Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Procesos Neurologicos
Procesos Neurologicos
NEUROLGICOS
2011
Editado por la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Marzo 2011. EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS Parque Tecnolgico de Andaluca. C/ Severo Ochoa, 28. 29590 Campanillas, Mlaga. Espaa. e-mail: scentral@epes.es http://www.epes.es D.L.: B-18483/2011 ISBN: 978-84-693-9806-7
PROCESOS
NEUROLGICOS
Presentacin
La Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias tiene el compromiso de actualizar y difundir el conocimiento cientfico adquirido como herramienta bsica para asegurar la calidad asistencial y como aspecto fundamental para llevar a cabo una gestin clnica de excelencia. A travs de la constitucin de diferentes grupos regionales dirigidos a la revisin y actualizacin de los procesos asistenciales, la empresa est adaptando las guas y normas de buena prctica clnica al entorno de trabajo extrahospitalario. Un rea especialmente importante en una Comunidad como la andaluza en la que existe una gran dispersin geogrfica y donde la empresa tiene desplegados a cerca de 700 profesionales asistenciales repartidos en 40 equipos de emergencias que asisten y trasladan pacientes a los diferentes hospitales de referencia. Esta gua de procesos neurolgicos que aqu les presentamos es una buena muestra del trabajo desarrollado por estos grupos, formados por profesionales sanitarios de la empresa, personal facultativo y de enfermera, y que confiamos resulte de utilidad para el conjunto de profesionales sanitarios que atienden pacientes con urgencias neurolgicas en el medio extrahospitalario. Joseba Barroeta Urquiza Director Gerente de la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Cada 6 minutos se produce un nuevo ictus en Espaa. Cada 15 minutos se produce un fallecimiento por esta causa. En la Comunidad Andaluza se producen ms de 13.000 nuevos casos al ao. Supone la segunda causa de muerte en Espaa (primera en mujeres) Sabemos que el 80-85% de los ictus son isqumicos, que con un grado de recomendacin A y nivel de evidencia IA, en estos casos se debe realizar fibrinolisis en menos de 4,5 horas desde que se produce el primer sntoma. Esto hace que el ictus se convierta en una emergencia mdica y que dependa de una cadena asistencial, "Cdigo Ictus", que agilice y optimice un traslado rpido, con unas garantas de neuroproteccin durante el mismo, a un centro til para su tratamiento definitivo. Nosotros somos la principal puerta de entrada de estos pacientes, como en la mayora de los casos, al Sistema Sanitario Pblico Andaluz a travs de los centros de coordinacin. La deteccin precoz del ictus, la respuesta inmediata ante este y el traslado, junto con una neuroproteccin adecuada hasta su tratamiento definitivo en un centro til; nos convierte en el primer eslabn de una cadena asistencial tiempo dependiente; por tanto en pieza fundamental de la misma. Debemos tratar de garantizar la calidad asistencial (mediante estndares de tratamiento de proteccin neurolgica farmacolgica y no farmacolgica) de principio a fin en el menor tiempo posible. Desde la entrada de la llamada al Centro Coordinador el ingreso en centro til < de 45 minutos, sin olvidarnos de la seguridad del paciente. No nos hemos olvidado de las convulsiones, no podramos hacerlo, las tratamos de forma habitual en nuestro hacer diario. Debido a las diferencias que encontramos entre el abordaje de las convulsiones en un adulto y un nio, desde la etiologa mas frecuente hasta las diferencias que podemos encontrar en el tratamiento, hemos hecho un apartado para cada uno de los grupos. La finalidad es la mejor visualizacin por parte del profesional de cada una da ellos. Desde el Grupo de Procesos Neurolgicos esperamos que este documento os sea til. Francisco Aranda Aguilar Responsable Grupo Procesos Neurolgicos
Equipo de Trabajo
Francisco Aranda Aguilar. Coordinador Regional Grupo de Procesos Neurolgicos. Autor. Joaqun Borja Padilla. Responsable Proceso en el Servicio Provincial de Huelva. Autor. Roco Lobato Martnez. Responsable Proceso en el Servicio Provincial de Cdiz. Autor. Pilar Martn Prez. Responsable Proceso en el Servicio Provincial de Granada. Autor. ngeles Fernndez Saldaa. Responsable Proceso en el Servicio Provincial de Almera. Soledad Prez Toscano. Responsable Proceso en el Servicio Provincial de Sevilla. Antonio Ramrez Castillo. Responsable Proceso en el Servicio Provincial de Jan.
PROCESOS NEUROLGICOS
ICTUS CONVULSIONES EN ADULTOS CONVULSIONES EN PEDIATRA CUIDADOS DE ENFERMERA
pag.09
ndice indice
pag.18
pag.23
pag.29
07
abreviaturas SCASEST
Listado de abreviaturas:
amp: AVD: CIE-9: DCCU: dl: ECA: ECG: EM: gr: h: i.m: i.v: IN: Kg: l: MB: mg: min: ml: MOC: MOE: OIT: PAD: PAS: RTU: s.c: SG 5%: Sl: Ampolla. Actividades vida diaria. Codificacin Internacional de Enfermedades. Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias. Decilitro. Equipo de Coordinacin Avanzada. Electrocardiograma. Equipo mvil. Gramo. Hora. Intramuscular. Intravenoso. Intranasal. Kilogramo. Litro. Mucosa bucal. Miligramo. Minuto. Mililitro. Motor Ocular Comn. Motor Ocular Externo. Intubacin orotraqueal. Presin arterial diastlica. Presin Arterial sistlica. Red de transporte urgente. Subcutneo. Suero glucosado al 5%. Sublingual.
Sonda nasogstrica. Tensin arterial. Unidad Internacional. Unidad de Cuidados Crticos y Urgencias. Ventilacin mecnica.
08
Entradas CIE9:
CIE9
436
ICTUS
ICTUS
1 Objetivos:
Identificacin del cuadro clnico-diagnstico. Aplicacin de medidas bsicas y de neuroproteccin. Acortar los tiempos para el tratamiento hospitalario especfico y la consecuente disminucin del dficit neurolgico residual. Realizar cambios en la historia clnica actual que permita recoger el tipo de prioridad de ictus.
Anamnesis
Exploracin Fsica
2.2. Se realiza una exploracin neurolgica bsica? (1) 2.3. Se describe la auscultacin pulmonar?(2) 3.1. Est anotada la frecuencia cardiaca? 3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria? 3.3. Est anotada la T.A.? 3.4. Est anotada la temperatura con cifras? 3.5. Se ha realizado una glucemia? 3.6. Est reflejada la saturacin de O2? 3.7. Se ha monitorizado ECG al paciente?(3)
09
ICTUS SCASEST
GRUPO
Variables
4.1. Se han aplicado las medidas generales? 4.2. Se ha tratado la hipo/hiperglucemia?
Lenguaje: Valoraremos el habla espontnea, la capacidad de compresin del mismo, (mediante preguntas u rdenes de complejidad creciente), la capacidad de repeticin y de nominacin. Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afsica), y la disartria. La disartria consiste en una alteracin de la articulacin del lenguaje, mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. La exploracin se puede realizar mediante la Escala de Cincinnati.
(2) La auscultacin pulmonar en el plano anterior y posterior del trax se realizar a criterio del facultativo. (3) Ser
Tratamiento
4.4 Se ha tratado la hipertermia? 4.5. Se ha tratado la hipoxemia? 4.6. Canalizacin de va venosa en miembro superior no partico.
de obligado cumplimiento, tanto la monitorizacin como la realizacin de ECG, en caso de deteccin de arritmias.
(4) Derivacin hospitalaria en ictus (se debe intentar que el paciente llegue al hospital en < 45 minutos):
5 6 7
Prioridad 1 Ictus (sala de coordinacin): se trasladar con el recurso que nos asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos, recomendndose el medicalizado. Prioridades 1 ictus con activacin de cdigo ictus in situ por personal sanitario: lo trasladar el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El equipo areo prestar cobertura en los casos en que la crona area hasta el hospital de referencia, con respecto a la terrestre, as lo indiquen. Prioridades 1 y 2 ictus con signos de gravedad*: sern trasladados por 061 o DCCU si se tratan de zonas de no cobertura, estos ltimos con el apoyo de los equipos areos si est indicado. Paciente queda en casa: Aquellos pacientes que no precisan ser trasladados, ya que por su situacin clnica previa no van a beneficiarse de medidas diagnsticas y/o teraputicas a nivel hospitalario. Las situaciones, son fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro motor o cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales mltiples previos. En este caso actuaremos de la siguiente manera: Informacin bsica y clara para el paciente y sus familiares y/o cuidadores. Informacin escrita y completa para el mdico de familia del paciente con identificacin clara del facultativo que realiza el informe, con aportacin del registro de enfermera siempre que sea posible. Tratamiento sintomtico, paliativo y de complicaciones hasta reevaluacin del su mdico de cabecera. Signos de gravedad: Coma o bajo nivel de conciencia (Glasgow <= 8), Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria, crisis convulsivas presenciadas y vmitos con trastornos deglutorios.
Evolucin Diagnstico
5.1. Se describe la evolucin del cuadro? 6.1. Estn anotados los diagnsticos? 6.2. Est codificado segn la CIE-9, al menos el diagnstico principal? 6.3. Es congruente el diagnstico de la historia clnica con su contenido?
Traslado
10
(1) Exploracin neuropsicolgica bsica: Existen ciertos aspectos bsicos de esta que siempre deben quedar reflejados en la historia clnica de todo paciente con sospecha de disfuncin neurolgica. Los ms importantes son:
Nivel de conciencia: Siempre debemos hacer constar el nivel de conciencia que presenta el paciente, los principales son (Conscientes, letrgicos, obnubilados, estuporosos y comatosos). Orientacin: Debemos constatar si el paciente esta orientado en persona (cmo se llama usted?), en espacio (dnde estamos ahora?), y en tiempo (ao, mes, da del mes, da de la semana?).
Pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) y buen estado general: - AIT sucedi en las ltimas 48 horas. -AIT de repeticin derivacin inmediata al Servicio de Urgencias. -AIT episodio nico derivacin al Serviciode Urgencias - AIT sucedi hace ms de 48 horas. - Existe soplo carotdeo o sospecha de origen cardioemblico derivacin al Servicio de Urgencias. - Sin soplo carotdeo remisin a Mdico de Familia para el inicio de las medidas teraputicas y preventivas que procedan, as como derivacin a la consulta preferente del Especialista correspondiente
Prioridades:
Ictus Prioridad 1: 1. 2. 3. 4. 5. Pacientes de edades comprendidas entre los 18 y 80 aos. Autosuficiente (Rankin <= 2). No ictus previo. Presencia de dficit motor y/o afasia. Tiempo menor de 4h y 30 min desde el comienzo de los sntomas.
ICTUS
Ictus Prioridad 2: 1. 2. 3. 4. 5. Edad menor de 80 aos. Autosuficiente (Rankin <= 2) Ictus previo. Coma o gravedad vital. Tiempo menor de 4h y 30 min desde el comienzo de los sntomas.
Alto Riesgo
> 60 S S S > 60 minutos No
Medidas Generales:
Neuroproteccin no-farmacolgica: 1. Asegurar la situacin vital del paciente (protocolo ABC). La mayora de los pacientes no necesitan soporte ventilatorio. Slo es necesario en los pacientes en coma con una puntuacin en la escala de Glasgow < 8 ptos (si indicacin de IOT + VM).
11
ICTUS SCASEST
Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atencin continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia). Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche.
5 6
Clnica neurolgica
Habla
Confirmar la hora de comienzo de los sntomas. Perfil de instauracin y otros posibles sntomas acompaantes. Especial atencin debe prestarse al nivel de conciencia mediante escala (Glasgow).
Escala de Rankin Activacin de cdigo ictus <= 2 0 1 2 Sin sntomas Sin incapacidad importante Incapacidad leve Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales. Incapacidad que limita algunas actividades, pero que no las impiden. El paciente es capaz de cuidar de si mismo. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).
Dficit neurolgico
Hemiparesia o hemiplejia Hemihipoparecia Hemianopsia homnima Ceguera monocular
12
3 Incapacidad moderada
Hemisferio dominante Disfasia o afasia Hemisferio no dominante Anosognosia, asomatognosia Cerebral anterior Contralateral Bilateral Hemiparesia / Hemihipoestesia Crural Marcha aprxica Abulia o mutismo acintico Incontinencia urinaria
ICTUS
Cerebral media
Contralateral
Hemiparesia/hemihipoestesia Facobraquial Hemianopsia homnima Afasia/disfasia, agrafa, alexia Acalculia, confusin izq./der Hemiasomatognosia Anogsia, apraxia construccional Hemianopsia y cuadrantopnosia homnima Alucinaciones visuales, alexia Agnosia, anosmia, dficit motor y Sensitivos leves Prdida sensitiva con hiperpata posterior Parlisis III par Hemiplejia Hemicorea, hemibalismo, temblor Hemiplejia, perdida cinestesica y discriminativa Parlisis homolateral IX par Parlisis cuerda, disfagia, disfonia Prdida reflejo nauseoso Vrtigo, nistagmus, hipoestesia facial agneusia Estado de cautiverio: cuadraplejia Parlisis conjugada horizontal de la mirada
Sndrome protuberencial
Arteria
Localizacin dficit
Dficit neurolgico
Inferior medial
Ipsilateral Contralateral
Parlisis VI par Hemiplejia e hemihipoalgesia Paresia facial, ageusia, sordera y acfenos Oftalmoplejia internuclear
Ipsilateral
Ipsilateral
Villar Rosario A. Garca Alfaro C. Accidente cerebrovascular agudo. ERC Manual de Medicina Intensiva. Tercera Edicin. Elsevier Espaa. Madrid 2006:256-262
FORMA DE COMIENZO
SBITO
CLNICA
CLAVES DIFERENCIALES
Afeccin generalizada, Antecedentes personales. en crisis parciales de EEG focalidad neurolgica Alteracin del nivel de Ausencia de focalidad conciencia, atencin, neurolgica pensamiento y memoria Suele haber sntomas Ausencia de focalidad vegetativos neurolgica Alteracin del nivel de conciencia y comportamientos anmalos Antecedentes de consumo de frmacos o drogas, enfermedades (diabetes, Addison), ausencia de focalidad neurolgica Perfil temporal. TAC Perfil temporal. TAC
AGUDO
Ipsilateral
SBITO
13
LENTA SUBAGUDO
ICTUS SCASEST
ENTIDAD
HEMATOMA SUBDURAL
FORMA DE COMIENZO
SUBAGUDO
CLNICA
CLAVES DIFERENCIALES
5. Paciente en decbito supino con elevacin de la cabeza de 30-45. 6. Canalizacin de va venosa en brazo no partico. No se deben utilizar sueros glucosados, sino salinos. 7. Asegurar una correcta oxigenacin: La mayora de los pacientes no precisan oxigenoterapia. Slo aquellos pacientes con una saturacin de oxgeno inferior al 92% o con comorbilidad debera utilizarse. Se puede realizar con gafas nasales (2-4 l/min) o mascarilla (35-50%). 8. Medidas para evitar la broncoaspiracin pulmonar: Dieta absoluta. SNG conectada a bolsa si se considera necesario. Metoclopramida 1 amp IVD. 9. Crisis comiciales:
Midazolan 0,1 mg/Kg iv en bolos lentos (seguir con perfusin). 0,2 mg/kg intranasal. Ac Valproico: 15 mg/kg en bolo lento (3-5min). Perfusin posterior en caso necesario segn recomendacin de la gua farmacolgica. Levetiracetam. Dosis de ataque con 500 mg, diluidos en 100cc de FS5%, GC 5% o Ringer; a pasar en 15 min. (si no respuesta a Ac. Valproico). Midazolan 30 mg/iv en SF 100 cc comenzando por 10 ml/h.
Focalidad neurolgica Antecedentes de traumatismo. TAC Similar al vrtigo central Ausencia de signos neurolgicos acompaantes: diplopia, disartria, parestesias faciales, hemianopsia o ataxia En parlisis perifrica hay afectacin del msculo frontal
SUBAGUDO
SUBAGUDO EN BROTES
Focalidad neurolgica Perfil temporal. Aparece en edades tempranas. TAC normal. Antecedentes familiares o personales de episodios previos. Localizacin metamrica o troncular
AGUDO RECURRENTE Cefalea intensa. En ocasiones, AGUDO O SUBAGUDO Paresia y/o prdida de sensibilidad del territorio afectado
NEUROPATA
Diagnstico diferencial en la enfermedad vascular cerebral (En: Protocolos de FMC: Enfermedad cerebrovascular (I): prevencin primaria, diagnstico. 1/2005. Ed Doyma).
3. Es relevante conocer los antecedentes personales y tratamientos que el paciente estaba tomando.
14
4. Determinar las constantes vitales del paciente: Presin arterial. Glucemia capilar. Temperatura. Saturacin de oxgeno. Monitorizacin del ritmo cardaco. EKG si arritmia o sospecha de infarto miocrdico concurrente.
Si recurrencia
10. Agitacin psicomotriz. Midazolan 30 mg en SF 100cc 10 ml/h. Haloperidol 1 amp/IM. 11. Signos de hipertensin intracaneal: Furosemida: 1 amp IV. Manitol: 0,5- 2 gr/Kg IV a pasar en 30 min. Neuroproteccin farmacolgica: 1. Manejo de la presin arterial.
No tratar si PAS 140-220 mm Hg y/o PAD 100-120 mm Hg. Hipertensin reactiva (sin riesgo vital para el paciente) Emergencia hipertensiva (con riesgo vital para el paciente) PAS > 220 mmHg/ PAD > 120 mm Hg: Captopril 12.5-25 mg SL.v - Labetalol bolo 5-20 mg iv (1-4 ml en 2 min.). Si precisa continuar con SG 5% 250 2 amp segn gua farmacolgica. - Urapidilo bolo de 25 mg IV. Podemos repetir a los 5 min otros 25 mg IV y otros 50 mg IV a los 5 min si no hay respuesta. Si se precisa, perfusin segn gua farmacolgica.
2. Control estricto de la glucemia: Hipoglucemia: < de 60 mg/dl Glucosmon IV hasta normalizar cifras de glucemia, seguir con SG al 10% a 30 ml/h Hiperglucemia: > 150 mg/dl Pauta de tratamiento con insulina de accin rpida s.c. (Actrapid) siguiendo las recomendaciones del hospital de referencia. La siguiente tabla puede ser de utilidad:
mg/dl <150 151-200 201-250 251-300 301-350 > 350 Paciente DMNID No tratar 5 UI 7 UI 9 UI 12 UI 4 UI i.v.+12 UI s.c.
ICTUS
Paciente DMID
No tratar 7 UI 9 UI 12 UI 15 UI 6 UI i.v.+12 UI s.c.
3. Control de la hipertermia: Paracetamol 1 gr. en SF 100 CC a pasar en 10-15 minutos. Metamizol: 1-2 gr. en SF 100 CC. 4. Frmaco Neuroprotector: Citicolina: nico frmaco neuroprotector recomendado por el Plan Nacional Integral del Ictus, elaborado por el Ministerio de Sanidad. Recomienda su utilizacin por VO en las primeras 24 horas tras un episodio agudo de ictus. Estudios como el Cochrane y el que se esta llevando acabo en la actualidad, estudio Ictus, nos hace recomendar su utilizacin por va intravenosa, al igual que se esta incorporando en las urgencias hospitalarias, a nivel
15
ICTUS SCASEST
extrahospitalario. Siempre en consenso con el servicio de neurologa del hospital de referencia y quedando a criterio del facultativo su utilizacin. Sabiendo que la su administracin de forma precoz, disminuye tanto la morbimortalidad, como las secuelas. Posologa: 1000 mg/12 horas. . Es tiempo dependiente, es decir, cuanto antes se administre mas beneficio. Como la administracin sera a las 12 horas siguientes, es importante apuntar la hora de administracin para informacin de los neurlogos. Modo de administracin: se puede poner directamente; pero tiene que ser lento, entre 3 y 5 minutos o podemos diluirlo en un fisiolgico de 100 y pasarlo en 5 minutos, "lo que si es importante es que las reacciones adversas suelen aparecer con la administracin rpida del medicamento por va intravenosa, sobre todo lo que se refiere a hipertensin e hipotensin". Contraindicaciones y efectos secundarios: No hay que ajustar dosis por la edad, es decir en ancianos. No esta demostrada su seguridad en nios ni en embarazolactancia. DISNEA-ASMA, suele ocurrir en pacientes alrgicos al cido acetil saliclico. Trastornos vasculares, que pueden ser tanto de hipertensin como de hipotensin (rarsimos). Reacciones alrgicas de tipo cutneo (suelen aparecer tardamente). Potencia los frmacos que contienen L-dopa y esta contraindicado la administracin conjunta con Centrofanoxina o meclofenoxato (estimulantes). La toxicidad del medicamento es prcticamente nula por lo que no esta ni contemplada.
16
S. SITUACIN
Motivo de la asistencia sanitaria, cambios en el estado del paciente, posibles complicaciones y aspectos a vigilar. Dejar claro a la llegada al hospital que se trata de un cdigo ictus. Comunicar la escala de Rankin. Comunicar la escala de Glasgow. Comunicar la escala de Cincinnati. Informar de la hora de inicio de los sntomas. Informar sobre los posibles problemas respiratorios o de deglucin para su vigilancia.
O. OBSERVACIN
Signos vitales recientes, pruebas realizadas, evaluacin del paciente. Informar de alteraciones en la exploracin clnica. Aportar pruebas realizadas, especialmente: Tensin arterial, glucemia, temperatura corporal, O2 y ECG en caso de deteccin de arritmias o antecedentes cardiacos.
Definiciones de inters:
Afasia Agnosia Anomia
Disminucin de la capacidad de comprender y/o de expresarse a traves del lenguaje hablado o escrito, a causa de una lesin o enfermedad en las reas del lenguaje del cerebro. Incapacidad total o parcial para reconocer objetos, personas u otros estmulos sensoriales, a causa de la imposibilidad de transformar las sensaciones simples en percepciones propiamente dichas. Dificultad para encontrar palabras, especialmente el nombre de los objetos. Ausencia del sentido del olfato.
ICTUS
B. BACKGROUND
Antecedentes clnicos relevantes. Riesgos y alergias Antecedentes clnicos de inters, alergias y riesgos. Intentar aportar posibles riesgos del paciente para trombolisis endovenosa (contraindicaciones absolutas): Historia de hemorragia intracraneal; Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea; Historia de neoplasia o aneurisma intracraneal; Ictus, ciruga intracraneal o TCE serio en los ltimos 3 meses; Ciruga mayor en los ltimos 14 das; Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los ltimos 21 das; Puncin arterial o lumbar en los ltimos 7 das; Tratamiento con heparina en las ltimas 48 horas.
Anosmia Anosognosia Incapacidad de una persona para reconocer una enfermedad o Apraxia
A. ACORDAR UN PLAN
Dada la situacin qu hacer para normalizarla? Qu se ha hecho ya? Tratamientos que se hayan efectuado sobre el paciente, haciendo hincapi: va en brazo no pattico con solucin salina, tratamiento si lo hubo de: T.A., glucemia, temperatura, emesis, oxigenoterapia, tratamiento con citicolina; si lo hay no olvidar anotar y transferir verbalmente la hora de administracin, etc.
R. READ-BACK
Confirmar la eficacia de la transferencia y establecer responsabilidades (quin hace qu y cundo?) Confirmar que la transferencia del paciente se ha efectuado correctamente y a la persona indicada: Se le entrega al mdico/a y enfermero/a del hospital la Historia clnica y el Registro de Enfermera en formato papel para verificacin y ampliacin de informacin transmitida y se les pregunta si les ha quedado clara la informacin y si tienen alguna necesidad ms de informacin. Al enfermero/a del hospital se le entregan las muestras para laboratorio (si se tiene), perfusiones de medicacin, etc.
defecto que tiene ella misma. Incapacidad para realizar movimientos voluntarios (en presencia de sensibilidad y tono muscular normales), debido a una falta de coordinacin a causa de una lesin cerebral. Asomatognosia Incapacidad para reconocer, diferenciar e integrar las distintas partes del esquema corporal. Suele estar asociada a lesiones en el bulbo parietal. Defecto de la visin caracterizado por la percepcin doble de los Diplopia objetos. Dificultad para articular palabras a consecuencia de una lesin Disartria neuro-muscular. Discalculia Dificultad para calcular o resolver operaciones aritmticas y para adquirir los conocimientos matemticos bsicos. No guarda relacin con el nivel mental, con el mtodo de enseanza utilizado, ni con trastornos afectivos. Presencia de movimientos involuntarios o incapacidad de controlar Discinesia los movimientos. Trastorno de la sensibilidad, especialmente del tacto. Disestesia
17
Disfagia Disfasia
Dificultad o imposibilidad de tragar. Trastorno producido por anomalas de la percepcin y de la organizacin del lenguaje. Es un grado moderado de afasia.
Entradas CIE9:
CIE9
780.3 345.
Convulsiones (en todas sus presentaciones). Epilepsia (en todas sus presentaciones incluido el estatus epilptico).
Anamnesis
Objetivos:
Identificacin del cuadro y diagnstico adecuado. Aplicacin de estndar bsico de tratamiento. Tratamiento especfico correcto. Unificacin de criterios para la derivacin hospitalaria en el medio adecuado.
2
Exploracin fsica
2.1. Est descrita la permeabilidad de la va area, patrn respiratorio y auscultacin pulmonar? 2.2. Se describe la presencia de pulso, perfusin perifrica y auscultacin cardaca? 2.3. Est reflejado el nivel de conciencia? 2.4. Se realiza exploracin neurolgica bsica incluyendo signos menngeos?(*) 3.1. Est anotada la T.A.? 3.2 Est anotada F.C.?
18
se proceder a su medicin en el adulto en presencia de signos menngeos y/o ACVA asociado. (*) Son recomendables, aunque no bsicos.
(1) Slo
Exploraciones conmplementarias
3.3 Est reflejado ritmo cardaco? 3.4 Se recoge F.R.? 3.5 Est anotada la Sat de O2? 3.6 Se ha realizado glucemia capilar? 3.7 Est anotada la T? (1)
GRUPO
Variables
4.1. Aplicar estndar bsico de tratamiento (Medidas Generales) 4.2. Durante la crisis, se ha administrado BZD como primer frmaco? (Diazepam, Midazolam) 4.3. En caso de estatus convulsivo usar secuencialmente cido Valproico, Levetiracetam, Fenobarbital, Barbitricos
Tratamiento
5 6
Diagnstico Traslado
5.1. Es congruente el diagnstico de la historia clnica con su contenido? 6.1. En caso necesario, se ha realizado el traslado en el medio adecuado? (3) y (4)
Paciente epilptico conocido con crisis atpica (presentacin, duracin, evolucin, exploracin neurolgica). Lesiones traumticas graves producidas durante la crisis. Bajo nivel de conciencia. Alteraciones de la ventilacin (frecuencia, profundidad, ritmo) y/o saturacin arterial de oxgeno < 95% con oxigenoterapia contnua. Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, taquicardia, signos de bajo gasto) y/o arritmias potencialmente letales. Crisis convulsivas de repeticin en las ltimas horas o estatus convulsivo (aunque hayan desaparecido). Vmitos con trastornos deglutorios.
CONVULSIONES EN ADULTOS
(4)Medio de traslado:
Todo paciente que presente algn indicador de gravedad y/o inestabilidad hemodinmica, respiratoria o neurolgica ser trasladado por personal sanitario. En caso contrario sern derivados en medios propios ambulancias de traslado.
19
CONTRAINDICACIONES
Glaucoma de ngulo estrecho. Miastenia gravis. Porfiria.
MIDAZOLAM
EFECTOS ADVERSOS Sedacin. Nuseas y vmitos. Hipo. Hipotensin. Depresin respiratoria.
CONTRAINDICACIONES
Glaucoma de ngulo estrecho. Miastenia gravis.
20
CONVULSIONES EN ADULTOS
CONTRAINDICACIONES
Hepatopata Coagulopata Pancreatopata Metabolopata
TIOPENTAL SDICO
DOSIS Convulsiones: 0,5-2 mg/kg IV lento. Repetir 2 dosis si es necesario Mantenimiento: 2mg/kg/h. Coma barbitrico: 8mg/kg lento. Esta dosis se puede repetir hasta 5 veces o supresin EEE. Mantenimiento: 4mg/kg/h. EFECTOS ADVERSOS Hipotensin. Bradicardia. Depresin miocrdica y respiratoria. Laringobroncoespasmo. Somnolencia. Nauseas y/o vmitos.
LEVETIRACETAM
DOSIS Levetiracetam: dosis de ataque con 500 mg, diluidos en 100cc de FS5%, GC 5% o Ringer; a pasar en 15 min. (si no respuesta a Ac. Valproico). EFECTOS ADVERSOS Mareo. Cefalea. Somnolencia. Marea postural
CONTRAINDICACIONES
Porfirias. Status asmtico. Miotonas. Shock hipovolmico. Enfermedad cardiovascular. Hipotensin. Uremia.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al levetiracetam. Hipersensibilidad a pirrazolonas
FENOBARBITAL
DOSIS IV: 20mg/kg Mant: 3-10 mg/kg EFECTOS ADVERSOS Depresin respiratoria Sedacin
CONTRAINDICACIONES
Porfiria
21
A. ACORDAR UN PLAN
Dada la situacin qu hacer para normalizarla? Qu se ha hecho ya? Tratamientos que se hayan efectuado sobre el paciente, haciendo hincapi: va de administracin, farmaco anticomicila y dosis administrada.
R. READ-BACK
Confirmar la eficacia de la transferencia y establecer responsabilidades (quin hace qu y cundo?) Confirmar que la transferencia del paciente se ha efectuado correctamente y a la persona indicada: Se le entrega al mdico/a y enfermero/a del hospital la Historia clnica y el Registro de Enfermera en formato papel para verificacin y ampliacin de informacin transmitida y se les pregunta si les ha quedado clara la informacin y si tienen alguna necesidad ms de informacin. Al enfermero/a del hospital se le entregan las muestras para laboratorio (si se tiene), perfusiones de medicacin, etc.
S. SITUACIN
Motivo de la asistencia sanitaria, cambios en el estado del paciente, posibles complicaciones y aspectos a vigilar. Dejar claro a la llegada al hospital que se trata de una primera crisis o de un epilptico conocido y los problemas que nos han hecho derivarlo al hospital. Informar si podemos de la hora de inicio de los sntomas y la duracin de esta.
O. OBSERVACIN
Signos vitales recientes, pruebas realizadas, evaluacin del paciente. Informar de alteraciones en la exploracin clnica. Aportar pruebas realizadas, especialmente: Tensin arterial, glucemia, temperatura corporal, O2 y ECG en caso de deteccin de arritmias o antecedentes cardiacos.
22
B. BACKGROUND
Antecedentes clnicos relevantes. Riesgos y alergias Antecedentes clnicos de inters, alergias y riesgos.
Entradas CIE9:
CIE9
780.3 780.31 345.
Convulsiones. Convulsiones febriles. Epilepsia (en todas sus presentaciones).
CONVULSIONES EN PEDIATRA
1 2
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploraciones complementarias
3.4. Est anotada la frecuencia respiratoria? 3.5. Est reflejada la saturacin de O2? 3.6. Se ha determinado la glucemia capilar? 3.7. Est anotada la temperatura?
23
Si no hay va perifrica, como alternativa, Midazolam: 0,15-0,2 mg/kg IM/IN/MB. Fase Post-Crtica Tranquilizar a la familia. Posicin semiprona. Mantener va area permeable. O2 gafas 2-4 litros/minuto. Paracetamol 15 mg/kg/dosis, rectal o IV (tener en cuenta dosis mxima en 1 da; 50 mg). 10-30 mg/kg/dosis,rectal, IM o IV lento (0,05-0,1 ml/kg/dosis)
24
Antitrmicos Metamizol
TRAS 5 MINUTOS (10 min totales) Medidas generales Si no se ha podido coger va perferica, intentar intrasea o central. Diazepam: 0,3 mg/kg IV lento (mximo 10 mg).
CONVULSIONES EN PEDIATRA
TRAS 5 MINUTOS (15 min totales) Valproato: 20 mg/kg IV lento (no hay dosis mxima). Si hay respuesta continuar con perfusin continua a 1-2 mg/kg/hora. 10 mg/Kg /12h 30 mg/Kg/12h
Levetiracetam:
Nios 4 - 11 aos y adolescentes (de 12 a 17 aos) con peso < 50 kg 15Kg 20Kg 25 Kg > 50 Kg
Midazolam
A LOS 5 MINUTOS Coger va perifrica. Analtica. Medidas generales Medir temperatura rectal. Monitorizar (Sat O2, Ritmo y TA). Glucemia capilar Tratamiento farmacolgico Diazepam: Midazolam: 0,3 mg/kg IV lento (mximo 10 mg). 0,15-0,2 mg/kg IM o 0,2-0,3 mg/kg intranasal (Alternativa si no tenemos va perifrica)
25
Esquema tratamiento:
Midazolam: 0,2 mg/kg IN o Diazepam: 0,3 mg/kg IV lento (Mx 10 mg) 5 min. Diazepam: 0,3 mg/kg IV lento (mx 10 mg).
cido Valproico:
Dosis: - 20 mg/kg IV, diluido en fisiolgico o glucosado al 5% en bolo en 5 min. - Percusin: 1-2 mg/kg/hora (dosis mx 24 mg/kg). - Si el nio toma habitualmente Valproato: 10 mg/kg en bolo, la perfusin es a la misma dosis y est especialmente indicado. - No produce depresin respiratoria ni neurolgica. No es arritmgeno. No es hipotensor. - Puede producir: vmitos, cefalea, hepatitis fulminante, trombocitopenia y coagulopata. - Hepatopata, coagulopatas y sospecha de enfermedades metablicas.
5 min
5 min
Levetiracetam:
Dosis: - Diluir en 100cc de FS 5%, GC 5% o Ringer y pasar en 15 min Nios 4 - 11 aos y adolescentes (de 12 a 17 aos) con peso < 50 kg 15Kg 20Kg 25 Kg > 50 Kg Efectos secundarios 10 mg/Kg /12h 30 mg/Kg/12h
Levetiracetam:
Fenobarbital:
De eleccin en recin nacido y preferible a la fenitoina en el lactante:
Dosis: Efectos secundarios 20 mg/kg IV en bolo lento. Dosis adicionales cada 20-30 min de 10 mg/kg hasta un mx de 40 mg/kg o 1000 mg Depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia. Induce una sedacin prolongada y dificultad la valoracin neurolgica posterior.
26
Contra- Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica grave. indicaciones y - Hipersensibilidad al levetiracetam, a otros derivados de la precauciones pirrolidona o a alguno de los excipientes.
ESTATUS REFRACTARIO Estaremos ante un estatus refractario cuando: No haya respuesta a las medidas anteriores (administracin consecutiva de 3 drogas a dosis completas). Duracin mayor de 60 min. Intubacin y ventilacin mecnica. Monitorizacin continua de TA. Medidas generales: Fluidoterapia y drogas vasoactivas si precisa.
CONVULSIONES EN PEDIATRA
JC/CIE9
345
Diagnstico Literal
Epilepsia y ataques recurrentes. 345.0 Epilepsia no convulsiva generalizada 345.1 Epilepsia convulsiva generalizada 345.2 Status de pequeo mal 345.3 Status de gran mal 345.6 Espasmos infantiles 345.7 Epilepsia parcial continua 345.8 Otras formas de epilepsia y crisis recurrentes 345.9 Epilepsia no especificada
293.0 780.0
Estado postcrtico Alteracin de la consciencia 780.01 Coma 780.02 Alteracin transitoria de la consciencia 780.09 Otras: incosnciencia, somnolencia, estupor.
780.2 780.3
Sncope y colapso Convulsiones 780.31 Convulsiones febriles (simples) no especificadas 780.32 Convulsiones febriles complejas 780.39 Otras convulsiones
Vrtigo y mareo Hemorragia Subaracnoidea Isquemia cerebral transitoria ICTUS (Antiguamente codificado AVC mal definida)
Otra enfermedad cerebrovascular y ECV mal definida
Meningitis bacteriana 320.9 Meningitis por bacteria no especificada Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson
27
A. ACORDAR UN PLAN
Dada la situacin qu hacer para normalizarla? Qu se ha hecho ya? Tratamientos que se hayan efectuado sobre el paciente, haciendo hincapi: va de administracin, frmaco anticomicial y/o antitrmico, dosis administrada.
R. READ-BACK
Confirmar la eficacia de la transferencia y establecer responsabilidades (quin hace qu y cundo?) Confirmar que la transferencia del paciente se ha efectuado correctamente y a la persona indicada: Se le entrega al mdico/a y enfermero/a del hospital la Historia clnica y el Registro de Enfermera en formato papel para verificacin y ampliacin de informacin transmitida y se les pregunta si les ha quedado clara la informacin y si tienen alguna necesidad ms de informacin. Al enfermero/a del hospital se le entregan las muestras para laboratorio (si se tiene), perfusiones de medicacin, etc.
S. SITUACIN
Motivo de la asistencia sanitaria, cambios en el estado del paciente, posibles complicaciones y aspectos a vigilar. Dejar claro a la llegada al hospital que se trata de una primera crisis o de un epilptico conocido y los problemas que nos han hecho derivarlo al hospital. Informar si podemos de la hora de inicio de los sntomas y la duracin de esta.
O. OBSERVACIN
Signos vitales recientes, pruebas realizadas, evaluacin del paciente. Informar de alteraciones en la exploracin clnica. Aportar pruebas realizadas, Mxima atencin a la temperatura.
28
B. BACKGROUND
Antecedentes clnicos relevantes. Riesgos y alergias Antecedentes clnicos de inters, alergias y riesgos.
CUIDADOS DE ENFERMERA
1.B. Recomendado dejar constancia en el cuadro de constantes de la HORA a la que se determina cada serie de constantes. (Se debe reflejar en formato HH:MM.) 2. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA (AVDN)
Se realizar y anotar en todos los casos, independientemente del cdigo de resolucin de la demanda asistencial.
3. VALORACIN DEL GRADO DE AUTONOMA DEL PACIENTE Para la realizacin de las ABVD. Se realizar y anotar en todos los casos. 4. VALORACIN DEL CUIDADOR DEL PACIENTE
Siempre que se en la valoracin de la Situacin Basal Previa se indique que el paciente tiene una SP o ST para las ABVD, se ha de valorar el Cuidador/a principal. Se RECOMIENDA dejar constancia en el RE del nombre y apellidos de dicho cuidador/a y no slo el parentesco que tiene con el paciente.
29
En la administracin de medicacin al paciente. Ante la prescripcin por parte del mdico/a del EE de administracin de frmacos, el profesional de Enfermera debe efectuar un doble chequeo verificando el medicamento (Genrico Vs ), la dosis (en unidades de peso), velocidad de infusin, la va de administracin y el paciente a quien va dirigido (especial atencin en AMV).
30
C). REALIZACIN DE LAS SIGUIENTES INTERVENCIONES, TENIENDO EN CUENTA QUE TODO PACIENTE TRASLADADO EN UVI MVIL ES UN PACIENTE CON ALTO RIESGO DE CADAS.
Sugieren las siguientes intervenciones: 6490 - Prevencin de cadas. 5380 - Potenciacin de la seguridad. 6654 - Vigilancia Seguridad. 6482 - Manejo Ambiental Confort. 6486 - Manejo ambiental Seguridad.
(RECOMENDACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL MBITO EXTRAHOSPITALARIO)
El lenguaje utilizado debe ser claro y normalizado. El tiempo empleado en la transferencia debe ser suficiente e incluir la posibilidad de formular preguntas y contestarlas. Se aconseja aplicar tcnicas de feed-back y read-back. La transmisin de la informacin de forma verbal cara a cara enriquece la comunicacin, y el registro documentado de la asistencia prestada (soporte papel o informatizado) supone la herramienta para verificar y ampliar la informacin transmitida. Si el registro es manuscrito debe ser legible y no se recomienda utilizar abreviaturas. GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON ATENCIN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA En pacientes atendidos y trasladados por el Equipo de Emergencias/ECA (COD 35 - 65), debe constar en el RE o registro ECA la firma del profesional de Enfermera al que se hace la transferencia del paciente. La firma debe ser legible. Adems, se dejar la copia de "Continuidad de Cuidados" en el servicio receptor del paciente. En el caso de pacientes atendidos por el Equipo de Emergencias/ECA, con cdigos 36 - 64, se entregar la copia de Continuidad de Cuidados al paciente/familia/conductor RTU que lo acompae en el traslado, para que lo entregue en el Hospital. En el caso de pacientes atendidos por el Equipo de Emergencias/ECA, que se quedan en domicilio (COD 34 - 67), se dejarn las dos copias de RE en el domicilio. Una para el paciente y otra para la continuidad de cuidados con su Enfermera de Familia o Enlace.
CUIDADOS DE ENFERMERA
31
BIBLIOGRAFA
- Manual de pediatra. M. Cruz- M. Crespo- J. Brines- R. Jimnez- J.A. Molina. 2003 - Manual de Pediatra. M Muoz Saez. (segunda edicin)1996 - Medicina de Urgencias y Emergencias. L Jimnez Murillo- F.J Montero Prez. (tercera edicin) 2006 - Pediatric Dosage Handbook. C.K. Taketomo- J.H. Hodding- D.M. Kraus. (novena edicin) 2002-2003. - Gua Farmacolgica 061. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. 2006
notas
32
PROCESOS
NEUROLOGICOS