30 % de monocitos medianos y grandes en lugar de 1,5-4 % en condiciones normales; jams aparecern elementos embrionarios o anormales. El origen de esta afeccin es poco conocido. Para algunos autores es una enfermedad infecciosa autnoma cuyo germen especfico est por descubrir; para otros, parece tener por causa una intoxicacin provocada por sales de oro, sulfamidas u otros frmacos administrados en forma prolongada. Esencialmente, se diferencia de la leucemia aguda por su frmula sangunea. La agranulocitosis, sin embargo, presenta un cuadro clnico semejante. Aqu tambin nos encontramos frente a un sndrome infeccioso de la ms alta gravedad, el cual simula una septicemia. Encontramos tambin sntomas bucofarngeos que frecuentemente dan comienzo al cuadro con el que se inicia la afeccin. Esta enfermedad es una
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angina difteroide ulcerosa o gangrenosa; partiendo del fondo de la faringe y de las amgdalas la ulceracin se extiende secundariamente a la lengua y las encas, complicndose con asociaciones fusoespirilares. A diferencia de la leucemia aguda, las lesiones farngeas predominan sobre las lesiones bucales. No se acompaan de adenopatas ni esplenomegalia. El diagnstico positivo se hace mediante el examen hematolgico, lo cual confirma el precepto de que "toda angina que se prolongue, toda angina sospechosa que la bacteriologa no aclare, necesita un examen hematolgico". La curacin de la agranulocitosis es difcil y aun en los casos favorables son frecuentes las recidivas.

Anginas por monocitos

Algunos autores han llamado la atencin sobre las anginas con repercusin linfoidea y de evolucin prolongada, clasificadas antiguamente entre las fiebres ganglionares frecuentes en la adolescencia. La angina por monocitos se trata de una angina eritematosa; frecuentemente encontramos un exudado pultceo, pero por el contrario, nunca existe la menor tendencia a la ulceracin. Llama la atencin una poliadenitis submaxilar y carotdea considerable; los ganglios de consistencia firme, inmviles e indoloros no presentan ninguna tendencia a la supuracin. La adenopata se generaliza, alcanzando los ganglios axilares e inguinales. Los signos generales son los de una amigdalitis aguda banal, pero la fiebre persiste de forma irregular y el enfermo queda durante semanas plido y astnico. La afeccin puede adquirir la forma de la leucemia aguda o presentar una tendencia hemorrgica. El examen hematolgico aclara el diagnstico; la leucocitosis no pasa de los 20 000 elementos; los polinucleares neutrfilos pierden su predominio en favor de los elementos mononucleares que pueden pasar del 70 %. La reaccin de Paul Bunnel positiva puede ayudar al diagnstico.
Tratamiento

Estas afecciones, que pertenecen ms a la clnica que a la otorrinolaringologa, necesitan una teraputica combinada local, regional y sistmica, en coordinacin con ambas especialidades. Los inmunosupresores, el reposo, el rgimen higinico-diettico adecuado y la antisepsia local orofarngea desempean una funcin predominante en el tratamiento.

Amigdalitis crnica
La retencin de la secrecin y de la descamacin epitelial al nivel de las criptas amigdalinas, provoca la distensin de ellas y mantiene a su nivel un estado de infeccin conocido como amigdalitis crnica.
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Patogenia

Los grmenes banales farngeos, al encontrarse en una cripta cerrada, aumentan su virulencia, provocando la amigdalitis aguda. Igualmente, los grmenes patgenos como estreptococo betahemoltico, estafilococos y otros, provocan el mismo cuadro. La repeticin de estas infecciones agudas terminan por infectar crnicamente las amgdalas.
Cuadro clnico

Sntomas: 1. Pequea molestia durante la deglucin. 2. "Comezn" que el enfermo localiza entre el ngulo del maxilar y el asta mayor del hioides. 3. Tos seca por irritacin del nervio larngeo superior. 4. Febrculas. Signos: 1. Amgdalas grandes, hipertrficas. 2. Amgdalas medianas. 3. Amgdalas pequeitas, ocultas detrs de los pilares. Las amgdalas grandes pueden ser blandas debido a una hiperplasia linfoidea o duras por aumento del tejido conectivo (fig. 2.9). Durante la palpacin de la regin cervical encontramos adenopatas, destacndose el ganglio subngulo mandibular.
Diagnstico

Se realiza de acuerdo con el cuadro clnico y los resultados de los exmenes paraclnicos. Es importante tener presente otras afecciones que pueden presentar cuaFig. 2.9. Amigdalitis crnica. dros parecidos. En una hipertrofia que se presenta rpidamente debe descartarse la sfilis secundaria, en la cual existe una forma hipertrfica. Casos de amgdalas grandes, grisceas, que crecen paulatinamente, pueden presentarse en el curso de linfocitoma (Hodgkin). Si la hipertrofia amigdalina coincide con signos hematolgicos podemos estar en presencia de leucemia, agranulocitosis, monocitosis y otros sndromes hematolgicos.
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Ante una hipertrofia parcial pediculada debemos pensar en un fibroma o un adenoma. Si la hipertrofia es unilateral hay que sospechar de sarcoma, disembrioma u otro tipo de tumoracin.
Exmenes paraclnicos

Entre ellos se realizan hemograma, exudado farngeo con antibioticograma y titulacin de antiestreptolisina.
Complicaciones

Amigdalitis aguda, absceso periamigdalino e infeccin de las vas areas; en pacientes con laringitis aguda se pueden presentar traqueobronquitis a repeticin, bronquitis crnicas e infecciones de otros rganos por va hemtica, como las complicaciones articulares, renales y cardiovasculares.
Tratamiento

En la mayora de los casos el tratamiento es quirrgico (amigdalectoma), teniendo en cuenta la edad y el estado general del paciente.

Faringitis crnica
Es la infeccin crnica de la mucosa farngea; esta es susceptible de producir, al nivel de la faringe, lesiones inflamatorias difusas cuya evolucin sigue el esquema clsico de 3 estadios anatmicos: faringitis catarral, hipertrfica y atrfica.
Cuadro clnico

La faringitis crnica, cualquiera que sea su tipo, es una afeccin raras veces dolorosa. Una sensacin de sequedad, de picazn al nivel de la "garganta", un cierto grado de molestia durante la deglucin de la saliva, sin que el enfermo pueda precisar ningn punto particularmente sensible, pueden ser los nicos sntomas, y la afeccin permanece latente. Es as como se detecta esta enfermedad en un individuo preocupado nicamente por su obstruccin nasal, un catarro tubario, o una ronquera persistente. Con ms frecuencia, la faringitis crnica termina en un sndrome matinal; las secreciones de la mucosa se resecan y la superficie aparece tapizada de un exudado adherente. La sensacin subjetiva de esta sequedad produce una necesidad irresoluble de desgarrar; la tos es gutural, tratando de limpiar la "garganta". Esta operacin puede ser muy molesta y provocar en ciertos sujetos tos violenta, reflejos nauseosos y espasmo gltico, que terminan con la expulsin de costras mucopurulentas o de mucosidades transparentes. Faringitis catarral. Es propia del adolescente y del adulto joven. La infeccin de las granulaciones farngeas, de restos amigdalinos y adenoides produce la congestin
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de la mucosa y la hipertrofia de las glndulas mucparas difundidas en su superficie. La secrecin ms o menos abundante, mucosa o mucopurulenta, tapiza una mucosa roja, rica en elementos linfoides y cae del cavum como una cortina de la pared posterior de la faringe. A menudo se acompaa de una rinitis mucopurulenta y de adenopatas. Brotes infecciosos agudos vienen a sobreaadirse en este fondo crnico de faringitis, provocando otitis y complicaciones bronquioneumnicas descendentes agudas. Faringitis hipertrfica. Es propia de adultos artrticos, congestivos, pletricos y con deficiencias hepticas, en los que el tabaco y el alcohol agravan la congestin farngea. La mucosa de la faringe se torna rojo prpura, hipervascularizada; se encuentra engrosada en toda su superficie al nivel de la vula, la cual est tumefacta e inflamada en masa; el enfermo la hace responsable de todos sus trastornos. Al nivel de los pilares el velo aparece tensado por una musculatura potente de la pared posterior, que est reducida y oculta lateralmente por 2 falsos pilares posteriores de mucosa hipertrofiada, los cuales desbordan hacia atrs los pilares posteriores. El examen de estos enfermos puede presentar grandes dificultades; la aplicacin del depresor de lengua, a veces la simple abertura de la boca, son suficientes para provocar un reflejo nauseoso violento difcil de vencer aun con anestesia tpica. En efecto, la hipertrofia afecta no solo la mucosa, sino toda la musculatura subyacente vlica y farngea. La rinoscopia posterior muestra la cavidad de la nasofaringe disminuida por el espesamiento de la mucosa, por el borramiento de las fosillas de Rosenmller y la exageracin del rodete farngeo de la trompa. Tales lesiones coinciden, en general, con la hipertrofia de los cornetes o la etmoiditis hiperplsica y repercuten en el rgano auditivo. Zumbidos e hipoacusia progresiva pueden ser los primeros signos de una faringitis crnica, ya complicada con catarro o esclerosis auditiva. Afecta igualmente la laringe, en la cual encontramos congestin del vestbulo e hipertrofia de la comisura posterior. En cuanto a las vas areas inferiores, en ellas se producen accesos de bronquitis asmatiforme y enfisema. Faringitis atrfica. En el paciente senil, esta puede ser el estadio ltimo de la faringitis catarral o de la faringitis hipertrfica. Esta enfermedad se presenta, sin embargo, en los individuos jvenes debilitados o en los nios despus de la supresin operatoria muy radical del tejido linfoide. La mucosa aparece plida, adelgazada, lisa, sin relieve linfoide y surcada de varicosidades delgadas. Esta esclerosis atrfica puede localizarse en la pared posterior o generalizarse a toda la mucosa farngea, en particular en los ancianos. La atrofia se extiende tambin a los msculos y la faringe se muestra ensanchada; la nasofaringe, abierta y seca, esta tapizada por costras.
Diagnstico

Es importante no confundir la faringitis atrfica banal con el ozena farngeo, en el cual las costras ms ftidas se encuentran tambin en las fosas nasales ensanchadas, en la nasofaringe y en la faringe.
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Tratamiento

Se llevarn a efecto los tratamientos siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. De la causa. Local. General. Para garantizar la permeabilidad nasal normal. Para suprimir toda infeccin nasal, sinusal o amigdalina. Con gargarismos. Con antihistamnicos. Vitaminoterapia.

Es importante cuidar del estado general (rgimen alimentario, abuso de la voz y causas de la irritacin farngea). La crioterapia est indicada en todas las formas clnicas de faringitis crnica.

Cuerpos extraos en la faringe

Entendemos por cuerpo extrao en la faringe todo aquello que al pasar por este rgano, accidental o voluntariamente, queda detenido en ella.
Patogenia

Para que un cuerpo extrao se detenga en la faringe, es necesario que presente condiciones especiales de tamao y forma que hagan factible su fijacin a este nivel. Entre la infinita variedad de cuerpos extraos que pueden reunir estas condiciones, debemos sealar principalmente los punzantes: espinas de pescado, alfileres, sobre todo los llamados "imperdibles o de criandera", tachuelas, puntillas y otros. Por su tamao y sus caractersticas tambin pueden detectarse a este nivel las prtesis dentarias con gancho o sin este.
Cuadro clnico

Para cuerpos extraos en la orofaringe: 1. Sensacin punzante localizada. 2. Tos quintosa. 3. Nuseas y vmitos. Para cuerpos extraos en la hipofaringe (son los ms peligrosos y difciles de diagnosticar): 1. Dolor intenso. 2. Disfagia mecnica total.
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3. Voz apagada. 4. Trastornos respiratorios.

Diagnstico

Para confirmar la presencia de cuerpos extraos en la orofaringe es suficiente casi siempre un simple examen con el espejo de luz propia o de reflexin, aunque es necesario buscarlos detenidamente, ya que pueden esconderse o estar enclavados y ocultos en repliegues y cubiertos por la saliva que inunda la regin. En la hipofaringe a veces no es fcil apreciarlos ni con el espejillo larngeo, por lo que debemos recurrir a la faringoscopia directa o a los exmenes radiolgicos.
Evolucin

Los cuerpos extraos pueden permanecer ocultos por mucho tiempo o provocar manifestaciones tardas de infeccin grave localizada, como absceso del suelo de la boca, absceso laterofarngeo o retrofarngeo, mediastinitis y otros.
Tratamiento

Se realiza la extraccin por faringoscopia directa; a veces es necesaria la va quirrgica lateral del cuello.

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Captulo

OTOLOGA

El odo, rgano que garantiza la comunicacin con el medioambiente, en el reconocimiento de la traduccin acstica de la naturaleza y en el sentido del desplazamiento dentro de ella, mediante sus funciones de la audicin y del equilibrio esttico y dinmico, se encuentra dividido en 3 grandes partes: odos externo, medio e interno, desempeando cada una de ellas un importante papel en los mecanismos antes citados (audicin y equilibrio).

Estudio anatmico del odo externo

El odo externo consta de 2 partes, la oreja y el conducto auditivo externo. La oreja se implanta en la regin temporal y su porcin principal o pabelln est representada por cartlagos moldeados por una capa de piel suavemente deslizante; la porcin inferior o lbulo est desprovista de esta estructura cartilaginosa. El pericondrio del pabelln y la piel estn ntimamente adheridos, con muy poco tejido celular subcutneo, por lo cual cualquier proceso inflamatorio es muy doloroso a causa de la tensin directa que ejerce sobre las terminaciones nerviosas sensitivas. En el pabelln se observan unas eminencias y depresiones: hlix, antihlix, concha, trago, antitrago, fosa navicular y cavidad de la concha, en cuyo fondo se inicia el conducto auditivo externo; una musculatura intrnseca fija la posicin del cartlago a la concha y refuerza algunos de sus ligamentos. Tambin posee unos msculos extrnsecos (atrofiados en el hombre) que en los mamferos inferiores dirigen los movimientos y la situacin de la oreja (fig. 3.1). El conducto auditivo externo mide de 25-35 mm, es fibrocartilaginoso en su tercio externo y seo en el resto de su extensin; es sinuoso, por Fig. 3.1. Pabelln auricular: 1) hlix, 2) fosa lo que es necesario para su examen tirar navicular, 3) fosa de hlix, 4) tubrculo de Darwin, del pabelln hacia arriba y atrs en el adul5) cresta de hlix, 6) antihlix, 7) trago, 8) conto, y en los nios muy pequeos, hacia abacha, 9) conducto auditivo externo, 10) antitrago, jo apartando el trago hacia adelante. 11) incisura intertrago, 12) 1bulo.
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La pared anteroinferior del conducto es ms larga que la posteroinferior y forma con la membrana timpnica que cierra el conducto auditivo externo, un surco profundo por la posicin oblicua de dicha membrana. El conducto seo proviene en parte de la porcin escamosa y en parte de la porcin timpnica del hueso temporal, formando un anillo seo incompleto llamado cisura timpnica de Rivinus. En el tercio externo del conducto se encuentran los folculos pilosos y las glndulas ceruminosas. La pared anterior del conducto auditivo externo es muy delgada, a veces como un papel y la inferior es de hueso compacto, en relacin con la glndula partida. La pared posterior, en relacin con la apfisis mastoides, tiene un grosor aproximado de 5 mm; mientras que la pared superior o techo est constituida por la porcin escamosa del hueso temporal y participa en la constitucin del suelo de la fosa cerebral media. Vascularizacin. La irrigacin del odo externo est garantizada por las arterias auricular posterior y temporal superficial, ramas de la arteria cartida externa. Las venas drenan a la vena facial posterior y las ramas auriculares a la vena auricular posterior. Linfticos. El abundante plexo linftico desagua en los ganglios linfticos auriculares anteriores, posteriores e inferiores, los que drenan a su vez en los ganglios yugulares superficiales y profundos. Inervacin. Los nervios sensitivos del pabelln son ramas de los nervios auricular mayor y occipital menor (ramas del plexo cervical), y la rama auricular temporal, proveniente de la rama maxilar del trigmino. Las porciones media y posterior del conducto auditivo externo estn inervadas por la rama auricular del nervio facial.

Estudio anatmico del odo medio

El odo medio est constituido por una serie de cavidades situadas entre el odo externo y el interno, que comunican hacia adelante con la nasofaringe mediante la trompa de Eustaquio. El principal exponente de esta unidad anatmica es la caja del tmpano (fig. 3.2), que contiene la cadena de huesillos y una serie de elementos anatmicos de gran importancia e inters para el otolgo en la ciruga de este rgano.

Fig. 3.2. Anatoma de la caja timpnica: 1) y 2) epitmpano, 3) mesotmpano, 4) hipotmpano, 5) antro mastoideo, 6) aditus ad antrum, 7) vena yugular. Porcin inferior del tico (2) fuertemente estrechada por los salientes formados por el facial y el canal semicircular (8).

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La caja del tmpano tiene una forma que se asemeja a un cubo, por lo tanto, se describen en ella 6 paredes. La pared externa o timpnica est constituida en sus 4 partes por la membrana timpnica que separa el odo medio del conducto auditivo externo. El tmpano se nos presenta como una membrana de color gris perla, de forma circular, de unos 85 mm de superficie, fijada ntimamente al surco timpnico en casi toda su periferia, excepto en su porcin anterosuperior. Histolgicamente est constituido por 3 capas: la externa o cutnea; la media o fibrosa, que le da al tmpano las propiedades vibratorias y la interna o mucosa. Esta estructura no se encuentra en toda la extensin de la membrana timpnica, lo que permite diferenciar 2 porciones en ella: una llamada pars tensa de 55 mm de superficie, que cuenta con las 3 capas mencionadas, y otra de 30 mm de superficie, en la que no existe la capa media o fibrosa, llamada pars flaccida y que ocupa la parte ms alta de la membrana timpnica. La otoscopia revela una membrana timpnica ligeramente cncava y algo deprimida hacia la punta del mango del martillo. La posicin vara segn la edad; en el recin nacido el tmpano es casi horizontal, en el adulto se acerca a la posicin vertical (fig. 3.3). La membrana timpnica presenta una serie de reparos anatmicos identificados como la proyeccin del mango del martillo, la proyeccin de la apfisis corta del martillo, los pliegues timpanomaleolares (anterior y posterior), el ombligo, el tringulo luminoso de Politzer y el anillo timpnico de Gerlach; todos estos elementos desempean una funcin importante en el diagnstico de las otopatas del odo medio, debido a las alteraciones que pueden presentar. Si trazamos 2 lneas imaginarias que pasen, una a lo largo del mango del martillo y otra perpendicular a la primera, cruzando por el ombligo, quedara la membrana timpnica topogrficamente dividida en 4 cuadrantes: anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior. Esta divisin en cuadrantes es muy til, pues permite precisar con exactitud la ubicacin de las lesiones timpnicas. La pared interna o laberntica, muy rica Fig. 3.3. Representacin macrscopica del tmpatambin en detalles anatmicos (fig. 3.4), no: 1) pars tensa, 2) anulus fibrosus, 3) anulus tympanicus osseus, 4) incisura timpnica (Rivini), presenta hacia el centro el promontorio, 5) pars flaccida. Subdivisin de la superficie que corresponde a la primera espira del timpnica visible por otoscopia en 4 cuadrantes: caracol; este es el sitio ms estrecho de la a) cuadrante posterosuperior, b) cuadrante posteroinferior, c) cuadrante anteroinferior, d) cua- caja. Por detrs y por encima de l se endrante anterosuperior. cuentra la ventana oval, ocupada por la
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platina del estribo y por debajo de ella, la ventana redonda, recubierta por una membrana que la separa del odo interno. Por encima de la ventana oval se encuentra el nervio facial en su segunda posicin horizontal, en el interior del conducto de Falopio. Por encima de este nerviducto encontramos el relieve del conducto semicircular externo. Tambin observamos en la pared interna los conductos de los msculos del martillo y el estribo, as como el nervio de Jacobson. La pared superior separa la caja del tmpano de la fosa cerebral media, y est constituida por una delgada lmina sea que suele lesionarse en las fracturas producidas por traumatismos craneales. La pared inferior est en relacin con el golfo de la vena yugular interna, mientras que la anterior, tubaria o carotdea, recibe estos nombres por las relaciones ntimas que tiene con la trompa de Eustaquio y la arteria cartida interna. En su porcin superior desemboca la extremidad externa de la trompa, por debajo de la cual pasa la arteria cartida interna en su conducto. Las relaciones ntimas de este vaso arterial con el odo medio explican los acfenos pulstiles que a veces padecen algunos pacientes. Fig. 3.4. Pared interna de la caja timpnica: La pared posterior o mastoidea presen- 1) acueducto de Falopio, 2) estribo, 3) msculo ta un conducto, el aditus ad antrum, que del martillo, 4) promontorio, 5) trompa de comunica la caja timpnica con el antro Eustaquio, 6) cartida interna, 7) aditus ad antrum, 8) msculo del estribo, 9) pirmide, mastoideo. Contenido de la caja. La caja del tmpa- 10) sinus timpani, 11) ventana redonda, 12) yugular interna. no contiene los huesillos (martillo, yunque y estribo) con sus ligamentos y msculos. Estos forman una cadena que se extiende desde el tmpano a la ventana oval, articulados entre s y unidos a las paredes de la caja por medio de ligamentos y 2 msculos, el del martillo y el del estribo, que controlan los movimientos de la cadena. Celdas neumticas del odo medio. Forman parte tambin de la unidad anatmica del odo medio, estn ocupadas por aire, comunicadas entre s y revestidas por una mucosa similar a la de la caja. La mayor parte de estas celdas se ubican en la porcin mastoidea del hueso temporal, teniendo como ms constante exponente al antro mastoideo, que ya comienza a observarse desde la vida intrauterina. Alrededor del antro se desarrollan otros grupos de celdas que conservan el vnculo con la cavidad antral (fig. 3.5). La neumatizacin puede extenderse tambin al peasco y a la escama del temporal, e inclusive pueden encontrarse celdas neumticas en la misma caja, alrededor de la trompa de Eustaquio y en el hipotmpano. Trompa de Eustaquio. Es un conducto que comunica al odo medio con la nasofaringe, extendido desde la pared anterior a la pared lateral de la nasofaringe, en l se distinguen una porcin interna o fibrocartilaginosa, dilatable y movible, y una
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Fig. 3.5. Celdas neumticas del odo medio: 1) aditus ad antrum, 2) celdas mastoideas, 3) cabeza del martillo, 4) repliegue timpanomaleolar posterior, 5) cuerda del tmpano, 6) mango del martillo, 7) rodete de Gerlach, 8) repliegue timpanomaleolar anterior, 9) bolsa anterior, 10) msculo del martillo, 11) trompa de Eustaquio.

extremidad externa sea que desemboca en la parte alta de la pared anterior de la caja timpnica. La trompa de Eustaquio, al establecer una adecuada comunicacin entre el odo medio y la nasofaringe, permite el equilibrio de presiones entre el medioambiente y la caja timpnica. Vasos y nervios del odo medio. La irrigacin del odo medio proviene de ramas de las arterias estilomastoidea, timpnica, menngea media y cartida externa. Las venas van a parar a los plexos pterigoideos y farngeos y al golfo de la vena yugular interna. La inervacin sensitiva proviene del nervio de Jacobson y del plexo carotdeo, de la rama motora del nervio facial para el msculo del estribo y de la rama motora del nervio trigmino para el msculo del martillo.

Estudio anatmico del odo interno

El odo interno se encuentra en pleno peasco y contiene los receptores perifricos de la audicin y el equilibrio; los primeros, localizados en el laberinto anterior o porcin coclear y los segundos (fig. 3.6), en el laberinto posterior o porcin vestibular.
Fig. 3.6. Odo interno: 1) caja del tmpano, pared inferior y posterior, 2) pirmide, 3) ventana oval, 4) ventana redonda, 5) caracol visto por delante, 6) conducto semicircular superior, 7) conducto semicircular posterior, 8) conducto semicircular externo, 9 y 9) parte del peasco vaciada para poner a la vista los conductos semicirculares y el caracol, 10) cspide del peasco, 11) acueducto de Falopio, 11) orificio destinado al nervio petroso superficial mayor, 12) conducto carotdeo, 12) conducto caroticotimpnico, 13) cavidades o clulas mastoideas, 14) fosa yugular, 15) apfisis mastoides, 16) parte posterior de la porcin escamosa o concha del temporal.

El odo interno est constituido por una armazn sea, el laberinto seo, en el cual se describe una cavidad central, el vestbulo, que se halla en comunicacin con el odo medio por la ventana oval. Desembocan en l los conductos semicirculares seos (externo, superior y posterior) y el caracol seo; adems de alojar unas bolsas membranosas conocidas como laberinto membranoso. El espacio que existe entre
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ambos laberintos se encuentra ocupado por la perilinfa y el interior del laberinto membranoso est ocupado por la endolinfa. El laberinto membranoso anterior est representado por el conducto coclear que, al corte, tiene una forma triangular y en una de sus paredes (membrana basal), se disponen unas clulas epiteliales altamente diferenciadas que, en su conjunto, reciben el nombre de rgano de Corti u rgano sensorial del odo, encargado de la percepcin del sonido. Hasta estas clulas llegan fibras de la raz coclear del VIII par craneal (rama auditiva). El laberinto membranoso posterior est formado por 2 vesculas: el utrculo y el sculo, y por los conductos semicirculares membranosos. Tanto el utrculo como el sculo poseen unos receptores llamados mculas, que se encargan de registrar las aceleraciones lineales de la cabeza; los conductos semicirculares membranosos tienen en sus extremos, dilatados o ampulares, las crestas ampulares, constituidas por clulas neuroepiteliales ciliadas unidas a fibras del nervio ampular, del cual constituyen el receptor perifrico. El movimiento de la endolinfa durante los giros de la cabeza excita estas crestas, informando al sistema nervioso central de los movimientos angulares ceflicos.

Vas cocleares
Las vas cocleares son las encargadas de trasmitir al cerebro los estmulos auditivos, para lo que emplean la sinapsis entre 4 neuronas. Primera neurona. Tiene su cuerpo celular en el ganglio espiral; las fibras perifricas parten de las clulas ciliadas del rgano de Corti. Los axones se renen en el conducto auditivo interno para formar la rama coclear del VIII par craneal y avanzan hasta el surco bulboprotuberancial, terminando en los ncleos dorsal y ventral del complejo bulboprotuberancial. Segunda neurona. Posee su cuerpo celular en los ncleos dorsal y ventral, de donde salen los cilindroejes que van a terminar en los ncleos del cuerpo trapezoide del mismo lado y del lado opuesto, as como en los ncleos de la oliva bulbar. Tercera neurona. Se inicia en los ncleos de la oliva bulbar y del cuerpo trapezoide, de donde parten sus fibras que, al unirse, constituyen el fascculo lemniscus lateral, para terminar en el cuerpo geniculado interno y los tubrculos cuadrigminos posteriores. Cuarta neurona. En esta los axones parten de las clulas del cuerpo geniculado interno y los tubrculos cuadrigminos posteriores y terminan en el rea auditiva del cerebro, en la circunvolucin de Hechl, ubicada en la cara superior del lbulo temporal y en la profundidad de la cisura silviana, en el lbulo de la nsula. Cada lbulo temporal recibe fibras acsticas directas y cruzadas, por lo que en cada rea auditiva se encuentran representaciones de ambos sistemas cocleares.

Vas vestibulares
Estn constituidas por la sinapsis de 2 neuronas. Primera neurona. Su cuerpo celular se encuentra en el ganglio de Scarpa y sus fibras perifricas recogen los estmulos originados en las crestas ampulares de los
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conductos semicirculares y las mculas utricular y sacular. Sus axones forman la raz vestibular del VIII par craneal, que se une a la raz coclear dirigindose al bulbo, donde penetra y se divide terminando en los ncleos de Delters, Bechterew y Roller. Segunda neurona. Es una neurona de asociacin de los ncleos vestibulares con los ncleos oculomotores, neurovegetativos, medulares y cerebelosos. Segn recientes investigaciones, se ha registrado la existencia de potenciales cerebrales mediante el estmulo de los receptores perifricos vestibulocanaliculares, lo que hace prever la representacin de este sistema en la corteza cerebral.

Fisiologa del odo

A pesar de la complejidad anatomofisiolgica del odo, podemos simplificarla en 2 funciones integradas en un solo rgano. Estas son la funcin auditiva o coclear y la del equilibrio o vestibular.

Funcin auditiva o coclear

Es realizada por varias estructuras armnicamente relacionadas entre s, a saber, odos externo, medio e interno.

Funcin del odo externo

El pabelln de la oreja tiene como funcin la captacin, concentracin, vehiculizacin, y refuerzo de las ondas sonoras, lo cual resulta importante para ciertos animales; en el hombre, la oreja ha perdido su facultad de moverse independientemente de la cabeza, por lo tanto, la capacidad de informacin sobre la direccin del sonido se reduce a la mnima expresin. La ausencia del pabelln auricular en la especie humana trae como consecuencia la disminucin de la audicin en una intensidad de 15 dB. La concha del pabelln auricular brinda la posibilidad de concentrar y dirigir las ondas sonoras hacia la entrada del conducto auditivo externo, el cual recorren hasta llegar a la membrana timpnica o a la pared interna de la caja del tmpano, en caso de ausencia de dicha membrana. La obstruccin total del conducto auditivo externo o su agenesia, provoca una hipoacusia de 60 dB de intensidad.

Funcin del odo medio

Se puede resumir su funcin como la de compensar por medios mecnicos, la energa que se pierde al pasar el sonido desde un medio areo a uno lquido, en este caso, los lquidos labernticos. Se conoce que la superficie del lquido impide el paso del sonido en un 99,9 %; gracias a la extraordinaria capacidad de respuesta del odo humano es que el 0,1% restante resulta utilizable.
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Se calcula que la prdida de energa sonora creada por la barrera aire-perilinfa es de 30 dB; el odo medio humano se encarga de recuperar en lo posible esa prdida. Un sonido procedente del exterior tiene que recorrer el conducto auditivo externo hasta encontrarse con la membrana timpnica, donde se halla engastado el primer huesillo del odo medio, el martillo, el cual trasmitir sus movimientos al yunque y este al estribo, ltimo eslabn de la cadena osicular. La parte inferior plana del estribo, llamada platina, se encuentra en contacto directo con la perilinfa. Este sistema mecnico representa un incremento de la energa sonora en unos 25-30 dB, lo que se logra, en primer trmino, por la diferencia de superficie vibratoria que existe entre el tmpano y la platina del estribo, ya que la primera es 17 veces mayor que la segunda; por otra parte, el sistema de palancas formado por la unidad martillo-yunque-estribo logra reforzar el sonido en 1,3 veces; esto, que en valor numrico seran 2,5 dB, sumados al efecto logrado por el tmpano, totalizaran unos 25-27 dB de ganancia. El sistema osiculotimpnico se ubica en la caja timpnica, que contiene aire, ya que es necesaria una completa movilidad del sistema, lo cual no se lograra de estar llena de lquido. E1 rgano encargado de llevar el aire al odo medio es la trompa de Eustaquio, que normalmente se mantiene cerrada, pero se abre durante la deglucin o el bostezo, con lo que se logra mantener idnticas presiones de aire en el odo medio en relacin con la existente en el conducto auditivo externo, que corresponde a la presin ambiental. Por ltimo, el odo medio posee la funcin de proteger las delicadas estructuras neurosensoriales del odo interno de los sonidos muy intensos, mediante la contraccin de 2 pequeos msculos, uno de ellos insertado en el martillo y el otro en el cuello del estribo. Cuando por va refleja frente a un sonido se contraen ambos msculos, el del martillo pone ms tensa la membrana timpnica y el del estribo tira de l hacia afuera; con la combinacin de estos 2 movimientos antagnicos se crea un aumento notable de la impedancia, es decir, de la resistencia al paso del sonido, protegiendo al odo interno del dao que acarrearan altas presiones sonoras.

Funcin del odo interno

Aqu se realizan 2 funciones: la de audicin, de la cual se encarga el caracol, y la del equilibrio, que la realizan el vestbulo y el sistema de conductos semicirculares. En el caracol se transforma la energa vibratoria del sonido (que a travs de la cadena osicular ha alcanzado la perilinfa) en energa bioelctrica, que posteriormente ser conducida hasta el sistema nervioso central mediante la rama coclear del nervio acstico vestibular. El caracol posee 2 conductos comunicantes en su extremo, llamados rampa vestibular, relacionada con la platina del estribo mediante la ventana oval, y rampa timpnica, que lo hace con la ventana redonda. Ambas rampas estn llenas de perilinfa que, como cualquier lquido, posee la caracterstica fsica de ser incompresible, es decir, si se produce un aumento o disminucin de la presin en la ventana oval provocado por la platina del estribo, como ocurre durante la percepcin de un sonido, se originar un movimiento anlogo en la zona de la ventana redonda.
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Este tipo de movimiento determina un desplazamiento espectral de la perilinfa a lo largo del caracol, que excita las clulas sensoriales del rgano de Corti y convierte esta energa en potenciales de accin neuronal. A todo lo largo del caracol se encuentran unos diminutos receptores (rgano de Corti) que se distribuyen en un verdadero mapa de frecuencias, as tenemos que en la primera vuelta del caracol, conocida como espira basal, estn situados los rganos de Corti ms diminutos, respondiendo a los sonidos cuya frecuencia es elevada. Segn ascendemos en la cclea estos rganos son progresivamente ms grandes, en proporcin directa con la disminucin de la frecuencia del sonido, de modo tal que en el helicotrema o vrtice de la cclea estn aquellos que responden a los sonidos sumamente graves. Durante el estmulo sonoro aproximadamente 23 500 unidades sensoriales de Corti son estimuladas en unas secciones e inhibidas en otras; el anlisis espectral del sonido se produce en forma de potenciales microfnicos cocleares, que a su vez se integran en un potencial de accin de caractersticas especiales que llega a la primera neurona y de aqu a las vas auditivas centrales. La otra funcin del odo interno es la llamada vestibular, encargada de informar al sistema nervioso central sobre la posicin de la cabeza en el espacio. Como sabemos, en el odo interno se encuentran los conductos semicirculares membranosos y 2 bolsas membranosas, el utrculo y el sculo, dotadas de los receptores conocidos como crestas ampulares para los conductos semicirculares y mculas otolticas utricular y sacular, para el utrculo y el sculo. Estas ltimas contribuyen a mantener el equilibrio esttico. Cuando se produce un movimiento angular de la cabeza son excitadas las crestas ampulares, provocando unos "trenes" de descargas nerviosas que aumentan o disminuyen en un lado en relacin con el otro. Este desbalance en la afluencia sensorial es el que informa al cerebro de la posicin o direccin del giro de la cabeza, permitiendo, por medio de complejas vas, efectuar los movimientos de correccin de los ojos y la contraccin de grupos musculares encargados de mantener la posicin en el espacio. Este sistema funciona necesariamente en estrecha dependencia con los ncleos oculomotores, el cerebro y los centros nerviosos encargados de procesar la informacin de los receptores propioceptivos ubicados en piel, msculos, tendones y articulaciones.

Exploracin clinicoinstrumental del odo

Para el estudio de las primeras nociones de otologa, es til tener cierta gua para el examen de los pacientes que asisten a consulta por afecciones del odo, razn por la cual estudiaremos los siguientes aspectos: interrogatorio, manifestaciones subjetivas, examen fsico, examen radiolgico y exploracin funcional del VIII par.
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Interrogatorio
Est basado en los mismos principios aplicados en la clnica general y nos informa sobre la historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales, familiares, aspectos profesionales y los sntomas que se presentan.

Manifestaciones subjetivas
El enfermo del odo acude generalmente a consulta por uno o varios de estos sntomas: dolor, acfenos, hipoacusia, vrtigos o sensacin de humedad. El dolor es variable en cuanto a su intensidad, pues transita desde el dolor sordo, que se observa en las otalgias reflejas debido a afecciones extraticas al dolor violento y pulstil de las inflamaciones agudas del odo externo y el medio. La hipoacusia es uno de los sntomas ms importantes; puede ser expresin de una lesin en el aparato de transmisin o en el de percepcin de la audicin. Los acfenos o ruidos de odos, habitualmente muy molestos para los pacientes, llegan en ocasiones a alterar el psiquismo y pueden ser continuos o intermitentes, de tonalidad grave o aguda. Los primeros suelen presentarse en las enfermedades del aparato de transmisin y los segundos, en las afecciones del aparato de percepcin. Tambin se describen acfenos originados fuera de la esfera tica, causados sobre todo, por enfermedades vasculares (arteriosclerosis, hipertensin arterial y aneurismas de la cartida). El vrtigo es la sensacin irreal de desplazamiento del cuerpo en el espacio (vrtigo subjetivo) o de los objetos que lo rodean en relacin con el cuerpo (vrtigo objetivo). Puede manifestarse en forma continua o en crisis. El vrtigo es la expresin de una disfuncin del aparato vestibular que, conjuntamente con el cerebelo y el sentido de la vista, contribuye a mantener el equilibrio. La sensacin de humedad es expresin de procesos segregantes del odo externo y el medio.

Examen fsico
La inspeccin permite observar lesiones dermatolgicas, deformidades (congnitas o adquiridas) e inflamaciones del pabelln auricular y la regin mastoidea. Mediante la palpacin se detectan los puntos dolorosos provocados, como son la presin sobre el trago y la traccin del pabelln, de valor diagnstico en la otitis externa aguda, difusa o circunscrita. Tambin tiene utilidad la palpacin en la exploracin de la regin mastoidea, para el diagnstico de las mastoiditis agudas.

Otoscopia
A travs de este examen podemos observar todo el conducto auditivo externo y la membrana timpnica en sus caractersticas normales o patolgicas. Para practicarla
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se requiere una buena iluminacin con el espejo frontal y un espculo de odo. Al paciente, sentado de perfil y con la cabeza ligeramente inclinada hacia el hombro opuesto, se le tracciona el pabelln hacia arriba y atrs, a la vez que se le introduce el espculo, el cual se sostiene con el pulgar y el ndice, de forma delicada. Debe usarse el espculo de mayor tamao posible. En el nio pequeo la traccin del pabelln se hace hacia abajo.

Exploracin de la trompa
Por ser un rgano profundamente ubicado, la trompa es explorada fundamentalmente por mtodos indirectos, como las pruebas de Valsalva, de Politzer y el cateterismo; dichas pruebas permiten evaluar el grado de permeabilidad tubaria. Prueba de Valsalva. El paciente realiza una espiracin forzada con las ventanas nasales y la boca cerradas, lo cual obliga a que el aire entre en el odo medio (caja del tmpano) produciendo un ruido peculiar, detectable por el examinador mediante la auscultacin del conducto auditivo externo. Prueba de Politzer. Esta prueba se fundamenta en la apertura de la trompa y la elevacin del paladar blando durante la deglucin. El paciente mantiene un poco de agua en la boca, mientras colocamos la oliva de una pera de goma en la fosa nasal del lado que se va a explorar (simultneamente obliteramos la otra fosa) e invitamos al paciente a deglutir; en ese momento comprimimos enrgicamente la pera. Si el aire penetra normalmente en la caja produce un ruido caracterstico, mediante la otoscopia comprobamos que existe una ligera congestin del martillo y la pars flaccida del tmpano. Cateterismo. Esta prueba tiene la ventaja de explorar selectivamente una sola trompa. Se practica con la sonda de Itard, la cual se introduce a travs de la fosa nasal hasta la nasofaringe, se rota y se cateteriza al orificio tubario ubicado en la pared lateral de la nasofaringe. Luego se fija la sonda con la mano izquierda y se hacen varias insuflaciones con la pera de Politzer.

Examen radiolgico
La exploracin radiolgica del temporal constituye un valioso auxiliar de la clnica y ciruga del odo, debido a la informacin que nos brinda acerca del desarrollo celular mastoideo, de la repercusin de los procesos inflamatorios agudos y crnicos sobre estas cavidades y acerca de la ubicacin topogrfica de importantes estructuras anatmicas como seno lateral, duramadre y otras. Las proyecciones ms indicadas son las de Schller, Stenvers y Mayer. Proyeccin de Schller o posicin parietotimpnica. El rayo penetra por el parietal del lado opuesto al que se desea explorar, con una inclinacin de 25 y sale por el conducto auditivo externo del lado que se va a radiografiar. En esta proyeccin podemos apreciar el estado de la neumatizacin mastoidea. Es muy til en la ciruga de la otitis media crnica, por lo bien que proyecta la posicin del seno lateral, del techo del antro y, por ende, la situacin de la duramadre.
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Proyeccin de Stenvers u occipitocigomtica. El rayo penetra por el occipital y sale por la arcada cigomtica. Esta vista es idnea para observar procesos inflamatorios tumorales y lneas de fractura en el peasco. Proyeccin de Mayer. El rayo penetra en el crneo por encima del reborde orbitario externo del lado opuesto al examinador y sale por la apfisis mastoidea del lado que se va a radiografiar. Nos muestra con gran nitidez lesiones del tico y del antro.

Exploracin funcional del VIII par. Rama coclear

Entre los primeros instrumentos utilizados en el diagnstico de las afecciones auditivas se encuentran los diapasones, los que constituyen un medio fcil y rpido de establecer el diagnstico en gran nmero de afecciones. Las pruebas bsicas que se realizan con ellos en la clnica diaria se basan en la identificacin del sonido que se produce al poner a vibrar un diapasn y trasmitirse esta energa a travs del hueso o del aire.

Prueba de Weber
Su principio est basado en la propiedad que tiene el sonido, como energa vibratoria, de propagarse a travs de los huesos del crneo; se usa indistintamente el diapasn de 128 ciclos por segundo y el de 250, el cual se coloca vibrando en el vertex craneal o en la glabela de la frente; debe ubicarse cuidadosamente en la lnea media, ya que con esta prueba vamos a determinar la simetra de la conduccin sea y esta, a su vez, ser el ndice diagnstico (fig. 3.7). En una persona normal las vibraciones sern trasmitidas simtricamente a ambos odos internos y el paciente nos informar por tanto que las percibe igual en ambos lados; este resultado se conoce como Weber indiferente. Pero si estamos frente a una lesin del odo causante de una hipoacusia de conduccin, se produce un fenmeno de reforzamiento por resonancia de la seal, motivando que el enfermo seale al odo afecto como en el que mejor oye el diapasn. Esto se conoce y se informa como lateralizacin de la prueba de Weber hacia el odo afecto. La tercera y ltima variedad es cuando el enfermo presenta una lesin del odo interno, la cual afecta la percepcin cuantitativa del sonido. En este caso, el Weber se lateraliza hacia el odo sano o al odo menos daado.

Prueba de Rinne
Con esta prueba se establece la comparacin de la percepcin de las vibraciones provenientes del diapasn, entre la cantidad de sonido que percibe en un odo a travs del hueso y la cantidad que percibe por el aire; se explora cada lado por separado. El diapasn lo colocamos, vibrando, sobre la apfisis mastoidea del paciente, en un punto situado aproximadamente a la altura del conducto auditivo externo, pero para regularizar esta posicin debemos seguir la norma de colocarlo donde se interceptan 2 lneas: la primera sigue el eje vertical de la apfisis mastoides y la segunda, de curso horizontal, pasa por el borde superior del conducto auditivo externo.
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Fig. 3.7. Prueba de Weber: (A-B) parte del sonido que va directamente a travs del crneo hacia el laberinto (conduccin sea); (A-C) parte del sonido que va a travs del crneo hacia la caja timpnica; (C-D) parte del sonido que se pierde hacia el exterior. Odo normal: la audicin sea es idntica en ambos odos. Odo medio: el sonido se lateraliza hacia el lado enfermo. Odo interno: el sonido se oye mejor en el odo no enfermo.

Se le solicita al enfermo que nos informe cuando deje de percibir el sonido, y cuando lo haga, colocamos el instrumento a unos 2 cm frente al conducto auditivo externo; normalmente debe escucharlo el doble del tiempo que lo escuch a travs del hueso, pues la audicin ms eficiente es la fisiolgica, es decir, la que se establece a travs del aire. Este resultado lo conocemos como Rinne positivo. En las enfermedades del odo en que su consecuencia sea una dificultad en la conduccin del sonido, el enfermo escucha largo tiempo el diapasn por va sea mastoides debido al fenmeno de reforzamiento; una vez que deja de orlo lo colocamos frente al odo y ya no es capaz de percibirlo. En este caso estamos frente a un Rinne negativo. La ltima situacin (la que ms dificultades de interpretacin presenta) es en los casos de lesiones del odo interno, donde est dada la percepcin de los sonidos. En estos casos el enfermo escucha el diapasn por un breve intervalo a travs de la va sea; al pasarlo a la va area an lo escucha. Esto se explica porque la capacidad de la audicin por la va fisiolgica es siempre mayor que la realizada por va sea, aun frente a un dao sensorial del rgano; informamos este resultado como Rinne positivo patolgico.
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Prueba de Schwabach
Se fundamenta en la comparacin de la audicin por va sea del paciente con la del examinador, siempre que este ltimo sea normal, debiendo explorarse cada odo por separado. Realizamos la prueba colocando el diapasn sobre la apfisis mastoides del enfermo, en el mismo punto que se sita para el Rinne y se le pide al paciente que nos avise cuando deje de orlo; una vez recibido este aviso, lo aplicamos sobre nuestra propia mastoides. Si el examinado es normal nosotros lo dejaremos de or simultneamente, pero si existe una lesin de conduccin por la misma causa de reforzamiento, el paciente oye mucho ms tiempo que nosotros el instrumento, decimos entonces que el Schwabach est prolongado. Por otra parte, si estamos frente a una lesin del odo interno, el paciente escuchar las vibraciones menos tiempo que nosotros, siendo entonces el Schwabach acortado. Podemos concluir que en las hipoacusias de conduccin las pruebas con diapasones se comportan de la siguiente manera: 1. Weber lateralizado al odo enfermo. 2. Rinne negativo. 3. Schwabach prolongado. En las lesiones del odo interno tenemos: 1. Weber lateralizado al odo sano o menos afectado. 2. Rinne positivo. 3. Schwabach acortado. Las pruebas con los diapasones son mucho ms numerosas y fueron desarrolladas antes del advenimiento de los modernos audimetros; solo hemos descrito las 3 ms utilizadas y seguras, las cuales deben realizarse siempre en un ambiente lo ms silencioso posible. Se debe ser exhaustivo al explicarle al enfermo lo que se desea con las pruebas, para que atienda durante la exploracin; bajo estas condiciones resultan de gran utilidad.

Audiometra tonal
El audimetro moderno constituye un instrumento muy perfeccionado y poco complejo en su manipulacin. Al principio fue exclusivo de las clnicas especializadas, pero en las ltimas 2 dcadas, cada da se utiliza con ms frecuencia en escuelas y centros de trabajo con niveles altos de ruidos; de aqu que el mdico prctico necesite conocer sus principios bsicos y sepa interpretar sus resultados. Se basa esquemticamente en un dispositivo que genera diversos tonos, tal como lo hacen mecnicamente los diapasones. Estos tonos se agrupan en frecuencias distintas que son: 125, 250, 500, 1 000, 2 000 y 4 000 ciclos por segundo, aunque los usos investigativos pueden tener 5 tonos ms.
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Los tonos son controlados en su intensidad por otros dispositivos que nos permiten dosificar la cantidad de sonidos que pasamos al paciente, en igual forma que lo hace un control de un equipo de msica domstico; la intensidad de estos tonos se mide en decibeles (dB). Estos decibeles ascienden en escala de 5 en 5, y van desde el 0 relativo hasta 110 dB. Un par de audfonos y un vibrador para explorar la va sea completan el instrumento. Los resultados de la medicin se expresan en una carta o planilla muy similar en todos los pases, conocida como audiograma (fig. 3.8)
1 25 dB -1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 00 11 0 1 20 1 30 7 50 1 50 0 3 00 0 6 00 0 1 00 0 0 H z 2 50 5 00 1 00 0 2 00 0 4 00 0 8 00 0 1 20 0 0

Fig. 3.8. Audiograma normal (se utiliza una porcin del modelo, lo que es vlido para los restantes audiogramas). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.

Esta prueba necesita mejores condiciones ambientales que las realizadas con diapasones. Se debe suprimir lo ms posible los ruidos ambientales, por lo que se utiliza una habitacin pequea especialmente diseada, llamada cmara audiomtrica. La prueba se inicia explorando la va area con los audfonos y, segn aumentemos la intensidad, el paciente nos avisar dnde empieza a escuchar el tono. Este resultado lo anotamos en la carta en una forma convencional e internacional; as, el odo derecho se inscribe con lneas rojas (negras) y el izquierdo, con azules (gris). El procedimiento se repite en cada una de las frecuencias. Terminada la va area comenzamos nuevamente, pero utilizando un vibrador especial que colocamos sobre la mastoides del paciente para explorar la va sea. El audiograma normal es muy fcil de interpretar; las lneas de respuestas se ubican alrededor del instrumento de la calibracin del equipo y las condiciones de la cmara audiomtrica. No existe un acuerdo aceptado internacionalmente sobre este
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punto de normalidad, por lo que muchos autores determinaron sencillamente el promedio de respuestas de un grupo significativo de individuos jvenes sanos y an as es raro que pase de 20 dB. Las lneas de conduccin sea se encuentran al mismo nivel de las de conduccin area y se acepta una separacin de unos 10 dB entre ellas. El audiograma normal es una curva de tipo plano. Describiremos 3 tipos de grficas, cuya frecuencia ocupa la mayora de los resultados hallados en pacientes afectados con diversas lesiones del rgano de la audicin y que nos van a servir para evaluar las hipoacusias. En las lesiones de conduccin encontramos una prdida en la audicin por va area, que se sita hasta un mximo de 60 dB, pues por encima de esta cifra ya existe un componente neutral. La va sea se mantiene dentro de valores normales (fig. 3.9). En una lesin del odo interno la prdida de la capacidad del rgano sensorial hace descender el trazado de la va sea, por lo que la area acompaa a la anterior, pudiendo existir una separacin entre una va y la otra de hasta unos 20 dB. En este tipo de lesiones observamos las grandes prdidas auditivas y tambin la dificultad no slo de or, sino de entender la palabra, lo que muchas veces limita la colaboracin del enfermo (fig. 3.10). El ltimo grupo de curvas tpicas son las conocidas como mixtas, es decir, donde estn combinadas la afeccin de los sistemas de conduccin y la percepcin del sonido. En este tipo de grfica apreciamos un descenso de ambas vas, pero la sea no se ubica a niveles normales, como sucede en las lesiones conductivas, ni se une a la va sea como en las lesiones puras del odo interno; en estos casos la conduccin sea queda intermedia entre ellas y separada de la va area por un mnimo de 30 dB (fig. 3.11).
dB -1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 00 1 20 1 30 7 50 1 50 0 3 00 0 6 00 0 1 00 0 0 H z 1 25 2 50 5 00 1 00 0 2 00 0 4 00 0 8 00 0 1 20 0 0

Fig. 3.9. Audiograma (hipoacusia de conduccin). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.

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dB -1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 00 1 20 1 30

1 25

2 50

5 00

1 00 0

2 00 0

4 00 0

8 00 0

1 20 0 0

7 50

1 50 0

3 00 0

6 00 0

1 00 0 0 H z

Fig. 3.10. Audiograma (hipoacusia de percepcin). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.

dB -1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 00 1 20 1 30

1 25

2 50

5 00

1 00 0

2 00 0

4 00 0

8 00 0

1 20 0 0

7 50

1 50 0

3 00 0

1 00 0

1 00 0 0 H z

Fig. 3.11. Audiograma (hipoacusia mixta). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.

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Audiometra fontica o logoaudiometra

Es el mtodo ms simple para evaluar cualquier prdida auditiva y no requiere instrumental ni equipos, ya que la voz del examinador realiza la funcin. Las pruebas ms conocidas son las llamadas de la "voz hablada" y la "voz cuchicheada". Se puede practicar en cualquier espacio con poco ruido ambiental, en el que sea posible situar al paciente y al examinador hasta una distancia de 6 m. Comenzamos con voz clara y natural ("voz hablada"), a pronunciar palabras simples desde unos 15 cm de la oreja del paciente y vamos alejndonos hasta llegar a un punto en que l sea capaz de repetir las palabras que le decimos. Se anota la distancia a la cual dejo de or. Despus, con aire residual, es decir, el que queda en nuestro sistema respiratorio despus de una espiracin, comenzamos a pronunciar palabras ("voz cuchicheada"), tratando de repetirlas hasta llegar al punto de no-audicin. Interpretacin de los resultados. En el individuo normal y en las condiciones habituales de un local de consulta externa, tanto la voz cuchicheada como la hablada, deben orse a una distancia de 6 m. Pero si el enfermo presenta una hipoacusia de conduccin esta distancia se reduce, escuchndose relativamente mejor las palabras cuchicheadas que las habladas. En casos de lesiones del odo interno la distancia ser reducida e inclusive aparecer en muchos enfermos dificultad no solo para or, sino tambin para entender las palabras. Es notable como a estos pacientes se les dificulta or la voz cuchicheada al contrario de las palabras habladas con voz natural. Se explica este fenmeno porque en la voz cuchicheada predominan las frecuencias agudas del espectro auditivo, siendo estas las que primero se daan en la mayora de las lesiones del odo interno. Por el contrario, oyen relativamente mejor la voz hablada, que es ms abundante en sonidos de frecuencias bajas. Modernamente estas palabras se agrupan segn sus caractersticas acsticas y estn grabadas en discos o cintas magnticas, las cuales se transmiten a travs del audimetro, todo lo cual facilita y ahorra tiempo, mejorando la calidad de los resultados. No obstante, el fundamento tcnico es el mismo que cuando se hace la prueba con la voz del examinador.

Examen timpanomtrico
Este es un examen que se ha introducido en la especialidad recientemente, pero ha demostrado ser muy til en la clnica; con l se efectan las llamadas timpanometras. El timpanograma se fundamenta en principios objetivos, a diferencia de la audiometra tonal en que el paciente nos informa los puntos donde ha escuchado los tonos. En el timpanograma no se requiere su cooperacin activa, pues los resultados se interpretan directamente en el instrumento. Sus principios radican en la capacidad que posee el odo medio de absorber la energa proveniente de un audfono. Si conocemos qu cantidad de sonido estamos introduciendo en el odo y medimos con un micrfono la cantidad rechazada, podemos establecer qu cantidad de energa ha sido absorbida; este resultado es la llamada impedancia acstica o resistencia que ofrece el sistema timpanosicular al paso del sonido. Si adjuntamos una pequea bomba neumtica al instrumento y variamos las presiones en el conducto auditivo externo podemos establecer una curva conocida como
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timpanograma, en la cual aparece la absorcin del sonido por el odo medio en 3 situaciones diferentes: a) con presiones positivas hasta 200 mm de agua; b) con presiones iguales a la atmosfrica; c) con presiones negativas hasta 200 mm de agua. Resultan clsicos los 3 tipos de grficas mas comnmente encontradas: 1. Curvas fisiolgicas o normales (tipo A). 2. Curvas de inmovilidad timpnica-osicular (tipo B), como se observa en los derrames serosos del odo medio y en sus procesos cicatrizales. 3. Curvas de presiones negativas en el odo medio (tipo C), observadas en las obstrucciones tubricas simples (figs. 3.12, 3.13 y 3.14).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ZO72 -4 00 -3 00 -2 00 -1 00 0 + 10 0 + 20 0 + 30 0 + 40 0 0 C 1 O 2 M 3 P 4 L 5 I 6 A 7 N 8 C 9 E 10

Fig. 3.12. Timpanograma tipo A (curva fisiolgica). En la compliancia esttica se ofrece el dato de la impedancia, lo que es vlido para los restantes timpanogramas.
ZO72 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 -4 00 -3 00 -2 00 -1 00 0 + 10 0 + 20 0 + 30 0 + 40 0 0 1 O 2 M 3 P 4 L 5 I 6 7 N 8 C 9 E 10 A C

Fig. 3.13. Timpanograma tipo B (curva inmovilidad timpnica-osicular).

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ZO 72 -4 00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

-3 00

-2 00

-1 00

+ 10 0

+ 20 0

+ 30 0 + 40 0

0 C 1 O 2 M 3 P 4 L 5 I 6 7 8 C 9 E A N

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Fig. 3.14. Timpanograma tipo C (curva de presiones negativas en el odo medio).

Examen de la funcin vestibular

El examen de la funcin vestibular se divide en 2 partes: sntomas vestibulares espontneos y vestibulares provocados.

Sntomas vestibulares espontneos

La exploracin de los sntomas vestibulares espontneos se divide a su vez en: exploracin de equilibrio esttico, exploracin de la marcha y exploracin del nistagmo. Exploracin de la posicin esttica. Para explorar el equilibrio esttico resulta adecuada la conocida prueba de Romberg. Cuando existe una afeccin vestibular no compensada, es decir, una asimetra laberntica, el paciente presenta imposibilidad para mantener su posicin y cae hacia uno de los dos lados, siempre en direccin al laberinto hipovalente. Se puede observar al rotar la cabeza y, por tanto, al cambiar la posicin de los laberintos en el espacio, una cada hacia el lugar en que hemos situado el laberinto hipovalente. Todo lo anterior es vlido durante las crisis, pues debemos tener presente la facultad de la compensacin central del rgano del equilibrio, por lo que un paciente con lesin perifrica de cierta cronicidad puede presentar una prueba de Romberg negativa. Exploracin de la marcha. Podemos utilizar indistintamente la de Babinski o la de Osterhamser. Para la primera necesitamos disponer de un espacio relativamente grande e indicarle al paciente que marche con los ojos cerrados unos 6 pasos hacia adelante y despus hacia atrs. Cuando existe una hipovalencia vestibular perifrica el enfermo no se dirige hacia el punto de partida al inicio de la prueba, sino que en cada ciclo de marcha se va desviando hacia un mismo lado. Si hipotticamente trazamos una lnea en el piso siguiendo la direccin de la marcha, encontramos que dibuja una figura parecida a una estrella, lo que se conoce como estrella de Babinski Well.
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Cuando no es posible disponer de un espacio grande, se realiza la prueba de Osterhamser basada en el mismo principio, pero no se le ordena al paciente que camine, sino que marque el paso levantando las rodillas. En caso positivo este rotar sobre un eje en direccin al laberinto hipovalente. Es muy importante vigilar que el examinado mantenga los ojos cerrados, ya que al mirar corrige involuntariamente la direccin de la marcha. Exploracin del nistagmo. El nistagmo consiste en una serie de movimientos involuntarios de los ojos, compuestos de 2 fases: una lenta de origen vestibular y una rpida de correccin ocular; este signo puede mostrar diferentes grados de intensidades y debe explorarse detenidamente, ya que constituye un buen elemento de orientacin diagnstica. Se puede realizar su exploracin con el paciente en decbito o sentado, en una habitacin de poca luz y, siempre que sea posible, se utilizar un par de espejuelos de 22 dioptras (lentes Frenzel); con estas 2 condiciones logramos eliminar la fijacin ocular que, de producirse, hace desaparecer el nistagmo vestibular de poca intensidad y atenuar mucho los intensos. El nistagmo vestibular perifrico se caracteriza por presentar una direccin horizontal o rotatoria, o tambin una combinacin de ambas, pero nunca vertical, ya que este tipo de nistagmo obedece a lesiones centrales. Posteriormente se investiga el nistagmo en varias posiciones de la cabeza, buscando el nistagmo de posicin y de cambio de posicin. El nistagmo espontneo se informa, por razones prcticas, segn la direccin del componente rpido, ya que este es el ms evidente a pesar de no ser de origen laberntico, sino oculomotor de correccin.

Sntomas vestibulares provocados

Tenemos varios mtodos de provocar una respuesta vestibular unilateral en un paciente, con el fin de analizar las caractersticas de ella; pero los ms prcticos resultan los llamados pruebas calricas, en las cuales mediante el enfriamiento o calentamiento de un laberinto, se logra originar corrientes de correccin de los lquidos. Estos movimientos estimulan los receptores de las crestas ampulares, mientras que en el lado contrario el laberinto se mantiene en reposo, originando una asimetra durante un breve lapso de tiempo; este es suficiente para analizar las caractersticas del nistagmo en sus parmetros de latencia, frecuencia, velocidad y fatigabilidad. Simultneamente podemos estudiar los desplazamientos segmentarios del cuerpo del paciente durante la prueba. El mtodo ms generalizado es el llamado de Dix y Hallpike, segn el cual irrigamos cada odo por separado con una cantidad de agua a velocidad y volumen constantes; la temperatura del lquido es de 30 y 44 C, lo que es igual a 7 C por encima y por debajo de la temperatura corporal; con este gradiente trmico se logra suficiente respuesta vestibular para el examen con un mnimo de estmulos. Tiene importancia este detalle porque los estmulos muy intensos, adems de acarrear reacciones desagradables como vmitos y sudaciones, tambin pueden ocultar una respuesta ligeramente disminuida.
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Los resultados de cada estimulacin son acotados y calculados en busca de la diferencia de respuestas, siendo aceptado como normal hasta un 20 % de desigualdad. Los estmulos rotatorios y los elctricos se usan con fines especiales y su interpretacin es muy compleja. Para una orientacin diagnstica elemental son suficientes los mtodos descritos y no se requieren materiales especializados para aplicarlos o interpretarlos.

Afecciones agudas del odo externo

Afecciones agudas del pabelln auricular
Estas afecciones se clasifican en traumticas (otohematoma) e infecciosas (pericondritis).

Otohematoma
Es la coleccin serosanguinolenta producida por una hemorragia, que ocurre entre el cartlago y el pericondrio del pabelln auricular y que aparece poco despus de un traumatismo especialmente tangencial, el cual aplasta el pabelln contra el crneo.
Patogenia

Antiguamente se crea que esta afeccin era consecuencia de autolesiones pues se observaba de ordinario entre los enfermos mentales, sin embargo, hoy da es frecuente entre los pugilistas y pendencieros, expuestos a traumatismos directos a consecuencia de golpes o actos de violencia. Otros casos pueden deberse a accidentes automovilsticos; tambin, y por el mismo motivo, es bastante frecuente en los nios. Se ha sealado su aparicin en los estibadores, en especial hombreadores de bolsas, que padecen los otohematomas como enfermedad profesional. Se han descrito pequeas hemorragias secundarias a discrasias sanguneas como productoras de otohematoma.
Cuadro clnico

Si bien estos tumores sanguneos pueden aparecer en cualquier parte del pabelln auricular, por lo comn se localizan en el tercio superior externo, deformando el contorno del hlix y el antihlix. El otohematoma se presenta como una tumefaccin redondeada de superficie lisa y brillante, de color violceo o de fondo azulado; el lbulo de la oreja tiene una apariencia normal (fig. 3.15). Cuando se forma lentamente puede ser indoloro; pero si sigue a un golpe intenso y se desarrolla rpidamente, suele ser doloroso.
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Diagnstico

Lo realizamos a partir de los antecedentes y del cuadro clnico; se puede hacer evidente a la transiluminacin de la tumefaccin, que demuestra un contenido translcido de color rojo oscuro.
Exmenes paraclnicos

No son necesarios, excepto que el paciente presente sntomas que nos hagan pensar en la posibilidad de que la entidad sea causada por una discrasia sangunea; en este caso sera necesario un estudio de la coagulacin.
Evolucin

Recin producido el hematoma, est formado por suero y sangre pura coagulada; con el paso de los das, el suero toma un aspecto sanguinolento y los cogulos se organizan en una masa fibrosa, que es la causa de la necrosis del cartlago por interferencia en su nutricin, originando engrosamiento y deformaciones cicatrizales ms o menos evidentes. Despus de un primer otohematoma, un trauma de menor intensidad provoca la repeticin de esta lesin.
Fig. 3.15. Otohematoma.

Complicaciones

Un otohematoma no tratado y especialmente aquel que aparece como consecuencia de traumatismos repetidos, puede llegar a constituir la deformidad conocida como "oreja en coliflor" o por contaminacin y una tcnica quirrgica sin asepsia estricta, puede infectarse y dar lugar a la pericondritis.
Pronstico

El pronstico es reservado y depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento, el tamao del hematoma y de la presencia o ausencia de infeccin.
Tratamiento

En hematomas pequeos y medianos el tratamiento se basar en la rpida evacuacin de la sangre coleccionada, mediante una puncin evacuadora y una tcnica
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quirrgica rigurosamente asptica. Posteriormente se emplea un vendaje compresivo y se prescriben antibiticos. Los hematomas grandes se deben evacuar mediante una incisin que siga los contornos del hlix y a 0,5 cm por dentro de su cara externa. Tambin se aspira la sangre y los fragmentos de cartlagos mortificados si los hubiere y se hace una hemostasia cuidadosa, una sutura total y un vendaje compresivo, siempre bajo las ms estrictas condiciones de asepsia y antisepsia. Se indican antibiticos, sobre todo aquellos cuyo espectro incluya al estafilococo pigeno y a la Pseudomona aeruginosa, por ejemplo, cefalosporina (ceftazidina, de 3 a 6 g diarios) o aminoglucsido (gentamicina, 4 mg/kg diarios). Se vigilar estrecha y frecuentemente la evolucin del proceso y en caso que el hematoma vuelva a coleccionarse, ser evacuado nuevamente.

Pericondritis
Es la inflamacin casi siempre purulenta del pericondrio del pabelln auricular, que produce graves alteraciones en el cartlago subyacente como consecuencia de la mortificacin, fusin o secuestros del cartlago que, al eliminarse, dejan secuelas antiestticas de consideracin.
Patogenia

Entre las causas ms frecuentes de inflamacin del pericondrio se han sealado los traumatismos con desgarro, mordeduras, picaduras y quemaduras; congelaciones por custicos o cidos; otohematoma infectado y furnculo del conducto auditivo externo; otitis externa difusa (aguda y crnica); eczema impetiginizado del pabelln; erisipela del pabelln; otitis media supurada; dermatitis y sfilis; desde la generalizacin de la ciruga endoauricular la propagacin de la infeccin a travs de la incisin se ha convertido en el principal factor causal. El mal estado general, la diabetes, la hiponutricin y la carencia vitamnica, entre otras, predisponen o agravan el proceso. Casi todos los autores sealan que la infeccin frecuentemente es mixta, pero el agente causal principal es la Pseudomona aeruginosa (bacilo piocinico), lo que hace que la afeccin sea rebelde a gran cantidad de antibiticos.
Cuadro clnico

Su comienzo es, por lo general, agudo, aunque en ocasiones es subagudo. El pabelln se pone rojo, tumefacto, doloroso y con zonas ms salientes, que luego se harn fluctuantes. Se extiende a la parte superior del pabelln; el lbulo no es afectado (fig. 3.16). El paciente se queja de dolor espontneamente o al ms leve contacto del pabelln, existe adems calor, tensin y pesadez. Son frecuentes la elevacin de la temperatura, la adenopata regional y la leucocitosis. Los sntomas generales no son intensos.
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Fig. 3.16. Pericondritis del pabelln auricular.

Diagnstico

Una vez instalado el cuadro, el diagnstico es sencillo, si se tienen en cuenta los antecedentes, sobre todo las incisiones endoauriculares muy prximas al cartlago o sobre l. Diagnstico diferencial. Con el otohematoma no infectado no hay confusin posible; la tumefaccin es ms redondeada y no irregular como en la pericondritis; el color azulado por transparencia y la falta de sntomas inflamatorios son decisivos. Solo en su comienzo tiene parecido con la erisipela del pabelln, pero esta rpidamente desborda los lmites del pabelln y tiene su borde caracterstico ms levantado, tumefacto y doloroso; presenta ampollas y no tiene fluctuacin y los sntomas generales son ms intensos, lo que no ocurre en general con la pericondritis.
Exmenes paraclnicos

Son necesarios el cultivo de las secreciones y los anlisis complementarios, hemograma con diferencial, glicemia y creatinina, esta ltima por la necesidad de usar en estos enfermos, antibiticos nefrotxicos (aminoglucsidos y cefalosporinas).
Evolucin y complicaciones

La inflamacin exudativa engrosa el pericondrio y los tejidos que lo recubren. Se colecciona secrecin entre el pericondrio y el cartlago que lo separa, con la consiguiente repercusin para el cartlago que se nutre de aquel (pericondrio), ya que no tiene vasos sanguneos propios, de ah la mortificacin, la fusin y, en parte, el "secuestro". Se forman abscesos subpericondrales que pueden fistulizarse a travs de la piel. De esta manera la oreja pierde parcialmente su sostn y al cicatrizar forma una masa arrugada e irregular de piel y pericondrio, en parte engrosada y dura por la organizacin del tejido de granulacin y restos de cartlagos que se calcifican y osifican.
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Pronstico

El pronstico de la pericondritis hoy da se ve favorecido gracias a los antibiticos, pero depende del momento de la evolucin en que la diagnostiquemos. Al inicio, cuando solo existe una coleccin serosa, se resuelve a menudo espontneamente o por medidas paliativas, pero cuando sobreviene la infeccin secundaria, es posible que la tensin del lquido pueda ser lo bastante grande como para que llegue a dificultar la circulacin, haciendo posible la necrosis del cartlago. La pericondritis supurada puede curar dejando solo un ligero engrosamiento del pabelln, que resulta como apabullado y de consistencia menos clsica; si en su evolucin la necrosis del cartlago se llega a consumar, entonces se observar un arrugamiento franco del pabelln, ya que el cartlago es incapaz de regenerarse.
Prevencin

El tratamiento de la pericondritis es difcil debido a la resistencia del germen o los grmenes a los antibiticos; por consiguiente, es de capital importancia la profilaxis en lo que se refiere a la pericondritis. Deben tratarse adecuadamente todas las afecciones capaces de producirla y en lo que respecta a las incisiones endoauriculares, no deben realizarse sobre el cartlago auricular. Los errores ms comunes son la incisin del meato demasiado hacia fuera (con lesin de la concha o de la pared cartilaginosa posterior del conducto) o una incisin superior demasiado prxima al hlix. Un error an ms comn, y que puede producir pericondritis, es el traumatismo de la oreja con el mango de la fresa mientras se procede a la trepanacin de la mastoides; este traumatismo pasa a menudo inadvertido, ya que la atencin del cirujano se dirige particularmente a la punta del perforador. El diagnstico precoz es particularmente favorable para el tratamiento, y con esta finalidad hay autores que recomiendan no dejar los apsitos aplicados sobre el odo por ms de 48 h; si las circunstancias obligaran al uso de apsitos por un tiempo prolongado, estos debern cambiarse diariamente con una tcnica asptica.
Tratamiento

Si se inicia la pericondritis, es conveniente la institucin de un tratamiento precoz. Deben aplicarse compresas hmedas con soluciones como la de Burrow (alumbre 5 g, sulfato de plomo 25 g y agua destilada 800 cc). Se debe tomar muestra para cultivo y antibioticograma y empezar el tratamiento para una presumible infeccin por Pseudomona aeruginosa; la cefalosporina con accin antiseudomona como la ceftazidina de 3 a 6 g diarios, la quinolona (ciflofloxacina) de 200-300 mg diarios en 2 dosis, o por va oral 500 mg cada 12 h, de ser esta la medicacin de eleccin, debe usarse por espacio para ambos de 10 das para ambas vas. La aparicin de fluctuacin indica la necesidad de incisin y drenaje. Esta incisin debe realizarse como se ha descrito en el caso del otohematoma. Los drenajes deben dejarse colocados hasta la desaparicin de la secrecin purulenta y dicha incisin
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debe profundizarse hasta la localizacin de la infeccin; se aconseja que la incisin sea amplia, para permitir un examen minucioso del cartlago auricular; de ser posible, se efecta en la cara posterior del pabelln con el propsito de disimular la cicatriz. Desde luego, no se debe descuidar el tratamiento etiolgico y el estado general, adems de indicar vitaminas, buena alimentacin, control de la diabetes si existiera y proteinoterapia.

Otitis externa aguda

Es el trmino general escogido para designar las enfermedades inflamatorias agudas del conducto auditivo externo producidas por infeccin o contaminacin con grmenes pigenos. Los diferentes grados que presentan estn en relacin con la mayor o menor inflamacin de la piel. Esta inflamacin aguda puede presentarse independientemente en un aparato pilosebceo de la zona o en toda la piel del conducto y en algunas ocasiones, afectar la capa externa de la membrana timpnica. Por estas razones se aceptan 2 formas clnicas: otitis externa circunscrita (furnculo del odo) y otitis externa difusa aguda.

Otitis externa circunscrita o furnculo del odo

El furnculo es la infeccin masiva necrotizante del aparato pilosebceo y de la dermis que lo rodea, producida por el estafilococo dorado; su evolucin es aguda y termina habitualmente con su eliminacin en forma de un tapn esfacelopurulento al que se denomina "clavo".
Patogenia

La piel se halla en contacto directo con el medio ambiente que deposita sobre ella polvo, suciedad y bacterias, entre las que se encuentra el Staphylococcus aureus, considerado miembro de la flora residente normal. Este germen, a veces y por diferentes causas predisponentes que favorecen su desarrollo, exacerba su virulencia, rompe la barrera epidrmica por la accin de sus toxinas necrotizantes y atraviesa el dbil obstculo del epitelio de las glndulas sebceas, penetrando hasta la regin bulbar, donde encuentra las condiciones tpicas de cavidad cerrada. Su presencia determina una activa congestin y exudacin, que explican la coloracin rojiza y elevacin del proceso, as como el dolor, que se debe a la turgencia local que comprime los filetes nerviosos y ms an en el odo, por encontrarse en una zona no fcilmente distensible. Desintegrado el aparato pilosebceo por la accin conjunta de la toxina microbiana y la falta de nutricin, se convierte en un "secuestro", que ser eliminado en forma de tapn esfacelopurulento. Las causas predisponentes las dividimos en locales y generales. Causas locales 1. Rascado o limpieza del odo con los dedos sucios u objetos contaminados, lo que produce abrasiones en la piel que se infectan fcilmente.
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2. Lavados intempestivos del odo con la jeringa de Guyon o por el uso de prtesis auditivas sin las adecuadas condiciones higinicas. Causas generales Son las que proporcionan al paciente condiciones de menor resistencia, tales como falta de higiene general, piel grasienta, fatiga fsica o mental, deficiencia nutricional, convalecencia de enfermedades y, sobre todo, diabetes.
Cuadro clnico

Despus de varias horas en las cuales el enfermo experimenta en el odo sensacin de calor y escozor, aparece un dolor violento, ms intenso mientras ms internos sean los furnculos, debido a la adherencia ms estrecha entre el cartlago y la piel del conducto. El dolor se irradia al maxilar, dificultando la masticacin y el habla. Se presentan adenopatas periauriculares. La temperatura puede ser normal, aunque a veces se eleva en los nios y jvenes. Durante la palpacin se detectan varios puntos periauriculares dolorosos, de los cuales son los ms importantes la traccin del pabelln y la compresin del trago. Al examinar el conducto auditivo y el vestbulo auricular puede observarse una o varias zonas inflamatorias bien definidas, as como una tumefaccin acuminada de color rojo violceo centrada por un pelo, de consistencia firme y muy dolorosa. Aunque el examen otoscpico es difcil y doloroso, a causa del estrechamiento de la mitad externa del conducto, si pudisemos pasar un espculo fino, apreciaramos una membrana timpnica normal. La audicin y el estado general se encuentran muy poco afectados en esta enfermedad.
Diagnstico

Segn los antecedentes y el examen fsico, el diagnstico es fcil, pero en algunas ocasiones es necesario diferenciarlo del de la mastoiditis aguda.
Exmenes paraclnicos

Como ya planteamos, un buen interrogatorio y un correcto examen fsico del odo bastan para trazar el diagnstico, pero en estos pacientes es necesario realizar adems: 1. Examen bacteriolgico con antibioticograma, ya que a veces se desarrollan cepas de estafilococos resistentes, sobre todo en las reas hospitalarias. 2. Exmenes complementarios llamados de rutina, que ayudan al diagnstico de enfermedades generales que guardan relacin con esta afeccin, fundamentalmente la glicemia, para descartar la diabetes que es una de sus causas generales predisponentes.
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3. Rayos X de mastoides en los casos en que sea necesario diferenciarlo de una mastoiditis aguda, pues de tratarse de un paciente con un desarrollo normal de las celdas mastoideas, esta prueba sera normal.
Evolucin

Al tercer o cuarto da de haber comenzado aparece en la cspide del furnculo un punto amarillento que, al quinto o sexto da, se abre, dando salida a un pus escaso, con lo que el dolor disminuye. En el fondo se observa el "clavo", que se elimina como un grumo esfaclico al octavo o noveno da, quedando un crter que pronto cierra. A veces, y espontneamente al tercer o cuarto da, el furnculo regresa sin supurar, dejando una induracin que persiste bastante tiempo.
Complicaciones

Entre ellas se sealan la furunculosis, cuando se extiende a otros aparatos pilosebceos, lo que se observa sobre todo en los diabticos; la linfoadenitis periauricular; la osteomielitis del temporal y la artritis de la articulacin temporomandibular.
Pronstico

Con el advenimiento de los antibiticos podemos decir que el pronstico del furnculo del odo es muy bueno, ya que su uso acorta el curso de la afeccin, evita nuevas siembras y la extensin a otros aparatos pilosebceos.
Tratamiento

Jams debe exprimirse un furnculo, pues no se favorece la eliminacin del "clavo" y, en cambio, se aumenta el edema, posibilitando que se desprendan pequeos trombos spticos. Por lo intenso del dolor es necesario aplicar o indicar analgsicos fuertes, desde la duralgina intramuscular hasta el demerol o morfina, dependiendo esto del umbral de dolor del paciente. Deben utilizarse preferentemente los antibiticos con accin contra el Staphylococcus aureus hemoltico, coagulasa positivo y, ante la posibilidad de que sea penicilinorresistente, utilizar entonces los antibiticos especficos determinados mediante el antibioticograma. Cuando an no supura es til el calor hmedo o las duchas de aire caliente y tambin la glicerina ictiolada al 10 %, tibia, para favorecer la evolucin y apertura del furnculo. La incisin precoz no es aconsejable, ya que no puede acelerar la formacin del "clavo". Solamente cuando este, ya formado, tarda en abrirse es que debemos practicar una incisin longitudinal que interese al furnculo en toda su extensin. Si el "clavo" est libre, pero an aprisionado dentro del crter, ser posible extraerlo comprimindolo con el espculo auricular.
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Otitis externa difusa aguda

Mltiples han sido las definiciones dadas hasta el momento por los diferentes autores, ya que bajo este trmino se explican las afecciones inflamatorias del pabelln auricular junto con las del conducto auditivo externo. Nosotros, por razones didcticas las ubicaremos como una entidad separada, ya que en la prctica observamos que la gran mayora de los pacientes aquejan solamente procesos inflamatorios del conducto auditivo externo y en menor nmero la inflamacin se extiende al pabelln auricular. Por tanto, la otitis externa difusa aguda es fundamentalmente la inflamacin aguda de la piel del conducto auditivo externo de causa infecciosa secundaria, que puede extenderse en algunos casos a la capa externa de la membrana timpnica y al pabelln auricular. Puede presentar enrojecimiento, edema y secrecin de la piel del conducto auditivo externo o lesiones eruptivas de tipo vasculoso con costras. Contrastando con estas lesiones locales, los sntomas generales son mnimos. Es la enfermedad ms frecuente del odo externo, sobre todo en los meses de verano, y coincide con una mayor afluencia de personas a piscinas y playas.
Patogenia

Beaney y Broghton describieron el conducto auditivo externo como un tubo de cultivo revestido por piel, con ptimas condiciones para el crecimiento de los microorganismos. Pero hay que sealar que al igual que en el resto de la piel, en el conducto auditivo externo existen barreras fisiolgicas que impiden la entrada de los grmenes, como son las secreciones sebceas y ceruminosas de pH cido y algunas sustancias qumicas (especialmente cidos grasos), las cuales tienen propiedades antimicrobianas que tienden a eliminar a los organismos patgenos; adems, se encuentra presente en la piel la lisozima y tal vez otras enzimas de accin bacteriosttica. Por otra parte, se debe recordar que existe una flora microbiana constante y normal, la cual por s misma es adversa al establecimiento de microorganismos patgenos. El proceso inflamatorio no est confinado exclusivamente a la superficie de la piel del conducto auditivo externo, sino que tambin toma el tejido subepitelial y, por ello, estn afectadas las glndulas ceruminosas, que reducen su secrecin. La reduccin del cerumen quita a la piel una de sus protecciones y de esta manera se crean condiciones favorables para el desarrollo de la infeccin. Las vas de entrada ms frecuentes son las excoriaciones en la superficie de la piel del conducto auditivo externo, producidas por las mismas causas locales y generales que enumeramos al hablar del furnculo del odo y a las que podemos aadir los baos de mar prolongados o en piscinas, los cuales facilitan esta forma clnica de otitis externa aguda, dando lugar al cuadro clnico conocido como odo de nadador, que puede ser secundario a una otorrea del odo medio.
Cuadro clnico

El estado general es bueno, aunque a veces est ligeramente alterado, y por lo regular no hay fiebre. A veces el paciente presenta mal aspecto a causa del dolor o del insomnio. Generalmente el dolor no es intenso, pero se agudiza al tacto o la masticacin.
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Si buscamos los antecedentes es posible obtener de la anamnesis que, debido al prurito en el conducto auditivo externo, el paciente hurg en l con bolgrafos, presillas, palillos, dedos u otros objetos. Durante la palpacin se produce dolor al tirar del pabelln o al hacer presin sobre el trago; la inspeccin externa revela generalmente enrojecimiento y tumefaccin de todo el conducto auditivo externo, que puede aparecer obliterado. Forma segregante. La afeccin puede quedarse en este estadio o evolucionar hacia la forma segregante; esta se caracteriza por dolores mucho ms intensos, a veces con la masticacin. Cuando es muy intenso el dolor puede irradiarse a la mitad correspondiente de la cabeza y convertirse en una verdadera hemicrnea. El examen fsico est igualmente modificado; no solo el conducto es muy rojo, sino que sus paredes se han espesado, infiltrado, y a veces la estenosis impide la introduccin del espculo. En este estadio el tejido subcutneo participa de la inflamacin. La secrecin es ms abundante, serosa al comienzo, y se hace purulenta, con restos epiteliales formados por la epidermis descamada. En fin, el contacto con las regiones inflamadas y la traccin del pabelln produce dolor, al igual que ocurre en la furunculosis del conducto. Habitualmente al cabo de 2 semanas el dolor cede y la otitis externa desaparece progresivamente; si la causa persiste, la enfermedad recidiva. Forma edematosa. A veces la otitis externa contina su evolucin y la inflamacin alcanza el tejido subcutneo. En este caso los dolores se exageran, se hacen atroces y resistentes a los medicamentos ms activos. El examen muestra una agravacin de los precedentes; las paredes del conducto estn tumefactas y la luz obstruida, razn por la cual aparece una hipoacusia. Puede formarse una coleccin purulenta, la cual frecuentemente puede abrirse en el conducto o ms raramente detrs, en la regin mastoidea.
Examen funcional

La audicin se dificulta cuando hay oclusin total del conducto o este se encuentra lleno de exudados purulentos. Las pruebas del diapasn indican hipoacusia en el odo afectado.
Diagnstico

Se basa principalmente en los antecedentes, los datos de la palpacin y el examen otoscpico. Diagnstico diferencial. Debe realizarse con la otitis media. En presencia de una supuracin del odo medio se pueden presentar dificultades en el diagnstico. Una vez que disminuya la supuracin ser necesaria una timpanometra para definir el diagnstico.
Exmenes paraclnicos

Son necesarios los complementarios de rutina, principalmente el exudado tico con antibioticograma, para conocer el germen causante y su sensibilidad a los diferentes bacteriostticos.
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La audiometra no se realiza habitualmente, aunque si existe oclusin del conducto esta provoca una hipoacusia conductiva de ligera a moderada intensidad. En caso de observarse colonias micticas debe realizarse el examen micolgico, , una vez concluido el estado agudo de la entidad.
Evolucin

Generalmente con un tratamiento adecuado, la enfermedad se resuelve en pocos das, 1 semana a lo sumo, a no ser que se presente alguna complicacin.
Complicaciones

La inflamacin puede extenderse al cartlago del pabelln auricular y provocar pericondritis, adenitis periauricular, y hasta celulitis.
Pronstico

Es bueno, fundamentalmente cuando el tratamiento especfico se ha impuesto tempranamente y cuando no coexisten alteraciones como diabetes, desnutricin y convalecencia de otras enfermedades.
Tratamiento general

Se suministrarn analgsicos y antipirticos, fundamentalmente aspirina y duralgina, aunque a veces se presentan pacientes muy aprehensivos a los que hay que administrar morfina o sus derivados. Los antibiticos sistmicos se recomiendan en las otitis externas cuya intensidad es grande; se prefiere indicar la eritromicina a razn de 1 tableta de 250 mg cada 6 h u otro antibitico que no favorezca el crecimiento de los hongos, ya que a veces hay una otomicosis subyacente. Si existe prurito se puede prescribir clorfetamina o cualquier otro antihistamnico, a razn de 25 mg cada 8 h.
Tratamiento local

Como gotas ticas se indica la neotalgina o cualquier otro medicamento que contenga neomicina, en una dosis de 8 a 10 gotas 3 veces al da, a temperatura ambiente. Si al cabo de las las 48 o 72 h no se observa mejora se debe indicar el antibitico de acuerdo con el resultado del cultivo y el antibioticograma; la dosis ser de 8 a 10 gotas tibias, 2 o 3 veces al da. Los lavados de odo preferimos indicarlos con cido actico al 2% tibio, 2 o 3 veces al da y se realizarn con una jeringuilla de 10-20 mL, previamente esterilizada. Se puede aadir el uso de la glicerina ictiolada al 10 %, en dosis de 8 a 10 gotas tibias, 2 o 3 veces al da; el paciente debe evitar rascarse el odo. El tratamiento anterior debe mantenerse de 5 a 10 das, al cabo de los cuales debemos volver a examinar al paciente en busca de la enfermedad tica de base, sobre todo la otomicosis, que es una afeccin frecuente en nuestras latitudes.
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Se debern proscribir los baos en el mar y piscinas mientras dure el proceso inflamatorio.

Cuerpos extraos en el odo externo

Como su nombre lo indica esta entidad responde a la presencia en el odo externo de elementos no relacionados en su origen, con ninguna de las estructuras que lo constituyen; siempre son provenientes del medio exterior.
Clasificacin

Clnicamente se dividen en 2 grandes grupos: cuerpos extraos inanimados y cuerpos extraos animados.
Patogenia

Los cuerpos extraos inanimados presentan una gama muy extensa; son ms frecuentes en los nios que introducen de forma accidental, en su odo o en el de sus amiguitos, pedazos de papel o cartn, botones, frijoles, municiones, gomas de lpices y perlitas de un collar, entre otros. En el adulto se consideran las partculas de carbn, holln o fsforos y trozos de hisopos que quedan en los odos al intentar limpiarlos. Los cuerpos extraos animados que se observan estn representados por insectos pequeos, hormigas, moscas, araas, pequeas mariposas, garrapatas y hasta cucarachas que, por lo general se introducen violentamente en el conducto auditivo externo. Se han sealado las otorreas ftidas como un factor capaz de atraer algunos insectos. Los cuerpos extraos en el conducto auditivo externo son muy frecuentes en los nios, principalmente entre 1 y 3 aos. La introduccin del cuerpo extrao en el odo la realiza el propio nio y suele comunicarles a los padres que lo ha hecho. Se pueden introducir mltiples objetos: minas de lpices, trozos de goma de borrar, papel en bolitas, cuentas de collar, piedrecitas y objetos vegetales. Estos ltimos crean un problema porque la humedad del conducto auditivo externo puede expandirlos. La mayora de los cuerpos extraos inanimados introducidos en el odo no presentan una urgencia inmediata para su extraccin, pero los padres suelen llegar al cuerpo de guardia angustiados. La nica urgencia son los cuerpos extraos animados (insectos), por las molestias que ocasionan al moverse dentro del conducto auditivo externo y los ruidos que producen, por lo que los pacientes llegan muy nerviosos y los padres ms angustiados pensando que el insecto pueda daar el odo.
Cuadro clnico

Cuerpos extraos inanimados. Puede ser que el nio avise a sus padres, o como ocurre casi siempre, oculte su falta. En ese caso, el cuerpo extrao permanecer mucho tiempo sin producir grandes molestias y solo nos percataremos de su presencia
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cuando se produzca una otitis externa o una hipoacusia, momento en el cual su extraccin se har ms difcil, a causa de la inflamacin local que acompaa a estos procesos. Cuerpos extraos animados. El animal vivo da lugar a sntomas alarmantes que, en algunos casos, producen verdaderas alteraciones nerviosas. Sbitamente el paciente puede percibir la sensacin del animal caminando, sentir cosquilleo o ruidos intolerables, o sufrir dolores insoportables si el animal hiere el tmpano; tambin puede presentar crisis de vrtigos violentos.
Diagnstico

El diagnstico se realiza al observar con el otoscopio el cuerpo extrao dentro del conducto auditivo externo. Diagnstico diferencial. Hay que realizarlo con el tapn de cerumen y con el tapn epidrmico.
Exmenes paraclnicos

No son necesarios, pues la otoscopia es suficiente para establecer el diagnstico.

Evolucin y complicaciones

Un cuerpo extrao ignorado casi siempre produce una otitis externa, aunque hay algunos que permanecen sin diagnosticar durante aos. Aplicando correcta y oportunamente el tratamiento, la evolucin es buena y no debe haber complicaciones, a menos que se realicen maniobras de extraccin bruscas que daen el conducto auditivo externo o la membrana timpnica.
Pronstico

Es muy bueno si se realizan las maniobras de extraccin correctamente, o sea, sin violar ninguno de los pasos del tratamiento.
Prevencin

Con respecto a los cuerpos extraos inanimados, se debe evitar que los nios pequeos tengan a su alcance objetos que por su tamao puedan pasar a travs de la luz del conducto auditivo externo. En los nios de mayor edad es necesaria una orientacin adecuada por parte de padres y maestros. Para evitar que los cuerpos extraos animados penetren en el conducto auditivo externo se tendrn en cuenta las medidas siguientes: 1. No dormir a la intemperie sin proteccin. 2. Tratar precozmente las otorreas, tanto las del odo externo como del odo medio.
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Tratamiento

Los cuidados en las maniobras de extraccin del cuerpo extrao son bastante parecidas a las utilizadas en el tapn de cerumen, pero daremos algunas orientaciones antes de proceder al lavado de odo con la jeringuilla de Guyn. En los cuerpos extraos inanimados hemos planteado que generalmente se trata de nios, por tanto, lo primero que debemos hacer es establecer con el nio la relacin mdico-paciente para darle la suficiente confianza y asegurarle que la maniobra que le vamos a practicar no es dolorosa. En caso de no lograr lo anterior, es necesaria la completa inmovilizacin del paciente mediante un ayudante, el cual sienta al nio sobre sus muslos, situando las piernas del nio entre las suyas; rodea los brazos del pequeo con uno de sus brazos y con el otro sujeta la cabecita contra su pecho. Otro mtodo que pudiramos utilizar es envolver al nio en una sbana. En el caso de los granos o frijoles, que pueden aumentar de volumen por la humedad y la temperatura del conducto, se recomienda antes de la extraccin, deshidratarlos con alcohol para disminuirlos de tamao. En los cuerpos extraos animados la maniobra inicial es inmovilizar o matar al animal; esto puede lograrse instilando algunas gotas de un lquido graso en el conducto. Varios minutos despus se debe proceder al lavado de odo con la jeringa metlica de Guyn. Volvemos a recordar que el mtodo instrumental es tarea del especialista en otorrinolaringologa y que en algunos casos es necesario el uso de anestesia general.

Afecciones crnicas del odo externo

Tapn de cerumen
La ceruminosis del conducto auditivo es una de las afecciones ms frecuentes del odo, la que se produce por la secrecin exagerada de las glndulas ceruminosas que no son ms que glndulas sudorparas modificadas, situadas en la porcin cartilaginosa del conducto auditivo externo. Su objeto es lubricar la piel del odo y detener pequeos cuerpos extraos que penetran en el conducto. Existen amplias variaciones en la cantidad y rapidez de formacin del cerumen, desde los individuos que lo forman en escasa cantidad, hasta otros que tienden a formar masas que obstruyen peridicamente el conducto. Normalmente este es eliminado por los movimientos masticatorios.
Patogenia

Algunas personas poseen glndulas ceruminosas superactivas que producen acumulacin de la cera en el conducto auditivo. Otras presentan tapn de cerumen porque sus conductos auditivos son tortuosos, pequeos o excesivamente estrechos en un punto determinado, mientras que existen individuos que tienen un tipo anormal de cerumen, a menudo asociado con dermatosis, el cual no se seca ni descama, sino que permanece blando en el conducto y puede llenarlo.
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Las anomalas congnitas o adquiridas, como las exostosis y estenosis, la riqueza pilosa a la entrada del conducto auditivo externo, las irritaciones provocadas por la autolimpieza inadecuada con portalgodones, o peor an, con "limpia-odos" (horquillas, ganchos y bolgrafos) y los derivados de ambientes de trabajo cargados de partculas orgnicas o minerales son elementos que actan como factores coadyuvantes de hipersecrecin. En general, se admite que los cutis grasos son los productores ms frecuentes de cerumen; tambin se ha vinculado a una alta concentracin de colesterina. En realidad, la causa determinante de esta hipersecrecin ceruminosa an est sin demostrar. En el mecanismo de produccin del tapn es evidente la concurrencia de 3 factores: 1. Exceso secretorio. 2. Existencia de un obstculo o estrechez en el conducto que dificulta la salida de la cera. 3. Presencia de un cuerpo extrao o masa de descamacin epitelial de la misma piel, que sirve de ncleo para el depsito de sucesivas capas ceruminosas. Si bien estas son las condiciones ptimas para la mayora de los casos y sus recidivas no son esenciales, es muy frecuente que se produzcan en conductos bien calibrados, en perodos de pocos meses. En otros pacientes el ritmo de recidiva del tapn es lento, pues solo perciben la oclusin cada 2 aos o ms.
Cuadro clnico

El sntoma primordial es la hipoacusia. Si la oclusin del conducto es completa el odo se siente taponado o lleno, el paciente experimenta hipoacusia parcial, as como una resonancia de la voz en su propio odo (autofona). Otras veces puede referir disminucin progresiva de su agudeza auditiva y algunos declaran sucesivas disminuciones y mejoras de la audicin. Puede presentarse un zumbido de odo e incluso cierto estado vertiginoso. Por lo general no hay dolor, aunque no es raro que este aparezca junto con ensordecimiento brusco del odo afecto, mientras el paciente est nadando o duchndose. Esto puede ser debido al aumento de tamao de la cera, ya que esta es higroscpica, o a que el agua queda atrapada detrs de la cera. Por el contrario, y frecuentemente durante exmenes otorrinolaringolgicos en chequeos peridicos y sistemticos a los obreros, el diagnstico de tapn de cerumen sorprende al propio examinado, quien se hallaba libre de sntomas apreciables.
Examen fsico

El signo fundamental a la inspeccin es el de advertir el conducto ocupado total o parcialmente por una masa carmelita, marrn o negra; esta ltima coloracin corresponde a los tapones alojados desde mayor tiempo atrs. La descamacin epitelial los recubre de una capa blanquecina cuando son antiguos y duros, en cambio, los recientes son de consistencia blanda. La sordera que ocasiona el tapn de cerumen es un tipo de sordera del aparato de transmisin.
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Diagnstico

Es revelado por el examen fsico y la extraccin del tapn de cerumen. Diagnstico diferencial. Hay que hacerlo con el tapn epidrmico, que generalmente es de color blanco grisceo y puede concomitar con afecciones cutneas y con los cuerpos extraos ignorados en el conducto auditivo externo.
Exmenes paraclnicos

No son necesarios; es suficiente con los antecedentes y la otoscopia.

Evolucin

Esta afeccin puede ser asintomtica durante largo tiempo, incluso aos, hasta que aparecen los sntomas: hipoacusia, dolor despus del bao y vrtigos.
Complicaciones

El tapn de cerumen puede producir vrtigo por s solo, al estar colocado junto a la membrana timpnica; este sntoma desaparece con la extraccin de dicho tapn. Si no se tiene cuidado, al realizar el lavado se pueden lesionar las paredes del conducto con la punta de la cnula y provocar entonces una otorragia de grado variable.
Pronstico

Es muy bueno. Despus de extrado el tapn el paciente siente alivio inmediato, pero no est exento de recidiva en un tiempo difcil de calcular y de acuerdo con las posibles causas determinantes.
Tratamiento

Siempre se debe extraer el tapn con la jeringa metlica de Guyn (fig. 3.17) y el agua tibia (37-38 C), dirigiendo el chorro con fuerza sobre las paredes posterior e inferior del conducto, tirando al mismo tiempo del pabelln hacia arriba y atrs. Si el tapn es muy duro la maniobra debe repetirse o debe ablandarse el tapn, lo que se puede lograr instilando en el odo varias gotas de agua oxigenada o administrando en l durante 2 das 5 o 6 gotas de la frmula siguiente: R/ Carbonato de potasio Glicerina Agua destilada Rot. Instilaciones ticas
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50 cg 10 g 5g

Si por cualquier motivo el tapn resistiera an, el enfermo debe ser enviado al especialista, nico autorizado para utilizar pinzas o ganchos o realizar cualquier otra maniobra de extraccin.

Tapn epidrmico
El tapn epidrmico ocasionado por una dermatitis exfoliatriz del conducto auditivo, da lugar a sntomas muy parecidos a los producidos por el tapn ceruminoso y su Fig. 3.17. Lavado de odo. tratamiento es anlogo al anterior. El tapn en lugar de ser pardusco es blanquecino y se adhiere a las paredes del conducto ms fuertemente que el ceruminoso, en ocasiones se complica con otitis externas agudas.

Otitis externa crnica

La otitis externa crnica, en sentido general, podemos definirla como la infeccin localizada en el conducto auditivo externo, el pabelln auricular o ambas estructuras. En nuestro pas estas inflamaciones crnicas son algo menos frecuentes que la forma aguda, y al igual que esta tienen una alta incidencia en las regiones tropicales y subtropicales.
Clasificacin

Existen 2 formas principales: infecciosa y originada en entidades dermatolgicas. La primera es causada por bacterias y hongos y la segunda, por afecciones como dermatitis seborreica y atpica, psoriasis y neurodermitis. Esta clasificacin, basada fundamentalmente en el origen, no debe interpretarse como un patrn invariable, pues tanto las formas infecciosas como las dermatolgicas pueden mezclarse y dar lugar a formas mixtas que debemos tener presentes a la hora del tratamiento. Esta es, por lo tanto, una enfermedad en la cual se debe solicitar el concurso del otorrrinolaringlogo y el dermatlogo. Muchas veces en la prctica y sobre todo en pacientes con afecciones dermatolgicas que refieren dolor, prurito o secrecin en uno o ambos odos, el especialista en ORL es consultado para descartar una enfermedad tica primaria, tanto del odo externo como del odo medio.
Patogenia

Por su importancia y para evitar la enfermedad en algunos casos, y en otros por la prevencin de la complicacin, es que reiteramos los factores causales aceptados en la actualidad: 1. Rascado o limpieza del odo con los dedos sucios o con objetos contaminados como palillos de dientes, fsforos, presillas de pelo, llaves, bolgrafos y otros, que pueden introducir organismos patgenos en el conducto.
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2. Lavados intempestivos del odo con la jeringa de Guyn para extraer tapones de cerumen. Estos pueden daar la piel que recubre el conducto auditivo externo, permitiendo que los microorganismos patgenos atraviesen la barrera del estrato crneo. Lo mismo puede ocurrir cuando se usan prtesis auditivas o tapones protectores contra el ruido, por lo que estas deben mantenerse con las condiciones higinicas establecidas. 3. Infeccin del odo medio como enfermedad de base. 4. El estado conocido como odo del nadador, que se produce por irritacin y maceracin crnica de la piel del conducto como consecuencia de la humedad persistente y la prdida del cerumen protector.
Cuadro clnico

El paciente debe acudir al mdico por molestias ms que por dolor, prurito, secrecin por el conducto auditivo externo (otorrea), enrojecimiento y aumento de volumen de la oreja o por lesiones costrosas sobre el pabelln auricular. Estos sntomas pudieran concomitar con una hipoacusia de transmisin ligera, que est en correspondencia directamente con la obstruccin de la luz del conducto por costras o por estenosis. De referir hipoacusia intensa pudiera pensarse en una afeccin del odo medio o interno. La otorrea, cuando existe, casi siempre es acuosa, con coloracin variable (amarilla, verde o carmelita) o purulenta, debido a la infeccin sobreaadida. El examen fsico puede mostrar estrechamiento del conducto por engrosamiento de la piel, as como enrojecimiento, tanto del conducto como de la oreja. Pudiera presentarse dolor al traccionar el pabelln y durante la deglucin, pero no es lo ms comn. La membrana timpnica estar normal o enrojecida, pero ntegra.
Diagnstico

Se realiza por los antecedentes, el cuadro clnico y la evolucin. A continuacin se relacionan diferentes diagnsticos con sus respectivas entidades. Otitis externa difusa crnica. Es subsecuente a una otitis externa difusa aguda mal atendida. Se debe probablemente a la presencia de grmenes de los gneros Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Aerobacter y de la especie Staphylococcus aureus. En Cuba, realmente la inmensa mayora de las otitis externas agudas curan con el tratamiento ambulatorio indicado, por tanto, esta etapa crnica no es frecuente por dicha causa. Las granulaciones y alteraciones proliferativas en la etapa crnica, no son ms que las reacciones exudativas y exfoliativas de la etapa aguda. En este estadio el paciente padece de intenso prurito, otorrea o ambos sntomas y la tendencia al rascado es muy grande, sobre todo en la noche, lo que provoca reinfecciones y agudizacin del proceso. El engrosamiento de la piel es evidente (estrechamiento de la luz del conducto), o esta aparece descamada y con acmulos de restos epiteliales que originan hipoacusia intermitente. Pueden hallarse granulaciones sobre la superficie del tmpano, el cual, sin embargo, estar intacto.
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Otomicosis. La infeccin mictica del conducto auditivo externo es una entidad muy comn en los climas tropicales y subtropicales. En pases de clima templado, algunos autores han reconocido su incremento y lo han atribuido al uso tpico de antibiticos en el odo. En nuestro pas se sealan como factores predisponentes la existencia de una dermatitis o eczema en el conducto, la cual puede ser evidente en algunos casos. Se han encontrado varios gneros de hongos, entre ellos Aspergillus en sus especies niger, fumigatus y flavus, Candida albicans y Penicillium, siendo los ms frecuentes los 2 primeros. El diagnstico es relativamente fcil, pues mediante la otoscopia se observan las hifas o colonias, con su color caracterstico. El diagnstico definitivo ser establecido a partir del examen microscpico directo de las colonias o del cultivo en el medio correspondiente. Dermatitis o eczema seborreico. Constituye en realidad una afeccin tratada esencialmente por el dermatlogo y se caracteriza por zonas de eritema con costras y escamas en la lnea de implantacin del pelo o en las mrgenes del cuero cabelludo. Siempre es crnica. En algunos casos puede extenderse al conducto auditivo externo, al surco retroauricular y al lbulo de la oreja, presentando el aspecto clnico de una otitis externa crnica. Dermatitis atpica. Es una afeccin dermatolgica que presenta lesiones eritematopapulosas, localizadas en zonas laterales del cuello y pliegues de flexin, aunque puede llegar a generalizarse. Se ha observado en pacientes catalogados de irritables o ansiosos. Es una afeccin crnica y tambin puede extenderse al odo externo, ocasionando prurito intenso y rascado constante. Psoriasis. Es una entidad crnica cuyas caractersticas al nivel de la piel son lesiones eritematopapuloescamosas en placas de diferentes tamaos y formas, de localizacin variable (cuero cabelludo, rodillas y regin sacra), puede llegar a generalizarse (eritrodermia). Acta evolutivamente por brotes y puede tomar el conducto auditivo externo y el pabelln auricular. El prurito es moderado. Neurodermitis o neurodermatitis. Esta enfermedad es tratada por los dermatlogos y, al igual que las anteriores, necesita a veces el concurso del otorrinolaringlogo al alcanzar el odo externo. Se presenta como un cuadro reaccional a algunos alimentos. En ella no se acepta el estrs como factor causal, sino se le considera consecuencia del intenso prurito, que puede llegar a producir alteraciones del sueo. En esta afeccin predominan las lesiones de liquenificacin dadas por la sequedad, el engrosamiento, la pigmentacin y el aumento del cuadriculado normal de la piel. Es raro que se eczematice.
Exmenes paraclnicos

Entre los exmenes que se deben indicar en la otitis externa crnica tenemos: 1. Examen bacteriolgico del odo, ya que con l se pueden identificar los diferentes grmenes concurrentes o predominantes de la afeccin.
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2. Examen micolgico del odo, en caso de sospechar que el paciente es portador de una otomicosis. 3. Glicemia, ya que muchas veces la persistencia de la infeccin responde a estados diabticos y prediabticos. 4. Exmenes dermatolgicos. En las otitis externas crnicas causadas por enfermedades de la piel, lo ms recomendable es enviar al paciente al especialista en dermatologa, el cual le har las diferentes pruebas, que pueden ir desde un test de cutirreaccin hasta la biopsia de piel y msculo.
Evolucin

La otitis externa difusa crnica tiene una evolucin trpida, donde influye la decisin del enfermo a curarse. En la otomicosis, adems del tratamiento especfico es necesario aclararle al paciente 2 cuestiones: 1. Que al sentirse mejor no debe abandonar el tratamiento. 2. Que el tratamiento es por un tiempo prolongado y debe mantener control peridico de su afeccin hasta la curacin definitiva.
Complicaciones

Entre las complicaciones se encuentra la estenosis del conducto auditivo externo, que puede dar lugar a una hipoacusia conductiva permanente; esta puede solucionarse mediante tratamiento quirrgico.
Pronstico

La curacin del proceso estar dada por la enfermedad de base. En el caso de la otitis externa difusa crnica y la otomicosis, el pronstico ser ms favorable si el paciente tiene asiduidad y constancia en el tratamiento, durante el tiempo que sea necesario. En las enfermedades dermatolgicas es posible la mejora clnica, al nivel de los conocimientos actuales.
Tratamiento

Otitis externa difusa crnica. El principio de una meticulosa limpieza del conducto es una observacin importante en esta afeccin, lo cual se logra mediante lavados de odo con suero fisiolgico o una solucin antisptica dbil de fenosalil al 2/1 000. Se aplicarn queratolticos mediante la instilacin en el conducto de unas gotas de glicerina ictiolada al 10 %. De acuerdo con el resultado del antibioticograma se suministrar el antibitico especfico en forma tpica y sistmica. Al inicio la irritacin se controla mediante una mecha de gasa impregnada con una crema o ungento que contenga un corticoide; posteriormente, al mejorar el estado del conducto, es posible aplicar la crema ligeramente, mediante un portalgodones tico.
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El intenso prurito nocturno se alivia con la ingestin de sedantes y antihistamnicos. Los fallos en la respuesta al tratamiento deben indicar la remisin del enfermo al especialista. Otomicosis. Se obtienen excelentes resultados mediante el empleo de la frmula siguiente: R/ cido saliclico 300 cg Alcohol de 40 60 cc Rot. Instilaciones de odo

Se debe suministrar de 8 a 10 gotas de esta preparacin 2 veces al da en el odo enfermo. A los 10 min de haber sido aplicadas las gotas, se lavar el odo con una solucin de cido actico al 1 %. El tratamiento anteriormente expuesto se indicar por espacio de 1 mes, al cabo del cual se vuelve a examinar al paciente, para decidir si debe continuarlo o finalizarlo. En el caso de otomicosis producida por Candida albicans, utilizamos el nistatn en crema, que contiene 100 000 U/g. En las otitis externas crnicas causadas por afecciones dermatolgicas el tratamiento otorrinolaringolgico estar encaminado a mantener el conducto limpio y seco, y a la aplicacin local de una crema que contenga triamcinolona. Adems de lo anterior se indicarn antihistamnicos, sedantes y la proteccin del odo externo mediante vendaje.

Afecciones agudas del odo medio

Otitis media aguda serosa
Como tal se designa el estado patolgico agudo del odo medio, caracterizado por la presencia de un exudado de tipo seroso en la caja del tmpano (fig. 3.18). La otitis media aguda serosa suele llamarse tambin otitis media catarral aguda, otitis media secretoria y catarro tubotimpnico. Bien sea debido a una mayor incidencia o a mejores medios de diagnstico, su frecuencia ha aumentado notablemente para constituir una de las primeras causas de hipoacusia de transmisin, tanto en el nio como en el adulto.
Fig. 3.18. Seromucotmpano (tipo seroso).

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Patogenia

Numerosos son los factores involucrados en su aparicin, no obstante, es el factor obstruccin tubaria el ms constante e importante, al condicionar un aumento de las presiones negativas en el odo medio con repercusin sobre el estado circulatorio de los vasos de la caja y, posteriormente, la formacin de un derrame seroso cuyo drenaje estara bloqueado por la estenosis de la trompa. La etiologa viral a travs de procesos rinofarngeos agudos es tambin un factor de considerable importancia; el virus sincitial respiratorio es el ms frecuente, aunque se detectan otros virus respiratorios y entricos. Algunos autores sostienen que el derrame no es tan estril como se pensaba, ya que se han aislado grmenes como el Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus epidermidis; en ocasiones se han aislado bacterias anaerobias. La causa alrgica ha perdido un tanto la vigencia que antes se le atribua como resultado de las dosificaciones bajas de IgE encontradas en el exudado de numerosos pacientes. Por otra parte, los cambios de presin atmosfrica, como se observa en personas que viajan en avin y en los buzos, pueden favorecer la aparicin del proceso. En el nio, la presencia de vegetaciones adenoideas condiciona la aparicin de esta enfermedad.
Cuadro clnico

Los sntomas son bastante constantes y la mayor parte de las veces, bilaterales. La manifestacin ms frecuente es la sensacin de odo "ocupado", que no siempre se acompaa de hipoacusia marcada. La audicin mejora con los cambios de posicin de la cabeza, el bostezo y los estornudos. La autofona y los acfenos de tonalidad grave casi siempre estn presentes. Tambin resalta, dentro de los signos clnicos en este proceso agudo, la ausencia de una verdadera imagen timpnica Fig. 3.19. Seromucotmpano con tmpano fuertemente retrado. patognomnica. El aspecto del tmpano vara en dependencia de su transparencia, la duracin del proceso y la cantidad del exudado. La membrana timpnica suele observarse opaca, deslustrada, hundida y, en ocasiones, con una ligera hiperemia de los vasos del martillo y la pars flaccida (fig. 3.19). El hundimiento del tmpano permite observar con gran nitidez los repliegues timpanomaleolares y la apfisis corta. Cuando son membranas muy traslcidas puede verse, a travs de ellas el nivel lquido e, inclusive, pequeas imgenes en forma de crculos oscuros que corresponden a burbujas de aire.
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Exmenes paraclnicos

Radiologa. Los rayos X de mastoides en la posicin de Schller permiten observar la presencia de un velo en las celdas mastoideas. Audiometra. Mediante las pruebas con los diapasones se corrobora la existencia de una hipoacusia de transmisin. La prueba de Weber se lateraliza al lado hipoacsico o hacia el ms hipoacsico, cuando la otitis es bilateral; la de Rinne es negativa y la de Schwabach, prolongada. En la audiometra tonal observamos una prdida moderada de la va area (20-40 dB) en todas las frecuencias, aunque suele ser ms intensa hacia las agudas. La timpanometra es de gran valor en estos procesos, pues pone de manifiesto casi siempre la presencia de derrame, traducido en un timpanograma tipo B.
Diagnstico

El diagnstico positivo se plantear sobre la base del cuadro clnico sealado y se complementar con la timpanometra. Se descartan fcilmente las otitis medias supuradas. En algunos casos habr que diferenciar las otitis medias serosas de las otitis medias adhesivas. La presencia en esta afeccin de algunas caractersticas timpnicas, como la gran rigidez y hundimiento, la horizontalizacin del mango del martillo y la presencia de heridas y cicatrices, permitir diferenciarlas.
Evolucin y pronstico

La evolucin depende del tratamiento que se imponga. En ocasiones los sntomas funcionales desaparecen en 1 o 2 semanas de forma espontnea, sin embargo, hay casos en que el exudado tiende a persistir o recidivar y pasar a la cronicidad, cambiando sus caractersticas de seroso a mucoso y, ms tarde, a gelatinoso, lo que puede traer como consecuencia irreversible una timpanoesclerosis si no se trata adecuadamente. Las complicaciones son excepcionales.
Tratamiento

Se sugiere el empleo de la antibioticoterapia basada en la patogenia. Recomendamos la amoxicillina en dosis de 500 mg a 1 g cada 8 h para los adultos y de 50 mg/kg/da para los nios. La asociacin de este antibitico con el cido clavulnico y el sulfactan resulta superior por el efecto inhibidor de las betalactamasas. Durante la primera semana se indicarn vasoconstrictores nasales del tipo de la efedrina al 1 % en forma de instilaciones nasales 3 o 4 veces al da, para disminuir la congestin nasal y nasofarngea; puede asociarse un antisptico (argirol al 2 %), as como inhalaciones de benju y eucalipto 2 o 3 veces al da. El tratamiento de la trompa, que consiste en el cateterismo con insuflacin de aire al odo medio comenzar pasada la primera semana. A veces el exudado persiste a pesar del tratamiento anterior; en estos casos se realiza miringotoma en el cuadrante posteroinferior de la membrana timpnica y aspiracin del derrame, bajo las condiciones de mayor asepsia posible. Si el exudado
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recidiva, para evitar su cronicidad se debe colocar drenaje timpnico permanente durante 2 o 3 meses (fig. 3.20).

Otitis media aguda purulenta

Es la inflamacin aguda y pigena de la mucosa que reviste el odo medio, seguida de una exudacin de tipo mucopurulenta.
Fig. 3.20. Seromucotmpano. Ventilacin del odo medio por drenaje transtimpnico.

Patogenia

La causa determinante de esta enfermedad es la infeccin bacteriana de la mucosa del odo medio. Con el empleo de los antibiticos se ha alterado la flora bacteriana encontrada en los pacientes con otitis media aguda purulenta, aunque existe diferencia en los trabajos de la literatura acerca de la bacteriologa; los grmenes frecuentemente encontrados hoy da son: Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Corynebacterim y enterobacterias catarrales, no obstante, conviene tener en cuenta el aumento de grmenes productores de betalactamasa como causa de esta enfermedad. Los agentes patgenos llegan al odo medio a travs de la trompa, que sirve de vehculo a infecciones vecinas como adenoiditis, rinosinusitis aguda y crnica y estados catarrales de las vas respiratorias superiores. En el nio pequeo la trompa ancha y corta favorece notablemente el paso de la infeccin al odo medio; esto explica la frecuencia de la otitis media purulenta a estas edades. Otra va de infeccin es la transtimpnica, como se observa en las perforaciones traumticas del tmpano. En la patogenia de esta entidad no debemos olvidar el factor terreno, trtese ya sea de un bajo poder inmunolgico del paciente, un fondo alrgico o la predisposicin de la mucosa del odo medio de ciertos individuos, en los que se constatan cambios metaplsicos y poco desarrollo de la neumatizacin.
Cuadro clnico

Las caractersticas clnicas son variables en dependencia del estadio evolutivo. La primera reaccin del odo medio ante la invasin microbiana es la hiperemia de la mucosa de todas las cavidades, aunque ms intensa a nivel de la caja del tmpano. Esta se expresa clnicamente mediante otalgia y una discreta sensacin de "odo ocupado", sin grandes cambios en la audicin; la fiebre puede ya estar presente (fig. 3.21).
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En un segundo estadio la mucosa reacciona ante la infeccin y, a causa de su gran capacidad de exudacin, vierte hacia la caja un exudado de tipo purulento, muy rico en fibrina y polimorfonucleares, a veces algo hemorrgico por la presencia de hemates (fig. 3.22). La fiebre puede incrementarse por la absorcin de productos txicos del exudado. El dolor aumenta, se hace pulstil y la audicin empeora, pudindose presentar acfenos. La otoscopia revela un tmpano muy congestionado y abombado en el que desaparecen los relieves anatmicos normales. Finalmente, en el siguiente estadio se produce la perforacin espontnea, seguida de una otorrea de aspecto mucopurulento. Desaparecen la fiebre y la otalgia, pero persiste an la hipoacusia. Al realizar el examen otoscpico, despus de limpiar el conducto de las secreciones, observaremos una membrana timpnica todava congestionada, con una perforacin en el mesotmpano, por donde sale la secrecin en forma pulstil.
Diagnstico diferencial

Fig. 3.21. Otitis media aguda incipiente.

Segn los sitios de localizacin del dolor y el estado del conducto se descartan las Fig. 3.22. Otitis media aguda. otitis externas agudas, as como la otitis media catarral o serosa, por la ausencia de dolor y distintas caractersticas timpnicas. Las otalgias de causa extratica sern rpidamente eliminadas al realizar el examen fsico.
Evolucin

Es variable, a veces no pasa de la fase de hiperemia y la afeccin dura pocos das; hay casos que llegan hasta el estadio de perforacin, donde con un tratamiento bien instituido se obtiene la cura completa en 1 o 2 semanas. En otros pacientes la curacin puede retardarse producto de un drenaje insuficiente, infecciones mantenidas de tipo rinosinusal o nasofarngeas o por transgresiones en el tratamiento. Las complicaciones son raras actualmente.

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Tratamiento

Estar en relacin con la fase evolutiva de la enfermedad en que el paciente asista a consulta, por lo cual podemos dividirlo en fases: De hiperemia 1. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U por va intramuscular cada 24 h, durante 8 a 10 das. 2. Analgsicos (ASA o duralgina), 1 tableta cada 8 h. 3. Instilaciones nasales (argirol-efedrina), si coincidiese con una infeccin nasofarngea o rinosinusal. De abombamiento 1. Miringotoma amplia en el cuadrante posteroinferior. 2. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U por va intramuscular cada 24 h, durante 8 a 10 das. 3. Exudado tico. De perforacin 1. Otoscopia minuciosa para precisar la ubicacin y el tamao de la perforacin. En caso de ser insuficiente el drenaje, practicar miringotoma en el cuadrante de eleccin. 2. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U por va intramuscular cada 24 h, durante 8 a 10 das. 3. Exudado tico. En cualquiera de las 3 fases evolutivas de la enfermedad pueden emplearse tambin la amoxicillina clavulnica y la eritromicina de tercera generacin. Otro antibitico convenientemente usado es la amoxicillina, dada su actividad in vitro frente a Streptococcus pneumoniae y a la mayora de Haemophylus influenzae; se emplea durante un perodo de 10 das. En caso de alergia a las penicilinas, se indican los macrlidos claritromicina, de 250-500 mg cada 12 h, por va oral en adultos y roxitromicina, de 150-300 mg por da, en nios a razn de 2,5-5 mg/kg/da en 2 dosis. Si se sospecha la existencia de un germen productor de betalactamasa, el tratamiento podra ser la combinacin de amoxicillina clavulnica con amoxicillina sulfactante. Dos nuevas cefalosporinas, la cefuroxina-acetil y la cefixina han llegado a ser valiosas recientemente en el tratamiento de la otitis media aguda, indicacin de eleccin si existen grmenes resistentes a otros antibiticos indicados. Con un tratamiento adecuado la mayora de los pacientes mejoran en 48 a 72 h. No obstante, se debe volver a examinar al paciente a las 24 h ya que puede haber surgido una complicacin. El dolor y la fiebre persistente o cada uno de ellos por separado, pueden indicar la necesidad de realizar una timpanocentesis (labor del especialista) para cultivo, antibioticograma y cambio de teraputica, teniendo en cuenta que el nuevo agente antimicrobiano debe ser eficaz frente a grmenes productores de betalactamasa. Despus de un tratamiento de 10 a 14 das los pacientes deben ser examinados nuevamente.
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Una teraputica adicional al comienzo de la enfermedad son los analgsicos y antipirticos. Tambin suelen emplearse los descongestionantes nasales seudoefedrina, efedrina al 1% en forma de instilaciones nasales 3 veces al da (pueden asociarse con argirol al 2%) y las inhalaciones de benju y eucaliptol 3 veces al da, as como los antihistamnicos en aquellos pacientes con alergia nasal o sospecha de esta. Debe hacerse nfasis en la evitacin formal de todo tipo de lavados ticos y del peligro de instilaciones en la otitis media aguda, por la posibilidad de arrastrar grmenes del conducto auditivo externo hacia la caja, pues esto favorece la aparicin de una infeccin mixta. El tratamiento en las fases de abombamiento y de perforacin solo podr ser aplicado por el especialista.

Afecciones crnicas del odo medio

Otitis media crnica
La otitis media crnica supurada es la inflamacin crnica del odo medio, ya sea de la mucosa de revestimiento o de la mucosa y el hueso subyacente. De acuerdo con las caractersticas de la otorrea y de la perforacin timpnica, se divide en simple y ostetica. Ambas entidades estn muy bien definidas y difieren sustancialmente, tanto en el aspecto clnico como en evolucin, pronstico y tratamiento.

Otitis media crnica simple

Es la inflamacin de la mucosa del odo medio que provoca una supuracin mucopurulenta que se vierte al conducto a travs de una perforacin crnica de tipo mesotimpnica.
Patogenia

La otitis media crnica simple, al igual que la ostetica, en contra de la idea de algunos autores, no constituye necesariamente el paso a la cronicidad de una otitis media aguda. En la gran mayora de los casos no hay en los antecedentes del enfermo una crisis aguda anterior, por lo que en la actualidad est muy generalizado el criterio de considerarla crnica desde su comienzo. En estos procesos supurativos crnicos influyen determinados factores causales ya sealados en la otitis media aguda como el terreno alrgico, el estado inmunolgico, las caractersticas constitucionales de la mucosa, las infecciones vecinas (adenoiditis y rinosinusistis), la mala ventilacin nasal y otros. La flora bacteriana que predomina en la otitis media crnica simple es la gramnegativa (Pseudomonas, Proteus y Colibacillus, entre otros).

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Cuadro clnico

La supuracin es abundante, mucopurulenta y no ftida; sufre exacerbaciones en el curso de estados catarrales de las vas respiratorias superiores y tiene perodos de calma, en los que el odo se seca. Se presenta una hipoacusia de transmisin variable, en dependencia del estado de las estructuras del odo medio (huesillos, ventana oval y redonda) y del tamao y ubicacin de la perforacin, que puede ser desde formas intensas por destrucciones severas del aparato timpanoosicular y bloqueo de las ventanas, hasta ligeras prdidas auditivas cuando se han producido timpanoplastias espontneas. Los sntomas generales son de poco valor.
Otoscopia

Una vez realizado este examen se aprecia una perforacin central mesotimpnica de forma arrionada y a veces de gran tamao, que no llega a las mrgenes del tmpano. El resto de la membrana se observa algo engrosada y mate.
Diagnstico

Se establecer con la otitis media crnica ostetica, tomando como base el tipo de perforacin timpnica y las caractersticas de la perforacin.
Exmenes paraclnicos

Exudado tico con antibioticograma. Es de gran importancia para la teraputica. Rayos X de mastoides. En posicin de Schller podemos apreciar una apfisis mastoides pequea, con escasa neumatizacin y un seno lateral muy visible. Audiometra. Detecta una hipoacusia de transmisin de intensidad variable, segn las condiciones ya sealadas.
Evolucin y pronstico

La principal caracterstica evolutiva de la otitis media crnica simple es su rebelda a los tratamientos, adems de la facilidad con que recidiva despus de una aparente curacin. Sin embargo, excepcionalmente se complica, por lo que el pronstico no compromete la vida del enfermo.
Tratamiento

En primer lugar, debe ir encaminado a eliminar los posibles factores causales: mejorar el estado nutricional del enfermo, corregir desviaciones septales u otras causas de obstruccin nasal, descartar afecciones ocultas de los senos paranasales, extirpar las vegetaciones adenoideas en el nio y tratar, en colaboracin con el alergista, las manifestaciones alrgicas rinosinusales.
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Tratamiento local. En los casos muy segregantes se aplicarn lavados suaves con una solucin de cido actico al 2 %, para desembarazar el conducto y la caja de las secreciones, a la vez que acidificamos el medio. Tambin se orientarn instilaciones ticas de antibiticos de acuerdo con el antibioticograma, por ejemplo, ciprofloxacina 6 gotas 3-4 veces al da. Puede usarse el antibitico de eleccin por va sistmica, aunque no siempre se obtienen concentraciones aceptables del medicamento en las estructuras del odo medio en estos procesos. Podrn relizarse curas secas por parte del propio mdico 2 o 3 veces por semana (pulverizaciones con antibiticos, acidificantes o antispticos). Solo en algunos casos y ante una resistencia total a los tratamientos anteriores se cambiar a un tratamiento quirrgico, prefirindose, en aras de evitar grandes cavidades posquirrgicas, las tcnicas cerradas (antroaticomastoidectoma con conservacin de la pared posterior). Las perforaciones timpnicas secuelas de la otitis media crnica simple, tambin requieren tratamiento quirrgico (miringoplastias).

Otitis media crnica ostetica

Se trata de un proceso supurativo en el que adems de la infiltracin inflamatoria se produce la destruccin del mucoperiostio del odo en algunas zonas, con la consiguiente exposicin del hueso, el cual es invadido por la infeccin y queda rodeado de tejido de granulacion, plipos e hiperplasia de la mucosa.
Patogenia

Se trata de factores similares a los sealados en la otitis media crnica simple y se aaden otras como el colesteatoma, afeccin del odo medio que, aunque participa en todas las caractersticas de las supuraciones osteticas, tiene otras causas a la vez que una especial agresividad y peligrosidad, por su gran tendencia a complicarse. Colesteatoma de odo medio u otitis media crnica colesteatomatosa. Representa del 50-60 % de las otitis medias crnicas osteticas. Es una formacin seudotumoral de aspecto blanquecino, constituida por lminas epiteliales dispuestas en forma concntrica; posee un gran contenido de colesterina y est rodeada por una membrana nacarada llamada matriz. Para explicar su origen se han descrito varias teoras: 1. Colesteatoma primario. A causa de una inflamacin del odo medio, se produce un tabicamiento en el tico, con lo que se crea una cavidad cerrada y un vaco subsiguiente. Posteriormente, una invaginacin de la pars flaccida forma un saco revestido de epitelio dentro del cual se produce un acmulo de descamacin epitelial llamado colesteatoma, que evoluciona despus a la infeccin. 2. Colesteatoma secundario. Es el que con ms frecuencia se observa en la clnica; se explica por 2 teoras: la de la migracin epitelial de Bezold, la cual sostiene que el epitelio pavimentoso estratificado del conducto auditivo externo, pasa al odo medio a travs de una perforacin marginal, epidermizando las paredes de la caja y sustituyendo su epitelio cilndrico para ulteriormente formar el colesteatoma; y
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la teora de la metaplasia epitelial, la cual admite que para formar el colesteatoma, la mucosa irritada de la caja timpnica sufre la metaplasia del epitelio cilndrico en epitelio pavimentoso.
Cuadro clnico

A veces, sobre todo en las formas colesteatomatosas, pueden presentarse hipoacusias mixtas, debido a la participacin coclear por absorcin de toxinas a travs de las ventanas.
Otoscopia

Al realizar el examen otoscpico del conducto auditivo externo despus de una limpieza exhaustiva, se puede observar una perforacin marginal, inclusive la destruccin del marco timpanal, localizada ya sea en el cuadrante posterior o en la membrana de Shrapnell (perforacin epitimpnica) o el tmpano totalmente destruido (perforacin holotimpnica). Tambin se puede apreciar escamas de colesteatoma y la salida de plipos por la perforacin.
Diagnstico

Se fundamenta en las caractersticas de la otorrea y el tipo de perforacin, lo que nos permite establecer la diferenciacin con la otitis media crnica simple. El estudio radiolgico (posiciones de Schller y Mayer) demuestra en ocasiones la presencia del colesteatoma al observar una zona redondeada, radiotransparente y rodeada de ostetis condensantes muy bien limitadas.
Evolucin y pronstico

Es difcil que evolucione a la curacin por mtodos conservadores, mucho menos de forma espontnea. Los pacientes no sometidos a tratamiento se exponen a graves complicaciones que pueden poner en peligro sus vidas. El pronstico con respecto a la vida ha mejorado notablemente en esta enfermedad, con las operaciones saneadoras para eliminar los focos de ostetis y las masas colesteatomatosas. En cuanto al aspecto funcional, es ms reservado, pues no siempre se puede lograr mediante el tratamiento quirrgico una mejora de la audicin y hasta puede haber un empeoramiento.
Tratamiento

El tratamiento es quirrgico, dirigido a eliminar los focos de ostetis, plipos, tejidos de granulacin, colesteatoma y, por ende, hacer profilaxis de las graves complicaciones que pueden aparecer. Si bien durante largo tiempo predomin el criterio saneador seguido en estas otitis, se le suma ahora el enfoque funcional, y con ello se describen nuevas tcnicas com114

plementarias de las clsicas radicales de odo, con el fin de restaurar la audicin daada mediante reconstrucciones de la caja del tmpano (timpanoplastias).

Otoesclerosis
Es la afeccin producida por un proceso distrfico de la cpsula laberntica, el cual provoca la anquilosis del estribo a la ventana oval. Es una afeccin frecuente en el sexo femenino, caracterizada clnicamente por una hipoacusia progresiva y bilateral. Se le conoce tambin como otoespongiosis y anquilosis estapediovestibular.
Patogenia

La otoesclerosis parece ser causada por un trastorno de la osteognesis de la cpsula laberntica, condicionado por anomala en la vascularizacin de esta cpsula. El origen de este proceso distrfico actualmente no se conoce; debe descartarse el origen tubotimpnico, la sfilis y las intoxicaciones endgenas y exgenas. Es la teora endocrina, invocando la disfuncin de las glndulas que regulan el metabolismo del calcio y los principales constituyentes del hueso, la que ms se acepta, incriminando a la hipfisis y las paratiroides, las cuales provocan hipocalcemia e hipofosfatemia, con cada de la reserva alcalina; a esto se puede sumar una disfuncin ovrica, en relacin con que es ms frecuente en el sexo femenino y de carcter hereditario, y por tener relacin con la vida sexual.
Cuadro clnico

Perodo de comienzo. Es insidioso y en l aparecen los primeros sntomas de disminucin de la audicin en la pubertad, de forma unilateral y progresiva, y acompaada de acfenos y zumbidos; se hace bilateral rpidamente. Perodo de estado. Se caracteriza por hipoacusia bilateral progresiva, sin alcanzar la intensidad de la hipoacusia laberntica. El lenguaje articulado se oye mal, no as los sonidos simples, que se oyen mejor. La hipoacusia aumenta durante los perodos menstruales y la masticacin interfiere en la audicin. En esta enfermedad se produce un fenmeno conocido como audicin paradjica o paracusia de Willis, dado por una mejor audicin del otoescleroso cuando se encuentra en un ambiente de alto nivel de ruido, lo cual resulta patognomnico de esta enfermedad, segn algunos autores. Los acfenos son constantes, el vrtigo es excepcional y no existe dolor de odos. Al realizar el examen otoscpico se observa el conducto auditivo externo seco y con notable disminucin de la sensibilidad. El tmpano, de color y aspecto normales, presenta a veces una mancha rosada en el cuadrante posteroinferior que tiene forma circular o de media luna de concavidad superior. Acumetra. Al examinar al paciente con los diapasones se obtiene como resultado una hipoacusia de transmisin con disminucin de la conduccin area para los tonos graves, por lo que la voz alta y los fonemas agudos son percibidos relativamente mejor que la voz susurrada y los fonemas graves; este examen ofrece el lmite tonal inferior ascendido y el lmite tonal superior conservado o casi normal. La prueba de Weber se presenta lateralizada al odo ms enfermo, la prueba de Rinne es negativa y la prueba de Schwabach, alargada.
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Otras pruebas, como la de Bonnier, Gell, Escat y Bing pueden ser tiles en el diagnstico acumtrico de una otoesclerosis. Audiometra. El perfil audiomtrico demostrar que la hipoacusia en la otoesclerosis, que aparentemente es del odo medio, es en realidad de tipo mixta, razn por la cual actualmente poseen gran importancia diagnstica y pronstica otras pruebas que determinan el estado de la trompa de Eustaquio, la interferencia de la transmisin de la onda sonora y la respuesta del estribo a una frecuencia dada; estas son la timpanometra, impedanciometra y determinacin del reflejo estapedial, respectivamente.
Diagnstico

Positivo. Se realiza al constatarse una hipoacusia progresiva y bilateral en una mujer joven, con antecedentes familiares de hipoacusia, sin historia de afecciones ticas o tubricas, con presencia de paracusia de Willis, acfenos y de la trada de Bezold, as como pruebas de Gell y Escat negativas. El examen audiomtrico revela una hipoacusia mixta, con un timpanograma sin desplazamiento hacia las presiones negativas, ausencia de reflejo estapedial e impedancia por encima de 4 000. Diferencial. Debe realizarse con la timpanoesclerosis y la hipoacusia coclear o retrococlear. En la primera se presentarn antecedentes rinotubotimpnicos, donde la otoscopia presentar un tmpano espesado, cicatrizal y con movilidad disminuida, y un timpanograma de evidente predomino de presiones negativas. En la segunda, el cuadro acumtrico ser inverso al de la otoesclerosis.
Evolucin

Se presenta una hipoacusia progresiva, con perodos de calma y gravedad. Esta enfermedad sigue evolutivamente la vida genital de la mujer: aparece en la pubertad, se agrava con el embarazo y la lactancia y parece detenerse con la menopausia. Lentamente se le aaden manifestaciones cocleares que resulta importante determinar, con vistas al posible tratamiento quirrgico.
Pronstico

Si se trata quirrgicamente antes de que la cclea resulte afectada, el pronstico es relativamente bueno.
Tratamiento

Es quirrgico selectivo, siempre que no aparezcan manifestaciones cocleares ni tubricas sobreaadidas.

Complicaciones de la otitis media

Las complicaciones de los procesos supurativos del odo medio constituyeron en la era preantibitica un vasto e importante tema dentro de la otologa. Es evidente que en nuestros das, con un mejor conocimiento y tratamiento de las otitis medias agudas y crnicas las complicaciones en el curso de estas afecciones son poco frecuentes; no
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obstante, an debemos estar alertas, conocer sus formas de presentarse y cmo tratarlas, y no considerarlas como parte de la historia de la otorrinolaringologa.
Clasificacin

De acuerdo con su localizacin las complicaciones de la otitis media pueden ser: 1. Exocraneanas (mastoiditis aguda, laberintitis y parlisis facial perifrica). 2. Endocraneanas (tromboflebitis del seno lateral, abscesos enceflicos otgenos, abscesos extradurales y meningitis otgena.

Mastoiditis aguda
Es la inflamacin destructiva de las celdas mastoideas debido a un verdadero proceso ostetico de la apfisis mastoides, que difiere de la reaccin inflamatoria de vecindad que acompaa a toda otitis media. Puede presentarse como complicacin de una otitis media aguda o como agudizacin en una otitis media crnica.
Patogenia

Entre los factores que influyen en su aparicin podemos sealar la virulencia del germen, el tipo constitucional mastoideo (las mastoides neumticas se complican con ms facilidad), las bajas defensas del paciente, el bloqueo del aditus ad antrum y otras. La otitis media crnica colesteatomatosa favorece la complicacin mastoidea.
Cuadro clnico

El dolor es variable en cuanto su intensidad. La fiebre puede estar ausente y no haber toma del estado general. Se presenta hipoacusia de transmisin en relacin con la otitis media de base. La inspeccin muestra al principio borramiento del surco retroauricular y posteriormente, un desplazamiento del pabelln hacia delante. La palpacin exacerba el dolor; unas veces se puede constatar un empastamiento de las paredes blandas y otras, una verdadera coleccin purulenta subperistica.
Otoscopia

Una vez realizado este examen pueden encontrarse (o no ) secreciones abundantes en el conducto auditivo externo. La membrana timpnica muchas veces es difcil de observar, a causa de la estenosis del conducto provocada por el descenso y edema de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo.
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Formas clnicas

Clsicamente se han descrito varias formas clnicas en la mastoiditis aguda, dependiendo del grupo de celda donde haya sido ms intenso el proceso ostetico y, por lo tanto, en relacin con el nivel donde se perfore la cortical. Absceso subperistico mastoideo. Cuando la perforacin se ha producido en el antro o en las celdas periantrales. Forma temporocigomtica. El proceso ostetico predomina en las celdas de la raz del cigoma. Mastoiditis de Bezold. La ruptura de la cortical se produce en las celdas de la punta de la mastoides. Petrositis. Cuando la ostetis predomina en la punta del peasco. Mastoiditis yugulodigstrica. En los casos en que la continuidad se altera en las celdas digstricas.
Diagnstico

Al diagnstico ayudarn los sntomas de la otitis que antecedieron a la cada de la parte ms interna de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo. El estudio radiolgico (posiciones de Schller y Stenvers) permitir apreciar los focos de destruccin sea y el velo u opacidad generalizada de la mastoides.
Tratamiento

Cuando la complicacin se establece durante una otitis media aguda, el tratamiento de entrada consiste en la hospitalizacin del paciente, timpanocentesis para cultivo y drenajes y antibioticoterapia por va endovenosa, si se sospecha grmenes productores de betalactamasa, el antibitico podra ser la combinacin de amoxicillina clavulnica o amoxicillina sulfactante. La cefuroxina, cetriaxona y ceftaxidina son muy tiles cuando se piensa en la Pseudomona aeruginosa como germen causal; por ltimo las quinolonas, dentro de ellas la ciprofloxacina, han resultado ser un excelente antibitico para esta complicacin. Con esta conducta teraputica se obtiene la curacin de un gran nmero de casos. Si las medidas anteriores fracasan, o si se presenta cualquier signo de exteriorizacin del proceso, no debe dudarse en practicar una mastoidectoma simple. Cuando la complicacin se presenta en una otitis media crnica el tratamiento de entrada es mdico-quirrgico; puede realizarse una mastoidectoma radical conservadora con la misma cobertura antibitica.

Laberintitis
Se denomina laberintitis a la infeccin localizada o generalizada del odo interno y puede ser expresin de la complicacin de una otitis media aguda o crnica. Las vas de infeccin del laberinto son: a travs de las ventanas (permiten el paso de toxinas) en los procesos agudos y a travs de caries seas, sobre todo del conducto semicircular
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externo, en las infecciones crnicas. Se distinguen 2 formas clnicas: laberintitis circunscrita y laberintitis difusa. Laberintitis circunscrita. Se trata de inflamaciones localizadas habitualmente en los conductos semicirculares externos y prximas a la porcin ampular. Los sntomas son fundamentalmente vestibulares: vrtigos de intensidad variable y nistagmo. Con el espculo neumtico colocado en el conducto auditivo externo, la presin o la aspiracin provoca el vrtigo y el nistagmo (signo de la fstula). Laberintitis difusa. La infeccin se extiende a todo el laberinto; aparecen sntomas cocleares y vestibulares, hipoacusia perceptiva que puede llegar a la cofosis, acfenos de tonalidad aguda, vrtigos intensos y nistagmo, que al principio bate hacia el lado enfermo, y posteriormente, cuando es abolida la funcin de ese laberinto, cambia de direccin hacia el lado sano, que es entonces el predominante; el paciente presenta nuseas y vmitos. Habitualmente no hay fiebre ni cefalea.
Pronstico

En la etapa preantibitica el pronstico era muy sombro; la mortalidad llegaba en ocasiones al 30 %. Hoy da se considera de pronstico favorable.
Tratamiento

El tratamiento de la laberintitis ha experimentado un cambio brusco, al comps de las grandes transformaciones del cuadro clnico de esta enfermedad, con la introduccin de los antibiticos (similar al de la mastoiditis aguda). En la laberintitis que sigue a una otitis media aguda el tratamiento es conservador, habitualmente usamos la trada antibioticoquimioterpica ya sealada en la mastoiditis aguda. En la otitis media crnica con complicaciones labernticas se realizar una operacin saneadora (radical, clsica o conservadora). La laberintectoma queda reducida a los casos que presenten signos de irritacin menngea.

Parlisis facial perifrica

El nervio facial tiene un largo trayecto en el hueso temporal, relacionndose con el odo en sus 3 estructuras: interno, medio y externo. Las otitis medias aguda y crnica suelen producir una parlisis facial perifrica por compresin, neuritis txica o edema del nervio en su porcin horizontal o timpnica. En este trayecto muchas veces el nervio est expuesto, haciendo su recorrido en un canal y no en un conducto. La lesin del nervio puede expresarse en forma de paresia o de parlisis completa, con todos los sntomas y signos que las caracterizan.
Tratamiento

Si durante una otitis media aguda aparece una parlisis facial se debe realizar la timpanocentesis y aplicar tratamiento antibitico. No obstante, si la parlisis facial es completa y los tests electrofisiolgicos denotan la presencia de una degeneracin del
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nervio, es necesaria la descompresin. Cuando la parlisis se desarrolla en un paciente con una otitis media crnica, est indicada la intervencin quirrgica.

Tromboflebitis del seno lateral

Es una enfermedad rara actualmente, a pesar de haber sido una frecuente y casi siempre complicacin, producto de la obliteracin de la luz del seno lateral, debido a un trombo de origen inflamatorio. La infeccin alcanza el seno lateral, ya sea por contigidad o a travs de pequeas venas tributarias. Se presenta sobre todo en las otitis medias crnicas colesteatomatosas.
Cuadro clnico

La tromboflebitis del seno lateral se presenta con sntomas de carcter sistmico, fiebre de tipo sptica con grandes variaciones (fiebre en agujas), cefalea pertinaz, signos de hipertensin endocraneana, alteraciones del estado de conciencia, papiledema, signos de complicaciones intercraneanas y otros que responden al proceso sptico metastsico (neumona, endocarditis). La bacteriemia es frecuente y los grmenes comnmente encontrados son los mismos que los hallados en la otitis media aguda; normalmente no hay cambios en el lquido cefalorraqudeo.
Exmenes paraclnicos

La puncin lumbar con manometra evidencia una hipertensin del lquido cefalorraqudeo. Tambin se efecta la prueba de Quec Kensteat, la cual es positiva (expresin del bloqueo en la circulacin venosa a travs del seno lateral). Debe realizarse hemocultivo. La tomografa axial computadorizada puede ayudar al diagnstico; la resonancia magntica proporciona los mejores datos diagnsticos.
Tratamiento

El tratamiento mdico ser con antibiticos por va parenteral, intentando cubrir los principales grmenes causales, tambin pueden emplearse corticoides para disminuir la hipertensin endocraneal. El uso de anticoagulantes es discutido ya que puede ocasionar una hemorragia cerebral. Por otra parte se debe realizar tratamiento quirrgico con la doble finalidad de erradicar las lesiones y de abordar el seno lateral para evacuar un eventual absceso perisinusal. Si la puncin denota pus, se realiza la apertura del seno hacia arriba y hacia abajo, hasta que le encontremos permeable; luego se taponar.

Abscesos enceflicos otgenos

La otitis media supurada constitua la causa ms frecuente de los abscesos enceflicos, los cuales se localizan preferentemente en el lbulo temporal del cerebro y en el cerebelo.
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Patogenia

La infeccin de la masa enceflica se produce por contigidad, previa perforacin del techo del antro o de la caja, por tromboflebitis del seno lateral, o a travs del conducto auditivo interno en casos de laberintitis.
Cuadro clnico

Las localizaciones cerebrales suelen caracterizarse por una cefalea variable, unas veces "sorda" y otras, intensa. Posteriormente se instala el cuadro de hipertensin endocraneana. Los sntomas de localizacin aparecen en los abscesos vecinos a zonas motoras. En el absceso cerebeloso los sntomas pueden ser cerebelosos puros (trastornos de la coordinacin esttica y de la marcha, hipotona muscular, hipermetra y adiadococinesis) o cerebelovestibulares (cuando se aaden el vrtigo y el nistagmo).
Diagnstico diferencial

Se fundamentar con el absceso extradural, que no ofrece signos de localizacin y generalmente es poco expresivo desde el punto de vista sintomtico; con la meningitis, que suele presentar un sndrome caracterstico y con la laberintitis difusa supurada, la cual, en ocasiones, es difcil de diferenciar de un absceso cerebeloso. El diagnstico, adems de en el cuadro clnico, se basar en el estudio electroencefalogrfico y la tomografa axial computadorizada. El lquido cefalorraqudeo puede ser normal, si el absceso es profundo y no se ha producido inflamacin de las meninges.
Tratamiento

El tratamiento incluye el uso de agentes antimicrobianos, drenaje o reseccin del absceso cerebral, as como desbridamiento quirrgico del foco primario. La seleccin del tratamiento antimicrobiano es difcil debido a la gran variedad de grmenes caractersticos del absceso cerebral de origen otgeno. En la fase de encefalitis, en la que el proceso no est localizado, se recomienda el abordaje quirrgico del foco tico, complementado con un tratamiento antibitico enrgico. Una vez que el absceso ha pasado a la fase crnica y se ha enquistado, se le debe abordar por va neuroquirrgica.

Abscesos extradurales
Estos abscesos resultan del acmulo de pus en el espacio extradural, entre la duramadre y el hueso, producto de caries seas durante una otitis media crnica colesteatomatosa. Muchas veces son asintomticos y se descubren fortuitamente durante una mastoidectoma; no obstante, existe el peligro potencial de llevar a una meningitis o a un absceso cerebral. Se drenan por va tica. Cuando una otorrea acompaa a un absceso extradural, esta suele ser profusa, cremosa y pulstil, la compresin de la yugular interna y lateral puede incrementar el
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grado de dicha descarga. Los signos neurolgicos y la tomografa axial computadorizada pueden ayudar a demostrar la existencia del absceso extradural, aunque la identificacin del germen causal y el tratamiento antimicrobiano ayudan a prevenir otras complicaciones intracraneales; el tratamiento del absceso extradural precisa un drenaje quirrgico.

Meningitis otgena
Es la reaccin inflamatoria bacteriana de las meninges en el curso de una otitis media. La causa puede ser la misma de la otitis o a travs de algunas de las complicaciones (laberintitis, abscesos, tromboflebitis o una mastoiditis). Los sntomas que nos hacen sospechar esta afeccin son: fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteraciones de la conciencia. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostrar una pleocitosis con predomino de polimorfonucleares, aumento de la concentracin de protenas y frecuentemente, disminucin de la glucosa. Los organismos que se encuentran con mayor frecuencia en las meningitis de origen tico son: Streptococcus pneumoniae y Haemophyllus influenzae tipo B.
Tratamiento

El tratamiento inicial requiere altas dosis de antibiticos. Si el germen causal es desconocido se debe utilizar la amoxicillina, de 1 a 3 g diarios en el adulto, y en el nio, de 25-75 g/kg/24 h; en caso de alergia a la penicilina se recomienda la combinacin de los macrlidos y una sulfa (cotrimoxazol). Este tratamiento puede ser modificado una vez que se tengan los resultados de los cultivos realizados. Si los cultivos son negativos y existe una otitis media aguda se requiere una miringotoma para drenaje y toma de muestra. En caso de que exista una mastoiditis aguda con ostetis se indicar mastoidectoma simple tan pronto como el paciente tolere una anestesia general.

Sndrome cocleovestibular
Se le llama sndrome cocleovestibular a un grupo de afecciones caracterizadas por alteraciones de la audicin y del equilibrio; en algunos momentos pueden predominar unos sntomas sobre otros (audicin-equilibrio), lo que depende de la causa y del estadio clnico.
Clasificacin

Los sndromes cocleovestibulares se pueden clasificar en 2 grandes grupos: centrales y perifricos. Los sndromes cocleovestibulares centrales obedecen generalmente a causas tumorales o vasculares que afectan a los ncleos vestibulares, aunque ocasionalmente se presentan por trastornos txicos e infecciones virales. En los sndromes cocleovestibulares centrales la funcin que resulta afectada es la del equilibrio, aunque aparece una hipoacusia relativamente tarda en la evolucin clnica.
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Una afeccin nuclear presenta algunas diferencias claves que permiten distinguirla de una perifrica, sobre todo en relacin con el vrtigo, que es el sntoma predominante; en estos casos aparece de forma constante, mientras que en una afeccin perifrica se presenta en forma de crisis. Por otra parte, los sntomas acompaantes como la cada y las alteraciones de la marcha, muestran caractersticas disarmnicas. Otro signo espontneo de gran valor es la sacudida nistgmica; el paciente puede presentar un nistagmo de tipo vertical; si apareciera el nistagmo horizontal, las sacudidas seran marcadamente irregulares. Los sndromes cocleovestibulares perifricos presentan generalmente una trada sintomtica dada por acfenos, vrtigos e hipoacusia perceptiva (neurosensorial). En relacin con su causa pueden clasificarse en 4 grandes grupos: vasculares, txicos, tumorales e idiopticos. Vasculares. Estos sndromes son provocados generalmente por trastornos en la irrigacin o anoxia del odo interno, ya sea por fenmenos vasomotores o por oclusin mecnica de los vasos; esto ltimo resulta muy poco frecuente. La gravedad del cuadro se relaciona directamente con la duracin de la anoxia, pudiendo variar desde episodios de corta duracin hasta lesiones cocleovestibulares severas. Txicos. Pueden ser exgenos o endgenos. Los exgenos estn vinculados a medicamentos, algunos de ellos ms cocleotxicos que vestibulotxicos, pero que realmente no afectan una porcin aislada del VIII par. Entre estos txicos se encuentran por ejemplo, la quinina antiguamente utilizada en el tratamiento del paludismo, la estreptomicina en sus 2 sales; la dihidroestreptomicina y el sulfato; este ltimo, menos agresivo para el odo interno. Otros medicamentos ampliamente utilizados como kanamicina, gentamicina y polimixin B resultan responsables (segn las estadsticas modernas) de la mayora de las lesiones por antibiticos ototxicos. Tumorales. Son provocados por tumoraciones que se desarrollan a expensas del nervio acstico, ya sea al nivel del conducto auditivo interno o del ngulo pontocerebeloso. Idiopticos. Estn constituidos por un grupo de enfermedades cuyas causas son desconocidas actualmente, pero que se traducen en una hipertensin de los lquidos labernticos; la ms conocida de ellas es el sndrome de Menir, que aparece con bastante frecuencia en la prctica de la especialidad.
Cuadro clnico

Depende de la causa del sndrome cocleovestibular; en los procesos isqumicos los sntomas y signos se instalan en el momento que disminuye el flujo sanguneo de un laberinto, a veces condicionado por movimientos de torsin del cuello en pacientes con alteraciones seas de la columna cervical. Rara vez esta isquemia se genera por la compresin mecnica de las arterias vertebrales, sino por mecanismos de vasoconstriccin refleja. Los enfermos informan que la aparicin de la crisis est relacionada con determinados movimientos de tensin del cuello, como por ejemplo, al dirigir la cabeza hacia arriba y afuera. La oclusin aguda trombtica de la arteria auditiva interna resulta excepcional; pero cuando se presenta aparece sbitamente la clsica trada sintomtica formada por ruidos ticos, vrtigos e hipoacusia. En estos pacientes la prdida auditiva es muy intensa en pocas horas, al contrario de la observada en las isquemias breves o transitorias, que suele recuperarse bastante una vez mejorado el riego sanguneo habitual. En las causas txicas originadas por drogas, las manifestaciones aparecen paulatinamente durante la administracin del medicamento y los sntomas persisten mucho
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despus de suspendido el tratamiento. Desafortunadamente la hipoacusia y la disminucin de la excitabilidad laberntica son irreversibles. El cuadro clnico de la enfermedad de Menir debe distinguirse cuidadosamente de los dems, debido a que como manifiesta sntomas comunes a muchos cuadros cocleovestibulares, es causa frecuente de errores diagnsticos y teraputicos. Esta afeccin de origen desconocido aparece de forma sbita en individuos aparentemente sanos, generalmente antes de la cuarta dcada de la vida; se presenta con la trada clsica del sndrome cocleovestibular y se asocia muchas veces durante las crisis a vmitos y sudaciones por irritacin del ncleo del neumogstrico, que est muy cercano a los ncleos centrales vestibulares. La prdida auditiva se agrava generalmente despus de cada crisis, cuya frecuencia es variable al igual que su duracin, y puede extenderse desde unas pocas horas hasta varias semanas, dependiendo del tiempo en que se restablezca en el odo interno un equilibrio de presiones intravestibulares adecuadas, o de las facultades de compensacin vestibular, muy variable entre los diferentes pacientes. Un signo presente en los cuadros vestibulares es el nistagmo espontneo, que consiste en rpidas sacudidas involuntarias del globo ocular, en sentido horizontal u horizontal rotatorio. El nistagmo vestibular aparece siempre durante las crisis y puede ser fcilmente observado en las primeras horas, pero a causa de la asombrosa facultad de compensacin del aparato vestibular, este signo se atena rpidamente poco despus del inicio de las crisis; persisten la hipoacusia, el vrtigo y el ruido en el odo. Este ltimo es el sntoma ms duradero, llegando en ocasiones a mantenerse permanentemente. El vrtigo vestibular que acompaa a la enfermedad es de tipo objetivo; el enfermo presenta una predisposicin a la cada en direccin al laberinto hipovalente y la marcha se desva acentuadamente hacia una misma direccin, sobre todo cuando se ordena caminar al enfermo con los ojos cerrados. La hipoacusia es de tipo sensoneural coclear, resulta no poco frecuente el fenmeno de algiacusia frente a los ruidos del medio. La grfica audiomtrica en el sndrome de Menir tiene tendencia a hacerse plana (afectacin simultnea de frecuencias graves), a diferencia de las lesiones crnicas de tipo isqumicas y txicas que presentan generalmente una cada audiomtrica muy acentuada en las frecuencias agudas del audiograma. Despus de las crisis es habitual una mejora cuantitativa y cualitativa de la audicin, pero durante los largos aos de la evolucin de la enfermedad, la audicin se va deteriorando y no es raro que se llegue a una hipoacusia sumamente intensa.
Diagnstico

Es muy importante, aunque resulta laborioso, establecer el diagnstico diferencial de un sndrome cocleovestibular; solamente cuando se descarten una serie de enfermedades graves, sobre todo los tumores, podemos llegar a una conclusin. La tpica trada sintomtica formada por vrtigo, acfenos e hipoacusia es comn a todos ellos y, de por s, no constituye una enfermedad. El examen clnico de todo enfermo que presente un sndrome cocleovestibular debe completarse con una exploracin neurolgica exhaustiva; la presencia de alte124

raciones motoras y sensitivas de cualquier par craneal constituye un ndice de lesiones orgnicas importantes. Tambin deben descartarse los tumores primitivos del nervio acstico (schwanomas o neurinomas), habitualmente acompaados de hipoacusia sensoneural retrococlear progresiva e irreversible; los vrtigos originados por la lesin tumoral muchas veces son de poca intensidad y el cuadro sintomtico est dominado por la hipoacusia y los ruidos en el odo; estos ltimos tienden a desaparecer en fases avanzadas de la enfermedad, donde tambin aparecen lesiones del nervio facial de tipo perifrico, motivadas por la cercana del nervio facial al acstico, afectado por la tumoracin. Las lesiones del tallo cerebral y las cerebelosas incipientes pueden confundirse en sus comienzos, sobre todo por los vrtigos, pero estos ltimos posteriormente adoptan caracteres centrales. Estas lesiones pocas veces se acompaan de acfenos y la hipoacusia es muy discreta o est ausente. Los vrtigos determinados por causas vasculares aparecen comnmente entre la quinta y sexta dcadas de la vida o ms, cuando comienzan a aparecer lesiones seas en la columna cervical de tipo espondiloartrsicas. Cuando estos cambios degenerativos se sitan en los agujeros de las arterias vertebrales se genera una irritacin de los plexos simpticos periarteriales durante determinados movimientos de la cabeza; en estos trastornos predominan los vrtigos y los acfenos, presentndose una hipoacusia no muy acentuada. En otros pacientes la presencia de arteriosclerosis genera un dficit vascular en el odo interno, aunque no en forma aislada, ya que es muy improbable que dicho dficit sea aislado para el vestbulo; por esto se aaden a la hipoacusia el vrtigo y los acfenos, como manifestaciones de isquemia del sistema nervioso central. El accidente trombtico agudo del odo interno se presenta sbitamente con una crisis vertiginosa intensa, acompaada de una prdida total de la audicin o cofosis del lado afectado. Paulatinamente, en el curso de 6 semanas se restablece la capacidad de mantener el equilibrio mediante un proceso de compensacin contralateral; sin embargo, la hipoacusia o sordera no se modifica. En los sndromes cocleovestibulares de causa txica, los sntomas iniciales se atenan hasta desaparecer una vez suprimido el agente causal; las lesiones cocleares resultan definitivas siempre que se trate de txicos exgenos. En el caso de los txicos endgenos, por ejemplo en la insuficiencia renal crnica, las altas cifras de urea en sangre durante muchos aos provocan un tipo de lesin ms significativa. Es necesario sealar que tanto en las lesiones txicas exgenas como en las endgenas, existe un factor de predisposicin individual que hace que un txico provoque en iguales circunstancias, lesiones ms significativas en unos pacientes que en otros. Una vez descartadas las causas anteriormente mencionadas, podemos plantear que estamos en presencia de una enfermedad de causa desconocida, como es el sndrome de Menir puro.
Exmenes paraclnicos

Todo enfermo con un sndrome cocleovestibular debe someterse, por lo menos, a estos 3 exmenes: 1. Audiometra tonal y audiometra supraliminar. 2. Pruebas vestibulares calricas. 3. Estudio radiolgico del hueso temporal.
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El audiograma nos orientar respecto al grado de la hipoacusia y, sobre todo, al realizarse el de tipo especial supraliminar, podemos ubicar topogrficamente las lesiones, es decir, si son cocleares o retrococleares. De encontrarse una lesin de este ltimo tipo hay que descartar una posible lesin tumoral del nervio acstico. Las pruebas vestibulares calricas nos muestran el estado de la respuesta vestibular, sobre todo su simetra. Por su parte, el estudio radiolgico del peasco se utiliza tambin con fines diagnsticos; se indican generalmente las vistas de posicin de Schller y Stenvers, buscando erosiones del hueso o dilataciones del conducto auditivo interno. Ambas pueden indicar la presencia de tumoraciones a ese nivel. Otros tipos de investigaciones como la arteriografa carotdea o vertebral, la tomografa y la electronistagmografa poseen mucha utilidad diagnstica, pero su uso e indicaciones se reservan a centros muy especializados.
Evolucin y pronstico

La evolucin y pronstico de las distintas enfermedades que hemos mencionado estn condicionados por la causa y gravedad de ellas; no obstante, un diagnstico precoz, fundamentalmente de las lesiones txicas, evitar un empeoramiento y permitir iniciar tempranamente las medidas de rehabilitacin . En el sndrome de Menir, la frecuencia de las crisis condiciona la gravedad del pronstico. Desafortunadamente, el pronstico de los sndromes cocleovestibulares, independientemente de su causa, resulta reservado en lo que respecta a la funcin auditiva y a la del rgano del equilibrio, por tratarse del dao a neuronas sensitivas que no poseen la facultad de regeneracin.
Complicaciones

Todos los sndromes cocleovestibulares descritos anteriormente se complican cuando su cronicidad e intensidad afectan la capacidad social del enfermo y lo limitan en su trabajo, aun ms si se trata de lesiones bilaterales que, afortunadamente, no son frecuentes. Se debe cuidar el estado psquico del paciente, que puede resultar afectado en dependencia de la evolucin de la enfermedad. En relacin con los tumores del VIII par, una intervencin quirrgica temprana puede eliminarlos, evitando complicaciones locales y dejando un mnimo de secuelas, aunque la funcin vestibular y la auditiva desaparecen en el lado afectado.
Tratamiento

Sndrome cocleovestibular de origen vascular. Es fundamental corregir en lo posible las lesiones seas de la columna cervical que condicionan las crisis de vasoespasmos, para lo que se debe solicitar el concurso de los ortopdicos y fisioterapeutas. Se aplicarn medicamentos vasodilatadores por va parenteral durante las crisis; una vez superadas se continuar por va oral.

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1. Papaverina, 1 tableta cada 6 u 8 h o 1 mpula de 40 mg por va intramuscular cada 8 h. 2. cido nicotnico, 1 o 2 tabletas cada 8 h. 3. Nicotinato de xantinol, 1 tableta cada 8 h. 4. Vitamina B1, 1 mpula diaria por va intramuscular o 1 tableta cada 8 h. Con la finalidad de lograr un restablecimiento vascular, est indicado el pirinol carbonato, en dosis de 2 tabletas cada 8 h. El tratamiento debe mantenerse mientras persistan los sntomas cocleovestibulares; posteriormente, como mantenimiento, se puede reducir la dosis a la mitad. Sndrome vestibular de origen txico. Es necesario suprimir el txico exgeno y en la medida de las posibilidades, el endgeno. Se indica tratamiento con vitaminas B1 y B6 por va intramuscular, 1 mpula de cada una cada 12 h. Se debe evaluar peridicamente la hipoacusia y una vez establecida, se inicia la rehabilitacin auditiva con otoamplfono. Los pacientes que hayan sufrido una lesin txica del odo interno resultan sumamente sensibles a los ruidos intensos, por lo que se contraindica su permanencia en lugares ruidosos. Tambin se prohibir el uso, en un futuro, de medicamentos ototxicos, pues su efecto daino resulta ms acentuado en los odos especialmente sensibles. Debemos aplicar un tratamiento durante las crisis y otro de mantenimiento intercrisis. El tratamiento durante las crisis consiste en ingreso del enfermo, reposo en cama y supresin del sodio de la dieta. Se suministran: Diurticos: 1. Diurotiazida 50 mg, 1 tableta diaria por las maanas. 2. Glaumox, 1 tableta cada 8 h. Se debe evitar que aparezcan los signos de deplecin de potasio, por lo que se administra simultneamente cloruro de potasio. Sedantes: 1. Fenobarbital 100 mg, 1 tableta cada 12 h. 2. Meprobamato 400 mg, 1 tableta cada 8 h. Est contraindicado el diazepam, debido a que aumenta la tensin endolinftica. Antihistamnicos: 1. Gravinol, 1 tableta cada 8 h. Si los vmitos no permiten la utilizacin de la va oral, se debe utilizar la intramuscular y vigilar los signos de deshidratacin.
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En el tratamiento intercrisis se deben prohibir las labores con maquinarias peligrosas (sierras, engranajes, y otros), por el peligro de accidente si sobreviene una crisis; asimismo se evitar la permanencia en lugares ruidosos y se mantendr un bajo ingreso de sodio en la dieta. Se deben suministrar: Diurticos: 1. Glaumox, 1 tableta diaria. 2. Diurotiazida (50 mg), 1 tableta a las 8:00 a.m. diariamente, descansando 2 das a la semana. Vasodilatadores de efecto ligero: 1. cido nicotnico, 1 tableta cada 8 h. 2. Bellergofn, 1 tableta en desayuno, almuerzo y comida. Existen algunos casos resistentes a la teraputica habitual, en los que la frecuencia e intensidad de las crisis invalidan al paciente. Para estos casos se reservan diferentes tratamientos quirrgicos, cada uno indicado en relacin con el estadio de la enfermedad; los ms utilizados son: 1. Drenaje del saco endolinftico. 2. Platinodescompresin. 3. Seccin translaberntica del nervio vestibular. Los resultados, algo inestables, varan segn los autores, lo que ha obligado a tcnicas ms radicales como la aspiracin del laberinto, pero an as no se ha logrado realizar una operacin que garantice la eliminacin de los sntomas en la totalidad de los enfermos. Entre otros medicamentos puede utilizarse trifluoperazina en dosis de 1 mg, 3 veces al da, como neurorregulador hipotalmico y bloqueador de la sinapsis nerviosa.

Traumatismos del odo

Se clasifican de acuerdo con el segmento o la unidad funcional del rgano afectado, por lo que se estudian los traumatismos del odo externo, medio e interno.

Traumatismos del odo externo

Son las lesiones causadas sobre el pabelln auricular y el conducto auditivo externo, por un elemento dotado de suficiente energa mecnica como para destruir o daar las paredes blandas o la armazn cartilaginosa.

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Clasificacin

Segn el tipo de agente vulnerante se agrupan en: 1. Traumatismos romos del pabelln: a) Abiertos. b) Cerrados. 2. Heridas del conducto auditivo externo.
Patogenia

Debido a las caractersticas anatmicas de la oreja, el agente vulnerante transmite su energa cintica directamente al cartlago, que tiene poca proteccin, pues la piel se sita casi inmediatamente sobre el pericondrio. En el conducto auditivo externo, sobre todo en sus 2/3 externos, tambin se pueden producir heridas y desgarros causados por traumatismos y fracturas de sus paredes posterosuperior y anteroinferior. En los nios resultan frecuentes los desgarros por la introduccin de lpices, ganchos y otros instrumentos metlicos.
Cuadro clnico

Los traumatismos abiertos del pabelln auricular son muy dolorosos y en ellos es corriente el dao y la fractura del cartlago de sostn. La abundante irrigacin sangunea de la regin, a expensas de los vasos procedentes de la arteria temporal superficial y otras arteriolas, hace que se acompaen de abundantes sangramientos, que pueden, en caso de lesin de la mencionada arteria, resultar peligrosos por la gran prdida sangunea. En los traumatismos romos cerrados el sangramiento provocado comienza a separar al cartlago del pericondrio, apareciendo dolor pulstil y aumento del rgano, que toma un color violceo hacia el tercio superior de la cara externa del pabelln (otohematoma). Los sntomas de las lesiones del conducto auditivo externo estn en relacin con la causa que los genera, pudiendo presentarse otalgia y otorragia.
Evolucin

Resulta favorable en la mayora de los casos, por la buena nutricin de los tejidos a ese nivel; solo cuando reas grandes de cartlagos son separadas de la piel, es que la evolucin se torna desfavorable.
Complicaciones

La ms temida y frecuente es la infeccin; cuando esta alcanza el tejido cartilaginoso se produce una inflamacin purulenta que genera, a su vez, la necrosis celular. Como

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el cartlago es quien le da la forma al pabelln, la prdida del aspecto externo y de la esttica es el resultado final de la complicacin. Un aspecto especial es el otohematoma, el cual es sumamente sensible a la infeccin y necrosis del cartlago, las que provocan, en los casos tratados incorrectamente y complicados, la deformidad que se conoce como "oreja de coliflor".
Tratamiento

En las heridas abiertas debemos ser muy cuidadosos en cuanto a la desinfeccin y limpieza, eliminando las partculas extraas y los fragmentos de tejido desvitalizados. Una vez efectuada la sutura se debe colocar un vendaje compresivo para evitar colecciones sobre el cartlago. Se debe reactivar siempre la vacunacin antitetnica e indicar antibiticos de efecto contra grmenes gramnegativos y grampositivos: 1. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U por va intramuscular cada 12 h. 2. Sulfato de estreptomicina, g por va intramuscular cada 12 h. Si se presenta dolor, suministrar como analgsico duralgina, 1 g por va intramuscular cada 8 h. El vendaje se observar diariamente y se vigilar la zona daada; si apareciera coleccin purulenta o serosa, se colocar, previa evacuacin de ella, un drenaje permanente de goma. Todas las curaciones se realizarn en ambiente de relativa esterilidad y con materiales tambin esterilizados. El otohematoma debe ser tratado por el especialista en otorrinolaringologa, que proceder a su incisin y drenaje en condiciones de rigurosa asepsia y aplicar posteriormente un vendaje compresivo; si recidiva ser necesario practicar una pequea ventana en el cartlago, suturando la piel al pericondrio para evitar su separacin; siempre se mantendr el vendaje compresivo hasta lograr la desaparicin del otohematoma. En los desgarros del conducto auditivo externo es importante una buena sutura, para evitar una posible estenosis.

Traumatismos del odo medio

Son lesiones en que el agente vulnerante ha daado la membrana timpnica y alguno o varios de sus componentes.
Clasificacin

Los traumatismos de la membrana timpnica se dividen en directos e indirectos.

Patogenia

Los traumatismos directos de la membrana timpnica son aquellos provocados por la introduccin accidental de objetos punzantes a travs el meato auditivo externo, los
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cuales alcanzan y perforan la membrana timpnica. Estas, habitualmente no son lesiones extensas y, luego del gran dolor inicial acompaado de un discreto sangramiento, viene un perodo de calma relativa en el cual es comn que se le reste importancia al accidente; despus aparecen sntomas y signos de una otitis media supurada aguda que agrava y complica la lesin inicial. Los traumatismos indirectos del tmpano se producen de una manera diferente a la anterior, pues aqu la membrana estalla bajo el efecto de un aumento sbito de la presin del aire en el conducto auditivo externo; el mecanismo contrario, es decir, el estallamiento por una hiperpresin en el odo medio resulta poco frecuente, ya que ocurre solamente en buzos y aviadores. La forma ms comn de esta lesin es cuando se recibe un golpe sobre la oreja o por el efecto de una explosin cercana, en la cual la onda de aire comprimido presiona sbitamente sobre la membrana timpnica, la que al llegar al lmite de resistencia mecnica, estalla, provocando un desgarro de forma estrellada. Si la trompa de Eustaquio se halla afectada antes del accidente, la cantidad de presin necesaria para la ruptura es menor.
Cuadro clnico

Inmediatamente despus del accidente aparece un dolor intenso con caractersticas pulstiles, as como un discreto sangramiento. Los acfenos o ruidos de odo se hacen intensos, apareciendo la hipoacusia, que estar en dependencia de la cantidad de tmpano desgarrado y tambin de la presencia de cogulos de sangre. No son poco frecuentes los signos de irritacin vestibular, pues la onda expansiva puede comprimir tambin las ventanas del laberinto, las cuales son muy sensibles a los cambios sbitos de presin. En ocasiones son desplazados los huesillos del odo de su posicin anatmica, producindose la discontinuidad de la cadena osicular. En estos traumatismos la hipoacusia es ms notable que en los que se ha afectado solamente la membrana timpnica.
Diagnstico

Es relativamente fcil observar la perforacin timpnica mediante una simple otoscopia; esta se debe practicar en condiciones de esterilidad para evitar la infeccin del odo medio. No se debe realizar maniobras, si no es por un personal especializado y con el instrumental adecuado.
Exmenes paraclnicos

Se debe indicar un audiograma para determinar el grado de hipoacusia inicial y otro cuando concluya el proceso de cicatrizacin de la membrana. Si despus de cerrada la perforacin aumenta la cada audiomtrica, tenemos que plantear que se ha producido simultneamente una discontinuidad del sistema osicular.
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Evolucin

Salvo que se infecte el odo medio y en dependencia del tamao de la perforacin, estos traumas tienen buen pronstico; en las grandes perforaciones resulta difcil lograr el cierre por el proceso normal de cicatrizacin. Si aparece una otitis media aguda purulenta, la evolucin cambia desfavorablemente.
Complicaciones

Por orden de frecuencia, las ms comunes son: 1. Infeccin del odo medio, muchas veces por grmenes gramnegativos procedentes del odo externo. 2. Perforacin crnica del tmpano. 3. Dao del sistema de transmisin del sonido en el odo medio, ya sea por lesiones de la cadena osicular o por adherencias entre los elementos postraumticos.
Tratamiento

Estas perforaciones deben ser evaluadas por el especialista. No deben instilarse gotas ticas de ningn tipo, ni colocar tapones en el odo para controlar el sangramiento. Antibioticoterapia sistmica: 1. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U diarias por va intramuscular. 2. Tetraciclina 250 mg, 1 tableta cada 6 h. El suministro de antibiticos se debe mantener por 10 das. Analgsicos: 1. ASA, 1 o 2 tabletas cada 6 u 8 h. 2. Duralgina, 1 g por va intramuscular cada 8 h. En algunos pacientes est indicada la sedacin en las primeras horas. En caso de existir secreciones purulentas procedentes del odo medio, se debe efectuar un estudio bacteriolgico de esta regin y, previo antibiograma, indicar el antibitico adecuado.

Traumatismos del odo interno

Son las lesiones de las clulas sensoriales del odo interno, causadas por un agente vulnerante.
Clasificacin

Podemos dividirlos en 2 grandes grupos: 1. Provocados por agentes mecnicos o golpes. 2. Provocados por estmulos sonoros intensos:
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a) Agudos. b) Crnicos.

Traumatismos del odo interno provocados por agentes mecnicos o golpes

Patogenia

En los traumatismos mecnicos, cuando se produce un golpe de suficiente intensidad con repercusin sobre el hueso temporal, las clulas sensoriales del odo interno son literalmente arrancadas de su base de sostn, lo que genera un sndrome conocido con el nombre de conmocin laberntica dado por hipoacusia, vrtigos perifricos y acfenos. Puede o no existir fractura del peasco en estos pacientes.
Cuadro clnico

Inmediatamente despus del trauma el enfermo presenta vrtigos intensos, con tendencia a la cada hacia el lado afecto; la marcha se dificulta producto del estado de irritacin vestibular y aparece un nistagmo horizontal u horizontal rotatorio, dirigido hacia el lado sano. Los acfenos son muy intensos y persisten, al igual que la hipoacusia, durante un perodo de tiempo muy largo. Pasado este perodo agudo sobreviene la compensacin vestibular en un perodo de alrededor de 6 semanas, luego desaparecen el nistagmo y los vrtigos objetivos, pero queda en la mayora de los casos una hipoacusia sensorial, que en dependencia de la gravedad del trauma, puede ser permanente. Casi todos los pacientes padecen durante muchos aos un vrtigo transitorio cuando realizan cambios de posicin (al levantarse o moverse rpidamente).
Diagnstico

El antecedente del trauma y la confirmacin de los sntomas descritos establecen el diagnstico con relativa facilidad. La otoscopia tiene gran utilidad, pues si encontramos una otorragia procedente del odo medio, esto indica fractura de la base del crneo en su tercio medio.
Exmenes paraclnicos

Se realizan rayos X de mastoides y peasco en las posiciones de Schller y Stenvers, para ver si existen lneas de fractura en el hueso temporal. Adems, se orientan audiogramas con la finalidad de determinar el grado de hipoacusia y para hacer dictmenes medicolegales.
Evolucin

La recuperacin espontnea es la forma de evolucin ms frecuente. Despus de un perodo inicial de 1 o 2 semanas, el paciente comienza a deambular y los vrtigos se atenan de forma progresiva.
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La hipoacusia, por tratarse de una lesin de neuronas perifricas, es definitiva; en los casos en que no se ha producido una sordera total persisten los acfenos, que pueden durar aos o toda la vida.
Complicaciones

Solo se observan en los casos en que existe fractura de la base del crneo, principalmente por el peligro de una infeccin del sistema nervioso central, pero en los traumas aislados del odo interno no debe existir complicacin alguna.
Tratamiento

Es importante mantener al paciente en reposo absoluto. Como sedante, suministrar fenobarbital 100 mg, 1 tableta cada 8 horas. En general se prefiere emplear los sedantes que disminuyen la actividad vestibular. Como analgsico, duralgina, 1 g por va intramuscular cada 8 h. Los antibiticos se reservan para los pacientes en los que se sospecha una fractura de la base del crneo, los cuales deben ser remitidos al neurocirujano. En los traumas cerrados no existe criterio de antibioticoterapia.

Traumatismos del odo interno provocados por estmulos sonoros intensos

Son lesiones de las clulas del rgano de Corti, provocadas por una afluencia sonora excesiva.
Clasificacin

Se dividen en traumatismos sonoros agudos y crnicos.

Patogenia

El odo humano posee un sistema de msculos accionados por vas reflejas sensibles a los estmulos sonoros intensos; estos son los msculos del estribo y el msculo tensor del tmpano, inervados por ramas del facial y del trigmino, respectivamente. Este sistema protector es capaz de amortiguar los sonidos intensos hasta cierto lmite, pero ante estmulos sonoros muy intensos o prolongados desaparece su efecto atenuador, por lo que pasa al caracol una cantidad anormal de sonido. Esto acarrea una destruccin de las clulas sensoriales externas del rgano de Corti, sobre todo de aquellas que se encargan de percibir los sonidos agudos, que resultan los ms traumatizantes; por ejemplo, los disparos de armas de fuego y los ruidos de maquinarias, motores de aviacin y otros.
Cuadro clnico

Est en dependencia de si se trata de un trauma agudo, como consecuencia de una explosin, o si es una lesin por exposicin crnica al ruido.
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En el primer caso, inmediatamente despus del ruido intenso, el paciente refiere intensos acfenos y una gran prdida auditiva. Si la onda expansiva ha sido sumamente intensa y se ha producido simultneamente una ruptura timpnica, se pueden observar algunos signos de irritacin laberntica; en las horas siguientes al accidente puede existir dolor intenso en los odos, pero este es el sntoma que primero desaparece; paulatinamente desaparece tambin la gran sordera inicial, pero los acfenos persisten durante ms tiempo. El trauma sonoro crnico o lesin auditiva inducida por el ruido no presenta estos sntomas tan alarmantes. El paciente comienza a presentar irritabilidad frente al ruido de su centro de trabajo y aparecen los acfenos, que es el sntoma inicial ms constante. Esto dura varios aos, hasta que posteriormente se instala una hipoacusia con cada de los tonos agudos en el audiograma; lentamente esta hipoacusia va progresando y, de mantenerse expuesto el paciente a la fuente ruidosa, empieza a aparecer la hipoacusia clnica, con imposibilidad, primero, para entender algunas palabras y despus se convierte en una hipoacusia severa.
Diagnstico

En los casos agudos no existe ninguna dificultad en plantear una lesin provocada por el ruido, pues el antecedente es definitorio; en los casos crnicos esto se hace ms difcil. El antecedente de permanecer la mayor parte del da frente a una fuente generadora de ruidos intensos y el referir el enfermo que no esta oyendo normalmente, nos pone sobreaviso. La otoscopia no ofrece datos positivos.
Exmenes paraclnicos

Est indicada una audiometra tonal como elemento bsico, que puede ampliarse con una de tipo supraliminar para investigar la existencia de lesiones del rgano de Corti. En los procesos agudos apreciamos una cada audiomtrica de tipo sensorial que alcanza casi todas las frecuencias del audiograma, pero ms acentuada en las octavas altas; se observa una recuperacin progresiva de la hipoacusia, por lo que el examen puede variar dentro de un breve perodo de tiempo. En la lesin crnica inducida por el ruido existe una cada audiomtrica en la frecuencia de 4 000 ciclos por segundo, que es bastante profunda; el nivel de la audicin asciende en la frecuencia siguiente. Esta cada selectiva en la frecuencia de 4 000 ciclos por segundo se mantiene, pero con la exposicin del ruido se ven afectadas otras frecuencias hasta llegar a una hipoacusia perceptiva intensa.
Pronstico

La lesin aguda por ruidos intensos puede, como hemos estudiado, presentar una mejora en el transcurso de las semanas posteriores a la exposicin, pero las lesiones crnicas son completamente irreversibles y con el envejecimiento del enfermo es de esperar un empeoramiento grave de la audicin, hasta el punto que difcilmente identificar las palabras en conversaciones normales.
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Es de sealar la importancia que reviste la profilaxis del trauma sonoro. Todo trabajador expuesto a niveles nocivos de ruidos (alrededor de 90 dB) debe utilizar cualquiera de los protectores normados para ese tipo de labor durante la jornada de trabajo; se realizar un chequeo audiomtrico peridico y, de aparecer signos de una lesin incipiente, estos trabajadores cambiarn de centro o lugar de trabajo (para ambientes no ruidosos).
Tratamiento

Traumatismo sonoro agudo. Se indicar reposo en un ambiente de silencio. Analgsicos (si se presenta dolor): 1. Duralgina, 1g por va intramuscular cada 8 h. 2. ASA, 1 o 2 tabletas cada 6 u 8 h. Sedantes: 1. Fenobarbital, 100 mg por va intramuscular cada 12 h. 2. Diazepam, 1 tableta cada 8 h. Como vitaminoterapia,1mpula de vitamina B1 por va intramuscular cada 12 h. Trauma sonoro crnico. Se orienta la separacin definitiva del paciente de los ambientes ruidosos y la adaptacin de prtesis auditiva adecuada si la prdida dificulta la audicin de la palabra a intensidades normales. Ambas enfermedades deben ser evaluadas y orientadas por el especialista en otorrinolaringologa.

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Captulo

LARINGOLOGA
La laringe es un rgano impar y simtrico situado en la lnea media del cuello, que ocupa su parte central y anterior. La laringe est ubicada inmediatamente por delante de la faringe, con la que se comunica mediante una amplia abertura que corresponde a su base, por encima de la trquea y por debajo del hueso hioides y de la lengua.

Estudio anatmico de la laringe

Proyectada sobre la columna vertebral, la laringe del adulto corresponde ordinariamente con las 4 ltimas vrtebras cervicales: una lnea horizontal y media dirigida por la escotadura del cartlago tiroides, encuentra hacia atrs la parte superior del cuerpo de la quinta vrtebra cervical; otra lnea horizontal que pasa por el borde inferior del cartlago cricoides, coincide con la parte media o con la parte inferior del cuerpo de la sptima vrtebra cervical. La observacin demuestra que la laringe est algo ms elevada en la mujer que en el hombre. Tambin sabemos que en el nio est ms elevada que en el adulto. La laringe se mantiene en posicin, por su continuidad, con la trquea; por su contigidad, con la faringe, de la que constituye en todo su nivel la pared anterior, y por cierto nmero de msculos y ligamentos que la sujetan, con el hueso hioides y con la base del trax. Est formada por una armazn, ms o menos rgida, de cartlagos unidos por ligamentos, los cuales se mueven unos sobre otros por medio de los msculos larngeos. El interior de este rgano, en forma de caja, est revestido de mucosa, la que se contina, por arriba, con la de la faringe, y por debajo, con la de la trquea. Su forma, de conjunto es aproximadamente triangular en su porcin superior y se estrecha hacia abajo, hasta convertirse en una porcin inferior cilndrica ms angosta.

Cartlagos larngeos. Articulaciones

Los cartlagos que intervienen mayormente en las actividades valvular y de fonacin de la laringe son el tiroides, en forma de escudo; el cricoides, de forma anular, y 2 aritenoides, derecho e izquierdo. Es importante sealar que cada asta inferior del cartlago tiroides se articula con una faceta del cartlago cricoides. Estas uniones, que son articulaciones sinoviales o verdaderas, permiten la inclinacin del cartlago cricoides en relacin con el cartlago tiroides. 137

Cada cartlago aritenoides se une, mediante una articulacin sinovial, con una superficie articular poco ms o menos semicilndrica, situada en la superficie superolateral del cricoides. La articulacin cricoaritenoidea permite que cada cartlago aritenoides se una con el homnimo del lado contrario, se separe de l y ejecute ciertos movimientos ondulatorios, en virtud de los cuales la apfisis vocal se acerca al plano medio o se aleja de l. El cartlago de la epiglotis es una lmina delgada en forma de hoja, que sobresale en direccin oblicua hacia arriba, por detrs de la base de la lengua y frente a la entrada de la laringe. Su porcin libre es ancha, y su porcin delgada se inserta en la parte anterior del ngulo formado por la lmina del tiroides, un poco por debajo de la escotadura del mismo nombre. Los cartlagos corniculados o de Santorini (derecho e izquierdo), se insertan en los vrtices de los cartlagos aritenoides, que se encorvan hacia atrs y hacia la lnea media. Los cartlagos cuneiformes o de Wrisberg (derecho e izquierdo) son pequeas porciones cilndricas situadas en los repliegues ariepiglticos, cerca de los cartlagos tritceos (derecho e izquierdo), que existen algunas veces en los ligamentos tirohioideos laterales (fig. 4.1 a y b).

Fig. 4.1. Cartlagos, articulaciones y ligamentos de la laringe: a) vista anterior, 1)ligamento tirohioideo medio, 2) ligamentos tirohioideos laterales, 3) cartlago tritceo, 4) orificios por los que pasan los vasos larngeos superiores, 5) ligamento cricotiroideo medio, 6) articulaciones cricotiroideas laterales, 7) unin del cricoides con la trquea, 8) hueso hioides, 9) astas mayores del hioides, 10) astas menores del hioides, 11) cartlago tiroides, 12) cartlago cricoides; b) vista posterior, 1) ligamentos tirohioideos laterales, 1) cartlago tritceo, 2) membrana tirohioidea, 2) orificio para la arteria larngea superior, 3) ligamento tiroepigltico, 4) ligamentos tiroaritenoideos inferiores, 5) ligamentos cricoaritenoideos, 6) ligamentos cricoaritenoideos laterales, 7) fascculo ascendente, 8) unin del cricoides con la trquea, 9) hueso hioides, 10) cartlago tiroides, 11) asta superior del cartlago tiroides, 12) asta inferior del cartlago tiroides, 13) cartilago cricoides, 14) cartlagos aritenoides, 15) cartlagos corniculados o de Santorini, 16) epiglotis.

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Cavidad larngea. Paredes

En cada pared lateral de la cavidad larngea hay 2 pliegues horizontales: el ventricular y el vocal. El pliegue vocal inferior o cuerda vocal verdadera, se extiende desde la apfisis vocal del cartlago aritenoides hasta el ngulo formado por las 2 lminas tiroideas, algo por encima del punto intermedio de la escotadura tiroidea y del borde inferior del cartlago de este nombre. El pliegue ventricular o falsa cuerda vocal est situado por encima del pliegue vocal inferior y se extiende desde el extremo tiroideo del pliegue vocal hasta la superficie anterolateral del aritenoides, a corta distancia de la apfisis vocal. Para facilitar su descripcin, se considera que los pliegues ventriculares y vocales dividen la cavidad de la laringe en 3 porciones: supragltica, gltica y subgltica. La porcin supragltica o vestbulo de la laringe, comunica por arriba con la faringe; por detrs y a los lados, con los repliegues ariepiglticos, y por detrs, con la mucosa que tapiza a los cartlagos aritenoides y corniculados. Esta entrada de la laringe mira casi directamente hacia atrs; en la pared anterior del vestbulo se halla el tubrculo de la epiglotis y su extremidad inferior es el borde libre del repliegue ventricular. Por regla general se considera que la porcin gltica se extiende desde el borde libre del pliegue ventricular hasta el borde libre del pliegue vocal, aunque en la prctica se emplea el trmino regin gltica para designar nicamente las cuerdas vocales y el espacio intermedio. Entre el pliegue vocal y el ventricular de cada lado hay una dilatacin de la cavidad larngea, conocida con el nombre de ventrculo de la laringe. La porcin subgltica se extiende desde la hendidura gltica hasta el borde inferior del cartlago cricoides, donde la cavidad se contina con la trquea, sin que exista ningn lindero notable en sus paredes.

Ligamentos y membranas
La membrana tirohioidea (hoja de tejido fibroso) se inserta por debajo, en el cartlago tiroides y, por arriba, en el hueso hioides. Los ligamentos tirohioideos laterales son las porciones de dicha membrana comprendidas entre las astas mayores del cartlago tiroides y las astas mayores del hueso hioides. La membrana cricotiroidea presenta la forma de un tringulo, cuya base se inserta en el borde superior del cartlago cricoides y el vrtice va a fijarse en el borde inferior del cartlago tiroides. Los ligamentos cricotraqueales son los que unen el cartlago cricoides con el primer anillo traqueal, y el ligamento tiroepigltico une la epiglotis a la laringe. Los ligamentos tiroaritenoideos son 4: 2 a cada lado y se distinguen en superiores e inferiores. Los ligamentos tiroaritenoideos superiores ocupan el espesor de las cuerdas vocales superiores, de las que constituyen el esqueleto fibroso. Los ligamentos tiroaritenoideos inferiores ocupan el espesor de las cuerdas vocales inferiores. Los ligamentos aritenoepiglticos son lminas fibrosas anchas y delgadas, situadas en el espesor de los repliegues aritenoepiglticos. 139

Msculos intrnsecos de la laringe

Los msculos intrnsecos de la laringe se dividen en 2 grupos: los encargados de cerrar la laringe y evitar que pasen a las vas respiratorias lquidos, alimentos o cuerpos extraos (llamados aductores), y los que abren la laringe para permitir la funcin respiratoria vital (msculos abductores). Los msculos aductores son los cricoaritenoideos laterales, cuya accin consiste en poner paralelas las cuerdas vocales; el msculo interaritenoideo une los cartlagos aritenoides, los msculos tiroaritenoideos internos, cuyas fibras forman las cuerdas vocales, y un par de msculos que, aunque no cierran la laringe, ponen en tensin las cuerdas vocales y ayudan a la fonacin: los cricotiroideos. De los msculos intrnsecos (fig. 4.2 a, b y c) solo 1 est encargado de abrir la laringe, el msculo cricoaritenoideo posterior, el ms potente de todos.

Fig. 4.2. Msculos de la laringe: a) vista anterior, 1) msculo tirohioideo izquierdo, 2) insercin superior del msculo esternotiroideo, 3) insercin tiroidea del msculo faringoestafilino, 4 y 4) fascculo interno y fascculo externo del msculo cricotiroideo, 5) membrana tirohioidea, 6) membrana cricotiroidea,; b) vista posterior, 1) ligamentos tiroideos laterales, 1) membrana tirohioidea, 2) msculo ariaritenoideo, 3) fascculo transverso, 4 y 5) fascculos oblicuos, 6) msculo cricoaritenoideo posterior, 7) msculo aritenoepigltico; vista lateral, 1) msculo ariaritenoideo, 2) msculo cricotiroideo, 3) msculo cricoaritenoideo posterior, 4) msculo cricoaritenoideo lateral, 5) msculo tiroaritenoideo, 5 ) fascculo arisindsmico, 5) fascculo tiromembranoso, 6) msculo aritenoepigltico.

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Vasos sanguneos
Las principales arterias que irrigan la laringe son: arteria larngea superior, rama de la arteria tiroidea superior, y arteria larngea inferior, rama de la arteria tiroidea inferior. La arteria larngea superior atraviesa la membrana tirohioidea y se distribuye en el interior de la laringe. Las venas acompaan a las arterias hasta las venas tiroideas superior e inferior, la primera de las cuales desemboca en la vena yugular interna y la segunda, por lo comn, en el tronco braquioceflico izquierdo (fig. 4.3).

Inervacin
La laringe est inervada por 2 nervios: el larngeo superior y el larngeo inferior, ambos ramas del nervio vago o neumo gstrico. El nervio larngeo superior tiene fibras motoras y sensitivas, se separa del vago inmediatamente por encima de la laringe y se divide en 2 ramas: la externa o motora, que se dirige hacia abajo para inervar el msculo cricotiroideo, y la interna o sensitiva, que atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y la epiglotis. El nervio larngeo inferior tiene funcin motora y se separa del vago a diferente nivel a cada lado; en el lado derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia. En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado artico (fig. 4.4).

Linfticos

Los vasos linfticos tienen su origen en la mucosa larngea, donde constituyen una red continua, esta red, que ocupa la parte ms superficial del corion, debe estudiarse por separado: en la regin supragltica, en la regin subgltica y al mismo nivel de la regin gltica. Esta red mucosa da origen a vasos linfticos, que parten todos de la laringe para terminar en sus respectivos ganglios. 141

Fig. 4.3. Arterias de la laringe y del cuerpo tiroides (vista posterior): 1) tronco arterial braquioceflico, 2) arteria subclavia derecha, 3) arteria cartida primitiva, 4 y 5) arterias cartidas interna y externa, 6) tronco venoso braquioceflico derecho, 7) vena yugular interna derecha, 8) arteria subclavia izquierda, 9) arteria tiroidea inferior izquierda, 10 y 11) venas tiroideas inferiores y medias, 12) tronco venoso tirolinguofacial, 13) arteria tiroidea superior, 14) anastomosis entre las 2 tiroideas en la superficie del cuerpo tiroides, 15 y 16) arterias larngeas superior e inferior, 17) base de la lengua, 18) epiglotis, 19) conductos faringolarngeos, 20) borde posterior del cartlago tiroides, 21) msculo ariaritenoideo, 22) engarce del cricoides, 23) traquearteria, 24) cuerpo tiroides.

Los linfticos de la laringe se dividen, segn el lugar en que perforan la red larngea, en 3 grupos; superiores, inferiores y posteriores. Los vasos linfticos superiores van a terminar en los ganglios situados por debajo del msculo esternocleidomastoideo, en la proximidad de la arteria cartida primitiva. Por su parte, los inferiores terminan en un grupo de ganglios llamados prelarngeos, cuyos aferentes siguen 2 direcciones: unos van a terminar en los ganglios situados debajo del msculo esternocleidomastoideo (formando parte de la cadena yugular) y los otros van a terminar en los ganglios pretraqueales. Los linfticos posteriores terminan en los ganglios recurrenciales, cuyos eferentes desembocan en los ganglios subesternocleidomastoideos y supraclaviculares. Fig. 4.4. Nervios de la laringe: 1) superior, 2) anEl drenaje linftico de la regin terosuperior, 3) externo, 4) recurrente. supragltica es ms abundante en tubos colectores, siguindole en abundancia el de la regin subgltica. La regin gltica tiene muy pobre drenaje linftico y al nivel de las cuerdas vocales no existe. Esta caracterstica del drenaje linftico de la laringe posee gran importancia en el caso de cncer de esta regin, en la posibilidad de formacin de ndulos metastsicos regionales, y en la intervencin quirrgica y el pronstico de la enfermedad (fig. 4.5).

Fig.4.5. Linfticos de la laringe: 1, 2 y 3) linfticos superior, inferior y posterior, 4) ganglios de la cadena yugular, 5) ganglios prelarngeos, 6) ganglio pretraqueal, 7) ganglios recurrenciales, 8) hueso hioides, 9) membrana tirohioidea, 10) msculo cricotiroideo, 11) cuerpo tiroides, 12) trquea, 13) esternocleidomastoideo, 14) paquete vascular del cuello, 15) clavcula.

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Fisiologa de la laringe
En el hombre la laringe tiene 6 funciones. Funcin respiratoria. La laringe no solo sirve de va de paso al aire en el mecanismo de la respiracin, sino que interviene en la regulacin del intercambio de anhdrido carbnico, de manera que la reaccin sangunea permanezca constante durante todas las fases de la respiracin. Esta constante es imprescindible al organismo, ya que constituye uno de los factores del mantenimiento del equilibrio acidobsico de la sangre y los tejidos. Este mecanismo de control valvular se realiza a nivel de la glotis. Funcin protectora. La laringe se opone a la penetracin en el rbol bronquial de todo elemento que no sea aire. Esta accin se lleva a cabo por 2 mecanismos: a) el reflejo tusgeno, que Chevalier Jackson llamo "el perro guardin del aparato broncopulmonar"; b) la accin de la expectoracin, ntimamente ligada a la tos; con ella se expulsan al exterior las secreciones y los productos inflamatorios de la trquea y los bronquios, o los cuerpos extraos que hayan penetrado en ellos.
Funcin fijadora. Cuando se va a realizar un esfuerzo muscular, por ejemplo, levantar un objeto pesado, es necesario que aun inconscientemente hagamos una inspiracin profunda, cerremos la glotis aprisionando el aire en el trax que, inmovilizado, sirve de punto fijo y slido al cinturn escapular. Los individuos privados de la laringe (traqueostomizados y laringectomizados) pierden fuerza en sus brazos. En ellos la fijacin torcica se efecta por una accin de suplencia, proporcionada por una gran contraccin de los msculos abdominales y dorsales. Funcin de deglucin. De 2 formas participa la laringe en la deglucin:

1. Se eleva en el momento que los constrictores inferiores se contraen para recibir y empujar hacia abajo el bolo alimenticio. 2. Se cierra hermticamente, para que el lquido y otros alimentos no penetren en la trquea y se dirijan hacia el esfago. La epiglotis, cuya funcin primitiva era olfatoria, y que en el hombre ha perdido mucha importancia, participa inclinndose y tapando el vestbulo larngeo; adems, se comporta como un tejado de doble pendiente que dirige los lquidos hacia los senos piriformes. Sin embargo, el individuo sin epiglotis llega a no tener trastornos en la deglucin, por acciones suplementarias de las estructuras vecinas. Funcin circulatoria. La influencia de la laringe sobre los movimientos respiratorios hace que acte secundariamente sobre la circulacin sangunea, regulando las presiones positivas y negativas intratorcicas, que tienen efecto en la circulacin pulmonar. Funcin fonatoria. Es la ltima que aparece en el desarrollo filogentico e incluso ontogentico, adquiere en el hombre una importancia excepcional. Si la voz no es esencial desde el punto de vista somtico, s lo es para el ser humano. La voz y el 143

habla distinguen al hombre del resto de la escala animal y son imprescindibles para la vida social, para la formacin del lenguaje interior y para todas las manifestaciones artsticas, cientficas y normales del hombre. Este rendimiento especial de la laringe humana no se debe a su constitucin, sino, sobre todo, a la elevada diferenciacin del sistema nervioso central.

Teoras sobre la vibracin cordal

Teora mioelstica
Al empezar la fonacin, los aritenoides se contraen firmemente uno contra otro en la lnea media; luego se unen las cuerdas vocales. Estas contactan tambin en la lnea media en la posicin inicial de oclusin llamada posicin de fonacin. El aire espirado encuentra la glotis cerrada, aumentando la presin de dicho aire en la subglotis, hasta vencer la resistencia de las cuerdas vocales y pasar entre ellas, producindose el sonido larngeo fundamental, que despus ser enriquecido acsticamente por el sistema resonador (fosas nasales, cavum, senos paranasales, boca y faringe). La presin del aire en la subglotis desciende. La tensin muscular de las cuerdas vocales lleva a reunirlas en la lnea media y comienza un nuevo ciclo.

Teora neurocronxica
Esta teora expresa que los movimientos vibratorios de las cuerdas vocales dependen de impulsos. Abogan a favor de este concepto las experiencias de Piquet y Decroix en la laringe humana. Estos autores, en el curso de una laringectoma desviaron la corriente area de la trquea y comprobaron la vibracin de las cuerdas vocales (aunque no se oy nada cuando el enfermo produjo la emisin vocal). Si bien el punto de partida de la vibracin cordal es de origen nervioso, el mantenimiento de esta vibracin es de orden respiratorio. Muchos abogan en la denominacin de una teora neuromioelstica de la fonacin. La anatoma y la fisiologa, de acuerdo con la edad y el sexo, destacan diferencias notorias en la altura, la intensidad y el timbre de la voz. Estas cualidades, a su vez, pueden verse alteradas por perturbaciones patolgicas.

Exploracin clinicoinstrumental de la laringe

A partir de que el paciente se sienta en la silla de exploracin, comienza nuestro examen, no solo visual sino tambin auditivo, de las funciones principales de la laringe: la respiratoria y la fonatoria.

Interrogatorio
Debemos tener en cuenta factores importantes como edad y profesin; si el paciente labora en ambiente ruidoso o de sustancias irritantes; si tiene hbitos txicos, afecciones farngeas o rinosinusales, antecedentes inmunoalrgicos, o ha sido objeto 144

de intervenciones quirrgicas de cuello y trax. En caso de una voz de falsete, se determinara un trastorno mutacional de la voz, una voz cuchicheada, una disfona psicgena u otras alteraciones vocales. Es necesario preguntar al paciente sobre la existencia o no de falta de aire, dificultad para la deglucin y respiracin ruidosa. Debemos precisar el tiempo y la forma de instalacin de los sntomas.

Inspeccin
Podemos constatar, en ocasiones, adenopatas, tiraje supraesternal, trayectos fistulosos y cicatrices de la piel del cuello, circulacin colateral, tumoraciones y disnea inspiratoria (obstrucciones altas, descenso inspiratorio y ascenso espiratorio de la laringe). La existencia de un estridor larngeo (cornaje), nos traduce la presencia de una dificultad al paso de aire por el rgano.

Palpacin
La palpacin digital nos permite explorar la movilidad normal de la laringe con "craqueo caracterstico", la ausencia de craqueo, o la fijacin del rgano por adherencias patolgicas que lo atan a tejidos circundantes. En los traumas larngeos podemos descubrir, mediante la palpacin, la presencia de enfisema o fracturas cartilaginosas. El dolor es posible detectarlo mediante la palpacin, en casos de artritis, fracturas y condritis. Por su situacin profunda, la laringe es inaccesible al examen visual directo sin dispositivos especiales, debiendo recurrirse para ese examen a 2 procedimientos: la laringoscopia indirecta, mediante el espejillo larngeo, y la laringoscopia directa, mediante tubos esptulas rectos y rgidos (as como modernamente con el laringoscopio flexible de fibra ptica y endoscopios de magnificacin).

Laringoscopia indirecta
Es la que se usa para los exmenes y tratamientos habituales. Mediante este mtodo podemos conocer el estado del tercio posterior de la lengua, la laringe y la hipofaringe. El enfermo debe estar colocado frente al mdico, con la cabeza un poco elevada y el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante. El mdico, en un plano ligeramente superior, solicita al paciente que saque la lengua fuera de la boca, y se la sostiene en esa posicin delicadamente mediante un pedazo de gasa con los dedos de la mano izquierda. Una vez exteriorizada la lengua, se toma el espejo larngeo a manera de un lpiz, se calienta ligeramente en la llama de un mechero (por el espejo, no por su engarce metlico) y se prueba su tenor de calor sobre la piel de la mano izquierda del examinador (figs. 4.6 y 4.7). 145

Fig. 4.6. Calentamiento del espejo.

Se introduce el espejo en la cavidad bucal del paciente, rechazando la vula y el velo del paladar hacia arriba y atrs, y se aprecia como van apareciendo, paso a paso, reflejados en el espejo, el istmo de las fauces, la base de la lengua, la epiglotis y la imagen laringoscpica en toda su magnitud (figs. 4.8 y 4.9). La imagen laringoscpica que nos muestra el espejillo larngeo es invertida, es decir, que las formaciones anatmicas que se observan en la porcin superior del espejo, son anteriores en el paciente, y las que apreciamos en la porcin inferior, son posteriores. Si al intentar realizar la laringoscopia indirecta provocamos al enfermo reflejo nauseoso, es necesario anestesiar previamente el istmo de las fauces con una solucin de tetracana al 1 %. Despus de comprobar los distintos detalles anatmicos de la imagen larngea, solicitamos de nuestro paciente la emisin de vocales E o I; la laringe se eleva, se hace ms visible, las 2 cuerdas vocales (bandas blancas), que estaban separadas por el espacio gltico se aproximan y llegan a ponerse en contacto una con otra, producindose el sonido correspondiente; esta es la imagen de la laringe en fonacin (fig. 4.10).

Laringoscopia directa
La laringoscopia directa la practicamos corrientemente con el instrumento denominado laringoscopio de comisura anterior de Jackson, con el que se obtiene una imagen laringoscpica no invertida. Esta exploracin requiere una mayor anesFig. 4.7. Apreciacin del grado de calor del espejo larngeo aplicando la superficie no reflectora sobre el tesia, la colocacin del paciente en decbito dorso de la mano. supino con la cabeza en extensin, para igualar el eje bucal con el de la trquea. La laringoscopia directa est indicada cuando la observacin indirecta es imposible o no nos satisface, tal es el caso de los nios y adultos con epiglotis cada o rgida, que no permite visualizar bien la endolaringe. Tambin se utiliza cuando queremos practicar una biopsia u otra intervencin quirrgica que consideramos no sea posible 146

realizar por laringoscopia indirecta. La microciruga larngea se realizar por laringoscopia directa. Como mtodos complementarios del examen de la laringe tenemos la estroboscopia, mediante la cual podemos visualizar los movimientos cordales en forma retardada, obteniendo valiossimos datos de la vibracin cordal. La radiografa larngea, especialmente vista de perfil, nos permite observar su esqueleto cartilaginoso, el hueso hioides y la epiglotis. Resulta muy til en el estudio del vestbulo larngeo. La tomografa larngea permite observar por separado las dos hemilaringes en un plano frontal. Es muy importante para localizar y dar a conocer la extensin de neoplasias de subglotis y ventrculo. Existen otros procedimientos para la exploracin larngea que utilizan complicados mecanismos como la determinacin de la presin subgltica, medicin de las cuerdas vocales, cinematografa larngea y tomografa axial computadorizada.

Fig. 4.8. Introduccin del espejo.

Sndromes larngeos
Las afecciones de la laringe se agrupan en 2 grandes sndromes: el sndrome disfnico y el sndrome obstructivo o disneico larngeo.

Fig. 4.9. Laringe normal. Posicin inspiratoria con amplia abduccin de las cuerdas vocales (laringoscopia con lupa).

Sndrome disfnico
Se identifica por la alteracin del timbre y el tono de la voz. Se produce como consecuencia de traumatismos e infecciones repetidas, el mal uso o abuso de la voz propio de profesores, cantantes y artistas en general, oradores, dirigentes, labores en ambiente ruidoso que obligan a hablar en voz alta o gritar, y hbitos txicos como el tabaco y el alcohol; las sepsis dentarias, infecciones nasofarngeas y orofarngeas Fig. 4.10. Laringe normal en la fase de aduccin son factores que pueden llevar a la disfona. de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta). A este sndrome se le denomina tambin ronquera. 147

Cuadro clnico

La ronquera es el sntoma que predomina y puede variar en intensidad y frecuencia. Se acompaa de carraspera, tos y dolores en la regin anterior del cuello.
Diagnstico

Se establece por la laringoscopia indirecta fundamentalmente, por medio de la cual es posible evidenciar la enfermedad que lo provoca.
Tratamiento

El mdico general debe realizar la interconsulta con el especialista ante cualquier sndrome disfnico de ms de 15 das. Es necesario eliminar los factores irritantes como sepsis dentaria, tabaco, alcohol, uso inadecuado de la voz, etc. En caso de tratarse de tumores benignos se impone la ciruga por microciruga larngea con o sin lser y posteriormente se somete al paciente a una rehabilitacin logofonitrica.

Algunas enfermedades que pueden causar el sndrome disfnico

Laringitis crnica. Cuando los procesos agudos no son resueltos completamente evolucionan hacia inflamaciones crnicas, que provocan cambios ms consistentes en los tejidos. En esta afeccin las cuerdas vocales verdaderas se encuentran edematosas con inyeccin vascular o eritema o lesiones hiperqueratsicas o ambas formas (fig. 4.11). Poliposis larngea. Los plipos se localizan con ms frecuencia en el borde libre de las cuerdas vocales, implantados por un pedculo, lisos, rosados o rojo oscuro, de variable tamao y un crecimiento lento, en ocasiones de tal magnitud que provocan un sndrome disfnico (fig. 4.12). Laringitis nodular. Esta enfermedad se diagnostica frecuentemente en oradores, profesores, artistas, dirigentes, personas que gritan, en fin, individuos que abusan de su voz. Aparece como un tumor blanquecino situado a ambos lados de la unin del tercio anterior con los 2 tercios posteriores de las Fig. 4. 11. Edema de Reinke bilateral. cuerdas vocales verdaderas en su borde libre (fig. 4.13). Papilomas larngeos. Hay que distinguir entre el papiloma del nio y el del adulto. Su causa es desconocida aunque muchos dan por sentada la etiologa viral, del tipo de los papilomas virus humanos VIII y XI. En el nio se ve desaparecer en la pubertad. En el adulto se debe temer la presencia de un carcinoma epidermoide. 148

Fig. 4.12. Plipo de cuerda vocal izquierda.

En el nio lo tpico es la lesin de aspecto verrucoso que aparece en cualquier lugar de la laringe; esta puede ser mltiple, sangrante al tacto y muy recidivante. En el adulto la lesin es nica o puede extenderse a un rea; su desarrollo es lento y pediculado. En todos los casos se indica realizar biopsia. Granulomas larngeos. Suelen observarse en el espacio interaritenoideo despus de una intubacin traqueal, as como en pacientes que abusan de su voz. Pueden existir en forma de lceras interaritenoideas a partir de las cuales se forman los granulomas ( fig. 4.14). Hiperqueratosis. Se observa mediante la laringoscopia indirecta en forma de lesiones fungoides, vegetantes, en el borde libre de ambas cuerdas vocales verdaderas; estas lesiones no afectan la motilidad larngea. Aparece en procesos crnicos prolongados. La biopsia es obligatoria. Otras causas de disfona son los trastornos ocasionados por dificultades en la aproximacin o tensin de las cuerdas vocales, los que estn relacionados con el sistema nervioso central y aquellos que se observan en la pubertad por la mutacin de la voz.

Fig. 4.13. Ndulos vocales del cantante por abuso fonatorio.

Sndrome obstructivo o disneico larngeo

Es la resistencia que brinda la laringe al paso del aire por causas funcionales u orgnicas. Se presenta de forma sbita (aguda) y de forma lenta (crnica).
Etiologa

Fgi. 4.14. Granuloma por intubacin al nivel de la apfisis vocal de ambos lados.

- Malformaciones congnitas: membrana larngea congnita o Webb larngeo, laringeotraqueomalacia, anomalas de epiglotis. - Laringitis agudas: supraglticas y subglticas, en el caso de enfermedades infectocontagiosas e inmunoalrgicas. - Tumores benignos y malignos. - Traumatismos (externos e internos). - Quemaduras. 149

- Cuerpos extraos en las vas aerodigestivas. - Enfermedades generales crnicas: tuberculosis, Hansen, les.
Cuadro clnico

Los sntomas fundamentales que conforman este sndrome son: 1. 2. 3. 4. Cornaje, estridor, ruidos larngeos o hulfago. Disnea inspiratoria. Descenso pronunciado de la laringe en la inspiracin. Tiraje supraclavicular, supraesternal o intercostal.

Pueden aadirse otros sntomas como tos, cianosis, taquicardia, fiebre, disfona y toma del estado general. La muerte ocurre casi siempre por asfixia o infeccin respiratoria.
Diagnstico

Se efecta por el interrogatorio, el cuadro clnico y la laringoscopia indirecta.

Tratamiento

La toma de decisin oportuna es muy importante, pues de no hacerla a tiempo la evolucin del paciente ser fatal. El tratamiento debe ser encaminado en 3 direcciones fundamentales: 1. Mantener la va rea. 2. Combatir la causa. 3. Mejorar el estado general. Lo fundamental para el mdico general es hacer el diagnstico de una disnea de causa larngea para remitir al paciente al especialista, si las condiciones lo permiten, el que valorar el tratamiento adecuado segn la causa (traqueostoma, extraccin de cuerpos extraos, administracin de esteroides, etc.).

Afecciones agudas y crnicas de la laringe

Laringitis aguda
La laringitis aguda es la inflamacin aguda de la mucosa larngea. Casi siempre forma parte de un cuadro inflamatorio ms amplio, generalmente rinofarngeo o traqueobronquial.

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Las inflamaciones agudas de la mucosa larngea pueden presentarse bajo 2 formas: 1. Laringitis aguda simple o catarral del adulto y del nio. 2. Laringitis aguda secundaria a enfermedades infecciosas o metablicas, as como consecutiva a la inhalacin de vapores calientes, o por aspiracin de lquidos o gases irritantes, como el amonaco o el cloro. Es posible que la inflamacin aguda de la laringe sea el resultado de una alergia (edema angioneurtico), aunque tambin los traumatismos externos e internos de este rgano pueden provocarla.

Laringitis aguda catarral del adulto

Es una inflamacin aguda y banal de la mucosa larngea, que puede extenderse a menudo a la trquea (traquetis) y a los bronquios (bronquitis). Tiene lugar como consecuencia de un resfriado o un catarro nasal; en sujetos predispuestos la inflamacin es motivada por el tabaco, alcohol y mal uso de la voz. Las afecciones nasales crnicas como la rinitis y la sinusitis exponen a las recidivas.
Cuadro clnico

El comienzo casi siempre es brusco. La voz se hace ronca para ms tarde llegar a constituir una verdadera afona, se acompaa de tos y carraspeo y se observa un ligero estado febril con toma del estado general; se produce expectoracin mucosa y, a veces, mucopurulenta. El examen con el espejillo larngeo permite apreciar una congestin difusa y roja de todo el vestbulo larngeo, especialmente de la epiglotis, las cuerdas vocales y las aritenoides. Algunas veces hay signos de verdaderas hemorragias submucosas. Entre las cuerdas vocales pueden observarse algunos filamentos mucosos. La funcin motriz de las cuerdas vocales est disminuida y, como lo manifiesta la ley de Stokes, los msculos situados debajo de una mucosa inflamada sufren una paresia.
Diagnstico

El diagnstico es fcil, pero no debemos confundir la afeccin que estudiamos con una laringitis aguda gripal que se presenta con carcter epidmico, o con la laringitis tuberculosa incipiente, de evolucin distinta y en la cual la congestin de la mucosa larngea se hace de una manera asimtrica. Adems, en la tuberculosis larngea, la cuerda vocal homolateral a la lesin pulmonar puede quedar ms tiempo inflamada y engrosada.
Evolucin

Es una afeccin generalmente banal, que tiende a la curacin espontnea en 4 a 8 das. Su recidiva puede acarrear trastornos vocales de importancia, especialmente para los profesionales de la voz. 151

Tratamiento

1. Tratamiento local con inhalaciones a base de tol, benju o eucalipto, segn la preparacin siguiente: R/ Tintura de eucalipto........... Tintura de benju............... Eucalipto.......................... Esencia de tomillo............. Alcohol de 60.................. Rot. Inhalaciones 15 g 10 g 20 cg 5 gotas 150 cc

Se debe aadir una cucharadita en 0,5 L de agua hirviendo e inhalar durante 10 min el vapor que se desprende. Hacer las inhalaciones al aire libre y aspirar los vapores por la boca. 2. Tratamiento de la tos con antitusgenos. 3. Tratamiento general si el caso lo requiere, con antibiticos en las dosis acostumbradas, adems, si no hay contraindicaciones por parte del paciente, se utilizar estricnina (estimulador de la fibra muscular estriada) en dosis de 3 o 4 mg diarios, para combatir la ronquera. El tratamiento causal es elemental. 4. Cura de silencio (reposo vocal absoluto por 7 das).

Laringitis aguda en la infancia

En los nios, la laringitis aguda puede no presentar caractersticas especiales, pero muy a menudo se acompaa de un sntoma alarmante: la disnea. Tal eventualidad tiene lugar porque en el nio casi siempre los fenmenos inflamatorios de la laringe asientan en la subglotis, normalmente muy estrecha en los primeros aos de vida, adems, la submucosa larngea en los nios es muy rica en folculos linfoideos, y su tejido celular laxo favorece la produccin de edema. La mucosa larngea es muy reflexgena, por lo que es fcil que fenmenos espasmdicos agraven cualquier estenosis que se produzca a ese nivel. Los tipos de laringitis aguda ms frecuentes y especiales de la infancia son: laringitis subgltica benigna, hipolaringitis aguda sofocante, y laringotraqueobronquitis aguda.

Laringitis subgltica benigna o laringitis (pseudo crup)

Aparece en los nios de 2 a 5 aos y es consecuencia de una adenoiditis aguda.
Cuadro clnico

En este tipo de laringitis la descripcin de Trausseau es clsica:

El nio, ligeramente resfriado, se acuesta sano y duerme tranquilamente. A media noche se despierta bruscamente, se agita y grita con voz enronquecida, y tiene una crisis brusca de

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sofocacin. La facies refleja ansiedad e inquietud, la respiracin es ruidosa y anhelante, y al observar al enfermito se descubre el tiraje supra e infraesternal. El acceso dura una media hora y algunas veces ms; luego el nio se calma y duerme hasta la maana siguiente. Al despertar, solo le queda una voz ronca y una tos gruesa. Estos accesos pueden repetirse, pero en general van disminuyendo poco a poco. El examen de la laringe, efectuado por la laringoscopa directa, muestra al rgano inflamado en toda su extensin, y en la subglotis, especialmente en la inspiracin, se ven dos rodetes edematosos, rojos y congestionados, que indican el proceso inflamatorio de dicha regin.*

Diagnstico

Es relativamente fcil, y se impone por el cuadro clnico y por los perodos de recuperacin total entre una y otra crisis. No hay que confundir este proceso benigno con la laringitis subgltica sofocante, con la laringitis diftrica, ni con un cuerpo extrao en las vas areas superiores.
Tratamiento

Lo primero es calmar la excitacin del nio (adems de la ansiedad de los padres). Debe colocarse al enfermo en un ambiente tranquilo y hmedo, evaporando sustancias balsmicas como eucalipto y benju. Se aplicarn medicamentos hipnticos como fenobarbital, y los antiespasmdicos en gotas, 4 a 5 veces al da, segn la edad. Se suministran tambin supositorios con medicacin antitrmica, analgsica y antiespasmdica, adems de fomentos calientes hmedos alrededor del cuello del nio. Con tratamiento profilctico hay que vigilar los casos de adenoiditis aguda y la extirpacin, en su momento, de las vegetaciones hipertrofiadas y enfermas.

Laringitis subgltica grave o hipolaringitis aguda sofocante

Puede observarse en la adenoiditis y la gripe; consiste en una forma grave de laringitis infantil, donde el edema subgltico es ms persistente y extenso que en la laringitis estridulosa. No cura espontneamente y la muerte por asfixia o por complicacin broncopulmonar ocurre con frecuencia.
Patogenia

Diversos factores como el estado inmunobiolgico disminuido y la virulencia exagerada de los grmenes, contribuyen sin duda a la aparicin de esta enfermedad.
Cuadro clnico

Tiene un comienzo brusco, con fiebre elevada, alteracin grave del estado general y rpida instalacin de los sntomas de una obstruccin larngea intensa. El cuadro disneico es el de una laringotraqueoalveolitis. Es frecuente la aparicin de bronconeumona y de atelectasia pulmonar.
* Thompson VE. Clnica otorrinolaringolgica, p. 388.

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Tratamiento

Es necesario un tratamiento intenso y suficientemente enrgico, capaz de neutralizar el estado inflamatorio de las vas areas. Se coloca al paciente en una tienda de oxgeno y se indican medicamentos hipnticos, antiespasmdicos y antitrmicos; para combatir el edema se suministra ACTH y cortisona. Se recomienda la medicacin antibitica en dosis tiles y mantenidas, al igual que la aspiracin de las secreciones traqueobronquiales por laringoscopia directa. Si es necesario se practica traqueostoma.

Laringotraqueobronquitis aguda
Es una entidad de gravedad extrema, y a los sntomas locales de disnea y asfixia se agregan signos generales infecciosos muy graves. Han sido aislados varios grmenes: neumococos, estreptococos hemolticos y estafilococos. Aqu tambin el edema subgltico es muy acentuado y a l se aade la formacin de costras y exudados viscosos que, a veces, llenan los bronquios como un molde. Solo la broncoaspiracin repetida ha permitido salvar la vida a estos pequeos pacientes, que casi siempre presentan, al final, los signos de una bronconeumona.
Diagnstico

En el nio la voz se altera poco en las crisis de laringitis, precisamente porque su localizacin es subgltica. La disnea es inspiratoria y acaba por aparecer tiraje y cornaje. Estos detalles diferencian esta afeccin de la crisis de asma infantil. La laringoscopia directa demuestra las alteraciones de la subglotis y permite excluir los cuerpos extraos y la difteria (crup).
Tratamiento

El paciente debe ser colocado en tienda de oxgeno. En el tratamiento de esta enfermedad se aplican expectorantes y altas dosis de antibiticos, especialmente penicilina. Adems se lucha contra la disnea mediante la traqueostoma y la broncoaspiracin.

Edema de la laringe
Distintas causas pueden dar lugar al edema de la laringe, pero debemos destacar que el llamado edema de la glotis es una expresin desde todo punto de vista incorrecta, pues ya conocemos, por la anatoma, que la glotis es el espacio que existe entre el borde libre de las 2 cuerdas vocales y no de las paredes de la laringe. El edema de la laringe, repetimos, puede tener distintos orgenes: a frigore (fro, mal uso y abuso de las cuerdas vocales); infecciones regionales (gripe, fiebre tifoidea y enfermedades eruptivas); circulatorio o renal (cardiopatas descompensadas y nefritis); alergia y alteraciones endocrinas. 154

Cuadro clnico

La enfermedad puede comenzar de forma progresiva o bruscamente, y los sntomas respiratorios como disnea inspiratoria, cornaje y tos, pueden dominar el cuadro clnico. Una vez realizada la exploracin comprobamos que la crepitacin larngea (signo de Moure) ha desaparecido. Si usamos el espejillo larngeo vemos un edema de localizacin variable cuya coloracin es blanca si es de naturaleza alrgica o endocrina, o roja si es de origen infeccioso. El tratamiento estar basado en el uso de antibiticos y antinflamatorios, y se aadirn antialrgicos si el edema es de origen alrgico. Si la disnea es muy intensa se debe valorar la prctica de traqueostoma. Las enfermedades infecciosas y virales generales, as como las enfermedades eruptivas (difteria, tifus, gripe, sarampin, rubola, viruela y herpes zster) pueden presentar localizaciones larngeas. En la actualidad estas son raras, exceptuando la laringitis gripal, cuyo tratamiento es igual al de la laringitis aguda banal.

Laringitis diftrica
La localizacin larngea de la difteria, es el crup; actualmente es una afeccin de excepcin que aparece habitualmente en los nios de 1 a 7 aos.
Cuadro clnico y signos

Pueden presentar sntomas como voz velada, ronca, apagada; dificultad respiratoria progresiva o brusca; accesos de asfixia inspiratoria con cornaje y tiraje, disnea permanente, palidez de la facies, y adenopatas cervicales. Es posible la concomitancia de una rinitis o una angina de tipo seudomembranoso. La laringe se encuentra obstruida por las falsas membranas de color blanco grisceo, debido al bacilo de Klebs Loeffler.
Evolucin

La evolucin puede ser hacia complicaciones locales (extensin del proceso), txicas (parlisis larngeas y parlisis del velo del paladar) o generales (difteria maligna).
Tratamiento

Se aplicar seroterapia precoz y suficiente: 1. De 20 000 a 80 000 U de suero purificado en 1 sola dosis. 2. Simultneamente, anatoxinoterapia (2 cc), que se repetir a los 15 das y al mes. 3. Antibiticos (preferentemente penicilina) y antinflamatorios. Si es necesario se practicar traqueostoma. 155

Laringitis crnica
Se le da el nombre de laringitis crnica a la inflamacin crnica de la mucosa larngea.
Etiologa

Para detectar los factores causales tiene especial importancia una anamnesis minuciosa. Las principales causas son las infecciones y los traumatismos repetidos, tanto indirectos como directos. Las infecciones pueden ser exgenas o endgenas: entre las endgenas habr que pensar en las infecciones puras, provocadas por secreciones inflamatorias procedentes de las fosas nasales y senos paranasales. En el espacio nasofarngeo hay que prestar atencin a los restos adenoideos; en la faringe, a la amigdalitis crnica, y en la cavidad bucal, a la piorrea alveolar o tambin a la existencia de caries dentarias. El hablar en exceso constituye la variedad ms comn de traumatismos indirectos y entre los traumatismos directos es importante mencionar, en primer lugar, el hbito de fumar y el polvo transportado en el aire. La respiracin bucal y el abuso del alcohol son tambin factores coadyuvantes.
Cuadro clnico

El sntoma principal es la ronquera, que puede tener intensidades muy variables y suele ser intermitente; empeora por las maanas al levantarse el paciente y por las noches, despus de una sobrecarga fontica. El enfermo refiere padecer de tos con sensacin de hormigueo, cosquilleo, sensacin de cuerpos extraos y dolores, molestias que se incrementan al hablar. El paciente siente la necesidad de eliminar las secreciones de las cuerdas vocales y desarrolla con mucha frecuencia un carraspeo que produce irritacin mecnica, con lo que se crea un crculo vicioso.
Diagnstico

Por la laringoscopia indirecta se observa un enrojecimiento difuso de la mucosa, pero el color es mate y no rojo vivo. La cuerda vocal ha perdido su color blanco brillante y ofrece un aspecto ms grisceo o gris rojizo. Los bordes son gruesos y se aprecia un engrosamiento de toda la cuerda vocal. Los vasos capilares dilatados pueden ser manifiestos en las cuerdas vocales y observarse por debajo de una pequea cantidad de secrecin superficial. Cuando el paciente hace una inspiracin despus de la fonacin es posible apreciar una hebra de secrecin mucosa que se extiende de una cuerda vocal a otra. El diagnstico diferencial se establecer en primer lugar, con el cncer, despus con la tuberculosis y la sfilis. Todas estas enfermedades suelen acompaarse de laringitis crnicas. 156

Tratamiento

El tratamiento se encaminar a la eliminacin de la causa, que en muchos casos es suficiente para obtener la curacin, por lo que se indicar reposo de voz y no fumar; en casos de profesionales de la voz ser necesario un cambio de profesin. El tratamiento de las afecciones regionales tambin se valorar en los casos muy severos. El tratamiento local tiene el objetivo de activar la mucosa por medio de la hiperemia, aplicando inhalaciones y aerosoles con antibiticos. Los ejercicios fonitricos deben ser valorados en los casos con laringitis a repeticin, en especial en los profesionales de la voz.

Cuerpos extraos laringobronquioesofgicos

Sinopsis anatomofisiolgica de la trquea
La trquea es un tubo cartilagomembranoso, que a continuacin de la laringe se divide en 2 bronquios principales. Se extiende desde la sexta vrtebra cervical hasta la quinta dorsal; tiene una longitud de 11 cm y un dimetro de 2-2,5 cm. El esqueleto cartilaginoso traqueal est formado por anillos en forma de herradura abierta hacia atrs. El espoln que divide la trquea en bronquios derecho e izquierdo se llama carina. Los bronquios principales se subdividen a su vez en bronquios secundarios. El bronquio primitivo derecho tiene 1 cm de longitud y contina la direccin de la trquea, separndose solo 30 de la lnea media; mientras que el bronquio primitivo izquierdo que mide 5 cm de longitud y se separa 50 de dicha lnea media. Del bronquio derecho va hacia fuera el bronquio lobar superior derecho, desde este momento el bronquio toma el nombre de intermediario por una extensin de 2 cm, para dar nacimiento hacia delante y abajo, al bronquio del lbulo medio. A continuacin nace el bronquio lobar inferior. Los bronquios lobares se subdividen en varios bronquios segmentarios. El bronquio primitivo izquierdo emite la rama lobar superior izquierda a 5 cm de la carina, hacia fuera y contina hacia abajo convertido en bronquio lobar inferior. Al igual que el bronquio derecho, los bronquios lobares izquierdos se subdividen. El rbol traqueobronquial se elonga y aumenta de calibre durante la inspiracin, mientras que disminuye de calibre y se acorta en la espiracin (fig. 4.15).

Sinopsis anatomofisiolgica del esfago

El esfago es un tubo de 25 cm de largo, que contina hacia abajo con la faringe y termina en el estmago. Presenta 3 estrechamientos: uno al nivel de su extremidad superior (msculo cricofarngeo); otro localizado a la regin broncoartica, y el otro en su extremidad inferior (constriccin diafragmtica) (fig. 4.16). Se relaciona por detrs con la columna vertebral y por delante, en su porcin superior, con la trquea y el arco artico que lo cruza. 157

A rc ada den ta ria su pe rior

G lo tis

B ifurca ci n

D erec ha izq uie rd a

Fig. 4. 15. (a) Trquea y rbol bronquial. (b) Seccin transversal de la trquea. Nomenclatura de los segmentos bronquiales. Derecha: 1, apical; 2, posterior; 3, anterior; 4, lateral; 5, medial; 6, apical; 7, cardial; 8, anterobasal; 9, laterobasal; 10, posterobasal ( 1+2+3: lbulo superior; 4+5: lbulo medio; 6+7+8+9+10: lbulo inferior). Izquierda: 1, apical; 2, posterior; 3, anterior; 4, superior; 5, inferior; 6, apical; 7, cardial; 8, anterobasal; 9, laterobasal; 10, posterobasal (1+2+3+[4+5]lngula): lbulo superior; 6+8+9+10: lbulo inferior).

El esfago est constituido por 4 capas: externa o adventicia, de tejido conectivo, donde se encuentran ramas del nervio neumogstrico; muscular, con fibras longitudinales afuera y circulares adentro; submucosa con tejido adiposo, glndulas mucosas y ganglios linfticos, y mucosa epitelial poliestratificada. La inervacin del esfago est a cargo del nervio vago y del nervio simptico, que forman un plexo entre ambas capas musculares y la submucosa. El msculo cricofarngeo (boca esofgica) presenta una contractura que previene la regurgitacin. La funcin del esfago es hacer llegar los alimentos desde la faringe al estmago; es la fase involuntaria de la deglucin, en la cual se relaja el esfnter cricofarngeo y se abre el esfago. Los alimentos slidos avanzan por el esfago en virtud de contracciones peristlticas, y los lquidos, obedeciendo en gran parte a la gravedad. El tono del cardias Fig. 4.16. Estrechamientos del esfago: cede frente a la onda peristltica que lleva 1) cricoideo, 2) artico, 3) al nivel del diafragma el bolo alimenticio. y del cardias. 158

Cuerpos extraos laringotraqueobronquiales

Cuerpo extrao es cualquier objeto alojado donde no corresponde. Se pueden encontrar a cualquier edad, pero son mucho ms frecuentes en los nios.
Clasificacin

Se clasifican en: 1. Exgenos (los que ms abundan): a) animados (sanguijuelas); b) inanimados orgnicos (huesos, carne, espinas); c) inanimados inorgnicos (prtesis dentarias, agujas y clavos). 2. Endgenos (falsas membranas o costras).
Patogenia

Es muy importante la educacin y el cuidado de los nios para evitar el alojamiento de cuerpos extraos en estos rganos. Otros factores importantes son la debilidad del reflejo tusgeno en los nios, as como el mal hbito de llevarse objetos a la boca, prctica que resulta peligrosa tambin en los adultos que como los zapateros y carpinteros, que usan la boca como depsito de sus clavos. Igualmente, el hbito de comer apresuradamente, sin masticar de forma adecuada los alimentos puede provocar el paso de estos a la laringe, trquea o bronquios. Por otra parte, los dentistas y cirujanos que operan en la cavidad bucal deben tener sumo cuidado, ya que el paciente puede aspirar instrumentos, dientes y fragmentos de tejidos.
Localizacin

Los cuerpos extraos llegan a la laringe por un mecanismo de aspiracin. Un cuerpo extrao bronquial puede clavarse en la laringe producto de un esfuerzo de evacuacin, o se puede introducir por heridas penetrantes (proyectiles). Los cuerpos pequeos pueden penetrar en el ventrculo y pegarse a la cuerda vocal, a la regin subgltica o descender a la trquea y los bronquios. Los cuerpos extraos voluminosos, como las prtesis dentarias, permanecen en el vestbulo larngeo y pueden, en ocasiones, ser deglutidos.
Cuadro clnico

Se conoce la exquisita sensibilidad de la laringe. Al principio los sntomas son violentos y dramticos: accesos de tos con sofocacin y cianosis, crisis que pueden durar unos minutos si el cuerpo extrao se enclava enseguida, o durar muchas horas si permanece movible. Este cuadro aparatoso tiene gran importancia diagnstica, y debe investigarse siempre por medio de un interrogatorio minucioso, pues una vez que el cuerpo extrao se enclave en el bronquio, puede no dar fenmenos alarmantes, 159

pero s crear ms tarde las complicaciones pulmonares (bronquitis ftidas, neumonas, abscesos y bronquiectasias) que llaman la atencin hacia el pulmn. Si el cuerpo extrao es voluminoso y se localiza en la laringe o en la trquea, las crisis de sofocacin se suceden y se acompaan de ronquera, y si est en los bronquios puede dar lugar a una disnea asmatiforme con tos y cianosis.
Diagnstico

La presencia de cuerpos extraos en la laringe suele detectarse al realizar la laringoscopia, pero si son muy pequeos, pueden pasar inadvertidos. En este caso, si son opacos los descubre la radiografa. El examen clnico en los pacientes con cuerpos extraos bronquiales permite observar una limitacin de la expansin torcica en el lado enfermo, o una hiperresonancia por enfisema obstructivo y desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. En la auscultacin se percibe ausencia o gran disminucin de los ruidos respiratorios. La radiografa, si no es definitiva, ofrecer datos sobre la situacin del cuerpo extrao, y si este no es opaco, sobre la produccin de una zona de atelectasia o enfisema.
Pronstico

Es infinitamente menos sombro hoy da, gracias al advenimiento y perfeccionamiento de la broncoscopia; sin embargo, la muerte sbita no es rara en los primeros momentos de la penetracin del cuerpo extrao, y las complicaciones pulmonares que ya hemos enumerado ocasionan no pocas muertes en casos de cuerpos extraos ignorados y abandonados. En los nios son muy graves las bronquitis que ocurren por la presencia de cuerpos extraos vegetales. A veces en un acceso de tos se expulsa el cuerpo extrao.
Tratamiento

El cuerpo extrao laringotraqueobronquial debe ser extrado lo ms rpidamente posible; gracias a la tcnica endoscpica (laringoscopia y traqueobroncoscopia), la extraccin de los cuerpos extraos se hace con las mayores garantas. A veces es necesario practicar una traqueostoma previa a la maniobra endoscpica.

Cuerpos extraos esfagicos

Toda sustancia que llega accidental o normalmente al esfago, pero que se detiene en l, se considera un cuerpo extrao esfagico. Esta eventualidad es muy frecuente en los nios, debido al mal hbito que tienen de introducirse todos los objetos en la boca. En el adulto generalmente se trata de enfermos mentales. El cuerpo extrao deglutido se detiene o se enclava en los estrechamientos normales del esfago: en el orificio superior o boca, al nivel del estrechamiento artico o en el cardias. 160

Entre los cuerpos extraos ms frecuentes encontramos monedas, semillas, huesos, espinas, trozos de carne y piezas protsicas dentales. Muy difciles de extraer y muy peligrosos son los alfileres de criandera o imperdibles, que generalmente el nio los deglute abiertos.
Cuadro clnico

Si el cuerpo extrao es voluminoso y est detenido en la boca del esfago, puede dar, desde los primeros momentos crisis de asfixia, las cuales imponen una traqueostoma; el dolor es constante, aumenta con los esfuerzos de la deglucin y se irradia a la espalda. La disfagia puede ser grande, aunque en algunos casos, como sucede en los nios que solo toman lquidos o papillas, puede no existir. Si el cuerpo es puntiagudo da lugar a lesiones de esofagitis o flemones, los cuales producen grandes dolores y altas temperaturas, acabando todo regularmente con una mediastinitis que puede ser mortal.
Diagnstico

En general la historia clnica nos orienta. Se practicar siempre un estudio radiolgico frontal y de perfil, pues de este modo se suprime la superposicin de la columna vertebral. Hay autores que recomiendan la ingestin de sustancias opacas (bario), otros lo rechazan, aduciendo que dificultan el trabajo endoscpico. La endoscopia es totalmente necesaria para verificar la presencia del cuerpo extrao.
Pronstico

El pronstico es bueno despus del advenimiento de la esofagoscopia, que permite localizar estos cuerpos extraos y extraerlos casi siempre. Algunos son expulsados espontneamente por las vas naturales.
Tratamiento

Consiste en la extraccin del cuerpo extrao por va endoscpica. Las tentativas "a ciegas" de la extraccin manual o para forzar el cuerpo extrao hacia el estmago, deben ser condenadas por peligrosas. Tampoco se debe esperar que un cuerpo extrao se expulse espontneamente. El mdico general debe saber valorar la importancia del caso, en cuanto a la urgencia necesaria para actuar. Generalmente no hay peligro inminente de muerte y es ms sabio saber esperar algunas horas, aunque se posponga la intervencin, hasta poder contar con todos los elementos: instrumental y personal secundario especializado, que actuar con mayor rapidez y menos garanta. En los casos en que la va natural sea imposible, hay que practicar la va externa para la extraccin del cuerpo extrao: esofagotoma externa cervical o mediastnica, que se realiza solo excepcionalmente. 161

Captulo

ONCOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA
Cncer de las fosas nasales y senos paranasales
Este tipo de cncer se conoce tambin como cncer del macizo facial y su sitio de implantacin se encuentra en las fosas nasales y en las estructuras paranasales. El macizo facial est constituido por los huesos maxilares superiores, nasal y malar, que determinan 4 bordes salientes: dorso nasal, reborde orbitario, pmulo y arcada dentaria, a cuyas diferentes elevaciones se debe una buena parte de la expresin y fisonoma facial. Cuando se trata de tumores como estos, frecuentemente se sobrepasan los lmites de los huesos anteriormente mencionados; resulta conveniente, para el estudio clinicoteraputico, aadir como constituyentes del macizo, las masas laterales del etmoides y el unguis. Una vez separado del crneo el bloque seo, observamos, tanto topogrficamente como con fines clnicos, 3 "pisos": inferior, constituido por el reborde alveolar y delimitado perfectamente por el muro de la apfisis palatina (infraestructura); medio, que contiene el seno maxilar y parte del etmoides, cuyo lmite superior lo precisa el ngulo superior de la abertura nasal (mesoestructura); y superior, que contiene la regin etmoidal, comprendido entre el lmite anterior y que corresponde a la unin de la apfisis ascendente del maxilar con el hueso frontal (supraestructura). Los tumores de la infraestructura sea pueden ser a expensas del borde alveolar y de la mucosa que tapiza la cara inferior de la apfisis palatina, los de la mesoestructura sern etmoidomaxilares y los del seno maxilar y los tumores de la supraestructura, etmoidoorbitarios. Desde el punto de vista de su estructura histlogica nos encontramos que los tumores epiteliales (carcinomas, adenocarcinomas y cilindromas) se observan con mayor frecuencia, mientras que los de la serie conjuntiva son menos frecuentes.
Cuadro clnico

Los sntomas derivados de las neoformaciones malignas de las fosas nasales y de sus cavidades accesorias son muy escasos: si el tumor se ha extendido por la cavidad nasal, los pacientes refieren obstruccin nasal y epistaxis ocasional; en el perodo avanzado de la enfermedad se suele comprobar una secrecin ftida y la prdida de secrecin olfatoria

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del lado correspondiente, y aparecen con frecuencia neuralgias en el rea del nervio trigmino. Si el tumor se propaga y avanza e invade la rbita y la cavidad craneal, se produce la compresin del bulbo, el exoftalmos, las lesiones del nervio ptico (ambliopa y amaurosis), del motor ocular comn y, por ltimo, complicaciones intracraneales.
Diagnstico

Cuando los tumores del macizo facial llegan a un perodo avanzado se diagnostican fcilmente por las deformaciones que producen en la cara: elevacin de la mejilla con desaparicin del surco nasogeniano, y propulsin e inmovilizacin del globo ocular. Estos tumores se caracterizan, en su inmensa mayora, porque generalmente no producen metstasis y, en cambio, son propensos a reaparecer in situ. El tumor del borde alveolar es fcilmente reconocible, pues infiltra y deforma la enca; frecuentemente comienza con el aflojamiento de una pieza dentaria, la cual, despus de su extraccin, deja ver los mamelones neoplsicos. La localizacin del tumor hace que el paciente no solo experimente molestias al masticar, sino que aprecie su enfermedad, por lo cual el diagnstico precoz no ofrece dificultades. El tumor de la bveda palatina es, por lo general, una ulceracin erosiva que no determina una infiltracin apreciable, y que origina muy pocas alteraciones seas en las primeras etapas de su evolucin. Su aspecto es banal, casi inofensivo, y sin embargo la biopsia en este tipo de lesin ha de practicarse siempre, pues con frecuencia seremos sorprendidos por los resultados. En los tumores etmoidomaxilares, la lesin se origina en la porcin inferior del etmoides, no hay signos orbitarios, como no sea una ligera retencin lagrimal. La rinoscopia anterior revela la presencia de una masa tumoral intranasal cuyos verdaderos lmites descubre el examen radiogrfico. En el seno maxilar los tumores evolucionan a veces silenciosamente y se acantonan durante bastante tiempo en la cavidad. En un perodo ms avanzado, este tumor empuja las paredes del seno y las invade; as tendremos que al realizar la rinoscopia anterior se observa la procidencia del cornete y meato inferiores; el abombamiento seo al nivel de la fosa canina es reconocible por el tacto del surco gingival. En estos tumores el examen radiogrfico es verdaderamente importante; en ningn caso se decidir el tratamiento sin un estudio radiolgico que permita apreciar los lmites de la invasin sea, sobre todo en los sitios que por su situacin puedan escapar al examen clnico. Esto nos permitir conocer grandes destrucciones seas al nivel del maxilar superior, en casos que aparentemente aparecen con lesiones moderadas.
Tratamiento

Mientras los tumores del macizo facial fueron tratados por la reseccin clsica del maxilar superior, los resultados inmediatos fueron poco satisfactorios y muy pobres los lejanos. Actualmente puede decirse que de los tumores del macizo facial solo se trata un pequeo nmero por ciruga; otra pequea cantidad por radiaciones y, la gran mayora, por la asociacin radiaciones-ciruga. 163

Cncer de la nasofaringe
Los tumores malignos del cavum son considerados como los ms malignos dentro de nuestra especialidad; en cuanto a su frecuencia respecto a otros tumores malignos, es de alrededor del 1 % en el adulto. Los tumores malignos de la nasofaringe se originan en: 1. 2. 3. 4. 5. Techo farngeo y pared lateral supratubrica. Velo del paladar. Pared posterior de la faringe. Orificio de la trompa de Eustaquio y fosa de Rosenmller. Mltiple.

El lugar de origen de este cncer condiciona la expansin, que puede ser: 1. Hacia delante, penetrando por las coanas en la cavidad nasal. 2. Hacia atrs (tejido celular retrofarngeo, msculos largos del cuello, canal raqudeo y fosa cerebral posterior); 3. Hacia abajo, invadiendo el paladar y las amgdalas palatinas; 4. Hacia fuera, ya sea atravesando la aponeurosis farngea e invadiendo la fosa pterigomaxilar o a travs de la trompa de Eustaquio, penetrando en el odo medio.
Cuadro clnico

Segn los signos o sntomas iniciales o predominantes, o ambos, se dividen en: 1. Forma respiratoria o nasofarngea. Con obstruccin nasal, rinolalia cerrada y rinorrea o epistaxis. 2. Forma ganglionar. Las metstasis ganglionares cervicales son precoces y pueden alcanzar un tamao considerable antes de que se sospeche la lesin primitiva. 3. Forma auricular. Con hipoacusia, otalgia, acfenos y, eventualmente, infeccin. 4. Formas neuroocular y neurolgica. Por lesiones de los nervios craneanos debido a la progresin invasora. 5. Forma dental. 6. Formas metastsicas. No es frecuente como inicio del cuadro. Las metstasis tardas esquelticas han sido descritas particularmente en las vrtebras y en la bveda craneana.
Diagnstico

El diagnstico del cncer de la nasofaringe podemos establecerlo mediante el examen fsico, los estudios radiolgicos y la biopsia. Examen fsico. La rinoscopia anterior ser negativa en la mayora de los casos, encontrando solo fenmenos inflamatorios. Por su parte, la rinoscopia posterior revela 164

las caractersticas macroscpicas del tumor y su sitio de implantacin. En ocasiones es necesario realizar una rinoscopia posterior forzada o utilizar el elevador del velo del paladar, el salpingoscopio o el espculo de Yankauer. Estudios radiolgicos. Se realizan con una incidencia de perfil y otra de base de crneo. Biopsia. Proporciona el diagnstico de certeza en pacientes con una lesin sospechosa de la nasofaringe; cuando su resultado es dudoso y el enfermo presenta adenopatas cervicales, se recurre al estudio histolgico de dicho ganglio.
Tratamiento

El tratamiento del cncer de la nasofaringe en cualquiera de sus estadios clnicos ser mediante 3 ciclos de quimioterapia (cisplastino y 5-fluoracilo) y radiaciones: cobaltoterapia en dosis de 6 000-7 000 Rad/t. Si al trmino del tratamiento persiste la lesin se aplicar radium en un molde. Las metstasis cervicales sern tratadas por diseccin radical del cuello.

Cncer de las amgdalas

Los tumores malignos ms frecuentes de las amgdalas palatinas son el carcinoma, el linfoepitelioma y el linfosarcoma. El ms frecuente es el carcinoma; el sarcoma es ms raro y se desarrolla preferentemente en pacientes jvenes.
Cuadro clnico

Los sntomas ms frecuentes son el dolor local, que se irradia al odo y a la cabeza, disfagia con salivacin abundante, expectoracin sanguinolenta y aliento ftido.
Diagnstico

El cncer de amgdala es insidioso, latente y se oculta, por lo que es difcil de descubrir. En muchas ocasiones los pacientes concurren a la consulta por una adenopata cervical indolora, leosa, apirtica, y con una exploracin minuciosa observamos que la lesin amigdalar muchas veces se trata de una pequea prominencia o una ulceracin endurecida al tacto, dolorosa y sangrante. En otros enfermos la amgdala aparece normal y lo que se observa es un abombamiento del velo del paladar, recubierto por mucosa sana, que proyecta hacia adentro la vula y la amgdala. El diagnstico diferencial se realizar con la angina de Vincent y la sfilis. Los antecedentes, la evolucin, los exmenes paraclnicos y la biopsia, ofrecern el diagnstico definitivo. 165

Tratamiento

El tratamiento de eleccin ser radiante, incluyendo en l la lesin primaria y ambos lados del cuello; en algunos casos se realizar tratamiento quirrgico.

Cncer de la lengua
Es un tumor relativamente frecuente y grave; lo encontramos ms habitualmente en el sexo masculino y puede observarse con mayor frecuencia en personas jvenes. La ubicacin ms comn es la marginal, seguida por las lesiones de la base de la lengua y, por ltimo, las ventrales; histolgicamente predomina el carcinoma epidermoide, pero podemos encontrar adenocarcinomas, linfoepiteliomas, as como restos embrionarios (tiroideos).
Cuadro clnico

El sntoma principal es el dolor (que se irradia al odo), disfagia, dificultad en los movimientos linguales, sialorrea, aliento ftido, expectoracin sanguinolenta y hemorragia, en ocasiones.
Diagnstico

Mientras no aparece dolor el diagnstico es casual; la presencia de una adenopata cervical es lo que hace que el paciente acuda a la consulta y que en el examen prolijo de las vas aerodigestivas superiores se descubra la lesin primitiva. El diagnstico se realiza teniendo en cuenta el aspecto de la lesin, el tacto digital y la biopsia. Generalmente la lesin es ulcerosa, con bordes infiltrados y cubierta por un exudado sanioso; en ocasiones, al tacto digital encontramos una zona indurada tapizada por mucosa sana. La biopsia aporta el diagnstico positivo.
Tratamiento

El tratamiento ser quirrgico de acuerdo con la localizacin de la lesin.

Cncer de la laringe
El cncer de la laringe ocupa el primer lugar dentro de los tumores malignos de las vas aerodigestivas superiores y entre todos los tumores malignos flucta del 1-8,4 %, con una marcada tendencia al aumento en los ltimos aos; en un 98 % de los casos se trata de carcinomas epidermoides. Otros tumores malignos descritos en la literatura son los sarcomas, rabdomiosarcomas, reticulosarcomas, fibrosarcomas y adenocarcinomas, los que son extraordinariamente raros. 166

Como en todas las neoplasias malignas, el origen del cncer larngeo es desconocido; no obstante, conocemos algunas causas contribuyentes de mayor o menor importancia en la gnesis de estos tumores, como la edad, el sexo, los hbitos txicos (tabaco y alcohol) y los factores irritativos.
Cuadro clnico

El cuadro clnico del cncer larngeo depende de la localizacin del tumor, de su extensin y de la duracin de la enfermedad. Por lo regular, el paciente concurre a la consulta cuando ya han transcurrido, por lo menos, 1 o 2 meses desde el inicio de los sntomas. Estudiemos ahora, por separado, los sntomas que llevan al paciente a solicitar el auxilio mdico. Disfona. Es el ms importante y mejor conocido de todos los sntomas del cncer larngeo. Es un sntoma alarmante, que se hace sospechoso si dura ms de 3 o 4 semanas, adems ser progresivo y no presentar tendencia a la mejora. Es de carcter precoz en los tumores de las cuerdas vocales (cncer de la regin gltica) y casi constante en el cncer de la laringe (fig. 5.1). Disfagia. Se halla precozmente en los tu- Fig. 5.1. Carcinoma de toda la cuerda vocal, mores localizados en la epiglotis, en los replie- del ventrculo de Morgagni y de la comisura anterior. Cuerda fija. gues aritenoepiglticos (cncer de la regin supragltica) y en los faringolarngeos; en estos se presenta antes que la disfona (fig. 5.2). Disnea. Puede ser el sntoma de comienzo de los tumores de localizacin subgltica (cncer de la regin subgltica). Se encuentra frecuentemente en casos con posibilidades de curacin, a pesar de su gran extensin. Dolor. No es dolor localizado, sino referido a rganos vecinos, generalmente al odo. Es un sntoma precoz en los tumores supraglticos y faringolarngeos. Adenopata. Muchas veces es el aumento de volumen de los ganglios linfticos cervicales lo que hace concurrir al paciente a la consulta; este suele ser el primer sntoma de los tumores supraglticos y faringolarngeos. Los pacientes, en ocasiones, refieren sn- Fig. 5. 2. Carcinoma del seno piriforme con tomas variados como molestias, hormigueo o invasin de la hemilaringe homolateral. cosquilleo laringofarngeos, sensacin de 167

atragantamiento y dolor al deglutir y al hablar. El mal estado general, la fetidez del aliento, la hemoptisis y la caquexia, son sntomas tardos del cncer larngeo.
Diagnstico

El cncer de la laringe es curable en un 80 % de los casos, cuando el diagnstico es precoz. Suele ser fatal en el 100 % de los casos si se diagnostica tardamente. La laringe ofrece, como ningn otro rgano, la posibilidad de establecer un diagnstico temprano. La experiencia ensea que son ms sospechosas aquellas personas del sexo masculino, mayores de 40 aos, grandes fumadores, bebedores y profesionales de la voz. La biopsia ser, en definitiva, la que nos dar el diagnstico final en todos los casos, pero debemos pasar por una serie de etapas que son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anamnesis. Laringoscopia indirecta. Palpacin de la laringe y el cuello. Radiografa simple y tomografa de la laringe. Laringoscopia directa. Biopsia. Radiografa de trax posteroanterior buscando metstasis pulmonar.

Cada uno de los siguientes factores es importante: la imagen larngea, el color, la forma y el movimiento. El color de una lesin pequea puede ser el mismo que el de la mucosa normal; los cambios en la forma, elevaciones localizadas, ulceraciones, tumoraciones algunas veces sesiles y otras pediculadas, son fcilmente detectadas mediante laringoscopia indirecta. En los movimientos de la laringe, su disminucin o la parlisis de una hemilaringe, nos indicar el grado de infiltracin tumoral, dato muy importante no solo para el diagnstico, sino para el futuro tratamiento y pronstico del enfermo.
Tratamiento

Continuamente se hacen progresos en el tratamiento del cncer larngeo, fundamentalmente en la teraputica, ya encaminada a la extirpacin del tumor mediante la ciruga (convencional, microquirrgica, con lser, parcial o radical), las radiaciones (cobalto), la poliquimioterapia (5-fluoracilo y cisplatino), la combinacin de los 3 anteriores y el tratamiento rehabilitador logofonitrico. Existen investigaciones respecto a la utilizacin de los anticuerpos monoclonales y el interfern.

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Captulo

6
INMUNOLOGA

El sistema inmunolgico cumple con la importante tarea de proteger al organismo de agentes microbianos patgenos, partculas extraas, txicas, clulas tumorales y procesos autoinmunes. Para su supervivencia el hombre necesita que este sistema funcione normalmente, pues constituye una barrera defensiva eficaz. Su deficiencia condiciona diferentes manifestaciones clnicas de expresin y gravedad variables, desde una rinitis hasta las neoplasias y las inmunodeficiencias combinadas graves. La esencia de la funcin del sistema inmunolgico es su capacidad para la discriminacin entre lo propio y lo ajeno, ya que es a travs de la inmunidad que el organismo reconoce o no su propio ser. Este reconocimiento se hace a nivel molecular y su finalidad es conservar la individualidad; la nota ms caracterstica del proceso inmunitario es su respuesta. Frente al estmulo que pone en movimiento este proceso (antgeno), est la respuesta (anticuerpos) que aparece en el organismo cuando este reconoce como "no propio" al antgeno, o sea, lo desconoce; esto es lo que se llama inmunidad. Si lo reconoce o lo considera como propio entonces no se producen anticuerpos, lo que recibe el nombre de tolerancia inmunolgica. Ambas formas de respuesta se consideran respuestas inmunolgicas. En la inmunidad aparecen sustancias qumicas solubles que son los anticuerpos, esta forma de inmunidad no produce dao en el organismo que la sufre, sin embargo, cuando la inmunidad transcurre con dao, entonces la inmunidad se llama alergia, o por hipersensibilidad. De acuerdo con el tiempo de aparicin de la reaccin inmunitaria, esta puede ser de tipo inmediata o alergia humoral (de 15 min a 2 h), o de tipo tardo o alergia celular (de 12 a 48 h). Las reacciones del sistema inmunolgico, tanto las especficas como las inespecficas, se encuentran ntimamente relacionadas. Los mecanismos especficos necesitan de los factores especficos y actan sobre ellos para su actividad defensiva y viceversa (fig. 6.1). La defensa inespecfica , como primer frente defensivo, ofrece una proteccin innata. Despus que un agente infeccioso penetra a travs de este primer frente, cuando amenaza otra invasin, se presenta la defensa inmunitaria especfica, es decir, adaptada directamente al agente patgeno respectivo como segundo frente de defensa. Los procesos de entrenamiento de las clulas competentes para la inmunidad especfica hacen posible el reconocimiento del agente infeccioso en el segundo contacto, en el que la defensa se vuelve ms fuerte y rpida. 169

S iste m a in m un itar io

D e fe nsa ce lu la r E sp e c fic a L info c ito T L info c ito B N o e sp ec fic a M ac r fa g os N e u tr filo s

D e fe nsa hu m o ral E sp e c fic a In m un o glob u lin a s N o e sp ec fic a L isosim a s O p son in a s In te rfe r n C o m p le m en to

Fig. 6.1. Esquema del sistema inmunitario.

Diferentes tejidos y rganos desempean importantes funciones en la defensa del husped. Los rganos linfoides primarios son el timo y la bolsa de Fabricio en las aves y el timo y la mdula sea en los mamferos. La mdula sea produce clulas germinales pluripotenciales capaces de originar todos los tipos de clulas hematopoyticas. El timo, derivado de las bolsas farngeas embrionarias tercera y cuarta, se localiza en el mediastino y contiene la totalidad del sistema inmunolgico. Su estructura reticular permite que un nmero significativo de linfocitos emigre a travs de l para convertirse en clulas timoderivadas totalmente inmunocompetentes (clulas T). Para regular la funcin inmunitaria el timo segrega diferentes hormonas solubles; su ausencia, o sea, su desarrollo anormal da lugar a deficiencias de los linfocitos. Los rganos linfoides (ganglios linfticos, bazo y tejido linfoide intestinal) se comunican entre s mediante los vasos sanguneos y linfticos. A travs de estos, los linfocitos circulan y recirculan, responden al antgeno y extienden las experiencias especficas de esta exposicin antignica a la totalidad del sistema linfoide. Los precursores de las clulas T se originan de una clula madre de la mdula sea; pero la abandonan an inmaduros y se alojan en el timo para completar su crecimiento, luego alcanzan la circulacin y se alojan en los rganos linfoides perifricos (ganglios linfticos, bazo y tejido linfoide propio del aparato digestivo, como las amgdalas, placas de Peyer y apndice) y esperan su activacin con antgenos extraos. Son clulas del sistema inmunitario los linfocitos, macrfagos, monocitos, histiocitos, mastocitos, plasmocitos y polimorfonucleares (neutrfilos, eosinfilos y basfilos). La clula protagonista del sistema inmunitario es el linfocito. Los linfocitos son los responsables de reconocer el antgeno. Todos los vertebrados estn dotados de 2 tipos de linfocitos de cuya actividad depende la parte ms importante de los mecanismos de defensa inmunitarios. Ellos son los linfocitos T y los linfocitos B. Los linfocitos T causan reacciones inmunitarias mediadas por clulas, tal es el caso de las respuestas de hipersensibilidad cutnea retardada, el rechazo de injertos y de tumores y las enfermedades autoinmunes. Los linfocitos B son los precursores directos de las clulas plasmticas, ellos sintetizan y aportan a la circulacin las molculas de inmunoglobulinas (anticuerpos), responsables de la respuesta humoral. 170

Subpoblaciones especializadas de linfocitos T controlan la actividad de los linfocitos B. Tanto los T como los B estn agrupados con receptores de membrana capaces de reconocer individualmente un amplio espectro de estructuras moleculares diferentes (antgenos). La capacidad total de reconocimiento del sistema inmune viene dada por la suma de las especificidades aportadas por todas las clases de linfocitos T y B que lo forman. Los macrfagos se unen al antgeno y lo degradan estimulando la respuesta. Son productores de interfern, sustancia proteica que inhibe la rplica del virus, pues impide su multiplicacin. Por otra parte, son quienes determinan cules clulas T sern inducidas para ser estimuladas y puestas en funcin de diversos antgenos. Los monocitos intervienen de forma importante en la reaccin inmune al mediar funciones como la presentacin de antgeno a linfocitos y la secrecin de factores como la interleucina, que son bsicos para la activacin del linfocito. Los neutrfilos poseen las funciones fagocitaria, adhesiva, quimiotctica y liberadora de mediadores qumicos. Los eosinfilos suelen encontrarse en la zona inflamatoria o en la activacin inmunitaria, pero fagocitan y destruyen con menos eficacia que los polimorfonucleares. Los plasmocitos, llamados tambin clulas plasmticas son los productores de inmunoglobulinas solubles. Los ribosomas de esta clula son los encargados de la sntesis de las inmunoglobulinas. Los mastocitos o clulas de cebada son receptores para los anticuerpos IgE. La combinacin de 2 molculas de antgeno con un receptor da lugar a una cascada de liberacin de mediadores como histamina, serotonina, heparina, leucotrienes, prostaglandinas y otras enzimas proteolticas. As como los linfocitos son los responsables de la hipersensibilidad tarda o inmunidad celular, las inmunoglobulinas son los mediadores de la inmunidad humoral o inmediata. Las inmunoglobulinas son protenas elaboradas por plasmocitos y algunos linfocitos que se encuentran en el suero, tejidos y secreciones exocrinas. Se degradan en la luz intestinal y en el sistema retculo-endotelial, en particular el linftico. Su funcin principal es ligarse a antgenos y originar inactivacin de agresores del individuo como son las toxinas, microbios u otras sustancias extraas. Segn sus propiedades fsico-qumicas y biolgicas pueden dividirse en IgG, IgE, IgA, IgM e IgD. Las IgG representan el 80% de las inmunoglobulinas del suero; los anticuerpos de las IgG son de alta afinidad, fijan bien el complemento y constituyen la mayora de las defensas corporales contra bacterias, virus, toxinas, etc. Son los nicos anticuerpos que atraviesan la placenta y llegan al feto, para dotar al neonato de cierta inmunidad pasiva hasta los 6 meses aproximadamente. Existen 4 subclases de IgG: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. Las IgM constituyen un elemento fundamental en la respuesta inmune precoz, especialmente frente a los antgenos bacterianos no proteicos. Son las principales inmunoglobulinas que el feto sintetiza. Sus niveles elevados en la sangre del cordn o en el suero del neonato sugieren infeccin intrauterina, aunque a veces esto puede ser falso. Las IgA son las que ms abundan en el cuerpo despus de las IgG; se encuentran en el suero y las secreciones exocrinas y poseen una amplia gama de actividades 171

antitumorales y antimicrobianas . Los pacientes con dficit de IgA suelen presentar trastornos autoinmunes, hipogammaglobulinemias y alergias. Son las inmunoglobulinas principales de todas las superficies mucosas; constituyen la primera lnea de defensa inmunitaria frente al ambiente externo. Las IgD existen en el suero en cantidades muy pequeas; intervienen en la maduracin de los linfocitos B. Las IgE, conocidas como anticuerpos reagnicos, se encuentran en el suero en cantidades pequeas. La valoracin clnica de la inmunidad requiere investigacin de los 4 componentes principales del sistema inmunitario que participan en la defensa del husped y en la patogenia de enfermedades inmunitarias. Estos son inmunidad humoral (clulas B), inmunidad celular (celulas T), clulas fagocitarias del sistema retculo-endotelial (polimorfonucleares, macrfagos) y complemento. El principal papel del complemento es actuar como mecanismo efector en la defensa inmunolgica contra infecciones por microrganismos. Los productos resultantes de su activacin son capaces de provocar la lisis de las clulas del sistema fagoctico al lugar de la activacin y facilitar la ingestin y destruccin por los fagocitos. El complemento incluye al menos 21 protenas, en su mayora plasmticas, organizadas de manera que al activarlas funcionen como un sistema enzimtico de amplificacin de cascada.

Sistema inmunolgico de las mucosas

En las mucosas existe un contacto intenso entre organismo y ambiente, ya que la mayora de los agentes infecciosos llegan al cuerpo a travs de ellas. El moco adherido a la superficie constituye una parte esencial del sistema inmunolgico de las mucosas, en el cual la IgA secretoria (IgAs) ocupa un lugar prominente. Se le llama "pintura antisptica"y su importancia se desprende de que diariamente se secreta un volumen de 30-100 mg/kg de peso corporal, cifra que supera ampliamente el volumen de todas las inmunoglobulinas. Entre sus acciones est la neutralizacin de virus y enzimas, inhibicin de la penetracin de antgenos, as como el refuerzo de factores antimicrobianos en reacciones como lactoferrina y peroxidasa. Si un microrganismo penetra a travs de las mucosas, por ejemplo del tracto gastrointestinal, se trasmite la informacin y de inmediato sigue la formacin de mecanismos defensivos en todos los dems tejidos inmunitarios de las mucosas; lo mismo ocurre si este penetra por el tracto respiratorio. El tracto gastrointestinal posee la mayor acumulacin de clulas inmunocompetentes. Hasta hace poco se planteaba que la defensa del husped se limitaba a los linfocitos y sus productos. Pero desde que se ha descubierto la gama de interacciones del sistema inmunolgico con otros sistemas como el endocrino, el neurolgico y las barreras epiteliales, se comprende que los lmites del sistema inmunolgico an no estn bien definidos. Ante un paciente con una infeccin que no cede con el tratamiento impuesto o que teniendo una infeccin recidivante sufre una nueva infeccin poco despus de haber 172

recibido tratamiento, o presente infecciones producidas por grmenes inhabituales, debemos pensar siempre en una inmunodeficiencia. Este es el caso de pacientes con infecciones otolgicas crnicas o con crisis de amigdalitis a repeticin, en los que debemos tratar conjuntamente el dficit inmunolgico para obtener una evolucin favorable. A veces vemos pacientes con rash cutneo en la cara o el cuello, candidiasis, eczema crnico, sinusitis o recurrencia de problemas alrgicos que no resuelven si no tenemos en cuenta el estudio y tratamiento de su sistema inmunolgico. Este debe ser un principio para todo otorrinolaringlogo hoy en da.

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Captulo

OTORRINOLARINGOLOGA EN TIEMPO DE DESASTRE

Desastre
Un desastre es una situacin de emergencia mdica que, por el elevado nmero de afectados, por lo general, en un breve espacio de tiempo, sobrepasa la capacidad asistencial habitual de las organizaciones sanitarias de la zona en que ocurre y requiere la puesta en funcionamiento de sistemas extraordinarios de asistencia. Segn la definicin de la OMS, desastre o catstrofe es cualquier fenmeno que provoca daos, perjuicios econmicos, prdida de vidas humanas, deterioro de la salud y de los servicios sanitarios en medida suficiente como para exigir una respuesta extraordinaria de sectores ajenos a la comunidad o zona afectada. Los desastres pueden ocurrir: 1. Por causas naturales: terremotos, inundaciones, ciclones, huracanes. 2. Provocados por el hombre: en forma casual o involuntaria, como explosiones, accidentes (areos, martimos, o terrestres) y bombardeos. De acuerdo con su secuencia temporal se clasifican en desastres de incidencia sbita como los choques de trenes, cadas de aviones, etc., y de incidencia prolongada como las inundaciones. La nica forma de estar preparados es actuar como si los desastres fuesen habituales. La asistencia brindada bajo condiciones de desastre responde a los objetivos siguientes: 1. Tratar prioritariamente a los lesionados que tienen mayores posibilidades de vida y no a los crticos o a los que ms sufren. 2. Aplicar los procederes ms rpidos y simples para lograr un solo fin: salvar el mayor nmero de vidas. La reparacin vendr en una segunda etapa; se debe asegurar la reanimacin y prevenir el shock de la mayor cantidad de vctimas posibles. 174

Triage
Esta es una palabra francesa que originalmente fue un trmino militar y significa ordenar o separar. Consiste en la clasificacin y seleccin de los heridos o afectados para su tratamiento y transporte. El triage es un proceso continuo y dinmico, est estrechamente vinculado con el sistema de evaluacin y tratamiento propio de las instituciones mdicomilitares bajo condiciones de guerra. Sus bases son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Condiciones de la situacin de emergencia. Evaluacin de los heridos y afectados segn el grado de urgencia. ndice pronstico. Planteamiento de directivas generales.

El primer triage se realiza en el sitio del desastre (foco) o en zonas cercanas a l. Un segundo triage se realizar cuando los lesionados evacuados lleguen al rea de recepcin-clasificacin de un hospital municipal o local. El tercer triage se realizar en los hospitales regionales o provinciales.

Clasificacin de lesionados o "cdigo color" (OMS) para indicar la severidad de las lesiones
Primera categora (urgencia extrema-Tarjeta roja). Se le asigna a los lesionados que necesitan asistencia inmediata en el lugar del accidente. Corresponden a esta categora los lesionados que presenten obstruccin de las vas areas, grandes hemorragias, quemaduras o traumatismos craneoenceflicos y del macizo facial (grave) con heridas de cuello, heridas torcicas abiertas, de abdomen y otras. Segunda categora (urgencia relativa-Tarjeta amarilla). Se le asigna a los lesionados que precisan asistencia mdica en centros hospitalarios, fundamentalmente de tipo quirrgico. Forman este grupo, una vez resuelta la primera fase de su gravedad y estabilizados, los que presentan heridas abdominales, hemorragias internas, quemaduras y fracturas abiertas. Tercera categora (urgencia sin prioridad-Tarjeta verde). Se le asigna a los lesionados que pueden ser enviados a centros ms lejanos cuya atencin mdica puede ser diferida hasta 24 horas. Muchos son hospitalizados. Se incluyen en este grupo aquellos con heridas cerradas, fracturas, luxaciones y heridas de partes blandas sangrantes. Cuarta categora (sin evacuacin-Tarjeta negra). Corresponde a los fallecidos y los que por la gravedad de las lesiones se evacuan en ltimo lugar.

Tratamiento de urgencia en el sitio del accidente

La primera hora que transcurre a partir del momento del accidente ha sido llamada "la hora de oro". El lesionado debe ser manipulado con delicadeza sin flexionar o extender su cuello, ni halarlo por un miembro. Debe ser levantado en bloque y colocado en una camilla 175

rgida. El cuello debe ser inmovilizado con un collarn o con pequeos sacos de arena colocados a cada lado de la cabeza. Hay que revisar la orofaringe para extraer cualquier cuerpo extrao. En esta etapa es mejor transportar al herido en decbito lateral para evitar la aspiracin de un vmito.

Causas de lesiones de guerra

1. Proyectiles. a) Primarios. b) Proyectiles de armas de infantera: fusiles, rifles, etc. c) Fragmentos o charnelas de obuses de artillera, bombas de mortero, bombas areas, minas, granadas de mano, etc. d) Secundarios: partculas o fragmentos de ropa, polvo, lodo, tierra, madera, ladrillo, metal, vidrio o cualquier otro tipo de escombro o desecho material, todos generados por una explosin de obuses de artillera, bombas areas, etc., que se impactan en los tejidos del cuerpo humano. 2. Lesiones caracterizadas por el sndrome de aplastamiento. 3. Quemaduras. a) Trmicas (por lanzallamas, Napalm, etc.). b) Qumicas. c) La combinacin de ambas. 4. Lesiones ocasionadas por la onda expansiva de explosiones. Las lesiones por onda expansiva son el resultado de la energa que se desprende cuando las ondas generadas por una explosin chocan contra la superficie del cuerpo. La presin u onda expansiva es trasmitida a travs de gases, lquidos o slidos. El potencial de las lesiones por onda expansiva es directamente proporcional a la magnitud de la fuerza explosiva, el aumento de efectividad de las municiones modernas ha aumentado la letalidad y magnitud de las lesiones, en nmero y severidad. Las estructuras ms frecuentemente lesionadas son membrana timpnica (trauma acstico), pared torcica, pulmones, pared abdominal y vsceras. Las vctimas expuestas a las fuerzas explosivas caen en estado de shock a menudo sin evidencia de lesiones externas. Por tanto es posible que las vctimas de ondas expansivas pasen desapercibidas, o que se les solicite hacer esfuerzos para resistir, lo cual es para ellos imposible y adems puede ocasionarles serios y fatales daos. a) Tipos de lesiones por la onda expansiva. - Lesiones por explosin area: las membranas timpnicas se rompen a una presin de 7 libras (3,15 kg) por pulgada cuadrada (2,54 cm) por encima de la presin atmosfrica. Los efectos de la explosin area varan con la longitud de onda. En una explosin que produce una corta longitud de onda evidenciada por sonido de tono alto, varias ondas pasarn a travs del cuerpo en un tiempo determinado, y la posibilidad de ruptura de vsceras u otro tipo de lesiones internas estar muy aumentada. 176

 Lesiones por explosiones de inmersin submarina: debajo del agua las fuerzas

explosivas pueden causar lesiones graves ya que las ondas de presin en el agua viajan ms rpidamente que en el aire y son efectivas a mayor distancia. Lesiones por explosiones slidas: se producen por la transmisin de ondas de presin a travs de objetos slidos. Pueden ocasionar mltiples fracturas, destruccin de vasos mayores o daos a rganos internos lejanos del punto de contacto. Traumatismos del macizo facial Los traumatismos del macizo facial pueden limitarse a los tejidos blandos o interesar las estructuras seas adyacentes. De todos los traumatismos, el de esta zona es uno de los que provoca mayor preocupacin en el lesionado, porque puede producir deformidades muy difciles de ocultar. Las lesiones del macizo facial pueden dividirse en lesiones de partes blandas y lesiones del tejido seo.

Lesiones de las partes blandas

1. Lesiones cerradas: son lesiones traumticas en la piel, la cual conserva su integridad, aun existiendo ruptura de vasos sanguneos y linfticos subyacentes o incluso lesiones importantes de otros tejidos. Se clasifican en contusiones, excoriaciones y conmociones y se caracterizan clnicamente por una trada sintomtica: dolor, equimosis y modificacin de los tejidos. a) Excoriaciones: son lesiones que erosionan la superficie cutnea sin penetrarla. Su tratamiento consiste en limpiar la regin lesionada con agua y jabn y despus solucin antisptica. Despus de la limpieza mecnica, se aplican pomadas antibiticas para no permitir el acceso de infecciones a la zona. b) Conmociones: su tratamiento est destinado a la desaparicin del hematoma. Por tanto, adems de la teraputica indicada se proceder a colocar una compresin para evitar precozmente la formacin del hematoma o procurar su desaparicin, as como la disminucin del dolor. Cuando ya est constituido el hematoma y es voluminoso, se indica la puncin evacuadora. c) Contusiones: El sntoma ms frecuente es el dolor. El tratamiento, adems de la teraputica sealada incluye el empleo de antinflamatorios. Quetglas las clasifica en 3 grados: 1er. grado: cambio de coloracin de la piel (dolor-equimosis). 2do. grado: rubor, inflamacin y edema (dolor-equimosis-hematoma). 3er. grado: rubor, inflamacin, edema y necrosis (dolor-equimosis-hematoma-modificacin del tejido). 2. Lesiones abiertas: son aquellas en las que el agente vulnerante produce lesin tisular con solucin de continuidad, o sea, penetra la barrera cutnea. Son conocidas como "heridas" y se pueden clasificar en: contusas, inciso-contusas, anfractuosas, lineales, avulsivas, por mordeduras y por armas de fuego. Los signos y sntomas que las caracterizan son dolor, sangramiento y separacin de los bordes. 177

a) Heridas contusas: estn asociadas o no a lesiones seas, son de bordes irregulares, deshilachadas, con dudosa vitalidad. b) Heridas inciso-contusas: las ms frecuentes se localizan en la regin del cuero cabelludo y la cara. c) Heridas anfractuosas: a veces determinan grandes colgajos de tejido blando de formas diversas. Con frecuencia adoptan la forma en arco, semicrculo o estrellada e irregular por desgarramiento. d) Heridas lineales: son heridas con numerosas estras, en ellas hay prdida ms o menos extensa de la piel y cuerpo extrao incluido en tejido blando. e) Heridas incisas: tienen bordes limpios, bien delimitados y son de profundidad variable. Por sus caractersticas no se infestan precozmente. f) Heridas avulsivas: constituyen verdaderos arrancamientos de tejido blando. Son extensas, con gran superficie cruenta debido a la avulsin cutnea. g) Mordeduras de animales: son heridas muy contaminadas. En la cara siempre se deben suturar para no afectar la esttica del paciente. h) Heridas por arma de fuego: son las ms complejas y diversas. Los proyectiles se desplazan a velocidades diferentes y los traumatismos varan considerablemente en magnitud y carcter. En las heridas con fragmentacin de proyectiles ocasionadas por metralla, tierra, piedra, etc., cada proyectil produce un tipo determinado de herida. Los pequeos fragmentos penetran en la piel y se empotran en los tejidos. Su tratamiento consiste, despus de una meticulosa limpieza de los tejidos con agua y jabn, solucin salina, agua oxigenada y cualquier solucin antisptica, en extraer las partculas extraas ms visibles, porque pueden producir infeccin y tatuaje de la regin. En la mayora de los casos no se pueden suturar los pequeos orificios por lo difuso de la herida y su dimetro reducido; pero esta sutura no es de particular importancia, ya que algunas son superficiales. Solo con la cubierta de vendaje, se resuelven. Las heridas que interesan la lengua, el suelo de la boca y la regin submandibular deben suturarse. Se comienza primero con la lengua, la mucosa bucal y, por ltimo, el cierre por planos de la herida submandibular hasta la piel.
Tratamiento de las heridas

Los objetivos fundamentales que se persiguen con el tratamiento de las heridas son: 1. Evitar o minimizar los factores que, partiendo de la lesin local, puedan desencadenar reacciones sistmicas graves que pongan en peligro la vida del lesionado. 2. Contribuir al normal proceso reparador de los tejidos lesionados y evitar graves complicaciones que dejen secuelas fsicas o funcionales, que a veces incapacitan al herido de manera permanente. En el tratamiento de una herida seguiremos los pasos siguientes: 1. Preparacin: a) Limpieza de la herida. b) Empleo de anestsico local o general. 178

2. Exploracin en profundidad: a) Debridamiento. b) Sutura cuidadosa. c) Posoperatorio. La preparacin de la piel comienza con una meticulosa limpieza con agua y jabn; se irriga la herida con suero fisiolgico, y se extrae la sustancia extraa. Posteriormente con solucin antisptica se termina la limpieza de la lesin y se infiltra anestesia local en caso de ser una herida pequea. Para aquellos lesionados que presenten mltiples heridas de diferentes caractersticas, est indicada la anestesia general. Igual sucede en pacientes con otros tipos de prioridades y en nios, por la localizacin de la herida facial, la extensin y la poca cooperacin que pueden brindar. Se debridar el tejido desvitalizado. Durante el debridamiento debern conservarse zonas importantes de la cara como labios, cejas, nariz, orejas y prpados. Al suturar se debe afrontar todo el tejido para que no existan espacios muertos en la profundidad de la herida; esto se hace por planos, aproximando el msculo, la fascia y tejido celular subcutneo. Los tejidos se tratan de la forma menos traumtica posible, solamente se utilizarn instrumentos cuando sea necesario. Los cuidados que suceden a la operacin incluyen el vendaje, la frula, la alimentacin y los antibiticos. Concluyen con la repentina retirada de la sutura y el seguimiento del lesionado hasta su total recuperacin. Para la alimentacin adecuada deber valorarse la dieta lquida o blanda en los primeros 5 das si hay heridas faciales, al igual que en las heridas de la cavidad bucal, con vistas a evitar en lo posible la dehiscencia de la sutura debido a los movimientos de la masticacin. Generalmente es conveniente colocar la cabecera del lecho con 45 de elevacin para disminuir el edema posoperatorio. Los antibiticos no se indican con frecuencia, solo se har en heridas extensas o donde se hayan empleado tcnicas operatorias prolongadas. El antibitico es aconsejable en mordeduras humanas o caninas, casos en los que es mayor el potencial infeccioso.

Lesiones del tejido seo

Las fracturas de los huesos de la cara no se diferencian en cuanto a conceptos generales, de las fracturas de otros huesos del cuerpo, pero hay que destacar que la cara est muy expuesta a los traumatismos pues no posee proteccin alguna y en ella se ubican varios de los ms importantes rganos de nuestro cuerpo. El servicio de urgencia trabajar en grupos multidisciplinarios para la atencin al politraumatizado; el tratamiento ser jerarquizado por la especialidad de ciruga general. En los traumatismos del macizo facial se produce con frecuencia obstruccin de las vas areas por: fracturas del piso medio facial, fracturas del tercio inferior de la cara y por otras causas, como la presencia de cuerpos extraos en las vas areas superiores. La epistaxis es el sangramiento ms frecuente y su control se realiza por taponamiento nasal anterior o anteroposterior si fuera necesario. 179

Examen clnico

Se valora el estado general del lesionado y los lugares especficos donde se produjo la contusin o herida. En la inspeccin tendremos en cuenta: Asimetra facial. Presencia de hematomas, equimosis. Desviaciones seas. Aplanamientos o hundimientos. Movilidad de la cavidad bucal. Masticacin y deglucin. Oclusin dentaria. Salida de sangre o lquido cefalorraqudeo por la nariz o el odo. En la palpacin tendremos en cuenta: Si hay alteraciones seas (hundimiento, crepitacin, asimetras, edemas o hematomas). Movilidad anormal de los huesos examinados. Presencia de dolor brusco y localizado, correspondiente al sitio de fractura.
Examen radiolgico

En los traumatismos del macizo facial se utilizan diferentes exmenes radiolgicos, entre ellos estn: Comparativo de arco cigomtico. Water. Lateral de huesos nasales. Lateral de cara. Towne. AP, lateral y oblicua de mandbula. TAC.
Tratamiento

Consiste en reduccin, fijacin e inmovilizacin. La reduccin puede abarcar desde mtodos simples hasta operaciones complejas. La fijacin se realiza despus de la reduccin y consiste en mantener en posicin anatmica los fragmentos seos lesionados.

Fracturas de la nariz
La nariz es el rgano facial que con ms frecuencia se fractura, por su prominencia y posicin vulnerable. Puede estar afectada toda la estructura anatmica nasal (deprimida o desplazada lateralmente), as como la lmina perpendicular del etmoides y el vmer. En el trauma frontal severo se puede fracturar la lmina cribiforme con la consiguiente salida de lquido cefalorraqudeo. 180

El diagnstico se realiza clnicamente, al observar: Depresin o desviacin de la pirmide nasal. Obstruccin del paso de aire. Equimosis subconjuntival en el borde interno de la rbita. Edema de la pirmide nasal. Sensibilidad dolorosa selectiva. Crepitacin y movimiento anormal de los huesos nasales. Hundimiento de los huesos nasales. El tratamiento de las fracturas nasales est dirigido a mantener la permeabilidad de las fosas nasales y obtener resultados estticos satisfactorios. Solamente se pospone el tratamiento por la presencia de edema, si se produce resistencia a la reduccin de los fragmentos desplazados y por el enmascaramiento del contorno anatmico de la nariz.

Fracturas del arco cigomtico

La gravedad de estas fracturas est relacionada con la afectacin de otras estructuras vitales cercanas. Las fracturas del arco cigomtico son generalmente unilaterales, con frecuencia mltiples y conminutas y rara vez, expuestas. Se caracterizan por la imposibilidad o dificultad del paciente para abrir la boca. En los traumatismos recientes se observa aplastamiento de la regin. Estas fracturas se tratan por reduccin con el empleo de un instrumento que sirva de palanca a travs de una incisin en el surco vestibular frente al segundo molar. Hay otro mtodo que es a travs de una incisin cutnea en la regin temporal.

Fracturas del hueso malar

El hueso malar participa en la formacin de la rbita en su porcin lateral y reborde inferior. Se articula por la parte superior con el hueso frontal y por la inferior con el maxilar. Su vecindad con el seno maxilar determina que su fractura lesione la mucosa de este, lo que ocasiona epistaxis. El tratamiento inicial de urgencia ser controlar el sangramiento mediante taponamiento nasal anterior, calmar el dolor y preparar al paciente para el tratamiento reductor definitivo. Las fracturas del hueso malar son lesiones graves en las que est presente el shock. Es evidente lo difcil que resulta tratar una fractura malar en el perodo posterior a los 5 das, porque los huesos se desplazan con frecuencia de su lugar y se mantienen sin fijacin. El examen fsico y la manipulacin nos aportarn signos tpicos como: Facies alargada en forma de plato. Forma cncava de la cara de perfil. 181

 Epistaxis acompaada de lquido cefalorraqudeo. Equimosis en gafas. La conducta inicial ante estos lesionados ser prevenir y actuar para evitar que se instale la dificultad respiratoria aguda, para lo cual se colocar al paciente en posicin de prono en el lecho, se realizarn procederes manuales de traccin y se llevar el velo del paladar a su lugar anatmico. Se realizar cricotirotoma (coniostoma), traqueostoma o intubacin endotraqueal en casos muy severos donde la lesin craneoenceflica domine y el estado de coma se acente. El taponamiento nasal anterior est indicado para el control del sangramiento y tratamiento del shock. La reduccin e inmovilizacin de las fracturas Lefort estn dadas por el uso de la fijacin intermaxilar o de la inmovilizacin craneomaxilar.

Fracturas de la mandbula
La mandbula est situada entre los primeros lugares de incidencia, como sitio de fractura de los huesos faciales. El 75 % de estas fracturas son abiertas al medio externo o al bucal, con comunicacin directa por los alvolos dentarios. El dolor es el sntoma predominante y se exacerba con la masticacin y el habla. La crepitacin es tpica al manipularla y provoca dolor. La deformidad de la estructura facial es el signo tpico, ocasionada por el desplazamiento de los fragmentos seos y el edema postraumtico. El trismus es frecuente, sobre todo en las fracturas que toman el ngulo o la regin de la rama. Despus de tomar las medidas generales de analgesia, uso de antibiticos y el toxoide tetnico, as como dar solucin a las lesiones asociadas graves que puedan provocar inicialmente shock y compromiso respiratorio, el tratamiento consistir en la reduccin y fijacin de la mandbula.

Traumatismos del cuello

Los traumatismos del cuello son, con frecuencia, emergencias complejas y serias debido al nmero de estructuras vitales reunidas en esta compacta regin. Con frecuencia, las lesiones del cuello exponen al individuo al peligro de asfixia por obstruccin de las vas areas, a la hemorragia masiva de los vasos mayores del cuello y a la cuadripleja por lesin de la columna cervical y de la mdula espinal. Los traumatismos del cuello pueden ocasionar lesiones en la laringe, trquea, faringe, esofgo, vasos mayores, nervios cervicales, plexo braquial, columna cervical y mdula espinal. Cualquier lesin de la faringe, laringe o de ambas puede producir una contaminacin del mediastino de consecuencias letales. La primera causa de muerte temprana en los traumatismos cervicales es la obstruccin de las vas areas con asfixia; la segunda es la lesin vascular grave con desangramiento y la tercera, la lesin de columna cervical y mdula espinal. El cuadro clnico est compuesto por sangramiento externo variable, sensacin de crepitacin, hematoma creciente y asfixia grave. 182

Los traumatismos cerrados del cuello son, generalmente, los ms difciles de manejar porque a veces se producen lesiones graves que no se detectan de inmediato. Ante un traumatismo del cuello se debe proceder en el orden siguiente: 1. Control de la va area. Inicialmente se requiere aspirar secreciones y sangre, realizar traccin de la lengua, y limpiar la orofaringe de dientes y cuerpos extraos. Si no hay sospecha de lesin de la columna cervical se debe intentar la intubacin endotraqueal. La extensin y elevacin de la cabeza para la intubacin orotraqueal puede convertir una lesin parcial de la mdula espinal en una seccin de esta, lo que podra traer como consecuencia una cuadripleja, por eso ante dicha sospecha se deber intentar la intubacin nasotraqueal o una traqueostoma. En la mayora de las lesiones laringotraqueales se debe realizar traqueostoma de urgencia. Es importante advertir que en caso de separacin laringotraqueal (avulsin de la laringe en relacin con la trquea) un intento de intubacin endotraqueal puede ser fatal. La traqueostoma en lesiones de la laringe, de la trquea o de ambas debe realizarse por lo menos a un anillo traqueal por debajo de la lesin. En lesiones de la parte baja de la trquea la traqueostoma puede hacerse a travs de la lesin. La cricotirotoma o coniotoma es una tcnica alternativa de ltimo recurso; se emplea cuando no se puede insertar rpidamente un tubo endotraqueal en un paciente que se est asfixiando o cuando el tiempo no nos permite realizar una traqueostoma formal. La cricotirotoma siempre debe remplazarse por una traqueostoma electiva una vez que la falta de aire aguda mejora. En caso de asfixia inminente se puede insertar una o ms agujas calibre 13 a travs de la membrana cricotiroidea antes de la cricotoma, una alternativa es la insuflacin translarngea de alto flujo de oxgeno mediante la colocacin de un catter por fuera de la aguja a travs de la membrana cricotiroidea. 2. Detencin de la hemorragia y manejo del shock hipovolmico. En general el sangramiento puede controlarse por compresin simple y firme, aplicada con una compresa de gasa estril o hasta con un pauelo limpio, directamente sobre el sitio del sangramiento, excepto en el caso de una seccin de la arteria cartida, que generalmente suele ser fatal. Intentar el pinzamiento "ciego" de los vasos profundos del cuello es peligroso y est contraindicado por la posibilidad de lesiones de otros vasos (y de lesin adicional del vaso ya traumatizado), del plexo braquial, del nervio larngeo recurrente, del conducto torcico y de una embolia de aire por una vena lacerada. Est prohibido sondear una arteria cervical en la sala de urgencia con anestesia local ya que puede provocar o reactivar una hemorragia gravisma y una embolia de aire por una vena daada. La sustitucin rpida de la prdida de sangre se iniciar de inmediato. 3. Manejo temprano de lesiones de la columna cervical. La estabilizacin e inmovilizacin de la columna cervical comienza en el sitio del impacto, aun si no hay evidencia clnica de dao de la mdula espinal. 183

Traumatismos de laringe y trquea

Todas las heridas laringotraqueales son potencialmente serias y ocasionan con frecuencia estridor, disnea y finalmente asfixia debido a la obstruccin de las vas areas, la que puede ser ocasionada por: fractura o destruccin de la laringe (cartlago tiroides), cuyos fragmentos bloquean la luz de la va area (esta constituye la lesin ms frecuente); hemorragia masiva, que obstruye la va area con sangre y cogulos, o por un edema laringotraqueal, particularmente de la laringe supragltica provocado mayormente por el "efecto de cavitacin" de los proyectiles de alta velocidad. En la fractura larngea los sntomas y signos ms frecuentes constituyen una trada clsica formada por aplanamiento del cuello, disfona y enfisema subcutneo (que puede extenderse a cara, trax y mediastino). Otros sntomas son estridor, disnea, hemoptisis, disfagia, herida cervical que burbujea y movilidad patolgica de la laringe. Cuando el aire escapa a travs de laceraciones de la mucosa laringotraqueal se debe asumir que tambin hay fuga de secreciones y saliva hacia las capas profundas del cuello, las que promueven contaminacin de las estructuras cervicales profundas y del mediastino; por consiguiente, estas lesiones requieren un drenaje extenso y la administracin temprana de antibiticos por va intravenosa. La laringoscopia directa confirmar el diagnstico clnico y se realizar en general, cuando se efecte el control de la va area, ya sea por intubacin endotraqueal o por traqueostoma. La incisin transversa en la parte media del cartlago tiroides ofrece una buena exposicin de este, que es la estructura fracturada con ms frecuencia. Despus de la debridacin minuciosa del tejido desvitalizado se procede a cerrar las laceraciones de la mucosa con sutura 5-0 empleando material absorbible; las fracturas del cartlago se reducen y fijan con suturas finas y monofilares de acero inoxidable.

Traumatismos de hipofaringe y esfago

Estas estructuras estn a menudo implicadas en los traumatismos del cuello y frecuentemente asociadas con lesiones laringotraqueales y vasculares. El dolor intenso y la disfagia son sntomas caractersticos de perforacin del esfago o de la laringe. El examen fsico debe incluir la palpacin digital de la orofaringe, la hipofaringe y el cuello con la finalidad de detectar crepitacin subcutnea como expresin de lesin de los rganos en cuestin. La exploracin quirrgica debe hacerse temprano y de forma minuciosa para identificar y localizar el dao; despus de 12 h los tejidos involucrados estn tan friables que el cierre ser en extremo difcil. Se deben emplear antibiticos intravenosos.

Odo
Existen 4 funciones relacionadas con este rgano: 1. Aspecto cosmtico del pabelln auricular. 184

2. Audicin. 3. Equilibrio y expresin facial. 4. Funcin del nervio facial. Tras explosiones de bombas y cohetes de gran calibre muchas vctimas sern ensordecidas, por consiguiente, la comunicacin con ellas ser difcil.

Lesiones del pabelln auricular

Las lesiones ms frecuentes son laceracin y amputaciones parciales o totales. Las reglas generales del tratamiento temprano consisten en: 1. Detencin de la hemorragia mediante compresin y colocacin del paciente sentado o lo ms vertical posible. 2. Aseo con agua y jabn o solo agua abundante. 3. Sutura primaria de las laceraciones simples, despus de una debridacin minuciosa y conservadora del tejido desvitalizado. En caso de amputacin parcial, intentar reintegrar el segmento, cuando no es mayor de 1 cm. Las laceraciones del conducto auditivo externo deben repararse con precisin para evitar la gran tendencia a la estenosis. Las complicaciones mayores de un tratamiento inadecuado son las deformaciones cosmticas considerables y las condritis.

Prdida de la audicin
El dao auditivo puede ser ocasionado por: 1. Fracturas craneales abiertas y penetrantes o cerradas, particularmente del hueso temporal. Las fracturas del hueso temporal se dividen en longitudinales y transversas. Las longitudinales provocan cierto grado de sordera conductiva, y habitualmente poca sordera del odo interno (sensorial). Las transversas provocan biseccin del odo interno con sordera completa (prdida de la audicin sensorial) y vrtigo severo. El nervio facial tambin puede estar lesionado. En general no hay hemorragia por el meato auditivo externo, pero hay hemotmpano. La sordera es generalmente permanente. 2. Lesiones por proyectiles. Pueden causar sordera por lesin directa del odo o por lesin indirecta causada por fractura craneal. 3. Lesiones por la onda expansiva de explosiones o traumatismo acstico. Las lesiones del odo por onda expansiva provocan hemotmpano, ruptura de la membrana o ruptura de la cadena osicular. Pueden ser unilaterales o afectar ambos odos y con frecuencia se asocian con prdida de la audicin debido a una 185

dislocacin de la cadena osicular (sordera de conduccin) o lesin del odo interno (sordera sensorial).

Atencin de las lesiones del odo y prdida de la audicin

Si hay hemorragia por el conducto auditivo externo nunca se debe intentar limpiarlo o hacer lavado tico para evitar la contaminacin; el uso de gotas ticas tambin est contraindicado. La remocin de sangre, si es necesaria, el examen otoscpico y la medicin de la audicin son responsabilidad del especialista de ORL. Solamente se aplicar algodn hidrfilo estril en la entrada del meato auditivo externo, sin llegar a taponar el conducto. Si se observan sntomas y signos de contaminacin del odo medio, se administran antibiticos sistmicos. No todos los pacientes recuperan la audicin de manera total y algunos se quedan con alguna sordera del odo interno, es decir una prdida sensorial. Si la sordera es ligera no requiere tratamiento, si es moderada se puede suministrar vasodilatadores perifricos, pero si es grave se debe tratar con un vasodilatador perifrico, esteroides y dextrn de peso molecular bajo (dextrn 40 al 50 %) por va endovenosa, si no hay contraindicaciones para estos medicamentos.

Trastornos del equilibrio

Los vrtigos que aparecen como consecuencia de lesiones del odo o de la cabeza, provocadas por la onda expansiva de explosiones pueden ocurrir por: 1. Destruccin del aparato vestibular. El vrtigo ms dramtico ocurre despus de la destruccin completa del aparato vestibular. Hay vmitos asociados con vrtigos severos, aunque el paciente est quieto y aumentan al ms mnimo movimiento de la cabeza. Hay nistagmo horizontal. Esta lesin se asocia, en general, con proyectiles penetrantes y/o fracturas transversales del hueso temporal. El paciente debe mantenerse acostado para evitar el vmito por movimientos de la cabeza. Puede obtenerse alivio con la administracin de meclizina. El vrtigo mejorar gradualmente, pero el individuo no podr caminar sin ayuda durante varios das. 2. Conmocin cerebral. El vrtigo que sigue a una conmocin cerebral se manifiesta con vrtigo posicional y se mejora de manera gradual sin tratamiento. El vrtigo posicional de carcter benigno se presenta con ataques de vrtigo violento que duran aproximadamente 30 s. Inducido por ciertas posiciones de la cabeza, se acompaa de nuseas, vmitos y un nistagmo rotatorio que lo caracteriza. En la mayora de los casos desaparece en 1 o 2 aos. No hay tratamiento eficaz. 186

Lesiones del nervio facial

La parlisis del nervio facial puede ser inmediata o retardada, la inmediata indica lesin directa en el momento del trauma. La parlisis retardada indica un edema secundario del nervio, probablemente debido a un desgarramiento o compresin del nervio. La exploracin quirrgica debe realizarse lo antes posible para garantizar la recuperacin del nervio facial. Cuando la parlisis ocurre con retardo, el pronstico es bastante diferente. Si no progresa ms y se queda incompleta, la recuperacin en general ser total; si la parlisis progresa y se hace completa, el pronstico todava ser bueno. En este caso se recomienda la administracin de esteroides, los que mejorarn an ms el pronstico si no existiesen contraindicaciones.

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Captulo

MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL EN OTORRINOLARINGOLOGA

La medicina tradicional asitica con sus variantes acupuntura, moxibustin, auriculoterapia, masaje, ejercicios y dieta es el mtodo profilctico y teraputico ms antiguo en medicina, este se remonta a 4 000 aos aproximadamente. Si bien ha estado rodeada de gran misticismo y empirismo la realizacin por numerosos pases de investigaciones sistemticas en el campo de la neurofisiologa, la neuroqumica y la neuroelectrofisiologa en la bsqueda de una explicacin de los efectos bioqumicos y las alteraciones bioelctricas que su efecto determina en los llamados puntos biolgicamente activos o acupunturales, le ha ganado el reconocimiento de ciencia cognoscitiva positiva y exacta, con una variedad casi increble de aplicaciones clnicas y teraputicas. Su empleo con xito ha sido reconocido por la OMS en cerca de 400 enfermedades y se encuentra extendida por ms de 50 pases en la mayora de los cuales est incorporada a los planes gubernamentales de salud. En estos momentos se incorpora su enseanza y aplicacin en los planes de formacin de los educandos de salud.

Teoras tradicionales asiticas

Las teoras tradicionales asiticas reflejan el modo de pensar de ese pueblo desde la ms remota antigedad y a travs de ellas se han interpretado los fenmenos que han tenido lugar en la naturaleza y la sociedad. El conocimiento de los elementos fundamentales de las teoras tradicionales es necesario para tener criterio en el momento de seleccionar los puntos de tratamiento. Las teoras bsicas en que se fundamenta la medicina tradicional asitica son: teora del yin- yang, teora de los 5 elementos, teora de los rganos Tsang- fu, teora del King-lo y teora de la energa.

Teora del yin-yang

Esta es la ms general dentro de las teoras tradicionales; plantea que todos los objetos y fenmenos del universo contienen 2 elementos opuestos que luchan entre s pero que dependen uno del otro. Ambos principios se encuentran en estrecha interrelacin y se transforman uno en otro, por lo que el yin est en el yang y el yang est en el yin. 188

Al yang pertenecen el cielo, el sol, lo masculino, lo positivo, la actividad y lo alto. Al yin, por el contrario, pertenecen los elementos opuestos: la tierra, la luna, lo femenino, lo negativo, la pasividad y lo bajo. La teora yin-yang se compone de los principios de oposicin, interdependencia, crecimiento y decrecimiento e intertransformacin (fig.8.1). Esta teora explica la estructura orgnica, las funciones fisiolgicas y los cambios patolgicos del cuerpo humano y permite llegar al diagnstico clnico y el tratamiento. En el ser humano cuando el yin y el yang estn en equilibrio (armona) hay salud, si se origina un desequilibrio (desarmona) entre ellos aparece la enfermedad. Sobre la base de estos criterios se clasifican los sntomas y las enfermedaFig. 8.1. Tao (yin-yang). des en yin o yang, ya sea por exceso o por dficit de estos aspectos, en consecuencia el tratamiento va dirigido a tonificar o dispensar el principio alterado.

Teora de los 5 elementos

La teora de los 5 elementos se refiere a 5 categoras del mundo material que se encuentran en cambio y movimiento constantes, ellos son: madera, fuego, tierra, metal y agua, los cuales representan de manera simblica los elementos que engendran la vida en la Tierra. Cada uno de los 5 elementos posee simultneamente 2 tipos de nexos: genera a alguien y es generado por alguien y en esto reside la esencia de la mutua generacin; las relaciones de este tipo tambin se denominan relaciones madre-hijo. El orden de la relacin clnica de los 5 elementos de mutua generacin es el siguiente: Madera-Fuego-Tierra-Metal-Agua-Madera Los 5 elementos tambin son regidos por la ley de la dominancia con 2 tipos de nexos. Inhibe a alguien y es inhibido por alguien. El orden de la mutua inhibicin es el siguiente: Madera-Tierra-Agua-Fuego-Metal-Madera Estos 5 elementos primarios estn asociados a 5 planetas, 5 estaciones del ao, 5 puntos cardinales, 5 colores primarios y 5 rganos yin-yang (fig. 8.2, tabla 8.1). 189

Tabla 8.1. Relacin de los 5 elementos en la naturaleza

Elemento Madera Fuego Tierra Metal Agua rganos Vsceras Hgado Corazn Bazo Pulmones Rin Orificios Tejidos Tendn Arteria Msculo Piel Hueso Factores emocionales Ira Alegra Preocupacin Tristeza Miedo Sabores Colores Energas patgenas Viento Calor verano Humedad Sequedad Fro Estacin Primavera Verano Meses 7 y 8 del fin verano Otoo Invierno

Vescula biliar Ojo Intestino delgado Lengua Estmago Boca Intestino grueso Nariz Vejiga Oreja

cido Verde Amargo Rojo Dulce Amarillo Picante Blanco Salado Negro

190

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C ic lo g en e ra triz o S he n g

Teora de los rganos Tsang-fu

Esta teora se refiere a los 5 rganos principales, 5 yin que tienen la caracterstica de ser compactos y 5 yang que por el contrario, son huecos. Los rganos Tsang tienen la funcin de acumular y conservar la energa nutritiva, estos son: pulmn, corazn, hgado, bazo- pncreas y rin. Los rganos fu estn destinados a la elaboracin y transportacin de las sustancias nutritivas, estos son: intestino grueso, intestino delgado, vescula biliar, estmago y vejiga.

M ad e ra

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Fig. 8.2. Principio de detencin de los cinco elementos.

Por su recorrido energtico en el cuerpo humano y sus funciones ellos tratan las distintas enfermedades como veremos: Pulmn: Domina la energa (chi). No solo inhala el chi puro, sino que por su funcin descendente permite la unin del chi vital, regula el agua y domina la piel y la fanera; se abre en la nariz. Por ejemplo, enfermedades de la piel, fanera y aparato respiratorio pueden ser tratadas por ese rgano. Corazn: Controla la sangre, los vasos y las actividades mentales. Se abre en la lengua. Hgado: Almacena la sangre, permite la circulacin de la energa. Controla los tendones y se abre en los ojos. Bazo-pncreas: Interviene en la absorcin de los alimentos, absorcin de sustancias esenciales que son transmitidas al corazn y los pulmones desde donde son enviadas a todo el cuerpo. Tambin participa en el control de la sangre permitiendo su circulacin dentro de los vasos y previniendo su extravasacin. Domina los msculos y se abre en la boca. Rin: Almacena el chi esencial y participa en las funciones de reproduccin, crecimiento y desarrollo. Domina los huesos, dientes, mdula y el metabolismo del agua, se abre en el odo. Intestino grueso: Recibe el material de desecho que proviene del intestino delgado, forma las heces fecales y las expulsa al exterior. Domina el paso del agua. Intestino delgado: Recibe y digiere los alimentos que proceden del estmago. Ab sorbe las sustancias esenciales y parte del agua de los alimentos, transporta los residuos de estos al intestino grueso, y el agua, a la vejiga va sangre y rin. Vescula biliar: Almacena bilis y facilita la digestin. Estmago: Recibe y transforma los alimentos y participa en su digestin. Vejiga: Almacena temporalmente la orina. 191

Teora de los meridianos o King-lo

Los meridianos o canales son vas funcionales que relacionan puntos especficos a lo largo de todo el cuerpo, ellos son los pasajes por donde los rganos Tsang-fu se conectan unos con otros. Segn esta concepcin, en los canales por donde circula la energa se considera la existencia de 361 puntos de influencia situados en 12 meridianos pares o principales y 2 meridianos impares. Tambin se plantea que hay 15 meridianos secundarios o colaterales y 8 meridianos extraordinarios o maravillosos (fig.8.3).

Teora de la energa
La teora de la energa (chi) est estrechamente relacionada con la teora chi-xue y jim-ye; tanto el chi (energa), el xue (sangre) y el jim-ye (lquidos corporales) son considerados esenciales para mantener las actividades vitales del cuerpo humano.

Auriculopuntura
Conociendo estructuralmente el pabelln auricular y los principios de la medicina tradicional recomendamos el mtodo auriculoteraputico por su utilidad en la prevencin, diagnstico y tratamiento, as como por su fcil aplicacin. Tiene como ventajas que no requiere condiciones especiales para su aplicacin, pueden curarse enfermedades agudas y crnicas diferentes, los resultados del tratamiento son rpidos, se aprende con facilidad, es muy econmico y se observan pocos efectos secundarios. Nosotros hemos obtenido buenos resultados con su aplicacin de primera intencin sin otro tratamiento, pero tambin puede combinarse con la acupuntura corporal, la moxa y otras tcnicas afines, lo que permite mejores resultados teraputicos y una nueva opcin de tratamiento.

Fig.8.3. Hombre de bronce (960-1279 de n.e.), estatua hueca con los puntos de acupuntura perforados.

192

Estudio del microsistema de la oreja

En las diferentes partes de la oreja encontramos la representacin de todos los rganos de nuestro cuerpo, correspondiendo cada uno de ellos con un rea exacta, toda vez que ocurran alteraciones patolgicas encontramos puntos de hipersensibilidad en el rea correspondiente al rgano lesionado, pero tambin existen otros puntos que no estn en el rea correspondiente y que se utilizan para el tratamiento especfico de algunas enfermedades (fig. 8.4).

Criterios para la seleccin de los puntos en el microsistema de la oreja (auriculoterapia)

1. De acuerdo con la localizacin de la enfermedad son seleccionados para el tratamiento los puntos auriculares correspondientes al rgano afectado (tabla 8.2). 2. De acuerdo con la teora de los rganos Tsang-Fu, como ya explicamos, existe una relacin entre la oreja y los rganos Tsang-Fu que permite la seleccin de puntos para tratar las distintas enfermedades. 3. De acuerdo con la teora de los meridianos (King-lo) se tiene en cuenta la trayectoria del meridiano, as como la relacin del meridiano con su pareja. 4. De acuerdo con la teora de los 5 elementos rigen la ley generatriz y la ley de la dominancia.

Tabla 8.2 Puntos seleccionados en el tratamiento de las distintas enfermedades

Enfermedades Aftas bucales Amigdalitis aguda Cefalea migraosa Cefalea Cervicalgia Disfagia Epistaxis Faringitis Glositis Hipoacusia Laringitis Neuralgia del trigmino Otitis externa Parlisis facial Rinitis Tinnitus lcera en boca Vrtigo Puntos utilizados segn mapa de la oreja Maxilar-mandbula-boca-lengua-Shenmen Sangrar pex de la oreja saca calor, quita fiebre Hlix I al V-laringe-faringe-amgdala-Shenmen-triple funcin Columna vertebral cervical-tronco cerebral-occipucio-simptico-Shenmen Esfago Nariz interna-Shenmen-simptico Laringe-faringe-punto de alergia-nasal interno-Shenmen Sangrar pex de la oreja Sangra Rin-urter-hgado-vescula biliar-odo interno y Shenmen Laringe-faringe-punto de alergia-Shenmen Shenmen-auricular-corazn-tronco cerebral-occipucio-endocrino-simptico Odo externo-Shenmen-endocrino Boca-ojo 1-2, nariz externa-maxilar-mandbula-hgado Nariz externa-interna-pulmn-glndula suprarrenal-pulmn-frente Rin-odo interno-rea tinnitus-hgado-vescula biliar-endocrino-tronco cerebral - columna cervical-Shenmen Boca-Shenmen-lengua Tallo cerebral-columna cervical-frente-glndula. suprarrenal-hgado-vescula biliar-bazo-Shenmen-corazn-endocrino-subcrtex-odo interno

193

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Fig. 8.4. Tomado de: Acupuntura. MD. Huang Li-Chum. Repblica Popular China.

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Tcnicas para estimular los puntos auriculares

Los puntos auriculares pueden ser estimulados empleando procedimientos diferentes: por medio de la insercin de agujas, colocacin de semilllas o imanes, masaje, estimulacin elctrica y otras tcnicas.

Procedimiento para la insercin de agujas

1. 2. 3. 4. 5. Primeramente se localiza el punto con un instrumento de punta roma. Se marca el punto deprimiendo la piel. Se efecta asepsia y antisepsia de la zona. Con la mano derecha se toma la aguja con una pinza. Se inserta la aguja de forma rpida y en direccin perpendicular sin lesionar el cartlago.

Las agujas pueden aplicarse de forma temporal por espacio de 20 a 30 min o de forma semipermanente por 7 a 10 das cubiertas con una cinta adhesiva.

Procedimiento para la colocacin de semillas o imanes

El procedimiento para la colocacin de semillas o imanes es similar al de insercin de las agujas. Las semillas deben ser pequeas, ovaladas o esfricas, de superficie lisa, consistencia dura, inodoras y en buen estado de conservacin.

Procedimiento para el masaje

Cuando se estimulan varias zonas de la oreja y adems es til como mtodo profilctico. Se efecta el masaje con el pulpejo de los dedos en la zona seleccionada o puede utilizarse un instrumento de punta roma.

Estimulacin elctrica
Estimulacin transcutnea, generalmente los aparatos confeccionados para esta tcnica tienen detectores de puntos y su aplicacin es de 5 a 10 min en cada sitio.

Otras tcnicas
Aplicacin de fro. Aplicacin de calor a travs de moxa. Rayo lser. Sangra. Magnetoterapia. Energa vital. 195

Contraindicaciones de la auriculoterapia
Embarazo. En aquellas zonas de la oreja donde existan inflamaciones, infecciones u otro tipo de afectacin. En pacientes astnicos. En ayunas prolongadas. Luego de ingerir comidas abundantes. Despus de ejercicios violentos. Posterior a hemorragias de importancia. En las probables hemorragias quirrgicas.

Reacciones
Sensacin de dolor y presencia de hiperemia en el sitio de la puntura. Dolor localizado a nivel del rgano correspondiente. Sensacin peculiar al recorrer el trayecto de un meridiano.

Complicaciones
- Reacciones vegetativas. - Infeccin en la oreja por una inadecuada asepsia.

Teraputica homeoptica
La homeopata en la actualidad no es considerada una disciplina mdica aislada, sino que tiende a integrarse por sus mltiples facetas teraputicas, farmacolgicas y conceptuales, en el concierto de la medicina contempornea. La homeopata puede ser considerada como una forma de acercarse al enfermo sin perder en ningn momento la visin de la totalidad de la persona. La materia mdica homeoptica nos ensea a recoger la mayor cantidad de sntomas aparentes, esto nos permitir conocer los desarreglos del organismo en su totalidad y conoceremos adems que el organismo es indisociable de su medio, por lo que se considera al organismo sano como una totalidad en equilibrio biolgico. El conjunto de sntomas debe ser para todo mdico un factor principal que debe reconocer y eliminar en cada caso para transformar la enfermedad en salud. Las teraputicas se han clasificado en 3 grandes grupos: 1. La terapia de supresin (antibiticos). 2. La terapia de sustitucin (insulina del diabtico). 3. La terapia de regulacin (homeopata, devuelve el equilibrio a la salud). 196

Los medicamentos homeopticos son considerados terapias de regulacin ya que provocan una reaccin en el organismo de tipo curativa. Pueden ser de origen animal, vegetal o mineral. Cada sustancia desencadena sntomas patognesicos particulares que le son propios y que no se corresponden con otra sustancia y cada una de ellas produce cambios en el estado de salud y en el cuerpo del hombre que le son propios, ya que poseen su propia forma de accin. Para que se comprenda mejor la aplicacin de la teraputica homeoptica en Otorrinolaringologia agruparemos todas las afecciones en 6 grandes sndromes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sndrome obstructivo nasal. Sndrome linfoideo farngeo Sndrome disfnico. Sndrome obstructivo larngeo. Sndrome doloroso del odo. Sndrome vertiginoso.

Sndrome obstructivo nasal

Rinitis
Rinitis alrgica (Lachesis, Allium cepa, Sulphur, Allium sativa, Arsenicum album). Rinitis intensa con inflamacin del labio superior (Arsenicum iodatum) (fig. 8.5). Rinitis con obstruccin nasal de noche y secrecin de da (Belladonna). Rinitis con prdida de olfato (Kali bichromicum, Pulsatilla, Natrum muriaticum). Fiebre del heno (Allium cepa, Hepar sulphur, Sticta pulmonarius, Sanguinaria) Rinitis por plipos nasales (Sanguinaria, Thuja, Sulphur). Sensacin de nariz taponada y epistaxis (Camphora).

Sinusitis
Cefalea frontal y secrecin amarillo-verdosa (Kali bichromicum). Cefalea y secrecin mucopurulenta, fotofobia y lagrimeo de color amarillo (Hidrastis cannadensis). Cefalea y secrecin purulenta (Hepar sulphur). Cefalea y secrecin amarillo-verdosa con cacosmia subjetiva (Calcarea fluorica).

Fig. 8.5. Furnculo del vestbulo nasal.

197

Epistaxis
Epistaxis con plipos nasales (Sanguinaria cannadensis) (fig. 8.6). Epistaxis vicariante (Lachesis, Senecio, Bryonia, Ferrum). Epistaxis con anemia e hipotensin (China). Epistaxis en el pre y posoperatorio (Phosphorus). Epistaxis despus de lavarse o comer (Ammonium carbonicum).
Fig. 8.6. Plipos nasales bilaterales.

Sndrome linfoideo farngeo

Faringitis
Irritacin (Ammonium carbonicum, Belladonna). Irritacin con edema de la vula (Apis mellifica). Irritacin con sensacin de cuerpo extrao (Argentum nitricum, Bromium).

Amigdalitis
Dolor amigdalino con sensacin de espina en la garganta (Argentum nitricum, Nitric acidum, Hepar sulphur, Alumina). Amgdalas inflamadas con dolor punzante sin sed (Apis mellifica). Amgdalas inflamadas con vula inflamada (Iodum, Carbo vegetabilis, Kali bichromicum). Amgdalas muy congestivas sin exudado (Aurum metalicum, Belladonna, Bromium). Amgdalas hipertrficas dolorosas (Barita carbonica) (fig. 2.9). Amgdalas hipertrficas y disminucin de la audicin (Calcarea phosphorica).

Amigdalitis unilaterales
Absceso periamigdalino (Hepar sulphur, Silicea, Pyrogenium) (fig. 2.8). Amigdalitis color prpura derecha con otalgia derecha (Phytolacca). Amigdalitis color prpura del lado izquierdo (Lachesis). Amgdala izquierda inflamada y la derecha congestiva (Capsicum).

198

Ulceraciones farngeas unilaterales

Derecha (Mercurius iodatum, Flavus, Psorinum) (fig. 2.7). Izquierda (Mercurius iodatum ruber).

Ulceraciones farngeas bilaterales

Ulceracin de toda la orofaringe con aliento ftido (Mercurius solubilis, Mercurius vivus) (fig. 8.7). Amgdalas congestivas hipertrofiadas y ulceradas (Lachesis, Ferrum phosphoFig. 8.7. Mononucleosis. ricum, Echinacea). Amgdalas con tendencia a la gangrena (Ammonium carbonicum, Cinchona officinalis). Amgdalas con lceras (Arum tri., Natrum sulph).

Seudomembranosas
Difteria (Kali bichromicum, Arsenicum, Album lycopodium). Eritematopultcea (Ignatia amara).

Sndrome disfnico
Disfonas agudas

Medicamentos empleados segn sntomas y signos

Aconitum: debut brutal por fro seco, agitacin ansiosa, fiebre elevada, ausencia de sudor, facies roja, agrava por habitacin caliente. Argentum metalicum: enrojecimiento despus de cantar o hablar, con disfona intensa. Bryonia: disfona con tos seca que agrava en habitacin caliente , se bebe mucha agua. Causticum: enrojecimiento por exposicin al fro seco con disfona ms marcada en la maana. Carbo vegetabilis: enrojecimiento con voz clara en la maana, se agrava con la humedad. Eupatorium: enrojecimiento con estado gripal. Ferrum phosphoricum: debut insidioso, fiebre poco elevada, sudores nocturnos, disfona con tos seca y epistaxis. 199

Gelsemium: disfona despus de una emocin con parlisis de la cuerda vocal. Graphites: enrojecimiento con tos en la noche y con las reglas. Hyoscyamus: disfona por susto. Ignatia amara: disfona por emocin contrariada paradojal (tos normal). Manganum: enrojecimiento por fro hmedo. Rhus tox.: estado infeccioso con agitacin despus de esfuerzo vocal con gran enrojecimiento y disfona que mejora al hablar en las maanas, al despertar con sensacin de calor.

Clasificacin segn las causas

Disfona aguda catarral (Belladonna, Eupatorium). Disfona aguda despus de un susto (Hyoscyamus). Disfona despus de una emocin con parlisis (Gelsemium). Disfona por estado respiratorio infeccioso (Rhus tox.). Disfona despus de emocin contrariada y paradojal (Ignatia amara).

Disfonas crnicas
Medicamentos empleados segn sntomas y signos

Alumina: sujeto incapaz de sostener esfuerzo vocal por largo tiempo. Argentum metalicum: disfona despus de cantar o hablar. Arsenicum album: impresin de respirar vapores de azufre. Arum tri.: fatiga vocal que agrava por corrriente de aire. Calcarea carbonicum: enrojecimiento sin dolor con tos seca en la noche. Causticum: tos seca con incontinencia urinaria y disfona por exposicin al fro seco. Drosera: disfona con secrecin farngea abundante. Graphites: disfona durante las reglas. Gelsemium: disfona durante las reglas (parlisis vocal). Ignatia amara: paradojal. Manganum: enrojecimiento crnico con disfona. Mercurius cyanatus: disfona con dolor larngeo. Nitric acidum: sudores nocturnos (irritables y excoriantes). Phosphorus: disfona precedida de cosquilleo larngeo por fro. Rhus tox.: disfona que mejora al hablar. Selenium: tos y disfona con expulsin de mucus. Thuja: disfona despus de una vacuna con ideas fijas, sujeto lento, inquieto y ansioso.

Clasificacin segn las causas

Por abuso o mal uso de la voz (Argentum metalicum, Argentum nitricum, Arnica, Arum tri., Carbo vegetabilis, Drosera, Mercurius solubilis, Mercurius cyanatus, Rhus tox., Selenium) (fig. 4.11). 200

 Psicgenas (Aconitum, Argentum nitricum, Arsenicum album, Gelsemium, Ignatia amara). Por exposicin al viento fro y seco (Aconitum, Spongia, Hepar sulphur, Causticum, Bryonia, Arum tri., Nux vomica). Por ndulos y plipos de cuerdas vocales (Argentum nitricum, Nitric acidum, Thuja) (fig. 4.13).

Medicamentos empleados segn el horario

En la maana: Argentum nitricum, Arnica, Calcrea carbonicum, Causticum, Manganum y Sulphur. En la noche: Carbo vegetabilis, Graphites y Phosphorus.

Sndrome obstructivo larngeo

Espasmo larngeo

Medicamentos empleados segn sntomas y signos

Allium cepa: Tos seca espasmdica, dolorosa, que agrava con la inspiracin de aire fro y en habitacin caliente. Belladonna: Debut brusco con fiebre de 39 C, abatido, espasmo larngeo y gran disnea, tos seca y dolorosa. Bromium: Sensacin de constriccin durante la inspiracin con espasmo larngeo y gran sofocacin. Ipeca: Espasmo larngeo con lengua Fig. 8.8. Epiglotitis aguda con formacin de absceso. limpia. Chlorum: Espasmo larngeo con disnea intensa (fig. 8.8). Cuprum: Sofocacin violenta con palpitaciones y espasmo larngeo, cara roja, cianosis entre las 23 y 1 hora de la maana. Drosera: Tos seca espasmdica y quintosa con gran sofocacin, el nio sostiene su vientre con sus manos cuando tose, con nuseas, vmitos con epistaxis. Mercurius corrosivo: Espasmo larngeo, tos y expectoracin de mucus con sangre. Moschus: Gran sofocacin despus de comer, rer y de ser contrariado. Rumex: Espasmo larngeo, tos quintosa por aire fro. Sambucus: Espasmo larngeo, tos sofocante con cianosis y gran ansiedad en la cama, con sudores. 201

 Spongia: Gran agitacin, ansiedad por la muerte, palpitaciones. Stanum: Gran sofocacin y gran acceso de tos. Iodum: Espasmo larngeo y tos dolorosa.

Laringitis subgltica con edema larngeo

Medicamentos empleados
Apis. Moschus. Spongis.
Clasificacin segn las causas

Infecciones rinofarngeas de origen viral.

Sndrome doloroso del odo

Medicamentos empleados segn sntomas y signos

Aconitum, Belladonna, Chamomilla, Magnesia phosporica, Hepar sulphur: dolor, congestin del conducto auditivo externo e infeccin (fig. 8.9). Grafhites: dolor, descamacin y prurito (fig. 8.10) Aconitum: dolor de odo derecho por exposicin al fro seco. Belladonna: dolor, rostro rojo bermelln y abatimiento que agrava por aplicaciones fras y luz brillante. Chamomilla: dolor intenso, hipersensibilidad al dolor, irritable, intranquilo. Magnesia phosphorica: dolor de odo derecho por exposicin al fro, de tipo reflejo, despus de lavarse la cara o el cuello con agua fra. Hepar sulphur: dolor punzante con piquetes y no soporta que lo toquen (fig. 8.11.) Rhus tox: dolor y vesculas (fig. 8.12). Tarentula cubensis: furnculos con gran postracin, sudores nocturnos y aftas.
Clasificacin segn las causas

Fig.8.9. Erisipela bullosa derecha

Por exposicin al fro con estado gripal. Durante la denticin. En terreno diabtico. Viral. 202

Otitis media aguda con tmpano cerrado

Medicamentos ms empleados segn sntomas y signos

Mercurius vivus: Membrana timpnica retrada y deslustrada (figs. 8.13 y 3.19). Arsenicum album, Belladonna, Capsicum, Chamomilla, Ferrum phosphoricum: obstruccin tubrica con congestin de la membrana timpnica (fig. 3.22). Kali muriaticum, Apis, Ferrum phosphoricum, Mercurius vivus: obstruccin tubrica con membrana timpnica abombada. Mercurius vivus: accin fundamental sobre la trompa de Eustaquio. Capsicum: Dolor picante en el odo, predileccin de la mastoides (fig. 8.14). Ferrum phosphoricum: congestin del tmpano, hemorragia, zumbidos de odo; el dolor cambia de un odo para el otro. Kali muriaticum: dolor de odo con prdida de la audicin, zumbidos que aparecen al soplar la nariz y al tragar.

Fig.8.10. Queratoma senil del pabelln derecho.

Otitis media serosa aguda

Medicamentos empleados

Calcarea carbonica. Baryta carbonica. Mercurius vivus.

Otitis purulenta aguda

Medicamentos empleados segn sntomas y signos

Primer estadio: Hepar sulphur, Hydrastis cannadensis, Arsenicum album (fig. 3.21).
Fig. 8.11. Perniosis con pericondritis.

203

Segundo estadio: Apis, Silicea, Kali muriaticum (abombamiento). Tercer estadio: H e p a r s u l p h u r, M e r c u r i u s solubilis, Arum metalicum, Kali sulphuricum, Pulsatilla, Psorinium, Pyrogenium (fig. 8.15) (perforacin). Hydrastis: Congestin de la membrana timpnica con rinorrea y posteriormen te, secrecin mucosa filante que se agra va de noche por el calor. Arum metalicum: Supuracin ostetica con gran fetidez, que mejora con el calor y se agrava con el fro. Kali sulphuricum: Otorrea amarilla abundante, espesa, con intermitencia, que se agrava por el calor (mastoiditis). Fig. 8.12. Zoster tico. Pulsatilla: otorrea amarilla abundante, no irritante; se agrava por el calor y mejora al aire libre, sin sed y calma con aplicaciones fras.

Fig. 8.13. Tmpano normal derecho.

Fig. 8.14. Mastoiditis con absceso subperistico.

204

Causas de la otitis aguda purulenta

Procesos rinofarngeos a repeticin. Obstruccin tubrica. Penetracin de grmenes al odo medio. Colesteatoma.

Sndrome vertiginoso
Medicamentos empleados segn sntomas y signos (fig. 8.16)

Argentum nitricum: Vrtigos al cerrar los ojos, acompaados de zumbidos.

Fig. 8.15. Perforacin timpnica central en la otitis media crnica.

Fig. 8.16. Vrtigos.

Baryta carbonica : Vrtigo por arteriosclerosis en los viejos y apoplejas. Belladonna: Vrtigos al girar la cabeza. Calcarea carbonica: Vrtigos por agorafobia. Causticum: vrtigos al cerrar los ojos con cada hacia delante, al lado izquierdo, que agrava al mirar al espacio. China: Sndrome de Menir. Cocculus: Vrtigo como por intoxicacin y con la inclinacin al vmito cuando se levanta de la cama, peor al aire libre y despus de comer. Bryonia: Vrtigos al levantarse de la cama en la maana y de su asiento, como si la cabeza diera vueltas en crculos. Gelsemium: Vrtigos con trastornos visuales e insomnio, abuso de tabaco, o despus de insolacin. Ferrum metalicum: Vrtigo al descender, no puede atravesar un puente. 205

Kalmia. Vrtigo que agrava por mirar hacia arriba. Lachesis, Thuja: Vrtigo al cerrar los ojos y se acompaa de zumbidos. Laurocerasus: vrtigos y estupefaccin. Ledum: Vrtigo como por intoxicacin, especialmente cuando camina al aire libre. Lilium tri.: Vrtigo al caminar. Lycopodium: Vrtigo cuando bebe. Magnesia carbonica: Vrtigo cuando est parado, como si algo girara a su alrededor, en la noche. Magnesia muriatica: Vrtigo al levantarse en la maana, durante la comida y al aire libre. Muriaticum acidum: Vrtigo por mover los ojos, empeora al caminar. Natrum muriaticum, Phosphorus: Vrtigo al levantarse de la cama en la maana. Spigellia: Vrtigo que agrava por mirar hacia abajo. Tabacum: Vrtigo con palidez mortal de la cara, sudores fros que empeoran al levantarse, mirar hacia arriba o abrir los ojos, mejora al aire libre y por los vmitos.

Es una tarea del homepata prescribir estos medicamentos, ya que cada una de estas sustancias tiene su propio mecanismo de accin y acta de forma diferente. La homeopata no se dirige hacia una enfermedad como objeto aislado sino a la pareja sujeto-objeto, y al tomar en cuenta este conjunto y el de las reacciones del sujeto hacia su medio externo y a las agresiones potenciales que ha sufrido es que se efecta la prescripcin, valorando segn el caso los sntomas de la enfermedad, las circunstancias etiolgicas exteriores y las caractersticas generales del sujeto.

206

Bibliografa
General
1. Alonso JM. Tratado de otorrinolaringologa y broncoesofagologa. 3ra ed. Espaa: Editorial Paz Montalvo; 1976. 2. Berendes J, Zollner YF. Tratado de Otorrinolaringologa. Barcelona: Editorial Cientfico Mdica; 1969. 3. Boies LR. Otorrinolaringologa: enfermedades de odos, nariz y garganta. Estados Unidos: Editorial Saunders; 1959. 4. Conde Jahn F. Otorrinolaringologa. Barcelona: Editorial Ciencias Mdicas; 1972. 5. Cummings CW, et al. Otolaryngology-head and neck surgery. 2nd ed. Philadelphia: Mosby, 1993. 6. Dewesse y Saunders. Tratado de Otorrinolaringologa. Estados Unidos: Editorial Interamericana; 1973. 7. Garca Estrada I, Villar Surez MS. Rinopatia alrgica. Tratamiento con el bloqueo del nervio palatino posterior. [Trabajo de Terminacin de Residencia]. Ciudad de La Habana: 1980. 8. Jackson Ch, .Jackson ChL. Otorrinolaringologa y broncoesofagologa. Mxico: Editorial UTAH; 1949. 9. Laurens G, Augry M. Otorrinolaringologa prctica. Barcelona: Editorial Toray-Masson; 1966. 10. Liushina TS. Utilizacin de la ultrasonolocalizacin y termografia en el diagnstico de las enferme dades de los senos maxilares. Mosc: Vesnilc ORL 2 Med; 1976. 11. Ogura JH. Surgical pathology of cancer of the larynx. Laryngoscope. 1975;65:867-926. 12. Portman M. Precis daudiometrie clinique. Paris: Editorial Masson; 1975. 13. Ruviere H. Anatoma humana, descriptiva y topogrfica. La Habana: Editorial Cop. del Libro; .1962. 14. Smuller DE, Scmleuning AJ. Otolaryngology-head and neck surgery. 8 th ed. Madrid: Mosby, 1994. 15. Testu L, La Tarjet. Tratado de anatoma humana. Barcelona: Editorial Salvat; 1949. 16. Thompson, VE. Clnica Otorrinolaringolgica. La Habana: Instituto Cubano del Libro; 1975. 17. Veremeenko KN. A study of kiniforming enzymes in the leucocytes of patients with allergic rhinitis. Mosc: Vesnilc ORL 3 Med.; 1978. 18. Rinologa. Texto provisional de ORL. La Habana: Editora Universitaria Andre Voisin; 1974. p. 1-73 19. Papiloma y fibropapiloma de fosas nasales. La Habana: Revista Cubana de Ciruga 1968;1:107-11. 20. Worls WP. Neoplasias malignas de la laringe y la hipofaringe, Manual de Ciruga. Mxico: Editorial Manual Moderno; 1967.

Inmunologa
1. Stein Jay H, editors. Internal Medicine. 4ta ed. St. Louis: Mosby; 1994. 2. Geppert TD, Lipsky PE. Celular Immunity. In: Stein Jay H, editors. Internal Medicine. 4ta ed. St. Louis: Mosby; 1994. p. 2312-20. 3. Rich RR. Human Immune Response. In: Stein Jay H, editors. Internal Medicine. 4ta ed. St. Louis: Mosby; 1994. p. 2290-9. 4. Gilliland Bruce C. Introduction to Clinical Immunology. In: Harrison Principles of Internal Medici

207

ne. New York: Mc Graw-Hill; 1980. p. 315-25. 5. Riedl-Seifert RI, Van Aubel A, Casals J. Oralle Immunoestimulation. 1990; 717-22. 6. Mestecky J, Russell MW, Jackson S, Brown TA. The Human IgG System: a reassessment. Clinical Inmunol Inmunopath 1986: 105-14. 7. Lawlor Glenn J. Manual de alergia e inmunologa. Diagnstico y tratamiento. 2da ed. Espaa: Salvat; 1990. 8. Ortiz Ortiz L, Zambrano Villa S. Introduccin a la Inmunologa. Mxico: EDUA, Universidad de Guadalajara; 1983. 9. Paparella M. Michel. Otorrinolaringologa. La Habana: Cientfico-Tcnica; 1997. 10. Stites Daniel P, Stobo John D, Fundenberg H Hugh. Inmunologa bsica y clnica. 5ta ed. La Habana. Cientfico-Tcnica; 1987. p. 842. 11. Alexander J Wesley. Principios de Inmunologa Clnica. Barcelona: 1980. 418 ils. 12. Malka Samuel. Tpicos de Alergia e Inmunologa Clnica. Caracas: Cientifico-Medica; 1987. p. 451. 13. Larraga V, et al. Inmunologa. La Habana: Cientfico Tcnica; 1988. p. 353. 14. Barret J. Inmunologa Mdica. 5ta ed. Edit. Interamericana; 1990. p. 464. 15. Ferrerons FJ. Alergia y paralergia. Barcelona: Publicaciones Mdicas; 1989.

Medicina alternativa
1. Acosta Martnez BJ. Auriculoterapia. Texto de Aprendizaje. Ecuador: Editorial Granula Castillo; 1995. 2. Fundamentos de acupuntura y moxibustin de China. Beijing: Ediciones en lenguas extranjeras; 1994. 3. Alan Dale R. Los sistemas de la microacupuntura. Miami Beach: Dialectic Publishing; 1976. 4. Lpez Galarraga AD. Revista Cubana Medicina Deportiva y Cultura Fsica. La Habana:1991;2:106-10. 5. Presencia de China en Medicina. Beijing: Ediciones en lenguas extranjeras; 1988. 6. La medicina y farmacologa de China. China en Desarrollo. No. 18. Editorial China Construye. 1987.

208