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guia enfermeria 2010

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ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS DE ENFERMERÍA 2010 HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA

ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS DE ENFERMERÍA 2010 HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO
CARLOS HAYA

                    EDITA:  Hospital Regional Universitario Carlos Haya   Avenida Carlos Haya S/N  29002 Málaga‐ España    Visite el libro en:   http://www.carloshaya.net    COORDINADORA CIENTÍFICA:  Susana Padín López  Enfermera. Coordinadora de Cuidados de la Unidad de Endocrinología y Nutrición.   Hospital Regional Universitario Carlos Haya   Avenida Carlos Haya S/N  29002 Málaga‐ España  Tfno.: 951291925  e‐mail: susana.padin.sspa@juntadeandalucia.es  COLABORACIÓN TÉCNICA:  José Barreche Amores. Unidad Integrada de Formación. Dirección RRHH  Oscar Dávila Cansino. Unidad Integrada de Formación. Dirección RRHH  José Vallejo Triano. Unidad Integrada de Formación. Dirección RRHH  Hospital Regional Universitario Carlos Haya  DISEÑO PORTADA:   Félix Martín Torrejón  DISEÑO, PRODUCCIÓN E IMPRESIÓN:   Copicentro   ISBN: 978-84-694-1440-8  

AUTORES

1. Arcos López, Lucía. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 28] 2. Arcos Von Haartman, Cristina. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 40] 3. Arenas González, Francisca Mª . Enfermera. UGC de Cirugía General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 8] 4. Ávila Sánchez, Dolores. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 16] 5. Avilés Avilés, José Mª. Enfermero. UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 44] 6. Benítez Guerrero, Adela. FEA de Medicina Física y Rehabilitación. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 5] 7. Bretón García, Juan J. FEA de Oncología Médica. UGC de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 10] 8. Cabello Domínguez, Montserrat. Enfermera. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 2] [Capítulo 5b] 9. Campos Herrera, María Trinidad. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 14] [Capítulo 15] 10. Cañas Fuentes, Mª Antonia. Enfermera. Unidad Coordinación Interniveles. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 55] 11. Carmona Moreno, Rocío. Terapeuta Ocupacional. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 15] 12. Carrero Díaz-Flores, María Dolores. Logopeda. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 5] 13. Climent Villanueva, Mª Magdalena. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 17] [Capítulo 30] 14. Coarasa Sánchez, María Rosario. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 2] [Capítulo 47] 15. Cobo Simó, Cristina. Especialista en Enfermería Obstétrica y Ginecológica (Matrona). UGC de Obstetricia y Ginecología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 52]

16. Díaz García, Mª Carmen. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 49] 17. Díaz Rivero, Mª Isabel. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 50] 18. Fatuarte León, Nieves. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 14] 19. Fernández Guerrero, Nuria. Fisioterapeuta. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 31] 20. Fernández Vargas, María Lourdes. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 13] [Capítulo 29] 21. Frías Moreno, María Teresa. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 40] 22. Gálvez González, María. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 13] 23. García De La Rubia, Encarnación. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 50] 24. García Fernández, Inmaculada. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 16] 25. García Ortega, Mª de los Ángeles. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 2] [Capítulo 39] [Capítulo 42] [Capítulo 46] [Capítulo 54] 26. García Piñero, José Miguel. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 46] 27. García Sánchez, Juan Antonio. Enfermero. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 15] [Capítulo 16] 28. Garro Pérez, Javier. FEA de Psiquiatría. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 14] 29. Gómez Ruiz, Juana Mª. Enfermera. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 5b] 30. González Almansa, Yolanda. Técnico Superior en Radioterapia. UGC Oncología Clínica. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 35] 31. González López, Josefa Mª. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 45] 32. Gordillo López, José Manuel. Enfermero. UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 43]

33. Gutiérrez López, María Teresa. Enfermera. UGC de Cirugía Pediátrica. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 1] 34. Gutiérrez Mijes, Rocío. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 18] 35. Hidalgo Peñuela, Jacob. Enfermero. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 39] [Capítulo 54] 36. Izquierdo Mora, Manuela. Fisioterapeuta. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 31] 37. Jiménez Gutiérrez, Francisco Manuel. Enfermero. UGC de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 11] 38. Jiménez Mayorga, Isabel Eugenia. Enfermera. UGC de Urología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 2] 39. Llopis Colechá, María Dolores. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 40] 40. Lopera Zorrilla, Milagros. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 41] [Capítulo 48] 41. López García, Daniel. Especialista en Enfermería Obstétrica y Ginecológica (Matrona). Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 53] 42. López Quintero, Margarita. Auxiliar de Enfermería. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 28] 43. Luises Guerrero Jose Antonio. Fisioterapeuta. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 31] 44. Madueño Urbano, Antonio. Auxiliar de Enfermería. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. [Capítulo 15] 45. Martín López, Carmen. Auxiliar de Enfermería. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 20] 46. Martín Muñoz, Begoña. Enfermera. UGC de Cirugía General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 7] [Capítulo 8] 47. Martín Sánchez, Encarnación. Enfermera. Servicios de Oncología Radioterápica, Medicina Nuclear y Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 12] 48. Martín Torres, María Luisa. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 41] [Capítulo 48] 49. Mateos Fernández, Sonia. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 23] [Capítulo 24]

50. Medina Carmona, Ana Mª. Enfermera. Unidad Coordinación Interniveles. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 55] 51. Montes Carabias, Laura. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. [Capítulo 15] [Capítulo 16] 52. Mora Fernández, Fernando. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. [Capítulo 41] [Capítulo 48] 53. Mora Morillo, Isabel Mª. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 44] 54. Moreno Gutiérrez, Mª Soledad. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 49] 55. Moreno Sáiz, Cristina. FEA de Radiofísica Hospitalaria. Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 34] [Capítulo 36] 56. Muñoz Cárdenas, Matías. Enfermero. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 14] 57. Muñoz García Mª Antonia. Enfermera . UGC Neurociencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 4] 58. Oliva García, Javier. Especialista en Enfermería Obstétrica y Ginecológica (Matrona). Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 53] 59. Ortega Cantos, Elisa María. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico. Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 34] [Capítulo 36] 60. Pacheco Sanjuán, Justino. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 13] 61. Padín López, Susana. Enfermera. UGC de la Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 56] 62. Palomino Contreras, Rosa María. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 13] [Capítulo 29] 63. Peláez Cabra, Eloy. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 37] 64. Pérez Vicente, Ildefonso. Enfermero. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 17] [Capítulo 30] 65. Portales Fernández, Isabel. FEA de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 9]

66. Priego Domínguez, Mª Carmen. FEA de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Alhaurín de la Torre. Málaga. [Capítulo 37] 67. Pulido López, Carmen. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 25] [Capítulo 27] 68. Ramírez Lomares, Francisca. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 45] 69. Ramos Cuenca, Francisco. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 19] 70. Reina Soto, Inmaculada. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 51] 71. Revilla Alcalá, Isabel. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 50] 72. Ríos Gallego, Francisca. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 13] 73. Ríos Ortiz, Marta. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 14] 74. Robles Izquierdo, Lourdes. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 50] 75. Robles Rodríguez, Ana Isabel. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 26] 76. Rojas Gallardo, Ana Mª. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 50] 77. Rojas Guzmán, María Sandra. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 18] 78. Rojas Suárez, Lucía. Enfermera. UGC de Cirugía General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 3] 79. Roldán Montero, Susana. Auxiliar de Enfermería. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 16] 80. Romero Arias, Concepción. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 14] [Capítulo 15] 81. Romero Sánchez, Raquel. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 29] 82. Romero Vázquez, Rosa. Enfermera. UGC de Pediatría. Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 45] 83. Rosado García, Julia. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 50] Hospital Regional

84. Rosas Solórzano, Juan Ramón. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 21] [Capítulo 22] 85. Ruiz España, María Lourdes. Enfermera. UGC Cirugía General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 6] 86. Sánchez Hidalgo, Manuel. Técnico Superior Sanitario. Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 32] [Capítulo 33] [Capítulo 35] 87. Sánchez Rivas, Margarita. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 42] 88. Soto Sánchez, María. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 2] 89. Terrón Franco, María Isabel. Enfermera. UGC de Senología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 35] 90. Urbano Bravo, Miguel Ángel. Enfermero. UGC de Cirugía General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 1] 91. Velasco Morales, Ana Belén. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 39] [Capítulo 54] 92. Vertedor Hurtado Mª Victoria. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 37] 93. Vicente Peralta, Luz Inmaculada. Enfermera. Gestora de Coordinación Interniveles. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 55] 94. Yáñez Bravo, Concepción. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 38] [Capítulo 39] [Capítulo 54] 95. Zabal Amaya, Arancha. Logopeda. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 5]

REVISORES

1. Aranda Salas Josefa 2. Arenas González Francisca María 3. Cabello Domínguez Montserrat 4. Castillo López Sonia 5. Climent Villanueva Magdalena 6. De la Torre Gálvez Isabel 7. Del Pino Benítez Isabel 8. Fernández Luque Francisca 9. Fernández Vargas Mª Lourdes 10. García Ortega Mª Ángeles 11. García Sánchez Juan Antonio 12. Jiménez Mayorga Isabel Eugenia 13. Martín Muñoz Begoña 14. Moya Valero José 15. Muñoz Zamorano Josefa 16. Padín López Susana 17. Rojas Suárez Lucía 18. Ruiz Román Mª José 19. Salinas Pérez Virginia 20. Soto Sánchez María 21. Tundidor Moreno Mª Victoria 22. Viñeglas Pérez Marta

COLABORADORES

Barreche Amores, José. Unidad Integrada de Formación Dávila Cansino, Oscar. Unidad Integrada de Formación Vallejo Triano, José. Unidad Integrada de Formación

INDICE

1. Seguridad del paciente quirúrgico............................................................................ 2. Manejo del sondaje vesical ...................................................................................... 3. Drenajes en cirugía general y digestiva ................................................................... 4. Drenajes Quirúrgicos Externos en Neurocirugía ..................................................... 5. Disfagia Orofaríngea: Concepto y Evaluación. Tratamiento Rehabilitador de la Disfagia Orofaríngea .................................................................................................... 6. Heridas quirúrgicas .................................................................................................. 7. Manejo de Heridas Quirúrgicas complicadas: Infección del sitio quirúrgico .......... 8. Utilización de la Presión Negativa Tópica en heridas complicadas ........................ 9. Manejo de la infección en el paciente oncológico ................................................... 10. Urgencias oncológicas ........................................................................................... 11. La vía subcutánea. Indicaciones y cuidados ......................................................... 12. Planificación de cuidados. Consulta de Enfermería de Oncología Radioterápica . 13. Las Infecciones Nosocomiales. Medidas de prevención ....................................... 14. Terapia Electroconvulsiva (TEC). Técnica y Cuidados de Enfermería ................. 15. Cine y Trastornos de personalidad ......................................................................... 16. Diagnóstico Enfermero: Riesgo de Violencia dirigida a otros. ¿Cómo actuar?..... 17. Vendaje Funcional de Tobillo. Realización y seguimiento .................................... 18. Fármacos y Fluidoterapia en Críticos .................................................................... 19. Catéteres Venosos Centrales de acceso periférico y Catéteres Venosos Centrales Tunelizados .................................................................................................................. 20. Estructura y Funciones del Auxiliar de Enfermería en el Servicio de Urgencias .. 21. La Unidad de Cardiacos Agudos............................................................................ 22. Electrocardiografía, Monitorización y Vigilancia en la Unidad de Cardiacos Agudos ......................................................................................................................... 23. El paciente Cardiovascular en la Unidad de Cardíacos Agudos ............................ 24. Arritmias cardiacas en la Unidad de Cardiacos agudos. ........................................

21 31 41 49

57 79 91 103 111 121 129 135 143 153 161 173 185 193

211 233 239

247 261 271

25. Síndrome Coronario Agudo ................................................................................... 283 26. Ventilación mecánica ............................................................................................. 299 27. Técnicas Invasivas e Intervencionistas realizadas en la Unidad de Cardiacos de Agudos ......................................................................................................................... 315 28. Actividades de las Auxiliares de Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos ....................................................................................................... 327

29. Actualización en donación de órganos .................................................................. 335 30. Acreditación de Competencias y Carrera Profesional para enfermeras ................. 343 31. Valoración en Fisioterapia de pacientes con Ictus ................................................. 355 32. Instalaciones Radiactivas en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya ..... 369 33. Trabajadores expuestos a Radiaciones: dosímetros, dosimetría y dosis ................ 377 34. Controles de Calidad en equipos de Radiodiagnóstico .......................................... 389 35. Braquiterapia Prostática: Implantes permanentes .................................................. 397 36. Control de Calidad de un Mamógrafo Digital ....................................................... 407 37. Analgesia Inhalada en Pediatría ............................................................................. 415 38. Tracción mecánica en pediatría.............................................................................. 423 39. Cuidados de Enfermería Pre y Postquirúrgicos en Patologías Pediátricas ............ 431 40. El niño con Cardiopatías Congénitas ..................................................................... 443 41. Intervención Enfermera en los Procesos Febriles Pediátricos ............................... 457 42. Cuidados de enfermería en el paciente oncológico pediátrico............................... 467 43. Cuidados del Neonato Prematuro ......................................................................... 479 44. Complicaciones más frecuentes en el Neonato Prematuro .................................... 493 45. Catéteres Venosos Centrales de larga duración: catéter Hickman y Reservorio Venoso Central en Pediatría ........................................................................................ 505 46. Vías Venosas de acceso periférico en Pediatría ..................................................... 511 47. Bronquiolitis. Proceso y manejo de Enfermería .................................................... 527 48. Ingestión y aspiración de cuerpo extraño en Pediatría........................................... 541 49. Cuidados de Enfermería en el Sondaje Nasogástrico en el niño ........................... 553 50. Dolor en el RN ....................................................................................................... 563 51. Reflujo vesicoureteral en pediatría......................................................................... 577 52. Monitorización tococardiográfica .......................................................................... 589 53. La Verticalidad del Parto. Posiciones Alternativas en el Trabajo de Parto ............ 597

54. Tipos de aislamiento: Características, patologías, material y eliminación de residuos ........................................................................................................................ 605 55. Taller dirigido a Cuidadoras debutantes de pacientes frágiles impartidos por las Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias ............................................................... 619 56. Investigación en Cuidados en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya ... 637

Prólogo
La necesidad de dar respuesta a una demanda social, caracterizada por múltiples parámetros sociales, demográficos, culturales, científicos y tecnológicos, y que se presentan en un contexto en continuo cambio, representan un reto importante para los servicios de salud, y no sólo ya por la intensidad de algunos de ellos, sino también por la cantidad y diversidad de cambios que cada día suceden. En estos últimos años, se han producido importantes cambios demográficos, debido tanto a movimientos migratorios, como a la misma globalización, que han promovido planteamientos de multiculturalidad. Además, las tecnologías de la información y comunicación se han incorporado como una herramienta rutinaria para acceder a los servicios, modificando los conceptos de tiempo, espera y rapidez. Todo ello unido a un sistema sanitario que ha pasado de estar basado en la oferta y demanda de servicios, para estar totalmente fundamentado en derechos de los ciudadanos, y en un escenario en el que se ha producido una mercantilización considerable de los servicios, que en el ámbito de la salud, debido a la aceptación de determinados modelos sociales, ha tenido especial relevancia. Al mismo tiempo, somos espectadores contemporáneos de avances científicos y tecnológicos que han tenido grandes repercusiones en los patrones que definen el proceso de saludenfermedad en el ser humano, de forma que se ha producido la cronificación de enfermedades que antes resultaban mortales. Los motivos de ingreso hospitalario de hace apenas un par de décadas se han ambulatorizado prácticamente en su totalidad, atendiéndose en los hospitales a pacientes con procesos que tienen un gran compromiso para la vida de las personas, además de tratarse de pacientes con un alto nivel de dependencia de cuidados. La realidad que hemos descrito exige que los servicios sanitarios incorporen continuamente nuevos modelos asistenciales, organizativos y de gestión, contando con la participación de los profesionales, de las sociedades científicas, y cada vez más con colectivos de pacientes y usuarios. En los nuevos modelos, la coordinación y continuidad asistencial se han convertido en elementos nucleares, definiendo una organización sanitaria en red configurada por todos los servicios sanitarios, profesionales y ciudadanos.

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En nuestro medio, el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), este nuevo modelo se está desarrollando a partir de la Gestión Clínica, que proporciona a los profesionales sanitarios la autonomía suficiente para gestionar y organizar los servicios de sanitarios conforme a las necesidades de salud, entendiendo que son los que cuentan con el mayor y mejor conocimiento para establecer y priorizar las estrategias necesarias en cada momento. Para conseguir una implantación eficaz de la Gestión Clínica en todo el SSPA, se ha adoptado la “Unidad de Gestión Clínica” como el elemento básico de su estructura organizativa, donde su responsable es un Director de Gestión Clínica, que cuenta con tantos adjuntos como áreas de conocimiento diferentes compongan la Unidad de Gestión Clínica. Una de estas áreas de conocimiento es la enfermería, que se reconoce como una disciplina con entidad propia e independiente. Sin duda alguna, y debido a la definición que en las últimas décadas ha hecho de sus funciones dentro del ámbito de las Ciencias de la Salud, la Enfermería ha llegado a considerarse como la ciencia que se encarga del estudio de los cuidados de la salud en el ser humano. En este sentido se está produciendo un reconocimiento formal e institucional de las competencias profesionales de las enfermeras, los acuerdos de Bolonia pare el desarrollo de los estudios universitarios, el acceso a los programas de doctorado e investigación, y la ampliación de funciones que está haciendo el SSPA para las enfermeras, entre otros aspectos, proporciona a las mismas una misión específica en la atención sanitaria, con una especial relevancia en este nuevo escenario que hemos descrito. Durante el año 2010, teniendo en cuenta que la Enfermería es una profesión joven, que necesita seguir desarrollándose para hacer frente a los desafíos, con claridad y visión de futuro, hemos desarrollado un plan docente orientado a dotar a los profesionales de procedimientos que sustenten su quehacer diario, y que estén basados en conocimientos con principios científicos. Se ha tratado de la agrupación de un importante número de actividades formativas, con formato de taller en programas formativos, desarrollando su temática conforme a las especialidades definidas para enfermería y para las Unidades de Gestión Clínica instauradas en nuestro hospital, albergando un total de 10 programas formativos que integraban 76 actividades formativas, con un sentido muy práctico, que han impartido casi 100 profesionales de diferentes categorías, todos ellos referentes clínicos en el tema que exponían.

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El éxito de la experiencia, su aceptación entre los profesionales de enfermería del Hospital, y la gran traslación que se está produciendo a la práctica asistencial por todos los participantes, nos hizo plantearnos agrupar todo el conocimiento práctico que se había expuesto, en un libro que agrupara los temas mas actuales y necesarios para la prestación de cuidados en nuestro hospital. Por ello, se solicitó a los docentes que hicieran un esfuerzo mas, plasmando sus temas en documentos que un equipo de profesionales revisaría, para asegurar la homogeneidad y calidad científica mínima necesaria en todo manual profesional. La riqueza de esta obra es la de su actualidad, la de contener un conocimiento obtenido de la práctica asistencial mediante métodos científicos por un amplio grupo de profesionales de reconocido prestigio que prestan sus cuidados en una amplia gama de especialidades. Para finalizar y esperando que con este libro se ayude a lograr los objetivos que en un principio nos planteamos, les dejo una recomendación que Florence Nightingale dio a un grupo de estudiantes de Enfermería en 1873: “La Enfermería es un llamado superior, un llamado honorable.... El honor radica en el amor por la perfección, la consistencia y en el trabajo duro para conseguirla...”

Cipriano Viñas Vera Director de Enfermería HRU Carlos Haya

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Seguridad del Paciente Quirúrgico

01

Autores: María Teresa Gutiérrez López Enfermera Quirófano de Cirugía Pediátrica Hospital Materno Infantil. H.R.U. Carlos Haya.

capitulo

Miguel Ángel Urbano Bravo Enfermero Supervisor UCMA. Hospital Civil. H.R.U. Carlos Haya. Málaga.

SEGURIDAD DEL PACIENTE Es la ausencia o reducción a un nivel mínimo aceptable, del riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria, considerando el conocimiento actual, los recursos disponibles y el contexto en el que se produce la atención, siendo un componente crítico de la Calidad Asistencial, dentro de la complejidad de la práctica clínica y de su organización. El hipocrático “primun non nocere” reconoce la aparición de consecuencias indeseables, aunque la información sobre errores sanitarios y eventos adversos es muy reciente, siendo a partir de la década de los 90 cuando se tiene evidencia científica de ello. To Err is Human: Building a Safer Health System, publicado en 1999 por el Institute of Medicine en EE.UU. registraba de 44.000 a 98.000 muertes por errores médicos, lo que llevó a reconocer que los problemas de seguridad eran reales y estaban muy difundidos1. La medicina actual supone una combinación de actuaciones, tecnologías e interacciones humanas de gran número de profesionales, y esto se asocia a un riesgo creciente de efectos adversos y perjuicios involuntarios para el paciente. Los eventos adversos son los daños o lesiones que acontecen, que no están producidos por la enfermedad en sí, pudiéndose considerar motivados por el propio sistema sanitario ya sea por acción o por omisión. Un incidente es una acción o conjunto de acciones por comisión u omisión que podría haber dañado al paciente, pero aquí el daño no se ha producido, es decir, difiere del efecto adverso en el resultado para el paciente. Las complicaciones son alteraciones del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación médica2. La OMS, en la Asamblea Mundial del 2004 acordó organizar una Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes, cuyo programa incluye una serie de estrategias centradas en el desafío global en seguridad del paciente. El Consejo de Europa, en el 2005 con la Declaración de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes, aconsejó a los países que aceptaran este reto a escala nacional y en España, el Ministerio de Sanidad y Consumo lanzó su Plan de Calidad para mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios, desarrollándose en esta línea la Estrategia de Seguridad del Paciente y el desarrollo del Eneas (Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización) en 2005, pone de evidencia la tenue barrera que separa los evitables de los no evitables, siendo difícil diferenciar los ligados a la asistencia sanitaria de aquellos otros que vienen condicionados por las características, comorbilidad y/o factores de riesgo intrínsecos del paciente. La incidencia de pacientes con daños relacionados con la asistencia sanitaria, fue del 9,3% y los relacionados con la asistencia hospitalaria fueron del 8,4%. Distingue diferentes clases de eventos adversos, pero en el ámbito quirúrgico están los relacionados con el diagnóstico o pruebas diagnósticas que incluiría la falta de atención en la anamnesis o error de identificación del paciente, los relacionados con una valoración deficiente o incompleta del estado general del paciente, con la monitorización del paciente o cuidados que necesita como escaras, flebitis, con la infección del sitio quirúrgico, infección de prótesis, y con los relacionados con procedimientos e intervención quirúrgica como complicaciones anestésicas, hemorragias y hematomas, cirugía en sitio equivocado, dehiscencia de suturas, cuerpo extraño olvidado, lesiones, reintervención quirúrgica, hematuria tras sondaje vesical, trauma obstétrico, y suspensión de un procedimiento por insuficiente preparación del paciente. Otros son los relacionados con maniobras de reanimación, caída casual en paciente vulnerable, confusión de la historia clínica, ruptura de la confidencialidad, y deficiente información sobre tratamiento postalta3. La Consejería de Salud de Andalucía con del 2º Plan de Calidad, emite la “Estrategia para la Seguridad del Paciente” donde la atención sanitaria segura es un derecho básico del ciudadano, y la seguridad supone abordar el proceso por el cual una organización debe proporcionar

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atención y cuidados seguros, efectuar una gestión adecuada de riesgos y extender buenas prácticas según el conocimiento científico disponible4. La producción del daño proviene de fallos del sistema, errores activos y las características del paciente, aclarando el Modelo de Reason que los accidentes se producen cuando se desencadena la cascada de un problema y se alinean todos los agujeros en su barrera de prevención, describiéndose como un modelo de queso suizo. Los factores contribuyentes de los efectos adversos incluyen los factores del paciente, factores individuales o aspectos únicos de cada persona involucrada en el efecto adverso, factores de tarea, factores sociales y de equipo, factores de formación y de entrenamiento, factores de equipamiento y recursos, condiciones de trabajo, factores influyentes, causantes y factores organizativos y estratégicos.

SEGURIDAD QUIRÚRGICA. LISTADO DE VERIFICACIÓN PARA LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA DE LA OMS. Anualmente se realizan 234 millones de intervenciones quirúrgicas, siendo muchas las patologías que se resuelven con ella, pero los procedimientos quirúrgicos causan complicaciones graves, incluso la muerte. Las tasas de mortalidad y complicaciones perioperatorias en países desarrollados, tras la cirugía con ingreso están entre el 0,4 – 0,8% y el 3 – 17% respectivamente. Gran parte de las complicaciones, están bien descritas pero se repiten, porque no se adoptan todas las medidas preventivas necesarias, apareciendo la experiencia del equipo quirúrgico como factor crucial para reducir esos errores, que serian evitables si se instauran y protocolizan las medidas adecuadas. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, en 2007 lanza el programa “SAFE SURGERY SAVES LIVES” para mejorar la seguridad ligada a los procedimientos quirúrgicos, considerándola un problema de salud pública, afrontando a nivel mundial el reto de mejorar la seguridad de los pacientes, concienciando a profesionales y ciudadanos e identificando tres áreas en las que se debían centrar los esfuerzos: la prevención de la infección quirúrgica, la seguridad en el acto anestésico y la seguridad en el período peroperatorio, consiguiendo un sistema estandarizado de la actividad quirúrgica que permita evaluarla y mejorarla. Los 10 Objetivos de la OMS para una cirugía segura se centran en: 1. El equipo operará al paciente correcto en el sitio correcto. 2. El equipo utilizará métodos para prevenir el daño causado por la administración de anestésico, y protegerá al paciente contra el dolor.

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3. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para reaccionar a pérdidas de vía aérea o de función respiratoria, que podrían ser letales. 4. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para el riesgo de alta pérdida de sangre. 5. El equipo evitará inducir una reacción alérgica o una reacción negativa con drogas, en los casos que se conoce que el paciente está bajo alto riesgo de esos eventos. 6. El equipo utilizará constantemente los métodos conocidos para reducir al mínimo el riesgo para la infección del sitio quirúrgico. 7. El equipo prevendrá la retención inadvertida, de instrumentos o esponjas en heridas quirúrgicas. 8. El equipo guardará e identificará exactamente todos los especímenes quirúrgicos. 9. El equipo comunicará e intercambiará con eficacia la información crítica, para una conducta segura en la intervención. 10. Los hospitales y los sistemas de salud pública establecerán un sistema de vigilancia rutinaria de la capacidad, del volumen y de los resultados quirúrgicos. La “Lista de Verificación para la Seguridad Quirúrgica”, presentada en 2008 en Washington, es una guía práctica de fácil implementación, personalizable, adaptable a cualquier medio quirúrgico para mejorar la seguridad de los pacientes y reducir gran parte de las complicaciones quirúrgicas. Contiene 19 apartados en 3 momentos críticos de todo acto quirúrgico: la Entrada antes de la inducción anestésica, la Pausa antes de la incisión en la piel y la Salida antes de que el paciente abandone el quirófano5. Las listas de verificación son muy útiles en la industria como en la aviación, y algunas se han introducido en el ámbito de la anestesia y en la cirugía, para mejorar la calidad quirúrgica. Una publicación del New England Journal of Medicine en la que participaron centros de diferentes continentes, ha demostrado que instaurar una lista propuesta por la OMS, reduce de forma significativa la tasa de complicaciones del 11 al 7% y de mortalidad 1,5 al 0,8%, lo que hace útil su utilización en cualquier medio. La lista no es un trabajo añadido, pues se realiza en un par de minutos y supone beneficio para el paciente que llega a la cirugía, esperando que su equipo quirúrgico aplique todo su saber y entender para evitar errores que puedan tener graves consecuencias para su salud, redundando esto en la satisfacción del equipo quirúrgico, de los pacientes y de la comunidad, al reducirse las complicaciones6. El coordinador de la lista, comúnmente el enfermero circulante, comprueba con todo el equipo quirúrgico, estas medidas de seguridad esenciales de forma sistemática, y siguiendo el orden de cada una de las tres fases.

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Algunas reiteraciones en el listado aumentan la seguridad, como la comprobación del consentimiento informado y la lateralidad, como la identificación del paciente que vuelve a realizarse en cada traspaso de éste. La anestesia y resucitación segura implica al equipo anestésico, destacando la oximetría, comprobación de alergias, vía aérea y utilización de hemoderivados. La documentación clínica del paciente debe estar completa y presente antes de la intervención, para evitar suspensiones de intervenciones quirúrgicas. La comunicación eficaz del equipo quirúrgico logra una mayor eficiencia, revisando los pasos de la intervención en cirugía y anestesia para prevenir eventos críticos, verificándose el correcto funcionamiento de los dispositivos que vayan a utilizarse por enfermería, y para reducir el riesgo de infección se incluye la profilaxis antibiótica, y la comprobación de la esterilidad del material quirúrgico. La identidad del paciente coincidirá con el etiquetado de las muestras obtenidas, cumpliendo los requisitos de calidad con correcta identificación, tipo y cantidad adecuada según la petición, y asegurando su conservación. Enfermería, igualmente, observará las precauciones quirúrgicas universales en la asistencia quirúrgica con un contaje quirúrgico correcto, facilitándose su registro mediante protocolo, efectividad en cambios de turno, quedando constancia del procedimiento realizado en el libro de intervenciones quirúrgico y en la hoja de registro de enfermería del paciente, que permanecerá en su historia clínica7, identificando y subsanando los problemas surgidos con el instrumental o los equipos. El cirujano, el anestesista y el enfermero de anestesia, revisarán el tratamiento y recuperación postoperatorio, transmitiendo la información fundamental de forma precisa, completa, protocolizada y con un lenguaje común estandarizado utilizando la técnica SBAR (situación, antecedentes, evaluación y recomendaciones) en el traspaso de pacientes, favoreciendo la continuidad de cuidados. Esta medida, completa la Lista de Verificación de la Seguridad, añadiéndose a la historia clínica y archivándola para control de la calidad.

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Implementar el listado necesita apoyo de todas las disciplinas: cirugía, enfermería, anestesia y administración, pudiendo añadirse otros aspectos sobre seguridad como el registro del transporte de pacientes y dispositivos, u otras, según necesidades locales pero se desaconseja eliminar algún aspecto de seguridad de la lista, cumplimentándose sistemáticamente cada fase y superando los obstáculos en su aplicación, mediante la educación, la práctica y el liderazgo. PREVENCION DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL AREA QUIRURGICA La infección de la herida quirúrgica supone de un 14% a un 16% de las infecciones que se desarrollan en los pacientes hospitalizados y ocupa el tercer lugar de las infecciones Nosocomiales. La tasa de estas es un indicador de Calidad Asistencial del Bloque Quirúrgico. La zona quirúrgica es de especial riesgo por la instrumentación, manipulación y ruptura de las barreras naturales que se realizan sobre los pacientes, de ahí la importancia de que los profesionales que desarrollen su actividad en esa área, se adhieran al cumplimiento de una serie de normas de higiene. La vigilancia epidemiológica de la infección nosocomial debida a intervención quirúrgica, persigue la detección de factores de riesgo asociados a los procedimientos de trabajo o instalaciones y evaluar la eficacia de las medidas preventivas y de control aplicadas. El Servicio de Medicina Preventiva del Hospital sigue el Programa de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales del Servicio Andaluz de Salud, analiza, evalúa y proporciona asesoramiento y formación a los trabajadores sobre estrategias de prevención y control de la infección8. Para prevenir la infección de la herida quirúrgica es indispensable el lavado quirúrgico de manos, uso del antibiótico adecuado, preparación quirúrgica de la piel, cuidados del sitio de incisión e instrumental quirúrgico estéril. Las causas de infección son el grado de contaminación durante el procedimiento: limpio, limpio-contaminado, contaminado y sucio, duración, tipo de intervención, resistencia del huésped y calidad de la técnica quirúrgica. Igualmente influye la idoneidad de las instalaciones, la virulencia de los microorganismos, presencia de cuerpos extraños, infección concomitante de otros sitios, el rasurado del paciente antes de la intervención y los procedimientos de trabajo del equipo quirúrgico. Se ha demostrado la reducción de infección de la herida quirúrgica con el rasurado preferentemente eléctrico, de la zona quirúrgica inmediatamente antes de la operación9. Las estrategias de prevención abordan la evaluación de segregación y contenerización de residuos, evaluación de las políticas de aislamiento, monitorización de bioseguridad del área quirúrgica, elaboración de protocolos y procedimientos de trabajo, excelencia de la técnica quirúrgica, profilaxis quirúrgica y preparación preoperatoria adecuada del paciente. Las líneas de actuación para la prevención de las infecciones nosocomiales en el área quirúrgica incluyen la limpieza y desinfección de instalaciones e instrumental según protocolo, una gestión de residuos biosanitarios según el Plan de Gestión de Residuos formando al personal quirúrgico, observando el circuito de procesamiento seguro del material reutilizable, favoreciendo el control de la bioseguridad ambiental, y que todos los profesionales del Bloque Quirúrgico cumplamos las normas internas y precauciones universales de asepsia y antisepsia referente a las normas de circulación, utilización de vestimenta adecuada, vigilancia de la ventilación de quirófano, extremando las precauciones de higiene de manos y del lavado quirúrgico, porque todos somos responsables, participando y mejorando nuestras actuaciones e implicándonos en la realización de procedimientos y protocolos de trabajo.

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GESTIÓN DE RIESGOS. Su objetivo es el estudio de los eventos adversos derivados de la asistencia mediante su detección y análisis, diseñando estrategias para su prevención, generando una cultura de seguridad. Toda actividad humana conlleva un margen de error, controlar y minimizar ese posible daño es la gestión del riesgo, y su práctica debe ser en equipo multidisciplinario, con abordajes epidemiológicos, clínicos y de las organizaciones, y debe estar integrada en programas de calidad. Las Unidades de Gestión de Riesgos, tienen el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia, desarrollando sistemas de notificación de incidentes, investigación de los mismos, asesoramiento en las reclamaciones, difusión de la cultura de la seguridad, evaluación de las situaciones de riesgo y propuesta de medidas correctoras que conlleven un seguimiento y evaluación de las actuaciones de mejora. La gestión de riesgos se realiza en tres fases: identificación, evaluación - análisis de la frecuencia, coste y gravedad del riesgo y tratamiento o conjunto de actuaciones para prevenir el riesgo eliminándolo y si esto no es posible, reducirlo2. Nuestro sistema de notificación de incidentes se aloja en el Observatorio para la Seguridad del Paciente de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, es electrónico, pretende implicar a los profesionales sanitarios y ciudadanos, fomentando su confianza, porque es voluntario, anónimo, confidencial y no punitivo, sirviendo de base única para aprender de la experiencia, compartir una cultura de seguridad, pues somos los profesionales los que mejor detectamos los fallos, pudiendo actuar sobre ellos, dentro de una mejora continua. Así la organización tendrá una base de datos, obteniendo información sobre incidentes o efectos adversos, para analizarlos y rediseñar los sistemas. Entre sus estrategias de mejora están la formación de profesionales, compartir prácticas seguras, detección precoz de riesgos en el paciente, su análisis, la planificación de respuestas con la incorporación de mejoras, la evaluación de ese plan, comprobando el resultado y si es preciso, incorporar una nueva actuación teniendo en cuenta que los fallos se consideran oportunidades para mejorar, no debiendo existir eventos adversos si existe conocimiento científico para evitarlo. El papel de los enfermeros es proporcionar cuidados excelentes, aplicando a nuestro trabajo habitual el mejor conocimiento posible, reforzando la confianza de los pacientes, ayudando a su recuperación y adherencia al tratamiento en la toma de decisiones compartida, y como los cuidados abarcan la mayor parte de los procesos asistenciales, somos los más indicados para identificar los riesgos, reduciéndolos o eliminándolos, empleándonos en la vigilancia del paciente, formando e informándoles sobre su proceso de salud-enfermedad, utilizando un lenguaje taxonómico enfermero estandarizado, eliminando la variabilidad clínica, y midiendo los mismos resultados para el paciente, conectando todo esto con su seguridad.

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BIBLIOGRAFÍA. 1. Michael H.McCafferty, MD, e Hiram C. Polk, Jr., MD. Seguridad del paciente y calidad en cirugía. Surg Clin N Am 87 (2007) 867 – 881. 2. Muiño Míguez, A. Jiménez Muñoz, A.B. Pinilla Llorente, B. Durán García, M.E. Cabrera Aguilar, F.J. Rodríguez Pérez, M.P. Seguridad del Paciente. An Med Interna (Madrid), 2007; Vol.24(12): 602-606. 3. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General de Sanidad. Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/ge stor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/EstudioNacionalSobreEfectosAdversos_ Eneas2005.pdf (Consultado 5-10-2009). 4. Estrategia para la Seguridad del Paciente. [Sevilla]: Consejería de Salud, [2006] 88 p. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/profesionales/procesos/PlandeSeguridadp araCD.pdf. (Consultado 16-10-2009). 5. Organización Mundial de la Salud 2008. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Lista OMS de Verificación de la Seguridad de la Cirugía. Manual de Aplicación (1ª Edición). La cirugía segura salva vidas. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf (Consultado 5-112009). 6. Grande L. Mejorar la seguridad en el quirófano reduce la mortalidad hospitalaria. Cir Esp.2009. doi:10.1016/j.ciresp.2009.07.018. 7. McCloskeyJ & Bulechek GM. Nursing Intervention Classification (NIC). 4ª Ed. Madrid: Elsevier España, 2007. 8. Bloque Quirúrgico: proceso de soporte. Consejería de Salud Sevilla 2004. Disponible en:http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/procesos/docs/BLOQUE%25 20QUIR%25C3%259ARGICO%5B1%5D.pdf (Consultado el 12 de Enero de 2010). 9. Santalla, A. López-Criado, M.S. Ruiz, M.D. Gallo, J.L. y Montoya, F. Infección de la herida quirúrgica. Prevención y tratamiento. Clín Invest Gin Obst. 2007; 34(5):189-96.

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Manejo del Sondaje Vesical

Autores: Isabel Eugenia Jiménez Mayorga Enfermera Unidad de Gestión Clínica de Urología. Hospital Civil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

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María Soto Sánchez Enfermera Supervisora Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

capitulo

Montserrat Cabello Domínguez Enfermera Supervisora Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. Mª Ángeles García Ortega Enfermera. Jefe de Bloque de Pediatría. Hospital Materno Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

Mª Rosario Coarasa Sánchez Enfermera. Supervisora 2ª planta de Pediatría. Hospital Materno Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

1. 1.INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN El sondaje vesical es unauna técnica invasiva que consistela introducción de unauna sonda hastavejiga El El sondaje vesical es técnica invasiva que consiste en en introducción de de sonda hasta la vejiga sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la la introducción una sonda hasta la la vejiga aa través del del meato uretral, con objetivo de de establecer una vía de drenaje temporal, permanente o a través meato uretral, con el el objetivo de establecer una vía de drenaje temporal, permanente oo través del meato uretral, con el objetivo establecer una vía de drenaje temporal, permanente intermitente, desde la vejiga al exterior. LosLos finesestaesta técnica, pueden ser diagnósticos y/o terapéuticos. intermitente, desde la vejiga al exterior. Losfines de de técnica, pueden ser diagnósticos y/o terapéuticos. intermitente, desde la vejiga al exterior. fines de esta técnica, pueden ser diagnósticos y/o terapéuticos. LasLasindicaciones másmás comunes, son las etenciones urinarias por por obstrucción de uretra, Las indicaciones más comunes, son las retenciones urinarias por obstrucción de la la uretra, indicaciones comunes, son las r retenciones urinarias obstrucción de la uretra, intervenciones quirúrgicas para favorecer la cicatrización de víasvías urinarias trascirugía , ,control de diuresis intervenciones quirúrgicas para favorecer la la cicatrización de urinarias tras la la cirugíacontrol dede diuresis intervenciones quirúrgicas para favorecer cicatrización de vías urinarias tras la cirugía , control diuresis oorecogida de muestras de orina estériles en pacientes queque lo puedan hacer por por mismos,como tratamiento recogida de de muestras de orina estériles en pacientes no no lo puedan hacer si mismos, como tratamiento o recogida muestras de orina estériles en pacientes que no lo puedan hacer por si si mismos, como tratamiento terapéutico, para mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes en situaciones especiales, como es es terapéutico, para mantener seca la la zona genital en pacientes incontinentes en situaciones especiales, como terapéutico, para mantener seca zona genital en pacientes incontinentes en situaciones especiales, como es el caso del del tratamientoescaras, úlceras oodermatitis de contacto en la región genitourinaria oosacra de difícil el el caso tratamiento de de escaras, úlcerasdermatitis dede contacto en región genitourinaria sacra dede difícil caso del tratamiento de escaras, úlceras o dermatitis contacto en la la región genitourinaria o sacra difícil manejo, yypor por ultimo sondaje vesical también se utiliza como vía vía administración de medicamentos manejo, porultimo ,el ,el sondaje vesical también se utiliza como de de administración de medicamentos manejo, y ultimo ,el sondaje vesical también se utiliza como vía de administración de medicamentos intravesicales oo con finesexploratorios. intravesicales concon fines exploratorios. intravesicales o fines exploratorios. Con respecto aalas las contraindicaciones, no podemos hablar contraindicación absoluta, ya queque en Con respecto lascontraindicaciones, no podemos hablar de de contraindicación absoluta, ya en Con respecto a contraindicaciones, no podemos hablar de contraindicación absoluta, ya que en casos extremos, como los los traumatismos pélvicos con rotura uretral alteraciones anatómicas del del tracto casos extremos, como los traumatismos pélvicos con rotura uretral oo o alteraciones anatómicas tracto casos extremos, como traumatismos pélvicos con rotura uretral alteraciones anatómicas del tracto urinario, la indicación y/o y/o realización de técnica, seráserá realizada por facultativo oo enfermera urinario, la la indicación realización de la la técnica, urinario, indicación y/o realización de la técnica, será realizada por el el facultativo o enfermera realizada por el facultativo enfermera experimentada. experimentada. experimentada. Como aatodo procedimiento invasivo, se se asocian complicaciones vecesrelacionadas concon factores Como todo procedimiento invasivo, se asocian complicaciones aaveces relacionadas confactores Como a todo procedimiento invasivo, asocian complicaciones a veces relacionadas factores intrínsecos queque favorecen alguna manera la aparición de complicaciones, como son son edad, el sexo, intrínsecos quefavorecen de de alguna manera la aparición de complicaciones, como la la edad, el sexo, intrínsecos favorecen de alguna manera la aparición de complicaciones, como son la edad, el sexo, enfermedades asociadas, etc.etc. sobre los que actuación de enfermería no va aainfluir. Sin Sin embargohay enfermedades asociadas, etc.sobre los que la la actuacióndede enfermería no va influir. Sinembargo hayhay enfermedades asociadas, sobre los que la actuación enfermería no va a influir. embargo complicaciones relacionadas concon factores extrínsecos que se venven favorecidas influenciadas por por la complicaciones relacionadas con factores extrínsecos que si si se favorecidas oo o influenciadas la complicaciones relacionadas factores extrínsecos que si se ven favorecidas influenciadas por la actuación de enfermería. Este sería el caso de la perforación uretral (falsa vía)vía)perforación vesical, la la actuación dede enfermería. Este sería el caso de la perforación uretral (falsa oo perforación vesical, la actuación enfermería. Este sería el caso de la perforación uretral (falsa vía) o perforación vesical, retención urinaria por por obstrucción la sonda, bien por por acodamientos del sistemapor pororinasdensas retención urinaria porobstrucción de de la sonda, bien acodamientos del sistema oo por orinas densas retención urinaria obstrucción de la sonda, bien por acodamientos del sistema o orinas densas hematúricas oolitiásicas, la hematuria exvacuo, (sangrado queque produce por pordescompresión rápida de la la hematúricas litiásicas, la la hematuria exvacuo, (sangrado se se produce la la descompresión rápida de hematúricas o litiásicas, hematuria exvacuo, (sangrado que se produce por la descompresión rápida de la vejiga trastras una retención aguda orina), es por por esto que aconseja, teniendo en cuenta quequecapacidad vejiga trasuna retención aguda de de orina), es esto que se se aconseja, teniendo en cuenta la la capacidad vejiga una retención aguda de orina), es por esto que se aconseja, teniendo en cuenta que la capacidad media de unauna vejiga adulta de 400cc, queque cuandoevacuación supere esteeste volumen, vacíe en varios media dede vejiga adulta es es de 400cc, cuando la la evacuación supere volumen, se se vacíe en varios media una vejiga adulta es de 400cc, que cuando la evacuación supere este volumen, se vacíe en varios tiempos .Otras complicaciones menos frecuentes son son uretritis yylayintolerancia/incomodidad del del paciente, tiempos .Otras complicaciones menos frecuentes son la la uretritis la la intolerancia/incomodidad paciente, tiempos .Otras complicaciones menos frecuentes la uretritis intolerancia/incomodidad del paciente, en cuyo caso se aconseja valorar otraotra alternativa, comocolector oosustituir la sonda por por una más flexible, y enen cuyo caso se aconseja valorar alternativa, como el el colector sustituir la la sonda una más flexible, yy cuyo caso se aconseja valorar otra alternativa, como el colector o sustituir sonda por una más flexible, por por ultimolamásmás frecuente, infección urinaria. porultimo yy y la frecuente, la la infección urinaria. ultimo la más frecuente, la infección urinaria. La infección del del tracto urinario (ITU) es una las infecciones nosocomiales másmás comunes, queque LaLa infección tracto urinario (ITU) es una de de las infecciones nosocomiales comunes, ya ya infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones nosocomiales más comunes, ya que contribuyen entre el el20% yyel 40 % de las las infecciones asociadasasistencia sanitaria contraídas en el el contribuyen entre el 20 20 % el el 40 % de infecciones asociadas aa asistencia sanitaria contraídas enen contribuyen entre % y 40 % de las infecciones asociadas a asistencia sanitaria contraídas el hospital yyde ellas el 80 % están asociadas al sondaje vesical8.8.En Enedad pediátrica, la infección del del tracto hospital dede ellas el 80 % están asociadas al sondaje vesicalEnla la edad pediátrica, la infección tracto hospital y ellas el 80 % están asociadas al sondaje vesical 8. la edad pediátrica, la infección del tracto urinario es la infección bacteriana no epidémica másmás frecuente, cual, además de la morbi-mortalidad queque urinario es es la infección bacteriana no epidémica frecuente, lo lo cual, además de la morbi-mortalidad urinario la infección bacteriana no epidémica más frecuente, lo cual, además de la morbi-mortalidad que causa, origina aumentar la estancia yy loslos costesla hospitalización.2 2 2 causa, origina aumentar la estancia los costes de de hospitalización. causa, origina aumentar la estancia y costes de la la hospitalización. El Centro de Control yyPrevención de Enfermedades de Atlanta (C.D.C.) Centers for for Disease Control El El Centro de Control Prevención de de Enfermedades de Atlanta (C.D.C.) Centers Disease Control Centro de Control y Prevención Enfermedades de Atlanta (C.D.C.) Centers for Disease Control andand Prevention, clasificado las medidas preventivas para evitar las infecciones del del tracto urinario entre los andPrevention, ha ha clasificado las medidas preventivas para evitar las infecciones tracto urinario entre los Prevention, ha clasificado las medidas preventivas para evitar las infecciones del tracto urinario entre los pacientes concon sonda vesicalcorta duración, según la evidencia científica de su eficacia (ver(ver Anexo I). pacientes consonda vesical de de corta duración, según evidencia científica de de su eficacia Anexo I). pacientes sonda vesical de corta duración, según la la evidencia científica su eficacia (ver Anexo I). 2. TIPOS DE DE SONDAJE SONDAS 2. 2. TIPOS SONDAJE Y SONDAS TIPOS DE SONDAJE Y Y SONDAS Cuando hablamos de sondaje vesical, según su duración, podemos clasificarlos en sondaje vesical Cuando hablamos dede sondaje vesical, según su duración, podemos clasificarlos en sondaje vesical Cuando hablamos sondaje vesical, según su duración, podemos clasificarlos en sondaje vesical permanente, cuando nos nos referimosaquelen el quequepaciente porta la sonda de manera constante yy sondaje permanente, cuando nosreferimos aaaquel en en el el el paciente porta la sonda de manera constante y sondaje permanente, cuando referimos a aquel el que el paciente porta la sonda de manera constante sondaje intermitente, quequeel cateterismo quequerealiza de manera periódica, regular yy frecuente. intermitente, quees es cateterismo quese se realiza de manera periódica, regularfrecuente. intermitente, es el el cateterismo se realiza de manera periódica, regular y frecuente. En la actualidad podemos encontrar gran variedad de sondas yyestoesto nos aa permitir poder elegir la la EnEn la actualidad podemos encontrar gran variedad de sondas estonos va va a permitir poder elegir la actualidad podemos encontrar gran variedad de sondas y nos va permitir poder elegir la másmás adecuadacadapaciente yy sus circunstancias. másadecuada aacada paciente sus sus circunstancias. adecuada a cada paciente y circunstancias. LasLas sondas pueden clasificar por por sus principales características, según composición, su punta yy y Lassondas se se pueden clasificar sus principales características, según su su composición, su punta sondas se pueden clasificar por sus principales características, según su composición, su punta el número de vías, yycada unauna ellas concon una indicación especifica que nos ayudara tratar cada caso el el número de vías, cada unade de ellas una indicación especifica que nos ayudara aatratar cada caso número de vías, y cada de ellas con una indicación especifica que nos ayudara a tratar cada caso favoreciendo el éxito del del procedimiento. (Ver tabla 1) favoreciendo el éxito del procedimiento. (Ver tabla 1) favoreciendo el éxito procedimiento. (Ver tabla 1)

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Tabla 1: Tipos de sondas e indicaciones
SONDAS IMAGEN TIPOS Son rectas, de dos o tres vías para lavados. En ambos casos incluyen un balón de fijación. INDICACIONES Las de 2 vías para pacientes en general, vaciado vesical y sondajes permanentes sin sospecha de patología urinaria. Las de 3 vías se usan en caso de hematuria.

FOLEY

NELATON

Son rectas, semirrigidas y de una sola vía, sin sistema de fijación.

Para vaciar la vejiga y/o recogida de muestras.

Los siguientes tipos de sondas son variaciones de la forma de la punta de las sondas Foley y Nelaton

TIEMANN

Son curvas, con punta olivada y puntiaguda.

En pacientes protáticos o de vaciado dificultoso.

COUVELAIRE

Punta biselada o en pico de flauta.

En pacientes con hematuria o para mantener un circuito de lavado.

MERCIER

Punta acodada y olivada (en forma de palo de golf) y con orificios más anchos.

Se emplean después de la resección del adenoma de próstata.

DUFOUR

Punta acodada, en forma de pico y perforada en el codo.

Para lavados vesicales con coágulos.

Según su composición, para el sondaje vesical permanente encontramos las sondas de látex, que son las utilizadas en sondajes permanentes con duración de 7-10 días aproximadamente (sondajes hospitalarios, postoperatorios),las sondas de látex siliconado que se tratan de sondas de látex recubiertas por una capa de silicona (siliconada) y que aumenta la duración de la sonda, por lo que su uso esta recomendado en sondajes permanentes de 15-20 días y por ultimo las sondas de silicona compuestas de silicona 100% y están indicadas en pacientes alérgicos al látex y todos aquellos sondajes permanentes cuya duración supere los 20 días.Se recomienda una permanencia máxima de 30 días.(ver Tabla 2)

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Tabla 2: 2: Duración de las sondas según su composición Tabla Duración de las sondas según su composición

LATEX LATEX SILICONADAS SILICONADAS 7-10 días 15-20 días 7-10 días 15-20 días

SILICONA SILICONA 30 días 30 días

P.V.C P.V.C S.Intermitente S.Intermitente

Las sondas dede PVC o cloruro polivinílico, muy conocidas como sondas de Nélaton, se usan en Las sondas PVC o cloruro polivinílico, muy conocidas como sondas de Nélaton, se usan en cateterismos intermitentes, instilaciones endovesicales y para medir residuos.(ver Tabla 2) 2) cateterismos intermitentes, instilaciones endovesicales y para medir residuos.(ver Tabla EnEn el paciente gran prematuro se puede utilizar un catéter umbilical una sonda dede nutrición calibre ó 5 yaya el paciente gran prematuro se puede utilizar un catéter umbilical o o una sonda nutrición calibre 4 4 ó 5 que el el menor es el número es el CH y enen ocasiones suele ser demasiado gruesa sobretodo para estos niños. que menor es el número es el CH 6 6 y ocasiones suele ser demasiado gruesa sobretodo para estos niños. En los pacientes pediátricos son muy utilizadas las sondas dede baja fricción utilizándose en la mayoría de las En los pacientes pediátricos son muy utilizadas las sondas baja fricción utilizándose en la mayoría de las ocasiones laslas del número y 1010 (en la edad preescolar podemos utilizar incluso el numero 12)2 ocasiones del número 6 6 y (en la edad preescolar podemos utilizar incluso el numero 12)2 Según susu punta podemos encontrar sondas de punta recta para mujeres o pacientes con estenosis, Según punta podemos encontrar sondas de punta recta para mujeres o pacientes con estenosis, punta acodada para prostáticos enen general, punta biselada para drenaje dede orinas densas (litiásicas o punta acodada para prostáticos general, punta biselada para drenaje orinas densas (litiásicas o hematúricas) y punta cortada para sondajes que precisan dede la utilización de una guía.(ver Imagen 1) hematúricas) y punta cortada para sondajes que precisan la utilización de una guía.(ver Imagen 1) Tipos dede punta Tipos punta

Imagen 1 1 Imagen Según el el número de vías tenemos las sondas de una vía luz, que nono disponen de Según número de vías tenemos las sondas de una vía o o luz, que disponen de globo dedefijación y yson las utilizadas para drenaje intermitente, instilación globo fijación son las utilizadas para drenaje intermitente, instilación endovesical, medición dede residuos recogida dede muestras. Los catéteres vesicales de endovesical, medición residuos o o recogida muestras. Los catéteres vesicales de 2 vías son los más utilizados enen el ámbito hospitalario, son aquellas que disponen de 2 vías son los más utilizados el ámbito hospitalario, son aquellas que disponen de una luz dede drenaje de orina otra vía para inflado del globo dede fijación por ultimo y y una luz drenaje de orina y y otra vía para inflado del globo fijación y y por ultimo para aquellos pacientes con orinas hematúricas o o post-operatoriosenen los que es para aquellos pacientes con orinas hematúricas post-operatorios los que es probable que necesiten irrigación continua o lavados vesicales estarán indicadas laslas probable que necesiten irrigación continua o lavados vesicales estarán indicadas sondas dede tres vías que añade la la anterior, una tercera luz por la cual se introducirá el sondas tres vías que añade a a anterior, una tercera luz por la cual se introducirá el liquido para lavado sin tener que romper el el sistema de drenaje cerrado, resaltando que liquido para lavado sin tener que romper sistema de drenaje cerrado, resaltando que estas sondas también llamadas hematúricas sueles tener múltiples perforaciones enen la estas sondas también llamadas hematúricas sueles tener múltiples perforaciones la punta para favorecer la la salida de coágulos restos litiásicos. punta para favorecer salida de coágulos o o restos litiásicos. Si Si es necesaria realizar irrigaciones, usar un método intermitente. No practicar es necesaria realizar irrigaciones, usar un método intermitente. No practicar irrigación continua dede la vejiga como medida preventiva de infecciones. Las sondas irrigación continua la vejiga como medida preventiva de infecciones. Las sondas impregnadas enen plata demuestran reducir la bacteriuria frente a la utilización de impregnadas plata demuestran reducir la bacteriuria frente a la utilización de sondas dede latex silicona.1 1 sondas latex o o silicona. 3. 3. CUIDADOS DE ENFERMERIA PREVIOS AL SONDAJE CUIDADOS DE ENFERMERIA PREVIOS AL SONDAJE En primer lugar y antes dede realizar cualquier procedimiento tras la la identificación del paciente la la En primer lugar y antes realizar cualquier procedimiento y y tras identificación del paciente y y presentación dede los profesionales que van a intervenir, procedemos a realizar una valoración exhaustiva presentación los profesionales que van a intervenir, procedemos a realizar una valoración exhaustiva mediante entrevista y exploración física del usuario, con el el fin de conocer datos circunstancias que puedan mediante entrevista y exploración física del usuario, con fin de conocer datos y y circunstancias que puedan condicionar el el procedimiento a la la vez, nos proporcione información que nos facilite la elección de la sonda condicionar procedimiento y y a vez, nos proporcione información que nos facilite la elección de la sonda adecuada y y la realización de una técnica correcta, datos que van complementar los recogidos enen la historia adecuada la realización de una técnica correcta, datos que van a a complementar los recogidos la historia clínica del paciente. De la la misma manera, el responsable de la aplicación de la técnica debe, dar información clínica del paciente. De misma manera, el responsable de la aplicación de la técnica debe, dar información verbal del procedimiento y dede las actividades que vamos realizar a las/los usuarios/familias7.Para ello se se verbal del procedimiento y las actividades que vamos a a realizar a las/los usuarios/familias7.Para ello utilizará unun lenguaje adecuado al nivel cultural/intelectual del usuario, ofreciendo siempre la posibilidad de utilizará lenguaje adecuado al nivel cultural/intelectual del usuario, ofreciendo siempre la posibilidad de

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que que exprese sus dudastemores (escucha activa), estoesto proporcionará seguridadmayor colaboración por por que exprese sus dudas y temores (escucha activa), esto proporcionará seguridad y mayor colaboración por exprese sus dudas y y temores (escucha activa), proporcionará seguridad y y mayor colaboración parte del paciente. parte del del paciente. parte paciente. UnaUna vez recopilada todainformación necesaria procederemos a preparar el material necesario. Una vez recopilada toda la información necesaria procederemos a preparar el material necesario. vez recopilada toda la la información necesaria procederemos a preparar el material necesario.

4. CUIDADOS DE DE ENFERMERÍA DURANTE CATETERISMO: INSERCIÓN 4. 4. CUIDADOS ENFERMERÍA DURANTE EL EL CATETERISMO: INSERCIÓN CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL CATETERISMO: INSERCIÓN Durante el procedimiento, estarán presentes exclusivamente los los profesionales necesarios para la Durante el procedimiento, estarán presentes exclusivamente los profesionales necesarios para la Durante el procedimiento, estarán presentes exclusivamente profesionales necesarios para la realización de la técnica(Enfermera/o y Auxiliar de enfermería) preservando la intimidad y confidencialidad. realización de la técnica(Enfermera/o y Auxiliar de enfermería) preservando la intimidad y confidencialidad. realización de la técnica(Enfermera/o y Auxiliar de enfermería) preservando la intimidad y confidencialidad. En En casos excepcionales, valorará la presencia de profesionales en formación, siempre y cuando la/ella/el En casos excepcionales, se valorará la presencia de de profesionales en formación, siempre cuando la/el casos excepcionales, se se valorará la presencia profesionales en formación, siempre y y cuando paciente estéesté informada/o y haya dado explícitamenteconformidad, evitando así, así, situaciones incómodas o paciente esté informada/o y haya dado explícitamente su conformidad, evitando así, situaciones incómodas o paciente informada/o y haya dado explícitamente su su conformidad, evitando situaciones incómodas o violentas parapara la/el propia/o usuaria/o. Ademássiempre que quepueda, realizaremos la técnica en un lugar violentas para la/el propia/o usuaria/o. Además y siempre que se pueda, realizaremos la técnica en un lugar violentas la/el propia/o usuaria/o. Además y y siempre se se pueda, realizaremos la técnica en un lugar aislado y separado de de otras/os pacientes. no fuera posible, aislar a la/alla/al paciente mediante cortinas aislado y separado de otras/os pacientes. Si no no fuera posible, aislar la/al paciente mediante cortinas aislado y separado otras/os pacientes. Si Si fuera posible, aislar a a paciente mediante cortinas divisorias o biombos y deberemos asegurarnos de mantener las las puertas cerradas duranterealización del del divisorias o biombos y deberemos asegurarnos de mantener las puertas cerradas durante la realización del divisorias o biombos y deberemos asegurarnos de mantener puertas cerradas durante la la realización procedimiento y evitar interrupciones.11 11 procedimiento y evitar interrupciones.11 procedimiento y evitar interrupciones. Inserción: El éxito del del sondaje la no no aparición complicaciones van vanestar directamente Inserción: El El éxito sondaje y la no aparición de de complicaciones a estar directamente Inserción: éxito del sondaje y y la aparición de complicaciones van a a estar directamente relacionadas con conhigiene, refiriéndonos al correcto lavado de manos y lavado de genitales con con agua y jabón relacionadas con la higiene, refiriéndonos al correcto lavado de manos y lavado de genitales con agua y jabón relacionadas la la higiene, refiriéndonos al correcto lavado de manos y lavado de genitales agua y jabón y desinfección con con Clorhexidina0,05%11 ,la asepsia durante el procedimiento3,5,, preparación del del material y desinfección con Clorhexidina al 0,05%11 ,la asepsia durante el procedimiento3,5 3,5, preparación material y desinfección Clorhexidina al al 0,05%11 ,la asepsia durante el procedimiento preparación del material necesario (sonda según caso y sistemas de drenaje cerrados3,4,53,4,5 correcta colocación del paciente ,litotomía necesario (sonda según caso y sistemas de drenaje cerrados3,4,5 ,la ,la correcta colocación del paciente ,litotomía necesario (sonda según caso y sistemas de drenaje cerrados ,la correcta colocación del paciente ,litotomía paraparamujer y pene traccionado hacia arriba en el hombre, lubricación abundante y estéril y doble fijación de de para la mujer y pene traccionado hacia arriba en el hombre, lubricación abundante y estéril y doble fijación de la la mujer y pene traccionado hacia arriba en el hombre, lubricación abundante y estéril y doble fijación la sonda, una una primera fijación llenandoglobo con con 8-10 de agua esteril22 y una una segunda fijación a piel, a la sonda, una primera fijación llenando el globo con 8-10 ml de agua esteril y 2 y segunda fijación a piel, a la sonda, primera fijación llenando el el globo 8-10 ml ml de agua esteril una segunda fijación a piel, a la caracara interna muslo después de su inserción parapara evitarmovimiento y la ytracción uretral 3,5. 3,5. la cara interna del del muslo después su inserción para evitar el movimiento y la tracción uretral 3,5. la interna del muslo después de de su inserción evitar el el movimiento la tracción uretral En el caso del del paciente pediátricoseguirán las indicaciones del del fabricante que que volúmenes En En caso del paciente pediátrico se seguirán las las indicaciones fabricante ya que los los volúmenes el el caso paciente pediátrico se se seguirán indicaciones del fabricante ya ya los volúmenes necesarios parapara globos son son menores. necesarios para los los globos menores. necesarios los globos son menores. UnaUna vez realizadosondaje, procederemos a la acomprobación de fijación, permeabilidad y correcta Una vez realizado el sondaje, procederemos a la comprobación de fijación, permeabilidad y correcta vez realizado el el sondaje, procederemos la comprobación de fijación, permeabilidad y correcta colocación del del sistema cerrado, asegurándonos que queflujo es descendente, parapara ellobolsa recolectora colocación del sistema cerrado, asegurándonos de que el flujo es descendente, para ello la bolsa recolectora colocación sistema cerrado, asegurándonos de de el el flujo es descendente, ello la la bolsa recolectora siempre deberá permanecer en su percha y por por debajo nivel de la vejiga11.. 11. siempre deberá permanecer en su percha y por debajo del del nivel la vejiga11 siempre deberá permanecer en su percha y debajo del nivel de de la vejiga Antes de retirarnos y una una vez finalizadatécnica, revisaremos la confortabilidad del paciente y con con Antes de retirarnos y una vez finalizada la técnica, revisaremos la confortabilidad del del paciente y Antes de retirarnos y vez finalizada la la técnica, revisaremos la confortabilidad paciente y con ello ello nos referimosposición, limpieza, estado de la cama, facilitar el acceso al timbre y facilitar el acceso a a ello nos referimos a: posición, limpieza, estado de la cama, facilitar el acceso al timbre y facilitar el acceso a nos referimos a: a: posición, limpieza, estado de la cama, facilitar el acceso al timbre y facilitar el acceso sus objetos personales11.. 11. sus sus objetos personales objetos personales11 5. 5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAS CATETERISMO: MANTENIMIENTO 5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAS EL EL CATETERISMO: MANTENIMIENTO CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAS EL CATETERISMO: MANTENIMIENTO Las complicaciones asociadas a catéter, no siempre son derivadas de la la inserción. complicaciones asociadas a a catéter, siempre son derivadas de la inserción. Hay Las Las complicaciones asociadas catéter, no no siempre son derivadas de inserción. HayHay complicaciones que aparecen por un mantenimiento inadecuado y no son menos importantes que las las derivadas complicaciones aparecen por un un mantenimiento inadecuado no menos importantes que las derivadas complicaciones que que aparecen pormantenimiento inadecuado y noyson son menos importantes que derivadas del del sondaje. sondaje. del sondaje. Es primordial, mantener el sistema de drenaje cerrado para preservar la esterilidad, excepto en caso Es primordial, mantener el sistema de drenaje cerrado preservar la la esterilidad, excepto en caso Es primordial, mantener el sistema de drenaje cerrado parapara preservaresterilidad, excepto en caso de irrigación. Es Es esto que se deben evitar lavados vesicales excepto en obstrucción .Al cambiar sonda de irrigación. Es por por esto que deben evitar lavados vesicales excepto en obstrucción55.Al5.Al cambiar sonda de irrigación. por esto que se se deben evitar lavados vesicales excepto en obstrucción cambiar sonda debemos cambiar sistema y layevacuación o vaciado de la bolsa recolectora se debe realizar en contenedor debemos cambiar sistema y la evacuación o vaciado de la bolsa recolectora se debe realizar en contenedor debemos cambiar sistema la evacuación o vaciado de la bolsa recolectora se debe realizar en contenedor individual y las menos veces posibles55 5 individual y las menos veces posibles individual y las menos veces posibles El buen posicionamiento de los catéteres, es fundamental parapara evitarcompresión, (obstrucción del del El buen posicionamiento de los los catéteres, fundamental para evitar la compresión, (obstrucción del El buen posicionamiento de catéteres, es es fundamental evitar la la compresión, (obstrucción flujo de la orina) ya que que puede contribuirunauna reducción significativa las infecciones relacionadas con con flujo de la orina) ya que puede contribuir a una reducción significativa de las las infecciones relacionadas flujo de la orina) ya puede contribuir a a reducción significativa de de infecciones relacionadas con sondaje4, así como, mantener la bolsa de orina por por debajola vejiga y colocada en su colgador, va avaevitar sondaje4, así así como, mantenerbolsa de orina por debajo de la vejiga y colocada en su colgador, va a evitar sondaje4, como, mantener la la bolsa de orina debajo de de la vejiga y colocada en su colgador, a evitar traumatismos, infecciones por por reflujo y asegurar una correcta evacuación3. traumatismos, infecciones por reflujo y asegurar una correcta evacuación33.. traumatismos, infecciones reflujo y asegurar una correcta evacuación HayHay que tener cuenta que que los pacientes prematuros la cantidad de orina a evacuar es muy pequeña Hay que tener en cuenta que en los los pacientes prematuros cantidad de orina a evacuar es muy pequeña que tener en en cuenta en en pacientes prematuros la la cantidad de orina a evacuar es muy pequeña siendo imposible medirla con con sistemas convencionales en muchas ocasiones, utilizando como deposito siendo imposible medirla con los los sistemas convencionales muchas ocasiones, utilizando como deposito siendo imposible medirla los sistemas convencionales en en muchas ocasiones, utilizando como deposito recolector las las bolsas orina estériles previa conexión del del extremo la sonda con con los sistemas de recolector las bolsas de de orina estériles previa conexión extremo de de sonda con los sistemas de recolector bolsas de orina estériles previa conexión del extremo de la la sonda los sistemas de tubuladuras que que precise suelen utilizar los sistemas de infusión).22 2 tubuladuras que precise (se (se suelen utilizar los sistemas infusión). tubuladuras precise (se suelen utilizar los sistemas de de infusión). ConCon respecto alimpieza, es imprescindible extremar la higiene diaria, haciendo hincapié en las manos y la y la Con respecto a la limpieza, es imprescindible extremar la higiene diaria, haciendo hincapié en las las manos respecto a la la limpieza, es imprescindible extremar la higiene diaria, haciendo hincapié en manos y la zona genital1, 55,,1,insistiendo en el varón, que que después del aseo, tiene que volverprepucio a sua posición zona genital1, insistiendo en el varón, que después del aseo, tiene que volver el prepucio a su posición zona genital 5, insistiendo en el varón, después del aseo, tiene que volver el el prepucio su posición normal, parapara evitar parafimosis. Después del lavado, movilizar sonda en sentido rotatorio, parapara evitar normal, para evitar parafimosis. Después del lavado, movilizar la sonda en en sentido rotatorio, evitar normal, evitar parafimosis. Después del lavado, movilizar la la sonda sentido rotatorio, para evitar adherencias y decúbitos33,, nunca de dentro hacia fuera o viceversa, parapara evitar migración de gérmenes por por adherencias y decúbitos nunca de dentro hacia fuera o viceversa, para evitar la migración de gérmenes por adherencias y decúbitos3, nunca de dentro hacia fuera o viceversa, evitar la la migración de gérmenes vía extraluminal. vía vía extraluminal. extraluminal.

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6. 6. CUIDADOS ENFERMERÍA PARA LA RETIRADA DE LA SONDA 6. CUIDADOS DE DE ENFERMERÍA PARA LA RETIRADA DE LA SONDA CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA RETIRADA DE LA SONDA
1 La retirada seráserá realizadaantes posible1,1,es1,importante resaltar que que existe evidencia que quemayor La La retirada realizada lo antes posible es importante resaltar queexiste evidencia de de aamayor retirada será realizada lo lo antes posible es importante resaltar existe evidencia de que a mayor duración, mayor riesgo de complicaciones asociadas aasondaje. duración, mayor riesgo de complicaciones asociadas sondaje. duración, mayor riesgo de complicaciones asociadas a sondaje. ParaPara procederlaretirada del catéter, lo realizaremos mediante una una técnica limpia, lavadogenitales yy y Paraproceder aala a retirada deldel catéter, realizaremos mediante unatécnica limpia, lavado de de genitales proceder la retirada catéter, lo lo realizaremos mediante técnica limpia, lavado de genitales 3,4,5 lavado de manos3,4,5 3,4,5utilización de guantes de un solosolo uso, es necesaria la esterilidad, debemos lavado de de manos yy utilización de de guantes de un uso, no no es necesaria la esterilidad, debemos lavado manos3,4,5 y utilización guantes de un solo uso, no es necesaria la esterilidad, debemos asegurarnos el vaciado completo del globo parapara proceder aextraccióndel catéter yyuna una vez retiradasonda asegurarnos el vaciado completo deldel globo proceder aala extracción deldel catéter y vez retirada la sonda asegurarnos el vaciado completo globo para proceder la la extracción catéter una vez retirada la la sonda 10 debemos vigilar la micción espontanea10. . 10. debemos vigilar la micción espontanea10 debemos vigilar la micción espontanea

7. 7. CONTINUIDAD CUIDADOS. 7. CONTINUIDAD DE DE CUIDADOS. CONTINUIDAD DE CUIDADOS.
7 Unavez realizada la técnica, anotaremos en la historia clínica, todala información destacable en el vez realizada la la técnica, anotaremos en la historia clínica, la la información destacable en UnaUna vez realizada técnica, anotaremos en la historia clínica, todatoda informacióndestacable7 7en 7el el registro correspondiente: fecha yyhorahorala técnica, tipo tiposonda (calibre yycomposición), cantidad yyaspecto registro correspondiente: fecha horade la técnica, tipode sonda (calibre composición), cantidad aspecto registro correspondiente: fecha y de de la técnica, de de sonda (calibre y composición), cantidad y aspecto de la orina drenada, así como las incidencias surgidas durante la realización del procedimiento, con con finde de de de orina drenada, así así como las incidencias surgidas durante realización deldel procedimiento, el fin fin la la orina drenada, como las incidencias surgidas durante la la realización procedimiento, con el el de facilitar la continuidad del cuidado. Además, es importante registrar fecha prevista de cambio ooretirada de la la facilitar la continuidad deldel cuidado. Además, importante registrar fecha prevista de cambio retirada de la facilitar la continuidad cuidado. Además, es es importante registrar fecha prevista de cambio o retirada de sonda. sonda. sonda. Realizar intervenciones paraparafomento de los autocuidados aapacientes y/o y/o cuidadoras/es familiares, con Realizar intervenciones parael fomento de de los autocuidados pacientes y/ocuidadoras/es familiares, con Realizar intervenciones el el fomento los autocuidados a pacientes cuidadoras/es familiares, con especial incidencia en la higiene de la zona genital, dejando constancia en los registros de cuidados yyal yalta,si si especial incidencia en la higiene de la zona genital, dejando constancia en los los registros cuidados alalta,alta, especial incidencia en la higiene de la zona genital, dejando constancia en registros de de cuidados al si la/ella/el paciente vuelve domicilio con con sondaje permanente intermitente, reflejar en el Informe de de la/el paciente vuelve al al domicilio sondaje permanente oo intermitente, reflejar en en el Informe paciente vuelve al domicilio con sondaje permanente o intermitente, reflejar el Informe de Continuidad de Cuidados las características de la sonda yyla yfechaprevista parapara cambioooretirada, así como Continuidad de Cuidados las las características la sonda lafecha prevista parasu cambio retirada, así así como Continuidad de Cuidados características de de la sonda la fecha prevista su su cambio o retirada, como la capacidad de la/del paciente y/o cuidador/a paraparamanejode la misma. la capacidad de la/del paciente y/oy/o cuidador/a el manejo de la misma. la capacidad de la/del paciente cuidador/a para el el manejo de la misma.

8. 8. RECOMENDACIONES GENERALES 8. RECOMENDACIONES GENERALES RECOMENDACIONES GENERALES ConCon medidas médicashigiénico sanitarias, podemos contribuir aa laa reducción de complicaciones Con medidas médicas ee higiénico sanitarias, podemos contribuir medidas médicas e higiénico sanitarias, podemos contribuir la la reducción de complicaciones reducción de complicaciones 9 asociadas aa catéter vesical9,9, es , por por esto la importancia de una una correcta indicación, (sondar soloes es asociadas catéter vesical es es esto de de importancia de de correcta indicación, (sondar solo si es asociadas a catéter vesical9 por esto de la la importancia una correcta indicación, (sondar solo si si necesario) utilizar una una técnica correcta y para ello necesariala formación de los profesionales, un adecuado necesario) utilizar unatécnica correcta yypara ello es necesaria la formación de los los profesionales, un adecuado necesario) utilizar técnica correcta para ello es es necesaria la formación de profesionales, un adecuado mantenimiento, es fundamental prestarle los cuidados necesarios yypor ultimo, retirarla lo antes posible, mayor mantenimiento, es fundamental prestarle los los cuidados necesarios y por ultimo, retirarla antes posible, mayor mantenimiento, es fundamental prestarle cuidados necesarios por ultimo, retirarla lo lo antes posible, mayor duración ––mayor riesgo. duración mayor riesgo. duración – mayor riesgo. 9. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR INFECCIONES ASOCIADAS A SONDAJE VESICAL 9. 9. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR INFECCIONES ASOCIADASSONDAJE VESICAL RECOMENDACIONES PARA PREVENIR INFECCIONES ASOCIADAS A A SONDAJE VESICAL Centers for Disease Control and and Prevention –CDC_ clasificado las medidas preventivas parapara evitar las Centers Disease Control and Prevention –CDC_ ha clasificado las medidas preventivas para evitar las Centers for for Disease Control Prevention –CDC_ ha ha clasificado las medidas preventivas evitar las infecciones del del tracto urinario entre pacientes con con sonda vesical corta duración, según la evidencia infecciones tracto urinario entre los pacientes con sonda vesical de corta duración, según la la evidencia infecciones deltracto urinario entre los los pacientes sonda vesical de de corta duración, según evidencia científica de su eficacia.(ver Anexo 1). 1). científica de su eficacia.(ver Anexo científica de su eficacia.(ver Anexo 1). ANEXO I I I ANEXO ANEXO CATEGORÍA I:Adopción altamente recomendada CATEGORÍA I:Adopción altamente recomendada CATEGORÍA I:Adopción altamente recomendada El personal debe de estar capacitado parapara realizaciónde la técnica, así como disponer por por escritolas normas de calidad El personal debe de estar capacitado parala realización de la técnica, así así como disponer escrito de las las normas calidad El personal debe de estar capacitado la la realización de la técnica, como disponer por escrito de de normas de de calidad paraparausouso catéter, su inserción yyel ymantenimiento parael uso del del catéter, inserción elmantenimiento el el del catéter, su su inserción el mantenimiento Utilizar sondajes sólosólo cuando necesario Utilizar sondajes sólocuando sea sea necesario Utilizar sondajes cuando sea necesario Considerar otros métodos, incluido el sistema de recolector urinario (condom catheters), si fuera posible Considerar otros métodos, incluido el sistema de recolector urinario (condom catheters), si fuera posible Considerar otros métodos, incluido el sistema de recolector urinario (condom catheters), si fuera posible Lavado de manos según protocolo del hospital Lavado de manos según protocolo deldel hospital Lavado de manos según protocolo hospital La manipulación del catéter siempre se realizará de forma aséptica, usando equipo yyguantes estériles La La manipulación del catéter siempre realizará de forma aséptica, usando equipo guantes estériles manipulación del catéter siempre se se realizará de forma aséptica, usando equipo y guantes estériles Lavarse manos antes después de de cualquier manipulación de la sonda Lavarse las manos antes yydespués de cualquier manipulación de la sonda Lavarse las las manos antes y después cualquier manipulación de la sonda Usar sistemas de drenajes cerrados, evitando la desconexión entre sonda, Usar sistemas de drenajes cerrados, evitando la desconexión entre sonda, tubotubo y bolsa Usar sistemas de drenajes cerrados, evitando la desconexión entre sonda, tuboyybolsa bolsa Fijar la sonda en la anterior del muslo después de de su inserción evitar el el movimiento la tracción uretral Fijar la sonda en la caracara anterior muslo después de su inserción parapara evitarmovimientoyyla ytracciónuretral Fijar la sonda en la caraanterior del del muslo después su inserción paraevitar el movimiento latracción uretral Fijar la sonda en la interna del muslo después de de su inserción evitar el el movimiento la tracción uretral Fijar la sonda en la caracara interna muslo después de su inserción parapara evitarmovimientoyyla ytracciónuretral Fijar la sonda en la carainterna del del muslo después su inserción paraevitar el movimiento latracción uretral Extremar la higiene diaria, haciendo hincapié en manos la la zona genital Extremar la higiene diaria, haciendo hincapié en las manos yyla yzonagenital Extremar la higiene diaria, haciendo hincapié en las las manos zona genital Añadir soluciones antibacterianas bolsas de de drenaje reduce la la incidencia de infecciones asociadas al sondaje Añadir soluciones antibacterianas aalasabolsas de drenaje NO NO reduceincidenciade infecciones asociadas al sondaje Añadir soluciones antibacterianas las las bolsas drenaje NOreduce la incidencia de infecciones asociadas al sondaje ParaPara preservaresterilidad,se debe mantener el sistema de drenaje cerrado Parapreservar la esterilidad, se debe mantener el sistema de drenaje cerrado preservar la la esterilidad, se debe mantener el sistema de drenaje cerrado Evitar realizar lavados vesicales Evitar realizar lavados vesicales Evitar realizar lavados vesicales

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Si es necesaria la irrigación, se usará un método de irrigación intermitente La desconexión de la sonda del sistema está CONTRAINDICADA salvo en el caso de la irrigación Evacuar la bolsa colectora regularmente. Retirar el sondaje lo antes posible Las muestras de orina se obtendrán por métodos asépticos. El cultivo no debe obtenerse nunca de una muestra de orina de la bolsa Para obtener mayores volúmenes de orina, se debe de usar la que se recoja en la bolsa colectora recién colocada Se mantendrá siempre un flujo urinario constante, libre de obstáculos El buen posicionamiento de los catéteres para evitar la compresión (obstrucción del flujo de la orina) puede contribuir a una reducción significativa de las infecciones relacionadas con sondaje Para vaciar la bolsa colectora, utilizar un contenedor individual para cada paciente CATEGORÍA II: Adopción moderadamente recomendada Utilizar la sonda de menor calibre posible. Lavado de genitales con agua y jabón. Después del lavado, intentar movilizar la sonda en sentido rotatorio, nunca de dentro hacia fuera o viceversa, para evitar adherencias y decúbitos. No realizar cuidados rutinarios del meato con desinfectantes o antimicrobianos tópicos. No practicar irrigación continua de la vejiga como medida antiinfecciosa de rutina. No cambiar la sonda de forma reiterada en intervalos fijos. Evitar realizar cultivos de orina de forma rutinaria. CATEGORÍA III:Adopción menos recomendada o que requieren consideración Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml de agua destilada estéril. No se recomienda el uso de suero fisiológico por poder deteriorar el balón. Pincelar con clorhexidina al 0,05% los genitales externos. Excepto que esté contraindicado, estimular al paciente para que beba de dos a tres litros de líquidos diariamente. En los casos en que se interrumpe el sistema cerrado, reemplazar el sistema colector.

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10. 10. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. The The Joanna Briggs Institute. Manejo sondaje vesical permanente de corta duración parapara la prevención 1. Joanna Briggs Institute. Manejo del del sondaje vesical permanente de corta duración la prevención de infecciones del tracto urinario. BestBest Practice 2000; 4(1): (Actualizado: 20-03-07). de infecciones del tracto urinario. Practice 2000; 4(1): 1-6 1-6 (Actualizado: 20-03-07). 2. Albert Mallafré, Carme; Molina Pacheco, Francisca; Rumí Belmonte, Luisa 2. Albert Mallafré, Carme; Molina Pacheco, Francisca; Rumí Belmonte, Luisa Sondaje vesical. Tratado de Enfermería cuidados críticos , pediátricos y neonatales.(Rev en 2007) Sondaje vesical. Tratado de Enfermería cuidados críticos , pediátricos y neonatales.(Rev en 2007) Capitulo 14 . 14 . Disponiblehttp://www.aibarra.org/temario/sección. Capitulo Disponible en: en: http://www.aibarra.org/temario/sección. 3. 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Drenajes en Cirugía General y Digestiva

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Autora: Lucía Rojas Suárez

capitulo

Enfermera de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Trasplantes. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

INTRODUCCIÓN El uso del drenaje como técnica se remonta a la época de Hipócrates (460 A.C.) quien fue el primero en drenar un empiema. El cirujano francés, Chassaignac (1804-1875), desarrolló y sistematizó la teoría y la práctica del drenaje, en dos gruesos volúmenes titulados, Traité practique de la suppuration et du drainage chirurgical, 1859. El objeto del drenaje sería canalizar hacia el exterior, mediante la colocación de tubos de caucho y eventualmente de cristal, los líquidos que no podían ser evacuados del seno de las heridas operatorias1. Theodor Billroth cirujano austriaco (1877) introduce el concepto de drenaje profiláctico de la cavidad abdominal. Mikulicz (1879) introduce el drenaje de gasa. Penrose (1897) usa el caucho delgado. Wiliam Ernest Miles (1908) usó el drenaje en la primera resección abdomino-perineal del recto y Heaton (1930) aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. La colocación o no de drenajes aún hoy sigue siendo controvertida, la famosa frase de Lawson Tait (1845-1899) cirujano inglés pionero en cirugía intraabdominal “ante la duda drenar”, ha ido perdiendo fundamento con los resultados que arroja la evidencia científica. Existen en la actualidad una serie de medidas encaminadas a la recuperación del paciente denominadas fast-track (FT), en castellano rehabilitación multimodal. Podemos definir la rehabilitación multimodal o FT como el conjunto de modalidades perioperatorias encaminadas a acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía convencional o laparoscópica, sin incrementar la morbilidad de los cuidados perioperatorios tradicionales2. Estas medidas incluyen entre muchas otras la no utilización de drenajes en la cirugía de forma sistemática. Se pueden citar diversos ejemplos, como que no existen pruebas suficientes que muestren que el drenaje habitual después de la anastomosis colorrectal evita las complicaciones anastomóticas y otras complicaciones3. Ni tampoco si los drenajes de la herida después de la reparación de la hernia incisional se asocian con mejores o peores resultados en comparación con ningún drenaje4. Igualmente ocurre con el uso sistemático de drenaje después de una resección hepática sin complicaciones5. Es más, los drenajes son perjudiciales y no proporcionan beneficios adicionales en los pacientes a los que se les realiza colecistectomía abierta6. Y en la colecistectomía laparoscópica electiva aumenta las tasas de infección de la herida y retrasa el alta hospitalaria7. DEFINICIÓN Se denomina dren al tubo, dispositivo o material para practicar el drenaje quirúrgico8. Se llama drenaje al procedimiento técnico para dejar asegurada la salida de líquidos y derrames de una herida, absceso o cavidad natural traumática o quirúrgica9. Por extensión, se aplica también el mismo término para denominar a las maniobras y materiales destinados a los fines mencionados. Los líquidos drenados con más frecuencia son pus, sangre, orina, líquido cefalorraquídeo y secreciones, y su evacuación es necesaria siempre que exista la posibilidad de infección, dehiscencia de una sutura, hemorragia o aumento de la presión intracavitaria y otras circunstancias que entrañen peligro para el paciente10. Un drenaje es un cuerpo extraño y como tal provoca una reacción inflamatoria y el aumento en la producción de líquidos intersticiales. Por lo tanto su permanencia debe ser limitada. En cuanto a sus características debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, provocar decúbitos sobre vasos y vísceras, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. VALORACIÓN Los drenajes deben inspeccionarse cada ocho o doce horas y anotar la cantidad, el color, la consistencia y el olor del líquido drenado, así como la fecha y hora de las observaciones en la historia clínica del paciente. Se debe comprobar la permeabilidad. Se debe inspeccionar la piel en busca de signos de inflamación, enrojecimiento, hichazón o fuga del líquido drenado por peritubo. Se debe valorar el dolor en relación con el drenaje.

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Tipos de drenado y su relación con la evolución del paciente

• • • • • •

Seroso. Débito transparente con tinte amarillento, es normal en el posoperatorio mediato, ya que es resultado del proceso inflamatorio originado tras la cirugía. Debe ir disminuyendo progresivamente. Serohemático. Color sanguinolento pero bastante líquido, es normal en el posoperatorio mediato. Hemático franco. Es color rojo oscuro y el débito es de consistencia viscosa. Es un signo de alarma de un sangrado tras la cirugía. Bilioso. Tinte biliar, es normal en catéteres o drenajes insertados en la vía biliar, en drenajes de la cavidad abdominal puede indicar una fuga de la anastomosis. Purulento. Débito con pus, indicativo de infección peritoneal o fuga de la anastomosis. Fecaloideo. Claramente indicativo de fuga de la anastomosis. Orina. Un drenaje en cavidad abdominal no debe drenar orina, este débito es indicativo de una fuga de la sutura ureteral o vesical o resultado de iatrogenia durante la intervención. Se detecta por disminución de la diuresis del paciente y por determinación de urea y creatinina del drenaje. Ascítico. Muy similar en sus características al débito seroso. Se detecta porque tras 7-10 días tras la cirugía su débito no disminuye. Puede ser indicativo de patología hepática.

MANEJO Los cuidados habituales consisten en el vaciado de los drenajes y la contabilización del débito. Si el drenaje es aspirativo, hacer vacío a no ser que esté indicado lo contrario. En estos drenajes debe mantenerse la aspiración según indicación. La desinfección del punto de inserción se realizará con técnica aséptica. No es necesario cambiar los apósitos del punto de inserción a diario, a no ser que estén manchados, se seguirá la máxima de la mínima manipulación. La fijación elegida será la más segura y cómoda para el paciente. CLASIFICACIÓN Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir de forma precoz la presencia de una complicación. A. PROFILÁCTICOS Se colocan en previsión de que se formen colecciones serohemáticas, inflamatorias o de otro origen. Para prevenir la formación de un serohematoma cuando se ha realizado un gran despegamiento de los tejidos o cuando la intervención deja una cavidad residual. Cuando por cualquier circunstancia la hemostasia ha sido defectuosa, existiendo peligro de hematoma, también en enfermos con alteraciones de la coagulación. Cuando se suponga que la zona operatoria está infectada o se ha contaminado durante la intervención. Como control de la anastomosis para detectar y drenar posibles fugas o escapes. Su objetivo es detectar complicaciones precoces como la hemorragia y tardías como una fuga de la anastomosis. En ésta última además crean una posible salida de menor resistencia por la que se evacuarían eventuales colecciones postoperatorias o contenido intestinal evitando una complicación grave como la septicemia. Su acción es discutible. De hecho, en una encuesta realizada en 2006 a los miembros de la Asociación Española de Coloproctología revela que los cirujanos piensan mayoritariamente que los drenajes les tranquilizan, y en menor grado que reducen los hematomas pelvianos en la cirugía rectal o las colecciones líquidas intraabdominales. Los motivos fundamentales para colocar un drenaje son hemorragia, contaminación intraoperatoria, anastomosis de riesgo y dificultad operatoria. El tipo más común de drenaje empleado es el aspirativo, y dentro de él, los de Jackson-Pratt, seguidos de los de capilaridad tipo Penrose. En la cirugía rectal se usan los

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aspirativos de forma más habitual, y en concreto, cuando se efectúa anastomosis, el más usado es el Jackson-Pratt seguido de tipo Redon11. B. TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones abdominales secundarias a la cirugía, o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos entre otras complicaciones. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. Dependiendo de la existencia o no de aspiración, se dividen en activos o pasivos, independientemente de que su acción sea profiláctica o terapéutica. C. PASIVOS Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. Actúan por gradiente de presión, gravedad o capilaridad. 1. Drenaje de Penrose Drenaje pasivo, consiste en un tubo de látex flexible y plano llamado así por el Dr. Charles Bingham Penrose. Existe en varios diámetros, el interior puede estar estriado y su funcionamiento se basa principalmente en el fenómeno de la capilaridad. Arrastra de forma pasiva los líquidos a través de su superficie e interior. No perjudica los tejidos cercanos y produce poca irritación tisular. Se coloca por contraincisión. Los cuidados de este drenaje incluyen los comunes a todos los drenajes (ver apartado Valoración) y en particular la recolección del débito en un dispositivo adecuado. En cuanto al mantenimiento consistirá en desinfectar el punto de inserción con antiséptico cuando sea necesario cambiar el dispositivo recolector. Su retirada (bajo prescripción facultativa) debe hacerse a partir del cuarto o quinto día de forma progresiva unos 3 cm diarios para que el trayecto donde estaba colocado cicatrice sin dejar fístula10. Una de las precauciones fundamentales que ha de tenerse con este drenaje es la de no cortarlo. Al comenzar la retirada o movilización del drenaje hay que liberar el punto de sutura que lo fija a la piel, por lo que si se deja demasiado corto (menos de 15cm) se corre el riesgo de que la presión negativa intrabdominal succione el drenaje hacia el interior de la cavidad ocasionándole al paciente una complicación. Por lo tanto no se debe cortar nunca este drenaje aunque su longitud dificulte el manejo, el fenómeno de la capilaridad garantiza la salida del débito al exterior aunque el drenaje esté plegado. 2. Tubo de Kher Es un drenaje pasivo que actúa por gravedad y específico para la descompresión del colédoco tras la cirugía de la vía biliar. Consiste en un tubo de silicona o goma en forma de T, los extremos pequeños irán insertados en los conductos colédoco y hepático y el mayor irá conectado al exterior. Su numeración varía con arreglo al calibre de su luz. Se saca por contrabertura y se sujeta a la piel con un punto de seda. Su débito normal está entre 500 y 1500 ml al día, dependiendo de la hidratación del paciente. Se conecta a un sistema de recolección donde se recoge el líquido drenado. Se debe anotar cada día la cantidad y características. Un tubo de Kher abierto a bolsa debe drenar de forma continua, si en el transcurso de unas horas no hay débito se debe comprobar la permeabilidad. También puede darse el caso que, previo a la retirada del tubo de Kher se indique su cierre para comprobar la tolerancia del paciente al paso fisiológico de la bilis. Si hubiese algún tipo de fuga u obstrucción los signos clínicos serán, dolor punzante o quemazón, fiebre e ictericia. Por lo que se procederá de nuevo a la apertura del tubo al recipiente colector y se notificará al facultativo responsable.

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Tienen especial consideración los cuidados del punto de inserción de este drenaje. La fuga de bilis por peritubo es altamente irritante, pudiendo ocasionar hasta una quemadura de segundo grado, por lo que se debe extremar su vigilancia. La retirada del tubo de Kher suele hacerse a los 10 días de la intervención después de asegurarse mediante colangiografía que el colédoco funciona perfectamente. Para retirar se quita el punto y se tracciona de forma suave y continua. Al extraerlo queda una fístula, fuga un poco de bilis al interior de la cavidad abdominal (bilorragia). Es muy irritante y el paciente se queja de dolor punzante o quemazón, se debe proceder a administrar analgesia según prescripción y mantener actitud expectante ya que aunque el principio esta fuga dura unas 24-48 horas y cierra espontáneamente. Hay complicaciones asociadas a la retirada del Kher que pueden ocasionarle al paciente una segunda intervención. 3. Catéter Pigtail Se trata de un catéter pasivo que se inserta de forma percutánea guiado radiológicamente. La colocación se realiza utilizando la técnica de Seldinger. Existen de diferentes calibres y tamaños. Su mecanismo de cierre es el lazo de Cope para evitar un desplazamiento accidental. El cual consiste en una pequeña cuerdecilla que pasa a través del centro del catéter (Figura 1) y se fija al extremo curvado distal. El otro extremo de la cuerdecilla sale por el eje del catéter. El bucle del catéter se pone recto conforme avanza sobre una guía. Tras retirar la guía se tira y se ata la cuerdecilla, lo que hace que el extremo del catéter forme u bucle y se cierre (Figura 2). El diámetro fijo del bucle cerrado evita la migración. Para retirar el catéter, se cortan el eje y la cuerdecilla, lo que libera el cierre distal12.

Fig.1

Fig. 2

Fig. 3

Imágenes disponibles en (1) http://www.cecostomy.com/images/macloc.jpg ; (2) http://www.cecostomy.com/images/maclocTip.jpg y (3) http://www.cookmedical.com/uro/content/lg_thumbnail/uro_0855.jpg

Este tipo de catéter inicialmente se utilizaba para drenar los abcesos postoperatorios en la cavidad peritoneal. En la actualidad se utiliza para tratar una gran variedad de abcesos y colecciones de líquido, incluyendo hematomas, linfoceles, empiemas, abcesos pulmonares y mediastínicos, fístulas intestinales, descompresión de la vía biliar cuando no está indicada la cirugía, tratamiento de obstrucciones del tracto urinario (nefrostomía percutánea) entre otras aplicaciones. Esta técnica evita la necesidad de cirugía y anestesia general. Sus cuidados incluyen además de la contabilización y la descripción del débito, la monitorización de la permeabilidad cada 8-12 horas cuando el débito tenga una consistencia tal que pueda obstruir el catéter. Ésta se hará inyectando y luego extrayendo de 5 a 10 cc de suero fisiológico a través del catéter. La técnica será estéril si el catéter está insertado en una cavidad estéril, como la vía biliar o vesícula. D. ACTIVOS Los drenajes activos o aspirativos son aquellos que producen el vacío en el espacio residual o cavidad que se debe drenar13. 1. Drenaje tipo Blake

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Drenaje aspirativo de silicona. Consiste en un catéter con cuatro canales unidos por el centro que se inserta con guía metálica por contrainsición y un reservorio transparente y graduado. Tiene una capacidad entre 100 y 400 cc y dispone de una válvula antirreflujo, y lugar de vaciado luer-lock. El reservorio de 400 cc tiene 2 entradas para dejar dos drenajes en el mismo reservorio. Es menos vulnerable a la infección retrógrada, protegen mejor la piel que los pasivos tipo penrose. Los cuidados de este drenaje consisten en el mantenimiento del vacío, el cual se pierde cuando el reservorio se llena dos terceras partes. En cuanto a su retirada se hará sin vacío, ya que de esta forma resulta menos doloroso para el paciente y se evita el riesgo de dañar estructuras internas durante la retirada. 2. Drenaje tipo Jackson-Pratt Similar en sus características y aplicación al drenaje tipo Blake. Se diferencia del anterior en la forma del catéter que es cilíndrico y termina en forma aplanada multiperforada. Este cambio de cilíndrico a plano suele ocasionar dificultades en su extracción. Los cuidados son similares al drenaje tipo Blake. 3. Drenaje tipo Redon Drenaje aspirativo de polivinilo o silicona, ideal para suprimir espacios muertos y para conservar unidos o adheridos tejidos paraperitoneales después de despegamientos. También consiste en un catéter con guía metálica, insertado mediante contraincisión y conectado a un sistema recolector transparente con forma de fuelle que tiene por objeto mantener el vacío. Los cuidados son comunes a los demás drenajes aspirativos. INDICACIONES Las indicaciones de los drenajes son pues, la descompresión de suturas, evacuación de colecciones de pus, sangre y exudados de cualquier tipo de herida postoperatoria o traumatismo para evitar la formación de abcesos, hematomas de las mismas. También se colocan inmediatamente después de la cirugía de vesícula, páncreas o intestino, para evitar que un líquido por lo habitual ausente de la cavidad peritoneal pueda penetrar en ella10. El uso de drenajes para prevenir la infección posoperatoria es controvertido. En general no existe prácticamente ninguna indicación para usar un drenaje con ese propósito14. Los drenajes profilácticos se usan habitualmente en anastomosis, muñones y lecho. Los terapéuticos en abcesos, pseudoquistes y lechos cruentos. COMPLICACIONES Migración del catéter al interior de la cavidad abdominal. La presión negativa de la cavidad abdominal puede absorber el drenaje al interior, por ello deben fijarse a la piel mediante punto de sutura, y si éste se soltase no cortar nunca el drenaje aunque su longitud dificulte el manejo. Irritación cutánea. La permanencia del drenaje, la tracción permanente, así como la fuga peritubo pueden irritar la piel. Dolor. Muchos pacientes se quejan de dolor en relación al drenaje. Puede ser debido a la tracción permanente de un drenaje de grueso calibre, o por la proximidad del drenaje a terminaciones nerviosas. Se debe buscar la fijación más cómoda para el paciente y se administrará analgesia según prescripción cuando sea necesario. Infección retrógrada. Es la infección que se produce desde el exterior del drenaje al interior por manejo inadecuado del mismo. La manipulación ha de ser aséptica. Decúbito en órgano interno. Complicación poco frecuente pero que puede producirse si el drenaje está en contacto íntimo con el órgano. Necrosis cutánea en orificios de drenaje demasiado pequeños o eventraciones en orificios demasiado grandes. Obstrucción. Se comprobará cada 8-12 horas la permeabilidad del drenaje.

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Dificultades para su extracción. Los drenajes han de retirarse ejerciendo una tracción suave, si aún así no es posible se debe comunicar al facultativo responsable.

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Drenajes Quirúrgicos Externos en Neurocirugía

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Autora: María Antonia Muñoz García

capitulo

Enfermera del Servicio de Neurocirugía. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

INTRODUCCION: En neurocirugía, son muchas las patologías que provocan la necesidad de colocación de drenajes externos. Algunos tumores cerebrales, hemorragias subaracnoideas e infecciones dejan instaurada en el paciente una hidrocefalia aguda, la cual debe ser tratada, en un principio, con un drenaje ventricular externo para, de esta forma, reducir el aumento de presión intracraneal causante de las obstrucciones de cualquier tipo de líquido en el cerebro. En los traumatismos craneales y en las resecciones de algunos tumores (tumores de fosa posterior) se produce una salida de liquido cefalorraquídeo por nariz ó conducto auditivo (fistula de liquido cefalorraquídeo). Es en estos casos donde estaría indicada la colocación de un drenaje lumbar. En el hematoma subdural, el drenaje que es colocado después de la evacuación del hematoma en quirófano, se mantiene por poco tiempo. No obstante, su vigilancia es esencial con el fin de no complicar la cirugía. Uno de los inconvenientes que surgen ante los cuidados de estos drenajes suele ser la dificultad para su manipulación, sujeción y asepsia, ya que estos pacientes, en la mayoría de los casos, están agitados y desorientados, dificultando de esta manera cualquier tipo de actuación. Para la colocación de los tres tipos de drenajes, será obligatoria la firma del consentimiento informado 1. TIPOS DE DRENAJES: • DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO:

El drenaje ventricular externo (a partir de ahora DVE) consiste en la introducción de un catéter, de pocos milímetros de diámetro, en el sistema ventricular intracraneal a través de una pequeña incisión de piel de 2 a 3 cm, así como de un trépano (orificio) en el cráneo, debiendo atravesar un espesor de cerebro variable. Las complicaciones más frecuentes, tras la colocación del drenaje, pueden ser leves, como es el caso de las cefaleas causadas por hiperdrenaje ó hipodrenaje de LCR, la salida de LCR por peritubo (signos de obstrucción) e infección de herida quirúrgica; o graves, como el hematoma intracraneal subdural ó epidural, neumoencéfalo (aire en el cerebro), colapso intraventricular e infecciones graves tipo meningitis y ventriculitis (la más grave), con una mortalidad del 10 al 20%. 1. Indicaciones: a) La indicación fundamental de la colocación del DVE es en la hidrocefalia aguda, que se define como un exceso de liquido cefalorraquídeo (a partir de ahora LCR) en el cerebro. Este aumento patológico del volumen (y/o presión) del LCR aparece cuando existe una dificultad para su reabsorción, ocasionando dilatación ventricular. Las causas de esta hidrocefalia pueden ser de origen tumoral, infeccioso o posthemorragico2 . b) Para la monitorización de la presión intracraneal. c) Es muy frecuente su colocación en infecciones valvulares. Cuando se da el caso, se retira el sistema valvular infectado, dejando colocado DVE hasta la resolución de la infección y posterior colocación de nuevo sistema valvular. Los sistemas valvulares se colocan cuando la hidrocefalia sigue manifestándose después de haberse resuelto su causa. d) En algunas cirugías para evacuar LCR y, de esta forma, facilitar la movilización de estructuras nerviosas. 2. Partes del drenaje: a) Catéter intraventricular largo y tunelizado. b) Sistema de recolección de líquido. Es un sistema cerrado que consta de : 1)gotero y receptáculo no colapsable con válvula antirreflujo y filtro antibacteriano; 2) llave para conexión al traductor de la monitorización de la PIC, esta llave sirve también para cerrar el drenaje; 3) tapón (puerto de látex) para la extracción de LCR e introducción de medicación; 4)clips para

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cierre de drenaje; 5) bolsa colectora de material no colapsable para evitar sifonaje, graduado y con llave; 6)regleta que indicara la altura fijada por el neurocirujano.

Catéter

Receptáculo

Tapón (Puerto de látex)

Regleta

Llave sensor de PIC

Clips Bolsa

3. Cuidados de enfermería postquirúrgicos El paciente deberá permanecer en reposo absoluto, con la cama formando un ángulo de 30-40 grados. Excepto en casos puntuales, y bajo prescripción médica, el paciente podrá sentarse en el sillón ó en la cama, previo cierre del drenaje durante la movilización del enfermo y manteniendo el 0 a la altura del conducto auditivo externo. Las curas serán asépticas, intentando manipular lo menos posible el catéter, evitando, de esta manera, salidas accidentales ó infecciones. Para ello, debemos tener siempre bien fijados los apósitos, aconsejando rasurar la zona si fuera necesario y evitando no despegarlo a diario, excepto que se aprecien signos de apósito mojado ó sucio. La altura del drenaje debe reunir los siguientes requisitos: El 0 del depósito recolector (regleta) coincidirá con el conducto auditivo externo del paciente, controlando periódicamente la altura, ya que al cambiar al paciente de postura estamos obligados a modificar la altura del drenaje3 . La referencia anatómica del punto 0 y el conducto auditivo externo coinciden con el agujero interventricular de Monro, que es la zona que comunica las cavidades donde se ha colocado el catéter (ventrículos laterales), con el tercer ventrículo desde donde sale el LCR hacia el cuarto ventrículo y de ahí al espacio subaracnoideo espinal2 El receptáculo consta de una rueda blanca y una flecha roja. Desenroscando la rueda colocaremos la flecha a la altura indicada por el neurocirujano sobre el punto cero de la regleta. El drenado recomendado será de 20 ml/h. y el cambio de bolsa recolectora de líquido se realizara cuando esta ocupe ¾ de la misma, de no ser así el drenado no será efectivo. El contenido del LCR de la bolsa recolectora será de color claro cuando la causa de la hidrocefalia sea tumoral, y rojo, cuando la causa sea posthemorrágica. Avisaremos al médico siempre que haya cambios en el color del LCR. Éste cambio podría indicarnos signos de infección si cambiara de claro a turbio 4, o indicarnos aparición de una hemorragia si pasara de claro a rojo o amarillento.

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Vigilaremos hipodrenaje, que puede estar causado por colocación demasiado alta del drenaje, orientación errónea de las llaves, cierre temporal que olvidamos abrir o tubos doblados bajo el paciente. El hipodrenaje puede causar en el paciente aumentos de la presión intracraneal y provocar una hidrocefalia crónica. Por ello, es muy importante detectar lo antes posible las anomalías descritas para poderlas resolver a tiempo. En caso de no ser resueltas estas contingencias, avisaremos al neurocirujano, ya que estaríamos confirmando la obstrucción del catéter, que debe ser siempre resuelta por el médico y no por enfermería. Vigilaremos hiperdrenaje causado siempre por colocación demasiado baja del drenaje, pudiendo ocasionar colapso ventricular. Controlaremos periódicamente la cantidad de drenado de LCR, varias veces en cada turno5, así como la altura del drenaje para evitar hipodrenaje e hiperdrenaje. Ante la detección temprana de complicaciones en la permeabilidad del drenaje que no podamos resolver de forma sencilla o ante sintomatología del paciente, como deterioro cognitivo, cefaleas intensas o adormecimientos, avisaremos rápidamente al neurocirujano6 El drenaje se cerrará siempre que haya traslado intra hospitalario (evitando drenaje excesivo), antes de una intervención quirúrgica y para administración de medicación intratecal. La duración del clampado no debería superar los 30 minutos. Para la administración de medicación intratecal, utilizaremos el puerto de látex, que sirve para la extracción de LCR y para la introducción de medicación antibiótica. El manejo lo haremos con técnica estéril, cerrando y abriendo la llave y los clips correspondientes antes y después de nuestra actuación. Después de introducir el antibiótico, debemos arrastrar éste con 5cc de suero fisiológico estéril y dejar cerrada la llave del drenaje más cercana al catéter unos 30 minutos permitiendo, así, la permanencia del fármaco en el SNC. Antes de la extracción del LCR cerraremos la llave del drenaje más cercana al catéter unos 30 minutos, acumulando LCR, para que la salida de éste sea suave y no produzca colapso. La retirada del catéter la efectuará el neurocirujano. • DRENAJE LUMBAR EXTERNO Consiste en la inserción de un catéter muy fino que se canaliza a través de una aguja colocada en el espacio subaracnoideo lumbar para la salida continua de LCR durante unos días. La zona de punción será a nivel lumbar L4-L5, aunque hay excepciones en las cuales iría colocado en L3-L4 o L5-S1. Esta técnica se realizara con anestesia local y en la cama del paciente. Las complicaciones que pueden aparecer después de la colocación del catéter son: parestesias, calambres o adormecimientos causados por la inserción de la aguja, cambios en la permeabilidad, pudiendo ocurrir una obstrucción, que se confirmaría si volviera a aparecer rinolicuorrea u otolicuorrea (salida de LCR por nariz u oído), o pudiendo ocurrir todo lo contrario, un drenaje excesivo, que se manifestaría en la sintomatología del paciente, como son el caso de cefaleas, vómitos o deterioro cognitivo. Otras complicaciones serán la salida accidental del catéter, cambios en la coloración del LCR4 , indicando signos de infección si pasara de ser claro a ser turbio, e infección meningocócica, con una mortalidad del 10 al 20%. 1. Indicaciones. a) Diagnóstico en hidrocefalia crónica del adulto. Si con la colocación del drenaje mejora la sintomatología del paciente, será candidato a colocación de derivación ventrículo peritoneal (sistema valvular). b) Tratamiento en fístula de LCR nasal u ótica. La causa de la fístula puede tener origen postquirúrgico (cirugía transesfenoidal o de vía posterior), origen postraumático (fractura base de cráneo) u origen espontáneo.7 2. Partes del drenaje. 1) catéter epidural; 2) filtro antibacteriano; 3) aguja de Tuohy con extremo biselado;4) llave de tres pasos y 5) bolsa recolectora.

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Filtro antibacteriano

Catéter epidural

Aguja de Tuohy

Bolsa recolectora

Fijación filtro y llave 3. Cuidados de enfermería El paciente estará siempre en reposo absoluto, excepto en casos puntuales por prescripción médica, podrá levantarse con el drenaje cerrado, 7 que suele tener lugar cuando se prevé retirada del drenaje y el enfermo no presenta sintomatología. El catéter será fijado por el neurocijano (técnica estéril), con puntos de aproximación y continuando la fijación a lo largo de la columna con esparadrapo hasta la altura del hombro del paciente. Se recomienda que el filtro antibacteriano y la llave de tres pasos estén protegidos con gasas. De esta manera evitaremos el contacto con la ropa de la cama, consiguiendo que el riesgo de infección sea mínimo. El filtro y la llave de tres pasos serán fijados, a ser posible, en el brazo del paciente. La manipulación ha de ser mínima para evitar así salidas accidentales del catéter. Revisaremos el apósito del catéter sólo cuando esté mojado (perdida de LCR) ó ante prescripción médica. La altura recomendada de la bolsa dependerá de la cantidad a drenar (generalmente será como en el drenaje ventricular 20ml/h) y de la sintomatología del paciente. Normalmente la altura será a nivel lumbar y será indicada por el neurocirujano.

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Cuando detectemos un cambio de color en el LCR avisaremos al neurocirujano. La obtención de LCR se efectuará con técnica estéril a través de una llave de tres pasos colocada a continuación del filtro antibacteriano, siendo cerrada media hora antes de la extracción para evitar colapsos. La movilización del paciente se efectuará siempre con drenaje cerrado7. Avisaremos al neurocirujano siempre que detectemos alguna complicación, como pérdida de LCR ótica o nasal o que el paciente manifieste la sintomatología dicha anteriormente (cefaleas, vómitos, deterioro cognitivo)8 La retirada del catéter se hará de forma lenta con técnica estéril y colocando punto de sutura tras la retirada. El paciente quedará en reposo durante unas horas, incorporándose lentamente antes de caminar, vigilando si en las horas sucesivas manchara el apósito. • DRENAJE SUBDURAL

Consiste en la colocación de un catéter tipo KEHR en el espacio subdural (entre aracnoideduramadre), para evacuar sangre producida por un hematoma subdural crónico, que provoca un acúmulo de sangre ya licuada y estropeada por el paso del tiempo dando lugar al aumento de la presión sobre el cerebro. Se crea generalmente en personas mayores, siendo el traumatismo craneal la causa más frecuente. Esta técnica se realizara en quirófano con anestesia general. Las complicaciones que pueden aparecer después de la colocación son: infección de herida quirúrgica, salida de LCR xantocrómico o LCR claro (que indicaría retirada inmediata del drenaje), neumoencéfalo (aire en el cerebro), salida de sangre roja (hematoma intraparenquimatoso (que indicaría recurrencia del hematoma), crisis epiléptica (2%) y empiema subdural (2%). 1. Indicaciones: a) En pacientes con TAC que se aprecie imagen de efecto masa sobre el parénquima. b) Hematoma subdural sin respuesta al tratamiento con dexametasona.9 c) Hematoma subdural con clínica neurológica ( cefaleas, déficit focal, deterioro cognitivo) 2. Partes del drenaje: 1) Tubo KEHR cortada la T y fenestrado; 2) dispositivo de conexión (adaptador) y 3) bolsa de orina estéril para recolección de restos de sangre del hematoma.

Tubo de KEHR Adaptador Bolsa recolectora

3. Cuidados de enfermería postquirúrgicos El cabecero estará en 0º y el paciente permanecerá en reposo absoluto durante 48 horas. Del mismo modo, el enfermo deberá comer en dicha postura, por lo que habrá que tener en cuenta su nivel de conciencia para evitar aspiraciones. Para facilitar este objetivo se recomienda que la dieta sea triturada.

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Las curas se efectuaran a diario con técnica estéril y extremando las precauciones, ya que una desconexión del adaptador puede provocar neumoencéfalo (entrada de aire en el cerebro). La altura de la bolsa recolectora se fijará lo más baja posible (somier). El contenido de la bolsa debe ser siempre de sangre de color oscuro. En el caso de que el contenido fuera sangre roja, LCR claro, o contenido xantocrómico se avisará rápidamente al médico de guardia, ya que ello indicaría la retirada inmediata del drenaje. La cantidad drenada no tiene importancia, hay veces que el paciente no drena más de lo que trae del quirófano. También se avisará al médico de guardia cuando el paciente presente síntomas como cefaleas o deterioro del nivel de conciencia10 La retirada del catéter se realizara a las 48h, previo TAC, confirmando evacuación completa del hematoma. La retirada la realizará enfermería, de forma muy lenta y sin forzar, comprobando la salida completa del drenaje (rotura accidental) debiendo, al mismo tiempo, mantener el cabecero a 0º para evitar posibles postsangrados o entrada de aire (neumoencéfalo). Tras la retirada se darán puntos de sutura en el orificio resultante. CONCLUSIONES. Ofrecer buenos cuidados es responsabilidad de enfermería. Para ello es importante saber manejar con gran habilidad este tipo de drenajes pudiendo, de esta forma, identificar, evaluar y responder con eficacia cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para la vida del paciente. Así alcanzaremos una mayor excelencia en nuestro desempeño profesional. BIBLIOGRAFIA 1. Orden de 8 julio de 2009, por la que se dictan instrucciones a los centros del sistema sanitario público de Andalucía en relación al procedimiento del consentimiento informado. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía, nº 152 (6 de agosto de 2009). 2. Paul A. Young y Paul H. Young Neuroanatomia clinica funcional. Barcelona. Ed. Masson 2004. 3. Toledano Blanco R, Domínguez Núñez D .Cuidados de enfermería en el manejo del drenaje ventricular. Enferurg. 2009 junio; 2(1). Disponible en http://www.enferurg.com. 4. García Vázquez, E. Infecciones del sistema nervioso central. Protocolos de enfermedades infecciosas, en: Manual de Enfermería. Madrid. Grupo Océano, 2007. 5. McCloskey Dpchterman, Joanne y Bulechek, Gloria M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier, Madrid, 2005. 6. Woodward S, Addison C, Shah S, Brennan F, Macleod A, Clements M. Benchmarking best practice for external ventricular drainage. Br J Nurs. 2002 Jan 10-23; 11 (1):47-53. 7. Acikbas SC, Akyus M. y Kazan S, Tuncer R. Complications of closed continuous lumbar drainage of cerebrospinal fluid en: Acta Neurochir nº 144, Wien, 2002. 8. Than KD, Wang AC, Etame AB, La Marca F, Park P. Postoperative management of incidental durotomy in minimally invasive lumbar spinal surgery. Minim Invasive Neurosurg. 2008 Oct; 51(5): 263-6. 9. Delgado-López PD, Martín Velasco V, Castilla Díez JM, Rodríguez Salazar A, Galacho Harriero AM, Fernández Arconada O. Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma. Neurocirugía (Astur). 2009 Aug; 20(4): 346-59. 10. Sikaahall-Meneses E, Salazar-Perez N, Sandoval-Bonilla B.Chronic subdural hematoma. Surgical management in 100 patients.Cir Cir, 2008 May-Jun;76(3):199-203.

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Disfagia Orofaríngea: Concepto y Evaluación. Tratamiento Rehabilitador de la Disfagia Orofaríngea

Autoras:

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Adela Benítez Guerrero F.E.A. Medicina Física y Rehabilitación. Responsable Unidad de Daño Cerebral Hospital Regional Carlos Haya. Experto universitario en foniatría y trastornos de la deglución. Arancha Zábal Amaya Logopeda Unidad de Daño Cerebral Hospital Regional Carlos Haya. María Dolores Carrero Díaz-Flores Logopeda Unidad de Daño Cerebral Hospital Regional Carlos Haya.

capitulo

DISFAGIA OROFARÍNGEA: CONCEPTO Y EVALUACIÓN El objetivo de este capítulo es sensibilizar sobre la importancia de la disfagia orofaríngea y sus repercusiones sobre la salud, mostrar datos necesarios para identificarla, reseñar la gravedad y prevalencia de sus complicaciones (desnutrición, deshidratación y neumonías aspirativas), así como dar ligeras nociones sobre los tratamientos más habituales. Estas complicaciones llevan a una mayor morbi-mortalidad, lo que eleva el gasto farmacológico y las estancias hospitalarias. La neumonía aspirativa es la primera causa de muerte en el anciano institucionalizado, y la primera causa de reingreso en el primer mes tras un accidente cerebro vascular (ACV). Además conlleva la necesidad de asistencia de una tercera persona, en el estadio agudo y al año1 con el consiguiente coste, tanto económico como emocional, para las familias de los pacientes que lo padecen. DEFINICIÓN La deglución es una de las funciones básicas del organismo, necesaria para nutrirnos e hidratarnos. Las alteraciones de la deglución suponen por tanto un grave problema, sin olvidarnos que el comer es uno de los elementos de socialización y disfrute por excelencia en nuestra cultura. La deglución es el proceso que hace avanzar el bolo alimenticio, los líquidos y la saliva desde la boca hasta el estómago. Participan múltiples estructuras neuromusculares que realizan una secuencia compleja de varias acciones motoras, unas voluntarias y otras involuntarias, dirigidas por el centro de la deglución en el tronco del encéfalo. La disfagia es un síntoma definido como la dificultad para la deglución, lo cual implica la progresión dificultosa del bolo alimenticio desde la boca hasta el esófago2, esto trae como consecuencia el incremento del riesgo de que parte del alimento penetre hacia el esfínter laríngeo (penetración) o que incluso lo rebase penetrando así en las vías aéreas inferiores (aspiración)3. La disfagia puede afectar a una o varias de las fases de la deglución, hablando de 4,5: • Disfagia orofaríngea (alta). • Disfagia esofágica (baja). Dentro de la disfagia orofaríngea se diferencia entre: • Disfagia neurógena (80%). Conservan indemnes las estructuras anatómicas, cursan con afectación de uno o varios pasos del proceso de la deglución. • Disfagia estructural (20%). Por defectos anatómicos de los órganos implicados en la deglución. ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes de disfagia orofaríngea son las de origen neurológico 6,7, con una prevalencia superior al 30% tras una accidente cerebrovascular 8, del 52-82% en la enfermedad de Parkinson 9 y del 84% para la enfermedad de Alzheimer 10. Además, es el primer síntoma en el 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, afecta a más del 30% de los pacientes con esclerosis múltiple 11 y al 30-80% de los afectos por una miopatía inflamatoria 12 . Existen algunos estudios realizados en pacientes con trastornos mentales donde se muestra que también existe una alta prevalencia de disfagia orofaríngea (25%) 13 y en aproximadamente un 60% de los ancianos institucionalizados. BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DE LA DEGLUCIÓN La importancia de conocer la fisiopatología de la deglución se fundamenta en que los hallazgos en la exploración clínica e instrumental llevan al diagnóstico de la disfagia y estos están basados en un conocimiento profundo de la fisiopatología; el tratamiento rehabilitador se programa a través de los resultados de estas exploraciones; y a través de un diagnóstico y tratamiento correcto se evitarán las complicaciones de la disfagia. La deglución es un proceso muy complejo que exige una perfecta coordinación de varios grupos musculares de la boca, faringe, laringe y esófago, los cuales poseen una rica inervación en la que intervienen el centro de la deglución del trocoencéfalo y los pares craneales V, VII, IX, X y XII.

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Se pueden distinguir tres fases en la deglución perfectamente coordinadas: oral, faríngea y esofágica. • Fase oral: se divide en dos subfases (preparatoria y de transporte). Durante la fase preparatoria tiene lugar la masticación y manipulación del bolo. Una vez el bolo está bien preparado comienza la fase oral de transporte con una función de arrastre y propulsión del bolo. Ambas son fases voluntarias con control cortical e interviene toda la musculatura orofacial. • Fase faríngea: acontece a continuación de la fase oral. Está constituida por una serie de procesos que están coordinados de manera secuencial. Se inicia con el disparo del reflejo deglutorio, ocurre el cierre del esfínter glótico (aducción de cuerdas vocales y bandas ventriculares más eversión de la epiglotis) y la apertura del esfínter esofágico superior, más la contracción de la musculatura faríngea. En esta fase se mezclan componentes voluntarios e involuntarios. • Fase esofágica: se inicia con la llegada del bolo al esófago y es de control voluntario. Se considera que una deglución normal no debe durar más de dos segundos, la fase oral debe ser alrededor de 1-1,5 segundos y la fase faríngea no debe exceder al segundo. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DISFAGIA OROFARÍNGEA Los procedimientos diagnósticos de la disfagia orofaríngea deberán cumplir dos propósitos: el primero identificar anomalías anatómicas o fisiológicas que ocasionan dificultad para deglutir, y el segundo evaluar la efectividad de la intervención terapéutica que permita compensar los síntomas de la disfagia y conseguir iniciar o mantener una alimentación oral. Para su diagnóstico y evaluación, utilizaremos dos métodos de diagnóstico, los métodos clínicos que abarcan la historia clínica específica y la exploración clínica, que se completará con la exploración instrumental 14,15. MÉTODOS CLÍNICOS Con la historia y la exploración se detectan signos y síntomas de disfagia, facilita la identificación de pacientes con riesgo de aspiración, ayuda a determinar la necesidad de vías alternativas de nutrición y, en último lugar orienta sobre la necesidad de exploraciones adicionales para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la disfagia 16,17. • Historia clínica: aquí se recogen datos para valorar el estado cognitivo, estado respiratorio, la aparición de tos o la ausencia de reflejo tusígeno, el estado nutricional y la vía de alimentación del paciente. En la anamnesis se puede observar la aparición o no de signos y síntomas clínicos como: - Babeo. - Manejo inadecuado de secreciones. - Alteración en la preparación del bolo. - Varios intentos para deglutir. - Mala limpieza oral después del bocado. - Elevación laríngea disminuida o ausente durante los intentos de deglución. - Regurgitación nasal. - Disminución del reflejo nauseoso. - Tos después de la ingesta. - Voz “húmeda”. - Infecciones respiratorias. • Exploración clínica: se examina con detalle la zona facial y cervical incluida la postura y posición. Se observa la existencia de cicatrices en cavidad oral y cuello, asimetrías en las estructuras que intervienen en la deglución (labios, paladar duro y blando, úvula, lengua, dentición), secreciones orales y se realiza una exploración sistemática de pares craneales. • Exploración funcional: se realiza a continuación agrupándola por las fases de la deglución o bien a través de las estructuras anatómicas que intervienen a la hora de deglutir. Uno de los objetivos importantes, quizás el principal durante el examen físico, es

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determinar el riesgo de aspiración. Existen una serie de procedimientos básicamente destinados a identificar a pacientes con riesgo elevado de aspiración. • Predictores clínicos. Se ha propuesto la utilización de diferentes indicadores o predictores clínicos para la valoración del riesgo de aspiración, entre ellos se encuentran: el reflejo nauseoso alterado, la tos voluntaria anómala, la disfonía, disartria y tos con la deglución. Si existen varios alterados existe riesgo elevado de aspiración. Según autores le dan mayor sensibilidad a unos u otros 18. Test del agua con oximetría. Añadiendo la oximetría al test del agua de la deglución tenemos un test de cribado con una elevada sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 90%. En este test se administra al paciente (con pulsioxímetro durante la exploración) 50 ml de agua en bolos de 10 ml y se observa la deglución, si aparece o no tos, cambio en la calidad de la voz o disfonía. Si aparece alguno de estos signo o el paciente desatura 2 puntos en la oximetría de pulso (disminución de 2 puntos en la saturación sugiere aspiración) es candidato a una exploración más detallada 18. Método volumen-viscosidad. Es un método desarrollado por el grupo de trabajo del Dr. Clavé, en el que se administran bolos en una gama de volúmenes de 5 a 20 ml en viscosidad líquido, néctar y pudding (MEECV-V) 14,19, se observa todo el proceso deglutorio y se detiene la exploración cuando se detecta signos de alteración de la seguridad. Son signos de alteración de la seguridad: la aparición de tos antes, durante o después de la deglución, voz húmeda (penetración) y/o disminución de la saturación de oxígeno. Son signos de alteración de la eficacia de la deglución: babeo, residuo oral, aumento del número de degluciones por bolo y/o residuo faríngeo. Siempre se comienza la exploración con viscosidad néctar (4,5 g de RESOURCE® Espesante en 100 ml de agua), utilizando volúmenes de 5, 10 y 20 ml. La exploración continúa con agua (100 ml de agua a temperatura ambiente) y se finaliza con púdding (9 g de RESOURCE® Espesante en 100 ml de agua). Se avanza progresivamente de una viscosidad a otra si no hay alteración en los signos de seguridad aunque sí los haya en los de eficacia. Los objetivos son identificar si hay alteración en la eficacia o seguridad de la deglución y seleccionar el volumen y viscosidad del bolo que favorezca la alimentación por vía oral. Las ventajas radican en que es una exploración segura porque detecta las aspiraciones silentes a través del pulsioxímetro, puede realizarse ante cualquier paciente y en cualquier medio y puede repetirse las veces necesarias según la evolución del paciente requiriendo para ello un mínimo material.

EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL Se realiza para, en caso de que surjan dudas en la exploración clínica a la cabecera del enfermo, esclarecer los síntomas de eficacia y seguridad del paciente, así como para determinar qué tratamiento llevar a cabo. • Fibrolaringoscopia: es una técnica que sirve para valorar morfológicamente y funcionalmente la vía aéreodigestiva. Si la realizamos con alimento se llama videoendoscopia con alimento. La fibrolaringoscopia sin alimento se realiza introduciendo un fibroscopio flexible transnasalmente y se extiende hacia abajo a la orofaringe para permitir la visualización de la laringe y faringe durante la deglución. Esta prueba con alimento teñido, facilita la visualización de las estructuras orales o faríngeas normales y secreciones, lo que nos permite valorar la existencia de penetración, aspiración silente y aspiración previa a la deglución, y si quedan restos en faringe, dando datos sobre la posibilidad de aspiración postdeglución. Ninguna nos aporta información sobre la fase oral ni el momento del disparo deglutorio. Videofluroscopia: es un procedimiento radiológico objetivo y dinámico que delinea

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simultáneamente todas las estructuras que participan en las diferentes etapas de la deglución, desde la fase oral hasta la faríngea, además de proporcionar información sobre posibles alteraciones anatómicas o funcionales del esófago. Permite visualizar el paso del bolo y proporciona información del proceso de la deglución en tiempo real. Nos permite determinar dónde, porqué y cuando sucede la aspiración y así elegir y evaluar las estrategias de rehabilitación. TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR El tratamiento de la disfagia orofaríngea tiene como objetivo principal conseguir una correcta alimentación oral. Es importante tener en cuenta que esta alimentación debe ser segura y eficaz. Segura quiere decir eliminar el posible riesgo de sufrir penetraciones o aspiraciones lo que ocasionarían infecciones respiratorias, y eficaz que aporte una correcta hidratación y nutrición al paciente. La intervención en trastornos de la deglución se establece en función de los resultados obtenidos en la exploración clínica junto con las pruebas de imagen realizadas. Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: técnicas de compensación y técnicas terapéuticas 20. TÉCNICAS DE COMPENSACIÓN Las técnicas compensatorias son una serie de técnicas que facilitan la eliminación de síntomas del paciente pero sin cambiar la fisiología de la deglución. No requieren la participación activa por parte del paciente, con lo cual pueden utilizarse en pacientes con alteración cognitiva si no es muy grave. CAMBIOS POSTURALES • Flexión anterior de cuello. • Rotación de cabeza al lado lesionado. • Flexión de cabeza al lado sano. • Cabeza hacia atrás. ADAPTACIÓN DE LA DIETA Consiste en la modificación de la dieta del paciente con el fin de asegurar una alimentación eficaz y segura. Con respecto a los alimentos sólidos: - Adaptar la consistencia de los alimentos: • Dieta normal: en caso de que el paciente no presente disfagia orofaríngea o existan alteraciones de la deglución solo para líquidos. Evitar, en la medida de lo posible, los alimentos de riesgo. (Tabla 1) • Dieta fácil masticación: en aquellos pacientes que presentan disfagia orofaríngea por alteraciones de la eficacia, pero toleran bien alimentación de fácil masticación. • Dieta combinada: en aquellos pacientes que presentan disfagia orofaríngea con alteraciones en la eficacia de la deglución, pero se les quiere iniciar en la alimentación fácil masticación. • Dieta pasada: en aquellos pacientes que presentan disfagia orofaríngea con alteraciones de la eficacia, y existe la posibilidad de iniciar esta alimentación cuando el paciente no presente alteraciones de la seguridad en alguna de las texturas a volúmenes medios. • Alimentación terapéutica: se trata de iniciar un tipo de deglución con alimento controlada por el logopeda. No se trata de alimentar al paciente sino de iniciarlo en la deglución de forma terapéutica.

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- Adaptar el volumen de los alimentos: • • • Cucharas grandes: en caso de que no exista disfagia orofarínea. Cucharas medianas: en caso de que exista dificultad con volúmenes grandes. Cucharas pequeñas: en todos aquellos casos en los que exista disfagia orofaríngea.

- Adaptar la velocidad de administración de los alimentos: se aconseja enlentecer la alimentación cuanto mayor sean las dificultades encontradas. Con respecto a los líquidos: - Adaptar la viscosidad de los líquidos: • Líquido: en aquellos pacientes que no presentan disfagia para líquidos. • Néctar: se aconseja para hidratar a aquellos pacientes que presentan disfagia para líquidos pero no para néctar. • Pudding: se utiliza para hidratar a aquellos pacientes que presentan disfagia para líquidos y néctar. - Adaptar el volumen de los líquidos: utilizar volúmenes más pequeños en aquellos pacientes que presentan mayores dificultades. - Adaptar la velocidad de administración de los líquidos: se aconseja ingerir más lentamente cuanto mayor sea la dificultad encontrada.

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TABLA I ALIMENTOS PELIGROSOS O DE RIESGO • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Arroz Pan de mole Lácteos: quesos secos. Chocolates. Frutas en almíbar Frutas con semilla y piel: fresas, kiwis. Verduras: con semillas o pepitas, pure de patatas. Cereales y derivados: muesli. Frutos secos enteros. Legumbres enteras. Apios. Espárragos. Carnes fibrosas. Todos producen sialorrea. Sopas con trozos de carne o verduras. Sopas de pasta. Verduras y frutas crudas. Galletas. Patatas chips. Especias Fuertes.

Alimentos pegajosos Alimentos resbaladizos Alimentos con huesos/pepitas, espinas, pieles, grumos que puedan quedar en los purés. (Se recomienda utilizar harina de legumbres para preparar purés) Alimentos fibrosos Caramelos Sopas con dobles consistencias Alimentos que desprenden agua o zumo al moderse o aplastarse. Alimentos fragmentales Alimentos irritantes de la mucosa. TÉCNICAS DE INCREMENTO SENSORIAL

Su finalidad es aumentar la sensación de la cavidad oral antes de la deglución, y disminuir el retraso del disparo deglutorio. • Realizar prensión con la cuchara contra la lengua cuando se introduce la comida en la boca. • Utilizar sabores ácidos. • Usar bolos fríos. • Presentar un bolo que requiera masticación. • Realizar estimulación táctil: masajear las zonas faciales afectadas. • Realizar estimulación térmica: frío en pilares del velo del paladar. En los pacientes neurológicos es necesario realizar un incremento sensorial tanto a nivel de sabor como térmico para potenciar las informaciones propioceptivas que vienen de la lengua y que inciden estrechamente en el desencadenamiento del reflejo de la deglución 20. PRESENTACIÓN DEL ALIMENTO Y CONTROL DEL ENTORNO Consiste en seguir unas pautas específicas para una adecuada alimentación sin riesgos. Este documento ha sido confeccionado por la unidad de disfagia del Hospital Carlos Haya y se entregan al paciente y/o al familiar. (Figura 1). (Ver capítulo 2 “Recomendaciones a la hora de comer”).

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Figura 1. TÉCNICAS TERAPEÚTICAS Estas técnicas cambian la fisiología de la deglución y para su realización requieren de la participación activa del paciente. Esto requiere que los procesos cognitivos estén indemnes y que no presente alterado el lenguaje comprensivo para realizar con éxito las instrucciones que le transmite el logopeda. También precisan para su ejecución de un esfuerzo muscular por lo que no podrán practicarse en aquellos pacientes que se fatiguen con facilidad. Hay pacientes que necesitan combinar un cambio postural con una maniobra deglutoria para que su deglución sea segura y eficaz. EJERCICIOS DE MOVILIDAD: PRAXIAS La finalidad de las praxias es mejorar la velocidad, precisión y coordinación de los movimientos de los órganos que intervienen en la deglución (labios, lengua, mandíbula, buccinador, velo del paladar y cuerdas vocales). Estos ejercicios, primero se realizan sin resistencia y posteriormente con resistencia. TABLA 2. EJERCICIOS LABIALES (21) Propulsión y retracción de labios Inflar de aire las mejillas y sostener, ir soltando poco a poco Inflar de aire las mejillas y pasarlo de una mejilla a la otra Pasar el aire del labio superior al labio inferior Lateralizar labios cerrados Hacer vibrar los labios juntos Sostener un lápiz entre el labio superior y la nariz Estirar el labio superior cubriendo los dientes superiores, con boca abierta Esconder el labio inferior con el superior Sostener un depresor lingual entre los labios. Se le pueden agregar pesos laterales Lanzar besos

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Repetir palabras con fonemas bilabiales (m, p, b) TABLA 3. EJERCICIOS LINGUALES (21) Propulsar y retraer la lengua Barrido alrededor de la boca (por dentro y por fuera) Marcar con la lengua fuera los puntos cardinales Barrer el paladar de atrás hacia adelante y de delante hacia atrás Pasar la lengua alrededor de los dientes (en el vestíbulo de la boca) Tocar el paladar con el ápice lingual: delante, en medio y atrás Realizar chasquidos o claqueos con la punta y con el dorso Mantener la lengua contra cada mejilla TABLA 4. EJERCICIOS MANDIBULARES (21) Abrir y cerrar la boca en diferentes tiempos Propulsión y retracción de la mandíbula Con boca entreabierta, lateralizar la mandíbula hacía un lado y otro Morder una goma tubular con los sectores molares, laterales y anterior. TABLA 5. EJERCICIOS DEL BUCCINADOR Silvar y relajar Con arcadas dentarias unidas decir: iu, io, oi, ui, ou, uo Succión con jeringa de aire TABLA 6. EJERCICIOS DEL VELO DEL PALADAR Bostezar Repetir palabras con fonemas oclusivos Carraspear Tos voluntaria Gargarismos sin agua echando la cabeza hacia atrás TABLA 7. EJERCICIOS PARA ADUCCIR CUERDAS VOCALES Emitir sílabas con ataque vocal Decir sílabas tonificantes (tic, aj, ...) mientras se le sujeta la lengua con una gasa Toser voluntariamente con la lengua fuera sin sujetarla EJERCICIOS DE CONTROL DEL BOLO Y MASTICACIÓN El objetivo de estos ejercicios es mejorar la movilidad de la lengua y rehabilitar la función masticadora. Se comienza trabajando con gasas, introduciendo un extremo en la boca del paciente y sujetando el otro extremo el logopeda. El paciente debe mover la gasa hacia la dirección y del modo que le indica el logopeda. Cuando el control oral mejora se aumenta la dificultad del ejercicio introduciendo chicle en la gasa y posteriormente se trabajará del mismo modo con un bolo cohesionado22. Es más fácil comenzar practicando la cohesión con una consistencia pastosa y un volumen pequeño y cuando controle este volumen y consistencia ir aumentando el volumen y disminuyendo la consistencia. MANIOBRAS DEGLUTORIAS. El objetivo de estas maniobras es que el paciente modifique de forma voluntaria la fisiología de la deglución. Se comienza aprendiendo estas maniobras con la deglución de la propia saliva y cuando el paciente lo domina se pasa a realizar con alimentos. Ejercitar una u otra maniobra dependerá de la alteración que se haya observado durante la evaluación. Podemos distinguir las siguientes maniobras: • Deglución supraglótica.

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• • • • •

Deglución super-supraglótica. Deglución forzada. Maniobra de Mendelsohn. Presión en la frente. Maniobra de Masako.

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Terapia Nutritiva del Paciente con Disfagia Orofaríngea Tras Daño Cerebral Adquirido

Autoras:

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Montserrat Cabello Domínguez Enfermera Supervisora, Unidad Rehabilitación Hospital Civil. Hospital Regiional Universitario Carlos Haya. Málaga Juana Mª Gómez Ruiz. Enfermera, Unidad Rehabilitación Hospital Civil. Hospital Regiional Universitario Carlos Haya. Málaga

capitulo

VALORACIÓN DEL PACIENTE AL INGRESO Al ingreso del paciente con daño cerebral adquirido, se le realiza una valoración inicial según necesidades de Virginia Henderson, al valorar la necesidad de alimentación/hidratación se hace una detección de signos de alarma, (alteración cognitiva, alteración nivel de conciencia, alteración de la comunicación, control cefálico anómalo, traqueotomía actual o anterior), que nos ponga en alerta ante una posible disfagia y detección de signos predictores de disfagia (disartria, disfonía, reflejo nauseoso anómalo, tos voluntaria anómala, tos durante la ingesta). En caso de darse algún signo de alarma o algún predictor de disfagia positivo modificaremos la alimentación oral o incluso se suspenderá, siempre bajo prescripción médica, hasta valoración por el médico rehabilitador. Posteriormente se hace una valoración clínica, por rehabilitador y logopeda, a través del método de exploración clínica volumen-viscosidad1, el cual nos permite valorar alteraciones en la eficacia (sello labial, residuos orales y/o residuos faríngeos) y alteraciones de seguridad (tos, cambio en la cualidad de la voz y/o disminución en la saturación de oxígeno), así como seleccionar el volumen y la textura más segura para el paciente. También se le realiza una exploración funcional para determinar el tratamiento rehabilitador. En caso necesario procederemos a realizar una exploración instrumental (videofluoroscopia). Cuando el paciente ha sido valorado por todo el equipo se establece el tratamiento rehabilitador y la terapia nutritiva • • • OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRITIVA Lograr un óptimo estado nutricional y de hidratación. Conseguir que el paciente lleve una vida normalizada y pueda alimentarse de forma segura. Prevenir las posibles complicaciones: Desnutrición. Deshidratación. Neumonías por aspiración2. TIPOS DE ALIMENTACIÓN Existen tres tipos de alimentación: oral, enteral y parenteral. Las vías de elección, en este tipo de pacientes, son la oral y la enteral. La alimentación parenteral no se suele utilizar, ya que, tiene más ventajas la enteral, eficaz y de fácil manejo, más fisiológica, lo más parecido a la oral, mantiene la integridad intestinal, mejor utilización metabólica de los nutrientes, evita los efectos secundarios del reposo intestinal y es más sencilla de preparar y más barata. NUTRICIÓN ENTERAL Concepto: Técnica de soporte nutricional por el cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo cuando este es anatómicamente y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por la boca3. La nutrición por sonda es un método de alimentación a través de un tubo fino de material plástico que llega al estómago. Este tubo, denominado sonda, puede colocarse de dos modos: bien pasando a través de la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica), o bien, puede estar colocado directamente, en el estómago, a través de la pared abdominal (sonda de gastrostomía)4. Por tanto las sondas pueden ser nasoentéricas, (nasogástricas, nasoduodenal o nasoyeyunal) o de enterostomías (gastrostomía quirúrgica, gastrostomía percutánea endoscópica, sonda de yeyunostomia)3. Las más utilizadas son las nasogástricas o la gastrostomía percutánea endoscópica.

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CARACTERÍSTICAS Y CUIDADOS DE LA SONDA NASOGÁSTRICA Características de la sonda nasogástrica: Pueden ser de: - Polivinilo, levin o salem, de gran calibre, gran rigidez, mayor riesgo de lesiones, fácil colocación, más baratas, menor riesgo de obstrucción. -Poliuretano, tipo flexible, gran calibre, menor riesgo de erosiones, colocación más dificultosa, precisa Rx de tórax para comprobar su colocación, más facilidad para obstruirse. Cuidados generales de la sonda nasogástrica: Verificar la posición de la sonda, modificar el sistema de fijación para evitar lesiones de la piel, limpiar la sonda diariamente con agua y jabón y secarla cuidadosamente, tras administración de alimentos o medicación lavarla con 30-50ml de agua cerrar el conector de la sonda cuando no se esté administrando alimentación, higiene diaria de los orificios nasales y de la boca3. CARACTERÍSTICAS Y CUIDADOS DE LA GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA Características de las sondas de gastrostomía percutánea: Suelen estar fabricadas con silicona no colapsable o con poliuretano, las más utilizadas son de calibre 12FR, la longitud inicial es variable pero una vez implantada debe sobresalir unos 20cm, tiene un único orificio de salida de alimentación. Cuidados de las sondas de gastrostomías: Lavarse las manos y limpiar la parte de la piel que rodea el estoma con agua y jabón, secar el estoma meticulosamente y aplicar un antiséptico, cubrir con una gasa estéril, limpiar diariamente la parte externa de la sonda de dentro hacia fuera de forma suave con agua y jabón, girar la sonda una vez al día para evitar adherencias. ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA O GASTROSTOMÍA Se realiza con preparados farmacéuticos que garanticen las necesidades energéticas y calóricas del paciente y aportando el agua necesaria para evitar deshidratación. Se puede administrar mediante bombas de perfusión continua o con sistemas de caída libre adecuándola a las cuatro comidas principales. Se debe tener especial atención a la hora de la administración para determinar el ritmo de perfusión, la tolerancia de la alimentación enteral. Existen unos signos que nos alertan de mala tolerancia como son: náuseas o vómitos, distensión abdominal, diarreas, retención gástrica (controlar cada 6 horas), reflujos esofágicos o regurgitación, dolor abdominal o estreñimiento. Una vez realizada la prescripción médica, el tipo de alimentación y el ritmo de perfusión, pasamos a la administración, para ello, debemos seguir unos pasos que no debemos pasar por alto: lavado de manos antes de la manipulación del preparado, comprobar caducidad, colocar al paciente en posición sentado o semisentado y mantenerlo al menos una hora tras la alimentación (riesgo de broncoaspiración), administrar el preparado a temperatura ambiente, lavar la sonda tras alimentación o administración de medicación, el preparado una vez abierto debe guardarse en la nevera máximo 24 horas. COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL • • • • • Mecánica: lesiones nasales, obstrucción de la sonda. Infecciosas: neumonías por aspiración, contaminación de la dieta. Metabólicas: deshidratación, hipoglucemias, hiperglucemias. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas. Psicológicas3.

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En los pacientes con problemas de disfagia, con alteración de la deglución orofaríngea (en su fase aguda de recuperación), comenzamos la alimentación enteral con sonda nasogástrica en la primera semana del inicio del proceso, ya que, no están cubiertas las necesidades nutricionales por vía oral. Si las necesidades nutricionales siguen precisando de una vía alternativa a la oral, a las dos semanas o no se tolera la sonda nasogástrica, se recomienda la colocación de una sonda de gastrostomía, siempre que se prevea que va a hacer necesaria más de cuatro semanas. El dar una alimentación enteral no excluye una alimentación oral terapéutica, la alimentación oral se puede ir incrementando conforme mejore la situación clínica del paciente, cuando estén cubiertas las necesidades nutricionales por la vía oral se retirará la sonda. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR SONDA • • • • • • • • • • • Diluir el fármaco en 10-20 ml de agua. No mezclar medicamentos en la misma jeringa. Utilizar preferentemente medicamentos en forma líquida Si no están en forma líquida asegurarse que se pueden triturar. Asegurarse que las cápsulas se pueden abrir y su contenido se puede disolver. No deben triturarse comprimidos con recubrimiento entérico y medicaciones sublinguales. Limpiar la sonda con 20-30 ml de agua al finalizar la administración de cada medicamento. No añadir medicamentos a la alimentación enteral. No administrar fármacos durante la administración de nutrición. En caso de fármaco que interactúen con los preparados de nutrición enteral, suspender esta durante 1-2 h antes y después de la administración. Y por supuesto y con especial atención tener en cuenta la regla de “los cinco correctos” (dosis, medicación, vía, hora y paciente correcto).

INTERACCIÓN DE ALIMENTO- MEDICAMENTO Vamos a hacer unas breves anotaciones sobre la interacción de alimentomedicamento debido a la gran importancia que tienen sobre el plan terapéutico del paciente. Por ello, se puede definir interacción como el proceso en que un fármaco no ejerce el efecto esperado debido a la presencia de un alimento u otro medicamento que modifica su eficacia. Los factores que intervienen en la interacción alimento-medicamento: • • Factores dependientes del paciente. La respuesta farmacológica varía en función de los factores genéticos del paciente, edad, sexo, patología, estado nutricional, embarazo... Factores dependientes del fármaco. Dependen de las características farmacológicas del medicamento. Por ejemplo fármacos como la digoxina y los ADO con un índice terapéutico estrecho se acompañan de grandes modificaciones en su respuesta terapéutica. Factores dependientes de los alimentos. La composición de la dieta del paciente influye en el efecto terapéutico deseado del fármaco. Por ejemplo, el Fe se absorbe asociado a vitamina C, la fenitoina aumenta su absorción con alimentos ricos en glúcidos, mientras que la disminuye con la soja. La teofilina con nutrición enteral es mal absorbida al igual que la fenitoìna, y las terapias con anticoagulantes puede verse afectada por los cambios en el aporte de vitamina K, por tanto será necesario un control del tiempo de protrombina y ajustar la dosificación de warfarina5.

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Teniendo en cuenta estos factores, es importante que el paciente y/o cuidador sepa que medicación toma, para qué es, cómo tomarla en relación de las comidas, cuáles debe tomar juntas y cuáles solos, y evitar el consumo del alcohol 6. Se puede decir que las interacciones medicamentos-alimentos son múltiples. En unos casos, pueden ser beneficiosos y en otros no deseables y conllevar al fracaso del tratamiento. Por este motivo, es importante conocer la forma correcta de administrar un fármaco a fin de obtener el efecto terapéutico deseado. TABLA.I DE ADMINISTRACION DE FARMACOS (7)

NUTRICIÓN VÍA ORAL En la alimentación vía oral podemos distinguir dos tipos: alimentación tradicional y alimentación básica adaptada. ALIMENTACIÓN TRADICIONAL Es la primera vía de elección, pero ofrece una gran dificultad para conseguir un estado optimo nutricional, debido a la falta de seguridad en la composición nutricional, adaptación a la textura, riesgo higiénico, dificultad de preparación. Para cubrir este déficit nos podemos apoyar en los suplementos nutricionales y en la alimentación básica adaptada. • Alimentación tradicional sólida que consiste en la adaptación de la dieta a una textura y volumen compatibles con la eficacia y seguridad para deglutir. Podemos distinguir:

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Dieta estricta triturada que está compuesta por purés de consistencia suave y uniforme, no requiere masticación, solo se puede comer con cuchara, fácil movilización de bolo y se pueden utilizar espesantes para aumentar su consistencia.2 - Dieta combinada compuesta de purés de consistencia suave, pueden requerir o no masticación suave, puede utilizarse cuchara o tenedor y resulta de la combinación de platos de la dieta triturada y de fácil masticación. - Dieta de fácil masticación compuesta a base de alimentos suaves pero no húmedos, no triturados. Se trituran con tenedor con facilidad y requieren una masticación suave.Pueden acompañarse de salsas espesas. Puede ser una dieta de transición a la dieta normal2. Alimentación líquida tradicional que puede ser a base de bebidas de textura modificada y mediante la utilización de espesantes para alcanzar: - Textura néctar. - Textura pudding.
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Tabla 2 PREPARACIÓN DE TEXTURAS (2)

Néctar: al decantar un líquido espesado sobre una cuchara, éste cae formando un hilo muy fino. Característica: puede beberse con pajita o tomarse en taza. Preparación: a 100 ml de agua, agregar 4,5 gr de RESOURCE® Espesante y disolver hasta conseguir una textura homogénea. Pudding: al decantar un líquido espesado sobre una cuchara, éste cae en forma de masa o bloque. Característica: no puede beberse con pajita, sólo puede tomarse con cuchara. Preparación: a 100 ml de agua, agregar 9 gr de RESOURCE® Espesante y disolver hasta conseguir una textura homogénea.

ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA Son preparados nutricionales a base de ingredientes naturales adaptados a la necesidad del paciente. Complementan o sustituyen a la alimentación tradicional. Están pensados para nutrir, hidratar, facilitar su preparación y conservar el placer de comer. Tipos de alimentación básica adaptada: • • • Dietas trituradas de alto valor nutricional; con preparados para desayunos completos, almuerzos, meriendas y cenas. Modificadores de la textura entre los cuales nos encontramos con agua gelificada, bebidas espesadas y espesante. Enriquecedores de la dieta como alimentos y módulos8 de nutrientes entre los que destacan de fibra, de proteínas, de vitaminas, de carbohidratos, de minerales, de grasas y oligoelementos8.

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Entre las ventajas de la nutrición básica adaptada nos podemos encontrar: valor nutricional adecuado y exacto, textura suave y homogénea, preparación rápida y sencilla y mínimo riesgo higiénico. Y entre sus inconvenientes: mayor coste económico y, al estar alejada de la dieta a la que estamos acostumbrados, consumida de manera prolongada produce cansancio y monotonía al paciente. Conclusión: la combinación de la alimentación tradicional y la alimentación básica adaptada proporciona soluciones atractivas y resolutivas para el enfermo disfágico. CONSEJOS PARA LA NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN DE ENFERMOS DISFÁGICOS. • Evitar alimentos a temperaturas extremas. • Procurar triturar los alimentos en el momento de tomarlos y, hacerlo de manera que tengan una consistencia uniforme. • No añadir más líquido que el necesario al preparado. • Se pueden añadir salsas para conseguir una textura suave. • No incluir diferentes texturas en el mismo plato. • Se puede sustituir el agua por bebidas espesadas y utilizar agua gelificada o utilizar espesantes. • Evitar alimentos de riego. (ver tabla1, capítulo1) • Evitar líquidos con pulpa como el zumo de naranja. • Especial atención con los caramelos, ya que producen sialorrea. • Utilizar cucharillas de postre para alimentarse y/o ser alimentados. • Evitar el uso de pajitas y de jeringas. RECOMENDACIONES A LA HORA DE COMER El enfermo debe estar bien despierto. No tendencia al sueño. Comer en un ambiente relajado. Postura lo mas erguida posible. Intentar que coma sentado y podemos utilizar: sillas de respaldo corto, cojines y almohadillas hinchables. Evitar extender el cuello hacia atrás mientras traga. Mantener la barbilla hacia abajo desde que se introduce el alimento en la boca hasta que trague. Para alimentar al enfermo el cuidador se colocara frente a él, a una altura por debajo del asiento de su silla. (ver figura 1) Concentración en su deglución. Evitar las distracciones como ver la televisión. No debe hablar mientras come. Esperar el vaciado de la boca antes de la siguiente cucharada. El tiempo de la comida no debe exceder 20-30 min. Permanecer sentado después de comer de 30min a 1 hora. Después de cada comida lavarse /lavarle la boca9.

• • • • • • • • • • • •

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Figura 1:Posición correcta del cuidador en el momento de la alimentación, a la altura del paciente o ligeramente por debajo, administrando el alimento de frente, permitiendo la flexión cervical y estimulando los labios y la lengua con la cuchara. Tomado de Cot F 10. BIBLIOGRAFIA. 1. Clavé P. Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) para la Detección de la Disfagia Orofaríngea. Editorial Novartis. 2006. 2. Garmendia Merino G, Gómez Candela C, Ferrero López I, Disfagia orofaringea: Aspectos Prácticos. Novartis Consumer Health S.A. 2007. 3. Nestlé Healthcare Nutrition, S.A. Formación en nutrición enteral y nutrición oral.[video] Barcelona. 2007. 4. López A. Consejos para pacientes con sonda de gastrostomía. Drug Farma, S.L. 2008. 5. Bruno Montoro Ronsano J., Suñer Martin P., Salgado Remigio A.Interacciones Medicamentos Nutricion Enteral.Novartis Consumer Health S.A.1era Edición 2003. 6. CastellsM. Cl-legi de farmaceutics de Barcelona.(acceso 10 de enero de 2010).Disponible:http://w.w.w.farmaceuticonline.com/…/medicament_interaccions_c.htm l 7. Coral Calvo ,S., Gómez Candela C., Planas Vila M., Manual de nutrición artificial domiciliaria .UNED ISBN 978-84-362-5526-3.1ª Edición .Madrid.2008. 8. Planas Vila M., Soporte Nutricional oral: Alimentación Básica Adaptada y Suplementacion..Disponible en w.w.w.nestle.nutrition.es/archivos/ponencias/c502pdf. Consultado 15 Enero 2010 9. Nestlé Healthcare Nutrition S.A. Guía de cuidados para pacientes con dificultades para tragar.Barcelona.2007. 10.Velasco MM, Arreola V y Clavé P. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: Diagnóstico y tratamiento. Nutrición clínica en medicina, 2007; 1 (3): 174-2002.

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Heridas Quirúrgicas

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Autora: María Lourdes Ruiz España

capitulo

Enfermera de Cirugía de Corta Estancia. Hospital Civil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

1. INTRODUCCIÓN 1.1. PROCESO DE CICATRIZACIÓN: 1 Independientemente del tipo de herida de que se trate y de la extensión que abarque la pérdida de tejido, cualquier curación de una herida discurre en fases que se solapan en el tiempo y no se pueden disociar unas de otras. Por regla general la curación se divide en 3 fases: a)Fase inflamatoria y/o exudativa: hemostasia y limpieza de la herida. En la práctica se denomina Fase de Limpieza. b) Fase de proliferación: reconstrucción de los tejidos de granulación. Es la fase de Granulación. c) Fase de diferenciación: maduración, cicatrización y epitelización. Es la fase de Epitelización.

Fases del proceso de curación. a) Fase Inflamatoria y/o Exudativa (Fase de Limpieza): Desde que se produce la lesión hasta las primeras 72 horas. Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten en: a.1.) Coagulación y hemostasia: después de haber transcurrido aprox. 10 minutos, se origina un coágulo que detiene la hemorragia, cierra la herida y la protege de posibles contaminaciones bacterianas y de la pérdida de líquidos. a.2.) Reacciones inflamatorias: la inflamación se caracteriza por presentar 4 síntomas: rubor, calor, tumor y dolor. Es una reacción de defensa del organismo ante la acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física, química o bacteriana. El objetivo es la eliminación de los agentes nocivos, la limpieza del tejido y el establecimiento de las condiciones óptimas para los sucesivos procesos proliferativos. a.3.) Fagocitosis y defensa contra la infección: transcurridas 2-4 horas desde el inicio de la herida, se produce la migración de leucocitos hacia la herida para protegerla de posibles infecciones y limpiarla a través de la fagocitosis. Esta migración de leucocitos se detiene en aprox. 3 días, cuando la herida se encuentra “limpia” y la fase de inflamación se acerca al final. Pero si se produjera una infección, éstos se mantendrían y se intensificaría la fagocitosis, prolongándose la

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fase inflamatoria y retrasando la curación de la herida. La destrucción de material bacteriano en el interior de las células sólo puede llevarse a cabo con la ayuda de oxígeno, por ello es de gran importancia para la defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre constantemente provista de suficiente cantidad de oxígeno. b) Fase de Proliferación (Fase de Granulación): A partir del 4º día de producirse la herida comienza a rellenarse la zona defectuosa con la formación de nuevo tejido. b.1.)Neoangiogénesis: esta curación no puede progresar sin nuevos vasos ya que éstos deben garantizar un aporte adecuado de sangre, oxígeno y substancias nutritivas. La permeabilidad de los nuevos vasos es mayor que la de los vasos normales, pero tienen una menor resistencia a las sobrecargas mecánicas, por ello hay que proteger la herida contra posibles traumatismos. b.2.)El tejido de granulación: comienza a rellenarse la zona defectuosa con nuevo tejido de granulación, cuya formación es iniciada por los fibroblastos que producen colágeno que al transformarse en fibras de colágeno, otorgan resistencia al tejido. Los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se ha despejado el tejido necrótico de la misma. O sea, si existiesen hematomas, tejido necrótico, cuerpos extraños y bacterias, se retrasaría tanto la reconstitución vascular como la migración de fibroblastos (formación del nuevo tejido de granulación). Es síntoma de una curación bien encaminada, una óptima granulación en la que la superficie es húmeda, brillante y de color rojo asalmonado. Y nos encontramos con una curación alterada o estancada, cuando la granulación está recubierta de costras pegajosas, aspecto pálido-azulado, laxo y poco consistente. c) Fase de Diferenciación (Fase de Epitelización): Entre el 6º-10º día comienza la maduración de las fibras de colágeno. c.1.) Contracción de la herida: la herida se contrae, se reduce cada vez más la presencia vascular y de agua en el tejido de granulación, que gana en consistencia y se transforma finalmente en tejido cicatricial. c.2.) Epitelización: se inicia la migración de los epitelios desde los bordes de la herida. Con ella se cierra el ciclo de curación de la herida. 1.2.TIPOS DE CICATRIZACIÓN: 1) POR PRIMERA INTENCIÓN, PRIMARIA O PER PRIMAM: 1 Se dá normalmente en heridas de origen quirúrgico o en las heridas traumáticas suturadas quirúrgicamente. Se cierra mediante sutura, grapas o strips. Transcurridos aprox. 8 días, ambas superficies de la herida se encuentran fuertemente unidas entre sí. La piel, sin embargo, alcanza su definitiva resistencia mecánica transcurridas varias semanas. El resultado es una cicatriz delgada, en forma de línea, en un principio de color rojo debido a su intensa vascularización, y que después, por la reducción de los vasos, se va volviendo cada vez más clara, hasta volverse finalmente de un color mucho más blanco que la piel circundante.

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Los puntos se retiran después de 5-15 días, en función de su localización, grosor de la piel y tensión que sufran los bordes de la herida.

Herida en región frontal 2

Herida suturada en región frontal

Herida transcurrida 1 mes desde la sutura 2) POR SEGUNDA INTENCIÓN O SECUNDARIA: 2 En heridas con riesgo de infección (mordeduras), trauma excesivo, pérdida de tejido que impide la aproximación, o aproximación imprecisa de los bordes. Se prevé que se produzca una infección y como consecuencia de ello no se debe proceder al cierre de la misma.

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La herida permanece abierta o sus bordes separados hasta que se alcanza el final de la cicatrización. Ésta se produce desde las capas más profundas hacia la superficie. Se produce mayor reacción inflamatoria y cicatrices más grandes. Si no se produce ninguna infección la herida podrá ser cerrada aprox. entre el 4º y 6º día y su curación será entonces por primera intención.

Herida por mordedura de perro en brazo 3) POR TERCERA INTENCIÓN O CIERRE PRIMARIO DIFERIDO: 2 Se usa en la reparación de heridas contaminadas, sucias e infectadas, con pérdidas extensas de tejido y alto riesgo de infección. Consiste en dejarlas abiertas inicialmente, para que al cabo de 4-6 días, cuando se observe tejido de granulación limpio, sean cerradas mediante intervención quirúrgica (cierre primario). Ejemplos: traumas de accidentes de tráfico, heridas por armas de fuergo o arma blanca. 2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS: 2.1.FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN: 2, 1 Factores Locales: Infección: el factor que con más frecuencia y gravedad retrasa la curación de las heridas, y se ve favorecido por la isquemia, presencia de cuerpos extraños, exudados... Riego sanguíneo local: es fundamental un buen aporte sanguíneo, su déficit favorece la infección. Tensión y reposo de la herida: la presión externa colapsa los vasos sanguíneos impidiendo un aporte adecuado; el reposo local es fundamental en los primeros días. Hematoma: retrasa el proceso de cicatrización, favoreciendo la infección. Tiende a separar los bordes de la herida. Cuantía de la desvitalización de los tejidos en el foco traumático: una destrucción excesiva de los tejidos prolonga la fase de limpieza, facilita el paso de contaminación e infección. Cuantía de la contaminación bacteriana: las heridas accidentales han de considerarse como contaminadas. La infección se produce cuando el número de

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microorganismos excede la capacidad defensiva local (a partir de 106 microorganismos por gramo de tejido). Presencia de cuerpos extraños: no permiten la cicatrización y pueden favorecer la formación de abscesos. Aplicación local de medicamentos y agentes químicos: disminuyen la multiplicación fibroblástica y epitelial cuando se aplican localmente en la herida, retrasando el proceso.

Factores Generales: Edad del paciente: la edad fisiológica alarga los procesos de curación de la herida como consecuencia de la reducción general de las actividades celulares, que además puede traducirse en un empeoramiento de los resultados de la curación. Desnutrición, hipoproteinemia 3: se retrasa el proceso de reparación. La resistencia a la separación de los bordes de la herida es muy débil. “El estado nutricional del paciente es uno de los pilares fundamentales para el éxito de cualquier tratamiento en cualquier patología. Se debe mejorar un deficiente estado nutricional antes del acto quirúrgico especialmente en cirugías electivas. Aumentan las necesidades de proteínas (carnes, pescados, huevos, lácteos, legumbres y cereales): pacientes normonutridos (basal) requieren 1,0 g/Kgpeso/día. En cambio, pacientes normonutridos tras un postoperatorio requieren 1,3 g/Kg peso/día. El déficit de vitamina C (frutos cítricos, verduras) produce retraso de la cicatrización. (Aumenta la dehiscencia de la herida por fallo en la síntesis de colágeno 8 veces más que en personas sin este déficit). El déficit de vitamina A (huevo, hígado, zanahorias, espinacas) aumenta la incidencia de infecciones”. Enfermedades asociadas: pueden aumentar el riesgo de infección o poner en riesgo la vida del paciente (diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, problemas respiratorios, obesidad). Aquellas que afectan al estado inmunológico del organismo (tumores, afecciones autoinmunológicas, infecciones). Aquellas que retrasan la curación (diabetes, insuficiencia venosa). Administración de fármacos: cualquiera que pueda interferir en la producción de colágeno (antiinflamatorios, en especial los glucocorticoides, y antineoplásicos). Anticoagulantes, supresores inmunológicos. Estado inmunológico: defectos en el sistema inmunológico causan una elevada propensión a que se produzcan alteraciones en la curación de la herida y complicaciones infecciosas. Situación psicosocial: tabaco, abuso de alcohol, drogodependencias ejercen influencias negativas en el proceso de curación de la herida. Estado de salud deteriorado, demencias, disminución de las defensas inmunológicas, deterioro nutricional.

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2.2. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS: LIMPIAS, LIMPIAS-CONTAMINADAS, CONTAMINADAS, SUCIAS. Entendemos por herida cualquier lesión traumática de la piel y/o mucosas con solución de continuidad de las mismas y/o afectación variable de estructuras adyacentes. Pueden ser accidentales o quirúrgicas. Hay múltiples criterios que se emplean a la hora de clasificar los tipos de heridas, según los diversos condicionantes en los que se haya producido, así como los agentes causales. 2

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Según las posibilidades de contaminación: 4 El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) clasifica las heridas quirúrgicas según su nivel de contaminación en 4 categorías: 1. Clase I o Heridas Limpias : son heridas operatorias no infectadas que no presentan inflamación. La cirugía no tiene relación con los sistemas respiratorio, gastrointestinal o genital, ni tampoco con el tracto urinario no infectado. La herida se cierra por primera intención y, si fuera necesario, se puede drenar mediante un sistema de drenaje cerrado.( Riesgo de infección: 2%. Ejemplos: cirugía de mama, cirugía electiva de ojos, tiroidectomía, injertos de piel...) 2. Clase II o Heridas Limpias- Contaminadas: son heridas quirúrgicas en las que la cirugía está relacionada con los sistemas respiratorio, gastrointestinal, genital o urinario, que son abordados en condiciones de control y sin una contaminación excepcional. (Riesgo de infección : 5-10%. Ejemplos: apendicectomía sin perforación, operaciones vaginales, laringectomía, nefrectomía...) 3. Clase III o Heridas Contaminadas: son las heridas abiertas, recientes y accidentales; las intervenciones quirúrgicas en las que se producen violaciones importantes de la técnica estéril (como el masaje cardíaco a corazón abierto) o en las que hay un derrame importante procedente del tracto gastrointestinal; y las incisiones en las que es visible una inflamación aguda no purulenta. (Riesgo de infección: 10-20 %. Ejemplos: laceraciones del tejido blando, fracturas abiertas y heridas penetrantes, nefrectomía o colecistectomía con derrame macroscópico). 4. Clase IV o Heridas Sucias/Infectadas: son todas las heridas traumáticas antiguas que retienen tejido nefrótico y las heridas quirúrgicas en intervenciones que se realizan sobre una infección clínica preexistente o sobre un órgano perforado. (Riesgo de infección > 20 %. Ejemplos: apendicectomía con perforación y peritonitis, cirugía oro-dental, cirugía anal, quiste pilonidal infectado...) 3. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: 3.1.MANEJO DE LA HERIDA QUIRÚRGICA NO COMPLICADA. 5 a. Definición: Conjunto de actividades y procedimientos de Enfermería para conseguir restablecer la solución de continuidad en el estado de la piel y/o mucosa cuando ésta presenta bordes limpios y no hay afectación de estructuras nobles, músculos, tendones, nervios ni vasos importantes. La primera cura se realiza a las 24-48 h, suele ser por prescripción facultativa (previa al alta) y las curas sucesivas cada 2 días. Eliminación del vello en la zona quirúrgica:
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El rasurado de la piel antes de la cirugía ya no se recomienda debido a que da lugar a cortes microscópicos en la piel que incrementan el riesgo de infecciones quirúrgicas. El CDC recomienda no eliminar en absoluto el vello, a menos que interfiera con la intervención quirúrgica. Y si es necesario eliminarlo, se debe quitar con una maquinilla eléctrica inmediatamente antes de la intervención,

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b. Objetivos del Procedimiento: - Restablecer la solución de continuidad en el estado de la piel. - Eliminación de los agentes nocivos estableciendo las condiciones óptimas para los sucesivos procedimientos proliferativos. - Prevenir infección y /o secuelas funcionales o estéticas. c. Personal que interviene: - Enfermera /o - Aux. de Enfermería (si procede) - Celador (si procede) d. Material necesario: - Batea o carro de curas - Guantes estériles y no estériles - Paño, gasas y compresas estériles - Solución antiséptica: Clorhexidina, Povidona Yodada, Agua Oxigenada. - Suero fisiológico - Esparadrapo hipoalergénico - Instrumental de cura estéril: Pinzas de disección, tijeras, quitagrapas, hoja bisturí - Jeringas - Puntos de aproximación de papel (strips) - Nobecutan® - Apósitos estériles (si fuera necesario) - Tijera no estéril - Vendas de gasa, crepé y algodón (tamaño según necesidad). - Bolsa para residuos - Contenedor de objetos punzantes e. Procedimiento: * Actividades de valoración: - Comprobar historial médico del paciente, alergias, profilaxis antitetánica. - Valorar el estado de la herida y bordes: signos de infección (dolor, rubor, calor, inflamación, induración) aspecto, exudado drenajes, tipo de sutura (grapas, intradérmica, sutura continua) cada 24-48horas. * Actividades de formación y/o información: - Identificar e informar al paciente consciente y/o familia de cada procedimiento que se vaya a realizar relacionado con su herida. - INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIA DE: - la importancia de una higiene adecuada para la prevención de las infecciones ( lavado de manos). - signos de alarma: dolor, calor, rubor, inflamación, distensión de la herida. - aumentar la ingesta de proteínas, vitaminas C y A. - la protección con filtro solar elevado una vez retirada la sutura y/ o cicatrización de la herida. Hidratación.

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- ENSEÑAR AL PACIENTE Y/O FAMILIA: - el procedimiento de la cura para su autorealización, si procede. - a movilizarse y evitar posturas perjudiciales para la herida. - la forma de cuidar la incisión durante la ducha. (Que los pacientes se duchen no supone un impacto sobre la infección y las tasas de curación de heridas postoperatorias, y puede beneficiar a los pacientes con un sentimiento de bienestar y salud asociado a la limpieza (Grado A)). 6 *Actividades de intervención: - Preparar todo el material a utilizar - Lavado de manos con agua y jabón o usando un desinfectante para manos a base de alcohol - Colocar al paciente en postura adecuada, cómoda y segura, preservando su intimidad, descubrir sólo la zona necesaria para la cura - Colocarse guantes no estériles - Retirar apósito con suavidad, en la dirección del vello, si estuviera muy adherido humedecerlo con suero fisiológico - Desechar guantes no estériles - Preparar campo estéril - Colocarse guantes estériles según protocolo - Limpiar herida desde el centro hacia el exterior con suero fisiológico o agua potable (Grado B), cambiando la gasa en cada maniobra - Limpiar la zona que rodea al drenaje, si la hubiera - Mantener el tejido perilesiónal limpio, seco e hidratado - Secar con gasa estéril con toques suaves y sin fricciones - Aplicar antiséptico y dejar secar - Colocar apósito estéril según tamaño de la herida o dejar al aire. (Estudios encontrados demuestran que el uso o no de apósitos a partir de las 24-48 h de la intervención en heridas quirúrgicas clase I (limpias) y clase II (limpiascontaminadas), no es estadísticamente significativo en la aparición de infección quirúrgica. Variabilidad respecto a la utilización o no de apósitos: el 28% de los encuestados opina que es conveniente dejar la herida sin apósito porque taparla no aporta nada; además, permite una mejor observación, se seca antes y no se macera. El 72% cree conveniente tapar la herida con un apósito porque protege la herida, evita roces y el paciente está más tranquilo). 7 - Retirar material segregando a los residuos contenedores adecuados - Retirarse los guantes - Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos personales - Lavado de manos con agua y jabón o usando un desinfectante para manos a base de alcohol. - Anotar en registro de enfermería características y evolución de la herida, actividad realizada, fecha y firma. *Actividades de evaluación: - Valorar que el procedimiento ha sido realizado de forma correcta , así como los parámetros a vigilar: dolor, calor, rubor , tumor (registro en hoja de enfermería) - Avisar al facultativo si se observa alguna alteración.

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BIBLIOGRAFÍA: 1. Brychta, P. Las heridas y su tratamiento. Hartmann. Medicaledition. Febrero 2008. 2. López Pérez, J., Rodríguez Borbolla, F.J. Manual de atención enfermera en heridas y suturas. Ed. DAE (Difusión Avances de Enfermería).2003. 3. S. Coral Calvo. Manual de Nutrición Artificial Domiciliaria. UNED. Septiembre 2008. 4. Jan Odom-Forren, RN, CPAN, MS, FAAN. Nursing. 2007, Agosto-Septiembre. Volumen 25. Número 7. Página nº 26. 5. Protocolo de Cura de Herida Limpia. Unidad de Corta Estancia (UCE) y Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) del Hospital Civil. Junio 2009. Realizado según la Guía para la Elaboración de Protocolos y Procedimientos de Enfermería. Unidad de Calidad y Cuidados de Enfermería. Dirección de Enfermería del Hospital Regional Universitario Carlos Haya. 6.New South Wales Centre for Evidence Based Health Care y el South Western Sidney centre for Applied Nursing Research. Soluciones, técnicas y presión para la limpieza de heridas. Reproducido del Best Practice 2006; 10(2) ISSN 1329-1874. Actualizado: 20-04-2007 The Joanna Briggs Institute. 7.González Llinares, R.M., Antolín Mugarza, A. Efectividad del apósito en heridas quirúrgicas limpias y limpias contaminadas a partir de las 24-48 h de la intervención quirúrgica. Enfermería Basada en la Evidencia. ENFERMERÍA CLÍNICA 2002;12(3):117-21.

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Manejo de Heridas Quirúrgicas complicadas: Infección del sitio quirúrgico

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Autora: Begoña Martín Muñoz Departamento:

capitulo

Enfermera de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Trasplantes. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

INTRODUCCIÓN La infección del sitio quirúrgico, o de la herida quirúrgica según la antigua denominación, afecta a un gran número de pacientes. Los datos epidemiológicos extraídos del Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) del año 20081, muestran la dimensión del problema: - Tercera infección nosocomial en el paciente hospitalizado y primera entre los pacientes quirúrgicos (42´14%). - Como media, afecta al 5´49% de las personas intervenidas dándose una gran variabilidad en función del grado de contaminación de la cirugía: desde el 3´12% en la limpia hasta el 13´61% en la sucia. - Si se tiene en cuenta el procedimiento quirúrgico se observan aún cifras mayores como el 17´89% presente en las intervenciones intestinales. Como consecuencia se aumenta la estancia media (2-20 días)2 y los costes sanitarios directos e indirectos. Además, no hay que despreciar el sufrimiento del paciente, tanto físico como emocional, y la repercusión que tiene sobre su cuidador principal y la familia. En la actualidad las indicaciones del Centre for Disease Control and Prevention (CDC) 3, son aceptadas universalmente. Este organismo clasifica las infecciones del sitio quirúrgico de la siguiente forma: a) Infección superficial del sitio quirúrgico. Afecta a piel y tejido celular subcutáneo. Se produce en los 30 días posteriores a la intervención debiendo cumplir al menos uno de los siguientes criterios diagnósticos: - Drenaje purulento procedente de la zona superficial - Aislamiento de gérmenes de una muestra de fluido de la zona superficial - Al menos un signo clínico de infección (dolor, rubor, calor o tumor) - Diagnóstico clínico del cirujano b) Infección profunda del sitio quirúrgico. Afecta a la fascia y al músculo Se produce en los 30 días posteriores a la intervención o durante el primer año en caso de colocación de un implante no humano. Debe cumplir al menos uno de los criterios: - Drenaje purulento procedente de la zona profunda - Dehiscencia espontánea de planos profundos o deliberada ante signos de infección. - Absceso u otra evidencia de infección que afecte a los planos profundos de la herida, detectado por examen directo, reintervención o por examen radiológico - Diagnóstico clínico del cirujano c) Infección de organo/espacio. Afecta al órgano o al espacio manipulado durante la cirugía. Se produce en los 30 días posteriores a la intervención o durante el primer año en caso de colocación de un implante no humano. Debe cumplir al menos uno de los criterios: - Exudado purulento a través de un drenaje colocado en el órgano o espacio - Aislamiento de gérmenes de una muestra de fluido o tejido procedente del órgano/espacio - Absceso u otro signo de infección que afecte al órgano o al espacio, evidenciado mediante examen directo, reintervención o por examen radiológico - Diagnóstico clínico del cirujano VALORACIÓN INTEGRAL DE LA HERIDA Ante una infección del sitio quirúrgico, el primer paso es hacer una valoración integral teniendo en cuenta aspectos generales del paciente y aspectos concretos de la lesión. Del paciente hay que valorar la edad ya que a mayor edad mayor dificultad para la cicatrización; el contexto de enfermedad en el que tiene lugar la lesión; las enfermedades concomitantes como diabetes, insuficiencia renal, procesos neoplásicos y enfermedades respiratorias o circulatorias que disminuyan la oxigenación tisular; el estado nutricional puesto que el déficit de proteínas y vitaminas retrasa la cicatrización; el estado inmunológico para determinar la predisposición a la infección; el tratamiento farmacológico con corticoides, antineoplásicos u otros medicamentos que interfieran en la evolución de la herida y los hábitos tóxicos como tabaquismo, alcoholismo u otras dependencias4. Por otra parte, hay que valorar otros factores más ligados al campo emocional como el dolor atendiendo a la intensidad y características, la ansiedad y el temor. De la lesión se valoran los siguientes aspectos4,5:

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a) Morfología y localización - Dimensión: Hay que tener en cuenta el diámetro mayor, el menor y la profundidad, medidos éstos en centímetros. - Forma: Es muy variable aunque las más frecuentes son circular, ovalada, lineal, arqueada, estrellada o irregular. Además hay que describir si existen tunelizaciones, cavidades o fístulas en su interior - Localización: Debe ser explícita haciendo referencia a la zona concreta de los miembros, del abdomen, de la espalda o de la cabeza en la que se sitúa la herida. b) Exudado - Cantidad: Se describe como nulo, escaso, moderado o abundante. Las heridas cuyo exudado se recoge en bolsa o recipiente permiten cuantificarlo en ml. - Aspecto: Puede ser seroso, hemático o purulento, pudiéndose encontrar combinado entre si. Se pueden observar otros exudados más anómalos como bilis, material fecal, orina o saliva que orientan acerca de la existencia de complicaciones como fístulas. - Olor: Sin olor o maloliente. c) Lecho de la herida Lo habitual es que contenga tejido desvitalizado o tejido de granulación, pero también puede incluir material quirúrgico (mayas abdominales, prótesis, suturas…) o incluso órganos, vasos, nervios o tendones. d) Zona perilesional La adecuada valoración de esta zona incluye su exploración en busca de signos que informen de la posible diseminación de la infección (dolor, rubor, tumor y calor). Además, se debe observar la piel circundante pudiendo estar integra, macerada, eritematosa, descamada o con lesiones evidentes como vesículas o ulceraciones. TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA HERIDA El tratamiento de la herida no debe limitarse al cuidado de la lesión. Éste es un aspecto más, generalmente al que se dedica más tiempo y recursos, pero un abordaje integral obliga a actuar sobre otros muchos factores. Se deben corregir aquellos aspectos del paciente que interfieran en la buena evolución como los niveles de glucemia, el estado nutricional, el tabaquismo o reajusta el tratamiento médico6. Por otra parte, hay intervenir sobre el temor que genera la situación informando con claridad y presentando expectativas realistas de evolución. El tratamiento del dolor se hace conjuntamente con los profesionales médicos acordando las medidas generales y/o locales a aplicar. En cuanto al cuidado específico de la lesión, este se hace guiado por el concepto de manejo avanzado de heridas. Este concepto ha supuesto un cambio radical con respecto al cuidado clásico. La tabla 1 muestra las diferencias fundamentales entre ambos sistemas7,8 Tabla 1. Diferencias fundamentales entre el manejo tradicional de las heridas y el avanzado TRADICIONAL AVANZADO AMBIENTE Seco Húmedo APÓSITOS Pasivos (gasas) Activos LIMPIEZA Antisépticos Con suero y por arrastre ANTIMICROB. TÓPICOS Uso frecuente Uso restringido FRECUANCIA Una o más al día Dada 24-48 o más horas La gran aportación ha sido la evidencia de que el ambiente húmedo en el lecho de la herida beneficia y acorta la cicatrización9. Esto se consigue con una gran variedad de apósitos que mantienen la humedad y el ph necesario para favorecer la síntesis de colágeno, la migración celular y el desbridamiento autolítico. Además, mantienen una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida lo que estimula la angiogénesis8.

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CUIDADOS DE LA LESIÓN Los cuidados de cualquier herida complicada contemplan cinco fases, no necesariamente cronológicas, cuya finalidad es preparar el lecho de la herida y crear un ambiente óptimo para favorecer el proceso de granulación y epitelización. Estas fases son10: 1. Limpieza 2. Desbridamiento 3. Manejo de la carga bacteriana 4. Gestión el exudado 5. Favorecer la epitelización 1. LIMPIEZA Ante una herida quirúrgica con signos claros de infección lo adecuado es abrir y drenar. La retirada de la sutura debe ser una técnica consensuada junto al cirujano el cual valorará la retirada total o parcial, siendo esta opción la más frecuente. La apertura debe efectuarse en la zona de mayor declive evacuando el contenido purulento y realizando una limpieza exhaustiva de la herida. Éste es además el momento idóneo para llevar a cabo la toma de cultivo puesto que informará del auténtico germen causante de la infección y evitará falsos positivos. La limpieza tiene como finalidad eliminar microorganismos y elementos que dificultan la cicatrización como cuerpos extraños, detritus, exceso de exudado o tejido necrótico. Se dispone de evidencia alta, según la escala GRADE, sobre la conveniencia de limpiar el lecho de la herida con agua del grifo potable, suero fisiológico o agua destilada11. El uso de antisépticos debe reducirse a aquellos procesos que requieran disminuir la carga bacteriana sopesando los beneficios e inconvenientes ya que estos productos son tóxicos para el tejido de granulación y retrasan la cicatrización12. La técnica de limpieza es por arrastre aplicando presión a través de jeringuilla; no se debe friccionar con gasas u otro material pues se puede lesionar este tejido de granulación13. 2. DESBRIDAMIENTO Consiste en eliminar el tejido desvitalizado del lecho de la lesión con el fin de disminuir la carga bacteriana que se asocia a este tipo de tejidos. Hay evidencia alta sobre el hecho de que la limpieza y el desbridamiento efectivos minimizan la contaminación y mejoran la curación ya que eliminan los niveles altos de gérmenes en heridas que contienen tejido necrótico14. Existen diferentes métodos. La elección de uno u otro se hace en función de criterios clínicos pudiendo combinarse entre si para acelerar el proceso. Según el documento técnico nº IX del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) 15, los más habituales son: a) Desbridamiento quirúrgico Se realiza la retirada completa del tejido necrótico en una sola sesión, en quirófano o sala de curas, bajo anestesia o sedación. Está indicado en lesiones con abundante tejido desvitalizado o que presenten signos de celulitis o sepsis. La realiza el cirujano debiendo valorar previamente la situación clínica del paciente y los parámetros de coagulación. b) Desbridamiento cortante Se trata también de una técnica cruenta pero más selectiva que la anterior. La realizan los profesionales de enfermería retirando en diferentes sesiones el tejido desvitalizado hasta llegar al tejido viable. Es una técnica estéril que precisa un material quirúrgico mínimo como pinzas, tijeras y bisturí. Las principales complicaciones son el dolor, el estrés que provoca en el paciente, la hemorragia, y la posibilidad de diseminar gérmenes. Es conveniente anticiparse al dolor utilizando medidas locales (anestésicos locales) y/o generales (analgésicos) antes del procedimiento. Además es necesario actuar sobre el temor que genera la

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técnica informando y tranquilizando a la persona. Esta intervención puede disminuir los requerimientos de analgesia. En caso de que se produzca sangrado, suele ser suficiente la compresión directa durante cinco minutos. Si la hemorragia persiste puede aplicarse un apósito hemostático o cauterizar el punto sangrante con nitrato de plata. Posteriormente hay que vigilar los signos de sangrado durante 24 horas valorando la conveniencia de mantener los apósitos antes mencionados o una cura seca compresiva. Dada la alta carga bacteriana que contiene el tejido desvitalizado, existe la posiblidad de bacteriemia transitoria, por este motivo deben extremarse las medidas de asepsia estando indicado el uso de antisépticos antes y después de la técnica. c) Desbridamiento enzimático Este método está basado en la aplicación local de enzimas exógenas que actúan de forma sinérgica con las enzimas endógenas degradando el tejido necrótico. Se presentan comercializadas en forma de crema que contienen colagenasa, papaina/urea o estreptoquinasa. La más utilizada actualmente es la compuesta a base de colagenasa bacteriana (iruxol®). Se emplea aplicando una fina capa en el lecho de la herida. Su efecto proteolítico se potencia con la humedad, por este motivo es conveniente aunmentar el nivel de hidratación de la herida aplicando además hidrogeles de estructura amorfa y/o manteniendo los principios de cura en ambiente húmedo. Por otra parte, hay tener en cuenta que se inactiva ante determinadas soluciones jabonosas, algunos antisépticos como la pavidota yodada y en presencia de metales pesados. Por lo tanto, no se puede utilizar conjuntamente con apósitos que contengan plata. Esta técnica de desbridamento aumenta mucho el nivel de exudado de la herida lo que puede macerar la piel perilesional. Por este motivo, deben utilizarse métodos barrera en esta zona. d) Desbridamiento autolítico Ocurre de forma natural en todas las heridas por la acción proteolítica de las enzimas liberadas por los neutrófilos. Es un proceso lento, selectivo y atraumático. Está indicado cuando no pueden emplearse otras formas de desbridamiento. Su efecto se favorece con el uso de cualquier apósito concebido en el principio de cura en ambiente húmedo ya que la humedad facilita este proceso de autolisis. Como el método anterior, precisa protegerla piel circundante para evitar la maceración. e) Desbridamiento larval o biológico Esta técnica emplea larvas estériles de la mosca Lucilia Sericata aplicadas directamente sobre la herida o confinadas en una bolsa de espuma de polivinilo. Estas larvas tienen una digestión extracorporal liberando enzimas proteolíticas que degradan el tejido desvitalizado absorbiendo posteriormente el producto resultante. Actualmente esta terapia no está registrada como medicamento y su empleo, aunque eficaz, es muy restringido. Está indicado ante el fracaso de otros métodos o ante heridas con abundante tejido necrótico, muy cavitadas o tunelizadas de forma que resulta difícil abordar el desbridamiento con otras técnicas. Es un método rápido y seguro pero puede resultar doloroso y provoca una gran aversión en el paciente y el profesional16. 3. MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA Cualquier herida, crónica o aguda, contiene gérmenes en su superficie. Sin embargo, la cantidad de éstos, su multiplicación activa y la relación que se establece con el huésped es lo que va a determinar la buena o mala evolución. En función de estos parámetros podemos clasificar las heridas en: a) Herida contaminada: Contiene gérmenes en su superficie sin que suponga un problema para la cicatrización b) Herida colonizada: Multiplicación activa de gérmenes sin signos clínicos de infección

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c) Colonización crítica: Existe un equilibrio inestable entre la multiplicación del germen y las defensas del huésped. Pueden aparecer signos inespecíficos como la no evolución a pesar de unos cuidados óptimos, aumento del dolor, decoloración del lecho, aumento del exudado o aparición de esfacelos. d) Herida infectada: Los mecanismos de defensa resultan insuficientes diseminándose la infección a los tejidos subyacentes y apareciendo ya signos claros como dolor, tumor, rubor, calor y/o supuración. Aunque los criterios son fundamentalmente clínicos, microbiológicamente se define como la presencia de más de 105 unidades formadoras de colonias (UFC) por gramo de tejido17. El manejo de la carga bacteriana es fundamental para la buena evolución de la lesión. Por este motivo, las heridas con signos de colonización crítica e infección requieren unos cuidados específicos que siguen tres escalones consecutivos de actuación: • Primer escalón: Extremar la limpieza y desbridamiento y asociar apósitos con plata. Aunque algunas revisiones18 señalan la necesidad de estudios adicionales bien diseñados que corroboren el uso de la plata para tratar la infección, otras posteriores19 manifiestan claramente los beneficios de ésta para disminuir la carga bacteriana y favorecer la cicatrización. Las numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio especto, escasa toxicidad, desarrolla pocas resistencias19) la han convertido en la elección idónea como tratamiento coadyuvante a la limpieza y el desbridamiento, a los que no sustituyen sino que mejoran su efectividad. Se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida entre una y dos semanas. Parece además que los apósitos con mayor concentración de plata son más efectivos14. • Segundo escalón: Utilización de antibióticos tópicos Si tras 2 semanas de cuidados óptimos persisten los signos de infección hay que valorar el uso de antibióticos locales previa toma de cultivo5,14,20. La sulfadiazina argéntica es activa frente a microorganismos Gram +, Gram -, pseudomonas e incluso algunos hongos por lo que es el antibiótico de elección para un gran número de heridas. Si la infección está causada por gérmenes anaerobios el antibiótico adecuado es el metronidazol5. Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente pueden producir resistencias cruzadas por lo que debe evitarse su uso local14 • Tercer escalón: Uso de antibióticos sistémicos Trascurridas dos semanas, si no hay respuesta positiva al tratamiento, se realiza nueva toma de cultivo para identificar el germen causal e iniciar el tratamiento antibiótico sistémico específico, siempre bajo prescripción médica5,14,. Además, esta terapia está indicada en heridas cuya infección se haya diseminado a los tejidos circundantes (celulitis, osteomielitis) o ante situación de sepsis. En estos casos, junto a la administración del antibiótico sistémico, se realizan los cuidados de la lesión ciñéndose a la secuencia antes mencionada (escalón uno y dos) 5,14,20 También se emplean antibióticos sistémicos en aquellas heridas diagnosticadas como infección de órgano/ espacio. La biopsia tisular y la punción-aspiración son las técnicas más adecuadas para la toma de cultivo. El cultivo de superficie con hisopo puede dar falsos valores diagnósticos al informar de la flora presente en superficie sin identificar al autentico germen causal de la infección ni detectar los gérmenes anaerobios21. Según las indicaciones de la GNEAUPP21, la toma de muestra con aspiración percutánea se realiza de la siguiente manera: Tras desinfectar la piel circundante con pavidona yodada al 10%, se realiza una punción con jeringa y aguja IM desde la piel sana perilesional hacía el centro de la lesión en un ángulo de 45o. Se extrañen entre 1-5 ml que se enviarán al servicio de Microbiología siguiendo las normas de la Institución. En caso de heridas poco exudativas, se añade a la jeringa ½ ml de suero fisiológico haciéndolo constar en la petición. La biopsia tisular es un método con una alta fiabilidad diagnóstica. Se realiza generalmente por el cirujano quien, tras limpieza y desinfección, biopsia una zona de la herida que presente claros signos de infección.

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La toma de muestra mediante hisopo es la más habitual. El hisopo debe girarse sobre si mismo recogiendo los gérmenes de 10 puntos distintos de la lesión. 4. GESTIÓN DEL EXUDADO La adecuada gestión del exudado se hace guiada por la evidencia de que la cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor efectividad clínica (cicatrización) y rentabilidad (coste) que la cura tradicional seca9. Por otra parte, las condiciones de humedad extrema afectan a la buena evolución de la lesión. El exudado no se trata de un líquido inerte, el conocimiento de su composición y su causa mejora el cuidado de la lesión Por este motivo, el inicio de esta fase debe ser la valoración integral de la lesión y el exudado22. Un exudado abundante puede deberse a muchas causas, tanto generales como locales: etapa inflamatoria de una cicatrización normal, desbridamiento autolítico, infección, traumatismo (p.ej. desbridamiento quirúrgico), cuerpo extraño, fístulas (urinarias, entéricas o linfáticas), edema, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, desnutrición, localización de la herida, calor. Igualmente, un exudado escaso puede ser motivado por heridas al final de la cicatrización normal, heridas con necrosis seca (escara), isquemia o deshidratación22. De forma general, ante heridas con escaso o nulo exudado y sin signos de infección ni colonización, lo idóneo es emplear apósitos semioclusivos que retengan la humedad. Incluso, en ocasiones hay que aportar humedad externa mediante higrogeles de estructura amorfa junto a un apósito semioclusivo22. Ante heridas con exudado moderado o abundante y sin signos de infección ni colonización, lo adecuado es emplear apósitos que retengan el exceso de exudado sin lesionar la piel perilesional22. Ante heridas con exudado purulento, emplear apósitos que demás de contener la humedad, liberen plata al lecho de la herida22. 5. FAVORECER LA EPITELIZACIÓN Se trata del final en el proceso de cicatrización por segunda intención. En esta fase es necesaria la presencia de una matriz extracelular en buen estado que permita la migración de los queratinocitos de los bordes de la herida. Los cuidados de esta zona abarcan las siguientes actuaciones23: - Evitar la maceración que produce el exceso de exudado y el desbridamiento enzimático. El uso de apósitos que retengan el exudado junto a la protección mediante métodos barrera suele ser suficiente. - Evitar la desecación manteniendo la piel hidratada - Evitar la escoriación/lesión que provoca la retirada de apósitos muy adherentes. Ante epidermis muy frágiles, evitar los apósitos hidrocoloides adhesivos pues su cambio puede lesionar la piel circundante. - Evitar la irritación/lesión que provocan algunos exudados como bilis, material fecaloideo, pus. En estos casos hay que extremar la protección mediante métodos barrera además del uso del apósito adecuado que retenga el exudado. En ocasiones, el proceso de cicatrización concluye con un cierre diferido de la herida o cicatrización por tercera intención. Esto es común en la infección superficial y profunda del sitio quirúrgico. Una vez resuelta la infección y con el lecho de la herida limpio y con tejido de granulación se suturan de nuevo los bordes de la herida. En los casos en los que hay mucha pérdida de sustancia o ante la imposibilidad de acercar los bordes de la herida (síndromes compartimentales, adherencia de los bordes a planos más profundos…), y siempre que el lecho está en óptimas condicionaes, se opta por realizar un ingerto cutáneo para acelerar la epitelización. APÓSITOS ACTIVOS Hay evidencia alta para afirmar que no hay diferencia de efectividad clínica de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre los otros; por tanto para su selección hay que considerar otros factores como el tipo de tejido, el exudado, la localización, la piel perilesional, el tiempo del profesional o los recursos9.

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Algunos apósitos pueden combinarse entre si y de este modo mejorar la efectividad. El apósito que está en íntimo contacto con el lecho de la herida se denomina primario mientras que el secundario es el que se coloca sobre éste de forma más externa. En otras ocasiones se combinan diferentes apósitos, unos que actúan sobre el lecho de la herida y otros sobre la piel perilesional, generalmente protegiéndola. Sobre éstos, se puede colocar a su vez un apósito secundario Cada vez aparecen más productos comercializados para el cuidado de heridas, de ahí la necesidad de conocer bien las propiedades e indicaciones de los componentes presentes en la mayoría de los apósitos. La tabla 2 y 3 muestran esto de forma esquemática5,14,24 Tabla 2. Apósitos utilizados en el cuidado de las heridas

Actúan sobre la carga bacteriana Primer escalón heridas con signos de colonización crítica e Apósitos con plata infectadas Absorben el exudado (moderado/abundante), ligera hemostasia Alginatos Heridas exudativas, especialmente profundas y cavitadas Hidrofibra de hidrocoloide Espumas de poliuretano Hidrocelulares hidropoliméricos Absorben el exudado (moderado/abundante), ligera hemostasia Heridas exudativas, especialmente profundas y cavitadas Absorben el exudado (moderado y abundante) Apósito primario de heridas superficiales exudativas (moderad/abund), sin signos de infección ni de colonización crítica. Apósito secundario de heridas profundas exudativas Favorecen la cicatrización, favorecen el desbridamiento autolítico Apósito primario de heridas superficiales, sin signos de infección ni colonización crítica, con escaso o nulo exudado Apósito primario o secundario de heridas con escaso tejido devitalizado Apósito secundario de heridas profundas con escaso/moderado exudado Aportan humedad al lecho de la herida Lesiones no exudativas. Lesiones con abundante tejido desvitalizado asociado o no con crema de colagenasa (favorece el desbridamiento) Evita el mal olor, fijan los microorganismos Heridas con mal olor Heridas infectadas (especialmente si el apósito incorpora plata) Evita la adherencia al lecho de la herida de otros apósitos, facilitan el cambio indoloro de apósito, crean un ambiente húmedo que favorece la cicatrización. Quemaduras, dermoabrasiones, ulceras en fase de granulación Favorecen la granulación y epitelización Segundo escalón en heridas crónicas, sin signos de colonización crítica, que no mejoran posiblemente por una cronificación en la fase inflamatoria Lamina transaparente semipermeable (paso de gases y vapor) Heridas muy superficiales con nulo exudado. Protección de la piel perilesional Apósito secundario 99

Hidrocoloides

Hidrogeles de estructura amorfa Apósitos con carbón activo

Mallas impregnadas (silicona, vaselina) Colágeno Moduladores de las proteasas Películas de poliurtano

Tabla 3. Cremas y espráis utilizados en el cuidado de heridas

Antimicrobiano activo frente a Gram +, Gram – y hongos Segundo escalón en el tratamiento de heridas con signos de infección o colonización crítica Antimicrobiano activo frente a gérmenes anaerobios Metronidazol Segundo escalón en el tratamiento de heridas con signos de infección o colonización crítica, con germen anaerobio Enzima proteolítica que destruye el tejido desvitalizado Colagenasa Heridas con tejido desvitalizado Protege la piel perilesional de las agresiones. Acción desecante, Pastas y cremas antimicrobiana, queratoplástica barrera Protección de la piel perilesional de heridas muy exudativas o (Óxido de Zinc) con exudados muy abrasivos Protege la piel perilesional de las agresiones y retiene la humedad Protector cutáneo Protección de la piel perilesional de heridas muy exudativas o (spray) con exudados muy abrasivos Sulfadiazina Argéntica

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14. Sevicio Andaluz de Salud. Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Sevilla: Sevicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2007 15. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Desbridamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. 2005. Documento técnico nº IX. Disponible en www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/desbridamiento.pdf 16. Pérez Dinamarca AP, Añel Álvarez ME. Evidencia sobre Terapia Larval en el cuidado de heridas. Evidentia. 2009 abr-jun; 6(26). Disponible en: http://www.indexf.com/evidentia/n26/ev0126.php Consultado el 27 de Junio de 2010 17. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infectio. London: MEP Ltd, 2005 18. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Plata tópica para el tratamiento de las heridas infectadas (Revisión Cochrane traducida). En: //www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 19. Lo SF, Hayter M, Chang CJ, Hu WY, Lee LL. Review A systematic review of silver-releasing in the management of infected chronic wounds. J Clin Nurs. 2008; 17(15): 1973-85 20. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Management of wound infection. London: MEP Ltd, 2006 21. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras pospresión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una úlcera por presión y otras heridas crónicas. GNEAUPP. Doc. IV 22. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Un documento de Consenso. London: MEP Ltd. 2007 23. Gago Fornells M, García González RF. Cuidados de la piel perilesional. Madrid: Drug Farma SL; 2006 24. Rodríguez Palma M, Almozara Molle R, García Pavón F, Malia Gálquez R, Rivera Bautista J. Cuidados de enfermería al paciente con úlceras por presión. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz: Hospital Universitario Puerta del Mar, 2004

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Utilización de la Presión Negativa Tópica en heridas complicadas

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Autores: Francisca Mª Arenas González Begoña Martín Muñoz

capitulo

Enfermeras de UGC de Cirugía General y Trasplantes. Hospital Regional Universitario Carlos Haya

DEFINICIÓN. FUNDAMENTO DE LA TERAPIA. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. En la práctica clínica diaria, los profesionales de enfermería se encuentran con heridas de difícil tratamiento para las que la terapia con presión negativa tópica (PNT) o cura asistida por vacío, puede ser una alternativa terapéutica adecuada1,2. El fundamento de esta terapia es aportar a la herida una presión subatmosférica mediante un sistema de vacío y aspiración. Consta de una esponja o gasa colocada sobre la herida y sellada con un plástico adhesivo. Sobre éste se aplica un sistema de succión que mantiene la presión negativa y recoge el exudado. Esta presión negativa mejora y acelera el proceso de cicatrización aumentando la perfusión a nivel local, tanto de forma indirecta al disminuir el edema, como por el efecto directo de la presión negativa sobre los vasos. De esta forma elimina el edema de los tejidos circundantes incrementando la proliferación celular y acelerando la formación de tejido de granulación. Reduce la carga bacteriana, eliminando mediante el aspirado sustancias nocivas para la cicatrización (exudado, sustancias de desecho, citocinas y metaloproteinasas) y proporciona un entorno de humedad adecuado para la cicatrización (cura en ambiente húmedo), contribuyendo a una disminución del tamaño de la herida al acercar los bordes entre si. 3,4 Además de promover la cicatrización, la terapia presión negativa tópica mejora el confort del paciente, rebaja la frecuencia de las curas y consecuentemente los tiempos de enfermería así como puede disminuir el coste y la estancia hospitalaria cuando ésta se asocia al tratamiento de la herida.5 Aunque hasta hace poco no había evidencia clara de su aplicación por falta de estudios bien diseñados,6,7 actualmente las indicaciones de la terapia PNT van ampliándose con la práctica clínica y los estudios que se derivan de ésta. Actualmente se indica en heridas crónicas como úlceras por presión, úlceras vasculares o úlceras del pie diabético, heridas agudas ocasionadas por traumatismo, quemaduras, fijación de injertos, heridas subagudas como incisiones dehiscentes o infecciones del sitio quirúrgico8-10 o en abdomen abierto cuando no es posible el cierre primario inmediato y/o necesita un acceso abdominal reiterado. 11,12 Actualmente se utiliza también en el manejo de fístulas enterales con o sin abdomen abierto13,14. Esta indicación tiene por finalidad mejorar el confort del paciente, proteger la piel y contabilizar el débito y así encontrar el momento más idóneo del paciente para una segunda intervención. La terapia de PNT está contraindicada en fístulas no entéricas o inexploradas, heridas con tejido necrótico, presencia de tejido tumoral en el lecho de la herida, osteomielitis no tratada. No debe de aplicarse directamente sobre órganos, nervios, vasos expuestos o lugares de anastomosis. Hay que aplicarla con precaución en pacientes tratados con anticoagulante o alteraciones de la hemostasia y en el abdomen abierto donde debe usarse apósitos específicamente diseñados para este fin. Con el fin de optimizar la PNT como herramienta terapéutica y garantizar la seguridad del paciente, es imprescindible que todo profesional implicado en su utilización esté formado y tenga conocimientos actualizados sobre esta terapia. MATERIAL NECESARIO • Selección de apósito. La elección del tipo de apósito depende de las características de la herida y de los objetivos del tratamiento: - Apósito de espuma de poliuretano de color negro e hidrófobo con poros abiertos. Su diseño flexible se adapta al contorno de heridas profundas. Aunque se presenta en diferentes tamaños, puede ser cortado para adaptarlo a la forma de la lesión, excepto el apósito abdominal que no se puede recortar. - Apósito de espuma de polivinilalcohol, de color blanco, hidrófilo, con poros más densos y más pequeños. Su material es no adherente, posee una alta resistencia a la tensión. Ideal para heridas profundas o tunelizadas. El cambio de apósito es más cómodo y ayuda a proteger las estructuras delicadas subyacentes. Se aplica sobre la herida cuando existe escaso tejido de granulación y se requiere fuerza de tensión. Necesita más presión para colapsarse. - Apósito abdominal, de espuma de poliuretano encapsulada en una lámina de plástico microperforada no adherente. Esta cubierta permite proteger el contenido abdominal. Está indicado en el tratamiento del abdomen abierto.

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- Apósito de espuma de poliuretano impregnada en plata. Añade a las ventajas del sistema de presión negativa los beneficios de la plata. Indicado en heridas infectadas. - Apósito de gasa antimicrobiana de algodón 100% impregnada en polihexametileno biguanida al 0,2%. Se puede usar también en heridas tunelizadas. Hay que humedecerlas con solución salina. Se utiliza con la unidad RENASYS®. • Lámina selladora, adhesiva, transparente y semioclusiva. Se pega firmemente por encima del apósito de espuma y alrededor de los bordes de la herida (unos 5 cm) dejando la zona sellada. • Sistema de almohadilla adhesiva unida a un tubo de drenaje. Se coloca sobre un pequeño orificio realizado en la lámina transparente. El extremo del tubo de drenaje está conectado a un depósito colector (VAC®). Otro sistema alternativo de PNT utilizado, es el de un tubo de drenaje fenestrado de silicona que se coloca directamente encima del apósito de espuma o entre la gasa fijándolo con pasta de ostomía a la piel. (Renasys® F y Renasys® G) (El apósito de espuma o gasa, lámina adhesiva, almohadilla y tubo de drenaje, forman parte de un Kit. Se elige el Kit adecuado en función de la cantidad de exudado y tamaño de la herida.) • Depósito colector en el que se almacena el aspirado de la herida. Posee un filtro para minimizar el olor y un espesante para evitar la salida accidental del fluido recogido. Se acopla a la unidad de tratamiento. • Una unidad de tratamiento. Aparato eléctrico que confiere presión negativa a todo el sistema. Permite la programación de la terapia a través de una pantalla táctil o manualmente. Sus alarmas informan de fallos en el sistema.
SISTEMA DE PNT (VAC)

Apósito poliuretano Ap. polivinilalcohol (kit VAC) SISTEMA DE PNT ( RENASYS)

Unidad de tratamiento (táctil)

Depósito colector

• • • • • • • • •

Apósito de gasa (Kit RENASYS G) Con

Apósito hidrofóbico (Kit RENASYS F)

Unidad de tratamiento (manual) (RENASYS EZ)

Paño estéril Guantes estériles y de USU Gasas y compresas Gasas vaselinadas o siliconadas Set de curas. Pinzas, tijeras estériles, hoja de bisturí Solución salina al 0.9% Protector cutáneo en spray. Apósitos hidrocoloides. Antiséptico: Clorhexidina al 0,05%-1% Protectores de cama o empapadores

PROCEDIMIENTO En primer lugar, hay que valorar al paciente y determinar las características específicas de la herida para seleccionar la terapia de forma adecuada. Debe de ser una indicación consensuada en equipo y autorizada por el paciente. Antes de empezar el tratamiento con PNT y posteriormente en cada cambio de apósito, es preciso hacer una exploración adecuada de la herida. Se valora: - La existencia de tejido necrótico, en cuyo caso precisa un desbridamiento previo.

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- La existencia de tejido neoplásico, que impediría la utilización de esta terapia. - La presencia de órganos y vasos expuestos. Hay que protegerlos completamente, bien con una capa de tejido natural y si no es posible cubrirlos con algún material no adherente. - Igualmente, ante la presencia de vasos sanguíneos expuestos o ante sangrado activo, generalmente se desestima este tipo de terapia. Una vez que se ha elegido el tratamiento con PNT, hay que definir los objetivos terapéuticos a conseguir y registrar en la historia del paciente las características de la herida, el débito, la cura realizada, con el fin de monitorizar la evolución de la misma. Antes de comenzar el procedimiento, informar al paciente del mismo, cuál va a ser el objetivo y el proceso que se va a llevar a cabo, utilizando un lenguaje adecuado y comprensible sin tecnicismos ofreciéndole la posibilidad de preguntar y solventar sus dudas, dando dicha información en un lugar reservado. Se informa y se enseña al paciente y familia sobre la forma de movilizarse y transportar la unidad, así como las posibles molestias ocasionadas por el ruido de la unidad. Durante el procedimiento, deben estar presentes exclusivamente los profesionales necesarios para la realización de la técnica. Es necesario una enfermera y técnico en cuidados auxiliares de enfermería. Hay que preservar la intimidad del paciente y privacidad, realizando la técnica en la cama del paciente, manteniendo las cortinas divisorias y la puerta de la habitación cerrada. La técnica puede ser dolorosa, la enfermera debe valorar la administración de analgesia un tiempo antes de comenzar, en algunos pacientes donde la escala del dolor es alta se puede infiltrar anestésico local en los bordes de la herida (preguntad por posibles alergias). Una vez identificado el paciente y realizada la presentación de los profesionales se procede a realizar la técnica: 1. Proteger la ropa de la cama colocando empapadores. 2. Lavado de manos antes de comenzar el procedimiento y desinfectar con solución alcohólica. 3. Preparar el campo estéril donde se coloca todo lo necesario. 4. Colocación de guantes de un sólo uso. 5. Retirar el apósito con el que se estuviera tratando esa herida. Si ya estuviera instaurada la terapia con PNT, se despega con suavidad la lámina adhesiva (previamente se apaga la unidad). 6. Retirar los guantes de un solo uso y colocar los guantes estériles. 7. Desinfectar la zona circundante con antiséptico. 8. Proceder a la retirada de la espuma o gasa, humedeciéndola constantemente con solución salina para hidratarla y favorecer la retirada de la misma sin provocar sangrado o dolor. También se puede infiltrar suero fisiológico por la conexión del tubo del drenaje y esperar 20-30 minutos antes de proceder a la retirada de la espuma o gasa. 13. Visualizar bien el lecho de la herida y retirar todos los trozos de esponja y material no adherente que pudiera haber. 14. Limpiar el lecho de la herida con solución salina estéril, 0,9%16 15. El uso de antisépticos está limitado a la limpieza inicial de aquellas heridas con abundante exudado purulento. Posteriormente evitar el uso de antisépticos ya que son citotóxicos resultando perjudiciales para el tejido de granulación. 17 16. Eliminar el exceso de suero con gasas estériles mediante movimientos suaves, sin friccionar. 17. Explorar y valorar la herida: o Si se visualizara tejido necrótico o esfacelos, proceder a su retirada. o Valorar la existencia de malla en heridas abdominales, la presencia de órganos, vasos y nervios expuestos para protegerlos. o En heridas cavitadas puede utilizarse el apósito de gasa antimicrobiana. 18. Elegir el apósito abdominal adecuado. 19. Una vez seleccionado el apósito adecuado: o Si se ha elegido la espuma, recortarla adaptándola a la cavidad/es de la herida. El borde superior de la esponja se recorta de forma biselada para evitar el contacto con los bordes sanos. Si hubiese zonas tunelizadas exploradas o varias cavidades, deben rellenarse con trozos de espuma más pequeños. o Si se ha elegido el apósito abdominal, éste no se puede recortar. o Si se ha elegido la gasa antimicrobiana hay que humedecerla con solución salina y antes de colocarla en la cavidad proteger la misma con una gasa antiadherente o vaselinada para evitar que el tejido se adhiera a la gasa antimicrobiana. Nunca colocar espuma ni gasa en túneles o cavidades sin explorar.

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20. Aplicar protector cutáneo en spray sobre la piel perilesional una vez limpia y seca. Esto protege la epidermis de la lesión mecánica provocada al pegar y despegar la lámina transparente. Si existe alguna laceración en la zona, colocar apósitos hidrocoloides. 21. Sellar la herida con el adhesivo transparente. La lámina selladora debe sobrepasar al menos 5 centímetros la piel sana circundante. Deben evitarse la formación de pliegues y arrugas que ocasionarían la perdida del vacío. Esta actividad se realiza con la ayuda del otro profesional. 22. Realizar un pequeño corte de 1 cm con una hoja de bisturí sobre la lámina selladora que está en contacto con la esponja. 23. Colocar la almohadilla adhesiva sobre dicho corte (kit VAC®). Otra opción es que una vez realizado el corte en la lámina se puede introducir el tubo de drenaje fenestrado a través del ranurado de la espuma y sellarlo con un film, o bien colocarlo en el ranurado de la espuma antes de sellar con el adhesivo transparente (kit Renasys® F y G). Ante la existencia de dos cavidades poner una almohadilla adhesiva en cada esponja y utilizar una conexión en Y para conectar al tubo del recipiente colector. En caso que no hubiese esta conexión, haced un “puente” entre las dos cavidades con un trozo de esponja, protegiendo la piel sana previamente. Así sólo se necesita una almohadilla adhesiva. 24. Conectar el tubo de drenaje al tubo del recipiente colector, el cual irá acoplado en la unidad de tratamiento. Asegurar la permeabilidad del sistema revisando acodaduras y las pinzas de los tubos. 25. La unidad de tratamiento generalmente se acopla a la cama del paciente, en una zona cómoda para éste y accesible a los profesionales. 26. Encender y programar la unidad de tratamiento según las necesidades de la herida (consensuado previamente con el médico responsable). Puede ser terapia continua o intermitente. En cuanto a la intensidad de la presión, puede ir de 0 a 200 mm Hg. En la programación de estos dos parámetros, modalidad e intensidad de la presión, se valora el objetivo de la terapia, las características de la herida, la cantidad de exudado y la existencia de molestias en el paciente. 27. Una vez comenzada la terapia, la esponja o gasa debe colapsarse completamente. Si no fuera así, esto nos indicaría la pérdida de vacío en alguna parte del sistema. Revisar conexiones y la correcta colocación de la lámina selladora. 28. Los residuos resultantes del procedimiento: o Se depositarán en el depósito de residuos urbanos: paño estéril, guantes, jeringas, gasas, esponjas, instrumental de USU, contenedor lleno. Residuos sanitarios asimilables a urbanos (residuo no peligroso) Grupo II. o El material punzante se deposita en el contenedor para tal fin. o El instrumental utilizado que no es de USU, se limpiará y se enviará a esterilización. o Si los residuos resultantes derivan de patologías infecciosas definidas en el Programa de Gestión de Residuos, se depositarán en el contenedor de residuos peligrosos sanitarios (bolsa rojacontenedor verde). El cambio de esponja o gasa se realiza cada 48/72 horas según el débito del drenado y aspecto de la herida y se cambia los contenedores cuando sea necesario. Durante el mantenimiento de la terapia hay que vigilar que la esponja o gasa se encuentre firme y colapsada en el lecho de la herida durante la terapia activa. Revisar la unidad de tratamiento cada cierto tiempo y el sistema y si existen fugas de aire, intentar sellarla con un nuevo apósito transparente. Si se desconecta la presión negativa y no se subsana el problema por el cual se pierde la hermeticidad más de dos horas, se debe retirar los apósitos y volver a hacer la cura. Los pacientes sólo pueden ser desconectados de la unidad durante períodos cortos y no más de dos horas diarias en total. COMPLICACIONES • Intolerancia de la piel del paciente a cambios frecuentes de apósito. Se pueden espaciar los cambios de esponja hasta por 72 horas, utilizar apósitos de barrera como gasas vaselinadas o parches hidrocoloides extrafinos. El apósito adhesivo transparente no se debe de usar a más de 5 centímetros alrededor de la herida para no lesionar la piel. • Riesgo de aparición de úlceras por decúbito en el entorno de la lesión, que puede ser debida a la presión que ejerce el tubo de drenaje en la piel perilesional. Proteger la piel del tubo o variar la dirección del tubo. • Dolor a nivel de la herida. Valorar la administración de analgésicos. Se puede bajar la presión de vacío de 25 en 25 mmHg, hasta que cese el dolor.

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• •

Aparición de olor intenso que puede ser debido a la infección. Valorar la limpieza de la herida con soluciones antisépticas. Aparición de hemorragia: Vigilar a los pacientes de alto riesgo (anticoagulados) y tras un desbridamiento del lecho de la herida.

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Manejo de las Infecciones en el paciente oncológico

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Autora: Dra. Isabel Portales Fernández

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Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. (FEA Medicina Interna). Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

INTRODUCCIÓN. En las últimas décadas, se ha asistido a un importante aumento de la expectativa de vida de los enfermos oncológicos, fundamentalmente debido a la administración de quimioterapias más intensivas y dirigidas, el trasplante de médula ósea, las trasfusiones de plaquetas, la utilización de factores estimuladores de colonias de granulocitos, la disponibilidad de catéteres intravasculares de larga duración, el progreso del diagnóstico por imagen y el desarrollo de nuevos antimicrobianos de forma profiláctica o terapéutica. Sin embargo, esto conlleva la existencia de una población cada vez mayor de sujetos que viven largos periodos de inmunosupresión profunda, lo que hace que las infecciones sean una de las complicaciones más frecuentes y de mayor morbimortalidad relacionadas con estos procesos1. El papel que el personal de enfermería juega para la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de los procesos infecciosos en estos pacientes es fundamental. INMUNODEPRESIÓN EN EL ENFERMO ONCOLÓGICO. Además de los factores tipo barrera defensiva frente a las posibles agresiones externas (como son piel y mucosas, por ejemplo, frecuentemente alteradas por mucositis tóxicas secundarias a quimioterapia en estos pacientes, siendo una de las principales puertas de entrada de infecciones), existen sistemas celulares encargados de la inmunidad. Ambos tipos pueden verse alterados en el paciente oncológico. El sistema celular inmunológico, a su vez, se divide en factores inespecíficos, que suponen una actividad defensiva no dirigida a antígenos determinados, como son los procesos de fagocitosis realizados por los macrófagos, polimorfonucleares, neutrófilos y las natural killers. La celularidad implicada en la inmunidad específica, aquélla que precisa de una puesta en contacto y sensibilización previa al antígeno, es llevada a cabo por los linfocitos B y T. Estos, además, son los responsables de las reacciones de hipersensibilidad a determinados agentes farmacológicos (anticuerpos monoclonales, fundamentalmente). Dentro de la inmunidad específica, se habla de inmunidad humoral, (linfocitos B, que tras la exposición al antígeno, se transforman en células plasmáticas, que son los encargados de crear las inmunoglobulinas); y la inmunidad celular, linfocitos T, cuya acción es más directa sobre bacterias y virus. Ante el estímulo antigénico que puede ser una proteína de la superficie de la bacteria, u otro tipo de molécula propia de virus, hongos u otros patógenos infecciosos, se desencadena una cascada de secreción de moléculas, citokinas, por parte de las diferentes células defensivas que facilitan la activación del resto de células inmunológicas, para lograr el desarrollo de células de memoria capaces de producir inmunoglobulinas (anticuerpos) específicas para cada antígeno potencialmente patógeno, interrelacionar el trabajo de ambas líneas defensivas, y facilitar también la fagocitosis y finalmente, la destrucción del patógeno por diversos mecanismos. En estos enfermos existe una alteración de los distintos mecanismos de defensa, tanto por su enfermedad subyacente, como por el tratamiento; siempre se dan una combinación de defectos inmunitarios. La neutropenia es la forma de inmunodeficiencia mejor caracterizada y todos los citotóxicos utilizados en el tratamiento del cáncer alteran la proliferación de las células hematopoyéticas. También pueden estar en tratamiento radioterápico, lo que altera en función del tipo y duración del mismo los mecanismos de barrera y supone otra merma inmunitaria. Pero además, se trata de enfermos que en ocasiones requieren terapias prolongadas con corticoides, otro mecanismo inmunosupresor. Y suelen ser sujetos con déficits nutricionales, que pueden padecer enfermedades de base o desarrollarlas como consecuencia de la enfermedad o el propio tratamiento predisponentes a infecciones, como insuficiencia renal, diabetes, insuficiencia hepática por afección metastásica, etc. Por todo esto, se trata de una población donde la infección es una de las principales complicaciones y responsable de una alta morbimortalidad1,2. CONCEPTOS SOBRE EL PROCESO INFECCIOSO3. INFECCIÓN: Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos. BACTERIEMIA: Presencia de bacterias viables en sangre. Se puede aplicar también a fungemia, viremia, parasitemia, etc.

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COLONIZACIÓN: Capacidad de llegar a superficie del huésped por una puerta de entrada (piel o mucosas), formar o establecer una colonia en el epitelio y resistir la acción de los sistemas locales de defensa. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS): Respuesta inmune producida ante una variedad de agresiones clínicas graves (infecciones, en cuyo caso se habla de sepsis, traumatismos, procesos inflamatorios, cirugía). SEPSIS: Respuesta sistémica a la infección con criterios de SRIS. Se trata de un SRIS de etiología infecciosa. SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada a disfunción de órganos (respiratorio, renal, hepático, cardiovascular, hematológico y neurológico), hipoperfusión o hipotensión. * Sepsis grave de alto riesgo: Al menos hay fallo de dos órganos. * Hipotensión inducida por sepsis: Presión arterial sistólica < 90 mm Hg o reducción > 40 mm Hg respecto de valores basales sin otras causas de hipotensión. SHOCK SÉPTICO: Cuadro de sepsis que cursa con hipotensión a pesar de la reposición adecuada de fluido y que se presenta con hipoperfusión y disfunción de órganos o la presión arterial se mantiene dentro de límites normales precisando del uso de drogas vasoactivas. Tabla I. Criterios definitorios de SRIS (al menos dos de ellos)3 Temperatura >38ºC o <36ºC. Frecuencia cardíaca >90 lpm. Frecuencia respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mm Hg. Leucocitos >12.000/mm3 o <4.000/ mm3 o >10% cayados (elementos inmaduros).

EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO. • Como hemos descrito, la radioterapia, los citostáticos, los esteroides y otros fármacos relacionados con la terapia directa del proceso neoplásico, alteran directamente la inmunidad celular. Igualmente puede conllevar alteraciones de las barreras naturales, como ocurre en las mucositis, facilitando la invasión de la flora habitual, que puede convertirse en patógena y provocar infección (generalmente ocurre a nivel de orofaringe, piel e intestino). El factor específico de riesgo más evidente es la neutropenia. Se describe como cifra menor a 1000 células /mm3, siendo severa cuando es menor a 500 células /mm3. Existen múltiples estudios que han demostrado que el principal factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad de estos casos es la duración y la intensidad de la neutropenia. Otros factores de riesgo demostrados independientes a la infección en los enfermos oncológicos son: - El tipo de enfermedad de base (será menos prevalente el proceso infeccioso en los casos en remisión parcial o total de las enfermedades de base) - El tipo de quimioterapia. En el caso de procesos hematológicos, las células expuestas a la terapia son las propiamente inmunológicas, por lo que la incidencia de infecciones es mucho mayor. Además, en determinados procesos (como el mieloma múltiple) existen hipogammaglobulinemias de base que favorecen fallos en los mecanismos defensivos. Otros mecanismos como la esplenectomía (parte del tratamiento o proceso diagnóstico de neoplasia linfoproliferativa) favorecen el riesgo de infección por microorganismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis). El uso de catéteres y otros dispositivos que suponen material ajeno y comunicación con el torrente circulatorio o diversos órganos, o alteración de los mecanismos habituales de barrera, favorecen la invasión por gérmenes.

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Otros factores a tener en cuenta son las colonizaciones previas por determinados gérmenes que puede presentar el enfermo, por ejemplo, en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Y por factores genéticos, que están en estudio 2,4.

CLÍNICA. Los episodios febriles se dan en los casos de tumores sólidos entre en un 10-50% de los casos y en casos de paciente oncohematológicos, hasta en el 80%. Las características en ambos grupos son diferentes desde el punto de vista epidemiológico, formas de presentación y diagnóstico y, por supuesto, en su tratamiento y profilaxis. Mucho más aún cuando se trata del subgrupo de enfermos trasplantados de progenitores hematopoyéticos (TPH). En estos casos, las guías establecen unas claras directrices basadas en las evidencias científicas que se disponen en cuanto al tipo de infección, profilaxis realizadas y conductas clínicas a seguir en función del riesgo y de la presentación de procesos infecciosos. Por esta razón, nos vamos a referir de ahora en adelante a los procesos en pacientes con tumores sólidos fundamentalmente.

Tabla 1. Características de riesgo de infección en pacientes con leucemia y linfoma en relación con tumores sólidos1. En los EEUU los casos por procesos infecciosos en neutropénicos oncológicos suponen hasta 60.000 hospitalizaciones anuales, un tercio de ellos en casos hematológicos. La mortalidad alcanza alrededor del 6,8%2. El síntoma guía sigue siendo, a pesar de la inmunosupresión, la fiebre (> 38ºC). En estos casos, quizá de forma inicial, no se pueda conocer cuál es el origen de la infección, en otros, a lo largo de la evolución y valoración se llegará a conocer y en menos casos, incluso se hallará el germen responsable de ello. Por tanto, se habla de casos de infecciones sin focalidad conocida, que llegan a ser más del 50%, donde la neutropenia es más corta, con mejor pronóstico y son casos que suelen responder mejor a la terapia empírica (iniciación del tratamiento antes de la determinación de un diagnóstico en firme), debiendo en ocasiones, diferenciarse de causas no infecciosas de la fiebre (tumoral, farmacológica, etc.). Otras donde hay infecciones establecidas clínicamente (por ejemplo, neumonía o infección respiratoria), y aquellos casos donde se llega a tener la filiación microbiológica, que generalmente cursan con bacteriemia, y suelen ser el 20-30%. MICROBIOLOGÍA. Los gérmenes más implicados son bacterianos, seguidos de cuadros virales habituales en la población general, y de infecciones fúngicas. La infección microbiológica se identifica en el 15-30% de los casos, siendo hasta el 10-20% de ellos, polimicrobianas. En los casos de neutropenia prolongada (más frecuente en hematológicos), se pueden dar varios tipos de infección de forma secuencial a lo largo de la evolución del cuadro. Las bacterias se dividen en dos grupos principales en función de cómo responden a la tinción de Gram del laboratorio, según la composición de su pared bacteriana (lipopolisacáridos, grammegativos y proteoglicanos, las grampositivas). Esto es de gran importancia porque en la toma de muestras, el microbiólogo puede dar el resultado provisional de dicha tinción, sin haber filiado aún exactamente el germen ni realizar el antibiograma, pero pudiendo dirigirse de mejor forma el tratamiento empírico y mejorar el pronóstico del enfermo2. Otros conceptos relevantes para el manejo del enfermo oncológico con infección es saber interpretar los datos clínicos, microbiológicos y analíticos, para reconocer cuándo se trata de infección y cuándo de colonización, pues la actitud a seguir puede ser bastante diferente. De ahí que una sonda urinaria,

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por ejemplo, va a estar fácilmente colonizada por gérmenes, no teniendo éstos que estar causando infección que deba tratarse siempre. Si bien es cierto que ante todo enfermo portador de material extraño (catéteres venosos o reservorios centrales, catéteres biliares, urinarios, prótesis de diverso tipo…) y datos generales de infección, el primer foco a descartar va a ser el relacionado con dicho material. Además, hay que tener en cuenta si es una infección nosocomial, aquélla establecida tras 48 de ingreso o antes de pasados 10 días del alta hospitalaria, por la probabilidad de que el germen causante sea de origen hospitalario, con determinados patrones de resistencia antibiótica, diferentes a la flora comunitaria. Sin embargo, además habrá de tenerse en cuenta posibles infecciones previas y tratamientos antibióticos o profilaxis recientes que hayan podido seleccionar cierta flora o crear resistencias ( que van a requerir, además, aislamiento de contacto, generalmente), así como la que se conoce por infección relacionada con la asistencia sanitaria (unidades de corta estancia, hospitales de día…), para los casos que no llegan a cumplir la definición de nosocomial, pero tienen ciertas implicaciones epidemiológicas. Cabe destacar que algunos gérmenes gramnegativos crean una película (biofilm) alrededor de los materiales protésicos o extraños, con una organización muy compleja por capas, donde va a ser muy difícil erradicar la infección; de ahí la necesidad, en ocasiones, de retirar o recambiar dichos materiales, por supuesto, siempre se deben cambiar los sondajes o catéteres que se puedan, así como los reservorios venosos infectados por este tipo de gérmenes, mientras que los infectados por ciertos grampositivos se pueden intentar tratar inicialmente sin recambio 5. Las infecciones por hongos vienen determinadas por ciertos factores de riesgo: neutropenias prolongadas, receptores de trasplantes de TPH, enfermedad injerto contra huésped, corticoterapia, análogos de purinas. Se pueden producir infecciones fúngicas invasivas en hasta el 10 % de los casos. Los más implicados son Candida spp, como infección de origen endógeno, de presentación primaria o secundaria frecuentemente (ej, candidasis esofágica); y Aspergillus spp, procedente del medio y que afecta fundamentalmente a pulmones y senos paranasales 1,2,4. Entre las infecciones víricas, destacan Virus Herpes simplex (VHS) que, ocasionalmente, puede dar mucositis indiferenciables de las tóxicas; o infecciones por Citomegalovirus (CMV) en los receptores de TPH. Por lo demás, suelen ser viriasis respiratorias de la comunidad2.

Tabla 2. Cronología de las infecciones y agentes etiológicos según el déficit inmunitario en el trasplante de médula ósea4.

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DIAGNÓSTICO. Para el diagnóstico, lo fundamental es una anamnesis dirigida de forma correcta al enfermo, y su familia, si se precisa, así como una exploración física adecuada. Además, ésta se debe realizar de forma diaria, sobre todo si al inicio en algunos casos, la clínica no se manifiesta de acuerdo con el origen de la infección. Con el tiempo, dicho origen se puede detectar, siempre que se esté alerta ante ciertos signos que puedan dirigir mejor el diagnóstico y el tratamiento empírico inicial, mejorando el pronóstico. La enfermería en este punto realiza un papel fundamental, detectando los casos donde clínicamente, por las constantes o el estado clínico del enfermo, puedan darse signos de gravedad, así como apoyando al personal facultativo sobre los síntomas referidos por el enfermo hospitalizado, y realizando la toma adecuada de muestras microbiológicas. Vamos a definir algunos conceptos al respecto para una mayor comprensión de la importancia en la forma de realizar la toma adecuada de muestras y otros factores relacionados con el manejo de la infección en función de los hallazgos microbiológicos6. Los datos de laboratorio nos ayudan a conocer la repercusión de la infección, así como su evolución en algunos casos, y en estimar si se trata de fiebre de origen infeccioso o de otro tipo. Para ello, destacan la proteína C reactiva, y la procalcitonina, que pueden orientar en casos de duda de infección o de duda de si la infección es bacteriana. Siempre se ha de tener como objetivo la filiación microbiológica para poder dirigir el tratamiento empírico y el resto de medidas terapéuticas con el fin de mejorar el pronóstico. Para ello, es fundamental una correcta toma de muestras. TOMA DE MUESTRAS7. Se pueden hacer tomas para cultivo (sangre, orina, esputo, líquidos fisiológicos), para determinar antígenos (Ag) detectables de ciertos patógenos (Ej.: Ag en orina de Neumococo), y toxinas (ej,: Clostridium difficile); técnicas de biología molecular (Reacción en Cadena de la Polimerasa: PCR). Hemocultivos: Extraer siempre 2 sets con un intervalo mínimo de 5 minutos, con 5-10 ml. por botella. El momento de la bacteriemia es el mejor para la extracción, previo al ascenso térmico. *Catéter o resevorio centrales: realizar cultivo diferenciado (2 sets de sangre periférica y otros dos en catéter). Es muy importante introducir el mismo volumen en todas las botellas para que el inóculo de gérmenes sea diferente y poder discernir si la diferencia de horario de crecimiento bacteriano en ellos concluye que la bacteriemia está relacionada con el catéter central. Se han de conservar a temperatura ambiente hasta su procesamiento. *Punta del catéter central (3-4 cm. distales del mismo en contenedor estéril habitual). Orina: 5- 10 ml es suficiente. Para hongos, 20 ml. Para micobacterias se requieren 100 ml. y refrigerar. Sondaje uretral o nefrostomía: Obtener con jeringa de zona desinfectada de la conexión. Heces: Una nuez con productos patológicos ó 5-10 ml. para heces líquidas. Los parásitos en contenedor con fijador, de tapa verde. Líquido cefalorraquídeo (LCR): Entregar antes de 15 min. el tubo más turbio o el segundo tubo extraído. Esputo o aspirado de traqueostomía: 2-10 ml de muestra, mejor matutina y puede inducirse. Líquidos orgánicos: Por punción-aspiración mejor que con torunda. Frotis (nasal, inguinales, axilares, orofaríngeo): Siempre dos muestras. TRATAMIENTO Siempre se tratará la infección clínica que exista de acuerdo a los datos descritos de nosocomialidad o no y según el grado de inmunosupresión del paciente. Se debe realizar simplificación del tratamiento una vez conocido el germen aislado y su sensibilidad antibiótica, cuando se pueda, para evitar complicaciones asociadas a una terapia de amplio espectro innecesaria o prolongada, que puede desplazar la flora habitual o generar resistencias. En casos de alto riesgo con necesidad de hospitalización o nosocomiales sin focalidad conocida, actualmente se trata de buscar la monoterapia. De forma empírica, se puede iniciar cefalosporina de 3ª

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generación (piperacilina/tazobactan, cefepime o ceftazidima) o carbapenem. Si se decide por tratamiento ambulatorio, generalmente se asocia amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino. En enfermos alérgicos a betalactámicos usar aztreonam como primera elección. Se realizará cobertura para grampositivos (vancomicina o linezolid) si hay inestabilidad o empeoramiento clínico inicial, profilaxis de quinolona reciente, o colonización por Staphylococcus Aureus Resistente a la Meticilina (MRSA) conocida. Se asociarán antifúngicos en caso de fiebre persistente a los 7 días. Si se sospecha de Pneumocystis jirovecii, asociaremos cotrimoxazol1,4,8,9.

Tabla 3. Preparación de las diluciones de antimicrobianos para realizar el sellado de los catéteres vasculares4. PROFILAXIS. En general, se deben tener en cuenta todas las medidas generales para la prevención de infecciones de las salas hospitalarias, tanto en hospitalización como en la vida diaria del paciente. Para ello, se ha descrito nivel de evidencia tipo IA para el lavado de manos. En los casos de tumores sólidos neutropénicos, no existe evidencia de recomendación para profilaxis antibiótica, salvo en protocolos de ensayos clínicos donde así esté recogido. En los casos de TPH alogénico con Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH) y leucemias en fase de inducción, sí hay gran evidencia para el uso de mascarilla, gorro y bata en manipulaciones. Se ha de preconizar la higiene general diaria y frecuente de boca. Se debe realizar uso de filtros de aire en fases iniciales, así como limitar ciertos alimentos. En los casos de pacientes oncohematológicos están claramente establecidos los protocolos de antibióticos, antifúngicos y antivirales a utilizar según el tipo de inmunodepresión. Igualmente están claramente establecidos en las diferentes fases del TPH. El uso de estimulantes de granulocitos, reduce el grado y la duración de la neutropenia, pero no la mortalidad infecciosa10. CONCLUSIONES. Las infecciones son la principal causa de morbimortalidad en los enfermos oncológicos. El papel que juega enfermería en la detección precoz de la infección, de su focalidad, así como en la filiación microbiológica con una adecuada recogida de muestras, es fundamental. Además, es el personal sanitario que mayor peso tiene en la profilaxis de las mismas con un cuidado adecuado de los diferentes dispositivos que el paciente pueda presentar y la aplicación de las medidas generales sanitarias en cada caso.

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Urgencias en Oncología

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Autor: Juan J. Bretón García

capitulo

Facultativo Especialista de Área. Sección de Oncología Médica. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

INTRODUCCIÓN Introducción Puede definirse como urgencias aquellas situaciones agudas que requieren rápida actuación, dada la gravedad previsible. Al abordar una urgencia, es importante determinar si obedece a la progresión de la enfermedad, o a otras causas (toxicidad, complicaciones) y si hay posibilidades de tratamiento activo. Puede que la urgencia sea la forma de presentación inicial del cáncer, como una compresión medular en caso de cáncer de próstata o pulmón, o un sangrado intestinal o peritonitis en un cáncer digestivo. El enfoque terapéutico dependerá de si el cáncer está activo o en remisión, si hay posibilidades de curación o sólo paliación, o si existen enfermedades concomitantes graves1. Con frecuencia la urgencia se debe a complicaciones de los tratamientos, como deshidratación por enteritis aguda secundaria a quimioterapia o fiebre neutropénica. Incluso la urgencia puede no ser oncológica, como accidentes vasculares agudos coronarios o cerebrales. Clásicamente las urgencias en Oncología se clasifican por aparatos y sistemas. A continuación se describen las urgencias más comunes, excepto las infecciosas2, que se tratan en un capitulo aparte: cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, urológicas, neurológicas y metabólicas3,4.

URGENCIAS CARDIOVASCULARES • Enfermedad coronaria: Muchos pacientes tienen factores de riesgo, como tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión arterial o diabetes. A ello se asocian efectos secundarios de los tratamientos, como radioterapia en área precordial, o el uso citostáticos como el 5-fluorouracilo. El síndrome coronario puede pasar desapercibido entre otros síntomas del cáncer. Al plantear el tratamiento de la enfermedad coronaria de pacientes con cáncer, se debe individualizar, según la gravedad del episodio y el pronóstico de la neoplasia. • Taponamiento cardíaco5: Cursa de manera subaguda, simulando un fallo cardíaco. Muchas veces ocurre en un contexto preterminal. La clínica característica, con pulso paradójico, distensión venosa cervical, tonos apagados y roce pericárdico, puede orientar el diagnóstico. Suele darse en cáncer de pulmón, de mama, leucemias, linfomas o melanoma. Se diagnostica fácilmente por ecocardiograma. El tratamiento es el de la neoplasia de base, y ocasionalmente drenaje e instilaciones con citostáticos. En casos seleccionados, la cirugía con ventana pericárdica o pericardiectomía puede ofrecer beneficio sintomático mantenido. • Fallo cardíaco: Además de factores predisponentes como hipertensión arterial, puede existir toxicidad cardiaca por antraciclinas o ciclofosfamida a dosis altas. El diagnóstico se hace por la clínica (disnea, edemas, oliguria) y por medida de la función cardiaca mediante gammagrafía o ecocardiografía. El tratamiento es el clásico, con diuréticos, vasodilatadores, etc., además de dieta hiposódica. • Arritmias y bloqueos: A veces cursan con síncope o taquicardia, incluso muerte súbita, durante la infusión de citostáticos como el paclitaxel. Debe hacerse electrocardiograma de rutina. El tratamiento se basa en medicación antiarrítmica, como amiodarona o verapamil y ocasionalmente con cardioversión o marcapasos. • Trombosis venosa: Un 10-15% de los pacientes con cáncer desarrollan trombosis, principalmente venosas profundas (TVP). Es conocida la predisposición de cánceres como el de páncreas, estómago, colon, pulmón y ovario a desarrollar TVP. Los factores etiológicos son la estasis, la lesión de la pared vascular y la hipercoagulabilidad. Ciertos tratamientos hormonales o las infecciones pueden favorecer la TVP. El tratamiento anticoagulante puede mejorar y prevenir trombosis recurrentes6, principalmente en pacientes inmovilizados con cáncer. Se usa heparina de bajo peso molecular (fraxiparina, bemiparina) de manejo muy seguro. • Tromboembolismo pulmonar: Complicación de la TVP, se sospechará en caso de disnea y/o dolor torácico súbitos en pacientes de riesgo. El diagnóstico se hace por angiografía o angio-TAC o gammagrafía de ventilación/ perfusión. El tratamiento con anticoagulación es seguro y efectivo. En caso de embolismo masivo la mortalidad es muy alta en las primeras horas. En este caso hay indicación de trombolíticos, aunque pocos pacientes con cáncer y embolismo masivo se benefician de dicho tratamiento. URGENCIAS RESPIRATORIAS El avance del cáncer o sus metástasis en las vías respiratorias puede causar obstrucción de laringe, tráquea y bronquios, síndrome de vena cava superior, hemoptisis, trombo-embolismo pulmonar, e

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infiltrados pulmonares. El tratamiento antitumoral con quimio o radioterapia es lo ideal; cuando no es factible, medidas sintomáticas locales con láser o endoprótesis autoexpandibles. El uso de oxígeno, morfina y esteroides, pueden mejorar algo la calidad de vida. Es importante destacar que la presencia de disnea no es sinónimo de insuficiencia respiratoria, la cual se define por valores alterados de pO2 y pCO2 en sangre arterial. La mayoría de causas de insuficiencia respiratoria son mixtas, por obstrucción de la vía aérea, lesión de la superficie de intercambio gaseoso o alteraciones de la perfusión sanguínea pulmonar. • Síndrome de vena cava superior. La vena cava superior suele sufrir compresión por el crecimiento de tumores vecinos. En el 95% de los casos será un cáncer de pulmón o un linfoma y, menos frecuentemente, cáncer de mama. La clínica depende de la rapidez de instauración y del desarrollo de venas colaterales. Los síntomas son inespecíficos, pero se suele objetivar hinchazón de cara y cuello, distensión venosa subcutánea, cianosis y disfonía. A pesar de ser muy llamativa, casi nunca es una complicación grave, salvo sangrado de una lesión previa. El tratamiento específico es el de la neoplasia causal y el uso de esteroides y diuréticos. Puede emplearse prótesis expansibles, con alivio rápido del cuadro. En un 30-50% de los casos hay trombosis asociada, y siempre se aconsejan anticoagulantes. • Hemoptisis: Suele deberse a carcinoma broncogénico, sobreinfección bacteriana o fúngica. La hemoptisis masiva es rara y suele ir precedida de sangrados menores leves. La broncoscopia localiza y a veces controla el sangrado con técnicas como el láser; El tratamiento es conservador y se basa en sedación moderada, antitusígenos y decúbito lateral sobre el lado sangrante. Se puede emplear radioterapia, embolización de la arteria bronquial y rara vez la cirugía. • Infiltrados pulmonares: los infiltrados pulmonares en pacientes con cáncer suelen ocurrir por metástasis (linfangitis carcinomatosa), pero también por infecciones, drogas como Bleomicina o Mitomicina-C y otras causas. El tratamiento es empírico en la mayoría de los casos con antibióticos (cubriendo P. carinii y citomegalovirus), y podrá requerir broncoscopia o biopsia pulmonar, y raras veces, ventilación artificial si se prevé que el cuadro puede ser reversible, como el distress por drogas o por sepsis neutropénica. Metástasis pulmonares múltiples Derrame pleural7: Muy frecuente en cáncer de mama, pulmón y ovario, suelen recidivar y producir grave disnea, ya que el pulmón no puede adaptase rápidamente a una gran cantidad de liquido. El diagnóstico suele ser fácil mediante Rx simple de tórax. Generalmente se acaba precisando drenaje con tubo e instilación de sustancias abrasivas (talco, tetraciclinas) para crear una pleurodesis. URGENCIAS DIGESTIVAS • Abdomen agudo8: es una entidad clínica causada Tabla I. Causas de Abdomen Agudo por diversos procesos como se describe en la Tabla I. Se trata de un cuadro doloroso muy intenso, • Digestivas localizado en abdomen, que suele cursar con vómitos • Cardiovasculares (IAM, disección aorta) y cuya gravedad depende de la causa. Interesa por • Respiratorias (TEP, Neumonía) ella hacer un diagnóstico rápido, sustentado en la • Neuro-Musculares (espasmos, exploración física y exámenes Rx y analíticos. En el neuropatías) caso de los pacientes neoplásicos, generalmente • Genitourinarias (cólico nefrítico) obedece a la progresión o complicación de una • Metabólicas (alteración hidroelectrolítica) neoplasia digestiva. En ocasiones el diagnóstico diferencial es muy difícil. • Mucositis: muy frecuente durante los tratamientos citostáticos o radioterapia en cavidad orofaríngea, con sobreinfección por candida. Puede impedir una adecuada nutrición. Es importante mantener una buena higiene oral durante el tratamiento. Se suelen emplear colutorios con Clorhexidina y Nistatina. • Hemorragia digestiva alta: Es frecuente en los enfermos de cáncer, y la causa puede ser la neoplasia directamente o complicaciones como gastritis y esofagitis, úlcera péptica o varices esofágicas. Suele ser autolimitada y se diagnostica por endoscopia en el 90-95%. El pronóstico depende de la lesión subyacente, la edad y enfermedades concomitantes. El tratamiento suele incluir transfusiones y

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medidas locales como escleroterapia. La cirugía se reserva a pacientes inestables con cierta esperanza de supervivencia (al menos de tres meses). • Hemorragia digestiva baja: Ocasionalmente es el primer síntoma de un cáncer de colon o recto. En el 90% de casos es autolimitada y rara vez grave. Su riesgo aumenta con la edad. A veces se trata de sangrado alto con tránsito acelerado. Se localiza mediante colonoscopia y es raro que se requieran medidas invasivas. Puede presentarse hemorragia baja en la colitis tóxica por quimioterapia. • Íleo y obstrucción: En pacientes graves es frecuente el íleo paralítico de intestino delgado, agravado por el uso de opiáceos o alteraciones electrolíticas. Cursa con abdomen distendido y timpánico. El tratamiento se basa en sonda nasogástrica, corrección hidroelectrolítica, y retirada de medicación opiácea. Es común la recurrencia y a veces se produce perforación y debe emplearse cirugía. Puede ser útil la naltrexona, fármaco antagonista selectivo de opiáceos. • Obstrucción intestinal: el 20-40% de los pacientes con cáncer digestivo desarrolla una obstrucción, por hernias, bridas quirúrgicas o a la propia neoplasia, particularmente en intestino grueso. El tratamiento se basa en cirugía, radical o derivativa. En casos inoperables, sonda nasogástrica y medidas paliativas. La carcinomatosis peritoneal es generalmente causa de obstrucción, precedida de dolor y ascitis. Si no hay tratamiento eficaz, el pronóstico es muy malo. Se puede recurrir a paracentesis y nutrición Imagen TAC de obstrucción intestinal parenteral mientras se administra quimioterapia, en espera de mejoría. URGENCIAS RENALES Y UROLÓGICAS •Insuficiencia renal (IR): su causa puede ser prerrenal (deshidratación, sepsis), renal (lesión directa), o postrrenal, por obstrucción. El riñón puede también dañarse en el cáncer por mecanismos no bien conocidos. Varios fármacos antineoplásicos son nefrotóxicos, como cisplatino; cuando se usan estas drogas se utiliza hidratación forzada y diuréticos como medidas preventivas. En los pacientes oncológicos coexisten varios factores que pueden producir IR, como alteraciones cardiovasculares, fármacos nefrotóxicos, baja ingesta liquida y obstrucción urinaria. En el “Síndrome de Lisis tumoral” provocado por la rápida destrucción de cáncer sensible a los citostáticos, (linfomas, leucemias, tumores germinales), se produce hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e IR. Se previene mediante hiperhidratación, alopurinol y alcalinización. En los cuidados de enfermería es muy importante controlar el balance hídrico (pérdidas e ingresos) ya que una brusca disminución de la diuresis debe alertarnos sobre una posible insuficiencia renal. • Hematuria: puede provenir de diferentes niveles del aparato urinario. A veces procede de un cáncer renal primario (hipernefroma). Otras, de la vejiga, por cáncer, invasión de tumores pélvicos o cistitis hemorrágica por la quimioterapia. La patología prostática benigna o maligna también puede causar hematuria. A veces se asocian varios factores o hay alteraciones de la coagulación o trombocitopenia. El diagnóstico se dirigirá a detectar el punto y la causa del sangrado, y según ello se indicará tratamiento, como lavados vesicales, radioterapia o cirugía según proceda. • Obstrucción urinaria: Casi siempre la causa es un cáncer primario genito-urinario (cérvix, vejiga o próstata) o sus ganglios metastáticos, que obstruyen los uréteres; raramente, metástasis o cáncer en el propio uréter. A veces, la causa es benigna, como fibrosis tras cirugía o radioterapia. El diagnóstico precoz es importante porque puede evolucionar a insuficiencia renal irreversible. Si es factible, se descomprimirá con sonda, pero en caso de obstrucción supravesical hay que recurrir al drenaje percutáneo o catéter del tipo “doble J”, a través de los meatos ureterales; posteriormente se evaluará si proceden medidas más agresivas. La IR y obstrucción en la vía urinaria provoca que no pueda administrarse el tratamiento específico del cáncer con quimioterapia, debido al riesgo de grave toxicidad. URGENCIAS NEUROLÓGICAS • Compresión medular: Urgencia típica, que interesa diagnosticar y tratar antes de 72 horas. Es producida casi siempre por invasión epidural a partir de una metástasis ósea vertebral. Hay tumores primarios intramedulares, como el meduloblastoma, que pueden comprimir la médula. Otras causas poco frecuentes son la mielopatía por radiación, o la paraneoplásica. Las metástasis leptomeníngeas

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pueden provocar compresión medular y complican el diagnóstico de localización. Frecuentemente la lesión asienta en una vértebra torácica, siendo la exploración clínica muy importante. El paciente aqueja dolor de tipo radicular en espalda, entre horas y semanas antes de la debilidad motora (paraparesia), que aparece luego y es de tipo proximal, progresando a paraplejia, con nivel de hipoestesia y pérdida de control de esfínteres. Debe sospecharse una compresión medular cuando en un paciente oncológico con o sin dolor radicular hay dificultad brusca para mover las piernas. Si se añade problemas de esfínteres y pérdida de sensibilidad, es muy probable. El diagnóstico se hace mediante Resonancia Magnética (RNM). El tratamiento es urgente y se basa en corticoides a dosis elevadas, radioterapia, y a veces quimioterapia en tumores muy sensibles a ésta, como linfomas9. La cirugía se reserva a los casos en los que se precisa biopsia de la masa compresiva, hay inestabilidad o fractura ósea, o la zona ya ha sido irradiada anteriormente. Si no se toman medidas en pocas horas, la lesión medular se hace permanente y la función motora es irrecuperable. • Hipertensión intracraneal: Debida a efecto masa intracraneal o a obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo. Las causas más frecuentes son las metástasis cerebrales o los tumores primitivos del SNC. Suele cursar con cefalea, vómitos y déficit RNM EN LA COMPRESIÓN MEDULAR neurológico variable según la zona cerebral afecta, o incluso convulsiones. El diagnóstico se realiza principalmente por RNM EN METÁSTASIS CEREBRALES RNM, y el tratamiento depende de las circunstancias. Se emplea habitualmente esteroides a dosis altas y ocasionalmente manitol. A veces se puede proponer la resección con cirugía, como en caso de neoplasia primaria del SNC o si hay una o dos lesiones con cáncer primario controlado. La mayoría de las veces se emplea Radioterapia10, que puede aplicarse ocasionalmente a altas dosis sobre la lesión mediante técnicas sofisticadas (radiocirugía) • Convulsiones: Las crisis epilépticas requieren diagnóstico y tratamiento urgente, ya que la probabilidad de deterioro neurológico permanente depende de la duración del estado convulsivo. Se presentan en la hipertensión craneal y la infiltración tumoral del SNC, cerebral o meníngea, y por alteraciones metabólicas como hiponatremia o hipoglucemia. El tratamiento se basa en drogas anticonvulsivas, (hidantoínas, diazepam), y en el tratamiento de la causa, diferenciando entre causas neurológicas y metbólicas. URGENCIAS METABÓLICAS El trastorno del equilibrio ácido-base y electrolítico es frecuente en pacientes gravemente enfermos. El pH es Tabla II. Gasometría arterial normal un modo de expresar la concentración de iones de Hidrógeno (H+) en la sangre. El pH normal es de 7,35• pH: 7,35 – 7,45 (> = alcalosis. < = 7,45. Su mantenimiento entre estos límites depende de acidosis) varios factores. Un mecanismo inmediato de regulación • CO2: 40-45 mm Hg lo forman el sistema proteína y fosfato. En inglés, a estos • O2: 80-100 mm Hg sistemas se les llama “buffers” que se traduce- de forma • Exceso Bases: +/- 5 inadecuada- por “tampones”. Es más correcto decir • Bicarbonatos = alrededor de 25 mEq/l “amortiguadores” o simplemente “reguladores”. El pH depende de modo directo de la concentración de iones bicarbonato (CO3H ) y de modo inverso de la de CO2. Así, un aumento de bicarbonato eleva el pH (alcalosis) y un aumento de CO2 lo disminuye (acidosis) El ión bicarbonato es regulado principalmente por el riñón, y el CO2 por el pulmón, que puede eliminarlo de modo más rápido. La eficiencia del pulmón es muy baja, y solo puede corregir pequeñas alteraciones. El riñón es más potente, pero precisa varios días para actuar de forma eficaz. El riñón intercambia varios iones como el

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Na+, K+, Cl-, junto con el bicarbonato, y también el amonio (NH4) y los fosfatos (PO4H-) entre la sangre y el líquido tubular (que formará la orina). Por eso las alteraciones ácido-base se acompañan siempre de alteraciones en los electrolitos. La medida del equilibrio ácido-base se hace por gasometría, cuyos valores normales se indican en la tabla II. Se suele distinguir entre acidosis/alcalosis metabólicas y respiratorias, según que su causa sea principalmente una lesión pulmonar (aumento de CO2), o un trastorno metabólico (aumenta de CO3H-). Acidosis: la más frecuente es la metabólica, como en la diabetes descompensada o infecciones graves, llamada “acidosis láctica”. El pulmón intenta compensarla, presentándose taquipnea (si no hay alteraciones de la conciencia). Los pacientes con broncopatía crónica tienen acidosis de tipo respiratorio crónica (elevación del CO2), compensada generalmente por el riñón; pero si ocurre algún proceso que afecte al aporte de O2 a la sangre (hipoxemia), como sobreinfecciones, puede aparecer una acidosis metabólica añadida. Alcalosis: principalmente iatrógena, por aporte de líquidos hipotónicos y diuréticos, y asociada generalmente a hiponatremia. Otra causa común es la deshidratación por pérdidas digestivas (vómitos y/o diarreas). Una alcalosis respiratoria leve muy común se produce por ansiedad: hay hiperventilación, se elimina mucho CO2 y el pH aumenta, resultando en hipocalcemia aguda, que provoca calambres intensos que pueden confundirse con convulsiones. El tratamiento de la acidosis o alcalosis es el de su causa. Si el pH llega a 7.0 se debe aportar bicarbonato por vía venosa. Alteraciones comunes de los electrolitos11: a) hipercalcemia. Es muy frecuente, entre el 10 y el 20% de todos los pacientes con cáncer la presentan. La hipercalcemia es frecuente en cáncer de mama, pulmón, mieloma, linfomas, o hipernefroma. Estos tumores provocan destrucción ósea por invasión y liberan factores estimulantes de osteoclastos y paratohormona, con paso de Calcio a sangre. La clínica es inespecífica, con astenia, anorexia, náuseas, y síntomas neurológicos (desorientación, irritabilidad) que pueden llegar al coma, cuando el Ca en sangre es superior a 15 mEq/l. Son necesarias medidas urgentes con hidratación, diuréticos, corticoides y bifosfonatos (clodronato) y en situaciones excepcionales, diálisis. b) Hiponatremia. Muy frecuentemente es iatrógena y cursa con alcalosis, como en estados edematosos con tratamiento diurético prolongado, o por secreción inadecuada de la hormona antidiurética ADH12. Se da en pacientes con retención hídrica, como hepatopatías, insuficiencia cardiaca, o con exceso de aporte (sueros hipotónicos) y cursan frecuentemente con oliguria y escasa eliminación de Na en orina. También ocurre en diarreas muy copiosas. Otras causas como la insuficiencia renal, no cursan con oliguria y se diferencian porque en la orina hay pérdida excesiva de Na. El tratamiento de la hiponatremia con edemas se basa en restricción de sodio y agua. A la inversa, si la hiponatremia es por depleción de volumen extracelular se aportará salino isotónico y se corregirá el déficit de potasio. Si hay clínica neurológica debe aportarse suero salino hipertónico, con o sin furosemida, cuidando de elevar lentamente el nivel de sodio, porque el aumento brusco puede provocar edema cerebral. c) Insuficiencia renal: otra situación en la que existen marcadas alteraciones del pH y de los electrolitos, ya que el riñón es fundamental para mantener la homeostasis. Se produce acidosis de tipo metabólico con hiperpotasemia, y cuando es aguda, debe diagnosticarse y tratarse en breve para evitar o minimizar un daño renal permanente. En pacientes ingresados y con ingesta adecuada, el dato precoz más relevante es la oliguria, definida como diuresis inferior a 500 ml/día; una emisión de orina inferior a 100 ml/día se considera anuria. BIBLIOGRAFÍA 1. Cervantes A and Chirivella I. Oncological Emergencies. Annals of Oncology 2004;15 Suppl 4: iv 299-306. 2. Zinner SH. Changing epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer: emphasis on gram-positive and resistant bacteria. Clin Infect Dis. 1999;29:490-494. 3. Moya Saiz MJ y Cruz Mora MA. Urgencias Oncológicas. En Manual de Urgencias on line para residentes. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo. Disponible en: http://www.cht.es/docenciamir/Manual/Cap64.pdf. 4. Cabezón J et al. Manual de urgencias oncológicas. Madrid. SEOM; 2009. 5. Shaffrer L. Complicaciones oncológicas. En: Otto, Shirley E: Enfermería oncológica. 3ª Ed. Vol II. Madrid Harcourt/Océano, 2002. 427-436. 6. Otten TR, Stein PD, Patel KC, Mustafa S, Silbergleit A. Thromboembolic disease involving the superior vena cava and brachiocephalic veins. Chest 2003;123:809-812.

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La Vía Subcutánea: Indicaciones y Cuidados

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Autor: Francisco Manuel Jiménez Gutiérrez

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Enfermero. Unidad de Cuidados Paliativos del Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

Definición de la vía subcutánea La vía subcutánea es una forma de administración de fármacos que se define como la administración de medicamentos y líquidos en el tejido celular subcutáneo. La vascularización del tejido subcutáneo es similar a la que se observa en los músculos. La administración de medicamentos y líquidos por esta vía elimina el primer paso de metabolismo hepático, por esta razón se obtiene una alta biodisponibilidad, cercana al 90%. Existen factores que van a condicionar la absorción del medicamento: las características físico-químicas de la sustancia, la condición cardiovascular, la presencia de vasoconstricción cutánea, el sitio de aplicación y el ejercicio físico1. Indicaciones La vía subcutánea es una de las alternativas de elección cuando la vía oral se vuelve impracticable. Por lo tanto está indicada la vía subcutánea en casos de nauseas, vómitos, odinofagia, disfagia, fístula esófago-bronquial, alteración o abolición de la consciencia, debilidad extrema y también cuando hay aversión a la vía oral. También está indicada cuando existen fístulas entero-cutáneas, cuando el formato es únicamente subcutáneo, cuando se desea evitar el efecto “bolus” o cuando hay un deficiente control de síntomas por otra vía2,3. Actualmente esta vía parenteral, es una alternativa cada vez más utilizada para la administración de fármacos, tanto en el entorno de los cuidados paliativos como en atención primaria y domiciliaria4,5. Se ha estimado que entre el 53 y el 70% de los pacientes oncológicos en situación terminal, van a precisar una vía alternativa a la oral para la administración de fármacos. Estos porcentajes se incrementan cuando el paciente se encuentra en situación agónica6 Justificación de la cateterización subcutánea El hecho de tener que administrar la medicación por vía subcutánea implicaría en numerosas ocasiones el tener que realizar un número considerable inyecciones diarias, por lo que la cateterización subcutánea se revela como el principal método de disminución de técnicas cruentas en la administración de estos tratamientos. Consiste en la canalización de una palomita o catéter de teflón vía subcutánea, a través del cual se administra toda la medicación prescrita. Existen dos formas de administrar fármacos por el catéter subcutáneo: en perfusión continua mediante bombas infusoras y en bolos de forma horaria o puntual 7,9. La administración en bolos presenta un efecto en picos, va aumentando hasta alcanzar su máxima eficacia y posteriormente empieza a disminuir. Los bolos se pueden administrar de forma puntual o periódica. En la administración de medicación en infusión continua el efecto es constante. Se administra mediante diferentes tipos de infusores según su mecanismo para liberar la medicación. La infusión continua se puede complementar además administrando, cuando se precisen, dosis extras en bolos, que se calculan administrando el 10% de la dosis total de 24 horas. La utilización de la cateterización subcutánea no está exenta de complicaciones. Pueden aparecer en la zona de punción del catéter: induraciones, sangrado, hematoma, dolor local e infección. En todos los casos, cuando hay signos de complicación local, se procede al cambio de zona de punción8,10. Técnica de la cateterización: -Personal que interviene: Enfermero/a. -Material necesario: Catéter con alas 23-25G ó catéter de teflón 20-22G, povidona yodada 10%, gasas estériles, guantes, adhesivo hipoalérgico, ampolla de suero fisiológico y jeringa de 2cc (en el caso de utilizar catéter con alas), tapón de llave (en el caso de utilizar catéter de teflón). -Procedimiento: -Actividades de valoración:

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Determinar el conocimiento del paciente del procedimiento a realizar. Comprobar la medicación pautada y valorar la movilidad del paciente para determinar la zona de punción y tipo de catéter a utilizar, según cuadro adjunto I. -Actividades de intervención: • Informar al paciente del procedimiento a realizar, según protocolo del hospital. • Lavado de manos, según protocolo del hospital, y colocación de guantes. • En caso de utilizar catéter con alas, purgarlo previamente con 1cc de suero fisiológico. • Antisepsia de la zona de punción con povidona yodada. • Insertar el catéter en ángulo de 15º, de forma que quede en plano subcutáneo. • En caso de utilizar catéter de teflón hay que introducirlo por completo con su guía y comprobar su situación palpando antes de retirar la guía. Poner un tapón de llave después de retirarla. • Fijar el catéter con adhesivo y apósito conveniente. • Anotar en la hoja de Observaciones de enfermería el procedimiento realizado, indicando fecha y hora. • Registrar en la hoja de Control de Tratamiento de Enfermería: CATETER SUBCUTÁNEO PARA MEDICACIÓN. • Revisar la zona cada 24h. Retirar catéter si signos de induración. • Lavar la vía después de cada administración de medicación, introduciendo 0,5cc de suero fisiológico. • Separar horarios de administración de medicamentos que puedan cristalizar o precipitar (ver grupo “fármacos administrables con reserva” del cuadro adjunto II). -Actividades de formación/información: • Informar al paciente sobre los signos de induración, para que pueda alertar de manera precoz si ocurriese. • Vigilar la posible aparición de signos de induración, infección, etc. • Verificar que los medicamentos de nueva prescripción que puedan precipitar o cristalizar estén separados al menos 30 minutos en los horarios de administración. • Cambiar catéter y zona de punción cada 7 días o cuando haya sospecha de induración. • • CUADRO I: ZONAS DE PUNCIÓN Y CATETERES RECOMENDADOS Catéter y zona de primera Catéter y zona alternativa elección Paciente que deambula o con un Catéter con alas en tercio Catéter de teflón en el tercio volumen de medicación diario igual superior del tórax medio abdominal o inferior a 10cc Paciente encamado o con un Catéter de teflón en el tercio Catéter de teflón en el tercio volumen de medicación diario medio abdominal superior del tórax superior a 10cc

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CUADRO II: FARMACOS DE USO A TRAVÉS DE CATETERES S.C. -Morfina -Tramadol -Haloperidol -Midazolam -Metoclopramida -Hioscina -Dexametasona -Ketorolako -Furosemida -Sulpiride -Diacepam -Diclofenaco -Metamizol -Fenobarbital

Fármacos administrables: En general todos los fármacos hidrosolubles y de bajo peso molecular Fármacos administrables con reserva: Son medicamentos que precipitan con facilidad o producen irritación local en una administración prolongada Fármacos no administrables: En general todos los fármacos liposolubles o de gran peso molecular Técnica de la Hidratación Subcutánea

La hidratación subcutánea consiste en la administración de fluidos y electrolitos en el espacio subcutáneo como método de rehidratación. El tipo de suero que se puede perfundir en una hidratación subcutánea es suero Fisiológico o Glucosalino. La cantidad diaria de suero que se puede perfundir oscila entre 1000cc y 1500cc, dependiendo del tamaño corporal del paciente y la capacidad de absorción de la zona. Se puede añadir al volumen total diario de suero un máximo de 30 meq de ClK. En caso de necesitar medicación subcutánea, canalizar otra vía subcutánea dedicada sólo a medicación y en una zona distante a ser posible 1,8. -Material necesario: Catéter de teflón 20-22G, resto del material descrito en el protocolo de catéteres de implantación subcutánea, bolsa del suero prescrito, conectado al sistema y dial-a-flo, debidamente purgado -Actividades de valoración • Determinar el conocimiento del paciente del procedimiento a realizar. • Valorar la integridad de la piel de la zona de punción. -Actividades de intervención • Informar al paciente del procedimiento a realizar, según protocolo del hospital. • Lavado de manos, según protocolo del hospital, y colocación de guantes. • La zona de punción será siempre en abdomen, en cualquiera de ambos flancos y en dirección de la línea alba abdominal. • Antisepsia de la zona de punción con povidona yodada. • Insertar el catéter en ángulo de 15º, de forma que quede en plano subcutáneo. Hay que introducirlo por completo con su guía y comprobar su situación palpando antes de retirar la guía. • Conectar el sistema de suero y abrirlo para comprobar perfusión. • Fijar el catéter con adhesivo y apósito conveniente. • Marcar el sistema de suero con las siglas V.S.C. para evitar confundirlo con una vía intravenosa. Anotar en la hoja de Observaciones de enfermería el procedimiento realizado, indicando fecha y hora. • Registrar en la hoja de Control de Tratamiento de Enfermería, junto al suero prescrito por el facultativo: CATETER SUBCUTÁNEO PARA HIDRATACIÓN. • Revisar la zona cada 24h. -Actividades de formación/información • Informar al paciente que es normal que se pueda formar cierto edema alrededor de la zona de punción mientras dure la hidratación.

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-Actividades de evaluación Vigilar la posible aparición de signos de induración, infección, etc. Cambiar catéter y zona de punción a flanco contrario cada 5 días o cuando haya sospecha de induración. Bibliografía 1. - Sánchez Y, Fornos A. Vías de administración de fármacos y cuidado de accesos venosos. En: González M, Ordoñez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E, editores. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del paciente con cáncer. 2ª ed. Buenos Aires; Madrid: Panamericana. 2007. p.661‐676. 2.- De Miguel C, Riestra A, Molina E. Vía subcutánea: Indicaciones y manejo. JANO. 2009; (1724): 23‐25 3.- Fernández R, Pérez MC, Cossio I. Vía subcutánea en cuidados paliativos. JANO. 2001; 61 (1393): 37-40. 4.- Pacual L, Portaceli A, Ros A. Utilización de la vía subcutánea para el control de síntomas en un centro de salud. Aten Primaria 2001; 28 (3): 185-187. 5.- Corrales E, Porta J. Uso de la vía subcutánea. En: Porta J, Gómez‐Batista X, Tuca A, editores. Control de síntomas en pacientes con cánceres avanzados y terminal. 1ª ed. Madrid: Arán; 2004. p.271‐277. 6.-Muller-Busch H, Inge A, Thomas J. Sedation in palliative care: a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliative Care. 2003; 2(2): 1-9. 7.- Gómez M, Ojeda M. Cuidados paliativos: control de síntomas. Madrid: Asta Médica; 2002. 8.- Quera D, Roig M, Faustino A. Colocación y mantenimiento de una vía subcutánea. FMC 2003; 10 (8): 556-7. 9.-Atención Primaria en la Red [sede Web]. A Coruña: Fisterra; 2008 [acceso 5 de junio de 2010]. Botella C, Administración parenteral de medicamentos: La vía subcutánea. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/subcutanea.asp. 10.- Hernández B, López C, García M A.Vía subcutánea: Utilidad en el control de síntomas del paciente terminal. Medifam. [Periódico en Internet]. 2002 feb. [Citado 2010 Sep 14] ; 12(2): 4454. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113157682002000200003&lng=es&nrm=iso.

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Consulta de Enfermería de Oncología Radioterápica

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Autora: Encarnación Martín Sánchez

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Supervisora de enfermería Servicio de Oncología Radioterapica, Medicina Nuclear y Radiofísica Hospitalaria Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga.

INTRODUCCIÓN: La Radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones para eliminar las células tumorales, en la parte del organismo donde se apliquen (tratamiento local). La radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide que crezcan y se reproduzcan. Esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales; sin embargo, los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido de forma tan eficiente como lo hace el tejido normal, de manera que son destruidos bloqueando el ciclo celular. La radioterapia es un tratamiento que se viene utilizando desde hace un siglo. En España, esta especialidad médica es reconocida desde 1978 y con el nombre actual desde 1984, ha evolucionado con los avances científicos de la Física, de la Oncología y de los ordenadores, mejorando tanto los equipos como la precisión, calidad e indicación de los tratamientos. La radioterapia sigue siendo en la actualidad, junto con la cirugía y la quimioterapia, uno de los tres pilares del tratamiento del cáncer. Se estima que más del 50% de los pacientes con cáncer precisarán tratamiento con radioterapia para el control tumoral o como terapia paliativa en algún momento de su evolución. Según la distancia en que esté la fuente de irradiación, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos: • Radioterapia externa, en que la fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente. En este tipo de tratamiento, que es el más común, los pacientes acuden diariamente de forma ambulatoria por un período variable, dependiendo de la enfermedad que se esté tratando. • Braquiterapia, la palabra Braquiterapia procede del griego brachys que significa "corto". Por tanto la Braquiterapia es el tratamiento radioterápico, que consiste en la colocación de fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor. 1 La enfermera es un miembro más del equipo multidisciplinar que compone el servicio de radioterapia junto al medico, el físico, los técnicos superiores y auxiliares de enfermería. Es responsable del cuidado de los pacientes durante el tratamiento, evalúa su condición general antes de iniciarlo, le informa sobre los posibles efectos secundarios y le enseña cómo identificarlos y tratarlos. Durante el curso de la radioterapia, identifica y soluciona los problemas o inquietudes en relación con los efectos secundarios que presenta y le educa sobre los cuidados a realizar. En Braquiterapia, es responsable del cuidado del paciente durante el procedimiento, participa en la prevención y el manejo de lesiones u otra morbilidad radio inducida y en el seguimiento y control de los pacientes a mediano y largo plazo.1,2 En nuestro servicio de radioterapia, la consulta ha pasado por muchas etapas y nombres. Entre ellos, sala de curas donde se realizaban técnicas de enfermería tales como, curas, extracciones de sangre, inyectables, sondajes...; aunque también en esta sala, la enfermera era la encargada de informar al paciente sobre el tratamiento radioterápico. Fue a finales de 2005, cuando los enfermeros de radioterapia emprendieron la tarea de formarse en metodología y en nutrición. En el año siguiente, tras la elaboración del primer plan de cuidados se comienza a trabajar con ellos. La patología elegida para este primer plan de cuidados fue la de cáncer de mama y su elección atendía, sobretodo, a la demanda que estas pacientes requerían de enfermería. Para medir las intervenciones realizadas en el plan de cuidados se realizó un registro informático propio. En años sucesivos, se van ampliando los planes de cuidados a distintas patologías, como a pacientes con cáncer en la zona de cabeza-cuello, pacientes con cáncer de próstata y en la actualidad a pacientes en tratamiento ginecológico con radioterapia externa y Braquiterapia. La enfermería empieza a ser visible al registrar todo lo que hace, demostrar todo lo que aporta y utilizar un lenguaje estandarizado, con el uso de metodología enfermera se puede medir la efectividad de las intervenciones de enfermería, trasladándose ésta hacia la consecución de unos resultados óptimos en salud para los pacientes. Además, se debe disponer de unos registros que se caractericen por permitir recoger mejor el trabajo y ajustarse fielmente a las actividades que la enfermera realiza. Para enfermería trabajar con registros y planes de cuidados son una realidad, ellos nos permiten una correcta identificación de los problemas de salud de los pacientes, comprobar la eficacia de las

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intervenciones y asegurar que durante todo el tratamiento, el paciente, no tenga la sensación de falta de continuidad en sus cuidados. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS • • Al inicio del tratamiento se emprenden las siguientes actuaciones: Información, tanto del funcionamiento del servicio (horario, teléfonos de contacto, días de revisiones tanto medicas como de enfermería) como de su tratamiento (nombre del medico responsable, numero de sesiones de su tratamiento). Entrega al paciente de una guía de recomendaciones generales y otra especifica de su

tratamiento (imagen 1) , haciendo un especial hincapié en el cuidado e hidratación de la piel, alimentación e hidratación y efectos adversos que conlleva el tratamiento. Valoración de enfermería siguiendo el modelo de V. Henderson de 14 necesidades básicas y además un Screening nutricional. Con el resultado de este Screening nutricional, la enfermera valora/evalúa en el caso de encontrarse con más de un ítem positivo la realización de la Valoración global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) 3,4 , la cual consta de dos partes: la primera es el propio paciente el que rellena unos ítems y la otra la rellenará el enfermero con los resultados de la información aportada por el paciente, la patología, tratamiento que va a recibir y medidas antropométricas. • Extracción sanguínea, según protocolo del servicio de endocrinología del hospital, en la que se determinará entre otros resultados el nivel de albúmina y prealbúmina. Con los datos recopilados en la VGS-GP y el resultado analítico se determinará el grado de desnutrición, para su posterior seguimiento en la consulta o por el servicio de endocrinología. Implantación de un plan de cuidados5-7. 0126 Conocimientos deficientes r/c manejo de la radioterapia o NIC: 6600 Manejo de la radioterapia 5618 Enseñanza del procedimiento tratamiento 5602 Enseñanza proceso enfermedad o NOC: 181306 Descripción de los beneficios del tratamiento 181401 Descripción del procedimiento terapéutico. 0047 Riesgo de deterioro de la integridad cutáneo / tisular r/c administración del tratamiento de radioterapia. o NIC: 3590 Vigilancia de la piel 0044 y 0046 Deterioro de la integridad cutáneo / tisular r/c administración del tratamiento de radioterapia. o NIC: 3660 Cuidados de las heridas 3590 Vigilancia de la piel o NOC: 110116 Lesiones cutáneas

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0120 Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal. o NIC: 5400 Potenciación de la autoestima 5220 Potenciación de la imagen corporal o NOC: 120502 Verbaliza aceptación de las propias limitaciones 120519 Expresa sentimientos positivos sobre su propia persona Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c la administración de la radioterapia o NIC: 1710 Mantenimiento de la salud bucal 1720 Fomentar la salud bucal o NOC: 110012 Integridad de la mucosa oral 110001 Aseo personal de la boca 0045 Deterioro de la mucosa oral r/c la administración de Radioterapia o NIC: 1710 Mantenimiento de la salud bucal 1720 Fomentar la salud bucal o NOC: 110012 Integridad de la mucosa oral 110001 Aseo personal de la boca 00148 Temor r/c diagnostico y/o tratamiento de la radioterapia o NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento o NOC: 140403 Busca información para reducir el miedo 14017 Controla la respuesta de miedo 0118 Intolerancia a la actividad r/c tratamiento de radioterapia o NIC: 0180 Manejo de energía 4310 Terapia de actividad o NOC: 000518 Facilidad para realizar actividades de la vida diaria 000511 Tolerancia a subir escaleras 030609 Realizar las tareas del hogar 030008 Deambulación: camina Complicaciones: • • • Desnutrición secundaria a radioterapia o NIC: 1100 Manejo de la nutrición Diarreas secundaria a radioterapia o NIC: 0460 Manejo de la diarrea 2080 Manejo de los líquidos/electrolitos Dolor secundario a su patología o NIC: 1400 Manejo del dolor 2210 Administración de analgésicos

Requerimientos terapéuticos:
2304 Administración de medicación: oral 2313 Administración de medicación: intramuscular (IM) 2316 Administración de medicación: tópica 4200 Terapia intravenosa (IV) 6600 Manejo de la radioterapia 6650 Vigilancia 3590 Vigilancia de la piel 3660 Cuidados de las heridas 1400 Manejo del dolor

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A todos los pacientes cuando se van de alta, además del alta médica, se les da el Informe de continuidad de cuidados al alta (ICCA), en el que se le transmite a su enfermera de atención primaria, no sólo los DdE no resueltos al alta, sino también los cuidados que requieren estos paciente tanto a nivel de piel, mucosa o nutrición. Además de los planes de cuidados, el enfermero también realiza otras intervenciones en esta consulta como son las curas de radiodermitis, inyectables, sondajes, extracciones de sangre, canalización de vías. Asimismo, realiza un filtro de incidencias / imprevistos diarios que demandan los pacientes en tratamiento, si enfermería no puede solucionar el problema planteado lo derivará al médico. La consulta de enfermería lleva funcionando con planes de cuidados desde el 2007. En este periodo de tiempo se han realizado un total de 13.733 intervenciones (NIC) repartidas de la siguiente forma: • Planes de cuidados • Inicios a tratamiento más valoración inicial: 2.679 • Revisiones semanales programadas: 5.819 • Informes de continuidad de cuidados al alta (ICCA): 775 • Nutrición: 274 • Curas: 686 • Analíticas: 978 • Imprevistos: 5.690 ] Los DdE mas frecuentes son: • Conocimientos deficientes • Riesgo de deterioro de la integridad cutáneo tisular • Deterioro de la integridad cutáneo tisular • Riesgo de deterioro de la mucosa oral • Deterioro de la mucosa oral • Ansiedad • Baja autoestima situacional • Intolerancia a la actividad En la actualidad, en la consulta de enfermería se trabaja siguiendo el modelo Área (imagen 5)8.
Baja autoestima situacional Baja autoestima situacional

Riesgo //deterioro Riesgo deterioro de la mucosa oral de la mucosa oral Conocimientos Conocimientos deficientes deficientes

Riesgo //deterioro Riesgo deterioro de la Integridad de la Integridad cutánea/ tisular cutánea/ tisular

Intolerancia a la actividad Dolor Dolor Nutrición Nutrición

MODELO ÁREA MODELO ÁREA Tercera generación en el Tercera generación en el Proceso de Atención Proceso de Atención de Enfermería. de Enfermería.

Según este modelo, el personal de enfermería sabiendo de la importancia que una buena educación sanitaria tiene sobre el paciente oncológico a la hora de la administración y seguimiento de su tratamiento oncológico hace especial hincapié en el DdE “Conocimientos Deficientes”instruyendo al paciente en todo lo que tiene que saber de su tratamiento, de esta manera el enfermero/a va ha poder actuar con mayor prontitud sobre los efectos adversos, mejorando la calidad de vida del paciente y al mismo tiempo haciéndolo participe en la resolución de los DdE planteados en su plan de cuidados.

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BIBLIOGRAFÍA 1. de las Heras González, M et al. Radioterapia. Mini manuales prácticos: Oncología. Editorial Arán Ediciones, 2008. 2. aecc.es., Radioterapia (Sede Web). Asociación Española Contra el Cáncer. Madrid. Web actualizada el 20 de septiembre del año 2010. Disponible en: https://www.aecc.es/SobreElCancer/Tratamientos/Radioterapia/Paginas/Radioterapia.asp x 3. Caro M.M et al. Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo español de Nutrición y Cáncer. Nutrición Hospitalaria. 2008 ;23(5):458-468. 4. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11: 8-13. 5. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. NANDA international. ELSEVIER 2009-2010. 6. Bulechek, G.M. / Butcher, H.K. / McCloskey Dochterman, J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 5ª Ed.2009. 7. Moorhead, S. / Johnson, M. / Maas, M.L. / Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 4ª Ed.2009. 8. del Pino Casado, B. Reflexiones sobre Metodología Enfermera. Modelo "AREA". Excelencia Enfermera. ISSN 1698-0530. 2005;nº 8.

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Las Infecciones Nosocomiales Medidas de prevención

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Autores: María Lourdes Fernández Vargas Rosa María Palomino Contreras Francisca Ríos Gallego Justino Pacheco Sanjuán María Gálvez González

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Enfermeras asistenciales. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España.

INTRODUCCIÓN De acuerdo con los Centres for Disease Control and Prevention (CDC) se denomina infección nosocomial (IN) a toda aquella que se adquiere durante el ingreso hospitalario, tras 48-72 horas y que no estaba presente ni en periodo de incubación al ingreso1,2. De este modo no se considerarán infecciones nosocomiales las incubadas fuera del hospital, sí lo serán las manifestadas tras el alta hospitalaria. El término se aplica tanto a los pacientes como a los visitantes o personal de los centros hospitalarios1,3. Se pueden clasificar en infecciones endémicas, las más comunes, o epidémicas, las que se dan en brotes en los que el aumento de la incidencia es superior a la tasa habitual o cuando el microorganismo infeccioso es específico1. Las infecciones nosocomiales pueden ser causadas por un microorganismo contraído de otra persona del hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección endógena). Uno de los factores que favorecen la aparición de las IN es que los pacientes hospitalizados tienen la inmunidad comprometida, son sometidos a exámenes y a tratamientos invasivos. A esto debemos añadir que el medio hospitalario puede favorecer la transmisión cruzada de gérmenes y que el uso indiscriminado de antibióticos ha aumentado la resistencia de estos patógenos. En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) la mayoría de las IN están relacionadas con el uso de dispositivos externos invasivos que alteran las barreras y favorecen la transmisión cruzada de patógenos, así, las más frecuentes son las relacionadas a la ventilación mecánica, catéteres vasculares y catéteres vesicales2. Desde el punto de vista asistencial las IN son complicaciones que incrementan la gravedad del paciente, lo que supone un mayor esfuerzo asistencial y un aumento exponencial de las cargas de trabajo 1,4. Agravan el pronóstico pudiendo provocar la muerte del paciente, siendo una de las principales causas de defunción. Su tasa de incidencia es un indicador de calidad y seguridad de la atención, de manera que si es elevada refleja una prestación de servicios deficientes1. Económicamente incrementan los costes ya que aumentan el tiempo de estancia en el hospital y requieren pruebas complementarias añadidas debidas a las complicaciones del proceso o a la misma infección, generando una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pública1. Si el agente causal es una bacteria multirresistente se complica aún más la situación ya que se precisan unas medidas específicas encaminadas a evitar la transmisión cruzada de la infección. Debemos recordar que la medida más importante y económica por su rapidez y eficacia demostrada sigue siendo el lavado de manos 1,3. El paciente hospitalizado está expuesto a una gran variedad de microorganismos, esto no implica que se produzca necesariamente una IN ya que existen otros factores que favorecen la aparición de éstas. La capacidad de un microorganismo de producir una IN dependerá de sus características, de su virulencia intrínseca, la cantidad de material infeccioso y de su resistencia a los antimicrobianos. Los gérmenes multirresistentes más comunes en el medio hospitalario son: Staphylococcus aureus resistente a metilcilina (SAMR), Acinetobacter baumanii multirresistente (ABMR), Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) ó de espectro ampliado (BLEAs), Enterococcus resistente a vancomicina, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa y Cándida2,5. El riesgo de que un paciente sufra una IN está determinado por la susceptibilidad propia del paciente, la modificación de esta susceptibilidad debida a los tratamientos administrados, las exploraciones diagnósticas o terapéuticas a que es sometido y también a la mayor probabilidad de que el paciente esté expuesto al contacto con microorganismos patógenos en el medio hospitalario, ya sea de otros pacientes o del personal sanitario1. Estos factores se pueden clasificar en: 1. Factores extrínsecos: como son cateterismos (venoso, arterial, vesical), administración de diversos tipos de quimioterapia (antibióticos, corticoides, citostáticos), ventilación mecánica (invasiva ó no), irradiaciones, diálisis de cualquier tipo, alteración de piel y mucosas (por disminuir los mecanismos naturales de defensa) y transfusiones.

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2. Factores intrínsecos: como la edad (en las fases extremas de la edad la resistencia a las infecciones está disminuida), las enfermedades crónicas (neoplasias, enfermedad obstructiva pulmonar crónica, diabetes, cirrosis, enfermedades hematológicas, neurológicas), la malnutrición, las quemaduras, las malformaciones anatómicas y los desórdenes funcionales. Otros elementos epidemiológicos secundarios o cofactores son la alteración de los hábitos fundamentales de las normas de asepsia y antisepsia, la administración de antibióticos de forma inadecuada y la propia infraestructura sanitaria1. TIPOS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL Las IN más frecuentes son cuatro: infecciones urinarias, infecciones de las heridas quirúrgicas, neumonías nosocomiales y bacteriemias; generalmente son causadas por técnicas invasivas1: Infecciones urinarias Son las IN más frecuentes1,6 y aunque causan menos mortalidad que otras pueden originar bacteriemia y muerte. Se definen según criterios microbiológicos: cultivo cuantitativo de orina con resultados positivos (al menos 105 microorganismos/ml, con aislamiento de 2 especies microbianas como máximo), con ó sin síntomas clínicos. Las intervenciones más eficaces para prevenir la infección urinaria nosocomial son 1,6,7: − Evitar la cateterización uretral a menos que sea imprescindible y mantenerla el mínimo tiempo posible. − Mantener una correcta asepsia durante el sondaje vesical y otros procedimientos urológicos invasivos como son la cistoscopia, prueba urodinámica, cistografía, etc. − Proceder al lavado higiénico de las manos antes y después de la inserción de la sonda ó la manipulación de la bolsa de drenaje. − Limpiar la región perineal con una solución antiséptica antes de la aplicación y mantener una higiene escrupulosa de la región perineal en los pacientes sondados. − Realizar una inserción uretral sin traumatismo, empleando un lubricante apropiado y guantes estériles. − Por lo general se debe usar la sonda de menor calibre y se empleará un sistema de drenaje cerrado. − Evitar cualquier obstrucción del drenaje de la vejiga a bolsa recolectora, colocando esta última debajo del nivel de la vejiga. − El material de la sonda no influye en las tasas de infección. Infecciones del sitio de incisión de la herida quirúrgica: Representan un grave problema que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirúrgicas. Repercuten considerablemente en los costos de hospitalización e incrementan la duración del postoperatorio entre 3 y 20 días. Se define según criterios clínicos: secreción purulenta alrededor de la herida o del sitio de inserción del drenaje o celulitis difusa de la herida en el mes siguiente a la operación. Los microorganismos infecciosos dependen del sitio de la intervención quirúrgica, el tipo de intervención y los antimicrobianos recibidos por el paciente. Factores de riesgo: − Grado de contaminación durante el procedimiento, que depende de la duración de la operación y del estado general del paciente. − La calidad de la técnica quirúrgica y la experiencia del equipo quirúrgico. − La presencia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje. − La virulencia de los microorganismos. − La infección concomitante en otros sitios.

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− La práctica de afeitar al paciente antes de la operación. Un programa para prevenir las infecciones de las heridas quirúrgicas recoge la práctica de una técnica quirúrgica óptima, un medio limpio en el quirófano con entrada restringida del personal, ropa apropiada, equipo estéril, preparación adecuada del paciente antes de la operación, uso adecuado de profilaxis preoperatoria con antimicrobianos y un programa de vigilancia de las heridas quirúrgicas 1,7. Neumonía nosocomial Se trata de la infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estancia hospitalaria, excluyendo las que se estaban incubando al ingreso. En las Unidades de Cuidados Intensivos es la IN de mayor incidencia (3% cada día), asociándose a una mayor morbi-mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria e incremento del gasto1. Se producen como consecuencia de la colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior por aspiración de la flora orofaríngea, del tracto gastrointestinal, inhalación de aerosoles infectados y en menor frecuencia por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de infección1. Para prevenirlas se deben adoptar medidas encaminadas al mantenimiento de los dispositivos y equipos (desinfección y/o esterilización de los respiradores y sus fungibles, humectadores y demás, siempre siguiendo las indicaciones del fabricante) 1,7, se evitarán los cambios regulares de las tubuladuras y del filtro humidificador1,7 (se hará cuando estén manchados), también eliminar las condensaciones en las tubuladuras7. Cuando se manejen estos equipos se debe tener en cuenta las precauciones universales con respecto al lavado de manos y uso de guantes7,8. Con respecto al paciente se tendrá en cuenta que la succión de la tráquea se hará de manera estéril1,9, el sistema de aspiración puede ser abierto o cerrado, salvo en casos de Gripe A(H1N1) que será cerrado obligatoriamente10. Siempre que no esté contraindicado se elevará el cabecero de la cama 30-45º1,7,9, si existen anomalías en la deglución se evitará la vía oral1,la higiene bucal debe ser escrupulosa1,11 usando antisépticos tipo clorhexidina5,9. El neumotaponamiento debe ser estanco (asegurar mantener la presión adecuada para que lo sea sin causar daños en la mucosa) y para extraer o movilizar el tubo orotraqueal o la cánula hay que aspirar las secreciones de orofaringe1,9. Las traqueotomías y los cambios de cánula se harán bajo condiciones asépticas1,7,9. Bacteriemia nosocomial: Pese a que suponen un pequeño porcentaje de las IN tienen una elevada tasa de mortalidad. Los principales factores de riesgo son la duración del catéter, el grado de asepsia en el momento de la inserción y los cuidados del catéter. Esta infección puede ser local, causada en el sitio de entrada en la piel del catéter ó en la vía subcutánea de éste, ó sistémica. Cursa con fiebre mayor de 38ºC, escalofríos ó hipotensión sin relación con otro foco infeccioso. Para reducir el riesgo de bacteriemia la OMS puso en marcha el proyecto de Bacteriemia Zero12,donde se contemplan medidas encaminadas a la prevención como el lavado de manos, la inserción y posterior manejo del catéter bajo criterios de asepsia, la elección del lugar óptimo de inserción del catéter (valorando el riesgo de infección y el de complicaciones mecánicas). El catéter debe tener el mínimo número de luces necesario (evaluando diariamente su necesidad), los bioconectores sólo estarán en las luces donde se administren bolos (antes de su administración se limpiarán con alcohol 70º). Las soluciones lipídicas y sus sistemas se cambiarán como mínimo cada 24 horas y se administrarán por una única luz. Los sistemas de medición de presiones se someterán a la mínima manipulación posible. Se retirará todo catéter que no sea necesario7,12. AISLAMIENTO HOSPITALARIO: La prevención y control de las infecciones nosocomiales se basan en aquellas medidas que eviten la propagación del agente infeccioso.

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Se define como aislamiento al conjunto de procedimientos que permiten separar pacientes infectados de los que sean susceptibles de contagio de modo que podamos cortar la cadena de transmisión. Las primeras recomendaciones publicadas sobre aislamiento datan de 1877, refiriéndose a la ubicación de los enfermos con enfermedades infecciosas en ambientes separados, no obstante los antecedentes sobre las medidas para evitar la transmisión de las enfermedades datan de siglos. En 1910 nacen las “barreras de enfermería”, donde se establecen diferentes medidas para prevenir las infecciones hospitalarias. Es en la década de los 70 cuando el CDC publica las primeras propuestas en el primer “Manual sobre Técnicas de Aislamiento”, siendo modificadas en los 80 con las “Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales”. Debido a la pandemia del SIDA en 1985 el CDC establece en 1987 el Sistema de Precauciones Universales, creado por un grupo de expertos que elaboran unas guías para prevenir y controlar la transmisión de VIH y otros patógenos transmisibles por sangre. En dicho documento se definen las precauciones universales como el conjunto de técnicas y procedimientos para proteger al personal sanitario de una posible infección con ciertos agentes. Estas precauciones parten del principio de que todos los pacientes y sus fluidos deben ser considerados como potencialmente infectantes y se deben tomar las medidas para prevenir su transmisión. En 1996 el CDC junto con el HICPAC (Hospital Infectio Control Practices Advisory Comité) publican las nuevas técnicas de aislamiento hospitalario, que incluyen todas las posibilidades de transmisión y las medidas más eficaces para prevenirlas como la aplicación de las Precauciones Estándar , que sustituyen a las Precauciones Universales, y las medidas basadas en la vía de transmisión de enfermedades y que están indicadas para minimizar el riesgo de transmisión por contacto, por gotas ó por la vía aérea13. El correcto cumplimiento de estas medidas disminuyen la transmisión cruzada de las infecciones nosocomiales y disminuye su tasa de incidencia. De este modo se contemplan 2 grupos de Precauciones de aislamiento: 1. Precauciones estándar: son medidas sencillas que debe adoptar todo el personal sanitario y que deben aplicarse a todos los pacientes siempre que se prevea contacto con sangre, fluidos corporales, piel no intacta o mucosas 1,13-15. Incluirían el lavado de manos, siendo ésta una de las medidas fundamentales para prevenir la transmisión de infecciones, ya que es rápida, fácil, eficaz y económica3. Esto hace que el lavado de manos sea uno de los pilares fundamentales en los programas de prevención y control de infecciones. El lavado de manos se realizará antes del contacto con el paciente, antes de una tarea aséptica, después de una exposición a fluidos corporales, después del contacto con el paciente y después del contacto con el entorno del paciente (5 momentos de la OMS) 1,7,8,13-16. La OMS recomienda un lavabo cada 3 camas y en los lugares donde no haya un lavabo accesible las soluciones alcohólicas son una buena alternativa. Los guantes son la protección de barrera más importante, su uso está indicado siempre que se esté en contacto con el paciente. Hay que tener en cuenta que es obligatorio cambiarlos cada vez que se cambie de paciente y cada vez que se rompan y saber que no eximen del lavado de manos. Hay que retirarlos inmediatamente tras finalizar la acción realizada 1,7,8,13-15. Las mascarillas y los protectores oculares se usarán siempre que se que se pueden producir salpicaduras de sangre ó fluidos a los ojos ó a la mucosa oral ó nasal 1,13-15. Las batas se usarán si pueden darse grandes salpicaduras y en aislamientos de contacto1,13-15. Dentro de las precauciones estándar se trata también de evitar accidentes y se advierte sobre el manejo del material punzante y cortante, que habrá que manipular con cuidado. Se hace hincapié en la importancia de no reencapsular las agujas y que los contenedores sean rígidos y estén accesibles1,13-15.

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Se manejará el aparataje manchado de sangre o fluidos de modo que no se propaguen gérmenes a otros pacientes ni al ambiente, el material reutilizable se limpiará y desinfectará adecuadamente tras su uso7,13-15. Igualmente se manejará la ropa manchada de sangre o fluidos14,15 asegurándose que no existen objetos punzantes ni otros materiales que no sean de lavandería14, se cambiarán sin sacudir para evitar levantar polvo13,15. El colchón se protegerá con una funda impermeable13. La limpieza regular garantiza que el ambiente está limpio de suciedad y polvo1,7,13, se hará siguiendo el protocolo específico de cada centro y eliminando los residuos según las indicaciones de retirada de residuos y material desechable13,15. 2. Precauciones Basadas en la Transmisión: Se aplicarán además de las estándar a todo paciente con infección documentada ó colonizados por agentes patógenos multirresistentes. Estas precauciones se agruparán según el mecanismo de transmisión del patógeno en cuestión13-15. a. Por gotas13-15: transmisión por gotas mayores de 5 micras que pueden contactar con mucosas o conjuntiva. Requieren un contacto estrecho entre la fuente y el receptor ya que dichas gotas no quedan suspendidas en el aire ni se desplazan más de un metro debido a su tamaño. Se dan al hablar, toser, cuando se aspira a los pacientes y en técnicas invasivas. Dentro de las precauciones por gotas se contempla que la habitación sea individual, el uso de guantes cada vez que se esté en contacto con el paciente, el uso de mascarilla quirúrgica bien ajustada cuando se esté a menos de un metro del paciente, el uso de bata si estamos en contacto con el paciente, las superficies o los objetos contaminados, teniendo la precaución de desecharla dentro del habitáculo, limitar los traslados del paciente dentro del hospital. El equipo que se use para el cuidado del paciente debe dejarse dentro de la habitación y el material reutilizable debe desinfectarse y/o esterilizarse antes de usarse en otro paciente. Las visitas se restringirán y deben respetar las medidas de protección que se adviertan en el cartel instalado en la puerta del habitáculo. La habitación se limpiará y desinfectará en último lugar, adoptando las normas vigentes en el hospital y siguiendo las normas del Servicio de Medicina Preventiva. b. Vía aérea13-15: transmisión por diseminación de gotículas de menor tamaño que las anteriores ó partículas de polvo que contengan el agente infeccioso. Éstas sí pueden mantenerse en el aire durante bastante tiempo y recorrer bastante distancia impulsadas por las corrientes de aire. En estos casos la habitación debe ser de uso individual con presión negativa y la puerta y la ventana deben permanecer cerradas (en los casos en que no sea posible la presión negativa se debe contar con una ventana exterior para asegurarse de una ventilación frecuente), la mascarilla que se debe emplear es de alta filtración (tipo FFP2), el resto de las medidas es similar al caso anterior. c. Por contacto4,13-15: se transmiten por contacto con la piel ó fluidos del paciente ó de un objeto contaminado por éste. Las precauciones van dirigidas a evitar la propagación del germen por contacto directo ó indirecto. En teoría debe bastar con extremar las precauciones estándar si bien a veces es recomendable el uso de habitación individual en casos de patógenos multirresistentes. Hay casos donde se deben asociar varios tipos de precauciones. Se pondrá un cartel en la puerta con las medidas a adoptar.

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Finalmente, hacer mención al aislamiento protector ó inverso, que es aquel donde lo que se pretende es proteger al paciente gravemente inmunodeprimido de las infecciones hospitalarias. Las precauciones son: 1) Habitación individual. 2) Uso obligatorio de mascarilla, bata, gorros, guantes y calzas. 3) La puerta permanecerá cerrada. 4) Los objetos usados por estos pacientes no requieren un tratamiento especial. Bibliografía: 1. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía práctica (2ª ed.) Organización Mundial de la Salud; 2003. 2. M.J. Simón García et al. Evaluación del efecto de una intervención de limpieza/desinfección sobre la incidencia de infecciones por microorganismos multirresistentes en una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva. 2009: 20(1):27-34. 3. Cid Fernández, O; García de la Vega Sosa, M. Lavado de manos y uso de guantes en el hospital de Riotinto. Huelva. Evidentia. 2009 oct-dic: 6(28). Disponible en : http://www.index-f.com/evidentia/n28/ev7051.php Consultado el 27 de Marzo de 2010 4. Morán Marmaneu, M et al. Aislamiento de contacto y prevención de diseminación de infecciones graves en una unidad de cuidados intensivos. Descripción de un protocolo. Enferm Intensiva 2006; 17(3):115-136. 5. R. Dillon, J. Clark. Infection in the intensive care unit (ICU). Current Anaesthesia & Critical Care 2009; 20: 175-182. 6. Jiménez Mayorga I, Soto Sánchez M, Vergara Carrasco L, Cordero Morales J, Rubio Hidalgo L Coll Carreño R et al. Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php. Consultado el 31 de Agosto de 2010. 7. Comisión Central en Seguridad del paciente del Servicio Cántabro de Salud. Guía de Prevención de la Infección Nosocomial. Santander; 2008. ISBN: 978-84-690-84557. 8. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Recomendaciones sobre la higiene de manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios. Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud. Sevilla; 2005. ISBN: 84-689-3673-1. 9. Alonso Araujo, I; Jiménez Mesa, E. Medidas de prevención de la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. Hygia de enfermería2010; 17(73): 29-33. 10. Protocolo de manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave en pacientes con Neumonía Viral Primaria por el nuevo virus de la Gripe A (H1N1) en UCI. Ministerio de Sanidad y Política Social. Agosto 2009. 11. D.J. Jones, C.L. Munro. Oral care and the risk of bloodstream infections in mechanically ventilated adults: A review. ICCN.2008; 24: 152-161. 12. Organización Mundial de la Salud. Proyecto de bacteriemia zero. Disponible en http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/index.html. Consultado el 27 de Marzo de 2010. 13. T. Rubio, J. García de Jalón, F. Sanjuan, M.A. Erdozain, J.I. Sainz de Murieta, E. Escobar. Control de infección. Precauciones estándar. Política de aislamientos. ANALES Sis San Navarra 2000; 23, Supl 2: 105-121. 14. Guía de precauciones de aislamiento en el Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga. Comisión de infecciones. Noviembre de 2005. Disponible en http://www.carloshaya.net/Profesionales/AreadeEnfermería/Protocolos.aspx. Consultado el 15 de Marzo de 2010. 15. Grupo de estudio de aislamiento hospitalario y Comisión de infecciones del Hospital de Donostia. Medidas de aislamiento y otras precauciones con enfermedades transmisibles. Revisión Octubre 2006. Disponible en http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/Protocolos/Medicina. Consultado el 27 de Febrero de 2010.

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16. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Indicaciones de Higiene de manos del Servicio Andaluz de Salud. Programa de Formación Implementación Higiene de manos en AP 2008. Sevilla; 2008.

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Terapia Electroconvulsiva (TEC). Técnica y Cuidados de Enfermería

Autores: Marta Ríos Ortiz Supervisora Críticos HRU Carlos Haya María Trinidad Campos Herrera Enfermera Unidad de Hospitalización Nieves Fatuarte León Enfermera Unidad de Hospitalización Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del HRU Carlos Haya.

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J. Garro Pérez Facultativo E.A. Unidad de Hospitalización. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del HRU Carlos Haya.

capitulo

Matías Muñoz Cárdenas Enfermero Unidad de Hospitalización Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del HRU Carlos Haya.

Concepción Romero Arias Enfermera Unidad de Hospitalización Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del HRU Carlos Haya.

PASADO Y PRESENTE Desde la antigüedad los médicos habían observado que muchos pacientes psiquiátricos mejoraban tras sufrir una convulsión (fiebre alta, bajadas de azúcar, epilepsia…). Hipócrates, en el siglo V a.c., sugirió la existencia de una asociación entre crisis convulsiva y mejoría de diversas enfermedades psiquiátricas. A principios del siglo XX todavía no existía tratamiento farmacológico cuando se empezó a utilizar el electroshock para tratar a los pacientes con enfermedades mentales. Es a mediados de ese siglo cuando surgen los primeros tratamientos farmacológicos. Las primeras formas de provocar crisis convulsivas fueron la administración de insulina (1927) y la administración de metrazol (1934). Estos tratamientos resultaron ser eficaces, aunque muy peligrosos, por lo que los psiquiatras se vieron en la necesidad de encontrar nuevas alternativas terapéuticas, lo que dio lugar al electroshock (Roma, 1937). Pronto surgió un rechazo social importante a este tratamiento por varios motivos, tanto de tipo médico como ético y moral. Se realizaba sin aplicación de anestesia, por lo que era muy doloroso, y de forma indiscriminada con pacientes con dolencias graves, niños con síndrome de Down, homosexuales, delincuentes, etc. lo que motivó muchos fracasos terapéuticos. Se criticó este tratamiento basándose en prejuicios (evidentemente, de entrada crea rechazo), incluso se llegó a mostrar en las películas de la época el electroshock como una terapia de castigo. Todo esto hizo que junto con la aparición de los nuevos tratamientos farmacológicos desapareciera de forma transitoria este tratamiento a lo largo de la década de los 70, aunque, en realidad, nunca ha dejado de utilizarse. En los últimos quince años es cuando los psiquiatras están demostrando sus efectos beneficiosos en algunas enfermedades mentales. Hoy en día se habla del electroshock como una terapia revolucionaria. En la actualidad, se considera la TEC como un tratamiento muy seguro para el control de determinados trastornos psiquiátricos. En 1990 la APA publico “La Práctica de la TEC”, un completo conjunto de recomendaciones sobre este tratamiento. Esto fue muy bien recibido e influyó sobre la práctica clínica de forma significativa, contándose con la colaboración de un gran número de organizaciones profesionales que abarcaron extensos campos: psiquiatría, psicología, anestesia, neurología, enfermería, individuos expertos e instituciones reguladoras, así como organizaciones no médicas dedicadas a la práctica médica. La TEC ha evolucionado como un procedimiento complejo sobre el que se ha aprendido mucho, pero en el que quedan interrogantes, por lo que, las recomendaciones se presentan como sugerencias de actuación y no como requisitos. Esto nos lleva a que en algunas ocasiones sea prudente modificar la práctica de lo que se recomienda. Por último, mencionar una nueva técnica basada en la estimulación magnética transcraneal profunda (TMS) que pretende combatir enfermedades mentales como la depresión, el Alzheimer, el Parkinson, las adicciones, los ataques cerebrales, el abuso de drogas, los daños postraumáticos y la esquizofrenia. Es un nuevo tratamiento no invasivo y que no necesita anestesia. El aparato, situado sobre una zona específica del cráneo, envía una señal magnética direccional que atraviesa el cerebro y estimula el Nucleus Accumbens, la región cerebral responsable de los estímulos positivos. Esta estimulación artificial de forma repetida aumenta la sensibilidad de los circuitos neuronales y provoca una mayor sensación de bienestar en el paciente, alejando la depresión. La TMS es una tecnología experimental utilizada únicamente para la investigación y los tests clínicos. DEFINICIÓN Y TÉCNICA La terapia electroconvulsiva es un tratamiento biológico que consiste en inducir una convulsión tónico-clónica generalizada, de forma controlada, mediante la administración de un estimulo eléctrico superior al umbral convulsivo. El uso de la TEC se basa en su eficacia y rapidez de acción. La TEC consiste en una estrategia terapéutica de indudable eficacia en determinadas patologías y cuya indicación se ha de basar en la valoración del riesgo/beneficio para el paciente y siempre se ha de realizar de manera individualizada.

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UMBRAL CONVULSIVO Mediante un aparato se genera una carga eléctrica que induce una convulsión. El psiquiatra busca una dosis suficiente de energía para producirla. Esto es lo que llamamos “umbral convulsivo” (dosis eléctrica mínima para inducir una convulsión cerebral generalizada). Idealmente la dosis que no induce la convulsión sería solo 25 mc menor que la que produce. DOSIFICACIÓN DE LAS SESIONES En la primera sesión la titulación puede ser progresiva o empírica (dosis predeterminadas). En la práctica, nuestro servicio utiliza la primera de ellas, que comprende dos pasos: − Primer paso: determinación del umbral convulsivo (dosis mínima eficaz para producir convulsión cerebral generalizada). Se inicia con un estimulo bajo (entre 25 y 50 mc) con el que la mayoría de los pacientes no convulsionan y se incrementa de forma progresiva hasta inducirla. La mayoría de pacientes tienen un umbral convulsivo menor a 200 mc con independencia de colocación de los electrodos. − Segundo paso: estrategia de dosis. A lo largo del curso de tratamiento se ajustará la dosis, pudiendo incrementarse el umbral convulsivo, pero no invariablemente (25-40%). MONITORIZACION DE LA ACTIVIDAD CONVULSIVA − Duración de la convulsión y eficacia clínica. − Métodos de monitorización: visual, EEG (mas utilizada) y EMG. La monitorización por EEG utiliza un canal para cada hemisferio como mínimo. La convulsión se caracteriza en el EEG por una alta frecuencia de ondas actividad polipunta. − Dosificación en el curso del tratamiento. Si no hay una mejoría clínica del paciente se podrá aumentar la carga entre un 5 y un 10%. ASPECTOS GENERALES La derivación para la TEC se basa en una combinación de factores, que incluyen el diagnóstico del paciente, tipo y gravedad de los síntomas, riesgo y beneficios de la misma así como alternativas terapéuticas y preferencias del paciente. No hay ningún diagnóstico para el que se indique de forma automática la TEC. En la mayoría de ocasiones se utiliza tras el fracaso terapéutico de fármacos psicotropos, aunque existen criterios específicos para utilizarlo como estrategia de primera línea. Uso primario: Incluye aquellas situaciones en que necesitamos una respuesta rápida y definitiva debida a la gravedad de un trastorno psiquiátrico o medico. Si el riesgo de otro tratamiento supera el riesgo de la TEC. Historia de mala respuesta a la medicación o de buena respuesta a la TEC. Preferencias del paciente. Uso secundario: Resistencia al tratamiento médico (incluido cambio del mismo a dosis y duración adecuadas con cumplimientos probados). Intolerancia a farmacoterapia o efectos adversos superiores al TEC. Deterioro del estado físico o psíquico que generen la necesidad de una respuesta rápida y definitiva. PRINCIPALES INDICACIONES - Depresión mayor: Depresión mayor unipolar episodio único o recidivante. Depresión mayor Bipolar o episodio Mixto. - Manía: Tanto en Trastorno Bipolar como episodio Mixto. - Esquizofrenia: Síntomas psicóticos de inicio abrupto o reciente. Esquizofrenia catatónica.

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Historia de respuesta favorable a TEC. Es eficaz ante los trastornos esquizofreniformes o esquizoafectivos. OTRAS INDICACIONES Los datos existentes solo son sugestivos y existe un consenso parcial. Solo se recomendaría como alternativa, tras considerar otras alternativas de tratamiento. -Trastornos Psiquiátricos: Su uso no está fundamentado fuera de las indicaciones tomadas por consenso y debería justificarse cuidadosamente en la Historia Clínica del paciente. -Trastornos Mentales Debidos A Enfermedad Médica: Puede ser efectiva en el manejo de estados afectivos y psicóticos secundarios graves que presentan síntomas similares a los de los diagnósticos psiquiátricos principales, incluido el Delirium de origen tóxico o metabólico. -Trastornos Médicos: Los efectos neurobiológicos de la TEC pueden ser beneficiosos en un pequeño número de trastornos médicos, destacando la enfermedad de Parkinson, síndrome neuroléptico maligno y trastornos comiciales resistentes. - Poblaciones Especiales: En los ancianos puede tener menos complicaciones que algunos de los tratamientos médicos, tomando decisión de aplicar o no según la disfunción cognitiva del paciente. En el embarazo y puerperio está indicado siempre y cuando existan recursos fácilmente accesibles para solucionar las posibles Urgencias. En el niño y adolescente menor de 13 años debería existir consenso al menos entre 2 profesionales con experiencia en el tratamiento de niños. EFECTOS ADVERSOS -Complicaciones Cardiovasculares: Arritmias, hipotensión e hipertensión, debiendo tener un equipo preparado, material y personal disponible a tales efectos. -Crisis Convulsivas Prolongadas Deben existir protocolos adecuados a subsanar las crisis prolongadas y al status epiléptico. -Apnea Prolongada Disponer de recursos para mantener una vía aérea permeable, incluida la intubación. -Cefaleas. Náuseas Y Mialgias Considerar tratamiento sintomático. Son los efectos adversos mas frecuentes. -Manía Debemos considerar si continuar o suspender tratamiento. -Delirium Postictal Puede manejarse con medidas de soporte o con tratamiento farmacológico. Considerar profilaxis farmacológica si ocurre de forma repetida. -Efectos Adversos Cognitivos Se debe evaluar las funciones de orientación y memoria antes de iniciar la terapia y de forma periódica a lo largo de su curso. Debe incluir las autoevaluaciones del paciente. Se debe valorar el uso de medicaciones concomitantes, técnica y distancia entre sesiones y modificaciones de las mismas según el transcurso de la terapia. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. Información Al Paciente/Familia. Consentimiento Informado (voluntario, comprensible, meditado), de obligado cumplimiento ético-legal. Se realiza en consulta médica y será revisado por enfermería para disminuir la ansiedad y mejorar la adhesión al tratamiento. Esta información recogerá los siguientes aspectos: − en qué consiste la TEC;

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− indicaciones; − efectos deseados y no deseados; − riesgos; − alternativas. A nivel documental el paciente candidato a la TEC deberá incluir en la historia clínica: − Consentimiento Informado, tanto del psiquiatra como del anestesista. − Pruebas complementarias: bioquímica, hemograma, coagulación, rayos x de tórax PA y L, TAC craneal más las pruebas que solicite el psiquiatra u otros especialistas. − Visto bueno de anestesia. − Hoja de información sobre la TEC. − Registro de Enfermería sobre la TEC. Intervenciones preTEC: La noche anterior − A nivel psicológico: Apoyo Emocional: se tratará de solucionar las posibles dudas que pueda tener aún el paciente, y aportar tranquilidad. Control del nivel de conciencia y orientación. Recogida de Manifestaciones Verbales y Aptitud del paciente sobre la TEC. − A nivel somático: Ayunas de 8 horas para sólidos; 4 para líquidos. Si tiene una premedicación comprobar que la ha tomado con un mínimo de agua; otras vías de elección serán la parenteral o la sublingual. Aconsejable abstinencia tabáquica 24h. Aseo personal. En el día de la TEC Retirar prendas ajustadas. Vaciamiento de recto y vejiga. Colocación de pañal si es incontinente. Retirada de objetos metálicos, lentes, lentillas, pinturas, maquillaje, dentadura postiza si es completa. No usar lociones capilares ni corporales. Control de constantes vitales incluyendo el peso. El traslado, en silla de ruedas o camilla, una vez comprobada la documentación, se realizará 15 minutos antes de la hora prevista para la TEC y, siempre, acompañado por personal de enfermería y celador de la unidad de Hospitalización de Psiquiatría. Intervenciones durante la TEC: Acompañamiento continuo, para proporcionar tranquilidad y seguridad al paciente. Postura del paciente decúbito supino, brazos alineados con el tronco, la cabeza se coloca en hiperextensión y una almohada bajo las rodillas, dejando visibles las extremidades para valorar la culminación del bloqueo muscular. Colocación de electrodos, aplicando toques de algodón impregnados en alcohol o en suero salino antes de su colocación. Monitorización con ECG y EEG y medición de la TA, FC y oxigenación. Canalizar vía venosa. Asegurarse y comprobar material de premedicación, instrumental y medicación de urgencias. Aplicar torniquete (o manguito de presión hasta 200 mm Hg) preferiblemente en la extremidad inferior.

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Colocación de un separador blando en boca. Oxigenar al paciente al 100% desde la inducción anestésica. Una correcta preoxigenación disminuye la incidencia de efectos adversos y aumenta la efectividad de la terapia. Colaborar en el control de la convulsión; sujeción del paciente si fuese necesario (se le puede sujetar por los hombros dejando la pelvis suelta). Inmediatamente, tras la convulsión: Retirar protector bucal, torniquete y sujeción si la hubiera. Administración de oxigeno (mascarilla al 35%). Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. Observación y acompañamiento tras despertar. Registrar medicación utilizada, parámetros de la convulsión e incidencias durante la TEC. El traslado del paciente, una vez estabilizado, con el celador de la unidad donde se ha realizado el TEC y personal de enfermería si lo precisa, se realizará en silla de ruedas o en cama con el paciente en posición de Fowley. Intervenciones post TEC: Recepción del paciente y control de constantes. Recepción de la documentación Reposo en cama, durante 2 horas, después relativo. Habitación en penumbra y tranquila. Vigilado por personal ó monitor de TV. Dieta: a las 2 horas líquidos; a las 4, habitual. Evitar riesgo de caídas: barras laterales en cama y, si es preciso, sujeción. Retirar vía venosa una vez que el paciente esté bien orientado y haya tolerado la alimentación oral. Observar y registrar la posible aparición de efectos secundarios a la TEC: − A nivel somático: quemaduras, cefaleas, nauseas, vómitos, luxaciones, alteración de constantes, reacciones alérgicas, dolores musculares, cianosis, episodio convulsivo tardío… − A nivel psicológico: inquietud, ansiedad, alteraciones de la memoria (amnesias) y alteraciones confusionales, evaluando en este caso, grado de afectación. Si la alteración confusional es leve, vigilancia; si va acompañada de piel fría o húmeda, pulso rápido, fiebre, dolor de cabeza, pérdida de conocimiento, temblor incontrolable o aumento o disminución de la respiración, se avisará al psiquiatra. Todas estas intervenciones se recogerán en el registro de enfermería de la TEC, que incluye también las observaciones durante las 24 horas siguientes a la terapia. Este registro se incluye en el “Protocolo de terapia electroconvulsiva de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental de Carlos Haya”. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: 00146 Ansiedad. NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad 1211 Nivel de ansiedad NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento 5820 Disminución de la ansiedad 4920 Escucha activa 5240 Asesoramiento 5380 Potenciación de la seguridad

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00035 Riesgos de lesiones. NOC: 1902 Control del riesgo 1913 Estado de seguridad: lesión física NIC 2570 Manejo de la TEC 6480 Manejo ambiental 6610 Identificación de riesgos 2920 Precauciones quirúrgicas 5380 Potenciación de la seguridad 00128 Confusión aguda. NOC 1911 Conducta de seguridad personal 1909 Conducta seguridad: prevención de caídas NIC 6480 Manejo ambiental 6490 Prevención caídas 6654 Vigilancia Problemas de colaboración: Alteraciones del bienestar: Cefaleas. Dolor muscular. Nauseas, vómitos. Fotofobias. Hipertensión arterial… NIC 8700 Desarrollo de un programa para cada una de las alteraciones del bienestar.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. American Psichiatric Associacion La práctica de la terapia electroconvulsiva. Recomendaciones para el tratamiento, formación y capacitación. Ars medica. Barcelona. 2002. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia; Arlington (VA). 2004. Taylor S. Electroconvulsive therapy: a review of history, patient selection, technique, and medication management. South Med J 2007; 100: 494-498. Consenso español sobre la terapia electroconvulsiva (revisado 02/07/1999). Protocolo de terapia electroconvulsiva de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental. Hospital Carlos Haya. 1ª Edición. 2009. Protocolo de terapia electroconvulsiva del Servicio de Cuidados y Urgencias del Hospital Civil (Hospital Carlos Haya). 2010.

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Cine y Trastornos de personalidad

Autores: Antonio Madueño Urbano Auxiliar de Enfermería en la Unidad Hospitalización Salud Mental (UHSM) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga Concepción Romero Arias Enfermeras UHSM

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Laura Montes Carabias Terapeuta Ocupacional UHSM María Trinidad Campos Herrera Enfermeras UHSM Rocío Carmona Moreno Terapeuta Ocupacional UHSM

capitulo

Juan Antonio García Sánchez Coordinador de Cuidados de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga.

1.- INTRODUCCIÓN: En la UHSM, al ser una unidad asistencial hay un contacto muy directo con patologías de trastorno de personalidad. El abordaje puede hacerse desde distintas perspectivas y entre las que nos interesan destacar se encuentran las perspectivas enfermera y de Terapia Ocupacional. En referencia a la enfermería, los diagnósticos enfermeros, son el elemento básico para afrontar este tipo de pacientes en la Unidad, de estos diagnósticos se derivarán unos objetivos, que para conseguirlos habrá que aplicar unas intervenciones, que después se evaluarán para comprobar el grado de consecución de los objetivos que se plantearon en un principio. Desde la Terapia Ocupacional el abordaje se basa en valorar y tratar el impacto de la enfermedad sobre la funcionalidad ocupacional del individuo. Ante el creciente aumento de ingresos hospitalarios de pacientes diagnosticados de trastornos de personalidad nos planteamos, en la UHSM Carlos Haya de Málaga, la necesidad de aumentar la formación del personal en cuanto a conocimientos, abordaje y cuidados de enfermería utilizando nuevos métodos de análisis y de estudio. Es por esto que se decide organizar unas Jornadas sobre Trastornos de Personalidad y el Cine, puesto que este último puede resultar una buena herramienta para ilustrar de forma visual las particularidades que tienen las personas que padecen algún trastorno de personalidad. Según la sabiduría popular “una imagen vale más que mil palabras”. La característica del cine, la imagen proyectada, es que ofrece la ilusión más sorprendente de la realidad y de la vida. Cuando Steven Spielberg recogió el Oscar a la mejor película por “La lista de Schindler” hizo un llamamiento a todos los profesores que pasaran su película a sus alumnos para que no se repitiera el Holocausto. El cine tiene una gran capacidad para transmitir valores, actitudes y modelos de vida donde se reinterpreta la realidad e incluso, se reinventa. Divertimento y formación se unen para fomentar la capacidad crítica y estimular la reflexión y el análisis. 2.- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Una cuestión importante antes de entrar en la descripción de los trastornos de la personalidad es plantearse qué es la personalidad. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), los rasgos de personalidad son “patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales”. Estos rasgos sólo pueden llegar a constituir un trastorno de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo en el individuo. Los trastornos de la personalidad aparecen reunidos en tres grupos, establecidos sobre la base de ciertas similitudes clínicas entre los trastornos del mismo grupo: CLASIFICACIÓN Grupo A: “raros o excéntricos”. Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Grupo B: “dramáticos, emocionales, erráticos”. Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno límite de la personalidad ESTRATEGIA (CONDUCTA MANIFIESTA) Cautela, desconfianza. Aislamiento. Excentricidad. Ataque. Emotividad excesiva. Inestabilidad relaciones interpersonales. Dramatismo. Autoexaltación.

Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Grupo C: “ansiosos o temerosos” Evitación. Trastorno de la personalidad por evitación Apego. Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Perfeccionismo.

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Trastornos de la personalidad no especificado: • Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. • Trastorno depresivo de la personalidad. • Personalidad autodestructiva o masoquista. • Personalidad sádica. 2.1.- TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD. El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza por un patrón general de desprecio y violación de los derechos ajenos, que comienza en la infancia o principio de la adolescencia y continua en la edad adulta. Es necesario que el sujeto tenga al menos 18 años y que existan pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los 15. Este trastorno ha sido denominado también como psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad. No desde el punto de vista de sus acciones, sino de sus características psicológicas, podemos decir que en el psicópata debido a su difícil temperamento, no ha surtido efecto el proceso de socialización, mientras que en el sociópata su carácter antisocial se debe atribuir al fracaso de los padres al instaurar hábitos de conductas prosocial y no a una disposición temperamental inherente. Desde el punto de vista legal, nos planteamos cómo se contempla el trastorno de personalidad a la hora de responder el sujeto ante un acto delictivo. Esto se recoge dentro del concepto jurídico “imputabilidad”. Las condiciones para valorar la imputabilidad son: capacidad cognitiva = capacidad de saber; capacidad volitiva = capacidad de querer. El Código Penal español no hace mención directa de la imputabilidad, sino que la define de forma negativa, esto es, se limita a señalar las causas de inimputabilidad. En el artículo 20 del Código Penal encontramos las causas eximentes de la responsabilidad criminal: 1º. 2º. 3º. 4º. 5º. 6º. 7º. Enajenación mental, situación que presenta cualquier anomalía o alteración psíquica. Trastorno mental transitorio. Estado de intoxicación plena. Síndrome de abstinencia. Trastornos graves de la percepción. Miedo insuperable. Arrebato, obcecación o estado pasional (que actúa realmente como un atenuante).

La valoración de la imputabilidad se aborda de forma conjunta entre un médico y psicólogo forense, que emiten un informe sobre la estructura de personalidad del sujeto y en qué medida ésta puede afectar a sus capacidades cognitivas y volitivas en relación a los hechos denunciados. Destacamos por sus resultados tan significativos, un estudio realizado en Vizcaya, donde se relaciona criminalidad (homicidios) y trastornos de personalidad. Sobre una muestra de 56 homicidios, se observó que la clasificación por diagnósticos fue: Trastorno de personalidad Psicosis Normalidad Otros Frecuencia 24 13 16 3 % 42,9 23,2 28,8 5,4

Y más específicamente respecto a los tipos de personalidad la conclusión fue la siguiente: Trastorno Antisocial Paranoide Frecuencia 14 2 % 58,3 8,3

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Límite Esquizotípico Esquizoide Histriónico No especificado

2 1 1 1 3

8,3 4,1 4,1 4,1 12,5

Por tanto, podemos concluir que los trastornos de personalidad ocupan el primer lugar en frecuencia en delitos de homicidio, muy por encima de la población general. 2.2.- TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD. Definido por el DSM-IV como un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad, así como una notable impulsividad que comienzan al inicio de la edad adulta y se dan en diversos contextos. Se incluye dentro del grupo B de los trastornos de la personalidad, los llamados “dramáticosemocionales”. Es el más frecuente con una prevalencia del 2% de la población general, del 10% de los pacientes ambulatorios y del 20% de los pacientes ingresados. Afecta más a las mujeres que a los varones en una proporción de 3:1. Autores especializados coinciden en señalar que existen múltiples factores de tipo biológicogenéticos, psicosocial-ambiental y socio-cultural que aumentan el riesgo y la posibilidad de que el trastorno aparezca. Su curso es crónico y el pronóstico viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de éstos y la presencia de ciertas conductas. Entre sus características se incluye un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, que son intensas pero inestables, con idealización inicial de la pareja, aunque posteriormente aparecen sentimientos de rechazo. Realizan esfuerzos frenéticos por establecer relaciones personales con cualquier persona a la que tienen acceso, implicándose de modo exagerado en la relación para evitar el abandono real o imaginario. Establecen relaciones que pasan de la inicial idealización a la desvalorización acusada. La percepción de sí mismo es igualmente inestable, pasando de la hipervaloración a sentimientos acusados de inutilidad. Presentan intensas sensaciones de vacío y soledad que intentan compensar con la relación con los demás. También existen problemas de la identidad sexual y distorsiones de la imagen corporal, que acaban provocando trastornos de la conducta alimentaria, gran variedad de cambios en el estado del ánimo, incluyendo la depresión, cólera, el aburrimiento crónico y la sensación de vacío. Las amenazas de suicidio y los episodios repetidos de autolesiones son frecuentes. Tienden a tener conductas impulsivas, como el abuso del alcohol o las toxicomanías, el sexo no seguro, la ludopatía y conductas imprudentes en general. Es frecuente que tengan visiones paranoides de los demás, pudiendo presentar breves episodios psicóticos, apareciendo episodios de ira inapropiada o con dificultades para controlarla. Muchas veces se estigmatiza a estos pacientes por sus características difíciles. Se los prejuzga de caprichosos, manipuladores o mentirosos, aunque muchos de estos rasgos pueden formar parte del cuadro. En la práctica el tratamiento farmacológico y la psicoterapia se combinan de forma habitual. La medicación ayuda a aliviar la sintomatología en los períodos de descompensación aguda, así como los trastornos comórbidos como la ansiedad y la depresión. Se utilizan antidepresivos, estabilizadores del ánimo o neurolépticos. Pero por sí sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas. La psicoterapia propone modificar los esquemas mentales disfuncionales y el comportamiento del paciente mediante técnicas de aprendizaje para desarrollar habilidades específicas, como son el manejo de habilidades sociales, el control de impulsos (mediante técnicas de relajación – ANEXO 1), resolución de problemas y de baja autoestima, así como el fomento de conductas de autonomía (aseo personal y hábitos de vida saludables). Es importante sostenerla en el tiempo por las posibles recaídas e implicar a la familia a través de la psicoeducación.

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Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones. Se centra en el intercambio y negociación entre terapeuta y paciente en la que se ofrece apoyo emocional pero se marcan límites estrictos. Se pretende conseguir la conciencia plena de enfermedad. 3.- ABORDAJE ENFERMERO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Los diagnósticos enfermeros más relevantes de los trastornos de personalidad revisados son: 00069 Afrontamiento inefectivo Relacionado con (R/C) trastornos en el patrón de apreciación de las amenazas y percepción de un nivel inadecuado de control. Manifestado por (M/P) falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas y conducta destructiva hacia sí mismo o hacia otros, abuso de tóxicos, etc. CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC): 1302 Afrontamiento de problemas 1405 Autocontrol de los impulsos CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC): 5230 Aumentar el afrontamiento 5250 Apoyo en la toma de decisiones 4380 Establecer límites 4510 Tratamiento por consumo de sustancias nocivas 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico. R/C conflicto de decisiones, falta de confianza en el personal de cuidados y percepción subjetiva de gravedad. M/P Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un programa terapéutico y la verbalización de no haber realizado las acciones necesarias para reducir los factores o situaciones de riesgo. NOC: 1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión 1608 Control de síntomas NIC : 4360 Modificación de la conducta 4420 Acuerdo con el paciente 5602 Enseñanza: proceso enfermedad 4700 Reestructuración cognitiva. 00052 Deterioro de la interacción social R/C Habilidades para la interacción con otros y alteración de los procesos del pensamiento. M/P Observación de empleo de conductas de interacción social ineficaces, interacción disfuncional con la familia y su entorno. NOC: 1502 Habilidades de interacción social 1503 Implicación social NIC: 4362 Modificación de la conducta: habilidades sociales 4370 Adiestramiento para controlar impulsos 4640 Ayudar a controlar la ira. 4.- ABORDAJE DESDE TERAPIA OCUPACIONAL La Terapia Ocupacional es una disciplina sanitaria con gran experiencia en el abordaje de los problemas de Salud Mental. La ocupación abarca aquello que hace uno para cuidar de sí mismo (automantenimiento), para divertirse (ocio y tiempo libre) y para contribuir a la construcción social y económica (productividad). Estas son las tres áreas en las que según la Terapia Ocupacional se divide la funcionalidad y por tanto donde vamos a intervenir.

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Dentro del abordaje sociosanitario de la Salud Mental están cobrando especial relevancia las intervenciones en Trastornos de Personalidad, debido al aumento de su incidencia. Estos trastornos se caracterizan por rasgos de personalidad inflexibles y desadaptativos que causan un deterioro funcional significativo. La disfunción ocupacional puede deberse a una dificultad o limitación en el uso de las habilidades funcionales o a cambios bruscos en los entornos ocupacionales. Por tanto, para conseguir que una persona mejore su ejecución en las áreas de la funcionalidad humana, tendremos que trabajar sobre estos dos aspectos. Las habilidades más frecuentemente alteradas en los Trastornos de Personalidad son las habilidades emocionales, las de procesamiento de la información y las de comunicación e interacción. También van a influir los entornos en los que se desenvuelva la persona. Los terapeutas ocupacionales están formados para adaptar y modificar el entorno de tal manera que ayude a minimizar los déficit y maximizar las habilidades. El entorno habitual en el que los terapeutas ocupacionales desarrollan su intervención es el “taller ocupacional”. Éste espacio terapéutico actúa como espacio protegido donde la persona puede explorar, experimentar logros y desarrollar habilidades. Las herramientas básicas para el trabajo son: la actividad y la relación terapéutica Para que la actividad sea terapéutica, debe reunir unas características: ° estar dirigida a una meta ° tener significado para el usuario e involucrarle ° ser un instrumento para la prevención de la disfunción, mantenimiento o mejora de la función y la calidad de vida ° reflejar la participación del usuario en tareas vitales (roles) ° ser adaptable y graduable ° estar determinada por el juicio profesional del terapeuta ocupacional y basada en su conocimiento. Las actividades serán desarrolladas principalmente a través de talleres. A continuación se mencionan algunos dirigidos a Trastornos de Personalidad: - Taller de autoestima: ofrece al usuario oportunidad de analizar logros en su historia ocupacional; identificar valores e intereses. Facilita el autoconocimiento, la autoconfianza y autoaceptación. - Taller de habilidades sociales: permite mejorar las habilidades de comunicación e interacción e identificar conductas disfuncionales. - Taller de dinámicas grupales: se trabajan sobretodo habilidades sociales y emocionales. - Taller de resolución de problemas: facilita el desarrollo de habilidades de afrontamiento en problemas de la vida cotidiana. - Taller de creatividad: ofrece oportunidad de explorar intereses ocupacionales (fundamental para el área del ocio), usar la creatividad como herramienta de expresión. Facilita la desconexión con la problemática personal. - Taller de psicomotricidad o expresión corporal: constituye un hábito saludable; favorece la distensión. Puede incluir técnicas de relajación y actividades de descarga y control de la ansiedad. Permite mejorar la expresión no verbal. Las formas de abordaje pueden ser individuales o grupales. Individual, permite trabajar el establecimiento de metas y proyectos de acuerdo con el estilo de vida ocupacional deseado; la identificación y búsqueda de intereses; el reconocimiento de capacidades y limitaciones y la aceptación de responsabilidades. El abordaje en grupo facilita el modelaje y la retroalimentación entre iguales, el sentimiento de pertenencia a un grupo. Permite trabajar la aceptación de normas y adecuación de la conducta social. La falta de identidad ocupacional es frecuente en los Trastornos de Personalidad. Esto impide un desempeño satisfactorio en las áreas de automantenimiento, ocio y productividad que les dificulta desarrollar un proyecto de vida significativo, siendo habitual que acaben identificándose únicamente

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con el rol de enfermo. El objetivo como terapeutas ocupacionales será conseguir el abandono de este rol, implicándole activamente en la búsqueda de intereses y roles significativo, estableciendo unos hábitos de vida saludables y una rutina ocupacional adaptada. 5.- LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA CINEMATOGRAFÍA. En las Jornadas de Cine y Trastorno de Personalidad se abordará cada día una parte teórica de uno de los trastornos de personalidad más importante, luego se proyectará una película que haga referencia al trastorno abordado y luego se abrirá un espacio de reflexión y debate grupal. Para ejemplificar el trastorno paranoide sugerimos “Te doy mis ojos”, 2003, dirigida por Iciar Bollaín. El personaje de Antonio es al que se le deberá prestar atención para comprender la personalidad paranoide. El comportamiento de éste le hace la vida imposible a su pareja, Pilar. En la escena escogida, Pilar, que va a trabajar, se encuentra cómo Antonio le cuestiona sus acciones, acusándola injustificadamente de infidelidades, reaccionando con ira, agresividad y apreciándose una gran violencia física y psíquica. Los individuos paranoides viven en un estado de amargura y frustración constantes, culpando a los demás por sus continuas distorsiones de la realidad. Destacar cómo afronta la protagonista esta situación de maltrato, apreciándose el miedo y la impotencia que sufre como víctima. Durante estas Jornadas hemos querido resaltar el trastorno antisocial por las implicaciones que tienen estos sujetos y sus actos en la sociedad. Un buen ejemplo para ilustrar el trastorno antisocial es “La naranja mecánica”, 1971, dirigida por Kubrick. El protagonista, Alex, reúne muchas de las características de este trastorno, es violento, disfruta del sufrimiento de los demás, no muestra remordimientos, etc. En la escena elegida, Alex y su banda se burlan y golpean salvajemente a un indigente, disfrutando de la violencia extrema. No sólo tienen baja tolerancia a la frustración, que los lleva rápidamente a la agresión, sino que también mantienen una baja tolerancia al aburrimiento, que los impulsa a buscar conductas extremas para sentir más. También puede resultar descriptiva para entender el trastorno antisocial la película “No es país para viejos”, 2007, dirigida por los hermanos Coen, el personaje de Anton Chigurh que interpreta Javier Bardem, comete una serie de homicidios violentos sin mostrar ningún tipo de remordimiento, siendo capaz de todo con tal de lograr lo que se propone. Se muestra insensible hacia los demás, nadie lo detiene, va dispuesto a todo. Muestra su frialdad en todo momento aún cuando se lastima, no muestra dolor ni sufrimiento. De forma anecdótica, señalar que durante la ceremonia de entrega de los Premios de la Crítica de Nueva York, el presentador se acercó a Bardem para preguntarle en quién se había inspirado para interpretar al personaje. Bardem contestó: “solo pensaba en el Sr. Bush”. El presentador se quedó atónito, pero luego reaccionó diciendo “Por fin alguien que tiene cojones para decir la verdad.” En el trastorno límite de la personalidad sugerimos “Prozac Nation”, 2001, dirigida por Eric Skoldbjaerg. En distintas escenas de la película, vemos como se refleja la inestabilidad tanto afectiva como en las relaciones interpersonales de la protagonista. Al principio, ella misma expresa cómo se siente, sus sentimientos de vacío, su inapetencia y desánimo… y pide perdón a su amiga haciendo alusión a su intento de suicidio. También se refleja la poca y mala comunicación que mantiene con su familia y el abuso de sustancias, como el alcohol, que utiliza para evadirse. Con respecto a la relación con su pareja, se visualizan frecuentes muestras de mal genio, enfado y de ira inapropiada, manifestando ella misma, en la escena que está con el terapeuta, su impotencia para afrontar ese tipo de arrebatos y la dificultad e incapacidad para evitarlos. La película que ilustra el trastorno de personalidad por dependencia es “Monster”, 2003, dirigida por Patty Jenkins. El personaje a analizar es Selby, una mujer insegura y rechazada por sus padres por su orientación sexual y que un día conoce a Aileen, una prostituta bastante mayor que ella. A Selby inmediatamente le agrada que Aileen quiera protegerla y que le resuelva sus problemas. En la escena que se desarrolla en la habitación del motel donde están hospedándose, Selby decide irse a vivir con Aileen, produciéndose un discurso que ilustra muy bien su dependencia. Selby necesita a alguien que se haga cargo de ella, no quiere asumir responsabilidades, es chantajista y siente temor a ser abandonada.

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6.- CONCLUSIONES El uso de las películas para ilustrar los trastornos de personalidad es una herramienta muy adecuada y que permite entender como este tipo de trastorno afecta a lo cotidiano de quien lo sufre y el entorno social que lo rodea. El cine es un reflejo de la realidad con todos sus componentes, y en referencia a los trastornos de personalidad resulta ilustrativo al poder observar los síntomas, el entorno donde se desarrollan, las relaciones personales que se establecen y las causas que contribuyen a desencadenar la patología. A partir de ahí a los profesionales les resulta más fácil entender el problema y poder diseñar un proyecto de intervención desde la enfermería y la Terapia Ocupacional. Como resumen final el cine resulta un instrumento útil para salir de las enseñanzas convencionales, los discentes se relajan, disfrutan y resulta más fácil aplicar los conocimientos que se adquieren con respecto a los trastornos de personalidad. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: − Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV, DSM-IV. Trastornos de la personalidad. 2008. − Diego Araque Montiel. Francisco José Serrano Martínez. Psiquiatría: Salud Mental. 7ª Edición. 2006. − María de los Ángeles López Ortega. El cine como herramienta ilustrativa en la enseñanza de los trastornos de la personalidad. Universidad La Salle Morelia. México, 2009. − Dra. Carvajal Hidalgo, Dra. Abasolo Telleria y Dr. Portero Lazcano. Criminalidad (homicidio) y trastornos de la personalidad. Estudio 1992 a 2001. − Martínez-Garay L. La imputabilidad penal: concepto, fundamento, naturaleza jurídica y elementos. Tirant lo Blanch, Valencia, 2005. − “Enfermería en Psiquiatría y salud mental”, Editorial DAE, S.L., 2002. − Portal del Trastorno Límite de la Personalidad. (página principal en internet). Disponible en: http://www.universotlp.com/documentostrastornolímite.html Acceso el 12 de mayo de 2010. − Trastorno Límite de la Personalidad. (página principal en internet). Disponible en: http://www.wikipedia.org/wiki/trastornolimitedelapersonalidad. Acceso el 12 de mayo de 2010. − Bellido JR, Berrueta LM, Ariñez I. La aportación de la Terapia Ocupacional en el abordaje de la funcionalidad del Trastorno de la Personalidad. Revista Gallega de Terapia Ocupacional [revista en Internet]. 2004 Diciembre (1). Disponible en: http://www.revistatog.com/num1/num1art6.htm. Acceso 12 de Abril de 2010. − Polonio López B, Durante Molina P, Noya Arnaiz B. Conceptos fundamentales de la terapia ocupacional. 1ª Ed. Madrid: Panamericana; 2001 − Romero D, Moruno P. Terapia Ocupacional: teoría y técnicas. 1ª Ed. Barcelona: Masson; 2003. − Durante Molina P, Noya Aranaiz B, Moruno Miralles P. Terapia Ocupacional en salud mental: 23 casos clínicos comentados. 1ª Ed. Barcelona: Masson; 2000. − Linehan M. Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite.1ª Ed. Barcelona: PAIDOS; 2003. − Millon T. Trastornos de la Personalidad en la Vida Moderna. 2ª Ed. Barcelona: Masson; 2006. − Portal del Trastorno Límite de la Personalidad [Página principal en Internet]. Elia Roca; Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de personalidad. Disponible en: http://www.trastornolimite.com/informacion/otros-trastornos-de-la-personalidad/99-tratamientocognitivo-conductual-de-los-trastornos-de-personalidad-por-elia-roca.html. Acceso 3 de Mayo de 2010. − Depsicoterapias.com [Página principal en Internet]. Caputto I; 11 de Noviembre de 2007 El vínculo terapéutico y los Trastornos de Personalidad. Disponible en: http://www.depsicoterapias.com/articulo.asp?IdArticulo=318. Acceso 9 de Mayo de 2010. − Fornés J. y Carballal C. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Ed. Panamericana. 2001.

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− − − −

Bernstein, DA. Entrenamiento en relajación progresiva. Ed. DDB. Bilbao 1999. Ruibal, O. Respira unos minutos: ejercicios sencillos de relajación. Ed. Inde. Barcelona, 2001. Morrison, M. Fundamentos de Enfermería en Salud Mental. Ed. Elsevier. Madrid. 2004. Vázquez Mº Isabel. Técnicas de relajación y respiración. Ed. G. Núñez. 2001. Madrid.

FILMOGRAFÍA. − − − − − − “Te doy mis ojos”, 2003, Iciar Bollaín. “La naranja mecánica”, 1971, Stanley Kubrick. “Prozac Nation”, 2001, Eric Skoldbjaerg “Inocencia Interrumpida” , 1999, James Mangold. “Monster”, 2003, Patty Jenkins. “No es país para viejos”, 2007, hermanos Coen.

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ANEXO 1 TALLER DE RELAJACIÓN “abordaje de los trastornos de personalidad”

OBJETIVO GENERAL: Dotar al usuario de técnicas de relajación para que sea capaz de controlar y manejar su propia ansiedad. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Tomar consciencia de las manifestaciones de la ansiedad en el organismo. Conocer y manejar técnicas de respiración. Conocer y manejar la técnica de relajación muscular de Jacobson. Conocer y manejar técnicas de visualización. CONTENIDOS: Estrés, ansiedad, serenidad, relajación, respiración, tensión, distensión, visualización. TIEMPO ESTIMADO: Sesiones de 1 hora. RECURSOS: Materiales: Espacio físico donde poder trabajar sin ser molestados, reproductor de CD, colchonetas y pizarra. Humanos: Personal de enfermería cualificado para esta actividad. ACTIVIDADES: Información y práctica de las distintas técnicas de relajación. MÉTODO: Sesiones grupales. Cuestionario previo (test de ansiedad de Hamilton) Exposición verbal y/o escrita. Práctica de técnicas de relajación. En general cada una de las sesiones comprenderá la utilización de tres técnicas de relajación; respiración, relajación muscular y visualización, la combinación de estas estará determinada por el perfil de los usuarios y de cuales sean las necesidades que se plantean en la sesión grupal. Evaluación. ( Test de ansiedad de Hamilton) CONTENIDO GENERAL DE LAS SESIONES: TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN: La importancia de la respiración. Cómo actúa la respración a nivel físico Diferencias entre respiración toráxica y abdominal. La importancia de diafragma en la respiración. Cómo se hace una correcta respiración. Beneficios de una correcta respiración. TÉCNICA DE RELAJACIÓN MUSCULAR (JACOBSON) Naturaleza de la tensión-distensión muscular. Estrategias de contracción muscular. Detección de signos de tensión corporal. Práctica de una correcta relajación a través de la contracción-relajación de los siguientes grupos musculares: • Piernas y pies. • Muslos. • Zona abdominal. • Espalda • Manos • Brazos • Cuello • Boca • Mandíbulas • Lengua

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• Ojos y nariz • Frente y cuero cabelludo TÉCNICA DE VISUALIZACIÓN O IMAGINACIÓN DIRIGIDA. Práctica de la técnica de relajación basada en la visualización conducida.

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Diagnóstico Enfermero: Riesgo de Violencia dirigida a otros. ¿Cómo actuar?

Autores: Inmaculada García Fernández Enfermera Unidad Hospitalización en Salud Mental (UHSM) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

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Laura Montes Carabias Enfermeras Unidad Hospitalización en Salud Mental (UHSM) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga Dolores Ávila Sánchez Enfermeras Unidad Hospitalización en Salud Mental (UHSM) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga Susana Roldán Montero Auxiliar de Enfermería UHSM Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

capitulo

Juan Antonio García Sánchez Coordinador de Cuidados de Enfermería; Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del HRU Carlos Haya de Málaga.

INTERRELACIONES NANDA/NOC/NIC EN EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO (DE) RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS Definición NANDA del DE Riesgo de Violencia dirigida a otros: Riesgo de conductas en que la persona demuestre que puede ser física, emocional o sexualmente lesiva para otros. Factores de riesgo: Lenguaje corporal: postura rígida, puños y mandíbulas contraídos, hiperactividad, caminar de un lado a otro, falta de aliento, posturas amenazadoras. Historia de violencia contra otros (golpear, dar patadas, escupir, arañar, lanzar objetos, morder, intentar violar, violar, molestar sexualmente). Historia de amenazas de violencia (amenazas verbales contra la propiedad, las personas, amenazas sociales, maldiciones, notas/cartas amenazadoras). Historia de conductas antisociales (robar, tomar prestadas cosas de forma persistente, demandas continuas de privilegios, negativa a comer, a tomar la medicación, desatender las instrucciones). Historia de violencia indirecta (romper las ropas, destrozar los objetos que hay en las paredes, pintar las paredes, orinar o defecar en el suelo, coger rabietas, gritar, lanzar objetos, romper ventanas, golpear las puertas, insinuaciones sexuales). Deterioro neurológico (Electro-encefalograma, tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear positivas; hallazgos neurológicos positivos; traumatismo craneal; trastornos convulsivos). Deterioro cognitivo (trastornos del aprendizaje, déficit de atención, disminución del funcionamiento intelectual). Historia de abusos infantiles. Historia de presenciar violencia familiar durante la infancia. Crueldad con los animales. Iniciar fuegos. Complicaciones o anomalías prenatales y perinatales. Historia de consumo de alcohol o drogas ilegales. Intoxicación patológica. Sintomatología psicótica (alucinaciones auditiva, visual, en forma de órdenes; delusiones paranoides; procesos de pensamiento vago, errático, ilógico). Problemas con vehículos de motor (frecuentes infracciones de tráfico, uso del vehículo de motor para liberar la cólera). Conducta suicida. Impulsividad.

Tradicionalmente se ha relacionado la enfermedad mental con los actos violentos. Sin embargo según concluye un estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (Estados Unidos) y publicado en la revista Archives of General Psychiatry, las personas con enfermedad mental no son más propensas que el resto a cometer actos violentos salvo que la enfermedad mental se combine con abuso o adicción a sustancias, en cuyo caso el riesgo de violencia en el futuro se eleva en cierta medida, según otros estudios este aumento del riesgo de violencia también se da en los pacientes con historial de violencia extrahospitalaria y en los que son ingresados en unidades de hospitalización psiquiátrica de forma involuntaria. La violencia en el trabajo, al igual que ocurre en otros campos como son el domicilio, el sexo o el infantil, es un fenómeno emergente y global que afecta a todas las profesiones -y muy especialmente al sector sanitario- y cuya prevención exige una información adecuada y permanentemente actualizada. Observando los factores de riesgo que aumentan la vulnerabilidad de un individuo para cometer un acto violento, según la NANDA, podemos concluir que éstos pueden ocurrir en cualquier momento y lugar, es por ello que nosotros nos centraremos en conocer las características de las personas que atendemos en salud mental, cómo prevenir las conductas violentas y las situaciones de riesgo y cómo intervenir ante las mismas.

INTRODUCCIÓN

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Disponibilidad o posesión de armas de fuego. Resultados esperados (NOC) Autocontrol de la agresión (autocontrol de conductas violentas, combativas o destructivas hacia los demás). Autocontrol de los impulsos (autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo). Autocontrol de la conducta abusiva (autorrestricción de conductas abusivas y de abandono hacia los demás). Ayuda para el control del enfado. Intervenciones principales (NIC)

Manejo ambiental: prevención de la violencia. Entrenamiento para controlar los impulsos. Intervenciones sugeridas (NIC) Intervención en caso de crisis. Establecer límites. Manejo de la conducta.

Manejo de ideas ilusorias. Manejo de la medicación. Identificación de riesgos. Técnicas de relajación. Aislamiento. Sujeción física.

Manejo de las alucinaciones.

La agitación psicomotriz es un síndrome que puede aparecer en cualquier cuadro psiquiátrico y/o neurológico, es unas veces la manifestación de una enfermedad médica y otras un signo de ansiedad extrema o la expresión de un trastorno mental subyacente.

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.

Se manifiesta con un estado de intranquilidad psíquica o ''ansiedad'' y con un aumento inmotivado, desproporcionado y desorganizado de la movilidad. El estado de ánimo puede manifestarse eufórico o colérico, siendo frecuentes las risas, el llanto y los gritos incontrolados.

Los movimientos del paciente agitado suelen ser improductivos, aunque en ocasiones tienen como finalidad la auto o heteroagresión. Su intensidad puede ir desde inquietud leve hasta agitación extrema. Esta conducta puede suponer un peligro para el paciente, el personal y el entorno. El personal que interviene para controlar la agitación suelen ser enfermeros, auxiliares de enfermería, psiquiatra, celador de la unidad y en ocasiones personal de seguridad y los objetivos que se pretenden son: garantizar en todo momento la seguridad del paciente, personal sanitario y ambiente, evitar la interrupción grave del programa terapéutico del propio paciente, e impedir las conductas que obligan a utilizar las sujeciones mecánicas, este debe ser siempre el último recurso. Se debe disponer siempre de medicación para administrar (según protocolo farmacológico) y si fuera preciso el material necesario para aplicar contención mecánica. Factores predisponentes de la agitación:

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* Factores demográficos:

Edad (entre 15 y 30 años)

Sexo, más frecuente en varones. * Factores clínicos:

Antecedentes familiares de alcoholismo y/o conducta agresiva. Cuadros psicóticos en general. Esquizofrenia. Demencias. Epilepsias. Retraso mental. Abuso de sustancias tóxicas. * Factores ambientales: Ingreso involuntario. Etiología:

Primer contacto con el centro. Conflictos con el personal u otros pacientes. * Causas orgánicas:

Tóxicas; psicofármacos, psicoestimulantes, síndrome de abstinencia, etc. Metabólicas; uremias, hepatopatías, endocrinopatías, etc. Cardiovasculares; infarto agudo de miocardio, angor, etc. * Causas psiquiátricas:

Otras; infecciones, enfermedades degenerativas, Traumatismo cráneo-encefálico, anoxia. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Fase maníaca de un trastorno bipolar. Trastornos de personalidad. Signos de riesgo: Crisis de ansiedad, cuadros disociativos, fobias, etc.

Signos que nos indican una posible pérdida de control:

* Actividad psicomotriz: negativa a sentarse, incapacidad para permanecer en el mismo sitio, deambulación ansiosa, gestos de amenaza o de defensa, golpes a objetos. * Disminución de la tolerancia a la frustración. * Lenguaje: hay que tener en cuenta el contenido del discurso, pero también el tono (deformado, cada vez más agudo o chillón) el ritmo y volumen de la voz. Puede no soportar la mínima interrupción o devolver nuestras palabras de relajación de forma hostil. Debemos considerar la ''grosería'' como un síntoma a tener en cuenta. * Postura: puños apretados, se sienta colocándose al borde de la silla, agarrado al asiento como si fuera a abalanzarse. Puede permanecer inmóvil cerca de alguna puerta ''al acecho''. * Tensión muscular: es directamente proporcional al peligro de la violencia. Prevención de la agitación (Intervenciones). * Expresión facial, mirada, puede indicarnos inhibición, inquietud, hostilidad, suspicacia... Consiste en evitar que se pase a la acción mediante intervención psicosocial que estimule su capacidad de pensar y facilite la verbalización de sus impulsos auto o heteroagresivos.

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* Crear un ambiente terapéutico.

Disminución de los estímulos ambientales de todo tipo ya que cualquier entorno extraño lo puede considerar amenazante (apagar el aparato de televisión o bien reducir el volumen, disminuir la intensidad de la luz, solicitar a otros pacientes que abandonen el área...). En los casos de aislamiento, la habitación debe de estar lo más retirada posible de la zona más transitada y cerca del control de enfermería. Se recomienda que esté bien ventilada y a ser posible, refrigerada. * Establecer una relación de confianza y respeto mutuo.

Dar a los sentimientos del paciente una salida. Si se percibe que el paciente se está sintiendo hostil, agresivo o destructivo, tratar de ayudarlo a que lo exprese verbal o físicamente, permaneciendo con él y escuchándolo, usando técnicas de comunicación verbal, o bien a través del ejercicio físico, técnicas de relajación, etc. * Establecer límites claros y precisos. Ante las agresiones verbales, evitar responder a ellas, mantener y transmitir en todo momento una actitud de calma y control.

Utilizar mensajes claros, simples y concretos. El personal debe evitar aptitudes contradictorias que puedan confundir al paciente, unificando criterios de actuación. * Actuar con seguridad y eficacia. Permitir al paciente que se desplace en una zona determinada del entorno. Procurar no invadir el espacio personal, ya que el paciente puede considerarlo una amenaza. Mantener las manos libres y visibles. Evitar dar la espalda y retirar cualquier objeto que pueda resultar auto o heterolesivo. Si el paciente va armado, no se evaluará hasta que no entregue el arma. Si se negara, se avisará a seguridad y/o policía. Valorar si la presencia de otros pacientes o familiares tranquiliza o desestabiliza la situación. * Intervención en la agitación. La agitación se puede abordar de varias maneras: − Verbal. Debe realizarla personal cualificado (enfermero/a, psiquiatra, psicólogo, etc.). Situarse en lugar que proporcione cierta intimidad. Procurar sentarse a la misma altura y no mirarlo fija y constantemente a los ojos. Establecer una continua comunicación con el paciente. Hablar en voz baja y tranquila. Llamarlo por su nombre.

Orientarlo en el tiempo y espacio.

No participar de forma personal en insultos u ofensas. Reforzarlos positivamente cuando logre controlarse. − Farmacológico.

Negociar soluciones a las propuestas del paciente y las que pueda brindarles la institución. Dejar claro que se le respeta y se le acepta como persona.

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− Aislamiento en habitación individual. Dejar a solas en una habitación al paciente (cuando ello sea posible), no permitiéndole salir de ella durante un periodo limitado de tiempo y libre de estímulos externos que puedan afectarle. − Restricción de movimientos. Uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, a fin de controlar sus actividades físicas y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros. Entre estos procedimientos destacamos la contención mecánica. Prescripción facultativa y registros de enfermería. Encontraremos la prescripción del protocolo de agitación en todos aquellos pacientes que potencialmente puedan sufrir una crisis según el facultativo que lo valore y generalmente dentro de los protocolos de la unidad. Se anotarán las incidencias e intervenciones que se realicen en los registros de enfermería; se comentarán en el relevo al resto de los compañeros para su información y para garantizar la continuidad de cuidados. Actividades de información: Proporcionar apoyo al paciente, mejorando su autoestima y ayudándole a elaborar estrategias realistas para afrontar su situación crítica. Se informará al paciente y a sus familiares de las medidas a tomar para garantizar su seguridad. Introducción CONTENCIÓN MECÁNICA.

La contención mecánica es la sujeción física de un paciente con el objetivo de evitar daños al propio paciente, a otras personas y al entorno que le rodea. Desde el punto de vista ético es una medida excepcional que debe utilizarse como último recurso terapéutico en el abordaje de un paciente con riesgo de autoagresión y/o heteroagresión. Indicaciones

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Episodios de agitación psicomotriz cuando han fracasado el resto de medidas alternativas como el abordaje verbal, las medidas ambientales y la contención farmacológica. Prevención de daños al paciente, a terceros o al entorno. Riesgo de suicidio. Medida facilitadora del programa terapéutico. Si lo solicita voluntariamente y existe indicación. Contraindicaciones Por simple conveniencia del equipo. Como medida de “castigo”. Si existe orden expresa del psiquiatra. Si existe posibilidad de aplicar otros abordajes. Procedimiento de la contención mecánica La decisión será tomada siempre por el psiquiatra. Debiendo figurar por escrito en la hoja de prescripciones. En situación de urgencia la enfermera está autorizada para iniciar el procedimiento, debiéndoselo comunicar al médico con la menor demora posible para que lo ratifique y se haga responsable. El personal mínimo requerido será de cuatro personas al margen del grupo profesional de pertenencia. Cada una sujetará una extremidad, siendo recomendable la presencia de una quinta persona para sujetar la cabeza. Ésta última será quien mantenga la comunicación verbal con el paciente. El material utilizado debe estar homologado y en buenas condiciones. Nosotros utilizamos el sistema “Segufix®” y cada equipo completo consta de: 1 cinturón ancho abdominal, 2 sujeciones de manos, 2 sujeciones de pies, 2 alargaderas transversales, anclajes para cada sujeción y 1 imán. Y por último una cama con sistema de frenado. Protocolo de actuación Confirmada la justificación de la sujeción física, pondremos en marcha el protocolo de actuación y trataremos de llevarla a cabo de forma rápida, coordinada y segura. Comprobaremos que disponemos de todo el personal necesario, que la cama está frenada y las correas de sujeción completas y bien colocadas. Crearemos un entorno seguro retirando objetos peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente. Normalmente la enfermera será la encargada de dirigir la contención y será quien explique al paciente el procedimiento, motivo y duración de ésta, permitiéndole que acepte y colabore tumbándose él solo en la cama. De no existir colaboración procederemos a reducirlo. El personal actuará con serenidad, pero con postura firme y respetuosa. Evitará actitudes de provocación. Tumbaremos al paciente en decúbito supino y dependiendo del estado del paciente aplicaremos: Sujeción completa: inmovilización del tronco con el cinturón ancho abdominal y después las 4 extremidades. Se utiliza en pacientes con estados de violencia, agresividad e impulsividad suicida. Sujeción parcial: a) inmovilización del tronco. b) inmovilización del tronco y 2 extremidades superiores. c) inmovilización del tronco y 2 extremidades en diagonal.

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Se utiliza en pacientes confusos y desorientados. La aplicación de las sujeciones seguirá las indicaciones del fabricante del sistema de sujeción mecánica utilizado. Posteriormente procederemos a la administración de fármacos si se prescriben. En nuestra experiencia en la unidad de hospitalización de salud mental, hemos constatado que un buen abordaje verbal del paciente antes, durante y después de realizar la contención, reduce al mínimo la utilización de la fuerza en la inmovilización. Cuidados en la contención Mantendremos la dignidad y la autoestima del paciente preservando su intimidad. Procuraremos una habitación próxima al control de enfermería. Con ventilación y temperatura adecuada. Vestirá ropa cómoda. Tendrá la cabecera de la cama elevada para mantener contacto con el medio y evitar posibles aspiraciones. Cada 20-30 minutos el personal de enfermería valorará su estado general, alteración del nivel de conciencia, de la percepción y/o contenido y curso del pensamiento, nivel de agitación, agresividad y ansiedad y su actitud ante la sujeción. Vigilaremos tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura por turno. Cubriremos las necesidades básicas: higiene, alimentación, hidratación y eliminación por turno. Valoraremos miembros sujetos y la necesidad de rotación para evitar lesiones. Aplicaremos protocolo de profilaxis de trombosis venosa profunda si estuviera indicado. Dedicaremos especial cuidado a la identificación de posibles complicaciones potenciales: (Úlceras por presión, isquemia periférica, compresión nerviosa, luxaciones, fracturas, tromboembolismos o broncoaspiraciones). Supresión de la contención Se intentará que la contención mecánica dure el menor tiempo posible. El tiempo máximo que se establece para una sujeción es de 8 horas, prolongable a un período que nunca debe superar las 72 horas. La supresión se realizará tras una valoración conjunta del médico y la enfermera y tras la obtención del efecto terapéutico buscado. Se ejecutará de forma progresiva, retirando una a una las correas de contención y siempre en presencia de personal suficiente. Registros 1.-Formularios de indicación de contención mecánica: Cuestionario que cumplimentan y firman tanto el médico como la enfermera tras haberse realizado una sujeción no consentida por el paciente. En él se incluyen: la medida indicada, los datos del paciente, la fecha y hora de la inmovilización, los motivos que la ocasionó, si hubo o no colaboración del paciente, medicación administrada y el nombre del médico y enfermera responsable de la indicación y ejecución. 2.-Formulario de revisiones:

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La valoración enfermera quedará reflejada en la hoja de seguimiento propia de la Unidad. La valoración médica del paciente se hará lo antes posible, siendo aconsejable durante la primera hora de contención. Después una vez cada 8 horas. Dejará anotadas las observaciones en la historia clínica. Aspectos ético-legales Siempre que esté justificada la aplicación de una contención mecánica deberán respetarse los principios éticos de autonomía, justicia y beneficencia. Por ello el paciente deberá ser informado del uso de esta medida y, siempre que sea posible, se deberá solicitar su consentimiento. Deberemos tratarlo con respeto y garantizarle su bienestar, asegurándonos de que los beneficios superan a los perjuicios. Procuraremos respetar en todo momento la intimidad de la persona, por ello evitaremos que, una vez aplicada la contención, quede expuesto a miradas de terceros. Los pacientes en sujeción presentan una gran vulnerabilidad y dependencia, por este motivo requerirá una atención integral por parte del personal sanitario. Desde el punto de vista legal, las medidas de contención mecánica deben aplicarse de acuerdo a la legislación vigente: Ley 1/2000, de 7 de enero, de enjuiciamiento civil. Artículo 763: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Artículos 4, 5, 8 y 9. Legalmente la inmovilización de un paciente debe ser considerada como un hecho impuesto y como tal conlleva la necesitad de solicitar a un juez el ingreso involuntario del paciente dentro de las primeras 24 horas de producirse el hecho. En las siguientes 72 horas el paciente deberá ser valorado por dicho juez y confirmado su internamiento. BIBLIOGRAFÍA

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agresión en personas con lesiones cerebrales adquiridas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Consultado el día: 5 de Mayo de 2010 Protocolo de contención mecánica. Servicio Andaluz de Salud. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Programa Salud Mental: Sevilla; 2005 Sevillano Arroyo MA. Abordaje al paciente agitado. Protocolo de enfermería para la contención mecánica. psiquiatria.com 2003; 7(3). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/viewFile/345/328/ Consultado el día: 27 de Abril de 2010. Consideraciones ante las contenciones físicas y/o mecánicas: aspectos éticos y legales.Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona. Comisión Deontológica. Barcelona.2006 Protocolo de contención mecánica e inmovilización de pacientes. Dirección de Enfermeria. Hospital Universitario San Cecilio: Granada; 2007 Ramos Brieva JA. Contención mecánica. Restricción de movimientos y aislamiento. Manual de uso y protocolos de procedimiento. Barcelona: Editorial Masson;1999.

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Vendaje Funcional de Tobillo. Realización y seguimiento

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capitulo

Autores:

Mª Magdalena Climent Villanueva Enfermera de Críticos H.R.U Carlos Haya, Diplomada Universitaria en Fisioterapia Ildefonso Pérez Vicente Enfermero H.R.U Carlos Haya

1. Introducción
El vendaje funcional nace en Suecia en las primeras décadas del siglo XX, sin embargo no es hasta los años 30 cuando empieza a utilizarse en el ámbito deportivo, concretamente en el estadounidense. El primer libro relacionado con el tema aparece en 1963, firmado por Richard McCorkle y denominado “El estudio con el vendaje adhesivo en el tobillo”. Hay que esperar hasta los años 80 para que esta técnica empiece a ser introducida de forma progresiva en el Sistema Nacional de Salud. El gran impulsor de esta técnica en España ha sido Tony Bové tanto en el campo de la medicina deportiva como en la laboral y en la práctica clínica diaria. En su libro “El Vendaje Funcional” mediante la utilización de Tape de colores nos hace comprender todo el proceso paso a paso, nos brinda nuevas técnicas más fáciles de desarrollar y nos hace ver la facilidad y rapidez con la que se pueden aplicar estos tipos de vendajes. En un estudio realizado en 2002 por Crispín Gigante Pérez se demuestra que en el 82.5% de los casos se obtiene un buen resultado, dato muy importante si tenemos en cuenta que es la patología más frecuente que afecta a los MMII. Las pautas a seguir en un vendaje funcional son siempre: - Diagnóstico médico preciso - Conocimientos de Anatomía - Conocimiento de Biomecánica - Imaginación - Para qué va a servir En general el vendaje funcional se define como la modalidad terapéutica llevada a cabo mediante la contención o inmovilización exclusiva de la estructura fisiológica dañada y que se fundamenta en el conocimiento de la anatomía funcional. 1, 2

2. Definición esguince de tobillo
Traumatismo varo-equino del ligamento lateral externo (LLE) del tobillo en su fascículo peroneo -astragalino anterior. Cuando se produce una inversión forzada de la articulación (flexión plantar, aducción y supinación) el LLE se alarga produciendo un daño anatómico que va desde la distensión hasta la rotura completa. Es el haz peroneo -astragalino del LLE el que se lesiona en estos tipos de traumatismos. En el caso de que se produzca una inversión máxima se le une la lesión del fascículo peroneo -calcáneo. No importa repetir el vendaje las veces que haga falta hasta conseguir la correcta tensión, sujeción y la comodidad del paciente. 1, 3, 4

3. Anatomía, fisiología y grados de esguinces
El LLE se compone de tres fascículos, peroneo -astragalino anterior, peroneo -calcáneo y peroneo -astragalino posterior. 3, 5

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Grados: - Primer Grado. Distensión ligamentosa - Segundo grado. Rotura parcial del ligamento, aparece inmediatamente inflamación. - Tercer grado. Rotura completa del ligamento. Necesitará de intervención quirúrgica. La estabilidad de la articulación del tobillo viene dada por tres factores: - Las estructura óseas - La musculatura periarticular - Las estructuras capsulares y ligamentosas 4. Objetivos 2 - Estabilización del ligamento afecto - Situar el LLE en posición de acortamiento para una mejor recuperación - Permitir la movilidad del resto de los ligamentos del tobillo Debemos tener en cuenta que un tratamiento inadecuado del esguince puede dar lugar a una inestabilidad crónica de la articulación, que la lesión del ligamento puede ir acompañada de fracturas maleolares que pueden pasar inadvertidas y que hay personas alérgicas al material con el que se realiza el vendaje. 5. Indicaciones, contraindicaciones y ventajas 1, 2, 4 Estaría completamente indicado la realización de un vendaje funcional de tobillo en los esguinces de primer grado y en los de segunda que se encuentre en una fase postaguda. Contraindicaciones: - Esguinces de tercer grado con roturas completa de ligamentos y cápsula articular - Arrancamiento y extensos desgarros musculares - Fractura - Edema generalizado - Insuficiencia venosa periférica y problemas drenaje linfático - Alteraciones cutáneas - Alergia al material con el que se realiza

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La realización de un vendaje funcional presenta múltiples ventajas frente a la colocación de la clásica férula de tobillo - Apoyo inmediato - Menor tiempo inmovilización - Menor riesgo de tromboembolismo - Mejor recuperación - Mayor comodidad - Menor coste sanitario 6. Material 2 - Alcohol - Gasas - Rasuradoras - Pre -Tape - Tape de 3.8 cm 7. Técnica Antes de empezar hay que tener en cuenta varios puntos: 1, 2, 3, 4, 6, 7 - Proteger siempre la piel - Pie situado en ángulo de 90º - Nunca se cierran los anclajes ya que es un material inelástico - Siempre hay que colocar el Tape solapando en 1/3 la tira anterior - No cubrir el tobillo - Cambiarlo siempre que sea necesario - Evitar las arrugas en la planta del pie, las compresiones en la base de los metatarsianos y del tendón de Aquiles - Buscar siempre la confortabilidad del vendaje - Colocar al paciente tumbado en decúbito supino o sentado - Rasurar la zona donde se van a colocar las tiras de anclaje, situadas en el 1/3 inferior de la pierna - Limpiar la zona con alcohol para conseguir una buena adherencia del vendaje y poner prevendaje. - Realizar los estribos en “U” y las tiras en “J”

- Cierre o encofrado del vendaje

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- Comprobar la estabilidad de la marcha y la ausencia de dolor al realizar el apoyo del pie (8,9)

En contra de esta técnica tenemos: 4 - Necesidad de conocimientos en anatomía, fisiología y biomecánica por parte de la persona que lo realiza - Mayor grado de seguimiento del mismo, con cambios del vendaje cada vez que sea necesario Una vez realizado procederemos a dar algunas recomendaciones: 3 - Aplicación de hielo cada 2/3 horas durante las primeras 24h. Pasado ese tiempo aplicaremos calor - Elevación del miembro las primeras 24h - Reposo relativo durante 24-48h, dependiendo del dolor que presente el paciente - Tratamiento analgésico y antiinflamatorio - Revisión del vendaje a la semana, antes en caso de molestias o mala adherencia - Si el tobillo presenta un edema importante habrá que esperar hasta que desaparezca gran parte de la inflamación antes de realizar el vendaje. Mientras tanto se puede colocar un vendaje elástico.

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Bibliografía 1. Gigantes Pérez C. Vendajes funcionales como tratamiento en el esguince de tobillo leve y moderado. Revista del colegio de Podólogos de Madrid, nº22, pág 13-16. 2003 2. Bové T. El vendaje funcional. Elsevier. 2005. 3. Renovell Blasco A. Taping aplicado a los esguinces de los ligamentos. www.efisioterapia.net. 2002. 4. Neiger H. Los vendajes funcionales. Masson 2006. 5. Ferner H, Staubesand J. Sobotta . Atlas de anatomía humana volumen 2. Panamericana 2006. 6. Egocheaga Rodríguez J. Vendajes y protocolo en el tratamiento de esguinces de tobillo. Exlibris 2005. 7. Berdejo del Fresno D. Protocolo de recuperación funcional de una lesión ligamentosa del tobillo. Apuntes. Medicina del deporte. Vol.42, número 156, pág. 181-186. 2007. 8. Daniels – Worthingham . Pruebas funcionales y musculares. Interamericana-McGrawHill 1993. 9. Hislop HJ, Montgomery J. Técnicas de balance muscular. Elsevier 2006.

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Fármacos y Fluidoterapia en Críticos

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capitulo

Autores:

Rocío Gutiérrez Mijes Enfermera. Servicio de Urgencias. H.R.U. Carlos Haya

María Sandra Rojas Guzmán Enfermera. Supervisora. Servicio de Urgencias. H.R.U. Carlos Haya

1. GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS. 1,2,3 Como enfermeros somos legalmente los responsables de la correcta administración de los fármacos. El suministro incorrecto de fármacos es uno de los errores más comunes en el desarrollo de nuestra profesión. Tenemos que hacernos conscientes de nuestro papel decisorio en la correcta administración de medicación como actividad independiente y también como asesores del facultativo en un momento dado. 2,3 Los pacientes ingresados en unidades de reanimación o UCI son particularmente susceptibles de sufrir efectos de interacción medicamentosa porque reciben un gran número de fármacos muchos de los cuales tienen un bajo margen terapéutico y por que la escasez de entradas IV nos obliga a hacer combinaciones a veces peligrosas. Además es posible que algunos efectos farmacológicos adversos pasen desapercibidos o puedan ser mal interpretados como manifestaciones de su patología basal. 2,3 Definición de términos: Incompatibilidad medicamentosa: inactivación biofarmaceutica ex vivo o in vitro, tiene lugar fuera del individuo y sucede en el instante de su administración por un mecanismo físico-químico, por ejemplo turbidez, formación de gas, efervescencia, precipitación etc.…2,3 Interacción medicamentosa: modificación o alteración en la respuesta previsible de un fármaco, secundaria a la acción de otro fármaco diferente, alimento, bebida o contaminación ambiental. 2,3 Formas de administración: IV directa: en bolo IV intermitente: desde 15 minutos a varias horas. IV continua: 24 horas o mas, diluciones en grandes volúmenes.2 NO ADICIONAR MEDICAMENTOS A: • • • • Productos sanguíneos (además la sueroterapia simultánea con dextrosa produce hemólisis, tampoco se aconseja durante las horas previas ni postransfusionales). Manitol. Bicarbonato. NPT (Nutrición parenteral): La dilución de fármacos conjuntamente con la NPT puede ocasionar rotura e inestabilidad de la emulsión, alteración del fármaco y al aumentar en número de manipulaciones, se incrementa el riesgo de infección.

2. CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS Opioides Fentanilo (Fentanest®) Morfina Remifentanilo (Ultiva®) Petidina(Dolantina®)

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Benzodiacepinas Neurolépticos Relajantes Musculares Inotrópicos

Diacepam (Valium®) Midazolam (Dormicum®) Haloperido Suxametonio (Mioflex®) Besilato de atracurio (Tracrium®) Bromuro De Cisatracurio (Nimbex®) Dobutamina Dopamina Noradrenalina Clorhidrato De Isoproterenol (Aleudrina®) Epinefrina (Adrenalina® )

Antiarrítmicos

Clase I: Bloqueantes del canal del NA: Procainamida Flecainamida (Apocard®) Clase II: B-Bloqueantes: Labetalol (Trandate®) Atenolol (Blokium®, Tenormin®) Propanolol (Sumial®) Esmolol (Brevibloc®) CLASE III: Bloqueantes del canal del K: Amiodarona (Trangorex®) CLASE IV: Bloqueantes del canal del Ca: Verapamilo (Manidon®) Diltiazem (Masdil®)

Otros Antiarrítmicos

Adenosina Atropina

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Fibrinolíticos

Alteplasa (Actilyse®) Tenecteplasa (Metalyse®) Abciximab (Reopro®) Tirofiban (Agrastat®)

Vasodilatadores

Nitroglicerina Nitroprusiato sodico

2.1. OPIOIDES 4,5 Son fármacos que tienen propiedades analgésicas e hipnóticas sedantes. 2.1.1. FENTANILO • • • Acción-Indicación: Narcótico analgésico de corta duración. Actúa a los 4 ó 5 minutos y dura aproximadamente 30 minutos. Administración: IM, IV, Perfusión continua y transdérmica. Observaciones: Como efectos secundarios depresión respiratoria.

2.1.2. MORFINA • • Acción-Indicación: Analgésica. Vida media de 2 - 4 horas. Se utiliza en procesos dolorosos de intensidad severa. Administración: IM, IV bolo, perfusión intermitente y continua, SC, epidural e intratecal. Dosis inicio: IV bolo diluir en 10ml lentamente. Perfusión intermitente diluir en 50-100ml de S.F(Suero fisiológico) y perfusión continua diluir en 250-500ml de S.F. • Observaciones: Fotosensible. Como efectos adversos náuseas, somnolencia, bradicardia. 2.1.3. REMIFENTANILO • • • Acción-Indicación: Anestésico utilizado con otros fármacos Rápido comienzo y corta duración de acción. Administración: perfusión IV intermitente o continua. No administrar bolos. Observaciones: En el caso de compartir vía venosa para su administración es compatible con propofol y seguril. Un bolo puede producir parada respiratoria, sólo se utilizará en dilución. Como efectos secundarios bradicardia y depresión respiratoria. 2.1.4. DOLANTINA • • Acción-Indicación: Analgésico para estados dolorosos quirúrgicos y tratamientos neurálgicos. Administración: SC, IM, IV (con 10ml de suero fisiológico, administrar lento)

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Dosis inicio: IV bolo:1-2ml de dolantina en 10ml de S.F. En perfusión intermitente: 1-2ml en 50-100ml de S.F. • Observaciones: Proteger de la luz. Como efectos secundarios provoca nauseas, vómitos y depresión del centro respiratorio.

2.2. BENZODIACEPINAS 1,6,7 Son fármacos depresores del sistema nervioso central, catalogados farmacológicamente como ansiolíticos. 2.2.1. DIACEPAM • • Acción-Indicación: Tranquilizante, sedante, relajante muscular y anticonvulsivante. Administración: IM, IV bolo, perfusión intermitente y perfusión continua, VO o SL. Dosis inicio: IV bolo: sin diluir y lentamente. En perfusión intermitente diluir en 50-100ml de S.F y en perfusión continua diluir desde 50-250ml de S.F. • Observaciones: Especial cuidado con la extravasación, es irritante venoso. 2.2.2. MIDAZOLAM • • • Acción-Indicación: Hipnoinductor de corto efecto para la premedicación, la inducción y mantenimiento de la anestesia. Máximo acción a los 2 – 5 minutos y de vida media 1 – 3 horas. Administración: IV bolo, perfusión intermitente y continua, también vía rectal. Observaciones: Su uso continuo puede desarrollar una dependencia física y psicológica, su interrupción debe ser gradual para prevenir síntomas de abstinencia.

2.3. NEUROLÉPTICOS 3,4 Fármacos que tienen una acción antipsicótica que afecta fundamentalmente a la actividad psicomotora y que generalmente no presenta efectos hipnóticos. 2.3.1. HALOPERIDOL • • Acción-Indicación: Sedante, antidelirante, antialucinatorio. Por vía IV acción entre 10 - 15 minutos vida media 14 - 30 horas. Administración: SC, IM, IV. Dosis: Bolo directo o diluir en 10-50ml de S.F. También en perfusión intermitente y continua pero con más cantidad de fluido. • Observaciones: Como efectos secundario sedación o sueño, temblores. Precaución con los efectos extrapiramidales.1,6,7

2.4. RELAJANTES MUSCULARES 3,4,6,7 Fármacos que actúan interfiriendo el funcionamiento normal de la transmisión neuromuscular de forma transitoria y reversible.

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2.4.1. MIOFLEX • • • Acción-Indicación: Miorrelajante. Acción rápida, duración de 3-5min y recuperación espontánea. Idóneo para la intubación y procedimientos de poca duración. Administración: IV directa o IV continua. Administrar lentamente. Observaciones: Produce como efectos secundarios bradicardia, taquiarrimias e HTA (hipertensión arterial). Precaución en TCE (traumatismo craneo-encefálico) por aumento de PIC (presión intracraneal).

2.4.2. TRACRIUM • • • Acción-Indicación: En la intubación endotraqueal, coadyudante a la anestesia. Administración: IV continua y bolo. Se puede diluir con S.F. Observaciones: Es incompatible con el propofol. Acción-Indicación: Su acción de relajación comienza en 3 o 4 min, con una vida media de 45 min aprox. Administración: IV continua y bolo. Diluir con S.F. y S.G.5% (Suero Glucosado al 5%) Observaciones: En nevera, una vez cargado mantener en frío no más de 24h.

2.4.3. NIMBEX • • •

2.5. INOTRÓPICOS 1,6,7,8 Fármacos que mejoran la contractilidad miocárdica y tienen efectos sobre los vasos periféricos; algunos son vasodilatadores (dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina). 2.5.1. DOBUTAMINA • • Acción-Indicación: En el infarto, indicado también en cirugía cardíaca, cardiomiopatías y shock. No aumenta frecuencia cardíaca. Administración: IV continua. Dosis inicio: 250mg en 250cc de S.G.5% a 21ml/h. • Observaciones: Vigilar ECG (electrocardigrama), TA (tensión arterial) y diuresis. Se aconseja control de PVC (presión venosa central). 2.5.2. DOPAMINA • Acción-Indicación: Se utiliza para el tratamiento del shock cardiogénico o hipotensión grave que no revierte con la administración de fluidos IV. A dosis bajas, incrementa la función renal. Administración: IV continua. Dosis inicio: 200mg en 250ml S.G.5%, iniciándose a 15ml/h. • Observaciones: Vigilar ECG , TA y diuresis. Se aconseja control de PVC.

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2.5.3.NORADRENALINA • • Acción-Indicación: Es de elección en shock séptico refractario a infusión de líquidos y dopamina. Administración: IV continua. Dosis inicio: 10mg diluido en 250ml o 500ml de S. G. 5%. • Observaciones: Diluir exclusivamente en S. G.(al porcentaje prescrito) Monitorizar ECG y TA. 2.5.4. CLORHIDRATO DE ISOPROTERENOL • • Acción-Indicación: Es de elección en el manejo transitorio de bradicardias sintomáticas severas. Produce un marcado aumento de la frecuencia cardíaca. Administración: IV continua. Dosis inicio: Se administra 2mg( 0,5-2mg/min) en 500ml de S.F. • Observaciones: No usar en paro cardíaco. Monitorizar TA y ECG. 2.5.5. EPINEFRINA Acción-Indicación: Se utiliza en paro cardíaco, reanimación cardiopulmonar (RCP), en casos de shock y bradicardias. • Administración: IM, SC, IV bolo y perfusión intermitente. También intracardiaca (casos extrema gravedad). En RCP, dosis inicio: bolo IV de 1mg cada 3min. En shock y bradicardia: 3amp en 250mg S.G.5%. • Observaciones: Puede producir hiperglucemia. 2.6.1. PROCAINAMIDA • • Acción-Indicación: En T.V.(taquicardias ventriculares), extrasístoles ventriculares, fibrilación auricular. Administración: IM, IV. Dosis inicio: 0,2-1mg IV, bolo lento entorno a 2min. • Observaciones: Vigilar signos vitales. 2.6.2. FLECAINIDA • • Acción-Indicación: Indicado en Fibrilación Auricular sin Cardiopatía estructural. Administración: VO, IV, IV continua. Dosis inicio: 300mg V.O. • Observaciones: Diluir siempre con S.G.(porcentaje prescrito) 2.6. ANTIARRÍTMICOS 1,7,9,10

200

2.6.3. LABETALOL • • Acción-Indicación: Urgencias hipertensivas, incluyendo la toxemia gravídica . Especialmente indicado en la hipertensión del período postoperatorio inmediato y en la disección aórtica. Administración: VO, IV, IV continua. IV. Dosis inicio: 20mg en bolo lento, repetibles hasta un máx. de 300mg. Dosis mantenimiento: 2 amp. En 210ml de S.G.5%. • Observaciones: Vigilar T.A. y EKG. 2.6.4. ATENOLOL • • Acción-Indicación: Se usa en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, como hipertensión arterial, angina de pecho, arritmia cardíaca e IAM (infarto de miocardio) Administración: VO, IV, IV continua. Dosis inicio: 50-100mg/día. Bolo de 2.5mg IV. • Observaciones: Estas drogas tienen una capacidad de enmascarar niveles bajos de glucosa en sangre, lo que, a la larga, empobrece su seguridad y utilidad en pacientes diabéticos. 2.6.5. PROPANOLOL • • Acción-Indicación: Indicado en la hipertensión arterial y angina de pecho estable. Administración: VO, IV. Dosis inicio: 10-40mg VO y 0,5mg cada 2 min. en bolo. • Observaciones: Puede alterar la glucosa en sangre. Bradicardia. 2.6.6. ESMOLOL • • Acción-Indicación: Control de respuesta ventricular en fibrilación o flutter auricular. Administración: IV, IV continua. Dosis inicio: 0,5g/Kg en 1min (sino es efectivo), repetir bolo inicial y administrar cuatro bolos más crecientes. • Observaciones: Monitorizar TA, ECG y hacer glucemia. 2.6.7. AMIODARONA • Acción-Indicación: arritmias supraventriculares (Taquicardia supraventriculares(TSV), fibrilación (FV) y flutter). Ventriculares (Taquicadia ventricular (TV), y durante Reanimación cardiopulmonar (RCP) de TV y FV refractaria) Administración: VO, IV, IV continua. Dosis de infusión: bolo inicial 300mg en 100SF 30min, seguido de 300mg en 250ml G5% en 6h y 300mg en 500ml G5% en 12h. • Observaciones: Monitorizar signos vitales.

201

2.6.8. VERAPAMILO • • Acción-Indicación: Tratamiento de TSV, Flutter o Fibrilación Auricular (FA). Administración: VO, IV. Dosis inicio: 80-180mg VO sino es efectivo IV bolo lento de 5mg (repetible cada 5min.) • Observaciones: Puede producir taquicardia. Monitorizar signos vitales. 2.6.9. DILTIAZEM • • Acción-Indicación: Angina de pecho, hipertensión arterial. Taquicardia paroxística supraventricular y fibrilación/flutter auricular. Administración: VO, IV bolo y IV continua. Dosis Inicio: 60-240mg VO dependiendo de la patología. En perfusión continua: En TPSV: bolo IV inicial de 0,25mg/Kg en 2 min, sino hay respuesta otro bolo de 0,35mg/Kg. En FA o Flutter el bolo inicial será igual que en la TPSV y sino pasaremos a la perfusión continua de 10-15mg/h en SF. • Observaciones: Monitorización signos vitales. Cuidado con las bradicardias severas. 2.7.1. ADENOSINA • • Acción-Indicación: Control de la frecuencia cardíaca. Taquicardia paroxística supraventricular Administración: IV bolo. Dosis inicio: Bolo secuenciales de 6-12-12ml según respuesta, seguidos de 20ml SF. • Observaciones: Monitorización frecuencia cardíaca (F.C.) y preparación si fuera necesario de RCP. 2.7.2. ATROPINA • • Acción-Indicación: Droga anticolinérgica, efecto taquicardizante (indicada en bradicardia sintomática, RCP) y efecto antiespasmódico. Administración: IM, SC, IV. Dosis inicio: bolo 1mg directo. Dosis máx. 3mg. Acción durante 45-60min. 2.8. FIBRINOLÍTICOS 4,5,9 2.8.1. ALTEPLASA • • Acción-Indicación: Su principal indicación es la trombolisis durante el IAM. Su eficacia es mayor cuanto menos tiempo haya transcurrido desde el inicio de los síntomas. Administración: IV bolo y perfusión intermitente. 2.7. OTROS ANTIARRÍTMICOS 1,9

Dosis inicio: IV bolo 10-15mg en 1-2 min. Perfusión intermitente: 1º jeringa de 50ml en 30min y 2º jeringa de 35mg en 60min.

202

Observaciones: Mezclar con cuidado evitando la agitación vigorosa. Se forma mucha espuma. Cuando se diluye la concentración queda a dosis de 1mg/ml. Guardar protegido de la luz. Monitorizar FC, TA y saturación de O2 (SAT). 2.8.2. TENECTEPLASA Acción-Indicación: Tratamiento trombolítico de sospecha de IAM con elevación ST persistente, en las 6h tras aparición de los síntomas del IAM. Administración: IV bolo Dosis inicial: IV Bolo en 10seg. Observaciones: Monitorizar FC, TA y SAT. Precaución con las hemorragias. 2.8.3. REOPRO Acción-Indicación: Reduce a corto plazo el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable sin respuesta a tratamiento convencional, programados para intervención coronaria percutánea. Administración: IV bolo, perfusión intermitente. Dosis inicio: IV bolo 0.25mg/Kg en 2-3 min. El resto del preparado en SG5% durante 12h. Observaciones: Monitorizar FC, TA y SAT. Preparación del fármaco: 1. Utilizando la jeringuilla de 20cc, extraer el contenido de 3 viales (15cc). 2. Tras retirar la aguja, conectar en la jeringuilla el FILTRO (amarillo) y sobre él colocar el CONECTOR (verde). 3. Al otro lado del conector, colocar otra jeringuilla de 5cc, extraer 5cc si peso 85Kg(desde la jeringa de 20cc) Diluir los 5cc obtenidos en 250cc Gl5%. Utilizar este suero para dosis continua ajustando dosis a peso. 4. Con otra jeringuilla de 10cc extraer, a través del conector, la cantidad necesaria para el bolo inicial según peso.2,3 2.8.4. TIROFIBÁN Acción-Indicación: Prevención del infarto de miocardio precoz en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q con último episodio de dolor torácico dentro de las últimas 12h y con cambios en el EKG y/o con enzimas cardiacas elevadas. Administración: Perfusión intermitente. Dosis carga: Perfusión de 0.4microg/Kg/min. En 30 min. Dosis mantenimiento: Perfusión 0.1microg/Kg/min. Hasta 72h. Preparación del fármaco: 1. Extraer 50cc de un SG5%de 250ml o SF. 2. Introducir el contenido del vial (50cc)

• •

203

3. Mezclar bien antes de usar.(10-11) 2.9. VASODILATADORES 1,2,3 2.9.1. NITROGLICERINA • • Acción-Indicación: Vasodilatador de elección inicial en crisis de angina. Cardiopatía isquémica. HTA. Insuficiencia cardíaca congestiva y edema agudo de pulmón. Administración: Parches, SL, IV continua. Dosis habitual: Perfusión continua de 25mg en 250ml SG5% a ritmo de 5-15ml/h, aumentaremos de 3 en 3 según respuesta. • Observaciones: Monitorización obligada de FC, TA y SAT. Puede producir cefalea, vómitos, hipotensión y taquicardia. 2.9.2. NITROPRUSIATO SODICO • • Acción-Indicación: Urgencias hipertensivas (encefalopatía hipertensiva), accidente cerebro vascular agudo. Administración: Perfusión continua Dosis inicio: Perfusión continua de 1amp (50mg) en 250ml SG5% a ritmo de 21ml/h. • Observaciones: Puede producir hipotensión grave. Monitorizar TA y FC. 3. GENERALIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS 1,9,11,12 3.1. DEFINICIÓN Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumen y la composición normal de los fluidos corporales. 3.2. OBJETIVOS Recuperación y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico alterado. 3.3. INDICACIONES • En shock hipovolémico (por hemorragias, deshidratación, quemaduras, lesiones neurológicas,…). Se utiliza de forma combinada soluciones coloidades y cristaloides en perfusión. En una deplección del fluido extracelular, se produce principalmente cuando hay perdidas por vía digestiva (vómitos, diarreas,…) por ascitis, edemas, o por vía renal (diabetes insípida, etc.…)., la fluidoterapia indicada son las soluciones cristaloides. En una deplección del fluido intracelular, sus causas son la reducción de ingesta acuosa, y/o por pérdidas aumentadas de agua (sudoración profusa, hiperneas en pacientes con ventilación mecánica, etc.…). Se utilizan las soluciones cristaloides, del tipo glucosadas isotónicas. Cuando existe una deplección salina, lo que nos encontramos con una disminución del Na extracelular, por lo que el paciente presenta un cuadro de hipovolemia. Están indicadas las soluciones cristaloides del tipo salino hipertónico y conjuntamente con salino isotónico.

204

En casos de hipernatremia, el principal objetivo sería la corrección de déficit de agua. Se utilizan soluciones cristaloides como la solución glucosada isotónica y la solución de salino hipotónico. Cuando existe una hiponatremia , los valores del Na plasmático son inferiores a la normalidad. Este trastorno hidroelectrolítico es muy frecuente en pacientes hospitalizados. La fluidoterapia de elección es el salino hipertónico al 3%. 4. CLASIFICACIÓN DE FLUIDOS Solución Salina Isotónica 0.9% Hipertónica 3% Hipotónica 0.45% Solución glucosada Solución glucosalina Solución Ringer Lactato o Hartmann Isotónica al 5% Hipertónica al 10, 20, 30 y 50%

Cristaloides

Coloides

Albúmina Voluven (Hidroxietilalmidon)

Electrolitos

Bicarbonato Na 1M y 1/6M Cloruro Cálcico Gluconato cálcico Cloruro potásico Sulfato de magnesio

Otras soluciones

Manitol 20% Kabiven (NTP) Sangre y hemoderivados Sangre total Concentrado de Hematíes Concentrado de plaquetas Plasma fresco congelado

4.1. SOLUCIONES CRISTALOIDES 1,4,5 4.1.1. SOLUCIÓN SALINA O FISIOLÓGICA Están compuestas de agua, sodio y cloro, dependiendo del porcentaje de cada compuesto diferenciamos:

205

Isotónica al 0,9% Acción-Indicación: Repone líquidos y electrolitos. Como diluyente de medicamentos para la administración IV. Hipocloremia (en shock y quemaduras)

Hipertónica al 3% Acción-Indicación: Tiene función de relleno vascular principalmente en: shock hemorrágico, grandes quemados y TCE grave.

Hipotónica al 0,45% Acción-Indicación: Utilizado hipernatremia e hipoglucemias. principalmente en deshidratación con

4.1.2. SOLUCIÓN GLUCOSADA Su composición principalmente es glucosa (50gr/l) • Isotónica al 5% Acción-Indicación: Se utiliza como diluyente de ciertos fármacos. Rehidratación, aporte de energía. Incompatible con sangre y derivados. • Hipertónica al 10, 20, 30 y 50% Acción-Indicación: Su acción principal es de aporte energético. Se utiliza como tratamiento en los edemas cerebral y pulmonar. 4.1.3. SOLUCIÓN GLUCOSALINA Suele estar compuesto por 2 partes de glucosa al 5% y una de salino al 0,9%. Acción-Indicación: Postoperatorio hasta la tolerancia oral. Hidratar y cubrir la demanda de agua y electrolitos. 4.1.4. SOLUCIÓN RINGER LACTATO (HARTMANN) Es una solución compuesta por cloruro sódico, cloruro potásico, cloruro cálcico, lactato sódico y agua destilada. Su principal acción es el restablecimiento del balance de fluidos y electrolitos y el reemplazamiento de volumen a corto plazo en caso de pérdida de volumen sanguíneo ó caída de la presión sanguínea. 4.2. SOLUCIONES COLOIDALES 1,8 4.2.1. ALBÚMINA Fluido compuesto de plasma humano. • • Acción-Indicación: Actúa como expansor plasmático. Observaciones: En general no mezclar con otros medicamentos ni hemoderivados.

206

4.2.2. VOLUVEN Es una solución artificial, compuesta por moléculas de almidón al 6%, en una solución salina isotónica. • • Acción-Indicación: Actúa reponiendo el volumen plasmático. Observaciones: En 15 min., produce el 100-140% de la cantidad infundida.

4.3. ELECTROLITOS 1,8,9 4.3.1. BICARBONATO SODICO 1M (molar) o 1/6M Está compuesta por bicarbonato y sodio. • • Acción-Indicación: Corregir la acidosis metabólica (por diarreas , coma diabético, intoxicación por barbitúricos,…) Observaciones: Debe monitorizarse al paciente. Evitar la extravasación. No se debe mezclar con ningún fármaco durante su administración.

4.3.2. CLORURO CALCICO Solución coloide compuesta por calcio y cloro. • Acción-Indicación: Hipercalcemia por insuficiencia renal. Hipocalcemia aguda, pj. Politraumatismos. • Observaciones: Muy irritante, extremar la vigilancia, para evitar la extravasación.

4.3.3. GLUCONATO CALCICO Solución coloide compuesta por calcio y cloro. • Acción-Indicación: Se utiliza en casos de politransfusiones y pancreatitis. • Observaciones: Monitorización FC y T.A. Puede producir bradicardias.(1-9) 4.3.4. CLORURO POTÁSICO Solución coloide compuesta principalmente por potasio. • Acción-Indicación: Se utiliza en casos de hipopotasemia. • Observaciones: Monitorización FC y T.A. Puede producir arritmias y paro cardiaco si la velocidad de infusión es rápida. 4.3.5. SULFATO DE MAGNESIO Es una sal compuesta por magnesio. • Acción-Indicación: Se utiliza en casos de hipomagnesemia severa. • Observaciones: Monitorización FC y T.A. Puede producir arritmias e hipotensión. 4.4. OTRAS SOLUCIONES 8,9 4.4.1. MANITOL al 20% • Acción-Indicación: Es diurético osmótico, indicado en endocraneal e intraocular. hipertensión

207

Observaciones: A temperatura ambiente, aunque puede cristalizar a bajas temperaturas, es necesario calentarlo bajo un chorro de agua caliente antes de ser administrado. Monitorización FC y T.A.

4.4.2.

KAVIBEN Acción-Indicación: Nutrición parenteral, en casos en que es imposible administrar nutrición oral ó enteral ó están contraindicadas ó resultan insuficientes. Observaciones: Después de romper los sellos de las tres cámaras, la estabilidad ha sido demostrada durante 24h, a 25°C y de hasta 6 días a 2-8°C, antes de ser utilizada. No debe administrarse simultáneamente con sangre ó hemoderivados. SANGRE TOTAL: Plasma y hematíes. Reposición hemática en hemorragias tras intervenciones quirúrgicas con perdida importantes. No se puede mezclar ni administrar conjuntamente con ningún fármaco. Vigilar constantes vitales del paciente durante la transfusión. En frio. CONCENTRADO DE HEMATÍES: Eritrocitos. Corrige el déficit de hematíes. No se puede mezclar con ningún fármaco en particular con solución de ringer lactato y con sueros glucosados. Vigilar constantes vitales de paciente y retirar si reacciones adversas. En frio. CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP): Corrige ó previene la hemorragia asociada a alteraciones de las plaquetas. No se deben administrar ningún fármaco conjuntamente con el CP pero sobre todo la solución de Ringer lactato. En frio, pero no congelado. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC): Agua, electrolitos, proteínas (albumina, globulinas,…) y factores de coagulación. Repone factores de coagulación, entre otros, pero no repone volumen plasmático. No se deben administrar ningún otro fármaco conjuntamente con el PFC y en general, con sangre y otros hemoderivados. Debe conservarse el plasma congelado.

Es una emulsión inyectable de aminoácidos, glucosa, lípidos y soluciones electrolíticas. •

4.4.3.

SANGRE Y HEMODERIVADOS 4,5,6 •

5. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. Cabrera Franquelo F, Domínguez Picón F. Manual de Urgencias. Málaga: Trafford Publishing; 2008. Morales Gil IM. Cuidados Integrales de Enfermería en Situaciones Criticas y Urgencias en el Adulto. 1ª edición. Málaga: Universidad de Málaga. Servicio de Publicaciones e Intercamb; 2009. Bongard F. Diagnostico y Tratamiento en Cuidados Intensivos. 3ª edición. Chile: Sanofi Aventis; 2009. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª edición. Córdoba: Elsevier; 2006.

3. 4.

208

5.

Andreu Ballester JC, Tormo Calandín C. Algoritmos de medicina de urgencias: diagramas de flujos a aplicar en situaciones de urgencia. 2ª edición. Valencia: Imago Concept&Image Development; 2008. Julián Jiménez A. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias (DVD). Toledo; 2010. Vincent J, Brimioulle S. Cuidados Intensivos en Medicina. Madrid: Elsevier; 2010. Sánchez Manzanera R. Atención Especializada de Enfermería al paciente ingresado en cuidados intensivos. Formación Alcala, S.L. 2006. Fernández Ayuso D, Molano Álvarez E, Duque Duque FJ, Pérez Olmo JL. Cuidado Integral del paciente critico. De la extrahospitalaria a Uci. Madrid: Elsevier; 2008. Boyer MJ. Matemáticas para enfermeras. Guía de bolsillo. Calculo de dosis y preparación de medicamentos. 2ª edición: Manual Moderno; 2009. Álvarez Medina AB, Blázquez González M, Rodríguez Gil E. Guía de Actuación en Urgencias. Gran Canarias: Laboratorios Menarini; 2008. 3ªedición.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Julián Jiménez A. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. 2ª edición. Toledo; 2005.

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Catéteres Venosos Centrales de acceso periférico y Catéteres Venosos Centrales Tunelizados

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capitulo

Autor: Francisco Ramos Cuenca Diplomado en Enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

1.- GENERALIDADES DE LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES. NOMENCLATURA.Con frecuencia es habitual ver los siguientes nombres o abreviaturas, en relación con los catéteres venosos centrales. PICCs: Abreviatura inglesa de PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETERS GAUGE: AMERICAN WIRE GAUGE. Estandarización de medidas de diámetros de cables eléctricos y alambres, desde 18571. Escala americana, generalmente adaptada para diámetros de los catéteres venosos periféricos. Suele verse en forma abreviada como G junto al nº del catéter. Ejemplo, 18 G. A mayor nº G, menor diámetro del catéter. GAUGE 20 18 16 14 Diámetro m/m 0,812 1,024 1,290 1,630

FRENCH: ESCALA FRANCESA (o de CHARRIÈRE). Las dos medidas French y Charrière2 tienen igual equivalencia. Equivalen aproximadamente al diámetro en m/m Χ 3. French: utilizada generalmente para las medidas de los catéteres venosos centrales. Suele verse en forma abreviada Fr junto al nº. Ejemplo, 8 Fr. Charrière: utilizada generalmente para las medidas de sondas (uretrales, nasogástricas, etc). Suele verse en forma abreviada Ch junto al nº. Ejemplo, 14 Ch. A mayor nº French o Charrière, mayor diámetro del catéter. FRENCH 3 4 5 6 7 8 Diámetro m/m 1 1,35 1,67 2 2,3 2,7

No existe correspondencia entre las dos escalas (francesa y americana), pero si encontramos algunas coincidencias que nos pueden ayudar en su utilización. Por ejemplo 18 G se corresponde con 3 Fr y 14 G es casi igual que 5 Fr. INDICACIONES.Los objetivos que se consiguen con el empleo de estos catéteres, son terapéuticos y diagnósticos3. Se utilizan para administración de soluciones irritantes, hipertónicas, nutrición parenteral, quimioterapia, antibioterapia, administración de múltiples perfusiones4, tratamientos

213

intravenosos de más de seis días, extracciones sanguíneas frecuentes y monitorización de la PVC5( Presión Venosa Central). ELECCIÓN DEL CATÉTER.Se utilizarán preferentemente los catéteres del menor calibre necesario, dependiendo del estado del paciente y del tratamiento prescrito. En función de sus características deben ser dúctiles, poco rígidos y escasamente trombogénicos. En función de su duración. -Corta duración. Material de poliuretano: DRUM. Dos semanas. -Duración intermedia: PICC de poliuretano, grado 3, de 1 o 2 luces. Varios meses. -Larga duración: PICC de silicona o poliuretano de última generación, de 1 o 2 luces. Varios años. ELECCION DEL LUGAR DE INSERCIÓN.De elección MSD, por su recorrido anatómico facilita el acceso a vena cava superior, aunque es importante consensuarlo con el paciente, si el estado venoso lo permite. En pacientes portadores de marcapasos u otros dispositivos similares, canalizar en el brazo contralateral. Si se prevén procedimientos quirúrgicos, utilizaremos el brazo contrario a la zona que va a ser intervenida. No se empleará el miembro superior al que se le ha practicado una extirpación ganglionar. Zona de inserción: -Miembros superiores: venas basílica, cefálica. Medial radial, innominada, preferentemente situarlo por encima o por debajo de la flexura, tercio medio superior o tercio medio inferior. -Venas yugulares externas. -Miembros inferiores, safena cuando no exista acceso en zonas superiores. Se evitarán las venas que presenten flebitis y se elegirá preferentemente en extremidades superiores, evitando las zonas de flexión. No canalizar venas varicosas6. PREPARACIÓN DE LA ZONA DE PUNCIÓN.Cortar el vello con tijeras si es necesario, no rasurar. Lavar la zona con agua y jabón, aclarar y secar. Utilizar solución alcohólica de clorhexidina al 2%, solución alcohólica de povidona yodada al 5% o alcohol de 70º. Dejar actuar el tiempo necesario. (Suficiente dos minutos). La desinfección de la piel se efectúa mediante una gasa estéril, en espiral, desde el centro (lugar donde se realizará la punción) hacia la periferia; si debemos repetir la operación lo haremos con una gasa estéril nueva cada vez. REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO.Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar. Disponer todo el material necesario. Proceder a lavado antiséptico de manos. Utilización de procedimiento estéril durante todo el proceso, usar gorro, mascarilla y bata quirúrgica7. Una vez puestos los guantes estériles, retirar el polvo de talco, limpiándolos con una gasa estéril impregnada en salino. De esta forma evitamos el contacto del talco con el catéter. El talco en contacto con la íntima de la vena puede producir flebitis. CUIDADOS GENERALES.Los catéteres centrales de larga duración tienen en general cuidados comunes, relacionados con su implantación, cuidados, mantenimiento y tratamiento de los problemas potenciales8. Controlar la zona de inserción en las primeras horas, por si existe sangrado, hematoma o flebitis. Cambiar el apósito a las 24 horas de la implantación para dejarlo libre de restos sanguíneos.

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Cura semanal si ésta se realiza con apósito transparente semipermeable transpirable. Si es con apósito de gasa estéril cambiar cada dos días y siempre que se moje o despegue. Cuidados de la piel y de los anejos en aseo diario. Cuando sea necesario la desconexión del catéter procuraremos hacerlo siempre hacerlo por debajo de la altura del corazón y con las pinzas de clampado siempre cerradas; evitaremos así que se produzca un embolismo aéreo. Cambio de tapones en cada desconexión o si se dispone de válvulas Luer-Lok, cada 7 días. Estas válvulas minimizan el riesgo de embolismo aéreo. Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vías cuando no se necesiten. Se hará el cambio de conexiones y sistemas de perfusión según protocolo, o cada 72 horas, como aconsejan los CDC9. Entre medicaciones distintas se lavará el sistema para evitar precipitados y contaminaciones; estos lavados se realizarán desde la conexión del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones proximales del catéter. La mayoría de autores coinciden en que las manipulaciones con catéter abierto, como pueden ser las extracciones sanguíneas, se realicen con guantes estériles y gasas, para limpiar de precipitado dichas conexiones, así como los lavados con suero salino para limpiar el interior del catéter de precipitados sanguíneos y posterior sellado con heparina y presión positiva. Si se dispone de Luer-Lok no serán necesarios los guantes estériles, y sólo se desinfectará la válvula. Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estén utilizando con heparina según concentraciones protocolizadas, sellándolas periódicamente según necesidad. Se debe siempre heparinizar ejerciendo presión positiva, es decir, cerrar la pinza de clampado mientras ejercemos presión con la jeringa en la que dejaremos unas décimas de heparina. Se utilizará una jeringa para cada luz. Evitar continuas desconexiones, cambiando el sistema por cada medicación. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo. Si el enfermo depende de alimentación parenteral se utilizará una sola luz para dicha perfusión y se cambiará el sistema cada 24 horas a la vez que se cambia la alimentación. Dicho cambio se realizará siempre de forma estéril. El transporte y almacenamiento se hará de forma correcta manteniendo la alimentación en frigorífico hasta una hora antes de su administración10. Por seguridad, para mantener la luz siempre permeable utilizar bomba de infusión para perfusión de sueroterapia. CONTROL DEL DOLOR.Valorar siempre la utilización de anestésico local, antes de iniciar el procedimiento de canalización. Entre los factores que contribuyen a la aparición del dolor durante la canalización vascular, podemos citar las características del catéter, grosor y material, zona de punción, apósito de fijación, duración del catéter, manipulación, fluidos administrados, compresión e inmovilización. Independientemente de la causa que lo produzca, lo que sienta el paciente vendrá influido por su entorno psicosocial y los factores ambientales. La edad, sexo, nivel educativo, entorno, vivencias de dolor previo, duración de la técnica, características de las instalaciones, recursos... determinan el dolor que sienten los pacientes, así como su capacidad de comunicarlo. BENEFICIOS RESPECTO A LOS CANALIZADOS EN ORIGEN CENTRAL.Reducción de complicaciones mecánicas. Reducción de complicaciones durante la inserción. Reducción de bacteriemias. Comodidad para el paciente. COMPLICACIONES.-Complicaciones no infecciosas locales: Flebitis, trombosis, infiltración-extravasación, hematoma, oclusión del catéter11.

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-Complicaciones no infecciosas sistémicas:12,13 Embolismo aéreo, embolismo pulmonar, embolismo por catéter, shock por velocidad, edema pulmonar, reacción alérgica. -Complicaciones infecciosas: •Contaminación del catéter. •Colonización del catéter. •Bacteriemia relacionada con el catéter •Sepsis relacionada con el catéter •Infección del punto de inserción. •Infección del trayecto subcutáneo. •Infección relacionada con la infusión. -Otras complicaciones: •Punción arterial. •Afectación nerviosa. •Hemotórax/neumotórax. FLEBITIS.Entre los factores desencadenantes se encuentran el tipo de catéter, la infusión que se está administrando, y el tipo de apósito, por su significación en la incidencia de flebitis; la fijación del propio catéter puede originar, objetivamente, una flebitis mecánica provocada por la movilidad de éste en la luz de la vena. Los CDC recomiendan9: 1. Visualización diaria del punto de punción. 2. Manipulación mínima del catéter y zona de punción. 3. Uso de guantes no estériles desechables en asociación con una técnica tipo «no tocar». 4. Sustitución del apósito, si está húmedo, se despega, o cuando no se pueda visualizar la zona de punción. 5. En pacientes pediátricos es preferible realizar el cambio cada 7 días en apósitos transparentes; cada 2 días si utilizamos apósito de gasa estéril, siempre que el riesgo de movilizar el catéter sea menor que las ventajas derivadas de su cambio. PROCEDIMIENTOS HABITUALES.-Medición de PVC.El objetivo que se pretende es conocer el valor de la presión en la aurícula derecha5. La punta del catéter debe de quedar alojada en la vena cava superior o inferior, aproximadamente a 2 cm. de la aurícula derecha14. -Extracciones sanguíneas.Cuando se realice en catéteres de hemodiálisis y reservorios, emplear técnica estéril durante todo el proceso. Desechar entre 8 y 10 ml., cambiar la jeringa y proceder a extraer la sangre necesaria. Si no refluye, aplicar maniobra de Valsalva, movilización del paciente, intentar la extracción por otra luz. Realizado el procedimiento de extracción, lavar y heparinizar o conectar perfusión. -Heparinización.Cuando se realice en catéteres de hemodiálisis y reservorios, emplear técnica estéril durante todo el proceso. Utilizar la heparina según los protocolos fijados por el centro de trabajo. Lavado con al menos 10 ml. de suero fisiológico, ejerciendo presión positiva, cerrando el clamp mientras introducimos suero. La heparina se cargará en jeringas individuales para cada una de las luces que tenga el catéter. Importante recordar siempre que se administrará ejerciendo presión positiva. Heparinas.Las heparinas se presentan comercialmente en distintas concentraciones. FIBRILIN heparina en concentración de 20 u.i/ml.

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HEPARINA 1% heparina en concentración de 1.000 u.i/ml. HEPARINA 5% heparina en concentración de 5.000 u.i/ml. Los catéteres venosos centrales deben ser heparinizados cuando no están siendo utilizados, la concentración de heparina a emplear, será la aconsejada en los protocolos aplicados en cada centro de trabajo15. En nuestro hospital se emplea FIBRILIN en los Port a Cath y heparina en concentración 1000 ui./ml., preparado comercial heparina 1% en los catéteres de hemodiálisis. OBSTRUCCIÓN DEL CATÉTER.Si se produce obstrucción por acúmulo de fibrina o por coágulo, lavar y administrar fibrinolítico según procedimiento de desobstrucción de catéteres. Si es debido a que la punta está situada contra la pared del vaso y no hay retroceso de la sangre, cambiar de posición al paciente, aumentar presión torácica (forzar tos, realizar respiración profunda o maniobra de Valsalva), o movilizar ligeramente hacia el exterior. Si es debido a precipitación de fármacos: - Valorar la compatibilidad de los productos infundidos. - Utilizar la técnica de presión negativa. - Verificar el producto que ha producido la precipitación y administrar el antagonista correspondiente según procedimiento de desobstrucción de catéteres. - Si no se resuelve la obstrucción, proceder a su retirada. BIBLIOGRAFÍA: 1. Steel thickness conversion table (gauge - inch - mM). BWG - Birmingham Wire Gauge for Iron & Steel Wire USG - US Standard Gauge for Stainless Steel. Disponible en: www.mesteel.com/info/carbon/thickness.htm. Revisado Agosto 2009. 2. Iserson K V. J.-F.-B. Charrière: The man behind the “French” gauge. Journal of Emergency Medicine. 1987 Nov-Dec; 5(6): 545-548. 3. Pieger-Mooney, S. Innovations in central vascular access device insertion. Journal of Infusion Nursing. 2005 May-Jun; 28(3S): Supplement: S7-12, S33-6. (2 ref). 4. Carrero Caballero MC, García Velasco Sánchez Morago S, Centeno Cuáquero A. Catéteres intravasculares en UCI. En Carrero Caballero MC (coordinador). Tratado de administración parenteral. Madrid DAE; 2006:159-208. 5. Rossoll LW. Medición de la presión venosa central a través de un manómetro. En: Proehl JA, editor. Enfermería de urgencias: técnicas y procedimientos. 3ª ed. Madrid: Elsevier España, S.A; 2005: 412-414. 6. Scales, katie. Vascular acces: a guide to peripheral venous cannulation. Nursing Standard. 2005 Aug; 19 (49): 48-52. 7. Bellido Vallejo,J.C.; Colmenero Gutiérrez, M.D; Jesús Uceda, T. Guía de cuidados en accesos venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Procedimiento.- Técnica de implantación de accesos venosos centrales de inserción periférica, AVCIP. Evidentia 2006 may-jun; 3(9). 8. Carrero Caballero Mª C. Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros. Difusión Avances de Enfermería. Madrid 2002. 9. Calbo Torrecilla F, Rodríguez Vilanova F, García del Río M, Rodríguez Amuedo F. Guía de prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Versión española adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of intravascular catéterrelated infections 2002. CDC-USA. Becton Dickinson España y 3M España; 2003. 10. Carrero Caballero MC, Botella Carretero JI, Vázquez C, Zamarrón I, Balsa J, Arrieta F. [Patients in need of parenteral nutrition in their homes using a PICC catheter] Rev Enferm. 2009 Oct; 32(10): 44-46.

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ELECCIÓN ZONA DE INSERCIÓN.De elección MSD, por su recorrido anatómico facilita el acceso a vena cava superior, aunque es importante consensuarlo con el paciente, si el estado venoso lo permite. En pacientes portadores de marcapasos u otros dispositivos similares, canalizar en el brazo contralateral. Si se prevén procedimientos quirúrgicos, utilizaremos el brazo contrario a la zona que va a ser intervenida. No se empleará el miembro superior al que se le ha practicado una extirpación ganglionar. Venas de elección basílica y cefálica en fosa antecubital. PROCEDIMIENTO.Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar2. Disponer todo el material necesario: - Paños estériles. - Guantes estériles. - Gasas estériles. - Desinfectante, según procedimiento del centro hospitalario. - Llave de tres pasos (opcional). - Fijador estéril. - Anestésico local. 0,5 ml. (opcional). - Suero fisiológico estéril - Jeringa de 10 ml. Proceder a lavado antiséptico de manos. Utilización de procedimiento estéril durante todo el proceso, usar gorro, mascarilla y bata quirúrgica3. Valorar administración de anestésico local. Es suficiente con 0,3-0,4 ml. de lidocaína 2% o mepivacaína, haciendo un pequeño habón en el sitio de punción. Comprobar el buen funcionamiento del DRUM, haciendo girar lentamente el tambor y comprobar el movimiento del catéter, volver a su posición inicial haciéndolo girar en sentido contrario a las agujas del reloj de forma muy lenta, para evitar cortar el catéter con la propia aguja. Colocar ligadura de compresión a 10- 15 cms. por encima del lugar elegido para la introducción del catéter. Puncionar entre 30 a 45º con el bisel hacia arriba, comprobar que la vena se encuentra bien canalizada, viendo como refluye sangre a través del catéter. Girar el tambor en sentido de las agujas del reloj unos 7 cms. y solicitar que retiren el compresor. Girar la cabeza del paciente hacia el hombro del brazo donde se inserta el catéter, para evitar su progresión hacia yugulares. Movilizar el brazo a 90º si es necesario, para facilitar la progresión del catéter a tórax. Continuar introduciendo el catéter, girando el tambor, hasta alojarlo en la vena cava superior a 2 cm. aproximadamente de la unión con la aurícula. En adultos la longitud de catéter necesario oscilará entre 45 a 55 cms. Si el paciente está monitorizado, vigilar aparición de extrasístoles. Si esto ocurre, retirar unos cms. el catéter hasta que desaparezcan. Retirar el mandril metálico, dejándolo encima del campo estéril. Comprobar salida de sangre aspirando con jeringa, si hay resistencia a la salida hacer que el paciente aumente la presión intratórácica o movilizar el catéter. El mandril, lo podemos utilizar para localizar aproximadamente donde se está alojada la punta del catéter. Se coloca paralelamente al catéter siguiendo su recorrido. Limpiar la zona, desinfección habitual y fijar con apósito transparente a ser posible, o fijación con apósito de gasa. Rx de control. Para medición de PVC debe quedar localizado en vena cava superior, a 2 cms. aproximadamente de la entrada a aurícula derecha.

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COMPLICACIONES.Inmediatas: punción arterial, lesión neurológica, equimosis, extravasación. Medio y largo plazo: extravasación-infiltración, flebitis mecánica e infecciosa, trombosis, hematomas, infección, sepsis. REGISTROS.Registrar en la historia de enfermería la realización de la técnica, catéter utilizado, localización e incidencias. TÉCNICA MODIFICADA DE SELDINGER, EN CANALIZACIÓN VENOSA CENTRAL POR ACCESO PERIFÉRICO Es una técnica que posibilita la canalización venosa central desde un acceso periférico, en pacientes que tienen un calibre venoso escaso, para utilizar cualquier otra alternativa4. INDICACIONES.Este procedimiento, está indicado en pacientes que para su tratamiento, se prescribe la inserción de un catéter venoso central por acceso periférico y tras la exploración de enfermería del estado venoso de los miembros superiores, se estima no usar alternativas que precisen punción con introductor de mayor diámetro de 20 Gauge, por ser de calibre menor las venas de elección. Se realiza otra valoración venosa respecto a la situación, calibre y recorrido y si resulta satisfactoria se puede realizar el procedimiento de canalización venosa central a través de un catéter venoso periférico. En pacientes inestables que necesiten aportes de grandes volúmenes de líquidos de forma rápida, si tras la valoración venosa que realiza enfermería, se determina la imposibilidad de canalizar vías venosas periféricas de gran calibre, existe la opción de aplicar este procedimiento, hasta dejar introducido el catéter de infusión rápida. MATERIAL.- catéteres cortos tipo abbocath nºs 20 Gauge o 18 Gauge. - Paños estériles. - Guantes estériles. - Gasas estériles. - Desinfectante, según procedimiento del centro hospitalario. - Llave de tres pasos (opcional). - Fijador estéril. - Anestésico local. 0,5 ml. - Suero fisiológico estéril. - Jeringa de 1 ml. - Jeringa de 10 ml. - Aguja subcutánea - Set para intercambio de catéteres de infusión rápida. ARROW. Ref product No. RC 09700. EL Set contiene: - 1 catéter 7 Fr. × 2” (5,08 cm.) radiopaco ARROW-FLEX con dilatador venoso - 1 guía metálica con punta mórbida, de Ø 0,64 mm diámetro y 33 cms. de longitud. - 1 hoja de bisturí nº 11. Catéter venoso con sistema de tambor, DRUM-Cartridge® catéter. HOSPIRA VENISYSTEMS. Características del catéter: longitud 710 mm., diámetro externo 1,7 mm., Diámetro interno 1,1 mm.

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- Apósito de fijación. METODOLOGÍA.Para la realización de este procedimiento, es imprescindible la utilización de técnica estéril durante todo el proceso. Recomendamos la participación de dos enfermeros/as para la realización del procedimiento, cuando se adquiere destreza en el procedimiento, puede ser efectuado por un/a enfermero/a. - La vena debe permitir la introducción de un catéter venoso periférico nº 20 G. Diámetros menores no permiten el paso de la guía metálica que trae el KIT que empleamos. - Valorar estado y recorrido venoso, de elección flexura del codo. - Preparación del campo estéril. La zona de punción se desinfectará según el protocolo utilizado en el centro hospitalario. - Se canaliza la vena con el catéter venoso periférico, 20 o 18 Gauge. Una vez canalizado, se puede adaptar una llave de tres pasos, la cual, nos proporcionará comodidad durante la manipulación, evitando la salida de sangre por el catéter. - A través del catéter ó la llave de tres pasos, caso que se haya colocado, introduciremos la guía metálica, dejando aproximadamente 15 cms. sin introducir. - Retirar el catéter y la llave de tres pasos, con cuidado, para no extraer la guía metálica. - Administrar entre 0,3 y 0,5 ml. de anestésico local, por encima de donde se halla introducida la guía metálica, haciendo un pequeño habón en la piel. - Realizar una pequeña incisión con la hoja de bisturí, paralela a la vena, desde el lugar donde se introduce la guía metálica en dirección proximal; nos facilitará el paso del introductor-dilatador y del catéter, esto provocará algo de sangrado, evitarlo comprimiendo. - Introducir el catéter y dilatador unidos a través de la guía metálica, el paso del catéter puede presentar dificultad, que se soluciona, realizando la incisión un poco más grande. También facilitaremos el paso del catéter, separándolo del dilatador, e introduciendo y retirando el dilatador varias veces seguidas en la vena, logramos dilatar la vena permitiendo la introducción del catéter. - Retirar el dilatador y la guía metálica dejando el catéter de infusión rápida. Comprobar que la introducción del catéter ha sido correcta en vena, conectar la jeringa de 10 ml. y lavar con suero salino fisiológico. Con las acciones que hasta ahora hemos realizado, hemos cambiado un catéter venoso periférico nº 20 Gauge, por otro catéter venoso periférico de infusión rápida nº 7 Fr. de 5 cm de longitud. Para intercambiar el catéter venoso periférico de infusión rápida en catéter venoso central, hay que realizar las siguientes intervenciones5. - Retirar la aguja del DRUM con cuidado de no abrir el dispositivo donde se aloja el catéter. Retirar también la pestaña blanca de plástico que une la aguja del DRUM al tambor de plástico. - Conectar el tambor de plástico del DRUM, al catéter de infusión rápida y girar el carrete para introducir el catéter venoso central a través del catéter de infusión rápida. -Introducido el catéter venoso central, desmontar el dispositivo del carrete. Retirar, presionando, el catéter de infusión rápida con cuidado de no extraer el catéter venoso central y conectarlo a la parte distal del DRUM. - Fijar la vía central y colocar apósito según los procedimientos que se apliquen. - Caso que exista sangrado debido a la incisión para introducir el catéter de infusión rápida, colocar vendaje compresivo, durante el tiempo necesario. - Realizar control radiográfico, según protocolo, para visualizar la ubicación del catéter.

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COMPLICACIONES.Según las referencias bibliográficas consultadas, las complicaciones derivadas de la canalización de catéteres venosos centrales por este procedimiento, no difieren de las halladas en los procedimientos habituales de canalización, de catéteres venosos centrales por inserción periférica6, 7. Descritas en el apartado complicaciones “catéter venoso central de acceso periférico “DRUM”. El sangrado que se produce al realizar la incisión para permitir la introducción del catéter de infusión rápida, se resuelve ejerciendo compresión directa en la zona o mediante vendaje compresivo durante el tiempo necesario. RECOMENDACIONES.Este procedimiento, debe ser realizado por personal de enfermería habituado a manejar el sistema de canalización de vías venosas centrales por inserción periférica con sistema tambor. El procedimiento es de rápida ejecución, disminuye los riesgos respecto a la canalización en vena yugular interna, subclavia o femoral y ofrece mayor comodidad al paciente. En otros países como USA, esta técnica se realiza generalmente con ayuda ecográfica8, 9. CATÉTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO “SELDIFLEX 2 LUCES“ Seldiflex es un catéter venoso central canalizable desde acceso periférico. Su composición es de poliuretano alifático10. Ofrece buena hemocompatibilidad, considerado de duración intermedia, puede permanecer insertado 1 mes. Bilumen. Inserción mediante técnica de Seldinger11, 12. INDICACIONES.Medición de PVC, tratamientos de más de seis días de duración, nutrición parenteral, quimioterapia, antibioterapia, medicación hipertónica o vesicante13. CARACTERÍSTICAS.Catéter venoso central de 2 luces; 60 cms. de longitud, Ø 2,3 mm. equivalente a 7 Fr. Guía metálica 100 cms. longitud. Dilatador venoso. Bisturí con mango. Cánula introductora 16 G. En nuestra unidad la técnica de canalización se inicia puncionando con catéter venoso periférico 18 Gauge (es el de menor diámetro que permite el paso de la guía metálica que trae el kit). También es posible realizar la técnica, en venas de escaso calibre, canalizando con un catéter venoso periférico 20 Gauge y continuar añadiendo una leve modificación. (Se detalla en el apartado procedimiento). PROCEDIMIENTO.Explicar detenidamente al paciente la técnica a realizar, solicitando su colaboración si es posible. Las venas serán la basílica, cefálica por este orden de elección. De elección el miembro superior derecho, por su trayecto venoso, facilita el paso del catéter a cava superior. Se realizara lavado de manos quirúrgico secando con compresas estériles. Preparar campo estéril en mesa auxiliar y colocar el resto de material estéril que se va a utilizar. Preparación de la piel: lavado con jabón, secado y aplicación de antiséptico. Preparar el campo estéril.

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Una vez puestos los guantes estériles, retirar el polvo de talco, limpiándolos con una gasa estéril impregnada en salino; de esta forma evitamos el contacto del talco con el catéter. El talco en contacto con la íntima de la vena puede producir flebitis. Purgar las luces del catéter venoso central con salino fisiológico. Evitaremos riesgos de embolismo aéreo y comprobaremos la permeabilidad del catéter. Realizar un pequeño habón con 0,4 ml. de lidocaína 2% en el sitio de punción. Se canaliza la vía periférica con catéter venoso 18 Gauge y se comprueba que refluye. Introducir la guía metálica por el interior del catéter venoso periférico, entre 15 y 20 cms. es suficiente. No es aconsejable introducir más la guía metálica, puede provocar bucles, o entrar en venas colaterales, ofreciendo resistencia para retirarla. Retirar el catéter venoso periférico, deslizándolo por la guía metálica, con cuidado de no extraerla. Realizar una pequeña incisión con el bisturí e introducir el dilatador venoso a través de la guía metálica. Retirar el dilatador venoso, deslizándolo por la guía metálica, con cuidado de no extraer la guía metálica. Introducir el catéter venoso central, a través de la guía metálica, retirándola al mismo tiempo que vamos introduciendo el catéter, hasta ubicarlo a 2 cm. de la unión cava superior y aurícula derecha. Es muy importante nunca perder de vista la guía metálica, como en cualquier técnica que utilicemos el método de Seldinger 14. Realizar limpieza, desinfección, fijación y colocación de apósito. Realizar control radiográfico. ♦ Si el procedimiento se hubiera iniciado canalizando la vena con un catéter venoso periférico 20 Gauge. Introducir una guía metálica a través del catéter venoso periférico, de al menos 30 cms de longitud (debe tener una longitud algo superior al doble, que la longitud del dilatador venoso) y un diámetro que permita su paso por el interior del catéter venoso periférico 20 Gauge. Retirar el catéter venoso periférico, deslizándolo por la guía metálica, con cuidado de no extraerla. Introducir a través de la guía metálica el dilatador venoso. Retirar la primera guía metálica dejando alojado en la vena el dilatador. Introducir a través del dilatador, la guía metálica que aporta el Kit del catéter venoso central. Continuar el procedimiento (explicado en el apartado anterior). MANTENIMIENTO.Procurar mínima manipulación del circuito para evitar contaminaciones. Si se utiliza para nutrición parenteral, utilizar una luz exclusivamente. Heparinización de las luces: Según los consejos de los CDC, usar heparina en concentración de 20 UI/ml. Introducir 0,70 ml de heparina, con presión positiva. COMPLICACIONES.Inmediatas: punción arterial, lesión neurológica, equimosis, extravasación. Medio y largo plazo: extravasación-infiltración, flebitis mecánica e infecciosa, trombosis, hematomas, infección.

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REGISTROS.Registrar en la historia de enfermería la realización de la técnica, catéter utilizado, localización e incidencias. CATÉTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO “LIFECATH” Lifecath PICC es un catéter venoso central de acceso periférico, realizado en poliuretano bioestable, biocompatible, considerado de media-larga duración15. INDICACIONES.Medición de PVC, nutrición parenteral, quimioterapia, medicación hipertónica o vesicante, tratamientos de más de seis días de duración. Su duración una vez insertado, es de un mes aproximadamente. CARACTERÍSTICAS.Disponible en 1 y 2 luces. En urgencias solamente nos dispensan de 1 luz. Catéter venoso central de 1 luz, equivalente a 4Fr. Cánula de inserción de 15 Gauge. Longitud catéter 60 cms. Volumen espacio muerto 0,55 ml. 2 luces distales, equivalente a 4,5 Fr. Cánula de inserción 14 Gauge. Longitud catéter 60 cms. Volumen espacio muerto de cada luz 0,51 ml. Las dos luces son distales, para posibilitar cortarlo a la medida que precise el paciente. APORTACIONES.Respecto a los catéteres venosos centrales, insertados en origen central, reduce los riesgos de bacteriemias, menos riesgos de complicaciones mecánicas, evita riesgos de neumotórax o punciones en arterias de gran calibre. Entre los beneficios frente a otros PICCs16, destaca su método de inserción; utiliza cánula de 14 y 15 Gauge de diámetro externo. Evita la canalización de la vena con la guía metálica (fiador metálico en el interior del catéter). El material en que está realizado provoca menos flebitis mecánicas. INSERCIÓN.De elección el MSD para facilitar el acceso del catéter a cava superior. Si el paciente es portador de marcapasos definitivo o dispositivo similar elegir siempre el miembro contralateral. Las medidas de preparación del paciente y asepsia de la zona de inserción serán las habituales. Preparar mesa auxiliar con campo estéril, donde extenderemos el catéter y pondremos el resto del material. Una vez puestos los guantes estériles, limpiar con gasa impregnada en salino fisiológico el polvo de talco de los guantes, para evitar el contacto del talco con el catéter, puede provocar flebitis. Purgar el catéter con salino fisiológico para verificar que no está obstruido. Medir con la cinta métrica desde el lugar de inserción hasta el 3er espacio intercostal a nivel esternal, siguiendo el recorrido del trayecto venoso. Cortar con bisturí el catéter a la medida que precise el paciente. Introducir el bisel de la aguja con inclinación de 25º ó 30º unos 3 cm. y confirmar el reflujo de sangre. Retirar el introductor metálico, con cuidado de no extraer ni movilizar la cánula de plástico que queda alojada en la vena, a través de esta cánula introducir el catéter.

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Si hay dificultad de paso, se recomienda administrar salino al tiempo que se va introduciendo el catéter, esto ayudará a la apertura de las válvulas venosas y facilitará el paso del catéter. Canalizado todo el catéter, retirar la cánula de plástico y separar longitudinalmente las dos aletas, hasta dividirlas completamente, introducir totalmente el catéter. Retirar el fiador o guía metálica que trae en su interior el catéter. Es aconsejable administrar suero salino con una jeringa por la conexión lateral, al mismo tiempo que vamos retirando el fiador, el suero lubrificará, evitando el rozamiento entre la guía metálica y el catéter, facilitando su retirada. Conectar el bionector y purgar con heparina o conectar sueroterapia. Espacio muerto del catéter 4FR es de 0,55 ml. Utilizar heparina 20 u.i./ml. Bionector se aconseja su uso durante 7 días si hay perfusión continua o 100 veces de uso. Limpiar la zona, desinfección habitual y fijar con apósito transparente a ser posible, o fijación con el sistema que aporte el catéter venoso. Rx de control. Debe quedar localizado en vena cava superior a 2 cms. de la entrada a aurícula derecha. COMPLICACIONES.Inmediatas: punción arterial, lesión neurológica, equimosis, extravasación. Medio y largo plazo: extravasación-infiltración, flebitis mecánica e infecciosa, trombosis, hematomas, infección, sepsis17. REGISTROS.-Registrar en la historia de enfermería la realización de la técnica, catéter utilizado, localización e incidencias. BIBLIOGRAFÍA: 1. HOSPIRA VENISYSTEMS. DRUM-Cartridge® catéter. Disponible en: http://www.hospira.es/english/productlisting.aspx. Revisado Diciembre 2009. 2. Bellido Vallejo JC, Colmenero Gutiérrez MD, Jesús Uceda T. Guía de cuidados en accesos venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Procedimiento.- Técnica de implantación de accesos venosos centrales de inserción periférica, AVCIP (Código TIV. 09). Evidentia 2006 may-jun; 3(9). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n9/229articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Revisado Agosto 2010. 3. Calbo Torrecilla F, Rodríguez Vilanova F, García del Río M, Rodríguez Amuedo F. Guía de prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares.Versión española adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of intravascular catéterrelated infections 2002. CDC-USA. Becton Dickinson España y 3M España; 2003. 4. Ramos Cuenca F, Linares Escudero J, Romo García R, Cubo Amaya M, Climent Villanueva M, Santos Sarria R. Técnica modificada de Seldinger, canalización de catéteres venosos centrales a través de catéteres venosos periféricos. Rev ROL Enf 2008; 31(12): 806-808. 5. Barragán Gil P, Manzanera Saura JT, Parra Rosique D. Importancia de las técnicas de enfermería en urgencias. Revista digital de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. 2005 Feb; 29. Revisado Junio 2008. 6. Falkowski A. Improving the PICC insertion process. Nursing 2006 Feb; 36 (2): 26-27. 7. Moureau N. Vascular safety: it´s all about PICCs. Nursing Management. 2006 May; 37 (5): 22-27.

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CARACTERÍSTICAS.Por lo general son de una sola luz, pero también existen sistemas con reservorio doble y catéter doble lumen (estos últimos permiten la administración simultánea de fármacos incompatibles entre sí).

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La cámara es radiopaca y fabricada en titanio, acero inoxidable y polietileno, en su base posee orificios para su fijación en tejido celular subcutáneo4. Los catéteres son de silicona o poliuretano, radiopacos. Los calibres van de 4,5 Fr a 12 Fr. y se insertan en el portal o reservorio. APORTACIONES.Presentan menos incidencias de complicaciones trómbóticas y de lesiones de la pared vascular5. Menor riesgo de infección. Colocado completamente por debajo de la piel, por lo tanto, no puede extraerse ni dañarse. Escasa atención de mantenimiento y reducido coste para la familia. Requiere heparinización mensual y tras cada infusión para mantener la permeabilidad. Permite actividad física normal. No necesita apósitos. Nula o muy ligera afectación de la imagen corporal. INCONVENIENTES.Requieren ser insertados y retirados quirúrgicamente6, y el criterio de retirada vendrá dado por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar solución7. Hay que atravesar la piel para el acceso; dolor al introducir la aguja (puede usarse un anestésico local para acceder al reservorio). Para inyectar en el reservorio, es necesario utilizar una aguja especial (Gripper o Huber). Requiere preparar la piel antes de la inyección (desinfección). Difícil de manipular en infusiones autoadministradas. El catéter puede soltarse del reservorio8. En general, no se permiten los deportes enérgicos o de contacto. SISTEMA DE PUNCIÓN.La utilización de agujas convencionales puede dañar la membrana de silicona del reservorio. Para puncionar este dispositivo son necesarias agujas tipo Gripper o Huber. Hay varios modelos, algunos incluso con sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales, pero todas ellas son especiales para su uso con reservorio. Con ellas se atraviesa el tejido subcutáneo llegando hasta la cámara que va unida al catéter. Es importante que las agujas sean del calibre y longitud apropiada. El calibre va de 19 G a 22 G y se recomienda utilizarlos de la siguiente manera: 19 y 20 Gauge, cuando es necesaria la administración de sustancias viscosas. 22 Gauge cuando el enfermo necesita sustancias más fluidas. A menor calibre de la aguja (mayor G), más durará la membrana autosellante. Es preferible que la aguja tenga línea de extensión o alargadera con clamp incorporado. Una vez implantado el reservorio, puede utilizarse transcurridas 72 h. PROCEDIMIENTO.Puncionar siempre el reservorio mediante técnica estéril9. La posición para realizar este procedimiento dependerá del estado del paciente y de la ubicación del reservorio, se aconseja posición semi-Fowler si está alojado en tórax o incluso sentado si el reservorio está alojado en miembro superior. Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles. Limpiar la zona del reservorio con gasas estériles y solución antiséptica, desde el centro a la periferia con movimientos en espiral. Colocar paño estéril fenestrado en la zona del reservorio. Purgar el gripper y clampar. Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cámara del reservorio y sujetarla entre el dedo índice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva la cámara. Solicitar al paciente que inspire (el portal se acercará más a la superficie y quedará más fijo).

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Introducir la aguja a través de la piel de forma perpendicular al reservorio. Se notará una pequeña resistencia al atravesar la membrana de silicona; continuar presionando hasta llegar al suelo de la cámara, momento en el que se sentirá que la punta de la aguja toca una zona metálica. Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando el volumen según protocolo10. HEPARINIZACIÓN Introducir 10 ml. de SSF, cerrando el clamp ejerciendo presión positiva11. Algunos autores aconsejan que se gire 360º la aguja en el portal mientras se administra el suero de lavado (así se asegurará la correcta limpieza de la cámara), no está probado que este método produzca beneficios respecto al anterior, siendo el otro método menos doloroso para el paciente. Cargar en otra jeringa la cantidad de heparina necesaria según protocolo y conectarla a la alargadera, administrar y clampar la alargadera haciendo presión positiva mientras se inyectan los últimos 0,5 ml. Retirar la aguja sujetando la cámara para evitar su movilización con el dedo índice y pulgar de la mano no dominante junto con una gasa estéril. Coger la aguja con la mano dominante y dando un tirón seco hacia fuera perpendicular a la piel extraer la aguja. Presionar ligeramente con la gasa la zona de punción. Colocar apósito en la zona de punción. Puede ser retirado a los 20 min. Según protocolo de nuestro hospital, administrar 5 ml. de heparina. Se utiliza heparina a concentración de 20 u.i./ml. Preparado comercial FIBRILIN. El procedimiento de heparinización debe ser realizado: Después de cada utilización. Después de quimioterapia tipo VM 26 y 5-fluoracilo, cambiando o retirando también la aguja (para evitar el riesgo de trombosis), Cada 7 días cuando el reservorio esté funcionante, coincidiendo con el cambio de aguja. Periódicamente cada mes. Registrar la heparinización en la historia. EXTRACCIONES DE SANGRE.Deben realizarse mediante técnica estéril. Si el reservorio estuviese siendo utilizado, lavar con 10 ml. de SSF. Extraer 8-10 ml. de sangre, desechar y extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar. Lavar de nuevo el reservorio con 10 ml. de SSF (para limpiar el interior de la cámara). Heparinizar el reservorio según protocolo o conectarlo al sistema de infusión. CUIDADOS.Mantener las máximas condiciones de asepsia y utilizar material estéril en toda manipulación del reservorio12. En las diferentes técnicas a realizar, no utilizar jeringas de menos de 10 ml. (generan mayor presión y pueden separar el catéter de la cámara). Cuando el reservorio tiene conectada una perfusión continua, se recomienda cambiar la aguja cada 7 días. Cuando el reservorio está en reposo (no está siendo utilizado), la aguja no está insertada. El único cuidado que se requiere es mantener la zona limpia y seca, manipulando lo menos posible en dicha zona y preservando la zona de golpes. Cuando se usen sistemas de doble luz, los cuidados se aplicarán a cada una de ellas. Evitar la infusión de soluciones por gravedad. Por seguridad, utilizar bombas de infusión. Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones, evitando desconexiones proximales al catéter. Evitar también las continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicación (es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo).

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Alimentación Parenteral, cambiar de forma estéril el sistema de infusión cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentación. Retirar las llaves de tres vías cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas de perfusión cada 72 horas. Registrar los procedimientos realizados en la historia clínica. CATÉTER VENOSO CENTRAL TUNELIZADO Es un catéter venoso central, de inserción percutánea y una parte de este catéter queda implantado subcutáneamente. Las venas de elección para la inserción son yugular interna y subclavia, aunque pueden ser insertados en otras zonas. Los más comunes en el mercado son los catéteres de Hickman, Quinton, Broviac y Groshong13. INDICACIONES.Se usan para administrar terapia oncológica, nutrición parenteral ambulatoria, obtención y/o infusión de precursores hematopoyéticos (transplante de médula ósea) y hemodiálisis14. Indicado en pacientes que precisan una vía intravenosa durante un período prolongado o que carecen de acceso intravenoso periférico disponible15. Terapias sistémicas antibacterianas prolongadas. Terapia antirreumática. Acceso a largo plazo, continuo o intermitente, para toma de muestras sanguíneas. CARACTERÍSTICAS.Radiopacos, suelen ser de silicona impregnada con bario (silastic), polietileno, polipropileno o poliuretano. Los calibres oscilan entre 3 Fr y 12 Fr. Tienen un anillo o porción de dacrón, el cual queda ubicado cerca del sitio de salida del catéter a la piel, permitiendo su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrededor de esta porción, lo cual impide el desplazamiento del catéter y la migración de microorganismos. Estos catéteres se presentan con 1,2 o 3 luces. El tipo Groshong es de luz simple o doble y presenta en la punta una válvula, que disminuye la posibilidad de oclusión causada por el reflujo pasivo de sangre al interior del catéter y a su vez requiere heparinización menos frecuente en su mantenimiento. El catéter Broviac es de menor diámetro que el catéter Hickman, por lo que es muy útil en pacientes menores de 2 años. APORTACIONES.Riesgo reducido de migración bacteriana después de adherirse el tejido al manguito de dacrón. INCONVENIENTES.Requieren ser insertados y retirados quirúrgicamente, y el criterio de retirada vendrá dado por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar solución. Requieren heparinización semanal. Debe mantenerse seco el punto de salida. Actividad intensa restringida hasta que el tejido se adhiere al manguito. Mayor riesgo de infección16. Sobresalen del cuerpo, por lo que son susceptibles de dañarse por objetos cortantes, pueden salirse y afectan a la imagen corporal. CUIDADOS.Mantener las máximas condiciones de asepsia. En la desinfección de piel y anexos, se empleará clorhexidina 2%. Cuando se usen catéteres con varias luces, los cuidados se aplicarán a cada una de ellas.

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Por seguridad, evitar la infusión de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusión. Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones, evitando desconexiones proximales al catéter. Evitar también las continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicación (es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo). Alimentación Parenteral, cambiar de forma estéril el sistema de infusión cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentación. Retirar las llaves de tres vías cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas de perfusión cada 72 horas. Registrar los procedimientos realizados en la historia clínica. UTILIZACIÓN DE CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS. RECOMENDACIONES CDC DE ATLANTA, USA. Evidencias A. Las maniobras de conexión y desconexión se realizarán bajo medidas universales de asepsia. Evidencias B Los catéteres vasculares para hemodiálisis únicamente deben ser usados para realizar las sesiones de hemodiálisis. Las conexiones y desconexiones deberán ser realizadas únicamente por personal especializado de las unidades de diálisis. Los cuidados de la piel junto al catéter son esenciales. No se recomiendan los antisépticos alcohólicos, ni las pomadas, ni los apósitos no transpirables. El sellado de las luces del catéter entre dos sesiones de diálisis se hace habitualmente con heparina, que se extrae al comienzo de cada diálisis. Otros agentes como el citrato, la poligelina o la urokinasa son igualmente efectivos, pero mucho más caros 17. SELLADO-HEPARINIZACIÓN.Realizar el procedimiento con técnica aséptica, gorro y mascarilla quirúrgica. Lavar siempre con al menos 10 ml. de suero fisiológico a presión positiva antes de purgar con heparina. La heparina para purgar cada luz debe estar cargada en jeringas diferentes y administrarla con presión positiva. En nuestro hospital se utiliza heparina a concentración de 1.000 u.i./ml. El volumen necesario viene indicado generalmente en cada uno de los clamps de los catéteres. En adultos los volúmenes (espacio muerto) de estos catéteres varían entre 1,7 ml. y 2,5 ml. Caso de tener que ser utilizado, seguir las recomendaciones de los CDC, consultar al servicio de Hemodiálisis. Registrar la heparinización en la historia. EXTRACCIONES DE SANGRE.Deben realizarse mediante técnica estéril. En catéteres de más de una luz, cerrar la infusión contigua durante la maniobra de extracción. Si hay alguna infusión, cerrar y lavar con suero fisiológico. Extraer 8-10 ml. de sangre, desechar y extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar18. Lavar de nuevo el catéter con salino fisiológico (para limpiar el interior del catéter de precipitados sanguíneos). Proceder a heparinización según protocolo. BIBLIOGRAFÍA 1. Bard Access Systems. Catálogo de productos. Disponible en: http://www.portadvantage.com/language/Spanish/nurse/bard_port_products.html. Revisado Dic. 2009.

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2. Wickham RS. Advances in venous access devices and nursing management strategies. Nurs Clin North Am. 1990 Jun; 25(2):345-364. 3. Jordania K, Behlendorf T, Cono T, Maher G, Lobo HH. Puertos de acceso venoso : frecuencia y manejo de las complicaciones en los pacientes oncológicos. Oncología. 07 2008; 31 (7):404-410. 4. PORT-A-CATH. Sistemas de acceso implantables. Disponible en: http://www.axonmedical.com.ar/deltec_cateteres.html. Revisado Agosto 2010. 5. Dillon PA, Foglia RP. Complications associated with an implantable vascular access device. J Pediatr Surg. 2006 Sep; 41(9): 1582-1587. 6. Sticca RP, Dewing BD, Harris JD. Outcomes of surgical and radiologic placed implantable central venous access ports. Am J Surg. 2009 Dec; 198(6): 829-833. 7. Freire E, De la Iglesia A, Rodríguez C, López M A, González M, Peleteiro R, Camba M A. Reservorios venosos centrales totalmente implantables, tipo Port-A-Cath, en pacientes oncológicos: Revisión de Complicaciones. Rev. Soc. Esp. Dolor 2008; 7: 451462. 8. Jordan K, Behlendorf T, Surov A, Kegel T, Maher G, Wolf HH. Venous access ports: frequency and management of complications in oncology patients. Onkologie. 2008 Jul; 31(7):404-410. 9. Yeste Sánchez L, Galbis Caravajal JM, Fuster Diana CA, Moledo Eiras E. Protocol for the implantation of a venous access device (Port-A-Cath System). Clin Transl Oncol 2006; 8: 735-41. 10. Cotilla Franco, JM., Prieto Tinoco, J., Frigolet Maceras, P. Protocolo de uso y mantenimiento del reservorio venoso subcutáneo. Enfermería global 2008 Junio; 13 Disponible en: http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/19601/18971. Revisado Octubre 2009. 11. Lapalu J, Losser MR, Albert O, Levert A, Villiers S, Faure P, Douard MC. Totally implantable port management: impact of positive pressure during needle withdrawal on catheter tip occlusion (an experimental study). J Vasc Access. 2010 Jan-Mar; 11(1): 4651. 12. Calbo Torrecilla F, Rodríguez Vilanova F, García del Río M, Rodríguez Amuedo F. Guía de prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares.Versión española adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of intravascular catéterrelated infections 2002. CDC-USA. Becton Dickinson España y 3M España; 2003. 13. BARD products. Hemodialysis Catheters. Disponible en: http://www.crbard.com/products/allproducts/index.cfm. Revisado Diciembre 2009. 14. Liangos O, Gul A, Madias NE, Jaber BL. Long-term management of the tunneled venous catheter. Semin Dial. 2006 Mar-Apr; 19(2):158-64. Review. 15. Vazquez MA. Vascular access for dialysis: recent lessons and new insights. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2009 Mar; 18(2):116-121. Review. 16. Chan MR. Hemodialysis central venous catheter dysfunction. Semin Dial. 2008 NovDec; 21(6):516-521. 17. Malo J, Jolicoeur C, Theriault F, Lachaine J, Senecal L. Comparison between standard heparin and tinzaparin for haemodialysis catheter lock. ASAIO J. 2010 Jan-Feb; 56(1): 42-47. 18. Manco-Johnson MJ, Nuss R, Jacobson LJ. Heparin neutralization is essential for accurate measurement of factor VIII activity and inhibitor assays in blood samples drawn from implanted venous access devices. J Lab Clin Med. 2000 Jul; 136(1):74-79.

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Estructura y Funciones del Auxiliar de Enfermería en el Servicio de Urgencias

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capitulo

Autora: Carmen Martín López Auxiliar de enfermería. Servicio de Urgencias Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

1.- DESCRIPCIÓN FÍSICA (1,2) El servicio de urgencias se divide en varias zonas asistenciales: Puerta, admisión, policlínica (recepción y cuidados), sala de yesos/curas, observación y radiología. 1.1 PUERTA Es la entrada al servicio de urgencias, en ella se encuentra el puesto de los celadores. 1.2 ADMISIÓN Es el área donde se encuentra el puesto de administrativos. 1.3 RECEPCIÓN Sala rectangular comunicada con pasillo principal por dos puertas, una en cada extremo de la sala. También se comunica con el área de admisión por una puerta interior. En ella se encuentran: - Puesto de enfermería. - Área de EKG. - Puesto médico. - Sala de espera de paciente. - Lavabos, uno en cada extremo de la habitación. 1.4 CUIDADOS Sala comunicada a través de una puerta con el pasillo central y área de acceso a observación, radiología y sala yesos/curas, una segunda puerta comunica con las consultas y recepción. Consta de: - Control de enfermería. - Módulo de trabajo. - Dos baños para pacientes. - Sala de espera. - Sala de técnicas, anexa a la sala de cuidados, cuenta con un baño en el que se encuentran las botellas, cuñas y lavadora de desechos. 1.5 SALA DE YESOS/CURAS O SALA B En dicha sala encontramos dos consultas: Consulta de yesos, dividida por una cortina en zona de consulta y zona de trabajo. La zona de consulta consta de una mesa con ordenador e impresora, sillas para médicos y pacientes, estanterías para material de papelería y negatoscopio. La zona de trabajo consta de armarios para material a ambos lados, camilla articulada en zona central y al fondo fregadero con un mostrador y un lavabo. Consulta de curas, consta de una mesa de trabajo, silla, banqueta, mesita auxiliar, nevera, lámpara portátil, camilla articulada en el centro, armario para material a ambos lados, lavabos y vertedero. Comunicada con consulta de yesos. 2.- DESCRIPCIÓN FUNCIONAL (1,2) 2.1 RECEPCIÓN En esta área se determinará el motivo de consulta del paciente y se le adjudicará la prioridad que requiera, se atenderá de forma integral al mismo durante su estancia en el área. Personal: Dos enfermeros/as, dos celadores (compartidos con cuidados) y un auxiliar de enfermería (compartida con cuidados). Función del auxiliar de enfermería: Reposición del material sanitario y lencería en recepción, cuidados, consultas y sala de técnicas. Limpieza de carros de material, cables de EKG y tensiómetros (diario).

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Atención a necesidades básicas del paciente. Ayudar a enfermería en los casos necesarios. 2.2 CUIDADOS En este área se aplicarán las prescripciones terapéuticas que por su sencillez no correspondan a observación, tanto medicación como pruebas complementarias. Es el lugar de espera para las pruebas externas al servicio y la consulta a especialistas. Atención integral del paciente hasta el momento de su alta o ingreso. Personal: En el turno de mañana habrá dos enfermeros/as hasta las 10,30 h.; a partir de esa hora se les sumará un tercer enfermero/a. En caso de que no necesiten su ayuda, el enfermero/a pasará a la sala B. Por la tarde serán tres y el de traslados se quedará reforzando en caso de que no tenga que salir y ayudará en sala B si es necesario. Cuentan con un auxiliar de enfermería (compartida con recepción) y dos celadores (compartidos con recepción). Función del Auxiliar de Enfermería: Reposición de material sanitario y lencería en recepción, cuidados, consultas y sala de técnicas. Limpieza de carros de material y tensiómetros (diarios). Atención a necesidades básicas del paciente. Ayudar a enfermería si la solicita. Colaborar en la toma de muestras. Si tiene que facilitar la comida al paciente lo pasará a la salita de observación 2. 2.3 SALA DE TÉCNICAS Se utiliza para: Sondajes vesicales o nasogástricos. Punciones lumbares. Tareas de higiene del paciente. Administración de inyectables y extracción de sangre. No se realización curas sucias ni drenajes de abscesos, éstos se realizaran en el quirófano sucio. 2.4 SALA DE YESOS/CURAS O SALA B En esta área se realizan técnicas por parte de enfermería y de especialistas (traumatólogo, cirujano plástico, maxilofacial…). No se realizan técnicas complicadas como sutura de tendones o cualquier otra que requiera la ocupación de la sala durante un periodo prolongado de tiempo; éstas se tendrán que realizar en quirófano. Personal: Un enfermero/a, un médico y un celador (la auxiliar es la misma de policlínica) Función del Auxiliar de Enfermería: Reposición de material sanitario y lencería. Limpieza de carros de material. Atención a necesidades básicas del paciente. Ayuda a enfermería si la solicita. Limpieza de material quirúrgico y envío a estéril, control de material junto con enfermería. Registro de envíos y recogidas de estéril. 3.- ADMINISTRACIÓN DE ENEMA DE LIMPIEZA (3,4,5)

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El objetivo es administrar una solución a través del recto, para limpiar el intestino. Material: Guantes desechables. Sonda rectal. Sistema irrigador, con soporte. Solución a administrar/ Enema comercializado. Lubricante hidrosoluble. Cuña. Gasas. Pinzas de clamp Protector de cama Procedimiento: Informar al paciente de la técnica a realizar. Proporcionar intimidad. Lavar manos y poner guantes desechables. Colocar al paciente en posición a Sims (decúbito lateral izquierdo con pierna derecha flexionada por encima de la izquierda) siempre que sea posible. Lubricar el extremo distal de la sonda e introducirla sin forzar por el ano unos 10 cm. Administrar lentamente la solución que el paciente tolere sin molestias. Suspender la administración ante cualquier incidencia (dolor, hemorragia…). Retirar sonda. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho una vez introducida la solución. Aconsejar al paciente que retenga la solución de 5 a 10 minutos. Colocar la cuña al paciente para que evacue. Asear y acomodar al paciente. Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminación. Registrar en la hoja de comentarios (quizás sería más correcto utilizar la palabra incidencias en vez de comentarios) de enfermería el día y la hora del enema, el tipo, la cantidad, características de la eliminación así como las incidencias y las reacciones del paciente, si las hubiera. Observaciones: En caso de enema jabonoso preparar de 500 a 1000 ml. de agua jabonosa a temperatura corporal y extraer el aire del sistema de irrigación. Comprobar que no existen contraindicaciones para administrar el enema, como emplearlo con precaución en pacientes con patologías cardiacas. Solicitaremos ayuda de una segunda persona (celador) si el estado del paciente lo precisa. La temperatura de la solución será de 35º aproximadamente. 4.- BIBLIOGRAFÍA 1. Resumen Plan Funcional Urgencias (2002). Área de Críticos. Unidad de Urgencias Hospital Regional Carlos Haya. 2. Plan de Acogida para Enfermer@s de nueva incorporación del Servicio de Urgencias Hospital Regional Carlos Haya.2010. 3. Salazar Benito, C. y Agra Carregal, A. Dirección de enfermería. Hospital Universitario San Carlos. Manual de procedimientos básicos de enfermería. Ministerio de Sanidad y Consumo. 3ª edición. Córdoba;2001. 4. Botella Dorta, C. Fisterra.com. Atención Primaria en la red. Técnicas en Atención Primaria. Administración de un enema. Servicio Canario de la Salud. Centro de Salud La LagunaMercedes ; [ actualizado 2005 En 03; citado 2010 Oct 1]. Disponible en : http://www.fisterra.com/material/tecnicas/enema/enema1.asp. 5. Auxiliar de Enfermería- Técnicas y protocolos- Cuidadores. Técnica para administrar un enema. Disponible en: http://www.auxiliar-enfermeria.com/tecnicasauxenf.htm#marc06

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La Unidad de Cardiacos Agudos

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capitulo

Autor: Juan Ramón Rosas Solórzano Enfermero de la Unidad de Cardiacos Agudos Hospital Regional Carlos Haya. Málaga

UN POCO DE HISTORIA El 30 de abril de 1956 se inauguró oficialmente la Residencia Carlos Haya del Seguro Obligatorio de Enfermedad, ocupando el edificio actualmente denominado Pabellón A1. En aquellos años no existía un sistema sanitario de acceso universal. La Seguridad Social era la titular de éste centro, donde se asistía solo a los trabajadores por cuenta ajena y a sus familiares. En el año 1974 se crean la Unidad de Cuidados Intensivos, incluyendo en la misma la Unidad Coronaria2. La Constitución Española aprobada en referéndum el 6 de diciembre de 1978, en su artículo 43.2 dice que "Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto." En 1980 se crea el servicio de Cirugía Cardiovascular; que en diciembre de 1984 ya ha realizado 1000 intervenciones con circulación extracorpórea. El Estatuto de Autonomía para Andalucía de 1981 establece que "corresponde a la Comunidad Autónoma el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado" así como organizar y administrar todos los servicios relacionados con la sanidad. En 1982 se crea la Consejería de Salud. En mayo de 1985 se realiza la primera angioplastia coronaria transluminal percutánea por la sección de Hemodinámica3. La Ley 14/1986 General de Sanidad declara que: "Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional." En ese año 1986 se transfieren los recursos sanitarios de la Seguridad Social a la Junta de Andalucía, la cual integra también los recursos sanitarios dependientes de las Diputaciones Provinciales y Ayuntamientos. Nace el Servicio Andaluz de Salud, y desde entonces es efectiva la asistencia sanitaria universal que hoy conocemos4. En mayo de 1993, tras una profunda remodelación, se inaugura la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos del Hospital Carlos Haya en su ubicación actual. El 1 de octubre de 1994 comienza sus actividades en Málaga la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias5. PASADO Y PRESENTE DE LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS Las primeras unidades de terapia intensiva respiratoria nacen tras la experiencia proporcionada por una epidemia de poliomielitis que afectó a Estados Unidos y Europa en los años 1947 y 1948, epidemia que produjo la muerte de numerosos pacientes por parálisis respiratoria. En Dinamarca se utilizó por primera vez la ventilación artificial de algunos pacientes mediante intubación orotraqueal y ventilación manual prolongada realizada por voluntarios. En 1958, el anestesista norteamericano Peter Safar acuña el término "unidad de cuidados intensivos"6. Al hablar de la Unidad de Cardiacos Agudos debemos referirnos a la historia del tratamiento del Síndrome Coronario Agudo y a aparición de las unidades coronarias. Hasta la década de los sesenta del siglo XX el tratamiento de la cardiopatía isquémica aguda era prácticamente sintomático. Había una elevada mortalidad de los afectados por infarto agudo de miocardio. En esos años, se produce el desarrollo de las técnicas de soporte vital (desfibrilación, masaje cardiaco, marcapasos, monitorización) y la creación de las primeras unidades coronarias con el propósito de prevenir, diagnosticar y tratar precozmente la que era primera causa de muerte intrahospitalaria en pacientes con infarto agudo de miocardio: las arritmias ventriculares7.

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En 1966, el cardiólogo Frank Pantridge, puso en marcha la primera unidad de cuidados intensivos móvil en la ciudad de Belfast, dotada de un desfibrilador "portátil" que funcionaba con baterías de coche y pesaba 70 kgs8. Hay dos factores fundamentales para impulsar esos avances: -se reconoce que las alteraciones del ritmo cardiaco constituyen la principal causa de muerte. -se detecta que la mortalidad es particularmente elevada en las primeras horas de evolución, hasta el punto de que un tercio de los infartos acaban en muerte antes de llegar al hospital. Ambos factores están relacionados, pues las alteraciones del ritmo se producen precisamente en esas primeras horas y son reversibles si se tratan adecuadamente. La generalización de estos avances permitió reducir la mortalidad hospitalaria post infarto, desde un 30% hasta en torno al 18%. En 1979 se había comprobado que se podía restablecer el flujo coronario con la perfusión intracoronaria de un fármaco fibrinolítico. En 1980, la realización de coronariografías precoces puso de relieve que la necrosis miocárdica era causada -en el 90% de los casos- por oclusión coronaria debida a un trombo. En 1982 se comprueba que los fibrinolíticos se pueden administrar con buen resultado por vía endovenosa. Ese hallazgo permite administrarlos precozmente y generalizar su empleo, al no precisar para ello de una sala de hemodinámica. Se trata de la terapia de reperfusión más extendida a día de hoy9. Desde mediados de la década de los ochenta se comienzan a generalizar las reperfusiones coronarias mediante intervencionismo coronario percutáneo. Es la alternativa a la fibrinolisis. En nuestro Hospital existe un documento titulado "Síndrome coronario agudo. Consenso básico de actuación"; elaborado por facultativos del servicio de Cuidados críticos y Urgencias y del servicio de Cardiología donde se definen los criterios que usa nuestro hospital para valorar y seleccionar la terapia en dicho síndrome10. LAS SINGULARIDADES DE LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS Hoy día el Hospital Regional de Málaga es un hospital de tercer nivel con 1156 camas repartidas en varios centros; 343811 urgencias atendidas y 28024 intervenciones quirúrgicas mayores (2009)11. Dentro de éste contexto, la Unidad Clínica de Gestión de cuidados críticos y urgencias, dispone de 42 camas para adultos en la Unidad de Cuidados Intensivos, situadas en la segunda planta del pabellón B. La Unidad de Cardiacos Agudos forma parte orgánica y funcional de la Unidad de Cuidados Intensivos. Dispone de 14 camas, repartidas en dos módulos: marrón (camas nº 15 a 21) y verde (camas nº 22 a 28). En razón de las características de los pacientes atendidos, la mayoría de las camas se ubican en habitaciones individuales, con disponibilidad de luz solar12. La Unidad de Cardiacos Agudos está situada en el extremo oeste del pabellón B, lo que permite mas contacto con la fachada del edificio, así como reducir el tránsito de personas ajenas por su cercanía. La sala de exploraciones especiales, situada a la entrada del área asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos y dotada de radioscopia es la utilizada habitualmente para colocar marcapasos transvenosos temporales. Todas las camas disponen de monitor de cabecera individual Philips IntelliVue modelo MP70, el mismo de uso en toda la Unidad de Cuidados Intensivos. Cada módulo (marrón y verde) posee una estación central de vigilancia desde la que es posible controlar la monitorización de cada paciente de ese módulo. A diferencia del resto de la Unidad de Cuidados Intensivos, los monitores de cabecera están interconectados dentro de cada módulo, de modo que constituyen un grupo de cuidados formado por todas las camas del módulo. Es posible visualizar los parámetros de cada paciente

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del grupo de cuidados, tanto desde la estación central correspondiente, como desde cualquiera de los monitores de cabecera. La Unidad de Cardiacos Agudos asiste a los pacientes afectados de cardiopatía isquémica, pacientes quirúrgicos cardiacos, pacientes con arritmias severas, pericarditis, y en general cualquier paciente cardiaco crítico. Cuando es necesario atiende también a pacientes críticos no cardiacos. Además de los medios técnicos de uso común en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos: monitores, bombas de infusión, respiradores, bombas de hemofiltración, etc. ; en la Unidad de Cardiacos Agudos se utilizan habitualmente otros medios más específicos para el tratamiento del paciente cardiaco, como los marcapasos transitorios o el balón intraaórtico de contrapulsación. MEDIOS HUMANOS Se ha producido una importante renovación de los enfermeros y auxiliares de enfermería en la Unidad de Cardiacos Agudos en los últimos años. La organización es en equipos de cinco enfermeros diplomados y de dos auxiliares de enfermería que trabajan simultáneamente en la atención de los catorce pacientes posibles. Están generalizados los turnos rotatorios. En los turnos de mañana (entre las 8 y las 15 horas) de los días laborables hay un sexto enfermero con turno de mañana fijas y una tercera auxiliar. Para la colocación de marcapasos transvenosos transitorios existe la disponibilidad del enfermero localizado de Críticos, avisado a través del supervisor de Críticos o del supervisor general del Hospital. El horario de activación de ese enfermero es entre las 15 horas y las 8 para los días laborables, y durante las 24 horas los sábados, domingos y festivos. El enfermero de la Unidad de Cardiacos Agudos debe mantener una actitud expectante ante la activación de alarmas de pacientes, en especial ante la aparición de arritmias graves. Dada la imposibilidad de demorar el tratamiento, debe saber identificar una arritmia letal y saber realizar una desfibrilación, así como iniciar las técnicas de soporte vital. Es necesario vigilar estrechamente a los pacientes de mayor riesgo: reperfusión coronaria reciente, postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca y bloqueos aurículo-ventriculares. En muchos casos se pueden y deben tomar acciones preventivas positivas para evitar complicaciones graves. En otros hay que estar prevenidos para atajarlas con rapidez. Habitualmente se prescriben tratamientos farmacológicos condicionados, por lo que el enfermero será quien valore y ajuste las dosis a administrar de acuerdo a las condiciones del paciente. Las auxiliares de enfermería realizan labores muy importantes en la atención de nuestros pacientes: atención de las necesidades básicas, control de eliminación (diuresis, heces, drenajes), administración de medicación oral, preparación de habitáculos, conservación y limpieza del instrumental y aparataje, reposición de material fungible, etc. En cuanto a los médicos decir que hay un grupo de facultativos adscritos permanentemente a la Unidad de Cardiacos Agudos, y con formación mixta como cardiólogos e intensivistas, los cuales ya no realizan por lo general guardias nocturnas. El otro grupo son intensivistas formados en los últimos años, que cubren vacantes en el staff de la Unidad y realizan las guardias. Suelen estar adscritos a la Unidad de Cardiacos Agudos de modo rotatorio. Por la Unidad de Cardiacos Agudos realizan rotaciones los residentes de medicina intensiva (de nuestro Hospital y de otros). También rotan habitualmente residentes de las especialidades de cardiología, cirugía cardiovascular o anestesia. Es importante señalar que el intensivista de guardia de la Unidad de Cardiacos Agudos tiene que estar presente en la sala de Hemodinámica cuando se realiza un intervencionismo coronario urgente (angioplastia primaria o angioplastia de rescate). El médico de guardia de la Unidad de Cardiacos Agudos asiste a las urgencias cardiacas que se produzcan en unidades de hospitalización a requerimiento del médico de cada servicio. En el caso del servicio de Cirugía Cardiovascular, al no haber normalmente médico de presencia física, puede ser requerido con extrema urgencia.

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La mayoría de los pacientes cardiacos en nuestra Unidad, suelen permanecer conscientes. Generalmente conservan sus capacidades de relación, decisión, negación, etc. Son pacientes con una intensa percepción del dolor, incluso con sensación de muerte inminente. El recuerdo del ingreso en la unidad, suele estar relacionado con el recuerdo del dolor13. La información que obtienen, con frecuencia es escasa y su comprensión deficiente debido al estrés, la medicación administrada (opiáceos, ansiolíticos, etc.). Son pacientes que demandan información, que se impacientan por lo que no comprenden o manifiestan ansiedad. En resumen, son pacientes que interactúan frecuentemente con nosotros. Es labor propia de enfermería atender y dar respuesta a éstas necesidades. La vivencia de la propia enfermedad está muy condicionada por el contexto de la propia unidad: inmovilidad, falta de intimidad, soledad, sensación de amenaza, aburrimiento... La estrategia de afrontamiento más repetida es la negación de la enfermedad, manifestada de muchas maneras; particularmente como trivialización de la gravedad de la misma. Ello les lleva a incumplimientos de nuestras indicaciones o del régimen terapéutico. En ocasiones, estos signos y necesidades pueden no ser manifiestos, pero no por ello dejan de existir. Se hace necesario reducir los factores de estrés relacionados con el ambiente, particularmente: ruido y deprivación o fragmentación del sueño14. Para tener una influencia positiva sobre ellos, debemos extremar nuestras habilidades comunicativas, estar accesibles y ganarnos su confianza15. Así lograremos estimular actitudes y cambios positivos. RELACIONES FUNCIONALES DE LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS La Unidad de Cardiacos Agudos recibe pacientes de ingreso urgente procedentes de las unidades de urgencias del Hospital General y del Hospital Civil. Suele tratarse de: · pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación de ST. · pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo con ST elevado que han recibido fibrinolisis. · pacientes con arritmias severas, que pueden venir con o sin marcapasos transitorio. Ocasionalmente la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias trae pacientes con síndrome coronario agudo con ST elevado tras realización de fibrinolisis extrahospitalaria. El servicio de Cardiología suele enviar pacientes tras cateterismo cardiaco programado para vigilancia. Son ingresos solicitados por el hemodinamista de acuerdo con el intensivista. En ocasiones son ingresos urgentes tras alguna complicación derivada del procedimiento. Cardiología también deriva pacientes procedentes de hospitalización o consulta para realizar algún procedimiento que necesite de monitorización y vigilancia intensiva: cardioversión, ecografía transesofágica, pericardiocentesis, etc. Los hospitales comarcales de los que somos referencia (Antequera, la Axarquía y Melilla) envían pacientes cardiacos agudos que necesiten de ingreso en nuestro hospital. El servicio de Cirugía Cardiovascular ingresa en la Unidad de Cardiacos Agudos pacientes sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. Habitualmente se realiza una intervención programada de esas característica en días laborables (a veces son dos). No se suele realizar cirugía cardiaca urgente, debido al elevado riesgo de intervenir a un paciente urgente, por lo que se opta por estabilizarlo con todos los medios disponibles no quirúrgicos antes de la intervención. En ocasiones los pacientes intervenidos de forma programada precisan de reintervención urgente a causa de complicaciones postoperatorias. Podemos y debemos consultar los partes diarios de intervenciones para estar prevenidos de los posibles ingresos programados, así como conocer que pacientes ingresados en nuestra unidad están programados. Tanto Cardiología como Cirugía Cardiovascular ingresan sus pacientes agravados en la Unidad de Cardiacos Agudos.

LOS PACIENTES CARDIACOS AGUDOS

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Los implantes de marcapasos permanentes suelen realizarse en pacientes que están previamente ingresados en la Unidad de Cardiacos Agudos con diagnóstico de bloqueo auriculoventricular. Estos pacientes suelen ser alta a su domicilio directamente, por lo que el informe de alta lo hacemos dirigido a su centro de salud. Es preciso ponerlo en conocimiento del supervisor, pues se informa al enfermero hospitalario de enlace. Al ser considerados pacientes frágiles, debe alertarse al servicio Salud Responde para que organice el seguimiento domiciliario. BIBLIOGRAFÍA 1. Historia del complejo hospitalario. Disponible en: http://www.carloshaya.net/ElHospital/Historia.aspx. Consultado el 17 de enero de 2010. 2. Garijo Galve A. Primera lección magistral Eliberto Torrado. El pulso del Hospital.2004; (18) : p. 7-8. 3. Algunas fechas para el recuerdo. El pulso del hospital, número extra, marzo de 2007. p 24-30 4. Libro de estilo del Servicio Andaluz de Salud. Sevilla: Consejería de Salud; 2003. Introducción; p. 5. 5. Historia 1994-1997. Disponible en: http://www.epes.es. Consultado el 20 de enero de 2010. 6. Antecedentes históricos (editorial) Revista chilena de medicina intensiva. Publicado: 16 de enero de 2004. Disponible en: http://www.revistamedintensiva.cl/index.html. Consultado el 13 de febrero de 2010. 7. Moreno R. Manejo del infarto agudo de miocardio en España. Diferencias interregionales en la actualidad según el registro IBERICA. Rev Esp Cardiol. 2001; 54:419-21. 8. Ayuso Baptista F, Fonseca del Pozo F F, Jiménez Moral G, García Criado E, Baptista García F y Martín Rioboó E. Actualización en soporte vital básico. Semergen 2002; 28(8): 436-41. 9. Ruano Marco M, Bonastre Mora J y Tormo Calandín C. Manual de soporte vital avanzado (4ª edición 2007). Capítulo 13. Barcelona: Elsevier Masson. p. 203-216. 10. Vera Almazán A, García Paredes T, Escudero Varela, J C, Sánchez Llorente F, Álvarez Bueno M, Fernández Zamora D et al. Síndrome coronario agudo, consenso básico de actuación . Disponible en http://www.carloshaya.net/InformacionCorporativa/UnidadesdeGestión. Cuidados Críticos y Urgencias. Protocolos de actuación. Consultado el 17 de enero de 2010. 11. Resumen de Actividad asistencial año 2009. Disponible en: http://www.carloshaya.net/InformaciónCorporativa/ActividadAsistencial.aspx. Consultado el 19 de marzo de 2010. 12. Valle Tudela V, Alonso García A, Arós Borau A, Gutiérrez Morlote J y Sanz Romero G. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Artículo especial. Rev Esp Cardiol Vol. 54, núm 5, mayo 2001; 617-623. 13. Martínez Ques A A, Rodríguez Rodríguez A, Rodríguez Fernández C y Rodríguez Fernández A. Percepción de las estrategias de afrontamiento ante el estrés en pacientes ingresados en una unidad de coronarias. Rev Enferm Cardiol 2005; (34): 15-21. 14. Ayllón Garrido N, Álvarez González M y González García M. Factores ambientales estresantes percibidos por los pacientes de una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva 2007; 18(4):159-67. 15. Ariza Olarte C. Satisfacción del cuidado de enfermería en el paciente cardiaco Disponible en: http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/Mar2004/2712. Consultado el 11 de agosto de 2010.

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Electrocardiografía, Monitorización y Vigilancia en la Unidad de Cardiacos Agudos

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capitulo

Autor:

Juan Ramón Rosas Solórzano Enfermero de la Unidad de Cardiacos Agudos. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

1. EL ELECTROCARDIOGRAMA ESTÁNDAR DE DOCE DERIVACIONES El electrocardiograma (ECG) es un registro gráfico de la actividad eléctrica cardiaca. Cada onda del ECG representa un impulso eléctrico único mientras se desplaza a través del corazón. El ECG se emplea para detectar la transmisión de los impulsos, la posición eléctrica del corazón (eje cardiaco) y el tamaño de las cavidades. El ECG es una técnica diagnóstica con un recorrido histórico de más de un siglo, estableciéndose en 1942 con el formato que hoy conocemos como ECG estándar de 12 derivaciones.1 La célula miocárdica en situación de reposo es eléctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estímulo aumenta la permeabilidad de los canales de sodio y produce un cambio de polaridad (despolarización); posteriormente se restablece la situación de reposo (repolarización). 2 Si registráramos ésta actividad eléctrica por medio de un electrodo, veríamos que se produce una onda ascendente al aproximarse la corriente de despolarización hacia el mismo; posteriormente veríamos una deflexión brusca seguida de un trazado descendente al alejarse la corriente de despolarización. La repolarización origina una onda más suave. Cuando la célula está en reposo, el registro es una línea isoeléctrica. El estímulo fisiológico se origina en el nodo sinusal (o sino auricular), cercano a la desembocadura de la cava superior, continúa hacia la aurículas derecha e izquierda, llegando al nodo aurículo ventricular, donde realiza un retraso fisiológico de 1/10 de segundo (para permitir la contracción auricular antes que la ventricular). La onda de despolarización sigue por el Haz de Hiss, las ramas derecha e izquierda, y finalmente las fibras de Purkinje y células miocárdicas de los ventrículos. Un trazado electrocardiográfico está compuesto por una serie de ciclos (eléctricos) cardiacos, cada uno de los cuales representa un impulso eléctrico completo de despolarización repolarización. Cada ciclo (eléctrico) cardiaco presenta una secuencia de ondas y segmentos denominados: • Onda P: representa la despolarización (y contracción) de las aurículas. • Segmento PR: representa el tiempo que tarda en llegar la despolarización al nodo aurículo ventricular. Comprende desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Se suele utilizar como línea isoeléctrica de referencia. • Complejo QRS: representa la despolarización ventricular. • Onda Q: la primera onda negativa del complejo QRS. • Onda R: onda positiva del complejo QRS. • Onda S: cualquier onda negativa precedida de una deflexión positiva. • Complejo QS: cuando no existe onda R. • Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. • Onda T: representa la repolarización ventricular. El ciclo eléctrico cardiaco se divide en dos intervalos: Intervalo PR: comprende desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS (normal hasta 0,20 segundos). Incluye la onda P y el segmento PR. Intervalo QT: desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Corresponde al ciclo ventricular completo de despolarización-repolarización. Incluye el complejo QRS, el segmento ST y la onda T. El papel de electrocardiograma es una gráfica con un eje de ordenadas (vertical) que representa el voltaje eléctrico, y un eje de abscisas (horizontal) que representa el tiempo. El Electrocardiograma se registra sobre papel cuadriculado milimetrado, con divisiones menores de 1 milímetro y mayores de 5 milímetros. En el electrocardiograma estándar, el papel avanza a una velocidad de 25 mm/seg (cada mm. corresponde a 40 ms.). Antes de comenzar el registro debemos comprobar la calibración con una onda cuadrada de 1 mV (suele hacerse automáticamente) que debe medir 1 cm. de alto. El ECG estándar de doce derivaciones es el de uso internacional normalizado desde 1938.

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En la Unidad de Cardiacos Agudos se realiza al menos un electrocardiograma estándar diariamente a todos los pacientes del área y tras terapias de reperfusión coronaria (fibrinolisis, angioplastia). Para ello se precisa un electrocardiógrafo con 4 electrodos de extremidades y 6 electrodos precordiales.3 Los 4 electrodos de extremidades se colocan: • electrodo rojo: en la zona distal de la extremidad superior derecha (ESD). • electrodo amarillo: en la zona distal de la extremidad superior izquierda (ESI). • electrodo negro: en la zona distal de la extremidad inferior derecha (EID). • electrodo verde: en la zona distal de la extremidad inferior izquierda (EII). Con los 4 electrodos de extremidades se obtienen las 3 derivaciones monopolares de extremidades, que registran la actividad eléctrica correspondiente a ese electrodo aumentada: • aVR: correspondiente a la ESD (electrodo rojo). • aVL: correspondiente a la ESI (electrodo amarillo). • aVF: correspondiente a la EII (electrodo verde). • El electrodo negro funciona como neutro. Con los 3 electrodos activos (rojo, amarillo y verde) se obtienen además las 3 derivaciones bipolares de extremidades, que registran la diferencia de polaridad entre pares de electrodos: • DI: rojo - amarillo. • DII: rojo - verde. • DIII: amarillo - verde. Los tres electrodos activos de las extremidades conforman el llamado triángulo de Einthoven, donde los ángulos corresponden a las derivaciones monopolares y los lados a las derivaciones bipolares. Las seis derivaciones obtenidas a partir de los electrodos de las extremidades se denominan derivaciones del plano frontal. La colocación de los electrodos no precisa de una gran precisión, pues su ubicación más proximal o más distal en una extremidad no va a modificar el trazado electrocardiográfico. Los 6 electrodos precordiales se corresponden uno a uno con las derivaciones precordiales correspondientes: V1, V2, V3, V4, V5, V6. • V1: 4º espacio intercostal derecho/línea paraesternal derecha. • V2: 4º espacio intercostal izquierdo/línea paraesternal izquierda. • V4: 5º espacio intercostal izquierdo/línea mamilar izquierda. • V3: entre V2 y V4. • V5: 5º espacio intercostal izquierdo/línea axilar anterior. • V6: 5º espacio intercostal izquierdo/línea axilar media. Son por tanto derivaciones monopolares precordiales, conformando las seis derivaciones del plano horizontal, definidas en cuanto a su ubicación en 1938. Al contrario que en las derivaciones de extremidades, los electrodos precordiales deben colocarse en el lugar preciso, pues pequeñas modificaciones pueden dar lugar a alteraciones en el electrocardiograma que den lugar a errores de interpretación.4 Estos cambios en el trazado electrocardiográfico debidos a una incorrecta colocación de los electrodos son especialmente importantes en el caso de las derivaciones V1, V2 y V3.5 Para localizar el 4º espacio intercostal: Tras poner al paciente en decúbito supino, debemos palpar siempre la región esternal, comenzando por la parte superior del esternón hasta encontrar el Ángulo de Louis, lugar donde el esternón se articula con las segundas costillas (derecha e izquierda. En la parte descendente del ángulo, identificamos el 2º espacio (a derecha e izquierda). Si dejamos un dedo en el 2º espacio, localizamos el 3º espacio con otro dedo y seguidamente el 4º espacio. A cada lado del esternón, en ese 4º espacio, colocamos los electrodos correspondientes a V1 (derecha) y V2 (izquierda). La localización del 5º espacio intercostal no debe ofrecer problemas. Es importante que el paciente esté en decúbito supino, en particular si la mama izquierda es muy grande y cubre

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totalmente el espacio. Nuevamente se localiza ese 5º espacio, y posteriormente la línea mamilar (V4), la línea axilar anterior (V5) y la línea axilar media (V6). El electrodo V3 se puede colocar finalmente entre V2 y V4. En la Unidad de Cardiacos Agudos la mayor parte de los monitores de cabecera tienen capacidad para realizar electrocardiogramas de 12 derivaciones, siendo necesario que dispongan de módulos de mediciones multiparamétricas (MMS) con configuración 12XL y de cables de monitorización ECG de 10 electrodos. Cuando tengamos esta disponibilidad, debemos usarla preferentemente, reservando el electrocardiógrafo portátil únicamente cuando no podamos hacerlo con el monitor. 2. ELECTROCARDIOGRAMAS CON DERIVACIONES ESPECIALES Para el diagnóstico del IAM posterior, o en caso de dolor anginoso prolongado con descenso del segmento ST en V1, V2, V3, se realizará electrocardiograma con derivaciones posteriores. Para obtener un electrocardiograma con derivaciones posteriores, se realizará primero un electrocardiograma estándar, y a continuación el paciente se girará 90º sobre el lado derecho y colocaremos los electrodos V4, V5 y V6 respectivamente en: V7: poner el electrodo V4 en el 5º espacio intercostal izquierdo en la línea axilar posterior. V8: poner el electrodo V5 en el 5º espacio intercostal izquierdo en la línea escapular media. V9: poner el electrodo V6 en el 5º espacio intercostal izquierdo en la línea paravertebral. En el caso de IAM inferior y para detectar afectación del ventrículo derecho se registrarán derivaciones precordiales derechas. Para ello, tras realizar el electrocardiograma estándar, desplazamos los electrodos V3, V4, V5 y V6 a sus respectivas posiciones especulares en el hemotórax derecho: • V4R: electrodo V4 en el 5º espacio intercostal derecho, línea mamilar derecha. • V3R: electrodo V3 entre V1 y V4R • V5R: electrodo V5 en el 5º espacio intercostal derecho, línea axilar anterior derecha. • V6R: electrodo V6 en el 5º espacio intercostal derecho, línea axilar media derecha. Ocasionalmente, y con las mismas indicaciones para el diagnóstico del IAM inferior que las precordiales derechas, nos pueden pedir derivación CR4R, para lo cual, tras el electrocardiograma estándar, cambiamos el electrodo amarillo del brazo izquierdo hasta V4R y obtenemos el registro. La derivación DI ya ha cambiado y no es tal sino CR4R, que corresponde una derivación bipolar entre aVR y V4R. La DIII también queda invalidada, pues se ha alterado la ubicación del electrodo amarillo. En todas las derivaciones especiales, tras obtener los registros correspondiente en papel, la persona que los haya realizado, debe corregir las denominaciones que aparecen impresas, destacando que se trata de derivaciones posteriores, precordiales derechas o CR4R. Las derivaciones alteradas (DIII en caso de CR4R) se tacharán de modo visible. Deben graparse al electrocardiograma estándar previo y en lo posible eliminar de los registros continuos para evitar confusiones. 3. EL PACIENTE CARDIACO AGUDO Y SU MONITOR El rasgo técnico que más llama la atención en una unidad que trata a pacientes cardiacos agudos como la nuestra es la presencia de monitores que registran parámetros vitales al lado de cada paciente. Podríamos decir que se forma un binomio (paciente- monitor) sin el cual no podríamos comprender bien la razón de muchas de las cosas que suceden: • Controlar la presión arterial y otras presiones. • Detectar la aparición de arritmias. • Ver alteraciones del segmento ST. • Detectar apneas de sueño. • Controlar la función respiratoria en el paciente con ventilación mecánica. Todo lo anterior ocurre en cualquier paciente de cuidados intensivos.

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En la Unidad de Cardiacos Agudos, además de todo lo anterior, el monitor de cabecera nos permite: • Obtener electrocardiogramas de doce derivaciones. • Visualizar y obtener gráficas de alteraciones del segmento ST. • Almacenar datos y eventos en la estación central. • Vigilar los parámetros de otros pacientes del grupo de cuidados. 4. MONITORIZACIÓN EN LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS En la Unidad de Cardiacos Agudos (U.C.A.) los monitores de cabecera están interconectados, formando dos redes que coinciden con cada uno de los módulos: • Marrón para las camas 15 a 21 • Verde para las camas 22 a 28 Estas dos redes no están conectadas entre ellas, por lo que a efectos de monitorización cada red es independiente de la otra, lo que significa que en la práctica hay dos unidades. Cada red cuenta con una estación central, que no es más que una aplicación informática que permite visualizar y -para determinadas funciones- controlar la monitorización de cada uno de los pacientes de la red. La estación central consta de un ordenador, pantalla de visualización de datos (1 pantalla para el módulo marrón y 2 pantallas para el módulo verde), teclado, ratón e impresora. Cada monitor de cabecera permite acceder a las diferentes pantallas de monitorización de cada uno de los otros pacientes de su red, facilitando la vigilancia de dos pacientes a la vez desde un solo monitor. Cada red de 7 camas interconectadas se denomina grupo de cuidados. La estación central de cada grupo de cuidados cumple varias funciones: • Es el centro de datos del grupo de cuidados y la red correspondiente. • Permite la vigilancia de los parámetros monitorizados de los 7 pacientes. • Gestiona datos de los pacientes. • Imprime informes gráficos o numéricos de monitorización. • Permite modificar algunas programaciones de monitorización de cada paciente. • Posibilita conservar datos de monitorización de pacientes dados de alta. • Es muy práctica para visualizar tendencias, cambios, alarmas y sucesos en periodos de tiempo prolongado (un turno, un día completo...). 5. GESTIÓN DE PACIENTES Para el uso óptimo de todas las funcionalidades, al ingreso del paciente debemos introducir siempre los datos de filiación y antropométricos del paciente: • Nombre y apellidos. • Fecha de nacimiento. • Peso y estatura. • Si es portador o no de marcapasos. • Si padece alergias. Estos datos se pueden grabar indistintamente en el monitor de cabecera o en la estación central. Los datos introducidos aparecerán en todos los documentos referidos a ese paciente que se generen por la red de monitorización. Al producirse el alta o el traslado de un paciente, hay que liberar el monitor de cabecera, pero interesa preservar los registros de ese paciente, por lo que debemos dar de alta conservando los datos. Existen unas instrucciones escritas (enero 2010) para realizar con el mismo criterio los movimientos de pacientes.

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6. MONITORES DE PACIENTE PHILIPS INTELLI VUE MP70 6 Desde hace poco más de dos años, se ha culminado en la Unidad de Cuidados Intensivos la sustitución de los antiguos monitores de cabecera Hellige por los nuevos IntelliVue MP70. Para cada paciente hay un monitor MP70 con pantalla táctil de 15 pulgadas y el software correspondiente de procesamiento de datos. Permite visualizar simultáneamente hasta 8 ondas gráficas (o 12 derivaciones electrocardiográficas) y múltiples datos numéricos. Los monitores de la U.C.A tienen una serie de pantallas preconfiguradas adaptadas a distintas mediciones y opciones de visualización (coronario, hemodinámica, cirugía cardiovascular, arritmias, 12 derivaciones,...) El MP70 presenta dos ranuras laterales, donde insertaremos -necesariamente- un módulo de mediciones multiparamétricas (MMS), que en nuestra unidad es el modelo M3001A o bien el IntelliVue X2 y -si es preciso- una extensión del MMS, que en nuestra Unidad es la M3012A ("Extensión del servidor de mediciones de hemodinámica M3012A") Para utilizar el MP70, hay que insertar necesariamente un MMS. Ambos equipos formarán un sistema integrado, donde el MP70 será el "sistema maestro" y el MMS funcionará como base de datos del paciente monitorizado; hasta el punto de que si desconectamos el MMS del MP70 y lo acoplamos a otro MP70, conservará esos datos en memoria. En ese caso, y si no se han gestionado correctamente las altas o traslados, se puede producir un conflicto que debemos resolver. Aparecerá un cuadro de diálogo y siguiendo las indicaciones podremos seleccionar el paciente que realmente está monitorizándose. Los dos modelos de MMS llevan las mismas conexiones para los parámetros básicos de monitorización: • Presión (Pres) • Temperatura (no lo utilizamos por no disponer de cables de medición) • Presión arterial no invasiva (PNI) • Saturación de oxígeno (SpO2) • Electrocardiograma (ECG) y respiración (Resp) El IntelliVue X2, además de la función como MMS, tiene una función secundaria como monitor independiente. Cuando el X2 desconecta del MP70 (por ejemplo, para un traslado), continúa monitorizando al paciente alimentado por su batería. En condiciones óptimas, la duración de la misma es de dos horas y media en condiciones básicas de monitorización: • brillo óptimo • ECG, Resp y SpO2 continuas • PNI intermitente, medida cada 15 minutos Tras conectarlo de nuevo en su MP70, cargará los datos del periodo en que estuvieron desconectados (tendencias, filiación y mediciones). Los MMS tienen una serie de leyendas impresas, de interés en cuanto a sus prestaciones y que significan: • FAST: Tecnología Fourier para supresión de artefactos. Procesa las señales del pulsioxímetro para eliminar las procedentes del movimiento del paciente. • 12XL: Permite la realización de un ECG convencional estándar de 12 derivaciones. Precisa un cable de ECG de 10 electrodos. • EASI: Permite la monitorización de hasta 12 derivaciones similares a las de un ECG de 12 derivaciones. Para ello necesita un cable de 5 electrodos colocados en posición EASI y el ECG configurado en EASI. La extensión M3012A de mediciones de hemodinámica solo puede utilizarse acoplada al MP70 y al MMS. No tienen batería propia ni conserva datos del paciente por si mismo. La extensión tampoco funciona acoplada al X2 si no está conectada al MP70. La extensión M3012A dispone de conexiones para los parámetros: • Presión (2 conectores) • Temperatura (2 conectores, que no usamos por falta de cables)

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GC o GCC

7. ALARMAS Contamos con tres niveles de alarmas: rojo, amarillo y azul (INOP). Las alarmas rojas y amarillas son alarmas de paciente. Una alarma roja indica alarma de alta prioridad, con posible riesgo para la vida del paciente. Una alarma amarilla indica alarma de menor prioridad, como puede ser la superación de un límite de alarma preconfigurado. Una alarma azul (INOP) son alarmas técnicas referidas a la imposibilidad del monitor para dar resultados fiables. 8. MONITORIZACIÓN DE PARÁMETROS BÁSICOS Nos referimos a los parámetros incluidos en el MMS o X2: ECG, respiración, SpO2, PNI, presión y pulso. 9. MONITORIZACIÓN ECG/RESP En la U.C.A. utilizaremos para monitorizar ECG/Resp un cable de 5 electrodos y un MMS/X2 con opción EASI. Si tenemos en el MMS/X2 la opción 12XL, elegimos un cable de 10 electrodos (que se puede utilizar con 5 o con 10 electrodos). Siempre hay que programar y marcar en el MP70 la opción de colocación de electrodos que hayamos elegido (EASI o estándar). Cada vez que cambiemos de 5 a 10 electrodos, o de 10 a 5 electrodos, hay que configurar derivación nueva. Los pacientes coronarios se monitorizarán habitualmente en modo EASI con 5 electrodos. EASI es un sistema adecuado para monitorizar los cambios de ritmo y ST. EASI no está aceptada para realizar electrocardiogramas estándar de 12 derivaciones. Hay que tener presente que EASI no mide directamente sobre las derivaciones del Electrocardiograma estándar, sino que obtiene una representación derivada de las doce derivaciones. Los pacientes quirúrgicos se monitorizan en modo estándar con 5 electrodos colocados sobre tórax y abdomen. Todas las pantallas de monitorización (excepto la pantalla "12 derivaciones", que incluye 12) de la U.C.A. incluyen dos ondas de ECG, que podemos seleccionar: • Onda principal: elegiremos una del plano frontal. (II, III, o aVF para monitorizar el IAM inferior). Onda secundaria: elegiremos una del plano horizontal (V2, V3 o V4 para monitorizar el IAM anterior). Para medir la frecuencia respiratoria el monitor mide los cambios de impedancia (en Ohm) entre los electrodos rojos y verde, causados por los movimientos torácicos. El fabricante recomienda evitar colocar s electrodos rojo y verde sobre el área hepática y los ventrículos. Si hay tiraje abdominal elegiremos colocar el electrodo verde en posición más abdominal. Para obtener un electrocardiograma estándar de doce derivaciones: 1. Cambiamos a colocación de electrodos estándar. 2. Colocamos 10 electrodos en sus posiciones correctas. 3. Configuramos derivación nueva. 4. Elegimos pantalla 12 derivaciones para ver en una imagen previa que se visualizan bien las derivaciones. 5. Pulsamos capturar 12 derivaciones. 6. En la estación central, en pantalla del paciente, seleccionamos revisión de ondas y luego ECG de 12 derivaciones y ordenamos imprimir el informe que hemos realizado.

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10. SEGMENTO ST Y MAPA ST. El MP70 monitoriza detalladamente la amplitud del segmento ST en todas las derivaciones, tanto en sus valores numéricos expresados en mm., como de modo gráfico en el mapa ST. Las mediciones (y alarmas) de ST se miden cada minuto a partir de una línea base, que se activa automáticamente al comenzar una monitorización de un paciente o cuando se lo indicamos: (en un segmento ST) > Línea de base ST > Guardar Referenc El monitor facilita una imagen vertical multieje del análisis ST (mapa ST), donde cada eje representa una derivación de ECG. Uniendo los valores del ST en cada eje, se forma un polígono al que llamamos mapa ST. El contorno y el sombreado del mapa ST tienen el mismo color que las ondas del ECG que tenga activada el monitor (verde en nuestra Unidad). Cuando el ST se ha elevado en una o varias derivaciones, el Mapa ST será más grande en ese o esos ejes; si el ST descendiera, el Mapa ST se hará más pequeño en ese o esos ejes. Por razones de visualización, el mapa ST presenta por separado un gráfico para las derivaciones del plano frontal (I, II, III, aVR, aVL y aVF) y otro para las derivaciones del plano horizontal (precordiales). La principal utilidad del mapa ST es visualizar y documentar los cambios en el segmento ST de un paciente, para lo cual partimos de una línea base (se muestra en color amarillo) que podemos definir: Configurar Análisis ST > Línea de Base ST > Guardar Referenc. Normalmente el Mapa ST se visualiza en Vista Actual, con la posibilidad de ver u ocultar la línea base; y podemos visualizar en Vista Tendencias, con varios mapas de diferentes momentos, elegidos en el intervalo que queramos. En el análisis de tendencias del ST, debemos priorizar la vigilancia de las variaciones del ST según la localización de la lesión: • II, aVF, III para el IAM inferior. • V1, V2, V3 para el IAM anterior. • V4, V5 y V6 para el IAM anterior. • aVR, I, aVL para IAM laterales. 11. SATURACIÓN DE OXÍGENO (SpO2) Y FRECUENCIA DEL PULSO (FP) La pulsioximetría nos permite medir la saturación de oxígeno en la sangre arterial, la forma de la Onda Plet del pulso del paciente y la frecuencia del pulso. El sensor de SpO2 consta de un fotoemisor (genera una señal luminosa) y un fotodetector (detecta la señal luminosa). El haz de luz debe atravesar íntegramente el tejido del paciente. La FP o pulso se obtiene al medir la actividad mecánica del corazón en latidos por minuto (lpm). El dato lo obtiene a partir de cualquier señal de SpO2 (Onda Plet) o cualquier presión arterial. Es importante saber que la monitorización ECG no nos avisa si se produce una disociación electromecánica, de ahí la importancia de monitorizar y vigilar el Pulso, que nos dará la seguridad de que existe actividad mecánica y hemodinámica relacionadas. El examen de la Onda Plet cuando haya discrepancias entre la frecuencia cardiaca y la FP nos permitirá detectar la presencia de extrasístoles ventriculares o bigeminismos disociados que no generan actividad hemodinámica. El dedil no debe comprimir, hay que retirar el esmalte de uñas si lo hubiera, y se deben evitar las extremidades donde se ubiquen catéteres arteriales o venosos. 12. PRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVA (PNI). El MMS mide la PNI por método oscilométrico estandarizado, captando la amplitud de los cambios de presión en el manguito de oclusión a medida que se desinfla por encima de la presión sistólica. La amplitud aumenta repentinamente cuando el pulso se interrumpe por la

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oclusión arterial. A medida que se reduce la presión del manguito, las pulsaciones aumentan en amplitud, alcanzando un máximo (aproximadamente cuando llega a la presión media y a continuación disminuyen. El procedimiento se considera apto para casos críticos: arritmias, vasoconstricción, hipertensión shock; aunque hay que tener en cuenta que las mediciones pueden ser imprecisas en casos extremos. El rango de frecuencia cardiaca en el cual puede medir con fiabilidad es entre 40 y 300 lpm. Deben evitarse las extremidades que alojen un catéter arterial o venoso, las que tengan lesiones en la piel donde se apliquen, y manejarse con vigilancia frecuente en pacientes con problemas graves de coagulación, por el riesgo de producir hematomas. 13. PRESIONES INVASIVAS (PRES). En las conexiones Pres del MMS, X2 o Extensión, podemos conectar el cable de presión invasiva correspondiente, conectado a su vez a un sistema de transductor purgado con la solución de lavado estéril para medir presiones invasivas. Podemos monitorizar utilizando los rótulos: • PA, Art: presiones arteriales • Ao: presión aórtica • PVC: presión venosa central • PAI: presión de aurícula izquierda • P: presión no específica • PAP: presión arterial pulmonar • PAD: presión de aurícula derecha El transductor debe situarse a nivel del Ventrículo izquierdo, aproximadamente línea medioaxilar para decúbito supino (tenedlo en cuenta si se realizan cambios posturales). Con una excepción: medir presión intracraneal (PIC), el transductor se situará a nivel del meato auditivo. Hay que calibrar el transductor haciendo cero de presión: • al comienzo del turno. • Al movilizar o desconectar el transductor. • Tras los cambios posturales. • Siempre que tengamos dudas sobre las mediciones. Si tenemos monitorizada PIC y PA, podemos deducir la Presión de perfusión cerebral o PPC (y configurar la correspondiente alarma) a través del menú: Config Principal > Mediciones > Configurar PPC > (PA, Art, Ao, PAB o PAF). 14. PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR (PAP). Mediante un catéter Swan Ganz correctamente colocado, a través de la luz distal (amarilla) conectada a un transductor, podemos monitorizar la presión arterial pulmonar. La curva será muy parecida a la de la PA sistémica, aunque con valores de presión menores. Las cifras de referencia son: • PAP sistólica: entre 15 y 30 mmHg. • PAP diastólica: entre 8 y 15 mmHg. • PAP media: entre 9 y 19 mmHg. 15. PRESIÓN CAPILAR PULMONAR (PCP). Necesitamos un catéter Swan Ganz correctamente colocado y conectado al monitor con un cable Pres configurado como PAP. Abriremos la ventana PCP, que al principio reproducirá la curva PAP.

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Si insuflamos el balón distal se ocluirá la luz de la arteria pulmonar y el monitor modificará la curva de PAP para dar la curva de presión intratorácica, la cual reflejará los cambios debidos al ciclo respiratorio y amortiguará la señal de la presión intravascular. La medición de PCP se realizará al final del ciclo respiratorio, cuando la presión intratorácica es más constante. La PCP es la presión telediastólica ventricular izquierda (carga previa) y equivale a la presión capilar pulmonar y a la presión de la aurícula izquierda. Sus valores normales están entre 6 y 12 mmHg. Existe peligro de producir la ruptura o la embolización de la arteria pulmonar donde se aloja el catéter, debemos guardar las siguientes precauciones: No inflar el balón más que lo que admite la jeringa del Swan Ganz. No forzar el inflado si hay resistencia. No dejar nunca inflada la jeringa más allá de los pocos segundos necesarios para realizar la medición. Bloquear la línea de inflado cuando terminemos, para evitar inflados accidentales. Si no se obtiene una curva adecuada, descartaremos realizar la medición de la PCP. 16. GASTO CARDIACO (GC) Y OTROS PARÁMETROS HEMODINÁMICOS. El Gasto Cardiaco es el volumen de sangre (en litros) que bombea el corazón en el espacio de un minuto. Se obtiene midiendo el volumen que bombea en cada latido, multiplicado por el número de latidos producidos en un minuto. La medición se realiza mediante la técnica de termodilución, Al introducir en la aurícula derecha suero refrigerado, en volumen y temperatura conocidos, éste se mezcla con la sangre más caliente y continuará por el sistema circulatorio. Si situamos un sensor de temperatura (termistor) en un punto del sistema circulatorio más alejado del lugar de inyección del suero refrigerado, podemos medir la temperatura sanguínea antes y después de la inyección. Con esos datos el monitor produce una curva de termodilución, donde la temperatura se visualiza en el eje vertical, y el tiempo en segundos, en el eje horizontal. El área por debajo de la curva representa el valor del Gasto Cardiaco en litros/minutos. El valor del GC es inversamente proporcional al área bajo la curva. Para minimizar los errores, se realizan varias mediciones (usualmente entre tres y seis) para tomar como resultado el valor promedio. Las mediciones deben ser sensiblemente parecidas. El valor normal de GC está en torno a 4,5 l/min en mujeres adultas y 5 l/min en varones, pero al ser un dato muy relacionado con la superficie corporal, es más valioso el Índice Cardiaco (IC), que relaciona el GC con la superficie corporal. Los valores normales de IC están entre 2,6 y 3,4 l/min/m2. Cuando obtengamos el resultado de la medición del gasto cardiaco, debemos realizar una medición y registro actualizados de los restantes parámetros hemodinámicos: presión venosa central (PVC) y PA, así como PAP y PCP si disponemos de catéter Swan Ganz. Junto al gasto cardiaco, disponemos de otros parámetros hemodinámicos medidos o calculados simultáneamente: temperatura sanguínea, índice cardiaco (e índice cardiaco continuo), resistencia vascular sistémica, y otros. Para optimizar resultados, debemos haber introducido en los datos de filiación el peso y la estatura del paciente. A continuación queda entrar en la ventana Cálculos Hemo, introducir los datos que hayamos medido y los que nos puedan faltar, y seguidamente realizar los cálculos, registrarlos y la posibilidad de imprimir el informe. Tenemos dos posibilidades para medir el GC: • Termodilución del corazón derecho, mediante catéter Swan Ganz. • Termodilución transpulmonar o transcardiopulmonar, mediante sistema PICCO (pulse contour cardiac output). 17. TERMODILUCIÓN TRANSCARDIOPULMONAR MEDIANTE SISTEMA PICCO® 7

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PICCO permite la determinación del Gasto Cardiaco Continuo (GCC) mediante el análisis del contorno de la onda de pulso arterial. Mediante termodilución transcardiopulmonar se obtienen valores de gasto cardiaco que se relacionan con contornos de pulso arterial determinados. El procedimiento de termodilución se realiza cada 8 horas o cada vez que haya cambios hemodinámicos relevantes, y sirve para calibrar el sistema. En el espacio que media entre calibraciones, monitorizará el GCC (producirá una determinación cada 12 segundos) a partir del contorno del pulso que medirá continuamente y el factor de calibración obtenido anteriormente. Para PICCO precisamos una vía venosa central, habitualmente yugular, con una luz a través de la cual podamos administrar bolos de solución fría (excluir por tanto drogas vasoactivas). Se canalizará un catéter arterial PICCO (fabricado por "Pulsion Medical Systems") acoplado a un kit de transducción específico del mismo fabricante. Hay dos posibilidades: arteria femoral o axilar, cada una de las cuales tiene su propio catéter determinado. Para las calibraciones precisamos suero frío (al menos 12 ºC por debajo de la temperatura sanguínea) que inyectaremos por la luz del catéter venoso central a través del sensor de temperatura de inyección PICCO. Haremos de 3 a 6 mediciones, en cada una de las cuales emplearemos 20 ml de volumen. Gasto Cardiaco > Iniciar GC > (realizar la inyección de solución fría). Cuando el monitor nos indique que está preparado para ello, podremos realizar las siguientes inyecciones. Elegiremos las tres mediciones similares y rechazaremos la que pueda ser discrepante mediante: Elegir Prueba > Aceptar / Rechazar Finalmente, cuando estemos de acuerdo con el resultado: Guardar GC+Cal GC. A continuación podemos obtener el informe de cálculos hemodinámicos. 18. TERMODILUCIÓN DEL CORAZÓN DERECHO MEDIANTE SWAN GANZ 8 Necesitamos: • un catéter Swan Ganz correctamente colocado en el paciente y con la línea (amarilla) de PAP monitorizada. • un kit de termodilución cebado con solución fría y conectado a la luz de la aurícula derecha (color azul). • Un cable de GC conectado al termistor distal del Swan y a la línea de inyección del kit. De modo similar a la termodilución PICCO realizaremos de 3 a 6 inyecciones sucesivas con 10 ml. de solución fría (al menos 8ºC por debajo de la temperatura sanguínea). Igualmente, elegiremos tres mediciones coherentes para obtener el promedio de GC como resultado final. El Swan Ganz nos permite también medir de modo continuo las PAP, medir PVC y PCP, así como obtener los cálculos hemodinámicos. No medimos GCC.

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BIBLIOGRAFIA 1. Jenkins D. ECG Library. A brief history of electrocardiography.1996. 2. Goldich G. Características del ECG de 12 derivaciones (parte 1). Nursing 2007; 25 (9): 22-27. 3. Drew B, Kligfield P. Standardizing electrocardiographic leads: introduction to a symposium. Journal of Electrocardiology 41 (2008); 187-189. 4. García Niebla J. El electrocardiograma como técnica enfermera: la calidad del registro electrocardiográfico. Carta al director. Enferm Clin. 2008; 18 (4): 226-7. 5. García Niebla J. Imágenes electrocardiográficas derivadas de una incorrecta colocación de los electrodos V1-V2. Enfermería en Cardiología nº 32-33/3º-4º cuatrimestre 2004. 6. Monitor de Paciente IntelliVue MP20/30, MP40/50, MP60/70/80/90 Versión D.0 con Revisión de Software D.00.xx. [acceso 18 de marzo de 2010]. Disponible en http://www.healthcare.philips.com/es_es/clinicalspecialities/index.wpd. 7. Martín Vivas A, Saboya Sánchez S, Patiño Rodríguez M, Silva Obregón J A, Gómez Rosado S y Blanco García J J. Monitorización hemodinámica sistema PICCO®. Enferm Intensiva 2008; 19(3): 132-40. 8. M. J. Casado Dones y M. R. Casado Dones. Papel de enfermería en el manejo del catéter de Swan-Ganz. Enferm Intensiva 2008; 19(3):141-9.

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El paciente Cardiovascular en la Unidad de Cardíacos Agudos

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capitulo

Autora:

Sonia Mateos Fernández Enfermera asistencial. Unidad de Cardiacos Agudos. H.R.U. Carlos Haya

1. Enfermedad cardiovascular: Epidemiología. Factores de riesgo cardiovascular. La enfermedad coronaria permanece como la primera causa de muerte en los países desarrollados1. La epidemiología se dedica al estudio de la distribución y la frecuencia de la enfermedad y sus determinantes en la población. La epidemiología cardiovascular se inició en los años treinta como consecuencia de los cambios observados en las causas de mortalidad. En los años cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiológicos para aclarar las causas de la enfermedad cardiovascular. Cuatro años después del inicio del Framingham Heart Study, los investigadores identificaron que el colesterol elevado y la presión arterial alta eran factores importantes en cuanto a la aparición de la enfermedad cardiovascular. En los años siguientes, el estudio de Framingham y otros estudios epidemiológicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo, que ahora se consideran ya clásicos. Al acuñar la expresión «factor de riesgo», el Framingham Heart Study facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina.2 En la actualidad, se define un factor de riesgo como un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad. Más recientemente, se ha presentado un modelo europeo basado en la amplia base de datos proporcionada por el proyecto SCORE. Existen gráficos del SCORE, para los países de riesgo alto y bajo de Europa. Con ellos se estima el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (no sólo coronaria) a lo largo de 10 años y se hace posible el calibrado de los gráficos para cada país concreto en el que se conozcan las estadísticas de mortalidad nacionales y se disponga de estimaciones de la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular. El modelo SCORE se ha utilizado también en la Heart-Score, que es el instrumento de tratamiento oficial de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología), para la aplicación de la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (disponible en el sitio web de la ESC: (www.escardio.org).3 Las guías de 2003 de la ESH/ESC (Sociedad Europea de Cardiología/ Sociedad Europea de Hipertensión), clasificaron el riesgo cardiovascular total en función del esquema propuesto por las guías de OMS/ISH (Sociedad Internacional de Hipertensión) de 1999 sobre la hipertensión. Todos los modelos disponibles para la valoración del riesgo cardiovascular tienen limitaciones que se deben tener en cuenta. Los modelos del riesgo cardiovascular total no tienen en cuenta la duración de la exposición a un factor de riesgo o una enfermedad, y su cuantificación suele basarse tan sólo en algunos factores de riesgo, mientras que se presta escasa atención a otras variables ligadas a la evolución cardiovascular (p. ej., la actividad física y el estrés)4 . 2. Consideraciones sobre aspectos psicológicos. Los factores psicosociales, son contemplados dentro de la clasificación de factores de riesgo cardiovasculares de Grundy como predisponentes 5 (Tabla 1). Entre los factores psicológicos que pueden influir en la enfermedad cardiovascular debemos destacar el Patrón de Conducta tipo A, el constructo de ira-hostilidad y agresión, el apoyo social, la reactividad cardiovascular, trastornos mentales como la depresión mayor y síntomas psicológicos como la ansiedad.6, 7, 8 Tabla 1

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Entre los factores psicológicos que pueden influir en la enfermedad cardiovascular debemos destacar el Patrón de Conducta tipo A, el constructo de ira-hostilidad y agresión, el apoyo social, la reactividad cardiovascular, trastornos mentales como la depresión mayor y síntomas psicológicos como la ansiedad.6, 7, 8 Tabla 1 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CLASIFICACIÓN DE GRUNDY CAUSALES PREDISPONENTES Mayores-Independientes Tabaco HTA Obesidad Obesidad abdominal

CONDICIONALES TGR elevados Homocisteína

Pequeñas partículas de LDL

Colesterol Total y LDL Inactividad física elevado HDL ct bajo Historia familiar enfermerdad prematura Diabetes Características étnicas Edad Avanzada Factores Psicosociales

de Lipoproteína sérica Factores Protombóticos Marcadores de inflamación

Grundy SM; Primary prevention of coronary heart disease. Integrating risk assesment with intervention. Circulation 1999;100:1281-1292 3. El paciente cardiaco en la Unidad de Cardiacos Agudos (UCA). Perspectiva psicosocial. La valoración física, observación y asistencia al dolor forman parte del comienzo del proceso. Paralelamente se irán desarrollando todas las acciones que correspondan, para la subsanación del problema oclusivo que esté originando la obstrucción de la arteria o arterias correspondientes y la falta de riego de una porción de corazón. Se administrará el tratamiento adecuado o se comenzará con la preparación del paciente si debe someterse a alguna modalidad de intervencionismo coronario. Las complicaciones hemodinámicas, el sangrado y las alteraciones periféricas de la perfusión, constituyen la base de la atención de la enfermera sobre estos pacientes, sin olvidar ni dejar de lado las respuestas en forma de dolor e incomodidad, carencias de información, mecanismos de autoayuda y repercusiones de las amenazas percibidas 9. Los pacientes que sufren cardiopatía isquémica conviven con frecuencia con mitos y falsas creencias al respecto de su nueva situación que condicionan la vivencia de la propia enfermedad y que pueden verse fomentadas en el contexto de una unidad especial, con normas muy estrictas y limitativas de movimientos. Este tipo de unidades han demostrado su efectividad en el tratamiento de este tipo de patología, sobre todo en lo referente a su fase aguda, pero una vez que ha quedado solucionada la parte técnica del problema, cabría preguntarse si ciertas lagunas serían posibles de solucionar abordando otros aspectos más vivenciales del paciente. Un mejor conocimiento de las expectativas, los temores y los problemas percibidos respecto a la enfermedad coronaria por parte de la población que la sufre, es fundamental como paso previo para el diseño de estrategias en materia de promoción, prevención y atención sanitaria. Medidas todas ellas conducentes a una mejora en la información de estos pacientes y a un aumento de su calidad de vida dentro del proceso en el cual se hayan inmersos10.

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Contribuir a la humanización del proceso de cuidados de enfermería, en unas unidades de trabajo que por su alta tecnificación y grado de especialización, hacen difícil la contribución y manifestación de la vivencia de los procesos sufridos por los propios afectados. Así encontramos sentimientos al ingreso tales como miedo, temor, preocupación, sensación de gravedad y vivencia de una muerte cercana, consecuencias de falta de información11. Como contrapartida observamos sentimientos de tranquilidad, confianza y sensación de seguridad, derivadas de la tecnificación del entorno y los profesionales12. Algunos pacientes con antecedentes plantean dudas sobre la eficacia del tratamiento prescrito, tras haber sufrido episodios posteriores, aún habiendo seguido las recomendaciones terapéuticas y haber modificado hábitos. Durante la estancia en la UCA, se replantean aspectos de sus vidas y roles: manifiestan miedos sobre la capacidad invalidante del proceso, posibilidad de ser una carga familiar, sentimientos de soledad, sentimientos de desánimo, frustración, injusticia miedo e invalidez13. Después de las primeras horas, ante la ausencia de dolor y cierta percepción de mejoría: expresan aburrimiento y estados de ánimos más favorables, demandan presencia de familiares y el alta temprana a planta. Durante el proceso en general, tres situaciones que generan estrés: percepción del dolor, vivencia de la enfermedad y la información recibida, aparecen como “piezas claves” que pueden y deben ser tratados por los profesionales de enfermería como parte importante en el proceso de hospitalización y posterior rehabilitación del paciente cardiovascular1. 4. El papel de enfermería Las enfermeras pueden reconocer fácilmente las estrategias de afrontamiento utilizadas por los pacientes a través de sus propias palabras y deben asumir un papel importante en la información suministrada a los pacientes. 5. Plan de cuidados de enfermería. El Plan de cuidados estandarizados de Enfermería propuesto por la Junta de Andalucía14. DIAGNÓSTICOS ACTIVIDADES (CUIDADOS DE ENFERMERÍA) 1617.-Autocontrol de 4420.- Acuerdo con -Ayudar al/ a la paciente a 00078.-Manejo identificar las prácticas la enfermedad el inefectivo del que paciente cardiaca régimen terapéutico desea cambiar 02. Busca 4470.- Ayuda en la R/C sobre modificación de sí -Determinar con el/la -Conflicto de información paciente los objetivos de mismo métodos para decisiones los -Déficit de mantener la salud 4050.-Precauciones cuidados y el control de cardiacas cardiovascular conocimientos sus factores de riesgo -Falta de confianza 03. Participa en el -Identificar con el/la proceso de toma de en el régimen paciente las estrategias decisiones de más efectivas cuidados de salud RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES

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04. Participa en el programa de rehabilitación cardiaca previsto 05. Realiza el régimen de tratamiento tal como se le ha prescrito 20. Sigue la dieta recomendada 27. Participa en un programa para dejar de fumar 1601.-Conducta de cumplimiento 03. Comunica seguir la pauta prescrita 08. Realiza las AVD según prescripción 09. Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria 1704.-Creencias 00148.-Temor sobre la salud: R/C: Separación del percepción de amenaza sistema de soporte en una situación 01. Percepción de amenaza para la salud estresante (sensación de muerte, 10. Impacto percibido sobre el estilo de futuro vida actual incierto) 11. Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro 12. Impacto percibido sobre el estado funcional 14. Percepción de amenaza de muerte 1402.-Autocontrol de la ansiedad 06. Utiliza estrategias de superación efectivas 14. Refiere dormir de forma adecuada 1404.-Autocontrol del miedo 03. Busca información para reducir miedo 17. Controla la respuesta del miedo

para el cambio de conducta -Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables -Evitar situaciones emocionales intensas -Evitar discusiones -No fumar -Sustituir la sal y evitar la ingesta de sodio -Tratar los cambios de la actividad sexual con el/la paciente y su pareja -Instruir al/a la paciente sobre el ejercicio progresivo -Ayudar al/a la paciente

5230.-Aumentar el afrontamiento 5820.-Disminución de la ansiedad 1850.-Fomentar el sueño 5430.-Grupo de apoyo

-Valorar la compresión del/ de la paciente del proceso de la enfermedad -Ayudar al/ a la paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento -Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico -Permanecer con el/ la paciente para reducir el miedo -Ayudar al/ a la paciente a identificar situaciones que generan ansiedad - Observar registrar el esquema y número de horas de sueño del/ de la paciente - Comprobar el esquema de sueño del/de la paciente y obtener las circunstancias físicas y/o psicológicas que interrumpen el sueño - Ajustar el ambiente (luz,

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00153.-Riesgo baja autoestima situacional R/C: Sentirse distinto o inferior a los demás por la enfermedad

1205.-Autoestima 01. Verbalizaciones de autoaceptación 02. Aceptación de las propias limitaciones 11. Nivel de confianza

00070.-Deterioro de la adaptación R/C: -Actitudes negativas hacia la conducta de salud -Falta de motivación para cambiar conductas.

1300.-Aceptación del estado de salud 08. Reconocimiento de la realidad de la situación de salud 11. Toma de decisiones relacionadas con la salud

ruidos, temperatura, colchón, cama) - Remitir al/ a la paciente a los centros / grupos de apoyo comunitarios locales (asociaciones de pacientes), si se considera oportuno. 5400.- Potenciación -Determinar la confianza del/ de la paciente en sus de la propios juicios autoestima -Ayudar al/ a la paciente a 5230.-Aumentar el identificar estrategias afrontamiento 5430 Grupos de positivas -Alentar las apoyo manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos -Fomentar situaciones que potencien la autonomía del/ de la paciente -Animarlo a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades -Presentar al/ a la paciente personas o grupos (asociaciones de pacientes) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. -Ayudar al/a la paciente a 5230.-Aumentar el identificar estrategias afrontamiento 5430.-Grupo de positivas -Alentar las apoyo manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos -Fomentar situaciones que aumenten la autonomía del/ de la paciente -Evaluar la capacidad del/de la paciente para tomar decisiones -Animar la implicación familiar -Identificar actitudes como negación, autoincapacitación, etc...

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-Presentar al/ a la paciente personas o grupos (voluntariado de asociaciones de pacientes) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito

6. Cuidados de enfermería en la Prevención y Rehabilitación de Patología Cardiaca15 6.1. Intervención física: - Movilización precoz, a partir del segundo día, a fin de contrarrestar los efectos nocivos del decúbito prolongado realizando ejercicios pasivos y activos de las articulaciones en todos los sentidos del espacio hasta la adquisición de independencia física con estabilidad hemodinámica. - Aprendizaje de respiración abdomino-diafragmática. - Incorporación en la cama y movilización cama-sillón. - Ejercicios sencillos de muy baja carga, de forma lenta y progresiva con movilización activa de extremidades (sin elevar frecuencia cardiaca por encima de 10,20 latidos/minuto de la basal). - Valoración, identificación y registro de signos y síntomas relacionados con intolerancia al esfuerzo. 6.2. Identificación de aspectos psicológicos: - Presencia de trastornos como depresión, ansiedad, miedo al futuro, negación de la enfermedad, presencia de hábitos tóxicos. 6.3. Iniciar evaluación del estilo de vida (alimentación, hábito tabáquico, sedentarismo, así como antecedentes de HTA, diabetes…). 6.4. Responder a las demandas de información del paciente y tratar de obtener su compromiso en el cumplimiento del tratamiento así como en el cambio necesario de hábitos nocivos para su salud. Es importante crear clima de confianza suficiente para que el paciente y su familia puedan plantear todas sus dudas y necesidades con total libertad. 6.5. Desarrollar plan de cuidados individualizado en función de necesidades y problemas detectados 6.6. Facilitar al paciente información oral y escrita sobre conocimiento de la enfermedad y estrategias de control de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV). 6.7. 7. Conclusión Distintos documentos resaltan el elevado nivel de preparación y capacidad de responsabilidad que la enfermería de las unidades de cardiacos agudos debe tener, a fin de resolver con prontitud diversas situaciones extremas en las que se va a enfrentar en su actividad asistencial. Se señala, así mismo, como necesaria su capacidad para prestar apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares en un periodo de crisis. Aprendizaje de estrategias dirigidas a identificar el dolor anginoso.

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8. Bibliografía 1. Martínez Qués AA, Rodríguez Rodríguez A, Rodríguez Fernández C, Rodríguez Fernández A. Percepción de las estrategias de afrontamiento ante el estrés en pacientes ingresados en una unidad de coronarias. Enfermería en Cardiología 2005; Año XII: (34):15-21. 2. Christopher J O'Donnela; Roberto Elosua. Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study. Revista Española de Cardiología. 2008; 61:299-310. 3. Prevención/Riesgo cardiovascular: Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007. Revista Española de Cardiología. 2007; 60: 968.e1-968.e94. http://external.doyma.es/pdf/25/25v60n09a13109650pdf001.pdf 4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364:937-52. OS. 5. Grundy SM; Primary prevention of coronary heart disease. Integrating risk assesment with intervention. Circulation 1999; 100:1281-1292. 6. Buceta, J.M. y Bueno, A.M. Tratamiento psicológico después del Infarto de Miocardio: estudio de caso. Editorial Dykinson. 1997. Madrid. 7. Juan Antonio Becerra García. El síndrome o complejo HIA: Conceptualización, modelos explicativos y evaluación del constructo. INTERPSIQUIS. -1; (2009) 8. Sánches Carrio AM., Castro Braga MA., Fernández Menéndez C., Garmilla Añonuevo AL., Marrón Lorences E., Fernández Suarez S. Detección de pacientes con factores de riesgo psicosocial ingresados en la Unidad de Coronaria. Enfermería en Cardiología 2008; Año XV(44):37-39. 9. Muñoz Ronda FJ, Martínez Díaz JD, Rodríguez Salvador MM, López Valverde MA, Aguilera Manrique G y Vilches Puertas MJ. Mapa para el cuidado del paciente sometido a intervención hemodinámica. Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico. VOL 4, NUM 2, 2004. 10. Granero Molina J, Muñoz Ronda FJ, Fernández Sola C, Martínez Pérez MC, Lao Barón F, y Martínez Egea JM. Mitos, creencias y temores en la cardiopatía isquémica. Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico. VOL 2, NUM 2, 2002. 11. Solano Ruiz Mª del Carmen, Siles González José. Las vivencias del paciente coronario en la unidad de cuidados críticos. Index Enferm [revista en la Internet]. 2005 Mar [citado 2010 Jun 30] ; 14(51): 29-33. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113212962005000300006&lng=es. doi: 10.4321/S1132-12962005000300006. 12. Rubio Rico, L; Aguarón García, M J; Ferrater Cubells, M; Toda Salvall, D. Vivir la UCI: Diferentes perspectivas. Cultura de los Cuidados 2002 VI (12):55-66. 13. Japón Ruiz, D. Sobre una cama de UCI: una experiencia personal. Tempus Vitalis. 2002. 2(1).

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14. Plan de cuidados enfermeros en el Procesos Asistencial Integrado Riesgo Vascular. http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/procesos/docs/19%2520Dolor%252 0%2520angina%5B1%5D.pdf. 15. Portuondo Maseda, Mº.T., Martínez Castellanos, T., Delgado Pacheco, J., García Hernández, P., Gil Alonso, D., Mora Pardo, J.A., Reina Sánchez, M., Sánchez Carrio, A.M., Vivas Tovar, M. E., Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca; Madrid, Asociación Española en Cardiología, 2009.

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Arritmias cardiacas en la unidad de cardiacos agudos

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capitulo

Autora:

Sonia Mateos Fernández Enfermera asistencial de la Unidad de Cardiacos Agudos. H.R.U. Carlos Haya

1. Introducción. Una arritmia es una alteración del ritmo cardiaco. Pero para entender mejor qué es una arritmia, antes debemos saber cómo y porqué late el corazón. Los latidos del corazón ocurren como consecuencia de unos impulsos eléctricos que hacen que las aurículas y los ventrículos se contraigan de forma adecuada, sincrónica y rítmica. La frecuencia cardiaca oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm), y responde a la siguiente secuencia: 1. El impulso eléctrico del corazón se inicia en el nodo sinusal, emplazado en la aurícula derecha. 2. De ahí pasa por las aurículas al nodo aurículo-ventricular, situado en la unión de las aurículas con los ventrículos y llega a los ventrículos por el haz de His. 3. En los ventrículos se produce un estímulo sincrónico a través del sistema Purkinje. 4. Todo esto se ve reflejado en el electrocardiograma, la mejor forma de estudiar el ritmo cardiaco. La monitorización electrocardiográfica identifica el ritmo cardíaco en pacientes en situación de paro cardiorrespiratorio (PCR). La monitorización en pacientes con riesgo de desarrollar arritmias precursoras del PCR permite administrar el tratamiento adecuado antes de que aquello ocurra.1 El análisis correcto del ritmo cardíaco requiere experiencia, aunque si se aplican ciertos principios básicos, la mayoría de los ritmos pueden ser suficientemente interpretados para administrar el tratamiento adecuado. Nunca se valorará una arritmia limitándose al análisis del trazado electrocardiográfico. Bien al contrario, se tendrá siempre en cuenta el contexto hemodinámico, farmacológico, metabólico, etc., particular de cada caso. Siempre se debe tratar al paciente considerado íntegramente, nunca un electrocardiograma (ECG) aisladamente2. Una arritmia no acompañada de la consiguiente sintomatología debe hacernos sospechar de un artefacto electrocardiográfico3. Las características que pueden ayudarnos en el diagnóstico diferencial de un artefacto con una arritmia incluyen: Presencia de deterioro hemodinámico durante la duración de la arritmia, registrando simultáneamente la onda de presión arterial o de pulsioximetría disociada de la morfología de ECG. Complejos QRS normales inscritos dentro del artefacto. Línea isoeléctrica del electrocardiograma vacilante antes, durante o después del evento. Una asociación con movimientos del paciente o del personal que lo atiende. Electrodos o cables de monitorización defectuosos.

2. Causas de arritmias. Las arritmias cardiacas aparecen por alguno de estos tres motivos: Uno de los mecanismos eléctricos falla por falta de generación del impulso eléctrico. El impulso eléctrico se origina en un sitio erróneo. Los caminos para la conducción eléctrica están alterados.

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Hay diferentes clasificaciones de las arritmias4: Por su origen - Supraventriculares: Se localizan por encima de los ventrículos: en las aurículas o en el nodo aurículo-ventricular. - Ventriculares: Se originan en los ventrículos. Por su frecuencia cardiaca - Rápidas o taquicardias: Frecuencia superior a los 100 lpm. - Lentas o bradicardias: Frecuencia por debajo de los 60 lpm. Por su causa - Fisiológicas: Originadas por una alteración orgánica o de otro nivel (anemia, taquicardia en el ejercicio, bradicardia sinusal producida en el entrenamiento deportivo, etc.). - Patológicas: No atribuibles a causa secundaria alguna. Por su repetición - Crónicas: De carácter permanente. - Paroxísticas: Se presentan en ocasiones puntuales. 3. Interpretación de las arritmias. Para interpretar adecuadamente las arritmias hay que evaluar cinco puntos importantes2: - Frecuencia cardiaca. - Ritmo. - Onda P - Intervalo P-R. - Morfología del QRS. 4. Taquiarrimias2. 4.1. Complejos prematuros. 4.1.1. Extrasístoles auriculares: Se pueden originar en cualquier parte de las aurículas y se identifican en el ECG como ondas P precoces, distintas a la sinusal, que pueden o no conducirse al ventrículo, se acompañan de una pausa antes de recuperar la actividad sinusal normal. (Figura 1.)

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Figura 1. Extrasístole auricular. 4.1.2. Extrasístoles ventriculares: Es una de las arritmias mas frecuentes, no tienen trascendencia en ausencia de cardiopatía o de trastornos graves del ritmo. Se identifican por la aparición de un complejo QRS ancho (mayor de 0,14 s) y anómalo que no esta precedido de onda P.(Figura 2.)

Figura 2. Extrasístole ventricular. Pueden aparecer aislados o acoplados al latido sinusal precedente, hablando entonces de bigeminismo (un latido sinusal y una extrasístole) (figura 3.) o trigeminismo (dos latidos sinusales y un extrasístole) (figura 4.), también pueden aparecer dos extrasístoles seguidos (parejas) y tres o más, hablando entonces de taquicardia ventricular cuando la frecuencia de los extrasístoles supera los 100 latidos por minuto (lpm).

Figura 3. Extrasístoles ventriculares. Bigeminismo.

Figura 4. Extrasístoles ventriculares. Trigeminismo. 4.2. Taquicardias. 4.2.1. Taquicardias supraventriculares.

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4.2.1.1. Taquicardia sinusal (Figura 5.). estrés: Constituye una respuesta fisiológica a determinados tipos de • Fiebre • Ansiedad • Ejercicio • Hipoxemia, etc.

En principio no suele requerir tratamiento, o en todo caso, el de la causa desencadenante.

Figura 5. Taquicardia Sinusal. 4.2.1.2. Fibrilación auricular (Figura 6.). Es la taquicardia más frecuente en la práctica clínica5. Es un ritmo ectópico irregular debido a una descarga repetitiva, rápida y caótica de múltiples circuitos de microreentrada auriculares con frecuencias entre 350-650 latidos por minuto (lpm).

Figura 6. Fibrilación Auricular.

Generalmente es bien tolerada clínicamente y revierte en el 70% de los casos en las primeras 24h. Pero si persiste después de 48h debe considerarse la administración de anticoagulación crónica para evitar el efecto tromboembólico, manteniendo un INR (Ratio Internacional Normalizada) entre 2,5-3,5.

Tratamiento:

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Realización de cardioversión farmacológica (en las de inicio reciente) con Flecainida, Propafenona o Amiodarona, o mediante un choque externo de 200-300J (Julios), siempre sincronizado. En los casos de FA refractaria se puede también realizar una cardioversión eléctrica transvenosa utilizando catéteres localizados en la aurícula derecha y el seno coronario, a través de los cuáles se descarga una menor energía (10-15J). Controlar la frecuencia ventricular mediante el uso de betabloqueantes o calcioantagonistas.

4.2.1.3. Flutter (aleteo) auricular (Figura 7.). Se caracteriza por la existencia de una actividad auricular organizada que en el electrocardiograma se manifiesta como onda de flutter regulares (ondas F) o dientes de sierra con frecuencia cercana a 300 lpm1.

Figura 7. Flutter auricular. Tratamiento: • Su tratamiento en la fase aguda es similar a la fibrilación auricular, aunque la cardioversión farmacológica suele ser menos efectiva y la cardioversión eléctrica suele tener buenos resultados con baja energía (100J). Como tratamiento crónico y debido al difícil control mediante fármacos, es de elección la ablación por radiofrecuencia*

4.2.1.4. Taquicardias por reentrada1,2. Son taquicardias debidas a mecanismos de reentrada, es decir la conducción cardiaca normal en algún punto se bloquea y el estimulo retrocede reiniciando una nueva estimulación.

*“Tecnología que permite calentar de manera selectiva tejidos biológicos a partir de corrientes de radio frecuencia (100 kHz– 1 mHz)”. Dependiendo de la localización del bloqueo se denominan:

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- A nível del Nódulo AV: Taquicardia supraventricular paroxística (Figura 8.). - Es una taquicardia regular - Presenta QRS estrecho - La frecuencia cardíaca es variable por encima de 150 lpm - Sin onda P visible (incluida en el complejo)

Figura 8. Taquicardia supraventricular paroxística. Son más frecuentes en el sexo femenino y suelen presentarse después de los 25 años. No suelen estar asociadas a la presencia de ninguna cardiopatía estructural. Tratamiento: Dependerá del estado hemodinámico, se deberá intentar tranquilizar y si es necesario recurrir a la sedación. • Si el paciente está estable hemodinamicamente: Iniciar maniobras vasovagales y controlar frecuencia cardiaca. • Si el paciente presenta compromiso hemodinámico el tratamiento de elección es la realización de cardioversión eléctrica a 200J. • En el tratamiento crónico la ablación se sitúa en primera línea y resulta muy eficaz. - Origen extranodal: Sindrome de Wolf-Parkinson-White (Figura 9.). La vía accesoria de conducción se encuentra en el surco auriculoventricular, o incluso auricular, en cuyo caso la taquicardia suele desencadenarse tras un extrasístole auricular

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Figura 9. Síndrome de Wolf- Parkinson- White. Es el más frecuente de los síndromes de preexcitación. Es una anormalidad cardiaca congénita que consiste en la presencia de un haz anómalo (Haz de Kent) que salta el sistema normal de conducción uniendo directamente aurículas y ventrículos. Tratamiento: • Los pacientes que presentan la anormalidad electrocardiográfica del síndrome de WPW pero sin taquiarritmias no precisan tratamiento. • Los pacientes con episodios frecuentes de taquicardias o toleren hemodinámicamente mal las mismas deben remitidos al cardiólogo quien valorara la conveniencia manejo farmacológico o la indicación de la ablación radiofrecuencia. 4.2.2. Taquicardia ventricular.1,2. Es un ritmo ventricular debido a las descargas repetidas de uno o varios focos ectópicos ventriculares con frecuencias entre 100-250 lpm. que ser del con

Figura 10. Taquicardia Ventricular. Es una arritmia potencialmente peligrosa que puede degenerar en FV, y cuya repercusión hemodinámica es muy distinta, según la frecuencia ventricular alcanzada y la existencia o no de disfunción ventricular previa. Tratamiento: El tratamiento de la taquicardia ventricular dependerá de la estabilidad hemodinámica del paciente. Si no tiene pulso central, deberá ser tratada como una fibrilación ventricular. • Si existe inestabilidad dinámica: EKG de 12 derivaciones y cardioversión eléctrica sincronizada.

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• Si está estable y no existe contraindicación comienza tratamiento farmacológico, con adenosina. El tratamiento de elección es la Procainamida IV 200mg en bolo durante 2min y si no cede se comienza perfusión. 5. Ritmos de paro cardiaco.

5.1. Fibrilación Ventricular2,4. (Figura 11). Es un ritmo cardíaco muy anormal, donde no se reconocen ondas P, ni complejos QRS. Esta caótica actividad eléctrica no genera actividad mecánica cardiaca, por lo que implica riesgo de muerte definitiva. Exige desfibrilación temprana y RCP inmediata

Figura 11. Fibrilación Ventricular.

5.2. Taquicardia ventricular sin pulso.2 (Figura 12). La taquicardia ventricular puede producir la pérdida de la eficacia mecánica de la contracción cardíaca, ocasionando un paro circulatorio. El tratamiento es el mismo que en la fibrilación ventricular y es prioritario el inicio inmediato de la RCP y la desfibrilación temprana.

Figura 12. Taquicardia Ventricular sin pulso. 5.3. Asistolia.2 Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta ventricular. Exige la aplicación inmediata de maniobras de soporte vital.

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5.4. Disociación electromecánica.2 Cualquier actividad eléctrica con ausencia de pulso y, por tanto, con ausencia de actividad circulatoria. Exige aplicación inmediata de maniobras de soporte vital. 6. Desfibrilación. 2,6. 6.1. Introducción. La desfibrilación es un procedimiento de emergencia y es la única terapia efectiva para el manejo de la fibrilación ventricular Es la despolarización masiva del miocardio con el fin de producir por un instante una homogeneidad eléctrica cardiaca 6.2. Importancia de la Desfibrilación precoz. - Se ha alcanzado una mejoría en los porcentajes de supervivencia hasta el 75%, cuando la desfibrilación se produce en los tres primeros minutos. - El personal no facultativo se está entrenando en el uso del Desfibrilador Semiautomático (DESA), para atender los paros cardiacos intrahospitalarios. 6.3. Factores a tener en cuenta en la desfibrilación. 6.3.1. Uso seguro del O2. Una atmósfera enriquecida en O2 puede producir chispas capaz de producir un incendio y quemaduras graves al paciente, por lo que se citan las siguientes recomendaciones a tener en cuenta cuando se utiliza oxigeno y se tiene que realizar una desfibrilación: - Retirar mascarilla o gafas nasales y cerrar fuente de O2 o situarlas a una distancia de , al menos, 1m del tórax del paciente. - No desconectar bolsa de ventilación del tubo endotraqueal, durante la desfibrilación retirarla a 1m del tórax del paciente. - Si está con ventilación mecánica, no desconectar tubuladuras, salvo que las compresiones torácicas impidan proporcionar volúmenes adecuados. - Parches autoadhesivos son menos propensos a ocasionar chispas. 6.3.2. Asegurar buen contacto de los electrodos con el tórax. Durante la desfibrilación debe intentarse que la impedancia transtorácica sea mínima. La impedancia transtorácica es la resistencia al flujo de corriente a través del cuerpo, y cuanto mayor sea esa resistencia, menor será el flujo de corriente. Por tanto hay que tener en cuenta los siguientes factores: - Rasurado del tórax. - Tamaño de las palas.

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- Posición de las palas. - Fuerza en la aplicación de las palas. - Agentes conductores. - Fase respiratoria cuando se administre el choque. 6.4. Técnica de Desfibrilación.2,6. - Comprobar que la pasta conductora o las gasas empapadas de ambas palas no contacten entre sí. - PRESIONAR fuertemente las palas sobre el tórax, pero sin apoyarse en ellas para no resbalar. - CONFIRMAR el diagnóstico de FV en el monitor. - AVISAR DE DESCARGA y comprobar el área alrededor del paciente. - OPRIMIR simultáneamente los dos interruptores de descarga de ambas palas. - Comprobar que la descarga se ha producido a través de la contracción musculoesquelética del paciente. - CONFIRMAR EL RITMO en el monitor y continuar protocolo Bibliografía 1. De los Nietos Miguel C. Nociones básicas de anatomía, fisiología y patología cardiaca: Bradiarritmias y taquiarritmias. Enferm Cardiol 2007; Año XIV (40): 7-20. 2. Perales Rodríguez de Viguri N, López Messa J, Ruano Marco M. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4ª ed. Madrid: Elsevier Masson; 2007. 3. García-Velasco Sánchez-Morago S, Zaragoza Aguilar B. Casos clínicos: Artefactos electrocardiográficos simulando arritmias ventriculares. Enferm Cardiol. 2007-2008; Año XIV-XV (42-43): 57-59. 4. Olgin JE, Zipes DP. Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 35. 5. Villalta Alonso A, González Torrijos J. Fibrilación auricular: Técnicas quirúrgicas y manejo del paciente en la reanimación de cirugía cardíaca. Enferm Cardiol 2006; Año XIII (37): 15-22. 6. Cañadas de la Fuente GA, López Bueno AB, Fernández Lao C, Martín López EM. Protocolo de actuación de soporte vital básico e instrumentado en el paciente adulto según las recomendaciones del ERC. NURE Inv. [Revista en Internet] [Jul-Ago 2009]. 6 (41): [aprox 8 pant]. Disponible en: http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/recomERC412262 009133554.pdf.

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Síndrome Coronario Agudo

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capitulo

Autora: Carmen Pulido López Enfermera de la Unidad de Cardiacos Agudos Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares son, en la actualidad, la principal causa de muerte en los países industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo en el año 20201. Entre ellas, la enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestación más prevalente y tiene una alta morbimortalidad2. Los pacientes con dolor torácico son una proporción muy importante de todas las hospitalizaciones médicas agudas en Europa. La identificación de los que tienen un síndrome coronario agudo (SCA) entre los muchos con sospecha de dolor cardiaco, supone un reto diagnóstico, sobre todo en los casos en que no hay síntomas claros o hallazgos electrocardiográficos. A pesar de los tratamientos modernos, las tasas de muerte, de infarto de miocardio ( IM) y readmisiones de los pacientes con SCA siguen siendo altas1. El miocardio recibe sangre procedente de las arterias coronarias. Éste aporte se ve influido por el gasto cardiaco, la tensión intramiocárdica, la presión aórtica y la resistencia arterial coronaria. El flujo sanguíneo miocardio tiene lugar primordialmente en la diástole y se deprime en la sístole. CONCEPTO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA) Cuando se produce un déficit entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio hablamos de isquemia miocárdica; isquemia que pude manifestarse, según su intensidad y duración3, como : o Angina de pecho estable. La isquemia miocárdica se debe a un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, (ver anexo nº1) o Síndrome Coronario Agudo (SCA). La isquemia miocárdica se produce por disminución o interrupción del flujo coronario. Se clasifica en : SCA con elevación persistente del segmento ST (SCASTE o SCACEST). Incluye al infarto agudo de miocardio ( IAM) con elevación del segmento ST. Se define como :Dolor sugestivo, mayor de 10-15 minutos de duración, sin respuesta a Nitroglicerina (NTG), y Electrocardiograma (ECG) con ST elevado en 2 derivaciones contiguas (>0,1 mV extremidades ó >0,2 mV precordiales), ó dificultad para analizar el ST (por bloqueo de rama izquierda nuevo o Ritmo de marcapasos)4. SCA sin elevación del segmento ST(SCASEST).Incluye, la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST. Se define como: Dolor sugestivo en reposo, con mínimo esfuerzo o recurrente, con duración mayor de 10-15 minutos, ECG: ST descendido; elevación ST transitoria; cambios onda T; ECG con mínimos cambios o normal. Marcadores Analíticos: con / sin elevación CPK- MB y/o Troponina4. o Muerte súbita. ETIOLOGÍA DEL SCA Aunque no es condición necesaria para la aparición del SCA, la arterioesclerosis es la principal enfermedad subyacente que afecta al tamaño de la luz de las arterias coronarias. La EAC incluye dos procesos distintos1: un proceso constante y apenas reversible que produce un estrechamiento luminal (aterosclerosis) gradual y lento, en décadas, y un proceso dinámico y potencialmente reversible que modifica la progresión lenta hacia una forma súbita e impredecible y causa una rápida oclusión coronaria parcial o completa (trombosis, vasoespasmo o ambos)1. Por lo tanto, las lesiones coronarias sintomáticas contienen una mezcla variable de aterosclerosis crónica y trombosis aguda (inducida por la rotura o la erosión de una placa aterosclerótica, con o sin vasoconstricción concomitante, que produce una reducción súbita y crítica del flujo sanguíneo).

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Puesto que la naturaleza exacta de esta mezcla no se conoce en cada paciente, a menudo se utiliza el término aterotrombosis. En casos esporádicos, los SCA pueden tener una etiología no aterosclerótica, como en el traumatismo, la disección, la tromboembolia, las anomalías congénitas, la adicción a la cocaína y las complicaciones del cateterismo cardiaco1. La causa más frecuente de SCA con elevación del segmento ST ( SCASTE) es la disminución de la perfusión miocárdica a consecuencia de un trombo oclusivo rico en fibrina. Los SCA sin elevación de ST (SCASEST) son producidos por lesiones inestables sobre las que se forman trombos no oclusivos, particularmente ricos en plaquetas. FACTORES DE RIESGO VASCULAR Los factores de riesgo para presentar aterosclerosis son3: Sexo masculino. Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura. Hiperlipidemias. Consumo de tabaco (más 10 cigarrillos al día). Hipertensión arterial ( HTA). Bajo colesterol-HDL. Diabetes mellitus (DM). Obesidad. MONITORIZACIÓN ESPECÍFICA En la Unidad de cardiacos Agudo (U.C.A.) se utiliza para monitorizar ECG/Resp un cable de 5 electrodos y un módulo de medición multiparamétricas (MMS) en modalidad EASI que se insertan en unas ranuras laterales de los monitores MP70.Los ECG de 12 derivaciones obtenidos mediante EASI y sus mediciones son aproximadas a los ECG de 12 derivaciones convencionales sin tener que utilizar un ECG de 10 electrodos. DIAGNOSTICO DE SCA. o Valoración clínica. La valoración irá orientada hacia una identificación concreta, rápida y precoz del problema; basándose el reconocimiento en el cuadro clínico, en los cambios electrocardiográficos y en la alteraciones analítica. La disminución del flujo sanguíneo en las arterias coronarias causa síntomas por afectación del miocardio. Los pacientes describen a menudo un dolor torácico de carácter aplastante,

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opresivo que dura 10-20 min o más (no responde al reposo ni totalmente a la administración de nitroglicerina). Son posibles también otras localizaciones del dolor, como la epigástrica o la interescapular, acompañados o no de nauseas, vómitos, diaforesis, diarrea, dolor abdominal, disnea y sensación de muerte inminente5. Datos importantes son una historia previa de enfermedad coronaria y la irradiación del dolor hacia el cuello, la mandíbula inferior o el brazo izquierdo. El dolor puede no ser intenso, especialmente en pacientes ancianos o en diabéticos. En ellos son frecuentes otras presentaciones como fatiga, disnea, mareos o síncope más que dolor torácico. En las mujeres es necesario estar alerta en los cuadros de fatiga, dolor mandibular, dolor en la espalda, náuseas, vómitos y disnea5. Otras características son las irregularidades del pulso, bradicardia o taquicardia, tercer ruido y estertores basales6. El síntoma principal es el dolor torácico. Pero hay que distinguir el dolor torácico isquémico de otros tipos como son dolor torácico por causa7: Cardiaca: miocarditis, pericarditis,… Pulmonar: embolia pulmonar, neumonía,… Hemáticas: anemia Vasculares: Disección Aórtica, ACV,… Gastrointestinales: úlcera péptica, pancreatitis, colecistitis,… Osteomusculares: Volet costal, herpes zóster intercostal,... Todas ellas cursan con elevación de enzimas, cambios en ECG y disnea. o Electrocardiograma. Búsqueda de signos de isquemia, lesión y necrosis. La presencia de estos signos se observará sólo en determinadas derivaciones, lo que nos informará de la localización del IAM. Con el paso del tiempo, el electrocardiograma va cambiando, lo que nos permite conocer su fase evolutiva. Electrocardiográficamente, se observa en la zona más periférica o de isquemia (la que ha sufrido un descenso brusco de la oxigenación) cambios en la onda T. La zona intermedia o de lesión causa los cambios del segmento ST. La zona central, totalmente privada de riego y donde tiene lugar la muerte celular (necrosis), es responsable de la onda Q (>1mm y ½ QRS). Podemos distinguir las siguientes localizaciones típicas3: Infarto anterior extenso (oclusión arteria descendente anterior izquierda).Existirá alteraciones en las derivaciones V2-V6, derivación I (D1) y aVL. Infarto anterior. Alteraciones en V3 y V4 . Tres cuestiones deben analizarse:

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Infarto septal. Alteraciones en V1 y V2 . Infarto anteroseptal. Aparición de alteraciones en V1, V2, V3 y V4. Infarto lateral (oclusión arteria circunfleja). Si su localización es baja, existirá alteraciones en D1 ,aVL, V5 yV6. Si el infarto lateral tiene localización alta, habrá alteraciones en D1 y AVL. Infarto inferior o diafragmático (oclusión arteria coronaria derecha o circunfleja). Se puede detectar por alteraciones en D1 ,D3 y aVF (por lo menos dos). Infarto posterior (oclusión de la arteria coronaria derecha). Imagen en espejo en V1 y V2 :necrosis (onda R), lesión transmural (infradesnivel del segmento ST), isquemia transmural (ondas T altas y simétricas). Infarto del ventrículo derecho. Coincide frecuentemente con un IAM inferior. Existirá alteraciones en V3R y V4R , también en V7 –V9 . El ECG de 12 derivaciones debe ser efectuado y revisado por un profesional sanitario durante los primeros 10 min desde la llegada del paciente al servicio de urgencias. En las primeras horas, el ECG puede ser equívoco; incluso en un infarto probado es posible que no se observen las características típicas de la elevación del segmento ST y nuevas ondas Q. Se repetirán los registros electrocardiográficos y, siempre que sea posible, se compararán con registros anteriores. Para el diagnóstico de algunos casos seleccionados (infarto posterior o infarto del ventrículo derecho, respectivamente), es útil obtener registros de las derivaciones V7-V8-V9 o V3R-V4R-V5R-V6R ( derivaciones precordiales derechas). Se iniciará lo antes posible la monitorización electrocardiográfica en todos los pacientes para detectar arritmias mortales6. Alteraciones en la analítica

o

Durante los primeros 10 min desde la llegada del paciente al servicio de urgencias (SU) es necesario extraer una muestra de sangre para determinar las concentraciones de las sustancias que se liberan cuando hay inflamación, lesión y necrosis del miocardio5. La troponina I, una proteína muscular, es el marcador de mayor precisión en lo relativo a la lesión miocárdica. La troponina I aparece en el torrente sanguíneo 4-12 h después de la lesión miocárdica, alcanza su concentración máxima a las 12 h y permanece elevada durante 4-10 días. La enzima creatincinasa (CPK) y CPK-MB (isoenzima específica del miocardio) son liberadas tras la necrosis tisular. Inicialmente, las concentraciones séricas de CPK se elevan durante las 4-6 h siguientes a la lesión tisular, alcanzan su concentración máxima a las 12-24 h y se normalizan a las 7296 h. Las concentraciones séricas de CPK-MB se incrementan a partir de las 2-6 h, alcanzan cifras máximas a las 18 h y se normalizan a las 24 h. La mioglobina es una proteína existente en los músculos cardíaco y esquelético. Su determinación es importante para saber si se ha producido o no la reperfusión tras 60 minutos de la fibrinólisis. Deben realizarse analíticas seriadas: Al ingreso: lipídico. Enzimas cardiacas junto con bioquímica, hemograma, coagulación y perfil

Postfibrinolisis. A las 6, 9,12,18 y 24 horas de evolución. El 2ª, 3er y 4º día.

288

o

Pruebas complementarias.

Las directrices American Heart Association / American Heart Association (AHA/ACC) indican que las pruebas diagnósticas que se citan a continuación pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico de IAM5: Radiografía posteroanterior y lateral de tórax, efectuada con un equipo portátil. Ecocardiografía transtorácica y transesofágica .

PROTOCOLO SCA Los protocolos de actuación ante un SCA tanto en el servicio de Cuidados Críticos y urgencias como en el de cardiología del Hospital Carlos de Haya se presentan en los anexos del nº2 al nº6. Dichos algoritmos4 están creados para una valoración del riesgo de mortalidad al ingreso, selección de una terapia de reperfusión coronaria y ttº con el menor retraso posible. En la valoración del riesgo utilizan la escala de riesgo TIMI ¨ampliada¨ (escala TIMI ¨clásica´´ y un patrón de ECG de ´´alto riesgo´´). La escala TIMI ´´clásica´´ contempla la edad, DM, HTA, peso, angina, etc. Se considera ECG ´´de alto riesgo¨ cuando existen lesiones en las arterias coronarias proximales o arritmias malignas. También hay que valorar los riesgos derivados de contraindicaciones farmacológicas (de fibrinólisis o anti IIb/IIa) y si hay retraso desde el inicio de los síntomas y el primer contacto con el servicio de urgencias. PLAN CUIDADOS DE ENFERMERÍA SCA. Cuidados de enfermería al ingreso (7310)8. Actividades: Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados. Disponer de una intimidad adecuada para el paciente/familia. Realizar la valoración física al ingreso. Mantener la confidencialidad de los datos del paciente. Cuidados cardiacos: agudos (4044). Actividades: Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadores y de alivio). Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca. Reconocer la frustración y el miedo causados por la incapacidad de comunicación y la exposición a maquinaria y ambientes extraños. Obtener ECG de 12 derivaciones. Extraer muestras sanguíneas. Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia. Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curación. Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, si están pautados. Monitorización de los signos vitales (6680). Diagnóstico enfermero9: 1. Ansiedad (00146). Actividades: Disminución de la ansiedad (5820): Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

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Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. 2. Conocimientos Deficientes relacionados con su enfermedad (00126). Actividades: Enseñanza: proceso enfermedad (5602): Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con su enfermedad. Proporcionar información al paciente acerca de su enfermedad, si procede. Enseñar al paciente medidas para controlar síntomas. -Enseñanza: procedimiento /tratamiento (5618): Explicar el propósito del procedimiento y el tratamiento. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. Enseñar al paciente cómo colaborar/ayudar en su recuperación. 3. Afrontamiento Inefectivo (00069). Actividades: Aumentar el Afrontamiento (5230): Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables. A identificar sistemas de apoyo disponibles. 4. Dolor Agudo (00132). Actividades:- Manejo del dolor (1400): Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. -Administración de analgésicos (2210). -Administración de medicación (2300). Observar los efectos terapéuticos y los efectos adversos de la medicación en el paciente. Registrar la administración de la medicación. 5. Déficit de autocuidados: Alimentación, baño/ higiene, uso del WC. Actividades: Ayuda con los autocuidados: -Alimentación ( 1803). -Baño/higiene (1801). -Aseo (1804). 6. Deterioro del patrón sueño (00095). -Mejorar el sueño(1850): Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer el sueño. Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño. Manejo de la disritmia (4090). Ajustar los parámetros de alarma del monitor de ECG. Monitorizar los cambios de ECG que aumenten el riesgo de desarrollo de disritmias: intervalo QT prolongado, contracciones ventriculares prematuras frecuentes. Administrar Soporte Vital Avanzado, si procede. Precauciones con hemorragias (4010). Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (presencia de sangre franca u oculta). Instruir al paciente/ familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas si se produjeran. Control de hemorragias (4160). Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o zona potencialmente hemorrágica. Aplicar vendaje compresivo, si está indicado. Manejo del estreñimiento/impactación (0450) :

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Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo. Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, dieta rica en fibra, si procede. Sugerir el uso de laxantes. Precauciones en el embolismo (4110): Aplicar medias antiembolia (medias elásticas o neumáticas). Administrar medicación anticoagulante/antiplaquetas profiláctica. Control de infecciones (6540): Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. Poner en práctica precauciones universales.

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE POSIBLE S COMPLICACIONES SCA Arritmias3: TV, FV, BAV completo y asistolia. Rotura cardiaca y regurgitación Mitral Trastornos del Ritmo: FA. Insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, pericarditis, taponamiento cardiaco, shock cardiogénico. Hemorragias por fármacos fibrinolíticos Efectos secundario a medicación: Estreñimiento, mareos, vómitos, hipotensión por morfina.

ANEXOS ANEXO Nº1: SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Síndrome Coronario Agudo
ECG Sin Elevación del ST Elevación del ST
No Angina inestable
tiempo

BCRI
Si
TN elevadas CK

IAM sin elevación

Si No

TN CK

elevadas

IAM indeterminado IAM sin Q IAM con Q

Angina inestable

(IAM: infarto agudo de miocardio; Tn: troponinas; CK: creatincinasa; BCRI: bloqueo de la rama izquierda del haz de His ).

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ANEXO Nº2: ALGORITMO SCA CON SEGMENTO ST ELEVADO PERSISTENTE

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ANEXO Nº 3: ALGORITMO SCA ST ELEVADO, ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y CONTRAINDICACIONES FIBRINÓLISIS

293

ANEXO Nº4:DETECCIÓN DE REPERFUSIÓN FALLIDA

294

ANEXO Nº 5:ALGORITMO SCA SIN ELEVACIÓN DE ST

295

Y CONTRAINDICACIONES ANTI IIB/IIA

ANEXO Nº6:ALGORITMO SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST, ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

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BIBLIOGRAFÍA 1.- Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernández-Avilés F, et al. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Rev. Esp. Cardiol. 2007;60 (10):1070.1-80. 2.-Boix R, Cañeras S, Almazán J, Cerrato E, Meseguer C.M, Medrano MJ. Mortalidad cardiovascular en España. Año 2000.Servicio de Epidemiologia. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.2003;vol 11 nº21/241-252. 3.-Torres Murillo JM, Jiménez Murillo L, Degayón Rojo H, Romero Moreno MA, Suárez de Lezo Cruz-Conde J, Montero Pérez FJ. Síndrome Coronario Agudo. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, directores. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación.4ª ed.Barcelona:Elsevier;2010.p.207-219. 4.- Vera A, García T, Escudero JC, Sánchez F, Álvarez M, Fernández MD, et al. Síndrome Coronario Agudo. Consenso Básico de Actuación. Valoración del riesgo, selección para terapia de reperfusión coronaria y tratamiento. Servicio de Cuidados Críticos y urgencias y servicio de cardiología del Hospital Regional Universitario. 2003.(http://www.carloshaya.net.→Unidades de Gestión Clínica→U.G.C. de Cuidados Críticos y urgencias→ Síndrome Coronario Agudo).Consulta: Junio 2010. 5.- .- Lackery SA. Actuación del profesional de enfermería en los pacientes con Infarto Agudo de miocardio. Nursing. 2007; 25(6):20-25. 6.- Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST .Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2009; 62 (3):1-47. 7,- Gil Hernández S, Jiménez Murillo L, Gavilán Guirao F, De Prado López MF, Torres Murillo JM y Montero Pérez FJ. Dolor Torácico Agudo. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, directores. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación.4ª ed.Barcelona:Elsevier;2010.p.199-206. 8.- McCloskery Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).4ª ed.Madrid:Elsevier;2006. 9.- Sparks Ralph S, Craft-Rosenberg M, Scroggins L, Vassallo B, Warren J. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2005-2006.Nanda Internacional. Madrid: Elsevier; 2006.

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Ventilación mecánica

26

capitulo

Autora:

Ana Isabel Robles Rodríguez Enfermera. Unidad Cuidados Críticos. H.R.U. Carlos Haya. Málaga

1. Objetivos de la Ventilación Mecánica (VM)1-2 1. Retirarla cuando realmente no sea necesaria. 2. No hacer daño al paciente: Presión de pausa inspiratoria (Ppausa) < de 35 cmH2O, volumen tidal adecuado... 3. Correcta oxigenación: SatO2 >90% con FiO2 menor de 0,5. 4. Valores gasométricos aceptables, no insistir en conseguir valores óptimos si para ello realizamos una ventilación agresiva (Volúmenes y Ppausa elevadas): permitiéndose algo de hipercapnia. 5. Aliviar el trabajo respiratorio. 2. Terminología y Fisiología Respiratoria Fundamental para VM 2.1 Etapas de la respiración1 La respiración externa integra cinco procesos, de cuya coordinación depende una función pulmonar normal: • Ventilación (V). • Perfusión (Q). • Intercambio gaseoso, relación V/Q. • Transporte de gases. • Regularización de la respiración. 2.2 Volúmenes Respiratorios prevalentes en VM • Volumen Corriente (Vc) o Volumen Tidal (Vt): la cantidad de aire que entra y sale en el pulmón en cada respiración1. Existe un volumen tidal en inspiración y volumen tidal en espiración, normalmente no son idénticos en respiración espontánea. Por convenio, se debe apuntar en gráficas el Vt espirado, independientemente del modo ventilatorio en el que esté. Pero en Ventilación Mecánica programamos el Vt inspirado, no el Vt espirado, porque, la espiración es pasiva en la mayoría de los modos ventilatorios, por lo que no la programamos. En algunos respiradores el volumen corriente o tidal (VC) se programa directamente y en otros, indirectamente a partir del volumen minuto y la frecuencia respiratoria (FR) 3 . Volumen Minuto (Vm ó VE): la cantidad de aire que entra o sale del pulmón cada minuto1.

¿Cómo calculamos el Volumen Minuto? Si multiplicamos el volumen tidal por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen minuto. Vm= Vt x Fr ¿Cómo calculamos el volumen tidal individualizado? Para ello debemos de calcular el peso corporal ideal de la persona, no el real que tenga2; se ha de destacar, como ejemplo, el caso de personas obesas en las que existe una reducción de la capacidad pulmonar total (CPT), del volumen de reserva espiratorio (VRE) y de la CRF (capacidad residual funcional) a pesar de tener más peso real4. “Personalización del volumen corriente”2. Los valores de volumen tidal inspirado que se han aceptado para programar en ventilación mecánica son de 6-10ml/kg de peso ideal, no de peso real, en adulto equivalente de 350 a 550ml2.

301

2.3 Resistencias y Fuerzas El desplazamiento del gas desde la atmósfera al alvéolo tiene que vencer resistencias y fuerzas del sistema caja torácica-pulmón: • • Fuerzas no elásticas: Resistencias vías aéreas (RVA) Fuerzas elásticas: Distensibilidad caja torácica y pulmón

- Fuerzas no elásticas: Resistencias Vía Aérea (RVA)1: Ocasionadas por la fricción de las moléculas de gas con las paredes de la vía aérea. • • • • Calibre de la vía aérea: Diámetro del segmento por el que pasa el gas. A menor tamaño mayor resistencia. Cantidad del flujo de aire: a mayor flujo mayor resistencia. Volumen pulmonar: La resistencia aérea varía en relación inversa al volumen del pulmón: a pulmones más pequeños mayores resistencias aéreas. TET (tubo endotraqueal) ó cánula traqueostomía: dan una resistencia añadida a las resistencias aéreas del paciente. De ahí la opción en algunos ventiladores de “Compensación del tubo endotraqueal”.

En pacientes intubados, el 90% de las resistencias las da el TET, el 8% la tráquea y bronquios principales y el resto de las vías respiratorias dan menos resistencias, debido a que, al ser mayor en cantidad, aunque sean de menor calibre (bronquiolos y alvéolos) en conjunto dan menos resistencia al flujo de aire que los bronquios principales pues es a donde se dirige todo el flujo aéreo2. Las resistencias aéreas se aumentan en el asma, enfisema, bronquitis, obstrucción de las vías aéreas mayores. - Fuerzas elásticas: Distensibilidad Caja Torácica y Pulmón1: Las fuerzas elásticas, se deben a la oposición a la deformación que ofrecen estructuras elásticas como el pulmón y la caja torácica. Se expresan como aumento de volumen (L) por unidad de presión (cmH20). A este cociente volumen/presión se le denomina compliance (C). 2.4 Compliance1-5 La compliance es la distensibilidad del tejido pulmonar. La distensibilidad es la que determina la facilidad con la cual el sistema respiratorio (pulmón y caja torácica) puede distenderse o relajarse para permitir la inspiración o espiración respectivamente, en relación a la presión de inflación. Se expresa como el cambio en el volumen por unidad de cambio de la presión. Un cambio de presión (cmH20) sería la fuerza que distiende al pulmón para originar un cambio del volumen ejercido (L). A este cociente volumen/presión es a lo que se le llama compliance. La Fórmula de la Compliance (C) es: (C) = v/ P Donde V corresponde al cambio de volumen y P es el incremento de presión que lo genera. La unidad de medida, por tanto, es l/cmH2O. Valores normales de (C) en torno a 60.

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La vuelta al punto de reposo lo generan también las fuerzas elásticas del pulmón. Por lo que al pulmón se le puede describir como un cuerpo distensible y elástico a la vez. 2.5 Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP)1-2 Este concepto de presión positiva al final de la espiración, es el que expresa su propia denominación, considerando a la presión atmosférica como nivel cero. Se utilizan habitualmente con sus siglas inglesas de PEEP (Positive End-Expiratory Pressure). Podemos distinguir dos tipos de PEEP: PEEP extrínseca y PEEP intrínseca - PEEP extrínseca, PEEP externa o PEEPe: Presión espiratoria generada fuera del paciente por el ventilador, a través de una válvula con resistencia, interpuestas en la rama espiratoria del circuito, y en la que el operador puede programar su magnitud. Se recomienda que tanto su instauración como retirada sean paulatinas. PEEP intrínseca, auto-PEEP, PEEP oculta, PEPP inadvertida, o PEEPi: Es la presión que queda en los alvéolos al final de la espiración, originada por el propio sistema respiratorio del paciente. De ahí se conoce con el nombre de hiperinsuflación dinámica del alvéolo. Aparece auto-PEEP en los enfermos con patologías pulmonar obstructivas, en los cuales los tiempos espiratorios son insuficientes para conseguir una espiración completa y conlleva la existencia de atrapamiento aéreo. En ventilación mecánica (VM) puede aparecer auto-PEEP en sujetos, sin patología pulmonar previa, si el vaciado pulmonar es insuficiente: porque haya limitación al flujo aéreo, por utilizar tiempos espiratorios cortos, por utilizar volúmenes altos y/o por aumento de la frecuencia respiratoria. En estos casos la insuflación comienza antes de haber terminado la exhalación, por lo que el flujo espiratorio final no llega a cero y hay atrapamiento aéreo. 2.6 Presiones en las Vías Aéreas en VM6-7 Presión Meseta:

PRESIÓN MESETA

Fig.1. Representación gráfica de la presión meseta La Presión Meseta también llamada Presión Plateau (Pplat), Presión Alveolar (Palv), Presión Pausa Inspiratoria, se corresponde a la presión alveolar máxima. Se produce cuando cesa el flujo al final de la inspiración y la válvula espiratoria permanece cerrada. Los pulmones se mantienen insuflados y se produce una mejor distribución de los gases en los alvéolos.

303

Para medir la Pplat se ocluye manualmente la vía aérea al final de la inspiración. Conseguimos que el flujo que ese momento sea cero. Se han recomendado presiones plateau menores de 35 cmH2O para evitar el riesgo de barotrauma. Presión Pico:
PRESIÓN PICO

Fig. 2. Representación gráfica de la presión pico Es la presión inspiratoria máxima generada en la vía aérea, no es más que la presión positiva máxima. Se mide al final de una inspiración. Se aconseja valores de Presión Pico por debajo de 40 cmH20. Especial importancia en regular la alarma de presión pico por debajo de 50 cmH20.

Presión Media: Es un valor medio de presión realizando un cálculo de la media de todas las presiones que existen en un ciclo respiratorio, incluyendo presión pico, presión meseta y PEEP y/o auto-PEEP. 2.7 Ondas de Flujo1-8 Onda de flujo cuadrada: el flujo es constante. Flujo contínuo. Onda de flujo decelerante: el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presión programada y decae durante el resto de la inspiración. Onda de flujo acelerado (creciente): el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiración. el flujo asciende progresivamente en la inspiración hasta un máximo al final de la fase inspiratoria. Onda sinusoidal: Es semejante a la respiración normal. El flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiración manteniéndose y desciende progresivamente.

• • • •

2.8 Trigger y Válvula de Demanda1 La Sensibilidad de disparo o Trigger (Gatillo) es un mecanismo del ventilador mecánico que debe activarse con el esfuerzo inspiratorio del paciente para abrir la válvula de demanda del respirador y entregar el inicio del flujo de gas inspiratorio. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio, dependiendo del tipo de ventilador, es decir existen: • Trigger de Presión y

304

Trigger de Flujo Respectivamente

Tanto el trigger de presión como el de flujo son regulables. Se colocará una sensibilidad que permita que el paciente active las respiraciones sin demasiado esfuerzo, pero evitando el autociclado. Nunca debe aumentarse el trigger para hacer que el paciente aumente su esfuerzo respiratorio. Una vez activado el trigger, se abre una válvula neumática (válvula de demanda) para permitir el flujo de gas hacia el paciente (válvula inspiratoria). 3. Ventilación Mecánica Invasiva (Modos Ventilatorios más usuales) 3.1 IPPV asistida/ CMV asistida1-2 El ventilador actúa de forma fija, proporcionando el volumen prefijado (controlado). Pero permitiendo al paciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciando un nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda (asistida). En caso de que el paciente no tenga fuerza inspiratoria suficiente, el respirador toma el mando (controlada) administrando el volumen que previamente se ha programado. Por lo tanto, el ciclo respiratorio es iniciado por el ventilador o por el paciente, pero realizado siempre por el ventilador, es decir, con un volumen prefijado. En las gráficas de presión-tiempo durante la parte controlada todas las curvas son iguales, en la parte asistida observamos una deflación negativa (muesca de presión negativa) que se corresponde con el esfuerzo inspiratorio propio del paciente (mecanismo de asistida). Alarmas, fundamentalmente: • Presión: mínima y máxima • VC, volumen minuto, apnea.

IPPV ASISTIDA/CONTROLADA

Fig.3. Representación gráfica del modo real IPPV a/c

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3.2 PCV asistida/BIPAP assisted1-2 Sigue las mismas pautas que la IPPV asistida, pero en este caso, lo que programamos es la presión inspiratoria. El ventilador actúa de forma fija, proporcionando la presión prefijada. (controlado), pero permitiendo al paciente de nuevas respiraciones, iniciando un nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda (asistida). El volumen que realice el paciente es variable, no sólo depende de la presión que programemos, también actúa las resistencias en las vías aéreas y la compliance. Por lo tanto, el inicio del ciclo respiratorio es comenzado por el ventilador o por el paciente, pero realizado siempre por el ventilador, es decir, con una presión fija y tiempo fijo. Alarmas: especialmente las de volumen alto o bajo

Fig.4. Fotografía real del modo PC

3.3 Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) 1-2 Este modo ventilatorio lo usamos cuando el paciente mantiene inspiraciones espontáneas (presión negativa en la inspiración). Utilizamos únicamente la PEEP como presión positiva de apertura alveolar durante todo el ciclo ventilatorio, es decir, mantenemos los alvéolos abiertos todo el ciclo. De ahí su nombre CPAP, presión positiva continua en la vía aérea. Su aplicación se puede efectuar en VMI, VMNI a través de una mascarilla nasal, oronasal, facial… y con mascarilla de Boussignac.

306

Fig. 5. Representación gráfica real del modo CPAP 3.4 Modalidades de Soporte1-2-9 Según el ventilador nos podemos encontrar la modalidad de soporte con distintas nomenclaturas: • CPAPASB « Evita Dräger » • Espont +PS « Hamilton Veolar » • Presión Asistida “ Servo 300 y 900” • PSV “Puritan Bennet” • • • • • • • • Modo ventilatorio en el que el paciente inicia el ciclo respiratorio realizando una presión inspiratoria capaz de abrir la “válvula de demanda” (válvula inspiratoria) y disparar el trigger programado. El ventilador detecta el esfuerzo y entrega un flujo que acompaña la inspiración del paciente durante todo el ciclo inspiratorio (Presión de Soporte). El flujo de ayuda depende de lo que le programemos, es decir a mayor cmH2O de presión soporte programada, mayor flujo entrega, y a la inversa. Cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistida por la presión de ayuda programada. Por lo tanto el paciente es el que controla el volumen tidal, duración de la presión inspiratoria y la frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador solo realiza la ayuda con la presión soporte prefijada. Es un modo ventilatorio totalmente asistido, sin ciclos respiratorios mandatarios. El trabajo respiratorio es proporcional al nivel de PS. La PEEP se mantiene en todo el ciclo ventilatorio (inspiración y espiración), es por eso que es una presión que se suma a la presión de soporte, por eso decimos presión de soporte sobre PEEP. (Ejemplo, 15 sobre 5 ó 15/5).

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Fig.6. Representación gráfica real del modo espontánea con PS Observamos que la PEEP está en 8 y el soporte sobre la PEEP en 10 por lo que la presión alta esta en 18. • • Cuando la presión sube se ha iniciado el ciclo. El volumen es variable. Mecanismo de Seguridad: Ventilación en Apnea, Ventilación de Respaldo. Ventiladores con sistema de retorno a IPPV (con parámetros prefijados) en caso de apnea prolongada para evitar la hipoventilación. Estos ventiladores alertan o incluso pueden cambiar automáticamente el modo ventilatorio.

3.5 BIPAP, DUOPAP, BiLEVEL2-9 BIPAP, Bilevel o DuoPAP son sinónimos, su nomenclatura varía según el ventilador que se use: BIPAP (Dräger Evita), DuoPAP (Hamilton) BiLevel (Puritan Bennett), BiPhasic (Viasys Avea), y Bi-Vent (Servo i). Son modalidades de presión y tiempo, que mantienen un flujo en todo el ciclo respiratorio tanto en la inspiración como en la espiración. Y permite al paciente realizar respiraciones espontáneas en cualquier momento del ciclo, al ser modos asistidos/controlados. Es decir, es una ventilación con presión/tiempo controlados combinada con respiración espontánea libre durante todo el ciclo de respiración y presión de soporte ajustable en el nivel de CPAP (opcional y para ayudar a las respiraciones espontáneas). Es difícil de programar y genera muchas asincronías.

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BIPAP ASB
PS PS PS PS PS PS PS PS

PS+PC

PC

PS+PC

PC

PS+PC

PC

Fig.7. Representación gráfica real del modo BIPAPASB

Administra un número prefijado de ciclos mandatarios de Ventilación Controlada por Presión (PC), la llamada PEEPH (PEEP Hihg, PEEP alta) en presencia de un nivel de PEEP (PEEPL, PEEPlow, PEEP baja). Entre los ciclos, el sistema permite ciclos de Presión de Soporte (PS). Este modo ventilatorio se mueve, por tanto, entre dos límites de presión: • Nivel superior: Presión máxima (PEEPH) en un tiempo alto (TH) • Nivel inferior: la PEEP (PEEPL) en un tiempo bajo (TL)

Fig. 8. Representación gráfica del modo BIPAPASB

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3.6 APRV (Ventilación con Liberación de Presión en la Vía Aérea) 2-9 Es un modo de ventilación mecánica utilizada en pacientes con respiración espontánea que reciben niveles altos de presión continua de la vía aérea (CPAP) con una fase intermitente en la cual se libera presión.

APRV

Fig.9. Representación gráfica real del modo APRV Su forma de ciclar es igual a la BIPAP, pero se programan tiempos inspiratorios muy largos y relación I/E invertida (aunque el respirador no tenga modalidad APRV, ésta puede programarse en BIPAP). “El APRV proporciona periodos largos de insuflación intercalados con breves periodos de deflación pulmonar”

Fig.10. Representación gráfica del modo APRV

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Estos parámetros forman una fase de ciclado del ventilador: compuesta de una fase inspiratoria (durante el PEEPH) y una fase de liberación (durante el PEEPL), un tiempo de liberación corto y una predominancia del tiempo alto (TH). Además de esto, al utilizar una válvula de exhalación activa, estos sistemas permiten que el paciente respire de forma espontánea a lo largo del ciclo respiratorio. Son la estrategia que mejora el reclutamiento alveolar y así la oxigenación. Las regiones pulmonares dependientes de una presión, pueden ser preferentemente reclutadas sin la necesidad de elevar la presión de las vías respiratorias. Y además, al mantener un tiempo de liberación de presión muy corto, hace que esos alvéolos no se colapsen y se tengan que reabrir.

4. Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI/ VNI)1-10 Constituye una modalidad de terapia de soporte respiratorio en pacientes con problemas respiratorios agudos o crónicos, sin precisar la intubación endotraqueal o traqueostomía. Usada tanto a nivel hospitalario como domiciliario. Objetivos de la VMNI: • Mejora del trabajo respiratorio. • Evitar la necesidad de intubación endotraqueal. • Mejora de la situación que llevó al paciente a precisar ventilación mecánica. Indicaciones de la VMNI: • Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Crónica (IRC) • Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). • Agudización del EPOC. • Asma bronquial. • Neumonías. • EAP cardiogénico. • Extubados que precisan un soporte ventilatorio • Síndrome Hipoventilación: Obesidad, OSA (Apnea Obstructiva del Sueño). Ventajas de la VMNI: • Ausencia de tubo endotraqueal. • En la IRC: • Mejora la calidad de vida. • Menor número de hospitalizaciones por descompensación respiratoria. Contraindicaciones y/o suspensión de la VMNI • Paciente en Coma (GCS < 8). • Obstrucción de vía aérea superior y secreciones traqueobronquiales abundantes. • Agitación psicomotriz extrema que requieran sedación. • Mala cooperación por disconfort o dolor. • Vómitos incontrolables y obstrucción intestinal. • Neumotórax no tratado. • Lesiones, deformidades o cirugía facial. • Inestabilidad hemodinámica persistente. • Paro respiratorio inminente.

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Falta de mejoría funcional (disnea persistente) y/o gasométrica en la evaluación a las dos horas de iniciar la VNI

5. Decúbito Prono (DP) en Ventilación Mecánica11-12 Se utiliza como tratamiento para el SDRA (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo)En la actualidad, en el tratamiento SDRA se recomienda: 1. Primeramente la ventilación mecánica. 2. Sin embargo, a pesar de ello, hay pacientes que persisten hipoxémicos y obligan a plantear la utilización de alternativas terapéuticas destinadas a mejorar la oxigenación arterial, hablamos del Decúbito Prono. • • Beneficios del DP: Redistribución de la ventilación hacia las zonas dorsales del pulmón. En muchos casos permite un descenso de la FiO2 y de la PEEP, ya que se aumenta el reclutamiento alveolar. • Drenaje de secreciones. • Aumento significativo de la oxigenación arterial en el 60-80% • En algunos estudios se ha descrito un discreto aumento de la compliance del sistema respiratorio en decúbito prono. Complicaciones del DP: Edema facial, conjuntival o palpebral (que es el más frecuente en los pronos prolongados, por lo que se aconseja mantener a los pacientes en posición de anti-Trendelemburg y realizar giros laterales de cabeza cada 2 h, ya que minimiza algo los edemas faciales). Ceguera por trombosis de la arteria retiniana, evitar el apoyo de los globos oculares. El desplazamiento accidental de accesos venosos, TOT, SNG o drenajes pleurales. UPP Posible aumento de los requerimientos de sedación en los pacientes en decúbito prono. Intolerancia a la NE: la intolerancia a la nutrición puede ser debida a la posición, o por las altas dosis de sedantes y relajantes musculares que influyen en la motilidad intestinal y por lo tanto en la tolerancia a la nutrición enteral.

• • • • • •

Cuidados de Enfermería en el DP: 1. Hacer cambios posturales de la posición de las extremidades superiores y coordinarla con el giro de la cabeza cada 2 horas. 2. Revisar que el paciente mantiene una correcta alineación corporal cada 2 horas. 3. Vigilancia y prevención de las úlceras por presión (UPP), especialmente en orejas, pómulos, acromion, mamas, codos, genitales, rodillas y dedos de los pies. 4. Higiene ocular según protocolo de la unidad. 5. Es recomendable, según orden del tratamiento médico, girarlo en posición de decúbito supino cada 12 horas, para poder realizar la higiene, revisión de puntos de presión, cura o recambio de vías y realización de pruebas complementarias. 6. La aspiración de secreciones orotraqueales, realizando una preoxigenación al 100% y utilizándose sistemas cerrados de aspiración (si es posible).

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6. Daños provocados comúnmente por Ventilación Mecánica1 • • • Barotrauma/Volutrauma. Atelectasias, habitual en las zonas posteriores del pulmón. NAVM (Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica) 7. Óxido Nítrico Inhalado13-14 El óxido nítrico inhalado (ONi) es un vasodilatador del lecho vascular pulmonar, al ser un factor relajante del endotelio. Una vida media corta (3 segundos). Su uso médico es inhalado El efecto del ONi es de vasodilatación pulmonar selectiva, es decir, actúa sobre alvéolos bien ventilados, también tiene efecto antiinflamatorio, broncodilatador (relaja músculo liso bronquial, efecto menos frecuente) y mejora el intercambio gaseoso (ya que es vasodilatador alveolar). De aquí se deduce su uso terapéutico en el SDRA Y en la IRA. Produce una disminución de la presión arterial pulmonar media y las resistencias vasculares pulmonares. De aquí su uso terapéutico para la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha derivada de ella. Se coloca en la rama inspiratoria del ventilador mecánico, en caso que se utilice ventilación. También puede utilizarse con mascarilla de oxígeno y cánulas nasales, a través de un sistema especial, estas últimas son más comunes en pediatría. 8. Cuidados de Enfermería para Pacientes en Ventilación Mecánica • • • • • Adquirir unos conocimientos básicos de los equipos de ventiladores disponibles en nuestra unidad así como su uso: calibrado, modos ventilatorios, etc. Prevenir la neumonía nosocomial en pacientes sometidos a VM (NAVM). Prevenir las UPP derivadas tanto de la limitación de la movilidad del paciente por su estado, como las UPP provocadas por las interfases de la VMNI en la cara del paciente. Conocer escalas de valoración del nivel de sedación y adaptabilidad del paciente al ventilador: Escala Ramsay, la más usada. Brindar apoyo y comodidad al paciente sometido a VM.

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9. Bibliografía
1

Herrera Carranza, M. Iniciación a la Ventilación Mecánica. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. Ed: Edika Med, 1997. (Siguientes ediciones descatalogadas).

Benítez, J. A. Curso Avanzado de Ventilación Mecánica para Especialistas en Medicina Intensiva o Anestesiología con formación básica de ventilación mecánica. H.R.U. Carlos Haya, Mayo 2010.
2 3

A. Carrillo Álvarez y J. López-Herce Cid. Programación de la ventilación mecánica. SECIP. Conceptos generales sobre ventilación mecánica. An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81. Disponible en: http://www.doyma.es. Desde el 22/03/2007. Óscar Au Fonseca, Leslie Cid Carrión, Eduardo Márquez Capote. Ventilación mecánica en el obeso. Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI). Artículo nº A38. Vol 6 nº 2, febrero 2006. Disponible en: http://remi.uninet.edu/2006/02/REMIA038i.html.

4

5

S. Heili Frades, M.J. Rodríguez Nieto, N. González Mangado, G. Peces-Barba Romero. Técnicas de función respiratoria en el estudio de la pequeña vía aérea. Un modelo de Fractal. Servicio de Neumología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid. [Revista en Internet] Revista de Patología Respiratoria, abril-junio 2005, 8(2): 169-175. Disponible en: http://neumomadrid.es/images/upload/Patol%20resp%2082%20(64%20pag).pd Francisco Javier Belda, Julio Lloréns. Ventilación Mecánica en anestesia y cuidados críticos. Ed: Aran. 2009. 1ª Edición (Pat 1).

8

9

Marco Antonio Montes de Oca Sandoval, Joel Rodríguez Reyes, José Antonio Villalobos Silva, Juvenal Franco Granillo. Modalidades de destete: Ventilación con presión soporte, presión positiva bifásica y liberación de presión de la vía aérea Vol. XXII, Núm. 4 / Oct.-Dic. 2008 Págs. 260-270. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Disponible en: www.medigraphic.com/ D.U.E. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona, España). Protocolo de colocación del paciente con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo en decúbito prono. Revista científica Nure Investigación 20/12/2007. Disponible en: http://www.nureinvestigacion.es/protocolos_obj.cfm?ID_PROTOCOLO=95&FilaInicio=1&paginaci on=6

12

314

Técnicas Invasivas e Intervencionistas realizadas en la Unidad de Cardiacos de Agudos

27

capitulo

Autora:

Carmen Pulido López Enfermera de la Unidad de Cardiacos Agudos Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRAAÓRTICO o Concepto. Cuando se produce un daño en el corazón que le impide mantener un suministro adecuado de nutrientes al resto del organismo, necesitamos emplear tratamientos encaminados a mantener, en lo posible, la presión de perfusión de la sangre y con ello la llegada de oxigeno a los distintos órganos. Pero muchas veces esto no es suficiente y es imprescindible la ayuda de dispositivos de apoyo circulatorio. El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAO) es uno de los mecanismos usados con mayor frecuencia1. o Indicaciones: -Fracaso ventricular refractario1. -Shock cardiogénico. -Complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio. -Soporte cardíaco para cirugía general y coronariografías en pacientes de alto riesgo.
o

Contraindicaciones:

-Absolutas1: Regurgitación aórtica severa por Insuficiencia valvular aórtica, disección aórtica y Enfermedad aortoilíaca oclusiva severa. -Relativas 1,2: Trastornos graves de la coagulación que impidan la anticoagulación sistémica, pacientes con obesidad extrema o en presencias de grandes cicatrices en la zona inguinal. o Kit de BCIAO. Equipo compuesto de: -Consola del BCIAO: Pantalla, unidad central de procesamiento (CPU), baterías, botella de helio, doppler ciego. (Anexo nº1). - Catéter arterial 8 Fr: dos luces (intra y extraluminal). o Funcionamiento de consola BCIAO: Datascope CS100. El BCIAO está formado por un catéter-balón que se inserta percutáneamente por la arteria femoral hasta alojarlo en la arteria aorta descendente, justo 2 cm por debajo de la arteria subclavia izquierda. El catéter con su alargadera se conecta a una consola de contrapulsación que por un sistema neumático, que suministra gas helio, infla y desinfla el balón de acuerdo con el ciclo cardíaco. (Anexo nº2). Cuando se infla el balón (en la diástole), a medida que se cierra la válvula aórtica, aumenta la presión arterial y la sangre se desplaza en dirección cefálica y caudal aumentando el flujo sanguíneo coronario, periférico y cerebral. El desinflado se sincroniza inmediatamente antes de la apertura de dicha válvula. El BCIAO no moviliza una cantidad suficiente de sangre como para suplir la función cardíaca. El incremento del gasto cardíaco es inferior al 20%. Sin embargo, al disminuir el consumo de oxígeno por reducción de la postcarga y aumentar la perfusión coronaria, favorece la recuperación del corazón. (Anexo nº3). Cuando el balón se sincroniza con el electrocardiograma (ECG), lo hace con las ondas R y T: la onda R, que coincide con la sístole ventricular, para el desinflado del balón; y la onda T es el índice eléctrico de la diástole para el inflado. o Material necesario para canalización catéter. Descripción de la técnica. Control radiológico.

317

-Personal: Médico, Enfermero en sala de hemodinámica, quirófano o unidad de Cardiacos Agudo. -Catéter- balón, consola CS100, carro parada. -Material: Paños estériles para crear un campo estéril amplio. Antiséptico según protocolo (Clorhexidina 2%, povidona yodada). Batas, gorros, mascarillas, guantes estériles. Gasas, compresas, jeringas y agujas. Suturas aguja recta 2/0. Hojas de bisturí nº 11. Suero fisiológico heparinizado (1 cm de heparina Na al 5%). Cápsula para monitorización PA invasiva. Pinzas de venotomía para dilatar la zona de punción. Anestesia local (lidocaína o mepivacaína) para infiltrar zona de punción. Apósito. -Descripción de la técnica: Canalización de catéter BCIAO mediante técnica de Seldinger a través de arteria femoral hasta alojarlo en la arteria aorta descendente. -Control radiológico de la ubicación del catéter arterial. La punta del catéter balón es radiopaca y se puede ver radiográficamente. (Anexo nº4). o Cuidados de Enfermería previos y posteriores a técnica de canalización. -Iluminación correcta. -Rasurado de la zona de implantación del catéter abarcando desde la parte inferior del abdomen hasta el muslo, incluyendo el área púbica y los dos miembros. -Control de coagulación previo y reciente. -Monitorizar ECG: Cable conexión de monitor o cable con latiguillos. -Preparar Monitorización Arterial: Cápsula en brazo. Heparina Na al 5 % (1 cc) en suero fisiológico y manguito de presión. Utilizar luz interior del Balón. -Conectar catéter canalizado a la consola de Contrapulsación y pulsar ON. -Abrir Bombona de Helio (1/2 vuelta giro antihorario) y verificar manómetro. -Hacer Cero de presión arterial. Posteriores: -Vigilar nivel de conciencia. - Control y registro de constantes. - Vigilar diuresis, si es preciso se procederá al sondaje vesical. -Realización de un ECG y RX tórax. -Mantener al paciente en decúbito supino, sin flexionar el miembro con catéter balón. -Realizar técnicas estériles en cualquier manipulación del catéter. o Prevención y tratamiento de complicaciones de BCIAO. -Vigilancia de posible sangrado (gástrico, vesical, puntos de punción, etc.), aparición de petequias y equimosis, temperatura y pulso de la pierna del paciente. -Valorar la presencia de dolor en extremidades o dolor interescapular (disección aortica). -Registrar horariamente las diuresis por riesgo de obstrucción de la arteria renal por desplazamiento del BCIAO. -Vigilar estado neurológico del paciente y aparición de arritmias. -Control del estado de Bombona de Helio, correcta sincronía del inflado y desinflado del balón.No permitir que el balón esté parado (en Espera) más de 10 minutos. -Observar si aparece sangre en el tubo del helio, alarma de pérdida de gas (rotura del balón).

Previos:

318

o Personal, material necesario y descripción técnica de retirada de consola y catéter BCIAO. -Personal: Un médico, dos enfermeros, auxiliar de enfermería. -Material: Carro de parada. Paños estériles para crear un campo estéril y guantes estériles. Antiséptico según protocolo. Hojas de bisturí nº11. Anestésico local. Agujas, jeringas, gasas, compresas, rodete de compresa. Peso y vendaje compresivo. -Descripción Técnica: La retirada del balón de contrapulsación se realiza cuando el paciente mantiene una situación hemodinámica estable. El “destete” es el proceso mediante el cual se reducen progresivamente el número de insuflaciones del balón por latido cardíaco. Si existe buena tolerancia hemodinámica por parte del paciente se procede a la retirada del balón. Para ello hay que: Monitorización y control de signos vitales. Desinfección de la zona. Infiltrar con anestésico local y analgesia IV por prescripción médica. Retirar puntos de fijación. Parar contrapulsación: Poner en Espera. Comprimir fuertemente en el muslo distalmente al punto de inserción del balón y retirar en bloque el catéter balón y el introductor. Tras permitir ligero sangrado (2-3 latidos), comprimir 1-2 cm del punto de inserción. Comprobar hemostasia periódicamente y/o desarrollo de hematoma tras 15-30 min de compresión tras retirada catéter. Vigilancia de color, temperatura, sensibilidad y pulsos pedios. Dejar apósito compresivo y peso durante las siguientes 24h e inmovilización de la extremidad. Cerrar bombona de helio. Apagar consola. Tras limpiar cables conectar consola a red eléctrica. Suspender tratamiento anticoagulante por prescripción médica. o Cuidados de Enfermería tras retirada BCIAO. Vigilancia de color, Tª , sensibilidad y pulsos pedios del miembro afectado. Control y registro de constantes. Vigilancia de hemorragias. Control del dolor. PERICARDIOCENTESIS o Concepto. El pericardio es una bolsa fibrosa de doble pared que rodea y sostiene al corazón. Normalmente las dos paredes están separadas por 15 a 50 ml de líquido. En la pericarditis, el pericardio presenta inflamación. Se puede acumular un exceso de líquido en el espacio que queda entre las dos paredes, dando lugar a derrame pericárdico. Muchos casos de pericarditis son leves y curan por sí mismos, sin embargo otros cuadros de pericarditis pueden evolucionar hacia pericarditis

319

constrictiva o taponamiento cardíaco, en los que el líquido acumulado comprime el corazón y dificulta el flujo sanguíneo hacia los ventrículos. La pericardiocentesis consiste en la introducción a través de la pared torácica de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad pericárdica sangre, liquido de exudado o pus acumulado mediante un catéter guiado por ecocardiografía3. o Valoración clínica y diferenciación del dolor isquémico. -Dolor torácico agudo y constante4. -Localizado en zona retroesternal. -Suele aliviarse el dolor al inclinarse hacia adelante mientras permanece sentado. -Empeora en decúbito supino, con la inspiración profunda, la tos y la deglución. -Puede irradiarse a hombros, espalda, cuello, músculo trapecio. -Puede acompañarse de fiebre, malestar general, taquipnea, taquicardia. -Roce pericárdico es un signo físico característico. -En ECG, el segmento ST está elevado con concavidad hacia arriba en todas las derivaciones excepto en aVR y V1 y ondas T positivas en las mismas derivaciones en las que se eleva el ST. Puede haber depresión del segmento PR; y en unos días después el ST se vuelve a la línea basal y aparece inversión de la onda T. También pueden aparecer extrasístoles auriculares y fibrilación auricular. o Personal y material necesario. Descripción técnica. • • Personal: Dos médicos intensivistas (uno realizará la punción y otro visualizará bajo control ecocardiográfico). DUE y Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Material necesario: Ecocardiógrafo5. Carro de parada. Set de pericardiocentesis que consta de: Aguja de pericardiocentesis del nº 18 con bisel corto, Guía flexible de punta J y catéter de drenaje pericárdico. Jeringas de 5, de 10 y 20 ml. Agujas del calibre 25. Una llave de tres pasos. Sistema de drenaje. Tubos para recoger muestras. Bisturí nº 11. Sutura seda recta 2/0. Anestésico local. Gorros, mascarillas. Paños, gasas, batas y guantes estériles. Antiséptico. Jeringas, agujas. Anestesia local. Batea. Funda de cámara. Apósito estéril. (Anexo nº5). Descripción: Monitorización y control: ECG, SatO2 y TA. Paciente en colocación supina con elevación del cabecero unos 45º. Selección del lugar de punción5: Por palpación e inspección se localiza la apófisis xifoidea y el reborde costal izquierdo del paciente. En la mayoría de los casos, el abordaje preferido es el subxifoideo (localización 1 a 3, anexo nº6).

320

Se pinta una amplia área en la región subxifoidea y zona inferior del tórax con solución antiséptica. Se infiltra dicha zona con anestésico local hasta tener un habón de 1cm a 2 cm Con el bisturí nº 11, se realiza una incisión de 1 cm en la piel que facilitará la entrada de la aguja Sujetar la aguja con la mano dominante (los diestros deben colocarse a la derecha del paciente).Introducir la aguja aspirando e inyectando al mismo tiempo el anestésico local (dirigiéndola hacia hombro izq. con ángulo de 30-45º sobre el tórax) bajo dirección del ecografista (anexo nº6). Una vez que la punta de la aguja ha pasado el margen posterior de la pared torácica se disminuye el ángulo a 15º, dirigiéndola hacia el hombro izquierdo. Se ha de notar un ´´golpe´´ y cuando se penetra en el espacio pericárdico se aspira el líquido. Algunos pacientes pueden presentar en ese momento un reflejo vasovagal. El contacto de la aguja con el pericardio produce supradesnivel del segmento ST, que se normaliza al retirarla nuevamente. Una vez que aparece líquido se aspira para disminuir el derrame. Mediante técnica de Seldinger se coloca sistema de drenaje. Fijación de catéter a la piel. Apósito protector. Enviar muestras de líquido extraído (bioquímica, microbiología, citología). o Cuidados de Enfermería previos y posteriores. -Previos: Ayunas 5-6 h. Estudio de coagulación3,5. Explicar al paciente en qué consiste la técnica, posibles signos y síntomas. Monitorización hemodinámica y control (PVC, PA, ECG y saturación transcutánea de oxígeno). Se dispondrá de una vena central, en su defecto una vena de gran calibre, para administrar volumen con el fin de mejorar la precarga. Administración de medicación prescrita (analgesia, sedantes,…). Preparar material necesario y control de la esterilidad del campo quirúrgico. Si es posible se realizará con el paciente extubado, ya que la presión positiva del respirador aumenta la presión intratorácica media, colapsando aun más la AD. Si el paciente está intubado, intentaremos disminuir la presión positiva al final de la expiración (PEEP) y la Presión Pico. Asistencia al médico. -Posteriores: Control y registro de signos vitales, drenaje pericárdico. Vigilar posibles complicaciones de la pericardiocentesis: Punción cardiaca, Neumotórax, arritmias, IAM, bradicardia, TV, edema agudo de pulmón. Tratamiento antibiótico prescrito. Registro de enfermería. RX de tórax y ecocardiograma post técnica. Informar a paciente y familiares que el procedimiento ha finalizado. ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (ETE) o Concepto.

321

La ecocardiografía transesofágica6 es también conocida como ETE. En la ETE se utiliza una sonda con un transductor que se hace pasar por la garganta a través del esófago mientras el paciente está sedado. La ecocardiografía transesofágica nos permite analizar las características morfológicas y la función de las estructuras cardiacas, así como evaluar los flujos sanguíneos intracardiacos e intravasculares por medio de ondas sonoras. El transductor de la ETE funciona igual que el utilizado en un ecocardiograma tradicional, sin embargo se obtienen imágenes más claras ya que las ondas sonoras no tienen que atravesar la piel, los músculos ni los huesos7. (Anexos 7-8). o Personal, material necesario y descripción de la técnica. • • Personal: Médico intensivista, enfermero, técnico en cuidados auxiliares de enfermería. Material necesario: Ecógrafo y sonda transesofágica. Medicación sedante VO o IV (Diacepam, Midazolam, Propofol). Anestésico local de uso tópico (lidocaína al 10%). Lubricante para la sonda (tipo sulky). Guantes. Guarda bocados. Funda de cámara. Material para canalizar vía venosa periférica. Gasas, jeringas, agujas, compresas. Solución esterilizante para limpiar la sonda. Material para oxigenoterapia. Equipo de RCP. (Anexo nº 9). Técnica: Posición: decúbito lateral izq., cuello flexionado. Poner anestésico local en orofaringe (spray lidocaína al 10%). Realizar sedación intravenosa, si precisa. Lubricar sonda. Poner guarda bocados.Introducir sonda ≈ 15cm, desde arcada dentaria. Pedir al paciente que salive y trague. Una vez en el esófago, introducir 30 cm desde los incisivos (lugar donde desaparece disconfort).

o Cuidados de Enfermería previos y posteriores a la técnica. -Previos: Ayunas 5-6 h. Explicar en qué consiste la técnica. Retirar prótesis dental. Monitorización paciente. Aplicar anestesia de orofaringe. Ligera sedación previa (Diacepam sublingual y/o sedación IV). Pacientes con sospecha de disección aórtica sedar y dar antihipertensivos.Vigilar sedación en ancianos y enfermos pulmonares. Comprobar correcto funcionamiento de sonda, mandos y ecógrafo. -Posteriores: Ayunas 90 min. tras prueba. Vigilar nivel de conciencia, signos vitales, sangrado laríngeo y hematemesis. Registro de enfermería. ANEXO Nº1: CONSOLA BCIAO.

322

ANEXO Nº2: COLOCACIÓN CORRECTA CATÉTER DE BCIAO.

catéter

Colocación correcta

Monitorización Presión Arterial Consola de Contrapulsación

ANEXO Nº3: BENEFICIOS BCIAO.

323

Incremento Perfusión Arterias Coronarias
Presión Sistólica no Asistida 120 Aumento Diastólico

mm Hg

100

80 Ciclo Cardiaco Completo

Reducción Demanda Miocárdica de O2

ANEXONº4: CONTROL RADIOLÓGICO.

COLOCACIÓN CORRECTA

ANEXO Nº5: MATERIAL DE PERICARDIOCENTESIS.

324

ANEXO Nº6: LOCALIZACIONES PARA PERICARDIOCENTESIS E INSERCIÓN DE LA AGUJA.

12 3

30-45º

Localizaciones 1 a 3 corresponden al abordaje Subxifoideo. Al introducir la aguja se dirige hacia el hombro izquierdo con ángulo de 30-45º sobre el tórax. ANEXO Nº7: PROYECCIONES DEL EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO TRANSESOFÁGICO (ETE).
AI

AD

VD

VI

AD: Aurícula Derecha. AI: Aurícula Izquierda. VD: Ventrículo Derecho. VI: Ventrículo Izquierdo.

ANEXO Nº8: PROYECCIONES DEL EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO TRANSESOFÁGICO (ETE).

AD

AI VD

VI

AD: Aurícula Derecha. AI: Aurícula Izquierda. VD: Ventrículo Derecho. VI: Ventrículo Izquierdo.

325

ANEXO Nº9: MATERIAL DE ETE.

Fotografía y dibujos de Anexos Nº1-Nº9.Pulido C. Enfermera. Unidad Coronaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. Julio de 2010.

BIBLIOGRAFIA 1.-Arias E, Cantalejo C, Casas C, Fernández MI, Fontán G, García C, et al. Manual de Cuidados de Enfermería para el paciente con Balón de Contrapulsación Intraaórtico. [Sede Web]. Hospital 12 de Octubre.Madrid.2002; 1-36. Disponible en web: http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/20021203_paciente_con_balon.pdf. Consultada el 11 de agosto 2010. 2.-Cutler BS, Singh MJ. Balón de contrapulsación intraaórtico. En: Irwin RS, Ripe JM, editores. Medicina Intensiva.5º ed. Madrid: Marbán libros, S.L.; 2006.p.108-118. 3.-Serrano Poyato C, Alonso Moreno A, García Rueda S. Procedimientos Intervencionistas Percutáneos Especiales. Tema 26.1:Pericardiocentesis.En: Argibay Pytlik V, Gómez Fernández M, Jiménez Pérez R, Santos Vélez S, Serrano Poyato C, editores. Manual de Enfermería en Cardiología Intervencionista y Hemodinámica. Protocolos unificados, s.l. Vigo: Asociación Española en Cardiología; 2007.p.195-201. 4.-Jiménez Murillo L, Clemente Milán MJ, Arizón del Prado JM, Montero Pérez FJ. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, directores. Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación.4ª ed.Barcelona: Elsevier; 2010.p.223-227. 5.-Focht GD, Becker RC. Pericardiocentesis. En: Irwin RS, Ripe JM, editores. Medicina Intensiva.5º ed. Madrid: Marbán libros, S.L.;2006.p.102-108. 6.-Bonete S, Serrano M, Carriques C, Pastor E. Ecocardiograma Transesofágico. Enfermería en cardiología.Nº27.2002. 7.-Aurigemma GP, Tighe DA. Ecorcardiograma en la unidad de cuidados intensivos. En: Irwin RS, Ripe JM, editores. Medicina Intensiva.5º ed. Madrid: Marbán libros, S.L.; 2006.p.85-102.

326

Actividades de las Auxiliares de Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos

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Autoras:

capitulo

Margarita López Quintero Auxiliar de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Regional Carlos Haya de Málaga Lucia Arcos López Enfermera Asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Regional Carlos Haya de Málaga.

INTRODUCCIÓN.

La medicina, a lo largo de la historia, ha ido evolucionando para mejorar la calidad de vida de la población, curando enfermedades y paliando dolencias, existiendo constancia de ello en todas las culturas, desde las más antiguas, como la egipcia, la azteca o las amazónicas hasta la actualidad. Ya en la etapa contemporánea, la asistencia hospitalaria ha ido evolucionando a todos los niveles, en la misma forma en la que lo ha hecho la ciencia y en concreto la medicina, de forma que la atención al paciente es humana y clínicamente mucho más perfecta.

Todo ello lo vemos de una forma muy clara con la evolución de la asistencia hospitalaria en general y del mismo modo lo podemos observar en la evolución del Hospital Carlos Haya de Málaga. En estos últimos años, se ha dado un gran paso en la humanización de la atención, dignificando la atención al paciente, transmitiéndole la asistencia personalizada y la privacidad que su condición requiere. BREVE HISTORIA

El Hospital Carlos Haya se inauguró oficialmente el día 30 de Abril de 1.956, construyéndose en un solo edificio, el denominado en la actualidad “Pabellón A”; este centro era dependiente del Instituto Nacional de Previsión. Posteriormente se construyó otro edificio anexo al anterior llamado Pabellón B, inaugurándose en el año 1972. El conjunto de ambos pabellones constituyen la “Residencia Sanitaria Carlos Haya”. Posteriormente, en 1977 pasa a depender del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Una vez transferidas a la Junta de Andalucía las competencias en materia de sanidad, tras la aprobación del Estatuto de Autonomía de Andalucía, toda la organización y administración de los servicios sanitarios de la Comunidad se hacen mucho más dinámicos y flexibles, tratando de estar más cerca del usuario y estableciéndose protocolos para evitar desviaciones o alteraciones en la prestación de tales servicios, de forma que el resultado sea una actuación mucho más directa, eficaz y adaptada a las necesidades individuales planteadas.

Dicha organización y administración de los servicios hospitalarios ha evolucionado en el mismo sentido, prestándose la atención mucho más humana a la vez que técnica, con unos protocolos de actuación que mantengan de forma dinámica una línea homogénea de calidad asistencial al enfermo.

La Unidad de Cuidados Intensivos no se ha quedado atrás en este sentido, sino todo lo contrario, y quizás sea la unidad que ha desarrollado un mayor dinamismo y evolución técnica del Hospital, no solo por la evolución de la ciencia médica y la tecnología, sino por la inversión en capital humano y el establecimiento de protocolos de trabajo. CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD

En el año 1984, la que era denominada Unidad de Vigilancia Intensiva pasó a denominarse Unidad de Cuidados Intensivos, con lo que se pretende transmitir en la definición la propia evolución antes indicada, de aplicar cuidados y no de estar vigilados. En el mes de Mayo de 1.993, se instaló en su actual ubicación la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Haya, llegando tras diversas remodelaciones a su configuración actual, compuesta por: 14 camas que forman la unidad General A, 14 camas la unidad General B y 14 camas para la unidad Coronaria.

La unidad General A esta destinada a larga duración; la unidad General B de corta duración (en esta unidad se encuentran instaladas 4 camas a disposición de la unidad de trasplante); y la unidad General C para coronarias.

329

Por tanto, la composición atiende a unos criterios racionales muy claros con lo que se cubren las necesidades hospitalarias, si bien, por las características de Málaga, de ser una ciudad eminentemente turística y con una población estable en aumento y flotante. En cuanto a la dotación de personal, además de médicos y enfermeros, dicha Unidad tiene adscritos un total de unas sesenta Auxiliares de enfermería, para cubrir los turnos correspondientes y que han de cubrir la dotación diaria de personal.

Dicha dotación de Auxiliares de Enfermería, presentes diariamente en la Unidad, es la que figura en el cuadro que se muestra a continuación: AUXILIARES TURNOS MAÑANA TARDE/NOCHE MODULO GENERAL A 3 2 GENERAL B 2 2 TRANSPLANT E 1 1 CORONARIA 3 2

ALMACE N 2 1

PROTOCOLOS DE TRABAJOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA AUXILIAR DE ENFERMERÍA.

El personal auxiliar de enfermería, en esta unidad, realiza labores de contactos mucho más intensas e íntimas con los enfermos que cualquier otro grupo de personal, pues atienden las siguientes facetas: Realización de la higiene del paciente. Mantenimiento del instrumental. Organización y reposición del material necesario. Aplicación de la alimentación enteral y vía oral. Control de drenajes y su eliminación. Limpieza y preparación de los materiales.

Aplicación de la medicación oral y nasogástrica.

Prueba de los contactos intensos e íntimos que en el desarrollo de su trabajo realiza el Auxiliar de Enfermería con los enfermos, a continuación se describe de forma detallada, de entre las tareas enunciadas que se realizan por el Auxiliar en la unidad, el protocolo con el que se realiza la “Higiene del paciente critico” y que pone de manifiesto dicha relación de intimidad del Auxiliar de Enfermería con el paciente, dándole y transmitiéndole la dignidad que su condición requiere. HIGIENE DEL PACIENTE CRÍTICO Consiste en la ejecución de acciones de enfermería para realizar el aseo general diario del paciente ingresado en la unidad de UCI, dependiendo de su estado hemodinámico y neurológico,

Preparación de todas las técnicas clínicas a aplicar.

Los objetivos generales son homogeneizar las acciones de enfermería en el aseo general, específicamente se tratará de conservar y promover una higiene adecuada al paciente, observar y proteger la piel para mantener su integridad, estimular la circulación periférica, conseguir la comodidad del paciente y evitar infecciones. Recursos para la ejecución: según el Manual de Cuidados de Enfermería1, se ha de actuar, con los medios necesarios, de la siguiente forma: Humanos: enfermero/a, auxiliar de enfermería y celador.

330

Materiales: guantes, mandil, palangana, esponjas jabonosas, dos toallas, dos sábanas, dos empapadores, fundas de almohadas, ácidos grasos hiperoxigenados, (2 o 3 gotas y un ligero masaje sobre la zona de riesgo para formar una película protectora) y carro de ropa sucia.

Descripción de la sistemática: lavarse las manos, preparar todo el material necesario, acercar el carro de la ropa sucia e identificación del paciente. Informar al paciente de la actividad; la información se deberá de realizar con un lenguaje claro y sencillo tanto de la técnica a realizar como del tiempo empleado, comunicándonos a su vez los síntomas que presente.

Es imprescindible conocer la historia del paciente antes de comenzar a movilizarlo, al objeto de tener en cuenta las zonas dolorosas y fracturadas, por si requirieran éstas un tipo de movilización especial, siendo las más habituales: En rodillo: se necesitan dos celadores para movilizar lateralmente al paciente en bloque, con cabeza-cuello-columna totalmente alineado. En plancha: se utiliza grúa, de arriba abajo: se realiza en 3 tiempos. Realización de la técnica: De arriba-abajo: igualmente se realiza en tres tiempos.

Comprobar el estado neurológico y hemodinámico del paciente. En pacientes neurológicos si es necesario administrar medicación (sedación, relajación). Ponerse bata o mandil, guantes limpios, mascarilla según patología del paciente, comprobar la temperatura del agua para el aseo, lavar y secar por zonas, no destapar completamente al paciente2, debiendo de realizarse el lavado en el siguiente orden: Cara: con compresa húmeda, sin utilizar jabón. Orejas, cuello, brazos y axilas con esponja jabonosa desechándola tras su uso.

Manos: introducir en una palangana, enjabonar y secar insistiendo en los espacios interdigitales, desechar agua y esponja, cortar las uñas una vez a la semana.

En pecho y abdomen: Utilizar esponja jabonosa prestando especial atención en el secado de pliegues submamario e inguinal, desechar esponja. Parte anterior de extremidades inferiores: Utilizar esponja jabonosa y desechar tras su uso. Pies: introducirlos en la palangana y enjabonarlos, secarlos insistiendo en los espacios interdigitales. Desechar esponja y agua. Uñas cortarlas una vez por semana.

Genitales: según protocolo3, los pacientes a los que se dirigen las pautas de actuación descritas son incontinentes y portan sonda vesical. La higiene del área genital posee un papel central en el área de cuidados críticos, puesto que los cuidados estrictos de esta zona reducen las infecciones del tracto urinario y la dermatitis perianal. La higiene genital se realiza mínimo una vez al día. El procedimiento es diferente entre hombres y mujeres. • En hombres lavar los genitales externos pene y testículos por arrastre, con agua y jabón. Retraer el prepucio hasta dejar al descubierto el glande y el surco balanoprepucial. Enjabonar y aclarar la zona del glande, surco balano-prepucial, la zona de inserción del catéter urinario y la parte externa de la sonda, hasta eliminar todos los restos de jabón, desinfectar la zona de inserción del catéter urinario con la solución antiséptica (clorhexidina al 0.05 %). Secar suavemente la zona con una compresa estéril. Subir de nuevo el prepucio para evitar edema del glande. En las mujeres lavar por arrastre los genitales externos desde delante hacia atrás y desde dentro hacia fuera. Separar los labios mayores de los menores de forma que permita valorar correctamente la vulva. Enjabonar y aclarar desde delante hacia atrás toda la zona genital especialmente el área de inserción del catéter urinario y la parte externa de este. Desinfectar la zona de inserción del catéter urinario con (Clorhexidina

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Lavado posterior: colocar al paciente en decúbito lateral (colocar grúa si está contraindicado), lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parte posterior de extremidades inferiores, secar espalda sin friccionar. Después del secado aplicar ácidos grasos hiperoxigenados, de igual modo al ya explicado anteriormente, en espaldas y zonas de apoyo (codos, talones). Puesta en orden: colocar ropa sucia en carro, recoger material, desinfectar palangana con lejía al 10%, dejar el habitáculo ordenado, desechar bata o mandil, guantes, lavarse las manos. Dejar reflejado en las observaciones de enfermería las incidencias que pudieron surgir durante el procedimiento tales como desaturación, aumentos de PIC (presión intracraneal) etc. Hacer cama.

al 0,05%). Secar suavemente desde dentro hacia fuera y desde delante hacia atrás con una compresa estéril 3.

Los efectos adversos durante la higiene corporal del enfermo critico, la técnica se debe realizar con estricta monitorización y control, en base a unos conocimientos y un buen trabajo en equipo, para que el paciente crítico no sufra sus consecuencias, tales como: inestabilidad hemodinámica, desadaptación al respirador4.

Para recoger los datos se ha utilizado un registro que muestra las constantes vitales del paciente, tanto antes como durante y después de la higiene, y una serie de datos adicionales que hacen referencia a diferentes situaciones y sucesos que se consideran de interés. Teniendo en cuenta la situación basal del enfermo, los datos se analizan considerando cambio o inestabilidad hemodinámica a todo paciente que varía un 10% en cualquiera de las constantes siguientes: tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación o presión intracraneal. Los resultados más relevantes, calculados con el programa SPSS,( Statistical Package for the Social Sciences –SPSS- es un programa estadístico informático muy usado en las ciencias sociales y de salud) nos muestran que la complicación más frecuente es la elevación de la tensión arterial (58,3%) y la presión intracraneal (100%) y que los años de experiencia del enfermero no guardan relación con un mayor grado de inestabilidad. Se concluye que, algunas veces, ante un enfermo potencialmente inestable o con mucha labilidad a las manipulaciones, no es imprescindible realizar la higiene. Por esa razón es vital la valoración y decisión correcta de la enfermería4.

PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL

Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por vía nasal, oral o enterostómica. El procedimiento de tolerancia es una función delegada al auxiliar de enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos. Consiste en la interrupción de la dieta enteral, con pinzado de la sonda durante una hora, con posterior conexión a bolsa media hora.

Las normas de administración son de carácter general y podrán ser modificadas según criterio medico. La dieta se inicia a 20 cc/h durante las primeras 6 horas y a partir de ahí, se irán realizando los protocolos de tolerancia pertinentes incrementando 20 cc/h cada vez que se realicen. Conviene que en un plazo de 24 a 48 h. se llegue a una velocidad de 60 cc/h y ya después en los días siguientes llegar a la dosis plena” que dependerá del tipo de dieta y el peso del paciente. Siempre se realizará la administración en perfusión continua con bomba enteral. El paciente se mantendrá durante su administración con el cabecero elevado a 30º, salvo indicación médica en contra. 1ª Fase. Primeras 24 horas de la administración de la nutrición enteral: procedimiento de tolerancia cada 6 horas. Se establecen tres fases:

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2ª Fase. Segundo al quinto día de la administración de la nutrición enteral: procedimiento de tolerancia por turno

3ª Fase. A partir del sexto día de la administración de la nutrición enteral: procedimiento de tolerancia cada 24 horas. Si hubiera aumento de residuo gástrico se volvería a procedimiento de tolerancia por turno, hasta una definitiva tolerancia. La nutrición enteral precoz es posible en los pacientes críticos, siendo la nutrición artificial más frecuente y durante más tiempo, empleada en nuestros pacientes.

La existencia de protocolos de nutrición permite unos niveles de aporte nutricional aceptables. Su control en la implementación permiten corregir las desviaciones de aporte real/teórico, ajustando la nutrición a cada paciente5. LAS ACTIVIDADES DE LAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA SON:

En nuestra unidad, el control de drenajes es una función que realizan los auxiliares por delegación de los enfermeros; al final de cada turno se anotará en la hoja de enfermería la cantidad así como su aspecto y cualquier otra anomalía que se observe. En algunos enfermos incluso se tendrá una vigilancia especial en su eliminación y podrá ser anotada cada 15 minutos, dependiendo del estado de éste y la prescripción del médico.

Dentro de nuestras actividades, se realizará a diario la sustitución y fechado del material del enfermo, así como la reposición del habitáculo del paciente; también reposición del carro de curas, lencería, sueroterapia y preparación del material para las técnicas.

El material usado en cada modulo se limpiará y secará durante todo el día y en el turno de noche se preparará para su envió a esterilización, y a primera hora de la mañana será enviado. Todo el material ya esterilizado se encuentra ubicado dentro del modulo de Coronarias en un cuarto limpio; allí estará localizado todo el material para cualquier intervención que requiera la unidad. BIBLIOGRAFÍA

1. Personal de enfermería de la unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Dirección de enfermería. Unidad de Calidad. Manual de Cuidados de enfermería. Procedimiento: higiene del paciente en la unidad de Cuidados intensivos (UCI) año 2004. Complejo Asistencial de León. 2. Amorós Cerdá S. M., Arévalo Rubert J., Maqueda Palau M., Pérez Juan E. Percepción de la intimidad en pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España. Enferm. Intensiva. 2008; 19 (4): 193-203.

3. Gálvez González M. Guía de Actuación: Higiene del paciente crítico. Biblioteca Lascasas, 2008; 4 (4). 4. Planas Canals, M. Higiene corporal del enfermo crítico. Efectos adversos. Revista ROL Enfermería 2010; 33(4):248-254.

5. Blesa Malpica A.L., Salaverría Garzón I., Prado López L. M., Simón García M. J., Reta Pérez O., Ramos Polo J. Auditoría de la nutrición artificial en una Unidad de Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico San Carlos (Madrid). España. Nutrición Hospitalaria. 2001; 16 (2): 46-54.

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Actualización en Donación de Organos

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Autoras: Palomino Contreras Rosa M Enfermeras de UCI en H. R. U. Carlos Haya Fernández Vargas Lourdes Enfermeras de UCI en H. R. U. Carlos Haya Romero Sánchez Raquel Enfermera de Urgencias en H.R. U. Carlos Haya

capitulo

INTRODUCCIÓN Los avances en medicina han permitido que el trasplante sea una terapéutica habitual en nuestros hospitales. Los buenos resultados de esta técnica médica, tanto en términos de supervivencia como en la mejora de la calidad de vida, la han convertido en una indicación creciente en los últimos años. Su principal límite es obtener el número de órganos necesarios para trasplantar a los enfermos que lo necesitan. España es el país con mayor índice de donaciones del mundo, con una tasa de donación de 34,4 donantes por millón de población en 2009, y una aceptación a la donación entorno al 82%. Nuestra actividad trasplantadora duplica la de otros países industrializados como Alemania o Reino Unido. A pesar de ello, se estima que un 10 % de pacientes fallecen esperando un trasplante. El proceso de la donación y trasplante de órganos y tejidos es una actividad hospitalaria compleja y multidisciplinar, en la que se ven implicados un gran número de profesionales sanitarios y no sanitarios. Depende fundamentalmente de la generosidad del ciudadano, ya que sin una donación previa no se puede realizar un trasplante, precisa de una organización y logística adecuada, y es muy sensible al estado de opinión de la población. ADMINISTRACION Y GESTION EN COORDINACION DE TRASPLANTE El éxito de los programas de trasplante en nuestro país es debido a lo que se denomina “modelo español de trasplante”. Consiste en un conjunto de medidas adoptadas en nuestro territorio para mejorar la donación de órganos, englobando aspectos legales, económicos, políticos y médicos. Éste ha sido ampliamente documentado a nivel científico, recomendado por la O.M.S. y constituye un referente mundial en donación y trasplante. La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) representa un papel primordial en este modelo, actuando como agencia de servicios para el Sistema Nacional de Salud. Su labor es la distribución de órganos, organización de transporte, manejo de listas de espera, estadísticas, información general y especializada, y cualquier acción que mejore el proceso de donación y trasplante. Su estructura se basa en un sistema organizativo funcional no jerarquizado, constituido por tres niveles de coordinación: nacional, autonómica y hospitalaria. La coordinación nacional y autonómica se encarga de tareas administrativas y organizativas en el ámbito suprahospitalario nacional o regional. Los coordinadores hospitalarios son los responsables de potenciar la donación de órganos en su hospital y por tanto, una pieza clave en este sistema. Éste suele ser un médico intensivista, dedicado a tiempo parcial a la coordinación y dependiente de la dirección del hospital. Su función principal es la obtención de órganos, siendo esencial una detección precoz del paciente potencialmente donante. Otro aspecto destacable de nuestro modelo es el desarrollo de un marco legal adecuado, que define claramente la muerte encefálica, las condiciones de extracción de órganos y la ausencia de motivación económica en las donaciones y trasplantes. DETECCIÓN DE DONANTES Las donaciones de órganos y tejidos pueden realizarse de: Donante vivo: Puede donarse un órgano o parte de él, siempre que la extracción sea compatible con la vida y la función del órgano sea compensada por el propio organismo. En España, este tipo de donaciones supuso el 6,5% de los trasplantes de órganos en 2009. Donante cadáver: La muerte puede ser provocada por una lesión directa y brusca en el cerebro o por una parada cardiorespiratoria. Según esos criterios hablamos de muerte cerebral (más del 80 % de los trasplantes de órganos en 2009) y donantes en parada cardiorespitoria o asistolia (6.7% de los donantes en 2009).

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Los donantes son casi en su totalidad personas que fallecen en situación de muerte encefálica (ME). Las causas más frecuentes de ME son los Accidentes Cerebro-Vasculares (suponen el 64,2% de las ME.) y los Traumatismos Craneoencefálicos (18,9%). La detección de un donante en ME es un procedimiento que involucra a un gran número de profesionales sanitarios, principalmente de las áreas de urgencias y cuidados intensivos, donde se encuentran estos enfermos. A nivel hospitalario existen unos protocolos de actuación ante estos pacientes, cuyo objetivo es la detección precoz del donante. Todos los profesionales debemos conocer estos protocolos que nos indican las pautas a seguir en esta situación: 1. 2. 3. 4. 5. Identificación del paciente como donante potencial. No hablar a la familia de donación de órganos. Avisar a la Coordinación de trasplante. Diagnóstico de M.E. Se realizará según los procedimientos que marca la legislación española. Entrevista familiar. Es el eslabón más débil de este proceso. En ésta se le comunica el fallecimiento de su familiar y se realiza la solicitud de donación de órganos. En caso de negativa familiar, se procederá a la retirada de las medidas de soporte ventilatorio y a la certificación de la muerte. 6. Determinaciones analíticas y complementarias para la validación del donante, para descartar alguna enfermedad trasmisible con la donación y valorar los órganos que son susceptibles de trasplantarse. 7. Mantenimiento hemodinámico hasta el traslado a quirófano. 8. Extracción de los órganos (donante real). Estas directrices nos permiten realizar una evaluación del proceso y verificar dónde se producen las pérdidas de donantes, con la finalidad de mejorar el proceso. DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA La muerte encefálica la definimos como el cese irreversible y permanente de las funciones cerebrales, tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco-cerebral. La Ley de trasplantes, Anexo I del Real Decreto 2070/1999, vigente en España, nos indica claramente los criterios para realizar el diagnóstico clínico de la ME y previamente a la exploración neurológica exige unos requisitos previos: Daño estructural suficiente y de causa conocida. Deben excluirse y corregir las causas que simulen la ME. Es necesario investigar si se han administrado en el periodo de ingreso drogas neurodepresoras y relajantes musculares que podrían falsear las exploraciones. El diagnóstico clínico de ME se realiza mediante una exploración neurológica exhaustiva que va a demostrar la presencia de: 1. Apnea o ausencia de respiración espontánea, demostrada mediante el Test de Apnea. 2. Ausencia de funciones cerebrales. Coma arreactivo. 3. Ausencia de reflejos troncoencefálicos. Se comprueba la abolición de los reflejos fotomotor, corneal, oculoencefálico, nauseoso y tusígeno, se realiza el Test de la Atropina y el de Apnea. La exploración clínica de la ME es avalada por tres médicos, uno de ellos neurocirujano o neurólogo, garantizando el diagnóstico. Esta exploración se repite tras un periodo de observación variable según los casos. El diagnóstico de ME puede ser avalado por alguna prueba diagnóstica reduciendo así los tiempos de espera.

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Las pruebas instrumentales diagnósticas pueden ser de dos tipos: Pruebas que evalúan la función neuronal: el Electroencefalograma (EEG) y los Potenciales Evocados. Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral: la Arteriografía cerebral de los cuatro vasos, Angiografía cerebral por sustracción digital, Angiogammagrafía cerebral con radio fármacos y Doppler transcraneal. Una vez instaurada la muerte encefálica, la isquemia-necrosis de las estructuras neurológicas provoca una serie de disfunciones fisiopatológicas que producen fundamentalmente: ausencia de respiración espontánea, inestabilidad hemodinámica, pérdida del control de la temperatura corporal y del balance hídrico y alteraciones en la secreción hormonal; pudiendo llevar a la pérdida del donante por asistolia o a la inviabilidad de los órganos a trasplantar. Todos estos aspectos, convierten al donante multiorgánico en un paciente crítico que precisa de un control estricto y una monitorización adecuada, así como un tratamiento precoz para garantizar un estado óptimo de los órganos que se extraerán. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS Ante un potencial donante de órganos realizaremos una monitorización de las siguientes constantes vitales: electrocardiograma (ECG), tensión arterial , presión venosa central (PVC), diuresis horaria, temperatura y saturación de oxígeno (Sat. 02) . Los parámetros anteriores se considerarán adecuados cuando presentan los siguientes valores: FC (Frecuencia cardiaca): menor o igual de 100 latidos por minuto. TAS (Tensión arterial sistólica): igual o superior a 100 mmHg. PVC: 10-12 cms. H20 PCP (Presión capilar pulmonar): 8-14 mmHg. diuresis > 1 cc/kg/h en adultos temperatura > 35 º C Sat. O2 >95 % PH : 7.35 –7.45 Pa02 (Presión arterial de 02 en sangre): valores próximos a 90-100 mmHg. PaCO2 (Presión arterial de C02 en sangre): 35-45 mmHg. Los cuidados de enfermería y tratamiento médico van a ir enfocados a preservar los sistemas básicos del organismo (hemodinámica, respiración, temperatura y homeostasis interna), así como a detectar y tratar precozmente las complicaciones que puedan aparecer, asegurando una buena perfusión y oxigenación de los órganos a trasplantar.

Hemos agrupado los cuidados de enfermería en función de los cambios fisiopatológicos que caracterizan la ME, dividiéndolos en los siguientes puntos:
1. Control hemodinámico. El objetivo es mantener la estabilidad hemodinámica del paciente, actuando precozmente ante la aparición de las siguientes complicaciones: 1.1. Hipotensión: Es la alteración mas frecuente. Se produce una pérdida del tono simpático arterial y venoso, que se traduce en una caída de las resistencias vasculares. Actividades de Enfermería: - Administrar líquidos (soluciones cristaloides y coloides), según prescripciones. - Medir tensión arterial (PA), presión venosa central y diuresis.

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- Vigilar equilibrio entre aportes y pérdidas. - Control de signos clínicos que indiquen deshidratación (sequedad de piel y mucosas, medida del pliegue cutáneo). - Extracción de analíticas (ionograma y hematocrito) - Valorar pérdidas hemáticas y reponer con derivados hemáticos, si es necesario. - Administración de drogas vasoactivas, si precisa. Las drogas de elección son la dopamina, dobutamina, noradrenalina o adrenalina. La dopamina genera un efecto beneficioso sobre el flujo renal y contrarresta la tendencia a la bradicardia propia de la ME. 1.2. Hipertensión: Durante el proceso de enclavamiento del troncoencéfalo pueden ser frecuentes las crisis hipertensivas debido a la liberación de catecolaminas, asociadas a veces con bradiarritmias. Actividades de Enfermería: - Medir PA y PVC, para descartar que la hipertensión sea secundaria a una hipervolemia. - Administrar antihipertensivos. - Administrar betabloqueantes, si precisa. - Vigilar la aparición de arritmias. 1.3. Arritmias: En los pacientes en situación de ME pueden presentarse arritmias auriculares, ventriculares, así como diversos grados de bloqueo, siendo la etiología multifactorial (hipovolemia, hipotermia, alteraciones electrolíticas, etc.). La más habitual es la bradicardia sinusal. Actividades de Enfermería: - Vigilar trazado de ECG. - Medir PA y PVC. - Administrar drogas vasoactivas según etiología, si precisa - Extracción de analíticas para ionogramas y gasometría. - Realizar correcciones de las alteraciones electrolíticas y/o gasométricas. - Administrar antiarrítmicos (Amiodarona. Lidocaína, etc) - Vigilar temperatura, si aparecen arritmias ventriculares. 2. Oxigenación adecuada y cuidados respiratorios. Cuando se sospecha el diagnóstico de ME, se ajustarán los parámetros de ventilación mecánica para mantener una adecuada oxigenación tisular. En este apartado, la alteración principal es la hipoxia. 2.1. Hipoxia: Actividades de Enfermería: - Monitorizar la saturación de O2. - Mantener la permeabilidad de la vía aérea. - Mantener una asepsia estricta en el manejo de la vía aérea. - Revisar los parámetros del respirador según pauta médica. - Vigilar presiones del respirador. - Extracción de gasometrías y control de hematocrito. - Administrar derivados hemáticos, si procede. - Prevenir la aparición de atelectasias mediante fisioterapia, aspiración de secreciones, lavados bronquiales, etc. - Si se valora la donación pulmonar, la Fi02 (fracción inspiratoria de oxígeno) debe ser inferior a 50% para evitar la toxicidad pulmonar y la PEEP (Presión positiva al final de la espiración) de 5 cms H20 para impedir el colapso pulmonar. 3. Mantenimiento de la temperatura. Se mantendrá una temperatura superior a 35 ºC e inferior a 37 ºC. Las complicaciones que pueden surgir son:

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3.1. Hipotermia. Es preciso evitar el enfriamiento corporal característico en la ME porque provoca inestabilidad hemodinámica y trastornos en la conducción cardiaca. Su principal consecuencia son la bradicardia y otras arritmias graves. Actividades de Enfermería: - Toma de la temperatura corporal. - Elevar la temperatura ambiente. - Utilizar mantas y lámparas eléctricas o mantas isotérmicas. - Administrar fluidos calientes. - Elevar la temperatura de los gases inspirados. 3.2 Hipertermia. Es menos frecuente, aunque pueden aparecer picos febriles en la fase terminal de destrucción del centro termorregulador del hipotálamo. Actividades de Enfermería: - Toma de la temperatura corporal. - Aplicar medios físicos - Administrar antitérmicos - Disminuir la temperatura ambiental. 4. Control hidroelectrolítico. Los trastornos más frecuentes son la hipernatremia y la hipopotasemia, como consecuencia de la diabetes insípida o de una reposición electrolítica inadecuada. 4.1. Hipernatremia. Actividades de Enfermería: - Vigilar oliguria y posible hipovolemia. - Vigilar signos de diabetes insípida, vigilar poliuria. - Reposición con salino hiposódico al 0.45 %, si es necesario. - Realizar controles analíticos (ionogramas) seriados, según prescripciones. - Administrar soluciones glucosadas. 4.2. Hipopotasemia. Actividades de Enfermería: - Realizar controles analíticos seriados. - Administrar aporte adecuado de potasio (K). - Vigilar pérdidas (digestivas, renales). - Realizar gasometría, vigilar alcalosis. 5. Mantenimiento endocrino. La ME ocasiona una diabetes insípida como consecuencia del déficit de hormona antidiurética y se presenta como poliuria. Así las principales complicaciones en este apartado son: 5.1. Diabetes insípida. Actividades de Enfermería: - Control de diuresis horario - Control de glucemia capilar y glucosurias. - Control analítico (sodio, osmolaridad en sangre y orina, y densidad en orina) - Medir PVC. - Administrar fluidos intravenosos y aporte de iones, reponiendo las pérdidas urinarias mayores de 200 ml/h de forma horaria. - Administrar desmopresina según prescripciones.

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5.2. Hiperglucemia. Su etiología es multifactorial: administración de líquidos glucosados, corticoides, secrección de catecolaminas, etc. Actividades de Enfermería: - Control de glucemias según pauta médica. - Administrar insulina, si precisa. 6. Prevención y control de las infecciones. Es importante prevenir las infecciones, especialmente si el paciente lleva más de 48 horas intubado. No podemos olvidar que los órganos donados se utilizarán para tratar a un paciente con terapia inmunosupresora. Actividades de Enfermería: - Extremar las medidas de asepsia en el manejo de catéteres, sondas y aspiración de secreciones. - Cura de catéteres y cambios de apósitos según protocolos del centro y siempre que sea preciso. - Toma de la temperatura. - Administrar antibióticos según prescripciones. - Es importante la higiene ocular: oclusión y humidificación con suero fisiológico. - Toma de muestras para cultivo si fuera necesario. 7. Cuidado de las córneas. Se realizará oclusión ocular correcta, administrándose colirios o soluciones lubricantes (lágrimas artificiales o suero fisiológico) para evitar que este tejido se lesione. Se administrará frío en caso de edema conjuntival. 8. Apoyo psicológico a la familia. El diagnóstico de ME crea una situación de choque emotivo para la familia del donante que precisa la ayuda del personal sanitario que cuida a su familiar para comprender y aceptar el diagnóstico y todo el proceso de la donación. Es labor de Enfermería facilitar la ayuda emocional que los familiares necesiten para iniciar el proceso del duelo de la mejor manera posible.

BIBLIOGRAFÍA 1. Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana. Manual de Donación de órganos para profesionales sanitarios. 2001. 2. Matesanz R., editor. El Modelo Español de Coordinación y Trasplante. Editorial Grupo Aula Médica. 2008. 3. Parrilla P., Ramírez P, Ríos A. Manual sobre donación y trasplante de órganos. Arán Ediciones. 2008. 4. Martínez Sesma A., Zabalza Ollo M. Cuidados de Enfermería en el mantenimiento del donante potencial de órganos en muerte encefálica. Enfermería Intensiva. 2001. Enero-Marzo 12 (1): 10-20. Revisión Artículo. 5. López Díaz C. Mantenimiento del donante potencial multiorgánico en muerte encefálica. Metas de Enfermería. 2009. Abril 12 (3): 10-16. Experiencias y trabajos de campo. 6. The Joanna Briggs Institute (base de datos en internet). Alana May Shepherd BSc. Brain Death, Organ Transplantatio &Bone Donation: Clinician Information. JBI Database of Evidence Summaries. 2009 (acceso 2 de Marzo de 2010). Disponible en : http://www.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=617 7. ONT (sede Web). Memorias del año 2009. Dossier Donantes 2009 (acceso 5 de Abril de 2010). Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Dossier_donantes_2009_web_v2.pdf.

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Acreditación de Competencias y Carrera Profesional para enfermeras

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capitulo

Autores:

Mª Magdalena Climent Villanueva Enfermera de Críticos H.R.U Carlos Haya, acreditada por la Agencia Calidad Sanitaria Andaluza en nivel Excelente Ildefonso Pérez Vicente Enfermero H. R. U Carlos Haya

1. Introducción El Programa de Acreditación de Competencias se enmarca dentro del Modelo de Gestión de Competencias y es uno de los instrumentos concebidos en las estrategias de calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) con el fin de garantizar la calidad de los servicios sanitarios. Se dirige a los profesionales andaluces y el fin es mejorar su formación, su evaluación y, sobre todo, reconocimiento, favoreciendo su desarrollo profesional de un modo continuo. La finalidad es que el profesional adquiera y realice buenas prácticas para poder ofrecer a la sociedad andaluza una atención sanitaria de creciente calidad. La encargada de acercar a los profesionales del SSPA y de desarrollar el Modelo de Calidad de la Consejería de Salud es la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA). Para conseguir sus objetivos la ACSA ha puesto en marcha diferentes programas de acreditación, entre los que se encuentran las Competencias Profesionales. El Programa de Acreditación de Competencias ha sido diseñado con la finalidad de reconocer los logros alcanzados por parte de los profesionales y de impulsarlos hacia el desarrollo profesional y, con ello, hacia la mejora continua.1 2. Agencia de Calidad Sanitara Andaluza. La ACSA nace en el año 2002, impulsada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, para mejorar y garantizar la calidad de la atención ciudadana a todos los usuarios del SSPA. Además del Modelo de Acreditación y los Programas de Acreditación la ACSA ha establecido una Metodología que facilite su aplicación a la práctica y maximiza los resultados obtenidos. Es una Fundación Pública, adscrita a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía para impulsar y promover el Modelo Andaluz de Calidad. Gracias a ella nos hemos convertido en un referente de calidad, tanto a nivel nacional como internacional y hemos mejorado en aquellas asignaturas que muchos de nosotros teníamos pendiente: cooperación, comunicación, coherencia, transparencia y rigor metodológico.1,2 La ACSA tiene los siguientes objetivos:2 Desarrollar el Modelo de Calidad de la Consejería de Salud en todos los centros y organizaciones sanitarias de Andalucía Fomentar la cultura de calidad y seguridad en el Sistema Sanitario Andaluz Promover actuaciones que permitan la generación de conocimiento sobre calidad y la difusión e intercambio del mismo dentro del Sistema Sanitario Incrementar la confianza de los ciudadanos hacia el Sistema Sanitario Andaluz Impulsar la mejora continua dentro del Sistema Sanitario Andaluz identificando espacios de mejor.

3. Acreditación de Competencias Profesionales Es un proceso que observa y reconoce de forma sistemática la proximidad entre las competencias que realmente posee un profesional y las definidas en su mapa de competencias. Pretende mejorar la aptitud del profesional para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes. De esta forma podrá dar una respuesta eficiente a las exigencias planteadas. Puede acreditarse cualquier licenciado o diplomado sanitario que pertenezca al SAS, lleve un mínimo de un año desempeñando el mismo puesto de trabajo y no tenga interpuesta ninguna reclamación nominal. Todos los Manuales se componen de 5 Bloques y 10 Criterios sobre los que trabajar:

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Para iniciar el proceso hay que solicitarlo en la web de la ACSA: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/acsa_profesionales/ y consta de tres fases:

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Grados de acreditación: - Avanzado - Experto - Excelente

-

Tipos de Evidencias: Grupo I Grupo II Grupo III

Las evidencias denominadas esenciales son de carácter obligatorio, sólo en el caso de ser cumplidas satisfactoriamente por el profesional la ACSA dará por válida la acreditación. Son tres evidencias de nivel I. Hay que tener en cuenta que la acreditación es un proceso voluntario, dinámico y que plantea una evaluación periódica cada cinco años, para verificar la presencia o adquisición de nuevas competencias y su grado de desarrollo (certificación y re-certificación).

Dependiendo del grado de acreditación que se quiera alcanzar debemos alcanzar unos porcentajes mínimos de evidencias cumplimentadas: Nivel Avanzado.……. 70% de evidencias del Grupo I Nivel Experto…...........70% evidencias del Grupo I 70% evidencias del Grupo II Nivel Excelente…........60% evidencias del Grupo I 70% evidencias del Grupo II 80% evidencias del Grupo III

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4. Composición de las Evidencias

Autoauditorías

Pruebas Presenciales

Informes Clínicos y Reflexión

Casos Contextualizados

Certificados y Documentos Acreditativos

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4.1 Autoauditorías Consiste en un análisis de la calidad del trabajo basado en la documentación clínica, en ella se observa el cumplimiento de una evidencia en base a su registro en la historia clínica del paciente. La ACSA podrá elegir de forma aleatoria las historias que quiere auditar.

4.2 Informes clínicos y de reflexión Los informes clínicos son documentos que permite al profesional mostrar cual es su práctica clínica en determinadas situaciones o problemas de salud. Debe incluir el número de historia de los pacientes y los datos pertinentes para contextualizar el problema así como una descripción detallada de la intervención que el profesional ha llevado a cabo. Nunca datos personales como nombre, teléfono… Los informes de reflexión son documentos que permite al profesional mostrar sus conocimientos y habilidades para llevar a cabo determinadas acciones relevantes de su práctica profesional. La ACSA proporciona un guión estructurado adecuado a cada evidencia.

4.3 Certificados y Documentos acreditativos Los Certificados deben ser expedidos por la dirección del centro y en ellos debe constar la información necesaria y suficiente para comprobar si se cumple o no. Debemos solicitarlos a la UAP, al J.B Evaluación de Cuidados y Seguridad o al Subdirector Atención al Usuario dependiendo del bloque al que corresponda. Todos ellos deben acreditar la realización de la actividad docente, discente, de la concesión de un proyecto de investigación o de una publicación científica.

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4.4 Casos contextualizados Son pruebas escritas en las que se proporciona la información del escenario clínico para la resolución de los problemas planteados, se basan en búsquedas bibliográficas en bases de datos y guías de práctica clínica; pertenecen al Grupo II y no son obligatorios. Las fechas de realización aparecen en el calendario y son dos casos a realizar durante el periodo de acreditación; se abren dos veces al año y hay un número de días para realizarlo. 4.5 Pruebas presenciales Se centran en lo que el profesional demuestra cuando se encuentra en situaciones que simulan la realidad. En realidad es una actuación frente a maniquíes, con herramientas de simulación virtual. No son obligatorios, existen dos convocatorias que se pueden ver en el calendario y siempre existen alternativas a este tipo de evidencias. 5. Mapa de Competencias Enfermera

Resultados Eficiencia Profesional

Atención Sanitaria Integral Ciudadano

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5.1 El ciudadano

Satisfacción

Participación

Derechos

Orientación al Ciudadano

Oferta de Servicios

Conocimiento Organizativo
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5.2 Atención Sanitaria Integral

Promoción, Prevención y Atención Comunitaria

Atención al Individuo y la Familia Gestión por Procesos Asistenciales Integrados

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5.3 El Profesional

• Trabajo en Equipo • Relaciones Interprofesionales • Actitud de Progreso • Desarrollo Profesional • Compromiso con la Docencia • Compromiso con la Investigación
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5.4 La Eficiencia

Uso Eficiente de los Recursos

Adecuada Utilización de los mismos

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5.5 Resultados

Orientación a Resultados en el Desempeño Profesional

Metodología de Calidad
33

La caducidad de las evidencias es variable, hay que consultar detenidamente el período de vigencia de cada una de ellas ya que no puede estar caducada en el momento del cierre de la acreditación. La fecha que aparece en el certificado será la que tomará en cuenta la ACSA para ver si es válida o no. El profesional podrá cerrar su acreditación en cualquier momento, no hay que esperar a una fecha determinada aunque la ACSA establece dos cortes durante el año, en los meses de abril y octubre generalmente, para evaluar las acreditaciones cerradas durante los seis meses anteriores. Una vez evaluadas se procede a comunicar el resultado de la misma en un plazo máximo de dos meses, si es positiva se expide el correspondiente certificado, en caso de obtener un resultado negativo se puede volver a reabrir la acreditación de nuevo. Serán válidas todas aquellas evidencias que no hayan caducado; si esto hubiese ocurrido habrá que sustituirlas por otras que se encuentren en vigor.1 6. Evaluación Las auditorías las realizan profesionales de la ACSA que se desplazan a los hospitales para realizar los cortes de las historias clínicas de forma aleatoria. Los informes clínicos y de reflexión son evaluados por profesionales acreditados en nivel Excelente que colaboran con la ACSA como Evaluadores Externos. Cada informe es revisado por dos profesionales y han de ser ambos positivos. En caso de discordancia es evaluado por un tercer evaluador. Si estamos en desacuerdo con el resultado obtenido se puede pedir una nueva revisión de la evidencias. Aunque el periodo de validez es de cinco años podemos reabrirla antes si queremos mejorar el grado adquirido, serán válidas todas aquellas evidencias que no hayan caducado. Una vez conseguido el grado de acreditación no debemos olvidar certificarla ante el SAS ya que el certificado nos lo expide la ACSA y debemos ser nosotros los que pongamos en conocimiento del SAS el grado de acreditación alcanzado. (2,3). 7. Carrera Profesional La LEY 16/2003, de 28 de mayo, DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, en su artículo 41, plantea que la Carrera Profesional es el derecho de los profesionales a progresar de manera individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia en tareas asistenciales, investigación y cumplimiento de los objetivos de la organización en la cual prestan sus servicios.

351

Existen cinco niveles de Carrera Profesional en el SSPA. El nivel I se adquiere en el momento en el que se toma posesión de la plaza. Para ir ascendiendo dentro de ella es necesario permanecer cinco años en cada nivel, estar en posesión del nivel de acreditación requerido y cumplir con los requisitos del Baremo de Méritos para el personal Diplomado Sanitario (3).

Plaza Propiedad

Nivel I Nivel V Nivel II

5 Años

Avanzado Excelente

Nivel IV

Nivel III

Experto
42

CRP EDP

• Compromiso • Formación

• Docencia • Investigación

43

352

Dependiendo del nivel que queramos alcanzar en nuestra Carrera Profesional y de que queramos optar a la promoción o al mantenimiento debemos alcanzar un mínimo de puntos en todos y cada uno de los apartados expuestos en la anterior imagen. CRP EDP Compromiso con la organización Formación Docencia Investigación

Para promocionar o mantenernos en nuestra carrera profesional será necesaria que la suma de los apartados anteriores alcance una puntuación mínima. Nivel II…..220 puntos promoción 85 puntos mantenimiento Nivel III….230 puntos promoción 95 puntos mantenimiento Nivel IV….250 puntos promoción 115 puntos mantenimiento Nivel V……260 puntos promoción 125 puntos mantenimiento

La obtención de una puntuación menor a la de mantenimiento supondrá un descenso del nivel que se tenía alcanzado.4 Si la intención es conseguir el mantenimiento en un nivel de por vida será necesario superar dos veces consecutivas el mismo nivel o uno superior.

8. Efectos y Retribuciones

Una vez realizada la petición de subida de nivel por vía telemática en la web del SAS la solicitud será estudiada por la Comisión de Valoración de Carrera Profesional del Centro y en caso ser evaluada positivamente se remitirá a la Comisión Central de Carrera Profesional. En caso de respuesta negativa no se podrá solicitar la subida de nivel hasta pasado dos años. El proceso de certificación tendrá una periodicidad semestral aunque la solicitud de acceso tendrá un carácter abierto y permanente. Las fechas de corte serán el 30 de abril y 31 de octubre procediendo a ser publicados los listados definitivos a 30 de junio y 31 de diciembre.5 La solicitud de ascenso o mantenimiento dentro del nivel de carrera profesional una vez que han transcurrido cinco años se podrá hacer con una antelación máxima de seis meses. En caso de haber transcurrido cinco años desde la última evaluación y no haber solicitado la promoción o el mantenimiento, la solicitud se hará de oficio, teniendo que presentar el profesional en el plazo máximo de seis meses los documentos que acrediten el mantenimiento de ese nivel de carrera. De no presentar la documentación, se entenderá que el profesional no cumple los requisitos y se producirá un descenso de nivel. Con carácter excepcional, y por una sola vez, los profesionales que en el momento de entrada en vigor del presente acuerdo accedan al Nivel II y III, podrán solicitar el acceso a cualquiera de los niveles sin necesidad de permanecer el mínimo de cinco años de manera obligatoria. Sí que deben cumplir los requisitos de estar en posesión de la Acreditación de Competencias en vigor y en el nivel exigido así como reunir el mínimo de puntos requeridos en el Baremo. Una vez alcanzado los 55 años no se producirán descensos de nivel en la Carrera Profesional.3

353

El incremento en las cantidades abonadas en concepto de Carrera Profesional se hará efectivo desde el mes siguiente a la publicación de los listados definitivos. Las retribuciones serán las siguientes: - Nivel I……………………0 - Nivel II………………...165 - Nivel III………………..325 - Nivel IV………………..490 - Nivel V…………….…..650 Dichas cantidades tienen carácter mensual no contemplándose su abono en las pagas extras.6 9. Bibliografía 1. Fundación Agencia de Calidad sanitaria de Andalucía. Manual de competencias del enfermero de atención hospitalaria: Hospitalización y Cuidados Especiales. Egea Impresores, abril 2009. 2. Junta de Andalucía .es. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Sevilla [actualizada el 18 de enero de 2009; acceso 28 junio 2010]. Disponible en: www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/acsa_profesionales/. 3. Acuerdo en mesa sectorial de políticas de personal para el periodo 2006-2008. BOJA nº 146, pg. 32. (31/7/2006). 4. Resolución del 29 de octubre de 2008 de la Dirección General de Personal y Desarrollo Profesional del Servicio Andaluz de Salud. BOJA nº 240, pg.46. (3/12/2008). 5. Resolución del 30 de abril del 2009 de la Dirección general de Personal y Desarrollo Profesional del Servicio Andaluz de Salud. BOJA nº 96(21/5/2009). 6. Junta de Andalucía.es. Tabla de retribuciones económicas del SAS para Diplomados. Sevilla [actualizada 15 abril de 2008; acceso 28 junio 2010]. Disponible en: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/profesionales/normativas/ Retribuciones2008/Resolucion0250_2008.pdf.

354

Valoración en Fisioterapia de pacientes con Ictus

31

capitulo

Autores: Manuela Izquierdo Mora Nuria Fernández Guerrero José Antonio Luises Guerrero

Fisioterapeutas. Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación Hospital Civil de Málaga

1.

El ICTUS se define como un trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del cerebro. En latín ICTUS significa GOLPE, ya que se presenta de forma súbita y violenta. En cuanto a su prevalencia, cabe destacar lo siguiente: • • • Es una de las principales causas de muerte. Es la principal causa de muerte en mujeres. Es la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta.

INTRODUCCIÓN

Por estas razones el ICTUS está considerado como un problema de salud pública de primer orden. 2. PROCESO DE VALORACIÓN

El proceso de rehabilitación de un paciente tiene como objetivo minimizar al máximo los grados de discapacidad y minusvalía que presenta como consecuencia de una deficiencia, intentando conseguir la máxima independencia funcional posible.

En este proceso de rehabilitación, la valoración, que debe entenderse como un proceso continuo, es una pieza esencial, pues aporta información imprescindible, tanto cualitativa como cuantitativa, para definir la planificación terapéutica más adecuada. Los principales objetivos de la valoración1 son: • • • • • Establecer lo que el paciente es capaz de hacer de manera independiente, cómo lo hace y qué no puede hacer todavía. Realizar revisiones con frecuencia, para evaluar si es necesario variar el tratamiento. Proporcionar la suficiente información para permitir a otro fisioterapeuta comenzar con un breve reconocimiento y tratar al paciente con eficacia. Identificar qué impide al paciente realizar alguna actividad o moverse con normalidad para poder planificar el tratamiento. Registrar con exactitud la condición del paciente para futuros propósitos terapéuticos o estadísticos.

La selección de los instrumentos a utilizar en el proceso de valoración depende de la población a valorar y el objetivo de la valoración. Fundamentalmente, los instrumentos para la valoración son: • • 3. Escalas Pruebas de valoración VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS Datos personales

A continuación se describen los distintos aspectos analizados durante el proceso de valoración. Nombre, edad, sexo, profesión, si vive sólo, etc. 3.1.

357

Antecedentes clínicos, como su estado general de salud, fecha del ICTUS, diagnóstico médico, tratamiento seguido, posibles enfermedades asociadas, etc. Destacando aspectos como: si viene sólo o acompañado, si camina sólo o con ayuda, si utiliza silla de ruedas, etc. Destacando aspectos como: voz y forma de hablar, expresión facial, comprensión de su problema y su pronóstico, actitud ante la terapia, cuáles son sus principales problemas y objetivos, etc.2 Se denominan Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) al conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. Entre ellas se incluyen actividades como: comer, controlar esfínteres, usar el retrete, vestirse, bañarse, trasladarse, deambular, etc. Destacan los siguientes instrumentos para la medición de la capacidad del paciente para realizar las ABVD: • • • • 3.6. 3.6.1. • • • • • • • • • Escala de Barthel Medida de la Independencia Funcional (FIM) Índice de Katz Escala de Lawton y Brody Patrones posturales y de movimiento Postura vs. Movimiento 3.5. Valoración funcional y autonomía 3.4. Valoración subjetiva 3.3. Observación inmediata

3.2.

Historia clínica

Es importante distinguir entre postura y movimiento: “La postura es un movimiento parado, el movimiento es una postura más el factor tiempo”3 “La postura es un movimiento en su mínima amplitud”4

El movimiento normal:

Es la respuesta a un pensamiento, o un estímulo sensitivo-motor intrínseco o extrínseco. Sirve para alcanzar una finalidad sensitivo-motora. Es económico, adaptado, coordinado y automático, voluntario o automatizado Sensibilidad normal Tono muscular/postural normal Inervación recíproca normal Normal coordinación espacial y temporal

El mecanismo fisiológico de control postural procura:

358

El movimiento normal se basa en un mecanismo fisiológico de control postural y reacciones fisiológicas de equilibrio. En cambio, en el movimiento anormal de pacientes con ICTUS se altera el mecanismo fisiológico de control postural4, identificándose: • • • • • • • • • 3.6.2. Alteración de la inervación recíproca normal Anormal coordinación espacial y temporal Sensibilidad anormal Tono muscular/postural anormal Aparición de patrones típicos de espasticidad o hipertonicidad Persistencia de sinergias primitivas en masa Reacciones asociadas Reaparición de la actividad tónica refleja Tensión anormal en el sistema nervioso Tono muscular

El tono se define como la percepción de una resistencia cuando se mueve una parte del cuerpo pasivamente. El tono muscular normal3: • • Permite que el movimiento se desarrolle suavemente y sin interrupciones, con una resistencia adecuada. Es lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de la gravedad y al mismo tiempo lo suficientemente bajo como para permitir el movimiento.

En cambio, el tono muscular anormal3 se puede dividir en: • HIPOTONÍA (paresia, plejia): • -

Se percibe sin resistencia al movimiento; la extremidad se siente flácida y blanda. Al soltarla, cae en la dirección que imprime la gravedad

HIPERTONÍA (rigidez, espasticidad):

Se percibe como un aumento de la resistencia al movimiento pasivo, variando de un ligero retraso en los músculos implicados a un considerable esfuerzo antes de que la zona implicada pueda moverse totalmente. La extremidad se siente pesada y, al soltar, tira en dirección de los grupos musculares hipertónicos.

359

La espasticidad se define como: • • Resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo (OMS) Respuesta del sistema nervioso central a un estímulo que supera el control inhibitorio individual (Lance, 1982)

Espasticidad

Los principales patrones de espasticidad que pueden presentarse en un paciente con ICTUS son: • • Cabeza: • Inclinada lateralmente hacia el lado hemipléjico y rotada hacia el sano Escápula retraída

MMSS (patrón flexor):

Hombro en aducción y rotación interna

Codo flexionado con pronación del antebrazo

Muñeca flexionada con ligera desviación cubital

Dedos, incluido el pulgar, flexionados y aducidos Pelvis rotada hacia atrás Rodilla extendida

MMII (patrón extensor):

Cadera extendida, aducida y rotada internamente Pies en flexión plantar e invertido Dedos flexionados y aducidos

La siguiente tabla muestra las sinergias primitivas en masa que se pueden presentar en el miembro superior en los pacientes con ICTUS: Tabla 1. Sinergias primitivas en masa en el Miembro Superior (MMSS) SINERGIA FLEXORA (*) ESCÁPULA HOMBRO CODO ANTEBRAZO MUÑECA DEDOS Elevada y retraída Abducción Rotación externa Flexión Supinado Flexión Flexión Aducción SINERGIA EXTENSORA Protruída y descendida Aducción Rotación interna Extensión Pronado Algo extendido o en flexión Flexión Aducción

Sinergias primitivas en masa

(*) Debido a la hipertonía, aparecerá con rotación interna de hombro y pronación de antebrazo

360

En cuanto al miembro inferior, se muestran en la siguiente tabla: SINERGIA FLEXORA PELVIS CADERA RODILLA TOBILLO DEDOS PULGAR Elevada y retraída Abducción Rotación externa Flexión Flexión dorsal Supinación Flexión o extensión Extensión

Tabla 2. Sinergias primitivas en masa en el Miembro Inferior (MMII) SINERGIA EXTENSORA Extensión Aducción Rotación interna Extensión Flexión plantar Inversión Flexión Aducción

Extensión

Las reacciones asociadas son los movimientos reflejos anormales del lado afecto, que duplican los patrones espásticos estereotipados en los miembros superior e inferior4. Se observan cuando: • • • • • El paciente se mueve con esfuerzo Intenta mantener el equilibrio Tiene miedo a caerse Al bostezar, toser o estornudar Durante las actividades funcionales con el lado sano: atarse los zapatos, etc.

Reacciones asociadas

S. Brunnstrom distingue 6 potenciales fases en la evolución del tono muscular en un paciente con ICTUS (si bien no todos los pacientes alcanzan todas): • • Fase 1: Tras un episodio agudo. Flacidez. No se puede iniciar ningún movimiento con las extremidades. Fase 2: Comienza la recuperación. Aparece la espasticidad. Existe una mínima respuesta de movimientos voluntarios. Aparecen sinergias básicas (o algunos de sus componentes). Fase 3: Se consigue un control voluntario de las sinergias sin alcance completo Fase 4: Se realizan algunos movimientos sin trayectorias de sinergias. La espasticidad empieza a declinar. Fase 5: Movimientos más complejos sin ser dominados por las sinergias Fase 6: Desaparición de la espasticidad. Movimientos articulados y coordinación cercanas a las normales

Fases de evolución del tono muscular

• • • •

361

Valoración del tono muscular

Se valorará el estado de los diferentes grupos musculares observando sus patrones de movimiento en distintas posicione, así como la respuesta sentida por el fisioterapeuta al mover al paciente. Las principales pruebas4 son: • Placing (colocación): Consiste en la movilización de una extremidad comprobando si el tono es lo suficientemente bajo para permitir el movimiento o si opone resistencia, y cuanta. Al detener el movimiento se comprueba si el paciente mantiene la extremidad contra la fuerza de la gravedad de forma normal o con patrones totales (reacciones asociadas). Holding (mantenimiento): Si el paciente no puede sostener el peso de forma automática cuando se le mueve el brazo o la pierna desde un punto clave distal se le puede pedir que lo haga de forma voluntaria. Se observa si sostener el peso, esta vez a una orden verbal, se efectúa siguiendo un patrón de movimiento normal o con patrones totales (reacciones asociadas) Sensibilidad

Entre las principales escalas utilizadas se encuentra la escala de Aswhorth modificada. 3.7.

Se valorará la capacidad de sentir, transmitir o reaccionar ante unos determinados estímulos. Se debe explorar: • Sistema sensitivo periférico: Sensibilidad superficial: las principales pruebas de valoración son las siguientes: Dolor: Pinchar con un objeto punzante diferentes zonas cutáneas y valorar los dermatomas.

Tacto: Presionar distintas partes del cuerpo y valorar si reconoce la zona presionada y la intensidad de la presión.

-

Sensibilidad profunda: las principales pruebas de valoración son las siguientes:

Temperatura: Tocar distintas partes del cuerpo con objetos de distintas temperaturas y valorar las sensaciones térmicas y el dolor.

Sentido de la posición y el movimiento: Movilizar pasivamente una articulación de los miembros superiores (MMSS) y de los miembros inferiores (MMII), y valorar si es capaz de identificar la posición del segmento movilizado, el desplazamiento, la dirección y si puede reproducirlo con el hemicuerpo sano (mirroring). Vibratoria (palestesia): Aplicar un diapasón en las diferentes zonas a explorar y valorar si el paciente percibe las vibraciones, la zona de aplicación y el tiempo que las percibe.

Sistema sensitivo cortical: -

Grafoestesia: reconocimiento de letras o números trazados sobre la piel.

Estereognosia: identificación de objetos con distintas estructuras superficiales, formas, texturas, materiales, etc. por manipulación a ciegas

La siguiente tabla muestra una de las escalas para determinar los grados de sensibilidad:

362

Tabla 3. Grados de Sensibilidad Anestesia Hipoestesia Disestesias 3.8. Hiperestesia Falta total de sensibilidad Menor sensibilidad Mayor sensibilidad Sensaciones diferentes a los estímulos Equilibrio

El equilibrio es la capacidad de equilibrar la masa corporal respecto a la base de apoyo. Los requisitos para un buen equilibrio en pacientes con ICTUS son los siguientes: • • • • • • • Sensación de estar bien equilibrado Habilidad de los músculos, para producir fuerzas rápidas en el momento apropiado Músculos que sean extensibles (no rígidos)

Los ajustes necesarios para mantener el equilibrio son: Soportar el cuerpo contra la gravedad y otras fuerzas externas Mantener el centro de la masa corporal alineado y equilibrado sobre la base de apoyo durante acciones voluntarias al sentarse, ponerse de pie y traslación del cuerpo Estabilizar partes del cuerpo mientras se mueven otras. Respuestas rápidas ante desestabilizaciones previstas e imprevistas.

Se distinguen: •

Reacciones de equilibrio - Reacciones de equilibrio propiamente dichas: • •

Son los pequeños o mínimos cambios de tono que tienen lugar para mantener el equilibrio tras los pequeños o mínimos desplazamientos de peso. Se efectúan constantemente para mantener el equilibrio Se producen para recuperar el equilibrio

Reacciones de enderezamiento:

Aparecen cuando no existe otra posibilidad más económica para mantener el equilibrio Tienen lugar para contrarrestar en dirección contraria los desplazamientos de peso de nuestro cuerpo De brazos y manos, de piernas y pies

grandes

Reacciones de apoyo: -

Son necesarios en desplazamientos rápidos y grandes de peso para evitar la caída mediante un aumento de la base de sustentación

Alteraciones sensitivas y motoras que influyen en el equilibrio • Debilidad muscular

363

• •

Disminución de la flexibilidad de los tejidos blandos Deterioro del control motor: Pérdida de coordinación

Pérdida del sentido de estar bien equilibrado

Trastornos sensitivos que impiden conseguir una postura o posición corporal adecuada

Algunas de las principales escalas para la valoración del equilibrio son: • • • • 3.9. Tinetti Berg Bobath (equilibrio en bipedestación) Escala del Hospital de Sagunto5 Marcha

Escalas del equilibrio

La marcha se define como el medio de locomoción bípeda con actividad alternante de los MMII y mantenimiento del equilibrio dinámico. Una marcha se considera funcional si: • • • • • • • • • • • Apoya la masa corporal mediante MMII Propulsa el cuerpo en la dirección intencionada Produce un ritmo locomotor básico Controla el equilibrio del cuerpo en movimiento Es flexible Es segura Es económica Es suficientemente rápida Es estéticamente agradable Se lleva a cabo sin muleta Es autónoma

La siguiente figura muestra los parámetros de la zancada6:

364

Fases de la marcha

La siguiente figura muestra las fases de la marcha normal:

A continuación se describen las principales características de cada una de las fases de la marcha: • Fase de contacto inicial: • Apoyo de talón

Cadera en flexión

Rodilla en extensión

Tobillo en dorsiflexión o posición neutra Coincide con el primer periodo de doble apoyo La pierna absorbe el impacto inicial mediante:

Fase inicial de apoyo:

365

Flexión de cadera

Flexión de rodilla

Flexión plantar de tobillo

Fase media de apoyo: -

Constituye primera parte del apoyo monopodal Cadera se extiende Rodilla termina extendiéndose

Tobillo se encuentra en ligera dorsiflexión

Finalidad de esta etapa es la progresión del cuerpo sobre el pie estacionado Despegue de talón.

Fase final de apoyo -

Es la segunda mitad del apoyo monopodal La cadera termina su extensión El tobillo en plantiflexión

Proporciona aceleración y asegura la longitud de zancada. La rodilla termina su extensión. Finaliza cuando la pierna contralateral contacta con el suelo Marca el segundo periodo del doble apoyo La rodilla se sigue flexionando El tobillo en flexión plantar Fase de transferencia del peso

Fase previa a la oscilación: -

La cadera reduce su extensión y alcanza la posición neutra

Se corresponde con la fase inicial del apoyo contralateral Tiene como objetivo despegar lo suficiente el pie alcanzar la cadencia deseada Flexión combinada de cadera y rodilla, del suelo así como

Fase inicial de oscilación: -

Finaliza cuando la pierna que oscila alcaza la pierna contralateral Comienza cuando ambos piernas se cruzan. Flexión de cadera

Fase media de oscilación: -

Finalidad de esta fase es mantener la separación entre el pie y el suelo. Rodilla en progresión de extensión

Tobillo en dorsiflexión hasta posición neutra Cadera en flexión

Fase final de oscilación: -

366

-

Rodilla en extensión

Tobillo está dorsiflexión neutra

Marcha del hemipléjico •

De forma global se describe un patrón consistente para la pierna afecta, en: Fase de apoyo: Flexión de cadera, bloqueo de la flexión de la rodilla y flexión plantar, con apoyo del borde externo del pie, hiperextensión de rodilla en la fase media y defectuoso despegue de la punta del pie. Fase de oscilación: Flexión de cadera, extensión de rodilla, flexión plantar, inversión del pie y circunducción de la pierna

Las principales características de la marcha del hemipléjico son: • • • • • • • • Disminución de la velocidad de la marcha Menor longitud del paso y elevado coste energético Pobre coordinación de los movimientos Compensación de los miembros sanos

Movimiento voluntario sustituido por patrones de movimiento “sinergias” Disminución del arco de movimiento articular de la extremidad afecta Defectuoso control del equilibrio durante la fase de apoyo monopodal sobre extremidad afecta El centro de gravedad en el inicio de la marcha se encuentra atrasado

Algunas de las principales escalas para la valoración de la marcha son: • • • 4. Escala de Tinetti Clasificación funcional de la marcha del Hospital de Sagunto5 Tabla de valoración de la marcha de Brunnstrom CONCLUSIONES

Escalas de la marcha

La valoración en fisioterapia es indispensable para determinar los objetivos individuales (del paciente/ cuidador y fisioterapeuta a corto, medio y largo plazo), para planificar el tratamiento y para tener una información del estado del paciente a lo largo de todo el proceso de atención.

Tras las valoraciones cualitativas y cuantitativas de los distintos aspectos expuestos se obtienen datos imprescindibles para establecer unas adecuadas estrategias de tratamiento. TRATAR ES VALORAR, VALORAR ES TRATAR.

367

BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 4 5 6

López P., Pacheco S., Torres A.I. Guía de evaluación y planificación de tratamiento para pacientes adultos con hemiplejía. Fisioterapia. 2003; 25(M1): 24-33 Bobath, B. Hemiplejía del adulto: Evaluación y tratamiento. 3ª edición. Buenos Aires: Panamericana;1993. Paeth, B. Experiencias con el concepto Bobath. 2 edición. Madrid: Panamericana; 2006.

Davies, P.M. Pasos a seguir. Tratamiento integrado en pacientes con hemiplejía. 2ª edición. Madrid: Panamericana; 2003.

Viosca E. et al. Presentación de la clasificación funcional de la sedestación del Hospital de Sagunto (SedHS). XVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabiliatción, Benicasim, 2007. Béseler M.R. Estudio de los parámetros cinéticos de la marcha del paciente hemipléjico mediante plataformas dinamométricas [tesis doctoral]. Universidad de Valencia, Valencia; 1997.

368

Instalaciones Radiactivas en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya

32

capitulo

Autor:

Manuel Sánchez Hidalgo Técnico Superior Sanitario. Servicio de Radiofísica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

INTRODUCCIÓN

Desde que el 30 de abril de 1956 se inaugurara la Residencia Sanitaria Carlos Haya, con su correspondiente Departamento de rayos X (RX), hasta el año 2010, la evolución del Hospital Regional Universitario Carlos Haya ha sido espectacular. De aquel edificio de siete plantas, hoy conocido como Pabellón A, se ha pasado a un centro de tercer nivel formado por múltiples edificios diseminados por Málaga; de algunos equipos de RX conformados por un tubo y un generador de alta tensión, con un cuarto oscuro, se ha pasado a equipos digitales que van desde mamógrafos al SPECT-CT con el que cuenta Medicina Nuclear, pasando por los equipos de tomografía computarizada (TC) multicorte con las que cuenta el Hospital General y el Materno Infantil. Los edificios que conforman el complejo hospitalario se agrupan en cuatro centros: Hospital General: en él encontramos las especialidades médicas y quirúrgicas más complejas así como la tecnología más puntera. Hospital Materno-Infantil: destinado a la atención de mujeres, niños y jóvenes. Hospital Civil: su actividad se encuentra enfocada hacia la cirugía mayor ambulatoria y de corta estancia. Centro de Alta Resolución de Especialidades (CARE) José Estrada: se encuentra orientado a la consecución de la mayor resolución diagnóstica en el menor tiempo posible.

-

-

CLASIFICACIÓN DE INSTALACIONES

Las instalaciones radiactivas (II.RR.) del H.R.U. Carlos Haya pueden ser clasificadas atendiendo a diferentes criterios. Desde el punto de vista legal, podrían clasificarse como: II.RR. a las que les es de aplicación el Real Decreto 1836/19991 parcialmente modificado por el Real Decreto 35/20082. Estarían compuestas por las II.RR. de segunda categoría de Medicina Nuclear, Oncología Radioterápica y Laboratorio de Hormonas.

-

Otra clasificación que se puede hacer es en base al riesgo radiológico asociado: -

II.RR. a las que les es de aplicación el Real Decreto 1085/20093. Aquí quedarían encuadrados los equipos de radiodiagnóstico de todo el Hospital Regional incluyendo el densitómetro que se encuentra ubicado en la I.R. de Medicina Nuclear. En base a este Real Decreto, las Instalaciones de RX para Diagnóstico Médico con las que cuenta nuestro hospital serían de Tipo 1. Riesgo de Irradiación: Comprendería las instalaciones de Oncología Radioterápica y los equipos de RX.

-

Pero, para el tema que nos ocupa, quizás la clasificación que más nos puede interesar sea atendiendo a su dispersión geográfica: Hospital General: Medicina Nuclear, Oncología Radioterápica y equipos de RX. Hospital Materno-Infantil: Equipos de RX.

Riesgo de Irradiación y Contaminación: estaría formada por Medicina Nuclear y los laboratorios en los que se utilizan fuentes no encapsuladas para diagnóstico in Vitro.

-

Hospital Civil: Laboratorio de Hormonas (Radioinmunoanálisis e Investigación) y equipos de RX. CARE: Equipos de RX.

371

DISTRIBUCIÓN DE INSTALACIONES Hospital General Los Servicios de Medicina Nuclear y Oncología Radioterápica se encuentran ubicados en el Semisótano del Pabellón A. Intentan rodear al Servicio de Radiofísica Hospitalaria que, de alguna forma, los “vigila y protege” desde cerca; no en vano es el Servicio de Protección Radiológica del H.R.U. Carlos Haya.

El semisótano es la sede de estos dos servicios pero su actividad se extiende a lo largo y alto del complejo: Se realizan implantes permanentes de próstata en el Hospital Civil por parte del Servicio de Oncología Radioterápica.

-

Determinaciones de ganglio centinela en los quirófanos del hospital materno-infantil y del hospital Civil por parte del Servicio de Medicina Nuclear. El Servicio de Medicina Nuclear tiene a su disposición una habitación para hospitalización de pacientes en terapia metabólica en la quinta planta del pabellón A.

Medicina Nuclear también dispone de dos recintos de almacenamiento para residuos sólidos y líquidos en el Hospital General.

La Instalación Radiactiva IRA 1379 (Medicina Nuclear) consta de dos áreas: -

En la quinta planta del pabellón A (medicina interna) se encuentra una habitación especialmente acondicionada para la administración de dosis ablativas de yodo 131 y que es utilizada para otros tratamientos metabólicos que van desde la administración de metayodobenzilguanidina (MIBG) a tratamientos metabólicos paliativos con samario 153. Área de Radiofarmacia: Destinada a la preparación de monodosis de radiofármacos que serán utilizados para el diagnóstico y la terapia así como su control de calidad. En esta zona se encuentra también los pozos de almacenamiento de los residuos generados por la actividad propia del Servicio.

-

Área de Administración y Diagnóstico: comprendería la zona de administración de dosis, las salas de espera y las zonas donde se encuentran ubicados los equipos de detección o emisión de radiación. En la actualidad cuenta con dos gammacámaras de doble cabezal, una SPECT-CT y un densitómetro. También encontramos un laboratorio destinado a la preparación y medida de la radiación de diferentes muestras biológicas que van desde sangre a líquido cefalorraquídeo.

Los residuos líquidos generados por la habitación de tratamientos metabólicos (básicamente orina) son almacenados en unos depósitos blindados de 4000 litros cada uno que se encuentran a nivel semisótano. Existe también un almacén a nivel rasante junto al pabellón B destinado a residuos sólidos de largo período de semidesintegración (yodo 125, fuentes de verificación, …) o de gran volumen que no pueden ser almacenados en los propios depósitos de la instalación principal.

La Instalación Radiactiva IRA 1461, correspondiente al Servicio de Oncología Radioterápica, también puede ser subdivida en dos partes. Por un lado tendríamos la zona de obtención de

Otra actividad habitual que se realiza fuera de la instalación de medicina nuclear es la determinación de ganglios centinela. Los nanocoloides de albúmina marcados con tecnecio 99 metaestable se inyectan en la I.R., donde además se obtienen las imágenes, pero luego los ganglios son localizados, extraídos y analizados en los quirófanos correspondientes del Hospital Civil o del Materno-Infantil.

372

imágenes y teleterapia en la que encontramos tres aceleradores lineales de electrones (dos de ellos de alta energía), una TC y un simulador. La otra zona sería la correspondiente a la braquiterapia de alta tasa. Esta área cuenta con un bunker en el que se administran dosis de radiación mediante el procedimiento de carga diferida con una fuente de iridio 192.

La actividad radiológica de esta Instalación Radiactiva se extiende hasta el quirófano de urología del Hospital Civil en donde se realizan implantes permanentes de fuentes encapsuladas de yodo 125 en pacientes con cáncer de próstata.

Respecto a las instalaciones de RX, caben destacar los asignados a la Unidad de Hemodinámica, los de la Unidad de Radiología Intervencionista y las tres TCs, dos de ellas multicorte. La mayoría de estos equipos se encuentra en la planta baja del Pabellón A que se corresponde con la planta semisótano del Pabellón B, donde se encuentra el Servicio de Urgencias. Además de los equipos antes señalados, que destacan por su alto nivel tecnológico, encontramos equipos de radiología convencional, portátiles, telemandos y arcos de escopia en los quirófanos. Hospital Civil La IRA 771 se corresponde con el Laboratorio de Hormonas, cuya labor principal es la determinación de indicadores hormonales mediante técnicas de radioinmunoanálisis, y con el Laboratorio de Investigación, con labores propias a su denominación.

En el caso del laboratorio de hormonas se utiliza casi exclusivamente kits cuyo componente radiactivo es el yodo 125, aunque tradicionalmente se han utilizado otros. En la actualidad, las determinaciones que se realizan mediante radioinmunoanálisis, ha bajado mucho y a favor de técnicas de inmunofluorescencia (Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Informe anual de actividades al Consejo de Seguridad Nuclear: IRA 771. Málaga; 1999-2010.Observaciones no publicadas). Respecto al laboratorio de investigación, los radioisótopos utilizados son el tritio, principalmente, y el carbono 14.

El grueso del parque de equipos emisores de RX se encuentra en la Unidad de Radiodiagnóstico, ubicada junto a los laboratorios de hormonas e investigación. Está compuesto por equipos convencionales y telemandados junto a un ortopantomógrafo y los equipos de escopia asignados a quirófano. El Hospital Civil también cuenta con dos densitómetros y los equipos de litotricia extracorpórea utilizan los RX como sistema de localización de los cálculos. Hospital Materno-Infantil

En sus instalaciones sólo cuenta con equipos emisores de RX. Cabe destacar la TC multicorte, el equipo de hemodinámica y dos mamógrafos. Sus equipos se encuentran ubicados en la planta baja a excepción de los equipos de escopia asignados a quirófano. CARE El CARE cuenta con equipos convencionales de RX y un ortopantomógrafo.

En total, el parque de equipos de RX del H.R.U. Carlos Haya cuenta con 5 TCs, 2 mamógrafos, 2 equipos de hemodinámica, 2 equipos de radiología intervencionista y vascular , 7 arcos de escopia, 10 equipos portátiles, 3 densitómetros, 2 ortopantomógrafos y otros 24 equipos entre radiología convencional y telemandos. El futuro inmediato de nuestras instalaciones pasa principalmente por actualizar los equipos con tecnología CR (Radiología Computadorizada) a equipos DR (Radiología Digital) y por la adquisición de dos nuevas TCs y la instalación de una gammacámara.

En el ámbito de la cooperación interservicios, la radioembolización de tumores hepáticos con ytrio-90 abrirá una nueva oportunidad de colaboración entre los profesionales de medicina

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nuclear y radiodiagnóstico que ayudará a unir, aun más, estas dos especialidades que más allá del diagnóstico por la imagen tienen un amplio campo en la terapia. DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE INSTALACIONES Una vez se ha determinado la finalidad de la instalación y los equipos emisores de radiación o las características y actividad de los isótopos que se van a utilizar, así como el espacio disponible (parte importantísima en las modificaciones de instalaciones), lo primero es hacer un diseño adecuado al tipo de instalación. En él se tendrá en cuenta la circulación de los profesionales, pacientes, público en general, pasillos y consultas aledañas, tiempo de permanencia en las inmediaciones, tiempo de radiación efectiva… etc4,5,6,7,8,9.

A partir de todos estos datos se calculan las barreras necesarias para que no se sobrepasen los límites establecidos por el Real Decreto 783/200110 y se determina cuáles son los materiales más idóneos para la construcción de las barreras. A modo de ejemplo: -

-

Los búnkeres de nuestros aceleradores no tiene láminas de plomo. Su construcción se realiza con hormigón estándar y hormigón baritado (mayor densidad). Las puertas de los de alta energía tienen una capa de parafina, previa a los bloques de plomo, cuya misión es frenar los neutrones. Las zonas con mayor actividad radiactiva de Medicina Nuclear, además de las láminas de plomo que cubren sus paredes, tienen un blindaje adicional de plomo o tungsteno en cuyo interior se encuentran los viales, los residuos y las monodosis listas para su administración.

-

El diseño y construcción de instalaciones es mucho más que “emplomar” todo el habitáculo y, como hemos visto, el plomo no siempre es la solución. LOS TRABAJADORES Y SU RELACIÓN CON LAS INSTALACIONES

Las salas de RX utilizan, de modo habitual, láminas de plomo para su blindaje pero no siempre es así. Este es el caso de las ventanas de las salas de RX de urgencias (primera planta) o las ventanas de la TC (planta baja a camino de circunvalación) o los suelos de las salas de RX del Materno-Infantil o Civil.

Las instalaciones radiactivas tienen una zona controlada a la que sólo deben acceder los trabajadores debidamente acreditados y autorizados (Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Manual de protección radiológica general. Málaga: Servicio Andaluz de Salud; 2003.Observaciones no publicadas). En algunos casos, algunos trabajadores deberán acceder y siempre tendrán que hacerlo con una persona autorizada que les acompañe. Este es, por ejemplo, el caso del personal de mantenimiento o de limpieza.

Todos los trabajadores que realicen su actividad en una I.R. deben tener conocimientos y entrenamiento en protección radiológica y en lo referente a la I.R. en la que van a realizar sus funciones propias. Para Dirigir u Operar necesitan una Acreditación, en el caso de RX, o una Licencia, en el resto de las II.RR., expedida por el Consejo de Seguridad Nuclear. Estos profesionales son los que deben acompañar a los otros en sus intervenciones dentro de zona controlada. También tienen la obligación de poner en práctica la legislación que les es de aplicación en lo que se refiere a protección radiológica y que se encuentra recogida en el Reglamento de Funcionamiento de la Instalación. BIBLIOGRAFÍA 1. Real Decreto 1836/1999, de 3 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre instalaciones nucleares y radiactivas. Boletín oficial del estado, Nº 313, (31-12-1999). 2. Real Decreto 35/2008, de 18 de enero, por el que se modifica el Reglamento sobre Instalaciones Nucleares y Radiactivas, aprobado por Real Decreto 1836/1999, de 3 de diciembre. Boletín oficial del estado, Nº 42, (18-02-2008).

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3. Real Decreto 1085/2009, de 3 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico. Boletín oficial del estado, Nº 173, (18-07-2009). 4. Consejo de Seguridad Nuclear. Guía de seguridad 5.11: Aspectos técnicos de seguridad y protección radiológica de instalaciones médicas de rayos X para diagnóstico. Madrid; 1990. 5. National Council on Radiation Protection and Measurements. NCRP Report No 147: Structural Shielding Design for Medical X-Ray Imaging Facilities. Bethesda; 2007. 6. Deutsches Institut fur Normung, DIN 6847-2: Medizinische ElektronenbeschleunigerAnlagen; Teil 2: Strahlenschutzregeln fur die Errichtrun (Medical electron accelerators; Part 2; Radiation protection rules for installation). Berlín; 2008. 7. International Atomic Energy Agency, Safety Report Series No 47: Radiation protection in the design of radiotherapy facilities. Viena; 2006. 8. National Council on Radiation Protection and Measurements. NCRP Report No 49: Structural Shielding Design and Evaluation for Medical Use of X-rays and Gamma rays of Energies Up to 10 MeV. Washington D.C.; 1976. 9. National Council on Radiation Protection and Messurements. NCRP Report No 51 Radiation Protection Guidelines for 0.1 to 100 MeV Particle Accelerator Facilities, National Council on Radiation Protection and Measurements, Washington D.C.; 1977. 10. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. Madrid: boletín oficial del estado Nº 178; 2001.

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Trabajadores expuestos a Radiaciones: dosímetros, dosimetría y dosis

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capitulo

Autor:

Manuel Sánchez Hidalgo Técnico Superior Sanitario. Servicio de Radiofísica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

INTRODUCCIÓN

La medida de la radiación incidente sobre los trabajadores y el público en general debido al uso de equipos generadores de radiación o de isótopos radiactivos, quedaría encuadrada dentro de la Protección Radiológica Operacional.

Una vez finalizada la construcción o modificación de una Instalación Radiactiva (I.R.), se realizan medidas en los puntos más críticos para constatar la idoneidad de las barreras estructurales construidas. Estas medidas deben ser realizadas con detectores adecuados a las características físicas de la radiación que queremos medir y al lugar donde queremos hacerlo. Habitualmente se utilizan detectores del tipo cámara de ionización para la medida de fotones y detectores de neutrones en el caso de aceleradores de alta energía. Cuando se hacen estas medidas se suelen utilizar parámetros sobredimensionados: equipo de rayos X (RX) a 140 kVp, aceleradores con los colimadores totalmente abiertos, dosis ablativas de yodo 131, etc. Pero eso no quita que se puedan dar situaciones en la práctica diaria que puedan traer consigo una dosis significativa de radiación para los trabajadores, bien por la propia actividad, como ocurre en Medicina Nuclear o en Radiología Vascular o por irregularidades durante el trabajo diario. La función de la dosimetría es evaluar o estimar la dosis que reciben los trabajadores en la realización de sus funciones profesionales. TRABAJADORES EXPUESTOS1

Todos los trabajadores que se encuentran asignados a una instalación radiactiva deben poseer conocimientos sobre protección radiológica en lo referente a dicha instalación. Esto incluiría a los administrativos, celadores, personal de limpieza, técnicos, enfermeros y un largo etcétera. Además y desde un punto de vista legal y a tenor de lo dispuesto en el R.D. 783/20012, los Trabajadores Expuestos (TT.EE.) se clasificarán en dos categorías: -

“Categoría A: Pertenecen a esta categoría aquellas personas que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, puedan recibir una dosis efectiva superior a 6 mSv por año oficial o una dosis equivalente superior a 3/10 de los límites de dosis equivalente para el cristalino, la piel y las extremidades”.

-

Los límites de dosis a los que se hace referencia en la clasificación de trabajadores expuestos, también vienen recogidos en el citado Real Decreto (Tabla 1): Tabla 1: Límites de dosis según el tipo de personal. Clasificación Trabajador expuesto Miembro del público Dosis efectiva 100 mSv/quinquenio 50 mSv/año 1 mSv/año Dosis cristalino 150 mSv/año 15 mSv/año Dosis en piel y extremidades 500 mSv/año 50 mSv/año

“Categoría B: Pertenecen a esta categoría aquellas personas que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, es muy improbable que reciban dosis superiores a 6 mSv por año oficial o a 3/10 de los límites de dosis equivalente para el cristalino, la piel y las extremidades”.

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El personal en formación y los estudiantes mayores de 18 años tienen los mismos límites que los trabajadores expuestos. Todo lo anterior quedaría resumido en la siguiente tabla (Tabla 2):

Tabla 2: Clasificación de Trabajadores atendiendo al nivel de dosis expresado en mSv/año. Clasificación T.E. Cat. A T.E. Cat. B T. no expuesto Dosis efectiva Hp(10) > 6 1 < Hp(10) Hp(10) 1 6 Dosis cristalino Hp(10) > 45 15 < Hp(10) Hp(10) 15 45 Dosis en piel y extremidades Hp(0,07) > 150 50 < Hp(0,07) Hp(0,07) 150 50

La traslación de esta normativa al Hospital Regional Universitario Carlos Haya queda recogida de la siguiente forma (Tabla 3)3: Tabla 3: Clasificación de los trabajadores de las II.RR. del H.R.U. Carlos Haya. M – Médico, T – Técnico, E – Enfermero. * Médico asignado a braquiterapia. Categoría A Categoría B Endoscopia Digestiva Endoscopia Pulmonar Hemodinámica H.G. (M-E) Hemodinámica H.M.I. (M-E) Hemodinámica H.G. Hemodinámica H.M.I. Laboratorio de hormonas Medicina Nuclear (M-T-E) Oncología Radioterápica (*) Medicina Nuclear Oncología Radioterápica Quirófanos Traumatología H.G. Radiología Intervencionista (M-E) Radiofarmacia Radiofísica Hospitalaria Terapia Metabólica (hospitalización) Urología DOSÍMETROS Radiodiagnóstico

El Servicio de dosimetría personal del H.R.U Carlos Haya es el Centro Nacional de Dosimetría (CND). Desde su sede en Valencia es el encargado de proporcionarnos los diferentes dosímetros

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así como de realizar la lectura de los mismos y comunicarnos, con una periodicidad mensual, el resultado de las mismas tanto al Servicio de Radiofísica Hospitalaria como al Consejo de Seguridad Nuclear, donde se encuentra el Banco Dosimétrico Nacional. El CND pone a nuestro alcance diferentes tipos de dosimetría que se adaptan a las necesidades más habituales en el medio hospitalario:

Dosimetría Personal: Está destinada a estimar de forma directa las dosis recibidas por una persona determinada. Existen tres tipos dependiendo de la zona del cuerpo donde se quiera estimar la dosis:

Dosimetría de la totalidad del organismo: deben colocarse en una zona representativa de la parte más expuesta. Como norma general serán colocados en el bolsillo superior de la bata o el pijama. Dosimetría de las extremidades superiores: se realiza mediante dosímetros de muñeca. Está indicada solamente en aquellos casos en que las dosis a las manos puedan ser notablemente superiores a las de la totalidad del organismo.

Dosímetros Rotatorios: Se encuentran destinados a ser utilizados por trabajadores expuestos en determinadas circunstancias. Existen dosímetros rotatorios para la estimación de la dosis en la totalidad del organismo y para la estimación en las extremidades superiores. Las situaciones más habituales en las que se asignan dosímetros rotatorios son: En ausencia de los dosímetros personales asignados. Pérdida de dosímetro personal.

Dosimetría de abdomen: se realiza mediante dosímetros de solapa. Está reservada para la estimación de la dosis en el abdomen de las trabajadoras gestantes expuestas.

Los dosímetros Rotatorios junto con los dosímetros de Área y los de Investigación forman el grupo de la dosimetría no personal. En el caso concreto de los Rotatorios, las dosis leídas pueden ser asignadas a la persona que los ha utilizado pasando a formar parte de su historial dosimétrico personal. Además de los dosímetros suministrados por el CND, el Servicio de Radiofísica Hospitalaria puede realizar medidas con dosímetros de termoluminiscencia para investigación (dosis en órganos en tomografía computarizada (TC), dosis a cristalino en radiología intervencionista... etc.), con película radiocrómica (dosis a pacientes en radioterapia) o con equipos electrónicos como diferentes tipos de cámaras de ionización o detectores de semiconductor (RX, Radioterapia, Medicina Nuclear, etc.). Los dosímetros de solapa que nos proporciona el CND, al igual que los rotatorios de solapa y los de área, están diseñados para la medida de las dosis equivalentes profunda Hp(10) y superficial Hp(0,07), así como para la discriminación de la energía de la radiación incidente.

Dosímetros de Área: se utilizan para la estimación de dosis de zonas donde realizan sus funciones trabajadores expuestos de categoría B. En nuestro caso, también los utilizamos para estimación de dosis de diferentes zonas en las que realizan sus funciones otros trabajadores o público.

Cuando por el tipo o duración del contrato o rotación no está justificada la solicitud de dosímetros personales.

El LiF:Mg,Ti almacena la energía que recibe de la radiación ionizante y la libera en forma de luz cuando es calentado hasta una temperatura de 300ºC en el proceso de lectura, siendo la luz emitida por cada uno de los cuatro detectores proporcional a la cantidad de radiación incidente.

Sobre una lámina de aluminio anodizado se sitúan cuatro detectores termoluminiscentes TLD100 de fluoruro de litio activado con manganeso y titanio (LiF:Mg,Ti) en forma de pastillas de 4,5 mm de diámetro y 0,6 mm de grosor. Cada dosímetro se encuentra identificado y sus detectores caracterizados para las medidas que deben realizar4.

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La lámina de aluminio se coloca a modo de sándwich entre dos láminas idénticas de plástico con cuatro filtros, de modo que cada detector se encuentra entre dos filtros iguales entre sí: Filtro 1. 3,9 mm de plástico PTFE (politetrafluoroetileno) (P). Filtro 2. 3 mm de cobre, más 0,5 mm de plástico PTFE a cada lado (PCu).

Filtro 3. Ventana abierta, sin filtración (V). El conjunto de las tres láminas está encerrado herméticamente en una bolsa de melinex aluminizado que protege a los detectores de la luz y de contaminantes. Sobre la bolsa se imprimen los datos del usuario (nombre, apellidos y número de historia) y el mes de uso para el que está destinado el dosímetro. En los casos de dosimetría no personal, el nombre del usuario es sustituido por el tipo de dosímetro (área o rotatorio). Filtro 4. 4 mm de aluminio (A).

En el caso de los dosímetros de muñeca, tanto personales como rotatorios, su diseño no permite discriminar la energía de la radiación incidente y sólo permiten estimar de forma directa la dosis equivalente superficial Hp(0,07).

Incorporan únicamente una lámina con detectores como la descrita en el caso del dosímetro de solapa y no incorporan filtros. La lámina de aluminio se encuentra dentro de una bolsa de polivinilo de color negro, para proteger los detectores de la luz, sobre la que se adhiere una etiqueta identificativa del usuario y del mes de uso para el que está destinado el dosímetro. El dosímetro va en una muñequera de plástico, dotada de una cinta con velcro y herméticamente sellada para evitar contaminantes. ASIGNACIÓN DE DOSÍMETROS Se asignará dosimetría personal de solapa a los trabajadores expuestos de categoría A. En caso de que se vaya a producir una mayor exposición en las extremidades superiores, también se les asignará dosimetría personal de muñeca. Este es el caso de los enfermeros de Medicina Nuclear, de los enfermeros y médicos de hemodinámica y radiología vascular, del radiofarmacéutico… etc.

El caso de los trabajadores expuestos de categoría B es algo más complejo5. A tenor de lo dispuesto en el R.D. 783/2001, en su artículo 29: “Las dosis individuales recibidas por los trabajadores expuestos pertenecientes a la categoría B se podrán estimar a partir de los resultados de la vigilancia realizada en el ambiente de trabajo…”. El artículo 30 por su parte, dice: “En los casos en los que no sea posible o resulten inapropiadas las mediciones individuales, la vigilancia individual se basará en una estimación realizada a partir de mediciones individuales hechas a otros trabajadores expuestos o a partir de los resultados de la vigilancia del ambiente de trabajo …”.

La estimación de dosis a partir de la utilización de dosímetros de área es, a priori, una tarea más ardua que la asignación de dosimetría personal. Si a esto unimos que los trabajadores se sienten “más protegidos” teniendo dosimetría personal, finalmente nos solemos decantar por esta opción, proporcionando dosímetros personales a todos los profesionales que realicen su labor habitual con radiaciones ionizantes. Además existen dosímetros de área colocados en diferentes lugares del complejo (26 en la actualidad) que, junto con las lecturas de dosímetros personales, sirven para realizar estimaciones de dosis a trabajadores de la categoría B.

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DOSIS Y DOSIS ADMINISTRATIVA

La función principal de los dosímetros personales es realizar la estimación de la dosis que recibe, debido a su trabajo, el profesional que lo porta. A la lectura realizada, el CND le resta, por tanto, el fondo radiactivo natural. En nuestro caso, ese fondo es de 50 µSv/mes; en el caso de Lugo, por ejemplo, llega a los 100 µSv/mes.

Tampoco debe contabilizar el dosímetro las dosis recibidas fuera del puesto de trabajo para el que se ha asignado dicho dosímetro, razón por la que el dosímetro no debe ser utilizado en otra instalación radiactiva, o portarse durante la realización de exploraciones o tratamientos con radiaciones. En base a los límites de dosis relacionados en el RD 783/2001, existen unos límites de dosis anuales y quinquenales. También se utiliza un límite de dosis derivado operacional de 20 mSv/año para el dosímetro de solapa en dosis profunda. En junio de 2010 existen 259 historias de dosimetría personal, 44 de ellas con dosimetría de muñeca, en el H.R.U. Carlos Haya.

Las lecturas de los dosímetros realizadas durante el 2009, quedan resumidas en la siguiente tabla (Tabla 4): Tabla 4: Distribución porcentual de dosis expresada en mSv y referida a cada Servicio. Año 2009. Unidad CARE HG - RX HG - Traumatología HG - Med. Nuclear HG - Onc. Radioteráp. PC - RX HG - Terap. Metaból. HG - Hemodinámica PC - Urología HG - Radiofarmacia HG - Endos. Digestiva HG - Intervencionista HMI - RX HMI - Hemodinámica SOLAPA Hp(10) <0,1 100,0 96,6 91,6 64,3 99,6 98,9 100,0 76,9 94,6 66,7 88,9 51,8 100,0 100,0 54,5 45,5 22,4 5,4 33,3 11,1 47,3 0,9 0,7 5,3 100,0 18,2 78,0 11,2 81,8 22,0 63,3 23,5 2,0 56,6 35,4 2,7 2,7 8,4 35,3 0,4 0,6 0,6 0,4 0,7 50,0 18,9 50,0 62,2 2,7 10,8 5,4 0,1-0,5 0,5-4 <0,1 MUÑECA Hp(0,07) 0,1-4 4-12 12-40 >40

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Si extraemos de la tabla anterior los datos referidos a las diferentes unidades de radiodiagnóstico, podemos llegar a la conclusión de que al menos el 98,9% de las lecturas realizadas están dentro de los límites para trabajadores no expuestos.

En abril de 2003, el Consejo de Seguridad Nuclear remite a los servicios de dosimetría personal una Instrucción Técnica CSN-IT-03/17 en el que se establecen criterios de actuación en caso de encontrar anomalías o pérdidas de lecturas dosimétricas. Entre ellos cabe destacar la introducción de Asignación de Dosis Administrativa por pérdida de dosímetro y no recambio del dosímetro. El R.D. 783/2001 establece que la estimación de las dosis externas se realizará con una periodicidad no superior a un mes. El no envío de dosímetros para su lectura implica, de entrada, una Infracción Reglamentaria (artículo 27) (Tabla 5).

Tabla 5: Lecturas de dosímetros de solapa. Año 2009. (*) Lecturas realizadas vs lecturas previstas. Unidad CARE HG - RX HG - Traumatología HG - Lab. Hormonas HG - Med. Nuclear HG - Onc. Radioterápica PC - RX HG - FyPR HG – Terap. Metabólica HG - Hemodinámica PC - Urología HG - Radiofarmacia HG -Endos. Digestiva HG - Intervencionista HMI - RX HMI - Hemodinámica H.R.U. Carlos Haya Nº Historias 9 76 21 3 25 30 17 19 26 16 6 2 11 13 35 6 315 Lecturas (*) 77/90 444/720 238/247 0/37 224/245 246/292 178/186 185/191 169/255 143/164 37/72 12/13 72/128 110/139 116/352 56/72 2307/3203 Lecturas (%) 85,6 61,7 96,4 0,0 91,4 84,2 95,7 96,9 66,3 87,2 51,4 92,3 56,3 79,1 33,0 77,8 72,0 No Envío (%) 14,4 38,3 3,6 100,0 8,6 15,8 4,3 3,1 33,7 12,8 48,6 7,7 43,8 20,9 67,0 22,2 28,0

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El Centro Nacional de Dosimetría, a instancias del Consejo de Seguridad Nuclear, adjudica una dosis de 2 mSv en Hp(10) y 40 mSv en Hp(0,07) por cada mes en caso de no recambio reiterado de dosímetro (3 meses) o de pérdida del mismo (Tabla 6). Tabla 6: Dosis Administrativas asignadas por el CND. Año 2009. Unidad CARE HG - RX HG - Traumatología HG - Med. Nuclear HG - Oncol. Radioterápica PC - RX HG – Terap. metabólica HG - Hemodinámica PC - Urología HG - Radiofarmacia HG - Endos. Digestiva HG - Intervencionismo HMI - RX HMI - Hemodinámica 34 13 151 6 10 31 26 2 1 2 2 37 12 21 12 12 1 2 No envío reiterado Solapa 7 207 6 6 6 6 4 1 5 1 1 3 Muñeca Pérdidas Solapa Muñeca

Esto lleva a la paradoja de que en el año 2008, 13 trabajadores expuestos alcanzaran dosis Hp(0,07) de 600 mSv debido a las dosis administrativas y otros 50 superaran los 200 mSv Hp(0,07) por el mismo motivo. USO DE DOSÍMETROS Las normas de utilización de dosímetros personales vienen recogidas en los Manuales de Protección Radiológica de las distintas Instalaciones Radiactivas (Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Manual de protección radiológica general. Málaga: Servicio Andaluz de Salud; 2003. (Observaciones no publicadas)). 1. El dosímetro personal se considera como un elemento de protección y seguridad para el control dosimétrico en su puesto de trabajo. Es obligatoria su utilización y es su responsabilidad la correcta utilización del mismo y custodia. 3. Si, por cualquier motivo, no se remite en la fecha señalada el dosímetro para su lectura, el CND no enviará otro hasta que se le comunique el motivo por el cuál se 2. El Centro Nacional de Dosimetría (CND) le ha asignados DOS dosímetros para meses alternos que deben ser cambiados de forma mensual para su correcta lectura.

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4. Si está embarazada debe comunicarlo a este Servicio a la mayor brevedad.

ha producido el hecho (pérdida de dosímetro, falta de dosímetro, cambio de puesto de trabajo, ILT…). La anomalía deberá comunicarla a este Servicio para hacer las diligencias oportunas ante el CND.

5. Los dosímetros personales se encontrarán para su cambio mensual en su unidad de trabajo durante un período no inferior a una semana entre la última semana del mes en uso y la primera del mes siguiente.

6. El dosímetro de solapa se colocará a la altura del tórax y el de muñeca en la de la mano hábil. En caso de utilizar elementos personales de protección, el dosímetro debe encontrarse debajo de los mismos. 7. Debe comunicar a este Servicio la dosimetría personal mensual de cualquier otra actividad con radiaciones ionizantes. NOSOTROS Y LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN

En nuestro afán por mejorar las estadísticas de recambio de dosímetros y de informar puntualmente a los usuarios de las dosis leídas o asignadas, en el año 2000 pusimos en marcha, con el incondicional apoyo del Servicio de Informática, un sistema de acceso a la información de nuestras bases de datos a través de la intranet del H.R.U. Carlos Haya6,7. En el año 2008 se amplió el servicio a nuestra área de influencia (Málaga Este) a través de Internet. Este sistema de información también puede ser utilizado para el control por parte de los Trabajadores Expuesto de categoría B de las dosis leídas por algunos de los dosímetros de área repartidos por el Hospital Regional. En agosto de 2009, comenzamos a remitir mensajes cortos de texto (SMS) a los móviles de los trabajadores para informarles, mensualmente, de la situación en la que se encuentra el cambio de sus dosímetros personales y de las dosis, en especial de las administrativas, que se les han asignado. El sistema de mensajes SMS tiene la ventaja de la inmediatez y de que, sobre todo, el trabajador puede conocer la situación de su dosímetro y dosimetría y, por otro lado, le da la seguridad de que su dosímetro y su dosimetría están bajo control. BIBLIOGRAFÍA 1. International Commission on Radiological Protection. Radiological Protection of the Worker in Medicine and Dentistry. ICRP Publication 57, Annals of ICRP. Oxford; 1989. 2. Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. Real Decreto 783 de 6 julio de 2001. Boletín Oficial del Estado, Nº 178, (26-07-2001). 3. Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Dosimetría Personal. Málaga: 2002. [acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.carloshaya.net/radiofisica. 4. Centro Nacional de Dosimetría. Ministerio de Sanidad y Política Social. Valencia: 2006 [acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.cnd.es. 5. Alonso M, Carrera F, Gultresa J, Franco P, Hernando ML, Picazo T, et al. (Foros sobre protección radiológica en el medio hospitalario). Consejo de Seguridad Nuclear. Protocolo para la vigilancia dosimétrica mediante dosimetría de área de los trabajadores expuestos clasificados como categoría B en el ámbito sanitario. Madrid: 2010 [acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.csn.es/images/stories/acerca_csn/proteccion_raiologica_de_los_trabajadores/p rotocolo_dosimetra_de_area.pdf.

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6. Sánchez M, Macías J, Fernández B. Gestión de dosimetría personal y notificación de lecturas dosimétrica a usuarios mediante la utilización de una intranet. En: XIII Congreso Nacional de Física Médica. Málaga; 2001. 7. Sánchez M, Macías J, Fernández B, Terrón MI, Caballero E, Fernandez MJ. Intranets: efficient distribution of personal dosimetry information. En: XII ISRRT World Congress. Ámsterdam; 2002.

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Controles de Calidad en equipos de Radiodiagnóstico

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capitulo

Autoras: Elisa María Ortega Cantos Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico

Cristina Moreno Sáiz Facultativo Especialista de Área en Radiofísica Hospitalaria Servicio de Radiofísica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Clasificación de los servicios y los distintos equipos de radiodiagnóstico. Resumen de los materiales y procedimientos para los controles de calidad de los distintos La necesidad de los procedimientos de los controles de calidad en los equipos de equipos de radiodiagnóstico. radiodiagnóstico. Índice 4. Control de dosis a pacientes. 2. Clasificación de los servicios y los distintos equipos de radiodiagnóstico. 5. Niveles de radiación 3. Resumen de los materiales y procedimientos para los controles de calidad los los distintos 1. La necesidad de los procedimientos de los controles de calidad en de equipos de equipos de radiodiagnóstico. radiodiagnóstico. LA NECESIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LOS CONTROLES DE CALIDAD EN 4. Control de dosis los servicios y los distintos equipos de radiodiagnóstico. 2. Clasificación de a pacientes. LOS EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO. 5. Niveles dede los materiales y procedimientos para los controles de calidad de los distintos 3. Resumen radiación Tras equipos de radiodiagnóstico. la publicación del Real Decreto 1976/19991, del 23 de diciembre de 1999, por el que se LA NECESIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LOS CONTROLES DE CALIDAD EN 4. Control de dosis a pacientes. establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico, se hace obligatorio implantar un LOS Niveles de radiación 5. EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO. programa de Garantía de Calidad en Radiodiagnóstico. Dicho programa deberá incluir: • Aspectos de justificación y optimización de las exploraciones radiológicas. TrasNECESIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS, DE 23 deCONTROLES 1999, por el queEN publicación del Real Decreto 1976/19991 del diciembre de se LA la • Un programa de control de calidad LOS equipamiento DE CALIDAD un del que garantice establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico, se hace obligatorio implantar un LOS EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO. funcionamiento adecuado de los dispositivos médicos radiográficos y garantizar la programa de Garantía de Calidad en Radiodiagnóstico. Dicho programa deberá incluir: producción de imágenes de la mejor calidad posible para el diagnóstico. justificación optimización de radiológicas. Tras la • Aspectos dedosis recibidas1976/19991, del 23 de diciembre razonablemente posible publicación del Real Decretoy por los pacienteslas exploracionesde 1999, por el que se • Reducir las tanto como sea • Un criterios de de control radiodiagnóstico, se hace obligatorio garantice un programa calidad en de calidad del equipamiento que implantar un establecen los exposiciones dobles necesarias. y evitar funcionamiento Calidad en Radiodiagnóstico. médicos radiográficosincluir: programa deVerificar los adecuado de los dispositivosDicho programaen los puestos de trabajo Garantía de niveles de radiación, con periodicidad anual, deberá y garantizar la • producción dede justificación y optimizaciónposibleexploraciones radiológicas. imágenes de la mejor calidad para el diagnóstico. • enAspectos lugares accesibles al público. de las y aquellos • Reducir las dosisde control de calidad del equipamiento que garantice un recibidas por los pacientes tanto como sea razonablemente posible • Un programa • Reducir los costes de los servicios de radiología. y evitar exposiciones doblesde los dispositivos necesarias. Despuésfuncionamientoequipo nuevo de rayos X o llevar médicos radiográficos modificación de de instalar un adecuado a cabo una importante y garantizar la • Verificar los niveles de la mejor calidadperiodicidad anual, en los puestos de trabajo de radiación, con posible para el diagnóstico. éste, es producción realizar una prueba de aceptación para la verificación de las normas de necesario de imágenes y en aquellos lugares accesibles al público. • seguridad y Reducir las dosis recibidas por los pacientes y de las condiciones contractuales, que rendimiento aplicables, de los reglamentos tanto como sea razonablemente posible • yen Reducir losde la imagen,servicios de el posicionamiento del paciente. Durante esta evitarcalidad costes de losnecesarias.o radiología. influyen la exposiciones dobles la dosis Después• de Verificar los niveles de radiación, X o llevar a cabo una importante modificación de instalar un equipo nuevo de rayos con periodicidad anual, en los puestos de trabajo prueba se tomarán los valores referencia del equipo para posteriormente usarlos en las éste, es ynecesario realizar una prueba al público. en aquellos lugares accesibles de aceptación para la verificación de las normas de pruebas de constancia. seguridad y Reducir los costes de losde los reglamentos y de las condiciones contractuales, que rendimiento aplicables, servicios de radiología. • Se realizarán los Controles de Calidad con una frecuencia anual, para controlar la calidad de influyen de instalar un equipo nuevo de rayos X o llevar a cabo una importante modificación de en la calidad de la imagen, la dosis o el posicionamiento del paciente. Durante esta Después evitar desajustes del equipo, o bien tras detectar un error de funcionamiento. imagen y prueba se tomarán realizar una prueba de aceptación para la verificación de las normas las éste, es necesario los valores de referencia del equipo para posteriormente usarlos en de pruebas deyconstancia. seguridad rendimiento LOS de los reglamentos y de DISTINTOS EQUIPOS DE CLASIFICACIÓN DE aplicables,SERVICIOS Y LOS las condiciones contractuales, que Se realizarán los Controles de Calidad con una el posicionamiento del controlar la calidad de influyen en la calidad de la imagen, la dosis o frecuencia anual, para paciente. Durante esta RADIODIAGNÓSTICO. imagen y evitar desajustes del equipo, o bien tras detectar unpara posteriormente usarlos en las prueba se tomarán los valores de referencia del equipo error de funcionamiento. pruebas de constancia. La clasificación de los servicios de radiodiagnóstico y los equipos ubicados en ellos, según la CLASIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS frecuencia anual, para controlar la calidadDE Se realizarán los Controles de Calidad con una Y LOS DISTINTOS EQUIPOS de OMS: RADIODIAGNÓSTICO. del equipo, o bien tras detectar un error de funcionamiento. imagen y evitar desajustes 2.1 Servicio de radiología básica (SRB): equipos de grafía. 2.2 Servicio de radiología general (SRG): equipos fluoroscópicos y fluorográficos. La clasificación de los servicios deSERVICIOS Y y LOS DISTINTOS en ellos, según la radiodiagnóstico los equipos ubicados EQUIPOS DE CLASIFICACIÓN radiología especializada (SRE): 2.3 Servicio de DE LOS OMS: RADIODIAGNÓSTICO. i. Equipos intervencionistas. 2.1 Servicio de radiología básica (SRB): equipos de grafía. ii. Tomografía computarizada (TC). 2.2 Servicio de radiología general (SRG): equiposy los equipos ubicados en ellos, según la La clasificación de iii. servicios de mamografía. los Equipos de radiodiagnóstico fluoroscópicos y fluorográficos. 2.3 Servicio de radiología especializada (SRE): OMS: iv. Equipos de radiología dental. i. Equipos intervencionistas. 2.1 Servicio de radiología básica (SRB): equipos de grafía. v. Equipos portátiles. ii. Tomografía computarizada (TC). 2.2 Servicio de vi. Equipos de radiología equipos fluoroscópicos y fluorográficos. radiología general (SRG): pediátrica. 2.3 Servicio de iii. Equipos de mamografía. radiología especializada (SRE): iv. Equipos de radiología dental. i. Equipos intervencionistas. RESUMEN DE LOS MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS CONTROLES DE v. Equipos portátiles. CALIDAD DE LOSii. Tomografía computarizada (TC). DISTINTOS EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO vi. Equipos de mamografía. iii. Equipos de radiología pediátrica. iv. Equipos de radiología dental. En las tablas 1, 2 y 3 se resumen las pruebas esenciales, los materiales utilizados y las RESUMEN DE LOS MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS CONTROLES 2DE v. Equipos portátiles. tolerancias establecidas por el Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico . CALIDAD DE LOS DISTINTOS EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO vi. Equipos de radiología pediátrica. En las tablas LOS MATERIALES las pruebas esenciales, los materiales utilizados y las RESUMEN DE 1, 2 y 3 se resumen Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS CONTROLES 2DE tolerancias establecidas por el Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico . CALIDAD DE LOS DISTINTOS EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO En las tablas 1, 2 y 3 se resumen las pruebas esenciales, los materiales utilizados y las tolerancias establecidas por el Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico2.

2. 3. 1.

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Tabla 1. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias de los controles de calidad de un equipo de grafía y de fluoroscopia.
Equipos RX Instrumentación Parámetros esenciales Maniquí de imagen ETR- Coincidencia campo de luz1 campo de radiación Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx y láminas de aluminio Grafía Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Diados E (Electrómetro) y detector de radiodiagnóstico (PTW T60004-2436) Maniquí dispersor de PMMA Metro Películas radiocrómicas Exactitud y reproducibilidad de la tensión Filtración Valor y reproducibilidad del rendimiento Exactitud y reproducibilidad del tiempo de exposición CAE (Control Automático de Exposición): • Reproducibilidad del CAE • Compensación del CAE para distintos espesores y tensiones Mínima distancia foco-piel Coincidencia campo de radiación con el intensificador (II) Tolerancias < ± 2% de la distancia focomaniquí en cada borde del campo Exactitud < ± 10% Reproducibilidad < 5% > 2,5 mm Al para kVp > 70 kV 30-65 μGy/mAs a 80 kV y 1 m del foco Reproducibilidad < 10% Exactitud < ± 10% para t > 20 ms Reproducibilidad < 10% CAE: Reproducibilidad en dosis < 10% • Desviación en dosis < 10%

≥ 20 cm equipos intervensionistas ≥ 30 cm resto de equipos 1 ≤ áreaRX/áreaII ≤ 1,1 Modo manual ≤ ± 20% Modo automático ≤ ± 25% CAI: < 0,8 μGy/s sin rejilla, campo de 25 cm y maniquí 20 cm PMMA • Reproducibilidad ≤ ± 10% • Desviación ≤ ± 5%

Fluoroscopia

Diados E (Electrómetro) y detector de radiodiagnóstico (PTW Constancia del rendimiento T60004-2436) y maniquí de PMMA CAI (Control Automático de Intensidad): Diados E (Electrómetro) • Tasa de dosis en el II y detector de • Reproducibilidad tasa de radiodiagnóstico (PTW dosis en el II T60004-2436) y maniquí • Compensación del CAI de PMMA para distintos espesores y tensiones Diados E (Electrómetro) y detector de Tasa de dosis máxima al radiodiagnóstico (PTW paciente T60004-2436) y maniquí de PMMA Calidad de imagen: • Límite de resolución a alto Maniquí de imagen ETRcontraste 1 • Límite de resolución a bajo contraste

Modo normal ≤ 100 mGy/min Alta tasa ≤ 200 mGy/min Calidad de imagen: Campo 23 cm: ≥ 1,2 pl/mm • Campo 23 cm ≤ 2,7%

Tabla 2. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias del control de calidad de un equipo de mamografía.
Equipos RX Instrumentación Parámetros esenciales Tolerancias

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Calidad de imagen: • Límite de resolución a alto Maniquí de imagen ETR• Campo 23 cm: ≥ 1,2 contraste pl/mm 1 • Límite de resolución a bajo • Campo 23 cm ≤ 2,7% contraste

Tabla 2. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias del control de calidad de un equipo de mamografía.
Equipos RX Instrumentación Película radiocrómica y clips Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx y láminas de aluminio Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Parámetros esenciales Coincidencia campo de radiación-imagen Exactitud y reproducibilidad de la tensión Filtración Tiempo de exposición en condiciones clínicas Valor y reproducibilidad del rendimiento Tolerancias ≤ + 5 mm del borde del tablero en el lado de la pared del tórax Exactitud ≤ ± 1 kV Reproducibilidad ≤ 0,5 kV > 0,3 mm Al a 28 kV ≤2s > 30 μGy/mAs a 1 m del foco (con Mo/Mo, 28 kV y sin compresor) Reproducibilidad ≤ 5% < 3 (a 28 kV) CAE: Desviación reproducibilidad en dosis ≤ 5% • Desviación constancia en dosis ≤ 10% • Desviación compensación en dosis ≤ 10%

Diados E (Electrómetro) Factor de exposición de la y detector de mamografía rejilla (PTW T60005-1077) Mamografía CAE (Control Automático de Exposición): Diados E (Electrómetro) • Reproducibilidad del CAE y detector de mamografía • Constancia del CAE (PTW T60005-1077) • Compensación del CAE Maniquí de PMMA con el espesor, la tensión y los modos de operación Sistema de Compresión: • Deformación del Esponja y báscula compresor • Fuerza de compresión Calidad de imagen: • Resolución a alto contraste • Umbral de sensibilidad a Maniquí de imagen CIRS bajo contraste Maniquí de PMMA • Visibilidad de pequeños objetos (fibras de Nailón) y microcalcificaciones Dosimetría: Kerma en aire en Victoreen 8000 Nero la superficie de entrada del 8000 mAx maniquí

Sistema de Compresión: Diferencia máx < 15 mm • Fuerza máx ≤ 300 N

Calidad de imagen: > 12 pl/mm • ≥ 4 masas circulares visibles • ≥ 4 fibras de Nailón y ≥ 5 grupos de microcalcificaciones.

< 10 mGy

Tabla 3. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias de los controles de calidad de una TC y de un equipo dental.
Equipos RX Instrumentación Maniquí de imagen Metro TC Maniquí de imagen Maniquí de imagen Parámetros esenciales Tolerancias Alineación luz-haz de ≤ ± 15% del espesor de radiación corte Desplazamiento de la camilla ≤ ± 2 mm Valor medido < espesor Espesor efectivo de corte nominal de corte (s) ± 1 mm, si s ≥ 2 mm Exactitud de la selección de la posición del corte sobre el ≤ ± 2 mm topograma

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Victoreen 8000 Nero 8000 mAx

objetos (fibras de Nailón) y ≥ 5 grupos de microcalcificaciones microcalcificaciones. Dosimetría: Kerma en aire en la superficie de entrada del < 10 mGy maniquí

Tabla 3. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias de los controles de calidad de una TC y de un equipo dental.
Equipos RX Instrumentación Maniquí de imagen Metro TC Maniquí de imagen Maniquí de imagen Parámetros esenciales Tolerancias Alineación luz-haz de ≤ ± 15% del espesor de radiación corte Desplazamiento de la camilla ≤ ± 2 mm Valor medido < espesor Espesor efectivo de corte nominal de corte (s) ± 1 mm, si s ≥ 2 mm Exactitud de la selección de la posición del corte sobre el ≤ ± 2 mm topograma Calidad de imagen: Calidad de imagen: • Ruido de la imagen • ≤ 0,5% • Valor medio del número TC • En agua: 0 ± 4 UH • Linealidad y escala de En aire: -1000 ± 4 UH contraste • Según especificaciones • Resolución de contraste y • Según especificaciones resolución espacial Valores recomendados: Cabeza: 41-64 mGy Cuerpo: 16-35 mGy 20 cm para Tp > 60 kV 10 cm para Tp ≤ 60 kV ≤ 6 cm Exactitud ≤ ± 10% Reproducibilidad ≤ 10% ≥ 1,5 mm Al para Tp ≤ 70 kV ≥ 2,5 mm Al para Tp > 70 kV Exactitud ≤ ± 20% Reproducibilidad ≤ 10% Rendimiento: • 30-80 μGy/mAs a 1 m entre 50 y 70 kV • Reproducibilidad < 10% • Coeficiente de linealidad < 0,1

Maniquí de imagen

Diados E (Electrómetro) y cámara lápiz (PTW Dosimetría: índice de dosis TM30009-0404) TC (CTDI) Maniquí cabeza y cuerpo Metro Película radiocrómica Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx y láminas de aluminio Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Mínima distancia foco-piel

Tamaño del campo en el extremo del localizador Exactitud y reproducibilidad de la tensión Filtración Exactitud y reproducibilidad del tiempo de exposición Rendimiento: • Valor del rendimiento • Reproducibilidad • Variación del rendimiento con el tiempo de exposición

Dental

2.

Control de dosis a pacientes3.

Además del cumplimiento de los Controles de Calidad de los Equipos de Radiodiagnóstico es necesario llevar a cabo un control de la dosis recibida por el paciente. De acuerdo con el RD 1976/1999, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico, sólo en los equipos intervensionistas es obligatorio disponer de un sistema de medida y registro de la dosis impartida a los pacientes. No obstante, los equipos digitales de última generación (convencionales, TC, arco-quirúrgicos...) vienen provistos de dichos sistemas de medida. Existen varios métodos para medir los parámetros relacionados con la dosis que recibe el paciente. Por ejemplo: • A partir de los valores del rendimiento medidos en los Controles de Calidad del equipo y de la técnica radiográfica utilizada se puede calcular la dosis a la entrada del paciente. • Mediante una cámara de transmisión se puede medir el producto dosis área a lo largo de toda la exploración radiológica del paciente (ver figura 1).

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Figura 1. Cámara de transmisión (PTW TA34028-1-06646) y diamentor E2 PTW.

Los valores de dosis obtenidos se deben de contrastar con los valores de referencia del documento sobre “Criterios de Calidad de las Imágenes en Radiodiagnóstico”, elaborado por la comisión de expertos de la Unión Europea4. 3. Dosimetría de área o niveles de radiación.

Con periodicidad anual se verifican los niveles de radiación en los puestos de trabajo y en los lugares accesibles al público (ver figura 2). Mediante un detector de área (Victoreen 451) se comprueba que los blindajes de las barreras sean suficientes para no superar los límites5 de radiación del trabajador expuesto (< 100 mSv/5 años) y del público (< 1 mSv/año). Figura 2. Verificación de los niveles de radiación.

Bibliografía: 1. Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico. Boletín Oficial del Estado, nº 311, (29-12-1999). 2. Vañó E. Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico (Revisión 1). Sociedad Española Física Médica. Madrid: Edicomplet; 2002. 3. Ruiz P. Procedimientos recomendados para la dosimetría de rayos X de energías entre 20 y 150 keV en radiodiagnóstico. Sociedad Española Física Médica. Madrid: Ramírez de Arellano Editores, S.L.; 2005. 4. European Commission (EC). Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images. 2nd Edition, Working Document XII/173/90. Luxembourg: EC; 1990. 5. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. Boletín Oficial del Estado, nº 178, (26-07-2001).

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Braquiterapia Prostática: Implantes permanentes

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Autores: Autoras:
Manuel Sánchez Hidalgo Técnico Superior Sanitario Radiofísica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

capitulo

María Isabel Terrón Franco Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Senología Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

Yolanda González Almansa Técnico Superior en Radioterapia. Servicio de Oncología Radioterápica Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

INTRODUCCIÓN

El cáncer de próstata es el tercero en cuanto a incidencia entre la población masculina y la tercera causa de muerte por cáncer en hombres1. Epidemiológicamente1, es más habitual a partir de los 65 años (90% de los casos), aunque se encuentran casos singulares antes de los 50 años, y su frecuencia aumenta con la edad. En el año 20082 se produjeron en España 5464 defunciones debidas a este tipo de tumor. Su incidencia en España es de 13.212 casos nuevos cada año (período 1997-2000)1. En las última décadas se ha producido un importante aumento del número de casos diagnosticados que ha venido paralelo al aumento de la esperanza de vida y al diagnóstico precoz basado en el screening con el antígeno prostático específico (PSA) que comenzó a realizarse a partir de la década de los noventa1,3.

Los implantes permanentes en próstata (IPP) constituyen una técnica de braquiterapia en la que se utilizan fuentes radiactivas de una determinada actividad que, distribuidas adecuadamente en el interior de la glándula, administran una dosis de radiación suficiente para eliminar el tejido tumoral respectando los órganos cercanos.

El éxito del implante permanente de semillas en próstata está determinado, en gran medida, por una adecuada selección de pacientes. Los criterios de selección que actualmente se utilizan en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya4 son: Hasta T2a (tumor confinado que comprometa medio lóbulo o menos). Sin metástasis ganglionares regionales (N0). Antígeno prostático específico (PSA) 10 ng/ml Índice de Gleason 6 Volumen prostático < 50 cc Sin resección transuretral (RTU) previa Escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS) < 20 Flujo urinario máximo (Qmax) > 15 ml/s No radioterapia previa Esperanza de vida > 5 años

En el trabajo publicado por Larrañaga et al.3 se presentan datos expresados en tasa estandarizada por edad (ASR) muy significativos (cada 100.000 población estándar europea): En el período 1975-79 (31.5); 1980-84 (32.1); 1985-89 (33.1); 1990-94 (39.8); 1995-99 (63.1); 2000-04 (86.6). Esto supone un incremento anual en la incidencia del 1.3% en el período 1975-90 y de un 7,3% de 1990 en adelante.

El tratamiento de IPP puede completarse con radioterapia externa o/y tratamientos hormonales y es un tratamiento de baja tasa de dosis que puede constituir, en algunos casos, una alternativa a la braquiterapia no permanente, como por ejemplo la alta tasa con iridio 192, la cirugía o la teleterapia. FUENTES RADIACTIVAS Los isótopos que se pueden utilizar para el IPP son el paladio 103 y el yodo 125. Ambos isótopos se presentan en forma de semillas sueltas o de trenes de semillas.

En nuestro caso, se utilizan semillas de yodo 125 que nos suministran en trenes de 10 semillas separados por espaciadores y unidas por hilo trenzado, rígido y absorbible sobre una guía de resina apta para utilizarla como base y plantilla de corte (figura 1). El conjunto viene esterilizado por óxido de etileno. Figura 1. Presentación y esquema de las fuentes utilizadas5.

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isótopos se presentan en forma de semillas sueltas o de trenes de semillas.

En nuestro caso, se utilizan semillas de yodo 125 que nos suministran en trenes de 10 semillas separados por espaciadores y unidas por hilo trenzado, rígido y absorbible sobre una guía de resina apta para utilizarla como base y plantilla de corte (figura 1). El conjunto viene esterilizado por óxido de etileno. Figura 1. Presentación y esquema de las fuentes utilizadas5.

Las fuentes son del modelo 6711 (figura 1) con una pureza del 99,9% (trazas de yodo 126) con una vida media de 59,43 días y una energía promedio de 28 keV. El yodo 125 se desintegra por captura electrónica con la emisión de fotones y electrones característicos. Este modelo en concreto, consta de una cápsula de titanio de 0,05 mm de grosor y 4,5 mm de longitud que contiene yodo 125 absorbido en una varilla de plata de 3,0 mm. El titanio absorbe los electrones emitidos. TÉCNICA DEL IMPLANTE El implante consta de 4 fases claramente definidas que se realizan en un mismo acto:

1. Adquisición de imágenes: Se coloca al paciente en posición de litotomía bajo anestesia general o raquianestesia, dependiendo del caso particular de cada paciente. Se obtienen imágenes de cortes axiales por ecografía transrectal cada 5 mm desde la base hasta el ápex de la próstata con un corte adicional por cada lado. Estas imágenes son capturadas por el sistema de planificación donde serán realizados los cálculos. 2. Conformación de volúmenes y planificación (figura 2): Sobre los diferentes cortes se determinan las zonas de interés compuestas por la próstata propiamente dicha (Volumen blanco clínico - CTV) y los órganos de riesgo: uretra y pared del recto. Para el volumen blanco de planificación (PTV) se dan márgenes al CTV entre 2 y 3 mm. Los objetivos a conseguir durante la planificación son6: Dosis prescrita: 144 Gy al borde del PTV. Dosis máxima uretral < 150% de la dosis prescrita admitiendo que como máximo el 2% del volumen uretral reciba el 100% de la dosis prescrita. Dosis rectal < 75% de la dosis prescrita admitiendo que como máximo el 2% del volumen rectal reciba el 100% de la dosis prescrita. D90: No debe ser menor que la dosis de prescripción. V100: Debe ser superior al 85% del volumen prostático. V150: No debe superar el 40-60% del volumen prostático. V200: No debe ser mayor del 10-20% del volumen prostático.

Durante la planificación se deciden las posiciones idóneas y el número de semillas necesarios para que los histogramas dosis-volumen sean óptimos.

400

Figura 2. Cortes sagital, transversal, coronal y reconstrucción 3D.

3. Montaje de agujas e implante de semillas (figuras 3): las semillas se distribuyen dentro de las agujas que van a ser utilizadas para la inserción en la próstata. La configuración de cada aguja viene determinado por la planificación pudiendo encontrarse, en una misma aguja, de 1 a 6 semillas. Lo habitual son unas 24 agujas con un número total de semillas que ronda las 80. Figura 3. Proceso de preparación de las agujas: Detalle del sellado de las agujas (a), corte del tren (b) e introducción de las fuentes (c).

401

El implante (figura 4) consiste en introducir cada aguja en las coordenadas y profundidad determinada por la planificación a través de la zona perineal con la ayuda de una rejilla que va a servir de guía. La posición correcta de cada semilla se visualiza mediante ecografía transrectal y va siendo contabilizada por el sistema de planificación. Al final del implante tendremos una nube de fuentes radiactivas alojadas en el interior de la próstata. Figura 4. Realización de implante con seguimiento ecográfico. En primer plano la radiofísico con el sistema de planificación. En el recuadro, detalle de la inserción de una aguja cargada.

La adquisición en el planificador de la posición en la que las semillas están siendo implantadas, permite realizar un control dosimétrico del implante a tiempo real y, en caso de ser necesario, hacer correcciones sobre los cálculos realizados. De esta forma ya no se realiza la tomografía computarizada (TC) que utilizábamos al mes para realizar una post-planificación, con las múltiples molestias que ello acarreaba al paciente: viaje, sondaje…etc. VERIFICACIONES Y RESIDUOS La primera verificación que se realiza es la del conjunto ecógrafo-rejilla-sistema de planificación. Se calibra de tal forma que la posición de la aguja coincida con la posición ecográfica recogida en el sistema de planificación. Para ello se introduce el ecógrafo y la aguja en un maniquí de agua y se realizan verificaciones en diferentes posiciones de la rejilla que luego va a servir para introducir las agujas en el paciente. Se pueden realizar pequeñas modificaciones tanto con el software del ecógrafo como en el soporte del transductor y en el soporte de la rejilla.

4. Terminado el implante se realiza una cistoscopia para descartar la presencia de semillas en uretra y vejiga.

Las fuentes radiactivas vienen con un certificado de calibración expedido por el laboratorio de calibración de la empresa suministradora pero, en base al R.D. 1566/19987 sobre Criterios de Calidad en Radioterapia y siguiendo las recomendaciones de la American Association of Physicists in Medicine (AAPM)8, se procede a verificar un 10% de las fuentes suministradas.

402

Para ello se utiliza un electrómetro conectado a una cámara de pozo con insertos específicos para las distintas medidas de trenes completos y de semillas sueltas para verificar que la actividad es la solicitada y certificada. Una vez terminado el implante se monitorizan con una cámara de ionización la tasa de dosis en superficie y a un metro del paciente, tanto en anterior como en lateral, y se les hace entrega a los familiares de las normas que, desde el punto de vista de protección radiológica, debe de seguir el paciente en los siguientes días. De entre ellas cabe destacar que durante los días siguientes al implante ha de utilizar durante la micción un colador y, durante las primeras relaciones sexuales, preservativo por si se produjera la expulsión de semillas. También se le recomienda que durante los meses posteriores al implante no sujete niños en el regazo. Al paciente se le suministra, junto con la información, el material necesario para estos primeros días y las instrucciones para retornarnos, en el recipiente proporcionado, las semillas que pudiera expulsar. El paciente abandona el quirófano sondado y con un lavado vesical continuo. Se realizan medidas de la orina colectada para detectar la posible presencia de fuentes.

En relación a los residuos generados (figura 5), estos están compuestos por las semillas que no se han utilizado durante el implante, las fuentes desechadas durante el mismo, las utilizadas para verificación, las extraídas por métodos citoscópicos y las expulsadas por el paciente. Al tratarse de fuentes encapsuladas, deben ser registradas y almacenadas hasta ser retiradas por ENRESA. Figura 5. Residuos radiactivos generados: a) Semillas extraídas del paciente por cistoscopia; b) Trenes no utilizados; c) Fuentes usadas para verificación; d) Semillas expulsadas por el paciente.

403

EVOLUCIÓN9, ESTADO ACTUAL Y FUTURO INMEDIATO

Nuestro centro fue pionero en Andalucía, comenzando con este tipo de tratamientos en el año 2002. Por aquel entonces, utilizábamos la técnica conocida como Radge-Blasko o de dos tiempos: el primer día se realizaba la adquisición de imágenes ecográficas para unos días después proceder al corte, montaje e implante de las semillas. En los días que distaban entre un acto y el otro, se realizaba la planificación del tratamiento. Poco tiempo después se unificaron los tres procesos (adquisición, planificación e implante) en una sola jornada. En el año 2010 se han realizado modificaciones en el software de planificación que han traído la mejora de poder realizar la dosimetría “in vivo” a la que ya hemos hecho mención.

En breve, queda prevista la adquisición de un ecógrafo que nos permita realizar cortes longitudinales, además de transversales, para de esta forma controlar el posicionamiento del tren completo de semillas que se está implantando en ese momento y la contribución de esas fuentes al conjunto de la dosis. El sistema se completará con un soporte de transductor que indicará al sistema de planificación en qué posición se encuentra en cada momento.

Estas pequeñas modificaciones en el tratamiento han traído consigo grandes ventajas a los pacientes que al principio, por ejemplo, tenía que trasladarse cuatro veces por distintas fases del proceso (TC previa, adquisición de imágenes, implante y TC posterior) en un período total cercano a los dos meses. En la actualidad, el implante se realiza en un solo acto. Las principales ventajas de esta técnica son que se trata de un tratamiento ambulatorio y poco invasivo en el que se utiliza raquianestesia. El paciente suele ser dado de alta a la mañana siguiente, pudiendo incorporarse a sus actividades habituales 3-4 días después de la intervención.

Las complicaciones de mayor incidencia10,11 son la uretritis y la proctitis agudas. La función eréctil se preserva por encima del 65%.

En un solo acto quirúrgico se consigue administrar al paciente dosis superiores a las de la radioterapia externa convencional (75 Gy) y mucho más localiza, minimizando la dosis en los órganos de riesgo.

Los resultados obtenidos12 desde junio de 2002 a diciembre de 2008 referidos a 290 pacientes con un seguimiento medio de 5 años, concluyen que se encontraban controlados el 98% de los mismos y se han detectado seis recidivas (2%). Otros seis pacientes tienen niveles de PSA entre 3 y 8 ng/ml con sospecha de recidiva pero sin evidencia de enfermedad. Respecto a la toxicidad, registramos un 30% de uretritis aguda y un 2% de crónica, una toxicidad severa que requirió RTU descompresiva, 20% de rectitis aguda y dos pacientes con rectitis moderada. El 70% de los pacientes que tenían conservada la potencia preimplante, permanecen con potencia conservada (30% de ellos con ayuda de medicación). BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. Grando S, Saá C, Quintás A. Situación epidemiológica del cáncer de próstata en España. ActasUrol Esp. 2006; 30 (6): 574-582. Instituto nacional de estadística. Defunciones según la causa de la muerte. Año 2008. Datos provisionales. Madrid: 2010 [acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.ine.es/prensa/np588.pdf. Larrañaga N, Galceran J, Ardanaz E, Franch P, Navarro C, Sanchez M, Pastor-Barriuso R. Prostate cancer incidence trends in Spain before and during the prostate-specific antigen era: impact on mortality. Ann Oncol. 2010; 21(suppl 3): 83-89. Sánchez M, Terrón MI, Jerez I, Fernández MJ. Introducción a la técnica de implante permanente de semillas de I-125 en próstata: Aspectos del técnico. FETES científica. 2006; Número 3, páginas 14-17.

404

5.

Juan XJ, Porras I, Lallena AM. Simulación Monte Carlo de las semillas de I-125 modelo 6711 y selectSeed usadas en braquiterapia prostática. En: XVII Congreso de la Sociedad Española de Física Médica y XII Congreso de la Sociedad Española de Protección Radiológica . Alicante; 2009. Herruzo I, Pérez R, Peña JM. Radioterapia en el cáncer de próstata. En: Palacios A, Vargas J, coordinadores. Aproximación a la radioterapia para técnicos especialistas. Madrid: Just in time; 2008 .p.301-309. Real Decreto por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia. Real Decreto 1566 de 17 de julio de 1998. Boletín Oficial del Estado, Nº 206, (28-08-1998). Nath R, Anderson LL, Meli JA, Olch AJ, Stitt JA, Williamson JF. AAPM code of practice for brachytherapy physics. Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 56. Med Phys. 1997; 24(10):1557- 1596. Polo A, Salembierg C, Venselaarc J, Hoskind P. Review of intraoperative imaging and planning techniques in permanent seed prostate brachytherapy. Radiother Oncol. 2010; 94(1): 12-23. Budía A, Bosquet M, Tormo A, Boronat F, Alapont JM, Francés A et al . Braquiterapia de baja tasa en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Actas Urol Esp. 2007; 31(5): 452-468. Abascal JM, Hevia M, Abasca JM, Abascal R, González H, Alonso A et al. Braquiterapia en el cáncer de próstata localizado. Actas Urol Esp. 2007; 31(6): 617-626. Herruzo I, Bodineau C, Azcoaga JM, Diaz F, García S, Martín-Viera, J et al. Implante de semillas de I-125 para el tratamiento de cáncer de próstata órgano confinado. Hospital Carlos Haya periodo 2002-2008. En: XV Congreso de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica. Castellón; 2009.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

405

Control de Calidad de un Mamógrafo Digital

36

Autoras:

capitulo

Cristina Moreno Sáiz Facultativo Especialista de Área en Radiofísica Hospitalaria Elisa María Ortega Cantos Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico Servicio de Radiofísica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya

1.

Planificación, gestión y legislación.

El Servicio Andaluz de Salud se rige en la actualidad por la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, que consolida y refuerza la existencia de un Sistema Sanitario Público. El Título V de dicha Ley establece la elaboración del Plan Andaluz de Salud, en donde se desarrolla el Plan Integral de Oncología. Una de las estrategias de este plan consiste en la detección precoz del cáncer de mama. 2. Epidemiología: incidencia, supervivencia y mortalidad del cáncer de mama.

El tumor más frecuente entre las mujeres de todo el mundo es el cáncer de mama, en el año 2002 el 22,7% de todos los tumores femeninos que se diagnosticaron fueron cáncer de mama. 1 de cada 18 mujeres tendrán cáncer de mama. En España, en el año 2000, el 24,6% de los tumores diagnosticados fueron de mama (ver figura 1) y la tasa de incidencia aumenta lentamente, debido probablemente al diagnóstico precoz y al envejecimiento de la población. El intervalo de edad en donde se encuentra el máximo de los casos diagnosticados es entre los 45 y los 65 años. En las últimas décadas, mientras que la tasa de mortalidad ha descendido, la supervivencia ha aumentado considerablemente. En España, la mortalidad por cáncer de mama se sitúa en el 16,7% frente al 78% de supervivencia, siendo ésta superior a la media Europa. Figura 1. Incidencia y mortalidad del cáncer de mama en España (año 2000).

3.

Detección precoz del cáncer de mama: cribado mamográfico.

El método diagnóstico más fiable para la detección precoz de cáncer de mama para tumores menores de 5 mm de diámetro es la mamografía. Hoy día, se realizan en España mamografías periódicas (cribado mamográfico) en mujeres asintomáticas que cumplan con una de las siguientes condiciones: • Mujeres entre 40 y 65 años. • Antecedentes personales o familiares de cáncer de mama. • Indicación por el médico de riesgo elevado. Sin embargo, no hay que olvidar los riesgos debidos al cribado mamográfico como la yatrogenia, la carcinogénesis por la irradiación mamaria o la morbilidad por falsos positivos1. Debido a esto, existe una gran controversia entre los beneficios y el riesgo del cribado mamográfico.

409

4.

Control de Calidad:

A continuación, se resumen algunas de las pruebas esenciales que hay que realizar en un Control de Calidad de un mamógrafo digital: a. Detectores digitales en mamografía: Radiografía Computarizada (CR) y Sistemas Digitales con detectores integrados (DR).

Existen diferentes detectores digitales en mamografía, entre los que cabe destacar: • Radiografía Computarizada (CR): El sistema de imagen consiste en un chasis similar al del sistema cartulina/película, en el que se introduce una capa protectora, una capa de fósforo fotoestimulable y un soporte transparente. Al incidir los fotones de rayos X sobre la placa, la energía es absorbida por los electrones de la capa de fósforo, pasando éstos a niveles de energía superior metaestables formando la imagen latente. Para la lectura de esta imagen, el chasis se introduce en una procesadora, en donde un haz de luz láser muy focalizado realiza un barrido estimulando a los electrones a retornar al nivel de energía más bajo emitiendo luz. Esta luz es recogida a través de una guía de ondas y detectada por un fotomultiplicador que la convierte en señal eléctrica (ver figura 2). Figura 2. Sistema de doble lectura de una procesadora Fuji de CR.

• Dispositivos de Carga Acoplada (CCD): Los dispositivos de Carga están acoplados por fibras ópticas a un cristal de centelleo que convierte los fotones de RX en fotones luminosos. Éstos interaccionan con los CCD y liberan en forma de señal eléctrica la carga colectada. • Detectores de panel plano2: El detector primario del haz de RX es una capa de material centelleante (ICs:Tl), que convierte los fotones de rayos X en fotones luminosos. A este material se acopla una capa de silicio amorfo depositada sobre una matriz de transistores (TFT). El silicio amorfo transforma los fotones luminosos en carga eléctrica que es colectada por la matriz de TFT (ver figura 3). Figura 3. Detector de panel plano.

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• Detectores de panel plano2: El detector primario del haz de RX es una capa de material centelleante (ICs:Tl), que convierte los fotones de rayos X en fotones luminosos. A este material se acopla una capa de silicio amorfo depositada sobre una matriz de transistores (TFT). El silicio amorfo transforma los fotones luminosos en carga eléctrica que es colectada por la matriz de TFT (ver figura 3). Figura 3. Detector de panel plano.

Entre las pruebas esenciales para el control de calidad de los detectores3 destacamos: • Función respuesta del detector. Se representa el valor medido del kerma en aire a la entrada del detector (ver figura 4) tras atravesar el maniquí estándar (4,5 cm PMMA) en función del valor medio de pixel (VMP) de la región de interés (ROI). El ROI se coloca sobre las imágenes brutas a 60 mm de la pared del tórax y tiene un área de 4 cm2. Tolerancia: coeficiente de determinación R2 > 0,99. Figura 4. Geometría de la medida del kerma en aire a la entrada del detector. Se cubre el detector con plomo para protegerlo.

• Ruido. En esta prueba es necesario evaluar el parámetro relación señal-ruido (RSR) que se define como:

RSR =

VMP del ROI estándar DEP del ROI estándar

donde VMP es el valor medio de pixel y DEP la desviación estándar de pixel del ROI estándar. Se representa la RSR2 en función de los valores del kerma en aire a la entrada del detector. Tolerancia: coeficiente de determinación R2 > 0,99. • Pérdida de imagen en la pared del tórax. El objetivo es determinar la cantidad de tejido mamario de la zona del tórax que se irradia y no se visualiza en la imagen. Tolerancia: anchura de la imagen perdida 5 mm. b. Rejilla.

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estándar. Se representa la RSR2 en función de los valores del kerma en aire a la entrada del detector. Tolerancia: coeficiente de determinación R2 > 0,99. • Pérdida de imagen en la pared del tórax. El objetivo es determinar la cantidad de tejido mamario de la zona del tórax que se irradia y no se visualiza en la imagen. Tolerancia: anchura de la imagen perdida 5 mm. b. Rejilla.

La rejilla antidifusora es un dispositivo colocado sobre el receptor de imagen, que sirve para reducir la radiación dispersa y mejorar el contraste, aún sabiendo que se aumenta la dosis al paciente. El rendimiento de la rejilla se expresa en dos términos (ver tabla 1): • CIF (mejora de contraste): relación entre el contraste con y sin rejilla. • BF (factores de bucky): incremento en la dosis con rejilla. Tabla 1. CIF y BF según el espesor de la mama. Espesor mama (cm) 2 4 6 8 CIF 1,25 1,38 1,54 1,68 BF 1,68 1,85 2,06 2,24

c.

Control Automático de Exposición (CAE).

El CAE actúa seleccionando los factores de exposición (ánodo/filtro, kV, mAs) en función de las características de la mama (espesor y densidad), para asegurar la RSR adecuada en toda la imagen. Para realizar el control de calidad de CAE se realizan las siguientes pruebas: • Ajuste del CAE: se regula de tal forma que la dosis glandular media sea menor de 2,5 mGy (ver apartado f) y el tiempo de disparo menor de 2 segundos. • Repetibilidad del CAE: se verifica la repetibilidad de los parámetros de exposición que son automáticamente seleccionados por el equipo (ánodo/filtro, kV), de los mAs y de la RSR. Tolerancia: DG ±5%; RSR ± 5% • Compensación con la tensión y el espesor: Independientemente de las características de la mama (espesor, densidad…) la calidad de las imágenes debe de mantenerse estable y dentro de unos determinados márgenes. Para verificar esto se evalúa el parámetro relación contraste-ruido (RCR) definido como:
RCR = VMP del ROI (señal) − VMP del ROI (fondo) DEP del ROI (señal)2 + DEP del ROI (fondo) 2 2

Tolerancia: Para 45 mm PMMA: Desviación RCR ±10% con respecto al valor de referencia estimado en las pruebas iniciales. Para otros espesores: Desviación RCR ±30% con respecto a la RCR medida para 45 mm de PMMA.

d.

Sistema de Compresión4.

La función del sistema de compresión consiste en reducir: • La superposición de estructuras. • El espesor de la mama. • La radiación dispersa, para mejorar el contraste.

412

• Y la dosis en el paciente. Una de las pruebas esenciales en el control de calidad del sistema de compresión es la deformación del compresor. Ésta se realiza comprimiendo un bloque rectangular de gomaespuma de 50 mm de espesor (ver figura 5) y midiendo las distancias entre el tablero y las cuatro esquinas del compresor. Tolerancia ≤ 15 mm5. Figura 5. Control de calidad del sistema de compresión: deformación del compresor.

e.

Calidad de imagen: comparación entre un mamógrafo digital con CR y un mamógrafo digital con DR.

Para evaluar la calidad de imagen se efectúa una exposición en condiciones clínicas a un maniquí específico llamado CIRS, en cuyo interior se localizan: • Grupos de pares de láminas para verificar la resolución espacial. Tolerancia: no debe ser inferior a la resolución asociada con el tamaño del píxel del detector. • Masas circulares visibles (composición: 75% glandular y 25% adiposo) y fibras de nailon para verificar el contraste de la imagen. Tolerancia: ≥ 4 masas circulares y ≥ 4 fibras de nailon respectivamente. • Grupos de microcalcificaciones para la visibilidad de pequeños objetos. Tolerancia: ≥ 5 grupos de microcalcificaciones. La comparación entre los parámetros de calidad de imagen de un mamógrafo digital con CR y uno con DR del Hospital Regional Universitario (HRU) Carlos Haya se muestran en la tabla 2. Tabla 2. Comparación entre los parámetros de calidad de imagen de un mamógrafo digital con CR y un mamógrafo digital con DR. Parámetros Resolución pl/mm Nº masas visibles Fibras de nailon Microcalcificaciones DR 8 6 5 10 CR 7 4 4 7

Se observa en dicha tabla, que un mamógrafo digital con DR es superior a uno digital con CR en la detección y la caracterización morfológica de microcalcificaciones. f. Dosimetría: comparación entre un mamógrafo digital con CR y un mamógrafo digital con DR.

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El parámetro para valorar la dosimetría en un mamógrafo tanto digital como convencional es la dosis glandular media por imagen6. El valor de esta dosis es medido con el maniquí estándar CIRS en condiciones de referencia y se estima como: DGM = gPB · KASE donde gPB es el factor para una mama estándar (50% graso, 50% adiposo), utilizando la técnica Mo/Mo, compresor y maniquí CIRS de 4,5 cm de espesor. Está tabulado y depende de la capa hemirreductora del tubo. KASE es el kerma en aire en la superficie de entrada del maniquí. La tolerancia de la dosis glandular media por imagen es DGM ≤ 2 mGy La comparación entre la dosimetría de un mamógrafo digital con CR y uno con DR del HRU Carlos Haya se muestran en la tabla 3. Tabla 3. Comparación entre los parámetros dosimétricos de un mamógrafo digital con CR y un mamógrafo digital con DR. Parámetros KASE (mGy) DGM (mGy) DR 8.89 1.76 CR 10 2.3

En un mamógrafo digital con DR se reduce la dosis glandular media, en el caso del HRU Carlos Haya en un 23%, con respecto a la de un mamógrafo digital con CR. Bibliografía: 1. Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; 4: CD001877. 2. Albagli D, Hudspeth H, Possin G, Lee J, Granfors P and Giambattista B. Performance of advanced a-Si/CsI-based flat panel X-ray detectors for mammography. Proc. SPIE 2003; 5030, 553-563. 3. Chevalier M. Protocolo de Control de Calidad de los Sistemas Digitales Mamográficos (Versión 1.1). Sociedad Española Física Médica. Madrid; 2007. 4. Vañó E. Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico (Revisión 1). Sociedad Española Física Médica. Madrid: Edicomplet; 2002. 5. Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico. Boletín Oficial del Estado, nº 311, (29-12-1999). 6. Ruiz P. Procedimientos recomendados para la dosimetría de rayos X de energías entre 20 y 150 keV en radiodiagnóstico. Sociedad Española Física Médica. Madrid: Ramírez de Arellano Editores, S.L.; 2005.

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Analgesia Inhalada en Pediatría

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Autores: Autoras:

capitulo

Mª Victoria Vertedor Hurtado Enfermera de Urgencias de Pediatría Hospital Materno Infantil. Málaga Eloy Peláez Cabra Enfermero de Urgencias de Pediatría Hospital Materno Infantil

Mª Carmen Priego Domínguez Médico de familia. Centro de Salud de Alhaurín de la Torre. Málaga

INTRODUCCIÓN La enfermedad y el dolor han estado unidos con la vida, durante la historia de la humanidad. El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera. El dolor es una experiencia personal, multidimensional, subjetiva, compleja y única para cada enfermo .El dolor existe cuando una persona dice que lo tiene1. En la práctica diaria a veces vemos como se minimiza el dolor de los pacientes y encontramos que el personal médico no pauta el tratamiento horario para el dolor, probablemente con relación al temor de usar analgésicos mayores, a la enfermera/o participa de este temor, lo que lleva a una reacción en cadena: el médico los prescribe poco, la enfermera los administra menos de lo permitido, y el paciente los toma menos de lo necesario. El personal de enfermería debe actuar en beneficio del paciente, aliviar el dolor ofreciéndole la mejor analgesia posible y buscar los medios más eficaces y de menos riesgos para tratarlo. Según el principio de autonomía que simboliza el derecho moral y legal de los enfermos de optar por sus propias decisiones, cuando un paciente sufre dolor es quien debe elegir el momento de recibir el analgésico. “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible “(V. Henderson) La agencia española de medicamentos y productos sanitarios aprobó en Abril del año 2006 la utilización de la mezcla equimolar de oxido nitroso y oxigeno, KALINOX ®170 BAR que posee propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas, a esta concentración el óxido nitroso no tiene efectos anestésicos. Esta presentación está indicada en procedimientos dolorosos de corta duración2. Analgesia inhalada con óxido nitroso es un procedimiento analgésico que se administra por vía respiratoria. Farmacocinética El medicamento que administramos es el óxido nitroso, conocido popularmente como gas de la risa ( N2O). Es un gas incoloro con un olor dulce y ligeramente tóxico pero no irritante. Kalinox es un gas para inhalación, compuesto por la mezcla de 50% de oxido nitroso (N2O) y 50% de oxigeno (O2). Tiene un alto coeficiente de solubilidad, pasa rápidamente de los alvéolos pulmonares a la sangre, alcanzando instantáneamente el equilibrio. El N2O no se metaboliza en el organismo y su vía de eliminación es alveolar de forma muy rápida, tarda alrededor de 3 minutos. No se combina con la hemoglobina. Sirve para analgesia y sedación consciente en intervenciones dolorosas de corta duración. En una concentración del 50% posee efecto analgésico, ansiolítico y amnésico. La inhalación de una mezcla equimolar N2O/O2 (50%) induce un grado de analgesia equivalente a la administración de 10 mgr de morfina. A esta concentración el oxido nitroso no posee efecto anestésico. Los pacientes deben ser mayores de 3 años y la cooperación es imprescindible. Indicaciones La aplicación de la analgesia inhalada está indicada en cualquier proceso doloroso de corta duración: punción lumbar, de médula ósea, articulares, etc., endoscopia, sutura de heridas, cirugía menor, reducción de fracturas simples o luxaciones menores., biopsias, venopunción., quemaduras, etc.3,5

417

Contraindicaciones Su aplicación no está indicada cuando haya necesidad de oxígeno puro, hipertensión intracraneal, traumatismo craneal y/o facial, alteraciones del nivel ce conciencia que impidan colaboración, neumotórax, accidentes por inmersión, distensión gaseosa abdominal, pacientes que han recibido los gases utilizados en cirugía oftálmica menos de tres meses, bulla enfisematosa, embolia gaseosa Efectos secundarios En el curso del tratamiento pueden aparecer los efectos adversos como euforia, ensoñaciones, parestesias, intensificación de la sedación, sensaciones vertiginosas, náuseas, vómitos, modificación de las percepciones sensoriales, angustia y agitación. Desaparecen en el curso de algunos minutos consecutivos a la suspensión de la inhalación de la mezcla6. Ventajas Las ventajas que conseguimos son la cooperación activa del paciente, una analgesia a partir de los 3 minutos tras el comienzo de la inhalación y un efecto que desaparece a los 4 minutos de finalizar la misma, lo que acelera el proceso de alta. La analgesia facilita la maniobra de los procedimientos, aumenta la tolerancia y la calidad asistencial y además reduce el tiempo de la técnica o tratamiento. El paciente no necesita estar en ayunas y la recuperación es inmediata, por lo que se puede marchar a domicilio después del procedimiento. Esto conlleva confort y calidad de los cuidados para los pacientes y ahorro de recursos para el sistema de salud. Plan de Cuidados
AREA INDEPENDIENTE

Alteración de la seguridad Lesión física

Valoración Enfermera

Alteración afront/estres Respuesta afrontamiento

Plan de cuidados

Riesgo de lesión física Potenciar la seguridad Explicar procedimiento

Diagnóstico NOC

Temor Control del miedo Aumentar el afrontamiento

NIC Indicadores de Los resultados Valoración escala del dolor Analgesia Indicadores Sedación Indicadores control del miedo Control respuesta al miedo

AREA DE COLABORACIÓN

Nuestro plan de cuidados de enfermería en el área independiente irá encaminado sobre todo a potenciar la seguridad y el afrontamiento de la actuación que vamos a realizar. Estos objetivos

418

los lograremos en gran medida mediante nuestra comunicación en todo momento con el paciente, en nuestro caso un/a niño/a que ya por su edad estará aún más temeroso/a. Antes de comenzar le explicaremos en qué consiste exactamente toda la técnica. Le convenceremos de la importancia de su colaboración en el proceso para obtener una curación sin dolor. Al controlar su miedo y/o ansiedad contribuimos enormemente a un resultado satisfactorio. Sin dejar en ningún momento el contacto tanto visual como verbal, valoraremos continuamente el nivel de dolor y/o ansiedad en el paciente. En este punto nuestros indicadores son su estado de relajación, lo que nos comunica verbalmente y la ausencia de dolor. Si durante el procedimiento el resultado no es satisfactorio, haremos una pausa e incidiremos nuevamente sobre los puntos citados anteriormente, potenciar la seguridad, disminuir la ansiedad y eliminar el dolor. El procedimiento es efectivo en la mayoría de los casos y lo que en mayor medida provoca el fracaso es la falta de colaboración por parte del paciente. Administración El procedimiento se realizará una vez que los padres han sido informados y han firmado el consentimiento informado Se aplicará teniendo en cuenta las instrucciones del fabricante: La administración debe realizarse en locales adaptados, por facultativos especialistas o diplomados en enfermería específicamente entrenados y cuyos conocimientos se reevalúen periódicamente. La mezcla se administra por medio de una mascarilla facial adaptada a la morfología del paciente, equipada con una válvula autodesencadenante o con una válvula antirretroceso (fig.1 ). Se concede preferencia a la autoadministración. Con objeto de obtener la colaboración absoluta del paciente, es indispensable explicarle el objetivo y el efecto del tratamiento, así como su modo de administración. Utilización en el curso de intervenciones dolorosas: antes de realizar la intervención, debe mantenerse la mascarilla durante un período de inducción de 3 minutos. Durante este plazo se mantiene un contacto verbal con el paciente. La persona que vigila la administración da su conformidad para iniciar la intervención. La inhalación se mantiene durante toda la intervención, indicando al paciente que respire normalmente.

Fig.1. Equipo de administración de anestesia inhalada.

419

Durante la administración, la vigilancia es esencialmente clínica: el paciente debe estar relajado, respirar normalmente y responder a órdenes simples; en caso de que aparezca una sedación intensa con pérdida del contacto verbal, se retirará la mascarilla hasta restablecer el contacto. Advertencias y precauciones especiales de empleo La administración debe efectuarse en locales equipados con una fuente de oxígeno y material de aspiración y ventilación artificial (tipo insuflador manual), en presencia de personal entrenado para situaciones de urgencia ( fig. 2 ).

Fig. 2. Equipo de reanimación cardiorespiratoria y desfibrilador. Los locales en los que el producto se utilice frecuentemente deben disponer de una aireación correcta o un sistema de ventilación que permita mantener la concentración de óxido nitroso en el aire ambiente a un nivel inferior a 25 ppm. La mezcla debe almacenarse y administrarse a una temperatura superior a 0 °C; si la temperatura fuese inferior, podría producirse una separación de ambos gases, con la subsiguiente exposición a un riesgo de hipoxia. Precauciones especiales de uso En pacientes tratados con medicamentos depresores del sistema nervioso central, principalmente morfínicos y benzodiacepinas, es mayor el riesgo de somnolencia, desaturación, vómitos y caída tensional; es imprescindible una evaluación y vigilancia a cargo de un médico anestesista o familiarizado con el método. En caso de que la trompa de Eustaquio no sea permeable, puede observarse una otalgia por incremento de la presión en la cavidad timpánica. Sobredosificación Puede producirse sobredosis en caso de almacenamiento inadecuado a una temperatura inferior a 0 ºC; en este caso, ambos gases pueden disociarse exponiendo al paciente al riesgo de sobredosis de óxido nitroso y, en consecuencia, anoxia. Si apareciese una cianosis en el momento de la administración, sería obligado la suspensión inmediata del tratamiento; si a pesar de ello la cianosis no se desvaneciera muy rápidamente sería preciso ventilar al paciente con un balón manual relleno de aire ambiente. Para el inicio del procedimiento necesitaremos: monitor (pulsioxímetro), hoja de gráficas para registro de constantes, así como personal entrenado para realizar las maniobras de RCP. Es un producto inflamable por lo que deben extremarse las medidas de seguridad. La duración máxima es de 60 minutos en cada procedimiento, no debiendo sobrepasar su aplicación más de 15 días seguidos.

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Tras la suspensión de la inhalación, el regreso a la situación inicial es inmediato y sin efecto residual. Resultados tras un año de uso de la analgesia inhalada en el área de urgencias de pediatría Llevamos a cabo un estudio retrospectivo descriptivo sobre los registros obtenidos en la aplicación de la técnica en el primer año de uso en Urgencias de Pediatría del Hospital Materno Infantil de Málaga, desde septiembre de 2007a septiembre de 2008, dio como resultados: El total de la muestra fue de 60 pacientes, de una media de edad de 7,27 años ( de 2 años hasta 14 años), cuatro niños eran menor de tres años (6,7%), un 73,3 % eran varones. La eficacia global según el punto de vista de los profesionales reflejado en la gráfica con valores que van desde excelente, suficiente y pobre, ha sido excelente en el 54,4% de los casos, suficiente en el 33,3% de los casos y pobre en el 12,3%. Por procedimientos: la reducción de fracturas cuenta con una muestra de 23 pacientes donde la eficacia ha sido excelente en 12 casos (52,1%) suficiente en 9 casos (39,1%) y pobre en 2(8,6%) casos. Para punciones lumbares son 19 registros, 9 casos (47,3%) con eficacia excelente, 2casos (10,5%) suficiente y 3 (15,7%) con resultados pobres. Se han suturado 8 heridas, 5 con excelentes resultados, dos satisfecho y uno con resultados pobres. Se ha aplicado para tratamiento de quemaduras en tres casos, con un paciente en cada nivel de eficacia. Se encontró un aumento ligero de la eficacia del tratamiento con la administración simultánea de otras drogas analgésicas. Lo efectos secundarios de carácter leve se presentaron en 12 pacientes (20%), cuatro nauseas/vómitos, dos han tenido alucinaciones, dos mareos y dos pesadillas. Tras los resultados obtenidos, podemos afirmar que se trata de una técnica con un aceptable grado de eficacia. Los efectos adversos fueron escasos y de carácter leve. Lo que los pacientes nos narran tras la aplicación de la técnica suele ser muy variable. En la mayoría de los casos son sensaciones muy agradables y te responden y se comportan con total familiaridad, demostrando que la experiencia no ha sido traumática para ellos. Casi el 90 por ciento es muy hablador al finalizar y sus narraciones son muy completas en cuanto a detalles y van desde “parecía que estaba volando”, “no me ha dolido nada” o “¿ya me he curado?” por ser un poco concisos; y en los casos insuficientes si ha habido algún episodio de nauseas, mareos y referencias a una experiencia algo desagradable. Los profesionales con experiencia evidencian un adecuado manejo del dolor en el paciente pediátrico, ya que han comprobado que el dolor no es un síntoma aislado y que su tratamiento integral y valoración protocolizada mediante el Plan de Cuidados, mejora los resultados y la recuperación del paciente y aumenta el nivel de calidad asistencial. BIBLIOGRAFÍA 1.- Merino Navarro D, Palomar Gallardo C, García Melchor M. Enfermería ante el dolor pediátrico. Enfermería Científica 2002; nº 242-243: 5-16. 2.- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Agencia española del medicamento y productos sanitarios. Disponible en: http://www.agemed.es/actividad/documentos/docs/ EFautorizados-marzo-abril06.xls 3.-Brigitte Fauroux, Peter Onody, Pharm; Olivier Gall, Barbara Tourniaire, Serge Koscielny, Annick Cle´ment. The Efficacy of Premixed Nitrous Oxide and Oxygen for Fiberoptic ronchoscopy in Pediatric Patients.A Randomized, Double-Blind, Controlled Study, CHEST 2004; 125:315–321.

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Tracción mecánica en pediatría

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capitulo

Autora:

Concepción Yáñez Bravo Enfermera. Supervisora de Pediatría (5ªplanta). Hospital Materno Infantil. Málaga

1. INTRODUCCION El objetivo que se pretende con el presente trabajo es aportar la información necesaria sobre cuidados de enfermería pediátrica en pacientes con tracción mecánica. Fruto de la experiencia profesional hospitalaria y de la bibliografía sobre el tema, se han actualizado los cuidados de enfermería referidos a esta materia, procediéndose al análisis y estudio de los diferentes tipos de tracción, materiales utilizados y técnicas de colocación. 2. DEFINICIÓN DE LA TRACCIÓN MECÁNICA Según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, “tracción” es un esfuerzo a que está sometido un cuerpo por la acción de dos fuerzas opuestas que tienden a alargarlo. La tracción mecánica se realiza de forma temporal en espera de un tratamiento definitivo, ortopédico o quirúrgico, mediante el estiramiento de una parte del cuerpo que proporciona el alineamiento y estabilidad del hueso manteniéndolo en la posición correcta. Las tracciones mecánicas pueden ser esqueléticas y cutáneas, en pediatría generalmente se emplean las cutáneas. La tracción cutánea se realiza colocando un sistema semielásticos adherido a la piel por lo que solo se utiliza en niños y durante tiempos muy breves en adultos. Los niños necesitan menor peso que los adultos para mantener su fractura reducida.1 A continuación se exponen dos indicaciones para colocar este tipo de tracción: 2.1. Fractura de Fémur La fractura de fémur en niños y adolescentes generalmente es causada por traumatismos de alto valor energético como accidentes automovilísticos, caídas de altura y el deporte. Esta fractura puede encontrarse de forma aislada o en pacientes politraumatizados. Los criterios a tener en cuenta para el tratamiento de esta fractura son: edad cronológica y ósea, tamaño del niño, así como la causa.2 El objetivo que se quiere conseguir es la alineación de la fractura. 2.2. Patologías de la cadera: síndrome de Perthes Es una necrosis de la cabeza del fémur, durante la edad infantil, de grado variable y que puede acabar o no en una deformidad irreversible. Es más frecuente en niños que en niñas con una proporción de 4/1. Se da más de forma monolateral que bilateral, en zonas urbanas que en rurales, entre edades de dos a diez años (la edad más frecuente es a los cinco años). Se asocia con retraso en la edad esquelética. En este caso hay una contractura antialgica, el objetivo que se quiere conseguir es descargar la articulación logrando la relajación de la musculatura. 3. TIPOS DE TRACCIÓNES CUTÁNEAS Durante el siglo XVIII los métodos de tratamiento para niños y adultos eran idénticos. En el siglo XIX Buck (1861) introduce la tracción cutánea horizontal simple. Posteriormente Bryant (1873) describe la tracción vertical. Las tracciones cutáneas que se colocan generalmente en pediatría son: 3.1. Tracción cutánea de Bryant o también llamada al cenit: se realiza en pacientes menores de cuatro años. Es una tracción cutánea que se aplica en ambas piernas y que las mantiene en extensión vertical hacia el cenit o cielo con el peso suficiente para mantener las caderas y los glúteos levemente separados de la cama. (Fig.1)

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3.2. Tracción cutánea de Buck/Russel se realiza en pacientes mayores de cuatro años, consiste en una tracción cutánea que mantiene la pierna en extensión horizontal. La pierna se coloca encima de una férula de Braum.3 La férula de Braun tiene una estructura metálica, rígida, no regulable que mantiene el miembro inferior elevado en la cama en posición funcional (en semiflexión de cadera y rodilla). Se utiliza con un sistema de poleas para realizar la tracción, consiguiendo así aliviar el dolor y alinear, si existen, los fragmentos óseos fracturado. (Fig.2)

Figura1: Tracción al cenit

Figura 2: Tracción de Bryant o Back/Russel

4. MATERIALES QUE SE UTILIZAN EN LAS TRACCIONES 4.1. Vendaje Adhesivo (Fig.3) • El adhesivo es de tejido acrílico, sensible a la presión, con mínimo riesgo de alergia. • El estribo está hecho de material plástico duro unido al adhesivo, es el que transmite la tracción. • El forro de espuma protege la articulación del tobillo y los lados de la pierna. 4.2. Vendaje Elástico (Fig.3) Sirve para ayudar la adhesión del equipo por medio de la compresión sobre el mismo. 4.3 Cuerdas (Fig.3) Hechas de material fuerte. Hay que tener en cuente que mantienen el peso de las pesas. No provocan abrasión cutánea en caso de rozamiento. 4.4. Pesas (Fig.4) Suelen ser de plomo y se usan de medio y de un kilo. El peso del niño determina los kilogramos que se deben colocar a la tracción. Generalmente se aplica un Kilo por cada 10 kilogramos de peso. 4.5. Soporte para pesas (Fig. 4) Objeto metálico en el que se colocan las pesas. 4.6. Cama o Cuna de Tracción (Fig. 5) Son especiales pues tienen que ir dotadas de poleas y barras que arman el sistema para la tracción. 4.7. Trapecio Colocado en el arco de la cama, muy eficaz en niños mayores para facilitarles la movilización.

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Figura 3: Vendaje adhesivo, vendaje elástico y cuerdas

Figura 4: Pesas, soporte y polea

Figura 5: Cama de tracción 5. TECNICA PARA LA COLOCACION La técnica consiste en una serie de pasos consecutivos que se exponen a continuación: • La piel debe estar limpia y seca. Los esparadrapos de la tracción se deben aplicar teniendo la piel en buen estado. • Observar si hay erosiones o heridas en la piel. Si se han detectado, colocar un apósito activo para evitar que el adhesivo roce la herida o la erosión. La cura se hará en función del estado de la herida. • Si hay vello abundante hay que rasurar. • Con el pie en flexión dorsal, el estribo revestido de goma espuma se coloca a una distancia de unos cinco centímetros de la planta del pie para permitir el libre movimiento de la articulación del tobillo. • Se retira el material de protección y se desenrolla el vendaje adhesivo, al mismo tiempo se alisa la superficie adhesiva firmemente en dirección ascendente. • Para que aumente la adhesión, se colocará la venda elástica comenzando desde el tobillo y continuando hacia el muslo. Cada vuelta debe montar sobre la vuelta anterior. Evitar comprimir excesivamente. (Fig.6) • Al colocar el vendaje en un lactante se tendrá especial cuidado en la parte interna del muslo, ésta será de menor longitud para evitar que se moje con la orina. • Se fijará la última vuelta con esparadrapo.

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Figura 6: Colocación de la venda elástica 6. CUIDADOS DE LA TRACCIÓN 4 Es una intervención de enfermería incluida en el plan de cuidados de la fractura de fémur. A continuación se detallan las actividades más importantes para esta intervención: • La tracción en la extremidad deben estar alineada con el eje longitudinal del cuerpo. Cuando esté convenientemente alineada, se debe mantener al paciente lo más cerca posible de la cabecera. • Mantener la colocación correcta en la cama para fomentar la tracción. • Cerciorarse de que se han puesto las pesas adecuadas. Además deben colgar libremente, para ello deben estar separadas del suelo y de la cama. • Mantener la tracción continua. No se puede quitar la tracción por ningún motivo a menos que nos indiquen lo contrario. • En la tracción longitudinal se debe proteger de la presión el tendón de Aquiles y del tobillo con una férula de Braun. Para preservar al talón se pondrá un protector llamado talonera. • Proporcionar un trapecio para facilitar el movimiento en la cama, si procede. • En la tracción al cenit, cuando el niño es muy pequeño, hay que fijar a la cama o cuna la espalda para que no gire de lado mediante una sabana cogida por el torso. • Los pies de la cama también pueden elevarse con el fin de evitar que el niño se deslice hacia la parte inferior de la cama. Las actividades expuestas están orientadas a conseguir la curación ósea.5 7. RETIRADA DE LA TRACCIÓN Para la retirada de la tracción se descuelgan las pesas y los soportes y se quita la venda elástica. A continuación se separa el adhesivo de la piel introduciendo al paciente en la bañera ya que con la humedad se despega fácilmente. Si no es posible el baño se hace una maniobra rápida para despegarlo de la piel. Los restos del adhesivo que queda se retirarán con aceite limpiador o vaselina. Normalmente se retira el vendaje en quirófano. Para terminar el proceso de curación se coloca una escayola. 8. CUIDADOS DEL NIÑO CON TRACCION Los cuidados del niño con tracción incluyen una serie de actividades orientadas a evitar las complicaciones y a proporcionar al niño el máximo confort durante este tiempo. Estas actividades son las siguientes: • Vigilar signos de afectación neurovascular como sensación de adormecimiento, hormigueo, edema, cambio de color, dolor, disminución de sensibilidad al calor, frio o al tacto, trastornos en la movilidad del pie. Para la correcta valoración de estos síntomas y signos, es conveniente no colocar calcetines.

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Existe el riesgo de complicaciones trombóticas secundario a la inmovilización, este es el motivo por el que se prescribe y administra medicación anticoagulante. Debe evitarse la presión sobre el nervio peroneo que se encuentra unos seis centímetros por debajo de la rodilla en la cara externa de la pierna. Hay que observar señales no verbales de dolor o molestias, especialmente en aquellos niños que no pueden comunicarse eficazmente, como un lactante o un paciente con politraumatismo grave. Administrar analgésico para mantener al paciente en óptimas condiciones sin esperar a que el dolor llegue a ser severo Observar si tiene sensación de irritación debajo del vendaje. Este síntoma puede orientarnos hacia una posible lesión cutánea originada por el desplazamiento del vendaje adhesivo. Puede haber riesgo de aspiración relacionado con la postura que tiene el paciente con tracción al cenit. Para evitar esto se mantendrá elevada ligeramente el cabecero de la cama, sobre todo a la hora de dar comer al niño. Mantener esta postura un tiempo después de la ingesta. Es importante el cuidado de la espalda. Se debe hacer masaje con una mano mientras que la otra empuja el colchón hacia abajo. También puede realizarse haciendo girar al paciente 45º hacia un lado y otro, colocando una almohada entre las piernas Colocar al paciente en una alineación corporal adecuada. A veces, por el movimiento, pierden la alineación que debe mantenerle cuerpo con la extremidad inferior afectada. El paciente con tracción al cenit debe tener levantados los glúteos y las caderas, esta posición asegura la tracción adecuada. Fomentar la movilización de las extremidades libres mediante el juego, la escritura, pintando, etc. Instruir al niño mayor sobre la forma de movilizarse con ayuda del trapecio, elevará espalda, hombros y nalgas en la cama en línea recta. Mantener la mesilla de noche y pertenencias personales cerca del paciente para facilitar la independencia del niño. Vestirlo con ropa cómoda y fácil de quitar.

Además de las necesidades físicas se deben tener en cuenta las necesidades emocionales del niño y de su familia, considerando los siguientes aspectos: • El paciente y los familiares se enfrenta a un medio desconocido como es la hospitalización, manifestando sentimientos de temor, ansiedad, falta de seguridad6, etc. La función del personal de enfermería es detectar el problema ayudándoles a superar esta situación. Explicar todos los procedimientos que se van a realizar indicándoles las sensaciones que experimentarán. Esto disminuye el temor y la inseguridad, además de reforzar la relación enfermera-paciente. Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser interpretados como amenazadores. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones. La distracción es importante ante estancias hospitalarias prolongadas. Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso y disfrute del paciente. Facilitar una manta, almohada, juguete etc. que tenga un fuerte vinculo con el niño, le dará seguridad y le recordará su hogar y familia.

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Todas estas actividades van encaminadas a conseguir que el paciente tenga el control de la situación desapareciendo o minimizando los sentimientos negativos. La familia es importante en todo el proceso, acompañará al niño durante la estancia hospitalaria resultando esencial para su recuperación. Hay que mantener una actitud de empatía, cercanía y

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escucha activa, tanto con el paciente como con el cuidador. Esto nos permitirá valorar adecuadamente el confort y estado emocional del niño detectando y solucionado los problemas que puedan surgir. 9. HIGIENE Realizar el baño del niño una vez al día. Se realizará en la cama, manteniendo la tracción sobre el miembro afecto durante todo el procedimiento. Tomar las precauciones necesarias para no mojar el vendaje. Posteriormente secar bien la piel incidiendo en los pliegues y aplicar crema hidratante si lo necesita. Cambiar la ropa de la cama diariamente y siempre que sea necesario evitando las arrugas La forma de cambiar la cama es introduciendo la sabana por la cabecera y bajándola hacia los pies, al pasar por el niño se eleva un poco el cuerpo y se tracciona hacia abajo. Si el niño es mayor puede ayudar asiéndose al trapecio. Hay que facilitar y fomentar que el niño, si es autónomo, realice por si mismo las rutinas habituales de higiene: cepillado de dientes, peinarse, etc. 10. ALIMENTACIÓN A la hora de alimentar al niño se tendrá en cuenta la postura en la que se encuentre, elevando el cabecero de la cama con el fin de que no se produzcan broncoaspiraciones. Para evitar que se manche se le colocará un babero y para la ingesta de líquidos se proporcionará un sorbete articulado. En todo este proceso se debe invitar a los padres a que participen activamente para que el niño se encuentre lo mas tranquilo posible. 11. ELIMINACIÓN

Teniendo en cuenta que el paciente no es autónomo y que necesita ayuda para realizar sus necesidades básicas, se le debe proporcionar todos los utensilios necesarios como cuña, botella, pañales, empapadores, etc. Se debe ayudar al niño cuando lo requiera preservando además en todo momento su intimidad.
12. BIBLIOGRAFÍA 1) Millares Marreso R, Millares Rus I. Biomecánica clínica de las patologías del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 2007. 2) López Pérez A, Casanova Morote C, García Lorenzo Y, García Lugo F, Martínez Fernández A. Fractura de fémur en el niño. Comportamiento en cuatro años. Archivo medico de Camagüey [internet] 2002 marzo. [consultado 19 de marzo de 2010]; 8(1).Disponible en: http://www.amc.sld.cu/amc/2004/v8n1/737.htm 3) Mosby, S. Diccionario Mosby pocket de medicina, enfermería y ciencias de la salud. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. 4) Mcclocsckey J.C., Bulechek G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 3ª ed. Madrid: Elsevier Science; 2002. 5) Jonson M. Clasificación de resultados de Enfermería. 2ª ed. Madrid: Elsevier Science; 2002.

6) North American Nursing Diagnosis Asociación (NANDA) Diagnósticos enfermeros,
Definiciones y clasificaciones 2003-2004. Madrid: Elsevier; 2004.

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Cuidados de Enfermería Pre y Postquirúgicos en Patologías Pediátricas

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Autores:

Mª Ángeles García Ortega Enfermera Jefe de Bloque de Pediatría. Hospital Materno Infantil

capitulo

Concepción Yáñez Bravo Enfermera. Supervisora de Pediatría (5ª planta). Hospital Materno Infantil. Málaga Ana Belén Velasco Morales Enfermera. Supervisora de Pediatría (5ª planta). Hospital Materno Infantil. Málaga Jacob Hidalgo Peñuela Enfermero. Unidad de Pediatría (5ª planta). Hospital Materno Infantil. Málaga

1. INTRODUCCIÓN La palabra anestesia proviene del término griego que significa “insensibilidad”. Se considera uno de los descubrimientos más beneficiosos realizados en el campo de la medicina, no sólo por los sufrimientos que ha evitado, sino también porque la estructura global de la medicina moderna se ha enriquecido con su éxito. Desde el punto de vista anestésico no es posible considerar al niño como un adulto pequeño. Existen marcadas diferencias en lo que se refiere al sistema circulatorio, respiratorio y nervioso. Respecto al sistema respiratorio en el paciente pediátrico hay que tener en cuenta el diámetro de la vía aérea distal que puede provocar un aumento de la resistencia de la vía aérea causando un colapso. Los niños lactantes presentan una menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia, depresión respiratoria frente a la hipoxemia y a la obstrucción, siendo sus músculos respiratorios más susceptibles a la fatiga. La relación ventilación alveolar- capacidad residual funcional, es de 1: 1,5 comparada con la del adulto que es 1:5. La capacidad vital del recién nacido es de la mitad de la capacidad vital del adulto, la frecuencia respiratoria es del doble y el consumo de oxígeno es tres veces mayor. En consecuencia, los opiáceos, barbitúricos y agentes volátiles tienen un efecto más profundo sobre la ventilación de recién nacidos que en adultos. Para el manejo de la vía aérea pediátrica hay que tener en cuenta la necesidad de administrar oxígeno previo a una intubación rápida. A nivel del sistema cardiovascular se debe tener en cuenta que cuanto más temprana sea la edad del paciente pediátrico, existe más cantidad de agua corporal, con lo que la volemia estará aumentada. (En un prematuro la volemia será de 90 – 100 ml/kg). Otra característica es una menor capacidad para aumentar el débito cardíaco y un sistema de transporte de calcio inmaduro. Por todo ello encontramos un aparato cardiovascular inmaduro e inestable. Estas diferencias disminuyen conforme aumenta la edad del niño. El recién nacido presenta una inmadurez renal que puede aumentar el riesgo de deshidratación en caso de disminución de aporte de líquidos. Respecto a la necesidad de termorregulación los niños prematuros requieren una temperatura ambiente más alta para poder mantenerse normotérmicos. Hay que tener en cuenta que los niños pierden más rápido el calor debido a una mayor superficie corporal en relación con el peso. El mecanismo de producción de calor es metabólico implicando un costo elevado en consumo de oxígeno, provocando una disminución de la saturación arterial de oxígeno y una acidosis metabólica. Los lactantes con tensión por frío pueden desarrollar depresión cardiovascular y acidosis por hipoperfusión.

Con dicha intolerancia del recién nacido al frío se deben extremar las medidas para evitar el enfriamiento.
2. TIPOS DE ANESTESIA Los tipos de anestesia más utilizados en los pacientes pediátricos son:

2.1. Anestesia local: consiste en la eliminación de la sensibilidad dolorosa de una zona delimitada del cuerpo, infiltrando con una aguja pequeña unos centímetros de anestésico. La analgesia conseguida permite realizar intervenciones mínimas y en cortos períodos. Extirpar un lunar, drenar un absceso o extraer un diente, son algunos de las prácticas que se pueden realizar1 Este tipo de intervenciones sólo se practican con niños de mayor edad, ya que se requiere de su colaboración. Este tipo de anestesia se utiliza casi siempre combinada con otro tipo de anestesia. 2.2. Anestesia regional: provoca insensibilidad al dolor en una región del cuerpo, por ejemplo el antebrazo, pudiendo de esta forma mantener despierto al niño. A diferencia de la local las zonas anestesiadas son más extensas y su práctica es muy útil en procedimientos de corta duración como la reducción de una fractura. Dentro de la anestesia regional distinguimos dos tipos de bloqueos:

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2.2.1. Bloqueos Centrales: 2.2.1.1. Epidural o peridural: se introduce el anestésico en las proximidades de la médula en el espacio epidural, sin perforar la duramadre. La técnica caudal es una variación muy usada en pediatría, diferenciándose por la zona de punción. El sacro, está formado por la fusión de las cinco vértebras sacras, formando un hueso triangular, convexo por atrás, cóncavo por delante, y se articula con la quinta vértebra lumbar por arriba y con el cóccix por abajo. El hiato sacro, es la fusión incompleta de la lámina de la quinta y habitualmente la cuarta vértebra sacra, siendo una apertura en forma de U invertida, que presenta a los lados los cuernos sacros (Fig.1) La técnica de punción epidural se realiza con el paciente sentado o en posición decúbito lateral y se punciona el espacio entre las dos apófisis posteriores de la vértebra. El nivel de punción está en función de la zona que se desea anestesiar. La punción lumbar, que es la más frecuente, se realiza en los espacios vertebrales entre dos vértebras lumbares y se anestesia la zona abdominal.

2.2.1.2. Intratecal o intradural: en este tipo de anestesia se perfora la duramadre y la aracnoides y se introduce el anestésico en el espacio subaracnoideo, mezclándose con el líquido cefalorraquídeo. En Pediatría, estos bloqueos se realizan después de la anestesia general o sedación. 2.2.2. Bloqueos periféricos: de extremidades y de todas las zonas corporales. Las más utilizadas son las del plexo braquial, femorales, abdominales y peneano. 2.3. Anestesia general: consiste en producir un nivel de inconsciencia, amnesia, protección neurovegetativa, inmovilidad y analgesia mediante la administración de fármacos por vía intravenosa, inhalatoria o ambas a la vez. Este tipo de anestesia es el más utilizado en los pacientes pediátricos.

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ANESTESIA LOCAL BLOQUEOS CENTRALES EPIDURAL INTRADURAL REGIONAL GENERAL

BLOQUEOS PERIFÉRICOS PLEXO BRAQUIAL FEMORALES ABDOMINALES PENEANO

3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ANESTESIA GENERAL Los efectos colaterales o secundarios más comunes de la anestesia general incluyen náuseas, cefaleas, irritación de garganta (en ocasiones como consecuencia de la intubación) y mareos. Estos síntomas generalmente mejoran rápidamente con el reposo. Los pacientes pediátricos suelen tolerar bien la anestesia, y su estado al llegar a planta oscila desde la desorientación y el llanto hasta ningún tipo de síntomas. Respecto a los vómitos, hay que tener en cuenta, que algunos de los fármacos que se usan en anestesia tienen poder emetizante (fundamentalmente los opiáceos) si bien otros tienen la capacidad contraria. La émesis nunca es un proceso habitual de metabolización farmacológica, sino un efecto secundario y aparece con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y niños que se marean en medios de locomoción y vomitan con facilidad. Para prevenir su aparición en las cirugías susceptibles de provocarlos o en aquellos pacientes que tienen predisposición o factores de riesgo para su aparición, se administran fármacos del tipo del ondansetrón, que actúan sobre el centro del vómito a nivel del sistema nervioso central, disminuyendo su capacidad de activación. En la cirugía laparoscópica, en la que se infunde gas en el espacio intraperitoneal, pueden aumentar las náuseas postoperatorias. El vómito también está asociado a un aumento de la presión a nivel abdominal e intracraneal, al reflejo oculogástrico (estrabismos), a la sangre digerida en la cirugía oral y de vías respiratorias, al aire deglutido en los niños más ansiosos y al gas anestésico difundido. Por lo que en determinadas cirugías no es conveniente que tras la misma se produzca un aumento de la tensión en el campo intervenido. Por otro lado en pacientes semiinconscientes, el vómito puede asociarse a broncoaspiración pudiendo pasar contenido gástrico a los pulmones y dando lugar a complicaciones neumónicas, que pueden ser graves. En definitiva, es importante informar al anestesista de antecedentes de vómitos o náuseas en intervenciones anteriores para tomar medidas preventivas respecto a ello. Los fármacos anestésicos, como otros muchos sufren un proceso de metabolización en el hígado y tras el cual se eliminan bien por la orina o bien por la bilis1. .Por tanto el vómito no interviene en la rapidez de metabolización la anestesia.

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4. FÁRMACOS ANESTESICOS MÁS UTILIZADOS Analgésico inhalatorio: Óxido nitroso Analgésico opioides y opiáceos: Fentanilo, remifentanilo, morfina y meperidina. Anestésicos inhalatorios halogenados: El más utilizado actualmente es el sevoflurano. Le sigue el isoflurano y desflurano. Hipnóticos: Son fármacos que inducen al sueño como propofol, ketamina, pentotal, midazolam (en altas dosis endovenosas) y etomidato. Analgésicos no opioides: Metamizol, desketoprofeno, ibuprofeno y paracetamol. Sedantes: Benzodiacepinas (midazolam, diazepam, lorazepam…) e hipnóticos a dosis bajas. Relajantes neuromusculares: Atracurio, cisatracurio, rocuronio y vecuronio. La succinilcolina está casi en desuso en pediatría. Protectores neurovegetativos: Atropina, antiH2, corticoides. Antieméticos: Ondasetrón, dexametasona y metoclopamida. Antídotos: Naloxona, utilizado como antídoto de los fármacos opiáceos, Neostigmina, utilizado para revertir el bloqueo neuromuscular y anexate utilizado para mejorar o revertir la depresión respiratoria causada por los fármacos hipnóticos. 5. AYUNO PREOPERATORIO Se recomienda aplicar la normativa de ayuno en cada tipo de cirugía por medio de protocolos y guías2 que existan en los distintos centros hospitalarios. El protocolo de ayuno en anestesia pediátrica se refleja en la tabla 1 Tabla 1: Protocolo de Ayuno preoperatorio 3. Sección de Anestesia Pediátrica. Octubre 2009. Según los protocolos de la ASA TIPO DE ALIMENTACION Líquidos claros Leche materna Leche no humana Fórmula infantil Comida ligera Comida pesada TIEMPO 2 horas 4 horas 6 horas 6 horas 6 horas 8 horas

El objetivo del ayuno prequirúrgico es evitar la broncoaspiración. Entre los factores asociados a esta complicación están los siguientes: Factores de riesgo de broncoaspiración: • Cirugía de urgencia • Ingesta reciente • Hipertensión intracraneal • Embarazo, diabetes, obesidad, por enlentecimiento de vaciado gástrico • Alteraciones neurológicas • Deficiencia psíquica, parálisis cerebral • Dificultad en el manejo de la vía aérea • Patología gastrointestinal: obstrucción intestinal, reflujo gastroesofágico

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En los casos de intervenciones urgentes el ayuno se realiza siempre que no comprometa la vida del paciente. Como indica la tabla 1 es conveniente esperar seis horas si el paciente ha ingerido cualquier alimento sólido y un mínimo de dos horas si ha ingerido líquidos. En la emergencia quirúrgica se obvian las consideraciones anteriores respecto al ayuno y habrá que tener en cuenta la posible ingesta que el paciente haya realizado. 6. ANSIEDAD PREOPERATORIA Otro de los aspectos a tener en cuenta ante una intervención quirúrgica es el tratamiento de la ansiedad preoperatoria que pueden presentar el paciente y/o la familia. La ansiedad preoperatoria se asocia a vulnerabilidad a las infecciones, mayor estancia hospitalaria y mayores niveles de dolor postoperatorio4. En aquellos pacientes con ansiedad preoperatoria es más frecuente delirio al despertar, pudiendo reflejarse con cambios en el comportamiento, pesadillas, llanto nocturno, gritos y apetito disminuido. Para disminuir la ansiedad es interesante utilizar programas de preparación psicológica, que los padres acompañen a los niños durante la inducción y prescribir premedicación sedante (tipo Midazolam, Fentanilo, Ketamina). Las actuales consultas de preanestesia son los lugares idóneos para facilitar la información y el asesoramiento que el paciente y/o cuidador precisan. Otro procedimiento muy utilizado en pediatría es la sedación que es un procedimiento anestésico que utiliza medicamentos de acción corta para producir en el paciente un estado relajado y tranquilo que le permite tolerar procedimientos dolorosos, disminuyendo el disconfort y la ansiedad5. La sedación como todo procedimiento anestésico conlleva una serie de riesgos que enumeramos a continuación: 1. Hipoventilación 2. Apnea 3. Obstrucción de la vía aérea superior (la lengua obstaculiza el paso a la vía aérea) 4. Hipotensión Tras la sedación habrá que guardar un periodo de ayuno mínimo de cuatro horas hasta valorar que el paciente está despierto y consciente. La intervención quirúrgica supone para el niño un cambio en su vida diaria y a veces un trauma por la separación de sus padres. Por ello necesita de una atención física y psíquica que disminuya el estrés y la ansiedad que genera la propia intervención6. 7. DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS DE ENFERMERIA Según la taxonomía de la Nanda Nursing Diagnosis 7, la Clasificación de Intervenciones de Enfermería 8 y la Clasificación de los Resultados de Enfermería9 los diagnósticos, intervenciones y resultados más frecuentes son los siguientes:

o 1) 00148: Temor: R/C Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (hospitalización, procedimientos hospitalarios).
Las intervenciones que se realizan son: 5230 Aumentar el afrontamiento. Actividades Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Animar la implicación familiar. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación si resulta necesario.

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5280 Disminución de la ansiedad. Actividades Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones. 5380 Potenciación de la Seguridad Actividades Disponer un ambiente no amenazador. Facilitar la permanencia del padre/madre con el niño hospitalizado durante la noche. Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente. Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos. Las intervenciones expuestas se orientan a la consecución de los siguientes objetivos: 1302 Superación de problemas • 13028 Se adapta a los cambios en desarrollo.

1404 Control del miedo. • • o 140403 Busca información para reducir el miedo. 140417 Controla la respuesta de miedo.

2) 00146: Ansiedad del cuidador: R/C Amenaza de cambio en el estado de salud, el entorno, las funciones del rol.

Las intervenciones que se realizan son: 5240 Asesoramiento Actividades Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. Favorecer la expresión de sentimientos. Pedir al paciente/ser querido que identifique lo que puede/no puede hacer sobre lo que le sucede. Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia. 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento Actividades Informar al paciente/ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento si procede. Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede Describir las valoraciones/actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas. Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo, según corresponda. Las intervenciones expuestas se orientan a la consecución de los siguientes objetivos: 1402 Control de la ansiedad.

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140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad. 140217 Controla la respuesta de ansiedad.

3) 00126: Conocimientos deficientes: R/c Poca familiaridad con los recursos para obtener información. Mala interpretación de la información.

Las intervenciones que se realizan son: 5520 Facilitar el aprendizaje Actividades Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo. Utilizar un lenguaje familiar. Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible. Proporcionar avisos/ recordatorios verbales, si procede. Corregir las malas interpretaciones de la información, si es el caso 5618 Enseñanza: Procedimiento/Tratamiento Actividades Informar al paciente/familia sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación. Enseñar al paciente/cuidador a utilizar técnicas de resolución de problemas dirigidas a controlar aspectos específicos de la experiencia (relajación e imaginación), si procede. Determinar las expectativas del procedimiento/ tratamiento por parte del paciente. Las intervenciones expuestas se orientan a la consecución de los siguientes objetivos: 1813 Conocimiento Régimen Terapéutico • • o 181302. Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual 181310. Descripción del proceso de la enfermedad.

4) 00132 Dolor agudo 2210 Administración de analgésicos

Las intervenciones que se realizan son: Actividades Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta analgésica. Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adversos. 2300 Administración de Medicación Actividades Seguir los cinco principios de administración de medicación. Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco.

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Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. 1400 Manejo del Dolor Actividades Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos). Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. Las intervenciones expuestas se orientan a la consecución de los siguientes objetivos: 1605 Control del Dolor • 160512. Presenta dolor controlado.

Durante la realización de los cuidados enfermeros trabajaremos con diferentes problemas de colaboración que detallamos a continuación. o Riesgos Derivados de Técnicas Invasivas (Vía Venosa) 2440 Mantenimiento de Dispositivos de Acceso Venoso (DAV) Actividades Determinar el tipo de catéter venoso a colocar. Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso. Mantener las precauciones universales. Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro. Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar.). Determinar si el paciente y/o familia entiende el propósito, cuidados y mantenimiento del DAV. Instruir al paciente y/o familia en el mantenimiento del dispositivo. o Hipertermia 3740 Tratamiento de la fiebre Actividades Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno. Observar el color de la piel y la temperatura. Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia. Vigilar por si hubiera actividad de ataques. Administrar la medicación antipirética, si procede. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Registrar la respuesta al antitérmico y cualquier efecto adverso. Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede. Administrar medios físicos, si procede

Las intervenciones que se realizan son:

Las intervenciones que se realizan son:

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2300 Administración de Medicación Actividades Seguir los cinco principios de administración de medicación. Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación o Nauseas

Las intervenciones que se realizan son: 1570 Manejo del Vómito Actividades Medir o estimar el volumen de la émesis. Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruido y estimulación visual desagradable). Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. Mantener las vías aéreas abiertas. Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz. Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor. Fomentar el descanso. 2300 Administración de Medicación Actividades Seguir los cinco principios de administración de medicación. Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. o Intervención Quirúrgica

Las intervenciones que se realizan son: 2870 Cuidados Postanestesia Actividades. Vigilar y registrar los signos vitales. Vigilar diuresis. Observar el nivel de consciencia. Comprobar la zona de intervención, si procede. 2300 Administración de medicación Actividades Seguir los cinco principios de administración de medicación. Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. 5610 Enseñanza prequirúrgica (post-operatorio) Actividades Explicar el propósito de las frecuentes valoraciones posquirúrgicas.

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Describir las rutinas/ equipos postoperatorios (medicamentos, catéteres, vendajes quirúrgicos, deambulación, dietas y visitas familiares) y explicar su objeto. Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama, si resulta apropiado. Destacar la importancia de la deambulación precoz. Enseñar al paciente cómo puede ayudar en la recuperación. El trabajo siguiendo la terminología enfermera facilita un lenguaje común en nuestro ejercicio diario teniendo en cuenta que trabajaremos siempre personalizando los cuidados, considerando la patología, evolución, necesidades y entorno en que se encuentra. BIBLIOGRAFÍA 1. Reyes Fierro A, de la Gala García F. Anestesia Local como técnica de la elección en la artroscopia de rodilla. Patología del Aparato Locomotor de la Fundación Mapfre Medicina. 2004; 2(2):87-89. 2. Barash PG, Cullen B F, Stoeltin RK, Cahalan M K, Stock M.C. Handbook of Clinical Anesthesia. 6ª Ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2009. 3. De la Parte Pérez L. El Ayuno preanestésico. Rev Cubana Pediatr 2002; 74(3):240-6. 4. Pérez Díaz R, Martín Carbonell M, Quiñones M. Influencia de la Ansiedad prequirúrgica en la evolución de la cirugía de las varices. Revista Cubana, Angiología y cirugía Vascular 2000; 1(2):95-100. 5. Duque Quintero JR. Sedación consciente y analgesia en los niños. Arch. Med Manizales. 2002; 2(4):69-74. 6. Aguilar Cordero MJ. Tratado de Enfermería Infantil Cuidados Pediátricos. Madrid. Elsevier Science; 2003. 7. North American Nursing Diagnosis Association. Nanda Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2003-2004.Madrid. Ed Elsevier; 2004. 8. Bulecheck GM, Butcher Howard K, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 5ª edición. Madrid. Elsevier; 2009. 9. Moorhead S, Johnson SL, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).4ª edición. Barcelona. Elsevier; 2009.

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El niño con Cardiopatías Congénitas

Autores: Cristina Arcos von Haartman Enfermera. Instructora de RCP Pediátrica y Neonatal Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

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capitulo

María Teresa Frías Moreno Enfermera. Especialista en Enfermería Pediátrica Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Pediátrica Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga María Dolores Llopis Colechá Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

El niño con Cardiopatías Congénitas
Cristina Arcos von Haartman. Enfermera. Instructora de RCP Pediátrica y Neonatal. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. María Teresa Frías Moreno. Enfermera. Especialista en Enfermería Pediátrica. Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Pediátrica. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. María Dolores Llopis Colechá. Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. CARDIOPATIAS CONGÉNITAS Las cardiopatías congénitas (CC) se presentan como lesiones anatómicas de una o varias de las 4 cámaras cardíacas, de los tabiques que las separan o de las válvulas que hay entre ellas. Hay más de 50 tipos de lesiones, sin embargo con mucha frecuencia se combinan varias en un mismo niño. Sin embargo no existe necesariamente una relación entre el número de lesiones y la gravedad del caso. Para cada tipo de cardiopatía hay una intervención diferente. En líneas generales hay dos grandes grupos: cirugía cerrada y cirugía abierta o extracorpórea. No siempre se solucionará el caso con una sola intervención; puede ser que precise una primera cirugía paliativa y posteriormente una cirugía correctora. Para hablar de cardiopatías congénitas es necesario hacer un recuerdo anatómico, fisiológico y embriológico del corazón EL CORAZÓN Definición El corazón es la bomba encargada de llevar la sangre a todo el organismo. La función bomba la realiza por una serie de contracciones (sístole) y de relajaciones (diástole). Un sistema de válvulas asegura el camino unidireccional de la sangre. Anatomía El corazón es un músculo hueco que está dividido por dos tabiques: uno conforma el corazón izquierdo y derecho y otro separa las aurículas de los ventrículos. La sangre llega a la aurícula derecha (AD) desde las venas cava superior e inferior, y pasa al ventrículo derecho (VD) a través de la válvula tricúspide; del VD sale a la arteria pulmonar (AP) a través de la válvula pulmonar para ir a los pulmones. Una vez oxigenada vuelve a la aurícula izquierda (AI) a través de las cuatro venas pulmonares, y pasa al ventrículo izquierdo (VI) atravesando la válvula mitral. Del VI sale a la arteria aorta a través de la válvula aórtica. Las cuatro válvulas están situadas en el mismo plano, salvo la pulmonar que está un poco más alta. Pulmonar y aórtica se direccionan hacia arriba: la arteria pulmonar inmediatamente se divide en las ramas izquierda y derecha y la arteria aorta hace una curvatura denominado cayado de la aorta que pasa por delante de la arteria pulmonar. No existen válvulas en la cava y venas pulmonares ya que es suficiente la presión de la caja torácica. Sólo la cava inferior tiene válvula pero porque por su posición anatómica ha de vencer la gravedad.

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Fisiología El corazón es el órgano encargado de la función bomba del sistema cardiovascular. Funciona como dos bombas que conectan “en serie” los círculos sistémico y pulmonar. La sangre circula gracias a la bomba cardiaca que crea unos gradientes de presión entre los vasos sanguíneos. Todo esto se debe a las propiedades que cada uno de los componentes del sistema cardiovascular aporta: contractilidad, conductibilidad, automatismo, excitabilidad (corazón); elasticidad (complejo arterial); válvulas venosas (complejo venoso); difusión de gases (capilar pulmonar). En cuanto a la fisiología pulmonar, la idea más importante es que para que haya una buena oxigenación son fundamentales dos factores: que al pulmón le llegue bien el aire (una buena ventilación) y que haya un buen flujo sanguíneo para todos los capilares pulmonares (una buena perfusión). Embriología El feto se encuentra conectado a la madre a través del cordón umbilical. El O2 y la nutrición le llega a través de la placenta. Igualmente el CO2 y los productos de desecho se envían al sistema circulatorio de la madre a través de la placenta para su eliminación. La sangre de la madre llega al feto a través el cordón y entra desde la cava a la AD. La mayor parte de la sangre pasa a la AI a través de un orificio entre las aurículas, que se denomina foramen oval. Pasa de la AI izquierda al VI y de ahí a la aorta, que la envía a la cabeza y extremidades superiores. Una pequeña porción de sangre de la aorta descendente irriga órganos abdominales y miembros inferiores (MMII), para finalmente volver a cava superior. Aproximadamente un tercio de la sangre que llega a la AD pasa al VD y de ahí a la arteria pulmonar. Al no haber respiración pulmonar, la sangre que pasa a la arteria pulmonar entronca con la aorta a través de un conducto, que en ese momento es fisiológico, que se denomina ductus arterioso. Con las primeras aspiraciones de aire tras el nacimiento la sangre se dirige a los pulmones para recoger el O2 y debido a este incremento de O2 el ductus hace una vasoconstricción para finalmente atrofiarse. Así mismo, al aumentar la circulación en los pulmones y haber más presión en la AI, se acaba cerrando el foramen oval. Insuficiencia Cardiaca Es el fallo del corazón como bomba al tener dañada alguna de sus estructuras. Puede ser izquierda, derecha o congestiva. Inicialmente la insuficiencia cardiaca (IC) se consideraba un evento retrógrado caracterizado por la incapacidad de los ventrículos para vaciarse, con el consiguiente aumento de las presiones de las aurículas. Posteriormente fue concebida como un fenómeno anterógrado en el que el defecto era la incapacidad del corazón de mantener la perfusión de los diversos órganos. Esto se traduce en dos signos: - síndrome de plétora pulmonar (si llega demasiada sangre al pulmón) - isquemia pulmonar (si llega demasiada poca sangre al pulmón)1 Claro que antes de caer en IC, el corazón tiene mecanismos de reserva: hipertrofias, dilataciones auriculares y ventriculares, etc... dando como síntomas taquicardia, edema, PVC alta, cardiomegalia, y curva ponderal plana. TIPOS DE CARDIOPATIAS CONGENITAS Ductus persistente Es una cardiopatía sin cianosis y con aumento del flujo pulmonar. El conducto arterioso conecta normalmente durante la vida del feto la arteria pulmonar (en el origen de la arteria pulmonar

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izquierda) con la arteria aorta y lleva el flujo de salida del VD a la aorta descendente. A las pocas horas del nacimiento se suele cerrar y se produce un cierre total de su luz hasta formar un cordón fibroso. Con los primeros movimientos respiratorios del recién nacido, comienza a cerrarse este conducto en cuestión de horas. Cuando este conducto no se cierra fisiológicamente se establece un cortocircuito de sangre (ductus) desde la aorta hasta la arteria pulmonar, lo que provoca un excesivo aporte de sangre a los pulmones, que puede llegar a provocar una insuficiencia cardiaca. Da un cortocircuito izquierda-derecha con un cuadro de plétora pulmonar (sobrecarga al pulmón y corazón izquierdo)causando IC y con el tiempo hipertensión pulmonar. Hay veces que el ductus aporta flujo al círculo pulmonar en presencia de cardiopatías que cursan con isquemia pulmonar. En estos casos está contraindicado su cierre y para conservar su permeabilidad se coloca una perfusión de prostaglandinas (PGE). Las PGE se dejan colocadas hasta el momento de la cirugía y se suspenden ya en el quirófano porque tienen una vida media muy corta. Coartación de Aorta (CoA) Es una cardiopatía acianógena y sin aumento del flujo pulmonar. Es un defecto que implica un estrechamiento (estenosis) de la aorta. Provoca un cuadro de IC izquierda, por obstrucción a la salida ventricular izquierda. La CoA suele aparecer después de haber dado origen a los vasos que llevan la sangre oxigenada a cabeza y brazos, de forma que el VI tiene que impulsar la sangre con más fuerza y presión, causando IC: hay hipertensión arterial (HTA) en miembros superiores (MMSS), mientras que en la mitad inferior del cuerpo órganos abdominales, riñones etc... apenas reciben sangre así que puede aparecer insuficiencia renal etc...Es por esto que es importantísimo tras la cirugía hacer un control periódico de la presión arterial (TA) en los 4 miembros. Comunicación interventricular (CIV) Acianógena, con aumento del flujo pulmonar. El tabique que separa ambos ventrículos presenta una solución de continuidad o falta de cierre en alguna parte de su trayecto. Las lesiones más frecuentes se encuentran en la parte inferior y posterior del tabique. Presenta un cortocircuito izquierda-derecha, ocasionando un síndrome de plétora pulmonar; la presión en el lado derecho se eleva. Puede evolucionar a una hipertensión pulmonar irreversible que hace al enfermo inoperable, o que no remitiría tras la intervención. La sangre ya oxigenada al pasar al corazón derecho a través de la CIV vuelve al circuito pulmonar y se oxigena de nuevo inútilmente. VD, AP, y venas pulmonares están sobrecargadas de flujo sanguíneo y de trabajo hemodinámico. Tras la cirugía puede hacer un bloqueo A-V completo por lesión del Haz de Hiss ya que los fascículos de conducción caminan por el borde de la CIV, así que es habitual que estos niños vengan de quirófano con cables de marcapasos externo. Comunicación interauricular (CIA) Es una cardiopatía acianógena, con aumento del flujo pulmonar. Es una solución de continuidad a nivel del tabique que separa ambas aurículas. Puede estar situada en cualquier parte del mismo, siendo su localización más frecuente a nivel del foramen oval: entonces se denomina Ostium Secundum. Permite un cortocircuito izquierda-derecha y ocasiona un síndrome de plétora pulmonar (sobrecarga en AD, VD y AP) aunque la clínica es más suave que en la CIV. Durante la cirugía puede ocasionar un bloqueo A-V por lesión del nódulo A-V, ya que éste pasa muy cerca. Por lo tanto no es extraño que estos niños vengan de quirófano con cables de marcapasos externo. Tanto en la CIV como en la CIA hay un riesgo de bloqueo del 3%. Si en las primeras 24 horas no ha sufrido bloqueo y el ritmo es sinusal, se quitan los cables del marcapasos. Los cables se colocan aunque esté en ritmo sinusal en quirófano. Para poner un marcapasos definitivo hay que dejar pasar un tiempo prudencial.

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Estenosis Pulmonar (EP) Es una cardiopatía cianógena. Consiste en el desarrollo inadecuado de la válvula pulmonar (que separa el VD de la AP) lo que origina un estrechamiento de la misma o del conducto que del VD a la AP. Origina un síndrome de isquemia pulmonar apareciendo cianosis por hipoxia. La presión venosa central ( PVC) aumenta por encima de la presión de aurícula izquierda (PAI). El VD tiene que impulsar la sangre con más fuerza y presión así que es cuestión de tiempo que se deteriore y fracase en su función. El tratamiento es valvuloplastia por cateterismo o cirugía correctora si no es posible el cateterismo o si hay lesiones asociadas. Es especialmente importante valorar la PVC y que suba de 15-20 mm Hg. Estenosis Aortica Acianógena, sin aumento del flujo pulmonar. Consiste en una malformación de la válvula aórtica, de carácter progresivo, que produce una obstrucción del flujo de salida del VI. Como el VI tiene que impulsar la sangre con más fuerza y presión para salvar el obstáculo de la estenosis, es cuestión de tiempo que se deteriore y fracase. El cateterismo terapéutico puede dilatar temporalmente, pero el tratamiento definitivo es quirúrgico. Tetralogía de Fallot Es una c. cianógena. Es una malformación relativamente frecuente. Con este nombre se designan un conjunto de malformaciones caracterizada por: - Estenosis pulmonar - CIV - Cabalgamiento aórtico (la arteria aorta no sale del VI sino que lo hace por encima del la CIV, es decir entre VD y VI) - Hipertrofia del VD (está engrosado por la sobrecarga de trabajo) Da un cuadro de isquemia pulmonar por la estenosis pulmonar. La CIV deja pasar hacia la aorta parte del volumen del VD que es incapaz de bombear debido a la estenosis. Hay cianosis por desaturación aórtica. La sangre no oxigenada apenas puede pasar a los pulmones por la estenosis pulmonar, así que se desvía al VI a través de la CIV. La aorta recibe escasa sangre oxigenada (en cantidad, por la EP, y en la calidad, por la mezcla) resultando que envía a la circulación sistémica sangre poco oxigenada, causante del color azulado de la piel. Si la EP es muy severa puede ocasionar la muerte por falta de oxigenación; incluso no siendo muy severa puede hacer crisis hipoxémicas importantes desencadenadas sencillamente por crisis de llanto. Transposición de grandes arterias (TGA) Es cianógena. En condiciones normales la aorta sale del VI, y la arteria pulmonar sale del VD. En la TGA, estas dos grandes arterias están cambiadas de sitio. La aorta se origina en el VD y la pulmonar en el VI. Como consecuencia de ello existe una circulación sistémica y otra pulmonar separada y paralela, por lo cual es necesario que exista una comunicación entre ellas para que sea compatible con la vida. La sangre no oxigenada sale de la aorta y nunca alcanza el pulmón para oxigenarse. Por otro lado, al pulmón le llega sangre ya oxigenada proveniente de las venas pulmonares para reoxigenarse, lo cual es un trabajo completamente inútil. Sería incompatible con la vida si no existiera un cierto grado de mezcla entre el círculo pulmonar y el sistémico: CIA, foramen oval, ductus etc...que puede ser natural, con tratamiento o mediante cateterismo.

Canal A-V

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Contiene varias anomalías asociadas: - CIA - CIV - Alteraciones de la válvula mitral con insuficiencia de ésta válvula - Alteraciones de la válvula tricuspídea con escasa insuficiencia Una forma menos severa de canal es el Ostium Primum que consiste en una CIA con una alteración de la válvula mitral. Cursa con I.C., insuficiencia mitral e insuficiencia tricúspide. Hay un cortocircuito izquierdaderecha, por lo que cursa con un cuadro de plétora pulmonar. También puede asociarse EP así que daría un cuadro de isquemia pulmonar. El corazón derecho esta sobrecargado por el paso de sangre AI-AD y VI-VD, así que acabará en HTP. El riesgo de bloqueo es mayor en el canal, así que es habitual que se coloquen en quirófano cables de marcapasos externo. CUIDADOS POSTOPERATORIOS TRAS CIRUGÍA CARDIOVASCULAR (CCV) EN EL PACIENTE PEDIATRICO Dada la complejidad del postoperatorio de CCV es vital la preparación del puesto donde se va a ubicar el niño operado y una perfecta coordinación y entendimiento del equipo multidisciplinar implicado tanto en quirófano como en UCIP. El médico de guardia, la noche anterior confirmara la intervención según ocupación de la unidad; a las 7,20 horas se enviara a quirófano: -Bombas de infusión. -Monitor de transporte. -Soporte de capsulas. -Manguito de presión 1-Preparación del puesto.2 En la UCIP se preparará el puesto por el siguiente personal: 1-1-Auxiliar de enfermería se encargará de preparar: • Respirador (conectar, enchufar y calibrar). • Dos tomas de vacio (una de alta y otra de baja presión). • Sondas de aspiración (nº adecuado según edad). • Botella de agua destilada. • Bolsa auto inflable (ambu®) con enriquecedor de O2. • Mascarilla (redonda o triangular según edad). • Bombas de infusión. • 5 electrodos. • Sensor de saturación de O2 y del capnógrafo. • Termómetros (digital, rectal o de piel). • Pinzas para ordeñar el drenaje pleural. • Pie de suero para colocar soporte de presiones. • Guantes. • Nivel para ajuste de presiones. 1-2-El médico y residente:Según patología y peso del niño se encargaran de: • • • -Prescribir sueros, medicación y cuidados especiales. -Programar el respirador. Solicitar pruebas complementarias.

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1-3La enfermera será la encargada de: • • • • •

Unificar las primeras prescripciones con quirófano. Llamar a quirófano para conocer la ubicación de las vías. Preparar sueros, drogas vasoactivas y sedación identificándolos bien. Conectar al monitor los cables de presión. Preparar en una batea todo lo necesario para la extracción de las primeras analíticas y un vial de relajante muscular. Revisar el correcto funcionamiento de todo el aparataje

Al notificar la llegada del niño hay que: • • • Avisar al intensivista. Encender el monitor. Mantener despejada la entrada al puesto.

2- A la llegada intervendrán: 2-1-Medico y residente que: • Comprobaran mediante auscultación que hay una buena ventilación para conectarle al respirador, controlando los parámetros. • Recibirán las incidencias de la intervención del anestesista, cirujano cardiovascular y cardiólogo. • Canalizaran las órdenes médicas de tratamiento y cuidados para trasmitir a enfermería. 2-2-Una enfermera que: • Monitorizará al niño (Frecuencia cardiaca, Saturación de O2, tensión arterial, presión venosa central, presión auricular, etc…) para lo que hará una correcta limpieza de los sistemas de burbujas y restos de sangre, calibrará los transductores, regulará la altura del soporte con la línea axilar media, anulará alargaderas innecesarias y señalizarás en rojo la arteria y la Presión auricular (PAI). 2-3-Otra enfermera que colocará sueros, drogas y sedación de la siguiente forma: • En la luz distal de la vía central se colocara el suero base y la presión venosa central ( PVC) y esta luz se utilizará para la administración de medicaciones o fluidos (cargas). • En la luz proximal se colocaran las drogas vasoactivas (si las tuviese), anulando las llaves innecesarias para evitar una administración errónea con el consiguiente arrastre de drogas y lo que ello conlleva. • En la vía periférica se colocara la sedación. 2-4-La auxiliar se encargará de: • Comprobar el sello de agua del Pleur-evax® • Asegurar el drenaje con una abrazadera. • Colocar bolsas de diuresis y drenaje naso gástrico.

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Fuera del campo se encargaran de hacer el ingreso informático del paciente y le harán un ECG en el monitor central. 3- Postoperatorio inmediato: En el postoperatorio inmediato habrá que: • • • • Vigilar continua del paciente anotando constantes horarias.3 Comprobar TA con manguito ya que en algunas patologías es importante hacerlo en los cuatro miembros. Extraer analítica de la arteria excepto la coagulación que se hará de la luz distal del catéter central. Fijar correctamente el tubo endotraqueal tras comprobar la correcta colocación mediante Rx (anotar raíz oral o nasal).

4- Primeras 24 horas • • • • • • • • • • • Constantes horarias. Ordeño frecuente del drenaje. Se considera anormal >15cc/kg/hora en la primera hora y >10cc/kg/hora en las siguientes (notificar al médico). Diuresis horaria (se considera normal de 1 a 4 cc/kg/hora). Vigilar sangrado de la herida quirúrgica. Controlar avance en los parámetros del respirador. Vigilar marcapasos (conexiones, parámetros y estado de la pila). Anotar volúmenes administrados. Vigilar arritmias. Vigilar coloración de las extremidades distales. Prevenir aparición de ulceras por presión. Controlar temperatura (la aparición de fiebre puede ser signo de infección).

6- Complicaciones: En la evolución del postoperatorio puede haber complicaciones: • Renales, pudiendo requerir diálisis peritoneal, hemofiltración. • Cardiorespiratorias: hipertensión pulmonar requiriendo administración prolongada de oxido nítrico, parálisis diafragmática postquirúrgica (será necesaria una plicatura). • Trastornos de la conducción, siendo necesario un marcapasos transitorio y en algunos casos definitivo.

5- Retirada de artefactos Si hay una buena evolución se retiraran: • Ventilación mecánica. • Presiones, la PAI antes del drenaje pleural ya que suele haber un sangrado mayor al retirarla. • Arteria (al retirarla se deja sangrar unos segundos para evitar el retorno de coágulos y luego se presiona durante 10 minutos). • Drenaje pleural (cuando el sangrado pase a serosanguinolento y sea escaso.

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MARCAPASOS Un marcapasos consiste en un aparato capaz de emitir impulsos eléctricos con una frecuencia, intensidad y duración determinadas, con el fin de estimular el corazón. Está compuesto por: A. Un generador con unas baterías que producen los impulsos eléctricos. B. El sistema conductor o electrodo que transmite el impulso hasta el miocardio y que a su vez es capaz de detectar la información del corazón y transmitirla al generador. TIPOS DE MARCAPASOS. A. Según DURACIÓN: • Temporal: Son los utilizados transitoriamente. Se implanta sólo el cable . El generador está fuera del niño. • Permanente: Son internos tanto los electrodos como el generador. B. Según MODO DE ESTIMULACIÓN: • De frecuencia fija: No es muy utilizado porque manda una frecuencia independientemente del ritmo intrínseco del niño, pudiéndose solapar un ritmo y otro produciendo bloqueos e incluso fibrilación ventricular. • A demanda: Tiene en cuenta los latidos espontáneos y existen varios modos de estimulación. C. Según Nº de CÁMARAS CARDÍACAS: • Unicamerales : Estimulan una cámara cardíaca(2 cables) • Bicamerales : Estimulan dos cámaras cardíacas(4 cables) INDICACIONES. 1. Bradicardia con alteraciones de la conducción (bloqueo A-V y enfermedades del seno). 2. Profiláctico en la cirugía cardíaca (válvula aórtica, tricúspide, cierre de CIV y ostium primum )4 SISTEMA DE ELECTROESTIMULACIÓN : Partes del marcapasos. 1. Generador de impulso A. Batería: Suministra la energía . Suele ser de litio alcalina. B. Circuitos: • De estimulación: Es un oscilador con un contador que establece el tiempo en que se emite cada impulso, con el inmediato ajuste a cero y recuento antes de lanzar el siguiente estímulo.El marcapasos que llevará sólo este circuito estimularía a un ritmo fijo, sería un MP asíncrona. • De detección: Es un amplificador diferencial que capta la señal cardíaca a través del electrodo comparándola con una señal de referencia, evitando así la interferencia del corazón con el MP.(dando lugar a los distintos modos de estimulación a demanda.)

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2. Conector: Es la unión entre el generador y el cable. Actualmente se tiende a estandarizar el grosor uso de los electrodos. 3. Cable: Conductor capaz de transmitir los impulsos eléctricos en ambas direcciones. 4. Electrodo: Transmite el impulso eléctrico desde el generador al corazón a través del cable. Propiedades o características de los electrodos: • • • • Superficie: A menor superficie, menores umbrales (Necesita mínima estimulación y tiene máxima sensibilidad). Estimulación monopolar: (-) epicárdico,(+) piel. Estimulación bipolar: (-) epicárdico,(+) epicárdico.Metal de baja resistencia eléctrica. Anclaje.

PARAMETROS GENERALES DEL MARCAPASOS

Se programan en función del tipo de marcapasos y sobretodo de la modalidad que precise el niño. 1.- Intervalo Básico: Es el tiempo en mseg que transcurre entre espícula y espícula .Viene dado por la frecuencia. En este intervalo es donde se produciría la inhibición del estímulo al detectar latido del corazón y se empezaría a contar un nuevo intervalo básico. 2.- Amplitud y duración: Se programan independientemente y juntos conforman la potencia de estímulo al corazón. A= Voltios , D = mseg. 3.- Sensibilidad: Su función es detectar señales cardíacas adecuadas y reconocer y rechazar las señales inadecuadas (ondas T) e interferencias gracias a un filtro selector de frecuencia. 4.- Intervalo A-V: Es el intervalo que transcurre desde un sensado o estímulo auricular a un estímulo ventricular .Se puede acortar este intervalo por beneficios hemodinámicos y se puede alargar para inhibir el impulso ventricular en niños con defectos de conducción no significativos. MODOS DE ESTIMULACIÓN. En 1974 el grupo de Marcapasos de la Inter-Society Comissión for Heart Diseases Resources propuso el código ICHD para definir con 3 letras la cámara estimulada , detectada y modo de funcionamiento respectivamente.5 1ª= Cámara estimulada. 2ª= Cámara sensada o detectada. 3ª= Modo de respuesta(funcionamiento) 1.-Nomenclatura. -A = Aurícula. -V = Ventrículo. -D = Doble cámara. - I = Inhibida. -T = Sincrónica. -O =Ninguna 2.-Modos unicamerales: *AOO: Estimulación auricular asincrónica. *AAT: Estimulación auricular sincrónica. *AAI: Estimulación auricular inhibida. *VOO : Estimulación ventricular asincrónica.(modo de emergencia)

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*VVT : Estimulación ventricular sincrónica. *VVI : Estimulación ventricular inhibida.(modo más habitual) 3.-Modos bicamerales. *DDO :Estimulación bicameral asincrónica. *DV I :Estimulación auriculoventricular secuencial.Sensado V. *DDI :Estimulación auriculoventricular secuencial.Sensado A y V . Est AyV. *DDD :Estimulación auriculoventricular propiamente dicha (modo más fisiológico). COMPLICACIONES. 1- Las derivadas de la técnica quirúrgica. 2- Del MP: 2.1. A causa del generador: Sólo en marcapasos permanentes. - Decúbitos de la piel que recubre el generador. - Inflamación o infección local. - Traumatismos del generador. - Fallo del funcionamiento o agotamiento de las pilas. 2.2. A causa del electrodo: - Fracturas. - Defectos de aislamiento. - Aumento del umbral. - Perforaciones. - Desenclavamientos. - Pericarditis (epicárdicos). CONTROL DE MP Incluye vigilancia de las funciones del generador y del estado del electrodo mediante la exploración clínica, análisis del EKG y estudio de la espícula. Las alteraciones que determinarán un estado de mayor alerta son: • Cambios en el patrón de activación del EKG. • Cambios de frecuencia. • Desaparición o intermitencia de la estimulación. • Fallos del sistema de demanda. • Aparición de arritmias. FALLOS MÁS IMPORTANTES DEL MP 1.Subsensibilidad : El MP no detecta latidos propios. No pararía de estimular a pesar de latido propio. -Comprobar conexiones MP. -EKG de 12 derivaciones. -Avisar al pediatra:-Aumentará la sensibilidad (bajará el nº de mv) 2.Sobresensibilidad .: Detecta actividad no cardíaca externa como propia(interferencias).El MP no estimularía provocando bradicardia o parada. -Comprobar conexiones MP. -EKG de 12 derivaciones. -Avisar al pediatra: - Bajará la sensibilidad(aumentará el nº de mv) - VOO si no se soluciona. - Avisará a Cardiología. 3.Fallo de Captura: No responde al estímulo.

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-Comprobar conexiones. -EKG de 12 derivaciones. -Avisar al pediatra:-Aumentará la salida ventricular(mA) -VOO. -Avisar Cardiología + RCP. 4.Fallo de Salida: No espícula. -Comprobar conexiones. -EKG de 12 derivaciones. -Avisar al pediatra:-Aumentará salida ventricular. -Bajará la sensibilidad(aumentará el nº de mv) por si fuera sobresensibilidad. -VOO. -Avisar a Cardiología. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1. Mantener monitorizado al enfermo. 2. Comprobar la batería y los parámetros programados por turno. 3. Comprobar la buena inserción de los cables conductores en los conectores del generador por turno manteniéndolos en sitio visible estén o no conectados. 4. Proteger los cables conductores y mantenerlos separados. 5. Comprobar que no existe fractura parcial o total del cable conductor. 6. Evitar la humedad en apósitos y curarlos diariamente. 7. Proteger la piel de los decúbitos tanto de los cables como de los conectores. 8. Ser capaces de detectar cualquier alteración anómala en el EKG o estado clínico. 9. Mantener el desfibrilador cerca.

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Intervención Enfermera en los Procesos Febriles Pediátricos

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Autoras: Autores: Milagros Lopera Zorrilla Enfermera Unidad de Urgencias de Pediatría Hospital Materno Infantil. Málaga. María Luisa Martín Torres Enfermera. Unidad de Urgencias de Pediatría. Hospital Materno Infantil. Málaga. Fernando Mora Fernández Enfermero. Hospital Clínico Universitario. Málaga

capitulo

INTRODUCCIÓN La fiebre es una elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales del individuo.La temperatura citada con más frecuencia para definir la fiebre es >38º C medida en el recto; en la axila cuando supera los 38,5ºC en una determinación aislada o los 38ºC en dos determinaciones separadas por 8h., reservándose el término febrícula para registros inferiores.1 La temperatura corporal está regulada por neuronas termosensibles localizadas en el hipotálamo anterior. Mecanismo Fisiológico de la fiebre La fiebre puede deberse a un problema cerebral con repercusión en el centro termorregulador hipotalámico o, lo más frecuente, la presencia de sustancias químicas que afecten a dicho centro en respuesta a procesos infecciosos o inflamatorios.Estas sustancias (proteínas, fracciones de virus o microbios) pueden hacer que el nivel de regulación de la temperatura corporal del hipotálamo aumente.Se denominan Pirógenos Exógenos.Frente a esta agresión se pone en marcha la respuesta inmunológica liberándose al torrente sanguíneo los denominados Pirógenos Endógenos que alcanzaran el centro termorregulador hipotalámico y desencadenaran la síntesis de Prostaglandinas E2, que son realmente las responsables del ascenso de la temperatura corporal.2,3,4 La respuesta del organismo será siempre igual: • Aumento del punto de control térmico: Al tener un nivel de temperatura mayor el termostato hipotálamico, el cuerpo deberá aumentar su producción de calor.Por esto, en las primeras etapas de la fiebre aparecen escalofríos, piloerección, vasoconstricción cutánea (manos y pies fríos) y sensación de frío y deseo de abrigarse. • Punto de equilibrio: Al cabo de un tiempo, el cuerpo alcanza la temperatura programada.No existe sensación de frío o calor y en tanto el termóstato no se modifique será el nuevo punto de equilibrio. • Baja el nivel de regulación térmico: Al superar la enfermedad o utilizar antitérmicos, el hipotálamo volverá a su nivel normal de temperatura.Para ello el cuerpo perderá calor mediante la transpiración y vasodilatación. Diferencias entre fiebre e hipertermia En la fiebre existe una elevación del punto de ajuste del termóstato hipotálamico, conservándose los mecanismos de termorregulación, por lo que se trata de una elevación de la temperatura corporal controlada; de hecho, la fiebre no sobrepasa los 42ºC y raramente los 41ºC. La hipertermia es una elevación de la temperatura corporal, debida a un fracaso de los mecanismos de termorregulación, producida por un desequilibrio en el balance entre la producción y la eliminación de calor, con acumulación de calor de origen exógeno (golpe de calor) o endógeno (esfuerzo físico intenso), encontrándose el termostato hipotalámico en su punto de ajuste normal.Al fracasar los mecanismos termorreguladores, sí es posible que se alcancen temperaturas superiores a 42ºC.1 Importancia de la fiebre • • • • La fiebre es el primer motivo de consulta en Urgencias Pediátricas y el segundo en Atención Primaria. Los niños en sus 2-3 primeros años de vida padecen de 5-6 episodios de fiebre aguda infecciosa por año. La causa más frecuente de fiebre en Pediatría es la infección respiratoria aguda de origen vírico. La fiebre produce gran angustia familiar que lleva a un sobretratamiento y a una elevación del gasto sanitario.1

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SIGNOS DE ALARMA • • • • • • • Niño hipotónico o en coma. Presencia de exantema petequial. Fiebre de>40,5ºC. Rechazo de tomas e irritabilidad en el lactante. Signos meníngeos positivos. Apariencia de enfermo en periodos afebriles. Signos de dificultad respiratoria5

CARACTERISTICAS DEL NIÑO FEBRIL Fiebre en el lactante menor de 3 meses -El sistema inmune, en este grupo de edad, es todavía inmaduro por lo que no localizan la infección existiendo una mayor incidencia de sepsis. -El presentar un buen estado general y la normalidad de las pruebas no excluye la posibilidad de una infección grave. -Los signos y síntomas de enfermedad son muy inespecíficos y sutiles.Durante el primer mes de vida, una infección grave no suele producir una elevación importante de la temperatura por lo que el grado de fiebre no es un criterio fiable de sepsis a esta edad.5,6 Fiebre entre tres meses y dos años Presentan una mejor correlación entre el estado general y la gravedad del proceso. Fiebre en niños mayores de 2 años El desarrollo inmunológico es completo.La exploración del paciente es más concluyente y fácil y suelen encontrarse signos localizadores de foco. SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA FIEBRE. 1. Derivados de los mediadores liberados durante la reacción febril: • • • • Malestar general, apatía, anorexia, somnolencia. Cefalea. Artralgias y mialgias. Náuseas y vómitos cetonémicos.

2. Secundarios a la repercusión de la fiebre sobre órganos y sistemas. • Cardiovascular. -Aumento del gasto cardiaco. -Taquicardia. -Pulso saltón e irregular. -vasoconstricción inicial y vasodilatación en la defervescencia. Respiratorio. -Polipnea e hiperventilación. -Aumento de la profundidad respiratoria.

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-Alcalosis respiratoria. • Neurológico. -Convulsiones. -Pérdida de conciencia: Por depresión (estupor, obnubilación) o excitación (delirios).La pérdida de conciencia es casi constante a partir de los 42ºC, rasgo excepcional en la fiebre fuera de la hipertermia, y la supervivencia excepcional a partir de los 43ºC. Metabolismo: -Aumento de la tasa metabólica de un 10-15% por cada grado de aumento de la temperatura. -Aumento del gasto energético. -Gluconeogénesis hepática y muscular. Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base: -Pérdida de agua por el sudor. -Alcalosis respiratoria en fase inicial. -Acidosis metabólica en la fase final. Renal: -Oliguria e hiperconcentración. - Pérdida de sodio e insuficiencia renal. -Urea y proteinuría. Inmunológico/hematológico. -Potencia la acción bactericida y fagocitaria de las células del sistema inmunitario. -Disminuye la disponibilidad de nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo de los agentes patógenos. -Favorece la síntesis y liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria. -Anemia, leucocitosis y aumento de inmunoglobulinas. Disfunción multiorgánica: Con temperaturas corporales centrales > 42ºC.1

MODALIDADES DE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE. 1. Métodos físicos. Son métodos de enfriamiento corporal externo muy diversos que reproducen los cambios que el organismo pone en marcha de forma natural interaccionando con el medio externo para asegurar su regulación térmica.Intentan junto al tratamiento farmacológico mejorar la tolerancia del paciente a la fiebre. 1.1.Eficacia y efectividad. La eficacia de los métodos físicos no parece ofrecer ventajas, especialmente sí se compara con los fármacos antipiréticos comunes, por lo que su uso es controvertido El efecto antipirético es limitado, ya que aunque se consigue un descenso rápido inicial de la temperatura, éste es de breve duración, seguido de un rebote con rápida vuelta a la temperatura original o mayor.Además causan mayor incomodidad al paciente. 1.2.Indicaciones.

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Es el tratamiento básico en la hipertermia no febril, situación en la que el termostato hipotalámico no está elevado. En el tratamiento de la fiebre de causa infecciosa, las medidas físicas tienen un papel secundario, complementario. En general, en el tratamiento rutinario del niño febril, sólo resultan aconsejables medidas simples como mantener un ambiente térmico templado (21-22ºC) y ventilado (refrescar el aire ambiente), retirar el exceso de ropa de vestir y de cama y mantener hidratado al niño por vía oral, ofreciendo en pequeñas tomas a los lactantes y en función de la sed a los niños mayores líquidos frescos y azucarados.Los baños tibios con esponja no son efectivos por sí solos, pero pueden considerarse en situaciones en las que el descenso térmico rápido es deseable, siempre asociados a un fármaco antitérmico y respetando el confort del niño.7,8,10 Los medios físicos se aconsejan en: o o o o o o -Fiebre en lactantes y niños pequeños. -Fracaso de la monoterapia con fármacos antitérmicos. -Fiebre alta superior a 40-41ºC. -Convulsiones febriles. -Niños con enfermedades de base con riesgo de descompensación. -Intolerancia o alergia a fármacos antipiréticos.

1.3. Objetivo. o o o -Limitar el ascenso de la temperatura. -Aumentar la eficacia del tratamiento farmacológico. -Mantener una hidratación correcta.

1.4.Medidas desaconsejadas. o -Baños a 2ºC por debajo de la temperatura corporal. o -Paños o friegas con alcohol. o -Cualquier medida agresiva que produzca malestar en el niño. 2. Métodos farmacológicos para tratar la fiebre. Reducen la fiebre sin disminuir la temperatura corporal normal y a diferencia de los métodos físicos, actúan principalmente sobre los mecanismos de regulación central de la temperatura corporal.Además de su efecto antipirético, poseen efecto analgésico, y algunos de ellos efecto antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo variado y químicamente heterogéneo de fármacos.No todos los AINES pueden usarse en pediatría y los autorizados para usarse como antitérmicos son:Paracetamol, Ibuprofeno, AAS, Metamizol y Naproxeno. La acción principal de todos los AINEs es la inhibición de la ciclooxigenasa y la consecuente inhibición de la síntesis de prostaglandinas.Ejercen su efecto bloqueando diferentes puntos de la vía química que produce la fiebre.1 2.1.Efectos Farmacológicos • Acción Analgésica:Es en gran medida un efecto periférico y está relacionado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el lugar en que se percibe el dolor.A nivel central son inductores de la liberación de neurotransmisores inhibidores de la respuesta dolorosa. Tienen dosis techo, por encima del cual no aumentan el efecto analgésico, pero si los efectos secundarios. Hay una gran variabilidad en la respuesta individual.

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Acción Antipirética:La acción antifebril de los AINEs es consecuencia de su capacidad inhibidora de la síntesis de prostaglandinas E2 en la región preoptica hipotalámica que regula la temperatura corporal.Los AINEs reducen la temperatura corporal si ésta se encuentra previamente aumentada por el pirógeno, sin embargo, no afecta la temperatura corporal en condiciones normales ni en caso de golpe de calor. La disminución de la temperatura se inicia a partir de la primera hora de la administración y alcanza su máximo (1-2º C) a las 2 horas y se prolonga a 3-3,5 horas en el AAS, 4-4,5 h en el Paracetamol, 6 horas en el Ibuprofeno y 8 horas en el Naproxeno. Acción Antiinflamatoria: Tienen la capacidad de bloquear los factores mediadores de la inflamación a nivel periférico.

2.2.Efectos Adversos • Paracetamol:Carece de los efectos indeseables de los AINEs, específicamente a nivel gastrointestinal y renal, Los principales efectos adversos son:Toxicidad hepática, por sobredosis única (dosis > 150 mg/kg), tras dosis diarias recomendadas, supra o subterapéuticas en tomas repetidas, por errores de administración.La hepatoxicidad se asocia, sobre todo, a malnutrición y a pacientes menores de 2 años con vómitos, diarrea y pobre ingesta de líquidos, con dosis de paracetamol 90mg/kg/día. Reacciones de hipersensibilidad y alergia, y trombopenia, ambas raras. Ibuprofeno:Aunque se ha confirmado su seguridad, posee los efectos adversos de los AINEs, pero menores que el AAS. o Gastrointestinales: acidez, dispepsia, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. o Renales:Nefrotoxicidad muy rara en niños o Hematológicos: riesgo de alargamiento del tiempo de hemorragia, neutropenia y anemia hemolítica. o Reacciones alérgicas cutáneas. AAS:-Gastrointestinales. o -Renales. o -Alérgicos. o -Síndrome de Reye en enfermedades viral por virus influenza y varicela. o -Hematológicos:alargamiento del tiempo de hemorragia. o -Intoxicación salicílica con dosis única >120mg/kg. Metamizol:-Agranulocitosis y Anemia aplasia. o Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad. o Hipotensión arterial (vía iv. y en bolus).

2.3.Eficacia y efectividad • • • • • Variabilidad en la respuesta individual. Mayor eficacia a mayor superficie frente al volumen corporal, por facilitar la pérdida calórica. A mayor edad menor respuesta antitérmica. Mayor respuesta a fiebres elevadas.

2.4.Indicaciones

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La elección del tratamiento con fármacos antitérmicos hay que establecerlo en función de su eficacia antipirética y de su seguridad. Cuando está justificado el empleo de un fármaco antipirético, la elección más razonable es el paracetamol, por su eficacia y seguridad demostradas.9,12 Como alternativa válida y eficaz, el ibuprofeno, por su prolongada acción antipirética y su margen de seguridad, con efectos adversos menores que el AAS y sin riesgo de síndrome de Reye.Es útil en niños en quienes no se obtiene el efecto antipirético deseado con el paracetamol, en los casos en que se precise una acción antipirética y antiinflamatoria, en pacientes oncológicos y en aquellos que desarrollen reacciones de hipersensibilidad al paracetamol. El AAS debe reservarse por su asociación al síndrome de Reye y sobre todo por el riesgo de intoxicación salicílica, más grave y frecuente. El metamizol no es recomendable actualmente como antipirético en niños por sus efectos adversos.Es capaz de atravesar la barrera encefálica y placentaria.Se usa en fiebres altas que no responden a otros antitérmicos. USO RACIONAL DE LOS ANTITÉRMICOS EN PEDIATRÍA Interesa determinar el origen de la fiebre, porque es preferible tratar la causa al síntoma, permitiendo aplicar un tratamiento etiológico específico.Además puede aportar elementos importantes en la decisión del tratamiento sintomático, identificando el antipirético más adecuado.11 Actualmente se cuestiona la conveniencia del tratamiento antitérmico sistemático, pues la fiebre es sólo un síntoma, no entraña complicaciones graves, y los antitérmicos no son útiles para el tratamiento preventivo de las convulsiones febriles. Sin embargo, aliviar el malestar e incomodidad, que pueden ser importantes sobre todo en el niño pequeño, estaría justificado.Así, el objetivo del manejo de la fiebre en el niño sería la mejoría del confor más que una búsqueda sistemática de la apirexia, es por esto que se debe tratar la fiebre cuando es sintomática o constituye por sí misma un riesgo debido a la complicación de una enfermedad subyacente. No hay un umbral de temperatura en particular para iniciar el tratamiento antipirético, ya que muchos niños toleran fiebres altas sin parecer enfermos, mientras que otros se muestra irritables con incluso febrícula.La mayoría de los autores lo recomiendan cuando la temperatura supera los 39ºC rectales o 38,5ºC en la axila. En los niños menores de 2 meses, la fiebre es poco frecuente, raramente alta y su aparición puede considerarse un signo de riesgo de enfermedad severa, por lo que no se recomienda de manera general el tratamiento antipirético, sino que deben ser remitidos urgentemente al hospital para ser evaluados y estudiados con la finalidad de encontrar y tratar la causa de la fiebre.1 En los niños mayores de 2 años, el beneficio más importante del tratamiento antipirético es la mejoría en el bienestar y el comportamiento, por lo que se recomienda ante afectación del estado general.Además mejora las artromialgias y la cefalea. En los lactantes, dos factores deberían pesar contra el uso rutinario y masivo de fármacos antipiréticos.El primero es que la vida media de los antipiréticos disponibles esta significativamente prolongada en los primeros meses de vida, lo que aumenta el riesgo de sobredosificación inadvertida.El segundo es que con su mayor superficie corporal respecto al volumen, responden mejor a las intervenciones físicas que reducen el calor corporal.1,5 La indicación de tratamiento antitérmico profiláctico en caso de convulsiones febriles puede ser razonable en menores de 5 años con éste antecedente, aun en ausencia de evidencia de efectividad y advirtiendo que no previene la aparición de éstas. La fiebre en niños con enfermedad de base con posibilidad de descompensación, debe ser siempre tratada. Estos son especialmente sensibles a los efectos adversos de la fiebre como la taquicardia, la taquipnea, etc. Tratar de evitar o disminuir con nuestra actitud la llamada “fiebre-fobia”.Ésta procede de actitudes de profesionales de la salud al tratar sistemáticamente la fiebre, la publicidad extensa de compañías farmacéuticas y la creencia de la sociedad de que los niños no pueden estar enfermos.Este miedo indebido a la fiebre es común y ha conducido a un tratamiento excesivo y

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agresivo.Se ha demostrado que intervenciones para explicar a los padres lo qué es la fiebre, sus beneficios, los efectos adversos de los antitérmicos y que no siempre es necesario tratarla, son efectivas en cuanto a cambios de conocimiento y conducta.La educación sanitaria es parte importante del tratamiento con el fin de aclarar dudas y resolver temores que con frecuencia dificultan el manejo racional del niño febril.1,5,11 La fiebre puede ser rebelde en su descenso, sobre todo en las primeras 12-24h.Además, la máxima velocidad de descenso de la temperatura se da durante los primeros 60 minutos después de su administración y a partir de ese descenso máximo, la temperatura vuelve a ascender para situarse a las 4h. entre 1 y 4 décimas por debajo de la temperatura de partida. Es importante advertir a los padres de que el efecto de los antitérmicos no es instantáneo: Ibuprofeno a las 2 h. y Paracetamol a las 3h. Evitar la alternancia de dos antitérmicos según la Asociación Americana de Pediatría: • No existe evidencia científica que demuestre su eficacia. • No produce mayor rapidez en la disminución de la temperatura. • Un solo fármaco mantiene más constantes los valores sanguíneos aumentando su eficacia. • Mayor riesgo de errores de dosificación. • Refuerzan la idea errónea de que la fiebre es peligrosa y por tanto la “fiebre-fobia”. ESTRATEGIA PRÁCTICA DEL TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA FIEBRE EN EL NIÑO • Elección del antitérmico paracetamol/ibuprofeno en función de los efectos que nos interesen (antitérmico/antiinflamatorio), tolerancia del niño, etc. • Verificar que no ha absorbido ya el mismo antipirético bajo una u otra forma. En una fiebre persistente o que recurre rápidamente tras la administración de • paracetamol o ibuprofeno sería más racional acortar el intervalo de administración o incrementar la dosis de uno sólo de los antitérmicos sin sobrepasar los límites establecidos.1,5 • Prescribir el fármaco antipirético a una dosis eficaz, respetando las posologías siguientes: o Paracetamol: Vía oral:60mg/kg/día, en 4 o 6 tomas =15mg/kg/6h. o 10mg/kg/4h. Vía rectal:20-30mg/kg/4-6h. Dosis máxima diaria:90mg/kg/día. Ibuprofeno: Vía oral: Dosis antipirética:20mg/kg/día, en 4 tomas =5mg/kg/6h. Dosis antiinflamatoria:40mg/kg/día, en 4 tomas =10mg/kg/6h. Dosis máxima diaria:40mg/kg/día. Metamizol: Vía oral:10-20mg/kg/6-8h. Vía rectal:20-40mg/kg/6h. Dosis máxima:2g/dosis.

o

o

El tratamiento antitérmico es paliativo-sintomático y no curativo.Una fiebre refractaria y mal tolerada, a pesar de un tratamiento correcto durante al menos 24h., precisa: Una revaloración médica del foco de la fiebre para ver si la solución es el tratamiento etiológico de la enfermedad febril causante. Plantearse sí la dosis es adecuada y/o sí la frecuencia es óptima. Valoración de sustitución de un antitérmico por otro.

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Considerar el tratamiento coadyuvante con métodos físicos. Dar instrucciones a los padres/cuidadores de posibles signos y síntomas que pueden aparecer en el curso del proceso febril y que se deben vigilar exhaustivamente para reevaluar al niño. BIBLIOGRAFÍA 1.Castellarnaus-Figueras,E.Antitérmicos en pediatría.Avances en terapéutica.An Pediatr.Contin. 2006;4(2):115-24. 2.Netea Mihai G, Kullberg BJ, Van der Meer JWM.Circulating Cytokines as Mediators of Fever.Clinical Infectious Diseases.2000;31:S178-84. 3.Broom M.Physiology of fever.Paediatric Nursing.2007;19(6),pp.40-45. 4.Obando Santaella I.Fisiopatología de la fiebre.En:XCII Reunión Científica de la SPAOYEX. Badajoz,26.11.2005.www.spaoyex.org/pdf/p1badajoz.pdf. 5.Santiago Lozano MJ, Gutiérrez Martín P, Zamora Gómez M, Crespo Ruperez E.Fiebre en el niño.En:Manual de protocolos y actuación en urgencias.Complejo Hospitalario de Toledo. Capítulo 133, p.1031-38. 6.Junta Directiva de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP).Protocolos diagnósticos y terapéuticos en infectología pediátrica.[monografía en Internet].Madrid: Asociación Española de Pediatría;2009.[acceso 19 febrero de 2010].Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/infectología/index.htm. 7.Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals.Reproducido del Best Practice 2001;5(5):1-6.ISSN 1329-1874.Actualizado:20.04.07.Watts R,Roberstson J,Thomas G.Revisión sistemática “Nursing Management of Fever in Cnildren.Disponible en: http://www.joannabriggs.edu.au. 8.Pérez Dinamarca AP.La fiebre y el uso de medios físicos.Evidentia.2008 mar-abr;5(20). Disponible en:<f.com/evidentia/n20/435articulo.php>[ISSN:1697-638X]. 9.Hay AD,Costelloe C,Redmon NM,Montgomery AA,Fletcher M and et al.Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH):randomised controlled trial.BMJ. 2008 Sep 2;337:a1302.PMID:18765450[PubMed-indexed for MEDLINE]. 10.Meremikwu M,Oyo-Ita.Métodos físicos para tratar la fiebre en niños.(Revisión Cochrane traducida).En:La Biblioteca Cochrane Plus,2007.Número 4.Oxford:Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. 11.Moreno Peréz D,Chaffanel Peláez M.Antitérmicos, padres y pediatras¿tenemos conclusiones para todos ellos? Evid.Pediatr.2006;2:16.Disponible en:http://www.aepap.org/EvidPediatr/ numeros/vol2/2006_numero2.2htm. 12.Feverish illnessin children.Assessment and initial management in children younger than 5 years.National Institute for Health and Clinical Excellence.Disponible en:www.nice.org.uk/ CG047.Issue date:May 2007.

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Cuidados de enfermería en el paciente oncológico pediátrico

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Autoras: Mª de los Ángeles García Ortega Enfermera Jefe de Bloque de Pediatría

Margarita Sánchez Rivas Enfermera Supervisora de la Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital Materno Infantil. Málaga.

INTRODUCCIÓN Los procesos onco-hematológicos suponen la segunda causa de muerte después de los accidentes, en edades comprendidas entre el primer año de vida y la adolescencia. En los últimos años, la variedad en la terapia para tratar estos procesos ha significado un aumento en la tasa de curación1. Se considera cáncer infantil a los tumores malignos diagnosticados antes de los 18-21 años de edad. Se caracteriza por la alteración de los mecanismos normales de reproducción, crecimiento y diferenciación celular y representa la segunda causa de muerte desde el nacimiento a la adolescencia. Su incidencia varía en función de la edad, sexo, raza y localización geográfica. A diferencia de los signos y síntomas del cáncer en el adulto en los niños no se ha descrito un conjunto establecido de signos y síntomas sugestivos de cáncer, suelen ser manifestaciones inespecíficas como cansancio, fiebre intermitente, pérdida de peso, etc. Todo esto favorece que el diagnóstico se realice generalmente de forma casual y con relativa frecuencia en fases avanzadas de la enfermedad, debido también a que presentan una capacidad de crecimiento celular muy alta, propia de la etapa de desarrollo del niño. El tratamiento de las enfermedades oncohematológicas se basa principalmente en la quimioterapia, radioterapia, cirugía, terapia de soporte y trasplante de médula ósea independientemente o combinadas entre ellas. La quimioterapia es la modalidad terapéutica más empleada en el cáncer infantil. La quimioterapia combinada se ha convertido en el tratamiento estándar.2 La Radioterapia puede definirse como la utilización de radiaciones ionizantes para el tratamiento de diversas enfermedades. En los últimos años se han demostrado las ventajas de fraccionar las dosis de radioterapia y en la actualidad suelen realizarse sesiones de iguales dosis divididas durante la semana. Entre los efectos de la radioterapia se encuentran: astenia, anorexia, malestar general, nauseas, vómitos y cefaleas, alopecia, epitelitis (rubor y tirantez cutánea), somnolencia, cefalea. A la hora de administrar regímenes agresivos de quimioterapia resulta esencial prestar atención a las necesidades de soporte médico de los pacientes.2 La quimioterapia suele causar una mielosupresión considerable que requiere de la administración de hemoderivados, antibióticos, antimicóticos, antivíricos y analgésicos (terapias de soporte). El Trasplante de Médula Ósea (TMO) consiste en la administración endovenosa mediante catéter central de células madre, con el objetivo de restablecer la función hemopoyética del individuo. El TMO precisa de un régimen de acondicionamiento que incluye el ingreso del paciente en una unidad de aislamiento o cámara, en la que se administran dosis de quimioterapia con la finalidad de conseguir una inmunosupresión que garantice el implante de los precursores hemopoyéticos, así como eliminar células tumorales residuales. Tras la infusión podemos distinguir dos fases: la fase aguda que abarca hasta lo 30 días posteriores al trasplante y la fase subaguda que llegará hasta el día cien tras el trasplante. Según el Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI-SEOP) de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica entre el periodo 1980-2004, los registros según grupo diagnóstico se deben a Leucemias, Tumores del Sistema Nervioso Central (SNC), Linfomas, afectaciones del Sistema Nervioso Simpático (SNS), tumores óseos, tumores de tejidos blandos, tumores renales1 LEUCEMIAS 1. Leucemias Agudas 1.1. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) Se caracteriza por la proliferación Linfoblástica en MO, Bazo y Ganglios linfáticos. Sus manifestaciones dependerán del grado de proliferación e infiltración de tejidos u órganos subyacentes.

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Los signos y síntomas que suelen aparecer son febrícula recurrente, puede presentar debilidad progresiva, anorexia y pérdida de peso, palidez, equimosis, sangrado por trombocitopenia y adenopatías entre otros. 1.2. Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) se caracteriza por la presencia de una población homogénea de células blásticas con rasgos similares a los que caracterizan los estadios precoces de la diferenciación de la serie mielo-monocito-megacariocitica y que debe representar más del 30% de la celularidad medular en el aspirado o biopsia.2 TUMORES SNC Considerada la neoplasia sólida más común en la infancia. Los síntomas variarán en función de la localización pueden aparecer vómitos y cefaleas, somnolencia, pérdida de audición, visión doble o disminuida, problemas de aprendizaje, dificultad para el lenguaje y el habla, incoordinación e incluso convulsiones. Los principales tumores del SNC en pediatría son: 1. Astrocitoma cerebeloso: Representa aproximadamente el 20% de los tumores cerebrales pediátricos, en un rango de edad de entre 5-8 años. Generalmente suele ser benigno y de crecimiento lento. 2. Meduloblastoma/Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP): Representa el tumor cerebral maligno más común en la edad pediátrica. El tratamiento incluye cirugía, complementada con radioterapia (no en menores de 3 años) y/o quimioterapia. Se está practicando el transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) para mejorar la esperanza de vida de estos pacientes. 3. Ependimoma: Se localiza a nivel ventricular y puede ocasionar obstrucción del flujo del LCR. LINFOMAS Se denomina linfoma a cualquier trastorno neoplásico del tejido linfoide, incluida la enfermedad de Hodgkin. Se caracterizan por la proliferación excesiva de células linfoides, de rápido crecimiento y ocasionalmente diseminación a médula ósea y SNC. Las manifestaciones más habituales de los Linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin se caracterizan por presencia de adenopatías superficiales indoloras en región cervical y supraclavicular, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia y debilidad generalizada. 1. Linfoma Hodgkin 2. Linfoma no Hodgkin TUMORES SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO (SNS) Neuroblastoma: Tumor sólido extracraneal más común en la infancia. Suele ser habitual la presencia de distensión abdominal acompañada o no de dolor. Si la localización es torácica, la clínica se caracteriza por insuficiencia respiratoria y tos crónica. El tratamiento combina quimioterapia, cirugía, y auto trasplante de médula ósea (ATMO) en los estadios más avanzados. TUMORES ÓSEOS 1. Osteosarcoma: tumor óseo más frecuente en niños y adolescentes. Su localización predomina en el extremo de huesos largos (fémur, tibia, húmero). Se ha relacionado con periodos de crecimiento rápido. La clínica se presenta con dolor óseo persistente, profundo y localizado, con o sin tumefacción. 2. Sarcoma de Ewing: Se diagnostica sobre todo en niños mayores de 5 años. Más habitual en la diáfisis de huesos largos, aunque también puede afectar a huesos planos como la pelvis, huesos craneoencefálicos, costillas o vértebras. La clínica puede cursar con fiebre y presencia o no de masa fluctuante con eritema y dolor a la palpación. El pronóstico dependerá de la localización anatómica del tumor primario, su volumen y la presencia o no de metástasis.

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Ambos tumores pueden presentar metástasis pulmonares. El tratamiento se basa en la reducción del tumor mediante quimioterapia previa a la exéresis mediante cirugía, y quimioterapia postoperatoria. Pueden requerir TMO. SARCOMAS DE PARTES BLANDAS: Se corresponden con aquellos tumores desarrollados a partir de la capa embrionaria mesodermo, que dará lugar a la formación de la piel, tejido conjuntivo, huesos, músculos, órganos urinarios y genitales. Generalmente afectan al tejido conectivo, muscular o graso. El más frecuente es el rabdomiosarcoma. TUMORES RENALES Tumor de Wilms: Neoplasia renal más frecuente en pediatría que puede ser uni o bilateral. Generalmente se diagnostica antes de los 5 años de edad. La clínica se caracteriza por presencia de una masa abdominal, puede ir acompañada o no de dolor, pérdida de peso, fiebre, hematuria macroscópica y en ocasiones hipertensión arterial.2 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL NIÑO ONCOLÓGICO El uso de diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones asegura que al proporcionar cuidados enfermeros se hable un lenguaje común3, lo que garantiza el seguimiento y la continuidad de los cuidados. Cada uno de los diagnósticos lleva asociado intervenciones y actividades enfermeras4 que facilitan una sistemática de trabajo. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA5 Los diagnósticos de enfermería más frecuentes son: • 00148 Temor del niño y/o familia r/c la hospitalización, diagnóstico, enfermedad 5270 Apoyo emocional Actividades - Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad. - Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa. 6160 Intervención en caso de crisis Actividades - Presentar al paciente a personas que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. - Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva. 6480 Manejo ambiental Actividades - Crear un ambiente seguro para el paciente. - Individualizar las restricciones de visitas para que se adapte a las necesidades del paciente o de la familia. - Establecer medios de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y la familia sepan que se les responderá inmediatamente • 00074 Afrontamiento familiar comprometido r/c desorganización familiar, prolongación de la enfermedad

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7140 Apoyo a la familia Actividades - Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles. - Determinar la carga psicológica para la familia. - Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. - Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnicas y equipo necesario para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente. 7040 Apoyo al cuidador principal Actividades - Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. - Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo. - Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios. • 00146 Ansiedad del paciente y/o familia r/c stress, enfermedad y pronóstico 5820 Disminución de la ansiedad Actividades - Utilizar enfoque sereno que de seguridad. - Escuchar con atención y demostrar calidez y autenticidad. - Crear un ambiente que facilite la confianza. - Permanecer con el paciente/familia para promover seguridad y reducir el miedo. - Establecer actividades recreativas y de distracción encaminadas a reducir tensiones 5230 Aumentar el afrontamiento Actividades - Presentar al paciente y/o familia personas que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. - Utilizar grupos de apoyo durante las etapas transicionales para ayudar al paciente y/o familia a que se adapten a un nuevo estilo de vida. • 00035 Riesgo de lesión 6480 Manejo ambiental Actividades - Identificar las necesidades de seguridad del paciente según la función cognoscitiva y física. - Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala o traslados. - Facilitar alargaderas, sistemas, sondas suficientemente largas que permitan libertad de movimientos. 6490 Prevención de caídas Actividades - Bloquear las camas al ingreso. - Facilitar dispositivos de ayuda (sillas de ruedas) - Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a caídas. 6654 Vigilancia/Seguridad Actividades - Determinar los riesgos de salud del paciente. - Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades diarias • Conocimientos deficientes 00126 r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la información. 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad

Actividades

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Describir signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (palidez, fatiga, petequias) Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. Describir recomendaciones como: evitar medidas para prevenir lesiones y hemorragias, no tomar medicamentos no prescritos.

7370 Planificación al alta Actividades - Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta. - Ayudar al familiar en la planificación de los ambientes del apoyo necesario para proveer los cuidados fuera del hospital. PROBLEMAS DE COLABORACION. Los problemas de colaboración más comunes son: dolor, hipertermia, infecciones oportunistas, vómitos, nauseas, riesgo derivados de procedimientos invasivos (catéteres venosos), desnutrición, mucositis y anemia. • Dolor Establecer métodos de valoración del dolor en las distintas etapas infantiles6 identificándolo y registrándolo mediante observación y la utilización de escalas de valoración del dolor en función de la edad del paciente. Los niños mayores de 3-4 años son capaces de comunicarnos aspectos como la localización, intensidad y duración del dolor. Las intervenciones a realizar serán: 2300 Administración de medicación Actividades - Seguir los cinco principios de administración de medicación. - Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco. - Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos. - Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de la administración de la medicación. - Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. - Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente. - Elegir el analgésico o combinación de analgésicos cuando se prescriban más de uno. 1400 Manejo de dolor Actividades - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. - Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. - Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura, iluminación, ruido). - Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga). - Considerar las técnicas de distracción tales como juegos, terapias de actividades, leer cuentos, cantar o actividades rítmicas para su aplicación en niños. - Individualizar el contenido de las técnicas de distracción en función de las técnicas utilizadas con éxito, anteriormente y de la edad o el nivel de desarrollo. - Fomentar la participación de la familia y los seres queridos y enseñarles, si resulta oportuno

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Hipertermia

3740 Tratamiento de la Fiebre Actividades - Ropa de cama y vestido ligero. - Procurar que el niño este tranquilo y disminuir la temperatura ambiental controlando la excesiva entrada de visitas, si procede. - Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno. - Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración si procede. - Si el estado del niño lo permite, aplicar medios físicos, (baño templado o aplicar paños húmedos templados sobre el cuerpo). - Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de conciencia y la aparición de signos que anuncien una posible convulsión (temblores, mirada fija, irritabilidad inhabitual) - Suministrar líquidos y observar signos de deshidratación. - Administrar medicación antipirética y consultar con el médico para la extracción de cultivos. 2300 Administración de medicación • Infecciones oportunistas.

6550 Protección contra las infecciones Actividades - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado del paciente. - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infecciones y cuando debe informarse de ello al cuidador. - Seguir las precauciones propias de una neutropenia. - Fomentar una ingesta nutricional adecuada. - Realizar técnicas de aislamiento si es preciso. - Garantizar una manipulación aséptica de todos los accesos venosos. 2300 Administración de medicación Vómitos/nauseas. Estos síntomas se asocian a los procesos oncológicos de forma muy frecuente. Su mejor tratamiento es la prevención, pero precisa de realizar de actividades cuando se producen. Las intervenciones a realizar son: 1570 Manejo de vómito Actividades - Valorar color, consistencia y la presencia de sangre en la emesis. - Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruidos, estimulación visual desagradable). - Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. - Limpiar después del episodio del vomito poniendo especial atención en eliminar el olor. - Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vomito. - Utilizar técnicas de distracción tales como juegos, leer cuentos, en función de la edad del niño. • 2300 Administración de medicación 4120 Manejo de líquidos Actividades - Realizar un registro previo de ingesta y eliminación.

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Vigilar el estado de hidratación (membrana mucosa humedad, pulso adecuado y presión sanguínea ortoestática) según sea el caso.

• Riesgos derivados de procedimientos invasivos (cateter,vías centrales) 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso - Se aplicará el protocolo vigente en el centro Hospitalario. 3590 Vigilancia de la piel Actividades - Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede. - Comprobar si hay erosiones y abrasiones de la piel. - Instruir al miembro de la familia / cuidador acerca de los signos de perdida de la integridad de la piel, si procede. 2240 Manejo de la Quimioterapia - Observar si hay efectos secundarios y tóxicos derivados de los agentes quimioterápicos. - Si existe sospecha de extravasación, interrumpir la administración de fármaco. - Aspira con la jeringa para intentar extraer la mayor parte del fármaco posible. - Actuar según protocolo de extravasación especifico del medicamento administrado, recomendado por el servicio de farmacia. - Aplicar medidas locales de actuación que favorezcan el drenaje de la zona afectada - No repetir la inyección en zonas dístales a la extravasación. - Informar al medico. - Administrar analgesia, si precisa. • Desnutrición. 1120 Terapia Nutricional Actividades - Determinar las preferencias de comidas del paciente considerando las creencias culturales y religiosas. - Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas. - Presentar la comida de una manera atractiva, agradable con consideración al color, textura y variedad. - Proporcionar alimentos, nutritivos, suaves, blandos, que puedan consumirse fácilmente. - Administrar líquidos, batidos de hiperalimentación cuando lo requiera el caso. - Controlar el peso de forma rutinaria, apoyando la ganancia de peso. - Facilitar la higiene bucal después de las comidas. - Controlar la ingesta y eliminación. 5246 Asesoramiento Nutricional Actividades - Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente. - Comentar los gustos y aversiones alimentarios. - Realizar una selección de comidas como alimentos suaves, blandos y no ácidos. • Mucositis 1730 Restablecimiento de la salud bucal Actividades - Utilizar un cepillo de dientes suave. - Fomentar enjuagues frecuentes de la boca con cualquiera de las siguientes sustancias con soluciones, colutorios o formulas magistrales que favorecen la cicatrización y procurar analgesia como la fórmula de llantén, sobre todo antes de las comidas, eliminando el dolor. - Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos (hacer participe al niño en su dieta). - Ofrecer pequeñas cantidades de líquidos fríos y de manera frecuente.

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Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.

• Anemia 4030 Administración de productos sanguíneos Actividades - Verificar si el producto sanguíneo ha sido preparado, clasificado y se ha realizado concordancia de cruce para el receptor. - Preparar una bomba IV y el sistema de administración con filtro adecuado al producto sanguíneo. - Enseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una transfusión. - Controlar los signos vitales durante y después de la transfusión. - Evitar la transfusión de más de una unidad de productos sanguíneos por vez, a menos que sea necesario. - En caso de reacción, notificarlo inmediatamente al médico y al laboratorio. CUIDADOS SEGÚN NECESIDADES • Necesidad de eliminación en el niño cambia según la edad del mismo - Cambiar los pañales siempre que sea necesario - Crear un ambiente de seguridad y confort durante el cambio de pañales/ aseo. - Asear adecuadamente al niño tras la eliminación y cambiar la ropa sucia. - Vigilar y realizar cuidados de la zona perianal para evitar lesiones. - Registrar características de la eliminación (orina, heces) en su frecuencia, color, olor, consistencia, cantidad. - Medir ph urinario. • • Alimentación/Hidratación Pedir dieta apropiada a la edad del niño a dietética y/ o cocina. Comprobar horario de comidas y que los alimentos coinciden con la dieta solicitada. Coger al niño y colocarlo semisentado en los brazos durante la ingesta. Comprobar que el agujero de la tetina sea el adecuado para evitar fatiga/ aspiración. Acomodarlo en la cuna o cama elevando la cabecera para evitar aspiración (30-45 min.) o acostarlo del lado derecho. Registrar ingesta, líquidos aportados y complicaciones presentadas (vómitos, diarrea...). Higiene. Realizar el baño al niño mínimo una vez al día y siempre que sea precisa. Tomar las precauciones necesarias para no mojar ni mover apósitos ni drenajes. Secar bien al niño incidiendo en los pliegues, aplicar crema hidratante, si procede.

En cualquier proceso oncológico la autoimagen y la autoestima suelen estar amenazadas, en la mayoría de los niños con cáncer se observan cambios físicos como la alopecia, cambios en la coloración cutánea; adquiriendo mayor importancia si se trata de adolescentes. La pérdida de autoestima puede tener efectos negativos en las relaciones sociales del niño favoreciendo la sensación de aislamiento y aumentando la tristeza, la ansiedad y en muchos casos provocando cambios de comportamiento con actitudes más hostiles o de rechazo. Es recomendable iniciar intervenciones preventivas desde el momento del diagnóstico, prestando especial atención a los padres, hermanos y familiares cercanos ofreciéndoles pautas de actuación. La terapia multidisciplinar se hace en estos procesos imprescindible para atender de forma global el proceso oncológico. Las terapias combinadas y los nuevos tratamientos abren muchas posibilidades a estos pacientes pero no siempre el resultado es satisfactorio, es en ese momento donde la demanda de cuidados paliativos7 se hace presente, necesitando de una intervención multidisciplinar con actitud compasiva y humana conociendo las limitaciones, debilidades y fortalezas de nuestro paciente y su familia.

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Parte de las necesidades de las personas con problemas oncológicos, son atendidas por personas que han pasado trayectorias comunes. Las asociaciones, grupos de autoayuda, voluntarios cobra cada vez mayor importancia en el proceso evolutivo de esta patología8. Asegurar la participación ciudadana en la toma de decisiones respecto a su salud garantiza el cumplimiento de sus derechos y aumenta el nivel de satisfacción con la red asistencial Como dijo Abraham Lincoln: “Al final, lo que importa no son los años de vida, sino la vida de los años”. BIBLIOGRAFÍA 1. Palacio Marco M, Molina Pacheco F, Jiménez Molina M. Atención al niño oncológico. Tratado de Enfermería Cuidados Críticos Pediátricos y neonatales. Cap 158.Revisado en 2007 diciembre.[acceso el 25 de junio 2010]; Disponible en http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo158/Capitulo158.htm. 2. Kliegman RM, Jenson HB. Nelson. Tratado de Pediatría 17ª ed. Madrid. Elsevier; 2006. 3. Ackley BJ, Ladwing GB. Manual de Diagnósticos de Enfermería.7ª ed. Madrid. ElsevierMosby; 2007. 4. Bulecheck GM, Butcher Howard K, Mc Closkey D. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. 5. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2003-2004. España: Elsevier; 2004. 6. Aguilar Cordero MJ. Tratado de enfermería Infantil. Cuidados Pediátricos. Madrid. Elsevier Science; 2003. 7. Palma C, Sepúlveda F. Atención de enfermería en el niño con cáncer. Rev. Ped. Elec. [Revista en línea] 2005 [acceso 21 de agosto de 2010]; 2(2). Disponible en http://wwwrevistapediatria.cl/vol2/num2. 8. Expósito Hernández J. II Plan Integral de Oncología de Andalucía 2007-2012. Sevilla: Consejería de Salud; 2007.

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Cuidados del Neonato Prematuro

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Autor: José Manuel Gordillo López Departamento:

capitulo

Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Materno Infantil. Málaga.

1. EL NEONATO PREMATURO Se considera un neonato prematuro al recién nacido (RN) que nace antes de las 37 semanas de gestación y 32 semanas en el caso del gran prematuro.(fig. 1)

Figura 1 ¿Qué características tiene? Los neonatos prematuros tienen un peso menor de 2.500 gr., 1.500 en el caso del gran prematuro. Su piel es muy delgada, brillante, rosada o enrojecida, que nos permite visualizar las venas. El tejido adiposo es escaso, tiene poca cantidad de pelo en su cuero cabelludo, aunque puede presentar bastante cantidad de un vello corporal suave, el lanugo. Su llanto y tono muscular son débiles. Sus genitales son pequeños y subdesarrollados, los testículos no están en sus bolsas escrotales, ni los labios mayores cubren toda la vulva. Debido a la inmadurez de todos sus órganos internos el neonato prematuro presenta una serie de problemas a corto plazo: Problemas respiratorios, cardiovasculares, sanguíneos, metabólicos, etc. Hay numerosos estudios que han confirmado que los grandes prematuros en etapas posteriores, son niños con un riesgo aumentado de trastornos del comportamiento, del aprendizaje, de la integración social.1,2,3,4 Estas alteraciones en un principio se suponían que eran consecuencia de su inmadurez cerebral al nacer y de las patologías que presentan a lo largo de su estancia en la UCIN (unidad de cuidados intensivos neonatales), pero cada vez existen más certezas de que las continuas agresiones ambientales, físicas y sociales sobre su cerebro inmaduro en desarrollo, serian responsables de gran parte de estas secuelas y evitar estas secuelas es el reto y la responsabilidad de la enfermería dentro de la UCIN.

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Figura 2 Existen grandes diferencias entre el medio intrauterino (donde el feto esta suavemente acunado en un cálido líquido amniótico, aislado de infecciones y bien protegido contra la luz y el sonido intenso) y el que se ofrece a los neonatos prematuros en la UCIN (figura 2), estas diferencias dificultan de forma importante que el cerebro de los prematuros que normalmente termina su maduración en el útero, la complete correctamente. 1 El feto dentro del útero está en una especie de nido en una postura flexionada y con las manos en la línea media cerca de su boca. El flujo de sangre uterina realiza música relajante acompañada del sonido del corazón de la madre. Siendo pues conscientes de la grandes diferencias entre una UCIN y el claustro materno comprendemos porque los neonatos inmaduros y con graves patologías no son capaces de responder de una manera organizada a tantas agresiones.1

¿QUE CUIDADOS DEBEMOS OFRECER A UN PREMATURO? 2. MÍNIMA MANIPULACIÓN. Existen estudios que demuestran que un neonato prematuro ingresado en la UCIN puede ver interrumpido su descanso unas 120 veces a largo del día debido a la continua manipulación a la que se ve sometido 4,5. En el neonato prematuro la interrupción de los períodos de sueño supone una agresión importante ya que se ve alterado su descanso tanto fisiológico como psicológico, con el correspondiente período de desorganización posterior que esto conlleva sobre él, necesitando tiempo, oxígeno y calorías para recuperar su situación.5 Así, las continuas interrupciones del descanso aumentan los períodos hipóxicos, pausas respiratorias, períodos de apnea, consumo de oxígeno e incrementan la presión intracraneana.6 Antes de manipular a un niño prematuro el profesional debe hacerse las siguientes preguntas: ¿Es realmente necesaria la acción? ¿Debe realizarse ahora? ¿Puede combinarse con alguna otra?

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Será por lo tanto necesario agrupar los cuidados, exploraciones e intervenciones, en períodos de tiempo estipulados intentando incrementar los periodos de descanso y respetando los periodos de sueño. Los estímulos deben ser lo más suaves y lo menos agresivos posibles no despertándolo bruscamente,4 por lo que es sumamente necesario cconsensuar un protocolo de Intervención Mínima y Agrupación de Intervenciones.5 3. LA TEMPERATURA El neonato prematuro no controla eficazmente la temperatura corporal debido entre otros factores, a la mayor superficie corporal en relación a su peso, a un escaso tejido adiposo pardo y a una inmadurez de su sistema termorregulador. Siendo muy importante el control de su temperatura empezando por su reanimación en la sala de partos, su posterior traslado a la unidad de neonatología y continuando una vez ya introducido en su incubadora, obteniéndose un ambiente térmico neutro que le permita mantener una temperatura adecuada.7 Un sobrecalentamiento provocaría en el neonato prematuro el aumento de las pérdidas de agua, aumento así mismo de la frecuencia cardiaca y respiratoria y de la tasa metabólica todas ellas provocarían un aumento en el consumo de oxígeno y calorías. En cuanto a la hipotermia le provocaría letárgica, aumento de la cantidad de apneas y bradicardias, intolerancia digestiva y distrés respiratorio. Nuestro objetivo es mantener la temperatura axilar del prematuro en 36,5º axilar para ello tendremos que tener en cuenta: • • • • • • • • • Utilización de incubadoras con doble pared Temperatura adecuada en el exterior Utilización de calentadores del aire del respirador No utilización de puertas superiores ni inferiores de las incubadoras Mantener al neonato en postura de flexión Evitar manipulaciones prolongadas Utilizar material precalentado Utilizar sensores de temperatura de la incubadora Y prestar especial atención cuando este fuera de la incubadora como en traslados, cuidados canguro o cuando debamos abrir completamente un lado de la incubadora.

4. LA PIEL La piel del neonato prematuro representa un 13% del peso de su cuerpo efectuando un efecto barrera que impide la entrada de infecciones aunque es permeable a un gran número de sustancias. Posee una unión débil entre la dermis y la epidermis lo que le provocará un aumento considerable de erosiones y heridas.(Figura 3) Un ph disminuido (4,95) que deberemos mantener ya que le protege de las infecciones.10

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Figura 3 ¿Cómo deberemos cuidar su piel? • • • • • • • • • • •

Minimizar el uso de adhesivos, considerando en cada caso si fuera posible su no utilización. Cambiar los sensores de saturación de zona en cada manipulación, así mismo vigilar los puntos donde se encuentran los demás electrodos de monitorización cardiográfica. (Fig 4) Utilizar cremas hidratantes. Prestar atención a la mucosa bucal y labios. Realizar cambios posturales frecuentes. Evitar puntos de presión o fricción. No utilizar bolsas de orina adhesivas, siempre que sea posible la diuresis se contabilizara pesando el pañal y las analíticas de orina las obtendremos con un algodón en la zona genital. Utilización de apósitos hidrocoloides en escaras. Vigilar puntos de punción. Retirar manguitos de tensión siempre que sea posible. Prestar especial atención a las fijaciones de S.N.G., tubos de C.P.A.P. y endotraqueales que pueden dañar considerablemente la piel de la cara y a la presión que puedan ejercer sobre las coanas nasales. No lavar al gran prematuro durante la primera semana y posteriormente utilizar un

jabón neutro que no afecte al ph de su piel.7 Figura 4. Para proteger la piel del prematuro y evitar la pérdida de agua a través de su piel durante la primera semana la humedad dentro de la incubadora deberá estar entre el 80% y el 100% para posteriormente ir reduciéndose paulatinamente.8,9

5. CAMBIOS POSTURALES A lo largo de la gestación el feto va adquiriendo la postura en flexión. Cuando un niño nace prematuramente no ha tenido la oportunidad de desarrollar la flexión fisiológica que ocurre en el último trimestre de la gestación, como respuesta al menor espacio dentro del útero y además sus músculos no han adquirido el tono adecuado y por ellos la acción

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de la gravedad les hace adoptar una postura en extensión que es absolutamente contraria a la que hubiera adquirido de haber continuado la gestación dificultando la evolución motora del niño, ya que en muchas ocasiones esta posición “anormal” es la causante de las hipertonías transitorias de miembros inferiores y retracciones escapulares que se ven en el seguimiento posterior 10,11, pero además, al no facilitarles la adecuada flexión de los miembros les dificulta las actividades mano-boca y el encuentro con la línea media que son fundamentales para la organización del sistema nervioso central y para su desarrollo.11 Los objetivos del cuidado postural del inmaduro son: • estimular la flexión activa del tronco y extremidades (facilita la actividad mano boca). • conseguir unas cabezas más redondeadas y una rotación activa • conseguir posturas más simétricas • facilitar movimientos antigravitatorios • estimular la exploración visual del entorno (cabeza - línea media) • mantener un grado necesario de flexión, que posibilita mayor autorregulación y autotranquilización que a su vez ayuda en la organización de la conducta.12 Posiciones del neonato prematuro: PRONO: Es la posición más cómoda para el RN, favoreciendo la utilización de los músculos extensores del cuello y tronco, además facilita la flexión, disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación. Se recomienda utilizar rodillo bajo las caderas para evitar abducción y flexión de las caderas desde los 7 días de vida, hasta las 36 semanas corregidas.

Es importante que los brazos estén flexionados con manos cerca de la boca para estimular succión. De esta manera el niño respira mejor, si regurgita minimizamos el riesgo de aspiración. La posición en prono es la ideal porque permite la flexión, estabiliza la vía aérea (mejorando la oxigenación, ventilación y el patrón respiratorio), su vía aérea está extendida disminuyendo apneas. Ayuda al prematuro a mantener los miembros en flexión y facilita el control de temperatura ya que disminuye el área corporal expuesta. Además brinda comodidad y disminuye el dolor Es la posición ideal en la post- extubaciones inmediatas. Situaremos al neonato con las caderas y rodillas dobladas y las rodillas debajo de las caderas, éstas más altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succión, y almohadilla debajo de los hombros.

SUPINO: Necesaria para intervenciones, observación de movimiento torácico y acomodación de catéteres. Promueve la asimetría y lo desorganiza, se dificulta la flexión y se facilita la extensión. La posición corporal inapropiada contribuye a molestias y dolor, proporciona inestabilidad a la vía aérea del prematuro y aumenta las pérdidas de calor del neonato También se describe hiperextensión del cuello y retracción escapular anormal que reduce la habilidad de rotar los hombros hacia delante. La cabeza debe estar en la línea media ya que de otro modo aumenta de manera importante la presión intracraneal, las caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simétricas. LATERALES: Permite mantener los miembros superiores en la línea media, llevar las manos a la boca, los miembros es flexión, incluyendo la del tronco y pelvis evitando la posición de arqueo. Las caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y la cabeza en línea con el cuerpo o un poco flexionada.

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Uso de nidos El feto intraútero se ve constantemente rodeado por las paredes uterinas que le sirven de apoyo y punto de referencia de sus movimientos. Cuando el prematuro se deposita en la incubadora se ve desprovisto de estos límites físicos de su espacio habitual lo que le causa inseguridad, aumento de la actividad motora, mayor gasto calórico e irritabilidad por eso muchos prematuros “viajan” a los lados y al extremo de la incubadora buscando fronteras. Para lo cual deberemos confeccionar una especie de nidos que tengan la misma función que el útero materno, si no se dispone de ellos emplear rollos hechos con toallas o muletones (figura 5). Dan confort y seguridad al niño, son muy útiles para mantener las posturas en flexión y es muy beneficioso para reducir su estrés.12

Figura 5. En cada una de las manipulaciones establecidas según horario, se debe revisar la postura del niño, siempre con objeto de mantenerlo en posición confortable, con cierto grado de flexión y con los miembros superiores próximos a la línea media. Una almohadilla bajo el cuello aumenta la capacidad torácica favoreciendo la ventilación, evita la retracción de los hombros y le ayuda a estar más cómodo en prono.12 6. LA LUZ El neonato prematuro nace sin tener todavía completada su maduración cerebral, además su capacidad de contraer la pupila no se adquiere hasta la semana 30-32 de gestación. Con lo que sería imprescindible que en las UCIN siempre hubiera un ambiente de semioscuridad, debiendo evitar el paso de una cavidad débilmente iluminada como es el útero, a unos cuidados intensivos donde puede tener que sufrir luz brillante día y noche 13 Esta disminución de la intensidad de la luz aumentaría los periodos de sueño del neonato disminuiría su actividad motora, disminuiría su frecuencia cardiaca, evitaría las fluctuaciones en la Tensión Arterial y aumentaría la ganancia de peso. La exposición prolongada a estas agresiones de luz podría contribuir al desarrollo de ROP (retinopatía del prematuro), además de otros efectos adversos comprobados, con alteraciones del sueño con incremento de los períodos REM asociado a un aumento de la incidencia de apnea y bradicardia, alteraciones en el funcionamiento normal de la hormona del crecimiento y fluctuaciones en el flujo cerebral. El neonato no debería en ningún momento sufrir la visión directa de la luz, si tuviéramos que aumentar la intensidad de luz es más conveniente solo aumentarla en la zona que queramos explorar y nunca sobre los ojos. Es recomendable la luz natural siempre que podamos, intentando mantener un ciclo día noche con persianas, para evitar la luz solar directa.

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Utilización de cobertores que cubran la incubadora que rebajen aun más la luz que incide sobre ellos13 (figura 6).

Figura 6 El diseño debe facilitar el acceso por parte del personal al control de la luz y tener iluminaciones independientes para diferentes áreas como la de preparación de medicamentos, control de enfermería, lavado de manos y otras identificadas como necesarias. Además todas estas luces deberían ser graduables en toda la unidad para mantener el nivel lumínico necesario, intentando disminuirlo en la medida de lo posible y luces individuales en cada incubadora. Si un neonato precisa para cualquier técnica más luz, esta no debe afectar a los demás.14 7. EL RUIDO Las paredes de la incubadora funcionan como un aislante de la voz humana, y en cambio sirven de caja de resonancia para los ruidos metálicos y mecánicos que se producen en la Unidad. Manipulaciones de puerta de incubadora, ruidos de alarmas, objetos depositados sobre la incubadora y conversaciones alrededor del paciente, reducen significativamente la oxigenación arterial del paciente e incluso alteran el adecuado patrón respiratorio. La continua exposición a ruidos monótonos, como es el ruido del motor de la incubadora, se ha asociado a pérdida de sensibilidad al estímulo auditivo. Las normas en el diseño de UCIN, no recomiendan ruidos que excedan los 50-55 decibelios (dB) en cualquier parte del área de la Unidad, con máximo transitorio de 70 dB. 14 Pero los neonatos en incubadora están permanente expuestos a un nivel de ruido entre 50-90 dB por el propio equipo de funcionamiento de la misma. El ruido de voces, alarmas de monitores, radios, bombas de perfusión, eco-doler, apertura y cierre de las ventanillas de la incubadora, etc. pueden generar picos de ruido cercanos a los 120 dB. Esta polución por ruido genera en el recién nacido pérdida en el desarrollo auditivo, además de un alto grado de estrés que se refleja en las fluctuaciones de flujo cerebral. La persistencia de ruidos altos produce alteraciones del tono en los vasos periféricos, interrupción del sueño, y en el niño pretérmino induce a apnea, bradicardia, alteraciones del ritmo respiratorio, disminución de los niveles de saturación de oxígeno e irritabilidad.15 Algunos ejemplos de picos de ruido que se generan en las Unidades de Cuidados Neonatales son: • Alarmas de bomba de infusión: 60 - 78 dB. • Golpear con los dedos sobre la incubadora: 70 - 95 dB. • Cerrar la puerta de la incubadora: 70 - 95 dB. • Alarma del pulsioxímetro: 75 - 86 dB. • Agua en los circuitos del respirador: 62 - 87 dB

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• Cerrar las ventanillas de la incubadora:

80 - 110 dB

Las medidas que pueden establecerse para mejorar las condiciones acústicas en la UCIN, son de dos tipos, arquitectónicas y de educación sanitaria. Entre las primeras el uso de materiales absorbentes del ruido y elementos de barrera (cobertores para cubrir a incubadora), comprobar el nivel de ruido del motor de la incubadora cambiándola si fuera necesario, no apoyar ninguna aparato por ejemplo bombas de infusión sobre la incubadora, colocación de carteles que inviten a la reducción del tono de voz y la utilización de sonómetros.14(figura 7)

Figura 7 Sin embargo, es fundamental el compromiso del personal. No mantener un tono de voz alto cerca de las incubadoras, ni conversar mientras se está realizando cualquier tipo de manipulación al neonato, cerrar las puertas y ventanillas de las incubadoras suavemente, no golpear su cubierta con los dedos, evitar golpear con cualquier objeto la incubadora, bajar el volumen de las alarmas respondiendo rápidamente a ellas, disminuir el timbre del teléfono mejor aún utilizar alguno que se encienda la luz cuando reciba una llamada y apagar las radios.

15

8. EL DOLOR El neonato no debe sentir dolor, siendo una tarea principal de enfermería identificar la existencia de ese dolor. Ante la existencia de dolor o para prevenirlo administraremos siempre que sea posible dextrosa al 20% y aplicaremos las técnicas de consuelo 16(figura 8).

Figura 8

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9. RELACION MADRE HIJO Ingresar a un hijo en la UCIN causa un gran impacto para muchos padres, pocos piensan cuando su bebe esta en el útero materno, que va a surgir alguna complicación y que su bebe nacerá enfermo o prematuramente. Es por tanto natural, que los padres experimenten una gran variedad de emociones cuando deben enfrentarse a las dificultades que implica tener un bebé enfermo.18 Pero no todos los padres reaccionan de igual manera, algunos expresan abiertamente sus preocupaciones, mientras otros reprimen sus sentimientos. Incluso pueden dudar de desarrollar vínculos estrechos con su bebé, o incluso retrasar la elección del nombre. Para paliar esta falta de apego las unidades de cuidados intensivos neonatales han dejado de ser sistemas cerrados, incorporando a los padres en el cuidado de su recién nacido. Esta incorporación debe estar unida a una integración de los padres en todos los cuidados que se realicen al recién nacido. La actitud de los padres dentro de la UCIN debe de dejar de ser una actitud pasiva para participar activamente en el cuidado de su bebe prematuro o gravemente enfermo, siendo su principal tarea el procurar un contacto amable con su hijo17 (figura 9).

Figura 9 Debemos hacer sentir a las madres que ellas tienen mucho que hacer por su hijo y, además de mejorar el estado del bebé, facilitaremos que recupere sus capacidades de ser madre de su hijo, de lo contrario, cuando se le dé el alta podrá tener serias dificultades para cuidar de él.18 10. Comprendiendo el comportamiento de recién nacidos prematuros en la UCIN Un último paso para establecer unos cuidados de calidad dentro de la UCIN es comprender los mecanismos que utilizan los neonatos para comunicarse. La pediatra Heidi Als ha sido pionera en ayudarnos a comprender cómo "leer" las señales que recibimos de los recién nacidos prematuros, especialmente cuando todavía están en la UCIN; es mediante la observación de señales motoras, de autonomía, de estado, de atención interacción, o de regulación que interactúan entre si.19,20 Estas señales nos sirven para prevenir su estrés, por ejemplo el neonato puede tener dificultad para tolerar la interacción social y otros estímulos sensoriales, al mismo tiempo. Por ejemplo, muchos bebés prematuros no pueden controlar la alimentación y que se les hable y mire a la

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vez. Puede precisar toda la energía y la concentración al coordinar succión, deglución y respiración. También nos serviría para organizar en la rutina diaria del neonato su "mejor momento", individualizando las actividades en atención a las capacidades y necesidades de cada niño. Algunas intervenciones pueden ser útiles para un bebé y estresantes para otro, y, a veces ser útil o estresante para el mismo niño en diferentes momentos.20

Figura 10 ¿Cuándo debemos frenar el ritmo de lo que estamos haciendo o darle al neonato un descanso? Si aparecen signos de estrés, y a medida que el niño muestra signos de estabilidad se puede reanudar gradualmente la acción. (figura 10) 11. CONCLUSIÓN La enfermería en neonatología es una enfermería distinta, de nosotros dependerá la evolución posterior de ese neonato prematuro, porque no solo debemos curar sus patologías sino ayudar a su desarrollo y maduración para evitar tanto las complicaciones inmediatas como tardías, con medidas que no precisan un alto coste, solo el conocimiento y la voluntad de trabajo. BIBLIOGRAFÍA 1. Reyes-Alvarado J. Romero Sánchez F. Rivas-Ruiz E. Perea-Milla R. Medina LópezA.M. y Álvarez Aldeán J. Trastorno por estrés postraumático en nacidos prematuros.An Pediatr (Barc). 2008;69(2):134-40. 2. Anderson P.J , GradDip and Doyle L. Cognitive and Educational Deficits in Children Born Extremely Preterm. Semin Perinatol. , 2008;32(2):51-58 . 3. Neubauer, A. Voss, W. Kattner, E. Outcome of extremely low birth weight survivors at school age the influence of perinatal parameters on neurodevelopmente. Euro J Pediatr. 2007; 167(1): 87-95. 4. Maroney, D. Recognizing the Potential Effect of Stress and Trauma on Premature Infants in the NICU: How are Outcomes Affected?. J. Perinatol. 2003;23(1):679-683. . 5. Hussey-Gardner, B Mobolaji F. Developmental Interventions in the NICU. What are the Developmental Benefits?. NeoReviews. 2009;10(3): 2009 -2013. 6. Graven, S. Browne J. Sleep and Brain Development.The Critical Role of Sleep in Fetal and Early Neonatal Brain Development. Newborn Infant Nurs Rev.2008; 8(4): 173-179.

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Complicaciones más frecuentes en el Neonato Prematuro

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Autores: Isabel Mª Mora Morillo José Mª Avilés Avilés Departamento:

capitulo

Enfermeros de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Materno Infantil. Málaga.

Conocer e identificar precozmente la aparición de una complicación en un neonato prematuro es responsabilidad de enfermería, somos los que más tiempo permanecemos junto a la incubadora, no sólo observando la ternura que éstos recién nacidos nos producen, sino también valorando cualquier gesto, signo, o cambio que nos alerte ante una desviación en su situación, no siendo impasibles al identificarlo, ponerlo en conocimiento de los facultativos e iniciando los protocolos de actuación pertinentes. 1-ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Es una enfermedad grave que afecta a los recién nacidos prematuros y que se caracteriza por la necrosis de la mucosa o de capas más profundas del intestino, afectando sobre todo al íleon terminal y en ocasiones menos frecuentes al colon y al intestino delgado proximal. (1),(2) No se conocen con exactitud las causas, aunque se piensa que los tejidos intestinales se presentan debilitados por la escasa cantidad de oxigeno o flujo sanguíneo interrumpiéndose la producción de moco haciendo que el intestino sea más sensible a la invasión bacteriana. La lesión isquémica intestinal podría ser causada también por un vasoespasmo de las arterias mesentéricas tras una lesión anóxica o secundaria a un estado de bajo flujo sanguíneo durante una exanguinotransfusión, asi como en las cardiopatías congénitas con disminución del flujo sanguíneo sistémico o la desaturación de oxígeno en la sangre arterial provocándose isquemia intestinal al mandar el organismo la mayor parte de flujo sanguíneo a los órganos diana y así producir una situación que predisponga a la ECN (enterocolitis necrotizante). Signos, síntomas y diagnóstico (1),(2) Esta grave enfermedad puede cursar en su primer estadío con un íleo que se manifiesta con: Distensión abdominal.(véase ejemplo en figura 1), presencia de residuos gástricos biliosos o de color marrón elevados (aproximadamente >20-30% tras la toma) que pueden progresar a vómitos, presencia de sangre tanto macroscópica como microscópica en las heces, en su estadío más grave se puede manifestar con: Letargia, crisis de apnea, acidosis metabólica e inestabilidad térmica. Siendo todos ellos signos de la aparición de sepsis.

Figura 1. Abdomen distendido.

A nivel radiológico en su primer estadío pueden no hallarse rasgos de la ECN o mostrar solo el íleo, o dilatación de las asas intestinales. Según avance la enfermedad se hallarán en radiografía muestras de neumatosis intestinal (por la producción de hidrógeno durante la proliferación de bacterias en la luz intestinal, véase figura 2) y gas en el territorio de la vena porta. La aparición de neumoperitoneo nos indica la existencia de perforación intestinal e indica la necesidad urgente de una intervención quirúrgica.

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Figura 2. Neumatosis intestinal.

El pronóstico de esta enfermedad depende directamente de la prontitud en su diagnóstico y tratamiento. Tratamiento (1)-(2) Ante la sospecha de ECN hay que: interrumpir la alimentación, descomprimir el intestino con una

El tratamiento quirúrgico si así lo precisase consistiría en la resección del área necrosada y anastomosis termino-terminal, y si no se pudiese realizar ésta (por mal estado del resto de intestino) se procedería a crear ostomías (Véase figura 3).

sonda nasogástrica abierta a bolsa, aumentar los líquidos sustituyéndose la alimentación enteral por alimentación parenteral, antibioterapia sistémica, soporte tanto respiratorio como hemodinámico si su estado lo precisase, reevaluación clínica frecuente (radiografías, recuentos plaquetarios y leucocitarios, y gasometrías sanguíneas, entre otras…).

Figura 3. Ileostomía.

El restablecimiento de la continuidad intestinal (si se han realizado ostomías) se realizaría cuando la sépsis, la peritonitis, o la inflamación intestinal cesen. En muy raras ocasiones en pacientes