Alt de NA+ y K+

Juan Francisco Garca, M.D.
Medicina de Urgencia Guadaljara, Mxico
www.reeme.arizona.edu
PRDIDAS FISIOPATOLGICAS DE LOS ELECTROLITOS

SUDOR mEq/l/24hrs H2O/ 24HRS NA K Cl 500 50 14 50 RENAL mEq/l/24hrs 1,500 140 35 130 HECES mEq/l/24hrs 200 20 45 15 GI mEq/l/24hrs 500- 1000 180 18 170
ABC DE LOS TRASTORNOS ELECTROLITICOS / E. ROTELLAR 2002
El agua corporal total es alrededor del 60%, 40% se encuentra en el LIC y 20% en el LEC. El principal regulador del sodio corporal es el rin y el sodio es el principal determinante del volumen del LEC y de la osmolaridad efectiva. El sodio, cloro y bicarbonato son las principales partculas osmticas activas del LEC. La nica va de prdida que se puede regular con precisin es la orina. La mayora del sodio se encuentra en el LEC.
Kinsey. Lquidos y electrolitos. 2 edicin. manual moderno
El sodio tambin est regulado por varios mecanismos. Neurgenos. (barorreceptores, osmorreceptores y tono nervioso simptico). Humorales. (sistema renina-angiotensina-aldosterona, ADH, factor natriurtico auricular, hormona natriurtica, prostaglandinas, calicrenas). Hemodinmicos (volmen sanguneo efectivo, flujo sanguneo renal, FG, tonicidad medular renal).
Rosen. Medicina de urgencias. 5 edicin.Mosby
Necesidades Hidro-electrolticas base en 24 hrs. Con un Rin funcional.
H2O Cl Na K
2700 ml. 198 mEq 214 mEq 61 mEq
11.5 g de sal comn
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HIPERNATREMIA EN PEDIATRICOS
Urgencias en pediatra. Hospital Infantil de Mxico. 5 edicin. Mc Graw Hill
TRATAMIENTO DE HIPERNATREMIA EN PEDIATRICOS
Correccin de causa desencadenante. Correccin de la os molaridad. Normalizar el volumen extracelular. los requerimientos de sodio son de 4 a 5 mEq/Kg/da y los ingresos de lquidos necesarios para diluir esta carga electroltica en nios, se calcula de la siguiente manera.
Martinez y Martinez. La salud del nio y del adolescente. 4 edicin.
4ml x exceso de Na en mEq x Kg peso = El volumen de lquidos necesarios para su correccin. Ejemplo: Paciente masculino de 1 ao de edad, con 10 kg de peso y un Na srico de 150mEq/L lo que dara: (4) (5) (10) = 200ml para 24hrs. Con solucin glucosada. Con controles de Na cada 6hrs.
Martinez y Martinez. La salud del nio y del adolescente. 4 edicin.
SOLUCIONES PARENTERALES USADAS EN ALTERACIONES DEL SODIO Sol. Glucosada 5 %.

1000 ml = 50 g de dextrosa Ph = 3.5 1 g = 3.75 cal Osm = 252 mOsm/l Indicada en: hipernatremia euvolemica. Contraindicada: edos hiperdinamicos, sepsis, transfusiones, TCE, EVC, edos. pos ictales. Hiponatremia dilucional.
Sol. Salina 0.45%

Es sol. salina al 0.9% diluida al 50% con agua bidestilada. 1000 ml contienen: 4.5 gr. De ClNa, Na 77 meq/l, Cl 77 meq/l. Ph 4.0 Osmolaridad: 150 mOsm/l Indicaciones: deshidratacin hipotnica, estados hiperosmolares, hiperglucmicos e hipernatrmicos con hipovolemia. Toxicidad: hiponatremia dilucional.
Sol. Salina al 0.9%

1000ml contienen: 9gr de ClNa. Na 154 meq/l, Cl 154 meq/l pH 5.0 Osmolaridad: 308 mOsm/l. Indicaciones: reanimacin del choque hipovolmico, hiponatremias, edos de deshidratacin. Toxicidad: acidosis hiperclormica.
Salina al 3%:
En Mxico no es fabricado. Se prepara 900 ml de sol. Salina 0.9% (8 gr. De sal) se agregan 12 mpulas de ClNa hipertnico al 17.7% (para aforar al 1000 ml.) Cada mpula de 10 ml. Contiene 1.7 gr. De sal X 12= 22.4 gr + 8 gr previos =30 gr de sal en 1000 ml= 3% 513 mEq/Lt de sodio. Indicaciones: correccin de hiponatremias Toxicidad: hipernatremia, mielinolisis pontina, flebitis
Solucin Mixta.
1000ml contiene 50 gr de dextrosa y 9 gr de Na. Osmolaridad: 572 mOms Indicaciones: hiponatremia. Contraindicaciones: respuesta metablica alterada a la glucosa: sepsis, trauma, abdomen agudo, secuestro al tercer espacio, pancreatitis, infarto agudo al miocardio, posquirrgico inmediato. Toxicidad: Hipernatremia, edema perifrico, congestin pulmonar e hiperglucemia.
Hipernatremia
Csar Armando Romero Crdenas R1 Urgencias Mdicoquirrgicas
Criterios diagnosticos
Sodio mayor de 145 mEq/l. Osmolaridad serca mayor de 300 A veces se acompaa de hipocalcemia
Current Critical Care Medicine 2da edicion- 2002 version electronica
Causas
Aporte aumentado de sodio Inadecuada ingesta de agua Perdidas diarias de 500 600 ml Ingesta minima diaria de 600-700 ml Perdida de agua Casi todas las hipernatremias en el servicio de urgencias son debidas a perdida agua
Current Critical Care Medicine 2da edicion- 2002 version electronica Tintinalli Emergency Medicine 6ta edicion PP:211
Tintinalli Emergency Medicine 6ta edicion PP:211
Signos y sintomas
Letargia Reflejos hiperactivos Temblor muscular Convulsiones Coma En personas ancianas, se producen trombosis de los senos venosos craneales y hemorragias cerebrales
Objetivos del tratamiento

Tratar la causa de la hipernatremia Corregir la hipernatremia y llevarla al maximo normal que es 145 La ruta preferida para introducir liquidos es la via oral
Horacio J. Adrogu, M.D., and Nicolaos E. Madias, M.D. Hypernatremia N Engl J Med 2000 Volume 342:1493-1499
Tratamiento
Calcular deficit de agua: (0.6 x Kg) x (140/sodio medido) Velocidad de correcion: Sodio serico= (Sodio de la solucion - sodio serico) / agua corporal total + 1 No eliminar mas de 10 meq/24 hrs
Current Critical Care Medicine 2da edicion- 2002 version electronica www.reeme.arizona.edu
Una vez que se completa el deficit se debe cambiar a una solucion hipotonica y se debe mantener una uresis de 0.5ml/kg/hora
Tintinalli Emergency Medicine 6ta edicion PP:212

Horacio J. Adrogu, M.D., and Nicolaos E. Madias, M.D. Hypernatremia N Engl J Med 2000 Volume 342:1493-1499
Hipernatremia con hipervolemia

Furosemide Solucion glucosada al 5% En pacientes con IRC el tratamiento es dialisis acompaada de reposicion de volumen
Hipernatremia con Hipovolemia

Primeramente reponer el deficit de agua
Hipernatremia asociada a Diabetes Insipida

Reponer deficit de agua Vasopresina 5 10 ui por dia
HIPONATREMIA
KARINA PEREZ HUERTA R2 UM HGR #46
Como una concentracin plasmtica de sodio (natremia) inferior a 135 mEq/l . sta puede coexistir con estados hipervolmicos, hipovolmicos o euvolmicos, donde la ltima es la ms frecuente.
La hiponatremia, es fisiolgicamente significativa cuando hay un estado de hipoosmolaridad y una tendencia de movimiento del agua libre del LEC al LIC. Cuando los niveles de sodio caen rpidamente (2448 horas), no se instala el mecanismo compensatorio, originando edema cerebral, con la consiguiente hipertensin endocraneana.
Roldn.Hiponatremia MG. An Med Asoc Med Hosp ABC 2003; 48 (2) :89-96
Las hiponatremias se pueden agrupar segn su mecanismo de produccin en:
CAUSAS DE HIPONATREMIA.
Adrogu H, et al. Hyponatremia. N Eng J Med 2000; 342:1581-1589.
1. Alteracin renal en la excrecin de agua Disminucin del LEC Prdida renal de sodio Diurticos Diuresis osmtica (rea, glucosa, manitol) Insuficiencia adrenal Nefropata perdedora de sal Cetonuria Prdida extrarenal de sodio Diarrea Vmito Perdida sangunea Sudoracin excesiva Tercer espacio (obstruccin intestinal, pancreatitis, quemaduras, trauma muscular, peritonitis)
Incremento del LEC Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Sndrome nefrtico Falla renal (aguda o crnica) Embarazo
Euvolemia Diurticos tiazidicos Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal SIADH Desrdenes del SNC (hemorragia,trauma,masa expansiva intracraneana ,nfermedad desmielinizantes o inflamatorias) Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina, fenotiazidas, recaptadores de serotonina, derivados opiceos,carbamazepinas, ciclofosfamida, vincristina) Condiciones pulmonares ( insuficiencia respiratoria aguda, infeccin, ventilacin de presin positiva) Varios (estados postoperatorios, dolor) 2. Ingestin excesiva de agua Polidipsia primaria Formulas infantiles diluidas
Se clasifica segn la tonicidad plasmtica, entendiendo la tonicidad como la osmolaridad efectiva en:
Evaluacin de la Hiponatremia. Guzmn F, Carrizosa E, Jimnez C. Lquidos y electrolitos. Primera edicin. Biblioteca Jurdica Dik. Medelln, 1998.
La disminucin a menos de 130 mEq/L en la concentracin srica de sodio disminuye la osmolaridad plasmtica aproximadamente 20 miliosmoles/kg de agua. De tal manera que se puede clasificar en leve (135 a 130 mEq/L), moderada (129 a 125 mEq/L) y severa (menor a 125 mEq/L).
Cuadro Clnico
Cuando la concentracin de sodio es menor de 125 mEq/L, por lo general se hace sintomtica. Muy importante la velocidad de instauracin del cuadro
Puede ser asintomtica o encontrarse sntomas, como la anorexia, calambres musculares, letrgia, mareos, cefalea, nusea, vmito, debilidad, incoordinacin, temblores, delirio y finalmente convulsiones, posturas de decerebracin coma y en este caso podran presentarse incluso, hipertensin endocraneana que puede producir herniacin transtentorial de la masa cerebral, paro respiratorio y muerte.
La tomografa computada del cerebro puede mostrar estrechamiento de los ventrculos lateral y tercero, que indica edema difuso del encfalo.
Diagnstico
La FENa (Fraccin excretada de sodio), se define como el porcentaje de sodio filtrado que se excreta por orina, y se calcula mediante la formula FENa= (Na urinario x Creatinina Plasmtica / Creatinina Urinaria x Na Plasmtico) x 100 = Su valor normal es de 0.7%.
Anamnesis, bioqumica de sangre (urea, creatinina, glucosa, iones, protenas totales y triglicridos),
hemograma con frmula y recuento leucocitario, bioqumica de orina (con Na en orina), osmolaridad plasmtica y urinaria, balance cido-base.
Tratamiento
En pacientes con hiponatremia asintomtica y orina diluida (<200mOsm/Kg H2O), la sola restriccin de agua libre podra ser suficiente para corregir el trastorno. Consideraciones fisiolgicas muestran que un incremento del sodio srico del 5%, debera reducir el edema cerebral.
Dficit ???
clculo de dficit (Na ideal- Na real) x ACT Na corregido: para glucosa Na + (glucosa x 0.33) 18 Na + (glucosa 5) / 3.5
Trigleridos Na + 0.2 x TG Protenas Na+ 0.025 x protena
A que velocidad
Casos asintomticos, que no supere 0,5-1 mmol/L por hora, pero no inferior a 10-12 mmol/L en las primeras 24 horas.
En sntomas severos la correccin puede iniciarse a 1-2 mEq/L/hora, recomendndose detener la correccin rpida al cesar los sntomas que amenazan la vida del paciente, o al alcanzar una concentracin srica de 125-130 mEq/L (o an menor si el valor de sodio en plasma es inferior a 100 mEq/L).
La velocidad de correccin de la hiponatremia debe ser calculada utilizando la siguiente frmula: Cambio en la concentracin de Na srico = Concentracin de Na en 1 litro de infusin Na srico/ Agua corporal total +1 = Efecto estimado de 1 litro de solucin sobre el sodio srico.
Ays. Alteraciones del sodio. Nefrologa clnica 2da edicin, 2003 pp 46-55
Volumen (ml)/hr = Na que deseo aumentar/hx 1000 Cambio (Na)
Pacientes con hiponatremia sintomtica, con osmolaridad urinaria > o = 200mOsm/Kg de H2O y clnica de euvolemia o hipervolemia requieren solucin salina hipertnica.
Usualmente combinada con furosemida, para inducir diuresis.
Adrgue. Hyponatremia, NEJM, 2000; 342 (21): 1581-1589
Complicaciones
Sndrome de Desmielinizacin Osmtica (SDO), un proceso neurolgico que cursa clnicamente con parlisis flcidas, disartria y disfasias.
trastornos del comportamiento, convulsiones, movimientos desordenados y mutismo acintico. En las formas ms graves pueden aparecer trastornos bulbares, como parlisis bulbar y cuadriparesia y pueden requerir apoyo ventilatorio.
Entre los factores de riesgo ms importantes para sufrir un SDO destacan: pacientes con hiponatremia crnica, lesiones cerebrales anxicas, hipopotasemia y desnutricin (especialmente la producida por alcoholismo).
CASO CLINICO
Paciente masculino de 75 aos de edad, portador de dislipidemias de tipo hipertrigliceridemia, con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva de predominio derecho con clase funcional II en tx con IECAS y con furosemide, misma que empeor durante los ltimos das hasta catalogarse como clase funcional III
Es manejado en su HGZ con diursis forzada, presentando posteriormente deterioro del estado de alerta, asi como con crisis convulsivas secundarias manejadas con benzodiacepimas tipo Diacepam aproximadamente 30mgrs IV en las ltimas 8 hrs, por lo que es enviado a CMO con dx de Pb. EVC.
En CMO se detecta trastorno electroltico tipo hiponatremia con Na de 115mEql/dl, TAC de crneo normal, se valora por neuro y se dx encefalopata metablica por hiponatremia + Pb sobredosis de benzodiacepinas con referencia de ser trastorno de segundo nivel a manejarse en la unidad. Se enva con solucin glucosada 5% 250cc IV p 24hrs.
A su ingreso paciente con tendencia a la somnolencia, con pupilas con tendencia a la miosis, mucosa oral con regular estado de hidratacin, no ingurguitacin yugular respiracin regular con FR de 10x, con campos pulmonares sin alteraciones, cor ritmico no S3 no S4, tolerando decubito, REMs ++ bilaterales y simtricos, no posturas de decorticacin ni decerebracin, no reflejos patolgicos. TA 110/70 FC 80lpm, FR 10x
Laboratoriales
Leucos de 8.3 Hb de 11.6,Hcto de 33, Na de 110, K 3.8, no reportado, Ca 8.5, Glucosa 280mgrs/dl, Cr 1.0, urea 70, TGL 450, colesterol 300, CPK de 50, DHL 1200. pH 7.6 pCO2 50, pO2 60, HCO3 30, Sat 80%
Que tipo de trastorno electroltico tiene este paciente?

Hiponatremia Severa.
Que tipo de hiponatremia tiene este paciente?
Cual es el Na de este paciente?

El paciente presenta hipertrigliceridemia que es un factor que puede provocar hiponatremias facticias, por lo que es necesario realizar la correcin de Na en forma previa, asi mismo, tambien presenta hiperglicemia que es otra causa de disminucin del Na real, por lo que se debe de corregir antes de calcular el Na real. TGL de 0.9mEql Glucosa: 1.8mEql Na total = Na medido + Na corregido por glucosa + Na corregido por TGL = 110 + 0.9 + 1.8 = 112.7
Cual es el estado de hidratacin de este paciente?
El paciente mantiene TA, no tiene taquicardia, no ingurguitacin yugular, no edemas, pulsos adecuados, mucosa oral regularmente hidratada, relacin Hb/Hcto conservada por lo que este paciente se encuentra euvolmico o discretamente deshidratado. Cual es la osmolaridad de este paciente? Osm total = 2(110.9 + 3.8 ) + 280/18 + 70/6 = 229.4 + 15.5 + 11.6 = 256.5
Asi pues, el paciente tiene una hipernatremia 256.5mosm
aguda,
euvolmica, hipotnica con osmolaridad de

Cual es el tratamiento?
Reposicin de Na a una velocidad de 1 a 2 mE/lt que no exceda de 12mE/24hrs. Como de va a reponer ?
CONCENTRADOS DE NA EN MMOL/L EN LAS SOLUCIONES PARENTERALES SOLUCION Sol salina 0.5% Sol salina 3% Sol salina 0.9% Sol ringer lactato Sol salina 0.45% Sol salina 0.2% con dextrosa 5% Dextrosa 5% Amp 10ml al 17.7% Na infundido 885 513 154 130 77 34 0 30mEql Distribucin al espacio extracelular en % 100 100 100 97 73% 55% 40%
Si se le agrega una solucin salina 0.9% l000cc+ 1 amp de concentrado de Na al 17.7% IV p 24 hrs, cual es el cambio en el Na esperado en el paciente?
ACT = 0.6 X peso 0.6 X 70 42lts.
Cambio de Na srico = Na infundido Na srico ACT +1 = 513mEql 112.7 42+1 = 400.3 43 = 9.3mEql en 8 hrs.
Hipercalemia (Hiperpotasemia)
R3UM Carlos Alberto Lpez Prez UA HGR 46
Caso clnico
HC: 133157 Sexo: masculino Edad: 67 aos Procedencia: Tlajomulco de Ziga Casado Escolaridad: Primaria Fecha de ingreso 23-agosto/06 MC: acude por presentar cuadro de 7 das manifestado por un absceso en mentn, solo refiere dolor en la zona del absceso as como no responder a manejo por medico a base de ampicilina y naproxeno. IPAS: refiere prurito, edema de extremidades inferiores y vmitos ocasionales.
Caso clnico
Antecedentes: 1.DM2 de 20 aos de evolucin Tx a base de insulina NPH 10 UI x la maana y metformina 850mg VO c/12hrs. 2.HTA de 15 aos de evolucin Tx a base de enalapril 10mg VO c/12hrs, telmisartan 80mg VO c/24hrs. 3. Enfermedad arterial perifrica Tx a base de pentoxifilina y ASA. Toma diclofenaco de manera crnica por dolor de piernas. 4. Fx de clavcula hace 10 aos. 5. No cirugias, alrgicos o transfusinales. 6. Niega toxicomanas. www.reeme.arizona.edu
Caso clnico
Condiciones al ingreso: TA 140/90 FC 65x FR 20x T 37 c DxTx 160mg Conciente, neurologicamente integro. Presenta absceso en mentn que drena material purulento escaso, eritema de 1 cm alrededor del mismo. rea cardiaca rtmica sin agregados, campos pulmonares MV presente sin crepitos o sibilantes. Abdomen plano, RsPs presentes, no megalias. Extremidades con edema +.
Caso clnico
1. 2. 3. 4. IDx: HTA DM2 Absceso en mentn. Descartar IRC.
Plan: ver hoja de indicaciones.

Caso clnico
1. Dieta para diabtico. 2. Sol glucosada 5% 250cc p/24hrs IV 3. Medicamentos: Enalapril 10mg VO c/12hrs. Telmisartan 80mg VO c/24hrs. ASA 160mg VO c/24hrs Penicilina G cristalinica 4000,000UI IV c/6hrs (0) Clindamicina 300mg IV c/6hrs (0) Ketorolaco 30mg IV c/8hrs 4. Medidas especiales: SVPT y CGE. Laboratorio (BHC, QS, ES, TP) y gasometra arterial. Rx de trax PA, Rx de crneo AP y lateral. Electrocardiograma. Valoracin por maxilofacial. DxTx c/6hrs con esquema de insulina rpida 175/250: 6UI >250: 10U
Caso clnico
Laboratorio: BHC: Hb 9.1, hto 27, VGM 80, plaquetas 550,000; leucocitos 15,000, neutros 80%, bandas 4%. QS: glucosa 189, creatinina 9, urea 116; ES: Na 131, K 8.8. TP: 11.9/12, INR 1.01 Gasometra arterial: PH: 7,09 PCO2: 19,2 PO2: 226 HCO3: 5,9 SO2: 99,5%. Rx trax: silueta cardiaca de aspecto y tamao www.reeme.arizona.edu normal, aorta elongada y con placas ateromatosas.
Caso clnico
Caso clnico
AUSENCIA DE ONDA P QRS ENSANCHADO ONDAS T PICUDAS
Hipercalemia Causas
1. 2. 3. 4. Pseudohipercalemia: hemlisis, trombocitosis, leucocitosis, error del laboratorio. Aumento en la ingesta y absorcin: suplementos, dieta, sangre almacenada, frmacos que contienen K. Alteracin en la excrecin: IR, ahorradores de K, hipoaldosteronismo, AINES, IECAS, heparina, Ciclosporina. Desviacin transcelular: acidosis, disminucin de la insulina, frmacos (B bloqueadores, digital, succinilcolina), lesin celular por quemaduras, rabdomiolisis.
Hipercalemia Cambios electrocardiogrficos

INCREMENTO EN LA AMPLITUD DE ONDAS T * ONDAS T PICUDAS * PR PROLONGADO * QRS ENSANCHADO * PERDIDA DE ONDA P *ALTERACIONES EN LA CONDUCCION AV
Hipercalemia Tratamiento
Caso clnico
Referencias
KRAFT, MICHAEL D.; BTAICHE, IMAD F.; SACKS, GORDON S.; KUDSK, KENNETH A. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. ASHSP. Volume 62(16), 15 August 2005, p 1663 1682 Life Threatening Electrolyte Abnormalities. Circulation. 2005;112:IV-121-IV-125.
TRANSTORNOS HIDROELECTROLTICOS: HIPOKALEMIA

EQUIPO 1 GUADALAJARA, JAL. 7/09/2006
DEFINICIN
Concentracin srica de potasio menor a 3.5mEq/L. Leve 3 a 3.4mEq. Severa < 2.5mEq. Aguda (menos de 12 horas) Crnica (24 horas o ms).
CAUSAS
Prdidas gastrointestinales Prdidas renales Redistribucin intracelular. Ingesta inadecuada. Dilisis.
Medicamentos
Manifestaciones clnicas
Cardiovasculares Musculoesquelticas Metablicas Gastrointestinales
Electrocardiograma
Tratamiento
Preferentemente va oral KCl 40 a 100mmol/da Monitorizacin si es IV Si K > 2.5mEq y no alteraciones EKG entonces 10mEq/h concentrado a 40mEq/L (va perifrica)
Tratamiento
Si K < 2mEq o alteraciones EKG o neuromusculares 40mEq/h a concentraciones 60mEq/L (va central) Monitorizar K cada 4hrs. Cloruro, fosfato, bicarbonato? Magnesio?
Bibliografa
1. A Rastergar, M Soleimani, Hypoalemia and hyperkalemia; Postgrad Med J 2001; 77:759-764. 2. Michael D. Kraft Et al. Treatment of electrolyte disorders in adults patients in the ICU; Am J Health Syst Pharma; 62 Aug: 1663-16682. 3. F. John Gennari, MD: Hypokalemia; NEJM; 339 451 458.

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ABC DE LOS TRASTORNOS ELECTROLITICOS / E. ROTELLAR 2002

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TRATAMIENTO DE HIPERNATREMIA EN PEDIATRICOS

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SOLUCIONES PARENTERALES USADAS EN ALTERACIONES DEL SODIO Sol. Glucosada 5 %.

Sol. Salina 0.45%

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Sol. Salina al 0.9%

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Objetivos del tratamiento

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Hipernatremia con hipervolemia

Hipernatremia con Hipovolemia

Hipernatremia asociada a Diabetes Insipida

Las hiponatremias se pueden agrupar segn su mecanismo de produccin en:

Trigleridos Na + 0.2 x TG Protenas Na+ 0.025 x protena

Volumen (ml)/hr = Na que deseo aumentar/hx 1000 Cambio (Na)

Usualmente combinada con furosemida, para inducir diuresis.

Adrgue. Hyponatremia, NEJM, 2000; 342 (21): 1581-1589

Que tipo de trastorno electroltico tiene este paciente?

Cual es el Na de este paciente?

Cual es el estado de hidratacin de este paciente?

Asi pues, el paciente tiene una hipernatremia 256.5mosm

euvolmica, hipotnica con osmolaridad de

ACT = 0.6 X peso 0.6 X 70 42lts.

Plan: ver hoja de indicaciones.

Hipercalemia Cambios electrocardiogrficos

TRANSTORNOS HIDROELECTROLTICOS: HIPOKALEMIA

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