TUMORES DE RION

Los tumores de rin se pueden dividir en: a) Del parnquima. El 90% son Adenocarcinomas. b) De la va excretora. 10% CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA (formas ms frecuentes de presentacin) Del nio Tumor de Wilms (embrioma del blastema renal) + frecuente Epiteliales Del adulto Conjuntivos Benignos : Adenomas Malignos : Adenocarcinomas ( + 90 % ) Benignos : Fibromas, Miomas, Angiomas Malignos : Sarcomas

Poliblsticos Benigno : Teratoma Maligno : Teratocarcinoma ADENOCARCINOMA RENAL ( tumor de celulas claras, hipernefroma) Epidemiologa: - Comprenden ms del 90 % de los tumores del parnquima renal en el adulto y el 3% de todos los tumores en el hombre. - Se presentan entre la quinta y sptima dcadas de la vida - Prevalencia en el hombre 2:1 Clnica: - Triada clsica: Actualmente infrecuente.Hematuria (ms del 50% de las veces), Dolor lumbar sordo, persistente, o clico (40%), y Masa palpable lumbar (10%) (se presenta completa menos del 9%) - Varicocele derecho. Sindrome vena cava inferior. Sndromes paraneoplsicos infrecuentes (sndrome febril, Poliglobulia, anemia, hipertensin arterial) Sndrome endocrino ( infrecuente ) -Incidentalomas (Asintomticos, hallazgo incidental en ms del 50%). Con el advenimiento de la ecografa moderna, y su extraordinaria difusin, un gran numero de tumores actualmente son diagnosticados fortuitamente al realizarse estudios ecogrficos por otras causas permitiendo un diagnstico precoz y mejor pronstico. Diagnstico presuntivo a- Por los hallazgos clnicos b- Por los estudios complementarios, (Incidentales) entre los ms tiles: Ecografa: Masa slida, heterognea, de bordes irregulares. (puede haber imgenes mixtas) Urograma excretor: Alteraciones en el nefrograma, desplazamientos, amputacin de clices, anulacin funcional (signos indirectos). Evaluacin del rion contralateral.
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 T.A.C./R.M.N.: (con contraste e.v.) informa sobre topografa, funcin, extensin, etc.) Arteriografia: ovillos vasculares, lagos sanguneos, trombos vasculares, shunt arteriovenosos (imprescindible para resecciones quirrgicas parciales). Centellograma seo corporal total en cmara gamma : til para evaluar existencia de metstasis seas. Cavografa y Ecocardiograma en caso de sospecha de trombo venoso CON DOS ESTUDIOS QUE CONFIRMEN MASA SLIDA RENAL EST INDICADA LA EXPLORACIN QUIRRGICA Es controvertida la realizacin de biopsias por puncin para el diagnstico histopatolgico, por la posibilidad de pasar de estado tumoral. Estadificacin: (siguiendo al Roswell Park Institute) Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Tumor intraparenquimatoso Tumor que invadi la cpsula renal Similar a I o II pero con progresin a los vasos venosos (30% vena Renal, 10% vena Cava), o linfticos regionales. Tumor extendido a otros rganos, progresin local (ej : colon) metstasis hemticas y linfticas a Hueso, pulmn, hgado, cerebro.

Tratamiento: Bsicamente Quirrgico: 1) Nefrectoma Radical con linafadenectoma loco-regional 2) Nefrectoma parcial en monorrenos o tumores menores de 2 cm de dimetro y polares Adyuvante: Inmunoterapia: Interfern, interleuquina. Quimioterapia, Radioterapia (poco efectivos) Seguimiento T.A.C. Abdominopelviana semestral durante dos aos y luego anual. Vigilancia de la funcin renal (urea y creatinina). TUMOR DE WILMS (NIOS)

Es el Tumor ms comn del tracto urinario infantil.Comprende el 8% de todos los tumores peditrico. El 75 % se diagnostica entre los 1 y 5 aos de edad. Igual incidencia en nios que en nias. Anatoma Patolgica Corresponde a una proliferacin atpica del blastema renal, con elementos epiteliales y conjuntivos inmaduros, de gran crecimiento, con tendencia a la invasin vascular y de la grasa perirrenal, generalmente pseudoencapsulado con extensas zonas de necrosis y hemorragia. 10% son bilaterales. Clnica La forma de presentacin ms frecuente: Masa abdominal palpable (lo realiza la madre del nio al baarlo, vestirlo etc. ). Un tercio presenta dolor abdominal con buen estado gral. El 25% de los casos pueden presentar hematuria. Se presenta hipertensin arterial (HTA) entre un 25 a un 63% de los casos. Pudiendo estar asociados a sntomas generales.
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Diagnstico presuntivo

a) Por la clnica b) Estudios complementarios: Idem al Adenocarcinoma del adulto. Estadificacin Siguiendo al National Wilms Tumor Study 3 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V Tumor limitado al rin y totalmente extirpado (cpsula intacta, bordes negativos) Tumor que se extiende ms all del rin pero fue totalmente extirpado (invasin de tejidos blandos pararrenales, o compromiso de ganglios linfticos paraarticos, vasos renales infiltrados o con trombos tumorales, bordes de reseccin libres) Tumor residual no hematgeno limitado al abdomen (ganglios linfticos comprometidos a cualquier nivel, diseminacin tumoral masiva, siembra peritoneal, parcialmente resecable debido a invasin de estructuras nobles) Metstasis hematgenas (pulmn, hgado, hueso, cerebro) Compromiso renal bilateral en el momento del diagnstico.

Tratamiento

a) Quirrgico: Nefrectoma radical, en caso de bilateralidad, ciruga conservadora de ser posible. b) Radioterapia: si bien el tumor es altamente radiosensible, se trata, en la actualidad, de no practicarla en base a las secuelas de la misma c) Quimioterapia: - Actinomicina , Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, son algunas de las drogas que se utilizan con buenos resultados d) b y c se utilizan en grandes masas tumorales como neoadyuvancia antes de la nefrectoma. Pronstico: Sobrevida a los 2 aos PostOp. 95% 90% 84% 54%

Estadio I II III IV

TUMORES DE VA EXCRETORA
Epidemiologa Tumores de baja incidencia, alrededor del 7 %. Afectan dos veces ms a hombres que a mujeres. La edad de aparicin es entre la 6ta y 7ma dcada. 2 a 5% son bilaterales. 30 a 75% de los tumores de va excretora desarrollaran Ca de vejiga en su evolucin. Los tumores primitivos del ureter son an de menor incidencia, apenas el 1 %. La siembra vesical de estos tumores puede llegar al 50 %. Factores predisponentes - Ocupacionales: Obreros que manipulan derivados aromticos, colorantes, caucho. - Txicos: Tabaco, analgsicos fenacetnicos, sacarina. - Infecciosos: Infecciones urinarias crnicas, asociadas en gral. a sndrome obstructivo bajo. - Parasitarios: Bilharziosis (Carcinoma Escamoso) - Ciclofosfamida - Herencia Localizacin En orden de frecuencia se encuentran en: 1 2 3 4 5 pelvis renal ureter medio ureter proximal localizacin mltiple Siembra vesical

Anatoma Patolgica +90 % Carcinomas transicionales . 7%Carcinoma de clulas escamosas. 1% Adenocarcinomas .Papilomas invertidos .Sarcomas 1234 Clnica Hematuria macroscpica y microscpica ( + 80% de los casos) Anemia Dolor lumbar (de tipo sordo por distensin progresiva del sistema colector) (30%de los casos) Signos de Enfermedad avanzada (por invasin local, sindromes paraneoplsicos o metstasis). Diagnstico presuntivo

1- Clinica 2- Estudios complementarios a- Urograma Excretor: Defecto de relleno, dilatacin superior, anulacin funcional. Solicitar placas en dcbito ventral para mejor visualizacin del ureter b- Ureteropielografa retrgrada: puede mostrar defecto de relleno, extravasacin, stop, etc.Toma de orina, para anlisis citolgico c- T.A.C.: baja sensibilidad para tumores de va excretora, pero permite la estadificacin. d- Uretrocistofibroscopa: fundamentalmente para descartar sincrnico de vejiga. Algunos tumores de ureter distal pueden protruir por el meato ( siembras ) e- Ureteropielonefrosscopia : Nos permite cateterizar y tomar muestra selectiva de la orina y visualizar el tumor, reliazar cepillado ureteral o de cavidades renales.Toma de biopsia con pinza. d- P.A.P.: estudio citolgico de orina o cepillado ureteral.. Tres muestras como mnimo. g- Estudios citolgicos de orina con reactivos por enzimoinmunoensayo (NMP 22)
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Si PAP + con colgajos tumorales = Valor que Biopsia Anatomopatolgica

Diagnstico diferencial con :

1) Tumores del parnquima (tumor de Bellini) 2) Litiasis radiolcidas 3) Cogulos 0 A B C D Estadificacin Tumor superficial Involucra mucosa y submucosa invasin de la capa muscular Invade la pared y el tejido graso peripielico o periureteral Compromiso de rganos vecinos y ganglios linfticos. Tratamiento

Radical: Nefroureterectomia radical con collarete Vesical. Conservador: Endoscpico A) Ureteroscopia (lser Holmiun) B) Percutaneos Tratamiento Adyuvante: Radioterapia local y linfticos Quimioterapia: M-VAC con escasa respuesta teraputica

TUMORES DE VEJIGA
GENERALIDADES Son tumores multicntricos y recidivantes, originados en el epitelio transicional de la vejiga. Son los tumores ms frecuentes del aparato genitourinario masculino luego del Ca de prstata. Su mayor incidencia es entre la 5ta y 6ta dcada de la vida con una relacin hombre- mujer de 3 a 1. Factores de riesgo: - Ocupacionales: Obreros que manipulan derivados aromticos, anilinas, colorantes, caucho, etc.. - Txicos: Tabaquismo, analgsicos, fenacetnicos, sacarina. - Irritativos: Litiasis - Infecciosos: Infecciones urinarias crnicas, asociadas en gral. a sndrome obstructivo bajo. - Parasitarios: Bilharziosis (Carcinoma Escamoso) CLASIFICACIN 1) Histolgica Primarios: Epiteliales 98 %: Benignos: adenomas y plipos Malignos: Transicionales +90 % Escamosos -7 % Adenocarcinoma 2 % Tumores del Uraco 1 %

Conectivos:

Benignos: Lipomas, Angiomas, Leiomiomas. Malignos: Sarcomas

Poliblsticos:

Benignos: Teratomas Malignos: Teratocarcinoma

Secundarios: Por propagacin de rganos vecinos: Ureterales, uretrales, rectales, vaginales, cervicales, uterinos y prostticos Metastsicos: Mama, Pulmn y Estmago. 2) Morfolgica: CLNICA - Hematuria (#) en un 80 %. Puede ser micro o macroscpica. En general indolora, total y/o final. Puede estar asociada a la presencia de cogulos que condicionan un bloqueo vesical. - Disuria, polaquiuria, urgencia miccional. (Sntomas irritativos) - Ureteropielocaliectasia uni o bilateral (anuria), por invasin de los meatos ureterales - Dolor pelviano, por invasin de linfticos perineurales. - Sntomas generales por metstasis a distancia o por la invasin de rganos vecinos.
(#) Ver Hematuria en Grandes Sndromes

- nicos o mltiples - Proliferativos o Infiltrantes

DIAGNSTICO PRESUNTIVO a- Historia clnica completa: anamnesis y examen fsico b- Laboratorio: Sangre ( Anemia, Eritro aumentada, eventual alteracin de la funcin renal, por compromiso trigonal). Orina: Hematuria macro o microscpica. c- Citologa de orina: 1) Examen de Papanicolau realizado en tres muestras de orina (P.A.P). De acuerdo a la celularidad del extendido se agrupa en : Grupo 1 y 2 Normal o Inflamatorio Grupo 3 Dudoso Grupo 4 Maligno Grupo 5 Colgajos celulares atpicos, este grupo tiene valor de biopsia positiva. Cabe sealar que tiene entre un 5 y 8% de falsos positivos. 2) Existen otras tcnicas novedosas que permiten investigar la presencia de clulas neoplsicas en la orina como el BTA test y el NMP22 , tanto para diagnostico como para seguimiento. e- Imgenes - Rx trax : Descartar siembra metastsica (altamente infrecuente). - Ecografa: Puede evidenciar masa ocupante endovesical o infiltracin de la pared vesical. - Urograma excretor: Permite Evaluar anatomofuncionalmente al aparato urinario superior (dilatacin ureteropielica, exclusin funcional renal en casos de invasin trigonal). En el cistograma se pueden evidenciar asimetra vesical, imgenes de falta de relleno, la que nos obliga a realizar diagnstico diferencial entre cogulo, clculo y tumor (evaluar movilidad de la imagen en los distintos tiempos radiogrficos y con diferentes decbitos). Considerar grado de simetra vesical. - T.A.C. y/o R.M.N. : Abdominopelviana con y sin contraste: Permitir descartar o no infiltracin local, y grado de compromiso perivesical, eventuales adenopatas, grado de repercusin ureteropilica, invasin a rganos vecinos. Nos ayuda estadificar al paciente. - Uretrocistofibroscopa:: Estudio urolgico por excelencia, que debe ser practicado ante la sospecha de un tumor vesical. Este estudio permite realizar diagnstico clnico e histolgico a travs de una biopsia de la lesin. (diagnstico de certeza) evidenciando el nmero, la forma, tamao y posicin de la o las lesiones, as como tambin su relacin con los meatos y el cuello de la vejiga. ESTADIFICACIN La estadificacin se realiza a travs de : 1) El estudio anatomopatolgico segn el grado de diferenciacin celular y el grado de invasin parietal.
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2) Los estudios complementarios : T.A.C. o R.M.N. 3) La palpacin bimanual bajo anestesia. Clasificacin de Broders (segn porcentaje de celularidad atpica)

G1 G2 G3 G4

Hasta 25% de clulas atpicas (diferenciado con celularidad aumentada somera maduracin celular, ncleos pequeos y homogneos) 25 -50% de clulas atpicas (semidiferenciado con clulas mnimamente maduras y ncleos variables) 50 - 75% de clulas atpicas (indiferenciado con gran aumento de mitosis, citoplasma y ncleos variables) 75 - 100% de clulas atpicas.

Estadios de Jewett - Marshall A tumor que invade hasta la submucosa B1 invasin de la muscular superficial B2 Invasin de la muscular profunda Estadio C C Invasin de la grasa perivesical Estadio D D1 Invasin de rganos vecinos y/o ganglios linfticos regionales D2 Metstasis en ganglios linfticos yuxtarregionales u otros rganos Clasificacin T.N.M . TIS tumor in situ, limitado al epitelio Ta tumor papilar no invasor pTa no invade lmina propia T1 masa bien mvil no palpable luego de RTU pT1 no sobrepasa lamina propia T2 induracin mvil de pared no palpable luego pT2 hasta 1/2 capa muscular de RTU T3 induracin o masa que persiste luego de RTU pT3a toda la muscular propia pT3b grasa perivesical T4 tumor fijo o extendido a T4a prstata, tero, vagina y/o recto T4b pared pelviana o abdominal N0 sin ganglios N1 adenopata tumoral nica unilateral N2 adenopatas tumorales regionales mltiples y libres N3 adenopatas tumorales regionales mltiples fijas N4 adenopatas tumorales regionales y yuxtaregionales M0 sin metstasis M1a evidencia humoral de diseminacin M1b metstasis a distancia nica M1c metstasis mltiples en un rgano M1d metstasis diseminadas Sitios ms frecuentes de metstasis: Hgado, pulmn, hueso, etc. Estadio A Estadio B

TRATAMIENTO

1- Tumores superficiales (estado A o pT1, N0, M0 Ca in situ) a) Quirrgico conservador: Radical (T1 GIII) b) Quimioterapia endocavitaria: c) Inmunoterapia endocavitaria : RTU de Vejiga Cistectoma Parcial Cistoprostatectoma Radical con derivacin urinaria - Tiotepa Mitomicina - BCG - Interferon

2- Tumores infiltrantes (estadio B o pT2, pT3a con N0 y M0 ) a) Quirrgico con intencin curativa: Cistoprostatectoma radical con derivacin urinaria Derivaciones urinarias : (Asociadas a ciruga radical) - Ureterostoma cutnea - Ureteroileoneostoma (operacin de Bricker) - Ureterosigmoideostoma (operacin de Coffey) - Neovejigas ortotpicas con diferentes segmentos intestinales

b) Radioterapia: Externa c) Quimioterapia: por va parenteral ( cisplatino, metrotrexate, adriamicina y vincristina) 3- Tumores infiltrantes que se extienden fuera de la vejiga (estado C o pT3b en adelante y/o N+, M+)

Paliativo: a) Quirrgico: Cistectoma Radical Paliativa ( Hematuria, Bloqueo vesical por cogul persistentes) b) Radioterapia externa (hemosttica) c)Quimioterapia: por va parenteral (cisplatino, metrotrexate, adriamicina y ciclofosfamida) d) Tratamiento paliativo del dolor, Infecciones Asociadas. EVOLUCIN Y PRONOSTICO: A) Ca superficial.: Es pasible de tratamiento curativo , por lo tanto el pronstico es bueno. B) Ca invasor: En general tratamiento paliativo. Depender del grado de diferenciacin celular e infiltracin parietal y variedad histolgica, por lo que el pronstico ser reservado. Librado a su evolucin natural, la causa ms frecuente de muerte ser condicionada por la progresin local o a distancia del tumor, la insuficiencia renal y el sndrome de impregnacin neoplsica . LA OPORTUNIDAD DE LA CISTECTOMIA TOTAL SIEMPRE ES UN OBJETO DE CONTROVERSIA

SEGUIMIENTO: A) Ca Superficiales: Seguimiento-sintomtico y cada seis meses, durante 1 ao 1 control anual, durante 5 aos PAP en orina / UCFC Seguimiento-sintomtico Progresin local-distancia

B) Ca invasor: paliativo

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TUMORES RETROPERITONEALES
Clasificacin segn su origen I) Tumores primitivos Renales Suprarenales Pancreticos Conjuntivos B) No viscerales Nerviosos Vasculares Osteomusculares II Tumotres sistmicos Linfomas - Sarcomas - Hidatidosis. III Tumores secundarios De Testculo, Ovario, Utero, etc. Diagnstico Dada la multiplicidad etiolgica de las neoformaciones que pueden localizarse en el retroperitoneo, la sintomatologa clnica de cada una de ellas estar relacionada con su naturaleza, pudiendo presentarse como un sindrome paraneoplsico, endcrino, alrgico, etc., o simplemente revelarse por un cuadro compresivo secundario a la masa expansiva. Mtodos complementarios Los estudios por imgenes de mayor utilidad son : la Ecografa, el Urograma Excretor, la Tomografia Axial Computada. El uso de cada uno de ellos estar indicado teniendo en cuenta el costo-beneficio del mismo. El laboratorio de anlisis clnicos arrojar datos vinculados al presumible facto etiolgico. Tratamiento De acuerdo a su etiologa , teniendo siempre presente que la exploracin quirrgica ser quien nos permita en la mayora de los casos resolver, y/o confirmar presuncin diagnstica a travs del estudio anatomopatolgico de la pieza. Lipoma Fibroma Sarcoma Schwannoma Neurofibroma - Blastoma Aneurismas

A) Viscerales

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TUMORES DE TESTCULO
Generalidades Constituyen el 1 a 2 % de los tumores en el sexo masculino, con mayor incidencia a entre la segunda y cuarta dcada de la vida. Excepcionalmente son bilaterales. Toda masa testicular palpable deber considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario. Al tratarse de tumores germinales, puede por su totipotencialidad desarrollar espermatognesis (seminoma puro) o embriognesis (teratoma maduro, maligno, tumor de saco vitelino, ca embrionario), en este criterio de la totipotencialidad de la clula germinal se basa la clasificacin antomo-patologica. Etiopatogenia - Enfermedades infecciosas: Fiebre urliana. - Traumatismos: No se acepta su relacin con la aparicin de tumores, solo son reveladores de los mismos.. - Criptorqudia: Su etiopatogenia real es discutida, pero estadsticamente tienen ms posibilidades de padecer un tumor que un testiculo normal.( tambien testis tardiamente descendidos ). - Los Testculos atrficos: Aumentan tambien la posibilidad de desarrollar un tumor. - Predisposicin gentica (rden gentico). Clasificacin Anatomopatolgica 1-Primarios (95%) Tpico 1) Seminomatosos 40 % Anaplsico A) Germinales puros Espermatoctico (95%) Ca. Embrionario 2) No Seminomatosos Coriocarcinoma Teratomas Teratocarcinomas T. de saco vitelino (el mas agresivo) 3) Mixtos 40% Funcionantes No Funcionantes

B)- No Germinales (5 %)

Clulas de Leydig Clulas de Sertoli Quistes dermoides y fibromas (benignos)

2- Secundarios o Metastsicos (5%) : linfomas (ancianos), Enfermedades sistmicas, leucosis, de adenocarcinoma renal, prstata, etc. 3-Tumores de los anexos De Epididimo : Benigno: Tumor Adenomatoide. Maligno: Adenocarcinoma De las tnicas : Mesoteliomas Del cremaster y dartos : Rabdomiosarcomas

Los tumores del grupo Germinal no Seminomatoso son los de mayor agresividad, entre ellos el de peor pronstico es el Tumor de Saco Vitelino.
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Cuadro Clnico Manifestaciones locales: Cambios en la glndula como alteraciones de forma, tamao, consistencia, regularidad, peso. Los tumores de testculo no son dolorosos, salvo que se produzca hemorragia, necrosis o infarto intratumoral, pseudorquitis que no responde al tratamiento, puede simular un escroto agudo, pesadez testicular. Manifestaciones generales : Producida por metstasis a distancia, adenopatas supraclaviculares, dolor lumbar por adenopatas regionales o retroperitoneales. Ginecomastia, pseudopubertad precoz ( tumor de clulas de Leydig funcionante ), y en etapas avanzadas, deterioro del estado general. Diagnostico Anamnesis minuciosa. Examen fsico completo Laboratorio: Rutina Completa Marcadores biolgicos : deben solicitarse antes de la exploracin quirrgica. Alfa Feto Protena y la fraccion Beta de la Gonadotrofina Corinica Humana obtenidos por Radio Inmuno Ensayo (RIE), deben dosarse siempre. (se elevan en los no seminomatosos y en los seminomas anaplsicos).Se utilizan tambin para seguimiento. Estudios complementarios: Rx de trax: Pueden poner en evidencia metstasis pulmonares (imgenes de suelta de globos). Ecografa: Detecta formaciones nodulares en el parnquima. Los seminomatosos se presentan como ndulos hipoecoicos homogneos, mientras que los no seminomatosos suelen temer un patrn ecogrfico heterogneo, asociados, eventualmente, con hidrocele reaccional. Ecodoppler color: muestra hipervascularizacin ( vasos de neoformacin ) TAC o RMN: Toracoabdominopelviana con y sin contraste, nos permite evidenciar adenomegalias retroperitoneales y a distancia, metstasis en otros rganos como pulmn, hgado, etc. Ganglios retroperitoneales Primera Estacin ganglionar ( Grandes Vasos hasta diafragma)

Diagnsticos diferenciales Debe realizarse ante cualquier aumento de volumen escrotal. Hidrocele. Hematocele. Epididimitis y/o Orquitis. Torsin de cordn y de la Hidtide Traumticos Transiluminacin Negativa NO EFECTUAR PUNCIONES BIOPSIAS NI EMPLEAR LA VIA ESCROTAL

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Estadificacin Estadio I EstadioII Neoplasia limitada a la glndula Extensin a ganglios retroperitoneales lumboaorticos por debajo de del pedculo renal a) Invasin microscpica b) Invasin macroscpica a pequea masa c) Invasin macroscpica a gran masa Extensin a ganglios suprahiliares y/o a otros rganos ( mas frecuente pulmn ) a) Metstasis linfticas suprahiliares b) Metstasis viscerales. (por va hemtica: Hgado, pulmn, etc.) Estadificacin T.A.C. o R.M.N. abdominopelviana

Estadio III

Seguimiento

Marcadores biolgicos

Si los valores de los marcadores biolgicos se elevan luego de la orquiectomia, evidencian la existencia de metstasis. Diseminacin : Linftica ( excepto el Coriocarcinoma ) Tratamiento Criopreservacin Espermtica Prequirrgica Exploracin testicular por va inguinal con biopsia intraoperatoria de la lesin con ligadura previa del cordn Teniendo la presuncin diagnstica de tumor testicular y pedidos los marcadores biolgicos, sin prdida de tiempo se realiza elexamen prequirrgico y la exploracin quirrgica de la glndula por va inguinal. Durante la misma, se clampea transitoriamente el cordn espermtico como primer paso quirrgico y se enva muestra a anatoma patolgica para su estudio por congelacin. Anatoma Patolgica benigna, desclampeo del cordn, control de hemostasia y se aloja el testculo en la bolsa escrotal. Anatoma Patolgica maligna ectoma testicular con ligadura alta del cordn (orquidofuniculectoma ) Una vez confirmado el diagnstico anatomopatolgico de malignidad El tratamiento quirrgico inicial es la Ectoma

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Tratamiento adyuvante Tumor Seminomatoso (radiosensible) I a - II a: Se realiza radioterapia retroperitoneal homolateral. Tumor no seminomatosos (Radioresistentes) Ia y Iia: linfadenectoma retroperitoneal y/o poliquimioterapia. El seguimiento se realiza con Rx de torax, marcadores biolgicos y TAC abdominopelviana. No seminomatosos (todos) y Seminoma estadios IIb-c y IIIa-b : Se realiza quimioterapia. Si los marcadores biolgicos se negativizan, se realiza control. Si los marcadores continan positivos se contina con la quimioterapia. Si hay evidencia de masa tumoral se realiza rescate quirrgico. Seguimiento: Vigilancia no < a 5 aos. Marcadores biolgicos cada tres meses, con TAC cada 6 meses (por 3 o 4 aos). Controlar calidad espermatoctica ( post tratamiento quirrgico o radioterpico )

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TUMORES DE PENE
DEFINICIN Se denomina tumor de pene a toda proliferacin que se desarrolla en este rgano. Las verdaderas neoplasias de pene conforman un conjunto de enfermedades de escasa incidencia dentro de la patologa tumoral del hombre adulto , menos del 1% de los mismos Son principalmente tumores de piel. Es una enfermedad propia de las zonas subtropicales y hmedas y se asocian a niveles socio-culturales bajos y es patrimonio de los no circuncisos (excepto sarcomas y melanomas). CLASIFICACIN Histolgica Epiteliales Conectivos Poliblsticos Papilomas (condiloma acuminado) Tumor de Buschke Lowenstein (Papilomatosis florida) Molusco contagioso Leucoplasia Eritroplasia de Queyrat Enf. de Paget Enf. de Bowen Liquen Escleroatrfico Balanitis Xertica - Obliterante Epitelioma espinocelular Benignos Malignos Benignos Malignos Benignos Malignos Fibromas, angiomas, etc. Sarcomas Teratomas Teratocarcinomas Nevos Melanoma

Benignos Epiteliales (97%) Lesiones premalignas

Malignos Conectivos ( Tejido de Sostn ) Poliblsticos ( Diversos estratos Germinales ) Melanocticos ( Ectodermo Neural )

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LESIONES DE ALTO RIESGO ONCOLGICO (LESIONES PREMALIGNAS): 1- Leucoplasia: lesin blanquecina acartonada sobre glande o prepucio, ms frecuente en diabticos. 2: Eritroplasia de Queyrat: Lesin eritematosa, brillante lisa o aterciopelada, hmeda con contornos indurados, que localiza habitualmente en glande. Es la que con mayor frecuencia maligniza. Ms de un tercio desarrollan cncer de pene. 3- Enfermedad de Paget: Engrosamiento epidrmico con suave eritema, microulceraciones en forma de grietas, pruriginosas. 4- Enfermedad de Bowen: Placa eritematosa, indurada, ulcerada, costrosa, que afectas generalmente el cuerpo del pene, se considera Ca in situ de clulas escamosas. CARCINOMA DE PENE Es una neoplasia de baja incidencia excepto en frica, Asia y algunas regiones de Sudamrica. En Paraguay es el cncer genitourinario ms frecuente (7 - 8 %). Se observa a partir de la quinta dcada de la vida. Con mayor frecuencia en la sexta dcada de la vida, se asocias con la falta de higiene. Es desconocida en circuncidados al nacer. Se postula como teora la acumulacin de esmegma debajo del prepucio fimtico, que produce inflamacin crnica (carcinognicos, virus ?). El 99% corresponden a Ca epidermoide espinocelular. Son localmente agresivos. Clasificacin morfolgica Verrugoso o exoftico Infiltrante o endoftico Ulcerante

Diferenciados, Semidiferenciados Indiferenciados. Los sitios ms comunes de aparicin, en orden de frecuencia son: - Glande - Surco balanoprepucial - Prepucio (vaina interna) - Cuerpo de pene. Se inicia como placa indurada, indolora, rojiza, de carcter vegetante, pueden ulcerarse. Invade localmente y progresa por contigidad, progresa por trayectos linfticos . Puede haber infeccin sobreagregada, dando dolor, secrecin purulenta, edema, congestin. Por invasin uretral puede causar obstruccin al flujo de orina (rara). Los ganglios inguinales superficiales y en ocasiones profundos se afectan en un 80% de los casos. Metstasis a distancia en menos del 10% de los casos, y pueden afectar pulmones, hgado hueso y cerebro. Diagnstico: a) De lesin: Biopsias mltiples, diferidas mediante procedimiento quirrgico. Con ligadura preventiva de la base del pene b) De estadio Palpacin cuidadosa de regin inguinal bilateral TAC o RMN abdominopelviana Rx trax
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Segn su diferenciacin celular pueden ser:

Diagnstico diferencial: Chancro sifiltico: A) Contacto sexual sospechoso. Microscopa de fondo oscuro + / FTAbs + B) VDRL Cuantitativa positiva luego de 2-3 semanas C) Adenopatas satlite siempre presente Herpes simple: Cuadro lesional de vesculas en ramillete. Ardor y dolor local de tipo urente. Adenopatas satlites dolorososas. Enfermedad de Burchke Lowenstein: Diagnstico diferencial macroscpico imposible con el Ca verrugoso. Diagnstico histolgico exclusivamente. Puede coexistir con Ca verrugoso.

Clasificacin: T.N.M. (Estadificacin Clnica) Tx No puede valorarse T0 No evidencia del primario Tis In situ T1 Invade tejido conjuntivo subepitelial T2 invade cuerpo cavernoso o esponjoso T3 Invade uretra o prstata T4 Invade otras estructuras adyacentes Nx no puede valorarse N0 No MTS a linfticos regionales N1 Un solo ganglio inguinal superficial (unilateral) N2 Mltiples superficiales (bilateral) N3 Profundos.(fstulizados o fijos) N4 Yuxtarregionales (pelvianos) Mx No puede valorarse M0 Sin MTS a distancia M1 MTS a distancia. Diseminacin ganglionar: Los linfticos del glande drenan directamente en los gnglios inguinales profundos. El resto del pene drena a los ganglios inguinales superficiales, estos a los profundos y de all a los pelvianos y lumboarticos. Diseminacin hemtica Es muy poco frecuente Los sitios ms comunes de metstasis a distancia son: - Pulmn (suelta de globos en la Rx) - Cerebro - Hgado Evolucin natural Mueren dentro de los tres aos el 75 % de los afectados (evolucin sin tratamiento). El 95% muere dentro de los 5 aos (sin tratamiento).
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Supervivencia con tratamiento 50-70% a los tres aos Cuanto ms joven el paciente peor pronstico. Tratamiento 1- Tratamiento del T: Quirrgico de acuerdo a la extensin y localizacin y comprende: a) Postectoma ampliada (Ca localizado en prepucio sin adenopatas palpables) b) Penectoma parcial (Ca localizado en glande o surco balanoprepucial) c) Penectoma total con meato perineal d) Emasculacin (Penectoma + orquiectoma bilateral) 2 Tratamiento del N: a) N1 N2: ATB y ATF por va oral. Si las adenomegalias se modifican: observacin. En caso contrario: linfadenectoma ilioinguinal bilateral. b) En T2 o T3, sin importancia del N: Linfadenectoma ilioinguinal bilateral. c) N3 y/o N4: Tratamiento paliativo local y/o general. 3- Tratamientos optativos: a) Radioterapia local (radium, iridium, etc.) b) Quimioterapia sistmica (Bleromicina IV)

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CANCER DE URETRA
El cncer primario de uretra en el hombre es extremadamente infrecuente; existen slo aproximadamente 700 casos reportados en todo el mundo. El carcinoma de uretra en la mujer es todava ms inusual, cuando ocurre, se observa en mujeres de edad avanzada. En ambos, la etiologa es desconocida. La inflamacin, sin embargo, parece jugar un rol importante. Diagnstico El diagnstico se establece mediante biopsia de tejido uretral directa o biopsia transuretral. En cuanto a la histologa la mayora de los tumores son carcinomas de clulas escamosas. Tambin se observa carcinoma de clulas transicionales, adenocarcinomas y melanomas. Diagnstico diferencial: a- Carncula uretral. b- Ectropin de mucosa uretral. Estadificacin

La estadificacin se realiza mediante tomografa computada y/o resonancia abdmino pelviana con contraste. El centellograma seo corporal total tambin puede ser realizado en paciente sintomticos. En cuanto a la clasificacin, no existe un acuerdo en cuanto al cncer uretral femenino, mientras que en el cncer masculino, se utiliza el T. N. M (tumor, ganglios, metstasis). T.N.M.: Ta: Carcinoma NO invasivo Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor que invade el tejido conectivo. T2: Tumor que invade prstata, msculo periuretral o cuerpo esponjoso peneano. T3: Tumor que invade cuerpo cavernoso o + all de la cpsula prosttica. T4: Tumor que invade tejidos adyacentes. N0: NO invasin de ganglios regionales N+: Evidencia de metstasis regional linftica for regional M0: sin evidencias de metstasis M+: MTS a distancia. Tratamiento Uretrectoma total con derivacin urinaria suprapbica. En caso de invasin trigonal por parte del tumor, se deber realizar cistectoma radical con derivacin urinaria Ureteral. Radioterapia y Quimiterapia NO son efectivos en las dosis habituales

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Evolucin Son tumores de gran agresividad local y sistmica. En el sexo femenino cursan con destruccin del perin, con formacin de verdaderas cloacas con fstulas urogenitales e intestinales mltiples. MTS a distancia precoces.

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CNCER DE PRSTATA
EPIDEMIOLOGA:

Es la neoplasia ms frecuente en hombres de mas de 50 aos , aumentando su incidencia con la edad, siendo la segunda causa de muerte por cncer. Estadsticamente sobrepasa al cncer de pulmn y colon. Etiopatogenia: Se citan por lo menos 4 factores como causas posibles. - Influencias hormonales (Tumor andrgeno dependiente). - Predisposicin gentica + frec. en raza negra. - Factores ambientales y dietticos (dietas hipergrasas) - Agentes infecciosos. ANATOMA PATOLGICA:

El 99,9% de los Ca de prstata son adenocarcinomas originado en las clulas tubuloacinares. Casi todos son multicntricos. La mayora se originan en la zona perifrica prostatica . Se extiende localmente con invasin del plano seminal y el trgono. Las vas de diseminacin son linftica, venosa , perineural y por continuidad. CUADRO CLNICO:

En la actualidad la mayora de los pacientes con cncer de la prstata son detectados precozmente, por elevacin del P.S.A. o como hallazgo de un ndulo prosttico ecogrfico (con o sin relacin con el examen prosttico patolgico). La enfermedad extendida puede expresarse clnicamente 1 - Dolor seo por metstasis , dolor en el territorio del nervio obturador y pudendo, fracturas espontneas. 2 - Insuficiencia renal por invasin trigonal 3 - Hematuria 4 - Retencin aguda de orina 5 - - Impregnacin neoplsica 6 Linfedema y Priapismo ( por invasin linftica y venosa. Infrecuentes y tardo ) DIAGNSTICO:

Todo paciente debe ser evaluado inicialmente con un examen digital rectal (EDR) , PSA y ecografia prosttica, en la siguiente secuencia. PSA: Principal marcador tumoral para el cncer prosttico (gran utilidad en el diagnstico precoz y seguimiento). Sus valores normales son de 0 a 4 ng/ml Aumenta su sensibilidad con el dosaje de su fraccin libre de protenas. La relacin PSA libre \ PSA total es menor en los pacientes con CA prosttico. Valor normal > 16 %. Un PSA libre/PSA total < 16 % 60 % de posibilidad de Ca de Prstata

LA POSIBILIDAD DE CA AUMENTA A MEDIDA QUE EL PSA LIBRE DISMINUYE

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La muestra de sangre para dosar el P. S .A .debe alejarse temporalmente del tacto rectal, instrumentaciones, relaciones sexuales, procesos infecciosos, etc., para no modificar sus valores. Ecografa : Puede ser efctuada por va abdominal o transrectal. e identificar lesiones tumorales aun no palpables (ndulos generalmente hipoecognicos) Examen Digital Rectal (EDR):Tamao, consistencia, superficie, lmites, bordes. Podrn detectarse ndulos o masas extensas de consistencia duro-petrea (nudillo del dedo la mano) de superficie irregular y bordes imprecisos, los lmites dependern de la extensin del tumor y la invasin a rganos vecinos (vesculas seminales, vejiga). Diagnstico diferencial con prostatitis crnica, litiasis prosttica. Biopsia prosttica: La palpacin de un ndulo prosttico, el aumento del PSA (con descenso de su fraccin libre y cociente por debajo de 16) o una ecografia prosttica sospechosa (ndulo hipoecoico), obliga a su realizacin. Las vas ms utilizadas son la puncin prosttica transrectal o perineal ecodirigida, en los casos de ndulos no palpables. Score de Gleason ( patrn de malignidad histopatolgico) : Permite presumir agresividad tumoral. Resulta de la suma de los dos patrones celulares ms frecuentes, asignndole a cada uno un valor de 1 a 5. Si el patrn fuera nico, se duplica el mismo. Por ej.: Gleason 2 + 3 = 5 (hay dos patrones celulares) 4 + 4 = 8 (hay un solo patrn celular que se repite) 2 -3 Bien diferenciado 4 -7 Moderadamente diferenciado 8 - 10 Indiferenciado El Score de Gleason, tiene valor pronstico, por cuanto ms indiferenciado es el tumor, ms agresivo se convierte. ESTADIFICACIN:

Se realiza mediante: - Datos de laboratorio PSA + Relacin PSA Libre/PSA Total - T.A.C. abdominopelviana (invasin local , adenopatas y MTS viscerales) - Centellograma seo corporal total (rastreo de MTS). Se debe realizar diagnostico diferencial con traumatismos oseos Whitmore Jewet ESTADIO A A1 A2 HALLAZGO INCIDENTAL. TUMOR NO PALPABLE HALLAZGO HISTOLOGICO QUIRRGICO X COMPROMISO < DE 5% DE TEJIDO COMPROMISO > 5 % DE TEJIDO

RTU.

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B B1 B2 B3 C C1 C2

TUMOR PALPABLE LIMITADO A LA PROSTATA COMPROMISO DE LA DE UN LBULO PROSTATICO MAS DE LA DE UN LBULO PROSTATICO AMBOS LBULOS TUMOR EXTRACAPSULAR. LOCALMENTE AVANZADO COMPROMISO UNILATERAL EXTRACAPSULAR COMPROMISO BILATERAL EXTRACAPSULAR O COMPROMISODE VESCULAS SEMINALES, CUELLO VESICAL. TUMOR DISEMINADO PSA PERSISTENTE SIN METASTASIS DEMOSTRABLES MTS GANLIONARES MTS A DISTANCIA ( OSEAS ) REFRACTARIO A LA HORMONOTERAPIA

D D0 D1 D2 D3

CLINICAS

Clasificacin T.N.M. TX T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T3c T4 NX N0 N1 N2 N3 MX TUMOR LOCAL QUE NO PUEDE SER EVALUADO TUMOR NO PALPABLE HALLAZGO HISTOLOGICO QUIRURGICO. COMPROMISO < DE 5% DE TEJIDO X RTU COMPROMISO > 5 % DE TEJIDO X RTU TUMOR DIAGNOSTICADO POR AUMENTO DE PSA EXCLUSIVAMENTE TUMOR PALPABLE EN PROSTATA TUMOR LIMITADO A < DE LA MITAD DE UNO DE LOS LBULOS TUMOR QUE INVOLUCRA MAS DE LA MITAD DE UNO DE LOS LBULOS TUMOR QUE INVOLUCRA AMBOS LOBULOS TUMOR LOCALMENTE DISEMINADO DISEMINACIN UNILATERAL EXTRACAPSULAR BILATERAL EXTRACAPSULAR TUMOR QUR INVOLUCRA UNA DE LAS DOS VESICULAS SEMINALES TUMOR QUE INVADE AMBAS VESICULAS SEMINALES Y ESTRATOS ADYACENTES GANGLIO LOCORREGIONALES QUE NO PUEDEN EVALUADOS SIN COMPROMISO GANGLIONAR 1 GANGLIO<o= A 2 CM 1 GANGLIO > a 2 CM O MULTIPLE <o = A 5 CM GANGLIOS > A 5 CM NO SE PUEDEN EVALUAR MTS.
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SER

M0 M1

SIN MTS A DISTANCIA MTS A DISTANCIA A: GANGLIOS NO REGIONALES B: ESQUELETO C: OTROS SITIOS

Las localizaciones ms frecuente de las MTS a distancia son las oseas, y las linfticas

Expectativa de vida > 10 aos

PSA + TR + ETR

ETR Normal TR Normal PSA < 4 ng/ml

PSA e/ 4 - 10 ng/ml

ETR sospechosa TR sospechoso PSA (> 10 ng/ml)

PSAlibre + Cociente PSAlibre PSAtotal > 0,16 Evaluacin Anual < 0,16 Biopsia Prosttica

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I -Tratamiento para los Estadios iniciales : ( hasta T2 con N0 y M0) A)-Quirrgico: - Prstato-vesiculctomia radical con intencin curativa (pacientes con expectativa de vida mayor de 10 aos). B)- Terapia Radiante: con acelerador lineal (convencional o tridimensional). C)- Braquiterapia : (aplicacin intraprosttica con gua ecogrfica, tomogrfica o combinada de semillas radioactivas). Actualmente se preconiza la hormonoterapia (bloqueo hormonal completo) neoadyuvante. En teora esto disminuira el grado de Gleason y mejorara el terreno local para la ciruga. II- Tratamiento para los Estadios avanzados : ( a partir de T3 o N+ o M+) A)- Quirrgico : - La reseccin transuretral de la glndula con fines desobstructivos y para la obtencin de material de biopsia. Mantiene su vigencia en los estadios avanzados, en pacientes con obstrucin infravesical, debiendo continuar su tratamiento con alguno de los siguientes esquemas teraputicos. B)- Hormonoterapia: Bloqueo hormonal completo : (castracin qumica). Se utilizan: Bloqueantes andrognicos Perifricos + Bloqueantes centrales (Anlogos LHRH). Bloqueantes perifricos : Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida (no esteroides)- Acetato de ciproterona acetato de megestrol (esteroides) ,. Anlogos LHRH : (bloqueantes centrales). Leuprolide - Goserelin - Buserelin. Orquiectoma subalbuginea : (castracin quirrgica) + antiandrgenos, en aquellos que no responden al esquema 1 o por eleccin III) Ante el fracaso de los esquemas anteriores : A) - Estrogenoterapia (inhibicin LH + accin citosttica local). B) - Hipofisectoma por va transeptoesfenoidal. C)- Drogas de 2da lnea : Glucocorticoides, gestgenos, Estramustina, Ketoconazol, Suramina Aminoglutetimida. D) Quimioterapia antineoplasica convencional inespecifica. De pobres resultados. IV) SEGUIMIENTO

Post Prostatectoma Radical : Se realiza un anlisis de PSA trimestral por un ao, luego cuatrimestral el 2ao y luego en forma semestral, de por vida . Centellograma y T.A.C. Pacientes con bloqueo hormonal completo: Se realiza un anlisis de PSA trimestral y un centellograma seo anual.

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UROPATA OBSTRUCTIVA
Uropata Obstructiva Crnica Infravesical - Repercucin sobre el aparato urinario:
La Hipertrofia Prosttica Benigna es la causa ms frecuente en el establecimiento de la entidad fisiopatolgica conocida como obstruccin infravesical crnica (O.I.C.) cuadro comn a otras afecciones, tales como, estrechez de la uretra, esclerosis del cuello de la vejiga, discinergia vesicoesfintrica, fimosis puntiforme, entre las ms frecuentes. Para una mejor comprensin de la O.I.C., didcticamente la clasificaremos en: Obstruccin infravesical crnica Hipertrofia compensadora del detrusor R C Incompleta de orina / Residuo PM R C Incompleta de orina c/ distensin Insuficiencia Renal Crnica. Reflujos .

La progrecin de una etapa a otra no est condicionado temporalmente. Si no por el deterioro antomofuncional. 1a etapa: Hipertrofia compensadora del detrusor: El msculo vesical se hipertrofia (vejiga de esfuerzo, caracterstica de esta etapa) para que no quede residuo de orina con posterioridad al vaciado vesical , a fin de vencer la resistencia aumentada del tracto de salida, de comienzo insidioso. RECORDAR QUE: La miccin normal es conciente, voluntaria, satisfactoria, completa, pudiendo ser propuesta y pospuesta.

Fases de la miccin Largo o de Llenado Corto o de Vaciado

2da etapa: Retencin crnica incompleta de orina con residuo : El detrusor sufre crnicamente cambios estructurales relacionados con la hipertrofia del msculo liso descripta tales como : isquemia relativa y la consecuente fibrosis. Posteriormente se agota inestabilizndose, perdiendo capacidad de respuesta contrctil apareciendo como consecuencia de su ineficiencia , el residuo post- miccional. Se denomina incompleta, porque el paciente si bien presenta trastornos, mantiene la miccin. 3ra etapa: Retencin crnica incompleta de orina con distensin vesical Cuando el volumen de orina residual supera a la capacidad del rgano este se comienza a distender (el msculo liso tiene la capacidad de adaptarse a su contenido). Aparecer entonces la Miccin por Rebosamiento o Incontinencia de Orina por Rebosamiento ( I..O.REB.)
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Semiolgicamente puede palparse en el hipogastrio un tumor que corresponde a un gran globo vesical indoloro (signo este del compromiso propioceptivo del detrusor), que podr en etapas avanzadas llegar y hasta superar la altura del ombligo, y cuya palpacin no despierta deseo miccional como sera de suponer, percibiendo slo sensacin de hipogastrio ocupado . 4ta etapa: Insuficiencia Renal Crnica - Reflujos Por ltimo, si el compromiso estructural del musculo detrusor, compromete a la unin vsicoureteral originar reflujo. Inicialmente vsicoureteral y activo para luego establecerse vsicorrenal activo y pasivo con uronefrosis secundaria, establecindose insuficiencia renal, si el proceso que originariamente fue unilateral se convierte en bilateral. El reflujo Vesico-Renal no esta condicionado nunca por el aumento de la presin endo vesical solamente, sino por el deterioro anatmico-funcional de la unin ureterovesical y su mecanismo antirreflujo. Sntomas : Se los agrupa en obstructivos e irritativos, si bien en la practica ambos estn presentes, predominando alguno de ellos en cada etapa - Disminucin de fuerza y calibre del chorro miccional, - Disuria inicial/total (Por retardo en la apertura del cuello vesical) - Miccin intermitente (El detrusor no es capaz de mantener una contraccin sostenida ante una resistencia perifrica aumentada y constante) - Goteo postmiccional (Por incompetencia en el cierre crvico-esfinteriana) - Retencin aguda de orina (ver ret.ag.de orina). - Polaquiuria - Urgencia miccional - Ardor miccional - Piuria - Hematuria

Sntomas Obstructivos (Etapa de Vaciado) Sntomas Irritativos: (Etapa de llenado) Sntomas concomitantes:

La O.I.C. de cualquier etiologa se puede asociar a entidades clnicas tales como: infecciones urinarias, piuria, hematuria, litiasis vesical , tumores uroteliales, adenocarcinoma de prstata, etc. Una vez hecho el diagnstico de O.I.C. Tratamiento: Conducta ante un paciente con retencin crnica de orina (etapas II y III de la obstruccin infravesical crnica) 1-Derivacin urinaria mediante sonda vesical o en su defecto cistostma (ante la imposibilidad de colocar una sonda vesical por las causas antes mencionadas.) 2- Vaciado lento y paulatino de la vejiga (a ritmo diurtico normal) para evitar la hemorragia ex-vacuo, y los trastornos hidro electrolticos. Razn por la cual el paciente debe ser internado.
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debe investigarse el factor etiolgico.

3- Cobertura antibitica. 4- Estudio urolgico completo del paciente . Buscar Etiologa 5 -Si existe distensin de la va urinaria , y/o signos de insuficiencia renal secundario se debe aguardar con sonda uretral permanente a su recuperacin , para recin despus proceder al tratamiento Quirrgico (el aparato urinario se recupera total o parcialmente en un perodo que oscila entre 30 a 90 das).

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ADENOMA DE LA PRSTATA O HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

El Adenoma de la Prostata es el tumor benigno del aparato urinario masculino ms frecuente despus de los 45 aos de edad, aumentando progresivamente con la misma. De naturaleza benigna producto de un aumento del tamao y del nmero de los componentes histolgicos de la glndula condiciona cambios anatomofuncionales en la va urinaria ( O.I.C. ) de establecimiento lento e insidioso. Etiolgicamente, aunque incirta, se vincula: declinacin hormonal relacionada con la edad, dieta, factores genticos, etc. Actualmente se actribuye como importante factor etiolgico a la accin de una enzima de accin intraglandular (5 alfa Reductasa ) que transforma la Testosterona Libre en DiHidroTestosterona ( DHT ), a la que se le adjudica la propiedad de producir aumento de las clulas epiteliales de los acinos glandulares y proliferacin estromal simultneamente. Diagnostico: Anamnesis ( signos y sntomas ) Ver en captulo Grandes Sndromes y en Obstruccin Ifravesical Crnica Exmen Fsico Exmenes Complementarios Examen fsico: Exmen Semiolgico completo: evaluar: - Hipogastrio: El que podr presentarse normal u ocupado ( globo vesical ) mate a la percusin Pequeo y doloroso (retencin aguda) Globo vesical Voluminoso e indoloro (retencin crnica) Tacto rectal: En la cara anterior del recto protuir hacia su luz, la prstata aumentada de tamao, con pared rectal que desliza por encima de su superficie. Lisa, Indolora Bordes netos elstica (consistencia semejante al cartlago nasal ) Bilobulado ( separados por un surco medio )

Caracteres semiolgicos de la Hipertrofia Prosttica Benigna

Exmenes Complementarios: Exmenes de laboratorio: Sern inespecficos hasta etapas tardas respecto de la Funcin Renal. PSA: Es de esperar cifras por debajo de 4 ng/ml a los 60 aos para + de 100 gr de volmen prosttico. Con una espcetativa de elevacin anual del antgeno de 0,5 ng/ml despues de los 70 aos.
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Ecografia vsico Prosttica por va abdominal, si bien es mas precisa por va transrectal. Informar sobre volmen, morfologa (lob medio), estructura de la glndula (Ndulo) Espesor de la pared vesical, patologas vesicales asociadas (Lito, Plipo,etc) Evaluacin de Residuo PostMiccional Urograma excretor: En las etapas iniciales de la Uropata obstructiva, no mostrar imgenes significativas, si bien mas tardamente se podr encontrar vejiga de lucha o esfuerzo, presumida por el engrosamiento de la pared, con elevacin del piso de la misma, urteres en anzuelo. Tardiamente podrn observarse distintos grados de uronefrosis uni o bi lateral pudiendo hallarse una anulacin funcional renal. La cistografa post miccional permite evaluar el residuo vesical, adems de presumir la presencia de litiasis o divertculo vesical. Uretrocistofibroscopa: Util para evaluar el estado de la uretra, tamao de la prstata, existencia o no de lbulo medio, estado de la mucosa vesical ( celdas, columnas, divertculos ) existencia de litos o tumores. De utilidad para evaluar va de abordaje (distancia veru-cuello). Estudio Urodinmico completo: Solo se relaizar en caso de duda diagnstica, no as la flujometra urinaria que mostrar un Perfil que har presumir obstruccin infla vesical. (flujo bajo con curva plana ). Perfil Urodinmico de Obstruccin Infravesical con detrusor competente. Alta presin endovesical con flujo miccional bajo Diagnsticos diferenciales: - Prostatitis crnica - Adenocarcinoma de la prstata. Tratamiento: Certeza por Biopsia

1) Farmacolgico 2) Quirrgico

1) Farmacolgico: ( Etapas iniciales Paciente joven con escasos sntomas ) A) Fitoterapia.: Descongestivos Prostticos:Serenoa Repens, Pygeum Africanus, etc. B) Bloqueantes Alfa-1 adrenrgicos. Favorecen la apertura del cuello vesical :Terazosina, Doxazosina, Tamsulosina, etc. C) Inhibidores de la 5 alfa reductasa (conversin perifrica de dihidrotestosterona) :Finasteride. D) Gestgenos: Oxendolona 2) Quirrgicos : ( Adenomectoma Prosttica ) Se realiza solo la adenomectoma prosttica, es decir, la cpsula prosttica (prostta verdadera) es respetada, esto explica las recidivas y la posible aparicin de neoplasias con posterioridad al tratamiento quirrgico de un adenoma. A) Reseccin trasureteral del adenoma de prstata. Adenoma pequeos, cervicoprosttico.
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B) Adenomectoma prosttica a cielo abierto : por va transvesical, retropbica y perineal. Indicaciones : Pacientes que no responden clnicamente al Tratamiento Farmacolgico. En sntesis, el adenoma de la prstata se trata quirrgicamente si es que afecta a la calidad de vida ( polaquiuria, disuria, etc. ) o si se acompaa de cuadro de Uropata Obstructiva.

Pacientes que no pueden ser tratados quirrgicamente

Sonda vesical a permanencia Prtesis metlicas de expansin espiraladas ( Stent endouretrales ) Cistostoma definitiva

Retencion aguda de orina

Definicin: Episodio agudo caracterizado por intenso deseo miccionl e imposibilidad de evacuacin vesical. Que puede presentarse en cualquier momento de la evolucin natural de un adenoma prosttico, como consecuencia de un proceso inflamatorio sobreagregado al adenoma ( adenomitis ), que rompe el equilibrio funcional (vesico-resistencia) del atracto de salida.. Otras causas de retencin aguda: Farmacolgica: Efedrina Pseudoefedrina, Fenilpropanolamina Postciruga pelviana: ginecolgica u obstetrica (edema postquirrgico) En la mujer anciana pensar en bolo fecal.

Diagnstico diferencial con anuria: Antecedente traumtico, insuficiencia renal, clico Globo vesical ( ) Deseo miccional ausente Cateterismo vesical negativo Tratamiento: 1) Derivasin Urinaria urgente: Sonda Vesical imposibilidad de colocacin ( estrechez de uretra, falsa va, etc.) Cistostoma Puncin A cielo Abierto

2) Cobertura: antispticos y antibiticos 3) Diagnstico etiolgico Decidir conducta de acuerdo al mismo.

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UROGINECOLOGIA
CARUNCULA URETRAL DEFINICION: Tumor vascular benigno, friable, de color rojo que afecta el labio posterior del meato uretral externo. Se observa en mujeres postmenopausicas. CUADRO CLINICO: Disuria, Dispareumia y Sangrado. MORFOLOGIA : Masa roja, ssil o pediculada , sensible y friable. DIAGNOSTICO: Clnico y anatomopatolgico: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ca de uretra , ectoprion TRATAMIENTO: Quirrgica ECTROPION DE URETRA DEFINICIN: Es la eversin de un manguito de la cubierta epitelial de la uretra hacia el exterior ETIOLOGA: a) Congnito; B) Adquirido: Hipoestrogenismo DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Carncula TRATAMIENTO: Estrgenos locales FSTULAS UROGENITALES DEFINICIN

Comunicacin permanente entre el aparato urinario y el genital femenino, con perdida de orina, en forma involuntaria por vagina. CLASIFICACION Vesicales Ureterales Uretrales CAUSAS Vesico-uterina Vesico-vaginal (ms frecuente) Ureterovaginales Uretro- vaginales

1) Quirrgicas : ginecolgicas - histerectomas, correccin de prolapsos etc., siendo estas, la etiologas mas frecuentes en nuestro medio.
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2) Obsttricas : partos muy prolongados, apoyo de la cabeza fetal, sobre la pared vaginal y la vejiga, comprimidas contra el hueso pubiano. 3) Neoplsicas: invasin de un C:A de cuello uterino. 4) Actnicas: iatrognicas, radiaciones externas o intracavitarias (radium intracervical). 5) Traumticas: fracturas de huesos pelvianos, heridas perforantes de bala o arma blanca, por va perineal o hipogstrica. 6) Por cuerpos extraos: como pesarios u otros dispositivos similares utilizados por tiempo prolongado (excepcionales). DIAGNOSTICO: Basado en un cuidadoso interrogatorio, examen fsico y estudios complementarios. - Antecedentes quirurgicos-ginecolgicos u obsttricos recientes ,tratamientos radiantes , traumatismos, etc. - Comienzo y magnitud de la perdida de orina Examen fsico: constatar perdida de orina por vagina. Examen ginecologico: especuloscopa. Test de Booney. Piedra fundamental en el diagnostico y el D.D Laboratorio: evaluar funcin renal. Urocultivo Estudios por Imgnenes: - Ecografa renal y vesical: ectasia ureteropielocalicial. - Urograma excretor: evalua funcionalidad renal, indemnidad ureteral, nivel y magnitud de lesin (fstula ureterovaginal). - Cistograma: pasaje de orina a vagina (fstula vesicovaginal). - Cistografa por releno y cistouretrografa miccional control T.V. (Radioscopia) y video: Evalua escape de contrraste. ( en fstulas vesicovaginales ) - Histerosalpingografa: ( fstulas vesicouterinas )

- Uretrocistofibroscopa: Ubicacin del orificio fistuloso y el estado trfico de sus bordes, en las vesicovaginales,su relacin con los meatos ureterales y el cuello vesical. Lesin nica o mltiple, alta o baja, y evaluar el estado del resto de la mucosa vesical. Tcnica del azul de metileno , instilado en la vejiga, aparecer en las Ve-VA en vagina Tacto vaginal : muy til simultneo al exmen endoscpico. Facilita localizacin, el estado del plano y el tabique vesico-vaginal. En grandes fstulas Ve-Va.:el dedo pasa a vejiga Diagnostico diferencial: Incontinencia de orina Ureter ectopico TRATAMIENTO: Tratamiento Quirrgico
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Ante las pequeas y recientes fstulas vesico y urterovaginales se puede intentar su cierre espontneo, mediante la colocacin de una sonda vesical o cateter ureteral permanentea por un perodo no menor a 30 das. En fstulas Vesicovaginales recientes. Esperar entre 60 a 90 das para su correccin quirrgica, instituyendo tratamiento antibacteriano, estrogenoterapia, antiinflamatorio a fin de mejorar las condiciones tisulares y aguardar el autosecuestro de los tejidos desvitalizados a fin de definir los bordes sanos del orificio fistuloso. En las ureterales reimplantar el ureter en la vejiga con tcnica antireflujo. Las fstulas uretrovaginales se abordan siempre por va vaginal Las Vesicovaginales, Ureterovaginales y Vesicouterinas por va vaginal o abdominal con distintas tcnicas. INCONTINENCIA DE ORINA DEFINICIN: Es la perdida involuntaria de orina por la uretra. CLASIFICACIN:

La Sociedad Internacional de la Continencia clasifica a la Incontinencia en: A) INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO (I.O.E) B) INCONTINENCIA DE ORINA DE URGENCIA (I.O.U.M) C) INCONTINENCIA DE ORINA POR REBOSAMIENTO (I. O. REBO) D) INCONTINENCIA DE ORINA REFLEJA (I.O.REF) E) INCONTINENCIA DE ORINA MIXTA (I.O.M.) I.O.E. Perdida involuntaria, con detrusor normal o sin deseo miccional (por alteracin d la esttica vesico-uretral ). MOTORA SENSITIVA Hiperactividad del detrusor por Hipersensibilidad vesical sin contracciones contracciones no inhibidas. Cistitis NO inhibidas agudas y crnicas (Intersticial, etc.) NEUROGENICA MIOGENICAS Hipotona atona del detrusor por vejiga Obstruccin de uretra o cuello con neurognica distensin crnica infravesical Secundaria a lesiones neurolgicas suprasacrales. Hiperrreflexia del detrusor. La asociacin mas frecuente consiste en IOE + IOUM

I.O.U.M.

I.O. REBO. I.O.REFLEJA I.O.M.

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A) INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO DEFINICIN: Es la perdida de orina por la uretra, en forma involuntaria, que ocurre sincrnicamente con un esfuerzo. El detrusor conserva su funcin inalterada. Debemos diferenciarla de la prdida de orina extrauretral (falsa incontinencia) que ocurre por causas congnitas (abocamiento ureteral ectpico), o adquiridas (fstulas urogenitales). Tambin debemos hacer diagnstico diferencial con los otros tipos de incontinencia. FISIOPATOLOGIA: Caractersticas anatmicas del piso de la pelvis, propias del sexo femenino, como: hendidura genital brecha en piso pelviano La convierten en menos poderosa que en el hombre Los msculos que participan de la continencia, son fundamentalmente las porciones internas ( mdiales) de ambos elevadores del ano, que comprimen el tramo inicial de la uretra. Las porciones externas y los isquiococcigeos que completan el piso muscular de la pelvis a los lados y atrs, nada tienen que ver con la continencia de orina. Las fascias endopelvicas junto con la hoja inferior de la aponeurosis perineal media, sobre la cual apoyan los msculos antes mencionados, son fundamentales en la esttica correcta del cuello vesical y la uretra proximal, los que en condiciones normales, son totalmente intraplvicos. Las fibras elsticas del cuello vesical y del tramo inicial de la uretra , y la presencia de un lecho vascular turgente en la mucosa de la uretra, sustentado por un correcto trofismo estrogenico, aportaran una adecuada coartacin de las paredes de la zona cervico-uretral ( resistencia uretral ). Si existe dficit hormonal, generalmente postmenopusico, antecedentes de embarazos y partos mltiples, obesidad, y cirugas transperineales , sinfisiotomas, episiotomias, puede producirse la perdida de la eficacia muscular, la resistencia de las fascias y dems estructuras locales que configuran lo que se suele llamar resistencia uretral . La flaccidez resultante de estos cambios, condicionan un descenso de la regin vesico-uretral . Estando la paciente en posicin de pie, se borra el ngulo normal entre el piso vesical y el comienzo de la uretra, haciendo que se embudize. Los aumentos de presin intraabdominal (que se producen con la tos, estornudo y esfuerzos) se transmiten a la cpula vesical, a su base y a la uretra proximal; y por lo tanto no se producen gradientes diferenciales de presin, que provoquen emisin pasiva de orina.

El descenso de la zona vesicouretral mala transmisin de las presiones intraabdominales, con el consecuente escape de orina ( I.O.E.) ante cualquier aumento sbito de presin, estando la paciente de pi o acostada. Ante mayor flaccidez de la regin Ortostatica incremento de la sintomatologa Incontinencia

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DIAGNOSTICO: El mismo se basar en : 1) La anamnesis 2) El examen fsico 3) Los estudios complementarios (laboratorio, radiolgicos, estudio endoscpico y urodinmico). Anamnesis: En la misma es importante recabar datos, sobre antecedentes obsttricos y ginecolgicos (intervenciones, menopausia, etc.), evaluar el trastorno social, que le ocasiona este sntoma, cantidad de paos utilizados por da, peso y edad de la paciente, frecuencia y ritmo miccional, si existe deseo miccional intenso previo a la perdida de orina (diagnstico diferencial con miccin imperiosa), etc. Examen fsico: Uroginecolgico : debe descartarse la existencia de prolapso genital, histero, recto, uretro y cistocele y /o formas combinadas. Se deber comprobar el escape de orina por uretra asociado a un esfuerzo, para lo cual, se solicitara a la paciente que tosa o haga esfuerzo abdominal en posicin acostada y de pie con vejiga llena. Test de Booney Consiste en: 1) Se invita a la paciente a que realice una miccin lo ms completa posible. A continuacin se realiza medicin de residuo postmiccional y se llena la vejiga con un volumen de solucin fisiolgica conocido. 2) Elevar y reintroducir el fondo de saco vesicouterino para corregir la posicin de la unin vesicouretral. 3) Colocar el dedo ndice y el medio a ambos lados del cuello vesical y la uretra, evitando la compresin de la misma. 4) Manteniendo la correccin, se indicar a la paciente que realice esfuerzos como el de toser . 5) Se constatar si con la correccin efectuada, no se produce la perdida de orina con el esfuerzo. Esta maniobra se debe realizar, en posicin acostada y de pie. 25 a 75 % de los casos de I.O.E. 25% de las I.O.E Laboratorio: Anlisis clnicos de rutina Urocultivo y antibiograma. ( Descartar infeccin urinaria ) Radiolgicos: Deben ser solicitados :
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prolapso genital. I.O.U

inestabilidad vesical

Urograma Excretor, con Cistograma acostada y de pie, sin y con esfuerzo abdominal, de frente y en oblicua y Cistograma post miccional. Cistografia por relleno y Cistouretrografia Miccional con control Radioscpico y video, acostada y de pie, sin y con esfuerzo abdominal y miccional de frente y oblicua, y stop test. Descartar: cistocele, patologas uretrales , disfuncin vesicoesfintrica, etc. Uretrocistofibroscopa: Descartar Estrechez de uretra, divertculos, litiasis vesical, neoformaciones , estado de la mucosa vesical (trabeculaciones vesicales,cistitis intersticial, implantacin de los meatos ureterales, etc.). Estudio urodinmico: I.O.E. genuina y descartar su asociacin con los otros tipos de Es el estudio fundamental para incontinencias de orina. 25% de las I.O.E. se asocian a inestabilidad vesical y pueden empaar el resultado del tratamiento de una I.O.E. TRATAMIENTO: La eleccin del tratamiento estar relacionada con la magnitud del sntoma. En base a este parmetro el mismo puede ser: mdico o quirrgico. El tratamiento medico, esta indicado en casos leves. El mismo se basa en: 1) Aumentar la resistencia uretral en base a: Uso de drogas Alfaestimulantes, que aumentan la resistencia uretral, actuando sobre los receptores alfaadrenrgicos, ubicados en cuello vesical y uretra. Se utilizan efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamida, etc.. Contraindicaciones (hipertensin arterial, insuficiencia coronaria, etc.) y/o a sus efectos colaterales. Mejorar el trofismo uretral : estrgenos por va general o local Contraindicacin : Patologa Mamaria 2) Inestabilidad vesical asociada (I.O.Mixta): Anticolinrgicos. 3) Disminuir la presin intraabdominal en las pacientes obesas. ( Rgimen diettico ). 4) Ejercicios de contraccin y relajacin de la musculatura del piso pelviano, varias series de los mismos al da. (Ejercicios de Kegel, 1949). 5) Electroestimulacin: De los msculos pelvianos, mediante electrodos aplicados en la vagina, en sesiones peridicas de 20 a 25 minutos de duracin. 6) Bioretroalimentacion o Biofeedback : Requiere de aparatologa compleja (Perinometro) y personal entrenado en su uso, en nuestro medio so de utiliza.
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El tratamiento quirrgico: A) Incontinencia de orina de esfuerzo genuina que altere la calidad de vida de la paciente. B) Fracaso del tratamiento mdico: Asegurar previamente Objetivo quirrgico es complacencia, estabilidad y capacidad vesical. restituir a su posicin intraabdominal al carrefour vesicouretral.

Vas de Abordaje: 1) Va vaginal, (colporrafia anterior), Colposuspensin 2) Va abdominal ( Op. de Marshall-Marchetti y Krantz, Op. de Bursh, etc.) 3) Va combinada vaginal y abdominal ( Op. de Pereira, Stamey. Op. de Raz, etc.). 4) Esfnteres artificiales. 5) Inyecciones submucosas subcervicales endoscpicas de tefln o colgeno. 6) Slings ( colposuspencin ) (TVT, mallas, etc.) Fracaso quirrgico atribuir a: error en el diagnostico diferencial, omitir inestabilidad vesical, vejiga hiperactiva, prolapso, retencin crnica, I.O.Reb., Excepcionalmente tcnica defectuosa

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REPERCUSIN UROLOGICA DE LOS TUMORES GINECOLOGICOS.

Los tumores ginecolgicos pueden ser causa de fstulas, uropatias obstructivas (Uronefrosis) secundarias a compresiones locales, infiltracin tumoral (pelvis congelada) o fibrosis reaccional, pudiendo provocar: anulacin funcional de rin, anuria y/o insuficiencia renal. CLNICA:

La obstruccin ureteral, puede ser un hallazgo ocasional, por estudio ecogrfico o tomogrfico en un control de la enfermedad de base, o por presentar sntomas o signos de la misma (sindrome febril, dolor lumbar, hematuria, insuficiencia renal , oligoanuria, etc). La eventual infeccin urinaria agrega sntomas al cuadro obstructivo. DIAGNOSTICO:

Anamnesis Exmen clnico uroginecolgico. Evaluar progresin de enfermedad neoplsica. Estudios complementarios (Laboratorio, ecografas, urograma excretor, TAC, estudio endoscopio). TRATAMIENTO: Interna o Externa.

Derivacin urinaria

Interna colocacin endoscpica de catteres ureterales doble jota a permanencia De no ser posible Derivacin Urinaria Externa Nefrostoma Percutnea A cielo abierto Ureterostoma cutnea

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UROPEDIATRA
La consulta urolgica peditrica se debe, en un porcentaje muy alto a infecciones urinarias y a defectos congnitos del tracto urogenital, generalmente asociados. Los sntomas en el nio son inespecficos y se manifiestan por: llanto, fiebre, inapetencia, dolor abdominal difuso, alteraciones del crecimiento y aprendizaje, etc. INFECCIN URINARIA EN EL NIO Etiologa Los grmenes mas comunes son gram negativos de la familia de las enterobacterias y el preponderante es la E. coli. Toda sospecha de infeccin urinaria en un nio deber ser estudiada hasta determinar la causa. Factores predisponentes Los factores predisponentes son todos aquellos que se comportan como un obstculo al flujo normal de orina desde el rin hacia la vejiga y desde esta hacia el exterior. Patologa congnita De unin pieloureteral Del ureter De unin uretero-vesical Hidronefrosis congnita Estenosis ureterales Ureterocele infantil Ureterohidronefrosis Reflujo vesicoureteral De la vejiga De la uretra Vejiga neurognica Vlvulas de uretra posterior Estenosis congnita de uretra En gral en los nios, causas traumticas

Patologa adquirida

HIDRONEFROSIS CONGNITA Definicin: Es la dilatacin de la pelvis y clices renales. Puede ser uni o bilateral Etiopatognia: Causas intrnsecas: Estenosis de la unin pieloureteral Acalasia de la unin pieloureteral ` Causas extrnsecas: Compresin de la unin pieloureteral por vaso polar
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Clnica: Asintomtico o Infeccin urinaria y/o insuficiencia renal Diagnstico: Ecografa pre o post natal: dilatacin de las cavidades renales (clices y pelvis) Urograma excretor: Dilatacin y deformacin de las cavidades renales sin pasaje del medio de contraste (o pasaje enlentecido) hacia el urter. Descartar siempre Reflujo vesicoureteral (Cistouretrografa miccional) Estudios complementarios: Laboratorio: Centellograma: Radiorrenograma: Tratamiento: Temporario: derivacin urinaria Pielostoma (abocamiento de la pelvis renal al exterior) Definitivo: Pieloplasta (plstica de la unin pieloureteral) Nefrectoma si la funcin renal es menor del 10 % por centellograma Urocultivo ( recoleccin al acecho o por puncin suprapbica) Funcin renal: Urea, Creatinina Porcentaje de captacin del radiofrmaco (funcin) Curva acumulativa o enlentecimiento de la fase excretora

URETEROHIDRONEFROSIS Definicin: Es la dilatacin de la va urinaria por encima de la unin ureterovesical. Puede ser uni o bilateral. Etiologa: Estenosis de la unin uretero vesical Clnica: Asintomtico o infecciones urinarias y/o insuficiencia renal Diagnstico: Ecografa pre y postnatal: Dilatacin ureteropielocalicial Urograma excretor : Dilatacin ureteropielocalicial + hallazgos (doble sistema, ureterocele, etc.) Cistouretrografa miccional: Descartar siempre Reflujo vesicoureteral
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Diagnostico diferencial: Reflujo vesico- ureteral megaureter Estudios complementarios: Laboratorio: Urocultivo ( recoleccin al acecho o por puncin suprapbica) Funcin renal: Urea, Creatinina Centellograma: Porcentaje de capatacin del radiofrmaco (funcin) Radiorrenograma: curva acumulativa o enlentecimiento de la fase excretora Tratamiento: Temporario: Derivacin urinaria: Ureterostoma (abocamiento del urter al exterior). Definitivo: Reimplante uretero-vesical. Nefrectoma si la funcin renal es menor del 10 % URETEROCELE CONGNITO Definicin: Es la dilatacin en globo del URETER submucoso en su extremo distal . En las nias puede producir un prolapso a travs de la uretra. No siempre acta como factor obstructivo y puede cursar asintomtico toda la vida. Suele asociarse a doble sistema completo(duplicacin de la va excretora) Clnica: Asintomtico. Infecciones urinarias. Clicos renales. Litiasis en el ureterocele. Insuficiencia renal (infrecuente). Diagnstico: Ecografa: Puede verse imgen redondeada intravesical en la regin trigonal Urograma excretor: Lo caracterstico es el urter en cabeza de cobra que se observa mejor en la placa de cistografa postmiccional. Suele asociarse con doble sistema homolateral Cistouretrografa: en la fase retrograda puede verse una falta de relleno de forma redondeada, puede acompaarse de reflujo. Cistoscopa: Se evidencia, bajo visin directa la dilatacin del urter terminal protruyendo en la cavidad vesical.
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Tratamiento: Endoscpico: reseccin de la cpula del ureterocele. Complicacin: reflujo. A cielo abierto: Reseccin del ureterocele, heminefroureterectomia (doble sistema no funcionante), y reimplante vesico- ureteral.

REFLUJO VESICOURETERAL Es ms frecuente en las nias (3:1) y es una de las patologas que ms frecuentemente provocan infeccin urinaria en la niez Etiologa: Incompetencia de la unin ureterovesical. Clnica: Infeccin urinaria recidivante (ver captulo de infecciones urinarias inespecficas) insuficiencia renal (en algunos casos) Diagnstico: Ecografa (signos indirectos) dilatacin del rbol urinario (segn el grado) Cistouretrografa miccional: permite clasificar al reflujo en 5 grados - Grado I : el contraste asciende solo al tramo inf. del urter - Grado II: se llena el urter pelvis y clices - Grado III: Idem II ms dilatacin calicial leve - Grado IV: dilatacin pielocalicial y urter tortuoso. - Grado V: ureterohidronefrosis con deformacin de los clices y funcin alterada. . Estudios complementarios: Laboratorio: Urocultivo ( recoleccin al acecho o por puncin suprapbica) Funcin renal: Urea, Creatinina Centellograma: Porcentaje de captacin del radiofrmaco (funcin) Tratamiento: Mdico: Quirrgico: - Profilaxis antibitica (nitrofurantoina, cotrimoxazol, cefalosporinas de primera generacin) y observacin - Reimplante vesicoureteral, si fracasa el tto mdico (reinfecciones), si esta asociado a ureterocele si progresa el grado de reflujo si la funcin renal homolateral es > 10%
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- Nefrectoma, si la funcin renal homolateral es < 10% Seguimiento Urocultivo mensual Ecografa trimestral durante la profilaxis antibitica y en el postoperatorio mediato. Cistouretrografa anual durante la profilaxis antibitica y de control postquirrgico. ESTENOSIS CONGNITA DE LA URETRA Pueden ubicarse en cualquier sector de la uretra con extensin y repercusin clnica variable. El tratamiento puede ser desde simples dilataciones hasta uretroplastas. El sector ms frecuentemente afectado es el meato uretral externo, lo que se corrige con meatotoma o meatoplasta. VLVULAS DE URETRA POSTERIOR Definicin: Repliegues mucosos en la porcin prosttica de la uretra. Pueden producir trastornos gravsimos en el tracto urinario superior: - Reflujo vesico-ureteral - Ureterohidronefrosis bilateral - Infecciones urinarias (hasta sepsis) - Insuficiencia renal. Diagnstico Ecografa pre o postnatal: Oligoamnios en la madre (prenatal), dilatacin del rbol urinario superior bilateral, vejiga de paredes engrosadas. Cistouretrografa miccional: Las vlvulas no se observan en la retrograda, se observa un stop a la salida de la orina en la uretra posterior, en la fase miccional. Tratamiento Preventivo: derivacin urinaria: cistostoma indirecta (intrauterina, por puncin) cistostoma a cielo abierto Definitivo: reseccin endoscpica de las vlvulas uretrales OTRAS PATOLOGAS DE LA INFANCIA Malformaciones vesicales

Extrofias Se deben a un defecto de cierre en la formacin de la pared abdominal inferior en la etapa embrionaria. Suelen afectarse conjuntamente la vejiga, uretra y genitales externos (epispadias). Extrofia de cloaca: El defecto de formacin de la pared se produce antes de la separacin urointestinal. Quedan expuestos, as, el tracto urinario inferior y el recto.
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Generalmente padecen incontinencia doble. El tratamiento es muy complejo, comenzando con una derivacin urinaria e intestinal y la reseccin de la placa de extrofia. Luego se intenta la reconstruccin plstica. Extrofia vesical: Hay una ausencia de la pared inferior del abdomen, la pared anterior de la vejiga y malformaciones genitales concomitantes. Se acompaa habitualmente de disyuncin de la snfisis del pubis y rotacin externa de las articulaciones coxofemorales. En los varones el pene se encuentra hendido con el canal uretral abierto. Los cuerpos cavernosos estn separados, lo que compromete el desarrollo del pene. El tratamiento se efecta lo antes posible intentando cerrar la pared anterior vesical. En forma diferida se tratar la continencia, los trastornos ortopdicos (casi siempre asociados) y la esttica de la pared abdominal y genitales. Malformaciones genitales masculinas

A. Hipospadias El meato uretral est situado en cualquier lugar de la cara ventral del pene en los nios, o retrovestibular (vaginal) en las nias. Las perineales, se asocian frecuentemente con escroto bfido, testculos retenidos intraabdominales y ambigedad sexual. En las peneanas siempre existen malformaciones asociadas: ausencia de prepucio ventral, exceso de prepucio dorsal, pene corvo etc. En otros casos se observa snfisis o transposicin penoescrotal. En las nias es mucho menos frecuente pero habitualmente son incontinentes. El tratamiento es quirrgico. B. Epispadias: El meato desemboca en la cara dorsal del pene. Las que son incontinentes tienen un origen embriolgico similar a las extrofias, con las que se asocian, y se limitan al cuello vesical y uretra posterior. Las continentes se ubican a nivel balnico, mediopeneano o proximales. La correccin es siempre quirrgica. C. Fimosis y adherencias balanoprepuciales (ver captulo de patologa penoescrotal) Es la patologa ms frecuente en los nios. No deben confundirse las adherencias, cuyo tratamiento se realiza con maniobras de despegamiento, con las fimosis en las que se presenta un anillo en el manguito distal del prepucio que en ocasiones puede ser puntiforme y crear trastornos miccionales, en la ereccin e infecciones (balanopostitis) El tratamiento es quirrgico: circuncisin Complicaciones: Balanopostitis Parafimosis: Es la imposibilidad de restituir a su posicin normal el prepucio retrado. Urgencia urolgica porque puede producir compresin del glande con dficit de circulacin y necrosis. Tratamiento : si no se puede restituir manualmente es quirrgico: Seccin dorsal del anillo.
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D. Hidrocele congnito Es la acumulacin de lquido dentro de las tnicas vaginales. Es frecuente en el neonato. Por lo comn se reabsorve solo, pero si permanece ms all de los seis meses generalmente se perpetua. Puede ser: - Comunicante: persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable, debe conceptuarse como un saco herniario congnito. Se observa en esta modalidad una variacin en el volumen escrotal en distintos momentos (el lquido pasa libremente de la cavidad abdominal al escroto y visceversa). - No comunicante: El lquido se encuentra invariable en la cavidad vaginal. El tratamiento definitivo en ambos casos es quirrgico (si no se reabsorve) no antes del ao de edad (en caso de no asociarse con hernia). E. Alteraciones de migracin del testculo: Criptorquidia (testculo oculto) Representa una de las patologas ms comunes en la infancia. Esta anomala se produce cuando el testculo detiene su descenso normal, en cualquier punto, desde la cavidad abdominal (donde se desarrollan) hasta su ubicacin definitiva en el escroto. El normal descenso estara regulado por la presencia de hormonas: Testosterona y Gonadotrofina corinica humana. Clasificacin: Abdominales, por encima del anillo interno del conducto inguinal Canaliculares, a lo largo del conducto inguinal Ectpicos, alejados del trayecto normal de descenso (Perin, conducto femoral, saco inguinal superficial, arrea suprapubiana, escroto contralateral) Retrctiles, se movilizan libremente entre el escroto y el conducto inguinal Diagnstico: Examen fsico: Hemiescroto vaco Palpacin inguinal Ecografa: de rastreo abdominal e inguinal TAC o RMN de rastreo Laparoscopa Exploracin quirrgica. Tratamiento El objetivo del mismo es lograr, antes de los 2 aos de edad, que el testculo pernmanezca definitivamente en la bolsa escrotal. Teraputica hormonal Gonadotrofina corinica humana 10000 ui Gn-RH Teraputica Quirrgica Descenso y fijacin testicular (tambin el contralateral). Complicaciones Neoplasias. Torsin Hernia inguina lInfertilidad
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DISFUNCION VESICAL
VEJIGA NEUROGENICA Funcin normal del aparato urinario inferior

La miccin normal es un acto conciente, voluntario, completo, satisfactorio, que puede proponerse y posponerse y que consta de dos fases: la primera, larga, que es la fase de llenado (fase de continencia) y la segunda, corta, (fase de miccin). Perodo de lleno vesical -Volumenes crecientes y presion constante. El cuello vesical y la uretra posterior permanecer cerrados y el detrusor estable. - No debe haber contracciones involuntarias del detrusor. Fase miccional (vaciado vesical) - Durante la miccin el detrusorla se comporta como bomba expulsora y la uretra como conductor de la orina. Perodo corto (dura segundos) - La contraccin del detrusor debe ser : coordinada, sostenida y adecuada .La resistencia a nivel cervicouretral debe estar disminuida. Control Nervioso El aparato urinario inferior est inervado por : - nervios plvicos: (S2-S4) inervan al detrusor . Principalmente colinrgicos - nervio hipogstrico: (D9-L2) inervan la regin trgono cervical. Principalmente alfa adrenrgicos. - nervio pudendo: (S2-S4) responsable de la inervacin somtica del esfnter. La interaccin simptico y parasimptico, bajo el control inhibitorio de la corteza cerebral, regula la miccin. Estudios Urodinmicos: deben

La urodinamia aporta evidencia objetiva sobre la funcin vesicouretral. Indicaciones - Sospecha de obstruccin baja en pacientes con disociacin entre los sntomas y los hallazgos semiolgicos. - En el estudio de las incontinencias de orina. - En los cuadros de Hipersensibilidad vesical sin causa aparente: Pacientes con polaquiuria, nocturia, urgencia e incontinencia. - Trastornos neurolgicos con manifestaciones urinarias bajas.

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1) FLUJOMETRIA: Es un estudio simple, no invasivo y de fcil realizacin. El paciente debe evacuar un volumen adecuado de orina ( +- 250 cm 3 ) en un equipo electrnico especialmente diseado (flujmetro) que registra una curva que relaciona el volumen de orina emitido en funcin del tiempo.( cm 3 / seg. ). Parmetros a tener en cuenta: - Flujo Mximo - Flujo Medio - Tiempo al Flujo Mximo - Tiempo de Miccin - Volumen miccional. Los valores standard de estos parmetros se encuentran vinculados con la edad y el sexo del paciente Hallazgos Flujomtricos 1- Normal: El trazado normal es simtrico y el flujo mximo debera ser el doble que el flujo promedio. 2- Obstruccin: Trazado con meseta prolongada. Flujo mximo de aparicin precoz que declina a medida que la vejiga se vaca. 3- Detrusor Hipoactivo: Trazado simtrico preservado con pico ms bajo en comparacin a la media normal para la edad. 4- Irregulares: a) Esfuerzo abdominal: En este caso la curva muestra alteracin rpida que puede desarrollarse sobre cualquier trazado. b) Espasmo esfinteriano: Se da en individuos emocionalmente inestables o con trastornos neurolgicos. Trazado con cambios bruscos y profundos ( cadas que alcanzan la lnea de base ) debido al cierre del esfnter durante la miccin. c) Detrusor insostenido: Detrusor que se contrae , no en forma sostenida, sino en forma parcial y fraccionada: Trazado irregular o interrumpido. 2) CISTOMETRIA Es una curva que se obtiene de la medicin de la presin vesical mientras esta es llenada a una velocidad constante mediante un cateter uretral. a) Lnea de llenado: La vejiga se llena mediante un catter de 8 french b)Velocidad de llenado: 60 ml/min. La mayora de los pacientes llenan sus vejigas entre 5 y 10 minutos. La vejiga del paciente en estudio es llenada hasta que ste percibe un intenso deseo miccional. c) Lnea de presin rectal: Para estudiar el msculo detrusor debe registrarse tanto la presin vesical como la rectal. El instrumento de urodinamia sustrae la presin rectal de la vesical exhibiendo la presin del detrusor. La presin rectal se registra mediante un catter baln. Informacin a rescatar durante una cistometra a) Volumen de percepcin del primer deseo miccional y de la sensacin de urgencia. b) Volumen de aparicin de la primera contraccin involuntaria del detrusor. c) Presin de cada contraccin involuntaria. d) Volumen con el que se produce una prdida de orina.
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e) Presin al instante de la prdida f) Prdida ocurrida durante tos y/o esfuerzo. g) Gradiente de presin vejiga vaca-vejiga llena. Hallazgos Cistomtricos 1- Normal: La presin del detrusor deber ser menor a 10 cm. de agua. En la vejiga normal el gradiente de presin entre los estados de vaca y llena no debe superar los 10 cm. de agua. 2- Hipersensitiva: Vejiga de compliance normal con capacidad funcional menor a 200 ml. El paciente presenta una capacidad limitada por un deseo miccional precoz. 3- Vejiga retrada Vejiga de baja compliance. Capacidad vesical limitada por cambios estructurales en su pared. Ej: Cistitis post-actinoterapia, cistitis intersticial, etc. 4- Vejiga inestable: Es la vejiga que se contrae durante el llenado vesical mientras el paciente intenta inhibir la miccin. El paciente presenta polaquiuria, urgencia, incontinencia y enuresis. Cuando se demuestra inestabilidad es importante preguntar al paciente si la sensacin de urgencia causada por ella es la misma que le produce los sntomas habituales. La inestabilidad puede tener lugar en cualquier momento del llenado. Tambin puede ocurrir en respuesta a eventos de provocacin como la tos o el esfuerzo. 5- Vejiga de baja compliance: En la cistometra se evidencia un marcado y sostenido aumento de la presin vesical durante el llenado. Se ve en la retencin urinaria crnica a alta presin. El trazado representa un aumento del componente fibroso de la vejiga. 6- Vejiga de alta compliance: Pacientes con retencin crnica y una vejiga flccida. En general detrusor hipoactivo. 5- ESTUDIO MICCIONAL DE PRESIN Y FLUJO Cuando el paciente percibe su primer deseo miccional, se saca el catter de llenado, manteniendo el de presin en la luz vesical. Se pide al paciente que orine en la posicin habitual. Durante la miccin se estudian las relaciones entre presin y flujo. Se debe obtener la siguiente informacin: a- Presin de apertura b- Presin al flujo mximo c- Flujo mximo d- Tiempo miccional e- Volumen miccional f- Volumen Residual g- Presencia de esfuerzo abdominal Patrones de Miccin 1- Normal: La contraccin vesical precede al flujo urinario por unos milisegundos.
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2- Obstruccin: La mayora de los pacientes obstruidos presentan flujo bajo con presin elevada, pero puede haber pacientes obstruidos con flujo normal y presiones miccionales muy altas ( de hasta 250 cm de agua ). Otros pueden presentar, presiones miccionales normales con un flujo muy bajo. 3- Detrusor hipoactivo: La baja amplitud del flujo en estos pacientes no se debe a obstruccin sino a una dbil contraccin del detrusor de etiologa generalmente desconocida. Se da con mayor frecuencia en hombres entre la tercera y la quinta dcada de la vida. Suelen consultar por demora inicial y dificultad para orinar en presencia de otros ( uretra pdica ).Pueden tener dificultad para vaciar completamente la vejiga. 4- Miccin abdominal: Muchos pacientes hacen fuerza sin intencin para orinar. Este aumento de presin por esfuerzo se visualiza en los trazados vesical y rectal total, pero no se ve en el del detrusor que muestra una contraccin normal. 5- Discinergia vesico-esfinteriana o esfnter hiperactivo: El aumento de la resistencia al tracto de salida durante la miccin puede ser cotinuo o intermitente. Se observa generalmente en pacientes con trastornos neurolgicos. En pacientes neurolgicamente sanos pueden contraerse los msculos del piso perineal lo que se traduce en una interrupcin del chorro miccional (ansiedad). 6- Contraccin anormal del detrusor: Se puede encontrar una contraccin del detrusor pobremente sostenida o fraccionada en forma de ondas. Pueden asociarse o no a trastornos neurolgicos. A menudo conducen a un vaciado vesical incompleto ( miccin intermitente ). 4) ELECTROMIOGRAFA Se emplea para estudiar la relacin entre el detrusor y el piso perineal durante la miccin. En el paciente normal la EMG del piso perineal muestra silencio bioelectrico durante la miccin. Se usa fundamentalmente en la bsqueda de discinergia detrusor-esfinter en pacientes con neuropatias. Ofrece informacin semejante a la videocistouretrografa. 5) PERFIL DE PRESIN URETRAL Sus indicaciones actualmente muy restringidas. 6) VIDEO-URODINAMIA Consiste en el registro continuo y simultneo de la fase miccional a traves de la videocistouretrografa conjuntamente con estudios de presin y flujo. Indicacin: - Varones con trastornos miccionales en los que se sospecha patologa obstructuva del cuello vesical. Suelen ser ms jvenes que el grupo etario prosttico, presentando alta presin miccional con bajo flujo y un cuello vesical insuficientemente abierto. - Mujeres con incontinencia de esfuerzo sospechada pero no demostrada con las pruebas habituales. La video-urodinamia excluir inestabilidad vesical y mostrar si el cuello vesical es competente bajo condiciones de esfuerzo. - Problemas neurolgicos complejos en los que se evala discinergia detrusor-esfinter.
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VEJIGA NEUROGNICA La funcin vsico uretral normal requiere una integridad neurolgica desde la corteza cerebral hasta los nervios perifricos que inervan los rganos efectores. La interrupcin en la transmisin de impulsos nerviosos en cualquier segmento del neuroeje o de los nervios perifricos ocasiona vejigas neurognicas. Estas disfunciones difieren segn el nivel del neuroeje afectado y no segn la patologa que las origina. Los centros relacionados con la miccin son: 1- Corteza cerebral (lbulo frontal) ----- neurona central. 2- Centro pontomescenceflico (Barrington) ----- neurona superior 3- Centro sacro S2 - S4 (Onuf) ----- neurona inferior Los centros superiores inhiben a los centros inferiores (ley de Jackson)

A) Lesin de la Neurona Central: Se produce cuando las patologas cerebrales alteran las conexiones inhibitorias entre el rea cortical del lbulo frontal y el centro de Barrington. Etiologa - Trauma - Accidentes Cerebro Vasculares - Neoplasias - Enfermedades Desmielinizantes ( Esclerosis Mltiples ) - Enfermedades degenerativas ( Atrofia Cerebral, Alzheimer, etc.) - Mecnicas ( Hidrocefalia hipertensiva) - Vasculares difusas ( arteriosclerosis ) Fisiopatologa El paciente percibe el deseo miccional pero el centro cortical no puede inhibir al centro mesenceflico por lo que se produce una miccin refleja. Urodinmicamente la vejiga tiene baja capacidad porque la contraccin involuntaria del detrusor se produce simultneamente con la percepcin del deseo miccional. Si el paciente intenta evitar la miccin refleja puede lograrlo brevemente. No hay residuo postmiccional. Clnica: Miccin imperiosa e incontinencia de orina de urgencia motora. Tratamiento Debe tratarse la hiperactividad del detrusor con anticolinrgicos, slo o en combinacin con antagonistas del Ca + .

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B) Lesin de la Neurona Superior Etiologa - Traumticas - Degenerativa ( Esclerosis Mltiple) - Neoplsica ( Tumores primitivos de la mdula espinal o extrnsecos ) - Virales ( Mielitis Transversa ) - Mecnicas ( Canal medular estrecho ) Fisiopatologa La vejiga tiene reducida capacidad y el detrusor es hiperactivo con contracciones involuntarias. Simultaneamente con la contraccin involuntaria del detrusor se produce la contraccin involuntaria del esfnter uretral y el piso perineal (discinergia vesicoesfinteriana) con la consiguiente miccin incompleta con residuo postmiccional y agotamiento del detrusor. Es muy comn en estos pacientes el desarrollo de reflujo vesicoureteral como complicacin. Adems la presencia de residuo postmiccional favorece la aparicin de infecciones urinarias. Clnica Estas lesiones producen cuadri o parapleja espstica segn el nivel de la lesin. Cuando el centro sacro toma el comando de la lesin las aferencias no pasan a la corteza cerebral. El paciente no puede percibir el deseo miccional. Tratamiento: Cateterismo intermitente para mantener la vejiga vaca. Si existiera reflujo vesicoureteral deber realizarse tratamiento quirrgico para ampliar el reservorio (cistoplasta de ampliacin ) aumentando la capacidad y disminuyendo las presiones. C) Lesin de la neurona motora inferior Se puede dar a nivel de la cola de caballo o de los nervios perifricos. Etiologa Lesiones de la cola de caballo ( tumores y compresiones extrnsecas ) Lesiones de nervios perifricos ( traumatismos quirrgicos, neuropata diabtica y alcohlica ) Clnica Capacidad vesical aumentada. La percepcin del deseo miccional es referida como molestia hipogstrica como consecuencia de la distensin vesical. En las lesiones de cola de caballo se involucra el nervio pudendo por lo que no hay actividad muscular esfinteriana ni perineal. En las lesiones de nervios perifricos, el nervio pudendo no est alterado, por lo tanto la actividad muscular es normal.
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Tratamiento Si el paciente presenta retencin crnica o incontinencia de orina por rebosamiento, debe realizar cateterismo intermitente. Por el contrario si hay incontinencia de orina de esfuerzo con buena evacuacin vesical, deber aumentarse la resistencia uretral con colposuspenciones o con el implante de esfnter artificial. Mielomeningocele Anomala congnita en la que existe una falla en al fusin de los arcos vertebrales posteriores con protrusin y displasia de la mdula y/o de las meninges. Produce disfuncin vesicouretral. Clnica Cuando el detrusor y el esfnter son hiperactivos hay retencin e incontinencia de orina refleja. Detrusor inactivo y esfnter hiperactivo --- retencin e incontinencia por rebosamiento. Detrusor hiperactivo y esfnter inactivo --- incontinencia refleja severa (siempre mojado) Detrusor y esfnter inactivo --- incontinencia de orina de esfuerzo. Fisiopatologa Cuanto ms alto es el nivel de lesin, ms severa es la disfuncin. El grado de compromiso neurolgico incide sobre la funcin vesicouretral. Puede actuar como un reservorio de presiones elevadas pero con resistencia uretral disminuida por denervacin del piso perineal con un grado severo de incontinencia refleja. Puede ser un reservorio de bajas presiones con denervacin del piso perineal que produce incontinencia de esfuerzo. Tratamiento Como en todas las disfunciones vesicouretrales neurognicas la filosofa del tratamiento es la de transformar vejigas de baja capacidad y presiones elevadas en reservorios de capacidad aumentada y baja presin. Esto puede lograrse con la administarcin de drogas anticolingicas, cateterismo intermitente y/o cistoplastas de ampliacin. Shock medular El estado de shock medular es el que sigue a las lesiones medulares agudas generalmente traumticas. En estos casos el paciente no percibe sensacin alguna por debajo de la lesin medular y por lo tanto los msculos estriados y las vsceras ( msculo liso ) entre ellas la vejiga estn flccidos. Tratamiento Ante un shock medular debe colocarse inmediatamente una sonda foley. Si el shock se prolonga demasiado, deber realizarse cateterismo intermitente. Cistostoma, por puncin.

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BIBLIOGRAFA

1. Campbell: Urologa.. Walsh, P.; Retik, A.; Stamey, T.; Vaughan E. D. (h). 6ta. Edicin. Editorial Panamericana.1992. 2. Goodman & Gilman: Pharmacological basis of the therapeutics. 3. Here, Rolando C.; Mocellini, Iturralde; Juan A.; Scorticati, Carlos: Urologa. Editorial El

Ateneo 2 edicin. 1976; 4 edicin 1989 ().

4. Mazza, O.; Zeller, F.: Tratamiento Farmacolgico de la Disfuncin erctil. 5. Metz, Len Mara: Urologa para Residentes. 1997. 6. Perlemuter, L. y col.: Cahiers DAnatomie. Masson & Cie. Pars. 1971.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 55