Clemenciacuervoecheverri

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE COMUNICACIN HUMANA
LA PROFESIN DE FONOAUDIOLOGA: COLOMBIA EN PERSPECTIVA INTERNACIONAL
CLEMENCIA CUERVO ECHEVERRI
TRABAJO PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA LA PROMOCIN A LA CATEGORA DE PROFESORA TITULAR
SANTA FE DE BOGOT 1998
La profesin de fonoaudiologa: Colombia en perspectiva internacional
Clemencia Cuervo Echeverri
DEDICATORIA
A las estudiantes y los estudiantes de fonoaudiologa que se han formado en la Universidad Nacional de Colombia desde 1966. A las fonoaudilogas y los fonoaudilogos colombianos.
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por el tiempo que me ha otorgado. A mi familia, por su generosa tolerancia. A mis amigas y amigos, por permanecer. A la Universidad Nacional de Colombia
CLEMENCIA CUERVO ECHEVERRI
Fonoaudiloga egresada de la Universidad Nacional de Colombia con postgrado de la Universidad de Illinois (Estados Unidos) en Desrdenes de la Comunicacin Humana y de la Universidad de Southampton (Inglaterra) en Lenguaje en la Educacin. Ha sido profesora de la Universidad Nacional desde el ao 19691, donde ha desempeado actividades docentes, investigativas, administrativas y de proyeccin social. En esta institucin ha recibido las distinciones de Profesora Emrita, Medalla al Mrito Universitario y Docencia Excepcional. Con la presente obra se promovi en 1998, a la categora de Profesora Titular. Ha sido protagonista del devenir de la fonoaudiologa colombiana y un miembro visible de su comunidad profesional y de la Universidad del Estado a travs de diversas publicaciones, conferencias y asesoras.
En el ao 2004 recibi su pensin por jubilacin, sin embargo sigui participando durante algunos aos ms en calidad de Docente Especial en la Maestra en Discapacidad e Inclusin Social y en el nfasis en Comunicacin de la Maestra en Educacin. Entre sus colegas y quienes tuvimos el honor y la fortuna de ser sus estudiantes y compaeras de trabajo, la seguimos considerando la Maestra de Maestras. (Clemencia Restrepo Arias)
Contenido
LISTA DE TABLAS ............................................................................................................ 7 PRESENTACIN .............................................................................................................. 8 INTRODUCCIN ............................................................................................................. 10 CAPTULO 1 .................................................................................................................... 15 Y USTED, QU HACE? ................................................................................................ 15 CAPTULO 2 ................................................................................................................... 21 QU SON LAS DISCAPACIDADES DE COMUNICACIN? ......................................... 21 La comunicacin humana y sus procesos psicobiolgicos bsicos............................... 21 Los desrdenes y las variaciones de la comunicacin .................................................. 24 CAPTULO 3 .................................................................................................................... 33 BIENESTAR COMUNICATIVO Y CALIDAD DE VIDA ..................................................... 33 Bienestar y calidad de vida ........................................................................................... 33 Bienestar comunicativo................................................................................................. 35 CAPITULO 4 .................................................................................................................... 45 DISCAPACIDAD: POLTICA Y LEGISLACIN ................................................................ 45 Contextualizacin ......................................................................................................... 47 Normas y desarrollos internacionales ........................................................................... 50 Inventario internacional en materia de discapacidad ................................................. 50 Normas y desarrollos nacionales .................................................................................. 53 Inventario nacional en materia de discapacidad ........................................................ 54 CAPITULO 5 .................................................................................................................... 64 ALCANCE DE LA PRCTICA FONOAUDIOLGICA ...................................................... 64 Panorama internacional de la fonoaudiologa ............................................................... 64 El desarrollo global de la fonoaudiologa ................................................................... 65 El problema de la denominacin ............................................................................... 68 Las fronteras de la prctica fonoaudiolgica .............................................................. 70 Panorama de la fonoaudiologa colombiana ................................................................. 77 Desarrollo acadmico ................................................................................................ 78 La fonoaudiologa en el sector de los servicios humanos .......................................... 88
La profesin de fonoaudiologa: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
CAPTULO 6 .................................................................................................................. 116 NATURALEZA DEL SERVICIO FONOAUDIOLGICO ................................................. 116 Experticia fonoaudiolgica: constituyentes ................................................................. 117 Base dinmica de conocimientos ............................................................................ 119 Habilidades tcnicas y procedimentales .................................................................. 124 Juicio clnico ............................................................................................................ 125 Habilidades y actitudes interpersonales y teraputicas............................................ 129 Comportamiento profesional.................................................................................... 132 Experticia fonoaudiolgica: factores que la determinan .............................................. 136 La actuacin profesional individual .......................................................................... 136 Calidad de la institucin formadora.......................................................................... 143 Las comunidades profesionales: nacional e internacional ....................................... 147 CAPTULO 7 .................................................................................................................. 154 CALIDAD DE LOS SERVICIOS FONOAUDIOLGICOS .............................................. 154 La calidad como un derecho ....................................................................................... 155 Componentes de la calidad del servicio fonoaudiolgico ............................................ 158 Componentes medibles de la calidad ......................................................................... 160 La estructura de los servicios fonoaudiolgicos ....................................................... 161 Los procesos involucrados en los servicios fonoaudiolgicos.................................. 177 Los resultados de los servicios fonoaudiolgicos .................................................... 185 CAPTULO 8 .................................................................................................................. 200 ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLGICOS ..................................... 200 Servicios fonoaudiolgicos: Concepto de accesibilidad .............................................. 200 La cobertura de los servicios fonoaudiolgicos ........................................................... 203 Nmero de fonoaudilogos/as ................................................................................. 204 Relacin entre el nmero de profesionales y la poblacin ....................................... 205 Distribucin de los fonoaudilogos en el territorio nacional ..................................... 206 Epidemiologa de la discapacidad ........................................................................... 208 Variables que complejizan la accesibilidad a los servicios fonoaudiolgicos .............. 229 Los tiempos de la atencin fonoaudiolgica ............................................................ 229 Los costos de la atencin fonoaudiolgica .............................................................. 234 Integralidad en el manejo del proceso de re/habilitacin ......................................... 237 Apoyo familiar para la persona discapacitada. Sistemas de soporte para la familia. Modelos o estrategias de atencin .......................................................................... 238 Energa para re/habilitarse ...................................................................................... 241
CAPTULO 9 .................................................................................................................. 252 CULTURA, INFORMACIN Y SERVICIOS FONOAUDIOLGICOS ............................. 252 Cultura y servicios fonoaudiolgicos ........................................................................... 252 Patrones de interaccin comunicativa entre adultos y nios .................................... 253 El papel del lenguaje en la educacin ..................................................................... 260 Representaciones sociales: Personas con discapacidad y rehabilitacin fonoaudiolgica ....................................................................................................... 272 Informacin y servicios fonoaudiolgicos................................................................. 293 CAPTULO 10 ................................................................................................................ 311 FONOAUDIOLOGA COLOMBIANA: VISIN HACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO ...................................................................................................................................... 311
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Expresiones con las que se ha identificado la profesin de fonoaudiologa ..... 69 Tabla 2. reas en las que se ha organizado el ejercicio de la fonoaudiologa ............... 74 Tabla 3. Rgimen salarial para los empleados pblicos del sector salud para las vigencias fiscales 1996, 1997, 1998 ................................................. 142 Tabla 4. Caractersticas de la calidad organizadas en un modelo de tres componentes: estructura, proceso y resultados. ............................................ 162 Tabla 5. Componentes que permiten valorar la accesibilidad a los servicios fonoaudiolgicos. ........................................................................................... 201 Tabla 6. Prevalencia de deficiencias y discapacidades comunicativas segn seis fuentes. ........................................................................................ 218 Tabla 7. Principales cambios demogrficos de la poblacin colombiana durante los ltimos 50 aos. ............................................................................................ 225
PRESENTACIN
Nos encontramos en este momento en un importante perodo de desarrollo y definicin de reas, roles profesionales, campos de aplicacin, imagen social, y otros temas similares, en lo que se refiere a las diversas profesiones. Lo que se consideraba tradicionalmente que era exclusividad de un rea de conocimiento -por ejemplo de la medicinase ha diversificado considerablemente, y ha sido abarcado por otras disciplinas. Esta diversificacin y este trabajo multidisciplinario ha sido sumamente productivo. Ha beneficiado a las distintas reas de conocimiento y de aplicacin, a la vida acadmica, a la investigacin cientfica, y -lo que es ms importante- a la sociedad a la cual deseamos servir. En el caso de la fonoaudiologa/terapia del lenguaje, esto es especialmente claro. Estamos refirindonos a una profesin basada en la investigacin cientfica y que contribuye a mejorar la calidad de vida de la gente. Una profesin que tiene como funcin social prevenir las discapacidades de comunicacin; las personas que poseen dichas discapacidades -que son un nmero muy grande de hombres y mujeres en todos los pases del mundorequieren el apoyo de la sociedad y la ayuda cientfica y tcnica de los fonoaudilogos. El presente libro La Profesin de Fonoaudiologa: Colombia en Perspectiva Internacional, es el primero que se publica en nuestro pas sobre asuntos profesionales de la fonoaudiologa / terapia del lenguaje. Se inscribe en el marco de referencia de la sociologa de las profesiones, que ha sido un campo de gran inters en las ltimas dcadas. La identidad de una profesin, sus roles, su relacin con otras disciplinas, su impacto social, son temas de gran relevancia en nuestros das. La autora de este importante libro ha hecho un aporte significativo a este campo. Consideramos que la obra va a servir como referencia para la profesin de fonoaudiologa por muchos aos. Aqu tenemos un anlisis de la misin de esta profesin, su alcance e identidad. Se trabajan problemas tales como la inversin social, la relacin costobeneficio, la efectividad y la eficiencia, la calidad, los problemas de prevencin -a todos los niveles- la relacin con otras profesiones, la forma de presentar una imagen correcta de la profesin de fonoaudiologa a la sociedad colombiana, y otros temas similares. A finales del siglo XX tenemos una sociedad en proceso de transformacin, debido a tendencias a nivel mundial que han tenido influencia decisiva en Colombia, lo mismo que en otras naciones. Esas tendencias tienen que ver con la globalizacin de la economa, la transformacin de las ideologas y la desaparicin de muchas de ellas, la convergencia cultural manteniendo diferencias y caractersticas idiosincrticas, la bsqueda de lo que nos une como seres humanos y no lo que nos separa. Es un perodo de importantes transformaciones, que va a ser difcil asimilar del todo, pero que van a modificar nuestro mundo y a determinar las caractersticas del mundo que vamos a dejar a nuestros descendientes. Las profesiones son un asunto relativamente reciente en la cultura
humana. Implican que una persona es experta en un rea, en un aspecto de la realidad, y que comparte esas capacidades con la sociedad en que vive. A su vez, consume los conocimientos de otros profesionales. No sabe de todo ni pretende saberlo, pero es experto en su campo de trabajo. Anteriormente las personas saban de todo y no eran expertos ni profesionales en nada. Hoy intentamos conocer en profundidad un aspecto de la realidad, transmitir estos conocimientos, hacer avanzar nuestro campo de inters, y aportar lo que podamos para que la sociedad humana marche mejor y para que las personas posean una mejor calidad de vida. En Colombia las profesiones se han desarrollado siguiendo las tendencias internacionales, pero al mismo tiempo se han adaptado a las idiosincrasias locales. La comunicacin con el resto del mundo ha mejorado considerablemente en los ltimos aos, y se ha logrado superar el aislamiento y el provincialismo que fue
caracterstico de nuestra nacin. Colombia es un pas con desarrollo acadmico muy alto y nuestros cientficos y profesionales han hecho aportes muy originales que se reconocen en el contexto internacional. La fonoaudiologa, como profesin comprometida con el bienestar humano y con la vida de los seres humanos, posee un importante lugar en el mundo moderno. Este libro de Clemencia Cuervo Echeverri va a servir de punto de referencia para las siguientes generaciones de profesionales y estudiantes de esta disciplina. As mismo va a contribuir en forma decisiva para que los hombres y las mujeres de nuestro mundo logren actualizar sus potencialidades y tener una mejor calidad de vida.
Rubn Ardila, Ph.D.
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INTRODUCCIN
Este es el primer libro sobre la profesin de fonoaudiologa / terapia del lenguaje que se escribe en Colombia. Esta profesin ha existido en el pas desde 1966, ao en el que iniciaron programas acadmicos la Universidad Nacional de Colombia y la Escuela Colombiana de Rehabilitacin, adscrita en ese entonces al Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario. En la actualidad, los fonoaudilogos colombianos egresados de ms de diez programas universitarios ofrecen a la sociedad servicios humanos que mejoran la calidad de vida a travs del fomento de la salud comunicativa y de la prevencin/rehabilitacin de las discapacidades de la comunicacin humana. El libro pretende, en primer lugar, clarificar y precisar la identidad, el alcance y la misin de la profesin ante sus propios representantes: fonoaudilogos en ejercicio y estudiantes en formacin. Debido a las peculiaridades del desarrollo de esta profesin en el pas, no se han alcanzado acuerdos bsicos relativos a dimensiones vitales del ejercicio profesional. Adems, se ha descuidado el trabajo de registro de la transformacin de la fonoaudiologa colombiana. Debido a estas circunstancias es posible que algunos de los mensajes del libro, las clarificaciones en que se empea, parezcan redundantes para miembros de otras profesiones ms maduras y de mayor tradicin. Sin embargo, en opinin de la autora, tanto la lgica de la obra como los contenidos seleccionados responden a las necesidades y al contexto particular de la fonoaudiologa colombiana de finales del siglo XX. Se espera, por tanto, que el texto se constituya en un referente comn que promueva consensos al interior de la comunidad fonoaudiolgica nacional, en sintona con las definiciones internacionales sobre la naturaleza y el alcance de la profesin. Adems de reconocer la imprecisin en la identidad de la fonoaudiologa, la falta de consensos y el retardo en el registro histrico, el libro parte del supuesto de que en el pas, el valor percibido de la fonoaudiologa no es congruente con la trascendencia de su funcin social: prevenir las discapacidades de comunicacin y asegurar que las personas que las viven, tengan acceso pleno a los beneficios de la sociedad. En consecuencia, el libro busca, en segundo lugar, ofrecer informacin til para una interpretacin adecuada de la profesin por parte de la sociedad global, los usuarios de los servicios fonoaudiolgicos y sus familias, los legisladores, los agentes gubernamentales, otros profesionales de los servicios humanos, administradores de instituciones de salud, educacin y bienestar social, empresarios y directivos universitarios. La obra tiene presente el hecho de que la fonoaudiologa no es inmune a las grandes tendencias de renovacin econmica, social y poltica que han venido marcando la vida de la nacin y de la comunidad global. Estos cambios no slo estn influyendo en el ejercicio de la fonoaudiologa, sino que determinarn su futuro, en particular, innovaciones como la descentralizacin de la administracin pblica, la modernizacin de la organizacin del
INTRODUCCIN
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Estado y la participacin social en las estructuras institucionales pblicas. Desde estos imperativos, la concepcin de los servicios pblicos en materia social se formula en trminos de: prevencin, cobertura, calidad, costoefectividad, eficiencia, participacin, mercadeo, competencia e inversin social, entre otros. Es esta perspectiva la que le imprime el carcter al texto. No se trata de un libro tcnico-cientfico en el sentido tradicional, en tanto no se ocupa de la descripcin detallada de la naturaleza psicobiolgica de los desrdenes de la comunicacin, ni da cuenta de especificidades procedimentales y tecnolgicas propias del diagnstico y el tratamiento de estas condiciones. El libro cumplir su propsito en la medida en que ayude a los lectores a valorar e interpretar la fonoaudiologa como una profesin cientficamente basada que fomenta la calidad de vida de las personas, a travs de la excelencia de la comunicacin y del alivio de los efectos devastadores que producen las discapacidades en este dominio del comportamiento humano. Adems, como primera consolidacin de informacin sobre la profesin de fonoaudiologa en el pas, se constituir en un recurso til no slo para fines acadmicos, sino como apoyo a la gestin de poltica y a la gerencia de los servicios fonoaudiolgicos en el marco del sistema de seguridad social y de la legislacin educativa. El libro servir para orientar las actividades de autoevaluacin con las cuales se iniciaron los procesos de acreditacin, tanto de programas acadmicos como de instituciones prestadoras de servicios. El libro se organiza en diez captulos pensados como temas generativos, en el sentido de que constituyen problemas reales de la vida de la profesin. Se espera que la organizacin del contenido alrededor de estos ncleos contribuya a
que la obra tenga significado y sea interesante tanto para fonoaudilogos como para otros pblicos. En los tres primeros captulos se introducen los dos focos de inters del libro: por una parte, las discapacidades de comunicacin y sus efectos en la vida de las gentes y por otra, la profesin de fonoaudiologa como respuesta a estas contingencias. El primer captulo presenta un escenario tomado del mundo del mercadeo. Es el llamado momento de verdad, o sea, el que enfrenta una persona, en este caso una fonoaudiloga, cuando alguien a quien acaba de conocer le pregunta: Y usted, qu hace? La respuesta concisa y convincente contribuir a moldear una imagen positiva de la fonoaudiologa, mientras que una respuesta imprecisa, dbil o extensa no lograr que el interlocutor sepa por qu y de qu manera le pueden ser tiles los servicios fonoaudiolgicos a las personas y a la sociedad. El propsito de este captulo es presentar los beneficios de la atencin fonoaudiolgica en trminos tanto sociales como polticos y econmicos, en un lenguaje de dominio pblico. En el segundo captulo se caracterizan los desrdenes de la comunicacin a partir de la comprensin que sustenta la comunidad fonoaudiolgica sobre la comunicacin y los procesos comunicativos humanos. Se parte del reconocimiento de los desrdenes como eventos que irrumpen en la vida de una persona y su familia y que pueden producir efectos devastadores que menoscaban la calidad de sus vidas. En segundo lugar, se describen estos desrdenes teniendo en cuenta dos marcos de referencia: las definiciones de los desrdenes y las variaciones de comunicacin propuestas por la Asociacin Americana de Lenguaje, Habla y Audicin (ASHA) y la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y
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Minusvalas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Adems, se identifican los factores de riesgo que vulneran a los individuos y los colocan en peligro de desencadenar desrdenes de comunicacin. El propsito del tercer captulo es explicar por qu el lenguaje y la comunicacin de una persona tienen que ver con la calidad de su vida. Se desarrollan los conceptos de bienestar comunicativo y calidad de vida, al tiempo que se elabora la relacin entre estos dos constructos. En el resto del captulo se describe lo que ocurre con la vida de una persona -nio o adulto- cuando aparecen diferentes desrdenes de comunicacin. Con la intencin de comprender el origen poltico de la profesin de fonoaudiologa y las fuerzas que la legitiman como profesin de rehabilitacin en las sociedades contemporneas, el cuarto captulo expone el andamiaje poltico y legislativo que desde la Declaracin Universal de los Derechos Humanos en 1948 ha promovido la dignidad de las personas discapacitadas y la equiparacin de oportunidades de orden socioeconmico, educativo y cultural. Se ofrece un inventario de los pronunciamientos internacionales en materia de discapacidad y rehabilitacin, los cuales se constituyen en precursores de los referentes legislativos colombianos, tambin consolidados en este captulo en un formato de consulta gil. De acuerdo con la lgica que orient la seleccin de contenidos y la organizacin del libro, el propsito de este captulo es entender la fonoaudiologa, no desde su racionalidad tcnico-cientfica, sino desde su justificacin como respuesta social a la discapacidad. La presentacin de la profesin como parte de la respuesta poltica y legal a la existencia de personas con discapacidades debe anteceder la delimitacin de su alcance,
la descripcin de la naturaleza de sus acciones y la especificacin de los componentes que le imprimen calidad a los servicios fonoaudiolgicos porque sin este panorama externo no es posible comprender la verdadera dimensin de la profesin. Despus de contextualizar la fonoaudiologa desde las perspectivas poltica, legislativa y sociolgica, o sea despus de enfocarla desde afuera, los siguientes tres captulos caracterizan la profesin a partir del conjunto de atributos que le otorgan identidad como ocupacin. Es decir, se identifican los rasgos que la distinguen de otras profesiones. En el quinto captulo se precisan los lmites, el alcance, del ejercicio de la fonoaudiologa. En razn a la diversidad de modelos de prctica profesional existentes en el mundo y a las diferencias significativas en el grado de desarrollo de la profesin en los distintos pases, no es posible presentar una imagen unificada de la fonoaudiologa. A partir de esta realidad, el captulo da cuenta en primer trmino, de la fonoaudiologa en el mbito internacional, para continuar en la segunda parte con la delimitacin y el alcance de la profesin en Colombia. El desarrollo del sexto captulo se centra en la definicin de la naturaleza del servicio fonoaudiolgico en trminos de las actuaciones propias de la profesin. A partir de la reflexin vigente al interior de la comunidad fonoaudiolgica internacional, la perspectiva del captulo se identifica con las explicaciones contemporneas que buscan la construccin de teoras sobre la actuacin experta o experticia, en campos como la psicologa, la terapia ocupacional, la fisioterapia y la medicina. En la parte final del captulo se identifican factores que determinan la actuacin experta del fonoaudilogo. Estas variables se conciben en trminos de relaciones que se originan en las
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instituciones formadoras y tienen que ver con la fortaleza de las asociaciones profesionales en los mbitos nacional e internacional. En el captulo sptimo se construye un marco de referencia que orienta la comprensin respecto a lo que constituye calidad, cuando se suministran servicios fonoaudiolgicos. Para empezar, se ubica el derecho a la calidad en el Mandato Constitucional colombiano y en la legislacin en materia social. En segundo lugar, se ofrecen elementos que aportan a una definicin amplia de calidad, aplicable tanto a los servicios humanos en general como a la atencin fonoaudiolgica en particular. Para terminar, se identifican los determinantes de la calidad de los servicios humanos, incluyendo los fonoaudiolgicos. En esta ltima seccin se destaca lo relativo al uso de la tecnologa de rehabilitacin, con particular nfasis en la tecnologa desarrollada en el campo de los desrdenes comunicativos. Los dos captulos siguientes son los ms extensos del libro. Se consideran aportes estratgicos para la proyeccin de la profesin en el mbito nacional por cuanto tocan aspectos a los que deber prestar atencin la fonoaudiologa si quiere posicionarse como un servicio humano esencial para los colombianos. En el captulo octavo se ofrecen criterios para valorar qu tan accesibles son los servicios de fonoaudiologa para los colombianos. Se presenta una concepcin de accesibilidad en trminos de efectividad de la atencin ms que en trminos del simple hecho de llegar a donde un profesional. A continuacin, se consideran cuatro variables relacionadas con la cobertura de los servicios: el nmero de fonoaudilogos; su proporcin relativa a la poblacin; su distribucin en el territorio nacional y la epidemiologa de la discapacidad en Colombia. En tercer lugar, se identifican cinco factores que
complejizan el proceso de acceder a la atencin fonoaudiolgica: el tiempo total involucrado en el tratamiento de un desorden comunicativo; los costos de la atencin; la integralidad del proceso de re/habilitacin; los sistemas de apoyo con que cuenta la persona discapacitada y su familia; y finalmente, la energa para re/habilitarse. La intencin del captulo noveno es explicar por qu en la esfera del bienestar comunicativo, los rasgos culturales de un grupo social y la calidad de la informacin de que disponen sus miembros tienen que ver con la utilizacin de los servicios fonoaudiolgicos por parte de la gente. Se identifican tres regiones del comportamiento social que pueden revelar inclinaciones culturales referidas al lenguaje, a la comunicacin, a las personas con discapacidades de comunicacin y a los servicios fonoaudiolgicos: los patrones de interaccin comunicativa entre adultos y nios; la poltica educativa sobre el lenguaje como rea de formacin de los estudiantes colombianos; y los patrones de pensamiento sobre la discapacidad, las personas que presentan discapacidades y la rehabilitacin, con nfasis en la atencin fonoaudiolgica. Para terminar, se describen las funciones que cumple la educacin al pblico sobre la comunicacin y sus discapacidades y se identifican los agentes responsables de cumplir con este cometido. El dcimo captulo, ltimo del libro, ofrece una visin hacia el futuro de la fonoaudiologa nacional y propone un plan ejecutivo que, en opinin de la autora, constituye un camino acertado para el avance de la fonoaudiologa colombiana, al iniciar su cuarta dcada de existencia. Con el propsito de responder de antemano a posibles inquietudes de los lectores, la autora hace las siguientes
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advertencias: 1. En diferentes lugares del libro se ofrecen apreciaciones sobre el estado de desarrollo de la fonoaudiologa colombiana e hiptesis que pretenden explicar las condiciones identificadas. La autora es consciente de que en algunos casos no se dispone de suficiente evidencia para sustentar las afirmaciones. No obstante, considera que sus apreciaciones poseen alguna validez, fundamentada en su condicin de protagonista y estudiosa del devenir de la fonoaudiologa nacional desde sus inicios en el ao de 1966. Se espera que los comentarios que puedan suscitar polmica estimulen la produccin de evidencia y la argumentacin escrita al interior de la profesin. 2. En el texto se utiliza la denominacin fonoaudiologa, la cual se considera equivalente a la denominacin terapia del lenguaje. Slo en la primera oracin de esta presentacin se incluyen las dos denominaciones con el fin de aclarar las posibles dudas que pueda tener el lector en lo relativo al nombre de la profesin. 3. La referencia al gnero se maneja balanceando el uso de fonoaudiloga y fonoaudilogo a lo largo del texto. 4. La alusin a un proceso de rehabilitacin se anota re /habilitacin en la mayora de las ocurrencias, para significar que el proceso se puede referir, en el caso de habilitacin, al desarrollo de funciones no adquiridas en el momento en que la ocurrencia de una deficiencia desencadena una discapacidad de la comunicacin. O en el caso de rehabilitacin, a la recuperacin u optimizacin de funciones adquiridas que se deterioraron como resultado de la aparicin de una discapacidad. 5. Las referencias se numeran en el texto y se presentan al final de cada captulo segn su orden de aparicin. En las listas de referencias se utilizan formas abreviadas para aquellas referencias que fueron escritas la primera vez en su forma completa.
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CAPTULO 1 Y USTED, QU HACE?
Un experto en servicios define esta pregunta como un momento de verdad 1. Esta situacin ocurre cuando una persona a quien acabamos de conocer nos pregunta: Y usted, qu hace?. El experto anota que el interrogado debe ser capaz de describir su ocupacin en una oracin concisa, de tal forma que el interlocutor sepa con exactitud de qu manera o en qu circunstancias le puede ser til lo que ofrece la persona o incluso, manifieste inters en saber algo ms sobre sus servicios. Se trata de que el individuo describa sus servicios en trminos de las soluciones que ofrece a los problemas de la gente. Debe poder explicar por qu los beneficios de su trabajo hacen sentir mejor a las personas. Qu podra contestar un fonoaudilogo colombiano ante uno de estos momentos de verdad? De acuerdo con lo dicho, debe ser capaz de ofrecer un valor a su interlocutor 2. Sin embargo, de entrada debemos reconocer que la gente en la mayora de las sociedades no tiene una imagen adecuada respecto a lo que es la fonoaudiologa o sobre lo que hace un fonoaudilogo. Es posible que nunca haya tenido que utilizar estos servicios profesionales, ni que conozca a persona alguna que lo haya hecho. Es muy factible, incluso, que muchas personas no hayan odo hablar de esta ocupacin. Cuando disponen de alguna informacin, es probable que la idea que tengan las personas en sus mentes acerca de la fonoaudiologa, se base en lo que han
odo, visto o ledo de manera incidental. Esto es particularmente cierto en las sociedades que an no han institucionalizado programas masivos de educacin sobre las discapacidades de comunicacin y la profesin de fonoaudiologa, como una forma de prevenir las consecuencias devastadoras que estas condiciones adversas pueden llegar a tener en la calidad de vida de las personas. Este es el caso de Colombia. La hiptesis sobre la poca comprensin que sobre la fonoaudiologa tienen los colombianos, aplica incluso a otros profesionales de los servicios humanos: educadores, mdicos, psiclogos, odontlogos y enfermeros, entre otros. Tambin a gerentes, administradores y funcionarios de los sectores pblico y privado encargados de tomar decisiones sobre la inversin en servicios de educacin y de salud. De manera semejante, en los ambientes acadmicos es frecuente el desconocimiento respecto a la naturaleza cientfica y profesional de la fonoaudiologa. Estas circunstancias tienden a perpetuarse si se considera que la desinformacin y las representaciones inadecuadas sobre la misin de la fonoaudiologa en una sociedad tambin se manifiestan en los medios de comunicacin. Una de las creencias ms arraigadas, por ejemplo, sustenta que la fonoaudiologa es una especialidad mdica. La desinformacin y el desinters social por las discapacidades de comunicacin
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puede atribuirse en parte, al hecho de que los desrdenes de comunicacin razn de existir de los fonoaudilogosno constituyen situaciones de vida o muerte. Las dificultades para expresar con eficiencia lo que se piensa, entender lo que otros dicen, usar la voz, pronunciar bien, or con agudeza, hablar sin tropiezos, o algo tan sencillo como expresarse de una forma tal que no llame la atencin del oyente, son condiciones que fsicamente no duelen. La gente puede soportarlas, aun al costo de llevar una vida miserable. En este sentido, las discapacidades en general se diferencian de las enfermedades que causan dolor, amenazan la vida y demandan otro tipo de servicios de salud, como los odontolgicos, los mdicos o los de enfermera. El panorama anterior pone en evidencia el reto que para un fonoaudilogo, significa el momento de la verdad. A continuacin se ofrecen unas opciones de respuesta a la pregunta crtica Y usted, qu hace?. Algn lector podra decir que en las siguientes contestaciones se invertira ms de un momento, pero la realidad es que slo toman unos pocos minutos. Esto es, entonces, lo que podra contestar la fonoaudiloga que enfrenta un momento de verdad:
Le voy a decir qu es lo que yo hago. Ayudo a nios y adultos a solucionar las dificultades que les impiden comunicarse con eficiencia. Mis servicios contribuyen a mejorar la calidad de sus vidas porque los apoyo en la satisfaccin de sus necesidades comunicativas como por ejemplo, poder decir que no estn de acuerdo; explicar cmo hacer algo; pedir ayuda; expresar sus sentimientos; utilizar un almanaque; llevar una agenda; leer la prensa; manejar el dinero; explicar lo que saben; reclamarle al cajero del banco; dar instrucciones a un hijo; estudiar o hacer las tareas del colegio. Estos comportamientos, en apariencia triviales, dependen de intrincadas
funciones cerebrales, motoras y de pensamiento. Imagnese por un segundo cmo sera su vida si no pudiera hacer algunas de estas cosas, las que usted da por hechas y sobre las que tal vez nunca ha pensado. Desempearse bien en lo acadmico, tener un ingreso para vivir de manera digna, participar en una reunin social, entender el noticiero de televisin o seguir unas instrucciones simples depende de qu tan bien hablamos, omos y comprendemos. Cuando una persona se puede comunicar sin problemas, tiene mejores oportunidades en la vida y se siente ms satisfecha. Sin embargo, en Colombia, algo as como tres millones de personas no pueden depender de su capacidad para comunicarse. Es a ellas a quienes los fonoaudilogos ofrecen apoyo, esperanza y soluciones cientficamente fundamentadas. Adems le cuento que juntndolas, todas estas personas y sus familias pierden billones de pesos en ingresos potenciales al ao. La reduccin en la productividad del pas es enorme, y ms an si le sumamos lo que dejan de producir otros grupos de personas discapacitadas. La razn de ser de los servicios fonoaudiolgicos es promover la integracin social y laboral del mayor nmero de colombianos con desrdenes de comunicacin. De esta manera ganamos aos de vida satisfactoria y productiva para todos nosotros. En el largo plazo, mejoramos el desarrollo humano del pas, o sea, la calidad de la vida, para no hablar de criterios slo econmicos. Mire, en resumen, yo ayudo a las personas a alcanzar la meta de una comunicacin til, productiva y satisfactoria o sea, la habilidad para recibir o emitir mensajes, no importa a travs de qu medio, de tal forma que se puedan comunicar efectivamente y de manera independiente en las situaciones que todos compartimos en 3 el diario vivir .
Si la persona que confronta a la

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fonoaudiloga en un momento de verdad es un administrador o un gerente de una institucin prestadora de servicios de salud, esta profesional podra expresar el beneficio de sus servicios en otros trminos:
Si usted contrata servicios de fonoaudiologa para su organizacin, le ayudaremos a cumplir con el criterio legal de integralidad del Plan Obligatorio de Salud previsto por la Ley 100 de 1993, el cual establece que la atencin a la poblacin deber cubrir las fases de educacin, informacin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y 4 rehabilitacin . Esta es tambin una expectativa de sus usuarios, quienes esperan que se les solucionen sus necesidades de rehabilitacin en lo relativo a la comunicacin. Segn un estimativo muy conservador, uno de cada veinte de sus afiliados puede tener problemas para comunicarse, sin contar las solas dificultades para or que usted bien sabe ocurren con una altsima frecuencia, por ejemplo en los nios en edad escolar y en las personas de la tercera edad. De la misma manera, lo puedo apoyar en su deseo de cumplir con las expectativas de la ley en lo que tiene que ver con los programas integrales de atencin, por ejemplo, elaborando en colaboracin con otros profesionales una gua de atencin para el manejo de las discapacidades del movimiento, la comunicacin y la ocupacin relacionadas con alteraciones neurolgicas. Se sabe que este tipo de trabajo interprofesional, ofrecido en el marco de modelos comunitarios innovativos, contribuye a que la atencin sea efectiva y costo-eficiente para los usuarios y para el sistema. Esta es de verdad una meta deseable, a la que sin ninguna duda pueden contribuir los fonoaudilogos. Tambin le podemos ayudar a cumplir con la actividad de prevencin primaria encaminada a promover la salud
comunicativa y estamos preparados para la tarea de iniciar, desarrollar o mejorar los programas de prevencin de las discapacidades de la comunicacin, por ejemplo, a travs de estrategias de educacin dirigidas a los filtros del sistema de salud, como son los mdicos generales, los obstetras, las enfermeras y los pediatras. Tambin podemos informar y ayudar a educar a padres, maestros y medios de comunicacin. De esta manera, usted cumplir mejor con la poltica nacional que busca ante todo, mantener sana a la poblacin. Esta meta incluye la salud comunicativa o bienestar de la comunicacin. Asegurar una ventaja competitiva y aportar al capital de aos de vida saludable de las personas que han confiado en su empresa en materia de salud. Contribuir a mejorar la productividad del pas porque a travs de mis servicios profesionales, usted estar invirtiendo en capital humano.
Si la persona que pregunta es un funcionario del Ministerio o de la Secretara de Educacin, una forma adecuada de comunicar la misin del profesional de la fonoaudiologa sera la siguiente:
Yo ayudo a los estudiantes de educacin bsica y secundaria con diferentes desrdenes de comunicacin a mitigar la interferencia que stos imponen al aprendizaje y a la utilizacin natural de las facilidades educativas. Por medio de muchas estrategias, cientficamente fundamentadas, puedo ayudar a que los nios y nias activen al mximo posible, las avenidas de la comunicacin a travs de diferentes modalidades, a fin de facilitar el aprendizaje en las reas curriculares y en todas las esferas de la vida escolar. Puedo apoyar al equipo educativo, incluyendo a los padres de familia, en los procesos de integracin de los nios con necesidades educativas
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especiales porque, mejor que nadie, comprendo la funcin social-interactiva de los comportamientos de habla y lenguaje, la naturaleza lingstica de la escuela y el impacto del lenguaje en la calidad de vida y en el xito acadmico y social tanto dentro, como fuera de la 56 escuela . De esta manera, les ayudo a cumplir con las expectativas de la Ley General de Educacin en lo que tiene que ver con las necesidades especiales de un nmero importante de alumnos. Adems, puedo apoyar a los estudiantes y a los docentes en el uso eficiente de sistemas de comunicacin aumentativa y alternativa, como por ejemplo, los audfonos y los tableros de comunicacin que sirven para facilitar la comunicacin de aquellos alumnos con desrdenes severos para hablar o comprender el lenguaje. Tambin puedo encargarme de optimizar las condiciones acsticas de los ambientes educativos, por ejemplo, recomendndole e instalando sistemas de frecuencia modulada en los salones de clase para que los nios con deficiencias auditivas o dificultades autnticas de aprendizaje puedan escuchar sin problemas a los docentes.
dificultades para hablar asociadas con condiciones de trabajo adversas, son prevenibles. En dos palabras, s cmo ayudarle a disminuir los eventos de incapacidad temporal o permanente causados por alteraciones de la comunicacin. Le comento que muchas enfermedades y accidentes de trabajo dejan como consecuencia discapacidades de comunicacin que, sin exagerar, arrasan con la vida de las personas y sus familias. Las fonoaudilogas poseen conocimientos y habilidades, no slo para disear y poner en marcha planes de prevencin, sino que saben cmo educar a los trabajadores sobre la responsabilidad que tienen por su propio bienestar ocupacional, en particular en lo relacionado con sus facultades para or, comprender lo que se les dice y hablar. Usted no se imagina la ganancia que esto significa no slo para su empresa sino para el pas. Adems, ya es un hecho la ley que establece mecanismos de integracin social de las personas con limitaciones. S, la que sac adelante el Senador Jairo Clopatofsky en 1997. Esto quiere decir que toda la sociedad -incluidas las empresas de todos los sectores- tendr que empezar a trabajar para disminuir las barreras actitudinales, fsicas y legales que obstaculizan las posibilidades de que las personas con discapacidades tengan una vida de calidad. Por ejemplo, los empleadores ya no podrn rechazar a una persona que solicita empleo, en razn a una limitacin, dado que pueda cumplir con las exigencias de un puesto de trabajo. Los fonoaudilogos le pueden ayudar a transformar su empresa, tanto en lo tcnico como en lo relativo al clima organizacional, a fin de que pueda emplear con orgullo personas con discapacidades comunicativas y al tiempo cumplir con las exigencias de la ley.
Si la persona que tiene inters en saber con exactitud qu es lo que hace un fonoaudilogo es un industrial o empresario de cualquier actividad econmica, la siguiente informacin podra motivarlo a comprar los servicios que ofrece este profesional:
Le puedo ayudar a cumplir con las disposiciones del sistema general de riesgos profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Usted sabe que la razn de ser de ese decreto es proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasin o como consecuencia del trabajo que 7 desarrollan . Por ejemplo, usted sabr que muchos problemas auditivos, alteraciones de la voz y
Para terminar, si el profesional que

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enfrenta el momento de verdad es uno de los que se han inclinado por una carrera como investigador en las ciencias de la comunicacin humana y sus desrdenes, deber convencer a su interlocutor -ojal un directivo universitario- de la existencia y utilidad del fonoaudilogo como acadmico:
Con mi trabajo y el de mis colegas, hemos contribuido al impacto social de nuestra universidad porque la institucin ha podido mostrar que responde a un problema social prioritario como es el de la discapacidad, cuya frecuencia en Colombia ha alcanzado cifras alarmantes. Nosotros no slo formamos los fonoaudilogos de excelencia que necesita el pas y ofrecemos servicios de asesora, educacin continuada y prcticas docentes en instituciones prestadoras de servicios de salud y educacin. Como investigadores -y aqu le hablo como miembro de una comunidad 8 cientfica universal - ayudamos a resolver los problemas de uno de los actos humanos ms complejos: la comunicacin. Los cientficos fonoaudilogos contamos hoy con los mtodos y la tecnologa para explicar la comunicacin normal y desarrollar nuevas formas para prevenir, identificar, evaluar o rehabilitar desrdenes comunicativos del habla, la voz, el lenguaje o la audicin. Por ejemplo, nosotros como investigadores exploramos la asociacin entre factores biolgicos, sociales y psicofisiolgicos y los desrdenes de comunicacin; colaboramos con ingenieros, mdicos, odontlogos y educadores para desarrollar maneras de trabajar teraputicamente con personas que presentan problemas del habla, la voz, el lenguaje y la audicin. Gracias a la investigacin en las ciencias de la comunicacin y sus desrdenes se sabe hoy que las personas que tartamudean presentan tensiones excesivas en las cuerdas
vocales y no slo -como se cree anen los labios o en la lengua y se tiene evidencia significativa que muestra que estas personas no tienen ms problemas emocionales o de personalidad que el resto de la poblacin. Estos hallazgos han contribuido de manera decisiva a mejorar la eficacia del tratamiento fonoaudiolgico para estas personas. La investigacin en ciencias de la comunicacin ha demostrado tambin que la audicin se puede medir en niveles de altsima frecuencia. Y as, podra darle otros ejemplos importantes de las maneras en que el trabajo cientfico de los fonoaudilogos contina ayudando a la humanidad. En pocas palabras, las fonoaudilogas-investigadoras ayudan a que las universidades fortalezcan su imagen como instituciones de ciencia interesadas en asuntos vitales del hombre, en este caso, la integridad de sus facultades de comunicacin, atributos que le permiten relacionarse con satisfaccin, aprender, divertirse, trabajar y participar en la vida poltica de su pas. Como producto de los procesos de investigacin en que participan, los fonoaudilogosinvestigadores contribuyen a aumentar el nmero de publicaciones de la institucin y a diversificar su naturaleza. La universidad mejora as uno de los indicadores ms potentes de su productividad.
El propsito de este captulo fue describir la identidad del fonoaudilogo en trminos de los beneficios que representan sus servicios para diferentes miembros de la sociedad. Esta estrategia, trabajada en el escenario de un momento de verdad, utiliza conceptos de mercadeo de servicios y se basa en la perspectiva psicosociolgica de las representaciones sociales, entendidas stas como las formas en que los individuos perciben, interpretan y piensan aspectos de la realidad 9, 10. En particular, el captulo apunt a precisar y enriquecer, en lenguaje de dominio
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pblico, las imgenes del fonoaudilogo, de la fonoaudiologa y del beneficio de los servicios fonoaudiolgicos, que puedan haber construido diferentes grupos de personas: ciudadanos, usuarios y administradores pblicos y privados de los servicios de salud y educacin, empresarios, industriales, directivos universitarios o los mismos fonoaudilogos, entre otros posibles actores de la sociedad. Se parti de la hiptesis de que la imagen pblica de la fonoaudiologa colombiana puede acercarse a una representacin ms ajustada a la realidad de los beneficios que esta profesin le ofrece a la sociedad. Desde el punto de vista de la organizacin del libro, la decisin de iniciarlo con este captulo se adopt como una tctica de motivacin. Se escribi con la esperanza de que despierte en los lectores el deseo de informarse mejor sobre una profesin estratgica para el desarrollo humano y econmico del pas. En el captulo siguiente se definen las discapacidades de comunicacin en mayor especificidad.
Referencias
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Frattali, C., Thompson, C.M., Holland, A.L., Wohl,C.B., & Ferketic, M.M.(1995). The FACS of life - ASHA FACS A functional outcome measure for adults. Asha, 37, 4, 41-46. 4 Ministerio de Salud. (1994). Decreto N 1938 por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud. Santa Fe de Bogot: Autor. 5 Miller, L. (1989). Classroom-based language intervention. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 20,2,153-169. 6 Brinton, B. & Fujiki, M. (1993). Language, social skills, and socioemotional behavior. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 24, 194-198. 7 Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. (1994). Decreto N 1295 por el cual se determina la organizacin y administracin del sistema general de riesgos profesionales. Santa Fe de Bogot: Autor. 8 American Speech-Language-Hearing Association. (1994). Exciting opportunities ahead for speech, language and hearing scientists. Rockville, MD: Author. 9 Farr, R. (1985). Las representaciones sociales. En S.Moscovici (ed.), Psicologa social. Vol.2 (pp. 495-506). Barcelona: Paids. 10 Burgos, R. & Bejarano, G. (1993). La imagen del psiclogo en Colombia. En R. Ardila (ed.), Psicologa en Colombia (pp.135-151). Santa Fe de Bogot: Tercer Mundo.
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CAPTULO 2 QU SON LAS DISCAPACIDADES DE COMUNICACIN?
En el primer captulo se dijo que los desrdenes de la comunicacin constituyen la razn de ser de los profesionales de la fonoaudiologa. En este captulo se presenta la comprensin que de estas condiciones adversas ha construido la fonoaudiologa, empezando por la definicin de comunicacin y de los procesos psicobiolgicos bsicos que la hacen posible. Se entiende que por tratarse de un fenmeno en extremo complejo, cualquier aproximacin a la naturaleza de la comunicacin humana utiliza dispositivos conceptuales y descriptivos de diverso origen disciplinario. No obstante, debe quedar claro que los campos de la discapacidad y de la fonoaudiologa han originado conocimiento original sobre la esencia de la comunicacin y sobre las formas en que sta se descompone e impacta la calidad de vida de las gentes. Despus de las definiciones anunciadas, la segunda seccin del captulo describe los desrdenes y variaciones de la comunicacin humana, una vez ms, tal como las ha construido la fonoaudiologa. La interpretacin de estas condiciones incluye una revisin de los factores que las determinan o tienden a desencadenarlas.
presentan en este captulo tienen un carcter particular por cuanto se construyeron a partir de la realidad de las personas que presentan alteraciones que interfieren con el desempeo comunicativo requerido para satisfacer necesidades personales, emocionales, sociales, educativas, laborales, estticas y recreativas. Estas definiciones son las que subyacen a la construccin y a la validacin de los procedimientos fonoaudiolgicos y al desarrollo de tecnologa rehabilitatoria, esto es, estrategias diseadas para eliminar, reducir o compensar las discapacidades comunicativas. No se trata, por tanto, de conceptos originados por los intereses explicativos, tambin particulares, de la lingstica, la psicologa, la antropologa, el periodismo o la medicina. Esto no quiere decir, se insiste, que las definiciones de la fonoaudiologa son autnomas, o sea, que no sostienen relaciones de interdependencia conceptual con las construcciones provenientes de otras regiones disciplinarias. El tema de la interdisciplinariedad del saber de la fonoaudiologa se retoma en el captulo sexto sobre la naturaleza de los servicios que ofrece esta profesin. En los Estados Unidos, Comit Nacional Conjunto para las Necesidades Comunicativas de las Personas con Discapacidades Severas formul una filosofa que concibe la comunicacin como una necesidad bsica y como un derecho de todos los seres humanos. A partir de esta posicin construy la
La comunicacin humana y sus procesos psicobiolgicos bsicos

Como se advirti, las definiciones que se
QU SON LAS DISCAPACIDADES DE COMUNICACIN?
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siguiente definicin:
Comunicacin es cualquier acto por medio del cual una persona da o recibe de otra persona informacin sobre las necesidades, deseos, percepciones, conocimiento o estados emocionales de esa persona. La comunicacin puede ser intencional o no intencional, puede involucrar seales convencionales o no convencionales, puede adoptar formas lingsticas o no lingsticas y puede ocurrir a travs de modos hablados o 1 de otra naturaleza .
comportamientos son culturalmente determinados y su eficiencia depende de las condiciones del ambiente inmediato en el que ocurren. La medida en que estas expresiones se enriquecen, se empobrecen o se desordenan, en cualquier momento de la existencia, determina la calidad de la existencia de una persona, la de su familia y la de los integrantes de su esfera social inmediata. La cognicin se refiere a la capacidad para procesar e interpretar la informacin que recibe un individuo. La interaccin compleja entre la cognicin y el lenguaje fundamenta la habilidad para comunicarse. En el campo de la fonoaudiologa se acepta que las habilidades cognoscitivas incluyen procesos tales como la atencin, la memoria, el razonamiento, la solucin de problemas y las funciones ejecutoras (esto es, auto-reconocimiento y establecimiento de metas, planeacin, auto-direccin / iniciacin, autoinhibicin, auto-monitoreo, autoevaluacin, pensamiento flexible)2. La cognicin involucra un conjunto de operaciones mentales o procesos como la transmisin, el anlisis, la organizacin, la transformacin, la elaboracin, el archivo, la recuperacin y el uso de informacin contenida en seales de entrada y salida de diferente naturaleza. Por ejemplo, cuando los trminos comprensin o procesamiento se utilizan en relacin con el uso del lenguaje, se refieren a la descripcin y explicacin de las diversas funciones mentales que ejecuta una persona para llegar a entender un mensaje escrito, signado, hablado o aun, tctilmente presentado. Se trata de una serie de operaciones que conducen hacia un logro particular 3 4. As, cuando una persona enfrenta la exigencia de descifrar unas instrucciones con el propsito de poner a funcionar un electrodomstico, se activan varias de las operaciones anteriores.
Se trata de una comprensin divergente e incluyente, no reduccionista y excluyente. Es una propuesta que no entiende la comunicacin como un evento disociado del individuo que la usa para funcionar en el mundo real. Es adems una definicin pluralista en cuanto acepta formas diversas de expresin que se legitiman en la medida en que hacen posible que un escucha, lector o receptor tenga acceso a la intencin del hablante, escritor o emisor. Esta concepcin liberal de comunicacin es la que ha defendido, por ejemplo, el uso de la lengua de seas por parte de las personas sordas y la que ha conducido al diseo de tecnologa de comunicacin alternativa y aumentativa. Los procesos que hacen posible la comunicacin humana son: la cognicin, el lenguaje, el habla y la audicin. Adems, el conocimiento fonoaudiolgico ha avanzado en la identificacin y explicacin del procesamiento auditivo central, una actividad producida por la interdependencia entre la audicin (el acto de or) y la cognicin (operaciones del pensamiento). Estos cuatro procesos -cognicin, lenguaje, habla y audicin- se originan en un sustrato anatmico y fisiolgico dinmico en el que se desencadenan eventos cognoscitivos sofisticados que se manifiestan en comportamientos de comunicacin hablada, escrita o signada. Estos
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El dao en los procesos cognoscitivos implica dificultades, entre otras, para prestar atencin a seales de diversa naturaleza, transformar, transmitir, filtrar y guardar informacin, decodificar conocimiento fonolgico, semntico, sintctico y pragmtico y asignar significado a las seales que se van sucediendo y que van impactando un sistema receptor. Es frecuente que las alteraciones en el procesamiento cognoscitivo interfieran en el desempeo comunicativo. Por ejemplo, las limitaciones en la capacidad para retener informacin en la memoria de corto plazo hacen que los estmulos se pierdan antes de entrar al sistema decodificador de la informacin lingstica. Aun cuando este ltimo sistema est intacto, la informacin que debe procesarse no se retiene durante el tiempo necesario para permitir su anlisis. El lenguaje tiene que ver con la capacidad para entender lo que se oye y expresar los pensamientos, sentimientos e intenciones. El uso del lenguaje incluye tanto la forma hablada como la escrita (leer y escribir) y la signada (lengua de seas). Para entender a qu se refiere el lenguaje, es til pensar en el aprendizaje de un segundo idioma. El hablante novato, al igual que una persona con un desorden del lenguaje, no sabe muy bien cmo expresarse en la lengua extranjera: le falta vocabulario, la sintaxis es un problema, los sonidos se confunden y la manera de decir lo que se quiere puede no ser la ms adecuada. El aprendiz tiene dificultad en entender el humor y las intenciones de otras personas. Los oyentes tienen dificultad en comprender lo que la persona quiere decir. La siguiente caracterizacin de lenguaje constituye un aporte de la fonoaudiologa:
El lenguaje es un sistema complejo y dinmico de smbolos convencionales que se utiliza en varias modalidades, al servicio del pensamiento y de la
comunicacin. Las nociones contemporneas del lenguaje humano sostienen que: El lenguaje evoluciona dentro de contextos histricos, sociales y culturales especficos. El lenguaje, como un comportamiento gobernado por reglas, se describe al menos en cinco parmetros fonolgico, morfolgico, sintctico, semntico y pragmtico. El aprendizaje y uso del lenguaje estn determinados por la interaccin de factores biolgicos, cognoscitivos, psicosociales y ambientales. El uso efectivo del lenguaje para efectos de la comunicacin requiere de una amplia comprensin de la interaccin humana incluyendo factores asociados tales como claves no verbales, motivacin y actuaciones 5 socioculturales .
Esta concepcin multidimensional de lenguaje no excluye otras definiciones acuadas desde diferentes regiones disciplinarias, por ejemplo, desde la lingstica, segn las cuales la nocin del lenguaje es puramente terica, es la instancia o facultad que se invoca para explicar que todos los hombres hablan entre s 6. El habla tiene que ver con la produccin fsica del sonido que escuchamos cuando alguien se expresa oralmente. En su generacin intervienen la respiracin, la voz, la pronunciacin de los sonidos y la suavidad de la cadena hablada. Cuando el habla se desordena, se oye defectuosa, desagradable, abrupta, llama negativamente la atencin del oyente y puede llegar a ser ininteligible. A diferencia de lo que ocurre con las definiciones amplias de lenguaje, la interpretacin de habla que interesa a la fonoaudiologa no debe confundirse con la nocin de lengua construida por los
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lingistas:
Para nosotros, [la lengua] no se confunde con lenguaje; no es ms que una parte determinada de l, cierto que esencial. Es a la vez un producto social de la facultad del lenguaje y un conjunto de convenciones necesarias, adoptadas por el cuerpo social para permitir el ejercicio de esta facultad en 7 los individuos.
Ms que entender el habla como un producto social que actualiza el dispositivo mental del lenguaje a travs de las llamadas lenguas naturales como lo son la lengua francesa o la lengua espaola, entre muchas otras, a la fonoaudiologa le interesan los procesos biolgicos neuromotores responsables de la generacin de un producto acstico. Esta posicin no es equivalente a afirmar que la fonoaudiologa ignora la naturaleza social de la lengua. Este reconocimiento es evidente en la concepcin de lenguaje presentada arriba, la cual incluira la lengua como un sistema de smbolos en uso, al servicio de la comunicacin. El habla correspondera a la manifestacin particular que de una lengua produce un individuo tambin particular. La audicin es un proceso fisiolgico y psicolgico similar al de otros sentidos como ver y tocar. Tiene que ver con la deteccin, el reconocimiento, la discriminacin, la comprensin y la percepcin de la informacin auditiva. Su funcionamiento adecuado es indispensable para que el lenguaje y el habla puedan ocurrir. Cuando un nio nace sin audicin, no aprende de forma natural a comunicarse a travs del lenguaje hablado. Cuando un adulto pierde completamente esta facultad, su manera de hablar se va deteriorando de manera gradual y la comunicacin con otras personas se hace difcil y frustrante. Y por ltimo, el procesamiento auditivo
central se entiende como la habilidad para: atender, discriminar e identificar seales acsticas; transformar y transmitir continuamente informacin a travs de los sistemas nerviosos central y perifrico; filtrar, escoger y combinar informacin en niveles perceptuales y conceptuales apropiados; archivar y evocar informacin de manera eficiente; restaurar, organizar y utilizar la informacin evocada; segmentar y decodificar estmulos acsticos utilizando conocimiento fonolgico, semntico, sintctico y pragmtico; y atribuir significado a una cadena de seales acsticas a travs del uso de contextos lingsticos y no lingsticos 8 . Hasta aqu se presentaron, desde la perspectiva de la fonoaudiologa, las definiciones esenciales de la comunicacin humana y los procesos psicobiolgicos que la hacen posible. Se hizo nfasis en que si bien estas explicaciones son de carcter interdisciplinar, son construcciones originadas al interior del campo que se interesa por los desrdenes comunicativos humanos, su prevencin y su rehabilitacin.
Los desrdenes y las variaciones de la comunicacin

Como toda funcin humana, las dimensiones que definen la comunicacin de los individuos se caracterizan por su variabilidad. De esta realidad se desprende que la forma en que se comunican las personas y los grupos sociales es muy diversa. En razn a su variabilidad, los comportamientos comunicativos se organizan en un espectro o rango que va desde las alteraciones evidentes asociadas a deficiencias orgnicas hasta las variaciones legtimas relacionadas con diferencias individuales y culturales. Histricamente, el ejercicio de la
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fonoaudiologa surgi del inters en las personas con alteraciones evidentes en los procesos emisores y receptores de la comunicacin y no atrada por la curiosidad sobre las disparidades en la forma como la gente habla. Por tradicin, la fonoaudiologa internacional ha utilizado el trmino desorden para referirse a las alteraciones de la comunicacin. Los diccionarios definen desorden como desarreglo, trastorno, desorganizacin, anarqua, caos; como un estado de pobre preparacin u organizacin para cumplir con una tarea particular; o tambin como confusin y alteracin de la armona propia de una cosa. En la exposicin que presenta la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 9 *2 present el razonamiento que condujo a descartar de esa taxonoma el trmino desorden y a optar por la denominacin deficiencia: El trmino deficiencia es ms incluyente que desorden en tanto tambin cubre prdidas; por ejemplo, la prdida de una pierna es una deficiencia, pero no es un desorden 10. Adems de la deficiencia, la clasificacin de la OMS incluye los conceptos de discapacidad (consecuencias funcionales de la deficiencia) y minusvala (obstaculizacin social a las personas con limitaciones fsicas, psquicas o sensoriales). Estos tres significados deficiencia, discapacidad y minusvalase ampliarn ms adelante en esta seccin. Adems del uso continuado del vocablo desorden, la fonoaudiologa *
La Organizacin Mundial de la Salud public en 1997 la ICIDH-2, versin revisada de la ICIDH-1980. En la actualidad la ICIDH-2 est siendo sometida a pruebas de campo. Su publicacin definitiva est prevista para 1999. En la nueva versin se reemplaz el trmino discapacidad por limitacin en la actividad y el trmino minusvala por restriccin de la participacin.
internacional ha venido incorporando los conceptos y categoras de la OMS para referirse a los desrdenes de la comunicacin y para fundamentar el desarrollo de instrumentos para su descripcin y medicin 11. Hoy por hoy, todas estas denominaciones continan vigentes y su uso depende del contexto y de los propsitos con que se utilicen. Adems de los trminos mencionados desorden, deficiencia, discapacidad, minusvala- esta seccin contempla la definicin de variacin comunicativa como una entidad que no denota alteracin o desviacin de los procesos del lenguaje, el habla o la audicin. El reconocimiento de las variaciones comunicativas endosa la realidad multicultural de las sociedades contemporneas. La posicin oficial de la Asociacin Americana de Lenguaje, Habla y Audicin (ASHA) propone dos categoras de variaciones comunicativas: la diferencia / dialecto de comunicacin y la comunicacin aumentativa/alternativa:
La diferencia/dialecto de comunicacin es una variacin de un sistema de smbolos utilizado por un grupo de individuos que refleja y est determinado por factores regionales, sociales o cultural/tnicos compartidos. Una variacin regional, social o cultural de un sistema de smbolos no se debe considerar como un desorden de habla o lenguaje. Los sistemas de comunicacin aumentativa/alternativa buscan compensar y de forma temporal o permanente, los patrones de deficiencia y discapacidad de los individuos con desrdenes severos de expresin y/o comprensin del lenguaje. La comunicacin aumentativa/alternativa puede ser necesaria para individuos que demuestran deficiencias en las modalidades gestual, hablada y/o 12 escrita .
continuacin
se
avanza
en
la
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ampliacin del significado de los desrdenes o deficiencias/discapacidades de la comunicacin. Para el logro de este fin se utilizan tres marcos de referencia: (1) las definiciones de los desrdenes de comunicacin propuestas por la ASHA 13; (2) la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas de la OMS 14; y (3) los factores de riesgo que amenazan la integridad comunicativa y desencadenan desrdenes de comunicacin 15. Se advierte que no corresponde a este libro transcribir en su totalidad las clasificaciones propuestas por la ASHA y por la OMS. Su intencin es presentar los marcos que incorporan las definiciones de los desrdenes de la comunicacin. Se ofrecen, no obstante, algunas definiciones principales. Se recomienda al lector familiarizarse con las versiones completas de estas dos referencias cardinales. Ante todo, la lnea de pensamiento de este libro entiende los desrdenes de comunicacin y las condiciones que los desencadenan, como eventos que irrumpen en la vida de una persona en cualquier momento del ciclo de su vida, incluso durante la gestacin. Su impacto puede ir desde una incomodidad desapercibida hasta efectos devastadores en la vida de la persona, su familia y la sociedad. La presencia de una discapacidad comunicativa implica redefiniciones de la identidad social de la persona y ajustes -muchas veces radicales- en las rutinas de su vida diaria y la de su familia, las relaciones sociales y el desempeo de funciones en los distintos grupos humanos a los que pertenece. Con frecuencia tambin se afecta la apariencia fsica, el modo de comunicarse y la integridad de la imagen de la persona 16. La ASHA public la siguiente definicin oficial de un desorden de la comunicacin:
Un desorden de comunicacin es un compromiso en la habilidad para recibir, enviar, procesar y comprender conceptos o sistemas de smbolos verbales, no verbales, y grficos. Un desorden de comunicacin puede manifestarse en los procesos de audicin, lenguaje y/o habla. Un desorden de comunicacin puede variar en severidad de leve a profunda. Puede ser evolutivo o adquirido. Los individuos pueden demostrar una o cualquier combinacin de los desrdenes de comunicacin. Un desorden de comunicacin puede resultar en una discapacidad primaria o puede ser secundaria a otras 17 discapacidades.
A partir de esta definicin amplia, se han descrito con mayor exactitud los desrdenes cognoscitivos, del lenguaje, del habla, de la audicin y del procesamiento auditivo central. Los problemas cognoscitivo-comunicativos tienen que ver con las dificultades para asegurar aquellas condiciones necesarias para poder manejar informacin en la computadora cerebral (por ejemplo, la atencin y la memoria) y para la manipulacin misma de la informacin que ha de comprenderse o formularse. Los desrdenes de habla se clasifican en desrdenes de la articulacin de los sonidos, la fluidez de la cadena hablada o la voz. Los desrdenes del lenguaje hablado, escrito o de otros sistemas simblicos, pueden comprometer la forma del lenguaje (fonologa, morfologa, sintaxis); el contenido del lenguaje (semntica); y/o la pragmtica (comunicacin funcional socialmente apropiada). El desorden de audicin altera la sensibilidad del sistema auditivo fisiolgico, esto, impide que la persona oiga. Los desrdenes de procesamiento auditivo central, ya comentados, son deficiencias en el procesamiento de informacin de seales audibles que no se pueden atribuir a una sensibilidad auditiva perifrica alterada o a deficiencia
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intelectual. Adems de los conceptos y definiciones acuados al interior de la fonoaudiologa, la comprensin de los desrdenes comunicativos desde la perspectiva de la OMS es polticamente indispensable por cuanto es este marco el que asegura la insercin de estas condiciones en la conceptualizacin universal de la experiencia de salud y bienestar de las gentes, ms all del concepto de enfermedad. Las conceptualizaciones de la OMS fundamentan hoy en todas las naciones, incluyendo a Colombia, los procesos de toma de decisiones polticas y econmicas en el campo de la prevencin y rehabilitacin de las discapacidades. Adems, la propuesta de la OMS ofrece una mirada que trasciende la comprensin simplificada de la naturaleza psicolgica o biolgica de los desrdenes de comunicacin. Por otra parte, es consistente con el carcter del libro en cuanto su inters en los desrdenes comunicativos y en la profesin de fonoaudiologa no se limita a las explicaciones tcnico-cientficas tradicionales derivadas de la cultura mdica. Como ya se mencion, el marco conceptual de la OMS se basa en los conceptos deficiencia, discapacidad y minusvala. Reconoce que la existencia de deficiencias y discapacidades son una constante humana de todas las sociedades, en todos los tiempos. Esta visin sugiere que la entidad discapacidad es un problema socialmente construido y que el ambiente en que viven las personas con discapacidades es moldeado por la cultura, los valores y las instituciones que producen, definen y responden a este problema social 18. En esta dinmica las personas experimentan deficiencias que desencadenan discapacidades, agravadas por interferencias sociales,
fsicas y actitudinales, esto es, por la minusvala. La deficiencia ha sido entendida como una anormalidad de las estructuras o de las funciones asociadas con stas, en el componente orgnico. En este nivel se identifican las deficiencias en los procesos que intervienen en la comunicacin humana: la cognicin, el lenguaje, el habla y la audicin. Para su descripcin y evaluacin se utilizan medidas diagnsticas instrumentales y comportamentales tradicionales. La deficiencia se asocia con la existencia de enfermedad y por tanto su descripcin se hace en trminos mdicos. Una deficiencia acarrea consecuencias funcionales o discapacidades que se pueden manifestar en problemas de comunicacin que interfieren con las actividades de la vida cotidiana. A la persona se le dificultan comportamientos como nombrar a los familiares, conversar por telfono, comprender instrucciones, expresar sentimientos, utilizar un calendario, manejar el dinero, hacer la lista del mercado o leer el peridico. Para describir y valorar estas consecuencias se han desarrollado las medidas de desempeo funcional como el FACS 19 (Evaluacin Funcional de Habilidades de Comunicacin para Adultos), instrumento que describe la actuacin de una persona en cuatro dominios: comunicacin social; comunicacin de necesidades bsicas; planeacin diaria; y lectura, escritura y conceptos numricos. Cuando la sociedad reacciona negativamente ante una persona con una deficiencia o una discapacidad, de la misma manera en que lo puede hacer frente a un miembro de cualquier grupo minoritario, se desencadena la minusvala definida como una respuesta -en esencia agresiva- de los grupos sociales, ante una desventaja o condicin adversa en la vida de una persona. La minusvala no le es
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inherente al individuo ni su manifestacin depende de l o ella. Esta reaccin se manifiesta en aislamiento, desempleo, dependencia e imposicin de cambio de roles en el cumplimiento de responsabilidades familiares, sociales, educativas o laborales. Para valorar esta dinmica social -la minusvalase han diseado escalas de calidad de vida, inventarios para calificar la minusvala o medidas del bienestar. La OMS define nueve categoras de deficiencias: (a) deficiencias intelectuales; (b) otras deficiencias psicolgicas; (c) deficiencias del lenguaje; (d) deficiencias aurales; (e) deficiencias oculares; (f) deficiencias viscerales; (g) deficiencias esquelticas; (h) deficiencias desfigurantes; y (i) deficiencias generalizadas, sensoriales y de otro tipo. Cada una de estas categoras se subdivide en grupos identificadas con dos dgitos. A su vez, cada subcategora de dos dgitos se desglosa en varias condiciones. Para ejemplificar, se presentan las definiciones de deficiencias intelectuales, deficiencias del lenguaje y deficiencias aurales por su clara relacin con el inters de este captulo:
Las deficiencias intelectuales incluyen aquellas deficiencias de la inteligencia, la memoria y el pensamiento. Excluye las deficiencias del lenguaje y del aprendizaje. Las deficiencias de la inteligencia son alteraciones en la velocidad y el grado de desarrollo de las funciones cognoscitivas, tales como la percepcin, la atencin, la memoria y el pensamiento y su deterioro como resultado de procesos patolgicos. Las deficiencias del lenguaje se relacionan con la comprensin y el uso del lenguaje y sus funciones asociadas, incluyendo el aprendizaje. Las deficiencias aurales se relacionan no slo con el odo, sino tambin con
sus estructuras y funciones asociadas. La subclase ms importante de las deficiencias aurales est compuesta de las deficiencias que se relacionan 20 con la funcin de la audicin.
A su vez, en las deficiencias del lenguaje, el primer grupo de dos dgitos denominado deficiencia severa de la comunicacin , incluye ocho condiciones: (a) deficiencia funcional severa de la comunicacin (incluye mutismo); (b) desrdenes centrales del habla combinados con desrdenes de la funcin visual con deficiencia severa de la comunicacin (incluye autismo); (c) deficiencia de los centros superiores del habla con incapacidad para comunicarse (incluye disfasia severa); (d) otra disfasia; (e) otra deficiencia severa de la comunicacin debida a dao cerebral; (f) otra interferencia total o severa de la comunicacin; (g) otra deficiencia de los centros superiores para el habla; y (h) condicin inespecfica. Para las discapacidades, la clasificacin de la OMS contempla nueve categoras las cuales, al igual que las deficiencias, se subdividen en grupos codificados con dos dgitos desglosados en una serie de condiciones muy especficas. Las categoras principales de discapacidades son: (a) discapacidades del comportamiento; (b) discapacidades de comunicacin; (c) discapacidades del cuidado personal; (d) discapacidades de la locomocin; (e) discapacidades de la disposicin del cuerpo; (f) discapacidades de la destreza; (g) discapacidades situacionales; (h) discapacidades de habilidades particulares; y (i) restricciones de otras actividades. A manera de ilustracin, las siguientes son las definiciones de discapacidades de la comunicacin y discapacidades de habilidades particulares por su evidente pertinencia al inters de este captulo:
Las discapacidades de la
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comunicacin se refieren a la habilidad de un individuo para generar y emitir mensajes y para recibir y entender mensajes. La reorganizacin vocacional requiere la evaluacin de muchos aspectos de las habilidades y los logros del individuo. Estos [aspectos] incluyen: i) habilidades comportamentales tales como inteligencia, persistencia, motivacin (incluyendo la actitud hacia la rehabilitacin), percepcin, reconocimiento (incluyendo la habilidad para ver posibilidades y limitaciones), habilidad para aprender (incluyendo la apertura a ideas nuevas y el potencial para aprender), orientacin para la forma y el espacio, concentracin (incluyendo la intensidad y la habilidad para mantenerse), memoria (para palabras, figuras y formas y la memoria a largo plazo) y pensamiento (abstracto y lgico), lo mismo que reaccin a la crtica, habilidad para cooperar y otros aspectos propios de las relaciones sociales. ii) habilidades necesarias para completar tareas tales como la capacidad de planear tareas, solucin de problemas (flexibilidad y recursividad), adaptabilidad, independencia en el logro, motivacin e inters en la tarea, capacidad para controlar el propio trabajo y compararlo con el de otros, coordinacin sensoriomotora, destreza (fina y gruesa), precisin, orden, puntualidad, comportamiento de seguridad personal, resistencia (para ocupacin de tiempo completo y en relacin con las circunstancias del trabajo, tales como resistencia a la fatiga), ritmo de la ejecucin (para tareas repetitivas y 21 complejas) y calidad de la ejecucin.
Para ejemplificar, las discapacidades para hablar se desglosan en las siguientes condiciones: (a) discapacidad para entender el habla; (b) discapacidad para hablar y (c) otras discapacidades para hablar (discapacidad para entender otros mensajes audibles; discapacidad en la expresin a travs de cdigos de lenguaje substitutos; otras discapacidades con el uso de cdigos de lenguaje substitutos; otras discapacidades; y discapacidades no especificadas). Finalmente, la OMS define seis dimensiones claves de la experiencia en las que se pueden generar estados de desventaja, o sea, minusvala. Estas dimensiones se designaron como roles de supervivencia y otras minusvalas. La minusvala se conforma en razn a ciertas circunstancias que pueden colocar en desventaja a las personas con deficiencias o discapacidades. Esas circunstancias limitan o impiden el desempeo de un rol que se considera normal (segn edad, sexo y factores sociales y culturales) para un determinado individuo. Las minusvalas que se pueden conformar son: (a) minusvala (obstaculizacin) para la orientacin; (b) minusvala (obstaculizacin) para la independencia fsica; (c) minusvala (obstaculizacin) para la movilidad; (d) minusvala (obstaculizacin) para la ocupacin; (e) minusvala (obstaculizacin) para la integracin social; y (f) minusvala (obstaculizacin) para la auto-suficiencia econmica. Como se ha hecho con las otras categoras, se ofrece un ejemplo que guarda relacin con el rea de la comunicacin: la minusvala para la integracin social entendida esta ltima como la habilidad del individuo para participar y mantener relaciones sociales habituales22. Este tipo de minusvala se aprecia en las siguientes subcategoras: (a) participacin inhibida; (b)
A su vez, las discapacidades de la comunicacin se organizan en cuatro subcategoras: (a) discapacidades para hablar; (b) discapacidades para escuchar; (c) discapacidades para ver; y (d) otras discapacidades comunicativas.
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participacin restringida; (c) participacin disminuida; (d) relaciones empobrecidas; (e) relaciones reducidas; (f) relaciones alteradas; (g) alienacin; y (h) aislamiento social. Los individuos con una participacin restringida son aquellos que no participan en el rango completo de actividades sociales usuales, tales como aquellos que presentan deficiencias o discapacidades que interfieren con oportunidades de matrimonio; la reduccin de la actividad sexual debido a deficiencias o discapacidades; y ciertas deficiencias de personalidad o discapacidades de comportamiento.23 Hasta aqu se caracterizaron las variaciones y desrdenes de la comunicacin humana segn las perspectivas de la ASHA y la OMS. Constituyen stos los dos marcos utilizados internacionalmente en la fijacin de poltica de seguridad social en los campos de salud y trabajo, en la fijacin de poltica para poblaciones con necesidades educativas especiales, en el levantamiento de perfiles epidemiolgicos, en la generacin y uso de informacin en la prestacin de servicios de salud y en la investigacin sobre discapacidad y rehabilitacin. La vigencia de las propuestas de la ASHA y de la OMS permiten concluir que en lo que se refiere a los desrdenes de la comunicacin, las definiciones y los sistemas de clasificacin de estos dos organismos representan la conceptualizacin prevaleciente sobre los desrdenes de la comunicacin humana en la ltima dcada del siglo XX. Segn la perspectiva adoptada en este captulo, la especificacin de las condiciones asociadas a la aparicin de los desrdenes de comunicacin contribuye a comprender la naturaleza de dichas alteraciones. Este tema se ubica en el campo de la epidemiologa, el cual identifica estas condiciones como factores de riesgo. La contraparte de
estos agentes corresponde a los factores protectores, cuya comprensin fundamenta la filosofa de la prevencin de la enfermedad y de la discapacidad. La fonoaudiologa ha avanzado en la identificacin de los dos tipos de factores en lo pertinente a la salud comunicativa, es decir, ha precisado y documentado con evidencia investigativa no slo los agentes que daan la comunicacin sino las maneras en que stos actan 24. Por otra parte ha generado informacin, productos y servicios dirigidos a fomentar la salud comunicativa y a protegerla de las condiciones adversas que la amenazan. A continuacin se identifican las categoras en las que se organizan los factores de riesgo que vulneran la comunicacin humana. Esta informacin se desarrolla en mayor extensin en el captulo octavo pertinente a la accesibilidad de los servicios fonoaudiolgicos. Las condiciones que desencadenan desrdenes de comunicacin son muchas. Por lo general, estas causas se clasifican en dos grupos: biolgicas o ambientales. Sin embargo, es frecuente que los factores ambientales interacten con la predisposicin gentica dando lugar a etiologas multifactoriales. Los factores biolgicos incluyen los desrdenes genticos; las situaciones de riesgo en el momento de nacer como prematurez, bajo peso, asfixia, o dificultades respiratorias; el proceso de envejecimiento asociado con prdida gradual de la audicin, enfermedades del sistema nervioso central o perifrico, alteraciones del movimiento como el Parkinson o los procesos de deterioro como la demencia.25 Los desrdenes de comunicacin tambin se asocian con causas ambientales. Estas incluyen condiciones del ambiente intrauterino, del ambiente de lenguaje y comunicacin y del ambiente fsico. Ejemplos de agresiones al medio intrauterino son el consumo de
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alcohol, cocana, herona, marihuana y tabaco. En lo que tiene que ver con el ambiente lingstico, los estilos que utilizan los adultos para comunicarse con los nios pueden ser ms o menos favorables o amenazantes para el desarrollo del lenguaje infantil. Los estilos varan segn las culturas y se definen de acuerdo al grado de control que ejercen los adultos. As, las formas de interactuar naturales, no directivas, estimulan positivamente el desarrollo del lenguaje en contraste con los estilos dominantes y directivos. Las maneras de relacionarse con los nios tambin tienen que ver con las condiciones de vida. Las situaciones de extrema pobreza, por ejemplo, tienden a asociarse con violencia intrafamiliar y maltrato infantil, factores que menoscaban la integridad psicolgica de los menores. 26 Este tema se desarrolla a profundidad en el captulo noveno. El deterioro del ambiente fsico tambin aumenta las posibilidades de que se manifiesten problemas de comunicacin. El cigarrillo, la accidentalidad por alcohol y violencia, la automedicacin y las sustancias psicoactivas crean condiciones de riesgo para la comunicacin. La polucin, el exceso de ruido y la presencia de toxinas, herbicidas y pesticidas en el ambiente pueden amenazar el sistema nervioso, la respiracin, la produccin de voz y la audicin. El comportamiento y los hbitos dainos como gritar, cantar en rangos extremos y llevar una vida acelerada y en permanente tensin tambin pueden contribuir a desencadenar alteraciones en la comunicacin de las personas. La asociacin entre una vida familiar tensa y acelerada con la persistencia de la tartamudez infantil es un ejemplo de influencia nociva del ambiente en el desarrollo de la comunicacin.27 El propsito de este captulo fue delimitar el territorio de los desrdenes de la comunicacin humana, inters y razn
de ser de la profesin de fonoaudiologa. Se defini qu se entiende por comunicacin y se identificaron los procesos psicobiolgicos bsicos que la hacen posible. En la segunda seccin del captulo se describieron los desrdenes y las variaciones de la comunicacin humana desde la perspectiva de la fonoaudiologa. La definicin de estas condiciones incluy la identificacin de los factores que las determinan o tienden a desencadenarlas. En el captulo que sigue se ofrecer una reflexin sobre las formas en que los desrdenes de la comunicacin afectan la vida de las personas o sea, la manera en que deterioran la calidad de la existencia de hombres y mujeres de todas las naciones. Referencias
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CAPTULO 3 BIENESTAR COMUNICATIVO Y CALIDAD DE VIDA
El propsito de este captulo es explicar por qu el bienestar comunicativo tiene que ver con la calidad de la vida de las personas. Aunque esta relacin puede parecer simple y obvia, son muy frecuentes en la sociedad colombiana los comportamientos individuales y colectivos que descalifican la trascendencia del lenguaje y de la comunicacin en la vida personal y social. Esta apreciacin se plantea y se ampla en el captulo noveno sobre cultura, informacin y servicios fonoaudiolgicos. En particular, este captulo desarrolla el tema de la interdependencia que existe entre el bienestar comunicativo y la calidad de vida. En el polo negativo, esta relacin plantea que cuando existe una comunicacin empobrecida o aparecen desrdenes de comunicacin, la calidad de la vida de las personas se deteriora. En el polo positivo visualiza la excelencia comunicativa como un valor que confiere autonoma, poder y satisfaccin. El captulo se basa en la posicin adoptada por la comunidad fonoaudiolgica segn la cual el mejoramiento o el mantenimiento de la comunicacin promueve la capacidad de la personas para vivir con autonoma y con un sentido habitual de satisfaccin. A su vez, esta proposicin adhiere a la filosofa contempornea que sostiene que la calidad de la vida es tan importante como la duracin de la vida 1. En la poca actual, con ms fuerza que en momentos anteriores, este precepto clarifica y legitima la misin que cumplen las profesiones de rehabilitacin a favor
de las sociedades, las familias y los individuos. El captulo desarrolla en primer lugar los conceptos generales de bienestar y calidad de vida para enfocar en la segunda seccin el tema especfico del bienestar comunicativo, el cual no puede comprenderse como un evento aislado en la experiencia vital de las personas.
Bienestar y calidad de vida

Las nociones bsicas de bienestar y calidad de vida son conceptos multifacticos y complejos trabajados por diversas disciplinas como la sociologa, la psicologa, la psicologa social, la fisiologa o la economa. Tambin son objeto de tratamiento poltico por parte de la comunidad internacional representada en organizaciones como las Naciones Unidas y su fondo para la infancia UNICEF, el Banco Mundial o la Organizacin Mundial de la Salud. En estos niveles de discusin se habla de desarrollo humano o desarrollo social 2, 3 . Los conceptos sobre el bienestar y el desarrollo humano han sido traducidos a indicadores que van desde estadsticas econmicas hasta la satisfaccin en la relacin de pareja. Este espectro pone en evidencia que el bienestar es tanto una realidad personal como colectiva. Se ha descrito el desarrollo de las naciones en trminos de las tasas de mortalidad infantil, el ingreso per cpita, la esperanza de vida al nacer, la carga de morbilidad expresada en la medida ao
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de vida ajustado en funcin de la discapacidad (AVAD), y la carga econmica que representan la falta de salud de los trabajadores y las enfermedades de los nios o su inasistencia a la escuela 4. En un esfuerzo por ampliar los criterios estrictamente econmicos, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) 5 defini el desarrollo humano en 1990 como el proceso de mejorar las opciones de la poblacin con nfasis en la posibilidad de llevar una vida larga y sana, tener conocimiento y tener acceso a los bienes, al empleo y al ingreso necesarios para un nivel de vida decente. Adems se propuso el ndice de Desarrollo Humano (IDH) definido como el grado medio de adelanto de un pas en lo que tiene que ver con aspectos como la salud, la esperanza de vida, la educacin, los ingresos, la posibilidad de acceso a informacin, el conocimiento y el nivel de vida 6. Ms all del IDH, el documento sobre desarrollo humano propuso el ndice de Libertad Humana (ILH) al considerar que el desarrollo humano es incompleto si la persona carece de libertad. Con una perspectiva similar, el economista descalzo Manfred MaxNeef 7 construy otra visin divergente sobre el desarrollo y la calidad de la existencia en trminos de la satisfaccin de nueve necesidades: subsistencia, proteccin, afecto, conocimiento, participacin, ocio, creacin, identidad y libertad. Cada una de estas necesidades se puede manifestar en cuatro categoras existenciales: ser, tener, hacer y estar. Por ejemplo, la necesidad de libertad se puede expresar como autonoma en la categora ser; como igualdad de derechos en la categora tener; como discrepar, optar y diferenciarse en la categora hacer; y como plasticidad espacio-temporal en la categora estar. Es evidente que esta perspectiva, como las anteriores concepciones de bienestar,
no se basan en la mera satisfaccin de las necesidades bsicas de supervivencia ya que contemplan satisfactores intangibles como la libertad, el acceso a la informacin, el conocimiento, el afecto o el ocio, entre otros. En la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social 8 realizada en Copenhague en 1995 se enriqueci an ms el significado del bienestar al adoptar como alta prioridad la firme decisin de colocar a la persona humana en el centro de inters del desarrollo, tanto en el momento presente como en el siglo XXI. La declaracin de esta asamblea se refiri al desarrollo en trminos de responder a las necesidades materiales y espirituales de las personas, sus familias y sus comunidades. Propuso que el desarrollo social y la justicia social no pueden lograrse en ausencia de la paz y la seguridad o en la ausencia del respeto de todos los derechos humanos y libertades fundamentales. Enfatiz adems que el desarrollo econmico, el desarrollo social y la proteccin del medio ambiente son interdependientes y apoyan la intencin de obtener una mejor calidad de vida para todos los ciudadanos del mundo. En tanto experiencia individual y subjetiva, el bienestar humano tambin ha sido objeto de escrutinio por parte de psiclogos y cientficos sociales. Los psiclogos sociales, por ejemplo, han operacionalizado la calidad de vida en trminos de: (a) varios dominios objetivos de la vida (situacin de pareja, vivienda, empleo, ingresos y logros educativos; (b) las percepciones del individuo sobre esos dominios objetivos de la vida; y (c) los componentes subjetivos de bienestar los cuales pueden expresarse como sentimientos positivos, sentimientos negativos y un sentido general de satisfaccin con la vida 9. En el campo de la salud 10, la calidad de vida ha sido operacionalizada como un constructo
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multidimensional que involucra como mnimo cuatro dominios crticos: (a) actividades o funcionamiento en el trabajo; (b) funcionamiento social; (c) funcionamiento psicolgico; y (d) sintomatologa fsica. En estudios sobre la calidad de vida de las personas con discapacidades comunicativas, se ha agregado el dominio de la comunicacin por considerarlo determinante del bienestar de una persona. Adems del constructo de calidad de vida, la visin del bienestar individual tambin ha incorporado el concepto de felicidad. Se ha llegado a construir el ndice Mundial de la Felicidad compuesto en la actualidad por cerca de 2500 estudios de apreciacin subjetiva de la vida 11. Los expertos en este tema han definido la felicidad como el grado en el cual un individuo juzga favorablemente la calidad global de su vida. Se determin que los principales factores que influyen en el estado de felicidad son la comodidad material, la igualdad, la libertad y el acceso al conocimiento. Tambin concluyeron que existe una correspondencia clara entre el promedio de felicidad en un pas y el grado en que esa nacin proporciona los valores que definen los estados de satisfaccin. Otros estudios han propuesto que la felicidad puede tener una base gentica similar a la que se ha identificado para el alcoholismo o el metabolismo. A partir de un nivel bsico, la percepcin de bienestar puede variar de acuerdo con los eventos positivos o negativos de la realidad y segn las decisiones que toman las personas. Se considera adems que como toda representacin social, la percepcin de felicidad es una construccin cultural. Estos hallazgos se han basado en estudios longitudinales que han monitoreado durante aos las vidas de un gran nmero de individuos. Los factores que se han combinado en la frmula de la felicidad incluyen el grado de satisfaccin que obtiene una persona
de las experiencias con la familia, el amor, el trabajo, el xito y el dinero. Tambin se ha sugerido que otra influencia en el estado de bienestar de una persona se relaciona con la habilidad que tenga para derivar placer de las actividades ordinarias de la vida 12. Se concluye que la concepcin contempornea de bienestar ha superado las definiciones que lo entienden como el aseguramiento de la supervivencia. Las nociones vigentes incorporan dimensiones que trascienden lo exclusivamente material: conocimiento, informacin, espiritualidad, libertad. Estos valores no pueden concebirse escindidos de la facultad humana del lenguaje y de su expresin a travs del uso de las lenguas, incluyendo la de seas que utilizan las personas sordas. A partir de esta premisa se reconoce la indisolubilidad que existe entre el bienestar humano y la calidad de la comunicacin.
Bienestar comunicativo
A partir de las nociones amplias de desarrollo humano y social, los comentarios anteriores ilustraron la complejidad de los conceptos de bienestar y calidad de vida. La tesis de este captulo propone que una de las fuerzas que contribuye de manera importante a los estados de satisfaccin en la vida de las personas es el bienestar comunicativo, tambin identificado en la literatura fonoaudiolgica como salud comunicativa 13. En este dominio se entiende que el bienestar es un estado de ptima capacidad que podra alcanzar quienquiera en cualquier etapa del ciclo de la vida, dada una habilidad natural bsica. Se ha propuesto que para hacer posible el fomento del bienestar en cualquier dominio es necesario entender el proceso evolutivo de la habilidad o estado que se quiere promover y los
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factores que nutren su maduracin 14. Por tanto, si se desea fomentar el bienestar comunicativo es indispensable comprender los procesos por medio de los cuales se enriquecen las competencias comunicativas. El concepto evolutivo del bienestar es congruente con la comprensin contempornea del desarrollo humano en todas sus dimensiones, segn la cual la evolucin se entiende como una serie de logros que ocurren durante el ciclo vital. Por ejemplo, ya se han documentado los cambios que pueden darse durante la vida en reas como la percepcin, la cognicin, el aprendizaje, la memoria, el lenguaje, y las habilidades intelectuales 15. Si aplicamos esta visin a la comunicacin humana, es posible hipotetizar que el grado de desarrollo de esta habilidad puede variar, en condiciones normales de integridad psicobiolgica, desde un estado bsico hasta niveles de excelencia en el uso del lenguaje y en la productividad comunicativa. Y de hecho as es. Todos los infantes de la raza humana adquieren una primera lengua en forma natural, dado que oigan hablar a otras personas a su alrededor y que stas estn dispuestas a participar en intercambios verbales y no verbales con ellos. En otras palabras, aprender a hablar es un atributo humano que adquieren sin excepcin todos los nios y las nias. Si cuentan en su entorno con adultos que hablan, es inevitable que aprendan la lengua de su comunidad. Aun sin nunca recibir educacin formal, la lengua que adquiere de forma natural e inconsciente un nio desde su nacimiento, le sirve para las exigencias de su vida cotidiana a travs de las etapas de su desarrollo: satisfacer necesidades bsicas; expresar malestar y dolor; divertirse; conversar en familia y en el vecindario; comprar; regatear; entender y contar historias; organizar juegos; o escuchar noticias que dan
cuenta de lo que ocurri. Al comienzo, este nivel de desarrollo de la capacidad para comunicarse es muy eficaz y representa un gran logro, pero si no se refina durante la vida a travs de la educacin, la lectura, la escritura y la participacin productiva en grupos alfabetizados, se convierte en la vida adulta en una herramienta muy limitada. Es entonces cuando se hace difcil comprender explicaciones complejas; entender conceptos que no se refieren a la realidad concreta; expresar significados con precisin; tener en cuenta lo que sabe el interlocutor para formular mensajes adecuados y pertinentes; argumentar con lgica; resolver conflictos verbalmente; o estar en desacuerdo con la exposicin de motivos que hace un congresista para la presentacin de un proyecto de ley 16. En contraste con la manera como madura el lenguaje oral, leer y escribir no son habilidades que desarrollen los nios de forma natural y espontnea. Para estos aprendizajes es necesario vivir en un ambiente alfabetizante y tener acceso a la educacin formal. Sin embargo, lo mismo que ocurre con la oralidad, muchas veces a pesar de la educacin, las habilidades de lecto-escritura se pueden estancar en niveles que slo permiten a las personas funcionar cuando las demandas no van ms all de leer los titulares de los peridicos, las cartas de los familiares o el boletn de la parroquia; llenar formularios sencillos; hacer listas de compras; o anotar las novedades del da en el cuaderno de la portera de un edificio. En palabras de Edward Sapir 17, quedarse en este nivel de uso del lenguaje es equivalente a tener un generador de energa para operar un ascensor y utilizarlo slo para activar el timbre de la puerta. Exigencias mayores empiezan a plantear dificultades: escribir una carta formal; leer artculos de opinin; entender instrucciones escritas; presentar un ensayo en la universidad o formular por
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escrito una peticin respetable a las autoridades, como lo contempla la Constitucin Poltica de Colombia. El alfabetismo que permite responder a exigencias elaboradas se asocia con lo que se ha denominado tercera fase del desarrollo lingstico 18, 19. En este nivel, en cuanto se manifiesta como lectura y escritura, el lenguaje cumple con su funcin civilizadora. Esta posibilidad no se realiza, sin embargo, cuando se definen estas dos competencias como habilidades mecnicas o cuando predomina un uso del lenguaje en estrecha interrelacin con la accin y el contexto fsico, o sea, cuando se usa slo para representar las cosas del mundo y la experiencia personal o para regular la actividad inmediata. Estas dos ltimas, representacin y regulacin, son las funciones ms primarias del lenguaje humano y las primeras en aparecer en el desarrollo del infante. En contraste, el lenguaje civiliza cuando se usa como herramienta para pensar o sea, para reflexionar y para comunicar el resultado de ese pensar. Se dice que cuando se usa para exponer y manipular el propio conocimiento en la forma de smbolos y relaciones abstractas, la capacidad para usar el lenguaje se ha liberado o desprendido del contexto de la experiencia inmediata. El desprendimiento del lenguaje de un nivel concreto se puede visualizar en la imagen de un globo que asciende, alejndose con lentitud del planeta Tierra. Por excelencia, este desprendimiento se logra cuando se ha tenido una extensa exposicin al lenguaje escrito en sus modalidades de leer y escribir pero ante todo, cuando prevalece la elaboracin de textos complejos. En sntesis, el alfabetismo en grado superior activa el potencial mximo e inagotable que puede alcanzar el lenguaje humano. Este logro contribuye de maneras muy importantes a jalonar el desarrollo humano en las dimensiones
citadas en la seccin conocimiento, informacin, creacin, participacin.
anterior: libertad,
Se sugiri que ya se trate del lenguaje hablado o escrito, llega un momento en el cual su desarrollo depende del aprendizaje consciente. La capacidad para usar lenguaje es por consiguiente, susceptible de evolucionar hacia niveles de mayor sofisticacin y eficiencia. La persona interesada en mejorar sus habilidades deber tener la disposicin y el deseo de invertir energa y concentracin para lograr niveles superiores en el manejo del lenguaje como herramienta del pensamiento o para propsitos comunicativos sofisticados. Esta evolucin puede llegar hasta la excelencia comunicativa, concepto que se enmarca dentro del inters contemporneo por el tema de la excelencia en todos los rdenes de la vida. El diccionario define excelencia como algo que sobrepasa, que se distingue por su superioridad, que excede la cualidad, sobresaliente, eminentemente bueno, de primera clase. La excelencia comunicativa es un atributo de los hablantes y escritores superiores que se manifiesta en todos los niveles de la comunicacin: semntico; sintctico; fontico-fonolgico; vocal; de fluidez; esttico; y pragmtico.20 El aspecto semntico tiene que ver con el uso de los significados. Un ejemplo muy claro lo constituye el vocabulario: el inventario de palabras que usa una persona puede permanecer esttico durante muchos aos o enriquecerse de manera permanente. La dimensin sintctica tiene que ver con el uso de la gramtica. Los individuos se diferencian en la propiedad con que usan el lenguaje y en la complejidad de las construcciones que utilizan para expresar los significados. Las caractersticas fonticofonolgicas se relacionan con el uso y la produccin de los sonidos de la lengua
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que se habla. En este aspecto las personas son ms o menos conscientes y cuidadosas en el manejo de la cadena de sonidos. El uso de la voz es otro de los aspectos que determina la calidad de la comunicacin de una persona: el rango de posibilidades va desde voces opacas, molestas y montonas hasta voces mgicas que encantan a los oyentes. La fluidez al hablar tiene que ver con una serie de dimensiones: la continuidad del discurso, la velocidad, el ritmo, y la entonacin. Cuando la fluidez se oye deficiente es porque las personas tienen tropiezos, no utilizan bien las pausas, aumentan o disminuyen en exceso la velocidad y se oyen planas. La dimensin esttica de la comunicacin se relaciona por una parte, con el balance y la armona entre todos los componentes de la comunicacin y por otra, con su eficacia y eficiencia. Muchas personas han tenido la suerte de apreciar hablantes superiores: personas privilegiadas que han logrado hacer de la comunicacin un atributo de xito y satisfaccin en sus vidas. La dimensin pragmtica de la comunicacin se asocia con la habilidad que tiene la persona para ajustar su lenguaje a las intenciones que se persiguen con su uso y a las circunstancias en que ocurre el intercambio comunicativo. Por ejemplo, las habilidades para convencer al otro de sus argumentos, ya sea hablando o por escrito, pueden variar en legitimidad, eficacia y eficiencia, de individuo a individuo. Para terminar las anotaciones sobre la naturaleza de la comunicacin excelente, es pertinente una ampliacin sobre la forma en que se manifiesta en esta ltima dimensin, la pragmtica. La precisin sobre esta temtica exige recurrir a la teora de la accin comunicativa propuesta por el filsofo Jrgen Habermas 21. Esta teora va ms all del anlisis de los aspectos
sintcticos y semnticos de la lengua como estructura para centrarse en la comprensin del lenguaje en uso, entendido como una accin especficamente humana, esto es, como una unidad de comportamiento con sentido. Este autor reconoce tres funciones pragmticas universales a saber: representacin de algo del mundo; expresin de las intenciones del hablante; y establecimiento de relaciones interpersonales legtimas. Asume que la aspiracin de toda accin comunicativa debe ser llegar a un entendimiento, el cual se realiza de manera afortunada cuando desemboca en un libre acuerdo que pueda ser reconocido como tal desde la subjetividad de los participantes 22 . Habermas propone que toda persona que ejecute una accin de comunicacin con el fin de lograr comprensin, debe proponer pretensiones universales de validez y suponer que pueden ser defendidas. En el cumplimiento de este precepto radicara, desde una perspectiva filosfica contempornea, la excelencia de la cual se ha venido hablando y que este autor denomina competencia comunicativa:
El hablante debe elegir una expresin comprensible para que el hablante y el oyente puedan comprenderse. El hablante debe tener la intencin de comunicar una proposicin verdadera o un contenido proposicional cuyos presupuestos existenciales se satisfagan, para que el oyente pueda compartir el conocimiento del hablante. El hablante debe desear expresar sus intenciones verazmente para que el oyente pueda creer el enunciado del hablante (pueda confiar en l). Finalmente, el hablante debe elegir un enunciado que sea correcto para que el oyente pueda aceptar el enunciado, y hablante y oyente puedan ponerse de acuerdo sobre el enunciado respecto a un contexto normativo 23 reconocido .
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Las implicaciones complejas y profundas de esta propuesta de competencia comunicativa trascienden el alcance de este texto. No obstante vale la pena destacar la preponderancia que se asigna a la responsabilidad que asume un hablante cuando se comunica, a fin de asegurar un intercambio legtimo. Este nfasis en la validez del acto emisor incorpora una dimensin tica al concepto de excelencia comunicativa. En tanto la meta es llegar a un acuerdo, a la comprensin recproca, al conocimiento compartido, a la confianza mutua y al convenio, toda accin comunicativa se reconoce como la moneda de la democracia o la unidad de medida de la paz. Sin esta unidad bsica de comportamiento, el desarrollo humano y el bienestar de los individuos y las colectividades se convierten en aspiraciones evasivas. De este nivel de anlisis, por tanto, debe partir toda discusin sobre la interdependencia entre el bienestar comunicativo y la calidad de vida de las gentes. En resumen: El lenguaje es un atributo humano que se expresa en forma verbal, escrita y a travs de lengua de seas. En condiciones ambientales, biolgicas y psicolgicas normales todos los nios desarrollan en forma natural el lenguaje oral. Las habilidades de lecto-escritura se empiezan a adquirir de manera espontnea durante los aos preescolares, dado que el infante viva en un ambiente alfabetizante. Con posterioridad, este aprendizaje ocurre en las instituciones educativas. La capacidad para usar lenguaje puede mejorarse durante todo el ciclo vital, si la persona tiene la motivacin para invertir energa en este aspecto de su vida. El rango de uso de esta habilidad es muy amplio. En el extremo inferior se encuentra el lenguaje oral bsico adquirido naturalmente, sin desarrollo posterior a los primeros siete u ocho aos de vida y sin adquisicin de alfabetismo. Este lenguaje le permite a la
persona responder a las demandas bsicas de comunicacin de la vida cotidiana. En el extremo superior se encuentra el uso de la oralidad, la lectura y la escritura en niveles de procesamiento cognoscitivo sofisticado y la produccin de acciones comunicativas comprensibles, veraces y correctas que conduzcan al entendimiento entre los participantes en una interaccin. Una persona con un desarrollo comunicativo sofisticado cuenta con un capital importante que aumenta las probabilidades de derivar satisfaccin de las experiencias de la vida. La condicin ptima en que pueden encontrarse las competencias comunicativas es entonces la permanente evolucin, hacia usos cada vez ms elaborados, honestos y satisfactorios. Los factores que tienen que ver con la maduracin en el uso del lenguaje son: la dotacin gentica; el estado fsico y psicolgico; el ambiente lingstico y comunicativo en el que crece un infante; la valoracin cultural del lenguaje y la comunicacin; la experiencia educativa; el grado de motivacin interna de la persona para ser mejor, relacionada tambin esta condicin con la responsabilidad que asume la persona por su propia salud; y la fuerza de la aspiracin que tenga un pueblo de construir democracia y paz con base en la legitimidad de las acciones comunicativas de los ciudadanos. El bienestar comunicativo se experimenta por tanto cuando una persona logra desarrollar una capacidad ptima en el uso del lenguaje y de la comunicacin. En desarrollo de la relacin que plantea este captulo entre bienestar comunicativo y calidad de vida, se derivan las preguntas: Qu representa para una persona el hecho de alcanzar esta capacidad ptima? Qu significa este logro para la calidad de su vida?
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La respuesta a estas preguntas profundizar la comprensin del concepto bienestar comunicativo y har explcitos los beneficios que este valor aporta al capital de vida de una persona. Una de las exposiciones ms destacadas que se encuentran sobre este tema se localiza en el campo de la educacin. El Departamento de Educacin y Ciencia de la Gran Bretaa concibi 26 argumentos que sustentan la importancia de la enseanza y del aprendizaje del lenguaje y de la comunicacin en el currculo escolar. Lo valioso de esta exposicin de motivos radica en que se abandonan los lugares comunes a los que se recurre cuando se justifican las asignaturas escolares, en este caso, el rea de lenguaje. Los argumentos que se plantean en este documento conciben la competencia comunicativa en trminos del capital que representa no slo para los estudiantes, futuros ciudadanos, sino para la nacin. La argumentacin empieza con un anlisis del papel del lenguaje en la vida adulta. La primera proposicin es de gran impacto:
En el lenguaje radica la diferencia ms importante entre la humanidad y el resto del reino animal. El lenguaje expresa identidad, hace posible la cooperacin, y confiere libertad. En lenguaje creamos un modelo simblico del mundo, en el cual el pasado y el presente se transportan al futuro. Con el lenguaje se nombra la experiencia y sobre lo que nombramos, tenemos 24 poder .
avanzar en cualquier empleo; la funcin que cumple el lenguaje en la identificacin de los individuos en relacin con la sociedad en general y frente a otros grupos a los que se pertenece; el papel del lenguaje en los procesos de adaptacin a los cambios sociales y tecnolgicos y a la explosin de informacin que caracteriza el mundo contemporneo; y las exigencias que imponen las nuevas formas de alfabetismo como por ejemplo el uso masivo de computadores, las telecomunicaciones y el lenguaje de los medios. Otras reas en las que se plantea como vital el uso del lenguaje tienen que ver con el desarrollo intelectual; el aprendizaje escolar en todas las asignaturas del currculo; el crecimiento personal y social; y el desarrollo esttico, el cual se relaciona con el disfrute y la apreciacin de la literatura. Las anteriores consideraciones ejemplifican la diversidad de efectos que sobre la calidad de la vida de las gentes puede llegar a tener el bienestar comunicativo. Se mencionaron ganancias como: participar con conocimiento de causa en la vida poltica; responder gilmente y con seguridad a las exigencias de la vida cotidiana; progresar en la experiencia laboral; desarrollar pertenencia y obtener membresa en los grupos sociales de su preferencia por la versatilidad en el repertorio y uso del lenguaje; interpretar el lenguaje de los medios; negociar con xito; reclamar por servicios y productos de dudosa calidad; y por ltimo, exigir y comprender informacin especializada, incluyendo, por ejemplo, la pertinente a los desrdenes de comunicacin y a la prestacin de servicios de salud. Cuando se trata de los nios y las nias, la calidad de la vida se asocia con el grado en que se respetan sus derechos tradicionales y con la riqueza de los eventos cotidianos al interior de su grupo
Las dems justificaciones tienen que ver con: el discernimiento en el uso del lenguaje, por parte de todas las personas, como requisito para que funcione una democracia; el lenguaje como instrumento en la carpintera de la vida, o sea, lo que tiene que ver con pago de impuestos, seguimiento de instrucciones o presentacin de reclamos, entre muchas otras exigencias de la vida cotidiana; la necesidad de ser competente en el uso del lenguaje para
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familiar. En la actualidad, entidades como UNICEF, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y otras organizaciones colombianas dedicadas a la infancia insisten en la necesidad de mayor especificidad en la formulacin de los derechos de los nios y las nias. Al igual que ha ocurrido con los conceptos de desarrollo humano, la perspectiva desde la cual se entienden hoy los derechos de la infancia, trasciende la satisfaccin de las necesidades bsicas de supervivencia. Por ejemplo, se habla del derecho de los nios a garabatear; a llorar; a ser educado; a fantasear; a tener una buena imagen de s mismo; a expresar lo que sienten; a saber la verdad sobre la muerte; a jugar; y a dormir, entre otros. Tambin se ha hecho referencia en la literatura sobre desarrollo del lenguaje al derecho que tienen los nios de participar en conversaciones equitativas ya que se han identificado patrones de interaccin de los adultos que desconocen los derechos de los nios en esta rea del comportamiento social 25, 26. Y al igual que con las nociones amplias de desarrollo, es clara la interdependencia entre esta visin de los derechos infantiles y la calidad de la comunicacin que tenga un nio o una nia. Muchos de los privilegios anteriores, determinantes de la calidad de la vida en la infancia, dependen de que los nios y nias se puedan comunicar o sea, del grado de bienestar del que disfruten en este dominio. Al igual que con los nios, la calidad de la vida de las personas viejas tambin depende del respeto a sus derechos humanos los cuales incluyen: la existencia fsica y la seguridad; el acceso a recursos econmicos; la posibilidad de ejercer actividades acordes con sus intereses y circunstancias; el disfrute de la interaccin social y afectivo-emocional; el acceso a la informacin y a la cultura; y la participacin en las decisiones que afectan sus vidas 27. El Ministerio de
Salud tambin legisl sobre la calidad de la vida en la vejez en trminos de los siguientes derechos: reconocimiento de la personalidad; ocupacin; libertad de conciencia, pensamiento y eleccin; servicios de salud, incluyendo el respeto al consentimiento para aceptarlos o rechazarlos dentro de los lmites permitidos por la ley; intimidad, privacidad y autocuidado; y una muerte tranquila y digna 28. Lo mismo que en el caso de la infancia, las posibilidades de comunicacin y la calidad de esta ltima se convierten en requisitos sin los cuales no es posible asegurar los anteriores derechos. De lo expuesto hasta aqu se deduce que una conceptualizacin vlida sobre la calidad de vida no puede excluir la esfera del desarrollo y el mantenimiento de habilidades de comunicacin saludables y adecuadas a la edad. Para fortalecer esta proposicin se puede aplicar la estrategia de anlisis denominada el costo de no poseer. En otras palabras, qu pasa cuando los procesos de la comunicacin estn deteriorados? De qu manera se ve afectada la vida de una persona o de una familia? Ya se anot que si bien los desrdenes de comunicacin no amenazan la supervivencia, s pueden deteriorar la calidad de vida de maneras muy significativas. En el estrato superior del desarrollo humano, una discapacidad comunicativa limita la libertad humana. De acuerdo con el modelo ya mencionado de Manfred Max-Neef, este tipo de discapacidades reduce las posibilidades de satisfacer necesidades en el ser, el tener, el hacer y el estar. Cuando esto ocurre se genera dependencia porque la persona pierde autonoma, autoestima, asertividad, determinacin, audacia y plasticidad espacio-temporal, entre muchos otros valores. Adems, como otro factor pernicioso, en sociedades como la nuestra, inmaduras en su capacidad
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democrtica, las personas discapacitadas pueden enfrentar discriminacin y experimentar la violacin de sus derechos fundamentales. En suma, las personas pueden llegar a ver frustradas sus aspiraciones de bienestar, de una vida digna y con calidad y de vivenciar estados de felicidad por el hecho de presentar una discapacidad de comunicacin. Si se recuerda la definicin de comunicacin presentada en el captulo anterior, se infiere que la persona que no puede derivar bienestar del uso eficiente de la comunicacin no est en capacidad de dar a otro o recibir de otra persona informacin sobre sus necesidades, sus deseos, sus percepciones, sus conocimientos o sus estados afectivos29. Una reflexin rpida sobre el impacto de esta carencia en la calidad de vida de una persona ayuda a estimar el valor exponencial de la salud comunicativa. Ya se expuso tambin que las propuestas contemporneas sobre el bienestar incluyen al acceso a la informacin y al conocimiento, valores inalcanzables cuando las competencias lingsticas y comunicativas de una persona se encuentran empobrecidas o en estado disfuncional debido a una discapacidad. En el dominio de las discapacidades de comunicacin, objeto de inters de la fonoaudiologa, el uso eficiente de la comunicacin ha sido definido como una necesidad bsica, al igual que como un derecho bsico que hace posible la participacin plena de las personas en la comunidad humana 30 y les otorga la oportunidad de producir efectos comunicativos en su ambiente. Esto se observa en la habilidad que tienen los individuos para influir o afectar, por medio de actos comunicativos, sus circunstancias tanto inmediatas como de mediano y largo plazo. El grado en el que una persona puede modificar el ambiente a su favor, a travs de la comunicacin, determina de manera significativa el
bienestar de su existencia como persona. Cuando no es posible el uso eficiente de la comunicacin se restringen las posibilidades de participacin y se limita la opcin de afectar el entorno y asumir responsabilidad por las decisiones que afectan la propia vida. En otras palabras, se pierde autonoma y se crea dependencia. En el campo de la salud en general, las preguntas sobre el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de los individuos constituyen cada vez con ms frecuencia el objetivo de numerosos estudios. Adems de servir como indicadores de la severidad de la enfermedad o la discapacidad, las medidas de calidad de vida se han venido utilizando para documentar el impacto de los servicios de salud y de rehabilitacin 31. Los indicadores de bienestar se han utilizado no slo con miembros de la sociedad en general sino con poblaciones particulares como las personas viejas y aquellas que presentan condiciones mdicas especficas, por ejemplo, cncer, enfermedad de Parkinson, deficiencias orales y dentales, infecciones HIV, hemodilisis, asma, trasplante de mdula y artritis reumatoidea. Tambin se han aplicado a grupos de personas con discapacidades como parlisis cerebral, desrdenes del aprendizaje, deficiencias especficas del lenguaje, labio y paladar hendidos reparados y desrdenes de voz 32, 33. En el caso de los desrdenes de voz, por ejemplo, los resultados de una investigacin sobre sus efectos en la calidad de vida 34 revelaron que las personas que los presentaban perciban consecuencias en extremo adversas para su bienestar. Estos efectos se identificaron en varios dominios funcionales crticos incluyendo el trabajo, las relaciones sociales, el ajuste psicolgico, las condiciones fsicas y los procesos comunicativos. Tambin se encontr que algunos aspectos de estas
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consecuencias en la calidad de vida parecen estar asociadas a la edad. Las personas ancianas, en una mayor proporcin que las jvenes, revelaron discapacidades extremas en los dominios social, psicolgico y comunicativo. De estas condiciones negativas, una de las ms preponderantes es el aislamiento social, situacin identificada como un asunto crtico y prevaleciente en los estudios sobre las personas ancianas. Sin duda, existe una fuerte asociacin entre la presencia de discapacidades comunicativas y las condiciones de aislamiento en la vejez. Con base en lo expuesto en este captulo es posible concluir que la calidad de vida y el bienestar comunicativo son realidades interdependientes. Esto quiere decir que la calidad de la existencia se deteriora en la medida en que disminuyen las posibilidades de obtener bienestar comunicativo y que por el contrario, la vida mejora cuando las personas disfrutan de salud en el mbito de la comunicacin. Las consecuencias positivas y negativas que se derivan de la satisfaccin comunicativa o de su ausencia, afectan casi sin excepcin el desempeo de las personas en todas las esferas de su existencia. Este captulo expuso la relacin entre bienestar comunicativo y calidad de vida. Se desarrollaron estos conceptos desde una visin amplia del desarrollo humano como indicador poltico y econmico hasta las explicaciones de la vida con calidad y de los estados felices, entendidos por la psicologa como vivencias particulares y en algn grado subjetivas. Se present la nocin de bienestar comunicativo como una realidad que evoluciona y alcanza unos niveles naturales en la capacidad para entender y expresarse y que avanza hacia la alfabetizacin a travs de procesos educativos formales. En tanto atributo perfectible, se propuso que la
calidad de la comunicacin puede alcanzar niveles de excelencia o permanecer empobrecida sin cambios significativos. En la medida en que ocurre lo primero, se amplan los horizontes de la vida y aumentan las probabilidades de experimentar estados de satisfaccin. En el caso contrario, y ms an cuando ocurre una discapacidad comunicativa, se estrechan las opciones vitales y se deteriora la calidad de la existencia. Referencias
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CAPITULO 4
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CAPITULO 4 DISCAPACIDAD: POLTICA Y LEGISLACIN
En los dos ltimos captulos se reconoci la existencia de las discapacidades de comunicacin y el impacto que pueden llegar a tener en la calidad de vida de las personas. El libro abri telones con la presentacin en el primer captulo de la profesin de fonoaudiologa como respuesta social a estas realidades adversas que deterioran la esencia humana de millones de hombres y mujeres de todas las naciones del mundo y que afectan el desarrollo y la productividad de los pueblos. En los captulos anteriores tambin se coment que la comunicacin es tanto una necesidad bsica como un derecho fundamental que otorga a todos los seres humanos la oportunidad de afectar el entorno propio 1. Hasta aqu se introdujeron, pues, los dos focos de inters de este libro, a saber: (a) las discapacidades de comunicacin y su impacto en la vida de la gente y (b) la profesin de fonoaudiologa. En un esfuerzo por contrarrestar las miradas locales y reduccionistas que tal vez han marcado la fonoaudiologa colombiana y que podran teir la lectura del resto del texto, se opt por ubicar el presente captulo sobre poltica , legislacin y discapacidad, antes de aquellos que desarrollan los temas referentes a: la delimitacin del alcance de la profesin; las explicaciones sobre la naturaleza del servicio fonoaudiolgico; los factores que determinan su calidad; la accesibilidad a la atencin fonoaudiolgica en el pas; la relacin entre cultura, informacin y servicios fonoaudiolgicos; y la visin a futuro de la profesin. El mensaje que se
quiere transmitir insiste en que la profesin de fonoaudiologa no puede presentarse slo desde su dimensin tcnico-cientfica, o sea, desde su definicin como un campo del conocimiento y como una profesin que utiliza unos procedimientos y una tecnologa para mejorar la salud comunicativa de las personas. Con miras al siglo XXI, una fonoaudiloga experta en discapacidades comunicativas neurognicas expres esta intencin de la siguiente manera:
Importar poco que los fonoaudilogos generen ms conocimiento y amplen el alcance y la sofisticacin de sus habilidades clnicas para atender las poblaciones -tradicionales y nuevasde personas con discapacidades de la comunicacin, si no son capaces de lograr que los servicios lleguen a 2 quienes los necesitan .
Para lograr que los servicios lleguen a las personas que los necesitan es indispensable que estudiantes y profesionales de la fonoaudiologa se alfabeticen en materia poltica y legislativa y no menos importante, en asuntos econmicos, administrativos y de mercadeo. Este proceso educativo debe empezar por comprender que la ocupacin de los fonoaudilogos surgi y permanece en un nmero importante de naciones del mundo -pero que an no existe en muchas otras 3 - porque las sociedades as lo han querido y tolerado. La voluntad de los pueblos que se benefician de los servicios fonoaudiolgicos se ha fundamentado en la reafirmacin de los derechos humanos
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universales, las libertades fundamentales, la justicia social y los principios de paz, dignidad y valor de la persona humana. Este propsito social se concreta en la formulacin de poltica y en la expedicin de leyes, las cuales contemplan para el caso que aqu nos interesa, el suministro de servicios de rehabilitacin a las poblaciones discapacitadas. Los lineamientos jurdicos y la oferta de atencin fonoaudiolgica que stos posibilitan se constituyen as en respuestas a la existencia de personas con discapacidades de comunicacin. La fonoaudiologa del siglo XX, como profesin de rehabilitacin, ha venido asumiendo la misin de velar por los intereses de las personas con discapacidades de comunicacin y ha ofrecido como valor deseable el bienestar comunicativo. Pero segn se argument en el captulo anterior, la bsqueda de bienestar en la esfera de la comunicacin no puede definirse como la satisfaccin de una necesidad de excepcin o como una ganancia ocasional. En las sociedades democrticas avanzadas se entiende que la capacidad para comunicarse es un factor de desarrollo humano en tanto mejora las posibilidades de la gente de llevar una existencia autnoma y de participar con eficiencia y satisfaccin en todas las actividades de la vida en comunidad 4. La formulacin explcita de la anterior posicin filosfica respecto a la comunicacin, sus discapacidades y su rehabilitacin se ha ido gestando durante un prolongado proceso de afirmacin de los derechos de las personas con discapacidades y se ha ido concretando en la formulacin de poltica y legislacin. El propsito de este captulo es consolidar el desarrollo internacional y local en materia de poltica y legislacin en el mbito de la discapacidad y la rehabilitacin. Su intencin es ofrecer
una visin de conjunto de los lineamientos jurdicos que propenden por el mejoramiento de la condicin humana de las personas con discapacidades. Se busca que el lector aprecie de manera global el camino recorrido por la humanidad hacia el logro de esta aspiracin. No se trata por tanto de una exposicin analtica de las disposiciones ya que el libro incluye en diferentes captulos, en los contextos pertinentes, referencias a las normas con mayores implicaciones para el ejercicio de la fonoaudiologa. Un marco poltico y legislativo no puede exponerse, sin embargo, como una realidad autnoma. Su presentacin exige en primer trmino, una contextualizacin breve que ayude a comprender las motivaciones polticas y econmicas que han impulsado la oferta de servicios de rehabilitacin en las sociedades. Despus de esta introduccin, se consolida la poltica internacional que ha respondido a los intereses de las personas discapacitadas, para terminar con el panorama legislativo nacional en este dominio. Estas dos ltimas secciones se constituyen en material de referencia sobre los lineamientos normativos que legitiman el ejercicio de la fonoaudiologa. Dos obras complementarias sobre el tema, de lectura obligatoria para los fonoaudilogos, son: Discapacidad y Derecho del Comit Consultivo de Discapacidad de Colombia, texto publicado en 1996 con el apoyo de la Vicepresidencia de la Repblica y la Red de Solidaridad Social y el Manual de Interpretacin de los Servicios Fonoaudiolgicos en el Marco de la Reforma a la Seguridad Social en Colombia 5, un trabajo de grado de estudiantes de fonoaudiologa egresados de la Universidad Nacional de Colombia en 1997 y presentado en el mismo ao en el Re-Encuentro Nacional de la Asociacin Colombiana de
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Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje.
Contextualizacin
La historia y la sociologa de la discapacidad han descrito las formas en que los Estados y los pueblos han respondido, en diferentes pocas, a la presencia de personas con discapacidades. Para los propsitos de este captulo se ofrecen unos breves comentarios sobre el destino poltico de estas personas, tema que se ampliar en el captulo noveno sobre cultura, informacin y servicios fonoaudiolgicos. Visto en retrospectiva, el devenir de las personas con discapacidades ha trasegado desde el despeamiento de los dbiles, los deformes, los invlidos congnitos o los ancianos, permitido por las leyes de Esparta y Roma, hasta su reconocimiento como sujetos de derechos civiles, personales y colectivos, sancionado por las legislaciones avanzadas de pases como Suecia, Canad o Estados Unidos, entre otros; o desde el hacinamiento de las personas con discapacidades fsicas, mentales y sensoriales en asilos de beneficencia hasta la oferta de productos, servicios y tecnologa de rehabilitacin concebidos con el propsito fundamental de promover la autonoma de las personas y asegurar su plena participacin en la vida social. 6 Ms all de la voluntad y de las acciones de los gobiernos, las personas con discapacidades tambin han buscado de manera activa la satisfaccin de sus propias necesidades y su posicionamiento como miembros respetables de la sociedad. Con esta motivacin, surgi a comienzos de los aos 70 en los Estados Unidos de Norteamrica un movimiento de autodeterminacin de las personas con discapacidades, a partir del rechazo a las concesiones de beneficencia y a las imposiciones tradicionales de
rehabilitacin e institucionalizacin definidas en escenarios en los que las personas discapacitadas no tenan ninguna representacin. Este movimiento, denominado independent living o paradigma de la autonoma personal, se ha basado en el ejercicio de los derechos civiles para afirmar la propia dignidad y la capacidad para desempearse de manera autnoma en una sociedad competitiva. Esta innovacin tambin se desarroll en los pases europeos en forma casi simultnea a su gestacin en Norteamrica. Con algunas diferencias en el camino recorrido, el paradigma de la autonoma personal ya se detecta en varios pases latinoamericanos. Expresiones de emancipacin de las personas con discapacidades, derivadas del movimiento de la autonoma personal, se aprecian en las posturas que impulsan la equiparacin de oportunidades y la accesibilidad del entorno fsico, humano y jurdico. Se ha entendido tambin que el alcance de estos fines depende de la innovacin y la disponibilidad de tecnologa de rehabilitacin concebida como un aporte sin el cual no es posible asegurar la autonoma de las personas 7. Es as como a travs de la historia, las respuestas a la discapacidad han evolucionado desde la eliminacin fsica hasta la autodeterminacin, la equiparacin de oportunidades, la accesibilidad del entorno y el desarrollo de tecnologa de rehabilitacin, pasando por las concesiones de beneficencia y el reconocimiento de los derechos de las personas con discapacidades. La visin actual de los servicios de rehabilitacin como respuesta a la discapacidad se ha derivado, en parte, de los procesos de modernizacin y reestructuracin poltico-econmica de los Estados contemporneos dentro de los cuales se encuentra Colombia. Uno de los rasgos bsicos de la modernizacin del sector de la salud obedece a la evolucin del
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concepto de gasto social hacia la figura de inversin social:

La primera figura se asimilaba al mecanismo bsico para la accin de un Estado con rasgos de beneficencia y asistencia, con el fin ltimo de suplir necesidades. La segunda constituye la abstraccin de la accin de solventar carencias, pero desde la perspectiva de potencializar los recursos humanos 8 que existen en la sociedad.
Se presupone que la inversin social debe generar utilidad social con sus intervenciones sin contradecir la racionalidad financiera. Para el caso de los servicios de rehabilitacin, adems del beneficio directo al individuo, verificable en las dimensiones que determinan la calidad de su vida, la atencin busca disminuir las consecuencias econmicas y sociales que se derivan de la alta ocurrencia de discapacidad temporal o permanente, representados estos efectos en el nmero de das de trabajo, recreacin y consumo que pierden las personas discapacitadas y otros miembros de sus familias. El beneficio econmico de la rehabilitacin ha sido expresado en los siguientes trminos:
La rehabilitacin es costo-efectiva, ms costo-efectiva que la institucionalizacin. Relegar a la persona discapacitada a vivir en un cuarto aislado de la casa, en hospitales o internados es costoso para el individuo y la familia, las agencias financiadoras y la nacin. [...] El gobierno estima una rentabilidad de US $ 11 por cada dlar que se invierte en rehabilitacin. [...] Por cada dlar que se invierte en rehabilitacin, se pueden economizar hasta US$17 en 9 cuidados de largo plazo.
que est modificando la oferta de servicios de rehabilitacin es el hecho de que stos estn empezando a formar parte del mercado de los servicios humanos debido a que una de las tendencias especficas de la modernizacin del sector salud se relaciona con la introduccin de la competencia como criterio y mecanismo esencial en el escenario del mercado aplicado a la salud 10, 11. Un efecto de esta tendencia es el hecho ineludible de que multiplicidad de agentes -pblicos y privados- acudirn en ms de una ocasin, a la disputa de un mercado cuyos demandantes tendrn la posibilidad de la libre eleccin12. En este contexto, el mercado de los servicios de rehabilitacin ha sido definido como un proceso de intercambio social expresado en transacciones completas entre los consumidores y los encargados de suministrar los servicios 13. En estos intercambios las organizaciones venden productos y servicios para sobrevivir, mientras que las personas o instituciones experimentan necesidades y demandas que deben satisfacer. La dinmica entre lo que necesitan la sociedad, el Estado o las personas y lo que pueden ofrecer los profesionales, como individuos o como instituciones, es la fuerza que pone en marcha un mercado para los servicios de rehabilitacin entre los que se cuenta la atencin fonoaudiolgica. Las anteriores tendencias han llevado a algunos autores a considerar que se ha cosificado el concepto de discapacidad para definirlo como un problema social. Segn esta interpretacin, los llamados problemas sociales se han convertido en la razn de ser de sistemas masivos de servicios humanos que mueven la economa de los pases. Los problemas sociales y sus soluciones se convierten as en productos o mercancas de compraventa en ambientes de negocios y de mercadeo 14. Los servicios
En otras latitudes se ha demostrado, pues, la rentabilidad de la inversin en programas de rehabilitacin para las personas discapacitadas. Adems de este cambio de filosofa, otro desarrollo
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fonoaudiolgicos, en tanto servicios de rehabilitacin, se definiran entonces como una mercanca que le ayuda a las personas a funcionar mejor con base en una comunicacin ms eficiente. La demanda para este producto provendra en primera instancia de los gobiernos que buscan beneficios para la sociedad, el mismo gobierno y las personas con discapacidades de comunicacin. Pero ms all de los debates sobre las fuerzas que determinan la poltica en materia social es preciso aceptar que sta responde tanto a mandatos legales inspirados en motivaciones humanitarias y de afirmacin de los derechos fundamentales como a justificaciones econmicas legtimas que no se oponen, como muchos insisten, a los intereses y necesidades de los usuarios de los servicios de salud. Se acepta hoy que
la tarea ms importante a la que se enfrentan los diseadores de poltica en salud en el mundo entero es la de establecer un balance entre los recursos disponibles y las necesidades de la poblacin en salud; ello implica el establecimiento de prioridades teniendo en cuenta la magnitud y severidad de los problemas de salud, la manera como se entregan los servicios de salud en el pas, la capacidad instalada en el sistema, la disponibilidad de insumos y tecnologa y una razonable relacin costo15 efectividad de las soluciones.
nacional. Se infiere que a la adopcin de este indicador le subyace el convencimiento de que la disminucin de los efectos de la discapacidad debera constituir una prioridad de los Estados. Sin embargo, en la actualidad, pese a la evolucin y a las luchas libradas, el panorama [de las personas con discapacidades] no es favorable todava en la mayora de los pases 17. Frente a esta situacin, adquiere relevancia la participacin de la ciudadana, de los voceros y representantes de las personas discapacitadas o de otros grupos de inters que orientan la gestin de las polticas pblicas en las corporaciones legislativas. No se puede ignorar que la importancia de un problema no es una cuestin meramente tcnica, puesto que la opinin pblica y los actores de la poltica tienen su propia opinin al respecto 18 . Para que una poltica sobre la discapacidad se convierta en realidad es indispensable que llame la atencin como asunto de inters nacional, logre involucrar a la comunidad y existan recursos disponibles para ejecutarla. El propsito de esta introduccin fue contextualizar la presentacin de un inventario de medidas legislativas en el campo de la discapacidad y la rehabilitacin. Se ofrecieron algunos comentarios sobre las motivaciones polticas y econmicas que han jalonado las acciones frente a la existencia de personas con discapacidades. En las secciones que siguen se presenta una relacin de las normas y otros desarrollos y eventos internacionales y nacionales que han orientado las decisiones de los Estados y de las sociedades a favor de las poblaciones con discapacidades. Como se dijo al comienzo del captulo, se trata de mirar la fonoaudiologa desde el ngulo que la entiende como una accin afirmativa ante la existencia de personas con discapacidades. La respuesta de las
A fin de tomar decisiones sobre la priorizacin para la asignacin de recursos, los planificadores de la salud en el mbito internacional han venido utilizando una metodologa integral de medicin de la carga de enfermedad basada en los aos de vida saludables perdidos por muerte prematura o discapacidad (AVISASs) 16. Segn este concepto, los das perdidos por cada miembro de una sociedad afectan la calidad de vida de todo el conglomerado social y menoscaban la productividad
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sociedades y de los Estados es en primera instancia verificable en la adopcin de poltica y en la sancin de actos legislativos. Una vez manifiesta la voluntad poltica, el ejercicio de las profesiones y la exigencia de los derechos de las personas trascienden el nivel de asuntos opcionales y de buena voluntad para adoptar el carcter de normas de obligatorio cumplimiento.
Normas y desarrollos internacionales

La humanidad ha venido construyendo una poltica sobre la discapacidad desde hace aproximadamente dos siglos. En el siglo XX, durante las ltimas dos dcadas la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) y otros organismos internacionales han logrado avances notables en los procesos de equiparacin de oportunidades para las personas con discapacidades 19. Con anterioridad, un marcador universal de la actitud hacia los miembros dbiles de la sociedad se localiza en la historia antigua de la medicina occidental: la tica hipocrtica del siglo 4 antes de Cristo, con sus principios de beneficencia y no maleficencia. Estos rasgos fueron perdiendo vigencia frente a la sensibilidad creciente por los Derechos Humanos cuyo espritu no se basa en el paternalismo sino en la nocin de la dignidad del hombre y de la mujer. Como se anunci, el propsito de este captulo es ofrecer una visin de conjunto de actos legislativos y otros eventos relacionados con la discapacidad. La inspeccin del inventario que sigue debe estar guiada por la siguiente pregunta: qu implicaciones tiene esta poltica o este evento para las personas con discapacidades comunicativas y para el ejercicio de la fonoaudiologa? Como se advirti, el anlisis que conduce a responder este interrogante no se incluye
aqu por cuanto supera la intencin del captulo y aun del texto en su conjunto. En la seccin anterior se sugiri la lectura de dos referencias que ofrecen sntesis explicativas e implicaciones de los lineamientos jurdicos que tienen que ver con el campo de la discapacidad y la rehabilitacin. El documento que sigue est organizado con criterio cronolgico y distribuido de una forma que permite la consulta gil. En algunas de las disposiciones se presentan notas aclaratorias.
Inventario internacional en materia de discapacidad

1948 Declaracin Universal de los Derechos Humanos (ONU). Definicin general de los principales derechos civiles y polticos reconocidos por las constituciones democrticas: derecho a la vida, la libertad y la seguridad de la persona; proteccin contra el arresto, la detencin y el exilio arbitrarios; derecho a audiencia justa y pblica por un tribunal independiente e imparcial; libertad de pensamiento, conciencia y religin; y libertad de reunin y asociacin pacficas. Tambin se incluyeron los llamados derechos econmicos, sociales y culturales. Nuevos elementos de la declaracin incluyeron: derecho a la seguridad social; al trabajo; a la educacin; a participar en la vida cultural de la comunidad; a disfrutar las artes; y a compartir los avances cientficos y sus beneficios.
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Declaracin sobre el Progreso y el Desarrollo en lo Social (ONU). Declaracin de los Derechos del Retrasado Mental (ONU). Declaracin de los Derechos de las Personas Discapacitadas (ONU). La mayora de los pases de Europa y Norteamrica, y algunos de Asia, ya contaban con una legislacin escrita en relacin a la accesibilidad para las personas con discapacidad. Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (Organizacin Mundial de la Salud OMS). Carta para los Aos 80 (Rehabilitacin Internacional). Rehabilitacin Internacional es una red mundial de personas con discapacidades, prestadores de servicios y organizaciones no gubernamentales que luchan por mejorar la calidad de vida de las personas discapacitadas.
1971
1975
1970s
Programa de Accin Mundial para las Personas Discapacitadas cuyos objetivos se refieren a tres grandes campos: prevencin, rehabilitacin y equiparacin de oportunidades. El Programa de Accin Mundial adquiere la dimensin de un documento sobre derechos civiles y de emancipacin para las personas con discapacidad y para toda la humanidad. Represent el punto culminante alcanzado por la comunidad internacional en su preocupacin por las personas discapacitadas. 1982 Reunin de Expertos de las Naciones Unidas y de Rehabilitacin Internacional (Viena) para mejorar la imagen de la persona con discapacidad a travs de los medios de comunicacin. Dcada de las Personas con Discapacidad 1983-1992 (ONU). Convenio sobre la Readaptacin Profesional y el Empleo de Personas Discapacitadas (Organizacin Internacional del Trabajo OIT). Base de Datos Estadsticos sobre Impedimentos Fsicos (DISTAT) (ONU). Convencin sobre los Derechos del Nio (ONU). Compendio de Estadsticas sobre la Discapacidad (ONU). Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental (ONU).
1980
1980
1983
1983
1981
Ao Internacional de las Personas con Discapacidad (ONU). Fondo Voluntario de Naciones Unidas para Discapacitados (ONU). las los
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1989
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Programa de Accin Mundial para las Personas Discapacitadas (ONU). El 3 de diciembre de 1982 la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob el
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1995 1992 Declaracin de Cartagena de Indias sobre Polticas Integrales para las Personas con Discapacidad en el rea Iberoamericana (Conferencia Intergubernamental Iberoamericana). Da Internacional de las Personas Discapacitadas: 3 de diciembre (ONU). 1995 1993 Normas Uniformes sobre Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad (ONU). Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (ONU). 1995 1994 Declaracin de Salamanca y Marco de Accin sobre Necesidades Educativas Especiales (92 gobiernos y 25 organizaciones internacionales convocados por el gobierno de Espaa y la UNESCO). Aporte de Rehabilitacin Internacional a la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social. Declaracin de Copenhague sobre Desarrollo Social y el Programa de Accin Mundial sobre Desarrollo Social (ONU). Aporte de Rehabilitacin Internacional a la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing) (ONU). Manual sobre Mtodos de Realizacin de Censos y Encuestas para la Preparacin de Estadsticas sobre Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (ONU).
1992
Inclusin Internacional (169 asociaciones de 105 pases): Grupos de proyectos de composicin abierta interesados en asuntos de los derechos humanos, la inclusin en la comunidad, la ciudadana, la libre determinacin de las personas con deficiencias intelectuales y el apoyo familiar. 48 Conferencia Anual del Departamento de Informacin Pblica y de las Organizaciones no Gubernamentales: Las Naciones Unidas al Doblar el Siglo: Problemas Mundiales, Actores Mundiales, Responsabilidad Mundial (ONU). Reunin Internacional de Expertos en la Crisis de Minas Terrestres Antipersonales (ONU). Red Mundial de Investigaciones Aplicadas sobre la Discapacidad para el Empleo y la Capacitacin (OIT). Manual para la Preparacin de Informacin Estadstica de Programas y Polticas sobre la Discapacidad (ONU). Premio Nobel de la Paz: Organizaciones que luchan contra las minas terrestres antipersonales.
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En esta seccin se relacionaron 31 desarrollos internacionales -actos legislativos y otros eventos- que han buscado salvaguardar los derechos de las personas con discapacidad y que han promovido respuestas sociales como la formacin de profesionales y el suministro de servicios de rehabilitacin. En la seccin que sigue se asume la misma tarea para el mbito nacional.
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Normas y desarrollos nacionales

La voluntad y la capacidad del Estado colombiano para garantizar la satisfaccin de las necesidades de las poblaciones con discapacidades se revela en el conjunto de actos legislativos que hacen posible y eficiente la prestacin del servicio ms que en la oferta directa de la atencin. El Estado es un medio que la sociedad pone en accin para ordenar todo lo relativo a la vida social 20. Esta funcin directiva constituye uno de los rasgos bsicos de la modernizacin en el sentido de que el Estado, ante todo
... promueve el desarrollo y, en lo posible, da atencin directa al mantenimiento del orden -Seguridad, Justicia, etc.-, antes que ser un prestador directo de servicios en los que la competencia y la iniciativa privada pueden desenvolverse mejor. [...] El Estado regula y garantiza los servicios; y sus intervenciones deben producirse, nicamente, cuando las imperfecciones del mercado se hagan 21 manifiestas.
por su condicin econmica, fsica o mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta y sancionar los abusos o maltratos que contra ellas se cometan. En materia de poltica y legislacin para las personas discapacitadas, la historia de Colombia se puede dividir en dos: antes y despus de la Constitucin Poltica de 1991. Con anterioridad a la nueva Carta, se produjo un conjunto desarticulado de actos legislativos en educacin, salud y trabajo. El balance de lo que ocurri en Colombia con las personas discapacitadas hasta el final de los aos 80 no fue satisfactorio, segn un informe de la Consejera Presidencial para la Juventud, la Mujer y la Familia 23, citado por el Ministerio de Salud en referencia a la situacin colombiana en materia de discapacidad y minusvalidez 24 : La finalizacin de esta dcada se caracteriza por un abandono de muchos sectores gubernamentales del trabajo con esta poblacin, quedando estos actos legislativos como letra muerta, que no es aplicada ni reglamentada. Seis antecedentes legales importantes, anteriores a la Constitucin de 1991, merecen mencionarse. El primer antecedente es el Decreto N 2358 de 1981 por el cual se coordina el Sistema Nacional de Rehabilitacin. El segundo antecedente es la Resolucin N 8321 de 1983 del Ministerio de Salud por la cual se dictan normas sobre la proteccin y conservacin de la audicin, de la salud y el bienestar de las personas por causa de la produccin y emisin de ruidos. El tercer antecedente es la Resolucin N 14861 de 1985 del Ministerio de Salud por la cual se dictan normas para la proteccin, seguridad, salud y bienestar de las personas en el ambiente y en especial de los minusvlidos. El cuarto antecedente es la Ley N 12 de 1987 por la cual se suprimen algunas barreras arquitectnicas. El quinto antecedente es el Decreto N 2737 de 1989 del
Por su parte, se entiende que la sociedad es el pueblo de Colombia que decreta, sanciona y promulga la Constitucin Poltica de la nacin. El prembulo de la Carta de 1991 habla de asegurar a los ciudadanos la vida, la convivencia, el trabajo, la justicia, la igualdad, el conocimiento, la libertad y la paz, dentro de un marco jurdico, democrtico y 22 participativo . Entre otras disposiciones, a fin de garantizar estos derechos, el mandato constitucional materializ los conceptos de seguridad social, salud y educacin como servicios pblicos de carcter obligatorio. La sociedad colombiana tambin decret en su Constitucin Poltica, en lo atinente a los derechos fundamentales de las personas, que el Estado proteger especialmente a aquellas personas que
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Ministerio de Salud (Bienestar Familiar) por el cual se expide el Cdigo del Menor. En esta legislacin se adoptan medidas para proteger al menor con deficiencia fsica, mental y sensorial, una de las cuales fue la creacin del Comit Nacional para la Proteccin del Menor Deficiente. El sexto antecedente es la Ley 10 de 1990, por la cual se reorganiz el Sistema Nacional de Salud. Este ltimo marco orient en muchos aspectos importantes la formulacin de la reforma a la seguridad social e inici el proceso de descentralizacin de la oferta de los servicios de salud. Adems, incluy los procesos de rehabilitacin como parte integrante del sistema de salud. Aunque las decisiones nacionales en el campo de la discapacidad se han producido con una demora de ms de 10 aos en relacin con los desarrollos internacionales de vanguardia, es posible afirmar que existe hoy en el pas un marco legislativo que favorece el avance nacional en lo relativo a la discapacidad y a la rehabilitacin. A partir del mandato constitucional de 1991, la posicin del Estado frente a la poblacin discapacitada se conforma como un proyecto intersectorial identificable y de accin afirmativa, aunque no se ha llegado a consolidar el Sistema Nacional de Rehabilitacin previsto en el Decreto N 2358 de 1981 del Ministerio de Salud. Por primera vez se percibe el reconocimiento de la discapacidad como una realidad social que requiere voluntad poltica y una planeacin presupuestal especfica y adecuada. En desarrollo de los principios constitucionales de 1991, el Estado colombiano ha generado poltica, planes, programas y proyectos que orientan los recursos y las acciones de los sistemas de salud, educacin, trabajo y comunicaciones en lo relacionado con la discapacidad y la rehabilitacin. Todos los asuntos atinentes a la rehabilitacin
de las personas con desrdenes y discapacidades de la comunicacin se ubican y manejan en el mbito de la poltica social. En lo que sigue se relaciona el andamiaje legislativo, institucional y econmico que favorece los derechos de las personas con discapacidad y propicia la prestacin de servicios de rehabilitacin en Colombia. Cada uno de los actos y eventos enumerados tiene implicaciones que apoyan estas finalidades. Por la razn ya expuesta, se presentar el panorama posterior a la Constitucin Poltica de 1991. Al igual que el inventario internacional, la intencin de este documento es ofrecer una visin de conjunto de la normatividad nacional. Aunque algunas de las disposiciones incluyen notas de ampliacin, la mxima utilidad de este material depende de la consulta de las fuentes originales y de las referencias recomendadas en este captulo.
Inventario nacional en materia de discapacidad

1991 Constitucin Colombia. Poltica de
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El Artculo 117 de la Constitucin Poltica de Colombia establece el Ministerio Pblico. Este Ministerio es ejercido, entre otros funcionarios, por el Defensor del Pueblo. Entre sus responsabilidades est la guarda y promocin de los Derechos Humanos, los cuales incluyen los de las personas ms vulnerables como los nios, las personas discapacitadas, las mujeres y los ancianos. Otras responsabilidades de este Ministerio incluyen la proteccin del inters pblico y la vigilancia
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de la conducta oficial de quienes desempean funciones pblicas. 1993 Ley 100 de 1993 por la cual se reform el sistema de la seguridad social en Colombia. Cre para los colombianos el Sistema General de Seguridad Social Integral, el cual tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la proteccin de las contingencias que la afecten 25. Define la seguridad social como un servicio pblico obligatorio, cuya direccin, coordinacin y control est a cargo del Estado y que ser prestado por las entidades pblicas o privadas 26 . Contempla el Sistema General de Pensiones, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Sistema General de Riesgos Profesionales y Servicios Sociales Complementarios. 1993 Ley 60 de 1993 por la cual se dictan normas orgnicas sobre la distribucin de competencias de conformidad con los artculos 151 y 288 de la Constitucin Poltica y se distribuyen recursos segn los artculos 356 y 357 de la Constitucin Poltica. Esta ley encarg a las entidades territoriales municipios, departamentos y distritos-, de dirigir, administrar y vigilar de manera directa la prestacin de servicios en materia social. Adems, determin que los sistemas territoriales debern participar
en la financiacin y cofinanciacin de los servicios estatales. Este acto legislativo descentraliza la prestacin de los servicios pblicos de salud y educacin. De esta manera se asegura la autonoma de los territorios para tomar decisiones respecto a la contratacin de servicios, incluyendo la atencin fonoaudiolgica, para los habitantes de sus jurisdicciones. 1993 Ley 104 por la cual se consagran unos instrumentos para la bsqueda de la convivencia, la eficacia de la justicia y se dictan otras disposiciones. Ley 105 por la cual se dictan disposiciones bsicas sobre el transporte, se redistribuyen competencias y recursos entre la nacin y las entidades territoriales, se reglamenta la planeacin en el sector transporte y se dictan otras disposiciones. Decreto N 2381 por el cual se declara el 3 de diciembre como Da Nacional de las Personas con Discapacidad. Ley 115 por la cual se expide la ley general de educacin. Establece la obligatoriedad de las acciones pedaggicas, teraputicas y tecnolgicas que requieren las personas con limitaciones a fin de que puedan integrarse de manera productiva a la sociedad. 1994 Ley 171 por la cual se aprueba el Protocolo adicional a los convenios de Ginebra del 12 de agosto de 1949, relativo a la
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proteccin de las vctimas de los conflictos armados sin carcter internacional. 1994 1994 Decreto 1259 del Ministerio de Salud por el cual se reestructura la Superintendencia Nacional de Salud. Decreto N 1292 del Ministerio de Salud por el cual se reestructura el Ministerio de Salud. Los servicios de rehabilitacin se definen como Programa de Rehabilitacin perteneciente a la Subdireccin de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, a su vez bajo la Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud. 1994 Decreto 1485 del Ministerio de Salud por el cual se regula la organizacin y funcionamiento de las entidades promotoras de salud y la proteccin al usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Decreto N 1663 del Ministerio de Salud por el cual se reglamenta la libre y leal competencia dentro del mercado de los servicios de salud. Decreto N 1757 del Ministerio de Salud por el cual se organiza y establecen las modalidades y formas de participacin social en la prestacin de servicios de salud. Decreto N 1875 del Ministerio de Salud por el cual se reglamenta el registro de ttulos en el rea de la salud
expedidos por las instituciones de educacin superior. Decreto N 1876 del Ministerio de Salud por el cual se reglamentan aspectos relacionados con las empresas sociales del Estado. Decreto N 1877 del Ministerio de Salud por el cual se reglamenta el Artculo 30 del Decreto Ley N 1298 de 1994 y se establece el rgimen de organizacin y funcionamiento de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Decreto N 1891 del Ministerio de Salud por el cual se precisan los conceptos de fomento de la salud y prevencin de la enfermedad y las reglas bsicas de administracin de los recursos del fondo de fomento de la salud y prevencin de la enfermedad. Decreto N 1895 del Ministerio de Salud por el cual se reglamenta el Rgimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud. Decreto 1918 del Ministerio de Salud por el cual se reglamenta el licenciamiento de las entidades dedicadas a la prestacin de servicios de salud. Decreto N 1919 del Ministerio de Salud por el cual se reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Decreto N 1921 del Ministerio de Salud por el cual se establece la estructura de cargos en las entidades del subsector oficial del sector salud territorial.
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Decreto N 1938 del Ministerio de Salud por el cual se reglamenta el plan de beneficios del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud. 1994 Estos beneficios se organizan en seis subconjuntos o planes de atencin en salud, a saber: plan de atencin bsica en salud, plan obligatorio de salud, plan obligatorio de salud del rgimen subsidiado, planes de atencin complementaria en salud, plan de atencin en accidentes de trabajo y enfermedad profesional y plan de atencin en accidentes de trnsito y eventos catastrficos.
expansin, el plan de beneficios y la operacin del rgimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Resolucin N 2389 del Ministerio de Salud por la cual se determinan la nomenclatura y clasificacin de los procedimientos mdicoquirrgicos y hospitalarios y se fijan las tarifas para el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito. El Ministerio de Salud publica los informes: La Salud en Colombia: 10 Aos de Informacin y Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas Colombia 1993. Estos documentos permiten inferir los perfiles epidemiolgicos (factores de riesgo) asociados a la produccin de discapacidades. 1994 Decreto N 1281 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social por el cual se reglamentan las actividades de alto riesgo. Decreto 1295 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social por el cual se determina la organizacin y administracin del sistema general de riesgos profesionales. Decreto N 1346 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social por el cual se reglamenta la integracin, financiacin y funcionamiento de las juntas de calificacin de invalidez. Decreto N 1832 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social por el cual se adopta la tabla de
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Decreto N 5261 del Ministerio de Salud por el cual se adopta el Manual de Procedimientos, Actividades e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud. Acuerdo N 0001 del Ministerio de Salud por el cual se adopta el Reglamento del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). El CNSSS es el rgano directivo del Sistema de Seguridad Social en Salud. Los profesionales no mdicos no estn representados en la constitucin de su membresa.
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Acuerdo N 008 del Ministerio de Salud por el cual se adopta el Plan Obligatorio de Salud (POS) para el rgimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Acuerdo N 009 del Ministerio de Salud por el cual se adoptan el mecanismo de seleccin de beneficiarios, las metas de
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enfermedades profesionales. 1994 Documento N 2722 del Consejo Nacional de Poltica Econmica y Social (CONPES) el cual formula recomendaciones sobre la Red de Solidaridad Social. Documento N 2756 del CONPES el cual formula recomendaciones y adopta el presupuesto para el plan de salud 1995-1998. Documento N 2761 del CONPES el cual establece la poltica de prevencin y atencin a la discapacidad 1995-1998. La coordinacin de esta poltica se encarg a la Vicepresidencia de la Repblica. La poltica busca formular un marco integral para los programas encaminados a mejorar las condiciones de vida de las personas discapacitadas, propiciando acciones que permitan su integracin social, econmica y educativa. Contempla tres reas de accin: la prevencin, la rehabilitacin y la equiparacin de oportunidades. 1995 Decreto N 439 del Ministerio de Salud por el cual se establece el rgimen salarial especial y el programa gradual de nivelacin de salarios para los empleados pblicos de la salud del orden territorial para las vigencias fiscales de 1997 y 1998. Decreto N 1038 del Ministerio de Salud por el cual se financian los programas de especializacin de los 1995 1995
profesionales de la salud. Decreto N 692 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social por el cual se adopta el Manual nico para la Calificacin de la Invalidez. Decreto N 1436 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social por el cual se expide la tabla de valores combinados del Manual nico para la Calificacin de la Invalidez. Decreto N 1228 por el cual se revisa la legislacin deportiva vigente y la estructura de los organismos del sector asociado con el objeto de adecuarlas al contenido de la Ley 181 de 1995 sobre el Sistema Nacional del Deporte, la Recreacin y la Educacin Fsica. Ley N 036 (Cmara) por la cual se protege la salud mediante acciones destinadas al control del consumo de cigarrillo, tabaco o sus derivados. Decreto 730 por el cual se crea el Comit Consultivo Nacional de Discapacidad. Decreto N 2082 del Ministerio de Educacin Nacional por el cual se reglamenta la atencin educativa para personas con limitaciones o con capacidades o talentos excepcionales. Publicacin de los lineamientos de atencin en salud para las personas con deficiencia, discapacidad y/o minusvala del Ministerio de Salud. Se definieron los criterios necesarios para la aplicacin de la Ley 100 de 1993 relacionados con la calificacin
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de la discapacidad y la invalidez o minusvala; y las acciones de promocin, prevencin, diagnstico y complementacin teraputica, requeridas para el desarrollo y rehabilitacin de la capacidad funcional de las personas. 1996 Resolucin N 3165 del Ministerio de Salud por la cual se adopta el manual de lineamientos de atencin en salud para las personas con deficiencia, discapacidad y/o minusvala como reglas generales de obligatorio cumplimiento para las entidades promotoras de salud (EPS) y las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS). Resolucin N 3997 del Ministerio de Salud por la cual se establecen las actividades y los procedimientos para el desarrollo de las acciones de promocin y prevencin en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Decreto N 0190 del Ministerio de Salud por el cual se dictan normas que reglamentan la relacin docente-asistencial en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Decreto N 2174 del Ministerio de Salud por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Establece el procedimiento de Declaracin de Requisitos Esenciales para la prestacin de Servicios de Salud dentro de los cuales estn los servicios de rehabilitacin.
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El Ministerio de Salud publica los perfiles epidemiolgicos de cuatro regiones del pas: regin costa atlntica; regiones Orinoqua y Amazona; regin centro-oriente; y regin suroccidente. Ley N 135 (Cmara) por la cual se dictan normas en materia de tica mdica. Ley N 324 por la cual se crean algunas normas a favor de la poblacin sorda. Ley N 210 (Cmara) por la cual se fijan normas sobre construccin de rampas en estaciones o paraderos de servicio de transporte masivo en beneficio de los limitados fsicos. Ley N 361 por la cual se establecen mecanismos de integracin social de las personas con limitacin. Ley 376 por la cual se reglamenta la profesin de fonoaudiologa y se dictan normas para su ejercicio en Colombia. La sociedad colombiana reconoci de hecho la profesin de fonoaudiologa hasta el 6 de junio de 1997. Este reconocimiento se evidenci en los siguientes apartes de la ponencia que presentaron en 1993 dos representantes a la Cmara para motivar la aprobacin del proyecto de ley que legitimara la profesin de fonoaudiologa: Este proceso de evolucin acadmico-cientfico y asociativo ha permitido el
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reconocimiento social y el incremento de la demanda en la prestacin de servicios para este tipo de profesional, de forma tal que el Ministerio de Salud reconoce la necesidad de implementar sus servicios desde los niveles primarios de atencin; el Ministerio de Educacin ha creado programas que vinculan a los Fonoaudilogos y Terapistas del Lenguaje en los planes institucionales y en los planes educativos y, el Ministerio de Trabajo, en sus programas de Salud Ocupacional, destaca la importancia de estos profesionales en la prevencin y manejo de problemas comunicativos susceptibles de aparicin en ambientes laborales de alto riesgo 27. 1997 Acuerdo N 156 del Instituto de Seguros Sociales (ISS) por el cual se aprueba el Manual de Tarifas para el pago de los servicios de salud de tipo extrainstitucional e intrainstitucional, el reconocimiento de los servicios de salud que otorguen sus propias instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), el cobro de los servicios de salud que las propias IPS vendan y el cobro de los servicios de salud a otras entidades por accidentes de trabajo, enfermedad profesional, accidente de trnsito, evento catastrfico, etc. La importancia de esta disposicin radica en que las decisiones adoptadas por el ISS tienden a convertirse en normas rectoras para otras entidades promotoras de salud. En este
Acuerdo, por ejemplo, se oficializ una desventaja econmica para los servicios fonoaudiolgicos y los de terapia ocupacional, frente a los ofrecidos por los fisioterapeutas. La tarifa para una sesin de terapia fsica qued establecida en $ 5.245, mientras que las asignadas para sesiones de fonoaudiologa y terapia ocupacional se fijaron en $ 3.680. La justificacin de esta diferencia no es clara. En la ltima seccin de este captulo se relacionaron 57 eventos producidos en Colombia a favor de las personas con discapacidades y de la formulacin explcita de respuestas dirigidas a satisfacer las necesidades de esta poblacin de ms de cuatro millones de personas. Sin duda, la visin de conjunto de la poltica pblica actual revela un balance alentador si se lo compara con la situacin prevaleciente antes de la Constitucin del 91. Hoy se habla de la discapacidad como una realidad nacional, de la necesidad de inversin social en este campo, de deberes y derechos, de participacin, de dignidad, y de bienes jurdicamente protegibles, entre otros discursos. Se estn sentando las bases legales y se est promoviendo una cultura civilizada tendiente a mejorar la calidad de vida de las personas discapacitadas. No obstante, como lo reitera el Ministerio de Salud,
No puede pensarse que basta slo con publicar una ley o un reglamento para que sta comience a operar. Muchas disposiciones legales no se han implantado, sea por carecer de reglamentacin, suficiente aplicabilidad o porque los encargados de ponerla en prctica no desarrollan los elementos 28 necesarios.
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Y como tambin lo reconoce esta misma institucin,

A pesar de la legislacin existente la cual se considera muy amplia y adecuada, el problema contina aumentando y las condiciones de las personas con discapacidad no han mejorado de acuerdo con lo esperado, encontrndose un amplio porcentaje de esta poblacin marginada de los procesos y servicios sociales, 29 culturales, educativos y laborales.
Es adems innegable que las concepciones que prevalecen en el pas sobre la discapacidad y la rehabilitacin son retardatarias. El Estado y la sociedad global siguen exhibiendo actitudes asistencialistas y discriminatorias. La presencia del Estado para atender las necesidades de las personas discapacitadas se define ms bien en trminos de ausencia, segn lo atestigua el Defensor del Pueblo en su pronunciamiento respecto a la situacin de esta poblacin 30. Y por su parte, las personas discapacitadas han tendido a asumirse como vctimas de un Estado y de una sociedad indiferentes a sus necesidades y derechos fundamentales. Tambin persiste una situacin de inaccesibilidad extrema a los servicios de rehabilitacin y las barreras polticas, econmicas, culturales y de informacin son una realidad. Es irrefutable que la intencin de la Ley 100 de 1993 de alcanzar el cubrimiento total en servicios de salud para todos los colombianos en el ao 2000 no es una meta realista en lo que respecta a los servicios de rehabilitacin. En los Estados Unidos de Norteamrica, por ejemplo, donde se cuenta con un sistema de vanguardia en servicios de rehabilitacin, se estima que faltan ms o menos diez aos para que el pas tenga un sistema maduro de prepago que cubra los servicios de rehabilitacin 31. El proceso ha sido lento en ese pas, no slo por razones econmicas sino porque las variables
que definen estos servicios han sido difciles de precisar, como es el caso de la duracin de un programa completo, la eficiencia por unidad de tiempo, la confiabilidad y validez de la medicin de los logros en desempeo funcional, y los criterios de elegibilidad de los usuarios, entre otras. El gobierno colombiano reconoce que se requiere de una accin de largo plazo para la elaboracin de planes multisectoriales y en especial la presencia activa de entidades y personas vigilantes, promotoras y garantes de los derechos de las personas discapacitadas 32. Pero como lo ha advertido el mismo Estado, la responsabilidad no es slo del gobierno de turno. A la fonoaudiologa colombiana le corresponde asumir un papel protagnico en este proceso, convirtindose en vocero de las personas con discapacidades comunicativas, trabajando por la ampliacin de la cobertura de la atencin fonoaudiolgica y mejorando la calidad de los servicios. La intencionalidad de este captulo fue construir un referente que permita la contextualizacin de la fonoaudiologa en el terreno poltico y legislativo nacional e internacional. Este propsito se deriv del presupuesto bsico del libro segn el cual la profesin no puede continuar entendindose en Colombia slo como una ocupacin tcnico-cientfica que existe a espaldas de los profundos cambios en la concepcin poltica y econmica del desarrollo humano. Es urgente la formacin de los fonoaudilogos colombianos en materia poltica y legislativa sobre la discapacidad, si la profesin quiere cumplir con la misin de velar no slo por los intereses de las personas con discapacidades de comunicacin sino por el bienestar de sus miembros. Una vez comprendida la profesin desde la perspectiva de este captulo, los tres que siguen -alcance de la prctica, naturaleza de los servicios y calidad de la atencinClemencia Cuervo Echeverri
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se centran en aspectos definitorios de la esencia del oficio de la fonoaudiologa. Referencias

1 National Joint Committee for the Communicative Needs of Persons with Severe Disabilities.(1992). Guidelines for meeting the communication needs of persons with severe disabilities. Asha,34 (March, Supp.7),1-8. 2 Holland, A. L. (1994). A look into a cloudy crystal ball for specialists in neurogenic language disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 3, 3, 34-36. 3 American Speech-Language-Hearing Association (1994). An international directory of education for speechlanguage pathologists. Rockville, Maryland: Author. 4 American Speech-Language-Hearing Association. (1993). Position statement on national health policy. Asha, 35, (Suppl. 10), 1. 5 Laverde, R.D. & Sampallo, P.R. (1997). Manual de interpretacin de los servicios de fonoaudiologa en el marco de la reforma a la seguridad social en Colombia. Tesis de pregrado sin publicar, Universidad Nacional de Colombia, Santa Fe de Bogot. 6 Puig, B. R. (1992). Concepciones, paradigmas y evolucin de las mentalidades sobre la discapacidad. En Real Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas con Minusvala, Discapacidad e informacin (pp. 57-90). Madrid: Autor. 7 Ibid. 8 Reyes, T.M.A. (1995). Notas sobre la Modernizacin del Sector Salud. En Ministerio de Salud (1995). Organizacin de los sistemas territoriales de seguridad social en salud en Colombia. Santa Fe de Bogot: Ministerio de Salud, Subdireccin de Participacin Social. p.81. 9 American Speech-Language-Hearing Association. (1992). Promoting your services to health plans. Rockville, MD: Author. 10 Reyes, Notas sobre la modernizacin del sector salud.
11 Ministerio de Salud. (1994). Decreto N 1663 por el cual se reglamenta la libre y leal competencia dentro del mercado de los servicios de salud. Santa Fe de Bogot: Autor. 12 Reyes, Modernizacin del sector salud. 13 Albrecht, G. L. (1992). The disability business. Newbury Park, C A.: SAGE Publications, Inc. 14 Ibid. 15 Ministerio de Salud. (1994). Bases metodolgicas para la definicin del regimen de beneficios. En Ministerio de Salud, La reforma a la seguridad social en salud: Antecedentes y resultados. Santa Fe de Bogot: Autor. 16 Ministerio de Salud. (1994). Anlisis de la carga de la enfermedad en Colombia. Santa Fe de Bogot: Autor. 17 Garca, G.H. (1989). Programa de accin mundial para las personas con discapacidad: El gran desconocido. En Real Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas con Minusvala (1992), Discapacidad e informacin. Madrid: Autor. p. 148. 18 Ministerio de Salud. (1996). Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Santa Fe de Bogot: Autor. p.34. 19 Comit Consultivo Nacional de Discapacidad. (1996). Discapacidad y derecho. Santa Fe de Bogot: Vicepresidencia de la Repblica. 20 Orozco, L. E. (1993). Acreditacin institucional y calidad en la educacin superior. Santa Fe de Bogot: Universidad de los Andes, Magister en Direccin Universitaria. 21 Reyes, Modernizacin del sector salud. 22 Constitucin Poltica de Colombia. (1991). Santa Fe de Bogot: EL TIEMPO (julio 8). 23 Jaregui,M.C. (1994). Programa nacional legislativo para las personas con discapacidad. Santa Fe de Bogot: Presidencia de la Repblica. 24 Ministerio de Salud. (1995). Discapacidad y minusvalidez, situacin, polticas y estrategias en Colombia. Santa Fe de Bogot: Ministerio de Salud, Subdireccin de Instituciones Prestadoras de Servicios, Programa de Rehabilitacin. 25 El Congreso de la Repblica de
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Colombia (1993). Ley 100 por la cual se establece el sistema de seguridad social. Santa Fe de Bogot: Ministerio de Salud. Ibid. Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje (1993). Reglamentacin de la profesin de fonoaudiologa y terapia del lenguaje. Mensaje,14 (Julio),5-12. Ministerio de Salud. (1996). Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad en el sistema general de seguridad social en salud. Santa Fe de Bogot: Autor. p.35. Ministerio de Salud, Discapacidad y
minusvalidez, p.26. 30 Crdoba, T. J. (1994). La defensora del pueblo y la discapacidad. Manuscrito sin publicar. 31 Frattalli, C.M. (1993). Perspectives on functional assessment: Its use for policy making. Disability and Rehabilitation, 15, 1, 1-9. 32 Ministerio de Salud, Discapacidad y minusvalidez.
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CAPITULO 5 ALCANCE DE LA PRCTICA FONOAUDIOLGICA
En este captulo se clarifican los lmites del ejercicio de la fonoaudiologa. En otras palabras, se precisa el alcance de sus acciones profesionales. El cumplimiento de esta meta exige una visin global y no slo local. Esto quiere decir que es necesario dar cuenta tanto de la situacin internacional como de la colombiana. Se trata de un problema complejo debido en primer lugar, a la diversidad de modelos existentes en el mundo, producto de circunstancias histricas particulares y en segundo lugar, a las diferencias, en muchos casos significativas, en el grado de desarrollo de la profesin en los distintos pases. El captulo se organiza en dos secciones principales: la primera da cuenta de la fonoaudiologa en el mbito internacional. En sta se incluyen segmentos sobre: el estado del desarrollo global de la fonoaudiologa; el debate respecto a cul debe ser la mejor denominacin para referirse a la profesin; y el panorama contemporneo de las fronteras del ejercicio profesional. La segunda seccin se centra en la delimitacin y en el alcance de la profesin de fonoaudiologa en Colombia
educacin de los nios sordos, la instruccin a damas y caballeros en el refinado arte de la expresin verbal y los esfuerzos aislados de diversos profesionales por ayudar a las personas con alteraciones de la comunicacin 1. Hoy se reconocen dos orgenes de la fonoaudiologa: la orientacin europea y la perspectiva de los Estados Unidos de Norteamrica. El producto colombiano, gestado en la dcada de los aos 60, refleja estas dos influencias. La tradicin europea se identifica en la especialidad llamada foniatra y en la figura del foniatra, concebida en el siglo XIX como un mdico otorrinolaringlogo interesado en los problemas de los profesionales de la voz. A travs de los aos, estos mdicos fueron ampliando de motu propio el mbito de la foniatra, para incluir los trastornos de la palabra y del lenguaje: la tartamudez, los retrasos del habla, las alteraciones relacionadas con la sordera, las afasias, etc. [...] al igual que las disfonas 2. Con el transcurso del tiempo los mdicos foniatras descubrieron afinidades con sus colegas fisiatras, interesados en las enfermedades que generan discapacidades, y terminaron por ubicarse en el dominio de la rehabilitacin mdica. Esta corriente construy escuela en varios pases latinoamericanos como Mxico, Argentina y Colombia. En los Estados Unidos de Norteamrica, la dimensin disciplinaria subyacente a la profesin se gest en el mbito acadmico bajo la filosofa de las
Panorama internacional de la fonoaudiologa

Los orgenes del trabajo profesional con personas que presentan desrdenes de comunicacin se localizan en el siglo XX. Los precursores de los servicios de fonoaudiologa se encuentran en antecedentes tan diversos como la
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facultades de ciencias y artes liberales. El ejercicio profesional se fue consolidando, por una parte, desde el campo de la educacin, a partir del inters por apoyar a los escolares con dificultades del habla y con otras necesidades especiales asociadas con deficiencias de la comunicacin; y por otro lado, se desarroll bajo la sombrilla de los servicios integrados de rehabilitacin, ubicados en los hospitales a donde eran remitidos los soldados discapacitados de las dos guerras mundiales.
Este grupo publica un boletn y cuenta hoy con miembros en ms de 20 pases. Estas iniciativas anticiparon las tendencias de la sociedad norteamericana para el perodo 19902005 en el sentido de que se apreciar una conciencia global creciente que influir en todas las organizaciones de los Estados Unidos y en la poltica pblica. [...] Los profesionales, por ejemplo, se darn cuenta de que ms informacin, intereses, bsquedas, tecnologa y an oportunidades de trabajo empezarn a llegar desde afuera 6, 7 . La voluntad de la ASHA en el proceso de globalizacin de la fonoaudiologa es un factor decisivo por cuanto esta organizacin representa al pas de vanguardia, por un lado, en la produccin de conocimiento cientficamente derivado sobre la naturaleza y el manejo de los desrdenes de la comunicacin y por el otro, en el grado de autorregulacin, autonoma y reconocimiento social del ejercicio profesional. Se ha estimado que este pas, con slo el 5% de la poblacin mundial, cuenta con el 69% de los programas de formacin de fonoaudilogos y aporta el 59% del total de fonoaudilogos del mundo 8. La asociacin profesional cuenta con una membresa de 90.000 personas, correspondiente a ms o menos el 70% de los profesionales del pas, en contraste, por ejemplo, con una vinculacin a la Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje (ACFTL) que no supera los 200 miembros, cifra equivalente al 10 % de los profesionales graduados del pas. La internacionalizacin se aprecia tambin en iniciativas como la divulgacin de un catlogo de 62 publicaciones peridicas existentes en el mundo en idioma ingls sobre los desrdenes de la comunicacin 9. Se relacionan productos editoriales de Suecia, Alemania, Francia, Australia,
El desarrollo global de la fonoaudiologa

Se puede decir que hasta los aos 80 el desarrollo de la fonoaudiologa fue en esencia una empresa local de cada pas. El despegue de la globalizacin de esta actividad profesional es un evento de la dcada de los aos 90. Aunque la Asociacin Internacional de Logopedia y Foniatra (IALP) se fund en 1924 3, el reconocimiento y la comunicacin entre las naciones han sido dbiles o inexistentes y el desarrollo de proyectos internacionales no formaba parte de las agendas para el ascenso de la profesin en la mayora de los pases. En lo que sigue se identifican algunos eventos que indican que hay ya una intencin de reconocer y promover la internacionalizacin de la fonoaudiologa. En 1988 se publicaron las memorias de un simposio internacional realizado en Washington sobre Desrdenes de la Comunicacin Humana: Una Perspectiva Mundial, en el cual participaron Checoslovaquia, Gran Bretaa, Mxico, Malasia, Tailandia, Canad y los Estados Unidos 4. Luego, en 1989 se fund la Asociacin de Asuntos Internacionales como un grupo profesional relacionado con la Asociacin Americana de Lenguaje, Habla y Audicin (ASHA) 5 .
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Gran Bretaa, Suiza y Holanda. Incluye tambin la revista Folia Phoniatrica, el rgano oficial de la IALP, la cual publica en ingls, alemn o francs. Este esfuerzo es importante porque constituye un indicador vlido del fundamento cientfico de la fonoaudiologa y por ende de la circunscripcin disciplinaria del ejercicio profesional. Adems se constituye en un referente comn que promueve la construccin de consensos en el mbito internacional. En 1992, el Comit de Educacin de la IALP 10 reunido en Alemania, acord dar los pasos necesarios para la preparacin de unos lineamientos que con carcter internacional pudiesen ser las bases para la educacin inicial en logopedia. El mismo comit se reuni de nuevo en 1993 en la Universidad de Newcastle upon Tyne de la Gran Bretaa. El documento de trabajo que se prepar en esa ocasin fue analizado y discutido por 28 personas de 16 pases. La nueva versin se distribuy internacionalmente con el propsito de que los fonoaudilogos del mayor nmero de naciones ofrecieran retroalimentacin, antes de que la propuesta fuera ratificada en forma definitiva. En esa ocasin, la Universidad Nacional de Colombia envi sus comentarios al documento. Finalmente en 1995, en el marco del XXIII Congreso Mundial de la IALP reunido en El Cairo (Egipto), se aprobaron las Guas para la Educacin Inicial en Logopedia. Esta informacin fue a su vez presentada en la Convencin de la ASHA llevada a cabo en diciembre de 1995 en la ciudad de Orlando, Estados Unidos. En 1994 la ASHA public en colaboracin con la IALP el trabajo Un Directorio Internacional de Programas de Formacin para Patlogos de Habla y Lenguaje 11 en el que aparecen representados 61 pases. Entre stos figuran siete pases latinoamericanos: Argentina, Brasil, Colombia, Mxico,
Per y Puerto Rico. Al igual que con la consolidacin de la literatura cientfica internacional, esta realizacin favorece la creacin de redes entre las naciones, nica manera de consolidar una comunidad que fortalezca el desarrollo de la profesin en la aldea global. La realizacin de proyectos comunes IALP ASHA se vislumbra como una de las fuerzas con potencial para jalonar el desarrollo de la fonoaudiologa en el planeta. Otro indicador de internacionalizacin se aprecia en el hecho de que a partir de 1991 han aparecido en las publicaciones peridicas de la ASHA informes sobre el desarrollo de la fonoaudiologa en 16 regiones: Australia, Surfrica, Micronesia, Grecia, Dinamarca, Mxico, Brasil, Israel, Gran Bretaa, Corea del Sur, Zimbabue, India, China, Canad, Francia y la Franja de Gaza. Con anterioridad haban aparecido artculos internacionales espordicos como por ejemplo los que describieron la profesin en Brasil 12 y en Colombia 13. Tambin se observa la aparicin de informes de investigacin de fonoaudilogos de otros pases en las publicaciones norteamericanas de mayor rigor cientfico. Por ejemplo, en el volumen de 1995 del Journal of Speech and Hearing Research aparecen artculos de investigadores del Canad, Australia, Espaa, Suecia, Holanda y Gran Bretaa. Y en la Convencin Anual de la ASHA del mismo ao se presentaron ponencias de 18 pases: Canad, Escocia, Brasil, Corea del Sur, Arabia Saudita, Australia, Francia, Nigeria, Egipto, Irlanda, Nueva Escocia, Gran Bretaa, Alemania, Hong Kong, Holanda, Blgica, Puerto Rico y Austria. Es interesante notar la presencia cada vez mayor en este tipo de eventos de pases que no pertenecen al primer mundo. En el mbito iberoamericano tambin se
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registra la iniciacin de un proceso de globalizacin. En 1993 se llev a cabo el Primer Encuentro Iberoamericano de Fonoaudiologa en la Universidad del Valle (Cali, Colombia). Los organizadores propusieron, entre otras, reas temticas referentes a la calidad, eficacia y eficiencia en la prestacin de los servicios fonoaudiolgicos; la formacin de los profesionales; la evolucin en lo relativo a la tica en el ejercicio; la influencia y el impacto de la fonoaudiologa en los diferentes pases; y la importancia de los gremios en la consolidacin de las profesiones. La presidenta y un miembro de la junta directiva de la ACFTL presentaron una ponencia sobre las implicaciones de un cdigo de tica para la reglamentacin del ejercicio profesional. Desafortunadamente, no se distribuyeron memorias de este evento ni se registraron en Colombia, por lo menos de manera pblica, acciones de seguimiento de las decisiones que, sin duda, se propusieron en relacin con la integracin y el desarrollo de la fonoaudiologa en la regin iberoamericana. El Segundo Encuentro Iberoamericano de Fonoaudiologa se realiz en 1997 en Santiago de Chile, al tiempo con la Segunda Jornada Chileno-Argentina de Fonoaudiologa y el XVI Congreso Chileno de Fonoaudiologa. El tema del evento fue Comunicacin e Integracin para el Tercer Milenio. Se desarrollaron tres programas paralelos: acadmico, profesional y cientfico. Los propsitos acordados para los dos primeros revelan las tendencias de globalizacin en el mundo hispanohablante. El propsito de las discusiones acadmicas fue propender a la homologacin del perfil del profesional fonoaudilogo, mediante el conocimiento de su formacin acadmica, en los distintos pases de Iberoamrica. La propuesta del programa profesional se dirigi a construir la Federacin Iberoamericana
de Fonoaudiologa para propender a la integracin de los fonoaudilogos de Iberoamrica. Los temas del programa cientfico cubrieron diversos aspectos relacionados con el lenguaje, el habla y la audicin, sus desrdenes y su manejo. Aunque en el momento de impresin de este texto no se encontraban an disponibles las memorias de este evento iberoamericano, el anlisis de la agenda permite reconocer la tendencia hacia la integracin regional de los fonoaudilogos, una meta no slo deseable sino necesaria para lograr el posicionamiento de los servicios fonoaudiolgicos en las sociedades iberoamericanas. La planeacin del evento tambin revela conciencia respecto a la necesidad de alcanzar consensos sobre requisitos para la formacin de profesionales. Es muy probable que la iniciativa chilena logre de una vez por todas desencadenar un proceso serio y permanente de conformacin de la comunidad fonoaudiolgica en la regin latinoamericana, dada la megatendencia de la globalizacin en todos los rdenes de la actividad mundial y regional. Tambin se puede decir que la integracin de los fonoaudilogos latinoamericanos ha dejado de ser una opcin para convertirse en un imperativo poltico que le plantea a esta colectividad la responsabilidad social de contribuir a elevar la calidad de vida de los pueblos mejorando las capacidades lingsticocomunicativas de las personas, entendidas como uno de los factores ms potentes para promover el desarrollo humano. En suma, el proceso de globalizacin de la fonoaudiologa es un fenmeno reciente. Es posible identificar algunos indicadores que muestran una tendencia hacia la apertura de las naciones y el encuentro de las colectividades nacionales en escenarios comunes como las conferencias internacionales y las
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publicaciones no slo de productos tcnico-cientficos como las revistas especializadas sino de materiales que buscan mostrar la realidad global de la fonoaudiologa. Otras tendencias perceptibles se aprecian en el proceso de integracin de los pases de habla inglesa y en la intencin de dilogo de las naciones iberoamericanas, evidente en la programacin de encuentros regionales.
versar sobre las dificultades y desrdenes del lenguaje se encuentre asimismo en apuros en lo que a su nombre se refiere 16. Y contina:
[...] existe una verdadera contienda acerca de en qu consiste realmente esta materia de estudio. El tipo de tareas que se realiza en las clnicas de los Estados Unidos, bajo la supervisin de personas llamadas patlogos del habla, son las mismas que se dan en Gran Bretaa, esta vez bajo la tutela de los terapeutas del habla. Del mismo modo, en el continente europeo, las etiquetas varan, pero el quehacer sigue siendo el mismo: en Francia es un ortofonista, en Blgica y Alemania logopeda, en Checoslovaquia el foniatra... Cul es, entonces, el trabajo que todas estas personas 17 realizan? .
El problema de la denominacin
La historia de la fonoaudiologa ha estado marcada por la dificultad en lograr un consenso respecto al nombre ms apropiado para la profesin. A la fecha an no se ha conseguido esta meta, obstculo que se relaciona con las diferencias que han prevalecido entre las regiones del mundo respecto a los principios filosficos que fundamentan (a) la naturaleza de la fonoaudiologa como profesin autnoma o como un oficio supeditado a la toma de decisiones por parte de otro profesional, en particular, el mdico; (b) los lmites del territorio de estudio que le interesa a la fonoaudiologa; y (c) las reas y las funciones del ejercicio profesional que se derivan del sustrato disciplinario y cientfico de la profesin. En palabras de un lingista britnico que se interes por la cuestin terminolgica de la profesin, los aspectos implicados [en el debate] son aqullos que se refieren a la identidad y al estatus del profesional, a la orientacin acadmica y a la gratificacin intelectual, clnica y econmica 14. El problema de la denominacin de la profesin fue tratado por el mismo autor britnico en un texto denominado Introduction to Language Pathology 15. El autor abre el primer captulo con la siguiente consideracin: Es una irona desafortunada que el tema que declara
Teniendo en cuenta por una parte, que la definicin del nombre de la profesin no es un asunto trivial sino sustancial y que por otra, el conocimiento del universo de los trminos que se han utilizado constituye informacin til para los procesos de toma de decisiones, se presenta (Tabla 1) la lista consolidada en 1973 por el British College of Speech Therapists 18 de las 21 expresiones con las cuales se ha identificado la profesin. Por su parte la IALP, organismo que representa a la comunidad internacional de fonoaudilogos, utiliza dos denominaciones: logopedia y foniatra. En la versin en espaol de los lineamientos para la formacin de pregrado en fonoaudiologa propuestos por esa organizacin y traducida del ingls por un mdico argentino, se opt por logopedia 19. Pero incluye adems entre parntesis speech/ language pathology /therapy, ortofona, fonoaudiologa, etc..
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Tabla 1. Expresiones con las que se ha identificado la profesin de fonoaudiologa Comuniclogo Especialista de la comunicacin Patlogo del lenguaje Patlogo y terapeuta del lenguaje Lingulogo Lingista Logopeda Oratlogo Ortolingista Especialista de la comunicacin humana Prctico de la comunicacin humana Fasilogo Fraselogo Patlogo y terapeuta del habla y el lenguaje Patlogo del habla y el lenguaje Prctico del habla Terapeuta del habla y el lenguaje Prctico del habla y el lenguaje Patlogo del habla Patlogo y terapeuta del habla Especialista del habla y el lenguaje
El directorio internacional de programas de formacin para fonoaudilogos publicado por la ASHA en colaboracin con la IALP, se titula An International Directory of Education for SpeechLanguage Pathologists o sea, adopta el nombre que se utiliza en los Estados Unidos de Norteamrica para referirse a los fonoaudilogos esto es, patlogos del habla y del lenguaje. Sin embargo entre parntesis, debajo de esta denominacin se incluyen tres nombres adicionales: speech therapists o terapistas del habla, logopedists o logopedas y orthophonistes u ortofonistas. Como se dijo antes, en este directorio figuran siete pases latinoamericanos, con los nombres que aparecen entre parntesis para referirse al ttulo que se otorga a los profesionales: Argentina (fonoaudiloga); Brasil (fonoaudilogo); Chile (fonoaudilogo); Colombia (fonoaudilogo); Mxico (terapista de habla y lenguaje y maestro del deficiente auditivo); Per (especialista en lenguaje y audicin); y Puerto Rico (patlogo de habla y lenguaje). En Colombia, a partir de 1966, ao en que se crearon los primeros programas de formacin en la Universidad Nacional de Colombia y en la Escuela Colombiana de Rehabilitacin, coexistieron hasta 1994 las denominaciones terapia del lenguaje y fonoaudiologa, adoptadas respectivamente por cada una de estas
instituciones. Las decisiones sobre estos nombres las tomaron las personas que tuvieron la iniciativa de crear los primeros programas de formacin en el pas. En la Universidad Nacional influy la escuela norteamericana del campo profesional denominado medicina fsica y rehabilitacin el cual pretendi abarcar, segn se coment, adems de una especialidad mdica llamada fisiatra, a las profesiones de terapia fsica, terapia ocupacional y terapia del lenguaje. En la Escuela Colombiana de Rehabilitacin influyeron las escuelas de Argentina y Mxico las cuales a su vez, fueron producto de los desarrollos europeos. De ah las dos denominaciones que han prevalecido en Colombia. La Universidad Catlica de Manizales, institucin donde se inici el tercer programa de formacin en el pas, se inclin por el nombre de fonoaudiologa y a partir de ese momento, la mayora de los programas que se fueron creando en diferentes ciudades colombianas siguieron esta tradicin. Algunos programas de formacin tcnica y tecnolgica que surgieron en el marco de la ley 80 de 1980, por la cual se organiz el Sistema de Educacin Postsecundaria, adoptaron el nombre de terapia del lenguaje. Esta situacin gener una creencia sin fundamento en el sentido de que la terapia del lenguaje corresponda a una carrera de nivel
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tcnico-tecnolgico, mientras que la fonoaudiologa se identificaba con una carrera conducente a un ttulo de educacin superior equivalente al de otros profesionales como el psiclogo, el licenciado en educacin o el fisioterapeuta, entre otros. Una razn adicional que reforz esta creencia popular se bas en la interpretacin de la partcula logos, por todos asociada con materia y menesteres cientficos, mientras que el trmino terapia sugera la ejecucin de tratamientos, sin la emisin de diagnsticos, bajo algn tipo de supervisin, en este caso, del 20 mdico . Sin duda, como producto de estos imaginarios, el valor agregado del estatus inclin las preferencias a favor del nombre fonoaudiologa. De manera gradual, algunos programas tcnicotecnolgicos tambin fueron adoptando este nombre hasta que el trmino terapia del lenguaje se mantuvo slo en la Universidad Nacional de Colombia y en unas pocas instituciones con programas de formacin en niveles inferiores al profesional. Ante las evidentes confusiones para la sociedad y debido a las desventajas que esta situacin acarreaba a los profesionales egresados de la Universidad del Estado, el Consejo Superior Universitario acord en 1994 cambiar el nombre de la carrera de TERAPIA DE LENGUAJE por el de FONOAUDIOLOGIA considerando que los significados de las denominaciones de la carrera TERAPIA DEL LENGUAJE y el ttulo de TERAPEUTA DEL LENGUAJE no se ajustan al uso impuesto actualmente a nivel nacional e internacional 21. No obstante la unificacin, el trmino terapia de lenguaje se contina utilizando en la mayora de documentos e instancias oficiales tanto en el sector de la salud como en el de educacin, por ejemplo, en la Ley de Seguridad Social en Salud y
en la legislacin del Seguro Social. En suma, sigue vigente en el mundo el debate sobre el mejor nombre para denominar la profesin que se interesa por los desrdenes de la comunicacin. Dado el clima positivo para el acercamiento entre las comunidades fonoaudiolgicas de las diferentes naciones incluyendo a las latinoamericanas, es posible anticipar que este asunto formar parte de las agendas de trabajo en las reuniones nacionales, regionales y mundiales. Su resolucin es urgente por cuanto la diversidad de rtulos que se utilizan hoy genera ambigedades que debilitan el reconocimiento social de la profesin.
Las fronteras de la prctica fonoaudiolgica

Como se anot al comienzo del captulo, el alcance de la prctica de la fonoaudiologa y su ubicacin en el sector de los servicios humanos cambia de pas a pas. Las variaciones son muchas veces sustanciales y no pueden reducirse a simples diferencias de nfasis. Las delimitaciones del ejercicio de la fonoaudiologa se han relacionado con: (a) los orgenes epistemolgicos y polticos de la profesin mencionados al comienzo del captulo: corriente europea versus filosofa norteamericana; (b) la definicin y la comprensin de los procesos naturales de la comunicacin humana: lenguaje, habla y audicin; (c) el avance del conocimiento resultante de la investigacin sobre los desrdenes comunicativos; (d) la naturaleza inevitablemente dinmica e interactiva de profesiones y disciplinas; y (e) la poltica de salud y educacin propia de las diferentes naciones, de la cual depende la asignacin de presupuesto, no slo para adelantar investigacin en el rea de la discapacidad y la rehabilitacin sino para ampliar la cobertura de la seguridad
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social, mejorar la accesibilidad a los servicios y promover la equiparacin de oportunidades para las personas con discapacidades comunicativas. Para empezar el reconocimiento del territorio de la fonoaudiologa, es indispensable partir de un acuerdo bsico: el inters nuclear de esta profesin tiene que ver con la naturaleza de los desrdenes y las variaciones de la comunicacin humana, a partir de la comprensin cientfica de los procesos normales que intervienen en este comportamiento, a saber: la cognicin, el lenguaje, el habla y la audicin 22. Sin embargo, el fin de la fonoaudiologa como profesin aplicada no es este conocimiento en s mismo y por s mismo. Su compromiso con este saber slo adquiere significado en la medida en que ste facilita a los fonoaudilogos la construccin de tecnologas y actuaciones propias y privativas que les permiten describir y modificar la comunicacin real de las personas con la misin ltima de mejorar la calidad de sus vidas. El fonoaudilogo utiliza tecnologas y actuaciones expertas cuando ejerce las funciones profesionales de identificar, evaluar, diagnosticar, habilitar y rehabilitar el comportamiento comunicativo de las personas. Para la definicin del alcance de la prctica de la logopedia, la IALP parte entre otras premisas, del reconocimiento de que la profesin para la cual los alumnos son preparados es independiente pero cooperativa, y no es una en la que sus practicantes sean vistos como asistentes educacionales, como asistentes mdicos o como asistentes sociales 23. Define al logopeda y sus roles /funciones como sigue:
Un logopeda es un profesional independiente [responsable por] la prevencin, evaluacin, intervencin,
manejo y estudio cientfico de los trastornos de la comunicacin humana. La comunicacin, en este contexto, comprende a todos aquellos procesos y funciones asociados con la produccin del habla y con la comprensin y produccin de lenguaje oral y escrito, as como las formas de comunicacin no vocal. Los logopedas requieren tanto del conocimiento cientfico como de la competencia clnica a fin de obtener niveles ptimos para la atencin de los pacientes. Los logopedas tienen los siguientes roles: prevencin; examen, evaluacin y diagnstico de trastornos en la comunicacin; intervencin teraputica; comportamiento profesional; y educacin continua y 24 estudio cientfico.
La misma organizacin internacional define la logopedia como una disciplina principal que se fundamenta en unas disciplinas de soporte: ciencias del lenguaje, ciencias del comportamiento y ciencias biomdicas. Como parte de esta informacin bsica se mencionan conocimientos de audiologa, lo cual sugiere la diferenciacin entre el dominio del habla y del lenguaje, inters de la logopedia, y el dominio de las ciencias de la audicin como un terreno separado. Segn la IALP, el ncleo de la disciplina/profesin de logopedia incluye:
Las variedades de la comunicacin anormal, sus caractersticas y posibles factores causales (etiologa) y las interpretaciones de su naturaleza desde las perspectivas biolgica, cognitiva y socio-cultural; Teoras del establecimiento recuperacin de la funcin lenguaje; y/o del
Mtodos y recursos para la evaluacin; Mtodos y recursos intervencin (teraputica); para la
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Mtodos para evaluar la efectividad de la intervencin; Las consecuencias que los trastornos de la comunicacin acarrean a las familias y sus interferencias en los contactos sociales de los individuos, as como mtodos de orientacin y consejera; y La situacin social y organizacin de los lugares en los cuales trabajan los logopedas, con respecto a salud, educacin, el trabajo de profesiones asociadas y vinculadas, aspectos legales y ticos, uso de recursos y responsabilidad profesional (legal y 25 tica).
las reas contempladas dentro del alcance de la prctica de la patologa del habla y del lenguaje o de la audiologa. Tambin se aclara que dada la naturaleza dinmica y en continuo desarrollo de la profesin, el inventario de actividades profesionales no es exhaustivo ni excluye la adicin de nuevos intereses disciplinarios o desempeos profesionales en surgimiento. Segn la ASHA, el alcance de la prctica de la patologa del habla y del lenguaje est determinado por 14 funciones como las siguientes:
Suministrar servicios de tamizaje, identificacin, evaluacin, diagnstico, tratamiento, intervencin (i.e., prevencin, restauracin, atenuacin, compensacin) y seguimiento para desrdenes del habla; del lenguaje; de las funciones oral, farngea, cervical esofgica y funciones relacionadas; de los aspectos cognoscitivos de la comunicacin; y de los aspectos sociales de la comunicacin. Ofrecer servicios de consultora y consejera y efectuar remisiones cuando sea apropiado. Desarrollar y establecer estrategias y tcnicas efectivas de comunicacin aumentativa y alternativa, incluyendo la seleccin, prescripcin y distribucin de ayudas y dispositivos y el entrenamiento en su uso a individuos, sus familias y otros pares comunicativos; Usar tecnologa instrumental para diagnosticar y tratar desrdenes de comunicacin y deglucin (e.g., videofluroscopia, nasendoscopia, ultrasonografa, estrobos-copio); Colaborar en la evaluacin de los desrdenes de procesamiento auditivo central en casos en los cuales haya evidencia de desrdenes del habla, lenguaje y/o cognoscitivos; suministrar intervencin para individuos con desrdenes de procesamiento auditivo central.
Por su parte, la ASHA afirma que los patlogos del habla y del lenguaje y los audilogos
Identifican, evalan y suministran tratamiento a individuos de todas las edades con desrdenes de comunicacin. Ellos administran y supervisan programas y servicios relacionados con la comunicacin humana y sus desrdenes. Los patlogos de habla y lenguaje y los audilogos ofrecen consejera a individuos con desrdenes de comunicacin, a sus familias y a otros profesionales en lo pertinente a la discapacidad presente y a su manejo. Suministran consultora y hacen remisiones. Facilitan el desarrollo y el mantenimiento de la comunicacin 26 humana.
Esta misma organizacin define en forma amplia el alcance de la prctica de la patologa del habla y del lenguaje y por separado el de la audiologa. Sin embargo, en los documentos escritos que fijan su posicin, la ASHA reconoce que los niveles de experiencia, habilidad y eficiencia con que se llevan a cabo las actividades descritas pueden variar entre profesionales. Tambin se reconoce que otras profesiones afines pueden tener conocimientos, habilidades y experiencia pertinentes al desempeo en algunas de
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Promover la eficiencia del habla y el lenguaje y la efectividad comunicativa, incluyendo, pero no limitado a la reduccin de acentos, colaboracin con profesores de segunda lengua, y el mejoramiento de la voz, actuacin y canto. Realizar, difundir y aplicar investigacin en ciencias y desrdenes de la comunicacin y sus desrdenes; Medir los resultados de los tratamientos y efectuar evaluacin continua de la efectividad de las prcticas y programas para mejorar y 27 mantener la calidad de los servicios.
Cuidado de la audicin a travs de la seleccin, evaluacin, adaptacin, facilitacin del ajuste y oferta de dispositivos protsicos para prdida auditiva -incluyendo audfonos, ayudas sensoriales, dispositivos asistivos para la audicin, sistemas de alerta y telecomunicacin y dispositivos de subtitulado. Evaluacin de la elegibilidad de las personas con prdida auditiva para implante coclear y la adaptacin, programacin y rehabilitacin para optimizar el uso del dispositivo. Suministro de rehabilitacin audiolgica incluyendo lectura del habla, manejo de la comunicacin, desarrollo del lenguaje, desarrollo de habilidades auditivas y consejera para el ajuste psicosocial a la prdida auditiva, dirigida a personas con prdida auditiva y sus familias y cuidadores. Consultora con educadores como miembros de grupos interdisciplinarios en relacin con el manejo de la comunicacin, las implicaciones educativas de la prdida auditiva, la planeacin educativa, la acstica en el saln de clase y sistemas de amplificacin de espacios grandes para nios con prdida auditiva. Prevencin de la prdida auditiva y conservacin de la funcin de la audicin a travs del diseo, puesta en marcha y coordinacin de programas ocupacionales, escolares y comunitarios para la conservacin de la audicin y la identificacin de 28 deficiencias auditivas.
De manera semejante, la prctica de la audiologa est determinada por 23 funciones como las siguientes:
Actividades que identifican, evalan, diagnostican, manejan e interpretan resultados de pruebas relacionadas con los desrdenes de la audicin humana, el equilibrio y otros sistemas neurales. Ejecucin de examen otoscpico y manejo del canal auditivo externo para la extraccin de cera con el fin de evaluar la audicin o el equilibrio, tomar impresiones del odo, adaptar proteccin auditiva o dispositivos protsicos y monitorear el uso continuado de audfonos. Evaluacin y manejo de nios y adultos con desrdenes de procesamiento auditivo central. Supervisin y puesta en marcha de programas de tamizaje auditivo para recin nacidos. Medida e interpretacin de potenciales evocados sensoriales y motores, electro-miografa y otras pruebas electrodiagnsticas para propsitos de monitoreo neurofisiolgico intraoperativo y evaluacin de nervios craneales.
Los anteriores ejemplos ilustran el tipo de actividades profesionales que delimitan el rango de los servicios que ofrecen la patologa del habla y del lenguaje y la audiologa. A partir de esta especificacin amplia, la ASHA consolid una lista de patrones especficos de prctica que definen de manera universal la prestacin de los servicios fonoaudiolgicos29. Se incluyen 43
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patrones de la prctica de la patologa del habla y del lenguaje y de la audiologa, descritos en trminos de las siguientes especificaciones: definicin del procedimiento; profesional que lo ejecuta; resultados esperados; indicaciones para la aplicacin del procedimiento; definicin del proceso clnico; especificaciones del ambiente y de los equipos necesarios; y la forma de documentacin del procedimiento. Los patrones definitorios del ejercicio de la fonoaudiologa incluyen procedimientos en las siguientes categoras: (a) tamizaje, diagnstico, tratamiento y seguimiento de la audicin; del habla; del lenguaje hablado y escrito, incluyendo los procesos cognoscitivo-comunicativos; y de los patrones miofuncionales y de deglucin; (b) orientacin y adaptacin
de sistemas de comunicacin aumentativa y alternativa, incluyendo audfonos, dispositivos de escucha asistida y ayudas sensoriales; y (c) servicios de consultora, prevencin y consejera en el rea de los desrdenes comunicativos. Tambin contribuye a la comprensin del alcance de la prctica de la fonoaudiologa la revisin de las reas en las que se ha ido organizando el ejercicio profesional. Estas corresponden a los ncleos de inters que de manera natural van agrupando a los profesionales en el mundo laboral. Estas reas pueden incluso visualizarse, por separado o agrupadas, como dominios de estudio de postgrado 30 (Tabla 2).
Tabla 2. Areas en las que se ha organizado el ejercicio de la fonoaudiologa Aprendizaje del lenguaje y educacin Neurofisiologa y desrdenes neurognicos del habla y del lenguaje Voz y desrdenes de voz Fluidez y desrdenes de fluidez Ciencias del habla y desrdenes orofaciales Audicin y desrdenes de audicin: Investigacin y diagnstico Rehabilitacin aural y su instrumentacin Conservacin de la audicin y audiologa ocupacional Audicin y desrdenes de audicin en la infancia Asuntos de la educacin superior en patologa del habla y del lenguaje y audiologa Administracin y supervisin Comunicacin aumentativa y alternativa Deglucin y desrdenes de deglucin (disfagia) Ciencias y desrdenes de comunicacin en poblaciones cultural y lingsticamente diversas Gerontologa
Como se sugiri, el anlisis de las definiciones del alcance de la profesin propuestas por la IALP y la ASHA revela una diferenciacin al interior del ejercicio de la fonoaudiologa y en consecuencia, una divisin de los lmites del territorio de conocimiento que se encuentra en la base de ese ejercicio. En esencia, esa diferenciacin tiene que ver con la distincin entre dos de los procesos de la comunicacin, el habla y el lenguaje,
por una parte, y un tercer proceso, la audicin , por otra. Esta divisin ha dado origen a los campos respectivamente denominados patologa del habla y del lenguaje o logopedia, tal como la define la IALP, y audiologa. Esta organizacin conceptual y aplicada se aprecia, por ejemplo, en el hecho de que las universidades norteamericanas otorguen ttulos independientes de pregrado, de maestra (MSc o MA) y de doctorado
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(PhD) en patologa del habla y del lenguaje y en audiologa. En muchos pases, sin embargo, existe slo la formacin generalista de pregrado correspondiente a una profesin integrada que abarca conocimientos y ejercicio profesional en estas dos reas. Este es el caso de Colombia donde se educan fonoaudilogos segn este modelo generalista, aunque ya existen seis propuestas de formacin postgraduada que se relacionarn en la siguiente seccin. En el documento ya referenciado Lineamientos de la IALP para la Educacin Inicial en Logopedia 31 se reconoce que investigaciones 32, 33, 34 sobre la educacin de los logopedas (o trminos equivalentes) en el mundo actual han mostrado que:
a) es habitual que en la educacin inicial de los Logopedas exista una variedad de enfoques; y b) en algunos pases la educacin de los Logopedas se lleva a cabo simultneamente con la educacin en otra profesin (por ejemplo, audiologa, terapia de los deficientes auditivos, educacin/pedagoga, psicologa, rehabilitacin, etc.).
Internacional de Educacin para Patlogos de Habla/Lenguaje 35 tambin revela, adems de la diversidad en la denominacin de la profesin, la incursin del ejercicio del fonoaudilogo en lo que la IALP llama otras profesiones. Por ejemplo, en Mxico el ttulo de los profesionales es terapista de habla-lenguaje y maestro del deficiente auditivo; en el Per, especialista en lenguaje y audicin; en Rusia, logopeda de educacin especial, un programa de estudios que se lleva a cabo en institutos pedaggicos; en la Repblica Eslovaca, el ttulo se denomina logopeda clnico y escolar; en Suecia, logopeda y terapista del habla; en Austria, logopeda y maestro de escuela especial; en la Repblica de China, maestro de educacin especial; en Dinamarca, audiologopeda; en Estonia, terapista del habla y maestro de educacin especial; y en Israel, clnico de la comunicacin. Es pertinente, sin embargo, distinguir entre lo que claramente es otra profesin y lo que constituye trabajo interprofesional en el manejo de deficiencias y discapacidades complejas que comprometen el desempeo funcional de las personas en diversos dominios como es el caso de los desrdenes difusos del desarrollo; el dao cerebral en la vida adulta; los trastornos emocionales severos; las anormalidades craneofaciales; los sndromes genticos; o la sordera. Ejemplos clsicos de terreno compartido con otras profesiones se aprecian en el trabajo con personas que presentan desrdenes cognitivo-comunicativos por dao cerebral o con estudiantes con discapacidades de aprendizaje. En estas reas, neuropsiclogos y fonoaudilogos se desempean con suficiente fundamento cientfico y competencias aplicadas. Ya se mencion cmo la ASHA 36 en la formulacin del alcance de la prctica de
En la anterior evidencia tambin se identifican diferenciaciones al interior del alcance de la prctica de fonoaudiologa. La IALP describe el inters por la audiologa como educacin simultnea en otra profesin, lo cual confirma la separacin conceptual y aplicada entre el dominio de la audicin y el que se interesa por los procesos del habla y del lenguaje. Adems de la audiologa como una profesin diferente, tambin se sugiere como un campo aparte la participacin del fonoaudilogo en la educacin de alumnos con necesidades especiales, por ejemplo, los nios con deficiencia auditiva. La inspeccin del Directorio
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la patologa del habla y del lenguaje y de la audiologa advierte que reconoce que campos y profesiones relacionados pueden tener conocimientos, habilidades y experiencia que se superponen con el alcance de la prctica [de la patologa del habla y del lenguaje y de la audiologa]. Y agrega que no es su intencin impedir que los miembros de otras profesiones suministren servicios en reas de prctica comn en las que son competentes. Pero asunto diferente es, de acuerdo con la percepcin de la IALP, que un fonoaudilogo alegue tener las credenciales educativas requeridas para actuar como docente en un saln de clase de nios sordos o en un ambiente de alumnos discapacitados integrados al sistema educativo. El panorama que se observa cuando se quieren delimitar las fronteras de la prctica fonoaudiolgica es que stas varan en las diferentes latitudes y en consecuencia demarcan territorios ms o menos amplios y experiencias generalistas o nucleares y profundas. Aunque se advirti que los radios de accin de las profesiones son dinmicos, el caso de la fonoaudiologa no corresponde tanto al proceso natural de expansin que ocurre con el avance del conocimiento y la diversificacin de las opciones laborales. La visin difusa e inconsistente del mapa global de la fonoaudiologa es ms la consecuencia de un estado de inmadurez en el logro de consensos, comportamiento propio de las comunidades cientficas y profesionales ms evolucionadas. Los debates sobre los lmites del ejercicio de las profesiones se adelantan en mesas de negociacin en diferentes escenarios cientficos y profesionales. Las conclusiones y los acuerdos aceptados por las partes se divulgan en documentos escritos que se distribuyen a todos los miembros de las profesiones interesadas. Por ejemplo, la ASHA y la Asociacin Americana de Psicologa
formularon una posicin conjunta denominada Enfoque Interdisciplinar para el Manejo del Dao Cerebral 37. Ya se dijo que esta actitud de conciliacin es propia de los grupos profesionales ms evolucionados. La IALP reconoce, no obstante, que la proyeccin de la actuacin profesional en cada pas est determinada por una variedad de circunstancias e influencias de tipo social, cultural y educacional 38. En muchos casos, el ejercicio que podra describirse como multiprofesional y generalista, ha respondido, por ejemplo, a factores de inequidad en la cobertura y a la baja prioridad en los presupuestos de salud y educacin, los cuales no han tendido a privilegiar la satisfaccin de las necesidades de las personas con discapacidades o necesidades educativas especiales a travs de polticas efectivas que aseguren una accesibilidad gil a programas de rehabilitacin por parte de estos ciudadanos. Para terminar, no se puede ignorar, so pena de promover un ejercicio profesional poco tico, que las decisiones sobre el alcance de la prctica de la fonoaudiologa deben cuidarse de sobrevalorar la capacidad real de un programa de pregrado de cuatro aos, como el que prevalece en el mundo en el rea de la fonoaudiologa, para formar profesionales capaces de trabajar con idoneidad en varios campos y con personas que presentan deficiencias/discapacidades comunicativas complejas. Es necesario admitir que formar a una persona en cuatro aos para que logre la anterior aspiracin, no es una meta realista ni una que fomente la actuacin profesional experta y tica. La sola inspeccin de las funciones que definen el desempeo profesional en patologa del habla y del lenguaje y en audiologa, presentadas en este captulo, confirma la anterior apreciacin.
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En resumen, el esfuerzo por delimitar las fronteras de la prctica fonoaudiolgica nos muestra que se trata de un campo que an experimenta los albures propios de la bsqueda de identidad. Uno de los indicadores ms evidentes de este proceso es el debate que prevalece en el mundo sobre la mejor denominacin para identificar el oficio. Tal vez debido a que el proceso de internacionalizacin se ha demorado ms de lo deseable, el alcance de la prctica de la fonoaudiologa en el mbito mundial revela una esfera de accin bastante variable. A pesar de las diferencias, se identifica un referente comn en el ncleo configurado por la patologa del habla y del lenguaje, dominio germinal que en muchos modelos no incluye el campo de la audiologa, ni el ejercicio experto en la educacin de estudiantes sordos o con discapacidades de aprendizaje, entre otras reas que han atrado el inters de los fonoaudilogos en diferentes latitudes y que han sido incorporadas en su formacin. Debe quedar claro que estas exclusiones del desempeo del fonoaudilogo no descartan su actuacin en ambientes educativos interprofesionales. Lo que parece ocurrir es que entre ms se aleja la actuacin del ncleo bsico, mayor es la superposicin de funciones con las de otros profesionales y ms se incursiona en el terreno del trabajo interprofesional. En otras palabras, los lmites del terreno privativo de la fonoaudiologa se van desdibujando, con una inevitable prdida de profundidad en la comprensin de los desrdenes comunicativos y en la correspondiente experticia en su manejo.
estado de desarrollo de la profesin en el mundo. En esta seccin se precisa el alcance de la prctica en el pas. Esta tarea no es fcil debido, en esencia, a que el registro sistemtico y riguroso referente a la historia y al estatus cientfico, epistemolgico, acadmico, legal, laboral o social de la fonoaudiologa, apenas se insina en algunos textos de modesto alcance a diferencia, por ejemplo, de la reflexin profunda en otros campos afines como la psicologa 39 o la enfermera 40. Aunque sera posible adelantar algunas hiptesis que expliquen esta situacin, no es uno de los propsitos de este libro. La revisin de la literatura colombiana disponible muestra que durante las casi cuatro dcadas de presencia de la fonoaudiologa en el pas se ha escrito sobre: caractersticas generales de la formacin y del ejercicio profesional 41; la evolucin de la profesin 42; la nocin de conocimiento y servicios en las profesiones de rehabilitacin 43; algunas circunstancias histricas que marcaron el desarrollo de la fonoaudiologa y particularidades de la profesin al finalizar la dcada de los aos 80 44; evaluacin y proyeccin de la profesin en sus bodas de plata 45; los retos para la fonoaudiologa colombiana de la reorganizacin del sector pblico y de la nueva ley de seguridad social en salud 46; la transformacin de la dimensin disciplinaria de la fonoaudiologa 47, 48, 49, 50 ; el desarrollo histrico de las investigaciones de pregrado en fonoaudiologa/terapia del lenguaje 51; y la visin a futuro de la profesin 52. Se podra agregar que ms all del nmero y del nivel de profundidad de estas producciones, lo ms desafortunado es que no tuvieron un impacto apreciable en la consolidacin de la profesin y desde su aparicin, han permanecido como piezas sueltas en vez de haberse constituido en criterios coherentes para la evaluacin y la planeacin de los asuntos atinentes a la profesin.
Panorama de la fonoaudiologa colombiana

En la seccin anterior se hicieron algunas referencias a la situacin de la fonoaudiologa colombiana, a la luz de los comentarios presentados sobre el
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Por tanto, la definicin del alcance de la prctica fonoaudiolgica en el pas plantea un ejercicio de construccin ms que de anlisis de un estado existente, producto de acuerdos entre los representantes de la colectividad profesional. Para trazar el mapa de la fonoaudiologa colombiana se inspeccionarn el desarrollo acadmico de la fonoaudiologa, su ubicacin en el sector de los servicios humanos y la Ley N 376 de 1997 que reglamenta la profesin de fonoaudiologa y dicta normas para su ejercicio en el pas. Para definir el alcance de la prctica fonoaudiolgica son indispensables, adems del registro del momento presente, una mirada retrospectiva que permita comprender la gnesis de las circunstancias actuales y otra mirada prospectiva que contribuya a enfocar la visin nacional deseada para la profesin que se interesa por los desrdenes de la comunicacin humana. Como apreciar el lector, esta seccin se complementa en particular, con el captulo siguiente sobre la naturaleza del servicio fonoaudiolgico.
que marcaron en Colombia el origen de la formacin acadmica en fonoaudiologa; los esfuerzos del Estado y de las universidades por definir los marcos conceptuales y los requisitos bsicos para la educacin de fonoaudilogos; las inconsistencias semnticas en el discurso que se utiliza para definir el campo de la fonoaudiologa; las tendencias en la educacin postgraduada en el dominio de los desrdenes comunicativos; y la postura de la fonoaudiologa frente al dilema de definirse como una profesin de la rehabilitacin. En la seccin anterior se anot que la formacin de fonoaudilogos en instituciones colombianas empez en 1966 en la Universidad Nacional de Colombia y en la Escuela Colombiana de Rehabilitacin. Dos condiciones marcaron la iniciacin de estos programas acadmicos. En primer lugar, el de la Universidad Nacional fue creado y dirigido por mdicos fisiatras y foniatras durante 10 aos. En sus comienzos se vincularon como profesoras una educadora especial formada en los Estados Unidos y dos fonoaudilogas graduadas en Mxico. El otro programa surgi de la iniciativa de un mdico ortopedista, una fonoaudiloga formada en la Argentina y una profesora de nios sordos quien realiz sus estudios en Mxico. Este nuevo currculo entr a formar parte de la Escuela Colombiana de Rehabilitacin donde ya exista el programa de fisioterapia. La segunda huella que habra de marcar la historia de la fonoaudiologa se deriv de las circunstancias descritas en el prrafo anterior. Debido a la responsabilidad que tuvieron los mdicos en la creacin de los primeros programas de formacin, stos ltimos fueron descritos como paramdicos, tuvieron una duracin de tres aos y condujeron a la obtencin de un ttulo de nivel tcnico. Aunque con diferencias en la posicin
Desarrollo acadmico
Una manera de precisar el alcance del ejercicio de una profesin consiste en rastrear los eventos que han tenido lugar en las instituciones que forman, en este caso, fonoaudilogos. Para cumplir con la misin formadora, las organizaciones educativas han debido tomar decisiones motivadas por diversos intereses, ms o menos reflexionadas, ms o menos conscientes, sobre los atributos que definen a una fonoaudiloga y la diferencian de otros profesionales. A su vez, estas determinaciones responden en mayor o menor grado, segn las circunstancias, a polticas externas diseadas para orientar la educacin o la salud de un pas. Este segmento ofrece comentarios sobre algunas particularidades y eventos legislativos
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filosfica de los dos grupos de fundadores, el de la Universidad Nacional y el de la Escuela Colombiana de Rehabilitacin, los fonoaudilogos se empezaron a formar en tres aos, como tcnicos paramdicos no autnomos y subordinados al mdico fisiatra o foniatra, a travs de la prescripcin u orden de ejecutar determinados procedimientos. La cultura de la prescripcin se extendi desde entonces a todo el sistema oficial de prestacin de servicios en el sector de la salud y contina vigente hasta el da de hoy. En 1976 las terapistas del lenguaje vinculadas como docentes al programa de la Universidad Nacional lograron, en asocio con sus colegas de los programas de terapia fsica y terapia ocupacional, elevar el ttulo de tcnico que se vena otorgando al ttulo de nivel profesional el cual, segn las disposiciones vigentes del momento, se denominaba licenciatura para algunas profesiones. No obstante los argumentos que demostraban que las caractersticas del programa eran equivalentes a las de los pregrados en otras reas de estudio, el entonces director mdico de los programas de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje de la Universidad Nacional impidi que se aumentara la escolaridad a ocho semestres o sea, a cuatro aos de duracin. En ese momento slo se logr adicionar un perodo a los seis vigentes, para terminar con un plan de estudios de siete semestres. Como parte de las reformas, se pretendi elevar el nivel acadmico de la formacin estableciendo como requisito parcial para la obtencin del ttulo un trabajo de naturaleza investigativa. En 1978, de nuevo los docentes de los programas de terapia fsica, terapia ocupacional y terapia del lenguaje de la Universidad Nacional lograron que se nombrara como directora de estos tres programas a una profesional de alguna
de estas reas, en lugar de un mdico fisiatra. Esto signific que los tres programas dejaron de pertenecer en la estructura orgnica de la universidad, al departamento mdico de rehabilitacin. Sin embargo, permanecieron como en una especie de limbo hasta el ao de 1985 cuando el Consejo Superior Universitario aprob la creacin del Departamento de Terapia Fsica, Terapia Ocupacional y Terapia del Lenguaje. Adems de la claridad administrativa, este avance signific el reconocimiento de que la educacin de los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y los terapeutas del lenguaje se fundamentaba en reas del conocimiento o regiones disciplinarias y por tanto, ya no tena cabida la idea de formarlos como tcnicos paramdicos. A pesar del anterior avance promovido por la universidad estatal, como un sino trgico para la fonoaudiologa, el Decreto N 80 de 1980 expedido para reorganizar el sistema de la educacin postsecundaria en Colombia, cre cuatro modalidades de formacin conducentes a los ttulos de tcnico profesional intermedio; tecnlogo; profesional; y profesional de formacin avanzada. A diferencia de la comunidad acadmica y profesional de los fisioterapeutas, no as de la de los terapeutas ocupacionales, los fonoaudilogos presenciaron en ese entonces la creacin de varios programas en los niveles tcnico y tecnolgico, sin haber podido demostrarle al gobierno las contradicciones epistemolgicas y prcticas inherentes a la eventual formacin de tcnicos y tecnlogos en su dominio de competencia. Aunque no existen evaluaciones formales del impacto que produjo la formacin de fonoaudilogos en diferentes niveles o modalidades, la evidencia anecdtica ha indicado que un nmero importante de profesionales parece estar de acuerdo en que la
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formacin de tcnicos y tecnlogos cre confusin para los empleadores y malestar al interior de la comunidad de fonoaudilogos. Hoy existe oferta de programas de nivelacin -con buena demanda- para tcnicos y tecnlogos que deseen promoverse al nivel profesional. No obstante, continan en operacin programas que forman fonoaudilogos en niveles inferiores al de profesional universitario. Y para complicar el asunto, como se ver ms adelante, la nueva ley de la fonoaudiologa colombiana considera que el ejercicio de los egresados de estos programas tiene el carcter de ilegal. En 1980 el Ministerio de Salud, a travs del Consejo Nacional de Formacin de Recursos Humanos en Salud, convoc a las universidades del momento con el propsito de redactar una disposicin oficial que definiera los requisitos mnimos para la creacin y el funcionamiento de programas universitarios integrados para la formacin de profesionales en terapia del lenguaje/fonoaudiologa. El resultado de este esfuerzo se concret en el Acuerdo N 15 de 1980 expedido por el organismo anfitrin. Por medio de esta disposicin quedaron establecidos los requisitos mnimos para la creacin y funcionamiento de programas universitarios integrados para la formacin de profesionales en terapia del lenguaje / fonoaudiologa. El documento incluy los siguientes elementos: la definicin de la profesin; la especificacin de las funciones del terapista del lenguaje o fonoaudilogo; los objetivos de la formacin de este profesional; y los requisitos bsicos para la creacin de programas acadmicos. En su elaboracin participaron representantes de la Universidad Nacional de Colombia y de la Escuela Colombiana de Rehabilitacin, adscrita en ese momento al Colegio Mayor de
Nuestra Seora del Rosario. La siguiente fue la definicin de terapia del lenguaje / fonoaudiologa que se adopt:
La terapia del lenguaje/fonoaudiologa en Colombia es una profesin que se interesa por las influencias culturales y los aspectos normales de la comunicacin humana, al igual que por el estudio, la prevencin, el diagnstico y el manejo de los desrdenes que interfieren con dicha comunicacin. Contribuye al aporte de conocimientos sobre estos procesos y proporciona servicios a poblaciones infantiles y de adultos en cuatro reas: patologa del lenguaje; audiologa; problemas de aprendizaje y educacin del sordo. Las funciones del terapista del lenguaje/fonoaudilogo excluyen el diagnstico mdico-clnico sustentado en el anlisis coherente de signos, sntomas y exmenes paraclnicos y de laboratorio, al igual que la formulacin de productos ticos [sic].
A continuacin de esta definicin se especificaron las funciones del profesional organizadas en cinco categoras: funciones de prevencin (seis funciones); funciones asistenciales (11 funciones); funciones docentes (cuatro funciones); funciones investigativas (cinco funciones); y funciones administrativas (seis funciones) 53. El estudio del anterior producto revela que en ese momento se adopt una posicin de avanzada cuya definicin del alcance de la prctica de la fonoaudiologa sintonizaba con el estado de desarrollo de la profesin, vigente en el mbito internacional. Se legitim la emisin del diagnstico fonoaudiolgico y el ejercicio de funciones autnomas de direccin y toma de decisiones en todas las reas de desempeo del profesional. No obstante, esta posicin oficial emanada del gobierno no condujo a la modificacin de la cultura de la prescripcin mdica en el sistema de salud ni parece haber tenido un impacto
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real en las revisiones de los programas de formacin, aunque la realidad es que nunca se evaluaron sus efectos. La aclaracin en el sentido de que las funciones del terapista del lenguaje/fonoaudilogo excluyen el diagnstico mdico-clnico constituye un indicador de la resistencia que prevaleca por parte de los llamados mdicos rehabilitadores a reconocer el carcter autnomo de la profesin. Esta resistencia, an vigente, es explicable en razn a que la validacin del diagnstico fonoaudiolgico eliminara la prescripcin mdica a los fonoaudilogos como trabajadores subalternos, con la consecuente prdida de poder por parte de los mdicos. Lo que la profesin de fonoaudiologa no le ha argumentado a la comunidad mdica es que el diagnstico fonoaudiolgico no es un diagnstico mdico y por tanto, su emisin no tiene por qu ser considerada como una invasin al ejercicio de la medicina. Por otra parte, el cdigo de tica de la ASHA, un consenso que ha venido representando un norte para la comunidad fonoaudiolgica internacional, prohbe a los profesionales ejercer bajo prescripcin de otro profesional por considerarlo violatorio de la autonoma profesional y contrario a la obligacin de asegurar a los usuarios una atencin de alta calidad 54. En lo relativo a las reas del conocimiento, el Acuerdo N 15 de 1980 contempl las siguientes: patologa del lenguaje; audiologa; problemas de aprendizaje; y educacin del sordo. Se recordar que en el captulo segundo sobre la naturaleza de los desrdenes comunicativos se identificaron los tres procesos psicobiolgicos primarios que hacen posible la comunicacin humana a saber, el lenguaje, el habla y la audicin. A partir de este referente, se observa la omisin en el documento del proceso del habla. En el desarrollo del texto, sin embargo, es consistente la referencia a
las reas y desrdenes del lenguaje, el habla y la audicin, adems del aprendizaje. A pesar de que en el texto se enmend la omisin de los procesos del habla, su ausencia de la definicin fue un descuido grave por cuanto se trataba de la descripcin oficial de la profesin que sera tenida en cuenta para todas las decisiones que afectaran el ejercicio de la fonoaudiologa, por ejemplo, el establecimiento de tarifas para el pago de los servicios por parte del seguro social o de otras entidades de previsin social. Otro comentario relativo a la definicin que aparece en el Acuerdo N 15 de 1980 tiene que ver con los tropiezos etimolgicos que se aprecian en la utilizacin de los trminos: patologa, audiologa, problemas y educacin. Los dos primeros se refieren al estudio cientfico de un segmento de la realidad, o sea, las formas en que se originan y se desarrollan las enfermedades y a la naturaleza de la audicin humana. Un problema se define como una situacin o estado que causa dificultades a las personas y no como un rea de trabajo, mientras que educacin se puede entender como un trabajo consistente en ensear a otros, en particular en las instituciones escolares o universitarias. Estas inconsistencias revelan la dificultad inherente a la tarea de definir de forma precisa e inequvoca el dominio que interesa a la fonoaudiologa, trmino que a su vez no est exento de limitaciones y ambigedades. El problema de la denominacin se coment en la seccin anterior como una de las realidades que marcan el desarrollo de la profesin en el mundo. Como se sugiri, tal vez debido a que no se planearon acciones de seguimiento dirigidas a evaluar, revisar y refinar los lineamientos oficiales adoptados por el Acuerdo N 15 de 1980, no se conoci su impacto ni el grado en que stos fueron adoptados por las instituciones
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formadoras existentes en el momento de su formulacin. La meta de construir un ncleo bsico comn, identificable en todos los programas de formacin, no pas de ser una buena intencin. Debido a que el proceso de operacionalizacin de las funciones profesionales no se dio, la definicin del alcance de la fonoaudiologa permaneci en el mismo nivel de generalidad. A propsito de las dificultades etimolgicas del Acuerdo N 15 de 1980, es pertinente mencionar aqu otra inconsistencia prevaleciente en el uso de los trminos por parte de los programas de formacin de los fonoaudilogos colombianos y de la comunidad profesional. Se trata del uso del vocablo foniatra como rea de estudio y desempeo profesional. Como se aclar, esta especialidad tiene un origen mdico y se ha utilizado para identificar la profundizacin en el estudio de la laringe y la voz humanas, por lo general, por parte del mdico otorrinolaringlogo, quien de tiempo atrs fue identificado como foniatra. Algunos programas de formacin de fonoaudilogos, por influencia del modelo argentino, se refieren a la foniatra como una asignatura del programa de formacin de fonoaudilogos o como un rea de entrenamiento profesional centrada en el estudio, la evaluacin y el tratamiento de la voz humana. Ms recientemente, la Universidad Catlica de Manizales dise una especializacin en foniatra, definida esta ltima como el dominio pertinente a todo el proceso del habla incluyendo, adems del estudio de la voz, los subprocesos de la produccin de sonidos, la resonancia y la fluidez. Ms all de las omisiones y las dificultades semnticas, lo que s parece ser una apreciacin correcta es que el radio de accin que ha definido a la fonoaudiologa colombiana desde la creacin de los dos primeros programas acadmicos ha sido bastante amplio y
generalista. Se aprecia que con algunas diferencias de nfasis, de organizacin, de intensidad y de terminologa, todos los currculo nacionales han venido adoptando modelos que contemplan asignaturas y actividades prcticas en las siguientes reas: (a) patologa del habla y del lenguaje; (b) audiologa; (c) educacin y desarrollo comunicativo del estudiante sordo; y (d) problemas del aprendizaje y otras dificultades acadmicas relacionadas con el desarrollo del alfabetismo. En 1989 el entonces denominado Tecnolgico INPI organiz con la colaboracin del Instituto Colombiano para el Fomento de la Educacin Superior (ICFES) un simposio sobre la investigacin y la formacin profesional en fonoaudiologa.55 En el marco de este evento se organiz un panel sobre el estado actual de la formacin y el ejercicio fonoaudiolgico en el que participaron representantes de siete instituciones: Universidad Nacional, Universidad del Valle, Escuela Colombiana de Rehabilitacin, Corporacin Universitaria de Manizales, Fundacin Universitaria Mara Cano, Fundacin Educativa de Estudios Superiores y Tecnolgico INPI. La invitacin a participar propuso la reflexin sobre el devenir de la profesin con la intencin de actualizar la identidad del fonoaudilogo. En esta oportunidad se pudo confirmar la sospecha sobre el destino malogrado del Acuerdo N 15 de 1980. Ninguna de las presentaciones propuso como punto de partida el consenso alcanzado nueve aos atrs. Las ponencias fueron muy heterogneas y ms que centrarse en la precisin del alcance de la prctica desarrollaron temas muy diversos relacionados con: marcos legales; antecedentes particulares de los programas; aspectos pedaggicos; dimensiones humanistas de la formacin; aspectos tericos de los objetos lenguaje
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y comunicacin; teora curricular; y algunas definiciones de la entidad desorden de comunicacin. Dos de las ponencias definieron funciones genricas de la fonoaudiologa y otras dos precisaron los ciclos o niveles de organizacin de los planes de estudio. Y aunque la iniciativa fue importante, de alguna manera se repiti el desenlace del Acuerdo 15 de 1980 con la diferencia de que en esta ocasin no se lleg a proponer la elaboracin de un slo documento final que tuviera el carcter de acuerdo entre todos las instituciones formadoras. De haberse dado, ese producto ha debido apuntar primero, a la identificacin de algn ncleo disciplinario y profesional reconocido por los participantes; a la formulacin de un consenso escrito que representara un avance en profundidad y discriminacin, en lo relativo a las definiciones generales existentes hasta ese momento; y a un compromiso de las instituciones de someter a prueba la propuesta con la intencin de discutir resultados y ajustes en un encuentro futuro. En cumplimiento de lo previsto en la Ley 30 de 1992 referente a la educacin superior, el ICFES convoc en 1993 a representantes de ocho universidades y a la presidenta de la ACFTL con el objetivo de precisar algunos de los requisitos mnimos que deberan orientar la creacin y funcionamiento de los programas de fonoaudiologa en el pas.56 Se produjo un documento preliminar para ser discutido nuevamente al interior de cada facultad antes de ser oficializada su entrega. Este seminario produjo un documento superficial de cinco pginas y nueve numerales: nombre del programa; perfil profesional y ocupacional; plan bsico de estudios; duracin; apoyo docente; recursos; estrategia metodolgica; soporte administrativo e investigativo; y ttulo que se otorga. La versin definitiva del documento nunca se produjo. Como
en el caso del simposio convocado por el Tecnolgico INPI y el ICFES, la versin preliminar no fue til dado su carcter tan general. Por ejemplo, se propuso que el plan bsico de estudios deba asegurar formacin en cuatro reas: social humanstica; cientfica general; cientfica especfica; e investigativa. Y el rea cientfica especfica correspondiente al dominio nuclear de la fonoaudiologa se defini de la siguiente manera:
Objetivo: Aportar al estudiante los conocimientos tericos y prcticos que garanticen el desempeo en las funciones de prevencin, diagnstico e intervencin de individuos y comunidades en lo relacionado con la voz, el habla, la audicin, el lenguaje y la comunicacin. Comprende: Conocimientos tericos y prcticos en voz, y habla, audicin, lenguaje y comunicacin.
Una vez ms, por una parte, no fue posible superar el manejo superficial del alcance de la prctica fonoaudiolgica y por otra, no se construy a partir de lo existente, circunstancia que foment ms definiciones inditas con nuevas diferencias en la concepcin de las reas fundamentales de la fonoaudiologa. En esta oportunidad se mencion la voz como un evento independiente del proceso del habla; apareci la categora mayor de la comunicacin; y se elimin la dimensin del aprendizaje. En 1997 el ICFES retom el proyecto relacionado con el establecimiento de los requisitos mnimos para la formacin de fonoaudilogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, con la intencin de cumplir con los mandatos de la Ley 30 de 1992.56 En esta oportunidad se plante el propsito en trminos de actualizacin y modernizacin curricular de los programas de pregrado que forman a estos tres profesionales. Por falta de un mejor trmino, en la versin para
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consulta se agruparon las tres profesiones bajo la categora terapias tradicionales para diferenciarlas de la multitud de actividades denominadas hoy terapias que han invadido el mercado durante los ltimos aos. Se propusieron los siguientes objetivos generales y especficos:
Promover la reflexin y la accin sobre la modernizacin curricular de los programas acadmicos de pregrado en fisioterapia, fonoaudiologa y terapia ocupacional, que permitan responder a las necesidades del sector salud de cara al siglo XXI. Establecer los requisitos bsicos para la creacin y funcionamiento de los programas de pregrado en fisioterapia, fonoaudiologa y terapia ocupacional. Identificar los desarrollos de frontera de las terapias tradicionales ( fisioterapia, fonoaudiologa y terapia ocupacional) dentro del marco de ciencias de la salud. Identificar el rol profesional y ocupacional del profesional en terapias tradicionales con miras a optimizar su desempeo para el prximo siglo. Determinar algunos elementos macro que permitan establecer al interior de cada institucin el currculo ms acorde con el tipo de profesional a formar. Establecer los requisitos bsicos para la creacin y funcionamiento de los programas acadmicos de pregrado en 57 cada una de las terapias .
fonoaudiologa existentes en el pas, incluyendo los de nivel tecnolgico y tcnico. Las actividades a realizar se distribuyeron en un cronograma de seis meses, contados a partir del mes de septiembre de 1997, lo cual significa que el primer documento sntesis debe aparecer publicado en el primer trimestre de 1998. Represent sta una nueva y decisiva oportunidad para que la comunidad fonoaudiolgica colombiana cumpla con la responsabilidad de alcanzar consensos y construir una identidad que le asegure la supervivencia en el actual clima poltico, econmico y social. En 1994, en el marco de la reforma curricular general de la Universidad Nacional de Colombia 58, el programa de fonoaudiologa defini el alcance de la profesin a partir de la identificacin de tres subdominios de estudio disciplinario: (a) patologa del habla y del lenguaje; (b) audiologa y audiologa educativa; y (c) lenguaje en la educacin. Aqu se observa una reorganizacin de las reas tradicionales, propuesta con la intencin de precisar unos subdominios de estudio ms incluyentes y mejor sintonizados con la terminologa internacional. Se observa el cambio de las denominaciones educacin del sordo y problemas de aprendizaje, ms no la eliminacin de los intereses que representan. Los argumentos que justifican la reconceptualizacin del rea denominada educacin del sordo se desarrollan ms adelante en el segmento sobre la fonoaudiologa como servicio. Aqu es suficiente anotar que ante el avance del conocimiento y las transformaciones filosficas y conceptuales que han venido ocurriendo en este campo, la fonoaudiologa no poda continuar evadiendo la necesidad de revaluar sus posibilidades reales de contribuir a la misin de educar a las personas sordas con acciones cuya eficacia sea socialmente verificable. La propuesta conceptual de la Universidad
Segn la Ley 30 de 1992, los requisitos bsicos deben representar el consenso de la comunidad acadmica. Est previsto que el documento final sea remitido para revisin por parte del Consejo de Educacin Superior (CESU), antes de que el Ministerio de Educacin Nacional expida el correspondiente decreto. Fueron convocados todos los programas de formacin en
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Nacional pretendi rescatar la experticia fonoaudiolgica para trabajar en este campo a travs de la actuacin del audilogo educativo. No obstante, este planteamiento no se tradujo en la actualizacin de los programas de formacin ni del desempeo de los profesionales quienes no han variado de maneras importantes el perfil de trabajo frente a las necesidades comunicativas y educativas de los nios y nias con deficiencias auditivas. La argumentacin sobre la sustitucin del trmino problemas de aprendizaje por el de lenguaje en la educacin tambin se ampla ms adelante cuando se haga referencia al alcance de la fonoaudiologa en el sector de los servicios. En esencia, se comprendi que la denominacin que se haba venido utilizando reduca las posibilidades de actuacin de las fonoaudilogas en los ambientes educativos, al trabajo con supuestas dificultades en la adquisicin del alfabetismo. Supuestas en el sentido de que a la postre, estas dificultades resultaron ser incompetencias pedaggicas ms que deficiencias de los alumnos. Esta visin descentrada tambin contribuy a desvirtuar el verdadero sentido de la fonoaudiologa educativa por ejemplo, en su responsabilidad frente a los desrdenes comunicativos de alta ocurrencia en las poblaciones escolares como los problemas de voz, la tartamudez o las dificultades fonolgicas evidentes en la distorsin de las cadenas de sonidos. Es pertinente admitir sin embargo, que el concepto del lenguaje en la educacin pertenece al dominio de la educacin y su incorporacin como un rea de inters de la fonoaudiologa podra calificarse de inadecuada. Otra de las contribuciones de la reforma en la Universidad del Estado 59 tuvo que ver con la precisin de un sustrato transdisciplinario denominado ciencias del lenguaje, el habla y la audicin. A
partir de esta base se identificaron los procesos psicobiolgicos de la comunicacin humana y los correspondientes desrdenes: desrdenes del lenguaje; desrdenes del habla; y desrdenes de la comunicacin asociados a problemas auditivos. El atributo del lenguaje se concibi con dos funciones: la cognoscitiva y de aprendizaje por un lado, y la interaccional por el otro. El reconocimiento del lenguaje no slo como un recurso interactivo para la comunicacin y la actuacin social, sino como mediador de los procesos cognoscitivos que fundamentan los aprendizajes escolares, contribuye a legitimar la presencia del fonoaudilogo en el campo de la educacin con base en un vnculo conceptual entre el rea de experticia de este profesional y el ncleo de los procesos educativos, esto es, el aprendizaje. Con el fin de refinar las regiones constitutivas del dominio disciplinario, se propuso que los tres procesos -lenguaje, habla y audicin- se pueden manifestar como objetos diferentes, dependiendo de si se encuentran en evolucin o si ya han alcanzado el nivel de competencias adquiridas. Esta conceptualizacin permite identificar, por ejemplo, el estudio especfico del desarrollo del habla y del lenguaje como un subdominio disciplinario, objeto de indagacin cientfica y construccin terica el cual, dada su extensin y complejidad, puede copar el inters de un acadmico durante toda su vida. Lo mismo ocurre con el estudio del lenguaje adulto y las diversas formas en que se puede alterar. A partir de la anterior organizacin de los subdominios de estudio de la fonoaudiologa, se especificaron las siguientes reas de inters: (a) el estudio bsico de los procesos del lenguaje, del habla (voz, articulacin, fluidez) y de la audicin; (b) el estudio del desarrollo del habla normal y alterada; (c) el estudio del
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desarrollo del lenguaje normal y alterado; (d) el estudio de las formas en que las deficiencias auditivas alteran el desarrollo y el desempeo comunicativos; (d) el estudio de la comunicacin normal y alterada como atributo del hombre adulto; y (e) el estudio de la relacin entre el lenguaje, el alfabetismo y los procesos cognoscitivos que fundamentan el aprendizaje escolar. El modelo curricular que actualiz la formacin de fonoaudilogos en la Universidad Nacional incluy el ejercicio de cinco funciones profesionales conducentes a la promocin del bienestar comunicativo de las personas: prevencin; evaluacindiagnstico; intervencin teraputica; consejera / asesora; y administracin / investigacin. Se concibe la ejecucin de estas funciones en aquellos ambientes de prestacin de servicios en donde se trabaja con personas que presentan o estn en riesgo de presentar alteraciones del lenguaje, el habla o la audicin, incluyendo instituciones educativas y escenarios comunitarios. En cuanto a la definicin de funciones, es evidente que la proyeccin del quehacer del fonoaudilogo ya se haba concebido en estos mismos trminos y grado de generalidad, por lo menos en lo escrito hace ms de 15 aos, segn se concluye de la revisin de las responsabilidades profesionales previstas en el Acuerdo N 15 de 1980. Aunque por referencias anecdticas se conocen algunas experiencias positivas, no ha sido verificable el grado de coincidencia entre las visiones que se han construido y su realidad en el ejercicio de los fonoaudilogos. Por ejemplo, en lo relativo a las funciones de asesora, administracin o investigacin, cabra preguntarse hasta dnde han tenido injerencia los fonoaudilogos en la formulacin de poltica sobre el fomento de la salud comunicativa y la prevencin de las discapacidades que la vulneran.
La respuesta no sera positiva si se toma como evidencia, a manera de ilustracin, la reglamentacin del Seguro Social en la que no aparece en el paquete de procedimientos de la salud del escolar el tamizaje auditivo, mientras que s se incluyen el examen optomtrico y la higiene oral, entre otros 60. La historia de la fonoaudiologa colombiana en la dcada de los aos 90 se ha caracterizado por la emergencia de programas de postgrado. Las tendencias de especializacin de la fonoaudiologa colombiana se han venido consolidando en las reas de: (a) educacin de las personas sordas; (b) audiologa diagnstica; (c) desarrollo del lenguaje y su patologa; y (d) procesos del habla y sus discapacidades. El avance de la educacin postgraduada ha surgido como respuesta a la necesidad de profundizar en aquellas reas naturales del conocimiento fonoaudiolgico trabajadas de manera general durante los estudios de pregrado. Las ofertas postgraduadas que se han venido consolidando en la academia corresponden por otra parte, a la dinmica natural del ejercicio profesional. Es as como en el mbito laboral de la fonoaudiologa se encuentran profesionales que se dedican con exclusividad al trabajo con las personas sordas mientras que otros prefieren como nico campo de trabajo el diagnstico audiolgico y la adaptacin de audfonos; de manera semejante, algunos profesionales slo se interesan por los desrdenes del desarrollo comunicativo y otros se convierten en expertos en el manejo de los subprocesos del habla y sus alteraciones. Este tipo de diferenciacin por reas de inters es propio del desarrollo de las profesiones. Se puede citar como ejemplo la psicologa colombiana. En la ltima descripcin de esta ocupacin como ciencia y como profesin en el pas 61, se identificaron 12
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reas de aplicacin de la psicologa, aunque no todas ellas han originado programas de postgrado, por lo menos hasta el momento. Como se anot, una preocupacin que ha gravado el desarrollo de la fonoaudiologa nacional en lo relativo a la definicin de su alcance, tiene que ver con la prevalencia de la creacin de programas en niveles de formacin tcnica profesional o tecnolgica. Adems de la formacin en niveles que no corresponden al carcter disciplinario y profesional de la fonoaudiologa, estos programas han ido apareciendo en el mercado educativo en instituciones que a pesar de no acreditar condiciones acadmicas mnimas para la formacin de fonoaudilogos, estn amparadas por la legislacin colombiana, en concreto, por la Ley 30 de 1992. Segn la informacin del ICFES 62 actualizada a 1997, en el pas hay 14 programas que ofrecen formacin universitaria, tres con oferta de formacin tecnolgica y dos de nivel tcnico. Adems de estas instituciones se tiene conocimiento de la existencia de ms programas que funcionan sin el cumplimiento de los requisitos mnimos exigidos por el ICFES, razn por la cual no aparecen en los catlogos publicados por este organismo. Lo expuesto sobre tres dcadas de historia acadmica de la fonoaudiologa colombiana revela un origen viciado por la influencia del modelo mdico de la rehabilitacin y la negacin del carcter cientfico y profesional de la ocupacin y por ende, de la autonoma del ejercicio. Tambin ha sido evidente la debilidad de la colectividad acadmica para interpretar y contribuir a solucionar los problemas vitales de la profesin como son los relacionados con la autonoma del ejercicio o la formacin en niveles tcnicos y tecnolgicos. En cuanto a las reas de estudio, la fonoaudiologa colombiana ha mantenido su inters en
cuatro campos tradicionales: la patologa del habla y del lenguaje; la audiologa; la educacin de las personas sordas; y las dificultades en la adquisicin del alfabetismo. Dada la amplitud y complejidad de estos dominios, su estudio en programas de pregrado ha sido por fuerza generalista. Los programas de postgrado creados en aos recientes han respondido a la necesidad de profundizacin en los cuatro campos tradicionales. Antes de terminar este segmento, se ofrece el ltimo comentario sobre el desarrollo acadmico de la fonoaudiologa nacional, cuyo sentido se clarificar a la luz de la siguiente exposicin sobre la profesin como servicio humano. Hasta el momento, finales de la dcada de los aos 90, la fonoaudiologa colombiana no se ha identificado desde la academia como una profesin de rehabilitacin, segn se infiere del lenguaje que se utiliza para describir los planes de estudios y del discurso que prevalece en la cultura profesional fonoaudiolgica. Esta tradicin contradice la realidad del ejercicio en el sector de los servicios donde, como se ver, la fonoaudiologa es entendida como rehabilitacin. La posicin de la academia se puede entender, en parte, como una resistencia a la cultura de la dependencia promovida por los mdicos fisiatras y foniatras, mal denominados rehabilitadores, desde la aparicin de la fonoaudiologa en el pas. Esta especie de disociacin ha conducido a que no se reconozcan los intereses naturales de la profesin como integrales al campo que estudia la discapacidad como un hecho sociocultural, poltico y econmico que demanda acciones no slo para responder a las necesidades de desempeo funcional de los individuos con discapacidades. Esta perspectiva parcial de la misin de la fonoaudiologa lleva a la prdida de terreno disciplinario, profesional y poltico al tiempo que
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disminuye sus posibilidades de posicionamiento en la sociedad, en los sistemas de seguridad social y educativo y en el mundo acadmico.
Los servicios fonoaudiolgicos en salud: rehabilitacin y audiologa diagnstica y rehabilitatoria

Con anterioridad a la reforma de la seguridad social en salud mediante la Ley 100 de 1993, los servicios fonoaudiolgicos debieron insertarse en el Sistema Nacional de Salud creado por el Decreto N 056 de 1975 del Ministerio de Salud. La finalidad del sistema se expres en trminos de procurar la salud de la comunidad, en los aspectos de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Como parte de esa organizacin las terapeutas del lenguaje o fonoaudilogas prestaron sus servicios en instituciones y hospitales pblicos y privados ubicados en los niveles nacional, seccional y local. Casi sin excepcin fueron asignadas a departamentos o unidades de rehabilitacin dirigidas por mdicos fisiatras o foniatras quienes prescriban las acciones fonoaudiolgicas. Esta prctica se ha perpetuado hasta el tiempo presente pese a que el entrenamiento del mdico de esta especialidad no incluye las competencias necesarias para evaluar a profundidad discapacidades comunicativas ni para emitir diagnsticos fonoaudiolgicos. Al no poseer experticia fonoaudiolgica, sus prescripciones no han pasado de ser transcripciones de frases estereotipadas. En 1981 el Decreto N 2358 estableci el Sistema Nacional de Rehabilitacin con la expectativa de integrar los sectores de educacin, salud, trabajo, justicia y bienestar con el propsito de crear una estructura administrativa, de recursos y de servicios que respondiera a las necesidades de las personas con discapacidades. No obstante, segn una evaluacin emitida en 1985, el sistema no haba podido funcionar porque las posibilidades reales de cada uno de los sectores eran muy pobres y como resultado no haba sido posible la
La fonoaudiologa en el sector de los servicios humanos

En Colombia los servicios de fonoaudiologa forman parte de un sistema mayor encargado del suministro de servicios humanos. Estos son aquellos que buscan mejorar las oportunidades de crecimiento y participacin de las personas para que puedan desempearse de manera activa en la sociedad, de acuerdo con sus capacidades y motivaciones 63. Estos servicios promueven el desarrollo humano como factor que determina la calidad de vida de las personas y el avance de las naciones en materia social y econmica. Los servicios humanos incluyen la educacin, la salud y en general todos aquellos que buscan el bienestar y la seguridad social. De alguna manera, el posicionamiento de la fonoaudiologa en estos sectores se constituye en un indicador del alcance de la prctica fonoaudiolgica en el pas. En Colombia los servicios fonoaudiolgicos forman parte de la seguridad social. En salud se definen como programas de rehabilitacin y como audiologa diagnstica y rehabilitatoria. Tambin se ubican en otras reas del sistema de seguridad social: promocin de la salud y prevencin de la enfermedad y de la discapacidad; manejo de los riesgos profesionales; y participacin en la calificacin de condiciones de invalidez de la poblacin econmicamente activa. El otro sector de los servicios humanos en el que la fonoaudiologa est llamada a cumplir un papel protagnico es el de la educacin.
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coordinacin que asegurara acciones y resultados verificables 64. Aunque esta iniciativa fracas, es muy probable que de haber prosperado, el posicionamiento y la capacidad de impacto de los fonoaudilogos no hubieran variado de maneras significativas en comparacin con el status quo vigente desde su insercin en el sector de la salud. La realidad que pes y que continuar pesando en el destino de la profesin de fonoaudiologa es la de su relacin distorsionada con los mdicos fisiatras quienes colonizaron con una visin reduccionista y sin encontrar ninguna resistencia, el campo de la discapacidad y la rehabilitacin. En razn a la influencia directa del modelo norteamericano de la rehabilitacin mdica de los aos 60, la misin de la verdadera rehabilitacin se equipar con las acciones de una especialidad mdica denominada medicina fsica y rehabilitacin o fisiatra, trmino que ya se introdujo en este captulo. La llegada al pas en esa dcada de dos o tres mdicos formados como fisiatras en los Estados Unidos de Norteamrica y de otros dos entrenados como foniatras en Mxico y en Argentina, limit la concepcin de los procesos de rehabilitacin a una formulacin mdica de procedimientos teraputicos de variada naturaleza, los cuales deban ser ejecutados por subalternos paramdicos no autnomos, dentro de los cuales, como se relat, se inclua a los fonoaudilogos. Tambin se ha insistido, en diferentes lugares, en que esta nocin y forma de entender y suministrar servicios de rehabilitacin, incluyendo los fonoaudiolgicos, an prevalece en Colombia. Durante ms de 20 aos, fisiatras y foniatras han ejercido y formado a otros mdicos en la prctica de la prescripcin mdica para los fonoaudilogos. Esta influencia lleg hasta el ejercicio de la fonoaudiologa en el campo de la educacin de nios y nias con necesidades educativas
especiales, un modelo perverso que lleg a generar fuertes reacciones por parte de los educadores. A partir de la Ley 100 de 1993, los servicios fonoaudiolgicos se definen como rehabilitacin en el sector de la salud. Este hecho se infiere de la estructura orgnica del Ministerio de Salud 65 en la que se identifica el Programa de Rehabilitacin dependiente de la Subdireccin de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, la cual se ubica bajo la Direccin General para el Desarrollo de Servicios de Salud. En el organigrama no aparece ninguna dependencia denominada fonoaudiologa. Todos los asuntos relacionados con los servicios fonoaudiolgicos son referidos a la instancia encargada de los programas de rehabilitacin. Este esquema se reproduce en los niveles regionales y en las entidades representativas del sector como el Seguro Social. Dada la ubicacin de los servicios fonoaudiolgicos en el campo de la rehabilitacin, es pertinente presentar la concepcin contempornea de este dominio, la cual no corresponde a lo que se entendi como rehabilitacin mdica. La rehabilitacin se define hoy como una filosofa y como una prctica diseada para lograr que las personas con discapacidades alcancen sus ms altos niveles de funcionamiento fsico, social y psicolgico. La filosofa de la rehabilitacin asume un enfoque multidisciplinario ante las deficiencias y las discapacidades caracterizado por la actuacin de grupos de profesionales que trabajan con los individuos y sus familias y con los empleadores a fin de devolver, mantener o compensar las funciones deterioradas. Los sistemas estatales de rehabilitacin resultan de la coordinacin de acciones a partir de una poltica que busca la integracin productiva a la sociedad de las personas con discapacidades. La prctica de la
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rehabilitacin consiste de una combinacin de productos, servicios, tecnologa y procedimientos utilizados para ayudar al individuo a mejorar su desempeo funcional. En la actualidad se considera que las acciones propias de la rehabilitacin son necesarias y apropiadas en todas las etapas del curso de la vida 66. No obstante su definicin conceptual y aplicada en trminos de reparacin, la rehabilitacin ha trascendido las metas de restaurar funciones perdidas. Por una parte, se ha hecho claridad en el sentido de que el significado de rehabilitar puede referirse a la habilitacin o instauracin por primera vez de funciones interferidas por condiciones biolgicas, psicolgicas o sociales adversas que actan durante los primeros aos de vida. Por otra parte, los cambios contemporneos en la ideologa de la salud tambin han impactado el campo de la rehabilitacin 67. Como resultado de las nuevas posturas en esta materia, el terreno conceptual y aplicado de la rehabilitacin se ha expandido para incluir actividades de prevencin, promocin, mantenimiento y retardo del deterioro funcional en todas las etapas de la vida. Esta evolucin ha generado conceptos como el de la prevencin de la discapacidad, el cual es en su filosofa diferente al de la nocin de prevenir la enfermedad. Tambin han surgido desempeos especializados como la estimulacin adecuada en la primera infancia y la rehabilitacin geritrica. Aunque en el pas la historia de la rehabilitacin ha estado marcada por distorsiones epistemolgicas y polticas y el modelo de rehabilitacin que prevalece en la prctica es retardatario 68, se observan avances en las definiciones del concepto. En el documento de la Divisin de Rehabilitacin del Ministerio de Salud Discapacidad y Minusvalidez, Situacin, Polticas y Estrategias, se define rehabilitacin como
un proceso global y continuo de duracin limitada y con objetivos definidos, encaminados a permitir que una persona con deficiencia o discapacidad alcance un nivel fsico, mental y social ptimo, proporcionndole los medios que le posibiliten llevar en forma 69 independiente y libre su propia vida .
En los Lineamientos de Atencin en Salud para las Personas con Deficiencia, Discapacidad y/o Minusvala, se establece la diferencia entre rehabilitacin funcional y rehabilitacin profesional. La primera contempla entre otras, acciones dirigidas a
la rehabilitacin del habla, de la visin y de la audicin y medidas orientadas a posibilitar el autocuidado y la independencia en las actividades bsicas cotidianas, la movilidad y la capacidad de comunicacin y el mejoramiento de destrezas y habilidades sociales bsicas, la autoestima y la autonoma personal para fortalecer en las personas la capacidad de interactuar con su 70 entorno fsico, ambiental y social .
Por otra parte, la Ley 361 de 1997 sobre la integracin social de las personas con limitaciones fsicas, psquicas y sensoriales define rehabilitacin como
un proceso limitado en el tiempo, orientado a capacitar a las personas con limitaciones para alcanzar ptimos niveles de funcionamiento psquico, fsico, fisiolgico, ocupacional y social, proporcionndoles, por tanto, los instrumentos y dndoles ocasin y orientacin para autorrealizarse y cambiar la calidad de sus vidas y a intervenir en su ambiente inmediato y en la sociedad a fin de facilitar su 71 integracin social.
Es claro que las anteriores concepciones de rehabilitacin abarcan la misin de la fonoaudiologa por cuanto su razn de ser tiene que ver con el mejoramiento de la calidad de vida de las personas con
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discapacidades de comunicacin. No obstante este valor social, la historia de la rehabilitacin y de la fonoaudiologa como rehabilitacin, no ha sido positiva en Colombia, si se escoge como indicador el nivel de calidad de vida de las personas discapacitadas 72, 73. El cambio en la actitud nacional frente a la discapacidad y a la rehabilitacin tambin se aprecia en el prlogo del documento del Ministerio de Salud sobre discapacidad y minusvalidez citado arriba, en el que el presidente de la Sociedad Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin de ese momento se refiere a la temtica en trminos de: la profesin de rehabilitacin; la calidad de vida de las personas con discapacidad; el impacto afectivo y econmico de la discapacidad; la productividad de las personas discapacitadas y la sensibilidad social frente a ellas; los marcos legales; las creencias equivocadas; y la indiferencia del Estado respecto al problema de la discapacidad. Es claro que este lenguaje se aleja del significado de la rehabilitacin como una serie de acciones mdicas y procedimientos teraputicas prescritos. Se concluye que aparte de las vicisitudes geogrficas, histricas y filosficas que han rodeado y determinado la naturaleza y el posicionamiento de los servicios fonoaudiolgicos en el sistema de salud, stos se definen como acciones de rehabilitacin en tanto apuntan a prevenir discapacidades comunicativas y a eliminarlas, disminuirlas o compensarlas utilizando tecnologa y procedimientos especializados. Adems es innegable que la fonoaudiologa slo halla su misin social en la medida en que existan personas con discapacidades de comunicacin. Esta visin de la fonoaudiologa como rehabilitacin es una interpretacin que tiene cada vez ms vigencia en el mbito internacional. En 1990 los servicios fonoaudiolgicos
en salud fueron reconocidos de manera explcita en el Decreto N 1335 mediante el cual se definieron los cargos del sector, las funciones correspondientes a cada posicin y los requisitos para poder ocuparla. El cargo de terapista del lenguaje codificado con el nmero 333030 se defini en los siguientes trminos:
Ejecucin de labores profesionales de tipo asistencial, en actividades de prevencin, complementacin de estudios [sic ], diagnstico y manejo de pacientes hospitalizados o ambulatorios mediante aplicacin de principios y procedimientos de terapia del lenguaje para personas con desrdenes de la comunicacin por problemas fsicos, neuropsicolgicos, sociales o del desarrollo.
A continuacin se especificaron 10 funciones dentro de las cuales se reconoce de manera explcita la evaluacin, el diagnstico y el tratamiento de los desrdenes de la comunicacin humana. Como requisito para poder ocupar el cargo se estableci el ttulo de formacin universitaria en terapia del lenguaje.
El Decreto N 1921 de 1994 estableci una nueva estructura de cargos de las entidades del subsector oficial del sector salud territorial. Se reemplazaron las denominaciones establecidas en el Decreto N1335 de 1990 pero se conservaron como gua para las entidades territoriales las respectivas funciones y los requisitos de los cargos. La nueva norma aclar que cada entidad deber establecer su propio manual de funciones y requisitos. La antigua denominacin de terapista del lenguaje (cdigo 333030) se reemplaz por la nueva denominacin de terapista (cdigo 3255), la cual tambin define, con el mismo cdigo, al terapista ocupacional y al terapista fsico. Adems se incluyeron los cargos de terapista
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especialista (cdigo 3260), tecnlogo en terapia (cdigo 4240) y tcnico en terapia ocupacional, ms no el de tcnico en terapia del lenguaje. El Decreto N 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, estableci el Manual de Procedimientos, Actividades e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud. En su Artculo 84 la nueva norma ubic a la terapia del lenguaje (no se incluy la denominacin de fonoaudiologa) como un procedimiento, intervencin o actividad de la especialidad mdica medicina fsica y rehabilitacin, bajo el cdigo 29114. Y en el artculo 82, pertinente a las actividades, intervenciones y procedimientos de la otorrinolaringologa, relacion todos los procedimientos de medicin de la funcin auditiva, incluyendo desde la audiometra tonal bsica que hoy realizan incluso los profesionales de la enfermera, hasta la adaptacin de audfonos. Una vez ms, se reiter para los servicios fonoaudiolgicos la relacin de dependencia y trabajo bajo prescripcin y supervisin de los mdicos. El Acuerdo N 156 de 1997 del Instituto de Seguros Sociales estableci el Manual de Tarifas para los procedimientos mdico-quirrgicos, exmenes y procedimientos de diagnstico y tratamiento. En el Artculo 37, numeral 9, del Captulo II sobre exmenes y procedimientos de diagnstico y tratamiento se relacionan los correspondientes a las terapias. Aparece bajo el cdigo 37903 la sesin de terapia del lenguaje (fonoaudiologa) con una tarifa de $ 3.680, igual a la establecida para una sesin de terapia ocupacional, pero $ 1.565 por debajo de la tarifa establecida para la sesin de terapia fsica. Estas diferencias son injustificadas desde todo punto de vista y las razones para su aprobacin no son claras. La decisin de asignar tarifas inferiores a los servicios de
fonoaudiologa y terapia ocupacional revela una actitud discriminatoria que perjudicar en forma grave a estas dos profesiones. As se rectifique el error, se trata de un antecedente que coloca en una posicin difcil a las asociaciones que representan a estas dos profesiones por cuanto no se entiende su ausencia de la mesa de negociacin en la que se sancion tal determinacin. El captulo III del Manual de Tarifas del Seguro Social especifica lo relacionado con los servicios intrahospitalarios y ambulatorios, estancia, servicios profesionales, derechos de sala, materiales, suministros y equipos. En el Artculo 62 se establecen las tarifas para los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad financiados a travs de contratos extrainstitucionales. Se relacionan los siguientes subprogramas: salud integral para la infancia (SIPI), el cual cubre a la poblacin menor de un ao y a la que se encuentra entre uno y cuatro aos; salud del escolar, el cual cubre a la poblacin entre cinco y nueve aos; salud del adolescente, para la poblacin entre 10 y 19 aos; salud sexual y reproductiva; atencin al adulto, el cual cubre a la poblacin entre 20 y 60 aos; salud para la tercera edad, el cual cubre a la poblacin mayor de 60 aos; salud materno-perinatal; y atencin a problemas de salud pblica. El Artculo 68 define el servicio de rehabilitacin para las personas con limitacin visual o auditiva y el Artculo 69 especifica los servicios de rehabilitacin integral para las personas con limitaciones fsicas y/o mentales en programas ambulatorios. Este ltimo servicio incluye los siguientes programas para nios y adolescentes: estimulacin temprana en nios entre 0 y 4 aos de alto riesgo biolgico establecido, con retraso en el desarrollo psicomotor, de la comunicacin, cognoscitivo, socioafectivo o biolgico; programas
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educativos para nios mayores de 4 aos y adolescentes con discapacidades de severidad leve, media, moderada o severa, educables y entrenables; entrenamiento prevocacional del adolescente; evaluacin diagnstica del nio con parlisis cerebral; tratamiento integral del nio con parlisis cerebral; apoyo al proceso educativo para nios entre 2 y 14 aos, incluyendo el proceso de integracin del nio en edad escolar al sistema educativo; y rehabilitacin profesional de adultos. Se observa que adems de la atencin fonoaudiolgica tradicional, financiada con base en nmero de sesiones, el Seguro Social incluye los servicios fonoaudiolgicos como parte de la atencin a personas con limitaciones sensoriales, fsicas y mentales, bajo la modalidad de rehabilitacin integral. Sin duda, los modelos de atencin en rehabilitacin adoptados por la empresa promotora de salud del Estado representan una propuesta innovativa basada en la necesidad de ofrecer servicios costo-eficientes y de mejorar la equidad. La importancia de esta concepcin totalizante de los programas de rehabilitacin se magnfica, si se considera que los patrones de atencin adoptados por el Seguro Social se constituyen en criterio de referencia para todo el sistema de seguridad social en salud. Para responder a esta propuesta, las profesiones de rehabilitacin debern redefinir el alcance de sus acciones y los patrones habituales en que han organizado la prestacin de sus servicios a fin de ajustarlos a las exigencias del mercado En la ltima fraccin se ubicaron los servicios fonoaudiolgicos en el terreno de la rehabilitacin. Otra proyeccin del ejercicio profesional en el sistema de seguridad social en salud se identifica en el campo de la audiologa. Aunque se ha registrado una tendencia a limitar el desempeo de los fonoaudilogos en
esta rea a la funcin diagnstica, tambin parece existir inters en que estas personas definan su actuacin en trminos de intervencin teraputica. El ejercicio del diagnstico audiolgico se localiza con mucha frecuencia en las unidades de audiologa de los departamentos de otorrinolaringologa. Es frecuente encontrar fonoaudilogos que trabajan en instituciones o consultorios mdicos con la funcin exclusiva de identificar, evaluar, interpretar y diagnosticar disfunciones del sistema auditivo perifrico y central. En concreto, sus responsabilidades incluyen la medicin comportamental y electrofisiolgica de las funciones auditivas y vestibulares. Todas estas funciones, sin embargo, continan descritas en la reglamentacin del sistema de salud como procedimientos de la especialidad de otorrinolaringologa con excepcin de la recomendacin y adaptacin de audfonos. De alguna manera se puede considerar que en parte, este modelo para el ejercicio de la audiologa se qued atrs en comparacin con la prctica de la patologa de habla y lenguaje la cual, por lo menos en el Seguro Social, fue redefinida en una taxonoma diferente a la que especifica los procedimientos de los mdicos fisiatras. La prescripcin de un audfono y el entrenamiento para su uso aparece en la categora terapias con otros procedimientos fonoaudiolgicos, fisioteraputicos y ocupacionales con las tarifas ms altas de este conjunto de acciones profesionales. Como se dijo, el trabajo con el diagnstico audiolgico no excluye el desempeo simultneo de acciones rehabilitatorias por parte del audilogo. Una de las funciones tradicionales del fonoaudilogo dedicado a la audicin es la relacionada con la seleccin y adaptacin de audfonos, un rea que involucra la enseanza y el aprendizaje de estrategias de comunicacin, sin las
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cuales la amplificacin del sonido puede ser infructuosa. Otra rea en la que las audilogas trabajan con el propsito de re/habilitar y no de diagnosticar es la de los implantes cocleares, dispositivos que hacen posible que las personas sordas escuchen, comprendan y puedan expresarse utilizando comunicacin verbal. Al igual que con la adaptacin de audfonos, la comunicacin eficiente slo se logra en la medida en que los usuarios de la prtesis participen en programas de entrenamiento dirigidos al desarrollo de habilidades perceptuales, lingsticas, cognoscitivas y sociales. Recientemente en otras latitudes, los audilogos tambin han desarrollado competencias para el diseo de ambientes acsticos en las instituciones educativas, donde es necesario crear condiciones favorables para que los estudiantes con y sin necesidades educativas especiales, puedan escuchar con comodidad, un requisito sin el cual no puede ocurrir el aprendizaje 74. La construccin de ambientes acsticos exige la utilizacin de tecnologa como los sistemas de frecuencia modulada y los mecanismos asistivos. Estos ltimos se refieren a todos los sistemas diseados para mejorar las habilidades de comunicacin de las personas con deficiencias auditivas o para alertarlos sobre la presencia de sonidos ambientales 75. El beneficio de esta tecnologa depende en ltima instancia, del diseo de programas de entrenamiento y seguimiento, no slo para los alumnos sino para padres y maestros, actividad que exige del audilogo competencias re/habilitatorias. Aunque no sera correcto afirmar que el alcance de la audiologa colombiana incluye lo relativo al diseo de ambientes acsticos, algunos profesionales han empezado a ofrecer este tipo de servicio especializado, lo cual permite anticipar que la proyeccin de la fonoaudiologa en este campo ir aumentando su radio de accin.
En el mbito internacional, la funcin rehabilitadora del audilogo tambin se ha venido precisando en el trabajo con los desrdenes de procesamiento auditivo central, condiciones cuya naturaleza se ha ido refinando en la medida en que se ha sofisticado la tecnologa y los procedimientos audiolgicos. Estas deficiencias se pueden manifestar en nios o en adultos y se definen como condiciones mdicas benignas a menudo derivadas de disfunciones corticales/subcorticales, secundarias a retardos en la maduracin y/o anormalidades morfolgicas 76. Hoy se entiende que estas deficiencias pueden interferir con el desarrollo del alfabetismo e impactan de manera negativa el desempeo acadmico de los escolares. El entrenamiento que requieren estos nios para mejorar sus destrezas auditivas se encuentra dentro de la competencia del audilogo. Pero al igual que en el caso de la tecnologa acstica, el alcance de la prctica fonoaudiolgica en el pas an no ha incorporado como una de sus funciones habituales, el trabajo re/habilitatorio con personas que presentan desrdenes de procesamiento auditivo central. En sntesis, en esta subseccin se delimit parte del alcance de la atencin fonoaudiolgica en el sistema de seguridad social en salud, en particular su aporte como servicios de rehabilitacin, de audiologa diagnstica y de audiologa rehabilitatoria. A pesar de que en el ms estricto de los sentidos la tradicin acadmica no ha definido la fonoaudiologa como una profesin de rehabilitacin, su ubicacin en el sector de la salud s la identifica apropiadamente como tal. La legislacin colombiana actual legitima la presencia de los fonoaudilogos en la previsin de los cargos de nivel profesional terapista y terapista especialista y los cargos correspondientes a los niveles tcnico y tecnolgico, todos comunes para los
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fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. En el ejercicio institucional de salud el fonoaudilogo puede no ser considerado como un profesional autnomo ya que es frecuente que en muchos ambientes preste sus servicios por decisin del mdico fisiatra, de acuerdo con prescripciones genricas innecesarias. Adems de su engranaje en el rea de la rehabilitacin, el alcance de la fonoaudiologa incluye el diagnstico audiolgico, funcin que la relaciona con los intereses de la otorrinolaringologa pero que no excluye el desempeo de acciones rehabilitatorias en los dominios del diseo tecnolgico y del desarrollo de estrategias comunicativas con personas que presentan deficiencias auditivas.
Los servicios fonoaudiolgicos en otras reas de la seguridad social: promocin y prevencin de la salud, riesgos profesionales y calificacin de la invalidez
En el ltimo segmento se present el alcance de la prctica de la fonoaudiologa, como servicio de rehabilitacin y como audiologa diagnstica y rehabilitatoria, en el sistema de salud colombiano. Pero el radio de accin de los servicios fonoaudiolgicos en el sector de la seguridad social se ha extendido ms all de la prestacin directa de servicios diagnsticos y teraputicos para abarcar funciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, de control de los riesgos profesionales y de calificacin de la invalidez. Sin duda, la proyeccin de las responsabilidades de los fonoaudilogos en estos mbitos de la seguridad social es muy amplia. Por definicin, la esfera de accin de todas las profesiones de rehabilitacin incluye desempeos relacionados con la
promocin de la salud y la prevencin de la discapacidad. Como ocurre en otras reas no tradicionales del ejercicio fonoaudiolgico, las acciones profesionales adquieren un carcter ms genrico en estos niveles de atencin por cuanto el logro de los objetivos planteados no depende de competencias y habilidades privativas de una nica profesin. No obstante la naturaleza transferible de muchas de las actividades de promocin de la salud y prevencin de la discapacidad, la fonoaudiologa internacional ha avanzado en la tarea de precisar el alcance de su actuacin en la prevencin de los desrdenes de 77 comunicacin . La participacin creciente de los fonoaudilogos en empresas de prevencin es polticamente deseable en tanto se convierte en una estrategia que contribuye a aumentar la demanda de los servicios y en consecuencia, la cobertura de los mismos. El Ministerio de Salud de Colombia acogi la siguiente definicin de promocin de la salud adoptada en 1990 por la Conferencia Sanitaria Panamericana:
La integracin de las acciones que realizan la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y los sectores sociales y productivos, con el objeto de garantizar, ms all de la ausencia de enfermedad, mejores condiciones de salud fsicas y psquicas de los individuos y las 78 colectividades .
Tambin precisa que la prevencin, un componente de la promocin, es un conjunto de actividades orientadas a evitar la ocurrencia de enfermedades especficas, cuyo objeto son los individuos o grupos sociales, que por sus caractersticas tengan una gran probabilidad de adquirirlas 79. Dos definiciones estrechamente ligadas a los conceptos de promocin de la salud
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y prevencin de la enfermedad son los factores protectores de la salud y los factores de riesgo que la amenazan. Las acciones profesionales en estas reas se dirigen por tanto a multiplicar la ocurrencia de los primeros y a reducir las probabilidades de que ocurran los segundos. En particular se utilizan estrategias dirigidas tanto a la colectividad como a los individuos. Ejemplos de acciones que tienen por objeto promover la salud en la generalidad de la poblacin incluyen las campaas que invitan a adoptar estilos de vida saludables caracterizados por dietas sanas, rutinas de ejercicio y deporte y reduccin del estrs. Entre las ms divulgadas tambin se encuentran las que desestimulan el tabaco y el alcohol. Todas estas actividades pertenecen a la categora de educacin al pblico a travs del suministro de informacin masiva. El tema relativo al suministro de informacin con el fin de educar a la sociedad sobre el bienestar y las discapacidades en la esfera de la comunicacin se desarrolla en forma extensa en el captulo noveno. Las estrategias que tienen por objeto a los individuos incluyen la deteccin temprana, oportuna y efectiva de los factores de riesgo y de la presencia de enfermedad. En este nivel se ubican los procedimientos de tamizaje a grandes poblaciones cuyo propsito es identificar a aquellas personas que posiblemente presentan deficiencias o riesgo de enfermar y que por tanto requieren evaluaciones adicionales que confirmen o descarten la sospecha original. El control de los factores de riesgo y de la enfermedad tambin incluyen actividades dirigidas a reducir y minimizar el sufrimiento, la duracin, la incapacidad y las secuelas de la enfermedad, lo mismo que a promover la adaptacin a 80 condiciones irremediables . En estrecha relacin con la informacin epidemiolgica, el tema sobre los factores de riesgo que vulneran el
comportamiento comunicativo, se expone en mayor profundidad en el captulo octavo. A pesar de la lgica subyacente a la poltica de promocin de la salud, las autoridades sanitarias colombianas han reconocido que debido a una multitud de razones las acciones de promocin y prevencin no han sido privilegiadas en los sistemas de salud, en particular en el que antecedi a la Ley 100 de 1993. En estas circunstancias no se podra esperar que la prevencin de las discapacidades de comunicacin fuera la excepcin. Durante sus tres dcadas de existencia en el pas, el alcance de la prctica fonoaudiolgica no se ha proyectado hacia la promocin del bienestar comunicativo y la puesta en marcha de proyectos para disminuir la ocurrencia de las discapacidades de la comunicacin. Ya se aclar que la comunidad fonoaudiolgica internacional ha avanzado en la formulacin de una poltica de promocin y prevencin, circunstancia que permite prever su pronto desarrollo en el pas. De hecho, se trata de un propsito estratgico para la fonoaudiologa nacional si quiere posicionarse en el sistema de seguridad social en salud. Otro de los pilares de la seguridad social con implicaciones para el alcance del ejercicio de la fonoaudiologa es el sistema general de riesgos profesionales definido como el conjunto de entidades pblicas y privadas, normas y procedimientos, destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasin o como consecuencia del trabajo que desarrollan 81. La legislacin en esta materia contempla la prevencin de los riesgos profesionales a travs del establecimiento de programas de salud ocupacional. La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) define esta actividad como el conjunto de
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actividades multidisciplinarias encaminadas a la promocin, educacin, prevencin, control, recuperacin y rehabilitacin de los trabajadores para protegerlos de los riesgos ocupacionales y ubicarlos en un ambiente de trabajo de acuerdo con sus necesidades fisiolgicas 82. Los riesgos ocupacionales incluyen aquellos que tienen el potencial de deteriorar la salud comunicativa. Existen muchas condiciones en los ambientes laborales que pueden daar el sistema nervioso en el que se asienta el atributo humano del lenguaje, la funcin auditiva, la voz o los procesos del habla en su conjunto. Las circunstancias que amenazan el bienestar comunicativo tambin incluyen el deterioro de los ambientes en donde interactan las personas como ocurre cuando hay exceso de ruido. Ya se advirti que la informacin sobre las condiciones que vulneran el bienestar comunicativo se ampla en el captulo octavo sobre la accesibilidad a los servicios fonoaudiolgicos. En el campo de los riesgos ocupacionales las fonoaudilogas cumplen funciones ms preventivas que restauradoras como por ejemplo la conservacin ocupacional de la audicin. Es frecuente que en el mundo ocupacional formen parte de un grupo multiprofesional en el que participan ingenieros acsticos, industriales y de seguridad, psiclogos, terapeutas ocupacionales, enfermeros y mdicos 83. En el pas las fonoaudilogas han venido asumiendo con mayor frecuencia funciones que incluyen el control de exposicin al ruido, la evaluacin audiomtrica con las subsecuentes remisiones a otros profesionales, la administracin de programas de proteccin de la audicin y la educacin a la comunidad ocupacional en materia de salud comunicativa. Pero dada la naturaleza multiprofesional del trabajo en estos dominios, la fonoaudiologa deber, a fin de no perder
terreno, insistir en el valor agregado con que puede contribuir a la prevencin de la discapacidad en el segmento de la poblacin econmicamente activa. El sistema de seguridad social colombiano tambin contempla el otorgamiento de pensiones por invalidez, definida esta condicin como la prdida del 50% o ms de la capacidad laboral de una persona. Cuando se presenta una condicin discapacitante, la ley ordena que se califique el origen, la naturaleza y el grado de la prdida de las capacidades de una persona. Esta tarea exige la emisin de dictmenes por parte de grupos de expertos que conforman las llamadas juntas de calificacin de la invalidez. Si se considera que la prdida de la capacidad laboral de una persona puede ser consecuencia en todo o en parte, de una discapacidad comunicativa, se desprende que el juicio experto de un profesional de la fonoaudiologa sera indispensable. Sin embargo, en Colombia ste no es el caso ya que la ley no contempla la participacin de estos profesionales en las juntas de calificacin de la invalidez 84. Esto quiere decir que a diferencia de lo que ocurre en algunas naciones, el alcance de la prctica fonoaudiolgica en el pas no se proyecta an al terreno de la emisin de juicios expertos en el caso de pensiones u otros fines legales y judiciales. Si se quiere modificar esta situacin ser necesario empezar por incorporar al andamiaje conceptual y al lenguaje de la fonoaudiologa el sistema de clasificacin de deficiencias, discapacidades y minusvalas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), expuesto en el segundo captulo, lo mismo que los procedimientos de calificacin de la invalidez. A manera de sntesis, aqu se reconoci que la pertinencia del trabajo fonoaudiolgico en todos los mbitos de la seguridad social es innegable. Se sabe de la presencia cada vez mayor de las
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fonoaudilogas en la esfera de los riesgos profesionales y de la salud ocupacional, en particular en lo relacionado con la audicin, sus deficiencias y sus discapacidades. En contraste con su presencia en el campo de la salud ocupacional, la fonoaudiologa colombiana no tiene an presencia en las instancias oficiales responsables por la calificacin de la invalidez, funcin propia de todos los profesionales de la rehabilitacin. En este dominio se identifica un reto para la fonoaudiologa.
Los servicios fonoaudiolgicos en educacin

Segn la Ley General de Educacin 85, la estructura del servicio educativo colombiano contempla las siguientes categoras: educacin formal (educacin preescolar, educacin bsica, educacin media y educacin superior); educacin no formal; educacin informal; y otras modalidades de atencin educativa a poblaciones las cuales incluyen la educacin para personas con limitaciones o capacidades excepcionales; la educacin para adultos; la educacin para grupos tnicos; la educacin campesina y rural; y la educacin para la rehabilitacin social. En la estructura orgnica del Ministerio de Educacin Nacional la atencin fonoaudiolgica se ubica en la Divisin de Educacin de Poblaciones Especiales, dependiente de la Subdireccin de Educacin de Grupos Poblacionales. De manera semejante a lo que ocurre en salud, no existe ninguna oficina de servicios fonoaudiolgicos. La legislacin educativa establece que la educacin para personas con limitaciones fsicas, sensoriales, psquicas, cognoscitivas, emocionales o con capacidades intelectuales excepcionales, es parte integrante del
servicio pblico educativo, disposicin que desterr la poltica de educacin segregada para los llamados nios especiales. Contempla la incorporacin a los planes de desarrollo nacionales y regionales de programas de apoyo pedaggico, teraputico y tecnolgico que garanticen el proceso de integracin acadmica y social de los educandos con necesidades especiales. Uno de estos programas es el denominado aulas de apoyo especializadas o unidades de atencin integral, concebidas con el fin de asegurar el adecuado cubrimiento y la atencin integral a las personas con limitaciones. Estos grupos estn conformados por equipos multiprofesionales a los que pertenecen psicopedagogos, psiclogos, educadores especiales, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y fonoaudilogos. Este ltimo puede formar parte de estos equipos o no pertenecer a ellos, dependiendo de los recursos y la capacidad de contratacin de las diferentes entidades territoriales. La informacin epidemiolgica nacional e internacional ha mostrado que muchos nios y jvenes presentan desrdenes de comunicacin que interfieren con el aprendizaje y entorpecen la utilizacin natural de las facilidades educativas. En el captulo octavo se presenta en mayor amplitud el mapa epidemiolgico de las discapacidades comunicativas. El rango de severidad de estas condiciones es muy amplio. Las alteraciones que pueden interferir con el desempeo educativo incluyen desrdenes en el desarrollo del lenguaje; problemas para la produccin de los sonidos; desrdenes de fluidez; desrdenes perifricos y centrales de la audicin; problemas de voz; desrdenes comunicativos de origen neurolgico o resultantes de trauma cerebral; problemas de deglucin; y discapacidades de aprendizaje. Entre las condiciones ms discapacitantes se encuentran el retardo mental entre severo y profundo, el autismo y los
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desrdenes evolutivos invasivos, entre otros 86, 87. Es innegable que, casi sin excepcin, el grado de compromiso en la comunicacin determina el surgimiento de necesidades educativas especiales para muchos nios y nias. La UNES-CO define a estos alumnos como aquellos
que presentan dificultades mayores para aprender que la generalidad de los nios de su edad, o que tienen una discapacidad que les dificulta utilizar las facilidades educativas que la escuela proporciona normalmente; requiriendo recursos educativos especiales, es decir, recursos adicionales o diferentes, ya que sus dificultades de aprendizaje no pueden ser resueltas sin ayuda extra, ya sea 88 educativa, psicolgica o mdica.
Si bien las poblaciones con que pueden trabajar los fonoaudilogos en el campo educativo son variadas y el rango de severidad de las discapacidades comunicativas es amplio, su desempeo durante los primeros aos de presencia en el pas se concentr en el trabajo con nios y nias que presentaban discapacidades severas como algunas de las que se mencionaron. De acuerdo con la poltica vigente, estos estudiantes se encontraban institucionalizados y formaban parte del llamado sistema de educacin especial. Con el tiempo la prestacin de servicios fonoaudiolgicos se fue proyectando hacia aquellos escolares que si bien presentaban dificultades comunicativas entre leves y moderadas, lograban mantenerse en el saln de clase regular. De todos los grupos con discapacidades comunicativas, los fonoaudilogos colombianos han tenido que ver de manera notoria con un grupo en particular, el de las personas sordas. Esta circunstancia surgi de la coexistencia de dos realidades atinentes a la concepcin que se tena desde el siglo XIX sobre la naturaleza de la comunicacin de estas personas y a la
disponibilidad de profesionales expertos en los procesos educativos para ellas. La primera realidad surgi de las decisiones que se tomaron en el Congreso de Miln de 1880 sobre la educacin de los estudiantes sordos, las cuales promovieron en la mayor parte del mundo la supremaca de la comunicacin oral sobre el uso de las lenguas de seas y sobre el desarrollo de objetivos esencialmente educativos para esta poblacin. Se asumi que las habilidades para hablar por fuera de contextos autnticos e independientes de la capacidad para producir significacin, eran un prerrequisito para que los estudiantes sordos pudieran llegar a comprender el mundo y aprender en las reas del currculo. En Colombia durante ms de siete dcadas la educacin de personas sordas fue ejemplificada por una comunidad religiosa que segua los mtodos que regan en Francia con posterioridad al Congreso de Miln. Estas metodologas se centraban en la enseanza del lenguaje hablado, la lectura ideovisual y escrita y la lectura labiofacial. Se enfatizaba la importancia y el estmulo de la expresin oral y los signos no tenan cabida 89. En el pas la poltica sobre la educacin de los nios sordos fue responsabilidad de la Divisin de Educacin Especial creada como dependencia del Ministerio de Educacin Nacional en 1968. Como expresin de la filosofa prevaleciente, los objetivos de la escolarizacin de estos alumnos se plantearon en los siguientes trminos:
Desarrollar las destrezas que le permitan utilizar al mximo sus restos auditivos; ensearle a hablar y a entender el lenguaje oral; desarrollar progresivamente su comprensin del lenguaje a fin de permitirle la comprensin de las distintas reas del saber; prepararlo para su ingreso a niveles superiores de educacin o al mercado de trabajo en forma 90 competitiva.
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Dada esta concepcin del trabajo con las nias y los nios sordos, se concluy que los terapeutas del habla y del lenguaje o fonoaudilogos posean el conocimiento y las habilidades necesarias para desarrollar competencias de comunicacin oral, puesto que este conocimiento y estas habilidades constituan el ncleo de su experticia profesional. Adems, por influencia de los modelos de Mxico, Argentina y los Estados Unidos de Norteamrica, no exentos del impacto del Congreso de Miln, los currculo de formacin de fonoaudilogas incluan asignaturas del campo de la pedagoga y otras materias referentes a la educacin de personas sordas. Cuando egresaron en 1968 los primeros fonoaudilogos formados en instituciones colombianas, los funcionarios de la Divisin de Educacin Especial, creada ese mismo ao, decidieron nombrar como Directora del Instituto Nacional para Sordos (INSOR) a una fonoaudiloga, quien a su vez inici la contratacin masiva de fonoaudilogos para asumir la educacin de las nias y los nios sordos. La segunda realidad que contribuy a involucrar a las fonoaudilogas en el campo de la educacin de las personas sordas fue la debilidad en la formacin de los llamados educadores especiales. Por tradicin, los planes de estudio de estos profesionales han incluido contenidos y el desarrollo de competencias para trabajar con diversas poblaciones de alumnos con discapacidades fsicas, sensoriales, psquicas, cognoscitivas o emocionales. Dada la complejidad de estas condiciones y las exigencias pedaggicas y didcticas requeridas para garantizar la educacin a estos grupos, no ha sido posible formar en el pas en sentido estricto, profesionales expertos en la educacin de estudiantes sordos, terreno que le fue cedido a los fonoaudilogos con el argumento implcito de que stos deban ser los
profesionales capaces de apoyar el desarrollo de habilidades comunicativas. Otros trabajos se han ocupado de evaluar las consecuencias de estos eventos 91. Otro grupo poblacional que motiv en el pas la presencia de fonoaudilogos en el campo de la educacin fue el conformado por aquellos nios a quienes se les atribuy la presencia de desrdenes del aprendizaje. Al igual que con los alumnos sordos, la incursin de los fonoaudilogos en este dominio ocurri en una poca en la que no se comprenda la verdadera naturaleza de ciertas condiciones que interfieren con el aprendizaje del alfabetismo y las matemticas en la educacin bsica. Y al igual que lo ocurrido con los estudiantes sordos, ms por defecto que por conocimiento, se responsabiliz a las fonoaudilogas y a otros profesionales terapeutas ocupacionales y psiclogos, entre otros- del montaje de programas especiales para un gran nmero de estudiantes que fracasaban en los primeros aos de su escolaridad. Con base en el avance del conocimiento sobre el desarrollo del alfabetismo y los procesos cognoscitivos que permiten el aprendizaje, los educadores fueron comprendiendo que los problemas que presentaban la mayora de estos nios tenan que ver con creencias y didcticas equivocadas ms que con las deficiencias neurolgicas, perceptuales o emocionales que haban motivado la remisin de muchos nios a tratamientos teraputicos. La poltica educativa dio un viraje y se desmontaron las llamadas aulas remediales que haban sustentado la cultura de los nios con desrdenes del aprendizaje. Como desenlace infortunado, el proceso puso en tela de juicio la efectividad de la fonoaudiologa educativa y de las otras profesiones que prestaron servicios a esta poblacin de alumnos. La siguiente cita revela el resentimiento de los educadores:
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Los tests psicomtricos [o para el efecto, los tests fonoaudiolgicos] constituan los instrumentos ms confiables para diagnosticar a los nios con dificultades en el aprendizaje escolar de la lectura y la escritura. Los resultados de dichos tests -apoyados en tcnicas norteamericanas de medicin psicolgica- eran escandalosos: casi el 60% de los nios latinoamericanos presentaban ndices de retraso intelectual, al borde del cretinismo, pues se resistan a pasar de la motricidad gruesa a la motricidad fina, no hacan las planas de escritura acorde con las rdenes dadas, la percepcin y la memoria estaban ausentes en sus actividades escolares, no pronunciaban bien, eran nios aislados, confundan las letras y prevaleca el desorden en sus 92 cuadernos .
pertenecen al rea de la salud y no a las ciencias de la educacin. Se enfatiz que si bien es cierto que el plan de estudios [de los terapeutas del lenguaje] incluye algunos temas de pedagoga, por su extensin y profundidad no garantizan la formacin requerida en las ciencias de la educacin, para un adecuado desempeo en este sector, lo cual llev a concluir que los ttulos de fonoaudiologa no son en educacin. Las autoridades educativas optaron por aplicar a los terapeutas del lenguaje el rgimen vigente para otros profesionales universitarios el cual establece que para poder inscribirse y ascender en el escalafn docente es indispensable presentar crditos de formacin en educacin. A partir de la desarticulacin de la estructura en la cual se desempeaban los fonoaudilogos educativos y de la vigencia de la Ley General de Educacin, estos profesionales se encontraron como en una especie de limbo en razn a que no exista claridad sobre la misin que podan cumplir en el sistema educativo. Esta indefinicin tambin afect la ubicacin de los dems profesionales que estuvieron al frente de los antiguos equipos de diagnstico y aulas remediales. Ante la realidad de un contingente de profesionales no educadores vinculados al sistema, las autoridades educativas acuaron un cargo de carcter genrico e itinerante para agrupar a los profesionales de diversos antecedentes acadmicos que laboran en ambientes educativos. Por falta de un mejor trmino, la nueva categora ocupacional se denomin orientador (a). A semejanza de lo que ocurri en el sector de la salud, esta reforma educativa sorprendi a los fonoaudilogos desprovistos de argumentos que justificaran y clarificaran su misin en un sistema educativo no segregado. Como una consecuencia de esta imprevisin se empezaron a encontrar profesionales desempeando
El malestar del sector educativo con los fonoaudilogos o terapeutas del lenguaje se agudiz a raz de la inscripcin y ascenso irregular de un nmero significativo de tcnicos, tecnlogos y licenciados en el escalafn docente. Esta confusin surgi, por una parte, de la interpretacin equivocada del Decreto 80 de 1980, el cual instaur los niveles de formacin post-secundaria y el uso de la categora licenciado para la titulacin de profesionales universitarios. Por otra parte, el error surgi de la asociacin entre el objeto psicobiolgico del lenguaje y sus implicaciones cognoscitivas e interaccionales, tal como ha interesado a los fonoaudilogos, y el lenguaje como rea o asignatura del currculo escolar. En un comunicado dirigido por el Ministerio de Educacin Nacional a la Junta de Escalafn de Santa Fe de Bogot en 1994 93, se aclar que con base en concepto de la Subdireccin Acadmica del ICFES, los ttulos en terapia del lenguaje y audicin, incluyendo los que van antecedidos por la denominacin de licenciado,
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funciones extraas a la fonoaudiologa como por ejemplo, la administracin de la comida escolar. La realidad es que la fonoaudiologa educativa en Colombia an no ha precisado su definicin y su alcance, por lo menos a los ojos de la sociedad en general y de la comunidad educativa en particular. Su posicionamiento depender de que se reconozca que el desempeo del fonoaudilogo en el sistema educativo se basa en la premisa de que este profesional es experto en la audicin, el habla y el lenguaje humanos y entiende la interdependencia de estos procesos con la adquisicin del alfabetismo; el aprendizaje en todas las reas del currculo; las interacciones sociales en la escuela; el comportamiento socioemocional; y las habilidades cognoscitivas. El desempeo del fonoaudilogo en el sistema educativo tambin se fundamenta en su comprensin de la funcin socialinteractiva de los comportamientos de habla y lenguaje, la naturaleza lingstica de la escuela y el impacto del lenguaje en la calidad de vida y en el xito acadmico y social, tanto dentro como fuera de la escuela 94, 95. La visin de los servicios fonoaudiolgicos en los ambientes educativos deber tener en cuenta que su engranaje en un sistema tan complejo slo puede ser asumido como un proceso dinmico en permanente ajuste a las necesidades y a los cambios del sistema mismo. Los desarrollos internacionales muestran que las opciones para el suministro de servicios incluyen propuestas como la consultora colaborativa, el modelo basado en el saln de clase, el modelo de trabajo por fuera del saln de clase, el suministro de servicios basados en la comunidad y la atencin domiciliaria 96, 97, 98. En resumen, la fonoaudiologa educativa colombiana inici su contribucin en la
dcada de los aos 60 trabajando con nios con necesidades educativas especiales en un sistema segregado. Predomin la prestacin de servicios a poblaciones de nios que presentaban condiciones ms severas que moderadas o leves. En particular, los fonoaudilogos se ubicaron en instituciones para nios con deficiencias auditivas, retardo mental, afasia infantil, desrdenes del aprendizaje o autismo, entre otras. El trabajo con desrdenes de habla o lenguaje menos severos se canalizaba a travs del sistema de salud adhiriendo al modelo de consulta externa o atencin en consultorio privado. En forma gradual, los fonoaudilogos empezaron a trabajar en las instituciones educativas con los alumnos regulares que presentaban discapacidades comunicativas entre leves y moderadas. Tambin empezaron a cumplir funciones de prevencin a travs de programas de tamizaje y estimulacin adecuada dirigidos a poblaciones preescolares y de educacin bsica, ajustndose a los modelos prevalecientes en otros pases 99. Pero no obstante haber construido una historia en el pas, la fonoaudiologa educativa colombiana parece no comprender an con suficiente claridad la naturaleza de su trabajo en ambientes escolares. Esto se revela entre otros hechos, en la ausencia de documentos escritos que precisen los conocimientos y las competencias que necesita un fonoaudilogo para desempearse en el sistema educativo, al igual que las responsabilidades que puede asumir segn los diferentes modelos de atencin que permiten su participacin. En esta subseccin se describi el alcance de los servicios fonoaudiolgicos teniendo como referente su ubicacin en el sector de los servicios humanos. En este mbito la fonoaudiologa se ha posicionado en el sistema nacional de seguridad social el cual abarca la promocin de la salud comunicativa; la prevencin, el diagnstico y la
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rehabilitacin de las discapacidades de la comunicacin; el manejo de los riesgos ocupacionales que amenazan la integridad de la comunicacin; y la calificacin de los estados de invalidez como requisito para tomar decisiones sobre la pensin de los trabajadores activos. Adems del terreno de la seguridad social, la fonoaudiologa ha ofrecido servicios en el sistema educativo. El grado de penetracin e impacto de la fonoaudiologa en cada uno de estos sectores de la vida nacional, esto es, su alcance y proyeccin, han sido variables.
fonoaudiologa; las reas de desempeo; los campos generales de trabajo; y los mecanismos y requisitos para la inscripcin y el registro de los fonoaudilogos; caracteriza la prctica inadecuada y el ejercicio ilegal; identifica los rganos asesores y consultivos del gobierno nacional, departamental y municipal; anticipa el servicio social obligatorio; y para terminar, ordena que al fonoaudilogo se le d el trato correspondiente al nivel de formacin profesional en todas las expresiones de su ejercicio. La siguiente es la definicin de la profesin que aparece en la Ley N 376 de 1997:
Se entiende por fonoaudiologa la profesin autnoma e independiente de nivel superior universitario con carcter cientfico. Sus miembros se interesan por cultivar el intelecto, ejercer la academia y prestar los servicios relacionados con su objeto de estudio: los procesos comunicativos del hombre, los desrdenes del lenguaje, el habla y la audicin, las variaciones y las diferencias comunicativas y el bienestar comunicativo del individuo, de los grupos humanos y de las poblaciones.
Ley N 376 de 1997: reglamenta la profesin de fonoaudiologa y dicta normas para su ejercicio
Despus de revisar el panorama acadmico de la fonoaudiologa y su ubicacin en el sector de los servicios humanos, se considerar como ltimo criterio definitorio del alcance de la prctica fonoaudiolgica en el pas, la ley que reglament su ejercicio en el territorio nacional. La primera observacin tiene que ver con el hecho de que este evento legislativo se produjo 29 aos despus de que la primera promocin de fonoaudilogos colombianos entrara al mercado de trabajo. Y apareci 13 aos despus de la ley de terapia ocupacional y 21 de la de fisioterapia. Este retardo significativo es un indicador de las dificultades que ha vivido esta comunidad para aglutinar a sus miembros y para alcanzar consensos. Pero por otro lado, la decisin de la ACFTL y de algunas universidades de llevar a buen trmino el proyecto de ley, revela un grado de madurez que puede marcar el comienzo de un perodo de crecimiento continuado hacia el justo posicionamiento de la profesin en la sociedad colombiana. El acto legislativo define: la profesin de
A continuacin se ofrecen algunos comentarios sobre aquellos elementos de la ley que ascienden el ejercicio fonoaudiolgico o que por el contrario, sugieren limitaciones al alcance de la prctica profesional. El primer acierto de la ley se localiza en la ratificacin explcita de dos atributos que le confieren a la fonoaudiologa el status de profesin primaria: la autonoma para la toma de decisiones profesionales y para la autorregulacin y el carcter cientfico de sus acciones, facultades que endosan su ubicacin en el nivel de formacin universitaria y legitiman el ejercicio del diagnstico fonoaudiolgico. Como se recordar, estos son los aspectos que han constituido los puntos crticos de la evolucin de la fonoaudiologa en el pas. La negacin de estas dos propiedades
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en la dcada de los aos 60 fue la que condujo a la creacin de programas de formacin de nivel tcnico o sea, el correspondiente a las ocupaciones de naturaleza operativa e instrumental. De esta decisin se desprendi la caracterizacin del fonoaudilogo como un profesional paramdico que deba trabajar bajo la prescripcin de otro profesional y cuyas responsabilidades no incluan la funcin diagnstica. Como rasgo desafortunado, segn se anot en otro lugar, ha persistido hasta el tiempo presente la cultura del fonoaudilogo dependiente que trabaja bajo prescripcin mdica en el sector de la salud. La nueva legislacin, sin embargo, permitir la actualizacin del ejercicio profesional autnomo, debidamente articulado en los flujogramas de remisiones previstos en las reglamentaciones del sistema de salud. En cuanto a la delimitacin que hace la ley del dominio de conocimiento de la fonoaudiologa, se mantiene el ncleo tradicional de los desrdenes del lenguaje, del habla y de la audicin comprendidos a partir del estudio bsico de los procesos comunicativos humanos. Se observan, sin embargo, inconsistencias con respecto al Acuerdo N 15 de 1980, en lo relativo a la referencia explcita a los procesos del aprendizaje y a la educacin de las personas sordas, aunque se podra argumentar que estas dos reas pertenecen a las categoras mayores del lenguaje, el habla y la audicin. Ms que pretender ahondar en este tipo de discusin, lo que aqu se quiere destacar es la variabilidad que a travs del tiempo ha caracterizado las intenciones de definir el alcance de la prctica fonoaudiolgica. Estas oscilaciones no son inocuas ya que el uso explcito de los trminos y su grado de precisin pueden llegar a tener implicaciones decisivas para la profesin, por ejemplo, en la definicin del radio de accin de la fonoaudiologa educativa.
Pero la dinmica que permite definir el alcance de una profesin trasciende las discusiones sobre el uso de los trminos. No se puede olvidar que mientras exista algn grado de coincidencia entre los intereses de la fonoaudiologa y los de otras profesiones, ser inevitable la tendencia de los otros grupos a buscar el mejor posicionamiento posible en el mercado de los servicios, como parece estar ocurriendo en el caso de la zona comn de trabajo entre los neuropsiclogos y los fonoaudilogos colombianos. Los primeros reclaman experticia en la rehabilitacin de los procesos lingstico-cognoscitivos alterados por dao cerebral, un dominio en el que por tradicin la fonoaudiologa tambin ha generado conocimiento y procedimientos especializados. Pero ante la ausencia de negociaciones explcitas entre las partes y frente a las actitudes ms aguerridas de los profesionales de la psicologa, se han registrado circunstancias en las que las fonoaudilogas parecen haber restringido el alcance de su prctica. La proyeccin profesional no se limita entonces al logro de acuerdos sobre terminologa. Tambin est determinada por la capacidad de los profesionales para reclamar los espacios de trabajo en los cuales pueden demostrar conocimiento y experticia aplicables al manejo del comportamiento comunicativo humano. La referencia a las variaciones y diferencias comunicativas en el Artculo 1 de la ley tambin permite algunas precisiones. En primer lugar es indispensable aclarar que la diferencia comunicativa es una de las maneras en que puede variar la comunicacin 100. Otra forma de variacin es la comunicacin aumentativa/ alternativa, sobre la cual se comentar ms adelante. A pesar de que el inters por las variaciones comunicativas podra interpretarse como un elemento innovativo, se recuerda que en la definicin propuesta por el Acuerdo N
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15 de 1980 se incluy el estudio de las influencias culturales en la comunicacin humana, concepto del que se deriva la nocin de variacin o diferencia comunicativa. El reconocimiento de la influencia de la cultura en los comportamientos de comunicacin se origin en los avances de la sociolingstica de los aos setenta 101. Con base en estos desarrollos, la fonoaudiologa actualiz su conceptualizacin de los desrdenes de comunicacin al reconocer, por ejemplo, que las variedades dialectales no podan definirse como errores en el habla de una persona. No obstante la aceptacin de la dimensin cultural de la comunicacin, es honesto reconocer que hasta 1997, ao de expedicin de la ley, la fonoaudiologa colombiana no ha estado, ni est en capacidad de demostrar que ha asumido su responsabilidad frente a la pluralidad tnica y cultural del pas, realidad que genera las variaciones comunicativas. Habra que insistir en que la incursin de la profesin en este campo no slo es legtima sino indispensable, por ejemplo, para documentar y apoyar el desarrollo del lenguaje de los nias y las nias indgenas que enfrentan exigencias bilinges en las sociedades en que viven. Al cumplir su misin frente a las realidades multiculturales y multitnicas, la fonoaudiologa estara respondiendo a lo previsto en la Ley General de Educacin por cuanto la estructura del servicio educativo contempla la educacin para grupos tnicos, un campo en el cual ya se desempea la fonoaudiologa en otras latitudes. Ms all de la expansin conceptual y aplicada, derivada del reconocimiento de la variabilidad cultural y de la multietnicidad, la fonoaudiologa origin otras modalidades de variacin comunicativa en la forma de tecnologa de comunicacin aumentativa o alternativa. Se trata de sistemas
diseados para compensar de forma temporal o permanente, los patrones de deficiencia y discapacidad de aquellos individuos con desrdenes severos en la expresin y/o comprensin del lenguaje. La comunicacin aumentativa o alternativa facilita la comunicacin y puede ser necesaria para personas que presentan deficiencias en las modalidades gestual, hablada y/o escrita 102 . Estas formas de comunicacin se basan en el uso de tecnologa sofisticada. Despus de la definicin, la ley especifica en los Artculos 2 y 3, seis reas de desempeo profesional y nueve campos de trabajo. La inspeccin del texto revela superposiciones entre estos dos articulados sin que sea clara la diferencia entre reas de desempeo y campos de trabajo. Las primeras incluyen: investigacin, docencia, administracin, asistencia y asesora. Los campos de trabajo incluyen: investigacin; docencia; administracin y direccin de programas acadmicos; gerencia de servicios fonoaudiolgicos en los sectores de salud, educacin, trabajo, comunicaciones, bienestar y en ambientes comunitarios; diseo, ejecucin y direccin de programas de fonoaudiologa en otros escenarios no tradicionales; diseo, ejecucin, direccin y control de programas fonoaudiolgicos de prevencin, promocin, diagnstico, intervencin, rehabilitacin, asesora y consultora dirigidos a individuos, grupos y poblaciones con y sin desrdenes de comunicacin; y diseo, ejecucin y direccin de programas de capacitacin y educacin no formal. En la caracterizacin de la funcin asistencial o de prestacin directa del servicio fonoaudiolgico se destaca en el texto de la ley el uso del trmino rehabilitacin para referirse al manejo teraputico de los desrdenes de la comunicacin (Artculo 3, apartado f). La seleccin de esta palabra no debe
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interpretarse como una decisin casual. Ya se coment que la definicin de la actuacin fonoaudiolgica como rehabilitacin constituye una decisin acertada, ya que si la fonoaudiologa insiste en excluirse del campo de la discapacidad y la rehabilitacin como realidades polticas, sociales, acadmicas y profesionales le ser muy difcil sobrevivir en el actual sistema de salud. Ojal la comunidad fonoaudiolgica logre comprender las implicaciones que se derivan del reconocimiento de sus miembros como profesionales de la rehabilitacin para que as el ejercicio profesional se ajuste a lo previsto en la ley. La definicin de la actuacin teraputica fonoaudiolgica como rehabilitacin no se incluy en el Acuerdo N 15 de 1980, mientras que en el Decreto N 1335 de 1990 por el cual se definieron los cargos del sector de la salud, se responsabiliz al profesional de participar activamente con el equipo profesional de salud para emitir diagnstico integral y conducta para rehabilitacin. En esta instancia, sin embargo, el significado de la expresin conducta para rehabilitacin parece referirse al proceso integral de toma de decisiones por parte de un grupo multiprofesional del cual se asume forma parte la fonoaudiloga. Lo que debe quedar claro es que la actuacin del fonoaudilogo no slo tiene lugar en los momentos de concertacin sobre el curso que deben seguir las diferentes acciones de rehabilitacin a fin de asegurar el mayor grado posible de integracin de una persona discapacitada a sus ncleos naturales de desempeo: familia, pareja, vecindario, trabajo, recreacin. La actuacin experta y autnoma del fonoaudilogo tambin ocurre por fuera de los grupos de trabajo que buscan consensos interprofesionales sobre el destino de una persona con discapacidad. La validacin del desempeo del fonoaudilogo slo en la medida en que acte como miembro de
un grupo niega su capacidad para tomar decisiones individuales. Esta interpretacin excluyente de la autonoma del profesional ha constituido durante mucho tiempo un sofisma de distraccin para perpetuar las relaciones de dependencia que colocan a los fonoaudilogos como subordinados de otros profesionales. Esta posicin no niega, sin embargo, la participacin autnoma del fonoaudilogo en equipos multiprofesionales que deben tomar decisiones sobre las mejores estrategias de rehabilitacin para personas con discapacidades complejas. Otra observacin al texto sobre la funcin asistencial de los fonoaudilogos (Artculo 3, apartado f) tiene que ver con la utilizacin simultnea de las palabras intervencin y rehabilitacin, la cual sugiere acciones profesionales diferentes cuando en realidad son intercambiables ya que es posible suponer que la primera se refiere a la intervencin teraputica, un trmino de uso frecuente en la literatura fonoaudiolgica equivalente a la funcin rehabilitatoria. Los procedimientos fonoaudiolgicos que no tienen el carcter de rehabilitatorios pueden definirse como acciones de prevencin y promocin, las cuales aparecen mencionadas en el mismo apartado. O tambin podran entenderse como procesos de habilitacin en aquellos casos en los que se reconoce la ausencia de evolucin o el retardo en la instauracin de una funcin durante el desarrollo infantil. Esta ltima acepcin habilitacin- prevalece en la literatura sobre desarrollo infantil y por tanto su uso contribuira a clarificar el texto de la ley y a mejorar su fidelidad respecto a la realidad del ejercicio fonoaudiolgico. Lo deseable es que esta ambigedad, al igual que los otros ejemplos que se mencionan aqu, motive un anlisis juicioso y responsable por parte de la agremiacin profesional. La inclusin de la educacin no formal
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como una posibilidad de expansin del impacto profesional de la fonoaudiologa constituye otra decisin acertada de la ley que reglamenta la fonoaudiologa. La Ley General de Educacin establece que las finalidades de esta modalidad educativa incluyen, entre otras, la promocin del perfeccionamiento de la persona humana, el conocimiento y la reafirmacin de los valores nacionales, la capacitacin para el desempeo ocupacional y la participacin ciudadana y comunitaria. Es claro que la experticia de los fonoaudilogos tiene un lugar en el logro de estos propsitos, ya que el mejoramiento de las habilidades comunicativas representa una ganancia exponencial en el proceso de crecimiento de una persona en cualquier esfera de su experiencia de vida. La educacin no formal abre un campo de mucho potencial para el cumplimiento de la misin social de la fonoaudiologa. Adems ofrece una estructura legislativa para el montaje de programas de educacin continuada dirigidos a satisfacer las necesidades de los fonoaudilogos en servicio. Al revisar las opciones que ofrece la estructura del servicio educativo y las modalidades de atencin educativa a poblaciones previstas en la Ley General de Educacin, llama la atencin que con base en la misma lgica con que se incluy la educacin no formal, no se hubieran incluido la educacin informal y la educacin para adultos como campos para el ejercicio de la fonoaudiologa. La importancia de la primera radica en que contempla la participacin de los medios masivos de comunicacin y de informacin en los procesos de educacin permanente y de difusin de la cultura como contribucin al mejoramiento de la educacin de los colombianos. De manera semejante, la educacin para adultos contempla como uno de sus objetivos el desarrollo de la capacidad de las personas para participar en la vida econmica, poltica,
social, cultural y comunitaria, una aspiracin que difcilmente se podra lograr si las personas no potencian sus capacidades comunicativas. En el captulo octavo se desarrolla en mayor extensin y profundidad el tema sobre el papel vital que juegan el lenguaje y la comunicacin en los procesos educativos y en el aprendizaje cultural. Otra modalidad para la prestacin de servicios fonoaudiolgicos que se sugiere en la ley de la fonoaudiologa se relaciona con la puesta en marcha de programas comunitarios. Esta posibilidad ya haba sido insinuada en los otros dos actos normativos que se han utilizado en el presente anlisis a saber, el Acuerdo N 15 de 1980 del Consejo Nacional de Formacin de Recursos Humanos para la Salud y el Decreto N 1335 de 1990 del Ministerio de Salud. Aunque es sabido que desde hace varios aos han circulado en el pas informaciones sobre proyectos individuales, institucionales o de extensin universitaria basados en el trabajo de fonoaudilogos en ambientes diferentes a los tradicionales, no parece que la perspectiva de las acciones desarrolladas se haya identificado con la alternativa de la rehabilitacin basada en la comunidad tal como la ha venido caracterizando la Organizacin Mundial de la Salud 103. Segn el Ministerio de Salud de Colombia, la rehabilitacin basada en la comunidad es una alternativa metodolgica y estratgica para involucrar el esfuerzo solidario de las diversas instancias comunitarias en el primer nivel de atencin. Esta opcin propone que la responsabilidad principal de la rehabilitacin funcional de las personas con discapacidad se confe a la familia con el apoyo de las instancias de salud territorial 104. Se trata, en suma, de crear soluciones innovativas de atencin para las personas discapacitadas en ambientes no institucionalizados, una responsabilidad que compete a los
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fonoaudilogos como parte de su misin con las personas que presentan discapacidades comunicativas. Ejemplos de lo que las fonoaudilogas han asumido como experiencias comunitarias incluyen el trabajo con la comunicacin de personeros escolares como una opcin para la paz; los programas de mejoramiento de la comunicacin y de apoyo a los proceso de autoevaluacin, deteccin de necesidades y autogestin de grupos poblacionales marginados; la participacin en programas de crecimiento y desarrollo a travs de talleres para madres; y la vinculacin a proyectos interdisciplinarios de investigacin accin participativa que buscan contribuir a mejorar las condiciones de vida de las gentes, rescatar la tradicin oral y promover el trabajo con la comunicacin y el pensamiento de los escolares 105. Adems de la participacin de los fonoaudilogos en experiencias como las relacionadas, tambin se tiene alguna informacin anecdtica sobre la participacin de fonoaudilogos en programas de atencin primaria en salud, como por ejemplo, en el proyecto UNI desarrollado por la Universidad del Valle con financiacin de la Fundacin Kellogs, descrito como una nueva iniciativa para la formacin de los profesionales de la salud en unin con la comunidad y los servicios de salud. Las anteriores opciones de desempeo fonoaudiolgico pueden ser vlidas en la medida en que sean reconocidas por otros como experticia fonoaudiolgica y logren construir una perspectiva conceptual y unas acciones centradas en la comunicacin y sus discapacidades 106 . Si no cumplen con las condiciones anteriores, la fonoaudiologa comunitaria puede correr el riesgo de desvirtuarse y convertirse en una serie de prcticas indiferenciadas en el conjunto de proyectos que desarrollan otras
disciplinas y profesiones que s han avanzado, desde ngulos particulares, en la comprensin profunda de los grupos humanos y han demostrado transformaciones duraderas en el comportamiento social de sus miembros. No es deseable entonces que se desdibujen las responsabilidades que asumen los fonoaudilogos cuando trabajan en ambientes comunitarios. Pero lo que tambin debe reiterarse es que el alcance de la prctica fonoaudiolgica abarca la actuacin orientada por la filosofa y los procedimientos definidos por el modelo de la rehabilitacin basada en la comunidad. Despus de especificar los campos generales de trabajo de la fonoaudiologa, la Ley 376 incluye tres artculos que advierten sobre la responsabilidad de autorregulacin que tiene la profesin. El pleno ejercicio de esta prerrogativa es uno de los atributos que diferencia a las profesiones de las semiprofesiones o profesiones secundarias. El Artculo 4 se refiere a la inscripcin y al registro de los profesionales de la fonoaudiologa; el Artculo 6 versa sobre la prctica inadecuada; y el Artculo 7 define el ejercicio ilegal. La postura de la ley respecto a la inscripcin y al registro de profesionales, los requisitos para acceder a la tarjeta profesional y la definicin del ejercicio ilegal refleja la intencin acertada de definir el trabajo fonoaudiolgico de acuerdo con los atributos que identifican el nivel profesional universitario, los cuales tienen que ver con el tipo de conocimiento que se maneja, la naturaleza de las acciones que se ejecutan y el grado de autonoma para la toma de decisiones que involucran juicios procedimentales y ticos. Sin embargo, la ley parece no tener en cuenta la existencia de personas que han recibido formacin en los niveles tcnico y
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tecnolgico en instituciones amparadas primero, por el Decreto 80 de 1980 y ms tarde por la ley 30 de 1992. De acuerdo con la nueva ley de fonoaudiologa, estas personas no podrn ser acreditadas con la tarjeta profesional y su ejercicio entrara en la categora de ilegal. Sin duda, a partir de la expedicin de esta ley se cre una contradiccin jurdica que de no solucionarse, puede causar confusin e incertidumbre no slo entre los directamente involucrados profesionales, tcnicos y tecnlogossino lo que es peor, al mismo gobierno, a los usuarios de los servicios y a la sociedad amplia. Adems se perpeta, frente a los mismos actores, la ambigedad respecto al alcance de la prctica de la fonoaudiologa. La definicin que presenta la ley sobre la prctica inadecuada presupone la existencia de un cdigo de tica establecido por la ACFTL. La realidad es que esta autorregulacin no se ha producido y los asuntos relacionados con el comportamiento de los fonoaudilogos constituyen un terreno an inexplorado al interior de la comunidad profesional. En una investigacin que explor por primera vez en Colombia las actitudes de los fonoaudilogos de Santa Fe de Bogot frente a la tica 107, se observ que los profesionales conforman un grupo heterogneo en conocimientos, emociones y actuaciones en materia de tica aplicada a la actuacin profesional. El estudio identific que en algunos aspectos las respuestas de los fonoaudilogos mostraban distanciamientos importantes de los criterios contemporneos que definen el ejercicio tico. Estos resultados dan cuenta de una comunidad sin tradicin en autorregulacin, hecho que define a la fonoaudiologa como profesin secundaria y limita sus posibilidades de ampliar su radio de accin. Por ejemplo, si los fonoaudilogos actuaran con referencia a una normatividad tica, mejorara la disposicin de los
administradores de los servicios de salud y de otros profesionales a aceptar que los primeros pueden utilizar tecnologa invasiva como la videofluoroscopia para el diagnstico del mecanismo velofarngeo. Al no contar con el respaldo de procedimientos de vigilancia y control por parte del mismo grupo profesional, la posibilidad de ampliar el alcance de la prctica puede verse obstaculizada. El ltimo comentario sobre la ley de la fonoaudiologa colombiana tiene que ver con la previsin del servicio social obligatorio. El texto aclara que el gobierno nacional podr reglamentar este requisito para los profesionales de fonoaudiologa cuando las necesidades de las comunidades as lo requieran. La consideracin de esta posibilidad constituye un acierto por cuanto legitima la funcin social de la profesin. Cuando se haga realidad, el servicio social obligatorio promover el diseo de modelos de atencin innovativos en reas remotas y rurales y contribuir a que los servicios fonoaudiolgicos sean ms equitativos para los colombianos. El servicio social obligatorio ser una realidad en la medida en que el gremio profesional comprenda la trascendencia de esta oportunidad y trabaje con tesn para lograr que los servicios fonoaudiolgicos no tengan el carcter de opcionales. Pero tambin depender de la voluntad poltica de las comunidades para gestionar opciones conducentes a mejorar el acceso a los servicios fonoaudiolgicos. En conclusin, a pesar de algunas limitaciones que debern ser subsanadas, la ley 376 de 1997 ofrece un marco legal que permitir fortalecer el ejercicio de la fonoaudiologa, al tiempo que se precisa y se diversifica su alcance. Lograr la ampliacin responsable de la prctica sin disminuir el rigor del ejercicio, depender de la capacidad de convocatoria que logre la ACFTL, a partir de la amplia divulgacin
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de propuestas bien elaboradas, seguida por procesos de participacin de un nmero representativo de profesionales. El aporte de los fonoaudilogos no se podr limitar, sin embargo, a opiniones verbales que no estn respaldadas en argumentaciones escritas. Como se ha reiterado, el logro de consensos por parte de las comunidades profesionales democrticas y civilizadas se distingue por una tradicin escrita que va dando cuenta de los razonamientos, la evidencia y las decisiones aprobadas de acuerdo con reglamentos aceptados por la comunidad profesional. En esta seccin se present el alcance de la prctica de la fonoaudiologa colombiana. Para delimitar este territorio, se inspeccionaron tres evidencias: el panorama acadmico de la profesin; su ubicacin como servicio humano en el sector de la salud y de la educacin; y la Ley N 376 de 1997 que reglamenta la profesin de fonoaudiologa y dicta normas para su ejercicio. Desde su aparicin como academia y como servicio humano, bajo la influencia del pensamiento y las prcticas europeas y norteamericanas en el campo de los desrdenes de la comunicacin, la educacin de las personas sordas y la rehabilitacin mdica, la fonoaudiologa colombiana delimit un espacio conformado por cuatro intereses: (a) los desrdenes del lenguaje y los desrdenes del habla que incluyen las alteraciones de la voz, de la produccin de los sonidos y de la fluidez de la cadena hablada; (b) el diagnstico de las deficiencias auditivas y sus consecuencias comunicativas; (c) la educacin de los estudiantes sordos; y (d) las dificultades en el desarrollo del alfabetismo y sus consecuencias en el aprendizaje acadmico. Estas fronteras se han mantenido casi sin variaciones hasta la ltima dcada del siglo XX. Desde sus inicios, el curso del ejercicio en estos campos se distorsion en razn al carcter paramdico que se le
imprimi a la profesin y a las relaciones de dependencia que han marcado su interaccin con otros profesionales. A pesar de lo dicho sobre la inmanencia del alcance de la fonoaudiologa colombiana y sobre la restriccin de su autonoma, como profesin no ha dejado de ser una realidad dinmica que al interactuar con su entorno ha reaccionado y se ha ajustado a condiciones en permanente cambio. Como resultado de este proceso natural, la fonoaudiologa se ha involucrado en algunos desarrollos innovativos pero sin las correspondientes conceptualizaciones expresadas en posiciones explcitas del grupo profesional o la documentacin sistemtica de los resultados de su incursin en nuevos campos de trabajo. En diferentes puntos del libro se ha sealado que durante su existencia, la comunidad fonoaudiolgica nacional no ha publicado documentos oficiales que hayan ido actualizando la definicin del alcance de la prctica fonoaudiolgica ni que hayan discriminado y refinado las funciones profesionales. Con excepcin de una sola ponencia expuesta ante la asamblea general de la ACFTL 108, tampoco se ha argumentado el carcter autnomo de la profesin. Estas falencias han desdibujado la accin fonoaudiolgica y puesto en tela de juicio su credibilidad frente a otros grupos acadmicos y profesionales. Adems, sumadas a otros factores desfavorables, ha colocado a la profesin en una posicin de indefensin y desconcierto frente a eventos polticos como la Ley de Seguridad Social y la Ley General de Educacin. Por ltimo, a partir de la expedicin de la ley para la fonoaudiologa colombiana, es posible construir una visin alentadora para la profesin. Las posibilidades de irradiacin de la fonoaudiologa son muchas. Sin embargo, el mundo cientfico y acadmico slo validar las
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pretensiones de la profesin en la medida en que sus representantes conceptualicen por escrito sus propuestas y las sometan a evaluacin de acuerdo con los estatutos de las comunidades cientficas. De manera semejante, la sociedad slo validar dicho potencial en la medida en que la profesin demuestre la eficacia de sus acciones, contine mejorando la calidad de la atencin y trabaje para aumentar la cobertura de sus servicios. El propsito de este captulo fue clarificar el alcance de la prctica de la fonoaudiologa internacional y nacional. En lo internacional se dio cuenta del proceso de globalizacin en marcha; del debate respecto a cul debe ser la mejor denominacin para referirse a la profesin; y del panorama contemporneo de las fronteras del ejercicio profesional, las cuales se siguen caracterizando por su variabilidad de pas a pas. La segunda seccin se centr en la delimitacin y el alcance de la profesin en el mbito local. La confrontacin de las dos realidades revela que la esfera de influencia de la fonoaudiologa nacional parece ser mayor que la que prevalece en otras latitudes. Poco se ha avanzado en el pas en la produccin de documentos escritos que describan con precisin y profundidad los campos de accin de la fonoaudiologa. Tampoco se registran iniciativas para aprovechar los avances internacionales que han ascendido la profesin en otras latitudes como por ejemplo, las posiciones oficiales y las guas para el ejercicio profesional publicadas por la ASHA, una opcin que no puede entenderse como la descalificacin de las particularidades culturales y legales del pas. La falta de un referente compartido respecto a los asuntos privativos de la fonoaudiologa ha dificultado la comunicacin al interior de la colectividad y entre sta y el mundo exterior donde se encuentran otros
profesionales, las agencias gubernamentales, los representantes del sector privado y la sociedad amplia. Los comentarios sobre el alcance de la prctica fonoaudiolgica presentados en este captulo se constituyen en directrices para que los representantes de la comunidad fonoaudiolgica procedan a precisar, profundizar y proyectar con responsabilidad y visin el alcance de la profesin en Colombia.
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CAPTULO 6
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CAPTULO 6 NATURALEZA DEL SERVICIO FONOAUDIOLGICO
En el captulo anterior se delimit el alcance de la prctica fonoaudiolgica. En ste se define la naturaleza del servicio fonoaudiolgico en trminos de las caractersticas propias de la actuacin del profesional cuando cumple con las funciones medulares y privativas de su ejercicio: la evaluacin-diagnstico y el tratamiento de los desrdenes de comunicacin. Lo que se pretende en este captulo es escudriar la esencia de la labor fonoaudiolgica. El ngulo desde el cual se trabaja se identifica con la tendencia que apunta a la construccin de teoras sobre la experticia fonoaudiolgica 1, 2, 3. Esta lnea de investigacin tambin ha sido emprendida al interior de otras profesiones como la medicina 4, la psicologa clnica 5, la fisioterapia 6, la terapia ocupacional 7, 8 o las ingenieras 9 . No se describen, en consecuencia, las funciones profesionales de carcter ms genrico como la educacin al pblico, las actividades de prevencin o la consejera. En un sentido estricto, las habilidades necesarias para desempear estas tareas no son privativas de una sola profesin. Por ejemplo, en el Sistema de Seguridad Social en Salud las actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad se definen como intersectoriales y aun las de carcter intrasectorial pueden estar a cargo de diferentes profesionales de la salud 10. Tampoco constituyen el foco de este captulo los modelos de atencin que se
utilizan para instituir la prestacin de los servicios en diferentes ambientes y con diversas justificaciones. Los modelos de atencin se refieren a formas de organizacin para la prestacin de los servicios en respuesta a exigencias polticas, econmicas o legislativas, como por ejemplo, las demandas actuales de aumentar la cobertura de los servicios y asegurar que sean costo efectivos. Los siguientes son modelos recientes de atencin adoptados para la prestacin de servicios fonoaudiolgicos: rehabilitacin fonoaudiolgica basada en la comunidad 11, atencin centrada en la familia 12 o servicios incluyentes para nios y jvenes con desrdenes de comunicacin 13. Aunque para poder desempearse en estos esquemas, el profesional utiliza conocimiento fonoaudiolgico, muchas de las habilidades especficas que se necesitan, como las relacionadas con la dinmica de grupos o la gerencia de casos, para mencionar slo dos, son habilidades transferibles entre profesiones. Nadie discutira que una psicloga o un mdico tienen las competencias necesarias para liderar grupos u orientar la toma de decisiones sobre el proceso de rehabilitacin de una persona. Tambin debe quedar claro que aunque se basan en conocimiento fonoaudiolgico, los modelos de atencin no se deben confundir con escuelas de pensamiento o enfoques de la fonoaudiologa. El tema de este captulo -la naturaleza del servicio o experticia fonoaudiolgicase desarrolla en dos secciones. En la primera se identifican y explican cinco
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constituyentes del saber o experticia fonoaudiolgica. En la segunda se identifican los factores o variables que determinan dicho saber. En otras palabras, se propone la cadena de relaciones que conduce a que la actuacin experta sea identificada como el denominador comn de los miembros de una comunidad profesional, en este caso, la de los fonoaudilogos.
Pero, qu es lo que recibe el usuario de los servicios fonoaudiolgicos? En qu es diferente una persona despus de pagar por un tratamiento fonoaudiolgico? Como ya se introdujo en el captulo tercero, el servicio fonoaudiolgico ofrece el beneficio intangible de la salud comunicativa o bienestar comunicativo cuyos efectos son verificables en todas las esferas que determinan la calidad de vida de una persona. Y por otro lado, qu es lo que presupone el comprador respecto al conocimiento y a las habilidades del fonoaudilogo que vende el servicio? El comprador asume que el profesional es experto en su oficio y que puede ayudarle a mejorar sus habilidades de comunicacin. La totalidad conformada por el saber, las habilidades, las actitudes y el razonamiento crtico que posee el profesional para conseguir dicho propsito es lo que constituye la experticia o know how , cuya esencia radica en saber cmo promover y facilitar el aprendizaje de comportamientos de comunicacin por parte de individuos que demuestran diferentes grados de ineficiencia en su comunicacin debido a interferencias de diversa ndole: biolgica, lingsticacomunicativa, social, emocional o cultural, agravadas o no esas interferencias por factores minusvalizantes. Se presupone entonces que el aprendizaje puede ocurrir a pesar de la existencia de condiciones adversas, ms o menos permanentes. El efecto del servicio se aprecia en la solucin o disminucin de una discapacidad de comunicacin y se hace evidente en la posibilidad de comunicacin funcional de la persona, o sea, en su habilidad para actuar de manera eficaz y eficiente en ambientes naturales. Como se dijo, el cambio resulta del aprendizaje, en este caso, de habilidades para el manejo integrado y
Experticia fonoaudiolgica: constituyentes

Para entender la naturaleza del servicio fonoaudiolgico es ante todo necesario precisar de qu est hecho el beneficio que ste ofrece. Segn conceptos de mercadeo, se trata de una ganancia en esencia intangible, lo cual implica que el comprador sale de la transaccin con las manos vacas. En contraste, un producto tangible puede ser manipulado como ocurre con un carro, una lavadora, un reloj o un queso. En la venta y compra de un servicio no hay transferencia de propiedad y en consecuencia, lo que se recibe no se puede revender. Cuando un servicio intangible es ineficiente o defectuoso no se puede devolver o cambiar por otro 14. As, una persona que compra un servicio de ciruga plstica sale de la transaccin con una modificacin en alguna parte de su cuerpo. En este caso se presume que el mdico es experto en hacer cortes de piel, entre otras habilidades. La que contrata los servicios de un tramitador libera tiempo para invertirlo en otros asuntos. Esta transaccin parte del reconocimiento de que la persona que vende el servicio conoce ciertos procedimientos y requisitos administrativos. El pasajero de una aerolnea se transporta a otra localizacin. Al comprar el servicio, no duda de la experiencia sofisticada del piloto.
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funcional de los procesos del lenguaje, el habla y la audicin, en situaciones reales de comunicacin. El aprendizaje mediado por la accin fonoaudiolgica se caracteriza por una serie de condiciones, relacionadas a continuacin. Puede involucrar, pero no en todos los casos, el aprendizaje de habilidades discretas de naturaleza motora, como ampliar el desplazamiento de la mandbula inferior; de ndole psicoperceptual, como diferenciar la duracin de un sonido; de carcter lingstico-comunicativo, como utilizar marcadores de gnero y nmero para precisar el mensaje que se trasmite a otra persona; en el plano conversacional, como mantener un tpico durante varios intercambios comunicativos; o en la esfera socioemocional, como expresar con palabras precisas sentimientos de frustracin por un fracaso en la comunicacin. No obstante el trabajo con destrezas separadas, el aprendizaje comunicativo no se entiende como un proceso inductivo que se origina en unas partes que terminan por integrarse en un todo. En otras palabras, no se asume que el aprendizaje de habilidades aisladas conduce de manera automtica a la comunicacin eficiente. El trabajo con habilidades discretas slo adquiere significado en la medida en que se hacen explcitas sus relaciones con la comunicacin funcional en ambientes naturales. El aprendizaje comunicativo puede ocurrir en situaciones estructuradas o germinar incidentalmente en interacciones naturales finamente tejidas por el fonoaudilogo en diferentes ambientes. Esta ltima opcin no puede malinterpretarse como la charla informal y desprevenida, ya que exige una planeacin cuidadosa y habilidades muy sofisticadas por parte del profesional. En cualquier caso, la generalizacin de lo aprendido emerge en la misma situacin de aprendizaje y no se asume como de
ocurrencia espontnea en tiempos y espacios diferentes a aquellos en los que tiene lugar la interaccin fonoaudiolgica. Se entiende que el proceso de aprendizaje exige la participacin activa de la persona que presenta el desorden de comunicacin. Esto quiere decir que el beneficio de la salud comunicativa, derivado del servicio fonoaudiolgico, no existe como una cura autnoma del usuario del servicio, administrable como una droga o acomodada como un yeso cuando se fractura un hueso. A fin de ofrecer una atencin fonoaudiolgica satisfactoria, el proveedor debe entonces demostrar habilidades que le permitan involucrar al cliente en la dinmica misma del servicio. Por otra parte, el aprendizaje comunicativo puede estar mediado por otras personas significativas en la vida del usuario del servicio fonoaudiolgico. Esta mediacin implica un cambio en el comportamiento interaccional de esas otras personas quienes se pueden convertir en el objetivo de la accin fonoaudiolgica. El aprendizaje comunicativo puede requerir el uso de tecnologa rehabilitatoria sofisticada, dispositivos de comunicacin aumentativa o alternativa y exigir la modificacin de los ambientes en los que vive la persona que presenta la discapacidad de comunicacin. Se entiende hoy que la eficacia de la intervencin fonoaudiolgica depende muchas veces de la disponibilidad de tecnologa de rehabilitacin cuyo propsito es aumentar el grado de autonoma de las personas y sin la cual es muchas veces difcil demostrar cambios funcionales en el desempeo comunicativo. De manera semejante, es frecuente que el grado de beneficio del servicio sea una funcin de la optimizacin de los contextos comunicativos, los cuales incluyen los estilos que utilizan otros individuos para interactuar con la persona que presenta una discapacidad de comunicacin.
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Para terminar, la atencin fonoaudiolgica tradicional se define como un servicio diagnstico y teraputico-educativo, organizado en encuentros peridicos entre un profesional y un usuario, el cual se basa en razonamientos complejos que hacen posible la emisin de dictmenes correctos y la adopcin de conductas acertadas sobre el curso de un tratamiento. En otras palabras, la accin fonoaudiolgica involucra la toma de decisiones sofisticadas sobre el estado de la comunicacin de una persona y las maneras de modificarlo a fin de mejorar la eficiencia con que esa persona se desempea en todas las esferas de su vida. Para que estas decisiones sean las correctas y por tanto no perjudiquen al usuario, el profesional debe acreditar experticia, o sea, una actuacin experta, concepto que ya se introdujo en este captulo. Reflexiones recientes sobre la experticia -an en elaboracin- han identificado algunos de sus constituyentes 15, 16, 17. A partir de estos aportes, aqu se proponen como elementos de la experticia fonoaudiolgica los siguientes: (a) base dinmica de conocimientos; (b) habilidades tcnicas y procedimentales; (c) juicio o razonamiento clnico; (d) actitudes interpersonales y teraputicas; y (e) comportamiento profesional. Es evidente que estas dimensiones de la experticia no pueden manifestarse como eventos independientes. Cuando un profesional acta de manera experta, todos los ingredientes se activan y generan ejecuciones cuya naturaleza es diferente a la superposicin de los cinco elementos. La experticia es, por tanto, un atributo unitario ms que la suma de las partes. Sin embargo, para propsitos de anlisis es pertinente la identificacin por separado de estos componentes. Las conceptualizaciones sobre el dominio experto se han derivado de la teora de la complejidad concebida para
comprender el universo fsico, biolgico y antro-sociolgico desde horizontes diferentes a los de la ciencia clsica 18. De acuerdo con los postulados de esta perspectiva, se puede entender la experticia como una organizacin, definida sta como
la disposicin de relaciones entre componentes o individuos que produce una unidad compleja o sistema, dotado de cualidades desconocidas en el nivel de los componentes o individuos. La organizacin une de forma interrelacional elementos o eventos o individuos diversos que a partir de ah se convierten en los componentes de 19 un todo .
Si se acepta que el dominio experto es una unidad compleja, se desprende que no se podra reducir ni el todo a las partes, ni las partes al todo, ni lo uno a lo mltiple, ni lo mltiple a lo uno 20 y que como totalidad o estado global, se caracteriza por la emergencia de cualidades o propiedades que presentan un carcter de novedad con relacin a las cualidades o propiedades de los componentes considerados aisladamente o dispuestos de forma diferente en otro tipo de sistema 21. Queda claro entonces que la discusin por separado de los constituyentes de la experticia fonoaudiolgica es un dispositivo de anlisis utilizado para facilitar la comprensin de este fenmeno complejo, el cual existe como totalidad en la realidad.
Base dinmica de conocimientos

El primer ingrediente de la experticia fonoaudiolgica es un fondo activo de datos, informacin y conocimientos que permiten, por una parte, la descripcin y la explicacin del comportamiento comunicativo humano y de las formas en que ste se puede alterar y, por otra, la identificacin de principios y estrategias
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conducentes a la modificacin de dicho comportamiento. Los datos, la informacin y los conocimientos son generados, adaptados y publicados por los miembros investigadores de la colectividad fonoaudiolgica, de acuerdo con los estatutos de las comunidades profesionales y cientficas universales. Pero el conocimiento fonoaudiolgico no debe ser visualizado como un bloque esttico. En realidad, este conocimiento, como el de cualquier otra rea, se define mejor en trminos de una confrontacin, un dilogo permanente entre construcciones o hiptesis tericas y los datos o evidencia emprica que generan los procesos de investigacin. El dilogo entre estos dos niveles es un mandamiento de la ciencia interesada en la comprensin de realidades fsicas, biolgicas y sociales. Dicho de otra manera, el conocimiento fonoaudiolgico no est constituido exclusivamente por especulaciones o hiptesis de naturaleza abstracta. Cualquier visualizacin terica, o sea, cualquier explicacin sobre los fenmenos comunicativos humanos debe someterse a las pruebas de la realidad, a travs de procesos de investigacin. En otras palabras, cuando hablamos de conocimiento, nos referimos a una dinmica entre suposiciones tericas y su investigacin en el plano de la realidad tangible. A continuacin se amplan las definiciones de estas dos nociones fundamentales. Una teora se define como un conjunto de supuestos, conceptos y definiciones relacionados, que exponen una visin sistemtica de los fenmenos al especificar conexiones entre variables, con el propsito de explicar, predecir o comprender los fenmenos de la realidad 22 . Por ejemplo, a la fonoaudiologa le corresponde proponer hiptesis, o sea suposiciones muy serias, que respondan, al menos parcialmente, preguntas como las siguientes: existen regularidades en las formas como los nios con
deficiencias especficas del lenguaje confunden u omiten los morfemas gramaticales ?; cul es la naturaleza del comportamiento neurofisiolgico del habla tartamudeada?; cmo se explican los microactos fsicos y fisiolgicos involucrados en los cambios de frecuencia de vibracin de las cuerdas vocales, o sea, en los cambios del tono de la voz?; o de qu manera influyen en la calidad y en la velocidad del desarrollo del lenguaje, si es que influyen, las maneras como los padres les hablan a sus hijos entre los cero y los cinco aos? Y as, muchsimos otros interrogantes. Los procesos requeridos para responder estas preguntas son empresas complejas de largo plazo. Estos interrogantes no se pueden contestar en un solo movimiento. Se necesita el engranaje entre las imaginaciones sensatas de los investigadores y un alto nmero de micro-verificaciones en la realidad. Las suposiciones de los investigadores, expresadas en relaciones y lenguajes abstractos, constituyen las teoras. Por otra parte, investigacin es el proceso de bsqueda de respuestas especficas a preguntas especficas, de una manera organizada, objetiva y confiable 23. Cada experiencia particular de investigacin constituye un fogueo de algn aspecto de una teora. Este fogueo es lo que se llama contrastacin emprica o, como se denomin arriba, microverificaciones de la realidad tangible. Se requiere un gran volumen de tales contrastaciones para otorgarle la visa a una hiptesis o teora, es decir, para que se pueda afirmar que no se trata de meras fantasas del terico. Cada investigacin individual corresponde a una de las fichas de un rompecabezas terico y entra a enriquecer el volumen de informacin que se ha ido acumulando para responder preguntas sobre diferentes aspectos de la comunicacin humana y sus desrdenes. Este cuerpo de conocimientos, en constante ebullicin, es el que
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fundamenta los procedimientos profesionales de la fonoaudiologa; es el que permite calificar de cientficamente basadas a las acciones de una fonoaudiloga. El conocimiento de cualquier realidad es, por definicin, complejo y por tanto, difcil de aprehender y comprender. Estas condiciones aplican, como es obvio, al conocimiento fonoaudiolgico sobre la comunicacin y sus desrdenes y le imprimen el carcter de interdisciplinar a este saber. Es obvio que para describir y explicar estos fenmenos humanos son indispensables conceptos de otras disciplinas como la fsica, la fisiologa, la lingstica, la filosofa y la psicologa, entre otras. Pero aceptar la pluralidad del conocimiento fonoaudiolgico no equivale a negarle una identidad y un grado suficiente de autonoma. En su empeo por comprender y explicar la complejidad de la comunicacin humana alterada, los cientficos de la fonoaudiologa recontextualizan diversos saberes disciplinarios y los integran a sus propios modelos interpretativos con el propsito de generar conocimiento original sobre la comunicacin normal y alterada, de forma que permita derivar, en el menor tiempo posible, aplicaciones descriptivas, diagnsticas, teraputicas y tecnolgicas que contribuyan, en ltimo trmino, a mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidades comunicativas. Sin duda, la fonoaudiologa ha cumplido con esta responsabilidad tica como ciencia aplicada del comportamiento humano. En el captulo anterior sobre el alcance de la prctica, se delimit el terreno del conocimiento fonoaudiolgico y se discriminaron en detalle las subreas que lo conforman. La comunidad cientfica responsable por este campo ha generado informacin indita en todos estos subdominios la cual, a pesar de nutrirse de la evidencia generada por otras disciplinas, ha construido sus
propios dispositivos de descripcin, comprensin e interpretacin y, por tanto, sus productos no podran ser catalogados como conocimiento mdico, lingstico, psicolgico, educativo o de cualquier otro campo relacionado. Por su parte, estos otros campos no han producido el mismo tipo de conocimiento, desde las mismas perspectivas o con los mismos intereses de la fonoaudiologa, pero s pueden haberse beneficiado, en una dinmica de doble va, del conocimiento fonoaudiolgico. Segn el aspecto de la comunicacin que interese, el conocimiento fonoaudiolgico puede distinguirse tanto por rasgos universales como locales. Los correlatos fsicos y biolgicos que subyacen a los comportamientos comunicativos que le permiten a las personas comprender lo que oyen y lo que leen y expresarse verbalmente, por escrito o con lengua de seas, pueden considerarse como universales de la especie. Para mencionar slo algunos ejemplos, en todos los miembros de la especie humana se repiten los mismos eventos fsicos y fisiolgicos responsables por la vibracin de las cuerdas vocales; la mecnica de la trasmisin del sonido en el odo medio; la localizacin dinmica de las funciones lingsticas en el cerebro; ciertos patrones del desarrollo del lenguaje; la naturaleza de las disfluencias que caracterizan la tartamudez; o las formas en que se puede desordenar el sistema gramatical despus de una lesin cerebral. Pero otras dimensiones de la comunicacin humana son sensibles a la diversidad cultural, social o lingstica empezando por los conceptos que codifican las diferentes lenguas, lo mismo que sus sistemas fonolgicos y morfolgicos; los dialectos; las caractersticas paralingsticas como el contacto visual, la expresin facial, los gestos y el uso del silencio; las reglas
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conversacionales; las formas de cortesa; y los estilos de interaccin que utilizan los adultos con los menores, para mencionar slo algunas de las dimensiones comunicativas que pueden variar. No obstante las diferencias, el conocimiento de la particularidad termina formando parte de un acervo global. Dicho de otra manera, la existencia de realidades locales y la variabilidad del fenmeno comunicativo humano son rasgos universales. La existencia del conocimiento fonoaudiolgico cientficamente derivado es verificable en las expresiones que caracterizan la vida de las comunidades acadmicas y profesionales. En primer trmino, el campo de la fonoaudiologa cuenta con un producto editorial voluminoso, acopiado en su mayora durante el presente siglo. El conocimiento fonoaudiolgico se encuentra en textos de diferente naturaleza y niveles de complejidad escritos por fonoaudilogos y en un nmero importante de publicaciones peridicas, tambin editadas y publicadas por estos profesionales. Esta ltima es la literatura que da cuenta del flujo constante de datos e informacin que arrojan las investigaciones adelantadas por fonoaudilogos de todo el mundo. El conocimiento fonoaudiolgico tambin se organiza en estados del arte sobre un tema especfico, tutoriales, dilogos cientficos, consolidaciones sobre la evidencia disponible respecto a la eficacia de las intervenciones fonoaudiolgicas o notas de investigacin. Adems de la alternativa editorial, otros escenarios en los que se hace pblico el conocimiento fonoaudiolgico son los eventos cientficos nacionales e internacionales, la vinculacin a redes de expertos y las telecomunicaciones. Habra que anotar aqu que la produccin cientfica en el campo de la fonoaudiologa no es an una realidad en
Colombia. El contexto internacional de la ciencia en general muestra que el 94% del nmero total de cientficos pertenece al primer mundo, o sea, a los pases industrializados. Slo el 1% de los cientficos del mundo son latinoamericanos y de stos slo el 1% son colombianos, equivalente al 0.01%. En la actualidad, los cientficos colombianos slo publican el 1% de los artculos producidos en Amrica Latina, mientras que los de Brasil, Mxico y el Cono Sur generan el 87% 24. Sin temor a equivocacin, se puede anticipar que en el 1% de la contribucin colombiana no est representada la fonoaudiologa. Es conocido tambin que los pases desarrollados, con el 23% de la poblacin mundial lideran los sistemas de mercado, controlan la generacin, transferencia y comercializacin de la tecnologa y fomentan la innovacin cientfica 25, una realidad vigente para las comunidades fonoaudiolgicas. En cuanto a la produccin de informacin en el mbito nacional, la Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje (ACFTL), fundada en 1969, ha editado 17 nmeros de su publicacin oficial, la REVISTA MENSAJE, o sea, un promedio de 1.5 nmeros por ao. Esta produccin ha incluido unos pocos informes de investigacin descriptiva y revisiones de temas relacionados con los desrdenes comunicativos. Adems, la Asociacin ha impreso un centenar de boletines y distribuye regularmente circulares de carcter administrativo. A lo largo de su existencia, ha patrocinado diversos congresos y eventos de educacin continuada de carcter ms tcnico-cientfico que pertinente a los asuntos profesionales de la fonoaudiologa. De la mayora de estas actividades no quedaron memorias. Por otra parte, algunas instituciones educativas publican boletines, por ejemplo, ECO de la Universidad Metropolitana de Barranquilla y
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DIAPASON de la Escuela Colombiana de Rehabilitacin. De manera semejante, organismos oficiales como el Instituto Nacional para Sordos (INSOR), al que han estado estrechamente vinculados los fonoaudilogos colombianos, publica NOTINSOR y ediciones especiales como la que distribuy con ocasin de los 20 aos (1972-1992) de su funcionamiento. Universidades de Santa Fe de Bogot, Cali, Manizales y Medelln han apoyado encuentros nacionales de estudiantes de fonoaudiologa, de algunos de los cuales han quedado memorias. En rigor, estas actividades editoriales y gremiales no han logrado gestar una produccin cientfica verificable y sostenida al interior de la comunidad fonoaudiolgica nacional. En cuanto a la investigacin, actividad natural de las universidades, el grueso de la produccin est constituido por trabajos de grado de los estudiantes de fonoaudiologa, los cuales se encuentran en las bibliotecas de las respectivas universidades. Algunos de esos trabajos se han publicado en forma de artculo investigativo 26, 27, 28, 29, 30, 31 y otros en forma de resmenes analticos 32, 33. En 1989 se public un informe de investigacin titulado Desarrollo histrico de las investigaciones de pregrado en fonoaudiologa/terapia del lenguaje 34. De los resultados, llaman la atencin: la predominancia de las investigaciones descriptivas, la consulta de libros como principal fuente de informacin para las investigaciones y la existencia de investigaciones relativas al ejercicio profesional. En dos versiones de un simposio sobre el estado de la investigacin en las profesiones de rehabilitacin, patrocinado por la Escuela Colombiana de Rehabilitacin en los dos ltimos aos, se ha concluido que el nivel de desarrollo de la investigacin fonoaudiolgica en el pas es en extremo bajo. Se dijo que la base dinmica de
conocimientos es el primer constituyente de la experticia fonoaudiolgica. En este mbito, cmo se distingue al fonoaudilogo experto? Se lo identifica porque conoce su terreno, pero no como un patrimonio pasivo. Ms bien comprende cmo se origina, cmo circula y cmo se utiliza el conocimiento terico y aplicado relacionado con los desrdenes de la comunicacin. Valora la limitacin explicativa de una nica teora para dar cuenta de fenmenos complejos y en consecuencia, reconoce la necesidad de recurrir a una pluralidad de teoras. Tambin identifica incompatibilidades y contradicciones entre distintas posiciones tericas. Aprecia la magnitud de los tiempos involucrados en la produccin del conocimiento. Lee de manera habitual la literatura conceptual y peridica del campo de la fonoaudiologa. Entiende y puede exponer los principios tericos y la evidencia investigativa que fundamentan los procedimientos profesionales que utiliza 35. La experticia del fonoaudilogo en el terreno de la informacin y del conocimiento tambin se aprecia en su capacidad para expresar con precisin relaciones de naturaleza abstracta, o sea, para moverse en el nivel terico. Utiliza el lenguaje propio de la cultura cientfica y profesional, el cual es diferente del lenguaje comn. Su manera de hablar y de escribir para referirse al conocimiento y a la prctica de la fonoaudiologa revela razonamientos lgicos inductivos o deductivos. Y no recurre al uso de falacias como las generalizaciones apresuradas o la apelacin a la autoridad para validar su posicin. En suma, en este segmento se habl del fondo de conocimientos fonoaudiolgicos como uno de los constituyentes de la actuacin experta. Si bien se reconoci que en razn a su complejidad, diversos afluentes disciplinarios pueden alimentar
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el saber fonoaudiolgico, se argument que este conocimiento se ha legitimado en s mismo como un producto original generado por fonoaudilogos, en adhesin a la lgica de la ciencia. Pero tambin se indic que el aporte de la fonoaudiologa puede nutrir la empresa cientfica de otros campos, como parte de la dinmica natural de interdependencia entre todos los conocimientos. De manera semejante, se seal la naturaleza universal pero a la vez local de los rasgos definitorios de la comunicacin humana y sus desrdenes. La legitimidad del conocimiento fonoaudiolgico se fundament en su carcter pblico y global, condiciones que hasta ahora no han caracterizado las contribuciones de los fonoaudilogos colombianos. Tambin se ofrecieron comentarios sobre la manera como se comporta el fonoaudilogo experto frente al conocimiento.
integrado con el conocimiento prctico, tambin denominado procedimental, se cae en un practicismo no consciente e incapaz de comprender y adaptarse, o en un teoricismo intil y superpuesto a prcticas totalmente ajenas 36. En tanto conjunto de habilidades, la dimensin tcnico-procedimental se aprecia en el momento en que una fonoaudiloga se involucra en interacciones concretas con otras personas. Un profesional experto demuestra habilidades tcnicas y procedimentales cuando sabe cmo conducir un proceso de evaluacindiagnstico de un desorden comunicativo y cuando sabe cmo adelantar un proceso de intervencin teraputica dirigido a modificar el comportamiento comunicativo de un individuo. La funcin profesional de evaluar y diagnosticar, la cual incluye, para propsitos de esta discusin, la realizacin de tamizajes, involucra una serie de eventos, entre los cuales los siguientes son decisivos: la seleccin y acopio de informacin sobre la persona que solicita el servicio fonoaudiolgico; el conocimiento por primera vez de personas preocupadas por su comunicacin o por la de alguno de sus familiares; la realizacin de entrevistas enfocadas a precisar el motivo de consulta de las personas y a obtener toda la informacin pertinente sobre las circunstancias pasadas y presentes que impactan la capacidad de comunicacin de la persona consultante; la observacin refinada de las variables que intervienen en la comunicacin de una persona; la obtencin de muestras representativas de habla y lenguaje; la utilizacin de protocolos de evaluacin psicomtrica; la utilizacin confiable de procedimientos descriptivos y perceptuales, lo mismo que de tecnologa computarizada o de otra naturaleza para el registro y la medicin cuantitativa de las dimensiones comunicativas y de la deglucin; el
Habilidades tcnicas y procedimentales

Se dijo que los constituyentes de la experticia se pueden aislar para propsitos de anlisis pero que en la realidad se activan de manera simultnea e integrada durante la prestacin directa del servicio fonoaudiolgico. Por tanto, las habilidades tcnicas y procedimentales, segundo componente de la actuacin experta, no pueden definirse como ejecuciones desmembradas del conocimiento cientfico sobre la naturaleza de la comunicacin humana y sus desrdenes y sobre los modelos que permiten describir, explicar y modificar esos desrdenes. En otras palabras, la demostracin de estas habilidades exige una comprensin profunda de la dialctica entre lo terico, lo investigativo y lo prctico. Dicho de otra manera, si el conocimiento terico, llamado declarativo por la psicologa cognoscitiva, no est
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reconocimiento de patrones que identifican categoras diagnsticas de los desrdenes de comunicacin; la obtencin de respuestas en el nivel mximo de ejecucin de la persona evaluada (evaluacin dinmica o terapia de ensayo); la emisin de pronsticos sobre el potencial de cambio; la toma de decisiones sobre la elegibilidad de la persona consultante para rehabilitacin fonoaudiolgica; la toma de decisiones sobre objetivos teraputicos y la remisin a otros profesionales; el suministro de conclusiones diagnsticas al usuario y su familia; y la composicin de informes diagnsticos escritos en diferentes versiones segn el destinatario. La funcin teraputica fonoaudiolgica se cumple en secuencias de intercambios comunicativos finamente sintonizados e involucra acciones como las siguientes: expresar de manera explcita la relacin entre los objetivos teraputicos y la meta de comunicacin funcional; crear y manipular contextos que faciliten la comunicacin y la generalizacin de los comportamientos aprendidos; presentar instrucciones claras y concisas; ejemplificar comportamientos deseados; mantenerse en sintona con las respuestas del usuario; evaluar las caractersticas de las respuestas a fin de tomar microdecisiones conducentes a mejorar las respuestas (retroalimentacin), o sea, demostrar habilidad en la aplicacin selectiva de informacin a las decisiones clnicas; capitalizar con acierto las iniciativas comunicativas del usuario; utilizar tecnologa computarizada o de otra ndole para el registro, la retroalimentacin y el monitoreo de las respuestas; manejar de manera consciente y minuciosa el ritmo de trabajo y del microtiempo en la interaccin teraputica; demostrar sensibilidad para tomar decisiones respecto a la organizacin y al grado de estructura de la interaccin teraputica; recomendar y utilizar sistemas de
comunicacin aumentativa y alternativa; y evaluar empricamente los resultados de la intervencin teraputica para demostrar su eficacia o tomar decisiones sobre la continuacin o terminacin del tratamiento. Las habilidades tcnicas y procedimentales que forman parte de la experticia fonoaudiolgica se entienden pues como un conjunto de destrezas que utiliza el profesional durante las interacciones directas con personas que presentan discapacidades de comunicacin. El uso de las destrezas se va combinando de una manera magistral, minuto a minuto, durante cada sesin de trabajo, con la intencin de facilitar el aprendizaje comunicativo del usuario del servicio fonoaudiolgico. Estas habilidades, como es lgico, se aprecian en lo que dice el profesional y en la manera cmo lo dice. Tambin se pueden verificar en la sincronizacin de sus acciones respecto a las producciones del usuario y en la forma como utiliza diversos recursos de apoyo para facilitar las participaciones comunicativas de la persona a quien atiende.
Juicio clnico
El juicio clnico, tercer constituyente de la experticia, se refiere a la destreza que debe exhibir el profesional de la fonoaudiologa para tomar decisiones correctas. La legitimidad de esta entidad -el juicio clnico- se basa en el reconocimiento de que, ante todo, los profesionales son personas por naturaleza multidimensionales, quienes utilizan un sistema complejo de conocimientos y habilidades especficas para tomar decisiones que tienen el potencial de afectar significativamente las vidas de los usuarios a quienes les prestan un servicio. La realidad del juicio clnico tambin se
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fundamenta en el hecho de que durante los procesos de evaluacin, diagnstico y tratamiento de un desorden comunicativo se pueden presentar muy pocas circunstancias, si es que ocurren, rutinarias y predecibles. La mayora de las situaciones plantean, en cambio, cursos de accin alternativos que deben ser identificados, jerarquizados y evaluados. Una sola decisin incorrecta puede bloquear otras decisiones que podran ser las correctas o las ms ticas y profesionalmente responsables. En cualquier caso, si para empezar no se identifican las opciones posibles, el desempeo no puede calificarse como experto 37. Por ejemplo, cuando una persona consulta porque no puede producir de manera correcta un sonido como la ese o la erre, un fonoaudilogo no experto, negligente o desinformado puede pensar que se trata de una dificultad simple que slo requiere el trabajo tradicional de ensear la produccin correcta del sonido segn su punto y modo de articulacin. Si sta es la decisin del profesional, ni siquiera considerar la evaluacin de otros sonidos con el propsito de optar por una de dos posibilidades diagnsticas: la alteracin simple en la produccin de un sonido o el desorden que compromete el uso de las reglas fonolgicas que gobiernan la produccin de una familia de sonidos. Si se trata de la segunda opcin pero la fonoaudiloga toma el camino del menor esfuerzo trabajando como si se tratara de una desviacin simple de articulacin, no se obtendrn cambios, se desperdiciar tiempo, se perder dinero y el usuario no terminar satisfecho. En este caso, el profesional habr causado dao a una persona y en el proceso, la profesin de fonoaudiologa perder credibilidad ante la sociedad, representada sta por el cliente y su familia y ante otros profesionales si se trata de una remisin, por ejemplo, de un educador o una psicloga.
Factores de muy diversa naturaleza se activan durante los procesos de toma de decisiones profesionales. Ms que factores, en realidad se trata de una mezcla complicada de variables objetivas, situacionales, cognoscitivas, intuitivas, actitudinales y ticas que interactan de forma dinmica mientras se van tomando las decisiones profesionales. En tanto proceso cognoscitivo complejo, el ejercicio del juicio clnico involucra procesos de razonamiento inductivo y deductivo; habilidades de pensamiento crtico; formacin de hiptesis; emisin de juicios morales y valoraciones ticas; y el uso de la intuicin informada. Requiere, sin excepcin, una actitud cientfica de curiosidad y duda. En cualquier caso, los escenarios en los que se toman decisiones son siempre complejos, dinmicos y con algn grado de incertidumbre 38. As lo expresaron dos fonoaudilogos que describieron las reglas que utilizan las fonoaudilogas cuando toman decisiones sobre el diagnstico de deficiencias especficas del lenguaje en nios:
El proceso de decisin clnica se asemeja a una tarea psicofsica de aquellas que involucran decisiones binarias (tales como normal/ alterado [o diagnstico 1 / diagnstico 2]) basadas en datos objetivos y subjetivos. En algn punto, hay una regin de incertidumbre que representa el umbral o lmite entre las 39 dos categoras clnicas .
En otro nivel, las decisiones profesionales siempre plantean dilemas relacionados con (a) la obligacin de proteger la seguridad, la salud y el bienestar de los usuarios; (b) el deber de preservar la integridad de la profesin de la cual se es miembro; y (c) la obligacin de respetar las disposiciones administrativas y polticas establecidas para la prestacin de los servicios. Cuando estos dilemas no forman parte del proceso de pensamiento de una
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fonoaudiloga, sin lugar a dudas se trata de una profesional que no demuestra desempeo experto. La situacin se agrava si esa persona no identifica ningn conflicto y est convencida de que su actuacin es tica 40. La toma de las decisiones involucradas en el servicio fonoaudiolgico se basa en el uso de informacin. De esta proposicin se concluye que el ejercicio del juicio clnico no es otra cosa que el manejo inteligente y acertado de todos los datos disponibles y provenientes de todas las fuentes, incluyendo las experiencias pasadas del profesional, a fin de derivar diagnsticos precisos, ofrecer recomendaciones acertadas para la intervencin y atinar en las microdecisiones en lnea que se toman durante las sesiones reales de tratamiento y en las macrodecisiones que pueden incidir en la vida futura del usuario de los servicios fonoaudiolgicos 41 . Cuando un fonoaudilogo opta por esperar durante cuatro segundos la respuesta de una persona afsica, sin intervenir, est tomando una microdecisin basada en informacin cientfica, en datos derivados del monitoreo de las respuestas de ese usuario y tal vez derivada de su propia intuicin. De manera semejante, cuando decide no remitir a tratamiento fisioteraputico a una persona con un desorden de voz por debilidad de las cuerdas vocales est tomando una macrodecisin basada en la informacin del diagnstico fonoaudiolgico, en su conocimiento sobre la eficacia de la estimulacin elctrica en casos de hipotona vocal y en sus experiencias pasadas con este tipo de manejo complementario. Una dimensin esencial del juicio clnico tiene que ver con el reconocimiento de que el juicio humano tiene limitaciones y est sujeto a error. Esta realidad ha conducido a esfuerzos importantes de investigacin sobre la precisin y la
confiabilidad de las decisiones que toman los profesionales de diversos campos. El inters por someter a examen las acciones de los prestadores de servicios constituye un propsito vital por cuanto reconoce que las decisiones equivocadas, casi sin excepcin, tienen el potencial de causar dao a los usuarios de los servicios. En el caso de la fonoaudiologa, las decisiones equivocadas pueden producir efectos devastadores en la vida de las personas y negarles la posibilidad de actualizar su potencial humano. Una de las caractersticas de un profesional experto es su reconocimiento, tanto de la posibilidad de error como de los factores y las estrategias que contribuyen a disminuir al mximo esta eventualidad. Los investigadores del juicio humano en general han pretendido identificar las fuentes de error 42. Entre las causas de las equivocaciones se han mencionado las limitaciones cognoscitivas, o sea, las dificultades que pueden tener las personas para pensar de manera correcta y eficiente. Dentro de estas limitaciones se cuentan: (a) las capacidades restringidas de la atencin y de la memoria productiva, las fallas en reconocer comportamientos importantes o la incapacidad para integrar la informacin disponible; (b) la tendencia a simplificar un conjunto complejo de informacin a fin de transformarlo en algo manejable; (c) la inclinacin a concluir con generalizaciones apresuradas; y (d) los prejuicios de cualquier origen, incluyendo los estereotipos y aquellos que tienen que ver con la tica y los sistemas de valores. En lo que sigue se ofrecen ejemplos ms precisos de errores que han sido empricamente demostrados en la prctica fonoaudiolgica 43. El juicio de un fonoaudilogo en relacin con el diagnstico de un usuario puede basarse slo en los casos que constituyen la
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experiencia personal del profesional sin tener en cuenta informacin estadstica real respecto a la prevalencia y a la incidencia de un desorden de comunicacin. El fonoaudilogo puede caer en el sndrome del artculo reciente, el cual inclina al profesional a ver en todos los usuarios las caractersticas de un sndrome nuevo, descritas en un artculo que ley el da anterior o en una conferencia del ltimo congreso. Tambin puede caer en el prejuicio del valor inicial consistente en conclusiones estereotipadas derivadas de informacin fragmentada obtenida durante los minutos iniciales de una evaluacin. El fonoaudilogo tambin puede establecer correlaciones fantasiosas entre variables secundarias, como la apariencia fsica, el gnero o el nivel socioeconmico y comportamientos o habilidades primarios como la habilidad lingstica o la inteligencia. Los autores tambin han identificado el efecto del halo el cual hace que impresiones fuertes sobre un aspecto de un usuario, coloreen de forma positiva o negativa el juicio total respecto a la condicin de la persona. Una ilustracin de este ltimo caso se encontrara cuando el consultante que impresiona porque habla demasiado desde el primer momento, lleva al fonoaudilogo a pensar que entiende todo y que por tanto no necesita tratamiento profesional. Y en el ms grave de los casos, el error tambin puede originarse en la incompetencia, ignorancia o negligencia del profesional, con impactos siempre devastadores 44. La falla en identificar una prdida auditiva sensorio-neural puede ocasionar la prdida irrecuperable de perodos crticos en el desarrollo de la comunicacin. Los sntomas comportamentales de la prdida pueden ser interpretados por otros profesionales de la salud como retardos cognoscitivos, enfermedad mental o desrdenes del comportamiento. El diagnstico impreciso de los desrdenes de
comunicacin genera un impacto socioemocional negativo, gastos injustificados para el usuario, costos para el sistema de salud, desventajas educativas y de aprendizaje y prdida de productividad en el trabajo y en la comunidad. La no remisin oportuna, por ejemplo al mdico, en el caso de desrdenes progresivos o peligrosos puede limitar el efecto de una intervencin por parte del profesional competente, como ocurre con los tumores acsticos o larngeos o las enfermedades neurognicas progresivas. Uno de los modelos de la experticia fonoaudiolgica, an en construccin, incorpor un componente denominado filosofa clnica, entendida como la comprensin totalizante, personalizada y madura de la accin fonoaudiolgica 45. Aqu se incluye como parte del juicio clnico por cuanto se trata de una entidad relacionada con la toma de decisiones profesionales. Puede describirse como una fuerza que inclina la balanza hacia uno u otro curso de accin. Se asume que en esta dimensin se consolidan las preferencias tanto sustentadas como intuitivas del profesional en lo relativo a diversas facetas de su desempeo. Las inclinaciones personales pueden relacionarse con las diversas posiciones tericas que explican la comunicacin humana, por ejemplo, la comportamental, la cognoscitiva, o la funcional; con los criterios que legitiman las acciones profesionales, algunas de las cuales pueden carecer de apoyo cientfico slido, pero no obstante parecen producir buenos resultados; con el grado de estructuracin de las interacciones teraputicas; con el grado de participacin del usuario en las decisiones sobre las metas de la atencin fonoaudiolgica; o con el grado y la forma que debe asumir la colaboracin de la familia y de los pares de la persona con un desorden comunicativo.
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Para terminar es pertinente advertir que la adopcin de una filosofa clnica es una prerrogativa del profesional experto, es decir, de la persona que puede demostrar la eficacia de sus acciones profesionales, incluyendo la satisfaccin de los usuarios, uno de los indicadores de la calidad de los servicios, tema del siguiente captulo. La filosofa personal en el trabajo fonoaudiolgico es equivalente al reconocimiento que se le hace a un escritor experto de poseer un estilo propio, atributo que no se puede verificar en los productos del escritor novato, promedio o mediocre, en razn a que no poseen las credenciales para reclamar un sello personal. Otra analoga se encuentra en la ejecucin del jazz, arte en el que slo aquel que ha alcanzado maestra puede atreverse a improvisar. En este segmento se describi el juicio o razonamiento clnico entendido como una destreza superior de pensamiento que le permite al fonoaudilogo experto tomar decisiones correctas tanto en las conclusiones diagnsticas como durante el proceso de intervencin teraputica. El acierto en la emisin de juicios se basa en el uso inteligente de toda la informacin disponible sobre la situacin de una persona que presenta una discapacidad comunicativa y de aquella con que cuenta el profesional, producto de su formacin y experiencia reflexiva. Tambin se reconoci como inherente al ejercicio del juicio clnico la posibilidad de errar. El grado de conciencia que tenga el profesional sobre su vulnerabilidad, tambin forma parte de su experticia.
La justificacin para incorporar este componente radica en que la fonoaudiologa pertenece al grupo de profesiones que prestan servicios humanos, o sea, aquellas que fundamentan su existencia y su valor en el cuidado de otros. Aunque se podra argumentar, no sin oposicin claro est, que la motivacin ulterior de todas las ocupaciones humanas se orienta a buscar el beneficio de hombres y mujeres, lo que aqu se quiere iluminar es la esencia de la relacin primaria que define la actuacin del profesional de la fonoaudiologa. La naturaleza de esta relacin radica en que el efecto de las acciones de los profesionales recae directamente sobre personas y no sobre datos, informacin o cosas 46, lo cual no es equivalente a decir que estas ltimas entidades no estn involucradas en el quehacer de una fonoaudiloga. En contraste, para mencionar slo un ejemplo, los ingenieros impactan entornos, actan sobre espacios, materiales y construcciones fsicas, pero no apuntan, en primera instancia, a modificar el cuerpo, la mente o los comportamientos de las personas. Los fonoaudilogos, al igual que todos los profesionales de rehabilitacin, no slo se identifican por trabajar con personas, sino que hallan su razn de ser en la relacin con personas discapacitadas quienes se encuentran en estado de vulnerabilidad en razn a que han enfrentado situaciones de adversidad que han disminuido sus posibilidades de funcionar de manera eficiente y satisfactoria en muchas actividades de su vida. Segn se comenta en otros lugares del libro, los individuos vulnerables de una sociedad han generado un rango muy amplio de respuestas por parte de los gobiernos y de actitudes por parte de la gente del comn. Y aunque los movimientos contemporneos liderados por las mismas personas con discapacidades rechazan el que se las identifique como
Habilidades y actitudes interpersonales y teraputicas

El cuarto constituyente de la experticia fonoaudiolgica abarca habilidades y actitudes especiales que facilitan las relaciones interpersonales y teraputicas.
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vulnerables e indefensas 47, la historia y los hechos muestran que las discapacidades s son condiciones que han definido el estatus de estas personas en todas las sociedades, durante todos los tiempos. Y es precisamente ese estatus de vulnerabilidad del otro el que se presume inclina, de forma consciente u oculta, la opcin ocupacional de los profesionales de rehabilitacin. La naturaleza de las actitudes y habilidades interpersonales y teraputicas que caracterizan a los profesionales que se interesan por el cuidado de los otros se relaciona sin duda con la funcin nutricia propia de la especie, cuya gnesis se manifiesta en la procreacin y en la disposicin a mantener y proteger a la familia. Tambin se ha documentado la disposicin a velar por el grupo al cual se pertenece y por otros miembros de la sociedad. En general, la antropologa comparada ha mostrado que la inclinacin a cuidar a otros es un rasgo universal tanto masculino como femenino 48 . No obstante su universalidad, parecera que las expresiones de la funcin nutricia se han especializado y jerarquizado en categoras masculinas o femeninas y en ocupaciones de mayor o menos estatus. Es as como el inters por cuidar a otros se ha asociado, por ejemplo, con el instinto maternal y con la inclinacin a proteger a los nios y a las nias. O tambin ha sido visto como una actividad de beneficencia, poco respetable, ejecutada por mujeres con sentimientos compasivos como son las religiosas que atienden enfermos y ancianos. Pero la funcin nutricia tambin ha constituido el ncleo de profesiones de gran reconocimiento social, ejercidas durante mucho tiempo por hombres, como es el caso de la medicina, la psiquiatra, el sacerdocio o la docencia universitaria. En el caso de estos oficios por tradicin masculinos, la disposicin a nutrir, a
cuidar, a ayudar y a proteger ha adquirido el carcter de competencia cientfica o divina. La posicin que aqu se plantea es que la experticia de todas las profesiones de ayuda a otros, dentro de las cuales se cuenta la fonoaudiologa, incorpora actitudes y habilidades interpersonales y teraputicas, cuya gnesis y naturaleza son las mismas. Se propone tambin que este constituyente del desempeo experto debe entenderse como un enfoque tico y no como sensiblera femenina o inteligencia masculina. Enfocando el asunto desde la filosofa moral, la siguiente es la perspectiva desde la cual se deben apreciar las habilidades y actitudes especiales que contribuyen a la actuacin experta de los fonoaudilogos:
Vivir ticamente es pensar en cosas que estn ms all de nuestros propios intereses. Cuando pienso ticamente, devengo un nico ser, con necesidades y deseos propios, sin duda, pero que vive entre otros seres que tambin tienen necesidades y 49 deseos .
A partir de esta posicin, el reconocimiento de la tendencia a proyectarse hacia otros, se ha avanzado en la delineacin de un perfil caracterstico del fonoaudilogo experto 50 . Este profesional se identifica por su disposicin afectiva de inters, atencin y cuidado hacia otro ser humano. Es entusiasta y desarrolla empata con los usuarios desde el primer encuentro. Es sensitivo a las necesidades de las personas, clido, sincero, flexible, creativo y de buen humor. Sus acciones no se interpretan como amenazantes. Demuestra confianza en s mismo y se comunica de manera asertiva y honesta. En suma, las habilidades interpersonales del fonoaudilogo -las cuales son susceptibles de maduracin- identifican a un individuo que ha integrado sus roles personal y profesional en una manera de
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actuar consistente, dispuesta a apoyar a los congneres que enfrentan adversidad. Esas actitudes y habilidades especiales que caracterizan las relaciones de naturaleza teraputica, como las fonoaudiolgicas, no se pueden considerar como atributos constantes o dones del profesional. Santificar a priori a todas las personas que optan por las profesiones de servicio a otros seres humanos indica ingenuidad y desconocimiento de la naturaleza humana y de la psicologa de las profesiones. Si bien es cierto que la motivacin original para trabajar en la rehabilitacin de personas discapacitadas puede ser genuina y basarse en aptitudes naturales para el cuidado de otros, las habilidades y actitudes especiales de las que aqu se habla deben ser objeto de estudio y aprendizaje por parte de cualquier profesional que aspire a la experticia. Es tambin pertinente reconocer que el ejercicio de las llamadas profesiones de ayuda le concede a sus miembros un poder sutil o explcito sobre los usuarios de los servicios, basado en la relacin inequitativa entre las dos partes. Esta realidad ha motivado la expedicin de cdigos de tica cuyo propsito es proteger los intereses de los usuarios. Tambin ha sido objeto de anlisis en diversos campos como el de la psicoterapia 51 y de forma modesta ha insinuado comentarios en la literatura fonoaudiolgica colombiana 52, 53. El asunto del abuso del poder profesional tambin ha sido tratado en la arena de los derechos humanos. Las violaciones de los derechos fundamentales de las personas discapacitadas por parte de los profesionales que los atienden han sido denunciadas y documentadas en muchas naciones. Constituye un ejemplo la siguiente advertencia del Defensor del Pueblo colombiano sobre los establecimientos para personas con
discapacidades:
Es importante subrayar la necesidad de un riguroso control por parte del Estado sobre las instituciones pblicas y privadas que prestan servicios a esta poblacin, con el fin de evitar violaciones contra los derechos humanos. Es de conocimiento general la falta de control del ICBF [Instituto Colombiano de bienestar Familiar] sobre las instituciones particulares contratadas para atender esta problemtica, habiendo incluso llegado a presentarse casos de muerte de 54 menores bajo su proteccin.
El ejercicio del poder equivocado con las personas vulnerables puede adoptar, sin embargo, formas mucho ms tenues, pero no por ello menos censurables. El hecho mismo de no trabajar con tenacidad hacia el logro de la experticia revela una actitud de menosprecio hacia los usuarios de un profesional de los servicios humanos. De alguna manera el profesional presupone su posicin de ventaja sobre otra persona, casi sin excepcin, desinformada, angustiada y pasiva frente a las decisiones que tienen consecuencias sobre su vida y quien desde su posicin confa en la honestidad y en el desempeo experto de ese profesional. Frente a este aparente imbalance y con tales reglas del juego, no se constituye entonces en objeto de preocupacin vital para el profesional la posibilidad de hacerle dao a otra persona. Otras maneras sutiles en que los profesionales, incluyendo a los fonoaudilogos, abusan de su poder incluyen comportamientos como los siguientes: hacer esperar a un usuario durante ms de cinco minutos antes de ser atendido; no presentarle una explicacin clara sobre los resultados de la evaluacin y las posibilidades reales de mejora; no ofrecerle las diferentes opciones que podran orientar un tratamiento; utilizar procedimientos sobre
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cuya eficacia el profesional no tiene una evidencia razonable; trabajar con grupos de personas adultas o de nios para aumentar la cobertura y los rendimientos econmicos, pero a costa de la atencin individualizada que requiere cada usuario; asignarle tareas al usuario -como por ejemplo armar rompecabezas- mientras el profesional habla por telfono o conversa con el colega; o rechazar con agresividad los reclamos o la expresin de dudas respecto a la calidad de la atencin. Y as, podran mencionarse muchos otros ejemplos de abuso de la confianza que los usuarios depositan en el profesional y que son la anttesis de las actitudes y habilidades que constituyen la esencia de la experticia fonoaudiolgica. En esta subseccin se hizo referencia a las habilidades y actitudes interpersonales y teraputicas que caracterizan la actuacin experta en fonoaudiologa. Se reconoci que este conjunto de destrezas distinguen a las ocupaciones cuyas acciones tienen impacto en las personas de aquellas que trabajan en forma directa con objetos, datos, informacin o procesos. Se argument en contra de la definicin de estas habilidades como atributos exclusivos del gnero femenino. Se advirti que la habilidad para sostener relaciones teraputicas ticas no es connatural a toda persona que opte por una profesin de los servicios humanos y que, por tanto, se trata de un comportamiento susceptible de aprendizaje y maduracin. Tambin se ofrecieron comentarios en el sentido de que toda interaccin profesional con otro ser humano plantea el riesgo de abusar de la supuesta posicin de autoridad que se atribuye, en este caso a una fonoaudiloga. Al igual que con la posibilidad de cometer errores, mencionada en relacin con el ejercicio del juicio clnico, un buen grado de conciencia sobre el riesgo de abusar de la autoridad profesional tambin forma
parte de la experticia del fonoaudilogo.
Comportamiento profesional
El ltimo constituyente de la experticia fonoaudiolgica tiene que ver con un conjunto de comportamientos que identifican a la persona como alguien que se form en el nivel de educacin superior para convertirse en miembro de una profesin. Para comprender la trascendencia de estos logros y las responsabilidades que se derivan del alcance de estas metas, es til revisar el concepto de profesin, tal como se sigue entendiendo en el mundo occidental de finales del presente siglo :
Tipo particular de ocupacin caracterizado por un poder social considerable y por un elevado status social, por ejemplo, la medicina, la abogaca, la enseanza universitaria, la ingeniera, etc. y por un grado notable de institucionalizacin. Se caracteriza as mismo por un alto grado de capacidad tcnica que supone una preparacin especializada, por lo general, en instituciones reconocidas de enseanza, por la existencia de reglamentacin y licencias de carcter oficial, por un fuerte sentimiento del honor de clase y de solidaridad manifestado en las asociaciones profesionales establecidas para asegurar el monopolio del servicio, as como por los cdigos de moral que prescriben la responsabilidad de la profesin frente 55 a la colectividad a la que sirve .
El estudio de algunos de los elementos de la definicin anterior ayuda a caracterizar la forma de comportamiento que aqu se identifica con la condicin de profesional. Al tiempo, sugiere una reflexin perturbadora del status quo que ha mantenido la fonoaudiologa nacional durante los ltimos aos. El primer elemento a comentar es el
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carcter de institucin o corporacin que se le adscribe a una profesin. Esta calificacin le imprime el rasgo de colectividad a un grupo profesional, lo cual implica que la responsabilidad por el destino del grupo es un asunto compartido y no una causa individual. Como organizaciones que son, las profesiones se regulan desde su interior a travs de la expedicin de proposiciones o acuerdos de los cuales se puede considerar como rector el cdigo de tica. Otros consensos pueden incluir posiciones sobre el alcance de la prctica profesional; los procedimientos o actividades profesionales; la poltica que define el punto de vista de la colectividad sobre diversos asuntos que la afectan; y las guas de prctica que detallan los conocimientos y habilidades necesarios para ejecutar los procedimientos profesionales de manera competente 56. Como expresin de su legitimidad, las asociaciones profesionales tambin contemplan en sus estatutos obligaciones relacionadas con el registro de sus miembros y la certificacin de su idoneidad para prestar servicios al pblico. Adems cumplen funciones de vigilancia y aprobacin tanto de programas acadmicos como de agencias prestadoras de servicios. Un indicador del carcter institucionalizado de una profesin se aprecia en que la colectividad asociada se constituye en interlocutor y representante legtimos del gobierno y en el intrprete de la poltica y la legislacin del Estado que acarrea consecuencias para el ejercicio profesional y para las personas con discapacidades de comunicacin. Traspasando las fronteras nacionales, la validez de las asociaciones profesionales nacionales se refrenda a travs de su membresa en federaciones internacionales y mundiales, las cuales a su vez generan marcos de referencia y estndares para la comunidad profesional global.
Cmo se comporta el fonoaudilogo experto frente a su colectividad organizada? Su primer compromiso consiste en asegurar su membresa a la cual le es inherente la aceptacin de los estatutos y regulaciones del grupo asociado, con base en el convencimiento de que slo como organizacin de derecho podr la profesin cumplir con su doble misin: velar, por una parte, por los intereses de sus miembros, o sea, el bienestar de los fonoaudilogos y, por otra, por los derechos de las personas con discapacidades comunicativas. Y a travs de su membresa nacional, el fonoaudilogo experto experimenta una pertenencia global que lo incita a vincularse con sus colegas de todo el planeta, es decir, a formar parte del networking, o sea, del sistema de redes que impulsa el avance de los grupos acadmicos y profesionales en la poca contempornea. El profesional experto no puede ser un miembro pasivo o externo al gremio organizado porque tiene la conviccin de que su participacin democrtica en todas las decisiones de la colectividad es definitiva. En otras palabras, es un miembro que responde a sus deberes institucionales. Y a su vez, la cultura corporativa que identifica a los fonoaudilogos se convierte para el individuo experto en un referente de identidad que evoca en l un fuerte sentimiento de orgullo de clase. Es de todos conocida la lealtad que une a los miembros de las profesiones de mayor prestigio como algunas de las mencionadas en la cita anterior: medicina, abogaca, ingeniera, entre otras. El comportamiento profesional experto tambin se aprecia en la actuacin habitual de la persona a favor de la doble misin de su colectividad. Acta entonces como vocero de la profesin de fonoaudiologa y de las personas con discapacidades comunicativas. Esto
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quiere decir que el individuo habla por, a favor de, en nombre de, en representacin de la profesin y de las personas discapacitadas. En el cumplimiento de este compromiso, el profesional se reconoce como un agente capaz de gestionar e influir en el diseo y aprobacin de polticas pblicas. Este desempeo exige madurez poltica, creatividad e iniciativa para poder influir en las decisiones que se toman en las instancias legislativas y ejecutivas locales, municipales, regionales y nacionales. Para decirlo de otra manera, el fonoaudilogo experto es una persona polticamente alfabetizada, solidaria y participativa. Y en la medida en que cada miembro del grupo cumpla con su responsabilidad, se podr asegurar el monopolio del servicio , una de las aspiraciones que segn la definicin de profesin que se present, slo consiguen aquellas ocupaciones con un poder social considerable y un elevado status social. Otra rea del comportamiento profesional experto tiene que ver con la capacidad para el desempeo empresarial relacionado con la gerencia y los aspectos financieros del ejercicio profesional. Esta dimensin incorpora un conjunto de competencias no tcnicas cuya pertinencia ha emergido de las condiciones cambiantes en los sistemas de prestacin de servicios de salud y educacin y en otros sectores como trabajo y bienestar social. Por ejemplo, un fonoaudilogo de hoy desarmado frente a las exigencias de rendimiento de cuentas o de utilizacin de indicadores de costo-efectividad de los tratamientos, pone en riesgo su permanencia en las instituciones de salud. Los conocimientos y competencias en esta esfera del comportamiento profesional tambin se relacionan con la comprensin de la naturaleza de las
organizaciones de servicios; los principios de mercadeo; la dinmica de los servicios de consultora; la planeacin estratgica; y los elementos bsicos para la elaboracin de presupuestos. En esta categora de competencias aparecen igualmente las que tienen que ver con el manejo de relaciones pblicas y el desempeo en los medios de comunicacin. En otros puntos del libro se menciona el poder de la prensa visual, hablada y escrita en la conformacin de los modelos de pensamiento sobre realidades como la discapacidad. Es de todos experimentado el efecto que produce una buena o mala participacin de un profesional en un programa informativo de televisin o de radio. Y ya se mencion la importancia de que las fonoaudilogas se capaciten para la generacin, gestin y defensa de las polticas pblicas que favorezcan a las poblaciones de personas discapacitadas y a la profesin de fonoaudiologa. Otro conjunto de rasgos del comportamiento profesional se aprecia en un estilo caracterstico de la persona que tuvo acceso a la educacin superior. Se trata de un portafolio de destrezas transferibles sin las cuales es difcil que el profesional sea percibido como una persona balanceada y perteneciente a un segmento lite de la poblacin. La impronta del profesional educado en una universidad se reconoce por sus destrezas superiores de pensamiento y razonamiento abstracto; su capacidad para resolver problemas y tomar decisiones en escenarios de incertidumbre; la calidad de su comunicacin hablada y escrita; su alfabetismo en sistemas computarizados; la utilizacin productiva de ms de una lengua incluyendo el ingls; la habilidad para utilizar informacin e ingresar a redes de contactos personales; la planeacin estratgica de su propia carrera; su nivel habitual de informacin sobre la actualidad nacional e internacional en materia poltica,
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econmica, cultural y tecnolgica; y su sentido de globalidad identificable en su conciencia de las interrelaciones entre todos los eventos del planeta y de las megatendencias que van marcando el destino de la humanidad. Para expresarlo en trminos de las aspiraciones de la Misin de Ciencia Educacin y Desarrollo 57, la persona educada demuestra actitudes civilizadoras como la solidaridad, la equidad, la convivencia pacfica y el respeto por la vida, comportamiento tico y cvico; y una manera innovativa de entender y actuar -no el simple saber y hacer- que le permite adquirir nuevas habilidades humanas, basadas en el desarrollo de mltiples saberes y talentos, tanto cientficos como artsticos y literarios. En fin, se espera adems que el fonoaudilogo profesional demuestre en su ambiente de trabajo, en su familia y en su comunidad que ha asumido su cuota de responsabilidad por el pas. La ltima dimensin del ethos profesional tiene que ver con la presentacin personal, el manejo del cuerpo y las actitudes de cortesa. A la calidad de la comunicacin oral ya mencionada habra que agregarle la armona de los gestos faciales y manuales que acompaan la expresin de la persona. No se puede olvidar que despus de todo, el fonoaudilogo es un profesional de la comunicacin. Aunque para algunos se trate de atributos sin importancia u obsoletos, la realidad es que continan vigentes y determinan las posibilidades de ingreso al mundo laboral y de negocios. En caso de que se rechacen estos argumentos, habra que justificar los comportamientos mencionados con base en el vnculo tico con el usuario quien merece consideracin y respeto por parte del profesional, verificables en la forma como el profesional se presenta y se comporta. En este segmento se trabaj el ltimo
constituyente de la experticia fonoaudiolgica: el comportamiento profesional. Esta manera de actuar se origina en el reconocimiento de que la profesin es una institucin y como tal se rige por una serie de acuerdos y por un conjunto de actitudes que identifican a los miembros que han ingresado a la colectividad previo cumplimiento de una serie de condiciones. Los rasgos del comportamiento profesional incluyen: la aceptacin de la soberana institucional de la colectividad asociada; la conciencia del bien comn; el uso del derecho a la participacin; el trabajo corporativo para asegurar el cumplimiento de la misin de la organizacin profesional; las habilidades gerenciales y financieras; la actuacin propia de la persona que se form en el nivel de educacin superior; la presentacin personal impecable y la actuacin respetuosa con los usuarios del servicio; y por ltimo, el comportamiento propio del ciudadano civilizado comprometido con su pas. Con el propsito de esclarecer la naturaleza del servicio fonoaudiolgico, esta seccin describi cinco constituyentes de la experticia, entendida sta como un saber complejo que combina una serie de dimensiones relacionadas con el conocimiento cientfico sobre los desrdenes comunicativos, su descripcin, su diagnstico y su tratamiento; habilidades tcnicas y procedimentales incluyendo el uso de tecnologa de rehabilitacin la cual abarca la diseada para aumentar la autonoma de la persona; el ejercicio del juicio o razonamiento clnico; las actitudes interpersonales y teraputicas; y el comportamiento profesional. Cuando se utiliza, la experticia fonoaudiolgica promueve el aprendizaje comunicativo el cual contribuye al bienestar integral de la persona que presenta una discapacidad de comunicacin. En la segunda parte del captulo se analizan los factores que conducen al logro de la experticia.
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Experticia fonoaudiolgica: factores que la determinan

Despus de identificar en la seccin anterior cinco constituyentes del desempeo experto, en esta seccin se desarrolla la tesis de que dicha actuacin es el producto de una cadena de relaciones ms que un logro individual y aislado. Como el desempeo experto es ante todo verificable en la persona que lo demuestra, tiene sentido iniciar la exposicin con la identificacin de las variables especficas que inciden en la calidad de la actuacin de cada profesional, entre las cuales est la satisfaccin con la eleccin de carrera y el sentido de bienestar en el empleo. La seccin contina con la discusin de otros dos factores que tambin determinan la experticia: la calidad acadmica de la institucin de educacin superior donde se form la fonoaudiloga y el grado de desarrollo cientficotecnolgico y profesional alcanzado por las asociaciones nacionales e internacionales. La validez de los factores determinantes de la experticia fonoaudiolgica se fundamenta en el reconocimiento de un principio rector: el consenso. En otras palabras, es posible hablar de la existencia conceptual y fctica de la actuacin experta en fonoaudiologa slo en la medida en que existen acuerdos al interior de la comunidad profesional. Es el consenso el que hace posible la construccin de referentes verificables para el ejercicio profesional. El consenso es la estrategia de trabajo que permite a los miembros de las comunidades cientfico-profesionales nacionales e internacionales reconocerse y trabajar hacia fines comunes. Los acuerdos parten del conocimiento acumulado por la humanidad, en este caso sobre la naturaleza, la evaluacin, el diagnstico y el tratamiento de los
desrdenes de comunicacin. Este conocimiento es pblico, accesible y ha sido socialmente validado; no es por tanto privado, inaccesible o puramente especulativo. Las decisiones que fundamentan la experticia fonoaudiolgica nunca son caprichosas, individuales, orales o parroquiales. Ms bien se concretan en declaraciones que adoptan la forma de: estndares, requisitos, cdigos, definiciones, posiciones, guas, protocolos, y estados del arte, para mencionar los ms conocidos. Estos productos se convierten adems en referentes para los gobiernos y las instituciones formadoras y prestadoras de servicios.
La actuacin profesional individual

La literatura especializada en el tema ha sugerido que la actuacin experta individual vara en funcin de factores especficos a la historia laboral de la persona y de antecedentes ms distantes 58, entre los cuales se incluyen la calidad de la institucin donde se form la persona y el grado de desarrollo de la comunidad profesional nacional y de las organizaciones internacionales que representan, en este caso, a la fonoaudiologa. Estos ltimos aspectos se desarrollan en las subsecciones siguientes. Entre los factores especficos se han identificado los que se desarrollan en el segmento que sigue. Uno de los ms reconocidos en las culturas profesionales es la antigedad o nmero de aos de experiencia, una variable que requiere clarificacin. La sola acumulacin de aos de trabajo no asegura la calidad del desempeo profesional. El desarrollo de experticia parece ser el resultado de cambios cualitativos en perspectiva, ms que de la simple acumulacin cuantitativa de aos de ejercicio 59. Ms
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all del tiempo, en el desempeo de las profesiones de servicio se ha descrito la llamada prctica reflexiva que no es otra cosa que el uso del juicio clnico descrito en la seccin anterior. Este tipo de ejercicio se basa en el hecho de que cada nueva interaccin con un usuario presenta un problema que debe ser identificado, un misterio que tiene que ser resuelto y variables que tienden a caracterizarse por su singularidad, incertidumbre y hasta por zonas desconocidas 60. La repeticin rutinaria de procedimientos de una manera irreflexiva no puede, bajo ningn aspecto, generar experticia. Esta es una aclaracin muy importante ya que parece existir la creencia de que la experiencia es un resultado cuantitativo y no cualitativo. Otro de los factores que configuran la historia laboral de una fonoaudiloga es el nmero total de usuarios con que ha trabajado y el tipo de desrdenes de comunicacin que presentan. La experticia de una profesional que slo ha trabajado de manera espordica con personas que consultan por dificultades leves en la produccin de los sonidos puede no ser comparable con la de un fonoaudilogo que ha estado vinculado de tiempo completo durante varios aos a una unidad de atencin de pacientes con discapacidades comunicativas severas asociadas a deficiencias neurolgicas, producidas por eventos vasculares o traumas craneoenceflicos. Con este ejemplo no se sugiere, sin embargo, que el trabajo con problemas en la articulacin de los sonidos no requiera experticia. Tambin la exige, pero no se puede negar que el grado de sofisticacin que se necesita para trabajar con desrdenes comunicativos neurognicos, en razn a su extrema complejidad, puede ser mayor que la requerida para manejar otras condiciones. La experticia fonoaudiolgica no es un
atributo que una vez alcanzado, permanece a travs del tiempo en el mismo grado de excelencia. No podra ser as dados la naturaleza dinmica del conocimiento sobre los desrdenes comunicativos y los vertiginosos avances tecnolgicos que se producen para eliminarlos o reducirlos. Surgen entonces como factores potentes asociados al mantenimiento de la experticia el nmero, la modalidad y la calidad de las experiencias de educacin continuada y el contacto habitual con la literatura investigativa local e internacional. El profesional que no acredite una hoja de vida que permita verificar una relacin permanente y productiva con la informacin especializada de su campo, nunca podr ser reconocido como experto, as demuestre una antigedad respetable como fonoaudilogo en ejercicio activo. La relacin permanente y productiva con el desarrollo tecnolgico en el dominio de la fonoaudiologa tambin es una condicin sin la cual no es posible reclamar experticia. Pero el profesional tecnolgicamente actualizado no es aquel que compra el ltimo aparato o test diagnstico. Es el que adems de estar al da en la oferta de este tipo de productos, puede evaluar estas opciones con base en la validez de los correlatos conceptuales que las sustentan; el aporte que ofrecen para mejorar la confiabilidad de las observaciones y los juicios del profesional; y el beneficio real que garantizan en relacin con la inversin que representan. Una proporcin de la experticia radica pues en la experiencia que ha construido el profesional para seleccionar, utilizar o descartar instrumentos y medios vlidos para la descripcin y la evaluacin-diagnstico de los desrdenes de comunicacin, al igual que estrategias actualizadas de intervencin teraputica fonoaudiolgica. En resumen, las ganancias que va capitalizando un fonoaudilogo durante
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su historia laboral a fin de conformar y mantener una actuacin profesional experta incluyen por un lado, aos de prctica reflexiva con muchas personas que presentan diversos desrdenes comunicativos ubicados en un amplio rango de severidad y por otro, un ejercicio caracterizado por una relacin permanente y productiva con el conocimiento y con el desarrollo de la tecnologa que apoya el diagnstico y el tratamiento fonoaudiolgicos. Finalmente, esta confluencia de haberes asegura el desarrollo de una filosofa clnica vlida -concepto ya trabajado en la seccin anterior- opuesta a las orientaciones que desvan el ejercicio cuando el profesional permanece esttico frente a su prctica, el conocimiento y la tecnologa o se deja seducir por saberes disociados del ncleo de la experticia fonoaudiolgica. Las orientaciones que se alejan del saber de la fonoaudiologa y que por tanto pierden validez, se aprecian en el profesional que decide, por ejemplo, actuar como psicoterapeuta o que pretende volverse experto en otras disciplinas como la filosofa o prcticas como la investigacin accin participativa, sin interpretarlas y recontextualizarlas desde la perspectiva terica y aplicada de la fonoaudiologa. Cada profesional construye pues su experticia en la medida en que va reuniendo la serie de condiciones mencionadas. No obstante, la idoneidad de la actuacin individual no se define como un haber privado y autorreferido, esto es, su verificacin no corresponde a la misma persona que presume y declara poseerla. Para ser corroborada, debe ser validada externamente. Con este fin, la legitimacin de la experticia individual, los Estados y las comunidades profesionales se han encargado de disear mecanismos que avalen la idoneidad de los profesionales, con el nico propsito de proteger los intereses de los usuarios de los servicios
humanos, en este caso los fonoaudiolgicos. Con este fin se han establecido requisitos que permiten verificar el grado de experticia de los profesionales. Entre los mecanismos de verificacin y acreditacin se encuentran la certificacin por parte de las asociaciones profesionales; la licencia para ejercer una determinada profesin; y la inscripcin en el escalafn docente, para las personas que trabajan en el sector educativo. Tpicamente, la certificacin de un profesional se determina con base en los siguientes factores: (a) un ttulo universitario con el cumplimiento de requisitos -en nmero de horas- de cursos tericos y prctica clnica supervisada, obtenido de una institucin aprobada por los organismos, pblicos o privados, reconocidos para tal fin; (b) un perodo -por lo general de un ao- de experiencia laboral supervisada por un colega certificado; y (c) la aprobacin de un examen nacional en el campo profesional respectivo. La certificacin no es ya en muchas latitudes un requisito que se cumple una sola vez y para siempre. Con el propsito de poder continuar en el ejercicio, el profesional debe demostrar el cumplimiento de un nmero determinado de horas de educacin continuada, la cual, a su vez, debe tener el aval de las agencias evaluadoras. En cuanto a la licencia para ejercer, diferentes instancias gubernamentales establecen las condiciones para autorizar el ejercicio de la profesin en los sectores de la salud y de la educacin en cada territorio nacional. Es frecuente que los requisitos exigidos coincidan, al menos en parte, con los establecidos para la certificacin. Para el caso de la fonoaudiologa, aunque el panorama vara de pas a pas, en las latitudes de mayor desarrollo profesional existen los mecanismos tanto de certificacin como de licenciatura para garantizar la
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idoneidad de los profesionales y proteger los derechos de los usuarios. En Colombia, la mayora de los profesionales son avalados exclusivamente con base en la presentacin de un ttulo profesional de educacin superior, obtenido en una institucin estatal o privada que haya cumplido con las exigencias establecidas por la ley 30 de 1992, por la cual se organiz el servicio pblico de la educacin superior. Adems, en el pas existen las leyes que reglamentan las profesiones y dictan normas para su ejercicio , tal como la ley de la fonoaudiologa discutida en el captulo anterior, las cuales contemplan mecanismos de vigilancia y control. En el campo de la salud, las licencias, matrculas o tarjetas profesionales han sido por tradicin expedidas por las autoridades oficiales, en particular las secretaras de salud. Para los fonoaudilogos, adems de este requisito de control, a partir de la expedicin de la ley que reglamenta la profesin, se responsabiliz a la Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje del registro de los profesionales. En el sector educativo, el Ministerio de Educacin y las Juntas Seccionales de Escalafn Docente inscriben y ascienden a los profesionales no docentes que laboran en instituciones educativas, previo cumplimiento de ciertos requisitos. Hasta antes de la expedicin del decreto de la supresin de trmites 61, los profesionales de la salud y de la educacin estaban obligados a registrar sus diplomas en los respectivos ministerios. Otra forma de verificacin de la actuacin profesional individual es la evaluacin de pares. Los programas actuales de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios fonoaudiolgicos incorporan este mecanismo como parte de la evaluacin de la atencin. Por ejemplo, si
ocurre que un usuario no demuestra progreso, se puede plantear la hiptesis de que la causa radica en que la actuacin del profesional encargado no es la apropiada. Frente a esta posibilidad, otros profesionales con certificacin y experiencia en el tratamiento de personas como la que gener preocupacin, observan el trabajo del fonoaudilogo responsable del caso. Estas personas califican su desempeo y analizan si lo que ha venido haciendo con el usuario se ajusta a los estndares y guas de prctica vigentes para el tipo de problema que presenta y si los procedimientos utilizados se basan en la evidencia investigativa disponible. Si se observan inconsistencias, se formulan recomendaciones dirigidas a reorientar la actuacin del fonoaudilogo con el propsito de asegurar la eficacia de la intervencin fonoaudiolgica. La evaluacin de pares se convierte as en un mecanismo muy til para asegurar la actuacin experta de los profesionales. Hasta aqu se sugiri que los fonoaudilogos construyen durante su vida laboral una historia de experticia determinada por una serie de variables propias del ejercicio profesional. Tambin se dijo que la calidad alcanzada en el desempeo no se valida con base en criterios personales y privados sino que debe ser certificada pblicamente por agentes externos. Pero la discusin sobre los insumos de la experticia individual no puede cerrarse sin mencionar otra variable que si bien no pertenece a la misma categora de las identificadas hasta ahora, s se constituye en una condicin que puede optimizar o deteriorar la actuacin profesional. Se trata de la satisfaccin con el empleo y con la carrera que se ha construido durante la vida laboral. En este aspecto el espectro de posibilidades va desde una carrera exitosa y satisfactoria hasta los profesionales que se queman en algn momento de su trayectoria ocupacional. La hiptesis que
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se plantea es que la vigencia de la experticia es proporcional a la satisfaccin del profesional con su trabajo.
La satisfaccin con la carrera escogida y con el empleo ha sido objeto de investigacin en la comunidad fonoaudiolgica internacional. Se ha sugerido, por ejemplo, que si los miembros de una profesin estn satisfechos es probable que sean productivos, generen trabajo de calidad, expresen que estn satisfechos, permanezcan en la profesin y estimulen a otros para que 62 ingresen a ella . Tambin se ha mostrado que cuando los profesionales estn satisfechos con la seleccin de su carrera contribuyen ms al crecimiento de su asociacin 63 profesional .
cuando el mercado se satura o cuando no hay oferta de empleo. En una investigacin sobre los criterios de seleccin de la carrera de fonoaudiologa y la satisfaccin en el ejercicio de la profesin 64 se identificaron asociaciones entre el gusto por la ocupacin y la oportunidad que sta ofrece de ayudar a otros y de trabajar con personas de todas las edades. Los participantes en el estudio sealaron el xito en la prctica, esto es, la obtencin de buenos resultados con los usuarios, como uno de los aspectos ms reconfortantes de sus carreras. Y como aspectos no atractivos de la fonoaudiologa mencionaron la falta de apreciacin y respeto social por los profesionales en este campo y los salarios bajos. Se dijo que el estado opuesto a la satisfaccin en el empleo corresponde al llamado sndrome del profesional quemado, el cual se ha definido como agotamiento fsico y emocional caracterizado por el desarrollo de un auto-concepto negativo, actitudes negativas en el trabajo y prdida de preocupacin o sentimientos por los clientes 65. Este sndrome ha sido identificado en los miembros de ms de 200 profesiones que suministran servicios directos a personas con discapacidades emocionales, intelectuales o fsicas. Se ha documentado el hecho de que estos profesionales pueden experimentar fuertes reacciones emocionales que producen niveles intolerables de estrs. En particular, se ha reconocido que los fonoaudilogos trabajan con clientelas que no slo tienen desrdenes de comunicacin, sino que tambin presentan problemas emocionales y deterioro de la salud fsica, condiciones que ofrecen un panorama muchas veces poco optimista tanto para los usuarios como para el profesional 66.
Adems, se han identificado las dimensiones que parecen estar relacionadas con la satisfaccin ocupacional, las cuales incluyen: el nmero de oportunidades de desarrollo disponibles para los empleados; las opciones que ofrece una carrera de controlar las decisiones relacionadas con las actividades del empleo, o sea, el grado de autonoma que puede ejercer la persona en su trabajo; el rea particular de prctica en la que se desempea el profesional, por ejemplo, audiologa, fonoaudiologa educativa o fonoaudiologa en salud; el gnero del profesional, una variable cuyo comportamiento ha mostrado que las mujeres fonoaudilogas tienden a expresar ms satisfaccin que los hombres colegas miembros de la misma profesin; el nmero de aos que ha trabajado una persona, un aspecto que se ha vinculado con la reconciliacin de las discrepancias entre las aspiraciones o expectativas de la persona al iniciar su carrera y la realidad vivida; los salarios y beneficios econmicos que ofrece el empleo; y el grado de competencia del mercado de trabajo, la cual se agudiza
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Los resultados de una investigacin sobre el agotamiento de los profesionales de la fonoaudiologa sugirieron que el profesional que experimenta agotamiento entre moderado y severo es una persona que
cree que las relaciones en el trabajo con los usuarios y los colegas son satisfactorias; expresa fuertes sentimientos de ineficiencia en el trabajo y falta de satisfaccin, los cuales llegan a ocasionar actitudes negativas hacia la vida privada; y trabaja en un ambiente con las facilidades y los recursos mnimos necesarios para adaptarse o aliviar los factores 67 asociados con el agotamiento .
ejercicio de la fonoaudiologa. Otras profesiones de los servicios humanos tambin enfrentan coyunturas desestimulantes que conducen a frustraciones en la realizacin ocupacional. Se podran mencionar como ejemplos de factores contribuyentes a la baja moral de los fonoaudilogos que trabajan en instituciones, los bajos salarios, un estatus disminuido y una disponibilidad de recursos, entre ellos la tecnologa de rehabilitacin, comparativamente mucho ms baja que la que tienen otros profesionales. Por tratarse de uno de los determinantes ms potentes del grado de satisfaccin en el empleo, a continuacin se transcriben las asignaciones bsicas mensuales previstas por el Estado colombiano para siete profesionales de los servicios humanos. El Decreto 439 de 1995 del Ministerio de Salud estableci el rgimen salarial para los empleados pblicos del orden territorial del sector salud, para las vigencias fiscales de 1997 y 1998. El Decreto N 256 de 1996 actualiz las asignaciones bsicas mnimas y mximas establecidas para 1996. En la Tabla 3 se observa que el cargo de terapista y aun el de terapista especialista, tienen asignaciones ms bajas que las de los psiclogos, enfermeros y bacterilogos.
En el estudio citado se encontr que de la muestra representativa de 123 fonoaudilogos norteamericanos encuestados, el 43% manifest agotamiento entre moderado y severo. De este perfil, el cual corresponde al del profesional no completamente quemado, se pueden inferir los factores que caracterizaran al profesional que experimenta agotamiento en grado extremo, situacin que muchas veces conduce al retiro definitivo de la profesin. Estos seran: relaciones frustrantes con los usuarios y los colegas; ineficiencia e insatisfaccin en el empleo proyectadas a la vida privada; y un ambiente de trabajo que no cuenta con las facilidades y recursos mnimos para contrarrestar en parte el agotamiento. En relacin con la realidad del ejercicio de la fonoaudiologa nacional, sobre la cual parecen existir indicadores de un grado significativo de insatisfaccin de los profesionales, cabra anotar que no son escasas las situaciones laborales y los ambientes de trabajo desestimulantes. En justicia, tambin sera pertinente clarificar que estas circunstancias no son exclusivas del
En Colombia, un trabajo de grado presentado como requisito parcial para obtener el ttulo de especializacin en gerencia social de la educacin indag acerca del posicionamiento en el mercado laboral del egresado del programa de fonoaudiologa de la Universidad Nacional durante el perodo 1991-1995 68. Se aplic una encuesta a 38 fonoaudilogas. La muestra se consider representativa de la poblacin de egresados entre los aos de 1990 y 1995. El instrumento constaba de 28 preguntas relacionadas con diferentes esferas de la vida profesional, por
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ejemplo, realizacin de estudios de posgrado, vinculacin laboral, salarios, causas de abandono de la profesin y
satisfaccin con la profesin, entre otros indicadores.
Tabla 3. Rgimen salarial para los empleados pblicos del sector salud para las vigencias fiscales 1996, 1997, 1998 1996 $ 325.100 $ 541.710 $ 592.605 $ 823.309 $ 617.237 $ 665.868 $ 547.624 $ 541.710 $ 541.710 1997 $ 349.025 $ 515.650 $ 553.075 $ 868.976 $ 573.969 $ 596.830 $ 541.254 $515.650 $ 515.650 1998 $ 440.300 $ 580.000 $ 610.000 $ 1.071.000 $ 630.700 $ 630.700 $ 630.700 $ 580.000 $ 580.000
Tecnlogo en Terapia Terapista Terapista Especialista Mdico General Psiclogo Enfermero Bacterilogo Trabajador Social Nutricionista Dietista
Con base en el anlisis de los resultados, la autora de la investigacin construy el siguiente perfil representativo del profesional egresado de la Universidad Nacional durante el perodo 1991-1995:
En trminos generales, el fonoaudilogo es una mujer con una edad mediana de 28 aos, soltera y sin hijos, que ostenta ttulo de pregrado. Si presenta otro tipo de formacin, sta se ha realizado por medio de posgrados o cursos de extensin; no pertenece a ningn tipo de asociacin de fonoaudilogos pero est dispuesta a vincularse a alguna de ellas en los prximos 6 meses. Su actualizacin la realiza a travs de congresos o seminarios. Ha participado en grupos o proyectos de investigacin, pero no ha realizado publicaciones. Posee la tarjeta profesional que la acredita como fonoaudiloga y la considera importante para su desempeo laboral como fonoaudiloga. Ejerce su profesin como profesional adscrita a una entidad, con una antigedad mediana de 2 aos y sus ingresos, por concepto de su profesin, se pueden ubicar entre los 2 y 4 salarios mnimos. Ejerce su
profesin tiempo completo y no desarrolla ninguna otra actividad. Su ubicacin laboral la consigui a travs de referencia personal.
Entre los resultados que ms llaman la atencin se identifican la poca satisfaccin de las expectativas profesionales, la insuficiencia de los ingresos y las causas de abandono de la profesin. En relacin con el primer indicador, slo el 9.09% de la profesionales en ejercicio considera colmadas hasta el momento sus expectativas profesionales y laborales. En cuanto al segundo indicador, slo el 3.03% de las encuestadas considera que sus ingresos como fonoaudiloga cubren sus necesidades econmicas. Finalmente, se encontr que cinco (13.15%) egresadas del programa de fonoaudiologa no ejercen la profesin debido a la baja remuneracin y a la dificultad en conseguir un empleo. Queda entonces claro que la actuacin profesional individual no puede concebirse como un desempeo determinado slo por aquellos componentes que tipifican el ejercicio profesional tales como el tiempo de ejercicio, el rea de trabajo, las
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poblaciones de usuarios o la frecuencia y el tipo de educacin continuada que ha tenido el profesional. La calidad de la atencin que suministra cualquier profesional de los servicios humanos depende tambin del grado de realizacin personal y profesional que alcanza la persona a lo largo de su vida laboral activa. A su vez, esta satisfaccin vara en funcin de circunstancias de diversa ndole.
programas formadores con el objetivo fundamental de garantizar a la sociedad que las instituciones de educacin superior cumplan los ms altos requisitos de calidad y realicen sus propsitos y objetivos 69. En Colombia, la Ley 30 de 1992 estableci mecanismos para el fomento, la inspeccin y la vigilancia de la calidad de la educacin superior. Con este propsito cre el Consejo Nacional de Educacin Superior (CESU) con funciones de coordinacin, planificacin, recomendacin y asesora. Se responsabiliz a este organismo por el diseo de mecanismos para evaluar la calidad acadmica de las instituciones de educacin superior. La misma ley ratific la existencia del Instituto Colombiano para el Fomento de la Educacin Superior (ICFES) cuyo fin es colaborar con las instituciones de educacin superior con el fin de estimular y perfeccionar los procedimientos de autoevaluacin que utilizan. Tambin se crearon los Sistemas Nacionales de Acreditacin e Informacin con el objetivo fundamental de garantizar a la sociedad que las instituciones que hacen parte del sistema cumplan los ms altos requisitos de calidad. Se dot al Sistema Nacional de Acreditacin con un Consejo Nacional de Acreditacin (CNA) dependiente del CESU con el fin de promover la autoevaluacin como un proyecto permanente de las instituciones de educacin superior. Por su parte, el Sistema Nacional de Informacin tiene como objetivo primordial divulgar informacin para orientar a la comunidad sobre la calidad, cantidad y caractersticas de las instituciones y programas del sistema. Por otra parte, se reconoce que las universidades estatales son entes autnomos con independencia acadmica, administrativa y financiera. A las que tienen rgimen especial como la Universidad Nacional de Colombia se les
Calidad de la institucin formadora

Como se dijo, el grado de actuacin experta de un profesional depende, para empezar, de la calidad de las experiencias de formacin en la universidad. En otras palabras, la calidad del egresado de una institucin de educacin superior se constituye en la materia prima de la experticia. En el mbito internacional, la tradicin y la calidad de la institucin donde se form una persona se constituyen en la carta de presentacin de un egresado. Es as como la sociedad global reconoce como garanta de excelencia profesional o disciplinaria un ttulo de las Universidades de Oxford, Cambridge, Harvard, McGill, Yale, Nacional Autnoma de Mxico o La Sorbona, para mencionar slo algunos ejemplos sobresalientes. Aqu se est planteando, pues, la relacin entre la experticia fonoaudiolgica y la calidad de la formacin de los profesionales en instituciones de educacin superior. Se argumenta que es muy improbable que el egresado de una institucin de regular calidad pueda demostrar una actuacin experta por cuanto su nivel de entrada al ejercicio profesional est por debajo de lo deseable. Con base en este argumento, los Estados contemporneos han diseado sistemas de acreditacin de los
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asign adems la responsabilidad de cooperar en la organizacin y funcionamiento de todo el sistema de acreditacin. La Ley 30 dej a criterio de cada institucin del Estado el diseo de sus propios mecanismos de acreditacin. En lo que compete a la inspeccin y vigilancia, por ejemplo, el rgimen orgnico especial de la Universidad Nacional de Colombia establece que de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 211 de la Constitucin Poltica de Colombia, el Presidente de la Repblica podr delegar en el Ministro de Educacin Nacional las funciones de inspeccin y vigilancia en lo que compete a la Universidad Nacional de Colombia 70 . A partir de esta disposicin, el Consejo Superior Universitario determin que sus programas acadmicos se someteran al rigor que supone la evaluacin de sus desarrollos por parte de pares extranjeros. La acreditacin de programas acadmicos empieza con la autoevaluacin, definida como una prctica permanente de las instituciones de educacin superior, orientada hacia el mejoramiento de la calidad. Este proceso se basa en criterios, caractersticas, variables e indicadores preestablecidos, agrupados en factores de anlisis. En Colombia, el CNA divulg una Gua para la Autoevaluacin con fines de Acreditacin de Programas de Pregrado 71 en la que presenta siete categoras de anlisis para la evaluacin de las instituciones, a saber : (a) proyecto institucional, dimensin orientadora de las dems, la cual incluye lo relativo a: la misin, los propsitos, las metas y los objetivos de la institucin; la interaccin con el medio externo; la construccin de comunidad acadmica en un ambiente de bienestar; la coherencia entre las funciones sustantivas de la institucin, a saber, docencia, investigacin y proyeccin social; los criterios para el manejo de los recursos fsicos y financieros; el
seguimiento de las polticas de gestin; y la existencia de una estructura organizacional explcita; (b) estudiantes y profesores; (c) procesos acadmicos; (d) bienestar institucional; (e) organizacin, administracin y gestin; (e) egresados e impacto sobre el medio; y (f) recursos fsicos y financieros. La Asociacin Americana de Lenguaje, Habla y Audicin (ASHA) propone nueve dimensiones de anlisis institucional en su documento Introduccin al Autoestudio: Gua para Programas de Educacin en Patologa del Habla y del Lenguaje y Audiologa 72 : (a) administracin; (b) currculo; (c) prctica clnica; (d) personal docente; (e) recursos fsicos y dotacin de tecnologa; (f) admisin y administracin de estudiantes; (g) opinin de los empleadores de patlogos del habla y del lenguaje y de audilogos; (h) opinin de los estudiantes sobre el programa; e (i) opinin de los egresados sobre el programa. La sola inspeccin de los anteriores criterios de autoevaluacin institucional revela que la demostracin de la calidad de la educacin que reciben los fonoaudilogos es en s misma una tarea muy compleja. No obstante la magnitud de este propsito, se trata de un eslabn vital en la cadena de relaciones que conduce a la formacin de profesionales dotados de todos elementos necesarios para alcanzar altos niveles de experticia en su desempeo como fonoaudilogos. Se anot que una de las dimensiones que se incluyen en los procesos de autoevaluacin es la opinin de los egresados de un programa de formacin. Sin duda, se trata de uno de los indicadores ms potentes de la calidad de la experiencia universitaria. En un anlisis histrico (1966-1996) del programa curricular de fonoaudiologa de la Universidad Nacional de Colombia 73 , basado en parte en testimonios de
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egresados, se identificaron limitaciones en varios dominios: el acceso a la informacin y el aprendizaje de habilidades relacionadas con su utilizacin productiva; la disponibilidad de tecnologa; la interpretacin de la profesin en el contexto de las realidades nacionales; la familiaridad con las polticas estatales y el alfabetismo legislativo en las reas que interesan a la fonoaudiologa; las habilidades requeridas para el trabajo interprofesional; la capacidad investigativa; las actitudes de liderazgo; y el sentido de nacionalidad. A partir del conocimiento de la comunidad fonoaudiolgica que hoy ejerce en el pas, se puede hipotetizar que los egresados de otros programas de formacin, en caso de ser encuestados, tenderan a emitir opiniones semejantes. El valor de estos hallazgos, de acuerdo con la filosofa de la acreditacin, es que permite planificar los procesos de mejoramiento a partir de las percepciones de quienes han estado involucrados en las experiencias educativas. En ningn caso, pues, se referencian o se utilizan con propsitos de censura. Otro mecanismo de regulacin de la calidad de la formacin de profesionales son los estndares acadmicos, los cuales establecen las experiencias necesarias para asegurar que los estudiantes adquieran los conocimientos, las habilidades y las competencias bsicas que debe poseer todo profesional egresado a fin de asegurarle, al menos, la posibilidad de que pueda aspirar a la experticia. Ya se coment que el logro de los estndares por parte de las personas tiene que ser verificado a travs de mecanismos como la certificacin y la expedicin de licencias para ejercer, asuntos ya mencionados en este captulo. El aseguramiento de estas condiciones mnimas de competencia profesional no excluye diferencias de nfasis entre programas de formacin, ni
el logro de diferentes grados de excelencia por parte de las instituciones. Por otro lado, en el captulo quinto sobre el alcance de la prctica fonoaudiolgica se dio cuenta de la iniciativa del Comit de Educacin de la Asociacin Internacional de Logopedia y Foniatra (IALP) tendiente al establecimiento de unos lineamientos bsicos para la formacin de fonoaudilogos en todos los pases del mundo. La ASHA ha construido durante muchos aos un sistema de requisitos para la formacin de fonoaudilogos en el territorio de los Estados Unidos de Norteamrica, los cuales estn siendo adoptados por otros pases, en particular los de habla inglesa. Adems, esta organizacin profesional est en la actualidad diseando un proyecto de reciprocidad con otros pases a fin de facilitar, con base en estndares compartidos, la movilidad de fonoaudilogos a travs de las fronteras nacionales. En lo relativo a la construccin de consensos nacionales sobre estndares acadmicos, se localizan, a partir de 1980, algunas intenciones que an no han cristalizado la meta de construir un referente comn en este terreno para la fonoaudiologa colombiana. En el captulo quinto sobre el alcance del ejercicio de la fonoaudiologa nacional se relataron los esfuerzos del ICFES para dar cumplimiento a lo previsto en la Ley 30 de 1992 en lo atinente al establecimiento de requisitos bsicos para la formacin de fonoaudilogos. En 1997 este organismo estatal retom el proyecto relacionado con estos acuerdos. La expedicin de un decreto definitivo para elevar estos principios a la categora de normas de obligatorio cumplimiento est prevista para 1998. Por otra parte, en 1995 se reunieron en cuatro ocasiones las decanas de por lo menos nueve de los programas de formacin en fonoaudiologa con el
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propsito de consolidar una Asociacin Colombiana de Facultades de Fonoaudiologa. Hasta finales de ese ao avanzaron en la redaccin de estatutos y en la elaboracin de un plan de desarrollo. En lo trabajado hasta el momento, los estatutos previstos contemplan como uno de los objetivos de la asociacin servir de garante para los procesos de acreditacin, que actualmente se cursan en el pas. En la reunin, se seal la necesidad de trabajar intensamente en la configuracin de los indicadores y criterios sobre acreditacin y establecer los criterios de Universalidad del Programa [sic] para ser insertado en una comunidad cientfica y acadmica. Para lograr esto se debe acordar cul es la formacin bsica de los Fonoaudilogos 74 . Se anticip otra reunin del colectivo de programas de formacin y la entrega del texto final del plan de desarrollo para el primer semestre de 1996, meta que no se cumpli. En 1997 en el marco del sexto encuentro nacional de estudiantes de fonoaudiologa se volvi a convocar la asamblea de los programas de formacin con el fin de retomar los propsitos acordados dos aos atrs. Tambin en 1995, la Corporacin Universitaria Iberoamericana organiz al Primer Encuentro Nacional de Docentes de Fonoaudiologa con el propsito de reflexionar sobre el objeto de estudio y la formacin universitaria en fonoaudiologa. Aunque asistieron representantes de un nmero significativo de universidades, no se generaron productos tiles para avanzar hacia la meta de unificar la base mnima de formacin de fonoaudilogos en el pas. En 1996 se organiz otra versin de este evento en la Universidad Catlica de Manizales, oportunidad en la que desafortunadamente tampoco se produjeron acuerdos pblicos sobre requisitos bsicos. A partir de la argumentacin que se
present sobre la lgica subyacente al establecimiento de estndares o requisitos bsicos, se puede inferir que la no adopcin de este tipo de criterios o normas en el momento presente revela un comportamiento colectivo inmaduro que no favorece la calidad de la formacin de fonoaudilogos ni la calidad de los servicios. Estas circunstancias aumentan los riesgos de que los profesionales no expertos les hagan dao a los usuarios y de paso contribuyan a menoscabar la credibilidad de una profesin. La falta de consensos desde la etapa de formacin de los profesionales no fomenta la experticia y conduce al sndrome de la torre de babel, o sea, a problemas severos de comunicacin tanto entre los miembros del grupo como entre stos y otros profesionales o agentes externos. En este segmento, una de las partes de la seccin sobre los factores o variables que determinan la experticia fonoaudiolgica, se plante la relacin entre este saber y la calidad de la formacin de los profesionales en instituciones de educacin superior. En sntesis se propuso que si el punto de partida de la trayectoria profesional de una fonoaudiloga est marcado por una educacin deficiente obtenida en una institucin sin capacidad de crtica para adelantar los procesos de autoevaluacin y acreditacin externa y existente en un contexto que no ofrece la garanta de los estndares o los requisitos bsicos de formacin, es improbable que tal egresada pueda alcanzar experticia en su ejercicio profesional. En el segmento final de esta seccin se trabajar el ltimo factor vinculado a la actuacin profesional individual correspondiente al grado de desarrollo de la comunidad profesional nacional y de las organizaciones internacionales que representan a la profesin de fonoaudiologa.
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Las comunidades profesionales: nacional e internacional

Se anot que la actuacin experta individual es tambin la expresin de la madurez de la comunidad profesional tanto nacional como internacional. Estas comunidades se organizan en asociaciones regidas por estatutos y reglamentaciones explcitas. Para el caso de los profesionales de los servicios humanos, la misin de este tipo de agremiaciones consiste en (a) velar por los intereses de sus miembros y prestarles servicios de alta calidad y (b) responder a las necesidades de los usuarios a quienes sirven los profesionales, para el caso de la fonoaudiologa, las personas con desrdenes de comunicacin. Se ha dicho que la asociacin gremial organizada es la cara social de una comunidad profesional 75. Para cumplir con su cometido, la asociacin, en tanto representante y vocera del grupo profesional, cumple objetivos de autorregulacin a travs de la expedicin de estndares acadmicos y profesionales y del cdigo de tica; funciones de evaluacin individual e institucional tendientes a la acreditacin de instituciones y a la certificacin de profesionales; expedicin de cdigos y definiciones que institucionalizan el ejercicio de la profesin; fomento de la produccin de conocimiento a travs de investigacin bsica y aplicada; promocin y regulacin de la educacin continuada; vinculacin a las redes de informacin de la sociedad acadmica global (networking) ; edicin y distribucin de publicaciones cientficas; educacin sobre la salud comunicativa y los desrdenes que la alteran, adems de otros servicios al pblico; cabildeo y vocera ante organismos gubernamentales y privados, incluyendo a la industria; promocin de negociaciones interprofesionales que
favorezcan el enriquecimiento mutuo pero que tambin aseguren el monopolio del ejercicio en las reas de experticia de la fonoaudiologa; y para terminar, impulso al mercadeo y a las relaciones pblicas en general. La ASHA, la asociacin de mayor tradicin y solidez en el mundo de la fonoaudiologa, expresa que sus miembros se sentirn satisfechos de la organizacin, si sta cumple con las siguientes funciones:
Trabaja hacia el logro de los ms altos criterios para el ejercicio profesional. Construye una visin de autoridad legtima y se constituye en un recurso nacional e internacional para la resolucin de todos los asuntos que involucren a la fonoaudiologa. Aboga pblicamente a favor de la fonoaudiologa en aquellos asuntos cientficos, educativos y sociales que afectan a los fonoaudilogos y a las personas con desrdenes de comunicacin. Trabaja por mejorar la reputacin profesional de los fonoaudilogos en la sociedad en general, ante todas las instancias gubernamentales y en todos los ambientes de salud, educacin, investigacin y de negocios. Contribuye al fundamento cientfico y a la calidad, eficiencia y eficacia de la prctica de la fonoaudiologa en todos los ambientes. Promueve, en sus polticas y prcticas, la participacin plena e igualitaria de todos sus miembros y reconoce su compromiso de no discriminacin por razones de raza, religin, edad, gnero, orientacin sexual o discapacidad. Se compromete con una cultura de la calidad y la autoevaluacin, a fin de mejorar continuamente sus servicios y 76 productos .
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Para que una organizacin profesional pueda cumplir con las funciones anteriores, es indispensable que est conformada por individuos convencidos de la soberana de la institucin y capaces de cumplir con sus propsitos. Sus miembros, por tanto, no pueden ser profesionales mediocres sin orgullo de clase. Se necesitan individuos capaces de superar la mediana en su oficio, o sea, profesionales expertos que han alcanzado la excelencia en el ejercicio de su ocupacin y que adems estn satisfechos con su desempeo. Pero la emergencia de fonoaudilogos que demuestren experticia slo es posible en la medida en que existan colectividades fuertes y cohesionadas que trabajen por el logro de metas supraindividuales, esto es, que tengan un claro sentido del bien comn, entendido como la fortaleza de la colectividad basada en el cumplimiento de su misin social. Se genera de esta manera una relacin de doble va: se espera que el profesional encuentre en la asociacin un respaldo acadmico, cientfico, legal, gremial, profesional y social, al tiempo que el alcance y la fuerza de la asociacin profesional son proporcionales a la calidad de unos miembros capaces de demostrar excelencia, voluntad, orgullo y valoracin del sentido comunitario. Se desprende que a partir de esta relacin dinmica, tanto el componente individual como el asociado, se entienden como realidades en espejo. Esto quiere decir que se reflejan mutuamente y la existencia de cada una depende de la vigencia de la otra. Lo dicho hasta aqu aplica a las comunidades nacionales, pero trascendiendo las fronteras entre pases, en todos los mbitos de la actividad del hombre se impone hoy una perspectiva global, planetaria. Para el caso del ejercicio de las profesiones, no se trata, en rigor, de una nueva tendencia debido
a que el conocimiento cientfico que las cohesiona y que fundamenta sus acciones es, por definicin, universal. La empresa cientfica de comprensin de los fenmenos que interesan al hombre, con el propsito de solucionar problemas y cambiar estados de vida indeseables, es un proyecto que traspasa las fronteras fsicas y polticas de las naciones. Un ejemplo colombiano, en el campo de la investigacin bsica, con impacto inmediato en la calidad de vida de las gentes de todo mundo, es el del desarrollo de la vacuna sinttica contra la malaria. Este avance monumental ya no pertenece a ninguna nacin, es patrimonio de la humanidad en la figura de la Organizacin Mundial de la Salud. De igual manera, el da que se explique la naturaleza de la tartamudez a partir de los avances actuales obtenidos con imgenes de resonancia magntica de ciertas zonas cerebrales, todos los pueblos podrn sacar provecho de este capital para beneficio de las personas que presentan este desorden comunicativo. A partir del reconocimiento de la universalidad de intereses y propsitos, surgen las asociaciones y las federaciones internacionales, tanto regionales como entre continentes. En esencia, su misin es la misma que la de las asociaciones locales, pero como es natural, tienen un alcance y un radio de accin mayores. As, por ejemplo, las asociaciones o federaciones mundiales establecen estndares y requisitos acadmicos mnimos que se espera cumplan todas las instituciones formadoras del mundo. O recomiendan los cdigos o clasificaciones internacionales de enfermedades y procedimientos, como ocurre en el campo de la salud. En el terreno de la fonoaudiologa, ya se describi en el captulo anterior la tendencia a la globalizacin y se mencionaron eventos concretos que confirman el inters por trascender las fronteras nacionales,
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como la iniciativa de la IALP para lograr consensos sobre requisitos bsicos de formacin. Al desdibujarse los lmites de las comunidades locales y al estrecharse los intercambios entre los miembros de cada nacin se va conformando una colectividad mayor cuyos individuos comparten intereses y propsitos cientficos y profesionales. La relacin entre cada uno de los miembros del mundo y la asociacin global organizada es mutuamente nutricia por la misma dinmica descrita para los grupos locales. En este caso, el nivel de desarrollo y la madurez del colectivo global determinan el grado potencial de experticia que puede alcanzar una fonoaudiloga de cualquier latitud. A su vez, entre ms profesionales excelentes se encuentren en el planeta, mayor ser el ritmo de fortalecimiento del colectivo internacional. En estos procesos se activa, sin embargo, la geopoltica del conocimiento, dinmica semejante a la que gobierna las relaciones entre pases y regiones en otras rbitas de la vida internacional. Es innegable, por ejemplo, que las naciones se dividen entre las que generan conocimiento y tecnologa y las que compran y adaptan estos productos. Por tanto, el liderazgo de ciertas colectividades nacionales sobre otras es una realidad vigente, tal como se document en este captulo cuando se hizo referencia a la produccin mundial de conocimiento. En el pas ha funcionado desde 1969 la Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje (ACFTL). Con ocasin de sus bodas de plata imprimi un plegable corporativo en el que define su naturaleza, sus objetivos y los beneficios para los asociados. No obstante su antigedad, esta colectividad ha jugado a lo largo de los aos un papel dbil en establecer estndares profesionales y acadmicos, educar al pblico, clarificar la misin de la
profesin, apoyar la investigacin y divulgar informacin cientfica 77. Slo hasta 1997 logr la expedicin de una ley que reglamenta la profesin de fonoaudiologa y establece normas para su ejercicio en el pas. No ha tenido mucho impacto ante agencias gubernamentales o frente al sector privado, aunque se podran citar excepciones como su participacin eficaz en la fundacin de la Confederacin de Organizaciones de Profesionales de la Salud, una entidad privada constituida por organizaciones nacionales de profesionales de la salud no mdicas cuya finalidad primordial es lograr la justicia en las relaciones que surgen entre la sociedad, el estado (sic), [y] el sector privado con las organizaciones integrantes. Esta confederacin tambin incluy como parte de su misin el logro de objetivos relacionados con la tica, la calidad de los servicios y la investigacin, entre otros. Preocupada por su relativo impacto en la comunidad fonoaudiolgica nacional, la ACFTL 78 contrat un estudio de mercadeo con el propsito de determinar la manera como los asociados y profesionales no vinculados perciben la organizacin. La muestra seleccionada aleatoriamente estuvo constituida por 151 personas, afiliadas y no afiliadas a la organizacin. Los objetivos especficos se dirigieron a explorar el grado de compromiso de las personas con la institucin, el conocimiento y el grado de satisfaccin respecto a las actividades y los servicios que ofrece y las necesidades que quisieran que la institucin les solucionara. La motivacin del estudio parti de la baja membresa (menos del 10% del total de profesionales del pas), la poca participacin de los afiliados y la dbil proyeccin de la imagen organizacional. Aunque en general las respuestas revelaron simpata por la organizacin, los resultados identificaron falta de
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divulgacin sobre la entidad y sus actividades y servicios; la desactualizacin de la base de datos de los profesionales; la falta de pertenencia de los miembros; la insatisfaccin con los servicios; y las fallas de organizacin interna. Desde la fundacin de la asociacin profesional de fonoaudilogos colombianos se han dado condiciones que podran explicar el bajo perfil que ha proyectado esta organizacin. Entre las ms sobresalientes se podran mencionar el no reconocimiento econmico a la labor directiva de la organizacin; las idiosincrasias culturales del grupo, entre ellas, la falta de solidaridad en la bsqueda del bien comn; la ausencia de consensos entre los programas de formacin; el impacto negativo de la estratificacin del ejercicio profesional en los niveles tcnico, tecnolgico y profesional a partir de la Ley 80 de 1980; la desinformacin prevaleciente en el terreno cientficotecnolgico; y un aparente desinters por la internacionalizacin durante un perodo muy prolongado de la existencia de la asociacin profesional. En 1996 la ACFTL propuso un replanteamiento de su misin y de las metas que podran acelerar el desarrollo de la fonoaudiologa colombiana con el propsito de que la profesin pueda cumplir en el prximo siglo con el mandato de defender y promover los intereses de los fonoaudilogos y de los colombianos con discapacidades comunicativas. Esta intencionalidad se verific en 1997 con algunos logros como la expedicin de la ley de la fonoaudiologa y la organizacin de un evento cientfico sintonizado con los desarrollos profesionales que se estn dando en el mbito internacional. El ltimo segmento de esta seccin plante la relacin de interdependencia que existe entre el logro de la experticia
fonoaudiolgica individual y el tamao y el grado de desarrollo de las colectividades asociadas de cada pas y de la comunidad global. Estas colectividades se definieron como grupos cohesionados por regulaciones y conformados por miembros de excelencia con sentido del bien comn, capaces de dar cuenta de una misin a travs del cumplimiento de una serie de funciones relacionadas con la gerencia de la institucin y con los vnculos externos que establece toda organizacin profesional. Adems de la fortaleza de las agremiaciones cientficas y profesionales, en la seccin que aqu termina se propusieron otros dos factores que determinan la experticia fonoaudiolgica, a saber: el conjunto de logros que van construyendo la historia laboral del individuo y el grado de excelencia de la institucin donde se form como profesional. Como unidad, este captulo expuso el tema de la naturaleza del servicio fonoaudiolgico, definida esta esencia como un saber complejo conformado por cinco constituyentes y determinado por la confluencia de un conjunto de factores. Se adopt la perspectiva planteada por las teoras que definen dicho saber complejo como una experticia que va desarrollando el individuo durante el ejercicio de su profesin, pero que en ningn caso depende del slo criterio de la antigedad, medida por el nmero de aos trabajados. La experticia tambin se defini como una propiedad que va mucho ms all del conocimiento cientfico o las habilidades tcnicas, por sofisticados que stos sean. El saber experto se acerca al concepto de sabidura la cual, en el caso de las profesiones de servicio como la fonoaudiologa, involucra la relacin humana y la solidaridad con personas que han enfrentado situaciones de adversidad.
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CAPTULO 7 CALIDAD DE LOS SERVICIOS FONOAUDIOLGICOS
En este captulo se define el concepto de calidad desde la perspectiva de los sistemas de seguridad social y educacin que hacen posible la oferta de servicios fonoaudiolgicos. La exposicin se organiza en dos secciones. La primera elabora el concepto de la calidad de los servicios como un derecho emanado de la Constitucin Nacional e interpretado en la legislacin que se deriv de este mandato. La otra seccin se inicia con una interpretacin amplia de lo que constituye calidad en el mbito de la prestacin de los servicios humanos dentro de los cuales se cuentan los fonoaudiolgicos. Finaliza con una caracterizacin de los servicios fonoaudiolgicos en trminos de los tres componentes que se utilizan en la actualidad para evaluar y mejorar el grado de calidad que poseen los servicios de salud: la estructura, los procesos y los resultados de la atencin. En conjunto con los dos captulos anteriores, el alcance de la prctica y la naturaleza del servicio, este captulo avanza en la comprensin de la esencia de la profesin de fonoaudiologa. La descripcin de la ocupacin desde los referentes establecidos por las organizaciones encargadas de evaluar la calidad de la atencin en salud ampla, a la vez que integra en un marco interpretativo coherente, las dimensiones sustanciales que conforman el servicio fonoaudiolgico como una accin especializada en optimizar el comportamiento comunicativo humano. A su vez, varios de los elementos trabajados en esta parte del libro se
proyectan hacia los dos captulos siguientes relacionados con la accesibilidad a los servicios fonoaudiolgicos y su relacin con la cultura y con el grado de informacin de que disponen las personas a la hora de necesitarlos. En otros lugares, pues, tambin se desarrollan en mayor profundidad algunas de las dimensiones de la calidad del servicio fonoaudiolgico, las cuales aparecen organizadas en este captulo con base en la concepcin de calidad adoptada por la legislacin nacional en materia de salud y de educacin, la cual ha sido operacionalizada en sistemas que permiten evaluarla y mejorarla. Los temas que se exponen en otros captulos incluyen la idoneidad de los profesionales que suministran el servicio; la accesibilidad a la atencin, o sea, la posibilidad que tienen las personas de beneficiarse de los servicios; la oportunidad, la continuidad y la suficiencia de la atencin; la integralidad; el costo-eficiencia; y la informacin y la participacin a la que tienen derecho los usuarios de los servicios. As, al mirar la atencin fonoaudiolgica desde diferentes ngulos y marcos organizativos, el libro cumple con la intencin de precisar, en suficiente amplitud y profundidad, la esencia de la profesin de fonoaudiologa, al tiempo que se aportan argumentos para justificar su existencia en las sociedades contemporneas.
CALIDAD DE LOS SERVICIOS FONOAUDIOLGICOS
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La calidad como un derecho

El propsito de esta seccin es sealar el carcter de derecho que se le ha reconocido a la calidad de los servicios fonoaudiolgicos en tanto acciones de salud y de educacin. La Norma de Normas de 1991 establece en el Artculo 78 que la ley regular el control de calidad de bienes y servicios ofrecidos y prestados a la comunidad, as como la informacin que debe suministrarse al pblico en su comercializacin. Agrega que sern responsables, de acuerdo con la ley, quienes en la produccin y en la comercializacin de bienes y servicios, atenten contra la salud, la seguridad y el adecuado aprovisionamiento a consumidores y usuarios. Tambin asigna al Estado la responsabilidad de garantizar la participacin de las organizaciones de consumidores y usuarios en el estudio de las disposiciones que les conciernen. A partir de lo dispuesto en la Constitucin, la legislacin en seguridad social integral y en educacin se refiere a la calidad de los servicios pblicos y establece mecanismos para evaluarlos y mejorarlos. La Ley de Seguridad Social en Salud, la cual se proyecta al Sistema General de Riesgos Profesionales establece en el Artculo 227 que
es facultad del gobierno nacional expedir las normas relativas a la organizacin de un sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud, incluyendo la auditora mdica, de obligatorio desarrollo en las entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestacin de los servicios. La informacin producida ser de conocimiento pblico.
el sistema establecer mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional. De acuerdo con la reglamentacin que expida el gobierno, las instituciones prestadoras debern estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.
Por otra parte, la ley se refiere a distintas dimensiones de la calidad de la atencin en salud. Habla de la competencia entre los proveedores de los servicios de salud y de la libre eleccin de las gentes como la mejor garanta de los servicios ms oportunos y de mejor calidad para todos. Reconoce en la Ley 60 de 1993, la que descentraliz las competencias y recursos en materia social, el complemento para ordenar y fortalecer la capacidad de ofrecer servicios de salud de excelente calidad. Motiva a los profesionales de la salud a que obtengan mejores remuneraciones por hacer mucho mejor su tarea esencial. Establece sistemas de incentivos a la oferta de servicios dirigidos al control de costos, al aumento de productividad, a la asignacin de recursos utilizando criterios de costo-eficiencia, a la ampliacin del conocimiento y del manejo del sistema por parte de los beneficiarios y a la promocin de un servicio de mayor calidad al usuario. La ley tambin anticipa la conformacin de un sistema de acreditacin de las instituciones prestadoras de servicios de salud, para brindar informacin a los usuarios sobre su calidad y promover su mejoramiento. Establece la definicin de normas de calidad y satisfaccin del usuario y sistemas homogneos de registro y anlisis que permitan peridicamente la evaluacin de la calidad del servicio y la satisfaccin del usuario. El Decreto 1485 de 1994 por el cual se
Esta legislacin contempla la calidad como una de las reglas del servicio pblico de la salud al disponer que
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regula la organizacin y funcionamiento de las entidades promotoras de salud y la proteccin al usuario en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, define en su Artculo 2, como una de las responsabilidades de las entidades promotoras de salud,
organizar y garantizar la prestacin de los servicios de salud previstos en el plan obligatorio de salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las unidades de pago por capitacin correspondientes. Con este propsito gestionarn y coordinarn la oferta de servicios de salud, directamente o a travs de la contratacin con instituciones prestadoras y con profesionales de la salud; implementarn sistemas de control de costos; informarn y educarn a los usuarios para el uso racional del sistema; establecern procedimientos de garanta de calidad para la atencin integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de servicios.
requisitos y procedimientos indispensables que deben cumplir los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud para garantizar a los usuarios de los servicios el mayor beneficio, a un costo razonable y con el mnimo riesgo posible. Estos requisitos y procedimientos establecen los estndares esenciales para el cumplimiento de las responsabilidades de todos los integrantes del Sistema y las condiciones para su mejoramiento continuo.
El Artculo 14 de la misma disposicin se refiere al Rgimen General de la Libre Escogencia basada en la informacin que se pone a disposicin de los usuarios sobre la calidad de los servicios suministrados por organizaciones o personas:
cuando se suprima una institucin prestadora, o un convenio con un profesional independiente, por mala calidad del servicio, este hecho se deber informar a la Superintendencia Nacional de Salud y a los afiliados dentro de los 10 das siguientes a aquel en que se presente la novedad.
El Decreto N 2174 de 1996 organiz el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, definido como
el conjunto de instituciones, normas,
Adems de tener en cuenta la relacin entre los costos de la atencin y los beneficios obtenidos, una de las piedras angulares que fundament la reforma de la salud en el pas, este sistema de garanta de la calidad de la atencin incluye todos los elementos adoptados por las agencias internacionales que se han preocupado por definir los factores que determinan la calidad de los servicios y por disear estrategias para su mejoramiento 1, 2. As, la reciente legislacin colombiana contempla dimensiones como las siguientes: creacin de una cultura de la calidad entre todas las personas y entidades que conforman el sistema de prestacin de servicios de salud; fomento de la sana competencia entre las organizaciones que prestan servicios de salud; desarrollo de un sistema de informacin sobre la calidad de la atencin en salud; fortalecimiento de la participacin de los usuarios en el mejoramiento de los servicios de salud; establecimiento de parmetros mnimos de calidad de la atencin; creacin de sistemas para la monitoria y el mejoramiento de la calidad de los servicios; desarrollo de estrategias para determinar el nivel de satisfaccin de los usuarios; y adopcin de procedimientos de vigilancia y acreditacin de los servicios de salud 3. Por su parte, la Ley General de Educacin asigna al Estado, a la sociedad y a la familia la responsabilidad
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de velar por la calidad de la educacin incluyendo la de las personas con limitaciones. Indica que el Estado deber atender en forma permanente los factores que favorecen la calidad y el mejoramiento de la educacin, en especial, la cualificacin y formacin de los educadores; la promocin docente; los recursos y mtodos educativos; la innovacin e investigacin educativa; la orientacin educativa y profesional; y la inspeccin y evaluacin del proceso educativo. No obstante habrsele reconocido a la calidad el carcter de responsabilidad y de derecho, el desarrollo de sistemas para evaluar y mejorar la educacin ha demostrado ser una empresa de proporciones monumentales. Aunque en el pas se ha venido trabajando hacia estos propsitos durante varios aos, no es posible an hablar de una cultura de la calidad verificable en procesos permanentes de autoevaluacin y mejoramiento en las instituciones educativas. Uno de los esfuerzos que se han realizado es la puesta en marcha en 1989 del Sistema Nacional de Evaluacin de la Calidad de la Educacin, el cual defini el concepto de calidad como
el grado de cercana entre el ideal humano de una sociedad dada y su expresin educativa. Ms especficamente se la considera como el grado de aproximacin entre lo establecido en los fines del sistema educativo nacional y el logro de la 4 poblacin estudiantil .
individuos al entorno social, cultural y poltico del pas. Adems, el Sistema incorpor otros factores mediadores de la calidad como ciertos aspectos del contexto escolar y del aula de clase y las caractersticas del maestro, del alumno y de la familia. Desde la perspectiva de este libro, reconocer el derecho a la calidad de la educacin valida a su vez el derecho a tener acceso a servicios fonoaudiolgicos de calidad. Uno de los argumentos que se reitera en diferentes lugares del texto es la prioridad que debera asignrsele en la educacin y en la vida en sociedad al uso del lenguaje y de la comunicacin como factores de desarrollo humano individual y colectivo. Aqu se sostiene que esta prioridad es uno de los factores que favorecen la calidad y el mejoramiento de la educacin, aspiracin que se convierte en un derecho cuya garanta est consagrada en la misin de la profesin de fonoaudiologa. Dicho de otra manera, la poblacin escolar, conformada por estudiantes con y sin discapacidades, tiene derecho a los servicios fonoaudiolgicos como parte integral de una educacin de calidad. Tal como se argumenta en otros lugares, stos constituyen un recurso esencial que facilita la enseanza en muchas circunstancias de la vida escolar y el aprendizaje de un nmero significativo de alumnos. Otro nivel en el que el sistema educativo colombiano contempla la garanta de la calidad es el de la educacin superior. Ya se coment en el captulo anterior que la Ley de Educacin Superior cre los Sistemas de Acreditacin e Informacin con los objetivos fundamentales de, por una parte, garantizar a la sociedad que las instituciones que hacen parte del Sistema cumplen los ms altos requisitos de calidad y que realizan sus propsitos y objetivos y por otra, divulgar
Con el propsito de hacer posible la medicin de la calidad se diferenciaron dos dimensiones del trabajo escolar: la acadmica y la no acadmica. En la primera se incluyeron los niveles de logro, definidos como mnimos aceptables en ciertas reas curriculares y la segunda abarc aquellos factores que aunque no forman parte de los programas curriculares, son necesarios para el proceso de adaptacin de los
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informacin para orientar a la comunidad sobre la calidad, cantidad y caractersticas de las instituciones y programas del Sistema. A travs de estos mecanismos se busca asegurar la idoneidad de los profesionales que saldrn de las instituciones formadoras a ofrecer sus servicios al pblico. Segn lo dicho en el captulo anterior, y como se ampliar en ste, la experticia de estas personas constituye una de las piedras angulares de la calidad de la atencin fonoaudiolgica. Las motivaciones que conducen a los estados contemporneos a construir marcos legislativos que elevan a la categora de norma el aseguramiento de la calidad de la salud y de la educacin tienen que ver fundamentalmente con la proteccin de los derechos del pblico y las exigencias de justificar las inversiones en trminos de beneficios verificables para el gobierno, la sociedad y los individuos. Sean cuales fueren las razones, queda claro que promover la calidad de la salud y de la educacin ya no es una opcin. Se trata de una obligacin de los proveedores y de un derecho de los usuarios. As entendida, se convierte en objeto de control por parte del Estado el cual queda facultado para sancionar a personas e instituciones que presten servicios deficientes que atenten contra el bienestar de los usuarios y el patrimonio individual y colectivo representado en das de vida saludable, dinero, tiempo y productividad. El aseguramiento de la calidad tambin exige la transformacin de los usuarios en participantes informados, capaces de reclamar ante la oferta de servicios deficientes. Una vez aclarado el carcter obligatorio de la calidad de los servicios, como deber y como derecho, en la seccin que sigue se describen sus componentes, interpretados para la prestacin de servicios humanos, en particular los fonoaudiolgicos.
Componentes de la calidad del servicio fonoaudiolgico

En esta seccin se definen los componentes que constituyen la calidad de los servicios fonoaudiolgicos utilizando el modelo adoptado internacionalmente por las agencias encargadas de evaluar y acreditar las instituciones y los programas de salud. Adems de cumplir con estos fines, el modelo est siendo utilizado para orientar los procesos de mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en todas las instituciones del sector. Este marco de referencia propone tres determinantes de la calidad de la atencin: la estructura que hace posible la prestacin del servicio; el proceso que constituye el servicio propiamente dicho; y los resultados o productos que genera el servicio. Para empezar, se presenta una definicin amplia de lo que constituye calidad en el terreno de los servicios humanos. La mayora de la gente tiene alguna idea respecto a lo que es un producto o un servicio de calidad. Sin embargo, explicar qu es calidad en el mbito de los servicios humanos no es fcil y ha conducido a discusiones filosficas profundas. Ante todo, es indispensable entender que la calidad es un valor multifactico y multidimensional y que cuando se prestan servicios humanos, variables de diferente naturaleza interactan en relaciones complejas 5. Un experto en calidad sugiere empezar por la definicin ms obvia: la calidad es una propiedad que un servicio puede tener en diferentes grados. Y contina con una definicin prctica de calidad:
El concepto de la calidad de la atencin es fundamental a los valores, la tica y las tradiciones de una profesin -se trata por lo menos de no hacer dao; en general hacer el bien; e idealmente, hacer el mayor bien 6. posible en una situacin dada
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La anterior propuesta sugiere, a partir de la racionalidad tica, que el primer principio rector de la calidad, cuando se presta un servicio humano, es el de la no maleficencia. Pero, qu quiere decir no hacer dao? La reflexin sobre el espectro de los posibles perjuicios que puede provocar un fonoaudilogo, tema trabajado en el captulo anterior, lleva a la conclusin de que la nica forma posible de no daar a una persona es asegurndole beneficio como resultado de las acciones profesionales. As entendido, debe concebirse el beneficio como el principio rector de la calidad. Un beneficio implica utilidad, provecho, ganancia, rendimiento, entre otros posibles significados. Idealmente, la ganancia de un servicio humano debe ser ptima, es decir, debe contribuir a la realizacin del potencial mximo de la persona que lo recibi. La Resolucin N 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, por el cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, define la calidad como
el conjunto de caractersticas tcnicocientficas, materiales y humanas que debe tener la atencin que se provea a los beneficiarios, para alcanzar los efectos posibles con los que se obtenga el mayor nmero de aos de vida saludables y a un costo que sea social y econmicamente viable para el sistema y sus afiliados.
necesidad de reducir el gravamen que la enfermedad representa para los grupos humanos por medio de un aumento en el nmero de aos de vida saludables (AVISAs) para los miembros de esa poblacin. Esto se logra cuando se previene la mortalidad prematura o se disminuye la ocurrencia de incapacidad temporal o permanente 7. El segundo indicador, costo-efectividad, expresa la relacin entre el dinero que se invierte para el manejo de una determinada condicin de salud-enfermedad y la ganancia que se obtiene expresada en AVISAs, como se dijo, resultantes de la disminucin del nmero de muertes prematuras y de la prevencin de la discapacidad 8. En otras palabras, el costo-efectividad de un tratamiento se mide como la cantidad de pesos por AVISA 9. Adems de las variables relacionadas con los beneficios econmicos, la Resolucin N 5261 de 1994 y posteriormente el Decreto N 2174 de 1996 por el cual se organiz el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, incluyeron las siguientes caractersticas como indicadores de la calidad de la atencin en salud: la accesibilidad; la oportunidad; la continuidad; la suficiencia; la seguridad; la racionalidad tcnico-cientfica; la idoneidad y competencia profesional; la disponibilidad y suficiencia de recursos; la integralidad; la atencin humanizada; la informacin; la participacin; los resultados de la atencin; y la satisfaccin del usuario con el servicio recibido. Ya se advirti al comienzo que muchos de estos conceptos se desarrollan en mayor profundidad en otros captulos del libro, expuestos a partir de diferentes ncleos temticos y principios organizadores. Tal es el caso de la exposicin sobre la experticia del fonoaudilogo presentada en el captulo sexto; el anlisis del captulo octavo
Adems de otros atributos, en esta concepcin se identifican dos de las exigencias que caracterizan la poltica de salud en el mundo contemporneo: la reduccin de la carga de la enfermedad ms all de disminuir el nmero de muertes y la relacin costo-efectividad, variables que guardan estrecha relacin entre s y que hoy han sido incorporadas al concepto de calidad de la atencin en salud. La primera se refiere a la
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sobre los factores que pueden interferir con la accesibilidad a la atencin fonoaudiolgica, a saber, los costos, la oportunidad, la suficiencia, la continuidad, la integralidad o la participacin del usuario; o la argumentacin respecto al papel que juegan la cultura y la informacin en las decisiones que toma la gente sobre los servicios fonoaudiolgicos, tema del captulo noveno. En el segmento que sigue se organiza el universo de atributos que se han relacionado con la calidad de la atencin en salud en un sistema de tres componentes diseado para permitir la evaluacin y el mejoramiento de la atencin.
Componentes medibles de la calidad

Se advirti que el concepto de la calidad no es unidimensional y por tanto, no puede observarse en una sola variable. Frente a este panorama, los sistemas de salud han enfrentado el reto de disear indicadores que permitan valorar la calidad de la atencin. Lo que ha ido quedando claro durante este proceso es que las medidas intuitivas de la calidad ya no son suficientes. Tampoco basta la sola autoridad del profesional que suministra los servicios. El foco ha cambiado del juicio del profesional como nico criterio de la calidad, a la demostracin de los resultados de su desempeo10 debido a que hoy es imperativo rendirle cuentas a los diversos participantes de las transacciones que tienen lugar cuando se prestan servicios humanos, incluyendo la atencin fonoaudiolgica. Los involucrados en este tipo de interaccin incluyen al gobierno, los administradores de la salud y la educacin; los maestros; los usuarios; los mdicos; los padres; los legisladores; los financiadores pblicos y privados; y las agencias de vigilancia y control. Adems, en las prcticas
actuales de mejoramiento de la calidad de los servicios han cobrado vital importancia los conceptos y recomendaciones de los pares, o sea, los propios colegas tambin se convierten en auditores ante quienes es necesario demostrar los resultados de la atencin 11 . La exigencia de rendir cuentas sobre las actuaciones profesionales llev al desarrollo de modelos operativos que permitieran registrar variables de la calidad susceptibles de medicin y cambio. Es as como en la literatura sobre calidad aplicada a los sistemas y servicios de salud y educacin, las siguientes dimensiones han sido identificadas como los componentes medibles del suministro del servicio: la estructura, el proceso y los productos o resultados. Al mismo tiempo, se ha llamado la atencin respecto a la necesidad de esclarecer las relaciones que operan entre estos determinantes de la calidad, ya que no se trata de mecanismos simples y unidireccionales 12 . A continuacin se presentan las definiciones que de estos componentes adopt la Asociacin Americana de Lenguaje, Habla y Audicin (ASHA) 13 como base para adelantar procesos de mejoramiento de la calidad:
La estructura se refiere a los componentes del suministro de servicios que se relacionan con la capacidad de un programa para ofrecer atencin (e.g., calificaciones del personal, espacio fsico, equipo, proporcin personal/clientes). El proceso tiene que ver con los componentes del suministro de servicios que se relacionan con la provisin real de la atencin (e.g., enfoques para tamizaje, mtodos de evaluacin y tratamiento, procedimientos, instrucciones a la familia/personal). El producto corresponde a los componentes del suministro del servicio que se relacionan con el
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resultado final de la atencin (e.g., ejecucin del usuario despus del tratamiento, precisin de un diagnstico, satisfaccin del usuario y las posibles complicaciones que resultan de la intervencin).
tendr en cuenta la realidad de los servicios fonoaudiolgicos. En la Tabla 4 se distribuyen las caractersticas que constituyen la calidad de los servicios de salud de acuerdo a su definicin como estructura, proceso o resultado.
La definicin de cules son las condiciones que deben cumplir las estructuras y los procesos que hacen posible la atencin, a fin de que aumente la probabilidad de obtener mejores resultados, se basa en consensos de expertos que permiten identificar lo que se acepta como servicios de buena calidad. Los acuerdos se logran a partir de la experiencia acumulada y las opiniones de esos expertos en el mbito de la prestacin de los servicios 14. Estos consensos dan origen a la consolidacin de normas, criterios y estndares para la evaluacin y acreditacin, tanto de programas de formacin de profesionales como de instituciones de prestacin de servicios humanos. Para el caso colombiano, el Ministerio de Salud ya orden a todos los prestadores de salud la demostracin de cumplimiento de unos requisitos esenciales que aseguren un nivel de calidad aceptable de los servicios que ofrecen. En ltimo trmino, la razn de ser de todos estos procedimientos es la proteccin de los intereses del pblico. En el segmento anterior se present un panorama general de las caractersticas que la legislacin colombiana ha atribuido al concepto de la calidad de los servicios, las cuales fueron tomadas de la literatura internacional en el campo. Se recuerda que la definicin ms amplia parti de la identificacin de un conjunto de caractersticas tcnico-cientficas, materiales y humanas. En esta parte se organizan estas propiedades en el modelo estructura - proceso - resultados, componentes entendidos como indicadores susceptibles de medicin y mejoramiento. Como se anunci, la descripcin de estas tres dimensiones
La estructura de los servicios fonoaudiolgicos

Los componentes de la estructura son los que informan sobre la capacidad de un programa para ofrecer la atencin. Se trata de elementos tangibles y susceptibles de inspeccin y verificacin. El primer componente de la estructura es la planta fsica. El suministro directo de servicios fonoaudiolgicos requiere reas para llevar a cabo diversas actividades: entrevistas con los usuarios y sus familias; evaluaciones; tratamientos; consejera; reuniones; elaboracin de informes; y trabajo de secretara. Aqu no se hace referencia a la investigacin, una funcin de la fonoaudiologa diferente a la oferta directa de servicios, que requiere espacios con caractersticas muy especializadas. Los servicios fonoaudiolgicos se localizan en ambientes institucionales como hospitales, centros de salud, centros mdicos, consultorios particulares, instituciones de rehabilitacin, centros para personas con necesidades educativas especiales, escuelas o colegios. A travs del tiempo, como producto de los cambios conceptuales de la profesin y de las exigencias polticas a los sistemas de salud y educacin, se han ido diversificando los modelos para el suministro de los servicios y por tanto, las caractersticas de los espacios considerados adecuados para la atencin fonoaudiolgica. En el pas no es infrecuente encontrar an que los servicios fonoaudiolgicos se ofrecen en cubculos, reas muy inadecuadas por
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su reducido tamao. Esta prctica se deriv de una concepcin distorsionada de la naturaleza de los servicios fonoaudiolgicos. Los espacios que se utilizan hoy para la prestacin de servicios fonoaudiolgicos teraputicos adecuados son muy variados. Incluyen el rea tradicional tipo consultorio; espacios ms grandes para trabajo con pequeos grupos bien sea de personas adultas o de nias y nios; el saln de clase; los ambientes naturales de la vida cotidiana como un almacn, un banco o un parque; o el hogar de las personas 15. A pesar de la pertinencia del trabajo en ambientes ms ecolgicos, o sea, en lugares donde la comunicacin ocurre naturalmente, las interacciones fonoaudiolgicas siempre
requieren una zona con algn grado de aislamiento en donde sea posible que las personas se escuchen entre s de manera confortable y estn libres de interferencias excesivas. Por ms natural que sea una situacin, no sera aceptable y por tanto no constituira un servicio de calidad, la realizacin de una sesin fonoaudiolgica en un lugar con un equipo de sonido en funcionamiento donde adems se encuentran varias personas conversando. En cualquier caso, el trabajo en ambientes aislados que cumplen con ciertas condiciones especializadas sigue siendo un requisito prevaleciente para el suministro de servicios fonoaudiolgicos.
Tabla 4. Caractersticas de la calidad organizadas en un modelo de tres componentes: Estructura, proceso y resultados Estructura Espacio fsico, ambiente del programa, accesibilidad fsica Equipos y materiales, tecnologa para la autonoma de las personas Planta de personal: volmenes de atencin, idoneidad de los profesionales Disponibilidad de servicios de apoyo Previsin para responder por responsabilidad legal de los profesionales Medidas de seguridad y control de riesgos Presupuesto Proceso Misin, metas y objetivos del programa de fonoaudiologa Gerencia y administracin de la institucin y del programa Adhesin a principios ticos Definiciones: alcance de la prctica, patrones de ejercicio o procedimientos, posiciones oficiales, guas de prctica clnica, protocolos, flujos/rutas de atencin, requerimientos bsicos Estndares para servicios profesionales Programa de evaluacin y mejoramiento de la calidad Resultados Aos de Vida Saludable (AVISA) Costo-efectividad Eficacia de los procedimientos basada en evidencia cientfica. Precisin diagnstica Cambios estructura y actividad biolgicas (deficiencia) Cambios en el comportamiento comunicativo Medidas de comunicacin funcional Medidas de productos: Duracin de la estada (das) Nmero de unidades de atencin Cambio entre la admisin y la salida en medidas funcionales Costo Eficiencia de la duracin de estada Medidas de la calidad de vida Medidas de satisfaccin del usuario Ubicacin laboral
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Aqu es pertinente una advertencia para descalificar la creencia de que slo en los llamados ambientes naturales es posible la ocurrencia de una comunicacin autntica. Este esquema de pensamiento equivocado sostiene que las interacciones comunicativas genuinas no son posibles en los llamados ambientes clnicos. Un argumento en contra de estas creencias radica en el hecho de que las situaciones opuestas son factibles, es decir, una comunicacin falsa o artificial se puede dar en un ambiente natural y un intercambio autntico puede ocurrir en un ambiente institucionalizado. Lo natural, lo ecolgico de la comunicacin no depende de la localizacin fsica. Ms bien lo determina la habilidad del fonoaudilogo quien debe ser capaz de crear condiciones de autenticidad en los intercambios comunicativos que constituyen la terapia. Esta capacidad para generar comunicacin genuina es la que hace posible la generalizacin, desde el primer encuentro, de lo aprendido en la terapia. Se crey durante mucho tiempo que las habilidades adquiridas inicialmente en un ambiente teraputico deban ser posteriormente transferidas a la vida real. Esta concepcin ha cambiado. El aprendizaje de nuevas habilidades debe ocurrir en un nmero suficiente de intercambios comunicativos naturales y autnticos aun cuando las actividades se desarrollen fsicamente en un espacio tipo consultorio. Se desprende que si bien las condiciones locativas de la atencin influyen en la calidad del servicio, de manera simultnea esta ltima depende de la experticia que tenga el profesional para crear intercambios comunicativos autnticos, sin importar el lugar donde se desarrolle el trabajo teraputico. El ambiente adecuado para el suministro de servicios fonoaudiolgicos debe cumplir con especificaciones apropiadas de tamao, iluminacin, ventilacin,
limpieza, aislamiento acstico, temperatura, dotacin de muebles e instalaciones elctricas. La planta fsica debe cumplir con los estndares de seguridad, por ejemplo, para prevenir incendios, cadas en pisos resbalosos o control de infecciones. Debe incluir reas de espera, baos para los usuarios, espacio para mantener equipos y materiales y un rea de trabajo para los profesionales. Es importante que los ambientes garanticen la confidencialidad de la informacin sobre los individuos a quienes se sirve. Las instalaciones deben ser accesibles para las personas con discapacidades y estar dotadas de sistemas de alarma especiales. Sin excepcin, el trabajo diagnstico del habla y del lenguaje, y en una alta proporcin el trabajo teraputico, exigen grabacin en audio, en audiovideo o en otros medios acsticos en situaciones ptimas que permitan garantizar la fidelidad y la confiabilidad de los datos. En todos los casos es necesario asegurar condiciones fsicas especiales que deben ajustarse a estndares como los del Instituto Americano de Estndares Nacionales (ANSI) o a las guas de prctica adoptadas por las asociaciones profesionales como por ejemplo los criterios para ruido ambiental permitido durante evaluaciones audiomtricas; los valores de referencia para niveles acsticos; la calificacin del ruido en relacin con la interferencia del habla; o el mtodo para la calibracin de micrfonos, entre muchos otros estndares referidos a la calibracin de equipos y al aseguramiento de condiciones de medicin y evaluacin 16. En sntesis, la calidad de los servicios fonoaudiolgicos depende de las condiciones de los espacios y los ambientes en los que se suministran. Aunque como es apenas obvio, no se encontrarn dos instalaciones iguales, se espera que las plantas fsicas y los
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ambientes en los que se ofrecen los servicios cumplan con una serie de condiciones apropiadas para la marcha del programa de fonoaudiologa y garanticen la seguridad y el bienestar de los individuos a quienes se sirve. Una de las exigencias que sin excepcin debe cumplir cualquier ambiente en el que se ofrezcan servicios fonoaudiolgicos se relaciona con el control de los niveles de ruido. El segundo componente de la estructura de los servicios fonoaudiolgicos tiene que ver con los equipos y materiales que se utilizan para apoyar las acciones del profesional. Frente al avance del conocimiento sobre la naturaleza, el diagnstico y el tratamiento de los desrdenes de comunicacin y la consecuente construccin de tecnologa en estas reas, la cantidad y la calidad de los recursos a disposicin de una fonoaudiloga determinan hoy la calidad de los servicios que ofrece. El rango de recursos disponibles se extiende desde un bajalenguas y materiales artesanales hasta la tecnologa de alta sofisticacin para el anlisis acstico del habla, pasando por programas de computador especializados para personas con desrdenes del lenguaje por dao cerebral. La ASHA publica anualmente un directorio de productos y servicios para profesionales de fonoaudiologa 17 en el que figuran ms de 100 compaas que fabrican en la actualidad materiales y tecnologa para propsitos de investigacin, evaluacin, diagnstico y tratamiento en el campo de los desrdenes de comunicacin. Los productos disponibles para la prctica de la fonoaudiologa se pueden dividir en dos grupos: la llamada tecnologa de rehabilitacin o rehabilitativa y aquella diseada para promover la autonoma de las personas con discapacidades. En la primera categora se contemplan todos aquellos medios que mejoran o refinan los procedimientos diagnsticos y
teraputicos que utiliza el profesional. La tecnologa que se utiliza para apoyar los procesos diagnsticos se diferencia de acuerdo con la naturaleza del aspecto de la comunicacin que se quiera observar. Ciertas dimensiones de la comunicacin se definen como atributos fsicos mientras que otras son de naturaleza psicolgica. Para obtener medidas de las primeras se utilizan instrumentos que permiten la medicin fsica, electrnicos o no, mientras que para las segundas se utilizan instrumentos de medicin psicolgica o educacional. En los dos casos, el uso de instrumentos contribuye de manera significativa a la precisin y a la confiabilidad, o sea, a la estabilidad de las observaciones y las mediciones. Su utilidad es comparable al efecto que se produce al medir un objeto con una regla o pesarlo en una balanza. Sin duda, con el uso de los instrumentos se obtendrn medidas mucho ms precisas y estables que las que puede arrojar el slo juicio de un observador. Cientos de eventos de los procesos de la comunicacin humana son susceptibles de medicin fsica. Desde hace varias dcadas, por lo menos desde los aos 50, los fonoaudilogos han utilizado varios tipos de instrumentos para medir los atributos fsicos del comportamiento de comunicacin. Desde 1957 se publicaron inventarios de la instrumentacin incorporada al campo de la patologa del habla y del lenguaje 18. Por ejemplo, los espirmetros y los neumgrafos se utilizaron para medir los volmenes de aire pulmonar; los espectogramas sirvieron para identificar las cualidades de la voz; la estroboscopia, tcnica que permite observar objetos en movimiento como si estuvieran estticos, y la cinematografa de alta velocidad se utilizaron para describir el comportamiento de las cuerdas vocales; la palatografa, los rayos-X laterales y frontales y la electromiografa han servido para observar la dinmica de la colocacin y
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de los movimientos de la lengua durante la produccin del habla; la cineradiografa sirvi para evaluar el mecanismo velofarngeo; los instrumentos musicales, los diapasones, los audimetros y otra aparatologa se han utilizado durante aos para medir la sensibilidad y otras funciones auditivas 19 ; o las grabadoras, siempre en proceso de perfeccionamiento, que han hecho posible la captura de los productos del habla y del lenguaje facilitando las observaciones repetidas y por tanto, mejores grados de confiabilidad. Con el avance de las aplicaciones computarizadas tambin fue posible la utilizacin de la tecnologa para organizar, medir y analizar estadsticamente los datos en forma rutinaria 20. Prcticamente todos los productos de las primeras generaciones del instrumentarium fonoaudiolgico se han transformado hoy en tecnologa computarizada de alta complejidad capaz de registrar, medir, procesar digitalmente y analizar con estadsticas cualquier variable del producto del habla. En el mercado se ofrecen laboratorios completos para analizar el habla, nasmetros, sistemas para mediciones del fluido de aire, laringgrafos, estroboscopios rinolarngeos, palatmetros y songrafos, equipos para la visualizacin e imagenologa del tracto vocal y de las estructuras larngeas y velofarngeas, todos ellos con diversidad de programas y aplicaciones que se pueden utilizar en el laboratorio, la clnica fonoaudiolgica o el saln de clase. Con esta tecnologa es hoy posible, entre otras funciones, cuantificar por lo menos 22 parmetros de la voz; construir un perfil del rango vocal; sintetizar el producto del habla; realizar un registro linguopalatal en relacin con la acstica del habla; determinar la relacin de la energa proveniente de las cavidades oral y nasal; capturar los movimientos y
los patrones de contacto de las cuerdas vocales, o sea, describir el ciclo gltico (onda mucosa, simetra y amplitud de la vibracin, forma gltica al cierre, velocidad de abduccin y aduccin de las cuerdas vocales y relaciones de tiempo durante el ciclo); medir parmetros del fluido de aire (niveles de presin de aire, presin subgltica, resistencia gltica, presin intraoral, eficiencia gltica); visualizar la anatoma y la fisiologa de la laringe; o relacionar los sistemas de anlisis acstico, electroglotogrfico y aerodinmico/fonatorio. Uno de los campos de mayor desarrollo tecnolgico es el de la audiometra diagnstica, tal vez porque este tipo de aparatologa se ha utilizado para apoyar la emisin de diagnsticos mdicos en la especialidad de otorrinolaringologa. En esta categora se incluyen los audimetros de diagnstico, de tamizaje, de frecuencias altas y peditricos, incluyendo los sistemas de refuerzo visual; los sistemas de potenciales evocados y electronistagmografa; los impedancimetros; los equipos para videoimgenes otoscpicas; los cuartos o cmaras especialmente construidas para aislar el sonido; una variedad de accesorios requeridos para la evaluacin de la audicin como auriculares y otoscopios; y los equipos para la medicin del sonido y la vibracin como odos y mastoides artificiales. Se dijo que, dada su naturaleza, cientos de eventos que ocurren durante la comunicacin humana son susceptibles de medicin fsica mientras que otros fenmenos requieren instrumentos de medicin psicolgica o educacional. Estos ltimos han sido desarrollados por la tecnologa psicomtrica. Ejemplos de estos instrumentos incluyen los tests de articulacin de los sonidos; los inventarios fonolgicos; los tests de afasia; las escalas de desarrollo del lenguaje; los tests de discriminacin auditiva; y las evaluaciones perceptuales
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de la voz, entre muchos otros. Los fonoaudilogos han producido una gran cantidad de este tipo de instrumentos de medicin psicolgica y educacional para facilitar la observacin y la cuantificacin de ciertos atributos del comportamiento de comunicacin. La ejecucin en este tipo de tareas permite que un determinado atributo sobresalga suficientemente entre otros comportamientos u ocurra en un momento apropiado para que se pueda observar y medir. Al igual que los instrumentos en el nivel fsico, la tecnologa psicomtrica mejora los niveles de validez y confiabilidad de las observaciones de aquellos eventos que por su naturaleza psicolgica o evolutiva, intangible, tienen que ser medidos por inferencia, esto es, a travs de la medicin de correlatos comportamentales, la mayora de las veces con referencia a criterios normativos. Una de las caractersticas de la tecnologa psicomtrica es su carcter estandarizado. Esto quiere decir que el procedimiento para su aplicacin adhiere a instrucciones precisas, inmodificables, y su calificacin se basa en la comparacin del puntaje obtenido por el examinado con los obtenidos por la poblacin de referencia a la cual pertenece. De esta manera se compara la ejecucin de una persona con el desempeo de la mayora de individuos que comparten rasgos semejantes de edad, sexo, educacin o nivel socioeconmico, entre otras variables. Las bateras psicomtricas se utilizan con propsitos diagnsticos muy especficos. En primer trmino aportan evidencia para documentar la presencia de un desorden de comunicacin, determinar su naturaleza y establecer su severidad. Tambin contribuyen a identificar el nivel de desempeo en el cual el usuario empieza a presentar dificultad comunicativa, informacin
esencial para tomar decisiones sobre las metas y objetivos teraputicos. En los sistemas actuales de salud y educacin, el desempeo de los usuarios en tests psicomtricos puede constituirse en informacin esencial para tomar decisiones importantes sobre la ubicacin de una persona en el sistema, la autorizacin o suspensin de servicios o la pensin por invalidez. Lo mismo que ocurre con los instrumentos de medicin fsica, cuando no se utilizan los tests estandarizados en los momentos indicados, las mediciones pierden validez y confiabilidad, hecho que puede conducir a decisiones equivocadas no slo en la determinacin del diagnstico sino en las conductas que pueden determinar el futuro de una persona. La utilizacin de instrumentos estandarizados ha sido asociada con la produccin de datos cuantitativos para describir los atributos del comportamiento comunicativo, prctica que ha sido errneamente considerada como opuesta a las descripciones cualitativas consistentes en narrativas detalladas sin la interposicin de instrumentos que alteren la ecologa natural del comportamiento que se pretende observar. Se ha sugerido que la utilizacin de tests que evocan determinadas respuestas del examinado destruyen la validez de las observaciones porque se altera la naturaleza del fenmeno bajo escrutinio. Aunque esta apreciacin no es del todo incorrecta, las dos estrategias se complementan y son necesarias hoy en el ejercicio de la fonoaudiologa. Desde el punto de vista de la calidad, perspectiva del presente captulo, lo que interesa es el juicio correcto del profesional sobre qu metodologa utilizar, en qu momento, con qu propsito y con qu clientes. Estas son las decisiones que ponen en evidencia el grado de experticia de un profesional. Como ya se mencion, en el clima actual de prestacin de servicios de salud y
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educacin, hay decisiones que tienen que documentarse cuantitativamente con base en el uso de instrumentos estandarizados en una determinada poblacin. El uso de dispositivos tecnolgicos tambin cumple funciones indispensables durante los procesos teraputicos. La precisin en las observaciones no es slo importante para la emisin de diagnsticos sino para la evaluacin de las respuestas que produce el usuario durante la terapia fonoaudiolgica, informacin necesaria para conformar la retroalimentacin que se le suministra al usuario, para realizar un monitoreo estricto de los cambios en el comportamiento comunicativo y para determinar los objetivos de la terapia teniendo como criterio el desempeo del mismo sujeto. El registro permanente y preciso de las respuestas de la persona que participa en terapia fonoaudiolgica acta adems como estrategia de motivacin y autoaprendizaje. De esta manera es posible transferir gradualmente al usuario la responsabilidad de evaluar sus propias respuestas, control que asume el fonoaudilogo durante las etapas iniciales de la terapia. Casi sin excepcin, todos los instrumentos que se utilizan como herramientas diagnsticas sirven como retroalimentadores visuales y auditivos que grafican o reproducen las respuestas de las personas. La tecnologa que permite este tipo de informacin se ha catalogado como biorretroalimentacin o biofeedback. Algunos de los aparatos incluyen la posibilidad de preestablecer criterios de ejecucin que se convierten en objetivos tangibles de la terapia. Tal vez el aparato ms antiguo que han utilizado las fonoaudilogas para informar a los usuarios sobre su propio desempeo son las grabadoras incluyendo versiones como el mster de lenguaje, un aparato que utiliza tarjetas
con la cinta magntica adherida, las cuales permiten reproducir de manera inmediata las producciones del usuario. Claro est que tampoco se puede olvidar la funcin retroalimentadora del espejo comn, objeto muy familiar para los fonoaudilogos, existente hoy en versiones tecnolgicas sofisticadas como los registros linguopalatales computarizados. Tambin se encuentran otros sistemas de retroalimentacin que amplifican la voz y se utilizan para apoyar programas de entrenamiento de proyeccin del habla y diccin de los sonidos. Otro tipo de tecnologa teraputica que se ha utilizado de manera especfica con los desrdenes de fluidez es la retroalimentacin auditiva retardada o DAF (Delayed Auditory Feedback). Se trata de un dispositivo tipo audfono que demora la recepcin por parte de un hablante de su propia seal de habla. Bajo estas circunstancias, por razones que no han sido completamente entendidas, las disfluencias de un hablante tartamudo empiezan a disminuir, al reducir ste de forma involuntaria la velocidad de su habla. Con este mismo propsito tambin se han utilizado metrnomos para controlar el ritmo y la velocidad del habla. En el mercado se encuentran otro tipo de aparatos electrnicos para el manejo de la tartamudez como los telfonos antitartamudez y otros aparatos porttiles que facilitan la fluidez. Otra categora de tecnologa teraputica est conformada por programas para computador o software, incluyendo productos en multimedia. Existen innumerables aplicaciones para facilitar el aprendizaje de comportamientos comunicativos en las reas de desarrollo del lenguaje; habilidades cognoscitivas como son la atencin, la concentracin, la memoria, la coordinacin ojo-mano, el razonamiento y las habilidades conceptuales, entre otras; produccin de
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los sonidos del habla; lectura; escritura; canto; dimensiones de la voz; habilidades de escucha; o destrezas bsicas para la vida. Muchas de estas aplicaciones estn organizadas segn niveles de dificultad con formatos de aprendizaje programado para facilitar el trabajo independiente o con un apoyo mnimo. Para propsitos de la discusin, la tecnologa fonoaudiolgica se dividi en dos grupos. En primer trmino se hizo referencia a la que apoya los procesos diagnsticos y teraputicos. La segunda categora de tecnologa se refiere a medios o dispositivos que optimizan el desempeo de las personas con discapacidades y mejoran su grado de autonoma. En el campo de los desrdenes de comunicacin este tipo de tecnologa se denomina Comunicacin Aumentativa o Alternativa (CAA), definida como cualquier ayuda, tcnica, sistema de smbolos y/o estrategias para magnificar o reemplazar el habla y mejorar la comunicacin de los usuarios con desrdenes de la comunicacin expresiva y/o receptiva. En su nivel ms bsico la CAA se refiere a cualquier medio que le ayude a una persona a comunicarse cuando las formas de comunicacin hablada o escrita tradicionales no satisfacen las necesidades de la persona. Algunas de las tcnicas involucran el uso de gestos especializados, lengua de seas o ayudas para la comunicacin como tableros en los que los mensajes se representan con lminas, dibujos, letras, palabras, oraciones, smbolos especiales o cualquier combinacin de stos 21. Ms o menos el 50% de todos los sistemas de CAA son de baja tecnologa sin componentes electrnicos complejos. Sin embargo, existen dispositivos muy sofisticados -electrnicos y computarizados- con botones que se pueden controlar con el tacto suave, un soplo o el movimiento de una ceja. Tambin se encuentran aparatos que
convierten el mensaje tecleado por un emisor en voz digital a velocidades que se aproximan a las caractersticas de una conversacin normal. Una comprensin vital sobre el uso de la CAA es que sta no consiste del suministro exclusivo de un aparato a la persona que demuestra dificultades severas de comunicacin. Su uso eficiente depende no slo de la adquisicin de ciertas habilidades por parte del hablante con discapacidad sino del entrenamiento de las personas que con ms frecuencia interactan con l o ella. Adems, son indispensables las actitudes favorables de todos los individuos involucrados respecto al uso de formas innovativas de comunicacin. Sin estas condiciones no se puede esperar que la tecnologa aumentativa o alternativa contribuya a la calidad del servicio fonoaudiolgico. Aunque pueden considerarse dentro de la misma categora, los denominados sistemas de escucha asistida se diferencian de la tecnologa aumentativa y alternativa clsica. Estas ayudas son tiles para personas que tienen deficiencias auditivas o incluso para personas con audicin normal. La escucha asistida amplifica selectivamente los sonidos sin aumentar el volumen de los ruidos de fondo. Existen muchas clases de dispositivos de escucha asistida desde los sistemas sofisticados que se utilizan en teatros y en auditorios hasta los pequeos sistemas personales diseados para transmitir el sonido de un hablante o de otra fuente directamente al oyente, minimizando o eliminando los ruidos ambientales. Algunos de stos utilizan la modalidad de frecuencia modulada (FM) los cuales son particularmente tiles para sostener conversaciones uno-a-uno en lugares como automviles, salas de reunin y restaurantes. Otras modalidades utilizan rayos infrarrojos o de circuito cerrado. Tambin existen los
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sistemas para escuchar televisin, radio o msica, los dispositivos especiales para adaptar a los audfonos o al telfono. Tambin existen los sistemas de alerta especiales para personas sordas o con otras discapacidades y los telfonos de texto que permiten la lectura de un mensaje transmitido acsticamente. Otra categora de tecnologa que promueve la autonoma incluye las prtesis y los dispositivos adaptativos utilizados para mejorar la comunicacin funcional y la deglucin tales como los elevadores del velo del paladar, los obturadores, las laringes artificiales, las prtesis para fstulas traqueoesofgicas y las prtesis para el habla. Estos dispositivos son substitutos artificiales de partes corporales faltantes o alteradas. Al igual que con la CAA, la adaptacin fsica de este tipo de prtesis debe ir acompaada de un programa de entrenamiento que muchas veces tambin interesa a las personas ms cercanas al usuario del dispositivo. Una de las lneas de tecnologa ms desarrolladas y universales son las prtesis auditivas o audfonos para las personas con deficiencia auditiva. Este es un pequeo instrumento electrnico que amplifica el sonido y a muchas personas les facilita or, escuchar y entender el habla. Existen en el mundo muchas compaas que los fabrican y la oferta de modelos disponibles en el mercado es muy amplia. Sin embargo, todos los audfonos funcionan de manera semejante y tienen los mismos componentes: un micrfono que recibe el sonido; un amplificador que lo hace ms potente; un receptor o parlante miniatura que enva el sonido amplificado al odo y pilas que suministran la energa a las partes electrnicas. Entre las versiones ms sofisticadas ya se cuenta con audfonos programables que funcionan como microcomputadores. Los estilos bsicos de audfonos incluyen los de
canal, los cuales se acomodan en el conducto auditivo; los que se colocan en la parte externa del odo, de mayor tamao que los de canal; los retroauriculares cuyas partes estn contenidas en una pequea caja que se ubica detrs de la oreja y se conecta a un molde que se ajusta al odo; los que se adaptan a las monturas de los anteojos y tambin se conectan a un molde que se acomoda en el odo; y los audfonos corporales que contienen el micrfono, el amplificador y las pilas en una caja rectangular que se guarda en un bolsillo de la ropa y se conecta con un cable al molde del odo. Hoy, ms de tres cuartos de los audfonos que se venden son de canal o de los que se acomodan en la parte externa del odo. En la categora de las prtesis para personas sordas o con deficiencias auditivas tambin se encuentran las ayudas vibrotctiles que presentan el sonido a travs del sentido del tacto, por ejemplo, utilizando dispositivos adheridos al cuerpo o pisos vibrtiles. La versin ms sofisticada de prtesis auditiva es el implante coclear, un dispositivo que produce sensacin auditiva por medio de la estimulacin elctrica de la cclea, o sea, del odo interno. Estos aparatos contienen microcomputadores para el procesamiento y la codificacin de la seal sonora con la posibilidad de discriminar los sonidos y no slo los aspectos supra-segmentales del habla. A diferencia de las prtesis auditivas convencionales, el implante coclear procesa el estmulo auditivo por medio de sus componentes externos y enva la seal directamente a la cclea estimulando el VIII par craneano o nervio auditivo. Algunos de sus componentes se colocan dentro del odo interno mediante un procedimiento quirrgico 22. En este segmento se present un panorama de los equipos disponibles para apoyar el ejercicio de la fonoaudiologa. Estos recursos
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constituyen una parte del componente de la estructura considerada necesaria para evaluar y mejorar la calidad de los servicios fonoaudiolgicos. La disponibilidad de equipos, sin embargo, no es una condicin suficiente para garantizar la calidad de la atencin. Se necesita adems que stos se mantengan en perfecto funcionamiento y aquellos que necesitan calibracin se ajusten a los estndares establecidos por los productores y/o los institutos que velan por estos aspectos como el Instituto Colombiano de Normas Tcnicas (ICONTEC) o el American National Standars Institute (ANSI). Cualquier programa de servicios fonoaudiolgicos debe por tanto tener una poltica y unos procedimientos para el mantenimiento y la calibracin peridica de todos los equipos que lo requieren. Es necesario adems diligenciar registros escritos que demuestren el cumplimiento de la poltica sobre mantenimiento y calibracin. Para empezar, el estado de calibracin y mantenimiento de los equipos y espacios utilizados por fonoaudilogos se debe revisar en lo elctrico, lo mecnico y lo acstico en el momento de la instalacin. Despus de la instalacin, las revisiones se deben ejecutar anualmente con excepcin de los niveles de salida de audicin, las cuales deben cumplirse cuatro veces al ao. Las llamadas revisiones biolgicas se deben efectuar y registrar diariamente o cada vez que se usen los equipos o cuando se sospeche que han podido ocurrir variaciones (por ejemplo, identificacin de seales de uso, revisin de los niveles de escucha por parte del operador, los micrfonos y parlantes de doble va, la distorsin de las seales, los niveles de ruido, etc.) 23. Las decisiones sobre adquisicin de equipos se deben basar en las caractersticas y objetivos particulares de cada programa. De manera semejante, las decisiones sobre la baja de
elementos obsoletos deben responder a criterios relacionados con su estado y su actualidad en el inventario tecnolgico. En este dominio adquiere vigencia la caracterstica de la calidad denominada racionalidad tcnico-cientfica, es decir, la necesidad de ajustar las acciones y los procedimientos de la atencin, incluyendo la tecnologa, al conocimiento vigente en el mundo sobre el diagnstico y el tratamiento en fonoaudiologa. La otra variable que entra a jugar un papel definitivo en los proyectos de adquisicin de equipos es el presupuesto disponible para este fin, a su vez relacionado con la prioridad que se le haya asignado en la legislacin a un tipo particular de servicios como por ejemplo, los de rehabilitacin. Pero ms all de la magnitud de los presupuestos, lo que interesa es lograr servicios costoefectivos. Habra que preguntar si el uso de tecnologa contribuye en el largo plazo a disminuir costos y a obtener mejores resultados en menor tiempo. En el presente no se cuenta con respuestas documentadas a este tipo de pregunta, por lo menos en lo que respecta a los servicios fonoaudiolgicos colombianos. Sin embargo, la experiencia acumulada por la comunidad fonoaudiolgica internacional indica que, sin duda, la tecnologa contribuye de muchas maneras a mejorar la calidad de los servicios. De hecho, uno de los estndares de la ASHA para la prestacin de servicios profesionales corresponde a equipos y materiales 24. El ltimo grupo de recursos que se utilizan para apoyar las acciones del profesional de fonoaudiologa incluye todos aquellos materiales que no pueden clasificarse de una forma estricta en la categora de equipos elctricos/ electrnicos. Se trata de todos los materiales tipo lmina o foto, juegos, juguetes o materiales especficamente diseados para entrenamiento en deglucin. Estos recursos se describen en los catlogos de ventas como
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materiales instruccionales para promover el desarrollo comunicativo, cognoscitivo, social y emocional lo mismo que la adquisicin del alfabetismo. Tambin se ofrecen ayudas para el trabajo con adultos, padres y familias. Estos materiales son muy tiles en la terapia para seleccionar temas de conversacin u obtener ciertas respuestas por parte de los usuarios. Tambin cumplen una funcin como elementos de motivacin durante el tratamiento. Al fin y al cabo, la comunicacin entre los seres humanos no ocurre en el vaco. Las personas hablan sobre algo y utilizan el lenguaje con la intencin de lograr determinados propsitos. Los materiales teraputicos son instrumentales en crear situaciones que motivan a los participantes a comunicarse. La oferta comercial de este tipo de recursos, fabricados especialmente para el trabajo fonoaudiolgico, ha liberado el tiempo de los fonoaudilogos en proporciones importantes. Hubo pocas en las cuales los profesionales deban invertir tiempo considerable en la elaboracin de materiales para las sesiones de terapia fonoaudiolgica. No era extrao, por ejemplo, encontrar profesionales recortando figuras de revistas para pegarlas en tarjetas o elaborando rompecabezas que sirvieran para nios con un desarrollo cognoscitivo bajo. Los materiales para el entrenamiento en deglucin incluyen productos comestibles, teteros, cucharas y otros utensilios y sillas especiales para lograr posiciones adecuadas, no slo para el aprendizaje de patrones correctos sino para los procedimientos diagnsticos de la deglucin y el cierre velofarngeo. Es innegable, no obstante, que la oferta comercial de este tipo de material es an limitada para los fonoaudilogos colombianos, si se la compara con la diversidad y la creatividad de la industria del ramo en los pases ms desarrollados. Sin embargo, la limitacin no es tan marcada como en el campo de la tecnologa ms sofisticada.
El ltimo segmento se ocup del uso de materiales e instrumentacin en el trabajo fonoaudiolgico como uno de los componentes que caracterizan la estructura de los servicios de calidad. Hoy no se concibe el ejercicio de la profesin sin estos recursos ya que la tecnologa, para empezar, ha permitido explicar aspectos vitales de la naturaleza de los desrdenes de comunicacin, lo cual ha conducido al desarrollo de aplicaciones de suma utilidad para el profesional en ejercicio. Los equipos y materiales especializados aportan ganancias verificables, como se dijo, en la precisin de las observaciones y las medidas involucradas en la emisin de los diagnsticos de comunicacin; en la exactitud de la evaluacin de las respuestas que produce una persona durante la terapia y por tanto en la eficacia de la retroalimentacin que ofrece el profesional; en la liberacin del tiempo del profesional al facilitar la autoinstruccin por parte de la persona con discapacidad de comunicacin o el apoyo de la familia o de personal auxiliar; en la emancipacin del profesional quien de otra manera tendra que invertir tiempo y energa en la elaboracin artesanal de materiales para la terapia; o en las posibilidades de documentacin de la eficacia de las intervenciones fonoaudiolgicas. Como se mencion, el veredicto sobre el tipo y cantidad de tecnologa recomendable tiene que basarse en ltimo trmino en argumentos de costo-efectividad de la atencin, entre los que se puede mencionar el aporte de la tecnologa a la autonoma de las personas con discapacidades comunicativas, la cual se traduce en ganancias en calidad de vida y en aos de vida saludables. Otro de los indicadores de la estructura del servicio relacionado con la calidad es la planta de personal, esto es, la dimensin determinada por los profesionales encargados de suministrar el servicio. Como los dems, se trata de
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un aspecto relativo que debe evaluarse de acuerdo con las particularidades de cada institucin. Como estndar, la ASHA espera que el programa cuente con los recursos humanos necesarios para cumplir su misin y alcanzar las metas consistentes con un servicio de calidad 25. El logro de este propsito depende del nmero y suficiencia de los profesionales. Tambin influyen otra serie de factores que sin duda pueden favorecer o deteriorar la calidad de los servicios, entre los que se pueden mencionar la idoneidad del personal; los volmenes de atencin y la asignacin de tiempo para cumplir con todas las responsabilidades asignadas; la existencia de servicios de apoyo adecuados para el volumen y el alcance del programa; la existencia de una poltica de personal, incluyendo un escalafn y las oportunidades de formacin en servicio. En general, se puede decir que si la meta es la calidad en la prestacin de servicios fonoaudiolgicos, es necesario tener una concepcin del personal como algo ms que una nmina. Segn las teoras del mejoramiento continuo de la calidad, los profesionales son los clientes internos de la institucin. De su estado de satisfaccin en el empleo y del grado de dinamismo de su desarrollo profesional depende su capacidad para asegurar la calidad de la atencin. De las variables relacionadas con la planta de personal, una de las ms complejas es el volumen de atencin , aspecto determinado por la relacin entre el nmero de profesionales y su proporcin relativa al nmero de usuarios. Para tomar decisiones sobre el volumen de atencin, el programa debe responder la siguiente pregunta: A cuntos usuarios est en capacidad de atender adecuadamente un profesional ? La respuesta a esta pregunta no es simple y est relacionada con otros interrogantes: Cul es la unidad de
atencin en tiempo por la cual se cobra el servicio ? : una hora?, 45 minutos?, 30 minutos? o 15 minutos? ; a cuntas unidades de atencin tiene derecho un usuario?; cules son los criterios para la terminacin de un tratamiento fonoaudiolgico? Adems es necesario considerar la frecuencia de atencin semanal asignada a cada usuario, una decisin que depende de la severidad del desorden de comunicacin y su efecto en la capacidad de la persona para funcionar en ambientes naturales y las necesidades integrales del usuario. As, el volumen de atencin de una fonoaudiloga que trabaja con usuarios que presentan desrdenes severos puede ser inferior al de otra que atiende en su mayora a usuarios con discapacidades leves o moderadas. Una encuesta nacional realizada por la ASHA en 1992 a los fonoaudilogos norteamericanos revel que a travs de todos los tipos de empleo, el volumen promedio de atencin mensual era de 43 individuos diferentes e informaron que el 49.9% de su volumen tpico estaba compuesto por personas con desrdenes moderados, 27.4% con desrdenes severos y 22.7% con desrdenes leves 26 . Con base en este tipo de evidencia y otros razonamientos, la ASHA formul recomendaciones sobre los volmenes de atencin en el sistema educativo: el volumen mximo de atencin no debe exceder los 40 usuarios independientemente del tipo o nmero de modelos para el suministro de servicios. Hay que aclarar que cuando se trata del trabajo fonoaudiolgico en las escuelas, los 40 usuarios se refieren a nios y nias sin necesidades educativas especiales. Cuando se trata de las llamadas poblaciones especiales, las exigencias que surgen reducen el volumen de atencin ya que el tipo de estudiante y de servicio requieren atencin ms intensiva. Si la dedicacin es de tiempo completo con grupos de nios con desrdenes comunicativos
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severos se recomienda que el volumen no exceda los 8 usuarios, si se trabaja sin personal de apoyo o los 12 estudiantes si se cuenta con personal adicional. La gua de la ASHA advierte que los estudiantes tecnolgicamente dependientes o con problemas mdicos delicados requieren an ms tiempo. Tambin se recomienda que cuando la poblacin consiste en su totalidad de estudiantes de preescolar, el volumen no puede exceder los 25 nios. El nmero total de usuarios que puede atender simultneamente un fonoaudilogo, manteniendo un buen nivel de calidad, tambin depende del tipo de institucin. No es lo mismo trabajar en un hospital que en una institucin educativa. Es posible asumir que en el sistema de salud las circunstancias pueden variar. Si se analiza el caso de la atencin mdica u odontolgica, se puede calcular el volumen diario o mensual de atencin con base en una frecuencia de tres pacientes vistos en una hora, en consultas de 20 minutos. Un mdico que trabaja 8 horas al da puede llegar a atender 24 personas diariamente para un total de 120 pacientes diferentes en una semana de 40 horas, suponiendo que ninguna persona visita dos veces el consultorio mdico en la misma semana. Desde la perspectiva de este captulo habra que preguntar si con este ritmo y volumen de atencin, podra deteriorarse la calidad de la atencin y de qu maneras se podra documentar este efecto. No hay duda de que la atencin fonoaudiolgica se diferencia del servicio mdico u odontolgico de muchas formas. Si se trata de asegurar la calidad de la atencin a los usuarios, los servicios fonoaudiolgicos nunca podra alcanzar volmenes de atencin semejantes a los de los mdicos o los odontlogos. Ya se mencion que las actividades rutinarias que debe realizar
una fonoaudiloga no se limitan a los contactos directos con los usuarios. Otras demandas que consumen el tiempo del profesional afectan el nmero mximo de usuarios que puede atender si se quiere responder a las exigencias de calidad. A manera de ejercicio, se puede calcular el volumen mximo de atencin suponiendo que a un fonoaudilogo no se le reconoce tiempo para funciones diferentes al contacto directo con usuarios y que tampoco se tiene en cuenta la variable relacionada con la severidad del desorden de comunicacin. Si se asume que un fonoaudilogo de tiempo completo labora durante ocho horas diarias, cinco das a la semana, y que la unidad de atencin es de 30 minutos, podra atender 16 personas diferentes en un da. Suponiendo que la mayora de los usuarios asisten a tratamiento fonoaudiolgico dos veces a la semana, mientras que otro grupo slo tiene una cita semanal, el volumen de atencin ascendera a 48 personas, una cifra impensable que excluira toda posibilidad de asegurar calidad. Otra circunstancia que afecta el volumen de atencin es el hecho de que los fonoaudilogos tienen la responsabilidad de desempear funciones diferentes al suministro de servicios directos 27. Dicho de otra manera, un fonoaudilogo no puede dedicar la totalidad de horas contratadas a la atencin directa de usuarios si desea garantizar la calidad de la atencin. Entre las responsabilidades diferentes a la atencin directa se cuentan las siguientes: realizar tamizajes u otras actividades de promocin y prevencin; planear los procesos de evaluacin y diagnstico; planear las estrategias teraputicas y las sesiones de trabajo individual para cada usuario; monitorear y registrar por escrito el progreso diario de cada usuario, lo mismo que el seguimiento una vez terminado el tratamiento; escribir
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informes diagnsticos o de evolucin, los cuales varan de acuerdo con el propsito del mismo y el destinatario a quien se dirige; mantener las relaciones interprofesionales a travs de comunicaciones verbales o escritas; participar como miembro de grupos multiprofesionales; completar formas requeridas por el sistema de educacin o salud; participar en actividades de educacin continuada; coordinar servicios de apoyo para asegurar el uso productivo de tecnologa asistiva por parte de las personas relacionadas con los individuos que presentan discapacidades de comunicacin como por ejemplo, enfermeras y maestros; conducir reuniones de consejera con padres o familiares de la persona que presenta la discapacidad de comunicacin; apoyar maestros y estudiantes con necesidades educativas especiales en el saln de clase; supervisar estudiantes de fonoaudiologa en formacin; encargarse de actividades rutinarias de mantenimiento de equipos; representar a la institucin en comits o grupos de planeacin; y otras responsabilidades que estn contempladas en las descripciones de los cargos. La realidad, sin embargo, es que la legislacin ha tenido que responder a la exigencia de establecer criterios sobre unidades y volmenes de atencin. En el caso de los sistemas nuevos que apenas empiezan a operar, es casi inevitable que las decisiones se tomen con base en razones ms bien arbitrarias o de acuerdo a la tradicin que ha caracterizado la prestacin de los servicios. En profesiones como la medicina o la odontologa se cuenta con ms referentes internacionales que permiten sustentar ciertas decisiones sobre las caractersticas de la atencin. Pero este no es el caso de la fonoaudiologa. En el pas, esta profesin empez a ofrecer sus servicios en las instituciones de salud con un patrn de
atencin de un usuario cada media hora, sin la asignacin de tiempo para actividades diferentes. Como ya se anot, este modelo de atencin fonoaudiolgica contradice los principios de la calidad. El Instituto de Seguros Sociales, por ejemplo, empez a establecer criterios sobre la intensidad mnima de atencin para el suministro de servicios de rehabilitacin integral. El Acuerdo N 156 de 1997 estableci las siguientes intensidades o unidades de atencin para propsitos del pago por servicios suministrados a pacientes con limitaciones fsicas y/o mentales en programas ambulatorios:
Estimulacin temprana en nios, entre 0 y 4 aos, de alto riesgo biolgico establecido, con retraso en el desarrollo psicomotor, de la comunicacin, cognoscitivo, socioafectivo o biolgico. Incluye rehabilitacin funcional con la intervencin de terapistas fsicas, ocupacionales y de lenguaje; ejecucin de programas a nivel de padres y ncleo familar del nio, dirigidos por psiclogos y trabajadores sociales. (Atencin mensual con intensidad no inferior a 6 horas semanales) [nfasis agregado] Tratamiento integral del nio con parlisis cerebral; incluye: acciones de terapia fsica, ocupacional y del lenguaje; atencin psicolgica; trabajo social; escuela especial; instruccin en computadores; estimulacin y desarrollo (sociabilizacin); consultas especializadas en pediatra, neurologa, ortopedia y traumatologa, O.R.L. y fisiatra a demanda del nio; actividades de promocin y educativas para el nio y la familia. (Atencin mensual con intensidad no inferior a 15 horas semanales) [nfasis agregado]
Es claro que este criterio amplio no se formul de manera exclusiva para los servicios fonoaudiolgicos. Habr que definir de cuntas horas reales de
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tratamiento fonoaudiolgico de calidad, de las 15 estipuladas, se podr beneficiar un nio con parlisis cerebral. Llama la atencin la especificacin de actividades de promocin y educativas para el nio y la familia, responsabilidades diferentes al servicio directo, lo cual valida lo dicho sobre la diversidad de funciones que pueden conformar la descripcin del cargo de un fonoaudilogo o de cualquier otro profesional de rehabilitacin. En suma, desde el aseguramiento de la calidad, foco de este captulo, lo que interesa enfatizar es que cada institucin debe encontrar el balance entre la demanda y la capacidad de atencin que tiene, determinada sta ltima por la planta de personal con que cuenta y por la poltica de administracin de los servicios. Para garantizar la calidad de la atencin fonoaudiolgica, es necesario entonces establecer un volumen tal de atencin directa que le asegure a los profesionales tiempo para cumplir con otras funciones sin las cuales no es posible garantizar la calidad de los servicios. Cualquiera que sea la situacin, no se pueden ignorar los criterios establecidos por la legislacin, as stos no se ajusten en su totalidad a los estndares ideales de atencin. Lo que interesa es evaluar el impacto del volumen de atencin en la calidad, sin olvidar la satisfaccin del usuario, a fin de poder generar la evidencia necesaria para sustentar posteriormente propuestas de modificacin de las regulaciones. En relacin con la planta de personal, adems de la proporcin del nmero de profesionales por el nmero de usuarios, esto es, del volumen de atencin asignado a cada fonoaudilogo, la calidad tambin est determinada por la idoneidad de los profesionales. Este aspecto se discuti extensamente en el captulo anterior sobre la naturaleza del servicio fonoaudiolgico. Qued claro que uno de los determinantes ms
potentes de la calidad radica en el grado de experticia de los profesionales. Tambin se dijo que se trata de un atributo dinmico que es necesario ejercitar y actualizar en forma permanente. Desde la perspectiva de un programa de fonoaudiologa en marcha, el aseguramiento de la calidad debe ser verificable en la existencia de registros que den cuenta del cumplimiento, por parte de cada profesional, de los requisitos que conforman la experticia. Estos incluyen, adems de los crditos acadmicos, las licencias o las certificaciones que autorizan el ejercicio, la historia de las actividades de educacin continuada cumplidas por cada profesional. El programa debe contar adems con una poltica de personal escrita, conocida por los empleados, que describa las funciones de todos los cargos, los mecanismos de evaluacin peridica del personal y los planes de formacin en servicio. Otro componente estructural de un programa de fonoaudiologa de calidad es la disponibilidad de servicios de apoyo adecuados para el volumen y el alcance de la atencin fonoaudiolgica. El apoyo puede incluir trabajo de secretara para manejo de horarios; asignacin de espacios; preparacin y distribucin de informes y otras funciones de archivo; apoyo tcnico para el mantenimiento de equipos; acceso a implementos y tecnologa de oficina; facturacin y recibo de pagos; pedidos de materiales y suministros; y cualquier otro tipo de ayuda que pueda ofrecer el personal de apoyo. La justificacin de este tipo de recursos tiene que ver, entre otras razones, con la liberacin del tiempo de los fonoaudilogos quienes, de tener que encargarse de tareas secretariales, dispondran an de menos tiempo de contacto directo con los usuarios. Otro aspecto de la estructura del servicio susceptible de evaluacin y mejoramiento tiene que ver con la
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existencia de mecanismos para proteger al programa, a la institucin y a los usuarios de los riesgos que se derivan de la responsabilidad legal de los profesionales. Esta previsin se basa en el hecho de que a un individuo que le causa dao a otro intencionalmente o sin intencin se le puede imputar la responsabilidad legal por la accin 28. En el ejercicio fonoaudiolgico los riesgos aumentan cuando se utilizan procedimientos invasivos, se trabaja con ciertos desrdenes o poblaciones especiales o se presta el servicio en ambientes fsicos inapropiados 29. Al asegurar mecanismos de proteccin, se reconoce la posibilidad de que las acciones u omisiones de los profesionales causen dao a los usuarios, exponindose a reclamos y demandas que pueden representar sanciones y prdidas econmicas considerables. Los mecanismos de proteccin incluyen los seguros de mala prctica, la adhesin a un cdigo de tica y el establecimiento de estndares para regular la conducta de los profesionales y las circunstancias en las que ejercen. En lo relacionado con la estructura del servicio, otro factor que tambin se constituye en una condicin indispensable para asegurar la calidad de los servicios es la garanta de condiciones de seguridad y salubridad. Adems de las especificaciones de construccin, accesibilidad y trfico al interior de la institucin que alberga el programa de fonoaudiologa, todos los procedimientos que se utilicen deben garantizar la seguridad del usuario y del profesional, de conformidad con las precauciones universales para prevenir, por ejemplo, las lesiones corporales y la transmisin de enfermedades infecciosas. Las prcticas de seguridad e higiene incluyen descontaminacin, aseo, desinfeccin y esterilizacin de los equipos no desechables antes de cada utilizacin, de acuerdo con polticas y procedimientos de control de infecciones
especialmente diseados para las caractersticas de la institucin y segn las especificaciones de los productores. Por ejemplo, cuando se utilizan pruebas electrofisiolgicas para evaluar el estado funcional de un nervio central o perifrico y de los sistemas sensoriales asociados, el equipo que utiliza corriente debe tener polo a tierra debidamente instalado tanto para el equipo como para el paciente; el profesional que ejecuta los procedimientos electrodiagnsticos debe conocer el protocolo de emergencia mdica adoptado por la institucin en donde se realiza la prueba; y los niveles de estimulacin elctrica que se presentan deben estar dentro de rangos de seguridad. Otro ejemplo de medida de seguridad que se debe adoptar es asegurar el apoyo mdico apropiado al evaluar la resonancia y el fluido de aire nasal utilizando imgenes obtenidas con videofluoroscopia y endoscopia. Finalmente, es apenas lgico que para poder asegurar una estructura apropiada para la prestacin de servicios de calidad, un programa de fonoaudiologa debe contar con un presupuesto especialmente asignado que le permita planear su desarrollo y priorizar sus inversiones. Los recursos financieros del programa y su manejo gerencial deben ser apropiados para la operacin de todas sus actividades con una expectativa razonable de continuidad. El manejo financiero se debe hacer de acuerdo con una poltica y unos procedimientos establecidos, incluyendo, entre otros rubros, los relacionados con la determinacin de tarifas para productos y servicios, la proteccin legal, el uso de procedimientos de contabilidad, la elaboracin del presupuesto y el rendimiento de cuentas ante las instancias pertinentes 30. Sin un grado aceptable de autonoma financiera que haga posible la toma de decisiones sobre los aspectos estructurales de un programa de
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fonoaudiologa, es improbable que se alcancen niveles superiores de calidad. Aun donde no es posible un manejo independiente y directo del dinero, es deseable que el director de fonoaudiologa tenga algn grado de autonoma y respaldo para tomar las decisiones que considere necesarias para poder garantizar la calidad de los servicios. En este segmento se caracterizaron los componentes estructurales necesarios para garantizar el suministro de servicios fonoaudiolgicos de calidad, o sea, lo relativo a la capacidad del programa para responder en forma adecuada a la demanda de atencin. Se detallaron especificaciones sobre la planta fsica y los ambientes favorables para la prestacin de servicios fonoaudiolgicos; los equipos y materiales que apoyan los procedimientos ejecutados por los profesionales, incorporando la tecnologa que promueve la independencia de las personas con discapacidades de comunicacin; la planta de personal incluyendo un anlisis del volumen de atencin; la disponibilidad de servicios de apoyo; la previsin de mecanismos de proteccin contra la mala prctica; la garanta de condiciones de seguridad y salubridad; y la disponibilidad de un presupuesto autnomo para el programa de fonoaudiologa.
el camino a seguir durante la evolucin del servicio. En relacin con los procesos de la atencin, los estndares para programas de servicios profesionales fonoaudiolgicos de la ASHA establece que dentro de la definicin del alcance de su prctica, el programa debe suministrar servicios apropiados para las necesidades de los usuarios a quien sirve y consistentes con el conocimiento vigente respecto a la prctica de la patologa del habla y del lenguaje y de la audiologa 31. Para empezar, los procesos de la atencin fonoaudiolgica en una institucin responden de manera coherente a un propsito o razn de ser de los servicios, formulado por escrito como la misin del programa, la cual es pblica y por tanto, conocida por la administracin y el personal de la institucin, los usuarios, las empresas de salud, las agencias de vigilancia y control y el pblico en general. La misin de un programa de fonoaudiologa debe expresar un compromiso solemne con los usuarios a quienes sirve de ofrecerles el mayor beneficio posible en la forma de una comunicacin ms eficiente y satisfactoria, a travs el suministro de servicios fonoaudiolgicos de calidad. Adems, el beneficio a los individuos debe proyectarse como ganancia para la sociedad y para el Estado. La razn de ser del programa de fonoaudiologa, o sea su misin, debe tener su origen, por una parte, en la comprensin de las necesidades de la comunidad a la cual sirve y de los beneficios que le puede aportar y por otra, en el compromiso honesto con la calidad de los servicios que ofrece. Es preciso que la formulacin de la misin identifique el propsito y la proyeccin del programa de tal forma que se puedan derivar metas, objetivos y mecanismos que permitan evaluarlos. La poltica y los procedimientos establecidos para la operacin del programa deben mostrar
Los procesos involucrados en los servicios fonoaudiolgicos

Los procesos se refieren a los eventos que ocurren durante la provisin real de la atencin. Incluyen, entre otros aspectos, los procedimientos utilizados para la evaluacin, el diagnstico y el tratamiento de las discapacidades comunicativas, la poltica y las normas para la admisin, salida y seguimiento de los usuarios o los flujogramas que identifican los puntos de decisin sobre
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consistencia con su misin y sus metas. El grado de congruencia entre la misin, las metas y los objetivos del programa y la gerencia y administracin del mismo tiene implicaciones para la calidad de los servicios. La gerencia y la administracin de un programa de servicios fonoaudiolgicos forman parte de los procesos de la atencin que contribuyen a garantizar o a desestimular la calidad de los servicios. Las siguientes son condiciones de la operacin de un programa que favorecen la calidad de la atencin: una estructura administrativa, expresada en un organigrama que define sin ambigedades los niveles de responsabilidad y las lneas de autoridad; las descripciones de todos los cargos existentes en la organizacin; un director o directora que rena los requisitos exigidos para su desempeo; la declaracin de adhesin del programa a los principios ticos de la profesin y al compromiso de no discriminacin por raza, gnero, nacionalidad, religin, edad, orientacin sexual o discapacidad; la bsqueda sistemtica de la opinin y las recomendaciones de todas las personas y entidades que reciben servicios del programa con la intencin de evaluar y modificar sus metas y objetivos cuando sea necesario; el compromiso con la transparencia, esto es, con el deber de informar a los consumidores, al personal, a la administracin y al pblico en general sobre la misin, las metas y los objetivos del programa, los resultados de las evaluaciones sobre el cumplimiento de sus objetivos y las acciones para mejorar los aspectos deficientes en su operacin; y el cumplimiento de todas las disposiciones legales reglamentarias de los sistemas de seguridad social, trabajo y educacin. Operacionalmente, el principal referente para valorar la pertinencia y la propiedad de los procesos a los que se somete un
usuario de los servicios fonoaudiolgicos se encuentra en los llamados estndares de atencin establecidos por asociaciones profesionales o agencias gubernamentales. La norma rectora que orienta la formulacin de estos criterios para la prestacin de servicios fonoaudiolgicos y que sirve como referente para todas las dems regulaciones es el cdigo de tica, entendido como un mecanismo de autocontrol desarrollado por los miembros de una colectividad profesional para ellos mismos. El ms conocido y universal en el campo de la fonoaudiologa es el promulgado por la 32 ASHA . Los fonoaudilogos colombianos an no cuentan con una norma semejante ni con una cultura que de manera explcita identifique la normatividad tica como el faro del ejercicio profesional 33. Ante esta carencia, el estudio del cdigo de la Asociacin Americana constituye un referente importante que permite identificar los dominios del ejercicio profesional en los cuales se regula en materia de tica. El cdigo de la ASHA organiza los aspectos fundamentales de la conducta tica en unos principios y en unas reglas relacionadas con las personas a quien se sirve, con el pblico en general y con la profesin misma. Los principios de tica constituyen la base moral subyacente al Cdigo de tica y las reglas de tica son afirmaciones especficas sobre el nivel mnimo aceptable para la conducta profesional. Visto desde el ngulo de la calidad de los servicios, existe una relacin de estrecha interdependencia entre el logro de la calidad y el ejercicio profesional que adhiere a principios ticos explcitos. Por ejemplo, uno de estos principios obliga al profesional a considerar prioritario el bienestar de las personas a quienes se sirve y otro lo compromete a alcanzar y mantener un nivel superior de competencia profesional.
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Adems del Cdigo de tica, otros referentes que se han construido para orientar los procesos que tienen lugar cuando se suministran servicios fonoaudiolgicos son: la formulacin explcita del alcance de la prctica; la descripcin especfica de los patrones de prctica; las posiciones oficiales sobre asuntos determinados del ejercicio; y las guas de prctica clnica. El alcance de la prctica define el rango de actividades profesionales y los servicios que ofrece la profesin. El captulo quinto se dedic en su totalidad a establecer los lmites de la profesin y a precisar el tipo de servicios que ella ofrece. Los patrones de prctica elaboran en detalle las funciones contempladas en el alcance de la prctica y definen las caractersticas universalmente aplicables de las actividades que se realizan con los usuarios teniendo en cuenta los requisitos estructurales de la prctica, los procesos que se ponen en marcha y los resultados esperados. Los documentos sobre posiciones especifican la poltica oficial de la colectividad profesional sobre asuntos que interesan no slo a los miembros de la profesin sino a otras agencias o grupos externos. Las anteriores formulaciones se constituyen en el marco conceptual amplio que orienta la construccin de otro mecanismo regulador de los procesos que conforman el ejercicio fonoaudiolgico: las guas de prctica clnica, utilizadas por las profesiones para unificar los parmetros que identifican una prctica de calidad, congruente con el conocimiento cientfico vigente en un campo determinado. Estas se definen como un conjunto de procedimientos recomendados para un rea especfica de prctica, basados en hallazgos de investigacin, la evolucin de la tecnologa y las modalidades de prctica vigentes. Las guas detallan el conocimiento y las habilidades necesarias para ejecutar los procedimientos profesionales de manera
competente. Son documentos dinmicos, desarrollados por consenso, tiles para que los profesionales calibren su actuacin teniendo como referente un criterio adoptado por expertos en reas especficas del ejercicio 34. Las guas de prctica clnica se originaron para el ejercicio de la medicina en los Estados Unidos de Norteamrica. En 1989 se cre una organizacin denominada Agencia para Poltica e Investigacin sobre Atencin en Salud como parte del Servicio de Salud Pblica, con la misin de realizar investigacin sobre la efectividad de las intervenciones mdicas para facilitar el desarrollo de guas de prctica clnica. Exista preocupacin sobre la calidad de la atencin y la exigencia de rendir cuentas del presupuesto invertido en la atencin en salud para una poblacin. Durante este proyecto se destac la importancia de divulgar los hallazgos de las investigaciones sobre la efectividad de los tratamientos y las guas de prctica construidas a partir de esta evidencia, entre los proveedores de servicios de salud, los legisladores y el pblico en general. En el pas apareci el concepto de las guas de atencin a partir de la Ley 100 de 1993. En cumplimiento de lo previsto en esta legislacin y con base en la experiencia de la medicina norteamericana, el Instituto de los Seguros Sociales y la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina han trabajado en un proyecto para disear 50 guas de prctica clnica para promover la medicina basada en la evidencia, expresin con la que se denomina el ejercicio ajustado a unas recomendaciones consideradas ptimas por la comunidad profesional. Estas se definieron como
una tecnologa que permite, a partir del consenso de un grupo de profesionales calificados en un rea
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especfica sobre la forma de afrontar un problema clnico, adoptar medidas de planeacin, administracin y evaluacin de la prctica mdica en un 35 campo especfico .
Se seleccionaron las patologas de mayor impacto epidemiolgico, econmico y social en el Instituto de Seguros Sociales. El proceso involucr a 300 docentes universitarios, 30 expertos internacionales y un equipo de epidemilogos clnicos quienes revisaron ms de 10.000 artculos cientficos y escribieron ms de 25.000 pginas. Se publicaron 250.000 documentos para cubrir inicialmente a los 5.000 mdicos del Seguro Social. La medicina colombiana cuenta ya con el primer paquete de guas para establecer procesos de atencin ms o menos uniformes, prctica que permitir un mayor control sobre los macroindicadores que dan cuenta de las bondades o desaciertos de la poltica de salud, a saber, la cobertura, la calidad y el costo-efectividad de los servicios. En el campo de la fonoaudiologa internacional, entre posiciones oficiales, definiciones, informes tcnicos, tutoriales, la primera generacin de guas de prctica y otros trabajos, la ASHA ha publicado aproximadamente 146 documentos de referencia para sus miembros y fonoaudilogos no afiliados. En 1996 la revista de investigacin de la ASHA, Journal of Speech, Language and Hearing Research, public los primeros cinco informes tcnicos, de un total de diez previstos, que consolidan la evidencia existente sobre la eficacia de los tratamientos fonoaudiolgicos para una variedad de desrdenes del habla, el lenguaje y la audicin: desrdenes cognitivo-comunicativos resultantes de lesin cerebral traumtica en adultos 36; tartamudez 37; afasia 38; audfonos en el manejo de deficiencia auditiva en adultos 39 ; y disartria 40. La intencin subyacente a todas estas producciones es consolidar
un referente de los procedimientos fonoaudiolgicos para los cuales existe alguna evidencia de eficacia, de tal forma que se pueda hablar de la calidad de los servicios con algn grado de confianza. En otras palabras, se busca que los profesionales y los programas de fonoaudiologa puedan tener la certeza de que utilizan procedimientos consistentes con el conocimiento actualizado y comparable al que estn utilizando un nmero importante de miembros de la profesin. Lo que se ha pretendido con la construccin de las llamadas guas de prctica clnica o guas de atencin es alcanzar algn grado de consistencia en la forma como los profesionales manejan las condiciones de salud y de enfermedad que presenta una poblacin. Al basar estos patrones de accin en informacin cientficamente obtenida sobre la efectividad de diferentes procedimientos, se asume que se recorrer el camino ms corto entre el motivo de consulta y la solucin del problema que presenta una persona y como adems, las guas se construyen primero para aquellas condiciones de mayor ocurrencia, se espera que en el mediano y largo plazo disminuyan los costos de la atencin por cuanto se atender ms gente de manera eficaz y eficiente. En este ambiente ha ido surgiendo una terminologa para referirse a las secuencias y a las relaciones que organizan las acciones que constituyen la atencin. As, conjuntamente con las guas de prctica, en la literatura se encuentran descritos mecanismos llamados protocolos , diagramas de flujo clnico , procedimientos , etapas de atencin o rutas crticas que, como se dijo, son dispositivos que buscan racionalizar las acciones de salud hacindolas ms expeditas, eficientes y eficaces. Desde la concepcin de calidad que se acepta hoy, se espera que los
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programas demuestren evidencia de criterios para el ordenamiento de los eventos que constituyen un servicio de salud, ya sea prevencin, diagnstico, tratamiento, consejera o seguimiento. En la actualidad las agencias gubernamentales y las empresas oficiales que suministran servicios como el Seguro Social se encargan de definir estos referentes, por lo menos con el carcter de lineamientos generales, con el fin de que los prestadores de servicios de salud los acojan y de esta manera vaya siendo posible superar una serie de dificultades tcnicas al momento de comparar resultados, evaluar beneficios, riesgos, complicaciones y, de manera muy importante, planear y administrar recursos, tanto humanos como diagnsticos, teraputicos, de rehabilitacin y de infraestructura en general 41. Al igual que con los componentes de estructura y de resultados, los Estndares para Programas de Servicio Profesional en Audiologa y Patologa del Habla y del Lenguaje de la ASHA 42, mencionados al comienzo de este segmento, definen todos los aspectos relacionados con los procesos de atencin fonoaudiolgica. Estos criterios de atencin contemplan el uso de protocolos de evaluacin y tratamiento, que pueden considerarse equivalentes a las guas de atencin, que reflejen el conocimiento actual sobre la comunicacin humana y los procesos y desrdenes relacionados. Tambin se advierte que deben ser consistentes con las metas del programa y las necesidades de los usuarios y que los procedimientos y materiales que se utilicen deben ser apropiados para sus condiciones culturales y lingsticas. Se recomienda que los servicios se presten en los ambientes ms apropiados segn el cliente y de acuerdo con los procedimientos que se utilicen. Por ejemplo, si se selecciona un instrumento estandarizado como parte de la batera
diagnstica, el mejor lugar para presentarlo es un ambiente institucional aislado y no un saln de clase con muchos estudiantes y un nivel de ruido alto. Cuando se trate de los procesos de diagnstico, los juicios finales se deben basar en la historia del usuario, informacin de otros especialistas, resultados de tests y otras observaciones y registrarse en un informe escrito que presente conclusiones, pronstico, recomendaciones que tengan en cuenta las necesidades funcionales de la persona y decisiones sobre remisin a otros profesionales. Si se trata de servicios de tratamiento, se espera que sigan un plan individualizado con metas de corto y largo plazo derivadas de los hallazgos diagnsticos, de la opinin del usuario y su familia y de las necesidades funcionales de la persona. El proyecto teraputico debe contemplar, sin excepcin, la necesidad de tecnologa aumentativa o alternativa para promover la autonoma de usuario y por otra parte, acciones tendientes a reducir al mximo aquellos obstculos que interfieran con el desempeo de la persona en los diferentes mbitos de la sociedad. La planeacin de los servicios debe especificar el tipo, la frecuencia y la duracin de la terapia con la expectativa de asegurar continuidad y suficiencia. Tambin debe prever las necesidades de integralidad, es decir, la conveniencia de conciliar las metas del tratamiento fonoaudiolgico con las de otros servicios como fisioterapia, terapia ocupacional o psicologa, lo mismo que anticipar espacios para consejera y suministro de informacin al usuario y a su familia. Como se seala en otros lugares, se espera que la poltica sobre admisin de usuarios responda a la necesidad de que la atencin sea oportuna. En la prctica, la oportunidad del servicio se aprecia en la duracin del perodo transcurrido entre
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la remisin y la iniciacin de la atencin. Si, por ejemplo, lo nico que se le puede ofrecer a un cliente es anotarlo en una lista de espera, no se puede hablar de atencin oportuna. Las especificaciones sobre calidad advierten que los perodos entre la solicitud del servicio y la atencin al usuario no deben ser muy prolongados, siendo lo ideal la atencin inmediata. Cuando no sea posible responder a la solicitud en un tiempo razonable, el programa debe tener prevista la posibilidad de remitir al usuario a otra institucin acreditada que preste servicios fonoaudiolgicos y tenga la capacidad de admitir ms usuarios. Para que el proceso de atencin fonoaudiolgica responda a las necesidades del cliente, el programa debe adoptar polticas y procedimientos para la admisin de los usuarios, la terminacin de los tratamientos y el seguimiento de la persona despus de su retiro del programa. Estos criterios deben ser conocidos por el personal vinculado a la institucin y por los usuarios. La decisin sobre admisin tiene que ver con el concepto de elegibilidad segn el cual no todas las personas que demuestran desrdenes de comunicacin son candidatos para tratamiento. Puede darse el caso de que sea necesario posponer la decisin sobre rehabilitacin hasta que las condiciones generales de salud del cliente sean las adecuadas o se determine que el grado de severidad del desorden de comunicacin no permite anticipar cambios aun con un programa de rehabilitacin. Si no se toma la decisin correcta en este ltimo caso, se perder la inversin de los servicios ofrecidos y el juicio sobre la efectividad de la atencin fonoaudiolgica ser negativo. De manera semejante, si no se cuenta con criterios y procedimientos para documentar las decisiones sobre terminacin de los tratamientos, se corre el riesgo de prolongarlos
innecesariamente o de interrumpirlos cuando todava existe un margen razonable de mejora. Como se analiza en el captulo siguiente, el manejo de la duracin de los tratamientos de rehabilitacin es uno de los aspectos sobre los cuales no se ha generado suficiente informacin, hecho que ha contribuido a crear una imagen distorsionada de estos servicios como tratamientos interminables y costosos. Las decisiones correctas sobre la terminacin de la terapia fonoaudiolgica son posibles si los protocolos teraputicos prevn un cronograma para la evaluacin y la revisin del plan de tratamiento con base en el progreso del usuario. Este propsito se cumple a travs de las estrategias de monitoreo de los cambios que demuestra el usuario como resultado, se presupone, de la intervencin fonoaudiolgica. Este procedimiento debe incorporarse como una rutina del trabajo profesional ya que es la nica manera de documentar la efectividad de los servicios y por tanto, su calidad. Por lo general, el monitoreo se grafica en un sistema de dos coordenadas, una para el tiempo, casi siempre expresado en sesiones consecutivas y otra, para la calificacin del comportamiento comunicativo con el cual se trabaja, registrado con un indicador observable y cuantificable de alguna manera. Como se explicar en el siguiente segmento, el monitoreo del avance de una sola persona en terapia fonoaudiolgica se constituye en la unidad de un agregado de informacin ms complejo o base de datos de un programa o institucin, la cual a su vez debe ser compatible con una base de datos mayor y as sucesivamente, hasta construir bases de una magnitud tal, que sea posible identificar tendencias en el curso de la terapia fonoaudiolgica, en particular, sobre su efectividad y eficiencia (costos y tiempo). Es en este tipo de proyecto en el que se encuentra comprometida la fonoaudiologa
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internacional, siguiendo el desarrollo que a su vez estn promoviendo todas las profesiones de salud en general y de rehabilitacin en particular. El seguimiento de los resultados obtenidos una vez se termina el tratamiento, tambin se constituye en un criterio indispensable para documentar la calidad de la atencin. No se puede considerar positiva la obtencin de un cambio si ste no demuestra permanencia a travs del tiempo. La evaluacin de seguimiento debe verificar el mantenimiento de los logros y su efecto en la calidad de vida de la persona y en su capacidad para el estudio o trabajo productivo porque es en estos trminos que las personas, la sociedad y el gobierno terminan por aceptar la efectividad de la rehabilitacin. Las decisiones sobre admisin, terminacin y seguimiento deben contribuir a mantener un balance aceptable de costoefectividad de los servicios si se quiere demostrar su calidad ante el sistema de seguridad social en salud. Dicho de otra manera, si la admisin a un programa de fonoaudiologa es indiscriminada y no existen criterios claros para la terminacin de los tratamientos, es muy improbable que se puedan demostrar resultados de calidad, por lo menos a los ojos de los administradores de salud. Para asegurar la calidad, los procesos de la atencin fonoaudiolgica tambin deben responder por el manejo de la informacin que se deriva de la prestacin de los servicios a los usuarios. Como en los dems aspectos, se espera que el programa establezca polticas y procedimientos para el manejo de la informacin en lo relacionado con su contenido, organizacin, distribucin, archivo y destruccin. Como otros, este aspecto de los procesos de atencin tambin responde a previsiones legislativas que exigen el empleo de la informacin para propsitos de planeacin, evaluacin y gerencia de los
servicios. Del manejo adecuado de la informacin depende la posibilidad de construir las bases de datos que permitan la eventual demostracin de la efectividad de los servicios. El manejo apropiado de la informacin incluye muchos eventos, entre los cuales se pueden mencionar los siguientes ejemplos: organizacin consistente de los legajadores de los usuarios activos; registro cronolgico de la informacin suministrada a terceros; planes e informes firmados y fechados; o proteccin de la confidencialidad y de la posibilidad de posibles prdidas o daos. En Colombia, la reforma de la seguridad social en salud consider como uno de sus pilares la actualizacin de su sistema de informacin con el propsito especfico de que la informacin cumpla con las debidas funciones de evaluacin, planeacin, y toma de decisiones sobre los servicios de salud. Para terminar, la calidad de la atencin fonoaudiolgica no puede convertirse en realidad si no existe un compromiso institucional para evaluar y mantener esa calidad. En el clima empresarial contemporneo el logro de esta aspiracin se busca a travs de los procesos de mejoramiento continuo de la calidad. En el pas, el sector de los servicios humanos, incluyendo los suministrados por el Estado, se ha venido comprometido cada vez ms con este propsito. Ya se mencion, por ejemplo, el establecimiento de un sistema obligatorio para garantizar la calidad de los servicios de salud, el cual aplica a los servicios fonoaudiolgicos. Se ha hecho evidente que la comprensin del concepto de calidad de un servicio involucra la nocin de que sta es una propiedad que se puede mejorar. Este supuesto se fundamenta en una posicin que pregunta continuamente, cmo lo podemos hacer mejor?. El mejoramiento continuo de la calidad es
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una estrategia organizacional para cumplir o exceder la satisfaccin de las necesidades y expectativas de los consumidores. Involucra la seguridad de que los procesos de trabajo estn cumpliendo con aquellos objetivos para los cuales fueron diseados. El manejo total de la calidad es un proceso continuo ms bien que un programa finito, una filosofa que resulta en nada 43 inferior a un cambio de cultura .
cambio gradual y permanente en la filosofa y en la cultura organizacionales. Los procesos de mejoramiento continuo de la calidad se desarrollan con base en planes bien elaborados que requieren coordinacin por parte de miembros del personal a quienes se les ha asignado esta funcin. La ASHA recomend la adopcin del proceso de 10 pasos desarrollado por la Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Salud (JCAHO) para establecer procesos de mejoramiento de la calidad 44. Los lineamientos de esta institucin han tenido influencia en la construccin de poltica para el funcionamiento de los servicios de salud en el rea panamericana, incluyendo obviamente a Colombia. As, el ya mencionado Decreto N 2174 de 1996 que organiz el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y la Resolucin N 4252 de 1997 norma que reglamenta la Declaracin de Requisitos Esenciales, entendidos estos ltimos como las condiciones bsicas necesarias para poder ofrecer un servicio de calidad aceptable, definen las mismas variables y procesos previstos en la estrategia de la JCAHO. Los diez pasos sugeridos por esta agencia internacional son los siguientes: primero, asignacin de responsabilidades relacionadas con el funcionamiento programa de mejoramiento de la calidad; segundo, especificacin del alcance de la atencin que se ofrece el programa, para el caso de la fonoaudiologa, los grupos de edad, las condiciones y diagnsticos tratados, el tipo de servicios ofrecidos, las caractersticas del personal que suministra los servicios, la ubicacin y los horarios de atencin; tercero, identificacin de los aspectos importantes de la atencin: servicios que ocurren con ms frecuencia o afectan a un gran nmero de usuarios, las poblaciones que presentan riesgo de complicaciones y las reas del servicio
En lo que tiene que ver con los procesos de la atencin fonoaudiolgica, el compromiso y las acciones de las asociaciones profesionales son definitivos en el logro de la calidad de los servicios que ofrecen todos y cada uno de los miembros de la profesin. Consiente de su responsabilidad poltica frente a las personas con discapacidades de comunicacin y frente a los miembros de la organizacin, desde la dcada de los aos 80 la ASHA ha venido reforzando sus acciones legislativas y educativas a favor de la calidad de los servicios fonoaudiolgicos, empezando por la creacin en su planta directiva de una vicepresidencia para la calidad del servicio. Esta asociacin profesional ha publicado un gran volumen de informacin y ha ofrecido en forma permanente actividades de educacin continuada con el propsito de comprometer al mayor nmero de sus miembros en proyectos de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios. El mejoramiento de la calidad de los servicios se rige por unos principios esenciales, sin los cuales es difcil que las iniciativas en esta rea tengan xito. Requiere el liderazgo de las personas que ocupan los cargos directivos en una organizacin, ya que sin el cumplimiento de esta condicin es muy difcil que las acciones emprendidas por unas pocas personas conduzcan a los cambios deseados. La bsqueda de la calidad no se logra en eventos aislados y ocasionales. El proceso debe ser continuo ya que lo que se busca es un
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que tienden a generar conflictos; cuarto, identificacin de indicadores de calidad, entendidos como variables relacionadas con la estructura, el proceso y los resultados de la atencin y considerados herramientas de medida tiles para monitorear y evaluar la calidad de funciones clnicas importantes; quinto, establecimiento de umbrales para la evaluacin, esto es, porcentajes que expresan la medida que deber alcanzar el indicador; sexto, recoleccin y organizacin de datos para lo cual es necesario determinar las fuentes de donde se obtendrn, el momento para la recoleccin, el mtodo de muestreo, la frecuencia y por ltimo, la diferencia entre los datos recolectados y los umbrales establecidos para la evaluacin; sptimo, valoracin de la atencin a travs de la revisin y el anlisis de los datos para determinar si existen oportunidades de mejorar en aquellos casos en los que no se alcanzaron los umbrales previstos; octavo, establecimiento de un plan de accin que especifique el cambio esperado, las personas responsables, las modificaciones necesarias y el tiempo en el que se espera que ocurra el cambio; noveno, evaluacin de las acciones emprendidas y recoleccin de informacin adicional para documentar los avances; y por ltimo, comunicacin de los hallazgos a la direccin general de mejoramiento de la calidad, a todo el personal involucrado y a los consumidores externos a la institucin. En conclusin, para garantizar la calidad de sus servicios, un programa de fonoaudiologa debe demostrar una poltica y un plan para evaluar y mejorar las reas crticas de la operacin del programa. Con este fin es indispensable cumplir con etapas de recoleccin de informacin proveniente de diversas fuentes. Los resultados de las evaluaciones conducen a la seleccin de indicadores que se constituyen en el punto de partida para mejorar la atencin
y el punto de llegada para nuevas evaluaciones. A su vez, el proceso completo de evaluacin se revisa y se actualiza de forma regular y sistemtica. Las conclusiones sobre el estado de un programa siempre se hacen pblicas. En la ltima parte se revis el componente de proceso del suministro de los servicios fonoaudiolgicos. Esta dimensin involucra todos los eventos y ordenamientos que forman parte de la atencin. Los procesos para el suministro de los servicios comprenden las acciones tcnicas privativas del ejercicio de la fonoaudiologa; su organizacin en esquemas de trabajo uniformes adoptados por consenso al interior de la colectividad profesional; la normatividad tica; los estndares para el suministro de servicios fonoaudiolgicos; los ordenamientos gerenciales y administrativos, incluyendo la formulacin de la misin, las metas y los objetivos del programa; el manejo productivo de la informacin; y la existencia de un programa de mejoramiento continuo de la calidad de la atencin. Desde el punto de vista de la calidad de los servicios, lo deseable es la articulacin armnica de todos estos elementos con el nico fin de satisfacer las necesidades de los usuarios de la atencin fonoaudiolgica.
Los resultados de los servicios fonoaudiolgicos

Los resultados de los servicios fonoaudiolgicos corresponden a los componentes del suministro del servicio que se relacionan con el desenlace del proceso y los productos finales que se generan. Los expertos en calidad de servicios expresan una fuerte inclinacin hacia privilegiar el uso de indicadores de resultado ya que estn convencidos de que la calidad de la atencin se puede medir mejor con base en las
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consecuencias que tiene una determinada intervencin en el bienestar de una persona y en las implicaciones de los resultados obtenidos para el sistema de salud o el de educacin. Claro est que adems del inters por los resultados, es indispensable la inspeccin de los procesos que los produjeron, si se quieren establecer relaciones entre las intervenciones utilizadas y su impacto en los cambios observados. De manera semejante, sin la verificacin de los componentes estructurales de la atencin, no se tendra el panorama completo de las variables que interactan para producir calidad. La pregunta ms general que se puede formular para desarrollar el tema de los resultados de la atencin fonoaudiolgica es la siguiente: Si es que sirven, a quines benefician los servicios fonoaudiolgicos y de qu maneras? Como se podra pensar a la ligera, los resultados de la atencin fonoaudiolgica no se traducen de manera exclusiva en cambios que se manifiestan en la comunicacin de los individuos. Hoy se reconoce que estos servicios tambin producen ganancias para la sociedad, el gobierno y las empresas de servicios. La forma de expresar estos resultados depende del destinatario de la informacin y del propsito con el que se la vaya a utilizar. Los beneficios de los servicios fonoaudiolgicos se pueden interpretar en diferentes niveles de generalizacin y abstraccin: desde la ganancia funcional concreta que consigue una persona, como por ejemplo, ser capaz de solicitar informacin por telfono hasta el ndice econmico, estadsticamente obtenido, que da cuenta del aumento o disminucin de la carga de la enfermedad en el pas, atribuibles a los servicios de rehabilitacin. En el clima poltico y econmico actual del sector de la salud, al gobierno y por
tanto, a los prestadores de servicios de salud que tienen la obligacin de rendirle cuentas al Estado, les interesan resultados que obtengan el mayor nmero de aos de vida saludables (AVISA), a un costo social y econmicamente viable para el sistema y sus afiliados. Al comienzo de esta seccin, cuando se present la definicin de calidad de los servicios adoptada por el Ministerio de Salud colombiano, se introdujeron los indicadores AVISA y costo-efectividad, los cuales son formas de expresar los resultados de las acciones de salud. El indicador AVISA se utiliza para medir la carga de la enfermedad en un grupo poblacional. Se reconoce que la ocurrencia de patologas puede generar incapacidad transitoria durante el perodo en que sta tiene lugar, o incapacidad permanente desde cuando ocurre hasta el final de la vida esperada 45. Adems, el indicador valora en forma explcita la edad a la cual ocurre la enfermedad o la muerte y el momento en el cual tiene lugar tal evento. Tambin estima en forma explcita el grado de incapacidad que genera cada enfermedad, segn el momento de su aparicin y teniendo en cuenta su duracin. El indicador AVISA es un instrumento diseado con el fin de apoyar la formulacin de poltica en salud como por ejemplo, el establecimiento de prioridades para la distribucin de los recursos del sector y la adopcin de estrategias de tipo preventivo. Al identificar las causas de la carga de la enfermedad para la poblacin y los factores de riesgo asociados, los planificadores de la salud pueden precisar aquellas intervenciones con mayor potencial para maximizar el estado de salud de la gente 46. La utilizacin del indicador epidemiolgico AVISA como criterio de efectividad de las acciones de salud, y por tanto de la calidad de los servicios en este dominio, representa un avance
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significativo en relacin con las metodologas tradicionales utilizadas para determinar el impacto de las acciones de salud, por cuanto reconoce que la ocurrencia de discapacidad deteriora la calidad de vida y disminuye la productividad de los grupos humanos. Esta lnea de pensamiento es consistente con la concepcin contempornea de la salud segn la cual la calidad de la vida es tan importante como la duracin de la vida. La calidad de los servicios de salud ya se ha empezado a medir, pues, no slo con base en el nmero de personas que sobreviven la enfermedad, sino adems valorando la calidad de la vida y la capacidad de trabajo de los individuos que no mueren, pero cuya existencia contina en condiciones discapacitantes de dependencia y malestar despus de haber sufrido una enfermedad. La expresin de los resultados de las acciones de salud no slo con base en la supervivencia sino en trminos de indicadores de la experiencia de vida de las personas, como por ejemplo, la sensacin de salud, la satisfaccin existencial, el grado de autonoma y la posibilidad de ser productivo tiene profundas implicaciones para las profesiones de rehabilitacin y las convierte en recursos estratgicos para el desarrollo nacional. Este razonamiento se basa en el hecho de que stas se definen como profesiones de calidad de vida con potencial para disminuir la carga de la enfermedad, al procurar condiciones que mejoran la existencia de las personas, en autonoma y productividad, y en consecuencia, contribuyen a aumentar el nmero de das saludables de los grupos humanos. Desde la perspectiva de los servicios fonoaudiolgicos, el razonamiento sera como sigue: por su naturaleza, los desrdenes de comunicacin no amenazan la vida; son discapacidades, consecuencia de enfermedades y otras
circunstancias, que erosionan la calidad de vida de las personas y por tanto, aportan de manera significativa a la carga de enfermedad, la cual, ya se dijo, se traduce en prdida de das potenciales de buena salud, satisfaccin y productividad para cada colombiano. La profesin de fonoaudiologa tiene la capacidad de contribuir a reducir esta prdida por cuanto sus acciones generan bienestar comunicativo, una esfera vital que impacta la experiencia de salud de las personas y determina su capacidad para ser productivas y funcionar de manera satisfactoria en la sociedad. En este orden de ideas, desde el ngulo de la calidad, los servicios fonoaudiolgicos deben expresar sus resultados en trminos de la disminucin del impacto que ocasiona una discapacidad comunicativa en la vida de las personas y de las familias y por tanto, en el bienestar colectivo y en la productividad de la nacin. Al gobierno tambin le interesa que le expresen los resultados de las acciones de salud en trminos de la relacin entre el dinero invertido, esto es, el costo, y la efectividad obtenida. Dicho de otra manera, al Estado le interesa la rentabilidad de la inversin social. Con este fin se adopt el indicador de costoefectividad de las acciones de salud, el cual se mide con base en el nmero de aos de vida saludable ajustados por discapacidad (AVISA) que pueden ganarse (prevenirse de perderse) al invertir cierta cantidad de pesos en el tratamiento de la enfermedad en cuestin 47. El gobierno tiende a privilegiar, entonces, aquellas acciones que producen la mayor cantidad de vida saludable al disminuir la muerte, la enfermedad y la incapacidad temporal o permanente. Lo deseable es, pues, que los resultados de los servicios fonoaudiolgicos se expresen en este tipo de lenguaje, si se quiere que stos se posicionen en el mercado y sean considerados como estratgicos para el
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desarrollo de un pas. Al igual que todos los aspectos relacionados con la economa de los servicios de salud, el asunto del costoefectividad de los servicios de rehabilitacin es en extremo complejo. En distintos captulos del libro se han comentado los avances de las sociedades ms desarrolladas en las que ha sido posible demostrar con indicadores econmicos -y no con razones estrictamente sociales o humanitarias- los beneficios de lo que se invierte en rehabilitar a las personas con discapacidades a fin de promover su autonoma y participacin en la vida social. En los pases menos desarrollados como Colombia todava no se reconoce que el manejo de la economa de la discapacidad y la rehabilitacin es un asunto estratgico y un mbito en el que urge la formulacin de poltica y la puesta en marcha de proyectos dirigidos a rescatar la fuerza productiva de un segmento significativo de la poblacin del pas, el conformado por las personas con discapacidades. Debido al estado de marginalidad en que se ha mantenido este tema de la vida econmica nacional, las profesiones de rehabilitacin tienen la responsabilidad de empezar a identificar de manera explcita los beneficios econmicos de sus intervenciones. Hasta aqu, se hizo referencia a la expresin de los resultados de los servicios fonoaudiolgicos en trminos, si se quiere, macroeconmicos. En esta clase de argumentacin no se pone en duda la eficacia de los procedimientos utilizados al prestar los servicios, es decir, se trabaja con la certeza de que stos desencadenarn los cambios esperados en el comportamiento comunicativo de las personas. Sin embargo, la realidad no es tan simple. En las profesiones de la salud se acepta hoy que la informacin sobre la efectividad y la eficacia de todos los tratamientos
existentes en la actualidad es an limitada en el mundo 48. De este hecho se desprende que para poder demostrar que la gente obtiene ganancias con los servicios fonoaudiolgicos, es tambin necesario probar de alguna manera que los procedimientos utilizados son tcnicamente adecuados y que existe evidencia cientfica de que funcionan y logran los cambios que se supone deben producir. En otras palabras, se espera que los tratamientos sean congruentes con el conocimiento cientfico actualizado en un determinado campo. La eficacia de un procedimiento fonoaudiolgico -diagnstico o teraputico- se determina, por lo general, a travs de proyectos de investigacin en los cuales se controlan las condiciones de los diagnsticos y de los tratamientos a fin de obtener evidencia del impacto de la accin ejecutada en los resultados obtenidos. De esta manera se respaldan los procedimientos y se ofrece algn grado de confianza en que estas acciones probablemente funcionarn en el ejercicio de la vida real 49. Esta actividad investigativa se desarrolla en forma permanente al interior de la comunidad cientfico-profesional, lo cual permite la consolidacin de evidencias cada vez ms slidas. El anlisis de la evidencia acumulada corresponde a la metodologa que se est utilizando para construir las guas de prctica clnica que se mencionaron en el segmento anterior, al tratar el tema sobre los procesos que intervienen en la prestacin de los servicios fonoaudiolgicos. Tambin se citaron informes de investigacin recientes que consolidan evidencia cientfica sobre la efectividad de la intervencin fonoaudiolgica en diez desrdenes de comunicacin. La eficacia de un diagnstico fonoaudiolgico se aprecia en la identificacin correcta de la naturaleza y el grado de severidad de un desorden de comunicacin, a partir del anlisis y la
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sntesis de toda la informacin disponible sobre un usuario. La emisin de un diagnstico correcto exige el ejercicio del pensamiento complejo en la forma de juicio clnico, atributo descrito en el captulo sobre la esencia del servicio fonoaudiolgico. El diagnstico correcto es, por tanto, uno de los resultados del servicio fonoaudiolgico. De manera semejante, en medicina se habla de la precisin diagnstica la cual se define como la precisin mdica en determinar de qu sufre un paciente con base en la sintomatologa y los exmenes diagnsticos realizados 50. Como resultado o producto de la atencin suministrada, se calcula con base en el nmero de casos correctamente diagnosticados con relacin al nmero de casos atendidos 51. La eficacia de un tratamiento fonoaudiolgico se puede apreciar en varias dimensiones del comportamiento comunicativo. Los resultados, por tanto, se expresan en diferentes medidas. En un primer nivel, la intervencin teraputica puede producir cambios en las estructuras o funciones biolgicas de las personas o en la ejecucin de tareas que involucran los procesos comunicativos bsicos. Los datos que dan cuenta de cambios en el nivel biolgico de la comunicacin o en la ejecucin de tareas bsicas se registra con medidas diagnsticas instrumentales y comportamentales tradicionales 52 como las descritas cuando se hizo referencia al componente estructural de la prestacin de los servicios. Los cambios biolgicos y comportamentales tambin son objeto del seguimiento o monitoreo diario que debe realizarse como parte de la terapia. Ejemplos de transformaciones en el sustrato biolgico y en la ejecucin de tareas comunicativamente descontextualizadas pueden ser: la desaparicin de unos ndulos vocales; la modificacin de los puntos de articulacin de los sonidos durante la lectura de una lista de
palabras; el mantenimiento continuo del fluido de aire a fin de asegurar fluidez durante una llamada telefnica de ensayo; la elevacin del tono de la voz o la disminucin de tensin en los contactos articulatorios. Tareas que involucran los procesos comunicativos bsicos pero que carecen de autenticidad comunicativa pueden ser nombrar lminas, contestar preguntas, completar oraciones, evocar palabras pertenecientes a una sola categora o seguir instrucciones. A pesar de representar ganancias autnticas del tratamiento, esta informacin no es la que le interesa al gobierno, a los administradores o a las empresas que pagan por los servicios. No obstante, desde la perspectiva de la profesin, esta evidencia es de gran valor ya que constituye la demostracin de la experticia fonoaudiolgica y la que posibilita, desde el comienzo de la terapia, la transicin hacia la comunicacin funcional en la vida cotidiana. Se han mencionado como resultados de la atencin fonoaudiolgica los cambios en las estructuras o funciones biolgicas y en la ejecucin de tareas comunicativas. Al tiempo que estas medidas continan vigentes, se han venido desarrollando instrumentos y estrategias para la descripcin de la comunicacin como desempeo funcional en la vida cotidiana. Este avance surgi de la necesidad de sintonizar la profesin con las conceptualizaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en particular, en lo relacionado con la argumentacin sobre las consecuencias de la enfermedad en la vida de las personas, tema expuesto en el captulo segundo. Los lineamientos de la OMS impactaron la filosofa y la poltica prevalecientes en los sistemas de salud y condujeron al desarrollo de medidas para valorar la atencin en salud en trminos de la experiencia de vida de las personas y no
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de manera exclusiva con indicadores mdicos o clnicos, sin significado para las personas o para los gobiernos y las empresas prestadoras de servicios. En este contexto, aparecieron las exigencias de expresar los resultados de la atencin en salud en un lenguaje que permitiera valorar la capacidad de las personas para funcionar de manera autnoma y satisfactoria en su vida personal, social y laboral. Como parte de esta transformacin, empezaron a surgir las medidas de desempeo funcional o autnomo, de calidad de vida, de satisfaccin del usuario y de integracin laboral. Con el fin de ajustarse a la poltica prevaleciente, la ASHA consigui financiacin del Instituto Nacional de Discapacidad e Investigacin en Rehabilitacin para desarrollar y validar un instrumento de evaluacin funcional de las habilidades comunicativas de personas adultas denominado ASHA FACS. El instrumento, en vez de evaluar reas tradicionales como son la expresin verbal, la inteligibilidad del habla o la comprensin auditiva, se desplaz a evaluar cuatro dominios en los que se usa la comunicacin en la vida cotidiana: comunicacin social; comunicacin de necesidades bsicas; planeacin diaria; y lectura, escritura y conceptos numricos 53. Como parte de este proyecto, un grupo consultor financiado por el Instituto Nacional en Salud Infantil y Desarrollo Humano formul una definicin de comunicacin funcional en los siguientes trminos: Habilidad para recibir o transmitir un mensaje, independientemente del modo, para comunicarse de manera efectiva y autnoma en ambientes naturales 54. Los autores enfatizaron que la definicin
reconoce la importancia de la comunicacin en contextos naturales en oposicin a los llamados ambientes clnicos; acepta que la comunicacin
funcional puede ocurrir de varias maneras, incluyendo las formas verbal y no verbal, o a travs del uso de un dispositivo o sistema; y destaca la independencia lo mismo que la 55 efectividad de la comunicacin .
Las medidas de desempeo funcional, no slo en el rea de la comunicacin, ya venan imponindose en el campo de la rehabilitacin en respuesta a la necesidad de obtener resultados tiles y con significado para la vida de las personas y para la sociedad. Esta tendencia fue asumida por la literatura y las prcticas de la calidad de los servicios de salud hasta quedar incorporado -el desempeo funcionalcomo uno de los atributos sin los cuales no es posible hablar de resultados satisfactorios en este campo. Tambin desde el punto de vista poltico y econmico, a los gobiernos, a las empresas de salud y al sistema educativo les interesaban resultados que les permitieran valorar si, como resultado de la atencin, las personas discapacitadas podan funcionar de la forma ms independiente posible, ya que al final, es esta circunstancia la que se traduce en reduccin de costos para todas las partes involucradas. Pero las demandas polticas y econmicas han ido ms all de la expresin de los resultados como desempeo funcional, al exigir que el rendimiento de cuentas de la prestacin de los servicios se exprese con una serie de indicadores que se han venido agrupando bajo la denominacin medidas de producto (outcome measures). En esencia, estas medidas intentan relacionar los cambios observados en las personas con variables particulares de la intervencin ofrecida en el mundo real del suministro de los servicios (por ejemplo, caractersticas del usuario, mtodo de tratamiento, caractersticas del proveedor, frecuencia, duracin, costo,
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etc.) 56 . Entonces, adems de la expresin de los resultados de los servicios fonoaudiolgicos en medidas de comunicacin funcional, se han ido conformando otros parmetros para dar cuenta de los beneficios de la atencin. Las preguntas que indagan sobre los llamados productos de los servicios fonoaudiolgicos son las siguientes: Cambi el comportamiento comunicativo del usuario entre la iniciacin y la terminacin de la terapia fonoaudiolgica?; Se detectan los cambios en calificaciones obtenidas en medidas de comunicacin funcional?; Se traducen los cambios en trminos de las actividades de la vida cotidiana de la persona?; Se mantuvieron los logros a travs del tiempo? Cuntas unidades de tratamiento fonoaudiolgico se cumplieron?; Cul fue la duracin de la estada en das desde la admisin al programa de fonoaudiologa hasta su terminacin?; Cunto cost el tratamiento? Las respuestas a estas preguntas corresponden a las medidas tpicas que se estn utilizando para documentar los resultados de la atencin fonoaudiolgica. Estas incluyen: medidas de comunicacin funcional en valores numricos; medidas descriptivas de comunicacin funcional en trminos de actividades de la vida cotidiana; nmero de unidades individuales de tratamiento fonoaudiolgico; duracin (nmero de das) de la estada en tratamiento fonoaudiolgico; y costo del tratamiento 57 . Tambin se han diseado ndices que cruzan algunas de las medidas anteriores con el propsito de precisar la magnitud del cambio obtenido durante programas completos de rehabilitacin. Tal es el caso del cruce de la eficiencia obtenida por la duracin de la estada, una relacin que permite calcular la ganancia funcional por da 58. Se obtiene dividiendo la ganancia funcional total por el nmero de das de tratamiento. Este
indicador se volver a mencionar en el captulo siguiente. Los productos de las intervenciones fonoaudiolgicas no se expresan slo como medidas individuales. La demostracin de los beneficios tambin se busca a travs de la evidencia estadstica derivada del comportamiento de grandes muestras de usuarios, esto es, de las respuestas promedio o ms frecuentes en una poblacin que recibi tratamiento fonoaudiolgico. Este tipo de informacin se necesita para contestar las preguntas que formulan los administradores de la salud y la educacin, los gerentes de las compaas de seguros y los funcionarios del gobierno que reglamentan los planes de beneficios de la seguridad social. Ejemplos de estos interrogantes son: Cuntas sesiones, en promedio, se necesitan para tratar a un paciente con un determinado desorden comunicativo?; Qu porcentaje de usuarios terminan el tratamiento en diez sesiones de trabajo?; Cul es el costo promedio de un tratamiento?; Con qu documentacin se cuenta para apoyar el costoefectividad de la prctica de la fonoaudiologa?; Dnde se encuentran los estudios sobre los resultados de los servicios de fonoaudiologa? La realidad es que hoy no se cuenta con respuestas satisfactorias a las anteriores preguntas y los testimonios anecdticos de profesionales y usuarios ya no son suficientes. El reto especfico que enfrenta la profesin de fonoaudiologa radica, entonces, en la generacin de evidencia estadstica que le permita documentar los resultados de los servicios y los costos de los tratamientos a travs de datos comparativos acopiados durante perodos extensos, con grandes muestras de usuarios. Por ejemplo, con base en el anlisis de una base de datos sera posible anticipar que para mejorar las dificultades de deglucin producidas por un evento vascular del
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cerebro, una persona necesitara una duracin de estada de 29 das, con una mediana de 67 unidades individuales de atencin fonoaudiolgica, equivalentes a 17 horas de tratamiento 59. Refirindose a este tipo de medidas para expresar los resultados, los miembros del proyecto de la ASHA sobre medidas de los productos y costo-efectividad, afirman: Apenas hemos rasguado la superficie de la recoleccin de datos sobre resultados, pero entendemos lo poderosa que puede ser esta informacin para los fonoaudilogos que enfrentan el reto de demostrar su valor 60. Las medidas de los productos de los servicios fonoaudiolgicos se logran, pues, con la construccin de bases de datos cuyo tamao vara desde las desarrolladas por individuos o programas particulares hasta las que consolidan agregados regionales y nacionales. El anlisis estadstico de la informacin contenida en estas bases de datos va revelando tendencias que ofrecen respuestas a las preguntas que se formulan no slo desde el ambiente externo a la profesin de fonoaudiologa sino al interior de la misma colectividad. Sin embargo, para que esto sea posible es indispensable unificar el lenguaje utilizado, las variables que se registran y los cruces de datos que se realizan. Con este propsito, la ASHA cre en 1993 una comisin, ya mencionada, para que trabajara en la construccin de medidas de los productos y en el anlisis del costo-efectividad de los tratamientos fonoaudiolgicos, partiendo de la creacin de una base de datos generada por la profesin para la profesin. La construccin de la base de datos de los resultados y del costo-efectividad de los tratamientos fonoaudiolgicos se adelant a travs de cuatro proyectos definidos segn grupos de edad (mayores de 19 aos, nios y jvenes entre 5 y 19 aos y nios de 0 a 5 aos); ambiente de trabajo ( salud y educacin);
y tipo de atencin (patologa del habla y del lenguaje y audiologa). Se disearon escalas de comunicacin funcional para 13 desrdenes diferentes: produccin del habla; voz; velocidad, ritmo o fluidez; habilidad para deglutir; comprensin del lenguaje hablado; reconocimiento de lenguaje no hablado; produccin de lenguaje no hablado; comprensin del lenguaje escrito; comunicacin cognoscitiva; sensibilidad auditiva; y procesamiento auditivo central. Tambin se incluyeron las medidas de duracin de la estada, nmero de sesiones de tratamiento, costo de los servicios y satisfaccin del usuario 61. La informacin que ser posible derivar de bases de datos como sta, revelar patrones tpicos del ejercicio y permitir transformaciones en las prcticas prevalecientes a medida que se vaya conociendo qu funciona y qu no funciona, qu es rentable y qu no lo es. Se recuerda que en el terreno de la salud, a los gobiernos les interesa invertir en aquellas acciones que parecen demostrar mayor efectividad en generar vidas saludables, poltica que exige la definicin de prioridades con base en la rentabilidad de la inversin, una tarea considerada de enorme complejidad por los expertos. Por ejemplo, se ha reconocido que
no es suficiente definir prioridades nicamente con base en las indicaciones de los AVISAs. Hay enfermedades altamente letales y discapacitantes a las cuales debemos una gran proporcin de los AVISAs perdidos en el pas. Sin embargo, las intervenciones o tratamientos para estas enfermedades conocidos por la ciencia mdica y disponibles en el pas no producen cambios positivos conmensurables en el estado de salud del enfermo. Son en definitiva intervenciones de muy baja eficacia y 62 eficiencia .
La informacin que se derive de las

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bases de datos tambin servir, entonces, como insumo para los procesos de toma de decisiones sobre la priorizacin de la inversin destinada a satisfacer las necesidades de la poblacin en salud. De manera semejante, permitir formular recomendaciones sobre cubrimientos a las empresas que financian servicios de salud y apoyar, con base en evidencias ms slidas que la experiencia nica de un profesional, las respuestas a las preguntas que formulan los usuarios y sus familias sobre la duracin, el costo y el desenlace de un tratamiento fonoaudiolgico. Adems, la informacin que se derive de las bases de datos se podr utilizar para documentar las decisiones gerenciales de presupuesto, contratacin de personal y metas de cobertura. Tambin en respuesta a las exigencias polticas y econmicas actuales, adems de los datos anteriores, se han desarrollado otros indicadores, ya mencionados, del desenlace de un tratamiento fonoaudiolgico: satisfaccin del usuario con el servicio recibido; medida de la calidad de vida; y empleo, estudio u ocupacin consistente con las habilidades, los intereses y las necesidades de la persona. En otras palabras, para que el tratamiento fonoaudiolgico se considere exitoso el consumidor debe expresar su complacencia con la atencin recibida; las ganancias en habilidades comunicativas deben impactar positivamente aspectos de la calidad de su vida; y los resultados obtenidos deben contribuir a que la persona obtenga un empleo, estudie o desarrolle actividades congruentes con su edad y con su entorno familiar y social 63 . Como participante en las transacciones de los servicios de salud, la percepcin del cliente sobre la calidad de la atencin ha adquirido una importancia de primera lnea. Inevitablemente, los usuarios
comparan su experiencia con las expectativas que tenan antes de recibir el servicio y con base en sus conclusiones emiten juicios que rara vez son neutros. Considerando que el servicio puede ser aprobado o rechazado, se ha venido adoptando como definicin bsica de la calidad, el grado de satisfaccin de las necesidades y expectativas de los usuarios 64, sin olvidar que el usuario o consumidor puede ser cualquiera de las personas que recibe el resultado del trabajo de un profesional o alguien que emite un juicio de valor sobre los servicios suministrados 65 . Por ejemplo, en el caso de la atencin fonoaudiolgica, pueden ser los mdicos remitentes, los maestros o el gerente de una empresa de medicina prepagada. La percepcin que construyan estas personas sobre los servicios fonoaudiolgicos tambin se considera como uno de los resultados de la atencin. Dicho de otra manera, se ha venido comprendiendo que la calidad se basa en las necesidades del consumidor y no en los valores del proveedor. La calidad y los resultados no slo existen, tambin deben ser percibidos por el consumidor quien, como se dijo, no se limita a la persona con desrdenes de comunicacin. Se ha advertido, sin embargo, que esta concepcin puede generar riesgos cuando se trata de servicios de salud porque no se puede presuponer que en todas las circunstancias el pblico posee informacin suficiente sobre su salud y sobre la naturaleza de la atencin como para emitir juicios sobre algunos aspectos de la calidad del servicio. A pesar de esta limitacin, hoy se acepta que la opinin del usuario es uno de los requisitos necesarios para confirmar la validez de los resultados del tratamiento fonoaudiolgico y por ende, su calidad. Las medidas de satisfaccin del usuario no slo se refieren a los resultados
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finales. Tambin indagan acerca de aspectos del proceso del suministro del servicio como por ejemplo, la oportunidad, la suficiencia, la continuidad y el seguimiento de la atencin; la idoneidad y el comportamiento del personal profesional; la actitud del personal secretarial y de apoyo; el grado de participacin del usuario y de la familia; el suministro de informacin pertinente al usuario; la remisin a otros profesionales en caso necesario; la accesibilidad fsica al edificio donde funciona el programa de fonoaudiologa; y el ambiente en el que se presta el servicio (seguridad, comodidad, ecologa, higiene, aislamiento). En el campo de la atencin en salud, cada vez ms se utilizan las medidas de calidad de vida como uno de los parmetros fundamentales para evaluar los resultados de la atencin y para determinar el impacto de la enfermedad en la existencia de las personas. Estas medidas tambin se usan para estimar el grado de desarrollo humano que van registrando las naciones del mundo y por tanto, se han convertido en indicadores econmicos. En sintona con estas tendencias, la profesin de fonoaudiologa ha conceptualizado sobre la interdependencia que existe entre el bienestar comunicativo y la calidad de vida y ha propuesto como uno de los indicadores de efectividad de sus acciones el mejoramiento de las circunstancias en las que viven las personas 66, 67. Si el tratamiento fonoaudiolgico no contribuye de manera verificable a mejorar las condiciones de vida de los usuarios, difcilmente se podr defender su calidad. En otras palabras, el concepto de calidad no tiene cabida si despus de haber recibido atencin fonoaudiolgica, no se percibe ninguna diferencia en ningn aspecto de la vida real de la persona. Finalmente, como uno de los dominios que constituyen la calidad de vida, los
resultados de los servicios fonoaudiolgicos deben contribuir a que las personas se ocupen de manera productiva y satisfactoria, bien sea en un empleo remunerado, en el estudio o en cualquier actividad consistente con las habilidades, los intereses y las circunstancias sociales de la persona. De hecho, la integracin laboral es el argumento bandera que se esgrime para justificar la inversin en los programas de rehabilitacin de los miembros de la sociedad que presentan discapacidades. As, un tratamiento fonoaudiolgico que no tenga como meta la realizacin ocupacional de los usuarios, en cualquier nivel y entorno en que sea posible, no ha comprendido la misin social y econmica de la profesin. Los resultados de los servicios fonoaudiolgicos deben, por tanto, dar cuenta del destino ocupacional de los usuarios como parte de su compromiso con la calidad. Resumiendo la idea expuesta en el ltimo segmento, adems de otro conjunto de medidas, en los informes sobre los resultados de los servicios fonoaudiolgicos es preciso valorar la percepcin del usuario sobre la atencin y los aspectos que mejoraron en su vida despus del tratamiento, incluyendo la posibilidad de ocuparse. En sntesis, la calidad de los servicios fonoaudiolgicos se verifica de manera muy potente en los resultados de la atencin. Los productos, sin embargo, guardan relaciones de interdependencia con los procesos que constituyen el servicio y como es apenas lgico, dependen en un grado razonable de las condiciones estructurales -planta fsica, ambiente, equipos, materiales- en las que se presta el servicio. Es posible identificar resultados de la atencin fonoaudiolgica en diferentes niveles. Los beneficios se expresan en medidas de diversa naturaleza dependiendo del destinatario de la informacin y de los propsitos que se persiguen al comunicar los datos.
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En lo que hace a la forma en que se expresan las ganancias de los servicios fonoaudiolgicos, el nivel de mayor generalizacin y distancia del usuario corresponde al del uso de indicadores como la carga de la enfermedad en un pas, o sea, la traduccin de los beneficios al nmero de aos de vida saludables o AVISAS que se ganan cuando las personas son competentes en el uso de la comunicacin, despus de participar en rehabilitacin fonoaudiolgica. Los resultados tambin se pueden expresar en trminos del costo-efectividad de las intervenciones, una figura econmica relacionada con la anterior, que se ha utilizado para priorizar las inversiones en salud. Los resultados de los servicios fonoaudiolgicos tambin son verificables en cambios en las estructuras o actividades biolgicas de una persona o en las respuestas de comunicacin a tareas especficas. Otros indicadores de resultados de la atencin fonoaudiolgica se expresan en valores numricos o descriptivos de la comunicacin funcional en el momento de iniciar y terminar la terapia o transcurrido un perodo despus de la ltima sesin; en la duracin del tratamiento en das; o en el nmero y costo de las unidades de tratamiento cumplidas. Estos indicadores se pueden correlacionar con variables del usuario, del proveedor y de la intervencin a fin de obtener informacin ms compleja. Por otra parte, los resultados de los servicios se revelan en la satisfaccin del usuario con la atencin y en una mejor calidad de vida caracterizada, entre otras condiciones, por la posibilidad de ocuparse en un empleo o actividad que responda a las necesidades de la persona. En ltimo trmino, los resultados de los servicios fonoaudiolgicos suministrados a grandes poblaciones de usuarios pueden consolidarse en bases de datos que
permiten el establecimiento de correlaciones y la realizacin de anlisis estadsticos que prometen revelar tendencias y patrones de prctica prevalecientes, criterios que servirn en el corto plazo como referentes para calibrar la calidad del ejercicio fonoaudiolgico. En este punto termina el desarrollo de esta seccin sobre los componentes que determinan la calidad de los servicios fonoaudiolgicos. Despus de presentar unos comentarios generales sobre el concepto de calidad en el rea de los servicios y la definicin que de este atributo adopt el Ministerio de Salud, se expusieron los componentes medibles de la calidad de los servicios fonoaudiolgicos, a saber, la estructura, el proceso y los resultados, entendidos como dimensiones interdependientes. A manera de sntesis, se presentan a continuacin ejemplos de indicadores correspondientes a cada uno de estos componentes. Algunos fueron tomados de una gua para el mejoramiento de la calidad preparada por la ASHA para apoyar a sus miembros en la tarea de definir, medir y mejorar los servicios fonoaudiolgicos 68. Ejemplos de indicadores del componente de estructura:
Los materiales que se utilizan para el tratamiento son apropiados para la edad y el tipo de desorden de comunicacin. Hay un suministro adecuado de pilas para audfonos y un medidor de pilas en cada puesto de enfermera. Los servicios fonoaudiolgicos son suministrados o supervisados por fonoaudilogos certificados y con licencia para ejercer. El equipo de electronistagmografa est calibrado (revisin anual o ms frecuente si se requiere).
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El espacio para tratamiento es apropiado y accesible para personas con discapacidades. El sistema escolar suministra sistemas de amplificacin funcionales para los nios con deficiencia auditiva.
Se identifica de manera precisa el nivel de agudeza auditiva. El estudiante es capaz de utilizar el dispositivo de comunicacin aumentativa para comunicar necesidades bsicas. El estudiante demuestra mejores habilidades de fluidez en ambientes comunicativos especficos. Los estudiantes con autismo no sufren accidentes por situaciones del ambiente en el que se encuentran. El nio demuestra mejores habilidades auditivas como resultado del uso de estrategias compensatorias. El nmero total de sesiones para el tratamiento de ndulos vocales est por debajo del promedio que indican las bases de datos para este tipo de desorden. El costo total de un tratamiento para un desorden de articulacin, lenguaje y audicin est por debajo del promedio establecido para este tipo de alteracin. Un usuario con un desorden de voz asociado a una parlisis de cuerda regres a su trabajo remunerado de tiempo completo. La duracin en nmero de das del tratamiento fonoaudiolgico para un usuario con afasia disminuy, en relacin con el promedio prevaleciente para este tipo de desorden. Entre la admisin y la terminacin del tratamiento, un usuario pas de la necesidad de supervisin para comer y la dificultad para satisfacer todas las necesidades nutricionales a poder satisfacerlas y auto-monitorearse durante la alimentacin.
Ejemplos de indicadores componente de proceso:
del
Los maestros reciben instruccin sobre el manejo y mantenimiento de los sistemas de amplificacin. Los estudiantes con desrdenes de voz son remitidos al mdico antes de la intervencin fonoaudiolgica. Se completa el tamizaje audiolgico antes de que los bebs recin nacidos salgan del hospital. La evaluacin de las personas con afasia se desarrolla de acuerdo con las guas o protocolos establecidos. Se coloca en la posicin correcta al paciente con disfagia en el momento de comer. La evaluacin de los pacientes hospitalizados se completa dentro de las 48 horas siguientes a la remisin del mdico. Los registros del monitoreo de las respuestas de un usuario con un desorden de voz se encuentran disponibles para inspeccin en cualquier momento.
Ejemplos de indicadores del componente de resultado:

El usuario y la satisfechos con fonoaudiolgico. familia quedan el tratamiento
Se diagnostica correctamente una apraxia del habla diferencindola de una afasia.
Aqu finaliza el captulo que interpret el concepto de calidad para el caso de los servicios fonoaudiolgicos. En la primera seccin se defini este atributo de los
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servicios como un derecho reconocido en la Constitucin y en las leyes colombianas. A continuacin, se ofrecieron definiciones del concepto y se lo caracteriz desde un marco de referencia de tres componentes aplicados a la prestacin de los servicios de salud: la estructura referida a las condiciones que aseguran la capacidad de un programa para ofrecer servicios fonoaudiolgicos; el proceso, equivalente a todos los procedimientos que constituyen la prestacin misma del servicio; y el resultado entendido como las consecuencias y productos que generan los servicios. Los indicadores medibles de estos tres componentes son los que se utilizan en los programas de evaluacin y mejoramiento de la calidad de los servicios fonoaudiolgicos. Referencias
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55 Ibid., p. 42. 56 Task Force on Treatment Outcomes and Cost Effectiveness. (1995). Collecting outcome data. Asha, 37,11/12, 36-38. 57 Task Force on Treatment Outcomes and Cost Effectiveness. (1997). Treatment outcomes data for adults in health care environments. Asha, 39,1, 26-31. 58 Granger, C.V. & Hamilton, B.B. (1994). The uniform data system for medical rehabilitation report of first admissions for 1992. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 76, 2, 51-56. 59 Task Force on Treatment Outcomes and Cost Effectiveness, Treatment outcomes data for adults. 60 Ibid. 61 Ibid. 62 Ministerio de Salud, Anlisis de la carga de la enfermedad en Colombia. p. 107. 63 Keatley, M.A., Miller, T.I. & Mann, A. (1995). Treatment planning using
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CAPTULO 8
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CAPTULO 8 ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLGICOS
En este captulo se ofrecen criterios para valorar qu tan accesibles son los servicios de fonoaudiologa para los colombianos. Debe entenderse que la primera condicin sin la cual no es posible hablar de acceso a los servicios de educacin, de salud y de re/habilitacin en particular, es la existencia de una previsin legislativa que demuestre la voluntad y la capacidad de la sociedad y del Estado para garantizar la atencin a la poblacin. En el captulo cuarto se present este marco legislativo, el cual se articula de manera lgica a la exposicin sobre accesibilidad que se desarrolla en este captulo. En otras palabras, sin legislacin no se puede hablar de accesibilidad a los servicios pblicos fundamentales. Antes de presentar los elementos que determinan la posibilidad de beneficiarse de la atencin fonoaudiolgica, es indispensable precisar la concepcin de accesibilidad que se adopta en este texto.
satisfaccin con el servicio. No se entiende entonces por accesibilidad, el evento fsico de estar en contacto con un fonoaudilogo, sin que se considere el impacto de dicha interaccin en la vida de la persona, en el mediano y en el largo plazo. La accesibilidad a la atencin fonoaudiolgica siempre se debe traducir en un beneficio apreciable en el diario vivir de un individuo y su familia. Esto quiere decir que la accesibilidad se relaciona con la efectividad del servicio. O sea, cuando no es posible demostrar los resultados de la atencin fonoaudiolgica en trminos de una mayor autonoma de la persona en la vida cotidiana, no se puede hablar de que ese individuo tuvo acceso al servicio. Esta concepcin es congruente con los planteamientos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en relacin con la produccin y uso de la informacin en el manejo de los sistemas de atencin en salud. Segn este organismo internacional, la evaluacin de la efectividad de los procesos del cuidado de la salud, incluyendo los de re/habilitacin, se basa en tres aspectos: (a) los contactos que se hacen con el sistema; (b) la manera en que el sistema responde al contacto; y (c) los resultados del contacto. En relacin con esta ltima dimensin , se aclara que
el requisito ms simple con el que debe cumplir un sistema de atencin en salud, es la obtencin de algn cambio benfico en la situacin o el estatus del individuo como resultado
Servicios fonoaudiolgicos: Concepto de accesibilidad

Aqu se entiende por accesibilidad la posibilidad que tiene una persona y su familia de beneficiarse del servicio fonoaudiolgico de una forma tal que los resultados se puedan apreciar: (a) en el desempeo funcional de la persona en ambientes naturales, entendido este desempeo como una actuacin que supera habilidades bsicas de comunicacin; (b) en cambios a favor de la calidad de su vida; y (c) en su
ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLGICOS
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del contacto con el sistema. Si no se puede detectar ese cambio, entonces el valor de un determinado proceso de atencin en salud queda seriamente 1 expuesto a sospechas.
Accesibilidad tampoco se considera equivalente a cobertura. Sin embargo, estos conceptos representan dos ngulos desde los cuales se puede apreciar el origen de los eventos que conducen a la satisfaccin de una necesidad humana: la visin del usuario y la perspectiva del proveedor. Accesibilidad y cobertura son dos caras de una misma moneda. Tener acceso a un servicio quiere decir que el usuario no encuentra obstculos en su intencin de obtener un beneficio por ejemplo, bienestar o salud comunicativa. Por otro lado, cubrir las necesidades de las personas que habitan en una extensin geogrfica, esto es, ofrecer cobertura, quiere decir que el proveedor garantiza la disponibilidad de los recursos y el pago por la prestacin de un servicio cuando el usuario lo demande.
Ms adelante, se describirn los indicadores tradicionales que permiten estimar la cobertura a saber, el nmero de profesionales, su proporcin en relacin con la poblacin, su distribucin en el territorio nacional y el perfil epidemiolgico de las poblaciones. Tambin se reconocer que de maneras muy particulares, cuando se trata de programas de re/habilitacin, la sola informacin sobre la oferta o cobertura no permite comprender la dinmica de la accesibilidad, dado que no es suficiente que los servicios estn disponibles. Como se desarrollar posteriormente, los factores relacionados con el tiempo, los costos, la integralidad de la re/habilitacin, la fortaleza del apoyo social y el grado de energa vital, pueden obstaculizar el acceso al beneficio que ofrecen los servicios de re/habilitacin, limitando as la cobertura. Los componentes que se proponen para valorar la accesibilidad a los servicios fonoaudiolgicos se presentan en la Tabla 5.
Tabla 5. Componentes que permiten valorar la accesibilidad a los servicios fonoaudiolgicos COBERTURA: Nmero de profesionales Proporcin profesionales / poblacin Distribucin territorio nacional Perfil epidemiolgico del pas ACCESIBILIDAD OTROS FACTORES: Tiempo Costos Integralidad de la re/habilitacin Fortaleza de apoyo social Grado de energa vital para re/habilitarse
Adems de accesibilidad y cobertura, otros trminos que se han utilizado para referirse al tema de la satisfaccin de las necesidades fundamentales de las gentes de una sociedad son
universalidad y equidad. La Ley 100 de 1993 define el primer trmino como la garanta de la proteccin para todas las personas, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas de la vida 2.
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La equidad es un concepto complejo que hace relacin directa a la justicia social. En el campo de la educacin, se ha considerado que la equidad social es ante todo un problema de democratizacin en el sentido pleno del trmino. Implica no slo eliminar todo tipo de discriminaciones culturales, raciales, ideolgicas, polticas, sociales, econmicas, regionales, nacionales o de calidad, sino la apertura y participacin activa y decisoria de los agentes involucrados en la orientacin y conduccin de las funciones sociales y del suministro de los servicios pblicos como la salud y la educacin 3. Equidad se refiere al grado de acceso que tienen a un servicio diversos grupos de la sociedad y al impacto del beneficio obtenido en dimensiones como la productividad y la calidad de la vida. La equidad tambin ha sido interpretada como un concepto referido al anlisis entre quines son los que pagan los costos y quines los que reciben los beneficios, tras el cual subyacen las transferencias entre estratos de la poblacin, entre regiones, sectores de la economa, grupos generacionales, etc. 4. La oferta de servicios pblicos es uno de los mecanismos para lograr la satisfaccin de las necesidades fundamentales de los miembros de una sociedad. Estos se entienden, bsicamente, como toda actividad orientada a satisfacer una necesidad de inters general, en forma regular y continua 5. En el marco de los fundamentos conceptuales del sistema de seguridad social en salud colombiano, se considera a la salud como una necesidad pblica cuya atencin requiere la accin social regulada, organizada y coordinada por el Estado. De manera semejante, la educacin es considerada un servicio pblico que cumple una funcin social acorde a las necesidades
e intereses de las personas, de la familia y de la sociedad y que se fundamenta en los principios de la Constitucin Poltica 6 . Al servicio pblico lo rigen los siguientes principios: continuidad, igualdad, adaptacin y neutralidad. La continuidad se refiere a la bsqueda de la prestacin regular de los servicios, en oportunidad, puntualidad y sin interrupcin. La igualdad se origina en el derecho de todos los ciudadanos a recibir en igualdad de condiciones los servicios pblicos, o sea,
la igualdad de todos los ciudadanos ante las oportunidades de acceso, derecho al reclamo y de tarifas. No obstante, debido a las diferencias sociales existentes entre los varios niveles de la organizacin y de los ingresos, la ley reconoce la necesidad de establecer sistemas tarifarios diferenciales encaminados a redistribuir el ingreso a favor de los 7 estratos sociales ms bajos .
La adaptacin se refiere a la bsqueda de la adecuacin permanente de la organizacin de los servicios pblicos a las condiciones cambiantes de la demanda y a la incorporacin regular de nuevas tecnologas en la oferta del servicio. La neutralidad garantiza la prestacin del servicio con la mira en el inters general y no en el inters particular de determinados grupos 8. Estos principios constituyen los cimientos del sistema general de seguridad social en salud, en el que se inscriben los servicios fonoaudiolgicos. El propsito fundamental de esta estructura es lograr que la atencin en salud interprete y responda a las necesidades de la poblacin. Se desprende que su meta es alcanzar la cobertura universal teniendo en cuenta la naturaleza de las necesidades de la gente y no la capacidad de pago de cada uno de los miembros de la sociedad 9.
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De los anteriores principios se deriva el precepto de la solidaridad segn el cual todos los individuos contribuirn al sistema de acuerdo con su capacidad econmica y recibirn del sistema segn su necesidad 10. De este mandato surge la figura del rgimen subsidiado para los grupos ms pobres de la poblacin. Son sus beneficiarios todos aquellos afiliados al sistema general de seguridad social en salud que no tienen capacidad de pago para cubrir total o parcialmente su cotizacin 11. Como se insinu en lo expuesto hasta aqu, los conceptos relacionados con la accesibilidad a los servicios a fin de satisfacer las necesidades humanas fundamentales, constituyen un sistema complejo de categoras y relaciones en los niveles filosfico, conceptual, poltico, normativo, tcnico y administrativo. No es la intencin de este texto profundizar en esta reflexin ya que se trata de una tarea que trasciende el alcance de este captulo. Ms bien, por una parte, se ofrece un acercamiento a la definicin tradicional de la cobertura de los servicios fonoaudiolgicos en Colombia, con base en indicadores que caracterizan la oferta y la demanda de los servicios y por otra parte, se reconocen algunas variables que complejizan la accesibilidad cuando se trata de la prestacin de servicios de re/habilitacin. A partir de la ecuacin de todos estos factores se busca estimar qu tan accesibles son para los colombianos los servicios de fonoaudiologa.
debe a que una de las dificultades principales que ha enfrentado la gestin en el sector de la salud, y de hecho, la gerencia de toda la administracin estatal, es la ausencia de sistemas de informacin confiables, lo que se refleja en diferencia de datos por las diferentes fuentes y en el subregistro de la 12 informacin . Por ejemplo, el subregistro de la mortalidad para todas las edades ha oscilado entre el 10 y el 12%, de 1983 a 1992 13 y el Ministerio de Salud parece aceptar un subregistro global del 30%. Segn este mismo organismo, el antiguo Sistema de Informacin en Salud (SIS) no fue utilizado de manera inteligente para la toma de decisiones porque
adems de la baja calidad de la informacin, el recurso humano directivo, operativo y profesional del sector no conoce la importancia de su uso; no ha respondido a las necesidades del Sistema de Seguridad Social en Salud; no se ajusta al nuevo marco legal ni a una visin amplia y moderna de la epidemiologa; y la infraestructura computacional no 14 permita su consulta fcil .
La cobertura de los servicios fonoaudiolgicos

En el momento presente slo es posible aproximarse al clculo del alcance de la cobertura de los servicios fonoaudiolgicos en Colombia. Esto se
Cuando se trata el asunto de la cobertura, adems de considerar las deficiencias de la informacin disponible, tambin hay que tener en cuenta que el concepto mismo de cobertura se ha ido actualizando. La nocin tradicional de este indicador ha sido entendida con base en la confrontacin entre las caractersticas de la oferta y las caractersticas de la demanda 15. A partir de la era de la reforma de la seguridad social en salud, se han incluido otros indicadores como por ejemplo, la ausencia de cobertura en razn a la ineficiencia de los sistemas de salud vigentes, manifiesta en su organizacin institucional y en la forma y criterios de asignacin de recursos, en la gestin y utilizacin de los recursos y en la prestacin de los servicios 16. Por
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ejemplo, ya se ha empezado a registrar la ausencia de cobertura por la causal no lo atendieron, no obstante existir un centro de atencin 17. Tambin se ha diagnosticado el escaso reconocimiento del impacto que puede llegar a tener la gestin de personal sobre la productividad y la calidad de los servicios de salud 18. Para estimar con alguna validez el alcance de la cobertura de los servicios de fonoaudiologa, es lgico partir del diagnstico del Ministerio de Salud sobre el alcance global de los servicios de salud, con anterioridad a la reforma de la seguridad social en 1993: El sistema de proteccin y atencin en salud adolece de grandes problemas de cobertura 19. Este ministerio describi el sistema con las siguientes caractersticas: inequitativo e insolidario; desarticulado; familia no cubierta; ineficiente; asistencial en caso de un evento de enfermedad; bajo en cobertura; y selectivo por capacidad de pago 20. Estas condiciones podran encontrarse agravadas cuando se trata de la prestacin de servicios de re/habilitacin en general y de fonoaudiologa en particular. Hechas las anteriores aclaraciones sobre la calidad de la informacin en salud, la reciente consideracin de variables no tradicionales que inciden en la cobertura y la falta de universalidad de todo el sistema de salud colombiano, a continuacin se ofrecen elementos que permiten estimar las probabilidades de que un/a colombiano/a se beneficie de los servicios fonoaudiolgicos con base en indicadores tradicionales de cobertura: (a) el nmero de profesionales; (b) su proporcin relativa a la poblacin; (c) su distribucin en el territorio nacional; y (d) la epidemiologa de la discapacidad, con particular referencia a los desrdenes de comunicacin.
Nmero de fonoaudilogos/as
En el estudio El Recurso Humano de la Salud en Colombia, publicado en 1995, la Superintendencia Nacional de Salud 21 incluy la fonoaudiologa/terapia del lenguaje como una de las diez profesiones del sector salud. Estas son: medicina, enfermera, bacteriologa, odontologa, nutricin y diettica, terapia fsica, terapia ocupacional, optometra, fonoaudiologa y auxiliares de enfermera. En la presentacin del informe, se anota que dentro de los antecedentes existentes en materia de estudios sobre el recurso humano del sector salud, slo se cuenta con uno de carcter global que data del ao de 1974. Se han realizado algunos otros de carcter puntual 22. Estos ltimos informes correspondieron a medicina, nutricin, enfermera y odontologa. Se desprende que en la revisin de fuentes que adelant este organismo del Estado no se localiz ningn estudio sobre el recurso humano en fonoaudiologa. Para la metodologa, el estudi solicit a los decanos y directores de los programas de las universidades existentes en el pas, en ese momento ocho aprobados por el ICFES, el diligenciamiento de un formulario que fue enviado por correo. El instrumento solicitaba la siguiente informacin: nmero de aspirantes, admitidos y egresados de pregrado correspondiente al perodo comprendido entre 1974 y 1994. Con estos datos consolidados para el nivel nacional se procedi a calcular el nmero de profesionales por 1000 habitantes, utilizando las cifras publicadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) correspondientes al censo de 1985, con sus respectivas proyecciones para los siguientes aos. Tambin se calcularon el nmero de profesionales hasta el ao 2000 y las tasas de desercin. Como es frecuente que ocurra
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con este tipo de investigaciones, en el informe se aclara que la informacin recibida no fue completa en todos los casos. Segn el estudio de la Superintendencia de Salud, en 1995 el pas contaba con 4.557 fonoaudilogos/as y se anticip que para el ao 2000 esta cifra ascender a 6.280 profesionales. No obstante, una encuesta telefnica persona-a-persona realizada por la autora de este libro en 1994 a las directoras de los mismos ocho programas incluidos en el estudio citado, revel que desde 1968 hasta 1995, se habran graduado entre 3000 y 3500 fonoaudilogos/as. En 1996, el nmero de egresados de los dos programas ms antiguos, la Universidad Nacional de Colombia y la Escuela Colombiana de Rehabilitacin, era de 527 y 725 respectivamente. La tasa de desercin registrada por la investigacin de la Superintendencia de Salud para los programas de fonoaudiologa fue del 34.58%, la cuarta entre las diez profesiones, superada por enfermera, bacteriologa y nutricin. Las tasas ms bajas fueron las de auxiliares de enfermera (2.12%), odontologa (19.72%) y medicina (22.22%). Terapia fsica registr una tasa del 24.70% y terapia ocupacional del 26.99%. Este estudio mostr que ms de la tercera parte de los admitidos a estudiar fonoaudiologa se retiran del programa antes de obtener el ttulo profesional. Una de las razones que podran explicar esta desercin tan alta, por lo menos en la Universidad Nacional de Colombia, es que las personas que no logran ingresar a la carrera de medicina se transan por una de las dems profesiones de la salud con la expectativa de obtener un traslado o de ganar alguna ventaja para presentar un nuevo examen de admisin a la carrera de medicina.
Sin que exista un slo estudio que d cuenta de la proporcin en que las fonoaudilogas graduadas abandonan la profesin, se sospecha que las cifras tambin pueden ser de las ms altas entre las profesiones de la salud, debido a la poca oferta de empleo; a la diversidad de regmenes de vinculacin laboral; a los bajos salarios; a la falta de incentivos laborales; a las condiciones de trabajo desfavorables, por ejemplo, la carencia de materiales y tecnologa apropiada; a una educacin continua espordica 23; y al retiro por maternidad y crianza de los hijos en un grupo profesional femenino que no cuenta con ms de 15 fonoaudilogos hombres. Considerando los datos disponibles, incluyendo el abandono de la profesin por diferentes causas, el nmero de fonoaudilogas en ejercicio activo en Colombia podra estar entre 3.000 y 4.000.
Relacin entre el nmero de profesionales y la poblacin

En s misma, la cifra del nmero de profesionales no es un dato til para estimar la cobertura de los servicios. En cambio, el clculo de la proporcin profesionales-poblacin se constituye en informacin utilizable. Esta proporcin representa la relacin del nmero de profesionales graduados relativo a la poblacin residente en una regin geogrfica 24. El estudio de la Superintendencia de Salud presenta esta relacin en nmero de profesionales por 1.000 habitantes. La Asociacin Americana de Lenguaje, Habla y Audicin (ASHA) 25 calcula la proporcin en nmero de profesionales por 100.000 habitantes. Esta informacin tambin se encuentra expresada en el nmero de habitantes por profesional 26. De acuerdo con el estudio de la Superintendencia de Salud, en 1996,
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Colombia contaba con 1,10 mdicos por 1.000 habitantes; 0,51 enfermeras por 1.000 habitantes; 0,68 odontlogos por 1.000 habitantes; 0,119 fisioterapeutas por 1.000 habitantes; 0,079 terapeutas ocupacionales por 1.000 habitantes; y 0,137 fonoaudilogas por 1.000 habitantes, proporcin equivalente a un total de 4.121 profesionales. Con base en clculos muy aproximados, las cifras anteriores indican que hoy en Colombia habra un fonoaudilogo por cada 8.708 habitantes. A partir, por un lado, de la nueva organizacin institucional del sistema de seguridad social en salud la cual estableci las entidades promotoras de salud, las instituciones prestadoras de servicios, las empresas sociales del Estado y la contratacin de servicios y, por otro lado, del proceso de descentralizacin de competencias y recursos (Ley 60 de 1993), la tarea de estimar la relacin entre el nmero de profesionales y la poblacin, podra dificultarse -por lo menos en el mediano plazo- debido a la complejidad inherente en el manejo de los sistemas de informacin. A manera de ejemplo, sin embargo, se puede citar el hecho de que en 1997, la Secretaria Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot tena en su planta 18 fonoaudilogos. Uno de los hospitales ms grandes, el de Ciudad Kennedy, contaba con tres profesionales para cubrir una poblacin de aproximadamente dos millones de personas. Los datos sobre la relacin de fonoaudilogos por nmero de habitantes para otros pases latinoamericanos no se encuentran fcilmente disponibles. A manera de ilustracin, se cita el caso de Argentina donde se cuenta con un mdico por cada 333 habitantes y con un fonoaudilogo por cada 6.521 residentes. En los Estados Unidos de Norteamrica la proporcin general es de 24.4 fonoaudilogos certificados por 100.000
residentes (1 profesional para 4.098 personas), una situacin considerada positiva por la ASHA 27. En el Canad, la proporcin vara dependiendo del lugar. Para todo el pas y para la provincia de Quebec la proporcin de profesionales con relacin a la poblacin es de 1 por 10.000 habitantes, pero para la ciudad de Montreal es de 1 por cada 6.000 habitantes. En Francia, la proporcin es de 1 por cada 5.500 habitantes y en Blgica de 1 por 1.643 personas 28. Comparando la situacin de varios pases, con base en el indicador del nmero de habitantes por cada profesional, los datos permiten concluir que para un nmero significativo de colombianos la posibilidad de beneficiarse de servicios de fonoaudiologa es muy remota.
Distribucin de los fonoaudilogos en el territorio nacional

Adems del nmero de profesionales y de su proporcin relativa a la poblacin, su distribucin en el territorio nacional tambin determina el alcance de la cobertura de los servicios. Para empezar, se puede asumir que el 26% de los colombianos que vive en zonas rurales no tiene acceso a servicios fonoaudiolgicos ya que los profesionales de la salud en general, pero de manera particular las fonoaudilogas, tienden a no desplazarse a las regiones alejadas, con dificultades de comunicaciones y de muy escaso desarrollo por sus condiciones socioeconmicas y culturales 29. Se podra hipotetizar que las propuestas laborales que estaran en capacidad de ofrecer los municipios rurales y remotos no seran atractivas para los profesionales. Aun si se encontraran fonoaudilogos dispuestos a trabajar en esas reas
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geogrficas, las condiciones de vida educativas, econmicas, de transporte, entre otras- de las personas que habitan estas regiones no les permitiran cumplir con regmenes de tratamiento que, adems del costo, requieren de asistencia una o ms veces a la semana durante perodos ms o menos prolongados. Estos obstculos, como se analizar ms adelante en este captulo, limitan la cobertura, aun en el caso de que existiera disponibilidad de recursos. En lo que respecta a las zonas urbanas, la mayor concentracin de fonoaudilogos se encuentra en el Distrito Capital. Esta situacin no sorprende si se considera que los dos primeros programas acadmicos para la formacin de estos profesionales en el pas (Universidad Nacional de Colombia y Escuela Colombiana de Rehabilitacin) empezaron en Bogot (1966) y, en la actualidad, cinco de los ms de once que existen en Colombia se encuentran en esta ciudad. Se presume que le siguen en nmero de profesionales las ciudades en donde existen otros programas acadmicos de fonoaudiologa, los cuales, en orden de antigedad son: Manizales (Universidad Catlica de Manizales), Cali (Universidad del Valle), Medelln (Fundacin Universitaria Mara Cano), Barranquilla (Universidad Metropolitana) y Bucaramanga (Fundacin Universitaria Manuela Beltrn). Ante la carencia de informacin respecto a la distribucin de fonoaudilogos a lo largo y ancho del pas, los datos sobre la ubicacin de las instituciones para la educacin de personas sordas en Colombia ofrecen una aproximacin a lo que podra ser el mapa real de localizacin de este recurso humano en el territorio nacional. La validez de esta inferencia se basa en el hecho de que en Colombia, a diferencia de la mayora de pases del mundo, la formacin de los
fonoaudilogos incluye capacitacin para el trabajo teraputico-pedaggico con personas sordas. De hecho, el Instituto Nacional para Sordos (INSOR) ha sido por tradicin uno de los principales empleadores de fonoaudilogos. El Centro de Informacin, Documentacin y Estadstica 30 de esta entidad tiene registradas 65 instituciones distribuidas en 33 localizaciones segn se especifica a continuacin. Veintiuna de las 31 capitales de departamento disponen de una a cuatro instituciones. De estas ciudades, Medelln tiene el mayor nmero de instituciones (4); le siguen Barranquilla, Cali y Manizales con tres cada una; Cartagena, Ccuta, Neiva, Santa Marta, Tunja, Villavicencio y Quibd cuentan con dos instituciones y las dems con una. En el Distrito Capital de Santa Fe de Bogot hay 16 centros para personas sordas y en el departamento de Cundinamarca se localizan cuatro: Funza, La Mesa, Soacha y Chocont. Los dems lugares del pas que cuentan con instituciones para la educacin de personas sordas y por tanto, con por lo menos una fonoaudiloga contratada son los siguientes: Barrancabermeja, Buenaventura, Duitama, Palmira, Pamplona (Norte de Santander), Sogamoso y San Juan del Cesar en la Guajira. No cuentan con este recurso Riohacha, Yopal, Mocoa, Arauca, San Jos del Guaviare, San Andrs, Leticia, Puerto Inrida, Puerto Carreo, y Mit. Del total de entidades, slo seis son seccionales del INSOR (Santa Fe de Bogot, Sogamoso, Ibagu, Neiva, Ccuta y Santa Marta). Uno de los centros pertenece al Instituto de Seguros Sociales (Centro de Rehabilitacin Profesional Soacha) y otro al Hospital de La Misericordia del Distrito Capital. Este panorama revela que cerca del 88% de las instituciones son de carcter privado. Segn se anot, como ocurre con otros
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profesionales de la salud, los fonoaudilogos tienden a concentrarse en las ciudades grandes y en algunas de tamao intermedio. Las probabilidades de encontrar un fonoaudilogo en los municipios pequeos y en las zonas urbanas son muy bajas, si no inexistentes. A diferencia de las profesiones de la salud que tienen como requisito la prctica rural, el alcance de los servicios fonoaudiolgicos no se ha proyectado hacia todo el territorio nacional. Se reconoce, sin embargo, que algunos programas universitarios han incorporado como sitios de prctica, instituciones localizadas en regiones remotas. Tambin parece existir una tendencia hacia la promocin de los servicios basados en la comunidad, aunque el impacto de esta iniciativa no es todava tangible. A partir de este panorama, se puede inferir que con base en la distribucin de fonoaudilogos en el territorio nacional, para una proporcin significativa de la poblacin colombiana, no son accesibles los servicios fonoaudiolgicos.
condiciones y los cambios demogrficos y epidemiolgicos de una poblacin 31. Para comprender la naturaleza de la demanda de los servicios por parte de una poblacin, es imprescindible estar familiarizado con los siguientes trminos bsicos: demografa, epidemiologa, transicin de la salud, factores de proteccin, factores de riesgo, mortalidad y morbilidad. La demografa estudia los cambios en el comportamiento de las poblaciones como por ejemplo, la tasa de natalidad, la densidad poblacional, la tasa de mortalidad, la estructura de los ingresos de la gente o la tasa de analfabetismo. La epidemiologa se define como una ciencia observacional que investiga la distribucin y los factores que determinan la enfermedad y los desrdenes en las poblaciones 32. El fenmeno conocido como transicin de la salud, se define como el efecto combinado de la transicin demogrfica y de la transicin epidemiolgica 33. Los factores de proteccin y los factores de riesgo tienen que ver con aquellos agentes, ambientales o de estilo de vida, que aumentan la probabilidad de que se den condiciones que fomentan o deterioran la salud, con efectos en la calidad de la vida o en las posibilidades de supervivencia 34. La mortalidad hace parte de los hechos o estadsticas vitales y es un registro sistemtico que expresa las defunciones ocurridas en un momento dado. Finalmente, la morbilidad se refiere al conjunto de procesos que provocan daos y enfermedades en la poblacin y que pueden llevar a la muerte o evolucionar hacia la recuperacin, pero dejando secuelas en algunos casos 35. Adems de datos absolutos sobre nmero de casos, los perfiles epidemiolgicos de las poblaciones dan cuenta de una serie de relaciones que revelan el estado de salud de los grupos humanos, como por ejemplo, mortalidad
Epidemiologa de la discapacidad
Hasta aqu, en esta seccin sobre la cobertura de los servicios fonoaudiolgicos, se han presentado datos relativos a las caractersticas de la oferta de los servicios, o sea, indicadores que describen el estado del recurso humano: nmero absoluto de profesionales, la relacin entre el nmero de profesionales y la poblacin y la distribucin de los fonoaudilogos en el territorio nacional. Una vez ms, en s misma, esta informacin es limitada como nico criterio para evaluar la cobertura real y para valorar la accesibilidad a los servicios. Los datos sobre el recurso humano en salud, o sea la oferta, se deben pesar en relacin con las caractersticas de la demanda, determinadas stas por las
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por sexos; mortalidad por grupos de edad (menores de un ao, de uno a cuatro aos, de cinco a 14 aos, de 15 a 44 aos, de 45 a 59 aos y de 60+ aos); aos de vida potencial perdidos (AVPP) por mortalidad prematura; aos de vida saludable perdidos por discapacidad (AVISA); correlacin de las variables de poblacin y defuncin con el indicador de pobreza Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI); mortalidad por secciones del pas; mortalidad por grupos de causas; morbilidad por egreso hospitalario y consulta externa; enfermedades de notificacin obligatoria; y cobertura de vacunacin 36, 37. El tema sobre la epidemiologa de la discapacidad se organiza de la siguiente manera: primero, se presentan antecedentes relacionados con los obstculos que plantea el uso de los sistemas tradicionales de clasificacin de las enfermedades cuando se quiere dar cuenta de la magnitud de una realidad que va ms all de los lmites de la enfermedad, o sea, cuando se desea conocer acerca de las consecuencias de la enfermedad en trminos de discapacidad; en segundo lugar, se incluye informacin sobre la prevalencia global de la discapacidad y sobre las discapacidades de comunicacin en particular, tanto en Colombia como en el mbito internacional; para terminar, se exponen los factores de riesgo asociados con la ocurrencia de condiciones discapacitantes en el dominio de la comunicacin humana. Estos factores perversos estn determinados por variables tales como: la situacin de salud de la poblacin, las caractersticas de la transicin demogrfica, los factores psicosociales, las condiciones ambientales, los estilos de vida y la presencia de estrs en las diferentes esferas de la vida.
Epidemiologa de la discapacidad: Antecedentes

El inters de esta subseccin tiene que ver con la epidemiologa de la discapacidad, en particular, la relacionada con los desrdenes de la comunicacin. Se pretende estimar la realidad de las discapacidades de comunicacin en Colombia y sus tendencias a la luz de la transicin de la salud y de los factores de riesgo y proteccin. Como ya se dijo, esta informacin sobre las caractersticas de la demanda de los servicios se constituye en uno de los factores de la ecuacin que permitira valorar la accesibilidad que tienen las personas a los servicios fonoaudiolgicos. El cumplimiento del anterior propsito se encuentra obstaculizado en razn a la pobreza de la informacin disponible y a las dificultades para localizar y utilizar la poca que existe. Al comienzo de esta seccin -la cobertura de los servicios fonoaudiolgicos- se seal la falta generalizada de calidad que caracteriza la informacin sobre la salud de los colombianos. Adems de las deficiencias cuantitativas y cualitativas en el manejo de la informacin, se agrega la limitacin impuesta por la visin estrecha con la que tradicionalmente se ha conceptualizado la experiencia de la salud en la vida de las gentes. La comprensin incompleta del fenmeno de la salud ha sido producto del uso exclusivo del modelo mdico, el cual, al tener como ncleo la enfermedad aguda y su curacin, excluye la consideracin de las consecuencias de la enfermedad que invaden el diario vivir de las personas. Esta limitacin se refleja en la naturaleza de la Clasificacin Internacional de Enfermedades 38 (CIE), basada en el concepto subyacente de la causa de la enfermedad aguda 39. Segn la OMS, este modelo falla en
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reflejar el rango completo de problemas que llevan a las personas a buscar contacto con un sistema de atencin en salud 40. La CIE es utilizada por las autoridades de salud en muchos pases del mundo, incluido Colombia. En la dcada de los aos 70, la OMS 41 reflexion respecto al grave problema que representaba la inexistencia de un sistema de clasificacin que diera cuenta de la totalidad de los fenmenos relacionados con la enfermedad, en particular que incluyera las consecuencias de la patologa aguda. El producto de esta reflexin fue la publicacin en 1980, de la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas 42, ya comentada en el captulo segundo. Fue sta una empresa conceptual y operativa sin precedentes que ha tenido un impacto sensible en la comprensin de la naturaleza de la discapacidad como un evento individual, familiar y social, diferente a la enfermedad aguda que responde al tratamiento mdico. El ncleo de la propuesta de la OMS tiene que ver con la ampliacin de lo que esta organizacin denomina las experiencias de la salud, a travs de la incorporacin de dimensiones que trascienden el concepto tradicional de enfermedad, tal como ha sido entendido en el modelo mdico, el cual contempla aquellas alteraciones patolgicas que se pueden prevenir y curar. Segn el estatuto de este modelo, el impacto de la enfermedad pasa a un segundo plano en la medida en que la condicin subyacente se controla. Este paradigma se considera incompleto porque se queda corto en lo relativo a las consecuencias de la enfermedad, las cuales, invaden el diario vivir de las personas durante su existencia. La nueva clasificacin de la OMS ampli el espectro de la morbilidad para incluir las consecuencias de la enfermedad en
el desempeo funcional y social de una persona y su familia. La OMS defini los conceptos de: deficiencia, discapacidad y minusvala y construy un sistema para contrarrestar las limitaciones de la CIE en lo pertinente a la consideracin de las consecuencias de la enfermedad. Se recuerda que las definiciones de estos conceptos se presentaron en el captulo sobre la naturaleza de los desrdenes de comunicacin. Segn la OMS, con la incorporacin del nuevo sistema de clasificacin se obtienen beneficios en las siguientes reas: precisin conceptual respecto a las dimensiones que conforman la experiencia en salud; desarrollo de poltica que clarifique las contribuciones de los servicios mdicos, los programas de re/habilitacin y las previsiones en materia de bienestar social; produccin y uso de informacin especfica a las consecuencias de la enfermedad y no slo relacionada con las condiciones agudas; la planeacin de los sistemas de atencin en salud; y la evaluacin de la efectividad de los procesos de atencin en salud, incluidos los de re/habilitacin. Se puede afirmar que la epidemiologa de la discapacidad constituye una nueva rea de inters dentro de la ciencia epidemiolgica. Los componentes que permiten construir una visin de la epidemiologa de la discapacidad incluyen: la informacin sobre el nmero de personas afectadas por algn tipo de discapacidad y el conocimiento sobre los factores de riesgo que colocan a los individuos en peligro de discapacitarse. Ya se dijo que adems de la enfermedad aguda, las caractersticas de la transicin demogrfica, los factores psicosociales, las condiciones ambientales, los estilos de vida y la presencia de estrs en las diferentes esferas de la vida pueden favorecer la aparicin de discapacidad en la existencia de las personas. En su polo positivo, todas estas dimensiones
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pueden actuar a favor de los individuos, adoptando as el carcter de factores protectores del bienestar. Despus de clarificar algunos aspectos generales relativos al campo de la epidemiologa de la discapacidad, el aparte que sigue ofrece informacin especfica sobre la ocurrencia de la discapacidad y en particular sobre las discapacidades de comunicacin.
Discapacidad (1995) 47; Programa de Salud Auditiva del Banco Social de la Presidencia de la Repblica (1995) 48; y algunos informes regionales como el Estudio de la Situacin del Limitado en la Ciudad de Cali (1992) 49; y el informe de Prevalencia de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas en el Departamento de Antioquia del Comit Regional de Rehabilitacin de Antioquia (1994) 50. En la actualidad hay en el mundo ms de 500 millones de personas discapacitadas. En promedio, una persona de cada diez es discapacitada por causa de una deficiencia fsica, psquica o sensorial. De las personas discapacitadas, 160 millones son mujeres y 140 millones son nios. Trescientos millones viven en el mundo en desarrollo y slo un 1% tiene acceso a salud bsica, educacin y servicios de saneamiento adecuados 51 . Ms de 350 millones de discapacitados viven sin la necesaria asistencia para poder disfrutar de la vida plenamente. Se estima que la existencia de la discapacidad imposibilita a un 25% de los miembros de la sociedad para la plena realizacin de sus aptitudes, teniendo en cuenta no slo a los discapacitados sino tambin a sus familiares y a todos aquellos que les asisten 52. En general, los expertos estn de acuerdo en que alrededor del 10% de los habitantes del mundo estn discapacitados 53. Segn la OMS, entre el 7 y el 12% de la poblacin total del mundo est afectada por algn tipo de discapacidad. Sin embargo, este organismo tambin ha registrado que las encuestas nacionales efectuadas en la poblacin de los pases en desarrollo slo dan ndices de discapacitados del 4 al 7% y que la proporcin del 10% es por tanto una cifra ponderada 54. Teniendo en cuenta los ndices de crecimiento poblacional en Amrica
Discapacidad y discapacidades de comunicacin: Epidemiologa nacional e internacional

En este aparte se ofrece una aproximacin a la magnitud del problema de la discapacidad en general y a la frecuencia de ocurrencia de las discapacidades de comunicacin en las comunidades nacional e internacional. Para la presentacin de la realidad colombiana se utiliza, en su mayora, informacin producida a partir de la reforma del sistema de seguridad social colombiano. Se anot en otro lugar que la filosofa del nuevo sistema tambin modific lo atinente a la generacin y uso de la informacin en salud. La informacin que se produjo en pocas anteriores a la reforma se ha considerado de utilidad limitada por su dispersin, falta de uniformidad y calidad deficiente. Por tradicin, las fallas en la informacin han sido ms pronunciadas en el campo de la discapacidad. Las referencias colombianas recientes que permiten una aproximacin al problema de la discapacidad incluyen las siguientes: Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas (1993) 43; Anlisis de la Carga de la Enfermedad en Colombia (1994) 44; La Reforma: Por Qu, Cmo y Cundo? (1994) 45; Discapacidad y Minusvalidez, Situacin, Polticas y Estrategias en Colombia (1995) 46 ; Sistema Nacional de Informacin sobre
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Latina y el Caribe, la OMS anticipa un notable aumento en el nmero de personas discapacitadas, el cual es de mayor magnitud en los pases donde la atencin materno-infantil es deficiente y donde hay una alta ocurrencia de accidentalidad y lesiones fsicas y mentales a causa de la violencia. Con base en estos factores, se ha aceptado que en Colombia el ndice de discapacidad es del 12% 55. El documento CONPES 2761 sobre Poltica de Prevencin y Atencin a la Discapacidad 1995-1998 advierte que en Colombia, como en otros pases, se carece de informacin confiable con respecto al total de la poblacin con discapacidad pero que existen algunos datos parciales provenientes de organizaciones no gubernamentales y de las encuestas de hogares:
La Corporacin Abilympic de Colombia calcula que la poblacin colombiana que presenta alguna discapacidad asciende a cuatro millones de personas, aproximadamente el 13%. De otra parte, segn la Encuesta Nacional de Hogares del DANE de septiembre de 1992, el 0.8% de la poblacin en edad de trabajar (PEA) en las ocho principales ciudades del pas presenta algn tipo de 56 discapacidad.
personas, presenta algn tipo de discapacidad o limitacin fsica, mental o sensorial, de las cuales el 60% corresponde a menores de edad: el 7% de los menores de 18 aos tienen discapacidades fsicas y sensoriales, el 3% tiene retardo mental y el 3.7% presenta convulsiones 57. El Sistema Nacional de Informacin sobre Discapacidad es el proyecto ms reciente sobre la epidemiologa de la discapacidad en Colombia. El primer producto de este trabajo consolid la base de datos de nueve ciudades: Santa Fe de Bogot, Cali, Barranquilla, Bucaramanga, Manizales, Armenia, Villavicencio, San Andrs y Quibd. El documento constituye un anlisis general de las condiciones de vida de la poblacin de estratos 1,2 y 3 y la comparacin entre el grupo de personas con discapacidad y sin ella 58. Segn este informe, el total de la discapacidad en las ciudades estudiadas corresponde al 23.6% de la poblacin. Esto significa que alrededor de 8.470.000 colombianos podran tener alguna discapacidad. Como se reconoce que la discapacidad tambin afecta al grupo familiar en sus relaciones socioemocionales y erosiona su productividad, el nmero de personas afectadas por las consecuencias de la discapacidad podra ascender a ms de 15 millones de personas 59. Por tipo de discapacidad, la distribucin fue la siguiente: discapacidad para ver (16.3%); para or (1.3%); para hablar (1.3%); para moverse y agarrar (2.8%); retardo mental (0.4%); trastorno mental (0.7%); y trastorno funcional crnico (9.7%). Aunque el informe no incluye definiciones de estas discapacidades, se asume que stas corresponden a las propuestas por la OMS. Sin embargo, un informe de prensa sobre el evento pblico que tuvo lugar para la presentacin de los resultados del
En el mismo documento se consigna que el Estudio Piloto sobre Discapacidad, realizado por la Universidad Javeriana, la Consejera para la Juventud, la Mujer y la Familia, el Ministerio de Educacin y la Corporacin Interinstitucional de Rehabilitacin, encontr que en una poblacin total de 290.863 personas, residentes en 28 municipios de Colombia, se identificaron 9.262 individuos con algn tipo de discapacidad, cifra equivalente al 3.18%. El Ministerio de Salud parece aceptar que el 12% de la poblacin colombiana, o sea, un total aproximado de 4.300.000
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estudio anterior, dice textualmente que

ms de seis millones de colombianos podran tener alguna discapacidad fsica o mental. As lo revel ayer un estudio del Plan Nacional de Discapacidad, que encontr que el 18.6 por ciento de la poblacin tiene problemas de sordomudez, ceguera, trastornos mentales y fsicos entre 60 otros .
desarrollo, en los cuales los estudios de prevalencia slo dan ndices de discapacitados entre el 4 y el 7% 64. El Comit Regional de Rehabilitacin de Antioquia adelant una investigacin sobre la prevalencia de deficiencias, discapacidades y minusvalas en el Departamento de Antioquia durante los aos de 1992 y 1993 65. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y el Servicio Seccional de Salud de Antioquia apoyaron el estudio. La investigacin se realiz en 20 municipios con la metodologa de dos encuestas recomendada por la OPS. Se tuvieron en cuenta deficiencias fsicas, mentales y sensoriales. Las discapacidades se clasificaron en restricciones o ausencia de capacidades relacionadas con la conducta, la comunicacin, el cuidado personal, la locomocin, la disposicin del cuerpo, la destreza y la situacin. En cuanto a las minusvalas se consideraron las desventajas de la persona con respecto a orientacin, independencia fsica, movilidad, situacin ocupacional, integracin social y autosuficiencia econmica. La muestra estuvo conformada por 2.960 hogares y una poblacin total de 14.905 personas. El 60.1% de las viviendas eran urbanas, el 80.3% perteneca a los estratos bajos y el ingreso econmico promedio estaba entre uno y tres salarios mnimos. La prevalencia general de deficiencias fue del 24.18%. Del total de personas con deficiencias, el 40% (3.605 personas) asisti a la validacin para determinar discapacidades y minusvalas. El 13.6% tena discapacidad y el 4.8% fueron personas con minusvala. En el Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas, la poblacin de estudio estuvo constituida por hogares colombianos, localizados en las reas urbana y rural de los diferentes departamentos del pas.
Otro artculo de prensa sobre los retos que plantea al sistema educativo la integracin escolar de los alumnos con necesidades especiales, anota que segn la psicloga consultada, el 18 por ciento de los colombianos tiene limitaciones fsicas y/o mentales, de ese porcentaje 3 millones sufren retardo mental o una patologa relacionada 61. Otro informe de prensa 62 sobre temas de la educacin dice que en la capital del pas hay 200.000 nios con retardo mental y que no existe informacin del sector privado que ofrece programas educativos. Un estudio de prevalencia de la limitacin en la ciudad de Cali 63 realizado en 1983, utiliz una muestra probabilstica de conglomerados desiguales y estratificada segn niveles socioeconmicos, correspondiente a 2.473 familias y 12.532 personas. Se incluyeron 13 tipos de limitacin: problemas de visin; problemas de audicin; problemas de lenguaje, habla y aprendizaje, labio leporino; retardo mental, mongolismo, parlisis cerebral, disfuncin cerebral; problemas ortopdicos; amputados; alcoholismo y drogadiccin; lesiones del sistema nervioso central; enfermedades reumticas; enfermedades cardiopulmonares; sndrome convulsivo; neuropatas; y lesiones medulares. Se encontr un total de 537 limitados, equivalentes a una tasa de 42.8 por mil habitantes (4.28%). En la discusin de los resultados, el autor anota que la cifra del 4.3% coincide con los estimativos de la OMS en la poblacin de los pases en
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Se incluy la poblacin de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 12 y los 60 aos. El diseo muestral del estudio emple el sistema de muestreo probabilstico por conglomerados y multietpico. En la descripcin de la caractersticas de la muestra se anota que
con relacin a la incapacidad permanente, el 1.3% de las personas del sexo masculino se encuentra con incapacidad permanente, habiendo una razn hombre-mujer de cuatro a uno, lo que indica mayor riesgo para el sexo masculino. El hecho de que la incapacidad permanente sea mayor para el hombre, se explica como consecuencia de la violencia y los accidentes. Al analizar por la variable edad, se considera alto el indicador de discapacidad permanente: en el grupo de 12 a 15 aos, tres de cada mil personas son discapacitadas, aumentando la proporcin a medida que los grupos son de mayor edad, hasta llegar a 19 por mil en el de 50 a 60 aos. El hallazgo anterior significa una alta dependencia de la familia y una demanda a la sociedad, que debe ofrecer programas que permitan, as sea en forma parcial, su reincorporacin a una sociedad 66. productiva
discapacidad en el mbito internacional y colombiano. Como se advirti al comienzo de la seccin sobre la cobertura de los servicios fonoaudiolgicos y en la introduccin al tema de la epidemiologa de la discapacidad, el panorama que ofrece la informacin existente es desconcertante. Para empezar, se identifica en el pas un vaco significativo en el levantamiento unificado de perfiles epidemiolgicos de la discapacidad. Y por otra parte, la informacin dispersa que existe es deficiente debido al uso de taxonomas inapropiadas e inconsistentes que no pueden de manera vlida dar cuenta de la existencia de discapacidades. Esto hace que sea difcil tener una visin integrada y coherente del mapa de la discapacidad en el pas. Adems, habra que agregar el serio problema de confiabilidad que plantea la identificacin de las diferentes discapacidades, agravado por el hecho de que una persona puede presentar dos o ms discapacidades. Esta dificultad es muy marcada en el caso de las discapacidades de comunicacin. La informacin especfica a las discapacidades de comunicacin, la cual se presenta a continuacin, no constituye una excepcin dentro del anterior panorama. En este campo, la falta de informacin ha alcanzado niveles particularmente crticos. Adems de la ausencia de informacin, la que existe no se encuentra consolidada de tal manera que su uso pueda ser productivo. La bsqueda que se adelant para el presente captulo revel una diversidad de fuentes que presentan la informacin de manera inconsistente. La falta de confiabilidad se aprecia en los criterios utilizados para describir las variables relacionadas con la comunicacin y sus desrdenes, en la terminologa seleccionada y en las formas de organizacin de los datos. Estas condiciones no hacen posible la
Tambin se concluy que en general, a mayor estrato social, menor ocurrencia de discapacidad: por cada persona discapacitada en el estrato alto se presentaron 14 en el estrato bajo-bajo 67. Este hallazgo es consistente con el hecho ya conocido de que la discapacidad, incluso en pases industrializados, guarda estrecha relacin con la pobreza 68. Hasta aqu, se present una visin de la magnitud del problema de la
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construccin de consolidados tiles. Desde 1973, los estimativos internacionales de agencias como la OMS, la OPS, UNESCO y UNICEF han sealado que el problema de los desrdenes de comunicacin es grave en Amrica Latina, en particular en el grupo infantil 69. Segn la OMS, en el mundo existen 200 millones de personas afectadas por diferentes grados de incapacidad auditiva. Un estudio sobre la epidemiologa de la otitis media en Amrica Latina revel que el 10% de la poblacin, equivalente a ms de 30 millones de personas, sufre esta deficiencia y sus consecuencias. Esta condicin coloca a los nios en alto riesgo de discapacidad comunicativa y deterioro del desarrollo socio-educativo 70 . Tambin se ha reconocido que en Latinoamrica la patologa otolgica y los trastornos de audicin se agravan por las condiciones de pobreza, falta de agua potable, desnutricin, contaminacin ambiental, hacinamiento, falta de atencin mdica durante el embarazo y el parto y un cubrimiento insuficiente de vacunacin 71. La OMS valid este diagnstico en la Resolucin N 3819 de 1988 la cual confirma que la mayora de los problemas auditivos en los pases en desarrollo son consecuencia de causas prevenibles 72 . Como ya se mencion, segn el Sistema Nacional de Informacin sobre Discapacidad 73, la prevalencia total de la discapacidad en nueve ciudades colombianas fue de 23.6%. La prevalencia de la discapacidad para or fue de 1.3%. La tasa de prevalencia de la discapacidad auditiva fue de 12.7 por cada 1.000 habitantes. El 81.6% de las personas con esta discapacidad present prdida parcial de audicin y el 18.4% restante prdida total. En el mismo estudio, la tasa de
prevalencia de la discapacidad para hablar fue del 12.7 por cada 1.000 personas. Se definieron como subcategoras de la discapacidad para hablar las siguientes: prdida parcial del habla, tartamudez y prdida total del habla. Del total de la poblacin con discapacidad para hablar, la proporcin de personas con prdida parcial del habla o retardo en el desarrollo del lenguaje fue del 44.5%; con tartamudez, la proporcin fue del 41.3%; y con mudez, del 14.2%. En el Estudio de la Situacin del Limitado en la Ciudad de Cali, se encontr una tasa de 4.9 por 1.000 habitantes para problemas de audicin; 4.9 para problemas de lenguaje, habla, aprendizaje y labio leporino; de 3.6 para retardo mental, mongolismo, parlisis cerebral y disfuncin cerebral; de 1.7 para lesiones del sistema nervioso central; y de 1.2 para enfermedades cardiopulmonares. El Estudio del Comit Regional de Rehabilitacin de Antioquia incluy como deficiencias del lenguaje aquellas que comprometen la comprensin y uso del lenguaje y las alteraciones del habla que deterioran la voz y la produccin de los sonidos. Las deficiencias del rgano de la audicin abarcan la sensibilidad, la discriminacin del habla, la funcin vestibular, el equilibrio y otras deficiencias funcionales. Las deficiencias intelectuales, estrechamente relacionadas con las funciones del lenguaje, comprometen la inteligencia, la memoria y el pensamiento, entre otras. Las discapacidades de la comunicacin se definieron como las relacionadas con hablar, entender, escuchar, ver y escribir. Para la presentacin de los porcentajes de deficiencias, el informe aclara que se presentan inconsistencias en el nmero de personas debido a que un individuo puede presentar ms de una deficiencia. Se encontr que del 24.2% que tenan
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deficiencias, un 12.4% presentaban tres o ms deficiencias, 26% dos deficiencias y 61.5% una sola deficiencia. Las deficiencias visuales fueron las ms predominantes con un 30% del total. El 8.5% correspondi a deficiencias auditivas, el 6.0% a deficiencias del lenguaje, el 10.3% a deficiencias mentales. En las deficiencias mentales predominaron los diferentes tipos de retardo mental y la epilepsia y en las psicolgicas, el alcoholismo y la frmaco-dependencia. Para las auditivas, la causa principal se asoci con las otitis recurrentes. En las deficiencias del lenguaje se destacaron las dislalias y en la categora de las deformidades, las lesiones congnitas. Segn ya se defini, la discapacidad de la comunicacin se refiere a la incapacidad de la persona para comprender mensajes por alteraciones en los rganos de los sentidos o en algunos procesos mentales 74. En la distribucin porcentual del tipo de discapacidad, ocup el primer lugar la categora de la comunicacin con el 42.7% de los casos. Sin embargo, es pertinente clarificar que las perturbaciones del rgano de la visin aportaron una proporcin importante a este porcentaje. Probablemente se asumi que la discapacidad para ver interfiere con los actos comunicativos de leer y escribir. El INSOR 75 estima que el 3% del total de la poblacin con discapacidad presenta discapacidad auditiva. Si se parte de los resultados del Sistema Nacional de Informacin sobre la Discapacidad, segn los cuales la prevalencia es del 23.6% de la poblacin, equivalente a un total aproximado de 8.470.000 individuos, habra en Colombia 254.100 personas sordas. Un estudio de 495 historias clnicas realizado entre 1987 y 1990 por este instituto, revel que en el 15.1% de los casos, la deficiencia auditiva se debi a factores hereditarios.
El Programa de Salud Auditiva 76 (PSA) fue realizado por el INSOR en cogestin financiera con el Programa Banco Social de la Presidencia de la Repblica desde noviembre de 1993 hasta diciembre de 1994. El proyecto fue diseado y puesto en marcha por un grupo de trabajo integrado por representantes del Ministerio de Salud, Ministerio de Educacin, Programa Banco Social, INSOR, Fundacin Universitaria Manuela Beltrn, Escuela Colombiana de Rehabilitacin y Universidad Nacional de Colombia. El programa tuvo como objetivo general disminuir la prevalencia de las afecciones auditivas mediante acciones de prevencin, deteccin y manejo adecuado, dirigidas a la poblacin infantil concentrada en hogares de bienestar y en el primer grado de educacin bsica primaria. La cobertura total del proyecto fue de 185.419 nios. La distribucin por edad fue la siguiente: de 0-2 aos, 18.541 nios/as (10%); de 2-5 aos, 55.625 nios/as (30%); y mayores de 5 aos, 111.253 nios/as (60%). La distribucin por sexo fue la siguiente: masculino, 90.855 nios (49%) y femenino, 94.564 (51%). Los resultados del PSA revelaron que del total de los 185.419 nios que participaron en el programa, 332 equivalente al 0.18%, fueron identificados con deficiencias auditivas entre leve y profunda. El Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas incluy indicadores relacionados con la salud mental del nio, considerando que a partir de la deprivacin psicoafectiva, la violencia, el maltrato a los nios en sus diversas manifestaciones y el abandono se van configurando en la sociedad las situaciones de riesgo ms alto para violencia y otros trastornos mentales 77. Se utiliz un instrumento que inclua, entre nueve sntomas, los siguientes cinco relacionados con el desarrollo comunicativo: lenguaje anormal en
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alguna forma, parece como retardado o lento, comparado con otros, casi no juega con otros nios, se asusta o se pone nervioso sin razn y ha tenido convulsiones y temblores sin razn. El sntoma ms frecuente fue el correspondiente a nios que se asustan o se ponen nerviosos sin razn. Les siguieron los nios con problemas de lenguaje o que no juegan con otros nios. La percepcin de retardo mental fue informada por el 2.9% de las personas y las convulsiones o temblores sin razn, por el 3.7%. Estos resultados fueron interpretados como la presencia de una alta proporcin de la poblacin infantil con necesidad de atencin en el campo de la salud mental 78. A esta conclusin se podra agregar que la poblacin infantil tambin se encuentra en alto riesgo de presentar desrdenes evolutivos de la comunicacin. Segn estrato social, en lo relacionado con los problemas de lenguaje, se encontr que por cada 10 nios con este problema, entre los de estrato alto, hay 25 en el bajo-bajo. Para el retardo mental, la frecuencia tambin es inversa al estrato social, con un riesgo creciente a medida que el estrato social es ms bajo. Se anot que
la asociacin de los estratos sociales bajos, como un indicador de retardo mental, puede explicarse por deficiente atencin prenatal, problemas de bajo peso al nacer, mala condicin nutricional y deficientes condiciones de estmulo social y afectivo, asociadas a su vez con dficit de calidad de vida en 79 el ambiente familiar .
el dramtico impacto que tiene la salud mental del nio en su desarrollo comunicativo, se transcribe aqu la conclusin a la que se lleg en el Estudio Nacional de Salud Mental: Finalmente, al unir este captulo con el anlisis de los factores psicosociales vistos anteriormente, en especial los referentes a la familia -alta desintegracin, dificultades de comunicacin y alta frecuencia de la ausencia de figura paterna- y, como se observar en el anlisis del alcoholismo y de otras dependencias, se encuentra que una alta proporcin de la niez colombiana se est desarrollando en un ambiente negativo para su salud mental, [y para su desarrollo comunicativo] esto sin evaluar la interaccin de los factores psicosociales con los de origen gentico, seguramente presentes en la poblacin 80. Con el propsito de apreciar en su conjunto el panorama sobre las deficiencias y discapacidades comunicativas, en la Tabla 6 se consolidan los datos provenientes de las seis fuentes ya relacionadas: el Sistema Nacional de informacin sobre Discapacidad (SNID); el Estudio de la Situacin del Limitado en la Ciudad de Cali (CALI); el Estudio del Comit Regional de Rehabilitacin de Antioquia (COMITE); la informacin del INSOR; el Programa de Salud Auditiva (PSA); y el Estudio Nacional de Salud Mental (ENSM). La inspeccin del panorama anterior permite derivar las siguientes conclusiones: 1. Con la informacin disponible no es posible producir datos concluyentes sobre la magnitud del problema de las discapacidades comunicativas en Colombia.
Por otra parte, se encontr que de cada 100 familias, en el 4.3% se encuentran nios maltratados fsicamente, 9.7% maltratados verbalmente y 0.8% nios que son objeto de abuso sexual. Como en los otros casos, para los tres tipos de maltrato infantil hay una relacin inversa entre estrato social y su frecuencia. Por
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Tabla 6. Prevalencia de deficiencias y discapacidades comunicativas segn seis fuentes SNID Sistema Nacional Informacin Discapacidad Prevalencia total discapacidad (9 ciudades) Prevalencia discapacidad para or (discapacidad auditiva) Prevalencia discapacidad para hablar Prdida parcial del habla / retardo en el desarrollo del lenguaje Tartamudez Mudez Prevalencia retardo mental Situacin del Limitado en la Ciudad de Cali Prevalencia total discapacidad Problemas de audicin Problemas de lenguaje, habla, aprendizaje y labio leporino Retardo mental, mongolismo, parlisis cerebral y disfuncin cerebral Lesiones del sistema nervioso central Enfermedades cardiopulmonares Comit Regional de Rehabilitacin de Antioquia Prevalencia total deficiencia Prevalencia total discapacidad Deficiencias visuales Deficiencias auditivas Deficiencias del lenguaje Deficiencias mentales Discapacidades de comunicacin Instituto Nacional para Sordos Prevalencia discapacidad auditiva * del total de la poblacin discapacitada Programa de Salud Auditiva Prevalencia deficiencia auditiva Estudio Nacional de Salud Mental Nios que se asustan o se ponen nerviosos sin razn Casi no juega con otros nios Lenguaje anormal en alguna forma Convulsiones y temblores sin razn Parece retardado o lento comparado con otros Nios maltratados fsicamente por cada 100 familias Nios maltratados verbalmente por cada 100 familias
23.60% 1.30% 1.30% 44.50% 41.30% 14.20% 0.40% 4.30% 0.49% 0.49% 0.36% 0.17%
CALI
COMIT
24.18% 13.60% 30.00% 8.50% 6.00% 10.30% 42.70%
INSOR
3.00% 0.18% 13.40% 9.30% 9.20% 3.70% 2.90% 4.30% 9.70%
PSA ENSM
2. La no utilizacin de terminologa uniforme para referirse a los desrdenes de comunicacin impide la contrastacin y la consolidacin de los datos arrojados por diferentes estudios.
3. Algunos de los estudios considerados representativos de la informacin existente no diferencian de manera rigurosa los trminos correspondientes a deficiencia, discapacidad y factor de riesgo.
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4. La coexistencia de discapacidades mltiples en la misma persona complejiza la tarea de identificacin y censo de los desrdenes de la comunicacin 5. En el mbito de las deficiencias asociadas con los desrdenes de la comunicacin, la informacin ms desarrollada es la relativa a las deficiencias auditivas. Sin embargo, no se expresa el problema en trminos de las consecuencias comunicativas de esta condicin biolgica, o sea, los datos no se presentan referidos a las discapacidades de comunicacin. 6. Prevalece en el pas la utilizacin de trminos estereotipados y subvalorantes como labio leporino y mongolismo, entre otros. Esta prctica es una realidad vigente en las agencias del Estado, los medios de comunicacin y la sociedad amplia. Ninguno de estos dos trminos, por ejemplo, identifica una discapacidad de comunicacin. 7. La misma clasificacin de la OMS no facilita la diferenciacin de las discapacidades de comunicacin segn la edad en que se presentan, o sea, segn el grado de desarrollo en que se encuentren, en el ciclo de vida, los procesos del lenguaje, el habla y el comportamiento auditivo. En concreto, con los sistemas de clasificacin actuales no es posible, por ejemplo, identificar y calificar los desrdenes del desarrollo del lenguaje, los cuales constituyen una constelacin muy compleja de comportamientos de la comunicacin en la infancia. Estas condiciones discapacitantes constituyen una de las realidades ms dramticas del pas. La ausencia de informacin epidemiolgica precisa en este campo impide la toma de decisiones
vitales que permitan atender esta situacin prioritaria. En conclusin, a pesar de la desinformacin prevaleciente en el pas, la evidencia existente permite inferir que el problema global de las discapacidades de comunicacin es grave en Colombia. Segn se ver adelante, el nmero de nios y adultos con desrdenes de la comunicacin tiende a aumentar en el pas 81 debido a la existencia de factores de riesgo como la violencia, las afecciones perinatales, las enfermedades cardiovasculares, el maltrato infantil, la desnutricin, el alcoholismo, la drogadiccin, la pobreza, el deterioro del medio ambiente y la presin de la vida urbana, entre otras 82. Para contrastar el panorama anterior, en seguida se presentan datos que ilustran la frecuencia de ocurrencia de los desrdenes de comunicacin en un pas desarrollado. Esta informacin tambin ilustra la especificidad de los referentes con que se denominan los desrdenes de comunicacin. Segn el Consejo Nacional de Enfermedades Neurolgicas 83 de los Estados Unidos, en 1969 el desorden de comunicacin ms frecuente corresponda a las dificultades en la produccin (articulacin) de los sonidos del idioma (un estimado de 8.000.000 para una poblacin de 200 millones de habitantes); le seguan en frecuencia los desrdenes del lenguaje, la tartamudez y los desrdenes de voz. Hay, en promedio, diez millones de norteamericanos, o sea, 1 de cada 20, que presentan un desorden del habla y/o del lenguaje; cada ao, 70.000 norteamericanos sufren afasia, la prdida de la habilidad de usar habla y lenguaje debido a enfermedades vasculares del cerebro o a traumatismos; 30.000 personas han tenido ciruga por cncer larngeo y se descubren cada ao 4.000 nuevos casos de este tipo de cncer; hay ms de 3.000.000 de personas en los
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Estados Unidos que tartamudean, de las cuales la mitad son nios; los desrdenes para la produccin de los sonidos constituyen el ms numeroso de todos los desrdenes del habla: aproximadamente 3 de cada 5 del total de las alteraciones de habla y del lenguaje tienen que ver con desrdenes de la produccin de los sonidos; uno de cada 700 recin nacidos presenta labio fisurado/paladar hendido, una condicin asociada con alteraciones en el desarrollo del habla y del lenguaje; las deficiencias auditivas, en uno o ambos odos, afectan aproximadamente a 21.2 millones de norteamericanos; dos de cada 100 escolares y 29 de cada 100 personas mayores de 65 aos tienen deficiencias auditivas, equivalentes al 38% de todos los norteamericanos con prdidas auditivas 84. Resumiendo, en esta subseccin se intent una aproximacin al tema de la epidemiologa de las discapacidades de comunicacin. Se trata de una tarea difcil por cuanto las organizaciones internacionales como la Divisin de Estadstica de la Secretara de las Naciones Unidas, reconocen que se sigue careciendo de informacin suficiente, fidedigna y actualizada sobre la naturaleza y la extensin de las discapacidades. Y ms an cuando se pretende particularizar en la ocurrencia de una nica categora de discapacidades en una regin con sistemas de informacin deficientes como es el caso de Colombia. No obstante, es posible al menos explorar el terreno con el fin de conocer el estado de desarrollo de la informacin e identificar algunas de las principales dificultades en su manejo. En este segmento se ofrecieron algunas conclusiones relacionadas con estos objetivos.
Discapacidades de comunicacin: Factores de riesgo

Al introducir el tema de la epidemiologa de la discapacidad se definieron los siguientes trminos bsicos: demografa, epidemiologa, transicin de la salud, factores de proteccin, factores de riesgo, mortalidad y morbilidad. Tambin se dijo que los factores de riesgo estn determinados por variables tales como: la situacin de salud de la poblacin, las caractersticas de la transicin demogrfica, los factores psicosociales, las condiciones ambientales, los estilos de vida y la presencia de estrs en las diferentes esferas de la vida. Se deduce que la epidemiologa contempornea no se ocupa, con visin estrecha, slo de la enfermedad manifiesta asociada a una causa nica de naturaleza biolgica. El fenmeno de la enfermedad se entiende hoy en la dinmica salud-enfermedad. Las variaciones hacia un polo u otro se entienden como un proceso resultante de mltiples determinantes o categoras de factores: el ambiente, el comportamiento, la herencia y los servicios de salud 85. La aceptacin de la multicausalidad como determinante de la salud y de la enfermedad se extiende a eventos de discapacidad. Es decir, los factores que conducen a la discapacidad son tambin multicausales y se entienden como factores de riesgo. El Programa de Rehabilitacin, dependencia del Ministerio de Salud, bas el anlisis sobre las causas de la discapacidad y los factores de riesgo asociados a su ocurrencia, en cuatro categoras propuestas por las Naciones Unidas: factores socioculturales y ambientales; causas genticas o hereditarias; factores biolgicos; y accidentes y desastres. Con base en informacin del estudio piloto que precedi el desarrollo del Sistema
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Nacional de Informacin sobre Discapacidad, el informe del Ministerio de Salud concluy que la incidencia de factores relacionados con la atencin perinatal es la causante de la mayora de discapacidades y que la mayora de las discapacidades registradas son causadas por factores que podran intervenirse y prevenirse 86. En los ltimos cuatro aos, el Ministerio de Salud ha publicado obras importantes sobre la salud de los colombianos. Adems del Estudio Nacional de Salud Mental cuyos resultados y conclusiones se comentaron en el aparte anterior sobre la epidemiologa de la discapacidad, se destacan los siguientes informes: La Salud en Colombia: 10 Aos de Informacin (1994) 87; Anlisis de la Carga de la Enfermedad en Colombia (1994) 88 ; y Perfiles Epidemiolgicos (1996) 89. Adems, se han producido estudios sobre la transicin de la salud los cuales combinan datos demogrficos y epidemiolgicos. Vista desde la perspectiva que interesa aqu, aunque la informacin anterior no ofrece datos especficos sobre la epidemiologa de la discapacidad, s conforma el tramado de los factores de riesgo que favorecen la ocurrencia de discapacidad en la poblacin colombiana. El informe La Salud en Colombia: Diez Aos de Informacin consolid la informacin epidemiolgica correspondiente al perodo comprendido entre 1983 y 1992. Se bas en la novena edicin de la CIE, a partir de la cual la OPS y la OMS derivaron grandes grupos de causas. La lista nacional para tabulaciones de morbilidad y mortalidad del Ministerio de Salud de Colombia, se denomina Lista 183. Esta lista incluy 11 complejos y grupos de enfermedades: enfermedades transmisibles; tumores; enfermedades vasculares; violencia y accidentes; enfermedades perinatales; complicaciones del embarazo, parto y puerperio; enfermedades nutricionales;
enfermedades endocrinas y metablicas; trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin; lesiones, traumas y envenenamientos; y atencin del embarazo y parto. Para la consolidacin de los anteriores grupos de enfermedades se mantuvieron las causas individuales de la Lista 183 que son consideradas claves, desde el punto de vista del perfil epidemiolgico del pas. Adems, los complejos o grupos se disearon de tal manera que resultaran compatibles, al mximo posible, con otras listas de uso internacional. Se tuvieron en cuenta las listas de mortalidad de Brasil y Argentina y la lista de 72 causas de Estados Unidos. Para el anlisis de los datos se utilizaron las variables de mortalidad y morbilidad como indicadores de la situacin general y regional de la salud y de los cambios en el perfil epidemiolgico del pas durante la dcada estudiada. Para toda la nacin, los resultados revelaron que
durante esta dcada, se consolid el patrn epidemiolgico que vena gestndose desde los aos cincuenta, el cual consiste bsicamente en la disminucin de las enfermedades transmisibles, en tanto que cobran importancia las crnicas no transmisibles o degenerativas (vasculares y tumores) y las conocidas como enfermedades de causalidad externa, relacionadas con la violencia y los accidentes. Este ltimo grupo se increment de manera notable por la evolucin de los homicidios, que pasaron de 32 por 100 mil habitantes 90 en 1983 a 90 por mil en 1991 .
Para el informe Diez Aos de Salud en Colombia, se examin la morbilidad que se registra en la informacin de los egresos hospitalarios, de consulta externa y de las enfermedades de notificacin obligatoria. Los resultados revelaron que tanto en el pas como en la
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mayora de los departamentos,

entre 1983 y 1992, los grupos de atencin al embarazo y el parto normales y con complicaciones, seguidos por las enfermedades transmisibles prevalecieron en los egresos hospitalarios. Para el mismo perodo, el grupo de enfermedades transmisibles ocup el primer lugar en la consulta externa, seguido de las 91 lesiones y los traumas .
observadas presentado.
no
se
hubiesen
As pues, al incorporar este efecto de incapacidad, el indicador de los AVISAs evita una subestimacin enorme de la carga de la enfermedad 94. de los colombianos
El Anlisis de la Carga de la Enfermedad en Colombia presenta una metodologa integral de medicin de la carga de enfermedad para los colombianos, basada en los Aos de VIda SAludables perdidos por la muerte prematura o la discapacidad (AVISASs) 92 . Este indicador parte del reconocimiento de que la ocurrencia de patologas puede generar incapacidad transitoria durante el perodo en que sta tienen lugar, o incapacidad permanente desde cuando ocurre hasta el final de la vida esperada 93 . Como se dijo, desde la ptica de la discapacidad, es innegable el aporte que representa el uso de este indicador a la comprensin de la experiencia de la salud, por cuanto incorpora la dimensin sealada como ausente por la OMS desde la dcada de los 70: las consecuencias de la enfermedad. Los hallazgos revelaron que en el ao anterior al estudio, los colombianos perdieron 5.512.686 aos de vida saludables debido a la ocurrencia de mltiples patologas. De stos, el 57% se debi a mortalidad prematura y el 43% restante a la incapacidad producida por las distintas enfermedades. Esto quiere decir que
cada colombiano habra perdido en el ltimo ao, en promedio, a causa de la enfermedad -que discapacita o matacasi un sexto de su vida sana potencial. O, ms bien, cada colombiano habra podido disfrutar de 62 das adicionales de vida saludable en caso de que las patologas
Para determinar los factores asociados a la carga de la enfermedad, se clasificaron las enfermedades en tres grupos principales segn las causas de la enfermedad: transmisibles, no transmisibles y ocasionadas por lesiones. Al primer grupo correspondi el 22.2% de la carga de la enfermedad; al segundo grupo, el 39% y al tercer grupo, el 38.8%. Los autores concluyeron que el hecho ms sobresaliente fue la contribucin de las lesiones a la prdida de vida sana de los colombianos, cuya magnitud equivale a 24 das potenciales de vida saludable perdidos cada ao por cada colombiano por el efecto discapacitante de la violencia. El anlisis de los resultados tambin mostr que los AVISAs perdidos por violencia son casi cuatro veces ms que los que se pierden por la segunda causa correspondiente a las enfermedades perinatales. En su orden le siguen la carga de la enfermedad debida a los atropellamientos, la enfermedad isqumica del corazn, las anomalas congnitas, la infeccin respiratoria baja, los choques, la enfermedad cerebrovascular, la diarrea aguda y la desnutricin proteico-calrica. La distribucin por grupos poblacionales mostr que existe un mayor peso de la enfermedad en los hombres que en las mujeres y que no existe mayor diferencia entre reas urbanas y rurales. La distribucin de la carga entre los diferentes grupos etreos mostr que los viejos soportan el 11.2%, los infantes el 24% y los nios escolares el 8.5% de la carga. Esto quiere decir que la poblacin infantil entre los 0 y los 14 aos carga
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con el 32.9% de la vida saludable perdida en Colombia. Sin embargo, en cualquier caso, la carga de la enfermedad tiende a concentrarse en los extremos de la vida. El estudio concluy que durante 1994 el peso de las enfermedades transmisibles se concentr en los infantes, mientras que los jvenes sufrieron el peso de las lesiones y los viejos soportaron en una proporcin importante, las enfermedades crnicas y degenerativas. En cumplimiento de la Ley 60 de 1993, relacionada con la descentralizacin de responsabilidades y recursos, todos los departamentos y distritos de la nacin colombiana formularon un plan sectorial de salud y de descentralizacin con la misin de ampliar las coberturas actuales y mejorar la calidad de los servicios de salud. Con este fin se adelantaron los diagnsticos epidemiolgicos de cinco regiones o entidades territoriales: Regin de la Costa Atlntica, Regin Centro Oriente, Regin Sur Occidente, Regin de la Orinoqua y Regin de la Amazona. Los perfiles epidemiolgicos, publicados por el Ministerio de Salud 95 en 1996, presentan informacin sobre morbilidad, mortalidad y factores de riesgo. Segn este organismo, a partir de estos informes ser posible avanzar en el proceso de estandarizacin de la informacin epidemiolgica, de tal forma que sea posible utilizarla como informacin de base para medir en el futuro los cambios epidemiolgicos y formular inferencias sobre el efecto benfico o perjudicial de la poltica sanitaria. Se recordar que una de las deficiencias de la informacin recolectada con anterioridad a la reforma de la salud tena que ver con la falta de uniformidad. A continuacin se presentan ejemplos de informacin epidemiolgica, seleccionados de cada una de las regiones. De manera deliberada, se escogieron segmentos que ilustran la
prevalencia de condiciones adversas a la salud comunicativa. En el Distrito Capital (Regin Centro-Oriente), las siguientes fueron las 10 primeras causas de morbilidad por consulta de menores de un ao durante 1993: infecciones respiratorias agudas; enteritis y otras enfermedades diarreicas; enfermedades de piel y tejido subcutneo; otras enfermedades del aparato respiratorio; otras virosis; otras enfermedades del aparato digestivo; enfermedades del ojo y sus anexos; enfermedades del odo y apfisis mastoides; neumonas; y otras causas de morbilidad y mortalidad perinatal 96 . En el Departamento de La Guajira (Regin Costa Atlntica), los daos de mayor impacto en la salud fueron los ocho siguientes: homicidios y lesiones ; infeccin respiratoria aguda; enfermedad diarreica aguda; mortalidad perinatal; embarazo terminado en aborto; complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto; enfermedades cardiovasculares; y enfermedades de los dientes y tejidos de sostn 97. En el Departamento del Guaina (Regin de la Orinoqua), las 10 primeras causas de consulta externa fueron las siguientes en 1993: enfermedades de los dientes y estructuras de sostn; signos y sntomas mal definidos; examen mdico general; otras helmintiasis; enteritis y otras enfermedades diarreicas; enfermedades de la piel y tejido celular subcutneo; neumonas; paludismo; otras enfermedades de los rganos genitales y enfermedades del odo 98. En el Departamento del Amazonas (Regin de la Amazona), la sexta causa de consulta para todas las edades correspondi a las enfermedades del odo y de la apfisis mastoides. Los grupos en los que se presentaron con mayor frecuencia estas condiciones fueron los de 1-4 aos y los de 5-14 aos. En relacin con la mortalidad, la
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tercera causa de muerte en los menores de un ao fue la desnutricin protenicocalrica y la cuarta, las afecciones anxicas e hipxicas del recin nacido. En los grupos de 15-49 aos, hombres y mujeres, la primera causa de mortalidad fue el homicidio y las lesiones infringidas intencionalmente por otra persona 99. En el Departamento del Valle del Cauca (Regin Suroccidente), la desnutricin del nio menor de cinco aos se asocia principalmente con variables demogrficas, econmicas, ambientales, de educacin y de salud. La situacin nutricional se manifiesta en una deficiencia de caloras o protenas la cual se traduce en un retardo del crecimiento fsico y de la capacidad de aprendizaje. La desnutricin afecta a todos los municipios del departamento y en general a todos los grupos de edad 100. La inspeccin de la anterior informacin epidemiolgica confirma la visin de la OMS en cuanto da cuenta de la enfermedad (deficiencia) pero no considera sus consecuencias en trminos de discapacidades y minusvalas. Las deficiencias, no obstante, adoptan el carcter de factores que colocan a la persona en riesgo de presentar una discapacidad. El Ministerio de Salud tambin reconoci que los registros y la informacin estadstica acumulada sobre mortalidad y morbilidad generalmente no permiten determinar la prevalencia de discapacidades, la satisfaccin de la demanda por parte de los servicios de re/habilitacin o la situacin de los discapacitados en su contexto social 101. La transicin demogrfica es otra de las variables que influye en el estado de salud de una poblacin. En la Tabla 7 se ofrece un resumen del Ministerio de Salud sobre los principales cambios que ha presentado la poblacin colombiana durante los ltimos 50 aos 102. Al estudiar esta informacin es posible
identificar condiciones que pueden tornarse en riesgos para la salud de las personas al desencadenar deficiencias, esto es, enfermedades o deficiencias que a su vez tienen el potencial de producir discapacidades ms o menos permanentes. Si bien se identifican cambios sin duda favorables, como el descenso en la mortalidad infantil, la disminucin en las tasas de analfabetismo o el aumento en la atencin al embarazo por parte del mdico, tambin es cierto que algunas de las transformaciones pueden convertirse en factores adversos para la salud de las personas y llegar hasta deteriorar el bienestar comunicativo. Por ejemplo, la ampliacin del pas urbano en los cinturones de miseria de las grandes ciudades crea caldos de cultivo para la violencia y la produccin de enfermedades y discapacidades; al aumentar la poblacin de personas viejas, se eleva la frecuencia de las discapacidades comunicativas como las asociadas a las deficiencias auditivas y a los daos neurolgicos; y al mantenerse la morbilidad alta en los menores de cinco aos, no disminuyen las posibilidades de que los nios y las nias sufran daos cuyas consecuencias derivan en la aparicin de discapacidades. Al integrar estas realidades con los perfiles epidemiolgicos, se conforman las constelaciones de factores que colocan a los colombianos en riesgo de presentar deficiencias que traen como consecuencia discapacidades de comunicacin. En una iniciativa sin precedentes en el mbito internacional, la ASHA 103 prepar para sus miembros el documento tutorial Prevencin de los Desrdenes de Comunicacin. Se identifican aquellas condiciones que colocan a los individuos en riesgo de presentar este tipo de desrdenes. Se categorizan los riesgos en biolgicos, ambientales y
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multifactoriales
Tabla 7. Principales cambios demogrficos de la poblacin colombiana durante los ltimos 50 aos Disminucin en la tasa de crecimiento; aumento en la densidad poblacional; cambio de un pas rural a un pas urbano Cambios en la pirmide poblacional, con aumento de la poblacin adulta y de la tercera edad, a la vez que ha disminuido la poblacin menor La mortalidad infantil ha presentado un descenso notorio; la esperanza de vida al nacer ha aumentado Cambio en la estructura de la poblacin por ingreso: disminuy el grupo de ms bajos ingresos (del 39.6% al 15.1%); subi la proporcin de individuos con ingresos medios (del 21.9% al 33.4%); los grupos de ingresos ms altos subieron del 16.6% al 31.2% Ha disminuido la proporcin de poblacin en condiciones de miseria, pero con un patrn de distribucin del ingreso en el que los extremos de la poblacin concentran condiciones de miseria en uno y de riqueza en el otro; la poblacin rural lleva la peor parte En educacin, medida por la disminucin en las tasas de analfabetismo, se observa un mejoramiento en trminos globales, para la poblacin de 24+ aos, pero inequitativo en tanto privilegia al gnero masculino y al rea urbana; en 1993 la tasa de analfabetismo total era del 11.1%. En la morbilidad sentida, la percepcin de enfermedad en toda la poblacin es mayor en las mujeres; en ambos gneros es alta en los menores de 5 aos, baja en el grupo de 514 y luego asciende hasta lmites mximos en los de mayor edad. En la demanda de servicios de salud, aument la consulta por problemas de salud, mostrando una tendencia al aumento de la cobertura de atencin por el mdico; el aumento se relaciona con mayor instruccin y mayor nivel de urbanizacin; en cuanto al lugar donde se realiz la consulta, hay una clara tendencia al aumento proporcional de las consultas en institucin y disminucin de las consultas en consultorios privados En cuanto a la atencin al embarazo, los datos muestran un aumento constante en la cobertura de atencin por el mdico
Los riesgos biolgicos incluyen las alteraciones genticas en las que se espera ocurran desrdenes de comunicacin, por ejemplo, deficiencias auditivas, Sndrome de Down, sndrome de X-frgil o sordera. Otro grupo en riesgo biolgico lo constituyen los infantes prematuros, pretrmino y de bajo peso. Tambin el proceso de envejecimiento coloca a las personas en riesgo de adquirir desrdenes del lenguaje, el habla o la audicin. La etiologa ambiental incluye condiciones del ambiente intrauterino como la ingestin de alcohol y el uso de sustancias como la cocana y la nicotina durante el embarazo. Las caractersticas del ambiente de lenguaje que rodea a un
infante tambin pueden colocarlo en riesgo de desarrollar un desorden de comunicacin. Se consideran factores negativos la estimulacin sensorial y ldica pobre y la deprivacin por estilos de comunicacin infrtiles y excesivamente directivos en las familias. En cuanto al ambiente fsico, se mencionan como agentes dainos el cigarrillo; el alcohol; el abuso de ciertos medicamentos; las neurotoxinas de las sustancias ilegales; los hbitos abusivos de la voz; y la exposicin al ruido o a ciertos metales como el plomo, los herbicidas y los pesticidas. Las condiciones multifactoriales reflejan los efectos combinados de la predisposicin gentica y los factores
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ambientales. Por ejemplo, la ocurrencia de paladar hendido y labio fisurado se origina en variables genticas, pero en el 75% de los casos no hay historia familiar de esta malformacin. Las causas ambientales como la rubeola y los teratgenos tambin pueden desencadenar la alteracin en condiciones de susceptibilidad. El documento sobre prevencin incluye un apndice sobre las condiciones primarias que se asocian con la aparicin de desrdenes de comunicacin. Aqu se sintetiza esta informacin con el fin de ampliar los comentarios anteriores sobre las condiciones de riesgo. La ASHA obtuvo la informacin de dos fuentes principales: (a) Hechos sobre Defectos de Nacimiento Relacionados con Consumo de Alcohol del Consejo Nacional para la Dependencia de Alcohol y Drogas 104 y (b) Prevencin de la Enfermedad y Promocin de la Salud: Hechos del Departamento Norteamericano de Salud y Servicios Humanos 105. Como se dijo, el documento sobre prevencin de los desrdenes de comunicacin es nico en el mbito internacional por la especificidad con que relaciona la informacin demogrfica y epidemiolgica con la prevalencia y la incidencia de los desrdenes comunicativos. En el segmento que sigue se precisan las consecuencias que se derivan de la presencia de una serie de factores considerados nocivos para la salud y, por tanto, generadores de discapacidad. El tabaquismo se asocia con cncer de la laringe, la cavidad oral y el esfago; con enfermedades vasculares del cerebro, en particular en los grupos de edad ms jvenes. Se ha encontrado que fumar produce retardo en el crecimiento del feto, lo cual se demuestra en menores longitud corporal, circunferencia del pecho y circunferencia de la cabeza. Hasta un 14% de los
partos prematuros en los Estados Unidos se atribuyen a madres fumadoras. El riesgo de infartos del miocardio en mujeres fumadoras que utilizan anticonceptivos orales se multiplica por diez. Estas mujeres tambin estn en mayor riesgo de presentar hemorragias subaracnoideas. Los fumadores que desempean ciertas ocupaciones se encuentran en mayor riesgo debido a la combinacin del cigarrillo y la exposicin a sustancias txicas. El sndrome fetal de alcohol (SFA) se encuentra entre las tres principales causas de defectos del nacimiento acompaados de retardo mental. Se trata de un patrn de defectos mentales, fsicos y comportamentales que se presenta en los bebs de algunas mujeres que consumen alcohol durante el embarazo. El SFA se caracteriza por un conjunto de defectos congnitos, dentro de los cuales se cuentan: deficiencia prenatal y postnatal de crecimiento; un patrn particular de malformaciones faciales, incluyendo una circunferencia pequea de la cabeza, la regin media de la cara aplanada, el puente nasal hundido y el surco narizlabio aplanado y alargado; disfuncin del sistema nervioso central; y varios grados de malformaciones del sistema de rganos mayores. Tambin se asocia con problemas de comportamiento en el recin nacido y en el infante. La incidencia del SFA es de 1-3 por cada 1.000 nacimientos vivos. Las personas alcohlicas presentan ms cncer en la boca, la lengua, la faringe y el esfago que las no alcohlicas. El consumo alto de alcohol combinado con varias formas de tabaquismo se asocia con el desarrollo de cncer en el esfago, la boca y la laringe. Esta combinacin tambin acta de manera sinrgica para reducir el grado de alerta auditiva. En los Estados Unidos, 9 de cada 10 accidentes automovilsticos de adolescentes tienen que ver con el
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alcohol y las mujeres son el grupo de mayor crecimiento dentro del segmento de la poblacin que abusa del alcohol. Para los norteamericanos hombres, el consumo de alcohol contribuye al 50% de las muertes por cncer oral y farngeo, al 75% de las muertes por cncer del esfago y al 30% de los casos de cncer fatal del hgado. En el rea de riesgos en el sitio de trabajo, se estima que 7.7 millones de trabajadores estadounidenses estn expuestos a uno o ms de los 850+ qumicos potencialmente neurotxicos que se encuentran en los sitios de trabajo. Otras sustancias txicas incluyen el polvo del algodn, la silicona y el carbn, los humos del caucho y el cloro y las fibras de asbesto. La Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional de los Estados Unidos inform que 9.4 millones de trabajadores, bien sea trabajan o han trabajado en ambientes industriales con niveles de exposicin al ruido de 80 decibeles (dB) o ms. Como resultado de esta exposicin ocupacional, 17% de estos trabajadores tienen prdida auditiva leve, 11% presentan deficiencias auditivas mayores de 25 dB y un 5% tienen deficiencias auditivas entre moderadas y severas, de ms de 40 dB de prdida. En lo relativo a los riesgos de presentar enfermedades vasculares de cerebro (EVC), se ha estimado que en los Estados Unidos, aproximadamente la mitad de las personas que sufren ataques del corazn y ms o menos dos tercios de los que presentan EVC, sufren de hipertensin. Un promedio de 500.000 personas sufren EVC cada ao. La probabilidad de presentar una trombosis o hemorragia cerebral antes de los 70 aos es de 1 en 20, tanto para hombres como para mujeres. Ms o menos el 11% de los casos de EVC se podran prevenir si se eliminara el cigarrillo. De los casi 2 millones de pacientes de EVC, 40%
requieren servicios especiales y un 10% cuidado total. El primer ao de vida es el ms peligroso, hasta la edad de 65. Las principales amenazas a la supervivencia infantil en los Estados Unidos son las anormalidades congnitas, el sndrome de muerte sbita, el sndrome de estrs respiratorio y el bajo peso al nacer. Existe una fuerte asociacin entre el bajo peso al nacer y la morbilidad infantil incluyendo las malformaciones congnitas y el retardo evolutivo. Para los infantes que no mueren en el primer ao de vida, el bajo peso al nacer se asocia con discapacidades evolutivas, enfermedad motriz cerebral y otras deficiencias. Ms del 60% de todas las muertes en el perodo neonatal (primeros 28 das de vida) y el 20% de las muertes entre los 28 das y el ao son de bebs de bajo peso. Finalmente, el envejecimiento de la poblacin constituye uno de los rasgos de la transicin demogrfica en muchas sociedades. Por ejemplo, en los Estados Unidos las proyecciones indican que en el ao 2030, 55 millones de personas, o sea, el 18.3% de la poblacin tendr 65 aos o ms. Las personas de edad pueden experimentar condiciones deteriorantes crnicas, como por ejemplo, la prdida gradual de la audicin, la dificultad para hablar o comprender el lenguaje, lentitud del funcionamiento intelectual, la disminucin del estado de alerta o la dificultad para cambiar hbitos nocivos para la salud. En la anterior compilacin se identificaron siete reas -demogrficas, epidemiolgicas y de comportamiento humano- relacionadas con la aparicin de desrdenes de comunicacin en una sociedad desarrollada: tabaquismo; defectos de nacimiento asociados con el consumo de alcohol; alcoholismo y drogas; riesgos ocupacionales; riesgos de enfermedad vascular del cerebro;
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morbimortalidad envejecimiento.
infantil;
Una rpida contrastacin de los factores de riesgo asociados a la ocurrencia de los desrdenes de comunicacin, compilados por la ASHA, con el panorama de la transicin demogrfica y epidemiolgica en Colombia permite inferir que los mismos factores de riesgo identificados en una sociedad desarrollada actan en Colombia. No obstante, la realidad nacional es ms compleja por tres razones: primero, las condiciones de pobreza de los pases en desarrollo -por ejemplo, la desnutricin y la deprivacin socioafectiva- estn en relacin directa con la ocurrencia de la discapacidad; segundo, la violencia, incluyendo la violencia intrafamiliar y el maltrato infantil, agrega una cuota significativa de poblacin discapacitada en general, y de personas con desrdenes de comunicacin, en particular; y tercero, la prevencin de la discapacidad an no constituye un proyecto nacional prioritario. De las anteriores realidades colombianas, la pobreza es, tal vez, la que de una forma ms trgica coloca a los individuos en riesgo y elimina las posibilidades de que desarrollen un lenguaje que les permita beneficiarse de la educacin y mejorar su calidad de vida. En el pas, segn estimativos conservadores, ms de la cuarta parte de la poblacin vive en condiciones de pobreza, es decir, tiene sus necesidades bsicas insatisfechas. Para terminar la presentacin sobre los factores de riesgo que desencadenan desrdenes de la comunicacin, se describe el futuro de los nios de la pobreza: A los nios de la pobreza les hace falta comida, vestido, techo, medicinas, y apoyo en sus aprendizajes tempranos. Estos nios enfrentan enfermedad, estrs psicolgico, desnutricin y poco desarrollo. Tienen que vivir con
deficiencias fsicas y psicolgicas por el resto de sus vidas.... El analfabetismo entre los pobres es endmico y cclico ya que los nios de la pobreza se convierten en padres de ms nios pobres.... Cuando llegan a la escuela, ... sus deficiencias en las habilidades de comunicacin son tan abrumadoras, que fracasan en el saln de clase y empieza la inasistencia, reduciendo an ms la oportunidad de recibir algn tipo de ayuda. Cuando llegan a la adolescencia, el abandono de la escuela cierra la puerta a cualquier posibilidad de xito 106. En el ltimo aparte se desarroll el tema sobre la epidemiologa de la discapacidad. Se organiz en tres segmentos: en el primero, se presentaron comentarios relacionados con los obstculos que plantea el uso de los sistemas tradicionales de clasificacin de las enfermedades cuando se quiere dar cuenta de la magnitud de una realidad que va ms all de los lmites de la enfermedad, o sea, cuando se desea conocer evidencia sobre la discapacidad; en el segundo, se incluy informacin sobre la prevalencia global de la discapacidad y sobre la frecuencia de las discapacidades de comunicacin en particular, tanto en Colombia como en el mbito internacional; en el ltimo aparte se expusieron los factores de riesgo asociados con la ocurrencia de condiciones discapacitantes en el dominio de la comunicacin. De manera particular, se pretendi estimar la realidad de las discapacidades de comunicacin en el pas y su proyeccin a la luz de la transicin de la salud y de los factores de riesgo que vulneran a las personas. Este tipo de informacin es la que permite calificar la demanda de los servicios de salud, en este caso, la solicitud de servicios de fonoaudiologa. La confrontacin de la oferta de los servicios -representada en parte por las caractersticas del recurso
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humano- con la demanda de atencin, plantea una ecuacin que hace posible adelantar hiptesis sobre el grado de accesibilidad que tienen las personas a los servicios de fonoaudiologa, pregunta central de este captulo. En conclusin, el conocimiento sobre la epidemiologa de los desrdenes de comunicacin en Colombia es muy escaso, casi inexistente. No obstante, la informacin epidemiolgica y demogrfica disponible, incluyendo la consideracin de los factores de riesgo, y la relacionada con la discapacidad en general, permiten aventurar la hiptesis de que la prevalencia de los desrdenes de comunicacin en el pas es alta, particularmente en el grupo infantil. Esta conclusin coincide con las predicciones internacionales sobre la realidad y el futuro de la ocurrencia de la discapacidad en el planeta. En esta seccin se expusieron cuatro variables que determinan la cobertura de los servicios fonoaudiolgicos: el nmero de fonoaudilogos; su proporcin relativa a la poblacin; su distribucin en el territorio nacional; y la epidemiologa de la discapacidad. Se parti del supuesto de que la cobertura es una resultante de la confrontacin entre las caractersticas de la oferta, representada por el recurso humano, y la naturaleza y los cambios en la demanda, revelados en informacin demogrfica y epidemiolgica, incluyendo la transicin de la salud. Del anlisis de esta dinmica se concluye, aun sin contar con la informacin bsica, que la cobertura de los servicios fonoaudiolgicos en el pas es en extremo baja. Esto es, la ocurrencia de desrdenes comunicativos es alta mientras que la disponibilidad de profesionales es baja. En otras palabras, se puede afirmar que en las condiciones actuales, la atencin es inaccesible para un nmero significativo de colombianos que presentan discapacidades de la comunicacin. Pero este no es todo el
panorama. Como se ver que sigue, cuando se prestacin de servicios de se activan una serie de pueden obstaculizar o accesibilidad a la atencin.
en la seccin trata de la rehabilitacin, factores que favorecer la
Variables que complejizan la accesibilidad a los servicios fonoaudiolgicos

Los indicadores tradicionales de cobertura, tal como se expusieron en la seccin anterior, determinan de manera importante, ms no exclusiva, el grado de acceso que tienen las personas a los servicios de fonoaudiologa. En el caso de los servicios de re/habilitacin, la accesibilidad, definida como la posibilidad real de beneficiarse con el servicio, se complejiza en razn a cinco factores relacionados con (a) los tiempos involucrados en la atencin; (b) los costos involucrados en la atencin; (c) la integralidad en el manejo del proceso de re/habilitacin; (d) los sistemas de apoyo con que cuenta la persona discapacitada y su familia, incluyendo los modelos de atencin basados en la comunidad; y (e) la energa para rehabilitarse. La influencia de estas variables, a la luz de la definicin de accesibilidad propuesta en este captulo, ampla o limita la posibilidad de que las personas se beneficien de los servicios fonoaudiolgicos.
Los tiempos de la atencin fonoaudiolgica

El primer factor que puede actuar en contra del beneficio fonoaudiolgico tiene que ver con la duracin del tratamiento, la cual tiende a extenderse en razn a que la re/habilitacin es ante todo un proceso de aprendizaje 107. Segn se defini en el captulo sexto, la atencin
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fonoaudiolgica se entiende como un servicio teraputico-educativo que se basa en decisiones diagnsticas y consiste de una serie de encuentros entre un profesional y un usuario/familia, los cuales se distribuyen en el tiempo a intervalos regulares y se extienden durante perodos ms o menos prolongados. El resultado de este proceso se aprecia, en esencia, en un cambio en el comportamiento comunicativo de la persona, producto del aprendizaje de nuevas habilidades, en muchos casos dependientes del uso de tecnologa de re/habilitacin. Tambin se dijo que en ltimo trmino, el cambio en la calidad de la comunicacin se manifiesta en el desempeo funcional y autnomo de la persona en ambientes naturales. Se asume que este aprendizaje puede ocurrir a pesar de la existencia de condiciones biolgicas, psicolgicas o sociales limitantes y relativamente permanentes, segn cada caso. Como no es posible que este tipo de cambio ocurra de manera inmediata y adems exige la participacin continuada de la persona, y en muchos ocasiones de su familia, los servicios fonoaudiolgicos, en tanto servicios de re/habilitacin, han sido descritos como atencin de largo plazo 108. El concepto de largo plazo, sin embargo, no se interpreta hoy como atencin ilimitada en el tiempo. La tendencia internacional en el campo de la re/habilitacin, sumada a las exigencias de la gerencia en salud, apunta hacia la mxima reduccin del tiempo de tratamiento, con base en la documentacin rigurosa de los resultados. Por otra parte, las sociedades contemporneas han desarrollado modelos de atencin diferentes al tradicional, por ejemplo, la re/habilitacin basada en la comunidad o los servicios colaborativos y de consultora que se ofrecen en los sistemas escolares. Estos modelos han surgido de la necesidad de
reducir tiempos y costos, pero tambin del reconocimiento del valor exponencial de la re/habilitacin lograda en ambientes naturales. A pesar de los esfuerzos por racionalizar la duracin de los tratamientos de re/habilitacin y de la poltica que promueve el desarrollo de programas basados en la comunidad, los tiempos involucrados en el desarrollo de un tratamiento fonoaudiolgico se constituyen en un factor que tiende a obstaculizar la accesibilidad al servicio. Para cumplir con su propsito, la re/habilitacin fonoaudiolgica debe ser oportuna, suficiente y continuada. Si no se cumplen estas condiciones no puede ser efectiva. Cuando una persona recibe un servicio no oportuno, interrumpido o insuficiente, no es posible hablar de que tuvo acceso a la atencin ni de que se cubrieron las necesidades de ese individuo y su familia. Aunque las caractersticas de oportunidad, suficiencia y continuidad definen, entre otras caractersticas, la calidad de la atencin en salud en general 109, stas exigen una interpretacin particular para el caso de la re/habilitacin de los desrdenes de comunicacin. En lo pertinente a la atencin fonoaudiolgica, la oportunidad es una variable crtica que determina su eficacia. La atencin es inoportuna cuando una persona tiene que esperar ms tiempo del razonable para que lo reciban por primera vez. Cuando se trata de poblaciones infantiles, la oportunidad se traduce en la identificacin temprana y en la intervencin temprana 110, 111. En el caso de poblaciones adultas se habla de rehabilitacin temprana o rehabilitacin aguda 112. Los resultados de la atencin oportuna de deficiencias y discapacidades de cualquier naturaleza benefician tanto a los individuos y sus familias como al Estado. La suficiencia y la continuidad del
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tratamiento fonoaudiolgico tambin son condiciones sin las cuales no se podra hablar de accesibilidad. Paradjicamente, estas exigencias relacionadas con los tiempos de la atencin se constituyen en obstculos que pueden disminuir las eventuales ganancias de un programa de re/habilitacin. El servicio espordico e incompleto se convierte ms en prdida que en ganancia. En el sistema educativo oficial, por ejemplo, es frecuente que la atencin fonoaudiolgica sea itinerante: una profesional puede llegar a tener bajo su responsabilidad hasta 11 instituciones educativas. La nica manera de atender la demanda es rotar las visitas para poder tener contacto por lo menos una vez por semana con los nios que presentan dificultades del lenguaje, el habla o la audicin. Adems, como es frecuente que el volumen de nios con necesidades especiales sea alto, se recurre a la atencin en grupo, modalidad que puede disminuir las posibilidades de beneficio individual. Aunque el rendimiento de cuentas de la re/habilitacin es una empresa muy compleja tanto en lo cientfico como en lo administrativo, debido al clima social y poltico que exige la justificacin de las inversiones, ya se encuentra evidencia de experiencias internacionales que demuestran las ganancias personales, sociales y econmicas que se derivan de la oportunidad de estos servicios 113, 114. En contraste, los efectos negativos de la atencin tarda son, casi sin excepcin, irreparables, como ocurre con las prdidas de audicin no identificadas, con los retardos en el desarrollo del lenguaje, con la tartamudez incipiente, con los desrdenes de habla y lenguaje por episodios vasculares del cerebro o con los problemas de voz, entre otros. Estos efectos se traducen en un aumento en el nmero de das saludables perdidos por discapacidad, con la consecuente disminucin en
productividad nacional. Estas consecuencias adversas gravan no slo a las personas discapacitadas sino a su familia y a la sociedad toda. Ante las exigencias de rendimiento de cuentas y efectividad en el rea de la salud, ya se han tomado decisiones sobre la oportunidad y la duracin de los tratamientos de re/habilitacin. Por ejemplo, en una gua de atencin integral que define el proceso de rehabilitacin para personas que han sufrido episodios vasculares del cerebro, se reconocen los siguientes momentos: manejo de la condicin aguda; estabilizacin de la condicin mdica; evaluacin de tamizaje para rehabilitacin, o sea, determinacin de la elegibilidad del usuario para servicios de rehabilitacin; desarrollo del programa de rehabilitacin; terminacin del tratamiento o transferencia a otro ambiente; y seguimiento en la comunidad o ambiente natural de la persona 115. El documento citado define momentos y duraciones para los diferentes procedimientos. El tamizaje para decidir si la persona es candidata para un programa de rehabilitacin se debe llevar a cabo tan pronto esa persona est mdicamente estable. Una vez admitida como usuaria de los servicios de rehabilitacin, la evaluacin inicial total o sea, aquella que incluye la evaluacin de habilidades relacionadas con el movimiento, la ocupacin y la comunicacin, el estado emocional y otras valoraciones segn el caso, se debe completar en tres das hbiles si se trata de un programa intensivo; en una semana en programas de rehabilitacin menos intensivos; y en tres visitas , si se trata de un usuario de consulta externa o en atencin domiciliaria. Las evaluaciones de monitoreo se deben realizar una vez por semana para programas intensivos y dos veces por semana en los menos intensivos. La evaluacin de monitoreo se lleva a cabo despus de la terminacin del
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tratamiento de rehabilitacin, durante el primer mes, y a intervalos regulares durante el ao siguiente. La duracin de los tratamientos fonoaudiolgicos vara en un rango muy amplio. Se trata de una variable que depende de la naturaleza y la severidad del desorden de comunicacin. La dificultad prevaleciente para determinar la duracin de un programa completo de fonoaudiologa es uno de los factores que entorpece el acceso a los servicios. La posibilidad de que las personas puedan eliminar, disminuir o compensar los desrdenes de comunicacin depende, en parte, de la capacidad que tengan los profesionales de anticipar el tiempo de duracin de un tratamiento completo. Sin embargo, responder que la duracin es indeterminable, ha sido una respuesta frecuente al interrogante sobre el tiempo que requiere un tratamiento de re/habilitacin fonoaudiolgica. Esta respuesta no es aceptable para los administradores de instituciones de salud oficiales o privados, en razn a los altos costos de la atencin. Tampoco es aceptable para los usuarios quienes son cada vez ms conscientes del derecho que tienen a recibir informacin satisfactoria sobre las caractersticas de los servicios que se les suministran, incluyendo un estimativo razonable respecto a las probabilidades de recuperacin y al tiempo que necesitarn invertir en el logro de las metas propuestas para la re/habilitacin. Adems, la incertidumbre respecto a la duracin de un programa de re/habilitacin contribuye a la desercin, lo cual genera frustracin individual y familiar, prdida econmica en el corto plazo y disminucin en la productividad para el pas en el largo plazo, porque la persona puede terminar engrosando el nmero de discapacitados dependientes o pensionados por invalidez.
Internacionalmente, en el rea de los servicios de re/habilitacin se observa un cambio importante en lo relacionado con la estimacin del tiempo de duracin de los tratamientos. Por ejemplo, en los Estados Unidos, uno de los indicadores que se derivan de la base de datos Uniform Data System for Medical Rehabilitation (UDS) sobre los resultados de los programas de re/habilitacin es la eficiencia de la duracin de permanencia 116, definida como el cambio promedio en una medida de independencia funcional por da; se calcula dividiendo el cambio total observado en la medida de independencia funcional por la duracin de permanencia en el programa de re/habilitacin. Esta figura multiplicada por 7 representa la ganancia en funcionalidad por semana. Con este tipo de indicadores es posible documentar de manera rigurosa los cambios que logran las personas como resultado de la intervencin profesional. Frente a la exigencia de rendimiento de cuentas por parte de los administradores de los servicios de salud, la profesin de fonoaudiologa ha venido enfrentando la necesidad de acopiar bases de datos que permitan identificar tendencias de duracin de los tratamientos. La consolidacin sistemtica de este tipo de informacin permitir determinar en cules desrdenes de comunicacin es realista esperar beneficios funcionales, o sea, en cules se justifica la inversin de los servicios de re/habilitacin. Para ilustrar, a continuacin se presentan ejemplos, tomados de la literatura internacional, ya que no existen en Colombia, sobre las diferencias extremas que pueden darse en la duracin de los tratamientos fonoaudiolgicos. Un estudiante universitario de 21 aos con un desorden severo del habla, consecuencia de dao cerebral por un accidente de automvil, trabaj durante 60 sesiones de tratamiento, equivalentes
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a 45 horas reloj, para poder producir voz y sonidos de forma voluntaria y despus ser capaz de volver a utilizar la produccin verbal como medio primario de comunicacin 117. Si se distribuyen espordicamente estas sesiones de tratamiento u ocurre su interrupcin prematura, se producira no slo al fracaso de la intervencin, sino una prdida econmica, equivalente al costo del tiempo durante el cual se alcanz a trabajar, pero sin llegar a obtener la mxima ganancia. Adems, ocasionara dao emocional a la persona y su familia y prdida de productividad en el caso de que existiera el potencial de que la persona volviera a trabajar. En otro caso, un muchacho de 13 aos con trauma craneoenceflico cerrado, la literatura da cuenta de cambios positivos 54 meses despus de la ocurrencia de la lesin. En esta ocasin se concluy que los resultados del estudio longitudinal de este nio confirman que la recuperacin puede continuar hasta mucho despus del perodo tradicional de mejora estimado en seis meses y que el caso tambin ilustra la sorprendente capacidad del cerebro para adaptarse a una lesin 118. Otro ejemplo es el de un informe de resultados del tratamiento fonoaudiolgico con un hombre de 20 aos que haba tenido ndulos vocales bilaterales durante ocho meses y una voz ronca que le impeda funcionar de manera eficiente en su trabajo. En este caso se invirtieron 8 sesiones de terapia de voz y una sesin de evaluacin audiolgica. Los promedios de duracin del tratamiento derivados de bases de datos para este tipo de problema de voz, correspondan a 10.3 sesiones de terapia y a 2 sesiones de audiologa 119, lo cual muestra que fue posible obtener buenos resultados en menores tiempos de tratamiento. El ltimo ejemplo es el de una nia de 7
aos con un desorden moderado de habla y lenguaje y una prdida auditiva sensorio-neural bilateral. Esta joven trabaj durante 18 meses, 138 sesiones de 30 minutos, para mejorar su habla y durante 6 meses, 48 sesiones de 30 minutos, para obtener ganancias en el uso de su lenguaje 120. Como se puede apreciar en los ejemplos presentados, la duracin del tratamiento es una condicin que oscila entre 8 y 138 sesiones y que puede extenderse ms all de los 4 aos. Tambin es posible deducir que el tiempo es una variable que puede antagonizar con las metas de cambio que se plantean para un programa de re/habilitacin fonoaudiolgica como ocurri en el caso en el que se invirtieron cuatro aos y medio. De manera semejante, se puede inferir que una inversin de 8 visitas es una demanda manejable en la vida de la mayora de personas. Adems del registro del tiempo, los resultados del tratamiento fonoaudiolgico en los dos ltimos casos, el del problema de voz y el del retardo en el desarrollo del habla y del lenguaje, se presentan organizados en las siguientes categoras: habilidades de comunicacin funcional; calidad de vida; satisfaccin del usuario; regreso al empleo; laringoscopia con fibra ptica; medidas de habla y lenguaje; habilidades de audicin; costos del tratamiento; y costoefectividad de las ganancias obtenidas. La documentacin de los resultados en estos trminos pone de manifiesto la concepcin que se sustenta hoy respecto a los efectos esperados de un programa de rehabilitacin. En Colombia, como en la mayora de pases, an no se cuenta con informacin consolidada que ofrezca criterios para valorar la duracin de los programas fonoaudiolgicos. Los anteriores promedios norteamericanos pueden considerarse como medidas de
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referencia teniendo en cuenta que los servicios son suministrados por fonoaudilogos calificados por la ASHA, circunstancia que garantiza la experticia profesional y, por ende, un buen grado de calidad en la atencin. En sntesis, en esta subseccin se analiz la variable del tiempo como un factor que puede limitar la cobertura de los servicios fonoaudiolgicos. En otras palabras, se sugiri que el tiempo se puede constituir en un obstculo que interfiere con la accesibilidad a este tipo de atencin. La oportunidad, la suficiencia y la continuidad se presentaron como requisitos sin los cuales no es posible hablar de accesibilidad a los servicios. Se hizo referencia a la duracin de los tratamientos y a la ausencia en el pas de bases de datos que permitan determinar tendencias y anticipar tiempos de tratamiento. Se ofrecieron ejemplos de otras latitudes que ilustran las duraciones de los tratamientos fonoaudiolgicos y el tipo de indicadores de mejora que se estn utilizando en el campo de la re/habilitacin.
fiscales, o sea, cuando tanto la entrada como la salida se expresan en la misma escala, por lo general en la cantidad de dinero invertido y retornado y (b) la que traduce los resultados en beneficios sociales sentidos por las personas en el mejoramiento de la calidad de sus vidas, como por ejemplo, la posibilidad de estudiar, trabajar o divertirse 121. Para el Ministerio de Salud de Colombia, el costo-efectividad de los tratamientos
se mide de acuerdo al nmero de aos de vida saludable ajustados por discapacidad (AVISA) que pueden ganarse (prevenirse de perderse) al invertir cierta cantidad de pesos en el tratamiento de la enfermedad en cuestin. [...] Por otra parte la informacin sobre la efectividad y la eficacia de todos los tratamientos existentes en la actualidad es an 122 limitada en el mundo .
Los costos de la atencin fonoaudiolgica

El clculo de los costos de la atencin en salud es una empresa muy compleja que se inici en el pas con visin y metodologas modernas a partir de la concepcin de la nueva ley de seguridad social en salud sancionada en 1993. El clculo de los costos de la atencin en salud es difcil, entre otros factores, debido a que no se expresan slo en la sumatoria de unos datos netos, sino que deben traducirse a relaciones complejas de costo-beneficio, costoeficiencia o costo-efectividad. En general, los beneficios de la atencin en salud se conciben a partir de dos perspectivas: (a) la que enfoca los resultados en trminos
En los Estados Unidos, por ejemplo, se expresaron los beneficios de largo plazo de un programa de intervencin temprana 123 en trminos de: (a) el nmero reducido de nios, con la consecuente reduccin en costos, que necesit programas especiales y/o atencin institucionalizada; (b) la proyeccin de mayores ingresos calculada para el tiempo de vida de los participantes en el programa, estimados con base en factores como el nivel intelectual alcanzado, los antecedentes familiares e informacin adicional sobre el desempeo acadmico del estudiante; y finalmente, (c) el mayor tiempo del que dispusieron los padres para emplearse, como resultado de la asistencia del nio a un preescolar. Otros indicadores socialmente significativos que se han utilizado para los anlisis de costo-efectividad de los programas de re/habilitacin incluyen: retencin escolar; elegibilidad para programas de integracin educativa y re/habilitacin vocacional; mayor ajuste socio-emocional; mejor autoestima;
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empleo; mayor cohesin familiar; mayor capacidad de controlar la propia vida; y mejora general en la calidad de vida, representada en educacin, disminucin en la natalidad, acceso a los servicios de salud y capacidad de control sobre la propia vida. En referencia a la rehabilitacin de personas con enfermedades vasculares del cerebro, por ejemplo,
se ha comprobado en numerosos estudios la eficacia en funcin de los costos de la rehabilitacin aguda. Los ahorros con respecto a la atencin a largo plazo superan por amplio margen los costos de la rehabilitacin inicial. La rehabilitacin temprana trae consigo un tiempo de hospitalizacin global ms breve, menores tasas de mortalidad y menos complicaciones; adems, por cada dlar que se gasta en rehabilitacin, se ahorran 11 dlares, segn un estudio de la Asociacin de las Aseguradoras de 124 Salud de los Estados Unidos .
aceptables de independencia. Sin embargo, en Colombia la industria de la re/habilitacin an no se ha establecido, ni tampoco se importan dispositivos de otros pases en un volumen significativo. Esto quiere decir que en el pas se re/habilita sin tecnologa, de lo cual se desprende que en Colombia no se puede hablar de re/habilitacin costosa por cuenta del uso de tecnologa. Se podra argumentar, ms bien, que los esfuerzos por re/habilitar a las personas se traducen en prdida debido a que con frecuencia ellas no pueden alcanzar suficiente autonoma debido a la falta de la tecnologa requerida. En otro lugar del libro se anot que la tarifa establecida en 1997 por el Instituto de Seguros Sociales para una sesin de fonoaudiologa es de $ 3.680. Lo que no se ha clarificado es la duracin de cada unidad de atencin, variable que puede mejorar o por el contrario, devaluar esta cifra relativa. Segn el Ministerio de Salud, los costos de cada procedimiento y tratamiento pueden agruparse en tres grandes categoras: materiales o insumos, personal y costos indirectos 125. Estos ltimos corresponden a rubros como depreciacin de equipos, alquiler, servicios pblicos, vveres, entre otros. En el pas, los administradores de salud han avanzado en la estimacin de costos promedio de un conjunto de procedimientos realizados en diferentes niveles de atencin, hasta obtener un estndar denominado Servicio de Salud Colombia. Este trabajo ha mostrado, por ejemplo, que la variacin del costo de los insumos mdicos es poca mientras que la variacin de los salarios de los mdicos es muy alta y es un componente del costo total mayor al 50% 126. Hasta ahora, no se han realizado estudios semejantes sobre los costos de los servicios de fonoaudiologa. En el pas, el panorama de las tarifas para los tratamientos fonoaudiolgicos revela variaciones significativas. No hay
La realidad del pas en lo referente al clculo de los costos y los beneficios de los tratamientos de re/habilitacin en general y de los fonoaudiolgicos en particular, es que no se cuenta con bases de datos que permitan documentar su eficiencia en la produccin de salud y calidad de vida para los colombianos. No obstante esta evidencia, se ha perpetuado una creencia en el sentido de que la re/habilitacin es costosa, tal vez por la asociacin que se establece con su carcter de largo plazo. Ante la falta de documentacin rigurosa de los resultados de la atencin, esta visin de los servicios de re/habilitacin no se ha podido desvirtuar. Por otra parte, parece ignorarse el hecho de que uno de los factores que en realidad podra encarecer la re/habilitacin es la utilizacin de tecnologa sofisticada sin la cual muchas personas no podran alcanzar grados
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an consensos al respecto. Los costos de una sesin de tratamiento fonoaudiolgico pueden variar desde $2.750, tarifa establecida por el Ministerio de Salud en 1994 127, hasta $ 18.000 o ms por servicios privados. Mientras que el Estado no reconoce la funcin profesional del diagnstico fonoaudiolgico, en la prctica particular este procedimiento puede llegar a costar alrededor de $100.000. Los costos en los casos norteamericanos presentados antes como ejemplos de la duracin de los tratamientos fueron: US$ 850.oo por un tratamiento de voz de 8 sesiones; US$250.oo por una evaluacin audiolgica bsica; US$37.oo por una sesin de tratamiento de habla/lenguaje de 30 minutos; US$4.968.oo por un tratamiento completo de habla; US$1.748.oo por un tratamiento completo de lenguaje; y US$1.360.oo por servicios audiolgicos completos, incluyendo audfonos. En la medida en que se consolide el sistema de seguridad social en salud, se podrn tomar decisiones que permitan iniciar el proceso de estimacin de costos y beneficios de los servicios de re/habilitacin incluyendo la atencin fonoaudiolgica. Por el momento, a manera de ejercicio, si se tienen en cuenta las variables identificadas por el Ministerio de Salud, a saber, materiales o insumos, personal y costos indirectos, los costos de la atencin fonoaudiolgica institucional, articulada al sistema de seguridad social en salud, no podran ser muy elevados. La anterior inferencia se basa, por una parte, en los bajos sueldos de los profesionales y por otra, en la falta de tecnologa, condiciones ambientales, y recursos de trabajo aceptables. Aun suponiendo que el costo de los servicios fonoaudiolgicos es bajo, su multiplicacin por tiempo se constituye en un factor que de todas maneras limita la accesibilidad a los servicios. Si
tomamos el ejemplo de la nia de siete aos con un desorden moderado de habla y lenguaje asociado a una prdida auditiva sensorioneural bilateral moderada, 186 sesiones de tratamiento de habla y lenguaje de 30 minutos cada una, cumplidas durante 18 meses, costaran en Colombia entre $511.500.oo y $2.790.000, aplicando unas tarifas por sesin de $2.750 y $15.000.oo respectivamente. A estas cifras habra que agregarles el costo del transporte y de la tecnologa requerida, por ejemplo audfonos, como ocurri en el caso del ejemplo. Si se asume que en muchos casos las entidades promotoras de salud cobran a los usuarios por los servicios fonoaudiolgicos, debido a la imprecisin que an existe sobre los servicios que cubre el plan obligatorio de salud y a la ubicacin de los servicios fonoaudiolgicos en el segundo nivel de complejidad, una familia del nivel socioeconmico medio tendra dificultad en financiar un tratamiento completo. Como se anot antes, la atencin espordica o inconclusa equivale, la mayora de las veces, a una situacin de inaccesibilidad. En una propuesta sobre Lineamientos Generales para un Programa de Salud Auditiva de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y el Ministerio de Salud 128 se estim el impacto econmico que genera tener un nio sordo en una familia colombiana. Con base en entrevistas a funcionarios de varios centros dedicados a la atencin de nios con deficiencia auditiva, se dedujo que el costo de la educacin de un menor con deficiencia auditiva era de $50.000 mensuales en 1992, equivalentes al 80% del salario mnimo de ese momento. En este clculo no se contemplaron gastos por concepto de diagnstico audiolgico y prtesis auditivas, incluyendo mantenimiento. En 1997, con un aumento aproximado anual
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en el costo de vida del 18%, la inversin para la educacin de un nio con deficiencia auditiva sera de $ 114.390, equivalentes al 63% del salario mnimo actual. Si se toma como criterio este ejemplo, habra que reconocer que los servicios fonoaudiolgicos no seran accesibles para un segmento significativo de la poblacin colombiana. En resumen, en esta seccin se analiz el factor de los costos de un tratamiento fonoaudiolgico como otra variable que puede obstaculizar el acceso a los servicios. Se coment que la determinacin de costos en salud y en particular en el rea de la re/habilitacin, es una tarea compleja que depende de la disponibilidad de sistemas de informacin eficientes. Los costos de los tratamientos de re/habilitacin pueden estar asociados al uso de tecnologa, a la duracin de la atencin y al salario de los profesionales. Sin embargo, en el campo de los servicios de fonoaudiologa en el pas, no se cuenta an con bases de datos que permitan avanzar en el clculo de costos. La situacin que parece prevalecer es la variabilidad en las tarifas.
neurolgicas progresivas, retardo mental severo, autismo, sndromes genticos o congnitos como el sndrome de Down y la prematurez con complicaciones mdicas, entre otras. Debido a que ha disminuido la tasa de mortalidad infantil y gracias a los avances en estrategias y tecnologas que salvan las vidas de los nios, las discapacidades mltiples en la poblacin infantil estn aumentando 129. Por otra parte, la accidentalidad y la violencia tambin estn contribuyendo a que haya ms personas adultas con discapacidades mltiples. La ASHA ha formulado poltica sobre el desempeo del fonoaudilogo en los procesos de re/habilitacin con personas que presentan discapacidades mltiples 130, 131, 132. Cuando se trata de estas condiciones complejas, la efectividad de la re/habilitacin depende de la integralidad de la atencin por parte de varios profesionales, entre los cuales se pueden contar los siguientes: dietista, educador, miembro de la familia, neuropsiclogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, mdico, enfermera de rehabilitacin, trabajador social, fonoaudilogo y tcnico en prtesis. En la re/habilitacin de discapacidades mltiples no se puede hablar de accesibilidad a los servicios de re/habilitacin si el plan de trabajo no concibe metas teraputicas integradas, social y ecolgicamente vlidas, que respondan a las necesidades de las personas en los siguientes dominios: comportamiento psicosocial, cognicin, comunicacin, movimiento, funciones fsicas, emociones y ocupacin. Los resultados de este trabajo interprofesional se deben lograr a travs de procesos econmicos en trminos de energa, tiempo y costos. La integracin y la coordinacin de un grupo interdisciplinar es una tarea delicada que involucra decisiones sobre: la participacin de diferentes
Integralidad en el manejo del proceso de re/habilitacin

Las discapacidades de comunicacin pueden presentarse como condiciones primarias o formar parte de discapacidades complejas y severas. Ejemplos de las primeras seran los desrdenes aislados de voz, las dificultades en la produccin de los sonidos, las deficiencias auditivas leves o la tartamudez, entre otras. Ejemplos de las segundas seran los desrdenes de comunicacin asociados a enfermedad motriz cerebral, enfermedades vasculares del cerebro, desrdenes evolutivos invasivos, traumatismos craneoenceflicos, enfermedades
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profesionales; el liderazgo del grupo; y el proceso mismo del trabajo interdisciplinar. En este contexto, el objetivo de la re/habilitacin con la participacin de varios profesionales es maximizar el potencial de desarrollo o recuperacin de cada persona de tal forma que alcance el ms alto nivel posible de independencia funcional 133. Sera difcil negar que la necesidad de procesos de re/habilitacin interdisciplinar para discapacidades mltiples obstaculiza el acceso a los servicios. Las dificultades no se relacionan slo con la complejidad de la condicin que vive la persona y con las exigencias operativas y econmicas involucradas en la sincronizacin de varios profesionales. Una de las principales barreras radica en la inoperancia, al menos en Colombia, del enfoque interdisciplinar, el cual con frecuencia se reduce al aporte de opiniones fragmentadas por parte de los representantes de cada profesin. Esta situacin ocurre porque muchas veces no se entiende que el funcionamiento de un equipo de profesionales requiere la coordinacin efectiva por parte de una persona con habilidades para gerenciar casos, con destrezas clnicas y con capacidad de liderazgo. Para coordinar un grupo interdisciplinar de manera eficiente no basta con que una persona pertenezca a un grupo profesional especfico o presente credenciales acadmicas. Se necesita que rena, como ya se dijo, otra serie de condiciones no relacionadas con la naturaleza de sus conocimientos o con su estatus como profesional. Al reconocer que el trabajo interdisciplinar eficiente requiere algo ms que reunir en el mismo espacio a un grupo de profesionales y con el fin de educar a sus miembros en una cultura de verdadera actuacin interdisciplinar, la Divisin de Neuropsicologa Clnica de la Asociacin Psicolgica Americana y la
ASHA 134 crearon un comit conjunto que estableciera guas para la conformacin y el funcionamiento de grupos interdisciplinares capacitados para trabajar con personas que presentan dao cerebral. El documento especifica siete condiciones que debe demostrar el coordinador del grupo y 23 componentes que debe incluir la sincronizacin del proceso de re/habilitacin. El reto radica en lograr la integracin de diversos propsitos en funcin de una re/habilitacin que reduzca la discapacidad y resulte en la independencia funcional de la persona en sus ambientes naturales de aprendizaje, vivienda y trabajo. Las demandas sofisticadas que plantea el logro de la integralidad en el trabajo interprofesional cuando ocurren discapacidades mltiples, tambin se erigen como barreras que dificultan la accesibilidad a los servicios de re/habilitacin. La participacin de varios profesionales en un proceso de re/habilitacin exige no slo ms tiempo, ms espacios y ms energa humana. Tambin demanda el ejercicio de habilidades refinadas de liderazgo, de consenso y de evaluacin de escenarios, que conduzcan a la formulacin de metas funcionales integradas para la persona discapacitada. El hecho es que si no se logra la integralidad en el programa de rehabilitacin, el desenlace del proceso puede terminar muy por debajo de las posibilidades reales de autonoma con que contaba la persona discapacitada al iniciar la rehabilitacin.
Apoyo familiar para la persona discapacitada. Sistemas de soporte para la familia. Modelos o estrategias de atencin
Al comienzo del captulo se defini accesibilidad como la posibilidad que tiene una persona y su familia de
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beneficiarse del servicio fonoaudiolgico.... Se incluy a la familia porque, como tambin se anot en otra parte del libro, la ocurrencia de la discapacidad constituye un evento que desestabiliza el curso habitual de la vida en cualquier grupo familiar. Un concepto de discapacidad que apoya esta visin es la siguiente:
La discapacidad es un concepto que se refiere a las limitaciones en la actividad y en el desempeo de roles de un individuo, que requieren ajustes en los regmenes de la vida diaria y en las relaciones sociales preestablecidas. [...] La discapacidad afecta el desempeo de las personas y la forma en que se ven y se relacionan con los dems en situaciones sociales. Adems, las personas con discapacidades descubren que sus actividades sociales y por analoga sus identidades sociales se redefinen por las atribuciones que se le asignan a la discapacidad con la cual se les ha 135 rotulado .
partir de la dcada de los 80 formul la OMS sobre el impacto de las redes de apoyo social sobre la calidad de vida y la salud fsica y mental, el Estudio Nacional de Salud Mental consider que las redes de apoyo familiar y social son generadoras de bienestar o, por el contrario, cuando su funcionamiento se deteriora, se convierten en elementos de estrs para el individuo y la comunidad 137 . La interpretacin de los resultados del estudio permiti derivar conclusiones aplicables al impacto de la discapacidad en un ncleo social 138:
En trminos globales, el anlisis demuestra que estn fallando las redes de apoyo social en el pas, con las graves consecuencias para la salud mental y el bienestar de la poblacin . Se encontr un funcionamiento dbil en la red de apoyo social, inicindose la presencia de las disfunciones por la clula ms importante de la sociedad, la familia, y en donde la ausencia de figura paterna es muy alta y ocurren dificultades en la comunicacin entre sus miembros y deficiencia en el apoyo mutuo. El apoyo social por parte de los vecinos y los amigos presenta gran vulnerabilidad, siendo su ausencia muy marcada en la ciudad. La desintegracin de la familia y la mala comunicacin entre sus miembros, coexisten y a la vez se 139 potencializan .
Las limitaciones en la actividad cotidiana y el cambio en el desempeo de roles y en las relaciones e identidades sociales, tambin impactan a los miembros de la familia de la persona con discapacidad. Como se anot en otro lugar, la Carta para los Aos 80 proclamada por Rehabilitacin Internacional 136 en abril de 1980, reconoci el impacto de la discapacidad en la familia. Las demandas y los cambios impuestos por la aparicin de la discapacidad incluyen egresos adicionales del presupuesto familiar y demandas de tiempo y energa fsica y emocional, las cuales muchas veces representan un mayor deterioro del presupuesto, en tanto impiden que un miembro de la familia devengue un ingreso a travs de un trabajo productivo debido a que debe encargarse de responder a las necesidades del familiar que presenta discapacidad. Con base en los pronunciamientos que a
El anlisis de las caractersticas de la muestra seleccionada para el Estudio Nacional de Salud Mental, en lo relativo a la situacin laboral segn edad, revel un alto indicador de discapacidad permanente: En el grupo de 12 a 15 aos, tres de cada mil personas son discapacitadas, con un aumento en la proporcin a medida que los grupos son de mayor edad, hasta llegar a 19 por mil en el de
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50 a 60 aos.
El hallazgo anterior significa una alta dependencia de la familia [nfasis agregado] y una demanda a la sociedad, que debe ofrecer programas que permitan, as sea en forma parcial, su reincorporacin a una sociedad 140 productiva .
La premisa bsica que se deriva de la informacin anterior plantea que las posibilidades de que un individuo en crisis, en este caso por discapacidad, salga adelante, dependen de manera importante de las redes de apoyo familiar y social con que cuente. Los hallazgos y conclusiones anteriores se constituyen en un factor complejo que dificulta la accesibilidad de las personas a los servicios de fonoaudiologa. Se sigue que la ocurrencia de discapacidad en ncleos familiares dbiles en cohesin, en lo econmico y en sus posibilidades de apoyar a un miembro vulnerable, se puede convertir en un evento devastador que complica las relaciones familiares y deteriora la calidad de vida del grupo. Tambin se reconoce, sin embargo, que la posicin de la familia frente a un evento de discapacidad tiene dos caras. Por una parte, como la unidad social ms inmediata, la familia enfrenta responsabilidades adicionales frente a las necesidades de uno de sus miembros, pero por otra, tambin se encuentra en una situacin de vulnerabilidad, en necesidad de apoyo por parte de otros sistemas sociales externos a ella. Una vocera de las personas con discapacidad defini al individuo discapacitado, ante todo, como miembro de una familia que asume la trayectoria de la discapacidad a lo largo de la vida y destac el hecho de que en Colombia no existen organizaciones o entidades, ni conciencia pblica, que apoyen a la familia con discapacidad 141. La ASHA ha reconocido la trascendencia de la familia en los procesos de
re/habilitacin de las discapacidades de comunicacin 142, 143, 144, 145. Para la formulacin de su posicin en este dominio, ha clarificado que la definicin operacional de familia incluye a otras personas significativas en la vida de la persona discapacitada. En sintona con lo dicho hasta aqu, la ASHA define el papel de la familia en tanto proveedora de apoyo, pero tambin como sujeto social en necesidad de recursos diversos: informacin, entrenamiento en procedimientos de re/habilitacin y de interaccin con la persona discapacitada, tiempo, soporte emocional, transporte y dinero. La participacin de la familia en un proceso de re/habilitacin no slo se justifica en razn a la condicin de vulnerabilidad de uno de sus miembros. El desarrollo y el mejoramiento de habilidades de comunicacin funcional exigen ambientes naturales y rutinas de la vida cotidiana. El manejo de los ambientes de comunicacin -fsicos e interaccionales- forma parte integral de los procedimientos fonoaudiolgicos. El objetivo de trabajo busca que los ambientes permitan, reconozcan, faciliten, capaciten y respondan a la comunicacin de las personas discapacitadas. El logro de esta meta requiere el compromiso y la cooperacin de todas las personas con quienes interacta diariamente la persona con un desorden de comunicacin. La ASHA defini el manejo del ambiente de comunicacin en los siguientes trminos: Los esfuerzos educativos y teraputicos dirigidos a promover la efectividad comunicativa de un individuo se deben basar en y estar integrados a los ambientes diarios de comunicacin de la persona, de una manera culturalmente sensible y que involucre a todas las parejas de comunicacin de la persona 146. La inclusin de la familia en el proceso
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de re/habilitacin plantea exigencias de formacin a los fonoaudilogos. Estas demandas estn relacionadas con la comprensin de los sistemas familiares, las diferencias culturales y las necesidades de las familias. Tambin deben refinar los mtodos de explicacin sobre la naturaleza y las causas de los desrdenes de comunicacin; definir de forma ms precisa los papeles y las responsabilidades de las familias en la planeacin y ejecucin de los procedimientos de diagnstico y tratamiento; refinar los mtodos de documentacin de las ganancias que se obtienen al invertir tiempo en el entrenamiento de los miembros de una familia. Al reconocer el gravamen que representa para una persona y su familia la ocurrencia de discapacidad, la tendencia actual en materia de servicios de re/habilitacin se dirige hacia la extensin de los sistemas de apoyo para incluir a las comunidades ms amplias, hasta concebir modelos formales de atencin a las poblaciones como la rehabilitacin basada en la comunidad (RBC), mencionada en el captulo quinto, la cual est surgiendo como una opcin prctica y efectiva para responder a las necesidades de las personas con discapacidades al buscar la reintegracin a sus comunidades:
En la RBC, la persona discapacitada, la familia, la comunidad y los profesionales de salud colaboran para suministrar los servicios necesarios en un ambiente no institucionalizado y en ambientes o comunidades donde los servicios para los discapacitados sean muy limitados o estn totalmente ausentes. Su caracterstica esencial es el trabajo asociado y la participacin comunitaria. Los enfoques para la puesta en marcha de la RBC son muchos y variados y estn determinados por una variedad de factores sociales y demogrficos.
La orientacin de la RBC la determina la comunidad a la cual sirve. Cada programa de RBC es, por lo tanto, culturalmente nico, dirigido a necesidades especficas identificadas por los miembros de una comunidad
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En sntesis, en esta seccin se valor la accesibilidad a los servicios de re/habilitacin en general y a la atencin fonoaudiolgica en particular, como una variable dependiente de los sistemas de apoyo social con que cuenta tanto la persona discapacitada como su familia. La premisa que sustent esta exposicin plantea que cuando uno de los miembros de un ncleo social se encuentra en una situacin de vulnerabilidad por discapacidad, los procesos de re/habilitacin e integracin social son una empresa de responsabilidad compartida entre la persona, su familia, los profesionales de re/habilitacin, su comunidad ms inmediata, el Estado y la sociedad. En respuesta a la pregunta formulada al comienzo de este captulo sobre la posibilidad que tiene un ciudadano colombiano de acceder a los servicios fonoaudiolgicos, se concluye que sus opciones se pueden ver limitadas en razn a la debilidad o ausencia de las redes de apoyo social y al poco desarrollo de la RBC en el pas. Adems, tambin es posible identificar vacos en la formacin de los profesionales de re/habilitacin en lo que tiene que ver no slo con el trabajo con familias y comunidades, sino en su desempeo como voceros de las personas con discapacidad ante agencias gubernamentales y privadas y la sociedad en general.
Energa para re/habilitarse

La quinta y ltima variable que determina la accesibilidad a los servicios
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fonoaudiolgicos se relaciona con la energa que puede acopiar una persona y su familia para enfrentar el reto de re/habilitarse. No se puede dar por hecho que la motivacin para re/habilitarse es una constante que acta en todos los casos de discapacidad. La fuerza interior que impulsa a las personas a lograr metas de bienestar puede ser muy dbil o, por el contrario, expresarse con determinacin. Una persona puede tener a su disposicin cualquier tipo de servicio de re/habilitacin, pero no tener acceso pleno a los beneficios que ste le ofrece, en razn a una energa vital reducida, no necesariamente resultante de la discapacidad. La discapacidad es una realidad desafortunada que las personas prefereriran no experimentar. Cuando irrumpe en la vida de alguien, la motivacin para buscar servicios de re/habilitacin se convierte en la lucha consiente y voluntaria para superar la adversidad. La re/habilitacin es una empresa que exige mucho coraje y que ya no se relaciona con situaciones de enfermedad, como ocurre cuando se necesita atencin mdica. Se trata de la recuperacin de funciones y del mximo aprovechamiento del potencial latente de la persona y de su familia. En muchas ocasiones, la re/habilitacin involucra el aprendizaje de habilidades con el soporte de tecnologa como son las prtesis o los equipos de comunicacin aumentativa y alternativa. Cuando se trata de nios, no se pierden facultades como en el caso de los adultos. Lo que ocurre es que su desarrollo se obstaculiza o se retarda como resultado de condiciones de anormalidad de las estructuras o de las funciones orgnicas. Ya se coment que en la actualidad ha aumentado el xito de los procedimientos que salvan la vida en el momento de nacer. Pero como resultado de estos avances, tambin ha aumentado el nmero de infantes con el
potencial de presentar desrdenes de comunicacin. Con poblaciones infantiles, se habla entonces de habilitar en vez de rehabilitar. Al igual que con los adultos, la causa de la alteracin en el desarrollo ha podido requerir tratamiento mdico. Pero la habilitacin de conocimientos y destrezas como las relacionadas con la comunicacin se fundamenta en procesos de aprendizaje cuyos efectos no son equiparables a una curacin biolgica. Ms bien, son medios que potencian competencias humanas superiores. En el caso de los nios, la motivacin hacia los servicios de re/habilitacin surge de la familia. La meta deseada es la habilitacin de uno de sus miembros a fin de que pueda desempearse de manera funcional y satisfactoria en los diferentes campos de la experiencia: familia, vecindario, educacin, situaciones sociales, juego y trabajo. No se desconoce que se trata de una motivacin desafortunada que las personas preferiran evitar por razones obvias. Sin embargo, y a pesar de que los procesos de re/habilitacin pueden ser prolongados y desestabilizar el curso normal de la vida familiar, los beneficios que ofrecen pueden desencadenar el deseo de rehabilitarse, bien sea como individuo o como ncleo familiar. Durante los ltimos aos se ha transformado la filosofa que sustentan las sociedades en materia de salud. Una de las bases de la transformacin radica en que las personas estn compartiendo la responsabilidad en la formulacin de poltica, en la promocin de los factores protectores de la salud y en el control de los factores de riesgo que amenazan el bienestar de las gentes. Esta posicin aparece en la Constitucin Poltica colombiana la cual consagr la salud como un servicio pblico y como un derecho y un deber del individuo y de la
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colectividad. La legislacin que se ha derivado de este marco ha venido asignando responsabilidad a los individuos, por ejemplo, a travs de estrategias de participacin, como es el caso del Decreto N 1757 de 1994, por el cual se organizan y establecen las modalidades y formas de participacin social en la prestacin de servicios de salud 148. La asignacin de responsabilidad tambin se ha basado en el reconocimiento de que el comportamiento de las personas -lo que hagan o dejen de hacer- influye de manera decisiva en su estado de salud. Esta tendencia se ha expresado en las siguientes formas:
El estado de salud es un problema que exige tratamientos integrales. No es slo un problema de las autoridades. El fomento de lo saludable debe trasladarse a la cotidianeidad de todo el mundo e involucra a muchos tipos de organismos. La concurrencia coordinada de esfuerzos es hoy prerrequisito de la bsqueda de la 149 salud . Buena salud es bienestar fsico, mental y social y conseguirlo es responsabilidad no slo de los mdicos o del Ministerio de Salud. Es tambin responsabilidad del gobierno local, de la comunidad y de nosotros mismos 150 como miembros de ella .
comparte responsabilidad, por ejemplo a travs de los mecanismos de participacin social y por medio de la reduccin activa de las actitudes minusvalizantes que obstaculizan la plena integracin social de las personas discapacitadas. La energa para re/habilitarse tambin tiene que ver con la capacidad que tiene una persona para responder a las demandas externas que plantean las contingencias de la vida, a su adaptabilidad y a su disposicin para resistir la adversidad 151. Cuando se trata de desrdenes de la comunicacin, nos referimos a la disposicin temperamental para enfrentar condiciones discapacitantes que amenazan una dimensin vital del bienestar, esto es, la comunicacin y por ende, la calidad de vida de las personas. Los desrdenes de comunicacin son eventos de la vida que se experimentan con diferentes dosis de estrs y angustia. El impacto que produce una alteracin comunicativa depende de qu tan abrupta sea su aparicin y de qu tan devastadores sean sus efectos. Por su naturaleza, muchos desrdenes del lenguaje, el habla y la audicin se manifiestan de manera gradual y en consecuencia no se experimentan durante algn tiempo como eventos traumticos. El caso tpico es el del nio que no dice sus primeras palabras cuando se espera, alrededor del primer ao. Por lo general, los padres se preocupan pero al mismo tiempo guardan la esperanza de que muy pronto su nio hablar. Reciben consejos y escuchan ancdotas de muchos infantes a quienes les sucedi lo mismo pero al final empezaron a comunicarse. Cuando la situacin prevalece, empieza a crecer la angustia. Aparece la incertidumbre y se hace evidente la necesidad de tomar decisiones. Otros ejemplos de alteraciones comunicativas
En la medida en que los planteamientos anteriores aplican a los procesos de re/habilitacin, entendidos como medios hacia el bienestar, es posible hablar de la energa para rehabilitarse como un asunto de responsabilidad individual y familiar. Sin embargo, se entiende que se trata de una responsabilidad compartida con el sistema de salud el cual debe asegurar financiacin para crear y gerenciar instituciones prestadoras de servicios de re/habilitacin, lo mismo que otros modelos de apoyo a las personas discapacitadas. La sociedad tambin
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que no irrumpen, pero aparecen de forma gradual en la vida de las personas, pueden ser: la dificultad para or en la vejez, la evolucin lenta de un problema de voz, el paso de la disfluencia normal a comportamientos de tartamudez, la persistencia de errores en la produccin de los sonidos o el deterioro del habla asociado a condiciones neurolgicas progresivas. En cualquier caso, es inevitable el momento en que el reconocimiento de una condicin de anormalidad desencadena una situacin de crisis. De acuerdo con el temperamento de los adultos, la decisin de hacer algo toma ms o menos tiempo. Es frecuente que el primer movimiento sea acudir al mdico, primer filtro del sistema de salud, quien empieza a actuar como el agente que toma las decisiones a nombre del usuario. Este profesional decide, por ejemplo, con suficiente conocimiento o sin l, la pertinencia de una remisin a fonoaudiologa. El desenlace de esta primera decisin puede ser la identificacin de una condicin grave, la recomendacin de seguir esperando, la remisin a otros profesionales o la solicitud de tratamiento fonoaudiolgico. Cuando se confirma una realidad grave, el grupo familiar se ve enfrentado a un evento traumtico, como lo es enterarse de que la nia no puede or, tiene algn grado de retardo mental o su resonancia nasal se debe a una insuficiencia velofarngea que requiere ciruga. En contraste con las condiciones discapacitantes evolutivas que se revelan en silencio, estn los eventos traumticos e inesperados como el diagnstico de un cncer larngeo que de un da para otro dejan a la persona sin la facultad de la voz, el accidente cerebrovascular o el traumatismo del crneo que sume al individuo en un mundo de confusin e incapacidad para comunicarse, la inevitabilidad de la droga ototxica que salva la vida pero elimina
la audicin o el nacimiento de un beb con el labio y el paladar fisurados, con sndrome de Down o con parlisis cerebral. Cualquiera que sea la situacin amenazante y su forma de aparicin, las personas necesitan hacer acopio de sus habilidades de adaptacin en tres reas 152 : Primero, la adaptacin evaluativa, o sea, los esfuerzos por entender y valorar la magnitud de la crisis; segundo, la adaptacin al problema, representada en el esfuerzo por manejar y controlar las consecuencias del desastre a fin de crear una mejor situacin; y tercero, la adaptacin emocional que exige el manejo de los sentimientos desencadenados por la crisis. Cuando se trata de condiciones discapacitantes, el impacto de la adversidad puede aumentar por la imposibilidad de las personas para predecir o anticipar los resultados y el desenlace del evento traumtico. El sentimiento de zozobra aumenta cuando no se encuentra informacin disponible sobre la naturaleza y las consecuencias de los desrdenes de comunicacin o los profesionales no la suministran, por negligencia o desconocimiento, o porque informar al usuario an no forma parte de su estilo de atencin ni de la cultura profesional prevaleciente. Entre los factores que influyen en la manera de responder a la adversidad, es vital la percepcin respecto al grado de control que creen tener las personas para manejar y solucionar los problemas. Es decir, el sentido de poder influir en el desarrollo de los eventos y el deseo de tener tal control. Esta caracterstica de la personalidad relacionada con la percepcin de control sobre los eventos de la propia vida ha sido descrita y estudiada por la psicologa, en particular en el rea del aprendizaje social, incluida su relacin con los comportamientos frente a la salud y a la enfermedad, los
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estados emocionales, las relaciones interpersonales, la discapacidad y el proceso de re/habilitacin, entre otros 153, 154 . Las personas se diferencian por sus interpretaciones respecto a la causalidad de los eventos y al grado de control que creen tener sobre las contingencias de la vida. Los individuos que piensan que las causas y el control de los eventos se encuentran por fuera de ellos se denominan de control externo. En oposicin, la gente de control interno asume en diferentes grados la causalidad y el control sobre su vida. Los externos creen que sus vidas estn controladas por el destino, el azar, la suerte u otras personas poderosas. En consecuencia, no tratan de mejorar sus circunstancias a pesar del hecho de que puedan sentirse motivados a hacerlo. Los internos, por el contrario, perciben una relacin entre su propio comportamiento y los eventos subsecuentes. Varios estudios de investigacin han mostrado que los externos son menos abiertos a los programas remediales que los internos y los psiclogos han reconocido que las orientaciones de control externo son en s mismas discapacitantes 155. De acuerdo con lo anterior, la manera de actuar de una persona externa ser diferente a la de una interna frente a la aparicin un desorden de comunicacin en sus vidas. La primera tender a sobreponerse a la crisis, buscar informacin sin darse por vencida, recurriendo a quien sea necesario, estudiar alternativas y emprender el proceso de re/habilitacin, muchas veces como un reto, a pesar del sufrimiento. En el segundo caso, es probable que la persona tienda a resignarse con lo ocurrido y a aceptar sin condiciones la primera solucin que otros le presenten. Si inicia un tratamiento fonoaudiolgico, lo har de forma pasiva con la expectativa de que los procedimientos
actuarn por s mismos, a pesar de su actitud. Segn la localizacin del control en la conduccin de la vida de una persona, los resultados de un programa de re/habilitacin pueden capitalizarse al mximo o, por el contrario, devaluarse. Resumiendo, en esta subseccin se plante que la accesibilidad a los servicios fonoaudiolgicos, o sea, la posibilidad real de obtener sus beneficios depende del acopio de energa que puedan lograr la persona discapacitada y su familia, sin olvidar, claro est, que para ellas tambin son necesarios los sistemas de apoyo. Para resolver de manera positiva una situacin de crisis, como lo es la ocurrencia de una discapacidad, es necesario comprender ante todo la responsabilidad que se tiene frente a la obtencin del propio beneficio. La energa para rehabilitarse tambin est determinada por la actitud de la persona frente a la adversidad y por la percepcin del grado de control que crean tener las personas sobre los eventos de sus vidas. Si se entiende la re/habilitacin como un aprendizaje, su xito depende no slo de la posibilidad concreta de llegar a donde un profesional, sino de la voluntad de cambio que pueda mantener el individuo durante todo el proceso. En este captulo se ofrecieron criterios para valorar qu tan accesibles son los servicios de fonoaudiologa para los colombianos. Se advirti que la primera condicin sin la cual no se podra hablar de accesibilidad a los servicios de re/habilitacin en general y a la atencin fonoaudiolgica en particular, es la existencia de un antecedente legislativo. Se ofrecieron como elementos de valoracin, primero, cuatro variables tradicionales relacionadas con el alcance de la cobertura (nmero de fonoaudilogos; proporcin relativa a la poblacin; distribucin en el territorio nacional; y epidemiologa de la discapacidad) y segundo, cinco factores
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que complejizan la accesibilidad cuando se trata de la poblacin discapacitada y de los servicios de re/habilitacin (tiempo; costos; integridad en el manejo del proceso de re/habilitacin; sistemas de apoyo social; y energa para rehabilitarse). La conclusin a la que se pueda llegar despus de considerar los elementos anteriores es sin duda aproximada, en razn a la debilidad de la informacin con que se cuenta hasta el momento. Se reconoce que existe una legislacin que favorece la posibilidad de que una persona discapacitada se beneficie de los servicios de re/habilitacin. No obstante, las disposiciones vigentes no operan an de una forma tal que se perciban diferencias en relacin a la situacin prevaleciente antes de la Constitucin de 1991 o previa a las leyes y reglamentaciones que se han producido a partir de entonces, como la Ley de Seguridad Social, la Ley General de Educacin o la ms reciente Ley de Integracin Social de las Personas con Limitaciones, entre otras. Con una legislacin an en proceso de consolidacin, el anlisis de las variables tradicionales de cobertura, complejizada por otros factores que determinan la accesibilidad, sugiere que la mayora de colombianos no podran tener acceso a los servicios fonoaudiolgicos. Es posible anticipar que esta situacin tender a agudizarse debido a los pronsticos internacionales que predicen un aumento de la poblacin de personas discapacitadas. En Colombia, esta probabilidad ya se puede confirmar con el slo estudio de los factores de riesgo, entre los cuales la violencia ocupa el primer lugar. Adems del anlisis de las variables de cobertura y de otras condiciones relacionadas, la inferencia anterior se basa en la ausencia, hasta ahora, de acciones gubernamentales coherentes
que orienten la planificacin y evaluacin de los servicios de re/habilitacin en Colombia, situacin que se aprecia en la inoperancia de un plan nacional de re/habilitacin y en el hecho de que una proporcin importante de la limitada cobertura a la poblacin discapacitada ha corrido por cuenta del sector privado. No obstante este diagnstico, segn se indic en el captulo cuarto, a partir de la reforma de la seguridad social en salud, el desarrollo de poltica para la atencin integral de la poblacin discapacitada poda considerarse inminente. Es as como el Ministerio de Salud public en 1996, con el aval de la OPS y la OMS, los Lineamientos de Atencin en Salud para las Personas con Deficiencia, Discapacidad y/o Minusvala. En septiembre del mismo ao se sancion la Resolucin N 3165 por medio de la cual el Ministerio de Salud declar estos lineamientos como de obligatorio cumplimiento, por parte de todas las entidades promotoras de servicios de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud en todo el territorio nacional. Estos eventos y otros como la Ley 361 de 1997 sobre la integracin social de las personas con discapacidades, debern marcar en la historia colombiana una nueva era, en trminos de servicios ms accesibles para las personas discapacitadas del pas.
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Bogot: Autor. p.15. 17 Ibid. 18 Programa Sistemas Municipales de Salud, Los recursos humanos en salud. 19 Ministerio de Salud, La reforma: Por qu, cmo y cundo? 20 Ibid. 21 Superintendencia Nacional de Salud. (1995). El recurso humano de la salud en Colombia. Santa Fe de Bogot: Autor. pp 8-12. 22 Ibid., p. 8. 23 Programa Sistemas Municipales de Salud, Los recursos humanos en salud. 24 American Speech-Language-Hearing Association. (1992). ASHAs speechlanguage pathologists and audiologists across the United Sates. Asha, 34 (Nov.),64. 25 Ibid. 26 Editorial Amrica, S.A. (1993). Almanaque mundial 1994. Virginia Gardens,FLA.: Autor. 27 American Speech-Language-Hearing Association, ASHAs speech-language pathologists. 28 Corporation Professionelle des Ortophonistes et Audiologistes du Qubec. (1990?).Image des professions dorthophoniste et audiologiste. Montreal: Auteur. 29 Ministerio de Salud, Los recursos humanos en salud. 30 Centro de Informacin, Documentacin y Estadstica. (1994). Instituciones para sordos en Colombia. Santa Fe de Bogot: Instituto Nacional para Sordos. 31 Ministerio de Salud, Los recursos humanos en salud. 32 American Speech-Language-Hearing Association. (1991). The prevention of communication disorders tutorial. Asha,33, (Suppl.6),15-41. 33 Ministerio de Salud. (1994). Anlisis de la carga de la enfermedad en Colombia. En Ministerio de Salud (Ed.), La reforma a la seguridad social en salud: Antecedentes y resultados (pp.81-110). Santa Fe de Bogot: Autor. 34 Ministerio de Salud. (1994). Estudio nacional de salud mental y consumo de sustancias psicoactivas Colombia 1993. Santa Fe de Bogot: Autor. p. 38. 35 Ministerio de Salud.(1994). La salud en Colombia: 10 aos de informacin (Situacin de salud). Santa Fe de
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CAPTULO 9
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CAPTULO 9 CULTURA, INFORMACIN Y SERVICIOS FONOAUDIOLGICOS
En este captulo se expone la relacin entre cultura, informacin y servicios fonoaudiolgicos. El razonamiento bsico que orienta esta exposicin plantea que en la esfera del bienestar comunicativo, los rasgos culturales de un grupo social y la calidad de la informacin con que cuenta, afectan los procesos de toma de decisiones respecto a la utilizacin de los servicios fonoaudiolgicos cuando se trata de promover la comunicacin eficiente y eliminar, reducir o compensar sus discapacidades. El captulo se articula de manera lgica con el captulo sobre la legislacin que hace posible la prestacin de servicios fonoaudiolgicos y con el que expuso el tema sobre la accesibilidad a este tipo de atencin. Es innegable que tanto la disposicin cultural como la calidad de la informacin con que cuentan las personas, tambin son factores que califican la posibilidad de que los individuos se beneficien de los servicios fonoaudiolgicos. No obstante su relacin, dada la extensin de los contenidos que se trabajan en estos captulos, su presentacin por separado facilita no slo la comprensin de cada tema sino la identificacin de los vnculos que los articulan. Para los propsitos que se plantean en este captulo, la cultura tiene que ver con las actitudes, los valores y las pautas de comportamiento de una colectividad. Y la informacin se entiende como el conocimiento que posee un grupo social, producto de acciones planeadas con el propsito deliberado de educar a las personas y a las instituciones; promover
cambios en su comportamiento y en su poltica; y apoyar la toma de decisiones cuando ocurren eventos de discapacidad en el ncleo familiar o en la sociedad en su conjunto. La relacin bsica entre estos dos componentes -cultura e informacin- plantea que entre ms explcita y apropiada sea la informacin que tiene una sociedad sobre el impacto, muchas veces catastrfico, que pueden tener los desrdenes de comunicacin en la vida de las personas y de la nacin, mayor ser la probabilidad de transformar comportamientos culturales que no propician el bienestar comunicativo. El planteamiento de esta relacin reconoce que no existe un determinismo cultural. En cambio acepta que la cultura se manifiesta en pautas de comportamiento que involucran valores y actitudes que pasan de una generacin a otra, los cuales son modificables por el aprendizaje, ante todo en la primera infancia 1. El captulo se organiza en dos secciones que desarrollan los componentes descritos: cultura e informacin como fuerzas que propician u obstaculizan la prestacin de servicios fonoaudiolgicos en una sociedad.
Cultura y servicios fonoaudiolgicos

Desde la antropologa se ha entendido que la cultura abarca la totalidad de conocimientos y prcticas tanto materiales como inmateriales, de una sociedad, sin los que sta no puede existir 2. Desde la perspectiva de la sociolingstica, la cultura ha sido
CULTURA, INFORMACIN Y SERVICIOS FONOAUDIOLGICOS
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definida como un edificio de significados, una construccin semitica. . . . La cultura se interpreta como un sistema de informacin 3. No se puede olvidar que, en general, la informacin cultural relativa a grupos de personas puede aplicar o, por el contrario, no definir a ciertos individuos o grupos de una cultura. Las afirmaciones sobre rasgos especficos de culturas y subculturas se refieren slo a comunalidades, a elementos generales que se comparten y no son exclusivos de un conglomerado social 4. Tambin en la literatura sobre aspectos transculturales de la comunicacin se advierte que las tendencias culturales nunca definen a todos los miembros de una cultura. . . . Las culturas abarcan variaciones enormes y no son, bajo ningn aspecto, monolticas 5. Con estas anotaciones se aclara que los comentarios que siguen sobre las valoraciones culturales en la esfera de la comunicacin y sus desrdenes no tienen pretensiones de generalizacin y por tanto no deben calificarse de estereotipos. Como se dijo, el propsito de este captulo es relacionar aspectos de la cultura y de la informacin que posee una colectividad sobre la comunicacin y sus desrdenes con un segundo elemento: las probabilidades de que las personas hagan uso de los servicios fonoaudiolgicos. En esta seccin se desarrolla lo relativo a la cultura, entendida esta ltima como actitudes, valores y pautas de comportamiento 6. En el tercer captulo ya se expuso la relacin entre el bienestar comunicativo y la calidad de vida. No obstante lo evidente de este vnculo, las sociedades tienden a valorar en mayor o menor grado el lenguaje y el bienestar comunicativo de las gentes. Los pueblos se diferencian por la importancia que asignan al lenguaje hablado y escrito como factor de desarrollo personal, poder, progreso en la escala social y participacin democrtica.
Con nfasis en la realidad colombiana, se comentarn tres dimensiones que pueden revelar la orientacin cultural de un grupo social respecto al uso del lenguaje y a los comportamientos de comunicacin. La comprensin que se tenga de estos eventos humanos tambin informa de alguna manera sobre el grado de preocupacin social por las discapacidades de comunicacin. Las tres dimensiones son: (a) los patrones de comunicacin que caracterizan las interacciones entre los adultos y los nios en las familias; (b) el papel que se atribuye al lenguaje en la educacin; y (c) las representaciones sociales respecto a dos realidades: las personas con discapacidades de comunicacin y la fonoaudiologa como profesin de rehabilitacin.
Patrones de interaccin comunicativa entre adultos y nios

La primera dimensin que puede revelar orientaciones culturales respecto al lenguaje y a la comunicacin son los patrones que caracterizan los intercambios entre adultos y nios en la familia. La observacin sofisticada de estas interacciones constituye un inters investigativo reciente en campos como la psicologa social, la psicolingstica y la fonoaudiologa. Hoy se reconoce que el estilo que utilizan los adultos para relacionarse con los menores, desde su nacimiento, influye de maneras importantes en el desarrollo comunicativo. Por ejemplo, se ha sugerido que las interacciones uno a uno en las que los adultos utilizan los llamados estilos nutritivos o naturalistas, facilitan el desarrollo del lenguaje y crean ambientes comunicativos favorables, en contraste con los estilos directivos o autoritarios y las interacciones con mltiples participantes 7, 8 . Adems, tambin se
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acepta que las formas de interaccin entre adultos y nios varan con la cultura 9. Con base en las investigaciones de punta en este campo del desarrollo humano, es sabido que el terreno por excelencia para cultivar el lenguaje infantil y asegurar su florescencia es la conversacin con adultos expertos que se comportan como participantes iguales y sumergen a los infantes en ambientes alfabetizadores utilizando rutinas potentes como la narracin de cuentos 10, 11 . Estos adultos invierten tiempo, energa y afecto en intercambios individuales con los nios. La experticia de los mayores incluye un conocimiento intuitivo sobre la manera de jalonar las producciones del nio hacia formas de significacin ms sofisticadas. El conocimiento del mundo por parte de un nio y el avance en el desarrollo de su lenguaje se entienden hoy como procesos imbricados y no como logros desarticulados. Pero no todos los adultos poseen la disposicin natural hacia apoyar la evolucin lingstica y comunicativa de los infantes. Ni todos los grupos culturales se destacan por la comprensin explcita del valor exponencial que tiene la inversin en el lenguaje de la infancia. Algunos de los indicadores que se han utilizado para describir los patrones de interaccin entre adultos y nios incluyen: quin habla a los nios pequeos, en qu contextos y sobre qu temas; la forma en que se distribuyen los turnos en la conversacin; el hablar mucho o el hablar poco; el papel que juega el hablar cuando se ensean habilidades a los nios; el papel de las habilidades verbales para que un nio demuestre lo que sabe; el valor que se atribuye al silencio; el manejo del estatus y de la autoridad en un intercambio comunicativo; las creencias sobre la intencionalidad de la comunicacin infantil; y las creencias sobre la manera
de ensear a hablar a los nios 12. En los siguientes comentarios se ilustran algunas de las formas en que las culturas comprenden y practican las interacciones comunicativas con infantes y nios. Existen grupos culturales, muchas veces pertenecientes a estratos sociales marginados, en los cuales los nios mayores son los principales responsables del cuidado de los menores. Esto significa que las interacciones comunicativas no cuentan con un adulto ms experimentado que extienda y enriquezca las producciones de los nios hacia posibilidades semnticas, sintcticas y pragmticas ms sofisticadas. Esto ha sido documentado en culturas como la de Samoa Occidental, los Kikuyo de frica Oriental y los Gusii de Kenya, entre otras 13. Por ejemplo, entre los habitantes de Samoa Occidental, cuando un nio interviene para solicitar algo, no es usual que la madre responda directamente al nio; ms bien, hace que otra persona responsable de su hijo, pero de menor estatus, casi siempre un hermanito mayor, le responda al nio. Esta organizacin social de crianza tambin se ha identificado en grupos no dominantes de Amrica del Norte como los habitantes de Hawai, los nativos americanos, los afroamericanos, los mejicano-americanos y otras comunidades de habla hispana. Otra dimensin de la cultura comunicativa que ha permitido observar diferencias entre grupos es el valor que se asigna a hablar. Existen culturas en las que se socializa a los nios en relacin con el valor del silencio. Por ejemplo, en la clase trabajadora de los afroamericanos, los adultos no le hacen preguntas a los nios y no los consideran como interlocutores vlidos en las conversaciones. Los japoneses y otros grupos asiticos ven al nio callado como un buen nio. En muchos grupos nativos americanos, pero tambin en
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culturas como la portorriquea, se les ensea a los nios y a las nias a guardar silencio en la presencia de un adulto, en particular si la persona es extraa a la familia 14. Otro aspecto en la que varan las culturas tiene que ver con las creencias que sustentan en relacin con el momento en que la comunicacin de un nio conlleva intencionalidad. Es decir, a partir de qu momento se asume que un nio tiene algo para comunicar y desea hacerlo. En las culturas occidentales dominantes como la norteamericana, la inglesa, la francesa o la alemana, debido en parte a la informacin que tienen estas sociedades sobre las conclusiones de investigaciones en desarrollo infantil, se trata a los nios desde el nacimiento, como intencionales y como sujetos de alfabetizacin 15. Los adultos involucran a los nios en dilogos, interpretan los comportamientos prelingsticos de los infantes y les muestran materiales impresos. En contraste, los hispanohablantes residentes en Nuevo Mxico y California (Estados Unidos) no los consideran con posibilidades de significar con intencin hasta que cumplen el primer ao de edad. En Samoa Occidental los hermanitos mayores no tratan a los infantes bajo su cuidado como capaces de significar, hasta que no caminan. Se ha descrito como un comportamiento tpico, el silencio que guardan las madres de la comunidad de los indios Navajo de Amrica del Norte mientras atienden a sus bebs . Los grupos culturales tambin se diferencian por las creencias que sustentan sobre los mecanismos que aseguran el aprendizaje del lenguaje por parte de los nios. En muchas sociedades puede prevalecer el modelo horticultural del desarrollo, el cual asume que las habilidades de los nios se van desenvolviendo naturalmente con la nica nutricin de la tierra en que
crecen, pero sin la participacin de los adultos. Esta nocin niega la naturaleza interactiva del aprendizaje infantil 16. Adems de simplemente interactuar con los nios, o de no interactuar, otros mtodos culturalmente aceptados incluyen la enseanza explcita y el aprendizaje por observacin. Por ejemplo, las madres pueden dar instrucciones a sus hijos cuando se necesita nombrar a las personas, corregir errores o utilizar formas de cortesa. Investigaciones transculturales han documentado rutinas en las que la persona encargada de cuidar al nio le dice lo que tiene que responder a un tercero. Por ejemplo, esta pauta de instruir a los nios para que imiten al adulto, ha sido documentada en las sociedades de los Kaluli (Polinesia), los Wolof (Senegal), los hispanos radicados en el norte de Nuevo Mxico (Estados Unidos) y los inmigrantes mexicanos establecidos en California (Estados Unidos), entre muchas otras. En contraste, esta prctica se desestimula en forma explcita en Italia 17. En una investigacin longitudinal del desarrollo del lenguaje 18 visto no como una empresa en solitario sino como un proyecto solidario de interacciones con otros, educadores britnicos identificaron unos derechos conversacionales que los adultos creen tener cuando se relacionan con los nios. Estas prerrogativas incluyen: rehusarse a participar en una conversacin con el nio; vetar sus intentos de introducir un tema en la conversacin; proteger una conversacin en curso, a pesar de las interrupciones del nio; imponer silencio al nio o retirarse en forma abrupta de una conversacin vigente con l o ella; sacar a la nia del lugar donde se adelanta una conversacin; y sancionar o pasar por alto la protesta de un nio en defensa de sus derechos conversacionales. Las investigaciones culturales que
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buscan describir el desarrollo del lenguaje o los patrones de comunicacin que prevalecen en las familias, son muy complejas desde el punto de vista metodolgico. En las universidades colombianas se localizan algunos trabajos de grado y producciones de profesores que han buscado describir la naturaleza de las interacciones comunicativas entre adultos y nios. Sin embargo, en razn a las exigencias que plantea este tipo de trabajo, por ejemplo, las condiciones requeridas para garantizar la validez de las observaciones de microactos de comunicacin en ambientes naturales, durante perodos prolongados, no es difcil identificar problemas de procedimiento que debilitan la interpretacin de los resultados y no permiten an consolidar tendencias sobre la orientacin cultural de los colombianos en materia del desarrollo del lenguaje, entendido como una resultante de los microeventos que ocurren durante las interacciones comunicativas entre adultos y nios, y no como la simple produccin de sonidos, el nmero de palabras disponibles o la estructuracin de las oraciones. En una investigacin sobre la cultura y el comportamiento social de los colombianos 19, se describieron las pautas de crianza de los nios del pas. El estudio parti del supuesto de que una forma de estudiar las caractersticas distintivas de un pueblo es investigar la forma como se cra a los nios, [ya que] en los patrones de crianza se transmite la cultura, incluyendo los patrones de comportamiento y los valores 20. Se estudiaron los cuatro complejos culturales ms importantes del pas (andino, santandereano, negroide y antioqueo). En el caso de la subcultura andina se trabaj con cuatro clases sociales (alta, media, baja y rural) y en las otras tres subculturas slo se estudi la clase social baja por considerarla la ms representativa de Colombia, segn
criterios econmicos y antropolgicos 21. Se entrevistaron 700 madres que tenan un hijo o una hija de cuatro aos de edad. Se indag acerca de la forma de crianza, operacionalizada en 19 pautas, entre las cuales se identifican tres reas relacionadas con el desarrollo comunicativo: (a) colaboracin paterna (el padre del nio jugaba con l/ella?; Le enseaba a hacer las cosas?); (b) desarrollo del lenguaje (Pronuncia el nio bien las palabras?; Le ensea usted a pronunciar bien?; Le celebran la mala pronunciacin?; Le narran cuentos para que aprenda a expresarse?; Lo reprenden por pronunciar mal?); y (c) expresin de afecto en la familia (Ustedes dedican tiempo para jugar con l/ella?; Le demuestran ustedes cario?). En relacin con la colaboracin paterna, se encontr que los dos factores que ms ejecutan los padres son, en su orden, ensearle al hijo y jugar con l o ella. En promedio, el 41.7% de los padres de todos los grupos culturales juegan habitualmente con el hijo o la hija y el 37% les ensean a hacer las cosas. Los padres que parecen jugar ms con los hijos (en el 58% de los casos siempre lo hacen) y que les ensean a hacer las cosas (en el 59% de los casos siempre lo hacen) son los de la subcultura antioquea. En cuanto al desarrollo del lenguaje, cuatro de las cinco preguntas se referan a la pronunciacin y no al desarrollo lingstico y comunicativo propiamente dicho. En cambio, la narracin de cuentos, sobre la cual se indaga en la quinta pregunta, s es un indicador potente de la calidad del ambiente comunicativo en el que crece el nio o la nia. En relacin con este asunto, los resultados de una investigacin monumental sobre el desarrollo cognoscitivo y lingstico tempranos, mostraron que
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hay muchas formas en las que los padres apoyan el desarrollo de sus hijos durante [los aos tempranos], en particular a travs de la calidad de su conversacin con ellos. Pero lo que esta investigacin demuestra claramente es que crecer en un ambiente familiar alfabetizado, en el que leer y escribir son actividades cotidianas que ocurren de manera natural, es el factor que les da ventaja a los nios en el momento de iniciar la escolaridad formal. Y de todas las actividades que caracterizan estos hogares, la ms importante es contar 22 cuentos .
lenguaje ms rpida y eficazmente que los nios de otros grupos en Colombia. Debido a que crece en un contexto familiar amplio, con numerosos estmulos (nios de muchas edades, padres, tos, abuelos y otros familiares), la necesidad de comunicarse le lleva a tener un 23 lenguaje desarrollado .
En la investigacin sobre las pautas de crianza de los nios colombianos, se encontr que en la subcultura andina de clase baja, en el 41% de los casos nunca se les leen cuentos a los nios. Los porcentajes correspondientes a la misma respuesta, para las otras subculturas fueron: 17% para la andina de clase media; 11% para la andina alta; 65% para la andina rural; 26% para la antioquea; 43.5% para la santandereana; y el 47.6% para la de las dos costas. El grupo que ms narra cuentos a sus hijos e hijas es la subcultura andina de clase alta, con la respuesta de siempre lo hace en el 42% de los casos. Se concluy que, en coincidencia con los hallazgos de otros pases, la clase social marca de alguna manera el desarrollo del lenguaje de los nios y nias. Finalmente, la expresin de afecto en la familia tambin se consider aqu como una de las variables asociadas al desarrollo del lenguaje infantil. Se encontr que la subcultura antioquea es la que dedica ms tiempo a jugar con los hijos (54% de los entrevistados) y tambin la que ms demuestra el cario (91% de los casos). Una de las conclusiones del estudio plante que
el nio antioqueo desarrolla el
Los siguientes son tres de los hallazgos ms significativos: menos de la mitad (41.7%) de los padres de todos los grupos culturales juegan habitualmente con los hijos; el 37% les ensean a hacer las cosas; el grupo que ms le narra cuentos a sus hijos -subcultura andina de clase alta- lo hace en el 42% de los casos; y la subcultura que ms demuestra el cario a sus hijos -la antioquea- lo hace en el 91% de los casos. Con excepcin tal vez de la expresin de afecto por parte de los padres antioqueos, los resultados no favorecen la definicin de la cultura colombiana como una sociedad orientada a invertir en las interacciones cercanas con los nios. Cuando estas relaciones no se cultivan en la cotidianidad, el desarrollo del lenguaje de los nios empieza a perder potencia y para el capital de vida del nio, el lenguaje se torna en algo as como un lucro cesante. Adems de la evidencia transcultural que da cuenta de aspectos especficos de las prcticas que involucran las interacciones entre los nios y los adultos de una sociedad, es posible aventurar algunas inferencias adicionales sobre la forma en que se comunican adultos y nios a partir de la informacin proveniente de un territorio ms amplio: el estado de la infancia. Ms all de los indicadores bsicos de nutricin, salud y educacin, otros factores que inciden en la calidad de vida de la infancia tienen que ver con el ambiente urbano o rural, el nivel socioeconmico, la educacin de los padres, el alfabetismo del hogar, la cohesin familiar y la ocurrencia de
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eventos negativos extremos como la violencia intrafamiliar, el maltrato, el abandono y el trabajo infantojuvenil. En un captulo anterior ya se coment la realidad y el futuro de los nios de la pobreza, vistos desde el terreno del desarrollo del lenguaje y de la comunicacin. En otro captulo del libro tambin se presentaron las conclusiones del Estudio Nacional de Salud Mental en lo pertinente a las redes de apoyo familiar y social y la salud mental del nio. Los resultados permitieron concluir que en una proporcin importante, las familias colombianas se caracterizan por relaciones disfuncionales, dificultades de comunicacin, deficiencia de apoyo mutuo y desintegracin. Estas condiciones se asocian con la violencia intrafamiliar, la cual a su vez desencadena condiciones devastadoras para los menores: deprivacin psicoafectiva, maltrato y abandono. Segn el estudio, es muy alto el nmero de nios colombianos que viven asustados, no juegan, son maltratados o tienen problemas de lenguaje. Esta realidad la corrobora el mensaje institucional del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) transmitido por los canales nacionales de televisin desde 1996: ms del 47% de los nios colombianos son maltratados. La tragedia del maltrato infantil -una realidad nacional- ocurre en el seno de la familia disfuncional, violenta y desintegrada. Los protagonistas de la violencia intrafamiliar funcionan en el nivel de las reacciones primarias que excluyen el uso del dilogo, de la conversacin, como herramienta de negociacin. Esta evidencia apoya apriori la hiptesis en el sentido de que en Colombia, los patrones de interaccin comunicativa adulto-nio no revelan una disposicin cultural reflexiva y conocedora del valor del lenguaje y de la comunicacin como pilares del desarrollo humano.
Es en el escenario familiar violento donde se reproducen y se aprenden las prcticas para la solucin de los conflictos que excluyen la conciliacin basada en la racionalidad del lenguaje. La manera como los miembros de una sociedad tienden a conciliar las diferencias indica algo respecto al grado en que se valora el lenguaje por cuanto ste representa la expresin por excelencia de la razn y se opone a la utilizacin de medios violentos. Cuando las personas confan en el poder del lenguaje como catalizador de los antagonismos, se disminuye el espacio para la violencia. El siguiente comentario periodstico retrata la limitacin de la gente colombiana para conciliar verbalmente los conflictos y las crisis, desde lo cotidiano hasta lo vital:
El problema ms grave reside en que el temperamento social del colombiano transita con una inslita liviandad de la pasividad tmida e introverta con que todo atropello se acepta y se padece, a la ms explosiva violencia en que el menor desacuerdo se quiere resolver a balazos, muchas veces porque la ley no opera, o la polica no acta en defensa de lo aplastantemente obvio y 24 recto .
Y muchas veces tambin porque los individuos no aprendieron culturalmente el poder de mediacin del lenguaje y el respeto que ste merece. Los nios colombianos se han venido formando por generaciones en esta cultura y cuando llegan a la vida adulta, perpetan comportamientos que niegan la resolucin racional de las diferencias. Por otra parte, segn estimaciones derivadas de la Encuesta Nacional de Hogares de 1992 25, hay 600.000 nios trabajadores entre 6 y 11 aos en la zona rural y 184.000 en las diez principales ciudades. Esto equivale a decir que existen como mnimo 784.000 nios y
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nias trabajadores entre 6 y 11 aos, sin incluir los menores de 9 a 11 aos que trabajan en actividades econmicas tradicionales y en oficios del hogar. La consolidacin de los diferentes datos existentes sobre el trabajo infantojuvenil 26 permiten afirmar que en el pas, por lo menos 2.447.900 menores entre 9 y 17 aos trabajan. Las regiones que concentran la mayor participacin laboral urbana de menores entre 12 y 13 aos son la Oriental, la Central y la Atlntica. Algo ms de la tercera parte est agrupada en las siete principales ciudades. Algo ms de los jvenes entre 14 y 17 aos se encuentran en las siete grandes ciudades. Las regiones oriental y central concentran algo ms del 60% de la poblacin rural infantojuvenil trabajadora 27. La realidad sobre la infancia trabajadora, fortalece la conclusin del Estudio Nacional de Salud Mental en el sentido de que una alta proporcin de la niez colombiana se est desarrollando en un ambiente negativo para su salud mental 28 , lo cual equivale a decir que los nios no estn viviendo en un ambiente nutricio y favorable para su crecimiento comunicativo. Con base en la comprensin contempornea sobre la naturaleza interactiva del aprendizaje del lenguaje en la infancia, la evidencia de investigaciones transculturales sobre los patrones de interaccin comunicativa entre adultos y nios y la realidad nacional descrita, es posible sugerir, con actitud heurstica, que la cultura nacional no parece haber introyectado lo trascendente de las interacciones entre los mayores y la infancia. Parecera que el representante del adulto colombiano, hombre o mujer, no dispone de los espacios apropiados -psicolgico, temporal, fsico- para cultivar el lenguaje de los nios y satisfacer sus necesidades comunicativas. Esta prctica cultural se
convierte entonces en privilegio de una minora. Antes de terminar esta subseccin, es necesario reiterar que las generalizaciones en asuntos de cultura son peligrosas. En consecuencia, las anteriores inferencias se proponen como hiptesis de trabajo para investigaciones en el campo de la fonoaudiologa y otras reas interesadas en la gnesis cultural de los comportamientos de comunicacin, entre ellos, las interacciones entre infantes y mayores. No obstante el panorama descrito, es justo reconocer que en Colombia ya se aprecia el comienzo de un cambio nacional de actitud frente a los nios y las nias. Esta evolucin forma parte del movimiento mundial liderado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). En la Cumbre Mundial en favor de la Infancia, celebrada en Nueva York en septiembre de 1990 se ratific la agenda de trabajo para los aos 90. Ms all de la satisfaccin de la necesidades bsicas, en Colombia, como en el resto del mundo, se est hablando de la causa de la infancia como una cuestin poltica y de inters pblico; de la atencin a la infancia como factor de desarrollo nacional; de los derechos de los nios; de la erradicacin del trabajo infantil; de la estimulacin adecuada desde antes del nacimiento; y de la potenciacin personal de los nios a travs de la educacin. Una de las piedras angulares de esa potenciacin es, sin duda, el rescate del lenguaje y la comunicacin de los nios en riesgo de desarrollar discapacidades en este dominio vital del comportamiento humano. En un mensaje del ICBF se describi esta necesidad en trminos de recobrar el juego y la charla con los nios 29. En este territorio, los servicios fonoaudiolgicos son vitales. La misin de la profesin de fonoaudiologa, dados su conocimiento sofisticado y su experticia en el rea del lenguaje infantil
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y sus discapacidades, es producir un impacto positivo en los das de vida de los nios colombianos, al apoyar y poner en marcha programas innovativos, centrados en la familia, que tengan como propsito mejorar la calidad de las microrrelaciones entre adultos y nios. No obstante, la anterior proposicin no pasa de ser una intencionalidad. Si concluimos aqu que la orientacin cultural colombiana hacia el bienestar comunicativo no es favorable, segn se deriva de la importancia que se le asigna a las interacciones entre los adultos y los nios, tampoco ser propicia la disposicin hacia los servicios fonoaudiolgicos. En otras palabras, si a alguien no parece preocuparle un determinado aspecto de su experiencia, no es lgico esperar que est dispuesto a invertir en acciones que tengan que ver con esa dimensin de su vida. Utilizando un ejemplo prosaico, si a una mujer no le preocupa la aparicin de canas en su cabello, pues no va a solicitar informacin sobre tinturas ni va a pagar por que se las cubran en un saln de belleza. En este segmento se desarroll el tema relativo a los patrones de comunicacin que caracterizan las interacciones entre adultos y nios en las familias, como una dimensin que puede revelar la orientacin cultural de un grupo social respecto al uso del lenguaje y a los comportamientos de comunicacin. Se concluy, de manera tentativa claro est, que los colombianos no parecen demostrar un particular inters por nutrir y proteger las relaciones tempranas con las nias y los nios, primero, por el valor intrnseco de la infancia y segundo, como una forma de potenciar el capital humano de la nacin. Y a partir de esta inferencia, se hipotetiz que los servicios fonoaudiolgicos, en tanto promotores de la calidad de las relaciones adulto-nio, seguramente no representan ni una opcin, ni una prioridad para los colombianos. La segunda dimensin que
califica la valoracin cultural que se atribuye a la comunicacin, tema del siguiente segmento, tiene que ver con el papel que juega el lenguaje en la educacin preescolar, bsica, media y superior.
El papel del lenguaje en la educacin

La segunda dimensin que informa sobre la orientacin cultural de una comunidad respecto al lenguaje y a la comunicacin, tiene que ver con el papel que se le asigna al lenguaje en la educacin de las generaciones jvenes de una sociedad. Sin pretender polemizar sobre definiciones de por s complejas e intricadas, aqu se adopta una concepcin multidimensional de lenguaje y una comprensin divergente de educacin.
Concepcin de lenguaje
Primero, se lo considera como una facultad o instrumento mental propio de la especie que explica que todos los individuos puedan hablar entre s 30. Como aptitud humana es biolgica en sus orgenes. En tanto fenmeno biolgico exige integridad orgnica o compensaciones funcionales de los sistemas anatmicos y fisiolgicos que lo hacen posible, por ejemplo, el sistema nervioso central y perifrico o los sistemas sensoperceptual y motor, entre otros. Segundo, el lenguaje se activa en experiencias de interaccin social y construye significados culturales. El lenguaje ha sido definido como un sistema semitico que constituye la cultura. Cuando un nio aprende lenguaje, aprende al mismo tiempo otras cosas mediante el lenguaje, se forma una imagen de la realidad que est a su
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alrededor y aprende a comportarse socialmente con la mediacin del lenguaje 31, 32. Tercero, el lenguaje es un proceso cognoscitivo-lingstico complejo que sirve para cumplir muchas funciones comunicativas pero que tambin mediatiza el aprendizaje como actividad intelectual superior que hace posible el descubrimiento, el razonamiento y la creatividad, al igual que otras operaciones de la inteligencia 33. Cuarto, el atributo humano del lenguaje se manifiesta en la lengua natural definida como un producto social conformado por un sistema de convenciones 34. En el planeta existen numerosas lenguas naturales -espaola, inglesa, ticuna, lengua americana de seas- que se expresan a travs de modalidades auditivo-verbales, lectoescritas o visual-cinticas como en el caso de las lenguas manuales que utilizan las personas sordas 35. Esto no quiere decir que no existan otros cdigos con potencial para significar como lo son los gestos, la expresin corporal, los conos, los mapas, las frmulas, las operaciones numricas, el arte, la comunicacin alternativa, los programas computacionales y los mltiples signos no verbales. No obstante, se considera que el lenguaje, a travs de la lengua en sus modalidades de escuchar, hablar, leer y escribir continuar siendo en la educacin, el cdigo dominante, la mediacin ms importante, por lo menos en el futuro previsible de esta civilizacin 36, 37 . Quinto, el lenguaje no es una facultad unitaria, predeterminada, que se adquiere de una vez y para siempre. Es cierto que este atributo humano se desarrolla naturalmente desde el nacimiento en el ncleo familiar, el vecindario y otros ambientes cotidianos pero si no se potencia con el alfabetismo y otros aprendizajes mediados por
procesos formales de instruccin, permanece en niveles concretos de funcionamiento y no hace posible el pensamiento abstracto superior. Un lenguaje estancado puede llegar a ser disfuncional y constituirse en una barrera para el progreso de una persona a lo largo de su vida. Finalmente, en cuanto facultad con sustrato psicobiolgico, la adquisicin del lenguaje puede verse interferida por factores de diversa ndole, al igual que se puede alterar el lenguaje en su forma adulta, originando en los dos casos los desrdenes y las discapacidades de comunicacin. No obstante, lo mismo que ocurre con el lenguaje ntegro, la persona con una deficiencia comunicativa puede tener potencial de aprendizaje conducente a niveles de ejecucin comunicativa funcional para su vida. Hoy en da, muchas deficiencias comunicativas pueden ser compensadas con el uso de estrategias de facilitacin y de tecnologa de rehabilitacin sofisticada.
Concepcin de educacin
Por tratarse de una definicin contempornea, pensada para el prximo milenio por colombianos que viven el ambiente de transicin internacional, compartimos aqu la comprensin que sobre la educacin propuso la Misin de Ciencia, Educacin y Desarrollo durante el mandato del presidente Gaviria:
Por educacin se entiende no solamente los procesos que ocurren en las aulas del sistema escolar, sino todas las actividades y fenmenos que se dan en el sistema educativo, ms amplio que el escolar, y por fuera de esos sistemas principalmente en la familia, el vecindario y a travs de los medios de comunicacin, entre los cuales la televisin parece ocupar el
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lugar preponderante en la formacin de valores y actitudes y aun en la 38 transmisin de informacin.
tecnologa en la cultura acadmica y cotidiana; y el patrimonio humano para el trabajo y el desarrollo sostenido. La concepcin de educacin propuesta por la Misin Ciencia, Educacin y Desarrollo representa sin duda una carta de navegacin para el prximo milenio que de hacerse realidad permitir la reinvencin de Colombia como pas. En su informe final los comisionados invitan a los colombianos a constituir una Misin permanente que contine precisando los rumbos y elaborando las rutas bosquejadas por ellos. Uno de los destinos ms urgentes deber reivindicar la funcin del lenguaje en la educacin, para lo cual sera un acierto, como se ha hecho en otros pases, el nombramiento de otra Misin de alto nivel que trazara el rumbo en Lenguaje, Educacin y Desarrollo. El informe al que se ha venido haciendo referencia es insistente en sealar que en el mundo contemporneo la viabilidad del desarrollo humano y de la economa de las naciones se construye a partir del aprovechamiento del conocimiento y de la informacin, o sea a partir de la educacin, y no tanto, por ejemplo, de la posesin de recursos naturales abundantes. Se acepta hoy que la inversin en capital humano es costoefectiva, o sea que se ha demostrado la relacin que existe entre un capital humano mejor educado y el crecimiento econmico. Esto quiere decir que el activo ms valiosos de un pas es su gente en razn al elemental raciocinio, aunque muchas veces descalificado por su aparente simplicidad y supuesta verdad de a puo, de que los entes que generan conocimiento son los individuos. Y para avanzar el argumento hacia la conclusin que interesa a este segmento del texto, pero de hecho al presente captulo y al libro como totalidad, es ineludible la deduccin en el sentido de que el individuo generador de conocimiento lo es en cuanto es sujeto
La Misin tambin plante una concepcin de aprendizaje en trminos de un proceso amplio y continuo por el cual se adquieren conocimientos y habilidades para sobrevivir, para responder creativamente a los cambios en el medio y as evolucionar y progresar 39. Este tipo de aprendizaje permite generar respuestas creativas y transformadoras, a un nivel superior, que trascienden lo inmediato y circunstancial, y le permiten re-crear y construir su propio ambiente fsico y social 40. Se denomin aprendizaje creativo, estructural o autotransformador, el cual con su carcter social, permite afirmar que el ser humano construye cultura 41. El trabajo de los integrantes del grupo comisionado para estudiar la situacin del pas y recomendar agendas respecto a la ciencia, la educacin y el desarrollo parti de una posicin filosfica hasta ahora ajena a la cultura y a la poltica colombianas en materia social: El patrimonio ms importante de los colombianos son sus vidas y sus mentes y la posibilidad de recrear su historia y su memoria, postulado que conduce a reconocer que la inteligencia es el factor ms importante para el cambio y el desarrollo, y por ello debe favorecerse para as formar y consolidar el ms valioso patrimonio del pas 42. Con esta concepcin de hombre se construy una visin de la educacin en ciencia con la misin de transformar a nios y jvenes en individuos capaces de jalonar el desarrollo del pas hacia el siglo XXI. Se traz el bosquejo de la nueva sociedad colombiana incorporando atributos en cuatro esferas principales: los valores y las actitudes del ciudadano civilizado; el pensamiento autnomo y creativo de la gente; la endogenizacin de la ciencia y la
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por el lenguaje. Esto lleva a reconocer que el activo ms valioso de un pas es el capital representado en la competencia lingstica y comunicativa de sus ciudadanos. Sin un lenguaje empoderado no son posibles la posesin del conocimiento ni la riqueza intelectual. La visin de una educacin como la esbozada se desvanecera entonces si no llega a incorporar de manera explcita en sus presupuestos la concepcin de que el sujeto que se educa es sujeto por el lenguaje 43. Escuchar, hablar, leer y escribir en niveles sofisticados no slo constituyen la principal mediacin para que las personas aprendan sino que lo aprendido se superpone y escasamente se puede distinguir de su habilidad para comunicarlo. El aprender a comunicar lo aprendido se halla en el corazn de la 44 educacin . La verbalizacin exploratoria, tentativa, de los significados en versiones sucesivas que se van aproximando a la formulacin precisa de lo que se aprende -trtese de significados de fsica, historia, moral, economa o ecologa- es la esencia del aprendizaje. El docente interviene como interlocutor que reformula la versin del aprendiz atizando un dilogo que apunta a la negociacin del conocimiento. Con la visin anterior como referente, es posible darse cuenta de que en el pas no se ha construido una cultura educativa que maximice las capacidades intelectuales, las habilidades humanas y los comportamientos civilizados de la gente colombiana, lo cual es equivalente a decir que no se ha descubierto el yacimiento del lenguaje para la educacin. En materia de poltica e inversin es una tradicin nacional considerar la cartera de educacin como la cenicienta del gabinete y de la asignacin de presupuesto. Los resultados del despropsito educativo nacional ya han sido ampliamente identificados y hoy se
reconoce que el rezago en cobertura y calidad de la educacin de los colombianos es uno de los factores que de manera ms potente ha impedido el progreso socioeconmico del pas 45. La tasa de analfabetismo es del 13% sin incluir el llamado analfabetismo funcional ni el lenguaje disfuncional , aquel que no le confiere libertad a los individuos ni contribuye a su desarrollo personal, intelectual, social, y esttico. Tampoco facilita la comprensin crtica de la cultura, de lo impreso y de otros medios que conllevan valores ni le ayuda a civilizar sus comportamientos polticos 46. Ni siquiera faculta para tomar con confianza decisiones cotidianas que pueden afectan la vida de las personas. Colombia invierte el 2.8% del Producto Interno Bruto (PIB) en educacin, por debajo de la inversin de Brasil (3.4%), Chile (5.2%), Cuba (6,2%), Costa Rica (4.7%) y Venezuela (6.6%). La comparacin con los pases desarrollados se torna dramtica, por ejemplo, si se escoge como punto de referencia al Canad, el pas con la mejor calidad de vida del mundo, donde se invierte en educacin el 7.4% del PIB. En el pas la inversin en ciencia y tecnologa es el 0.1% del PIB por debajo de Argentina (0.8%), Brasil (0.89%), Chile (0.5%), Cuba (0.85%), Costa Rica (1.5%), Mxico (0.6%) y Venezuela (0.3%), mientras que Japn y Estados Unidos asignan el 2.8% 47. Ya se mencion en otro contexto que un indicador del grado de xito de la gestin educativa de un pas es el nmero de cientficos por milln de habitantes. En el mundo acadmico de los pases occidentales se define al cientfico como
una persona con ttulo en educacin superior (Doctorado), varios aos de experiencia profesional como investigador entrenado y creativo, un factor de impacto en investigacin, cantidad y calidad de publicaciones, nmero de artculos referenciados,
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membresa en academias cientficas y 48 nmero de patentes .
En los pases industrializados, el nmero de cientficos es del orden del 1 por cada 1000 habitantes. Slo el 1% de los cientficos del mundo son latinoamericanos y de stos slo el 1% (0.01%) son colombianos. En el pas hay en la actualidad 5.000 cientficos (180 por milln), de los cuales la mitad no ha realizado estudios de maestra o doctorado. Segn criterios internacionales, slo el 10% de la suma estimada calificaran como verdaderos cientficos, o sea, 18 por cada milln de habitantes. Para poder competir en la arena global, con una poblacin de 36 millones de habitantes, Colombia debera tener hoy 36.000 cientficos 49. El nmero de artculos cientficos producidos en un pas tambin pone en evidencia la calidad de su educacin. En los pases desarrollados aparece un artculo cientfico por cada 10 millones de dlares del PIB anual. Dados los indicadores econmicos nacionales, la produccin colombiana debera alcanzar las 5.000 publicaciones de alto nivel al ao. En la actualidad los cientficos colombianos slo publican el 1% de los artculos producidos en Amrica Latina, equivalente a 98.89 productos escritos 50. En general, la Misin Ciencia, Educacin y Desarrollo 51 calific la calidad de la educacin colombiana como baja, con altas tasas de repitencia y abandono, deficiencia docente y pedaggica, inadecuados materiales e infraestructura, indisciplina e inexistencia de un currculo integrador que estimule la creatividad y las destrezas del aprendizaje. El grupo de trabajo concluy que esta clase de educacin
incide negativamente sobre educacin superior, sobre efectividad del sector productivo y calidad de la fuerza laboral, sobre la la la la
produccin cientfica y tecnolgica y aun sobre el desempeo cvico y cultural de la poblacin. Esto se refleja en la falta de actitudes civilizadoras como la solidaridad, la equidad, la convivencia pacfica y el respeto por la 52 vida .
En los ltimos comentarios se present un panorama amplio de la educacin colombiana. En lo que sigue se enfoca la evaluacin en el terreno especfico del lenguaje con base en la escasa informacin con que se cuenta en este dominio particular. Un ngulo desde el cual se puede empezar a observar el asunto es el que enfoca las caractersticas del lenguaje y de la comunicacin de los colombianos, quienes se pueden considerar como egresados del sistema educativo, reconociendo claro est, que un segmento significativo de la poblacin colombiana no ha tenido acceso al servicio educativo o slo complet tres o cinco aos de educacin bsica deficiente. La calidad del lenguaje y de las interacciones de comunicacin con que egresan los usuarios del servicio educativo incluyendo a los estudiantes con necesidades especiales, un tema que se comentar ms adelante, hayan o no completado los tres niveles de educacin formal, es la condicin que termina por caracterizar con ms fuerza el lenguaje de un pueblo, el atributo que permite a las gentes aprender a lo largo del ciclo vital, ingresar y permanecer en el mundo del trabajo, actuar polticamente, gozar la literatura, interpretar los medios de comunicacin y desempearse en la carpintera de la vida: leer y seguir instrucciones, llenar formularios, solicitar crditos o entender las condiciones de un contrato. Aun desde los primeros aos de la infancia, la manera como hablan, leen, escriben y se comunican los hombres y las mujeres de una sociedad, pone en evidencia su cultura comunicativa.
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Se estima que no son muchas las investigaciones rigurosas sobre la forma en que actan los colombianos, incluyendo el uso que hacen del lenguaje y la naturaleza de sus intercambios comunicativos. En un estudio sobre la psicologa del hombre colombiano se hace referencia a la existencia de un estereotipo, sin fundamento cientfico, segn el cual el colombiano es un hombre muy inteligente, muy educado y culto en el sentido de buenas maneras. Adems se ha perpetuado la creencia de que los colombianos hablan un espaol correcto, el mejor de Suramrica, y son conocedores de la literatura y el arte. Como prueba de estas cualidades se mencionan el gran nmero de universidades que existen y la calidad de los trabajos nacionales, en su mayora literarios y artsticos pero no cientficos. As lo expresa el investigador social, autor de la investigacin:
Se trata de una cultura literaria y artstica, no de una cultura cientfica. En Colombia, lo mismo que en muchos otros pases del tercer mundo, la ciencia no ocupa un lugar importante en la sociedad, no es un valor cultural, como lo es la literatura y en general las bellas artes. Es una cultura verbalista, centrada en el uso correcto del lenguaje, en la plstica y en la belleza 53 .
narcotrfico. La mirada a las caractersticas del lenguaje y de la comunicacin de los colombianos, representantes de la educacin nacional, dice algo sobre la concepcin de lenguaje que ha sustentado el sistema educativo. Por tradicin, se ha entendido el lenguaje como la asignatura de espaol, con un nfasis reconocible en la gramtica y la literatura. Se puede decir que la poltica educativa en el rea de lenguaje no ha trascendido la definicin de un programa de estudio enmarcado en el tiempo de acuerdo con el calendario escolar. La posicin anterior no entiende la comunicacin y el lenguaje humanos como procesos cognoscitivos, lingsticos y sociales que le permiten a las personas desde sobrevivir hasta satisfacer las ms sofisticadas necesidades cientficas y estticas. No reconoce que la comunicacin humana mediatizada por el uso del lenguaje es ante todo para aprender a aprender durante la existencia, en todas las esferas del desarrollo humano. La inclinacin del estudio del lenguaje y del desarrollo de habilidades comunicativas hacia lo literario, con la exclusin del lenguaje preciso propio de la ciencia y sus formas de pensar, es sin duda uno de los factores que ha contribuido a que el pensamiento colectivo nacional no haya fomentado ciertos valores, comportamientos y aptitudes cognoscitivas esenciales para el desarrollo poltico, econmico y social de un pas. Lo anterior quiere decir que en la educacin colombiana el lenguaje no ha formado alianza con la ciencia entendida como una forma de adquirir conocimientos orientados a comprender, explicar y transformar tanto al ser humano como al entorno que habita 55. En su proclama Por un Pas al Alcance de los Nios, el Nobel colombiano,
Sin embargo, se ha sealado que stas son creencias que no podran generalizarse a toda la poblacin. Si acaso, estas condiciones caracterizaran a las clases socioeconmicas altas tradicionales que son las nicas que habran tenido acceso a los centros de cultura, a las artes, a los viajes y a los libros 54. Sin embargo, la correlacin entre clase econmica alta y sofisticacin cultural se ha debilitado como resultado de las vertiginosas y complejas transformaciones de la sociedad colombiana entre las que se destacan el ms rpido ascenso en la escala social y econmica y la nueva cultura del
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actuando como antroplogo cultural, invoc una educacin que integre las ciencias y las artes a la canasta familiar, de acuerdo con los designios de un gran poeta de nuestro tiempo que pidi no seguir amndolas por separado como a dos hermanas enemigas 56. La visin que ha prevalecido en el pas sobre la funcin que cumple el lenguaje en la educacin se puede calificar de focalizada y reduccionista. En buena hora se empieza a comprender que hablar de la poltica sobre el lenguaje en la educacin, no es equivalente a tomar decisiones sobre la asignatura de espaol 57 y que este dominio no se reduce, segn se ha credo por tradicin, al estudio de la gramtica y a la produccin literaria, entendida esta ltima, muchas veces, como un don innato que niega la posibilidad de que el lenguaje y la comunicacin se eduquen, o sea, que mejoren hacia niveles superiores de desempeo. Desde 1984, el marco general del programa curricular de la asignatura de espaol del Ministerio de Educacin 58, concibi la lengua tanto como instrumento de comunicacin, pensamiento y conocimiento como objeto de conocimiento. Esta posicin se bas en el llamado enfoque semnticocomunicativo originado en la Universidad del Valle. La conceptualizacin del Ministerio incluy de manera explcita las habilidades de escuchar, hablar, leer y escribir, pero por fuera de contextos autnticos de significacin, como si se tratara de eventos autnomos no relacionados con la construccin del conocimientos en toda la experiencia formativa de un estudiante 59. En 1991 se inici el Sistema Nacional de Evaluacin de la Calidad de la Educacin con el propsito de aportar un conocimiento serio y sistemtico de la calidad de la educacin y de los factores que pueden incidir en ella, con objetivos
de trabajo en tres frentes: evaluacin, investigacin y comunicacin. Las primeras evaluaciones nacionales de la calidad de la educacin tuvieron en cuenta las reas de lenguaje y matemticas. La evaluacin en el rea de lenguaje se bas en los mismos marcos conceptuales de los programas curriculares adoptados por el Ministerio de Educacin en 1984. En el rea del lenguaje los resultados nacionales revelaron bajos niveles de ejecucin, por ejemplo, en aspectos como la comprensin inferencial y crtica, la argumentacin y una ejecucin promedio en aspectos gramaticales y ortogrficos. En sntesis, los primeros resultados del Sistema Nacional de Evaluacin de la Calidad revelaron como problema crtico, en los grados tercero y quinto, la deficiencia en las competencias bsicas en el dominio de la lectura y la escritura y en el desarrollo del pensamiento lgicomatemtico. La primera conclusin del informe publicado en 1992 plante que
en la actualidad, la calidad de la educacin en Colombia no puede ser considerada aceptable. Los alumnos de los grados tercero y quinto de la educacin bsica primaria no muestran, en su mayora, logros que reflejen el nivel educativo en el que 60 estn ubicados .
Es indiscutible que las deficiencias del lenguaje como mediador del aprendizaje aportan una cuota importante a este bajo rendimiento de la empresa educativa nacional, segn lo demostraron los resultados de este primer proceso de evaluacin en las reas del lenguaje y las matemticas. Con base en esta situacin, se formul una recomendacin para que los maestros con mejores niveles de formacin en lenguaje sean destinados a los primeros grados, lo cual constituye un acierto e indica comprensin respecto a la funcin que cumple el lenguaje en la educacin 61.
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En 1994 se aprob para la nacin la Ley General de Educacin. Un anlisis del lugar que alcanz el lenguaje en esta poltica, ubicacin equivalente a lo que podra considerarse la poltica nacional de lenguaje, concluy que esta dimensin no constituye all un aspecto central, pese a la importancia que la investigacin le concede al lenguaje en el proceso educativo 62. Mirada la legislacin desde la Constitucin de 1991, en materia de lenguaje, la Ley 115 carg con una serie de imprecisiones constitucionales frente al lenguaje y, por otro lado, no utiliz todas las posibilidades que la Constitucin abra. Y finalmente, entre otros anlisis, se ha sealado que la Ley perpeta posiciones tericas sobre el lenguaje y la lengua que han conducido a una enseanza que ha resultado inservible: categoras sobre la lengua, anlisis de frase, clasificacin de elementos, sin una correspondiente capacidad expresiva. No obstante los antecedentes reseados, se puede decir que la poltica educativa del pas muestra hoy voluntad de elevar el nivel de alfabetismo de los nios y jvenes colombianos. Evidencia de esta afirmacin se encuentra en el documento ya citado Colombia: Al Filo de la Oportunidad, gestado en 1994 por la Misin de Ciencia, Educacin y Desarrollo y en el Plan Decenal de Educacin 1996-2005, ordenado por la Ley General de Educacin y publicado en 1996. En estos documentos se habla, por ejemplo, de la necesidad de fortalecer el Sistema Nacional de Evaluacin de la Calidad de la Educacin en lo pertinente a las competencias bsicas de lectura comprensiva y rpida, de escritura y produccin de textos y de distintos tipos de razonamiento 63 y del desarrollo de acciones para innovar y resolver problemas cruciales de los procesos de formacin tales como la enseanza de la lecto-escritura 64. Adems de estos eventos, han surgido otras iniciativas gubernamentales y
privadas con el propsito de promover actitudes positivas y habilidades superiores en el uso del lenguaje y la comunicacin hablada y escrita de los colombianos, como son el Plan Nacional de Lectura y la campaa El Furor de Leer, entre otras. A pesar de este clima de buena voluntad, no se aprecia an en la poltica educativa colombiana una cultura que comprenda en toda su dimensin, el impacto que tiene la calidad de la comunicacin hablada y escrita en el aprendizaje y en la vida de las personas y de la nacin. Prevalece una visin reduccionista del lenguaje como asignatura y no del lenguaje como el medio ms poderoso para sofisticar las habilidades de pensamiento y para aprender en todas las reas del currculo. No se ha entendido con toda claridad que la calidad del lenguaje es un factor exponencial que empodera el capital humano y fomenta el progreso de cualquier pas en todas las esferas de la vida nacional 65. Como ejercicio final de este segmento sobre el papel del lenguaje en la educacin, considerado como indicador cultural, se ejemplifica el poder que se le podra reconocer al lenguaje al reemplazar la expresin una educacin de calidad por la de un lenguaje de calidad en el texto de presentacin del Plan Decenal de Educacin, escrito por la Ministra de ese momento:
Estoy convencida, como millones de compatriotas, que un lenguaje de calidad para nuestros nios y nias ser el ms importante argumento con el que podremos enfrentar los dos ms grandes desafos de nuestra Colombia en el milenio que ya llega: el primero, la convivencia pacfica, la construccin de una cultura democrtica fundada en los valores propios de una tica ciudadana, y la plena vigencia de los derechos humanos en nuestra realidad multitnica y multicultural.
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Y el segundo, el del progreso econmico, entendido como la realizacin de la creatividad y el avance del conocimiento, que nos permita ser competitivos con otras naciones, pero al mismo tiempo responsables de la justicia social y 66 respetuosos del ambiente .
Hasta aqu se ha hecho referencia al papel que se le asigna al lenguaje en la educacin de las generaciones jvenes de una sociedad y se ha dicho que de la naturaleza de esta relacin se puede inferir el valor que culturalmente le atribuye un grupo social al lenguaje y a la comunicacin. Ahora se resalta que la poblacin que se educa incluye a los infantes, nios y jvenes quienes, bien sea por deficiencias de diversa naturaleza o por poseer capacidades excepcionales, tienen necesidades educativas especiales. En la legislacin educativa colombiana las deficiencias y discapacidades han sido clasificadas en: fsicas, sensoriales, psquicas, cognoscitivas o emocionales. En otros captulos del libro se presentaron definiciones y clasificaciones del orden internacional, como las de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que contemplan de manera explcita las deficiencias del lenguaje y las discapacidades de comunicacin. Tiene sentido reconocer que la posicin filosfica, la poltica, las actitudes y las acciones relacionadas con la educacin y con el desarrollo lingstico y comunicativo de estos grupos vulnerables, tambin caracterizan la cultura nacional en lo que tiene que ver con la valoracin del lenguaje y de igual manera se constituyen en indicadores de la prioridad que se la asigna a la atencin fonoaudiolgica. Un nmero importante de deficiencias y discapacidades de comunicacin son por naturaleza evolutivas, es decir, se manifiestan desde muy temprano en los procesos de desarrollo infantil, por ejemplo, las prdidas auditivas, la
tartamudez, las dificultades para comprender y expresarse verbalmente (alteraciones especficas del lenguaje; disfasia evolutiva), los problemas de voz, las dificultades para pronunciar los sonidos, los imbalances en la resonancia del habla, los desrdenes afectivoemocionales, las alteraciones en el comportamiento social o los problemas especficos para aprender a leer, escribir o realizar operaciones matemticas. No es exagerado afirmar que en las aulas de clase de la educacin bsica primaria del pas se pueden encontrar muchos nios y nias que presentan, en grados de severidad que oscilan desde leves hasta moderados o severos, todas estas alteraciones del lenguaje, el habla, la audicin, la comunicacin y el aprendizaje infantiles. Pero tal vez con una frecuencia mayor de lo que se pueda suponer, las instituciones educativas terminan excluyendo a estos nios por bajo rendimiento. Cuando estas condiciones no son detectadas a tiempo de tal forma que se pueda ofrecer el apoyo especializado que requieren, stas terminan por interferir con el aprendizaje de los nios, al grado de ocasionar, la mayora de las veces, el fracaso y el abandono escolar, de los cuales con mucha frecuencia se culpabiliza a los nios. Esto ocurre, como ya se dijo, porque el lenguaje en la educacin es algo ms que una condicin biolgica o una materia de estudio: es el principal medio a travs del cual se aprende en todas las reas del currculo y en consecuencia, se constituye en el pasaporte para el desempeo en niveles superiores de pensamiento. En los pases avanzados en materia educativa, la prevencin e identificacin tempranas de condiciones que interfieren con el desarrollo lingstico-comunicativo de los nios son responsabilidad del sistema educativo. La Misin de Ciencia Educacin y Desarrollo identific en su
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diagnstico de la educacin colombiana la inexistencia de estrategias de prevencin e identificacin de limitaciones y sugiri la conveniencia de incorporarlas a la oferta de servicios de las instituciones educativas. Es en este contexto en el que encuentra su razn de ser la fonoaudiologa educativa descrita en el captulo quinto, cuyos orgenes y tradicin internacionales se remontan cuando menos a la primera dcada del presente siglo. En el rea de la prevencin de las discapacidades comunicativas y del suministro de apoyos teraputicos y pedaggicos para los estudiantes que las presentan, la educacin colombiana no ha alcanzado un avance aceptable. Como es lgico, este estado de cosas forma parte de la situacin de la educacin en general: si no se ha dado la voluntad poltica ni se ha contado con los recursos para impulsar la educacin hacia niveles de excelencia, sera una contradiccin esperar que este servicio pblico hubiera construido una cultura de aceptacin de la diferencia por discapacidad y dispusiera de medios especializados para la satisfaccin de las carencias y necesidades comunicativas de los educandos. En relacin con este tema, un observador de los servicios fonoaudiolgicos en el Brasil 67 anotaba hace 16 aos, que este recurso adquiere el carcter de lujo en los pases en desarrollo donde las prioridades de inversin social deben atender con exclusividad la mortalidad infantil, la nutricin bsica, las campaas de vacunacin y el agua potable, entre muchas otras. Sin embargo, este argumento que podra aceptarse de forma desprevenida, es muy discutible con base en los presupuestos filosficos que hoy orientan la inversin social en los pases desarrollados y que ya empiezan a influir la poltica colombiana en esta materia: la calidad de la vida es
tan importante como la duracin de la vida y la inversin en el capital humano de un pas es rentable porque transforma a las personas en ciudadanos pensantes, productivos y participantes en el logro del bienestar individual y colectivo, incluyendo a las minoras discapacitadas. El derecho a la educacin de las personas con limitaciones qued consagrado en la ley por la cual se establecen mecanismos de integracin social de las personas con limitacin, sancionada en 1997. Por otra parte, el Artculo 46 de la Ley General de Educacin ya haba establecido el principio de la integracin social y educativa segn el cual la educacin para personas con limitaciones fsicas, sensoriales, psquicas, cognoscitivas, emocionales o con capacidades intelectuales excepcionales, es parte integrante del servicio pblico educativo. Este aspecto de la ley fue reglamentado en el Decreto 2082 de 1996, el cual en su Artculo 2 establece que
para satisfacer las necesidades educativas y de integracin acadmica, laboral y social de esta poblacin, se har uso de estrategias pedaggicas, de medios y lenguajes comunicativos apropiados [nfasis agregado], de experiencias y de apoyos didcticos, teraputicos y tecnolgicos, de una organizacin de los tiempos y espacios dedicados a la actividad pedaggica y de flexibilidad en los requerimientos de edad, que respondan a sus particularidades.
Aunque esta legislacin sintoniza con la poltica internacional en esta materia por cuanto reconoce el derecho de estos grupos a educarse en el ambiente menos restrictivo, cuando las condiciones individuales lo permitan, al igual que la educacin de los alumnos sin necesidades especiales, la comprensin del lenguaje en la educacin se queda corta por cuanto tampoco avala en trminos explcitos el aporte del lenguaje
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como mediador del aprendizaje. Todo lo dicho sobre el lenguaje para los estudiantes sin necesidades educativas especiales tiene vigencia para los nios y nias que s experimentan dichas necesidades. La naturaleza del lenguaje de los nios con discapacidades de comunicacin no es extica o extravagante, como podra pensar el observador ingenuo. Se trata de un lenguaje que sirve para comunicarse, para aprender y para crear. Como facultad de la especie, el lenguaje de estos nios y nias tambin es exponencial . De su potenciacin depende que una fuerza importante del capital humano colombiano contribuya al desarrollo de la nacin. El reconocimiento de medios y lenguajes comunicativos apropiados en el Decreto 2082 de 1996 es afortunado. Ejemplos de estos medios y lenguajes pueden ser la lengua manual colombiana, los sistemas de amplificacin de la seal acstica en el saln de clase o los dispositivos de comunicacin alternativa. Debe quedar claro, sin embargo, que el propsito de estos medios es asegurar la accesibilidad del estmulo comunicativo externo al cerebro donde ese estmulo se procesa y se usa como informacin para el aprendizaje. Sin duda, desde 1994 Colombia cuenta con una legislacin que reconoce los derechos educativos de las personas con discapacidades, incluyendo aquellas que interfieren con la comunicacin. Sin embargo, se puede decir que la comprensin del papel que juega el lenguaje en la educacin de los nios y las nias con necesidades especiales es todava semejante a la que prevaleca con anterioridad a la Constitucin de 1991 y a la legislacin educativa que de ella se deriv. Este continuismo se debe en buena parte a que el proceso de normalizacin e integracin social y
educativa de estas personas es complejo y exige cambios culturales profundos que apenas se insinan en el pas. Demanda un presupuesto importante y el concurso de profesionales de diferentes reas altamente calificados, incluyendo a los fonoaudilogos y a los mismos educadores. Pero aun sin tener en cuenta estas circunstancias, el papel que ha jugado el lenguaje en la educacin de las poblaciones con necesidades educativas especiales corresponde en esencia al que ha prevalecido en todo el sistema educativo. La formacin en lenguaje ha asumido este atributo como un instrumento externo al sujeto, por fuera de contextos autnticos que ofrezcan posibilidades de significacin. Los efectos crnicos de esta visin reduccionista del lenguaje ya se han empezado a identificar, por lo menos de forma explcita, en el caso de las personas sordas colombianas quienes como grupo no han alcanzado una calidad de vida aceptable:
esa situacin educativa, social y laboral que se traduce en una pobre calidad de vida, se puede asociar en primer lugar, con un desarrollo de la comunicacin y del lenguaje deficientes, es decir, los nios sordos no alcanzan niveles de competencia y de ejecucin lingstica suficientemente aceptables como para aprender y avanzar mediante el 68 lenguaje .
La mayora de nios sordos fracasan acadmicamente y no llegan a la educacin secundaria y superior. La mayora de personas sordas adultas terminan como analfabetas funcionales, con un manejo ineficaz del espaol que no les permite aplicar reglas de la lengua escrita en actividades cotidianas como llenar formularios, leer peridicos, escribir cartas o tener xito en interacciones comunicativas de la vida diaria 69.
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Con base en lo dicho hasta aqu, va emergiendo una hiptesis sobre la concepcin que sustenta el sistema educativo colombiano respecto al desarrollo del lenguaje y al crecimiento comunicativo como factores de desarrollo humano y no slo como una actividad curricular. Lo que se aprecia es una actitud que no parece haber hecho explcito el poder del lenguaje en la educacin de las generaciones jvenes, incluyendo a los estudiantes con necesidades educativas especiales surgidas de la presencia de discapacidades. Se desprende que al no reconocer el valor exponencial del trabajo con el lenguaje y la comunicacin, tampoco se pueden constituir en bienes deseables para la comunidad educativa los beneficios que ofrece la profesin de fonoaudiologa. La argumentacin contina con un comentario sobre la postura de los medios de comunicacin en tanto agentes educadores, frente al mismo objeto de inters, esto es, el uso del lenguaje. Al comenzar la discusin sobre el papel del lenguaje en la educacin se opt por una definicin de esta ltima que le atribuye responsabilidad educativa a los medios de comunicacin, incluyendo la trasmisin de valores y actitudes. La calidad del lenguaje que se utiliza en los medios hablados y escritos se convierte por tanto, en otro indicador cultural del valor que le atribuye la sociedad al lenguaje y a la comunicacin como agentes civilizadores. Cuando se enfoca la atencin en la manera como se habla y se escribe pblicamente en el pas, se observa laxitud en el uso del lenguaje y tolerancia frente a las desviaciones y errores que cometen los personajes pblicos y los periodistas. Estas desviaciones que, sin duda, no son variaciones lingsticas, llaman la atencin de los oyentes y de los lectores agudos, pero no parecen constituirse en preocupacin pblica.
Esta actitud de tolerancia social hacia el uso incorrecto del lenguaje hablado y escrito se opone al estereotipo ya comentado del colombiano que habla el mejor espaol del continente americano. Documentar con evidencia las apreciaciones presentadas respecto a la laxitud en el uso del lenguaje hablado y escrito en los medios de comunicacin nacionales exigira una investigacin formal, inexistente an, que trasciende el alcance y la intencin de este libro. Sin embargo, como ya se sugiri, cualquier observador cuidadoso podra recolectar evidencia sin mayor dificultad. Por ejemplo, no sera difcil identificar locutores, polticos y hasta reinas de belleza que no pueden pronunciar el sonido erre, hablan con disfluencias marcadas, presentan ceceo o tienen voces estridentes y desagradables. En lo escrito, en prensa y en televisin, no son exticos los errores de gramtica, ortografa y composicin de los textos. Si se consideran los medios de comunicacin como agentes educativos y como indicador cultural su preocupacin explcita por la calidad del lenguaje, emerge la visin, a manera de hiptesis, de una nacin que no privilegia la calidad del lenguaje como uno de sus valores reconocibles. En esta subseccin se sugiri que una de las dimensiones que puede revelar la orientacin cultural de los colombianos respecto a la calidad de la comunicacin es el papel que el sistema educativo le asigna al lenguaje, entendido no slo como un producto lingstico. De esta valoracin depende la calidad comunicativa de una nacin. Con base en los comentarios presentados, es posible afirmar que el pas no se ha destacado por el reconocimiento del lenguaje y de la comunicacin como valores relacionados con el desarrollo humano y con la productividad de la nacin. En lo que sigue se desarrolla lo relativo a la tercera dimensin que se
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propuso como indicador de la orientacin cultural de los colombianos respecto al uso del lenguaje y a los comportamientos de comunicacin.
Representaciones sociales: Personas con discapacidad y rehabilitacin fonoaudiolgica

La tercera y ltima dimensin que se propuso en esta seccin como indicador de las orientaciones culturales respecto al lenguaje y a la comunicacin tiene que ver con las representaciones sociales que construyen los grupos humanos respecto a las personas con discapacidad y a los programas de rehabilitacin, los cuales incluyen los servicios fonoaudiolgicos. Las representaciones sociales revelan la forma como las personas construyen la realidad en su pensamiento con material simblico, ideolgico y lingstico. Estos modelos de pensamiento le sirven a la gente para el anlisis de las situaciones socialmente importantes, al tiempo que guan su manera de actuar 70. El concepto de representaciones sociales pertenece a la misma familia semntica de las actitudes y los estereotipos. Sin embargo, la nocin de representacin social es ms compleja por cuanto se la ha considerado como un subsistema de la ideologa, el cual abarca las actitudes y los estereotipos 71. Las personas con discapacidades han existido a travs de toda la historia de la humanidad en todas las sociedades. Frente a esta realidad los estados y las sociedades civiles han adoptado posiciones filosficas, polticas, legales y religiosas que han cambiado a travs del tiempo. La manera en que se percibe a las personas discapacitadas tambin tiene que ver con las creencias respecto a sus posibilidades de ascenso social y a los medios necesarios para favorecer esa promocin .
Los anlisis histrico-crticos de la discapacidad tanto en Europa como en el continente americano han identificado tres modelos o paradigmas que han orientado a lo largo de la historia el pensamiento y las acciones frente a este hecho social: el modelo tradicional; el paradigma de la rehabilitacin; y el paradigma de la autonoma personal. Los rasgos que identifican estas tendencias se han descrito en trminos de: (a) la manera como definen y ubican el problema, o sea, la existencia de personas con discapacidades; (b) la posicin respecto a la solucin que debe darse a ese problema; (c) el papel que desempea la persona discapacitada; (d) el ejercicio de la autoridad sobre la persona discapacitada y el control sobre las decisiones que afectan su destino; y (e) las expectativas que se tienen sobre los resultados de la rehabilitacin. Se ha aclarado que, en mayor o menor grado, diferentes expresiones de las tres tendencias coexisten hoy en muchas sociedades 72. Los anteriores modelos o paradigmas tradicional, rehabilitacin, autonoma personal- se constituyen en los modelos de pensamiento social, o sea, las formas como los grupos humanos entienden o representan la realidad de las personas con discapacidades. Esta atribucin de significado a la realidad social de las discapacidades se manifiesta en varios aspectos de la experiencia: el lenguaje, los smbolos, los valores y la funcin que cumplen las personas discapacitadas en la sociedad 73. El modelo tradicional se ubica en el mundo occidental-cristiano desde la antigedad, extendindose durante la edad media y el renacimiento hasta la segunda guerra mundial. La historia da cuenta de concepciones de las personas discapacitadas como expresin del mal o como manifestacin de lo sagrado. Las leyes de Esparta y de Roma permitan,
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por ejemplo, el despeamiento de los dbiles, los deformes, los invlidos y hasta los ancianos y los nios. La filosofa que sustentaba estas prcticas se replic durante el nazismo en el presente siglo 74. El cristianismo ha entendido la discapacidad como un camino hacia la salvacin porque el sufrimiento redime, o como una expresin del mal, de posesin del demonio. En tanto parias de la sociedad, los discapacitados fueron convertidos en objeto de curacin milagrosa o de caridad y asilo. En los siglos XV y XVI los estados empezaron a tomar decisiones relacionadas con los miembros atpicos de la sociedad, actos que los convirtieron en sujetos que deban ser administrados y en sujetos a quienes se deba brindar asistencia, lo cual llev a su reclusin en internados y reformatorios . En el siglo XIX el sujeto de asistencia se convirti en sujeto problema, objeto de estudio psicomdico-pedaggico. Estas personas objeto de estudio pasaron a los hospitales donde fueron tiles para propsitos cientficos 75. Con el racionalismo y las ideas liberales la persona discapacitada se convirti en sujeto de proteccin o tutela, el cual se transform en sujeto merecedor de previsin socio-sanitaria. Hasta este punto evolucionaron los esquemas asistenciales que haban adoptado desde la edad media el carcter de beneficencia, de caridad privada por parte de la iglesia, de asistencia como deber de la administracin pblica, de asistencia como derecho legal y de asistencia como seguridad social. En el proceso descrito la persona con discapacidad no ha tenido ni voz ni voto en las decisiones que afectan su vida y definen su destino, ya se trate de asuntos importantes o triviales 76. En el segundo modelo, paradigma de la rehabilitacin, el problema radica en que
una persona presenta una deficiencia o alteracin orgnica. Por tanto, la situacin de conflicto se localiza en el individuo y la solucin del problema est en manos de un grupo de profesionales expertos, por tradicin conocidos como el equipo de rehabilitacin, quienes aplican a la persona una serie de procedimientos dirigidos a disminuir la deficiencia y sus consecuencias discapacitantes. El papel que representa la persona con discapacidad es el de paciente o, en tiempos ms recientes, el de cliente o usuario de unos servicios. El individuo que sustenta el control del proceso de rehabilitacin es siempre un profesional. Las expectativas de la rehabilitacin se visualizan en trminos de recuperacin biolgica, o cuando ms, de adquisicin de destrezas funcionales. En este modelo de pensamiento la deficiencia o alteracin orgnica que presenta la persona se ha entendido como una condicin mdica, percepcin que ha llevado a la despersonalizacin de los individuos quienes fueron identificados como categoras diagnsticas que existen en s mismas, externas a la persona que tiene una deficiencia, que experimenta limitaciones en sus actividades y que ha tenido que redefinir sus roles sociales. A partir del reconocimiento orgnico de las deficiencias, se ha concluido que los profesionales de la medicina son los expertos en la emisin de juicios no slo sobre el tipo y la naturaleza de la discapacidad sino respecto a la ubicacin de la persona discapacitada en la vida comunitaria. Esta interpretacin de la discapacidad y de la persona que la presenta, ha sido calificada como la medicalizacin de condiciones y comportamientos discapacitantes que no son de naturaleza mdica. Adems, ha sido sealada como una usurpacin del control sobre todos los eventos que tienen lugar cuando una deficiencia o alteracin orgnica genera una
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discapacidad que puede reducirse o compensarse con programas de rehabilitacin. La anterior representacin de los eventos asociados a la discapacidad humana se basa en el concepto terico del papel de enfermo, descrito en los aos 50. Esta nocin describe el comportamiento que debe asumir toda persona enferma a fin de que la medicina pueda cumplir sus propsitos 77. De acuerdo con esta teora, una persona enferma no es responsable por su condicin, est exenta de la ejecucin de tareas normales y del cumplimiento de obligaciones, debe tratar de mejorarse y tiene la obligacin de buscar ayuda competente, preferiblemente de un profesional de la medicina. El desempeo de este papel se transfiri a las personas discapacitadas, hecho que valid la autoridad del mdico en todo lo relativo a la discapacidad y su rehabilitacin. Combinando rasgos de los dos modelos identificados hasta aqu -tradicional y rehabilitacin- emerge una concepcin de la persona discapacitada, vigente en muchas sociedades a finales del siglo XX, como individuo desviado de lo normal, separado de la mayora, estigmatizado, diferente y culpable por su condicin. Estas personas son temidas y evitadas por los otros quienes las consideran como una amenaza de la que es legtimo alejarse. Todas estas actitudes colectivas han colocado a las personas con discapacidades en una especie de limbo donde se les niegan roles y estatus, pero no se les asignan nuevos lugares y desempeos, circunstancia que los convierte en individuos socialmente ambivalentes y mal definidos. En el tercer paradigma, el de la autonoma personal, la situacin problema radica en la dependencia obligada de la persona discapacitada de
sus familiares, de los profesionales o de otros miembros de la sociedad. El problema por solucionar se localiza en el entorno y en la concepcin misma del proceso de rehabilitacin y no en el individuo con discapacidad. La solucin del problema se autogestiona a partir de las decisiones e iniciativas de las mismas comunidades de personas con discapacidades, en la accin legal y en la eliminacin de barreras fsicas, actitudinales y legales. La persona discapacitada se desempea como consumidor y como tal, controla sus propias decisiones. Las expectativas que se anticipan para los individuos con discapacidades se definen en trminos del logro de la autonoma personal. Por tanto, esta posicin entiende la rehabilitacin como un proceso imposible si no se cuenta con la iniciativa, la decisin y la energa de la persona discapacitada. Esta visin, identificada por algunos como socioantropolgica 78, se ha relacionado con la denominada perspectiva de conflicto 79 que considera a las personas discapacitadas como una minora que entra en relacin de tensin con los que sustentan el poder y tratan de determinar el destino de sus miembros. El antagonismo se crea tanto con el establecimiento mdico y de rehabilitacin como con el gobierno. Lo que han pretendido las personas discapacitadas es asumir el control de sus circunstancias a travs del ejercicio de los derechos civiles que tienen como ciudadanos miembros de una minora. El enfoque de las personas discapacitadas como una minora desplaza el nfasis desde lo mdico y lo econmico -apreciable este ltimo inters en la rehabilitacin vocacional cuya meta es la productividad de las personas discapacitadas- hacia un enfoque civicopoltico que entiende a las personas en relacin con sus ambientes y define los problemas de los individuos
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discapacitados como resultantes de ambientes obstaculizantes y no como las consecuencias de unos defectos o deficiencias que ellos puedan tener. En las naciones democrticas de mayor desarrollo social y poltico las tendencias en la dcada de los 90 comprenden la discapacidad en el contexto del individuo y su mundo social. Se considera que la discapacidad radica en las modificaciones de los roles y las relaciones sociales, cambios stos que se derivan del proceso de ajuste que debe asumir la persona en razn a la discapacidad. Se entiende que el proceso de rehabilitacin exige un esfuerzo considerable de reubicacin en un mundo fsico y social alterado a partir de la ocurrencia de una discapacidad. En la actualidad las mismas personas con discapacidad se preocupan por modificar los contextos sociales que moldean los significados respecto a la discapacidad y buscan modificar las actitudes de la sociedad hacia ellas a travs de una mayor participacin en la vida pblica 80. En los ltimos aos las transformaciones culturales ms profundas han surgido del hecho de que las mismas personas con discapacidad han asumido responsabilidad en el proceso de construccin de las concepciones sociales que las afectan y determinan su lugar en la comunidad. En tiempos recientes, el modelo de autonoma personal ha ampliado su radio de accin y se ha intensificado su impacto por medio de avances verificables en el terreno de la equiparacin de oportunidades, de la accesibilidad, o sea, de la eliminacin de barreras fsicas, legales y actitudinales, y del desarrollo de tecnologa de rehabilitacin que fomenta y hace posible en muchos casos la autonoma de las personas con discapacidad. La vigencia de estas condiciones, sin embargo, tiene an el carcter de ideal en muchas sociedades, tal vez en la mayora de las
naciones del mundo. En Colombia, donde la legislacin en el campo de la discapacidad apenas empieza a operar, no es posible an reconocer un comportamiento social consistente con los postulados del paradigma de autonoma personal. Finalmente, como un desarrollo de la perspectiva de la autonoma personal, a la poblacin de personas con discapacidades, por lo menos en las sociedades occidentales, tambin se le ha empezado a atribuir un significado desde la cultura del mercadeo como un segmento de potenciales compradores. Este grupo social se ha ido convirtiendo en un sector del mercado no slo para los servicios sociales en general, la industria de la salud y la tecnologa de rehabilitacin sino para todo el sector de productos y servicios que se ofrecen en una sociedad. Por ejemplo, en los Estados Unidos las siguientes multinacionales presentan publicidad en televisin en la que se muestran consumidores discapacitados: Dupont, Apple, McDonalds, IBM, Nike, Jabn Proctor & Gamble-Ivory y Levis. Dada la globalizacin de los medios de comunicacin, es posible anticipar el impacto que esta cultura ir teniendo en muchas sociedades del mundo 81. Hasta aqu se ofreci una aproximacin a los imaginarios que ha sustentado la humanidad respecto a las personas con discapacidades de diversa naturaleza, los cuales van desde considerar a estas personas como condenados al despeadero hasta valorarlas como posibles consumidores. Sin embargo, es necesario reiterar lo dicho al comienzo del captulo en el sentido de que los significados culturales, en este caso sobre las discapacidades y las personas que las presentan, no pueden generalizarse y convertirse en estereotipos. Las representaciones sociales sobre la discapacidad se diferencian segn su naturaleza y la
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deficiencia orgnica que las origina; los momentos histricos; y las ubicaciones geogrficas. As, las percepciones sociales y las actitudes frente a una persona sorda, por ejemplo, pueden no coincidir con las reacciones que generan las personas con parlisis cerebral, retardo mental o ceguera. Adems, al igual que se han dado cambios a travs del tiempo y en razn a la ubicacin geogrfica, tambin se registran variaciones de comportamiento frente a la discapacidad segn el estamentos social al que se pertenezca. Es as como los imaginarios sobre la discapacidad difieren dependiendo de si se es miembro de un cuerpo legislativo o de la organizacin eclesistica, militar o civil, entre otras posibilidades. En el segmento que sigue se presenta informacin que ilustra las particularidades que pueden adoptar las representaciones sociales en el caso de las discapacidades comunicativas. Uno de los imaginarios culturales ms prdigos en el dominio de las discapacidades comunicativas es el que se ha construido sobre la sordera y las personas sordas. En una investigacin realizada en el Brasil en 1996 con base en el estudio de noticias periodsticas y en el anlisis de cuestionarios a ms de 500 personas oyentes -profesionales de rehabilitacin, padres de familia, mdicos, pblico en general- , se encontr la prevalencia de concepciones como las siguientes: los principales problemas de los sordos son de lenguaje, inteligencia y aprendizaje; los sordos tienen dificultades de expresin, son agresivos e inmaduros; la lengua de seas que usan las personas sordas es un conjunto de gestos sin gramtica; la persona ms indicada para iniciar el trabajo con un nio sordo es un pediatra y en segundo lugar el fonoaudilogo; el mejor lugar para educar a los sordos es una clnica; o los sordos no pueden ejercer la medicina ni profesiones como la peluquera, pero s la de corte y
costura. El anlisis de la prensa escrita llev al investigador a concluir que

si las personas slo se guiaran por la lectura de estas noticias en los peridicos, es posible que muchas entre ellas los padres, los maestros y hasta los propios sordos- crean que stos ltimos, adems de tener dificultades auditivas, son inhumanos, asesinos, peligrosos, tienen dificultades fsicas para conquistar nuevas amistades y para correr, sufren restricciones visuales y espaciales y, finalmente, contagian su sordera a los 82. oyentes
Los anteriores estereotipos pueden no coincidir con lo que la gente del comn piensa sobre las personas parapljicas que se desplazan en sillas de ruedas, los artistas cuadripljicos como Supermn o los cientficos como Stephen Hawking. Es probable que de stos se piense que son muy inteligentes pero neurticos y asexuados. Otra investigacin describi las actitudes transculturales hacia cuatro discapacidades del habla: desorden de habla por paladar hendido; disfluencia; discapacidad auditiva; y errores en la produccin de sonidos 83. Estudiantes universitarios (N=166) pertenecientes a las culturas de los Estados Unidos/Canad, Japn, Amrica Latina, Asia Suroriental, China y Hong Kong contestaron un cuestionario de actitudes hacia las discapacidades mencionadas. Los resultados mostraron diferencias significativas entre grupos en aquellos tems que indagaban sobre las creencias de los encuestados respecto a la salud emocional de las personas con discapacidades de comunicacin y a su potencial para modificar su manera de hablar. En las implicaciones del estudio investigadores anotaron que resultados podran sugerir que adultos o los padres de nios los los los con
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desrdenes del habla creen que la depresin u otros problemas emocionales susceptibles de tratamiento, son connaturales al problema del habla y por tanto no buscaran ayuda para manejarlos. O piensan que el problema se puede solucionar si el nio o la persona se esfuerza en modificar la manera de hablar, creencia que tampoco promueve la decisin de buscar servicios fonoaudiolgicos. Si bien la construccin de representaciones sociales es un fenmeno que se manifiesta de manera local y se verifica en los intercambios cotidianos entre las personas que conforman una comunidad, se trata de una realidad susceptible de modificacin a travs del aprendizaje cultural. Los miembros de una sociedad pueden aprender a percibir y comprender de maneras diferentes tanto las discapacidades como los procesos que se instauran para rehabilitar a las personas que las presentan. Estas transformaciones de los imaginarios se pueden promover con la formulacin explcita de poltica y la utilizacin productiva de los medios de comunicacin. En cuanto al primer mecanismo, la formulacin explcita de poltica, el tema de la discapacidad es uno de los problemas de la humanidad que se est globalizando de la misma manera que ha venido ocurriendo con la prctica de la democracia; la defensa de los derechos humanos; la conciencia sobre el medio ambiente; la lucha contra la corrupcin; la llamada guerra contra las drogas; y la forma de enfrentar el terrorismo. La experiencia planetaria ha facilitado la concertacin y las acciones universales a travs de pronunciamientos de las Naciones Unidas o de organizaciones regionales de la misma naturaleza 84. En el campo de la discapacidad esta empresa global cumple, entre otros propsitos, con la misin de hacer
explcitas y moldear las representaciones culturales sobre las personas con discapacidad y su lugar en las sociedades contemporneas. En el captulo cuarto se present el marco legislativo que ha construido la humanidad en un esfuerzo por rescatar la dignidad de las personas discapacitadas. Todos los avances que se han logrado en este sentido se convierten tarde o temprano en fuerzas que contribuyen a reajustar las representaciones que sustentan las sociedades sobre los miembros de las minoras. Otra de las fuerzas que actan en esta misma direccin son, sin lugar a dudas, los medios de comunicacin ya mencionados como agentes educadores. A partir de la formulacin de la poltica internacional, un nmero cada vez mayor de pases ha venido trabajando con el cuarto poder, los medios de comunicacin, a fin de lograr cambios sustanciales en las maneras como las sociedades entienden la discapacidad y actan frente a ella. Se reconoci que durante la dcada de los 80 los medios de comunicacin se erigieron, en el campo de la discapacidad, como las fuerzas globales ms potentes para la divulgacin de la informacin y la transmisin de creencias y actitudes a travs de fronteras nacionales y culturales 85. Desde la reunin de expertos de las Naciones Unidas celebrada en Viena en 1982 sobre cmo mejorar las comunicaciones acerca de las personas con discapacidad, entraron en vigencia ocho recomendaciones sobre el manejo de la imagen de las personas con discapacidad en los medios de comunicacin, con gran potencial para moldear las representaciones sociales Estas son:
1. Presentar a los discapacitados en la casa, en el trabajo, en el colegio, en su
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tiempo libre y en otras situaciones fsicas y sociales de la vida ordinaria. 2. Reconocer la curiosidad natural e incomodidad ocasional que puede originarse en situaciones sociales que implican a individuos con y sin discapacidades. Cuando resulte oportuno, facilitar ejemplos positivos en los que esa curiosidad se vea satisfecha y la incomodidad se reduzca al mnimo. Incluir a personas con discapacidad como parte de la poblacin general en las producciones de los medios de comunicacin, y no slo en aquellas en que son protagonistas. Evitar presentar a las personas con discapacidad como personas dependientes y dignas de lstima. Otros estereotipos a evitar seran el presentar a los discapacitados como santos o asexuados, gratuitamente peligrosos o nicamente dotados de una particularidad especial debido a la discapacidad. Considerar cuidadosamente las palabras utilizadas para describir o caracterizar a las personas con discapacidad. Localizar y evitar frases que puedan degradar a estos individuos (por ejemplo, ciego como un topo, sordo como una tapia). Presentar a las personas con discapacidad de la misma forma multidimensional que a los dems. Presentar los xitos y dificultades de las personas con discapacidad de manera que no se d una importancia mayor de la que tiene, o se exagere la situacin. Por ejemplo, en noticias o reportajes documentales, la discapacidad de una persona slo debe ser presentada cuando ello sea directamente relevante. Se debe facilitar informacin al pblico sobre la prevencin y tratamiento de las deficiencias que llevan a la discapacidad, as como sobre la disponibilidad de servicios para estas
personas y sus familias. Esto puede hacerse a travs de campaas de informacin al pblico, as como integrndolos dentro de los productos generales de los medios de 86 comunicacin. .
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Las transformaciones culturales importantes que han tenido lugar en los pases de vanguardia en materia de representaciones sociales sobre la discapacidad han resultado en gran medida de la accin de los medios de comunicacin orientados por organismos nacionales e internacionales conocedores de esta realidad y facultados para formular poltica y recomendaciones al respecto. Los avances de los pases desarrollados, para el caso de la televisin, se aprecian en aspectos tales como: (a) la presentacin objetiva del tema de la discapacidad en documentales o informativos; (b) la inclusin de personajes con discapacidad en programas de entretenimiento, representados por actores y actrices con discapacidad; (c) la publicidad que reconoce que las personas discapacitadas son un segmento importante de los televidentes; (d) la formacin de personas con discapacidad en la industria de la televisin (tcnicos, presentadores, periodistas, reporteros); (e) la introduccin de subtitulados para la poblacin sorda y de otra tecnologa para hacer accesible la televisin, por ejemplo, el servicio de video descriptivo para personas invidentes; (f) el aumento de la aparicin digna y madura -sin estereotipos- de personas discapacitadas en largometrajes y (g) la inauguracin de canales especializados en el tratamiento del tema de la discapacidad y en la emisin de programas de inters para las personas discapacitadas 87. En el bloque iberoamericano se inaugur a partir de 1986 un seminario permanente sobre discapacidad y comunicacin social del cual se han realizado doce ediciones. El ltimo
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seminario se reuni en 1996 en Santa Fe de Bogot. Otros seminarios han tenido lugar en Madrid, Buenos Aires, Montevideo, Ro de Janeiro, Ciudad de Mxico, Quito y Santiago de Chile. Estas actividades han arrojado un volumen significativo de informacin sobre el tema discapacidad e informacin y han concretado iniciativas como la publicacin de las pautas de estilo para los medios de comunicacin, material del cual ya existe una versin colombiana elaborada por el Ministerio de Educacin Nacional. Hasta aqu, en esta subseccin se ofrecieron en primer lugar algunas anotaciones histricas sobre los tres paradigmas que han orientado el pensamiento y las acciones frente a la realidad social de la discapacidad; en segundo trmino se mencionaron factores relacionados con la diversidad de imaginarios que sobre la discapacidad pueden coexistir; luego se aclar que las representaciones sociales son construcciones susceptibles de transformacin mediante el aprendizaje cultural promovido por la formulacin de poltica global en el mbito de la discapacidad, la cual favorece la utilizacin de los medios de comunicacin, una fuerza potente para cambiar las formas de pensar de las colectividades humanas. En el texto que sigue se presentan algunos indicadores que describen la situacin colombiana en lo relativo a las representaciones sociales que parecen prevalecer frente al hecho de la discapacidad. Qu camino ha recorrido Colombia en materia de representaciones sociales frente a las personas con discapacidades, en contraste con lo que ha ocurrido en otras latitudes ? La respuesta a esta pregunta se deber interpretar a la luz de los siguientes referentes 88:
1. En el mbito de la historia de la
humanidad, se estima que las personas con discapacidades han arrastrado un retraso de dos siglos con respecto a las reivindicaciones polticas, civiles y socioeconmicas que ha conseguido el hombre en su trasegar a travs de las pocas. Los logros que se observan en las naciones ms civilizadas son conquistas recientes y todava imperfectas de las personas con discapacidades. 2. En todas las latitudes la realidad que se vive en el campo de las representaciones sociales y las actitudes frente a las personas con discapacidades dista en mayor o menor grado de las formulaciones tericas, las declaraciones de principios y la poltica en materia de discapacidad y rehabilitacin.
3. Es sabido que el trnsito desde el

terreno de las ideas y las propuestas innovadoras de accin aceptadas en los crculos ms progresistas de una sociedad toma tiempo, y que en la cultura prevaleciente por lo general coexisten posiciones de avanzada con prejuicios y actitudes retardatarias y ms an, estas ambivalencias se pueden dar en un grupo reducido, una familia o incluso en una misma persona.
La contextualizacin anterior no tiene el propsito, sin embargo, de erigirse como justificacin de aquellas sociedades menos civilizadas que pueden no haber tenido la suficiente voluntad para reducir la discriminacin y el sufrimiento de las poblaciones marginadas por tradicin como es el caso de las personas con discapacidad. No se trata de recurrir a la conocida falacia del ni siquiera en los pases ms desarrollados, como una estrategia para minimizar la responsabilidad nacional para con las personas discapacitadas. La existencia de sociedades que han logrado reducir en grado significativo la discriminacin y la inequidad que durante tantos siglos han soportados las personas con
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discapacidades debe ms bien asumirse como la visin a futuro para los pases con menores avances en la promocin de la calidad de vida de este grupo de la sociedad. Teniendo como referencia remota la cronologa universal de las transformaciones ms importantes del pensamiento y el comportamiento de la humanidad frente a la existencia de personas con discapacidades y como referente prximo los ltimos 50 aos de este siglo durante los cuales se fue consolidando el campo de la discapacidad y la rehabilitacin, Colombia se ubica en el perodo 19651980. Esta apreciacin se basa en la identificacin de indicadores de las representaciones sociales que sobre la discapacidad parecen prevalecer en el pas. En razn a que la exploracin de las representaciones sociales de los colombianos es un terreno an desconocido, la aproximacin que a esta realidad se ofrece en el texto que sigue tiene por fuerza un carcter exploratorio. Con base en sus observaciones y experiencia, profesionales de la rehabilitacin en Colombia han formulado algunas apreciaciones sobre la visin de la persona discapacitada; la concepcin de los deberes de la sociedad civil y del Estado; la definicin del proceso y las metas de rehabilitacin; y la comprensin de las consecuencias econmicas de la discapacidad. Estas observaciones han llevado a afirmar que la actitud colombiana frente a la discapacidad y a la rehabilitacin se puede considerar retardataria :
... en contraste con el modelo de rehabilitacin en las sociedades avanzadas, [el modelo colombiano] concibe al individuo discapacitado como paciente y no como consumidor con capacidad para decidir; como entidad diagnstica y no, ante todo, como persona con una condicin limitante; y como un incapaz en vez de
como alguien con potencial rescatable 89 para s mismo y para la sociedad .
Tambin se ha trabajado en la identificacin de las creencias que parece sustentar la sociedad nacional respecto a la discapacidad, a las personas discapacitadas y a la rehabilitacin. Se han precisado por ejemplo las creencias que se enumeran a continuacin, a las cuales se les ha dado el carcter de mitos 90:
1. Las personas con discapacidades son una carga porque tienen una enfermedad incurable y son irrecuperables para la sociedad. Por lo tanto, se asume errneamente que la inversin en su rehabilitacin, o no es rentable o es ilimitada en el tiempo. 2. Los obstculos que enfrentan las personas con discapacidades para disfrutar los privilegios de la vida ciudadana tienen origen en la discapacidad de la persona, sin comprender que esos obstculos son, fundamentalmente, restricciones sociales, econmicas y polticas impuestas por la sociedad. 3. En trminos de prioridades nacionales, la atencin a la calidad de vida de los colombianos con discapacidades, es secundaria a la solucin de los problemas de los colombianos no discapacitados, sin comprender que disminuir la discapacidad implica ganancias econmicas, polticas y sociales, al recuperar das saludables para los colombianos. 4. Las personas con discapacidades son un gasto social que debe ser asumido por la sociedad o el Estado. En consecuencia, la inversin en programas de rehabilitacin adquiere el carcter de beneficencia porque al no reconocer el potencial del capital humano de estas personas, se considera errneamente que esta inversin no representar ninguna retribucin.
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5. Las profesiones de rehabilitacin son secundarias para el Estado, por cuanto su funcin prioritaria no es salvar vidas, sin reconocer que el valor fundamental de estas profesiones radica en mejorar la calidad de vida porque maximizan el desempeo funcional, ayudan a establecer un estilo de vida independiente y contribuyen a un estado de bienestar aceptable para un segmento importante de la poblacin. 6. Una persona que presenta una discapacidad, en razn a su discapacidad, est exenta del deber de contribuir al desarrollo social, sin comprender que ella debe participar activamente en su reintegracin social y contribuir econmicamente, en la medida de sus posibilidades. 7. La responsabilidad de que las personas con discapacidades tengan acceso a los beneficios de la sociedad (trabajo, recreacin, transporte) recae exclusivamente sobre el individuo y su familia, sin comprender que la sociedad es responsable de eliminar los problemas de accesibilidad que impiden que las personas discapacitadas disfruten de dichos beneficios.
intencin de despertar lstima y obtener una limosna. La observacin incidental del comportamiento ciudadano indica que sin duda muchas personas comparten la justificacin del mendigo. Se han dado algunas iniciativas espordicas para descalificar la imagen de vctima enferma de los habitantes de la calle, entre los que se cuentan muchas personas discapacitadas. Por ejemplo, hace algunos aos el Despacho de la Primera Dama, trabaj para que la ciudadana entregara a los nios mendigos bonos intercambiables por bienes y servicios, en vez de dinero. En el momento presente (19961997) el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar transmite por televisin un mensaje institucional que busca desestimular la mendicidad, calificndola de la peor adiccin. No obstante estos esfuerzos que todava pueden considerarse aislados, la representacin de la persona discapacitada como un ser enfermo e incapaz parece continuar arraigada en el pensamiento colombiano. La discapacidad como terreno de propiedad del mdico o como un asunto casi exclusivo del sector de la salud es evidente en la poltica y en la legislacin colombianas. Por ejemplo, el Plan Nacional de Atencin a la Discapacidad (1995), inicialmente encomendado a la Vicepresidencia de la Repblica, qued en 1996 bajo la exclusiva jurisdiccin del Ministerio de Salud minimizando el carcter intersectorial de la estrategia recientemente concebida, consistente en la integracin de las acciones de los organismos de educacin, salud, trabajo y comunicaciones. En la legislacin colombiana, la declaracin, evaluacin, revisin y determinacin del origen y el grado de la incapacidad son prerrogativas del profesional mdico. La junta nacional de calificacin de invalidez para la poblacin
En lo que sigue se ofrecen comentarios sobre expresiones culturales o indicadores que reiteran o amplan la aproximacin anterior a las representaciones que parecen moldear las actitudes de los colombianos frente a la discapacidad. Una creencia muy arraigada tiene que ver con el hecho de que la discapacidad es todava entendida en el pas como una condicin de enfermedad cuyo control se localiza en la jurisdiccin del profesional de la medicina. No es extrao escuchar que los nios con discapacidades son enfermitos y que los mendigos con discapacidad no pueden trabajar porque estn igualmente enfermos. Este ltimo personaje de muchas ciudades colombianas, empezando por el Distrito Capital, exhibe sus deficiencias con la
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laboralmente activa, est conformada por dos mdicos y un psiclogo. En las juntas regionales tienen asiento dos mdicos y un psiclogo o fisioterapeuta o terapeuta ocupacional. El Decreto 2082 de 1996 que reglament la atencin educativa para personas con limitaciones o con capacidades o talentos excepcionales aparece firmado en primera instancia por la ministra de salud, en segundo lugar por la ministra de educacin y en ltimo lugar por el ministro de comunicaciones. Adems, el Comit Consultivo Nacional de Discapacidad se adscribi al Ministerio de Salud. Se puede concluir que en Colombia se entiende la discapacidad, casi sin excepcin, como un problema de salud que compete ante todo y en primera instancia a los profesionales de la medicina. Considerar la discapacidad como un enfermedad implica que las expectativas de lo que se haga al respecto se definen en trminos de curacin, sin entender que la discapacidad, en tanto limitacin funcional producto de una alteracin orgnica, no se cura. Ms bien, la limitacin se reduce o se compensa a partir de la recuperacin y el aprendizaje de habilidades que tienen la posibilidad de ser utilizadas en ambientes accesibles que garantizan la equiparacin de oportunidades. Otro indicador que identifica a Colombia como un pas que se ubica an en una etapa de concepcin de la discapacidad como deficiencia, o sea, como dao biolgico y enfermedad, es la concentracin casi exclusiva de los esfuerzos estatales en la prevencin de las deficiencias. Segn evaluaciones de expertos internacionales, en los pases en desarrollo, los esfuerzos [en el campo de la discapacidad] se han concentrado principalmente en informaciones sobre la prevencin de deficiencias, dirigidas sobre todo a una audiencia concreta,
aquella que necesita informacin sobre vacunaciones 91. Este es el caso de Colombia. Durante el ao 86 fue evidente la intencin del gobierno de trabajar en el fomento de los factores protectores de la salud y en el control de los factores de riesgo, sin mencionar de manera explcita, salvo algunas excepciones, las posibles consecuencias de las enfermedades o deficiencias en trminos de discapacidad. Los mensajes que se han venido transmitiendo a travs de los medios se refieren a: tabaquismo; alcoholismo; licor adulterado; VIH SIDA; vacunacin; maltrato infantil; estimulacin adecuada desde la concepcin; derechos de la infancia; violencia intrafamiliar; mendicidad; agresividad en el trfico; control del ruido; hipertensin; y riesgos profesionales. La descrita es una tendencia reciente en el pas, derivada de la filosofa de prevencin promulgada por la nueva ley de seguridad social, pero que no ha avanzado hasta la identificacin de la discapacidad como el desenlace casi siempre irreversible de los anteriores eventos de riesgo. Sin que se nieguen su pertinencia y sus beneficios, la poltica se ha quedado corta en el cubrimiento del espectro completo de la experiencia de la salud. Otro indicador de las representaciones sociales colombianas sobre la discapacidad se encuentra en la vigencia de la llamada era especial, apreciable en la existencia de un universo paralelo habitado por las personas con discapacidad. En ese mundo, los nios y los adultos con discapacidad son invisibles para el pblico y como reflejo de esa ausencia, tampoco aparecen en los medios de comunicacin, con excepcin de algunos protagonistas de pelculas importadas. En las democracias avanzadas, el fomento de la sociedad diferente para las personas con discapacidad fue evidente durante el perodo comprendido entre 1960 y 1975. En el pas de los aos 90, la experiencia
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del colombiano comn con la discapacidad se limita al contacto callejero fugaz con el mendigo discapacitado, a las campaas de recoleccin de fondos; o al conocimiento del pariente lejano y oculto que tiene problemas; o a las imgenes de los soldados discapacitados en proceso de rehabilitacin. Una de las caractersticas del universo paralelo -consecuencia, en parte, de la medicalizacin de la discapacidad- se aprecia en la canalizacin de la ayuda a las personas diferentes a travs de la profesionalizacin de todas las acciones relacionadas con la satisfaccin de sus necesidades, desde el tratamiento de la deficiencia misma hasta asuntos netamente sociales como la ubicacin educativa o la bsqueda de empleo. Esta profesionalizacin se revela, entre otros indicadores, en la fuerte radicacin en todos los mbitos que tocan la realidad de la discapacidad, del personal de salud especializado en la rehabilitacin de deficiencias y en la prevalencia de hecho, aunque en lento desmonte, de un sistema de educacin especial, paralelo al mal llamado sistema regular. De esta usurpacin del control sobre el destino de las personas discapacitadas se deriva su exclusin como una de las partes de la negociacin en todas aquellas decisiones que afectan sus vidas. El pas ha conservado pues, el universo paralelo, se puede decir que hasta el ltimo lustro del siglo XX, momento en el que apenas se vislumbran las ideas de avanzada del mundo de la discapacidad y la rehabilitacin: desinstitucionalizacin, integracin, normalizacin, vida independiente, accesibilidad y equiparacin de oportunidades. Otro indicador del imaginario nacional se aprecia en la apelacin a los sentimientos de lstima y culpa o de extrema admiracin por parte del pblico, ante la existencia de discapacidad. Esta
actitud colectiva ha alcanzado su quintaesencia en las campaas de beneficencia para recolectar fondos para la causa los minusvlidos, como los teletones trasmitidos durante jornadas extenuantes por los canales nacionales de televisin. A esta prctica le subyace una concepcin de la persona discapacitada como vctima inocente, incapaz de valerse por s misma. Esta creencia coexiste, en franca contradiccin, con una visin de la persona discapacitada como herona de hazaas, capaz de vencer sin ayuda todos los obstculos. Estas dos representaciones extremas niegan la imagen de la persona discapacitada como alguien con fuerzas y debilidades como el resto de la gente. Las expresiones del discapacitado-vctima y del discapacitado-hroe son frecuentes en la prensa, la televisin, el humor y el lenguaje de los colombianos. Las contradicciones en la percepcin de la discapacidad tambin se aprecian, por ejemplo, en la actitud de las organizaciones que aportan sumas significativas de dinero a las campaas de recoleccin de fondos, pero no accederan con facilidad a emplear personas discapacitadas preparadas para desempear un cargo. Con la misma actitud las instituciones bancarias responden a estas convocatorias pero se resistiran a modificar sus instalaciones fsicas con el fin de eliminar las barreras arquitectnicas y de comunicacin que excluyen a las personas discapacitadas de los servicios que ofrecen. Tambin las instituciones educativas a menudo ofrecen el trabajo voluntario de sus alumnos para la organizacin de las campaas de beneficencia pero cerraran sus puertas a estudiantes con necesidades especiales. En la era moderna del mercadeo, la recoleccin de fondos para causas de naturaleza social es una prctica legtima, pero se basa en una filosofa y
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en un modus operandi diferentes. Investigaciones adelantadas desde los medios de comunicacin han confirmado que, sin duda, los donantes que aportan para apoyar a otras personas lo hacen porque de alguna manera consideran que stas se encuentran en estado de desamparo:
segn la experiencia acumulada por los profesionales de la publicidad y de la educacin pblica, para motivar a las personas a contribuir al apoyo de otros seres humanos, aqullos deben estar convencidos de que stos estn ms necesitados o, en otras palabras, de que se encuentran en un status socioeconmico ms bajo sin que hayan sido responsables directos de 92 su situacin .
Otro indicador inequvoco de las actitudes sociales frente a la discapacidad se aprecia en el lenguaje que se utiliza para referirse a las personas que tienen algn tipo de limitacin y en su utilizacin como objeto de humor. En Colombia no es extrao or las expresiones gago, el bobo del pueblo, boquineto, labio leporino, sordomudo, lisiado, cojo, entre otras. Reconocidos periodistas utilizaron algunas de estas palabras en un programa radial reciente, difundido a travs de una de las principales emisoras del pas con ocasin del da del fonoaudilogo. En los programas de humor todava se caracterizan como chistosos los comportamientos de las personas que presentan retardo mental, tartamudez, sordera, o anormalidades craneofaciales que alteran la manera de hablar. El lenguaje y el humor que se utilizan en el pas con una frecuencia inusitada para referirse a las deficiencias o las personas con discapacidad es prejuiciado y revela ignorancia sobre la real naturaleza de la discapacidad y su relacin con las alteraciones orgnicas y con los obstculos que generan las sociedades. De la misma manera que la discapacidad
tiende a evocar lstima y culpa en los colombianos, otro ejemplo tpico de sus actitudes frente a la discapacidad es el sentimiento de vergenza que muchas veces experimentan los padres de nios con necesidades especiales, una realidad de mayor manifestacin en las sociedades menos evolucionadas. Por ejemplo, a comienzos de 1994, el tema de un programa radial colombiano de mucha popularidad fue el de las alteraciones genticas. Se hizo referencia a las anormalidades craneofaciales como una de las frecuentes consecuencias de dichas alteraciones. Una radioescucha ofreci un testimonio muy revelador de las actitudes sociales frente a este tipo de evento. Se trataba de una madre, hermana del director de noticias de la cadena radial, quien relat la experiencia de haber dado a luz a su primer beb con labio y paladar hendido. Esta pareja de padres supo enfrentar la situacin y buscar la asesora profesional necesaria para finalmente lograr que su hija llegara a ser una nia ms del jardn infantil en el que la matricularon. En dramtica oposicin, describi la actitud de otra pareja de profesionales -odontlogo y abogada- frente al nacimiento de su beb con una deficiencia semejante: evitaron que cualquier persona viera el beb y lo mantuvieron aislado durante sus primeros aos. En la opinin de la primera madre este nio se ve muy por debajo en todos los aspectos del desarrollo, en comparacin con los nios de su edad. El aislamiento de los nios y adultos con necesidades especiales tambin es un evento frecuente en los grupos socioeconmicos bajos y en las zonas rurales. Este mundo clandestino creado para las personas con discapacidades confirma la existencia de ese universo invisible y paralelo al cual ya se hizo referencia. La representacin colectiva de la
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discapacidad se hace evidente tambin en el comportamiento del Estado. En el pas, con anterioridad a la Constitucin Poltica de 1991, la responsabilidad del Estado ante las personas discapacitadas -no entendida como caridad o beneficencia- se poda definir ms bien como ausencia. Este vaco fue documentado por la Defensora del Pueblo en una comunicacin enviada en 1994 a la Vicepresidencia de la Repblica en la que daba cuenta de los resultados de una encuesta nacional realizada por ese despacho con el propsito de aproximarse a la realidad de las personas discapacitadas y al tipo de atencin institucional a la que tenan acceso. Con base en la informacin suministrada por 1628 personas, el Defensor anot que
sin lugar a dudas, la indefensin en la que se encuentran no slo las personas menores o adultas que padecen algn tipo de limitacin, sino adems la soledad e impotencia de sus familias para asumir cabalmente el costo afectivo que produce esta 93 situacin .
3% 95, 96, con una inversin mucho ms significativa del sector privado al cual pertenecen las comunidades religiosas que por tradicin han contribuido de buena voluntad a dar albergue y servicios a la poblacin discapacitada. Es bien sabido tambin que las instituciones estatales de beneficencia, tipo asilo u hospital para enfermos crnicos, han existido desde tiempo atrs pero con presupuestos exiguos que slo han asegurado la supervivencia de los internos en condiciones de vida muy deficientes. En cualquier caso, no parece existir desacuerdo en que la accin del Estado colombiano ha estado lejos de satisfacer las necesidades de la poblacin discapacitada del pas. La ausencia del Estado frente a la discapacidad se aprecia en el hecho de que esta realidad no ha alcanzado el estatus de tema poltico, social y econmico y en consecuencia no se ha convertido en bandera de campaas polticas. Se ignora as en el pas el potencial electoral de cerca de 15 millones de votantes potenciales, si se cuentan las familias de las personas discapacitadas. A esta descalificacin tambin le subyace una concepcin de la persona discapacitada como incapaz de ejercer sus deberes y derechos civiles. En muchos pases el tratamiento poltico de la discapacidad surgi y se fortaleci a partir de la dcada de los 70. En Colombia no parece reconocerse an el potencial electoral de las personas discapacitadas. Evidencia de que la situacin de las personas discapacitadas no figura en las agendas polticas tambin se aprecia en el hecho de que las condiciones de vida de estos ciudadanos apenas se han empezado a poner en tela de juicio desde la mirada de los derechos humanos. En el terreno internacional, por ejemplo, el inters pblico por lo que ocurra al interior de las descomunales instituciones de custodia para las
Y agrega que en relacin con la gestin de la Defensora en cumplimiento de sus funciones para con la poblacin discapacitada, resulta lamentable no encontrar eco en las instancias competentes tanto del orden municipal como departamental que, so pretexto de la no existencia de recursos, rehsan comprometerse con la solucin del caso 94 . Segn la investigacin de la Defensora, el 43% de los encuestados reciba algn tipo de atencin pblica especializada, el 43% atencin privada y el 13.21% no contaba con ningn tipo de atencin. Estos datos se alejan de la cifra que por tradicin ha citado el Ministerio de Educacin para describir la cobertura estatal en el sector de la educacin de los nios con necesidades especiales, la cual se ha estimado entre el 1.5% y el
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personas con retraso mental se manifest desde la dcada de los 60 con el apoyo de los medios de comunicacin. En los Estados Unidos se descubrieron condiciones inhumanas y de maltrato validadas por la creencia de que ste era el destino que estas personas se merecan. La televisin y los peridicos empezaron a desenmascarar a las instituciones sospechosas y a poner en evidencia los comportamientos y la personalidad de la gente que las habitaba y administraba 97. En el pas, a partir de la Constitucin de 1991, la Defensora del Pueblo empez a interponer acciones de tutela con el propsito de hacer efectivos los derechos de las personas discapacitadas 98. Con base en las permanentes solicitudes de tutelar los derechos fundamentales de la poblacin discapacitada y de las experiencias vividas con muchas personas y sus familias, el Defensor del Pueblo concluy que padecer discapacidad no slo genera discriminacin sino que es una de las condiciones que acompaan los ms graves maltratos 99. A estas realidades les subyace una triste y dramtica representacin colectiva de la discapacidad y de las personas que las experimentan por cuanto se trata del ejercicio de la violencia contra una de las poblaciones ms vulnerables e indefensas de la sociedad colombiana. Como una paradoja, esa representacin colectiva incluye tambin el lenguaje mismo que utiliz en este caso el funcionario del Estado encargado de velar por los derechos de esta poblacin. En la cita transcrita aparece la expresin padecer la discapacidad, la cual transmite un significado de sobrellevar, aguantar y expiar sufrimientos. En Colombia como en otras culturas, las creencias religiosas han marcado las representaciones sociales que tienen las personas sobre la discapacidad. Dado su arraigo en el pensamiento de las gentes,
estas creencias se constituyen en indicadores potentes de la actitud colectiva frente a la diferencia por discapacidad. En un sentido amplio, la orientacin religiosa se define como un conjunto explcito o implcito de ideas y creencias sobre la naturaleza esencial del mundo. Con este significado, la religin de una persona se identifica con su visin del mundo y muchas veces se asocia con ignorancia, supersticin, rigidez, e hipocresa 100. La influencia de la cultura religiosa en el comportamiento de las personas puede llegar a ser muy poderosa, al punto de determinar sus decisiones sin la mediacin de otros razonamientos o de la educacin que pueda tener un individuo. Es bien conocido el poder que puede llegar a tener la religin no slo en las poblaciones que viven en deprivacin socioeconmica o ubicadas en regiones remotas y rurales sino tambin en los estratos altos de la sociedad. En Colombia prevalece la religin catlica. Por su tradicin, la actitud cristiana ante el doliente y el pobre, como portadores de los males de la sociedad, como vasos de Dios, oscila entre el amor y el horror, puesto que en muchos casos, se les acantona, se les asila 101. Entre las enseanzas religiosas que ms han permeado el saber cultural en el pas estn la resignacin, la humildad, la paciencia y la aceptacin de la adversidad y la enfermedad como la voluntad de Dios. Estas actitudes, como posicin vital, no favorecen la toma de decisiones educadas ni la iniciativa requerida para solucionar los estados de carencia de cualquier ndole o las tensiones que genera una discapacidad. Estas maneras de reaccionar ante los eventos de la existencia tienen una mayor probabilidad de perpetuarse cuando las condiciones negativas no atentan contra la vida ni generan estados de dolor agudo. El riesgo de perder la vida obliga a las personas a actuar y a
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buscar atencin de urgencia en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Pero este no es el caso de las discapacidades de comunicacin. Ya se coment en otro lugar de este libro que las personas pueden sobrevivir, sin dolor fsico, con un paladar hendido, una prdida de la facultad para expresarse, una prdida auditiva, un problema de voz, una diccin defectuosa, una tartamudez o una dificultad para aprender y socializar en la escuela. A pesar de que cualquiera de estas condiciones puede deteriorar el ajuste psicolgico en la infancia temprana y conducir al fracaso acadmico, al aislamiento y a la improductividad en la vida adulta, no son infrecuentes en el medio colombiano reacciones de resignacin y aceptacin del sufrimiento como la voluntad o el castigo de Dios. En la escala de valores de muchos colombianos tiene ms fuerza la pasividad, justificada en motivaciones religiosas, que la decisin de mejorar la calidad de la comunicacin como un capital exponencial para la vida humana. En el ltimo segmento se consolid evidencia que sugiere que en la jurisdiccin de la discapacidad y la rehabilitacin, Colombia se encuentra en el perodo 1965-1980. En suma, la discapacidad tiene an, con respaldo legislativo, la connotacin de enfermedad diagnosticada y controlada por los profesionales de la medicina. En tanto problema de salud, durante los ltimos cuatro aos -a partir de la Ley 100 de 1993- el manejo pblico de la discapacidad aparece implcito en las campaas de prevencin de la enfermedad. La representacin social de la persona discapacitada -aunque no ha sido objeto de investigacin cientfica, salvo algunos trabajos aislados- oscila entre la visin del individuo en todo incapaz hasta su exaltacin como ejemplo de coraje sin lmites. Estos estereotipos se manifiestan en el lenguaje subvalorante que se utiliza para
referirse a las personas con discapacidades, en los sentimientos de vergenza que generan en sus ms allegados y en su conversin en objetos del humor ms cruel. Estos modelos de pensamiento han promovido, atizados por creencias religiosas, los sentimientos de lstima y culpa que alcanzan su mxima expresin en heroicas campaas de recoleccin de fondos transmitidas a todo el territorio nacional por los canales de televisin. El pas -tanto en su poltica educativa y de bienestar social como en los medios de comunicacin- perpetu ms all de lo razonable el mundo clandestino de unas personas discapacitadas invisibles que ms que nada, se asume necesitan la intervencin de los profesionales de rehabilitacin en todos los asuntos que deciden su destino, desde los tratamientos para la deficiencia hasta las opciones de trabajo. La posicin del Estado ante la realidad social de la discapacidad se ha definido ms como una ausencia vestida de beneficencia, sin alcanzar el estatus de preocupacin poltica o de estado de emergencia en el terreno de los derechos humanos. En Colombia el perodo 1995-1996 ser identificado como el momento en que el pas empez a recorrer la trayectoria que la comunidad internacional vivi en la dcada de los aos 80. Se puede decir que el pas apenas est empezando a sintonizar con los avances de la comunidad internacional de las dcadas de los aos 70 y 80. Por ejemplo, a finales de la dcada de los 70 la mayora de los pases de Europa y Norteamrica, y algunos de Asia, ya contaban con una legislacin escrita en relacin a la accesibilidad para las personas con discapacidad 102. En Colombia, la primera ley totalizante que responde al hecho social de la discapacidad fue sancionada en 1997. El proceso colombiano frente a la discapacidad ha seguido el trayecto esperado, el cual ha
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ocurrido como parte de la globalizacin del destino colombiano en todos los rdenes, transformacin que se inici en la dcada de los 90 con la proclamacin de la Constitucin Poltica de 1991. Durante el perodo citado aparecieron en el lenguaje estatal, los conceptos de integracin, normalizacin social, accesibilidad y equiparacin de oportunidades. Pero an no se habla del paradigma de vida independiente o autonoma personal como una meta de vida para las personas discapacitadas. Se reglament la atencin educativa para personas con limitaciones o con capacidades o talentos excepcionales. Tal como se present en el captulo cuarto sobre legislacin y servicios fonoaudiolgicos, a partir de 1991, la poltica en materia de discapacidad empez a consolidarse. Estos desarrollos, sin duda, contribuirn a desestabilizar y reconstruir las representaciones sociales que sustentan los colombianos sobre la ocurrencia de discapacidades, las personas que las presentan y las formas en que la sociedad responde a estas realidades sociales. En el anterior recorrido se ofreci evidencia que identifica el perodo 19951996 como el momento verificable en que Colombia empez a sintonizar con los pases de vanguardia en materia poltica, social y econmica en el campo de la discapacidad y la rehabilitacin. Como se concluy en el captulo sobre legislacin, es de esperar que con la aparicin de un andamiaje legal y un respaldo presupuestal, la situacin de las personas discapacitadas empezar a cambiar, al igual que las representaciones sociales que sobre ellas ha sustentado la sociedad, sin olvidar, segn se advirti en este captulo, que la distancia entre lo legislado y la realidad puede ser considerable. Sera ingenuo ignorar que la transformacin profunda de las
actitudes sociales tomar un tiempo considerable y en razn a que es improbable que los cambios ocurran de manera espontnea, ser necesario un proyecto nacional de envergadura dirigido a modificar, a travs de acciones explcitas, las representaciones sociales y el comportamiento de la sociedad frente a la discapacidad. Las representaciones sociales que construye la gente en la esfera de la discapacidad no slo involucran a las personas con discapacidades. Tambin incorporan imaginarios sobre la esencia y las metas de los procesos de rehabilitacin. A partir de las representaciones que se hayan construido respecto a la naturaleza de las discapacidades y a las personas que las tienen, se conforman los modelos de pensamiento social sobre el potencial de las profesiones de rehabilitacin dentro de las cuales se cuenta la fonoaudiologa. Los miembros de la sociedad elaboran modelos mentales sobre la razn de ser y los modos en que operan las profesiones para responder a las necesidades de las personas, en este caso de las que presentan discapacidades de la comunicacin. Si se piensa, por ejemplo, que la discapacidad es una enfermedad, se atribuira a las acciones fonoaudiolgicas el poder de curar. En otros puntos de esta subseccin se hizo referencia al tema de los pensamientos que pueden llegar a elaborar Estados, sociedades y personas respecto a la rehabilitacin de las personas con discapacidades. Aunque no existen investigaciones que lo confirmen, la realidad indica que en Colombia la desinformacin y las interpretaciones incorrectas sobre las alteraciones de la comunicacin y sus efectos en el bienestar es dramtica. El pblico en general, incluyendo profesionales de los servicios humanos, administradores de salud y educacin y legisladores, tiene poco o ningn
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conocimiento respecto a los diferentes tipos de alteraciones de la comunicacin, sus causas y sus efectos; la manera, muchas veces devastadora, en que afectan a las personas que los tienen; o los problemas cotidianos que se derivan de estas condiciones. De esta situacin general de falta de informacin sobre las discapacidades comunicativas, se desprende el desconocimiento sobre la existencia de los profesionales especializados en el manejo de los desrdenes comunicativos; la desinformacin sobre la naturaleza y el alcance de los tratamientos fonoaudiolgicos; y las herramientas para evaluar la calidad de estos servicios. En pases en donde existe una mayor tradicin de educacin al pblico en materia de salud y comportamiento humano en general, incluyendo la relacionada con los desrdenes de la comunicacin, tambin se registra desinformacin, aunque con seguridad en menor grado que en Colombia. En 1987, la Asociacin Americana de Lenguaje, Habla y Audicin (ASHA) contrat una encuesta la cual se aplic a una muestra representativa de la poblacin de los Estados Unidos, para explorar el conocimiento y las impresiones que sobre la fonoaudiologa tenan el pblico en general, los mdicos, los educadores y los propios miembros de la comunidad profesional 103. En el primer grupo se completaron 1.016 formularios. Se concluy que el conocimiento del pblico se poda mejorar, ya que menos de una de cada cinco personas saba que los profesionales/terapistas del habla podan diagnosticar y/o tratar individuos que tienen dificultad para entender lo que les dicen o que evitan comunicarse con otras personas. Dos tercios de los encuestados identificaron ciertas alteraciones de la comunicacin con las que trabajan los
fonoaudilogos. Tres de cada diez manifestaron que iran, como primera opcin, a donde un terapista/profesional del habla/fonoaudilogo en el evento de enfrentar las siguientes situaciones: Si es difcil que lo entiendan a uno o si se burlan de un adulto o de un nio porque habla muy diferente a los dems. Para el pblico en general, el mdico de familia es el profesional que con mayor probabilidad consultaran en el caso de presentar problemas del habla, el lenguaje o la audicin. El estudio revel que una importante proporcin del pblico comn recurre al mdico general, aunque tambin a los pediatras, para el diagnstico y/o remisin al lugar adecuado cuando existen problemas de comunicacin. Otro hallazgo que puede calificarse de preocupante, se deriv de las respuestas obtenidas de los mdicos. En total se consolidaron 400 entrevistas, 100 con miembros de cada una de cuatro especialidades: pediatras, mdicos de familia, neurlogos y otorrinolaringlogos. Casi el 80% de estos profesionales dijeron remitir usuarios a los fonoaudilogos, pero el porcentaje fue sensiblemente ms bajo entre los mdicos de familia. Los que dijeron no utilizar los servicios fonoaudiolgicos, tienden a remitir a los usuarios a hospitales/clnicas (24%) o a donde otorrinolaringlogos (22%). La baja remisin, sin embargo, tambin se registr en la direccin contraria: slo un tercio de los encuestados dijo que los fonoaudilogos les remitan usuarios nuevos. Este ltimo hallazgo es comprensible si se lo interpreta a la luz de los procesos vigentes en los sistemas nacionales de salud, los cuales establecen el mecanismo de los filtros con el propsito de racionalizar la prestacin de los servicios. En estos esquemas organizativos el mdico general se convierte en el principal agente para la toma de decisiones de remisin a los servicios fonoaudiolgicos.
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En el pas se han realizado algunas tesis de grado con el propsito de explorar los comportamientos interprofesionales entre la fonoaudiologa y la medicina. Este tipo de indagacin revela aspectos de las representaciones sociales que sobre los servicios fonoaudiolgicos han construido algunos segmentos de la poblacin, en este caso, profesionales de la medicina. Adems, la exploracin del comportamiento de los fonoaudilogos mismos, tambin permite allegar informacin respecto a su autoimagen como determinante de su comportamiento profesional. Uno de los estudios indag, por ejemplo, acerca de las actitudes de los mdicos otorrinolaringlogos (ORL) y de los fonoaudilogos respecto al tratamiento de ndulos en las cuerdas vocales 104. La muestra estuvo constituida por 85 profesionales de la medicina y 77 de la fonoaudiologa. Entre otros resultados, el estudio revel que el 85.5% (N=71) de los ORL remitan usuarios al tratamiento fonoaudiolgico mientras que slo el 15.5% (N=18) de los fonoaudilogos remitan al ORL. El profesional que ms dijo remitir al ORL es el mdico general (69%; N= 59.5). En opinin de las investigadoras, la explicacin ms probable de la baja frecuencia de remisin de usuarios a los ORL por parte de los fonoaudilogos, en comparacin, por ejemplo, con el mdico general, es que las personas que sienten problemas con su voz consultan como primera opcin al mdico. En otras palabras, los fonoaudilogos tienen pocas oportunidades de remitir porque los usuarios tienden a ingresar al sistema de salud a travs del mdico quien decide la pertinencia de la remisin. Esta situacin -baja remisin de fonoaudilogos a mdicos- coincide con los patrones descritos para la poblacin estadounidense.
Otro estudio describi las actitudes que sobre la profesin de fonoaudiologa tienen los mdicos pediatras de Santa Fe de Bogot. Cincuenta y un profesionales respondieron una encuesta dirigida a explorar los conocimientos de los mdicos sobre los desrdenes de comunicacin, su disposicin emocional frente a los servicios fonoaudiolgicos y su actuacin en lo relativo a la remisin de usuarios. A pesar de que la mayora de las respuestas mostraron una disposicin positiva de los pediatras respecto a los servicios fonoaudiolgicos, los hallazgos revelaron un panorama contradictorio en lo relativo, entre otros aspectos, al conocimiento de los mdicos sobre los desrdenes de comunicacin, a la credibilidad que otorgan a la formacin acadmica de los fonoaudilogos y al grado de informacin sobre las publicaciones cientficas especializadas en fonoaudiologa. El estudio concluy que existen problemas con el reconocimiento profesional de la fonoaudiologa por parte de los mdicos como lo demostr, por ejemplo, el hecho de que en el caso de la tartamudez infantil, el 25% de los encuestados manifest que no remita los nios al fonoaudilogo. Como deduccin general los investigadores comentaron que
la falta de informacin y las creencias equivocadas respecto a los desrdenes de comunicacin y a la profesin de fonoaudiologa por parte de otros profesionales de salud y educacin, estn afectando a un nmero significativo de nios 105 colombianos .
En razn a su potencial como indicadores de las representaciones sociales que prevalecen entre los profesionales con quienes ms se relacionan las fonoaudilogas, podran adelantarse en el pas anlisis semejantes a los presentados pero basados en informacin suministrada por educadores, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, nutricionistas,
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trabajadores sociales y odontlogos, entre otros. En la literatura que se publica en lengua inglesa son numerosas las investigaciones respecto a las actitudes que sobre los servicios fonoaudiolgicos demuestran diferentes profesionales, padres de familia, pares significativos y los mismos usuarios de la atencin fonoaudiolgica. Aunque, como se dijo, en Colombia no se han adelantado ms de media docena de investigaciones para explorar las actitudes de la sociedad frente a los desrdenes de comunicacin o respecto a las prcticas de utilizacin de los servicios fonoaudiolgicos, la evidencia sugiere que las personas interpretan las dificultades en el lenguaje, el habla o la audicin como problemas que estn dentro de la competencia profesional del mdico. Esta creencia se revela sin duda en el siguiente aparte de la exposicin que hiciera en 1993 un miembro de la Cmara de Representantes, con ocasin de la presentacin del proyecto de ley que reglamentara la profesin de fonoaudiologa:
El rea de conocimiento de la salud, comienza a estudiarse, interpretarse y fomentarse en los albores de la organizacin social por el profesional de la medicina. De ah en adelante, movilizndose en el tiempo, impulsada por los adelantos cientficos y tecnolgicos en las diferentes etapas de desarrollo econmico, social y poltico que registra la historia de los pueblos, hasta nuestros das, alcanza un desarrollo ptimo de tal magnitud, que de esa misma rea y, por lo tanto, de la medicina que la representaba, se genera una subdivisin en la misma, organizndose una serie de subreas, disciplinas o profesiones, entre ellas, la de terapia del lenguaje, la que es objeto de reglamentacin de la 106 presente ley .
de que los desrdenes de comunicacin son enfermedades en vez de condiciones de clara naturaleza no-mdica y por tanto se valida el convencimiento de que los servicios fonoaudiolgicos pertenecen a la jurisdiccin del mdico. Como indicador de las representaciones sociales que sustentan las mismas fonoaudilogas sobre su profesin, es muy revelador el hecho de que en la revisin del texto, incluyendo la exposicin de motivos, participaron los directivos y miembros de la junta directiva de la Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje (ACFTL) y varias fonoaudilogas vinculadas a dos de las universidades con los programas acadmicos ms antiguos del pas 107. Las anteriores representaciones de la fonoaudiologa se pueden explicar si se considera la falta de cohesin que ha prevalecido al interior de la comunidad de los fonoaudilogos colombianos; la ausencia de consensos; el aislacionismo en que ha vivido la profesin respecto a la evolucin internacional de la profesin; la inferioridad en nmero y disponibilidad de fonoaudilogos en el territorio nacional en comparacin con otros profesionales; su reciente aparicin en el abanico de los agentes de la salud; la ausencia de programas de educacin al pblico sobre los desrdenes de comunicacin y sobre los servicios fonoaudiolgicos; la falta de acciones que le clarifiquen al mdico y a otros profesionales los beneficios exponenciales que ofrecen los servicios fonoaudiolgicos para la vida de las personas; y en general, la despreocupacin de la comunidad profesional por fortalecer la credibilidad de la sociedad en los servicios fonoaudiolgicos. Aqu termina el desarrollo del tema sobre las representaciones sociales respecto a las personas con discapacidad, incluyendo a las que presentan
En este texto se considera que la fonoaudiologa es una subrea de la medicina, idea que alimenta la creencia
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discapacidades comunicativas y sobre la rehabilitacin fonoaudiolgica. Esta temtica se incluy como una de tres dimensiones que pueden revelar la orientacin cultural de un grupo social respecto al lenguaje y a la comunicacin. Con base en el panorama descrito, es posible sugerir, con intencin heurstica, que las representaciones sociales que prevalecen en Colombia en el dominio de las discapacidades comunicativas y en el de la rehabilitacin fonoaudiolgica tienden a ser incorrectas e imprecisas, muchas de ellas basadas en desinformacin, estereotipos y creencias no validadas. A manera de sntesis, en esta seccin sobre cultura y servicios fonoaudiolgicos se comentaron tres dimensiones que pueden revelar la orientacin cultural de un grupo social respecto al uso del lenguaje y a los comportamientos de comunicacin. La comprensin que se tenga de estos eventos humanos tambin informa de alguna manera sobre el grado de preocupacin social por las discapacidades de comunicacin. Las tres dimensiones son: (a) los patrones de comunicacin que caracterizan las interacciones entre los adultos y los nios en las familias; (b) el papel que se atribuye al lenguaje en la educacin; y (c) las representaciones sociales respecto a dos realidades: las personas con discapacidades de comunicacin y la fonoaudiologa como profesin de rehabilitacin. Sin negar su carcter exploratorio en razn a la escasa evidencia, se ofrece una conclusin respecto a la que podra ser la orientacin cultural de los colombianos en lo que toca al bienestar comunicativo y al valor que se le atribuye en la vida de las gentes. Se trata de la primera aproximacin a una realidad inexplorada, por lo menos desde la perspectiva de la profesin de fonoaudiologa. De la lectura del texto de
esta seccin se deduce que no es posible identificar como un rasgo predominante de la cultura colombiana, la valoracin explcita de los comportamientos comunicativos, ni la comprensin del impacto que pueden tener en la calidad de la vida de las personas. La primera hiptesis que alimenta la anterior deduccin general, sustenta que la mayora de los hombres y mujeres del pas no parecen haber descubierto las ganancias que acarrea la inversin en el desarrollo del lenguaje de las nias y los nios colombianos. En segundo trmino, parecera que el sistema educativo tampoco le ha atribuido al uso del lenguaje el valor que tiene como fuerza vital de socializacin y crecimiento de los individuos y por ende, del desarrollo nacional. Y en lo que respecta a la tercera dimensin propuesta como indicador cultural, las representaciones sociales sobre la discapacidad, las personas que las presentan y la rehabilitacin como respuesta a esta realidad social, se identificaron esquemas de pensamiento y formas de comportamiento que an estigmatizan y discriminan a las personas con discapacidades. La profesin de fonoaudiologa como rehabilitacin, se insinu como una ocupacin sobre la cual prevalece la desinformacin. Apreciado desde la esfera de la comunicacin y sus desrdenes, este panorama no permitira atribuir a la cultura colombiana rasgos de favorabilidad hacia el atributo del lenguaje como un capital individual y colectivo que vale la pena rescatar cuando se encuentra en riesgo de devaluacin o prdida por la presencia de discapacidad. Se desprende que la sociedad y el Estado colombianos no podran considerar como prioritaria la inversin en programas de rehabilitacin los cuales abarcan los servicios fonoaudiolgicos. No obstante, se ha reconocido que en todas las esferas de
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la vida nacional, incluyendo la generacin de poltica, avizoran seales de cambio que irn actualizando la forma de pensar y los comportamientos de los colombianos en consonancia con la cultura global de vanguardia en el campo de la discapacidad y la rehabilitacin.
Informacin y servicios fonoaudiolgicos

El razonamiento bsico de este captulo plantea que en la esfera del bienestar comunicativo, los rasgos culturales de un grupo social y la calidad de la informacin con que cuenta, afectan las decisiones de utilizar servicios fonoaudiolgicos con el fin de promover la comunicacin eficiente y eliminar, reducir o compensar sus discapacidades. La premisa que justifica este captulo sostiene que las pautas de comportamiento se fundamentan en la cultura, en la transmisin de valores, actitudes y normas de una generacin a otra, por medio del aprendizaje y no por factores genticos 108. Aqu se reconoce por tanto la nocin de aprendizaje cultural y la posibilidad de actualizar lo aprendido por medio de la informacin y la educacin. Adems, se parte del supuesto de que este concepto no slo es aplicable sino deseable en el campo de la salud, del bienestar y de la calidad de la vida. En otras palabras, es posible aprender a estar mejor. Y como parte de ese estar mejor es posible aprender a comunicarse de maneras ms eficientes y a utilizar el lenguaje para satisfacer necesidades fundamentales y excepcionales. El aprendizaje cultural fundamentado en informacin y educacin al pblico -promocin de la salud y del bienestares uno de los soportes tericos de la actual ley de seguridad social colombiana. Aunque con ligereza
algunos puedan sugerir que el fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad, para no incluir la prevencin de la discapacidad, son lugares comunes del lenguaje sobre la salud, la realidad es que la bsqueda deliberada de la salud y del bienestar no constituye an una actitud prevaleciente de los colombianos. Esta circunstancia es reconocida por el Ministerio de Salud, entidad que adems ha identificado aspectos de acceso cultural que afectan los servicios y una serie de conductas que minan seriamente el funcionamiento del sistema de salud 109. Entre muchos otros, los factores que entorpecen la bsqueda de la salud tienen que ver con creencias y mitos; disgusto frente al sistema de salud; resistencia a pagar, as se trate de copagos mnimos; desconfianza respecto a la calidad de la atencin; o desinformacin sobre las condiciones de enfermedad y en particular, sobre los factores de riesgo. Frente a este diagnstico, el Ministerio de Salud concluy que hay que pensar la salud de una forma diferente, conocer los mecanismos para fortalecerla y trabajar juntos para que sea posible en cada pueblo, cada vereda y cada ciudad 110. Se entiende que slo a travs del aprendizaje consiente es posible modificar los hbitos y los estilos de vida de la gente con el propsito de mejorar la calidad de su existencia. Utilizando el concepto del Ministerio de Salud, en la seccin anterior se caracteriz la orientacin o accesibilidad cultural del pas hacia el bienestar comunicativo y los servicios fonoaudiolgicos. Se concluy que la disposicin nacional frente a estas realidades no puede calificarse como positiva. Segn la lnea de pensamiento recorrida, para que el bienestar comunicativo se convierta en un valor sera necesaria una orientacin cultural que apreciara la eficiencia del lenguaje y de la comunicacin desde las interacciones ms tempranas entre
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adultos y nios y visualizara su potencial para el desarrollo de destrezas superiores de pensamiento y para la construccin de una sociedad civilizada; un sistema educativo nacional que entendiera que la calidad del lenguaje hablado y escrito de los nios y jvenes es un requisito sin el cual no es posible aspirar a una educacin de calidad y a un pas inteligente, solidario y pacfico; y finalmente, tambin seran deseables agrupaciones sociales que comprendieran la naturaleza de las discapacidades de comunicacin y su efecto devastador en la vida de las personas y de la nacin; que aceptaran la dignidad y la ciudadana -con deberes y derechos- de las personas con discapacidades comunicativas y el potencial de los servicios fonoaudiolgicos para eliminar, aminorar o compensar las discapacidades de comunicacin. La condicin que deber cumplirse para que el bienestar comunicativo y los servicios fonoaudiolgicos lleguen a ser culturalmente accesibles es un cambio de actitud que implica modificar el conocimiento que se tiene sobre los fenmenos de inters, la disposicin afectiva frente a ellos y los comportamientos que dichos eventos han tendido a provocar, sin que medie, en la mayora de los casos, reflexin alguna respecto a la motivacin que llev a actuar de una determinada forma. Los cambios de actitud a los que aqu se hace referencia se pueden definir como aprendizaje cultural mediado por informacin adecuada, o sea, por procesos educativos planeados y explcitos. En lo que sigue se expondrn las funciones que cumple la informacin en el terreno del bienestar comunicativo y de los servicios fonoaudiolgicos a fin de promover el aprendizaje cultural; se identificarn los agentes responsables de la informacin y la educacin al pblico en este dominio; y lo mismo que se hizo en la seccin sobre cultura y servicios
fonoaudiolgicos, se valorar la calidad de la informacin con que cuentan los colombianos cuando se trata de tomar decisiones sobre la promocin de la salud comunicativa o la prevencin y rehabilitacin de sus discapacidades. En el mismo sentido en que el Ministerio de Salud considera que es necesario pensar la salud de una manera diferente, es urgente promover el entendimiento pblico respecto al bienestar comunicativo, a las discapacidades de comunicacin, a las personas que las presentan y a los servicios fonoaudiolgicos. La informacin y la educacin cumplen funciones esenciales en el logro de este propsito al reconocer, interpretar, reforzar o desestabilizar las pautas actitudinales colectivas que en la seccin anterior se asumieron como indicadores culturales del valor asignado al uso del lenguaje y a los comportamientos de comunicacin. Esos indicadores se localizaron en tres dominios: las interacciones comunicativas entre adultos y nios, las prioridades de la educacin y los imaginarios respecto a la discapacidad y la rehabilitacin, con nfasis en los desrdenes de comunicacin y en los servicios fonoaudiolgicos. En tanto fundamento del aprendizaje cultural, la informacin en el campo de la comunicacin y sus desrdenes cumple diversas funciones: contribuye a valorizar el aporte del lenguaje y de las interacciones comunicativas, en el hogar y en la escuela, al desarrollo emocional, social, cognoscitivo y cvico de los nios y nias y por ende, su aporte a la construccin de una sociedad civilizada; apunta a la transformacin de las representaciones sociales respecto a las discapacidades de comunicacin, a las personas que las presentan y a la prevencin y rehabilitacin de las condiciones discapacitantes; optimiza las prcticas de remisin de los usuarios hacia los servicios fonoaudiolgicos, en
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los sistemas de seguridad social y educacin; y estimula la participacin ciudadana en los procesos de decisin sobre aquellos asuntos relacionados con el bienestar de las personas. En una de sus primeras funciones, la informacin se concibe como un medio indispensable de enculturacin, o sea, como impulsora del proceso de transformacin de las ideas y de las maneras de comprender y actuar los eventos de la vida personal y social. De manera particular, aqu se plantea la integracin del lenguaje y del bienestar comunicativo a la sociedad y a la cultura colombiana, no como factores neutros, inocuos, implcitos, sino como eventos explcitos y potenciadores del crecimiento individual y colectivo. Utilizando la concepcin que la Misin de Ciencia, Educacin y Desarrollo 111 aplic al caso de la ciencia y la tecnologa, se hablara de la endogenizacin del lenguaje y de los comportamientos comunicativos en la cultura nacional como un proceso que debe invadir todos los mbitos de la sociedad, no slo el de la educacin de nios y jvenes, y que debe orientarse a establecer condiciones y mecanismos generadores de nuevas actitudes ante el uso del lenguaje y el bienestar comunicativo 112. La informacin cumple entonces una funcin decisiva en el proceso de endogenizacin de la vala del lenguaje y de los comportamientos comunicativos y por tanto, de la comprensin de la magnitud del dao que acarrea la pobreza o el deterioro del atributo que le imprime a la especie su esencia humana: el lenguaje. La visin de una sociedad que reconoce las funciones que cumplen la educacin y la informacin como desencadenantes del potencial del lenguaje y de las acciones de comunicacin productivas, es aquella que cultiva personas inteligentes, civilizadas, solidarias, emocionalmente sanas y capaces de
derivar satisfaccin de las interacciones comunicativas y del lenguaje como arte, o sea, de la literatura. Ante todo, se trata de una sociedad en la que el lenguaje y la comunicacin cumplen su misin como mediadores en la solucin de conflictos, una aspiracin colombiana que debera elevarse a la categora de propsito nacional. La educacin pblica sobre el lenguaje y la comunicacin cumple entonces una funcin civilizadora, promotora del desarrollo humano ms all de la satisfaccin de las llamadas necesidades de supervivencia: alimentacin, vestuario y vivienda. Adems de estas ltimas, otras necesidades emanan de la organizacin social y se expresan como necesidad colectiva pblica cuya satisfaccin se asegura a travs de la accin social deliberada y coordinada por el Estado. El Ministerio de Salud incluye en esta categora el trabajo, la salud, la educacin, la recreacin, la seguridad social, la armona ambiental y la proteccin a determinados sectores de la sociedad. Y agrega aun otras, denominadas excepcionales a las que pertenecen el arte, la ciencia y la tecnologa 113. A todas las anteriores habra que agregar como supracategora, la necesidad de paz y convivencia sin las cuales todas las dems se desdibujan. Aqu se propone que la educacin pblica sobre el lenguaje y la comunicacin responde a una necesidad colectiva, totalizante de las dems: el derecho al desarrollo como seres inteligentes capaces de convivir en paz. Adems de su misin culturizante, otra funcin que desempea la educacin pblica sobre el valor del lenguaje y de la comunicacin tiene que ver con la transformacin de las representaciones sociales respecto a las discapacidades de comunicacin, a las personas que las presentan y a la prevencin y rehabilitacin de las condiciones discapacitantes. La informacin busca
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promover el entendimiento pblico respecto a la naturaleza de las alteraciones de comunicacin y a los servicios profesionales especializados en su manejo. Se puede decir que esta meta forma parte de un proyecto mayor de educacin al pblico: el entendimiento respecto a la discapacidad en general y a los procesos integrales de rehabilitacin. Se ha reconocido el impacto de la educacin en la transformacin de los significados sociales atribuidos a la discapacidad 114. En esencia, la informacin busca promover cambios de actitud reflejados en lo que la gente piensa, siente y hace frente a la existencia de personas con diferencias asociadas a la presencia de discapacidad. Esos cambios deben apuntar a la construccin de modelos de pensamiento que no entiendan las discapacidades como condiciones de enfermedad que convierten a las personas que las presentan en sujetos de beneficencia sin deberes ni derechos, o sin potencial de aporte social y para quienes se requiere una sociedad segregada. Se espera que los nuevos modelos de pensamiento tambin reconozcan la responsabilidad de la sociedad en la exacerbacin de las fuerzas discriminantes que aslan a las personas con discapacidades. En trminos de la OMS, la educacin y la informacin se justifican en tanto apuntan a disminuir las actitudes minusvalizantes de los miembros de una sociedad. Otra funcin de la informacin se traduce en la optimizacin de las prcticas de remisin a favor del usuario. Las normas que rigen el sistema de salud establecen que el mdico general constituye la puerta de entrada al sistema y es la base y el motor de todo el engranaje de la atencin en salud 115. Para la poblacin infantil es probable que el primer contacto con el sistema ocurra a travs del pediatra. Si se visualiza un escenario en el que los dos protagonistas
de este encuentro inicial estn desinformados respecto a las deficiencias y discapacidades comunicativas, es muy probable que estas condiciones pasen inadvertidas o sean descalificadas. En cualquier caso, la tradicin en la prctica de la medicina ha incluido la tendencia de los usuarios a delegar sus decisiones en el agente del sistema, casi sin excepcin representado por un profesional de la medicina. Esto ocurre porque a diferencia de lo que sucede con los productos tangibles, los usuarios no saben qu es lo que necesitan, no comprenden la naturaleza de los servicios y adems, confan en la idoneidad y la autoridad del mdico. En otras palabras, no tienen ninguna capacidad de decisin frente a un agente que asume la responsabilidad total por el destino de la persona consultante. En la seccin anterior se ofrecieron algunos datos sobre las actitudes de mdicos y fonoaudilogos cuando se trata de tomar decisiones de remitir a los usuarios a consulta con otros profesionales. En el caso de consulta por un desorden de comunicacin, es bastante frecuente en el pas que el mdico decida, en nombre del usuario, que los servicios de fonoaudiologa no son realmente necesarios, cuando en realidad s son indicados. Las consecuencias de este juicio equivocado pueden llegar a ser muy graves y devastadoras para la vida de los nios y de las personas adultas. La evidencia anecdtica y la comunicacin boca-aboca abundan en ejemplos de este tipo de eventos. Uno de los ms frecuentes es el del mdico que tranquiliza a la madre del nio de dos aos que todava no ha empezado a hablar: No se preocupe mi seora, eso es muy frecuente, tarde o temprano empezar a hablar. Este nio puede tener una prdida auditiva severa o un retardo real en el desarrollo del lenguaje asociado a diferentes causas, el cual no se va a resolver espontneamente. El tiempo
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que se pierde al no brindar atencin profesional a estos nios es irrecuperable. Otro ejemplo es el de la nia que tartamudea y la opinin del mdico es que est muy consentida o que tiene un problema psicolgico. Al igual que con el caso anterior, el no ofrecer apoyo temprano a estos nios conduce a una vida de frustracin y fracaso en la comunicacin. Y como stos, los ejemplos son muchos. Adems del dao que infringen, estos comportamientos de mala prctica, originados en la desinformacin, implican costos para el usuario, costos para los sistemas de salud y educacin y prdida de productividad en el largo plazo, entre otros. Tal como lo plantean los fundamentos conceptuales de la seguridad social en salud, estos eventos negativos se pueden prevenir con educacin e informacin, la opcin ms rentable en el largo plazo y con mayores ganancias en bienestar y desarrollo humano. Queda claro que en este caso, los sujetos que necesitan educacin e informacin incluyen a los profesionales de la medicina. Sin embargo, los ejemplos podran aplicar a profesionales de diversas reas como enfermera, trabajo social, psicologa, terapia ocupacional o fisioterapia, entre otros. Otro mbito en el que la informacin favorece a los beneficiarios del sistema de seguridad social es el de las pensiones por invalidez. Cuando las consecuencias de un evento de enfermedad o accidente se convierten en una discapacidad permanente para un trabajador, el sistema de seguridad social est obligado a tomar la decisin de pensionar o de reintegrar al empleado. La poltica de los pases con experiencia en el manejo de la economa de la discapacidad y la rehabilitacin es alcanzar altas tasas de retencin, es decir, lograr que la persona contine activa en vez de que entre a aumentar el pasivo pensional. En otras palabras, se
considera rentable para la nacin no pensionar por invalidez cuando el trabajador posee habilidades que le permiten desempearse a satisfaccin en un empleo remunerado. Por el contrario, en pases que no cuentan con un sistema nacional de rehabilitacin y en los que prevalecen no slo las actitudes negativas frente a las personas discapacitadas sino la desinformacin sobre el capital de trabajo que puede aportar un nmero significativo de personas con discapacidades, existe la tendencia a pensionar por invalidez en forma prematura. Es frecuente que estas decisiones se tomen sin la participacin de las personas interesadas quienes pueden preferir no retirarse de la vida laboral. Se desprende que en el campo de las pensiones, la informacin adecuada cumple una funcin vital no slo en la vida de las personas sino en la economa de los pases. Adems del campo de la seguridad social, el otro terreno en el que la informacin optimiza los procesos de toma de decisiones a favor de los usuarios, es el sistema educativo. La ocurrencia de los desrdenes evolutivos de la comunicacin es alta en la poblacin escolar. El fracaso acadmico asociado a problemas del habla, la audicin o el lenguaje hablado y escrito es una realidad para muchas nias y nios colombianos. Como ya se coment en otros lugares del libro, estas condiciones pueden frustrar cualquier posibilidad de desarrollo acadmico en la vida y por tanto, de ascenso laboral y econmico. Lo mismo que ocurre en el sistema de salud, la desinformacin de los maestros en los ambientes educativos es ms frecuente de lo que se podra pensar. En el mbito internacional y nacional, la fonoaudiologa educativa est desarrollado modelos de atencin directa y colaborativa cuyos propsitos incluyen el trabajo cooperativo con maestros a fin de que refinen sus competencias para identificar a los
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estudiantes que presentan discapacidades de comunicacin y puedan as tomar decisiones de remisin o decisiones dirigidas a que los alumnos se beneficien de programas diseados para apoyar la experiencia acadmica y satisfacer las necesidades educativas especiales de estos estudiantes. La funcin que cumple la informacin en la esfera de la educacin bsica y media adquiri el carcter de imperativo desde que se legisl respecto a la atencin educativa para personas con discapacidades o talentos excepcionales 116 , a partir de lo dispuesto en la Ley General de Educacin de 1994. Los docentes del Estado y del sector privado tienen la obligacin de informarse respecto a la naturaleza de las diferentes discapacidades y de formarse en todo lo relativo a las estrategias cooperativas de trabajo con otros profesionales, concebidas para apoyar a los estudiantes con necesidades educativas especiales. Estas estrategias han sido definidas como procesos interactivos que capacitan a personas con experticias diversas para generar soluciones creativas a problemas mutuamente definidos 117. Este tipo de modelo colaborativo crea ambientes ideales para que los maestros se informen y se eduquen sobre las necesidades de los alumnos con discapacidades de comunicacin de la poblacin escolar. La educacin y la informacin cumplen entonces la funcin de formar docentes en servicio en el campo de la educacin de personas con discapacidades, una cualidad propia de los sistemas educativos civilizados y democrticos. Otra funcin que cumplen la educacin y la informacin suministradas al pblico es la de estimular la participacin ciudadana. Existen hoy en la mayora de sociedades, fuerzas a favor de los derechos de los consumidores de salud y educacin, entre las que se cuenta, adems del derecho a la informacin, el
derecho a la participacin en las decisiones que afectan sus vidas. Pero como ya se ha sugerido, sin informacin no es posible tomar decisiones acertadas. En cambio, con educacin e informacin se garantiza el derecho a la libre eleccin de los usuarios, un principio rector de los sistemas de salud y educacin contemporneos, como los adoptados en Colombia desde la Constitucin de 1991. Los usuarios bien informados sern ms capaces de encontrar por s mismos el mejor manejo para la salud o la mejor opcin educativa para obtener as el mximo beneficio de los servicios que reciben. La libre eleccin no se limita a la escogencia de un profesional, de una institucin preferida o de una opcin educativa para un alumno con discapacidad. Tiene que ver tambin con el derecho a aceptar o rechazar tratamiento u opciones educativas hasta donde sea permitido por la ley. Y adems, incorpora el derecho a recibir explicaciones sobre las diferentes alternativas de tratamiento o beneficio educativo, a fin de seleccionar aquella opcin que mejor responda a las circunstancias y necesidades de cada persona. Hasta aqu se especificaron cuatro funciones que pueden cumplir la educacin y la informacin en el campo de la discapacidad y la rehabilitacin. Estas pueden elevarse a la categora de normas si se convierten en previsiones legislativas en materia de seguridad social, educacin o trabajo. Este es el caso del sistema general de seguridad social colombiano, el cual adopt como fundamento rector la promocin de la salud, definida como la bsqueda deliberada de la salud 118. El Plan de Atencin Bsica, uno de los seis subconjuntos previstos en el plan de beneficios del Sistema Nacional de Seguridad Social, incorpora de manera explcita acciones en salud pblica como la informacin y la educacin para la salud. La legislacin seala como
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responsables directos de estas acciones a las entidades promotoras de salud (EPS) y a la instituciones prestadoras de servicios (IPS). De esta manera se asegura que la informacin constituya el andamiaje que sustenta los programas diseados para prevenir la ocurrencia de condiciones adversas a la salud y al bienestar de la poblacin. De manera semejante, el Sistema General de Riesgos Profesionales expone como su primer objetivo el desarrollo de acciones de promocin del bienestar laboral y de prevencin de accidentes, tendientes a mejorar las condiciones de trabajo y salud de la poblacin trabajadora, a fin de protegerla contra los riesgos derivados de la organizacin laboral que puedan afectar la salud individual o colectiva en los lugares de trabajo. Al igual que en el campo de la salud en general, las acciones de promocin y prevencin se cimentan en la informacin adecuada y la educacin explcita respecto a los factores protectores del bienestar y a los factores de riesgo que amenazan con deteriorarlo. No obstante los avances iniciales en materia de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, la conceptualizacin sobre la experiencia de la salud en el pas an no ha incorporado el modelo de la OMS en lo relativo a las consecuencias de la enfermedad como desencadenantes de condiciones discapacitantes. El lenguaje del fomento de la salud y de la prevencin de la enfermedad no se ha proyectado con claridad hacia la posibilidad de la discapacidad permanente. Sin embargo, desde 1997, a partir de la vigencia de la ley de integracin social de las personas con limitacin, esta visin reduccionista empezar a corregirse con base en lo previsto en esta ley en materia de prevencin de la discapacidad y no exclusivamente de la enfermedad. En
concreto, la norma establece acciones educativas que impulsen el proceso de culturizacin sobre la prevencin de aquellas condiciones causantes de discapacidad. De esta manera, se reconoce de manera explcita el valor de la educacin y de la informacin en el dominio de la discapacidad. En el segmento anterior se hizo referencia a las funciones que cumplen la educacin y la informacin en el campo de la discapacidad, como medios de enculturacin que pueden elevarse a la categora de legislacin. Se anot que las acciones educativas apuntan a valorizar el lenguaje y la comunicacin en todas las esferas de la vida en sociedad; a transformar los imaginarios que construyen las colectividades respecto a la ocurrencia de discapacidades, a las personas que las presentan y a los procesos de rehabilitacin; a favorecer la remisin de las personas a los servicios fonoaudiolgicos; y a promover la participacin ciudadana en las decisiones que ataen a la salud, la educacin y el trabajo de las personas. Se convertira en letra muerta todo lo dicho sobre las funciones que cumplen la educacin y la informacin en la endogenizacin del valor del lenguaje y la comunicacin, la transformacin de las representaciones sociales en el mbito de la discapacidad, la optimizacin de las remisiones a fonoaudiologa y la promocin de la participacin ciudadana, si no se identifican los agentes responsables de estos procesos de aprendizaje cultural. Un pilar de la estrategia mundial en el campo de la discapacidad es el de la informacin pblica, la cual se est convirtiendo en una responsabilidad compartida por muchos agentes. Adems del Estado, se ha venido registrando una creciente participacin de la sociedad civil; las organizaciones no gubernamentales y de voluntariado; los medios de informacin;
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el mundo del comercio; el mundo acadmico; las sociedades cientficas y profesionales interesadas en la discapacidad y la rehabilitacin; las asociaciones de servicios; los grupos de consumidores; y las autoridades locales, en la formulacin y aplicacin de los programas de accin propuestos por organismos como las Naciones Unidas 119 . El Estado tiene la responsabilidad de velar por el bienestar comunicativo de las personas y las colectividades en razn a que se trata de un dominio del comportamiento humano integral a la salud y a la educacin de los ciudadanos y como tal, determina la calidad de vida individual y colectiva. De acuerdo con los principios de la Ley 100 de 1993, las discapacidades de comunicacin constituyen contingencias que afectan la salud, la capacidad econmica y en general las condiciones de vida de los individuos. Como se ha reiterado, la educacin y la informacin, en tanto estrategias de prevencin, constituyen la piedra angular de la poltica de salud en los estados contemporneos. Se desprende entonces que la proteccin de la salud comunicativa de las personas empieza por informar y educar. En el sistema de salud colombiano se le asign esta responsabilidad a las entidades promotoras de salud, a las instituciones prestadoras de servicios de salud; y a los departamentos de salud ocupacional de las empresas oficiales y privadas, apoyados por las aseguradoras de riesgos profesionales. Si se acepta el anterior deber gubernamental, se deduce que en muchos casos la responsabilidad de que los individuos y los grupos perpeten por desinformacin una salud comunicativa deteriorada, recae sobre el Estado, como la primera organizacin pblica con capacidad de velar por el bienestar individual y colectivo. Esta afirmacin no sugiere, sin embargo, la promocin del
paternalismo estatal o del modelo de asistencia pblica, como tampoco pretende subvalorar la iniciativa y la responsabilidad de los miembros de una sociedad en la autogestin como alternativa para la solucin de sus problemas. El sealamiento al Estado en materia de salud comunicativa es pertinente por cuanto se trata de un asunto por tradicin ausente de las agendas gubernamentales. La informacin como parte de la atencin en salud pertenece al dominio del llamado mercadeo social o venta de ideas. Este mercadeo se define como el diseo, instrumentacin y control de programas tendientes a incrementar la aceptacin de una idea, causa o prctica social entre determinado pblico 120. Ejemplos de esta clase de programas son los relacionados con hbitos alimenticios; la vacunacin; el consumo de alcohol y drogas; el exceso de velocidad al conducir; la conservacin del ambiente; el empleo de personas discapacitadas; o el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Se ha dicho que en Colombia se aprecia un esfuerzo del gobierno y de los medios de comunicacin por educar a la sociedad en materia de salud como estrategia de prevencin. Sin embargo, en lo relacionado con el bienestar comunicativo no se registran acciones concretas. En esta materia es indispensable el concurso decidido de la asociacin profesional de fonoaudilogos y de las universidades debido a que para el Estado colombiano los asuntos relacionados con la poblacin de personas discapacitadas y con los programas de rehabilitacin no han sido prioritarios y en consecuencia, el gobierno no dispone del conocimiento especializado que se requiere para cumplir con la funcin de educar e informar en materia de prevencin y rehabilitacin de las discapacidades de comunicacin. Dada esta circunstancia,
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los agentes gubernamentales que orientan o toman decisiones sobre la salud y la educacin de las personas, en vez de actuar como emisores de la informacin, entran a formar parte del pblico a quien se dirige la informacin y la educacin respecto a las discapacidades de comunicacin. En mayor o menor grado, otros agentes sociales con responsabilidad de informar pero que, al menos por un tiempo, podran considerarse receptores, son los legisladores; los administradores de servicios de salud y educacin pblicos y privados, tanto a nivel nacional como local; los medios de comunicacin; y los dirigentes comunitarios. Adems de su deber universal en la esfera del bienestar y de la salud, el Estado tambin tiene responsabilidad en el proceso de endogenizacin del valor del lenguaje y la comunicacin como factor de desarrollo individual y colectivo. Las acciones planeadas para el logro de esta intencin deben dirigirse a diferentes ncleos de la organizacin social: la familia; las comunidades educativas de todos los niveles y modalidades; las organizaciones comunitarias; y los proyectos de recreacin y cultura, entre otros. Un espacio ideal para la valorizacin de los intercambios comunicativos como hilos del tejido social es, por ejemplo, el programa de estimulacin adecuada promovido por el ICBF 121. La filosofa de esta iniciativa reconoce el impacto exponencial que tienen las pautas de crianza en el futuro de los nios y las nias. Dicho de otra manera, se acepta que las probabilidades que tiene cada nueva generacin de germinar mejores seres humanos dependen, adems de la inversin en tiempo y de la organizacin de entornos pacficos, de la calidad de los aportes lingsticos, cognoscitivos, conversacionales y afectivos que ofrecen las personas adultas que conviven con las nias y los nios durante la infancia y la juventud. Esta filosofa se aprecia, por
ejemplo, en la invitacin que formula el proyecto de estimulacin adecuada del ICBF a recobrar el juego y la charla. Desde el servicio educativo pblico, se constituyen en terreno abonado para la valorizacin de cada uno de los contactos comunicativos entre individuos, todos los proyectos relacionados con la formacin en valores para la participacin, la autonoma, la tolerancia, la paz y la democracia, entre otros. No basta, sin embargo, con la exposicin general y los debates sobre estos asuntos. La operacionalizacin de los proyectos educativos institucionales y los currculo, lo mismo que la formacin de docentes, deben traducir dichos conceptos en el aprendizaje de habilidades comunicativas y de negociacin que conduzcan a consensos aceptados como mecanismos de control social. Se trata, en suma, de consagrar el ejercicio refinado y productivo de la palabra como nica posibilidad de asegurar transacciones civilizadas entre los individuos que conforman los diferentes ncleos sociales bsicos: la familia, el vecindario, la parroquia, el barrio y la escuela. Se constituyen en agentes responsables de esta tarea, sin excepcin, las instituciones de educacin bsica, media y superior. Pero no slo los gobiernos tienen la responsabilidad de endogenizar la vala de las interacciones comunicativas y de informar y promover el entendimiento pblico sobre los desrdenes de comunicacin a fin de que las personas tengan claridad respecto a cules son sus verdaderas necesidades y puedan tomar decisiones informadas sobre las mejores soluciones. Las asociaciones profesionales que agrupan a los fonoaudilogos de cada pas con fines gremiales y cientficos, estn empezando a incluir en la formulacin de sus misiones y cdigos de tica la responsabilidad social de servir como voceros de las personas a quienes
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ofrecen sus servicios y de educar al pblico en lo relacionado con su rea de competencia, a fin de que puedan asumir con responsabilidad su propio bienestar comunicativo. Se entiende que la razn de ser de la anterior responsabilidad es proteger los intereses de las personas en la esfera de la salud comunicativa. La ASHA, por ejemplo, incluy en sus preceptos ticos la educacin al pblico y construy una visin corporativa que propone se la reconozca como autoridad y primera fuente de informacin en los asuntos relacionados con la comunicacin humana y sus desrdenes. En el pas, en razn al estado de desarrollo de la fonoaudiologa colombiana y a las exigencias de recurso humano, tiempo y dinero, que plantean los proyectos de educacin masiva, a la Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje (ACFTL) no le ha sido posible asumir, al menos de forma visible, la funcin de informacin a la sociedad amplia. Se constituye sta en una de las funciones prioritarias que deber asumir de inmediato esta organizacin si quiere asegurar la demanda de los servicios fonoaudiolgicos en el territorio nacional. Las universidades pblicas y privadas que ofrecen programas acadmicos de fonoaudiologa tambin son responsables de la produccin y divulgacin de informacin sobre los desrdenes de comunicacin. En razn a la credibilidad que tienen estas organizaciones en cualquier sociedad, sustentan una autoridad legtima y ocupan un lugar de privilegio como recurso de informacin. Se desprende que la misin de estas instituciones no se limita a formar a los estudiantes que ingresan a la educacin superior. Su misin tambin contempla las funciones de investigacin y extensin universitaria. Las universidades producen
conocimiento y generan informacin a travs de actividades de investigacin. Para un departamento acadmico de fonoaudiologa, investigar es identificar y resolver problemas en el dominio de la comunicacin humana y sus desrdenes en consonancia con el quehacer investigativo de las comunidades cientficas internacionales y con sensibilidad y compromiso hacia necesidades sociales colombianas que exigen una accin cientficamente informada. Estas ltimas condiciones le imprimen el carcter de investigacin orientada, o sea, aquella que se origina como respuesta a necesidades sociales y se elabora en funcin de tales demandas. Los resultados que produce la actividad investigativa alimentan la base cientfica de la profesin y en ltimo trmino mejoran la calidad de los servicios, al fundamentar los procedimientos propios de la atencin fonoaudiolgica. Pero adems de sustentar el ejercicio profesional, la informacin que genera la investigacin es la que en ltimo trmino se traduce al pblico con el propsito de educarlo respecto a los desrdenes de comunicacin, su prevencin y su manejo. Un inters actual de las comunidades cientfico-profesionales relacionadas con los servicios humanos es agilizar al mximo la transferencia de los resultados investigativos al dominio aplicado. En el campo de los desrdenes de la comunicacin humana se busca que los productos investigativos puedan ser utilizados lo ms rpidamente posible por los fonoaudilogos activos en ambientes de salud, educacin u otros contextos laborales, no slo con fines de diagnstico y tratamiento fonoaudiolgico sino para propsitos de educacin a la sociedad amplia 122. Esta transferencia incluye la traduccin del conocimiento para lograr lo que se denomina el entendimiento pblico o endogenizacin de la ciencia 123. En
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materia de salud y educacin, este entendimiento se manifiesta en cambios de actitud cuando las personas deben tomar decisiones sobre su propio bienestar. En una sociedad cientficamente alfabetizada, disminuye la toma de decisiones con base en creencias equivocadas, mitos o conocimiento precientfico. Entre mayor sea la comprensin sobre la naturaleza de un desorden de comunicacin, ms elementos de juicio tendr una persona para actuar de una determinada manera y no de otra, por cuanto existe una relacin entre la cantidad y calidad de informacin que poseen las personas y la pertinencia y el acierto del plan de accin por el que optan. Ejemplos de elecciones apropiadas en materia de salud comunicativa, resultantes de la adecuada comprensin de la naturaleza de las discapacidades de comunicacin y de los factores protectores y de riesgo que las previenen o desencadenan, incluyen entre muchos otros: no consumir alcohol durante el embarazo para evitar el sndrome fetal de alcohol que puede producir prdida de la audicin, dao neurolgico o reduccin de las funciones psicolgicas en el beb; reducir el estrs en el ambiente familiar y controlar los turnos en las conversaciones con el fin de no exacerbar una tartamudez incipiente en un preescolar; controlar las reacciones de violencia para evitar accidentes que dejan discapacidades permanentes como la prdida del lenguaje por traumatismos craneoenceflicos; utilizar protectores en ambientes ruidosos para evitar la prdida gradual o sbita de la audicin; controlar el volumen de la voz para impedir que este abuso lesione las cuerdas vocales; evaluar la audicin de un nio que no ha empezado a hablar a los dos aos; asegurar la evaluacin del mecanismo velofarngeo con la tecnologa apropiada, por ejemplo, videofluoroscopia, cuando exista nasalizacin persistente de sonidos; o solicitar evaluacin para el
uso de comunicacin alternativa cuando la severidad del compromiso de la expresin verbal impida la comunicacin por esta modalidad. Las universidades tambin cumplen con la misin de educacin e informacin a la sociedad a travs de actividades de extensin. En un sentido amplio, la extensin universitaria se refiere a una gama amplia de acciones centrfugas dirigidas a mejorar circunstancias personales y colectivas de los ciudadanos o situaciones de la vida nacional que requieran acciones acadmicamente orientadas. Las actividades de extensin universitaria pueden incluir, por ejemplo, ofertas de educacin continuada, proyectos de atencin directa a poblaciones marginadas o la asesora para actualizar proyectos de ley relacionados con las personas discapacitadas. Cuando la universidad cuenta con un programa de formacin de fonoaudilogos y su propio centro docente-asistencial para la atencin de desrdenes de comunicacin, la educacin al pblico se concibe como extensin universitaria. Esta funcin se puede cumplir a travs de diferentes modalidades. Por ejemplo, el programa puede montar una cabina de informacin para atencin personal o telefnica. El propsito de este servicio es responder las preguntas y orientar las decisiones de las personas que experimentan desrdenes de comunicacin. Otra posibilidad para las universidades es la elaboracin de videos educativos que pueden transmitirse por televisin o presentarse a audiencias particulares como empresas, instituciones educativas, padres de familia u organizaciones de consumidores. Las audiograbaciones pueden transmitirse por radio -es comn que las universidades cuenten con su propia emisora- u organizarse en audiotecas para el pblico. Los plegables
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y afiches educativos pueden ser un recurso permanente de informacin, a disposicin de los usuarios en la sala de espera del centro para la atencin de desrdenes de comunicacin. Las universidades son lugares ideales para la realizacin de eventos y campaas promocionales como El mes de hablar mejor: todo sobre la comunicacin y sus desrdenes; Qu tan bien oye usted?; o Una de cada veinte personas puede presentar un desorden de comunicacin. Es usted una de ellas?. En fin, las modalidades que puede adoptar la extensin universitaria para cumplir con la funcin de informar y educar al pblico en materia de salud comunicativa son muchsimas. Uno de los medios ms eficaces para lograr el entendimiento pblico sobre el impacto de los resultados investigativos en la vida de las personas es el periodismo cientfico. En sociedades avanzadas esta modalidad de prensa tiene una slida tradicin; en naciones como Colombia empieza a fortalecerse. Su avance se asocia con la nueva legislacin en salud caracterizada por el nfasis que hace en la educacin, la prevencin y el fomento del bienestar y la calidad de vida. A su vez, esta actitud de la ley se deriva de un nuevo Estado que entiende la rentabilidad de la inversin social y en particular de la prevencin en materia de salud: el pas gana en productividad y calidad de vida si invierte para que sus gentes vivan en bienestar, como efecto de la responsabilidad que asumen, por voluntad propia, sobre su salud individual, familiar y comunitaria. A partir del nfasis de la nueva ley de seguridad social en salud en materia de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, ha sido evidente el inters de los medios de comunicacin por contribuir a formar una sociedad responsable en este mbito. Los diarios de mayor circulacin del pas cuentan con secciones dedicadas a educar sobre
la salud, a promover los comportamientos que la protegen y a desestimular los hbitos y los estilos de vida que la colocan en riesgo y aumentan la probabilidad de desencadenar procesos discapacitantes. Con el fin de apoyar esta tarea, el Ministerio de Salud cre, en asocio con el Centro de Promocin de la Salud de la Universidad del Valle, la Red Nacional de Informacin sobre Salud con el propsito de entregar herramientas a los comunicadores para que puedan contribuir a mejorar el nivel de vida de los colombianos. El Ministerio de Salud expres su inters en que los periodistas hablen sobre la salud, con el lenguaje de la gente 124. Un seguimiento de la informacin de prensa en materia de educacin en salud, a partir de la aparicin de la cultura de la prevencin y de iniciativas como la sealada, revela que se han venido tratando algunos temas relacionados con la discapacidad en general y con el bienestar comunicativo en particular. Por ejemplo, se han publicado artculos y notas sobre deficiencias auditivas; problemas de voz; afasia; tartamudez; retardos en el desarrollo del lenguaje; y problemas de aprendizaje, entre otros. A partir de la puesta en marcha del Sistema de Riesgos Profesionales, parte del engranaje de la seguridad social, la responsabilidad de informar sobre el bienestar comunicativo se extiende a las administradoras de riesgos profesionales (ARP) y a los departamentos de salud ocupacional del sector empleador. Los riesgos laborales asociados con la aparicin de desrdenes de comunicacin son numerosos. Ejemplos ya citados de condiciones laborales que pueden afectar de manera temporal o permanente la capacidad para utilizar con eficiencia el lenguaje, el habla o la audicin son la exposicin prolongada y repetida a niveles altos de ruido, de vibracin o de cambios de presin; el mal uso vocal; la exposicin a qumicos que lesionan el sistema nervioso central o
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producen faringitis y laringitis; y la falta de medidas o desacato de las normas de seguridad que pueden conducir a accidentes de trabajo y enfermedades profesionales relacionados con la comunicacin. La Resolucin 1016 de 1989 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social que reglamenta los programas de salud ocupacional en las empresas incluye un subprograma de medicina preventiva y medicina del trabajo, el cual contempla como una de sus funciones la educacin en salud y las actividades de prevencin de riesgos laborales y psicosociales para empresarios y trabajadores. Sin embargo, la legislacin colombiana de salud ocupacional no es suficientemente explcita ni precisa en la informacin sobre la salud comunicativa y las condiciones laborales que la pueden menoscabar. En diferentes secciones de los Lineamientos de Atencin en Salud para la Personas con Deficiencia, Discapacidad y/o Minusvala, el Ministerio de Salud incluye la informacin como parte esencial de la poltica de salud para las personas discapacitadas. Una de las estrategias previstas recomienda el diseo intersectorial de una pedagoga que forme y eduque a cada conjunto social en la comprensin de las condiciones especiales de las personas con discapacidad 125. En el ltimo segmento se identificaron varios agentes de la sociedad que tienen la responsabilidad de mediar los procesos de enculturacin en la esfera del lenguaje y de la comunicacin y de informar al pblico respecto a las alteraciones comunicativas: el Estado; las asociaciones profesionales y cientficas; las universidades; las instituciones prestadoras de servicios de salud; los departamentos de salud ocupacional de las empresas; las instituciones de educacin bsica y
media; y los medios de comunicacin. Otros agentes que pueden contribuir a la educacin pblica, son las organizaciones no gubernamentales, el voluntariado, los grupos de consumidores y en ltimas, los mismos ciudadanos. Esta seccin hizo referencia al papel que juegan la educacin pblica y la informacin en los procesos de enculturacin en la esfera del bienestar comunicativo. Se reconoci la realidad del aprendizaje cultural como un mecanismo que conduce a la modificacin de modelos de pensamiento y de comportamientos en el mbito del lenguaje y de la comunicacin. Se caracterizaron las funciones de la informacin en los procesos de endogenizacin del valor de estos atributos humanos y en los proyectos de promocin del entendimiento pblico sobre las discapacidades de la comunicacin y los servicios fonoaudiolgicos. En la parte final de la seccin se identificaron los principales agentes responsables de los programas de educacin pblica y suministro de informacin en los dominios ya sealados. En Colombia no se puede an hablar de una sociedad informada en materia de salud comunicativa. Ya se dijo en otros lugares que en cumplimiento de la poltica pblica adoptada por la nueva ley de seguridad social en salud, se registran avances en la informacin masiva sobre la prevencin de la enfermedad y la disminucin de los riesgos que amenazan a la poblacin trabajadora. Se ha empezado a hablar de las vidas saludables y de la responsabilidad que tienen las personas frente a su propio bienestar. Ocasionalmente, se localizan referencias explcitas a la salud comunicativa y a las discapacidades en esta esfera de la vida, pero en el presente no es posible calificar de informada a la sociedad nacional.
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Tampoco se la puede describir como una colectividad preocupada por educarse sobre el uso del lenguaje como factor de desarrollo. No obstante, a partir de un marco legislativo favorable, se estn creando las condiciones para que la nacin empiece a reflexionar sobre su cultura lingstica y comunicativa y a interesarse por modificar sus actitudes en este mbito. Dadas estas circunstancias, es posible concluir que hasta el presente los servicios fonoaudiolgicos no habran podido ser considerados como prioritarios ni formado parte de las preocupaciones de la sociedad nacional. La intencin de este captulo apunt a relacionar las dimensiones culturales de la comunicacin humana y sus desrdenes, la educacin y la informacin como mediadoras del aprendizaje social en esta esfera de la vida de los individuos y la manera como estas variables facilitan o por el contrario, desestimulan la demanda de servicios fonoaudiolgicos. Se identificaron tres regiones del comportamiento social que pueden revelar inclinaciones culturales referidas al lenguaje, a la comunicacin, a las personas con discapacidades de comunicacin y a los servicios fonoaudiolgicos: los patrones de interaccin comunicativa entre adultos y nios; la poltica educativa sobre el lenguaje como determinante de la formacin de los estudiantes colombianos; y los patrones de pensamiento sobre la discapacidad, las personas que presentan discapacidades y la rehabilitacin, con nfasis en los desrdenes de comunicacin y los servicios fonoaudiolgicos. Para terminar, se caracterizaron las funciones que cumplen la educacin y la informacin en los procesos de cambio de los esquemas de pensamiento prevalecientes y se designaron los responsables de cumplir con la misin de promover el aprendizaje cultural en el campo de las discapacidades
comunicativas y su rehabilitacin. Al valorar la orientacin cultural y la calidad de la informacin con que cuenta el pueblo colombiano en el mbito de la comunicacin y sus discapacidades, se concluye que han prevalecido unas condiciones que no pueden haber inclinado las decisiones a favor de la utilizacin de los servicios fonoaudiolgicos. No obstante, se reconocieron indicadores que permiten anticipar cambios en el conocimiento de las personas sobre la comunicacin y sus discapacidades, en el valor asignado a estas realidades y en la manera de comportarse al tomar decisiones relacionadas con la atencin fonoaudiolgica. Con base en el perfil de la fonoaudiologa colombiana, delineado a lo largo del libro, en el captulo que sigue, ltimo del libro, se propone una visin de la profesin y un plan de trabajo que, en opinin de la autora, permitir proyectarla como una ocupacin estratgica para el desarrollo humano del pas. En particular, los argumentos a favor de la fonoaudiologa se basan en su definicin como una profesin para la calidad de vida, en su potencial para contribuir a mejorar la inteligencia de los colombianos y en su aporte a la paz, posibles todas estas aspiraciones, gracias al uso productivo del lenguaje y de la comunicacin.
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CAPTULO 10 FONOAUDIOLOGA COLOMBIANA: VISIN HACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO
Este libro present la identidad vigente de la fonoaudiologa colombiana a la luz de la realidad internacional de esta profesin. El desarrollo del eje temtico del texto se bas en la siguiente proposicin: la profesin de fonoaudiologa existe en una sociedad porque sus miembros ayudan a eliminar o disminuir el impacto que produce la aparicin de una discapacidad comunicativa en la vida de las gentes y en la productividad de las naciones. Hasta finales del siglo XX, la historia de vida de la fonoaudiologa colombiana la ha conformado como una profesin de rehabilitacin que, por muchas razones, todava no se ha posicionado como un recurso estratgico para promover el desarrollo humano de los colombianos. Pero la realidad social, poltica y econmica del momento es propicia, ofrece condiciones favorables para que la profesin se reinvente y cumpla con la responsabilidad que le corresponde en el proyecto nacional de mejorar la calidad de vida de los colombianos. El propsito de este captulo es ofrecer una visin a futuro y un plan de accin que, de cumplirse, colocar a la fonoaudiologa en la ruta correcta de crecimiento, aquella que le permitir cumplir con su compromiso social. Esta no es la primera propuesta de desarrollo que se ha ofrecido a la comunidad de fonoaudilogos colombianos. En otras dos ocasiones se propusieron planes de accin para enrutar la profesin. Sin embargo, por muchas causas, unas justificables y otras
no, el grado en que se lograron las metas no fue alentador. Hoy, en circunstancias diferentes, en una realidad cambiante a un ritmo acelerado, se somete a consideracin de la sociedad fonoaudiolgica una nueva carta de navegacin para reinventar la profesin, al decir de los miembros de la Misin de Ciencia, Educacin y Desarrollo, convocada en 1994 para pensar en grande la educacin colombiana, o sea, el futuro del pas. La Estrategia de Desarrollo 1998-2000 que se presenta como cierre de este libro reitera la mayora de las metas y de los objetivos planteados en las dos propuestas anteriores. La primera propuesta se public en 1992 con ocasin de los 25 aos de la fonoaudiologa en el pas 1. Los objetivos sugeridos en ese momento se organizaron en nueve puntos: 1. Consenso sobre los conocimientos, las habilidades y las competencias esenciales que forman a un fonoaudilogo para la prestacin de servicios ticos y de calidad. 2. La suscripcin a publicaciones peridicas internacionales especializadas en desrdenes de la comunicacin, por parte de las bibliotecas de todos los programas que educan fonoaudilogos en Colombia. 3. La conformacin de una red de informacin eficiente y gil entre
FONOAUDIOLOGA COLOMBIANA: VISIN HACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO
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todos los programas de formacin de fonoaudilogos. 4. La construccin de un inventario de la informacin disponible en Colombia en el campo especfico de la fonoaudiologa. 5. La expedicin de la ley que autorice el ejercicio de la fonoaudiologa en Colombia y su correspondiente reglamentacin. 6. La adopcin por consenso de unos principios de tica por parte de todos los fonoaudilogos colombianos. 7. El establecimiento de criterios de calidad, eficacia y eficiencia de los servicios fonoaudiolgicos. 8. El establecimiento de criterios para la determinacin de tarifas para los servicios fonoaudiolgicos y para los salarios de los fonoaudilogos. 9. El establecimiento de mecanismos de comunicacin entre la comunidad profesional de fonoaudilogos y estamentos gubernamentales en los sectores de salud y educacin. En 1996 se reformularon los anteriores objetivos en un plan ejecutivo presentado en la celebracin de los 30 aos de formacin de fonoaudilogos en la Universidad Nacional de Colombia 2. En el prembulo de la exposicin se sealaron los cambios radicales en el clima poltico, econmico y social del pas, en particular en materia social. Tambin se coment el debilitamiento de las fronteras entre las naciones y entre las comunidades profesionales locales como consecuencia de la globalizacin y las telecomunicaciones. Se insisti en que todas las profesiones de los servicios humanos enfrentaban el reto de ponerse a tono con el cambio, si queran sobrevivir en un ambiente competitivo y
caracterizado por el rendimiento de cuentas por parte de todos los agentes de la sociedad. El plan ejecutivo del momento incluy nueve propsitos: 1. Los fonoaudilogos colombianos deben ponerse al da en el uso de la informacin cientfica y profesional de punta que circula en las publicaciones peridicas internacionales. Ya no se habla del mero acto comercial de suscribirse a las revistas cientficas. Se habla de la adhesin masiva al propsito de crear una cultura lectora de la literatura conceptual e investigativa de la fonoaudiologa. Para lograrlo es indispensable que todos los profesionales estn en capacidad de leer textos en ingls. 2. Las fonoaudilogas colombianas deben ponerse al da universidades e instituciones prestadoras de servicios- en materia de tecnologa de rehabilitacin, en particular aquella diseada para promover la autonoma comunicativa de las personas con desrdenes de comunicacin. 3. Las fonoaudilogas colombianas deben adherir a un consenso nacional en lo relativo a la utilizacin de terminologa uniforme para referirse a los desrdenes de comunicacin y a los procedimientos de la fonoaudiologa. 4. Los fonoaudilogos colombianos deben adherir a un proyecto regional y nacional de construccin de bases de datos que permitan: (a) avanzar en el conocimiento de la epidemiologa de las discapacidades de comunicacin y (b) demostrar la eficacia de los tratamientos fonoaudiolgicos con base en resultados de
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investigaciones sucesivas. Las bases de datos debern registrar variables cruciales de la intervencin fonoaudiolgica como son: satisfaccin del usuario; distribucin de los desrdenes de comunicacin dentro de los grupos diagnsticos primarios; variables relacionadas con el suministro del servicio; medidas de comunicacin funcional; variables referentes a la terminacin del tratamiento; perodos de espera para el suministro del servicio; y duracin de los tratamientos. 5. Se deber rescatar la fuerza profesional de la fonoaudiologa a travs de programas coherentes de educacin continua que incluyan habilidades de gerencia de los servicios humanos. Se buscar la equiparacin de conocimientos y competencias entre los profesionales recin egresados y los que se encuentran en servicio. 6. Se deber iniciar la autoevaluacin conducente a la acreditacin en todos los ncleos de la profesin: programas universitarios e instituciones prestadoras de servicios, incluyendo la prctica privada. 7. Se debern utilizar las conferencias de consenso para avanzar en el desarrollo de protocolos y guas de atencin para los problemas de la fonoaudiologa. 8. Se debern desarrollar y multiplicar nacionalmente programas de educacin sobre los desrdenes de comunicacin para mdicos generales y pediatras por cuanto son los filtros del sistema de salud. 9. El registro profesional de los fonoaudilogos en el territorio nacional es urgente. Con el apoyo
de las universidades, se deber construir la primera base de datos de profesionales de la fonoaudiologa. Despus de estudiar las aspiraciones anteriores, el fonoaudilogo colombiano conocedor de su realidad se dar cuenta de que en su mayora los propsitos sugeridos no se han logrado. Las causas de este estado de cosas son diversas. Despus de la lectura de este libro, es posible identificar algunas de las ms evidentes. Pero ms que insistir en los diagnsticos, que si bien son necesarios, en ocasiones pueden retardar la visin a futuro y las acciones tiles para modificar el status quo, el inters de este ltimo captulo es reiterar la necesidad de identificar y priorizar las reas estratgicas que requieren con urgencia la inversin de la energa de los miembros de la profesin y de la colectividad asociada. La propuesta de accin actualizada incorpora, pues, los propsitos de los dos planes anteriores que an no se han cumplido. Un anlisis juicioso de su significado y sus implicaciones para el desarrollo de la profesin lleva a concluir que sera imposible siquiera pensar en eliminarlos o reemplazarlos. Pero a diferencia de los dos proyectos anteriores, pensados con un criterio ms abarcativo de las necesidades de la profesin, se crey conveniente imprimirle un carcter ms estratgico a los planteamientos con los que concluye este libro. Dicho de otra manera, el plan que aqu se sugiere pretende identificar prioridades, sin olvidar que todos los frentes en los que acta una profesin requieren atencin. Por otra parte, el formato gil de plan estratgico que se le quiere imprimir a la propuesta no contempla la elaboracin de texto extenso. Los nueve captulos precedentes conducen lgicamente a las decisiones aqu adoptadas. No corresponde a este captulo, por tanto,
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presentar argumentos o justificaciones. Un plan estratgico debe concebirse en un entorno que aqu identificamos como un contexto de cambio. Si la profesin de fonoaudiologa y sus miembros no se perciben como parte de una realidad cambiante, continuarn enfrentando dificultades para mejorar y posicionarse en la sociedad y en los sistemas de seguridad social y educacin. La aspiracin debe ser que la profesin tenga la capacidad interna para detectar, valorar e incorporar los cambios. A continuacin se mencionan algunas de las transformaciones con mayor significado para la fonoaudiologa: La perspectiva de desarrollo que ha adoptado la comunidad de naciones del mundo coloca en el centro al hombre / a la mujer. El proceso de toma de decisiones para el desarrollo debe apuntar a reforzar la potenciacin de los individuos y las comunidades 3. El patrimonio ms importante de los colombianos son sus vidas y sus mentes y la posibilidad de recrear su historia y su memoria; este patrimonio actualmente se desaprovecha; es necesario encontrar mecanismos que permitan canalizarlo hacia el mejoramiento cuantitativo y 4 cualitativo de la vida en Colombia . Las personas y su diversidad constituyen la mayor riqueza nacional 5. La agenda internacional para el desarrollo y los derechos humanos sita a la infancia en un lugar prioritario. Es posible afirmar, incluso en medio de los horrores producidos por los conflictos y las privaciones, que el siglo XXI pertenecer a la infancia 6. La atencin concedida a la infancia
no se debe exactamente a que sta represente a los ciudadanos ms vulnerables o el recurso ms precioso de la humanidad. Tampoco se debe a su tamao como subgrupo de poblacin. Esta atencin se ha concedido a la infancia por su valor intrnseco. En parte, esto refleja sin lugar a dudas cambios sociales de larga gestacin en todo el mundo 7. Los cambios demogrficos muestran el envejecimiento de las poblaciones. Una cuestin muy importante se refiere a las posibilidades de prevenir, o al menos aplazar las consecuencias funcionales negativas del envejecimiento 8. La globalizacin de las economas, la modernizacin del Estado y la descentralizacin de la administracin pblica son procesos irreversibles en las prximas dcadas. La competencia por la calidad, la productividad y el desarrollo de tecnologas avanzadas en las empresas, sern los ejes que marquen el comportamiento de las organizaciones empresariales 9. Las disciplinas y profesiones estn comprometidas con la tecnologa del momento y la del futuro. Los avances tecnolgicos estn cambiando la investigacin y cada vez ms, la prctica, esto es, el ejercicio profesional 10. De las organizaciones colombianas de todo tipo, tales como las de gobierno y conduccin poltica, las educativas, las de salud, las de investigacin y desarrollo de tecnologa, y las empresariales o de negocios, depende en alto grado el que podamos competir
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internacionalmente, reestructurar y descentralizar todo el aparato de administracin pblica y asegurar el mejoramiento progresivo de las condiciones de vida de todos los colombianos 11. Se estn desarrollando infraestructuras regionales, nacionales y globales que mejoran nuestras habilidades para percibir, actuar y aprender a travs de barreras de distancia y tiempo. La Red de Alcance Mundial (WWW) de Internet y otras dos posibilidades relacionadas de comunicacin, el correo electrnico y los grupos de discusin, han creado un nuevo ambiente de aprendizaje. Estos desarrollos indican el fin de la Era de la Informacin, la cual surgi apenas hace 40 aos. Ahora nos encontramos en la alborada de la Era de la Comunicacin, en la que el acceso, no el conocimiento, es el que otorga poder 12. La formacin profesional tiende a ser plurifuncional 13 y caracterizada por el aprendizaje durante toda la vida. El aprendizaje a lo largo de la vida es un componente vital del desarrollo profesional. Debemos continuar buscando nueva informacin, no slo para incorporar los cambios a la profesin, sino para prepararnos para transiciones de carrera. Un empleo nuevo, volver a trabajar despus de una ausencia prolongada o un cambio en las caractersticas del volumen de atencin imponen la necesidad del aprendizaje continuado 14. El empleo por cuenta ajena tendr cada vez menor importancia en relacin con otras formas de trabajo. Este no es un fenmeno temporal sino un hecho definitivo y
mundial. Los trabajos exigen del sujeto cada da mayor iniciativa y capacidad de decisin. La capacidad del sujeto para funcionar en equipo ser determinante de su xito laboral 15. La reforma del Sistema de Seguridad Social introdujo cambios dramticos en la forma de entender la experiencia de la salud y en la poltica y las estrategias para la prestacin de los servicios: inversin social en vez de gasto social; cobertura; calidad; economa de la salud; nfasis en lo preventivo; rutas de atencin con filtros (mdico general, de familia, pediatra). La Ley General de Educacin asegurar la equidad y el acceso al servicio pblico educativo de los nios y nias con necesidades educativas especiales. La Ley de Integracin Social de las Personas con Limitaciones asegurar la equiparacin de oportunidades y la accesibilidad fsica, social y legal para las personas con discapacidades. Es en este entorno, se dijo, en el que los protagonistas de la fonoaudiologa debern reinventar la profesin. Los responsables de este proyecto son: la Asociacin Colombiana de Fonoaudiologa y Terapia del Lenguaje (ACFTL) cuya membresa est constituida por los profesionales en ejercicio; los programas acadmicos de formacin de fonoaudilogos; y la actual generacin de estudiantes. La Estrategia de Desarrollo 1998-2000 puede consolidarse en los siguientes seis puntos prioritarios: 1. El gobierno de la ACFTL estar constituido por los ejecutivos nombrados en propiedad y por algunos asesores contratados para
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trabajar por productos. La Asociacin mantendr y estimular la filosofa del trabajo voluntario por el bien comn. No obstante, establecer estmulos econmicos para el personal directivo. 2. La ACFTL construir frente a membresa una imagen credibilidad respaldada por siguientes servicios y productos calidad:
Definicin de su naturaleza en trminos de profesin estratgica de calidad de vida, cuya razn de ser es el hombre/la mujer y por tanto, con potencial para promover el desarrollo humano de la nacin colombiana. Registro de los profesionales activos en el territorio nacional con un subregistro no mayor del 20%. Mantenimiento actualizado del censo de profesionales a travs de un vnculo permanente con los programas de formacin, los cuales suministrarn los datos correspondientes al nmero anual de graduados. Publicacin peridica de una serie de documentos que sirvan de referente a los fonoaudilogos en ejercicio y contribuyan a crear una cultura de identidad con la profesin. Estas publicaciones pueden adoptar los propsitos y formatos de los siguientes tipos de documentos: tutoriales; posiciones oficiales de la profesin; guas de prctica clnica; protocolos; rutas de atencin; informes; definiciones. Los temas prioritarios deben incluir los relacionados con: (a) la fonoaudiologa en el sistema de seguridad social; (b) la fonoaudiologa en el sistema educativo; (c) la fonoaudiologa frente a la ley de integracin social de las personas con discapacidades; y (d) la tecnologa rehabilitativa y la tecnologa aumentativa/alternativa. Los miembros deben encontrar en estas publicaciones un respaldo que les ayude a responder a las exigencias
que les plantean en los diferentes ambientes de trabajo. Considerando que la ACFTL no tiene tradicin en la produccin de este tipo de material, se recomienda que los documentos, por lo menos durante los dos primeros aos, adopten un formato gil, simple y breve. Para la elaboracin de los documentos oficiales, la Asociacin puede optar por establecer alianzas con las universidades, vincular estudiantes o contratar el producto con personas o instituciones externas. En cualquier caso, la Asociacin establecer el formato y las normas de publicacin.
su de los de
3. La ACFTL establecer alianzas estratgicas con la Asociacin Colombiana de Fisioterapia y la Asociacin Colombiana de Terapia Ocupacional a fin de manejar asuntos y relaciones con el gobierno y con otras organizaciones que puedan tomar decisiones sobre los servicios fonoaudiolgicos. En particular, deber lograr la revisin de: (a) la actual definicin de los procedimientos fonoaudiolgicos y (b) las tarifas asignadas a estos servicios. 4. Con un criterio poltico y para cumplir con su responsabilidad social, la ACFTL establecer tres prioridades de accin las cuales conceptualizar y justificar en posiciones oficiales consignadas en documentos que sirvan de manera simultnea como estrategias de educacin continuada para la comunidad fonoaudiolgica: (a) fonoaudiologa para la infancia colombiana; (b) fonoaudiologa geritrica; y (c) fonoaudiologa educativa. 5. Para cumplir con su responsabilidad de agente de educacin continuada, la ACFTL
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adoptar la estrategia de sntesis editorial de algunas publicaciones peridicas internacionales del campo de la fonoaudiologa. A este proyecto pueden vincularse estudiantes avanzados de rendimiento acadmico superior. 6. La ACFTL explorar vnculos internacionales con las asociaciones profesionales de la regin latinoamericana y buscar beneficiarse de la experiencia y del apoyo de otras colectividades como la ASHA y la IALP. Este captulo constituye la visin a futuro de la fonoaudiologa colombiana. A todo lo largo del texto fue quedando claro que se vive un momento poltico, social y econmico que ofrece oportunidades para posicionar a la fonoaudiologa como una profesin estratgica para el desarrollo nacional. La medida en que la ACFTL, las universidades y los estudiantes asuman las responsabilidades que aqu se plantean, determinar el destino, en el tercer milenio, de esta ocupacin nacida en el siglo XX. Referencias
1 Cuervo, C. (1992). 25 Aos de la Fonoaudiologa en Colombia: Evaluacin y Futuro. Arte y Conocimiento, N 14-15, 55-64. Cuervo, C. (1996, diciembre). Plan ejecutivo para la profesin de fonoaudiologa. Conferencia presentada en la Celebracin de los 30 aos de la fonoaudiologa en la Universidad Nacional de Colombia. Santa Fe de Bogot. Bellamy, C. (1996). Estado mundial de la infancia (Nmero de venta S.95.XX.USA.3). New York: UNICEF Presidencia de la Repblica. (1994). Colombia: Al filo de la oportunidad. Santa Fe de Bogot: Autor. p.27. Ministerio de Educacin Nacional. (1994). Lineamientos generales de
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procesos curriculares. Santa Fe de Bogot: Autor. p. 14. Bellamy, Estado mundial de la infancia. p.73. Bellamy, Estado mundial de la infancia. p.73. Defensora del Pueblo. (1993). Ciclo vital, envejecimiento - vejez y derechos humanos. Santa Fe de Bogot: Autor. Grupo Latinoamericano de Rehabilitacin Profesional. (1996). Actualizacin del marco conceptual de la rehabilitacin profesional en el GLARP. Santa Fe de Bogot: Autor. p.20. Butler, K. (1996). Research and practice in the 21st century. Asha, 38,4, 9. Presidencia de la Repblica, Colombia: Al filo de la oportunidad. p.83. Tsantis, L. & Keefe, D. (1996). Reinventig education. Asha, 38,4,38-41. p.39. Grupo Latinoamericano de Rehabilitacin Profesional, Actualizacin del marco conceptual de la rehabilitacin profesional. p.26. LaBlance, G. R. & Fagan, E.C.(1994, June/July)). Death, taxes and lifelong learning. Asha, 36, 32-33. Grupo Latinoamericano de Rehabilitacin Profesional, Actualizacin del marco conceptual de la rehabilitacin profesional. p.22.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE COMUNICACIN HUMANA

LA PROFESIN DE FONOAUDIOLOGA: COLOMBIA EN PERSPECTIVA INTERNACIONAL

CLEMENCIA CUERVO ECHEVERRI

SANTA FE DE BOGOT 1998

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CAPTULO 1 Y USTED, QU HACE?

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Si la persona que confronta a la

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Para terminar, si el profesional que

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CAPTULO 2 QU SON LAS DISCAPACIDADES DE COMUNICACIN?

La comunicacin humana y sus procesos psicobiolgicos bsicos

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Los desrdenes y las variaciones de la comunicacin

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