ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA PARA RESECCIN PULMONAR

VALORACIN PREOPERATORIA CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS VENTILACIN UNIPULMONAR (OLV) CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA "OLV" INDICACIONES DE LA INTUBACIN SELECTIVA

Dra M JOS JIMNEZ ANDJAR HOSPITAL CLINIC. UNIVERSIDAD DE BARCELONA

INTRODUCCIN: La incorporacin de procedimientos quirrgicos nuevos, la aplicacin de tcnicas muy depuradas en el tratamiento del dolor postoperatorio y el desarrollo de los sistemas de ventilacin unipulmonar, son a grandes rasgos, los responsables de los cambios que se han producido en la anestesia para la ciruga torcica durante los ltimos aos. Sin embargo, solo el perfecto conocimiento de las tcnicas bsicas y de la fisiopatologa pulmonar van a permitir al anestesilogo desenvolverse con seguridad ante las situaciones crticas que se producen con frecuencia en esta especialidad. Tomando como modelo la reseccin pulmonar, nos introducimos en todos aquellos aspectos especficos q caracterizan a la anestesia en ciruga torcica y ue cuyo conocimiento nos permite afrontar el resto de procedimientos con tan solo pequeas modificaciones en la conducta anestsica.

VALORACIN PREOPERATORIA : La valoracin de los pacientes que van a ser intervenidos no puede realizarse sin el conocimiento del riesgo especfico que este tipo de cirgia conlleva. Actualmente el porcentaje de complicaciones respiratorias asociadas al periodo perioperatorio oscila entre un 15- 20% y mortalidad entre un 3 4%; la posibilidad de complicaciones cadacas que son las segundas en frecuencia se situa entre un 10- 15%. Para que un paciente diagnosticado de cancer de pulmn pueda ser tratado quirurgicamente, deben cumplirse dos requisitos en la valoracin preoperatoria; el primero, que la ciruga pueda ser oncologicamente satisfactoria (criterios de resecabilidad) y el segundo, que la calidad de vida tras el tratamiento pueda ser aceptable (criterios de operabilidad). ? Forman parte de criterios de resecabilidad, todas aquellas pruebas (TAC, broncoscopia, mediastinoscopia, citologia de esputo,etc...) que tratan de determinar la extensin de la tumoracin, la presencia de adenopatas y/o metstasis y el

diagnstico histolgico. Su resultado permite el estadiaje de la lesin y la indicacin o no del tratamiento quirrgico. Tras este proceso, solo el 35% de los pacientes diagnosticados podrn ser candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. ? Los criterios de operabilidad, valoran no solo la cantidad de parnquima que queda tras la intervencin propuesta y su eficacia en la realizacin del intercambio gaseoso, sin tambin si el corazn es capaz de tolerar dicho esfuerzo. La valoracin se obtiene a traves de la informacin que proporciona la anamnesis, la exploracin fsica, la analtica, las pruebas de funcin pulmonar y actualmente tambin, las pruebas de esfuerzo. Cuando se aplica este segundo criterio, solo el 20% de los pacientes diagnosticados de carcinoma broncopulmonar (CBP), podrn recibir tratamiento quirrgico y por tanto, solo ese pequeo porcentaje de pacientes van a tener posibilidades de curacin.(Fig.1)

Figura 1. Diagrama que refleja la evolucin clsica de las posibilidades quirrgicas en la valoracin de 100 pacientes con CBP de cel. no pequeas:

100 pacientes diagnosticados de CBP

65, no quirrgicos tras estudio de neoplasia

35, cumplen criterios de resecabilidad (tumoracin extirpable)

A los 5 aos de IQ: ? 8 pacientes vivos ? 15 fallecidos por metstasis

20, quirrgicos (cumplen criterios de operabilidad )

? ?

15, sin criterios de operabildad mal parnquima intolerancia cardaca

Cuando nos encontramos ante un paciente que va a ser intervenido de ciruga de reseccin pulmonar, debe tenerse en cuenta que: - la extirpacin de una cantidad de parnquima pulmonar mas o menos amplia, afecta al intercambio gaseoso, alterando la funcin pulmonar con caracter irreversible y teniendo que asumir el pulmn restante la eficacia de esta funcin. - la mayoria de estos pacientes presentan adems, algun tipo de enfermedad pulmonar subyacente ( EPOC en el 90% de los casos ), por lo que la eficacia de la funcin respiratoria tras la ciruga va a depender de un parnquima alterado o enfermo. - el acto quirrgico va a provocar una agudizacin de su patologa pulmonar. Intraoperatoriamente, el decbito lateral, la anestesia, la ciruga y la necesidad de colapso pulmonar, producen una alteracin en la relacin ventilacin perfusin (V/Q), con tendencia a la hipoxemia, disminucin de la capacidad residual funcional ( CRF ) y edema intersticial difuso. Durante el postoperatorio, la disminucin de la CRF estar incrementada por el dolor y la aparicin de posibles atelectasias, habindose demostrado que la disminucin de los volmenes pulmonares, se situa alrededor de un 50% durante las primeras 24h, mantenindose alterados entre una o dos semanas. De todo ello se deduce que la atencin del anestesilogo durante la valoracin preoperatoria, se centra en la evaluacin global del estado cardiorespiratorio, intentando predecir su respuesta frente a la reseccin y la tolerancia a la misma. La identificacin de los pacientes con riesgo elevado y la previsin de posibles complicaciones, permitirn la instauracin de un tratamiento preoperatorio que optimice el estado fsico del paciente ante la ciruga y la planificacin tanto de la anestesia, como de las necesidades durante el postoperatorio inmediato. La informacin necesaria para la evaluacin de los pacientes, se extrae de los datos que proporciona la valoracin clsica y de los que proporcionan las pruebas especficas de funcin cardiopulmonar.

1) VALORACIN CLASICA : se basa en la anamnesis, el examen fsico, la analtica y las pruebas complementarias de rutina, constituyendo siempre la 1 etapa en toda evaluacin preanestsica. Anamnesis. A grandes rasgos tendremos en cuenta: ? La edad y los hbitos txicos, fundamentalmente tabaquismo y enolismo, ya que son datos que nos orientarn sobre la coexistencia de otras enfermedades; as mismo, la edad avanzada, se asocia a un mayor porcentaje de complicaciones. ? La patologa asociada, principalmente pulmonar y cardiovascular. Se ha observado que la EPOC est presente en un 70-90% de estos pacientes y que alrededor de un 20% asocian adems patologia cardiovascular (HTA, cardiopatas y/o arteriopata vascular perifrica). ? En relacin a la enfermedad actual: el diagnstico histopatolgico y las caractersticas anatmicas de la tumoracin nos permitirn conocer el tipo de ciruga y dificultades que pueden plantearse para su realizacin; en cuanto a las manifestaciones clnicas, es importante conocer como ha debutado la enfermedad y que signos respiratorios produce (presencia de dsnea y como limitacin de su actividad fsica), si se acompaa de sndrome txico y si se asocia a un sndrome paraneoplsico (sndrome miasteniforme, carcinoides etc...). Examen fsico: desde un enfoque absolutamente personal, quiero destacar su importancia en la valoracin preoperatoria de los pacientes programados para este tipo de ciruga, ya que la informacin que se extrae del aspecto general del paciente y de la constatacin de signos fsicos secundarios a su enfermedad neoplsica, resulta extremadamente til en la prediccin de la tolerancia a la ciruga. Adems, la observacin del paciente mientras conversamos con l, permite obtener una valoracin subjetiva que ser de gran ayuda, cuando el riesgo quirrgico est incrementado.

? la presencia de obesidad o caquexia, traducen dificultades en la extubacin por deficit muscular respiratorio. ? la cianosis y la acropaquia o dedos en palillo de tambor, indican el grado de afectacin del parnquima pulmonar subyacente. ? el tiraje y las dificultades en el habla por dsnea, denotan dificultad a la ventilacin severa. ? la ingurgitacin yugular y/o la presencia de edemas, son signos de insuficiencia cardaca, o de compresin de la vena cava superior. ? las caractersticas del cuello y la vz, aportarn informacin sobre posibles dificultades para la intubacin y sobre la posible afectacin tumoral a nivel de la laringe. ? en la auscultacin, la presencia de roncus y sibilantes de caracter inspiratorio pueden indicar crecimiento endoluminal de la tumoracin; las zonas de hipofonesis, traducirn atelectasias y derrames pleurales generalmente secundarios a la neoplasia y un ritmo de galope o crepitantes finos, i dicarn descompensacin n cardaca. En la analtica, destacaremos el hallazgo de leucocitsis (indicar la coexistencia de un proceso infeccioso); un hematocrito elevado (traduce la presencia de insuficiencia respiratoria); la hipoproteinemia (desnutricin), y alteraciones de la cogulacin. Entre las exploraciones de complementarias, la radiografa destacan simple por de la torax relacin y el

simplicidad/cantidad electrocardiograma

informacin,

? La Rx de torax anteroposterior y lateral, es la exploracin r adiolgica que va a proporcionar mayor informacin desde el punto de vista anestsico, ya que nos permitir observar: -estenosis y desviaciones de la traquea, indicando posibles dificultades con la intubacin y ventilacin; -derrames pleurales, que producirn una

disminucin de los volumenes pulmonares; -horizontalizacin de la parrilla costal y bullas, en pacientes con EPOC por enfisema; -atelectasias, neumonias y patrones reticulares, que alterarn la relacin ventilacin/perfusin con aumento del shunt e hipoxemia;- cardiomegalia y edema intersticial difuso que indicarn posible fallo cardaco. ? En la interpretacin del ECG, debemos valorar principalmente, los signos de sobrecarga, hipertensin pulmonar (HTP), e insuficiencia cardaca especialmente derecha, ya que su presencia podria contraindicar la reseccin; los transtornos del ritmo pueden ser secundarios a la invasin neoplsica, en pacientes anteriormente asintomticos. 2) PRUEBAS ESPECFICAS: constituyen la 2 etapa de la valoracin preoperatoria y amplian la informacin aportada por la valoracin clsica que pese a ser muy util, resulta insuficiente dadas las caractersticas de la ciruga y de los pacientes. Dichas pruebas, estudian el funcionalismo cardiorespiratorio, determinando el intercambio g aseoso, los volmenes pulmonares, el estado del parnquima y la adaptacin del corazn y los pulmones a la ciruga. Su objetivo ser la identificacin de aquellos pacientes con un riesgo de morbilidad elevado, intentando predecir en que casos, la ciruga puede resultar prohibitiva. Las pruebas de funcin cardiopulmonar pueden agruparse en tres estados, siendo inicialmente sencillas y baratas y adquiriendo complejidad en relacin a los resultados obtenidos. La obtencin de buenos resultados en el primer estado, evita tener que realizar las pruebas que incluyen los siguientes. El 1e escaln lo constituyen las pruebas funcionales respiratrias de rutina y deben realizarse sistematicamente a todos los pacientes programados para ciruga de reseccin pulmonar. Dichas pruebas de las que forman parte, los gases sanguneos, la espirometra, los volmenes pulmonares y la capacidad de difusin pulmonar del

monxido de carbono (DLCO), proporcionan informacin sobre el funcionalismo cardiopulmonar en reposo, utilizada como predictiva del riesgo de morbimortalidad. ? En la interpretacin de los gases sanguneos, una PaO 2? a 60mmhg y una PaCO2? a 45mmhg son indicativos de morbimortalidad aumentada. La PaO 2 sin embargo se considera un parmetro poco predictivo en reposo, aunque resulta muy util en el postoperatorio inmediato, para determinar el grado de hipoxemia tolerable. La PaCO2 por el contrario, si que tiene valor predictivo ya que mantiene una buena correlacin entre las cifras pre y postoperatrias; en este sentido, la constatacin de una hipercapnia que no se corrige pese a la hiperventilacin, traduce el fallo de los mecanismos de compensacin por disfuncin pulmonar y por tanto la posible necesidad de ventilacin mecnica tras la ciruga. ? La espirometra simple, es la prueba funcional que proporciona mayor informacin con un mnimo costo. Entre los parmetros que pueden obtenerse de la misma, los mas empleados son: la capacidad vital forzada o volumen total de aire espirado (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI); para que su interpretacin sea mas exacta, los resultados se corrigen segn la estatura, el peso y la edad del individuo, hablando en ese caso de valores predichos o corregidos. Los valores normales de la FVC, son de 6,5L para el h ombre y 5L para la mujer, reflejando su disminucin una enfermedad pulmonar restrictiva. Los valores tericos para el FEV1, son unos ?5.5L (85%.) en personas jvenes y ?4.2L (65%) en ancianos y tanto su disminucin como la del ndiceFEV1/FVC, indican una enfermedad pulmonar obstructiva. Se considera que el riesgo quirrgico est ? , cuando el valor del FEV1 predicho es inferior al 50% (2L) y lo mismo para el ndice. ? La determinacin de los vlumenes pulmonares y de la DLCO, requiere una tecnologa mas compleja. Entre los primeros, la capacidad respiratoria mxima en un minuto (MVV), refleja alteraciones obstructivas, restrictivas, cardacas y tambin del diafragma y la pared torcica, mientras que el ndice volumen residual/capacidad

pulmonar total (VR/TLC), refleja el grado de atrapamiento e hiperinsuflacin en los procesos ostructivos. Para este ndice, se ha demostrado que los pacientes con cifras superiores al 50%, tienen un mayor porcentaje de mortalidad. La DLCO, refleja la superficie alveolar disponible y la integridad de la membrana alveolo-capilar, siendo considerado por algunos autores como el parmetro aislado mas predictivo de morbimortalidad. Figura 2: Criterios de riesgo de morbimortalidad aumentada. Pruebas funcionales respiratorias de rutina. Criterios de riesgo de morbimortalidad aumentada GASOMETRIA ARTERIAL
(FiO2 = 0.21)

PaO 2< 60mmhg PaCO2> 45mmhg ? 2 L o 60 % del predicho ? 50 % del predicho < 50 % del predicho > 50 % del predicho < 50 %

FEV1 FEV1/ FVC MVV RV/ TLC DLCO

* MVV = Mxima ventilacin voluntaria en un minuto ( 168 l/min.).

*TLC = Capacidad pulmonar total ( 5800 ml ) *VR = Volumen residual tras una expiracin mxima ( 1200 ml). La obtencin de resultados insatisfactorios;(fig2), nos obligar a proseguir la investigacin pasando al segundo estadio de pruebas funcionales. El 2 escaln, lo constituyen las pruebas funcionales unilaterales, que tratan de determinar la cantidad de parnquima funcionante tras la ciruga, simulando de forma esttica una neumonectoma. Forman parte de estas pruebas:

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La gammagrafa de perfusin cuantificada con tecnecio99, que informa sobre la cantidad de flujo sanguneo que recibe cada pulmn, permitiendo calcular el FEV1 predicho post-neumonectoma (FEV1ppn), que traduce con bastante aproximacin la funcin ventilatoria tras la reseccin.Se considera que el lmite de la tolerancia para reseccin pulmonar es un FEV1ppn = a 800ml, o al 40% del predicho. Esta conclusin, se basa en la experiencia clnica y en la observacin de que los pacientes con EPOC y un FEV1? a 800ml, retienen CO2 y presentan una supervivencia media de solo tres aos en la evolucin natural de su enfermedad. Sin embargo y desde hace unos aos estos lmites estn en continua revisin para poder incrementar el n de pacientes que acceden a la cirgia y los ltimos criterios consideran que estas cifras no significan un lmite de tolerancia y por tanto la imposibilidad de tratamiento quirrgico, sino un aumento del riesgo de morbimortalidad y que adems deben aplicarse a la intervencin quirrgica prevista y no solo a la neumonectoma por lo que se expresa en trminos de FEV1ppo A continuacin se exponen las formulas que permiten calcular el FEV1ppn y FEV1ppo: Frmula para calcular el FEV1 predicho postneumonectoma conociendo la perfusin: FEV1ppn = % de flujo sanguneo que recibe el pulmn sano ? FEV1 total predicho en ml Frmula para calcular el FEV1 predicho postoperatorio (IQ prevista) segun los subsegmentos que van a ser resecados sobre un total de 42: FEV1ppo % = ( 1? % de segmentos a resecar )? FEV1 total predicho en %

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Segun esta ltima frmula que aplican Nakahara y cols. el lbulo superior dcho. tiene 6 subsegmentos, el medio 4 y el inferior 12; en el izq. El lbulo superior est compuesto por 10 y el inferior igual. ? La determinacin de la presin de la arteria pulmonar (PAP) mediante su oclusin a traves de cateterismo, predice la posible aparicin de insuficiencia o fallo cardaco dcho. en caso de neumonectoma, estimando que una PAP> a 35mmHg, o la aparicin de una hipoxemia? a 45mmhg son de mal pronstico. Actualmente, se considera un mtodo agresivo, con una capacidad de prediccin incierta, prefirindose recurrir a pruebas no invasivas para su determinacin, ante la sospecha de hipertensin pulmonar. El 3er escaln, lo constituyen las pruebas de esfuerzo. La filosofa de su utilizacin en la valoracin preoperatoria, traduce la idea de que la respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxgeno (VO 2), durante el ejercicio, pueden proporcionar informacin sobre la capacidad de reserva, reproduciendo de alguna forma, la situacin aguda que el intra y postoperatorio significan para aquellos pacientes con pruebas funcionales lmite, que seran rechazados para la ciruga, si aplicamos los criterios clsicos: FEV1?60%, o FEV1-ppo?40% y DLCOppo?40%. No existe consenso hasta el momento, sobre cual de las diferentes pruebas de esfuerzo y los distintos parmetros medidos, tienen mayor capacidad predictiva, al correlacionarse con las complicaciones detectadas durante el postoperatorio. ? se considera que la medicin del consumo de oxgeno durante el esfuerzo (VO2max) es uno de los parmetros con mejor correlacin. Actualmente, el lmite para la reseccin es un VO 2max=10ml/kg/min.; el riesgo de complicaciones cardiorespiratorias durante el postoperatorio est aumentado para un VO 2max?1215ml/kg/min y es considerado de bun pronstico un VO 2max ? 20ml/kg/min.

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? Una prueba de esfuerzo mas facil y no invasiva, es el test de subir escaleras, habiendo demostrado una buena capacidad de prediccin. Se relaciona con un buen pronstico, la capacidad de subir un equivalente a tres pisos de escaleras. ? Ms recientemente los test de marcha, determinando el grado de desaturacin que aparece durante los mismos y/o la necesidad de aporte de oxgeno, han demostrado tambin una buena correlacin con la morbimortalidad perioperatoria.

Como conclusin opinamos: Que la informacin que aporta la valoracin clsica, sigue siendo fundamental en la evaluacin de los pacientes candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. Que las pruebas especficas de funcin cardiopulmonar, no deben realizarse indiscriminadamente, sino que se amplian dependiendo de los resultados obtenidos en cada paciente, considerndose actualmente que el hallazgo de un FEV1 ? 2l. o al 60% del predicho durante la espirometra, obliga a realizar una gammagrafa de perfusin. Si el clculo del FEV1 y/o la DLCO predichos para la reseccin quirrgica indicada (FEV1ppo y/o DLCOppo) es ? al 40%, debern realizarse pruebas de esfuerzo, considerndose aceptable para la ciuga un consumo de oxgeno (VO 2max) durante el esfuerzo ? 12ml/kg/min., o bin la capacidad de subir el equivalente a tres pisos de escaleras, o la ausencia de desaturacin durante el esfuerzo; en todos estos casos sin embargo, se recomienda limitar la reseccin al mximo.

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A continuacin se expone un diagrama que resume la valoracin(Fig 3)

(Fig.3)Diagrama de la valoracin completa de los pacientes candidatos a reseccin pulmonar.

1er escaln

pruebas funcionales de rutina

FEV1 y DLCO ? 60%

si< a 60% ? 2 escaln gammagrafa de perfusin ? FEV1 y DLCO ppo ? 40% si? a 40% ? 3 er escaln pruebas de esfuerzo VO2 max ? 15 ml/kg/min si < a 15ml/kg/min Valorar otras opciones quirrgicas o mdicas Ofrecer tratamiento Quirrgico

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PREPARACIN PREOPERATORIA Dejar de fumar; ejercicios fsicos dirigidos sobre todo a reabilitar la musculatura respiratoria, la administracion de broncodilatadores y mucolticos, el tratamiento de las infecciones respiratorias asociadas, la mejora del estado nutricional y la administracin de O2 en pacientes con hipertensin pulmonar, son medidas que pueden incluso modificar el riesgo de complicaciones al optimizar el estado fsico del paciente. Este tipo de preparacin "ideal", ha demostrado su utilidad en los pacientes sometidos a trasplante pulmonar, de donde se han extrapolado conductas y tratamientos a la ciruga convencional.

FISIOPATOLOGIA DE LA VENTILACIN UNIPULMONAR (OLV) Si algo caracteriza a la ciruga torcica en general, es que en la mayoria de los procedimientos, para que la intervencin pueda realizarse, debe mantenerse el pulmn del hemitorax quirrgico colapsado. Sin embargo, dicho colapso, no es el nico responsable de los cambios en la fisiologia respiratoria durante la cirugia, sin que las alteraciones de la relacin ventilacin perfusin sern consecuencia de un conjunto de factores entre los que se encuentran el decbito lateral, la anestesia, la toracotomia y por supuesto el colapso pulmonar y la necesidad de ventilar un solo pulmn (OLV), para obtenerlo.

FACTORES QUE AFECTAN A LA VENTILACIN Mientras que la presin alveolar (PA) se mantiene constante en todo el pulmn, la presin negativa interpleural (Ppl) que es la responsable de su expansin, est sometida a la accin de la fuerza de gravedad que acta creando un gradiente de presin en sentido vertical de modo que la negatividad disminuye 0,25 cmH2O/cm desde el apex a las bases. Este hecho provoca que los alveolos de los vrtices estn

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ms expandidos que los de las bases, los cuales presentan un volumen al final de la espiracin que corresponde aproximadamente a 1/4 de los primeros. Sin embargo, como la PA es constante, se genera una presin transpulmonar (PA-Ppl) q es ue superior es las bases, por lo que los alveolos declives tienen una mayor distensibilidad o compliance. De lo expuesto hasta ahora se concluye que en un paciente despierto, en bipedestacin y ventilando espontneamente, los alveolos apicales estn mas insuflados pero son poco distensibles mientras que los de las bases estn ms comprimidos pero son muy distensibles; por ello, el mayor volumen corriente corresponde a las zonas declives que son las que mantienen la mayor eficacia en la ventilacin alveolar, para una misma presin Cuando esto se traslada a una curva cuyos ejes son la presin transpulmonar y el volumen alveolar, la zona de mxima pendiente corresponde a la mitad inferior del pulmn; pero adems esta curva representa la compliance regional alveolar (fig 4):

Fig 4: Curva de presin volumen que traduce adems la compliance pulmonar (bipedestacin)

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El decbito lateral (DL) no modifica lo expresado hasta ahora, simplemente el pulmn superior o proclive ser el que se situa en la parte de la curva con menos pendiente (superior), mientras que el inferior o declive se situar en la zona de mayor pendiente y recibir por tanto el mayor % de ventilacin alveolar. Este hecho se encuentra adems favorecido por la curvatura que adopta el diafragma en el pulmn inferior. Sin embargo, en el paciente anestesiado, relajado y ventilado mecanicamente, se produce una disminucin de la capacidad residual funcional (CRF). Esta prdida de volumen unida a la relajacin del diafragma y a la presin que sobre el pulmn declive ejercen las estructuras del mediastino y la masa abdominal, trasladan el pulmn proclive o superior a las zonas de mayor pendiente de la curva, es decir a las ms favorables, producindose la primera alteracin de la relacin V/Q ya que mientras el pulmn declive recibir el mayor aflujo sanguneo, el superior recibe la ventilacin ms eficaz. Si aadimos a estas altaraciones la apertura del torax, se favorecer la distensibilidad del pulmn superior, acentundose la eficacia de la ventilacin alveolar en dicho pulmn y por lo las alteraciones de la relacin V/Q.(fig 5).

Fig 5: Distribucin de la ventilacin en el paciente anestesiado, en DL y con el torax abierto

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FACTORES QUE AFECTAN A LA PERFUSIN La perfusin pulmonar responde por completo a las leyes de la gravedad, pero tambin y en segundo lugar al fenmeno de vasoconstriccin pulmonar hipxica. ? Cambios en la perfusin segun la gravedad: El ventrculo dcho. bombea sangre a las arterias pulmonares (Ppa), con una energa cintica que es capaz de vencer el gradiente hidrosttico vertical. Sin embargo y debido a la accin de la gravedad, la presin disminuye 1,25mmhg por cada cm de altura. Si aadimos que la circulacin pulmonar es un sistema de baja presin, la perfusin(Q) depender de los

gradientes de presin generados entre la presin alveolar(PA), la presin arterial pulmonar(Ppa) y la presin venosa pulmonar(Ppv). Este hecho, origina grandes diferencias en la perfusin del pulmn permitiendo distinguir tres zonas, que en el paciente en bipedestacin corresponden al apex, la parte media y las bases respectivamente. En los vrtices o zona 1, la P > Ppa;por lo tanto no hay perfusin, pero si A ventilacin. En estas situaciones, hablamos de "espacio muerto" (VD) que en condiciones normales es mnimo, sin embargo cuando disminuye la Ppa (ejem: hipovolemia), o aumenta la PA (ejm: PEEP) se produce un ? del mismo. En la zona 2, la Ppa > P > Ppv, por lo que la perfusin depender de la A difrencia entre la (Ppa - PA), pero como esta ltima es constante, la Q ? en direccin basal. En la zona 3, la Ppa > Ppv> PA, esto significa que la Q es funcin de la diferencia (Ppa - Ppv), pero como ambas presiones sufren la misma variacin en relacin a la gravedad la presin de perfusin ser K. Sin embargo como la presin transmural de los vasos (Ppa-Ppl) y (Ppv-Ppl) aumenta hacia las zonas basales, el flujo tambin ? . (Fig 6)

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Fig 6: Distribucin del flujo o Q (perfusin)

En resumen y en relacin a la gravedad, la perfusin es mnima o nula en los vrtices y mxima en las bases, si bin, cualquier alteracin en las presiones (PA, Ppa y Ppv) que la determinan, podrn modificarlo.

? La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH), es despues de la gravedad el fenmeno que ms modifica la perfusin. Se trata de un mecanismo de autorregulacin cuyo detonante es la hipoxia alveolar y cuya respuesta es una vasoconstriccin de la zona afectada que permite el desvio del flujo hacia zonas bin ventiladas disminuyendo el shunt y mejorando la oxigenacin arterial. La VPH solo es efectiva para determinados porcentajes de hipoxia pulmonar (30-70%), y si la musculatura lisa de los vasos pulmonares es capaz de responder ante la disminucin de O Entre las causas de hipoxemia encontramos: la ? de la 2. FIO2, hipoventilacin y las atelectasias . En relacin a la respuesta vascular, su anulacin puede ser debida a frmacos vasoactivos, algunos agentes anestsicos (halogenados) y las alteraciones en la hemodinmica pulmonar (PAP, RVP, PvO 2). La importancia de la VPH para corregir la hipoxemia, se pone de manifiesto durante la ventilacin selectiva, ya que es capz de reducir el flujo que se dirige al pulmn superior en un 50%, como veremos mas adelante.

CAMBIOS FISIOPATOLGICOS DE LA RELACIN V/Q

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Cuando relacionamos lo descrito hasta ahora y lo adaptamos a las modificaciones que se producen durante la ciruga (decbito lateral, anestesia, toracotoma y colpaso pulmonar), observamos como: ? El decbito lateral no afecta la relacin V/Q que se rige por las leyes de la gravedad, de modo que tanto la ventilacin alveolar como la perfusin son mximas en el pulmn declive. Al igual que en bipedestacin las zonas superiores tedrn cocientes V/Q> 1 o

(espacio muerto), las zonas medias y bajas guardan la mejor relacin y

las muy inferiores tendrn cocientes V/Q< 1o 0 (shunt). ? Cuando dormimos y relajamos al paciente, la anestesia, unida al decbito lateral da lugar a las primeras alteraciones en la relacin V/Q, ya que la perfusin ser mayor en el pulmn declive (60%), mientras que la ventilacin alveolar ser superior en el proclive, tal y como se ha descrito antes. Su traduccin ser una ? en el ndice, que se restaura con la aplicacin de una PEEP que al ? la CRF trasladara a los pulmones a su posicin natural en la curva de P/V al producir un aumento la presin transpulmonar. ? La toracotoma, no har ms que exagerar este fenmeno, ya que la apertura del torax facilita la expansin o distensin del pulmn superior. ? El colapso pulmonar que se consigue al dejar de ventilar el pulmn proclive para obtener as un bun campo quirrgico, llevar las desigualdades en la relacin V/Q a su mximo exponente: - La perfusin es superior en el pulmn declive o inferior, sin embargo el proclive o superior, est atelactasiado por el colapso pero sigue perfundido. - La ventilacin realizada solo por el pulmn declive, est dificultada por el peso del pulmn superior colapsado, el peso del mediastino y la curva poco favorable del diafragma secundaria a la relajacin. Todo ello nos conduce a una ? de la compliance y de la CRF y a un ? de la presin de las va areas y los vasos pulmonares en el pulmn ventilado, que provoca la aparicin de atelectasias y la desviacin del flujo hacia pulmn colapsado

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Esta situacin catica conduce a un ? del shunt que puede poner en peligro la oxigenacin, siendo en este momento cuando se pone de manifiesto la importancia de la VPH, al desviar hasta un 50% del flujo del pulmn colapsado al ventilado y llevando los valores de la PaO 2 hacia cifras mas aceptables. Sin embargo y como es lgico hay otros factores que tambin afectan a la perfusin cuando el pulmn est colapsado Estos factores quedan reflejados en la figura extraida como las demas en este captulo del libro de Benumoff. (Fig 7)
Fig 7: Factores globales que determinan la distribucin del flujo durante la OLV

CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA "OLV" Todas las medidas van dirigidas a optimizar la ventilacin de forma que el aumento del shunt, la hipoxemia secundaria al mismo, la hipercapnia y el aumento de presin de la via area no pongan en peligro al paciente durante la ciruga. Como siempre empezamos por los procedimientos ms sencillos y si la respuesta a los mismos es insuficiente, se instauran otros ms complicados de forma paulatina. Las medidas segn lo descrito sern: 1) Comprobar que la posicin del tubo de doble luz es correcta

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2) Mantener ambos pulmones ventilados durante el mximo tiempo posible (apertura de la pleura). 2) Modificar los parmetros ventilatorios del pulmn ventilado selectivamente: FiO 2 al 100% Mantener un volumen tidal si es posible entre 6-8 ml/kg Conseguir una frecuencia respiratoria que mantenga una PaCO2 aceptable Ventilacin mecnica controlada por presin o volumen dependiendo de l s a presiones de la va area. 3) Si la hipoxemia se mantiene o incrementa: - Comprobar con el fibrobroncoscopio que la posicin del tubo de doble luz, o del sistema que hayamos elegido para realizar la OLV es correcta. - Comprobar que hemodinamicamente no hay ningun problema. - Administrar una presin positiva continua (CPAP) de O2, o bin HFJV al pulmn no ventilado. De esta forma se consigue que parte de la sangre en ese pulmn pueda oxigenarse. - Aadir PEEP al pulmn ventilado. En este caso aunque el ? de la presin de las vas areas pueda desviar el flujo hacia el pulmn colapsado, como este recibe un aporte de O2 contnuo por la CPAP o la HFJV la sangre se oxigenar igualmente. - Ventilar ambos pulmones (reclutamiento) hasta recuperar la PaO2. - En los casos de neumonectoma, realizar lo antes posible el clampaje de la arteria pulmonar. Esta medida es la que elimina el shunt, pero en pacientes crticos, puede ser mal tolerada por la sobrecarga que para el corazn dcho significa. (Fig 8)

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Fig. 8 Accin de los diferentes sistemas de ventilacin diferencial durante la OLV

INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE VENTILACIN DIFERENCIAL ABSOLUTAS: ? El aislamiento entre ambos para evitar la contaminacin (infecciones o hemorragias masivas) ? Fstula broncopleural ? Soluciones de continuidad en la via area principal. (Ruptura del arbol traqueo bronquial). ? Existencia de una bulla gigante que puede romperse o ciruga de la misma. ? Proteinosis alveolar que requiere lavados. ? Videotoracoscopia. Esta indicacin se ha aadido recientemente, ya que la imposibilidad de obtener un colapso pulmonar absoluto obliga a la reconversin de la tcnica, pasando a ciruga abierta.

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RELATIVAS: ? Necesidad casi absoluta de un bun campo quirrgico para que la intervencin pueda efectuarse: Aneurisma de aorta torcica; neumonectoma; reseccin pulmonar por

esternotoma media; lobectomia superior; buena exposicin mediastnica. ? Necesidad relativa de un bun campo: Lobectoma media o inferior y segmentectomas; reseccin esofgica; ciruga de la columna con abordaje anterior. Sin embargo y en relacin a la indicaciones de la ventilacin selectiva, debe tenerse en cuenta que la facilitar la exposicin del campo quirrgico, facilita la ciruga, acorta el tiempo de la misma, evita yatrogenia y por lo tanto, beneficia al paciente.

LECTURAS RECOMENDADAS: ? Benumof JL, Alfery DD. Anestesia en ciruga torcica. En: Miller RD. Anesthesia. (Ed.): Doyma. Barcelona (2nd Ed), 1986: 1267-1358. ? Benumof JL. Preoperative cardiopulmonary evaluation. En: Benumof JL. Anethesia for thoracic surgery. (Ed.): Saunders Company. Philadelphia (2nd Ed), 1995: 152-210. ? Kinnard ThL, Kinnard WV. Pulmonary function testing and interpretation. En: Duke J, Rosenberg SG. Anesthesia Secrets. (Ed.):Hanley and Belfus. Philadelphia, 1996: 507-512. ? Mikhail MS, Thangathurai D. Anesthesia for Thoracic Surgery. En: Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology. (Ed.): Appleton and Lange. Stanford (2nd Ed), 1996: 453-476. ? Bundy PJ. Pulmonary function test predictors for patients undergoing pneumonectomy. En: Faust RJ. Anesthesiology Review. (Ed.): Churchill Livingstone. New York, 1994: 345-346.

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ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA

MANEJO CLNICO

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TECNICA ANESTSICA La premedicacin no es aconsejable en pacientes hipoxmicos o hipercpnicos. No hay acuerdo en las ventajas de la heparinizacin profilctica. La monitorizacin depende del estado preoperatorio del paciente, de la agresividad y duracin prevista de la operacin, y de los posibles incidentes o accidentes que pueden producirse intraoperatoriamente. En la Tabla IV se da una pauta orientativa.

En cuanto a la eleccin de la tcnica anestsica no existen dogmas, pero conviene tener en cuenta que: - los halogenados permiten administrar Fi 02 altas, mitigan la hiperreactividad bronquial y la recuperacin postanestsica es rpida. - el debate sobre la abolicin de la vasoconstriccn hipxica (VPH) producida por los halogenados puede resumiese en: 1. la atelectasia del pulmn operado, cuando solo se ventila el otro pulmn mediante un tubo de.doble luz, produce un aumento neto del shunt. Este efecto se mitiga por el reflejo fisiolgico de la VPH, que aumenta las RVP del pulmn no ventilado desviando el flujo hacia el ventilado, tal y como se ha explicado en el captulo anterior. Este reflejo es mximo cuando la proporcin de pulmn hipxico oscila entre el 30 y el 70 % (como ocurre en la ventilacin a un solo pulmn) y su efectividad puede mantener la PaO2 aceptablemente durante momentos crticos de la intervencin. 2. los halogenados inhiben la VPH "in vitro" pero no parece que esto tenga importancia "in vivo" a concentraciones clnicas. 3. la ketamina no inhibe la VPH 4. hay influencias nerviosas y maniobras quirrgicas que tienen ms importancia sobre la VPH que los anestsicos (por ejemplo, la falta de flujo sanguneo a los bronquios).

La Hb debe mantenerse a niveles ms altos que en otro tipo de ciruga dada a l frecuencia de episodios hipxicos. Debe evitarse la sobrecarga con lquidos iso e hipotnics. Esta ciruga es una buena indicacin-de tcnicas de autotransfusin.

MONITORIZACIN Pulsioximetria: es imprescindible, sustituye a las gasometras repetidas. Debe

tenerse en cuenta el flujo sanguneo al lugar de medicin que puede alterarse por la hipotermia o la posicin.

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Capnografa: Es fundamental. Su interpretacin debe ser tener en cuenta su significado hemodinmico y respiratorio, que en esta ciruga pueden estar muy alterados. Debe recordarse que en la neumopata obstructiva, muy frecuente en estos pacientes, el gradiente entre PaCO2 y PTEC02 es de 10 mm Hg. La curva es

fundamental. Cuando la PTEC02 es >40 mm Hg - deben cambiarse los parmetros ventilatorios.

Catter intrarterial: slo en hipoxemas severas o con riesgo hemodinmico especial.

Catter en arteria pulmonar: en patologa cardiovascular, especialmente en insuficiencia del ventrculo derecho, HTP, etc. La medida de la PCP debe tener en cuenta la modalidad de la ventilacin. La medida del gasto cardiaco es idntica s el catter esta colocado en la arteria pulmonar del pulmn ventilado declive o del colapsado proclive. Cuidar la buena colocacin de la cpsula en DL y que no sea suturado el catter.

SvO2. Si la Hb, la hemodinmica y el consumo de 0 no cambian, la saturacin 2 venosa mixta se relaciona con la Sat arterial de 02. As, si se mide la SvO 2 y la pulsioximetra simultneamente se detectan las adaptaciones hemodinmicas.

TCNICAS DE INTUBACIN TRAQUEAL La ciruga pulmonar puede realizarse con un tubo traqueal convencional, uno de doble luz o un tubo provisto de bloqueador bronquial.

Las indicaciones absolutas de un tubo de doble luz son la necesidad de aislar el pulmn contralateral para evitar la contaminacin (infeccin, hemorragia) o de ventilar exclusivamente el pulmn contralateral (fstula broncopleural, fugas bronquiales, bullas o quiste gigantes). En el resto de los casos, la ventilacin selectiva facilita la

operacin, especialmente en las neumonectomas y lobectomas, y disminuye el traumatismo pulmonarl.

Los diferentes tubos de doble luz se diferencian por la existencia o no de espoln para la carina y su lateralidad. El de Carlens dispone de espoln y es izquierdo, el de White dispone de espoln y es derecho y el de Robertshaw no tiene espoln y se fabrica para ambos lados. Actualmente los tubos son transparentes de PVC y de un slo uso.

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Aunque los bloquedores bronquiales estn desechados, recientemente se ha introducido un tubo endotraqueal a travs del cual se desliza un pequeo tubo con baln que acta de bloqueador bronquial (tubo Univent).

La intubacin con los tubos de doble luz suele ser fcil a no ser que existan distorsiones anatmicas, pero su correcta colocacin es ms difcil dadas las diferencias anatmicas entre los bronquios derechos e izquierdos en cada paciente y entre pacientes. Los tubos sin espoln son menos traumticos pero ms difciles de colocar bien y de mantener en posicin. Los factores crticos de malposicin son la situacin del manguito bronquial entre la carina y el bronquio lobar superior y la localizacin del orificio del tubo bronquial para que ventile el bronquio lobar superior en la intubacin selectiva derecha.

En la intubacin izquierda, el "margen de seguridad", es decir la longitud del bronquio principal en la cual puede estar colocado el baln y el orificio para el bronquio lobar superior es de 20 mm, mientras que en el derecho es de 11 mm. Por tanto, es ms segura la intubacin selectiva izquierda que debe preferirse cuando no va a haber seccin de bronquio principal.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN SELECTIVA. Traumatismos laringeos; rotura traqueobronquial, generalmente por insuflacin excesiva del manguito bronquial (ms de 3 cc). El diagnstico se realiza por

hipoxemia, taquicardia, hipotensin, aumento de la presin inspiratoria y bullas mediastnicas; Malposicin que siempre produce hipoxemia por atelectasia; el tubo izquierdo puede quedar introducido en el bronquio inferior izquierdo y el tubo derecho tapar la salida del bronquio superior derecho.

La comprobacin de la intubacin selectiva se realiza observando las presiones y las resistencias a la ventilacin, la expansin pulmonar, la auscultacin y con menos, frecuencia fibrobroncoscopia.

COLOCACIN DEL PACIENTE El DL y los cambios en el grado de flexin-extensin de la cabeza pueden desplazar el tubo hasta 30 mm y por tanto hay que volver a comprobar su posicin tras colocar al

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paciente. posicin.

Deben tomarse las debidas precauciones para evitar lesiones por la

Los cambios en la fisiopatologa debidos a la posicin y la ventilacin selectiva as como su tratamiento ya han sido descritos ampliamente as que no los mencionaremos.

PERIODO POSTOPERATORIO. Drenajes. En las resecciones parciales se dejan, de forma emprica tubos rgidos con orificios laterales, uno anterior en el apx para drenar el aire y otro posterior en la base para drenar el lquido. En la ciruga de esfago y mediastino se suele dejar un drenaje adicional a nivel de las suturas. Se drena bajo sello de agua con o sin aspiracin conectada. Los drenajes no se deben pinzar ni siquiera durante los traslados, se retiran cuando no drenan nada durante una maniobra de Valsalva.

En la neumonectomas se deja slo un drenaje para permitir la salida del aire que ha entrado durante la apertura del trax ya que no habrn fugas como en las resecciones. Debe estar permanentemente pinzado y slo abrirlo 2-3 min cada 1/2 a 1 hora. En caso contrario o si errneamente se conecta a la aspiracin, se desplazar el mediastino y el pulmn hacia el lado de la neumonectoma, situacin que puede ser mortal.

Monitorizacin.

Debe ser estricta, especialmente en lo que se refiere a evitar la

sobrecarga de volumen y a la gasometria. A pesar de la creencia general, no suele precisarse un nivel de Hb superior a 10-11 g/dl.

Analgesia. Es un aspecto fundamental de los cuidados de esta ciruga que influye mucho sobre la evolucin y las complicaciones postoperatorias. La administracin sistmica de opiceos y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea son poco adecuadas, la primera por causar depresin respiratoria y la tos, y la segunda por su escasa eficacia. La administracin epidural torcica de anestsicos locales (AL) produce una buena analgesia pero tambin hipotensin (los pacientes deben estar muy incorporados en la cama).

El bloqueo intercostal con AL pueden realizarse antes de cerrar la toracotoma bajo visin directa o postoperatoriamente. Es muy eficaz pero sus complicaciones por

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difusin paravertebral del AL y el bloqueo simptico consecuente son serias; el neumotrax no tiene importancia cuando hay un drenaje torcico. La duracin de los bloqueos es variable pero suelen tener que repetirse cada 6 horas como promedio. Una solucin a ello es la cateteterizacin de un espacio ntercostal y la inyeccin de un gran volumen de AL que puede repetirse sin necesidad de nuevas punciones.

La crioanalgesia consiste en la crioneurolsis reversible de los nervios afectados por la incisin y de 2 por encima y 2 por debajo de la misma. Se realiza mediante la aplicacin de una criosonda antes del cierre de la toracotoma. Es muy eficaz si esta bien hecha, pero como produce lesin nerviosa sus efectos sobrepasan en mucho (4 5 semanas) al periodo de dolor.

La

administracin

de

opiceos

por

va

epidural

presenta

una

relacin

eficaca/complicaciones muy ventajosa con respecto a las otras tcnicas. La administracin 3-5 mg/12-24 h. de morfina por va epidural lumbar o torcica, o de 4-6 mg/8 h. de metadona por va torcica son de gran eficacia; la metadona presenta menos incidencia de retencin urinaria y de depresin respiratoria.

Los analgsicos antiinflamatorios por va sistmica y posteriormente oral son de gran utilidad como nica analgesia a partir de las 48 h postoperatorias o como complemento de los opiceos epidurales.

Las medidas higinicas y posturales influyen mucho en el grado de dolor; la colocacin de los drenajes es importante y aquellos que salen muy posteriores o cuya punta se apoya en pleura son a veces la causa ms importante de dolor.

Ventilacin artificial. Aunque desde el punto de vista terico, y debido a las severas alteraciones de la mecnica respiratoria que produce, la ciruga pulmonar sera una de las indicaciones de IPPV durante unas horas, la mayora de los anestesilogos y cirujanos limitan su aplicacin. Esta prctica se debe al temor de someter la sutura bronquial a presiones altas y a la invasin prolongada del rbol traqueobronquial. En los centros donde se realiza una adecuada analgesia disminuye mucho la necesidad de IPPV postoperatoria. Sin embargo, en los pacientes sometidos a operaciones largas, resecciones amplias, o cuya funcin respiratoria era limitada

preoperatoriamente, no debe tenerse prisa en extubar y realizar un destete prudente en 2-3 horas.

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Fisioterapia respiratoria. El drenaje postural, las percusiones y sobre todo la espirometria incentivada con inspiraciones forzadas deben comenzar

preoperatoriamente y realizarse muy precozmente en el postoperatorio coincidiendo con los momentos de mxima analgesia.

COMPLICACIONES CARDOVASCULARES. Hemorragia: Debe alarmar cuando >100 ml/h aunque en los primeros momentos puede ser mayor por la sangre acumulada. Debe descartase el secuestro de sangre mediante Rx de trax frecuentes. Cuando se decide reintervenir por hemotrax

postoperatorio debe tenerse en cuenta la hipotensin brusca que aparece al colocar al paciente en DL y no hacerlo hasta que los cirujanos estn lavados.

Hpotensin. puede ser por hemorragia o por vasodilatacin durante el calentamiento postoperatoro.

Herniacin del pericardio: tras neumonectomas con abordaje intrapericrdico. En las neumonectomas derechas, el defecto pericrdico permite la rotacin cardaca con eje en cava, lo cual provoca obstruccin aguda y completa de cava y muerte.

Arritmias: la fibrilacn auricular es frecuente a los 2 das de la neumonectoma, -3 especialmente izquierda, por traccin de la aurcula. La herniacin pericrdica puede debutar con arritmias ventrculares.

Insuficiencia cardaca derecha: puede aparecer en pacientes con amplias resecciones de territorio vascular pulmonar. Aunque se valora preoperatoriamente esta posibilidad, algunos pacientes en estado lmite se descompensan por infecciones, sobrecarga hdrica , etc..

COMPLICACIONES RESPRATORIAS Hipoxemia e hpercapnia: son constantes en el postoperatorio inmediato de cualquier toracotoma. Se mitigan con aporte de 02 suplementario, analgesia y estimulando la ventilacin. La hipoxemia persistente puede deberse a mltiples causas pero la hpercapnia debe hacer sospechar una atelectasa.

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Fugas:

es inevitable que se produzcan en las resecciones pulmonares pero

debe vigilarse su magnitud. En las neumonectomas no puede haber ninguna fuga y si se produce debe sospecharse rotura del mun bronquial que producir una fstula broncopleural. Esta es una complicacin que suele acompaar a la IPPV con

presiones altas. Si no hay un drenaje torcco abierto aparecer neumotrax a tensin, desplazamiento mediastnico y graves alteraciones hemodinmicas. El tratamiento debe ser el drenaje inmediato y la intubacin y ventilacin selectiva.

Retencin de esputo: es el principal factor que debe gobernar los cuidados postoperatorios. Depende en gran manera del estado respiratorio preoperatorio, de la calidad de la fisioterapia y de la analgesia. Las atelectasias son frecuentes y obligan a la extraccin de tapones de mocos por fibrobroncoscopio. Esta complicacin puede desembocar en una infeccin respiratoria que descompensa a muchos de estos pacientes. Cuando se prevea dficultad postoperatoria para eliminar el esputo debe realizarse una minitraqueostomia cricotiroidea, introduciendo por tcnica de Seldinger un fino tubo traqueal que permite la aspiracin de secreciones.

PROBLEMAS Y PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS Fistula broncopleural: En el pasado sola estar causada por la TBP pero actualmente es consecuencia del fallo de la sutura bronquial tras neumonectoma especialmente derecha; tambin a causa de una bulla, absceso o PEEP. El lquido que hay en la cavidad pleural se aspira hacia el bronquio infectando o encharcando el pulmn; parte del volumen corriente (V,) sale hacia pleura disminuyendo la ventilacin y entreteniendo la cicatrizacin. La variedad broncopleurocutnea es especialmente difcil de controlar.

El diagnstico de sospecha lo da la clnica, lo reafirma la Rx y lo confirma la broncoscopia. S la fstula es grande el tratamiento es la reseccin quirrgica que se suele hacer inmediatamente despus de una broncoscopa. Hasta ese momento se debe evitar la IPPV y colocar un drenaje basal (especialmente si hay empiema) manteniendo al paciente incorporado sobre el lado de la fstula. Deben evitarse las premedicacines sedantes; el paciente debe transportarse al quirfano sentado con el drenaje abierto que debe conectarse Inmediatamente al sello de agua. Toda manipulacin de la va area debe hacerse con el paciente sentado; se procede

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primero a la broncoscopia rgida con el paciente sentado y ventilacin jet por brazo lateral del broncoscopio y posteriormente se coloca un tubo de doble luz. Postoperatoriamente, debe conseguirse la ventilacin espontnea cuanto antes para evitar la IPPV. Las fstulas grandes, especialmente las cutneas, se solucionan mal y tienen una alta mortalidad. En casos rebeldes se utiliza la ventilacin diferenciar con tubo de doble luz, que permite menores presiones en el lado de la fstula. Aun as la hipoxemia obliga muchas veces a utilizar PEEP que agrava la fuga de V por la fstula; una solucin a ello es colocar una vlvula unidireccional en el drenaje que se cierra en la fase inspiratora del ventilador. La ventilacin a alta frecuencia (HFV) tiene en este campo una de sus indicaciones ms claras y ha permitido mantener la ventilacin y la curacin en casos rebeldes.

Tumores mediastnicos. Se trata de tumoraciones grandes y es frecuente la compresin de la va area dependiente de la postura, que se agrava con el DS y la relajacin. La obstruccin de la vena cava superior es origen de hemorragias masivas, enlentece la accin de frmacos i.v. y provoca edema e ingurgitacin de la va area. Es frecuente que exista lesin nerviosa o que se produzca con la mediastinoscopia. Los efectos de la quimioterapia pueden ser importantes, como en el caso de la bleomicina que produce fibrosis pulmonar en el 10 % de los casos dependiendo de la dosis que se agrava considerablemente con las FiO 2, altas. Esfago. La principal causa de mortalidad postoperatora son las complicaciones respiratorias. La toracotoma disminuye la CRF hasta en un 60 y la laparotoma alta hasta en un 35%, lo que se suma en las tcnicas de abordaje combinado abdominal y torcico. Asi pues es esencial valorar la reserva respiratoria. La patologa esofgica obstructiva causa episodios repetidos de broncoaspiracin por regurgitacin con neumonas recurrentes; esto disminuye la CRF y el volumen pulmonar total y provoca bronconstriccin. Las anomalas nutricionales van desde la obesidad en la hernia

diafrgmatica a la caquexia en la neoplasia (deshdratacn, hipopotasemia, hipomagnesemia, anemia, hipoproteinema). En ambos casos disminuye la fuerza muscular respiratoria. Si la CV<70%, FEV1<2 1, y VMM<50% la tolerancia a la toracotoma ser mala. Si el PEFR<70% el paciente no toser en el postoperatoro.

Debe considerarse la nutricin parenteral preoperatoria en las resecciones. Hay un alto riesgo de regurgitacin durante la induccin y la hipoproteinemia puede exagerar la

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respuesta a frmacos como el tiopental.

La diseccin del esfago se facilita

colapsando el pulmn del lado de la toracotoma, que puede ser el derecho o el Izquierdo. Se coloca un tubo selectivo izquierdo con independencia del lado de la toracotoma. Durante la ventilacin a un slo pulmn en esta ciruga, la hipxemia puede ser ms severa que durante la ciruga pulmonar porque: 1) el pulmn colapsado no es patolgico y participa eficazmente en la ventilacin; 2) no se ha desarrollado desviacin crnica de flujo hacia el pulmn ventilado; y 3) no se liga la circulacin pulmonar del pulmn colapsado. pulmn colapsado. Al final de la intervencin debe expandirse bien el

Las complicaciones intraoperatorias ms graves son: lesin traqueal durante la diseccin, apertura de la pleura declive con paso de sangre y lquido alrededor del pulmn ventilado, hipotensin y arritmias por traccin de grandes vasos y bradicardia en las anastomosis cervicales. Las anastomosis ntratorcicas deben controlarse estrictamente para lo cual se suele dejar un drenaje prximo y sobre todo una SNG, que el cirujano gua hasta que queda a nivel de la sutura. La retirada accidental de la SNG puede dar al traste con la sutura. En intervenciones agresivas, especialmente las que se hacen con toracotoma y laparotoma combinadas, conviene mantener la IPPV 24-48 hay una analgesia intensa (opiceos epidurales).

Bullectoma: Se suele tratar de dos tipos de pacientes, los enfisematosos con una bulla gigante que produce insuficiencia respiratoria en un terreno de EPOC o el paciente joven con mltiples bullas constitucionales que presenta neumotrax espontneos. Si hay un drenaje torcico los riesgos durante la anestesia son escasos pero en caso contrario debe tenerse en cuenta que: 1) la IPPV puede aumentar rpidamente de tamao una bulla que este en comunicacin con un bronquio; 2) el N O debe evitarse; puede 2 producirse atrapamiento si existe un mecanismo valvular en la comunicacin bronquial; 3) al abrir el trax la mayor parte del VT puede irse hacia el pulmn operado; y 4) el riesgo ms importante es el de rotura con neumotrax a tensin que debe diagnosticarse y tratarse con suma rapidez. El curso postoperatorio depender del estado previo del paciente y de la agresividad de la operacin. En los casos de mltiples bullas se suele hacer abrasin pleural que causa hemorragia considerable.

Ciruga de las vas areas:

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Supone una gran dificultad para cirujano y anestesilogo.

La espirometra

preoperatoria es difcil de interpretar por la obstruccin. La ventilacin puede pasar por momentos crticos y se precisa una monitorizacin estrecha. En las estenosis

traqueales altas el problema puede aparecer durante la induccin e intubacin pero suele ser la interrupcin de la integridad de la traquea lo ms difcil de manejar ya que precisa ventilar distalmente a la seccin. Existen varias soluciones: la intubacin de la va area distal (puede ser un bronquio principal) por el cirujano a travs del campo quirrgico combinando la ventilacin de la traquea proximal con la endobronquial con dos circuitos anestscos, e incluso en reseccones prximas a la carina que son especialmente difciles puede recurrirse a la CEC. La HFV tiene muchas ventajas en esta ciruga: 1) no interfiere con las maniobras de reseccin y sutura; 2) no hay que interrumpir la ventilacin en ningn momento; 3) el gran flujo de salida previene la entrada de sangre y restos a la va area distal; 4) produce mnimos movimientos de las estructuras torcicas; y 5) la CPAP que provoca evita el colapso pulmonar.

Broncoscopia fibrptica: Puede realizarse sin intubacin y es bien tolerada; produce ligera hipoxemia y aumento de las resistencias de las vas areas que debe prevenirse con atropina o glicopirrolato.

Broncoscopia rgida: Irrita mucho las vas respiratorias y su manejo es difcil porque causa interferencia entre cirujano y anestesilogo, precisa un plano anestsico profundo pero rpidamente reversible con periodos alternativos de apnea y ventilacin. Debe prevenirse la

hipersecrecin y la bradicardia (por estimulacin o por dosis repetidas de succinilcolina) con atropina. Existen mtodos de asegurar la oxigenacin: a) broncoscopio con brazo lateral que se conecta al circuito anestsico y se ventila intermitentemente, b) oxigenacin apneica mediante un catter en carina que insufla 6 l/min de 02 oxigenando por dfusin de masa pero aumenta la PaCO2 1-6 mm Hg/min; y c) inyectando 02 a travs de una aguja en el broncoscopio de Sanders, que por efecto Venturi, arrastra un flujo de aire ambiente. Deben monitorizarse los transtornos del ritmo, la pulsioximetria y el recuerdo intraoperatorio que ocurre en el 4% de los casos.

Mediastinoscopia: La patologa que indica esta exploracin ocasiona con frecuencia obstruccin mecnica respiratoria y de la vena cava superior, que no contraindican la

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mediastinoscopa pero que la hacen muy peligrosa. Debe tenerse en cuenta que: 1) puede producirse hemorragia masiva difcil de hemostasiar y debe haber reserva de sangre y una va venosa gruesa (en miembro inferior si hay compresin de cava), 2) deben evitarse la tos o los movimientos durante el procedimiento; 3) la TA debe tomarse en el brazo izquierdo pero debe tomarse tambin el pulso radial de derecho para detectar una compresin de la arteria innominada; y 4) hay riesgo de embolia area por desgarro venoso por ello es recomendable colocar al paciente incorporado y realizar IPPV. Toracoscopia: Se realiza para exploracin pleural o para pleurodesis. Es especialmente difcil cuando hay una fstula broncopleural. Se facilita mucho mediante intubacin selectiva.

Broncografa: Se suele instilar contraste oleoso generalmente para el diagnstico de bronquiectasas. Preoperatoriamente debe valorarse el volumen de esputo producido y la posicin de drenaje, as como aplicar fisioterapia respiratoria enrgica. Durante la inyeccin debe haber apnea. Puede realizarse con IPPV e intubacin traqueal o con ventilacin espontnea y un catter colocado a travs de un broncoscopio.

FIGURAS

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