PLAN DE CALIDAD DEL SESCAM

(2002-2008)

PROGRAMA DE CALIDAD DE 2008.



2

ndice






Pg.


Presentacin.

Visin, Misin, Compromisos y Valores del SESCAM 5
El Plan de Calidad del SESCAM.
El Modelo EFQM de Excelencia.


2. Objetivos del Plan de Calidad 2008. 12


Criterio 1. Liderazgo.
Criterio 2. Poltica y Estrategia.
Criterio 3. Personas.
Criterio 4. Alianzas y Recursos.
Criterio 5. Procesos.
Criterio 6. Resultados en los Clientes.
Criterio 7. Resultados en las Personas.
Criterio 8. Resultados en la Sociedad.
Criterio 9. Resultados Clave.



Monitorizacin de indicadores de resultados 27



Bibliografa. 35




3







NOTA


El Plan de Calidad del SESCAM est en constante revisin. Por ello, es necesario
comprobar la fecha de este documento y trabajar siempre con la versin ms reciente que est
disponible (se puede solicitar al Servicio de Calidad de la Atencin Sanitaria del SESCAM,
mtejero@jccm.es). Los cambios no pueden modificar de forma significativa los objetivos
incluidos en el Contrato de Gestin, aunque a veces se introducen mejoras en la precisin de la
evaluacin de los indicadores de cumplimiento de esos objetivos; s se pueden introducir
indicadores nuevos de autoevaluacin de los objetivos propios de las Gerencias o aadir
herramientas y experiencias de mejora.

Las propuestas de modificacin que afecten sustancialmente a los contratos de Gestin
se incluyen en el Plan del ao siguiente, aunque a veces se comienzan a presentar en el
documento del Plan del ao en curso.

El Plan est abierto a las sugerencias y aportaciones de los Coordinadores y
Responsables de Calidad, y en general, de todos los profesionales del SESCAM.

















Dirigir cualquier propuesta, sugerencia o comentario a:
Servicio de Calidad de la Atencin Sanitaria del SESCAM
falcazar@jccm.es
925274111

4

5

Presentacin del Plan de Calidad


El Sistema Nacional de Salud se ha configurado como una amplia red asistencial
descentralizada. Este nuevo marco de gestin permite acercar la asistencia a las necesidades
de los ciudadanos
1
. La mayor proximidad al usuario debe permitir que sus demandas y
preferencias sean ms importantes en el diseo de los servicios asistenciales, aumentando su
capacidad de decidir acerca del sistema sanitario
2,3,4
. El marco global obliga a todos los
Servicios de Salud a buscar la mejora continua y tender hacia la excelencia
5
. Las
organizaciones sanitarias del siglo XXI, como cualquier otra empresa de servicios moderna,
deben asumir sistemas de gestin innovadora y competitiva, capaces de gestionar el camino
hacia la excelencia.



VISIN

Garantizar y desarrollar todos los programas iniciados en aos anteriores, mejorando
progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos
niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas, pero con el
horizonte de que la atencin sanitaria en esta Castilla - La Mancha alcance progresivamente un
grado que la site entre las mejores de Espaa y de Europa.


MISIN

Conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia,
que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera,
servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la
seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por
participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los
proveedores y por la eficiencia en el uso del dinero pblico.


COMPROMISOS Y VALORES



Compromiso con los Pacientes y Usuarios: Ofrecer una atencin sanitaria de calidad,
segura, eficaz, gil, y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente.

Compromiso con los trabajadores del SESCAM: El Servicio de Salud es y ser lo que
sean sus casi 19.000 trabajadores. Sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales,
su motivacin con la tarea, son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin.

Compromiso con la Junta de Comunidades y con los contribuyentes: La financiacin
del SESCAM procede de los impuestos de los contribuyentes. Existe pues, una enorme
responsabilidad para administrar y gestionar de forma adecuada y eficiente esos fondos,
obteniendo el mayor retorno posible en 22 calidad y cantidad de servicios a los castellano-
manchegos. Como organismo pblico, el estricto cumplimiento de las leyes y la lealtad a las
instituciones representativas de Castilla-La Mancha (Parlamento y Gobierno), son condiciones
necesarias para el cumplimiento de los fines de la organizacin.

Compromiso con los proveedores del SESCAM: Todos los proveedores del Servicio de
Salud (industria farmacutica, transportes, empresas auxiliares de servicios, suministradores de
material mdico, mobiliario, informtica, constructoras, empresas elctricas y de
telecomunicaciones, etc.) son necesarias para prestar un servicio adecuado a los pacientes,
por lo que es exigible la mxima calidad, rapidez, seguridad y lealtad. Pero al mismo tiempo, el
SESCAM debe adquirir un recproco compromiso y una actitud de lealtad dentro del estricto
cumplimiento de la legalidad y con el objetivo del mejor servicio.
6


Compromiso con Castilla-La Mancha: El Servicio de Salud debe contribuir al desarrollo
cultural, econmico, cientfico y social de Castilla-La Mancha, aportando su capacidad de
trabajo e innovacin, buscando sinergias con otros sectores de la economa para generar
riqueza y bienestar. Como organismo pblico de gestin directa, no existe nimo de lucro en la
organizacin. Su financiacin procede de las contribuciones e impuestos de los ciudadanos, a
travs de los Presupuestos de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.


Por tanto, los valores que deben estar presentes en la organizacin son:

Solidaridad: Los ingresos proceden de todos.
Equidad: El gasto debe orientarse a quienes ms lo necesitan.
Calidad: Dar siempre la mxima calidad ajustada al presupuesto disponible.
Eficiencia: Siempre hay que controlar el mejor uso posible del dinero.

El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud

Desde su primera edicin, en 2006, el Plan de Calidad del S.E.S.C.A.M. se aline con
el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Acutlamente os ciudadanos estn cada vez
mejor informados y con expectativas ms claras. Constantemente aparecen nuevas
tecnologas, creciendo sin cesar las ramas del rbol de decisiones diagnsticas y teraputicas.
Otras caractgersticas de la situacin de la atencin sanitaria en Espaa son el crecimiento
constante de la demanda, el aumento de patologas crnicas y la necesidad de priorizar la
continuidad de cuidados, para mejorar la efectividad y la eficiencia.

Es necesario definir y mejorar los procesos asistenciales, basados en las necesidades
y expectativas del usuario y en la mejor evidencia existente. Fomentar la participacin del
usuario en las decisiones buscando una corresponsabilizacin en todos los niveles de la
organizacin y fomentar la participacin de los profesionales en la gestin de los recursos.



La calidad como compromiso institucional.


El Plan de Salud de Castilla la Mancha 2001-2010 obliga a alcanzar un modelo
integrado de resolucin de los problemas de salud, dirigido a conseguir la equidad en el acceso
a las prestaciones sanitarias con niveles de excelencia. El Objetivo 7.6.6 de este Plan seala
que se deben conocer los niveles de calidad alcanzados en los centros y servicios sanitarios
que configuran el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, as como el nivel de satisfaccin de
los usuarios.

En el Decreto 129/2007 de 17 de julio (DOCM 152 de 20 de julio) de estructura orgnica
y funciones de los Servicios Centrales y Perifricos del Servicio de Salud de Castilla La
Mancha se establecen las funciones de la Direccin General de Calidad Asistencial y Atencin
al Usuario, entre las que se encuentra la de establecer los mecanismos y criterios para la
evaluacin continuada de la calidad de centros, unidades y procesos a travs del Plan de
Calidad del Sescam.

El Plan de Calidad es una herramienta operativa en constante mejora. Es el resultado del
esfuerzo de los coordinadores y responsables de calidad de los Centros y de Servicios
Centrales. Aunque se evala anualmente, y parte de los objetivos quedan fijados en los
Contratos de Gestin a principios de ao, durante el resto del ao se introducen mejoras en la
metodologa, datos complementarios, etc., que lo van enriqueciendo y perfeccionando.

La excelencia se define como prcticas sobresalientes en la gestin de la organizacin,
basadas en la aplicacin de ocho conceptos fundamentales:
7


Orientacin hacia los resultados.
Orientacin al cliente.
Liderazgo y coherencia en los objetivos.
Gestin por procesos y hechos.
Desarrollo e implicacin de las personas.
Aprendizaje, Innovacin y mejora continuos.
Desarrollo de alianzas.
Responsabilidad social

De la mejora de la calidad al camino hacia la excelencia.

El Plan de Calidad del SESCAM se orienta hacia el modelo de gestin de la European
Foundation for Quality Management (EFQM), contribuyendo al desarrollo de los objetivos
fijados por el Plan de Salud de Castilla la Mancha 2001-2010. Este Plan de Calidad
compatibiliza la experiencia previa acumulada por el INSALUD y el SESCAM, con las nuevas
tendencias en gestin de la calidad. El Plan de Calidad no es exhaustivo, sino que aborda una
serie de objetivos de mejora clave, en un esfuerzo coordinado con el resto de Objetivos de la
Institucin.

Dimensiones de la calidad asistencial.


Calidad cientfico-tcnica. Representa la competencia de los profesionales para utilizar
de forma idnea los mas avanzados conocimientos y recursos a su alcance, contribuyendo a la
mejora del estado de salud de la poblacin y a la satisfaccin de los usuarios. Esta dimensin
considera tanto la habilidad tcnica como la relacin interpersonal que se establece entre el
profesional y el paciente. Es la dimensin ms utilizada para medir la calidad de la atencin
sanitaria.

Efectividad. Grado en que la atencin sanitaria produce en la poblacin el beneficio que
en teora debera producir, es decir, el que se obtiene tras una intervencin en condiciones de
aplicabilidad reales (eficacia es el resultado de una prestacin en condiciones ideales). En
calidad se suele medir ms la efectividad que la eficacia. Hay que tener en cuenta que el objeto
de un sistema de salud es mejorar el grado de salud de la poblacin, y no solo generar
servicios.

Eficiencia. Es el grado en que se consigue el ms alto nivel de calidad con los recursos
disponibles. Relaciona los resultados obtenidos (beneficios) medidos por la efectividad, y los
costes que genera el servicio prestado. La evaluacin econmica de los servicios sanitarios ha
experimentado un gran desarrollo, y cada vez es ms tenida en cuenta por los gestores de los
servicios sanitarios.

Accesibilidad. Facilidad con la que la poblacin puede recibir la atencin que necesita.
Esta dimensin contempla no nicamente barreras de tipo estructural (horario, distancia) y
econmico, sino tambin barreras organizativas, sociales y culturales. Dentro de esta
dimensin se podra incluir la equidad (distribucin justa de los recursos sanitarios entre la
poblacin).

Satisfaccin. Representa el grado en que la atencin prestada satisface las expectativas
del usuario. La satisfaccin es un resultado deseable del proceso asistencial. Puede medirse
mediante encuestas, que preguntan sobre la satisfaccin en general, y sobre aspectos
concretos. La metodologa aplicada influye mucho en los resultados obtenidos: tipo de
8

encuesta, forma de aplicacin, tasa de respuesta, etc. Otra forma de evaluar la satisfaccin es
el anlisis de las sugerencias y las reclamaciones presentadas.

La aceptabilidad es la satisfaccin ms la adhesin del usuario (grado de colaboracin
del paciente, cumpliendo el tratamiento prescrito, etc.). La satisfaccin se refiere a tres grandes
aspectos: organizativos (tiempo de espera, ambiente fsico), estado de salud logrado y trato
personal recibido por parte de los profesionales sanitarios. Este ltimo aspecto es fundamental.
De hecho, puede darse insatisfaccin del usuario con un alto nivel de calidad cientfica.

El modelo de gestin de calidad total tambin tiene en cuenta el grado de satisfaccin de
los profesionales, los clientes internos (los clientes externos son los pacientes o usuarios).

Adecuacin. Es la medida en la cual el servicio se corresponde con las necesidades del
paciente o de la poblacin, mientras que continuidad supone ofrecer la atencin de una forma
ininterrumpida y coordinada.



La calidad y la seguridad.

El SESCAM se compromete con la calidad y la seguridad en su misin y sus valores:
Es una organizacin centrada en el usuario y receptiva a las demandas de la sociedad a la
que ofrece sus servicios, respondiendo a las necesidades de los pacientes y evitando los
riesgos que, desde unas intervenciones de gran complejidad, pudiera sufrir (seguridad
clnica).

Por otro ladosi se pretende aumentar la calidad, se debe cuidar a quien presta los
servicios, a este respecto es bsico el control de los riesgos del personal del sistema sanitario
(seguridad laboral).


Calidad Percibida


Es necesario incorporar el punto de vista de los usuarios en la organizacin y el
rediseo de los procesos, centrndolos o reorientndolos hacia la satisfaccin de esas
necesidades, expectativas y preferencias. Por este motivo se considera prioritario el
cumplimiento estricto del procedimiento de tramitacin de quejas y reclamaciones por parte de
las Gerencias.

El Plan de los Pequeos Detalles se orienta hacia la mejora de los servicios prestados,
reconociendo, implantando y evaluando una serie de objetivos de mejora, que contribuyen a
aumentar la calidad percibida y la satisfaccin de los usuarios/pacientes en aquellos aspectos
organizativos y hosteleros que de algn modo pueden condicionar la vivencia de los pacientes
y usuarios haciendo su estancia ms agradable.

La informacin de calidad consigue disminuir la ansiedad del usuario, aumentar
su adherencia al tratamiento o proceso de atencin, incrementar su capacidad de autocuidado
y previene problemas de relacin con el personal, facilitando la mejor utilizacin de los recursos
y servicios por parte de los ciudadanos.

El Servicio de Salud de Castilla La Mancha, tiene un compromiso de
accesibilidad y comunicabilidad con sus usuarios, consciente de que los destinatarios de sus
actividades deben conocer estos de la manera ms completa, rpida y eficaz.

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Estructura del Plan de Calidad.


Los objetivos del Plan se clasifican siguiendo os criterios y subcriterios del modelo
EFQM : Liderazgo, Poltica y Estrategia, Personas (los miembros de la organizacin, o
clientes internos), Alianzas y Recursos, Procesos, Resultados en los clientes (usuarios o
pacientes del sistema sanitario), Resultados en las personas, Resultados en la sociedad y
Resultados clave. No se trata de aplicar el modelo EFQM de forma estricta, sino de utilizarlo
como referencia para clasificar los objetivos.
Los objetivos pueden ser acordados como anexo al contrato anual de gestin de cada
Gerencia, o bien incorporarse al Plan como objetivos de auto-evaluacin de los grupos de
mejora formados por los profesionales, sin tener el carcter obligatorio del contrato de gestin.



La estructura del modelo es la siguiente:



Nueve cajas que representan cada uno de los criterios que sirven para evaluar el
progreso de una organizacin hacia la excelencia. Cinco de ellos son criterios agentes o
facilitadores que indican cmo debe actuar una organizacin con un sistema de gestin de
calidad total (lo que una organizacin hace). Los otros cuatro criterios hacen referencia a
resultados y reflejan lo que la organizacin est logrando.


LIDERAZGO

PROCESOS

RESULTADOS
CLAVE

PERSONAS
POLTICA Y
ESTRATEGIA
ALIANZAS Y
RECURSOS
RESULTADOS
EN LA
SOCIEDAD
RESULTADOS
EN LOS
CLIENTES
RESULTADOS
EN LAS
PERSONAS
INNOVACIN Y APRENDIZAJE
AGENTES
RESULTADOS
50% %
10


El Plan de Calidad de los centros.

Los objetivos planteados en el Plan de Calidad no acotan necesariamente las
actividades de mejora continua que pueden abordar los centros. Cada gerencia, hospital,
servicio o centro de salud, puede decidir contar con un Plan de Calidad especfico, que
profundice en los aspectos recogidos en el Plan de Calidad Institucional



Mejora continua del Plan de Calidad.

Durante 2008 el Plan de Calidad continuar teniendo en cuenta los elementos
esenciales de la excelencia en la gestin de la calidad: liderazgo, mejora continua, adhesin de
los profesionales, circulacin de la informacin, mejora de procesos, costes econmicos,
satisfaccin y participacin del paciente y sus familiares en la toma de decisiones que afectan a
su salud. El Plan de Calidad est sometido a una revisin constante por parte del Servicio de
Calidad, teniendo en cuenta las sugerencias, problemas y propuestas procedentes de los
Coordinadores y Responsables de Calidad. Los coordinadores y responsables de calidad estn
invitados a realizar las sugerencias y aportaciones que consideren oportunas. Asimismo, los
profesionales y trabajadores pueden tambin participar a travs de los responsables de calidad
de sus centros.
La metodologa de mejora del Plan de Calidad est basada en el ciclo PDCA de
Deming: P : PLAN (PLANEAR): establecer los planes. D: DO (HACER): llevar a cabo los
planes. C:CHECK (VERIFICAR): verificar si los resultados concuerdan con lo planeado. A: ACT
(ACTUAR): actuar para corregir los problemas encontrados, preveer posibles problemas,
mantener y mejorar. consiste en experiencias, estrategias y herramientas que permiten obtener
mejoras en el rea de inters. No todas las experiencias son aplicables a todos los niveles
asistenciales.



Los grupos de mejora y comisiones de calidad de los centros planifican las posibles
acciones de mejora, que son comunicadas a travs de los coordinadores de calidad de los
Hospitales al Servicio de Calidad del SESCAM, para ser incorporada al Plan, como objetivo
voluntario. La accin a desarrollar ha de incluir unos indicadores de evaluacin. Una vez que
se ha puesto en marcha la accin, el resultado medido a travs de los indicadores sirve para
revisar los objetivos, no solamente del centro, sino del Plan de Calidad Global. Si existe el
suficiente consenso entre los profesionales y los responsables de la gerencia, e, idealmente,
se han encontrado pruebas empricas de la efectividad de la medida, el objetivo pasar a
formar parte del Contrato de Gestin de los centros para el ao siguiente.

Las experiencias de mejora y otras referencias tiles para los profesionales que
decidan iniciar acciones nuevas se encuentran en el Apndice I: Metodologa de mejora del
Plan de Calidad.

Evaluacin de los objetivos de calidad durante 2008.

La evaluacin del Plan de Calidad del SESCAM no ha adoptado estrictamente la
metodologa del modelo EFQM, basada en la auto-evaluacin, sino que ha mantenido los
criterios anteriores de evaluacin de los estndares del Plan de Calidad del INSALUD, aunque
ello no impide que los centros que lo consideren oportuno, puedan aplicar una autoevaluacin
o una evaluacin externa segn el modelo EFQM, complementaria a la institucional.

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Para cada objetivo del Plan de Calidad se han establecido uno o varios indicadores.
Estos indicadores se clasifican, segn el tipo de variable que representa a la caracterstica que
se pretende evaluar, en las siguientes categoras:

Indicador dicotmico: La condicin que se pretende medir se cumple o no se cumple. El
coordinador de calidad averigua si se ha cumplido, e informa de ello.

Indicador ordinal: En estos casos, el evaluador (el coordinador de calidad de la
gerencia aplica una escala cualitativa, sealando en que nivel se encuentra. Dicha escala se
basa en la utilizada por la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations en la
evaluacin de sus estndares . Se toman como referencia los criterios de buenas prcticas. El
nivel que se adjudique al centro en la evaluacin final debe estar basado en argumentos
slidos y mostrarse debidamente documentado. Ambos sern requeridos si el hospital o el
rea es objeto de una auditora para verificacin de los resultados.

Indicador cuantitativo: El indicador representa una proporcin de eventos o casos que
cumplen el requisito establecido para el objetivo, en relacin con el nmero de eventos posibles
(Por ejemplo, del total de pacientes con sondaje vesical, cuntos se han sondado de acuerdo a
protocolo).

La informacin obtenida en el proceso de evaluacin sirve para fijar los niveles o
estndares que ha de alcanzar cada centro en el ao siguiente, y adems para plantear las
modificaciones metodolgicas y organizativas que se estimen necesaria, sustituyendo los
indicadores que se muestren ineficientes por otros, o bien incorporando indicadores nuevos .

La evaluacin del Plan de Calidad sigue una metodologa basada en el modelo
propuesto por la Fundacin Abedis Donabedian. La descripcin detallada de los indicadores y
la metodologa para elaborar el Informe Anual de Evaluacin se encuentran en el domunto
anexo: Metodologa de evaluacin del Plan de Calidad.



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Criterios y objetivos del Plan de Calidad 2008

Criterio 1. Liderazgo

Los Lderes Excelentes desarrollan y facilitan la consecucin de la misin y la
visin, desarrollan los valores y sistemas necesarios para que la organizacin logre un
xito sostenido y hacen realidad todo ello mediante sus acciones y comportamientos. En
periodos de cambio son coherentes con el propsito de la organizacin; y cuando
resulta necesario, son capaces de reorientar la direccin de su organizacin logrando
arrastrar tras ellos al resto de las personas.

Este criterio se centra en el papel de los directivos y mandos intermedios, dentro del
marco definido por las directrices de la Administracin Pblica
6
. El modelo no persigue la
evaluacin de la calidad de las orientaciones polticas sino evaluar la eficacia y la eficiencia en
la gestin del centro.

Un elemento clave es el compromiso visible de los lderes y mandos en la definicin y
apoyo de metas orientadas al cliente, alineadas con los objetivos de la Administracin. Es
necesario que los lderes muestren un claro entendimiento de quines son sus diferentes
clientes, cules son sus requerimientos, a veces discrepantes, y cmo stos deben ser
compaginados demostrando un claro compromiso tanto con los empleados y los clientes como
con la Administracin Pblica.


1a. Los lderes desarrollan la misin, visin y valores y principios ticos y actan como
modelo de referencia dentro de una cultura de Excelencia.

Qu hace la organizacin para:
Desarrollar la misin y visin.
Revisar y mejorar su propio liderazgo.
Implicarse activa y personalmente en las actividades de mejora.
Estimular y animar la asuncin de responsabilidades, la creatividad, la innovacin, por
ejemplo, cambiando la estructura de la organizacin o aportando fondo para financiar el
aprendizaje y la mejora.
Etc.

OBJETIVO 1a.1. Extender la cultura de la calidad entre todos los centros y los profesionales
del S.E.S.C.A.M.


1b. Los lderes se implican personalmente para garantizar el desarrollo, implantacin y
mejora continua del sistema de gestin de la organizacin.

Qu hace la organizacin para:
Asegurar que se desarrolla e implanta un proceso que permita medir, revisar y mejorar los
resultados clave.
Etc.

OBJETIVO 1b.1. Lograr el liderazgo en calidad de la gestin por parte del Equipo Directivo.


1c. Los lderes interactan con clientes, socios y representantes de la sociedad.

Qu hace la organizacin para:
Establecer y participar en actividades de mejora conjunta
Participar en asociaciones profesionales, conferencias y seminarios, fomentando y
apoyando, en particular, la Excelencia.
Etc.

OBJETIVO 1c.1. Disponer de un Coordinador de calidad asistencial.
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1d. Los lderes refuerzan una cultura de Excelencia entre las personas de la
organizacin.

Qu hace la organizacin para:
Ser accesible, escuchar activamente y responder a las personas que integran la
organizacin.
Animar y permitir a las personas participar en actividades de mejora.
Dar reconocimiento oportuna y adecuadamente a los esfuerzos de individuos y equipos, de
todos los niveles de la organizacin.
Etc.




1e. Los lderes definen e impulsan el cambio en la organizacin.

Qu hace la organizacin para:

- Identificar los cambios que es necesario introducir en la organizacin y en sus relaciones
externas y liderar el desarrollo de los planes de cambio.
- Garantizar la inversin, recursos y apoyo necesario para el cambio.
- Gestionar la implantacin de los programas de cambio.
- Comunicar los cambios y la razn de los mismos a las personas de la organizacin y otros
grupos de inters.
- Apoyar y permitir a las personas gestionar el cambio.

OBJETIVO 1 e.1. Aplicar el Plan General de Prevencin del SESCAM.
OBJETIVO 1 e.2. Aplizar el Plan Perseo de Seguridad del SESCAM.
OBJETIVO 1 e.3. Aplicar el Plan de auto-proteccin.
OBJETIVO 1 e.4. Instaurar dispositivos de bioseguridad






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Criterio 2. Poltica y Estrategia


Las Organizaciones Excelentes implantan su misin y visin desarrollando una
estrategia centrada en sus grupos de inters y en la que se tiene en cuenta el mercado y
el sector donde operan. Estas organizaciones despliegan polticas, planes, objetivos y
procesos para hacer realidad la estrategia.

La estrategia considerar la cultura interna, la estructura y las actividades a corto y largo
plazo teniendo en cuenta las prioridades, el rumbo que sigue la organizacin y las necesidades
de todos los grupos de inters, incluyendo aqu las directrices establecidas por la
Administracin Pblica.

La estrategia debe reflejar los principios de gestin de calidad total de la organizacin y el
modo de alcanzar sus objetivos a travs de estos principios. Las organizaciones deben definir
su estrategia, incluidos sus planes y procesos, mostrando cmo se adecuan, como un todo
coherente, desde las directrices que establecen los planes de salud y los planes estratgicos
de los organismos a los que pertenecen a sus circunstancias particulares.

Los principios de calidad total que deben ser considerados son:

Orientacin al cliente.
Orientacin hacia resultados.
Liderazgo y constancia en objetivos.
Gestin por procesos y hechos.
Desarrollo e implicacin de las personas.
Aprendizaje, innovacin y mejora continua.
Desarrollo de alianzas.
Responsabilidad social.

2a. La poltica y estrategia se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras
de los grupos de inters.

Qu hace la organizacin para:
Efectuar la recogida y anlisis de la informacin.
Comprender y anticiparse a las necesidades y expectativas de los clientes y sociedad en
general.
Etc.


OBJETIVO 2.a.1. Lograr la participacin de los ciudadanos en la planificacin y gestin de los
recursos sanitarios.

2b. La poltica y estrategia se basa en la informacin de los indicadores de rendimiento,
la investigacin, el aprendizaje y las actividades externas.

Qu hace la organizacin para:
Analizar, comprender y emplear las ideas de todos los grupos de inters.
Etc.

OBJETIVO 2b.1. Participar en proyectos de evaluacin y mejora de la calidad asistencial a
nivel nacional.

OBJETIVO 2b.2. Mantener un registro de proyectos de mejora de la calidad.


2c. La poltica y estrategia se desarrolla, revisa y actualiza.

Qu hace la organizacin para:
Desarrollar la poltica y la estrategia de manera coherente con la misin, visin y valores.
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Desarrollar escenarios alternativos y planes de contingencia.
Alinear la poltica y estrategia con la de sus socios.
Reflejar los conceptos fundamentales de la excelencia. Etc.


OBJETIVO 2c.1. Desarrollar un sistema de alerta para la deteccin de pacientes portadores de
grmenes resistentes.

OBJETIVO 2.c.2. Implantacin de un sistema de vigilancia de la contaminacin microbiolgica.

2d. La poltica y estrategia se comunica y despliega mediante un esquema de procesos
clave.

Qu hace la organizacin para:
Identificar, disear y comunicar el esquema general de procesos clave (necesarios para
llevar a cabo la poltica y estrategia)
Comunicar la poltica y estrategia a los grupos de inters y evaluar su grado de
sensibilizacin.
Establecer sistemas de informacin y seguimiento en toda la organizacin para analizar el
progreso alcanzado.
Etc.

2e. Comunicacin e implantacin de la poltica y estrategia.

Qu hace la organizacin para:
Comunicar y transmitir en cascada la poltica y estrategia.
Etc.




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Criterio 3. Personas



Las Organizaciones Excelentes gestionan, desarrollan y hacen que aflore todo el
potencial de las personas que la integran, tanto a nivel individual, como de equipos o de
la organizacin en su conjunto. Fomentan la justicia e igualdad e implican y facultan a
las personas. Se preocupan, comunican, recompensan y dan reconocimiento a las
personas para, de este modo, motivarlas e incrementar su compromiso con la
organizacin logrando que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de la
misma.

El hecho de que muchos centros del Sector Pblico cuenten con restricciones que
provienen de la Administracin, ya sea central, local o de ambas, en la gestin del personal,
conlleva que estas organizaciones puedan nicamente operar dentro de unos lmites
predefinidos. Cuando sea apropiado, deben mostrar cmo tratan de lograr la ampliacin de sus
atribuciones en beneficio de la organizacin y de sus miembros.

Notas de apoyo:

Como personas de la organizacin se entiende a todos los trabajadores que ofrecen,
directa o indirectamente, un servicio a los clientes. El conocimiento es la informacin que posee
valor para la organizacin.


3a. Planificacin, gestin y mejora de los recursos humanos.

Qu hace la organizacin para:
Desarrollar las polticas, estrategias y planes de recursos humanos; e implicar a las
personas de la organizacin en este desarrollo.
Gestionar la seleccin de nuevas personas y su desarrollo profesional. Garantizar
imparcialidad.
Utilizar encuestas para mejorar poltica, estrategia y planes de recursos humanos.
Utilizar metodologas organizativas innovadoras para mejorar la forma de trabajar.
Etc.

OBJETIVO 3.a.1. Lograr la integracin funcional de los distintos profesionales de la Unidad de
Calidad.

OBJETIVO 3.a. 2. Desarrollar el Plan de Calidad previsto en el Plan de Salud Mental de
Castilla La Mancha.


3b .Identificacin, desarrollo y mantenimiento del conocimiento y la capacidad de las
personas de la organizacin.

Qu hace la organizacin para:
Identificar y adecuar el conocimiento y las competencias de las personas a las necesidades
de la organizacin.
Desarrollar planes de formacin
Evaluar el rendimiento de las personas y ayudar a mejorarlo.
Etc.

OBJETIVO 3b.1. Aumentar el nmero de profesionales formados en calidad asistencial.

OBJETIVO 3b.2. Aumentar el nmero de profesionales formados en prevencin de riesgos
laborales.

OBJETIVO 3.b.3. Divulgar las experiencias de calidad mediante publicaciones cientficas.

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3c. Implicacin y asuncin de responsabilidades por parte de las personas de la
organizacin.

Qu hace la organizacin para:
Fomentar y apoyar la participacin individual y de los equipos en las actividades de mejora.
Etc.

OBJETIVO 3c.1. Mantener la Comisin de Calidad

3d. Existencia de un dilogo entre las personas y la organizacin.

Qu hace la organizacin para:
Desarrollar y utilizar canales de comunicacin verticales (en ambos sentidos) y horizontales
Compartir las mejores prcticas y el conocimiento.
Etc.

OBJETIVO 3d.1. Establecer un plan de comunicacin interna.

3e. Recompensa, reconocimiento y atencin a las personas de la organizacin.

Qu hace la organizacin para:
Alinear los temas de remuneracin, traslados, despidos,con la poltica y estrategia.
Fomentar concienciacin e implicacin en temas de higiene, seguridad, medio ambiente,
Establecer los diferentes niveles de beneficios sociales (planes de pensiones, asistencia
sanitaria,)
Fomentar actividades sociales y culturales; ofrecer instalaciones y servicios (Ej. flexibilidad
de horarios o transporte).
Etc.

OBJETIVO 3e.1. Desarrollar el Plan de recepcin al nuevo trabajador.


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Criterio 4. Alianzas y Recursos



Las Organizaciones Excelentes planifican y gestionan sus alianzas externas, sus
proveedores y sus recursos internos en apoyo de su poltica y estrategia y del eficaz
funcionamiento de sus procesos. Durante la planificacin y al tiempo que gestionan sus
alianzas y recursos, establecen un equilibrio entre las necesidades actuales y futuras de
la organizacin, la comunidad y el medio ambiente.

Consideraciones clave para el Sector Pblico:

Las organizaciones que pertenecen a la Administracin Pblica suelen estar sujetas a
mayores restricciones y legislacin que las organizaciones del sector privado, a las que se
deben adecuar al gestionar sus recursos. As mismo hay que tener en cuenta que la capacidad
de las organizaciones de la Administracin Pblica para generar recursos adicionales puede
estar limitada al igual que tambin puede estarlo su libertad para asignar o reasignar sus
fondos a aquellos servicios que desea proporcionar. Dentro del grado de autonoma de
decisin de cada organizacin, debe evaluarse cmo se gestionan los recursos para servir de
apoyo a la estrategia de la misma.

Notas de apoyo:

Pueden ser considerados como partner (en el caso de un hospital), los siguientes:
hospitales del entorno, socios, universidad, colaboraciones en docencia, investigacin y
formacin, proveedores, suministradores de servicios, clientes, etc

4a. Gestin de las alianzas externas.

Qu hace la organizacin para:
Identificar los "partners" clave y estructurar las relaciones con ellos.
Asegurar que la cultura de la organizacin con la que se establece una alianza es
compatible con la propia y que se comparte el conocimiento de ambas.


OBJETIVO 4a.1. Lograr que los centros concertados dispongan de un Plan de Calidad.

4b. Gestin de los recursos econmicos y financieros.

Qu hace la organizacin para:
Gestionar estos recursos de manera que apoyen la poltica y la estrategia
Evaluar las inversiones.

4c. Gestin de los edificios, equipos y materiales.

Qu hace la organizacin para:
Gestionar el mantenimiento y uso de los activos
Gestionar la seguridad.
Disminuir y reciclar los residuos.
Etc.

OBJETIVO 4c.1. Dotar de los medios materiales necesarios a la unidad de calidad.

4d. Gestin de la tecnologa.

Qu hace la organizacin para:
Identificar y evaluar las tecnologas alternativas y emergentes a la luz de la poltica y
estrategia y de su impacto en el negocio y en la sociedad.

19



OBJETIVO 4d.1. Mejorar la utilizacin de RNM y TAC de acuerdo a protocolo.


4e. Gestin de la informacin y del conocimiento.

Qu hace la organizacin para:
Permitir a usuarios internos y externos un acceso adecuado a la informacin y
conocimientos pertinentes.
Garantizar y mejorar la validez, integridad y seguridad de la informacin.



OBJETIVO 4e.1. Elaborar y poner a disposicin de los ciudadanos la Carta de Servicios del
SESCAM.

OBJETIVO 4e.2. Todos los centros dispondrn de un documento que describa la oferta de
servicios del centro: Gua de Informacin al Usuario.


Criterio 5. Procesos



Las Organizaciones Excelentes disean, gestionan y mejoran sus procesos para
satisfacer plenamente a sus clientes y a otros grupos de inters y generar cada vez
mayor valor para ellos.

Se entiende por Proceso toda secuencia de actividades que aaden valor a un producto
o varias entradas para producir una salida deseada. En cualquier organizacin, existe una red
de procesos que precisan gestionarse y mejorarse. Entre los procesos estn aquellos que son
crticos o claves para el xito estratgico de la organizacin y la obtencin de sus resultados.
Estos procesos, que deben ser identificados, normalmente traspasan los lmites funcionales y
departamentales y requieren especial atencin. Se suele establecer un propietario del proceso,
con responsabilidad sobre el mismo, que se ocupe de su gestin y mejora, coordinando a las
partes implicadas.


5a. Diseo y gestin sistemtica de los procesos.

Qu hace la organizacin para:
Disear procesos.
Aplicar a la gestin de procesos sistemas de calidad tipo ISO 9000.
Implantar sistemas para medirlos.


OBJETIVO 5a.1. Introducir guas de prctica clnica acreditadas.

OBJETIVO 5a.2. Mejorar la implantacin y evaluacin de los protocolos de cuidados de
enfermera en el paciente sondado.

OBJETIVO 5a.3. Aplicar los cuidados de enfermera de acuerdo a protocolo.

OBJETIVO 5a.4. Mejorar el proceso de donacin y transplante de rganos.

OBJETIVO 5a.5. Implantar protocolos no asistenciales.

OBJETIVO 5a.6. Establecer protocolos de actuacin con Atencin Especializada en el 100% de
las Zonas Bsicas de Salud.
20


OBJETIVO 5a.7. Implantar el programa de seguimiento de altas hospitalarias.




5b. Introduccin de las mejoras necesarias en los procesos mediante la innovacin, a fin
de satisfacer plenamente a clientes y otros grupos de inters, generando cada vez mayor
valor.

Qu hace la organizacin para:
Identificar y establecer prioridades para las oportunidades de mejora.
Descubrir y utilizar nuevos diseos de procesos.
Estimular el talento creativo e innovador de empleados, clientes.

OBJETIVO 5b.2. Disponer de un Protocolo de Equivalentes Teraputicos.

OBJETIVO 5b.3. Aumentar la implantacin y la evaluacin de vas clnicas/sistemas de gestin
de procesos.

OBJETIVO 5b.4. Desarrollar protocolos de Salud Mental.

OBJETIVO 5b.5. Aplicar el Proceso Enfermero y sistematizar la atencin de los problemas de
salud.


5c. Diseo y desarrollo de los productos y servicios basndose en las necesidades y
expectativas de los clientes.

Qu hace la organizacin para:
Anticipar e identificar mejoras en los productos y servicios de acuerdo con las futuras
necesidades y expectativas de los clientes.



OBJETIVO 5c.1. Desarrollar Unidades Funcionales de Seguridad del Paciente.
OBJETIVO 5c.2. Establecer un sistema universal de identificacin inequvoca del paciente.
OBJETIVO 5c3. Generalizar las buenas prcticas seguras.



5d. Produccin, distribucin y servicio de atencin, de los productos y servicios.

Qu hace la organizacin para:
Producir, comunicar, distribuir y prestar servicio de atencin a los productos y servicios
distribuidos.


OBJETIVO 5d.1. Elaborar el Informe Anual de Calidad.


5e. Gestin y mejora de las relaciones con los clientes.

Qu hace la organizacin para:
Implicarse de manera proactiva con los clientes para debatir y abordar sus necesidades,
expectativas y preocupaciones.
Emplear las encuestas para determinar e incrementar los niveles de satisfaccin.


21

Criterio 6. Resultados en los Clientes


Las Organizaciones Excelentes miden de manera exhaustiva y alcanzan resultados
sobresalientes con respecto a sus clientes.

Los clientes externos son los receptores o beneficiarios de la actividad, productos o
servicios de los centros sanitarios (Atencin Primaria, Especializada y Hospitales). Estos
incluyen, por ejemplo, pacientes, familiares y allegados, y ciudadanos.

Cuando hace referencia a servicios que tienen otros destinatarios, adems de los clientes
externos de la organizacin (caso de los servicios generales o centrales de un centro), debern
ser considerados aquellos (en ocasiones trabajadores u otros profesionales del centro o de la
organizacin sanitaria) como clientes al enfocar este criterio. Un ejemplo concreto es el mdico
de atencin primaria que hace las funciones de cliente externo para la atencin especializada,
o el mdico internista que recibe informes del Servicio de Radiodiagnstico.


6a. Medidas de percepcin.

Se refieren a las percepciones del cliente extradas por ejemplo de encuestas, grupos focales,
etc. (medidas directas)

Las medidas pueden hacer referencia a:
Accesibilidad, equidad, trato personal, calidad tcnica, hostelera, continuidad de cuidados,
informacin, documentacin, etc.

OBJETIVO 6a.1. Mejorar la satisfaccin del usuario.

OBJETIVO 6a.2. Dar a conocer el derecho de los pacientes a obtener copia de toda la
documentacin clnica

OBJETIVO 6a.3. Aumentar la implantacin de la receta en Consultas Externas y al alta
hospitalaria (excluyendo las altas del rea de Urgencias)

OBJETIVO 6a.4. Asegurar la correcta recepcin y tramitacin de iniciativas, sugerencias,
reclamaciones y quejas.




6b. Indicadores de rendimiento.

Son medidas internas que utiliza la organizacin para supervisar, entender, predecir y mejorar
su rendimiento, as como para anticipar la percepcin de sus clientes externos. (medidas
indirectas relacionadas con la percepcin del cliente)

Las medidas pueden hacer referencia a:
6

Gestin de reclamaciones, quejas, sugerencias,
Medidas de gestin del servicio de atencin al cliente: tiempos de respuesta, resultados,
Plan de recepcin en el Centro.
Informacin para pacientes y/o familiares.
Demoras y listas de espera.
Altas voluntarias.
Cancelaciones de citas.
Etc.



22

OBJETIVO 6b.1. Mejorar la posibilidad de acompaamiento durante el proceso de dilatacin y
parto a las mujeres que dan a luz en el hospital.

OBJETIVO 6b.2. Aplicar el Plan de Recepcin a los pacientes.

OBJETIVO 6b.3. Facilitar el acompaamiento padres-hijos durante la hospitalizacin.

OBJETIVO 6b.4. Mejorar el proceso de consentimiento informado.

OBJETIVO 6b.5. Mejorar el sistema de vigilancia y control de la infeccin nosocomial.

OBJETIVO 6b.6. Facilitar una segunda opinin facultativa al paciente cuando ste la solicite.

OBJETIVO 6b.7. Aplicar y evaluar el Plan de los Pequeos Detalles.

OBJETIVO 6b.8. Reducir el tiempo de espera en las consultas de Atencin Primaria.


Criterio 7. Resultados en las Personas


Las Organizaciones Excelentes miden de manera exhaustiva y alcanzan resultados
sobresalientes con respecto a las personas que las integran.


Como personal de la organizacin se entiende a todos los empleados y las dems
personas que ofrecen directa o indirectamente, un servicio a los clientes. Entre estas personas
incluimos a todos los grupos de empleados y voluntarios entre los cuales algunos pueden
necesitar alguna ayuda particular para que puedan alcanzar su pleno potencial en la realizacin
de sus tareas.

En este criterio, se debe demostrar el xito de la organizacin en satisfacer las
necesidades y expectativas de las personas que la integran. Las mediciones se deben realizar
sobre aquellos aspectos considerados como importantes por las personas, teniendo en cuenta
las restricciones externas existentes para el sector pblico en cuanto a la gestin del personal.

Este criterio mide el grado en el que el trabajo del personal del centro/servicio/unidad
cumple sus expectativas y le aporta experiencias positivas.

7a. Medidas de percepcin.

Se refieren a la percepcin del centro/servicio/unidad por parte de las personas cliente
extradas por ejemplo de encuestas, grupos focales, etc. (medidas directas)

Las medidas pueden hacer referencia a:
Motivacin: reconocimiento, formacin y estudios, igualdad de oportunidades, delegacin y
asuncin de responsabilidades
Satisfaccin: condiciones econmicas, condiciones de empleo, entorno de trabajo,
condiciones de seguridad e higiene, relaciones entre personas del mismo nivel laboral,

OBJETIVO 7a.1. Utilizar alguna encuesta de satisfaccin de los profesionales.


7b. Indicadores de rendimiento.

Son medidas indirectas relacionadas con la satisfaccin de los profesionales.

Estas medidas pueden hacer referencia a:
Motivacin e implicacin: trabajo en equipo, ndice de respuesta a encuestas entre
empleados, reconocimiento individual y en equipo, etc.
23

Satisfaccin: absentismo, anlisis de bajas por enfermedad, huelgas, demandas, quejas,
etc.
Servicios que el centro proporciona a sus empleados: boletines informativos del centro,
incentivos o reconocimientos, rapidez de respuesta a la preguntas planteadas, evaluacin
de la formacin, etc.


OBJETIVO 7b.1. Reducir el tabaquismo en el personal del SESCAM.

OBJETIVO 7.b.3. Prevenir sensibilizacin al ltex y alergia al ltex en al mbito sanitario.



Criterio 8. Resultados en la Sociedad



Las Organizaciones Excelentes miden de manera exhaustiva y alcanzan resultados
sobresalientes con respecto a la sociedad.

Consideraciones clave para el Sector Pblico:

Las organizaciones sanitarias tienen un impacto sobre la sociedad por la propia
naturaleza de sus responsabilidades primarias. Los resultados de estas actividades bsicas se
presentan en los criterios: Resultados en los clientes y Resultados clave.

Este criterio mide el impacto de la organizacin en la sociedad en aquellos temas que no
estn relacionados ni con sus responsabilidades, ni con sus obligaciones normativas.

8a. Medidas de percepcin.

Estas medidas se refieren a la percepcin de la organizacin por parte de la sociedad, y se
obtienen, por ejemplo, de encuestas, informes, reuniones pblicas, representantes sociales y
autoridades gubernativas.

Pueden hacer referencia a:
Actividades como miembro de la sociedad: difusin de informacin relevante para la
comunidad, relaciones con autoridades locales, regionales (consejos de salud,
ayuntamientos, etc.),
Implicacin en la comunidad: educacin y formacin, voluntariado,
Actividades para disminuir el impacto medioambiental: prevencin de riesgos, gestin de
residuos, consumo energtico, uso de materiales reciclados,

OBJETIVO 8a.1. Implantar un protocolo de enfermera para la deteccin de factores de riesgo
social del paciente.

OBJETIVO 8a.2. Colaborar con Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo en
proyectos de cooperacin al desarrollo relacionados con la salud.

OBJETIVO 8a.3. Realizar actividades para disminuir el impacto medioambiental.

OBJETIVO 8a.4. Implantar un protocolo de atencin temprana.
OBJETIVO 8a.5. Facilitar el acceso de la poblacin inmigrante en situacin de segregacin
social a la atencin sanitaria.

8b. Indicadores de rendimiento.

Son medidas internas que utiliza la organizacin para supervisar, entender, predecir y mejorar
su rendimiento, as como para anticipar las percepciones de la sociedad.

24

Pueden incluir:
Los elementos enumerados en el subcriterio anterior y adems
Cobertura en prensa
Felicitaciones y premios recibidos
Etc.


Criterio 9. Resultados Clave


Las Organizaciones Excelentes miden de manera exhaustiva y alcanzan resultados
sobresalientes con respecto a los elementos clave de su poltica y estrategia.

Consideraciones clave para el Sector Pblico:

Los resultados en este criterio estn relacionados con aquello que la organizacin ha
determinado como logros esenciales y que pueden medirse para su xito tanto a corto plazo
como para lograr su estrategia a largo plazo. Los Resultados de la organizacin son medidas
de la eficacia y eficiencia en la prestacin de servicios y la consecucin de metas y objetivos,
incluyendo aquellos que son sealados desde la Administracin Pblica.

Estas medidas son tanto financieras como no financieras (resultados de salud). Muchas de
ellas estarn directamente relacionadas con la estrategia y con los procesos clave.

Tambin pueden incluirse, si procede, a aquellos proveedores y parteners que tienen una
importancia clave en los resultados anteriormente citados y con los cuales se debe mantener
una relacin de estrecha colaboracin, siendo necesario, por tanto, evaluar cul es el grado de
satisfaccin de los mismos.

9a. Resultados clave del rendimiento de la organizacin.

Estas medidas son los resultados clave de la organizacin y, pueden hacer referencia a:
Resultados econmicos y financieros
Resultados no econmicos

OBJETIVO 9a.1. Mejora de la calidad de la Historia Clnica.

9b. Indicadores Clave del Rendimiento de la Organizacin.

Son las medidas operativas que utiliza la organizacin para supervisar, predecir y mejorar los
probables resultados clave del rendimiento de la misma.

Pueden hacer referencia a:
Indicadores intermedios: estancia media, adecuacin de estancias, reingresos, demora,
informacin al usuario (documentos de CI, protocolos de informacin,), evaluacin de la
calidad de la historia clnica, etc.
Indicadores finales: resultados sobre el estado de salud (mortalidad, infecciones, etc.)


OBJETIVO 9b.1. Reducir el nmero de cadas de los pacientes hospitalizados.

OBJETIVO 9b.2. Reducir los sucesos adversos producidos por los medicamentos.

OBJETIVO 9b.3 Asegurar la adecuada identificacin de los pacientes.

OBJETIVO 9b.4. Disponer de informe de alta definitivo el mismo da del alta del paciente.

OBJETIVO 9b.5. Mejorar la calidad del Informe de Alta.

25

OBJETIVO 9b.6. Cumplimentar correctamente la hoja de asistencia de Urgencias, Emergencias
y Transporte Sanitario.

OBJETIVO 9b.7. Elaboracin del Informe de Enfermera al alta.


26

Monitorizacin de indicadores de resultados.


INDICADORES PROPUESTOS POR LA A.H.R.C.

Los Indicadores de Calidad de la Agencia de Investigacin y Calidad de la Atencin Sanitaria de
EE. UU. (Quality Indicators of Agency for Healthcare Research and Quality) son un conjunto de
indicadores de calidad organizados en cuatro mdulos , cada uno de los cules estn asociados a
procesos de cuidados que transcurren en la atencin ambulatoria al paciente o en la hospitalizacin:

1. Indicadores de Calidad de la Prevencin.
2. Indicadores de Calidad de la Hospitalizacin.
3. Indicadores de Seguridad del Paciente.
4. Indicadores de Calidad Peditrica.

La herramienta 3M Hiscal, en su versin 1.0, proporciona los tres primeros grupos de
indicadores extrados del C.M.B.D. de los Hospitales.

Indicadores de calidad de hospitalizacin

Los indicadores de calidad de hospitalizacin (Inpatient Quality Indicators, IQIs) son
un conjunto de medidas que proporcionan una perspectiva de la calidad decuidados de un
hospital utilizando los datos administrativos. Estos indicadores reflejan la calidad de cuidados
dentro de los hospitales e incluyen mortalidad hospitalaria por ciertos procedimientos y
condiciones mdicas, utilizacin de procedimientos para aquellos en los que existen dudas por
sobreutilizacin, infrautilizacin o mala utilizacin, y volumen de procedimientos para aquellos
en los que existe evidencia de que un mayor volumen de procedimientos est asociado con
una mortalidad menor.

Volumen de reseccin esofgica (IQI 01)

Volumen de reseccin pancretica (IQI 02)

Volumen de ciruga cardaca peditrica (IQI 03).

Volumen de Reparacin de Aneurisma Artico Abdominal (IQI 04)

Volumen de Bypass Coronario (IQI 05)

Volumen de Angioplastia Percutnea Transluminal Coronaria (IQI 06)

Volumen de Endarterectoma Carotdea (IQI 07)

Tasa de Mortalidad de Reseccin Esofgica (IQI 08)

Tasa de Mortalidad de Reseccin Pancretica (IQI 09)

Tassa de Mortalidad de Ciruga Cardaca Peditrica (IQI 10)

Tasa de Mortalidad de Reparacin de Aneurisma Artico Abdominal (IQI 11)

Tasa de Mortalidad de Bypass de Arteria Coronaria (IQI 12)

Tasa de Mortalidad de Craneotoma (IQI 13)

Tasa de Mortalidad de Reemplazo de Cadera (IQI 14)

Tasa de Mortalidad de Infarto Agudo de Miocardio (IQI 15)

Tasa de Mortalidad de Insuficiencia Cardaca Congestiva (IQI 16)
27


Tasa de Mortalidad de Accidente Cerebro Vascular (Acute Stroke) (IQI 17)

Tasa de Mortalidad de Hemorragia Gastrointestinal (IQI 18)

Tasa de Mortalidad de Fractura de Cadera (IQI 19)

Tasa de Mortalidad de Pneumona (IQI 20)

Tasa de Cesreas (IQI 21)

Tasa de Parto Vaginal tras Cesrea (IQI 22)

Tasa de Colecistectoma lamparoscpica (IQI 23)

Tasa de Apendicectoma Incidental en la Vejez (IQI 24)

Tasa de Cateterismo Cardaco Bilateral (IQI 25)

Tasa de Bypass de Arteria Coronaria (IQI 26)

Tasa de Angioplastia Coronaria Transluminal Percutnea (IQI 27)

Tasa de Histerectoma (IQI 28)

Tasa de Laminectoma o Fusin Espinal (IQI 29)


Indicadores de calidad de prevencin

Los Indicadores de Calidad de Prevencin (Prevention Quality Indicators, PQIs) son un
conjunto de medidas que pueden ser utilizadas con los registros de hospitalizacin para
identificar calidad de cuidados por las condiciones influenciables por los cuidados
ambulatorios (ambulatory care-sensitive conditions). Estas son condiciones para las cules
unos buenos cuidados a los pacientes no internados pueden potencialmente prevenir la
neceisdad de hospitalizacin, o para los cules una intervencion temprana puede prevenir
complicaciones o mayor severidad de la enfermedad.

Tasa de Admisiones por Complicaciones de Diabetes a Corto Plazo (PQI 01)

Tasa de Admisiones por Apndice Perforada (PQI 02)

Tasa de Admisiones por Complicaciones de Diabetes a Largo Plazo (PQI 03)

Tasa de Admisiones por Asma Peditrico (PQI 04)

Tasa de Admisiones por Enfermedad Pulmonar Oclusiva Crnica (PQI 05)

Tasa de Admisiones por Gastroenteritis Peditrica (PQI 06)

Tasa de Admisiones por Hipertensin (PQI 07)

Tasa de Admisiones por Insuficiencia Cardiaca Congestiva (PQI 08)

Tasa de Bajo peso al Nacer (PQI 09)

Tasa de Admisiones por Deshidratacin (PQI 10)

Tasa de Admisiones por Pneumona Bacteriana (PQ 11)

28

Tasa de Admisiones por Infeccin del Trato Urinario (PQ 12)

Tasa de Admisiones por Angina sin complicaciones (angine wirhout procedure) (PQ 13)

Tasa de Admisiones por Diabetes no controlada (PQ 14)

Tasa de Admisiones por Asma del Adulto (PQ 15)

Tasa de amputacin de miembro inferior a Pacientes con Diabetes (PQ 16)

Indicadores de seguridad del paciente

Los Indicadores de Seguridad del Paciente (Patient Safety Indicators, PSIs) son una
herramienta para ayudar a los directivos de los sistemas sanitarios a identificar sucesos
adversos potenciales que ocurren durante la hospitalizacin.

Los PSIs constituyen un conjunto de indicadores que proporcionan informacin sobre
complicaciones potenciales y sucesos adversos en la prestacin de cuidados, procedimientos
y partos.

Complicaciones de anestesia (PSI 01)

Muertes en GDRs de baja mortalidad (PSI 02)

lceras de decbito (PSI 03)

Mortalidad evitable (failure to rescue) (PSI 04)

Cuerpo Extrao extraviado durante el proceso (PSI 05)

Pneumotrax Iatrognico (PSI 06)

Infecciones oportunistas debidas a los cuidados mdicos (PSI 07)

Fractura de cadera durante el postoperatorio (PSI 08)

Hemorragia o hematoma postoperatoria (PSI 09)

Complicaciones fisiolgicas y metablicas postoperatorias (PSI 10)

Insuficiencia respiratoria postoperatoria (PSI 11)

Embolismo pulmonar o Trombosis en vena profunda postoperatorios (PSI 12)

Sepsis postoperatoria (PSI 13)

Dehiscencia de herida postoperatoria (PSI 14)

Puncin o laceracin accidental (PSI 15)

Reaccin a la transfusin (PSI 16)

Trauma o dao en el neonato (PSI 17)

Trauma obsttrico en parto vaginal con forceps (PSI 18)

Trauma obsttrico en parto vaginal sin forceps (PSI 19)

Trauma obsttrico en parto con cesrea (PSI 20)

29

Cuerpo extrao extraviado durante el proceso (PSI 21)

Pneumotrax iatrognico (PSI 22)

Infeccin oportunista debida a los cuidados mdicos (PSI 23)

Dehiscencia de la herida postoperatoria (PSI 24)

Puncin o laceracin accidental (PSI 25)

Reaccin a la transfusin (PSI 26)



INDICADORES EXTRADOS DE ESTUDIOS ESPECFICOS DE LOS
HOSPITALES.

Adems de los indicadores de resultados en salud propuestos por la AHRQ
(prevencin, calidad de la hospitlizacin y seguridad del paciente), el Plan de Calidad del
Sescam ha mantenido la monitorizacin de los indicadores clsicos de calidad de la atencin
hospitalaria que vena evaluando el INSALUD en el Plan de Calidad de la Atencin
Especializada.



Indicador AE1.1. Mortalidad potencialmente evitable.


Existen una serie de procesos que, en un determinado rango de edad, no deberan producir
mortalidad alguna. Sus datos provienen de los estudios de Holland
7
, quien estableci una tabla
de mortalidad evitable para todo el conjunto del sistema sanitario y para la asistencia sanitaria
intrahospitalaria. Es un indicador centinela, ya que la aparicin de un solo caso obliga a una
investigacin, para detectar problemas de calidad y corregir aquellas situaciones que pudieran
haberlo provocado
8
.

Indicador AE1.2.Tasa de mortalidad neonatal.

La mortalidad infantil, en conjunto y cada uno de sus componentes, ha descendido de una
manera significativa en los ltimos aos. As mismo, se ha observado un enlentecimiento en el
descenso de estas tasas, llevando a algunos autores a sugerir la existencia de unos lmites
biolgicos por debajo de los cuales sera extremadamente difcil conseguir reducciones. En
contra de esta teora otros cientficos argumentan con lgica, que mientras existan diferencias
geogrficas y socioeconmicas en la distribucin de la mortalidad infantil, se pueden conseguir
reducciones que equiparen las tasas de los grupos con valores ms o menos elevados.
9


Indicador AE1.3. Tasa de mortalidad perioperatoria especfica por proceso.

Mortalidad producida en pacientes sometidos a algn procedimiento quirrgico, en las primeras
48 horas tras la anestesia. Puede calcularse la mortalidad especfica para algunos
procedimientos frecuentes, por ejemplo, el bypass coronario o fractura de cadera. De todas
formas, hay que ser especialmente cuidadoso en la interpretacin de los resultados de este tipo
de indicadores, ya que existen problemas metodolgicos que pueden reducir su validez
10,11
.


Indicador AE1.4. Altas y estancias potencialmente ambulatorias.


Existe un inters creciente en incorporar el tratamiento ambulatorio al sistema sanitario de
patologas que habitualmente eran ingresadas.

30

Los efectos beneficiosos descritos son los siguientes:
Reduccin de listas de espera para el ingreso.
Racionalizacin del costo sanitario.
Reducir las molestias al paciente.
Disminuir la frecuencia de efectos adversos relacionados con la hospitalizacin.

Indicador AE1.5. Tasa de cesreas.


Las tasas de parto por cesrea han aumentado enormemente en todo el mundo,
aunque de forma variable, segn reas geogrficas y hospitales. En Espaa, la tasa ms
reciente de cesreas en los hospitales del INSALUD (1999) se sita en el 19,2%. En este
aumento, se han implicado factores como la presentacin de nalgas, inmadurez fetal, aumento
de la utilizacin de la monitorizacin fetal, y medicina defensiva. Se ha sealado que uno de los
factores que ms influye es el estilo de prctica de los mdicos
12
. En nuestro pas, existen
variaciones en la tasa de cesreas de los hospitales pblicos, que no pueden ser explicadas
por factores clnicos o de riesgo obsttrico
13
.

Es posible reducir la tasa de cesreas cuando es excesivamente elevada
14
. Para ello,
debe existen estrategias como lograr un compromiso entre la organizacin y los servicios
responsables, mejorar la educacin a pacientes y profesionales, monitorizacin y divulgacin
de las tasas de cesreas de un modo no culpabilizador, etc.
15
.


Indicador AE1.6. Reingresos urgentes de la misma Categora Diagnstica Mayor (CDM).

Los reingresos hospitalarios se han considerado desde hace tiempo como indicadores de
inters para evaluar la calidad de la asistencia prestada, si bien su obtencin y comparacin
presenta problemas metodolgicos importantes
16,17,18
. La tasa global de reingresos est influida
por factores dependientes de la enfermedad y del propio paciente
19
. A pesar de estas
limitaciones, el estudio de los reingresos urgentes por la misma CDM en un periodo de tiempo
limitado ayuda a detectar problemas de no calidad en la asistencia hospitalaria previa
20
.


Indicador AE1.7. Estancias prequirrgicas.

Indicador AE1.8. Ingresos tras ciruga mayor ambulatoria.


La ciruga mayor ambulatoria (CMA) es de gran inters en nuestros das, tanto para los
pacientes como para los responsables de la gestin de los recursos sanitarios.

Dentro de los sistemas de control de calidad de las unidades de ciruga mayor ambulatoria
(UCMA), el anlisis de los ingresos no esperados es un punto fundamental, sabiendo que
pueden ocurrir tanto en el perodo preoperatorio como durante la intervencin o despus de
ella. Las complicaciones quirrgicas son la causa ms frecuente de los ingresos.



El estudio riguroso de los ingresos es de gran utilidad para futuros replanteamientos en cuanto
a los criterios de seleccin de los pacientes o de los procedimientos quirrgicos, ya sea en
sentido restrictivo o, por el contrario, para una posible ampliacin.
21


Indicador AE2.1. Tasa de retorno a urgencias a las 72 horas.

Existen dos grandes tipos de retornos a urgencias:

Retornos no relacionados con la calidad de la asistencial inicial: revisiones programadas,
aparicin de otra patologa, complicaciones menores, etc.
Retornos relacionados con una atencin inicial insuficiente o deficiente.

La principal limitacin de este indicador es que no distingue entre ambos tipos de pacientes.
31


Mide la cantidad de pacientes que tras ser atendidos en el servicio de urgencias hospitalarias
(SUH) y ser dados de alta, regresa al mismo en las 72 horas siguientes (3 das) por cualquier
causa
22
.

Indicador AE2.2. Prevalencia de lceras por presin.


El estudio EPINE es realizado por la gran mayora de los hospitales. Por ello se solicita la
prevalencia de pacientes con lceras por presin, obtenido por el EPINE ya que es un factor de
riesgo de la infeccin nosocomial. Este dato, al ser recogido con una metodologa similar,
puede ser comparado; aunque en realidad, est midiendo la prevalencia de pacientes
ulcerados, y no la aparicin de lceras durante el ingreso hospitalario.

Adems, el hospital debe tener un sistema de vigilancia de las lceras de acuerdo a sus
caractersticas. De esta forma, centrar la vigilancia sobre los pacientes o reas que crea
conveniente, para que el esfuerzo realizado se derive en el mximo beneficio para los
pacientes. Los indicadores obtenidos pueden ser comparables cuando se mide en pacientes de
las mismas caractersticas, con metodologa similar.

Indicador AE2.3.Tasa de prevalencia de la infeccin nosocomial.


Las tasas de infeccin nosocomial (IN) globales o especficas, estn consideradas como un
indicador vlido de resultado de la calidad de la atencin sanitaria
23
, pero para ello es preciso, por
un lado, tener en cuenta los factores de riesgo y, por otro, definir mtodos estndar para definir
y detectar las infecciones
24
. Cuando los mtodos de vigilancia utilizados en los hospitales son
dispares, surgen problemas a la hora de obtener datos comparables de infeccin
25
. Las normas
de acreditacin sealan la necesidad de que los hospitales tengan desarrollado y documentado
un programa de prevencin y control de la infeccin nosocomial
26
.

Entre los factores relacionados con su aparicin existen algunos que son modificables y otros
que no lo son, lo que condiciona que exista un mnimo irreductible de infeccin.

Indicador AE2.4. Tasa de prevalencia de la infeccin de herida quirrgica.

Indicador AE2.5. Tasa de prevalencia de la infeccin urinaria en pacientes sondados.

Indicador AE2.6. Incidencia acumulada de infeccin de herida quirrgica en procedimiento/s
quirrgico/s.

Indicador AE2.7. Densidad de incidencia de infeccin respiratoria asociada a ventilacin
mecnica (UCI).


Las infecciones nosocomiales en los enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos
son de 5 a 10 veces ms frecuentes que en los pacientes hospitalizados en otras reas. La
frecuencia y caractersticas de las infecciones dependen del tipo de unidad de cuidados
intensivos (UCI), de la casustica atendida en el periodo y de los criterios de ingreso en UCI
aplicados.
Error! Marcador no definido.


Mnimas instrumentaciones, conjuntamente con un buen cuidado de las mismas, comportarn
niveles mnimos de infeccin nosocomial.


Indicador AE2.8. Porcentaje de estancias no adecuadas (AEP) en un proceso frecuente con
estancia superior a la media.


32

Una de las caractersticas que debe tener una asistencia de calidad es la adecuacin. La
asistencia sanitaria debe ser apropiada a las necesidades, los recursos, y el conocimiento
cientfico
27
. La prolongacin innecesaria de la estancia hospitalaria aumenta el riesgo de
eventos adversos, como la infeccin nosocomial. La reduccin del uso innecesario produce una
disminucin de los tiempos diagnsticos que puede reducir demoras en el tratamiento y
mejorar el pronstico o la atencin a los pacientes
28
. La informacin sobre el uso innecesario a
clnicos y gestores se ha mostrado eficaz para reducirlo
29,30
. Por otra parte, se estn
desarrollando formas de atencin domiciliaria alternativas a la hospitalizacin, como es la
hospitalizacin a domicilio
31
. Estos avances influirn en la forma de entender la atencin
hospitalaria.


Indicador AE2.9. Porcentaje de suspensiones quirrgicas.


Indicador AE2.10a/AE 2.10b. Porcentaje de suspensin/reprogramacin de consultas externas.


La actividad desarrollada en consultas externas, surgida como apoyo a la de hospitalizacin, ha
ocupado tradicionalmente un papel secundario frente a sta. El mayor consumo de recursos de
la hospitalizacin y la atencin a casos ms complejos de las diferentes especialidades
mdicas en esta modalidad asistencial, justifica un mayor inters por esta rea de gestores y
profesionales sanitarios.

En los ltimos aos, sin embargo, la conjuncin de una serie de factores ha modificado este
comportamiento promoviendo que las consultas externas cobren un mayor protagonismo. Entre
estos factores cabe destacar la tendencia a la atencin ambulatoria de los procesos en
detrimento de la hospitalizacin; incremento de la actividad en consultas, como consecuencia
lo anterior y del aumento de la demanda; demoras excesivas en consultas externas, con lo que
ello supone de prdida de calidad de la asistencia; deficiencias en la gestin de la actividad de
consulta externa que genera insatisfaccin en pacientes y profesionales.

El ao pasado se incluy un indicador que meda el porcentaje de suspensin de consultas,
pero este indicador no fue definido de forma precisa y por tanto, fue medido de forma
heterognea. El indicador a monitorizar este ao se adaptar al contenido y definiciones de la
Gua de Gestin de Consultas Externas
32
.


Indicador AE2.11a/AE2.11b. Tiempo de permanencia en los Servicios de Urgencias.


Los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) son el primer contacto con el hospital para
muchos ciudadanos
33
. La imagen del centro est muy mediatizada por la de su Servicio de
Urgencias. El tiempo en ser atendido es la causa del 20% de las quejas producidas en estos
servicios
34
. El tiempo de permanencia de los pacientes
35
puede ser utilizado como indicador de
calidad en la evaluacin de los SHU.

Un tiempo de estancia prolongado puede significar que existen dficit de coordinacin, circuitos
inadecuados, servicios de soporte insuficientes, etc. Existe incluso un porcentaje de pacientes
que abandonan los SUH sin haber recibido atencin
36
.

Indicador AE2.12. Porcentaje de pacientes ASA I a quienes se realiza RX de trax en el estudio
preoperatorio sin estar indicado


La radiografa de trax contina siendo ampliamente utilizada en el estudio preoperatorio para
el despistaje de patologa pulmonar a pesar del alto coste y bajo rendimiento demostrado y el
carcter acumulativo de las radiaciones
37
.

33

Segn el grupo de expertos que elaboraron el informe Evaluacin preoperatoria del paciente
sano asintomtico, realizado por la Agencia de Evaluacin Vasca
38
y de otras agencias
39
, no
existe evidencia cientfica documentada de que la radiografa de trax tenga un efecto
favorable en la disminucin del riesgo perioperatorio. En el paciente de riesgo ASA I no debe
solicitarse radiografa preoperatoria, salvo en los siguientes casos
40,41
;

- Pacientes mayores de 60 aos.
- Inmigrantes de pases en vas de desarrollo sin radiografa de trax en los 12 meses
anteriores.
- Obesos (IMC mayor de 30)
- Fumadores de ms de 20 cigarrillos/da.

En realidad, no todas las agencias consideran las mismas excepciones, pero todava no existe
un consenso al respecto.


Indicador AE2.13. Adecuacin de la utilizacin de vas venosas en urgencias.

Un reciente estudio en Espaa seala que una parte importante de los accesos venosos
practicados en los servicios de urgencia son innecesarios, generando riesgos yatrognicos,
carga de trabajo y coste econmico
42
. Es un aspecto novedoso, poco estudiado en nuestro
pas
43
, y susceptible de ser evaluado y mejorado.


Indicador AE2.14. Nmero de sesiones generales del hospital.

Las funciones investigadora y docente son parte de las actividades realizadas por un hospital,
junto a las puramente asistenciales. Por ello, es conveniente que tambin sean monitorizadas
desde el Plan de Calidad.


Indicadores de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario.


Indicador UET1.1. Frecuentacin Relativa diaria.

Mide el nmero de pacientes que consultan cada da con un servicio sanitario de urgencias (a
travs del 112) en relacin con la poblacin cubierta por dicho servicio.


Indicador UET1.2. Frecuentacin relativa anual.

Mide el nmero de consultas de demanda sanitaria urgente a travs del 112 CLM por 100.000
habitantes ao.

Indicador UET1.3. Mortalidad a la llegada.
Porcentaje de fallecidos valorados o diagnosticados como tal a la llegada de la Unidad Mvil y
que no requirieron asistencia (cdigo CIE-9: 798.9)

Indicador UET1.4. Mortalidad tras asistencia.
Mide la proporcin de pacientes que fallecen tras recibir asistencia por el personal de la Unidad
Mvil (Cdigo CIE-9: 798.1), habiendo accedido con vida al mismo. Se excluyen los que,
valorados como cadver, no reciben ninguna maniobra de reanimacin ni actos teraputicos.

Indicador UET1.5. Tiempo medio de respuesta en la asistencia
Es el tiempo transcurrido desde la hora en que se efecta la demanda de asistencia al Centro
Coordinador, hasta que el paciente toma el primer contacto con el recurso asignado. Se
excluyen de este indicador, las llamadas nulas, de consejo mdico o resueltas sin asignacin
de recurso y otras posibles excepciones que debern documentarse expresamente.
34



Indicador UET1.6. Reclamaciones.
Es el porcentaje de reclamaciones de usuarios formuladas por escrito sobre el total de las
demandas asistenciales. Cnocer las reclamaciones de los usuarios a fin de dar contestacin a
las mismas en el plazo establecido inferior a 30 das. Utilizar esta fuente como base para la
mejora asistencial y minimizar en lo sucesivo el nmero de reclamaciones por mal
funcionamiento del servicio.


35

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