Se trata de un hombre de 55 aos, casado, originario del estado de Colima y residente de Mxico, D.F., administrador de empresas.

Antecedentes familiares
 Madre: diabetes mellitus tipo 2  Padre: no refiere

Tabaquismo suspendido hace cinco aos, sin toxicomanas, viaj recientemente a Colima, Len e Irapuato.

Padece diabetes mellitus tipo 2 de seis aos de diagnstico con adecuado control, en tratamiento con glibenclamida + metformina cada 12 horas. Diagnstico de cardiopata reumtica con lesin mitral tratada con reemplazo valvular hace 19 aos, con prtesis mecnica Carbomedics y doble lesin artica (estenosis moderada a severa e insuficiencia moderada), en tratamiento con acenocumarina. Antecedente de sndrome urinario obstructivo desde hace dos aos, recibi tratamiento durante 6 meses con terazosina. Antecedentes quirrgicos de amigdalectoma y reterotoma por estenosis uretral. Transfusiones durante reemplazo valvular desconociendo cantidad.

Inici su padecimiento actual diez das antes de su ingreso con fiebre, sin predominio de horario, en un inicio terciana y posteriormente cotidiana, cuantificada en 41C, acompandose de diaforesis, escalofros, temblor, palpitaciones y pilo-ereccin. En un principio la fiebre respondi a la aplicacin de medios fsicos y administracin de antipirticos. Los episodios se volvieron ms frecuentes, severos y de mayor duracin, sin tener respuesta a las medidas previamente aplicadas. Niega disnea, dolor torcico o sncope.

En el interrogatorio por aparatos y sistemas destacaron la presencia de disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical y disminucin del calibre del chorro urinario. Recibi tratamiento con ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas durante 5 das, la ltima dosis recibida fue 4 das previos a su ingreso. Viaj a Colima 15 das previos a su ingreso admitiendo consumo de cereales y quesos frescos.

En la exploracin fsica se encontr:

 peso de 89 kg y talla de 1.68 con IMC de 31.5.  Los signos vitales a su ingreso fueron T/A 119/55 mmHg, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto y temperatura de 39C.

A su llegada al servicio de urgencias se encontr diafortico, plido, en cuello no se observ pltora yugular, los pulsos carotdeos se encontraron prominentes, con presencia de soplo sistlico bilateral, con frmito, no se encontraron linfadenomegalias. En trax se observ cicatriz media esternal,
 los campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin integrar

sndrome pleuro-pulmonar,  los ruidos cardiacos rtmicos, con aumento de frecuencia, con soplo expulsivo artico grado II/IV, en foco mitral presencia de acstica de prtesis mecnica, con soplo diastlico corto, sin presencia de galope o frote.

El abdomen se encontr globoso a expensas de panculo adiposo, sin datos de irritacin peritoneal. Las extremidades y exploracin neurolgica se encontraron sin alteraciones.

Los laboratorios a su ingreso reportaron

        

Hemoglobina de 13.6 mg/dL, hematcrito de 39.9%, Plaquetas de 259,000/ L, leucocitos 25,100/ L, neutrfilos 88% = 22,100/ L, linfocitos 9% = 2,300/ L y bandas 1% = 300/ L, glucosa 228 mg/dL, creatinina 1.07 mg/dL, BUN 13 mg/dL, cido rico 5.48 mg/dL, sodio 131 meq/ Lt, potasio 4.04 meq/Lt, calcio 9.25 mg/dL, fsforo 2.26 mg/dL, magnesio 1.94 mg/dL, bilirrubina total 1.73 mg/dL, bilirrubina indirecta 1.43 mg/dL, examen general de orina con indicios de glucosa, cetona 2+, hemoglobina 1+, indicios de protenas, esterasa de leucocitos negativo, leucocitos 1-5 por campo, eritrocitos 1-3 por campo y bacterias escasas, factor reumatoide < 20 UI, protena C reactiva 20.5 mg/dL.

Imagenologa
 Se realiz radiografa de trax la cual no mostr

alteraciones (imagen anexa).

Se ingres con los siguientes diagnsticos:

 Sndrome febril en estudio _ Probable endocarditis 

  

Descartar otras causas. Valvulopata reumtica _Lesin mitral _ Reemplazo valvular con prtesis Carbomedics Doble lesin artica con predominio de estenosis. Sndrome urinario obstructivo crnico Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento Sobrepeso

Se realiz ecocardiograma transtorcico

 no logr visualizar vegetaciones, mostrando vlvula protsica

normofuncionante.

Al da siguiente se realiz ecocardiograma transesofgico

 el cual demostr masa mvil, pedunculada en prtesis mitral de 2

x 0.9 cm en borde de anillo con movimiento amplio, con insuficiencia ligera.  Presin sistlica de arteria pulmonar de 56- 57 mmHg.  Doble lesin artica con predominio de estenosis (moderada a severa) e insuficiencia grado II/ IV.  Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo moderada. Fraccin de expulsin de 60-61%.

Se hemocultiv con resultado positivo para Enterococcus faecalis con resistencia a quinupristn y tetraciclina. Se inici tratamiento con gentamicina + vancomicina. Posteriormente fue trasladado a otra institucin para continuar su manejo.

La endocarditis es una infeccin del corazn localizada en las vlvulas, en un defecto septal, cuerdas tendinosas o el endocardio. La lesin tpica de la endocarditis esla vegetacin la cual est compuesta por plaquetas, fibrina, microorganismos y clulas inflamatorias. Fue descrita por primera vez en 1885 por William Osler, hace 50 aos la mortalidad por la misma era del 100%.

La endocarditis de acuerdo al tiempo de evolucin se puede dividir en

 aguda cuando tiene duracin de menos de 6 semanas,  subaguda si tiene evolucin de 6 semanas a 3 meses y  crnica si tiene ms de 3 meses.

Tiene una incidencia de 1.7 a 6.2 casos por cada 100,000 habitantes por ao, la relacin hombre:mujer es de 1.7 a 1 y la edad promedio es de 47 a 69 aos.

En pacientes ms jvenes se relaciona al uso de drogas intravenosas y en nios se asocia a presencia de cardiopata congnita o cirugas cardiovasculares.

Las vlvulas afectadas son

   

en 28 a 45% de los casos mitral, en 5 a 36% artica, tricspide en 0-6% y la pulmonar en menos de 1%.

La vlvula mitral en conjunto con la vlvula artica se afecta en 0 a 35% de los casos. Tres cuartos de los pacientes tienen antecedente de enfermedad cardiaca.

Cuando la endocarditis se presenta en prtesis valvulares puede ser

 temprana cuando ocurre en los primeros 60 das

despus de la ciruga y  tarda cuando ocurre despus.

La endocarditis de prtesis valvulares representa de 7 a 25% de los casos de endocarditis. Hay mayor riesgo en vlvulas mecnicas en los primeros tres meses despus de la ciruga.

La etiologa de la endocarditis involucra

 a Streptococcus viridans responsable del 80 a 90% de la

endocarditis valvular,  Enterococcus, Bacilos Gram negativos responsables del 1.3 al 4.8% de los casos,  Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilius, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterum hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae).  En las ltimas series Staphylococcus aureus ha sido reportado como el agente causal ms comn.

El cuadro clnico se caracteriza por fiebre aunque puede estar ausente en

 insuficiencia cardiaca, debilidad severa, insuficiencia renal

crnica, insuficiencia heptica, uso previo de antimicrobianos o etiologa por microorganismos poco virulentos.

Los pacientes pueden presentar anorexia, prdida de peso, malestar general, diaforesis nocturna, presencia de soplos, hemorragias subungueales, ndulos de Osler, lesiones de Janeway, petequias en piel, conjuntiva o mucosa oral y esplenomegalia

El diagnstico se realiza con los criterios de Duke:

El ecocardiograma es una herramienta clave para el diagnstico de endocarditis. El dato clave es la presencia de vegetaciones. El ecocardiograma transtorcico
 tiene una especificidad del 85 al 98% y sensibilidad del 75 al 95%.  En 20% de los casos es inapropiado por obesidad, enfermedad

pulmonar obstructiva crnica o deformidades de la pared torcica.

El ecocardiograma transesofgico

tiene un valor predictivo negativo mayor al 92% y tiene mayor sensibilidad comparado con el transtorcico, sobre todo en deteccin de vegetaciones menores a 5 mm, extensin perivalvular, presencia de abscesos, cavidades, aneurismas micticos, dehiscencia e insuficiencia valvulares.

Las complicaciones de la endocarditis son:

Insuficiencia cardiaca congestiva, extensin de la enfermedad, mbolos a sistema nervioso central (20 a 40%), aneurismas micticos, embolismos sistmicos a bazo, rin, hgado, arterias iliacas o mesentricas, absceso esplnico,  fiebre persistente por extensin de la enfermedad,  hipersensibilidad a frmacos,  Infecciones nosocomiales agregadas o tromboembolia pulmonar.
    

El tratamiento se realiza de acuerdo al microorganismo y su sensibilidad.

En infecciones de prtesis debe agregarse rifampicina al rgimen

Las indicaciones de ciruga pueden dividirse en los siguientes grupos de acuerdo a la evidencia existente hasta el momento: Ciruga el mismo da


Clase A: insuficiencia artica aguda con cierre temprano de la vlvula mitral, ruptura de aneurisma de seno de Valsalva en cavidad derecha, ruptura de aneurisma hacia pericardio. Clase A: obstruccin valvular, prtesis inestable, insuficiencia artica o mitral con insuficiencia cardiaca NYHA III-IV, perforacin septal, evidencia de absceso, aneurisma, fstula o alteraciones de la conduccin, antibioticoterapia no disponible. Clase B: embolismo + vegetacin > 10 mm + antibioticoterapia < 7-10 das Clase C: vegetacin > 15 mm + antibioticoterapia < 7-10 das Clase A: fuga paravalvular progresiva, disfuncin valvular e infeccin persistente despus de 7 a 10 das de antibioticoterapia, endocarditis fngica. Clase B: endocarditis de vlvula protsica por Staphylococcus, endocarditis temprana de prtesis . Clase C: vegetacin con crecimiento y antibioticoterapia > 7 das.

Ciruga en 1 a 2 das


 

Ciruga electiva