Estado hiperosmolar y sus complicaciones

SOCIEDADMEXICANADE MEDICINADEEMERGENCIAA.C.
o INTERNATIONAL FEDERATIONFOR EMERGENCY MEDICINE

CENTRO NACIONAL DE CAPACITACIONY ENSEANZA EN MEDICINA DE EMERGENCIA AC.
DR.EDUARDOPORTERCANO
www.reeme.arizona.edu
C E N T

C E N T
ESTADOHIPEROSMOLAR
ESTADOHIPEROSMOLAR
o LAAUSENCIADECETOSISSEDEBEAQUELOS NIVELESDEINSULINASONSUFICIENTESPARA PREVENIRLALIPOLISISPEROINEFICACESPARA EVITARPRODUCCIONHEPATICADEGLUCOSA. o LASCONCENTRACIONESDEHCRYAC.GRASOS LIBRESSONMENORESQUEENCAD o ELE.H.PERSEDISMINUYECETOGENESISAL PREVENIRLALIPOLISIS
FISIOPATOLOGIA
oDeficienciadeInsulina. oAumentodeHormonas Contrarreguladoras.
PrinciplesofCriticalCare1999 ClnicasMdicasdeNorteamrica 1995:4153
PrinciplesofCriticalCare1999.
FISIOPATOLOGIA
H.CONTRARREGULADORASDEFICIENCIAINSULINA PROTEOLISIS SINTESISDEPROTEINAS AUSENCIAOMINIMA CETOGENESIS.
GluconeognesisGlucogenolsis
HIPERGLUCEMIA Glucosuria/DHE/DESHIDRATACIONHIPEROSMOLARIDAD
FALLARENAL www.reeme.arizona.edu
DiabetesCare 200124:131158
FACTORESPRECIPITANTES
oESPRIMERAMANIFESTACION30% oSTRESS oDISMINUCIONAPORTELIQUIDOS oMISMASQUECAD.
CLINICA
oTRIADADIABETICA oNAUSEASVOMITOS oATAQUEEDOGRALVARIOSDIAS EVOLUCIONALTERACIONESEDODE CONCIENCIAYCOMA
ESTADOHIPEROSMOLAR FISICAMENTE.: o SIGNOSDECHOQUEEN30%. o TAQUICARDIA,HIPOTENSION, DHE. o ALTERACIONESNEUROLOGICAS
ALTERACIONESNEUROLOGICAS
oDISMINUCIONESTADOALERTA oDEFICITHEMISENSORIAL oHEMIPARESIA oCRISISCONVULSIVASGRALIZADAS, PARCIALESMOTORASOTIPOGRANMAL oTEMBLORFASCICULACIONES. oAFASIA,HIPEREFLEXIA. oFLACCIDEZ. oRIGIDEZDENUCA. oRESPUESTAPLANTAREXTENSORA.
DIAGNOSTICO
oHIPERGLUCEMIAMAS600mg/100ml oOSM.SERICA+320mOsm./L. oCETONAS++ oOSMOLARIDAD 2(Na+K)+GLUC/18+BUN/2.8 NORMAL:185295MoSM/l.. oOSMOLARIDADEFECTIVA: 2(Na+K).+glucosa/18. NORMAL:280290mOsm/L.
ESTADOHIPEROSMOLAR Diagnstico
oDestrostix+600 oBiliLabstix:Cetonas++ oGlucosasrica:+500mg oOSMSERICA+320

OSMEFECTIVA2Na+K+Gluc/18
nAQUNOSEUTILIZALAUREAYA QUEESTASEDISTRIBUYEEN TODAELAGUA CORPORALYNOCONTRIBUYEEN ELPOTENCIALOSMOTICO TRASMEMBRANA,EXCEPTO CUANDOSUCONCENTRACIONSE INCREMENTAENFORMAAGUDA.
DIAGNOSTICO
o 2Na+K+Glucosa/18+BUN/2.8 Osmolaridad. o PORCADA100MGDEELEVACIONDE GLUCOSAELNADISMINUYE1.6 meq/L o ACT:0.6XPeso. o ACREAL=Naideal/NamedidoXACT o DEFICITDEH2O=ACTACR. o AnionGap=NaCl+Bicarbonato normalde12.4+2
Clin.Medr.NA1995:4153 DiabetesCare
SODIO
oDEFICITDESODIO A). (NAIDEALNAREAL)XACT B). ACTXNa1/140 o SODIOENEXCESO. (NAMEDIDO 140)XACT
DX E.H.O.
oCOMOREGLAAUMENTOBUNY CREATININACOMOCAUSADEINSUF. RENALAGUDAPRERENAL. oIDENTIFIQUECAUSAPRECIPITANTE GENERALMENTE:INFECCION oTACCRANEAL,PL. SIHAYSINTOMASNEUROLOGICOS PERSISTENTES
DX E.H.O.
o HIPERTRIGLICERIDEMIA
o . ESTAEMPEORALA HIPONATREMIAY FAVORECEEL DESARROLLODE PANCREATITIS.

ESTADOHIPEROSMOLAR. Tratamiento.
OBJETIVOS: o ABCPRIMARIO o TRATEESTADODECHOQUEPORDHE o CORRECCINDELAACIDOSIS. o NORMALIZARLAGLUCMIA. o TXDECAUSADESENCADENANTE. o PREVENCINDECOMPLICACIONES.
REPOSICIONDEVOLUMEN
oAQUHAYPERDIDADE2025%ACT oACT:pesoX0.6. oLamitaddeldficitseadministraenlas primeras812hrs. o SS0.9%SielNaes 140meq o SS0.45%sielNaes+145meq o CONTINUARHASTANaDE155 meqo conESTABILIDADHEMODINAMICA.
REPOSICIONVOLUMETRICAE.H.O.
oCONTINUARCONSOLUCIONES HIPOTONICAS oANCIANOS:MONITORIZACION CARDIOVASCULARAVANZADA oGLICEMIA250mgo inciarSG5% oANCIANOS:REQUIERENSOLS. HIPOTONICASPORVARIOSDIASPORHO PERSISTENTE.
INSULINAEN E.H.O.
NUNCAAPLICARSINHABEREFECTUADO REANIMACIONCONLIQUIDOSYAQUE CONDICIONAELPASODEGLUCOSAYH20 ALESPACIOINTRACELULARYFAVORECE o HIPERNATREMIA oPERDIDAAGUDAVOL.INTRAVASCULAR oCHOQUE oMUERTE.
INSULINAEN E.H.O.
oIRC,IC.:HAYGRANCANTIDADDE VOLUMENINTRAVASCULARYNOES VALIDOELCONCEPTOPREVIOYES INDISPENSABLEMANEJODEINSULINA. oSIPERSISTEHIPERGLICEMIADESPUESDE REPONERVOLUMEN: o INSULINA13Ui/hora oDEXT.EN1HR.SIDISMINUYEMAS20% SESUSPENDEINSULINA. www.reeme.arizona.edu
INSULINAEN E.H.O.
oSISELOGRAHIDRATACIONADECUADA PERO.HAYAUNHIPERGLICEMIA: oREINICIEINSULINAIV. oLADISMINUCIONNOSERAMASDE50% EN12HRS.PORRIESGODEEDEMA CEREBRAL oLAHIDRATACIONPERSEDISMINUYELA HIPERGLICEMIA.
INSULINAEN E.H.O.
ENPACIENTESENQUIENESELSODIO CORREGIDOESNORMALOAUMENTADO TIENENMAYORRIESGODEDESARROLLAR ALTERACIONESNEUROLOGICASQUELOS ENFERMOSCONHIPONATREMIA.
CONCEPTOSTERAPEUTICOSPARA ELMANEJODELESTADOH.O.
oELDESCONTROLMETABOLICODE POCASHRS.DEEVOLUCIONYFR NORMALSONFACTORESQUE SUGIERENDESARROLLODE ALTERACIONESNEUROLOGICAS. oENPACCONFACTDERIESGOPARA DESARROLLODEEDEMACEREBRAL COREGIRLENTAMENTELA HIPERGLICEMIA. oLimiteusosolucionesparenterales
ELECTROLITOSENESTADO HIPEROSMOLAR
oLADEPLECIONDEKESMAYORQUEEN CAD.ADM.CUANDOINICIEDIURESIS. oDISMINUCIONDEPYHC03. oAPLICARMISMOSPRINCIPIOSPARA REPOSICIONCOMOENCAD. oLASCONVULSIONESRESPONDENALA CORRECIONDEHIPEROSMOLARIDAD. o ELMANEJOCONDFHESTALIMITADO PUEDEPRECIPITAR+HIPEROSMOLARIDAD
COMPLICACIONES
o HIPOGLICEMIA o HIPOK o EDEMACEREBRAL. o EAPnocardigeno. o TROMBOSIS o SEPSISURINARIA o PANCREATITIS
DiabetesCare 200124:131158
MORTALIDAD
oTEMPRANA4060%ACAUSADE ALT.NEUROLOGICASOEDEMA CEREBRALSECAMANEJOHIDRICO oTARDIA:TROMBOTICOS
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HIPOGLUCEMIA
DREDUARDOPORTERCANO MEDICINADEURGENCIAS

C E N T
HIPOGLUCEMIA GENERALIDADES
oURGENCIAmsfrecuente. oTambinenpersonasNO diabticas. oEsEMERGENCIAporelriesgode disfuncionesenlaesferapsquica. oNEUROGLICOPENIAESTIMULALA LIBERACIONDEHRCR
HIPOGLUCEMIA
GENERALIDADES oSepresentahastaen90%de Pacientesdiabeticos. oGlucosabajaensangre. oNios:Debajode40mg/dl oAdultos:Debajode5060mg/dl
ClnicasMdicasdeNorteamrica 1995
TRIADADEWIPPLE:
o1.NIVELESBAJOSDEGLUCOSASERICA o2.SINTOMASDEHIPOGLICEMIAMAS Glucemiaenayunode40mg/dl o3.RecuperacinInmediatacon administracindeglucosa
CAUSAS:
o 1.Dosisexcesivasdeinsulinao hipoglicemiantesorales. o 2.EjercicioIntensouomisindeuna comida. o 3.Menosfrecuenteseasociaafallahepatica orenalconcomitante. o 4.Interaccinmedicamentosa. (betabloquedores) o 5.Ingestaexcesivadealcohol
HIPOGLUCEMIA
Fisiopatologa
GLUCOSAPRINCIPALSUSTRATODELSNC 1A1.2mg/kg/min ALTERACIONDELAFUNCIONDELSNC DAOALTEJIDODELSNC NORESPONDEACETOSIS EXIGEINCREMENTOENLAPRODUCCIONDEGLUCOSA PORELHIGADO SEREDUCELAUTILIZACIONDEGLUCOSAPOROTROS ORGANOSYLOSOBLIGAAUTILIZARC.CETONICOS www.reeme.arizona.edu
HIPOGLUCEMIA Clasificacin
oDELAYUNO
n Despusdeunperododeayunodepocas omuchashoras
oPOSPRANDIALOREACTIVA
n Unicamentedespusdelascomidas
oFICTICIAORELACIONADACON FARMACOS
Clin.Med.NorteAmrica1995. PrincipiosdeCuidadosIntensivos2000.
Clin.Med.NorteAmrica1995. PrincipiosdeCuidadosIntensivos 2000.
HIPOGLUCEMIA
oFACTORESDERIESGO
n EJERCICIOEXTREMO n CONTACTOCONHIPOGLUCEMIANTE n INSULINOMAS,I.R.A.,I.C.,SEPSIS. TUMORMESENQUIMATOSO. n EXTREMOSDELAVIDA. n INSULINOTERAPIAINTENSIVA. n HIPOGLUCEMIANTESORALES
Clin.Med.NorteAmrica1995.
HIPOGLUCEMIA Causas
oHipoglucemiaenayuno nHipersecrecindeinsulina: Insulinoma Nesidioblastosis Carcinomas nHiposecrecindehormonas contrareguladoras: DeficienciadeHormonade Crecimiento Deficienciadecortisol
PrincipiosdeCuidadosIntensivos 2000.
PrincipiosdeCuidadosIntensivos2000.
HIPOGLUCEMIA Causas
nInsuficienciaheptica: Txica,infecciosa,congestivae inducidaporchoque nInanicin: Uremia,Embarazo, Desnutricin. nTranstornoautoinmunitario: Ac.Contrainsulina
PrincipiosdeCuidadosIntensivos2000.
HIPOGLUCEMIA Causas
oHipoglucemiaPosprandial: nIdioptica nComoconsecuencadeciruga gastrica nDeficienciasenzimaticasdel metabolismodeloscarbohidratos (congenitas)(ej.Galactosemae intolerancaalafructosa nAlimentaria nDiabetesTipo2Inicial
HIPOGLUCEMIA CuadroClnico
o Adrenrgicas
nCansancio nSudacin nTaquicardia nPalpitaciones nTemblor nNerviosismo nIrritabilidad nSensacindehambre nNuseas
AtencinIntegraldelPacienteDiabtico1998.
AtencinIntegraldelPaciente Diabtico1998.
HIPOGLUCEMIA CuadroClnico
oNeuroglucopnicas
nCefalea(matutina) nHipotermia nAlteracionesvisuales nEmbotamiento nDepresin nConfusin nAmnesia nInquietudduranteel sueo nConvulsionesComa nEnuresis AtencinIntegraldelPacienteDiabtico1998.
AtencinIntegraldelPaciente Diabtico1998.
HIPOGLUCEMIA Diagnstico
n Antecedentes
oUsodeInsulina oEjrcicioExtenuante oTriadadeWhiple oDeterminacindeCifrasdeLaboratorio
Clin.Med.NorteAmrica1995.
HIPOGLUCEMIA Tratamiento
oADULTOS
n Dextrosaal50%(1g/Kg) n Gluc.10%200ml/hr.+100mg Hidrocortisona+1mgGlucagonXcada litrodeDextrosaal10% n Diazoxido(38mg/Kg)
nShoemakerPrincipiosdeCuidadosIntensivos2000
ShoemakerPrincipiosdeCuidados Intensivos2000
HIPOGLUCEMIA Tratamiento
oNIOS
n Dextrosaal25%(0.5g/Kg) n Glucagon0.10.3mg/Kg n Hidrocortisona5mg/Kg n DiazoxidoV.O.oIV1mg/Kg
nShoemakerPrincipiosdeCuidadosIntensivos2000
ShoemakerPrincipiosdeCuidados Intensivos2000

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oDestrostix+600 oBiliLabstix:Cetonas++ oGlucosasrica:+500mg oOSMSERICA+320

nAQUNOSEUTILIZALAUREAYA QUEESTASEDISTRIBUYEEN TODAELAGUA CORPORALYNOCONTRIBUYEEN ELPOTENCIALOSMOTICO TRASMEMBRANA,EXCEPTO CUANDOSUCONCENTRACIONSE INCREMENTAENFORMAAGUDA.

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